Traumatismes et maladies non transmissibles : des pathologies e ´ mergentes chez les enfants des pays en de ´ veloppement Jacqueline L. Deen,1 Theo Vos,2 Sharon R. A. Huttly 3 et James Tulloch 4 En s’attachant aux enfants des pays en de ´ veloppement, le pre ´ sent article recense les principales causes de mauvaise sante ´ qui sont insuffisamment prises en compte par les programmes de sante ´ existants. En effet, dans ces pays, les traumatismes et les maladies non transmissibles — notamment l’asthme, l’e ´ pilepsie, les caries dentaires, le diabe ` te sucre ´ et les cardiopathies rhumatismales — gagnent en importance. La ` ou ` les moyens sont limite ´ s, il faut s’attendre que l’on s’emploie toujours davantage a `e ´ laborer et a ` mettre en œuvre des mesures dirige ´ es contre ces pathologies. Il se peut d’ailleurs que cette action tire parti de l’application de certains e ´ le ´ ments des programmes mene ´ s contre les troubles pe ´ rinatals, nutritionnels et infectieux, qui continuent d’occuper le devant de la sce ` ne. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (6) : 518-524.
Introduction Au cours des dernie ` res de ´ cennies, les pathoce ´ noses ont e ´ volue ´ sous l’effet des mutations socio-e ´ conomiques. Les pays a ` bas revenus sont progressivement passe ´ s dans la cate ´ gorie des revenus interme ´ diaires ou ´ rance de vie, de ` , par suite de l’allongement de l’espe la baisse de la fe ´ condite ´ , de l’industrialisation et de ˆ ges et les proble l’exode rural, la pyramide des a ` mes de sante ´ des populations se sont a ` leur tour modifie ´ s. Tout en continuant de s’attaquer aux maladies lie ´ es a ` la mise ` re, ces pays doivent maintenant faire face a ` une incidence croissante des traumatismes et des maladies non transmissibles. Les troubles pe ´ rinatals, nutritionnels et infectieux continuent a ` occuper le devant de la sce ` ne dans de nombreux pays a ` tre ` s bas revenus ou ` , toutefois, les traumatismes et les maladies non transmissibles posent de `s a ` pre ´ sent des proble ` mes de sante ´ publique conside ´ rables. Les populations des re ´ gions en de ´ veloppement supportent 90% de la charge de morbidite ´ mondiale alors qu’elles ne disposent que de 10% du total mondial des sommes affecte ´ es aux soins de sante ´ . Les ˆ tre strate ´ gies d’ame ´ lioration de la sante ´ doivent donc e ˆ te se ´ lectives et se fonder sur des priorite ´ s arre ´ es a ` l’e ´ chelle nationale. Il est ne ´ cessaire de recenser les
principaux proble ` mes, de choisir des interventions approprie ´ es et rentables, et de fournir des services efficaces. La formulation de politiques sanitaires qui soient a ` l’e ´ coute des besoins oblige a ` analyser sans cesse et de fac ¸ on critique la charge de morbidite ´ (1). Nous allons examiner ci-apre ` s la charge de morbidite ´ infanto-juve ´ nile dans les pays en de ´ veloppement, en nous attachant particulie ` rement aux principales causes de mauvaise sante ´ qui ne sont pas prises en compte par les strate ´ gies mondiales de sante ´ publique.
Mate ´ riel et me ´ thodes ˆ tre Les appre ´ ciations quantitatives dont il va e question plus loin sont extraites d’un ensemble d’estimations de la morbidite ´ et de la mortalite ´ pour 1990 ainsi que de projections de base, optimistes et pessimistes, pour chacune des prochaines de ´ cennies jusqu’en 2020 (2). Ces donne ´ es ont trait a `: . des e ´ conomies de marche ´e ´ tablies de longue date; . des ex-e ´ conomies socialistes d’Europe; . l’Inde; . la Chine; . d’autres Etats insulaires d’Asie (c’est-a ` -dire des pays en de ´ veloppement d’Asie autres que l’Inde et la Chine); . l’Afrique subsaharienne; . l’Ame ´ rique latine et les Caraı ¨bes; . le Croissant moyen-oriental. Dans les six derniers cas, il s’agit d’espaces classe ´s comme re ´ gions en de ´ veloppement. Les causes de de ´ ce ` s se re ´ partissent en trois cate ´ gories : . affections nutritionnelles, pe ´ rinatales, maternelles et infectieuses (groupe 1); . maladies non transmissibles (groupe 2); . traumatismes (groupe 3). #
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Medical Research Council Laboratories, Farafenni Field Station (Gambie) (te ´ l. : 220 735 239; te ´ le ´ copieur : 220 735 512; me ´ l. : jdeen@mrc.gm). Epidemiology Unit, Department of Human Services, Melbourne, Victoria (Australie). Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres (Angleterre). Directeur, Sante ´ et de ´ veloppement de l’enfant et de l’adolescent, Organisation mondiale de la Sante ´ , Gene ` ve (Suisse).
