Wtty Eptiem t e
No 13 - 30 March 1984
- 94 -
Relevé épidém hebd. : N° 13 - 30 mars 1984
YELLOW FEVER VACCINE oe A merica . - The Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) has revised the recommendations on yellow fever vaccine to clarify (I) the risks o f acquiring yellow fever associated with travel to endemic areas; (2) the precautions neces sary for immunization of special groups (infants, pregnant women); (3) the procedures for immunization o f persons with histones o f possible egg allergy ; and (4) the simultaneous admin istration of other vaccines. U nited States
VACCIN ANTIAMARIL Etats-U nis D’A mérique. - Le Comité consultatif pour les pratiques en matière de vaccination (ACIP) a passé en revue les recommandations concernant la vaccination antiamarile afin de donner des éclaircisse ments sur; J) les risques d’infection associés aux voyages dans les zones d’endémie; 2) les précautions à prendre pour la vaccination de groupes particuliers (nouveau-nés, femmes enceintes); 3) les précautions à prendre pour la vaccination des personnes ayant des antécédents d’allergie possible aux œufs et 4) l’administration simultanée d’autres vaccins. Situation épidémiologique La fièvre jaune ne sévit à l’heure actuelle qu’en Afrique et en Amérique du Sud. Du point de vue épidémiologique, on distingue la fièvre jaune urbaine et la fièvre jaune de brousse. Sur le plan clinique et étiologique, ces 2 formes sont identiques. La fièvre jaune urbaine est une maladie virale épidémique transmise des personnes infectées aux personnes vul nérables par un vecteur, le moustique Aedes aegypti. Dans les zones où rie. aegypti a été éliminé ou neutralisé, la fièvre jaune urbaine a disparu. La fièvre jaune de brousse est une maladie virale enzootique propagée parmi des hôtes primates non humains par plusieurs moustiques vecteurs. A l’heure actuelle, elle n’a été observée que dans les zones de la mosaïque forêt-savanne d’Afrique tropicale et dans les zones de forêt d'Amérique du Sud, mais elle peut toucher occasionnellement certaines parties de l’Amérique centrale et l’île de la Trinité. En Amérique du Sud, 200 à 400 cas environ sont découverts chaque année, essentiellement parmi les rsonnes exposées de par leur profession dans les régions de forêt; on âme cependant que beaucoup de cas ne sont pas notifiés. En Afrique, s épidémies impliquant des moustiques vecteurs sylvaüques touchent s dizaines de milliers de personnes à des intervalles de quelques années, mais peu de cas sont signalés officiellement II arrive que la maladie cesse de se manifester dans une région pendant quelques années puis réappa raisse. La délimitation des zones touchées repose sur la surveillance des réservoirs animaux et des vecteurs, un diagnostic précis et une notifica tion rapide de tous les cas. Le cycle selvatique de la fièvre jaune peut être actif tout en passant inaperçu dans les zones de forêt des pays situés dans la zone d’endémie. On peut prévenir la fièvre jaune urbaine en éradiquant les moustiques rie. aegypti ou en réduisant à tel point leur nombre qu’ils ne puissent plus propager l’infection. A l’heure actuelle, le meilleur moyen de prévenir la fièvre jaune selvatique chez l’homme est la vacci nation. Le vaccin antiamaril Le vaccin antiamaril est une préparation de virus vivant atténué, à partir de la souche du virus amaril 17D. Le vaccin 17D s’est révélé extrêmement sûr et efficace. La souche 17D est cultivée dans l’embryon de poulet inoculé au moyen de virus de semence ayant subi un nombre de passages donné. Conditions de vaccination ri. Personnes vivant cm se rendant dans des zones d'endémie: 1, Toutes les personnes âgées de 6 mois ou plus vivant ou se rendant dans des zones infectées (à l’heure actuelle, cenames parties d’Afrique et d’Aménque du Sud) doivent être vaccinées. La vaccination est égale ment recommandée lors de voyages hors des zones urbaines de pays situés dans la zone d’endémie. Il feut souligner que les zones d’activité réelle du virus de la fièvre jaune sont beaucoup plus étendues que les zones d’infection signalées officiellement et que, ces dernières années, des cas monels de fièvre jaune ont été observés chez des tounstes non vaccinés. 2. 11 faut également envisager de vacciner les nourrissons de moins de 6 mois et les femmes enceintes qui se rendent dans des zones à haut risque, lorsque le voyage ne peut être renvoyé à plus tard et qu’une prévention efficace contre l’exposition aux moustiques ne peut être effectuée. 