Pharmacorésistance de Plasmodium falciparum au Burundi

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 63 (2): 331-338 (1985) © Organisation mondiale de la SantW 1985 Pharmacoresistance de Plasmodium falciparum au Burundi M. H. COOSEMANS,' L. HENDRIX,2 M. BARUTWANAYO,3 G. BUTOYI,4 & E. ONORI 5 L 'efficacitW de plusieurs traitements a la chloroquine contre lepaludisme adfalciparum a st e' tudide in vivo au Burundi, d Bujumbura et dans la plaine de la Rusizi, partie basse de ce pays d'Afrique centrale. La sensibilitg in vitro a ette' mesure'e (microtechnique de Rieckmann) en presence de chloroquine, de mefloquine, de quinine et d'amodiaquine. Avec la dose unique de chloroquine (10 mg base/kg), 44% des &coliers impaludes examines gtaient positifs au jour 7 et 64% l'etaient au jour 15 apres le traitement. Un suivi parasitologique a porte sur 74 sujets ayant recu le traitement standard de chloroquine (25 mg base/kg en trois jours). Au jour 7, 26 (35%) des impalude's n'ont pas reMpondu au traitement; ces etchecs ont 6te' plus importants chez les 22 malades vus dans des dispensaires (55%) que chez les 52 ecoliers asymptomatiques (27%). Sur les 14 ecoliers qui etaient positifs aujour 7, 9 (64%) gtaient resistants au niveau RI et 5 (36%o) au niveau RII, tandis que 5 des malades vus dans les dispensaires etaient re'sistants au niveau RI (42%o) et que 7 l'etaient au niveau RII (58%). Dans le groupe des e'coliers, un sujet sur deux a ete' trouve positif au jour 15. Des traitements d la chloroquine prolonges durant 4 d 5 jours (35 mg/kg, 40 mg/kg, 50 mg/kg) ont eu pour seul effet de retarder les recrudescences au deld de la periode d'observation de 7jours, recrudescences apparues d'autant plus tot que les doses etaient moindres. Sur 22 isolements etudies in vitro, 16 se sont reveles resistants d la chloroquine (concentration efficace a 50% = 0, 723 x 10-6 mol/l). L 'extension recente des souches de P. falciparum resistantes s'expliquerait par une immunite relativement faible de la population et une pression medicamenteuse tres importante. La sensibilite' in vitro de P. falciparum d l'amodiaquine etant relativement bonne (CE5o = 0,096 x 10 -6 mol/l), ce medicament avait paru pouvoir remplacer avanta- geusement la chloroquine d la dose standard (25 mg base/kg en trois jours). Des etudes ulterieures ont cependant montre qu'il existait un risque d'extension rapide de la resistance a cette amino-4 quinoleine. Pour la quinine et la mefloquine, la CEso etait de 1,097x 10 - 6 et de 0,146 x 10-6 mol/l respectivement. L 'usage correct de la quinine est recommande. Des souches de Plasmodium falciparum resis- tantes a la chloroquine ont fait leur apparition sur le continent africain en 1978, d'abord au Kenya et en Republique-Unie de Tanzanie, puis a Madagascar, aux Comores, en Zambie et au Soudan (1-3). Assistant, Laboratoire de Protozoologie de l'Institut de Mede- cine tropicale d'Anvers (Belgique); cooperant beige au Ministere de la Sante publique du Burundi; responsable du programme de lutte contre le paludisme a la mission d'assainissement de la plaine de la Rusizi, B.P. 337, Bujumbura, Burundi. Les demandes de tires a part doivent etre adressees a cet auteur. 2 Technicien, Laboratoire de Protozoologie de l'Institut de Medecine tropicale d'Anvers (Belgique). 3 Biologiste, Ministere de la Sante publique du Burundi. 