Monkeypox chez l'homme, 1970-79

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 58 (6): 849-868 (1980) Monkeypox chez 1'homme, 1970-79* J. G. BREMAN,1 KALISA-RUTI, 2 M. V. STENIOWSKI, 3 E. ZANOTTO, 3 A. I. GROMYKO,1 & I. ARITA1 Depuis que l'eradication de la variole dans le monde entier a et realisee, on accorde une attention de plus en plus grande au monkeypox chez l'homme. Cette maladie, qui a ete decrite pour la premiere fois en Afrique centrale en 1970, ressemble d la variole sur leplan clinique mais en differe sur leplan epidemiologique. Quarante-sept cas de monkeypox chez l'homme se sont produits depuis 1970 dans cinq pays d'Afrique centrale et occidentale, dont 38 au Zaire. Dans le monkeypox, l'evolution de la maladie et les sequelles sont les memes que dans la variole; le taux de lMtalite y est d'environ 17%. Les enfants de moins de 10 ans representent 83% des malades. Tous les cas sont survenus dans des zones deforet ombrophile tropicale et on a observe des groupements de cas dans certains secteurs a l'interieur des pays et dans desfamilles. Une transmission depersonne apersonnepeut s'treproduite dans quatre cas; le taux d'attaque secondaire etait de 7,5% (3 cas/40 contacts) parmi les membres sensibles de la famille proche et de 3,3% (4 cas/123 contacts) parmi la totalite des contacts sensibles, ce qui est bien plus faible que le taux d'attaque secondaire de 25 a 40% qui s'observe dans la variole. Bien que le faible taux de transmission et la frequence reduite de la maladie indiquent que le monkeypox ne represente pas un probleme de sante publique, il est indispensable de reunir des donnees supplementaires. S'il a et demontre que de nombreux animaux, au voisinage des cas de monkey- pox chez l'homme, possedaient des anticorps contre les orthopoxvirus, le ou les reservoirs et le ou les vecteurs du virus du monkeypox sont inconnus. Des etudes sont en cours pour identifier le cycle naturel de ce virus et pour mieux definir les carac- teres cliniques et epidemiologiques de la maladie qu'il provoque. Le monkeypox a ket decouvert pour la premiere fois chez l'homme dans le Territoire de Basankusu, region de l'Equateur, au Zaire, en 1970, deux ans aprEs le dernier cas de variole dans cette zone. C'est une maladie qui ressemble cliniquement A la variole, mais en diff6re par d'importants aspects epidemiologiques. Certains caracteres des 21 premiers cas humains de monkeypox ont 6te examines precedemment.a Le present rapport decrit les caracteristiques cliniques et epidemiologiques de l'ensemble des 47 cas de monkeypox chez l'homme signales depuis 1970 jusqu'A la fin de 1979. L'eradication de la variole dans le monde entier etant maintenant realisee, et la plupart des pays ayant arr8te les vaccinations, les niveaux de l'immunite dans la population vont bientot s'abaisser rapidement; il est donc de la plus haute importance d'evaluer minu- tieusement les maladies qui ressemblent A la variole. De telles enquetes sont essentielles pour apporter de maniere continue aux autorites de la sante comme au public l'assurance que la variole a effectivement e't &radiquee et que la vaccination n'est plus necessaire. * L'article original en anglais a et publiM dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 58 (2): 165-182 (1980). ' Eradication de la variole, Organisation mondiale de la Sant6, 1211 Gen6ve 27, Suisse. 2 Programme elargi de vaccination, Minist6re de la Sante publique, R6publique du Zaire. 3Surveillance epidemiologique, Programme elargi de vaccination, Organisation mondiale de la Sante, Republique du Zaire. a LADNYJ, I. D. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 46: 593-597 (1972); MARENNIKOVA, S. S. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 46: 599-611 (1972); FOSTER, S. 0. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 46: 569-576 (1972); ARITA, I. & HENDERSON, D. A. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santo, 53: 347-353(1976); BREMAN, J. G. ET AL. American journal of tropical medicine and hygiene, 26: 273-281 (1977). 4010 - 849 850 J. G. BREMAN ET AL. CARACTERES CLINIQUES Les principaux caracteres cliniques du monkeypox chez l'homme sont semblables A ceux de la variole. L'eruption se produit apres une maladie prodromique de 2 A 4 jours avec fievre et prostration. Comme dans la variole, les lesions apparaissent plus ou moins simultanement et evoluent A la meme vitesse pour passer par les stades papules, vesicules et pustules avant de se deprimer, se dessecher et desquamer. Ce processus dure habituellement 2 A 4 semaines, selon la gravite de la maladie. L'eruption est principalement peripherique, mais lorsqu'elle est severe, elle peut couvrir la totalite du corps (Fig. 1-6), y compris la paume des mains et la plante des pieds. Parmi les 47 cas connus, six (13%) ont presente une maladie benigne (moins de 25 lesions, pas d'incapacite, generalement pas de n&essite de soin medicaux), 17 (36%) ont eu une maladie moderee (plus de 25 lesions, incapacite moderee, generalement necessite de soins medicaux) et chez 24 (51 o), la maladie a ' grave (plus de 100 I'sions, incapacite marquee, necessite de soins medicaux) (tableau 1). Tableau 1. Cas de monkeypox chez l'homme en Afrique occidentale et centrale, 