The ` me spe ´ cial – Syste ` mes de sante ´
Crite ` res d’e ´ quite ´ pour la re ´ forme des soins de sante ´ : un outil pour l’e ´ laboration des politiques dans les pays en de ´ veloppement Norman Daniels,1 J. Bryant,2 R. A. Castano,3 O. G. Dantes,4 K. S. Khan5 et S. Pannarunothai6 Des e ´ quipes de collaborateurs de Colombie, du Mexique, du Pakistan et de Thaı¨lande ont adapte ´ un outil initialement mis au point pour e ´ valuer les re ´ formes de l’assurance-maladie aux Etats-Unis d’Ame ´ rique afin d’e ´ tablir des « crite ` res d’e ´ quite ´ » destine ´s a `e ´ valuer les re ´ formes des syste ` mes de sante ´ dans les pays en de ´ veloppement. L’article rappelle brie ` vement l’historique de cette approche et de ´ crit l’outil lui-me ˆ me et les applications e ´ ventuelles de celui-ci. L’e ´ quite ´ est un terme large qui comprend l’exposition a ` des facteurs de risque, l’acce `s a ` toutes les formes de soins et le financement. Elle concerne aussi l’efficacite ´ de la gestion et l’allocation des ressources, la transparence et l’autonomie du malade et du dispensateur de soins. Les crite ` res en question permettent de normaliser les e ´ le ´ ments de l’e ´ quite ´ . Les re ´ formes sont ensuite e ´ value ´ es par un score indiquant le degre ´ d’ame ´ lioration de la situation, par exemple sur une e ´ chelle de -5 a ` +5, ou ` ze ´ ro repre ´ sente le statu quo. Le but consiste a ` stimuler la re ´ flexion sur l’e ´ quite ´ en de ´ passant les divisions entre les disciplines qui empe ˆ chent les analystes et le grand public de comprendre comment les arbitrages entre ces e ´ le ´ ments de la re ´ forme du syste ` me affectent l’e ´ quite ´ de la re ´ forme dans son ensemble. Les crite ` res peuvent e ˆ tre utilise ´ s au niveau tant national que local, et nous de ´ crivons des plans d’utilisation dans les sites collaborateurs. Lors du processus d’adaptation, il a e ´ te ´ inte ´ ressant de constater qu’il y avait un large consensus sur ce cadre e ´ thique parmi les sites collaborateurs, malgre ´ des diffe ´ rences historiques, politiques et culturelles importantes. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (6) : 740-750.
Un nouvel outil pour l’analyse des politiques Nous rendons compte ici des progre ` s qui ont e ´ te ´ faits en vue de transformer les crite ` res d’e ´ quite ´ (1) en un outil d’e ´ laboration de politiques qui soit utile aux pays ´ globale des en de ´ veloppement pour analyser l’´ equite re ´ formes des soins de sante ´ . On entend ici par e ´ quite ´ ˆ t de nombreux l’e ´ quite ´ au sens large, notion qui reve aspects (2-4) et qui envisage notamment les re ´ sultats sanitaires, l’acce `s a ` toutes les formes de soins et le financement. L’e ´ quite ´ ainsi comprise comprend e ´ galement l’efficacite ´ de la gestion et de la re ´ partition des ressources, puisque, lorsque les ressources sont limite ´ es, une mauvaise utilisation signifie que des 1
ˆ tre satisfaits ne le seront pas. besoins qui auraient pu e La notion d’e ´ quite ´ doit e ´ galement prendre en compte la transparence, ce qui permet au grand public d’avoir son mot a ` dire au sujet des soins de sante ´ . Enfin, l’e ´ quite ´ concerne aussi l’autonomie voulue du malade et du dispensateur de soins. Les crite ` res facilitent l’examen inte ´ gre ´ d’objectifs qui, souvent, impliquent des arbitrages, lesquels supposent que l’on de ´ passe les divisions entre les disciplines d’une fac ¸ on syste ´ matique. A l’origine, lorsque cette notion a e ´ te ´ mise au point et pre ´ sente ´ e aux Etats-Unis d’Ame ´ rique, sa justification e ´ thique se fondait sur une the ´ orie de la justice et des soins de sante ´ (1, 5). L’ide ´ e de de ´ part est que la maladie et l’incapacite ´ re ´ duisent l’e ´ ventail des chances de chacun, et qu’un principe re ´ gissant l’e ´ galite ´ des chances offre une base pour re ´ glementer ˆ me the un syste ` me de soins de sante ´ . La me ´ orie peut ˆ tre applique e ´ galement e ´ e pour analyser, au-dela ` du point de fourniture des soins de sante ´ , les de ´ terminants sociaux de la sante ´ (6). On pourrait objecter que cette approche de ´ mocratique libe ´ rale, fonde ´ e sur les droits, est trop limite ´ e culturellement pour offrir un cadre international de travail. Ne ´ anmoins, dans l’e ´ tude que nous avons effectue ´ e dans quatre sites de pays en de ´ veloppement, diffe ´ rant conside ´ rablement de par leur contexte politique, culturel et religieux, nous avons pu observer un vaste consensus sur les crite ` res ˆ tre sans que le cadre e ´ thique sous-jacent ait du ˆ e longuement de ´ battu. La the ´ orie de l’e ´ galite ´ des Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Professeur, Department of Philosophy, Tufts University, Medford, MA 02468 (Etats-Unis d’Ame ´ rique) (me ´ l : ndaniels@emerald.tufts.edu). (Correspondance)
2 Pre ´ sident, Conseil des Organisations internationales des Sciences me ´ dicales (CIOMS), Gene ` ve (Suisse) et Professeur e ´ me ´ rite en Sciences de la Sante ´ communautaire, Universite ´ Aga Khan, Karachi (Pakistan). 3
Ministre de la Sante ´ , Bogota ´ (Colombie) (a ` titre personnel et non en tant que repre ´ sentant officiel du Ministe ` re de la Sante ´ ).
4
Directeur de la Planification et des Politiques de Sante ´ , Centre de Recherche sur les Syste ` mes de Sante ´ , Institut national de la Sante ´ publique, Cuernavaca (Mexique).