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Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Organisation mondiale de la Sante ´ , 1999
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De la politique a ` l’action Tableau 1. Charge mondiale de morbidite ´ chez les enfants de moins de 15 ans, par re ´ gion et par groupe de maladies,a en 1990 Zone (en millions d’individus) Re ´ gions en de ´ veloppement (1471) Inde (314) Chine (305) Autres Etats insulaires d’Asie (250) Afrique subsaharienne (234) Ame ´ rique latine et Caraı¨bes (160) Croissant moyenoriental (208) Re ´ gions de ´ veloppe ´ es (235) a
Toutes causes 434 526 205 354
% d’AVCI fournis par Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 les groupes 2+3 312 393 111 236 67 57 52 72 56 77 42 46 28 25 46 33
AVCI/1000 individus
820 249 439 68
666 157 298 24
70 58 100 31
84 34 41 13
18 37 32 64
d’un de ´ ce ` s pre ´ mature ´ et des anne ´ es ve ´ cues avec une incapacite ´ de gravite ´ de ´ termine ´ e. Les principaux facteurs de morbidite ´ infanto-juve ´ nile non pris en compte par les strate ´ gies mondiales de sante ´ publique sont de ´ termine ´ s en excluant les troubles nutritionnels, pe ´ rinatals et infectieux des estimations d’incapacite ´ et de mortalite ´ infanto-juve ´ niles pour 1990 et en classant les affections restantes selon le nombre d’AVCI. Les comparaisons de morbidite ´ infantoˆ ge et sexe juve ´ nile en 1990 entre re ´ gions, tranches d’a sont faites en se servant du nombre des AVCI pour 1000 individus; les valeurs des AVCI pour 1990 sont e ´ galement compare ´ es aux projections de base pour 2020. Pour chacune des pathologies conside ´ re ´ es, les publications couvrant la pe ´ riode 1980-1998 ont e ´ te ´ ˆ ce aux bases de donne passe ´ es en revue gra ´ es Medline et BIDS.
La physionomie ge ´ ne ´ rale Le Tableau 1 repre ´ sente le sche ´ ma de morbidite ´ et d’incapacite ´ chez les 86% d’enfants de moins de 15 ans vivant dans les pays en de ´ veloppement en 1990. La charge de morbidite ´ infanto-juve ´ nile se re ´ partit ainsi : les troubles nutritionnels, pe ´ rinatals et infectieux interviennent pour 72%, les maladies non transmissibles pour 15% et les traumatismes pour 13%. Toutes causes confondues, les AVCI atteignaient dans les re ´ gions en de ´ veloppement des valeurs plusieurs fois supe ´ rieures a ` celles des re ´ gions de ´ veloppe ´ es. La ` ou ` la lutte contre les troubles nutritionnels, pe ´ rinatals et infectieux e ´ tait mene ´e avec succe ` s, le pourcentage des AVCI infantojuve ´ niles impute ´ es aux traumatismes et aux maladies non transmissibles e ´ tait relativement e ´ leve ´ . Dans les re ´ gions en de ´ veloppement, ces pourcentages e ´ taient plus e ´ leve ´ s en Chine, en Ame ´ rique latine et dans les Caraı ¨bes; ils se situaient a ` un niveau interme ´ diaire dans les autres Etats insulaires d’Asie (pays en de ´ veloppement d’Asie autres que l’Inde et la Chine), le Croissant moyen-oriental et l’Inde, et ils e ´ taient les plus bas en Afrique subsaharienne. Parmi les enfants de 0 a ` 4 ans, les pathologies du groupe 1 pre ´ dominaient, alors que, parmi ceux de 5a ` 14 ans, la re ´ partition des taux d’AVCI e ´ tait plus uniforme (Figure 1). Il est pre ´ vu que les taux d’AVCI pour les enfants auront baisse ´ en 2020 et que la baisse la plus forte se produira pour les pathologies du groupe 1. On peut s’attendre que cela fasse passer la part relative des traumatismes et des maladies non transmissibles dans la morbidite ´ infanto-juve ´ nile de 28% en 1990 a ` 45% en 2020. Le Tableau 2 repre ´ sente les facteurs de morbidite ´ infanto-juve ´ nile qui ne sont pas pris en compte par des programmes de sante ´ publique. Nous allons ci-apre ` s nous attacher aux traumatismes, a ` l’asthme, aux caries dentaires, a ` l’e ´ pilepsie, au diabe ` te sucre ´ et aux cardiopathies rhumatismales, sans perdre pour autant de vue les actions de sante ´ publique ˆ tre mene susceptibles d’e ´ es sur une grande e ´ chelle dans les pays en de ´ veloppement. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Groupes de maladies : groupe 1 = affections nutritionnelles, pe ´ rinatales, maternelles et infectieuses; groupe 2 = maladies non transmissibles; groupe 3 = traumatismes.