1970-79 N' du Rbgion/ Age Cicatrice Date du Gravite cas Nom du villagea district etc. Pays (an- Sexe de vacci- debut de de la Deces Remarquessri, ~~~nebes) nation l'bruption maladieb 1 Bokenda Equateur Zaire 9/12 M - 24.8.70 2 - Deces par rougeole au bout de 2 mois 2 Boudua Grand Geddah Liberia 4 M - 12.9.70 2 3 Boudua Grand Geddah Libbria 4 F - 13.9.70 1 - Tante du cas 2 et cas co-primaire 4 Boudua Grand Geddah Libbria 6 F - 13.9.70 1 - Co-primaire avec cas 2; maison voisine de celle des cas 2 et 3 5 Tarr Town Grand Geddah Liberia 9 M - 2.10.70 2 6 Limba Corner Aguebu Sierra Leone 24 M + 1.12.70 2 7 Ihie Umduru Aba Nigbria 4 F - 9.4.71 3 8 Ihie Umduru Aba Nigeria 24 F - 18.4.71 1 - Transmrission secondaire presumee; mbre du cas 7 9 Bosmatchb Abengourou C6te d'lvoire 5 M - 18.10.71 2 - 10 llonga Kasa7 oriental Zaire 1 M - 2.3.72 2 - 11 Libela (B) Equateur Zaire 3 M - 27.7.72 3 + 12 Yamileka 1B) Equateur Zaire 30 F + 27.7.72 1 - Mre du cas 11 et cas co-primaire 13 Bokokolo Equateur Zaire 7/12 F - 16.9.72 3 + 14 Niangi Bandundu Zaire 2 M Douteuse 30.10.72 3 + 15 Bogon Equateur Zaire 3 F - 10.1.73 2 16 Bogon Equateur Zaire 5 F Douteuse 22.1.73 2 Transmission secondaire presumee; seur du cas 15 17 Bombana (B) Equateur Zaire 7/12 M - 6.5.73 3 + 18 Bumba (B) Equateur Zaire 4 F Douteuse 6.8.74 2 19 Iba Bandundu Zaire 40 F - 4.2.75 3 - 20 Djungula (K) Kasai oriental Zaire 23 F - 9.3.75 1 21 Ebata (B) Equateur Zaire 2 F - 4.3.76 2 22 Yangomba (B8 Equateur Zaire 7 M - 7.6.76 3 23 Masina Bandundu Za7re 8 F + 27.8.76 3 - 24 Yamagbe-Bohumbe (B) Equateur Zaire 7 F - 12.2.77 3 25 Iwadji IK) Kasai oriental Zaire 4 M - 12.2.77 2 26 Yabokungu-Bohumbe 1B) Equateur Zaire 8/12 F - 4.3.77 2 - Pas de contact avec le cas 24; mort de ? apres 7 mois 27 Yamagbe-Bohumbe (B1 Equateur Zaire 35 F + 7.3.77 1 - Mbre du cas 26 et cas co-primaire 28 Bwalayulu Bandundu Za7re 1 M - 14.3.77 2 29 Katanti Kivu Zaire 4 F - 22.3.77 3 30 Manzita Bandundu Zaire 14 M - 4.1.78 3 31 Ikela Equateur Zaire 7 M , 5.2.78 3 + 32 Mongo Senge (K) Kasai oriental Zaire 4 F 16.2.78 3 33 Mongo Senge (K) Kasa) oriental Zaire 6 M Douteuse 18.2.78 2 - Fr6re du cas 32, cas co-primaire; mort de malnutrition au bout de 4 mois 34 lmbimbi Bandundu Zaire 5 F - 6.5.78 3 + 35 Okela IK) Kasai oriental Zaire 2 M - 11.9.78 3 + 36 Ekodji (KI Kasai oriental Zaire 6 F - 28.9.78 3 - Transmission secondaire presumbe; cousine du cas 35 37 Mindembo 18 Equateur Zaire 3 F _ 9.11.78 2 38 Mindembo 1B8 Equateur Zaire 1 M - 16.11.78 3 - Fr6re du cas 37, cas co-primaire 39 Omifounfoun Oyo Nigeria 35 M - 22.11.78 3 - Signale de Parakou, Bbnin 40 Yaliengo 18) Equateur Zaire 7 F - 23.11.78 3 41 Apoko IK) Kasai oriental Zaire 3 M - 11.12.78 3 - 42 Yamahonde 1B) Equateur Zaire 3 M - 6.1.79 3 43 Isakala-Bamba Bandundu Zaire 2 M - 30.1.79 2 44 Bosokuma Equateur Zaire 3 M - 5.2.79 3 + Echantillon necropsique posit,f en microscopie electronique 45 Bosokuma Equateur Zaire 9/12 M - 20.2.79 2 - Transmission secondaire presumee; frere du cas 44 46 Bokonzo Equateur Zaire 5 M - 10.9.79 3 47 Olonga (K) Kasai oriental Zaire 1 F - 30.10.79 3 a 181 = secteur de Bumba; IK) secteur de Kole b Gravite: 1 = benigne (moins de 25 16sions, pas dincapacite, generalement pas de necessite de soins m6dicaux) 2 = moderee (plus de 25 lesions, incapacite moderee, generalement besoin de soins medicaux mais pas toujours hospitalisation) 3 = grave (plus de 100 16sions, incapacite prononcee, necessite de soins m6dicauxt Fig. 1. Fillette de 7 ans atteinte de monkeypox, region de l'Equateur, Zaire. Vue de face au huitieme jour de I'6ruption. Fig. 2. Meme malade qu'A la figure 1, vue de dos. Fig. 3. Meme malade qu'a la figure 1. L'ancienne cicatrice au bras n'est pas due a une vaccination. Fig. 4. Forte concentration de lesions sur les mains, Iymphad6nopathie inguinale et pustules sur les organes genitaux. Fig. 5. Enflure de la partie infbrieure du visage et du cou due b une Iymphadenopathie cervicale et sous- maxillaire. . .aCDO ,> 0> :@0 OE. X0 (DCL CoX .0 .5 'sDE E(D *a 4" Na. tcn CO CD *a .2 C.= CD- 'D m.2 Eov c ~0D CO ._c Fig. 8. Garcon de 8 ans atteint de cbcite unilaterale a la suite d'une l6sion primaire de la cornbe; il avait eu un monkeypox un an auparavant. Fig. 9. Marque de pustule de 0,5 cm au centre de la levre superieure chez une femme de 35 ans qui avait souffert de la maladie trois mois auparavant et n'avait pr6sente que cette unique lesion; elle avait et vaccinee 10 ans auparavant. Le virus du monkeypox a pu etre obtenu en culture a partir de la croOte prelevee pendant la maladie aigue. MONKEYPOX CHEZ L'HOMME 855 La plupart des lesions cutanees ont 0,5 cm de diametre, mais on en a vu certaines qui avaient jusqu'a 1 cm. On a observe de 1lsions sur les muqueuses, la langue et les organes genitaux (Fig. 4 et 6). Les lymphadenopathies, surtout dans les regions du cou (sous- maxillaires et cervicales) et de l'aine, etaient particulierement marquees dans 18 cas (Fig. 4 et 5). Des cicatrices deprimees apparaissent le plus frequemment sur le visage et diminuent avec le temps; l'infection secondaire des lesions, qui se produit souvent, peut jouer un role dans leur formation. Environ la moitie des lesions observees initialement sur le visage et le corps laissaient