Progress towards the global eradication of poliomyelitis, 2001 The global polio eradication initiative, launched following the 1988 World Health Assembly resolution to eradicate poliomyelitis worldwide, has made remarkable progress. From 1988 through the end of 2001, the number of countries where polio was endemic decreased from > 125 to 10. The number of polio cases decreased from an estimated 350 000 in 1988 to < 1 000 cases in 2001 (as of 10 March 2002), a percentage decrease of > 99%. Wild-type 2 poliovirus has not been detected worldwide since October 1999, despite improving surveillance. Two WHO regions the Americas and the Western Pacific have been certified free of indigenous wild poliovirus. The European Region has been free of indigenous wild poliovirus since 1998 and is likely to be certified polio-free in 2002. However, considerable remaining challenges to the global polio eradication effort include the high-transmission areas of northern India, Afghanistan/Pakistan, and Niger/ Nigeria, as well as a deterioration in security and/or suboptimal strategy selection and implementation in the lowtransmission countries in the Horn of Africa Ethiopia, Somalia, Sudan and Angola and Egypt. Challenges have also included continued importations of wild poliovirus into polio-free areas, and the detection of circulating vaccine-derived poliovirus in the Philippines. This article reviews global progress achieved during 2001, and summarizes the current status of the initiative.
Progrès vers l’éradication mondiale de la poliomyélite, 2001 Linitiative mondiale déradication de la poliomyélite, lancée suite à la résolution prise par lAssemblée mondiale de la Santé en 1988 déradiquer la poliomyélite partout dans le monde, a progressé de façon remarquable. Entre 1988 et la fin 2001, le nombre de pays où la poliomyélite était endémique est passé de > 125 à 10. Le nombre de cas de poliomyélite estimé à 350 000 en 1988 est passé à < 1 000 cas en 2001 (au 10 mars 2002), soit une chute de > 99%. Le poliovirus sauvage de type 2 na pas été détecté dans le monde depuis octobre 1999, malgré une surveillance toujours plus efficace. Deux régions de lOMS les Amériques et le Pacifique occidental ont été certifiées exemptes de poliovirus sauvage autochtone. La Région européenne est exempte de poliovirus autochtone depuis 1998 et devrait être certifiée exempte de poliomyélite en 2002. Cependant, les problèmes considérables que rencontre encore leffort déradication mondiale de la poliomyélite sont, dune part, des régions de transmission élevée au nord de lInde, les zones frontières séparant le Pakistan de lAfghanistan et le Nigéria du Niger, et, de lautre, une détérioration de la sécurité et/ou un choix et une mise en uvre sub-optimales de la stratégie dans les pays de faible transmission de la Corne de lAfrique Ethiopie, Somalie, Soudan ainsi quen Angola et en Egypte. Les importations continues de poliovirus sauvage dans des régions exemptes de poliomyélite posent également des problèmes, ainsi que la détection de poliovirus circulant dérivés de la souche vaccinale aux Philippines. Le présent article examine les progrès obtenus dans le monde en 2001 et fait le point sur cette initiative.
Implementation of polio eradication strategies The global polio eradication initiative relies on high-quality implementation of 4 main strategies: routine infant immunization with OPV; supplementary immunization activities during national immunization days (NIDs), surveillance for wild poliovirus through reporting and virological testing of all cases of acute flaccid paralysis (AFP) among children aged < 15 years, and targeted mop-up immunization campaigns once virus transmission has become focal. Routine immunization coverage with 3 doses of oral poliovirus vaccine (OPV3), reported globally among children aged < 12 months, remained relatively unchanged between 1999 and 2000 at 81% and 82%, respectively. Substantial differences in coverage exist between WHO regions, with the African Region reporting the lowest OPV3 coverage rates (51% in 1999 and 55% in 2000). Routine immuniza98
Mise en œuvre des stratégies d’éradication de la poliomyélite Linitiative mondiale déradication de la poliomyélite repose sur une mise en uvre de qualité de ses quatre stratégies principales: vaccination systématique des nourrissons par le VPO; activités de vaccination supplémentaire au cours des journées nationales de vaccination (JNV); surveillance du poliovirus sauvage par le biais de la notification et de lanalyse virologique de tous les cas de paralysie flasque aiguë (PFA) survenus chez les enfants de < 15 ans; et campagnes ciblées de vaccination de ratissage une fois la transmission du virus cantonnée à certains foyers. La couverture de la vaccination systématique au moyen de 3 doses de vaccin antipoliomyélitique buccal (VPO3), signalée dans le monde chez les enfants âgés de < 12 mois est restée relativement la même entre 1999 et 2000, à 81% et 82% respectivement. Il existe des différences de couverture importantes entre les différentes régions de lOMS, la Région africaine rapportant le taux de couverture par le VPO3 le plus faible (51% en 1999 et 55% en 2000). La couverture WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 13, 28 MARCH 2002
tion coverage continues to be low in the 10 countries (except Egypt) endemic in 2001 (Map 1), including the remaining endemic states of Bihar and Uttar Pradesh in India. In the absence of good routine OPV coverage, the only means for countries to reach the immunity levels necessary to interrupt wild poliovirus transmission is to increase the frequency and quality of supplementary immunization campaigns. All endemic and most recently endemic countries continued to conduct supplementary immunization activities during 2001. An estimated 575 million children in 94 countries received nearly 2 billion doses of OPV during 300 rounds of NIDs, sub-NIDs or mopping-up activities. All countries used well-supervised house-to-house immunization in part or all of the target area for supplementary immunization activities as the primary means to further increase their quality in order to reach the highest possible coverage of children aged < 5 years. The quality of AFP surveillance to indicate reliably the presence or absence of wild poliovirus has further improved in all WHO regions and endemic countries (Table 1). In 2001, all regions and endemic countries reached levels of AFP reporting sufficiently sensitive for polio-free certification and often far exceeding the required annual non-polio AFP rate of at least 1 AFP case per 100 000 population aged < 15. Progress in AFP reporting between 2000 and 2001 was particularly notable in the African Region, especially in Angola, Ethiopia and Nigeria. Similar progress is seen in improving the reliability of virological surveillance through the collection of adequate stool specimens. In 2001, all WHO regions, except for the African Region, reached and surpassed the certification requirement of collecting 2 adequate stool specimens from at least 80% of AFP cases. This indicator also came close to certification quality in the African Region, where it increased from 50% in 2000 to 71% in 2001. The 147 laboratories collaborating in the WHO-accredited global polio laboratory network continued to provide consistent quality support to the programme. Improvements in AFP reporting and specimen collection considerably increased the workload for most laboratories, especially in the African laboratory network, where the number of stool specimens increased by 56%, from 11 891 in 2000 to 18 515 in 2001. Globally, 64 443 stool samples were tested from 32 041 AFP cases in 2001, with results for 92% of cases reported within 28 days after receiving specimens in the national laboratory. Improvements in the efficiency and logistics of stool specimen handling and transport between collaborating laboratories in many countries allowed further reductions of the unavoidable reporting delay between the onset of paralysis and the reception of final laboratory results. For example, in the Indian laboratory network, this interval has been reduced to 40 days or less on average.
