Choléra et maladies diarrhériques

WORLD HEAL TH ORGANIZATION

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

REGIONAL OFFICE FOR THE WESTERN PACIFIC BUREAU RÉGIONAL OU PACIFIQUE OCCIDENTAL

COMITE REGIONAL

WPR/RC44flNF .DOC./1 10 septembre 1993 ORIGINAL : ANGLAIS

Quarante-quatrième session Manille 13-17 septembre 1993 Point 17 de 1'ordre du jour provisoire

CHOLERA ET MALADIES DIARRHEIQUES

Les Représentants sont priés de trouver ci-joint une pochette d'information sur le choléra contenant les documents de base suivants : 1) Le point sur la diarrhée épidémique causée par

Vibrio cholerae 0139, 2) Guide OMS pour la lutte contre le choléra (1991) et Guide/ines for Cholera Control (Révision 1992) et 3) Prise en charge du cholérique.

LE POINT SUR LA DIARRHEE EPIDEMIQUE CAUSEE PAR V/BRIO CHOLERAE 0139

Au début de 1993, des flambées d'une maladie diarrhéique présentant les signes cliniques du choléra ont été signalées dans le sous-continent indien. Il s'est avéré que ces épidémies étaient causées par un sérogroupe de V. cholerae inconnu jusqu'à ce jour et désigné depuis par le numéro 0139. Ce sérogroupe produit une toxine impossible à distinguer de celle qui est responsable de la maladie provoquée par V. cholerae 01. Les premiers cas de choléra dus au sérogroupe 0139 dans la Région du Pacifique occidental ont été signalés en Chine en mai 1993. L'apparition d'un nouvel agent du choléra épidémique constitue un fait nouveau important dans l'épidémiologie de cette maladie. Jusqu'en 1993, les seuls agents connus étaient la souche classique et la souche El Tor de V. cho/erae 01. On savait que d'autres sérogroupes de V. cholerae (c'est-à-dire des sérogroupes non 01) pouvaient causer des infections diarrhéiques ou invasives sporadiques, mais ils ne semblaient pas pouvoir provoquer d'épidémies. Cette situation soulève d'importantes questions du point de vue de la santé publique : Bien qu'il soit encore difficile d'évaluer l'ampleur de l'épidémie actuelle, il semble que la nouvelle souche ait largement remplacé V. cholerae 01 dans les zones concernées. de létalité signalé est voisin de 5 %). Il semble que les populations vivant dans les zones où le choléra est endémique ne soient pas immunisées contre le nouveau sérogroupe, ce qui pourrait expliquer l'ampleur inattendue des flambées observées. Jusqu'à présent, la nouvelle souche n'a été signalée qu'en Asie, mais on peut s'attendre à ce qu'elle se propage hors de la région. Les autorités sanitaires devront donc intensifier leurs efforts d'information et d'éducation concernant le choléra auprès des comfuunautés à risque. Les manifestations cliniques décrites dans les rapports sont identiques à celles du choléra classique. Les symptômes sont sévères, mais ils peuvent être traités par réhydratation orale et Par contre, il serait résistant au triméthoprime-sulfaméthoxazole et à la intraveineuse. Le nouvel organisme est sensible à la tétracycline, qui est l'antibiotique de choix contre le choléra. furazolidone, deux autres antibiotiques également utilisés dans le traitement du choléra . Elle a déjà touché des dizaines de milliers de patients et entraîné une mortalité relativement importante (le taux

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WPR/RC44/INF.DOC./1 pagel

Puisque la maladie causée par V. cholerae 0139 présente les mêmes caractères cliniques et épidémiologique que le choléra causé par V. cholerae 01 et que 1'on peut donc supposer que les risques pour la santé publique sont identiques, l'Organisation mondiale de la Santé a demandé à tous les pays de signaler les cas observés comme des cas de choléra. En résumé, étant donné que la maladie provoquée par le nouvel organisme doit être

considérée comme une forme de choléra, les recommandations actuelles de 1'OMS, tant en ce qui concerne la prévention que le traitement, restent valables.

LE CHOLERA Pochette d'information

Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (CDD)

en collaboration avec Préparation aux situations d'urgence et organisation des secours (EPR) Sécurité alimentaire (FOS) Renforcement des services épidémiologiques et statistiques (SES) Bureau de l'information (INF)

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE 1211 Genève 27, Suisse

COMMENI' FAIRE FACE A UN RISQUE D'EPIDEMIE DE CHOLERA

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Le choléra est une maladie qui se soigne. Des agents de santé formés à la prise en charge des cas de diarrhée et convenablement équipés pour soigner les malades peuvent prévenir les décès dus au choléra. La plupart des cas de choléra sont bénins. Même en cas d'épidémie, 90 % des cas sont sans gravité et peuvent être guéris par un traitement simple. De nombreuses personnes infectées ne présentent pas de symptômes.

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Toutefois, le choléra doit être pris au sérieux car il peut très vite entraîner la mort. Un malade atteint de choléra risque de perdre rapidement l'eau et les sels essentiels contenus dans son organisme et ainsi, se déshydrater. S'il n'est pas soigné, la mort peut survenir trois à quatre heures après l'apparition des symptômes. Si 1'on veut prévenir les décès par choléra, il faut informer le public pour que les cas suspects soient immédiatement présentés à un agent de santé en vue d'un traitement. La plupart des malades doivent être rapidement réhydratés par une technique simple: l'administration de sels de réhydratation orale (SRO) qui compensent les pertes d'eau et de sels. Les quelques malades souffrant de déshydratation grave doivent être réhydratés par voie intraveineuse. La réhydratation et le traitement à l'aide d'un antibiotique approprié peuvent sauver les vies de la plupart des malades conduits dès le début dans un établissement sanitaire. Un programme efficace de lutte contre les maladies diarrhéiques est la meilleure garantie contre un risque d'épidémie de choléra. Les conditions qui favorisent les épidémies de choléra sont les mêmes que pour les autres formes de diarrhée. A terme, 1'amélioration de 1' approvisionnement en eau et de l'assainissement est la seule mesure de prévention du choléra. En cas d'épidémie, le dépistage et le traitement précoces des cholériques sont les meilleures mesures de lutte. Le traitement du choléra est très semblable à celui des autres diarrhées aiguës. Les pays qui ont mis en place des programmes efficaces de lutte contre les maladies diarrhéiques disposent déjà, sur place, de professionnels de la santé qualifiés et des fournitures médicales essentielles. Ils sont prêts à agir rapidement en cas de menace d'épidémie. La vaccination anticholérique et les restrictions imposées aux déplacements des porteurs potentiels sont inefficaces pour endiguer le choléra. Les vaccins disponibles sont incapables de prévenir 1'infection et il est également difficile, même aux. prix de très grands efforts, de déceler et d'isoler toutes les personnes infectées car la plupart ne présentent aucun signe de maladie. Plus grave encore: l'application de ces mesures détourne les ressources et le personnel d'activités de lutte qui seraient plus utiles.

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Même en plein milieu d'une flambée de choléra, il y a encore plus d'enfants qui meurent d'autres causes de diarrhée. Au cours des trois premières semaines de l'épidémie du Pér~u, 120 personnes environ sont mortes du choléra. Or, on estime qu'au cours de la même période, 10 à 20 fois plus d'enfants péruviens (et presque 200 000 enfants dans le monde) sont morts de diarrhées dues à d'autres causes. Ces enfants n'ont guère retenu l'attention de la presse.

Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (CDD) 1211 Genève 27, Suisse

Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra Organisation mondiale de la Santé Mise à jour mai 1992

Vaccin anticholérique Aucun vaccin anticholérique n'est suffisamment efficace pour être utilisable en santé publique. La vaccination parentérale traditionnelle donne un faux sentiment de sécurité aux personnes vaccinées et aux autorités sanitaires, qui peuvent ainsi omettre de prendre d'autres mesures plus efficaces. En outre, les campagnes de vaccination mobilisent des ressources, une attention et du personnel au détriment d'activités plus utiles. La Vingt-Sixième Assemblée mondiale de la Santé a supprimé du Règlement sanitaire international les dispositions autorisant les pays à exiger des voyageurs internationaux à leur arrivée un certificat de vaccination anticholérique.

Vaccin anticholérique administré par voie parentérale ll s'agit du vaccin anticholérique classique mis au point il y a près de 100 ans. Fabriqué à partir de Vibrio cholerae 01 tués, il nécessite deux injections et confère une protection variable contre le choléra, en général pendant moins d'un an. Cette protection est beaucoup plus faible chez le jeune enfant que chez l'adulte et ce vaccin n'empêche pas la propagation de l'infection.

Le vaccin n'est en aucun cas recommandé par J'OMS.

Vaccins anticholériques administrés par voie orale Deux vaccins de ce type sont à l'étude. Mais ni l'un ni l'autre n'est actuellement prêt à être utilisé en santé publique.

1.

Vaccin tué à germes entiers/sous-unité B

Ce vaccin expérimental contient des Vibrio cholerae 01 tués des deux sérotypes (Inaba, Ogawa) et des deux biotypes (classique, El Tor). On ajoute à la fraction à germes entiers la sous-unité B purifiée (B), constituant immunogène et sans danger de la toxine cholérique. Ce vaccin, et la fraction à germes entiers seule, ont été largement testés chez des volontaires et lors d'un important essai sur le terrain au Bangladesh. Ces études ont montré qu'administré oralement, il stimule à la fois la production d'anticorps circulants (sériques) et intestinaux, et qu'il n'a aucun effet secondaire. L'essai effectué au Bangladesh, sur des enfants et des femmes adultes entre 1985 et 1989, a montré que: • Les activités respectives du vaccin associé germes entiers/sous-unité B et du vaccin à germes entiers seuls, administrés en trois doses, sont semblables au bout de trois ans d'observation, la protection qu'ils confèrent contre le choléra étant de 50 à 52 %. La quatrième année, la protection est quasiment nulle.

•

Au cours des 6 mois suivant la vaccination le vaccin à germes entiers/sousunité B confère une protection de 85 % contre le choléra, tandis que le vaccin à germes entiers seuls ne confère qu'une protection de 58 %. Le premier protège également contre la diarrhée due aux E. coli entérotoxinogènes qui produisent l'entérotoxine LT. Toutefois, cette protection croisée disparaît au bout de 6 mois. Au cours de la première année ces deux vaccins se sont montrés beaucoup moins efficaces chez le jeune enfant (36-71 mois: protection de 16-18 %) que chez l'enfant plus âgé et l'adulte (protection de 67-78 %). La protection conférée aux enfants de 2 à 5 ans a été en moyenne de 24 à 47 % pendant les deux premières années de suivi, puis a disparu. En revanche, chez les personnes plus âgées, cette protection s'est maintenue pendant trois ans et a été en moyenne de 63 à 68 %.

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Dans l'ensemble, la protection conférée contre le choléra dO au biotype El Tor (39-40 %) a été nettement plus faible que celle contre le choléra de biotype classique (58-60 % ). La protection conférée contre la forme sévère du choléra a été sensiblement plus faible chez les personnes appartenant au groupe sanguin 0 ( 40-46 % ), que chez celles appartenant aux autres groupes (63-76 %). La protection conférée par deux doses de vaccin, bien qu'évaluée dans un groupe beaucoup plus restreint, a été identique à celle conférée par trois doses; en revanche, une seule dose a été beaucoup moins efficace.

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Dans les études portant sur les familles, les contacts vaccinés des cas témoin ont montré une protection de 28 à 43 % contre l'infection asymptomatique. Les études sur le voisinage ont montré que la vaccination conférait une protection de 32 à 46 % contre l'infection asymptomatique, mais seulement sur les sujets de plus de cinq ans.

Ces résultats sont les plus prometteurs jamais obtenus avec un vaccin anticholérique, surtout en ce qui concerne la durée de la protection. lis sont les premiers à montrer qu'un vaccin anticholérique peut prévenir une infection asymptomatique, et pourrait donc aider à prévenir la propagation de l'infection à l'intérieur des communautés et entre les communautés. La protection relativement brève observée chez l'enfant reste inexpliquée, mais elle pourrait être la marque de la contribution importante pour l'immunité de l'exposition naturelle à Vibrio cholerae 01, souvent observée au Bangladesh, et qui conduit à une immunité naturelle importante chez l'adulte. Une évaluation de l'innocuité et de l'immunogénicité de ce vaccin est en cours en Amérique latine. L'essai mené à bien en Colombie a confirmé qu'il était sans danger; les données sur l'immunogénécité ne sont pas encore disponibles.

2

D'autres essais sur la sécurité et l'immunogénicité sont prévus au Brésil, au Mexique et au Pérou. Des essais sur l'efficacité du vaccin commenceront dans le courant de 1992 dans un ou plusieurs de ces pays. On cherche actuellement à améliorer ce vaccin en modifiant sa composition et en le préparant sous forme de poudre (au Bangladesh, il a été utilisé sous forme liquide).

2.

Vaccin buccal vivant, CVD-103 HgR

Ce vaccin expérimental a été fabriqué à partir de Vibrio cholerae 01 vivants (biotype classique, sérotype Ina ba) manipulés génétiquement de façon à supprimer le gène codant pour la sous-unité A de la toxine cholérique. Un marqueur de résistance au mercure a également été inséré dans le locus de l'hémolysine de la bactérie. On a observé un très faible risque de diarrhée brève et bénigne après administration de ce vaccin à des volontaires; toutefois, la plupart des personnes ne présentent aucun symptôme postvaccinal. L'efficacité de ce vaccin n'a pas été évaluée sur le terrain, mais a fait l'objet de vastes études chez des volontaires. Aux Etats-Unis d'Amérique, ces études ont montré que: • Une dose unique de vaccin (5 x 108 ufc) est plus immunogène et protège mieux que trois doses du vaccin à germes entiers/sous-unité B : e 92 % des sujets ont présenté une réponse en anticorps vibriocide multipliée au moins par quatre, la protection contre une innoculation d'épreuve avec Vibrio cholerae 01 classique a été de 89 à 100 %, celle contre une innoculation d'épreuve avec Vibrio cholerae 01 El Tor a été de 63 à 64 %, • dans l'ensemble, il a protégé à 83% contre la diarrhée "sévère" (au moins 1 litre de selles), et la protection conférée par l'administration d'une dose unique a été effective dans les huit jours et a duré au moins six mois. En Thaïlande et en Indonésie, des essais de phase I et II ont montré que : • Après une dose de 5 x 108 ufc la séroconversion observée chez les étudiants (63-92 %) était bien supérieure à celle observée dans l'armée chez les jeunes recrues (20 à 39 % ). Des taux de séroconversion satisfaisants (70 à 90%) ont été obtenus sans risque chez les enfants lorsque la dose de vaccin a été portée à 5 x 109 ufc.

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3

D'autres études sur la sécurité et l'immunogénicité du vaccin ont été réalisées au Chili, au Costa Rica et au Pérou. Ces études ont confirmé que le vaccin était sans danger et suffisamment immunogène à la dose 5 x 109 ufc. Un ou plusieurs essais sur l'efficacité du vaccin sont actuellement prévus.

3.

Résumé

En résumé, les recherches sur l'évaluation du rôle potentiel des vaccins antlcholérlques administrés par vole orale dans la lutte contre le choléra se poursuivent. Tant que ces recherches ne seront pas achevées et qué les résultats n'auront pas été entièrement analysés, l'OMS ne pourra pas recommander l'utilisation généralisée de ces vaccins en santé publique.

4

Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra Organisation mondiale de la Santé

RISQUE DE TRANSMISSION DU CHOLERA LIE AU COMMERCE INTERNATIONAL DES DENREES ALIMENTAIRES Déclaration tl la Quarante-Quatri~me

Assemblée mondiale de la Santé,

10mai 1991 Il est évident que les aliments oontaminés par Vibrio cholerae constituent une source importante d'infection. Une grande variété d'aliments ont été incriminés dans les études menées dans plusieurs pays. Parmi eux figurent par exemple le riz et les autres plats de céréales ingérés plusieurs heures après la cuisson, ainsi que le poisson et les fruits de mer pêchés dans les eaux côtières et mangés crus ou insuffisamment cuits. Cette contamination peut avoir eu lieu au cours de la préparation des aliments, ou après la cuisson. Il est certain qu'elle aura d'autant plus de chance de se produire que l'approvisionnement en eau, l'hygiène de l'environnement, et de ceux qui manipulent la · nourriture, sont insuffisants.

Vibrio cholerae peut survivre jusqu 'à 5 jours à température ambiante et jusqu 'à 10 jours entre 5 et 10°C dans toutes sortes d'aliments. Ce germe résiste à la congélation. Toutefois, les basses températures limitent sa prolifération et peuvent ainsi empêcher que "---M*'-le'Ui(ltmtl'de' OOfttmnhtMiMI ~~-eigfli·l& 4a.&~ ~inffiti~&e. ~Sc~~9~·.!~~·G&mfare,à,Japlupm des autres germes responsables des maladies diarrhéiques, le vibrion cholérique doit se trouver en beaucoup plus grand nombre pour provoquer la maladie.) Le vibrion cholérique est sensible à l'acidité et à la dessiccation et les aliments acides ou séchés ne devraient donc présenter aucun danger. L'irradiation et le passage à la chaleur au-dessus de 70°C détruisent également le vibrion et les aliments conditionnés de cette façon et conformément aux normes du Codex devraient donc être sans danger, sauf s'ils ont été contaminés par la suite. Tous les aliments bien cuits et ingérés encore chauds ne présentent aucun danger. Les aliments qui ont suscité récemment la plus grande inquiétude de la part des pays importateurs sont les fruits de mer et les légumes, souvent transportés congelés ou réfrigérés et qui peuvent être consommés crus. La vitesse des voyages aériens n'a fait qu'ajouter à 1'inquiétude. Il s'est produit des cas de choléra à la suite de l'ingestion d'aliments,·en général de fruits de mer, importés; l'exemple le plus récent a pour origine de la chair de crabe ramenée aux Etats-Unis dans des bagages personnels. Toutefois, il convient de noter que les tests effectués par la Food and Drug Administration des Etats-Unis sur un grand nombre d'échantillons de fruits de mer et de légumes importés du Pérou et de l'Equateur au cours de l'épidémie actuelle, n'ont permis de détecter aucun Vibrio cholerae. A la connaissance de l'OMS, aucun autre pays n'a décelé le vibrion dans des produits alimentaires importés au cours de ces derniers mois.

En effet, bien que des cas ou des groupes de cas aient été rapportés, l'OMS n'a pas pu établir l'existence d'une flambée importante de choléra liée à l'importation d'aliments.

n est à noter que de nombreux pays importent des aliments provenant de régions oà le choléra est endémique sans prendre des mesures comparables à celles prises ces dernières semaines pour les produits provenant de certains pays d'Amérique latine. En résumé, bien qu'il existe un risque théorique de transmission du choléra lié au commerce international des denrées alimentaires, tout porte à croire que ce risque est faible et qu'on peut le gérer normalement sans mettre l'embargo sur les importations.

WHO/CDD/SER/80.4 REV. 2 (1991) ORIGINAL: ANGLAIS DISTR.: GENERALE

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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

GUIDE POUR LA LUTTE CONTRE LE CHOLERA

Le Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) de l'Organisation mondiale de la Santé a été lancé en mai 1978 à la suite d'une résolution de la 31ème Assemblée mondiale de la Santé. Cette résolution reconnaissait les imperfections des mesures de lutte anticholérique et les similarités existant entre le choléra et d'autres maladies diarrhéiques aiguës. Convaincu qu'il est possible de lutter très efficacement contre le choléra par des efforts continus pour combattre la diarrhée, le Groupe consultatif technique du Programme a encouragé la création de programmes LMD nationaux. Ces directives ont été rédigées en vue d'aider les administrateurs des programmes LMD nationaux à mettre en oeuvre des activités de lutte anticholérique. Elles pourront servir également aux organismes internationaux, bilatéraux et non gouvernementaux pour décider de l'aide appropriée à accorder aux pays pour lutter contre les flambées de choléra.

Ce document LMD est en cours de révision. Il sera publié en 1992 en tant que publication OMS.

SOMMAIRE

1.

IN1"RODUCI10N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2. 3.

AU SUJET DU MICRO-ORGANISME RESPONSABLE DU CHOLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ETRE PREPARE: ACI1VITES A LONG TERME . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3.1 3.2 3.3 Formation à la prise en charge clinique des cas de diarrhée aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Education sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Assainissement de l'environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3.3.1 Elimination des excreta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3.3.2 Assurer un approvisionnement en eau saine . . . . . . . . . . . . . . . 5 3.3.3 Sécurité alimentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3.4 Dépistage des flambées de choléra: surveillance et notification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

4.

