Disease prevention and control = Lutte contre la maladie [full issue]

\/\,ORL[) HEALTH QUARTERLY· RAPPORT TRIMES I RIEL DE SANITAIRES - - ~ ..... .. ...,. _. ... . ... • - .. ~ .. .. .. ~· - .. - .. - .. ... .... - ... .. ,_. ......... "' .. - . ...._ • -...: • ... " - . .... • - .... • " - ... ·--... ... .. - ..-- " -- ~ • ... ._ -.-- • • ~ ... .... - .... ..... - " • .... ........ - .... . ~ .. .., ..... • ·--... - .... .... " -A - • --, • ... ..., -. ...a -,, - .. . ... ..... .... . ... ......a . ,. --. ... .. ... - . DISEASE PREVENTION AND CONTROL LUTTE CONTRE LA MALADIE • • ... -.. .. r .. -• . ... ~ ~ ... "". - - . -.. ~ • ... . Vol. 41, No. 2, 1988 - World Health Organization Organisation mondiale de la Santi Genive The World Health Organization is a specialized agency of the United Nations with pri- mary responsibility for international health matters and public health. Through this organi- zation, which was created in l 948, the health professionals of some l 60 countries exchange their knowledge and experience with the aim of making possible the attainment by all citizens of the world by the year 2000 ofa level of health that will permit them to lead a socially and economically productive life. By means of direct technical cooperation with its Member States, and by stimulating such cooperation among them, WHO promotes the development of comprehensive health ser- vices, the prevention and control of diseases, the improvement of environmental conditions, the development of health manpower, the coordination and development of biomedical and health services research, and the planning and implementation of health programmes. These broad fields of endeavour encompass a wide variety of activities, such as developing systems of primary health care that reach the whole population of Member countries; pro- moting the health of mothers and children; combating malnutrition; controlling malaria and other communicable diseases including tuberculosis and leprosy; having achieved the era- dication of smallpox, promoting mass immunization against a number of other preventable diseases; improving mental health; providing safe water supplies; and training health per- sonnel of all categories. Progress towards better health through.out the world also demands international cooper- ation in such matters as establishing international standards for biological substances, pes- ticides and pharmaceuticals; formulating environmental health criteria; recommending international nonproprietary names for drugs; administering the International Health Regu- lations ; revising the International Oassification of Diseases, Injuries, and Causes of Death ; and collecting and disseminating health statistical information. Further information on many aspects ofWHO's work is presented in the Organization's publications. The World Health Statistics Quanerly replaces (since l 978) the monthly World Heahh Statistics Report (published since 1967) and its forerunner the Epidemiological and Vital Statistics Repon (published since l 947). It contains Special Subjects dealing with the detailed analysis of selected health topics of current interest. Annual subscription ( l 988) Sw. fr. SS.- Material from the Quarterly may be reproduced providing due acknowledgement is made. L'Organisation mondiale de la Sante (OMS), creee en l 948, est une institution specialisee des Nations Unies a qui incombe, sur le plan international, la responsabilite principale en matierede questions sanitaires et de santc publique. Au sein de l'OMS, les professionnelsde la sante de quelque l 60 pays echangent des connaissances et des donneesd'experience en vue de faire acceder d'ici l'an 2000 tous les habitants du monde a un niveau de sante qui leur permette de mener une vie socialement et CCOnomiquement productive. Grice a la cooperation technique qu'elle pratique avec ses Etats Membres ou qu'elle stimule entre eux, l'OMS s'emploie a promouvoir la misc sur pied de services de sante complets, la prevention et l'endiguement des maladies, l'amelioration de l'environnement, le dcveloppement des personnels de santc, la coordination et le progrl:s de la recherche bio- medicale et de la recherche sur les services de santc, ainsi que la planification et !'execution des programmes de sante. Le vaste domaine oil s'exerce l'action de l'OMS comporte des activites tres diverses: dcveloppement des soins de santc primaires pour que toutes les populations puissent y avoir acces; promotion de la santc maternelle et infantile; la lutte contre la malnutrition; lutte contre le paludisme et d'autres maladies transmissibles, dont la tuberculose et la lepre; l'Cradica.tion de la variole Ctant realisee, promotion de la vaccination de masse contre un certain nombre d'autres maladies Cvitables; amelioration de la sante mentale; approvision- nement en eau saine; formation de personnels de sante de toutes catC!ories. II est d'autres secteurs encore oll une cool)Cration internationale s'impose pour assurer un meilleur etat de santc a travers le monde et l'OMS collabore notamment aux tiches sui- vantes: ctablissementd'etalons intemationaux pour les produits biologiques, les pesticides et les preparations pharmaceutiques; formulation de criteres de salubrite de l'environnement; recommandations relatives aux denominations communes intemationales pour les subs- tances pharm.aceutiques; application du Reglement sanitaire international; revision de la Classification internationale des maladies, traumatismes et causes de decl:s; rassemblement et diffusion d'informations statistiques sur la sante. On trouvera dans les publications de l'OMS de plus amples renseignements sur de nom- breux aspects des travaux de !'Organisation. Le Rappon m·mestriel de Statistiques sanitaires mond,ales remplace (depuis 1978) le Rappon de Statistiques sanitaires mondiales (public depuis l 967) et son precurseur le Rappon epidemiologique et demographique (public depuis 1947). II contient des Sujets speciaux qui presentent des analyses dctaillees sur des sujets specifiques d'intcret courant. Prix de l'abonnement annuel ( l 988) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fr. s. 85,- La reproduction d'extraits du Rapport trimestriel est autorisee, sous reserve d'indication de la source. IX ISSN 0043 - 8510 Cover design: Fabienne Kiefer Couverture: Fabienne Kiefer * T M F N Symbols used in tables Explication des signes Preliminary, approximate or estimated data. Data not available. Nil or magnitude negligible. Category not applicable. Total. Male. Female. Absolute numbers. © World Health Organization 1988 * T M F N Donnee preliminaire, approximative ou estimative. Donnee non disponible. Zero OU quantite negligeable. Categorie non applicable. Total. Masculin. Feminin. Nombres absolus. © Organisation mondiale de la Sante 1988 PRINTED IN SWITZERLAND 88/7672 - Atar - 4800 WORLD HEALTH STATISTICS QUARTERLY RAPPORT TRIMESTRIEL DE STATISTIQUES SANITAIRES MONDIALES VOL. 41, No. 2, 1988 DISEASE PREVENTION AND CONTROL CONTENTS Page LUTTE CONTRE LES MALADIES SOMMA IRE L'utilisation de l'anthropometrie pour evaluer l'etat nutritionnel. Pages The use of anthropometry to assess nutritional status. Jonathan Gerstein & James Akre . . . . . . . . . . . . . . . 48 Jonathan Gerstein & James Akre [resume] ..... . 54 Expanded Programme on Immunization. Ko Keja, Carole Chan, Le Programme elargi de vaccination. Ko Keja. Carole Chan, Gregory Hayden & Ralph H. Henderson . . ......... . 59 Gregory Hayden & Ralph H. Henderson [resume] ...... . 63 Malaria control activities in the last 40 years. Malaria Action Activites antipaludiques: les 40 dernieres annees. Programme Programme [summary] .................... . 73 d'action antipaludique . . . . . . . . ..... 64 Control of diarrhoeal diseases. C. Ann Martinez, Dhiman Barua Lutte centre les maladies diarrheiques. C. Ann Martinez, & Michael H. Merson ...................... . 74 Dhiman Barua & Michael H. Merson [resume] ........ . 81 Control of sexually transmitted diseases (STDs). Georges La lutte centre les maladies sexuellement transmissibles (MST). Causse & Andre Meheus [summary] ............. . 100 Georges Causse & Andre Meheus . . . . . . . . . ..... 82 The designations employed and the presentation of material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the Secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country. terri- tory, city or area or of its authorities, or concerning the delim- itation of its frontiers or boundaries. The statistics which relate to the Federal Republic of Ger- many and the German Democratic Republic include the rele- vant statistics regarding Berlin for which separate data have not been supplied. This is without prejudice to any question of status which may be involved. Where the designation "country or area" appears in the headings of tables, it covers countries, territories, cities or areas. Signed articles express the opinions of the authors and do not necessarily represent the findings or policy of the World Health Organization. Les appellations employees dans cette publication et la pre- sentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. Les statistiques se rapportant a la Republique democratique allemande et a la Republique federale d' Allemagne compren- nent les statistiques pertinentes concernant Berlin pour lequel des donnees separees n'ont pas ete fournies. Toute question de statut demeure reservee. Lorsque !'appellation «pays ou zone» apparait dans le titre des tableaux, elle couvre les pays, territoires, villes ou zones. Les articles signes expriment les vues de leurs auteurs et ne correspondent pas necessairement aux .conclusions ou a la politique adoptee par !'Organisation mondiale de la Sante. - 48 - THE USE OF ANTHROPOMETRY TO ASSESS NUTRITIONAL STATUS Jonathan Gorsteina & James Akn~a Over the past 20 years, there has been substantial pro- gress in the standardization of anthropometry, which is the use of body measurements to assess the nutritional status of individuals and groups. Although other meth- ods have been employed for this purpose, including clini- cal and biochemical techniques, none is as immediately applicable in purely practical terms as anthropometry. Children's development patterns during the first years of life, when growth is the most rapid, provide much infor- mation about their nutritional history, both immediate and cumulative. An evaluation of this growth provides useful insights into the nutrition and health situation not only of individuals but also of entire population groups. Usually basic measurements of weight and height are collected, sometimes in conjunction with others such as arm circumference and triceps skinfolds (fatfolds). This information, recorded together with age and sex, pro- vides a valuable profile of body composition and physical development that is an expression of nutritional status. Measurements are then evaluated either alone or with each other as ratios, for example weight-for-height, height-for-age, and weight-for-age. These ratios, in turn, are compared with reference standards in order to assess the relative status of an individual or group. Each index expresses a distinct biological process and their use has permitted a distinction between different types of undernutrition which have different etiologies. This distinction is quite important for public health purposes and for the epidemiological assessment of nutritional status. Anthropometric indicators are most effectively used to describe the nutritional status of populations as an expression of the magnitude and distribution of under- nutrition. They are less accurate than other methods, however, when it comes to assessing individual nutri- tional status. In many field situations, where resources are severely limited, it is possible to use anthropometry as a screening device to identify individuals at risk of undernutrition. This preliminary diagnosis can be fol- lowed up with a more elaborate investigation using other techniques. In a similar fashion, growth monitoring is a tool for systematically following the growth of groups at risk, for example children and pregnant women, by measuring rate of growth or body mass. Growth monitoring permits the detection of individuals with faltering growth, who can then be appropriately referred to specialized care. For children and pregnant women, inadequate growth and weight gain is often, though not exclusively, the result of inappropriate dietary, health and other factors. Measuring change in nutritional status is thus an impor- tant early warning device and an effective means of pre- venting even more severe further consequences. • Technical Officer, Nutrition, Division of Family Health, World Health Organization, Geneva. Trend assessment Thanks to the standardization that has taken place in recent years, it is possible to evaluate changes and trends over time in the nutritional situation in countries where national food and nutrition surveillance systems have been developed, or where nationally representative cross-sectional surveys have been conducted some years apart using identical, or nearly identical, method- ologies. It is reasonable to state that these changes reflect the impact-positive, negative or null-of overall economic and development policies on the general health and nutritional status of the population. These trends may also highlight other changes resulting from an array of factors that affect nutritional wellbeing, for example food production and distribution, the incidence of infectious diseases, and literacy levels, particularly among women. Most anthropometric surveys are conducted on pre- school children because they grow fast and thus demon- strate changes in nutritional status more rapidly than any other age group. In addition, this group reflects the immediate social and economic environment which af- fects the health and nutritional situation of an entire population. Anthropometry has also been used to as- sess the nutritional status of adults, in particular to evalu- ate obesity and related problems of overnutrition. For this purpose a "body-mass index" is used together with other measurements in order to describe overall body composition and fat distribution. Global nutritional status trends Although data that make it possible to evaluate nutrition trends are limited, it is nevertheless possible to gain some insight into the nutritional situation and changes occurring over time in a number of countries. Prevalence figures for underweight (low weight-for-age) have been prepared using standard methods for data collection, analysis and presentation. For reasons of compatibility, and to the extent possible, representative samples of the preschool population (birth to 5 years) have been weighted by age group. This initial look at nutritional status trends is based solely on information concerning underweight preschool children and does not differen- tiate between wasting and stunting, nor does it evaluate differences between age groups. Both of these factors are important and will be elaborated on below. In this evaluation of trends, it is important to bear in mind that each country is unique and any extrapolation on this basis, whether in respect of other countries in the same or other regions, is highly tenuous at best. Still, it is interesting, if not statistically significant, that most of the countries for which data are available indicate that there has been a general improvement in the nutritional status of preschool children (Table 1). Figs 1-3 present trend information for several countries in four regions of the world: Africa, Asia, the Americas and Oceania. The data concern only those countries that Wld hlth statist. quart., 41 (1988) - 49 - FIG. 1 TRENDS IN NUTRITIONAL STATUS: CHANGES IN THE PREVALENCE OF UNDERWEIGHT IN SELECTED COUNTRIES IN AFRICA TENDANCES DE L'ETAT NUTRITIONNEL: MODIFICATIONS DE LA PREVALENCE DE L'INSUFFISANCE PONDIERALE OBSERVEES DANS CERTAINS PAYS D'AFRIQUE 80 . " .c 70 ! ,- E i:l 60 '?:, 5" ""' 3: 6 50 0"' - "' u >-- - Cc e" 40 ~~ £j 08 0"' .c ... 30 ~ Q. "" ~ 'c. .. Oi::i 20 *~ c "' 'l: " 'c 10 .Ii! ;i; i ,- --.~alawi ~erraleone >-- ·...-.......~ -·...-....... -- --·-- .. ·-- . - .. >-- -- Cape Verd;•. ---Lesotho Cap-Vert >-- O j I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 196566 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Year - Ann6e • As far as possible, results from available surveys have been standardized using below -2 SO as the cut-off point - Oans la mesure du possible, les rt!sultats provenant d·enqut!tes connues ont ete uniformises en prenant comma point limite un t!cart type inft!rieur ~ - 2. FIG. 2 TRENDS IN NUTRITIONAL STATUS: CHANGES IN THE PREVALENCE OF UNDERWEIGHT IN SELECTED COUNTRIES IN THE AMERICAS TENDANCES DE L'ETAT NUTRITIONNEL: MODIFICATIONS DE LA PREVALENCE DE L'INSUFFISANCE PONDERALE OBSERVEES DANS CERTAINS PAYS DES AMERIQUES 80 Jamaica . --- Guatemala I I I I I I I I Jamalque " .c 70 ! E >---- El Salvador ----- Nicaragua «I ·s :i: c. 60 '?:, 5" >---- Colombia Costa Rica -·- Colombie ""' ,: 6 50 0"' 'i3 :8 .---- Panama .......... g~::~ .Q,::, cc e" ------ ----- .,,., 40 ~j 8~ .c ... 30 ~ 0. ._ ---- ....---- "" ~ 'c. .. Oi::i *~ 20 c .. 'l: " 'c 10 --~ ,- :..--------~~;::;• ·~~·~·I: I ~= - ---------------- ,- .Ii! 0 I I I -·········· ...... ·.· ................... 1965 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Year - Annt!e • As far as possible, results from available surveys have been standardized using below -2 SO as the cut-off point - Oans la mesure du possible. les rt!sultats provenant d'enqut!tes connues ont ett'l uniformises en prenant comme point limite un ecart type inferieur ~ -2. are listed in each region and do not necessarily reflect trends for other countries in the same region. Each curve corresponds to the change in the prevalence of under- weight preschool children in each country. The three graphs are scaled identically to survey years, thus pro- viding some idea of the interval between surveys. By assessing several curves together it is possible to gain an impression, however tentative, of overall nutritional status trends. Rapp. trimest. statist. sanit. mond .