5 Professeur associe ´ , Sciences de la Sante ´ communautaire, Universite ´ Aga Khan, Karachi (Pakistan). 6
Chef, Centre de Surveillance de l’Equite ´ en Sante ´ , Faculte ´ de Me ´ decine, Universite ´ Naresuan, Phitanulok (Thaı ¨lande). Re ´ f. : 00-0583
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Crite ` res d’e ´ quite ´ pour la re ´ forme des soins de sante ´ chances a e ´ te ´ expose ´ e aux participants, mais n’a joue ´ ˆ le explicite dans l’e aucun ro ´ tablissement d’un consensus sur les crite ` res. Parce que nous e ´ tions concentre ´ s sur l’e ´ quite ´ , nous avons e ´ galement e ´ vite ´ un certain nombre de questions tre ` s sensibles culturellement telles que l’avortement, l’euthanasie et l’utilisation de tissus ou d’organes humains et fœtaux. Nous avons e ´ voque ´ le fait que le poids ou la priorite ´ donne ´ s aux diffe ´ rents crite ` res pourraient varier selon les pays en fonction de certaines croyances culturelles. Lors de nos ateliers, ces divergences n’e ´ taient pas significatives. Nous nous sommes de ´ libe ´ re ´ ment abstenus de donner aux ˆ me poids dans tous les pays. crite ` res le me Les crite ` res sont pertinents, car les syste ` mes de soins de sante ´ font partout dans le monde l’objet de re ´ formes rapides du fait du bouleversement des syste ` mes e ´ conomiques et politiques, de la croissance e ´ conomique, ou de leur incapacite ´ a ` re ´ pondre aux besoins de la population. Des ˆ le important organismes exte ´ rieurs ont joue ´ un ro en proposant des incitations a ` la privatisation et a ` la de ´ centralisation. Dans tous ces contextes, les re ´ formes sont ge ´ ne ´ ralement de ´ battues sans que l’on ait proce ´ de ´ a ` une e ´ valuation syste ´ matique de leur impact sur l’e ´ quite ´ du syste ` me futur. Les efforts de privatisation et de de ´ centralisation peuvent avoir pour but d’obtenir de nouvelles ressources et d’e ´ liminer la bureaucratie inutile. Le secteur prive ´ , toutefois, est souvent en concurrence avec le secteur public, qu’il affaiblit, aussi des re ´ glementations se ´ ve ` res et efficaces s’imposentelles pour ne pas compromettre l’e ´ quite ´ . Promouvoir certains types d’e ´ conomies sans tenir compte des autres aspects de l’e ´ quite ´ ne permet pas d’ame ´ liorer celle-ci, au contraire. Les crite ` res offrent un cadre qui permet d’e ´ valuer les effets sur l’e ´ quite ´ de ces strate ´ gies parmi d’autres. Le but des crite ` res est de susciter le de ´ bat sur les effets spe ´ cifiques et sur l’interaction des re ´ formes que l’on s’efforce de comparer, et non pas simplement d’e ´ tablir un classement au moyen des diffe ´ rents scores. Par conse ´ quent, pour assurer l’objectivite ´ ne ´ cessaire, il convient de justifier le score pour chaque e ´ le ´ ment pertinent par des raisons et des faits concrets. Ces justifications ne seraient ˆ tre pas ne peut-e ´ cessaires si nous n’avions utilise ´ que des e ´ le ´ ments mesurables, par exemple la proportion de la population be ´ ne ´ ficiant d’un service particulier ou dont la situation sanitaire est particulie ` re. De nombreux e ´ le ´ ments critiques de l’e ´ quite ´ ne sont pas directement mesurables, et il convient d’appre ´ cier s’ils sont satisfaits ou non. Nous allons commencer par un court historique de cette approche, assorti d’un bref commentaire sur les crite ` res et les diffe ´ rents scores, puis nous donnerons un aperc ¸ u des conclusions pre ´ liminaires qui ont e ´ te ´ tire ´ es de leur application, et nous terminerons en expliquant de quelle fac ¸ on les crite ` res comple ` tent, plus qu’ils ne concurrencent, les autres moyens utilise ´ s pour mesurer l’e ´ quite ´ et le niveau de performance des syste ` mes de sante ´. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Historique de l’approche utilise ´e A l’origine, les « crite ` res d’e ´ quite ´ » ont e ´ te ´ mis au point pour e ´ valuer les re ´ formes de l’assurance-maladie mises en œuvre aux Etats-Unis d’Ame ´ rique par la premie ` re Administration Clinton et susciter le de ´ bat a ` ce sujet (1, 7, 8). Ces crite ` res e ´ taient fortement axe ´s sur les besoins de re ´ forme d’un syste ` me technologiquement avance ´ , mais inefficace et ine ´ quitable, ne pre ´ voyant pas de couverture universelle. Malgre ´ cette orientation spe ´ cifique, les crite ` res d’origine tentaient de re ´ pondre a ` des questions fondamentales qui ˆ tre pose doivent e ´ es pour toute re ´ forme quelle qu’elle soit : – La re ´ forme re ´ duit-elle les difficulte ´ s d’acce ` s aux mesures de sante ´ publique et aux services me ´ dicaux ? – Offre-t-elle des services de sante ´ adapte ´ s aux besoins de la population ? – Permet-elle de re ´ partir e ´ quitablement le paiement de la protection sanitaire ? – Permet-elle de promouvoir l’efficacite ´ clinique et administrative ? – Rend-elle les institutions responsables de leurs de ´ cisions devant l’opinion ? – En quoi conditionne-t-elle les choix des gens ? Pour adapter les crite ` res a ` leur utilisation dans les syste ` mes de sante ´ dans des pays a ` diffe ´ rents stades de de ´ veloppement (9), des e ´ quipes de collaborateurs de quatre pays – la Colombie, le Mexique, le Pakistan et la Thaı ¨lande – ont e ´ te ´ constitue ´ es. En 1999, ces e ´ quipes ont organise ´ des ateliers de deux semaines a ` Cuernavaca (pour les e ´ quipes colombienne et mexicaine), a ` Bangkok et a ` Karachi (chacun des sites asiatiques participants e ´ tant repre ´ sente ´ a ` l’autre atelier). Les membres des e ´ quipes de pays avaient des formations diverses : universitaires, repre ´ sentants d’organismes donateurs appuyant la re ´ forme des soins de sante ´ , membres d’e ´ quipes de recherche sur les services de sante ´ travaillant sur les diffe ´ rentes options en matie ` re de re ´ forme et personnes participant a ` l’e ´ laboration des politiques au niveau national. Les e ´ quipes ont utilise ´ chaque pays comme une «e ´ tude de cas » pour laquelle des crite ` res adapte ´ s ont e ´ te ´ mis au point. En passant en revue successivement les travaux de l’atelier pre ´ ce ´ dent a ` chaque nouveau site, les e ´ quipes ont mis sur pied un ensemble modifiable de crite ` res adapte ´s a ` l’ensemble des pays. Lors de chaque atelier, la de ´ marche e ´ tait la suivante : – Expose ´ s et de ´ bat sur les principaux proble ` mes auxquels chaque syste ` me est confronte ´ , y compris un historique et une e ´ valuation critique des efforts de re ´ forme re ´ cents ; – Expose ´ et de ´ bat sur les crite ` res d’origine et la fac ¸ on dont ils avaient e ´ te ´ applique ´ s aux efforts de re ´ forme aux Etats-Unis d’Ame ´ rique ; – Discussion afin de de ´ terminer si de nouveaux crite ` res e ´ taient ne ´ cessaires pour re ´ soudre des proble ` mes locaux qui n’e ´ taient pas pre ´ vus dans 167
The ` me spe ´ cial – Syste ` mes de sante ´ l’ensemble original de crite ` res, ou par l’ensemble de crite ` res provisoires mis au point lors de l’atelier pre ´ ce ´ dent ; Examen critique et re ´ vision de chacun des crite ` res d’origine, ou bien des re ´ sultats fournis par les ateliers pre ´ ce ´ dents ; Tentative pour relier la discussion de ´ taille ´ e des proble ` mes et des re ´ formes aux e ´ le ´ ments spe ´ cifiques applicables a ` chaque crite ` re ; « Mise a ` l’essai », y compris essai sur le terrain en Thaı ¨lande (10), des crite ` res provisoires en les utilisant pour noter les re ´ formes et les projets de re ´ formes dans chaque pays ; Mise au point et re ´ vision des divers e ´ le ´ ments a ` la lumie ` re de ces essais de notation ; Elaboration de plans spe ´ cifiques pour la diffusion ˆ tre applique des crite ` res destine ´s a `e ´ s dans chaque site. Crite ` re 1. Approche intersectorielle de la sante ´ publique Mesure dans laquelle la re ´ forme augmente le pourcentage de population, diffe ´ rencie ´ e selon ses caracte ´ ristiques de ´ mographiques (le cas e ´ che ´ ant et si possible), be ´ ne ´ ficiant des e ´ le ´ ments suivants : . Nutrition essentielle . Logement Surpeuplement Absence de logement Ade ´ quation mate ´ rielle . Facteurs environnementaux Eau propre (et traitement de l’eau) Assainissement (lutte antivectorielle) Air propre Exposition re ´ duite aux risques professionnels et environnementaux . Instruction et e ´ ducation sanitaire Alphabe ´ tisation Instruction e ´ le ´ mentaire Information en matie ` re de sante ´ Education nutritionnelle Education sexuelle Education en matie ` re de toxicomanie Education antitabac Education antidrogues et anti-alcool . Se ´ curite ´ et lutte contre la violence Re ´ duction des accidents de ve ´ hicules a ` moteur Re ´ duction de la violence (homicides, viols) Violence domestique (femmes, enfants) II. Mise en place d’une infrastructure informationnelle pour la surveillance des ine ´ galite ´ s en matie ` re de sante ´ . Mesure re ´ gulie ` re des ine ´ galite ´ s de sante ´ au moyen d’indicateurs approprie ´s . Recherche sur les interventions les plus susceptibles de re ´ duire les ine ´ galite ´ s en matie ` re de sante ´ III. Mesure dans laquelle la re ´ forme a activement engage ´ des efforts intersectoriels aux niveaux local, re ´ gional et/ou national pour ame ´ liorer les de ´ terminants sociaux de la sante ´ , et mesure dans laquelle les groupes vulne ´ rables ont e ´ te ´ implique ´ s dans la de ´ finition de ces efforts I.