REPONSES PRECOCES A UNE MENACE DE FLAMBEE DE CHOLERA ................................................ 7 4.1 4.2 4.3 4.4 Comité national de coordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Constitution d'équipes mobiles de lutte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fournitures et matériel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etablissement de centres de traitement d'urgence . . . . . . . . . . . . . . 8 8 9 9

5.

TRAITEMENT DU CHOLERA ................................ 11 5.1 5.2 Dépistage précoce ...................................... 11 Prise en charge des cas .................................. 11 5.2.1 Réhydratation ..................................... 11 5.2.2 Alimentation du cholérique ........................... 13 5.2.3 Antibiotiques ...................................... 13

6.

PREVENTION DE LA PROPAGATION DE LA MALADIE .......... 14 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Education sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Désinfection et précautions à prendre en cas de décès . . . . . . . . . . . Chimioprophylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaccination ........................................... Restrictions à la circulationet aux échanges commerciaux (cordon sanitaire) ...................................... 14 14 15 16 17

7. 8.

EPIDEMIOWGIE: ETUDE DES FlAMBEES DE CHOLERA ........ 17 ROLE DU lABORATOIRE .................................. 18 8.1 8.2 Collecte d'échantillons de selles ............................ 19 Laboratoire de référence ................................. 19

9.

APRES AVOIR JUGULE LA FlAMBEE DE CHOLERA ........... 20 BIBLIOGRAPHIE COMPLEMENTAIRE ......................... 21

ENCADRES Sources courantes d'infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Points clés pour l'éducation du public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Réalisation d'une simple latrine à fosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Assainir l'eau par javellisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Fournitures nécessaires pour traiter 200 malades environ au cours d'une flambée de choléra ........................................... 10 Préparation d'un litre de solution de SRO avec des composants en vrac ........ 12 Antibiotiques utilisés dans le traitement du choléra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Quelques fournitures nécessaires à des fins de santé publique . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Fournitures de laboratoire à des fins de diagnostic ........................ 18 Centre collaborateur OMS .......................................... 20

- 11. INTRODUCTION Depuis 1961, le choléra s'est largement propagé en touchant au moins 98 pays. La vaste expérience acquise a montré qu'il n'est pas possible de prévenir l'introduction du choléra dans un pays. Toutefois, sa propagation à l'intérieur d'un pays peut être contenue par des mesures de lutte appropriées. Au cours des trois décennies, les recherches intensives effectuées ont contribué pour une bonne part à notre compréhension de l'épidémiologie de la maladie et de sa prise en charge clinique. Maintenant, nous savons que: 1111

par l'amélioration des modes de traitement on peut ramener à 1 % le taux de létalité pour le choléra dans une structure de santé bien organisée; la vaccination et la chimioprophylaxie systématiques sont inefficaces dans la prévention ou la lutte contre les flambées; dans les situations où le choléra est présent, sans avoir un caractère épidémique, il est responsable de moins de 5 % de l'ensemble des cas de diarrhée aiguë; plus de 90 % des cas de choléra sont bénins et peuvent être difficiles à distinguer des autres types de maladies diarrhéiques aiguës.

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Comme le choléra, en raison de sa faculté de se propager rapidement et de causer de nombreux décès, peut présenter un problème aigu de santé publique, une attention toute particulière doit être accordée à la surveillance et à la lutte. Le présent opuscule fournit des informations pratiques pour aider les programmes LMD dans leurs efforts pour lutter contre le choléra. MICRO~ORGANISME

2. AU SUJET DU

RESPONSABLE DU CHOLERA

Il existe plus de 60 sérogroupes du Vibrio cholerae, mais seul le sérogroupe 01 peut provoquer le choléra. Le Vibrio cholerae 01 se présente sous forme de deux biotypes ~le biotype classique et le biotype eltor. Chaque biotype se présente également sous forme de deux sérotypes - les sérotypes Ogawa et Inaba. Le biotype eltor a été responsable de presque toutes les dernières flambées de choléra, bien que l'on rencontre toujours des cas causés par le biotype classique dans le sous~continent indien. Le biotype eltor donne un rapport infection/ cas plus élevé et survit plus longtemps que le biotype classique dans l'environnement, par exemple, dans l'eau, les matières de vidange (matières fécales utilisées comme engrais) et les eaux usées. Il peut survivre en tant qu'organisme libre, peut-être en association avec certaines plantes et animaux aquatiques, sans qu'il ne se présente de cas de choléra, ni de porteurs de microorganismes dans le secteur. Par contre, le biotype classique n'a pas été isolé dans l'eau, dans des plantes ni chez des animaux aquatiques en l'absence d'infection humaine.

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L'eau souillée par les matières fécales sert de source de vibrions, soit directement, soit par contamination de la nourriture. Toutefois, l'eau gazeuse est sûre, étant donné que les vibrions sont incapables de survivre dans une solution acide. La dose infectieuse de Vibrio cholerae 01 varie, en fonction de la sensibilité des sujets qui peut être affectée par l'acidité gastrique (le vibrion est détruit dans le cas d'un pH de 5 ou moins) et par le degré d'immunité conféré par une infection antérieure due au Vibrio cholerae 01. L'allaitement protège les nourrissons et les enfants en bas âge. SOURCES COURANTES D'INFECfiON lill

Poisson, en particulier, les fruits de mer récoltés dans des eaux contaminées et consommés crus ou insuffisamment cuits. Aliments contaminés non conservés au froid, par exemple, le lait, le riz cuit, les lentilles, les pommes de terre, les haricots rouges, les oeufs, le poulet. Bien que la contamination initiale soit légère, les bactéries se multiplient jusqu'à atteindre des niveaux infectieux au cours de la conservation. Légumes à feuilles, pouvant avoir été "rafraîchis" avec une eau contaminée. Eau de boisson, contaminée à sa source (par exemple, par la pénétration de matières fécales dans des puits mal fermés) ou pendant le stockage (par exemple, par le contact avec des mains contaminées par des matières fécales).

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3. ETRE PREPARE: ACTIVITES A WNG TERME

Le choléra peut tuer jusqu'à 50% des malades dans une communauté qui n'est pas préparée. Un pour-cent des cas seulement peut avoir une issue fatale, lorsque l'on organise des structures de traitement et dispense aux malades une thérapeutique appropriée. Dans le cadre d'un programme LMD national, les activités suivantes sont considérées comme importantes pour la lutte anticholérique et, dans les zones endémiques, celles-ci devront être renforcées avant la saison escomptée du choléra.

Dans tout programme LMD national, il conviendra de dispenser au personnel médical et paramédical une formation intensive et continue pour qu'il soit familiarisé avec les dernières techniques de prise en charge clinique des maladies diarrhéiques aiguës, y compris le choléra. On pourra trouver dans le document OMS intitulé "Prise en charge du diarrhéique", les directives relatives à la formation des agents de santé et des informations complémentaires pour la prise en charge clinique du choléra.

-3Les procédures d'évaluation et de traitement des cas de choléra sont pour l'essentiel identiques à celles des diarrhées ayant d'autres origines. 3.2 Education sanitaire

L'éducation sanitaire est la clé de la prise de conscience et de la coopération du public. Des éducateurs sanitaires expérimentés pourront, par conséquent, jouer un rôle dans la lutte épidémique. Il est possible de venir à bout d'une flambée plus rapidement, lorsque le public comprend le problème et de quelle manière il peut contribuer à le résoudre.

POINTS CLES POUR L'EDUCATION DU PUBLIC

• Le choléra n'est pas mortel avec un traitement approprié. • La plupart des cas peuvent être traités par des mesures simples. lill

Les excreta doivent être éliminés de manière sûre. De bonnes habitudes d'hygiène individuelle contribuent à prévenir la transmission du choléra. Une préparation sûre des aliments et un nettoyage convenable des ustensiles de cuisine réduisent le risque d'infection. Utiliser exclusivement de l'eau propre pour la boisson et le bain.

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• La vaccination est inefficace.

L'éducation sanitaire devra être assurée en permanence par le programme LMD national pour soutenir les activités d'assainissement de l'environnement et pour informer le public des principes de base de la transmission et de la prévention des maladies diarrhéiques. Dans les zones où le choléra est endémique ou en présence d'un risque de flambée, il est particulièrement important d'apprendre aux populations que le choléra n'est plus une maladie mortelle, que la plupart des cas peuvent être traités par des mesures simples et que la vaccination est inefficace et ne peut remplacer une bonne hygiène individuelle, ni la sécurité alimentaire.

- 4L'idéal serait que tous les membres de l'équipe de santé fassent de l'éducation sanitaire et soient préparés à enseigner par l'exemple, c'est-à-dire, en traitant des malades, creusant des latrines et en améliorant la distribution d'eau, quand ils sont au service d'une communauté. Pour être efficace, l'agent de santé devra prendre en considération les coutumes culturelles et religieuses des individus et de leurs communautés. Il devra enseigner en s'attachant le concours des personnes les mieux placées pour exercer une influence sur le comportement du public, comme les chefs religieux et politiques, les enseignants et les médias. 3.3 Assainissement de l'environnement Un bon assainissement et une bonne hygiène contribuent à réduire nettement le risque de transmission des agents pathogènes intestinaux, y compris les vibrions cholériques. C'est pourquoi, on accordera la priorité absolue à la mise en pratique des principes de base de l'assainissement concernant l'élimination des excreta, de l'hygiène individuelle et de la sécurité alimentaire, de même qu'à la garantie d'un approvisionnement en eau saine. Lors de rassemblements importants de groupes de personnes, comme à l'occasion de foires, d'obsèques et de fêtes religieuses, on devra prendre des précautions particulières pour assurer une élimination sûre des excreta, un approvisionnement en eau non contaminée et une préparation sûre des aliments. Cela vaut tout aussi bien pour les régions menacées par le choléra que pour les zones endémiques. 3.3.1 Elimination des excreta La présence d'équipements appropriés à l'élimination des excreta est une nécessité fondamentale dans toute communauté; la réalisation de ces équipements est vitale dans les zones menacées par le choléra. Avec le concours de la communauté on construira des installations sanitaires, par exemple des latrines, en faisant attention aux coutumes locales et au terrain existant. En même temps, on apprendra aux gens à utiliser des latrines, en leur enseignant les risques que présente la défécation sur le sol, dans l'eau ou au voisinage de celle-ci, et l'importance de se laver soigneusement les mains au savon ou à la cendre, après avoir été à la selle.

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CONSTRUCTION D'UNE SIMPLE LATIUNE A FOSSE

Une latrine à fosse peut être une solution provisoire pratique pour éliminer les excreta. Elle devra être située à 10 mètres au moins des lieux d'habitation et à 30 mètres de toute source d'eau souterraine ou de surface. Elle ne devra pas se trouver dans une zone marécageuse. Pour une seule famille, la fosse devra avoir au moins 2 mètres de profondeur et une ouverture de 1 mètre carré. Pour une communauté, la fosse devra avoir une largeur de 1 mètre, une profondeur de 2 mètres et une longueur de 6 à 10 mètres. Les bords de la fosse ou de la tranchée devront être plus élevés que le niveau du sol pour empêcher la pluie ou d'autres eaux de s'écouler dans celle-ci. Les latrines seront recouvertes d'une dalle en béton ou d'un plancher en bois supporté par une poutre. Les orifices devront être munis de couvercles bien ajustés, pour pouvoir les recouvrir après usage.

3.3.2 Assurer un approvisimmement en eau saine Disposer eau est également une exigence fondamentale qui devient encore plus critique lorsque le choléra sévit. Etant donné que l'eau est le véhicule de transmission du choléra le plus important, tous les efforts devront être faits pour fournir une eau saine pour le lavage et la cuisine ainsi que pour la boisson. Des eaux de surface contaminées utilisées pour le lavage peuvent provoquer l'infection, même lorsque l'eau de boisson est saine. Lorsque des lieux de baignade publique sont contaminés et des tests de laboratoire le confirment, des mesures appropriées - comprenant la fermeture des zones touchées - devront être prises pour minimiser le danger. Diverses méthodes ont été décrites pour fournir rapidement une eau saine tout en disposant de ressources limitées. Dans les zones urbaines, on devra mettre à la disposition du public une eau de boisson convenablement traitée. Dans les zones rurales où l'eau n'est pas traitée et où l'on ne dispose pas d'eau provenant de puits tubés ou de puits ordinaires couverts, il sera nécessaire d'apprendre aux gens que chez soi on peut assainir l'eau en la faisant bouillir ou en y ajoutant une préparation libérant du chlore. La fourniture de produits chimiques appropriés pour le traitement de l'eau et de pots en terre à col étroit et munis de couvercles pour la conservation de l'eau peut particulièrement contribuer à réduire la transmission du choléra au sein des familles. De plus amples renseignements sur l'approvisionnement en eau et l'assainissement pourront être obtenus auprès du Centre collaborateur OMS pour les Aspects environnementaux et épidémiologiques des maladies diarrhéiques, Dept. of Tropical Hygiene, London School of Hygie ne and Tropical Medicine, Keppel Street (Gower Street), London WCIE 7HT, Royaume Uni.

-63.3.3 Sécurité alimentaire

Etant donné que les aliments peuvent être un véhicule important de l'infection, l'éducation sanitaire devra souligner combien il importe: 111!1 111!1 111!1

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de faire cuire les aliments jusqu'à ce qu'ils soient complètement chauds, de manger les aliments cuits pendant qu'ils sont encore chauds, de laver et d'essuyer à fond tous les ustensiles de cuisine et de service après usage, de traiter les aliments de manière à prévenir leur contamination par d'autres éléments, de se laver soigneusement les mains au savon après avoir été à la selle ainsi qu'avant de préparer les repas et avant de manger.

La mouche domestique joue un rôle relativement modeste dans la propagation du choléra; toutefois sa présence en grand nombre est l'indice d'un mauvais assainissement qui engendre des conditions parfaites pour favoriser l'extension du choléra.

ASSAINIR L'EAU PAR JAVELLISATION

Pour préparer une solution mère Ajouter à un litre d'eau 4 cuillères à café (16 g) d'hypochlorite pour piscines ou 10 cuillères à café (40 g) de chlorure de chaux.

Pour assainir l'eau Toujours ajouter l'eau à la solution mère pour qu'elles se mélangent bien.

Eau 1 litre 30 litres 4 500 litres

ajoutée à la solution mère 3 gouttes 1 cuillère à café 1 litre

On devra laisser reposer l'eau chlorée durant 20 à 30 minutes avant utilisation.

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La surveillance permanente des cas de diarrhée est la base du dépistage précoce, que le choléra vienne d'être introduit ou qu'il s'agisse d'une recrudescence.

Les établissements de traitement et les agents de santé des villages devront tenir un fichier des cas de diarrhée observés quotidiennement. Les agents de santé devront être formés pour discerner tout indice d'une flambée de choléra comme: 11111

raugmentation du nombre quotidien de diarrhéiques, en particulier ceux ayant des selles riziformes, les diarrhées aqueuses entraînant une forte déshydratation ou la mort chez des sujets âgés de plus de 10 ans, en particulier dans des zones non endémiques.

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En présence de tels changements dans le tableau de la morbidité de la diarrhée, les agents de santé devront les notifier à l'établissement d'orientation/recours ou au fonctionnaire de santé local désigné. Ils devront indiquer le nom, l'adresse, l'âge et le sexe de chaque patient et la date à laquelle l'affection a débuté. Dès réception de ces informations, l'établissement de recours devra organiser des recherches épidémiologiques et bactériologiques rapides pour confirmer l'étiologie de la flambée. Il devra également informer l'administrateur du programme LMD national qui pourra alors prendre des mesures de lutte appropriées et procéder à la notification conformément au Règlement sanitaire internationaL On avisera tous ceux qui ont des contacts avec des voyageurs (fonctionnaires de santé des aéroports, pharmaciens, etc.) de la nécessité d'identifier les cas de diarrhée grave et d'avertir le fonctionnaire de santé compétent, s'il s'en présente. Malheureusement, certains pays ne notifient pas les cas survenant sur leur territoire de crainte que des restrictions injustifiables ne frappent leurs voyageurs ou leurs échanges commerciaux. Les autorités peu disposées à enregistrer les cas devraient ne pas oublier que la notification facilite les négociations en vue de la levée des restrictions et favorise la collaboration internationale. 4. REPONSES PRECOCES A UNE MENACE DE FLAMBEE DE CHOLERA

En présence d'une flambée de choléra, les mesures de lutte consisteront essentiellement à renforcer et à intensifier les activités préparatoires déjà instituées. On lancera, en outre, les activités suivantes:

-84.1 Comité national de coordination

Les programmes LMD nationaux ont habituellement à leur tête un administrateur responsable de l'ensemble des activités, y compris la lutte anticholérique. Ils peuvent également comprendre un comité consultatif qui, complété par des membres d'autres ministères, peut également avoir les fonctions d'un Comité national de lutte contre le choléra. Ce Comité sera chargé de: 1111 1111 1111 1111 1111

la collaboration régionale et internationale, la collecte et de la notification des informations, l'organisation de la formation nécessaire, l'approvisionnement, du stockage et de la distribution des fournitures requises, la mise en oeuvre, de la surveillance et de révaluation des activités de lutte.

Des comités analogues pourront être créés au niveau des provinces ou des états selon les dimensions du pays et la structure de ses services de santé. Il se peut, par ailleurs, que certains pays disposent d'un Comité national de lutte contre les épidémies chargé de faire face à toutes les épidémies et aux situations d'urgence entraînées par des catastrophes naturelles. En pareil cas, l'administrateur du programme LMD national siégera au sein de ce Comité, afin de pouvoir coordonner les activités requises pour la lutte contre le choléra. S'il n'existe pas de comité de ce genre, lorsqu'une flambée de choléra menace, il sera essentiel de constituer rapidement un comité ou un groupe de travail remplir les fonctions décrites ci-dessus. 4.2 Constitution d'équipes mobiles de lutte Dans les pays ou les zones où les services de santé périphériques sont insuffisants, si le choléra survient ou menace de survenir, il pourra être nécessaire de constituer des équipes mobiles au niveau du district ou de la province, et de leur donner une formation pour: !lill fiil

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créer et faire fonctionner des centres de traitement temporaires, prendre des mesures en matière d'assainissement de l'environnement et de désinfection, mener des activités d'éducation sanitaire et informer le public, pour éviter la panique, identifier les membres de l'entourage des malades et leur administrer une chimioprophylaxie sélective, diriger une étude épidémiologique en vue de déterminer, si possible, le mode de transmission impliqué dans la flambée, recueillir des échantillons de selles et effectuer des prélèvements dans l'environnement, pour les soumettre à un laboratoire bactériologique, accorder le soutien logistique nécessaire aux laboratoires et aux établissements de santé.

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On réunira les membres de chaque équipe - qui peuvent par ailleurs être employés dans un laboratoire, un hôpital ou un autre établissement - pour les informer des activités à assurer en cas d'urgence, des responsabilités de chacun, de l'emplacement de leurs fournitures et des circonstances dans lesquelles les services de l'équipe seront requis. (Les fournitures de base dont chaque équipe a besoin sont répertoriées page 1O.)

4.3 Fournitures et matériel Il y aura lieu de déterminer les besoins en fournitures en cas d'urgence et de charger certaines personnes de la coordination de leur approvisionnement et distribution. L'approvisionnement en fournitures et en matériel par l'intermédiaire d'organismes extérieurs devra être organisé par le comité national de coordination ou par le groupe de travail pour garantir la conformité des médicaments et du matériel aux normes et spécifications ainsi que pour éviter les demandes faisant double emploi.

4.4 Etablissement de centres de traitement d'urgence La simplification du traitement, dernier progrès le plus important réalisé dans la lutte anticholérique, met un traitement efficace à la portée immédiate de la plupart des malades, en évitant ainsi des décès. Les excellents résultats obtenus par un traitement rapide et approprié serviront également à calmer les craintes du public. majorité des cas peut traitée dans centres de santé existants, si l'on dispose des produits de réhydratation (sels de réhydratation orale et solution intraveineuse) et d'antibiotiques et si les agents de santé ont été formés à la prise en charge des cas de diarrhée. Dans les pays dotés d'un programme LMD national efficace, on dispose généralement de ces structures, du matériel et du personnel requis, bien qu'il puisse s'avérer nécessaire d'assurer une formation de recyclage des agents de santé et un réapprovisionnement des fournitures. En l'absence d'installations, de fournitures et d'un personnel formé, il faudra établir des structures de traitement d'urgence au sein des communautés touchées ou dans leur voisinage, en les dotant des fournitures nécessaires et en assurant la formation du personnel. Aux endroits où les centres de santé font défaut, on pourra établir des structures de traitement provisoires dans des cases, des bâtiments scolaires ou sous des tentes.