• 41 (1988) lntercountry trend comparisons are difficult for two main reasons. Firstly, the time between surveys is occasion- ally different, and secondly, despite efforts to standard- ize data analysis and presentation, different cut-off points (80% of the median and below -2 standard devia- tions or -2 S.D.) have been used to calculate prevalence figures and estimate the extent of undernutrition. In two cases, in order to make intracountry data compatible, the prevalence below -2 S.D. was estimated from values - 50 - FIG. 3 TRENDS IN NUTRITIONAL STATUS: CHANGES IN THE PREVALENCE OF UNDERWEIGHT IN SELECTED COUNTRIES IN ASIA AND OCEANIA TENDANCES DE L'ETAT NUTRITIONNEL: MODIFICATIONS DE LA PREVALENCE DE L'INSUFFISANCE PONDERALE OBSERVEES DANS CERTAINS PAYS DE L'ASIE .............. ....... ....... ....... ....... .,. Bangladesh Sri Lanka India (Tamil Nadu) - lnde (Tamil Nadu) Papua New Guinea Papouasie Nouvelle-Guin6e ----- -----------Solomon Islands lies Salomon ~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--la O i 1965 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Year - Ann6e • As far as possible, results from available surveys have been standardized using below -2 SO as the cut-off point - Oans la mesure du possible, les r6sultats provenant d'enquAtes connues ont 6t6 uniformis6s en prenant comme point limite un 6cart type inf6rieur 6 -2. that were originally calculated on the basis of the cut-off point <80% of the median, using methods described elsewhere. b Since these cut-off points are not identical at different ages, the various prevalence figures reported may not be fully comparable. This is due largely to the fact that the older surveys presented data in a non- standardized format. Nevertheless, the use of identical cut-off points is not essential for making intercountry trend analysis since it is the general trends in growth deficit and nutritional status over time which are being evaluated. Various statistical tests are used to demonstrate the significance of changes in, in this case, trends in the prevalence of underweight preschool children over time. It is equally interesting to note, visually. the direction and slope of each curve. In this way, several curves can be assessed together in order to give an idea, however limited, of trends in nutritional status. Moreover, the graphs' vertical axes are plotted identically, thereby pro- viding an impression of the magnitude of the problem in each country and, in relative terms, in each region. In South Eastern and Southern Asia, there are several countries in which the prevalence of underweight pre- school children is above 50%. Nevertheless. since the mid-1970s these proportions have fallen considerably- in some cases by as much as 21 %. which translates into a prevalence reduction of 16%. It is important therefore to note the proportion of change as well as the absolute change in prevalence since there is a linear relationship. That is. it is easier to decrease prevalences from higher than from lower levels. Changes expressed as percent- ages rather than as differences in prevalence facilitate intercountry comparisons. b Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status. Bulletin of the World Health Organization, 64 (6): 929-941 (1986). In Africa the three countries for which data are available demonstrate a clear positive trend in the prevalence of underweight preschool children, and this despite the negative impact of rapid population growth, poor overall economic performance, regional conflicts, as well as natural and other disasters. These trends. together with consistent decreases in infant and child mortality regis- tered in the early 1980s, are encouraging signs. How- ever, it is difficult at best to evaluate accurately the impact that the 1982-1983 drought and economic re- cession have had on nutritional status on the basis of existing data. The greatest volume of data for use in assessing trends is available for the Americas, including the Caribbean and Central America. Once again, despite the region's hete- rogeneity, there is a distinct pattern of improvement. An important characteristic of many of the data for countries in this region, unlike those for Africa and Asia, is the relatively long period between surveys, which may be useful in discerning longer-term changes. Most of the prevalences in this region were already low in the 1960s when the first surveys were conducted. and thus the slopes of the corresponding curves are not as striking as those in the other two regions. Nonetheless, some coun- tries have had as great a change (21-30%) in the abso- lute prevalence of malnutrition. Limitations to the present analysis Having made the above observations concerning trends in nutritional status based on anthropometric evidence, it is important to bear in mind a number of other factors when interpreting these data, including age clumping, national aggregation. and use of the undiscriminating index weight-for-age. Age differentials. In this analysis all preschool children have been clumped together in one age group, i.e. under Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 ( 1988) - 51 - 5. This grouping can mask important differences between individual ages. In Fig. 4 weighted mean preva- lence values for the aggregated age group (0-59 months, or 0-4 7 months in the case of Panama) for each of two survey years have been superimposed on the curves for three countries: Bangladesh, Panama and Sierra Leone. The country curves are plotted along an axis which pre· sents the age-specific prevalence figures for each of the two survey years. This presentation demonstrates how the use of single mean values clouds inter-age variability, both for each year's survey and in the evaluation of trends over time. This is certainly true in the case of Sierra Leone which. despite showing overall improve- ments between the two surveys, indicates that these improvements are occurring only in specific age groups (24-59 months). There are other groups (0-24 months) where the situation shows a slight worsening. The data are expressed as changes in the proportion of all preschool children who are underweight for their age. Because these changes are attributable to different fac- tors, their impact on the entire preschool population is not necessarily consistent at each age. For example, a supplementary feeding programme designed for infants would not normally affect the nutritional status of older children. The aggregation of all age groups into a single classification masks potentially important differences between groups. Using weight-for-age. Change over time in weight-for age is an important indicator of trends in the general nutritional status of the population. However, weight· for-age is a composite index and the measurement of weight alone is a combination of two factors, body mass and linear growth. When weight alone is used to assess malnutrition, it is not possible to distinguish children who are short for their age, but who otherwise have normal body proportions, from children who are emaciated with inadequate muscle development and fat deposited. Other indices have therefore been proposed to permit this important distinction to be made between nutritional stunting for the former condition and nutritional wasting for the latter. For some years, stunting (low height-for-age) and wast· ing (low weight-for-height) have been used to account for this distinction. They may occur independently or together, but in either case their proper identification is critical for accurately assessing nutritional status. In· deed, they provide considerably more information than does weight-for-age when used alone. In Fig. 5 prevalence data from two survey years are pre· sented for each of the three indicators for Bangladesh, Costa Rica and Sierra Leone. There is a similar trend in the prevalence of underweight preschool children-a decrease of about 20% between the two surveys. How- ever, after exploring further patterns related to the other two indices, it can be seen that the reduction in weight· for-age in each country is attributed to markedly distinct patterns in wasting and stunting. In the case of Banglad· esh, for example, there has been relatively little change in the prevalence of wasting (-11 %) while greater de· creases occurred in stunting (-17%). In contrast, the change in wasting (-84%) in Sierra Leone is markedly different from that in stunting (+2%) over time. Since these two types of undernutrition have quite different etiologies, their proper identification is essential both for evaluating those factors that influence the nutrition situ· ation and for developing appropriate nutrition policies and programmes. National data aggregation. Another important consider- ation is the effect of aggregating national data covering regions and districts. It is often deceptive to present mean averages only, as they do not express disparities within countries. In Fig. 6 data are presented from a national nutrition survey undertaken in 1985. The three sets of bar charts, which are scaled identically along the vertical axis, display prevalence figures for various levels of disaggregation -national, district and community. It is evident that the single national average (far left bar) fails to express the differences between parishes, as is illus- trated between district 1 (12.1 %) and district 6 (4.8%). Ta king the analysis a step further by disaggregating dis- trict 3 (9. 7%), one sees still more striking differences among underweight preschool children between com- munities. FIG.4 TRENDS IN NUTRITIONAL STATUS: CHANGES IN AGE-SPECIFIC PREVALENCE OF UNDERWEIGHT TENDANCES DE L'IETAT NUTRITIONNEL: MODIFICATIONS DE LA PREVALENCE DE L'INSUFFISANCE PONDERALE A DIVERS AGES 1974 · 75 ~ --- ---------- ---- ----- --- ------/ / 1981-82 Bangladesy /~ ....... , ----- / / ....... ...._ __ .._ __ :::...._ ____________ ---J / / // 1974-75 4o Sierra Leone .._ ___________ 1978 .------1967 ....._ __ _ -·1980 0 - 11 12 - 23 24- 35 36-47 48 - 59 Age (in months) - Age (en mois) Wld h/th statist. quan .• 41 (1988) - 52 - FIG. 5 TRENDS IN NUTRITIONAL STATUS: CHANGES OVER TIME IN THE PREVALENCE OF UNDERWEIGHT, WASTING AND STUNTING TENDANCES DE L'ETAT NUTRITIONNEL: MODIFICATIONS DANS LE TEMPS DE LA PREVALENCE DE L'INSUFFISANCE PONDERALE, DU RETARD DE CROISSANCE ET DE L'EMACIATION l!l ~ 70 c: c: ~" "O " i:§ 40 _o 0" 0"' ~! 30 "" c.~ a" 20 *~ ~ ~ 10 'o 0 1974-75 1981-82 1974-75 1978 1965-67 1982 Bangladesh Wasted - Retard de croissance Sierra Leone Underweight I· << . .:-:J lnsuffisance ponderale Costa Rica FIG. 6 PREVALENCE OF UNDERWEIGHT PRESCHOOL CHILDREN AT VARIOUS LEVELS OF DISAGGREGATION (DATA FROM A COUNTRY IN THE CARIBBEAN) PREVALENCE DE L'INSUFFISANCE PONDERALE CHEZ LES ENFANTS D'AGE PRESCOLAIRE A DIFFERENTS NIVEAUX DE VENTILATION (DONNEES PROVENANT D'UN PAYS DES CARAIBES) ~ ~ c 20 "6 c. ~-6 B~ ~ iii 15 Natio11al District 0"' - " ""O .0 c: c:" ~" -0 ·= ~~ o~ 0 ~ 10 ,:: c. :;: " ""' ~ " c.'o *"' c ~ 5 c: " 'o * 0 Country 2 3 Pays All of these factors are interrelated and point to the necessity of presenting data with as much detail as pos- sible in order to enhance their usefulness by making them easier to interpret. While there is considerable value to presenting these data in their present form, it is likewise important to acknowledge their limitations and search for ways to make the information more meaning- ful. Poor growth performance indicates only that there is Community (for District 3) Communaute (pour le district 3) "' c:, ,., co co 0 ~ 4 5 6 A B c D E F an imbalance between the supply of nutrients and, in this case, the nutritional requirements of children. It fails completely to identify the reasons for this imbalance. It is essential, therefore, that any assessment of nutritional status also consider the epidemiological basis for the nutritional situation that the anthropometric data re- flect and also determine which factors are directly responsible. Rapp. trimesr. statist. sanit. mond. , 41 ( 1988) 53 - Conclusion This brief examination of the use of anthropometry to assess nutritional status has tried to highlight its possi- bilities for exploring nutritional status trends over time. An admitted drawback in the present analysis is the lim- ited availability of data despite the wealth of country information that is known to have been collected nation- ally and regionally. It nevertheless demonstrates how such data, when used judiciously, can permit the identi- fication of risk groups, contribute to the development of appropriate food and nutrition policies, and serve as a baseline against which change over time can be realisti- cally evaluated. It is hoped that with increased coopera- tion among those responsible, nationally and interna- tionally, for growth assessment and nutritional epidemi- ology, both the quantity and quality, and the successful management and application of this information will increase. SUMMARY Anthropometry (the use of body measurements to as- sess nutritional status) is a practical and immediately applicable technique for assessing children's develop- ment patterns during the first years of life. An evaluation of their growth also provides useful insights into the nutrition and health situation of entire population groups. Anthropometric indicators are less accurate than clinical and biochemical techniques when it comes to assessing individual nutritional status. In many field situations where resources are severely limited, however, anthro- pometry can be used as a screening device to identify individuals at risk of undernutrition, followed by a more elaborate investigation using other techniques. Similarly, growth monitoring permits the detection of individuals with faltering growth, who can then be appropriately referred to specialized care. Thanks to the standardization that has taken place in recent years, changes in trends over time with respect to the nutritional situation can be evaluated in countries where national food and nutrition surveillance systems have been developed, or where nationally representative cross-sectional surveys have been conducted some years apart using identical, or nearly identical, method- ologies. Although data that can be used to evaluate trends are limited, some insight can be gained into the nutritional situation and changes occurring over time in a number of countries. Prevalence figures for underweight (low weight-for-age) have been prepared using standard methods of data collection, analysis and presentation, for several coun- tries in Africa, the Americas and Asia. As such, they fail to differentiate between wasting and stunting, or to evaluate differences between age groups. Also, they do not necessarily reflect trends in other countries in the same or other regions. Still, it is interesting, if not sta- tistically significant, that there has been a general improvement in the nutritional status of preschool children. lntercountry trend comparisons are difficult for two main reasons. Firstly, the time between surveys is occasion- ally different and, secondly, despite efforts to standard- ize data analysis and presentation, different cut-off points have been used to calculate prevalence figures and estimate the extent of undernutrition. However, the use of identical cut-off points is not essential for making intercountry trend analyses since it is the general trends in growth deficit and nutritional status over time which are being evaluated. In Africa the three countries for which data are available demonstrate a clear positive trend in the prevalence of underweight preschool children, and this despite the Wld hlth statist. quart., 41 ( 1988) negative impact of rapid population growth, poor overall economic performance, regional conflicts, as well as natural and other disasters. In South Eastern and Southern Asia, there are several countries in which the prevalence of underweight pre- school children is above 50%. Nevertheless, since the mid-1970s these proportions have fallen considerably- in some cases by as much as 21 % , which translates into a prevalence reduction of 16%. The greatest volume of data for use in assessing trends is available for the Americas, including the Caribbean and Central America, where, despite the region's hetero- geneity, there is a distinct pattern of improvement. The above observations notwithstanding, it is important to bear in mind a number of other factors when inter- preting anthropometric data, including age clumping, national aggregation, and use of the undiscriminating index weight-for-age. The grouping of ages can mask important differences between individual ages. Because changes in the proportion of all preschool children who are underweight for age are attributable to different fac- tors, their impact on the entire preschool population is not necessarily consistent at each age. Change over time in weight-for-age is an important indi- cator of trends in the general nutritional status of the population. However, weight-for-age is a composite index and the measurement of weight alone is a combi- nation of two factors, body mass and linear growth. When weight alone is used to assess malnutrition, it is not possible to distinguish children who are short for their age, but who otherwise have normal body propor- tions, from children who are emaciated with inadequate muscle development and fat deposited. Stunting (low height-for-age) and wasting (low weight-for-age) are used to account for this distinction. Another important consideration is the effect of aggre- gating national data covering regions and districts. It is often deceptive to present mean averages only, as they do not express disparities within countries. These factors are interrelated and point to the necessity of presenting data with as much detail as possible in order to enhance their usefulness by making them easier to interpret. Any assessment of nutritional status must also consider the epidemiological basis for the nutritional situation that the anthropometric data reflect, and deter- mine which factors are directly responsible. Such data, when used judiciously, can permit the identification of risk groups, contribute to the development of appro- priate