Fig. 1. Taux d’AVCI des enfants de moins de 15 ans dans les pays en de ´ veloppement, par a ˆ ge et par groupe de maladies,a pour 1990, et projections pour 2020
a
Groupes de maladies : groupe 1 = affections nutritionnelles, pe ´ rinatales, maternelles et infectieuses; groupe 2 = maladies non transmissibles; groupe 3 = traumatismes.
Chaque groupe est divise ´ en grandes cate ´ gories ˆ mes subdivise pathologiques, elles-me ´ es en un total de 110 maladies et traumatismes spe ´ cifiques. Les estimations de la charge de morbidite ´ sont indique ´ es en anne ´ es de vie corrige ´ es de l’incapacite ´ (AVCI) (3), qui repre ´ sentent la somme, actualise ´ e et ˆ ge, des anne corrige ´ e de l’a ´ es de vie perdues par suite 130
Traumatismes et maladies non transmissibles chez les enfants des pays en de ´ veloppement
Les traumatismes Les taux d’AVCI infanto-juve ´ niles imputables aux traumatismes atteignaient des records en Afrique subsaharienne et en Inde, ou ` des ` ils se situaient a niveaux plus e ´ leve ´ s chez les garc ¸ ons que chez les filles et chez les 0 a ` 4 ans que chez les 5 a ` 14 ans (Tableau 3). Les chutes, les noyades et les accidents de la route e ´ taient les principales causes de traumatismes involontaires, alors que la guerre e ´ tait a ` l’origine du plus grand nombre des traumatismes volontaires. Exception faite des intoxications et des bru ˆ lures, les traumatismes involontaires e ´ taient plus fre ´ quents chez les garc ¸ ons que chez les filles. Les intoxications se produisaient plus souvent chez les enfants de 0 a ` 4 ans ˆne que chez leurs aı ´ s, et cela inde ´ pendamment du sexe. Les bru ´ taient plus courantes chez les filles en ˆ lures e ˆ ches culinaires. Pour raison de leur participation aux ta la plupart des types de traumatismes volontaires et ˆ ge infe involontaires, les enfants de la tranche d’a ´ rieure pre ´ sentaient des taux d’AVCI plus e ´ leve ´ s que ceux de la tranche des 5 a ` 14 ans. On s’attend que, dans les re ´ gions en de ´ veloppement, la part relative des traumatismes dans la morbidite ´ des enfants de moins de 15 ans passe de 13% en 1990 a ` 22% en 2020. Il est pre ´ vu qu’au cours des deux prochaines de ´ cennies, le poids des traumatismes, dans de nombreuses populations, soit e ´ gal ou supe ´ rieur a ` celui des maladies infectieuses, et que la progression de cette morbidite ´ soit plus forte dans les pays a ` revenus bas et interme ´ diaires que dans les pays industrialise ´ s (4). Les accidents domestiques e ´ taient a ` l’origine d’un nombre important d’AVCI. Dans les pays en de ´ veloppement, les premie ` res interventions risquent d’avoir d’autant plus de succe ` s qu’elles se concentreront sur ce genre d’accidents. Les mesures de pre ´ vention primaire qui ont fait leurs preuves consistent notamment a ` installer des garde-corps ˆ tres et des barreaux autour des lits, a aux fene ` sure ´ lever et a ` isoler les espaces de cuisson, a ` employer des tissus ignifuges et a ` munir d’un « bouchon de se ´ curite ´ enfant » les re ´ cipients contenant des pesticides, des me ´ dicaments ou du pe ´ trole lampant. Naturellement, de telles interventions supposent l’adoption de textes re ´ glementaires, le respect des normes applicables aux produits et l’engagement de certaines de ´ penses. La pre ´ vention des traumatismes involontaires par l’e ´ ducation sanitaire des parents et des enfants oblige a ` une e ´ volution des comportements qui risque ˆ tre difficile a