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Les ateliers organise ´ s en Asie pre ´ voyaient des visites de villages ou de zones urbaines pauvres afin d’y e ´ tudier le syste ` me de prestation et de donner un aperc ¸ u direct des proble ` mes que la re ´ forme devrait viser.
Les crite ` res re ´ vise ´s On distingue neuf crite ` res, chacun contenant diffe ´ rents e ´ le ´ ments permettant d’e ´ valuer les aspects spe ´ cifiques de l’e ´ quite ´ des projets de re ´ forme. Nous examinons ci-apre ` s les caracte ´ ristiques principales de chaque crite ` re.
Crite ` re 1 : Approche intersectorielle de la sante ´ publique Ce crite ` re s’explique par le fait que les de ´ terminants sociaux (6, 11) et autres facteurs de risque « en amont » du point de prestation des soins de sante ´ ont des incidences sur la sante ´ de la population. Le premier e ´ le ´ ment a ` prendre en compte dans l’e ´ tablissement du crite ` re 1 consiste a ` estimer la mesure dans laquelle une population be ´ ne ´ ficiera d’une re ´ duction de l’exposition a ` divers facteurs de risque du fait des re ´ formes envisage ´ es. Si toutes les re ´ formes n’auront pas d’incidence sur l’ensemble de ces facteurs, une liste comple ` te a e ´ te ´ e ´ tablie parce que les re ´ formes rendront ce syste ` me d’autant plus juste qu’elles auront e ´ limine ´ davantage d’ine ´ galite ´ s en matie ` re d’exposition. L’e ´ le ´ment encourage la collecte d’informations sur ces expositions. Le deuxie ` me e ´ le ´ ment appelle a ` mettre en place l’infrastructure informationnelle ne ´ cessaire pour mesurer et surveiller les ine ´ galite ´ s en sante ´ et pour effectuer des recherches sur les moyens les plus rentables de re ´ duire celles-ci. Le troisie ` me e ´ le ´ ment consiste a `e ´ valuer les re ´ formes pour ce qui est de la couverture de l’ensemble des secteurs et de la participation de la communaute ´ et des groupes 168
vulne ´ rables a ` ces efforts. Les caracte ´ ristiques des pays exigeront un ajustement des crite ` res. Par ˆ tre essentiel exemple, dans certains pays, il sera peut-e de se concentrer sur la re ´ duction de la violence ou des accidents, et dans d’autres sur l’assainissement ou d’autres facteurs.
Crite ` re 2 : Obstacles financiers a ` un acce `s e ´ quitable L’e ´ quite ´ suppose que l’on re ´ duise les obstacles financiers et non financiers a ` l’acce ` s aux services ˆt la pre ne ´ cessaires. Le deuxie ` me crite ` re reconnaı ´sence d’un important secteur « informel », non soumis a ` l’imposition, dans de nombreux pays en de ´ veloppement, qui emploie souvent de 60 a ` 90 % de la population. Etant donne ´ que les travailleurs du secteur informel et leurs familles constituent ge ´ ne ´ralement la partie la plus pauvre de la population, les ˆ tre dispense services doivent e ´ s entie ` rement ou en ˆ ce aux recettes fiscales ge grande partie gra ´ ne ´ rales. Plus le secteur informel est important, plus un Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Crite ` res d’e ´ quite ´ pour la re ´ forme des soins de sante ´ Crite ` re 2. Obstacles financiers a ` un acce `se ´ quitable I. Couverture du secteur informel Acce ` s universel a ` l’ensemble le mieux adapte ´ de services de base, et ame ´ lioration de ces ensembles de services avec le temps . Exemples d’ensembles de services a ` ge ´ ome ´ trie variable Douze interventions mexicaines (ensemble minimal) Ensemble de soins primaires de l’Organisation paname ´ ricaine de la Sante ´ (ensemble le ´ ge ` rement plus cou ˆ teux) Ensemble de prestations de base en Colombie/mode ` le subventionne ´ ou exemple thaı¨landais Couverture catastrophique (on ne sait pas tre ` s bien ou ` se situe l’ensemble de services au Pakistan, mais probablement au-dessous de la Colombie, a ` travers des services publics) Couverture pharmaceutique Cou ˆ ts du transport me ´ dical . Transfe ´ rabilite ´ de la couverture (ge ´ ographique, selon l’emploi) Assurance par le secteur officiel encourage le passage de populations du secteur informel au secteur officiel . Re ´ duction des obstacles suivants : corruption et imposition de taxes, assurance obligatoire re ´ sistance des travailleurs re ´ sistance des petits employeurs . Couverture familiale pour les travailleurs assure ´s . Couverture pharmaceutique . Cou ˆ ts du transport me ´ dical . Obtention d’avantages uniformes pour tous les groupes de travailleurs . Inte ´ gration des divers syste ` mes applique ´s a ` ces travailleurs .
II.
financement public sera ne ´ cessaire, mais plus l’assiette d’imposition sera re ´ duite. Le crite ` re 2 encourage une strate ´ gie de longue haleine visant a ` faire passer autant de gens que possible du secteur informel au secteur officiel, puis a ` les faire be ´ ne ´ ficier de re ´ gimes d’assurance qui ˆ tre constitue peuvent e ´s a ` partir de recettes fiscales ge ´ ne ´ rales plus largement finance ´ es, des versements de se ´ curite ´ sociale ou des contributions des employeurs. Le crite ` re 2 fixe e ´ galement des objectifs interme ´ diaires pour les deux secteurs. Parce que les ressources publiques sont limite ´ es dans le secteur informel, l’un des points essentiels consiste a ` savoir si les services les plus importants sont accessibles a ` tous. Le deuxie ` me crite ` re encourage les re ´ formes visant a ` mettre en place un ensemble de services de base dispense ´s a ` tous avant une date de ´ termine ´ e, puis a ` ame ´ liorer cet ensemble de services avec le temps. Ainsi, les re ´ formes apporte ´ es en 1995 au Mexique, ˆ ts exte finance ´ es par des pre ´ rieurs, visaient a ` assurer un acce ` s universel a ` un ensemble de services relativement modeste. En 1999, plus de 90 % de la population y avaient acce ` s et lorsque les 100 % seront atteints, le Gouvernement mexicain sera ˆ me cet ensemble mocontraint de financer lui-me deste mais universel. En Colombie, les re ´ formes mene ´ es en 1993 visaient a ` instituer un ensemble de prestations complet pour le secteur informel. La nouvelle Constitution a toutefois suscite ´ des pressions sur le plan juridique en faveur d’un e ´ largissement de ces prestations sur la base du droit a ` la vie. Il n’a pas e ´ te ´ possible, compte tenu des ressources disponibles en Colombie, d’assurer un acce ` s univerBulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
sel a ` cet ensemble de mesures. Aucune de ces re ´ formes ne satisferait donc entie ` rement aux conditions e ´ nonce ´ es pour re ´ pondre au crite ` re 2. En Thaı ¨lande, le de ´ bat se poursuit afin de savoir s’il convient de mettre en œuvre un ensemble minimum de ´ fini de prestations propose ´ lors de re ´ formes re ´ centes, ou bien s’il convient de continuer a ` s’en remettre a ` un re ´ gime d’assurance publique (type B) qui laisse aux fournisseurs toute discre ´ tion pour ne ´ gocier le type de services propose ´s a ` ceux qui ne seront pas assure ´ s. Apre ` s notation des propositions thaı ¨landaises au moyen du crite ` re 2, une question pre ´ cise s’est pose ´ e quant au niveau de besoins non satisfaits de cette population. Les recherches mene ´ es sur ce point devraient permettre d’ame ´ liorer l’e ´ laboration des politiques. Au Pakistan, le secteur informel repre ´ sente ´orie, tous les habitants du 90 % de la population. En the pays ont acce `s a ` un ensemble de services tre `s ´alite ´, de nombreux services, y comconsistant. En re pris la fourniture de me ´ dicaments essentiels, sont indisponibles pour diverses raisons (l’existence d’un marche ´ noir ou l’insuffisance de financement, par exemple), ce qui pousse les gens a ` se faire soigner dans le prive ´ . En appre ´ ciant les re ´ formes, il convient ˆ ter attention a de pre ` l’e ´ cart entre intention et exe ´ cution. Le crite ` re 2 se concentre sur deux objectifs de la re ´ forme du secteur officiel, en dehors de l’e ´ largissement de ce secteur. Il s’agit d’obtenir des prestations uniformes et mieux adapte ´ es pour tous les groupes de travailleurs et d’inte ´ grer les diffe ´ rents syste ` mes dont ils be ´ ne ´ ficient. En Thaı ¨lande par exemple, les plans de re ´ forme a ` long terme pre ´ voient une inte ´ gration tre ` s pousse ´ e des re ´ gimes d’assurance du secteur officiel a ` travers des re ´ glementations et la de ´ tention de fonds au niveau du district, et un e ´ largissement ulte ´ rieur de la couverture a ` tous les membres de la famille. Au Pakistan, ou ` le secteur officiel repre ´ sente 10 % seulement des travailleurs, l’e ´ quipe s’est concentre ´ e sur la ne ´ cessite ´ d’e ´ tablir un plan qui de ´ boucherait sur un re ´ gime bien inte ´ gre ´ pour le secteur officiel, et non sur un panache ´ de re ´ gimes prive ´ s peu re ´ glemente ´ s ou peu e ´ quitables.
