Pnocnnruue oe uurre corurne u'ONCHOCERGOSE eru ArRroue oe u'Ouest RAPPORT PROY'SOIRE Par: Dr DEDY SERI Bouaké, Mars 1998 §a I EruOUÊTE SUR L,INSTALLATION DU TRAITEMENT PAR T,IVERMECTINE SOUS DIRECTIVES COMMUNAUTATRES EN CÔTE D'IVOIRE Une ÉvelueiloN ExTERNE EN 1998 Pnocnerurue oe lurre conrne u'ONCHOCERGOSE eru ArRtoue oe u'Ouest RAPPORT PROVISOIRE Par : Dr DEDY SERI Bouaké, Mars 1998 I[,ÿ èr EttouÊTE suR L'INSTALLATIoN DU TRAITEMENT PAR u'lvenruEGTINE SOUS DIRECTIVES COMMUNAUTAIRES EN GÔTE D'IVOIRE Urue ÉvnluaïoN ExTERNE EN 1998 d: \Doswp\visites\dedifina\ I avril 1998 pRoJET ocp/wHo oNCHocERCosE côrc »'tvonr TABLE DES MATIERES Remerciements Résumé: ... Chapitre 1 : Contexte, intérêt de l'enquête et question de méthodes 1. 1 Historique et contexte du TIDC 1.2 - lntérêt et raison de I'enquête sur I'installation de la MTIDC en Côte-d'lvoire. 1.2.1 - Les objectifs de t'étude .2.2 - Hypothèse de travail et cadre conceptuel . . . . 1.3 - Contexte socioculturel et socio-économique de base 1.3.1 - Le système socioculturel de base 1 .3.2 - Représentation de la santé et de la maladie en milieu rural 1.3.3 - Economie et développement sanitaire national 1.4 - Question de méthodes Page 8 I 11 11 13 14 .17 .17 .19 1 3 5 rr l. 1.4.1 - Les méthodes d'enquête . 1.4.2 - Déroulemènt de I'enquête et évaluation des approches a I pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrB »,tyone ll Chapitre 2 Résultats d'enquête 2.1 -LesCaractéristiquesdel'échantillon. .....22 2.1.1 - Les agents de santé et les notables . . . . 22 2.1.2-L'avènementdesdistributeurs ... ...... 23 2.2 - La mise en place formelle du TIDC 24 2.3 -ActivitésTIDC de routine, problème et bilan technique . . . . . . 25 2.4 - Connaissance de la maladie, de la posologie et gestion des effetssecondaires.. 31 2.5 - Situation actuelle et durabilité autour autour de l'engagement communautaire et de l'engagement national 32 a) Aspects généraux : I'engagement communautaire . . . 32 b) Un problème préoccupant : lâ marginalisation des femmes au systèmeTlDC .....33 c) De la qualité des rapports de collaborations entre les autrescatégoriesdepartenaires ......37 d) Le mode de distribution . . . 39 e) Approvisionnement et disponibilité du Mectizan . . . . . 40 f) Supervision et collaboration dans la conduite du TIDC . . . . . 42 2.6-Conclusions-Recommadations .....43 Notes et Références bibliographiques . . . 45 Bibliographie.. ......46 Annexes ...... 48 Annexe 1 : Liste des villages sites . . 49 Annexe2:FocusGroup"femmes" ..50 \r1r\.èK+- qYffi ffi pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côro »'tvonr REMERCIEMENTS Le chercheur principa! exprim sa sincère gratitude aux Personnes qui, de près ou de loin au Burkina Faso comme en Côte-d'lvoire, ont permis la réalisation du présent rapport: Au Burkina Faso, Dr. Yankum Dadzié, Directeur du programme du Programme de lutte contre I'Onchocercose (OCP) Dr. B. Boatin, chef de I'unité P.E.T Dr. W. Soumbey Alley, chef du service Biostatique ; Dr. Diarra, lnstitut des Sciences Humaines Bamako, Mali M. S. N'Gadjaga, Service informatique OCP M. Paul KY, Service informatique OCP Mr: NANA, Service Biostatistique OCP M. B: Zoungrana, Service informatique OCP En Côte d'lvoire . Dr. Emmanuel Eben-Boussi, Représentant OMS/Côte d'lvoire, Abidjan; . Dr. SOWAH, chef du secteur OCP Bouaké; . Dr. P. Brika, Directeur Exécutif Programme lvoirien de Lutte Contre l'Onchocercose; . Dr. ATTIAH, chef du service ONCHO à Bouaké; . M. Abel Tapé, Sous Prefet de Brobo; . Dr. Adjé, chef du district sanitaire de Dimbokro; . [t/. Kouamé, Député de Bocanda; . Dr. S. Yoro, chef du district sanitaire d'Abengourou; . MM. les Notables, les lnfirmiers, les Distributeurs des localités visitées; 1 H û pRoJET ocp/wmo oNCHocERCosE côro »,tyomn . Mme Kahidé, Programme ONCHO, Bouaké; . Mme G. Toukpo, OCP Bouaké . Mme A mon Désirée, PNLS/CISMA-97, Abidjan. . M. F. Aké, Service informatique OCP . Melles et MM les Enquêteurs(trices) et Assistants(es) de recherche: A. Ayo, D. Cissé, S. Elakro, D. Amon, l. Bérété, A. Dédi, K. Koffï, G. Yao 2 a l1 -.rys\{+a_- pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr »'ryomr RESUME A la demande de I'OCP/ WHO et avec l'accord du Gouvernement du Burkina Faso, une enquête sur I'installation du TIDC (Traitement par I'lvermectine sous Di?àctives Communautaires) à été réalisée en Côte d'lvoire, par un Sociologure, sur les Bassins du N'Zi-Bandama et du Comoé, rattachés à I'Rire d'extension-Sud, du 17 Février au 16 Mars 1998. L'enquête avait pour but d'évaluer les approches TIDC installées en Côte d'lvoire et d'identifier des mesures et solutions alternatives pour le renforcement et la pérennisation de ces méthodes. Dans le cadre de sa mission, I'expert a utilisé (avec le concours de cinq enquêteurs et de deux assistants de recherche), cinq instruments de collecte. L'équipe a organisé 48 entretiens de groupes "Femmes", 48 entretiens individuels "Notables", 64 entretiens "oistributeurs" sur 96, et 1220 entretiens "Ménages" à travers quatre districts sanitaires du Nord au Sud: Dabakala, Bouaké, Dimbokro et Abengourou. En plus de cette documentation'directe, la mission a exploité les rapports d'activité et autres sources mis à sa disposition, qui lui ont permis de décrire et d'évaluer la MTIDC dans ses différentes composantes, et de mettre en avant une série de propositions. La saisie et I'exploitation informatiques des données ont été réalisées à Ouaga sur le Logiciel EPI-INFO. Dans sa conception comme dans sa mise en ouvre, et par rapport à des expériences comparables, le TIDC est une intervention gtobalement satisfaisànte. Cela est dû non seulement au profil social des distributeurs, mais aussi à leur maîtrise des normes pesologiques. Le taux de couverture du traitement constaté directement sur le terrain (80%) depasse le niveau national (70o/o) déclaré par l'équipe de dévolution. Sur 138 localités sous TIDC rattachées aux centres de santé visités, 134, soit 97o/o ont été effectivement traitées. Le TIDC jouit d'une bonne réputation liée à I'efficacité 'de I'lvermectine en tant que microfilaricide, mais auquel les eénéficiaires attribuent d'autres avantages 3 '! Ë tl a pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrs »'tvotRg La mission note en revanche que dans sa marche actuelle, le TIDC se heurte à quelques problèmes à la fois d'ordre sociologique, technique, organisationnel et pédagogique : - le manque de disponibilité de certains distributeurs et infirmiers; - le caractère limité des recensements et I'inaccessibilité des populations de première ligne; - la faiblesse de la supervision des activités de distribution, associée à l'inexistence de moyens logistiques au niveau de l'Equipe Nationale - la dégradation générale des conditions socio-économiques actuelles, qui réduit parfois I'assiduité et la réceptivité villageoises - la faiblesse des activités d'lEC et de supervision. Une telle situation appelle des mesures idoines si I'on veut relever les défis du transfert. ll s'agit notamment de : i/ améliorer le statut des distributeurs; ii/ renforcer les activités d'lEC; lii/améliorer le taux de couverture de la distribution de I'lvermectine par I'amélioration des techniques de recensements; iv/ renforcer la présence de l'Equipe Nationale en lui garantissant au plan national, dès maintenant, un appui logistique et financier conséquent pour son autonomie d'action; vi/ systématiser les études socio-comportementales à visée évaluative, qui ne manquent pas d'intérêt pédagogique quant à la mobilisation communautaire par rétro-information; vii/ favoriser la participation des femmes au processus TIDC en sélectionnant parmi elles des agents de distribution. 4 (} pRoJET ocp/wHo oNCHocERCosE côrn »'ruomr C H AP lT RE I : Contexte, intérêtdel'enquêfe ef question de méthodes Le chapitre qui suit est une introduction organisée autour de quatre axes principaux : le contexte international et national de I'enquête, son intérêt stratégique, la question des méthodes ainsi que la présentation du contexte socioculturel et socio-économique ayant servi de cadre à ladite enquête. 1.1 Historique et contexte du TIDC S'il est vrai que, grâce aux immenses efforts accomplis depuis 1974 par I'OCP en tant que Programme Spécial de I'OMS (TDR), I'Onchocercose cesse d'être un problème de santé publique en termes de cécité ou de troubles graves de la vision, il est tout aussi vrai que les pays participants devront relever un grand défi, lorsque !'OCP prendra fin en 2002: maintenir et s'approprier les acquis du Programme par leurs propres compétences, expertise et ressources tant matérielles que financières. Mais le peuvent-ils réellement ? En d'autres termes, sont-ils prêts à prendre durablement la relève, c'est dire, éviter une recrudescence de la cécité des rivières ? La question ne manque pas d'intérêt car une telle perspective équivaudrait à un recul ou à une catastrophe de plus, dans la mesure où I'Afrique, plus pauvre aujourd'hui (1998) qu'hier (1970), paie actuellement un lourd tribut à des pathologies réémergentes et au VIH SIDA. En se fondant sur la riche expérience des 24 dernières années, les experts estiment que le retrait progressif de I'OCP ne favorisera pas le retour de I'Onchocercose. C'est que, depuis I'avènement de l'lvermectine (1987), la lutte par la chimiothérapie a gagné en efficacité, passant du stade de la distribution à grande échelle par les équipes mobiles (lourdes et onéreuses), à celui du traitement communautaire. Cette dernière forme est dite communautaire en ce qu'elle met I'accent sur la participation des communautés rurales concernées. Sa mise en oeuvre est subordonnée à des critères précis : 5 i /PRqJET ocPlwuo oNCHocERCosE côrz i) l'éligibilité de la zone ent à grande échelle , ii) l'expérience préalable d'au moins une distribution à grande échelle , iii) l'existence d'une volonté politique acceptant expressément le TIDC; iv) l'acceptation par la communauté de ce type de traitement ; v) la garantie d'un appui logistique et financier en dehors de l'OCP(1) . C'est en s'appuyant sur les enseignements d'une série d'expériences pilotes que le Rapport d'une étude multi-pays (Mali, Ghana, Nigeria, Cameroun, Ouganda)(2)a mis en avant les recommandations suivantes : o «Le traitement par I'lvermectine sous directives communautaires devrait être la principale méthode de lutte contre I'ONCHOCERCOSE en Afrique». llfaudrait accorder la priorité aux approches élaborées par les communautés compte tenu de leur potentiel de durabilité. 6 a a ll faudrait prendre des dispositions spéciales pour que l'lvermectine reste toujours disponibles et accessible au niveau des districts. . Compte tenu des problèmes que la tenue des dossiers pose aux communautés, il faudrait réévaluer d'urgence les informations requises actuellement et les moyens de collecter ces informations. . Une recherche complémentaire s'impose pour vérifier les indicateurs de durabilité identifiés par l'étude et déterminer les modifications appropriées à apporter au traitement sous directives communautaires en fonction de l'expérience acquise» Depuis décembre 1995, tous les pays partenaires de I'OCP ont accepté et expérimenté la Méthode TIDC (MTIDC), mettant un terme au traitement mobile. Les raisons en sont simples, qu'il convient de souligner : i) la gratuité du Mectizan ; ii) son caractère inoffensif, très peu toxique ; iii) la facilité et la simplicité de la prise du médicament ; i) son caractère peu contraignant (deux prises annuelles au maximum). pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrp »'tvomn TJ En ce qui concerne la Côte d'lvoire, la MTIDC a été initiée de septembre 1996 à février 1997, nécessitant 8 ateliers de formation.On note, à I'issue de ces ateliers, que 22 médecins et 146 infirmiers ont été formés dans la quasi totalité des Districts Sanitaires du pays (à I'exception de I'aire initiale : Korhogo, Nord-Odiénné, Nord- Bouna, Nord-Dabakala, Bouna et Ferkéssédougou). Maints rapports d'activité de l'Equipe Nationale de Dévolution mentionnent des résultats quantitatifs apparemment encourageants : en effet, l'ensemble des Bassins (sauf le Sassandra et le Marahoué) sont aujourd'hui sous TIDC ; cela représente un total de 774 villages traités par 1000 agents de santé communautaires (ASC) ; le taux de couverture est de 70 %. Progressivement, en Côte d'lvoire comme ailleurs dans les autres pays partenaires de I'OCP, les décideurs sanitaires se mobilisent autour des notions de transfert et de dévolution, afin de s'approprier la MTIDC à partir de 2002. Cette volonté politique est perceptible à travers les objectifs, les stratégies ainsi que les activités du Programme National de Lutte Contre I'Onchocercose. Le Programme National de Lutte Contre I'Onchocercose'en effet vise à maintenir et à renforcer les acquis de I'OCP dans un contexte de décentralisation et d'intégration. Les stratégies principales sont la détection précoce de la recrudescence et la distribution de l'lvermectine aux populations. Quant aux activités, elles se présentent dans les différentes aires comme suit: Dans I'aire initiale, ce sont des activités de : + IEC; = Surveillance épidémiologique des villages sentinelles ; = Traitement à I'lvermectine des migrants onchocerquiens ; + Traitement à I'lvermectine des populations des zones de recrudescence de la maladie ; = Surveillance entomologique. a pRoJET ocp/wHo oNCHocERCosE côro »'tvomr Dans l'aire d'extension-Sud et dans la zone de forêt, on distingue des activités de : + Surveillance épidémiologique ; + Surveillance entomologique. = IEC; + Distribution de l'lvermectine sous directives communautaires; 1.1 - lntérët et raison de l'enquète sur I'installation de la MTIDC en Côte d'lvoire. 