de la vaccination systématique reste faible dans les 10 pays dendémie (à lexception de lEgypte) recensés en 2001 (carte 1), et notamment en Inde, dans les états du Bihar et de lUttar Pradesh. En labsence dune bonne couverture systématique par le VPO, le seul moyen pour ces pays datteindre le degré dimmunité nécessaire pour interrompre la transmission du poliovirus sauvage consiste à accroître la fréquence et la qualité des campagnes de vaccination supplémentaire. En 2001, tous les pays dendémie et dendémie très récente ont poursuivi leurs activités de vaccination supplémentaire. On estime à 575 millions le nombre denfants qui, dans 94 pays, ont reçu près de 2 milliards de doses de VPO à loccasion de 300 JNV, sous-JNV, ou opérations de ratissage. Dans tous ces pays, la vaccination porteà-porte, dûment supervisée dans certaines parties ou dans lensemble des zones cibles des activités de vaccination supplémentaire, a été le principal moyen utilisé pour accroître la qualité des services et parvenir à la couverture la plus élevée possible chez les enfants de < 5 ans. La qualité de la surveillance de la PFA sest encore améliorée dans toutes les régions de lOMS et dans tous les pays dendémie, indiquant de manière fiable la présence ou labsence de poliovirus sauvage (Tableau 1). En 2001, toutes les régions et tous les pays dendémie ont atteint des niveaux de notification des cas de PFA suffisamment sensibles pour pouvoir certifier labsence de la poliomyélite, niveaux dépassant souvent de loin le taux annuel de PFA non poliomyélitique exigé, qui est dau moins 1 cas de PFA pour 100 000 habitants de < 15 ans. Entre 2000 et 2001, les progrès de la notification des cas de PFA ont été particulièrement visibles dans la Région africaine, surtout en Angola, en Ethiopie et au Nigéria. Des progrès similaires sont observés dans lamélioration de la fiabilité de la surveillance virologique, grâce à la collecte adéquate déchantillons coprologiques. En 2001, toutes les régions OMS sauf la Région africaine ont atteint ou dépassé la norme exigée pour la certification, qui est de recueillir 2 échantillons coprologiques conformes pour au moins 80% des cas de PFA. Cet indicateur sest également rapproché de la qualité exigée pour la certification dans la Région africaine, où il est passé de 50% en 2000 à 71% en 2001. Les 147 laboratoires collaborant au réseau mondial des laboratoires de la poliomyélite agréés par lOMS ont continué à fournir un soutien régulier et de qualité au programme. Les améliorations apportées à la notification des cas de PFA et à la collecte des échantillons ont considérablement accru la charge de travail de la plupart des laboratoires, surtout dans le réseau des laboratoires africains, où le nombre déchantillons coprologiques a progressé de 56%, passant de 11 891 en 2000 à 18 515 en 2001. Dans le monde, 64 443 échantillons coprologiques ont été testés pour 32 041 cas de PFA déclarés en 2001, les résultats de 92% dentre eux ayant été rapportés dans les 28 jours suivant la réception des échantillons au laboratoire national. Les améliorations apportées sur le plan de lefficacité et de la logistique du traitement et du transport des échantillons coprologiques entre les laboratoires collaborateurs dans de nombreux pays ont permis de réduire encore les inévitables retards de notification dus au temps écoulé entre lapparition de la paralysie et la réception des résultats de laboratoire finaux. Par exemple, dans le réseau des laboratoires indiens, ce délai a été réduit en moyenne à 40 jours au plus.
Impact on wild poliovirus transmission The initiatives progress towards global interruption of wild poliovirus transmission from 2000 to 2001 is characterized by the following main achievements: RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 13, 28 MARS 2002
Effets sur la transmission du poliovirus sauvage Dans le cadre de cette initiative, les progrès réalisés en vue de linterruption mondiale de la transmission du poliovirus sauvage entre 2000 et 2001 se caractérisent par le bilan suivant: 99
the decrease in the number of countries with endemic transmission from 20 to 10, reducing the number of wild-virus confirmed polio cases reported globally from 719 (2000) to 473 (2001 provisional total as of 10 March 2002); the decreasing geographical spread of virus transmission within each country, often within affected provinces or states (e.g. Afghanistan, India, Nigeria, Pakistan); the reduced biodiversity of circulating virus, indicated by fewer numbers of virus substrains circulating separately in endemic countries; the decrease in the number of circulating virus types: of the 3 wild poliovirus types, type 2 has not been isolated since October 1999, and type 3 was isolated only in Afghanistan, India, Nigeria, Pakistan and Somalia in 2001.
la réduction de 20 à 10 du nombre de pays dans lesquels la transmission est endémique, réduisant ainsi le nombre de cas de poliomyélite confirmés dus au virus sauvage notifiés dans le monde, nombre qui est passé de 719 (2000) à 473 (2001, total provisoire au 10 mars 2002); le rétrécissement géographique de la transmission du virus dans chaque pays, souvent au sein des provinces ou des Etats touchés (par ex., Afghanistan, Inde, Nigéria, Pakistan); la biodiversité réduite des virus circulants, révélée par le nombre plus réduit de sous-souches virales circulant séparément dans les pays dendémie; la diminution des types de virus circulants: sur les 3 types de poliovirus sauvages, le type 2 na pas été isolé depuis octobre 1999, et le type 3 na été isolé quen Afghanistan, en Inde, au Nigéria, au Pakistan et en Somalie en 2001.
