Informação, educação e comunicação para a prevenção e controlo do cancro do colo do útero nos países Africanos: manual de formaçao

Manual de formaçao INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS Maio de 2015

Organização Mundial da Saúde Escritório Regional para a África INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS Manual de formaçao Maio de 2015 INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS : MANUAL DE FORMAÇAO ISBN : 978-929034102-4 © Escritîrio Regional da OMS para a Africa, 2017 Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença de Creative Commons Attribution-Non- Commercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/). Nos termos desta licença, é possível copiar, redistribuir e adaptar o trabalho para fins não comerciais, desde que dele se faça a devida menção, como abaixo se indica. Em nenhuma circunstância, deve este trabalho sugerir que a OMS aprova uma determinada organização, produtos ou serviços. O uso do logótipo da OMS não é autorizado. 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A responsabilidade pela interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poderá responsabilizar a OMS por qualquer prejuízo resultante da sua utilização. Design e impressão: O escritîrio regional para a Africa, de quem República do Congo INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 05 Os cancros nas mulheres são altamente prevalecentes, mais especificamente os cancros da mama e do colo do útero. Estima-se que mais de 266 000 mulheres morram anualmente por cancro do colo do útero e que 87% destas mortes ocorram nas regiões menos desenvolvidas de todo o mundo, nomeadamente na Região Africana da OMS. Trata-se de um importante fardo económico e social que afecta directamente a África. Se nada for feito, o número de mortes atingirá os 416 000, em 2035. O cancro do colo do útero é o cancro mais comum e a principal causa de mortalidade por cancro entre as mulheres nos países em desenvolvimento. Na África Subsariana, são diagnosticados anualmente 34,8 novos casos de cancro do colo do útero por 100 000 mulheres e 22,5 em 100 000 mulheres morrem desta doença. Em muitos países, surgem vários problemas e desafios quando se desenvolvem novas estratégias de prevenção e controlo do cancro do colo do útero. Esses problemas incluem a falta de políticas, estratégias e programas na área do cancro, a escassez de dados recentes e a brangentes, o pesado fardo económico e psicossocial desta doença, a insuficiência ou a falta de informação e de competências, o custo elevado da vacinação contra o HPV, a inexistência de uma prevenção secundária, o elevado custo dos recursos terapêuticos e cuidados paliativos negligenciados, a inacessibilidade geográfica da prevenção terciária e a falta de colaboração e de coordenação das intervenções. O fardo do cancro do colo do útero pode ser reduzido através da implementação de estratégias baseadas em evidências nas áreas da prevenção, detecção precoce e gestão, incluindo o diagnóstico e o tratamento. Deverão ser desenvolvidos esforços de sensibilização para o facto do cancro do colo do útero ser uma doença evitável e controlável. O Escritório Regional da OMS para a África tem ajudado os Estados-Membros a elaborar e a implementar planos integrados e abrangentes de prevenção e controlo do cancro do colo do útero. Outras acções empreendidas incluem reuniões e apoio harmonizado aos países, para aumentar o rastreio e a cobertura dos tratamentos, criar registos do cancro em diversos países, introduzindo a vacina do HPV como prevenção primária do cancro do colo do útero, assim como o desenvolvimento de um conjunto de instrumentos em colaboração com parceiros, especialmente a Fundação Bill e Melinda Gates. Estamos empenhados em facilitar e promover a coordenação de actividades, advocacia e sensibilização, financiamento e mobilização de recursos, formação de capacidades e acesso a produtos, desenvolvimento e inovação transec- torial, aos níveis local, nacional e regional. Esta tarefa, apresentada através de um conjunto de ins- trumentos de formação, está relacionada com as capaci- dades básicas dos países, advocacia, informação, políticas de educação e comunicação, bem como planeamento estratégico, inspecção visual e práticas de crioterapia, relacionadas com o cancro do colo do útero. Esperamos que estes contribuam para reforçar as capacidades do pessoal de saúde, ao nível nacional. Gostaria de agradecer aos meus colegas, aos cientistas e a todos os nossos parceiros, particularmente à Fundação Bill e Melinda Gates, cujos esforços contribuíram para esta realização inestimável. Julgamos que este manual irá servir, durante muitos anos, como um recurso abrangente. Drª. Tshidi Moeti Directora Regional da OMS para a África PREFACE P R E F Á C IO

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 07 Ácido desoxiribonucleico Adenocarcinoma in situ Células epidermoides atípicas de significado indeterminado Cancro do colo do útero Comunicação para a mudança de comportamentos Neoplasia cervical intraepitelial Neoplasia cervical intraepitelial do estádio 1 ou ligeira Neoplasia cervical intraepitelial do estádio 2 ou moderada Neoplasia cervical intraepitelial do estádio 2 ou 3 Neoplasia cervical intraepitelial do estádio 3 ou grave Dietilestilbestrol Dispositivo intrauterino Determinantes sociais da saúde Alta autoridade de saúde Teste Hybrid Capture® 2 Herpes virus simplex do tipo 2 Informação, educação e comunicação Infecções sexualmente transmissíveis Inspecção visual com ácido acético Inspecção visual com solução de Lugol Técnica de excisão electrocirúrgica com ansa diatérmica Lesão malpighiana intraepitelial de baixo grau Organização Mundial da Saúde Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção terciária Electrorresecção com ansa diatérmica Síndrome de imunodeficiência adquirida Teste de Papanicolau ou esfregaço cervico-vaginal Teste de rastreio da infecção por vírus do papiloma humano Virus da imunodeficiência humana Vírus do papiloma humano ADN AIS ASC-US CC CCC CIN CIN1 CIN2 CIN2+ CIN3 DES DIU DSS HAS hc2 HVS2 IEC IST IVAA IVL LEEP LSIL OMS P1/PP P2/PSe P3/PT RAD SIDA Test de Pap Test VPH VIH VPH ACRÓNIMOS E ABREVIATURAS

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 9 O Manual de formaçao Informação, Educação e Comunicação para a prevenção e controlo do cancro do colo do útero nos países africanos foi criado por David Houeto, Jean-Marie Dangou, e Prebo Barango (Orgnização Mundial de Saúde). Colegas da OMS e de fora da Organização deram o seu contributo para este manual. A OMS agradece aos participantes no Encontro de Especialistas para Finalizar o Conjunto de Instrumentos para a Prevenção e Controlo do Cancro do Colo do Útero, que teve lugar em Brazzaville de 13 a 15 de Abril de 2015, pela revisão dos conhecimentos e pela informação prestada. A OMS expressa a sua sincera gratidão à Fundação Melinda e Bill Gates por ter disponibilizado fundos para este conjunto de instrumentos, como parte do seu financiamento ao Programa da Região Africana para a Redução do Peso do Cancro do Colo do Útero em Países Seleccionados Fortemente Afectados. AGRADECIMENTOS

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 11 PREFÁCIO 5 SIGLAS E ABREVIAÇÕES 7 ÍNDICE 11 Secção I : INTRODUÇÃO 13 1.1 O peso do cancro do colo do útero na Região Africana eos seus determinantes 15 1.1.1 O peso do cancro do colo do útero na Região Africana 15 1.1.2 Os determinantes do cancro do colo do útero na Região Africana 16 1.2 A resposta ao peso do cancro do colo do útero aos níveis nacional e regional 17 1.2.1 A resposta ao peso do cancro do colo do útero na Região Africana 17 1.2.2 A resposta ao peso do cancro do colo do útero nos países da Região Africana 17 1.2.3 Análise da resposta africana ao peso do cancro do colo do útero à luz dos seus determinantes – desafions e perspectIVAAs 18 Secção II : CONCEITOS E MÉTODOS 21 2.1 Definições e conceitos 23 2.1.1 Luta contra o cancro do colo do útero 23 2.1.2 Prevenção do cancro do colo do útero 23 2.1.3 Prevenção primária do cancro do colo do útero 24 2.1.3.1 Prevenção primária 24 2.1.3.2 Prevenção primária do cancro do colo do útero 24 2.1.4 Prevenção secundária do cancro do colo do útero 24 2.1.4.1 Prevenção secundária 26 2.1.4.2 Prevenção secundária do cancro do colo do útero 27 2.1.5 Prevenção terciária do cancro do colo do útero 27 2.1.5.1 Prevenção terciária 27 2.1.5.2 Prevenção terciária do cancro do colo do útero 28 2.1.6 Prevenção do cancro do colo do útero et determinantes sociais 29 2.2 Domínios prioritários e organização da luta 30 2.2.1 Domínios prioritários 30 2.2.2 Organização da luta contra o cancro do colo do útero 31 Secção III : CONDIÇÕES PARA UMA IEC BEM SUCEDIDA 33 3.1 Condições a criar 35 3.2 Guia do facilitador 35 3.3 Manual do Participante 35 Secção IV : GUIA DO FACILITADOR 37 4.1 Práticas educativas e determinantes sociais da saúde 39 4.2 Mecanismos de acção para uma mudança de comportamentos face ao cancro do colo do útero 41 4.2.1 Informação/sensibilização para a luta contra o cancro do colo do útero 39 4.2.1.1 Epidemiologia e factores de risco do cancro do colo do útero 39 4.2.1.2 Vacinação contra o vírus do papiloma humano (VPH) 41 4.2.1.3 Rastreio do cancro do colo do útero 41 4.2.1.4 Eficácia do rastreio e do tratamento do cancro do colo do útero 44 4.2.1.5 Ponto da situação relativo às tecnologias usadas na Região Africana para o rastreio dos estados précancerosos e seu tratamento 45 4.2.1.6 Realização prática dos testes de rastreio e tratamento des lesões pré-cancerígenas 46 4.2.1.7 Diagnóstico e tratamento das lesões pré-cancerígenas do colo do útero 49 4.2.1.8 Estratégias de informação e de sensibilização 50 4.2.1.9 Programa de rastreio e programa nacional de luta contra o cancro do colo do útero 50 4.2.2 Mobilização comunitária para a acção sobre os determinantes sociais do cancro do colo do útero 50 ÍNDICE INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO12 ÍNDICE 4.2.2.1 Diagnóstico comunitário da problemática do cancro do colo do útero 52 4.2.2.2 Serviços de saúde e luta contra o cancro do colo do útero na Região Africana 53 4.2.2.3 Reforço das capacidades comunitárias e dos profissionais de saúde para a acção sobre os determinantes sociais do cancro do colo do útero 53 4.2.2.4 Educação comunitária para a luta contra o cancro do colo do útero 53 4.3 Actores, papéis e responsabilidades na luta contra o cancro do colo do útero na Região Africana 54 4.3.1 Actores na luta contra o cancro do colo do útero na Região Africana 54 4.3.2 Papéis e responsabilidades dos actores para uma luta eficaz contra o cancro do colo do útero na Região Africana 54 4.4 Organização de uma sessão de IEC 54 4.5 Avaliação das acções de IEC 54 REFERÊNCIAS 55 ANEXOS 63 Anexo 1 : Incidência do cancro do colo do útero na Região Africana de l’OMS 65 Anexo 2 : Diagrama da ajuda à tomada de decisões relativas à estratégia « rastreio et tratamento » 66 Anexo 3 : Terminologia Bethesda para a apresentação dos resultados da citologia (2001) 67 Secção V. MANUAL DO PARTICIPANTE 69 5.1 O que é um cancro do colo do útero ? 71 5.1.1 O colo do útero 71 5.1.2 O que é um cancro ? 71 5.1.3 Cancro do colo do útero 72 5.1.4 Factores de risco do cancro do colo do útero – Quem está em risco ? 72 5.2 Qual é o peso do cancro do colo do útero na Região Africana ? 73 5.3 Como prevenir o cancro do colo do útero 74 5.3.1 Prevenção primária 74 5.3.2 Prevenção secundária 74 5.3.3 Prevenção terciária 75 5.3.3.1 O cancro invasivo do colo do útero 75 5.3.3.2 Tratamento das lesões pré-cancerígenas 75 5.3.3.3 Tratamento do cancro do colo do útero 75 5.4 Barreiras à prevenção do cancro do colo do útero 76 5.5 Benefícios das acções de prevenção 77 5.6 Onde obter cuidados para prevenir e/ou tratar o cancro do colo do útero ? 78 5.7 Informação/Sensibilização, Educação e Comunicação 78 5.8 Acompanhamento e ética 80 GLOSSÁRIO, FONTES DE INFORMAÇÃO, CONTACTOS E REDES 81 ANEXOS 87 O esfregaço cervico-vaginal ou o teste de Papanicolau (teste de Pap) 89 SECÇÃO I INTRODUÇÃO

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 15 INTRODUÇÃO O cancro do colo do útero é o segundo cancro mais frequente entre as mulheres de todo o mundo, com cerca de 500 000 novos casos e 250 000 óbitos por ano. Aproximadamente, 80 % dos casos ocorrem em países de baixos rendimentos, onde o cancro do colo do útero é o cancro mais frequente entre as mulheres (Vaidya, 2006). A África, já vergada ao peso das doenças transmissíveis e sócio-comportamentais, vê-se, assim, também a braços com as doenças não transmissíveis, entre as quais o cancro do colo do útero (OMS, 2014a). Quais são os métodos mais eficazes e sustentáveis de luta contra o peso que constitui o cancro do colo do útero neste contexto africano, já comprometido com múltiplas prioridades no domínio da saúde/doença ? É a esta questão que o presente documento procura responder, após uma análise do peso do cancro do colo do útero e dos seus determinantes na Região Africana. O documento apresenta também as respostas já implementadas aos níveis nacional e regional. 1.1 O peso do cancro do colo do útero na Região Africana e seus determinantes 1.1.1 O peso do cancro do colo do útero na Região Africana Segundo a OMS (OMS, 2014a), a Região Africana é a mais afectada pelo cancro do colo do útero, com a incidência mais elevada de todas as Regiões do mundo sendo de 30,7 por 100 000 habitantes, oscilando entre 10 por 100.000 na Argélia e 56 por 100.000 na Guiné. O seu perfil epidemiológico a nível da Região, mostra as maiores incidências, localizadas sobretudo nas zonas oriental, austral e ocidental; são importantes determinantes da doença, as suas verdadeiras causas, entre outros factores de risco, as difíceis condições de vida, agravadas pela pobreza, e a infecção pelo VIH (Safaeian & Solomon, 2007). Ver, no Anexo 1, a informação sobre as taxas de incidência nos países da Região. Estágio normal (vista frontal) Estágio principal Estágio secundário Estágio terciário útero colo do útero Vagina Tecido cance- roso Tecido cance- roso Carcinoma de somente no colo do útero o câncer se espalha fora do útero Tecido canceroso Sangramento Sangra- mento colo do útero saudável (vista inferior) O Cancro do colo do útero INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO16 INTRODUÇÃO Mais especificamente, o cancro do colo do útero é a oitava causa de morte na África Austral, que inclui o Botswana, o Lesoto, a Namíbia, a África do Sul, a Suazilândia e o Zimbabwe (OMS, 2014a). A distribuição do peso do cancro do colo do útero no mundo, em geral, e em África, em particular, parece depender do estrato social, isto é, as populações mais pobres são as mais afectadas (Katz & Hofer, 1994). Vejamos, em pormenor, quais são os seus determinantes. 1.1.2 Determinantes do cancro do colo do útero na Região Africana Um determinante é um factor físico, biológico, psicológico, comportamental ou gestionário susceptível de explicar a existência ou de favorecer a ocorrência de um problema de saúde. Os determinantes da saúde compreendem os factores biológicos, que são de natureza hereditária, assim como outros três grupos, que são denominados determinantes sociais da saúde (DSS). Trata-se de estilos de vida e comportamentos, do ambiente físico e social e do sistema de saúde. A comissão dos determinantes sociais da saúde define-os como sendo «as circunstâncias em que os indivíduos nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, assim como os sistemas existentes para combater as doenças » (OMS, 2008b). Os factores mais evidentes estão associados à falta de cobertura dos cuidados de saúde e a um baixo estatuto socioeconómico. Este estatuto baseia-se, mais frequentemente, nos rendimentos, nível de escolaridade, profissão e outros factores, tais como o estrato social na comunidade. Estudos revelam que o estatuto socio-económico, mais do que a raça ou a origem étnica, determina não apenas a probabilidade de acesso de um indivíduo ou de um grupo de indivíduos à educação e a certas profissões e a possibilidade de beneficiar ou não de um seguro de doença, mas também as condições de vida, incluindo frequentes situações de risco como a exposição a toxinas ambientais, estando tudo isto associado ao risco de desenvolver um cancro e/ou a ele sobreviver. Em particular, o estatuto socio-económico parece desempenhar um importante papel, influenciando a prevalência dos factores de risco comportamentais do cancro (por exemplo, o tabagismo, a inactividade física, a obesidade, o consumo excessivo de álcool e o estado de saúde), assim como o cumprimento das recomendações de rastreio do cancro 1 . A investigação mostrou igualmente que, nas populações com serviços de saúde frágeis, é mais provável que as pessoas sejam diagnosticadas com doenças em estado já avançado, quando poderiam ter sido tratadas com maior eficácia ou mesmo curadas, se tivessem sido diagnosticadas mais cedo 2 . As condições de vida estão, portanto, estreitamente ligadas ao risco de desenvolvimento de doenças. A partir da literatura (Agurto et al., 2005; American Cancro Society, 2014; Barton et al., 1988; Bruni et al., 2010; Hernandez-Avila et al., 1998; Ho et al., 1998; International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancro, 2007; James et al., 2011; Katz & Hofer, 1994; Moodley et al., 2003; Parkin et al., 2002; Safaeian et al., 2007; Sankaranarayanan et al., 1998; Schiffman & Brinton, 1995; Winkelstein, 1990), podemos referir como exemplos de determinantes, no quadro do cancro do colo do útero, os seguintes : - Comportamentos e estilo de vida n Comportamentos sexuais n Infecções sexualmente transmissíveis (infecção pelo VPH, infecção por clamídia, infecção pelo VIH, infecção por HVS2) n Tabagismo n Regime alimentar com fraco teor de frutas e legumes n Excesso de peso n Utilização da pílula a longo prazo n etc. 1 http://www.cancer.gov/cancertopics/disparities 2 http://www.cancer.gov/cancertopics/disparities INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 17 INTRODUÇÃO - Ambiente físico e social n Pouca idade no momento da primeira relação sexual e da primeira gravidez (casamento e sexualidade precoces) n Privação dos direitos das mulheres n Não autonomização da mulher n Baixos rendimentos (a pobreza individual e comunitária) n Analfabetismo n Limitações culturais n Multiparidade n etc. - Sistema de saúde n Ausência de programas de vacinação contra o VPH n Não organização do rastreio n DES (dietilestilbestrol) n Etc. - Biologia n Enfraquecimento do sistema imunitário (Ex. : VIH/sida) n Antecedentes familiares n etc. 1.2 Resposta ao peso do cancro do colo do útero, aos níveis nacional e regional Face ao peso do cancro do colo do útero, os países da Região Africana, tanto ao nível regional como individualmente, revelaram grande determinação em encontrar uma resposta para a doença. 1.2.1 Resposta ao peso do cancro do colo do útero na Região Africana O cancro do colo do útero é uma grande preocupação para a Região Africana da OMS, que empreendeu algumas acções, entre as quais a advocacia, para que a luta contra o cancro do colo do útero seja considerada uma das prioridades de saúde pública na Região. Por outro lado, foram elaborados vários manuais com directrizes para ajudar os países a tomarem as decisões necessárias para essas acções. Há outros sectores, como as Primeiras Damas da Região, que se têm mobilizado, desde há vários anos, para uma campanha de luta contra o cancro do colo do útero. 1.2.2 Resposta ao peso do cancro do colo do útero nos países da Região Africana Os países organizaram-se, com diferentes graus de empenhamento, no combate à doença. No entanto, nem todos dispõem de um programa integrado de rastreio e a vacinação contra o VPH ainda não é uma realidade em todos os países da Região. O respectivo custo poderá constituir um factor de dissuasão (Blumenthal et al., 2007). Por outro lado, os factores culturais, assim como as condições de vida das mulheres da Região, constituem um verdadeiro entrave à organização eficaz dos programas de luta contra o cancro do colo do útero (Katz & Hofer, 1994). Existem, na realidade, inúmeros obstáculos ao rastreio do cancro do colo do útero nos países pobres, designadamente, a falta de infraestruturas e de recursos – técnicos, médicos e financeiros – e a falta de sensibilização e de educação acerca do cancro do colo do útero entre as mulheres, entre os prestadores INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO18 INTRODUÇÃO de cuidados de saúde e na comunidade em geral. Para além disso, em África, onde o peso do cancro do colo do útero é maior, existe uma competição, no que diz respeito às necessidades de cuidados de saúde, entre o VIH/Sida, as doenças infecciosas, como o paludismo e a tuberculose, e as elevadas taxas de mortalidade infantil e materna. Por outro lado, são poucos os clínicos com a devida formação, e há falta de material e de pessoal de laboratório, assim como de centros de saúde (Solomon & Schiffman, 2000; Denny et al., 2006). Para além disso, existem grandes obstáculos de natureza cultural ao rastreio de rotina, especialmente na ausência de sintomas, o que sublinha a urgente necessidade de um método de rastreio aceitável e fiável para a detecção rápida de lesões precoces e para o seu tratamento, de modo a reduzir o peso do cancro do colo do útero. Embora a citologia se tenha revelado muito eficaz na detecção de células anormais nos países desenvolvidos, ainda não é suficientemente utilizada nos países em desenvolvimento em geral e, particularmente, em África (Blumenthal et al., 2007). Um aspecto importante do sucesso do rastreio citológico nos países desenvolvidos é a repetição dos exames no decurso da longa história natural do desenvolvimento do cancro do colo do útero. O carácter repetitivo do rastreio torna-o numa intervenção de custo proibitivo para os países de recursos limitados, como os africanos. Por outro lado, a necessidade de várias consultas – uma primeira para efectuar o teste, uma segunda para obter os resultados e, eventualmente, uma terceira para o tratamento – pode levar a perder de vista as mulheres de risco, o que agrava ainda mais uma situação já de si complexa. De facto, é raro encontrar, por exemplo, nos países africanos, uma organização municipal que permita conhecer facilmente o número de mulheres-alvo e a sua residência exacta. Os programas de rastreio nos países de baixos recursos devem ter em conta essas limitações e formular abordagens sustentáveis e apropriadas para esses meios, considerando os métodos de rastreio que visam o agente etiológico VPH, a idade indicada para o início do rastreio e o intervalo do rastreio, assim como um programa concebido para englobar, ao mesmo tempo, o rastreio e o tratamento (Blumenthal et al., 2007). Por outras palavras, a incidência e a mortalidade mais elevadas por cancro do colo do útero entre as mulheres dos países em desenvolvimento são, principalmente, imputáveis à pobreza financeira e organizacional, à falta de serviços e de recursos, às barreiras culturais que impedem o recurso aos cuidados de saúde e à privação dos direitos das mulheres. Devido à ausência de infraestruturas e à impossibilidade de fazer face às despesas necessárias, os programas de rastreio do cancro do colo do útero não existem na maior parte dos países em desenvolvimento e, consequentemente, a incidência do cancro do colo do útero não diminui nesses países. Por outro lado, um obstáculo ao rastreio em muitos países africanos é a relutância cultural em pedir um exame pélvico de rotina; mesmo em alguns países que possuem protocolos nacionais de rastreio, as mulheres não procuram ser examinadas e, muitas vezes, apresentam-se já num estado avançado da doença (Sankaranarayanan et al., 1998; Hernandez-Avila et al., 1998; Safaeian et al., 2007). 1.2.3 Análise da resposta africana ao peso do cancro do colo do útero, tendo em conta os seus determinantes – desafios e perspectivas Segundo vários estudos (Sankaranarayanan et al., 1998; Hernandez-Avila et al., 1998; Safaeian et al., 2007), uma resposta eficaz contra o cancro do colo do útero passa pela acção sobre os determinantes sociais da saúde, em geral. É óbvio que os programas de rastreio organizados como os dos países desenvolvidos são cruciais; contudo, a adesão das mulheres está intrinsecamente ligada a alguns factores que não dependem do sector da saúde e que são indispensáveis para o êxito desses programas (Blumenthal et al., 2007), como, aliás, para outros problemas de saúde, como o paludismo e a tuberculose (Hargreaves et al., 2011; Houéto, 2010; Teuscher et al., 2012). Entre esses factores, contam-se: o nível de escolaridade das mulheres; um nível de organização comunitária que permita conhecer a população exacta de mulheres, com vista à monitorização da organização do rastreio; as condições gerais de vida das mulheres; e a pobreza, que é um factor limitativo do acesso aos programas de rastreio (Blumenthal et al., 2007). INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 19 INTRODUÇÃO Nestas condições, a vacina é uma importante mais-valia que poderá ajudar a Região a fazer progressos nos seus programas de luta contra o cancro do colo do útero. No entanto, factores como o custo e as considerações de ordem sociocultural constituem um entrave significativo (Jegede, 2007; Streefland, 2001; Streefland et al., 1999a; Streefland et al., 1999b). Isto significa que as respostas até agora encontradas pelos países da Região merecem ser reconsideradas, de modo a terem em conta os determinantes sociais da saúde.