4 Technicien, Ministere de la Sante publique du Burundi. s Chef du service de la Methodologie et de I'Evaluation epide- miologiques, Programme d'Action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse. L'Afrique de l'Ouest ne semble pas etre epargnee, mais les cas observes au Gabon (4) font actuellement l'objet de plus amples investigations (5). En Afrique centrale, des cas isoles ont ete signales au Rwanda (6) et dans la province du Kivu au Zaire (7). En 1981, trois cas ont ete demontres au Burundi a l'aide du macrotest in vitro,' et des cas sporadiques de resistance ont e observes en milieu hospitalier; de telles observations se sont multipliees en 1983. Une etude plus systematique a e entreprise cette derniere annee afin de determiner l'ampleur de la resistance a la chloroquine et d'etudier des schemas therapeutiques de remplacement. U COOSEMANS, M. H. Rapport d'activit&s et r6sultats preliminaires. Projet: Etude OpidOmiologique du paludisme. M.A.P.R. Ministere de la Sante publique, Bujumbura, 1982, p. 45. 4529 331- 332 M. H. COOSEMANS ET AL. MATERIEL ET MtTHODES Le paludisme est endemique dans la region de l'Imbo, zone basse du Burundi (i moins de 1000 m d'altitude) bordant au sud la rive nord du lac Tanganyika et formant plus au nord la plaine de la Rusizi. Anopheles arabiensis, I'anophNle predomi- nant, est un vecteur dont la capacite vectorielle est relativement faible (indice sporozoitique d6passant rarement 0,50%); cependant il abonde dans les zones de riziculture, ce qui entraine une hyperendemicite (indice parasitaire de 50% dans les groupes d'Age de 0 i 20 ans). Ailleurs le paludisme est hypo- ou meso- endemique de type instable, la population etant caracterisee par un faible degre d'immunite. L'incidence (estimee i partir d'enquetes parasito- logiques longitudinales chez les enfants de moins de cinq ans) atteint un maximum en fin de saison des pluies (A Gihanga, en juin 1982, taux d'incidence h=0,0268) et est relativement faible d'octobre A janvier (h = 0,005 en 1982/83)b (8). Echantillonnage Des enfants ont ete examines dans trois ecoles de localites de la plaine de la Rusizi situees a proximite des rizieres (ecoles de Gihanga, Maramvya et Mpanda). Les ecoliers presentant une densite parasi- taire de 100 trophozoites/mm3 de sang, ou plus, ont ete selectionnes pour l'epreuve in vivo; les cas d'infections mixtes ont ete ecartes. Les enfants ne presentaient pas de symptomes cliniques particuliers. D'autres echantillons ont ete obtenus dans deux dispensaires: celui de Ninga, dans la region rizicole, et celui de la ville de Bujumbura. Une goutte epaisse de sang etait examinee chez les sujets soupconnes d'etre atteints de paludisme. Epreuve in vivo Dans les ecoles, deux types de traitement ont d'abord ete envisages: a) 10 mg de chloroquine base par kg de poids corporel, administres en une dose unique; b) 25 mg/kg de chloroquine base, administres en doses fractionnees sur trois jours (10 mg, 10 mg et 5 mg/kg). Une deuxieme serie d'epreuves a vise a evaluer les traitements prolonges a la chloroquine: a) 35 mg/kg administres en cinq jours (2 x 10 mg, puis 3 x 5 mg); COOSEMANS, M. H. ET AL. Recherche epidemiologique dans un foyer de paludisme peu stable en Afrique cenlrale: Conftrence internationale sur le paludisme et les babesioses, 19-22 septembre 1983. Annecy, France (9 pp.). b) 50 mg/kg administres en cinq jours (5 x 10 mg); c) 40 mg/kg administres en quatre jours (4 x 10 mg). Les comprimes etaient avales en presence d'auteurs de cet article. La chloroquine a ete recherchee dans les urines, avant le traitement et pendant les quatre jours suivant le traitement, par la methode de Dill et Glazko (9). Une goutte epaisse et un frottis sanguin ont ete prepares chaque jour au cours des six a sept premiers jours suivant le debut du traitement. Des examens de sang ont ete effectues ulterieurement dans