Table 1 AFP surveillance quality and confirmed polio cases by WHO region, 2000 and 2001 and in countries endemic during 2001a Tableau 1 Qualité de la surveillance de la PFA et cas de poliomyélite confirmés par Région OMS, 2000 et 2001 et par pays d’endémie en 2001a Annualized non-polio AFP rateb Taux de PFA non poliomyélitique annualiséb AFP cases with adequate specimensc Cas de PFA avec échantillons conformesc (%) 2000 50% 55% 45% 37% 36% 80% 70% 50% 90% 71% 50% 49% 80% 78% 82% 90% 75% 2001 71% 66% 47% 80% 67% 89% 83% 74% 91% 84% 59% 74% 81% 83% 83% 88% 84% Total confirmed (clinical + virological) Total des cas confirmés (cliniques + virologiques) Virus-confirmed cases Cas confirmés virologiquement
AFP cases reported Cas déclarés de PFA
Region/Countrye – Région/payse 2000 Africa – Afrique Angola Ethiopia – Ethiopie Niger Nigeria Americas – Amériques Eastern Mediterranean – Méditerranée orientale Afghanistan Egypt – Egypte Pakistan Somalia – Somalie Sudan – Soudan Europe South-East Asia – Asie du Sud-Est India – Inde Western Pacific – Pacifique occidental Global – Monde a b c d
2001 8 444 149 552 229 1 931 2 186 3 852 213 257 1 562 129 303 1 818 10 658 7 510 6 552 33 510
2000 1.50 1.60 0.70 1.20 0.70 1.21 1.41 1.08 1.28 1.53 2.16 1.35 1.12 1.82 2.03 1.49 1.57
2001 2.96 2.40 1.90 4.40 3.80 1.13 1.89 1.69 1.19 2.32 4.09 2.15 1.23 1.79 1.86 1.40 1.61
2000 1 863 d 115 152 33 638 12 505 120 4 199 96 79 0 591 265 0 2 971
2001 113 1 1 6 51 10 f 140 11 5 116 7 1 3 268 268 3f 537
2000 160 55 3 2 28 0 287 27 4 199 46 4 0 272 265 0 719
2001 63 1 1 6 51 0 140 11 5 116 7 1 2 268 268 0 473
5 936 213 345 93 979 2 076 3 253 252 275 1 152 161 269 1 645 10 758 8 103 6 894 30 562
e f
Data for 2001 as of 10 March 2002. – Données pour 2001 en date du 10 mars 2002. Annualized non-poliomyelitis AFP rate for 100 000 persons aged < 15. – Taux de PFA non poliomyélitique annualisé pour 100 000 personnes de < 15 ans. Two stool specimens collected within 14 days of onset of paralysis, 24-48 hours apart. – Deux échantillons de selles recueillis à 24-48 heures d’intervalle dans les 14 jours suivant le début de la paralysie. Decrease in total confirmed cases from 2000 to 2001 through switch from clinical to virological case classification criteria in most countries. – Diminution du nombre total de cas confirmés entre 2000 et 2001 du fait du passage des critères de classification cliniques des cas aux critères virologiques dans la plupart des pays. Country totals reflect endemic countries and do not add up to regional and global totals. – Les totaux par pays font apparaître les pays d’endémie et ne s’ajoutent pas aux totaux régionaux et mondiaux. Vaccine-derived poliovirus. – Poliovirus dérivé de la souche vaccinale.
During 2001, only 10 countries documented indigenous transmission of wild poliovirus, decreasing from 20 endemic countries by the end of 2000. A number of central and western African countries were endemic in 2000, but found no virus in 2001 despite sensitive AFP surveillance approaching certification quality: Bangladesh, Benin, Central African Republic, Chad, Congo, Côte dIvoire, Democratic Republic of Congo, Ghana, Iraq and Nepal also isolated virus in 2000 but were no longer endemic in 2001. 100
En 2001, seuls 10 pays ont documenté une transmission autochtone de poliovirus sauvage, alors quils étaient 20 à la fin de lannée 2000. Un certain nombre de pays dAfrique centrale et occidentale étaient des pays dendémie en 2000, mais nont isolé aucun virus en 2001 malgré une surveillance sensible de la PFA, proche de la qualité nécessaire à la certification; ce sont: le Bangladesh, le Bénin, le Congo, la Côte dIvoire, le Ghana, lIraq, le Népal, la République centrafricaine, la République démocratique du Congo et le Tchad. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 13, 28 MARCH 2002
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 13, 28 MARS 2002 101
Map 1 Wild poliovirus cases, 2001 (10 endemic countries) Carte 1 Cas de poliovirus sauvage, 2001 (10 pays endémiques)
Wild virus importation: Bulgaria and Georgia/ Importation de virus sauvage: Bulgarie et Géorgie
l
Probable wild virus importation: Mauritania/ Importation probable de virus sauvage: Mauritanie
Wild virus importation: Zambia/ Importation de virus sauvage: Zambie
Polio endemic countries / Pays d’endémie poliomyélitique Wild virus importation / Importation de virus sauvage 1 wild virus case / 1 cas de virus sauvage WHO, 2002
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.