food and nutrition policies, and serve as a baseline against which change over time can be realistically evalu- ated. - 54 - RESUME L'utilisation de l'anthropometrie pour evaluer l'etat nutritionnel L'anthropometrie nutritionnelle (ou evaluation de l'etat nutritionnel par I' etude des mensurations du corps hu- main) est une technique pratique et immediatement ap- plicable qui permet d'evaluer le developpement des en- fants pendant les premieres annees de la vie. En outre, une evaluation de leur croissance fournit d'utiles ensei- gnements sur l'etat sanitaire et nutritionnel de groupes entiers de populations. Les indicateurs anthropometriques sont mains precis que les techniques cliniques et biochimiques lorsqu'il s'agit d'evaluer l'etat nutritionnel individuel. Toutefois, dans de nombreuses situations de terrain ou les ressour- ces sont tres limitees, on peut recourir a l'anthropome- trie comme moyen de criblage permettant de cerner les sujets exposes au risque de sous-nutrition, puis proce- der ensuite a une analyse plus fine grace a d'autres tech- niques. De meme, l'observation de la croissance permet de deceler les individus dont le developpement est defaillant et que I' on peut alors opportunement diriger vers des services de soins specialises. Grace a l'uniformisation qui s'est produite ces dernieres annees, ii est devenu possible d'evaluer revolution des tendances au fil des ans en matiere d'etat nutritionnel dans des pays ou des systemes nationaux de surveil- lance alimentaire et nutritionnelle ont ete mis en place, ou encore la ou des enquetes transversales representatives de la situation du pays ont ete menees ii y a quelques annees en utilisant des methodologies identiques ou pra- tiquement identiques. Bien que les donnees susceptibles d'etre utilisees pour evaluer les tendances soient peu nombreuses, on peut cependant se faire une idee de l'etat nutritionnel et de !'evolution qui, avec le temps, s'est produite dans un certain nombre de pays. Des chiffres de prevalence de l'insuffisance ponderale (faible po ids pour I' age) ont ete determines en utilisant des methodes normalisees de collecte, d'analyse et de presentation des donnees pour plusieurs pays d' Afrique, des Ameriques et d'Asie. Tels quels, ils ne font aucune difference entre !'emaciation et le retard de croissance et n'evaluent pas non plus les differences entre les groupes d'age. De meme, ils ne rendent pas necessairement compte des tendances qui s'affirment dans d'autres pays de la meme region ou d' autres regions. Ouoi qu'il en soit, meme si cela n • est pas statistiquement significatif, ii est interessant de noter que la plupart des pays pour lesquels on possede des donnees indiquent que l'etat nutritionnel des enfants d'age prescolaire s'est, dans !'ensemble, ameliore. Les comparaisons de tendances entre les pays sont ren- dues difficiles pour deux raisons majeures. Premiere- ment, l'intervalle entre les enquetes n'est pas toujours le meme et, deuxiemement, malgre les efforts faits pour normaliser !'analyse et la presentation des donnees, des valeurs limites d'inclusion differentes sont utilisees pour calculer les chiffres de prevalence et estimer I' ampleur de la sous-nutrition. Toutefois, ii n'est pas indispensable d'utiliser des limites d'inclusion identiques pour proce- der a des analyses de tendances interpays, etant donne que c' est I' evolution genera le dans le temps du defaut de croissance et de l'etat nutritionnel qui est evalue. En Afrique, les trois pays p.our lesquels on possede des donnees font apparaitre une tendance nettement posi- tive de la prevalence de l'insuffisance ponderale chez les enfants d'age prescolaire, et cela malgre les effets nega- tifs d'une croissance demographique rapide, d'une conjoncture economique defavorable, de conflits regio- naux, ainsi que des catastrophes naturelles et autres. En Asie meridionale orientale et en Asie meridionale, on observe plusieurs pays dans lesquels la prevalence des enfants d'age prescolaire presentant une insuffisance ponderale est superieure a 50%. Ouoi qu'il en soit, depuis le milieu des annees 70, ces proportions ont considerablement regresse - dans certains de 21 %, ce qui correspond a une diminution de la prevalence de 16%. c· est pour les Ameriques (Caraibes et Amerique centrale comprises) que I' on possede la plus grande masse de donnees permettant d'evaluer les tendances et, malgre l'heterogeneite de la region, on y observe les signes d'une nette amelioration. Nonobstant ce qui precede, ii est important de ne pas perdre de vue uncertain nombre de facteurs lorsqu' on en vient a interpreter des donnees anthropometriques, et notamment le regroupement par age, le groupement au niveau national et !'utilisation d'un indice non-discrimi- nant, le poids en fonction de l'age. Le groupement par tranches d'age peut dissimuler d'importantes differen- ces entre les ages des sujets observes. Etant donne que les modifications qui interviennent dans la proportion des enfants d'age prescolaire qui pour leur age presen- tent une insuffisance ponderale sont imputables a des facteurs differents, !'incidence sur !'ensemble de la po- pulation prescolaire n'est pas necessairement coherente a chaque age. L • evolution dans le temps du po ids par rapport a I' age est un indicateur important des tendances de I' etat nutrition- nel general de la population. Toutefois, le poids pour I' age est un indice composite et la mesure du poids seul est une combinaison de deux facteurs, la masse corpo- relle et la croissance lineaire. Si l'on ne se sert que du poids pour evaluer la malnutrition, ii n • est pas possible de distinguer les enfants qui, petits pour leur age, n'en ont pas mains des proportions corporelles normales, des enfants qui sont emacies et presentent un developpe- ment musculaire et un depOt de matieres grasses insuf- fisants. Le retard de croissance (petite taille pour l'age) et !'emaciation (faible poids pour l'age) permettent d'ope- rer cette distinction. Un autre element important est I' effet du regroupement au niveau national des donnees correspondant aux re- gions et aux districts. En effet, ii est souvent decevant de presenter uniquement des moyennes, car elles ne ren- dent pas compte des disparites existant au sein des pays. Ces differents facteurs sont interdependants et temoi- gnent de la necessite de presenter les donnees de la fac;:on la plus detaillee possible afin d'accroitre leur utilite en facilitant leur interpretation. Toute evaluation de l'etat nutritionnel doit egalement tenir compte de la base epi- demiologique de la situation nutritionnelle dont les don- nees anthropometriques rendent compte, et determiner les facteurs qui en sont directement responsables. De telles donnees, a condition d'etre utilisees judicieuse- ment, peuvent permettre d'identifier des groupes a ris- que, contribuent a !'elaboration de politiques alimentai- res et nutritionnelles appropriees, et servent de base de reference a une evaluation realiste de I' evolution dans le temps. W/d hlth statist. quart .. 41 ( 1988) - 55 - TABLE 1. CHANGES IN NUTRITIONAL STATUS OF PRESCHOOL CHILDREN IN SELECTED COUNTRIES, VARIOUS YEARS TABLEAU 1. EVOLUTION DE L'ETAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS D'AGE PRESCOLAIRE, DANS UN CERTAIN NOMBRE DE PAYS AU COURS DE DIFFERENTES ANNEES Country/area - Pays/zone Age (in months - en mois) Antigua 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 0-59 Bangladesh 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 0-59 Cape Verde - Cap-Vert 0-11 12-23 24-71 0-71 Chile - Chili 0-11 12-23 24-71 0-71 Colombia - Co/ombie 0-5 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59 0-59 Costa Rica 0-11 12-23 24-35 36-47 0-47 El Salvador 0-11 12-23 24-35 36-47 0-47 Guatemala 0-11 12-23 24-35 36-47 0-47 0-59 India - lnde (Tamil Nadu) 12-23 24-36 37-47 48-59 12-59 India - lnde (Kera/a) 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 0-59 Jamaica - Jamai'que 0-5 6-11 12-23 24-35 36-47 0-47 Year of survey (reference} - Annee d'enquete (reference} Percentage of children below cut·otf point Pourcentage d·enfants en dessous du point limite 1981 (1) 1984 (2) 6.8 14.8 No age-specific values - 10.0 Pas de chiffres par age 9.5 8.9 10.0 7.7 1975-76 (3) 1981-82 (4) 55.1 45.5 79.0 70.3 84.4 58.9 80.0 65.4 90.0 68.4 77.7 61.7 1977 (5) 1986 (6) 7.9 7.5 26.8 19.1 23.0 18.7 21.2 16.9 1976 (7) 1986 (8) 4.8 2.3 5.1 3.7 3.2 2.2 3.8 2.5 1965-66 (9) 1977-80 (9) 4.1 3.0 22.4 14.9 28.5 26.9 28.6 20.1 33.7 22.0 20.0 21.0 24.8 19.8 1965-67 (10) 1982 (11) 11.5 2.4 21.5 6.6 19.2 6.8 16.4 6.2 17.2 5.5 1965-67 (10) 1975 (12) 18.0 14.4 50.0 27.3 34.2 27.4 24.6 21.7 31.7 22.7 1965-67 (10) 1977 (13) 23.0 53.4 No age-specific values - 42.6 Pas de chiffres par age 33.3 38.1 43.6 1976 (15) 1983 (15) 54.5 48.1 55.1 44.1 50.0 45.3 62.8 51.4 55.6 47.2 1982-83 (16) 1983-84 ( 16) 15.0 16.5 57.9 51.4 65.9 55.6 62.1 53.0 59.0 52.3 52.0 45.8 !970 (17) 1978 (18) 9.0 8.0 18.9 13.3 25.2 16.7 16.2 17.0 19.3 11.8 18.7 14.0 Rapp. trimest. statist. sanit. mond .. 41 ( 1988) Cut·off point Point limite <-2 standard deviation <-2 fois l'ecart-type <75% median Harvard standards - <75% des normes medianes de Harvard <-2 standard deviation <-2 fois l'ecart-type <-2 standard deviation <-2 fois l'ecart-type <3rd centile - < 38 centile <-2 standard deviation <-2 fois l'ecart-type <-2 standard deviation <-2 fois l'ecart-type <-2 standard deviation <-2 fois l'ecart-type <75% median - <75% de la mediane <-2 standard deviation <-2 fois l'ecart-type <80% median - <80% de la mediane Country/area - Pays/zone Age (in months - en mois) Lesotho 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 0-59 Nicaragua 0-11 12-23 24-35 36-47 0-47 Thailand (Northeast) - Thai1ande (Nord-Est) 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59 6-59 Panama 0-11 12-23 24-35 36-47 0-47 Papua New Guinea - Papouasie Nouvelfe-Guinee 0-59 Philippines 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 0-59 Sierra Leone 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 0-59 Solomon Islands - lies Salomon 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 0-59 Sri Lanka 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59 6-59 Malawi 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 0-59 - 56 - Year of survey (reference) - Anni§e d'enqui!te (ri§fi§rence) Percentage of children below cut-off point Pourcentage d'enfants en dessous du point limite 1976 (19) 1981 (20) 14.8 8.2 25.1 17.8 26.2 13.6 22.2 14.8 23.2 12.9 21.1 13.5 1965-67 (10) 1980-82 (21) 9.0 9.1 27.0 9.9 22.7 9.1 18.0 11.1 19.2 9.8 1975 (22j 1984 (23) 19.1 18.6 38.5 31.2 46.8 23.1 43.2 28.8 42.6 26.9 40.1 26.5 1965-67 (10) 1980 (24) 12.0 7.8 24.0 17.1 14.4 18.9 11.4 17.5 15.5 15.3 1975 (25) 1978 (25) No-age specific data - Pas de donnees par age 43.0 38.0 1971-75 (26) 1982 (27) 25.0 31.0 58.8 35.0 57.3 32.3 53.1 31.6 53.2 32.8 49.5 32.5 1974-75 (28) 1978 (29) 21.2 23.1 38.0 40.1 34.5 26.8 37.7 23.5 44.8 28.2 35.2 28.3 1970 (30) 1980 (31) 15.6 9.6 26.8 28.2 20.3 18.4 23.4 14.8 24.0 12.6 22.0 16.7 1975-76 (32) 1978 (33) 36.9 42.8 58.6 59.8 60.6 62.3 60.7 57.2 64.7 61.9 58.5 58.4 1969-70 (34) 198 1-82 (35) 23.5 17.1 47.2 29.7 46.4 29.4 35.6 19.2 32.6 17.0 37.1 21.7 Cut-off point Point limite <80% median - <80% de la mediane <-2 standard deviation <-2 fois I' ecart-type <-2 standard deviation <-2 fois I' ecart-type <-2 standard deviation <-2 fois I' ecart-type <80% median Harvard standards - <80% des nor- mes medianes de Harvard <-2 standard deviation <-2 fois I' ecart-type <80% median - <80% de la mediane <-2 standard deviation <-2 fois I' ecart-type <-2 standard deviation <-2 fois I' ecart-type <-2 standard deviation <-2 fois I' ecart-type Rapp. trimest. statist. sanit. mond .• 41 ( 1988) - 57 - SOURCE OF DATA - SOURCE DES DONNEES 1. 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Health policies and strategies The Programme's central strategies have been devel- oped by the EPI Global Advisory Group (GAG) and endorsed by the World Health Assembly. In 1982, the World Health Assembly endorsed a Five Point Action Plan which focused on establishing a basic immunization infrastructure in each country. The Action Plan called for promoting the EPI in the context of primary health care, for investing adequate human and financial resources in the programme, for ensuring adequate evaluation, and for pursuing research as a part of programme opera- tions. In 1986, again following the GAG's recommendations, the World Health Assembly endorsed three general and four specific actions needed to achieve the 1990 goal. These recommendations provide a relevant guide for national and international actions in support of the EPI. The general actions are to: • promote the achievement of the 1990 immunization goal at national and international levels through colla- boration among ministries, organizations and indi- viduals in both the public and the private sectors; • pursue the complementary strategies of social mobi- lization and improved management of health services in order to achieve programme acceleration; • ensure that rapid increases in coverage can be sustained through mechanisms which strengthen the delivery of other primary health care interventions. The specific actions are to: • provide immunization at every contact point; • reduce drop-out rates between first and last immuni- zations; • improve immunization services to the disadvantaged in urban areas; • increase priority for the control of poliomyelitis, measles and neonatal tetanus. • Medical Officer, EPI, World Health Organization, Geneva. b Technical Officer, EPI, World Health Organization, Geneva. c Director, EPI, World Health Organization, Geneva. Wld hlth statist. quart., 41 (1988) The theme for World Health Day on 7 April 1987 was "Immunization-a chance for every child". The EPI UPDATE prepared for that occasion noted that: Good immunization coverage parallels good health infrastructure. Coverage approaching 80% is re- ported from the European Region. Coverage below 40% is reported from the African and South-East Asian Regions. Half of the infants in the developing world are in just four countries: China, India, Indonesia and Nigeria. Improvements in the coverage in these countries will have a significant impact globally. Programme acceleration is needed to attain the 1990 goal of universal childhood immunization. Accelera- tion requires two complementary actions: social mobilization and improved management of health services. Social mobilization can provide an initial spark, but is more important in ensuring that programmes are sus- tained. It has the power to change attitudes so that society no longer finds it acceptable for children to suffer and die from vaccine-preventable diseases. Improved management should focus on using every opportunity to immunize eligible children and women. It should emphasize immunizing as early in life as possible, minimizing contraindications and providing immunization in all health facilities seeing children and women. Disease control Poliomyelitis, measles and neonatal tetanus continue to be the major foci for disease control efforts within the EPI. Poliomyelitis is more of a crippler than a killer. It is a viral disease spread indirectly from person to person via contaminated food and water. Spearheaded by the Pan American Health Organization's drive to eradicate polio- myelitis from the Americas before the next decade, the world is gaining an edge on this disease. The estimated number of cases prevented by poliomyelitis immuniza- tion in developing countries in 1987 was almost 180000. Because the measles virus is so infectious, endemic transmission of the disease may continue despite overall high levels of immunization coverage. Even when trans- mission has been successfully interrupted, an epidemic may quickly occur if a sufficient pool of susceptibles accumulates and the virus reappears. Measles is highly contagious and causes more child deaths than all of the other EPI target diseases. The power of this disease to cause death stems in large part from its devastating effects on the nutritional and immune status of its vic- tims. The danger is far greater for children already in a precarious nutritional state. Without immunization, vir- tually all children will contract measles. - 60 - Although a few countries have made notable progress in controlling neonatal tetanus, this has not been the case for the majority of those in which this disease persists. Immunization coverage of pregnant women with at least two doses of tetanus toxoid remains below 20% in developing countries. Neonatal tetanus results primarily from unsanitary practices surrounding birth. Without treatment neonatal tetanus is nearly always fatal ; the case-fatality rate is approximately 85%. The exact mag- nitude of neonatal tetanus mortality is uncertain, but an estimated 800 OOO deaths occur every year. Promoting maternal immunization and improving childbirth condi- tions are the only viable strategies against this disease. Immunization strategies against neonatal tetanus hold out the greatest hope for the immediate future and pro- vide virtually complete protection to infants of immu- nized mothers. Problems encountered Numerous problems were encountered in the early years of the Programme. At the outset, health authorities in many countries had to be convinced that vaccine-pre- ventable diseases and the lack of immunization services were serious problems that existed in their own coun- tries and needed to be addressed. Once the problems were recognized, there was often a lack of direction and coordination of immunization services at all levels of government. There was a scarcity of skilled managers to coordinate the Programme, and a lack of peripheral health workers to handle and administer the vaccines. There was inadequate refrigeration to store the vaccines safely so as to ensure optimal potency. Immunization schedules had to be developed to fit the needs of a great variety of settings, including remote areas where ser- vices could be made available only infrequently. Once the vaccines and services were available, public acceptance and interest had to be generated. Finally, it was necessary to assess the progress of the Programme. Crude, initial estimates of coverage were based on knowledge of the numbers of doses of vaccine distributed. Later estimates derived from routine reports on numbers of doses or vaccine administered. Even more accurate estimates of coverage were obtained using a cluster sampling method. The ultimate goal of the Programme is to reduce the incidence of the target diseases. Official disease-report- ing systems were weak, however, and notified only a small fraction of the cases which were actually occur- ring, and often with considerable delay (Fig. 1). Routine reporting was therefore improved, and "sentinel" sites were developed to report cases more completely and accurately than in the routine reporting system. Special surveys of lameness and neonatal mortality proved use- ful in assessing the incidence of paralytic poliomyelitis and neonatal tetanus. Evidence from programme reviews and coverage sur- veys indicates that many opportunities to immunize children and women are still being missed, particularly in FIG. 1 REPORTED GLOBAL INCIDENCE OF MEASLES, TETANUS AND POLIOMYELITIS (PER 100 OOO POPULATION), 1974-1986 200 100 80 60 " 40 E .. :s 30 .. .t::. § 20 ~ 3 10 g_ " 8 ::, .. I- 6 I c: .2 4 :§ ::, Q. 3 g_ § 2 ~ 8. ~ 1 a: 0.8 0.6 0.4 0.3 0.2 INCIDENCE MONDIALE DES CAS NOTIFIES DE ROUGEOLE, TIETANOS ET POLIOMVIELITE (POUR 100 OOO HABITANTS), 1974-1986 --------------- ___ _...... ......