1.2.1 - Les objectifs de l'étude OBJECTIF GENERAL La présente enquête est une enquête d'évaluation et comparée (Côte d'lvoire, Mali Guinée) qui se situe dans le prolongement de recherches socio- comportementales multi-pays et ayant pour objet d'évaluer tes approches TIDC déjà installées; elle vise aussi à renforcer ces stratégies en termes d'une plus grande mobilisation des communautés de base quant à la réappropriation et à la pérennisation du TIDC en Côte d'lvoire. OBJECTIFS SPECIFIQUES De manière spécifique, l'étude vise à : i) identifier et à décrire le contexte socioculturel et socio- économique d'implantation de la MTIDC en termes de structures communautaires ou de sociabilité; ii) identifier, décrire et évaluer les opérations TIDC telles que mises en oeuvre dans la zone de l'étude; iii) mettre en évidence et rendre compte des difficultés eUou échecs actuels; 8 a pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côre »'roruB iv) identifier une série de propositions que les partenaires au TIDC souhaiteraient voir mettre en oeuvre, en vue de renforcer la MTIDC et d'en assurer la durabilité. 1.2.2 - Hypothèse de travail et cadre conceptuel La santé étant le bien le plus précieux, il n'y a pas de société humaine qui nè se préserve de la maladie et de la souffrance ; quels que soient I'espace et le temps, toutes les sociétés représentent des systèmes agonistiques (du grec, agon = lutte), en tant qu'elles ont mis au point des stratégies de lutte contre la maladie. Si donc une société, à un moment donné de son histoire, donne I'impression qu'elle «néglige» la prévention des facteurs de risque de maladie, c'esf moins par insouciance qu'à cause de son environnement socioculturel et socio-économique. En effet, la perception du isque qui conditionne aussi bien les comportements préventifs que les itinéraires thérapeutiques, dépend toujours de cet environnement multidimensionnel. En se fondant sur ce qui précède, on peut affirmer, à titre d'hypothèse de travail, que le succès de toute innovation thérapeutique dépend non seulement du degré de cohésion des communautés concernées, mais aussi de la quantité et de la qualité de l'lEC dispensée en leur faveur. En d'autres termes, le refus de toute nouvelle stratégie sanitaire ne peut être interprétée, a priori, comme une attitude négative ou irrationnelle : si les communautés rurales refusent un programme sanitaire (en I'occurrence la MTIDC), ce sera soit parce que les activités d'lEC n'ont pas atteint leurs objectifs, soit parce que les communautés elles-mêmes sont préoccupées par des problèmes de survie ou encore à cause d'un déficit de cohésion interne. Ce schéma théorique qui servira de fil conducteur, peut s'illustrer comme suit : FA SC ED 9 f,i t x TIDC SR EC {Ë. pRoJET ocplwHo oNCHocERCosE côrn »'romr 10 . Le TIDC (au centre) est une irruption (au sens neutre du terme) dans un environnement complexe, qui a sa logique socio-économique propre, même si elle a antérieurement accepté la méthode de distribution à grande échelle par équipes mobiles. La méthode TIDC s'insère dans un réseau de rapports et de relations qui, à leur tour, provoquent des réactions en chaîne. La force de ces réactions dépend de la dynamique des structures de sociabilité et de coopération existantes : le degré de cohésion sociale. 9 :FA : Regroupe les familles ou ménages, avec leur type de structuration, leur histoire sociale et politique, leur système religieux et leur épaisseur économique ; le choix de distributeurs tient davantage compte des liens de sang que des critères techniques, ce qui peut constituer un facteur de succès ou de blocage selon le degré de cohésion sociale du milieu. . ED : L'éducation traditionnelle ou de ÿpe moderne reçue détermine l'attitude des gens vis à vis du mot d'ordre (participation communautaire) venu de I'extérieur . EC : Les activités économiques influencent la participation communautaire. Une communauté en proie à une sévère présurie d'eau, ou obligée de migrer hors de son terroir à la recherche de terres fertiles, ne peut prêter une oreille attentive aux conseils d'un distributeur ou d'un infirmier , fussent-ils très compétents ou originaires du terroir en cause. . PO : Très déterminant peut être te système politique à cause des rapports de pouvoir anciens ou nouveaux entre deux clans ou deux villages; un clan qui se sent frustré peut refuser de prendre le comprimé d'lvermectine qui symbolise, ici I'autorité contestée. . SR : Les représentations étiologiques de type métaphysique endorment parfois la sensibilité préventive et autres pratiques positive. Certains sujets croient qu'ils ont toujours vécu <<dans les simulies» sans devenir aveugle et que la cécité provient aussi des agressions en sorcellerie. l, t?llt.. l i= pRoJET ocp/wqo oNCHocERCosE cÔrc »'ruone 11 . SC : C'est le système d'information (TV, radio, presse écrite), le degré d'exposition aux média, les voyages personnels, les relations extérieures, etc. Le succès ou l'échec de toute intervention sanitaire dépendent d'autant de facteurs. Quel bilan se dégpget-il de la mise en oeuvre du TIDC en Côte d'lvoire ? Autrement dit, qui a fait quoi ? Avec qui au cours des 9 derniers mois ? Dans quelles circonstances ? Dans quels buts ? Avec quels effets et pourquoi ? Quelles solutions alternatives s'imposent-elles aujourd'hui dans le cadre de la dévolution ou du transfert? 1.3 - Contexte socioculturel et socio-économique de base Le Programme lvoirien de Lutte contre l'Onchocercose se situe dans un environnement national qui a ses caractéristiques sociologiques propres, toutes choses susceptibles d'aider à la compréhension des dynamiques actuelles et à venir. 1.3.1 - Le système socioculturel de base La Côte d'lvoire est un Etat pluri-ethnique et pluri-culturel comptant environ 14 millions d'habitants (RGHP, 1988) inégalement répartis sur une superficie de 322;460 Kmz. Certains estiment le nombre des ethnies à une soixantaine, d'autres, à moins d'une quarantaine. En tout état de cause, le paysage ethnoculturel comprend quatre grandes aires qui ont toutes leur prolongement dans les pays limitrophes : le groupe Mandé au Nord-Ouest (Malinké) et au Nord-Est (Dioula de Bondoukou) ; il intègre Yacouba et Gouro dans les régions de Man, Danané et Bouaflé ; le groupe GUR, (anciennement nommé voltaique), avec les Sénoufo, les Tagbana, les Djimini (NORD), les Lobi et les Koulango (Nord-Est) ; le groupe Akan (qui comprend les Baoulé, les Agni, les Abron, les Akyé, les Abouré, etc.), occupe le Centre, le Sud et le Centre-Est du pays ; le groupe Krou à I'Ouest, au Centre-Ouest et au Sud-Ouest, comprend les Bété, les Dida, les Wê, etc. A la faveur d'importants courants migratoires nationaux et internationaux dans le sens Nord-Sud, ce schéma se modifie progressivement. Mais pour l'heure, on peut identifier dans l'espace écologique des dominantes ethno-démographiques , de sorte que le Bassin du N'Zi-Bandama est essentiellement occupé, dans sa partie Nord, par a pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrc »'tvonr t2 les Sénoufo (Korhogo), les Tagbana et les Djimini (Katiola, Dabakala, Bassawa); dans sa partie centrale, par les Baoulé ( Dimbokro et Bocanda); le bassin du Comoé, par les Agni (Agnibilékro, Abengourou). Le site de la présente enquête d'évaluation correspond donc à deux des quatre aires culturelles sus-mentionnées : les GUR et les AKAN. Schématiquement, ce sont des sociétés organisées sur le modèle matrilignager, où I'ordre religieux influence largement tous les comportements, y compris les pratiques thérapeutiques. Tandis que le système sociopolitique est segmentaire et fortement dominé par I'ordre religieux chez les Gur (le poro), il est centralisé chez les Akan. Avec l'influence du modèle Mandé (tout aussi centralisé que le modèle Akan), le système politique Gur a aujourd'hui tous les traits d'une structure monarchique, où les statuts et positions demeurent héréditaires : on ne devient pas chef de village ou leader politique, on naît chef ; ce.gingipe peut être à l'origine de certains blocages dans l'organisation communaulpir.e, les héritiers traditionnels ne remplissant pas forcément tous les critères de Ià:gestion moderne et participative. Mais il y a aussi des chances pour qu'il permetté une réelle mobilisation. Tout dépend du contexte, du degré de cohésion soci4le et des'enjeux nouveaux. " l-. Dans ces deux groupes (Gur et Akan) comme dans les autres sociétés, (Mandé et Krou), la femme n'est'pas considérée comme l'égale de I'homme. Certes, des mouvements se créent un peu partout, surtout en milieu urbain, en faveur de l'émancipation de la femme, essayant de bousculer certains préjugés d'inspiration religieuse ou mythique; mais les rapports sociaux de sexes sont tels que sa participation à la vie communautaire reste limitée : "elle n'a pas voix au chapitre ; r1ê.me lorsqu'elle dit vrai et juste, la femme reçoit toujours la même réponse de l'homme : fàklô (= tais-toi et disparais)". 13 REPRESENTATION DE LA SANTE EÎ DE LA MALADIE'EN MILIEU RURAL GROUPES ETIIIJIOUES ET CUI.TURELS EN COTE O'IVOIRE MALI HAUTE-VOLTA t I I t8t raÏ\ t f.r-our'lf t\t-'s ["i t I t : a l 't Erunr lo i IQULTA t a i! II (-t Ê SE}Ë\ Ërst GUIN EE LiSERIA Koulang.o Bulr':. {-:HA1.lA t------{- I q r- '$nto00 0d ienci a VOLTAIQUES I XorboeeI:I imini 8e a.aki Gouio â.KAI.t .1--.o: o OuclË \'t Gudri T K R O.U ( Êh.i;G;dié J _^ êÂ!oi:io i D'a, I Agni - UOCÉÂN ATLANTI C.,l NorC GROUPES MÀNOE du Sud BccenJ s GROUPES \ioLTA|QUES Ancicns GROUPE AKAN KROU N.,5 3. grouge culturol ?iti l{om C,ethnie zooe a'rnquihJ ? I I-- r-r-lra-rIr r rl Lr_Lll GROUPS KROL' -r- I I i I I ; : I I I pRoJET ocp/wHo oNCHocERCosE côrr »'tvonn l4 Qu'elle se nomme bana (Malinké), ou encore tukpatchè (Baoulé), la maladie est appréhendée comme la résultante d'un déséquilibre ou d'une crise entre l'homme et son environnement. Par "environnement", il faut entendre l'ensemble des êtres et des phénomènes de la nature (les êtres vivants, les êtres surnaturels, les ancêtres, les hommes) dont on pense qu'ils sont plus ou moins bienfaisants suivant les circonstances. L'homme est puni (= tombe malade ou meurt) lorsqu'il transgresse un interdit social ; mais on peut lui infliger une maladie par agression maléfique ; ainsi prédominent deux conceptions étiologiques traditionnelles, l'une de ÿpe piaculaire , I'autre, persécutive. Ce qui précède ne signifie pas que I'on ignore la dimension biophysique ainsi que la question de la transmissibilité et de la contagiosité des maladies. En fait, on croit qu'une maladie, en apparence «naturelle>>, ne survient que lorsque les conditions métaphysiques de sa suryenue sont réunies. Conséquence : pour prévenir la maladie, la souffrance et la mort, pour diagnostiquer un mal, on pratique la divination, ou encore on rend un culte aux ancêtres et aux génies ; ainsi la perceptiorf dd la gravité de la matadie chez les populations rurales coîncide-telle rarement avec celle qui oriente I'action thérapeutique de la biomédecine. Ceci explique largement lqdialogue de sourds entre la tradition médicale africaine et cette biomédecine. 