3. Le personnel de laboratoire susceptible d’être exposé au virus amaril virulent doit également être vacciné. B. Vaccination pour les voyages internationaux: Pour les voyages internationaux, les vaccins antiamarils produits par differents fabricants dans le monde entier, doivent être approuvés par l’OMS et administrés dans un centre de vaccination agréé. Les personnes vaccinées doivent faire remplir, signer et tamponner leur certificat international de vaccinauon par le centre où elles ont été vac cinées. Les vaccinations pour les voyages internationaux peuvent être exigés dans d’autres cas que ceux décrits ici. Certains pays d’Afrique exigent une preuve de vaccination de tous les voyageurs entrant dans le pays. D’autres peuvent dispenser de celte obligation les voyageurs en provenance de zones non infectées et qui séjournent moins de 2 semaines dans le pays. Ces exigences étant sujettes à variation, les voyageurs doivent s’informer
Epidemiological Situation Yellow fever now occurs only in Africa and South America. Two forms of yellow fever—urban and jungle—are epidemiologically distinguishable. Clinically and etiologically, they are identical. Urban yellow fever is an epidemic viral disease o f humans trans mitted from infected to susceptible persons by a vector, the Aedes aegypti mosquito. In areas where Ae aepipti has been eliminated or suppressed, urban yellow fever has disappeared. Jungle yellow fever is an enzootic viral disease transmitted among nonhuman primate hosts by a variety o f mosquito vectors. It is currently observed only in forest-savannah zones of tropical Africa and in forested areas of South Amenca, but occasionally extends into parts of Central Amenca and the island of Trinidad. In South Amenca, approximately 200-400 cases are recognized annually, mainly among persons with occupational exposures in forested areas; the disease is, however, believed to be greatly under reported. In Africa, epidemics involving forest mosquito vectors affect tens of thousands o f persons at intervals of a few years, but few cases are officially reported. The disease may sometimes not be detected in an area for some years and then reappear. Delinea tion of affected areas depends on surveillance of animal reservoirs and vectors, accurate diagnosis, and prompt reporting of all cases. The jungle yellow fever cycle may be active but unrecognized in forested areas of countries within the yellow fever endemic zone. Urban yellow fever can be prevented by eradicating Ae. aegypti mosquitoes or by suppressing their numbers to the point that they no longer perpetuate infection. At the present time, jungle yellow fever can most effectively be prevented in humans by immuniza tion.
f
Yellow Fever Vaccine Yellow fever vaccine is a live, attenuated virus preparation made from the 17D yellow fever virus strain. The 17D vaccine has proved to be extremely safe and effective. The 17D strain is grown m chick embryo inoculated with a seed virus o f a fixed passage level. Vaccine Usage A Persons living or travelling in endemic areas: 1. Persons 6 months of age or older travelling or living in areas where yellow fever infection exists—currently parts of Africa and South Amenca—should be vaccinated. Vaccination is also recommended for travel outside the urban areas of countries in the yellow fever endemic zone. It should be emphasized that the actual areas of yellow fever virus activity far exceed the infected zones officially reported and that, m recent years, fatal cases of yellow fever have occurred in unvaccinated tourists. 2. Infants under 6 months o f age and pregnant women should be considered for vaccination if travelling to high-risk areas when travel cannot be postponed and a high level o f prevention against mosquito exposure is not feasible. 3 Laboratory personnel who might be exposed to virulent yellow fever virus should also be vaccinated. B. Vaccination fo r international travel: For purposes o f international travel, yellow fever vaccines pro duced by different manufacturers worldwide must be approved b>> WHO and administered at an approved Yellow Fever Vaccinating Centre Vaccmees should have an International Certificate of Vaccina tion filled in, signed, and validated with the centre’s stamp where the vaccine is given. Vaccination for international travel may be required under cir cumstances other than those specified herein. Some countries in Africa require evidence of vaccination from all entering travellers. Some countries may waive the requirements for travellers coming from non-infected areas and staying less than 2 weeks. These requirements may change, so all travellers should seek current
