P R E V E N T IO N O F T U B E R C U LO S IS The future o f B C G vaccination in France F r a n c e . — From the public health standpoint, a B CG vacci nation policy must weigh up the advantages and disadvantages o f im m unization in the lig h t o f d ie epidem iological situation.
P R É V E N T IO N D E L A T U B E R C U LO S E L ’avenir de la vaccination BC G en France F r a n c e . — D u point de vue de la santé publique, une politique de vaccination B C G doit, à la lum ière de la situation épidém iologique, prendre en compte les avantages et les inconvénients du vaccin.
Disadvantages o f B CG vam nation Apart from the cost o f its m anufacture, storage and distribution and the operational cost o f vaccination, B C G , like any vaccine and especially any attenuated live vaccine, has a num ber o f medical disadvantages. T h e best known and most frequent o f these is the postvaccinal suppurative adenitis w hich occurs on average in 0.1% o f cases and gives considerable trouble to the vaccinées, th e ir fam ilies and th e ir physicians. I f we postulate that BCG vaccination gives 80% protection fo r IS years, we can esti mate its advantages and disadvantages fo r a given population in d ifferent epidem iological situations a rb itra rily assumed to be stable. Let us consider that on average 10% o f subjects infected w ith the tubercle bacillus contract c lin ic a l tuberculosis during the IS years subsequent to th e ir prim ary infection and that BCG vaccination protects 80% o f infected subjects from the risk o f fa llin g i ll w ith tuberculosis. As shown in Table I, the num ber o f Table 1.
Inconvénients de la vaccination BCG E n plus de son coût de fabrication, de conservation, de distribution et du coût opérationnel de la vaccination, le B C G , comme tout vaccin et notamment comme tout vaccin vivant atténué, présente un certain nombre d’inconvénients m édicaux. Parm i ces inconvénients, le plus classique et le plus fréquent est l ’adénite suppurée postvaccinale qui s’observe en moyenne dans 0,1% des cas et qui cause aux vaccinés, à leur fa m ille et à leurs médecins beaucoup de soucis. S i l ’on considère que la vaccination BCG confère une protection de 80% durant 1S ans, on peut estimer les avantages et les inconvénients de la vaccination B C G pour une population donnée et dans différentes situations épidémiologiques considérées artificiellem ent comme stables. O n admettra qu’en moyenne 10% des sujets infectés par le bacille de la tuberculose font une tuberculose-maladie dans les 15 ans q u i suivent le u r prim o-infection et que la vaccination B CG protège 80% des sujets infectés du risque de foire une tuberculose-maladie. Comme le m ontre le Tableau 1, le nom bre de
N um ber o f tuberculosis cases1 prevented and num ber o f cases o f post-BCG suppurative adenitis in relation to the le vel o f annual ris k o f infection, France Tableau I. Nom bre de cas de tuberculose1 évités et nom bre d’adénites suppurées post-BCG selon le niveau du risque annuel d’infection, France Annual risk of infection Risque annuel d'infection 1% Unvaconated Non-vaccines 100 000 1000 15 000 100 1 500 — ISO — 15 — Vaccinated Vaccinés 100 000 1000 15 000 20 300 100 30 100 3 100
Population Infected per year — Infectés par an ................................. Infected per 15 years — Infectés par 15 ans . . . . . . . . Tuberculosis cases per year — Malades par an ............... Tuberculosis cases per 15 years — Malades par 15 ans . . Suppurative adenitis cases — Adénites suppurées............ Tuberculosis cases per 15 years — Malades par 15 ans . Suppurative adenitis cases — Adénites suppurées . . . . . Tuberculosis cases per 15 years — Malades par 15 ans . . Suppurative adenitis cases — Adénites suppurées............
0.1%
0,01%
* W n h a v a c c in a i p ro te c tio n ra te o f 80% la s tin g fo r 15 y e a rs , a c o n s ta n t a n n u a l ris k o f in fe c tio n a n d a c o n s ta n t 10% in c id e n c e o f tu b e rc u lo s is a m o n g in fe c te d su b je c ts n o t v a c c in a te d , — A v e c u n ta u x de p ro te c u o n v a c c in a le d e 80% q u i d u re p e n d a n t 15 a n s, u n ris q u e a n n u e l d ’in fe c u o n s ta b le e t u n e in c id e n c e c o n s ta n te d e 10% d e m alad es p a rm i le s s u je ts in fe c té s n o n v a c c in é s .
