Национальные программы борьбы против рака. Руководящие указания по стратегиям и управлению

Национальные программы борьбы против рака

Ма11опа1 Сапсег СоШго! Ргодгаттез Ро11с1е8 апс1 шападеНа! диМеПпеа

^ог\б

НеаК^ ОгдаШгаНоп бепеуа 1995

Национальные программы борьбы против рака Руководящие указания по стратегиям и управлению

Выпущено издательством " М е д и ц и н а " по п о р у ч е н и ю Министерства здравоохранения Российской Ф е д е р а ц и и , к о т о р о м у ВОЗ вверила в ы п у с к д а н н о г о и з д а н и я на р у с с к о м я з ы к е

Всемирная организация здравоохранения Женева 1996

Каталогизация публикаций, библиотечная служба ВОЗ Национальные программы борьбы против рака: руководящие указания по стратегиям и управлению 1. Новообразования—профилактика и борьба. 2. Национальные программы по здравоохранению. 3. Политика в области здравоохранения. 15ВН 92 4 154474 О (Классификация Ы1М: 0 7 200)

Всемирная организация здравоохранения охотно разрешает перепечатывать и переводить свои публикации частично или полностью. Заявление о разрешении на перепечатку или перевод следует направлять в отдел публикаций Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария, который будет рад пред­ ставить новейшую информацию о любых изменениях, внесенных в текст, пла­ нах выпуска новых публикаций, а также об имеющихся в наличии переизданиях и переводах. 15ВМ 5-225-03287-7 15ВМ 92 4 154474 О

© У^ог\6

НеаНН Огдагагайоп 1995

Ф Всемирная организация здравоохранения, 1996 На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются по­ ложения протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем мате­ риалы ни в коем случае не выражают мнение Секретариата Всемирной органи­ зации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, террито­ рии, города или района, их правительствах или их государственных границах. Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочте­ ние по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте, или рекомендует их к использованию. Как правило, патентованные наименования выделяются началь­ ными прописными буквами.

Содержание

Предисловие Благодарность Сводное р е з ю м е Введение

VIII

х XV 1

Часть I.

Научные о с н о в ы национальных п р о г р а м м б о р ь б ы против рака

5 7 7 10 14 14 14 15 16 16 17 17 20 22 22 25 26 27

1.

Природа рака Биологические аспекты р а к а Социальные аспекты р а к а Причины возникновения рака Биологические ф а к т о р ы этиологии р а к а Внешние а г е н т ы , в а ж н ы е для б о р ь б ы против р а к а Физические к а н ц е р о г е н ы Химические к а н ц е р о г е н ы Биологические к а н ц е р о г е н ы Влияние питания Социальные ф а к т о р ы в этиологии р а к а Относительная важность различных причин возникновения р а к а Степень, р а с п р е д е л е н и е и т е н д е н ц и и з а б о л е в а е м о с т и раком Рак как всемирная п р о б л е м а здравоохранения Рак различной локализации в разных странах Тенденции выявления рака во в р е м е н и Социальные и э к о н о м и ч е с к и е последствия р а к а

2.

3.

Часть II. П р и н ц и п ы б о р ь б ы п р о т и в р а к а 4. Введение

29 31

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА 5. Первичная профилактика Табак Питание Алкоголь Профессия и окружающая среда И н ф е к ц и и и рак Солнечный свет Половые и репродуктивные факторы Раннее в ы я в л е н и е р а к а Значение просвещения для ранней диагностики Скрининг р а к а Лечение рака Цели и г р а н и ц ы в о з м о ж н о с т е й лечения рака Разработка стратегии лечения Разработка стратегии направления на лечение Этические аспекты лечения р а к а О ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и лечения Паллиативная п о м о щ ь Научные исследования в области б о р ь б ы против рака 32 32 42 47 51 56 59 61 64 64 69 77 78 84 85 86 88 91 96

6.

7.

8. 9.

Часть III. С о з д а н и е н а ц и о н а л ь н ы х п р о г р а м м б о р ь б ы против рака и управление ими 10. Разработка национальной п р о ф а м м ы б о р ь б ы против рака О ц е н к а м а с ш т а б о в п р о б л е м ы рака Стратегия профилактики Интеграция с национальными п р о г р а м м а м и здравоохранения М е ж о т р а с л е в ы е аспекты б о р ь б ы против р а к а Установление д о с т и ж и м ы х ц е л е й б о р ь б ы против рака О ц е н к а в о з м о ж н ы х стратегий б о р ь б ы против рака В ы б о р п р и о р и т е т о в для первоначальной деятельности п о б о р ь б е против р а к а Политическая воля в б о р ь б е против р а к а Управление р а з р а б о т к о й национальной п р о г р а м м ы б о р ь б ы против рака Планирование НПБР Разработка НПБР Организация с е м и н а р а по НПБР VI

99

101 102 108 109 111 112 115 116 117 119 119 120 120

11.

СОДЕРЖАНИЕ Разработка к о м м у н и к а ц и о н н о й стратегии Подбор руководителей Обсуждение существующих систем медико-санитарной помо1ци Консультации с неправительственными организациями О б е с п е ч е н и е участия о б щ е с т в е н н о с т и П о д г о т о в к а п р о е к т а национального плана б о р ь б ы против рака Организация национальной к о н ф е р е н ц и и Изменения законодательства Идентификация р е с у р с о в для НПБР О ц е н к а р о л и с у щ е с т в у ю щ и х организаций в б о р ь б е против рака Идентификация у ж е с у щ е с т в у ю щ и х с и с т е м П о д г о т о в к а б ю д ж е т а для б о р ь б ы против р а к а 12. Осуществление и п о д д е р ж к а национальной п р о г р а м м ы б о р ь б ы против рака Ф у н к ц и и НПБР Управленческая деятельность в НПБР К о о р д и н а т о р НПБР Административный совет НПБР Мобилизация финансовых средств О б е с п е ч е н и е с и с т е м ы идентификации НПБР О ц е н к а НПБР Мониторинг и оценка компонентов национальной п р о г р а м м ы б о р ь б ы против рака Профилактика Раннее выявление рака Лечение Паллиативная п о м о щ ь 121 122 122 123 123 124 124 124 125 125 126 127

129 129 130 130 131 131 131 132

13.

134 136 137 137 138 139

Список литературы Приложения 1. Расчет о ж и д а е м ы х к о э ф ф и ц и е н т о в с м е р т н о с т и в различных регионах в зависимости от возраста 2. С х е м а повестки дня с е м и н а р а по национальной п р о г р а м м е б о р ь б ы против р а к а 3. П р и м е р п р о г р а м м ы с е м и н а р а по п р о б л е м а м национальной б о р ь б ы против р а к а 4. О ц е н к а национальной п р о г р а м м ы б о р ь б ы против р а к а

145 146 148 151

У Н

предисловие

Рак представляет собой тот пункт повестки дня здравоохранения любой страны, важность которого постоянно увеличивается. В на­ стоящее время медицинские знания достигли таюэго уровня, что возможна профилактика не менее одной трети всех видов рака, лечение еще одной трети при условии ранней диагностики и адекватная симптоматическая (паллиативная) помощь при ос­ тальных видах рака. Однако внедрение этих знаний в пракпп^ для эффективной борьбы против рака требует создания системшлх программ на национальном уровне. Цепью данного рукоюдства является обеспечение руководя­ щими принципами разработки национальных программ борьбы против рака (НПБР). Поэтому оно предназначено в первую оче­ редь тем, кто определяет стратегию здравоохранения и связанных с ним областей в отдельных странах, однако м о я ^ также пред­ ставить интерес для министерств здравоохранения и академичес­ ких институтов и, в более общем смысле, для отдельных лиц, которым необходимо щагать в ногу с достижениями в борьбе против рака. 1^оме того, оно является точной констатацией того, что осуществимо и что желательно в борьбе против рака в смысле внедрения науки в практику. Своевременность этой щ'бликации подчеркивается тем фак­ том, что прохрамма Всемирной организации здравоохранения по НПБР, разрабатывавшаяся в течение последних 12 лет, вскоре будет распгарена на основании отшта тех стран, в которых с помощью ВОЗ уже существуют такие программы. Более того, государства-члены ВОЗ в своей работе по достижению здоровья для всех к 2000 г. продолжают формулировать и внедрять наци­ ональные стратегии здравоо^фанения, в планах которых удельный вес борьбы против рака должен все больше увеличиваться. Предварительный вариант д. шого руководства был разрабо­ тан после заседания Рабочей группы по национальньпкС програм­ мам борьбы против рака 25—29 ноября 1991 г. в ппаб-квартире У1П

ПРЕДИСЛОВИЕ

ВОЗ в Женеве, Швейцария. Он был подготовлен к печати АпШопу В. МШег (приглашенный научный работник, секция "Рак и пал­ лиативная помощь", ВОЗ) и 1ап 81)ет8дуага (руководитель, секция "Рак и паллиативная помощь", ВОЗ). Основой для создания этого варианта послужили два предыдущих отчета, один из которых был подготовлен Ье81ег Вге81о>у (Школа общественного здравоохране­ ния и Объединенный Джонсоновский раковый центр. Калифор­ нийский университет, Лос-Анджелес, штат ВСалифорния, США), а другой был написан редакторами. Окончательный вариант был создан после заседания Рабочей группы по национальным про­ граммам борьбы против рака в Банфе, провинция Альберта, Ка­ нада, 26 сентября—1 октября 1993 г. Более чем в 40 странах в настоящее время уже учреждены НПБР или созданы всеобъемлющие обоснования их принципов и работы. К 2000 г. планируется довести число таких стран до 100; некоторые программы будут служить в качестве демонстра­ ционных цроекгов с тщательно прослеживаемыми и оцениваемы­ ми показателями для внедрения. Зап §1]еп15\№а1х1 руководитель секция "Рак и паллиативная помощь" Всемирная организация здравоохранения

1х

Благодарность

За неоценимый вклац во время заседания Рабочей группы ВОЗ по национальным программам борьбы против рака (Женева, 25— 29 ноября 1991 г.) выражается огромная признательнжть следу­ ющим участникам заседания: Г-н \У.А. Абгих, "Рак—2000 г.", Торонто, Канаца Д-р К. Апап1Ьа, Мемориальный институг онкологии Квдваи, Бан­ галор, Индия Д-р В. Апп81гопё, Международное агентство по изучению рака, Лион, Франция Д-р Н. В а т и т , Всемирный банк, Вашингтон, округ Колумбия, США Д-р 1.М. Вопа8, Департамент здравоохранения и социального обеспечения, Правительство Каталонии, Барселона, Испания Д-р Ь. Вге81о\у, Центр укрепления здоровья/профилактики забо­ леваний, Школа общественного здравоохранения, Лос-Андже­ лес, иггат Калифорния, США Д-р К. СатасЬо, Национальный институг рака и радиобиологии, Гавана, Куба Д-р Н. Вашекзоп, секция "Рак и паллиативная помощь", Все­ мирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Д-р Ь. Ретапдег, Национальный институг рака и радиобиологии, Гавана, Куба Д-р З.А.М. Огау, Оксфордпшрский департамент общественного здравоохранения, Хэдингтон, Великобритания Д-р 1.В.Р. НаЬЬета, кафедра общественного здравоохранения и социальной медицины, Эразмский университет, Роттердам, Нидерланды Д-р Т. НакиИпеп, Финский раковый регистр, Институг статисти­ ческих и эпидемиологических исследований рака, Хельсинки, Финляндия

БЛАГОДАРНОСТЬ

Д-р К.С. Шскеу, Международный противораковый союз, Женева, Швейцария Д-р М.К.М. ГзтаИ, Раковый институг Танта, Каир, Египет Д-р 1а&геу, Колледж врачей и хирургов, Карачи, Пакистан Д-р Ь.М. 1епу, Программа по раку провинции Альберта, ВСалгари, 1Санада Д-р С Р . Юке, Африканское региональное бюро ВОЗ, Браззавиль, Конго Д-р Л. Комарова, Онкологический научный центр, Москва, Российстая Федерация Д-р V. Кого1(с11оик, секция "Рак и паллиативная помощь". Все­ мирная организация здравоохранения, Женева, Ш]вейцария Д-р С. иапо$. Американское региональное бюро ВОЗ, Вшпингтон, округ Колумбия, США Д-р А. Ьорех, секция "Глобальная оценка состояния здравоохра­ нения и прогнозы". Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Д-р I I . ЬиШш, Индийский совет медицинских исследований, Дели, Индия Д-р 1. МаёгаШ, Национальный раковый институг, Бетесда, пггат Мэриленд, США Д-р К. Ма];во1в8е, Еврейский общий госпиталь, Монреаль, Канада Д-р А. МЬакор, Яундский университет, Яунде, Камерун Д-р Т.К- М611ег, Региональный регистр опухолей Южной Шве­ ции, Университетская больница, Лунд, Швеция Д-р К. Как, Региональный раковый центр, Триваццрум, Индия Д-р Е.1. Оврша, Клиника паГологии Палермо, Богота, Колумбия Д-р А. Кохаз, Департамент здравоохранения. Филиппинская про­ грамма борьбы против рака, Манила, Филиппины Д-р В. Сагайцак, отделение борьбы против рака. Онкологический научный центр, Москва, Российс!^ Федерация Д-р Н. 8е11, Региональное бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Дели, Индия Д-р С. 8ери1уе(1а, Министерство здравоохранения, Сантьяго, Чили Д-р Т.Р. 8о1апке, Национальная штаб-квартира раковых регистров в Нигерии, Больница университетского колледжа, Ибадан, Ни­ герия Д-р II. 8туее1, Комиссия европейских сообществ, Брюссель, Бель­ гия Д-р Тап СЬог-Шапе, Министерство здравоохранения, Сингапур Д-р Н. Трапезников, Онкологический научный центр, Москва, Российская Федерация х1

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Г-жа М. Тшах, секция "Сестринское дело", Всемирная организа­ ция здравоохранения, Женева, Швейцария Г-н АЛ. ТитЬи11, Международный противораковый союз, Женева, Швейцария Д-р М.Н. ^аЬдап, Региональное бюро ВОЗ для Восточного Сре­ диземноморья, Александрия, Египет Д-р Ь. ^аМзибт, Онкологический центр Южной Швеции, Уни­ верситетская больница, Лувд, Швеция Д-р В. ^381810, Министерство здравоохранения, Джакарта, Индо­ незия Д-р Р. ТлЛтй, Европейская школа онкологии, Милан, Италия Д-р 8.Н.М. 2а1(11, Медицинский центр усовершенствования вра­ чей Джаннах, (Сарачи, Пакистан Аналогичная признательность за вклад во второе заседание Рабо­ чей группы по национальным программам борьбы против ра!^ (Банф, 26 сентября—1 октября 1993 г.) выражается следующим его участаикам: Д-р М.А1-1ага11а11, Кувейтский ценхр борьбы против рака, Кувейт Д-р Н.ОЛ1-1а22аГ, Кувейтский центр борьбы против рака, Кувейт Д-р А. А1\гап, Региональное бюро ВОЗ для Восточного Средюемноморья, Александрия, Египет Д-р С. А1кш80П, Крайстчерчская больница, Крайстчерч, Новая Зеландия Д-р I . Ваиег, Карлов университет, Прага, Чешская республика Г-н Н. Ватшп, Всемирный банк, Вашингтон, 01фуг Колумбия, США Д-р С. ВгаП1, Директорат здравоохранения, Сан-Хосе, Коста-Рюа Д-р К. Са1дегоп-8аш7, Министерство социального обеспечения и общественного здравоохранения, Ла-Пас, Боливия Д-р К. СатасЬо Косйтвиех, Национальный институт рака и радио­ биологии, Гавана, Куба Г-жа 8. ОаЫ, Министерство здравоохранения, Веллингтон, Новая Зеландия Г-н Т.К. Ва8, Министерство здравоохранения и социального обеспечения семьи, Дели, Индия Д-р Т.О. Веуащ), Национальное онкологическое общество Ма­ лайзии, Пенанг, Малайзия Д-р I . Рт8, Корнуэллский медицинский центр, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США Г-н XV. Ро81ег, Раковый центр им. Тома Бэйкера, Калгари, про­ винция Альберта, Канада х11

БЛАГОДАРНОСТЬ

Д-р Р. СеЬвг, Министерство социального обеспечения, Будапешт, Венгрия Проф. МЛ. На!, Раковый институт и исследовательская больница Моаккали, Дакка, Бангладеш Г-жа Е. Нету, Совет по раку Нового Южного Уэльса, Уоллсенд, штат Новый Южный Уэльс, Австралия Д-р Е. НШ, Департамент здравоохранения, Лондон, Англия Д-р Ь.-Е. Но1т, Национальный институт общественного здраво­ охранения, Стокгольм, Швеция Д-р МЛ. ЗаЗсг, Министерство здравоохранения. Мускат, Оман Д-р М. Тепу, Сотрудничающий центр-ВОЗ по борьбе против рака. Раковый центр им. Тома Бэйкера, Калгари, провинхщя Альбер­ та, Канада Д-р ЕЛ.К. Каев!, Канадский национальный институт рака, То­ ронто, провинция Онтарио, Клнада Д-р М. Ка81вг, Национальный институт онкологии, Будапешт, Венгрия Д-р V. КогоИсЬоик, секция "Рак и паллиативная помощь". Все­ мирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Д-р К. Ьарр!, Национальный центр исследований и разработок, Хельсинки, Финляндия Д-р 1.М. Ьапапава, Министерство здравоохранения, Монтевидео, Уругвай Д-р М. Ьаивевеп, Комиссия по общественному здравоохранению, Веллингтон, Новая Зеландия Д-р Л Ье^^р!, Больница им. Хуареса, Куаулемо, Мексика Д-р Р. и . Лабораторный центр по борьбе с болезнями. Минис­ терство здравоохранения Канады, Оттава, провинция Онтарио, Канада Д-р ТЛ. ЫеЬепЬещ, Ассоциация онкологов ЮАР, Йоханнесбург, ЮАР Д-р Ьоуе, Висконсинский университет, Мэдисон, штат Вис­ консин, США Д-р N . МасОопа1д, Университет провинции Альберта, Эдмонтон, провинция Альберта, ВСанада Д-р 8.8. Мапга), Центральная лаборатория здравоохранения, Катр-Борн, Маврикий Д-р В. МавЬЬаскакЬ, Национальный центр онкологии, УланБатор, Монголия Д-р В. МаЙ1е\у, Региональный раковый центр, Тривандрум, Индия Г-жа Р. Ме88егуу, Министерство здравоохранения, Веллингтон, Новая Зеландия х ш

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Г-жа М.В. М81ка, Мшшстерство здравоохранения и социального обеспечения детей, Хараре, Зимбабве Д-р Н. МивШп, Госпиталь королевы Виктории, Кандос, Маври­ кий Д-р М.К. Мак, Региональный раковый центр, Тривавдрум, Индия Д-р ] . Озрта, Международный противораковый союз, Санта-Фе де Богота, Колумбия Д-р 8. РипЬЬа!, Национальный раковый институг, Бангкок, Таи­ ланд Д-р В. Капйешуа, Раковый институт, Махарагама, Шри-Ланка Д-р А. Кохав, Филиппинская программа борьбы против рака, Манила, Филиппины Д-р К. 8ап8оп-р18Ьег, Совет по раку Нового Южного Уэльса, Уоллсенд, штат Новый Южный Уэльс, Австралия Д-р Н. 8сЫррег, Исследовательский центр больницы общего про­ филя Св. Бонифация, Виннипег, провинция Манитоба, ВСанаца Д-р С. 8ери1уе<1а, Министерство здравоохранения, Сантьяго, Чили Д-р Т.Р. 8о1апке, Национальная штаб-квартира раковых регистров в Нигерии, Ибадан, Нигерия Д-р 8. 81ас11епко, Министерство здравоохранения ВСанады, Оттава, провишщя Онтарио, ВСанада Д-р Н. 810ПП, Датское раковое общество, отдел эпидемиологии рака, Копенгаген, Дания Д-р О. 8Шаг1, Раковый центр им. Тома Бэйкера, ВСалгари, про­ винция Альберта, ВСанада Д-р Р.С.М. 8ш18аш, Национальный комитет по раку, Блантайр, Малави Д-р Тап СЬог-ВВагщ, Министерство здравоохранения, Сингапур Д-р Е.>^. Тгеуе1уап, Гарвардская школа общественного здравоох­ ранения. Бостон, штат Массачусетс, США Д-р В.В. Уа1дуа, Мемориальная раковая больница им. В.Р. Кока1а, ВСатманду, Непал Д-р 2. 2 а т , Министерство здравоохранения, Куала-Лумпур, Ма­ лайзия Д-р М.Р. 2акеУ, Институг онкологии, Любляна, Словения

XIV

Сводное резюме

Данное руководство очерчивает научные знания, представляющие собой основу националы1ых программ борьбы против рака (НПБР), и предлагает разносторонние руководящие указания по их разработга и организации. Многие данные этого руководства основываются на опыте различных стран, в которых с помощью Всемирной организации здравоозфанения уже учреждены собст­ венные НПБР. Рак езюгодно поражает 9 млн человек и является причиной смерти 5 млн. В развитых странах он является второй из наиболее частых причин смерти; эпидемиологические подтверждения про­ явления сходной тенденции имеются и в развивающихся странах. Основньши факторами, приводящими к такому характеру распро­ странения этого заболевания, являются увеличиваюшдяся доля населения старщих возрастных групп (которые рак поражает наи­ более часто) во всех популяциях, возросшая способность меди­ цинской науки преодолевать ранее фатальные инфекщюнные за­ болевания и возросшая частота возникновения некоторых форм рака (особенно рака легких в результате курения табака). Весьма вероятно, что в ближайшие 25 лет появится 300 млн новых слу­ чаев заболевания раком и 200 млн смертей от него, причем почти ^ будет приходится на развивающиеся страны. Успехи медицины привели к тому, что ^5 всех случаев заболе­ вания раком предотвратима и еще V5, при условии достаточно ранней диагностики, потенциально излечима. Более того, соот­ ветствующая паллиативная помощь, оказываемая в оставшейся Уз всех случаев заболевания, может привести к существенному улучшению качества жизни таких больных. При тщательном пла­ нировании и определении тфиоритетных проблем создание НПБР обеспечивает наиболее рациональные средства достижения ука­ занной степени контроля рака даже при жесткой ограниченности ресурсов. Если рак диагностирован, естественной реакцией на это являXV

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

ется поиск способов его лечения, и действительно все увеличи­ вающаяся эффективность стратегии лечения делает в некоторых случаях такой поиск небесполезным. Однако чрезмерные надеж­ ды на такой подход, зачастую связанный с применением сложных и дорогостоящих методов и техники, мохуг привести к неадекват­ ному подбору больных, быстрому истощению скудных ресурсов и смещению направления основных усилий с наиболее подходя­ щих методов профилактики. Природа рака Термин "рак" используется в качестве родового понятия для обозначения приблизительно 100 различных заболеваний, вклю­ чая злокачественные опухоли разной локализации (молочная же­ леза, шейка матки, предстательная железа, люлудок, ободоч­ ная/прямая кишка, легкое, полость рта и тл.), лейкоз, саркому кости, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и нехсджкинскую лимфому. Общим для всех перечисленных заболеваний является поломка механизма, регулирующего нормальный рост клеток и их пролиферацию; в конце концов имеет место прогрессирование неконтролируемого роста от умеренной до тяжелой аномалии, с инвазией в соседние ткани и, возможно, с распространением на другие органы. В принципе эта болезнь возникает как следствие условий жизни—воздействия на индивидов канцерогенных агентов из ат­ мосферы, из того, что они едят и пьют. Личные привычки, такие как употребление табака, часто развивающиеся в ответ на соци­ альные обстоятельства, и профессиональный контакт с канцеро­ генами играют особо важную роль в этиологии рака, как и, возможно, биологические факторы (такие, как вирус гепатита В). Многие из этих факторов мотут быть использованы в качестве средства борьбы против рака; например, вакцинация против ге­ патита В может защитить от рака печени. Профилактика рака Существующее и потенциальное бремя рака, вызванного курени­ ем, таково, что любая страна в борьбе против рака обязана не­ медленно отдать приоритет борьбе с табаком: потребление табака в любом виде является причиной около 30 % всех смертей от рака в развитых странах, а доля смертей от него в развивающихся ХУ(

СВОДНОЕ РЕЗЮМЕ

странах быстро растет. Привычка к потреблению табака подкреп­ ляется физиологической зависимостью от никотина, кроме того, курение сигарет особенно поощряется маркетинговой деятельнос­ тью национальных и транснациональных табачных компаний. Если курение не ограничивать, оно может привести более чем к 10 млн случаев смерти от рака (преимущественно рака легких) уже в следующем десятилетии. Вторым направлением борьбы против рака является модифи­ кация питания. В последние годы получены надежные подтверж­ дения роли избыточного жира в рационе как причины некоторых видов рака и защитного действия увеличенного потребления цель­ ного зерна, фруктов и овощей. Более того, те же привычки питания, которые могут способствовать подавлению рака, связан­ ного с рационом, одновременно снияают риск сердечно-сосудис­ тых заболеваний. Профессиональные контакты и факторы 01фужающей среды в виде ряда химических соединений могут вызывать рак самой разной локализации; примерами служат рак легких (асбест), рак мочевого пузыря (анилиновые красители) и лейкоз (бензол). Чрезмерное потребление алкоголя увеличивает риск возникнове­ ния рака полости рта, глотки и пищевода, а в развитых странах заметно связывается с развитием рака печени. Кроме того, суще­ ствует прочная связь между рядом инфекций и некоторыми ти­ пами рака: вирусный гепатит В связан с возникновением рака печени, инфекция вируса папилломы человека—рака щейки матки. В некоторых странах паразитарная инфекция шистосомоз статистически достоверно увеличивает риск развития рака моче­ вого пузыря. Воздействие некоторых форм ионизирующего излу­ чения и чрезмерного ультрафиолетового излучения (в частности, солнца) также, как известно, увеличивают частоту встречаемости некоторых видов рака, особенно рака кожи. Все множество уже существующих знаний об этих предраспо­ лагающих к болезни факторах обеспечивает очевидные и немалые возможности для деятельности по уменьшению бремени рака во всех странах. Раннее выявление рака Чем раньше рак выявлен и диагностирован, тем больше шансов успешного лечения; это особенно верно для рака молочной же­ лезы, шейки матки, полости рта и кожи. Таким образом, очень важно, чтобы люди были обучены раннему распознаванию приXVII

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

знаков этого заболевания (таких, как припухлости, долго не за­ живающие язвы, аномальные кровотечения, персистирующая диспепсия, хроническая хрипота) и быстрому обращению к вра­ чам в таких случаях. Это должно осуществляться во всех странах посредством просветительских кампаний общественного здраво­ охранения и профессиональной подготовки работников первич­ ной медико-санитарной помощи. Скрининг населения, т.е. массовое применение простых тестов для выявления лиц с бессимптомным течением заболевания, представляет собой второй из возможных методов раннего выяв­ ления. Однако программы скрининга следует осуществлять лишь в тех случаях, когда продемонстрирована их эффективность, ре­ сурсы (персонал, оборудование и тд.) достаточны для того, чтобы охватить не менее 70 % обследуемой группы, существуют средства для подтверждения диагноза, а распространенность заболевания достаточно высока, чтобы оправдать усилия и расходы на скри­ нинг. В настоящее время массовые стфининговые обследования оправданы лишь для рака молочной железы и щейки матки. Должно быть уделено внимание женщинам с самым высоким риском возникновения инвазивной формы рака, т.е. тем, кто старше 35 лет (при раке шейки матки), и тем, кто старше 50 лет (при осуществлении программ маммографического обследования для выявления рака молочной железы). Лечение рака Основными целями лечения рака являются излечение, продление жизни и улучшение ее качества. Поэтому НПБР должна устано­ вить руководящие принципы интеграции ресурсов лечения с про­ граммами скрининга и ранней диагностики и обеспечить стан­ дарты лечения наиболее важных для данной страны видов рака. Обычно лечение больных раком начинается при выявлении патологии, с последующей консультацией в учреждении здраво­ охранения, обладающем соответствующими средствами для диа­ гностики и лечения. При необходимости может последовать на­ правление в специализированный центр по лечению рака. Лече­ ние может бьпъ хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, гормональным или сочетать различные из перечисленных видов. Наиболее совершенные виды лечения могут обеспечить выжи­ вание в течение 5 лет у 75 % или даже большего количества больных некоторыми видами рака, например раком тела матки, молочной железы, яичек и меланомой. Напротив, выживаемость ХУН1

СВОДНОЕ РЕЗЮМЕ

при раке поджелудочной железы, печени, желудка и легких обыч­ но не превышает 15 %. Некоторые методы лечения требуют весь­ ма сложной техники, доступной лишь при уверенном финанси­ ровании. Поскольку стоимость установки и обслуживания такой техники высока, желательно, чтобы она была централизована во избежание вымывания средств, которые целесообразно направить на другие аспекты деятельности НПБР. Паллиативная помощь Первостепенную важность для больных раком имеет улучшение качества жизни, поэтому купирование боли и паллиативную по­ мощь следует рассматривать как неотъемлемый и существенный элемент НПБР независимо от возможностей лечения. Поскольку обеспечить паллиативную помощь относительно несложно и не­ дорого, она должна бьпъ доступна и приоритетна в каждой стра­ не, особенно в развивающихся, где лечение больпшнства больных раком, по-видимому, останется невозможным в течение целого ряда лет. Профессиональные работники здравоохранения должны получить подготовку в области оказания паллиативной помощи как в амбулаторных условиях, так и на дому. Руководящие ука­ зания по купированию боли у больных раком изданы ВОЗ, где их можно получить; критической точкой решения проблемы ку­ пирования боли является широкое распространение доступности морфина для перорального применения, что должно быть обес­ печено соответствующим законодательстюм. Национальные стратегии борьбы против рака Разработка национальных стратегий борьбы против рака зависит от оценки степени распространенности заболевания среди насе­ ления, определения факторов, обусловливаюищх эту болезнь, и идентификации средств решения проблемы. Весьма существен­ ные данные для этого можно получить из раковых регистров (если они существуют), однако можно воспользоваться и другими ис­ точниками. Стратегии должны исходить из ресурсов, которые могут быть выделены на предполагаемую деятельность, а программы должны быть разработаны лишь в том случае, если они могут соответст­ вовать критериям, имеющим научно подтвержденную ценность, приемлемость для населения и финансовую осуществимость. х1х

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАААМЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

В конечном счете дешевле и более эффективны профилактичес­ кие мероприятия, нежели усилия, направленные на лечение бо­ лезни. Поэтому стратегии должны предусматривать: контроль употребления табака различными средствами, включая массовые мероприятия по санитарному просвеще­ нию, увеличение цен и ограничение продажи и мест употреб­ ления; • оценку потребления с пищей жиров, фруктов и овощей и поощрение перехода на здоровый рацион; • информирование населения о возможности риска рака при некоторых инфекционных и передаваемых половым путем за­ болеваниях и стимулирование таких мероприятий, как вакци­ нация против инфекции вируса гепатита В; • идентификацию канцерогенов, воздействию которых подвер­ гаются люди, и законодательство по контролю над такими канцерогенами. Необходимо также оценить и обсудить относительное значение различных видов рака в стране. Национальная стратегия борьбы против рака должна включать мероприятия по профилактике, ранней диагностике и лечению и основываться на всестороннем анализе существующего положения, в том числе на изучении причин этих видов рака и ресурсов, имеющихся для решения данной проблемы. Наибольшая эффективность достигается при интеграции борь­ бы против рака в службу здравоохранения страны в целом, с координацией действий по факторам риска, характерным также для других заболеваний. Инфраструктуру здравоохранения можно использовать для массового санитарного просвещения относи­ тельно природы рака, его причин и проявлений, а также того, какие профилактические действия следует предпринимать инди­ виду (относительно рациона и потребления алкоголя и табага) и обществу в целом (контроль доступности табака и его использо­ вания, контроль профессиональных контактов с канцерогенами и воздействия канцерогенов из окружающей среды). Стратегии должны охватывать профессиональную подготовку и повышение квалификации работников первичной медико-санитарной помо­ щи в области профилактики, раннего выявления рака и направ­ ления больных в соответствующие диагностические и лечебные службы. Стратегии борьбы против рака должны также выходить за пределы сектора здравоохранения и включать соответствующие XX

•

СВОДНОЕ РЕЗЮМЕ

мероприятия в области образования, сельского хозяйства, промьшшенности и торговли. В промьшшенности и сельском хозяй­ стве по возможности следует предусматривать экономическое стимулирование сведения к минимуму опасности рака. Разработка НПБР Существуют четыре основных этапа разработки НПБР—оценка значимости национальной проблемы рака, определение измери­ мых целей борьбы с этой болезнью, оценка возможных стратегий борьбы и выбор приоритетов для первоначальных мероприятий. При отсутствии достоверных данных в масштабе страны можно предположить, что фоновая частота рака составляет 100— 180 заболеваний на 100 О О О человек. По-видимому, нижняя гра­ ница отражает положение в той стране, в которой более половины населения не достигло 20 лет, а верхняя относится к стране, где не более трети населения не достигло 20 лет. Там, где осведом­ ленность о раке невысока, а доступ к медико-санитарной помощи весьма ограничен, службе здравоохранения становится известно лишь о немногих случаях (возможно, лишь о 5—10 %) фактичес­ ких заболеваний раком. По мере увеличения осведомленности увеличивается потребность в медико-санитарной помощи, а также нагрузка на ресурсы служб здравоохранения. Выбор методов борьбы против рака, целесообразных для той или иной конкретной страны, следует осуществлять путем оценки с разных точек зрения—таких, как распространенность 10 наибо­ лее частых форм рака, уровень, на котором будет оказываться помощь (первичная медико-санитарная помощь или больничное лечение), стадия вмешательства (профилактика, ранняя диагнос­ тика, лечение, паллиативная помощь), общая озабоченность на­ селения, управленческая деятельность (например, информацион­ ные системы), политические концепции и концепции планиро­ вания. Оценку текущего состояния следует организовать министерству здравоозфанения в сотрудничестве с неправитель­ ственными организациями, активно ведущими борьбу против рака; при необходимости следует привлекать консультантов, имеющих опыт такой работы. Предполагается, что процесс разработки НПБР должен прохо­ дить поэтапно и включать создание рабочей группы, разработку коммуникационной стратегии, назначение координатора НПБР, подготовку проекта национального плана борьбы против рака, определение той части борьбы против рака, которой уже занимахх1

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬ«>1 ПРОТИВ РАКА

существующие организации, выявление новых и существу­ ющих ресурсов для НПБР, установление приоритетов и разработ­ ку кон1д)етного бюджета. Весьма существенна административноуправленческая экспертиза в области реализации програмьш, привлечения финансовых средств, санитарного просвещения на­ селения, профессионального образования и развития, информа­ ционных систем, контроля качества, научных исследований и разработки политики и оценки. Приобретенные за последние два десятилетия знания дают огромные возможности для борьбы против рака во всем мире, причем наиболее подходящим механизмом использования этих знаний является разработка и внедрение национальных программ борьбы против рака. ЮТСЯ

ххА

Введение

Ожидается, что неинфекционные болезни, число которых во всем мире растет, в 2015 г. буцуг причиной 54 % всех случаев смерти на земном шаре; в сравнении с этим на тропические и парази­ тарные заболевания придется лишь 16 % случаев смерти, что заметно ниже 35 % в 1985 г. В настоящее время рак является причиной одной десятой всех случаев смерти и занимает второе место по частоте причин смерти в большинстве развитых стран. Эта болезнь зачастую рассматривается как проблема, стоящая главным образом перед развитыми странами; на самом деле более половины всех случаев рака относится к трем четвертям населения земного шара, проживающим в развивающихся стра­ нах [Д. Хотя рак может возникнуть в любом возрасте, он чаще встре­ чается у пожилых людей. По мере роста доли населения старшего возраста в большинстве стран, а также с учетом потребления табака и воздействия других канцерогенов бремя рака будет зна­ чительно возрастать. Последние тенденции угазывают на то, что в отсутствие решительных мер борьбы против рака он станет главной причиной смерти во многих странах в начале следующего столетия, причем в течение 25-летнего периода будет насчиты­ ваться 300 млн новых случаев заболевания и 200 млн смертей от рака. Почти всех случаев заболевания раком будут наблюдать­ ся в развивающихся странах, обладающих лишь 5 % ресурсов для борьбы против этой болезни. В настоящее время из примерно 9 млн новых случаев заболевания раком ежегодно 4 млн прихо­ дятся на развитые и 5 млн—на развивающиеся страны; прибли­ зительно через 25 лет эти цифры, вероятно, составят 15, 5 и 10 млн соответственно (табл. 1). Другими словами, в развитых странах увеличение заболеваемости составит 25 %, в развивающихся — 100 %. В настоящее время живет около 17,5 млн человек, больных раком; к 2015 г. их, вероятно, будет более 30 млн. 1

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬЫ>1 ПРОТИВ РАКА Таблица 1. Число смертей от рака и новых случаев заболевания раком в мире по оценке 1985 г. и прогнозу на 2015 г. Год Регион Смерти (млн) 2 3 5 3 6 9 Новые заболевания (млн) 4 5 9 5 10 15

1985

2015

Развитые страны Развивающиеся страны Все страны Развитые страны Развивающиеся страны Все страны

Тецценция к возрастанию частоты встречаемости рака в раз­ вивающихся странах отражает тот факт, что наблюдаемые ще бы то ни было общества становятся все более урбанизированными/инду­ стриализированными, и является, по-видимому, результатом в больщей степени демографических и социальных изменений, нежели индустриализации как таковой. Попытки обратить эту тенденцию вспять и осуществить оптимальное использование ресурсов для внедрения в практику результатов исследований, по-видимому, останутся безуспешными, если только они не буцуг должным образом координироваться. Национальные программы борьбы против рака (НПБР) предлагают наилучший способ согласования возможного и достижимого в конкретных обстоятельствах. Борьба против рака охватывает достаточно широкий спектр мероприятий — от первичной профилактики, через раннее выяв­ ление и скрининг, лечение и реабилитацию, до паллиативной помощи. Слово "борьба" не подразумевает, что рак может быть искоренен таким же способом, каким можно ликвидировать ин­ фекционные болезни, т.е. посредством иммунизации, но оно оз­ начает, что будет осуществляться борьба с его причинами и по­ следствиями; концепция борьбы против рака дает обществу воз­ можность достигнуть господства над болезнью. Масштабы проблемы рака и ее возрастающая важность почти для всех стран в сочетании с имеющимися клиническими данными обусловли­ вают разработку национальных стратегий борьбы против рака. До сих пор существует очень мало данных о сбалансированном ис­ пользовании правительственными и неправительственными орга­ низациями, действующими в сотруцничестве, ресурсов для борь­ бы против рака в масштабах популяции, но существуют средства 2

ВВЕДЕНИЕ

предотвращения от трети до половины из 9 млн новых случаев заболевания раком ежегодно во всем мире. Современные знания позволяют также обеспечить раннюю диагностику и эффективное лечение еще Уз заболеваний, кроме того, купирование болей и паллиативная помощь улучшат качество жизни больных неизле­ чимым раком. Поскольку больной раком ищет помощи у практикующих вра­ чей, проблема этого заболевания имеет тенденцию к рассмотре­ нию ее в качестве проблемы удовлетворения потребностей в ле­ чении. Однако при национальном планировании и координации становится возможным и другой подход — вмешательство, сводя­ щее к минимуму частоту возникновения рака. Аналогичный под­ ход к другим проблемам здравоохранения (например, туберкулез и младенческая смертность) оказался весьма успешным. Таким образом, национальная стратегия должна охватывать не только лечение рака, но и меры, предпринимаемые как индивидом, так и правительством, по предотвращению возникновения этого за­ болевания. Хотя до сих пор многое остается неизученным, о причинах рака и методах борьбы известно уже достаточно, чтобы надлежа­ щие вмешательства имели значительный успех. Не менее трети из 9 млн новых ежегодных заболеваний раком можно предотвра­ тить такими методами, как борьба с потреблением табака и ал­ коголя и иммунизация против вирусного гепатита В. Ранняя диагностика и, следовательно, лечение возможны для еще ^ / 3 случаев (например, рак шейки матки, рак молочной железы) при наличии соответствующих ресурсов. Достаточно хорошо разрабо­ таны эффективные методики купирования болей, что позволяет оказывать паллиативную помощь в остальных, более запущенных случаях. Наиболее рационально и эффективно эти мероприятия можно осуществить в рамках НПБР, которая позволяет оптималь­ но использовать ресурсы посредством установления реалистичных приоритетов и разработки соответствующих стратегий. НПБР можно определить как процесс, ведущий к разработке всеобъемлющей интегрированной национальной или региональ­ ной программы с конкретными измеримыми промежуточными и конечными целями и стратегиями для рационального использо­ вания ресурсов в борьбе против рака. В идеальном случае процесс создания НПБР должен бьпъ организованным, демо1фатичным, полномочным и прагматичным, причем рамки программы долж­ ны определяться социальными, медицинскими и политическими условиями соответствующей страны. 3

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Вполне возможно, что при отсутствии какого-либо националь­ ного координирующего механизма ограниченные ресурсы будут большей частью потрачены на лечение рака в престижных боль­ ницах. Такие учреждения часто обслуживают лишь избранные слои населения и мало что делают для уменьшения националь­ ного бремени рака. С другой стороны, эффективная программа борьбы против рака представляет собой интеграцию различных мероприятий, охватывающих первичную профилактику, раннюю диагностику и лечение, а также паллиативную помощь, и функ­ ционирует на основе рационального использования имеющихся ресурсов. НПБР должна бьпъ одобрена и утверждена министерством здравоохранения, а все ее основные мероприятия типа законода­ тельства по борьбе с употреблением табака или обеспечения до­ ступности морфина для перорального применения гфи паллиа­ тивной помощи должны осуществляться на национальном уровне. Однако в крупных странах или странах со значительной автоно­ мией штатов или провинций более целесообразным может ока­ заться осуществление многих элементов программы на уровне штата или провинции. Положения НПБР должны охватывать все слои населения: очень немногие страны обладают достаточными ресурсами для реализации всех теоретически возможных меро­ приятий по борьбе против рака, однако справедливое распреде­ ление ресурсов может быть достигнуто путем координации дей­ ствий в рамках НПБР. В течение многих лет ВОЗ оказывала подцержку ряду стран в области создания НПБР [2—6\ и разработала общие стратегии по первичной профилактике, ранней диагностике, скринингу, пер­ соналу медико-санитарной помощи и по паллиативной помощи, а также метод достижения экономической эффективности в борь­ бе против рака [7—17\. В Частях I и П данного руководства обобщены научные основы национальных программ борьбы про­ тив рака, а в Части П1 рассмотрены этапы создания таких про­ грамм.