SECÇÃO II CONCEITOS E MÉTODOS

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 23 CONCEITOS E MÉTODOS 2.1 Definições e conceitos 2.1.1 Luta contra o cancro do colo do útero Para ser eficaz, a luta contra o cancro do colo do útero deverá organizar-se em torno de alguns conceitos que são, essencialmente, a prevenção (primária, secundária e terciária) e a acção sobre os determinantes sociais da saúde (promoção da saúde 3 ). Estas duas vertentes da luta devem ser sistematicamente consideradas, para que os programas de luta contra a doença obtenham resultados positivos. Todo o programa de luta que comece pela vertente da prevenção, não atribuindo a necessária importância à acção sobre os determinantes sociais da saúde, obterá muito poucos ou nenhuns resultados (OMS, 2008b). A Figura 1 da página seguinte mostra que os serviços de saúde deverão ser incluídos num processo piramidal, atribuindo grande importância à acção sobre os determinantes sociais (promoção da saúde). A luta contra o cancro do colo do útero, num processo organizado, seria apropriadamente incluída na perspectiva da acção sobre os determinantes desta doença, para um controlo eficaz, como acontece em muitos países desenvolvidos. 2.1.2 Prevenção do cancro do colo do útero A prevenção é o conjunto de medidas a tomar, para evitar que ocorra um acidente, uma epidemia ou uma doença, ou que uma situação se degrade. A prevenção consiste em : n limitar o risco, ou seja, a prevenção primária propriamente dita: medidas visando evitar um risco, suprimindo ou reduzindo a probabilidade de ocorrência de um evento perigoso; n prever medidas para combater a doença, quando ela ocorre, é a prevenção secundária; a terciária compreende as medidas visando limitar a extensão e/ou a gravidade das consequências de um evento perigoso, sem modificar a probabilidade de ocorrência. 3 A promoção da saúde, em termos mais simples, é a acção sobre os determinantes sociais da saúde (OMS, Charte d’Ottawa, 1986). O ciclo dos serviços de saúde e as funções da saúde pública Source : O’Neill et al., 2006 Figura 1 : O ciclo dos serviços de saúde e as funções da saúde pública INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO24 CONCEITOS E MÉTODOS A prevenção do cancro do colo do útero passa pelas três principais formas de prevenção, nomeadamente, a prevenção primária, a prevenção secundária e a prevenção terciária. 2.1.3 Prevenção primária do cancro do colo do útero A prevenção primária designa o conjunto dos actos destinados a diminuir a incidência de uma doença ou de um problema de saúde e, portanto, a reduzir a ocorrência de novos casos numa população saudável pela diminuição das causas e dos factores de risco. Agindo com antecedência, antes da ocorrência da doença e dos seus sintomas, esta prevenção impede a ocorrência da doença. Trata-se da melhor das prevenções. Utiliza métodos como os da educação para a saúde, a informação junto da população, a vacinação nos casos em que esta está disponível para a doença em causa e, sobretudo, a capacitação das populações para agir sobre os determinantes sociais dessa situação de saúde. Para ser eficaz e na perspectIVAA da promoção da saúde, ela visa a população, com o objectivo de melhorar as condições de vida que irão impedir a ocorrência da doença. Os estudos clínicos demonstraram a eficácia da vacina contra os papilomavírus, para a prevenção do cancro do colo do útero (The FUTURE II Study Group, 2007). A introdução no mercado da primeira vacina anti-VPH, em 2006, constituiu uma etapa importante na luta contra o carcinoma epidermoide do colo do útero. Acima de tudo, a acção destinada a modificar as condições de vida das mulheres, nomeadamente, a luta contra a pobreza, a capacitação, a educação, etc., ou, por outras palavras, a promoção da saúde, é a base da luta contra este flagelo (Katz & Hofer, 1994). 2.1.4 Prevenção secundária do cancro do colo do útero A prevenção secundária tem por finalidade detectar, numa fase precoce, as doenças que não tenham podido ser evitadas pela prevenção primária. Inclui todos os actos destinados a diminuir a prevalência de uma doença numa determinada população e, portanto, a detectar uma doença antes da ocorrência dos sintomas, de modo a poder intervir no sentido de reduzir ou travar a sua progressão. Permite também reduzir a duração e a gravidade da evolução da doença. Se a prevenção primária se destina a toda a INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 25 CONCEITOS E MÉTODOS população, a prevenção secundária visa, mais particularmente, o indivíduo de alto risco, podendo recorrer à intervenção clínica, para evitar a progressão da patologia e das lesões. O rastreio das lesões pré-cancerígenas é possível, graças à prática de um exame de rastreio (esfregaço cervico-vaginal). A prevenção secundária do cancro do colo do útero baseia-se no rastreio das lesões pré-cancerígenas pelo exame regular do esfregaço, com vista ao respectivo tratamento. O ritmo do rastreio depende das recomendações de cada país. Nos Estados Unidos, recomenda-se fazer um exame de dois em dois anos, a partir dos 21 anos de idade, sendo esse intervalo espaçado para três anos, no caso de três testes sucessivos negativos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009). Existem outras técnicas, como os métodos de inspecção visual, os testes de pesquisa do ADN do VPH, entre outros, como a seguir se descreve. a. Exame cervico-vaginal (teste de Pap) O exame cervico-vaginal, normalmente designado de teste de Papanicolau (teste de Pap), consiste numa análise citológica das células recolhidas ao nível do colo do útero, com o objectivo de detectar uma eventual modificação da estrutura, que possa indicar uma anomalia tumoral, uma neoplasia. Começa pela recolha das células na superfície do colo do útero, com a ajuda de uma espátula e de uma pequena escova ou de uma vassoura especial. Essa colheita é enviada ao laboratório para análise citopatológica. Embora não seja muito agradável, o exame cervico-vaginal é, no entanto, indolor. O exame cervico-vaginal requer uma série de consultas repetidas, pelo menos duas, das quais a primeira para o teste propriamente dito e a segunda para os resultados, e finalmente uma terceira ou mais para o tratamento. Embora o rastreio repetido por meio da citologia tenha implicado uma redução de 80 % da mortalidade por cancro do colo do útero nos países desenvolvidos, este cancro continua a constituir um grave pro- blema de saúde pública entre as mulheres adultas, nos países em desenvolvimento. É geralmente aceite que uma abordagem citológica cumpre os critérios de um programa de rastreio eficaz, incluindo a relação custo-eficácia e a redução da incidência, assim como a redução da morbilidade e da mortalidade associadas a esta doença. No entanto, estes programas de rastreio citológico do cancro do colo do útero falharam redondamente no contexto dos países em desenvolvimento, em geral, e em África, em particular. Isso explica-se, em parte, pela insuficiência de infraestruturas sanitárias, falta de profissionais devidamente formados e habilitados e deficiente informação às mulheres, que se perdem de vista durante o longo período de espera pelos resultados (Blumenthal et al., 2007). É, por isso, necessário optar por outras técnicas que possam dar resposta às particularidades dos países de recursos limitados, visando melhorar as condições de vida das comunidades e permitir às mulheres que se tratem elas próprias. Por isso, foram colocadas no mercado várias outras técnicas. b. Desenvolvimentos em citologia Foi concebida uma citologia em fase líquida, que utiliza um conservante líquido para as células colhidas no colo do útero e que automatiza a preparação dos esfregaços. Este método é mais eficaz, porque reduz os riscos de uma má fixação, a espessura desigual das células na lâmina e a abundância de resíduos e parasitas que ocultam a presença de células anormais. Além disso, actualmente, são utilizados computadores para detectar as células mais anormais de uma lâmina de esfregaço cervico-vaginal, diminuindo assim a subjectividade das avaliações e aumentando a sensibilidade do teste; contudo, essa tecnologia é demasiado dispendiosa (Kitchener et al., 2006). Em alguns países, esta técnica torna o exame mais dispendioso, sem que, apesar disso, seja mais preciso. O método exige equipamentos suplementares e nem sempre é indicado em meios de recursos limitados (Kitchener et al., 2006; Sankaranarayanan et al., 2005; Sellors et al., 2003). INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO26 CONCEITOS E MÉTODOS c. Teste do ADN do VPH Actualmente, há novos testes que permitem detectar o ADN dos tipos de VPH de alto risco provenientes de colheitas vaginais ou cervicais. Recolhe-se uma amostra de células no colo do útero ou na vagina, utilizando uma pequena escova ou um cotonete. Em seguida, a amostra é enviada ao laboratório, que procederá à identificação do tipo viral causador. A vantagem do teste de ADN do VPH, é que, em condições ideais, não é tão subjectivo como o rastreio visual ou citológico. Permite despistar as mulheres que já têm uma doença cervical, além daquelas que estão expostas a um risco acrescido de a contrair (Villa & Denny, 2006). Um exame de 14 estudos permitiu concluir que o teste do ADN do VPH é, particularmente, eficaz para despistar as lesões pré-cancerígenas entre as mulheres com mais de 30 anos, uma vez que as infecções por VPH nas mulheres com menos de 30 anos desaparecem, na sua maioria, espontaneamente (Crum et al., 2003; Villa & Denny, 2006; Cuzick et al., 2006; Franco et al., 2006; Franco et Harper, 2005; Arbyn et al., 2006; Pollack et al., 2006). d. Teste Hybrid Capture ® 2 (hc2) O teste Hybrid Capture® 2 de rastreio do ADN do VPH, concebido pela Digene Corporation, é actualmente o único teste aprovado para utilização clínica pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América. O teste hc2 consegue despistar 13 tipos de VPH e é mais sensível do que os métodos de inspecção visual e a citologia. Contudo é um teste caro e apresenta certos obstáculos, idênticos aos do rastreio citológico, nas regiões de baixos recursos. Por exemplo, o teste exige instalações laboratoriais, equipamento especial e pessoal habilitado. É preciso esperar seis a oito horas pelos resultados e são necessárias consultas de seguimento, para conhecer os resultados e para o tratamento (Sankaranarayanan et al., 2005; Howard et al., 2002; Sellors, 2005). e. Teste rápido do VPH O teste rápido do VPH foi concebido, muito particularmente, para zonas de recursos limitados. Este teste consegue identificar o ADN de 14 tipos de VPH de alto risco e os resultados ficam disponíveis no período de duas horas a duas horas e meia. Trata-se, efectivamente, de um instrumento simples, rápido, fiável e de custo comportável, podendo tornar-se no meio de rastreio que mais convém a um contexto de recursos limitados (Howard et al., 2002; Sellors, 2005). Actualmente, o teste rápido do VPH e o teste hc2 são vendidos por lotes de 24, 48 ou 96 testes, o que poderá afectar o modo como os programas os irão utilizar. Estão a ser preparados outros testes comerciais do VPH, que serão provavelmente, aprovados dentro de pouco tempo, para fins de utilização clínica. f. Inspecção visual directa com aplicação de ácido acético (IVAA) A inspecção visual directa com aplicação de ácido acético (IVAA) ou colposcopia, consiste em aplicar ácido acético (vinagre) diluído a 3-5 % no colo do útero, utilizando um cotonete ou um pulverizador e, em seguida, ao fim de um minuto, observar o colo do útero a olho nu. Se forem observadas zonas brancas características bem definidas, adjacentes à zona de transformação, o teste é positivo e indica alterações pré-cancerígenas nas células ou um cancro invasivo precoce. A IVAA não tem de ser efectuada num laboratório e também não exige uma formação especial do pessoal. Os resultados ficam imediatamente disponíveis, permitindo assim o tratamento numa única consulta e reduzindo a taxa de desistência do seguimento por parte das doentes. Uma outra vantagem da IVAA, que não têm, nem os exames cervico- vaginais, nem os testes do ADN do VPH, é permitir aos prestadores de cuidados visualizar a lesão positiva, tornando-a acessível ao tratamento por crioterapia; este modo de tratamento é apropriado para os contextos de recursos limitados. Comparado com os exames cervico-vaginais ou com a investigação do ADN do VPH, só a IVAA permite tomar a decisão de tratar com ajuda da crioterapia (Blumenthal et al., 2005). No entanto, a IVAA tem inconvenientes. Em primeiro lugar, é subjectiva; os prestadores de cuidados têm de interpretar o que observam no colo do útero, o que pode constituir um problema para as enfermeiras e enfermeiros ensinados a nunca fazerem um tratamento sem terem certezas. Além disso, é preciso contar com um longo período de formação (aproximadamente duas semanas) dos prestadores de cuidados, para poderem ficar habilitados a efectuar a IVAA, e outros cursos de reciclagem, para reforçarem INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 27 CONCEITOS E MÉTODOS as suas competências, o que reduz a relação custo-eficácia desta abordagem. Estudos recentes sublinharam que, sem uma boa formação dos prestadores de cuidados, a garantia constante de qualidade e um seguimento rigoroso, os programas de IVAA poderão resultar em fracasso (Sankaranarayanan et al., 2007). g. Inspecção visual após aplicação da solução de Lugol (IVL) A IVL é semelhante à IVAA. A solução de Lugol é aplicada no colo do útero e, em seguida, examinada, para se detectarem as zonas de cor amarelo mostarda. Os resultados da IVL ficam imediatamente disponíveis, o que tem a vantagem de se poder prestar cuidados rápidos. A precisão do teste de IVL foi avaliada na Índia e em África, através colposcopias e biópsias, com bons resultados (Sankaranarayanan et al., 2005; Denny et al., 2006; Blumenthal et al., 2005; Carr et Sellors, 2004). Na América Latina, quatro centros (três no Brasil e um na Argentina) avaliaram a precisão da IVAA e da IVL, em 11 834 mulheres. Os resultados não correspondiam aos anteriormente obtidos, mas mostravam que estes métodos visuais podiam ser conjugados com o teste de esfregaço cervico-vaginal ou com o teste Hybrid Capture® 2, para se obter uma maior precisão (Sarian et al., 2005). Além disso, a sensibilidade e a especificidade da IVL continuam limitadas, devendo ser feitos estudos complementares sobre a precisão da IVL. Resumindo, é importante compreender que nenhum teste de rastreio é eficaz a 100 % na detecção de todos os cancros do colo do útero. A prevenção secundária do cancro do colo do útero, como é praticada nas regiões de altos rendimentos, compreende o rastreio citológico, a triagem das lesões equívocas, a biópsia sob colposcopia guiada dos resultados anormais, o tratamento e o seguimento pós-tratamento e o regresso a um rastreio de rotina. Este tipo de programas de rastreio custa demasiado caro (por exemplo, mais de 6 mil milhões de dólares por ano nos Estados Unidos), o que sublinha a necessidade de dispor de testes com melhores características, menos consultas por ciclo de rastreio e menos ciclos de rastreio durante o tempo de vida. Qualquer que seja o método de rastreio validado e escolhido, a chave para o sucesso dos programas de rastreio do cancro do colo do útero (isto é, reduzir a incidência deste cancro) é assegurar uma ampla cobertura dos serviços e a monitorização das anomalias. Muitas destas tecnologias estão completamente fora do alcance financeiro dos países em desenvolvimento, que procuram criar e melhorar os programas de rastreio. No entanto, a análise custo-eficácia ajudará à elaboração racional de um programa de rastreio que possa melhorar a sensibilidade, com baixo custo ou mesmo sem custo suplementar. 2.1.5 Prevenção terciária do cancro do colo do útero Prevenção terciária designa o conjunto de meios utilizados para evitar a ocorrência de complicações e a recidiva da doença. Consiste no seguinte : n todos os actos destinados a diminuir a prevalência das incapacidades crónicas ou deficiências e a incidência das recidivas, n todas as actividades clínicas efectuadas depois do diagnóstico da doença e destinadas a impedir a deterioração do estado da doente ou as complicações. A descoberta de lesões pré-cancerígenas e, nomeadamente, de displasias graves ou carcinoma in situ no rastreio permitem um tratamento que garante a cura da doente com uma taxa de recidiva muito baixa. a. Tratamento das lesões pré-cancerígenas As mulheres que são tratadas por lesões pré-invasivas têm uma taxa de sobrevivência de, aproximadamente, 100 %. Actualmente, o tratamento habitual das mulheres que apresentam lesões cervicais baseia- se numa excisão electrocirúrgica com ansa diatérmica (técnica LEEP) ou a ablação (destruição) de um epitélio anormal através de crioterapia. Ambos os tratamentos são realizados em ambulatório. Quando a criote- rapia se confina a pequenas lesões (por exemplo, ≤ 19 mm), a eficácia é de, praticamente, 100 %. Tanto a crioterapia como a técnica LEEP são menos radicais do que o tratamento clássico anterior, a biopsia e a conização com bisturi. Embora o método tenha deixado de ser o método preferido, não passa a ser menos utilizado para as lesões pré-cancerígenas que não possam ser tratadas de outro modo ou para um balanço rigoroso do colo do útero e do canal cervical, quando há suspeita de carcinoma pavimento- celular ou de um adenocarcinoma. b. Cancro invasivo do colo do útero SO cancro invasivo infra-clínico designa um cancro do colo do útero na fase precoce, que começa a penetrar o estroma cervical subjacente e que, muitas vezes, não se manifesta por nenhum sintoma ou característica clínica evidente. Quando a invasão atinge o estroma, a doença manifesta-se clinicamente pelo aparecimento de vários tumores visíveis no exame com o espéculo (ver Anexo 1). De um ponto de vista histológico, 90 a 95 % dos cancros invasivos do colo do útero são cancros epidermóides. O adenocarcinoma representa menos de 5 % dos cancros do colo do útero na maior parte dos países em desenvolvimento. O sistema de classificação por estádio, o mais utilizado para o cancro invasivo do colo do útero, baseia-se no tamanho do tumor e na propagação da doença na vagina, na parede pélvica, nos parâmetros, na bexiga, no recto e nos órgãos afastados. O estádio clínico do cancro invasivo do colo do útero no momento da sua detecção constitui o único critério importante de previsão relativamente à sobrevivência. c. Tratamento do cancro do colo do útero Quando é despistado numa fase precoce, é possível tratar com sucesso o cancro cervical invasivo. Estima-se em 92 % a taxa de sobrevivência em cinco anos para as mulheres com cancro num estádio INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO28 CONCEITOS E MÉTODOS P1Acção sobre os DS - não CC P2 P3 PP PSe PT Ciclo Ausência CC - CC PP NON CC CC Adapté de O’Neill et al., 2006 Figura 2 : Ciclo saúde-doença aplicado ao cancro do colo do útero CC = Cancro do colo do útero ; P1 = PP = Prevenção primária; P2 = PSe = Prevenção secundária; P3 = PT =Prevenção terciária; DS = Determinantes sociais (do cancro do colo do útero); PS = Promoção da saúde. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 29 CONCEITOS E MÉTODOS precoce (estádio 1A), no qual haja uma propagação mínima do cancro no interior do colo do útero. A histerectomia e a radioterapia são os principais tratamentos recomendados para o cancro do colo do útero, mas não devem ser utilizados para tratar as lesões pré-cancerígenas. Para uma doença mais avançada, utiliza-se, geralmente, a radioterapia como paliativo dos sintomas. Pelo contrário, nos países em desenvolvimento, este método não se encontra disponível nem acessível. A radioterapia visa destruir as células cancerígenas, mas preservando as células normais, na medida do possível. O sangramento e corrimento vaginais, a diarreia e a náusea são alguns dos seus efeitos secundários. A eficácia do método depende da extensão do cancro, isto é, da sua eventual propagação para lá do colo do útero. A quimioterapia pode também ser utilizada em conjunto com a histerectomia e a radioterapia. Podem ainda ser prestados outros cuidados não médicos complementares, nomeadamente todas as práticas tradicionais ou culturais que não sejam prejudiciais (massagens, preces, conselhos e apoio afectivo). 2.1.6 Prevenção do cancro do colo do útero e determinantes sociais Como se pode constatar pela prevalência do cancro do colo do útero e pelos resultados das práticas de luta contra esta doença, as condições de vida das populações desempenham um dos mais importantes papéis. O peso maior do cancro do colo do útero em termos de incidência, de morbilidade e de morta- lidade ocorre nos países de baixos rendimentos e, mais particularmente, nos países africanos (OMS, 2014a). Isso significa que é de todo o interesse elaborar programas de prevenção que tenham em conta a melhoria das condições de vida das populações, em geral, e das mulheres, em particular. Uma intervenção eficaz de prevenção do cancro do colo do útero deve, por isso, visar a população em geral, no sentido de uma melhoria das condições de vida, que inclua a redução das desigualdades sociais face a esta doença, tal como estão documentadas, por exemplo, nos Estados Unidos da América e no Canadá (Katz & Hofer, 1994). Paralelamente, outra dimensão importante, mas que não deverá ser a única, como é muitas vezes o caso em vários países de baixos rendimentos, é a educação para a saúde e a informação das populações. Estes últimos são, aliás, aspectos bem integrados no processo de conjunto da promoção da saúde. A promoção da saúde baseia-se, principalmente, em intervenções que visem os determinantes sociais da saúde, o que conduzirá inevitavelmente a um programa de carácter transectorial de luta contra o cancro do colo do útero, que, portanto, não é matéria exclusIVAA do sector da saúde. Nisso inclui-se, evidentemente, a abordagem da «saúde em todas as políticas», permitindo ao sector da saúde trabalhar em colaboração com outros sectores, para que estes incluam a dimensão da saúde nas suas políticas, de modo a favorecerem igualmente a saúde em geral e a luta contra os factores que determinam a problemática do cancro do colo do útero, em particular (OMS, 2014b). Como mostra seguidamene a Figura 2, as intervenções da luta contra o cancro do colo do útero deverão ter em conta o ciclo existente entre a ausência do cancro do colo do útero (um estado de saúde normal é aqui a ausência de cancro) e a sobrevivência a esta doença. As intervenções centram-se sobre os determinantes sociais da ausência do cancro do colo do útero, isto é, a melhoria das condições de vida das mulheres, como o único factor que as mantém fora do risco de contrair esta doença, como mostra a literatura (Katz & Hofer, 1994; American Cancro Society, 2007; Parkin et al., 2005). Trata-se de levar o sistema de saúde a colaborar com os outros sectores, a fim de assegurar as condições de vida que favoreçam a protecção das mulheres contra a doença. A prevenção primária (P1 ou PP na Figura) contribui para isso, através de acções que permitem disponibilizar às mulheres as informações INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO30 CONCEITOS E MÉTODOS necessárias para que elas possam tomar as medidas mais úteis para se prevenirem contra esta doença, incluindo a vacinação contra o VPH. Como reportaram Katz e Hofer (1994), não são apenas as condições socioeconómicas das mulheres que determinam a sobrevivência ao cancro do colo do útero, mas também a disposição para tomar a vacina ou fazer os testes no quadro da prevenção primária ou secundária. 2.2 Domínios prioritários e organização da lut 2.2.1 Domínios prioritários Os domínios prioritários de intervenção na luta contra o cancro do colo do útero dependem de contextos específicos de cada país ou ambiente. Em qualquer caso, o mais importante é centrar a acção sobre os determinantes que permitam manter as mulheres em condições de evitar contrair o cancro do colo do útero. A maior parte desses factores são da responsabilidade de sectores externos à saúde e, daí, a necessidade de uma colaboração entre todos os sectores no sentido de visar o desenvolvimento integral da mulher. Por outro lado, convém dar prioridade à vacinação contra o VPH, que, em 80 % dos casos, é o responsável pelo cancro do colo do útero. Só depois de tudo isso, se seguem os métodos relativos à informação, sensibilização, educação e comunicação, para permitir às mulheres saberem onde se devem dirigir para se submeterem, por exemplo, à vacinação ou ao rastreio. P1Acção sobre os DS - não CC P2 P3 PP PSe PT SS e Contínuo Ausência CC - CC PP NON CC CC Adaptée de Houéto, 2010 SS Figure 3 : Organização da luta contra o cancro do colo do útero SS = Sistema de saúde; CC = Cancro do colo do útero; P1 = PP = Prevenção primária; P2 = PSe = Prevenção secundária; P3 = PT =Prevenção terciária; DS = Determinantes sociais (do cancro do colo do útero); PS = Promoção da saúde. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 31 CONCEITOS E MÉTODOS 2.2.2 Organização da luta contra o cancro do colo do útero A Figura 3 mostra os elementos da organização da luta contra o cancro do colo do útero, tendo em conta a abordagem dos determinantes sociais da saúde. A abordagem aqui será a do «Whole-government-approach (abordagem por todo o governo)» ou até mesmo a do «Whole-society-approach (abordagem por toda a sociedade)» a qual permite ao sector da saúde contar com todos os sectores externos à saúde, públicos e privados, incluindo as comunidades, com vista a melhorar as condições de vida das mulheres. O processo visa capacitar as mulheres, através de intervenções de carácter sustentável, como propõe o relatório da Comissão da OMS para os determinantes sociais da saúde, amplamente adoptada pelos países da Região (OMS, 2008b) : - Escolaridade. O ensino já é obrigatório na maioria dos países da Região, mas a obrigatoriedade deve ser cumprida, para que todas as jovens frequentem a escola até à idade mínima de 15-16 anos e sigam programas destinados a dotar cada criança de capacidades, através de um mecanismo de valorização das competências de cada um. - Formação profissional. O ensino não deve visar exclusivamente a obtenção de diplomas, mas conferir a cada criança a possibilidade de aprender o ofício da sua escolha, se para ela for difícil prosseguir os estudos. Um tal mecanismo é mais fácil de aplicar num contexto de descentralização efectiva, atribuindo a responsabilidade da organização a cada governo municipal. Por isso, é im perioso que o sector da saúde desempenhe um papel activo no processo de descentralização em curso nos países da Região, até à sua conclusão. - Emprego. É um termo cujas conotações têm tendência a refrear os governos, mas que, na realidade, é possível atingir através de um processo que valorize os programas de ensino destinados, simultaneamente, à formação de elites e à colocação no mercado de um conjunto de profissões necessárias ao funcionamento harmonioso da sociedade. Mais uma vez, trata-se de um processo que é implementado num contexto de descentralização efectiva, cabendo a responsabilidade aos governos municipais. - Salários. Sendo a formação profissional orientada para o conjunto de profissões necessárias ao funcionamento harmonioso da sociedade, num contexto de descentralização efectiva, compete aos governos municipais criarem programas de ajuda à colocação dos jovens diplomados, o que lhes garantirá um emprego e, consequentemente, um salário. - Desenvolvimento local. O sector da saúde deve assumir um papel activo no desenvolvimento local para a instalação das populações, de modo a que cada família possa ser facilmente localizável no seio de uma comunidade, através da numeração das ruas e das habitações, um processo de registo sistemático dos nascimentos e dos óbitos, a fim de se conhecer, em qualquer momento, o número exacto dos habitantes de cada comunidade, assim como as suas características. O número de mulheres envolvidas no rastreio do cancro do colo do útero, assim como o seu domicílio, serão assim bem conhecidos, com vista a uma planificação eficaz do programa de luta, como, aliás, acontece nos países desenvolvidos. - Todas as outras intervenções que visem o desenvolvimento da mulher, em particular, e da família e da sociedade, em geral, incluindo o quadro de vida, trabalho, relações sociais, etc. - IEC, CCC e Comunicação para a saúde no quadro da luta contra o cancro do colo do útero. Se, num contexto como o que acima se descreveu, o sistema de saúde proporcionar estes métodos de comunicação, é de crer que os resultados serão bem melhores do que actualmente. É isso que INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO32 CONCEITOS E MÉTODOS mostra o perfil epidemiológico do peso do cancro do colo do útero em todo o mundo (OMS, 2014a). Une telle organisation des interventions nécessite un système de santé bien renforcé auquel les pays de la Région africaine se sont engagés solennellement à travers la Déclaration de Ouagadougou de 2008 (OMS, 2008a), qui n’est, en d’autres termes, que la réaffirmation de la volonté politique des pays à faire de la promotion de la santé la principale approche de gestion des systèmes de santé telle qu’adoptée à la conférence de Mexico de 2000 (OMS, 2000). Le secteur de la santé, tout en développant de nouvelles approches de dépistage et de prise en charge du cancer du col devra ainsi élargir son champ d’action et resserrer les liens avec les autres secteurs en vue de les aider à contribuer à l’atteinte des objectifs de santé tout en atteignant les leurs. SECÇÃO III CONDIÇÕES PARA O ÊXITO DE UMA IEC