_ ------- MEASLES - AOUGEOLE ----.... -- -- ' \ \ ', -·-·---. .........._ .....,,,,. .....--·-·---·-·--......... • ~-~LIOMYELITIS - POLIOMY~LITE . _,,,,,,-.........._ ___ __,,,,.. 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 Year - Ann6e Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988) " Cl " E " ~ :, 0 ll. I " Cl ., E " ~ " ll. - 61 - curative-care facilities. A number of studies have shown that 50-80% of children seen in outpatient departments are in need of immunizations but do not receive them. The problem of missed opportunities takes added significance from the observation that health facilities, including maternal and child health centres, can play a significant role in the transmission of measles. Results achieved When the Programme was initiated in 197 4, no direct estimates of coverage were available, but, based on the quantities of vaccine being used at that time, coverage of infants with a third dose of OPT or poliomyelitis vaccines must have been well below 5%. Since then, a reporting system has been developed which provides global im- munization coverage rates of infants and pregnant wo- men (Table 1). Data obtained in June 1987 showed for the first time that immunization coverage with three doses of OPT (two for China) or poliomyelitis vaccines in infants surpassed 50% in developing countries (Table 2; Fig. 2) . This is a major public health achievement. With these coverage rates it is estimated that immuni- zation programmes in developing countries (excluding China) are now preventing more than 1 million deaths TABLE 1. ESTIMATED GLOBAL 3 INFANT IMMUNIZATION COVERAGE, BY YEAR AND BY VACCINE, 1984-1987 (JUNE) TABLEAU 1. ESTIMATION MONDIALE3 DE LA COUVERTURE VACCINALE DES NOURRISSONS, PAR ANNEE ET PAR VACCIN, 1984-1987 (JUIN) Year - Annee BCG DPT3 Polio3 Measles b Tetanus 2 (mothers) DTC3 Rougeole b Tetanos 2 (meres) 1984 27 28 22 13 11 1985 50 46 47 38 11 1986 47 46 48 42 12 1987 (June-Juin) 49 53 55 45 15 a Excluding United States and Canada - Etats-Unis et Canada non compris. b Coverage data for chi ldren up to 60 months are included for countries recommending immunization at, or later than, 12 months - Les donnees de couverture pour les enfants jusqu'tt 60 mois sont incluses pour les pays recommandant la vaccination a partir de 12 mois . FIG. 2 ESTIMATED PERCENTAGE OF CHILDREN IMMUNIZED IN THE FIRST YEAR OF LIFE AND PERCENTAGE OF PREGNANT WOMEN IMMUNIZED AGAINST TETANUS, BY WHO REGION, BASED ON INFORMATION AVAILABLE IN JUNE 1987 POURCENTAGE ESTIMATIF D'ENFANTS VACCINES PENDANT LA PREMIERE ANNEE ET POURCENTAGE DE FEMMES ENCEINTES VACCINEES CONTRE LE TETANOS, PAR REGION OMS, D'APRES LES RENSEIGNEMENTS DISPONIBLES EN JUIN 1987 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Africa Afrique ~BCG Americas a Am6riquesa South-East Asia Asie du Sud-Est a Excluding United States and Canada - Etats-Unis et Canada non compris. Europe D Polio3 Eastern Mediterranean M0diterranee orientale ~Measlesb ~Rougeoleb Western Pacific Pacifique occidental I Tetanus 2 Tetanos 2 Global Niveau mondial b Coverage data for children up to 60 months are included for countries recommending immunization at, or later than, 12 months - Les donnees de couvenure pour les enfants jusqu'tJ 60 mois sont incluses pour les pays recommandant la vaccination tJ partir de 12 mois . Wld hlth statist. quan., 41 ( 1988) - 62 - TABLE 2. ESTIMATED IMMUNIZATION COVERAGE WITH BCG, OPT, POLIOMYELITIS, MEASLES AND TETANUS VACINES, BY WHO REGION, JUNE 1987 TABLEAU 2. ESTIMATION DE LA COUVERTURE VACCINALE PAR LES VACCINS BCG, OTC, ANTIPOLIOMYELITIQUE, ANTIROUGEOLEUX ET ANTITETANIQUE, PAR REGION OMS, JUIN 1987 % of children immunized by 12 months of age % pregnant women immunized % d'enfants vaccines~ rage de 12 mois % femmes enceintes Region - Region vaccinl§es BCG DPT3 Polio3 Measlesa Tetanus 2 DTC3 Rougeole• Tetanos 2 Africa - Afrique 41 27 26 28 12 Americasb - Ameriquesb 54 51 65 58 2 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 63 57 58 51 19 Europe 65 76 89 74 South-East Asia - Asie du Sud-Est 36 47 41 11 34 Western Pacific - Pacifique occidental 66 70 77 74 4 Global- Niveau mondial 49 53 55 45 15 • Coverage data for children up to 60 months are included for countries recommending immunization at. or later than, 12 months - Les donnees de couverture pour les enfants jusqu'it 60 mois sont incluses pour les pays recommandant la vaccination a panir de 12 mois. b Excluding United States and Canada - Etats-Unis et Canada non compris. each year from measles, neonatal tetanus and pertussis and over 175 OOO cases of poliomyelitis (Table 3). Mea- sles still kills nearly 2 million children each year, neonatal tetanus kills some 800 OOO newborns, and pertussis nearly 600 OOO children. A quarter of a million polio- myelitis cases still occur annually. Trends for the next decade The EPI' s major challenges at present are accelerating and sustaining national immunization efforts. Accelera- tion must not become an enemy of sustainability. There is a risk that national programmes and outside collabo- rators may push hard to reach the 1990 goal in ways that cannot be sustained. This is contrary to the fundamental objective of the EPI. 1990 cannot be considered as a finishing date: it is in fact a starting date for the ongoing immunization of all children of the world. Resources which are now being committed to the Programme will need to be extended (and increased, as more children are born and more vaccines are added) for the foreseeable future. This is likely to present a particular challenge to external donors, who often find that short-term high- visibility efforts are easier to support than longer-term efforts. Many national programmes will experience ex- treme difficulties unless external support can be ex- tended into and beyond the next decade. The EPI will continue to seek to reduce morbidity and mortality by assuring that all vaccines appropriate for routine public health use are being effectively applied. Primary emphasis will continue to be given to controlling or eliminating disease by assuring high coverage of children in their first year of life with vaccines against diphtheria, measles, pertussis, poliomyelitis, tetanus and tuberculosis, and women of child-bearing age with tetanus toxoid. The feasibility of eliminating diseases such as poliomyelitis and neonatal tetanus will be assessed. Other vaccines will be added to the Programme as they become available. This addition of other vaccines to the global programme will depend on their ability to be added to existing national immunization programmes without compromising the effectiveness of current ser- vices and on their applicability in a number of WHO Regions. Allied interventions which support the reduction of mor- bidity and mortality from childhood diseases will be studied and, when appropriate, will be promoted by the Programme. TABLE 3. ESTIMATED NUMBER OF CASES AND DEATHS PREVENTED FROM NEONATAL TETANUS, MEASLES, PERTUSSIS AND POLIOMYELITIS IN DEVELOPING COUNTRIES (EXCLUDING CHINA), JUNE 1987 TABLEAU 3. NOMBRE ESTIMATIF DE CAS ET DE DECES EVITES PAR TETANOS NEONATAL, ROUGEOLE, COQUELUCHE ET POLIOMYELITE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT (CHINE NON COMPRISE), JUIN 1987 Cases - Gas Would have occurred without immunization - Qui se seraient produits sans vaccination Occurred with immunization coverage reported June 1987 - Qui se sont produits avec la couverture vaccinale annoncee en juin 1987 Prevented by immunization - Evites par vaccination Deaths - Deces Would have occurred without immunization - Qui se seraient produits sans vaccination Occurred with immunization coverage reported June 1987 - Qui se sont produits avec la couverture vaccinale annoncee en juin 1987 Prevented by immunization - Evites par vaccination Neonatal tetanus ntanos du nouveau-nit (000) 1 189 947 242 1011 805 206 Measles Rougeole (000) 84890 61 062 23 828 2 609 1 906 703 Penussis Poliomyelitis Coqueluche Poliomyelite (000) (000) 74 575 424 47 760 246 26 815 178 870 21 563 12 307 9 Wld hlth statist. quart .. 41 ( 1988) - 63 - SUMMARY The Expanded Programme on Immunization (EPI) was established in 1974 to develop and expand immuniza- tion programmes throughout the world. In 1977. the goal was set to make immunization against diphtheria, pertussis, tetanus, poliomyelitis, measles and tuberculo- sis available to every child in the world by 1990. Prob- lems encountered by the Programme have included: lack of public and governmental awareness of the scope and seriousness of the target diseases; ineffective pro- gramme management; inadequate equipment and skills for vaccine storage and handling; and insufficient means for monitoring programme impact as reflected by increasing immunization coverage levels and decreasing incidence of the target diseases. When the EPI was initiated in 1974, fewer than 5% of children in developing countries were receiving a third dose of DPT and poliomyelitis vaccines in their first year of life. These coverage levels have now surpassed 50% in developing countries, and millions of cases of the tar- get disease have been prevented. Over 700 OOO mea- sles deaths were prevented by immunization in develop- ing countries in 1987, and an increasing number of neo- natal tetanus deaths is now being prevented by maternal immunization and improved childbirth conditions. Polio- myelitis immunization efforts have been so successful that the Pan American Health Organization is leading a drive to eradicate poliomyelitis from the Americas by 1990. The successes of the Programme represent a major public health achievement, but much remains to be done. Measles still kills nearly 2 million children each year, neonatal tetanus kills some 800 OOO newborns, and pertussis nearly 600000 children. A quarter of a million cases of paralytic poliomyelitis still occur annually. The major challenges now facing the EPI are accelerating and sustaining national immunization efforts. Pro- gramme acceleration will require two complementary strategies: social mobilization and improved manage- ment of health services. Rapid increases in coverage can be sustained if the systems for delivering primary health care can be strengthened. 1990 is a target date for suc- cess, but must be considered a starting date for the ongoing immunization of all children in the world. Re- sources must be provided to extend efforts into and beyond the next decade. RESUME Le Programme elargi de vaccination Le Programme elargi de vaccination (PEV) a ete mis sur pied en 197 4 afin d' etendre et de developper I' action de vaccination dans le monde. En 1977, on lui a fixe comme objectif de mettre la vaccination contre la diphterie, la coqueluche, le tetanos, la poliomyelite, la rougeole et la tuberculose a la disposition de tous les enfants du monde d'ici a 1990. Le PEV s'est heurte a des difficultes et notamment au fait que les autorites et le grand public n'ont pas conscience de l'ampleur et de la gravite des maladies visees, a une certaine inefficacite dans la ges- tion des programmes, a une inadequation des compe- tences et des materials necessaires a la manutention et au stockage des vaccins, et a une insuffisance des moyens d'observation des effets du programme tels qu'ils ressortent de !'augmentation des taux de couver- ture vaccinale et de la diminution de !'incidence des mala- dies visees. Lorsque le PEV a ete lance en 1974, mains de 5% des enfants des pays en developpement recevaient une troi- sieme dose de vaccins DTC et antipoliomyelitique au cours de la premiere annee de leur vie. Ces taux de cou- verture depassent desormais 50% dans les pays en developpement et des millions de cas des differentes maladies visees ant ete evites. En 1987. la vaccination a permis d'eviter plus de 700 OOO deces par rougeole dans les pays en developpement, et un nombre toujours plus grand de deces par tetanos neonatal est actuelle- ment evite grace a la vaccination maternelle et a r ame- Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 ( 1988) lioration des conditions d'accouchement. La vaccination antipoliomyelitique a donne des resultats tellement en- courageants que !'Organisation panamericaine de la Santa s' est lancee dans une campagne visant a eradi- quer la poliomyelite dans les Ameriques d'ici a 1990. Les succes remportes jusqu'a present constituent une reali- sation majeure en matiere de sante publique mais ii reste encore beaucoup a faire. En effet, la rougeole tue tou- jours pres de 2 millions d'enfants chaque annee, le teta- nos neonatal tue quelque 800 OOO nouveau-nes et la coqueluche pres de 600 OOO enfants. Ouelque 250 OOO cas de poliomyelite paralytique se produisent encore chaque annee. Le PEV a maintenant la redoutable mission d • accelerer et de soutenir les efforts nationaux de vaccination. L'acce- leration du programme necessitera deux strategies com- plementaires: une mobilisation sociale et une ameliora- tion de la gestion des services de sante.11 est possible de soutenir une augmentation rapide de la couverture vac- cinale, a condition de pouvoir renforcer les systemes de prestation des soins de sante. A cet egard, 1990 est une echeance du point de vue du succes, mais doit egale- ment etre consideree comme un point de depart pour ce qui est de l'action actuellement engagee en vue de vac- cinertous lesenfants du monde.11 importe de prevoirdes ressources afin de redoubler d'efforts au cours de la prochaine decennie et au-dela. - 64 - ACTIVITES ANTIPALUDIQUES: LES 40 DERNIERES ANNEES Programme d'action antipaludique A travers les ages le paludisme a ete present dans de vastes regions tropicales et temperees du monde. Le grand nombre de ses victimes fait qu'il est le plus grave des problemes des maladies transmissibles. II a ete estime qu'environ 250 millions de cas se produisaient chaque annee avec 2,5 millions de deces a la fin du XIX0 et au debut du xxe siecle. C'est dans les regions sub- tropicales et tropicales que le paludisme est le plus soli- dement enracine. Les premiers projets de prevention antipaludique etaient bases sur la distribution de quinine et des travaux d'as- sainissement par drainage des gites larvaires d'anophe- les. Plus tard, on ajoutait a ces methodes des applica- tions d'huile et autres produits larvicides sur les surfaces des eaux stagnantes. Ceci permettait une lutte efficace contre le paludisme dans certaines regions d'Europe, d' Asie et d' Amerique. Cependant, dans les tropiques ces methodes s'averaient insuffisantes dans de vastes regions rurales (Carte 1). L'avenement a partir des annees 30 de medicaments antipaludiques de synthese plus efficaces et mains toxi- ques que la quinine elargissait la possibilite d'utiliser ces medicaments dans la chimioprophylaxie massive comme moyen de lutte. Quand on s'apen;:ut en 1939 que le DDT, decouvert en 1874 deja, avait un effet insecticide subsistant durant plusieurs mois, ceci permit le developpement dans les annees suivantes de nouvelles methodes de lutte anti- paludique et les aspersions d'insecticides a effet rema- nent a l'interieur des maisons devinrent l'arme principale de la lutte contre le paludisme. La cooperation internationale dans la lutte contre le palu- disme a une longue tradition et remonte aux premiers efforts du Bureau sanitaire panamericain, de la Fondation Rockefeller et de la Commission du paludisme de la Societe des Nations. Des 1946, la Commission interi- maire de l'OMS reconnut la necessite d'accorder une place prioritaire aux activites antipaludiques; en 1948, la Premiere Assemblee mondiale de la Sante decida d' aider les pays qui le demanderaient en leur envoyant des equi- pes de demonstration des techniques de lutte antipalu- dique. Aux alentours de 1950, on demontra qu'il etait techni- quement possible d'interrompre la transmission du palu- disme par des aspersions intradomiciliaires d'insectici- des a effet remanent dans les zones rurales de diverses regions du monde; on constata egalement qu' en inter- rompant la transmission pendant trois annees consecu- tives on provoquait !'extinction naturelle du parasite, ce qui permettrait de cesser les pulverisations. Plusieurs pays mi rent en ceuvre des mesures de lutte antipaludique sur !'ensemble de leur territoire, avec l'aide d'institutions internationales et bilaterales. • Organisation mondiale de la Sante. Actes officiels N" 63, 1955. (Resolution WHAS.30). b Organisation mondiale de la Sante. Actes officiels N" 63, 1955. (p. 205). En peu de temps le paludisme avait ete reduit a un niveau extremement bas dans la plupart de ces regions (par exemple, aux Etats-Unis d' Amerique, en Grace, au Guyana, en ltalie, sur l'ile Maurice, a Sri Lanka et au Venezuela), et ces succes faisaient naitre chez les palu- dologues l'espoir qu'on parviendrait a eradiquer la mala- die en utilisant massivement ces nouveaux