FOOD SAFETY The Bole of Food in the Epidemiology of Acute Enteric Infections and Intoxications* Estimation of the magnitude of the problem of acute enteric infec tions is a formidable task, but it is still more difficult to quantify the proportion of these diseases transmitted by food, though undoubtedly a very significant percentage o f them are potentially foodbome. This is because in most countries, diarrhoeal diseases are neither recorded nor reported; even when they are, the systems of recording and reporting differ considerably from time to time and from area to area, rendering a meaningful analysis almost impossible. However, the Diarrhoeal Diseases Control Programme of the World Health Oiganization has estimated that about 1000 million cases of acute diar rhoea occurred in 1980 in children under 5 years of age in the devel oping countries (excluding the People’s Republic of China); of these cases, about 5 million died. Diarrhoea is also common in adults, particularly among travellers. It has been estimated that more than 500 million people travel as tourists every year and as many as 20-50% of them suffer from diarrhoea. Even in developed countries, food bome diseases are the second largest cause of morbidity.
SÉCURITÉ DES PRODUITS ALIM ENTAIRES Rôle des alim ents dans l’épidém iologie des infections intestinales et intoxications aiguës*
S’il est extrêmement difficile d’évaluer l’ampleur du problème que posent les infections intestinales aiguës, il l’est encore plus de savoir quelle proportion d’entre elles est transmise par les aliments, encore qu’il ne fasse aucun doute qu’elles sont très nombreuses à pouvoir être transmises de cette manière. Cette difficulté vient de ce que, dans la plupart des pays, les cas de maladie diarrhéique ne sont m enregistrés ni notifiés, lorsqu’ils le sont, les systèmes d’enregistrement et de noti fication différent considérablement dans le temps et dans l’espace, ce qui rend quasiment impossible toute analyse significative. Toutefois, les responsables du Programme de lutte contre les maladies diarrhéi ques de l'Organisation mondiale de la Santé ont évalué à 1 milliard environ le nombre de cas de diarrhée aiguë survenus en 1980 chez des enfants de moins de 5 ans dans les pays en développement (excepté la République populaire de Chine) ; sur ce total, 5 millions environ ont été mortels. La diarrhée est également fréquente chez les adultes, en particulier ceux qui voyagent On a évalué à plus de 500 millions le nombre de personnes voyageant chaque année pour des raisons tou ristiques; entre 20 et 50% d’entre elles sont touchées par la diarrhée. Dans les pays développés eux-mêmes, les maladies transmises par les aliments sont la deuxième principale cause de morbidité. Facteurs contribuant à l’endémicité des maladies transmises par les alim ents et aux poussées épidémiques
Factors Contributing to Endemicity and Outbreaks of Foodbome Diseases The factors responsible for the persistence and spread of foodbome diseases in certain geographical areas are not difficult to identify. Besides lack of safe water and proper sanitation facilities, ignorance, deep-rooted social and cultural practices and beliefs, a low standard of living and economic deprivation all play a role and make it difficult to stratify the factors according to their importance. However, careful outbreak investigations offer a good possibility of identifying critical defects m food handling that contribute to such occurrences. In 3 such investigations, of more than 20 factors analyzed, “preparation of food too far in advance” and “prepared foods left at room temperature” were the most common faults, closely followed by “inadequate reheating” and “infected persons handling food”. As expected, the importance of these different factors varied in outbreaks of different etiology—e.g., an infected person was more often responsible for out breaks due to 5. typhi and S aureus than for others. Although the data came from only 3 developed countries, general observations in both the developing and the developed countries tend to lend strong sup port to these findings.