WklyEpidem. flec.No 19-6 M a y 1988
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Relevé ifuàém hebd. : N »19 - 6irai 19 8 8
cases o f tuberculosis prevented by vaccinating 100 000 persons w ith BCG w ill fa ll fro m l 200 to 120 and 12 respectively when the annual risk o f infection falls from 1% to 0.1% and then to 0.01%, whereas the num ber o f cases o f postvaccinal suppurative adenitis remains constant at 100 and the operational cost also, o f course stays the same. Taking as our unfavourable evaluation criterion the occurrence o f postvaccinal suppurative adenitis, the advan tages o f B C G vaccination d efinitely outw eigh the disadvantages when the annual risk o f infection is 1%, whereas advantages and disadvantages balance out when the risk is 0.1% and, fin a lly , the disadvantages d efinitely prevail when it falls to 0.01%. Accord ingly, though its intrinsic effectiveness remains constant, BCG vaccination becomes progressively less interesting in public health terms as the epidem iological situation improves. Advantages o f BCG vaccination Apart from the num ber o f cases o f a ll form s o f tuberculosis prevented, one way o f assessing the advantages o f B CG vaccina tion is to estimate the num ber o f cases o f tubercular m eningitis it prevents in children under 5 years. W here children are not given B CG vaccination, there exists between the incidence o f tuber cular m eningitis and that o f prim ary infection a m athem atical relationship such that, on average, 9 cases o f tubercular m enin gitis occur fo r every 1000 children under S years o f age who contract prim ary infection. T h e num ber o f births per year in France is 700 000, so the num ber o f children under 5 years is 3.5 m illio n . W ith an annual risk o f infection that is now about 0.05%, 1750 prim ary infections occur each year in children under 5 years, giving 9 X 1750 -i-1000 = 15 potential cases o f tubercular m eningitis. By inducing the development o f specific im m unity, BCG vaccination very largely prevents haematogenous dissemination :o f the tubercle bacillus follow ing sponta neous prim ary infection and hence prevents tubercular m enin gitis. Routine B CG vaccination o f a ll newborns in France should therefore prevent 15 cases o f tubercular m eningitis in children aged 0-4 years each year. A decade from now, when the annual risk o f infection is 0.01%, routine B C G vaccination, i f adm inis tered in proper conditions to a ll newborns, would prevent only 3 cases a year o f tubercular m eningitis. Conclusion I f in France the annual risk o f tuberculosis infection continues to decrease by about 10% annually, as is happening in the other industrialized countries, the cost o f B CG vaccination (com plica tions and operational expenses) w ill in 10 years’ tim e become so disproportionate to its benefits that consideration w ill have to be given to term inating it. We can predict the effects on the incidence o f tuberculosis if a decision to term inate BC G vaccination were to be taken w hen the annual risk o f infection stands at 0.01% : th e num ber o f cases of tuberculosis in the unvaccinated age groups would increase by a factor o f 5 (among the children constituting 1 annual age group o f 700 000 there would be 105 cases o f tuberculosis, compared to 21 i f vaccination were m aintained). T h e increase in tuberculosis cases would, however, occur only in the unvaccinated age groups and would be progressively cancelled out by the yearly 10% reduction in the annual risk o f infection. These forecasts are not utopian, since they correspond almost exactly to what has been observed in Sweden since 1975. In that year, because the epi dem iological situation there was favourable (the annual risk o f tuberculosis infection was 0.01%) and because the strain o f BCG used fo r vaccination produced a high percentage o f postvaccinal osteitis, it was decided to cease routine vaccination o f the new born. T h e suspension o f B CG vaccination led to a four-fold increase in the annual incidence o f pulm onary and m ilia ry tuber culosis and o f tubercular m eningitis in the unvaccinated child population as compared to the previously vaccinated population. T h e absolute figures rem ained low, however, and did not neces sitate réintroduction o f routine BCG vaccination o f the newborn w ith a vaccine strain not prone to cause osteitis. Nevertheless, B CG vaccination is s till recommended in Sweden fo r high-risk groups. S im ilar decisions m ight be taken in France when the epi dem iological situation corresponds to an annual risk o f infection
cas de tuberculose évités par la vaccination B CG de 100 000 personnes passe respectivement de 1200 à 120 et à 12 lorsque le risque annuel d’infection passe de 1% à 0,1% et à 0,01%, tandis que le nombre d’adé nites suppurées postvaccinales reste constant à 100, comme d’ailleurs restent constantes les dépenses opérationnelles. E n prenant comme c ri tère d’évaluation défavorable l ’adénite supputée postvaccinale, les avan tages de la vaccination B C G l ’em portent nettem ent sur les inconvé nients lorsque le risque annuel d’infection est de 1%, alors qu’avantages et inconvénients s’équilibrent lorsqu’i l est de 0,1% et e n fin que les inconvénients l ’em portent nettem ent lorsqu’i l tombe à 0,01%. B ien que son efficacité intrinsèque reste constante, la vaccination B C G présente donc de m oins en moins d’intérêt en termes de santé publique au fu r et à mesure que la situation épidémiologique s’am éliore.