moyens, aussi efficaces que peu coGteux. L'apparition d'une resistance chez les anopheles fut observee pour la premiere fois en 1951 en Grece, ou Anopheles sacharovi n'etait plus affecte par le contact avec le DDT, et ce meme moustique se revela resistant au DDT dans deux localites du Liban en 1954. On se mit a craindre que ce phenomene n'entrave les campagnes de lutte antipaludique. L · eradication du paludisme presentait de tels avantages qu'elle ne tarda pas a remplacer la lutte antipaludique classique en tant qu'objectif mondial. Le principe de !'eradication, deja admis par plusieurs pays dans leurs programmes nationaux, fut etendu a l'echelle du conti- nent americain par une resolution de la Quatorzieme conference sanitaire panamericaine tenue a Santiago (Chili) en octobre 1954. Par la suite, le Bureau sanitaire panamericain (Bureau regional de l'OMS pour les Ameri- ques) mit sur pied un Bureau de coordination du pro- gramme d'eradication du paludisme (COMEP), organe technique charge de fonctions consultatives. C'est en 1955, a la suite des recommandations formu- lees par la Quatorzieme conference sanitaire panameri- caine et par la Conference du paludisme pour les regions du Pacifique occidental et de I' Asie du Sud-Est (Baguio, Philippines, 1954), au sujet du danger que representait !'apparition possible d'une resistance des anopheles aux insecticides et des moyens a utiliser pour y parer, que la Huitieme Assemblee mondiale de la Sante examina la question de I' eradication du paludisme de fac;:on detaillee et decida « ... que !'Organisation mondiale de la Sante doit prendre !'initiative, fournir des conseils techniques et encourager les recherches et la coordination des res- sources, dans la mise en ceuvre d'un programme ayant pour objectif final !'eradication du paludisme dans le monde entier ; ... ».a Cependant, I' Assemblee n'ignorait pas qu'il etait vain de chercher a realiser a I' echelle mondiale un programme Ii mite dans le temps. « II n • est pas question» etait-il declare « de vouloir faire disparaitre le paludisme du monde entier dans un delai determine. L'important est qu'une campagne entreprise a l'aide du DDT soit pour- suivie et menee a bonne fin le plus tot possible, car l'anophele peut acquerir une resistance, non seulement au DDT, mais aussi au groupe des insecticides a base d'hydrocarbures chlores», d'ou le risque de voir la me- thode perdre toute efficacite. Dans son rapport a la Hui- tieme Assemblee mondiale de la Sante, le Directeur general avait aussi souligne qu'«en Afrique tropicale, ii semble premature d'envisager !'eradication du palu- disme a l'echelle continentale, etant donne qu'aucune vaste zone n'y a encore ete debarrassee du paludisme par !'application d'insecticides a action remanente».b Rapp. trimest. statist. sanit. mond .• 41 ( 1988) ~ ~ "' ii1 ~- -g ~ ~ <!) 00 .:!? MAP 1. GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION OF MALARIA BEFORE 1946 (BEFORE RESIDUAL INSECTICIDES WERE USED) CARTE 1. REPARTITION DU PALUDISME DANS LE MONDE AVANT 1946 (AVANT L'EMPLOI DES INSECTICIDES A EFFET REMANENT) to /~ .4i,.f;. ~ -~~-; Source : Reference (8) - Reference (8) Q Territories free of malaria - T erritoires exempts de paludisme '· . ' .. ~~ \) [ill] Territories where malaria transmission is precluded because of altitude or desert conditions - T erritoires dont la haute altitude ou le climat d0sertique emp0che la transmission du paludisme B Malarious territories - Territoires impaludes "" c:: 0) u, - 66 - En 1956, le Comite OMS d'experts du paludisme declara souscrire a la politique adoptee par l'OMS. II fixa les principes d'une methode operationnelle et esquissa les quatre phases d'un programme, en soulignant tout par- ticulierement la necessite de I' evaluation epidemiologi- que des resultats obtenus sur le terrain et !'importance des recherches futures. Quant a la Region africaine, le Comite reconnut que les obstacles physiques existant dans de vastes regions de ce continent, et peut-etre dans d'autres pays aux conditions analogues, risquaient fort d • etre difficilement surmontables par un programme d'eradication a grande echelle (1). Des criteres minimaux et des directives normalisees pour la planification et !'execution des programmes d'eradication furent etablis tous les ans ou tous les deux ans dans les rapports de ce comite. Les annees 1955 a 1958 furent essentiellement une periode de transition consacree a la conversion des ope- rations de lutte antipaludique classique en programme d'eradication. Deja en 1959, la maladie etait consideree comme etant eradiquee dans des regions groupant pres de 280 millions d'habitants, dans quelques i1es des Antilles, au Chili, a Chypre, aux Etats-Unis, en France (Corse), en ltalie, aux Pays-Bas, a Singapour et dans cinq republiques de l'URSS. Dans son T reizieme rapport, le Co mite OMS d · experts du paludisme dressa le bilan du programme mondial d'era- dication entre 195 7 et 1966. II nota que parmi les 210 pays ou autres entites politiques du monde, 151 comp- taient des regions primitivement exposees au paludis- me. L'eradication etait acquise pour 619 millions de per- sonnes naguere exposees au risque; en outre, 334 mil- lions vivaient dans des zones ou la transmission du para- site ne posait plus de probleme serieux. Cette ameliora- tion du sort de presque 1 OOO millions d'etres humains representait une victoire sans precedent pour un pro- gramme international de sante publique. Les pays qui n · avaient que peu de problemes techniques et administratifs furent les premiers a realiser !'eradica- tion et« beaucoup d' entre eux figurent parmi les 33 pays (representant 21 % des territoires primitivement impalu- des) qui, sans avoir rei;:u d'aide directe de l'OMS, ont annonce la realisation de !'eradication dans des zones totalisant 305 millions d'habitants. Certains avaient en- trepris et termine leur programme d'eradication avant 1955 ... A partir de 1955, 52 autres pays ou entites politiques, ... ont entrepris des programmes d'eradica- tion, ... 10 d'entre eux ont re<;:u des attestations d'era- dication du paludisme pour I' ensemble de leur territoire ... ils ne groupent que 46 millions d'habitants ... 11 (autres pays) ont egalement (eradique le paludisme] dans une partie de (leurs] territoires (interessant) ... 252,5 millions d'habitants ... » (2). Cependant, ces resultats, a premiere vue tres satisfaisants, sont tres inegaux selon les Re- gions de l'OMS, et le Comite nota nombre de revers, notamment de nature financiere, administrative ou ope- rationnelle. Certaines difficultes venaient entraver !'execution d'un programme aussi vaste que complexe et, si beaucoup ont ete surmontees, d'autres ont persiste. Ainsi dans certaines regions de I' Amerique centrale, de Turquie, du Golfe persique et de Java en Indonesia, l'emploi intensif d'insecticides a des fins agricoles a provoque chez les vecteurs !'apparition d'une resistance aces insecticides. Un autre phenomena qui a entrave le progres des pro- grammes dans certaines regions du Mexique et de I' Amerique du Sud est celui du comportement du vecteur c Organisation mondiale de la Sante. Acres officiels N" 160, 1967. (Resolution WHA20.14). d Organisation mondiale de la Sante. Acres officiels N" 1 76, 1969. (Annexe 13). • Organisation mondiale de la Same. Acres officiels N" 176, 1969. (Resolution WHA22.39). dont une fraction importante de la population evite de se poser sur les surfaces aspergees d'insecticides apres avoir pique l'homme. Dans plusieurs zones ou la trans- mission avait ete interrompue mais au les services de sante de base etaient peu developpes ii etait difficile de deceler les cas nouveaux eventuels et de prevenir le reetablissement de la transmission. On a observe une nette augmentation du nombre de cas dans certaines zones avancees des programmes. Par exemple, a Sri Lanka, 17 cas seulement avaient ete notifies en 1963; mais les retards dans I' application de mesures correcti- ves contre de multiples foyers ont fait qu'une vaste epi- demie s'est declaree en 1968, provoquant pres d'un million de cas. Dans la Region africaine, la lutte antipaludique avait peu progresse, bien que des projets pilotes et des recher- ches pratiques aient ete entrepris dans un tres grand nombre de pays avec l'aide de !'Organisation. Mis a part certaines zones de foret, la transmission n'a pu etre interrompue, que ce soit en Afrique orientale ou occiden- tale, bien que la prevalence du paludisme ait ete sensi- blement reduite dans les zones pilotes a la suite des interventions antipaludiques. II ressortait clairement de !'experience acquise que, si l'on voulait continuer a progresser, ii fallait modifier la methodologie initiale pour I' adapter aux conditions exis- tant dans diverses regions du monde au le paludisme continuait a faire peser une grave menace sur la sante. A la demande de I' Assemblee mondiale de la Sante,c !'Or- ganisation a revu la strategie mondiale de I' eradication du paludisme et presente un rapportd recommandant d'aborder !'eradication du paludisme avec plus de sou- plesse pour tenir compte des circonstances locales. Cette nouvelle strategie, adoptee par I' Assemblee en 1969,e admettait egalement que, dans les zones au un programmed' eradication Ii mite dans le temps etait irrea- lisable, la lutte antipaludique devait etre entreprise comme un premier pas, indispensable et parfaitement valable, sur la voie de l'objectif final qui restait !'eradica- tion. Les recommandations insistaient sur des « plans a long terme pour I' eradication», des « besoins prolonges des services de sante de base pour la phase d' entretien » et des « credits alloues au developpement des services generaux de sante». Le reexamen de la strategie mon- diale contre le paludisme invitait les pays avec insistance a reviser leurs programmes en prenant en compte les realites locales et surtout les ressources disponibles. Les Quinzieme (3) et Seizieme (4) rapports du Comite OMS d'experts du paludisme formulerent des directives pour la lutte antipaludique dans les regions ou !'eradication n · etait pas possible dans un avenir previsible; ce meme sujet fut le theme d'une conference interregionale orga- nisee a Brazzaville (5). L'examen des programmes mantra que dans de nom- breux pays !'eradication a court terme du paludisme n'etait pas possible. Cependant, !'adaptation des pro- grammes aux nouvelles donnees ainsi que la planifica- tion realiste d'une lutte antipaludique etaient le plus sou- vent negliges. Aussi les programmes duraient plus long- temps que prevu et de ce fait le soutien financier inter- national et l'aide bilaterale devenaient plus difficiles a obtenir. En outre, dans maints pays des priorites nouvel- les apparaissaient, comme la planification familiale, I' era- dication de la variole, la sante maternelle et infantile. La diminution des activites antipaludiques favorisait un re- tour du paludisme, parfois sous forme d'epidemie. Dans quelques pays, les programmes antipaludiques conti- nuaient sans modification notable de la strategie malgre une insuffisance des ressources necessaires pour leur mise en reuvre correcte. Dans une certaine mesure, cette incapacite des pays a reviser leur strategie au debut des annees 70 subsiste encore de nos jours. Dans ces memes annees !'augmentation dramatique du prix du petrole affectait directement les coGts des insec- Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988) - 67 - ticides et du transport. Ceci ne faisait qu'aggraver la situation dans les pays en developpement. y entrainant souvent des reductions dans les activites de Jutte contre les vecteurs et menant a des poussees localisees de paludisme contr61ees principalement par des traite- ments medicamenteux de masse. Dans de nombreuses regions, cette augmentation de la consommation de medicaments antipaludiques devenait un facteur impor- tant de la propagation de la resistance aux medica- ments. Le Comite OMS d'experts du paludisme nota en 1973 (4) que l'importante reorientation strategique decidee en 1969 serait difficile a appliquer car aucune recherche appropriee n'avait ete realisee pendant les 10 annees precedentes. II recommanda d' effectuer des etudes pilo- tes et de poursuivre la recherche fondamentale et appli- quee dans les domaines de l'epidemiologie, l'immunolo- gie, l'entomologie et la chimiotherapie. Cette promotion de la recherche axee sur des problemes specifiques a ete appuyee par l'OMS, le PNUD et la Banque mondiale avec la creation du Programme special de recherche et de formation concernant les maladies tropicales qui com- prend le paludisme comme une des six categories de maladies importantes. La revision de la strategie effectuee en 1969 reconnais- sait les, programmes de Jutte comme une etape vers !'eradication du paludisme, mais dans les annees 70 la situation epidemiologique se deteriora tellement qu'un nombre grandissant de pays du rent abandonner I' eradi- cation en tant qu'objectif et y substituer la lutte antipa- ludique. L'OMS fut chargee de formuler une strategie de Jutte antipaludique qui fut approuvee par la Trente-et- Unieme Assemblee mondiale de la Santa en 1978. Cette strategie enonc;:ait un certain nombre de principes a res- pecter: f « a) la volonte nationale de lutter contre la maladie doit etre clairement exprimee dans une decision des autorites de soutenir a long terme les activites anti- paludiques; b) la Jutte antipaludique doit faire partie integrante du programme national de sante; c) ii doit etre demontre qu'il est possible et realisable de ramener le paludisme a un niveau correspondant aux objectifs fixes; d) la participation de la collectivite doit etre une condi- tion sine qua non, et puisqu' on ne pourra guere reus- sir sans que ses membres comprennent les effets des differentes methodes de travail, ii faut s'attacher a faire sentir a la collectivite !'importance de tous ces elements; e) dans toute la mesure du possible, Jes mesures per- manentes de lutte antipaludique devront faire partie integrante des programmes d'amenagement du ter- ritoire (irrigation, drainage, routes, etc.) et de deve- loppement economique, grace a la collaboration des ministeres et organismes pub lies interesses ». Par la suite, la Conference internationale sur les soins de sante primaires de Alma Ata (6) formulait des principes qui comportent la necessite d'assurer la prevention et le CQntr61e des maladies endemiques. Cependant, la strategie de la Jutte antipaludique dans le cadre des soins de sante primaires a ete lente a mettre en f Organisation mondiale de la Sante. Strategie de Jutte anripaludique. (Document A31/19, 1978) (pp. 5-6). 9 Organisation mondiale de la Sante. Resolution WHA38.24. (Docu- ment WHA35/ 1982/REC/ 1, 1982). Wld hlth stat1st. quart .. 41 ( 1988) reuvre et la capacite des services de sante face a ce probleme ne s'est guere amelioree. En 1985, la Trente- Huitieme Assemblee mondiale de la Santa a adopte la Resolution WHA38.24g qui recommande que la Jutte antipaludique soit integree au systeme national de soins de sante primaires et invite instamment les Etats Mem- bres a proceder sans retard a un bilan critique de la situation du paludisme et des methodes de lutte antipa- ludiques en place du point de vue de leur efficacite, de leur rendement et des perspectives qu'elles offrent en vue d'atteindre durablement les objectifs fixes. Dans sa dix-huitieme session, le Comite OMS d'experts du palu- disme (7) a fait une analyse exhaustive de la Jutte antipa- ludique et des systemes de soins de sante primaires en voie de developpement. Parmi ses conclusions et re- commandations detaillees ii convient de retenir les points suivants. La planification de la Jutte antipaludique dans le cadre des soins de sante primaires doit tenir compte des activites menees par ailleurs pour la promo- tion de la sante et de la Jutte contre d'autres maladies et doit etre basee sur des principes epidemiologiques. On doit revoir constamment la faisabilite des objectifs et methodes visees ainsi que leur bonne adaptation a !'in- frastructure sanitaire existante. La reorientation indis- pensable de la Jutte antipaludique ne peut etre realisee sans une redistribution des ressources humaines, mate- rielles et financieres. L'execution des activites antipalu- diques doit progressivement etre transferee aux servi- ces de sante, qui doivent etre guides par des services specialises dans la mise en reuvre de la strategie de la lutte antipaludique. II est done necessaire d'appuyer et de developper la formation a tous les niveaux et d'en assurer une coordination appropriee. L'OMS est appelee a jouer un r61e important dans !'indispensable reorienta- tion de la strategie et de la pratique de la Jutte antipalu- dique en apportant sa contribution dans le cadre de ses fonctions en matiere de promotion, de collaboration et de soutien. Si on regarde le nombre des cas rapportes pendant les 20 dernieres annees (Fig. 1) on s'aperc;:oit que leur nom- bre etait au plus bas dans les annees 60. Cependant, des foyers actifs de transmission persistaient dans certaines regions. C'est d'ailleurs a partir de ces foyers qu'ont ete reinfectees les zones voisines et que le reservoir de parasites s'est propage a des regions ou la transmission avait ete interrompue. A partir du debut des annees 70, c'est le nombre de cas de paludisme notifie par l'lnde qui domine; ailleurs, des augmentations dans le nombre des cas dans certains pays etaient compenses a I' echelle mondiale par des reductions dans d'autres pays. Ces ameliorations etaient imputables surtout a la reintroduc- tion des pulverisations d'insecticides a effet remanent et a !'administration de medicaments antipaludiques plut6t qu'a la reorientation des programmes sur la base d'etu- des epidemiologiques. Theoriquement, ii etait bien sGr possible que les strategies qui avaient ete efficaces dans le courant des annees 60 donnent a nouveau de bans resultats dans les memes zones, mais un eventuel suc- ces serait a nouveau tributaire des memes facteurs qui ant entraine une recrudescence de la maladie jusqu'au milieu des annees 70. Selan les chiffres les plus recents, le nombre de cas declares est de 5-10 millions par an mais on estime que le nombre effectif de nouveaux cas est sans doute de l'ordre de 100 millions par an. Un nombre aussi consi- derable a des consequences extremement graves, par- ticulierement dans les regions rurales agricoles ou la maladie predomine. La situation epidemiologique est cependant loin d'etre uniforme, comme le montre la classification ci-dessous (Carte 2): - 68 - FIG. 1 (Millions) NUMBER OF MALARIA CASES REPORTED, 1964-1985 NOMBRE DE CAS DE PALUDISME NOTIFIES, 1964-1985 WORLD (excl. African Region and China) - MONDE (sauf la R4!gion africaine et la Chine) /I I \ I \ I \ I \ I \ I ' I \ I ', CHINA - CHINE I ' / INDIA - INDE '- _ ... I .. ---""·· .. I '\ •• - ---·-~ .