Les facteurs responsables de la persistance et de la propagation des maladies transmises par les aliments dans certaines zones géographi ques apparaissent aisément. Outre le manque d’eau potable et d’ins tallations hygiéniques, il faut bien dire que l’ignorance, certaines pra tiques et croyances profondément enracinées dans la vie sociale et culturelle, un niveau de vie peu élevé et les difficultés économiques sont autant de facteurs qui jouent un rôle dans ces maladies mais qu’il est difficile de ranger par ordre d’importance. Toutefois, des enquêtes sérieuses sur les poussées épidémiques offrent de bonnes occasions de repérer au niveau de la manipulation des aliments les points faibles déterminants qui contribuent à ces épisodes. Dans 3 de ces enquêtes, sur plus de 20 facteurs analysés, «la préparation des aliments trop longtemps à l’avance» et la «conservation à la température ambiante d’aliments déjà prêts» étaient les erreurs les plus courantes, suivies de près par le «réchauffement insuffisant» et «la manipulation des ali ments par des personnes infectées». Comme prévu, l’importance relative de ces differents facteurs variait suivant l’étiologie des pous sées — par exemple, une personne infectée était plus souvent à l'ori gine de poussées épidémiques dues à S. typhi et S. aureus que de poussées d’autre type. Bien que les données ne concernent que 3 pays développés, les observations Élites tant dans les pays en développe ment que les pays développés tendent à étayer solidement ces fkits. A xes prioritaires d’intervention
Formulating Priorities for Interventions
In the developed countries, endemicity and mortality due to acute foodborne entenc diseases have been substantially reduced in recent decades. This is largely due to the availability of safe and adequate * Based on discussions held during a WHO meeting on “the role o f food m the epidem iology o f acute entenc infections and intoxications”, which was preparatory for the Joint WHO/FAO Expert Committee on Food Safety meeting (30 May-6 June 1983). The fell paper (WHO document EPP/FOS/83.48 Rev 1) is available on request from the Unit o f Environ mental Hazards and Food Protection, Division o f Environmental Health, WHO. 1211 Geneva 27, Switzerland.
Dans les pays développés, l’endémicité des maladies intestinales aiguës transmises par les aliments et la mortalité due à ces maladies ont considérablement diminué ces dernières décennies, en grande * Ce résumé s’inspire des débais qui onieu lieu iors d'une réunion de l'OMS sur le rôle des a lim e n te d o n t l'npiHfeniftln p f t d w m f e r hiv ig in te flinalH t i r t m i r a t i n r ^ nig uftt
b réunion du Comité mixte O M STAO d'experts de la sécurité des produits alimentaires (30 mai-6jum 1983). Le texte intégral (dnnim m t OMS EFP/FOS/83.48 Rev. 1), publié en anglais seulement, peut être obtenu sur demande aigres d u service des R aques de l'Environnement et de la Protection alimentaire, Division de FHygîéne d u Milieu, OMS, 1211 Genève 27, Suisse.
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water supplies and sanitation, although universal education and socioeconomic progress have undoubtedly made significant contribu tions by raising the standard of living, including access to facilities like refrigeration. In these counfries, careful epidemiological surveillance based on sound labora tory support and rapid dissemination of infor mation is now being emphasized to reduce the morbidity due to foodbome disease. As it will be a long time before the developing countries can use the same methods to attack what for them is a major public health prob lem, it is necessary for them to develop technically sound strategies that are appropriate and affordable now in their own situations. The following may be considered as possible strategies to reduce food bome diseases, but they should be implemented with different degrees o f emphasis in countries at different levels o f development. Epidemiological Surveillance The benefits o f a good foodbome disease surveillance programme with adequate laboratory support are well documented. Nowadays a laboratory investigation for enteropathogens is not complete unless it mcludes a search for about 25 agents. As the microbiological tech niques required to identify the newly recognized but common entero-pathogens are demanding, an attempt should be made to develop a practical and simple system of surveillance for each area with dif ferent food habits, if necessary with international, regional, or bilat eral collaboration. The establishment of “sentinel” stations for the regular collection o f relevant information may be an economical and feasible proposition, provided that the information closely reflects the general situation in the area.