4

ЧАСТЬ I

Научные основы национальных программ борьбы против рака

1. Природа рака

Биологические аспекты рака Термин "рак" — это родовое понятие для группы заболеваний, которые могуг поразить любую часть организма человека. Оно включает, например, злокачественные опухоли головного мозга, легкого, молочной железы, предстательной железы, кожи и обо­ дочной кишки; лейкоз; саркомы; лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинскую лимфому. От других типов заболе­ ваний, в том числе от инфекционных болезней и болезней, вы­ зываемых токсичными агентами, все формы рака отличаются определенными характеристиками. Однако сушествуют и некото­ рые взаимосвязи рака и других категорий заболеваний. Например, шистосомоз представляет собой инфекционное заболевание, од­ нако одним из его потенциальных осложнений является рак мо­ чевого пузыря. Воздействие асбеста может привести к заболева­ нию легких, известному как "асбестоз"; одна и та же степень воздействия (цаже у одного и того же человека) может также вызвать мезотелиому — форму рака, возникающую в серозной оболочке или плевре легкого, либо рак самогб легкого. Все виДы рака обладают некоторыми общими важными био­ логическими характеристиками. Важнейшей особенностью, от­ четливо различимой под микроскопом, является пролиферация атипичных клеток. В норме различные ткани и органы тела об­ наруживают отчетливую ретулярность строения, созфаняющуюся несмотря на непрерывное воспроизведение и смену отдельных клеток. Такой процесс репродукции и замены клеток обычно беспере­ бойно контролируется в течение всей жизни основными биоло­ гическими механизмами. Однако при раке нормальный механизм контроля нарушается. БСлетки в пораженном организме или части тела разрастакпся за пределы обычных границ роста, инвазируют окружающие ткани и могут распространиться на другие, более отдаленные органы или ткани в виде метастазов. 7

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Последние достижения молекулярной биологии привели к со­ вершенствованию понимания механизма нормального роста кле­ ток и позволили исследовать пролиферацию аберрантных клеток, представляющую собой рак. "Инструкции" о способе функцио­ нирования каждой клетки кодируются в хромосомах, входящих в состав ядра клетки. Отдельные функции управляются отдельными субъединицами хромосом — генами. Рост клеток, по-видимому, контролируется определенным классом генов, известным как "протоонкогены" или "гены-супрессоры". Если в хромосоме про­ исходит мутация или транслокация генов, протоонкоген может утратить свою способность регулировать репликацию клеток и превратиться в онкоген. Такие изменения, обусловленные целым рядом факторов, представляют собой конечный путь, общий в биологии рака. Как только клетки в какой-либо части организма освобожда­ ются от обычного контроля, аномальные клетки мотуг начать пролиферировать, подавляют здоровые клетки, инвазируют в ткани и деформируют их. Такой патологический процесс проявляется в из­ менениях клеток, которые первоначально можно обнаружить лишь при микроскопическом исследовании. Однако при дальнейшем росте аномалия становится явной и заметной невооруженному глазу, хотя для окончательной диагностики остается необходимым мшфоскопическое подтверждение характера поражения. Фазы развития рака

Можно различрггь несколько фаз развития рака в зависимости от типа пораженной ткани. В типичном случае эти фазы таковы: дисплазия, рак т зИи, инвазивный рак, вовлечение региональных лимфатических узлов и развитие метастазов; эти фазы представ­ лены в виде диаграммы ниже на рис. 1. Первым указанием на аномалию являются изменения струк­ туры клеток от легких до умеренных, известные под названием "дисплазия". На этой стадии поражение может спонтанно пре­ терпеть обратное развитие, иногда даже и на следующей фазе — фазе карциномы т зИи. Термин "карцинома т я/й|" применяется Здоровые ^ клетки ^ ^ Дисплазия л " > Карцинома ' /Л8«0 к. Локапизоаанный Р«« ^ Распространиашийся рак

Рис.1. Типичные фазы развития рака 8

ПРИРОДА РАКА

тогда, когда исследование под микроскопом обнаруживает от­ дельные клетки с определенными характеристиками рака, т.е. изменениями ядра клетки и нарушениями деления, но без при­ знаков пенетрации базальной мембраны, что удерживает такие клетки на надлежащем месте в ткани, к которой они принадлежат. Когда аномальный рост клеток выходит за пределы структур, из которых они исходят, рак рассматривается как инвазивный; при дальнейшем росте инвазия увеличивается и разрушаются прилегающие ткани. Часто рак распространяется в лимфатичес­ кие узлы, дренирующие пораженные участки, и начинает втор­ гаться в эти узлы. Раковые клетки могут также распространяться по кровеносной или лимфатической системе, поражая другие органы; например, рак ободочной кишки может распространиться в печень или легкие. При достаточном увеличении числа атипичньк клеток рак становится явным как для самого больного, так и для врача. Обычно он приобретает форму юдугия, припухлости (опухоли), которую можно видеть или ощущать в пораженном органе, на­ пример коже, молочной или предстательной железе. Иногда даже еще до выявления рак распространяется в лимфатические узлы и образует там конгломерат. Опухоль может разрушить кровеносные сосуды и вызвать кровотечение; так, черный цвет каловых масс может быть признаком кровотечения в результате развития рака в пищеварительном тракте. В зависимости от места возникнове­ ния рака (его происхождения) опухоль может разрушить видимые глазом поверхности, как это происходит при злокачественных опухолях кожи или полости рта. Рост опухоли может привести к функциональным расстройствам; например, рак головного мозга может вызвать изменения походки, такие как волочение ног, или изменения настроения за счет воздействия на проводящие пути центральной нервной системы. Могут появляться симптомы более общего характера — такие как потеря аппетита и желудочно-ки­ шечный дискомфорт при раке желудка. При запущенном (разви­ том) раке одним из наиболее тяжелых симптомов является боль, вызываемая давлением на нервы или реальной инвазией в нервы. Применение биологии для борьбы против рака

Репликация аномальных клеток, характеризующая рак, является, по-видимому, результатом ложных генетических кодов для от­ дельных клеток организма. Это возникает достаточно редко в результате дефекта наследственного материала, заключенного в 9

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

самой клетке; чаще всего нарушение генетического кода вызыва­ ется некоторыми внешними воздействиями на клетки во время жизни индивидуума. Понимание того, как работают онкогены, и разработ!^ возможностей вмешателыл'в на этом уровне открыва­ ют теоретическую возможность предотвращения рака манипуля­ циями с генами. Исследования в этой области потешщально полезны, однако не заменяют энергичного применения современ­ ных знаний при ведении борьбы против рака. Непосредственный практический путь предотвращения целого ряда опухолей состоит в идентификации внешних агентов и воз­ действий, вызывающих изменения клеток, что приводит к раку. Определенные химикаты, например, известны своей ганцерогенностью, т.е. они вызывают изменения клеток, характерные для рака. Следовательно, некоторые виды рака можно предотвратить, контролируя контакт с такими веществами. После того как злогачественный процесс уже возник, все еще возможно предотвра­ тить его развитие в инвазивную форму этого заболевания. Разра­ ботаны методики выявления ранних форм некоторых видов рака, особенно рака шейки матки, еще до появления симптоматики; своевременное распознавание дисплазии или рака т аНи позво­ ляет эффективно излечивать это заболевание. Даже после перехода рака в инвазивную форму можно достичь остановки процесса или в некоторых случаях излечения путем хирургического удаления опухоли или разрушения раковых кле­ ток облучением или химиотерапией. Социальные аспекты рака Рак возншает большей частью в результате воздействия канце­ рогенных агентов, что в свою очередь является следствием усло­ вий, в которых человек живет и работает. Таким образом, соци­ альное воздействие — это место, ще люди живут, образ жизни, которому они следуют, и те изменения, к с ^ " ы е они осуществля­ ют в естественном физическом окружении. Для некоторых видов рака отчетливо установлены специфические причинные взаимо­ связи; лейкоз в результате воздействия бензола, используемого в производстве шин, представляет собой один из таких примеров. Для других видов рака под большим подозрением находятся не­ которые специфические воздействия; например, повышенная частота возникновения рака молочной железы у японок после миграции в западные районы США {Щ может быть следствием повышения потребления в пищу жиров. 10

ПРИРОДА РАКА

Где люди

живут

примечательной особенностью рака является его географическая и временив вариабельность. Население какой-либо конкретной местности в определенное время выявляет некую тшшчную кар­ тину заболеваемости раком — с большим числом случаев одних видов рака и меньшим — других. На другой территории или в другое время картина поражения населения раком может отли­ чаться. Частота рака печени в Западной Африке и Юго-Восточной Азии, например, высока по сравнению с Западной Европой, где это заболевание встречается гораздо реже. В начале XX века жители стран Северной Америки и Европы лишь изредка страда­ ли от рака легких, однако последующие поколения, живущие в тех же районах, испытали эпидемию рака легких из-за широко распространенного курения сигарет как социальной привычки. Рак желудка значительно чаще встречается у жителей Чили, Северного Китая, Японии и стран Восточной Европы, нежели у населения других частей земного шара. Частота этого заболевания в большинстве регионов резко снизилась за последние десятиле­ тия, как, например, это произошло среди второго поколения японских мигрантов в США по сравнению с населением, остав­ шимся в Японии. Из недавних исследований стало ясно, что эти различия большей частью связаны с характером питания и сред­ ствами сохранения пищевых продуктов. Роль социальных факто­ ров в развитии рака желудка также очевидна, так как обнаружена большая частота развития этого заболевания среди людей с низ­ ким социально-экономическим положением по сравнению с людьми, социально более благополучными. В очень редких случаях физические условия, в которых живет человек, могут привести к раку. Это относится к некоторым районам Турции, где исключительно высока частота мезотелиомы, поскольку население живет там, где земная кора состоит из эрионита — минерала типа асбеста [19\. Контакт с ним в ранние годы жизни приводит к появлению этого заболевания через де­ сятки лет. Таким образом, решение одного поколения жить в определенном месте может привести к поражению последующих поколений раком. Изменение человеком окружающего мира

Всегда, когда человек поселяется в том или ином конкретном регионе, частью его адаптахщи к окружающим условиям является 11

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

эксплуатация природных ресурсов. Этот процесс вполне может привести человека к контакту с агентами, вызывающими рак, или воздействию, не встречавшемуся ему ранее. Нет ничего удивительного в том, что те люди, которые больше других участвовали в промышленном развитии, пострацали наи­ более сильно. Например, более половины некоторых групп шах­ теров, добывавших минералы на рудниках Иоахимсталя и Шнеебурга в Центральной Европе в конце XIX века, умерли от рака легких — редкого для тех времен заболевания. Шахтеры, занимав­ шиеся добычей медной, цинковой и свинцовой руд на плато Колорацо в США в первой половине XX века, испытали анало­ гично высокую частоту возникновения рака легких. В настояшее время стало известно, что в обоих случаях заболевание было вызвано воздействием радиоактивности, присутствующей на этих рудниках. Производство различных соединений (например, красителей) также может приводить к раку. Так, производство и применение 2-нафтиламина вызывает рак мочевого пузыря. Вначале оно было сосредоточено в странах Северной Амерриси и Европы и сейчас это воздействие в указанных странах взято под самый строгий контроль, но оно вновь имеет место в странах Южной Азии. Промышленное развитие часто "экспортирует" риск возникнове­ ния рака в те места, где этот риск не может быть распознан людьми, там проживающими и работающими. Значение образа жизни в борьбе против рака

Существование человека характеризуется определенным характе­ ром поведения — т.е. того, что люди делают для удовлетворения своих биологических (в том числе психологических) и социальных потребностей. Он может включать в себя некоторые способы приготовления и потребления пищи, развитие зависимости от табачных изделий, алкоголя и наркотиков и специфические типы личных взаимоотношений, многие из которьк могут тем или иным образом приводить к раку. Свидетельством влияния образа жизни может служить изменение характера проявлений рака, сопровождающее миграцию. Например, частота рага у мексикан­ цев, мигрировавших в США, становится примерно такой же, что и у их новых соседей, т.е. сниаается для некоторых форм этой болезни и повышается для других [20\. Особенности повседневной жизни, которые во многом обу­ словлены обстоятельствами, культурой и образом жизни, в зна12

ПРИРОДА РАКА

чительной степени определяют пути и степень поражения людей раком. Например, в некоторых регионах земного шара люди об­ наружили, что употребление табака может доставлять удовольст­ вие и снимать напряжение, беспокойство и другой дискомфорт. Зависимость от табака и целый ряц социальных обычаев, связан­ ных с потреблением табака, развились чрезвычайно быстро и выращивание табата расширилось. Производство сигарет впервые началось в конце XIX века; их потребление быстро возросло и в начале XX века курение сигарет стало доминирующей формой употребления табака во всем мире. Более традиционные формы (такие, как жевание) до сих пор сохраняются во многих регионах земного шара. Стратегии борьбы против рака должны принимать во внима­ ние ограничения и возможности, обусловленные социальными аспектами проблемы. Понимание того, каким образом отдельные особенности социальных обстоятельств и развития людей способ­ ствуют развитию рака, может указать путь предотвращения или корректировки тех особенностей жизни, которые главным обра­ зом ответственны за возникновение этого заболевания.

13

2. Причины возникновения рака

Биологические факторы этиологии рака Изменения клеток, характерные для рака, начинаются с раз­ личных степеней взаимодействия факторов хозяина (т.е. факторов внутри организма человека) и экзогенных агентов (т.е. агентов, действующих на его организм извне). На одном конце спектра находится семейная ретинобластома — очень редкая форма рака, поражающая глаз и связанная со специфическими аномалиями хромосом. Роль экзогенных агентов в этиологии этого заболева­ ния относительно невелика: риск является преимущественно следствием наследования этого характерного дефекта. На другом конце спектра находится гораздо более пшроко распространен­ ный рак легких, частота которого увеличивается более чем в 50 раз у людей, курящих сигареты и находящихся в контакте с асбестом [2Д. В этом случае факторы хозяина играют наимень­ шую роль в этиологии (хотя они и могут помочь повлиять на ивдивицуальную восприимчивость к экзогенным агентам). Факторы хозяина, отличные от генетических детерминант рака, также играют некоторую роль в развитии этого заболевания. Они включают гормональный статус и особенности иммунитета. Распространенные виды рака репродуктивных органов (особенно матки, молочной железы, яичников и предстательной железы) находятся под воздействием уровня мужских и женских гормонов; например, существует положительная связь между раком молоч­ ной железы и повышенным уровнем женского полового гормона эстрадиола. Подавление иммунологической функции, необходи­ мое при трансплантации органов или возникающее при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), увеличивает частоту некоторых лимфом. Внешние агенты, важные для борьбы против рака Все богатство современных знаний относительно воздействия внешних детерминант, детерминант окружающей среды обеспе14

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВВМЯ РАКА

чивает значительный потенциал контроля этого заболевания. Эти внешние факторы можно подразделить на следуюшие категории: • физические, например солнечное излучение, которое может вызвать рак кожи, и ионизирующее излучение, которое инду­ цирует рак легкого и некоторых других органов; • химические, например винилхлорид, который может вызывать рак печени, и 2-нафтиламин, вызывающий рак мочевого пу­ зыря; • биологические, например вирус гепатита В, который является причиной рака печени, и вирус папилломы человека, который может быть причиной рака шейки матки. Рак, как правило, возникает через много лет после первичного контакта с этиологическим агентом. Например, контакт с асбес­ том в начале жизни может привести к развитию мезотелиомы через несколько десятилетий после этого. В самом деле, продол­ жительность латентного периода может щ)ивести к трудностям при установлении точной щ>ичинной взаимосвязи. Градиент "доза—реакция" в целом управляет развитием рака после воздействия канцерогенного агента: чем больше степень экспозиции, тем более вероятно, что у конкретного человека болезнь появится. Так, люди, жившие ближе к эпицентру атом­ ного взрыва в Хиросиме, испытали воздействие более высокого уровня радиации и у них отмечалась гораздо большая частота различных форм рака, чем у людей, проживавших ближе к пери­ ферии пораженной зоны [22]. Не у каждого подвергшегося воздействию канцерогенного агента разовьется рак, точно так же, как не у каждого подверг­ шегося воздействию агента, который вьвывает инфекционное заболевание, разовьется это заболевание. Это не означает, что не существует причинной зависимости; разовьется или не разовьется рак у конI^ретного индивида после контакта с канцерогеном, по-видимому, определяется биологической вариабельностью вос­ приимчивости, т.е. факторами хозяина. Физические канцерогены Рак может быть вызван как ионизирующим, так и неионизирующим излучением. Малые дозы ионизирующего излучения (разли­ чаемые его способностью вызывать ионизацию облученного ма­ териала) встречаются в природе, особенно в космических лучах и радиоактивных минералах в почве. Таким образом, эюпозиция 15

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

может бьпъ результатом так называемого "фонового" излучения, медицинского или профессионального контакта с излучением, аварий на атомных электростанциях или применения ядерного оружия на войне. Наиболее часто с ионизирующим излучением связывают лейкоз и рак молочной железы, легкого и щитовидной железы, но экспозиция может также увеличить вероятность рака другой локализации — такого, как рак желудка, толстого кшпечника и мочевого пузыря. Хроническое воздействие солнечного света, особенно неионизирующего ультрафиолетового излучения, приводит к обычным формам рака кожи у представигелей кавказсюзй расы; острое воз­ действие связывают с более редкими, но гораздо бсшее фатальными меланомами. Для лиц со светлой кожей риск особенно велик. Некоторые материалы обладают физическими свойствами, яв­ ляющимися причиной целого ряда форм рака; в случае асбеста эти свойства представляют собой длину и ударную вязкость со­ ставляющих волокон. Загрязненный воздух, например, также может содержать частицы 1фитической величины, осаждающиеся в легких и способные вызвать болезнетворный процесс. Химические канцерогены Множество свидетельств существования химического канцероге­ неза исходит из исследований, проводившихся над людьми, про­ фессии которых приводили их к контакту с самыми разными соединениями (табл. 2). Лабораторные исследования на живот­ ных, исследования чрезмерного потребления адкоголя и наблю­ дение людей, потребляющих определенные наркотики, также яви­ лись вкладом в познание роли химических соединений при раке. Например, исследование случаев рака влагалища у молодых жен­ щин определило его причину — диэтилстильбэстрол, синтетичес­ кий гормон, который получали их матери для предотвращения самопроизвольного аборта при беременности [23\. Подобные свидетельства вкупе с 1фитической ролью табако­ курения как ведущей причины рака во многих странах подчерки­ вают потенциал ограничения воздействия как главной основы борьбы против рака. Биологические канцерогены В число примеров рака, вызываемого живыми организмами, вхо­ дит рак мочеюго пузыря в результате инвазии паразита ЛгАй16

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВВМЯ РАКА

(озота ИаетаЮЫит и рак печени после инфекции вирусом гепа­ тита В. Борьба с этими и другими инфекциями — еще один под­ ход к борьбе против рака. Влияние питания Пища человека — это тот фактор образа жизни, который пред­ ставляется ответственным за существенное число заболеваний раком в мире. Ряц исследований показывает, что избыточное количество жира в рационе увеличивает риск рака прямой и ободочной кишок и рака молочной железы, а возможно, и других форм этого заболевания. Другие исследования свидетельствуют о роли нитритов в возникновении рака желуцка, тогда как широкий класс других продуктов питания, в том числе овощи, продукты из цельного зерна и цитрусовые, содержит вещества, обеспечи­ вающие защиту против рака [25\. Социальные факторы в этиологии рака Условия, которые создаются людьми и в которых они живут, в значительной степени определяют распространенность факторов окружающей среды, в большинстве своем участвуюпщх в разви­ тии рака. Вмешательства с целью изменения таких условий пред­ ставляют собой реальную возможность решения проблемы. Таблица 2. Примеры профессионального контакта с химическими веществами, вызываюшцими рак^ Экспозиция Распыление инсектици­ дов Рафинирование никеля Плакирование хромом Производство сланцево­ го масла Химическое вещество Мышы1к Локализация или тил рака Кожа Прндаточные лазухи носа Легкое Мошонка Печень Мочевой пузырь Лейкоз

Никель Хром Полициклические ароматические углеводороды Производство винилхло- Винилхлоркд рида Работа на газовых ре­ 2-Нафтиламин тортах Производство шин Бензол ' Источник: [24].

17

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Социальный

класс

Исследования, проведенные во многих странах, позволили вы­ явить значение градиента социального класса для частоты воз­ никновения рака. Коэффициент смертности от рака определен­ ной локализации, в особенности желудка и шейки матки, суще­ ственно выше среди людей с относительно невысоким уровнем образования, жилищных условий и дохода, а также у людей, занятых неквалифицированным трудом. Однако коэффициенты для рака молочной железы и прямой и ободочной кишок имеют тенденцию к увеличению в более высоких социально-экономи­ ческих группах. Регистрация социально-экономических факторов частоты рака представляет собой начальный этап на пути к пониманию кон­ кретных особенностей образа жизни, предрасполагающих к этому заболеванию. Так, повышенная смертность от рака легких у мужчин в низших экономических классах развитых стран в настоящее время рассматривается как следствие главным образом более высокого показателя курения ими сигарет; профессиональные контакты с канцерогенами также приводят к увеличению риска. Неадекватный доступ к медицинским службам, вероятно, является еще одним фактором, способствующим более высокому коэффициешу смерт­ ности в плохих социально-экономических условиях. Образ жизни

Образ жизни является чрезвычайно важным фактором в этиологии рака и включает такие элементы, как способы, которыми люди реагируют на сюи условия жизни, выбирают и готовят потребляе­ мую пишу, и решение, курить или не курить. Причастность этих факторов наиболее очевидна в следующих трех областях: • окружающая среда — частично природная, частично созданная людьми как социальными существами; • контакт индивидов с некоторыми физическими, химическими и биологическими агентами в их 01фужении; • действие этих специфических агентов на организм человека, т.е. биологические аспекты. Риск канцерогенеза, хотя он и распространен почти повсеместно, не один и тот же во всех регионах земного шара. В развитых странах, например, широкое применение рентгеновских лучей в диагностических и лечебных целях обычно общепринято, хотя 18

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА

радиация может иметь отношение к развитию некоторых типов рака, особенно лейкоза. В тех я№ странах методы хранения пищи (еще один фактор образа жизни) сводят к минимуму накопление плесени, вырабатывающей афлатоксин, который является канце­ рогеном для печени. Во многих странах Африки в противополож­ ность этому опасность, создаваемая рентгеновским облучением, мала или отсутствует, однако люди продолжают хранить пищу в условиях, способствующих выработ1ю афлатоксина. Профессия

В ранние годы промышленной революции в Англии веским дово­ дом к установлению связи рака и профессии послужило наблюдение развития рака мошонки у молодых трубочистов, соотнесенного с накоплением во время ргиботы сажи [2б|. С тех времен исследова­ телям удалось обнаружить, что множество других видов профессий приводит к повышенному риску рака различной локализации. Сгамул для вдентификации рака, вызванного профессиональны­ ми занятиями, обусловлен тремя принципиальными факторами: • возросшая компетентность выявления и демонстрации опас­ ностей; • социальное давление; • возросшее разнообразие промышленных процессов и сопутст­ вующие ему контакты работников с физическими и химичес­ кими канцерогенами. Среди отраслей промышленности и профессий, 1 ^церогенный риск в которых очевиден, можно выделить следующие: • сельское хозяйство — контакт виноградарей с мышьяковыми ин­ сектицидами и фермеров — с рядом гербицидов и пестицидов; • нефтяная промышленность — экспозиция работников произ­ водства сланцевого масла; • металлургия — экспозиция людей, занятых изготовлением хро­ мовых покрытий; • резиновая промышленность — контакт рабочих с бензолом [27\. Разработка эффективной стратегии в области профилактики рака неизбежно влечет за собой необходимость подробного по­ знания всех процедур, применяемых при этом. Усилия по борьбе против рака должны быть нацелены на точное определение того, какие контакты чреваты значительным риском, и на последую­ щую модификацию или, при необходимости, отказ от некоторых операций для уменьшения риска. 19

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Медицинские

службы

и

помощь

Достижения медицинской науки стимулировали внедрение все более мощной техники для диагаостики и лечения заболеваний. К сожалению, применение некоторых методов само может пред­ располагать к раку. Например, ранее рутинное применение рент­ геновской флюороскопии для прослеживания течения туберкуле­ за вызывало рак молочной железы у тех же самых больных [28\. Далее, некоторые агенты, используемые для лечения рака, сами являются канцерогенными, а эстрогены (применяемые для ней­ трализации симптоматики менопаузы) увеличивают риск рака эндометрия или молочной железы [29\. Поэтому весьма важно, чтобы польза этих методов была тщательно сопоставлена с риском в результате их использования [30\. Загрязнение воздуха и воды

Канцерогенные агенты попадакл- в воздух, на поверхность почвы и в грунтовые воды в результате промышленных процессов, а также случайного или преднамеренного сброса токсичных отхо­ дов во всем мире. Однако современные исследования показыва­ ют, что такое загрязнение, хотя и является относительно обычным явлением, все же менее серьезно как фактор возникновения рака по сравнению с другими социальными факторами. Доля людей, для которых риск такой экспозиции высок, невелика, однако для большинства этот риск относительно невелик и не очень нагля­ ден; подтверждение взаимосвязи "причина — результат" в послед­ нем случае потребует измерения экспозиции у очень большого числа людей с последующим их наблюдением для определения последствий экспозиции [31]. Относительная важность различных причин возникновения рака Рак полости рта, который является самой распространенной фор­ мой этой болезни в большинстве стран Юго-Восточной Азии, от­ ветствен за половину всех случаев рака в некоторых районах Индии, причем 90 % случаев связано с курением и/или жеванием табака. Четверть всех смертей от рака в Северной Америке обусловлена раком легких, причем 80—90 % из них являются результатом ку­ рения сигарет (в табл. 3 приведены примерные пропорции случаев смерти от рака в США применительно к различным причинам). 20

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА Таблица 3. П р и ч и ш смерти от рака в США^ Процентная величина случаев смерти от рака в возрасте менее 65 лет наилучшая оценка 30 3 35 7 4 2 1 1 3 диапазон приемлемых оценок 25—40 2—4 10—70 1—13 2—8 1—5 1—2 0,5—3 2—4

Причина рака (или способствующий ему фактор)

Табак Алкоголь Рацион Репродуктивное и половое поведение Профессия Загрязнение Промышленные отходы Медикаменты и медицинские проце­ дуры Геофизические факторы Адаптировано из источника [32].

Одно ш наиболее типичных злокачественных заболеваний в стра­ нах Африки южнее Сахары и в странах Юго-Восточной Азии — рак печени, и большинство случаев является следствием инфек­ ции вирусом гепатита В и потребления пищи, загрязненной афлатоксином. В промышленно развитых странах первичный рак печени (хотя и относительно редко встречающийся) большей час­ тью обусловлен чрезмерным потреблением алкоголя. Ряд исследований показывает, что образ жизни в развитых странах, характеризуемый курением сигарет и рационом, богатым жирами и бедным растительной пищей, ответствен за повышение частоты рака легких, ободочной кишки, молочной железы и пря­ мой кишки. Как только население развивающихся стран прини­ мает подобный образ жизни, характер заболеваемости раком на­ чинает соответствующим образом меняться. Такой образ жизни в сочетании с отсутствием физической нагрузки совершенно отчет­ ливо связан также со значительно увеличившимся риском ишемической болезни сердца. При том, что XX век принес значительные достижения в здравоохранении и увеличении продолжительности жизни, он также внедрил в развивающиеся страны образ жизни, чреватый повышенным риском главных современных эпидемических забо­ леваний — заболеваний сердечно-сосудистой системы и рака. 21

3. Степень, распределение и тенденции заболеваемости раком

Рак как всемирная проблема здравоохранения В 1980 г. ежегодно на земном шаре наблюдапось более 6 млн новых случаев заболевания раком и 4 млн случаев смерти от этой болезни [24]; в настоящее время эти цифры составляют соответ­ ственно 9 и 5 млн (см. табл. 1). В развитых странах рак обычно является причиной приблизи­ тельно четверти всех случаев смерти, причем цифра смертности от рака занимает второе место, уступая лишь заболеваниям сер­ дечно-сосудистой системы. Имеются три основные причины уве­ личения смертности от рака: • смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в развитых странах уменьшается; • все больше людей доживают до старшего возраста, когда более вероятно заболевание раком; • растущая зависимость от курения сигарет в последние десяти­ летия привела к большей частоте рака легкого и, вероятно, рака других локализаций.

Указанные причины иллюстрируются табл. 4 и 5. На инфек­ ционные заболевания и проблемы перинатального периода в со­ вокупности в настоящее время приходится менее 10 % общей смертности в развитых странах, и их доля уменьшается. В этих странах из всех основных причин смерти рак остается одной из очень немногих, которые значительно увеличиваются. В развивающихся странах рак в настоящее время вызывает примерно одну смерть из двадцати, однако частота этого заболе­ вания растет. По мере улучшения уровня жизни и увеличения ее ожидаемой продолжительности снижается частота инфекционных болезней, а неинфекционные болезни типа рака приобретают большую важность. Влияние на здоровье широкомасштабной ин­ дустриализации можно проиллюстрировать примером Португа­ лии, где этот процесс имел место в первой половине XX века. 22

Таблица 4. Мировая и регионалыия картины ежегодной смертности в зависимости от п р и ч т в 1980 г. Смерти от всех причин (тыс.) Смерти от ин­ фек­ ций (%) Смерти от ново­ образо­ ваний {%) Смерти от бо­ лезней кровообра­ щения (%) 26,2 53,6 19,0 12,3 24,7 54,5 33,7 15,6 53,8 42,2 Смерти в перипериод (%) Смерти от травм Смерти от про­ чих при­ чин (%)

наталы1ый (%)

Мир в целом Более развитые страны Менее развитые страны Африка

50 911 10 652 40 259 562 197 091 842 315 713 201

33,1 7,6 39,9 48,7 31,0 3,6 23,0 43,8 8,6 17,7

8,4 19,2 5,5 3,1 9,0 21,5 10,6 4,3 18,1 16,0

6,4 1,6 7,7 8,7 8,3 1.2 4,3 8,4 1,8 3,2

5,3 6,4 4,9 3,8 8,3 8,4 7,2 4,3 5,8 6,7

20,7 11,7 23,1 23,4 20,7 10,8 21,3 23,6 12,0 14,1

8 3 Южная и 14;ентралыия Америка^ Северная Америка 2 Восточная Азия 8 20 Южная Азия Европа' 7 Океания

' Источник: [24]. ^ Включая Мексику. ' Включая бывший СССР.

Таблица 5. Смерти от различных основных причин в некоторых странах в 1960 и 1980 гг. (все возрасты)^ 1960 Страна смерти от новообразо­ ваний (%) смерти от болезней кровообра­ щения (%) смерти от других причин (%) 1980 смерти от новообразо­ ваний (%) смерти от болезней кровообра­ щения (%) смерти от других причин (%)

Женщины Австралия Чили Англия и Уэльс Япония Португалия Швеция США Мужчины Австралия Чили Англия и Уэльс Япония Португалия Швеция США ' Источник: [24].

16 9 18 13 9 19 17

55 16 55 35 31 54 56

29 75 27 52 60 27 27

21 18 21 21 13 22 21

56 30 51 46 46 55 53

23 52 28 33 41 23 26

15 7 19 14 9 18 15

52 14 48 33 25 51 53

33 79 33 53 66 31 32

22 14 24 24 14 21 21

48 24 49 40 39 55 48

30 62 27 36 47 24 31

Ста1ЕНЬ, РАСПРЕДЕЛВ1ИЕ И ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ

У мужчин всех возрастов доля смертей от инфекций снизилась с 8 % в 1960 г. до 2 % в 1980 г.; доля смертей от рака за тот же период возросла с 9 до 14 %. Рак различной локализации в разных странах Дальнейшее понимание особенностей данного заболевания может быть достигнуто путем рассмотрения частоты рака различной локализации в разных странах (табл. 6). Рак полости рта чаше встречается в Индии и соседних странах как следствие жевания табака. Рак желуцка наиболее распространен в Китае, Японии и некоторых странах Южной и Центральной Америки (включая Мексику) и Восточной Европы. Рак печени, хотя и редок в большинстве стран мира, чаще выявляется в некоторых странах Африки, Восточной Азии и западной части Тихого океана, тогда как рак шейки матки распространен скорее в развивающихся, нежели в развитых странах. Частота рака легкого высока в странах Северной Америки и Европы, а также в Шанхае (Китай), но низка в Африке. Курение сигарет, достиппее уровня эпидемии, является причиной очень высокой частоты рака лепюго в большин­ стве развитых стран, а в последнее время эта тенденция становится все более характерной и для других стран мира (табл. 7). Таблица 6. Стандартизованная по возрасту и полу частота рака определенной локализации, по отдельно взятым регистрам (на 100 ООО человек)^ Регистр М Китай (Шанхай) Колумбия (Кали) Англия и Уэльс Индия (Бомбей) Япония (Мияги) Сенегал (Дакар) Словакия С Ш А , 5ЕЕК2 (белые) 2,2 4,9 2,7 16,4 2,1 2,4 6,8 7,8 Полость рта Ж 1,8 3,1 1,0 8,8 0,9 1.6 1,0 4,1 Желудок М 58,3 48,4 18,5 8,9 79,6 3,7 31,7 10,0 Ж 24,6 25,5 7,8 6,0 36,0 2,0 14,5 4,3 М 34,4 2,8 1,6 4,9 11,2 25,6 5,1 2,3 Печень Ж 11,6 1,4 0,8 2,5 4,0 9,0 2,8 1,0 М 54,7 25,1 72,0 15,7 29,6 1.1 70,0 Легкое Ж 18,5 9,7 19,0 3,5 8,7 0,1 6,8 Шейка матки Ж 8,5 48,0 11,7 20,6 10,0 17,2 15,0 8,9

72,6 27,2

' Источник: [24]. ^ Программа Национального ракового института С Ш А "Надзор, эпидемиоло­ гия, конечные результаты" (5игуе111апсе, Ер1с1ет1о1оду Бпб Ке$и1^5).