d’e ` poursuivre durablement. L’efficacite ´ de mesures telles que l’enseignement de la pre ´ vention des traumatismes et l’organisation de campagnes me ´ diatiques n’a pas e ´ te ´ suffisamment explore ´ e dans les pays en de ´ veloppement. Les interventions dirige ´ es contre les traumatismes volontaires sont relativement difficiles a ` re ´ aliser. Dans les pays en de ´ veloppement, une bonne part de la maltraitance des enfants tient a ` la mise ` re et a ` l’ine ´ galite ´. ˆ tre progressiDes strate ´ gies d’intervention peuvent e vement e ´ labore ´ es a ` partir du moment ou ´ fini la ` l’on a de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Tableau 2. Maladies non transmissibles et traumatismes chez les enfants de moins de 15 ans dans les re ´ gions en de ´ veloppement en 1990, par ordre de nombre d’AVCI Pathologies/ circonstances AVCI (en milliers) 24 847 16 524 12 224 10 730 10 441 6885 5809 4880 3887 3787 3607 3473 3080 2981 2613 2550 2397 Pathologies/ circonstances AVCI (en milliers) 1884 1734 1717 1675 1108 1013 993 858 821 800 783 771 470
Autres traumatismes involontairesa Chutes Anomalies cardiaques conge ´ nitales Noyades Accidents de la route Incendies Guerre Anence ´ phalie Syndrome de Down Spina-bifida Asthme Cardiopathies inflammatoires Violence Ne ´ phrite Intoxications Accidents vasculaires ce ´ re ´ braux Troubles endocriniens
Caries dentaires Leuce ´ mie Epilepsie Broncho-pneumopathie chronique obstructive Trouble obsessif impulsif Traumatismes auto-provoque ´s Diabe ` te sucre ´ Cardiopathies rhumatismales Lymphomes Cirrhose du foie Troubles de ´ ge ´ ne ´ ratifs du syste ` me nerveux central Appendicite Etat de stress posttraumatique
a Autres que les chutes, noyades, accidents de la route, incendies et intoxications, y compris les traumatismes conse ´ cutifs a ` des calamite ´ s naturelles, des catastrophes cause ´ es par l’homme, des facteurs environnementaux, des voyages ae ´ riens ou maritimes, des animaux, des machines, l’exposition a ` des rayonnements, etc.
Tableau 3. Nombre d’AVCI pour 1000 enfants de moins de 15 ans dans les re ´ gions en de ´ veloppement en 1990 cause ´ es par les traumatismes, l’asthme, les caries dentaires, l’e ´ pilepsie, le diabe ` te et les cardiopathies rhumatismales, par re ´ gion, sexe et tranche d’a ˆ ge Cate ´ gories (en millions d’individus) AVCI/1000 individus Trauma- Asthme Caries Epilepsie Diabe ` te Cardiopathies tismes dentaires sucre ´ rhumatismales 56 2,5 1,3 1,2 0,7 0,6
Re ´ gions en de ´ veloppement (1471) Inde (314) Chine (305) Autres Etats insulaires d’Asie (250) Afrique subsaharienne (234) Ame ´ rique latine et Caraı¨bes (160) Croissant moyenoriental (208) Sexe Masculin (751) Fe ´ minin (720) Tranche d’a ˆ ge 0a ` 4 ans (553) 5a ` 14 ans (918)
77 42 46
1,9 2,7 2,6
0,7 1,4 0,6
1,3 0,7 1,4
1,5 0,2 0,3
0,4 0,3 0,1
84
2,9
0,8
1,0
0,6
1,4
33
2,5
3,3
1,5
0,5
0,2
41
2,1
1,8
1,3
1,0
1,3
63 48 69 48
2,9 2,0 2,1 2,7
1,3 1,3 1,5 1,1
1,1 1,3 0,5 1,6
0,7 0,7 0,5 1,3
0,5 0,7 0,1 0,9