Crite ` re 3 : Obstacles non financiers a ` l’acce `s Le premier e ´ le ´ ment consiste a `e ´ valuer les re ´ formes en fonction des mesures envisage ´ es pour reme ´ dier aux proble ` mes de la re ´ partition des me ´ dicaments, des fournitures, des installations et du personnel courants dans les quatre pays. Lorsque la re ´ forme repose sur la de ´ tention locale de fonds et la de ´ centralisation, on examine e ´ galement les buts spe ´ cifiques et la transparence de ces e ´ le ´ ments (voir e ´ galement crite ` re 8). Le second e ´ le ´ ment porte sur les obstacles sexospe ´ cifiques, qui sont des obstacles particulie ` rement importants au niveau des soins primaires au Pakistan, par exemple dans les communaute ´ s de squatters de Karachi, ou ´ tudes sur les enfants ` des e 169
The ` me spe ´ cial – Syste ` mes de sante ´ Crite ` re 3. Obstacles non financiers a ` l’acce `s Correction de la mauvaise re ´ partition ge ´ ographique Installations et services . Personnel (de ´ ploiement et formation) . Fournitures . Me ´ dicaments . Heures d’ouverture des consultations (adapte ´ es aux horaires de travail des villageois) . Transport pour raisons me ´ dicales II. Conside ´ rations sexospe ´ cifiques . Situation dans la famille en matie ` re de prise de de ´ cision . Mobilite ´ . Acce ` s aux ressources . Autonomie en matie ` re de procre ´ ation . Fourniture de services sexospe ´ cifiques, participation de groupes politiques communautaires a ` la lutte contre les obstacles sexospe ´ cifiques III. Obstacles culturels . Langue . Attitudes et pratiques en matie ` re de sante ´ et de maladie . Recours non e ´ claire ´a ` des praticiens traditionnels non qualifie ´s (certains gue ´ risseurs, sages-femmes, dentistes, pharmaciens) . Perception de la qualite ´ du secteur public IV. Discrimination selon la race, la religion, la classe sociale, l’orientation sexuelle, la maladie, y compris stigmatisation des groupes recevant des soins de l’Etat .
I.
pre ´ sentant un risque e ´ leve ´ de de ´ ce ` s par maladie diarrhe ´ ique et pneumonie laissent supposer que l’absence d’autonomie des me ` res est un facteur de risque de ´ terminant. Les e ´ le ´ ments pris en compte concernent la participation de groupes politiques communautaires, essentielle pour re ´ duire ces crite ` res, puisque le simple fait de dispenser des services ne suffit pas a ` les surmonter.
Crite ` re 4 : Degre ´ de comple ´ tude des prestations et degre ´ de cate ´ gorisation La justification de ce crite ` re est que tous les individus ont des besoins sanitaires comparables inde ´ pendamment de leur classe sociale, de leur appartenance ethnique ou de leur sexe, et que l’obligation sociale de ˆ me pour tous. Les re ´ pondre a ` ces besoins est la me ine ´ galite ´ s dans la couverture et la qualite ´ des soins re ´ duisent l’e ´ quite ´ des syste ` mes. Certains types de « cate ´ gorisation » sont pires que d’autres. Il est moins grave qu’un groupe riche mais restreint s’en tire mieux que d’autres, pour autant que les autres aient acce `s a ` des prestations satisfaisantes (c’est le cas de l’assurance aupre ` s du secteur prive ´ au Royaume-Uni, par exemple) et plus grave qu’un groupe de personnes de ´ favorise ´ es soient moins bien loties que Crite ` re 4. Degre ´ de comple ´ tude des prestations et degre ´ de cate ´ gorisation I. Tous les services efficaces et ne ´ cessaires sont cense ´s e ˆ tre abordables et sont fournis par tous les dispensateurs ne ´ cessaires Pas d’exclusion de cate ´ gorie La re ´ forme re ´ duit la cate ´ gorisation et permet d’obtenir une qualite ´ plus uniforme tout en inte ´ grant les services dispense ´ s aux plus pauvres et aux autres
le reste de la socie ´ te ´ (absence d’assurance pour les « working poor » aux Etats-Unis d’Ame ´ rique, par exemple, ou absence de prestation d’un ensemble minimal de services a ` l’ensemble du secteur informel alors que les 5 % les plus riches de la population ont acce `s a ` d’excellentes assurances prive ´ es, comme c’est le cas en Colombie). Une cate ´ gorisation est e ´ galement ine ´ vitable dans les syste ` mes ou ` les ressources sont tre ` s limite ´ es et ou `s ` le secteur informel est tre important. Toutes les e ´ quipes se sont inte ´ resse ´ es principalement aux importantes diffe ´ rences de traitement des personnes selon leur classe sociale a ` l’inte ´ rieur d’un syste ` me, et non seulement aux diffe ´ rences entre ˆ me secteur public et secteur prive ´ mais a ` l’inte ´ rieur me du secteur public. Les habitants de Sultanabad, communaute ´ de squatters de Karachi, ont fait observer que « le commerc ¸ ant est mieux traite ´ que ˆ pital public », ce qui laisse le paysan dans un ho supposer que l’on perc ¸ oit ge ´ ne ´ ralement le syste ` me comme un syste ` me « a ` plusieurs vitesses », ou ` les pauvres doivent ge ´ ne ´ ralement attendre quatre a ` ˆ pital pour voir le me cinq heures dans un ho ´ decin ensuite pendant cinq minutes, alors que des patients plus riches feront appel au secteur prive ´ et pourront ˆ tre rec e ¸ us imme ´ diatement par un me ´ decin. Les diffe ´ rences de niveaux existent e ´ galement dans les ensembles de prestations offerts a ` diffe ´ rents sousgroupes dans le secteur officiel qu’il s’agisse de la Colombie, du Mexique, du Pakistan ou de la Thaı ¨lande. En Thaı ¨lande, les fonctionnaires auront plus facilement acce `s a ` l’he ´ modialyse que d’autres employe ´ s du secteur officiel. Au Mexique et au Pakistan, certaines entreprises multinationales offrent une meilleure couverture que les re ´ gimes de se ´ curite ´ sociale, et au Pakistan les militaires sont le groupe de population le mieux couvert.