- 10FOURN11'UKES NECESSAmES POUR TRAITER 200* MALADES ENVIRON AU COURS D'UNE FLAMBEE DE CHOLERA

Fournitures pour la réhydratation"'"'

_ _ _ 240 litres de solution de Ringer au lactate (480 sachets de 0,5 1 chacun) avec le dispositif de perfusion 10 seringues jetables (5 ou 10 ml) 10 aiguilles (18 G) pour adultes 20 aiguilles (21·22 G) pour enfants 10 aiguilles pour veine épicrânienne 10 sondes n~gastriques: - adultes: 16 Fr. Longueur 50,8 cm - enfants: 8 Fr. Longueur 38,1 cm _ _ _ 1300 paquets de SRO (pour 1 litre de solution chacun) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Antibiotiques

___ 4800 gélules de tétracycline, 250 mg (24 gélules par cas) _ _ _ 20 flacons de 60 ml de tétracycline en sirop (pour enfants en bas âge)

ou _ _ _ l'antibiotique de remplacement pour votre zone. Si une chimioprophylaxie sélective est envisagée, il faudra prévoir en outre pour 5 contacts proches par malade (environ 1000 personnes):

___ 24000 gélules de tétracycline, 250 mg (24 gélules par personne)

ou ~--

1000 gélules de doxycycline, 100 mg (1 gélule par personne)

Autres fournitures pour le traitement _ _ _ 2 grandes bonbonnes d'eau avec robinet (graduées à 5, 8 et 10 litres) pour préparer la solution de SRO en grande quantité _ _ _ 20 flacons (1 litre) pour la solution de SRO (flacons à perfusion vides) _ _ 20 flacons (0,5 litre) 40 gobelets de 200 ml - - - 20 cuillères à café 20 cuillères à soupe _ _ _ 10 pinces à tube 3 haricots _ _ _ 3 forceps ___ 5 lampes à alcool

==:

Divers

_ _ _ 2 torches électriques _ _ _ 1 pelote de ficelle solide ___ 5 kg de coton hydrophile 3 rouleaux de ruban adhésif

NOTE "'

200 cas de choléra sur une population totale de 100.000 personnes représentent le chiffre moyen auquel on peut s'attendre au cours d'une flambée. •• Les fournitures répertoriées seront suffisantes pour dispenser à 40 malades un traitement par voie intraveineuse, suivi du traitement à la solution de SRO, celle-ci étant exclusivement utilisée pour les 160 autres malades.

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5.

TRAITEMENT DU CHOLERA

5.1 Dépistage précoce · Un dépistage précoce des cas de choléra est important pour pouvoir traiter rapidement et minimiser la contamination de l'environnement. Le dépistage précoce permet également d'identifier les personnes infectées du proche entourage du foyer et aide l'épidémiologiste à déterminer le mode de propagation du choléra, pour permettre de prendre des mesures de lutte spécifiques. Les membres d'organisations bénévoles, les chefs religieux, les enseignants, les étudiants et les autres membres de la communauté seront incités à apporter leur aide en fournissant des renseignements sur l'apparition de cas. 5.2 Prise en charge des cas La plupart des cas de choléra peuvent être traités convenablement par l'administration par voie orale d'une solution de glucose et d'électrolytes dont la teneur se rapproche de la composition hydroélectrolytique des selles diarrhéiques. L'injection par voie intraveineuse de solutions contenant des sels alcalins, et notamment du potassium, n'est généralement nécessaire que pour la réhydratation initiale de malades gravement déshydratés se trouvant en état de choc ou incapables de boire. Il conviendra de traiter les malades avant qu'ils ne soient en état de choc. Dans les zones infectées où les cas sont nombreux, mais où l'effectif des agents de santé est insuffisant, le regroupement des cholériques dans un seul centre peut faciliter le traitement et contribuer également à minimiser la contamination de l'environnement. 5.2.1 La réhydratation La déshydratation, l'acidose et l'hypokaliémie résultent de la perte d'eau et de sels par les selles et les vomissements. Le traitement consiste à remplacer l'eau et les électrolytes dans les proportions perdues. Pour la réhydratation par voie orale, on recommande une solution de sels de réhydratation orale (SRO). Les SRO peuvent être obtenus sous forme préconditionnée et sont idéaux pour une utilisation dans des zones isolées. Il sera préférable de les réserver à cette fin, lorsque les ressources sont peu abondantes. Dans les hôpitaux et les centres de santé où l'on en consomme quotidiennement d'importantes quantités, la solution peut être préparée dans les quantités nécessaires en dosant les différents composants fournis en vrac. Une solution de SRO à base de riz peut être utilisée là où l'on en dispose. La réhydratation par voie intraveineuse est plus souvent nécessaire pour les cas de choléra que pour ceux de diarrhée due à d'autres causes. La solution de Ringer au

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lactate (soluté de Hartmann injectable) est celle recommandée pour la réhydratation par voie intraveineuse et sa composition convient au traitement de toutes les diarrhées aiguës chez des malades de tous âges. Les solutions salines normales ou semi-normales sont moins efficaces, mais peuvent être utilisées, si l'on ne dispose pas de solution de Ringer au lactate. Un mélange de glucose et d'eau simplement est inefficace et ne doit pas être utilisé. Durant les flambées, on peut en général traiter 80 à 90 % des malades uniquement par réhydratation orale, en utilisant la solution de SRO. La plupart des cas nécessitant, dans un premier temps, des injections intraveineuses, peuvent ensuite être traités avec des SRO jusqu'à l'arrêt de la diarrhée. Les agents de santé pourront, pour de plus amples renseignements sur la thérapie en matière de réhydratation, se référer aux deux documents de l'OMS intitulés: "Prise en charge du diarrhéique" et Traitement de la diarrhée Manuel à l'usage des médecins et autres personnels de santé qualifiés". w

PREPARATION D'UN LITRE DE SOLUTION* DE SRO AU GLUCOSE AVEC DES COMPOSANTS EN VRAC

Le sucre et les sels dans les proportions indiquées devront être totalement dissous dans un litre d'eau de boisson propre. Une eau bouillie, refroidie avant emploi, sera préférable. 3,5 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . chlorure de sodium (sel de cuisine) plus 20,0 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . glucose anhydre ou 40,0 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sucrose (sucre ordinaire) ou 22,0 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . glucose monohydraté plus 2,9 g ................................... citrate de trisodium dihydraté ou 2,5 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bicarbonate de soude plus 1,5 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . chlorure de potassium

* Pour préparer un litre de solution de SRO à base de riz, faire bouillir 50 g de riz en poudre dans un litre d'eau durant 5 minutes. Refroidir la solution. Ajouter 3,5 g de chlorure de sodium, 2,9 g de citrate de trisodium (ou 2,5 g de bicarbonate de soude) et 1,5 g de chlorure de potassium. Bien mélanger.

- 135.2.2 Alimentation du cholérique

Le cholérique sera autorisé à boire de l'eau en plus de la solution de SRO. On pourra le faire manger au bout de trois à quatre heures de traitement, une fois la réhydratation terminée. Chez le nourrisson, il conviendra de poursuivre l'allaitement. 5.2.3 Antibiotiques

Dans les cas graves de choléra, les antibiotiques peuvent réduire l'importance et la durée de la diarrhée ainsi que la période d'excrétion de vibrions. Les antibiotiques devront être administrés par voie orale dès la cessation des vomissements, en général quelques heures après le début de la réhydratation. L'emploi d'antibiotiques injectables, qui sont coûteux, ne présente aucun avantage. La tétracycline est l'antibiotique de choix à peu près partout. La doxycycline, forme de tétracycline à action prolongée et administrée une seule fois, aura la préférence, si l'on en dispose, en raison des avantages considérables qu'offre un traitement en une dose unique. En certains endroits, le Vibrio cholerae a développé une certaine résistance à la tétracycline et à d'autres antibiotiques. Cela semble être indiqué par la poursuite de la diarrhée, 48 heures après le traitement à l'antibiotique. Il est donc important de déterminer la sensibilité aux antibiotiques des micro-organismes nouvellement isolés et de connaître l'antibiogramme de ces derniers dans les zones géographiques limitrophes. En présence de souches de vibrions résistantes à la tétracycline, on pourra utiliser la furazolidone ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole (ou bien l'érythromycine et le chloramphénicol). Pour les enfants en bas âge, lorsque l'on ne dispose pas de tétracycline en sirop, il sera possible d'utiliser des préparations liquides de triméthoprimesulfaméthoxazole. La sulfadoxine (fanasil) est inefficace et peut provoquer des réactions graves, voire fatales, même après une dose unique.

Il conviendra de n'utiliser aucun autre antidiarrhéique, antivomitif, cardiotonique, ni corticostéroïde pour traiter le choléra.

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ANTIBIOTIQUES UTILISES DANS LE TRAITEMENT DU CHOLERA Posologie Enfants Antibiotique(s) de choix TETRACYCLINE 4 fois par jour durant 3 jours ou DOXYCYCLINE Une seule dose Alternatives (en présence de souches résistantes à la tétracycline)* FURAZOLIDONE 4 fois par jour durant 3 jours ou TRIMETHOPRIME (TMP) • SULFAMETHOXAZOLE (SMX) 2 fois par jour durant 3 jours $

Adultes 500mg 300mg

12,5 mg/kg

1,25 mg/kg TMP 5 mg/kg SMX 25 mg/kg

100 mg TMP 160 mg SMX 800 mg

Vérythromycine et le chloramphénicol peuvent être également utilisés, lorsque l'on ne dispose pas des autres antibiotiques recommandés.

6. PREVENTION DE LA PROPAGATION DE LA MALADIE

Le choléra se contracte en buvant de l'eau ou en mangeant des aliments contaminés par les micro-organismes responsables du choléra. Lors de l'apparition du choléra dans une communauté, on devra intensifier les activités en vue de favoriser une élimination convenable des excreta, un approvisionnement en eau saine et des pratiques alimentaires valables (voir chapitre 3). Il y aura lieu d'appliquer en outre les mesures suivantes. 6.1 Education sanitaire On devra informer activement la communauté de l'étendue et de la gravité de la flambée de choléra. Il conviendra d'utiliser tout canal d'information· existant pour rassurer le public et l'informer de l'efficacité et de la simplicité des méthodes courantes de traitement ainsi que de l'intérêt à signaler rapidement les cas de choléra. Il y aura lieu d'indiquer alors les sources de contamination et les moyens d'éviter l'infection. 6.2 Désinfection et précautions à prendre en cas de décès Etant donné que, dans des conditions de vie insalubres, la contamination de l'environnement d'un malade du choléra est pratiquement inévitable, on préconisera

- 15 la désinfection de la chambre du malade, de ses vêtements et des objets utilisés par celui-ci ainsi que celle de son environnement en fournissant les désinfectants nécessaires à cet effet. L'inhumation des personnes décédées du choléra devra être assurée rapidement, à proximité du lieu de décès. On s'efforcera, soit par une éducation sanitaire intensive, soit par le recours à la législation, de limiter les réunions pour les cérémonies funèbres et les repas d'enterrement ainsi que la toilette rituelle des morts. Les obsèques peuvent faire venir des personnes provenant de zones intactes dans des régions infectées dont elles peuvent ramener le micro-organisme responsable du choléra. Les personnes chargées du malade et du ménage après son décès et notamment celles qui préparent le corps (opération pouvant inclure le nettoyage du gros intestin) peuvent être exposées à des concentrations élevés de vibrions. Bien souvent, ce sont les mêmes personnes qui préparent d'importantes quantités de nourriture pour les personnes présentes aux obsèques. Il faudra déconseiller cette habitude pour minimiser un risque de transmission notable du choléra. Si l'on ne dispose pas d'autres personnes pour préparer les repas, un lavage méticuleux des mains au savon et avec une eau propre sera essentiel avant de préparer la nourriture.

QUELQUES FOURNITURES NECESSAIRES A DES FINS DE SANTE PUBLIQUE 1111 1111

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Désinfectants en quantité suffisante (par ex., crésol/lysol) Produits à base de chlore en quantité suffisante (hypochlorite ou chlorure de chaux) pour le traitement de l'eau 5 nécessaires de contrôle de l'eau à l'ortholidine avec solution de réserve 3 mégaphones/haut-parleurs

6.3 Chimioprophylaxie Le traitement systématique d'une communauté aux antibiotiques, souvent appelé chimioprophylaxie systématique, n'a jamais réussi à limiter la propagation du choléra. En théorie c'est une stratégie attrayante de lutte contre le choléra, mais l'expérience de ces 20 dernières années a été décevante. Il y a un certain nombre de raisons à cet échec: 1111

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l'organisation de la distribution du médicament et de son administration prend en général plus de temps qu'il n'en faut à l'infection pour se propager; l'effet du médicament ne persiste que quelques jours; la totalité de la population d'une zone déterminée doit donc être traitée simultanément et être ensuite isolée pour prévenir sa réinfection; il est extrêmement difficile de convaincre un grand nombre de personnes supposées infectées, mais asymptomatiques, de prendre un médicament.

- 16Non seulement la chimioprophylaxie ne prévient pas la propagation du choléra, mais elle détourne l'attention et les ressources au détriment de mesures efficaces. Dans plusieurs pays, elle a contribué à l'apparition d'une résistance du vibrion aux antibiotiques, en privant d'un précieux traitement des malades gravement atteints. Le traitement sélectif des membres d'un même foyer, qui partagent le gîte et le couvert avec un cholérique, peut être utile. Toutefois, les cas secondaires sont rares dans les communautés touchées par le biotype eltor. Dans les sociétés empreintes d'une très forte convivialité et où le partage des mets entre foyers est chose courante, il est également difficile de déterminer les relations faisant partie de l'entourage proche. De plus, la plupart des personnes infectées par le Vibrio cholerae 01 ou par le biotype el tor ne souffrent que d'une forme bénigne de la maladie, bon nombre d'entre elles et de leur entourage échappant ainsi au dépistage et au traitement. En règle générale, la portée d'une chimioprophylaxie sélective dépendra par conséquent de la situation locale. Elle ne se justifiera que si la surveillance indique qu'en moyenne, seulement un membre d'un foyer comptant cinq personnes tombe malade après le premier

cas. Les recommandations et les posologies indiquées pour l'utilisation thérapeutique des antibiotiques sont applicables également dans le cas d'une utilisation de ces médicaments à titre préventif. On aura recours de préférence à la doxycycHne parce qu'elle peut être administrée en dose unique. 6.4 Vaccination

Les vaccins actuellement disponibles ne contribuent pas à la lutte anticholérique pour un certain nombre de raisons: lill

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ils ne présentent pas un degré suffisant d'efficacité; le plus souvent, ils n'ont pas l'activité requise; l'immunité qu'ils confèrent ne dure que 3 à 6 mois; la vaccination ne réduit pas le taux d'infections asymptomatiques.

Le point le plus important est que la vaccination donne un faux sentiment de sécurité aux personnes vaccinées ainsi qu'aux autorités sanitaires qui peuvent alors négliger des mesures plus efficaces. En outre, les campagnes de vaccination distraient les ressources, l'attention et détournent le personnel d'activités plus utiles. Les campagnes de vaccination contre le choléra ne sont pas seulement source de gaspillage de maigres ressources, elles peuvent être également à l'origine de menaces bien plus sérieuses pour la santé. Dans le cas d'injections pratiquées de manière peu sûre, les campagnes de vaccination peuvent souvent être accompagnées d'hépatiques sériques et ces dernières années, le risque d'infection à VIH est devenu une menace majeure pour la santé.

- 17A la suite de ces restrictions, la 26ème Assemblée mondiale de la santé a supprimé du Règlement sanitaire international l'obligation relative au certificat de vaccination anticholérique. 6.5 Restrictions à la circulation des personnes et aux échanges commerciaux (cordon sanitaire) Les restrictions à la circulation des personnes et aux échanges commerciaux entre pays ou régions d'un même pays ne peuvent empêcher l'introduction du choléra, car il est extrêmement difficile, même au prix d'énormes efforts, de dépister et d'isoler toutes les personnes infectées, la plupart d'entre elles ne présentant aucun symptôme de la maladie. De plus, l'imposition de telles restrictions favorise l'occultation de l'information concernant la flambée de choléra, ce qui entrave la collaboration entre les organismes et les pays engagés dans des efforts conjoints pour enrayer les flambées de choléra. Un cordon sanitaire avec des postes de contrôle aux frontières détournera également du personnel et des ressources d'activités plus efficaces. 7. EPIDEMIOLOGIE: ETUDE DES FLAMBEES DE CHOLERA

Même si des mesures générales de lutte sont prises on devra entreprendre, au début d'une flambée de choléra, des études épidémiologiques en vue de déterminer l'importance de celle-ci et de son mode de transmission, pour pouvoir appliquer des mesures de lutte plus efficaces et plus spécifiques. Il conviendra d'établir une étroite communication entre les épidémiologistes sur le terrain et les cliniciens, les techniciens de l'assainissement et le personnel de laboratoire. Cela permettra d'identifier les cas suspects et confirmés et de les enregistrer en temps et lieu, en les indiquant de préférence par des points sur une carte. Des études de cas-témoins pouvant contribuer à définir le mode de transmission - en particulier, dans les zones qui viennent d'être infectées - pourront être entreprises, au besoin avec l'aide de l'OMS ou d'autres concours extérieurs. Il pourra être utile également de faire analyser en laboratoire des échantillons d'eau suspecte, d'eaux usées et d'aliments. Avec l'aide de cliniciens et du laboratoire, il conviendra d'examiner un nombre suffisant d'échantillons de selles pour identifier le micro-organisme responsable et vérifier sa sensibilité aux antibiotiques. Une fois confirmée la présence du choléra, il n'est pas nécessaire d'examiner les prélèvements de tous les malades ou de leurs proches. En fait, c'est même à déconseiller, car cela impose une charge de travail inutile au laboratoire et n'est pas nécessaire pour un traitement efficace. Dans les zones contaminées depuis peu, la maladie peut frapper des personnes de tous âges. Toutefois, les membres les plus mobiles de la communauté (en général les

- 18adultes) pourront être touchés dans une proportion plus grande, étant donné qu'ils sont davantage exposés à des sources de contamination potentielles, par exemple, repas pris en dehors de la maison. La prépondérance des cas chez les enfants semble indiquer que la maladie est endémique dans la région. L'épidémiologiste devra alerter tous les agents de santé et les chefs de communautés et rester en rapport avec eux pour déceler les zones touchées depuis peu. L'administrateur du programme LMD devra être tenu informé de la situation dans toutes les régions. Il y aura lieu d'informer convenablement le public pour éviter la panique et obtenir un soutien général pour les activités de lutte (voir chapitre 3.2).

8. ROLE DU LABORATOIRE La réussite du traitement du choléra ne dépend en aucune manière des examens de laboratoire. Cependant, l'analyse en laboratoire de prélèvements effectués sur les premiers cas suspects est essentielle pour confirmer la présence du choléra, afin de pouvoir mobiliser les ressources et déterminer les caractéristiques épidémiologiques de la flambée.

FOURNITURES DE LABORATOIRE A DES FINS DE DIAGNOSTIC _ _ _ 1000 écouvillons rectaux (s'ils ne peuvent être produits à l'échelon local) _ _ _ 500 g de milieu de Cary-Blair _ _ _ 3 x 300 g de milieu TCBS _ _ _ 5 x 2 ml d'antisérum diagnostic anti-Vibrio cholerae 01 ou polyvalent _ _ _ Gélose nutritive (500 g) _ _ _ Bacto-peptone (1 kg) _ _ _ 500 boîtes de Petri (9 cm) _ _ _ 1000 tubes à essai (13 x 100 mm) _ _ _ 1000 flacons Bijou jetables

L'examen bactériologique d'échantillons de selles de malades suspects de choléra est le seul moyen de confirmer la présence de la maladie dans de nouvelles régions. Le prélèvement d'échantillons dans l'environnement, notamment en utilisant des écouvillons de Moore pour les eaux usées, peut contribuer à clarifier le mode de propagation de l'infection et les raisons de sa persistance ou de sa disparition dans une communauté. Les laboratoires au niveau local devront être capables de cultiver et d'identifier le Vibrio cholerae 01, en appliquant les méthodes décrites dans le document OMS, "Manuel pour l'étude au laboratoire des infections intestinales aiguës". Ils devront avoir en réserve les milieux de culture et immunsérums nécessaires et être en mesure de fournir aux agents sur le terrain des milieux de transport et des écouvillons rectaux pour la collecte d'échantillons.