While AFP surveillance quality improved from 2000 to 2001 in all WHO regions and endemic countries, the number of reported polio cases decreased further, with only 537 total confirmed polio cases reported in 2001 (as of 10 March 2002), of which 473 are wild-virus confirmed. There were 2 971 total confirmed cases in 2000, of which 719 were wild-virus confirmed. Since there are still AFP cases with onset of paralysis in 2001 pending final classification in all regions, the total number of confirmed cases for 2001 will increase, but is expected to remain below 1 000. Five of the 10 remaining endemic countries constitute the high-transmission areas of Afghanistan, northern India, Niger, Nigeria and Pakistan. Due to their large, dense populations, India, Nigeria and Pakistan have traditionally been major poliovirus reservoirs. Virus transmission in endemic areas of these countries, as well as bordering areas of Afghanistan and Niger, is still intense, although the extent of transmission is rapidly decreasing. Following a rapid decrease in the extent of wild virus transmission in India between 1997 and 2000,1 wild poliovirus types 1 and 3 continued to be transmitted during 2001, mainly in the northern Indian states of Bihar and Uttar Pradesh. The total number of wild-virus confirmed cases reported from India did not decrease from 2000 (265 cases) to 2001 (268 cases, as of 10 March 2002). However, closer epidemiological analysis indicates that only 3 poliovirus type 1 lineages circulated in India in 2001, reduced from 8 in 2000. Fewer districts reported wild-virus confirmed polio cases during 2001 as compared to 2000 (63 vs. 87 of 530 total districts in India). Most of the virus found during 2001 in Indian districts outside the states of Bihar and Uttar Pradesh was not found to be indigenous to these districts, but originated in one of the few remaining northern Indian foci which remained endemic throughout the whole year. Thus, virus found in 42 of 63 infected districts during 2001 was considered indigenous to these districts, while virus found in the remaining 21 districts in 2001 could be traced to an importation from the known endemic areas of Bihar and Uttar Pradesh. The intensity and geographical spread of virus transmission in the Afghanistan-Pakistan epidemiological block has further decreased from 2000 to 2001, particularly in the 2 virus reservoirs shared between these countries (NorthWest Frontier province with adjoining provinces of Eastern Afghanistan; and Northern Balochistan with South-West Afghanistan around Kandahar). Progress is evident in Pakistan, where large population centres in Punjab and Sindh provinces became virus-free, along with molecular evidence indicating decreasing virus biodiversity. However, multiple virus foci did remain in 2001 in all provinces of Pakistan, with particularly intense transmission in NorthWest Frontier province, a localized outbreak of type 3 virus during the second half of 2001 in south-western Punjab province, and remaining foci in northern and southern Sindh. Progress from 2000 to 2001 was remarkable in Afghanistan, where wild poliovirus transmission appears to have ceased outside the 2 joint reservoirs, including in northern and north-western Afghanistan, which both had endemic transmission in 2000. 1
Tandis que la qualité de la surveillance de la PFA saméliorait entre 2000 et 2001 dans toutes les régions OMS et dans les pays dendémie, le nombre de cas de poliomyélite notifiés a continué à diminuer avec au total seulement 537 cas de poliomyélite confirmés notifiés en 2001 (au 10 mars 2002), dont 473 étaient dus à des virus sauvages. Il y avait eu en 2000 un total de 2 971 cas confirmés, dont 719 étaient dus à des virus sauvages. Comme il y a encore dans toutes les régions des cas de PFA qui se sont déclarés en 2001 et dont on attend la classification définitive, le nombre total de cas confirmés pour 2001 va augmenter, mais devrait rester inférieur à 1 000. Cinq des 10 pays dendémie restants représentent des zones de forte transmission: Afghanistan, nord de lInde, Niger, Nigéria et Pakistan. En raison de limportance et de la densité de leur population, lInde, le Nigéria et le Pakistan ont de tout temps constitué dimportants réservoirs de poliovirus. La transmission du virus dans les régions dendémie de ces pays, ainsi que dans les régions frontalières de lAfghanistan et du Niger, est toujours intense, même si son extension décroît rapidement. Après une diminution rapide de lextension géographique de la transmission du virus sauvage en Inde, observée entre 1997 et 2000,1 les poliovirus sauvages de types 1 et 3 ont continué à être transmis en 2001, principalement dans les états du nord que sont le Bihar et lUttar Pradesh. Le nombre total de cas confirmés à poliovirus sauvage notifiés en Inde na pas baissé entre 2000 (265 cas) et 2001 (268 cas au 10 mars 2002). Cependant, une analyse épidémiologique plus fine indique que seules 3 lignées de poliovirus de type 1 ont circulé en Inde en 2001, contre 8 en 2000. Moins de districts ont notifié des cas confirmés de poliomyélite à poliovirus sauvage en 2001 quen 2000 (63 contre 87 sur les 530 districts indiens). La plupart des virus trouvés en 2001 dans les districts indiens autres que ceux du Bihar et de lUttar Pradesh nétaient pas autochtones, mais provenaient de lun des quelques foyers qui subsistent dans le nord de lInde, où la maladie reste endémique tout au long de lannée. Ainsi, les virus trouvés dans 42 des 63 districts infectés en 2001 ont été considérés comme autochtones, alors quon a pu déterminer que ceux trouvés dans les 21 autres provenaient des régions dendémie connues du Bihar et de lUttar Pradesh. Lintensité et lextension géographique de la transmission du virus poliomyélitique dans le bloc épidémiologique Afghanistan/Pakistan ont encore diminué entre 2000 et 2001, en particulier dans les 2 réservoirs de virus que se partagent ces pays (province frontalière du nord-ouest du Pakistan et provinces adjacentes de lest de lAfghanistan; nord du Baloutchistan et sud-ouest de lAfghanistan, autour de Kandahar). Les progrès sont évidents au Pakistan, où de grandes agglomérations se sont retrouvées exemptes de virus dans les provinces du Pendjab et du Sind, et où des données moléculaires indiquent une diminution de la biodiversité virale. Toutefois, en 2001, de nombreux foyers viraux sont restés actifs dans lensemble des provinces pakistanaises, avec une transmission particulièrement intense dans la province frontalière du nord-ouest, une flambée localisée de virus de type 3 au cours du deuxième semestre 2001 dans la province du Pendjab et des foyers toujours actifs dans le nord et le sud du Sind. Les progrès réalisés entre 2000 et 2001 ont été remarquables en Afghanistan, où la transmission du poliovirus sauvage semble avoir cessé en dehors de ces 2 réservoirs, notamment dans le nord et le nord-ouest de lAfghanistan, où la transmission était endémique en 2000. 1
See No. 34, 2001, pp. 258-262.
Voir N° 34, 2001, pp. 258-262.