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 35 CONDIÇÕES PARA O ÊXITO DE UMA IEC As considerações anteriores mostram como é importante, para o êxito dos programas de IEC, passar por alguns processos que coloquem as populações em posição de entender e compreender as mensagens que a elas são dirigidas para a melhoria da sua saúde. Nesta secção, apresentam-se as condições a criar para cumprir o programa de IEC em matéria de prevenção do cancro do colo do útero, o guia do facilitador e o manual do participante. Por razões de clareza no processo de desenvolvimento do texto, os dois últimos subcapítulos serão apresentados em duas secções diferentes. 3.1 Condições a criar Para que os programas de rastreio e de IEC relativos ao cancro do colo do útero possam contribuir para uma prevenção sustentável e, por conseguinte, para o alívio do peso que a doença representa, é necessário criar um certo número de condições. Estas incluem a acção sobre os determinantes sociais da saúde, isto é, a melhoria das condições de vida das mulheres através da colaboração transectorial que permita ter em conta a saúde, de uma maneira geral, em todas as políticas, à escala nacional. Como ficou demonstrado noutros contextos (Grupo de trabalho sobre as linhas orientadoras para o rastreio do cancro do colo do útero, no Québec, 2011), mesmo a organização do rastreio só será verda- deiramente possível, se as comunidades tiverem um nível de organização que permita a identificação sistemática das populações-alvo. No guia do facilitador e do manual do participante, que a seguir se apresentam, serão abordados os diferentes aspectos relativos às condições específicas a criar. 3.2 Manual do Formador Ver a secção IV do presente manual. 3.3 Manual do Participante Ver a secção V do presente manual.