25

Н А Ц И О Н А Л Ы и ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Та61И1а 7. Частота рака л е п ю г о у мужчин некоторых о р а н и территорий: частота заболеваемости в год, повозрастной коаффициент (европейский стандарт) в 1970 г. (на 100 ООО человек)' Повозрастной коэффициент заболеваемости на 100 ООО человек <25лет Исландия Индия Нигерия 2 5 — 4 9 лет Бразилия Израиль Япония 5 0 — 7 4 лет Канада Куба Венгрия Польша Югославия 7 5 — 9 9 лет Германия Новая Зеландия (маори) Сингапур (китайцы) Швейцария С Ш А (белые) ^100 лет Финляндия Великобритания США (черные)

Пуэрто-Рико Испания Сингапур (ма- С Ш А лайцы, индий­ цы) 1 Источник: [33].

Тенденции выявления рака во времени Еще одно свидегепьство того, что социальные факторы в значи­ тельной степени определяют частоту возникновения рака, можно выявить в тенденциях его распределения во времени. В идеальном случае картину изменений заболеваемости во времени следует выводить из данных, описывающих частоту вы­ явления, т.е. число новых случаев заболевания на единицу насе­ ления (обычно на 100 О О О человек) за единицу времени (обычно в год). К сожалению, такие данные можно получить лищь при регистрации рака или из обзоров по раку, а оба эти источника появились лишь в недавнее время. С другой стороны, данные о смертности от рака имеются во многих странах за длительные периоды времени (по крайней мере за большую часть нынешнего столетия) и могут быть использованы для изучения как географи­ ческого расгфеделения, так и изменений частоты выявления за­ болевания во времени. Смерти от рака характеризуют частоту данной болезни лишь косвенно, поскольку они отражают безуспешность лечения, а также формы проявления болезни. Для тех форм рака, лечение которых менее эффективно (например, рак легкого и желуцка), случаи смерти довольно точно отражают частоту данной болезни. В период 1950—1970 гг. частота рака желудка во многих странах уменьшилась приблизительно на 50 %. Напротив, рак легкого 26

СТВтаЛ», РАСПРВДЕЛЕНИЕ и ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ

резко возрос в XX веке — более чем в 10 раз, например, в Север­ ной Америке (хотя частота его развития у молодых мужчин на­ чинает сейчас со1Ч)ащаты:я). Таким образом, эпидемии рака до­ стигают пика, а затем в течение нескольких десятилетий идут на убьшь; периоды времени, связанные с этим, скрывают эпидеми­ ческий характер данной тенденции. Прогноз структуры, частоты рака и смертности, вызываемой им, представляет собой важную основу для борьбы с этим забо­ леванием и вместе с прогнозом других болезней полезен для установления национальных приоритетов здравоохранения. Как по­ казано в главе 1, основное увеличение частоты рака и смертности от него прогнозируется для развивающихся стран (см. табл. 1). Социальные и экономические последствия рака Хотя основное воздействие рак оказывает на индивида, эта бо­ лезнь влияет также на семьи больных и на общество в целом. Потеря работы, экономическая зависимость, социальная изоля­ ция и напряженность в семейных отношениях могуг следовать одно за другим после выявления рака. Экономические проблемы, возникающие в связи с онкологи­ ческим заболеванием, наиболее отчетливо проявляются в таких затратах на медико-санитарную помощь, как стоимость больнич­ ного обслуживания, других служб здравоохранения и лекарствен­ ных средств. Косвенные расходы возникают вследствие утраты работоспособности в результате заболевания и преждевременной смерти пораженных болезнью. Прямые расходы можно оценить достаточно легко в тех ситуациях, в которых характер и степень обслуживания больных раком известны; однако расчет косвенных расходов касается предположений относительно как ожидаемых будущих поступлений, так и учетных ставок для преобразования потенциальных доходов в современные величины. По одной из оценок прямые затраты на лечение рака в США в 1977 г. соста­ вили 7 млрд долл. США; соответствующие косвенные расходы, обусловленные преждевременной смертностью, при учетной став­ ке 10 % равнялись 15 млрд долл. США [34\. Суммарные расходы в 1977 г. (22 млрд долл. США) составили почти 100 долл. США на душу населения; поэтому в течение последующего десятилетия компонент "затраты на медико-санитарную помощь" в показателе стоимости жизни существенно возрастет.

27

ЧАСТЬ II

Принципы борьбы против рака

4. Введение

Целью борьбы против рака является снижение как частоты раз­ вития, так и связанной с ним заболеваемости и смертности. Достижение этой цели требует не только глубоких знаний в об­ ласти онкологии, но и понимания социально-экономических факторов, обусловливающих эффективное применение этих зна­ ний. Ниже перечислены четыре принципиальных подхода к борь­ бе против рака. • Профилактика Профилактика означает сведение к минимуму или устранение воздействия канцерогенных агентов и включает снижение ин­ дивидуальной восприимчивости к действию таких агентов. Именно этот подход обеспечивает наибольише щансы успеш­ ной длительной борьбы против рака. • Раннее выявление Повышение осведомленности о признаках и симптомах рака способствует раннему выявлению этого заболевания. При до­ ступности тестов на рак определенной локализации С1фининг внешне здоровых людей позволяет обнаружить рак на стадии предшественника заболевания или на ранних его стадиях, когда лечение оказывается наиболее эффективным. • Лечение Лечение рака становится все более эффективным, в результате чего время выживания при некоторых типах рака сейчас пре­ вышает 5 лет для более чем половины больных в развитых странах. Однако коэффициент пятилетней выживаемости со­ ставляет 10 % или менее во многих развивающихся странах. Отчасти это обусловлено недоступностью лечения, а также поздним обращением за медицинской помощью. • Паллиативная помощь Паллиативная помощь имеет важнейшее значение для большин­ ства из 5 млн больных раком в мире, умирающих езюгодно. 31

5. Первичная профилактика

Профилактика должна быть ключевым элементом всех нацио­ нальных программ борьбы против рака, причем основной упор следует делать на потребление табака и алкоголя, рацион, имму­ низацию против вируса гепатита В, борьбу с шистосомозом и продолжительным воздействием солнечных лучей. Также следует подчеркнуть важность санитарного просвещения, связанного с соответствующими сексуальными и репродуктивными факторами. Действия, касающиеся потребления табака, необходимы везде, однако приоритетность других разделов программы зависит от фактического и предполагаемого в будущем числа случаев рака, а также от доли тех случаев, при которых рак потенциально предотвратим. В будущем можно будет предотвратить не менее 30 % случаев заболевания раком при помощи всеобъемлющих и тщательно продуманных действий, предпринимаемых в настоя­ щее время. Табак Табачная зависимость

Потребление табака в любой из нескольких его форм распростра­ нено в больщинстве стран мира. Молодых людей обычно соблаз­ няет курение сверстников, после чего они сами приобретают эту привычку. Хотя обычно употребление табака начинается как со­ циальное явление, эта привычка усиливается в результате разви­ тия физиологической зависимости, которая определяется содер­ жанием в табаке никотина. Прекращение употребления табака приводит к раздражитель­ ности, беспокойству, тревоге и сонливости, а также к нарущениям концентрации внимания и расстройствам психомоторных функ­ ций. Такие симтттомы могут появиться в течение нескольких часов после прекращения потребления табака и сохраняться в течение недель или даже месяцев. 32

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Табак употребляли и употребляют в разных странах мира раз­ личными способами. На индийском субконтиненте и в соседних странах Центральной Азии, например, табак обычно смешивают для жевания с орехом бетеля и известью и долго держат во рту. Однако в большинстве стран основная форма потребления табака — си­ гареты промышленного производства, впервые ставшие популяр­ ными в начале века. Значение табака для здоровья

Хотя неблагоприятные для здоровья последствия употребления табака впервые были отмечены еще столетия назад, лишь в по­ следние десятилетия эпидемиологические исследования позволи­ ли выявить в полной степени вред для здоровья, связанный с табаком [35]. Например, рак легких встречался достаточно редко в странах Северной Америки и Европы в начале XX столетия, но его частота стала значительно увеличиваться примерно через 15 лет после первой мировой войны вследствие резкого увеличения куряших среди военных. Аналогичное увеличение частоты этого заболевания у женщин было отмечено в 60-е годы, через 15—20 лет после того, как женщины приобрели привычку курения во время второй мировой войны. В настоящее время рак легких является причиной более 6 % общего числа смертей в ряде раз­ витых стран, причем это явление распространяется на развиваю­ щиеся страны, где курению способствуют маркетинговые про­ граммы нащюнальных и мультинациоиальных компаний [36]. Табаку приписывается также солидная доля случаев рака по­ лости рта, глотки, гортани, поджелудочной железы, почек, пище­ вода и мочевого пузыря. Более того, курение вызывает большое количество хронических заболеваний легких и заметно сказыва­ ется на заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Органы, в которых развивается рак, определяются контактом с более чем 3000 химических составляю1Щ1х табака и табачного дыма, в том числе многими известными канцерогенами. Так, легкие представ­ ляют собой главную мишень при вдыхании табачного дыма; при жевании или держании табака во рту поражаются щеки, язык и другие отделы полости рта. Для других зон повышенного риска представляется вероятным, что канцерогены всасываются в кро­ воток из легких и транспортируются к поражаемому органу. Одним из важнейших аспектов проблемы табака в связи с борьбой против рака является эффект пассивного контакта с дымом в повышении риска рака легких и, возможно, других 33

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

локализаций у некурящих [35]. Степень риска при этом зачастую превыщает уровень, требующий в ряде стран принятия регуляторных мер в отношении химикатов. Действия, направленные против табака

Борьба с табаком является одной из крупнейших проблем, стоя­ щих перед службами общественного зцраюохранения, особенно в развивающихся странах [37]. Сотни миллионов людей в насто­ ящее время потребляют табак, причем десятки миллионов из них будут тяжело страдать вследствие ухудшения здоровья и сокраще­ ния срока жизни. Задача сдержать распростх>анение употребления табака и помочь людям преодолеть эту привычку может быть решена несколькими путями, но всегда следует принимать во внимание широту распространенности, длительность и глубоко укоренившуюся природу этой привычки, а также могучие факто­ ры социального окружения, способствующие ей, равно как и политические императивы в ряде стран, особенно тех, в которых сильна табачная индустрия. Санитарное просвещение, имеющее целью препятствовать по­ треблению табака, представляет собой один из очевидных шагов на пути решения этой проблемы. Многое зависит от людей, адекватно понимающих ближайшие и отдаленные последствия этой привычки, однако надеяться на эти знания как таковые недостаточно. Точно так же важно культивирование позиций, которые будут эффективными против курения или другого упот­ ребления табака. Такие позиции могут отражать личную оценку как краткосрочного воздействия (например, впечатление о куря­ щем человеке), так и долговременных последствий для здоровья. Молодые люди чувствительны к тому, как следы табака и запах дыма от них самих и их одежды могут сказаться на их социальных взаимосвязях. Кроме того, они нуждаются в навыках психосоци­ ального сопротивления, особенно в ситуациях, когда они испы­ тывают сильное давление в отношении начала или продолжения употребления т а б а 1 а . Следует разрабатывать методы санитарного просвещения для помощи в таких ситуациях: обучение навыкам социального сопротивления в школах может значительно помочь подросткам 10—15-летнего возраста избежать курения сигарет. В целом непосредственные усилия повлиять на поведение ин­ дивида применительно к табаку оказались и, по-видимому, будут и в дальнейшем малоуспешными. Однако массовое просвещение и выработка позиции населения против табака способны выну34

ПтиЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

дить многих курильщиков покончить с этой привычкой, в странах Северной Америки, где курение сигарет в настоящее время резко пошло на убыль, большинство людей, отказавшихся от курения, сообнщют, что они сделали это "по своему собственному жела­ нию"; они не пользовались какой-либо индивидуальной помо­ щью, а взяли на себя личную ответственность за свои действия. Люди с более высоким уровнем образования и большей забо­ той о собственном здоровье, особенно врачи и другие професси­ ональные работники здравоохранения, склонны первыми отка­ заться от курения. В развивающихся странах они относятся к довольно богатым людям, поэтому имеют деньги на сигареты и первыми начинают курить; по мере осознания угрозы этого для здоровья они также первыми отказываются от этой привычки. Многое могут осуществить правительственные акции, способ­ ствующие отказу от сигарет посредством запрещения курения на рабочем месте, в ресторанах, других общественных местах и транспорте, а также посредством контроля за рекламой табачных изделий. Большую пользу можно извлечь из средств массовой информации для массового тфосвещения населения об опасности курения и способах избежания или преодоления этой привычки. В странах, где курение стало социально неприемлемым явлением и большинство составляют некурящие, имеются могучие стиму­ лы, побуждающие не курить. Тенденция отказа от курения может также бьпъ ускорена служ­ бами здравоохранения, особенно посредством специальных кон­ сультаций и советов врачей. На отношение профессиональных работников здравоохранения должна влиять стратегия служб здравоо}фанения, в которых они работают; они должны избегать лю­ бого употребления табака для того, чтобы бьпъ примером для остальных. Экономическая политика правительства по отношению к та­ баку чрезвычайно тесно связана с индивидуальным и массовым просвещением против потребления табака. Зависимость людей от табака эксплуатируется могущественными коммерческими круга­ ми, вовлеченными в производство и распространение табачных изделий для поддержания сбыта. Их аргументы включают сохране­ ние "свободной" торговли и "^свободы" индивида получать удоволь­ ствие от табака, а также необходимость избежать экономических проблем типа потери рабочих мест и материальных вложений. Жиз­ ненно необходимы достаточно сильные политические и социаль­ ные иншщативы, противодействующие этому давлению. Правительственные мероприятия относительно пользования 35

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

землей, субсидий, налогов и других мер воздействия на цены также оказывают серьезное влияние на распространение потреб­ ления табака. Недостаточность мер, принимаемых некоторыми странами по предотвращению употребления других веществ, вы­ зывающих зависимость, контрастирует с их политикой по отнощению к табаку, хотя табак вызывает гораздо болыпее число смертей, чем, скажем, героин и кокаин. В целом ряде стран, например, суровые наказания ждут тех, кто занимается незакон­ ной торговлей опиатами, однако табачная промышленность попрежнему субсидируется. В развивающихся странах вложение зе­ мельных и других ресурсов в производство табака — это вложение в будущие смерти, связанные с табаком. Там, где табачная про­ мышленность уже развита, очень важна правительственная под­ держка возвращения земли для ее более конструктивного исполь­ зования, а также переподготовки и возможного переселения ра­ ботников, занятых в табачном производстве и сбыте. Увеличение цены табачных изделий за счет налогов может сделать многое для уменьшения потребления табака, особенно среди молодежи и тех, на чьи покупки существенно влияет цена. Исключение цен на табачные изделия из индекса стоимости жизни тхак его элемента в различных странах также принесет пользу. Однако такую финансовую политику следует устанавли­ вать осторожно. Возрастание налогообложения в одной стране без соответствующего его повышения в соседних может просто сти­ мулировать контрабанду и появление сети нелегальной торговли табаком. Поэтому важное значение имеет международное сотруд­ ничество в политике налогообложения, причем страны, прибег­ нувшие к финансовому оружию в войне против табака, должны быть готовы усилить свои регламенты, существующие для пред­ отвращения нелегального распространения табака. Когда национальные стратегии против потребления табака раз­ работаны и осуществляются, необходимо предотвратить попытки табачной индустрии сосредоточить основное производство не на сигаретах, а на другой продукции. Примером такой продукции может служить нюхательный табак, предназначенный для прода­ жи мальчикам в возрасте 10—15 лет. Цель при этом состоит, по-видимому, в поощрении зависимости среди молодых людей к таким табачным изделиям, о вреде которых для здоровья известно гораздо меньше, а потому они пока подвергаются меньшему про­ тиводействию, чем сигареты. Поэтому чрезвычайно важно про­ свещать людей относительно опасности и таких табачных изделий посредством наклейки предупредительных этикеток на упаковку. 36

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Международные

аспекты

Мвжцународная Э1хпансия представляет собой такую же зацачу табачной промышленности, как и любой другой. Как отмечено в седьмом отчете ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире^, тяже­ лое и необузданное давление мультинациоиальных табачных ком­ паний способствует распространению привычки к курению сига­ рет в развиваюшихся странах [38]. В 80-е годы восемь из десяти стран с наивысшим показателем курения среди мужчин (70—95 %) и с показателем курения у женщин не ниже 80 % относились к развивающимся странам и включали около четверти населения мира. Компании, базирующиеся в наиболее технически развитых странах, стремятся расширить как свои рынки, так и возможности инвестирования табачной индустрии. Это особенно верно там, где внутренний рынок сужается из-за общественного мнения и пра­ вительственного законодательства по отношению к курению. Международные компании ищут связей с компаниями "целевых" стран как средства укрепления политического внедрения табач­ ной индустрии в эти страны. Таким тенденциям следует проти­ востоять по мере сил. Богатые страны обязаны избегать экспор­ тирования канцерогенов в такой бы то ни было форме в менее благополучные страны. Руководству Всемирного банка настоя­ тельно рекомендуется отказывать в ссуцах тем или иным странам на проекты, касающиеся табака. Успехи в борьбе с употреблением табака

Попытки достижения контроля над табаком увенчались некото­ рыми успехами. Политическая воля энергично взяться за эту проблему является важнейшим фактором и отражена в законода­ тельных акциях разного типа в более чем 70 странах [38]. Зако­ нодательство должно: отразить правительственную политику в области производства, рекламно-пропагандистской деятельности и потребления таба­ ка; • стимулировать тех, кто уже курит, отказаться от этой привы­ чки, а остальных, особенно молодежь, удержать от начала курения; ЕуаШаНоп 1ке ШНееу /от ИеаШ /ог АП Ьу 1Ъе Уеаг 2000: «етеи/й героП оп (Не уюгМ кеаИк яШаНоп. Сепеуа. ^011й НеаКК Ох^ашгаНоп, 1987.

•

37

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

защитить право некурящих бьпъ свободными от насильствен­ ного пассивного курения и дыщать чистым воздухом; • способствовать созданию такого социального климата, в кото­ ром курение неприемлемо; • создать рациональную основу для направления ресурсов в эф­ фективные программы против курения. Программы просвещения, направленные против курения, должны быть дополнены законодательством. В Швеции, напри­ мер, веские предупреждения здравоохранения относительно таба­ ка стали обязательными в 1975 г., причем количество ежедневно курящих людей сократилось с 43 % населения в 1976 г. до 31 % в 1980 г. Такое сокращение было особенно заметным среди под­ ростков — явно в ответ на обязательное просвещение в щколах относительно табака и здоровья. Чрезвычайно высокую ценовую эластичность спроса на табач­ ные изделия можно видеть в существенном снижении потребле­ ния сигарет подростками после повышения цены [39\. Последо­ вательное неодно1фатное повышение налогов в Великобритании привело к существенному сокращению сбыта сигарет, а потреб­ ление сигарет в Канаде заметно уменьшилось в ответ на недавнее увеличение налогов. В 1983 г. Франция начала облагать налогом алкоголь и табак; поступления идут в Национальный страховой фонд здравоохранения, чтобы помочь возместить избыточные за­ траты на медико-санитарную помощь в результате употребления этих психоактивных веществ. Общее воздействие кампаний в различных странах уже сейчас можно считать солидным. В США широко обнародованный отчет главного хирурга страны за 1964 г. [Щ явился началом кампании против сигарет, которая привела к сокращению курения сигарет среди взрослого населения с 45 % в 1964 г. до 30 % через два десятилетия, причем темпы такого сокращения растут. Особенно примечательным было число белых мужчин, бросивших курить; к середине 80-х годов начала соответственно уменьшаться частота рака легких в этой группе населения [4Д. Национальные программы борьбы против рака представляют собой идеальное средство для проведения тех или иных антита­ бачных мероприятий, которые, будучи предприняты изолирован­ но, могут быть отвергнуты по политическим соображениям таки­ ми органами, как министерство финансов и сельского хозяйства. Эффективные антитабачные мероприятия могут снизить частоту не только рака, связанного с курением, но и других заболеваний. 38

•

П т И Ч Н А Я ПРОФИЛАКТИКА

для которых табак является фактором риска (например, заболе­ вания сердечно-сосудистой системы, респираторные заболевания и перинатальная смертность) [34\. Воздействие пассивного куре­ ния на частоту респираторных заболеваний у младенцев и детей, а также рака легких у некурящих показывает, что употребление табака — не только чисто личная ответственность. В каждой стра­ не для осуществления эффективных мер по снижению употреб­ ления табака, особенно курения сигарет, 1файне необходимо се­ рьезное участие соответствующих органов власти. На самом вы­ соком правительственном уровне должны бьпъ приняты рещения во избежание какого-либо потенциального конфликта между по­ литикой различных министерств. При разработке антитабачных программ должны быть сфор­ мулированы как общие, так и конкретные цели. Общая цель должна принимать во внимание то, что около трети всех заболе­ ваний раком связаны с табаком, и поэтому может быть сформу­ лирована следующим образом: • снизить частоту заболеваний раком, вызываемых табаком. • • • • • • • Более кон1фетные цели и задачи могуг включать следующее: уменьишть число молодых людей, начавших курить; увеличить число людей, бросивших курить; просвещать всех школьников о воздействии табака на здоро­ вье; информировать всех людей, курящих и некурящих, о риске курения; информировать курящих о пользе пре1фащения курения и о шагах, которые они могут сделать для этого; оказатьпомощь и подцержку тем, кто хочет бросить курить; создать свободную от курения окружающую среду для сведе­ ния к минимуму эффекта пассивного курения.

Эти цели следует дополнить комплексом конкретных контхюльных цифр или количественных задач, позволяющих в буду­ щем оценить успехи. Контрольные цифры могут быть разными для той или иной страны в зависимости от распространенности курения в настоящий момент, однако типичная контрольная цифра для первой конкретной задачи может выглядеть так: • доля молодых людей, регулярно курящих сигареты, сократится с X % в 1991 г. до у % в 2000 г. Очень важно установить реалистичные контрольные цифры, 39

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАААМЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

поскольку их невыполнение может неблагоприятно подействовать на общественное восприятие НПБР в целом. Существенными элементами НПБР являются процесс и изме­ рение результатов. Процесс позволяет достичь цели программы; процессы могуг быгь относительно недорогими для осуществле­ ния, но их результаты довольно весомы. Процессы включают следующее: • • создание программ просвещения, особенно для щкольников; разработка четких стратегий по законодательным мерам, в частности по повышению цен и налогообложению сигарет; • создание национального межотраслевого антитабачного коми­ тета, членами которого являются не только представители всех заинтересованных министерств, но и представители неправи­ тельственных организаций, которые могуг консультировать по стратегиям, касающимся национальной культуры.

Оценка успеха программы в достижении ожидаемых резулыпатов требует следующего. • На ближайшую перспективу — исследование распространен­ ности курения/жевания табака для определения доли подрост­ ков и взрослых, которые регулярно курят или иным образом употребляют табак. По результатам такого обзора или по дру­ гим данным можно определить следующее: — процентную долю школьных учебных планов и программ просвещения для взрослых, включающую сведения о табаке; — процентную долю программ профессионального обучения и программ повышения квалификации медиков, включающую информацию о табаке. • На среднесрочную перспективу — оценка изменений частоты состояний, помимо рака, связанных с табаком (например, коронарная болезнь сердца, заболевания сердечно-сосудистой системы и респираторные заболевания). • На долгосрочную перспективу — оценка уменьшения смерт­ ности от рака легких и других видов рака, связанных с таба­ ком, а также хронической обструктивной болезни легких.

Величина выборки для исследования распространенности должна быгь достаточно велика, чтобы позволить осуществить мониторинг изменений в группах риска, например группах муж­ чины/женщины, городское население/сельское население, моло­ дежь/пожилые люди, высогая/низкая социально-экономическая 40

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Осуществление Создание национального противотабачного совета Назначение администратора п р о г р а м м ы , и м е ю щ е г о с о о т в е т с т в у ю ­ щ у ю п о д д е р ж к у ( н а п р и м е р , к о о р д и н а т о р НПБР) П р о в е д е н и е в ы б о р о ч н о г о исследования для определения р а с п р о ­ страненности употребления табака Р а з р а б о т к а т р е х с т о р о н н е й с т р а т е г и и , о с н о в а н н о й на с л е д у ю щ е м : Просвещение О с о б е н н о ш к о л ь н и к о в начиная в о з р а с т а 10 л е Содействие п р о г р а м м а м " о т сверстника к с в е р с т н и к у " для подростков М а с с о в о е санитарное просвещение Интеграция с родственной информацией (например, о заболеваниях с е р д ц а и легких) И с п о л ь з о в а н и е влияния средств массовой информации Законодательство Налогообложение Регулярные повышения цен З а п р е т на р е к л а м у П р е д у п р е ж д а ю щ и е этикетки З а п р е т на к у р е н и е в о б щ е с т в е н н ы х ' местах Запрет на п р о д а ж у табачных (к и з д е л и й д е т я м Прекращение субсидирования табачной промышленности Способствование выращи­ ванию других культур в табаководческих районах Регулирование экспорта табака VVНО 94338 Национальное руководство Содействие сотрудничеству внутри страны и пропаганда как прави­ т е л ь с т в о м , так и н е п р а в и т е л ь с т в е н н ы м и о р г а н и з а ц и я м и М е ж д у н а р о д н о е сотрудничество по стратегии отказа от курения и сокращения торговли табаком

Критерии оценки процесса > 8 0 % ш к о л ь н и к о в с т а р ш е 10 п е т о х в а ч е н ы п р о с в е щ е н и е м о т н о с и ­ тельно табакокурения > 5 0 % взрослых е ж е г о д н о получают и н ф о р м а ц и ю о вреде курения > 4 из 9 законодательных м е р п о к о н т р о л ю табака в н е д р е н ы в ж и з н ь

Критерии оценки воздействия > 8 0 % ш к о л ь н и к о в с т а р ш е 10 лет о с в е д о м л е н ы о б о п а с н о с т и к у р е н и я > 5 0 % в з р о с л ы х о с в е д о м л е н ы о т о м , ч т о к у р е н и е вызывает р а к легких > 3 0 % взрослых курильщиков н а м е р е н ы отказаться от курения в течение о д н о г о года

Критерии оценки результатов < 3 0 % подростков регулярно курят < 5 0 % взрослых м у ж ч и н и < 3 0 % взрослых ж е н щ и н курят С р е д н е с р о ч н ы е : с н и ж е н и е частоты выявления болезней (например, заболе­ ваний с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы , р е с п и р а т о р н ы х заболеваний) Долгосрочные: с н и ж е н и е смертности от б о л е з н е й (рак легких и т.п.) Краткосрочные:

Рис. 2. Первичная профилактика—табак

41

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

группа. Такие исследования следует проводить во время внедре­ ния программы и через регулярные промежутки времени по ее завершении. Основные особенности программы борьбы с табаком обобще­ ны в диафамме на рис. 2. Рис. 2 и рис. 3—13, относящиеся к другим стратегиям, отра­ жают измерение предполагаемого процесса, определение воздей­ ствия и измерение результатов. Измерение процесса — это оценка деятельности и взаимодейст­ вия различных компонентов программы. При определении воздействия оцениваются непосредственные и щштсосрочные эффекты программы; эти эффекты не обязатель­ но имеют отдаленные последствия. Измерение резулыпатов — это оценка тех эффектов программы, которые, как ожидается, имеют отдаленные последствия, касают­ ся долговременных изменений в позициях, поведении или био­ логии населения. Среднесрочные и долговременные благотворные эффекты той или иной стратегии (например, снижение частоты рака легких среди населения в результате уменьшения курения сигарет) также входят в эту рубрику. Питание За последние десятилетия накоплены научные свидетельства того, что некоторые типы тгатания могут бьпъ причинно связаны с возникновением рака, тогда так другие защищают от этой болез­ ни {25, 42\. Подтверждение существования количественной взаи­ мосвязи рата, пищи и специфических тштательных веществ пота не настолько определенно, так в случае воздействия табата, ал­ коголя и некоторых химических соединений. Тем не менее, по­ скольку представляется, что факторы питания могуг иметь отно­ шение к трети всех случаев заболевания раком, следует самым серьезным образом учитывать изменение режима питания так средство профилактики данной болезни. Естественные Жир в рационе ингредиенты питания пищевых продуктов

Международные сравнительные исследования указывают на вы­ сокую корреляцию между поступлением в организм жиров с 42

ПВЧИЧ1АЯ ПРОФИЛАКТИКА

пищей и распространенностью рака молочной железы, предста­ тельной железы, матки (тело), яичников и ободочной кинки. Эти данные параллельны результатам опытов на животных и целому ряду эпидемиологических исследований. Что касается рака молочной железы, то некоторые эпидемио­ логические исследования подтвердили, что жиры в рационе пи­ тания представляют собой одну из детерминант риска [43\, хотя другие исследования, в том числе одно исследование болыпого контингента, не дали возможности установить такую связь. Ком­ бинированный анализ 12 исследований методом "случай—кон­ троль" в Северной Америке продемонстрировал значительный эффект суммарного поступления жиров, особенно насыщенных жиров, на увеличение риска заболевания у женщин после мено­ паузы [44\, а некоторые исследования в Дании и Нидерландах показали наличие положительной связи между раком молочной зюлезы и суммарным поступлением в организм жиров [45, 46\. Контингентное исследование в Канаде выявило наличие положи­ тельного эффекта жировых калорий на увеличение риска и за­ щитного действия нежировых калорий [47\; еще одно исследова­ ние продемонстрировало положительную связь между частотой потребления мяса и риском рака молочной железы у женщин в Норвегии, а также защитное действие потребления в пищу отвар­ ной рыбы [48\. Болыпе свидетельств существует о воздействии жиров на уве­ личение риска рака прямой и ободочной кишки, причем недавние исследования подкрепили гипотезу о роли пищевых жиров [43\. Одно чрезвычайно информативное исследование показало на­ личие тесной связи между жирами в рационе питания и увели­ чением риска рака ободочной кишки у китайцев в США и менее значительный аналогичный эффект среди населения 1Ситая [49\. Далее, исследование контингента медицинских сестер в США продемонстрировало серьезный эффект суммарного потребле­ ния жира и мяса для Повышения риска рака ободочной кишки т . Существуют также некоторые свидетельства того, что рак пред­ стательной железы и яичников связан с потреблением большого количества пищи, богатой животными жирами [43, 51]. Контин­ гентное исследование американских профессиональных работни­ ков здравоохранения позволило предположить, что воздействие жиров и красного мяса на возрастание риска рака предстательной яжлезы выявляется только при запущенных случаях этого заболе­ вания [52]. 43

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Нитриты

И поваренная

соль

Исследования уменьшения частоты рака желуцка в большинстве стран позволили предположить, что эта тенденция связана с из­ менениями характера рациона питания, в частности с уменьше­ нием тфименения соления и маринования для сохранения пшцевых щ)одуктов. При солении и мариновании обычно применяют­ ся определенные химические соединения, которые, как известно, взаимодействуют в желудке с протаминами, образуя нитрозамины — сильные канцерогенные агенты. Этот механизм может быть причиной по-прежнему высокой частоты рака желуцка в отдель­ ных районах Японии и, возможно, в некоторых других частях света; данная гипотеза подтверждается эпидемиологическими ис­ следованиями, проведенными в Северной Америке и Европе [43]. Другие способы приготовления пищи также могут бьпъ причастны к возникновению некоторых видов рака; например, жарение на рашпере (или на открытом огне) мяса и рыбы может приводить к образованию веществ, которые канцерогенны для животных, но роль которых при раке у человека неясна. Фрукты и овощи

Накапливаются свидетельства того, что частота рака хфямой и ободочной кишки и других вицов рака (особенно желуцка и, возможно, тшщевоца) снижается у людей, потребляющих много овощей и фруктов. Подтверждение защитного действия поступ­ ления с пищей фруктов и овощей при раке целого рдца локали­ заций гораздо надежнее, чем таковое для пищевых волокон рег яе [43]. Что касается рака ободочной кишки, то при помощи метаанализа было обнаружено, что оценка риска, основанного на потреблении овощей (ОК = 0,48), указывает на большее защитное действие, чем оценка на основании величины поступления пи­ щевых волокон (ОК = 0,58) [53]. Что касается рата других локализаций, то количество под­ тверждений защитного действия некоторых составных компонен­ тов фруктов и/или овощей увеличивается, хотя доступные для ряда локализаций данные могут только дать возможность осуще­ ствить анализ фактора, который можно рассматривать как потазатель потребления растительной пипщ. Что тасается рата молоч­ ной железы, то комбинированный анализ позволил найти под­ тверждение защитного действия витамина С [44]; в некоторых исследованиях рата желудта были получены аналогичные резуль44

ПВЧИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

таты [43]. Исследование рака пищевода в Уругвае выявило защит­ ное действие потребления фруктов и овощей, которое в случае фруктов зависело от величины их потребления [54]. Повыщенный риск связывался со сниженным потреблением фруктов и овощей в исследовании предраковых поражений пищевода в Китае [55]. Защитные эффекты от рака легких приписаны р-каротину, хотя показатели его потребления в основном выводятся из оценок поступления различных овощей; в ряде исследований было про­ демонстрировано защитное действие потребления овощей вообще [43, 56]. Исследование в Торонто не смогло выявить защитного эффекта р-каротина, ретинола или суммарного потребления ви­ тамина А, однако были получены положительные результаты для поглощения нитратов, которое рассматривается как показатель потребления ряда овощей [57]. Дополнительное подтверждение защитного эффекта при высоком потреблении фруктов (но не каротиноидов) получено в исследовании, предпринятом в Афинах [58]. Аналогичные данные были обнаружены для рака других лока­ лизаций. Так, выявлен защитный эффект потребления фруктов и овощей в исследовании рака полости рта и глотки в США [5Я]; другое исследование рака глотки в США продемонстрировало защитное действие витамина С, поступающего с пищей [60]. Контамннанты

Некоторые вещества, естественно присутствующие в пищевых продуктах, и другие субстанции, вырабатывающиеся при приго­ товлении пищи, обладают канцерогенным потенциалом. Кроме того, продукты питания бывают загрязнены химикатами, способ­ ными вызывать рак. Например, в Афри1к рост плесени на орехах и других пищевых продуктах при хранении в определенных усло­ виях приводит к выработке афлатоксина, чрезвычайно сильного канцерогена, который достаточно жестко связывается с высокой частотой рака печени на этом континенте. Однако в целом кон­ тамннанты пищи ответственны лищь за небольшое число случаев рака, связанного с рационом питания [25]. Пищевые добавки

Субстанции, добавляемые к пищевым продуктам в качестве кон­ сервантов или усилителей цвета, также могут быть канцероген45

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

с 1956 г. Программа по стандартам пищевых продуктов Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН/ Всемирной организации здравоохранения (ФАО/ВОЗ) установила максимальный уровень пищевых добавок, контаминантов и ос­ татков пестицидов для сведения к минимуму этой вероятности. Стандарты внедряются Комиссией по Содех Аитеп1аг1и8. Пред­ ставляется маловероятным, что разрещенные в настоящее время пищевые добавки огазывают какое-либо значительное действие на увеличение риска рака [25]. НЫМИ.