certaines ecoles. Le comptage des formes asexuees de P. falci- parum a ete effectue par rapport a 2000 leucocytes, la densite parasitaire etant exprimee par mm3 de sang (sur la base de 8000 leucocytes/mm3). Epreuve in vitro La sensibilite des isolements a et mesuree in vitro a l'aide de la microtechnique decrite par Rieckmann et al. (10). Le pouvoir de maturation des isolements a ainsi pu etre evalue en presence de quatre medica- ments: chloroquine, mefloquine, quinine, amodia- quine (contenus dans le necessaire OMS). RtSULTATS Epreuve in vivo L'effet de la dose unique de 10 mg de chloroquine par kg de poids corporel a ete evalue chez 60 eleves de deux ecoles, ages de 7 a 16 ans (Tableau 1). Au jour 3 apres le traitement, 38% des sujets (23/60) etaient toujours positifs, et 32% (19/60) 1'etaient encore au jour 6. L'epreuve n'a pu etre poursuivie au dela du sixieme jour dans l'ecole de Gihanga. Parmi les ecoliers de Maramvya sous traitement, 44% (11/25) etaient positifs au jour 7 et 64% (16/25) 1'etaient au jour 15. L'evolution des moyennes geometriques des densites parasitaires etait similaire dans les deux ecoles (Fig. 1). Le traitement avec 25 mg/kg repartis sur trois jours a ete applique dans deux dispensaires et deux ecoles (Tableau 1, Fig. 1). Selon l'usage, le premier jour du traitement est designe comme jour zero. Au jour 3, 61% des patients des dispensaires (17/28) ne repondaient toujours pas radicalement au trai- tement, contre 40% des ecoliers (21/52). Au jour 7, 55% (12/22) d'echecs etaient notes dans les dis- pensaires, contre 27% (14/52) dans les ecoles; au jour 15, 497o des ecoliers etaient de nouveau positifs (25/5 1). PHARMACORtSISTANCE DE P. FALCIPARUM AU BURUNDI Tableau 1. Sensibilit6 de P. falciparum a la chloroquine (6preuve dispensaires, mai 1 983-janvier 1984 in vivo) constat6e dans deux 6coles et deux Etablissement (6cole ou dispensaire) et date R6ponse selon le jour du contr6lea Jour 3 Jour 6 Jour 7 Jour 15 E P E P E P E P a) Dose unique de 10 mg/kg Gihanga (6.), 5.83 35 10 35 13 Maramvya(6.), 10.83 25 13 25 6 25 11 25 16 b) Dose totale de 25 mg/kg r6partie sur 3 jours Ninga (d.), 7.83 10 4 8 4 Bujumbura (d.), 10.83 18 13 14 8 Maramvya (6.), 10.83 25 10 25 4 25 10 *Gihanga (6), 1.84 27 11 27 10 26 15 a E, nombre de sujets examines; P, nombre de cas positifs. A B 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 14 ECOLE de GIHANGA SCOLE de MARAMVYA a) 25 personnes35 personnes b) 25 personnes C D 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 14 20 DISPENSAIRES de NINGA tCOLE de MPANDA et BUJUMBURA 22 personnes 421 personnes Fig. 1. Densitd parasitaire moyenne geometrique apres administration de chloroquine. A - dose unique de 10 mg/kg de poids corporel; B - a) dose unique de 10 mg/kg, b) dose totale de 25 mg/kg repartie sur 3 jours; C - dose totale de 25 mg/kg repartie sur 3 jours; D - dose totale de 35 mg/kg repartie sur 5 jours. 333 iJu Jours 'HO 841416 M. H. COOSEMANS ET AL. Tableau 2. Efficacit6 des traitements prolong6s c la chloroquine (6preuve in vivo), 6cole de Mpanda, d6cembre 1 98_ Dose et dur6e du traitement Reponse selon le jour du contr8le Jour 0 Jour 3 Jour 7 Jour 14 Jour 20' Jour 27' 35 mg/kg sur 5 joursh 2/22' 1/22 7/22 10/22 11/22 (605)d (1,3) (5) (20) 40 mg/kg sur 4 jourse 2/11' 0/11 1/11 7/11 8/11 (543)d ((1,9) (1,8) (23) 50 mg/kg sur 5 joursJ 1/10' 0/10 1/10 3/10 3/10 (1 10)d (1,8) (1,5) (4) Parmi les cas positifs sont 6galement incluses les personnes ayant reiu un traitement au Fansidar lors de 1'enquete pr6c6dente et devenues n6gatives entre-temps. h 10+ 10+ 5+ 5+ 5 mg/kg. ` Nombre de cas