102
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 13, 28 MARCH 2002
While endemic transmission was found throughout Nigeria in 2000, transmission during 2001 seems to have become more focal to the northern states of Nigeria, and adjoining parts of Niger. Ethiopia, Somalia and Sudan in the Horn of Africa, as well as Angola and Egypt, are considered to be low-transmission countries. The intensity and geographical spread of virus transmission decreased in Angola between 2000 and 2001, despite marked surveillance improvements; however, transmission may still be missed in areas with conflictrelated access problems, as shown by the importation of poliovirus to Zambia from eastern Angola in 2001. Documented through both AFP and environmental surveillance, several lineages of wild poliovirus continue to circulate in Egypt despite many years of implementing eradication strategies. Virus transmission in Sudan is clearly focal, with only 1 virus-confirmed case reported during 2001 in the presence of close to certification-quality AFP surveillance. Improvements in AFP surveillance quality, as well as highquality supplementary rounds, increasingly suggest that virus transmission in Ethiopia is also limited. Few virusconfirmed cases (all wild-virus type 3) were found in Somalia in 2001, despite improved surveillance following a wild poliovirus type 1 outbreak in 2000 in the area around Mogadishu.
Tandis que la transmission était endémique dans lensemble du Nigéria en 2000, en 2001 elle semble sêtre cantonnée aux états du nord et aux régions voisines du Niger. LEthiopie, la Somalie et le Soudan dans la Corne de lAfrique, ainsi que lAngola et lEgypte sont considérés comme des pays de faible transmission. Lintensité et lextension géographique de la transmission virale ont diminué en Angola entre 2000 et 2001, malgré une amélioration marquée de la surveillance; toutefois, cette transmission peut encore passer inaperçue dans des régions où il y a des problèmes daccès liés à des conflits, comme la montré limportation en Zambie dun poliovirus venu de lest de lAngola en 2001. Plusieurs lignées de poliovirus sauvages, documentées par le biais tant de la surveillance de la PFA que de la surveillance de lenvironnement, continuent de circuler en Egypte malgré la mise en uvre de stratégies déradication depuis de nombreuses années. La transmission du virus au Soudan est nettement limitée à des foyers, avec seulement 1 cas confirmé rapporté en 2001 en présence dune surveillance de la PFA ayant la qualité requise pour une presque certification. Les améliorations apportées à la qualité de la surveillance de la PFA, ainsi que des tournées de vaccination supplémentaire de qualité, laissent de plus en plus à penser que la transmission du virus est également limitée en Ethiopie. On a trouvé peu de cas confirmés en Somalie en 2001 (tous dus au poliovirus sauvage de type 3), malgré une surveillance améliorée à la suite dune flambée de poliovirus sauvage de type 1 survenue en 2000 dans la région de Mogadiscio. En 2001, 3 pays exempts de poliomyélite ont détecté des importations de poliovirus sauvage: la Bulgarie et la Géorgie dans la Région européenne et la Zambie dans la Région africaine. On ne sait pas si le virus sauvage détecté en Mauritanie en 2001 représente une transmission autochtone ou une importation. Ces virus importés ont été rapidement signalés et ont déclenché une surveillance à grande échelle ainsi que des activités de vaccination, qui ont permis dendiguer leur propagation.
During 2001, 3 polio-free countries detected importations of wild poliovirus: Bulgaria and Georgia in the European Region, and Zambia in the African Region. It is not clear whether wild virus detected in Mauritania in 2001 represents indigenous transmission or an importation. Virus importations were rapidly reported and triggered largescale surveillance and immunization response activities, thereby containing further spread.
Circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV), 2000-2001 After immunization with OPV, vaccinees excrete Sabinstrain virus for a limited time. However, very rarely, vaccinederived polioviruses (VDPV) may acquire the neurovirulence and transmission characteristics of wild-type poliovirus. Polio cases due to circulating type 1 VDPV (cVDPV) were found in Haiti and the Dominican Republic (Hispaniola island) during 2000 and 2001 (21 virus-confirmed cases), and in the Philippines during 2001 (3 virusconfirmed cases). Type 1 cVDPVs in both the Hispaniola and Philippines episodes showed more than 2% difference from Sabin virus (VP1 region of genome), and may have circulated for 2 years before paralytic cases were detected. Low immunization coverage may be a risk factor for VDPVs to assume wild-type characteristics. The programmes response to cVDPV included mass campaigns with OPV, which interrupted cVDPV circulation on Hispaniola island. Campaigns have been conducted with the same objective in the Philippines in early 2002. The global polio laboratory network has established additional procedures to identify suspect Sabin isolates, i.e. isolates showing more than 1% difference to original Sabin virus in the VP1 region of the genome. Suspect isolates are immediRELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 13, 28 MARS 2002
Poliovirus circulants dérivés de la souche vaccinale (2000-2001) Après une vaccination par le VPO, les sujets vaccinés excrètent du virus de la souche Sabin pendant une durée limitée. Toutefois, et ce très rarement, il arrive que des poliovirus dérivés de la souche vaccinale acquièrent la neurovirulence et les caractéristiques de transmission du poliovirus sauvage. Des cas de poliomyélite dus à un tel virus vaccinal circulant de type 1 ont été trouvés en Haïti et en République dominicaine (île dHispaniola) en 2000 et en 2001 (21 cas confirmés), ainsi quaux Philippines en 2001 (3 cas confirmés). Les virus vaccinaux de type 1 incriminés lors des épisodes survenus à Hispaniola et aux Philippines ont montré une différence par rapport au virus Sabin supérieure à 2% (région VP1 du génome) et ont peut-être circulé pendant 2 ans avant quon ne détecte des cas de paralysie. La faible couverture vaccinale peut constituer un facteur de risque pour que le virus dérivé de la souche vaccinale prenne les caractéristiques du type sauvage. La réponse du programme devant lapparition de ces poliovirus dérivés de la souche vaccinale a été dorganiser des campagnes de vaccination de masse par le VPO, qui ont permis dinterrompre la circulation du virus vaccinal virulent dans lîle dHispaniola. Des campagnes ont été menées aux Philippines dans la même intention. Le réseau mondial des laboratoires de la poliomyélite a mis en place des procédures supplémentaires permettant didentifier les isolements de virus Sabin suspects, cest-à-dire les isolements 103
ately referred for genetic sequencing studies. More than 2 100 Sabin strain isolates from AFP cases, primarily from 2000 and 2001 cases, have now been screened and no additional cVDPVs were detected, except for the Philippines.
montrant une différence supérieure à 1% par rapport au virus Sabin original dans la région VP1 du génome. Ces isolements suspects sont immédiatement soumis à des études de séquençage génétique. A ce jour, plus de 2 100 isolements de souche Sabin provenant de cas de PFA, survenus principalement en 2000 et en 2001, ont été analysés et aucun poliovirus dérivé de la souche vaccinale na été détecté, sauf aux Philippines.