Avantages de la vaccination BCG O utre le nombre de cas de tuberculose toutes form es évités, une m anière d’apprécier les avantagesde la vaccination B C G est d’estim er le nombre de m éningites tuberculeuses qu’elle perm et d’éviter chez les enfants de moins de 5 ans. E n l ’absence de vaccination B C G chez l’enfant, i l existe une relation m athém atique entre l’incidence de la m éningite tuberculeuse et l ’incidence de la prim o-infection, telle qu’on observe en moyenne 9 m éningites tuberculeuses pour 1000 enfants de moins de 5 ans prim o-infectés. L e nombre de naissances par an en France étant de 700 000, le nombre des enfants de m oins de 5 ans est de 3,5 m illions. Pour un risque annuel d’infection q ui est actuellem ent de l ’ordre de 0,05%, il y a chaque année 1750 prim o-infections chez les enfants de m oins de 5 ans et donc 9 X 1 750 t 1000 — 15 m éningites tuberculeuses potentielles. E n induisant le développement d’une im m u nité spécifique, la vaccination B C G prévient en très grande partie la dissémination hématogène du bacille de la tuberculose consécutive à la prim o-infectionspontanée et donc la m éningite tuberculeuse. L a vac cination B C G systématique de tous les nouveau-nés devrait donc pré venir en France chaque année 15 m éningites tuberculeuses chez l ’enfant de 0 à 4 ans. Dans une dizaine d’années, lorsque le risque annuel d’infection sera de 0,01%, la vaccination B CG systématique, si elle était faite dans de bonnes conditions à tous les nouveau-nés, ne préviendrait plus que 3 m éningites tuberculeuses chaque année.
Conclusion Si en France, le risque annuel d’infection tuberculeuse continue à décroître chaque année d’environ 10%, comme c’est le cas dans les autres pays industrialisés, la disproportion entre le coût de la vaccination B CG (com plications et charges opérationnelles) et ses bénéfices conduira dans une dizaine d’années à envisager l’arrêt de cette vacci nation. O n peut prévoir les conséquences de l ’arrêt de la vaccination B C G sur l ’incidence de la tuberculose si la décision en était prise lorsque le risque annuel d’infection sera de 0,01% : le nom bre de cas de tuberculose dans les classes d’âge non vaccinées devrait être m u ltip lié par 5 (parm i les enfants d’une classe d’âge de 700 000, on devrait observer 105 cas de tuberculose au lie u de 21 si la vaccination était m aintenue). L ’augmen tation des cas de tuberculose ne se produirait cependant que dans les classes d’âge non vaccinées et serait progressivement annulée par la dim inution de 10% par an du risque annuel d’infection. Ces prévisions ne sont pas utopiques, puisqu’elles correspondent presque exactement à ce qui a été observé en Suède depuis 1975. Cette année-là, parce que la situation épidém iologique était favorable dans ce pays (le risque annuel d’infection tuberculeuse était de 0,01% ) et parce que la souche de BCG utilisée pour la vaccination entraînait u n pourcentage élevé d’ostéites postvaccinales, il a été décidé d’arrêter la vaccination systématique des nouveau-nés. L ’arrêt de la vaccination B C G s’est accompagné d’une m ultip lication par 4 de l’incidence annuelle de la tuberculose pulm o naire, m ilia ire et méningée dans la population enfantine non vaccinée par comparaison avec la population antérieurem ent vaccinée. Les c h if fres absolus sont cependant restés faibles et n ’ont pas imposé la réintro duction de la vaccination B C G systématique des nouveau-nés avec une souche vaccinale n’entraînant pas d’ostéite. L a vaccination B C G reste cependant conseillée en Suède dans les groupes à haut risque.
Des décisions sim ilaires pourraient être prises en France lorsque la situation épidém iologique correspondra à un risque annuel d’infection
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o f 0.01% and after the respective costs o f routine B C G vaccina tio n and o f its suspension have been carefully weighed up. Considération m ight be given to raising the age fo r vaccination to 14 years, as in Norw ay and th e lln ite d Kingdom , but th e epi dem iological advantage o f raising the age fa r B C G vatxination,: nam ely better protection fo r adolescents, is lim ited . In a ll lik d ihood it is cessation o f routine B C G vaccination w hich w ill be seen as the reasonable course, vaccination continuing .to b e strongly recommended fo r subjects liv in g in a particularly exposed envi ronm ent A foreseeable consequence o f th e cessation o f routine B C G vaccination w ill certainly be to necessitate updating o f the indications fo r and methods o f treatm ent o fla te n t prim ary infec tion.
de 0,01% et après avoir soigneusement pesé le p rix de la vaccination B C G systématique et celui dé son arrêt. O n pourrait envisager de reculer à 14 ans l’âge de la.vaccination comme en Norvège et au Royaum e-Uni, mais l’avantage épidém iologique du recul de l ’âge de la vaccination B C G q ui consiste e n u n e m eilleure protection des adolescents, est lim ité . Selon toute vraisemblance, c’est l ’arrêt du B CG systématique qui apparaîtra raisonnable, la vaccination restant vivem ent conseillée pour les sujets vivant Haps un environnem ent particulièrem ent exposé. Une conséquence prévisible de l ’arrêt de la vaccination B C G systématique sera certainem ent de rendre nécessaire l ’actualisation des indications et modalités du traitem ent des prim o-infections latentes.
(Based on/D’après: B ulletin épidémiologique hebdomadaire, N ° 41/1987; Direction générale de la Santé.)