des cicatrices toujours decelables de 1 A 4 ans apres la maladie aigue. La chute des croOtes laisse des zones d'hypopigmentation remplacee au bout de quelques mois par une hyperpigmentation qui diminue avec le temps (Fig. 7). Dans certains cas, de grandes cicatrices residuelles peu profondes s'observent. Dans un cas, une lesion corneenne primaire a provoque une cecite unilaterale (Fig. 8). Une autre malade, qui avait ete vaccinee plusieurs annees auparavant, n'a presente qu'une lesion unique (Fig. 9), ce qui confirme bien que certains cas peuvent etre extremement benins et ne pas etre signales. Sur les 47 malades, 4 seulement (9%) possedaient une cicatrice vaccinale. I1 s'agissait de personnes Agees de 35, 30, 24 et 8 ans, respectivement, qui avaient e vaccinees plus de 5 ans auparavant. Huit (17%) des malades sont morts de monkeypox au cours de la maladie aigue. Ils avaient entre 7 mois et 7 ans. Aucun d'entre eux n'avait ete vaccine. Trois autres malades sont decedes pour d'autres causes, respectivement 2 mois, 4 mois et 15 mois apres leur maladie. Relativement peu d'epreuves de laboratoire ont 6te pratiquees sur ces malades, surtout en raison des delais n6cessaires pour atteindre le sujet apres notification, des difficultes que pose l'obtention de produits de grattage des lesions ou de serum, comme d'echan- tillons ulterieurs. Le tableau 2 fournit les resultats des epreuves virologiques et serologiques. Sur les 47 malades, des grattages de peau avaient ete preleves sur 39, et chez 30 de ces derniers l'isolement du virus du monkeypox a confirme le diagnostic. Des particules de poxvirus ont ete observees en microscopie electronique (ME) dans des echantillons de peau provenant de 7 autres, mais le virus n'a pas ete isole. Chez dix autres malades, il y avait des indices serologiques aussi bien que cliniques et epidemiologiques d'une infection A virus du monkeypox; chez sept d'entre eux, aucun echantillon cutane n'a ete recueilli et un autre prelevement ne se pretait pas aux epreuves. Le virus a pu etre isole A partir d'echantillons recueillis jusqu'A 18 jours apres le debut de l'eruption. Un echantillion preleve sur un malade (cas 19) etait negatif en microscopie 6lectronique mais a permis l'isolement du virus du monkeypox en culture. L'epreuve de precipitation en milieu gelifie a ete moins utile que d'autres methodes virologiques; en aucun cas, elle n'a ete positive lorsque la microscopie electronique et/ou la culture etaient negatives. Les epreuves serologiques ont confirme une infection anterieure A orthopoxvirus chez 35 des 36 malades eprouves (tableau 2). L'epreuve d'immunofluorescence (anticorps fluorescent)b ainsi que le dosage radio-immunologiquec ont mis en evidence des anticorps anti-virus du monkeypox dans les serums de 19 des malades. Un des ces derniers etait negatif aux epreuves virologiques et il n'a pas ete possible de prelever d'echantillons cutanes chez 4 autres. En vue de rechercher des anomalies immunologiques specifiques, les IgG et IgM ont e determinees chez six malades par dosage radio-immunologique. Chez tous les cas de monkeypox, les IgG etaient elevees et parfois notablement; chez 3 cas les IgM etaient b GISPEN, R. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 53: 355-360 (1976). C WALLS, H. H. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 58: 131-138. 856 J. G. BREMAN ET AL. Tableau 2. Examens virologiques et sbrologiques effectubs sur des cas de monkeypox Epreuves virologiques Epreuves serologiques Jours Jours Anticorps apres apres Anticorpsanti-orthopoxvirus anti-virus Cas debut de Isolement Precipitation debut de monkeypox N° l'Aruption ME du virus en gel l'6ruption IH FC Neut. RIA specifique 1 Q KICMI5C T W5CIMF ... 13 + + + 90 12 + + - 8 + + + 14 + + + 1518 - - NE 1509 44 57 333 1310 + + NE 1383 + + + 105 1663 + - + + + + + + + 30 1491 + _ _ 18 1482 + + + + + + - + - 81 + + - 100 774 + - - 350 + + + 237 + + + 63 + + + 7 + + + 73 + + - 70 + + + 53 + + - 50 50 + + + 49 + - + 213 + + - 64 + + + + - + 48 + +- 46 + + + + + + 58 168 64 <8 500 64 8 16 < 8 128 128 16 1024 160 16 450 70 178 80 32 16 40 128 45 40 8 12 29 <5 <32 AF+ AF+ AF+ 40 16 64 80 20 450 514 1280 80 20 1200 230 640 1280 80 20 640 400 40 60 20 80 < 5 < 10 365 320 20 1200 4700 80 10 256 20 40 90 8200 1280 80 < 4 10 570 5900 <5 <10 740 3900 225 2300 20 40 160 20 3300 40 10 < 10 3000 RIA + RIA + RIA+ RIA + RIA+ RIA + RIA+ RIA + RIA+ RIA+ RIA+ 40 40 120 80 80 36 20 10 5900 10 10 2600 NE 21 40 20 <4 NE 15 80 20 483 NE 15 5 10 418 10 - 15 160 NE 220 30 160 20 32 6300 14 80 40 < 4 7200 302 10 RIA + RIA + RIA+ RIA + RIA+ 2 ... 3 5 4 ... 5 8 6 10 7 6 8 ?2 9 ... 18 9 12 10 11 16 8 3 16 15 6 16 7 7 13 9 9 6 15 11 6 15 11 9 5 12 21 5 15 15 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 MONKEYPOX CHEZ L'HOMME Tableau 2. Examens virologiques et serologiques effectues sur des cas de monkeypox (suite) Epreuves virologiques Epreuves sbrologiques Jours Jours Anticorps anti-orthopoxvirus Anticorps apr6s apras anti-virus Cas dbbut de Isolement Prbcipitation dbbut de monkeypox N' l'bruption ME du virus en gel 1'6ruption IH FC Neut. RIA spbcifique 41 4 + + NE 91 < 5 < 10 50 42 6 + - - 93 10 10 450 6800 RIA + 12 + - NE 251 20 43 6a 193 40 458 RIA + 44 5 + NE NE ... 