Polio endgame considerations Progress in 3 key activities will constitute the global polio endgame: certification of the absence of indigenous wild poliovirus; containment of wild poliovirus laboratory stocks; and the development of a post-eradication immunization policy for polio. Certification of the absence of indigenous wild poliovirus occurs on a regional basis, requiring that, with high-quality surveillance in place in all countries in a WHO region, a wild-virus free period of at least 3 years has passed. Experience in 2 WHO regions (Americas and the Western Pacific, certified polio-free in 1994 and 2000, respectively) has shown that the process and criteria for certifying the eradication of indigenous wild poliovirus are sound. WHOs European Region is likely to be certified in mid2002. Certification is closely linked to containment. Once transmission of wild poliovirus is interrupted globally, diagnostic and research laboratories and vaccine production facilities will represent the only remaining reservoirs of wild poliovirus. The goal of containment is to minimize the risk of inadvertent or intentional reintroduction of wild poliovirus from a laboratory or vaccine production site into human circulation. Countries need to identify all laboratories storing wild poliovirus or potentially wild-virus infectious materials to ensure proper handling or disposal of such materials under appropriate biosafety conditions. In keeping with the Global Plan of Action for Laboratory Containment of Wild Polioviruses, 120 of 216 non endemic countries (56%) have already started implementing these preeradication phase activities. Ninety-eight countries (45%) are currently conducting a national survey of biomedical laboratories and 34 (16%) of these have finalized a national inventory of laboratories confirmed to be storing wild poliovirus materials. Most of these countries are in the Western Pacific or European regions, although in every WHO region there are now some countries that are beginning activities. In contrast to regional certification, certification of global polio eradication will be possible only when all WHO regions have been certified polio-free and all pre- and post-eradication phase tasks have been completed. Given the rapid progress made towards interrupting wild poliovirus transmission, the programme of work to develop post-eradication immunization policy has been accelerated. WHO and its partners are coordinating an agenda of research to broaden the knowledge base towards building a global consensus on the safest and most effective polio immunization strategy for the post-eradication era. 104
Aspects relatifs à la dernière phase de la lutte contre la poliomyélite Des progrès réalisés dans 3 types dactivités importantes constitueront la dernière phase de la lutte contre la poliomyélite: la certification de labsence de poliovirus sauvage autochtone; le confinement des stocks de poliovirus sauvages de laboratoire; et lélaboration dune politique «post-éradication» de vaccination contre la poliomyélite. La certification de labsence de poliovirus sauvage autochtone sopère au niveau régional et exige que, disposant dune surveillance de qualité dans tous les pays dune région OMS, une période exempte de poliovirus sauvage dau moins 3 ans se soit écoulée. Lexpérience que lon a des 2 régions OMS certifiées exemptes de poliomyélite (Amériques et Pacifique occidental, respectivement en 1994 et 2000) a montré que le processus et les critères de certification de léradication du poliovirus sauvage autochtone sont solides. La Région européenne de lOMS devrait être certifiée exempte au milieu de lannée 2002. La certification est étroitement associée au confinement. Une fois la transmission du poliovirus sauvage interrompue dans le monde, les laboratoires de diagnostic et de recherche et les établissements de production de vaccin représenteront les seuls réservoirs restants de poliovirus sauvage. Lobjectif du confinement est de réduire au maximum le risque de réintroduction accidentelle ou intentionnelle des virus des laboratoires ou dun site de production de vaccin dans la population humaine. Les pays doivent recenser tous les laboratoires qui conservent du poliovirus sauvage ou des matériels potentiellement infectieux, afin de faire en sorte que ces derniers soient manipulés ou éliminés dans des conditions de sécurité biologique appropriées. Conformément au Plan daction mondial pour le confinement des poliovirus sauvages en laboratoire, 120 des 216 pays de non-endémie (56%) ont déjà commencé à mettre en uvre ces activités de la phase «pré-éradication». Quatre-vingtdix-huit pays (45%) mènent actuellement une enquête nationale sur les laboratoires biomédicaux et 34 (16%) dentre eux ont finalisé un inventaire national des laboratoires dont il est confirmé quils conservent du poliovirus sauvage. La plupart de ces pays sont situés dans les régions du Pacifique occidental ou de lEurope, bien que dans chacune des régions de lOMS il y ait désormais des pays qui démarrent ce type dactivités. Contrairement à la certification régionale, la certification de léradication mondiale de la poliomyélite ne sera possible que lorsque toutes les régions de lOMS auront été certifiées exemptes de poliomyélite et que les tâches des phases pré et post-éradication auront été menées à bien. Etant donné les progrès rapides réalisés pour interrompre la transmission du poliovirus sauvage, le programme de travail visant à élaborer une politique de vaccination post-éradication a été accéléré. LOMS et ses partenaires coordonnent actuellement un programme de recherche visant à élargir le corpus des connaissances afin de parvenir à un consensus mondial sur la stratégie de vaccination antipoliomyélitique la plus sûre et la plus efficace pour la période qui suivra léradication. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 13, 28 MARCH 2002
Editorial note. Strongly supported by the global polio eradication partnership,2 the world moved closer than ever before to interrupting wild poliovirus transmission globally during 2001, through continued intense polio eradication activities in the remaining endemic countries, accelerated in countries affected by conflict. Main achievements for 2001 include the reduction to 10 endemic countries globally, and further reductions of both the extent of transmission and the diversity of virus lineages within these countries. Eradication activities continued in conflict-affected countries. Thirty-five million children received vaccine in Afghanistan and Pakistan at the height of the crisis in late 2001. Both Angola and the Democratic Republic of the Congo successfully participated in the synchronization of central African NIDs. 2001 saw unprecedented political commitment supporting national polio eradication efforts, with heads of state launching NIDs in central and western Africa and India. Two traditional large poliovirus reservoir countries, Bangladesh and the Democratic Republic of the Congo, did not isolate wild poliovirus, despite high-quality surveillance. The European Region is likely to become the third WHO region to be certified polio-free, in 2002. However, a number of serious challenges remain to reaching the global polio eradication goal. The combination of large, dense populations, poor sanitation and low routine immunization coverage in Niger/Nigeria, Afghanistan/ Pakistan and northern India may cause transmission in these countries to continue into 2003, unless eradication activities during 2002 are even more targeted and of higher quality. Delays in interrupting transmission could also occur in conflict-affected endemic countries if conflicts should intensify, security deteriorate, or access to children not be sustained. National polio eradication efforts cannot be successfully implemented by the health sector alone and will fail unless supported by strong political commitment and multisectoral mobilization at all administrative levels. The current global funding gap of US$ 400 million for activities from 2002 to 2005 needs to be closed urgently.