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De la politique a ` l’action nature de la violence qui s’exerce sur les enfants. Une le ´ gislation et des politiques de protection de l’enfant contre les abus sexuels s’imposent, la priorite ´ devant aller aux interventions spe ´ cifiquement dirige ´ es contre la prostitution et le travail des enfants. Les e ´ tablissements ou ´ decine, le droit ou l’action ` s’enseignent la me sociale devraient inscrire la question de l’abus sexuel des enfants a ` leur programme. Il faudrait pre ´ parer les personnels de sante ´ et les fonctionnaires de police au diagnostic et a ` l’orientation des cas d’abus sexuels. Au niveau de la communaute ´ , l’e ´ ducation des parents peut ˆ tre la mesure de pre fort bien e ´ vention la plus importante. Un syste ` me de soutien et de recours, faisant intervenir des structures publiques d’aide sociale et des organisations non gouvernementales, pourra constituer une option. Sinon, des programmes de quartier, articule ´ s autour d’e ´ coles, d’e ´ glises ou d’autres structures locales peuvent servir de centres de conseil et d’assistance. Dans les situations de guerre, diffe ´ rentes interventions se re ´ ve ` lent possibles : plaidoyer international pour la protection des enfants, interdiction de la fabrication des mines terrestres, re ´ adaptation des enfants-soldats, pre ´ vention des abandons d’enfants, aide aux enfants non accompagne ´ s et reconstruction apre ` s conflit. Au nombre des mesures de pre ´ vention primaire figurent l’e ´ ducation pour la sante ´ et l’hygie ` ne bucco-dentaire, la re ´ duction des apports de sucre, et la prise de fluor. La pre ´ vention secondaire ralentit ˆ ce a la progression des caries gra ` des gestes simples. Les mesures tertiaires consistent notamment a ` soulager la douleur, a ` traiter en urgence, a ` extraire des dents et a ` appliquer des traitements analge ´ siques et antimicrobiens. L’e ´ ducation pour la sante ´ buccodentaire et l’application de mesures secondaires par des personnes ayant rec ¸ u une formation de base et travaillant sous l’autorite ´ de dentistes ont e ´ te ´ recommande ´ es en ce sens qu’elles constituent des strate ´ gies rentables (6).
L’e ´ pilepsie La moitie ´ environ de tous les cas d’e ´ pilepsie apparaissent dans l’enfance et les de ´ buts de l’adolescence. Dans les re ´ gions en de ´ veloppement, la morbidite ´e ´ pileptique infanto-juve ´ nile a e ´ te ´ estime ´e a ` 1,2 AVCI/1000 individus, les enfants de 5 a ` 14 ans e ´ tant plus touche ´ s que leurs cadets (Tableau 3). L’asphyxie pe ´ rinatale, les traumatismes et les infections du syste ` me nerveux central sont conside ´ re ´s comme d’importants facteurs de risque d’e ´ pilepsie dans les pays en de ´ veloppement (7). En conse ´ quence, les mesures de pre ´ vention primaire consistent notamment a ` pratiquer des accouchements sans risque, a ` pre ´ venir les traumatismes ce ´ re ´ braux et a ` lutter contre les maladies infectieuses. Les causes ˆ tre prises en d’e ´ pilepsie de de ´ finition locale doivent e compte. C’est ainsi que des mesures de sante ´ publique contre la neuro-cysticercose ont notamment pre ´ vu le traitement de masse des porcs et des humains, comple ´ te ´ par des campagnes d’e ´ ducation du public. Les interventions secondaires visent a `e ´ viter la ˆ ce a re ´ pe ´ tition des crises gra ` des me ´ dications antie ´ pileptiques. Avec le seul traitement au phe ´ nobarbiˆ tre e tal, les crises peuvent e ´ vite ´ es chez 50% environ des malades (8), les 50% restants e ´ tant susceptibles de re ´ pondre a ` d’autres me ´ dications anti-crises. Dans les pays en de ´ veloppement, une forte proportion des e ´ pileptiques n’est pas soigne ´ e correctement ou pas soigne ´ e du tout, par suite de l’absence de formation a ` la prise en charge des crises, de la mauvaise observance de la pharmacothe ´ rapie, du manque d’antie ´ pileptiques, et des pre ´ juge ´ s sociaux.