--,~·-· / .// ·'·-·-·-·- _,,,,,..,_. ·· ......... ___ __ ·-·-·-. .,. . / -·-. ..;' .,,,,.._._.. . .-,·---~~ / // ~ / i _____ - - _ / WORLD (excl. African Region. China, India) - MONDE (sauf la R<lgion africaine, la Chine et l'lnde) Q--F==;.=-==-r-----.~-r--,,~.--,,~.--.-~.--.-~,--.~.--.~.---.-~.---.-~.--.~ 1965 1970 1975 1980 1985 Years - Ann4!es a) Regions ou le paludisme n 'a jamais existe ou a disparu spontanement a la suite du developpement economi- que et social (1 327 millions d'habitants); b) Regions precedemment impaludees OU, grace aux succes des efforts de lutte et d'eradication deployes au cours du siecle present et en raison de la mise en place de services de sante, ainsi que de !'evolution de la situation economique et sociale et de celle des rap- ports entre l'homme et son environnement, le palu- disme endemique a disparu ainsi, semble-t-il, que le risque d'infection (768 millions de personnes); c) Regions ou /'infection est maintenue a un niveau reduit grace a !'application permanente de mesures de lutte (2 318 millions de personnes). La majeure partie des pays impaludes d' Asie et des Ameriques fait partie de cette categorie. Dans nombre des regions en cause, !'infrastructure sanitaire et sociale n'est pas suffisam- ment developpee en general pour que !'infection puisse se maintenir a ce faible niveau car ii existe un risque constant d'augmentation de la transmission et d'intensification et de propagation de problemes par- ticuliers au paludisme qui rendent les mesures de lutte moins efficaces et plus coOteuses. Cependant, cette categorie comprend aussi des regions (641 millions d'habitants) ou le risque peut etre considere comme limite a cause de I' absence de transmission en general et d'un nombre reduit de foyers localises et peu importants; d) Regions ou ii n'existe pas de mesures de lutte orga- nisee a grande echelle contre la transmission (environ 405 millions de personnes, principalement en Afrique au sud du Sahara). Dans ces regions, la transmission du paludisme n'a pas ete modifiee, sauf dans le centre de quelques villes ou elle a diminue grace a I' elimina- tion des eaux de surface ou du fait de leur extreme pollution. La figure 2 illustre I' evolution de la situation dans ces regions depuis le debut de la campagne d'eradication jusqu'en 1967, annee ou !'extension de cette campagne en termes de populations des zones liberees du palu- disme a ete la plus grande. La Chine est exclue de cette comparaison a cause de l'insuffisance de donnees compatibles. Cependant, on sait qu'en 1953, 544 millions d'habitants (92% de la population totale de 591 millions) vivaient dans des zones impaludees de ce pays. Dans les annees 40, on estimait que 30 millions de cas de paludisme se produi- saient chaque annee en Chine. Des campagnes antipalu- diques a grande echelle lancees en 1950 avaient un dou- ble objectif: le but dans un premier temps, de reduire graduellement !'incidence du paludisme par des mesures de lutte adaptees aux conditions locales; et lorsque le niveau d'incidence dans une zone donnee se situe a mains de 5 cas par 10 OOO habitants y eradiquer le palu- disme par une action vigoureuse. Ces mesures ont ete largement couronnees de succes, puisqu'en 1979 ii sub- sistait a peine plus que 2 millions de cas declares de paludisme (7). En 1986, le nombre de cas declares etait de 363 700, dont 144269 confirmes par examen mi- croscopique; environ 800 millions d'habitants vivaient dans des zones libres, liberees ou sans transmission de paludisme. Les ressources financieres sont d'une importance pri- mordiale pour le deroulement des activites des program- mes antipaludiques. En se basant sur des informations fournies par la plupart des pays ayant un programme de lutte antipaludique on arrive a un total mondial de US$ 350 millions pour I' an nee 1981. Ces fonds provien- nent principalement des gouvernements eux-memes, de l'OMS/OPS et d'autres organismes internationaux. Ce chiffre ne comprend pas les depenses des pays des Regions africaine et europeenne de l'OMS, ni celles de certains pays d'autres Regions OMS ayant des services antipaludiques importants, tels l'lran, l'lraq et le Pakistan par exemple, lesquels depenseraient plus de Rapp. rrimest. statist. sanit. mond., 41 ( 1988) ~ ~ "' .; ~- .Q § ;:i :!: "' 00 E! MAP 2. EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT OF THE STATUS OF MALARIA, 1986 CARTE 2. EVALUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU PALUDISME, 1986 Areas in which malaria has disappeared, been eradicated or never existed Zones dans lesqu.011es le paludisme a disparu, a 0tB Bradique ou n'a jamaiS ·sevi Areas with limited risk - Zones ft risque limit0 ( 0 0 CD Areas -""• ••''"' ~"='~" •=" - '""" 00 " , , •-••= a, j'"a.m, World Health Organization, 1988 • ~ - VANUATU . • ft) . Q CJ) c.o - 70 FIG. 2 GLOBAL TRENDS OF THE EPIDEMIOLOGICAL SITUATION OF MALARIA AND OF ANTI-MALARIA MEASURES IN TERMS OF THE POPULATIONS CONCERNED (EXCLUDING CHINA) EVOLUTION MONDIALE DE LA SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU PALUDISME ET DES MESURES ANTIPALUDIQUES EN TERMES DES POPULATIONS CONCERNEES (NON-COMPRIS LA CHINE) 180 160 140 120 8 100 ,-.. Lt) 80 a, 60 40 20 421 (21%): 0 ::;::::::::::::::::::: 1957 1243(33%) 987 (37%) 727 (19%) 1967 1985 3000 ;;; r:: ~ E r:: ~ r:: 0 ·; "5 c. 2000 ~ I ;;; r:: ~ I r:: 0 ·; "5 c. 1000 ~ Year - Annee ~ Areas originally non-malarious (before 1947) - Zones originellement non-impaludees (avant 1947) D Areas where malaria has been eradicated or where transmission has been interrupted -Zones oU le paludisme a 8t0 Elradique ou la transmission interrompue (!/!i!/:i/!/ii!/!':/!!i:il Areas protected mainly by anti-vector measures - Zones protegees principalement par des mesures centre les vecteurs r~rr] Areas not protected by transmission-control measures - Zones non protegees par des mesures de lutte contra la transmission US$ 170 millions chaque annee. Ces chiffres ne repre- sentent qu"une partie des depenses globales des pro- grammes de lutte. D'autres facteurs de sous-estimation de ces chiffres se situent au niveau des depenses pour le paludisme par les services sanitaires de base responsa- bles des traitements antipaludiques, et au niveau de l'aide internationale, dans des projets a composante antipaludique sans etre designes comme tels, pour le developpement des soins de sante primaires, les soins maternels et infantiles ou la lutte contre les maladies transmissibles, pour !'irrigation et !'agriculture. De toutes les depenses pour le paludisme, 92% sont assumees par les pays en developpement eux-memes. Pour la grande majorite des pays, les fonds de l'exterieur representent moins de 3% de !'allocation totale pour le paludisme, mais ii y a de rares pays ou ce chiffre depasse 50% . Dans beaucoup de pays l'allocation pour le palu- disme n'excede pas 5% du budget national pour la san- te; et celui-ci represente rarement plus de 5% du produit national brut . II faut cependant interpreter ces estimations avec une certaine prudence. Les donnees existent, certes. mais le mecanisme qui rendrait possible leur collecte et leur dif- fusion en vue d'une analyse approfondie fait actuelle- ment defaut . Neanmoins, ces donnees suggerent que les programmes antipaludiques ne representent qu'une fai- ble partie de la demande mondiale pour les ressources internationales. Un des problemes particuliers poses par la lutte antipa- ludique est la resistance de Plasmodium falciparum a la plupart des antipaludeens actuels. La presence de para- sites resistants peut contraindre a se tourner vers d'au- tres medicaments, a vrai dire peu nombreux. Sur le plan curatif, le moins coOteux est la chloroquine. Les autres medicaments utilisables en premiere ou en deuxieme intention constituent une lourde charge financiere. Par rapport a la chloroquine, le coot est 2,3 fois plus eleve pour l'amodiaquine, 4 fois plus pour la sulfadoxine/pyri- methamine, 15 fois plus dans le cas de la quinine utilisee seule pendant 7 jours et 20 fois si l'on administre en outre de la tetracycline pendant 7 jours; enfin, 10-15 fois plus lorsqu'on utilise la mefloquine. Depuis son apparition en Colombie et en Tha·11ande vers la fin des annees 50, la chloroquinoresistance de P. fal- ciparum a ete signalee dans plus de 60 pays (Carte 3). La propagation rapide de cette resistance en Afrique, par Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988) ~ ~ "' ;;; ~ · .0 ~ ;:i ~ (!) 00 ~ ~~=-:. ""' MAP 3. AREAS WHERE CHLOROQUINE-RESISTANT PLASMODIUM FALCIPARUM HAS BEEN REPORTED CARTE 3. ZONES OU UNE RESISTANCE DE PLASMODIUM FALCIPARUM A LA CHLOROQUINE A ETE ENREGISTREE t:J * Before 1970 - Avant 1970 <\' t~ J~ ·. · ~d"'· . -p : « --~~ '~~~. --=·:J!o ·~--""0 m O ··v • ·.,:- ~"'""'.S;r. ·' . ' ' ~-- ,..,- :." ':": ~- A 1970-1979 • After 1979 - Apres 1979 © World Health Organization 1988 b' ~ (;/ ~ ij c i -..J - 72 - comparaison avec la situation qui existait en Asie du Sud-Est et en Amerique du Sud ii y a 20 ans, s'explique peut-etre par la conjonction de deux facteurs sur le conti- nent africain; d'une part, une transmission intense en !'absence d'operation de lutte antivectorielle et, d'autre part, une pression medicamenteuse qui s' est rapidement generalisee et intensifiee au cours de ces dernieres annees. En resume ces 40 annees d'activites antipaludiques, soutenues par l'OMS, ant ete marquees par le succes des campagnes d'eradication dans certains pays, sur- tout dans les zones temperees et relativement develop- pees, son echec dans d'autres, surtout dans des zones tropicales et relativement sous-developpees. Dans ces dernieres, on a neanmoins observe une reduction mar- quee de la morbidite et davantage encore de la mortalite attribuable au paludisme. La situation actuelle est stag- nante ou en voie de deterioration, et le paludisme conti- nue d'etre un obstacle majeur au developpement. Le maintien des acquis et le progres futur de la lutte antipa- ludique necessitent la replanification flexible des pro- grammes de lutte, basee sur I' approche epidemiologique et le developpement des soins de sante primaires; la formation permanente du personnel responsable de la lutte a tous les niveaux; et la recherche fondamentale et appliquee de nouvelles methodes de lutte. Ces activites sont en cours, fOt-ce de fac;on encore limitee et avec des moyens insuffisants, avec le soutien de l'OMS, qui a un role essential a jouer dans chacune d'entre elles. RESUME Vers 1900 ii y avait dans le monde environ 250 millions de cas de paludisme par an et 2,5 millions de deces. L'introduction, vers 1940, des insecticides a effet rema- nent, type DDT, a perm is une prevention beaucoup plus efficace qu'auparavant. Des sa fondation en 1948, l'OMS aida les Etats Membres dans la lutte antipaludi- que. Vers 1950, on demontra que !'aspersion de DDT a l'interieur des maisons pouvait interrompre la transmis- sion, et mener en trois ans a !'eradication par epuisement du reservoir. Vers la meme epoque la decouverte des premiers cas de resistance des anopheles au DDT intro- duisait un element d'urgence. Le principe de !'eradication etait adopte, en 1954 pour les Ameriques par la Confe- rence sanitaire panamericaine, en 1955 pour le monde entier par l'Assemblee mondiale de la Santa, tout en admettant que !'application du principe a I' Afrique tropi- cale serait prematuree. Avec l'aide de l'OMS, et sous la direction de son Comite d'experts du paludisme, la plu- part des programmes de lutte, en dehors de I' Afrique tropicale, etaient convertis en programmes d'eradica- tion. Le bilan des 10 premieres annees (1957-1966) du programme mondial d'eradication fut spectaculaire mais inegal; ii y eut des revers d' origine financiere, adminis- trative ou operationnelle, ou dus a la resistance ou au comportement des vecteurs, ou au developpement in- suffisant des services de sante de base. En Afrique, les projets pilotes n'ont en general pas reussi a interrompre la transmission. Une nouvelle strategie plus souple fut adoptee en 1969, invitant les pays a reviser leurs pro- grammes en tenant compte des circonstances locales. Ces revisions montrerent que dans beaucoup de pays !'eradication a court terme n'etait pas possible, sans pourtant reussir, dans la plupart des cas, a mettre en ceuvre une veritable strategie alternative. Les ressources devinrent plus difficiles a obtenir, alors que les coOts des insecticides et des transports augmentaient avec le prix du petrole. La recherche, un temps negligee, revint a l'ordre du jour, et le paludisme rec;ut une place impor- tante lors de la creation par l'OMS, le PNUD et la Banque mondiale du Programme special de recherche et de for- mation concernant les maladies tropicales (TOR). Depuis 1978, l'accent est mis sur !'integration de la lutte antipaludique au systeme de soins de sante primaires, et sur !'integration de la sante au developpement. En 1985, le Comite OMS d'experts du paludisme (Dix-huitieme rapport) a elabore des directives pour I' application de ces principes, insistant en particulier sur la reorientation flexible de la strategie, basee sur l'approche epidemio- logique et sur les besoins de formation a tous les niveaux. Selan les estimations les plus recentes, ii y a environ 100 millions de cas de paludisme par an dans le monde. La situation mondiale peut etre classee comme suit: a) regions ou le paludisme n'a jamais existe ou a disparu spontanement ( 1 327 millions d'habitants); bi regions d'ou ii a ete eradique par des campagnes specifiques (768 millions); c) regions ou la transmission est conte- nue grace a une lutte permanente (2 318 millions); dJ re- gions ou ii n'y a pas de lutte organisee a grande echelle contre la transmission (405 millions). Un des problemes courants les plus graves est celui de !'extension croissante de la resistance de P. falciparum aux antipaludeens. En resume, ces 40 annees d'activites antipaludiques ant ete marquees par un recul spectaculaire de la morbidite et de la mortalite, suivi par une recrudescence partielle. La lutte, la recherche et la formation restent indispensa- bles, et requierent le soutien de l'OMS. Rapp. trimest. statist. sanit. mond .. 41 ( 1988) - 73 - SUMMARY Malaria control activities in the last 40 years Around the turn of the century there were about 250 million cases of malaria each year and 2.5 million deaths. The introduction of DDT-type insecticides with residual effect around 1940 led to much more effective prevention than previously. WHO has been assisting Member States with malaria control ever since its foun- dation in 1948. In about 1950 it was proved that spray- ing DDT inside houses could interrupt transmission and lead to eradication within three years by exhausting the reservoir. Around the same time the discovery of the first cases of anopheline resistance to DDT introduced an element of urgency. The principle of eradication was adopted for the Americas by the Pan American Sanitary Conference in 1954, and for the world as a whole by the World Health Assembly in 1955, though it was acknow- ledged that the application of the principle to tropical Africa would be premature. With the aid of WHO, and under the leadership of its Expert Committee on Malaria, most control programmes outside tropical Africa were converted into eradication programmes. The results of the first 10 years of the global eradication programme ( 195 7-1966) were spectacular but uneven; there were reverses due to financial, administrative or operational problems, or to the resistance or behaviour of the vec- tors, or to the inadequate development of basic health services. In Africa, the pilot projects generally failed to interrupt transmission. A new and more flexible strategy was adopted in 1969, whereby countries were invited to revise their programmes to take local circumstances into account. These revisions showed that in many countries eradication was not possible in the short term, but in the majority of cases they did not manage to put forward any genuine alternative strategy. Resources became increas- ingly difficult to obtain, whereas the cost of insecticides and transport went up with the price of oil. Research, which had been neglected for some time, once again became the order of the day and great importance was attached to malaria when the Special Pro- gramme for Research and Training in Tropical Diseases (TOR) was set up by WHO, UNDP and the World Bank. Since 1978 the emphasis has been on integrating ma- laria control with the primary health care system and on integrating health with development. In 1985 the WHO Expert Committee on Malaria (Eighteenth report) drafted guidelines for the application of these principles, laying special stress on the flexible reorientation of the strategy based on the epidemiological approach and on training needs at all levels. According to the most recent estimates, there are about 100 million malaria cases in the world each year. The global situation can be expressed by the following clas- sification: (a) areas where malaria has never existed or has disappeared spontaneously (1 327 million inhabi- tants); (b) areas where malaria has been eradicated by specific campaigns (768 million); (c) areas where trans- mission is contained by constant control measures (2 318 million); (d) areas where there is no organized large-scale control of transmission (405 million). One of the most serious current problems is the growing spread of resistance in P. falciparum to antimalarials. To sum up, these 40 years of malaria control have been marked by a spectacular drop in morbidity and mortality, followed by a partial recrudescence. Control. research and training remain essential and require the support of WHO. REFERENCES - REFERENCES 1. WHO Technical Report Series No. 123, 1957 (Mala- ria: Sixth report of the Expert Committee). OMS Serie de Rapports techniques N° 123, 1957 (Paludisme: Sixieme rapport du Comite d'experts). 