Crite ` re 5 : Financement e ´ quitable Ce crite ` re repose sur le principe fondamental selon lequel le financement des services me ´ dicaux, par ˆ tre fonction de la opposition a ` l’acce `s a ` ceux-ci, doit e capacite ´ financie ` re de l’usager. Les principaux syste ` mes font appel a ` trois principales sources de financement : les recettes fiscales, les primes d’assurance et les versements directs. Le crite ` re distingue Crite ` re 5. Financement e ´ quitable I. Le financement est-il fonction de la capacite ´ financie ` re de l’usager ? . En cas de syste ` me reposant sur la fiscalite ´ Quelle en est la progressivite ´ (par sous-groupe de population) ? Quelle est la part des versements directs (par sous-groupe) ? . Si le syste ` me repose sur des primes Existe-t-il un bare ` me adapte ´a ` la communaute ´ (par sous-groupe) ? Quelle est la part des versements directs (par sous-groupe) ? . Les versements directs interviennent dans les deux cas Principal moyen de faire porter la charge sur les malades
II.
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Crite ` res d’e ´ quite ´ pour la re ´ forme des soins de sante ´ principalement entre les deux premie ` res, notant que ˆ me des paiements dans les deux cas, il y a tout de me directs. Les re ´ gimes base ´ s sur la fiscalite ´ sont plus e ´ quitables si leur structure est plus progressive. Les re ´ gimes fonde ´ s sur les primes sont plus e ´ quitables si les bare ` mes sont adapte ´s a ` la communaute ´ et non fonction du risque. Les bare ` mes e ´ tablis en fonction du risque font porter la charge sur les personnes ˆ me pre ´ sentant un risque plus e ´ leve ´ de maladie. La me ine ´ galite ´ s’applique aux versements directs dans les deux cas. Une mesure valable de l’e ´ quite ´ du financement doit tenir compte de tous les syste ` mes de financement (12). L’importance des versements directs pour le paiement des soins de sante ´ dans les quatre sites collaborateurs e ´ tait la principale source de de ´ gressivite ´ dans le financement et le principal moyen de faire ˆ t que de re porter la charge sur les malades, pluto ´ partir les risques sur l’ensemble de la population. De nombreuses pressions s’exercent sur les syste ` mes pour qu’ils augmentent la part des versements directs. primaires incite bien souvent les gens a ` s’adresser aux ˆ pitaux a ho ` un niveau plus e ´ leve ´ pour des soins primaires, ce qui nuit beaucoup a ` l’efficacite ´ . De ˆ me, il n’y a aucun contro ˆ le de l’efficacite me ´ ni de la qualite ´ puisque les gens de ´ laissent souvent les services de soins primaires du secteur public pour s’adresser aux services du secteur prive ´ qui ne font l’objet d’aucune re ´ glementation. La mise en place de bons syste ` mes d’orientation-recours est un e ´ le ´ ment indispensable de l’efficacite ´ des soins, mais les restrictions apporte ´ es a ` ces syste ` mes re ´ duisent aussi le type de choix ou d’autonomie e ´ value ´ par le crite ` re 9. Pour justifier qu’on apporte des restrictions a ` l’autonomie, il faut que le diagnostic soit e ´ tabli et l’orientation-recours de ´ cide ´ e par des praticiens qualifie ´ s, qu’on dispose de voies d’acce ` s claires et accessibles au niveau supe ´ rieur de soins et qu’on ait une connaissance ge ´ ne ´ rale de l’importance d’un tel syste ` me.
Crite ` re 7 : Efficacite ´ administrative Le crite ` re 7 recherche l’efficacite ´ dans la gestion du syste ` me des soins de sante ´ . Pour re ´ soudre ces proble ` mes, il faut e ´ galement davantage de rigueur Crite ` re 6. Efficacite ´ , efficience et qualite ´ des soins Accent sur les soins de sante ´ primaires (SSP) Formation aux SSP pour la fourniture a ` base communautaire Soins base ´ s dans la population Participation communautaire Inte ´ gration avec le reste du syste ` me (orientation-recours) Inte ´ gration intersectorielle (de ´ terminants sociaux et environnementaux) . Stimulants . Montant approprie ´ de ressources alloue ´ aux SSP . Participation communautaire interactive, y compris pour les sous-groupes vulne ´ rables . Dispositifs d’orientation-recours Filtration de l’acce ` s aux soins Evitement des sites de soins de sante ´ primaires Respect de l’autonomie II. Mise en œuvre de la pratique fonde ´ e sur des bases factuelles . Politique sanitaire . Sante ´ publique et pre ´ vention clinique . Interventions the ´ rapeutiques Stimulants pour les principes cliniques Evaluation sur des bases factuelles de me ´ thodes de gestion de l’utilisation de services . Infrastructure de l’information et base de donne ´ es Recherche fonde ´ e sur des bases factuelles concernant les mesures cliniques et de sante ´ publique Recherche sur les services de sante ´ concernant les sche ´ mas de soins Besoins de sante ´ de la population et taux d’utilisation, y compris e ´ tudes sur les variations (avec diffe ´ renciation de ´ mographique) III. Mesures visant a ` ame ´ liorer la qualite ´ . Evaluation pe ´ riodique de la qualite ´ et de la satisfaction par des enque ˆ tes ou la participation des groupes communautaires selon le cas . Approbation de plans et d’ho ˆ pitaux . Formation professionnelle Programme d’e ´ tudes fonde ´ sur une conception e ´ quitable du syste ` me Formation permanente .
Crite ` re 6 : Efficacite ´ , efficience et qualite ´ des soins L’ide ´ e derrie ` re l’utilisation de ce crite ` re et du crite ` re suivant est que, toutes les autres choses e ´ tant e ´ gales, un syste ` me qui produit davantage de re ´ sultats pour un ˆ me montant de ressources est plus e me ´ quitable pour ceux qui sont dans le besoin. La justice distributive et l’e ´ quite ´ entrent en ligne de compte parce que les ressources sont toujours limite ´ es. Un aspect essentiel du crite ` re 6 est repre ´ sente ´ par les soins de sante ´ primaires, dispense ´ s au niveau communautaire. Les re ´ formes visant a ` ame ´ liorer les soins primaires doivent assurer une formation approprie ´ e, des stimulants, la re ´ partition des ressources et la participation communautaire aux de ´ cisions conditionnant la fourniture des soins. L’accent a e ´ te ´ mis sur la population et la ne ´ cessite ´ d’inte ´ grer les diffe ´ rentes parties du syste ` me de sante ´ , par exemple l’orientation-recours. L’ide ´ al serait que la participation communautaire soit fonde ´e sur une relation interactive qui aille au-dela ` d’un simple effort vers l’usager. Le deuxie ` me but du crite ` re 6 est de promouvoir une pratique fonde ´ e sur des bases factuelles pour tous les services - y compris les services pre ´ ventifs et curatifs et les pratiques gestionnaires. Pour y parvenir, il faut mettre en place une infrastructure de l’information et une base de donne ´ es, ainsi que des activite ´ s de recherche sur les services de sante ´ a ` l’appui de la pratique fonde ´ e sur des bases factuelles. Le troisie ` me aspect concerne les mesures visant a ` ame ´ liorer la qualite ´ des services dans le syste ` me, notamment la formation professionnelle, la formation continue, l’accre ´ ditation et la participation communautaire a ` l’e ´ valuation de la qualite ´ des soins. Dans tous les syste ` mes examine ´ s, on a observe ´ des proble ` mes en ce qui concerne les dispositifs d’orientation-recours et le filtrage de l’acce ` s aux soins. Le me ´ contentement a ` l’e ´ gard des services de sante ´ Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
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The ` me spe ´ cial – Syste ` mes de sante ´ Crite ` re 7. Efficacite ´ administrative Re ´ duction des frais ge ´ ne ´ raux administratifs dans la mesure du possible . Acquisition de la technologie approprie ´e Achat Entretien Formation . Re ´ duction des frais excessifs de commercialisation (ho ˆ pitaux ou plans) . Utilisation efficace du personnel Re ´ duction des effectifs lorsqu’ils sont trop nombreux Nominations et promotions sur la base de la compe ´ tence . Economies d’e ´ chelle approprie ´ es Regroupements ade ´ quats de risques pour les assureurs . Re ´ duction des structures qui font double emploi, y compris inte ´ gration de programmes organise ´ s de manie ` re verticale . Re ´ duction des cou ˆ ts des transactions dans la mesure du possible Cou ˆ ts des arrive ´ es et des de ´ parts Transfert de personnel ou de malades Re ´ duction de la perte des personnels ne ´ cessaires pour l’ensemble du syste ` me (exode des cerveaux) . Offre excessive de certains services dans certains domaines II. Achats permettant de re ´ duire les cou ˆ ts . Re ´ duction de la variation des prix . Re ´ duction du prix des me ´ dicaments par des achats sur une grande e ´ chelle . Utilisation de produits ge ´ ne ´ riques (de qualite ´ ), lorsque cela est possible III. Re ´ duction des transferts de cou ˆ ts . Transferts de cou ˆ ts des soins primaires au niveau tertiaire . Transferts des cou ˆ ts aux malades . Transferts des cou ˆ ts au secteur public ou a ` l’assurance . Transferts de cou ˆ ts entre syste ` mes IV. Re ´ duction au maximum des abus et des fraudes ainsi que des stimulants inapproprie ´s . Fournisseurs paralle ` les (partiellement ou en totalite ´) . Auto-orientation . Vente de me ´ dicaments a ` but lucratif par un me ´ decin rural . Pratiques de facturation . Praticiens non qualifie ´ s dans les zones rurales (e ´ galement un proble ` me en milieu urbain a ` Karachi) . Ve ´ hicules et autres avantages . Promotion inapproprie ´ e des me ´ dicaments et des articles . Utilisation de ressources publiques aux fins d’une pratique prive ´e I.