45 ... 70b 31 46 11 + + NE 132 80 10 47 4 + + NE ... = pas d'bchantillon; ME = microscopie blectronique; IH = inhibition de l'hbmagglutination; FC = fixation du complbment; RIA = dosage radio-immunologique; AF = anticorps fluorescent; NE (virologie) ou espace en blanc (s6rologie) = non bprouvb a Echantillon dans du formol. b ELISA, titre 256. augmentees. Ces constatations peuvent ne refl'eter que les cons'equences des infections parasitaires, bacteriennes et virales auxquelles ces malades avaient e exposes. tPIDtMIOLOGIE Repartition gkographique et chronologique Des cas ont ete detectes dans cinq pays: Zaire (38), Liberia (4), Nigeria (3), Cote d'Ivoire (1), et Sierra Leone (1). Un cas recent, le numero 39 provenait du Nigeria, mais a ete detecte au Benin. Les 47 cas se sont tous produits dans des zones de foret ombrophile tropicale d'Afrique centrale et occidentale, entre les latitudes 8 °N et 8 0S, ofu la chasse aux animaux sauvages A des fins alimentaires est commune (Fig. 10 et 11). Tous les cas avaient vecu dans des villages d'environ 200 A 1000 personnes, A l'exception d'un seul (cas 18) qui avait mange de la viande provenant de la foret ombrophile avant le debut de la maladie. Fig. 10. Repartition de la foret ombrophile tropicale et des 47 cas humains de monkeypox, 1970-79. 857 J. G. BREMAN ET AL. Fig. 11. R6partition des 31 cas de monkeypox chez l'homme dans le Nord-Ouest et le centre du Zaire, 1970-79. 858 MONKEYPOX CHEZ L'HOMME ZAIRE (38 CAS) >tl;Saison des pluies* fn ais J F M A M J J A S 0 N D D'aprhs les pr6cipitations moyennes mensuelles, Yaligimba, secteur de Bumba AFRIQUE OCCIDENTALE (9 CAS) :Saison des pluies in co C) J F M A M J J A S O N D N-Nig6ria, L-Lib6ria, CI-C6te d'lvoire, SL-Sierra Leone nWo 80284 Fig. 12. Rbpartition des cas de monkeypox chez l'homme en fonction de la saison, 1970-79. 859 J. G. BREMAN ET AL. + + + U. U. < < < cc 0 *CN4 (0 Ul< 0 Co 0 rl- rl- 8 0 - CN ON CNCN4 V 0 0 0 CN _ o 't C C LO cIs co a) 0- _ 0 C0C)(0 (0 _ cO co _- L( 0F- + + .@ 0 + + + + + + + + C' - N CN C c) C) 0N F- oi _ ) r- r- li_ o: o 0 0:3 0 0 m c r- r- _ a) C-I -(D :3 la L C I1 8 ce m r- r- co ui cN n u 0 ._U 0)F- (N - 0 L. LU LL LA C') U) C4 CD CN4CY) G) - 0O C( (0) 0) C_ _C Iet 860 QCU 0 > :'- -5 < °E c 14 i x 0 0. 0 n 0 C 0. ._ 0 C 0) z LU- I .0 0 0 0D .0 .0 0 0 cn O 0 -0 CD) 0. + U0 Cl+.00 * C zD C0 0w% . 5C U) 0 _0 8 0 0.2 4.. U- 0) :30) 2._ 0 CC 0OOC E E 0. co E 0 Q 0O 0 o V .0 O < a) Q C ir 4) F) -0 ' E U C .0 aw 0 C C CD UlC C (DkD 0..2 0) 0 L- .00 0 c-0- E C0 '. oo , 0 E c .O 0 -0 - * V0N CW) Co c (J U,< .°C) 0- a U, .C CmU, .E *- -.o. Eq-s 2 (D ._U) -oU, 0 0._ 0CO V._ C 0 0 0 C :3 +n C a CO C 0 -a 0. . 0 C 0 E 0 V 'a CD C-c U,0 0) m0 0 00W .y -j5 0 0 > -m .0 .3 0.0 L_ 0 a1) x C,) 0) L) MONKEYPOX CHEZ L'HOMME Un groupement de cas a et observe dans des pays, dans des localites A l'interieur des pays et dans des familles (Fig.10 et 11). Trois des 4 cas du Liberia (cas 2, 3 et 4) vivaient dans le meme village; il en etait de meme de 2 des 3 malades du Nigeria. Au Zaire, 21 (55%) des 38 cas se sont produits dans la region de l'Equateur, au nord- ouest, et 13 (62/o) de ces 21 cas ont e signales dans le secteur de Bumba, un des 21 secteurs de cette region. Neuf cas sont survenus dans la region du Kasai oriental, et 8 d'entre eux dans le secteur de Kole, un des 12 secteurs de cette region. Sept cas ont ete detectes dans la region de Bandudu et 4 d'entre eux dans le secteur de Popokabaka. Cinq fois, des cas supposes co-primaires se sont produits dans la meme famille (cas 2 et 3, 11 et 12, 26 et 27, 32 et 33, 37 et 38). Le cas 4 habitait la maison voisine de celle d'une de ces familles (cas 2 et 3). L'intervalle entre le debut de la maladie etait inferieur A 24 heures pour un cas, de un jour pour deux cas, deux jours pour un cas, trois jours pour un cas et cinq jours pour un cas; ce dernier malade (cas 38) a presente une eruption sept jours apres le cas co-primaire (cas 37). Ces cas sont survenus sporadiquement depuis aoOit 1970. Six ont e signales en 1970, trois en 1971, cinq en 1972, trois en 1973, un en 1974, deux en 1975, trois en 1976, six en 1977, douze en 1978 et six en 1979. Les cas se sont produits surtout pendant la saison seche, bien qu'il en ait e signale tout au long de l'annee (Fig. 12). Sur les 38 cas du Zaire, chez 20 malades l'eruption a commence entre janvier et mars. Repartition selon 1'Age et le sexe Les enfants ont et atteints plus souvent que les adultes. L'Age moyen des malades etait de 8 ans (ages extremes 7 mois et 35 ans); la mediane etait de 4 ans. Sur les 47 cas, 39 (83%) avaient moins de 10 ans; 25 (55/o) moins de 5 ans et 5 (11%I) moins d'un an. Vingt- six malades etaient de sexe masculin et 21 de sexe feminin. Cependant, parmi les malades de plus de 15 ans 5 sur 7 etaient des femmes. Transmission de personne A personne Dans quatre familles, le debut de l'erup- tion chez les cas secondaires s'est produit 9, 12, 15 et 17 jours, respectivement, apres le premier cas (tableau 3). I1 est possible que ces personnes se soient infectees A partir d'une source commune ou qu'une trans- mission secondaire se soit produite. Trois des cas initiaux ont presente une maladie grave, mais le quatrieme a eu une