Control of tuberculosis transmission in health care settings A Joint Statement of the WHO Tuberculosis Programme and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) Introduction
Lutte contre la transmission de la tuberculose dans les établissements de soins Déclaration conjointe du programme de lo tuberculose de l'OMS et de l'Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UITMR) Introduction
In many industrialized countries particular attention has been given to the control of transmission of tuberculosis in hospitals and other institutional settings. This subject has received even greater consideration following the noso comial outbreaks of m ultidrug-resistant tuberculosis in the U nited States of America in association with H IV infection. However, recommendations on the control of tuberculosis transm ission m ade by health authorities in these countries are in many cases not applicable to low-income countries, in part because of the high cost of some of the measures. N onetheless, there is a need for guidelines which are reason ably effective and which can be im plem ented by countries with lim ited resources. This Statem ent includes guidelines on identification and isolation of infectious tuberculosis patients, environmental control, and protection of health care workers and others. It is directed towards programme managers. These guidelines are applicable whether or no t m ultidrug-resistant tuberculo sis is present. It should be emphasized that the best way of interrupting the chain of tuberculosis transm ission is by rapid diagnosis and treatm ent of infectious tuberculosis patients, Id entification of infectious tuberculosis patients
D ans de nom breux pays industrialisés, on apporte u n soin tout particulier aux moyens de com battre la transm ission de la tuber culose dans les hôpitaux et autres établissements. Ce souci a pris une acuité supplém entaire à la suite des poussées nosocomiales de tuber culose polychim iorésistante survenues aux Etats-U nis d’Amérique en association avec l’infection par le VIH. Toutefois, les recomman dations formulées par les autorités sanitaires de ces pays sur la lutte contre la transm ission de la tuberculose ne sont souvent pas applica bles dans les pays à faible revenu, en partie à cause du coût élevé de certaines des mesures préconisées. D est pourtant nécessaire de disposer de directives qui soient raisonnablem ent efficaces et puis sent être mises en œuvre dans les pays dont les ressources sont limitées. La présente D éclaration contient des directives sur les moyens d’identifier et d’isoler les tuberculeux contagieux, les m esures à prendre au niveau de l’environnement, et la protection des agents de santé et autres personnels. Il s’adresse aux adm inistrateurs de pro grammes. Ces directives sont applicables également en présence de tuberculose polychimiorésistante. H convient de souligner que le m eilleur moyen d ’interrom pre la chaîne de transmission de la tuberculose est le diagnostic et le traitem ent rapides des cas contagieux. Id entification des tuberculeux contagieux
It is well established that the m ost infectious tuberculosis patients are those with pulmonary disease who are sputum smear-positive. Smear-negative patients with pulmonary tu berculosis are m uch less efficient transm itters, and those w ith extrapulmonary disease are essentially not infectious. Therefore, all patients with respiratory signs and symptoms consistent with tuberculosis, and especially those with a 369
Il est bien connu que les cas les plus contagieux sont les cas de tuberculose pulm onaire donnant des étalements de crachats positifs. Les malades atteints de tuberculose pulm onaire dont les expectora tions sont négatives transm ettent beaucoup m oins facilem ent l’in fection, et ceux qui sont atteints de maladie extrapulm onaire ne sont généralem ent pas contagieux. E n conséquence, tous les malades présentant des signes et symptômes respiratoires correspondant à
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cough of m ore than 3 weeks’ duration, should be screened for tuberculosis by sputum -sm ear microscopy for acid-fast bacilli. T he result o f the examination should be reported to the clinician immediately.
ceux de la tuberculose, et en particulier une toux persistant depuis plus de 3 semaines, doivent être soumis à des examens de dépistage de la tuberculose par examen m icroscopique d ’étalem ents de cra chats pour la recherche de bacilles acido-résistants. Le résultat de l’examen devrait être im m édiatem ent notifié au clinicien. Trafteaient
Treatm ent
Effective treatm ent in tuberculosis patients should begin as soon as the diagnosis is established. It is understood that am bulatory treatm ent, which is used in some programmes, contributes to the prevention o f nosocomial infections. It is im portant, however, that the initial phase o f treatm ent is supervised. T his m ight necessitate hospitalization o f pa tients. Iso lation o f infectious tuberculosis patients
U n traitem ent efficace de la tuberculose doit être institué dès que le diagnostic est posé. Il est entendu que le traitem ent en ambulatoire, utilisé H ans certains programmes, contribue à la prévention des infections nosocomiales. Toutefois, il est im portant que la phase initiale du traitem ent soit administrée sous supervision, ce qui peut entraîner la nécessité d’une hospitalisation.