Содействие

изменению

рациона

питания

Профилактике рака посредством рациона в настоящее время может способствовать соблюдение следующих принципов. • Избегайте чрезмерного количества жиров: нижний предел — 10 % энергии, верхний предел — 30 % энергии. Именно такой уровень сводит к минимуму риск заболеваний сердечно-сосу­ дистой системы [42]. • Включайте в рацион питания достаточное количество овощей, фруктов и цельного зерна с волокнами: нижний предел — 400 г в день. • Обеспечивайте энергетическое равновесие и поддержание иде­ альной массы тела путем сочетания соответствующей физичес­ кой нагрузки и умеренного поступления калорий в организм. • Предотвращайте загрязнение пищи такими канцерогенами, как афлатоксин и химикаты, используемые в качестве пести­ цидов, и избегайте добавления к пищевым продуктам таких субстанций, как нитриты и нитраты, которые могут быть каяцерогенными или приводить к образованию канцерогенов. Чрезвычайно важно, чтобы страны, в которых традиционный рацион питания приводит к низкой частоте видов рака, связанных с питанием, принимали меры, чтобы не менять характер рациона питания на тот, который свойствен странам Северной Америки и Западной Европы [43]. НПБР обеспечивает хоропгие возможности осуществлять ре­ комендации исследовательской группы ВОЗ по продовольствию, питанию и профилактике хронических заболеваний [42]. Первич­ ная профилактика посредством изменения рациона питания об­ ладает большой привлекательностью вследствие ее воздействия на другие состояния, особенно на заболевания сердечно-сосудистой 46

П т И Ч Н А Я ПРОФИЛАКТИКА

системы. Считается, что факторы рациона питания обусловлива­ ют почти треть всех случаев заболевания раком. Однако измене­ ние рациона питания в НПБР должно учитывать местную куль­ туру, обычаи, кулинарные особенности, наличие продовольствия, сезонность и стоимость. Среди мер, которые необходимо учитывать при стимулирова­ нии изменения рациона питания, можно выделить следующие: • действия правительства по осознанию факторов рациона пи­ тания в этиологии рака и учету этих данных соответствующими министерствами (особенно здравоохранения и сельского хо­ зяйства); • соответствующее просвещение в щколах относительно рацио­ на питания; • просветительские кампании по вопросам рациона питания для взрослых; • сотрудничество с Гфедставителями пищевой промыщленности (по аспектам как производства, так и обслуживания) для обес­ печения реализации целей программы в отнощении тштания. Основные особенности программы по изменению рациона пи­ тания сведены в диаграмму на рис. 3. Алкоголь Значение алкоголя для здоровья человека

Помимо токсичности чрезмерного поступления алкоголя в орга­ низм и тенденции некоторых индивидов к приобретению зависи­ мости от алкоголя, исследования выявили также долговременные повреждения, вызываемые алкоголем в нервной системе, печени и других органах. Эти эффекты часто являются результатом воз­ действия алкоголя в течение ряда лет обычно на уровне, сущест­ венно более низком, чем тот, который вызывает сильное опьяне­ ние или приводит к зависимости от алкоголя. Тяжелое пьянство, как показано, увеличивает риск рака полости рта, глотки, гортани и Пищевода; этот эффект усугубляется потреблением табака. В некоторых исследованиях обнаружена также связь с возник­ новением рака прямой кишки и молочной железы [61]. Так, накапливаются свидетельства того, что потребление пива связано с раком прямой кишки, а тяжелое пьянство — с раком молочной железы. Первичный рак печени жестко связан с циррозом печени. 47

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Осуществление У с т а н о в л е н и е с о т р у д н и ч е с т в а с с е л ь с к о х о з я й с т в е н н ы м и к р у г а м и на у р о в н е правительства и п р о м ы ш л е н н о с т и П р о в е д е н и е в ы б о р о ч н о г о и с с л е д о в а н и я для и д е н т и ф и к а ц и и с у щ е с т ­ в у ю щ и х р а ц и о н о в питания Разработка т р е х с т о р о н н е й стратегии, основанной на с л е д у ю щ е м : Просаеи^ение О с о б е н н о ш к о л ь н и к о в , начиная с в о з р а с т а 10 Л( М а с с о в о е санитарное просвещение взрослых Связь с д р у г и м и э л е м е н т а м и здорового образа жизни (например, с физическими упражнениями] Интеграция с родственной информацией (например, о заболеваниях с е р д ц а ] И с п о л ь з о в а н и е влияния средств массовой информации Законодвгельсгво Изменение поддержки сельского хозяйства для снижения потребления ж и р о в и увеличения потребления фруктов и овощей Регулирование сохранения и приготовления пищевых п р о д у к т о в О т о б р а ж е н и е на этикетках подробного содержания питательных веществ в п р о д у к т а х питания

У^НО 94339

Национальное

руководство сотрудничеству со­

Содействие межотраслевому и межминистерскому трудничеству

Содействие сотрудничеству внутри страны и м е ж д у н а р о д н о м у правительственных организаций

правительства, сельскохозяйственной индустрии и не­

Критерии оценки процесса > 8 0 % ш к о л ь н и к о в с т а р ш е 10 л е т о х в а ч е н ы п р о с в е щ е н и е м п о в о ­ п р о с а м н а д л е ж а щ е г о р а ц и о н а питания > 5 0 % взрослых е ж е г о д н о получают и н ф о р м а ц и ю о рационе пита­ ния и р а к е > 1 з а к о н о д а т е л ь н о й м е р ы , к а с а ю щ е й с я р а ц и о н а питания и здоровья, введено в действие

Критерии оцении воэдейстаия > 8 0 % ш к о л ь н и к о в с т а р ш е 10 л е т з н а ю т , к а к п р а в и л ь н о питаться > 5 0 % в з р о с л ы х з н а ю т о связи м е ж д у п и т а н и е м и р а к о м

Критерии оцении результатов > 3 0 % взрослых активно п р а к т и к у ю т изменение рациона питания > 3 0 % взрослых занимаются физкультурой неделю С р е д н е с р о ч н ы е : с н и ж е н и е ч а с т о т ы выявления з а б о л е в а н и й ( з а б о л е в а н и й с е р ­ дечно-сосудистой с и с т е м ы , рака ободочной кишки) Долгосрочные: с н и ж е н и е ч а с т о т ы выявления р а к а д р у г и х л о к а л и з а ц и й ( м о л о ч ­ ной железы, желудка) Краткосрочные:

Рис. 3. Первичная профилактика — питание

48

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

будь то токсической или инфекщюнной этиологии; в развиваю­ щихся странах цирроз связан главным образом с потреблением алкоголя. Однако существует мало подтверждений того, что упот­ ребление алкоголя в малых дозах увеличивает риск рака. Это существенно отличается от риска курения табака, при котором любая степень экспозиции, активной или пассивной, опасна. Контролирование потребления алкоголя

При любом подходе к контролю потребления алкоголя полезно отметить некоторые сходства с проблемой табака. Оба вещества: • являются токсическими агентами, которые могут повредить различные органы, а также вызвать рак; • потребляются в больпшх дозах при экономическом прогрессе в развивающихся странах или среди неблагополучных людей в развитых странах; • широко поддерживаются такими социальными силами, как давление со стороны членов своего круга; • могут или способны вызвать физическую зависимость; • поддерживаются мощными коммерческими кругами; • "эластичны по отношению к цене", т. е. их употребление снижается по мере возрастания затрат на них для индивида. V

Контроль над алкоголем должен учитывать широкий круг со­ циальных сил, влияющих на его потребление. Во многих мусуль­ манских странах продажа и потребление алкоголя запрещены. Однако в других вино во время приема пищи является социаль­ ной нормой; более того, потребление крепких алкогольных на­ питков стало широко распространенным и особенно тяжелым среди определенных слоев населения. Попытки контролировать алкоголь обычно отражают озабоченность цельш рядом других заболеваний, а также семейными, социальными и производствен­ ными проблемами, возникающими при употреблении алкоголя. Поэтому конкретные действия, направленные против алкоголя только в рамках НПБР, вряд ли оправданы, и те, кто вовлечен в борьбу против рака, должны сотруцнргаать с другими работниками здравоохранения в усилиях по снижению чрезмерного употребле­ ния алкоголя и просвещению, особенно детей, по вопросам дей­ ствия алкоголя на здоровье (табл. 8). По-видимому, потенциально самой действенной стратегией против алкоголизма является сокращение индивидуального упот49

Таблица 8. М е р ы профилактики п р о б л е м , связанных с алкоголем' М е р ы профилактики охрана здоровья М е р ы , которые могут исполь­ зовать правительство и другие агентства, а также промыш­ ленность для за1циты населения от ущерба Конкретные Ограничить доступность алко­ задачи приме­ голя экономическими, физинительно к ческиААИ, законодательными и алкогольным другими средствами проблемам Примеры Экономические: контроль цен, принимаемых дифференцированное налого­ мер обложение Физические: количество, типы и раслоложение торговых точек; часы и дни торговли Определение укрепление здоровья Мероприятия, которые могут осуществлять индивиды и сооб­ щества для укрепления здоро­ вья и стимулирования здорово­ го образа жизни Пропагандировать здоровый образ жизни, включая менее пагубное употребление алко­ голя Осведомленность о здоровье и стратегиях здравоохране­ ния: санитарное просвещение Целевые группы высокого риска: специализированные программы профилактики службы здравоохранения Ключевые профилактические услуги, которые могут быть оказаны индивидам работника­ ми здравоохранения Своевременно выявлять пагуб­ ные последствия употребления алкоголя и осуществлять эф­ фективное вмешательство Раннее выявление: ческая оценка системати­

Эффективное вмешательство: консультации и направление к слециалистам; техника самопо­ м о щ и , периодический конт­ роль

Законодательные: возраст, с Менее опасное употребление алкоголя: замещение; сниже­ которого разрешается упот­ ние содержания алкоголя реблять алкоголь Борьба с негативным влияни­ ем образа жизни Ограничение рекламы и сбы­ та Адаптировано из источника [62].

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ребления алкоголя. Это можно осуществить путем создания прак­ тических помех пьянству и поощрения здорового образа жизни, включая умеренное потребление алкоголя (или воздержание от него). Самая эффективная акция, которую может осуществить правительство для сокращения индивидуального потребления ал­ коголя, это повысить цены на него за счет налогов. Другие меры, испытанные с переменным успехом, включают ограничение мест и времени продажи алкоголя, повьппение возраста, в котором можно приобретать алкогольные напитки, и установление госу­ дарственной монополии на торговлю спиртным. Мероприятия по укреплению здоровья посредством уменьще­ ния потребления алкоголя состоят в общем санитарном просве­ щении населения, например, через средства массовой информа­ ции, и поощрении наиболее восприимчивых групп населения (таких, как молодежь) к отказу от потребления спиртного или резкому его ограничению. Полезными могут оказаться также про­ граммы, имеющие дело с ситуациями, при которых потребление алкоголя особенно опасно, например управление автомобилем. Важно также выявить индивидов с признаками злоупотребления алкоголем иди алкогольной зависимости и оказать им помощь в преодолении алкогольных проблем. Это могут сделать либо про­ фессиональные работники здравоохранения, либо индивиды, испытавише те же самые проблемы. Основные особенности программы борьбы с алкоголем обоб­ щены на рис. 4. Профессия и окружающая среда Профессиональные факторы обусловливают около 5—10 % всех случаев заболевания раком, а факторы окружающей среды — 1—2 %. При всей важности сведения к минимуму профессиональ­ ных контактов с канцерогенами и воздействия факторов окру­ жающей среды, вероятно, уровень озабоченности населения этими проблемами недостаточно соответствует этим опасностям. Знания о профессии и раке

В историческом плане воздействие сажи на трубочистов [26\ и определенных типов минерального масла на других работников, как обнаружилось, вызывает рак мощонки; работа в рудниках по добыче металлических руд вызывает рак легких, а химикаты. 51

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Осуществление Установление сотрудничества с теми, кто заинтересован в б о р ь б е с а л к о г о л е м на у р о в н е правительства и неправительственных о р г а н и ­ заций П р о в е д е н и е в ы б о р о ч н о г о исследования для идентификации т е к у щ е г о потребления алкоголя и тенденций ценообразования Разработка т р е х с т о р о н н е й стратегии, основанной на с л е д у ю щ е м : Просвещенно Содействие програлАмам " о т сверстника к сверстнику" для подростков М а с с о в о е санитарное просвеще н е Профессиональное образование Связь с д р у г и м и элементам» здорового образа жизни (например, с физкультурой) Интеграция с родственной информацией (например, о дорожно-транспортных происшеств я и с е м е й н ы х ссор< ) Использован» влияния с р е д с т в массовой инс^ ч У\ЖО 94340 Национальное руководство Содействие м е ж о т р а с л е в о м у и м е ж м и н и с т е р с к о м у сотрудничеству Содействие сотрудничеству внутри страны и м е ж д у н а р о д н о м у с о ­ трудничеству правительством, фондами по б о р ь б е с алкоголизмом неправительственными организациями Законодательство Налогообложение Изменение поддержки сельского хозяйства для с н и ж е н и я п р о и з в о д с т в а 1ЛКОГОЛЯ

П р е д у п р е ж д а ю щ и е этикетки Регулирование винокуренной промышленности Законодательство п о з а п р е щ е н и ю п о т р е б л е н и я а л к о г о л я на р а б о ч е м месте и водителями

9втотранспорта

Критерии оцении процесса > 8 0 % ш к о л ь н и к о в с т а р ш е 10 л е т о х в а ч е н ы п р о с в е щ е н и е м о б о п а с ­ ности пьянства > 5 0 % в з р о с л ы х е ж е г о д н о видят п р о т и в о а л к о г о л ь н ы е п у б л и к а ц и и > 2 противоалкогольных законодательных м е р внедрено в действие

Критерии оценки воздействия > 8 0 % ш к о л ь н и к о в с т а р ш е 10 л е т о с в е д о м л е н ы о б о п а с н о с т и п ь я н ­ ства > 5 0 % в з р о с л ы х о с в е д о м л е н ы о с в я з и мемзду а л к о г о л е м и р а к о м (особенно у курильщиков)

Критери! оцении результатов Краткосрочные: > 5 0 % взрослых уменьшили потребление алкоголя С р е д н е с р о ч н ы е : у м е н ь ш е н и е ч а с т о т ы выявления ц и р р о з а Долгосрочные: с н и ж е н и е ч а с т о т ы выявления р а к а г о л о в ы и ш е и , п и щ е в о д а и печени.

Рис. 4. Первичная профилактика —

алкоголь

52

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

используемые при производстве щ)асителей, вызывают рак мочевого пузыря. Систематические исследования начиная с 1925 г. выявили гораздо больше таких взаимосвязей в промышленно развитых стра­ нах. Более того, всеобщая интенсификация промышленного цроизводства ускорила внецрение новых физических и химических про­ цессов, связанных с воздействием канцерогенных агентов. Лдентификации профессиональных факторов в этиологии рака мешает то, что между контактом и проявлением заболевания может пройти не менее 20—30 лет. Однако ограничение воздей­ ствия относительно небольшим числом работников позволило точно определить некоторые профессиональные ситуации, обусловливаюшие возникновение целого ряда видов рака. К 80-м годам установлена канцерогенность И промышленных процессов и 17 групп химических соединений для человека [29\. Некоторые примеры таких профессий приведены в табл. 9. В промышленно развитых странах примерно 9 % всех злока­ чественных заболеваний у мужчин являются следствием кон­ такта с канцерогенами на рабочем месте [63\; цифра для жен­ щин ниже. Такой уровень частоты выявлен начиная с 50-лет­ него возраста. Профессиональный рак в настоящее время встречается в тех странах, в которых осуществляется процесс индустриализации. Например, высокая частота рака легких выявлена среди работни­ ков, занятых производством автомобильных шин в некоторых развивающихся странах. Поэтому меры по охране здоровья в таких странах должны включать мониторинг применения потен­ циально канцерогенных соединений и процессов в промышлен­ ности, обеспечение санитарного просвещения населения и ввод в действие соответствующего законодательства. Таблица 9. Некоторые п р о ф е с о м , связанные с воздействием тех химикатов, групп химических соединений, лромы111ленм>1х процессов или сложных смесей, в отношении которых существует достаточно доказательств канцерогенности для человека^ Сектор народного хозяйства Сельское хозяй­ ство Профессия Локализация болезни Предполагаемый или известный этиологический фактор Мышьяк

Работы на вино­ граднике с мы­ шьяковыми ин­ сектицидами

Легкое, кожа

53

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Таблица 9 Сектор народного хозяйства Горнодобываю­ щая индустрия Асбестовая промышленность (продолжение) Профессия Локализация болезни Предполагаемый или известный этиологический фактор Дочерние про­ дукты радона Асбест

Шахтеры урано­ вых рудников

Легкое

Добыча, произ­ Мезотелиома водство асбестсо- легких, плевры держащих про­ и брюшины дуктов, изолято­ ров и т.п. Работники произ­ Кожа, мошонка водства сланцево­ го масла Покрытие хро­ мом Легкое

Нефтяная промышленность Металлургия Судостроение, моторостроение

Полициклические

аромати14еские углеводороды Хром Асбест

Работники вер­ Мезотелиома фей и судоре­ легких, плевры монтники, работ­ и брюшины ники моторо­ строения Производство ви- Ангиосаркома нилхлорида печени Производство и применение кра­ сителей Мочевой пузырь

Химическая промышленность

Мономер в и т л хлорида Бензидин, 2-на­ фтиламин, 4-аминодифенил

Газовая промыш­ Работники газо­ ленность вой промышлен­ ности Производство Резиновая промышленность резины Кожевенно-обувная промышлен­ ность Мебельная промышленность Текстильная промышленность Производство и ремонт ботинок и туфель Производство и отделка мебели Работники ткац­ ких мюль-машин

Легкое, мочевой Продукты карбо­ пузырь, мошонка низации газа, 2нафтиламин Лимфатическая Бензол и кроветворная системы (лейкоз) Нос, костный Кожаная пыль, мозг (лейкоз) бензол Нос (аденокарци- Древесная пыль нома) Кожа Минеральные мас­ ла (содержащие различные добав­ ки и зафязнения)

Источник: [24].

54

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Борьба

с профессиональным

раком

Борьба с профессионашьным раком требует вьывления и оценки существующих или потенциальных опасностей. Развивающиеся страны имеют блестящую возможность обучиться на опыте про­ мышленно развитых стран и принять меры во избежание появле­ ния или привнесения опасности рака в промышленности. Где бы ни была обнаружена опасность возникновения профессионально­ го рака, следует установить стандарты воздействия, которые долж­ ны свести к минимуму опасность для работников; в типичном случае для этого требуется, чтобы соответствующие правительст­ венные, научные, промышленные и профсоюзные организации изучили и обсудили соответствующие данные, а затем согласовали меры контроля. Как только количественный стандарт установлен, следует модифицировать промышленные процессы для обеспече­ ния соблюдения согласованного максимального уровня воздейст­ вия; для этого могуг потребоваться механическое перепроектиро­ вание процесса, замена материалов или другие значительные адаптации. Серия 1^итерии гигиены окружающей среды (ЕпуиоптепШ1 НеаИН сгИепа), издаваемая Всемирной организацией здравоозфанения и насчитывающая к настоящему времени более 160 монографий, является полезным руководством по сведению к минимуму опасности рака, обусловленного факторами о*фужающей среды, в том числе профессиональной. Некоторые производственные процессы, требующие дорого­ стоящих мер защиты от воздействия канцерогенов, в настоящее время эюзпортируются в страны, которые недостаточно оборудо­ ваны для обеспечения таких мер защиты или для решения про­ блем, которые могут при этом возникнуть. Представляется необ­ ходимым международный надзор и контроль таких ситуаций. Ценным справочным источником является перечень запрещен­ ных или ограниченных в применении химикатов и лекарственных средств, публикуемый ООН и регулярно обновляемый^ Успешная борьба с профессиональными опасностями уже до­ стигнута в ряде областей. Превосходным примером может слу­ жить модификация производственных процессов в изготовлении красителей, которая существенно снизила частоту рака мочевого пузыря у работников этой отрасли [29\. Другие мероприятия, полезные для уменьшения опасности неизбежных контактов с ТЬе сатоИйаШ № о[ ргоОиси у/кте сопштрНоп тй/аг ха1е Нте Ьееп Ьаппе^, тЛФхпт, ж\кге1у гевМаей, от по1 арргтей Ьу ^уеттеп18. N6* Уогк, 11т1ей

Ыаиош.

55

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

канцерогенами, включают смачивание водой потенциально кан­ церогенных твердых частиц для предотвращения их вдыхания; улучшение вентиляции в шахтах и применение защитных обору­ дования и одежды на многих промышленных предприятиях. Программы борьбы против рата должны поощрять действия на правительственном уровне по запрещению: • внедрения опасных методов работы, приводящих к неприем­ лемому контакту с известными канцерогенами; • такого сброса опасных отходов, при котором питьевая вода и/или атмосфера загрязняются танцерогенами.

Основные особенности программы профессиональной гигие­ ны обобщены в виде диаграммы на рис. 5. Инфекции и рак Вирусы как этиологический фактор

Рак печени представляет собой главную форму заболевания у человета, обусловленного вирусом, и вызывается хронической активной инфекцией вируса гепатита В [54]. Частота рата печени особенно высота в странах Африки в районе Сахары и Восточной Азии, где вирусный гепатит передается /и Шет шал в раннем детстве. Наблюдается также причинная взаимосвязь вируса Эпштейна—Барра^ (ВЭБ) и лимфомы Беркшта, поражающей детей в Центральной Африке и Папуа—Новой Гвинее, а также ВЭБ и назофарингеальной тарциномы в Африке, приполярных районах и среди населения Китая. Найдены многие подтверждения, утазывающие на то, что передаваемые половым путем вирусы папил­ ломы человета могуг быть причиной рата шейки матки, а неко­ торые исследования связали вирусы с возникновением рата кожи и полости рта, а также некоторых необычных форм лейкоза. СПИД

Одним из проявлений эпидемии синдрома приобретенного им­ мунодефицита (СПИД) является саркома Калоши — форма рата, наблюдаемая почти у 10 % больных СПИДом; другим проявлениЧ е я о в е ч е с к и й (гамма) вирус герпеса 4.

56

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Осуществление Установление сотрудничества с теми, кто заинтересован в б о р ь б е с о п а с н о с т я м и на р а б о ч е м м е с т е , н а у р о в н е п р а в и т е л ь с т в а , р а б о ч е й силы и п р о м ы ш л е н н о с т и Проведение исследования для идентификации и м е ю щ и х с я контактов работников с известными канцерогенами Разработка т р е х с т о р о н н е й стратегии, основанной на с л е д у ю щ е м : Просвещение Предоставление информац работодателям о преимущестЕ менее опасной рабочей средь Просвещение лиц наемного труда о б опасных химикатах Профессиональное обучение врачей, оказывающих п о м о щ ь раб о Интеграция с родстве) о и н ф о р м а ц и е й о гигиене безопасности труд! Законодательство Внедрение рекомендаций М е ж д у н а р о д н о й организации труда Введение законодательства по "праву знать" для рабочих Регулирование контактов рабочих с известными канцерогенами Т р е б о в а н и е принятия работодателями защитных м е р , если ликвидация контактов с канцерогенами неосуществима Введение регулярных инспекций обученными инспекторами

УУО^О 94341 Национальное руководство

Содействие трехстороннему (правительство/рабочая с и л а / п р о м ы ш ­ ленность) сотрудничеству Создание правительственных агентств по профессиональной б е з о п а с ­ ности и гигиене труда Содействие получению рабочими компенсаций, финансируемых п р о ­ мышленностью

Критерии оценки процесса > 5 0 % рабочих получают просветительную и н ф о р м а ц и ю о здоровье и безопасности на р а б о ч е м м е с т е > 5 0 % р а б о т о д а т е л е й и н ф о р м и р о в а н ы о здоровье и б е з о п а с н о с т и на р а б о ч е м м е с т е

Критерии оценки воздействия > 5 0 % рабочих мест имеют объединенный комитет по здоровью и безопасности > 8 0 % опасных химикатов в промышленности четко идентифициро­ ваны п о т о к с и ч н о с т и или к а н ц е р о г е н н о с т и

Критерт оценки результатов < 1 0 % рабочих и м е ю т контакт с известными канцерогенами на р а б о ч е м м е с т е Среднесрочные: отсутствуют Долгосрочные: с н и ж е н и е ч а с т о т ы выявления з а б о л е в а н и й р а к о м , в ы з в а н н ы х профессиональными причинами (например, рака легких) Краткосрочные:

Рис. 5. Первичная профилактика — профессиональные опасности

57

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

ем является неходжкинская лимфома. Существует три способа передачи вируса иммунодефицита человека: половой; паренте­ ральный (путем непосредственной инокуляции крови или ее про­ дуктов, например, при переливании крови или при совместном пользовании загрязненными иглами у наркоманов, принимающих наркотики внутривенно) и перинатальный (от инфицированной женщины ее плоду или младенцу — до, во время или вскоре после родов). Главной целью борьбы со СПИДом является уменьщение передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) посредством пропагандирования "безопасного" секса, использования презер­ вативов и программ замены шприцев. Первые две из этих мер полностью совместимы с программами профилактики рака шейки матки, поэтому работникам санитарного просвещения в рамках НПБР поручено сотрудничать с работниками санитарного про­ свещения в области СПИДа для обеспечения совместимой и взаимно дополняющей информации. Паразитарные инфекции

Одной из наиболее распространенных паразитарных инфекций человека является шистосомоз, который обусловливает значи­ тельное количество случаев рака мочевого пузыря в Египте, Ираке и странах Юго-Восточной Азии [651. Организм-возбудитель — 5сНШо5ота — проводит часть своего жизненного цикла в улитках, обитающих на мелководье, после чего он попадает в воду. Оби­ тающий в воде паразит инфицирует человета посредством про­ никновения через кожу. Покидая организм инфицированного человета с мочой и/или феталиями, он снова попадает в воду и продолжает тот же жизненный цикл. Показано, что другой пара­ зит — печеночная двуустта — вызывает гораздо более редкий вид рата (рак желчных протоков) в Юго-Восточной Азии, Японии и на Корейском полуострове. Контролирование рака биологических возбудителей

Борьба с раком, индуцируемым вирусами и паразитами, зависит от обычных средств борьбы с соответствующими инфекциями. Обязательные мероприятия включают санитарное просвещение для сведения к минимуму передачи инфекции, например обуче58

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ние людей избегать инфицированной воды, беспорядочных поло­ вых связей, мочеиспускания/дефекации в воде, которой могут пользоваться другие люди. Такие мероприятия по гигиене окру­ жающей среды, как удаление или уничтожение улиток-хозяев БсНШо5ота или дренаж вод, где обитают улитки, также важны для предотвращения распространения инфекции. Хотя шистосо­ моз и нельзя предотвратить использованием антипаразитарных препаратов, рациональное их использование для лечения инфек­ ций может благоприятно сказаться на предотвращении последу­ ющего развития рака. Очевидно, что самым мощным оружием против вирусов, яв­ ляющихся причиной до 15 % всех случаев рака, была бы эффек­ тивная вакцина. К сожалению, вакцинация в настоящее время доступна только против вируса гепатита В [65]. Вакцинация мла­ денцев против этого вируса в регионах с высокой распространен­ ностью поощряется Расширенной программой ВОЗ по иммуни­ зации как средство профилактики зфонического гепатита; при­ мерно через 30 лет станет очевидным воздействие этого меро­ приятия на частоту возникновения рака печени. Основные особенности программы вакцинации против вируса гепатита В обобщены в виде диаграммы на рис. 6. Солнечный свет Воздействие чрезмерного количества ультрафиолетового излуче­ ния солнца предрасполагает к раку кожи. Успешные программы санитарного просвещения, убеждающие людей благоразумно из­ бегать излрппнего воздействия солнечных лучей, могли бы суще­ ственно снизить частоту как базально-клеточного, так и плоско­ клеточного рака кожи и, возможно, меланомы. Основные детер­ минанты восприимчивости к меланоме со стороны хозяина — светлые волосы и кожа; индивиды с высоким риском характери­ зуются чрезмерной веснушчатостью и доброкачественными роди­ мыми пятнами, а также тенденцией обгорать на солнце. В качестве ключевых профилактических мер выявлены сле­ дуюшие: • увеличение числа людей, осведомленных о собственных фак­ торах риска рака кожи; • информирование людей с высоким риском о необходимости избегать чрезмерного воздействия солнца и искусственных ис­ точников ультрафиолетового излучения, а также придержи59

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Осущеспление Установление сотрудничества с теми, кто заинтересован в б о р ь б е с гепатитом на у р о в н е правительства и неправительственных организа­ ций П р о в е д е н и е в ы б о р о ч н о г о исследования для идентификации т е к у щ е г о к о э ф ф и ц и е н т а н о с и т е л е й и типа п е р е д а ч и ( г о р и з о н т а л ь н о й или в е р ­ тикальной) Разработка стратегии вакцинации, если коэффициент носителей ви­ р у с а гепатита В > 1 0 % в з р о с л о г о населения Р а з р а б о т к а т р е х с т о р о н н е й с т р а т е г и и , о с н о в а н н о й на с л е д у ю щ е м Просвещение М а с с о в о е санитарное просвещение по вопросам необходимост! э ф ф е к т и в н о с т и вакцинац! против вируса гепатита 3 Просвещение родителей о необходимости ваш д е т е й в р а н н е м во: р а е П р о с в е щ е н и е групп высо о риска (например специалистов-медиков; о вакцинации Законодательство И теграция с д р у г и м и програллмами вакцинации ( н а п р и м е р , : Расширенной п р о г р а м м о й вакцинации ВОЗ) Стандартизация биологической эффективности вакцин С в о б о д н а я вакцинация

VЛЮ 94342 Национальное руководство сотрудничеству Содействие межотраслевому и межминистерскому б е н н о на у р о в н е департамента о б щ е с т в е н н о г о

Содействие национальному и м е ж д у н а р о д н о м у сотрудничеству, осо­ здравоохранения

Критерии оценки процесса > 7 0 % взрослых д е т о р о д н о г о возраста получают санитарно-просветительную и н ф о р м а ц и ю о вакцинации против вируса гепатита В > 8 0 % работников первичной медико-санитарной п о м о щ и получают санитарно-просветительную и н ф о р м а ц и ю о вакцинации против виру­ са гепатита В

Критерии оценки воздействия Вакцинация против вируса гепатита В включена в Р а с ш и р е н н у ю п р о ­ г р а м м у вакцинации ВОЗ > 7 0 % д е т е й м о л о ж е 1 г о д а в а к ц и н и р о в а н ы п р о т и в в и р у с а гепатита В.

Критерии оценки результатов Краткосрочные: отсутствуют С р е д н е с р о ч н ы е : с н и ж е н и е ч а с т о т ы выявления г е п а т и т а В с н и ж е н и е числа носителей вируса гепатита В д о < 1 0 % н в з р о с л о г о населения Долгосрочные: с н и ж е н и е ч а с т о т ы выявления п е р в и ч н о г о р а к а п е ч е н и

Рис. 6. Первичная профилактика — вирусный гепатит В

60

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ваться соогвсгствующего поведения и принимать меры защиты от солнца в отнощении себя и своих детей; • воздействие на население с целью изменения отнощения к загару. Поэтому для профилактики рака кожи очень важно, чтобы министерства здравоохранения и неправительственные организа­ ции способствовали осведомленности людей об опасности воз­ действия солнца. Страны должны участвовать в международных соглашениях по решительному со1фащению использования хими­ ческих соединений, разрушающих озоновый слой Земли. В стра­ нах, где велик риск рака кожи, следует осуществлять мониторинг уровня ультрафиолетового излучения и информирования населе­ ния о тех периодах, когда этот уровень особенно велик. Избежа­ ние солнечного воздействия в период между 11 и 15 часами в любом случае является разумной мерой предосторожности. Основные особенности программы по снижению чрезмерного воздействия солнечного света обобщены в виде диаграммы на рис. 7. Половые и репродуктивные факторы На частоту некоторых видов рака влияет ряд половых и репро­ дуктивных факторов. Например, риск рака молочной железы выше среди нерожавших женщин и женщин, родивших первого ребенка в относительно зрелом возрасте. Начало половой жизни в юном возрасте и наличие множества половых партнеров, как оказалось, увеличивает риск рака шейки матки. Применение эст­ рогена для лечения симптомов менопаузы и постклимактеричес­ кого периода вызывает значительное увеличение частоты гипер­ плазии эндометрия и рака яичников; кроме того, имеются доста­ точные подтверждения того, что продолжительное применение эстрогена женщинами после менопаузы увеличивает риск разви­ тия рака молочной железы [29\. Пероральные противозачаточные средства в настоящее время рассматриваются как, возможно, увеличивающие риск рака мо­ лочной железы, по крайней мере у молодых женщин после про­ должительного применения. Однако они также снижают риск рака эндометрия и яичников, а экономическая эффективность этих эффектов в совокупности, особенно с учетом их других преимуществ, оправдывает их дальнейшее применение. В 70-е годы наблюдалась необычно высокая частота возникновения рака 61

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Осуществление С о т р у д н и ч е с т в о с т е м и , к т о заинтересован в б о р ь б е с ч р е з м е р н ы м воздействием с о л н ц а , на правительственном у р о в н е и на у р о в н е непра­ вительственных организаций П р о в е д е н и е в ы б о р о ч н о г о исследования для идентификации у б е ж д е н и й в опасности воздействия с о л н е ч н о г о света Разработка т р е х с т о р о н н е й стратегии, основанной на с л е д у ю щ е м : Просаещение АЛассовое с а н и т а р н о е п р о с в е щ е н и е Школьное просвещение Нацеливание специалистов здравоохранения Связь с д р у г и м и э л е м е н а м з д о р о в о г о о б р а з а ж зн ( н а п р и м е р , с заня1 я м спор! о м ) Целевые групп ь высокого риска (например, профессии связанные с р а б о т о й вне п о м е щ е н и и н е к о т о р ы е виды занятий на о т д ы х е ) Использование влияния с р е д с т в массовой информации Национальное руководство Законодательсгво Регулирование агентов, разрушающих озоновый слой (например, фреонов) Требование к работодателям обеспечивать защиту рабочих п р и наличии р и с к а Регулирование соляриев (салонов для загара) Пропагандирование защитных приспособлений (например, солнечных фильтров, солнечных зкраноа)

УУНОМЗДЗ

Содействие м е ж о т р а с л е в о м у и м е ж м и н и с т е р с к о м у сотрудничеству Содействие национальному и м е ж д у н а р о д н о м у сотрудничеству с прави­ тельствами и неправитвгавственными организациями

Критерии оценки процесса > 8 0 % школьников с т а р ш е 10 лет охвачены п р о с в е щ е н и е м о б опасности воздействия с о л н ц а > 5 0 % м р о с л о г о населения е ж е г о д н о получают санитарно-просветитель­ н у ю и н ф о р м а ц и ю о б опасности воздействия солнца

Критерии оценки воздействия > 8 0 % школьников с т а р ш е 10 лет о с в е д о м л е н ы о б опасностях воздейст­ вия с о л н ц а > 5 0 % взрослых осведомлены о связи м е ж д у р а к о м и воадвйствивм еопнца Приняты р е г л а м е н т ы о запрете на применение химикатов, поврвждаю1ЦИХ о з о н о в ы й слой

Критерии оценки результатов > 5 0 % в з р о с л о г о населения активно у м е н ь ш а ю т пребывание на солнце мониторинг толщины озонового слоя и уровня ультрафиолето­ в о г о излучения Среднесрочные: снижение распространенности повреждений к о ж и солнцем Долгосрочные: с н и ж е н и е ч а с т о т ы выявления р а к а к о ж и р а з л и ч н ы х в и д о в Краткосрочные:

Рис. 7. Первичная профилактика — чрезАлерное воздействие солнечного света

62

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

влагалища у женщин, матери которых применяли диэтилстильбэ­ строл для лечения угрожающего аборта. Соответствующие сферы санитарного просвещения в рамках НПБР в данном контексте включают следующее: • инсоруктирование начиная со щкольного возраста об элемен­ тах полового и репродуктивного поведения, являющихся фак­ торами риска для различных форм рака и заболеваний, пере­ даваемых половым путем; • важность "безопасного секса" и значение барьерных методов контрацепции; • риск, связанный с продолжительным применением неконтра­ цептивных эстрогенов.

Очень важно иметь совместимые программы просвещения по сексуальному поведению для молодых людей, в которых подчер­ кивались бы преимущества защищенного секса для уменьщения числа заболеваний раком щейки матки, а также СПИДом и дру­ гими болезнями, передаваемыми половым путем.

63

6. Раннее выявление рака

Ранняя диагностика значительно увеличивает эффективность ле­ чения рака. Однако хфи пропаганде программ скрининга и ран­ ней диагностики очень важно, чтобы НПБР избегали навязыва­ ния "высоких технологий" развитых стран странам, в которых отсутствуют инфраструктура и ресурсы для использования надле­ жащим образом этой технологии, или достигали адекватного ох­ вата населения. Успех зависит от достаточной численности пер­ сонала, осуществляющего скрининговые тесты, и от возможнос­ тей предпринять последующие диагностику, лечение и наблю­ дение. Есть два принципиальных пути раннего выявления рака — санитарное просвещение и С1фининг. Значение просвещения для ранней диагностики Очень важно обучить людей распознавать ранние признаки и симптомы рака. Они должны уметь оценивать возможное значе­ ние вздутий, язв, персистирующих диспепсии или кашля и кро­ вотечения из естественных отверстий, а также важность быстрого обращения к врачам при появлении таких признаков. Люди долж­ ны быть также обучены технике самообследования — особенно кожи, молочной железы и полости рта — на признаки рата. Име­ ются свидетельства того, что подобные подходы в сочетании с доступностью эффективного лечения привели к выявлению на более ранней стадии и снижению смертности от рата шейки матки в развитых странах в первой половине этого столетия. Таким образом, резонно предположить, что в развивающихся странах, где высота доля относительно излечимого в развитых странах рата и он обнаруживается лишь в запущенных стадиях, увеличение осведомленности врачей, вспомогательного персонала медико-санитарной помощи и всего населения, в сочетании с быстрой и эффективной терапией, весьма эффективно подейст­ вуют на эту болезнь (табл. 10). 64

Р А Н Ю ВЫЯВ1В1ИЕ РАКА Таблица 10. Доля рака м о л о ч ю й железы, шейии матки и полости рта, диагаост^зуемого на разных стадиях в развитых и развивающихся странах^ Стадия болезни Развитые страны болыные (%) 5-летняя выживае­ мость (%) 80 20 Развивающиеся страны больные (%) что делать

1 — II 1 Н — IV

-80 -20

<20 >80

Выявлять 80 % заболеваний на стадиях 1 или П посредством ранней диагностики и направле­ ния больных к специалистам

Перепечатано из источника [10] с любезного разрешения издательства Е15еу|ег 5с1епсе И6, ТНе Вои1еуагс1, 1апд(огс1 Ьапе, К1сИ!пд(оп ОХ5 16В, Епд1апс1.