SECÇÃO IV MANUAL DO FORMADOR

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 39 MANUAL DO FORMADOR 4.1 Práticas educativas e determinantes sociais da saúde PPara uma prática educativa que conduza a uma mudança de comportamentos, o programa deve ser integrado num conjunto de intervenções que visem, prioritariamente, agir sobre os determinantes sociais da saúde. Isto pressupõe que, para todas as acções que pretendam mudar os comportamentos, como é o caso no quadro da luta contra o cancro do colo do útero, a prioridade deverá ser definir e agir sobre os determinantes sociais da saúde. Para tal, a acção educativa deverá ser facilitada, acompanhando positivamente as intervenções que visam a melhoria das condições de vida das populações-alvo. As mudanças ocorrem muito mais facilmente. Por exemplo, o registo sistemático dos nascimentos e dos óbitos numa comunidade, assim como a identificação das rua e das residências, num processo de conjunto e de acessibilidade permanente, irão ser muito úteis para conhecer o número de mulheres abrangidas por um programa de rastreio do cancro do colo do útero e poder, assim, proceder à organização da sua inclusão e exclusão. Na situação dos países da Região Africana, onde a grande maioria da população não corresponde a estas normas de organização comunitária, a tarefa de organização do rastreio será difícil. Do mesmo modo, poderá revelar-se difícil conseguir o envolvimento das pessoas na vacinação contra o VPH, pelo facto de se desconhecer a população-alvo e, para além do aspecto do custo, ser necessário enfrentar os aspectos socioculturais que, só por si, constituem grandes obstáculos à vacinação na Região. Experiências realizadas na Região (Blumenthal et al., 2007) têm demonstrado, aliás, que as conquistas dos programas alargados de vacinação (por exemplo, contra o tétano) não são, necessariamente, de grande utilidade no caso do cancro do colo do útero, em que é preciso ter em conta a intimidade das mulheres, num contexto sociocultural de dependência dos seus maridos, para a tomada de decisões. Relativamente às práticas educativas que produzem resultados, é essencial a participação num processo integrado de desenvolvimento comunitário, através da acção sobre os determinantes sociais da saúde, que afectam profundamente as comunidades. 4.2 Mecanismos de acção para a mudança de comportamentos face ao cancro do colo do útero 4.2.1 Informação/sensibilização para a luta contra o cancro do colo do útero 4.2.1.1 Epidemiologia e factores de risco do cancro do colo do útero A ocorrência do cancro do colo do útero é favorecida por um conjunto de condições que assinalam a sua distribuição na população, a idade da ocorrência na mulher e a sua distribuição geográfica. Estas condições são conhecidas como factores de risco. Um factor de risco determina a possibilidade de uma pessoa contrair uma doença como o cancro. Certos factores de risco, como o tabagismo, podem ser controlados. Outros, como a raça de uma pessoa, não podem ser modificados. No entanto, o facto de um indivíduo ter um factor de risco, ou até vários, não significa que contrairá a doença. As mulheres sem factores de risco conhecidos só excepcionalmente desenvolverão cancro do colo do útero. Por outro lado, se o risco aumenta a probabilidade de ter um cancro do colo do útero, este não aumenta na mesma proporção e muitas mulheres com esses riscos não contraem a doença. Estão descritos vários tipos de factores de risco, sendo alguns passíveis de modificação e outros não (o sexo). Os que não podem ser mudados servem também para fazer lembrar às mulheres a importância de se submeterem ao rastreio do cancro do colo do útero. Os factores de risco modificáveis do cancro do colo do útero são : INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO40 MANUAL DO FORMADOR n As infecções pelo vírus do papiloma humano (nomeadamente, VPH16 e VPH18): estas infecções têm um importante papel epidemiológico (Schiffman & Brinton, 1995; Walboomers et al., 1999; Rohan et al., 1991), e talvez crescente, na doença, estando presentes em 80 % dos cancros do colo do útero e em le sões in situ de grau elevado. A descoberta do papel destes vírus neste tipo de cancro valeu a Harald zur Hausen4 o Prémio Nobel da Medicina, em 2008. Em Novembro de 2010, a revista Lancet Oncology publicou os resultados de um estudo que mostram há oito tipos de papilomavírus responsáveis por 90 % dos casos de cancro do colo do útero (de Sanjose, 2010). n A pílula (contracepção por estroprogestativos). Aumenta moderadamente o risco de desenvolver um cancro do colo do útero (aumento do risco inferior a 1 %) (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2007; Moodley et al., 2003) . n Enfraquecimento do sistema imunitário. O VIH (vírus da imunodeficiência humana) é o vírus que causa a Sida – não é o mesmo que o VPH. As mulheres infectadas pelo VIH são mais susceptíveis de ter um cancro do colo do útero. O VIH parece tornar o sistema imunitário da mulher menos apto a combater o VPH e os cancros precoces. O cancro do colo do útero numa doente seroposit IVAA pode ser mais agressivo e menos sensível ao tratamento. Um outro grupo de mulheres de risco de cancro do colo do útero é o das mulheres que estão a tomar medicamentos imunossupressores. Isto inclui as mulheres que estão a ser tratadas por uma doença autoimune e as que fizeram um transplante de um órgão. n O DIU. O uso de um dispositivo intrauterino (DIU) aumenta o risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero (carcinoma epidermoide, pavimento-celular ou adenocarcinoma). Esta noção é actualmente controversa. Pelo contrário, o risco de cancro não parece estar ligado à duração da utilização do DIU. Além disso, o seu uso não modifica a prevalência da infecção pelo VPH. Têm sido avançadas várias hipóteses de explicação, não exclusivas: lesões induzidas pela colocação, o uso e/ou a retirada de um dispositivo intrauterino poderá induzir uma reacção inflamatória insidiosa e/ou uma reacção imunitária celular que poderá contrariar o processo de cancerização (Castellsagué et al., 2011). n O tabagismo. Vários estudos mostraram que fumar aumenta muito significativamente o risco de vários cancros (Baron & Rohan, 1996), entre os quais certos tipos de cancros do colo do útero (Winkelstein, 1990; Ho et al., 1998). Cerca de 18 % dos adenocarcinomas do colo do útero e 43 % dos carcinomas pavimento-celulares ocorrem em fumadores (em 22 % dos casos-controlo). No entanto, fumar não tem o mesmo efeito em todos os tipos de cancro: o tabaco aumenta o risco de carcinoma pavimento-celular, diminuindo ligeiramente o de desenvolver um adenocarcinoma do colo do útero (o mesmo, se nos limitarmos aos cancros associados ao VPH), o que confirma que os co-factores etiológicos variam conforme o tipo de cancro (James et al., 2011); os compostos tóxicos libertados pelo tabaco poderão diminuir a imunidade da paredes uterina e favorecer a infecção pelos vírus do papiloma humano e a neoplasia subsequente (Barton et al., 1988). n A infecção por clamídia. Trata-se de um género comum de bactérias que podem infectar os órgãos sexuais das mulheres. A infecção transmite-se durante as relações sexuais. Uma mulher poderá não saber que está infectada até ao momento em que faz o teste da infecção por clamídia durante um exame ginecológico. Certos estudos sugerem que as mulheres que têm uma infecção anterior ou actual correm maior risco de cancro do colo do útero. n O regime alimentar. As mulheres que fazem um regime alimentar pobre em frutas e legumes podem correr um risco acrescido de cancro do colo do útero. 4 Virologista médico e alemão. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 41 MANUAL DO FORMADOR n O excesso de peso. As mulheres com excesso de peso são mais susceptíveis de desenvolver um adenocarcinoma do colo do útero. n A paridade. As mulheres que tenham levado até ao fim três gravidezes ou mais correm um risco acrescido de contrair este cancro. A razão não é bem conhecida. n A pouca idade no momento da primeira gravidez bem sucedida. As mulheres que tenham tido a primeira gravidez bem sucedida com menos de 17 anos são quase duas vezes mais susceptíveis de contrair cancro do colo do útero mais tarde do que as mulheres que tiveram a primeira gravidez bem sucedida aos 25 anos ou mais. n O baixo rendimento. As mulheres pobres correm maior risco de cancro do colo do útero. Isso deve-se provavelmente ao facto de não poderem recorrer a cuidados de saúde, como os testes de rastreio (teste de Pap) regulares. Mas, de modo geral, as difíceis condições de vida dos pobres serão as causas profundas que explicam esse risco (Katz & Hofer, 1994; American Cancro Society, 2007; Parkin et al., 2005). n O DES (dietilestilbestrol). O DES é um medicamento hormonal que foi prescrito entre 1940 e 1971 a mulheres de risco durante a gravidez para prevenir os abortos. As meninas nascidas de mães que tomaram esse medicamento têm um risco ligeiramente mais elevado de cancro da vagina e do colo do útero (American Cancro Society, 2014). n Os antecedentes familiares. O cancro do colo do útero pode ter carácter hereditário. Se a mãe ou a irmã de uma mulher tiver tido cancro do colo do útero, as hipóteses desta contrair a doença são 2 a 3 vezes maiores do que se nenhuma outra pessoa da família tiver sido afectada. Isso acontece, provavelmente, porque essas mulheres são menos capazes de lutar contra o VPH do que as outras mulheres (American Cancro Society, 2014). NB : O cancro do colo do útero pode ocorrer durante uma gravidez. 4.2.1.2 Vacinação contra o vírus do papiloma humano (VPH) Estudos clínicos demonstraram a eficácia da vacina contra os papilomavírus na prevenção do cancro do colo do útero (The FUTURE II Study Group, 2007). A introdução no mercado da primeira vacina anti-VPH, em 2006, foi uma importante etapa na luta contra o carcinoma epidermóide do colo do útero. A vacinação é um dos aspectos importantes da luta contra o cancro do colo do útero, considerando o importante papel do VPH (80 %) na incidência da doença. A vacinação constitui, por assim dizer, uma das componentes importantes da prevenção primária do cancro do colo do útero. Acima de tudo, a acção destinada a modificar as condições de vida das mulheres, particularmente em África, onde o peso do cancro do colo do útero é maior, e que se traduz na luta contra a pobreza e na capacitação, instrução, etc., é o pilar da luta contra este flagelo. Na verdade, apesar do importante papel da vacinação na luta contra o cancro do colo do útero, as condições de vida e, em particular, os factores culturais constituem um sério entrave ao acesso das mulheres a esse tipo de serviços no contexto dos países em desenvolvimento, em geral, e no contexto africano, em particular (Jegede, 2007; Streefland, 201; Streefland et al., 1999a; Streefland et al., 1999b; Nichter, 1995). 4.2.1.3 Rastreio do cancro do colo do útero Um dos métodos de prevenção, que está comprovado na redução da incidência das formas avançadas do cancro do colo do útero nos países desenvolvidos, é o rastreio (Safaeian & Solomon, 2007). O rastreio é o principal método de prevenção secundária do cancro do colo do útero. O objectivo do rastreio do cancro do colo do útero é detectar as lesões de potencial cancerígeno e, eliminando-as, evitar a sua INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO42 MANUAL DO FORMADOR transformação em cancro invasivo. Existem actualmente vários métodos de rastreio, com várias fórmulas de organização prática para a inscrição das mulheres-alvo (Brown, 1996). O êxito do rastreio depende, sobretudo, da taxa de participação da população-alvo, da qualidade do teste de rastreio e da eficácia do tratamento das lesões observadas no exame. Os diferentes estudos efectuados até ao presente mostram que um rastreio realizado de 3 em 3 ou 5 em 5 anos nas mulheres de 35 a 60 anos de idade, através de um exame clássico do colo do útero, reduz em, pelo menos, 80 % a incidência do cancro do colo do útero. É por essa razão que o Conselho Científico Europeu recomenda a realização de um teste de rastreio de 3 em 3 anos (União Europeia, 1999). Existem, actualmente, duas formas de rastreio do cancro do colo do útero, o rastreio oportunista e o rastreio organizado. a. Rastreio oportunista/organizado O rastreio oportunista é o que é deixado exclusivamente à iniciativa dos médicos e das mulheres. É designado de rastreio voluntário. Nesta forma de rastreio, constata-se que certas mulheres fazem demasiados exames e outras não fazem os suficientes ou não os fazem. Assim, embora pareça teoricamente possível evitar a quase totalidade dos cancros do colo do útero pelo rastreio, há várias razões que explicam por que motivo os programas de rastreio não chegam a África. Entre as principais razões, contam-se a fraca participação de certas mulheres no rastreio, uma limitada sensibilidade do teste citológico para detectar todos os estados precursores do cancro do colo do útero e a falta de seguimento das mulheres que tiveram um resultado anormal (Spence et al., 2007). Constata-se, igualmente, que as abordagens de rastreio oportunista são menos eficazes, porque não permitem abran- ger toda a população-alvo e porque, muitas vezes, são acompanhadas de um rastreio excessivo entre as mulheres de menor risco. O sobretratamento de lesões que desapareceriam espontaneamente pode provocar uma morbilidade significatIVAA. Além disso, o rastreio excessivo representa também custos excessivos para a colectividade. Segundo os dados actuais e tendo em conta o custo que representa o cancro do colo do útero, é recomendado estabelecer um rastreio organizado, para optimizar a detecção das lesões pré-cance rígenas e reduzir a incidência, a morbilidade e a mortalidade por cancro do colo do útero (Walton et al., 1976; Canadian Task Force on Cervical Screening Programs, 1982; Miller et al, 1991; Canadian Strategy for Cancer Control, 2002; Parboosingh et al., 1996; Stuart et al., 2004; GTIRD et RPCCCU, 2009). O rastreio organizado do cancro do colo do útero oferece melhores resultados do que o rastreio individual, por decisão individual: taxas de cobertura mais elevadas e melhor eficácia em relação ao número de cancros evitados. Contudo, embora os autores do relatório HAS (2010) sublinhem a importância da «organização», explicam também que esta “não pode, por si só, garantir um elevado nível de cobertura e deve necessa- riamente ser acompanhada da implementação de uma garantia de qualidade». A mais-valia de um rastreio organizado depende, evidentemente das suas próprias características, mas também do contexto local no qual se inscreve o programa de rastreio e da situação do rastreio individual no país. A experiência sueca apresentou resultados tangíveis. As mulheres suecas são convidadas por correio, de maneira absolutamente regular, a fazer o rastreio gratuito: de 3 em 3 anos para as mulheres com idades compreendidas entre os 23 e os 50 anos e de 5 em 5 anos para as mulheres de 51 a 60 anos. Estes diferentes aspectos mostram quanto é importante ter uma população com um nível de escolaridade que lhes permita reconhecer o seu lugar na sociedade. Por outro lado, isso coloca o problema do registo dos nascimentos e dos óbitos, graças ao qual fica disponível uma lista constantemente actualizada, o que facilita o seguimento da população por diferentes campanhas, incluindo o rastreio do cancro do colo do útero na mulher. Nada disso poderia funcionar normalmente sem um sistema de descentraliza- ção bem implantado. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 43 MANUAL DO FORMADOR b. Sistemas de referência A OMS propõe um sistema de referência no processo de rastreio e tratamento do cancro do colo do útero (OMS, 2014). Trata-se de um diagrama de auxílio à tomada de decisão, ou algoritmo, que consiste numa árvore de decisão a utilizar como instrumento de referência simples, para escolher uma estratégia de «rastreio e tratamento» ao nível de um programa (ver Anexo 2). O sistema de referência e contra- referência é organizado em função dos níveis da pirâmide sanitária. c. Métodos de rastreio Existem vários métodos para o rastreio do cancro do colo do útero: esfregaço cervico-vaginal, métodos de inspecção visual, testes do ADN do VPH, etc. a Desenvolvimentos em citologia ITem sido implementada uma citologia em meio líquido que utiliza um conservante líquido e uma pequena quantidade de líquido para conservar as células colhidas no colo e que automatiza a preparação dos esfregaços. Este método é mais eficaz em laboratório real e reduz os obstáculos e muitos problemas, tais como, uma má fixação, uma espessura desigual das células nas lâminas, a abundância de detritos e os parasitas que ocultam a presença de células anormais. Para além disso, actualmente são utilizados computadores para identificar as células mais anormais numa lâmina de esfregaço cervico-vaginal, diminuindo assim a subjectividade das avaliações e aumentando a sensibilidade do teste, mas essa tecnologia é bastante dispendiosa (Kitchener et al., 2006). Por outro lado, em alguns países, essa técnica torna os exames mais dispendiosos, sem que, no entanto, sejam mais precisos. O método exige instrumentos e equipamentos complementares, o que nem sempre é o mais indicado nos meios de baixos rendimentos (Kitchener et al., 2006; Sankaranarayanan et al., 2005; Sellors et al., 2003). a Inspecção visual directa com aplicação de ácido acético (IVAA) ou colposcopia. A inspecção visual directa com aplicação de ácido acético (IVAA) ou colposcopia, consiste em aplicar ácido acético (vinagre) diluído a 3-5 % no colo do útero, utilizando um cotonete ou um pulverizador e, em seguida, ao fim de um minuto, em observar o colo do útero a olho nu. Se forem observadas zonas brancas características bem definidas, adjacentes à zona de transformação, o teste é positivo e indica alterações nas células pré-cancerígenas ou um cancro invasivo precoce. A IVAA não tem de ser efectuado num laboratório e também não exige uma formação especial do pessoal. Os resultados ficam imediatamente disponíveis, permitindo assim o tratamento numa única consulta e reduzindo o abandono do seguimento por parte das doentes. Uma outra vantagem da IVAA, que não têm, nem os exames cervico-vaginais, nem os testes do ADN do VPH, é o permitir aos prestadores de cuidados visualizar a lesão positIVAA, tornando-a acessível ao tratamento por crioterapia; este modo de tratamento é apropriado aos contextos de recursos limitados. Comparado com os exames cervico-vaginais ou com a investigação do ADN do VPH, só a IVAA permite tomar a decisão de tratar com ajuda da crioterapia (Blumenthal et al., 2005). No entanto, a IVAA tem inconvenientes. Em primeiro lugar, é subjectivo; os prestadores de cuidados têm de interpretar o que observam no colo do útero, o que pode constituir um problema para as enfermeiras e enfermeiros ensinados a nunca fazerem um tratamento sem terem certezas. Além disso, é preciso contar com um longo período de formação (aproximadamente duas semanas) dos prestadores de cuidados, para poderem ficar habilitados a efectuar a IVAA, e outros cursos de reciclagem, para reforçarem as suas competências, o que reduz a relação custo-eficácia desta abordagem. Estudos recentes sublinharam que, sem uma boa formação dos prestadores de cuidados, a garantia constante de qualidade e de uma monitorização rigorosa, os programas de IVAA poderão resultar em fracasso (Sankaranarayanan et al., 2007). a Inspecção visual após aplicação da solução de Lugol (IVL) A IVL é semelhante à IVAA. A solução de Lugol é aplicada no colo do útero e, em seguida, examinada, para se detectarem as zonas de cor amarelo mostarda. Os resultados da IVL ficam imediatamente disponíveis, o que tem a vantagem de se poder prestar cuidados sem demora. A precisão do teste de IVL foi avaliada INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO44 MANUAL DO FORMADOR na Índia e em África, através colposcopias e biópsias, com bons resultados (Sankaranarayanan et al., 2005; Denny et al., 2006; Blumenthal et al., 2005; Carr et Sellors, 2004). Na América Latina, quatro centros (três no Brasil e um na Argentina) avaliaram a precisão da IVAA e da IVL, em 11 834 mulheres. Os resultados não correspondiam aos anteriormente obtidos, mas mostravam que estes métodos visuais podiam ser conjugados com o teste de esfregaço cervico-vaginal ou com o teste Hybrid Capture® 2, para se obter uma maior precisão (Sarian et al., 2005). Além disso, a sensibilidade e a especificidade da IVL continuam limitadas, devendo ser feitos estudos complementares sobre a precisão da IVL a Teste do ADN do VPH Actualmente, há novos testes que permitem detectar o ADN dos tipos de VPH de alto risco provenientes de colheitas vaginais ou cervicais. Recolhe-se uma amostra de células no colo do útero ou na vagina, utilizando uma pequena escova ou um cotonete. Em seguida, a amostra é enviada ao laboratório, que procederá à identificação do tipo viral causador. A vantagem do teste de ADN do VPH, é que, em condições ideais, não é tão subjectivo como o rastreio visual ou citológico. Permite o rastreio das mulheres que já têm uma doença cervical, além daquelas que estão expostas a um risco acrescido de a contrair (Villa & Denny, 2006). Um exame de 14 estudos permitiu concluir que o teste do ADN do VPH é, particularmente, eficaz no rastreio das lesões pré-cancerígenas nas mulheres com mais de 30 anos, uma vez que as infecções por VPH nas mulheres com menos de 30 anos desaparecem, na sua maioria, espontaneamente (Crum et al., 2003; Villa & Denny, 2006; Cuzick et al., 2006; Franco et al., 2006; Franco et Harper, 2005; Arbyn et al., 2006; Pollack et al., 2006). a Teste Hybrid Capture® 2 (hc2) O teste Hybrid Capture® 2 de rastreio do ADN do VPH, concebido pela Digene Corporation, é actualmente o único teste aprovado para utilização clínica pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América. O teste hc2 consegue despistar 13 tipos de VPH e é mais sensível do que os métodos de inspecção visual e a citologia. Contudo, é um teste caro e apresenta certos obstáculos, idênticos aos do rastreio citológico, nas regiões de baixos recursos. Por exemplo, o teste exige instalações laboratoriais, equipamento especial e pessoa habilitado. É preciso esperar seis a oito horas pelos resultados e são necessárias consultas de seguimento, para conhecer os resultados e para o tratamento (Sankaranarayanan et al., 2005; Howard et al., 2002; Sellors, 2005). a Teste rápido VPH O teste rápido do VPH foi concebido, muito particularmente, para zonas de recursos limitados. Este teste consegue identificar o ADN de 14 tipos de VPH de alto risco e os resultados ficam disponíveis no período de duas horas a duas horas e meia. Trata-se, efectivamente, de um instrumento simples, rápido, fiável e de custo comportável, podendo tornar-se no meio de rastreio que mais convém a um contexto de recursos limitados (Howard et al., 2002; Sellors, 2005). Actualmente, o teste rápido do VPH e o teste hc2 são vendidos por lotes de 24, 48 ou 96 testes, o que poderá afectar o modo como os programas os irão utilizar. Estão a ser preparados outros testes comerciais do VPH, que serão provavelmente, aprovados dentro de pouco tempo, para fins de utilização clínica. 