Isolem ent des tuberculeux contagieux
Patients suspected o f having tuberculosis who are hospital ized should ideally be isolated from both infectious tuber culosis patients and other patients w ithout tuberculosis. Because o f their depressed immunity, known HtV/AIDS patients suspected o f tuberculosis should no t be adm itted to a tuberculosis ward until tuberculosis is confirmed and treat m ent begins. Patients with smear-positive pulm onary tuberculosis who are hospitalized should be isolated from other patients w ithout tuberculosis during the initial phase o f therapy. It is especially im portant that infectious patients be isolated from those m ost susceptible to tuberculosis, i.e., immunosuppressed patients and infants. In institutions to which large num bers o f patients are adm itted, this is best done by estab lishing a tuberculosis ward. In settings where few patients are adm itted, smaller rooms may be used for infectious patients. It has been shown that smear-positive patients receiving short-course therapy rapidly becom e non-infecuous. This applies to non-im m unocom prom ised patients with drug-susceptible strains of tubercle bacilli. It m ay not apply to tuberculosis patients either with HIV infection or m whom drug-resistant bacilli are present. Therefore, sputum conversion for all initially smear-positive patients m ust be proven before isolation can be discontinued. Environm ental control
L ’idéal serait que les malades hospitalisés suspectés de tuberculose soient isolés aussi bien des tuberculeux contagieux que des autres m alades non tuberculeux. E tant donné l’affeiblissement de leurs défenses im m u n ita ires, les cas connus d’infection à VIH/SIDA soup çonnés d’avoir la tuberculose ne devraient pas être adm is dans un service pour tuberculeux avant que le diagnostic de tuberculose ait été confirmé et que le traitem ent ait été institué. Les cas hospitalisés de tuberculose pulm onaire donnant des étalements positifs doivent être isolés des autres malades non tuber culeux pendant la phase initiale du traitem ent. Il est particulièrem ent im portant d ’isoler les malades contagieux des sujets les plus sensi bles à la tuberculose, par exemple les malades immunodéprimés et les nourrissons. D ans les établissements où sont hospitalisés de nom breux malades, le mieux est de créer un service pour tubercu leux. Lorsque les malades hospitalisés sont peu nom breux, des salles plus petites peuvent être réservées aux cas contagieux. O n sait que les malades qui donnent des étalements positifs cessent rapidem ent d’être contagieux après un traitem ent de courte durée. Cela vaut pour les malades non immunocompromis qui présentent des souches pharmacosecsibles du bacille de la tuberculose. Cela peut ne pas être le cas des tuberculeux atteints d’une infection par le VIH ou présentant des bacilles pharm acorésistants. En conséquence, on ne peut m ettre fin à l’isolem ent qu’une fois confirmée la conversion de tous les étalements initialem ent positifs. Mesures à prendre au niveau de l'environnem ent
One o f the m ost effective environmental measures to reduce tuberculosis transm ission is proper ventilation. Tuberculosis wards with doors closed and windows open to the outside, thus providing good ventilation, are ideal. Exhaust fans are useful for moving air from wards and isolation rooms to the outside. Difficulty may arise in areas w ith colder climates requiring that windows be kept closed. In these situations, it is im portant that air flow from tuberculosis wards and isola tion rooms not be directed into other parts of the hospital. Again, fens exhausting air to the outside may be useful. Similarly, outpatient clinics which screen tuberculosis suspects should be well ventilated, and sputum specimens should be collected in an area separate from general waiting rooms. Laboratories processing sputum specimens from tuberculosis suspects should follow published guidelines to minimize tuberculosis transm ission to laboratory workers. Some authorities have recom m ended that ultraviolet lights be installed in areas where tuberculosis transm ission is likely. Although there is experimental evidence that ultra violet lighting reduces tuberculosis transm ission, the effec tiveness of this measure has not been confirmed in practice. M oreover, such lighting is expensive, requires proper main tenance to be effective, and is potentially harmful if not installed correctly. It should be pointed out that sunlight is a cheap source of ultraviolet light, so patient rooms should ideally have large windows. 370
D ans ce domaine, l’un des moyens les plus efficaces pour réduire la transmission de la tuberculose est une bonne aération. D ans les salles réservées aux tuberculeux, l’idéal est de tenir les portes fermées et les fenêtres ouvertes vers l’extérieur. D es ventilateurs sont utiles pour expulser l’air à l’extérieur des salles où sont soignés et isolés les tuberculeux, fi sera plus difficile d’assurer une bonne aération dans les climats froids lorsque les fenêtres devront rester fermées. Dans ces cas, il est im portant que l’air provenant des salles où sont soignés et isolés les tuberculeux ne circule pas dans les autres parties de l’hôpital. Là encore, des ventilateurs pourront être utiles pour ex pulser l’air vers l’extérieur. D e même, les services de consultations externes où sont dépistés les cas suspects doivent être bien aérés et les échantillons de crachats doivent être recueillis dans une zone bien séparée des salles d’attente. Les laboratoires chargés d ’examiner des échantillons de crachats prélevés sur des cas suspects de tuberculose se conform eront aux indications publiées sur les moyens de réduire la transmission de la tuberculose aux personnels de laboratoire. Certaines autorités ont recommandé d’installer des lampes à rayonnem ent ultraviolet dans les endroits où une transmission de la tuberculose est possible. Bien que des données expérimentales mon trent que la lumière ultraviolette réduit la transmission de la tuber culose, l’efficacité de cette m esure n ’a pas été confirmée dans la pratique. D e plus, ce type d’éclairage est coûteux, exige un bon entretien et peut être dangereux s’il n ’est pas correctem ent installé. On soulignera que la lumière solaire est une source bon marché de lumière ultraviolette; idéalement, les salles de soins devraient donc avoir de grandes fenêtres.