Работники первичной медико-санитарной помо'ци, система­ тически обучаюпщеся выявлению некоторых видов рака, могли бы стать важной силой в борьбе против рака в развивающихся странах, причем это не потребует инвестиций в сложную техно­ логию. Обученные работники могут определять стадию некоторых видов рака (например, щейки матки, молочной я^лезы, полости рта, кожи) по их проявлению и, если большинство случаев ока­ жутся запущенными (т.е. стадия I I I или IV), способствовать более ранней диагностике и направлению больных к специалистам. Ранняя диагностика, направление к врачам-специалистам и лече­ ние этих видов рака имеют гораздо большее прогностическое значение, чем любые попытки лечить эту болезнь на ее последних стадиях [Щ. Даже в тех случаях, когда возможный исход нельзя изменить, лечение при ранней диагностике гораздо проще, кроме того, улучшается качество жизни. Таким образом, меры, предусматриваемые в НПБР, нкшочают следующее: е поощрение и обучение профессиональных работников здраво­ охранения бдительному отношению к признакам и симптомам рата; е организация кампаний по информированию населения о симптомах болезни и пользе ранней диагностики; е принятие необходимых мер, способствующих раннему выяв­ лению распространенных видов рата, потенциально излечи­ мых при ранней диагностике. 65

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Пример подхода по снижению стадии выявления рака шейки матки представлен на рис. 8. Программы визуального осмотра шейки матки специально обученными работниками здравоохра­ нения с использованием влагалищного зеркала оцениваются в Африке, Индии и других азиатских регионах. Очень важно осоз­ нать, что визуальный осмотр всегда является частью скринингового цитологического обследования шейки матки, хотя невозмож­ но определить его вклад в раннюю диагностику рака шейки матки в успешных программах. Снижение стадии, на которой выявляется рак полости рта, также следует иметь в виду в странах, где высока частота его возникновения. Рак полости рта представляет собой один из десяти наиболее частых видов рака в мире, на который приходит­ ся примерно треть всех заболеваний раком в Бангладеш, Индии, Пакистане и Шри-Ланке. Возможность контроля заболевания посредством ранней диагностики в этих странах представляется достаточно хорошей. Во-первых, полость рта доступна для рутин­ ного осмотра, во-вторых, немедицинский персонал может легко обнаружить поражения, являющиеся предшественниками карци­ номы [14\; в-третьих, есть свидетельства того, что предраковые изменения могут претерпевать обратное развитие при отказе от табака. Более того, хирургическое лечение раннего рака полости рта весьма эффективно. Опыт стран Юго-Восточной Азии пока­ зал в полевых условиях, что работники первичной медико-сани­ тарной помощи могут осматривать большое количество людей, выявлять и классифицировать предраковые поражения и рак по­ лости рта с достаточной точностью. В НПБР снижению выявляемой стадии рака полости рта будут способствовать программа "посмотри другу в рот" или программа самообследования с помощью зеркала. Если позволяют средства, следует содействовать вспомогательным работникам здравоохра­ нения в осуществлении рутинного обследования полости рта у взрослых, курящих или жующих табак. Основные особенности снижения выявляемой стадии рака по­ лости рта обобщены в виде диаграммы на рис. 9. Для контроля рака кожи во многих странах очень важно осу­ ществлять обследование тропических язв и соответствующее их лечение, в других странах важен надзор для выявления ранних признаков меланомы. Представляется важным, чтобы любой пациент с подозрением на рак срочно направлялся к специалистам для соответствующей диагностики и лечения и чтобы были выявлены и доступны для 66

РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ РАКА Осущеспление Создание системы санитарного просвещения о б з т о м заболевании Р а з р а б о т к а ч е т к о й с т р а т е г и и о с м о т р а ж е н щ и н >35 И д е н т и ф и к а ц и я ж е н щ и н в в о з р а с т е 35—59 л е т Обучение работников первичной медико-санитарной п о м о щ и о с м о т ­ ру шейки матки и идентификации аномалий О б е с п е ч е н и е связи м е ж д у идентификацией аномалий и направлени­ е м на диагностику, лечение и п о с л е д у ю щ е е наблкздение Создание информационной системы для мониторинга и о ц е н к и лет

I I

I Выявляемая доклиническая фаза |

1 Рождение Начало . сексуальной активности возраст: —н — Средний

1 Д и с п л а з и я ^ — ^ К а р ц и н о м а — ^ Инвазивный

Смерть

-13

18

35

50

55 лет

Обследования в этот период в р я д л и выявят рак

Обследования в этот период экономически эффективны

^ -8% заболевание^ -92% заболеваний, < аком I раком |:

Критерии оценки процесса >80 % ж е н щ и н в в о з р а с т е 35—59 лет о х в а ч е н ы с а н и т а р н ы м п р о с в е ­ щением о раке шейки матки >80 % р а б о т н и к о в п е р в и ч н о й м е д и к о - с а н и т а р н о й п о м о щ и и н ф о р м и ­ рованы о пользе снижения стадии рака шейки матки

>80 раза

% женщин в возрасте

Критерии оценки воздействия 35—59 л е т о с м о т р е н ы Критерии оценки результатов

не менее о д н о г о

>30 % з а б о л е в а н и й р а к о м ш е й к и м а т к и в ы я в л е н ы п р и о б с л е ­ довании С р е д н е с р о ч н ы е : >30 % с н и ж е н и е д о л и с л у ч а е в и н в а з и в н о г о р а к а ш е й к и м а т к и с з а п у щ е н н о й с т а д и е й {ста/аут 11+) з а б о л е в а н и я Долгосрочные: >30 % с н и ж е н и е с м е р т н о с т и о т р а к а ш е й к и м а т к и

Краткосрочные:

Рис. 8. Вторичная профилактика — снижение стадии рака июйкн матки

67

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Осущеспление Создание с и с т е м ы санитарного просвещения о б э т о м заболевании Просвещение потребителей табака о необходимости о с м о т р а полос­ ти с о б с т в е н н о г о р т а и п о л о с т и р т а у д р у г и х л ю д е й д л я выявления предраковых поражений Обучение работников первичной медико-санитарной п о м о щ и о с м о т ­ ру полости рта и идентификации предраковых поражений и рака полости рта О б е с п е ч е н и е связи м е ж д у идентификацией аномалии и направлени­ е м на диагностику, лечение и п о с л е д у ю щ е е наблюдение

I I Выявляемая доклиническая фаза |

^ Рождение-

I аку

таг Средний 12

Начало >1ЧКИ

возраст:

, Лейкоплакия_ • ( т о ч е ч н а я ) -4 Эритроплакия Подслизистый фиброз

1 » Карцинома-

-

7п8Пи

, Инвазивимй ' рак

• Смерть

18 Обследования в этот период в р я д л и выявят рак

35

45 Обследования в этот период экономически эффективны

5 0 лет

I I I I

I

~ 8 % заболеваний 1 - 9 2 % заболеваний! 1^ раком I раком ^

Критерии оценки процесса > 8 0 % курильщиков табака и ж у ю щ и х табак охвачены просвещением относительно обследования полости рта > 8 0 % работников первичной медико-санитарной п о м о щ и информи­ рованы относитепьно необходимости табак обследовать полость рта у курильщиков и у ж у ю щ и х санитарным

Критерии оценки воздействия > 8 0 % к у р и л ь щ и к о в и ж у ю щ и х т а б а к в в о з р а с т е 3 5 — 5 4 лет о б с л е ­ дованы не менее одного раза

Критерии оценки результатов К р а т к о с р о ч н ы е : > 3 0 % рака полости рта выявлено при обследовании С р е д н е с р о ч н ы е : > 3 0 % с н и ж е н и е д о л и с л у ч а е в инвазивного р а к а п о л о с т и р т а с з а п у щ е н н о й с т а д и е й ( с т а д и я 11+) з а б о л е в а н и я

Рис. 9. Вторичная профилактика — снижение стадии рака полости рта

68

РАННЕЕ •ЫЯВ1ЕНИЕ РАКА

больных учреждения с персоналом и оборудованием, необходи­ мыми для обеспечения эффективного лечения. Возможно, потре­ буется принятие специальных мер, обеспечивающих явку к спе­ циалистам тех, кто направлен к ним для диагностики и лечения. Скрининг рака Скрининг — это предположительная идентификация нераспо­ знанного заболевания или дефекта с помощью тестов, обследова­ ний или других процедур, которые можно осуществить достаточно быстро. Наиболее известным скрининговым тестом, по-видимо­ му, является мазок по Папаниколау (Пап-тест) на рак шейки матки, при котором клетки в мазке, взятом с шейки матки, исследуются под ми1Яроскопом для выявления раковых или пред­ раковых изменений. Для некоторых локализаций, особенно мо­ лочной железы и желудка, выявить ранние стадии поражения, предшествующие явным признакам и симптомам, помогут С1фининговые процедуры с использованием рентгеновских лучей. Су­ ществуют также средства прямого визуального обследования (эн­ доскопия) некоторых внутренних органов, которые эффективны, например, при выявлении полипов или ранних проявлений рака ободочной кишки. Химические пробы на присутствие крови в кале (признак злокачественных изменений в желудочно-кишеч­ ном тракте) также используются при скрининге, а пробы крови на такие некоторые ее изменения, указываюыще на рак, как повышение содержания а-фегопротеина при раке печени или СА-129 при раке яичников или простатического антигена при раке предстательной железы, в настоящее время подвергаются оценке. При рассмотрении того или иного из множества существую­ щих методов скрининга следует принимать во внимание ряд фак­ торов. Чувствительность — эффективность теста при выявлении ка­ кого-либо заданного состояния. • Специфичность — степень, в которой тест не дает ложноположительных результатов. • Приемлемость для пациента — тесты, вызывающие значитель­ ный дискомфорт (например, сигмоидоскопия), не побуждают людей к проведению обследования. Очень важно также тщательно ознакомиться с организацией 69

•

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА П р о г р а м м скрининга [66\; сама по себе процедура тестирования должна быгь организована эффективно, но должны также суще­ ствовать средства адекватного последующего наблюдения за ин­ дивидами с положительными результатами для быстрого под­ тверждения диагноза и безотлагательного проведения лечения. Стратегии раннего выявления рака, по-видимому, могуг в раз­ ных странах отличаться друг от друга. Одни страны поддержат организацию программ С1фининга как средства выявить группы высокого риска, другие предпочтут сохранить выявление рака в качестве элемента повседневной медицинской практики; ияконец, третьи будут способствовать проведению специфических тес­ тов через регулярные промежутки времени. Однако становится ясным, что только программы организованного массового скри­ нинга обладают значительным влиянием на национальное бремя рака [67\. Успех программ С1фининга зависит также от ряда фундамен­ тальных принципов:

•

"целевая" болезнь должна представлять собой распространен­ ную форму рака, обусловливающую высокую заболеваемость и/или смертность; • должно быгь доступно эффективное лечение, способное сни­ зить заболеваемость и смертность; • цроцедуры тестирования должны быть приемлемыми для па­ циентов, безопасными и относительно недорогостоящими. В НПБР должны быть организованы программы скрининга для обеспечения того, что обследованию подвергается большая доля целевой группы и что шщивиды с выявленными аномалиями диагностируются и получают соответствующее лечение. Приме­ нительно к раку шейки матки в недавней публикации ВОЗ [68\ содержатся руководящие указания по организации программ скрининга этого заболевания. Их легко адаптировать для скри­ нинга других форм рака. Вкратце эти руководящие принципы касаются следующего: • согласование частоты скрининга и возрастных групп, в кото­ рых он должен осуществляться; • системы контроля качества скрининговых тестов; • определенные механизмы направления обследованных к спе­ циалистам и лечения аномалий; • информационная система, которая может — рассылать приглашения на первичное обследование; 70

Р А Н Н К ВЫЯВЛВМЕ РАКА

— вызывать индивидов на повторный скрининг; — прослеживать лиц с выявленными аномалиями; — осуществлять мониторинг и оценку программы. С1фининг, нацеленный исключительно на "группы высокого риска", оправдывает себя редко, поскольку идентифицированные группы риска обычно отражают лищь малую долю бремени рака в той или иной стране. Однако при планировании охвата про­ граммами скрининга' следует принять меры, обеспечивающие включение в программу всех лиц высокого риска. Скрининг рака шейки матки

Рак щейки матки представляет собой самый распространенный виц рака у женщин в развивающихся странах и второй по рас­ пространенности в мировых масщтабах, причем ежегодно выяв­ ляется полмиллиона новых случаев заболевания [Д. Скрининг с использованием мазка с щейю! матки в сочетании с адекватной последующей терапией может привести к значительному умень­ шению как частоты заболевания, так и коэффициента смертности [67\. Мазок позволяет выявить дисплазию шейки матки (предра­ ковое поражение), а также рак т яШ или ранний инвазивный рак. Лечение таких ранних поражений высокоэффективно, тогда как более запущенные стадии этого заболевания могуг бьпъ фаталь­ ными несмотря на лечение. Поучителен в этом отношении опыт северных стран [69\. Систематическое применение скрининга в Исландии и Финляндии в 60-е годы резко снизило частоту рака шейки матки в этих странах. Это контрастирует с медленным, но неуклонным ростом частоты данного заболевания в Норвегии в последующие 20 лет, где скрининг не проводился систематически до 1980 г., и замедленное уменьшение его частоты в Дании и Швеции, где программы скрининга вводились постепенно. Количественные исследования погазали, что после одного от­ рицательного цитологического мазка на рак шейки матки повтор­ ный С1фининг раз в три года дает те же результаты у женнщн в возрасте 35—64 лет, что и ежегодный скрининг (табл. 11). Из табл. И очевидно, что даже С1фининг, проводимый раз в 10 лет, приводит к снижению частоты инвазивного рака шейки матки почти на ^/з- ^ ™ данные позволили совещанию ВОЗ прийти к заключению о том, что странам с ограниченными ре­ сурсами следует стремиться осуществлять скрининг всех женщин хотя бы раз в жизни в возрасте 35—40 лет. 71

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Таблица 1 1 . Уменьшение суммарного коэффициента м я а з и м о г о рака шейки матки у жемцин в возрасте 3 5 — М лет п р и различной частоте скр»амнга' Частота скрининга Ежегодно Раз в 2 года Раз в 3 года Раз в 5 лет Раз в 10 лет 1 Источник: [16]. Процентное уменьшение суммарного коэффициента 93 93 91 84 64 Количество тестов 30 15 10 6 3

При наличии большего количества ресурсов частоту скрининга следует увеличить до одного раза в 10 лет и в последующем до одного раза в пять лет для женпщн в возрасте 35—55 лет, а в идеале — до одного раза в три года для женщин в возрасте 25—60 лет [1б\.В НПБР должна быть поставлена цель хотя бы один раз подвергать скринингу каждую женщину в возрасте 35—40 лет, если имеются лаборатории для анализа мазков и средства лечения выявленных нарушений. Если скринингу подвергнугы хотя бы один раз 80 % женщин в возрасте 35—40 лет, частоту скрининга следует увеличивать до одного раза в 10 лет, а затем в 5 лет для женщин в возрасте 30—60 лет, если позволяют ресурсы. Основные особенности программ скрининга на рак шейки матки обобщены в виде диаграммы на рис. 10. Скрининг рака молочной железы

Систематическая маммография в сочетании с последующим на­ блюдением женщин с положительными результатами или с подо­ зрением на рак снижает смертность от рака молочной железы у женщин в возрасте 50—69 лет примерно на 40 % после 5 лет [67\. В исследованиях, известных на сегодняшний момент [70\, не получено свидетельств эффективности такого мероприятия для женщин моложе 50 лет. Неизвестно, относится ли такое отсутст­ вие эффективности в первые 10 лет после начала скрининга молодых женщин к физигальному обследованию молочной же­ лезы и ее самообследованию; исследование, проведенное планом страховой медицины, в котором применялись физикальные об­ следования хирургами, позволило предположить их эффектив72

РАНШ ВЫЯВЛЕНИЕ РАКА Осуществление Создание системы санитарного просвещения о скрининге Разработка четкой стратегии осуществления скрининга ж е н щ и н > 3 5 лет Идентификация ж е н щ и н в возрасте 3 5 — 5 9 лет Обучение работников лервичной медико-санитарной п о м о щ и обсле­ дованию шейки матки и взятию мазков Обучение лаборантов и врачей-цитологов Создание лабораторий и системы контроля качества О б е с п е ч е н и е связи м е ж д у идентификацией аномалий и направлени­ е м на д и а г н о с т и к у , л е ч е н и е и п о с л е д у ю щ е е н а б л ю д е н и е Создание информационной системы для мониторинга и оценки

I I Выявляемая доклиническая ф а з а

I | , Дисппазияз > . Карцинома • Инвазивный рак Смерть

Рождение

Начало половой жизни возраст: -13 18

/пзНи 35 Скрининг в этом возрастном интервале неожиданно выявляет дисплазию

Средний

50 Скрининг в этом возрастном интервале максимально экономически эффективен % заболева»»1Й^ раком

55 лет

I I

I I

I - 8 % заболеван!1й1- 9 2 раком

Критерии оцении процесса > 8 0 % ж е н щ и н в возрасте 3 5 — 5 9 лет информированы о скрининге на р а к ш е й к и м а т к и > 8 0 % работников первичной медико-санитарной п о м о щ и с т р у к т и р о в а н ы п о т е х н и к е взятия м а з к о в ш е й к и м а т к и проин­

Критерт оценки воздействия > 8 0 % ж е н щ и н в возрасте 3 5 — 5 9 пет подвергались скринингу менее одного раза не

Критерии оценки результатов > 3 0 % снижение доли случаев инвазивного рака шейки матки с з а п у щ е н н о й с т а д и е й ( с т а д и я 11+) з а б о л е в а н и я С р е д н е с р о ч н ы е : > 3 0 % с н и ж е н и е ч а с т о т ы выявления и н в а з и в н о г о р а к а ш е й к и матки Долгосрочные: > 3 0 % снижение смертности от рака шейки матки Краткосрочные:

Рис. 10. Вторичная профилактика — цитологический скрининг рака шейки матки

73

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

ность для молодых женщин [77], а контингентное исследование в Финляндии дало основания говорить о пользе самообследова­ ния для женщин всех возрастов [72]. Наиболыпую пользу маммография приносит при скрининге женщин старше 50 лет каждые 2—3 года. К сожалению, маммо­ графия — это дорогостоящее обследование, требующее тщатель­ ного обслуживания и большого опыта при его проведении и интерпретации результатов [73\. Поэтому многие страны в насто­ ящее время не могуг себе ее позволить [74\. ВОЗ оценивает эффективность самообследования молочной железы в Россий­ ской Федерации [8\ и поддерживает изучение эффективности физикальных обследований молочной железы [75]. Канадское на­ циональное исследование С1фининга молочной железы показало, что ее надлежащее физикальное обследование, осуществляемое спе­ циально обученными работниками здравоохранения, играет очень важную роль, поскольку маммография, осуществленная в дополне­ ние к таким обследованиям у женщин в возрасте 50—59 лет, не привела к снияюнию смертности от рака молочной железы [76\. Итак, применительно к скринингу рака молочной железы НПБР должна стимулировать проведение самообследования и по возможности оценку эффективности физикальных обследований женщин в возрасте 40-60 лет. Если для той или иной страны становится доступной маммография, важнейшей приоритетной сферой ее тфименения является диагностика, особенно у жен­ щин, выявивших путем самообследования какую-либо аномалию; однако рак может присутствовать и при наличии отрицательной маммограммы. Поэтому маммографию не следует внедрять для скрининга, если только не имеются ресурсы для обеспечения эффективного и надежного скрининга как минимум 70 % целевой возрастной группы (по сегодняшним данным, это лишь женщины в возрасте 50—69 лет) [67\. При определении относительных приоритетов для проведения скрининга важно сознавать, что С1фининг рака молочной железы по своей сути менее эффективен, чем цитологический скрининг на рак шейки матки. В предварительном порядке можно сделать заключение о том, что скрининг может привести к эквивалент­ ному уменьшению числа смертей от этих двух разновидностей рака только в том случав, если при отсутствии скрининга смерт­ ность от рака молочной железы втрое выше, чем от рака шейки матки в тех же возрастных группах. Основные особенности программ схфининга на рак молочной железы обобщены в виде диаграммы на рис. 11. 74

РАНЮ ВЫЯВЛВ1ИЕ РАКА

Осущеспление Обучение работников медико-санитарной п о м о щ и обследованию М01ЮЧН0Й ж е л е з ы и о б у ч е н и е ж е н щ и н а в о з р а с т е с т а р ш е 4 0 л е т самообследованию О б е с п е ч е н и е связи м е ж д у и д е н т и ф и к а ц и е й а н о м а л и й и н а п р а в л е н и ­ е м на д и а г н о с т и к у , л е ч е н и е и п о с л е д у ю щ е е н а б л к з д е н и е Если д л я д и а г н о с т и к и д о с т у п н а « л а м м о г р а ф и я , о б у ч е н и е р а д и о л о г о в и радиографов и организация контроля качества пленки Разработка стратегии применения м а м м о г р а ф и и для скрининга ж е н ­ щ и н в в о з р а с т е только 5 0 — 6 9 лет

I I

I Выявляемая доклиническая фаза | Небольшиеинвазивные опухоли 50 Скрининг в этот возрастной период, как показано, н е является эффективным • Большой инвазивный рак Смерть

^ Рождение Начало болезненного процесса возраст: 25 Средний

I Рак

1п811и 40

65 лет Скрининг в этот возрастной период обладает _ максимальной, э эк ко он но ом ми ич че ес ск ко ой й • эффективностью | $

I I I I

I I I I I

Критерии оцении процесса > в 0 % ж е н щ и н старше 4 0 лет получили и н ф о р м а ц и ю о скрининге рака молочной железы > 8 0 % работников первичной медико-санитарной п о м о щ и и н ф о р м и ­ рованы о руководящих принципах скрининга рака м о л о ч н о й ж е л е з ы

Критерии оценки воздействия > 8 0 % ж е н щ и н старше 4 0 лет прошли однократное физикальное обследование и обучены осуществлению самообследования м о л о ч ­ ной ж е л е з ы > 7 0 % женщин в возрасте 5 0 — 6 9 лет прошли скрининговое обсле­ дование (для п р о г р а м м м а м м о г р а ф и и ]

Критерии оценки резульптов > 3 0 % рака молочной ж е л е з ы выявлено п р и скрининге Доля случаев рака, выявленного при п е р в о м о с м о т р е , в т р и р а з а п р е в ы ш а е т о ж и д а е м у ю ч а с т о т у выявления ( д л я программ маммографии) Среднесрочные: > 1 5 % снижение д о л и случаев инвазивного рака м о л о ч н о й ж е л е з ы с з а п у щ е н н о й с т а д и е й ( с т а д и я 11+) з а б о л е в а н и я Долгосрочные: > 15 % с н и ж е н и е с м е р т н о с т и о т р а к а м о л о ч н о й ж е л е з ы Краткосрочные:

Рис. и. Вторичная п р о ф и л а к т к а — скрининг рака молочной железы

75

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Скрининг

рака

других

локализаций

Там, где очень высока частота рака желудка, например в Японии, эффективной при скрининге может оказаться специальная радио­ графическая методика [67\. Разработаны несколько методик для раннего выявления рака прямой и ободочной кишок, особенно исследование на скрытую 1фовь в кале и сигмоидоскотшя для выявления ранних карцином или полипов, являющихся предпо­ ложительными предшественниками этого вида рака. В настояшее время существуют подтверждения того, что обе эти методики могут быть эффективными [77—79\. Однако свидетельств их эко­ номичности недостаточно, поэтому скрининг всего населения требует внимательной оценки. Скрининг рака легких пытались осуществить с помощью рентгенографии и цитологических обсле­ дований, однако не смогли установить его эффективность [80[. Вследствие существования связи между меланомой и наличием множества родимых пятен на коже систематическое самообсле­ дование кожи может оказаться полезным при раннем выявлении этой формы рака кожи. Иссечение и биопсия родимых пятен, несомненно претерпевающих злокачественное преобразование, способны помочь предотвратить фатальность этого заболевания, однако их эффективность еще не доказана [67\. Там, где высока частота рака мочевого пузыря, например в зонах с эндемическим шистосомозом или среди людей, профессионально подвергаю­ щихся воздействию канцерогенов, рекомендуется скрининг с ци­ тологическим исследованием мочи. Ценность этого метода, одна­ ко, может быть весьма ограниченной, поскольку поражения т $Ии могут вовлекать существенную долю выстилки мочевого пузыря и быть трудноизлечимыми [8С\. Таким образом, скрининг для целого ряда локализации рака необходимо рассматривать как экспериментальный, его нельзя рекомендовать в настоящее время в качестве стратегии общест­ венного здравоохранения и следует вводить в НПБР лишь как научно-исследовательский или демонстрационный проект с оп­ ределенными механизмами оценки его эффективности. Такие проекты могли бы включать скрининг рака пищевода, желуцка, прямой и ободочной кишки, печени, легких, яичников, мочевого пузьфя и предстательной железы.

76

7. Лечение рака

До тех пор пока не окажется возможной профилактика всех форм рака, его лечение будет оставаться важной проблемой. Лечение рака следует рассматривать как один из компонентов НПБР, а не как отдельную сферу, как зачастую бывает в развитых странах. При том что основополагающие принципы лечения одинаковы во всем мире, значение, придаваемое лечению, зависит от мест­ ной картины проявлений этой болезни, т.е. от самых распростра­ ненных видов рака и относительной доли ранней и поздней его стадий. Последнее является результатом не только превалирую­ щих обстоятельств, но и успехов программ скрининга и снижения стадии выявления для тех видов рака, при которых осуществимо и эффективно раннее выявление. Специфические подходы к ле­ чению, принятые в каждой стране, зависят также от наличия людских, физических и финансовых ресурсов. Основными задачами лечения рака являются: • излечение • продление жизни • улучшение 1 а ч е с т в а жизни. Очень важно учесть границы возможностей лечения рака во избежание расходов на создание крупных лечебных центров, до­ ступ в которые становится уделом лишь очень ограниченного числа людей и которые обслуживают лишь небольшую часть населения, отвлекая средства от тех регионов и сфер применения, где их можно было бы использовать более эффективно. В насто­ ящее время большинство ресурсов направляется на лечение, ко­ торое обходится относительно дорого, но при этом эффект его невысок. Хотя излечение многих из распространенных видов рака (например, рака легких и желудка) юобще невозможно, исцеле­ ние и паллиативная помощь не исключают друг друга. Выбор помощи все чаще включает координированные лечебные и пал­ лиативные элементы, оцениваемые с биологической, социальноэкономической и нравственной точек зрения. 77

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Цели и границы возможностей лечения рака Основными методами лечения являются хирургия, рациотерапия и химиотерапия. Новейшие методы лечения в целом дорогостоя­ щи, их эффективность низка или не доказана, поэтому они вряд ли применимы в менее развитых странах в ближайшем будущем. Хирургия и радиотерапия могут привести к исцелению на ранних стадиях рака. По этой причине ^драйне важно объединять про­ граммы раннего выявления с программами соответствующего ле­ чения и идентифицировать потенциально излечимых больных. Для больных с обширными, но локализованными опухолями хи­ рургия и радиотерапия могут также играть значительную роль в улучшении качества жизни и (потенциально) в ее продлении. Однако при решении вопроса об их применении для лечения таких больных необходимо сопоставлять ожидаемую эффектив­ ность (которая меняется в зависимости от типа и стадии опухоли) и возможное отвлечение ограниченных ресурсов от других сфер. В целом при лечении ышроко распространенного рака хирургия и радиотерапия не играют никакой роли или их роль весьма ограничена. Хирургия

На уровне местной или районной больницы должны бьпъ сред­ ства простой диагностической и лечебной хирургии. Эксцизионная биопсия (с адекватным взятием прилегающих невовлеченных тканей) может повлиять на излечение целого ряда видов рака (например, молочной железы, шейки матки, полости рта, языка, кожи), если они вовремя диагностированы. Бригада оказания первичной медико-санитарной помощи должна знать, куда и к кому направлять больных с несомненно излечимым раком. Радиотерапия

Радиотерапия может повлиять на излечение некоторых видов рака (например, рата головы и шеи, шейки матки) и обеспечить су­ щественную паллиативную помощь при других; должна быть ус­ тановлена соответствующая стратегия применения радиотерапии. Однократная фракция дозы или небольшое количество фракций зачастую обладают заметным паллиативным эффектом и позво­ ляют избежать необходимости длительных схем лечения. Относи78

ЛЕЧЕНИЕ РАКА

тельно недорогие кобальтовые пушки достаточно легко обслужи­ вать, причем они могуг обеспечить адекватное лечение или пал­ лиативную помошь для большинства больных, делая ненужными инвестиции в дорогие линейные ускорители и другие аппараты высоких энергий, требуюшие сложного ухода и частой калибров­ ки. Для большинства случаев излечимого рака в развивающихся странах линейные ускорители не имеют преимуществ перед кобальтотерапией. Для обеспечения оптимального использования ресурсов кобальтовая пушка должна работать почти непрерывно (т.е. три смены в 24 ч), но при этом источник излучения следует менять достаточно часто (например, раз в 3 года), чтобы продол­ жительность облучения была как можно более короткой. Необходимо пересмотреть потребности в персонале. По воз­ можности профессиональную подготовку следует проводить по тем программам, в которых больные, обучение и оборудование соответствуют потребностям страны, как это происходит в наци­ ональном учебном курсе в Шри'Ланка для специалистов по ра­ диотерапии, начатом ВОЗ в 1985 г., или в национальных и реги­ ональных учебных курсах в Зимбабве, открытых ВОЗ в 1990 г. [Щ. Основные лекарственные химиотерапия/гормонотерапия средства —

Химиотерапия может повлиять на излечение некоторых видов рака (например, лимфома Беркитта, детский лейкоз, болезнь Ходжкина, рак яичек) и оказать паллиативную помощь при дру­ гих. Гормонотерагшя (например, с помощью тамоксифёна) играет существенную роль при раке молочной железы. Опухоли могут бьпъ отнесены к разным категориям в зависи­ мости от их излечимости при помощи доступных лекарственных средств (табл. 12). Опухоли категории 1 — это те, для которых имеются доказательства того, что применение одного из лекарст­ венных средств или их сочетания само по себе или совместно с другими лечебными мероприятиями приводит к выживанию по крайней мере некоторых больных. Опухоли категории 2 — это те, для которых имеются подтверждения лишь того, что применение одного лекарственного средства или их сочетания приводит к умень­ шению опухоли и возможному улучшению качества жизни; выжи­ вание может быгь продлено минимально, но это не установлено. Лечение таких опухолей химиотерапевтическими методами как пал­ лиативная помощь не рекомендуется. Опухоли категории 3 — 79

НАЦИОНАЛЬНОЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТМ РАКА Таблица 12. Категории опухолей в соответствии с их изяе>в1мостъю с помощью химиотерапт Примечание: дефиниции категорий с м . на с. 79. Категория 1 Герминома Зародышевый/трофобпастный рак Лейкоз — волосатоклеточный Лейкоз — острый нелимфобластный Лейкоз — острый лимфоцитарный Лимфома — болезнь Ходжкина Лимфома — неходжкинская Мелкоклеточный рак легкого Множественная миелома Остеосаркома^ Саркома Калоши агрессивная Категория 2 Лейкоз — хронический миелогенный Лейкоз — хронический лимфоцитар­ ный Лимфома и саркома Калоши, связан­ ные со СПИДом Нейробластома детского возраста ( > 2 лет) Рак анального канала^ Рак головы и шеи Рак мочевого пузыря — внутрипузырное лечение Категория 3 Гепатобилиарные раки Лимфома иНс, связанная со СПИДом Меланома Немелкоклеточный рак легкого Ободочная кишка — метастазы Пищевод — метастазы

Нейробластома детского возраста ( < 2 лет) Олухоль Вильмса детского возраста Ретинобластома детского возраста^ Саркома мягких тканей детского возраста Саркома Юинга детского возраста Рак молочной железы^ Рак ободочной кишки (С по Оикев)^ Рак прямой кишки (В2 и С по Оике$) Рак яичников (эпителиальный)

Рак мочевого пузыря — системное лечение Рак пищевода^ Рак предстательной железы^ Рак центральной нервной системы^ Рак эцдометрия' Саркома Калоши, не-ВИЧ, безболез­ ненная Саркома мягких тканей взрослых

Почечноклеточный рак Рак желудка Рак носоглотки Рак поджелудочной железы Рак шейки матки Рак 1ЦИТОВИДНОЙ железы

' Выживание продлевается только при использовании хилшотерапии в качест­ ве дополнения к местному лечению на ранних стадиях заболевания. ^ Чувствителен к гормонотерапии, однако нечувствителен или минимально чувствителен к химиотерапии. 3 Эффект лечения выявлен лишь при применении химиотерапии на ранних стадиях заболевания.

80

1ЕЧЕНИЕ РАКА

ЭТО те, для которых не существует эффективных лекарственных препаратов. Хотя оказалось, что некоторые лекарственные пре­ параты и вызывают в какой-то степени уменьщение опухолей, этот эффект столь незначителен, что качество жизни, по всей вероятности, этим не улучшается, разве что в 1файне редких случаях, при этом скорее компрометируется само лечение: при­ менение химиотерапии у больных с опухолями категории 3 может даже сократить время выживания. В настоящее время существует свыше 80 цитотоксических пре­ паратов. ВОЗ составила перечень из 14 препаратов, которые на основании их экономической эффективности и потенциала спа­ сения жизни необходимы для лечения 10 наиболее часто встре­ чающихся видов рака у взрослых [8Д. Еще шесть препаратов необходимы для лечения опухолей детского возраста и еще два — для применения при лейкозе и лимфоме взрослых (табл. 13); два лекарственных препарата могуг оказаться полезными при лечении опухолей категории 2. Этот перечень лекарственных препаратов должен лежать в основе национальной стратегии химиотерапии, которая может быть предложена в свете проблемы рака в соот­ ветствующей стране. Родовые формы больишнства из этих пре­ паратов доступны, хотя очень важно подтверждение их биологи­ ческой активности. Химиотерапия может оказаться полезной в качестве дополни­ тельного лечения на некоторых стадиях определенных опухолей, однако, за исключением тех случаев, когда препараты имеются на местах и потому недороги, или в случае опухолей, обладающих очень высокой химиочувствительностью (например, злокачест­ венные новообразования кроветворных органов, детские опухоли, рак яичек, -хориокарцинома), польза от лечения, по-вицимому, невысока по сравнению со стоимостью. Таким образом, решение по применению химиотерапии должно приниматься с учетом природы и стадии каждой опухоли, а также имеющихся ресурсов. Эффективность лечения рака значительно колеблется в зави­ симости от локализации заболевания и от целого ряда социальных факторов. Даже в пределах одной страны существуют значительные колебания в соответствии с такими социально-экономическими ус­ ловиями, как доступ к самой совершенной терапии [82\. В некото­ рых обстоятельствах могут оказаться целесообразными клинические испытания для определения полезности лечения в конкретном месте. Такие испытания следует проводить только там, где име­ ются надлежащие средства обработки и анализа данных и где достаточно ресурсов для клинических научных исследований. 81

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Таблица 13. О с н о в ш е л е к а р с т в е т ы е средства для онкологии и показамм к их применению Лекарственное средство Ь-Аспарагиназа^ Блеомицин^ Фолинат кальция^ Опухоли категории 1 Лейкоз — острый лимфобластный Герминома, болезнь Ходжкина, сар- Рак носоглотки кома Калоши — агрессивная Рак прямой и обо­ дочной кишок — метастазы Болезнь Ходжкина Волосатоклеточный лейкоз Герминома, заррдышевый/трофоРак мочевого пу­ бласгный рак, рак яичников (эпители­ зыря, шейки мат­ альный), мепкоклеточный рак легкого ки, головы и шеи, носоглотки, пи­ щевода Рак молочной железы, саркома Юинга, нейробластома, неходжкин­ ская лимфома, рак яичников (эпите­ лиальный), саркома мягких тканей детского возраста, мелкоклеточный рак легкого Лейкоз — острый лимфобластный и нелимфобластный, неходжкинская лимфома Болезнь Ходжкина Саркома КЭинга, зародышевый/тро­ Саркома Кало­ фобпастный рак, саркома Калоши — ши — безболез­ афессивная, саркома мягких тканей ненная детского возраста, опухоль Вильмса Лейкоз — острый нелимфобластный или миелогенный Рак молочной железы, саркома Юинга, болезнь Ходжкина, нейро­ бластома, неходжкинская лимфома, остеосаркома, саркома мягких тка­ ней детского возраста, мелкоклеточ­ ный рак легкого Герминома, легкого мелкоклеточный рак Саркома мягких тканей взрослых, рак мочевого пу­ зыря Лейкоз — хрони­ ческий лимфоци­ тарный и гранулоцитарный Опухоли категории 2

Хлорметин^ 2-Хлордезоксиаденозин Цисплатин^

Цикпофосфамид^

Цитарабин^

Дакарбазин^ Дактиномицин^

Даунорубицин Доксорубицин^

Этопозкд'

82

ЛЕЧВМЕ РАКА Таблица 13 (продолжение) Лекарственное средство Фторурацил^ Опухоли категории 1 Рак молочной железы, кишки, прямой кишки Опухоли категории 2 ободочной Рак анального ка­ нала, головы и шеи, шейки мат­ ки, носоглотки, пищевода, лейкоз — хронический гранулоцитарный Лейкоз — хрони­ ческий грануло­ цитарный Рак ободочной кишки Лейкоз — острый лимфобластный Рак молочной железы, зародыше­ Рак мочевого пу­ вый/трофобпастный рак, лейкоз — зыря, головы и острый лимфобластный, остеосаркома шеи Рак анального ка­ нала Болезнь Ходжкина, лейкоз — острый Опухоли цент­ лимфобластный, множественная ми­ ральной нервной елома, неходжкинская лимфома системы Болезнь Ходжкина Рак молочной железы Герминома, болезнь Ходжкина, сар- Саркома Капокома Капоши — агрессивная ши — безбопезши ненная Саркома Юинга, болезнь Ходжкина, лейкоз — острый лимфобластный, нейробластома, неходжкинская лим­ фома, саркома мягких тканей дет­ ского возраста, мелкоклеточный рак легкого, опухоль Вильмса

Гидроксимочевина^ Левамизол^ Меркаптопурин' Метотрексат'

Митомицин Преднизон^

с'

Прокарбазин^ Тамоксифен^ Винбластин^

Винкристин^

Лекарственные средства, необходимые для лечения педиатрических опухо­ лей категории 1. ' Лекарственные средства, необходимые для лечения 10 наиболее распро­ страненных в мире опухолей. ' Лекарственные средства, необходимые для лечения только опухолей кате­ гории 2. 83