positifs/nombre de sujets examines. d Chiffres entre parenth6ses: moyenne g6om6trique de la densit6 des trophozoites par mm3 de sang. 4x 10 mg/kg. 5 x 10 mg/kg. Plusieurs traitements prolonges a la chloroquine ont e administres pendant quatre a cinq jours a l'ecole de Mpanda (decembre 1983). Au depart, deux types de traitement seulement etaient envisages: 35 mg/kg et 50 mg/kg, par prises etalees sur cinq jours; le medicament etait pris sous supervision medicale. Dans le deuxieme groupe constitue a l'origine (50 mg/kg), environ la moitie des enfants se sont plaints de vertiges et d'avoir mal aux yeux au jour 3 du traitement; celui-ci a donc et interrompu le jour meme chez ces enfants (qui ont ainsi recu 40 mg/kg repartis sur quatre jours), tandis que les autres ont poursuivi leur traitement jusqu'au jour 4 (recevant comme prevu 50 mg/kg en cinq jours). Ces effets secondaires moderes de la chloroquine ont entierement disparu 48 heures apres l'administration du medicament. Parmi ces ecoliers de Mpanda, au jour 7, seul un enfant etait positif dans le groupe ayant requ 35 mg/kg; au jour 14, 31% des sujets de ce groupe (7/22) avaient des trophozoites de P. falciparum dans le sang, contre 90o (2/21) pour ceux qui avaient requ des doses plus elevees. Au jour 20, les parasites sont reapparus plus nombreux dans le groupe ayant recu 40 mg/kg que dans le groupe traite a raison de 50 mg/kg (Tableau 2, Fig. 1). Epreuve in vitro De nombreux echecs de maturation ont et releves in vitro avec une premiere serie d'isolements, le milieu de culture etant compose de solution de Hepes et d'hydrogenate de sodium (bicarbonate de soude) deja conditionnes. Par la suite, de bons resultats ont e obtenus en utilisant ces deux memes compo- santes, mais fraichement preparees. Les resultats exposes dans le present article ont ete obtenus en presence de ces deux composantes preparees dans les 48 heures precedant leur utilisation. Sur les 47 isolements, 22 seulement avaient plus de 20 schizontes dans les temoins pour 200 formes asexuees de P. falciparum. La meme plaque comprenait a la fois des godets temoins presentant une bonne maturation et d'autres sans aucune Tableau 3. Mesure de la sensibilit6 de P. falciparum A quatre mddicaments sur la base de la schizogonie (micro6preuve in vitro) Concen- tration de m6di- Nombre d'isolements pr6sentant une schizogonie cament ($mo)/) de sang) Chloroquine M6floquine Quinine Amodiaquine Thmoin 22" 20" 13" 14" 0,05 14 0,1 20 10 0,2 22 17 5 0,4 20 10(+ 1V)'(+ 1)" 0,8 17 4(+2)" 13 1(+ 1)" 1,14 16(+1)h 2(+3)" 1,6 15(+ 1)" 0(+ 3)" 11(+ 1)" 1(+ 1)" 3,2 14(+ 2)" 0(+ 2)" 7 0 6,4 5)+ 2)" 3(+ 1) 12,8 0(+ 1) 25,6 0 51,2 0 Observations faites sur 200 formes asexu6es. Presence de schizontes rares observ6e sur plus de 200 formes asexu6es. 334 PHARMACORtSISTANCE DE P. FALCIPARUM AU BURUNDI schizogonie, et cela parfois pour des densites parasitaires elevees. Les epreuves reussies pour ce qui est de la chloroquine 1'etaient egalement avec les autres medicaments. Les moyennes geometriques des titres d'anticorps immunofluorescents etaient compa- rables chez les personnes dont les isolements presen- taient une bonne maturation et chez celles dont les isolements etaient caracterises par une maturation faible ou inexistante (respectivement 1/82 et 1/103). Par contre, les densites parasitaires etaient differentes (moyennes geometriques de 2844/mm3 et 1157/mm3 respectivement). Le tableau 3 donne le detail des isolements presentant une schizogonie, par concentration de medicament. Des schizontes rares mais bien differencies apparaissent surtout en presence de chloroquine et de