Note de la rédaction. Grâce au soutien sans faille du partenariat pour léradication mondiale de la poliomyélite,2 en 2001 le monde a été plus proche que jamais auparavant de linterruption totale de la transmission du poliovirus sauvage, du fait de la poursuite dactivités intenses déradication de la poliomyélite dans les pays dendémie restants, activités qui ont été accélérées dans les pays en proie à des conflits. Les principales réalisations de 2001 sont la réduction à 10 du nombre de pays dendémie dans le monde, accompagnée de la réduction de lextension géographique de la transmission et de la diversité des lignées virales dans ces pays. Les activités déradication se sont poursuivies dans les pays en proie à des conflits. Trente-cinq millions denfants ont reçu le vaccin en Afghanistan et au Pakistan au plus fort de la crise, fin 2001. LAngola et la République démocratique du Congo ont participé avec succès à la synchronisation des JNV en Afrique centrale. Lannée 2001 a vu un engagement politique sans précédent en faveur des efforts nationaux déradication de la poliomyélite, des chefs dEtat ayant lancé les JNV dans le centre et louest de lAfrique et en Inde. Deux grands réservoirs de poliovirus traditionnels, à savoir le Bangladesh et la République démocratique du Congo, nont pas isolé de poliovirus sauvage, malgré une surveillance de qualité. La Région européenne devrait devenir la troisième Région OMS à être certifiée exempte de poliomyélite, en 2002. Toutefois, un certain nombre de problèmes sérieux doivent être résolus avant de pouvoir atteindre lobjectif déradication mondiale de la poliomyélite. Lassociation entre des populations importantes et denses, des services dassainissement médiocres et une faible couverture vaccinale systématique en Afghanistan/Pakistan, au Niger/Nigéria et dans le nord de lInde, pourraient faire que la transmission se poursuive dans ces pays en 2003, à moins quen 2002 les activités déradication soient encore plus ciblées et de meilleure qualité. Des retards concernant linterruption de la transmission pourraient également se produire dans les pays dendémie en proie à des conflits si ces derniers devaient sintensifier, et la sécurité se détériorer ou laccès aux enfants ne pas être maintenu. Les efforts nationaux déradication de la poliomyélite ne peuvent être mis en uvre avec succès par le seul secteur de la santé et échoueront sils ne sont pas appuyés par un engagement politique fort et une mobilisation multisectorielle à tous les échelons administratifs. Il convient de combler durgence lactuel déficit de US$ 400 millions qui existe pour le financement des activités dans le monde entre 2002 et 2005. Le programme a recensé et précisé les obstacles importants à léradication dans chaque pays et est en train de mettre en uvre des plans permettant de les surmonter. Suivant un exemple qui a réussi en Inde, pour la plupart des pays dendémie restants, et avec laide du partenariat pour léradication mondiale de la poliomyélite, des groupes consultatifs techniques dexperts ont été constitués. Ces groupes examinent régulièrement létat du programme dun pays et le conseillent sur la meilleure façon de mettre en uvre la stra2
The programme has identified and defined the key risks to eradication in each country and is implementing countryspecific response plans. Following a successful example in India, technical advisory groups of experts have been formed for most remaining endemic countries, with support from the global polio eradication partnership. These groups regularly review a countrys programme status and advise on optimal strategy implementation. Genetic se2
The Global Poliomyelitis Eradication Initiative is spearheaded by WHO, Rotary International, the Centers for Disease Control and Prevention (United States) and UNICEF. The poliomyelitis eradication coalition also includes: the governments of countries affected by poliomyelitis; private foundations (e.g. United Nations Foundation, Bill & Melinda Gates Foundation); development banks (e.g. World Bank); donor governments (e.g. Australia, Austria, Belgium, Canada, Denmark, Finland, Germany, Ireland, Italy, Japan, Luxembourg, Netherlands, Norway, United Kingdom and United States); the European Commission; humanitarian organizations (e.g. the International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies) and corporate partners (e.g. Aventis Pasteur and De Beers). Volunteers in developing countries also play a key role: 10 million have participated in mass immunization campaigns.
L’Initiative mondiale d’éradication de la poliomyélite est menée par l’OMS, le Rotary International, les Centers for Disease Control and Prevention (Etats-Unis d’Amérique) et l’UNICEF. La coalition en vue de l’éradication de la poliomyélite comprend également: les autorités des pays touchés par la poliomyélite; des fondations privées (par ex. Fondation des Nations Unies, Fondation Bill & Melinda Gates); des banques de développement (par ex. la Banque mondiale); des pays donateurs (par ex. l’Allemagne, l’Australie, l’Autriche, la Belgique, le Canada, le Danemark, les Etats-Unis d’Amérique, la Finlande, l’Irlande, l’Italie, le Japon, le Luxembourg, la Norvège, les Pays-Bas et le Royaume-Uni); la Commission européenne; des organisations humanitaires (par ex. la Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge) et des partenaires des entreprises (par ex. Aventis Pasteur et De Beers). Les bénévoles des pays en développement ont également joué un rôle important: 10 millions d’entre eux ont participé aux campagnes de vaccination de masse. 105
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 13, 28 MARS 2002
quencing data are now being used more systematically to identify and target the main poliovirus reservoir areas. The quality of supplementary immunization activities to reach every child has further improved through better supervised house-to-house immunization. Better social mobilization and information activities are addressing campaign fatigue and the decreasing motivation and even non-compliance of both parents and vaccinators in some areas.