НАЦИОНАЛЫЬЕ ПРОГРАААМЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Разработка стратегии лечения Применение эффективной стратегии лечения требует "бригадно­ го" подхода, при котором работники социальной сферы и члены семьи, а также профессиональные работники медико-санитарной помощи оказывают коюфетную и поддерживающую помощь больным раком. Поэтому санитарное просвещение больного и членов его семьи следует рассматривать как компонент тактики ведения рака. Разработка стратегии лечения требует создания подюмитета по лечению, по 1файней мере председатель которого и, возможно, другие члены будут привлечены из комитета по борьбе против рака. В подкомитете должны быть представлены все соответст­ вующие профессии медико-санитарной помощи; в состав подко­ митета, следовательно, должны входить радиотерапевт, хирург, химиотерапевт, медсестра и социальный работник. Поскольку стратегия лечения будет зависеть от доминирующих форм, стадий рака и имеющихся ресурсов, эпидемиологи и представители ми­ нистерства здравоохранения должны либо быть постоянными членами этого подкомитета, либо предоставлять информацию, касающуюся лечения рака, председателю подкомитета во время заседаний комитета по борьбе против рака. Подкомитет по лечению должен заседать регулярно и настоль­ ко часто, насколько это необходимо для достижения его целей. Следует поставить конкретные промежуточные задачи, чтобы можно было оценить достижения по разработке и внедрению плана борьбы против рата. Эти задачи могут включать кратко­ срочные цели типа разработки руководящих принципов лечения определенных видов рака и долговременные цели, например сбор данных, позволяющих оценить успехи стратегии лечения. Для принятия рещений относительно оптимального выделения ресурсов на лечение каждому подкомитету по лечению прежде всего потребуется информация о доминирующих типах и стадиях рака в кошфетном географическом регионе. Необходимо подго­ товить руководящие принципы лечения каждой стадии каждого типа рака на основании реалистических оценок щансов на изле­ чение, а также наличия ресурсов. Например, на ранних стадиях рака щейки матки в отсутствие свидетельств о том, что именно приводит к наилучшему результату (хирургия или радиотерапия), рекомендуемое лечение может зависеть от ожидаемого использо­ вания ресурсов хирургии и радиотерапии для лечения других основных опухолей в регионе. Даже если показано, что отдельный метод лечения обладает преимуществами, все может быть 84

ЛЕЧЕНИЕ РАКА

выбран менее эффективный метод, если его применение приво­ дит к более эффективному суммарному использованию ресурсов и в конечном счете к большему успеху в спасении или улучшении качества жизни. Но всегда при распределении ресурсов следует отдавать предпочтение больным с потенциально излечиваемыми опухолями, нежели тем, которые больны неизлечимыми или, ве­ роятно, неизлечимыми опухолями. Больные с неизлечимым забо­ леванием должны быть выделены для оказания им паллиативной помоши. Те, кому определенное лечение (или несколько видов лечения) может продлить жизнь или для кого есть любой шанс излечения, также должны бьпъ идентифицированы; далее можно предпринять попытку исцеляющего лечения или оказать паллиа­ тивную помощь в соответствии с наличием ресурсов и вероятнос­ ти излечения. Разработка стратегии направления на лечение Эффективная реализация стратегии лечения требует тщательного учета распределения ресурсов и разработки четких руководящих принципов направления больных на лечение в лечебные центры различного уровня в регионе. Сортировга больных необходима именно при первоначальном направлении на лечение: должны быть приняты решения относительно того, предпринимать ли комплексную оценку больного для последующего исцеляющего лечения (если таковое возможно) или оказать ему паллиативную помощь. Для каждой формы рака следует четко идентифициро­ вать опухоли, излечимые в высокой степени, опухоли, которые реже поддаются излечению, и неизлечимые опухоли, причем для каждого из "этих типов необходимо определить оптимальное ве­ дение—специфическое лечение и/или паллиативная помощь. Там, где ресурсов недостаточно для лечения ожидаемого числа больных таких категорий, подкомитет по лечению может либо затребовать дополнительные ресурсы, либо модифицировать под­ ход к лечению, например, посредством уменьшения числа сеансов радиотерапии, согласившись на небольшое снижение эффектив­ ности ради лечения большего числа больных за данный период времени. В целом, чем меньше имеющихся ресурсов, тем больший упор следует делать на амбулаторное, краткосрочное лечение и радиотерапию или хирургию без химиотерапии. Что касается стратегии химиотерапии, может оказаться целесообразным ис­ пользовать одну и ту же схему лечения для нескольких болезней, например применять 5-фторурацил или сочетание таких препара85

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

ТОВ, как 5-фторурацил, адриамицин и этопозцц, для всех разно­ видностей рака верхних отделов пищеварительного тракта, при которых адьювантное или неоадъювантное лечение представляет­ ся эффективным. Рещения о возможностях исцеляющего лечения следует при­ нимать на уровне первичной медико-санитарной помощи. Бес­ смысленно направлять больного в крупнейщую клинику, если ему смогут там оказать лищь паллиативную помощь. Однако, как только рещение о направлении потенциально излечимого боль­ ного принято, необходимо обеспечить действительное его обра­ щение в центр, иначе потенциал лечения будет утрачен. Это особенно важно для больных, идентифицированных при ранней диагностике или осуществлении программ скрининга. НПБР должна разработать руководящие принципы объедине­ ния ресурсов лечения с программами ранней диагностики и С1фининга и обеспечения оптимального лечения самых распростра­ ненных видов рака. В таких руководящих принципах управления должны быть указаны необходимые виды лечения в соответствии с излечимостью болезни, охват больных доступными видами ле­ чения и анализ экономической эффективности различных подхо­ дов. . На рис. 12 обобщены типы подхода, которые могут быть рас­ смотрены. Этические аспекты лечения рака Этические соображения влияют на лечение рака в двух областях — при принятии рещений относительно стратегии лечения приме­ нительно к имеющимся ресурсам и в связи с конкретным боль­ ным при принятии решения относительно его лечения. Что ка­ сается стратегии лечения, местные соображения обычно превали­ руют над теми, которые навязываются извне. Например, на месте может быть отдано предпочтение применению скудных ресурсов для лечения той формы рака, которая встречается отноогтельно нечасто, но для лечения которой имеются хорошие возможности, даже если стоимость одной спасенной жизни превысит стоимость оказания помощи при более распространенных формах. В 1гачестве альтернативы местные ценности могут обусловливать направ­ ление ресурсов на ведение тех форм рака, которые связаны с чрезмерными болями и страданиями. При этом следует также принимать во внимание те щ)облемы, которые могут возникнуть при использовании лечения, связанного с передовой технологией. 86

ЛЕЧЕНИЕ РАКА Осуществление П р и с п о с а б л и м н и е стратегии лечения к д о м и н и р у ю щ е м у х а р а к т е р у злокачественного заболевания и и м е ю щ и м с я р е с у р с а м Разработка четкой стратегии направления больных к специалистам (сортировка) И н т е г р а ц и я с п р о г р а м м а м и р а н н е г о выявления Идентификация групп больных для и с ц е л я ю щ е г о лечения, к о н т р о л и ­ р о в а н и я или п а л л и а т и в н о й п о м о щ и Создание национального комитета по р у к о в о д я щ и м принципам ле­ чения в з а в и с и м о с т и о т л о к а л и з а ц и и и с т а д и и Разработка т р е х с т о р о н н е й стратегии, основанной на с л е д у ю щ е м :

ХИРУРГИЯ Локапизошаннов (раннее) ааболеаанив П о т е н ц и а л ь н о и з л е ч и в а ю ц ая т е р а п и я ( о б ъ е д и н е н н а я С1 скринингом) Локально зкстенсишное заболевание И с ц е л я ю щ е е л е ч е н и е или пал1 л ивная п о м о щ ь с и м о с т и о т типа о п у х о л и 1ЮЩИХСЯ р е с у р с о в

У1ЖО 9434в

ХИМИОТВ>АПИЯ Д и с с е м и н и р о в а н н о е (запущенное) Паллиативная п о м о щ ь и у х о д

РАДИОТЕРАПИЯ заболевание

Критерии оценки процесса > 5 0 % взрослых информированы о доступности и с ц е л я ю щ е г о лече­ ния р а к а > 8 0 % работников первичной медико-санитарной п о м о щ и проин­ структированы относительно учреждений, в которых больные м о г у т полу4Ить п о т е н ц и а л ь н о и з л е ч и в а ю щ у ю т е р а п и ю Р у к о в о д я щ и е п р и н ц и п ы п е ч е н и я д о в е д е н ы д о с в е д е н и я всех с п е ц и а ­ листов в области лечения р а к а

Критерии оценки воздействия > 7 0 % работников первичной медико-санитарной п о м о щ и направляют б о л ь н ы х в учремдчения, г д е д о с т у п н а п о т е н ц и а л ь н о и з л е ч и в а ю щ а я терапия > 2 0 % больных обеспечены потенциально излечивающей терапией

Критерии оцении результатов Краткосрочные: > 5 0 % больных р а к о м выживают б о л е е 1 года Среднесрочные: > 3 0 % больных р а к о м выживают б о л е е 5 лет Долгосрочные: > 1 0 % уменьшение смертности от рака в результате и с ц е л я ю щ е г о лечения

Рис. 12. Лечение рака

87

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Слишком часто такая технология импортируется из развитых стран в менее развитые без учета местных обстоятелытгв, стои­ мости или потребности в медицинском и техническом персонале, обученном работе с такой техникой. На уровне индивида в настоящее время в медицинской прак­ тике принято информировать больных о диагнозе рака, но это никоим образом не универсальный подход. Однако раскрытие такой информации обладает рядом преимуществ, особенно в об­ легчении выбора больным лечения или паллиативной помощи. Согласие на основании полной информированности полностью согласуется с целью НПБР дать возможность индивидам сделать выбор образа жизни, крайне необходимого для предотвращения и раннего выявления рака. Неприемлемо просить их сделать такой выбор проспективно, а позднее посредством сокрытия диа­ гноза отказать им в возможности участвовать в приняли решения относительно лечения и/или паллиативной помощи. Оценка эффективности лечения Как только стратегия лечения определена и включена в НПБР, необходимо прослеживать результаты запланированной страте­ гии, например, посредством сбора данных об осуществлении ле­ чения и его эффективности. Будущую стратегию лечения можно затем основывать на реальньк достигнутых результатах. В табл. 14 утазаны относительные коэффициенты 5-летнего выживания при раке различных локализаций в Норвегии, Шотландии и США. Термин "относительный коэффициент выживания" обозначает коэффициент 5-летнего выживания, учитывающий для каждой воз­ растной группы вероятность смерти от других причин. Эти данные получены по результатам лечения в развитых странах 20 — 30 лег назад. В настоящее время многие из таких коэффициентов в этих странах преюойдены, однако они приведены здесь в качестве при­ меров, к которым менее развитые страны должны стремиться (или даже превысить их), при условии, что они смогут улучшить распре­ деление стадий заболевания посредством ранней диагностики. Относительная пятилетняя выживаемость при раке некоторых важных локализаций в настоящее время достигает 40—60 %, а для некоторых форм заболевания — даже выше (например, около 90 % при локализованном раке молочной железы). Типичный коэффи­ циент 5-летней выживаемости для других важных локализаций (например, легкое и желудок), однако, остается менее 15 %, а для поджелудочной железы он гораздо ниже. 88

ЛЕЧЕНИЕ РАКА Таблица 14. Относителмая пятилетняя выживаемость (%) для всех стадий рака различной локализации при заболеваниях, диагностированных в Норвегии, Ш о т л а н д т и С Ш А (белое население) Норвегия Локализация рака 1953— 1957 10 10 1972— 1975 14 14 2 3 Шотлацдия 1960— 1964 9 8 4 4 1970— 1973 11 10 7 6 С Ш А (белое население) 1950— 1954 12 11 1 2 40 42 38 43 5 9 1965— 1969 12 14 1 2

Желудок Мужчины Женщины

Поджелудочная железа Мужчины О Женщины 1 Ободочная кишка Мужчины Женщины Прямая кишка Мужчины Женщины Легкое Мужчины Женщины Мочевой лузырь Мужчины Женщины Молочная железа Женщины Шейка матки Женщины 27 28 25 29 7 8 34 18 59 52

40 41 36 40 7 9 40 32 68 73 52

27 29 28 30 7 5 47 32 52 45 30

33 36 35 35 10 7 54 46 59 58 44

46 47 41 45 8 13 62 62 65 57 57

54 51 60 59 43

Предстательная железа Мужчины 39

Необходимо Проявлять осторожность при интерпретации из­ вестных к настоящему времени тенденций времени выживания. Поскольку в последние десятилетия эти тенденции в целом уст­ ремлены вверх, делается попытка приписать это соверщенствованию выявления и лечения. Несомненно, эти факторы сыграни 89

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

значительную роль, особенно при таких видах рата, как болезнь Ходжкина, лейкоз и рак шейки матки. Однако при раке полости рта, молочной железы, легкого и некоторых других локализаций явно больший коэффициент выживаемости можно хотя бы отчас­ ти объяснить статистическими артефактами. Например, некото­ рые случаи заболевания могут быть просто диагностированы го­ раздо раньше в процессе развития рака, чем в предыдущие вре­ мена, вследствие лучшей осведомленности населения и профессиональных медиков; даже без реального увеличения пе­ риода выживания оно может бьпъ зарегистрировано вследствие большего времени, прошедшего после установления диагноза. Таким же образом более интенсивное обнаружение заболеваний может привести к диагностике некоторых видов рака, не приводяших очень быстро к смертельному исходу, если таковой вообще бывает при таких формах, даже если они никогда не'будут выяв­ лены; включение большей доли таких относительно медленно развивающихся опухолей в данные последнего времени приводит к явному улучшению коэффициентов выживания.

90

8. Паллиативная помощь

Большинство случаев заболевания раком, диагностированных в мщю, неизлечимо. Даже в развитых странах, где во многих слу­ чаях достигается продление выживания, 50 % больных раком умрут от этой болезни. Поэтому паллиативная помопЦ) заслужи­ вает высокой приоритетности в лечении рака и в некоторых странах необходима в 80 % заболеваний. Относительная простота и дешевизна паллиативной помоши оправдывают большое вни­ мание, уделяемое во всем мире этому аспекту борьбы против рака. Проблемой ослаблетшя болей тфи раке довольно часто прене­ брегали, хотя в такой помощи ежедневно нуждается более 4 млн человек во всем мире. Следует делать все возможное для уменьшетшя страцаний, ттричиняемых раком индивицам^ их семьям и обнщнам, особетшо боли, для купирования которой существуют недорогие методы [9, 83, 84\. Безуспешность адекватного воздей­ ствия на сильные боли, часто возникающие при запущенных формах рака, обусловлена рядом факторов. Это отсутствие хоро­ шего обучетгая врачей и других спещхалистов здравоохранения (например, студентов-медиков учат лечить рак, но редко — купи­ ровать раковую боль); опасения среди ттрофессиональных работ­ ников здравоохранения по поводу лекарственной зависимости, приводящие к недостаточному назначению и использованию анальгетиков; отсутствие широкого осознания того, что с болью можно бороться; несовершенное законодательство по наркотикам и нехватка соответствующих препаратов. Паллиативная помощь, включающая котпропь симптоматики и ослабление болей, останется в течетше ряда лет очень важной для всех стран. В развиваюхщпся странах недостаточно врачебного и медсестринского персонала для обслуживания существующего ко­ личества больных раком [Щ. Однако даже ограниченные ресурсы можно использовать с неплохим результатом в контролировашш рака при условии выбора соответствующих приоритегов и стра­ тегий. В этом отношетш воздействие паллиативной помопщ при всех формах рака может бьпъ весьма значительным (табл. 15). 91

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Таблица 15. Приоритеты и С1ратепм для восьми самых раслространемшх в мире видов рака^ Локализация рака^ Первичная профилак­ тика Ранняя диагнос­ тика Исцеля­ ющее лечение' Ослабле­ ние болей и паллиа­ тивная помощь -1+

Легкое + Желудок + Молочная железа + Ободочная/прямая кишка + Шейка матки + Полость рта/глотка + Пищевод Печень

+

— —

— —

++ —

Ч-

-1-

+ ++

+

++ — —

+ ++ ++ — —

++ ++ ++ ++ ++ - ++ ++

' Адаптировано из источника [10]. ^ Перечислены в порядке глобальной распространенности. 3 Для большинства случаев при условии ранней диагностики. Ч- + = эффективно; + = частично эффективно; — = неэффективно.

Нижеприведенные рекомендации, которые могли бы оказать большое воздействие на качество жизни больных раком, требуют прочных политических мотивации и руководства, но их можно осуществить без крупных расходов [84\. Правительства должны: е разработать национальные стратегии и программы по ослаб­ лению боли и паллиативной помощи при рахв; • обеспечить включение программ паллиативной помощи в существуюыще системы медико-санитарной помощи; е обеспечить профессиональную подготовку работников меди­ ко-санитарной помощи по вопросам паллиативной помопщ и ослабления боли при раке; е изучить национальную политику здравоохранения для обеспе­ чения адекватной поддержки программ паллиативной помощи на дому; е обеспечить способность больниц оказывать соответствующую подцержку паллиативной помощи на дому; е обеспечить доступность как опиоидных, так и неопиоицных анальгетиков, в частности морфина, для перорального приме­ нения. 92

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

ВОЗ разработала трехэтапную "лестницу" для ослабления болей при раке. Если появляется боль, следует немедленно вво­ дить перорально лекарственные средства в следующей последова­ тельности: неопиоидные препараты (аспирин и парацетамол); затем, если потребуется, умеренные опиоиды (кодеин); затем сильные опиоиды типа морфина, вплоть до исчезновения боли. Для снятия страхов и беспокойства следует применять дополни­ тельные препараты — "адъюванты". Для поддержания эффекта отсутствия болей препараты следует давать "по часам", т.е. каж­ дые 3—6 ч, а не "по потребности". Такой трехэтапный подход к введению надлежащих препаратов в надлежащей дозе и надлежа­ щее время недорог и эффективен на 80—90 %. Дальнейщее об­ легчение болей может быть достигнуто посредством хирургичес­ кого вмещательства на соответствующих нервах, если лекарствен­ ные препараты окажутся недостаточно эффективными. Данная программа ВОЗ требует следующего: • создание глобальной сети распространения знаний о необхо­ димых мерах для ослабления боли; • рост осознания больными и их семьями того, что боль почти всегда контролируема; • включение вопроса о купировании боли при раке в программы обучения врачей и медицинских сестер; • всестороннее освещение проблемы ослабления болей в стан­ дартных справочниках по раку; • снятие боли от рака в больницах общего профиля, в диспан­ серах и даже на дому, а не только в специализированных онкологических центрах; • изменение национального законодательства по лекарственным средствам-в целях облегчения доступности обезболивающих препаратов для больных; • изыскание дополнительных финансовых средств из государст­ венных и частных источников для подцержки местных и на­ циональных программ по ослаблению болей. Облегчение страцаний и улучшение качества жизни как самих больных раком, так и юс семей, может быть проще и быстрее достигнуто посредством паллиативной помощи, а не какого-либо другого подхода к борьбе против рака. Уже создана международ­ ная сеть учреждений и индивицуальных экспертов, работающих в этой области. Крайне необходимо, чтобы практикующие врачи, медицинские сестры, больные и их семьи знали о том, что боль при раке можно облегчить, и научились это делать. Следует раз93

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА Осуществление П р и с п о с а б л и м н и е стратегии лечения к д о м и н и р у ю щ е й картине элокачестаенных заболеваний и и м е ю щ и м с я р е с у р с а м Идентификация г р у п п больных, для к о т о р ы х пригодна лишь паллиа­ тивная п о м о щ ь Создание национального комитета по руководящим принципам пал­ лиативной п о м о щ и , специфической для данной локализации рака Разработка т р е х с т о р о н н е й стратегии, основанной на с л е д у ю щ е м :

Просшвщбнив Населения Профессиональных работников медико-санитарной п о м о щ и (врачей, медицинских сестер, фармацевтов) Прочих (разработчиков стратегии медикосанитарной п о м о щ и администраторов, лиц, регулирующих использование (наркотических) лекарственных средств)

Доступность (наркотических) пвкарстаанных средств Изменения в р е г л а м е н т а х / законодательстве о м е д и к о санитарной п о м о щ и для совершенствования доступности наркотических лекарственных средств (особенно опиоидрв) Совершенствование назначения, распределения, отпуска по рецептам и введения лекарственных средств \А/Н0 94М9

Прааитальстаанная

политика

Н а ц и о н а л ь н а я или г о с у д а р с т в е н н а я с т р а т е г и я , п о д ч е р к и в а ю щ а я н е о б ­ ходимость облегчения хронической боли при раке

Критерии оценки процесса > 8 0 % специалистов по раку проинструктированы по руководящим принципам ослабления боли при р а к е > 5 0 % врачей о б щ е г о профиля проинформированы о руководящих принципах ослабления боли п р и р а к е > 5 0 % б о л ь н ы х р а к о м и их р о д с т в е н н и к и п р о и н ф о р м и р о в а н ы о в о з м о ж н о с т и ослабления болей при раке

Критерии оценки воадействия М о р ф и и для перорального употребления доступен для применения в первичной медико-санитарной п о м о щ и > 8 0 % онкологических больниц приняли р у к о в о д я щ и е принципы В О З по ослаблению боли при раке > 5 0 % больниц о б щ е г о профиля приняли р у к о в о д я щ и е принципы ВОЗ по ослаблению боли при раке

Критерт оцении результатов К р а т к о с р о ч н ы е : > 5 0 % больных с р а к о в ы м и б о л я м и п о л у ч а ю т м о р ф и н внутрь С р е д н е с р о ч н ы е : > 3 0 % больных р а к о м избавлены от самых сильных б о л е й при раке Долгосрочные: > 8 0 % больных р а к о м избавлены о т с а м ы х сильных б о л е й при раке

Рис. 13. Ослабление боли при раке

94

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

веять распространенные опасения о развитии зависимости от опиовдов; соответствующие недорогие лекарственные средства должны стать легкодоступными через медшщнские каналы, а любое законодательство, препятствующее такому подходу, должно быть изменено. ВОЗ выпустила ряд публикаций по стратегиям и руководящим принципам купирования боли и паллиативной помощи при раке [83, 84\. Ценность представляют следующие действия в рамках НПБР: • распространение руководящих принципов ВОЗ среди всех за­ нимающихся этой проблемой работников медико-санитарной помощи; • перевод разделов руководящих принципов ВОЗ на язык, до­ ступный членам семьи и немедицинскому персоналу, занима­ ющимся паллиативной и терминальной помощью; • обучение врачей и вспомогательных работников здравоохране­ ния элементам паллиативной помощи и "лестницы" ВОЗ по купированию болей при раке; • обеспечение того, чтобы органы, занятые регулированием ле­ карственных средств, полностью учитывали доступность неопиоидных анальгетиков и морфина для приема внутрь и изменили те регламенты, которые могут блокировать приме­ нение последнего для облегчения болей при раке; • прюнание важности помощи на дому больным с запущенным раком и способности больниц оказывать ей соответствующую поддержку. Основные особенности программы купирования боли приве­ дены в вице диаграммы на рис. 13.

95

9. Научные исследования в области борьбы против рака

Для того чтобы поддерживать и даже ускорять прогресс в борьбе против рака, необходимы непрерывные научные исследования. Достижения в области профилактики, раннего выявления и ле­ чения зависят от накопления знаний. Тремя наиболее эффектив­ ными подходами к научным исследованиям являютря лаборатор­ ные, клинические и эпидемиологические исследования. Выясне­ ние биологических механизмов, лежащих в основе рака, требует достижений в молекулярной биологии; весьма многообещающи­ ми являются современные исследования молекулярно-биологических процессов и механизмов иммунитета. Клинические иссле­ дования расширяют познания в области лечения. Эпидемиологи­ ческие исследования способствуют пониманию причин и других аспектов рака. Очень важны также дальнейшие разработки по улучшению организации клинических служб и оценка индивиду­ альных процедур для достижения эффективности; поэтому еще одним важным элементом научных исследований в области борь­ бы против рака является изучение служб здравоохранения. Научные исследования уже привели к крупным достижениям, однако остается всемирная неотложная потребность в средствах борьбы с заболеваемостью и смертностью, связанными с частотой возникновения рака в настоящем и будущем. Научные исследо­ вания в области борьбы против рака представляют собой важный компонент НПБР, но они должны осуществляться в сотрудниче­ стве с другими программами, а не дублировать их работу, особен­ но в области профилактики рака. Более того, следует запланиро­ вать обеспечение информации, которое может быть включено в программы борьбы с другими болезнями. Цель научных исследований в области борьбы против рака состоит в выявлении и оценке средств, предназначенных для снижения заболеваемости и смертности от рака с учетом совре­ менных знаний. Такие исследования должны быть соотнесены с местными нормами культуры и сосредоточены на специфике со­ ответствующей страны для более тесной связи с проблемами 96

НАУЧНЫЕ

исстдовАтя в ОБЛАСТИ

БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

преобладающих виаов рака, существующими исследования служб здравоохранения, финансовыми и другими ресурсами, влияющи­ ми на масштабы национальных усилий по борьбе против рака. Так, в одной стране самой неотложной проблемой может быть обеспечение максимальной эффективности программ скрининга рака щейки матки с учетом ресурсов, имеющихся для его лечения; в другой — снижение промышленного воздействия конкретного канцерогена. Иные страны могут быть озабочены пропагандированием просвещения населения по поводу рака через каналы первичной медико-санитарной помощи, достижением контроля над болью у больных с запущенными формами рака или попыт­ ками контролировать частоту возникновения рака, воздействуя на рацион питания. Во всех случаях весьма ценным может быть сотрудничество с экспертами в области укрепления здоровья для поиска огггимального способа убедить население в необходимости содействия программам профилактики и скрининга.

97

ЧАСТЬ III

Создание национальных программ борьбы против рака и управление ими

10. Разработка национальной программы борьбы против рака

Разработка НПБР включает чвтьфе основных этапа: • оценка масипабов проблемы рака в стране; • установление достижимых целей борьбы против рака; • оценка возможных стратегий борьбы против рака; • выбор приоритетов для первоначальных мероприятий по борь­ бе против рака. Для формулирования и реализации общей стратегии следует привлекать профессиональных работников здравоохранения, имеющих опыт борьбы с заболеваниями и участия в тфухшомасшгабных программах здравоохранения, экспертов в области он­ кологии и других работников служб здравоохранения. В конечном счете НПБР должна включать ишрокую общественность, знания и осведомленность которой по данной проблеме могут и должны стать главной силой в преодолении рака. При соответствующей мобилизации всех имеющихся людских ресурсов вполне возмож­ но разработать стратегии борьбы против рака, приемлемые для тех людей, для которых они предназначены, доступные в финан­ совом отношении, обьединенные с другими национальными про­ граммами здравоохранения и эффективно взаимодействующие с другими секторами народного хозяйства, имеющими отношение к борьбе против рака. Крайне необходимы политические обязательства по принятию и внедрению этих стратегий. Именно на руководителей здравоозфанения возлагается ответственность за то, чтобы убедить по­ литических лидеров, практикующих врачей и общественность в истинных масштабах национальной проблемы рака и возможных мерах по ее решению. Особенно важно подчеркнуть эпвдемиологический характер проблемы, например, продемонстрировав, что частота рака легких в большой степени является результатом курения српарет в предшествующие несколько десятилетий. В разных странах устанавливаются различные цели и приори­ теты в зависимости от национального бремени рака и ресурсов. 101

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

имеющихся для борьбы против него. Однако во всех странах (независимо от того, вводится ли НПБР впервые или существую­ щая программа пересматривается для увеличения ее эффектив­ ности) предпринимаемые действия весьма сходны, поэтому при­ веденное ниже общее резюме имеет универсальную актуальность. Оценка масштабов проблемы рака В качестве первоначального щага НПБР требует анализа состоя­ ния национальной проблемы рака, включая динамику ситуации. Прежде всего следует обратить внимание на наиболее распростра­ ненные в том или ином регионе формы рака. Поскольку сущест­ вует заметный разрыв во времени между воздействием канцеро­ гена и проявлением заболевания, необходимо дать приоритет тем формам рака, частота которых, вероятно, повысится, и тем, рас­ пространенность которых наиболее велика в настоящее время. Обладая огромньши успехами в разработке технологий для борьбы с основными инфекционными болезнями, развитые стра­ ны зачастую концентрируют свое внимание исключительно на биологических механизмах и сложных методах лечения рака. Такое сужение внимания приводит к отвлечению усилий от со­ ответствующего анализа онкологической ситуации; знание часто­ ты и распределения различных форм этого заболевания среди населения является гораздо более важным ориентиром для разра­ ботки НПБР, чем доступность биотехнологии. Эпицемиологические данные о частоте рака, знание этиологи­ ческих факторов и того, как избежать воздействия этих факторов, являются основой для выбора приоритетов в борьбе против рака. Статистика смертности часто представляет наиболее доступные данные, однако важно в наиболее практичной форме отслеживать фактическую частоту заболевания. Контроль частоты рака обес­ печивает непосредственные данные о числе заболеваний и их распределении. Напротив, коэффициенты смертности отражают самые разные факторы, влияющие на течение заболевания, вклю­ чая раннюю диагностику и лечение, а потому позволяют судить о распространенности заболевания и тенденциях частоты его вы­ явления только косвенным образом. Идеальная система ракового контроля начинается с регистра­ ции заболевания во время и по месту его диагностики. Обобщен­ ные местные, региональные или национальные данные вместе с информацией о населении позволяют анализировать частоту раз­ личных видов рака в различных возрастных, половых и других 102

РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

демографических группах населения. Более полная картина полу­ чается при исследовании данных как о частоте рака, так и смерт­ ности от него; любое несоответствие между этими двумя набора­ ми данных является отражением целого ряда факторов, в том числе превалирующих форм этого заболевания, доступности и эффективности лечения, влияющего на смертность. Эффективность лечения можно оценить путем прослеживания индивидуальных случаев после диагностики: информация о вре­ мени выживания является основой для суждения о том, что осуществляется при лечении. Прослеживание результатов может базироваться на историях болезни, хранящихся в больницах или других лечебных центрах, посредством сопоставления карт регистрахщи онкологических больных со свидетельствами о смерти или регистрами населения, либо путем сочетания этих методов. Какой бы метод ни был принят, системы эффективного кон­ троля над раком требуют существенных и непрерывных усилий. Они приносят пользу лишь в результате анализа собранных данных, поэтому при планировании системы контроля над раком необходи­ мо обеспечить адекватными ресурсами выполнение этой задачи. Для первоначального "анализа ситуации" требуется информа­ ция пяти следующих категорий: • демографические данные • данные о заболеваемости раком и обусловленной им смерт­ ности • данные о других заболеваниях • информация о средствах и персонале здравоохранения • обзор стратегии. Демографические данные

В целом демографические данные, соответствующим образом спроецированные на сегодняшний день, достаточно легко полу­ чить из национальных переписей населения. Поскольку коэффи­ циенты заболеваемости раком варьируются в зависимости от воз­ раста, пола, а в ряде стран — и расы, необходимы данные об этих популяционных характеристиках. Данные о раке

Для всестороннего анализа ситуации необходимо иметь данные о частоте, преобладании отдельных форм и о смертности от всех 103

НАЦИОНАЛЬНОЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

ввдов рака в совокупности и по каждой из наиболее распростра­ ненных его форм. Частота выявления

Данные о частоте выявления или числе новых случаев заболе­ вания раком, появившихся в единицу времени (обычно в год на 100 О О О человек), можно непосредственно получить из рако­ вого регистра самой страны и страны с аналогичными характе­ ристиками, но зачастую эти цифры приходится подсчитывать. В ряде развитых стран ведутся раковые регистры, однако в боль­ шинстве развивающихся стран такой подход еще не осуществим. Существование популяционного ракового регистра не является необходимым предварительным условием эффективн(ж НПБР: можно использовать и другие подходы для оценки бремени рака. Например, тщательно разработанные выборки могут дать полез­ ную информацию о проблеме рака. В Китае был проведен обзор проблемы рака по стране в течение одного года [85\; а США осуществляют контроль над раком с помощью регистров в реги­ онах, охватывающих около населения [86\. Далее, если ста­ тистическая информация о причинах смерти полна и точна, час­ тоту выявления можно оценить на основании метода "участок за участком" с использованием ежегодных коэффициентов смерт­ ности и данных о выживаемости из центров по лечению рака, несмотря на то, что эта оценка основана на достоверной реги­ страции причины смерти (и даже факта смерти). Метод осуществления аппроксимации общей частоты выявле­ ния рака на основании количества смертей вне зависимости от причины для различных районов земного шара отгасан в прило­ жении 1. Во многих развивающихся странах данных о смертности не имеется, поэтому необходимо осуществлять оценку вероятной общей частоты выявления рака по численности населения страны и распределению его по полу и возрасту. Предполагается (по аналогии с другими странами), что фоновая частота выявления рака имеет порядок 100—180 случаев на 100 О О О человек. Нижний уровень соответствует странам, в которых свыше половины насе­ ления не достигло возраста 20 лет, верхний — странам, в которых не более трети населения моложе 20 лет. Далее следует определить частоту рака различной логализации посредством применения к общей частоте коэффициента процентного распределения по ло­ кализациям в соответствии с обращаемостью в медицинские центры для лечения и с поправкой на возможное селективное 104

РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

направление больных к специалистам при раке различной лока­ лизации. По возможности следует также получить данные из лечебных центров о стадии рака к моменту диагностики в соот­ ветствии с локализацией процесса. Для этих целей не потребуются полные раковые регистры, основанные на данных больниц, по­ скольку они в первую очередь предназначены для получения данных об эффективности лечения в соответствующих учрежде­ ниях [86\. Уровень распространения

Уровень распространения, или общее число больных раком среди населения в какой-то определенный промежуток времени (за исключением тех, для которых предполагается излечение), явля­ ется показателем потребности в онкологической службе. В разви­ тых странах уровень распространения приблизительно в 2—3 раза превьппает ожидаемую частоту выявления. Однако в развиваю­ щихся странах, где большинство случаев заболевания раком диа­ гностируется на запущенных стадиях и коэффициент выживания поэтому невысок, уровень распространения может значительно превышать расчетную частоту выявления; поэтому поправка на то, что уровень распространения в 1,5 раза выше общей ожидае­ мой частоты выявления, отражает возможные текущие проблемы. Когда будет разработана программа борьбы против рака и выжи­ вание повысится, уровень распространения возрастет по сравне­ нию с частотой выявления. Смертность

Коэффициент смертности может быть получен непосредственно, если существует надежная система статистики естественного дви­ жения населения: эффективная регистрация смертей облегчает разработку и мониторинг борьбы против рака. Для наибольшей пользы как при изложении проблемы, так и при оценке достияжний информацию о смертности следует собирать на уровне страны, региона или провинции и на местном уровне. Если не существует достоверной системы статистики естественного дви­ жения населения, смертность может быть аппроксимирована путем умножения коэффициента 5-летней смертности на основе "участок за участком" на расчетную частоту выявления для каж­ дого участка. 105

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Прогностические и смертности

тенденции

частоты

выявления

При оценке будущего бремени рака, потенщшльных изменений относительной значимости рака различной лока/газации и воздей­ ствия мероприятий по борьбе против рака определенную цен­ ность представляет прогноз тенденций частоты выявления и смертности. Наиболее важными переменными для прогноза ре­ альных масщтабов проблемы рака в будущем являются: • • • общие тенденции в популяции увеличение числа пожилых людей распространенность курения сигарет 30 лет назад.

Относительные масштабы проблемы рака в будущем предоп­ ределяются не толью) абсолютным числом заболевших рятъл, но и другими причинами смерти. В большинстве стран увеличение абсо­ лютного количества смертей от рака сопровождается уменьшением числа смертей от инфекционных болезней (за исключением СПИДа). Более того, снижение количества инфекционных заболе­ ваний обычно опережает увеличение количества заболеваний раком. Конечный результат этих двух тенденций состоит в том, что смерти от рака составляют все ббльшую долю всех смертей.

Значение

служб

здравоохранения

В вышеприведенных параграфах указываются методы получения оценок реального количества случаев заболевания и смертности от рака; известное службам здравоозфанения число случаев заболева­ ния раком обычно меньше. Действительно, в странах, где осведом­ ленность о раюв невысока и ограничен доступ к службам охраны здоровья, этим службам становится известно лишь о небольшой доле действительных случаев заболеваний, причем эта доля состав­ ляет не более 5—10 %. Поэтому потребность в лечении растет даже быстрее фактической потребности вследствие увеличения частоты выявления: по мере увеличения осведомленности о раке в службы здравоохранения будет обращаться все ббльшая доля населения. Данные по другим болезням

Необходимо установить значимость проблемы рака относительно других заболеваний. Имеющиеся данные по другим заболеваниям 106

РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

редко столь подробны, как данные по раку. Надежные системы статистики естественного движения населения дают необходимые данные о смертности, однако при отсутствии такой статистики можно использовать приблизительные данные, такие как госпи­ тализация в соответствии с причинами. Данные о средствах здравоохранения и работниках

Данные о средствах и персонале медико-санитарной помощи обычно можно получить в той или иной форме от министерства здравоохранения. Требуется информация о тех больницах, в ко­ торых лечат больных раком, и об охвате больных этими больни­ цами; об имеющемся оборудовании для лечения рака, особенно оборудовании для радиотерапии, включая кобальтовые пущки и оборудование для брахитерапии; а также о наличии лекарствен­ ных средств для химиотерапии и кухгарования боли. Профессио­ нальные ассоциации могут предоставить данные о персонале с указанием числа специализированных групп — таких как онколо­ ги, техники радиотерапии, патологи и лаборанты-цитологи. Тре­ буются также данные о работниках вспомогательных служб меди­ ко-санитарной помощи (например, медицинские сестры и техни­ ки) и профессиональных работниках первичной медикосанитарной помоыда. Для осуществления многих своих планиру­ емых мероприятий в области профилактики, ранней диагностики и паллиативной помощи НПБР буцет зависеть от соответствую­ щих работников первичной медико-санитарной помощи, связан­ ных с опекаемыми ими индивидами. Обзор стратегии

Как только анализ ситуации завершен, можно разрабатывать стра­ тегию борьбы против рака. Стратегия — это четкие обязательства правительства, обеспечивающие зацачи сбалансированной про­ граммы борьбы против рака, оценивающие относительную при­ оритетность каждой зацачи и указывающие ресурсы и меры, не­ обходимые для их решения. Она должна включать следующие элементы. • Проблемы, возникающие в связи с раком, как в настоящее время, так и в буцущем. Что касается настоящего, они отра­ жаются в указанных выше данных о раке вкупе с информацией 107

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

•

• • • • •

• •

(если таковая имеется) о стадии, на которой диагаостируются самые распространенные в данной стране виды рака. Широкие цели стратегии борьбы против рака. Это: — профилактика рака; — ранняя диагностика в сочетании с эффективным и дейст­ венным лечением потенциально излечимых случаев болез­ ни; — купирование боли и принятие других мер для улучшения качества жизни больных неизлечимым раком, ослабление симптомов и терминальная помошь. Принципы, по которым буцет разрабатываться стратегия. Точное изложение приоритетов в рамках стратегии. Программы (новые и пересмотренные), которые потребуются для осуществления стратегии. Имеющиеся в настоящее время ресурсы и те, которые потре­ буются для полного осуществления стратегии, Любые законодательные мероприятия, которые потребуются (например, для контроля над потреблением табака, выделения финансовых средств на рекомендованные вццы деятельности или обеспечения доступности пероральных форм морфина). Показатели для мониторинга и оценки НПБР. Управленческие аспекты НПБР.