Wkly Epufcm Rec No 13 - 30 March 1984
— 95 -
Relevé éptdém hebd. N® 13 - 30 mars 1984
information from health departments. Travel agencies, interna tional airlines, and/or shipping lines should also have up-to-date information. Some countries require an individual, even if only in transit, to have a valid International Certificate of Vaccination if he or she has been in countries either known or thought to harbour yellow fever virus. Such requirements may be strictly enforced, particu larly for persons travelling from Africa or South America to Asia. C. Primary immunization • For persons of all ages, a single subcutaneous injection of 0.5 ml of reconstituted vaccine is used. D. Booster doses: Yellow fever immunity following vaccination with 17D strain virus persists for more than 10 years; the International Health Regulations require vaccination every 10 years. Reactions Reanions to 17D yellow fever vaccine are generally mild. Two per cent to 5% of vaccinées have mild headaches, myalgia, lowgrade fevers, or other minor symptoms 5-10 days after vaccina tion. Fewer than 0.2% curtail regular activities. Immediate hyper sensitivity reactions, characterized by rash, urticaria, and/or asthma, are extremely uncommon (incidence less than 1 per 1 000 000) and occur principally m persons with histories of egg allergy. Although more than 34 million doses o f vaccine have been distributed, only 2 cases of encephalitis temporally associated with vaccinations have been reported in the United States; in 1 fatal case, 17D virus was isolated from the brain. Precautions and Contraindications A. Age: Infants under 6 months o f age are theoretically more susceptible to serious adverse reactions (encephalitis) than older children. B Pregnancy
de la réglementation en vigueur auprès des services de santé Les agences de voyages, les compagnies aériennes internationales et les compagnies de transport mantime devraient également disposer de renseignements à jour. Certains pays exigent des voyageurs, même en transit, un certificat international de vaccination valable s’ils ont séjourné dans des pays dont on sait ou l’on pense qu’ils hébergent le virus de la fièvre jaune. Ces réglementations peuvent être appliquées très rigoureusement, notam ment pour les voyageurs se rendant d ’Afrique ou d'Aménque du Sud en Asie. C Première vaccination: Quel que soit l’âge de la personne à vacciner, on effectue une seule injection sous-cutanée de 0,5 ml de vaccin reconstitué. D Doses de rappel: L’immunité conférée par le vaccin antiamaril (souche 17D) persiste plus de 10 ans; le Réglement sanitaire intemauonal exige un rappel tous les 10 ans. Réactions Les réactions au vaccin antiamaril 17D sont généralement légères. Deux à 5% des personnes vaccinées se plaignent de légers maux de tête, de myalgie, d’un peu de fièvre ou d’autres symptômes mineurs 5 à 10 jours après la vaccination. Moins de 0,2% doivent interrompre leurs activités habituelles. Les réactions immédiates d’hypersensibilité, qui se tradui sent par une éruption, de l’urticaire et/ou de l’asthme, sont extrêmement rares (incidence inférieure à 1 sur 1 million); elles surviennent principa lement chez les personnes ayant des antécédents d’allergie aux œufs. Deux cas seulement d’encéphalite associés temporellement à une vaccination ont été signalés aux Etats-Unis, alors que plus de 34 millions de doses de vaccin y ont été commercialisées; dans 1 cas mortel, le virus 17D a été isolé dans le cerveau. Précautions et contre-indications A. Age Les enfants de moins de 6 mois sont théoriquement plus susceptibles de présenter des réactions adverses graves (encéphalite) que les enfants plus âgés. B. Grossesse: Bien que l’on ne dispose pas de renseignements précis concernant les effets adverses du vaccin antiamaril sur le foetus, il est prudent, par principe, d’éviter de vacciner des femmes enceintes et de leur conseiller d ’attendre d’avoir accouché pour se rendre dans une zone d’endémie. Si l’on envisage la vaccination d’une femme enceinte uniquement parce qu’un certificat de vaccination international est exigé, et non en raison d’un risque accru d’infection, il faudra s’efforcer d’obtenir une lettre de dispense du médecin traitant (voir ci-dessous). Les femmes enceintes qui doivent se rendre dans des zones où le risque de fièvre jaune est élevé doivent être vaccinées, car dans ce cas le