tégie. Les données du séquençage génétique sont désormais employées plus systématiquement afin didentifier et de cibler les principales zones servant de réservoir au poliovirus. La qualité des activités de vaccination supplémentaire visant à atteindre chaque enfant sest améliorée grâce à une vaccination porte-à-porte mieux supervisée. De meilleures activités de mobilisation sociale et dinformation doivent faire face à la lassitude engendrée par les campagnes et à la baisse de motivation, voire au non-respect des règles dont font preuve les parents et les vaccinateurs dans certaines régions. Par le truchement du détachement de membres du personnel national et international déradication de la poliomyélite dans les pays (et souvent aussi dans les provinces), les systèmes de surveillance de la PFA se sont spectaculairement améliorés partout, même dans les pays en proie à des conflits graves comme lAngola. La qualité de la surveillance dans la plupart des pays est voisine ou a atteint la qualité exigée pour la certification, permettant au programme de confirmer ou dinfirmer avec assurance la présence du poliovirus sauvage dans la plupart des régions. Des groupes dexperts de la classification des cas existent désormais dans la plupart des pays afin daméliorer lexactitude de la classification des cas de PFA. La diminution considérable enregistrée partout dans le monde dans le nombre total de cas confirmés entre 2000 et 2001 est à noter, en particulier dans la Région africaine, et est principalement due à laccélération des activités de vaccination supplémentaire, mais reflète en partie le fait que la plupart des pays sont désormais passés des critères de classification cliniques à des critères virologiques. A laide de ces critères virologiques, les cas de PFA ne sont plus confirmés à partir de résultats cliniques, mais seulement si le poliovirus sauvage est isolé. Parce que des groupes dexperts de la classification des cas commencent à travailler dans les pays africains, lune des premières priorités consistera à réduire le nombre important de cas de PFA actuellement classés comme étant compatibles avec la poliomyélite dans la Région africaine. Des comités de coordination interorganisations à léchelon régional, national et souvent sous-national coordonnent lappui partenarial et multisectoriel au programme déradication de la poliomyélite et sont axés sur la collecte de fonds au niveau régional. Ces comités, créés pour léradication de la poliomyélite, sont également de plus en plus employés pour coordonner la participation des partenaires aux efforts visant à renforcer la vaccination systématique et les activités de lAlliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI). Léradication de la poliomyélite a continué à avoir dautres effets positifs sur les services de vaccination systématique et de surveillance de la maladie. Pour les seules années 2000 et 2001, les fonds ont été utilisés pour lachat de plus de 700 véhicules destinés à la vaccination et à la surveillance. En Afrique subsaharienne on estime que 30% de la chaîne du froid a été remise à neuf grâce à des fonds destinés à léradication de la poliomyélite. Près de 80% des 2000 membres du personnel de santé recrutés avec ces fonds participent régulièrement à la planification et la mise en uvre des services de vaccination systématique. Un engagement politique continu, le libre accès aux enfants dans les pays en proie à des conflits et un financement suffisant constituent lensemble des conditions préalables nécessaires à linterruption de la transmission du poliovirus dici la fin 2002. Pour autant quon continue à apporter des améliorations à la surveillance afin de repérer les régions où le virus circule, quon progresse encore pour améliorer la qualité des campagnes de vaccination et quon dispose dun financement approprié, lobjectif déradication WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 13, 28 MARCH 2002
Through placement of international and national polio eradication staff at country (often also province) level, AFP surveillance systems everywhere have dramatically improved, even in countries severely affected by conflict such as Angola. Surveillance quality in most countries is approaching or has reached certification quality, allowing the programme to confidently confirm or rule out the presence of wild poliovirus in most areas. Expert groups for case classification now exist in most countries to improve the accuracy of final AFP case classification. The considerable decrease globally in the total number of confirmed cases between 2000 and 2001 should be noted, particularly in the African Region, mainly due to the acceleration of supplementary immunization, but partly reflecting the fact that most countries have now switched from clinical to virological case classification criteria. Using virological criteria, AFP cases are no longer confirmed on clinical grounds, but only if wild poliovirus is isolated. As expert groups for case classification begin to work in African countries, it will be a leading priority to reduce the large number of AFP cases currently classified as polio-compatible in the African Region.
Interagency coordination committees at regional, national and often subnational level coordinate partner and multisectoral support for the polio eradication programme and focus on fund-raising at the regional level. These committees, created for polio eradication, are increasingly also being used to coordinate partner input to strengthen routine immunization and activities of the Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI). Polio eradication continued to have other positive impacts on routine immunization services and disease surveillance. In 2000 and 2001 alone, polio funds were used to purchase over 700 vehicles for immunization and surveillance. It is estimated that 30% of the cold chain in sub-Saharan Africa has been refurbished through polio eradication funds. About 80% of the 2 000 health staff recruited with polio funds are also regularly involved in planning and implementing routine immunization services. Continued political commitment to polio eradication, access to children in conflict-affected countries and adequate funding are all preconditions for interrupting poliovirus transmission by the end of 2002. Given continued improvements in surveillance to pinpoint areas of virus circulation, further progress in improving the quality of immunization campaigns, and the availability of appropriate funding, the polio eradication goal is within reach. Concurrently, the 106
agendas for certification, containment and policy development for the post-eradication era need to be aggressively implemented. The experiences from Hispaniola and the Philippines with cVDPV demonstrate that, following the interruption of wild poliovirus transmission, continued high-quality surveillance and high routine immunization coverage are needed to screen for and prevent the emergence of cVDPV. The global community must ensure that the enormous investment already made for polio eradication is protected and that endemic countries are fully supported in the final phase of their massive programme. Ⅲ
de la poliomyélite est atteignable. Simultanément, les programmes de certification, de confinement et délaboration des politiques pour la période qui suivra léradication doivent être mis en uvre énergiquement. Les expériences dHispaniola et des Philippines avec les virus dérivés de souches vaccinales démontrent que, suite à linterruption de la transmission du poliovirus sauvage, il faut assurer une surveillance continue, de qualité, et une couverture élevée par la vaccination systématique pour prévenir lémergence de virus-vaccinaux virulents, ou les dépister. La communauté mondiale doit faire en sorte que linvestissement considérable déjà réalisé pour léradication de poliomyélite soit protégé et que les pays dendémie soient entièrement soutenus dans la dernière phase de leur programme de masse. Ⅲ