- 19-

Le laboratoire devra communiquer rapidement tous les résultats aux cliniciens hospitaliers et aux épidémiologistes. Les laboratoires nationaux pourront contacter l'OMS en vue d'organiser une coopération technique avec des laboratoires spécialisés, s'il y a lieu, par exemple pour vérifier des observations de laboratoire ou pour caractériser une souche atypique. Dans les zones où le choléra est endémique ou menace d'éclater, des services de laboratoire équipés pour les examens bactériologiques devront être en mesure d'identifier le Vibrio cholerae 01 aussi rapidement que possible. Toutefois, la détermination du biotype du vibrion et de son sérotype n'est pas essentielle pour la lutte, ni indispensable pour le traitement des malades. 8.1 Collecte d'échantillons Les échantillons de selles ou les écouvillonnages rectaux provenant de cas suspects seront rapidement envoyés au laboratoire dans un milieu de transport (par exemple, milieu de Cary-Blair) dont une réserve sera constituée par le centre de santé ou le fonctionnaire de santé. (Les techniques de collecte d'échantillons sont également décrites dans .te document OMS intitulé "Manuel pour l'étude au laboratoire des infections intestinales aiguës"). Si l'on ne dispose pas d'un milieu de transport, on trempera un écouvillon rectal en coton dans les selles liquides qui sera placé ensuite dans un sachet en matière plastique stérile, hermétiquement fermé, et envoyé au laboratoire. La demande d'analyse jointe à l'échantillon comportera le nom, l'âge et l'adresse du malade, les signes cliniques ainsi que la date et l'heure du prélèvement L'échantillon devra être recueilli, de préférence, avant d'administrer un antibiotique au malade. Lorsque la situation épidémiologique le justifie, on pourra examiner des échantillons prélevés dans des matières de vidange et des eaux usées (de préférence par la technique de l'écouvillon de Moore) en vue d'aider au dépistage précoce des flambées de choléra. 8.2 Laboratoire de référence Dans les zones à risque, on installera un laboratoire national de référence chargé de fournir les milieux de culture et les immunsérums essentiels, de former le personnel des laboratoires régionaux et locaux aux techniques d'isolement appropriées et de surveiller la qualité des services des laboratoires et les besoins en formation. Ce laboratoire devra avoir la compétence requise pour identifier le Vibrio cholerae Ol et déterminer son biotype ainsi que pour procéder à des épreuves de sensibilité aux antibiotiques. Pour les procédures plus complexes (par exemple, lysotypie et recherche des toxines), il pourra envoyer les souches au Centre collaborateur OMS approprié.

- 20-

CENTRE COLLABORATEUR OMS

WHO Collaborating Centre for Phage-typing and Resistance of Enterobacteria Central Public Health Laboratory Colindale Avenue Londres NW9 5HT, ROYAUME UNI

9. APRES AVOIR JUGULE LA FLAMBEE DE CHOLERA

Les mesures de lutte d'urgence devraient conduire à la mise au point de mesures de lutte à long terme en vue d'améliorer la sécurité des moyens d'approvisionnement en eau et d'assainissement. Les programmes d'éducation sanitaire du public devront continuer à insister sur les principes d'une bonne hygiène individuelle et sur l'importance d'utiliser uniquement une eau saine. En milieu urbain, l'idéal serait un réseau de distribution d'eau potable sous pression positive constante auquel tous les foyers seraient raccordés. Cette eau contiendrait un antibactérien comme le chlore. Des stations d'épuration des eaux usées exploitées convenablement constituent l'idéal que toutes les communautés doivent s'efforcer d'atteindre. En milieu rural, les sources d'eau devront être protégées de la contamination superficielle et les latrines devront toujours être implantées pour s'écouler loin de ces points d'eau. On encouragera la réalisation de systèmes simples comme les puits tubés.

Le choléra ne sera définitivement maîtrisé que lorsque l'approvisionnement en eau, l'assainissement et les pratiques d'hygiène individuelle seront suffisamment sûres pour prévenir la transmission du Vibrio cholerae 01. Tant que ces conditions ne sont pas remplies, la préparation et la vigilance demeurent le meilleur espoir pour une lutte efficace.

- 21BIBLIOGRAPHIE COMPLEMENTAIRE

Hemborg, A Stevens-Johnson syndrome after mass prophylaxis with sulphadoxine for cholera in Mozambique. Lancet, ii, 1072-73 (1985). Rajagopalan, S. & Shiffman, M.A Mesures d'hygiène simples contre les maladies intestinales. Genève, OMS (1974). Pierce, N.F. et al. Traitement de l'adulte et de l'enfant. Dans: Principes et méthodes de la lutte contre le choléra (Cahiers de santé publique, OMS, No 40), pp. 61-72 (1970). Tauxe, R.V., Holmberg, S.D., DodinA et al. Epidemie cholera in Mali: high mortality and multiple routes of transmission in a famine area. Epidemiology and Infection, 100, 279-289 (1988). Programme de lutte OMS contre les maladies diarrhéiques. Prise en charge du diarrhéique atteint de diarrhée aiguë. Document OMS non publié (1990). Programme de lutte OMS contre les maladies diarrhéiques. Manuel pour l'étude au laboratoire des infections intestinales aiguës. Document OMS non publié CDD/83.3 Rév. 1 (1986). Programme de lutte OMS contre les maladies diarrhéiques. Traitement de la diarrhée ~ Manuel à l'usage des médecins et autres personnels de santé qualifiés. Document non publié OMS/CDD/SER/80.2 Rév. 2 (1990). Programme de lutte OMS contre les maladies diarrhéiques. Traitement et prévention des diarrhées: Manuel pratique, 2ème édition. Genève, OMS (1989).

- 22-

Pour tout complément d'information, prière de contacter: Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) Organisation mondiale de la Santé 1211 Genève 27, Suisse

Remerciements Ces directives ont été rédigées par le Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) de l'OMS. Le Programme tient à remercier le Dr. P. Blake du Centre de lutte contre les maladies, à Atlanta, Géorgie, USA et d'autres experts de leurs précieuses observations. Le texte a été publié sous la direction de Mme C. J. Laitman.

WHO/CDD/SER/80.4 REV. 4 (1992) ORIGINAL: ENGUSH DISTR.: GENERAL

Guidelines for

'

cholera

1

Revised :1992

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WORLD HEALTB ORGANIZATION

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o World Health Organization 1992 This document is not a formai publication of the World Health Organization (WHO), and ali rights are reserved by the Organization. The document may, however, be freely reviewed, abstracted, reproduced and translated, in part or in whole, but not for sale nor for use in conjunction with commercial purposes. The views expressed in documents by named authors are solely the responsibility of those authors.

WHO/CDD/SER.80.4 REV.4 (1992) ORIGINAL: ENGLISH DISTR.: GENERAL

Revised 1992

WORLD HEALTH ORGANJZATION

TABLE OF CONTENTS

Preface ............................................................. v Acknowledgements ..................................................... vi

1. 2.

Introduction ........................................................ . About cholera ....................................................... . Preventing cholera ......................... . 3.1 3.2 3.3 . ...... 3

3.

Ensuring a safe water supply . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 3 Environmental sanitation ........................................... 6 Food safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

4.

Seing prepared for a cholera epidemie ..... 4.1

. ....... 8 9 9 9

4.2 4.3

Training in clinical management of patients with acute diarrhoea .. Emergency stocks of essential supplies ..... . Surveillance and reporting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. .

5.

Early responses to the threat of an outbreak ........................... . 5.1 5.2 5.3 5.4

10 10 11

5.5 6.

t\lotification according to International Health Regulations ......... . . ..... .. ...... National coordinating committee . . . . . . . . ..... . Mobile control teams . . . . . . . . . . . . ...... . ....... Supplies and equipment Emergency treatment centres

12 12 14

Management of the patient with cholera ................................... 15 6.1 6. 2 6.3 Rehydration therapy , .............................. , . . . . . . . . . . . . . 15 Feeding the cholera patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Antibiotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

7.

Preventing the spread of an outbreak 7.1 7.2 7.3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Health education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Disposai of dead bodies, and disinfection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 lneffective control measures ....................................... 21 7.3.1 7.3.2 7.3.3 Chemoprophylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Vaccination ............................................. 21 Travel and trade restrictions (cordon sanitaire) .................... 22

8.

Epidemiology: investigating the out break . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Ill

9.

The role of the laboratory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 9.1 9.2

Handling of stool samples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Reference laboratory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

10.

After an outbreak .................................................... 27

Additional information on cholera control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Annexes 1. 2. 3. 4. 5. Building a ventilated improved pit latrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Management of the patient with cholera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Sample health education messages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Rules for safe food preparation ta prevent cholera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Isolation of Vibrio cholerae 01 in a peripheral laboratory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Boxes 1. 2. Common sources of infection . ....... 2

Recomrnended chlorine levels in water distribution systems in areas affected by cholera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Making water safe by boiling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Making water safe by chlorination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Preparing an emergency pit latrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 WHO centres for environmental health ....................................... 7 Definition of cholera cases for international reporting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. 4. 5. 6. 7.

8.

Estimated minimum supplies needed ta treat 100 patients during a cholera outbreak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Ta make 10 litres of ORS solution from bulk ingredients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Key points for public education about cholera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Sorne public health supply requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Risk of cholera transmission through food trade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Diagnostic laboratory supplies for presumptive identification of Vibrio cholerae 01 at a peripheral laboratory ............................... 24 Sorne international reference laboratories . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

9. 1O. 11. 12. 13.

14.

IV

Preface These guidelines 1 have been prepared by the Global Task Force on Cholera Control of the World Health Organization to help managers of national programmes for control of diarrhoeal diseases and others responsible for implementing cholera control activities. They may also be useful to international, bilateral, and nongovernmental agencies when deciding on appropriate assistance to countries for controlling cholera outbreaks. The WHO Global Task Force on Cholera Control was created in April 1991, and is comprised of representatives of the Programme for Control of Diarrhoeal Diseases, the Community Water Supply and Sanitation unit, the Food Safety programme, the Strengthening of Epidemiological and Statistical Services unit, the Office of Information, the Microbiology and lmmunology Support Services unit, the Office of External Coordination, the Division of Health Education, the Division of Emergency Relief Operations, and the Action Programme on Essential Drugs. A staff member of the United Nations Children's Fund (UNICEF) regularly contributes to the work of the The Task Force.

1

This document is also under preparation as a WHO publication to be issued in 1992.

v

Acknowledgements These guidelines have been prepared by the Global Task Force on Cholera Control coordinated by the Programme for Control of Diarrhoeal Diseases of the World Health Organization. The important contributions of the members of the Task Force to this publication are gratefully acknowledged. The laboratory methods described in Annex E are based on the Manual for /aboratory investigations of acute enteric infections 1. Dr John Albert of the International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Dhaka, Bangladesh, Dr Kaye Wachsmuth of the Centers for Disease Control, Atlanta, GA, USA, Dr Bradford Ka y of ,Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, Baltimore, MD, USA, and Dr Oh iman BanJa formerly of the Programme for Control of Diarrhoeal Diseases of the World Health Organization, Geneva, Switzerland, assisted in preparing the guidelines. The WHO also appreciates the contributions of Dr Paul A. Blake, Dr Mitchell Cohen, Dr Roger 1. Glass, Dr Allen Ries, Dr Rob Tauxe, Dr Duc Vugia, and Dr Tod Webber of the Centers for Disease Control, Atlanta, GA, USA, Dr Bruce Dick of the League of Red Cross and Red Crescent Societies, Geneva, Switzerland, Dr Ann Dawson and Dr Roger Skinner of the Department of Health, London, England, Dr Sandy Cairncross of the London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, England, Dr Jamie Bartram of the Robens lnstitute, University of Surrey, Guildford, England, Professor John Pickford of Loughborough University of Technology, Loughborough, England, Dr John Kvenberg of the United States Food and Drug Administration. Washington, DC, USA and Dr Eugene Rice of the United States Environmental Protection Administration, Washington, DC, USA. and others whose suggestions helped to make this a more practical guide.

Manua/ for laboratory investigations of acute enteric infections. Geneva, World Health Organization, 1987 (unpublished WHO document COD /83.3 Rev. 1, available on request from the Programme for Control of Diarrhoeal Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland). Vll

1

1.

INTRODUCTION

Cholera has spread widely since 1961 and now affects at least 98 countries. Extensive experience has shawn that the introduction of cholera into a country cannot he prevented; its spread within a country, however, can be contained by appropriate control measures. During the past three decades, intensive research has contributed suhstantially to our understanding of the epidemiology and clinical management of cholera. lt is now known that: 111

111 111

• • •

in more than 90% of cases, cholera is mild, and may therefore be difficult to distinguish from other types of acute diarrhoeal diseases; asymptomatic carriers of the disease are common; improved treatment, in most cases hy oral rehydration therapy, can reduce case fatality rates for cholera to less than 1%; where cholera is present but not epidemie, it causes fewer than 5% of ali cases of acute diarrhoea; vaccination, mass chemoprophylaxis, and cordon sanitaire are ineffective in preventing or controlling outbreaks; care in drinking and eating habits, safe disposai of excreta, and persona! cleanliness are the most effective ways for individuals to reduce the risk of cholera.

Because cholera can be an acute public health problem, with the potential to spread quickly and cause many deaths, special attention must be given to surveillance and control. These guidelines provide information to assist national programmes for control of diarrhoeal diseases (CDD), emergency task forces, and others in their efforts to control cholera.

2.

ABOUT CHOLERA

Most cholera infections are miki; patients may have no symptoms or only mild cliarrhoea. In a minority of cases, however, there is rapid onset of severe watery diarrhoea and vomiting, resulting in the loss of large amounts of fluid and electrolytes from the body. Patients become thirsty, stop urinating, and quickly become weak and dehydrated. Patients with severe cholera often complain of cramps in the stomach, arms, or legs. All cases of cholera should be treated immediately. If treatment is delayed or inadequate, dea th from dehydration and circulatory collapse may follow very shortly. There are more th an 60 serogroups of Vibrio cholerae, but only serogroup 01 causes cholera. Vibrio cholerae 01 occurs as two biotypes - classical and El Tor. Each biotype also occurs as two serotypes - Ogawa and Inaba. The El Tor biotype has caused almost ali of the recent cholera outbreaks, although cases caused by the classical biotype still occur on the Indian subcontinent. The El Tor biotype also causes a higher proportion of asymptomatic infections than the classical biotype and survives longer in the environment. lt can live in.association with certain aquatic plants and animais, making water an important reservoir for infection.

1

Cholera is acquired by the ingestion of an infectious dose of cholera vibrios. Faecally contaminated water is usually the vehicle for transmission of infection, either directly or through the contamination of food. Food may also be contaminated by the soiled hands of infected persons.

1 Common sources of infection • Drinking-water that has been contaminated at its source ( e.g. by faecally contaminated surface water entering an incompletely sealed weil) or during storage ( e.g. by contact with hands soiled by faeces ), and ice made from contaminated water. • Food contaminated during or after preparation e.g. milk, cooked rice, lentils, potatoes, beans, eggs, and chicken. • Seafood particularly shellfish taken from contaminated water and eaten raw or insufficiently cooked. • Fruit and vegetables grown at or near ground leve! and fertilized with night-soil, irrigated with water containing human waste, or "freshened" with contaminated water, and then eaten raw.

The dose of Vi brio cholerae 01 required to produce illness depends on the susceptibility of the individual. It can be affected by the leve! of acidity in the stomach (the vibrio is destroyed at pH 4.5 or lower), and by immunity produced by prior infection with Vibrio cholerae 01. In endemie meas breast-feeding protects infants and young children.

2

3.

PREVENTING CHOLERA

The only sure means of protection against cholera epidemies are adequate water supplies and sanitation.

3.1

Ensuring a safe water supply

Access to safe water is a basic requirement for health, made more critical when cholera threatens. Since contaminated water is the usual source of cholera infection, ali efforts must be made to provide safe drinking-water, as well as safe water for food preparation and bathing. The supply of water must be of good quality, affordable, and available to aU - continuously, and in sufficient quantity for ail domestic purposes.

'2 Recommended chlorine levels in water distribution systems in areas affected by cholera

The minimum levels of free residual chlorine necessary for safe water are: 111

at ali sampling points in a piped water system .................. 0.5 mg/litre at standposts in systèms with standposts ............................. l.O mg/litre in tanker trucks, at filling ........................................................ 2.0 mg/litre

111

111

Active monitoring is required to ensure that these minimum levels of chlorine are maintained.

In urban areas, properly treated drinking-water should be made available to the entire population through a piped system, at standposts, or from tanker trucks. In rural areas, where there is no source of treated water and where water from tube wells, protected dug wells, or protected springs is not available, people must be taught that water can be made safe at home by bringing it to a vigorous, rolling boil or by adding a chlorine-releasing chemical. A supply of suitable chemicals for treating water, and narrow-mouthed pots with covers for storing water are helpful in reducing secondary transmission of cholera within a family. Household filtration ofwater cana Iso help to elimina te the vibrio, but should always be followed by disinfection with chlorine or by boiling. (Further information on providing safe water in communities and individual homes can be found in Fact slzeets on environmental sanitation for cholera control 1.)

1

Fact sheets on environmental sanitation for cholera control. Geneva, World Health Organization, 1992. In preparation and will be available on rcqucst from Community Watcr Supply and Sanitation, World Hcalth Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.

3

Boiling is an effective method of water sterilization, but is not practical for the needs of most populations, especially when fuel is short. This method is expensive and should be recommended chiefly for emergency situations when the disinfection of water by chlorination or by another suitable method is not possible.

3 Making water safe by boiling

To make water safe for drinking and other uses, bring water to a vigorous, rolling boil and keep it boiling for 1 minute. This will kill, or inactivate, Vibrio cholerae 01 and most other organisms that cause diarrhoea.

Even when drinking-water is safe, infection may still be transmitted by contaminated surface water used for bathing or for washing cooking utensils. When surface water is contaminated, as confirmed by la bora tory tests, appropria te measures- including closing affected areas- should he taken to reduce the danger of infection. Indeed, special care shoukl be given to any source of water shown to be contaminated. The water should be made safe or, if this is not possible, an alternative water source should be provided.

4

4 Making water safe by chlorination

The following guide lin es should be translated into messages tlzat take appropriate account of locally available products and measuring deviees, and of wlzether the instructions are for home or institutional use. Make a stock solution of chlorine ( 1% con;:entration hy weight of available ·chlorine ). Add to 1 litre of water:

Product (percent concentration by weight of available chlorine)

A mount

Calcium hypochlorite (70%) or Bleaching powder or chlorinated lime (30%) or Sodium hypochlorite (5%) or Sodium hypochlorite ( 10%)

15 grams

33 grams

250 ml 110 ml

If products with these concentrations of chlorine are not availahle in the local market, adjust the amount used according to the available concentrations. Store the stock solution in a cool place in a closed container that does not admit light. The stock solution !oses effectiveness with time and must be used no later than one month after it has heen made.

Use the stod\ solution to make safe water. Add water .to the stock solution to ensure proper mlXlng: Water ....................... added to .............................. Stock solution 1 litre ............................................................... 0.6 ml or 3 drops 10 litres ................................................................................... 6 n1l

100 litres ............................................................................... 60 ml Allow the chlorinated water to stand for at !east 30 minutes before using it. The residual chlorine leve! after 30 minutes should be between 0.2 and 0.5 mg/litre.

If the water is turbid (not clear, with a lot of suspended solid matter): 111

filter it hefore chlorination, or boil it vigorously as indicated on page 4, instead of treating it by chlorina tion. 5

•

3.2

Environmental sanitation

Good sanitation can markedly reduce the risk of transmission of intestinal pathogens, including cholera vibrios, this is especially true where the lack of good sanitation may lead to contamination of dean water sources and food. High priority should be given to observing the basic principles of sanitary human waste disposai, as well as to ensuring the availability of safe water supplies. Appropriate facilities for human waste disposai are a basic need of ali communities; in the absence of such facilities there is a high risk of cholera. Sanitary systems that are appropriate for the local conditions should be constructed with the cooperation of the community. (Designs for latrine construction in different types of soils and climatic conditions can be found in the WHO publication, Guide to simple sanitary measures for tlze control of enteric diseases 1. See also Annex 1 for instructions on making a ventilated improved pit latrine.)

5 Preparing an emergency pit latrine

tt'lllporarr solutÎl1t1 for the disposai of human excreta.

/11 ml eme1gency. while a more permanent latrine is being built, a simple pit can be dug as a It should measure 0.3 x 0.3 metre, have a depth of 0.5 metre, and be at !east 30 metres from a weil or other source of drinking-water. Where possible, the pit should be at !east (J metres from the nearest house. lt should not be locateù uphill from the water source or dug in marshy soi!. The bottom of the pit should never penetrate the groundwater table. !\fter each use. a layer of soi! should be laid down in the pit. ln an area affected by L·hokra. the pit should also be coated each day with a layer of unslaked lime.