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Protection of health care w orkers and others
Protection des agents de santé e t des autres personnels
H ealth care workers need to be educated about tuberculosis. H ealth staff who know they are HIV-infected should avoid working w ith tuberculosis patients. As suggested above, persons, including health care workers, w ith known immunosuppressive conditions (e.g., HIV infection and AIDS) should not be exposed to infec tious tuberculosis patients. Infectious patients w ith uncon trolled cough who are being transported to other areas of the hospital, e.g., to the radiology departm ent, should wear masks, if available, to reduce the possibility o f tuberculosis transmission. For maximal efficiency, masks should be tight fitting and filter particles 1-5 m icrons, i.e., the size o f infec tious droplet nuclei. However, these masks are expensive and probably cannot routinely be used. O ther masks, such as surgical masks, which prevent larger particles from being aerosolized as patients cough or sneeze, m ay have substan tial protective effect. However, surgical masks do n o t pre vent inhalation of infectious droplet nuclei and cannot be relied upon. They are, therefore, generally n o t indicated for staff and visitors. In some instances it may be necessary for small children and infants to rem ain in hospital with their mothers who are being treated for tuberculosis. In such cases, these children should be given prophylaxis with isoniazid at the dose of 5 mg/kg/day, regardless of whether or no t they are nursing. Following discharge and break in contact with infection, isoniazid should be continued or BCG given in accordance with published recommendations. • A list of references is available on request from the T uber culosis Programme, Division of Communicable Diseases, W HO, 1211 Geneva 27, Switzerland.
n im porte d ’inform er les agents de santé sur la tuberculose. Les agents de santé qui se savent infectés par le VIH devraient éviter de s’occuper de m alades tuberculeux. Comme il l’a été d it plus haut, les personnes, agents de soins de santé compris, atteintes d’im m unodépression (infection à V IH et SIDA, par exemple) ne devraient pas être mises en contact avec des tuberculeux contagieux. Les malades contagieux qui ne peuvent contrôler leur toux e t sont transportés dans d’autres parties de l’hôpital (par exemple, au service de radiologie), devraient si possible porter des masques pour réduire les risques de transm ission. L ’idéal serait que les masques soient bien ajustés et filtrent les particules de 1 à 5 microns, soit la taille des gouttelettes infectieuses. Toutefois, ces masques sont coûteux et ne pourront sans doute pas être utilisés de façon systématique. D ’autres masques, tels que les masques chirurgicaux, qui em pêchent la projection de plus grosses particules lorsque les malades toussent ou éternuent, peuvent avoir u n excel lent effet protecteur. Ils n ’em pêchent cependant pas l’inhalation de gouttelettes infectieuses et ne peuvent donc être considérés comme abolum ent sûrs. Aussi ne sont-ils généralem ent pas indiqués pour le personnel et les visiteurs. H peut arriver que des jeunes enfants et des nourrissons doivent rester à l’hôpital auprès de leur m ère qui suit un traitem ent anti tuberculeux. O n donnera à ces enfants, qu’ils soient ou non nourris au sein, un traitem ent prophylactique à base d ’isoniazide à raison de 5 mg/kg/jour. Après leur sortie de l’hôpital, lorsqu’ils ne seront plus en contact avec l’infection, on continuera à leur donna: de l’isoniazide ou du BCG , conformément aux recom m andations publiées. • U ne liste de références peut être obtenue sur dem ande au Pro gramme de la Tuberculose, Division des M aladies transmissibles, OMS, 1211 Genève 27, Suisse.