affection moderee. Deux fois, l'atteinte etait plus benigne chez les cas secondaires que chez le cas primaire et deux autres fois les cas secondaires etaient de gravite comparable. Tous les cas initiaux et secondaires etaient des sujets non vaccines. I1 n'a e trouve aucun cas susceptible de correspondre A une transmission tertiaire. Si l'on suppose que ces quatre cas repre- sentaient une transmission du monkeypox Tableau 4. Taux des cicatrices vaccinales chez les contacts des cas humains de monkeypox, et taux de transmission secondaire Sans cicatrice Cas secondaires vaccinale de monkeypox Taux d'at- taque parmi Nombre les sujets Type de total de Nom- Nom- sensibles contact contacts bre % bre (%) Famille la plus prochea 171 40 23 3 7,5 Autresb 276 83 30 1 1,2 Total 447 123 28 4 3,3 a Parents, freres et scours, enfants ou conjoint vivant dans la meme maison au cours de la maladie. b Toutes les autres personnes, y compris des parents plus lointains, ayant eu des contacts avec le malade pendant la maladie, mais n'habitant pas necessairement dans la meme maison. 861 J. G. BREMAN ET AL. de personne A personne, on peut evaluer le potentiel de transmission en rapportant le nombre de cas au nombre de personnes sensibles (celles qui n'ont pas de cicatrice vaccinale) dans une famille ou parmi les autres contacts proches. Dans ce contexte, la proportion des contacts ayant des cicatrices vaccinales etait de 70% ou plus. Parmi les membres les plus proches de la famille (parents, fr&res et sceurs, enfants ou conjoints), le taux d'attaque secondaire etait de 7,5% (3/40) chez les sujets sensibles (tableau 4); les freres et soeurs sensibles des cas de monkeypox pr6sentaient un taux d'attaque de 10% (2/20). Parmi les autres personnes ayant eu des contacts directs avec les malades, notamment des parents plus eloignes, le taux d'attaque secondaire a W de 1,20o (1/83) chez les sujets sensibles. Le taux d'attaque secondaire total pour l'ensemble des contacts sensibles connus a e de 3,3/o (4/123), ce qui est faible en comparaison avec la variole pour laquelle ce taux est d'environ 25 A 40%. SURVEILLANCE DU MONKEYPOX Chez 1'homme En 1975, des enquetes speciales sur les cicatrices vaccinales et les marques de variole sur le visage ont ete effectuees parmi des populations vivant A proximite des lieux ofu des cas humains de monkeypox s'etaient produits au cours des quatre A cinq annees prec6dentes Tableau 5. Enquetes sur les cicatrices vaccinales par groupe d'age, effectuees a proximite des cas de monkeypox chez l'homme, 1978-79 Village oO le cas s'est produit Villages voisins 0-4ans 5-14ans > 15ans 0-4ans 5-14ans > 15ans Cas N' Nbre vacc. Nbre vacc. Nbre vacc. Nbre vacc. Nbre vacc. Nbre vacc. 30 25 88 28 93 64 100 -a -a -a 31 _b _b _b 627 81 1126 94 1500 95 32,33 _b _b _b 1212 58 1363 93 2255 97 34 42 50 21 100 47 98 278 69 2296 95 396 93 35,36c 57 7 71 83 119 94 256 34 385 83 513 97 37,38 112 56 332 95 246 83 _ d _ d _ d 39e 205 36 485 53 1897 63 144 45 231 55 569 65 40 118 51 148 78 219 89 2602 66 3883 92 5291 90 41 3 67 20 84 43 99 197 50 362 84 581 99 42 70 37 107 91 131 96 997 52 1537 95 1987 92 43 25 68 6 100 24 100 106 58 155 95 87 99 44,45c 207 46 226 86 421 97 1796 55 2420 89 2288 96 46 161 46 196 83 340 100 - - - Total 1025 44 1640 77 3551 77 8215 60 13758 91 15467 92 a RApartition par Age non disponible; 2558 personnes examin6es, 93% de vaccines. b CombinA avec les donnes provenant des villages voisins. c Cas secondaire. d Compris dans les donnes relatives au cas 40, qui a btb dbcouvert au cours d'investigations sur les cas 37 et 38. 6 Enqubte effectube A Omifounfoun, Etat d'Oyo, NigAria; toutes les autres ayant btA r6alisAes au Zaire. 862 MONKEYPOX CHEZ L'HOMME 863 en Cote d'Ivoire, au Nigeria et en Sierra Leone. Les niveaux de l'immunite etaient relativement bas dans les groupes d'age jeune de ces pays et 57% parmi 2125 enfants ages de 0 A 4 ans ainsi que 29% parmi 8047 enfants d'age scolaire ne presentaient pas de cicatrice de vaccination, ce qui indique qu'ils sont probablement sensibles A l'infection par le monkeypox. Dans ces zones, il n'a pas ete trouve de preuves d'autres cas de monkeypox (ou de variole) sur la base des enquetes relatives aux marques faciales de variole ou de l'examen des unites de sante. De 1975 A 1977, de vastes enquetes sur les marques faciales de variole ont ete menees en Afrique centrale et occidentale pour detecter d'eventuels cas de cette maladie. Plus de 6 500 000 enfants d'age scolaire ou plus jeunes ont e examines; 1 825 380 d'entre eux etaient d'age pre-scolaire. Aucun n'avait sur le visage de marques evoquant la variole ou le monkeypox, en dehors des cas connus ant6rieurement.d Le tableau 5 montre les resultats des enquetes sur les cicatrices de vaccination antivariolique, effectuees en 1978 et 1979 dans les villages oiu des cas s'etaient produits et dans les villages environnants. Parmi les enfants du groupe d'age 0-4 ans, la proportion de ceux qui avaient ete vaccines etait inferieure A la moitie dans des villages ou les cas s'etaient produits et d'environ 607o dans les villages voisins. Dans la region du Nigeria oiu est survenu le cas 39, la couverture vaccinale etait notablement moindre qu'au Zaire, ofu dans certaines parties