People will need to be taught how to use latrines, about the dangers of defecating on the ground, or in or near the water, and about the importance of thorough hand-washing with soap or ash after any contact with excreta. The disposai of children's excreta in latrines needs to be emphasized. When large groups of people congregate, for fairs, funerals, religious festivals, etc, particular care must be taken to ensure the safe disposai of human waste, and the provision of adequate facilities for hand-washing.

1

Rajagopalan, S. & Shiffman, M.A. Guide to simple sanitary measures for the control of enteric diseases. Gencva, World Hcalth Organization, 1974.

6

6 WHO centres for environmental health

For additional infonnation and assistance on water supply and sanitation measures, contact: Regional Centre for Environmental Health Activities (CEHA) P.O. Box 926967 Amman Jordan Centre for Promotion of Environment Planning and Applied Sciences (PEPAS) P.O. Box 12550 Kuala Lampur 50782 Malaysia Centra Panamericano de lngenieria Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS) Casilla 4337 Lima 100 Peru WHO Collaborating Centre for Environmental and Epidemiological Aspects of Diarrhoeal Diseases Department of Epidemiology and Population Sciences London School of Hygiene and Tropical Medicine Keppel Street London WC1 E 7HT England WHO Collaborating Centre for Water Ouality and Human Health Robens lnstitute University of Surrey Guildford GU2 5XH England or

Programme on Community Water Supply and Sanitation World Health Organization 1211 Geneva 27 Switzerland

7

3.3

Food safety

Since food can be an important vehicle for disease organisms, each country should establish adequate contrais for the handling and processing of food through a national programme on food safety. Health education activities, which should be intensified where there is a threat of cholera, should stress the importance of: • • • • • avoiding raw food (exception: undamaged fruits and vegeta bles from which the peel can be removed are safe if hygienically handled); cooking food until it is hot throughout; eating food while it is still hot, or reheating it thoroughly before eating; washing and thoroughly drying ali cooking and serving utensils after use; handling and preparing food in a way that reduces the risk of contamination ( e.g. cooked food and eating utensils should be kept separate from uncooked foods and potentially contaminated utensils); and washing bands thoroughly with soap (or ash) a ft er defecating, or a ft er contact wit h faecal matter, and before preparing or eating food, or feeding children.

•

Street food-vendors and restaurants may pose a special risk during an epidemie. Environmental health workers, or their equivalent, must be especially vigilant in inspecting food-handling practices. They should be given the authority to stop street sales or close restaurants when their inspections reveal unsanitary practices. Houseflies play a relatively small role in spreading cholera, but their presence in large numbers indicates poor sanitary conditions which favour transmission of the disease.

4.

BEING PREPARED FOR A CHOLERA EPIDEMIC

A strong CDD programme is the best preparation for a cholera epidemie, both in areas not yet atlt:·cted and in areas where seasonal recurrence of the disease may be expected. In the long term. improvements in the water supply and in sanitation are the best means of preventing cholera. In an outbreak, however, the best control measures are the early detection and treatment of people with cholera, and health education. ln an unprepared community. cholera can cause death in as many as 50% of severe cases. Flowever. where health facilities are weil organized, with trained staff anc.lessential supplies, case fatality rates among patients presenting for treatment may be less than 1%. The following elements are considered to be of paramount importance if a national CDD programme is to be adequately prepared to control an outbreak of cholera.

8

4.1

Training in clinical management of patients with acute diarrhoea

In an active national CDD programme, medical and paramedical personnel receive intensive and continuing training to ensure that they are familiar with the most effective techniques for management of patients with acute diarrhoea, including cholera. WHO provides materials for clinical management training which emphasize practice in assessing and treating patients with diarrhoea. 1 The assessment and treatment procedures for cholera cases are essentially the same as for diarrhoea from other causes (see Annex 2).

4.2

Emergency stocks of essential supplies

In arder to respond quickly to an epidemie of cholera and to prevent deaths from the disease, health facilities must have access to adequate quantities of essential supplies, particularly, oral rehydration salts (ORS), intravenous (IV) fluids, and appropriate antibiotics. During a cholera epidemie these supplies may he suddenly needed in greater quantities than normal. To prepare for an outbreak, it is therefore essential to maintain additional stocks at appropriate points in the drug delivery system. Small"buffer stocks" may he placed at local health facilities, hu-ger buffer stocks at district or provinciallevels, and an adequate emergency stock at a central distribution point. The butler stocks are additional to supplies needed to meet normal demands: they are not specifically set aside for a cholera outbreak, but they aUow the distribution system to absorb sudden increases in the demancl for specifie supplies. The butler stocks are put into the normal delivery system so that stocks are rotated sufficiently often to avoid their becoming outdated. (For guidance in estimating required supplies, see section 5.4.)

4.3

Surveillance and reporting

An adequate disease surveillance system facilitates the early detection of a cholera outbreak, especially when daily records are maintained of diarrhoea cases seen in health facilities and by health workers in the community. A cholera outbreak should be su.spected if a patient olcler than 5 years develops severe dehydration or dies from acute watery diarrlwea, or if there is a sudden increase in the daily number of patients with acute H'atery diarrlwea, e.1pecially patiellts who pass the "rice v.·ater" stools typical of cholera. When such changes in the pattern of diarrhoea occur, health workers should immediately notify the nearest referral facility or the designated local health officer, if possible by telephone or radio. They should specify the name, address, and age of each patient, and the date the illness began. Members of voluntary organizations, religious leaders, teachers, students and other community members can also be encouraged to help in detecting and reporting cases.

Diarrhoea management training course: guide/ines for conducting clinicat training courses at he a/th centres and small hospitals. Geneva, World Health Organization, 1990 (unpublished WHO document CDD/SER/90.2,

1

available on request from the Programme for Control of Diarrhoeal Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland).

9

When this information cornes from an area where cholera has not previously been confirmed, bacteriological and epidemiological investigations should be promptly arranged to determine the cause of the outbreak. The national CDD programme manager or the epidemie control unit should be informed immediately, so that appropriate control measures can be initiated.

5.

EARLY RESPONSES TO THE THREAT OF AN OUTBREAK

Countries with fully established CDD programmes have trained health professionals, disease surveillance systems, rehydration and other treatment supplies in health facilities, and ongoing health education activities. Programmes in various government minis tries and departments work together to improve water supply, sanitation, and food safety practices. When a cholera outbreak occurs, these activities need to be reinforced and applied to the control of cholera. If measures to control cholera and other types of diarrhoea are not yet establishoo, efforts must be made to implement them. In addition, the activities outlined in sections 5.1 to 5.5 should be initiated.

5.1

Notification according to International Health Regulations

Under the terms of the International Health Regulations of 1969, 1 cholera is one of three diseases for which it is mandatory to notify the World Health Organization.

7 A case of cholera should be suspected when: 111

In an area where the disease is not known to be present, a patient, 5 years of age or older, develops severe dehydration or dies from acute watery diarrhoea. In an area where an epidemie is occurring, a patient, 5 years of age or older, develops acute watery diarrhoea. 2

111

A case of cholera is confirmed when: 111

Vibrio clzolerae 01 is isolated from any patient with diarrhoea.

ft is not necessary to make a distinction hetween suspected and confirmee! cases; ali should be reportee! as cholera.

National health authorities should report the first suspected cases of cholera on their territory to WHO as rapidly as possible. Laboratory confirmation should he ohtained at the earliest opportunity and also reportee! to WHO.

1

Jntemational Health Regulations ( 1969), 3rd cd. Geneva, World Health Organization, 1983.

2For

management of cases of acute watery diarrhoea in an area where an epidemie is occurring, cholera should be suspected in ali cases, 2 years of age or above. However, inclusion of ail acute watery diarrhoea cases in the 2-4 age group in the reporting of cholea greatly decreases the specifity of reporting.

10

Health authorities in countries where cholera is confirmed to be present should make 3 weekly report to WHO containing, as a minimum, the numbers of new cases and deaths since the last report and the cumulative totals for the current year, recorded by region or other suitable geographical division. Information on the age distribution of cases and the number admitted to hospital is also desirable. This information should be sent simultaneously to the appropriate WHO Regional Office and to WHO Headquarters in Geneva (telex 415 416, or telefax 41.22.791-0746, Attention: EPJDNATIONS). When cholera is newly suspected in an area, the International Health Regulations require that the diagnosis should be confirmed by laboratory investigations as soon as possible. Once the presence of cholera in an area has been confirmee!, it is not necessary to confirm ali subsequent cases. Neither the treatment nor the notification of suspectee! cases of cholera requires laboratory confirmation of the presence of Vibrio cholerae 01. Monitoring of an epidemie should, however, inclucle laboratory confirmation of a small proportion of cases on a continuing ba sis. Unfortunately, some countries do not report cases for fear that restrictions may be imposee! on exports and on travel by their citizens, or that tourism may be affected. Officiais reluctant to report cases should bear in minci that notification often facilita tes negotiations for removing travel and trade restrictions, and promotes international collaboration in the control of cholera.

5.2

National coordinating committee

A national CDD programme, coordinated by a programme manager, is usually responsible for activities related to cholera control. The far-reaching effects of a cholera epidemie often also cali for a national coordinating committee, reinforced by senior members from relevant departments and ministries. This ensures full collaboration among the involved sectors and the rapid execution of control activities. This comm[ttee functions as a national cholera control committee, responsible for: 111 111 111

• • • •

epidemie preparedness; coordination among sectors; regional and international collaboration: collection and reporting of information on cholera cases and deaths; organization of any necessary special training; procurement, storage, and distribution of required supplies; and implementation, supervision, monitoring, and evaluation of control activities.

Depending on the size of the country and on its health service structure, similar committees may be created at sub-nationallevels. Alternatively, some countries may have a national health emergency committee, which is responsible for controlling ali epidemies and other health emergencies. The manager of the national CDD programme should be a member of this committee in order to facilitate the coordination of activities required for cholera control.

In the event that 110 such committees exist when a cholera outbreak threatens, an interministerial committee or special task force, with appropriate decision-making authority, should quickly be fonned to cany out the coordinating functions described above.

11

5.3

Mobile control teams

If a cholera outbreak occurs or threatens in countries or areas where the peripheral health services are inadequate or have no experience in controlling the disease, mobile teams may need to be formed at the national, provincial, or district leve!, and be trained to: • • • • • • • establish and operate temporary treatment centres; provide on-the-spot training in case management for local health staff; supervise appropriate environmental sanitary measures and disinfection; carry out health education activities and disseminate information to the public to prevent panic; arrange for an epidemiological study to establish, if possible, the mode of disease transmission involved in the outbreak; collect stool and environmental specimens, including suspectee! foods, for submission to a bacteriology laboratory; and provide the required emergency logistical support, such as delivery of supplies, to health facilities and laboratories.

The members of each team - who may be otherwise employed in public health services, hospitals, laboratories, or elsewhere - should he brought together for briefing on emergency activities, their inclividual responsibilities, the location of their supplies, and the situations in which the team's services would be needed.

5.4

Supplies and equipment

But'fer and emergency stocks of essential supplies shoulcl already he in place before an epidemie starts (see section 4.3). lt is important to establish a system to monitor their use and ensure their prompt replacement. Emergency supply requirements should be determinee! and individuals assigned to coordinate their procurement and distribution. The national coordinating committee or task force is responsible for controlling the provision of supplies and equipment by externat agencies, if necessary, to ensure that ali drugs and materials meet national standards and requirements, and to avoid duplication of requests. A single central system for recording all incoming supplies and their distribution to different parts of the country is desirable. The supplies and equipment needed for 100 cases of cholera are listed in Box 8. To estimate the number of cases that can be expected in a country or area affected by a cholera epidemie, an attack rate of 0.2% can be used (i.e. 200 cases may be expected to occur in a population of 100 000). In a severe epidemie, the national attack rate may be 1.0% or higher, and may reach 10-20% in sorne areas. However, calculations based on an attack rate of 0.2% should allow enough supplies to meet needs during the first weeks of the epidemie, during which time the requirements can be reassessed.

12

8 Estimated minimum supplies needed to treat 100 patients during a cholera outbreak

Rehydration supplies' 650 packets ORS (for 1 litre each) 120 bags Ringer's lactate solution 2 , 1 litre, with giving sets 10 scalp-vein sets 3 nasogastric tubes, 5.3 mm OD, 3.5 ID, (16 French), 50 cm long for adults. 3 nasogastric tubes, 2.7 mm OD, 1.5 ID, (8 French), 38 cm long for children Antibiotics

For adults: 60 capsules doxycycline, 100 mg (3 capsules per seve rely dehydrated case) OR 480 capsules tetracycline, 250 mg (24 capsules per severely dehydrated case) For children: 300 tablets trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP 20 mg + SMX 100 mg (15 tablets per severely dehydrated case) If selective clzemoprophylaxis is plamzed, the additional requirements for Jour close contacts per severczy dehydrated patient (about 80 people) are: 240 capsules doxycycline, 100 mg (3 capsules per persan) OR 1 920 capsules tetracycline, 250 mg (24 capsules per persan)

Other treatment supplies 2 large water dispensers with tap (marked at 5- and 10-litre levels) for ma king ORS solution in bulk 20 botties (1 litre) tor ORS solution (e.g. empty IV botties) 20 botties (0.5 litre) for ORS solution 40 tumblers, 200 ml 20 teaspoons 5 kg cotton wool 3 reels adhesive tape 1

17ze amount of supplies listed allows enough intravenous fluid followed by ORS for 20 severe/y dehydrated patients, and the exclusive use of ORS for the othcr 80 patients. /f Ringcr's lactate solution is not available, substitute nonnal saline.

2

13

5.5

Emergency treatment centres

Simplified treatment is the most important advance in cholera control and means that effective treatment can be within the immediate reach of most patients. Many deaths can thus be prevented, and the excellent results obtained also serve to calm public fears. Most cases can be treated in existing health centres if rehydration fluids (oral rehydration salts solution (ORS) and intravenous fluid) and antibiotics are available, and health workers are trained in diarrhoea case management.

If appropriate facilities, supplies, and trained staff are not available or are far away, or if there are too many cases to be handled by existing facilities, it will be necessary to establish emergency treatment facilities in affected communities. Temporary facilities can be established in huts, school buildings, or tents, and can be provided with the necessary supplies and trained staff. These facilities, set up to provide rapid and efficient treatment for a large number of patients, should 110t be used to quarantine them: quarantine does not help to control the epidemie. Furthermore, while it is advisable to restrict contact between patients and the surrounding community to a minimum, it is not necessary to apply strict isolation measures, such as face masks. gloves, or special clothing for health staff and visiting family members. As in any unit treating patients with a communicable disease, it is important to have convenient hand-washing facilities for people working with and visiting cholera patients. The safe disposai of excreta and vomit is essential (see section 7.2).

14

6.

MANAGEMENT OF THE PATIENT WITH CHOLERA

Recognizing cholera cases is important in order to s(art treatment promptly, and to reduce potential contamination of the environrrient. Cholera s!wuld be suspected when: 111

a patient older than 5 years develops severe dehydration from acute watery diarrhoea (usually with vomiting); or

111

any patient above the age of 2 years has acute watery diarrhoea in an arca where there is an outbreak of cholera.

Early case recognition also permits infected household contacts to be identified and helps the epidemiologist to investigate how cholera is being spread so that specifie control measures can be implemented. Patients must be treated as rapidly as possible, to reduce the risk of shock. For this· reason, ali patients with cholera should seek treatment from a trained health worker. During epidemies, when there are many cases but few health workers, grouping cholera patients in a single centre can facilitate treatment, and also help to reduce environmental contamination.

6.1

Rehydration therapy

The dehydration, acidosis, and potassium depletion typical of cholera result from the Joss of water and salts through diarrhoea and vomiting. Rehydration therapy consists of replacing water and salts in the proportions !ost. Because large volumes of t1uid may be rapidly !ost, frequent reassessment during and after rehydration is essential until the diarrhoea stops. Wh ile preparing togo to a health facility for treatment, patients with cholera should immediately start increasing the amount of fluids they drink: Sugar-salt solution (SSS) and other fluids available in the home, including water, can be used to prevent or delay the onset of dehydration on the way to the health facility. However, these measures are inadequate for treating dehydration caused by acute diarrhoea, particularly cholera, in which the stoolloss and ri'sks of shock are oftt:n high. Where available for use in the home, oral rehydration salts (ORS) solution can also be taken from the onset of diarrhoea. At the health facility, 80-<JOS~ of cholera patients can usually he adequately treated with ORS solution alone, without intravenous therapy. The composition of ORS solution approximates the water and salt content of the diarrhoeal stool. Pre-packaged ORS is the most suitable product for use in rem ote a reas; wh en supplies are scarce, 0 RS packets should be reserved for this purpose. In hospitals and health centres, where large volumes are consumed daily, ORS solution can be made from packets or by weighing out the individual ingredients in appropriate quantities for the required volumes. A rice-based ORS solution. may also be prepared. Patients with cholera require intravenous rehydration more often than patients with diarrhoea due to other causes. Nevertheless, intravenous electrolyte solutions are not required by most patients. They should be used only for the initial rehydration of sevérely dehydrated patients, including those who are in shock. Ringer's lactate solution (Hartmann's solution for injection) is the preferred f1uid for intravenous rehydration. Its composition is suitable for treating patients of all ages with ali types of diarrhoea. (Some specially prepared poly-electrolyte solutions are also suitable, but are less widely available.)

15

9 To make 10 litres of ORS solution from bulk ingredients

In 10 litres of water, completely dissolve the sugar and salts in the amounts shown. Use the usual drinking-water. Boiled water, cooled before use, or chlorinated water is best. If larger volumes are prepared, the amount of each ingredient should be increased proportionally. ORS solution should be used within 24 hours; after that time unused solution should be discarded and fresh solution prepared.

sodium chloride (common salt) ........................... 35 grams

plus glucose, anhydrous 200 grams or sucrose (common sugar) ............................... 400 grams or glucose, monohydrate ................................. 220 grams

plus trisodium citrate, dihydrate ............................... 29 grams or sodium bicarbonate .................................... 25 grams

plus potas:3ium chloride .................................... 15 grams

To make 10 litres of rice-based ORS solution, boil 500 grams of rice powder in 11 litres of water for 5 minutes. (The extra litre is to atlow for water !ost during boiling.) Cool the- liquid. Add 35 grams sodium chloride, 29 grams trisodium citrate (or 25 grams sodium bicarbonate), and 15 grams potassium chloride. Mix weiL Rice-based ORS solution should be used within 8-12 hours, after which fresh solution should be prepared.

Normal saline solution is somewhat Jess effective for intravenous rehydration, but can be used if Ringer's lactate solution is unavailable. Plain glucose solutions are ineffective and should not

be usecL

16

Cholera patients started on intravenous therapy should be given ORS solution as' saon as they can drink, even before the initial intravenous therapy has been completed. They should then be treated with ORS solution until diarrhoea stops. After rehydration, cholera patients should also be permitted to drink water. For further information on rehydration therapy, see Annex 2.

6.2

Feeding the cholera patient

Food should be given after 3-4 hours of treatment, when rehydration is completed. Breastfeeding of infants and young children should be continued.

6.3

Antibiotics

In severe cases of cholera, antibiotics can reduce the volume and duration of diarrhoea, and shorten the period during which cholera vibrios are excrete& They can be given orally as soon as vomiting stops, usually within 3-4 hours after starting rehydration. There is no advantage in using injectable antibiotics, which are expensive. The patients who benefit most from antihiotics are those who are severely dehydrated. Indiscriminate use of antibiotics in mild cases can quickly use up supplies and hasten the development of antihiotic resistance among cholera vibrios. For adult cholera patients, doxycycline, a long-acting form of tetracycline, antibiotic because only a single dose is needed. IS

the preferred

For children, paediatric tablets or liquid preparations of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) are recommended. A single dose of doxycycline has not yet been shown to he effective in children. Tetracycline, however, is effective in children but in sorne countries is not available for paediatric use. Furazolidone, erythromycin, and chloramphenicol are other effective alternatives for adults and children. (See Table 3 of Annex 2 for antibiotics used in treating severe cholera.) The choice of antibiotic should take into account local patterns of resistance to antibiotics. Knowledge of antibiotic sensitivity patterns of recent isolates in the immediate area or in adjacent a reas is therefore important. Antibiotic-resistant Vihrio cholerae 01 should be suspected if diarrhoea continues after 48 hours of antibiotic treatment.

Sulfadoxine (e.g. Fanas il) is not effective, and should not he user!. A single dose can cause serious and even fatal reactions. No antidiarrhoeal, anti-emetic, antispasmodic, cardiotonic, or corticosteroid drugs should be used to treat cholera. Blood transfusions and plasma volume expanders are not necessary.

17

7.