de transparence (voir le crite ` re suivant). L’absence de plans de financement inte ´ gre ´ s incite a ` transfe ´ rer les cou ` me a ` d’autres. En ˆ ts d’une partie du syste Thaı ¨lande ou ´ glementa` les syndicats sont faibles, la re ˆ che de re tion du service public empe ´ aliser des e ´ conomies en matie ` re d’affectation du personnel. En Ame ´ rique latine, ce sont les syndicats forts et leurs re ` gles re ´ gissant le travail qui cre ´ ent un obstacle analogue a ` la re ´ affectation du personnel. Dans le secteur public de l’ensemble des ˆ me genre de plaintes : syste ` mes, on enregistre le me les pratiques bureaucratiques et la corruption conduisent a ` des inefficacite ´ s conside ´ rables dans l’achat de mate ´ riels et d’e ´ quipement, au non-respect des re ` gles concernant le personnel, au favoritisme et a ` l’engagement sur des bases autres que la compe ´ tence ainsi qu’a ` d’autres pratiques tre ` s inefficaces. Dans tous ces contextes, on e ´ voque la « de ´ centralisation » comme solution, mais celle-ci n’est utile qu’apre ` s une planification et une re ´ glementation minutieuses assurant que les unite ´ s de ´ centralise ´ es visent bien a ` atteindre des objets similaires.
Crite ` re 8 : Transparence et habilitation Le crite ` re 8 est apparu dans les quatre pays comme particulie ` rement important, car sans transparence il y a peu de chances que les re ´ formes soient couronne ´ es de succe ` s quel que soit le domaine. Si l’on a voulu tenir compte de la transparence, c’est parce que les syste ` mes de sante ´ sont responsables de l’ame ´ lioration de la sante ´ de la population de manie ` re e ´ quitable, et que ceux qui sont touche ´ s par les de ´ cisions et les ˆ tre de manie politiques qui influencent le bien-e ` re aussi fondamentale doivent pouvoir comprendre et ˆtriser le syste ˆtrise ne en de ´ finitive maı ` me. Or cette maı peut s’exercer que s’il y a des comptes a ` rendre concernant le caracte ` re raisonnable des de ´ cisions prises sur la re ´ partition des ressources et sur d’autres questions (13, 14). Cette transparence englobe une budge ´ tisation mondiale, des proce ´ dures e ´ quitables Crite ` re 8. Transparence et habilitation I. Proce ´ dures explicites et publiques de ´ taille ´ es pour l’e ´ valuation des services avec des rapports publics complets . Rapports sur l’utilisation . Rapports sur la performance . Rapports sur l’observance . Recours a ` des consultants suffisamment qualifie ´s Proce ´ dures de ´ libe ´ ratives explicites pour l’allocation de ressources dans la transparence et de ´ cisions fonde ´ es sur des raisons juge ´ es pertinentes par toutes les parties prenantes Budget d’ensemble Proce ´ dures e ´ quitables en cas de plaintes . Proce ´ dures juridiques (pour faute professionnelle) . Proce ´ dures de re ` glement extrajuridique des litiges Protection ade ´ quate de la sphe ` re prive ´e Mesures permettant de faire respecter les lois et re ` glements Renforcement de la socie ´ te ´ civile . Climat permettant a ` des groupes de sensibilisation d’intervenir . Mesures de stimulation du de ´ bat public, y compris par la participation des groupes vulne ´ rables
et de transparence ; par conse ´ quent, le crite ` re 7 doit ˆ tre rapproche e ´ du crite ` re 8 si l’on veut vraiment ame ´ liorer la situation. Les e ´ le ´ ments du crite ` re 7 sont tire ´ s de nombreux exemples de sources d’inefficacite ´ administrative dans les quatre sites de collaboration. Les domaines clefs de pre ´ occupation commune e ´ taient diffe ´ rentes sources de frais ge ´ ne ´ raux administratifs (acquisition de technologies inapproprie ´ es, utilisation inefficace du personnel, cou ´ leve ´ s des ope ´ rations), ˆ ts e des formes d’achat cou ˆ teuses, des transferts de cou ˆ ts et de nombreux types d’abus et de fraudes (fournisseurs paralle ` les, vente de me ´ dicaments et auto-orientation, promotion inapproprie ´ e des me ´ dicaments et des articles). On a pu de ´ gager certains points communs pour l’ensemble des sites conside ´ re ´ s. Dans tous les pays, les praticiens du secteur public sont tre ` s mal re ´ mune ´ re ´ s, ce qui est une des raisons des nombreuses formes d’abus a ` l’origine de proble ` mes d’efficacite ´ et 172
II.