4.2.1.4 Eficácia do rastreio e do tratamento do cancro do colo do útero Resumindo, é importante compreender que nenhum teste de rastreio é eficaz a 100 % na detecção de todos os cancros do colo do útero. A prevenção secundária do cancro do colo do útero, como é praticada nas regiões de altos rendimentos, compreende o rastreio citológico, a triagem das lesões equívocas, a biópsia sob colposcopia guiada dos resultados anormais, o tratamento e seguimento pós-tratamento e o regresso a um rastreio de rotina. Este tipo de programas de rastreio custa demasiado caro (por exemplo, mais de 6 mil milhões de dólares por ano nos Estados Unidos), o que sublinha a necessidade de dispor de testes com melhores características, menos consultas por ciclo de rastreio e menos ciclos de rastreio durante o tempo de vida. Qualquer que seja o método de rastreio validado e escolhido, a chave para o sucesso dos programas de rastreio do cancro do colo do útero (isto é, reduzir a incidência deste cancro) é assegurar uma ampla cobertura dos serviços e a monitorização das anomalias. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 45 MANUAL DO FORMADOR Muitas destas tecnologias estão completamente fora do alcance financeiro dos países em desenvolvimento, que procuram criar e melhorar programas de rastreio. No entanto, a análise custo-eficácia ajudará à elaboração racional de um programa de rastreio que possa melhorar a sensibilidade, com baixo custo ou mesmo sem custo suplementar. Segundo a HAS (2010a), a literatura fundamentada exclusivamente em modelizações sublinha que a vacinação combinada com um rastreio organizado permite, por um lado, «limitar ou prevenir o aumento do número de lesões pré-cancerígenas diagnosticadas» e, por outro lado, «reduzir a incidência do cancro do colo do útero e a mortalidade provocada por este cancro, para além do efeito próprio de cada intervenção implementada isoladamente». É, portanto, necessária a combinação destes dois métodos para o melhor resultado possível na prevenção do cancro do colo do útero. Em matéria de rastreio, é preferível o rastreio organizado, em função do contexto local, cumprindo rigorosamente o controlo de qualidade. 4.2.1.5 Estado das tecnologias em uso na Região Africana para o rastreio dos estados pré-cancerígenos e o seu tratamento As taxas de incidência e de mortalidade do cancro do colo do útero baixaram significativamente nos países ocidentais, depois da implementação dos programas de rastreio organizado. Os programas de rastreio em África são, contudo, muitas vezes rudimentares e, portanto, não organizados ou não existentes. A grande maioria das mulheres que sofrem de cancro do colo do útero na África Sub-sahariana a presenta-se nos serviços de saúde num estádio já avançado da doença, já bem fora do alcance das capacidades da cirurgia ou de outras modalidades de tratamento que possam oferecer a cura. Os serviços de cuidados paliativos estão muito pouco desenvolvidos e, portanto, essas mulheres estão condenadas a um fim de vida muito triste, com o cancro penetrando profundamente nos tecidos da bacia e provocando dor, sangramento, formação de fístulas, oclusão intestinal e obstrução uretral. No entanto, o cancro do colo do útero é um dos cancros mais fáceis de evitar através da prevenção primária e secundária: a vacinação profilática contra os vírus do papiloma humano (VPH) e os testes de rastreio, como o exame cervico-vaginal e a IVAA. As vacinas contra o VPH permitem evitar 70 % de todos os cancros do colo do útero conhecidos ao longo de uma geração, salvando cerca de 200 000 vidas por ano, das quais a grande maioria nos países em desenvolvimento. Os dados dos grandes ensaios clínicos internacionais indicam que a vacinação contra o VPH pode oferecer quase 100 % de proteção contra a infecção pelos tipos de VPH incluídos numa dada vacina. Em África, os programas de vacinação contra o VPH têm de enfrentar grandes desafios. É necessário que disponham de abordagens inovadoras e multidisciplinares para a comunicação e que reforcem as infraestruturas locais e a prestação de serviços. As vacinas contra o VPH têm várias funcionalidades que exigem particular atenção, uma vez que a sua utilização necessita de novas abordagens nos programas de prestação de serviços de vacinação. Neste caso, a população-alvo é diferente da que é habitualmente considerada nos programas nacionais de vacinação. Para além disso, as várias entidades interessadas devem envolver-se na sensibilização e na comunicação social. Para isso, é preciso uma melhor combinação da vacinação e do rastreio dos cancros do colo do útero que neste momento não é ainda conhecida e que seria mais da ordem da promoção da saúde. Os actores da saúde sexual e reprodutiva trabalharão com uma vacina dirigida contra uma infecção sexualmente transmitida que está ligada a um cancro genital comum, mas sub-avaliado, colocando questões que são distintas da experiência com outras vacinas, como, por exemplo, a rubéola e o tétano. Será, portanto, fundamental que os países africanos reforcem os serviços existentes e os utilizem como pontos de entrada para novas intervenções, em busca da máxima sinergia. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO46 MANUAL DO FORMADOR A vacinação dos adolescentes nos países em desenvolvimento em geral, e em África, em particular, levanta questões importantes, entre as quais a obtenção do consentimento parental, o acesso das jovens às escolas, a motivação dos professores e directores das escolas e a obtenção da aprovação dos chefes religiosos, dos notáveis, etc. A prevenção do cancro do colo do útero, graças à vacinação contra o VPH pode ser um meio económico de reduzir o peso do cancro do colo do útero e outras infecções na região perigenital e anal associadas ao VPH nos países africanos. Embora tenha sido difícil criar e manter programas de rastreio eficazes do cancro do colo do útero em muitos países da Região, esses mesmos países implementaram muitas vezes programas integrados de vacinação que, com abordagens apropriadas, poderão revelar-se uma mais-valia determinante na prevenção do cancro do colo do útero. As vacinas profiláticas anti-papilomavírus exigem refrigeração e a manutenção duma cadeia de frio. A duração da conservação das vacinas está estimada em 3-4 anos, a partir da sua fabricação. A manutenção da cadeia de frio constitui um verdadeiro problema para muitos países africanos. Quando se trata de abranger o conjunto do território nacional, pelo facto de haver uma percentagem muito elevada de zonas rurais, na Região. O exame cervico-vaginal, por outro lado, poderá parecer simples aos profissionais da saúde, mas constata-se, sobretudo nos países com uma a taxa de iliteracia muito elevada, como é o caso da África, que algumas mulheres desconhecem a importância desse exame, o qual pode ser embaraçoso ou mesmo traumatizante, o que poderá explicar, em parte, por que motivo o rastreio poderá não chegar a todas as pessoas de risco. Para além disso, em muitos países africanos, o rastreio é pouco regular ou praticamente inexistente. Embora o programa de rastreio exista em alguns países da Região, subsistem enormes dificuldades, nomeadamente, a má coordenação das intervenções dos parceiros, devido à sua disparidade, a centra- lização dos instrumentos de diagnóstico e de tratamento da doença nos centros urbanos, a ausência de verba para o tratamento do cancro, e a negligência das mulheres, que só se deslocam aos centros de saúde quando a doença já está avançada. É por tudo isso que as taxas de mortalidade por cancro do colo do útero podem ser dez vezes mais elevadas na África Oriental do que em alguns países da Europa Ocidental. A ausência de rastreio torna ainda mais urgente o acesso a uma vacina contra o cancro do colo do útero (Blumenthal et al., 2007). 4.2.1.6 Realização prática dos testes de rastreio e do tratamento das lesões pré-cancerígenas Esta secção trata dos diferentes parâmetros do rastreio, como a escolha da tecnologia, a idade para iniciar e terminar o rastreio e o intervalo entre os testes. a. Escolha da tecnologia A determinação dos limites é essencial, não apenas para maximizar a eficiência do rastreio, mas também para reduzir os inconvenientes e os riscos para as mulheres. De modo geral, os parâmetros iniciais do rastreio do cancro do colo do útero foram definidos numa base empírica. Os inúmeros estudos clínicos e epidemiológicos levados a cabo desde a implementação dos testes de detecção do VPH oncogénico (ou testes de VPH, para simplificar) ajudaram a conhecer melhor a evolução natural da doença e permitiram reajustar estes parâmetros iniciais. Os dados provenientes de países que implementaram programas organizados de rastreio com sistemas de informação para analisar os seus resultados constituem outra fonte de informação preciosa para avaliar as vantagens e os riscos das diferentes estratégias. O exame cervico-vaginal pode ser efectuado pelo método tradicional (amostra em lâmina) (Brouwers et al., 2010) ou em meio líquido. As duas técnicas oferecem desempenhos similares na detecção de lesões INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 47 MANUAL DO FORMADOR de alto grau (Arbyn et al., 2008). O exame citológico em meio líquido oferece a vantagem de funcionar em cadeia com o teste de VPH sobre o resíduo líquido em caso de resultado equívoco do tipo ASC-US, mas esse resultado não é suficientemente frequente em si (≤ 5 % dos resultados) para justificar o seu emprego em todas as mulheres. O exame citológico em meio líquido pode, portanto, apresentar certas vantagens na organização dos laboratórios, mas o seu custo é mais elevado, sendo necessária uma aná- lise exaustiva da relação custo-benefício deste método, antes de o utilizar. Os resultados dos exames citológicos podem ser expressos na terminologia Bethesda, versão de 2001 (Solomon et al., 2002), cuja versão francesa é apresentada no Anexo 3. Quando se realiza uma biópsia, o resultado anormal exprime-se, de modo geral, nos seguintes termos: neoplasia intraepitelial de grau 1 ou ligeira (CIN1), de grau 2 ou moderada (CIN2), de grau 3 ou grave (CIN3), adenocarcinoma in situ (AIS) ou carcinoma invasivo (Arbyn et al., 2008). No entanto, uma vez que o rastreio com ajuda da citologia do colo do útero não é possível na maior parte dos países africanos, há que considerar outras modalidades de rastreio, como, por exemplo, a IVAA (inspecção visual com ácido acético), a IVL (inspecção visual com iodo Lugol) e o teste do VPH. b. Idade para iniciar e terminar o rastreio De modo geral, a literatura relata que o cancro do colo do útero é praticamente inexistente antes dos 20 anos de idade e até muito raro antes dos 25 anos e que o início do rastreio demasiado cedo pode ter inconvenientes entre as mulheres jovens (Kyrgiou et al., 2006). De facto, as infecções genitais causadas pelos VPH são frequentes nos primeiros anos, depois do início das relações sexuais, sendo bastante elevado o risco de ocorrerem anomalias citológicas. Pelo contrário, essas lesões são, frequentemente, lesões de baixo grau (LSIL) ou de resultados equívocos (ASC-US). A maioria (≥ 90 %) dessas lesões desaparece espontaneamente em menos de 24 meses. Por isso, qualquer intervenção subsequente (exame de controlo, colposcopia, biópsia e, por vezes, o tratamento) só tem inconvenientes para a grande maioria das mulheres em causa. Há mesmo estudos que demonstraram que certos tratamentos têm consequências obstétricas negativas, como o aumento de partos prematuros e um risco mais elevado de mortalidade neonatal (Kyrgiou et al., 2006). Apenas uma pequena minoria retira proveito dessas intervenções, isto é, um abrandamento da progressão rápida para um cancro do colo do útero, uma vez que essa evolução se faz, geralmente, ao longo de dez anos ou mais (Bosch et al., 2002). Do que acima se afirmou, infere-se que será importante ter em conta um certo número de factores, conforme os contextos específicos de cada país, para fixar a idade de início do rastreio, entre os quais: n A idade das primeiras relações sexuais das jovens mulheres no país em causa; n O risco de contrair uma infecção por um VPH oncogénico, conforme o tempo decorrido desde o início das relações sexuais; n O risco de desenvolver um cancro do colo do útero depois de ter contraído uma infecção por um VPH oncogénico e o risco de desenvolver um cancro do colo do útero, depois de receber um diagnóstico de precursor grave (CIN3), conforme o tempo decorrido; n A verificação do risco pela análise dos dados estatísticos da incidência do cancro do colo do útero, conforme a idade; n As recomendações ao nível da Região Africana da OMS e noutros lugares do mundo. Embora se reconheça que a prevalência das infecções por um VPH é muito elevada entre as mulheres de menos de 25 anos (Franceschi et al., 2006; Bruni et al., 2010) e que o risco cumulativo de contrair uma tal infecção ao longo da vida é muito alto (de 70 a 80 % ou mais), nem todas as mulheres serão infectadas durante o ano seguinte ao início das relações sexuais. As infecções por VPH ditos de «baixo risco» fazem igualmente parte deste tipo de infecção. Uma vez que a idade média do início das relações sexuais é dos 15 aos 17 anos e que o risco de contrair INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO48 MANUAL DO FORMADOR uma infecção por um VPH é elevado no decurso dos anos subsequentes (mas não necessariamente no decurso dos dois primeiros anos) e que probabilidade de evolução rápida para um estado precursor do cancro do colo do útero (CIN3) ou de um cancro é muito fraca, antes de, pelo menos, cinco ou seis anos, parece razoável adiar a idade para iniciar o rastreio. Na América do Norte, a maior parte das autoridades sanitárias que reviram as suas normas de rastreio recomendam começar o rastreio com a idade de 21 anos, enquanto na Europa, as recomendações vão dos 21 aos 30 anos. No entanto, uma vez que, na maior parte dos países da Região Africana, o analfabetismo grassa entre as jovens, são muitas aquelas que iniciam muito cedo, antes dos 18 anos, as suas actividades sexuais, por casarem precocemente (OMS, 2014a, p. 99). Será recomendável considerar a idade de 18 anos como a idade razoável, na Região Africana, para começar o rastreio nas mulheres, em geral. Contudo, o rastreio poderá ser retardado alguns anos nas mulheres que ainda não tenham tido relações sexuais, sobretudo, por causa de uma escolarização cada vez maior das jovens. Pelo contrário, o rastreio poderá ser antecipado alguns anos em certas circunstâncias, como as primeiras relações sexuais numa idade muito precoce ou um estado de imunossupressão na sequência de uma infecção pelo VIH, de um enxerto de órgãos ou de certas doenças crónicas. Pelo contrário, a presença de condilomas não justifica, só por si, começar o rastreio mais cedo, porque os condilomas estão associados a tipos de VPH (ditos de baixo risco) diferentes daqueles que causam o cancro. Relativamente à idade para suspender o rastreio, é preciso começar por explicar que isso diz respeito às mulheres que são submetidas regularmente a testes de rastreio. A determinação da melhor idade para suspender o rastreio apresenta os mesmos desafios que o definir a idade para começar: ausência de estudos experimentais, aleatórios ou não, que tenham examinado especificamente esta questão, determinação das normas anteriores numa base empírica e ausência de dados africanos para avaliar o risco de precursores do cancro do colo do útero, conforme a idade. Além disso, a maior parte dos estudos em todo mundo examinaram apenas o efeito da variação da idade sobre a incidência das lesões de grau elevado (CIN2 ou CIN3), um alvo menos preciso do que incidência do cancro, uma vez que certas lesões podem ser revertidas ou não evoluir. Qualquer outra situação deverá ser individualizada, conforme o intervalo decorrido desde o último teste INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 49 MANUAL DO FORMADOR ou os resultados dos últimos testes. A esperança de vida da mulher poderá ser outro factor a considerar na oferta de serviços às mulheres mais idosas. Como a evolução do cancro do colo do útero pode ocorrer ao longo de várias décadas, o risco de ter um cancro do colo do útero persiste até uma idade avançada, mesmo depois da menopausa ou após a cessação da actividade sexual. Por outro lado, sabe-se que mais de metade dos cancros aparecem nas mulheres que nunca fizeram testes de rastreio anteriormente ou cujo intervalo desde o último ultrapassava a norma recomendada (Solomon et Schiffman, 2000). É provável que as mulheres mais idosas estejam subrepresentadas nesta categoria. Na ausência de dados de boa qualidade, dois outros elementos-chave (além do risco de progressão dos precursores graves) foram investigados, para avaliar em que idade uma mulher, que fez testes de rastreio regularmente, poderá suspendê-los com toda a segurança: o risco de ter uma infecção persistente por um VPH oncogénico e a suspensão dos testes de rastreio após vários resultados negativos. Uma recente revisão das análises de prevalência das infecções por todos os tipos de VPH, que incidiu sobre um milhão de mulheres em todo o mundo, com um resultado citológico normal, mostra que a prevalência destas infecções é maior entre as mulheres com menos de 25 anos, com uma taxa ajustada de 24 % [IC a 95 % : de 23,5 % a 24,5 %] e decresce, em seguida, regularmente, para atingir uma taxa de 4,2 % [IC a 95 % : de 4,2 % a 4,3 %] entre as mulheres de 45 a 54 anos (Bruni et al., 2010). Embora o número de sujeitos mais idosos incluídos seja bastante pequeno, observou-se, em alguns países, um segundo pico de prevalência das infecções por um VPH entre as mulheres com mais de 55 anos (todavia, mais fraco do que entre as mulheres de 18 a 25 anos). São apresentadas várias hipóteses para explicar este fenómeno: reactivação de uma infecção latente, na sequência de alterações hormonais provocadas pela menopausa, alterações nos hábitos sexuais das mulheres desta idade (ou dos seus parceiros) ou simples efeito de coorte. Por conseguinte, a idade para o fim do rastreio poderá depender de cada contexto, mas ter em consideração as mulheres até, pelo menos, 50 anos. Poderá ser necessário ir até aos 60 anos e mais, conforme o nível de desenvolvimento dos países e a esperança de vida. c. Intervalo entre os testes Segundo as orientações da OMS (2014), o intervalo de rastreio poderá ser de 3 a 5 anos entre as mulheres cujo resultado de IVAA ou do exame cervico-vaginal (exame de Papanicolau) seja negativo. Pelo contrário, numa mulher cujo resultado do teste de VPH seja negativo, deve ser efectuado um novo rastreio após um período de, pelo menos, cinco anos. Numa mulher que tenha beneficiado de um tratamento, deve efectuar-se um seguimento pós-rastreio ao fim de um ano, para ter a certeza de que o tratamento foi eficaz, antes de regressar ao processo do programa de rastreio em curso, no país. 4.2.1.7 Diagnóstico e tratamento de lesões pré-cancerígenas do colo do útero Segundo as orientações da OMS (2014), para todas as recomendações de «rastreio e tratamento», a crioterapia constitui o tratamento de eleição para as mulheres nas quais o rastreio deu resultado positivo e que cumprem os critérios da crioterapia. Relativamente às mulheres que não cumprem esses critérios, a alternativa de tratamento é a ressecção por ansa diatérmica (RAD). Os critérios a cumprir para efectuar uma crioterapia seguem as recomendações da versão actualizada dos documento C4-GEP (OMS, 2006) : «uma mulher cujo rastreio tenha um resultado positivo cumpre os critérios para crioterapia, se a totalidade da lesão for visível, se a junção pavimento-cilíndrica for visível e se a lesão não cobrir mais de 75 % do exocolo. Se a lesão se estender para lá da sonda criogénica utilizada ou no canal endocervical, a opção terapêutica alternativa é a RAD ». Antes do tratamento, todas as mulheres que tiverem tido resultados positivos num dos testes de rastreio (em particular, se se tratar do teste do VPH) deverão fazer uma IVAA para determinar se cumpre os critérios da crioterapia e excluir lesões importantes ou uma suspeita de cancro do colo do útero. Este IVAA deve ser efectuado por um profissional habilitado. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO50 MANUAL DO FORMADOR Convém notar que, nestas recomendações, é preciso distinguir a) a utilização da IVAA para determinar que tratamento administrar (crioterapia ou RAD) e b) a utilização da IVAA como teste de rastreio para determinar se é necessário tratar ou não. n Para a estratégia «despistar e tratar» com o «teste do VPH», uma mulher para quem o teste do VPH dê resultado negativo não será tratada. Todas as mulheres cujos resultados do teste do VPH sejam positivos serão tratadas, na presença de lesões visíveis, sendo a IVAA utilizada para determinar que tratamento administrar (crioterapia ou RAD). n Para a estratégia «despistar e tratar» com o «teste do VPH, seguido de uma IVAA », uma mulher para quem o resultado do teste do VPH seja negativo não será tratada. Todas as mulheres cujos resultados do teste do VPH sejam positivos deverão beneficiar de uma IVAA, utilizada como um segundo teste de rastreio, com o objectivo de determinar se é preciso tratar ou não. Todas as mulheres a quem os dois testes (teste do VPH e IVAA) dêem resultados positivos serão tratadas, enquanto que uma mulher cujo resultado do teste do VPH seja positivo e a IVAA dê resultado negativo não será tratada. 4.2.1.8 Estratégias de informação e sensibilização A estratégia de informação e sensibilização em matéria do cancro do colo do útero deve permitir aumentar a eficácia do rastreio. Podem ser encaradas diferentes estratégias estimulantes para melhorar e desenvolver as práticas de rastreio. Devem organizar-se actividades de comunicação e informação ou mesmo reforçadas (campanhas difundidas pela rádio, lembrando a importância da prevenção e do rastreio, instrumentos de informação dirigidas às populações-alvo, mas igualmente disponíveis para os profissionais de saúde, etc.). Com efeito, o cancro do colo do útero, e sobretudo as práticas de rastreio, continuam a ser insuficientemente conhecidas do grande público na Região Africana. É preciso fazer um esforço especial visando as populações mais desfavorecidas. Em princípio, o sistema de convite sistemático com incentivo está a resultar na Europa, quando se trata de chegar às populações-alvo (HAS, 2010). Na verdade, com este tipo de convite-incentivo, só as mulheres que pertençam à população-alvo e que não tenham beneficiado recentemente de um rastreio do cancro do colo do útero recebem uma carta de convite pessoal. Este sistema apresenta, não só uma vantagem financeira indiscutível por integrarem progressivamente as doentes, permitindo-lhes, assim, uma melhor repartição dos custos ao longo do tempo, mas também se apoia no rastreio individual, que estará já em curso, evitando assim a duplicação. No entanto, será difícil instaurar esses sistema em alguns países da Região Africana na ausência de um recenseamento da população e pelo facto de as comunidades serem rurais. Este sistema apoia, muitas vezes, o do rastreio individual, baseando-se no recurso aos cuidados prestados às mulheres. Este recurso, todavia, continua a ser baixo em muitos países da Região. Por outro lado, é preciso aproveitar as ocasiões de encontros dos profissionais de saúde – médicos, enfermeiras, parteiras – com as populações-alvo, mas igualmente dos profissionais de saúde de proximidade (laboratórios de análises clínicas, laboratórios de anatomia patológica, etc.). Uma estratégia integrada de rastreio dos cancros da mulher (cancro da mama, cancro do colo do útero) nas diferentes ocasiões em que as mulheres recorrem aos serviços de saúde, poderá igualmente ser lançado. 4.2.1.9 Programa de rastreio e programa nacional de luta contra o cancro do colo do útero À luz do que anteriormente ficou dito, os programas de rastreio e de luta contra o cancro do colo do útero na Região Africana deverão orientar-se para estratégias que apresentem resultados. Para tal, é preciso ter necessariamente em conta um certo número de elementos na organização prática da luta contra o cancro do colo do útero, numa perspectiva de desenvolvimento comunitário. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 51 MANUAL DO FORMADOR a. Organização prática da luta contra o cancro do colo do útero na Região Africana A situação actual da Região Africana, no que diz respeito ao peso do cancro do colo do útero, caracte- riza-se por programas de rastreio ineficazes ou inexistentes (Aliança para a Prevenção do Cancro Cervical (ACCP), 2004). Essa situação explica-se pela falta de recursos (produtos, pessoal qualificado, equipamento, controlo de qualidade, infraestruturas de cuidados de saúde e seguimento eficazes), conduzindo a um atraso dos países em desenvolvimento em geral, que não obtiveram os mesmos êxitos que os países desenvolvidos em matéria de luta contra o cancro do colo do útero (Parkin et al., 2002). Segundo uma estimativa, aproximadamente 75 % das mulheres nos países industrializados beneficiaram de um rastreio durante os cinco anos anteriores. Pelo contrário, estudos feitos na Índia e estimativas oriundas do Quénia indicam que apenas 1 % das participantes tinham beneficiado de um rastreio e isso apesar dos inúmeros esforços feitos para aperfeiçoar os programas de rastreio (Sankaranarayanan et al., 2005; Bingham et al., 2003). O problema é tanto mais grave quanto é certo que as mulheres e os agentes de saúde não dispõem, muitas vezes, de informação sobre a doença, nem sobre os meios financeiros para a prevenir (Franceschi, 2005; Sankaranarayanan et al., 2005; Bingham et al., 2003; American Cancro Society, 2006; Agurto et al., 2005; Bradley et al., 2005; Lazcano-Ponce et al., 2001; Denny et al., 2006). Há, por isso, todo o interesse em que a organização da luta contra o cancro do colo do útero na Região Africana se baseie numa estratégia intersectorial que contribua para melhorar as condições de vida das mulheres, em particular, e da população, em geral. Fornecendo a informação necessária sobre a doença, assim como as disposições para a sua prevenção, os programas nacionais de luta deverão visar a acção sobre os determinantes sociais do cancro do colo do útero, num processo integrador de melhoria da saúde com os outros sectores da saúde e externos à saúde – um processo que integre profundamente a comunidade como fundamento essencial para o sucesso. b. Estratégias de intervenção de base comunitária As intervenções de base comunitária são um processo de desenvolvimento comunitário, no qual o indivíduo, a família e a colectividade, empreendem e desenvolvem actividades de melhoria da saúde para sua própria protecção. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO52 MANUAL DO FORMADOR Trata-se, no quadro do cancro do colo do útero, de informar as comunidades sobre a importância dos riscos que sobre elas impendem, através de um processo participativo apropriado. Isso permitir-lhe-á tomar as medidas necessárias para esse fim, assim como as decisões que se impõem ao nível comunitário para uma prevenção eficaz. Será necessário, neste processo, garantir a existência de profissionais de saúde dispostos a trabalhar com as comunidades, com a finalidade de lhes conferir uma maior autonomia e deixar livre curso à sua imaginação relativamente à prevenção e ao tratamento do cancro do colo do útero. As intervenções poderão, portanto, basear-se nos recursos locais e inspirar-se naquilo de que as populações dispõem. c. Implementação das intervenções A implementação das intervenções decididas e adoptadas de comum acordo com as comunidades deverá ser feita numa perspectiva que dê às comunidades a possibilidade de participarem activamente. Os profissionais de saúde deverão, assim , aprender a desempenhar um papel de acompanhadores no processo. Este tipo de metodologia de implementação é conhecido por fomentar a auto-estima ao nível da comunidade, que zela, por conseguinte, pela obtenção de resultados que melhorem a situação de partida (Reaburn & Rootman, 1998). d. Monitorização e avaliação O processo de monitorização e avaliação situa-se na mesma perspectiva que visa capacitar as comunidades. Os indicadores são definidos de comum acordo com as comunidades, o que facilita a sua responsabilização na obtenção de resultados. A linguagem do processo é, portanto, do seu conhecimento e ela podem defender todo o processo para a obtenção de resultados esperados. Tudo isso necessita de uma reorientação dos profissionais, que deverão facilitar o processo, em vez de adoptarem a mesma direcção que no passado. 4.2.2 Mobilização das comunidades para acção sobre os determinantes sociais do cancro do colo do útero O mecanismo que se refere no subcapítulo anterior conduz à acção sobre os determinantes sociais da saúde pelas próprias comunidades. O processo de mobilização comunitária poderá assumir a forma que a seguir se descreve. 4.2.2.1 Diagnóstico comunitário da problemática do cancro do colo do útero O processo de diagnóstico comunitário da problemática do cancro do colo do útero deve conduzir a medidas que suscitem a plena adesão das comunidades. Ao nível local, cada comunidade deve ser abordada para trocas de impressões sobre a problemática do cancro do colo do útero, através de reuniões organizadas segundo as modalidades que lhe são próprias. Como já se referiu, os profissionais de saúde encarregados destas actividades deverão ter formação apropriada ou ser reorientados para a colaboração comunitária no sentido de abordarem a problemática do cancro do colo do útero numa perspectiva de saúde global. As seguintes preocupações deverão obter respostas claras da parte da comunidade: n Determinar as principais características do cancro do colo do útero; n Conhecer a faixa etária na qual a incidência do cancro do colo do útero é mais elevada; n Identificar os factores de risco a que as mulheres estão mais expostas; n Identificar os obstáculos à prevenção primária e secundária e, em particular, ao rastreio do cancro do colo do útero e ao tratamento das lesões pré-cancerígenas (as crenças, os receios, as percepções e as representações, etc.); n Designar os actores que desempenham um papel importante (directo ou indirecto) na promoção da saúde em cada comunidade (funcionários, sociedade civil e líderes comunitários); n Proceder a uma análise do custo-eficácia fundada na prevenção da doença, em comparação com o tratamento da doença; INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 53 MANUAL DO FORMADOR n Encontrar soluções adequadas, segundo o contexto, para uma acção eficaz contra o cancro do colo do útero, em cada comunidade; n Planificar a implementação das acções adoptadas, com distribuição de papéis e de responsabilidades. 4.2.2.2 Serviços de saúde e luta contra o cancro do colo do útero na Região Africana A problemática do cancro do colo do útero constitui uma oportunidade para os sistemas de saúde da Região Africana confirmarem o seu empenhamento na adopção da abordagem da promoção da saúde e da acção sobre os determinantes sociais da saúde. A reorganização que isso implica deverá conduzi-los a uma forte colaboração com os sectores externos à saúde e as comunidades, para garantir uma melhoria das condições de vida das populações, em geral, e das mulheres, em particular. O processo de colaboração deverá permitir identificar e encontrar facilmente as mulheres-alvo em toda a extensão do território nacional, o que pressupõe, por exemplo, uma reorganização do sistema de registo dos nascimentos, óbitos, identificação das residências, sob a responsabilidade das autoridades administrativas locais, num processo de verdadeira descentralização. Do mesmo modo, os aspectos relativos ao acesso geográfico às populações-alvo, em qualquer momento do ano, são importantes no quadro da luta contra o cancro do colo do útero. Como anteriormente se afirmou, as questões de crenças, susceptibilidade, receios, etc., das mulheres deverão ser tomadas em conta e discutidas ao nível das comunidades, num processo de autonomização (Agurto et al., 2005). Só nestas condições, os programas de vacinação e de rastreio poderão assegurar a participação das populações-alvo, como, aliás, está descrito na literatura (Blumenthal et al., 2007; Jegede, 2007). 4.2.2.3 Reforço das capacidades das comunidades e dos profissionais de saúde para a acção sobre os determinantes sociais do cancro do colo do útero Os profissionais de saúde necessitam urgentemente de reforçar as suas capacidades respeitantes à abordagem da promoção da saúde e à acção sobre os determinantes sociais da saúde. Terão de saber colaborar, de modo eficaz, com os sectores externos à saúde, cujo envolvimento é indispensável na organização da luta contra o cancro do colo do útero, em particular, e das doenças, em geral. Por outras palavras, é uma oportunidade para o sector da saúde se apropriar do processo de abordagem veiculada pela OMS no que respeita à «saúde em todas as políticas » (OMS, 2014b), que é um dos pilares da promoção da saúde. Uma vez que o sector da saúde esteja actualizado relativamente a estes conceitos e deles se aproprie, ser-lhe-á fácil abordar as comunidades numa perspectiva de autonomização, que visa as intervenções sobre a saúde, mais do que sobre as doenças, tornando-se estas últimas uma porta de entrada para o desenvolvimento comunitário. A problemática do cancro do colo do útero é um exemplo de doença que se consegue vencer num contexto de desenvolvimento comunitário, como já demonstraram os países desenvolvidos (Groupe de travail sur les lignes directrices pour le dépistage du câncer du col utérin au Québec, 2011; Katz & Hofer, 1994). É nessa altura que poderá intervir o reforço das capacidades comunitárias, que assumem uma forma muito particular, tendo em conta as características comunitárias, porque estas diferem de uma comunidade para outra (Reaburn & Corbett, 2001). 4.2.2.4 Educação comunitária para a luta contra o cancro do colo do útero Um dos papéis do sector da saúde será, efectivamente, a educação comunitária, visando a coesão social, o trabalho em rede comunitária, a partilha de conhecimentos, a cooperação comunitária e todo o tipo de acções que possam permitir à comunidade trabalhar em harmonia com o desenvolvimento do seu ambiente e dos seus membros (Reaburn & Corbett, 2001). Um processo deste tipo conduz à autonomi- zação da comunidade, que compreende o fundamento das acções a empreender para lutar, ela própria, contra o cancro do colo do útero, tendo profissionais como acompanhadores. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO54 MANUAL DO FORMADOR 4.3 Actores, papéis e responsabilidades na luta contra o cancro do colo do útero na Região Africana 4.3.1 Actores na luta contra o cancro do colo do útero na Região Africana Por tudo o que ficou dito, compreende-se que os actores da luta contra o cancro do colo do útero são oriundos de vários sectores, ou mesmo de todos os sectores do desenvolvimento local, incluindo as comunidades. Por conseguinte, podemos referir o sector da educação, da formação profissional, do emprego, os municípios, incluindo as comunidades, a urbanização, o ambiente, as obras públicas e os transportes, a agricultura, o comércio, a segurança, a economia e as finanças, o poder legislativo, etc. 4.3.2 Papéis e responsabilidades dos actores de uma luta eficaz contra o cancro do colo do útero na Região Africana A luta contra o cancro do colo do útero não diz respeito apenas ao sector da saúde. Contudo, este último tem um particular e importante papel de coordenação, para assegurar que a problemática da saúde, em geral, e do cancro do colo do útero, em particular, é tomada em consideração nas acções de uns e de outros. Para que a luta contra o cancro do colo do útero seja eficaz, é fundamental que todos os sectores des- empenhem o papel que tradicionalmente lhes cabe, não esquecendo o importante lugar que as suas acções ocupam na produção da saúde, em geral, e na prevenção desta doença, em particular. Como a experiência demonstrou, noutros contextos, um programa de rastreio organizado, aquele que apresenta melhores resultados na prevenção do cancro do colo do útero, necessita de um bom funcionamento e da contribuição de todos os sectores (Agurto et al., 2005; Bingham et al., 2003; HAS, 2010). 4.4 Organização de uma sessão de informação, educação e comunicação (IEC) A organização de uma sessão de IEC no quadro da luta contra o cancro do colo do útero deve ter em conta todos os factores acima mencionados para esperar obter resultados em termos de mudança de comportamento. Ao mesmo tempo que se realizam campanhas de sensibilização, é necessário trabalhar paralelamente com as comunidades, de forma muito próxima e específica, para agir sobre os determi- nantes sociais do cancro do colo do útero, pela colaboração com os sectores externos à saúde. É indispensável uma acção conjugada em toda a problemática da saúde e, nomeadamente, no quadro da luta contra o cancro do colo do útero (HAS, 2010; OMS, 2014b). A doença, em geral, é, indiscutivel- mente, intersectorial. A luta passa, necessariamente, pela acção conjugada de todos os sectores - tendo o sector da saúde o papel preponderante de coordenador – cuja preocupação deverá ser a acção sobre os determinantes sociais da saúde. 4.5 Avaliação das acções de IEC A avaliação segue a mesma lógica, com forte envolvimento das comunidades na definição dos indicadores e em todo o processo de avaliação das acções de IEC. REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 57 REFERÊNCIAS Agurto I, Arrossi S, White S, et al. (2005) Involving the community in cervical cancer prevention programs. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 89(Suppl 2):S38–S45. Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP) (2004) The Case for Investing in Cervical Cancer Prevention. Seattle: ACCP, Cervical Cancer Prevention Issues in Depth, No. 3. American Cancer Society (2014) Cervical cancer. (Consulté le 20 octobre 2014) http://www.cancer.org/ acs/groups/cid/documents/webcontent/003094-pdf.pdf American Cancer Society (2007) Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, États-Unis. American Cancer Society (2006) Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, États-Unis. American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) ACOG Practice Bulletin No. 109, December 2009 : «Cervical cytology screening» Obstet Gynecol, 114:1409-20. 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INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 65 ANEXOS Anexo 1 : Incidência do cancro do colo do útero na Região Africana da OMS Tabela 1 : Taxa de incidência (por idade-padrão) do cancro do colo do útero (por 100 000 habitantes) na Região Africana, 2008. 31 = média regional Fonte : OMS, 2014a # #≥ 40 País Taxa > 31 < 40 < 31 País Taxa País Taxa Guiné 1 56 Zâmbia 2 53 Comores 3 52 R. U. Tanzânia 4 51 Malawi 5 51 Moçambique 6 51 Suazilândia 7 50 Burundi 8 49 Uganda 9 48 Zimbabwe 10 47 Serra Leoa 11 42 Libéria 12 42 Gana 13 40 14 15 16 17 18 19 20 21 Mali 38 Guiné-Bissau 35 Mauritânia 35 Benim 35 Lesoto 35 Cabo Verde 35 Senegal 35 Ruanda 35 Nigéria 33 Gâmbia 32 Angola 30 Togo 30 Burquiina Faso 29 Congo 27 Madagáscar 27 Côte d'Ivoire 27 África do Sul 27 Guiné Equatorial 25 Gabão 24 Camarões 24 Quénia 23 Botsuana 22 R. D. do Congo 21 Chade 20 Rep. Centrafricana 19 Etiópia 19 Namíbia 16 Níger 16 Eritreia 13 Maurícia 13 Argélia 10 INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO66 ANEXOS Anexo 2 : Diagrama de ajuda à decisão sobre as estratégias de «rastreio e tratamento» Um programa de triagem já está em vigor ? Seus recursos são suficientes para fornecer um teste de HPV ? O programa atende os indicadores de qualidade (por exemplo em termos de formação, cobertura e seguimento) Seus recursos são suficientes para propor uma sequência de testes (ou seja, um teste de HPV seguido de outro teste) ? Crioterapia e/ou o RAD deve ser parte de um programa "rastreio e tratamento" Teste HPV seguido de uma IVA Somente o teste de HPV Só o IVA Citologia ou HPV colposcopia acompanhamento do teste Sim, o IVA Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim, seguido de citologia de uma colonoscopia Fonte : OMS, 2014, p28. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 67 ANEXOS Anexo 3 : Terminologia Bethesda para a apresentação dos resultados da citologia (2001) Tabela 2 : Correlação entre as terminologias displasia/carcinoma in situ, neoplasia cervical intraepitelial (CIN) e a terminologia Bethesda Terminologia Displasia Terminologia CIN inicial Terminologia CIN alterada Terminologia CIN (LIE) Normal Normal Normal Limites normais Alterações celulares benignas (infecção ou reparação) Atipica ASCUS/AGUS coilocitose, condiloma plano, sem alteração do epitélio CIN de baixo grau LIEBG CIN 1Displasia ligeira ou discariose ligeira CIN de bas grau LIEBG CIN 2Displasia moderada oudiscariose moderada CIN de alto grau LIEHG CIN 3Displasia grave ou discariose grave CIN de alto grau LIEHG CIN 3Carcinoma in situ CIN de alto grau LIEHG Carcinoma invasivoCarcinoma invasivo Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo Fonte : Blumenthal et al., 2007