PREVENTING THE SPREAD OF AN OUTBREAK

People contract cholera from drinking water or eating food contaminated with cholera organisms. Prevention is based on reducing the chances of ingesting vibrios. When cholera appears in a community, efforts must he intensified to promote the sanitary disposa! of human waste, the provision of safe water, and safe practices in handling food (see section 3). In addition, the measures described in sections 7.1 ~o 7.3 should he implemented.

7.1

Health education

Health education is the key to public awareness and cooperation. An outbreak can be more quickly controlled when people understand how to help limit its spread. Experienced health educators therefore play an important role in epidemie control. Community and service organizations also can be useful in disseminating health messages through their programmes. ft is particularly important to inform people that most cases of cholera can be treated with simple measures, and that vaccination is not effective. There is no substitute for drinking only safe water, practising good persona! hygiene, and preparing food safely. (See Annex 3 for examples of health education messages.)

18

10 Key points for public education about cholera

To prevent cholera • Drink only water from a safe source or water that has been disinfected (boiled or chlorinated). Cook food or reheat it thoroughly, and eat it while it is still hot. Avoid uncooked food unless it can be peeled or shelled. Wash your hands after any contact with excreta and before preparing or eating food. Dispose of human excreta promptly and safely.

• • •

•

Remember • 111

With proper treatment, cholera is not fatal. Take patients with suspected cholera immediately to a health worker for treatment. Give increased quantities of fluids (if available, oral rehydration salts (ORS) solution), as soon as diarrhoea starts . Cholera vaccination is not recommended.

m

m

7.2

Disposai of dead bodies, and disinfection

In unhygienic living conditions, contamination of a cholera patient's surroundings is almost inevitable. A patient's bedding and clothing can be disinfected by stirring them for 5 minutes in boiling water. Bedding, including mattresses, can also be disinfected by thorough drying in the sun. Moreover, in order to minimize contamination of the washing area, the patient's clothing and other articles can be disinfected by drying them in the sun before washing. Appropriate treatment of cholera stools also helps to control the spread of an epidemie. The simplest method for a family or small rural health unit to dispose of cholera stools is by putting them in a pit latrine or by burying them. In larger health facilities, safe treatment and disposai of liquid waste from cholera patients, including excreta and vomit, can be accomplished by sterilization or burial. Stools and vomit from cholera patients can be mixed with disinfectants (e.g. cresol or lysol). Hospitals can use a prepared acid solution to mix with the waste to lower it to a pH less than 4.5. After 15 minutes it is generally safe to dispose of this mixture in a toilet or latrine, or by hurying it.

19

Excessive quantifies of acid should not be used to lower the pH more than necessary. Furthermore, the toi/et and other installations must be corrosion-resistant (e.g. made of ceramic material), or extensive damage to the sewage system can result. Acid should not be used when hospital sewage is drained to a septic tank because it will interfere with and damage the functioning of the tank The preferred method for disposing of semisolid waste is incineration, provided that the incinerator used is designed to destroy contaminated waste. Semisolid waste from cholera patients should be kept separa te from other kinds of waste and, if possible, put into single-use, moisture-proof bags. If the waste is transported from its initial storage point to an on-site incinerator by means of handcarts, this equipment must be deaned regularly and used only for transporting waste. The bags used to gather and carry the waste should also be burned. If the waste is transferred for treatment outside the health facility, the transport vehicle should have an enclosed, leak-proof body, which should be cleaned after each use and disinfected regularly.

11 Sorne public health supply requirements

• Disinfectant ( e.g. cresol or lysai) a

Muriatic acid

m pH test kits 111

Chlorine chemicals for water treatment (gas chlorine, sodium hypochlorite, calcium hypochlorite, bleaching pmvder, and chlorine ta blets) DPD ( diethyl-p-phenylenediamine) water testing kits for measuring residual chlorine levels

œ

Funerals for people who die of cholera - or of any other cause in a community affected by cholera - can contrihute to the spread of an epidemie. Funerals may bring people from uninfected areas into an infected area from which they can carry the cholera organism back home. It is therefore important to make every effort, through intensive health education or by legislation, to limit funeral gatherings, ritual washing of the dead, or funeral feasts. To reduce the spread of infection, funerals should be held quickly and near the place of death. Those who ca re for and dean up after the cholera patient, and especially those who prepare the body (which may include cleaning the large bowel), can be exposed to high concentrations of vibrios. These are often the same people who then prepare large quantities of food for others who attend the funeral. Discouraging these practices can substantially reduce the risk of the transmission of infection. If funeral feasts cannot be cancelled, and if other people are not available to prepare the food, meticulous hand-washing with soap and dean water is essential before food is handled. A designated health worker, present at the funeral gathering, can be helpful in supervising the use of hygienic practices.

20

7.3

lneffective control measures

Efforts to control cholera through mass chernoprophylaxis, vaccination, and travel and trade restrictions are ineffective. When cholera threatens, however, pressure to use these rneasures may corne from a frightened public or from uninforrned officiais. National policies on appropriate control rneasures are therefore vital and should be developed before an outbreak occurs.

7.3.1

Chemoprophylaxis

Treatrnent of an entire cornrnunity with antibiotics, referred to as mass chemoprophylaxis, has never succeeded in lirniting the spread of cholera. There are a nurnber of reasons for this failure: • • • 111

It usually takes longer to organize distribution of the drug than for the infection to spread. The effect of the drug persists for only a clay or two, after which reinfection can occur. To prevent reinfection, the entire population woulcl need to be treated simultaneously and then isolated. It may be difficult to persuade people who are syrnptom-free to take a drug.

Mass chemoprophylaxis not only fa ils to prevent the spread of cholera, but also diverts attention and resources from effective measures. ln severa! countries. it has also contributed to the emergence of antibiotic resistance in the vibrio. depriving severely ill patients of a valuable treatment. Selective chemoproplzylaxis may be useful for members of a household, \vho share food and shelter with a cholera patient. However, in an outhreak of El Tor cholera, secondary cases may be unusual. Moreover, in societies where intimate social mixing and the exchange of food between households is common, it is difficult to determine who is a close contact.

1Jzc mlue of sdcctii'C chemoproplzylCLris tlzus cÙ'fh'tUL\ on local circ·ulli.\tmzces. ft is fustified on~}' if surveillance shows tlzat the secondmy attack rate in tlze CO!Illlllllli(v is lziglz, i.e. that an average of at !east one !wuse!w!d nzenzher in jï1·e beco111es ill ujfa tlze jïr.1t m.1e occ1m· in the /zouselwld. It selective chemoprophylaxis is used, it should be given to ail close contacts as soon as possible after the initial case is recognized. The prophylactic dose of antibiotic is the same as the therapeutic dose (see Annex 2). Doxycycline is preferred because only a single dose is needed.

7.3.2

Vaccination

For a number of reasons, the vaccine currently available is of no help in controlling cholera. Field trials have shown that: • • 1111

•

the vaccine frequently Jacks the required potency; even when potent, the vaccine is not very effective - that is, not ail persons who are vaccinated are protected; any protection that does occur lasts for only 3-6 months; and vaccination does not reduce the incidence of asymptornatic infections or prevent the spread of infection.

21

ln addition, vaccination can give a false sense of security to people who have been vaccinated and to health authorities, who may then neglect more effective measures. Vaccination campaigns divert resources and manpower from more useful control activities. Because of the limitations of cholera vaccination, the Twenty-sixth World Health Assembly ( l 973) abolished the requirement in the International Health Regulations for a certificate of vaccination against cholera. No country currently requires travellers to have a cholera vaccination.

7.3.3

Travel and trade restrictions (cordon sanitaire)

Travel and trade restrictions between countries or different areas within a country do not prevent the spread of cholera. ft is impossible, even with the most intensifiee! efforts, to detect and isolate ali infected travdlers, most of whom have no signs of illness. Moreover, a cordon sanitaire requires checkposts to be set up and movements to be restrictecl. These activities divert substantial human and other resources from more effective control measures. As weil as being ineffective, restrictions on travel and trade severely disrupt the economy of a country or area and, as a result, encourage the suppression of information regarding cholera outbreaks. Collaboration between local, national, and international authorities in their joint efforts to control cholera outbreaks may thus be severely hampered.

22

12 Risk of cholera transmission through food trade 1

Vibrio cholerae 01 can survive on a variety of foodstuffs for up to 5 da ys at ambient temperature and up to 10 da ys at 5-10 oC. The organism ca n a Iso survive freezing. Cold temperature, however, limits proliferation of the organism and thus may prevent the leve! of contamination from reaching an infective dose.

The cholera vibrio is sensitive to acidity and drying, and commercially prepared acidic (pH 4.5 or less) or dried foods therefore are without ris k. Gamma irradiation and temperatures above 70 •C a Iso destroy the vibrio, and foods processed by these methods, according to the standards of the Codex Alimentarius, are safe unless subsequently contaminated. The foods that cause greatest concern to importing countries are seafood and vegetables that may be consumed raw. Cases of cholera have occurred as a result of eating food, usually seafond, transported across international borders by individuals. Hmvever. a large number of tests carried out on commercially imported foods from atlected countries (most recently from South America) have not detected Vibrio c!wfcrae 01. Indced, although individual cases and clusters of cases have been reported, WHO has not documented a significant outhreak of cholera resulting from commercially imported food. ln summary, although there is a theoretical risk of cholera transmission associated with international food trade, the weight of evidence suggests that this risk is small and can normally be dealt with by means other than an embargo on importation. 1

Adapted from a Statement hy the Gfohaf Task Force on Cltofera Contro{ to the Forty-fourtlz rVorld Hcaftlz Assemb~v (JO !day 1991)

8.

EPIDEMIOLOGY: INVESTIGATING THE OUTBREAK

At the start of a cholera outbreak, even as general c,mtrol measurcs are applied, epidemiological studies can determine the magnitude of the outbreak and the mode of transmission, so that more specifie and effective control measures can be applied. Recording the time and place of suspected and confirmed cases, preferably on a spot map, can help identify sources and routes of infection. Case control studies, although difficult to conduct and interpret, may help to define the mode of transmission, particularly in newly affected areas. Countries may request assistance from WHO or other outside sources to conduct them. Laboratory analysis of samples of suspect water, sewage, and food may also be helpful. During cholera outbreaks in newly affected areas, people of aU ages may contract the disease. However, the more mobile members of the community (usually adults) are more frequently affected because of their greater exposure to possible sources of contamination, such as food or drinks taken outside the home. In contrast, a preponderance of cases in children suggests that the disease is endemie in the area. 23

9.

THE ROLE OF THE LABORATORY

Successful treatment of cholera does not depend on the results of laboratory examinations. However, laboratory analysis of specimens from the first suspected cases is essential to confirm the presence of cholera and determine the characteristics of the organism; control measures can then be implemented. A sufficient number of stool specimens should be examined to identify the causative organism and test its sensitivity to antibiotics. Once the presence of cholera is confirmed, it is not necessary to examine specimens from ali cases or contacts. In fact, this should be discouraged since it places an unnecessary burden on laboratory facilities and is not required for effective treatment.

13 Diagnostic laboratory supplies for presumptive identification of Vibrio cholerae 01 at a peripheral laboratory 100 rectal swabs 500 g Cary-Blair medium 3 x 300 g TCBS medium

or

250 g trypticase 250 g sodium taurocholate 2 x 250 g gelatin 25 g potassium tellurite

25 g sodium desoxycholate

5 g tetramethyl-p-phenylenediamine dihydrochloride 250 g Kligler's iron agar 500 g nutrient agar

5 x 2 ml polyvalent 0-Group 1 cholera diagnostic antiserum 1 kg B~cto-peptone

culture medium

500 Petri dishes (9 cm) ' 1 1000 test-tubes (13 x 100 mm) 1000 disposable Bijou botties

Environmental sampling, including the use of Moore swabs for night-soil and sewage samples, can help clarify how infection is being spread.

24

Locallaboratories that normally undertake bacteriological cultures should be capable of culturing and identifying Vihrio cholerae 01, using the methods outlined in Annex 5. They should stock the necessary supplies of media and antisera, and be able to provide transport media and rectal swabs to field workers for collecting specimens. The laboratory must keep clinicians and epidemiologists promptly informed of all results. National laboratories may contact WHO to arrange for technical cooperation with reference laboratories, for example to verify laboratory findings or to characterize an atypical strain.

9.1

Handling of stool samples

Stool specimens or rectal swabs from suspected cases should be promptly submitted for la bora tory examination in a transport medium ( e.g. Cary-Blair medium), a supply of which should be stocked by the local health centre or health officer. (Techniques for collecting specimens are described in Annex 5.) If a transport medium is not available, a cotton-tipped rectal swab can be soaked in the liquid stool, placed in a sterile plastic bag, tightly sealed, and sent to the laboratory. Ideally, specimens should be collected before any antibiotics are given to the patients. The name, age, and address of the patient, the main clinical signs, and the date and time when the specimen was obtained should be written on a request slip and sent with each specimen.

9.2

Reference laboratory

In areas at risk, a national reference laboratory sbould be assigned the responsibility of providing culture media and essential antisera, training workers in local and regional laboratories in appropriate isolation techniques, and monitoring the quality of laboratory Sèl'I!CeS.

The reference la bora tory sbould be able to identify, biotype, and serotype Vibrio cholerae 01, and perform antibiotic sensitivity testing. For more complicated procedures ( e.g. phage-typing and toxin testing), it may refer to an appropriate international reference laboratory.

25

14 Sorne international reference laboratories

The following centres have facilities for isolating and identifying Vibrio cholerae 01, enterotoxin tescing, phage-typing, and ribotyping. Training in the laboratory diagnosis of enteropathogens, including cholera, and other technical assistance can be arranged. The centre should be consulted before strains are sent.

WHO Collaborating Centre for Research, Training and Control in Diarrhoeal Diseases International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (ICDDR,B) G.P.O. Box 128 Dhaka 100 Bangladesh

WHO Collaborating Centre for Diarrhoeal Diseases Research and Training National lnstitute of Cholera and Enteric Diseases P-33, CIT Road Scheme XM Beliaghata P.O. Box 177 Calcutta 700 016 lndia

WHO Collaborating Centre for Phage-Typing and Resistance of Enterobacteria Central Public Health Laboratory 61 Colindale Avenue London !\JW9 5HT England

Division of Bacterial Diseases Enteric Disease Branch Center for lnfectious Diseases Centers for Disease Control Atlanta GA 30333 USA

26

1 O.

AFTER AN OUTBREAK

As an outbreak of cholera subsides, emphasis should shift from emergency control measures ta, preparedness for future outbreaks and long-term efforts to improve the safety of public water supplies and sanitation facilities. Public health education programmes must continually stress the principles of good persona! hygiene, and the importance of using only safe water, of the sa fe disposa! of excreta, and of safe food practices. ldeally, a water supply system in urban areas should provide potable water under constant positive pressure through a system piped into private homes. The water should be treated with an effective chemical such as chlorine. Properly operated facilities for disposing of excreta in all households are a goal towards which aU local authorities should strive. In rural areas, water sources should be protected from surface contamination, and latrines should always be situated so as to drain away from water sources and catchment areas. The installation of simple deviees such as tube wells should be encouraged. Cholera will ultimately be brought umier control only when water supplies, sanitation, persona! hygiene, and food handling practices are safe enough to prevent the transmission of Vibrio clwlerae 01.

27

ADDITIONAL INFORMATION ON CHOLERA CONTROL Unless otherwise noted, the publications below are available in English only.

A guide on safe food for travellers. Geneva, World Health Organization, 1991 (unpublished WHO document WHO/FOS/91.1). This brief leat1et describes what travellers should do to avoid illnesses caused by unsafe food and drink, and what to do if they get diarrhoea. Available on request from Distribution and Sales, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. • Arabie, English, French, German, Spanish (Chinese, ltalian, Japanese versions in preparation).

Cairncross, S. Small scale sanitation London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1988. This text provides detailed and illustrated instructions for building basic latrines and water supply systems for families and small communities. lt is written especially for community health workers and others who have not had training in this technical area.

Diarrlwea management training course: guide/ines for conducting clinicat training courses at /z('{[/flz cemres and smal! lzospitals. Geneva, World Health Organization, 1990 (unpublishcd WHO document CDD/SER/90.2). This training package includes a Participant Manual, Instructor Guide, a set of slides, and a video tape for use in a 3-4 day training course in diarrhoea case management for physicians, nurses, and other health workers. Participants learn through written excrcises. drills, and practical experience how to assess and treat patients with diarrhoea, including cholera. The course can he conducted in a health facility wherever there are sutficient numbers of diarrhoea patients available for the practical training. Because no sp~~ci;d ü,cilities are required. it is idcalfor training health workers in the field and, wherc a cholera epidemie threatens, for training thosc responsible for cstablishing emergency treatment facilities. Available on request from the Programme for Control of Diarrhoeal Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27. Switzerlancl. 11!1

E~nglish,

French.

Fact s!zeets on environmental sanitation for cholera control. Geneva, World Health Organization (in preparation). Fact sheets on appropriate measures to improve environmental sanitation for prevention of cholera epidemies. The emphasis is on the interventions that will result in the best use of existing facilities, and on disinfection of water. Information from severa! technical manuals is hrought together in a set of brief, easy-to-use instructions. Will be available on request from Community Water Supply and Sanitation, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.

28

Guide/ines for drinking-water quality, Vols 1-3. Geneva, World Health Organization, 1984-1985. The guidelines include: Vol. 1, Recommendations; Vol. 2, Health criteria and other supporting information; Vol. 3, Drinking-water control in small-community supplies. They are intended for use by countries as a basis for the development of standards to ensure the safety of drinking-water supplies. 111

Arabie, Chinese, English, French. Russian.

Management of the patient with cholera. Geneva, World Health Organization, 1991 ( unpublished WHO document WHO/CDD/SER/91.15 Rev 1). This document is reproduced in Annex 2. It is also available on request from the Programme for Control of Diarrhoeal Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. 111

English, French, Spanish (Portuguese version in preparation).

Management of the patient with diarrhoea: supen;isory skills course. Organization, 1990 (unpublished WHO document).

Geneva, World Health

This training module is designed for use in courses for supervisors of health workers. It uses written exercises and case examples to present elements of the management of patients with diarrhoea, including cholera. Available on request from the Programme for Control of Diarrhoeal Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. 111

English, French, Spanish.

Geneva, World Health Manual for laboratory investigations of acute enteric infections. Organization, 1987 (unpublished WHO document CDD/83.3 Rev. 1). Available on request from the Programme for Control of Diarrhoeal Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. 1111

English, French.

Rajagopalan, S. and Shiffman, M.A Guide to simple sanitary nzeasures for the control of enteric diseases. Geneva, World Health Organization, 1974. Instructions for building latrines and simple water supply systems, including information that would be especially useful under emergency conditions in hospitals, schools and refugee camps. A chapter on food sanitation provides guidelines for safe handling of food during its production, processing, and preparation for consumption. Tables identify the chemicals needed by those responsible for chlorinating water and disinfecting contamina te cl articles.

29

The treatment and prevention of acute diarrhoea: practical guide/ines, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1989. This booklet is designed for use by community health workers to help them assess dehydration and treat patients with diarrhoea. It also contains ideas for encouraging practices that will help to prevent diarrhoea. (Third edition in preparation). • Chinese, English, French, Portuguese, Russian, Spanish.

30

ANNEX 1 Building a ventilated improved pit latrine1 A ventilated improved pit latrine is a practical means of disposing of human excreta and may be a good solution for use in rural areas. However, the decision on the type of latrine to be selected should take account of local factors such as type of soi! and density of population. The la trine must be constructed at least 30 metres away from a weil or other source of drinkingwater and, where possible, 6 metres away from a house. It should not be located uphill from the water source or dug in marshy soil. A la trine 2 metres deep with an opening 1 metre x l metre can be used by a family of five for 2-4 years. (This assumes an accumulation rate of between 60 and 100 litres per persan per year.) To keep bad odours and flies to a minimum, ventilation for this type of pit la trine is provided by an external vertical vent, topped by a fly screen. The edges of the pit are higher than ground level to prevent rain or other water from draining into it. The latrine should have a concrete or wooden slah which should reach to the walls of the superstructure. Where possible, concrete reinforced with steel wires at least 8 mm in diameter and 150 mm apart should be used because of its durability and resistance. The slabs and floor should be washed dean daily and clisinfected regularly with cresol or bleaching powder. Af'ter the pit is loaded to two-thirds of its capacity ( 1.3 metres height ), it should be filled with soil and compacted, and a new pit should be dug.

For more specifie instructions, see Cairncross, S. Small scale sanitation. London, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1988.

1

31

32

ANNEX 2

Management of the patient with cholera

Cholera should be suspected when: a patient older than 5 years develops severe dehydration from acute watery diarrhoea (usually with vomiting); any patient above the age of 2 years has acute watery diarrhoea in an area where there is an outbreak of cholera.