mefloquine. Une maturation in vitro de P. falciparum en presence de 1,14x lO6mol/l de chloroquine par litre de sang indique qu'il s'agit de souches resistantes. Pour l'amodiaquine, le point de repere se situe certainement au-dessous de ce niveau. La resistance a la chloroquine a ete notee dans 16 isolements sur 22 (73%); par contre, 1 isolement sur 14 seulement (77o) presentait une maturation a une concentration egale ou superieure a 1,14x o-6 mol/l d'amodiaquine. Les resultats concernant la mefloquine et la quinine sont satisfaisants, compte tenu de l'introduction recente de ces epreuves et par rapport aux autres observations, jusqu'ici peu nombreuses. Le tableau 4 donne le nombre cumule de schizontes pour 200 formes asexuees ainsi que le pourcentage d'inhibition par concentration de medicament. Tableau 4. Mesure de la sensibiit6 de P. falciparum 6 quatre m6dicaments sur la base de l'inhibition (micro- dpreuve in vitro) Ctracen Pourcentage d'inhibition pour 1'ensemble de madi- des isolements examin6s cament (tmol/1 Chloroquine MAfloquine Quinine Amodiaquine de sang) (1792)0 (1533)a (1105)0 (1123)0 0,05 6,5 0,1 35,8 62,7 0,2 6,3 64,4 88,3 0,4 33,1 81,1 99,8 0,8 58,6 99,4 36,0 99,9 1,14 69,4 99,9 1,6 75,7 100 64,2 99,9 3,2 87,1 100 95,1 100 6,4 98,9 98,8 12,8 100 25,6 100 51,2 100 CE5o 0,723" 0,146" 1,097h 0,096h a Entre parenth6ses: nombre cumuld de schizontes pour 200 parasites asexuss. b "mol/l. Sur les 10 cas pour lesquels la correlation a et faite entre les epreuves in vitro et in vivo de sensibi- lite a la chloroquine (Tableau 5), les isolements de 8 sujets etaient resistants; 6 de ces 8 sujets n'ont pas repondu au traitement avec 25 mg/kg, tandis que 2 y ont repondu efficacement mais n'ont pu etre suivis que pendant 15 jours seulement. Les 2 sujets dont les isolements etaient sensibles in vitro ont repondu au traitement. Tableau 5. Corr6lation entre les 6preuves in vitro et in vivo de sensibilit6 b la chloroquine (25 mg de chloroquine base par kg de poids corporel administr6s en 3 jours) N° d'ordre du patient Nombre de parasites Concentration % d'inhibition A R6ponse in vivo' asexu6s par mm3 de provoquant l'inhibition 1, 14 zmol/) sang sang au jour 0 A 100% 1 14300 0,4 100 A 2 880 1,14 (>6,44) 100 A 3 17000 3,2 (>6,4)" 99,3 A 4 4500 6,4 92,5 C 5 7000 6,4 78,4 A 6 10100 6,4 61,5 B 7 730 6,4 34,4 C 8 18600 6,4 20,8 C 9 100 >6,4 39,5 B 10 700 >6,4 16,7 D 0 A = disparition des parasites dans les 7 jours, sujet n6gatif au jour 1 5. B = disparition des parasites dans les 7 jours, sujet positif au jour 1 5. C = disparition et r6apparition des parasites dans les 7 jours. D = persistance des parasites A la suite du traitement. Un schizonte b 6,4 urmol/l pour plus de 200 formes asexuAes. 335 M. H. COOSEMANS ET AL. DISCUSSION Les resultats des epreuves in vivo montrent la faible efficacite du traitement avec une dose unique de chloroquine (10 mg/kg). Le traitement A raison de 25 mg/kg repartis sur trois jours n'a pas permis d'eliminer les parasites asexues au jour 7 chez 357o des sujets. Notons que la persistance des tropho- zoites jusqu'au jour 7 etait plus importante chez les patients des dispensaires (55%) que chez les ecoliers asymptomatiques (270o). La difference entre ces deux groupes est egalement refletee par l'evolution des densites parasitaires (Fig. 1) et pourrait s'expli- quer par une reponse immunitaire deficiente chez les personnes qui, ayant traite elles-memes leurs fievres A la chloroquine, ne viennent au dispensaire que lorsque l'effet escompte n'a pas et obtenu et apres des recrudescences. Chez les ecoliers, 50% des recrudescences se sont