SECÇÃO V MANUAL DO PARTICIPANTE

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 71 MANUAL DO PARTICIPANTE 5.1 O que é o cancro do colo do útero ? 5.1.1 O colo do útero óstio peritoneal óstio uterino endométrio miométrio peritônio ou f. pélvica visceral colo do útero ou de Col junção das membranas mucosas Pavilhão Corno uterino cavidade uterina = 2 a 3mL orifício interno do pescoço endocérvice (canal cervical) árvore da vida CDs ou lateral fórnice da vagina ectocérvice vagina Fonte : Chaffanjon, 2011 O colo do útero liga a parte inferior do útero, que faz uma protuberância na vagina. Chama-se orifício interno à sua abertura intra-uterina e orifício externo à sua abertura na vagina. 5.1.2 O que é o cancro? Um cancro (ou tumor maligno) é uma doença caracterizada por uma proliferação celular anormalmente importante (tumor) num tecido normal do organismo, de tal forma que ameaça a sobrevivência deste. Estas células derivam todas dum mesmo clone, célula inicial do cancro, que adquire certas características que lhe permitem dividir-se indefinidamente. No decurso da doença, certas células podem migrar do seu local de produção e formar metástases. Por estas duas razões, o rastreio do cancro deverá ser feito o mais precocemente possível. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO72 MANUAL DO PARTICIPANTE 5.1.3 O cancro do colo do útero O cancro do colo do útero é o segundo cancro mais frequente nas mulheres em todo o mundo, com cerca de 500 000 novos casos e 250 000 óbitos todos os anos. Cerca de 80 % dos casos ocorrem nos países de baixos rendimentos, onde o cancro do colo do útero é o cancro mais frequente nas mulheres. Para o compreender, observemos os pontos seguintes. O cancro do colo do útero é um cancro que se desenvolve a partir do epitélio5 do colo do útero. Este cancro é a segunda forma mais frequente de cancro nas mulheres, depois do cancro da mama. Ele surge mais frequentemente antes da menopausa. 5.1.4 Factores de risco do cancro do colo do útero – Quem está em risco? Um factor de risco afecta as hipóteses de uma pessoa contrair uma doença como o cancro. Certos factores de risco, como o tabagismo, podem ser controlados. Outros, como a idade ou a raça, não podem ser alterados. Contudo, ter um factor de risco, ou mesmo vários, não significa que a pessoa venha a contrair a doença. As mulheres sem factores de risco raramente desenvolvem o cancro do colo do útero. Por outro lado, se os factores de risco aumentarem a probabilidade de se ter um cancro do colo do útero, várias mulheres com esses riscos poderão não contrair, mesmo assim, a doença. Observando os factores de risco, é possível concentrarmo-nos sobre dois deles que poderão ser modificados. Contudo, os que se não podem alterar servem ainda para lembrar às mulheres a importância de se submeterem a um rastreio do cancro do colo do útero. n As infecções pelo vírus do papiloma humano (nomeadamente o VPH16 e o VPH18): estas representam um importante papel epidemiológico (eventualmente crescente) na doença e estão presentes em 80 % dos cancros do colo do útero et das lesões localizadas de grau elevado. n A pilula (contracepção por estroprogestativos). Induz um aumento moderado do risco de desenvolver um cancro do colo do útero (aumento do risco em menos de 1 %). n O enfraquecimento do sistema imunitário. O VIH (vírus da imunodeficiência humana) é o vírus que causa a SIDA - não é o mesmo do VPH. As mulheres infectadas pelo VIH são mais susceptíveis de contrair um cancro do colo do útero. Ter o VIH parece tornar o sistema imunitário de uma mulher menos apto a combater o VPH e os cancros precoces. O cancro do colo do útero numa d oente seropositiva pelo VIH poderá ser mais agressivo e menos sensível ao tratamento. Um outro grupo de mulheres de risco de cancro do colo do útero são as mulheres que estão sob medicação com imunosupressores. O que inclui as que são tratadas para uma doença auto-imune e as que sofreram uma transplantação de um órgão. n O DIU. A utilização de um dispositivo intra-uterino (DIU) tinha sido acusada de ser um factor de risco do cancro do colo do útero. Instalou-se uma controvérsia e pensa-se hoje que o DIU diminui para metade o risco de contrair um cancro do colo do útero. Em contrapartida, parece que o risco de cancro não está ligado à duração da utilização do DIU. Para além disso, o seu uso não modifica a prevalência da infecção pelo VPH. Foram avançadas várias hipóteses explicativas, que não se excluem: algumas lesões induzidas pela colocação, o uso e/ou a extracção de um DIU poderiam provocar uma reacção inflamatória silenciosa e/ou uma reacção imunitária celular que levaria ao processo de cancerização. 5 A parte superficial do colo do útero é um epitélio. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 73 MANUAL DO PARTICIPANTE n O tabagismo. Vários estudos demonstraram que o fumo aumenta muito significativamente o risco de diversos cancros, nomeadamente certos tipos de cancros do colo. Cerca de 18 % des adenocarcinomas do colo e 43 % des carcinomas pavimento-celulars que surgem nos fumadores (para 22 % dos casos-testemunho). Os compostos tóxicos libertados pelo tabaco poderão diminuir a imunidade das paredes uterinas e favorecer a infecção pelos papilomavírus humanos e subsequente neoplasia. n A infecção por clamídia. Trata-se de um género comum de bactérias que podem infectar os órgãos sexuais das mulheres. A infecção transmite-se durante as relações sexuais. Uma mulher pode não saber que está infectada até ao momento em que faz o teste para a infecção por clamídia, durante um exame ginecológico. Certos estudos sugerem que as mulheres que têm uma infecção anterior ou actual estão em maior risco de cancro do colo do útero. n O regime alimentar. As mulheres com um regime de baixo teor em frutas e legumes podem correr um maior risco de cancro do colo do útero. n O excesso de peso. As mulheres com excesso de peso são mais susceptíveis de desenvolver um adenocarcinoma do colo do útero. n A paridade. As mulheres que tiveram três gravidezes completas ou mais, possuem um maior risco deste tipo de cancro. Desconhece-se a razão deste facto. n A pouca idade no momento da primeira gravidez completa. As mulheres com menos de 17 anos quando tiveram a sua primeira gravidez são quase duas vezes mais susceptíveis de ter um cancro do colo do útero mais tarde na vida do que as mulheres que esperaram pelos 25 anos ou mais, antes da sua primeira gravidez completa. n Os baixos rendimentos. As mulheres pobres estão sujeitas a um maior risco de cancro do colo do útero. Talvez porque não são beneficiadas por cuidados de saúde, como os testes regulares de esfregaço cervico-vaginal (testes de Papanicolau). No entanto, de um modo geral, as condições de vida difíceis, devidas à pobreza, poderão constituir as causas profundas para explicar este risco. n O DES (dietilestilbestrol). O DES é um medicamento hormonal que foi prescrito entre 1940 e 1971, para evitar o aborto espontâneo. As filhas de mães que tomaram este medicamento durante a sua gravidez têm um risco ligeiramente mais elevado de cancro da vagina e do colo do útero. n Os antecedentes familiares - O cancro do colo do útero pode ser hereditário. Se a mãe ou uma irmã tiverem tido um cancro do colo do útero, as hipóteses de contrair a doença são duas a três vezes maiores do que se não houver antecedentes familiares. Isto pode dever-se ao facto destas mulheres serem menos capazes de lutar contra o VPH que as outras mulheres. NB : O cancro do colo do útero pode ocorrer durante uma gravidez. 5.2 Qual o peso do cancro do colo do útero na Região Africana ? Segundo a OMS, a Região Africana tem os números mais elevados de cancro do colo do útero, com a incidência mais alta de todas as regiões do mundo, de 30,7 por 100 000 habitantes, indo os extremos de 10 na Argélia a 56 na Guiné. Dado o perfil epidemiológico da Região, com as maiores incidências a situarem-se nas zonas oriental, austral e ocidental, os factores de risco, com a infecção pelo VIH e as condições de vida difíceis eternizadas pela pobreza, constituirão possivelmente as verdadeiras causas. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO74 MANUAL DO PARTICIPANTE 5.3 Como evitar o cancro do colo do útero A prevenção é um conjunto de medidas a tomar, para evitar que uma situação se degrade ou que ocorra um acidente, uma epidemia ou uma doença. Esta implica : n limitar o risco, que é a prevenção primária propriamente dita: medidas que visam evitar um risco, eliminando ou reduzindo a probabilidade de ocorrência do fenómeno perigoso; n prever as medidas para combater a doença, se ela surgir, é a prevenção secundária ou terciária: medidas que visam limitar o alcance e/ou a gravidade das consequências de um evento perigoso, sem alterar a probabilidade da ocorrência. A prevenção do cancro do colo do útero passa pelas três principais formas de prevenção, nomeadamente, a prevenção primária, a prevenção secundária e a prevenção terciária. 5.3.1 A prevenção primária A prevenção primária designa o conjunto de actos destinados a diminuir a incidência de uma doença ou de um problema de saúde, para reduzir o aparecimento de novos casos no seio de uma população saudável, através da diminuição das causas e dos factores de risco. Ao agir antecipadamente, antes do aparecimento da doença e dos seus sintomas, poder-se-á impedir a ocorrência desta doença. Trata-se da melhor das prevenções. Ela utiliza a educação para a saúde, a promoção da saúde, a informação junto da população e a vacinação. Os estudos clínicos demonstraram a eficácia da vacina contra os papilomavírus na prevenção do cancro do colo do útero. A comercialização da primeira vacina anti-VPH, em 2006, constituiu uma importante etapa na luta contra o carcinoma das células escamosas do colo do útero. Acima de tudo, as acções que visam alterar as condições de vida das mulheres, particularmente em África, onde o peso do cancro do colo do útero é maior, e que se traduzem na luta contra a pobreza, na capacitação, instrução, etc., constituem a base para o combate a este flagelo. 5.3.2 A prevenção secundária A prevenção secundária tem como finalidade detectar num estado precoce as doenças que não puderam ser evitadas pela prevenção primária. Ela inclui todos os actos destinados a diminuir a prevalência de uma doença numa população, e a detectar, assim, essa doença antes do aparecimento dos sintomas, de modo a se poder intervir para atrasar ou impedir a sua progressão. Ela permite reduzir a duração e a gravidade da evolução da doença. Se a prevenção primária interessa às populações, a prevenção secundária visa mais especificamente o indivíduo de alto risco e pode apelar à intervenção clínica, evitando assim a progressão da patologia e das suas lesões. O rastreio das lesões pré-cancerígenas é possível, graças à prática do exame de rastreio (ver em anexo). O rastreio consiste em testar todas as mulheres que apresentam um risco de cancro do colo do útero, cuja maioria não apresentará qualquer sintoma. Ele visa detectar as alterações pré-cancerosas que, se não forem tratadas, se arriscam a degenerar em cancro. O rastreio só será eficaz se houver um sistema bem organizado de seguimento e de tratamento. As mulheres que revelarem anomalias no rastreio deverão ser seguidas, ser alvo de diagnóstico e, eventualmente, receber tratamento, de forma a evitar a evolução para um cancro, ou então tratar um cancro em estado precoce. Podem ser utilizados vários exames para o rastreio do cancro do colo do útero. O esfregaço de Papanicolau (citologia), ou esfregaço cervico-vaginal, é o único exame utilizado nas grandes populações, tendo ficado demonstrado que ele permite reduzir a incidência do cancro do colo do útero e a mortalidade que lhe é imputável. INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 75 MANUAL DO PARTICIPANTE Há outros exames promissores (IVAA, IVL, teste VPH) mas, até agora, não estão disponíveis quaisquer dados comparáveis, relativos à eficácia. Continuam a efectuar-se grandes estudos sobre este assunto. Independentemente do exame utilizado, a chave de um programa eficaz consiste em atingir a maior percentagem possível de mulheres em risco, através do rastreio e de um tratamento de qualidade. Os programas de rastreio organizados, concebidos e gerados a nível central para alcançarem a maioria das mulheres em risco, são preferíveis ao rastreio oportunista. 5.3.3 A prevenção terciária A prevenção terciária designa o conjunto dos meios aplicados para evitar a ocorrência de complicações e de recidivas das doenças. A prevenção terciária inclui: n todos os actos destinados a diminuir a prevalência de incapacidades crónicas ou deficiências e a incidência das recaídas, n todas as actividades clínicas realizadas após o diagnóstico da doença e destinadas a impedir a deterioração do estado do doente ou as suas complicações. A descoberta de lesões pré-cancerígenas e, nomeadamente, de displasias graves ou carcinoma in situ durante o rastreio, permite um tratamento que garante a cura da doente, com uma taxa muito baixa de recidivass. 5.3.3.1 Cancro invasivo do colo do útero O cancro invasivo infra-clínico designa um cancro do colo do útero na sua fase precoce que começa a penetrar no estroma cervical subjacente e que, muitas vezes, não se manifesta através de nenhum sintoma ou característica clínica evidente. Logo que a invasão atinge o estroma, a doença manifesta-se clinicamente pelo aparecimento de vários tumores visíveis no exame com o espéculo. Do ponto de vista histológico, 90 a 95 % dos cancros invasivos do colo são cancros epidermóides. O adenocarcinoma representa menos de 5 % dos cancros do colo, na maioria dos países em desenvolvimento. O sistema de classificação por estádio mais utilizado para o cancro invasivo do colo do útero, apoia-se no tamanho do tumor e na propagação da doença à vagina, à parede pélvica, ao peritoneu, à bexiga, ao recto e aos órgãos mais afastados. O estádio clínico da doença no momento da sua detecção constitui o único critério importante de previsão, em termos de acompanhamento para o cancro invasivo do colo do útero. 5.3.3.2 Tratamento des lesões pré-cancerígenas As mulheres tratadas por lesões pré-invasivas têm uma taxa de sobrevivência de quase 100 %. Actualmente, o tratamento habitual das mulheres que apresentam lesões cervicais baseia-se numa excisão electroci- rúrgica com ansa diatérmica (técnica LEEP) ou a ablação (destruição) de um epitélio anormal, através de crioterapia. Estes dois tratamentos são realizados em ambulatório. Quando a crioterapia se confina a pequenas lesões (por exemplo ≤ 19 mm), a eficácia é de, praticamente, 100 %. Tanto a crioterapia como a técnica LEEP são menos radicais que o tratamento clássico anterior, a biopsia e a conização com bisturi. Embora o método tenha deixado de ser o preferido, não passa a ser menos utilizado para as lesões pré-cancerígenas que não possam ser tratadas de outro modo, ou para um balanço rigoroso do colo e do canal cervical, quando há suspeita de carcinoma pavimento-celular ou de um adenocarcinoma. 5.3.3.3 Tratamento do cancro do colo do útero Quando é despistado numa fase precoce, é possível tratar com sucesso o cancro invasivo do colo do útero. Estima-se em 92 % a taxa de sobrevivência em cinco anos para as mulheres com cancro num INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO76 MANUAL DO PARTICIPANTE estádio precoce (estádio 1A), no qual há uma propagação mínima do cancro no interior do colo do útero. A histerectomia e a radioterapia são os principais tratamentos recomendados para o cancro do colo do útero, mas não devem ser utilizados para tratar as lesões pré-cancerígenas. Para uma doença mais avançada, utiliza-se, geralmente, a radioterapia como paliativo dos sintomas. Pelo contrário, para os países em desenvolvimento, este método não se encontra disponível nem acessível. A radioterapia visa destruir as células cancerígenas, mas preservando as células normais, na medida do possível. O sangramento e corrimento vaginais, a diarreia e a náusea são alguns dos efeitos secundários a esta terapêutica. A eficácia deste método depende da extensão do cancro, ou seja, da sua eventual propagação para além do colo. A quimioterapia pode ainda ser utilizada em conjugação com a histerectomia e a radioterapia. Poderão ainda ser ministrados outros cuidados não médicos complementares, nomeadamente todas as práticas tradicionais ou culturais que não sejam prejudiciais (massagens, preces, conselhos, apoio afectivo). 5.4 Barreiras à prevenção do cancro do colo do útero Existem numerosos obstáculos ao rastreio do cancro do colo do útero nos países pobres em recursos, geralmente atribuíveis à falta de infraestruturas e de recursos - técnicos, médicos e financeiros - e à escassez de sensibilização e educação acerca do cancro do colo do útero entre as mulheres e entre os prestadores de cuidados de saúde. Além disso, em África, onde o peso do cancro do colo do útero é maior, as necessidades em cuidados de saúde são muitas - VIH/SIDA, doenças infecciosas como o paludismo e a tuberculose e elevadas taxas de mortalidade infantil e materna – e entram em concorrência entre si. Além disso, há poucos médicos formados, havendo também uma grande escassez de material e de pessoal de laboratório, bem como de centros de tratamento. Por outro lado, há consideráveis obstáculos culturais ao rastreio ginecológico de rotina, sobretudo na ausência de sintomas. Tudo isto sublinha a profunda necessidade de um método de rastreio aceitável e fiável que se concentre na detecção, em devido tempo, das lesões precoces e no tratamento das lesões, de modo a reduzir o peso do cancro do colo do útero. Embora a citologia se tenha revelado extrema- mente eficaz na detecção de células anormais nos países desenvolvidos, ela é ainda subutilizada nos países em desenvolvimento, em geral, e em África, em particular. Um aspecto importante do êxito do rastreio citológico nos países desenvolvidos é atribuído ao rastreio repetido das mulheres, ao longo da história natural do desenvolvimento do cancro do colo do útero. O carácter repetitivo do rastreio faz dele uma intervenção de custo proibitivo para os países de recursos limitados, como é o caso dos países africanos. Além do mais, a necessidade de várias visitas - uma para efectuar o teste, uma segunda para obter os resultados (com um prazo mais ou menos longo) e uma terceira eventualmente para o tratamento - pode provocar a desistência das mulheres que correm maior risco de cancro do colo do útero, o que agrava ainda mais uma situação já de si complexa. Por outro lado, o rastreio necessita de pessoal altamente qualificado, equipamentos especializados e laboratórios especiais, sem que, no entanto, isso signifique que os resultados não tenham falhas. Os resultados de um só rastreio citológico comportam uma taxa elevada de falsos negativos, ou seja, podem carecer de sensibilidade e exigir a repetição do rastreio. As falhas no estudos dos esfregaços cervico-vaginais pode ficar a dever-se à técnica de amostragem do prestador ou à monotonia de numerosas amostras tratadas de forma subjectiva. Por outro lado, as taxas de tratamento poderão ser negativamente afectadas pela necessidade da doente se apresentar a várias consultas médicas, para obter resultados e para o tratamento das anomalias. Os programas de rastreio nos países de baixos rendimentos deverão ter em conta estes limites e desen- volver abordagens sustentáveis e apropriadas a esses meios, prevendo métodos de rastreio que visem o agente etiológico VPH, a idade adequada no início do rastreio e o intervalo entre os exames, bem como INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 77 MANUAL DO PARTICIPANTE um programa concebido para englobar simultaneamente o rastreio e o tratamento. Por outras palavras, a incidência e a mortalidade mais elevadas pelo cancro do colo do útero nas mulheres dos países em desenvolvimento são principalmente imputáveis à pobreza, à falta de serviços e de recursos, às barreiras culturais para o recurso aos cuidados de saúde e à privação dos direitos das mulheres. Devido à ausência de infraestruturas e à impossibilidade de assumir as despesas necessárias, os programas de rastreio do cancro do colo do útero não existem na maioria dos países em desenvolvimento e, conse- quentemente, o declínio na incidência do cancro do colo do útero não se verificou nos países de baixos rendimentos. Por outro lado, um dos obstáculos ao rastreio em muitos países africanos são as reticências culturais em pedir um exame ginecológico de rotina; mesmo em alguns países, com protocolos nacionais de rastreio bem definidos, as mulheres preferem não se submeter a exames ginecológicos, apresentando- se, por conseguinte, num estádio muito avançado da doença. 5.5 Benefício das acções preventivas INão restam dúvidas que as acções preventivas são rentáveis ou mesmo muito rentáveis. De forma geral, as acções preventivas na esfera da saúde, se forem realizadas muito precocemente em relação à situação em causa, permitem salvar muitas vidas e, para além disso, trazem vários outros benefícios que têm sido demonstrados por numerosos estudos. Eis alguns exemplos ilustrativos: n Em contextos de trabalho, por exemplo, os benefícios da prevenção poderão ser colocados em quatro grandes vertentes, nomeadamente 6 : - Proteger os trabalhadores. Proteger a vida, preservar a integridade, manter a saúde do pessoal face aos riscos de acidente e de doença. A prevenção contribui para proporcionar um ambiente de trabalho positivo, sem tensões, favorável a um desenvolvimento positivo e enriquecedor dos recursos humanos. - Aumentar a produtividade. Investir na prevenção ajuda a tornar o pessoal e, consequentemente, toda a empresa mais produtiva. A integração dos valores da saúde e da segurança na execução das tarefas é, muitas vezes, sinónimo de economia de tempo e de uma maior mobilização dos trabalhadores. - Melhorar a rentabilidade das empresas. Os investimentos na saúde e na segurança representam quebras directas nos custos das seguradoras. A prevenção provoca também quebras positivas indirectas, nomeadamente ao evitar as despesas associadas aos custos do absentismo e da contratação. Para mais, os benefícios dos aumentos de rentabilidade das empresas determinam importantes economias de escala, a nível macroeconómico. - Contribuir para uma imagem corporativa positiva. Uma gestão saudável dos programas de prevenção envia uma imagem corporativa positiva a todos os públicos da empresa. Contraria- mente, a mediatização de um acidente de trabalho irá afectar fortemente, e por muito tempo, a imagem da empresa. n O exemplo do cancro do colo do útero em si mesmo é eloquente. Nos Estados-Unidos da América, a introdução do programa de rastreio do cancro do colo do útero nos anos 60 permitiu reduzir em 75 % a incidência e a mortalidade que lhe são imputáveis (Safaeian & Solomon, 2007). E se quisermos calcular a partir daí os ganhos para cada pessoa, para as famiílias, as empresas e o Estado no seu conjunto, compreender-se-á a utilidade de levar a cabo programas de prevenção contra o cancro do colo do útero, em particular, e, de uma maneira geral, a prevenção contra todas as situações mórbidas, sobretudo nas regiões de baixos rendimentos, como África (Safaeian & Solomon, 2007). 6 http://www.irsst.qc.ca/files/documents/PubIRSST/R-428.pdf INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO78 MANUAL DO PARTICIPANTE Dado o exposto, será de mencionar que as acções preventivas podem, por vezes, parecer dispen- diosas e os benefícios acima referidos não serem imediatamente visíveis, no início da implementação das acções. 5.6 Onde obter serviços para evitar e/ou tratar o cancro do colo do útero ? Geralmente, os serviços de prevenção do cancro do colo do útero estão à disposição das populações-alvo, a nível das unidades de saúde e, mais particularmente, das maternidades. Em alguns países, existem centros especializados de rastreio do cancro do colo do útero e as mulheres da faixa etária visada podem aí dirigir-se directamente. Se for a primeira consulta, o pessoal das maternidades tem geralmente formação para efectuar a colheita necessária ao esfregaço cervical ou ao IVAA. A continuidade depende da plataforma técnica do sistema de saúde do país, para o encaminhamento da amostra colhida. Em alguns países, para o esfregaço, esta primeira fase é seguida de uma chamada telefónica que indicará à mulher o que fazer em função dos resultados do seu exame. A segunda consulta que deverá ser feita por um especialista terá muitas vezes lugar numa unidade de saúde especializada ou no centro de rastreio do cancro do colo do útero. Poderá ser precisa uma terceira consulta em caso de detecção de lesões pré-cancerígenas que necessitem, por isso, de tratamento. Esta última terá assim lugar num meio especializado. 5.7 Informação/Sensibilização, Educação e Comunicação Na África Subsariana, os casos de cancro do colo do útero são cada vez mais numerosos, e em 80 % das mulheres atingidas, a doença é diagnosticada muito tarde para se poder contrariar a sua progressão mortal. Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde recomendou o lançamento de programas de rastreio e de vacinação em toda a Região. Coloca-se urgentemente uma questão de informação, de educação e de comunicação com a população-alvo e, igualmente, com os parceiros do desenvolvimento da Região Africana. A OMS, que é um parceiro privilegiado em matéria de saúde na Região, deverá desempenhar um papel fundamental, primeiro internamente, para mobilizar todos os esforços no sentido de lutar contra este assassino silencioso em expansão, se nada se fizer, e depois exercer advocacia junto dos doadores de fundos e dos decisores, para que o cancro do colo do útero seja inscrito entre as prioridades de saúde pública. Quanto às mulheres da Região Africana, muitas delas não sabem que a doença existe e morrem em silêncio. O cancro do colo do útero é uma doença em grande medida evitável, mas as mulheres terão de fazer o rastreio num período compreendido entre três a cinco anos para erradicar esta doença mortal. No entanto, na África Subsariana, que carece de equipamento diagnóstico e de programas nacionais de prevenção, apenas 5 % das mulheres são regularmente submetidas a um rastreio do cancro do colo do útero e, por essa razão, na maioria dos casos, a doença só é detectada num estádio avançado, em que já é difícil de tratar. A OMS apela aos Ministérios da Saúde que garantam a disponibilização da vacina contra o VPH a todas as jovens de 10 à 13 anos, no quadro dos planos de acção nacionais de saúde, para poder evitar a doença. Contudo, as três doses de vacina custam, no total, 300 dólares, numa região onde o salário médio anual não ultrapassa os 550 dólares, segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 79 MANUAL DO PARTICIPANTE Por isso, a necessidade da IEC das populações visadas, com vista a uma acção preventiva primordial, para uma luta eficaz contra esta doença. Efectivamente, a comunicação eficaz em saúde é tão indispensável aos cuidados de saúde como a competência clínica. Para melhorar a saúde individual e construir comu- nidades saudáveis, os prestadores de cuidados deverão reconhecer e ter em conta a cultura própria, a língua, as crenças e as práticas na área da saúde dos diversos doentes e comunidades. Enquanto o cancro do colo do útero ceifa as vidas das mulheres e a África enfrenta uma fraca taxa de rastreio desta doença, torna-se imperativo rever a forma de se organizar, para determinar as possibilidades de melhorar a prestação de serviços de saúde apropriados, do ponto de vista cultural e linguístico. Trata-se aqui de um elemento fundamental, nomeadamente em matéria de prevenção do cancro do colo do útero e de rastreio precoce. Nos Estados-Unidos, por exemplo, constatatou-se que, desde 1955, a taxa de mortalidade por cancro do colo do útero diminuiu consideravelmente devido à utilização dos testes de esfregaço cervico-vaginal como utensílio de rastreio. A taxa de mortalidade continua a diminuir cerca de 3 % por ano. O rastreio regular com testes de esfregaço cervico-vaginal para o cancro do colo do útero continua a ser um importante instrumento na prevenção e tratamento desta doença (American Cancer Society, 2006 ; 2007). Segundo a « Healthy People 2010 »7 , a utilização da informação sobre o cancro do colo do útero, que é culturalmente específica para as populações, é uma estratégia essencial para reduzir as disparidades no acesso a cuidados de saúde de qualidade, para aumentar a taxa de rastreio do cancro do colo do útero e para melhorar a informação e a sensibilização em matéria de cancro do colo do útero. Isto significa que toda a importância das campanhas IEC, ancoradas fortemente nos contextos específicos de cada sub-região do continente africano, reside no interior de cada país. Assim, com a finalidade de melhor compreender os obstáculos que existem para as populações-alvo, o importante é guardar bem os registos dos casos de cancro do colo do útero e estratificar os resultados de acordo com a raça, a etnia e a língua. Isso poderá permitir a aproximação a cada categoria de doentes com uma melhor compreensão dos obstáculos ao rastreio, a fim de descobrir soluções específicas para resolver o problema. A campanha de IEC orienta-se assim para as mulheres que têm lacunas nos cuidados para o rastreio do cancro do colo do útero e, se possível, numa perspectiva integradora com outros problemas prioritários que tenham a nível local. Isto evita a verticalidade e promove a economia dos recursos. A melhor fórmula de sensibilização deverá assumir a forma de uma organização comunitária que permita convidar sistematicamente as mulheres-alvo em tempo oportuno, com o prazo de uma semana, para a consulta. Os métodos irão depender de cada contexto: as mulheres em contexto profissional, as donas de casa e as que trabalham no sector informal, etc. No processo de identificação de todas as mulheres-alvo, as que faltarem à consulta deverão beneficiar de uma convocatória para nova consulta. As que souberem ler, para além da notificação do rastreio em falta, poderão beneficiar igualmente de um desdobrável educativo culturalmente adequado para ultrapassar as barreiras relativas à sua raça ou língua. Estas últimas poderão ser responsabilizadas pelo acompanhamento de outras mulheres iletradas que habitem na mesma rua (na cidade) ou na mesma casa (na aldeia). Alguns estudos permitiram detectar exemplos de crenças culturais e obstáculos que podem influenciar a frequência ou a ausência de rastreio do cancro do colo do útero nas mulheres, nomeadamente: n As crenças na esfera da saúde e da doença; n O papel dos prestadores de cuidados de saúde múltiplos; n A dinâmica familiar; 7 https://www.selecthealthofsc.com/firstchoice/provider/services/cultural/cultural-competency-cervical-cancer.aspx INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO80 MANUAL DO PARTICIPANTE n A falta de confiança no sistema de saúde; n O papel da espiritualidade/religião; n O papel das tradições familiares; n O papel da comunidade; n As referências linguísticas. Esta forma de sensibilização orientada é susceptível de dar mais resultados do que uma sensibilização do grande público, sem distinguir contextos específicos (Raeborn & Rootman, 1998). 5.8 Acompanhamento e ética Os programas de rastreio do cancro do colo do útero são fundamentais para se obterem resultados eficazes. É igualmente importante a vacinação das adolescentes antes do início das relações sexuais. Tudo isto levanta problemas éticos a que será preciso fazer face. Certas comunidades em África opõem-se à vacinação das adolescentes de 10 a 12 anos, por questões culturais e religiosas, argumentando que isso incitaria as jovens a terem uma sexualidade activa demasiado cedo. Surgiram ainda outras considerações, como no caso da vacinação em geral das crianças na Região Africana (Blumenthal et al., 2007; Jegede, 2007). O rastreio do cancro do colo do útero, só por si, já coloca diversos problemas éticos aos profissionais de saúde. Os riscos ligados ao rastreio, o custo-benefício da aplicação do programa de rastreio e certas questões relativas à autonomia da doente e aos obstáculos que lhe são impostos, são outros tantos aspectos que será preciso discutir bem com as comunidades, para se obter o seu consentimento esclarecido. A tudo isto, acresce a grande complexidade do sistema de cuidados, quando os doentes têm muito poucos conhecimentos e informação em matéria de saúde, o que afecta significativamente a sua capacidade de recorrer aos cuidados e de receber tratamento em tempo oportuno. Para além disso, a falta de seguros de saúde, de transporte e de apoio social, complicam ainda mais o acesso aos cuidados. Para disponibilizar verdadeiramente um determinado padrão de cuidados a todos os doentes, independentemente dos recursos, os sistemas de cuidados de saúde terão de evoluir, para responder às necessidades mais fundamentais da população. Trata-se de uma preocupação que faz emergir fortemente a problemática do cancro do colo do útero. GLOSSÁRIO, FONTES DE INFORMAÇÃO, CONTACTOS E REDES