III. IV.
V. VI. VII.
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Crite ` res d’e ´ quite ´ pour la re ´ forme des soins de sante ´ pour les appels d’offres, une protection ade ´ quate de la sphe ` re prive ´ e et des mesures garantissant le respect des re ` gles et des lois. Aucun e ´ le ´ ment n’est efficace en ˆ me sans un renforcement de la socie lui-me ´ te ´ civile permettant aux gens de comprendre les proble ` mes et d’avoir les moyens d’apporter des ame ´ liorations au secteur de la sante ´. Un e ´ le ´ ment important initialement propose ´ dans les ateliers latino-ame ´ ricains consiste a `e ´ valuer la re ´ forme visant a ` stimuler la croissance des groupes de sensibilisation – une question qui pre ´ sente manifestement un caracte ` re intersectoriel. Il s’agit la ` d’un ˆ le crucial que e ´ le ´ ment important en raison du ro jouent ces groupes dans les pays a ` tradition de ´ mocratique de ´ veloppe ´ e, en poussant les autorite ´s publiques a ` re ´ soudre les proble ` mes aussi bien dans le secteur public que dans le secteur prive ´ . Au Pakistan et en Thaı ¨lande, cette ide ´e a e ´ te ´ e ´ largie au « renforcement de la socie ´ te ´ civile » qui comporte de ´ sormais deux e ´ le ´ ments, a ` savoir la mise en place d’un milieu donnant aux groupes de sensibilisation les moyens d’agir et la stimulation d’un de ´ bat public sur les mesures concernant la sante ´ publique. De nombreux aspects de ce crite ` re vont au-dela ` de l’obligation qu’ont les e ´ tablissements du secteur de la sante ´ de rendre des comptes au grand public et vont ˆtre les pouvoirs qu’ont les gens d’agir jusqu’a ` accroı pour reme ´ dier aux proble ` mes. Lorsqu’on envisage d’attribuer une note aux ˆ le cle re ´ formes, les crite ` res 6 a ` 8 doivent jouer un ro ´ en contribuant a ` une re ´ flexion sur le contenu de mesures, comme la de ´ centralisation des bureaucraties et l’e ´ tablissement d’un budget au niveau du district ou a ` un autre niveau pour diffe ´ rents courants de ressources. Les crite ` res visent a ` e ´ viter que l’on oublie la re ´ alite ´ des propositions de re ´ forme en les dissimulant sous des e ´ tiquettes ou des ide ´ es accrocheuses. souvent au planificateur comme un obstacle a ` une utilisation efficace des services, car les professionnels et les e ´ tablissements qui dispensent les soins sont influence ´ s par les incitations a ` utiliser ce qu’ils peuvent offrir. C’est pourquoi il est important d’insister sur la contradiction qui peut exister entre le crite ` re 9 et les autres crite ` res et sur les de ´ saccords qui peuvent surgir ˆ me culture ou de cultures entre des personnes de me diffe ´ rentes quant aux facteurs de ponde ´ ration. Il se peut donc qu’il n’y ait pas de syste ` me pre ´ sentant un maximum d’e ´ quite ´ , mais de nombreuses conceptions e ´ quitables. Les crite ` res tiennent compte de variations culturelles et autres, mais encouragent la discussion sur les bases de conceptions dans lesquelles certains crite ` res l’emportent sur d’autres. Un bon exemple du conflit qui peut surgir entre le crite ` re 9 et les autres crite ` res concerne les syste ` mes d’orientation-recours et les restrictions qu’ils comportent du point de vue des malades. Ainsi, le ˆ tre favorable a crite ` re 6 peut e ` des restrictions de l’autonomie pour mettre l’accent sur les soins primaires et l’efficacite ´ d’un syste ` me ou ` ` le passage a d’autres niveaux de soins est filtre ´ par des me ´ decins du niveau primaire alors que le crite ` re 9 se pre ´ occupe ˆ me, le choix de de la perte de la liberte ´ de choix. De me s’adresser a ` d’autres dispensateurs re ´ duira l’efficacite ´ et la qualite ´ s’il n’y a pas d’e ´ valuation ade ´ quate sur une base factuelle des moyens ou des autres formes de ˆ tre traitement. L’autonomie du praticien peut e essentielle si celui-ci doit re ´ soudre les proble ` mes de sante ´ de malades individuels, mais cela pre ´ suppose des niveaux e ´ leve ´ s de compe ´ tence et de connaissance des pratiques approprie ´ es.
Attribution de notes et utilisations des crite ` res Nous avons adapte ´ les crite ` res a ` l’e ´ valuation de propositions de re ´ forme en concurrence les unes avec les autres dans le cadre d’un pays et la discussion ˆ tre possible met l’accent sur cette utilisation. Il peut e d’utiliser les crite ` res pour e ´ tablir des comparaisons internationales de l’e ´ quite ´ d’un syste ` me a ` l’autre (1, 14), mais cette application n’a pas e ´ te ´ employe ´ e dans les travaux dont il est question ici. En e ´ valuant les re ´ formes, il y a progre ` s si les gens peuvent s’entendre d’abord sur ce qui constitue selon eux la limitation actuelle du syste ` me, puis sur la fac ¸ on d’ame ´ liorer ou d’aggraver cet aspect du syste ` me par une re ´ forme spe ´ cifique. Les de ´ saccords sur les notes attribue ´ es permettront de resserrer le de ´ bat sur les avantages des re ´ formes, ce qui constitue en fin de compte le but des crite ` res. Il faut absolument comprendre l’objet des notes attribue ´ es pour voir pourquoi nous avons adopte ´ une approche particulie ` re. Lors de l’utilisation initiale des crite ` res pour e ´ valuer des re ´ formes concurrentes aux Etats-Unis, un syste ` me a e ´ te ´ adopte ´ ou ´ sente le statu ` « 0 » repre quo, le re ´ sultat le plus positif e ´ tant note ´ « 5 » et le re ´ sultat le plus ne ´ gatif « -5 ». En raison de la confusion 173
Crite ` re 9 : Autonomie du malade et du dispensateur de soins Le crite ` re 9 est celui qui fait intervenir le plus directement des variables culturelles. Quelle est l’importance de l’autonomie ou du choix ? Dans certaines approches fonde ´ es sur le marche ´ , il faut pouvoir effectuer des choix en connaissance de cause pour ame ´ liorer la qualite ´ et respecter les pre ´ fe ´ rences. Mais de quel degre ´ de choix et de quel type de choix ˆ me l’autonomie du dispensateur est s’agit-il ? De me ˆt tre ` s prise ´ e par les inte ´ resse ´ s, mais elle apparaı Crite ` re 9. Autonomie du malade et du dispensateur de soins I. Degre ´ de choix de l’usager Choix des dispensateurs de soins primaires . Choix des dispensateurs de soins spe ´ cialise ´s . Choix des autres dispensateurs . Choix des actes Degre ´ d’autonomie du praticien .
II.
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The ` me spe ´ cial – Syste ` mes de sante ´ lie ´ e aux nombres, les e ´ quipes latino-ame ´ ricaines ont pre ´ fe ´ re ´ utiliser des symboles (des « plus » ou des « moins ») pour montrer que la note visait avant tout a ` donner une repre ´ sentation claire des principes sousjacents. Les e ´ quipes asiatiques ont pour leur part retenu les nombres en expliquant attentivement qu’ils e ´ taient utilise ´ s aux fins d’un classement. Toutes ont accepte ´ le point capital a ` savoir que l’attribution d’une note vise a ` obtenir des donne ´ es fondamentales claires, le choix des symboles utilise ´s e ´ tant laisse ´ aux pays qui utilisent l’instrument. Ce syste ` me de notes doit montrer dans quelle mesure les propositions de re ´ formes particulie ` res re ´ pondent aux nombreux aspects d’e ´ quite ´ vise ´ s dans les crite ` res. Certaines propositions donneront de meilleurs re ´ sultats que d’autres pour certaines dimensions. Lorsqu’un avantage selon un crite ` re ne correspond pas a ` un de ´ savantage selon un autre, il ˆ tre possible de formuler des politiques pourra e constituant de ve ´ ritables ame ´ liorations d’ensemble. Dans le cas contraire, le cadre stimule la discussion sur les valeurs sous-jacentes en concurrence les unes avec les autres. sante ´ aux niveaux des provinces et des districts, ainsi que pour les programmes des e ´ coles de me ´ decine. Il est e ´ galement pre ´ vu d’e ´ tablir un re ´ seau de sante ´ publique des centres universitaires pour promouvoir l’utilisation des crite ` res aux niveaux national et provincial. D’autres plans ambitieux visent a ` associer les organisations re ´ gionales de l’OMS a ` une adaptation et a ` une diffusion plus large de l’instrument. L’ensemble des participants des quatre sites ont de ´ cide ´ qu’un format utile pour pre ´ senter le produit final serait un programme informatique interactif permettant aux analystes ainsi qu’a ` des groupes communautaires plus larges d’utiliser une base de donne ´ es de re ´ formes similaires et de leurs re ´ sultats. Un tel instrument, s’il est bien conc ¸ u, permettra de mettre l’accent sur des crite ` res de ´ termine ´ s en faisant abstraction de ceux qui sont moins pertinents. Cette souplesse permettrait d’utiliser l’instrument a ` diffe ´ rents niveaux dans le cadre d’un syste ` me – c’est-a ` -dire pas seulement pour les re ´ formes nationales comple ` tes, mais aussi pour des re ´ formes plus spe ´ cifiques au niveau de la province ou du district. L’Organisation paname ´ ricaine de la Sante ´ s’est de ´ ja ` de ´ clare ´ e inte ´ resse ´ e par l’utilisation d’un tel instrument sur son site Web comme un e ´ le ´ ment dans ˆte a une « boı ` outils » de mesures politiques. (Nous relevons qu’un tel programme aurait une fonction beaucoup plus spe ´ cifique que le programme Policy Maker, qui offre des techniques d’analyse pour l’e ´ valuation de la capacite ´ d’appliquer une politique de ´ termine ´ e sans offrir un cadre de ´ taille ´ pour une e ´ valuation de l’e ´ quite ´ comme le font les crite ` res.)