Steps in the management of suspected cholera: Step 1. Step 2. Step 3. Step 4. Step 5. Assess for dehydration. Rehydrate the patient, and monitor frequently. Then reassess hydration status. Maintain hydration: replace ongoing fluid !osses until diarrhoea stops. Give an oral antibiotic to the patient with severe dehydration. Feed the patient. .

33

Annex 2

STEP 1.

Assess for dehydration

Use Table 1 to determine whether the patient has:

Severe dehydration Some dehydration No signs of dehydration

Table 1. Assessment of the diarrhoea patient for dehydration 1 1. LOOK AT: CONDITION Weil, alert *Restless, irritable* *Lethargie or unconscious; floppy* Very sunken and dry Absent Very dry

EYES TEARS MOUTH and TONGUE THIRST 2. FEEL: SKIN PINCH 3. DECIDE:

Normal Present Moist

Sun ken Absent Dry

Drinks normally, not thirsty

*Thirsty, drinks eagerly*

*Drinks poorly or not able to drink*

Goes back quickly The patient has NO SIGNS OF DEHYDRATION

*Goes back slowly* If the patient has two or more signs, including at least one *sign*, there is SOME DEHYDRATION

*Goes back very slowly* If the patient has two or more signs, including at least one *sign*, there is SEVERE DEHYDRATION

' 1n adults and children older than 5 years, other *signs* for severe ckhydration are *absent radial pulse* and *low hlood pressure*. The skin pinch may be !css uscful in patients with marasmus (severe wasting) or kwashiorkor (severe malnutrition with ocdcma), or obcsc patients. Tcars arc a relevant sign only for infants and young childrcn.

34

Annex 2

STEP 2.

Rehydrate the patient, and monitor frequently. hydration statu~

Then reassess

FOR SEVERE DEHYDRATION:

•

Cive IV fluid immediately to replace f1uid deficit. Use Ringer's lactate solution or, if not available, normal saline.

Start IV t1uid immediately. If the patient can drink, begin giving oral rehydration salts · (ORS) solution hy mouth while the drip is being set up. For patients aged 1 year and older, give lOO ml/kg IV in 3 hours, as follows:

30 ml/kg as rapidly as possible (within 30 minutes); then 70 ml/kg in the next 2\1:> hours.

For patients less them 1 year, give 100 ml/kg IV in 6 hours, as follows: 30 ml/kg in the first hour; then 70 ml/kg in the next 5 hours.

•

Monitor the patient very frequently. After the initial 30 ml/kg have been given, the radial pulse should be strong ( ahd blood pressure should be normal). If the pulse is not yet strong. continue to give lV f1uid rapidly. Cive ORS solution (about 5 ml/kg/hour) as soon as the patient can drink, in addition to IV fluid. Reassess the patient after 3 hours (infants after 6 hours), using Table l:

•

•

If there are still signs of severe delzydration (this is rare), repeat the IV therapy already gtven.

If there are signs of some delzyctration, continue as indicated below for some dehydration. If there are no signs of delzydration, go on to Step 3 to maintain hydration by replacing ongoing f1uid !osses.

FOR SOME OEHYDRATION:

•

Cive ORS solution:

Administer ORS solution in the amount recommended on Table 2 on the next page.

If the patient passes watery stools or wants more ORS solution than shawn, give more.

35

Annex 2

Table 2. Approximate amount of ORS solution to give in the first 4 hours Age 1 Less than 4 months Less than 5 kg 200-400 4-11 months 5-7.9 kg 400-600 12-23 months 8-10.9 kg 600-800 2-4 years 11-15.9 kg 800-1200 5-14 years 16-29.9 kg 1200-2200 15 years or older 30 kg or more 2200-4000

Weight ORS solution in ml 1

Use the palient's age only whcn you do not know the wcight. The approximale amount of ORS required (in ml) can also be calculated by multiplying the paticnt's wcight (in kg) times 75.

• Monitor the patient frequently to ensure that ORS solution is taken satisfactorily and to detect patients with profuse ongoing diarrhoea who will require doser monitoring.

•

Reassess the patient after 4 hours, using Table 1:

If signs of severe dehydration have appeared (this 1s rare), rehydrate for severe dehydration, as above. If there is still some delzydration, repeat the procedures for sorne dehydration, and start to offer food and other tluids.

If there are no s(r.;ns of delrydration, go on to Step 3 to maintain hydration by replacing ongoing: tluid !osses.

Notes on Rehydration Most patients absorb enough ORS solution to achieve rehydration even when they are vomiting. Vomiting usually subsides within 2-3 hours, as rehydration is achieved. Use a nasogastric tubé for ORS solution if the patient has signs of sorne dehydration and cannot drink, or for severe dehydration on/y if IV therapy is not possible at the treatment facility. Urine output decreases as dehydration develops and may cease. lt usually resumes within 6-8 hours after starting rehydratlon. Regular urinary output (every 3-4 hours) is a good sign that enough fluid is being given.

36

Annex 2

FOR NO SIGNS OF DEHYDRATION: Patients first seen with no signs of dehydration can be treated at home. ~

Give ORS packets to take home. Give enough packets for 2 days. Demonstrate how to prepare and give the solution. The caretaker should give the patient this amount of ORS solution: Amount of solution Age after each loose stool 0 RS packets needed

Less than 24 months 2-9 years 10 years or more

50-100 ml 100-200 ml as much as wanted

Enough for 500 mljday Enough for 1000 ml/day Enough for 2000 ml/ day

~

Instruct the patient or the caretaker to retum if any of the following signs develop: Increased number of watery stools Eating or drinking poorly Marked thirst Repeated vomiting Or if any signs indicating other problems develop: Fever Blood in stool

STEP 3.

Maintain hydration (of the patient who presented with severe or sorne dehydration); replace ongoing fluïd !osses until diarrhoea stops

When a patient who has been rehydrated witlz IV fluid or ORS solution is reassessed, and has no signs of dehydration, continue to give ORS solution to maintain normal hydration. The aim is to replace stool !osses as they occur with an equivalent amount of ORS solution.

• As a guide, give the patient: Age Amount of solution, after each loose stool

Less than 24 months 2-9 years lü years or more 37

100 ml 200 ml as much as wanted

Annex 2

The amount of ORS solution actually required to maintain hydration varies greatly from patient to patient, depending on the volume of stool passed. The amount required is greatest in the first 24 hours of treatment, and is especially large in patients who present with severe dehydration. In the first 24 hours, the average requirement in such patients is 200 ml of ORS solution per kg of body weight, but sorne may need as muchas 350 ml/kg.

•

Continue to rea.çsess the patient for signs of dehydration at !east every 4 hours to ensure that enough ORS solution is being taken. Patients with profuse ongoing diarrhoea require more frequent monitoring. If signs of some dehydration are detected the patient should be rehydrated as described on pages 3 and 4, before continuing with treatment to maintain hydration.

A few patients, whose ongoing stool output is very large, may have difficulty in drinking the volume of ORS needed to maintain hydration. If such patients become tired, vomit frequently or develop abdominal distension, ORS solution should be stopped and hydration should be rnaintained intravenously with Ringer's lactate solution or normal saline, giving 50 ml/kg in 3 hours. After this is deme, it is usually possible to resume treatment with ORS solution.

•

Keep the patient wuier observation, if possible. un til diarrhoea stops, or is in frequent and of small volurne. This is especially important for any patient who presented with severe dehydration.

If a patient must be discharged before diarrhoea has stopped, show the caretaker how to prepare and give ORS solution, and instruct the caretaker to continue to give ORS solution, as above. Also instruct the caretaker to bring the patient back if any of the signs listed on page 5 should develop. .

STEP 4.

Give an oral antibiotic to the patient with severe dehydration

An effective antibiotic can reduce the volume of diarrhoea in patients with severe cholera and shorten the period during which Vibrlo clwlerae 01 is excreted. In addition, it will usually stop the diarrhoea within 48 hours, thus shortening the period of hospitalization. • Start antibiotics. If the patient is severely dehydrated and older than 2 years, give an antibiotic. Start the antibiotic after the patient has been rehydrated (usually in 4-6 hours), and vomiting has stopped.

There is no aclvantage in using injectable antibiotics, which are expensive. No other drugs should be used in the treatment of cholera. Use Table 3 to select the antibiotic and dose.

38

Annex 2

Table 3. Antibiotics used to treat cholera Antibiotica Doxycycline a single dose Tetracycline 4 times per day for 3 days Trimethoprim (TMP) -sulfamethoxazole (SMX) twice a day for 3 days Furazolidone 4 times per day for 3 days Children ----------

Aduits 300 mgb

12.5 mgjkg

500 mg

TMP 5 mgjkg and SMX 25 mgjkgc

TMP 160 mg and SMX 800 mg

1.25 mgjkg

100 rngd

-----

" Erythromycin or chlorarnphcnicol may .be uscd whcn the antihiotics rccommcndcd abovc arc not availablc, or whcrc Vihrio cholerae 01 is resistant to them. t> Doxycyclinc is the antibiotic of choicc for adults ( cxccpt pregnant womcn) bccausc only one dose is rcquired. ' TMP-SMX is the antibiotic of choicc for childrcn. Tctracyclint: is t:qually dfectivc; hO\vevcr, in som<.: countrics it is not availablc for pat:diatric us<.:. ,: Furazolidont: is the antibiotic of choiœ for pregnant womcn.

STEP 5. • •

Feed the patient

Resume feeding with a normal diet when vomiting has stoppee!. Continue breast-feeding infants and young children.

39

Annex 2

Complications

Pulmonary oedema is caused when tao much IV fluid is given, and especially when metabolic acidosis

has not been corrected. The latter is most likely to occur when normal saline is used for IV rehydration and ORS solution is not given at the same time. When the guidelines for IV rehydration are followed, pulmonary oedema should not occur. ORS solution never causes pulmonary oedema. Renal tai/ure may occur when tao little IV fluid is given, when shock is not rapidly corrected, or when shock is allowed to recur, especially in persans above the age of 60. Renal failure is rare when severe dehydration is rapidly corrected and normal hydration is maintained according to the guidelines.

40

ANNEX 3

Sample health education messages The following sample messages may be adapted to local conditions and translated into local languages:

THREE SIMPLE RULES OF CHOLERA PREVENTION 1. COOK YOUR FOOD 2. BOIL YOUR WATER 3. WASH YOUR HANDS

ARE VOU PROTECTED FROM CHOLERA? DO VOU PREPARE FOOD SAFELV? Cooking kills cholera germs • • thoroughly cook ali meats, fish and vegetables. eat them white they are hot.

Washing protects from cholera • • • wash your hands before preparing or serving food. wash your dishes and utensils with soap and water. wash your cutting board especially weil with soap and water.

Peeling protects from cholera • eat only fruits that have been freshly peelecl, such as oranges and bananas.

KEEP IT CLEAN: COOK IT, PEEL IT, OR LEAVE IT.

41

Annex 3

ARE VOU PROTECTED FROM CHOLERA? IS YOUR WATER BOILED OR TREATED? Even if it looks dean, water can contain choler.a germs. Water can be made safe in severa} ways:

• Boiling kills cholera germs: boil ali drinking-water. • Chlorine kills cholera germs: use three drops of chlorine solution for each litre of water, mix weil, and let it sit for half an hour before drinking. To make the chlorine solution: mix 3 leve! tahlespoons (33 grams) of bleaching powder in one litre of water. 1 DRINK SAFE WATER 1

This quantity is for a bleaching powder that contains 30% concentration by weight of availablc chlorine. The quantity to be recommendcd must be adaptcd for the bleach available on the local market.

ARE VOU PROTECTED FROM CHOLERA? IS VOUA WATER STORED SAFELV? Clean water can become contaminated again if it is not stored safely. Water should be stored in a dean container with a small opening and a cover. lt should he used within 24 hours. Pour from the water container - do not dip a eup into the container.

KEEP IT CLEAN: STORE WATER SAFELY

42

Annex 3

ARE VOU PROTECTED FROM CHOLERA? DO VOU WASH VOUA HANDS? Most dirt that causes cholera is invisible. It can be carried on your hands without you knowing it.

Always wash your hands: • • • after you use the toilet or latrine, or dean up your children. before you prepare or serve food. before you eat and before you feed your children.

What is the best way tn wash your hands? • • • Always use soap or ash. Use plenty of dean water. Wash al! parts of your hands - front, back, between the fingers, under the na ils.

KEEP IT CLEAN: WASH YOUR HANDS

ARE VOU PROTECTED FROM CHOLERA? DO VOU USE A TOILET OR LATRINE? Cholera germs live in faeces. Even a person who is healthy might have cholera germs in the faeces.

• A/ways use a toilet or latrine. If you don't have one - build one. • • Keep the toilet or latrine clean. Dispose of babies' faeces in the toilet or latrine (or bury them).

•

Wash your hands with soap (or ash) and dean water after using the toilet or la trine.

KEEP IT CLEAN: USE A TOILET OR LATRINE

43

Annex 3

ARE VOU PREPARED FOR CHOLERA? WHAT SHOULD VOU DO IF VOU GET IT? Cholera can be treated. The biggest danger of cholera is the loss of water from the body. Don't panic - but act quickly.

• •

Drink oral rehydration salts (ORS) mixed with safe water (boiled or chlorinated). Go immediately to the health centre. Continue drinking as you go.

Now, before you or your family get cholera - find out where you can get ORS, and how to mix the solution.

44

ANNEX 4 Ru les for safe food preparation to prevent cholera 1

1. Cook raw foods thoroughly In an area affected by cholera, many raw foods, most notably fish, shellfish, and vegetables, are often contaminated with cholera bacteria. Thorough cooking will kill the bacteria, but remember that the temperature of al! parts of the food must reach at least 70 oc. Do not eat uncooked foods, unless they can be peeled or shelled.

2. Eat cooked foods immediately When cooked foods cool to room temperature, bacteria begin to grow. The longer the wait, the greater the risk. To be on the safe side, eat cooked foods as soon as they come off the beat. When there is a delay between cooking and eating food, as when food is sold in restaurants or by street vendors, it should be kept at 60 oC, or more, over heat un til it is served.

3. Store cooked foods carefully Tf you must prepare foods in advance or want to keep leftovers, be sure to store them in a refrigera tor or ice box below 10 oC or in an efficient hot box kept continuously above 60 oC. This rule is of vital importance if you plan to store foods for more th an four or five hours. Cooked foods that have been stored must be thoroughly reheated before eating. Foods for infants should be eaten immediately after heing preparee/, and should not be stored at al!.

4. Reheat cooked foods thoroughly Reheating foods thoroughly before eating is your best protection against bacteria that may have grown during storage. (Proper storage at low temperatures slows down the growth of bacteria but does not kill them.) Once a gain, thorough reheating means that al! parts of the food must reach at least 70 oC. Eat food wh ile it is still hot.

5. Avoid contact between raw foods and cooked foods Safely cooked food can become contaminated through even the slightest contact with raw food. This cross-contamination can be direct, as when raw fish cornes into contact with cooked foods. It can also be indirect. For example, do not prepare a raw fish and then use the same unwashed cutting surface and knife to slice cooked food. Doing so can reintroduce all the potential risks of illness that were present before cooking.

Adapted from Annex 6, Golden rules for safe food preparation, of Health surveillance and management procedures for food-handlingpersonnel: report of a WHO consultation. Geneva, World Health Organization, 1989 (WHO Technical Report Series, No.785).

1

45

Annex 4

6. Choose foods processed for safety Many foods, such as fruits and vegetables, are best in their natural st<1te. However, in an area affected by cholera they may not be safe unless they have been processed. Canned, acidic, and dried foods should be without risk. When shopping, keep in mind that food processing was invented to improve safety as well as to pralong shelf-life.

7. Wash hands repeatedly Wash hands thoroughly before you start preparing food and after every interruption especially if you have to "change" or dean up the baby or have used the toilet or latrine. After preparing raw foods, such as fish or shellfish, wash your bands again before you start handling other foods.

8. Keep ali kitchen surfaces clean Since foods are so easily contaminated, any surface used for food preparation must be kept absolutely dean. Think of every food scrap, crumb or spot as a potential source of bacteria. Cloths used for washing or drying food preparation surfaces, dishes and utensils should be changed every day and boiled hefore reuse. Separate cloths for cleaning the floors also require da ily washing.

9. Use safe water Sa fe water is just as important for food preparation as for drinking. If you have any doubts about the water supply, bring water to a roJJing boil before adding it to food that will not be further cooked, or making ice for drinks. Be especially careful with any water usee! to prepare an infant's meal. When chlorine tablets are available, they may be used instead of boiling to make water safe. ·

46

ANNEX 5

Isolation of Vibrio cholerae 01 in a peripheral laboratory Vibrio cholerae 01, the causative agent of cholera, can be isolated and identified m any laboratory that has the basic equipment and supplies for bacteriological investigations. The vibrios are present in large numhers in the stools of patients with cholera before antibiotic therapy. They grow easily and rapidly on a variety of selective and non-selective alkaline media. The foUowing guidelines describe a simple and rapid method for the isolation and identification of Vihrio cholerae 01 in diarrhoeal stools. 1

1.

COLLECTION AND TRANSPORT OF FAECAL SAMPLES

1.1

Collect the stool sample

Collect the stool sample before the patient is given an antibiotic. Use a clean cotton-tipped swab. fntroduce it weil into the rectum. When this is deme properly, the swab will become moist and may be faecally stained. 1\lternatively, collect freshly passed liquid stool in a hottle or on a cotton-tipped swab.

1.2

Place tlle stool sample in a transport medium, and send it to the laboratory

Put the rectal swah or liquid stool into a sterile screw-cap bottle, and seal it tightly. Send the specimen to the laboratory as soon as possible. If the specimen will not reach the laboratory within two hours, put it into a tube containing Cary-Blair transport medium. Alkaline peptone water (APW) may also be used if the transport time will not exceed 24 hours. At the laboratory, the specimen should be transferred to a fresh tube of A PW for enrichment before inocula ting sol id media ( see section 2.1 ).

When a transport medium is not available, soak strips of blotting paper with liquid stool. Send them to the laboratory in carefully sealed plastic bags to prevent drying. Transport specimens in refrigerated boxes, if possible, or at ambient temperature.

For instructions on how to isolate Vibrio cholerae 01 from asymptomatic carriers, and water, sewage, or food sam pies, sec the Manual for laboratory investigations of acute enteric infections (Gcneva, World Health Organization, 1987: unpublished document CDD /83.3 Rcv.1, available on requcst from the Programme for Control of Diarrhoeal Diseascs, World Hcalth Organization, 1211 Gencva 27, Switzerland). This manual also dcscribcs additional tests to characterize Vibrio clwlerae 01, idcntify atypical isolates, and distinguish Vibrio cholerae 01 from other vibrios and vibrio-like organisms.

1

47

Annex 5

Identification of Vibrio cholerae 01

1.1

Collect stool sample r-------------9------------~

1.2

Place in transport medium, and send to laboratory 1

r-----------v----------~

2.1 Streak on selective or non-selective medium, or both

.-----------·-----------. Incubate 12-18 hours at 35-37°

1

r---•----2.2 Identify suspicious colonies 1

1

.----~---------·--------------.

2.3 Perform a slide agglutination with polyvalent 01 group antiserum and type-specifie antisera or do string test, oxidase test, KIA reaction

.------------·------------~

l

2.4 Send to reference laboratory for confirmation

48

Annex 5

2.

CULTURE AND INITIAL IDENTIFICATION OF V/BRIO CHOLERAE 01

2.1

Select and inoculate solid media

Laboratory technicians who are not experienced in identifying vibrios should use a selective medium and, if possible, a non-selective one. As experience is gainee! in recognizing typical colonies, the technician can simplify the process by using only the non-selective medium. Satisfactory non-selective media include: • • meat extract agar (MEA), pH 8.5 gelatin agar (GA), pH 8.2 to 8.5

Satisfactory selective media include: • thiosulfate citrate bile salts agar (TCBS agar), pH 8.6 Note: TCBS plates should be used within three days of being prepared. taurocholate tellurite gelatin agar (TTGA), pH 8.5

•

(For instructions on how to prepare these media, see section 3.)

If possible, follow both of these procedures to inoculate the medium: (a) Streak the specimen direct! y onto a non-selective or selective medium, or onto both. lncubate the plates overnight (12-18 hours) at 35-37 oc. Enrich the culture of Vi brio cholerae 01 by inocula ting the swab, or by putting two to three loopfuls of stool into a tube of APW. Incubate the specimen for 6 to 8 hours at 35-37 oC. Then, inoculate plates from the APW tube and incubate as in (a) above.