L’asthme En 1990, environ 90% des crises d’asthme chez les enfants se sont produites dans les re ´ gions en de ´ veloppement et ont provoque ´ 2,5 AVCI/1000 individus (Tableau 3). Les garc ¸ ons e ´ taient plus souvent touche ´ s que les filles et les enfants de 5 a ` 14 ans plus fre ´ quemment atteints que leurs cadets. Il conviendrait d’e ´ valuer le rapport cou ˆ t/ efficacite ´ des strate ´ gies pre ´ ventives. Afin de pre ´ venir l’apparition de la maladie, on a e ´ mis l’ide ´ e que l’e ´ ducation des parents contribuerait a ` re ´ duire l’exposition des enfants aux polluants pre ´ sents a ` l’inte ´ rieur des habitations (5). La pre ´ vention secondaire consiste notamment a ` ame ´ liorer le de ´ pistage clinique de l’asthme et a ` pratiquer la pharmacothe ´ rapie pre ´ ventive. Les strate ´ gies tertiaires, qui occupent une place pre ´ dominante, consistent essentiellement a ` traiter la maladie en phase aigue ` fournir un acce ` s aux centres ¨ et a de recours; elles re ´ duisent la mortalite ´ et accroissent l’espe ´ rance de vie, sans pour autant ame ´ liorer la qualite ´ de vie des asthmatiques.
Le diabe ` te sucre ´ Les caries dentaires Les microbes pre ´ sents sur la surface des dents sont la cause directe des caries dentaires, mais la consommation de sucre, la plaque dentaire et l’insuffisance de fluor figurent parmi les nombreux autres facteurs qui y contribuent. Dans les re ´ gions en de ´ veloppement, les caries dentaires de l’enfant provoquent 1,3 AVCI/ 1000 individus (Tableau 3). 132
Le diabe ` te sucre ´ insulino-de ´ pendant est une affection chronique et irre ´ versible qui oblige a ` s’injecter de ˆt le l’insuline pour rester en vie. La maladie apparaı plus souvent dans l’enfance, le pic d’incidence se situant pendant la puberte ´ . Le poids de la morbidite ´ infanto-juve ´ nile du ` la maladie dans les re ´ gions en ˆ a de ´ veloppement e ´ tait de 0,7 AVCI/1000 individus en 1990 (Tableau 3). Les taux d’AVCI les plus e ´ leve ´ s se situaient en Inde et dans le Croissant moyen-oriental. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Traumatismes et maladies non transmissibles chez les enfants des pays en de ´ veloppement Dans de nombreux pays, la maladie est a ` l’origine de taux de le ´ talite ´ de l’ordre de 30-100% pendant les quatre a ` six anne ´ es suivant le diagnostic. Au nombre des facteurs qui alourdissent la mortalite ´ figurent l’absence de diagnostic ou le diagnostic tardif, le peu de contacts des malades avec le syste ` me de sante ´ , la pe ´ nurie de personnel qualifie ´ , ainsi que l’absence d’approvisionnement re ´ gulier en insuline et en fournitures ne ´ cessaires a ` son administration. Les mesures de pre ´ vention primaire sont inexistantes vu qu’on ignore l’e ´ tiologie pre ´ cise de la maladie. L’incidence relativement faible de la maladie et le court intervalle se ´ parant son apparition de ses manifestations cliniques fait que le criblage de la population a ` des fins de de ´ pistage pre ´ coce ne se justifie pas. La priorite ´ doit aller a ` la prise en charge des cas afin de re ´ duire la mortalite ´ , de soulager les ˆ mes et d’e sympto ´ viter les complications (9). Le traitement de la maladie cou ˆ te cher. Toutefois, il retarde le de ´ ce ` s de plusieurs anne ´ es et risque bien de s’ave ´ rer plus rentable que certaines interventions contre d’autres maladies chroniques. Chaque pays doit de ´ terminer la fac ¸ on dont il lui faut ge ´ rer le diabe ` te sucre ´ chez l’enfant, en tenant compte d’impe ´ ratifs de priorite ´ et d’e ´ quite ´ . Au nombre des options de politique ge ´ ne ´ rale applicables a ` la lutte contre la maladie figurent l’e ´ laboration de protocoles de prise en charge normalise ´ e, la formation de personnels de sante ´ professionnel et communautaire, le renforcement de l’e ´ ducation et du suivi des diabe ´ tiques connus, ainsi que la fourniture d’insuline et de mate ´ riel ne ´ cessaire a ` son administration (10). Le traitement des angines streptococciques par ˆ mement efficace dans la pre la pe ´ nicilline est extre ´ vention primaire du RAA/cardiopathies rhumatismales (12). Dans les pays de ´ munis, il est