manifestees au jour 15. Les reinfections sont toujours possibles, mais c'est A Bujumbura, en zone d'hypoendemicite, que le plus grand nombre de cas positifs sont apparus au jour 7. Rappelons d'autre part que l'incidence a proximite des rizieres est relati- vement basse d'octobre a janvier (reinfection en moyenne tous les 100 A 200 jours chez les enfants de moins de cinq ans, contre 37 jours au mois de juin). Dans le cas des traitements prolonges A la chloro- quine (35, 40 et 50 mg/kg), les parasites sont apparus d'autant plus rapidement apres la periode d'observation de 7 jours que la dose etait plus faible. Bien que dans ce cas aussi on ne puisse exclure le risque de reinfection, c'est egalement chez les sujets chez qui il avait ete le plus difficile d'eliminer les parasites au debut du traitement que sont apparues le plus grand nombre de recrudescences. Cependant le nombre de cas positifs (2/22) au jour 3 dans le groupe traite A raison de 35 mg/kg etait nettement inferieur A celui observe dans le groupe ayant recu 25 mg/kg (21/52), alors que les deux groupes avaient jusqu'A ce jour-lA absorbe la meme dose de chloroquine. I1 n'est donc pas exclu que la proportion de souches resistantes ait ete moins importante A Mpanda (35 mg/kg) qu'A Maramvya (25 mg/kg). D'autre part, l'evolution des moyennes geometriques des densites parasitaires dans les deux groupes precites etait semblable (Fig. 1). On peut donc conclure que, s'il apparait de prime abord que le taux de guerison s'eleve lorsqu'on augmente les doses de chloroquine, les recrudes- cences retardees (apres le jour 7) sont en realite frequentes. Cela semblerait indiquer que les doses plus importantes de chloroquine favoriseraient encore davantage la selection de parasites resistants. On ne saurait par consequent recommander ces trai- tements prolonges. Les fortes resistances observees in vivo sont confirmees par les epreuves in vitro qui mesurent la sensibilite des isolements en ecartant les interactions immunitaires-humorales de l'h6te. Ainsi, 16 isole- ments sur 22 sont resistants A la chloroquine (matu- ration A 1,14x 10-6 mol/l). Cette resistance A la chloroquine relevee au Burundi est nettement plus importante que celles observees en Republique-Unie de Tanzanie par Onori et al. A Mto-wa-Mbu (11) et par Draper et al. A Shirati (12), et moins constante que celle observee par Schwartz et al. A Zanzibar dans le meme pays (13) (Fig. 2). 0.01 0.1 1.0 x 10-6 mol chloroquine / litre de sang Fig. 2. Inhibition de la schizogonie par la chloroquine, au moyen de la microdpreuve in vitro, sur des isolements provenant de Mto-wa-Mbu, Shirati et Zanzibar en R6publique-Unie de Tanzanie ainsi que du Burundi, exprimde par des droites de regression log/probit. La concentration efficace A 50%o (CE5o) des isole- ments du Burundi (0,723 x 10 -6 mol/l de chloro- quine) est presque du meme ordre que la CE50 des isolements de Zanzibar (0,995 x 10 -6 mol/l), la valeur la plus elevee observee A ce jour en Afrique. La pente relativement faible (2,1611) de la droite de regression log/probit pour le Burundi indique une heterogeneite assez importante du degre de sensibi- lite des souches de P. falciparum a la chloroquine. En 1970, une dose de 5 mg/kg de chloroquine (base) suffisait en Tanzanie A eliminer les parasites du sang (11). Bien qu'il n'existe pas de telles informations sur le Burundi, il y a lieu de penser que la situation y etait identique; en effet, la dose unique de 10 mg/kg donnait a cette epoque de bons resultats cliniques. C'est en 1981 que des cas sporadiques de P. falci- parum resistants a la chloroquine sont apparus au 