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 83 GLOSSÁRIO, FONTES DE INFORMAÇÃO, CONTACTOS E REDES Glossário Adenocarcinoma in situ (AIS) : Condição em que as células anormais aparecem no tecido glandular que reveste certos órgãos internos, como o útero, o colo do útero, os pulmões, o pâncreas e o cólon. O adenocarcinoma in situ, que ocorre mais frequentemente no canal endocervical do útero, pode transformar-se em cancro e propagar-se aos tecidos normais mais próximos. Adenocarcinoma : Cancro que se desenvolve nas células (de secreção) glandulares. As células glandulares encontram-se no tecido que reveste o interior de certos órgãos e que produz e liberta substâncias no corpo, nomeadamente muco, sucos digestivos ou outros fluídos. A maioria dos cancros da mama, do pâncreas, do pulmão, da próstata e do cólon são adenocarcinomas. Adenoma : Tumor que não é um cancro. Começa nas células que se assemelham às células glandulares dos tecidos epiteliais (camada fina de tecido que cobre os órgãos, glândulas e outras estruturas do corpo). Adenossarcoma : Tumor que é a associação de um adenocarcinoma (tumor que começa nas células semelhantes às células glandulares dos tecidos epiteliais) e de um sarcoma (tumor que começa nos ossos, cartilagem, gordura, músculo, vasos sanguíneos ou outros tecidos conjuntivos ou de apoio). O tumor de Wilms é um exemplo de adenossarcoma. Agente anti-mitótico : Medicamento que bloqueia o crescimento das células, interrompendo a mitose (divisão celular), utilizado para tratar o cancro. Também se chama inibidor da mitose. Antibiótico anti-cancerígeno: Tipo de medicamento anti-cancerígeno que bloqueia o crescimento das células ao interferir com o ADN, o material genético das células, também intitulado antibiótico anti- neoplásico e antibiótico anti-tumoral. Anti-carcinogénios : Substâncias que evitam ou retardam o aparecimento do cancro. Anti-neoplásicos : Substâncias que bloqueiam a formação de tumores (excrecências que se podem transformar em cancro). Baixo grau : Termo utilizado para descrever células e tecidos que parecem quase normais ao microscópio. As células neoplásicas de baixo grau parecem mais células normais e têm tendência a desenvolver-se e a propagar-se mais lentamente que as células néoplásicas de alto grau. O grau do cancro pode servir para estabelecer o plano de tratamento e determinar o prognóstico. Normalmente, as lesões de baixo grau têm melhor prognóstico do que as de alto grau e nem sempre têm de ser tratadas de imediato. Biópsia : Extracção de células de tecidos para serem examinadas por um patologista. O patologista pode estudar o tecido ao microscópio ou efectuar outros testes com as células ou os tecidos. Há diferentes tipos de procedimentos de biópsia. Os tipos mais praticados incluem : 1) a biópsia incisional, onde é retirada apenas uma amostra de tecido; 2) a biópsia excisional, em que é extraído um pedaço substancial de tecido suspeito; e 3) a biópsia com agulha. Cancro local : Cancro invasivo confinado ao órgão em que começou. Conização: Procedimento em que é retirado do colo do útero um pedaço em forma de cone de tecido anormal. Para extrair o tecido, pode usar-se um escalpelo, um bisturi a laser ou um aro fino de fio de ferro, aquecido por uma corrente eléctrica. Seguidamente, o tecido é analisado ao microscópio para verificar sinais da doença. A conização pode servir para verificar a existência de um eventual cancro do INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO84 GLOSSAIRE, SOURCES D’INFORMATION, CONTACTS ET RESEAUX colo do útero ou para tratar certas afecções cervicais. Os tipos de conização são a LEEP (procedimento de ressecção com ansa) e a conização com bisturi frio, também chamado conização. Conselho : Processo pelo qual um conselheiro profissional ajuda uma pessoa, face a um desgosto emocional ou mental, a compreender e a resolver problemas pessoais. Rastreio : Verificação da doença, antes de haver qualquer sintoma. Graças ao rastreio, é possível detectar as doenças num estádio precoce e, por essa razão, ter melhores hipóteses de as curar. Alguns exemplos de testes de rastreio do cancro são a mamografia (aos seios), a colonoscopia (ao cólon), o teste do esfregaço cervico-vaginal e o teste do VPH (colo do útero). O rastreio pode ainda incluir a investigação do risco de desenvolver uma doença hereditária ao efectuar um teste genético. Factor agravante : Algo que piora o estado de saúde. Por exemplo, o tabagismo é um factor agravante da asma. Lesões malpighianas intra-epiteliais de baixo grau (LMIB) : Células ligeiramente anormais que se encontram no epitélio do colo do útero. As lesões malpighianas intra-epiteliais de baixo grau são causadas por certos tipos de vírus do papiloma humano (VPH), sendo um resultado anormal que se encontra durante um teste de esfregaço cervico-vaginal. Elas desaparecem geralmente por si próprias, sem tratamento, mas, por vezes, essas células transformam-se em cancro e invadem os tecidos normais circundantes e próximos. As lesões malpighianas intraepiteliais de baixo grau chamam-se por vezes displasias ligeiras. Radioterapia : Utilização de radiação de alta energia de raios X, raios gama, neutrões, protões e outras fontes para matar as células cancerígenas e reduzir os tumores. A radiação pode ser produzida por um aparelho exterior ao corpo (radioterapia externa), ou ser produzida por materiais radioactivos colocados no corpo, perto das células cancerígenas (radioterapia interna). A radioterapia sistémica utiliza uma substância radioactiva, como um anticorpo monoclonal radiomarcado, que circula no sangue e se dirige aos tecidos do organismo. É também chamada irradiação. Remissão : Diminuição ou desaparecimento dos sinais e sintomas do cancro. No caso de uma remissão parcial, desaparecem alguns, mas não todos os sinais e sintomas do cancro. No caso de uma remissão completa, todos os sinais e sintomas do cancro desaparecem, mas o cancro pode ainda manter-se no corpo. Risco absoluto : Medida do risco de um determinado evento que se produz. Em matéria de cancro, é a probabilidade que uma pessoa livre de certo tipo específico de cancro, em determinada idade, tem de vir a desenvolver esse cancro num certo período de tempo. Por exemplo, uma mulher de 35 anos, sem um factor de risco conhecido para o cancro da mama, possui o risco absoluto de ter um cancro da mama durante uma vida de 90 anos, de cerca de 13,5 %, o que significa que uma mulher em sete desenvolverá cancro da mama. Serviço social : Recurso comunitário que ajuda as pessoas nas suas necessidades. Estes serviços podem incluir : ajudar a obter uma consulta médica ou relembrar essa consulta às pessoas interessadas, dispensar medicamentos e refeições ao domicílio, dispensar cuidados de enfermagem ao domicílio, ajudar a pagar as despesas médicas não cobertas pela segurança social, emprestar material médico e ajudar nas tarefas domésticas. Terapia anti-cancerígena : Tratamento para travar ou evitar o cancro. Terapia local : Tratamento que visa as células de um tumor e a zona adjacente. Tratamento adjuvante : Tratamento suplementar, após o tratamento primário, para reduzir o risco de INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 85 GLOSSAIRE, SOURCES D’INFORMATION, CONTACTS ET RESEAUX recrudescência do cancro. O tratamento adjuvante pode incluir a quimioterapia, a radioterapia, a hormonoterapia, a terapia visada ou a terapia biológica. Tumor de Wilms : Uma doença na qual as células malignas (cancro) se encontram nos rins, podendo propagar-se aos pulmões, ao fígado ou aos gânglios linfáticos vizinhos. O tumor de Wilms ocorre, geralmente, nas crianças menores de 5 anos. Tumor maligno : um termo para as doenças em que as células anormais se dividem sem controlo e podem invadir os tecidos próximos. As células malignas podem, igualmente, propagar-se a outras partes do corpo através dos sistemas sanguíneo e linfático. Fontes de informação, contactos e redes n Sítios da OMS : - http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/ - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/ - http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241505147/en/ - http://www.who.int/cancer/detection/cervical_cancer_screening/en/ n Sítios dos Estados Unidos : - http://www.cancer.gov. - http://www.cdc.gov/cancer/cervical/ - http://www.cancer.gov/cancertopics/types/cervical - http://www.cdc.gov/cancer/cervical/statistics/ - http://www.cancer.org/cancer/news/new-screening-guidelines-for-cervical-cancer - http://www.nccc-online.org/index.php/cervicalcancer n Sítios do Reino Unido : - http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/cervix/ - http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/keyfacts/cervical-cancer/uk-cervical- cancer-statistics - http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/cervix/incidence/uk-cervical- cancer-incidence-statistics n Sítios internacionais : - http://www.wcrf.org/cancer_statistics/cancer_facts/cervical_cancer.php - http://www.wcrf.org/cancer_statistics/data_specific_cancers/cervical_cancer_statistics.php

ANEXOS ANEXOS

INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO 89 ANEXOS Para fazer este teste, o médico irá pedir à mulher que se deite na mesa de exame. Introduz um instrumento chamado «espéculo » (Figura 1, material metálico) na vagina, para separar as paredes e, assim, poder observar o colo do útero. Depois, recolhe células do colo do útero com a ajuda de uma espátula e de uma pequena escova ou de uma vassoura especial (Figuras 1 e 3). Em seguida, envia a colheita para o laboratório para ser analisada. Embora possa ser desagradável, o teste do esfregaço cervical (teste de Pap) é indolor. Figura 1 : Instrumentos para a realização do teste do esfregaço cervical O ESFREGAÇO CERVICOVAGINAL OU O TESTE DE PAPANICOLAU TESTE DE PAP INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO NOS PAÍSES AFRICANOS MANUAL DE FORMAÇAO90 ANEXOS Figura 2 : O colo do útero Figura 3 : Colheita para o teste do esfregaço cervical Fonte : http://www.paptestinfo.ca/having_a_pap_test/index_f.html corpo do útero colo do útero endométrio miométrio cavidade uterina células do epitélio glandular células do epitélio pavimento-celular Canal endocervical