risque d’infection est largement supérieur au risque théorique, mmime pour la mère et le foetus, qui est lié à la vaccination. C. Etats immunitaires modifiés ■ L’infection par le virus présent dans le vaccin anuamaril présente un nsque théorique pour les patients atteints de leucémie, de lymphome ou de cancer généralisé ou pour ceux dont les réponses immunologiques sont supprimées par l’administration de corticostéroïdes, d’alcoylants ou d’antimétabolites ou par l’exposition aux rayonnements. Le traitement aux corticostéroïdes de courte durée (moins de 2 semaines) ou l’injection de corticostéroïdes à l’intérieur d’une articulation, d’une bourse séreuse ou dans un tendon ne suppriment pas l’immunité et ne constituent pas un facteur supplémentaire de risque pour la vaccination antiamarile. D. HypersensibilitéLe vaccin antiamaril vivant est produit à partir d’embryons de poulets et ne doit pas être administré aux personnes franchement allergiques aux œufs ; de manière générale, les personnes qui peuvent manger des œufs ou des produits à base d'œufs peuvent être vaccinées. Si la vaccination d’un patient hypersensible à l’œuf n’est rendue néces saire que par les réglementations en vigueur dans les voyages internatio naux, il faudra s’efforcer d’obtenir une dispense. Certains gouvernements acceptent une lettre du médecin traitant énonçant clairement les contreindications à la vaccination. (Le mieux sera de rédiger cette lettre sur un papier à en-tête portant le même tampon que celui qui est apposé par les départements de la santé et les centres de vaccination officiels sur les certificats internationaux de vaccination.) Dans ce cas, il est également utile pour le voyageur d’obtenir un avis autorisé de l’ambassade ou du consulat du ou des pays où il entend se rendre. 11devra ensuite joindre à la dispense de vaccination les lettres de dérogation qu’il aura obtenues. Si la vaccination d’une personne présentant des antécédents d’hyper sensibilité à l’œ uf est jugée nécessaire du fait du risque élevé d ’exposition,
Although specific information is not available concerning adverse effects o f yellow fever vaccine on the developing foetus, it is prudent on theoretical grounds to avoid vaccinating pregnant women and to postpone travel to areas where yellow fever is pre sent until after delivery. If international travel requirements con stitute the only reason to vaccinate a pregnant woman, rather than an increased risk of infection, efforts should be made to obtain a waiver letter from the traveller’s physician (see below). Pregnant women who must travel to areas where the risk of yellow fever is high should be vaccinated. It is believed that under these circum stances, the small theoretical risk for mother and foetus from vaccination is far outweighed by the risk of yellow fever infec tion. C. Altered immune states : Infection with yellow fever vaccine virus poses a theoretical risk to patients with leukaemia, lymphoma, or generalized malignancy or to those whose immunological responses are suppressed by corticosteroids, alkylating drugs, antimetabolites, or radiation. Short-term (less than 2 weeks) corticosteroid therapy or intraarucular, bursal, or tendon injections with corticosteroids should not be immunosuppressive and constitute no increased hazard to recipients of yellow fever vaccine. D. Hypersensitivity Live yellow fever vaccine is produced in chick embryos and should not be given to persons clearly hypersensitive to eggs; generally, persons who are able to eat eggs or egg products may receive the vaccine. If international travel regulations are the only reason to vacci nate a patient hypersensitive to eggs, efforts should be made to obtain a waiver. A physician’s letter dearly stating the contra indication to vaccination has been acceptable to some govern ments. (Ideally, it should be written on letterhead stationery and bear the stamp used by health departments and official immuni zation centres to validate the International Certificates o f Vacci nation.) Under these conditions, it is also useful for the traveller to obtain specific and authoritative advice from the country or coun tries he or she plans to visit. Their embassies or consulates may be contacted. Subsequent waiver o f requirements should be docu mented by appropriate letters. If vaccination of an individual with a questionable history o f egg hypersensitivity is considered essential because of a high nsk o f
WklyEpidem Rtx . No 13-30 March 1984
- 96 -