1.3.3 - Economie et développement sanitaire national Depuis bientôt deux décennies (1988-1998), l'économie ivoirienne traverse une crise persistante à la suite de l'effondrement des cours mondiaux du café-cacao ; mais cette crise est également attribuable à des facteurs structurels internes : dépendance de I'agriculture vis-à-vis du couple café-cacao, baisse des exportations des activités du secteur industriel. Cette détérioration de la situation économique a eu un impact sérieux sur le niveau de vie des populations et sur leur santé. En effet, tous les indicateurs sanitaires sont en décroissance : . on constate une pénurie grandissante des consommables médicaux ; . le ratio liUhabitant tourne autour de 111138 depuis plus de 20 ans ; . le ratio inflrmier/habitant est estimé à 112600 ; . le ratio médecin/habitant est d'environ 1/8800 ; pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr »'ruonr 15 . le taux de fréquentation des structures sanitaires est de 30 o/o êî raison d'une paupérisation grandissante ; . la montée de la côte de popularité de la médecine traditionnelle et des pratiques magico-religieuses ; . la réémergence d'endémies anciennement éradiquées (pian, trypanosomiase, tuberculose, etc.) ou l'apparition de nouvelles pathologies comme I'ulcère de Burili et le VIH/SlDA. La vie communautaire et son impact sur le TIDC Existe-t-ildes structures d'entr'aide à caractère socio-économique eUou cuturel, susceptibles d'impulser, demain, ou de servir de base à l'assistance sanitaire et au TIDC? Les populations ont-elles conscience de I'impact éventuel de telles associations sur l'éducation sanitaire et les pratiques rationnelles attendues d'elles ? L'enquête révèle I'existence de nombreuses structures associatives. Les unes ont une vocation purement économique, les autres, sociale. Les anoanze intégrent la seconde catégorie, elle, focalisée sur !'ent/aide en cas de d'évènements majeurs : décès, maladie, accident, etc. Tel est le cas de I'anoanze de d'Assika-Ettienkro et de Bouaffoukro. Les GVC (groupements à vocation coopérative) répondent à la deuxième catégorie. lls prédominent en zone forestière, là où, très tôt (1956), le Ministère de l'Agriculture avait mis en place un système d'encadrement du monde rural, pour la promotion des cultures de rente (café, cacao, palmier à huile). Dans leur organisation et leur fonctionnement, ces structures de coopération présentent des caractéristiques propres dont la connaissance peut être un atout pour l'animation de type intégré ou multisectoriel: les unes prennent appui sur le sexe (les associations féminines, les GVC des hommes) ; les autres, sur l'âge (la coopérative des élèves de Tahakro), ou encore sur l'appartenance confessionnelle (les GVC catholiques de production et de commercialisation du café-cacao d'Akrebi), ou encore sur I'ethnicité (le GVC des Abron à Bettié). o On doit signaler en outre que toutes ces structures ne sont pas fonctionnelles, certaines d'entre elles n'existant que de nom. Mais, de manière générale, là où, pour pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrr »'tvomn 16 une raison ou une autre, il n y a pas d'associations d'entr'aide à proprement parler, les gens ont tendance à s'organiser spontanément en cas de difficulté. C'est dire que la solidarité a un caractère beaucoup plus informel. Quel impact peut-elle alors avoir sur l'animation sanitaire, en l'occurence, la conduite du TIDC ? ll est vrai que de nombreuses structures de coopération et d'entraide existent en milieu rural ; que toutes ne sont pas fonctionnelles ; mais le plus important est de savoir quelle est leur finalité ultime, ce pour quoi elles ont été initiées, et comment on peut les réorienter dans le sens de I'animation multisectorielle, de manière qu'elles prennent en compte la problématique du TIDC. En tout état de cause, I'enquête constate que les formes de solidarité qui existent et fonctionnent n'interviennent pas dans la mise en place du TIDC. C'est davantage un problème de vision d'ensemble que de volonté. Il revient aux animateurs sanitaires d'attirer l'attention des populations concernées pour impulser des activités d'lEC pertinentes. Une baisse croissante du niveau de vie On constate une situation de précarité associée à la crise économique. Cette baisse générale du niveau de vie se traduit dans la réalité quotidienne par deux phénomènes étroitement liées et aux conséquences parfois désastreuses : la pénurie d'eau et la pénurie de denrées de première nécessité. Pénurie d'eau : l'équipe a assisté à maintes reprises aux travaux collectifs des villgeois obligés d'aménager, très loin de chez eux, des points d)eau (Brobo, Bocanda). La situation est si préoccupante que les paysans n'hésitent pas à mentionner dans leur requête la question des forages et autres aménagements hydrauliques. A première vue, cette préoccupation semble déplacée, mais à l'analyse, elle s'intègre dans I'approche globale des problèmes socio-économiques. Pénurie aliméntaire : il s'agit de la raréfaction des produits de base tels que l'igname, le mais, le riz ainsi que les protéines. Dans la plupart des villages visités dans la région de Bouaké et de Dimbokro, les gens sont obligés de consommer du konkodè et de la bouillie de noix de ronier, aliments de forturne aujourd'hui à l'honneur. C'est que "l'estomac affamé est toujours aveugle", expliquent les paysans. pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrt o'tvonp t7 Conséquence : les populations sont constamment sous la pression des questions de survie, qui les empêche parfois d'être attentives à d'autres propos comme la mobilisation communautaire face au péril onchocerquien. 1.4 - Question de méthodes 1.4.1 - Les méthodes d'enquête L'étude a combiné deux approches complémentaires, l'une quantitative, l'autre qualitative, un mois durant (17 Février - 17 Mars 1998), avec le concours de deux assistants de recherche et de cinq enquêteurs. Au niveau quantitatif Quatre évaluations ont été réalisées sur le rôle, les activités, les besoins et aspirations des différentes catégories de partenaires impliquées dans la mise en oeuvre du TIDC : les infirmiers (N=11), les distributeurs (N=64), les Notables (N=48)et les Familles (N=1220). La thématique générale qui se dégage des quatre questionnaires s'ordonne comme suit : I 1 SOUS-THEMES DES QUESTIONNAIRES I Formation CATEGORIES CIBLES CONCERNEES lDE, Distributeurs ll Niveau de connaissance lED, Distributeurs, Notables, Femmes lll Connaissances résiduelles, Résiduelle, posologie, choix des distributeurs a Notables, ASC, lV Distribution effective Familles, Notables, lDE, Distributeurs V Effets secondaires lDE, Distributeurs, Familles V! Accueil réservé à l'lvermectine Notables, lDE, Familles Vll Problèmes de distribution Notables, I DE, Distributeurs Vlll Problèmes de coopération entre partenaire technicité Tl DC Notables, Distributeurs, DDE lX Activités d'lEC Distributeurs, !DE, Familles X Avenir du TIDC et durabilité (besoins, aspirations) Notables, I DE, Distributeurs, PROJET OCP4WHO ONCHOCERCOSE CôTE D'IVOIRE 18 ll faut préciser que ces instruments de collecte ont été proposés aux chercheurs ivoiriens comme ils I'ont été à ceux du Mali et de la Guinée, dans une perspective de comparaison internationale. Par rapport à cette exigence, quatre districts sanitaires répartis entre les deux Bassins du N'Zi-Bandama (Bouaké et Dimbokro) et du Comoé (Abengourou et Agnibilékro) étaient concernés par la présente enquête. Sur un total de 198 villages, la taille de l'échantillon a été fixée à 48 localités réparties entre les 12 centres de Santé (CS) rattachés à ces districts (Bouaké, Dimbokro, Dabakala et Abengourou). Pour sélectionner de façon objective les 48 villages dans l'espace ethnoculturel des deux Bassins sites (N'Zi-Bandama et Comoé), l'équipe a procédé à un échantillonnage systématique avec un intervalle régulier égal à 4 (481198 = 4). En prenant chaque quatrième village dans la liste, on a identifié et localisé les 48 villages. ll faut signaler que dans cet ensemble, 6 villages ou campements d'accès difficile ou ayant disparu, ont été remptacés par 6 autres, mais en tenant compte des mêmes caractéristiques spacio-ethno-culturelles et d'endémicité. En ce qui concerne les ménages, la taille de l'échantillon a été fixée en tenant compte des enseignements d'une pré-enquête menée à Brobo et à Katiola, du 19 au 22Février. Celle-ci a permis de constater qu'en moyenne, un ménage comporte 10 personnes (exactement 9,66) et que, compte tenu des délais impartis à l'enquête, du nombre d'enquêteurs, des distances et surtout de la sévérité du protocole d'accueil vTllageo'rs, on ne peut interviewer plus de 250 personnes par village. La sélection proprement dite des ménages a été faite sur la base des registres TIDC. En définitive, 1220 ménages ont été sélectionnés. Comme chaque village site dispose de deux distributeurs , l'échantillon des distributeurs théoriquement concernés est de 96. Sur le terrain, 64 distributeurs présents ont été interviewés effectivement. En ce qui concerne la catégorie des infirmiers, la quasi .totalité (11112) se sont prêtés à nos questions. La saisie et l'exploitation des données ainsi recueillies ont été réalisées sur un Logiciel Epi-lnfo. pRoJET ocplwHo oNCHocERCosE côre o'tvonr 19 Au niveau qüalitatif La mission d'évaluation a procédé à deux séries d'entretiens. La première série a concerné les informateurs-clés que sont les responsables de l'Equipe Nationale de Dévolution ONCHO, les directeurs de district sanitaire, les infirmiers et les agents de santé communautaires (ASC) ; les discussions ont porté sur la conduite générale du Projet, la qualité des rapports humains (administratifs eUou hiérarchiques), I'adhésion des masses rurales. La deuxième série d'entretiens : il s'agit de 48 discussions approfondies de groupes (Focus groups) organisées en direction des Femmes, en raison de la spécificité de cette catégorie. Alors qu'elles jouent un rôle important dans la vie de leur communauté d'appartenance en tant qu'agents économiques, épouses et mères (dispensant généralement les soins aux enfants comme aux hommes), les Femmes sont souvent marginalisées quant aux prises de décisions et à la gestion des affaires publiques (cf. Annexe Focus groups femmes). 1.4.2. Déroulement de l'enquête et évaluation des approches. La mission d'évaluation a nécessité un mois de terrain (17 Février - 17 Mars 1998), avec trois phases principales: une phase préparatoire et d'exploration, une phase de terrain à proprement parler, et une phase d'harmonisation et de synthèse. La phase préparatoire Elle a consisté dans la formation des enquêteurs et dans le test des outils de recherche (les quatre questionnaires et le guide d'entretien «Femmes»). Cette phase s'est déroulée sur le site même de l'étude, c'est à dire à Bouaké. Grâce au concours inestimable et à la disponibilité de I'Equipe Nationale de Dévolution, les chercheurs ont pris de manière directe et concrète la mesure de la pathologie onchocerquienne en tant que problème de santé publique, des enjeux scientifiques et méthodologiques du TIDC et du défi de I'après - OCP, qui se profile à l'horizon 2002. Profitant de la proximité géographique des zones sous TIDC (Katiola, Brobo), on a procédé, deux jours durant, au test des outils d'enquête auprès de toutes les catégories prévues : les infirmiers (lDE), les distributeurs (ASC), les notables, les 1, pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr »'tvomr 20 ménages ainsi que les femmes. Une journée entière a été consacrée à l'évaluation . A l'issue de la pré-enquête, les observations suivantes ont été faites : i) Les questionnaires standardisés sont de bonne qualité en termes de compréhension et de temps d'entretien. lls sont souples et faciles d'administration. Mais ce souci de facilité et de brièveté semble avoir négligé des questions de transition, ce qui explique l'existence de certains hiatus dans le dialogue enquêteur/enquêté. Par exemple, dans le questionnaire "Notable", il aurait fallu une question qui prépare logiquement I'enquêté à la suite (Q N' 24). Pour.la fluidité de I'entretien, on a introduit des questions (informelles) de connexion, là où c'était nécessaire. ii) Si I'administration des questionnaires n'a pas posé de problèmes majeurs aux enquêteurs, c'est le manque de disponibilité (physique eUou psychologique) des sujets qui a parfois ralenti la progression de l'équipe, constituant ainsi un obstacle sérieux. En effet, le protocole d'accueil est si tao tSéîère que rien ne peut être dit ou entrepris dans certaines localités tant que I'on n'a pas rendu visite au chef du village ; lequel chef, en raison du _ climat de suspicion politique qui règne exige "l'autorisation du sous-préfet". -Même lorsque cet obstacle est franchi, rien ne permet d'espérer pouvoir progresser selon le plan prévu : c'est que partout les funérailles absorbent les communautés rurales, confirmant une certaine recrudescence de la mortàlite générale dans le pays. Pour une raison psychologique et de décence, tes clans et ménages en deuil ont été élimés (Brobo, Abradinou, etc.). Deux autres phénomènes déstabilisent en ce moment les populations, et les rendent souvent moins disponibles : la présurie d'eau (Brobo, Bocanda) et la paupérisation générale (exode vers le Sud-Ouest de la Côte d'lvoire). C'est par rapport à ces obstacles que l'équipe a systématisé et multiplié les visites de reconnaissance des sites. iii) Les entretiens avec les femmes confirment partout le statut de marginalité de celles-ci. A telle enseigne qu'on s'est demandé, à mi- parcours de l'enquête qualitat[ve, si l'exercice valait mieux d'être pour suivi it pRoJET ocp/wgo oNCHocERCosE côrg »,tyonr 2r iv) ll ressort de I'ensemble des entretiens que : a) le rapport distributeur/ communauté de base soulève parfois des interrogations ; b) les activités d'lEC ne semblent pas avoir été suffisamment menées; c) la recherche socio-comportmentale en matière sanitaire et l'éducation communautaire allant de pair, il a été décidé que les enquêteurs fassent de la sensibilisation de type IEC/ONCHO, chaque fois nécessaire. La phase de terrain à proprement parler Elle a démarré le 22 Février. lndépendamment des obstacles désormais classiques (manque de disponibilité des populations cibles), l'équipe d'évaluation a été confrontée au problème des distances et de liaison, posé par la nécessité d'effectuer les visites de reconnaissance. Le temps imparti à l'enquête s'est vite révélé insufflsant pour la rédaction du présent rapport, la saisie et le traitement des données ayant été réalisés par la suite à Ouaga (22-26 Mars). La phase d'harmonisation et de synthèse finale Elle a eu lieu à Bouaké du 12 au 16 Mars. Elle a consisté dans le toilettage et la codification des fiches d'enquête, l'évaluation de la MTIDC sur la base des seules données qualitatives, l'évaluation quantitative, quant à elle, ayant faite à I'issue de la saisie et de l'analyse des données évoquées plus haut. C H A P IT RE2 LES RESULTATS D'EN@UETE lntroduction Les faits et tendances mis en évidence par l'équipe d'évaluation font l'objet des passages qui suivent; cette évaluation s'est faite dans une double direction: d'une part, la formation/installation des acteurs périphériques que sont les distributeurs, les infirmiers et les communautés de base ; d'autre part, les attitudes et pratiques des bénéficiaires de l'approche TIDC face à la distribution et aux effets secondaires ; le problème de l'approvisionnement, de la participation individuelle eUou collective, des aspirations et de l'avenir de l'approche. Le premier angle d'analyse vise non seulement l'avènement, le profil et les connaissances des distributeurs, mais aussi Ii pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrr »,ruonr 22 I'opinion et l'attitude des notables et des femmes face au TIDC. Le second porte sur l'effectivité du TIDC ; sont pris en compte la distribution et l'approvisionnement de l'lvermectine, la gestion des effets secondaires et la collaboration entre partenaires. ll s'agit d'un bilan diagnostic qui débouche sur des recommandations en vue de la pérennisation d'une approche dont on espère qu'elle donnera sens et contenu réels à I'lnitiative de Bamako comme à la politique nationale ivoirienne en matière d'animation sanitaire. 