336 PHARMACORESISTANCE DE P. FALCIPARUM AU BURUNDI Burundi. En 1983, la situation s'est rapidement deterioree. En effet, les souches resistantes a la chloroquine semblent avoir trouve un terrain propice a leur developpement: la faible immunite de la population et une pression medicamenteuse impor- tante en l'absence de mesures efficaces contre la transmission du paludisme sont deux facteurs qui favorisent la dispersion de ces souches. En dehors des zones irriguees pour la riziculture, le paludisme est hypo- A mesoendemique, et par conse- quent l'immunite de la population est faible. De plus, la riziculture attire de la main-d'oeuvre venant des collines souvent indemnes de paludisme. Une pression medicamenteuse importante est exer- cee depuis les annees 50 en raison des campagnes de chimioprophylaxie recourant A l'association chloro- quine/pyrimethamine (Daraclor) et visant toute la population des villages des zones de riziculture ainsi que les ecoliers ailleurs dans la region de l'Imbo. La grande disponibilite de la chloroquine et son cout peu eleve ont favorise l'automedication, utile en soi tant que les doses appliquees sont correctes, et tant que la pharmacoresistance ne s'etait pas manifest6e sur le continent africain. Or, la forte prevalence de souches resistantes de plasmodiums a considerable- ment diminue l'interet d'une chimioprophylaxie recourant a la chloroquine, d'autant plus que les faibles dosages utilises risquent de favoriser encore davantage la selection des souches r6sistantes. Le traitement par une dose unique doit etre abandonne au profit du traitement avec 25 mg/kg repartis sur trois jours, en utilisant de preference l'amodiaquine. Les cas ne repondant pas A ce traite- ment doivent etre traites avec un antipaludique de deuxieme ligne (sulfadoxine/pyrimethamine ou les combinaisons amodiaquine/sulfadoxine/pyrimetha- mine ou quinine/tetracyclines). Les traitements prolonges A la chloroquine ne peuvent etre recommandes dans les dispensaires, car ils sont trop longs et difficiles A appliquer. De plus, les formes resistantes font leur apparition plus tardi- vement et echapperaient, par consequent, au contr6le des services curatifs. Dans la presente etude, les ecoliers se sont plaints de vertiges et d'avoir mal aux yeux A la suite de ces traitements; ces effets secondaires, mineurs, ont disparu 48 heures apres la fin du traitement. En milieu hospitalier, oii la dose de 50 mg/kg de chloroquine est administree depuis plus d'un an, peu d'effets secondaires ont ete enre- gistres (De Maegd, communication personnelle, 1984). En ce qui concerne les medicaments de deuxieme ligne (sulfadoxine/pyrimethamine, quinine/tetra- cyclines), il faut souligner que de rares cas de resis- tance a l'association sulfadoxine/pyrimethamine (Fansidar) ont et& observes au Burundi et ailleurs en Afrique (14), ce qui doit inciter A une utilisation rationnelle de cette medication. Pour ce qui est de l'amodiaquine, la CE50 de 0,0957 x 10 -6 mol/l montre que les souches de P. falciparum etudiees au Burundi sont nette- ment plus sensibles que celles de Zanzibar (CEso =- 0,938x 10 -6 mol/l), ou les echecs in vivo sont nombreux (15). Ce medicament pourrait rem- placer avantageusement la chloroquine comme anti- paludique de premiere ligne (utilise A la dose de 25 mg/kg). Une evaluation in vivo s'impose cepen- dant, et la situaticn peut se modifier tres rapide- ment. La CE99 pour la quinine a ete evaluee A 6,167 x 10 -6 mol/l et celle pour la mefloquine A 1,096 x 10 -6 mol/l. Ces deux valeurs indiquent une sensibilite totale et une reponse in vivo satisfaisante aux posologies normales pour ces medicaments. Il existerait toutefois dans d'autres regions du globe une certaine association entre la resistance A la chloroquine et celle A la quinine (16). Trop souvent, ce dernier medicament est utilise A des doses trop faibles. 