souvent impossible d’obtenir la confirmation en laboratoire de l’e ´ tiologie streptococcique. Faute de diagnostic correct, il faudrait traiter plusieurs centaines d’e ´ pisodes d’angine pour pre ´ venir un de ´ ce ` s par insuffisance cardiaque. La pre ´ vention secondaire e ´ vite l’e ´ volution ou la progression de la cardiopathie, une fois pose ´ le diagnostic de RAA/cardiopathies rhumatismales. Des injections de pe ´ nicilline sont alors pratique ´ es tous les mois ou toutes les trois semaines au cours des cinq anne ´ es qui suivent le dernier acce ` s de RAA, ou jusqu’a ` 18 ans en pre ´ sence de cardite, ou encore toute la vie durant en cas de valvulopathie (12). Pour faire œuvre efficace de pre ´ vention secondaire, il faut que les agents de sante ´ soient forme ´ s au diagnostic du RAA/cardiopathies rhumatismales et que les malades se plient a ` une antibioprophylaxie de longue dure ´ e. Le diagnostic de RAA/cardiopathies rhumatismales est pose ´ lorsque les malades consultent, mais ˆ tre a il peut aussi l’e ` l’occasion d’ope ´ rations de recherche active des cas. La prophylaxie secondaire cible une population beaucoup plus restreinte que la prophylaxie primaire, le cou ´ venˆ t estimatif de la pre tion d’un de ´ ce `s e ´ tant de US $5520 pour la prophylaxie secondaire, contre US $40 920 pour la prophylaxie primaire (11). Des conside ´ rations financie ` res ont fait pre ´dominer la prophylaxie secondaire dans les pays en de ´ veloppement. Celle-ci ne permet toutefois pas de restaurer la fonction cardiaque et la pre ´ vention primaire a donc e ´ te ´ de plus en plus pre ´ conise ´ e bien qu’elle ne soit pas possible partout. On a besoin d’en savoir davantage sur le cou ´ des ˆ t et l’efficacite techniques de recherche du streptocoque inte ´ gre ´ es a ` la pre ´ vention primaire du RAA dans les pays en de ´ veloppement.
Les cardiopathies rhumatismales En 1990, la morbidite ´ infanto-juve ´ nile par cardiopathies rhumatismales dans les re ´ gions en de ´ veloppement e ´ tait de 0,6 AVCI/1000 individus (Tableau 3). Les valeurs d’AVCI e ´ taient les plus e ´ leve ´ es en Afrique subsaharienne et dans le Croissant moyenoriental. Les filles e ´ taient plus souvent touche ´ es que les garc ¸ ons et les enfants de 5 a ` 14 ans plus fre ´ quemment atteints que leurs cadets. Comme les manifestations cliniques des cardiopathies rhumatisˆtre qu’a ˆ ge adulte, les taux males peuvent n’apparaı ` l’a d’AVCI infanto-juve ´ niles ne rendent pas pleinement compte de l’impact de la maladie. Les taux d’AVCI passent de 0,6 dans l’enfance a ` 0,89 chez les 15 a ` 44 ans, et s’e ´ le ` vent a ` 2,6 chez les 45 ans et plus. Les cardiopathies rhumatismales commencent par une angine streptococcique, qui peut se produire ˆ ge mais qui est la plus fre a ` n’importe quel a ´ quente chez les sujets de 5 a ` 15 ans. Suivent des e ´ pisodes de rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui, dans 90% des ˆ ge de 15 ans. Environ 30% cas, se produisent avant l’a des cas de RAA gue ´ rissent comple ` tement avec ou sans traitement, 12% e ´ voluent en cardite be ´ nigne, 23% en cardiome ´ galie et, dans 35% des cas, il y a insuffisance cardiaque progressive et de ´ ce ` s pre ´ mature ´ (11). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Conclusion Les troubles nutritionnels, pe ´ rinatals et infectieux demeurent les principales causes de mortalite ´ et d’incapacite ´ infanto-juve ´ niles dans les re ´ gions en de ´ veloppement ou ` , cependant, tout montre que les traumatismes et les maladies non transmissibles commencent a ` poser d’importants proble ` mes de sante ´ publique chez les enfants. En 1990, les taux d’AVCI imputables a ` la fois aux traumatismes et aux maladies non transmissibles chez les enfants de 5 a ` 14 ans l’emportaient de ´ ja ` sur ceux imputables aux pathologies nutritionnelles, pe ´ rinatales et infectieuses. L’e ´ volution pre ´ visible pour 2020 est celle d’un poids relatif plus e ´ leve ´ des traumatismes et des maladies non transmissibles. Si l’on a pris conscience de l’importance des traumatismes et des maladies non transmissibles, c’est essentiellement parce que l’on a fait entrer l’incapacite ´ dans le calcul de la charge mondiale de morbidite ´ exprime ´ e en AVCI. Les estimations de la 133