2.1 - Les caractéristiques de l'échantillon. ll faut rappeler que l'échantillon est le plus large possible, l'enquête d'évaluation devant mettre en évidence les attitudes et pratiques de tous les acteurs impliqués dans l'installation du TIDC en Côte d'lvoire:les agents de santé (11 sur 12), les notables (64 sur 96), les ménages (1220) (4) et les femmes en tant que catégorie sociale spécifique (4B "focus groups") et les distributeurs communautaires. 2.1.1- Les agents de santé et les notables Les 11 agents de santé (dont une seule femme du reste absente lors de l'enquête), sont tous des lnfirmiers Diplomés d'Etat (lDE) affectés dans les centres de santé par leur ministère de tutelle. La plupart n'appartiennent pas à l'aire culturelle du milieu d'accueil ; en général, les dispensaires ou centres de santé se situent à I'orée des villages, de sorte que les infirmiers vivent souvent isolés des populations. Par exemple l'infirmier du village de Bounta (Brobo) a dû abandonner son logement de fonction, pour s'installer à Brobo-ville, suite à de nombreux cambriolages. On note dans la population une majorité féminine (51o/o). C'est une population jeune (à I'image de la démographie, nationale) avec 19% des gens ayant 10 ans résolus, 51% entre 25 et 60 ans ; les personnes âgées de plus de 60 ans représentent moins de 9% de l'échantillon. Les notables sont les leaders des communautés rurales, tous issus des aristocraties traditionnelles et jouissant d'une forte autorité ; ils sont secondés dans leur tâche par les représentants du pouvoir central qu'on appelle généralement les "présidents de comité"; c'est sous le contrôle politique des notables et de leurs aides -ar:.1: .r- \\^:< -yiJ.îl}§ :SS IpRoJET ocplwuo oNCHocERcosE côre »'tyomr 23 que l'on a procédé au choix des distributeurs communautaires, la plupart du temps issus des clan dirigeamts. Sur les 48 villages visités, 3 ont à leur tête des femmes. ll s'agit de d'Akabroukro et de Yeguebo à Brobo, et de Konan Pokoukro à Bacanda. 2.1.2 - L'avènement des distributeurs Les distributeurs d'lvermectine ne sont pas une catégorie d'animateurs en santé communautaire, autonome par rapport aux agents de santé communautaire (ASC) formés et installés dans un grand nombre de localités villageoises, dans le cadre de la concrétisation de I'lnitiative de Bamako. Les ASC sont des volontaires qui, à la tête de COGES (Comité de Gestion), gèrent des Cases de Santé Villageoises dans tous les domaines : ver de Guinée, paludisme, bilharziose, trypanosomiase, etc. C'est par la suite et sous la pression des tendances épidémiologiques locales, qu'ils deviennent les spécialistes de la patholog ies dominante. On cornprend dès lors pourquoi I'activité principale des ASC des Bassins visités semble être I'onchocercose ; on comprend aussi pourquoi cette catégorie représente,. en fait , un hèritage, que l'Equipe Nationale de Dévotution a façonné là où elle I'a trouvé, pour la mise en oeuvre de son programme. C'est lorsqu'il n'y a pas d'ASC dans un viltage cible que l'Equipe Nationale en suscite la sélection en tenant compte des critères d'éligibilité dans environ 250 villages : le niveau d'instruction, le statut matrimonial, le sérieux, une certaine épaisseur socio-économique et le degré d'enracinement dans la communauté. On n'a pas de précision concernant les villages ne disposant pas d'ASC et oü l'Equipe Nationale en a initié par la suite l'émergence et la formation. ll faut signaler que les ASC sont généralement choisis par le chef du village sans aucune consultation préalable de la communauté : une tradition politique locale veut que le pouvoir appartienne à un clan de façon héréditaire et sans partage. L'enquête a constaté des situations conflictuelles qui ont un impact négatif sur I'action des distributeurs. On peut citer le cas des villages de Lissolo (S/P Bassawa)d'Assika- Etienkro, d'Allocokouadiokro et d'Ettienkro ; dans les deux premiers cas, on refuse tout ce qui vient des ASC en tant qu'acteurs issus d'une famille dont on combat I $i Ë 1l I pRoJET ocp/wmo oNCHocERCosE côrr »'romn 24 désormais I'hégémonie ; dans le dernier, on les soupçonne de « s'enrichir sur le dos des autres en recevant une ristourne sur chaque comprimé distribué ». L'opinion croit de plus en plus que les ASC tirent un grand profit de leur position. Cette rumeur n'a pas été confirmée. Au contraire c'est la gratuité du Mectizan qui a été vérifiée. L'enquête constate que les distributeurs, pour la plupart des hommes (une seule femme, absente lors de notre passage à Akpokro), sont une catégorie très jeune, 81,3o/o ayant entre 20 et 40 ans ; plus de la moitié (51o/o) ont le niveau secondaire, contre 45,3o/o de niveau primaire, et 3,1% d'alphabétisés. Tous déclarent avoir une assise sociale en termes d'enracinement culturel, de mariage et d'autonomie financière. C'est dire que leur profil correspond aux normes des décideurs sanitaires. On doit cependant signaler que le choix des distributeurs ne se fait pas toujours sans heurts ni conflits étant donné les enjeux et intérêts supposés ou réels. 2.2. La mise en place formelle du TIDC La question centrale que l'on se pose ici est de savoir quel est le niveau de réalisation du TIDC. Le présent chapitre qui se situe dans le prolongement du précédent y répond en confrontant les différents témoignages recueillis à propos de la formation des infirmiers, des campagnes d'information auprès des notables, du recrutement et de la formation des distributeurs, des modalités et du contenu de cette formation. Témoignages sur la formation théorique et pratique Béneficiaires Formation théorique Formation pratique Evaluation Oui Non Oui Non Oui Non lnfirmiers 100% 81,80/o 18,20/o 72,7 Yo 27 Yo t 3 Distributeurs 95,3o/o 4 7% 90,6% 9,40/o Les infirmiers affirment avoir bénéficié d'une formation dispensée soit par l'Equipe Nationale de Dévolution Oncho (72,7o/o), soit par les Médecin-chefs de Districts sanitaires (18,3%). Cette formation qui remonte à plus d'un an pour 63,7% des bénéficiaires (contre 36,3%), a duré en moyenne 5 jours pour la majorité (53,7%). \ I§i; I pRoJET ocplwHo oNCHocERCosE côre o'ruonB 25 Evoquée dans 81,87o des cas, la phase pratique de cette formation a consisté essentiellement dans le traitement (45,5%). Dans I'ensemble, la méthode TIDC a été bien assimilée; la plupart des infirmiers déclarent n'avoir pas rencontré de difficultés majeures. Cependant, si cette formation était à reprendre, on devrait, estiment-ils, insister sur l'élaboration de plans et micro-plans, la posologie, le contact avec la population. Dans la mise en exécution du TIDC et conformément à la formation reçue, on constate que près des trois quart des infirmiers ( (72,7% contre 27 ,3o/o) ont élaboré un programme de sensibilisation, qui s'est heurté à quelques difficultés en partie associées au contexte socio-économique. Des visites ont été organisées dans le cadre de cette sensibilisation : plus de la moitié des infirmiers (54,5%) sont passés trois fois dans les villages rattachés à leur centre de santé, 27,3o/o, deux fois. C'est à I'occasion de ces tournées qu'ils ont formé les distributeurs dans 90,9% des cas. Ces témoignages sont confirmés largement par les distributeurs eux-mêmes, qui avouent avoir été formés dans 95,3% des cas. Dans 79,7o/o des cas, cette formation a duré 1 - 3 jours. C'est généralement à deux (89%) qu'ils distribuent I'ivermectine. Le travail de distribution ne se fâit pas sans difficultés pour autant que toutes les personnes éligibles ne sont pas trâitées pour cause d'absence ou de refus. Les notables confirment ce qui précède lorsqu'ils déclarent massivement (75%) avoir été contactés par des agents de santé, et avoir reçu des informations sur f ivermectine, de la part de ces agents ou sous leur responsabilité (68,8%). ll y a 1-2 ans de celà. Ainsi qu'en témoignent les notables, les principaux agents de traitement sont les distributeurs communautaires. On confirme aussi le fait que dans le choix des distributeurs, le poids des notables et des chefs est plus déterminant que celui des communautés villageoises en tant que telles. 2.3. Activités TIDC de routine. problèmes et bilan technique Sont pris en compte ici Le traitement effectif des villages et la gestion quotidienne des outils de travailtels que les toises, les rgistres, les rapports de stock. pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrr »'tvomr Tableau 1 : taux de couverture des villages prévus 26 Sous- préfecture Centre de santé Nombre de villages prévus Nombre effectif de villages Taux de couverture Mbayakro Bassawa Brobo Brobo Bocanda Dimbokro Dimbokro Mbatto Bettié Abengourou Abengourou Sondo Bassawa Mamini Bounda Gbonou-Carref Djangokro Abigui Assahara Bettié Tahakro Satikran 12 09 20 19 23 12 16 06 07 10 04 134 12 09 19 19 23 12 13 06 07 10 04 138 100o/o 100% 99% 100% 100% 100% 85o/o 100% 100o/o 100% 100% 100% Toal 11 134 138 97 I' 27 ACCEPTABILITE ET PRISE DE L'IVERMECTINE NON n% out 8006 a a i La quasi totalité des enquêtés affirment avoir pris l'lvermectine devant les distributeurs. -§ a a *i Réponse§ .i'.l.i ÿs ..:';1'. out 80,10 NON 19,90 28 ol,l Èoft: lOTAL 111 97 137 32 85 12. 110 32 10!) 45 s 42 111 45 14 20 2 44 162 1æ 't79 143 1æ 135 130 34 153 PLIOUA POKOUKRO SABARIBOU ÎEMELE ANOK -.1'1200)i,. a4t ' 35t.§ ACCE?IAIIUTE ET PIIIiE OE LTÿEiTECTNE 2o ruu@ MM MN IffiÆq E@u90IM ,.vtl-tAoEa oul TOTAL KONAN-KONAN ABOOULAYE AKA BROUKRO AKPOKRO ALLOKO KOUA ANDIANOU ASSIKA ETNEN BOUSSOUKRO FONDI I lxaeneNrno 115 m 116 104 't0.2 50 1æ 40 116 267 12 1 1 26 12 ,l 13 2 73 18 127 21 1æ 130 114 51 142 42 139 2Es TOlAL t05t , '-..'ll2 .. t.t7l 29 ACCE?IABIUTE ET ?RISE DE LTÿERXECITE ruE Mffi &mxu w,,ro]suma M ffi plustaE facleuE sont aswtés au non Fartemênt dæ 2O!a constalés s lês ænflts tntêr|çnagôE (Namahounondougou, Llslo), lc mânquc dc dlsponlbllûé ou les départs stsnnreÉ en ltaisn avæ la cn* (Plioa. Koumokrc, LangutE) ou êncore le clélaut de drspontbilitétvigllancê ch€ æ.talns drstnbuteuE ( kpokrc) /i r I I I à g to Fmr pRoJET ocp/wHo oNCHocERCosE côre »'tvong 30 Sur un ensemble de 138 villages prévus (Tableau 1), les distributeurs affirment en avoir traité et sensibilisé effectivement 133, ce qui représente un taux de couverture de 97o/o, largement au-dessus de la moyenne nationale déclarée (70Yo). L'examen des données relatives aux ménages fait apparaître des résultats comparables (graphique 1). En effet I'ivermectine a été administrée à 80% des sujets enquêtés (contre 20%). Tout le monde se souvient d'avoir avalé le comprimé en présence des distributeurs. La posologie a été respectée, qu'il s'agisse du poids ou de la taille. En outre, les notables attestent dans 95,8% des cas que toutes les familles ont été traitées. La seule note discordante vient de la grande majorité des distributeurs (84,4%) qui pensent que tout le monde n'a pas été traité à cause des migrations saisonnières et de certains cas de refus (graphiques 1 et 2). Mais comment s'y prend- on pour redresser la situation ? A cette question, les distributeurs répondent qu'ils prennent soin de revenir (40,6%) ou qu'ils procèdent à des activités de sensibilisation. (18,2%). Les difficultés rencontrées (telles que les réticences villageoises) ont pour la plupart été portées à la connaissance des supérieurs hiérarchiques (75%). Ceux des distributeurs qui ne I'ont pas fait l'expliquent par un certain manque de disponibilité. Tableau 2 : Bilan des opérations de routine Appreciations globales des activités Outils de travail Toise Registre Stock Mectizan Rapport Stock Rapport Traiteme nt N'existe pas 12,50/o 51,60/0 48,40/o 35,9% 46,90/o MalfaiUtenu 9,40/o 4, 7% 1 t 6% Bien faiUtenu 79,10/o 43 t B% so% 64,10/o 53,10/o Sur le plan purement technique, on note des scores encourageants dans l'ensemble. Les toises sont bien faites (78,1%); dans 51,60/o des cas, les distributeurs \ {pRoJET ocp/wgo oNCHocERCosE côrn »'tvome 31 ne disposent pas de cahiers (ils disent les avoir transmis à l'infirmier pour contrôle) ; mais lorsque ces régistres existent(43,8%), ils sont généralement bien tenus. La conservation de l'ivermectine est tout aussi bonne dans 50% des cas ; l'enquête révèle que I'ivermectine n'est pas disponible dans 48% des sites visités. En raison des ruptures de stock. On constate I'inexistence de rapports de gestion des stocks d'ivermectine dans 35% des cas ; dans les localités où ces rapports existent (640/o),la gestion en est correctement faite. Enfin, 47o/o des distributeurs n'ont pas fait de rapport technique ; la majorité (53%) qui se sont acquittés de cette tâche I'ont fait de façon satisfaisante. 