11 serait donc important de promouvoir l'usage correct de la quinine: l'administration en 3 prises de la dose quotidienne de 30 mg/kg durant un minimum de cinq A sept jours. REMERCIEMENTS Les auteurs remercient le Dr P. Mpitabakana, Directeur general de la Sante publique du Burundi, pour 1'int&et qu'il n'a cesse de leur temoigner tout au long de cette etude, et le Dr B. Gryseels, du programme de lutte contre la bilharziose (schistosomiase) du Burundi, le Professeur L. Eyckmans et le Professeur M. Wery, de l'lnstitut de Medecine tropicale d'Anvers, ainsi que le Dr W. H. Wernsdorfer et le Dr S.Goriup, du Programme d'Action antipaludique de l'OMS, pour leurs contributions et leurs critiques. La presente etude a beneficie d'un appui financier du Programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales, ainsi que du Fonds medical tropical belge (FOMETRO). 337 338 M. H. COOSEMANS ET AL. SUMMARY DRUG RESISTANCE OF PLASMODIUM FALCIPARUM IN BURUNDI Different chloroquine regimens for the treatment of Plasmodium fakciparum malaria were evaluated in vivo at Bujumbura and in the Rusizi Plain, in the north-west of Burundi. The sensitivity of P.falciparum to chloroquine, mefloquine, quinine and amodiaquine was also tested in vitro, according to the Rieckmann technique. Following a single dose of chloroquine (10 mg base/kg), 44% of the infected schoolchildren were still positive on day 7 after treatment and 64/o on day 15. Daily microscopic examinations were also carried out on 74 patients who had received the standard chloroquine treatment of 25 mg base per kg for three days. On day 7, 26 (35%) of the patients had not responded to treatment; these failures were more numerous and clinically more important in the 22 patients attending the dispensaries (55%o) than in the 52 asymptomatic schoolchildren (27%). Among the 14 children who were positive on day 7, 9 (64%) were resistant at the RI level and 5 (36%o) at the RII level; among the 12 patients attending the dispensaries, 5 (42%) were resistant at the RI level and 7 (58%o) at the RII level. Among the school- children, one in every two were found positive on day 15. Recrudescences were delayed beyond the observation period of 7 days when increased dosages of chloroquine (35 mg/kg, 40 mg/kg, 50 mg/kg) were given during a period of 4-5 days. The period of parasite reappearance was always closely related to the dosage used: lower dosages were followed by earlier recrudescences. Out of 22 isolates studied in vitro, 16 showed resistance to chloroquine (EC so = 0.723 x 10- 6 mol/l). The rapid spread of P.falciparum resistance may be explained by a low immunity status of the population combined with intense drug pressure. In vitro studies showed a relatively good sensitivity of P.falciparum to amodiaquine and it was originally thought that this drug could replace chloroquine when given at the dosage of 25 mg base per kg for three days. However, later studies indicated that there was a risk of a rapid selection of resistance towards this 4-aminoquinoline. The EC soS for quinine and mefloquine were 1.097x 10-6 mol/l and 0.146x 10-6 mol/l, respectively, in the in vitro susceptibility tests. The correct use of quinine is advocated. BIBLIOGRAPHIE 1. WERY, M. & COOSEMANS, M. H. La resistance medica- menteuse dans le paludisme. 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