partie parce qu’il existe de bons réseaux d’approvisionnement en eau potable et de bonnes condiüons d’hygiène. D’autre part, la générali sation de l'enseignement et le progrès socio-économique ont certai nement joué un rôle important en relevant le niveau de vie, notam ment en facilitant l’accès à des techniques telles que la réfrigération. Dans ces pays, on insiste aujourd’hui sur une surveillance épidémio logique attentive fondée sur un solide appui de laboratoire et une diffrision rapide de l’information pour réduire la morbidité due aux maladies transmises par les aliments. Comme il faudra beaucoup de temps avant que les pays en déve loppement puissent, avec les mêmes méthodes, s’attaquer à ce qui constitue pour eux un problème de santé publique majeur, il leur faut trouver des stratégies techniquement sûres qui soient à la fois appro priées et accessibles compte tenu de la situation locale. Les stratégies ci-après peuvent être envisagées pour la lutte contre les maladies transmises par les aliments; leur mise en œuvre devra privilégier tel ou tel aspect selon le niveau de développement du pays. Surveillance épidémiologique Nul n’ignore les avantages d’un bon programme de surveillance des maladies transmises par les aliments étayé par un solide appui de laboratoire. A l’heure actuelle, la recherche en laboratoire d’organis mes entéropathogènes ne saurait être complète si elle ne porte pas sur environ 25 d’entre eux. Etant donné la complexité des techniques microbiologiques nécessaires pour identifier les organismes entéro pathogènes connus depuis peu — mais qui n’en sont pas moins cou rants — il faudrait trouver un système simple et pratique de surveil lance pour chaque zone où les habitudes alimentaires sont differentes, si nécessaire avec une collaboration internationale, régionale ou bila térale. La création de postes «sentinelles» chargés de rassembler régulièrement l’information pertinente peut se révéler une solution économique viable, pour autant que l’information reflète de très près la situation dans la zone en question. Contrôle des aliments Dans les pays développés, la plupart des aliments font l’objet d’un contrôle plus ou moins poussé. Certains possèdent déjà une réglemen tation visant à prévenir l’introduction de microbes dans les animaux et les plantes destinés à la préparation d’aliments. Or, dans les pays en développement, la grande majorité des gens se nourrissent d'aliments qui ne sont soumis à aucun contrôle. La plupart de ces pays ont certes des lois et des règlements concernant les aliments, mais soit l'infras tructure en personnel et en laboratoire nécessaire à leur application n’existe pas, soit elle n’est pas utilisée de façon optimale. Les problè mes liés aux maladies transmises par les aliments different d’un pays à l’autre, de sorte que la réglementation en matière de contrôle alimen taire doit être adaptée à la situation et aux ressources locales. En tout état de cause, il faudrait insister beaucoup plus qu’on ne le fait actuel lement sur l’application des règlements. Un comité créé à la demande de l’OMS par la Commission inter nationale pour la définition des caractéristiques microbiologiques des aliments, afin d’étudier l’application de l’analyse des dangers par le système des points de contrôle critiques a conclu que ce système était un moyen efficace et économique de garantir la sécurité et la qualité des aliments et il a recommandé de faire des études pilotes—qui seront par la suite développées — avec certains produits sélectionnés. Le rôle bien connu de la volaille et d’autres a n i m a u x d a n s la trans mission de la salmonellose par voie alimentaire souligne la nécessité d’un contrôle vétérinaire de cette infection si l’on veut en réduire l’importance pour l’être humain. On obtiendrait aussi de bons résul tats si les fermes d’élevage d’animaux et de volailles et les industries alimentaires s’imposaient une autodiscipline et appliquaient, à tous les niveaux de la production et du traitement des denrées alimentaires, les mesures de lutte connues. Salubrité de l'environnement La mise en œuvre des activités de la Décennie internationale de l’eau potable et de l’assainissement dans les pays en développement contribuera très certainement à multiplier les services nécessaires à l'amélioration des conditions de vie et de l'environnement, pour autant qu’ils soient convenablement organisés, acceptés, utilisés et entretenus. Les chances de garantir la sécurité des produits alimen taires s’accroîtront à mesure que les gens seront mieux approvisionnés en eau et que le milieu sera moins contaminé par les déchets humains. Il est donc indispensable que les programmes nationaux de sécurité des produits alimentaires travaillait en étroite collaboration avec les activités de la Décennie axées sur l’acceptation, l’utilisation adéquate et l’entretien des installations fournies. Education pour la santé Compte tenu des facteurs socio-économiques et autres qui déter minent actuellement les conditions de vie dans les pays en dévelop pement, l’éducation pour la santé semble être la stratégie optimale. La forte morbidité due aux maladies transmises par les aliments dans les pays développés, alors même que ceux-ci disposent de systèmes d’ap-
Food Control In developed countries most food is subject to some form o f control. In some countries regulations also exist to prevent the introduction of microbes mto animals and plants intended for food. But in the devel oping countries, the overwhelming majority of people live on foods that are not subjected to any form o f control. Most o f these countries also have food laws and regulations, but the infrastructure (personnel and laboratories) required to enforce these is either lacking or not used in the best possible way. The problems related to foodbome disease vary from country to country and hence the regulations for food control should be adapted to the local situation and resources. In any event, much more emphasis should be laid on the enforcement o f the regulations than is the case at present A committee established at the request of WHO by the Interna tional Commission on Microbiological Specifications for Foods to study the application of the “Hazard Analysis and Critical Control Point” (HACCP) has concluded that this system is an effective and economical approach for assuring the safety and quality of food and has recommended pilot studies with a number of selected products, to be gradually expanded. The well documented role o f poultry and other animals in food bome transmission of salmonellosis emphasizes the need for veteri nary control o f this infection in order to reduce the problem m man. Much could also be achieved if the animal and poultry raising farms and food industries would impose self-discipline and apply the known control measures at all levels o f food production and food process ing. Environmental Sanitation The International Drinking Water Supply and Sanitation Decade (IDWSSD) activities in the developing countries will undoubtedly provide more facilities to improve the living conditions and the envi ronment, provided that these facilities are deployed, accepted, used, and maintained properly. With an increase in the availability o f water and a decrease in environmental contamination by human waste, the chances of ensuring food safety will be enhanced. It is therefore essential for national food safety programmes to collaborate closely in IDWSSD activities aimed at ensuring better acceptance, proper use, and maintenance o f the facilities provided.