2.4. Connaissance de la maladie, de la posologie et gestion des effets secondaires Le niveau de connaissance des distributeurs est excellent dans 75% des cas (contre 21,9o/ojugés moyens, et 1,6ÿ0, nul). Les procédures de traitement semblent avoir été bien respectées : en mettant en perspective la pyramide des âges des ménages avec la structure des doses déclarées par ces ménages, une configuration quasi symétrique. Tableau 3 : oestion des effets secondaires 80,10/o La prise de I'ivermectine provoque quelques effets indésirables (avoués par 22,3o/o des sujets). ll s'agit généralement de "bonnes sensations' (13,5%) de troubles de la vue (4,5%, de démangeaisons (3,6%) d'oedèmes et de boutons (2%), et de plusieurs maux associés (2o/o). Les ménages précisent que ces effets paraissent beaucoup moins sévères aujourd'hui en comparaison avec les premiers traitements. ll faut noter qu'en général ces effets sont très éphémères (2-3 jours) et ne nécessitent pas de traitement particulier. On doit signaler, enfin que ceux qui ont "senti mal" n'ont Prise de Mectizan Réaction Effets secondaires déclarés Oui Non Oui Non Bonne sensa- tions Déman- geaisons oedemes boutons +sieurs maux maux de tête vertiges autres 19,90/o 26,3ÿo 53,BYO 13,50/o 3,6% 2o/o 2% 0,5% 0,2% 4,5 r pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr yruona 32 pas pris le comprimé depuis lors ; ce qui laisse supposer un problème de sous- information ou d'lEC : dans 4 localités, des distributeurs ont été pris à parti par des paysans victimes d'effets secondaires. Dans les campagnes d'information à venir, on devrait insister sur cette question, même si le refus de l'ivermectine n'est pas toujours lié aux effets secondaires. Les raisons souvent inavouées vont en effet des conflits interclaniques à I'intimité personnelle, en passant par des considérations d'hygiène. Comment les infirmiers et les distributeurs les ont-ils gérés ? Les infirmiers et les distributeurs attestent I'existence d'effets secondaires, respectivement dans 36,40/o et 46,90/0 des cas. Les premiers s'informent soit directement, soit par l'intermédiaire des rapports de traitement que leur adressent les seconds. Ces cas sont notifiés aux médecins 2.5 - Situation actuelle et durabilité autour de I'engagement communautaire et de I'engagement national a) Aspect généraux : l'engagement communautaire A la lumière des faits et tendances observés sous le double angle quantitatif et qualitatif, il faut retenir que les distributeurs ont la confiance des notables et des populations rurales ; dans I'ensemble, ils ont I'intention de continuer leur travail que les notables apprécient unanimement (82,8%). Ces derniers en ce qui les concerne, -se déclarent prêts à continuer le traitement, que les ménages, de leur côté, acceptent généralement (80%) : indépendemment de son action contre les microfilaires, l'ivermectine ou encore "Burkina", a de nombreux avantages aux yeux des paysans. De sorte que les notables interrogés se disent prêts à aller la chercher au centre de santé (87,5%); dans 62,50/0 des cas, il affirment avoir pris des dispositions pour la prise en charge des coûts. Réponse de prestige destinée à faire plaisir à l'équipe d'évaluation ? Dans certains cas, on peut répondre par I'affirmative : nombre de notables, par réalisme, estiment qu'avec la crise actuelle, ils ne sont pas en mesure de satisfaire éventuellement à cette exigence. Les infirmiers confirment cette réserve de la part des notables dans 89% des cas. C'est pourquoi dans leurs propositions pour I'amélioration du système TIDC, ils insistent sur la nécessité de motiver a-l I pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrr o'ruonn 33 (financièrement eUou matériellement) les distributeurs afin d'éviter de fâcheuses ruptures de stock. b) Un probtème préoccupant: la marginalisation des femmes au système TIDC Les discussions approfondies de groupes réalisées dans les 48 villages sites suggèrent que la femme, pour des raisons liées aux exigences culturelles, participe très peu à I'animation sanitaire et à la mise en place du TIDC. Peut-on rémédier à cette situation et selon quelles modalités ? Avant de répondre à ces questions essentielles, il convient de prendre la mesure de cette marginalisation dont les femmes ont parfois une claire conscience. L'ampleur de la marginalisation De manière générale, les femmes sont tenues eUou se tiennent à l'écart des débats engageant la vie communautaire villageoise, les décisions en la matière appartenant toujours aux hommes (cf. Annexe Focus groups Femmes); s'agissant précisément du choix des distibuteurs, non seulement elles n'ont pas participé aux concertations, mais encore, rares sont les femmes recrutées comme agents de santé ou distributeurs : - "les distributeurs ont été choisis par le conseil des hommes (V.33)" - "On n'a pas demandé lbvis des femmes pour choisir les distributeurs " (V1, A; V.9; V.18.8) - "On n'a pas demandé notre avis" (V43,C) - "On n'a même pas appelé les femmes" (V.33) - "On ne m'a pas posé de question, je ne sais rien je n'ai pas participé" - "On n'a pas demandé si nous sommes d'accord" (V.27,4); ll faut souligner le fait que la sous-information des femmes tient à la condition même de celtes-ci : les tâches domestiques, la tutelte àasculine. Elles ignorent souvent les tenants et les aboutissants des inteventions qui pourtant engagent leur vie sociale: - "J'étais à la maison lorsque mon mari est venu me dire que les docteurs ont envoyé des médicaments, de venir prendre" (V.37,A) rs.ss\-æe1\i pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrn »'tvomr "J'étais dans ma cuisine quand ils ont fait I'annonce : "demain matin, il y a des docteurs qui vont venir farie médicaments" ; c'est comme ça j'ai appris "la [nouvelle])" (V.32,D) "C'est mon mari qui est parti se renseigner. Arrivé ici, il n'a pas dit la cause" (v.35,C) "J'étais à la maison et puis mon mari est venu me dire qu'il y a des gens qui sont arrivés pour soigner les villageois au niveau de l'oeil" (V.39,C) "Je n'ai pas appris cela. Le matin, les gens sont venus nous dire qu'il y a des médicaments (...) Et je suis allée les prendre comme tout le monde" (v.1, c,D). tl en est ainsi parce que la femme continue de subir le poids des exigences culturetles. Elle n'a pas droit à la parole et de ce fait, ne peut participer à une réunion, la société !a considérant comme une mineure, hier comme aujourd'hui : il y a un quart de siècte, une étude sur les "opinions et attitudes des paysans face au développement" révélait que, pour 44o/o des sujets interrogés, la femme ne saurait être l'égale de I'homme parce qu"'elle a une nature différente" ; que "cela rendrait la mariage impossible", et que "les femmes manquent d'instruction" (5). Ces idées reçues persistent de nos jours si I'on en croit les conclusions d'une étude menée en l gg5 (6). Certes, l'équipe a rencontré trois femmes chefs de village (Bouaké et Dimbokro), mais qui jouent plutôt un rôle symbolique et à titre intérimaire , elles sont choisies en effet lorsqu'on constate un vide démographique (dans la lignée des chefs) au niveau des hommes ; bien plus, les femmes chefs sont toujours assistées d'un conseil qui dicte les décisions ; et elles ne peuvent rien décider en I'absence du conseil, composé uniquement d'hommes. Malgré cette exclusion de fait, les femmes se déclarent satisfaites de la mise en oeuvre de I'approche TIDC en tant que processus d'animation sanitaire. Le bien fondé du TIDC est parfois exprimé en termes métaphoriques : "quand on marche avec l'éléphant, on n'est pas frappé par la rosée. Cela veut dire que, une fois que les agents veulent venir te soigner, il ne faudrait pas fuir devant les agents. Si tu es fuyant, ça retombe sur toi même. Une fois que tu es malade gravement, tu es frappé par la rosée ; alors, si l'éléphant (= ;s TIDC) veut te protéger, il ne faut pas fuir devant 34 ::§}tIF3t1W\,.J.\\îa1§.:r\*_i.l\.!1l$\Flr\F.hÈ1,r.-ltÿ..è §pRoJET ocp/wHo oNCHocERCosE côrr »'tvonp 35 l'éléphant. Tout ce qui se fait actuellement pour nous donner les médicaments est bien" (V.18,E). A la question posée de savoir si une femme peut être recrutée comme distributrice d'ivermectine dans son village, les femmes ont donné des réponses mitigées. Tantôt, elles donnent un avis défavorable, tenant compte de contraintes et de préjugés de tous ordres; tantôt, un avis favorable en rapport avec l'évolution générate et l'expérience quotidienne. En effet, on semble dire que, dans I'absolu, une femme ne peut pas exercer le "métier" de distributeur (V.14,A) ; (V46,4) parce que c'est difficile : "en tout cas quand j'ai vu ça, je me suis dit que c'est trop fort. Une femme ne peut pas faire ça" (V.27,D). ll y a en revanche une large opinion qui estime que la femme peut faire ce travail au même titre que l'homme, à condition qu'elle en ait la capacité technique (savoir lire et écrire et avoir reçu une formation adéquate) : "Nous ne sommes pas allées à l'école" (V.11) "Si une femme sait lire et écrire, elle peut faire ce travail" (V.14,D) ; (V.29,A,8,C,D,E; V31,B,C,D)" .. "Je ne connais pas papier, je ne peux pas le faire" (V.26); "Une femme peut le faire, mais c'est (de préférence) une femme lettrée qui peut le faire" (V.26,D ;V.39,A;V.43,C ;V.44,4). Les rares exemples de femmes ASC confortent cet avis : "il y a déjà une femme qui distribue le médicament dans le village, pendant l'absence du distributeur (homme)" (V.33,8) ; "Une femme peut le faire parce que ma soeur distribue aussi les médicaments" (V.39). Par ailleurs on invoque la question de l'égalité. Les femmes estiment en effet que "dans la vie, une femme et un homme ont les mêmes droits de faire le même travail, donc la femme peut faire le travail de distributeur" (V.14, C) ; le seul problème qui peut se poser est sans doute une question de volonté individuelle et non de rapport de sexes (V.39, A ; V4,3,C). On note ainsi une réelle volonté de participation et d'intégration par d'autant plus manifeste que le TIDC est perçu et vécu par les femmes comme une oeuvre de r- pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrc »'tvonr 36 salut public. Quelles solutions mettent-elles en avant pour envoyer la situation actuelle de déséquilibre et d'exclusion ? Quelques orientations émanant des femmes tl ressort de nos entretiens avec les femmes que ces dernières ont les mêmes réactions, et vont parfois plus loin que les hommes quant aux solutions d'ensemble à promouvoir pour I'amélioration et la pérennisation du TIDC : i) assurer la disoonibilité des stocks - "si les produits arrivent, il faut que ça suffise" (V1,4) - "On veut que les comprimés soient chez le chef comme ça, tout le monde va prendre les produits" (V7,4) ; - "C'est important de mettre à la disposition des distributeurs des médicaments pour les absents" (V11,4) ; - "ll nous faut des médicaments sur place parce que nous sommes éloignés du Centre de Santé" (V.33, B) ii) adapter le mode de distribution aux réalités locales - "Si ce n'est pas mercredi et dimanche, les autres jours sont difficiles pour nous parce que ce sont les jours de travail" (V.39,8) ; - "Prochainement, si on envoie le médicament, si vous pouvez tourner dans tout le village pour donner à tout le monde" (V.37,4,8) "C'est difficile de boire dans le même gobelet parce qu'il y a trop de maladies" (V.39, A,D) "Même s'il n'y a pas de docteur, vous-mêmes (Equipe de recherche) vous pouvez choisir quelqu'un pour distribuer les comprimés" (V.32,C) "ll faut que les gens nous préviennent avant d'arriver" (V.16,A,8) iii) Renforcer les activités d'lEC - "Je souhaiterais que on sensibilise les villageois pour qu'ils reçoivent bien les distributeurs et que le travail aille de I'avant" (V.18'A) I I iv) pRorET ocplwuo oNCHocERCosE côrr »'ruonr 37 Motiver matériellement et flnancièrement les distributeurs - "Nous n'avons rien au village. Si le gouvernement peut nous entretenir et aider les distributeurs à faire ce travail, on va toujours prendre les médicaments" (V.11,8;V.14, C,D,A,B,E ;V.18, C ;V.31,D,E ;V.35,4 ;Y.44, G); Promouvoir une vision globale de I'action sanitaire - "En plus de I'ivermectine, nous souhaiterions avoir d'autres médicaments "(v.33,4) - "Quand la pluie commence, notre route est gâtée. Quand il pleut, la voiture ne peut pas venir ici. Si dans ce temps-là, les infirmiers veulent venir ici, ils ne peuvent pas parce que la route est gâtée. Donc, si vous pouvez nous aider" (V.26,4). vi) Favoriser la participation des femmes au nom de l'égalité des sexes et pour des raisons d'intimité féminine ir. "Si une femme peut donner aussi comme Moussa (distributeur), ça va faire que Ia distribution sera