Приоритеты для НПБР определяются местной ситуацией и эпидемиологическими тенденциями и. таким образом, связаны с самыми распространенными в данной стране формами рака. Среди видов рака, преобладающих локально, необходимо иден­ тифицировать те Из них, которые можно предотвратить, и те, которые можно рано диагностировать и лечить. Поэтому на борь­ бе с курением и санитарном просвещении, нацеленном на раннее выявление рака, могут быть сосредоточены приоритеты НПБР в одних странах, тогда как в других может оказаться важным уси­ лить средства лечения, увеличить людские ресурсы для медикосанитарной помощи и достухгаость перорального морфина для больных. Идентификация ресурсов и управленческие аспекты разработ­ ки НПБР рассматриваются ниже в главе П. Стратегия профилактики Как указано в главе 5, профилактика должна быть одной из главных целей борьбы против рака. Однако природа рака требует. 108

РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

чтобы стратегия профилактики осуществлялась в течение не­ скольких десятилетий, а принимаемые меры должны быть наце­ лены на предотвращение заболеваний раком в буцущем. Посколь­ ку в биологическом развитии ракового процесса имеет значение временной фактор, маловероятно, что любое существенное воз­ действие на изменение частоты рака выявится ранее чем через 10 лет после осуществления борьбы с его причинами. В зависимости от ситуации в той или иной кошфетной стране меры, которые можно и необходимо принять именно для профи­ лактики рака, включают следующее: • • • • • массовое санитарное просвещение по вопросам риска возник­ новения рака, особенно из-за чрезмерного потребления табака и алкоголя: ограничение торговли табаком и алкоголем посредством уве­ личения налогообложения или других мер; пропагандирование изменения рациона питания (или предот­ вращение изменения рациона питания на более опасный); акцентирование значения мер борьбы с некоторыми инфек­ ционными болезнями для уменьщения риска рака, например вакцинации против гепатита В и борьбы с пшстосомозом; выявление контактов с канцерогенными химическими веще­ ствами в промыщленности и других сферах, а также разработка и внедрение стандартов контроля таких контактов.

Принцип профилактики рака, предоставляет развивающимся странам целый ряд возможностей. Можно ожидать уменьшения числа случаев заболевания раком печени при массовой иммуни­ зации против гепатита В там, где это необходимо, а также при контроле контактов с афлатоксином. Радикальные меры борьбы с курением могут резко снизить количество смертей от рака легких; без таких мер смертность людей в возрасте 45 — 74 лет оценивается на следующее столетие в десятки миллионов. Интеграция с национальными программами здравоохранения Седьмая, Восьмая и Девятая общие программы работы ВОЗ на периоды 1984—1989, 1990—1995 и 1996—2001 гг. соответственно, одобренные Всемирной ассамблеей здравоохранения, призывают государства-члены усилить или разработать меры борьбы против рака как неотьемлемую часть национальных планов здравоохра109

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЬ! ПРОТИВ РАКА

нения. Борьба против рака может бьпъ более эффективной, бу­ дучи включенной в контекст всеобъемлющего национального плана. Стратегия борьбы против рака обогатит общие усилия системы здравоохранения, причем усилия, направленные на борь­ бу с этой болезнью, будут сами укрепляться, став неотъемлемой частью общенационального плана о^фаны здоровья. Поэтому те, кто несет ответственность за разработку национальных программ здравоо^фанения, должны устанавливать реально достижимые цели борьбы против рака. Многие аспекты борьбы против рака уже являются важными элементами современных программ здравоохранения. Концепция и применение первичной медико-санитарной помощи как часть Глобальной стратегии ВОЗ, направленной на достижение цели "Здоровье для всех" к 2000 г. [88\, должны быть расширены для включения проблемы рака. Работники первичной медико-сани­ тарной помощи везде стоят на переднем краю защиты людей, которым они служат, от рака и других болезней; они должны быть готовы к тому, чтобы взять на себя три основные обязанности применительно к проблеме рака: просвещать людей относительно этой болезни, особенно ее предотвращения и распознавания ранних симптомов; • выявлять болезнь на издечимой стадии посредством система­ тических осмотров и предоставлять индивиду возможность об­ ращения за помощью; • направлять людей с призна^^и болезни в соответствующие диагностические и лечебные службы. Обычно необходимый уход при раке наиболее эффективно обеспечивается в рамках районной системы, имеющей соответст­ вующих специалистов в легко доступных больницах. Наиболее сложные случаи можно направлять в онкологические центры, занимающиеся диагностикой и лечением запущенных форм до­ ступными в этой стране методами. Однако лечение, осуществляе­ мое в таких центрах, невозможно распространить на все населе­ ние. Достижение беспристрастности в оказании помощи больным раком требует, чтобы онкологи стали частью системы такой по­ мощи, организованной на региональной базе, с тем чтобы самая лучшая имеющаяся служба была доступна для максимального количества людей. Анализ ситуации, рассмотренный выше, может определить наиболее эффективную роль специализированного ле­ чения в данное время и в данном месте, а также то, каким образом онкологи способны сделать в него наибольший вклад. 110

•

РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Точно так же система служб здравоохранения должна извле­ кать пользу из современной технологии для профилактики, скри­ нинга и эффективного лечения рака у максимального числа людей. Для обеспечения беспристрастности и эффективной связи с другими вицами деятельности по охране здоровья система долж­ на охватывать всю страну. Ею следует управлять, понимая харак­ тер проблемы рака в данной стране, причем врачи должны исполь­ зовать это понимание в их подходе к больным. Повышение квали­ фикации работников медико-санитарной помоши и непрерывное просвешение населения крайне необходимы для поддержания самого высокого уровня эффективности и результативности. Межотраслевые аспекты борьбы против рака Поскольку рак очень часто является следствием социальных об­ стоятельств, а борьба с ним включает множество социальных векторов — экономических, образовательных и политических, — требуется широкий подход, основанный на анализе общественной ситуации; знаний лишь о заболевании здесь недостаточно. Те, кто занимается борьбой против рака, для достижения успеха должны работать совместно с руководителями сельского хозяйства, тор­ говли, связи, образования, промышленности и правовых органов. Это можно подтвердить на примере необходимости бороться с употреблением табака как средства профилактики рака. Хотя индивицуальная зависимость и играет важную роль в сохранении привычки к табаку, начало курения и поддержание этой привы­ чки обусловлены сильным социальным и экономическим давле­ нием. Поэтому борьба с потреблением табака требует взаимодей­ ствия с международными агентствами, правительствами, табачной и смежньши индустриями, средствами массовой информации, возделывателями и продавцами табака, специалистами здравоох­ ранения, широкой общественностью. Другим примером является потребность в расширении доступности морфина для перораль­ ного применения при оказании паллиативной помоши, что тре­ бует сотрудничества лиц, занятых регулированием производства наркотиков, и законодателей, а такяж экспертизы онкологов. Межотраслевое сотрудничество необходимо также для обеспе­ чения экономической эффективности программ. Населению трудно разобраться в противоречивой информации санитарного просвещения. Например, во избежание рака даются одни реко­ мендации по рациону питания, для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы — совершенно другие. Аналогичная 111

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

координация необходима для консутктирования по некоторым аспектам сексуальной жизни, предназначенного для предотъращения заболеваний, передаваемых половым путем (например, рак шейки матки и СПИД). Межотраслевой подход требует анализа всех социальных элементов, которые могут влиять на борьбу против рака. Заслуживает большого приоритета установление эффективных связей с другами группами, заинтересованными в борьбе с хро­ ническими заболеваниями. Более того, фундаментальные, долго­ временные социальные интересы (включая занятость, продуктив­ ность и экономику, а также здравоохранение) можно обеспечить, сделав борьбу против рака неотъемлемой частью национальной программы здравоохранения. Установление достижимых целей борьбы против рака Для любой стратегии борьбы с болезнями крайне необходимо точное изложение общих и конкретных целей и задач. Общие цели НПБР —это снижение частоты возникновения рака и связанной с ним смертности, а также улучшение качества жизни онкологических больных. Конкретные цели НПБР можно обобщить следующим образом: • предотвратить рак в будущем • диагностировать рак на ранних стациях • осуществлять исцеляющее лечение • обеспечить больным отсутствие страданий • охватить всех членов популяции. В решениях по задачам для каждой отдельной страны должны учитываться характер и масштабы проблемы рака, имеющиеся или потенциально доступные ресурсы и другие национальные приоритеты [7, Щ. Стратегическое планирование, яцро которого составляет изложение задач, включает четкие прогнозы того, что можно сделать и что будет сделано для осуществления НПБР. Ситуация должна быть оценена реалистически, причем следует указать точные этапы достижения этих задач. Крайне необходимы четкое определение компонентов программы и график их выпол­ нения. Задачи борьбы против рака должны быть совместимы с общи­ ми задачами здравоохранения и сформулированы в соответствии со следующими направлениями: 112

РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

• осуществить оптимальное использование ограниченных ресур­ сов с пользой для всего населения; • достичь высокого охвата населения ранней диагностикой и скринингом; • обеспечить равный доступ к онкологической помощи; • упучпшть контроль симптоматики. Задачи более конкретны, чем общие цели, и их невозможно указать полностью при отсутствии подробного анализа ситуации. Нельзя навязывать универсальные задачи: каждая страна должна принимать собственные рещения. Ниже делается попытка дать указания по установлению задач, соответствующих программе. К 2000 г., как расщирение задач Глобальной стратегии по достижению цели "Здоровье для всех" [88\, все страны должны будуг достигнуть следующего: 1) ясной картины того, как рак поражает население страны, в частности, какие формы этого заболевания характерны для тех или иных слоев населения, и, насколько позволят научные знания, понимания факторов, обусловливающих националь­ ную онкологическую ситуацию. Кроме того, должно быть оп­ ределенное представление о вероятных будущих тенденциях в частоте возникновения рака. В больщинстве стран количество случаев заболевания будет увеличиваться вследствие роста чис­ ленности и старения населения, а также — для некоторых ло­ кализаций рака — изменений факторов риска и/или внедрения программ раннего выявления. Увеличение частоты выявления, по всей вероятности, будет сопровождаться ростом распро­ странения рака в результате возрастания частоты и более дли­ тельного выживания (как результата усоверщенствования ле­ чения и/или внедрения программ раннего выявления); 2) понимания профессиональными работниками здравоохране­ ния, в том числе работниками первичной медико-санитарной помощи и руководителями здравоохранения, их индивидуаль­ ной роли в борьбе против рака. Соответствующая информация должна передаваться как при начальном обучении професси­ ональных работников зцравоохранения, так и при повыщении квалификации; 3) понимания населением характера рака, и того, что должны предпринимать каждый человек и общество в целом для све­ дения к минимуму риска заболевания и как они должны реагировать на его симптомы. Для этого потребуется, чтобы 113

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

4)

5)

6)

7)

8)

стратегии санитарного просвещения населения соответствова­ ли состоянию здравоохранения, социальной ситуации и плану борьбы против рака в конкретной стране; всеобгьемлющего плана борьбы против рака, разработанного в контексте национальной ситуации в области здравоозфанения и включающего достижимые цели по снижению смертности от рака в определенные промежутки времени. Это потребует тщательного анализа фактических и потенциальных ресурсов, доступных для принятия всесторонних мер борьбы против рака, включая профилактику, С1фининг, лечение и купирова­ ние болей. Этот план должен обеспечивать координацию де­ ятельности по борьбе против рака с другими иншщативами в области охраны здоровья; например, мероприятия по борьбе с табаком и улучшению рациона питания должны планиро­ ваться в соответствии с программами борьбы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; политического консенсуса по широкому спектру социальных акций, необходимых для борьбы против рака, в частности, искоренение употребления табака. Это потребует подробного анализа потенциала для такого консенсуса и решительных руководящих действий со стороны национальных и всемирных органов здравоохранения по мобилизации и развитию интере­ сов общественности в борьбе против рака; законодательной и бюджетной подцержки НПБР. Это потребует вовлечения общества в борьбу против рака и обеспечения при­ оритетности долгосрочных шггересов здравоохранения (в част^ ности, борьбы против рака), которой они заслуживают, несмотря на возможные конфликты с краткосрочными интересами; системы мониторинга деятельности, осуществляемой в целях реализации плана борьбы против рака; сбора и анализа данных по профилактике, скринингу, лечению и купированию болей. Возможно, потребуется расширение существующих систем данных службы здравоохранения для включения информации такого рода; юзможности представления доклада мировому сообществу о национальных достижениях и дальнейших планах по: • искоренению употребления табака и снижению частоты возникновения рака легких; • изменению рациона питания в целях его совершенствования; • уменьшению частоты возникновения рака печени в тех стра­ нах, гце это заболевание является серьезной проблемой; • снижению смертности от рака шейки матки; 114

РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

• снижению смертности от рака молочной железы; • купированию боли при раке; • достижению других аспектов НПБР. Примеры конкретных зацач в существующих НПБР приведены в табл. 16. Таблица 16. Примеры к о т р е т н ы х задач из существующих национальных п р о г р а м м б о р ь б ы против рака Задача Стратегия Критерии измерения достижений См. См. См. См. рис. рис. рис. рис. 2. 3 4. 5

Профилактика предотвратимых видов рака

1. Табак 2. Рацион питания 3. Алкоголь 4. Профессия/окружающая среда 5. Иммунизация против вируса гепатита В 6. Солнечное излучение

С м . рис. 6 С м . рис. 7 С м . рис. 8 и 10 С м . рис. 11 С м . рис. 9 С м . рис. 12 С м . рис. 13

Ранняя диагностика и направ- 1. Шейка матки ление к специалистам больных раком, поддающимся ле- 2. Молочная железа чению 3. Полость рта Лечение рака излечимых ф о р м 1 . Установление стратегии лечения

Обеспечение максимального 1. Обеспечение доступности облегчения для неизлечимых перорального морфина больных 2. Обучение специалистов здравоохранения Оптимальное использование ресурсов для всего населения 1. Согласование приоритетов для стратегий с низкими затратами, но высокой эффективностью

См. приложение 4

Оценка возможных стратегий борьбы против рака Очень важно достаточно ишроко обсудить возможности действий с нескольких точек зрения, а именно: • масщтабы проблемы рака (по анализу десяти самых распро­ страненных его форм); 115

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

• • • • •

Организационный уровень, например первичная помощь или больница; стация вмешательства, например профилактика, ранняя диа­ гностика, лечение, пашгаативная помощь; общая обеспокоенность общественности относительно ресур­ сов, экономической производительности и т.д.; ацминистративная деятельность, например информационные системы; интересы в сфере политики и планирования.

Взаимосвязи этих различных направлений можно представить в вице матриц, причем кажцая матрица может быть использована для определения возможньк приоритетов в первоначальной дея­ тельности по борьбе против рака и их расстановки в порядке значимости. Необходимо рассмотреть новые виды вмешательства, в частности, в области профилактики, раннего вьывления и ле­ чения рака. Их эффективность следует тщательно оценить, с тем чтобы обеспечить, что любая принесенная ими польза не влечет неприемлемых затрат, которые могуг отвлечь ресурсы от более эффективных стратегий. Выбор приоритетов для первоначальной деятельности по борьбе против рака Ресурсы для борьбы против рака (финансовые средства, обучен­ ный персонал, оборуцование и материалы) как в развитых, так и в развивающихся странах недостаточны для осуществления всех возможных мероприятий. Поэтому крайне необходимо наиболее эффективное и результативное использование ресурсов. С этой целью руководящие органы здравоохранения должны установить соответствующие приоритеты (см. табл. 15). После того как идентифицированы все возможные действия, следует определить средства оценки эффектршности и затрат, а также сделать следующие шаги для каждого ввда деятельности: • указать конкретные контрольные цифры • оценить воздействие в показателях снижения частоты возник­ новения или смертности • определить необходимые ресурсы • подсчитать затраты на осуществление деятельности. Разработан ряд моделей для облегчения этого процесса [17, 89\, однако следует признать, что надежность любой модели це116

РАЗРАБОЖА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

зависит от надежности исходных посылок и вводимых в нее данных. Эти модели включают эпидемиологические данные, знания, полученные в научных исследованиях, и экспертные оценки применения принципов анализа экономической эффек­ тивности при установлении приоритетов. Применение таких ко­ личественных методов дает возможность оценить влияние различ­ ных мероприятий по борьбе против рака в популяции за тот или иной заданный период времени и таким образом позволяет уста­ новить приоритеты. Применение таких принципов в Чили в 1986 г., например, показало, что к 1995 г. средняя стоимость скрининга рака шейки матки, начиная с возраста 35 лет (измеренная как стоимость снижения смертности на одну смерть после 10 лет скрининга), составит 840 долл. США по сравнению с 2193 долл. США, если скринкнг начать с возраста 20 лет [17\. Однако любой из этих вариантов гораздо рентабельнее, нежели скрининг рата желудка или химиотерапия рака молочной железы. Поскольку борьба против рата зависит от использования су­ ществующих знаний, не следует осуществлять никаких мероприя­ тий до тех пор, пока их эффективность не будет подтверждена данными научно-исследовательских программ или других про­ грамм борьбы против рака. Такие программы обычно обеспечи­ вают данные, позволяющие оценить стоимость конкретного ме­ роприятия, хотя эта информация может быть изменена, напри­ мер, чтобы отразить различные шкалы заработной платы, если это можно применить к другой стране. ВСак только затраты подсчитаны, можно сравнить эффектив­ ность и затраты на все мероприятия и принять рациональное решение о приоритетах как для текущих, так и предлагаемых новых видов деятельности. Полезно классифицировать приори­ тетные сферы по двум группам: мероприятия, которые можно осуществить (или усовершенствовать) без привлечения дополни­ тельных ресурсов, и мероприятия, которые потребуют дополни­ тельных ресурсов (персонал, техника, лекарственные средства и т.п.). Очень важно включить существующие мероприятия в про­ цесс определения приоритетов, поскольку в результате прекраще­ ния относительно непродуктивных мероприятий могут высвобо­ диться дополнительные людские или финансовые ресурсы. ЛИКОМ

Политическая воля в борьбе против рака Даже в странах с ограниченными ресурсами существует неудачная тенденция стратегии борьбы против рака, связанная с примене117

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

нием современного высокотехнологичного подхода, принятого в Северной Америке, Австралии, Европе и Японии. Это привело к созданию и деятелыюсти очень небольшого количества учрежде­ ний по лечению рака., которые могуг обслуживать лишь крохот­ ную долю населения. В результате большинство больных раком лишены всех благ, которые дает применение высоких технологий, и преимуществ от использования других подходов. Должны сушествовать политические обязательства относитель­ но широкого подхода к проблеме рака, в котором следует избегать акцента на эффективные, но ограниченные возможности высо­ котехнологического лечения. Сложные методики можно приме­ нять тогда и там, где они выполнимы, но затраты на них не должны отвлекать средства от более широкого подхода, основан­ ного на профилактике, раннем выявлении и лечении. Националь­ ная стратегия, сделавшая борьбу против рака частью общего плана здравоотфанения, должна включать также национальное развитие, поскольку здравоохранение воздействует на многие другие эле­ менты развития и в свою очередь подвергается их воздействию. Рак как значимый и юзрастающий аспект проблемы националь­ ного здравоохранения требует внимания на высочайшем прави­ тельственном уровне.

118

11. Управление разработкой национальной программы борьбы против рака

Процесс оценки существующей ситуации по проблеме рака долж­ но начать министерство здравоохранения в сотрудничестве с не­ правительственными организациями, наиболее активными в об­ ласти борьбы против рака; при необходимости следует консуль­ тироваться в в о з или пользоваться услугами отдельных консультантов, обладающих опытом в этой сфере. Следует признать, что целью НПБР является улучшение эф­ фективности и расщирение национальных усилий по сведению к минимуму последствий рака. Стратегические концепции, лежащие в основе создания НПБР, включают следующее: • определение структуры рака; • нацеливание на охват, сострадание и качество помощи; • попытки воздействия на развитие программы в рамках юрис­ дикции; • признание того, что процесс создания НПБР включает как социально-политические, так и научные понятия; • обеспечение вовлечения в процесс всех уровней системы здра­ воохранения. Планирование НПБР Должно быть предусмотрено следующее: • получение политических обязательств от правительства; • обеспечение того, что руководителем будет уважаемый в стра­ не и знающий человек с надлежащими навыками управления; • создание национального комитета по НПБР, возглавляемого руководителем НПБР, с включением представителей прави­ тельства, неправительственных организаций, специалистовонкологов и представителей общественности; • финансирование НПБР; ресурсы должны предоставляться 119

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

• • • • •

правительством и пополняться неправительственными органи­ зациями, при необходимости предусматривается создание спе­ циального фонда; согласование приоритетов в рамках кэмитета по НПБР, с пере­ распределением ресурсов из непродуктивных областей деятель­ ности в области, обладающие больщим потенциалом для успеха; сотрудничество с друттш кругами медико-санитарной помо­ щи в целях содействия первичной профилактике; сотрудничество с работниками первичной медико-санитарной помоши; мобилизация населения на борьбу против рака, особенно по­ средством санитарного просвещения; развитие людских ресурсов путем разработки национальных программ профессиональной подготовки и обучения для обес­ печения возможности решать проблемы, специфические для конкретной страны.

Разработка НПБР Могут быть предусмотрены следующие этапы: • организация семинара по НПБР • разработка коммуникационной стратегии • подбор руководителей • обсуждение существующих систем медико-санитарной помощи • консультации с неправительственными организащшми • обеспечение участия общественности • подготовка проекта национального плана борьбы против рака • организация национальной конференции • изменение законодательства • идентификация ресурсов для НПБР • оценка роли существующих организаций в борьбе против рака • идентификация уже существующих систем • подготовка бюджета для борьбы против рака. Организация семинара по НПБР Для запуска НПБР следует организовать трех- или четырехднев­ ный семинар для всех сторон, заинтересованных в борьбе против рака; перечень примерных вопросов для включения в повестку дня приведен в приложении 2. Его участниками должны быть 120

УПРАВЛЕНИЕ РАЗРАБОТКОЙ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

люди, достаточно квалифицированные для работы нац созданием документации по различной тематике в соответствии со своим опытом. ВОЗ может дать советы по соответствующим своим штат­ ным работникам или консультантам, которые могли бы стать организаторами семинара. На семинаре должно быть рассмотрено следующее: • значимость проблемы рака в сопоставлении с другими болез­ нями — в настоящее время и в будущем; • десять видов рака, наиболее значимых для данной страны; • уровень распространения таких факторов риска, как рискован­ ный образ жизни, профессия и контакт с вредными факторами окружающей среды; • ресурсы, имеющиеся для борьбы против рака; • текущие мероприятия по борьбе против рака. На семинаре следует изучить национальные потребности в борьбе против рака, разработать руководящие принципы, специ­ фические для этих потребностей, идентифицировать существую­ щие ресурсы и мероприятия, установить приоритеты и разрабо­ тать основу для будущей деятельности НПБР. Разработка коммуникационной стратегии Необходимо создать консультативный комитет широкого диапа­ зона действий, включающий представителей всех органов, заин­ тересованных в проблеме рака и потенциально ответственных за различные аспекты борьбы против рака, в том числе правитель­ ства (министерства здравоохранения, социального обеспечения, просвещения, труда, сельского хозяйства, промышленности, фи­ нансов и тд.) и неправительственных организаций (раковые об­ щества, кампании против табака, профессиональные общества онкологов, представители рабочего класса страны, организации по защите 01фужающей среды и тд.). Необходимо, чтобы в консультативном комитете было доста­ точно штатных работников. С помощью комитета штатные работ­ ники должны разработать коммунюационную стратегию, подра­ зумевая следующие вопросы. • • • Кого мы хотим информировать или на кого мы хотим влиять? Как часто мы должны выходить на связь? Каким образом мы сможем осуществлять связь наиболее эко­ номично? 121

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

• • •

Нужны ли нам информационные бюллетени? Следует ли нам публиковать отчеты о борьбе против рака? Как наилучшим образом использовать ежегодный отчет?

Подбор руководителей Начиная с самой первой стадии создания НПБР необходимо сильное и эффективное руководство. В числе прочих от руково­ дителей требуются следующие качества: • • • • • • • • • • харизма надежность нейтральность независимость обязательность политическая осведомленность управленческая эффективность способность мобилизовать ресурсы коммуникабельность понимание системы здравоохранения.

Все эти характеристики можно не обнаружить у одного чело­ века, поэтому наилучшим решением может оказаться коллектив­ ное руководство. В такую "бригаду" целесообразно включить врача, который руководил бы программой при подцержке со стороны тех, кто обладает опытом управления (в ццеале —по одному представителю министерства здравоохранения и какойлибо неправительственной организации). Назначенные лица должны обладать квалификацией, позволяющей им нести эту нагрузку, но они не обязательно должны быть из онкологического учреждения. Следует назначить координатора НПБР, который может работать в министерстве здравоохранения или иметь к нему отношение, быть профессионально подготовленным в области общественного здравоохранения и онкологии и обладать доста­ точным статусом, чтобы эффективно работать с различными за­ интересованными сторонами. Обсуждение существующих систем медико-санитарной помощи НПБР должна быть интегрирована в существующие системы ме­ дико-санитарной помощи и сотрудничать с ними на уровне боль122

УПРАВЛВМЕ РАЗРАБОТКОЙ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

ншш, первичной помоши и обшественного здравоохранения. Од­ нако НПБР нельзя осушествлягь исключительно на одном из этих уровней, поскольку мероприятия в ее рамках будуг связаны с различными уровнями, а иногда — с комбинацией уровней. Так, многие мероприятия по первичной профилактике можно осу­ ществлять в основном в раъках системы общественного здраво­ охранения (например, иммунизация против вируса гепатита В), тогда как другие (например, ранняя диагностика и стратегия скрининга) могут включать все три уровня. Центры первичной медико-санитарной помощи играют глав­ ную роль в санитарном просвещении и раннем выявлении рака в рамках общественного здравоохранения; людскими ресурсами для вышеперечисленных видов деятельности, а также главным и эффективным звеном в цепи направления больных к специалис­ там являются медицинские, вспомогательные и социальные ра­ ботники. Консультации с неправительственными организациями Неправительственные организации часто выполняют ту функцию в борьбе против рака, которую нельзя возложить на правительство из-за финансовых или политических ограничений. Очень важно как можно раньше при разработке НПБР проконсультироваться с неправительственными организациями для обеспечения сотруд­ ничества с ними. Следует идентифицировать конкретные сферы деятельности как обязанность правительства (например, прави­ тельство обычно отвечает за предоставление большинства персо­ нала и служб) и неправительственных организаций (например, неправительственные организации часто занимаются санитарным просвещением, организуют антитабачное движение, раннюю диа­ гностику и обеспечивают подцержку ухода за больными). Непра­ вительственным организациям необходимо работать в рамках НПБР, причем они должны избегать пропагандирования меро­ приятий, популярных в других странах, но непригодных для своей. Обеспечение участия общественности Следует поощрять общество в целом к "встраиванию" в борьбу против рака. Для этого общественность должна бьпъ представлена как в национальном комитете, так и в других связанных с НПБР 123

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Органах; неправительственные организации могут способствовать участию общественности, а также помочь внедрению программы. Информационные бюллетени и другие источники информации НПБР должны быть нацелены на информирование населения о текущем положении дел и резонных ожиданиях улучшений. Подготовка проекта национального плана борьбы против рака После заверщения подготовительной деятельности можно сфор­ мулировать национальный план борьбы против рака, отвечающий потребностям страны. Этот план определяет содержание нацио­ нальной программы борьбы против рака и основан на следующем: • реалистическая оценка состояния проблемы рака • имеющиеся ресурсы • приоритетные потребности страны • доступные стратегии борьбы против рака • достижимые задачи и график их осуществления. Принятию плана может способствовать циркулярное письмо правительства и неправительственньи организаций по борьбе против рака. Организация национальной конференции Принятию НПБР может способствовать и национальная конфе­ ренция с участием всех заинтересованных органов (правительстю и неправительственные организации). Такая конференция должна содейстювать пониманию принципов, лежащих в основе НПБР, и конструктивным вкладам в ее содержание. См. приложение 3, где приведен пример программы такой конференции. ИзААенения законодательства В некоторых странах возникает необходимость законодательного обеспечения необходимой властью тех, кто осуществляет НПБР. В других странах может потребоваться введение или изменение законодательства, позволяющего покрывать затраты на некоторые виды деятельности (например, скрининговые тесты) правительст­ ву или системам страхования здоровья. 124

УПРАВЛЕНИЕ РАЗРАБОТКОЙ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

Идентификация ресурсов для НПБР После согласования национального плана борьбы против рака и приоритетов для начальной деятельности в этой области не­ обходимо мобилизовать ресурсы для его осуществления, будь то привлечение новых ресурсов или использование существую­ щих. Термин "ресурсы" часто интерпретируют как синоним термина "деньги", однако здесь он используется в более широ­ ком смысле. Службы здравоохранения обладают другими вида­ ми ресурсов, которые можно мобилизовать для борьбы против рака. Это: • средства и персонал медико-санитарной помощи • существующие организации, например организации общест­ венного здравоохранения • системы медико-санитарной помощи, например первичная помощь • другие службы или организации, например сестринское дело • законодательные полномочия и стратегии. В свете только что определенных приоритетов в области борь­ бы против рака можно также предусмотреть более рациональное использование бюджета, уже выделенного на противораковую де­ ятельность. Оценка роли существующих организаций в борьбе против рака По возможности к борьбе против раха следует привлекать суще­ ствующие организации. Например, во многих странах уже суще­ ствуют онкологические центры; помимо основной задачи по ле­ чению рака и профессиональной подготовке кадров здравоохра­ нения, эти центры должны находиться на передовой линии деятельности в области первичной и вторичной профилактики. Они должны взять на себя лидирующую роль в распространении и передаче информации по борьбе против рака другим учрежде­ ниям и подготовке людских ресурсов. Их также следует воодуше­ вить на разработку и распространение протоколов согласования для управления на местах борьбой против рака по типичным видам рака и на инициативные научные исследования систем здравоохранения. Следует собирать как можно больше соответст­ вующей информации о той роли, которую уже играют существую­ щие организации в борьбе против рака. Эта информация может 125

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

Первичная профилак­ тика Национальные организации

Скрининг и ранняя диагностика

Лечение

Паллиативная помощь

Регионы и региональные онкологические центры Районные больницы •

Бригады первич­ ной медико-сани­ тарной помощи

Неправительствен­ ные организации

Рис. 14. Матрица для сопоставления информации роли, к о т о р у ю играют существующие организации в борьбе против рака

оказаться полезной для использования матрицы (например, той, которая показана на рис. 14) в качестве контрольного перечня. Идентификация уже существующих систем Любая система или программа — это комплекс мероприятий с общими задачами, в рамках которого обратная информационная связь обусловливает улучшения на основании полученного опыта. Как только НПБР идентифицировала приоритеты действий, можно разрабатывать новые системы или укреплять старые. Когда НПБР создается, крайне необходимо идентифицировать другие 126

УПРАВЛВМЕ РАЗРАБОТКОЙ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

системы или программы борьбы против рака, обладающие хотя бы некоторыми из нижеприведенных характеристик: • достижимые задачи • бюджет • ответственный администратор • стандарты. • Примерами систем борьбы против рака являются: • программа организованного скрининга рака щейки матки • программа иммунизации против гепатита • процесс согласования стратегий лечения, основанный на ру­ ководящих принципах направления на радиотерапию, лекар­ ственного лечения и лечения отдельных видов рака. 1Сак только НПБР установила приоритеты для действий, может потребоваться создание новых систем или укрепление существу­ ющих. Часто оказывается возможным мобилизовать другие ресур­ сы, которые можно включить в НПБР или с которыми НПБР может сотрудничать для достижения максимальной пользы. При­ меры таких ресурсов включают следующее: • • • • • программы щкольного санитарного просвещения программы ликввдации неграмотности для взрослых программы профессионального образования инициативы в области первичной медико-санитарной помощи системы обеспечения качества (например, для радиологии или патологии).

Ведущими для первичной профилактики рака будут связи с другими программами (например, программы борьбы с сердеч­ но-сосудистыми заболеваниями, болезнями, передаваемыми половым путем/СПИДом, и программы по питанию). Тесную координацию с программами вакцинации против вируса гепа­ тита В и проектами борьбы с щистосомозом необходимо пла­ нировать в тех районах, где эти болезни представляют серьез­ ные проблемы. Подготовка бюджета для борьбы против рака При разработке бюджета НПБР полезно начать с идентификации всех бюджетов, используемых в настоящее время для любого 127

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАААМЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

аспекта борьбы против рака. Органы, уже занимающиеся ею, могут занять оборонительную позицию относительно своих бюд­ жетов, однако следует иметь в виду, что в будущем, когда НПБР разовьет чувство причастности к общей задаче, может появиться возможность для перераспределения ресурсов. Даже если точной информации о бюджете нет, полезно рас­ считать текущие затраты на: • • • • первичную профилактику раннюю диагностику и скрининг лечение (хирургия/радиотерапия/химиотерахшя) паллиативную помощь.

128

12. Осуществление и поддержка национальной программы борьбы против рака

Ках только НПБР создана, очень важно компетентное управление ею для сохранения движущей силы и принятия при необходимос­ ти коррективных мер. Таким образом, хорощее управление явля­ ется неотьемлемой частью НПБР. Необходимо назначить адми­ нистратора/координатора, занятого полный рабочий день, и обес­ печить его соответствующей поддержкой — секретарской службой и средствами связи (например, телефон и/или телефакс, персо­ нальный компьютер). Следует согласовать и регулярно контроли­ ровать показатели достижений, включая оценку как процесса, так и результатов (см. приложение 4). Для оценки прогресса следует также периодически осуществлять специальный мониторинг и оценочное изучение (см. ниже). Функции НПБР Функциями созданной НПБР являются следующие: • • • рекомендовать законодательные мероприятия для изменения стратегий борьбы против рака; рекомендовать приоритеты для инвестирования дополнитель­ ных ресурсов; стимулировать систематическую разработку и координацию кон­ кретных мероприятий по борьбе против рака (например, борьба с табаком, иммунизация против вируса гепатита В, скрининг, лечение и паллиативная помощь) для обеспечения оптимального использования имеющихся ресурсов на благо всего населения; прогнозировать будущие тенденции и координировать страте­ гическое развитие служб охраны здоровья, систем здравоохра­ нения (например, системы обеспечения качества) и професси­ ональной подготовки кадров здравоохранения; разрабатьшать и поддерживать программы борьбы против рака для групп меньшинств на территориях под юрисдикцией дан­ ной страны; 129

•

•

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

•

координировать работу всех агентств, которые могуг содейст­ вовать борьбе против рака.

Управленческая деятельность в НПБР Основными видами управленческой деятельности, необходимой для НПБР, являются следующие: • • • • • • • • мобилизация финансовых средств санитарное просвещение и участие населения профессиональное образование и развитие информационные системы управление службами обеспечение качества научные исследования разработка и оценка стратегии.

Различные мероприятия НПБР имеют общие задачи, но необ­ ходимо компетентное управление для объединения этих меро­ приятий в целостную программу. Координатор НПБР Общие обязанности по управлению программой возлагаются на координатора НПБР. Поэтому координатор непосредственно за­ нимается следующими задачами: поднятие и подцержание морального духа мобилизация финансовых средств создание, поддержка и развитие ценностей и культуры НПБР представление НПБР общественности и различным агент­ ствам, работаюищм с ней • оказание помощи и поддержки лицам, отвечающим за различ­ ные мероприятия НПБР • обеспечение координации различных мероприятий в целях их максимального эффекта • обеспечение регулярного обзора деятельности НПБР и уста­ новления контрольных цифр для улучшения качества. Лицо, выбранное в качестве координатора НПБР, если оно также назначается рукоюдителем программы, должно обладать политическим влиянием, независимостью, обаянием, соответст130 • • • •

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ И ПОДДтККА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРААШЫ

вующими знаниями и опытом, а также чувством ответственности. В идеальном случае он должен знать общественные связи, лоб­ бирование, урегулирование, информационные системы и методы оценки. Административный совет НПБР Лица, отвечающие за различные виды деятельности в рамках НПБР, должны работать как бригада или административный совет, возглавляемые координатором НПБР. Совет должен иметь устав, который • • • • указывает его полномочия определяет его подотчетность определяет состав его членов устанавливает частоту его заседаний.