(b)

If the incubation of APW exceed.~ 8 hours, inoculate a second tube of APW from the first, and repeat the incubation for 6-8 hours before inoculating solid media. If only one procedure is followed, enrichment in APW followed by inoculation of solid media is recommended.

2.2

ldentify suspicious colonies

Colonies of Vibrio cholerae 01 and Vibrio cholerae non-O 1 have the sa me appearance: • 111

On MEA, they are colourless, translucent, and flat, and are 2-3 mm in diameter. On GA, they are the same as on MEA, but with a halo.

49

Annex 5

•

On TCBS agar, they are yellow, shiny, and convex, and are 2-3 mm in diameter. (Sorne strains of Aeromonas have a similar appearance.) On TTGA, they are translucent and flat, and are 1-2 mm in diametcr. At 24 hours they have dark pinp.oint centres; later the colonies become guo-metal grey.

111

2.3

Perform tests to make a presumptive identification of Vibrio cholerae 01

2.3.1 Slide agglutination with specifie antisera Suspicious colonies should be tested for slide agglutination c/zolerae 01 antiserum. 111

polyvalent (group) Vibrio

Colonies may be tested directly from MEA, GA, or TTGA metlia. However, colonies from TCBS agar shoultl not be tested directly because they are difficult to emulsify. Yellow colonies from TCBS agar should first be subcultured on MEA or GA for serological testing. If possible, confirm positive reactions with monovalent Ogawa and Inaba typing sera. Vibrio cholerae 01 will re act with the 01 group antiserum and either Ogawa or Ina ba typing serum. A rapid presomptive diagnosis of Vihrio cholerae 01 can he attempted by streaking stool heavily on a pre-dried MEA or GA plate. lncubate this specimen for 4-6 hours at 35-37 oc. Use the cont1uent growth from the plate to test for slide agglutination.

2.3.2 Other useful tests Performing the a hove test with specifie an tisera is sufficient to diagnose a case of cholera when clinicat and/or epidemiological patterns also suggest the disease. However, if the required antisera are not available, the following tests may be used to support idt:'ntification of Vihrio clzolerae 01. These tests, however, do not differentiate serogroup 01 from other serogroups. tht~

•

String test. Suspend an 18- to 24-hour growth from an MEA, GA, or TTGA plate, or a Kligler's iron agar (KIA) slant, in a drop of 0.5% aqueous solution of sodium desoxycholate on a slide. When positive, the suspension immediately !oses turbidity, and becomes mucoid (as with ail vibrios). A mucoid "string" forms when the loop is drawn slowly away from the suspension. A few strains of Aeromonas show a weak string after about 60 seconds.

•

Oxidase test. Use fresh growth from an MEA GA, or TTGA plate, or the KIA slant (but not a TCBS agar plate). Ail Vihrio cholerae (both 01 and non-01) are oxidase-positive, as are a numher of other Gram-negative bacteria. However, Enterobacteriaceae are oxièlase-negative. (See section 4 for more instructions.)

50

Annex 5

Kligler's iron agar (KIA) reaction. Inoculate suspicious colonies into a tube of KTA. Vibrio choleraé (both 01 and non-O 1) produce an alkaline (red) slant, acid (yellow) butt, and no hydrogen sulfide or other gas. Sorne ether Gram-negative bacteria also produce this reaction.

2.4

Send specimen to a reference laboratory for confirmation

Laboratory diagnosis of Vibrio clzolerae 01, <'.s described above, can be completed within 24 to 48 hours in a peripheral laboratory. It is sufficient for most purposes. However, when additional studies are desired to confirm cholera or to identify atypical isolates, these can be done at a reference laboratory. Such studies may include serotyping, biotyping, antibiotic sensitivity testing, and biochemical characterization of suspected Vibrio cholerae 0 l. They may also involve identification of atypical strains or related species. To transport the specimen to a reference laboratory, use a nutrient agar or trypticase soy agar (TSA) stab.

Note: ln most cases, you would seml the specimen to a national reference lahoratory. Special tests and training for lahoratmy staff can be mnmged u·ith some international reference laboratories (see section 9. 2 of tlzese guide/ines).

3.

PREPARATION OF MEDIA FOR TRANSPORTING AND ISOLATING V/BRIO CHOLERAE 01

Media such as Cary-Blair, TCBS agar, and KIA are best provided to laboratories as pre-mixed dry ingredients. However, other media can be prepared at the peripherallaboratory, according to the following instructions. (For more information on the composition of various media, see !V!amwl for labomtmy investigations of acute enteric infections. 1)

3.1

Alkaline peptone water (APW) Peptone Sodium chloride Distilled water

1() g 10 g 1 000 ml

Preparation. Add ingredients to the water and adjust pH to 8.5 with a concentrated solution of sodium hydroxide. Dispense in 5-10 ml amounts into screw-capped botties. Autoclave at 121 ° C for 15 minutes. (Store alkaline media in botties with tightly screwed caps to prevent a drop in pH.)

1

Manual for laboratory investigations of awte enteric infections. Gencva, World Health Organization, 1987 (unpublished WHO document CDD/83.3 Rcv.1, available on request from the Programme for Control of Diarrhocal Diseases, World Hcalth Organization, 1211 Gcneva 27, Switzerland).

51

Annex 5

3.2

Meat extract agar (MEA) Peptone Sodium chloride Meat extract ( concentrate) Agar Distilled water 10 10 g g

3 g 20 g 1 000 ml

Preparation. Add ingredients to the water and heat to hoiling white stirring to dissolve the agar. Adjust the pH to 8.5 with a concentrated solution of sodium hydroxide. Autoclave at 121 oc for 15 minutes. Pour plates aseptically (20 ml per plate). Allow plates to cool slowly and store them in an inverted position at 4 oc. The plates should be used within 3-5 days. Note: On this medium, colonies of Yibrio cholerae 01 are translucent, whereas those of Enterobacteriaceae are opaque.

3.3

Gelatin agar (GA) Peptone Yeast extract Gelat in Sodium chloride Agar Distilled water

4 15 10 15 1 000

g g g g g ml

Prt'paration Add ingredients to the water and heat to hoiling '>vhile stirring to dissolve the agar. Adjust pH to 8.5 with a concentrated solution of sodium hydroxide. Dispense into screw-capped botties. Autoclave at 121 oc for 15 minutes.

3.4

Taurocholate tellurite gelatin Trypticase Sodium chloride Sodium taurocholate SoJium carbonate Gelat in Agar Distilled water

agar (TTGA) 10 10 5

g b 0

g

1 g ]() g 15 g 1 000 ml

Preparation. AdJ ingredients to the water and heat to boiling wh ile stirring to dissolve the agar. Adjust the pH to 8.5 with a concentrated solution of sodium hydroxide. Dispense into screwcapped botties. Autoclave at 121 oc for 15 minutes. Before use, add 0.5-1.0 ml of a filter-sterilized 0.1% aqueous solution of potassium tellurite to each 100 ml of the melted TTGA medium at 55 oC. Mix weiL Pour plates aseptically (20 ml per plate).

52

Annex 5

4.

OXIDASE REAGENT AND TEST

Oxidase rea gent is a l% solution of tetramethyl-p-phenylenediamine dihydrochloride in distil!ed water. (One-percent dimethyl-p-phenylenediamine may also be used in the paper strip test.) The reagent should be colourless and should be stored in a glass-stoppered, dark brown bottle, protected from the light in a refrigerator. If only a clear glass bottle is available, it should be wrapped in aluminium foil or dark paper. To conduct the oxidase test: (a) Use fresh growth from an MEA, GA, or TfGA plate, or the KIA slant (but not a TCBS agar plate). On a piece of fil ter paper in a Petri dish, place 2-3 drops of the oxidase re agent. Smear the culture across the wet paper with a platinum (not nichrome) loop or a dean, fine wooden toothpick. A positive reaction is indicated by the appearance of a dark purple colour on the paper within 10 seconds. Among the gram-negative rods, Vibrio, Campylobacter, Aeromonas, Plesiomonas, Pseudomonas, and Alcaligenes are oxidase-positive. AU Enterobacteriaceae are negative. Test a positive control using a species of Pseudomonas and a negative control using a strain of Esclzericlzia coli at the same time.

(b) (c)

( d)

( e)

53

WHO/CDD/SER/91 . 15 Rev. 1 ( 1992) ORIGINAL: ANGLAIS DISTR.: GENERALE

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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

Prise en charge du cholérique

Il y a suspicion de choléra quand : chez un malade âgé de plus de cinq ans, un épisode aiguë de diarrhée aqueuse (qui s'accompagne généralement de vomissements) provoque une déshydratation sévère; ou un malade âgé de plus de deux ans souffre d'une diarrhée aqueuse aiguë dans une région où sévit le choléra.

Etapes de la prise en charge en cas de suspicion de choléra : Etape 1. Rechercher les signes de déshydratation.

Etape 2. · Réhydrater le malade et le surveiller fréquemment, puis refaire un bilan hydrique. Etape 3. Maintenir le degré d'hydratation en compensant les pertes de liquide jusqu'à l'arrêt de la diarrhée. Administrer un antibiotique par voie orale aux malades sévèrement déshydratés. Alimenter le malade.

Etape 4.

Etape 5.

2

ETAPE 1 Rechercher les signes de déshydratation Se servir du tableau 1 pour déterminer si le malade : est sévèrement déshydraté est déshydraté n'a pas de signes de déshydratation.

TABLEAU 1. Recherche des signes de déshydratation chez le diarrhéique1 1. OBSERVER: ETAT GËNERAL Normal, éveillé *Agité, irritable* *Léthargique ou inconscient; apathique* Très enfoncés et secs Ab~entes

YEUX LARMES BOUCHE ET LANGUE SOIF 2. PALPER: PLI CUTANE 3. CONCLURE:

Normaux Présentes Humides

Enfoncés Absentes Sèches

Très sèches

Boit normalement, n'est pas assoiffé S'efface rapidement Le malade n'a PAS DE SIGNES DE DESHYDRATATION

*Assoiffé, boit avec avidité* *S'efface lentement* Si le malade a deux ou plusieurs de ces signes, dont au moins un *signe*, en conclure qu'il y a DESHYDRATATION

*Boit à peine ou est incapable de boire* *S'efface très lentement* Si le malade a deux ou plusieurs de ces signes, dont au moins un *signe*, en conclure qu'il y a DESHYDRATATION SEVERE

Chez les adultes et les enfants âgés de plus de cinq ans, un *pouls imperceptible* et une *hypotension* sont d'autres *signes* de déshydratation sévère. Le pli cutané peut être moins révélateur chez les malades atteints de marasme (émaciation extrême) ou de kwashiorkor (malnutrition oedémateuse grave), ou chez l'obèse. Les larmes ne sont un signe valable que chez les nourrissons et les jeunes enfants.

ETAPE 2

Réhydrater le malade et le surveiller fréquemment, puis refaire un bilan hydrique EN CAS DE DESHYDRATATION SEVERE: • Injecter immédiatement le liquide par voie intraveineuse pour corriger le déficit liquidien. Se servir d'une solution de Ringer au lactate ou, s'il n'y en a pas, de sérum physiologique.

3

Mettre immédiatement en place la perfusion. Si le malade peut boire, lui administrer la solution de SRO par voie orale en attendant que la perfusion commence. Aux malades âgés d'un an et plus, injecter le liquide en IV à raison de 100 ml/kg pendant trois heures, soit :

30 ml/kg aussi rapidement que possible (en 30 minutes); puis 70 ml/kg au cours des deux heures et demie suivantes. Aux malades âgés de moins d'un an, injecter le liquide en IV à raison de 100 ml/kg pendant six heures, soit :

30 ml/kg pendant la première heure; puis 70 ml/kg au cours des cinq heures suivantes.

e

Réévaluer l'état du malade très souvent. Une fois les premiers 30 mljkg administrés, le pouls doit être fort (et la tension artérielle normale). Dans le cas contraire, continuer d'injecter rapidement la solution par voie intraveineuse.

e

Donner des SRO (environ 5 ml/kg/heure) dès que le malade peut boire tout en continuant la perfusion IV.

e

Réexaminer le malade au bout de trois heures (ou de six heures pour les nourrissons) en se servant du tableau 1 :

Si le malade présente encore des signes de déshydratation sévère (cas rare), répéter le traitement par perfusion IV. Si le malade présente des signes de déshydratation, procéder comme il est indiqué ci-dessous en cas de déshydratation. Si le malade ne présente pas de signes de déshydratation, passer à l'étape 3 pour maintenir l'hydratation en compensant les pertes de liquide (voir ci-dessous).

EN CAS DE DESHYDRATATION:

e

Administrer une solution de SRO :

Administrer la solution de SRO en respectant la quantité recommandée au tableau 2 de la page suivante. En cas de selles liquides ou si le malade réclame des SRO, lui en donner davantage.

4

Tableau 2.

Quantité approximative de solution de SRO à administrer au cours des 4 premières heures Moins de 4 mois Moins de 5 kg 200-400 4 - 11 mois 5- 7.9 kg 400-600 12- 23 mois 8- 10.9 kg 600-800 2-4 ans 11 - 15.9 kg 800-1200 5- 14 ans 16- 29.9 kg 1200-2200 15 ans ou plus 30 kg ou plus 2200-4000

Age:

*

Poids: Solution de SRO en ml:

* Ne se baser sur l'âge du malade que si l'on ne connaît pas son poids. La quantité approximative de SRO nécesaire (en ml) peut aussi être calculée en multipliant le poids du malade (en kg) par 75.

•

Surveiller le malade fréquemment pour veiller à ce qu'il prenne correctement la solution de SRO et repérer les malades atteints de diarrhée profuse, qui nécessitent une surveillance plus étroite.

CD

Réévaluer l'état du malade au bout de quatre heures en utilisant le tableau 1 :

Si des signes de déshydratation sévère sont apparus (cas rare), passer à la réhydratation applicable en cas de déshydratation sévère, conformément aux indications données ci-dessus. S'il y a encore déshydratation, répéter le traitement applicable dans ce cas, mais commencer également à offrir au malade des aliments et d'autres liquides. S'il n'y a pas de signes de déshydratation, passer à l'étape 3 pour maintenir l'hydratation en compensant les pertes de liquide.

5

Notes concernant la réhydratation La plupart des malades avalent une quantité suffisante de SRO pour se réhydrater même lorsqu'ils vomissent. Les vomissements persistent habituellement pendant deux à trois heures après la fin de la réhydratation.

Utiliser une sonde nasogastrique pour administrer la solution de SRO si le malade présente des signes de déshydratation et ne peut pas boire, ou encore pour traiter la déshydratation sévère mais uniquement lorsqu'il n'est pas possible de procéder au traitement par voie intraveineuse à l'établissement de soins. La diurèse diminue en cas de déshydratation et peut même s'arrêter. Elle reprend habituellement dans les 6 à 8 heures qui suivent. Une élimination régulière de l'urine (toutes les 3-4 heures) est le signe que l'on donne suffisamment de liquide.

PAS DE SIGNES DE DESHYDRATATION:

Les malades qui ne présentaient pas de signes de déshydratation lorsqu'ils ont été examinés pour la première fois peuvent être soignés à domicile. ~

Donner des sachets de SRO à administrer à domicile. En donner suffisamment pour deux jours. Montrer à la personne qui s'occupe du malade comment préparer et administrer la solution. Les quantités de solution de SRO à donner sont les suivantes: Age Quantité de solution à donner après chaque selle molle Sachets de SRO nécessaires

Moins de 24 mois 2- 9 ans

50 - 100 ml 100 - 200 ml Autant qu'il en voudra

Assez pour 500 ml/jour Assez pour 1000 ml/jour Assez pour 2000 ml/jour

10 ans ou plus

~

Dire au malade ou à la personne qui en est chargée de revenir si l'un des signes suivants apparaît : Nombre accru de selles liquides Manque d'appétit ou absence de soif Soif prononcée Vomissements répétés

Ou s'il apparaît un des signes suivants indicateurs d'autres problèmes : - Fièvre - Sang dans les selles

6

ETAPE 3

Maintenir l'hydratation (du malade qui était sévèrement déshydraté ou qui avait des signes de déshydratation) en compensant les pertes de liquide jusqu'à ce que la diarrhée ait cessé Même si un malade qui a été réhydraté par voie intraveineuse ou par une solution de SRO ne présente plus de signes de déshydratation lorsqu'il est réexaminé, il faut continuer de lui donner des SRO pour maintenir une hydratation normale. Le but est de compenser régulièrement les pertes fécales en donnant une solution de SRO correspondante.

•

A titre indicatif, administrer au malade : Age Quantité de solution à donner après chaque selle molle

Moins de 24 mois 2- 9 ans

100 ml 200 ml autant qu'il en vou<;lra

10 ou plus

En réalité, la quantité de solution de SRO nécessaire au maintien de l'hydratation varie beaucoup d'un malade à l'autre, selon le volume de selles qui sont émises. Toutefois, c'est pendant les premières 24 heures du traitement que la quantité de SRO à administrer est la plus grande. Quant aux malades s~vèrement déshydratés, il leur en faut également une quantité importante; durant les premières 24 heures, leurs besoins moyens sont de 200 ml par kg de poids corporel, et atteignent parfois 350 ml/kg.

•

Continuer de rechercher chez le malade d'éventuels signes de déshydratation toutes les 4 heures au moins pour vérifier si la solution de SRO administrée suffit. Les malades atteints de diarrhée profuse et continue nécessitent une surveillance plus étroite. Si l'on décèle des signes de déshydratation, commencer par réhydrater le malade comme il est indiqué aux pages 3-5, puis poursuivre le traitement visant à maintenir l'hydratation. Quelques malades, qui produisent sans discontinuer un volume très important de selles, éprouveront peut-être des difficultés à boire le volume de SRO nécessaire pour maintenir un degré d'hydratation normal. Si ces malades se fatiguent, vomissent de manière répétée ou présentent une distension abdominale, il faut cesser d'administrer la solution de SRO et maintenir l'hydratation en injectant par voie intraveineuse une solution de Ringer au lactate ou du sérum physiologique à raison de 50 rn/kg en 3 heures. Après quoi, on peut en général reprendre le traitement en utilisant la solution de SRO.

7

•

Garder le malade en observation, dans la mesure du possible, jusqu'à ce que la diarrhée soit enrayée ou moins fréquente et de volume réduit, en particulier ceux qui étaient sévèrement déshydratés.

Si un malade doit être renvoyé chez lui avant que la diarrhée n'ait cessé, montrer à la personne qui en a la charge comment préparer et administrer une solution de SRO, et dites-lui de continuer de la lui donner comme il est indiqué ci-dessus. Dites-lui également de ramener le malade si l'un des signes énumérés page 5 apparaît.

ETAPE 4 Administrer un antibiotique par voie orale aux malades sévèrement déshydratés L'administration d'un antibiotique efficace permet de réduire le volume et la durée de la diarrhée cholérique sévère ainsi que la période d'excrétion du Vibrio cholerae 01. Il permet également d'enrayer la diarrhée en 48 heures et donc de diminuer la durée d'hospitalisation. • Les antibiotiques doivent être administrés dès que la thérapie par réhydratation est terminée (au bout de 4 à 6 heures) et que les vomissements ont cessé.

Les antibiotiques injectables sont coûteux et ne présentent pas d'avantages particuliers. Il ne faut utiliser aucun autre médicament pour traiter le choléra. Utiliser le tableau 3 pour choisir l'antibiotique et en connaître la posologie.

8

Tableau 3. Antibiotiques utilisés dans le traitement du choléra Antibiotiques* Doxycycline une prise unique Tétracycline 4 fois par jour pendant 3 jours Triméthoprime (TMP) sulfaméthoxazole (SMX) deux fois par jour pendant 3 jours Furazolidone 4 fois par jour pendant 3 jours Enfants _________ .,.

Adultes 300 mg**

12.5 mg/kg

500 mg

TMP 5 mg/kg et SMX 25 mg/kg**.*

TMP 160 mg et SMX 800 mg

1.25 mg/kg

100 mg****

L'érythromycine ou le chloramphénicol peuvent également être utilisés lorsqu'on ne dispose pas des autres antibiotiques recommandés ou en cas de résistance du Vibrio clzolerae 01 à ces derniers. ** La doxycycline est l'antibiotique de choix pour les adultes (sauf pour les femmes enceintes) car une dose · unique suffit. *** Le TMP-SMX est l'antibiotique de choix pour les enfants. La tétracycline est aus~i efficace mais, dans certains pays, elle n'est pas disponible sous forme pédiatrique. **** La furazolidone est l'antibiotique de choix pour les femmes enceintes.

*

ETAPE 5

Alimenter le malade ~

Commencer à alimenter normalement le malade dès que les vomissements ont cessé. Poursuivre l'allaitement des nourrissons et des jeunes enfants.

~