bonne" (V.43,C) ; "On doit chercher une femme pour travailler avec Moussa, comme ça, les femmes vont dire ce qu'elles ne peuvent pas dire à Moussa' (V.3, C). Conclusion : Les femmes ont une claire conscience de leur statut de subordination au sein de la société, hier comme aujourd'hui elles manifestent une réelle volonté de participation non seulement pour renforcer l'approche TIDC perçue comme une oeuvre de salut public, mais aussi en vue d'un rééquilibrage des rapports sociaux de sexes. C) De ta qualité des rapports de collaboration entre les autres catégories de partenaires La qualité des rapports entre partenaires au TIDC varie d'une zone à I'autre et parfois à l'intérieur d'une zone (d'un village à I'autre), avec le statut et le sexe des agents, avec la psychotogie et les us et coumes du milieu d'accueil, les conditions de travail, voire l'appartenance ethnique ou clanique des gens en présence. v) F l'- apRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr »'tvomr 38 Les bons rapports infirmiers/communautés villageoises Les rapports entre les agents de santé et les communautés rurales sont empreints de sympathie. Ceci procède du fait que l"'on ne repousse pas quelqu'un qui s'occupe de la santé de l'homme" (V.15;V.16;V.20;Y.21 ;V.18;V.31 ;V.44; V.46). ll y a une corrélation entre cette qualité des rapports et le taux de fréquentation de la structure sanitaire en cause. Ceci ne veut pas dire que d'autres facteurs n'influent pas sur le devenir de l'animation sanitaire. Les mauvais efforts de collaboration et le déficit de conviviabilité En règle générale, le nombre de visites effectuées dans les villages rattachés au Centre de santé est un indicateur précieux de coordialité/animosité. Certains agents de santé ne se rendent dans les certains villages qu'à I'occasion des séances de distribution de I'ivermectine. C'est le cas de Guimbo-Ndolikro (V.17) dont la population n'a connu I'infirmier que lors de la distribution; c'est aussi le cas de Golikro (V.34), Bengassou, Plioua (V.35), et de Assie-Boussoukouma (V.32). Le défaut de conscience professionnelle chez les infirmiers poussent les populations à se détourner --., de leur centre de santé pour se rendre ailleurs : tel est le cas des habitants d'Akreby à 10 km de Bettié, obligés d'aller en consultation à Ebilassokro situé à 30 km plus loin. ll faut noter, ainsi qu'on I'a déjà signalé plus haut, qu'un mauvais climat relationnel entre les différentes composantes des villages peut conduire au même résultat : par exemple, le centre de santé de Sondo (Brobo) n'est pas fréquenté par les vieux ; ces derniers refusent de prendre I'ivermectine à cause d'un conflit intervillageois. Telle est la situation qui prévaut à Managonondougou (v.1, graphique 2 et 3) ; c'est aussi te cas de Salebalikro (V.12) qui ne fréquente pas le centre de santé de Gbonou-Carrefour, le chef ayant eu des démêlées avec les habitants de Gbossou- Carrefour. Les habitants de Salebalekro préfèrent aller en consultation à Bacanda, vingt kilomètres plus loin. En matière de fréquentation des structures sanitaires, les considérations psychologiques et de convivialité I'emportent souvent sur des questions de proximité écologique. Ceci vérifie I'hypothèse de travail selon laquelle la a pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrc o,ruonr cohésion sociale constitue un déterminant de la participation communautaire (cf .1.2.2). d) Le mode de distribution L'enquête a permis d'identifier deux modes de distribution de l'lvermectine : la distribution centralisée et le porte-à-porte; le dernier mode de distribution est plus satisfaisant. La distribution centralisée Elle s'effectue sur la place du village et parfois dans la cour du chef de village, par un ou deux ASC, ou par I'infirmier, ou encore par l'Equipe Nationale : ici, ce sont les populations qui se déplacent de leur lieu de résidence (cours, villages voisins, campements) vers un endroit préalablement apprêté pour la circonstance. Ce mode de distribution semble souffrir d'un handicap majeur : il exclut ceux des villageois qui contestent I'autorité du chef. Pour des raisons liées à la mauvaise circulation de I'information, la distribution centralisée exclut ou pénalise de fait les habitants des campements ; or, précisément, les campements sont p", n"trre t'habitat le plus exposé au risque onchocerquien, ce pour quoi le Programme initie tant d'activités. Il est vrai que le problème de la marginalisation des campements n'est pas une situation générale et que leur inaccessibilité tient à des facteurs externes au Programme, mais qu'il faut prendre en compte si I'on veut éviter de «négliger» les communautés rurales de première ligne. Les problèmes d'hygiène publique évoqués par les sujets pourraient être une entrave au TIDC : en effet tout le monde utilise le même verre pour absorber le Mectizan, pratique que beaucoup de gens n'apprécient guère si !'on en croit certains témoignages. A ce propos, une femme de Plioua (V.35) a pu dire : «ily a des gens qui chiquent le tabac, qui crachent partout, qui ont des plaies sur la bouche, moi, je viens avec mon gobelet pour prendre le médicament». En généralisant le gobelet individuel, on pourrait retenir et fidéliser bien des personnes allergiques au verre collectif. ll est à cet égard significatif de constater qu'un certain nombre de villages ont corrigé d'eux- 39 t' Io I pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrr »'yonr 40 mêmes l'usage collectif du verre au profit du gobelet individuel (V.2, V.7, V.9; V.13, v16, V.39, V.40,V.41). Le porte-à-porte A la différence de la distribution centralisée qui implique le déplacement de la population vers un centre précis, le porte-à-porte introduit l'lvermectine dans les ménages par le biais des distributeurs effectuant le déplacement. Cette distribution de proximité permet la prise effective de l'lvermectine dans la mesure où elle lève certains obstacles psychologiques (chacun prend son comprimé chez soi et non plus publiquement) ; bien plus, elle permet d'accroître le taux de couverture en atteignant les zones les plus déshéritées et les plus reculées. Mais si l'on en croit les témoignages recueillis, ce mode de distribution qui donne tout son sens au traitement communautaire, ne sera effectif que lorsque des moyens de déplacement seront mis à la disposition de ASC. Sur 48 villages visités, il y en a seulement 3 où les distributeurs utilisent des cyclomoteurs (V.5; V.8; V.21). e)âpprovisionnement et disponibilité du Mectizan S'il est un oblet qui atteste et symbolise positivement la présence sur le terrain ivoirien de I'OCP, c'est sans aucun doute l'lvermectine, aussi appelé «Burkina, en souvenir des missions de formation et de sensibilisation initiées par Ouagadougou. L'étude constate que, comparativement aux activités d'autres Programmes Sanitaires opérant sur le même terrain, I'OCP jouit actuellement de la plus grande admiration. Les entretiens recueillis permettent de noter que l'efficacité de I'lvermectine face à un mal aussi invalidant que la cécité, y est pour quelque chose. A première vue, il ne se pose donc pas de problèmes préoccupants quant à l'approvisionnement et à la disponibilité des médicaments. A I'analyse, il semble que la distribution des comprimés est quelques fois irrégulière, dans le temps et dans l'espace : Dans le temps, lorsqu'à la période prévue, I'ASC ou I'infirmier ne passe pas ; le retard est souvent imputé aux ruptures de stocks ou à d'autres facteurs matériels. En tout état de cause, cette situation est d'autant plus frustrante que tout le monde, pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côre »'ronr 4l par expérience, apprécie l'lvemectine ; outre son efficacité contre le péril de la cécité, elle combat les parasites intestinaux ; on lui attribue aussi des vertus aphrodisiaques. Une telle réputation interdit tout retard quelles qu'en soient les raisons. Tel est notre interprétation des plaintes enregistrées sur le terrain. A Tondokro (V.27), un groupe de femmes déclare avoir pris le Mectizan depuis 1996, attendant en vain la seconde prise. «Et pourtant les agents de santé qui ont distribué les médicaments avaient promis de revenir. Comment peut-on prétendre soigner un malade en lui administrant des médicaments sans voir la suite ?» lrrégulière dans le temps, la distribution I'est aussi dans I'espace, pour autant que les zones de première ligne ne sont pas toujours visitées et traitées ; I'explication est la même que précédemment : les ruptures de stock. Mais celles-ci doivent être reliées au problème plus général de la dynamique socio-démographique et socio-économique d'ensemble. L'étude constate en effet que ni les villages, ni les campements, n'ont jamais le même contenu démographique. La mission a été frappée par de nombrux cas de ruraux se déclarant "étrangers" à leur propre village, pour y être. retournés après six à huit mois d'absence. Dans les campements comme dans les villages, cette caractéristique générale explique en partie le fait que la demande d'lvermectine soit toujours supérieure à I'offre. C'est cette situation qui prévaut un peu partout: à Gbana-Koffikro (V.13), à KonanKonankro (V.46) eciur y remédier, il faudrait repenser le recensement dont le caractère figé condamne les personnes momentanément non éligibles (les malades, les enfants de moins de 5 ans les absences saisonnieres) à ne plus jamais figurer sur les registres. Dans cette perspective, les ASC affirment qu'ils sont disposés à actualiser les données, à intensifier et à élargir leur intervention ; mais ils déplorent le fait qu'ils n'ont ni le temps, ni les moyens de le faire : «je suis un paysan avant tout ; pendant que je vais parcourir les villages pour distribuer les médicaments, les animaux dansent dans mon champ (dévastent mes cultures)», déclare un distributeur à Dabakala (pré-enquête, 19 février 1ee8). a Ei T pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr »'tvomr 42 0 Supervision. collaboration dans la conduite du TIDC Dans I'ensemble, infirmiers et distributeurs collaborent étroitement à la conduite du TIDC ; les deux groupes d'acteurs se complètent et se soutiennent mutuellement sur le terrain : les premiers forment et orientent le travail des seconds. Ces derniers généralement natifs des localités cibles, constituent un appui incontournable dans l'animation communautaire et la réussite des campagnes de vaccination. On note toutefois des insufflsances dans la supervision des activités des distributeurs ; ce qui est souligné ici, c'est le manque de v'rsites régulières de l'infirmier, en dehors des séances périodiques de distribution. Ceci peut être à I'origine non seulement de la mauvaise tenue des registres, constatées dans certaines localités, mais aussi de la mauvaise conservation des médicaments (V.1 ,V.2, V.32). Mais les deux groupes se rejettent la responsabilité de cette situation. Ë.'' En fait, les facteurs explicatifs sont multiples : I'irrégularité de la supervision peut être dûe à des considérations et préjugés relationnels (un distributeur a refusé de dresser son rapport d'activité perce que l'ordre est venu d'une infirmière, une femme); à la situation économique des distributeurs eux-mêmes ; à la qualité des rapports que l'infirmier entretient avec les poputations. Un autre facteur qu'on oublie peut être l'organisation générale du système sanitaire national. L'étude a en effet constaté que les infirmiers sont surchargés de travail étant donné la multiplicité et le manque d'intégration et de cohérence de certaines interventions étatiques : il arrive souvent que pendant qu'un infirmier prépare une journée de vaccination, il soit appelé à épauler les activités d'une ONG ou à prendre part à un séminaire. Or, comme les autres membres de la société, ils n'échappent pas aux pressions socio-économiques et culturelles actuelles : un certain nombre d'infirmiers s'absentent beaucoup et les raisons souvent évoquées gravitent autour des questions matérielles ou financières, de funérailles ou de mariage. C'est probablement en tenant compte de ces facteurs, en particulier I'intégration des services sanitaires, que l'on réussira à potentialiser I'action des infirmiers sur le terrain en termes d'animation communautaire et de suivi/supervision. Et par-dessus tout, en amont, la question de la supervision ne peut être aplanie sans un appui logistique et financier conséquent pour cette équipe.Pour l'heure, force est de constater qu'elle n'a pas les moyens nationaux de sa mission. rpRoJET ocp/wHo oNCHocERCosE côre »'ruonr 43 2. 