du secteur de Bumba, plus de 90/o des enfants de moins de 15 ans et A peu pres tous les adultes avaient une cicatrice de vaccination antivariolique, du fait de vaccinations r6pe&tes A l'occasion d'enquetes sur les cas de monkeypox. Au cours des dix derni6res annees, on a recueilli 1660 echantillons A partir de sujets d BREMAN, J. C. (sic) MOdecine et maladies infectieuses, 11: 550-558 (1978). Tableau 6. Nombre d'echantillons reius par l'OMS en provenance de certains pays africains situes au sud du Sahara, 1970-79a Pays 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 Angolab - - - - - - - 1 99 23 Beninb - - - - - - 1 - 1 (1) 6 Burundi 3 - 5 4 3 1 - - - - Congob - - 3 - - - - 2 1 Cte d'lvoireb - 1 (1) - - - 9 1 - - Gambieb - - - - - - 1 - - Ghanab - - - - - 1 - - - Liberiab 4 (4) - - - - 9 - - - - Nigeriab - 2 (2) - - - 4 3 - 1 Ouganda - - - - - 1 1 - 119 - Republique centrafricaineb - - - - - - - - - 3 Rwandab 10 - - 2 - - - 3 - Senegalb - - - - 1 - Sierra Leoneb 1 (1) - - - - 5 3 1 - 1 Zaireb 23 (1) 67 140 (5) 79(3) 63 (1) 207 (2) 125 (3) 181 (6) 120 (11) 213 (6) Zambie - - - - - 2 - 50 50 - Total 41 (6) 70(3) 148 (5) 85(3) 66 (1) 239 (2) 136 (3) 238 (6) 391 (12) 246 (6) a Les nombres de cas de monkeypox sont donnes entre parentheses. b Comprend des forets ombrophiles tropicales. 864 J. G. BREMAN ET AL. atteints d'une maladie eruptive febrile, en Afrique centrale et occidentale, afin de confirmer ou d'exclure la variole ou le monkeypox (tableau 6). Certains des echantillons avaient ete preleves en prevision des visites des commissions internationales chargees de certifier l'eadication de la variole. Soixante-quatorze pour cent des echantillons provenaient du Zaire (oii 81 o des cas ont ete deceles) probablement du fait que, depuis 1971, il y a eu dans ce pays 14 equipes de surveillance sur le terrain et qu'une recompense d'environ US$ 40 (ayant beneficie d'une large publicite) y avait e promise A toute personne signalant un cas confirme de monkeypox. Cependant, tous les cas de cette maladie ont et detectes et signales par des unites sanitaires fixes, A l'exception de deux cas qui ont e decouverts dans le secteur de Bumba grace a la surveillance active dans des villages proches de foyers connus de monkeypox. A l'interieur du Zaire, les activites de prelevement de specimens variaient d'une region A l'autre (tableau 7). Plus de 52% des echantillons provenaient des regions de l'Equateur et du Haut-Zaire, mais 21 des 38 cas se sont produits en Equateur, alors qu'il n'y en a eu aucun dans le Haut-Zaire. Le rapport du nombre de cas de monkeypox au nombre d'echantillons recueillis etait le plus eleve dans le Kasai oriental (1 pour 8). Environ 400o de la foret ombrophile tropicale d'Afrique se trouve au Zaire; or aucun cas n'a ete decouvert en dehors des zones de foret ombrophile, dans ce pays ou ailleurs. Chez les animaux Bien que des cas et des epidemies d'infections A virus du monkeypox soient survenus parmi des primates et d'autres animaux dans des laboratoires et des jardins zoologiques en Europe et en Amerique du Nord, aucun cas animal n'a ete decouvert dans la nature; c'est pourquoi la source de l'infection humaine A virus du monkeypox reste inconnue. D'apres des etudes epidemiologiques, des singes ou des rongeurs pourraient etre des sources possibles mais, jusqu'A une periode recente, seul un petit nombre d'echantillons destines A la culture du virus avait e obtenu. Des etudes serologiques anterieures ont montre une faible frequence d'anticorps neutralisants A l'egard des orthopoxvirus chez les mammi- feres captures en Afrique occidentale et centrale. Dans une enquete, sur 372 serums, 10 etaient positifs;e sept d'entre eux provenaient de primates (4 chimpanzes de Sierra Leone, 2 singes de la C6te d'Ivoire et 1 singe du Liberia). Une autre enquete serologique n'a pas permis de deceler d'anticorps significatifs dans plus de 2 000 serums recueillis sur des primates d'Asie et d'Afrique, mais aucun de ces animaux ne provenait d'une zone proche de cas de monkeypox chez l'homme! Cependant, des enquetes plus recentes effectuees dans des secteurs oiu il y avait eu des cas humains de monkeypox ont revele une frequence de 200/o (11/55) A 23/o (50/215) d'anticorps neutralisants A l'egard des poxvirus chez des primates.! Dans une de ces etudes des anticorps ont e egalement decouverts chez des rongeurs, d'autres mammiferes de plus grande taille et des oiseaux dans des zones forestieres de la Cote d'Ivoire et il en a 6galement e trouv6 chez des rongeurs au Zaire. Cependant, ce n'est que recemment qu'il a e possible de demontrer que ces anticorps avaient W produits specifiquement en reponse A une infection par le virus du monkeypoxh et non A une autre espece d'orthopoxvirus susceptible d'avoir infect6 des mammiferes et des oiseaux. Ces 6preuves et d'autres tests plus perfectionn6s' constitueront de pr6cieux outils e FOSTER, S. 0. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 46: 569-576 (1972). f ARITA, I. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 46: 625-631 (1972). 8 MARENNIKOVA, S. S. ET AL. Voprosy virusologii, NO 3, pp. 321-326 (1975) (en russe); BREMAN, J. G. ET AL. Americanjournal of tropical medicine and hygiene, 26: 273-281 (1977); BREMAN, J. G. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 55: 605-612 (1977). h GISPEN, R. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 53: 355-360(1976); BREMAN, J. G. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 55: 605-612 (1977). i WALLS, H. H. ET al. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 58: 131-138 (1980). MONKEYPOX CHEZ L'HOMME co v D (0O- Cy)@ 1 U) cou (0 I0 (14 N -;: i CC) $ (N _- (N (N (o N. C( (NCO (0 a. R C') N (N (0) 0) (0)i C( _ CC) 0 N c 0 (0 Nc (0 O_ 0 CC) '0 C '0 C co to N- r- C A N co 4 to I CC) (O 0 0 _l o) _ oOr:c (Nq 'Ld (C)) (- 0 0 x. (0- C_ U (N b 0 CO (N (0 C') C' 0 N CD _ co U) _ N cN (N (N N (0 C.N CC) (C) 9 ( co~ oLe cli 1-- 0 cg _- 0) N Cl Cq (Cli C) CC) -'2 C 00 00o t o . -'le Y le le V V C#) 0 0 w- CC) -C N a a0 C- - (_ V- = V- W i; (N -, 0 a I- isa v- - qw 865 70 Co00 -0 0. Ex° .C .000 _b 0 (0 ow L0) F. 0) r- CY rN 0Y) CY) W.. z o' E CD cn 0t (N -= 0) CC- 00) 2SZ ~. 8 cc E C 0C.L c 0 o E CL 00 0 o'j5 8 o .0. 0 0 0 0*o E 8n00 m '0 LA CD C .0 o'- o . C0 0D _ 0 C' o o o 0.8 0 0 .an g CX Ce 0 0. 0 -0x- 0 0 o Eo 0 0C0 0 0 8 .0.8 n o J:O 0 S r Co Bm0 C 4 C C (D on to 4!|c C. 8.0 *'.= EQ ;asQ 00-4 co(0 l_ w- :- ._ 0 N .' .0 C -(D Ul a co Co .0 0'0 0 C CL 0- T0 0 I-p 866 J. G. BREMAN ET AL. pour les etudes epidemiologiques en cours au Zaire et d'autres qui n'en sont qu'a l'etat de projet. Des etudes tcologiques speciales ont W entreprises dans la region de l'Equateur, au Zaire, en juin 1979 et les r6sultats en seront communiques s6parement. Bien que les tentatives en vue d'isoler le virus du monkeypox d'animaux captures pres des cas de monkeypox chez l'homme se soient sold&es par des echecs, 4 souches de virus whitepox ont et identifi6es dans les organes d'animaux captures dans des secteurs sauvages peu distants de ces cas. Ces souches de "whitepox sauvage" provenaient du tissu renal d'un chimpanze (Pan troglodytes), d'un singe sylvicole (Cercopithecus ascanius), et de deux rongeurs (un ecureuil, Heliosciurius rufobrachium et un rat, Mastomys nata- lensis) captures au Zaire! Avant ces derniers isolements, deux souches de virus whitepox avaient e isolees de cultures de routine de cellules renales de Cynomolgus.k II est impossible de distinguer le virus whitepox du virus variolique par les methodes biolo- giques et chimiques courantes et, ainsi, ces isolements sont d'un interet tout particulier. Cependant, ces resultats doivent etre interpretes avec circonspection car il n'est pas impossible que ces isolements representent des contaminations de laboratoire plutot que des isolements primaires. En outre, il importe de noter que, d'apres les donnees epidemio- logiques existantes, le virus responsable de la variole n'est pas present au Zaire; en effet, aucune infection humaine par un virus du type de la variole s'y est produite pendant la periode de plus de 8 ans qui s'est 6coulee depuis le dernier cas de variole. On peut admettre que le systeme de surveillance aurait ete suffisamment sensible pour detecter de tels cas, puisque maints cas de monkeypox ont e decouverts. DISCUSSION La plupart des cas de monkeypox chez l'homme ont un tableau clinique caracteristique, avec une periode prodromique de deux jours et une eruption varioliforme typique evoluant en deux A quatre semaines. I1 y a plus de lymphadenopathies graves dans le monkeypox que dans la variole. Sur les 47 cas de monkeypox, 6 (13%7o) ont ete benins ou tres atypiques, ce qui donne A penser que des cas peuvent se produire sans etre identifies, particulierement dans les zones oiu la surveillance est mediocre. Si les caracteres cliniques ne permettent pas de distinguer facilement la variole du monkeypox, les caracteres epidemiologiques sont tout A fait differents. Le monkeypox de l'homme est une maladie sporadique peu frequente decelee dans de petits villages de la zone de foret ombrophile tropicale d'Afrique centrale et occidentale. I1 n'a e enregistre que quatre episodes de transmission secondaire possible de monkeypox humain. Le taux de transmission interhumaine du monkeypox aux membres sensibles de la famille proche, A savoir 7,55%, est tres inferieur A celui qu'on observe dans la variole. Ces caracteristiques, ajout6es aux resultats des enquetes serologiques chez les animaux, indiquent que cette maladie est probablement une zoonose. Outre ces importantes differences epidemio- logiques, les virus du monkeypox et de la variole, qui sont tous deux des orthopoxvirus, presentent des differences biologiques et genetiques nettes.' La repartition des cas de monkeypox chez l'homme ne fournit que des indices generaux sur la source de cette infection. La maladie semble etre plus frequente pendant la saison s&he, comme c'est le cas pour la variole. On ne sait pas si ce fait est en rapport avec un J MARENNIKOVA, S. S. ET AL. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 46: 613-620 (1972); MARENNIKOVA, S. S. ET AL. Acta virologica, 20: 8082 (1976). k MARENNIKOVA, S. S. ET AL. Voprosy virusologii, N' 4, pp. 470-473 (1971) (en russe); GISPEN, R. & BRANDSAATHOF, B. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 46: 585-592 (1972). FENNER, F. Progress in medical virology, 23: 1-21 (1977); ESPOSITO, J. J. ET AL. Yirology, 89: 53-66 (1978); MACKETT, M. & ARCHARD, L. C. Journal ofgeneral virology, 45: 683-701 (1979). MONKEYPOX CHEZ L'HOMME 867 mode de transmission possible par voie respiratoire, comme cela se produit pour la variole. La repartition geographique, telle qu'elle se presente, peut etre en partie un artefact, car il est possible qu'elle soit fonction de la sensibilite de la surveillance et du nombre d'echantillons envoyes pour analyse. La plupart des habitants de ces zones ont de multiples contacts avec des animaux sauvages divers. Tous les cas avaient eu des contacts avec des primates et presque tous avec deux autres especes ou plus d'animaux. Les jeunes enfants non vaccines et les femmes adultes semblent courir un risque particulier; les premiers peut-etre parce qu'ils jouent avec les cadavres d'animaux rapportes au village par les chasseurs, et les secondes parce qu'elles sont chargees de parer et de cuire ces animaux et sont susceptibles de s'inoculer au cours de ces operations. En ce qui concerne la periode d'incubation, on ignore quelle est celle du monkeypox de l'homme transmis naturellement, mais dans des experiences portant sur des singes infectes par voie parenterale, elle a ete de 7 A 14 jours, ressemblant A celle de la variole." D'apres les donnees provenant des rares sujets qui n'avaient eu que 1 ou 2 contacts avec des animaux au cours du mois precedant l'infection, la periode d'incubation chez l'homme pourrait etre d'environ 12 jours, c'est-a-dire similaire A celle qui est observee dans la variole. Les cas "secondaires" eventuels etaient generalement plus benins et atypiques, si toutefois ils representaient vraiment une transmission interhumaine et non une infection primaire A partir d'une source commune. Lorsque le niveau de l'immunite vaccinale va decroiltre au Zaire et ailleurs en Afrique occidentale et centrale, il est possible qu'il se produise une augmentation du nombre de cas de monkeypox chez l'homme, ce qui fournira de plus amples renseignements. Bien que la source naturelle des cas humains reste obscure, les enquetes epidemiologiques et s6rologiques donnent A penser que certains animaux (singes sylvicoles, ecureuils, porc-epics ou pangolins) pourraient intervenir dans le cycle naturel de transmission. Les etudes sur le terrain doivent etre centrees d'abord sur ces animaux. Simultanement sont mises au point des techniques serologiques qui permettront la mesure precise d'une infection anterieure par le virus du monkeypox et d'autres orthopoxvirus. Cela facilitera considerablement les enquetes epidemiologiques dans les populations humaines et animales. La decouverte du virus whitepox exige que, comme pour le monkeypox, une surveillance soit maintenue et des echantillons promptement recueillis et eprouves dans le cas oil soit le monkeypox soit une maladie ressemblant A la variole survient dans les zones de foret ombrophile tropicale. L'analyse au laboratoire de ces souches ou de souches similaires est necessaire pour permettre de continuer A confirmer qu'il n'y a pas de reservoir animal du virus variolique et pour surveiller les orthopoxvirus susceptibles de menacer l'homme dans l'avenir. NOTE SUPPLEMENTAIRE Cas 48 de monkeypox. Une fillette de trois ans, non vaccin6e, habitant la zone forestiere du Sud de la Republique-Unie du Cameroun a presente une importante eruption le 14 septembre 1979. Des echantillons ont ete recueillis le 30 septembre. En raison des difficultes particulieres, le virus du monkeypox n'en a pas ete isole avant janvier 1980. En fevrier 1980, une enquete exhaustive sur le terrain a ete effectuee par une 6quipe mixte du Ministere de la Sante du Cameroun, de l'Organisation de Coordination pour la Lutte contre les Endemies en Afrique centrale (OCEAC) et de l'OMS. Cette equipe a confirme le diagnostic. Aucun autre cas human n'a ete dcele. L'enfant avait e en contact avec un ecureuil mort environ deux semaines avant le d6but de la maladie. II s'agit lA du premier cas de monkeypox signale de ce pays. mCHo, C. T. & WENNER, H. A. Bacteriological reviews, 37: 1-18 (1973). 868 J. G. BREMAN ET AL. REMERCIEMENTS Nous sommes reconnaissants aux nombreux agents de sante et autorites administratives du Zaire et d'autres pays d'Afrique occidentale et centrale pour leur participation aux activites de surveillance du monkeypox; nous tenons aussi a exprimer notre gratitude au Dr J. H. Nakano et au Dr S. S. Marennikova ainsi qu'A leurs equipes, respectivement au Center for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique et a l'Institut de Recherche sur les Preparations virales, Moscou, URSS, pour leur aide en matiere de laboratoire; au Dr H. A. Abou- Gareeb, au Dr C. Algan, au Dr J. Mahoney, au Dr H. Ramamonjy-Ratrimo et au personnel du Bureau regional OMS pour l'Afrique, pour leur soutien technique et administratif; au Dr F. Fenner (John Curtin School of Medical Research, The Australian National University), au Dr D. A. Henderson (John Hopkins University, School of Hygiene and Public Health), ainsi qu'au Dr J. Tulloch (OMS) pour la revision du manuscrit; enfin A Miss C. Sands pour son aide dans la preparation du manuscrit. Les photographies ont e prise par le Dr J. G. Breman (figure 8) et M. M. V. Steniowski (figures 1 A 7 et 9).