Certaines conclusions pre ´ liminaires Les re ´ sultats obtenus en Colombie, au Mexique, au Pakistan et en Thaı ¨lande sur les notes attribue ´ es montrent que les crite ` res adapte ´ s peuvent indiquer : – Ou ´ formes propose ´ es sont insuffisamment ` les re de ´ taille ´ es ou trop vagues quant aux moyens d’en re ´ ve ´ ler les effets ; – Les hypothe ` ses proble ´ matiques sur la fac ¸ on d’atteindre les buts de la re ´ forme ; – Les questions empiriques qu’il faudra re ´ soudre pour de ´ terminer les chances de succe ` s d’une re ´ forme. Ainsi, nous avons pu, au Pakistan et en Thaı ¨lande, dresser des listes pratiques de questions a ` soumettre aux groupes envisageant l’application des propositions. Nous avons e ´ galement remarque ´ les e ´ carts conside ´ rables souvent constate ´ s entre l’intention et les re ´ sultats des re ´ formes. Nous avons pu mettre ce fosse ´ en lumie ` re en attribuant une note aussi bien a ` l’intention qu’a ` la mise en œuvre d’une proposition lorsque nous avions des donne ´ es sur la mise en œuvre. En Thaı ¨lande, on a « e ´ prouve ´ sur le terrain » les crite ` res en demandant aux gens de les utiliser pour e ´ valuer les re ´ formes nationales envisage ´ es (et partiellement mises en œuvre) ainsi que pour des modifications au niveau provincial sur une pe ´ riode de deux ans. Les re ´ sultats sont expose ´ s inte ´ gralement par ailleurs (10). On en est arrive ´ a ` proposer de de ´ ployer les crite ` res pour l’e ´ valuation des propositions nationales actuelles de re ´ forme du syste ` me et pour e ´ valuer les plans e ´ tablis par des responsables provinciaux de la sante ´ qui auront plus d’autonomie en matie ` re de re ´ formes propose ´ es. Au Pakistan, il existe des plans visant a ` incorporer les crite ` res aux programmes de formation pour les responsables de la 174
Les crite ` res compare ´ s aux autres moyens de mesurer l’e ´ quite ´ et la performance du syste ` me de sante ´ En conclusion, nous soulignons que les crite ` res ˆ t comple viennent pluto ´ ter les autres efforts visant a ` surveiller l’e ´ quite ´ dans les syste ` mes de sante ´ ou a ` indexer les re ´ sultats des syste ` mes de sante ´ entre les ˆt que les concurrencer. On peut envisager, pays pluto par exemple, les efforts appuye ´ s par l’OMS pour mettre au point des mesures de surveillance des ine ´ galite ´ s en matie ` re de sante ´ entre groupes de ´ mographiques et pour fixer des buts et des cibles permettant de re ´ duire ces ine ´ galite ´ s (4). Certaines nouvelles approches pour mesurer les ine ´ galite ´ s de ˆ tre mieux en lumie sante ´ mettront peut-e ` re les diffe ´ rences entre sous-groupes (16, 17). Certaines ˆ tre incorpore de ces mesures peuvent e ´ es a ` l’approche des crite ` res ; en outre, puisque pour fixer des cibles il faudra e ´ valuer comment les re ´ formes affecteront un syste ` me, les crite ` res apporteront un comple ´ ment utile a ` une telle approche. On note ge ´ ne ´ ralement que les strate ´ gies visant a ` re ´ duire la charge totale de morbidite ´ dans une population entrent parfois en conflit avec les strate ´ gies visant a ` re ´ duire les ine ´ galite ´ s en matie ` re d’e ´ tat de sante ´ . Si l’on admet par hypothe ` se que des Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Crite ` res d’e ´ quite ´ pour la re ´ forme des soins de sante ´ de ´ saccords entre gens raisonnables peuvent exister sur les moyens de re ´ soudre de tels conflits, les crite ` res e ´ vitent un jugement global sur cette question et insistent en revanche sur l’utilisation de proce ´ dures e ´ quitables pour le jugement au niveau d’un pays. Plus particulie ` rement, le crite ` re 8 exige que les re ´ formes instituent des proce ´ dures permettant de prendre des de ´ cisions sur l’affectation des ressources de manie ` re transparente. Comme on l’a de ´ ja ` note ´ , les crite ` res ne cherchent pas a `e ´ tablir un bare ` me uniforme d’e ´ quite ´ pour l’ensemble des syste ` mes. Au lieu de cela, nous adoptons comme base aux fins de l’e ´ valuation des re ´ formes interpays le statu quo. Si l’OMS venait toutefois a ` mettre au point un indice permettant de mesurer la performance des syste ` mes de sante ´ entre les pays qui inclurait l’e ´ tat de sante ´ , la re ´ action et l’e ´ quite ´ de financement (18), on contribuerait a ` focaliser l’attention sur les domaines ou ´ forme ` une re est vraiment ne ´ cessaire. Paralle ` lement, un tel indice ne ferait que comple ´ ter et non remplacer l’utilisation des crite ` res pour l’e ´ valuation des re ´ formes a ` l’inte ´ rieur des pays, car tout pays que l’indice interpays ame ` nerait a ` entreprendre d’autres re ´ formes ˆ me des avantages a aurait quand me ` tirer de l’instrument pluridimensionnel d’e ´ valuation des re ´formes que nous proposons. Jusqu’ici les crite ` res ont e ´ te ´ utilise ´ s de manie ` re pre ´ liminaire pour e ´ valuer les propositions de re ´ forme ou les re ´ formes re ´ centes. Pannarunothai et Srithamrongsawat (10) font rapport sur les essais de terrain dans lesquels on a utilise ´ les crite ` res pour e ´ valuer les re ´ formes nationales envisage ´ es et les re ´ formes provinciales re ´ centes et ils ont montre ´ que les crite ` res ˆ tre utilise peuvent e ´ s pour attribuer une note aux re ´ formes en Thaı ¨lande. Les e ´ quipes en Colombie, au Mexique et au Pakistan ont e ´ galement attribue ´ des notes pour tester l’utilite ´ des crite ` res spe ´ cifiques. Dans chaque cadre, il a e ´ te ´ de ´ montre ´ que les crite ` res peuvent stimuler la re ´ flexion sur les moyens de re ´ forme, pousser a ` une meilleure spe ´ cification des mesures de re ´ forme et aider a ` poser des questions sur la recherche pouvant de ´ gager des e ´ le ´ ments ne ´ cessaires aux choix. Pour une e ´ valuation plus pre ´ cise de l’approche, il faudra attendre des e ´ preuves plus approfondies sur les crite ` res. n
Remerciements Ce projet a e ´ te ´ finance ´ par la Fondation Rockefeller et son initiative mondiale pour l’e ´ quite ´ en sante ´ . Nous remercions l’Institut national de la Sante ´ publique du Mexique, l’Institut national de la Sante ´ de la Thaı ¨lande et le De ´ partement des Sciences de Sante ´ communautaire de l’Universite ´ de l’Aga Khan a ` Karachi (Pakistan) qui ont accueilli nos ateliers. Nous tenons e ´ galement a ` remercier les membres des e ´ quipes de ˆ tes dans les centres collaborateurs ainsi que nos ho diffe ´ rents sites dans lesquels nous nous sommes rendus. N. Daniels a e ´ galement e ´ te ´ appuye ´ par une bourse de chercheur Robert Wood Johnson.
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Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
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