De la politique a ` l’action charge mondiale de morbidite ´ permettent de se faire une ide ´ e des sche ´ mas de morbidite ´ et d’incapacite ´ infanto-juve ´ niles et fournissent une base en vue d’une de ´ finition ge ´ ne ´ rale des priorite ´ s. Afin de combattre les troubles nutritionnels, pe ´ rinatals et infectieux, l’assistance internationale au de ´ veloppement s’est polarise ´ e sur les services de sante ´ . Or, pour s’attaquer a ` l’e ´ ventail des autres ˆ tre question, il proble ` mes de sante ´ dont il vient d’e faut une approche plus large et plus diversifie ´ e, supposant : . des recherches sur les sche ´ mas de sante ´ locaux ainsi que sur les moyens disponibles; . l’identification des interventions rentables; . la planification d’actions qui soient adapte ´ es a ` chaque contexte. Quoi qu’il en soit, les lec ¸ ons de surveillance, d’inte ´ gration et de participation communautaire tire ´ es des programmes de lutte contre les affections nutritionnelles, pe ´ rinatales et infectieuses peuvent s’appliquer a ` la lutte contre les traumatismes et les maladies non transmissibles. La surveillance des traumatismes et des ˆ tre inte maladies non transmissibles peut e ´ gre ´ e aux syste ` mes nationaux de recueil des donne ´ es. Une fois ces proble ` mes traduits en chiffres, il devient possible de de ´ finir des priorite ´ s d’action, de fixer des cibles aux ope ´ rations de lutte, et de forger une volonte ´ politique. L’identification de populations ou de comportements a ` haut risque permet d’e ´ laborer et d’exe ´ cuter des interventions cible ´ es. L’observation des modifications de l’incidence ou de la pre ´ valence au fil du temps aide a ` de ´ terminer l’efficacite ´ des programmes de lutte et a ` de ´ celer de nouveaux secteurs de pre ´ occupation. L’inte ´ gration des strate ´ gies relatives aux traumatismes et aux maladies non transmissibles dans les structures sanitaires a des chances de rendre ces strate ´ gies plus re ´ alisables et plus rentables qu’elles ne le seraient autrement. C’est ainsi que les soins dentaires et la pre ´ vention des traumatismes domestiˆ tre inte ques pourraient e ´ gre ´ s aux programmes de survie et de de ´ veloppement de l’enfant, tandis que les interventions dirige ´ es contre les accidents de la circulation, l’asthme, l’e ´ pilepsie et les cardiopathies rhumatismales pourraient s’inse ´ rer dans les programmes de sante ´ scolaire. C’est probablement par la participation communautaire que l’on parvient le mieux a ` inte ´ grer des mesures de lutte contre les traumatismes et les maladies non transmissibles dans les sche ´ mas comportementaux. A cet e ´ gard, l’e ´ ducation des familles et le marketing social applique ´ a ` certaines pratiques suivies dans le domaine des soins aux enfants pourraient s’ave ´ rer efficaces. L’e ´ largissement ˆ le des agents de sante du ro ´ communautaire dans le sens de la diffusion et du retour des informations relatives aux traumatismes et aux maladies non ˆ tre envisage transmissibles me ´ rite e ´ galement d’e ´. Dans le monde en de ´ veloppement, il y a des maladies de l’enfant de plus en plus importantes dont les programmes de sante ´ publique ne se pre ´ occupent pas suffisamment. Les estimations de la charge de morbidite ´ mondiale permettent de se faire une ide ´e des sche ´ mas de morbidite ´ et d’incapacite ´ dans les re ´ gions en de ´ veloppement. Toutefois, il est indispensable de posse ´ der des donne ´ es par pays, et des recherches s’imposent sur le cou ´ des ˆ t et l’efficacite strate ´ gies d’intervention. Il faut espe ´ rer qu’une conscience toujours plus grande de l’importance des traumatismes et des maladies non transmissibles dans les pays en de ´ veloppement favorisera les e ´ tudes mene ´ es dans ces domaines. n
Remerciements Les auteurs tiennent a ` remercier de toute l’aide qu’ils leur ont apporte ´ e les me ´ decins de l’OMS dont les noms suivent : Carol Djeddah, Monica Goracci, N. Khaltaev, Porfirio Nordet et Claude J. Romer.
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