6. CO N CLUSTOTYSÆ.E COMTVIAN DAflOiYS 2.6.7- COjVCLUSTO]VS La mise en oeuvre du TIDC est globale ment stisfaisante : le sinfirmiers ont été formés, les distributeurs, sélectionnés par leur communautés d'appartenance et généralement et suivant des critères de sérieux et de technicité. On note une franche collaboration entre infirmirs, distributeurs et notables, même si les distributeurs ne sont pas toujours disponibles. Le processus TIDC est une réussite pour ddans le mesure où le taux de couverture du traitement constaté sur Ie site d ela mission est supérieur au taux national (7O%1. Cela est drf non seulement à la qualité du travail des distributeurs, mais aussi à l'adhésion totale des communautés rurales à une expérience unique en son genre sur le territoire natinal. Les populations manifestent manifestent dès lors un vif intérêt pour le TIDC et se disent prêtes à y collaborer dans le futur. Cette volonté de participation, les femmes l'expriment plus que les autres partenaires. Malgré cette conduite satisfaisante du TIDC, on note des contraintes à la fois d'ordre matériel (la motivation/rémunération des distributeurs) pédagogique (Ia sensibilisation des populations), méthodologie, méthodologique (le récensement), organisationnnel et/ou institutionnel (la supervision et le suivi des activité), et économique (la mobilité géographique des populations) Pour implanter durablement le système TIDC dont l'approche pédagogique ne manquera pas de potentialiser le politique nationale ivoirienne en matière de développement sanitaire, il faudra faire face à ces contraintes, dès maintenant. fi! f ÿ t- pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr »'tvomp 44 2. 6. 2 . RECOMMANDATIOJVS Sept obstacles devraient être levés en vue du renforcement et de la perennisation du Programme: i) aider au relèvement des conditions de travail des distributeurs communautaires; ii) favoriser la participation des femmes à la conduite du TIDC en les intégrant dans les activités de distribution iii) favoriser, au niveau des intervenants extérieurs, une vision globale de la santé, de manière à prendre en compte Ie cadre de vie général des communautés de base, et à mieux comprendre leurs aptitudes et comportements actuels ou à venir iv) renforcer l'intervention pédagogique en l'adaptant régulièrement aüx évolutions socio-démographiques et socio-écologiques v) initier la retro-information en direction des partenaires ruraux du TIDC, de manière à créer une relation unifiante entre chercheurs et bénéficiaires de la recherche socio-comportementale vi) renforcer Ia présence de l'Equipe nationale sur le terrain en mettant à sa disposition, dès maintenant, les moyens logistiques de son autonomie d'action afin que la question du transfert des compétences ne soit qu'une simple formalité à l'horizon 2OO2. vii) systématiser Ia recherche socio-comportementale à caractère évaluatif qui ne manque pas d'intérêt quant au renforcement de la mobilisation communautaire. II I pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrE o'tvomr 45 ]VOjrES.ET REIE.ERE]VCES (1) OCP/OMS : 1974 : 20 ans de lutte contre I'ONCHOCERCOSE, 1994, page 80 (21 PNUD/Banque Mondiale/Programme Spécial OMS de Recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR) : «Traitement par l'Ivermectine sous Directives Communautaires. Rapport d'une étude multi-pays,, TDR/AFR/RP/96.1, page 75. (3) R. Massé.- Antrhopologie et santé publique, Montréal, 1995 (4) L'analyse a porté sur un peu moins de la moitié des fiches ménages (19 villages, soit .2371 individus) dans le cadre du présent rapport provis-oire, en attendant la saisie de l'ensemble. Etant donné la représentativitè de l'échantillon les conclusions du rapport final ne devraient'pas varier. Quant aux données relatives aux autres acteurs, elles ont été saisies et exploitées en entier. (s) Ministère du Plan/Univèrsité d'Abidjan/lnstitut d'Ethno- sociologie, "Opinions et attitudes des paysans ivoiriens face au développeæent. Enquêtes ponctuelles, t.3, L972, p. 136. . '.'.; t. (6) I1 s'agit de "Sexualité, Sida et Procréation. Une enquête à Yopougon en 1995" menée par Dédy Séri et Tapé gozé. Une des conclusions est que 45yo des sujets (y compris les femmes) stipulent l'inégalité des sexes au détriment des femmes. !r'a\ùa\<F,'sFliq+-1Àrç1tqr - \\ -s..assE'1re BIBLIOGRAPHIE pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr o,yonr 46 L'ONCHOCERCOSE ET LA LUTTE ANTI-ONCHOCERQUIENNE Rapport d'un comité d'experts de la lutte anti-onchocerquienne, OMS, Genève 1995. 20 années de lutte contre l'Onchocercose : Bilan des activités du Programme de lutte contre l'Onchocercose en Afrique de l'Ouest de 1974 à L994. OCP Programme de lutte contre l'Onchocercose évaluation externe, -,.._.r!- Liverpool, 1-3 Décembre 1997. € li+.tl o OMS OMS Ministère de l'Agriculture & Université Nationale de Côte d'Ivoire (lES) CORLIEN M. VARKEUISSER INORA PATHMANATHAN ANN BROWN LEE Etude relative à l'exploitation des aménagements des rizicoles. Rapport de synthèse, Mars 1984. Elaboration et mise en æuvre de programmes de recherches sur les systèmes de santé, centre de recherches pour le développement international volume 2, première partie, 1993. Ebrahim SAMBA ' Le programme de lutte contre l'Onchocercose en Afrique de I'Ouest OMS, Genève 1995. I T pRoJET ocp/wmo oNCHocERCosE côre »,tyoma 47 DT. BRIKA G. PIERRE Rapport de l'atelier de Formation des agents de santé sur la mise en place du traitement communautaire à l'ivermectine de I'Onchocercose sur le Bassin de la Volta-Noire Mars à Août 1997. DT. BRIKA G. PIERRE Rapport de l'atelier de formation des agents de santé sur Dr. ATTIAH la mise en place du traitement communautaire à l'Ivermectine de l'Onchocercose sur le Bassin du Bou-Bandama - NARAMOU. Dr. BRIKA G. PIERRE Mise en place du traitement communautaie en Côte d'lvoire sur la COMOE.OUAGADOUGOU, 23 / 70 /96. PNUD/Banque Mondiale Traitement par l'Ivermectine sous Directives OMS/OCP/APOC Communautaires Rapport d'une étude multi-pays Jacques PROD'HON vectorielles sur la et ALII Ministère du plan/Université dâbidjan (IES) Influence des migrations humaines ou stratégie du Programme de Lutte contre l'Onchocercose dans la région du Bassin de la Volta. Cahier O.R.S.T.O.M, vol XX, N'4, 1982 Opinions et attitudes des paysans ivoiriens face a.tr développement Abidjan, Juin t972. Flash sur l'Onchocercose et son traitement I pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr »'tvomr 48 A tvlv^Ex.E s pRoJET ocp/ryHo oNCHocERCosE côrr »'tyonr 49 ANNDXE 7 : LISTD DES VU,LAGES SIÎES f, ' (*)TourEs I-rs locallrÉs ENrRE paneNrr$ses (6 au rorar-) soNr rcr LEs vTLLAGES rNtrrALEMENr sÉLrcro|û{És LORS DE L'ÉcHaI.mLLoNNAGE sysrÈMATIeuE, MArs eut oNT ÉrÉ neuplacÉs pan LA surrE. DABAKALA (02) BOUAKE (08) DTMBOKRO (26) ABENGOUROU (12) V1 - NnuaHouNoN- DOUGOU-SOBARA V3 - Seennreoucou V11 - Knon,trrno V36 - Arneet V2 - Lrssolo V4 - lGnoneruou V12 - SeLeanlÉxno V38 - AeRAor.tou V5 - Lerucurnl V13 - GenNnKoFFrKRo V39 - AKPoKRo V6 - Yeoueeo V14 SoussaYAoKRo V40 - Monrrno V7 - AKeenourno' (Yonoaoru) V15 - Fouor 1 V41 KoKoNoU (SAKAKRo) V8 - PnoNou V16 - YÉeouÉrno V42 - ABDoUI.AYEKRo V9 - Kpexexno V17 - Gurrueo Noolrxno V43. ANoucBAKRo (NBASSo AGNt) V10 - Taxessou V18 - Koulaorno V44 . TAHAKRo V19 - KounohNrKRo v20 - Gurrr,taovRptrno V45 - BOUSSOUKRo V21 - Koruau PoxourRo (BASSAKRo) V46 - Korualr KottRrurno V22 - AsseeRoKRo (SorKno) V47 - AssÉlanruou V23 - DlelrxouAs- SIKRO V48 - IGBRANKRo (Boussourno-rnrno). V24 - rÉrvrÉuÉ Aruorno V25 -ADAKoUKo- NANKRO V26KossÉHeSSEKRo V27 . ToDoKRo V28 - Assrxa ErrreNxRo V29 - BnsslKouA- DIOKRO V30 -Aruonruou V31 - BounrFouKRo V32 . ASSIE BoussouxouuR V33 - ALLoKoKoUA- KOUKRO V34 - Golrxno I V35 - PLIoUA V36 - Assrxn- ru'zrgtÉrno I pRoJET ocplwao oNCHocERCosE côrc o'tvonr Annexe 2 : Focus Group "Femmes" 50 1 2 District Sanitaire Sous-Préfecture Centre de Santé Village Focus-group B Dimbokro/Bassin N'Zi Bocanda Bengassou Plioua (V.35) : 05 participantes Avez-vous été informées par un agent de santé sur l'onchocercose et son traitement ? Comment cela s'est passé ? -NR Qu'est-ce-que vous avez retenu de l'information qu'il a donnée ? A [æs gens m'ont dit de venir prendre le médicament mais on ne m'a pas donné d'explication. Quand ils ont envoyé les médicaments, le vieux est venu appeler toute la famille : "veîez on va aller prendre le médicament". Mais je ne sais pas pourquoi on m'a dit de pendre le médicament mais; je sais que c'est à cause d'une ma-ladie mais je ne sais pas pour quelle maladie. Le premier jour où les gens sont venus, ils sont venus m'appeler. Je ne voulais pas prendre le médicament. Mais les gens m'ont dit de prendre le médicament que si je ne prends pas que je tombe malade, on ne saura pas quelle maladie qui l'a fait, donc on ne pourra pas me soigner. Donc je n'ai qu'à prendre le médicament. D C. NR Le jour où les gens venaient, j'étais en début de grossesse. Donc les gens m,ont dit faut pas je vais prendre. Donc je n'ai pas pris. c,est mon mari qui est parti se renseigner. Arrivé ici, il ne m',a pas dit la cause. Mais je suis partie prendre le médicament. Mais il y a d'autres personnes qui disent que quand ils prennent le médicament, leur corps les démangent donc eux ils n'ont pas pris aussi. Mais j'ai pris mais je n'ai pas eu de démangeaison. Je connais un peu la maladie, l'onchocercose. Mais la première fois où les gens venaient, je n'étais pas 1à. J',étais à Vavoua doncje n'ai pas pris aussi. J'ai appris dans la télévision. E. NR Mode de distributeurs villageois. Avez-vous participé ? Pensez-vous que des femmes peuvent être parmi les distributeurs ? A. On ne m,a pas posé une question, je ne sais rien. Je n'ai pas participé 3 pRoJET ocplwuo oNCHocERcosE côrr o'tvonr 51 La première fois, ce sont les infirmiers eux-mêmes qui ont partagé les médicaments. On te pèse, ils cassent le médicament soit un et demi ou bien deux comprimés ils te donnent. C'est eux-mêmes qui ont distribué. Pour Ia deuxième fois, c'est eux-mêmes. Pour la troisième fois, même chose. C'est tout dernièrement que ils ont choisi deux messieurs. Pour la dernière fois, ce sont les infirmiers eux-mêmes qui ont dit au chef du village que eux-mêmes ils ne pourront pas partager le médicament à tout moment. Donc le chef n'a qu'à chercher deux personnes ils vont partager le médicament. Et puis, ils sont partis. Ils ont laissé le médicament ici avec Ie bois et ils sont partis. C'est ça le chef et les villageois ont choisi deux personnes pour partager. On ne demande pas l'avis des femmes. Quand les gens viennent, ce sont les vieux, le chef qui se réunissent là-bas et puis ils parlent et puis après, si c'est pour prendre le médicament, ils arrivent. Moi par exemple quand mon vieux arrive à la maison il dit, les enfants veîLez on va aller prendre le médicament . Il ne demande pas I'avis des femmes. C'est entre eux les hommes là- bas ils parlent et puis ils nous informent. 4. Avez-vous été toutes traitées ? Pourquoi certaines n'ont pas été traitées? Nous avons été toutes traitées. 5 Etes-vous satisfaites de la manière dont la distribution a été faite ici ? Avez-vous été satisfaites de distributeurs et pour quelles raisons ? A Je ne suis pas contente parce que sur la place publique là-bas, il y a des gens qui chiquent tabac et puis on depose un seau, il y a l'eau dedans et puis le même gobelet. Quand elles versent tabac, elles s'en vont prendre le médicament, on dit qu'elles n'ont qu'à boire l'eau en même temps. Donc je ne suis pas d'accord pour Ça parce que je ne chique pas le tabac. B En tout cas, pour aller prendre le médicament sur la place publique, je ne suis pas contente parce que je n'aime pas ça, le même gobelet, beaucoup d'hommes vont utiliser Ie même gobelet,je ne suis pas d'accord pour ça donc quand je m'en vais prednre le médicament, je puise mon eau à la maison ici. J'attrape et puis arrivé là-bas, quand on me donne mon médicament, je prends et puis je retourne avec mon gobelet. Je ne suis pas d'accord pour ça, il y a des personnes qui ont des plaies, qui sont malades. Il y a des fois où je suis en train de travailler dans la cuisine, mon mari vient m'appeler pour aller prendre le médicament. Si je dis que j'arrive, mon mari se fâche et puis il est en train de crier mon nom sur la place là-bas. Donc quand je m'en vais, je suis fâchée B. C i C D pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrn »'tvorur 52 si j'arrive là-bas et que je veux qu'on mette le médicament dans ma paume, je vais envoyer à la maison pour prendre, on dit obligatoire je n'ai qu'à prendre sur la place publique. Donc je ne suis pas contente. Je suis contente de lui parce qu'il ne crit pas sur moi, il est gentil envers moi. Je suis d'accord pour le distributeur parce qu'il ne crit pas sur moi et puis il est propre, il est gentil donc y a pas $e problème. E. A. B. C. D.E Il est gentil, il est propre, il travaille bien, il fait son travail. Donc je suis d'accord pour qu'il partage. Je suis d'accord pour le distributeur parce que c'est pour ma santé que lui, veut me donner le médicament. Donc quand iI me donne, il ne crit pas sur moi, il est gentil. Donc je suis d'accord. En tout cas, quand ils font le médicament, iI sont gentils. 6 Pensez-vori" Or. tout le village a pris part (adhésion) à la distribution ? Comment ? A J'ai vu les femmes entrain de faire ça mais moi-même je n'ai pas participé. Elles sont parties balayer sur la place, les hommes ont mis des tables, les femmes ont mis des pagnes sur les tables, les chaises et puis elles ont puisé de I'eau pour déposer. J'ai rassemblé tous les enfants et nous sommes partis. Arrivés 1à- bas, la place était déjà propre. Donc je n'ai pas participé à Ça, je n'ai pas balayé aussi. J'ai balayé la place une seule fois. Toujours quand les gens viennent, ils rentrent dans la première cour. Le vieux qui est là-bas, c'est lui qui choisit les gens pour balayer la place. Et puis elle va mettre les pagnes sur les tables. Quand ils viennent, je suis à la maison mais ils m'ont jamais dit d'aller balayer. Quand je viens, la place est déjà propre. Pour la proprété de la place, je n'ai jamais participé. 