Health Education In the light of the socioeconomic and other factors currently deter mining living conditions in the developing countries, health educa tion appears to be the most important and appropriate strategy. The high morbidity due to foodbome diseases in developed countries, despite the availability o f adequate water supplies, sanitation, and an
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infrastructure for the enforcement of food regulations, signifies that safe food cannot always be ensured by these means alone. These are necessary measures, but ultimate success depends on human behav iour. The defects in the food chain which have been found to lead most frequently to outbreaks of foodbome diseases can only be corrected by health education aimed at rectifying the specific deficiencies in the operations, supported by the required facilities. There is no doubt that with proper motivation and guidance, a considerable impact can be made on such health problems, even m the most desperate situa tions.
Health education techniques in the past have been passive. They aimed at diffusing knowledge through communications media, lec tures, posters, and other audio-visual aids. With the primary health care approach, health education has become linked with service and can reach every home. The child-to-child approach developed in recognition of the fact that, in traditional societies older children are often responsible, along with mothers, for the care and rearing of younger children, may be very rewarding. The idea of including mothers in the health team to help monitor the health and growth of children is gradually gaining acceptance. It is evident that much needs to be done in the field of health education, a process that should begin with the sensitization and involvement of policy-makers at the central level and end with the training of the mother and other family workers at the village level in innovative and simple activities for the strength ening of domestic technologies. Health education should be based on proper (a) assessment of the problem, (b) study of traditional local beliefs and customs, knowledge, attitude, and behaviour related to the problem, (c) determination of areas of weakness and the most appropriate means of rectifying them. Food handlers — both commercial and in the home — deserve special attention. The “Hazard Analysis and Critical Control Point” system is based on a similar approach and can be applied at different levels and directed to specific operations in food processing indus tries. For effective health education programmes, it is essential to develop human resources at all levels, particularly at the planning level in international and national bodies. The integration of scientific knowledge with community ways of hfe is necessary, along with the promotion of community participation to mduce changes in life-styles that will reduce health problems such as foodbome diseases.