Relevé epuUm kebd N° 13 - 30 mars 1984
exposure, an intradermal lest dose may be administered under close medical supervision. Specific directions for skin testing are found in the package insert. Simultaneous Administration of Other Vaccines Determination of whether to administer yellow fever vaccine and other immunobiologicals simultaneously should be made on the basis of convenience to the traveller in completing the desired immunizations before travel and on information regarding pos sible interference. The following will help guide these decisions. Studies have shown that the serological response to yellow fever vaccine is not inhibited by administration of certain other vac cines concurrently or at various intervals o f a few days to 1 month. Measles, smallpox, and yellow fever vaccines have been adminis tered in combination with full efficacy of each of the components; Bacillus Calmette Guérin (BCG) and yellow fever vaccines have been administered simultaneously without interference. Addi tionally, seventy of reactions to vaccination was not amplified by concurrent administration of yellow fever and other live virus vaccines. If live virus vaccines are not given concurrently, 4 weeks should be allowed to elapse between sequential vaccmauons. Other studies have indicated that persons given yellow fever and cholera vaccines simultaneously or 1-3 weeks apart showed reduced antibody responses to both vaccines. When feasible, cho lera and yellow fever vaccines should be administered at a min imal interval o f 3 weeks, unless time constraints preclude this If the vaccines cannot be administered at least 3 weeks apart, they should be given simultaneously. There are no data on possible interference between yellow fever and typhoid, paratyphoid, typhus, hepatitis B, plague, rabies, or Japanese encephalitis vac cines. A recently completed prospective study o f persons given yellow fever vaccine and 5 ml of commercially available immunoglobulin revealed no alteration of the immunological response to yellow fever vaccine when compared to controls.
une dose d’essai peut lui être administrée par voie intradermique sous étroite surveillance médicale. On tiouvera des instructions précises con cernant les essais cutanés sur la notice contenue dans l’emballage du vaccin. Administration simultanée d’autres vaccins L’administration simultanée du vaccin antiamaril et d’autres subs tances immunobiologiques peut être décidée si le voyageur doit subir plusieurs vaccinations avant son départ, pour autant qu’il n ’y ait pas interférence entre les divers vaccins. Les considérations ci-après ont pour but de faciliter cette décision. Diverses études ont montré que la réponse sérologique au vaccin anti amaril n’est pas inhibée par l’administration simultanée, ou à des inter valles pouvant aller de quelquesjours à 1 mois, de certains autres vaccins. Les vaccins antirougeoleux, antivariolique et antiamaril ont été adminis trés simultanément sans perte d’efficacité d’aucun des composants; le bacille de Calmette et Guérin (BCG) et le vaccin antiamaril ont été administrés simultanément sans interférence. En outre, les réactions à la vaccination n’ont pas été aggravées par l’administration simultanée de vaccins antiamaril et d’autres vaccins à virus vivant. Si les vaccins à virus vivant ne sont pas administrés simultanément, il convient de laisser s’écouler 4 semaines entre les 2 vaccinations. D’autres études ont montré que des personnes à qui l’on avait admi nistré simultanément, à 1 à 3 semaines d’intervalle, le vaccin anticholénque et le vaccin antiamaril présentaient des titres d’anticorps réduits à l’égard des 2 maladies. Chaque fois que possible, les vaccins anticholé rique et antiamaril devront être administrés à un intervalle minimum de 3 semâmes. Si l’on est limité par le temps et que l’on ne peut respecter cet intervallede 3 semaines, il faudra administrer les vaccins simultanément. On ne dispose pas de données concernant les interférences possibles entre le vaccin antiamaril et les vaccins contre la typhoïde, la paratyphoïde, le typhus, l’hépatite B, la peste, la rage ou l’encéphalite japonaise. Une étude prospective qui vient de s’achever révèle que des personnes auxquelles avaient été administrés le vaccin antiamaril et 3 ml d’immu noglobuline du commerce ne présentent pas de modification de la réponse immunologique au vaccin antiamaril, si on les compare à des sujets témoins.
(Based on/D’après: Morbidity and Mortality, 1983, 32, 52; US Centers for Disease Control.)