7. Connaissez-votls des personnes qui ont refusé le traitement ? A. Je ne connais pas des personnes comme Ça Je n'ai jamais vu des gens comme ça, tout le monde prend le médicament. Une seule personne, quand elle a pris, elle a eu des B C D E B apRoJET ocp/wHo oNCHocERCosE côre »'tvone 53 démangeaisons donc pour la deuxième fois elle a refusé de prendre. C D E Une seule personne qui refuse de prendre médicament, son corps a changé de couleur. prendre. Elle dit après le Donc elle refuse de q { Moi, en tout cas, je vois des jeunes garçons qui refusent de prendre. Quand le médicament arrive, on est sur la place publique. Quand tu leur dis allez-y prendre, ils disent que moi je n'ai jamais pris. Donc ils ne prennent pas. Tout le monde peut-il prendre le médicament ? Qui ne doit pas le prendre ? Tout le monde ne prend pas. Les femmes enceintes, quand elles arrivent, on leur dit de ne pas prendre. Il y a d'autres enfants qui ne peuvent pas prendre Les enfants trop petits et les femmes enceintes ne prennent pas D.E. [dem. 9. Problèmes lors de Ia distribution ? Y a pas eu de palabre, le médicament a suffi jusqu'à le reste ils ont retourné ça. C'était une fois parce que Ie gens étaient entrain de s'amuser : quand toi on te pèse.... En tout cas, tous les jours quand les gens arrivent c'est une joie parce qu'on ne fait pas palabre, on prend le médicament. Les vieux se moquent de nous autres qui ne sommes pas grands. Et puis toi que tu pèses pas trop. C'est la causerie et tout le monde est content. 10. Etes-vous prêtes (disponibles) à prendre I'ivermectine la prochaine fois ? . Je ne suis pas poussée par quelque chose mais comme on me dit d'aller prendre le médicament, je vais prendre. Le médicament est bon, quand je bois, je me sens bien. C'est ce qui me motive. Quand je prends, c'est bien avec ma peau donc je ne peux pas refirser de prendre une fois. 8 A. B. C. I É. I v A C D A B C l.i, I I 'li I pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrr »'tyomr 54 11. Suggestions pour une meilleure résussite de la distribution dans votre village. Donner de l'argent au distributeur Lotir le village On n'a pas une bonne route. Quand la voiture venait, vous- mêmes vous avez vu la route. Donc si on pouvait avoir une route bien, 1à les gens qui amènent le médicament, ils ne seront pas fatigués. Là aussi on pourra recevoir tous les jours à chaque fois qu'on doit recevoir le médicament si la route est bien. Une seule pompe, ça ne sufEt pas. Donc si on pouvait avoir une deuxième pompe, it nÿ aura pas de problème d'eau. Actuellement, on souffre beaucoup parce que l'eau ne suffit pas. Actuellement, où il ne pleut pas, it nÿ a pas d'eau dans les forêts. S'il pleuvait, on pouvait puiser l'eau dans les marigots pour nous aider, pour completer l'eau de pompe. Mais il nÿ en a pas. Donc si on pouvait avoir une deuxième pompe. A B C D E T t pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr »'ryonn 55 Annexe : Focus Group "Femmes" Pays District sanitaire Village Centre de santé Bassin Focus group : : Côte d'lvoire : Dimbokro : Soussouyakro N.14) : Gbonou Carréfour : N'Zi Bandama 05 participantes 1 Avez-vous été informées par un agent de santé de l'onchocercose et son traitement ? Comment cela s'est passé ? NR 2. Quest-ce que vous avez retenu de l'information qu'il a donnée ? On ne nous a pas informées sur la maladie. C'est quand ils sont venus nous soigner qu'on a été averti. B.C. D. E. ldem 3. Mode de choix des distributeurs villageois A.B.C.D.E. C'est le chef du village qui a choisi les distributeurs. On n'a pas demandé notre avis. Pensez-vous que des femes peuvent être parmi les distributeurs ? A. Non, une femme ne peut pas faire ça. Comme nous sommes des femmes qui ne connaissent rien, on se disait que ce sont les garçons qui doivent faire ça. Dans la vie une femme et un garçon ont le droit de faire le même travail, donc la femme peut faire te travail de distributeur. Si une femme sait lire elle peut faire ce travail. Une femme qui est bien formée peut faire ce travail. 4 A.B.C.D.E. Nous avons été toutes traitées A. B C D E Avez-vous été toutes traitées ? Pourquoi certaines n'ont pas été traitées ? 5. Etes-vous satisfaites de la manière dont la distribution a été faite ici ? pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côre »,tyomr 56 A. Tout s'est bien passé. Je suis satisfaite de la manière dont la distribution a été faite dans notre village. C.D.E ldem. Avez-vous été satisfaites des distributeurs et pour quelle raison ? A. Les distributeurs font bien leur travail. lls sont très gentils. lls s'occupent bien de tout le monde ll n'y a jamais eu de problèmes pendant la distribution. Ils sont bien. 6 Pensez-vous que tous le village a pris part (adhésion) à la distribution ? Comment ? A. Ce sont les femmes qui arrangent le coin B C D Elles balaient la place où a lieu la distribution. Nous plaçons les chaises et la table et les distributeurs font I'appel Nous demandons aux hommes et aux enfants de ne pas aller au champ, de se traiter. E. Tout le monde s'occupe de quelque chose le jour de la distribution. 7. Connaissez-vous des personnes qui ont refusé le traitement ? A. Je ne sais pas s'il y a des personnes qui ont refusé le traitement. Je rentre chez moi après avoir pris le médicament. B. Je ne connais personne. C.D.E ldem 8. Tout le monde peut-il prendre le médicament ? Qui ne doit pas le prendre ? A. Le femmes enceintes ne doivent pas prendre le médicament. B B C D E T t a pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrc »'ruonr 57 Les femmes enceintes et puis les enfants de moins de 5 ans ne peuvent pas prendre le médicament. C.D. ldem On a dit que tout le monde ne peut pas prendre le médicament, donc ceux qui pouvaient le recevoir ont pris le médicament. 9. Problèmes lors de la distribution Tout s'est passé normalement et dans la tranquilité Aucun problème à souligner ldem 10. Etes-vous prêtes (disponibles) à prendre I'lvermectine la prochaine fois ? A. Si les autres acceptent le médicament molaussije vais l'accepter Je vais accepter de prendre le comprimé parce que ça guérit. Je vais prendre toujours le médicament parce que je veux être toujours en bonne santé. Je vais continuer à prendre ce médicament. ll paraît que ça soigne toutes les maladies donc je vais prendre toujours ce médicament. Suggestions pour une meilleure réussite de la distribution dans votre village.A. Nous n'avons rien au village. Si le Gouvernement peut nous entretenir un peu et aider les distributeurs à faire ce travail, on va toujours prendre le médicament. Nous n'avons rien pour satisfaire les distributeurs donc le Gouvernement doit beaucoup les encourager pour qu'ils continuent. Le Gouvernement doit installer des pompes dans le village sinon comment on peut boire le médicament. ll n'y a pas de dispensaire dans un gros village comme ça. Si un enfant est malade, il faut le transporter jusqu'à Bocanda. Et puis s'il y a un dispensaire ici, on peut maintenant garder les comprimés au village. L'Etat doit voir le problème de la route aussi parce que la route n'est pas bonne. Quand les voitures viennent ici, ça leur cause trop de problèmes ce qui fait que les voitures ne viennent pas trop ici. Le village est trop A. B. B E D E C.D.E B C D E 11 B. c. a pRoJET ocp/wruo oNCHocERCosE côrc »'tvonr 58 caché et ça peut faire que les gens ne viennent plus nous donner les médicaments. En plus, ici au village, pour vivre, il faut travailler au champ et que si les jeunes font le travail de distributeurs, ils ne peuvent pas toujours aller au champ surtout le jour où I'infirmier arrive. Donc I'Etat doit les payer pour que leur travail puisse avancer. Dans I'heure d'aujourd'hui, c'est l'argent qui fait le monde, donc travailler de jour en jour sans bon argent, c'est difficile. Sinon sans argent, ils ne pourront pas continuer ce travail. a pRoJET ocp/wHo oNCHocERCosE côre »'tvonn Annexe.' .Focus Group "Femmes" 59 Pays Bassin District sanitaire Village Centre de santé Focus group 1 Côte d'Ivoire NZi Bandama : Bouaké Sabaribougou (V.3) Mamini : 05 participantes Avez-vous été informées par un agent de santé sur l'onchocercose et son traitement ? Comment cela s'est passé ? NR 2. Qu'est ce que vous avez retenu de f information donnée ? A. Je n'ai pas été informée par un agent de santé ni par quelqu'un d'autre. Mais c'est seulement le jour de la distribution que j'ai appris qu'il y a une maladie dans notre village et je suis venue prendre le médicament. B. Je n'ai pas été informée sur la maladie C.D.E. Nous n'avons pas compris ce qu'on a dit sur la maladie. Mais noLls prenons le médicament contre la maladie. Mode de choix de distributeurs villageois. Avez-vous participé ? A. Je n'ai pas participé au choix des distributeurs. 3 B. C. D. E. On n'a même distributeurs. pas appelé les femmes le jour où on a choisi les Pensez-vous que des femmes peuvent être parmi les distributeurs ? A Ce sont les hommes qui les ont choisis. C'est le jour où je suis allée prendre le médicament que j'ai vu celui qui donne les médicaments. C'est quand je suis partie prendre le médicament que j'ai vu qtle c'était quelqu'un du village qui les donnait. Si la femme est formée, elle peut faire ce travail. Maintenant le femmes sont libres donc elles peuvent faire ce que les hommes peuvent faire. pRoJET ocplwuo oNCHocERCosE côrr »'tvonr 60 B. Une femme peut faire ce travail si elle peut lire et écrire. Une femme peut faire ce travail. Moi, je veux les femmes parce que les femmes se confient facilement aux femmes qu'aux garçons. Une femme peut bien faire ce travail parce que les femmes sont plus sérieuses que les hommes. Si on a choisi un garçon pour donner les médicaments, c'est qu'on peut choisir aussi une femme pour faire le même travail. 4. Avez-vous été toutes traitées ? Pourquoi certaines n'ont pas été traitées ? A. J'ai pris le médicament pour avoir la santé J'ai bu le médicament parce que je veux avoir Ia santé Il y a trop de maladies donc j'ai accepté de prendre Ie médicament. J'ai pris le médicament pour éviter les maladies Moi aussi j'ai pris le médicament Etes-vous satisfaites de la manière dont la distribution a été faite ici ? Avez- vous été satisfaites des distributeurs et pour quelle raison ? A Je suis contente de Moussa (distributeur) parce qu'il fait bien son travail. Même si quelqu'un est absent le jour où on donne le médicament, il garde pour. cette personne jusqu'à son retour. Je suis contente de la distribution de Moussa parce qu'il fait pas de palabres avec les gens. 11 nous connaît dans le village ici et s'il y a des problèmes, il peut nous arranger. C J'aime le travail de Moussa parce qu'il donne le médicament à tout le monde. 6 D. Je suis contente de Moussa parce que si tu es absent, il pense à toi; il garde ton médicament et à ton retour, il te le donne. E. Je suis contente de Moussa parce qu'il distribue bien les médicaments; il veut éviter les maladies dans le village. Pensez-vous que tout le village a pris part (adhésion) à la distribution ? Comment ? Je n'ai jamais fait ça. Mais j'ai vu des femmes balayer la place où a lieu la distribution. I1 y a aussi des hommes qui placent les bancs et des femmes qui vont chercher l'eau. C D E B. C. D. E. 5 B A pRoJET ocp/wuo oNCHocERCosE côrr »'tvonr 61 Oui, tout le monde fait ça ici. Les femmes balaient et pennent l'eau et les hommes vont placer les sièges. C.D.E. Idem 7. Connaissez-vous des personnes qui ont refusé le traitement ? A.B.C.D.E. Nous ne connaissons pas des gens qui ont refusé de prendre le médicament. r 8. Tout le monde peut-il pendre le médicament ? Qui ne doit pas le prendre ? A. Les femlmes enceintes ne peuvent pas prendre le médicament Les enfants aussi ne peuvent pas prendre le médicament. Ce sont les femmes enceintes et les petits qui ne doivent pas prendre le médicament. Idem. Idem. 9 A. Non, ça ne se fait pas On a jamais vu ça ici Il nÿ a pas de problèmes Idem Idem. 10 A Je suis prête à aller prendre le médicament chez le chef pour éviter les maladies. B. Oui, à la prochaine fois, je vais partir chercher le médicament à cause des maladies. C.D.E. Idem. 1 1. Suggestions pour une meilleure réussite de la distribution dans votre village A. La distribution est bonne donc il nÿ a pas de problèmes B B C D E Problèmes lors de la distribution ? B C D E Etes-vous prêtes (disponibles) à prendre l'lvermectine la prochaine fois ? B. Je n'ai rien à dire. Je veux qu'on nous donne toujours les médicaments pRoJET ocp/rrao oNCHocERCosE côrr »'romr 62 Si une femme peut donner aussi les médicaments comme Moussa (le distributeur), Ça va faire que la distribution va être bonne. On doit chercher une femme pour travailler avec Moussa comme ça les femmes vont dire ce qu'elles ne peuvent pas dire à Moussa. I1 faut faire quelque chose à ceux qui donnent le médicament. I1 faut aussi bien recevoir les agents de santé qui viennent dans le village (donner à manger et à boire). C D E
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Rapport provisoire de l’enquête sur l’installation du traitement par l’ivermectine sous directives communautaire en Côte d’Ivoire : une évaluation externe en 1998
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