provisionnement en eau satisfaisants, de bonnes conditions d’hygiène et d’une infrastructure garantissant l’application des règlements sur le plan alimentaire, signifie que ces moyens à eux seuls ne peuvent pas toujours assurer la sécurité des aliments. Ces mesures sont bien sûr nécessaires, mais le résultat ultime dépend en fait du comportement de l’être humain. Les défaillances dans la chaîne alimentaire qui se sont avérées entraîner la plupart du temps des poussées de maladies transmises par les aliments ne peuvent être corrigées que par une action d’éducation pour la santé ayant pour but de redresser les insuf fisances spécifiques au niveau des opérations, cette action devant être étayée par la mise en place des installations nécessaires. D ne fait aucun doute qu’avec la motivation et l’orientation voulues, on peut agir de façon décisive sur ces problèmes de santé, même dans les situations les plus désespérées. Jusqu’à ces derniers temps, les techniques utilisées en éducation pour la santé étaient de type passif. Il s’agissait de diffuser des con naissances par les médias, au moyen d’exposés, d ’affiches et autres moyens audiovisuels. Depuis l’introduction de la notion de soins de santé primaires, l’éducation pour la santé est désormais liée aux pres tations et peut atteindre chaque foyer. L’approche par l’enfant, née de la pnse de conscience que, bien souvent, dans les sociétés tradition nelles, les enfants plus âgés tout autant que la mère élèvent les enfants plus jeunes et s’en occupent, peut donner d’excellents résultats. On accepte peu à peu l’idée d’inclure les mères dans l’équipe de santé pour aider à surveiller la santé et la croissance des enfants. Certes, il reste beaucoup à faire dans le domaine de l’éducation pour la santé; celle-ci doit commencer par une sensibilisation et un engagement des déci deurs au niveau central et finir par la formation de la mère et d’autres agents de santé du village, qu’il faut familiariser avec les activités nouvelles, quoique simples, qui peuvent venir renforcer les techni ques domestiques. L’action d’éducation pour la santé doit se fonder sur a) l’évaluation du problème, b) l’étude des croyances et coutumes traditionnelles, ainsi que des connaissances, des attitudes et des comportements face au problème, c) l’identification des points faibles et des meilleurs moyens d’y remédier. Ceux qui manipulent les aliments — aussi bien dans le commerce qu’à la maison — méritent une attention particulière. L’analyse des dangers par le système des points de contrôle critiques, qui repose sur une approche analogue, peut s’appliquer à différents niveaux et à des opérations bien précises des industries de transformation alimen taire. Pour donner aux programmes d’éducation pour la santé l’efficacité voulue, il est indispensable de développer les ressources humâmes à tous les niveaux, notamment au stade de la planification dans les organismes nationaux et internationaux. Il faut intégrer les connais sances scientifiques dans les modes de vie communautaires, de même qu’il faut promouvoir la participation de la collectivité pour faire adopter des modes de vie susceptibles d’atténuer des problèmes de santé tels que les maladies transmises par les aliments. Conclusions Si l’on possède pour quelques pays des renseignements sur l’épidé miologie et l’importance des infections et intoxications alimentaires aiguës, le tableau d’ensemble est toutefois incomplet, ce qui explique peut-être que, dans bien des pays, la lutte contre ces maladies ne revête actuellement qu’un faible rang de priorité. Bien qu’il soit extrêmement difficile d’évaluer exactement l’am pleur du problème que posent les infecuons intestinales aiguës dans le monde, il est plus malaisé encore d’évaluer la morbidité et la mortalité dues à ces infections, associées à la consommation d’aliments conta minés. Compte tenu des données épidémiologiques et microbiologiques dont on dispose, il semble toutefois que les aliments jouent un rôle beaucoup plus important qu’on ne le pensait auparavant dans l’épidémiologie des maladies intestinales. Dans les pays qui ont les moyens d’en assurer l’application, les lois et règlements en matière de contrôle alimentaire ont certainement contribué à garantir un m veau relativement élevé de sécurité alimen taire sur le marché, bien que la morbidité soit encore élevée, ce qui donne à penser que les mesures de contrôle alimentaire ne sauraient à elles seules résoudre le problème. Les moyens qui ont permis aux pays développés d’atténuer le pro blème des maladies transmises par les aliments ne sont pas pour l’instant à la portée de la majorité des pays en développement. Ceuxci, tout en s’efforçant d’appfiquer de tels moyens, devront mettre en œuvre une stratégie d’éducation pour la santé bien planifiée sur la base d ’enquêtes épidémiologiques fiables.
Conclusions Although some information about the epidemiology and impor tance of acute foodbome infections and intoxications is available from a few countnes, the overall picture is sketchy and incomplete. This may be an important reason for the low priority currently assigned to the control o f these diseases in many countnes. While it is extremely difficult to assess accurately the extent of the global problem caused by acute enteric infections, it is even more difficult to assess the morbidity and mortality due to these infections associated with the consumption of contaminated food. On the basis of the available epidemiological and microbiological evidence, how ever, it appears that food plays a much more significant role in the epidemiology of enteric diseases than was previously thought. In countnes with resources to ensure then enforcement, laws and regulations for food control have undoubtedly achieved a relatively high degree of food safety at the food market level, though even in these countnes morbidity continues to remain high, suggesting that food control measures alone cannot be expected to solve the prob lem. The means by which the problem of foodbome disease has been reduced in the developed countnes are not likely to be within the reach of most of the developing world for some time to come. While stnving to apply those means, it will be necessary for such countries to imple ment a carefully planned strategy of health education based on sound epidemiological investigations.