В совет можно вносить документы с рекомендациями по дей­ ствиям и будущим решениям или для сведения. Мобилизация финансовых средств Поскольку создание НПБР предназначено для увеличения при­ оритетности борьбы против рака в программе медико-санитарной помощи сараны, укрепления позиции работников этой службы и увеличения ресурсов, выделяемых на борьбу против рака, вполне вероятно увеличение финансовых средств на это в соответствую­ щей стране. Сам процесс разработки НПБР упростит и увеличит доступность' финансовых средств. Кроме того, международных доноров может привлечь хорошо продуманная НПБР, обещаю­ щая повысить эффективность и действенность борьбы против рака. Мобилизация финансовых средств из этих и других источ­ ников входит в основные обязанности координатора и админи­ стративного совета НПБР. Обеспечение системы идентификации НПБР Очень важно, чтобы НПБР создала логически связанную с ней систему идентификации, с тем чтобы ее значимость признавалась теми, кто непосредственно не участвует в ней. Проще всего это может быть достигнуто посредством создания целостного стиля 131

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

документации и обеспечения ее высокого качества. Задача состо­ ит в том, чтобы каждый документ НПБР тотчас распознавался как таковой. Шапка бланка с простым логотипом — все, что может потребоваться, причем это не связано с лишними расхо­ дами. Важно также, чтобы каждый документ имел легко идентифи­ цируемый статус (стратегический документ, проект стратегического документа, дискуссионный до1д™ент, протокол заседания и тд.), с четким указанием списка для рассылки (т.е. его получателей). Оценка НПБР В приложении 4 обобщены средства измерения процессов и ре­ зультатов, используемые при оценке. В политических |фугах могут наблюдаться нереалистичные надежды на сроки достижения дол­ госрочных целей программы. Следует отметить, что, несмотря на то, что в 60-е годы курение сигарет широко признавалось в качестве причины рака легких, лишь к концу 80-х годов предпри­ нятые мероприятия по борьбе с курением начали оказывать за­ метное воздействие на смертность от рака легких в Северной Америке и Великобритании. Аналогичным образом, даже если население продемонстрирует адекватное отношение к скринингу, пройдет не менее 10 лет, прежде чем цифры смертности от како­ го-то конкретного вида рака начнут уменьшаться. Поэтому упор на 1фаткосрочность (т.е. в течение первых 5 лет) должен отно­ ситься к средствам измерения процесса, подтверждающим внача­ ле, что соответствующий компонент НПБР занимает свое место, затем — что отмечена интенсификация деятельности, достаточная для воздействия на среднесрочные (в пределах 10 лет) и долго­ срочные (15 — 20 лет) результаты. Для эффективности НПБР важно, чтобы оценивалась про­ грамма в целом, так же как и эффективность компонентов сис­ темы (например, борьба с табаком или паллиативная помощь). Пригодными критериями для общей оценки НПБР на ее ранних стадиях являются следующие: • одобрение министерством здравоохранения и ключевыми не­ правительственными организациями концепции НПБР, с обя­ зательством оказать необходимую политическую и финансо­ вую подцержку; • наличие определенного бюджета, позволяющего НПБР под­ держивать те или иные инициативы; 132

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ И П О Д Д т К К А НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

наличие четкого плана и средств оценки, которые можно ис­ пользовать для суждения о прогрессе в его выполнении; • назначение координатора НПБР, выделяющего достаточно ре­ сурсов для поддержания деятельности; • программа работы в письменном виде, охватывающая следую­ щие проблемы: — первичная профилактика — ранняя диагностика и лечение — паллиативная помощь — полный охват населения — экономическая эффективность различных стратегий — специфические исследования по мониторингу и оценке отдельных компонентов НПБР.

•

133

13. Мониторинг и оценка компонентов национальной программы борьбы против рака

Для успеха НПБР решающим фактором является ее непрерывная оценка, которая должна основываться на критериях оценки как процесса, так и (на более поздней стадии) результатов; эти кри­ терии обобщены на рис. 2—13 и в приложении 4. Процесс управ­ ления, лежащий в основе оценки, можно рассматривать с точки зрения прикладных научных исследований как непрерывный цикл обучения; схематически это проиллюстрировано на рис. 15. Необходимо, чтобы сама схема программы позволяла осущест­ влять оценку и сбор соответствующих данных с самого начала. Всеобъемлющий анализ существующей ситуации должен обу­ словливать начальные стадии планирования НПБР, с тем чтобы Обучение процессу управления Ситуационныйанализ Стратегическое планирование Руководство Оценка результатов и эффективности программы Внедрение программы (пилотный проект)

Мониторинг программы

•

Функционирование профаммы

На каждом этапе применяются научные методы оценки Рис. 15. Парадигма науки управления как прикладных научных исследований

134

МОНИТОРИНГ и ОЦВЖА КОМПОНВ1ТОВ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

Программа была ориентирована на самые актуальные проблемы соответствующей популяции. Слишком часто содержание про­ граммы базируется на идеалистических и теоретических рассуж­ дениях, а не реальных потребностях; нереальные цели достигают­ ся редко и программы терпят провал. Самым экономичным сред­ ством оценки актуальности и жизнеспособности предлагаемой программы может бьпъ пилотный проект; любые недостатки схемы программы можно выявить на ранней стадии и исправить без серьезного прерывания существующей деятельности в области здравоохранения или излишних затрат ограниченных ресурсов. Поэтому такой проект можно обоснованно рассматривать как упражнение по оценке. Методология процесса оценки является решающей для эффек­ тивности НПБР. Непрерывный мониторинг и анализ оператив­ ных и финансовых данных, которые можно облегчить путем пользования соответствующих компьютерных программ, не то ко выдвигает на передний план те аспекты НПБР, котор!». следует модифицировать, но и обеспечивает обратную информа­ ционную связь, необходимую правительству, министерствам и другим финансирующим учреждениям. Например, соотнесение данных о затратах на одного больного при вмеиительстве на определенной стадии конкретного вида рака с прогнозами отно­ сительно количества больных в будущем либо данными о коли­ честве и типе посещений больных врачом или амбулаторных посещений, а также амбулаторного и стационарного лечения дает богатую информацию для разработки программного бюджета и определения оборудования, персонала и помещений, необходи­ мых для лечебных учреждений. По мере развития и изменения программы задачи управления и требования к руководству также меняются. Поэтому необходи­ мо включать в оценку руководство НПБР и управленческую функцию как таковую. Для онкологов оценка результатов программы, по всей веро­ ятности, является самой известной формой оценки. Существуют две принципиальные сферы оценки — влияние и эффективность программы. Влияние имеет дело с качеством жизни больных раком, коэффициентом рецидивирования заболевания и общим коэффициентом выживания среди лечившихся больных. Оценка эффективности программы, с другой стороны, основана на ана­ лизе затрат и результатов, затрат и эффективности, затрат и по­ лезности; эффективная программа — такая программа, которая достигает оптимальных результатов с помощью имеющихся ре135

НАЦИОНАЛЬНЬЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

сурсов. Таким образом, программа, возможно, оказавшая большое влияние на проблему рака в стране, может иметь невысокую ценность, если ресурсы, необходимые для ее поддержания, пре­ вышают доступные. Надежные исходные данные о превалирующих типах рака, их стадиях к моменту диагностики и исходах болезни крайне необ­ ходимы для определения надежных критериев оценки результатов программы; поэтому важно, чтобы системы сбора данных были разработаны в программе как можно раньше. Если они сушест­ вуют, то базирующиеся на определенной популяции раковые ре­ гистры дают ценный материал для этой цели, обеспечивая непре­ рывный ввод эпидемиологических данных. Апп81гоп8 [Щ пред­ ложил шесть основных функций раковых регистров примени­ тельно к борьбе против рака: • • • • • • непосредственное и активное участие в эпидемиологических научных исследованиях посредством представления релевант­ ных данных; непосредственное участие в оценке инициатив по борьбе про­ тив рака, базирующихся на определенной популяции; периодический анализ ситуации и прогнозов на будущее как средство координации планирования борьбы против рака; разработка материалов для пропагандирования необходимости бороться против рака; осуществление некоторых компонентов программ борьбы про­ тив рака; принятие ответственности за все эпидемиологические подходы к мониторингу реализации программ борьбы против рака.

Профилактика В исследованиях распространенности привычек курения сигарет и жевания табака следует тшдтельно планировать выборку мужчин и женщин, молодых и старых, в городе и сельской местности, из высоких или низких социально-экономических групп, причем величина выборки должна быть достаточно большой для осущест­ вления мониторинга эффектов в таких подгруппах. Первое иссле­ дование следует проводить до начала активных вмешательств, второе и третье — соответственно через 2 года и 5 лет после начала, с тем чтобы оценить их эффективность. Охват населения иммунизацией против гепатита В и реакции антител на вакцину должны прослеживаться в динамике, причем 136

МОНИТОРИНГ и ОЦЕНКА КОМПОНВГГОВ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРААШЫ

опять-таки стратегия выборок должна выявлять эффективность вмешательства в каждой выбранной популяционной подгруппе. Следует также проводить выборочные исследования по харак­ теру рациона питания; критерии выборки здесь такие же, 1 ^ в исследованиях по табаку. Следует оценивать воздействие канце­ рогенных химикатов на неадекватно зашишенных рабочих. Раннее выявление рака Изменение стадии, на которой диагностируется рак шейки матки, молочной железы и полости рта, необходимо оценивать в центрах лечения рака. Оценку охвата населения программами С1фининга следует сосредоточить в основном на целевых возрастных груп­ пах, сельских районах и низких социально-экономических груп­ пах. Необходимо определить долю людей с отклонениями от нормы, выявленных в скрининговых тестах, которые впоследст­ вии обеспечиваются соответствуюшей диагностикой и лечением, а также долю всех заболеваний определенной формой рака, диа­ гностированных при скрининге. Следует осуществлять тщатель­ ный мониторинг технического качества скрининговых тестов и тех средств, которые используются для скрининга. С целью будущего расширения программ скрининга с учетом охвата более широкого диапазона возрастных групп или увели­ чения частоты проведения скрининга крайне необходим мони­ торинг процессов создания и профессиональной подготовки кадров. Лечение Необходимо прослеживать в динамике следующие 1фитерии оценки процесса: • разработка национальных руководящих принципов лечения рака каждой локализации; • доступность лекарственных препаратов из перечня основных лекарственных средств ВОЗ для применения при химиотера­ пии; • профессиональная подготовка таких специалистов, как радиа­ ционные онкологи, онкологи-терапевты и техники-радиологи. Необходимо прослеживать в динамике следующие критерии оценки результатов: 137

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРААШЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА •

•

больных раком, получающих исцеляющее лечение; улучшение 1-годичного коэффициента выживания — по лока­ лизациям (которое станет очевидным при более эффективном раннем выявлении и лечении); • улучшение 5-летнего коэффициента выживания. ДОЛЯ

Паллиативная помощь Необходимо прослеживать в динамике следующие 1фитерии оценки процесса: • разработка национальной стратегии; • доступность лекарственных средств; • тфофессиональная подготовка специалистов здравоохранения. Необходимо прослеживать в динамике следующие критерии оценки результатов: • эффективная паллиативная помоиц> в комплексных онкологи­ ческих центрах; • эффективная паллиативная помощь в региональных или рай­ онных больницах; • эффективная паллиативная помощь на уровне общины (по­ мошь на дому).

138

CnHCOK nHTepaTypbl

41:184-197. . 2. National cancer control programme {or Illdia. New Delhi, Directomte Geneml of Health Services, Ministry of Health and Family Welfare,

1. Parkin DM, Laam E, Muir CS. Estimates of the world-wide frequency of sixteen major cancers in 1980. IntematioMI jouma/ of cancer, 1988,

1984. 3. Ministry of Health, Republic of Chile. Generrzl strrztegies and provisions {or COIIcer colltrol ill Odie. Geneva, World Health Organization, 1988. 4. Ministry of Health, Republic of Indonesia. National COIIcer control program in Indonesia. Geneva, World Health Organization, 1989. 5. Nair MK. Tell-year action plan for cancer control in Kerala. Geneva, World Health Organization, 1988. 6. Yang JH, Woo ZH. Prop{l'llJl{or a cancer control programme {or the &public of Korea. Geneva, World Health Organization, 1987. 7. Eddy D. Setting priorities for cancer control programs. Journal of the NatioMI Cancer IlIStitute, 1986, 76:187-199. 8. Koroltchouk V, Stanley K, Stjernswiird J. The control of breast cancer: a World Health Organjzatjon perspective. Cancer, 1990, 65:2803-2810. 9. Stjemswiird J. WHO cancer relief control program. Cancer SIJI'Vt!)Is, 1988, 7:195-208. 10. Stjernswiird J. National training of radiothempists in Sri Lanka and Zimbabwe: ptiorities and stmtegies for cancer control in developing countries. IntematiOMI journal of radiation oncology, biology, physics, 1990, 19:1275-

1278. ll. Cn.ePHCBaPil

JJ:.

CrpaTeI'HH H O'IepelOlOCT& 38,l\a'I B rrporpaMMllX 6opb-

6&1 npOTHB pllKa. - BCeMUPHWil <Po/JYM 30pa60axpaneHUJI, 1986, 6 (2): 66-70. 12. Stjemswiird J et al. National cancer control programs and setting priorities. Cancer detection and prevetltioll, 1986, 9:ll3-124. 13. Guiding principles for the formulotion of MtiOMI cancer colltrol programmes in tkveloping countries. Geneva, World Health Organization, 1984 (Heony6JIHKOB8HH&Iit ilOKYMeHT CAN/84.1, MOlKIIO nOJIY'IHTb, HanpaBHB 3anpOC no iu\pecy: Cancer and Palliative Care, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland). 14. World Health Organization. Control of oral cancer in developing countries. Bulletin of the World Health OrganiQlfion, 1984, 62:817-830.

139

~

npOIPAMMW &0PI0&W 11PO'MI PAKA cpe.!lC"lBllIIJIJI

15. OcHOBHhIe JJeI<llPCTIll''''''''''

npumooonyxoneBOit TepaIIIIH. -

/JromJemenb BceMupnou opzanU3alluu 3i!paeooxpanenWl, 1985, 63(6): 2024. 16. World Health Organization. Control of canCer of the cervix uteri. Bulletin of the World Health Organization, 1986, 64:607-618. 17. KoJm<recmeHHhIC MeTOllI>I B IJJIIIHHjlOBaHHH HlIUHOHWIhHlolX rrporpaMM 6opL6.. nporHB pa!CII. /leI/WI,

B/O/I/Iemel/b BCeMupnou Op2O/lU30/lUU 3Op(J(J()(JJ([Ja-

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

1986, 64(5): 40-52. Dunn J. Breast cancer among American Japanese in the San Francisco Bayan:a. National Cancer Institute monographs, 1977,47:157-160. Artvinli M, Baris Y. Malignant mesotheliorna in a small village in the Anatolian region of Thrlcey: an epidemiologic study. Joumal of the National Cancer Institute, 1979, 63:17-22. Mench HR Cancer ineidence in Mexican-Americans. National Cancer Institute monographs, 1977, 47:\03-106. Hammond EC et a\. Asbestos exposure, cigarette smoking and" death mtes. Annals of the New York Academy of Sciences, 1979, 330:473-490. Kato H, Schull WJ. Studies of the mortality of A-bomb survivors. 7. Mortality, 1950-1978: Part I. Cancer mortality. RIldiation research, 1982, 90:395-432. Lanier AP et al. Cancer and stilbestrol: a follow-up of 1719 persons exposed in utero and born 1943-1959. Mayo Clinic proceedin&f, 1973, 48:793-799. Tornatis L et al., eds. Cancer: causes, occum!nce and controL L),)n, International Agency for Researeh on Cancer, 1990 (!ARC Scientific Publicatioin, No. 100). Committee on Diet and Health. Diet and health: implications for reducing chronic disease risk. Washington, DC, National Academy Press, 1989. Pott P. Chirurgical observations relative to the cataract, the polypus of the

nose, the cancer of the scrotum, the different kinds of ruptures, and the mortification of the toes and feet. London, Hawes, Clarice and Collins, 1775. 27. Decoufle P. Occupation as a cause of cancer. In: Schottenfeld D, Fraumeni J, eds. Cancer epidemiology and prevention. Philadelphia, Saunders, 1982. 28. Miller AB et a\. Mortality from breast cancer alter mdiation during fluoroscopic examination in patients being treated for tuberculosis. New England joumal of medicine, 1989, 321: 1285-1289.

29. Overall evaltllJtions of carcinbgenicily: an updating of fARC Monographs 1-42. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1987 (IARC

Monographs on the Careinogenic Risk of Chemicals to Humans, Supplement 7). 30. Miller AB. Risk,lbenefit considemtions of antiestrogen/estrogen thempy in healthy postmenopausal women. Preventive medicine, 1991, 20:79-85. 31. Committee on Environmental EPidemiology. Hazardous waste sites. Washington, DC, National Academy Press, 1991. 32. Doll R, Peto R The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable

140

CIlIICOK I1II1EPATYPIoI

risk of cancer in the United States today. Joumal of National Cancer Institute, 1981, 66:1191-1308. 33. Waterhouse J et aI. Cancer incidence in jive continents, Vol. Ill. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1976 (!ARC Scientific Publication, No. 15). 34. Hode,ron T, Rice D. Economic impact of cancer in the United States. In: Schottenfeld D, Fmumeni J, cds. Cancer epitkmiology and pl'I!Vfintion. Philadelphia, SaundeIS, 1982. 35. Tobacco smoking. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1986 (IARC Monographs on the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans, Vol. 38). 36. Smoking control strategies in developing countries. R£port of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health OQ!llnization, 1983 (WHO Technical Report Series, No. 695). 37. Fielding J. Smoking: health effects and control. In: Last J, ed. Public heolth and pl'l!Vfintive medicine, 12th ed. Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts, 1986. 38. Roemer R R£cent developments in legislation to combot the world smoking epitkmic. Geneva, World Health OQ!llnization, 1986 (Heony6rnncOl!llHHLllt 1\0KYMeIIT WHO/SMO/HLE/86.1, MOll<HO .1I0JIY'IH'l'L, 1I0CJll1B 3lUIpoc 110 a,n;pecy: Tobacco or Health, World Health OQ!llnization, 1211 Geneva 27, Switzerland). 39. Lewitt EM et aI. The effects of government regulation on teen-88I' smoking. Journal of law and economics, 1981, 24:545-573. 40. Smoking and health. A report of the Surgeon-General. Washington, DC, US Department of Health and Human Services, 1964. 41. Breslow L, Cumberland W. Progress and objectives in cancer control. Journal of the American Mediclll Association, 1988,159:1690-1694. 42. PQljUOH, numanue u npeiJynpe3lCi)eHue xpoHWlectaIX 3a601lt!8onuii. /(O/CIIQiJ HCCIUIiJo6amt!JIbCKOii cpynnbl B03 (CepHll TClIHH'IecKHX I\OICJlll,ll B03, Nil 797). X<eHeoa, BceMKpIlBJl op~ 'IDJl8BOO"ParreHHll, 1993. 43. Miller AB, ed. Diet in the aetiology of cancer: a review. European joumal of cancer, 1994, 30A:207-220. 44. Howe OR Dietary factoIS and risk of breast cancer. combined analysis of 12 case-control studies. Joumol of the National Cancer Institute, 1990, 82:561-569. 45. Van't Veer P et aI. Dietary fat and the risk of breast cancer. Intel'1llltiOllQI joul'1llll of epitkmiology, 1990, 19:12-18. 46. Ewertz M, Oill C. Dietary factoIS and breast-cancer risk in Denmark. Intel'1llltiOllQI joumal of cancer, 1990, 46:779-784. 47. Howe OR et at. A cohort study of fat intake and risk of breast cancer. Joul'1llll of the National Cancer Institute, 1991, 83:336-340. 48. Vattn U, SolvoU K, IAken EB. Frequency of meat and fish intake and risk of breast cancer in a prospective study of 14,500 Norwegian women. In/el'1llltlOllal joumal of concer, 1990, 46: 12-15. 49. Whitemore AS et at. Diet, physical activity, and colorectal cancer among

141

HA1U4Otu.JlWI.E nPOl'PAMMbI &01lI0&101 npoTIII PAKA

Chinese in North America and China. Joumal of the National Cancer Institute, 1990, 82:915-926. 50. Willet WC et aI. Relation of meat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. New England joumal of medicine, 1990, 3Z3:1664-1672. 51. Shu XO et aL Dietary factors and epithelial ovarian cancer. British joumal of cancer, 1989, 59:91-96. 52. Giovannucci E et aI. A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer. Joumal of the NatioMI Cancer Institute, 1993, 85:1571-1579. 53. Trock B, Lanza E, Greenwald P. Dietary fiber, vegetables, and colon cancer. critical review and meta-analysis of the epideminlogic evidence. Joumal of the National Cancer Institute, 1990, 82:650-661. 54. De Stefani E et aI. Mate drinking, alcohol, tobacco, diet, and esophagel cancer in Uruguay. Cancer research, 1990, 50:426-431. 55. Chang-Chande JC et aI. An epidemiological study of precUISOr lesions of esopbageal cancer among young peISOns in a high-risk population in Huixian, China. Cancer I'f!search, 1990, 50:2268-2274. 56. I.e Marchand L et aI. Vegetable consumption and lung cancer risk: a population-based case-control study in Hawaii. Joumal of the National Cancer Institute, 1989, 81: 1158-1164. 57. Jain M et aI. Dietary factors and risk of lung cancer. results from a case-control study, Toronto, 1981-1985. Intemational joumal of cancer, 1990, 45:287-293. 58. Kalandidi A et aI. Passive smoking and diet in the etiology of lung cancer among non-smokers. Cancer causes and control, 1990, 1:15-21. 59. Mcl.aughlin JK et aI. Dietary factors in oral and pharyngeal cancer. Joumal of the National Cancer Institute, 1988,80:1237-1243. 60. Rossing MA, Vaughan TL, McKnight B. Diet and pharyngeal cancer. !ntemotional joumal of cancer, 1989, 44:593-597. 61. Alcohol drinking. Lyon, lnterantional Agency for Research on Cancer, 1988 (IARC Monographs on the Evaluation of the carcinogenic Risk of Chemicals to Humans, VoL 44). 62. Rankin JG, Ashley MJ. Alcohol-related heahh problems and their prevention. In: Last J, ed. Public health and pl'I!Vf!ntive medicine, 12th ed. Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts, 1985:1039-1073. 63. Miller AB. The infonnation explosion. The role of the epidemiologist. Cancer forum, 1984, 8:67-75. 64. Prevention of liver cancer. Report ofa WHO Meeting. Geneva, World Health Organization, 1983 (WHO Technical Report Series, No. 691). 65. Cheever AW. Schistosomiasis and neoplasia. Joumal of the National Cancer Institute, 1978, 61:13-18. 66. Hakama Metal. Evaluation of screening programmes for gynaecological cancer. British joumal of cancer, 1985, 52:669-673. 67. Miller AB et aI. Report of a workBhop of the UICC project on evaluation of screening for cancer. Intemationaljoumal of cancer, 1990,46:761-769. 68. Miller AB. Cervical cancer scl'f!ening programmes: managerial guidelines. Geneva, World Health Organization, 1992.

142

CIIMCOK nMTEP"'~1

69. HaIcama M. Trends in the incidence of cervical cancer in the Nordic countries. In: Magnus K, ed. Trends in cancer incidence. Washington, DC, Hemisphere, 1982. 70. Fletcher SW et a1. Report of the international workshop on screening for breast cancer. Joumal 0/ the National Cancer Institute, 1993, 85:1644-1656. 71. Shapiro S et aI. Current results of the breast cancer screening randomized trial: the Health Insurance Plan (HIP) of Greater New York. In: Day NE, Miller AB, eels. Screen/ngfor breast cancer. Toronto, Hans Huber, 1988:315. 72. Gastrin 0 et aI. Incidence and mortali~y from breast cancer in the Mama program for breast screening in Finland, 1973 to 1986 (B ne'I8TH). 73. Miller AB, Tsechkovski M. IlIllIging technologies in breast cancer control: SII1D.l11BfY of a report of a World Health Otganimtion meeting. American joumalo/roentgenology, 1987,148:1093-1094. 74. Miller AB. Mammography: a critical evaluation of its role in breast cancer screening, especia1ty in developing countries. Joumal 0/public health policy, 1989, 10:486-498.

75. Protocol 0/ a study of the effectiveness of physical exam/nation 0/ the breast and breast self-examination In screening for breast cancer (a World Health OIganization cooperative investigation) (HeOny6nmcoaaHHblll: /loK}'Mem; MOlKHO nOJIY'lHTb, nOCll8B 38IlJlOC no 8I\peCy: WHO CoUabomting Centre for Evaluation of Screening for Cancer, Department of Preventive Medicine and Biostatistics, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada MSS lAS). Miller AB et aI. The Canadian National Breast Screening Study: breast cancer detection and mortality in women age 50-59 on ently. Canadian Medical lIssociationjoumal, 1992, 147:1477-1488. Selby J et aI. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectai cancer. New England joumal of medicine, 1992, 326:653657. Newcomb' PA et aI. Screening sigmoidoscopy and colorectai cancer mortality. Joumol of the National Cancer Institute, 1992, 84: 1572-1575. Mandel JS et aI. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. New Englandjoumal o/medicine, 1993, 328:1365-

76. 77. 78. 79.

1371. 80. Prorok PC et aI. UICC workshop on evaluation of screening programmes for cancer. [ntemotional joumal 0/ cancer, 1984, 34:1-4. 81. OcHOBHLIe JIeKapCTBeHHlle Cpe/lCTBa III\JI XHMHOTepamm p8Kll. ]j/OMemeHb lIceMUPHoU Op2Q//U3Qljuu 3dpQ8()();'({JOHeHUR, 1994, 72(5): 1-8. 82. Baquet CR et a1 Cancer among blacks and other minorities: statistical profiles. Bethesda, MD, National Cancer Institute, 1986 (Public Health Services Publication, No. NIH 86-2785). 83. Cancer pain relief. Oeneva, World Health OIgSnization, 1986.

84. 06e36oAu6aHue npu pO/Ce U lIOMuamu6Hoe /leo/eHue. J(O/C/Iao KOMumema 31<C11epmoe B03 (CePHll TeXHH'leCKHl( /lOlCJI8I\OB B03, JIll 804). )i(eHeaa, BeeMHPHWI opfllHH38I\Hl1 :mpaBOOxpmeHHll, 1992.

143

H~

IIPOI'PAMMIoI &CIPIoa1 ..aTMI PAllA

85. Ping L et ai. National survey of cancer mortality in China. In: Aoki K et ai., cds. Cancer prevention in developing countries. N8&Oya, University of N8&O}'Il Press, 1982.

86. SurveiHance, epidemiology and end-results: incidence and mortality data 87.

88. 89. 90.

1973-1977. Bethesda, MD, National Cancer Institute, 1981 (Ncr Monograph, No. 57, NIH publication No. 81-2330). WHO handbook for standardized cancer registries (hospital based). Geneva, World Health Organization, 1976. Global strategy for health for all by the year 2000. Geneva, World Health Organimtion, 1981 ("Health for All Series", No.3). Habbema JDF et ai. A simulation approach to cost-effectiveness and cost-benefit calculations of screening for the early detection of disease. EuropeanjoumQ/ oj"operaliDnal research, 1987,29:159-166. Armstrong BK. The role of the cancer registry in cancer control Cancer causes and control, 1992, 3:569-579.

144

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Расчет ожидаемых коэффициентов смертности в различных регионах в зависимости от возраста Примечание. Для получения оценки ежегодного количества новых случаев заболевания раком из ежегодного числа смертей умножают (для каждого региона) общее число смертей мужчин на 1,5, а женщин—на 1,7. Такая процедура дает оценку лищь суммарной частоты выявления и не может использоваться для отдельных видов рака или возрастных групп.

Пол Регион

Возрастная группа (годы) 0—14 0,07 0,06 0,02 0,03 0,05 0,04 0,05 0,04 15—44 0,19 0,24 0,14 0,26 0,18 0,25 0,22 0,22 45—64 2.6 2,4 2,2 2,4 2,4 2,3 2,5 2,2 65 и старше 10,7 7,3 8,6 6,0 9,1 6,1 8,2 5,4 все воз­ расты 0,83 0,75 0,52 0,56 0,64 0,60 0,76 0,64

Южная/Централь- М ная Америка, Ж Карибские о-ва Африка южнее Сахары Восточное Среди­ земноморье/Се­ верная Африка Азия М Ж М Ж М Ж

145

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Схема повестки дня семинара по национальной программе борьбы против рака 1. Основные демографические факторы (т.е. население, средняя продолжительность жизни, городские/сельские районы, этни­ ческие группы, социально-экономическое состояние). 2. Десять основных причин смерти в стране. 3. Десять основных видов рака в стране: оценки частоты выяв­ ления, смертности, распространенности, стадии заболевания к моменту диагностики. 4. Факторы риска и привычки: а) Курение сигарет и/или жевание табака взрослыми и под­ ростками—распространенность по возрасту, полу, месту проживания (сельские или городские районы), социальноэкономической группе (высокая или низкая). б) Распространенность инфекции вируса гепатита В и состо­ яние его хронических носителей. 5. Описание организаций в стране, которые отвечают за те или иные компоненты борьбы против рака, включая профессио­ нальные и/или общественные организации, занимаюищеся данным заболеванием. Существующее взаимодействие прави­ тельства и неправительственных организаций. 6. Ресурсы для борьбы против ракл: а) Стабильные—персонал, здания, оборудование, лекарствен­ ные средства. б) Нестабильные—данные, бюджет. в) Охват—количество осмотренных (циагностированных) боль­ ных раком и где это произошло; количество неохваченных больных. 7. Виды деятельности в области борьбы против рака: а) Профилактика, просвещение и профессиональное образо­ вание, раннее выявление, диагностика, лечение, реабили­ тация, паллиативная помощь, научные исследования и т.п. б) Существуют ли одобренные правительством руководящие принципы и рекомендации общественных организащ1Й здравоохранения по ранней диагностике и скринингу оп­ ределенных вицов рака? 146

СХЕМА ПОВЕСТКИ ДНЯ СЕМИНАРА ПО НАЦИОНАЛЬНОЙ ПЮГРАММЕ

в) Разработаны ли четкие национальные стратегии? Как об­ стоит дело со стратегией химиотерапии рака основными лекарственными средствами? Имеются ли родовые лекар­ ственные средства? Доступен ли морфин для перорального применения? Существует ли четкая стратегия направления больных к специалистам? г) Стратегия и мероприятия по паллиативной помощи и ку­ пированию боли при раке — каков охват? 8. Национальная программа борьбы против рака: а) Определение приоритетов и подходов в пределах имеющих­ ся ресурсов. б) Установление показателей для мониторинга и оценки. в) Управление. г) Финансирование — является ли рак приоритетом в "заку­ почном списке" министерства здравоохранения, передава­ емом потенциальным спонсорам?

147

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Пример программы семинара ПО проблемам национальной борьбы против рака

День 1-й: утреннее заседание

1. Регистрация 2. Приветствия 3. Вступительное обращение: "Что влечет за собой националь­ ная программа борьбы против рака?" и/или "Потребность в национальной программе борьбы против рака" 4. Докладчики от президиума: — Оценка проблемы рака в стране, демографические факто­ ры, тенденхщи и наиболее важные виды рака — Инфраструктура и службы, обеспечиваемые государством — Инфраструктура и службы, обеспечиваемые частным сек­ тором 5. Одновременные рабочие группы: I . Эпидемиология рака; "целевые" виды рака П. Факторы риска, о>фужвющая среда и образ жизни в стране П1. Организации, ресурсы, их взаимодействие День 1-й: вечернее заседание

6. Докладчики от президиума: — Профилактика рака — Поддержка и ведение раковых больных 7. Одновременные рабочие группы: IV. Профилактика рака V. Раннее выявление рака VI. Ведение (лечение) и медицинская поддержка День 2 -й: утреннее заседание

8. Пленарные отчеты координаторов рабочих групп I—VI 9. Докладчики от президиума: — Общий обзор санитарного просвещения по проблеме рака в стране — Общий обзор политики и законодательства 148

П Р И М В >П Р О Г Р А А Ш ЫС Е А А И Н А Р А 10. Одновременные рабочие группы: VII. Санитарное просвещение по проблеме рака VIII. Поддержка и паштиативная помощь IX. Национальная политика и законодательство День 2 -й: вечернее заседание

П. Докладчики от президиума: — Работа с населением и его участие — Фршансирование борьбы против рака 12. Одновременные рабочие заседания: X. Работа с населением и его участие XI. Научные исследования в области борьбы против рака XII. Финансирование борьбы против рака (государственным и частным секторами) День 3 -й: утреннее заседдние

13. Пленарные отчеты координаторов рабочих групп VII—XII 14. Докладчик от президиума: — Почему страна нуждается в программе борьбы против рака 15. Одновременные рабочие группы: XIII. Цели и задачи; создание национальной программы борьбы против рата XIV. Мониторинг и оценка национальной программы борь­ бы против рака XV. Координация и связь в рамках национальной програм­ мы борьбы против рака День 3-й: вечернее заседание

16. Пленарные отчеты координаторов рабочих групп XIII—XV 17. Общее обсуждение национальной программы борьбы против рака; заключение 18. Отчет главного докладчика о семинаре в целом 19. Назначение комитета по разработке национальной програм­ мы борьбы Гфотив рака 20. Заключительное выступление председателя семинара.

Примечания. 1. Превосходным примером подобного семинара может слу­ жить публикация Сапсег сопШ)1 УюгкзНор, ЗоШН А/Нса (1993), которую можно получить, направив запрос по адресу: Сапсег апд РаШаЙуе Саге, ДУогМ Неа11Ь Огвап^тайоп, 1211 Оепеуа 27, 149

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ ПРОТИВ РАКА

8'т12в]1апд или Сапсег А880С1а11оп оГ8ои1Ь АГпса, 26 Сопсогде Коад, Вв(иоп}У1е>№ 2008,1оЬа1тв8Ьш8, 8ои1Ь АШса. 2. Для вышеупомянутого семинара некоторым делегатам пред­ ложили подготовить доклады по их конкретным сферам ин­ тереса и опыта. Перед семинаром эти доклады были собраны воедино и розданы всем делегатам для сведения и изучения. 3. Каждая рабочая группа имела координатора и стенографист­ ку. Перед заседаниями обнщй координатор инструктировал координаторов по поводу их задач. Их роль заключалась в организации дискуссий, обеспечении высказывания всех точек зрения и отказе от навязывания собственных взглядов своим коллегам. Каждый координатор совместно со стено­ графисткой в конце заседания рабочей группы составлял отчет для щ)едставления на пленарном заседании на следую­ щий день. 4. В качестве общего координатора семинара был назначен эксперт по проблемам рака. Общий докладчик отвечал за подготовку отчета о семинаре в целом.

150

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Оценка национальной программы борьбы против рака Категория оценки Критерий оценки процесса/Учреж­ дение п р о ф а м ­ мы Программа Опубликованная НПБР утверж­ дена министер­ ством здравоох­ ранения Первичная профилактика Создан национа/ъный комитет Ранняя диагностика и скрининг Лечение Паллиативная помощь

Согласована стра­ Согласованы ру­ тегия ранней диа­ ководящие прин­ гностики ципы лечения

Назначен коорди­ Осуществлено вы­ натор НПБР борочное изуче­ ние распростра­ ненности фак­ торов риска Критерий оценки процесса/Осу­ ществление про­ граммы Достигнуто со­ Антитабачное трудничество про­ просаещение в грамм с соответ­ > 8 0 % школ ствующими пра­ вительственными министерствами и неправитель­ ственными орга­ низациями > 7 0 % младенцев вакцинировано против вируса гепатита В

Запланирован ор­ ганизованный скрининг прио­ ритетных видов рака Однократное о б ­ следование > 8 0 % людей в целевых группах

Принята страте­ гия облегчения боли. Обучение профессиональ­ ных работников здравоохранетя Принято законо­ Одобрен пере­ дательство, обес­ чень основных печивающее дос­ лекарственных средств для хи­ тупность морфи­ миотерапии на для перораль­ ного применения По вопросам ис­ > 8 0 % онкологи­ целяющего лече­ ческих больниц ния проинструк­ приняли руково­ тировано > 7 0 % дящие принципы работников пер­ воз вичной медикосанитарной помо­ щи > 2 0 % больных раком получают исцеляющее ле­ чение > 5 0 % больниц общего профиля приняли руково­ дящие принципы

Осуществлен скрининг > 7 0 % людей в целевых фуппах

воз

Приложение 4 Категория оценки

{продолжение) Программа Первичная профилактика Значительное уменьшение воз­ действия факто­ ров риска для на­ селения в целом Ранняя диагнос­ тика и скрининг Лечение Паллиативная помощь > 5 0 % больных раком с болями получают перо­ рально морфин

Значительно уве­ Краткосрочные личились знания о результаты (в течение 5 лет) раке, получен­ ные во всех ре­ левантных секто­ рах Видимый эффект Среднесрочные НПБР для частоты результаты выявления рака (в течение или других забо­ 10 лет) леваний

> 3 0 % рака выяв­ > 5 0 % больных ляется при обсле­ раком выживают довании или с по­ в течение 1 года м о щ ь ю тестов

сл Долгосрочные результаты (в течение 20 лет)

Уменьшение час­ тоты выявления других заболева­ ний (например, сердечно-сосу­ дистой и дыха­ тельной систем) Снижение макси­ Началось сниже­ ние частоты выяв­ мальной смерт­ ности от рака на ления соответст­ вующих ф о р м >15% рака (например, рака легкого)

> 3 0 % больных Снижение на > 3 0 % количест­ раком выживают в течение 5 лет ва запущенных случаев рака

Ликвидация ост­ рых болей при раке на > 3 0 %

Уменьшение смертности от соответствующих ф о р м рака на >15 %

Уменьшение Ликвидация остсмертности в рых болей при связи с лечением раке на > 8 0 % на > 1 0 %