2. WHO Technical Report Series No. 357, 1967. (WHO Expert Committee on Malaria: Thirteenth report). OMS Serie de Rapports techniques N° 35 7, 1967 (Comite OMS d'experts du paludisme: Treizieme rap- port). 3. WHO Technical Report Series No. 467, 1971 (WHO Expert Committee on Malaria: Fifteenth report). OMS Serie de Rapports techniques N° 467, 1971 (Comite OMS d'experts du paludisme: Quinzieme rapport). 4. WHO Technical Report Series No. 549, 1974 (WHO Expert Committee on Malaria: Sixteenth report). OMS Serie de Rapports techniques N° 549, 1974 (Comite OMS d'experts du paludisme: Seizieme rap- port). 5. WHO Technical Report Series No. 537, 1974 (Mala- ria control in countries where time-limited eradication is impracticable at present: report of a WHO Interre- gional Conference). OMS Serie de Rapports techniques N° 537, 1974 (Lutte contre le paludisme dans les pays ou un pro- Wld hlth statist. quart., 41 ( 1988) gramme d'eradication /imite dans le temps n'est pas realisable actuellement: rapport d'une conference in- terregionale de l'OMS). 6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Primary Health Care. Geneva, WHO, 1978. (Health for All Series No. 1). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT~. Les soins de sante primaires. Geneve, OMS, 1978. (Serie sante pour tous N° 1). 7. WHO Technical Report Series No. 735, 1986 (WHO Expert Committee on Malaria: Eighteenth report). OMS Serie de Rapports techniques N° 735, 1986 (Comite OMS d'experts du paludisme: Dix-huitieme rapport). 8. ZHOU Zu-J1E. The malaria situation in the People's Republic of China. Bulletin of the World Health Orga- nization, 59 (6) : 931-936 ( 1981). ZHOU Zu-J1E. Situation du paludisme en Republique populaire de Chine (resume]. Bulletin de /'Organisa- tion mondiale de la Sante, 59 (6): 936 (1981). 9. Malaria: a world problem. WHO Chronicle, 9 (2-3): 30 (1955). Le paludisme, probleme mondial. Chronique OMS, 9 (2-3): 46 (1955). - 74 - CONTROL OF DIARRHOEAL DISEASES C. Ann Martinez, a Dhiman Barua b & Michael H. Merson c During its early years, the primary concerns of the World Health Organization (WHO) in the field of diarrhoeal dis- eases were epidemic control, standardization and qual- ity control of vaccines, and administration of the Inter- national Sanitary Regulations,d adopted in 1951. While acute enteric infections were generally recognized to be an enormous endemic problem in the developing coun- tries, it was cholera-one of the six original quarantina- ble diseases because of its propensity for rapid epidemic spread-that received the greatest attention. Indeed, one of the first tasks of the Interim Commission of WHO was helping to combat the 194 7 outbreak in Egypt, which was the first occasion in some 30 years that the disease had spread west of the Indian subcontinent. During the rest of the 1940s and 1950s, however, the disease remained a problem only in its endemic foci in • Technical Officer. Diarrhoeal Diseases Control Programme, World Health Organization, Geneva. b Consultant, Diarrhoeal Diseases Control Programme. World Health Organization. Geneva. c Director, Diarrhoeal Diseases Control Programme. World Health Organization, Geneva. d The title was changed in 1969 to International Health Regulations. India and Pakistan and the immediate vicinity. During this period a WHO Expert Committee was convened to review practical methods of cholera control and three study groups were organized to suggest lines of future research. Many articles were published in the Bulletin of the World Health Organization, including a series of 11 written by Pollitzer which later were compiled into a classic monograph on the subject of cholera (1). At the same time, recognizing also the importance of typhoid fever, the first steps were taken to evaluate available typhoid vaccines in a properly controlled field trial and in laboratory studies. These years also saw the designation of international reference centres for sal- monella (1948) and shigella (1954). The sixties The seventh cholera pandemic In 1961 came a major turning-point when cholera caused by the eltor vibrio began to spread beyond its endemic focus in Sulawesi, Indonesia. This was the beginning of the seventh pandemic of cholera (Fig. 1). By 1963 it had FIG. 1 INCIDENCE OF CHOLERA AND NUMBER OF COUNTRIES NOTIFYING CASES, 1951-1986 INCIDENCE DU CHOLERA ET NOMBRE DE PAYS AVANT NOTIFIE DES CAS, 1951-1986 50 400 380 45 360 340 40 320 ~ ~ COUNTRIES - PAYS 300 e -5 35 .!! " 0,, ,: .. .., .. Cl.., i~ 30 0:-s c,: _;g 25 E~ :,m o> .... o~ 20 .8 ~ E~ :la, z.i; 15 E .. 280 ~ 260 E c .!!. 240 .. .. u 220 I 200 .. ,, c .. 180 .. :, 0 160 -s c .:a 140 .. " .. .. 120 u 0 z 100 10 80 .. 60 i 5 40 0 I 20 0 0 1951 55 60 65 70 75 80 86 Years - Ann6es Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 ( 19881 - 75 - extended to a large number of countries in Asia and in 1965-1966 progressed as far westward as Uzbekistan (USSR), the Islamic Republic of Iran and Iraq. These events, unfortunately, were accompanied by severe hin- drances to international travel and trade as countries imposed restrictions in excess of the International Health Regulations (IHR) in a vain effort to prevent the introduc- tion of cholera from other countries. WHO responded to these developments with a greatly expanded programme of activities which included the organization of training courses and provision of training materials; the creation of two interregional teams to help countries in controlling cholera ; assistance in organizing laboratory diagnosis, treatment and the improvement of sanitation, and the provision of supplies for these activ- ities; procurement of vaccines (though their use was discouraged); promotion of research; and publication of a large number of scientific papers and reviews. A news- letter, Cholera information, disseminated up-to-date epi- demiological and technical news to public health work- ers and was much appreciated. Between 1962 and 1968 an expert committee, two scientific groups on cholera research and a scientific group on cholera immunology were convened to discuss the problems caused by the changing pattern of the disease and determine priorities for research, and in 1967 a top-level international con- ference attempted to promote a more rational approach to cholera control. An international reference centre for vibrios was established in 1963. A joint research programme carried out with the Indian Council of Medical Research and the Governments of Japan and the Philippines, and collaboration with scien- tists of the Cholera Research Laboratory (Bangladesh) contributed fundamental knowledge of many aspects of cholera. Important findings on the pathophysiological changes in cholera enabled clinicians to improve and later simplify intravenous rehydration and diminish case- fatality rates from up to 60% to 1-2%. Oral rehydration fluid was developed and used for the maintenance of hydration, and clinical and laboratory studies demonstrated the benefits of antibiotics in treat- ment. A series of controlled field trials and laboratory studies of commonly used vaccines showed that even the most potent ones conferred only about 50% protec- tion for less than six months and some were of hardly any value. Educational activities were undertaken to inform public health workers about the limited role of current vaccines in cholera control. The WHO Require- ments for Cholera Vaccine, originally adopted in 1958, were duly revised in 1968, with a further addendum in 1973. Diarrhoeal diseases and enteric fevers Despite the preoccupation with cholera, increasing at- tention was also paid to typhoid and paratyphoid fevers and diarrhoeal diseases in general. Control and research activities were guided by the recommendations of a study group on diarrhoeal diseases (1958) and an expert committee on enteric infections (1963). Between 1960 and 1965 a diarrhoeal diseases advisory team carried out cross-sectional surveys in seven countries in Asia, Africa and South America which contributed to know- ledge of the epidemiology and etiology of diarrhoeal dis- eases and confirmed their relationship with social and environmental factors. Numerous interregional training courses were organized on the diagnosis, treatment and control of enteric infections, and an international refer- ence centre for the phage typing of enterobacteria was designated in 1961. Wld hlth statist. quan .. 41 ( 1988) A major research undertaking in the 1960s was a series of controlled field trials of typhoid and paratyphoid vac- cines, covering nearly 2 million people; at the same time 18 laboratories in various countries cooperated in the evaluation of potency tests for these vaccines. These studies indicated a lack of protective efficacy of the Vi antigen, found the acetone-dried and inactivated typhoid vaccine to be somewhat better than the phenol-killed and phenol-preserved one and demonstrated the effec- tiveness of a paratyphoid B vaccine when given in two doses. Based on these findings, WHO Requirements for Typhoid Vaccine were formally adopted in 1966. The seventies Cholera reaches Africa 1970 was another milestone in the history of cholera and international public health when the disease leaped across a vast expanse of unaffected territory to reach Western Africa. Here it invaded one country after an- other in quick succession, and in the same and following years also reached Eastern and Northern Africa and some countries of Europe. In all, 25 new countries in 1970 and 14 in 1971 were affected by cholera, whereas previously the spread had been limited to not more than six in any one year (Fig. 1). In almost all countries, except those of Western Europe, the disease has become endemic and is continuing to manifest itself in seasonal outbreaks or as sporadic cases. The emergency assistance programme had to be reactivated and the cholera team was reinforced with consultants to help it respond to the many requests for its services. WHO assisted in the establishment of rehy- dration centres at strategic sites in three of its Regions: Africa, South-East Asia and the Eastern Mediterranean. In Africa three WHO depots were established to expe- dite the supply of rehydration fluid and antibiotics. WHO persuaded commercial firms to produce packets of oral rehydration salts (ORS) and distributed them with guide- lines for oral rehydration; this helped health workers to gain experience and confidence in the use of oral rehy- dration. In the first year or two there was a large demand for the supply of vaccines, despite their limited efficacy, and WHO provided 36.5 million doses in 1970 and 31 million in 1971. In 1973 an international reference centre for bacterial vaccines was established which pro- vided facilities for the potency testing of vaccines to ensure that those used were of adequate quality. By 1972, however, countries had gained more experience and confidence in confronting cholera and requests for vaccine declined to only 4 million doses a year. In 1973, the World Health Assembly abolished the requirement of cholera vaccination for international travel in the IHR. Emphasis continued to be placed on health education, sanitary measures including food safety, early detection of epidemics and cases and proper treatment; there was a decline in case fatality and panic gradually subsided. During this period WHO continued to be very active in organizing consultations, seminars and training activ- ities. It issued guidelines for laboratory diagnosis and treatment, and in 1970 the first edition of a compilation of the most recent information on all aspects of cholera, with emphasis on practical measures for its control (2). Although the fear of cholera appeared to decline with time, there was little improvement in notifications to WHO and restrictive measures on travel and trade in excess of the IHR continued to be imposed against cholera-affected countries, although on a reduced scale. 76 - Bacterial drug resistance Another problem that aroused considerable public health concern during the 1970s was the increase in antibiotic resistance in enteric bacteria. In 1968, a large outbreak of bacillary dysentery due to multiresistant Shigella dysenteriae occurred in Central America and Mexico, and in the 1970s similar outbreaks became fre- quent in Asia. Multiresistant Salmonella typhi also caused large epidemics, notably in Mexico in 1972 and later in Asia. In 1974, therefore, the activities of the existing international reference centre for the phage typ- ing of enterobacteria were expanded to include work on the resistance of these organisms. In 1977, a meeting was convened to review the problem and recommend simple measures of surveillance that would generate internationally comparable data, the aim being to facili- tate the appropriate use of antibiotics and promote the early recognition of epidemics. Breakthroughs in research Research on diarrhoeal diseases and particularly on cho- lera accelerated considerably in the 1970s. WHO contin- ued to collaborate closely in the multiple projects carried out by the Indian Council on Medical Research and the Governments of Japan and the Philippines, and provided support to many basic and operational studies. Several new viral and bacterial agents were identified as causes of dia, rhoea, notably rotavirus, enterotoxigenic Escheri- chia coli, Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, V. cholerae non-01 and Yersinia enterocolitica, offering new possibilities for a better understanding of the patho- genesis of the acute diarrhoeas and for the development of improved methods of diagnosis, treatment and pre- vention, including vaccines. A scientific group on oral enteric vaccines in 1971 and a consultation in 1972 sti- mulated laboratory and field research for the develop- ment of such vaccines. While a number of promising oral vaccines were developed for typhoid and shigella dysen- tery. none proved in controlled trials to be adequate for public health use. However, much new information was learned about the importance of intestinal immunity in protecting against enteric infection, raising the hope that protection could be achieved through the development of more effective oral vaccines. But it was in the area of therapy that the most significant advances were made. Most importantly, WHO field studies demonstrated the effectiveness of a single oral rehydration salts (ORS) for- mulation, which had been agreed upon during a WHO seminar in 1972, in the treatment of all diarrhoeas in addition to cholera, in all age groups; it was shown that it could be effectively delivered by health centres and aux- iliaries and that when children received it in conjunction with dietary education they fared better in terms of body weight. In addition, doxycycline in a single dose of 300 mg was found to be nearly as effective as tetracycline for shortening the period of vibrio excretion in cholera patients, thus reducing the risk of transmission among close contacts. Changing attitudes In the mid-1970s a new outlook on cholera and diarrhoeal diseases began to prevail. Acute diarrhoeas had always been known to be a much greater problem in the devel- oping world than cholera. However, in the absence of a simple strategy to reduce the ill effects of acute diar- rhoeas, there was no political will on the part of national health authorities to undertake activities for their control. The demonstration of the simplicity and effectiveness of oral rehydration in reducing diarrhoea-related mortality and malnutrition, in addition to its benefit in cholera ther- apy. succeeded in convincing public health administra- tars around the world that diarrhoeal diseases control should become an essential component of national pri- mary health care programmes. This conviction and drive resulted in the adoption of an important resolution by the Thirty-first World Health Assembly in 1978 and the crea- tion of a global diarrhoeal diseases control programme (COD). The eighties Objectives of the COD Programme From the outset the COD Programme has had as its objectives the reduction of mortality and morbidity due to diarrhoeal diseases and their associated ill effects, especially malnutrition, in children under 5. To attain these objectives, it has been built up on two main com- ponents: a health services (or control) component and a research component. One of the first tasks of the Programme was to obtain more reliable data on the size of the problem. This was done by undertaking a thorough survey of the literature, which indicated that, in 1980, the acute diarrhoeal dis- eases caused an estimated 1 OOO million episodes of illness and some 4.5 million deaths in children under 5 in the developing countries (excluding China) (3). Given the immensity of the task, the support and active collaboration of other international, bilateral and non- governmental organizations has been of crucial impor- tance. In the early 1980s the United Nations Children's Fund (UNICEF) became a major partner in country pro- gramme activities and the Programme has to date re- ceived financial support from 29 agencies, governments and other contributors. The intensified efforts of national health personnel, with support from WHO and other agencies, have led to real progress in recent years bo~h in national COD programmes, as can be seen from Fig. 2 illustrating the Programme's targets and progress to date, and in research. Country control activities In planning national diarrhoeal diseases control activ- ities, priority has been given to the strategy of case management, particularly oral rehydration therapy (ORT) and feeding during and after diarrhoea, in order to reduce diarrhoea-associated mortality, case-fatality, malnutri- tion and treatment costs. Increasing emphasis is also being given to three other major strategies that have been shown to be cost-effective in reducing diarrhoea mortality and morbidity, namely: • Improved nutrition uninterrupted breast-feeding for the first 2 years of life - proper weaning practices • Use of safe water collecting an ample quantity of water from the safest source protecting water from contamination • Good personal and domestic hygiene hygienic excreta disposal, including the use of latrines and care in disposing of babies' stools. - washing hands. At the end of 1987, 112 countries had plans for national COD programmes (Fig. 2). Programmes were opera- tional in 96 of those countries (86%), which comprise an estimated 98% of the total population in the developing countries. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 ( 1988) - 77 FIG. 2 CURRENT PROGRAMME TARGETS AND STATUS CATEGORY OF TARGET No. of operational programmes Percentage of children with diarrhoea having access to oral rehydration salts Percentage of children with diarrhoea receiving oral rehydration therapy Percentage of staff trained in supervisory skills Percentage of staff trained in case management No. of programme reviews carried out No. of countries producing oral rehydration salts WHO 8 71 480 0 §§§§ Up to the end of 1985 50 Percentage of target 100 f 1 ] During 1986 ~ Up to the end of 1986 FIG. 2 BUTS ACTUELS ET ETAT D'AVANCEMENT DU PROGRAMME CATEGORIE DE BUT Nombre de programmes operationnels Pourcentage d'enfants atteints de diarrhee ayant acces aux SRO a Pourcentage d'enfants atteints de diarrhee a qui est administree la TRO b Pourcentage du personnel forme aux techniques de supervision Pourcentage du personnel forme a la prise en charge des cas Nombre d'evaluations du programme Nombre de pays produisant des SRO a WHO 1171481 a SRO : sels de r{!hydratation orale. b TRO therapie par rehydratation orale. 11 PROGRES 0 50 100 Pourcentage de reali sation 1989 CURRENT TARGET SITUATION 115 96 80% 59% 50% 23% 20% 7% 20% 6% 80 59 60 55 ~During 1987 BUT POUR SITUATION 1989 EN 1987 115 96 80% 59% 50% 23% 20% 7% 20% 6% BO 59 60 55 §§§§ Progres jusqu'a fin 1985 (11 ] Progres en 1986 ~ Progres jusqu'a fin 1986 c:J Progres en 1987 Training is a major programme activity, with emphasis on courses in supervisory skills for mid-level staff and training in programme management for senior-level health workers . The supervisory skills course, initiated in 1983 and frequently combined with the EPI course, has Wld hlth statis t. quart., 41 (1988) to date been attended by over 10 OOO part1c1pants . Training in technical aspects, especially clinical manage- ment, has received priority. Much of it has been carried out at diarrhoea training units which have been estab- lished in existing facilities specially strengthened for the - 78 - purpose. A special training package has been developed to assist the directors of such units . It is estimated that to date at most 6% of target health staff have received appropriate training . The Programme is also developing training materials to help strengthen the teaching of diar- rhoeal diseases control (especially ORT) to medical stu- dents, nurses and other paramedical staff and has pro- duced numerous manuals and guidelines for general dis- tribution . In an effort to make ORT more widely available, the Pro- gramme is seeking both to promote the use of appro- priate fluids in the home and to ensure widespread avail- ability of ORS. Many countries have now formulated a locally appropriate strategy for the preparation and use of household solutions in the home early in diarrhoea to prevent dehydration . Successful implementation of this strategy may not only have a major impact on diarrhoea mortality, but also reduce the diarrhoea case load at health facilities and the need for ORS packets . WHO and UNICEF have been assisting countries to produce their own ORS in a country-specific dose and presentation. Pilot plants for automatic and semi-automatic produc- tion have been set up in Thailand and Sri Lanka, respec- tively, and have been used for training production staff from other countries . Detailed technical guidelines for production have also been issued. Fifty-five countries are now producing ORS packets locally. Information, education and motivation of the public form a major element of national COD programmes, many of which have produced appropriate materials with support from WHO and other agencies. A manual containing specific guidelines on communication for national pro- gramme managers has been issued and will be followed up by collaborative activities in this area in an increasing number of countries. Since its inception, the Programme has realized the importance of developing evaluation mechanisms for its many different activities, to enable it to measure the progress made towards achieving objectives at the na- tional, regional and global levels. Data collected system- atically from countries and obtained from other sources on the extent of the diarrhoea problem, access to ORS, use of ORS and household solutions and training of health workers are reviewed annually as a means of monitoring the progress of the global programme. Data on morbidity, mortality and treatment are collected using the WHO/COD household cluster sample survey method, originally designed in 1981 and progressively refined. By the end of 1987, results were available from 276 surveys conducted in 60 countries; they showed interesting regional differences in diarrhoea-associated mortality and incidence, with the highest rates in the African Region. Formal reviews or evaluations of national programmes have been carried out in 47 countries . The constraints identified in national programmes have tended to be similar and include: inadequacies in the training of health staff in case management, a need for improved supervi- sion, lack of a coordinated approach to health education and communication, insufficient attention to the identif- ication of operational problems and means for their solu- tion, inadequate information and surveillance systems and an excessive use of antidiarrhoeal drugs and antibio- tics. Rates of access to ORS and use of ORT (4) in developing countries, presented in Fig. 3 and Table 1, demonstrate a significant upward trend. In 1986, 59% of the population of the developing countries (excluding China) are esti- mated to have had access to a source of ORS, and an estimated 23% of diarrhoea cases in children under 5 were treated with ORT. This rate of use of ORT may have prevented some 700 OOO deaths from diarrhoea in 1986. In 29 countries, the ORS access rate was in excess of 50% and the ORT use rate greater than 20%; these countries represent 62% of the total population of the developing countries . Efforts are now being directed towards determining the proportion of cases that are treated correctly. FIG. 3 DIARRHOEAL DISEASES CONTROL: ACCESS TO ORS BY WHO REGION AND GLOBALLY, 1982-1986 LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES: ACCES AUX SRO PAR REGION OMS ET DANS LE MON DE ENTIER, 1982-1986 '/ ·~ 0 n'-----JL-..IC""1:....J.--""""'-.....L'-'-1'C,C.l,-""""",--.L..:...4.--L- ~..J.:..:"1.....l--""'""-,.,.L/,~· ...._.,__ ...... .__L..:L.__L-..J Eastern South-East Asia Western Global Africa Afrique !lDll] 1982 Americas Am0riques LJ1983 • Excluding China - Chine exceptee. Mediterranean Asie du Sud-Est Pacific a Monde entier Mediterranee Pacifique orientale occidental a ~1984 LJ1985 LJ1986 Rapp. trimest. statist. sanit. mond , 41 ( 1988) - 79 - TABLE 1. DIARRHOEAL DISEASES CONTROL: ESTIMATED MINIMUM USE RATES FOR ORS AND ORT IN CHILDREN AGED 0-4 YEARS, 1983-1986, BY WHO REGION AND GLOBALLY TABLEAU 1. LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES: TAUX ESTIMATIFS MINIMAUX DES SRO ET DE LA TRO CHEZ LES ENFANTS DE 0-4 ANS, 1983-1986, PAR REGION OMS ET DANS LE MONDE ENTIER Region - Region 1983 Africa - Afrique . . . . .... . ..... 1 Americas - Ameriques .... . .... 2 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 6 South-East Asia - Asie du Sud-Est 9 Western Pacific• - Pacifique occidental• 9 Global" - Monde entier• ...... 5 • Excluding China - Chine exceptee. Epidemic control As in the past, WHO has continued to collaborate closely with countries in the control of epidemics, particularly of cholera. By 1987 the seventh pandemic had spread to 94 countries in all regions of the world except Latin Amer- ica; it continues to be reported by over 30 countries each year (Fig. 1). While the number of notified cases has been declining, large outbreaks with high case-fatality rates (particularly at the beginning) occurred in a number of Western African countries in 1984 and 1985, and in both refugee and indigenous populations in several Eastern African countries in 1985. The Programme advocates control of the disease through properly managed na- tional COD programmes which permit better surveillance for early detection, appropriate treatment and the diffu- sion to the public of realistic and practical messages on prevention. e Guidelines are available also for the control of epidemics due to Shigella dysenteriae type 1t which has become an increasing problem in the past decade. Research Since 1984 a considerably expanded programme of biomedical and epidemiological research has been in operation, managed by three scientific working groups on : immunology, microbiology and vaccine develop- ment ; case management ; and epidemiology and disease prevention. The first is concerned with the development of new and improved vaccines and diagnostic tests; the second supports research to find more efficient ORT solutions, optimal diets for feeding during and after diar- rhoea, effective antisecretory drugs and antibiotics for the treatment of dysentery; and the third funds research to determine the risk factors for development of severe and persistent diarrhoea, and the most cost-effective means of implementing specific interventions that can reduce diarrhoeal disease morbidity and mortality. The total number of projects supported by the Pro- gramme between 1980 and 1987 was 452. In addition, institution-strengthening support was given to seven institutes to allow them to improve their facilities and capacity for conducting clinical trials or epidemiological research, and to Mah idol University, Bangkok (Thailand). to establish a Centre for the Trial of Vaccines against Infectious Diseases. The 1980s also saw the designation of six new international collaborating centres, two for research and training in diarrhoeal diseases and one each for ORT, environmental and epidemiological aspects of • World Health Organization. Guidelines for cholera control. (Docu- ment WHO/CDD/SER/80.4 Rev.1, 1986). f World Health Organization. Guidelines for the control of epidemics due to Shigella dysenteriae 1. (Document WHO/CDD/SER/88.12, 1988) Wld hlth statist. quart., 41 ( 1988) ORS use rate ORT use rate Taux d'utilisation des SRO Taux d'utilisation de la TRO 1984 1985 1986 1984 1985 1986 3 5 7 4 8 12 12 10 20 12 10 36 12 17 23 21 22 29 9 12 13 14 25 26 13 20 17 27 32 29 8 11 14 12 18 23 diarrhoeal diseases, Campylobacter jejuni and human rotaviruses. In the area of ORT, clinical trials have shown that a more stable formulation of ORS containing trisodium citrate, dihydrate, is as effective as ORS containing sodium bicarbonate and may result in less stool output in high- purging patients. Twenty-five projects are under way or have been completed to develop ORS formulations that have the additional benefit of reducing the volume and duration of diarrhoea. Two of these have confirmed that ORS containing cooked rice powder in place of glucose results in a 13-42% reduction in daily diarrhoea output, a 17-30% reduction in the duration of diarrhoea and a 15- 49% reduction in total stool volume. Other studies are evaluating ORS solutions that contain other cereals or maltodextrin in place of glucose and/or have amino acids (e.g. L-alanine) or dipeptides added to the other ingre- dients. Studies on feeding during diarrhoea have also been given high priority as a way to reduce the nutritional consequences of diarrhoea. Worldwide studies on the etiology of acute diarrhoea have demonstrated that the pathogens implicated most frequently as causes of diarrhoea in children in develop- ing countries are rotavirus, enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC), enteropathogenic E. coli (EPEC), Shige//a and C. jejuni; there are no consistent regional differences in the frequency of identification of specific organisms; and the etiology in some 35-40% of cases remains un- explained, suggesting that other pathogenic agents, as yet unrecognized, may be responsible. Simple assays for recognition of the heat-labile toxin (LT) produced by ETEC have been developed which can be used in developing country laboratories. A serotyping scheme for C. jejuni has been found suitable for serotyp- ing most strains isolated in developing countries. Pro- gress has also been made in the development of a more discriminative phage-typing scheme for Vibrio cholerae 01. An ELISA procedure to detect human rotavirus has been developed and evaluated, and other simple proce- dures are under investigation. In the area of vaccine development, efforts have contin- ued to be focused primarily on the creation of oral vac- cines, using living or non-living antigens, with the aim of stimulating lasting intestinal immunity. Field trials are under way to evaluate the efficacy of a liquid formulation of live oral attenuated Ty21a typhoid vaccine, which has been shown to evoke 68% protection over four years when given in an enteric-coated capsule. Field trials of a live oral bovine rotavirus vaccine carried out in devel- oped countries showed it to be both safe and moderately effective against severe rotavirus diarrhoea; however, further trials in developing countries were disappointing - 80 - and the vaccine has been withdrawn by the manu- facturer. Subsequent trials of an attenuated oral rhesus rotavirus vaccine showed that a single dose gives 90% protection, especially against severe disease, but that protection is serotype specific. Field trials are now under way using genetic reassortant strains for the four main human serotypes. As regards cholera vaccine, recent field test results have shown that an oral vaccine con- taining either whole vibrios or whole vibrios plus the purified B subunit of cholera toxin provides 60% protec- tion for at least two years, the protection being greater in subjects over 6 years of age. Efforts are continuing also to develop hybrid Shigella vaccines that use a non- pathogenic E. coli strain as a carrier for protective anti- gens of Shigella, and also vaccines made from avirulent Shigella mutants. In summary, it can be said that there are good prospects of developing practical and effective vaccines within the next few years against rotavirus diarrhoea and typhoid fever, while substantial progress can be expected to- wards vaccines against cholera, shigellosis and ETEC diarrhoea. It is hoped that some of these vaccines, when developed, will be incorporated into existing national immunization programmes. Future prospects The activities of the COD Programme were reviewed in detail by the World Health Assembly in 1982 and 1987 and received its whole-hearted approval. Member States were urged to intensify their diarrhoeal disease control activities as part of primary health care, and WHO was requested to increase its collaboration with countries in strengthening national programmes in order to reach the objectives of 80% access to ORS and 50% use of ORT by 1989; if these can be attained, it can be expected that by then at least 1.5 million childhood deaths due to diarhoea will be prevented annually. Na- tional COD programmes also offer the best prospects for controlling epidemics due to enteric pathogens. SUMMARY During its early years, WHO was primarily concerned with epidemic control, standardization and quality con- trol of vaccines, and administration of the International Sanitary Regulations. d Among the acute enteric infec- tions, cholera received the greatest attention because of its propensity for rapid epidemic spread. When the sev- enth pandemic of cholera began in 1961, WHO re- sponded with a greatly expanded programme of activ- ities which included cooperation with countries in train- ing and control efforts, and research on treatment and prevention, especially vaccine development. At the same time, numerous training courses were held on ent- eric infections and a series of controlled field trials estab- lished the degree of protection conferred by existing typhoid and paratyphoid vaccines. In 1970, when the cholera pandemic spread to Africa, the emergency assistance programme was reactivated, with increasing attention to the provision of appropriate treatment, especially oral rehydration therapy. rather than the supply of ineffective vaccines. The requirement of cholera vaccination for international travel in the Inter- national Health Regulations was abolished in 1973 by the World Health Assembly. Another public health problem of importance during the 1970s was the increase in antibiotic resistance of enteric bacteria, especially Shigella dysenteriae 1 and Salmon- ella typhi, first in Central America and Mexico and later in Asia. There was a notable acceleration in research on diar- rhoeal diseases and especially on cholera during this period, with the discovery of several new viral and bac- terial agents of diarrhoea, advances in knowledge of intestinal immunity indicating that better protection might be achieved with oral vaccines, and the demon- stration of the effectiveness of a single formulation of oral rehydration salts (ORS) in the treatment of all diar- rhoeas including cholera. The latter development was instrumental in convincing public health administrators that diarrhoeal diseases control should become an es- sential component of primary health care and led to the creation of a global Diarrhoeal Diseases Control (COD) Programme. The COD Programme, which has the objective of reduc- ing childhood mortality and morbidity due to diarrhoeal diseases and their associated ill effects, especially mal- nutrition, consists of two main components: a health services/control component and a research component. The priority strategy for control is case management, particularly oral rehydration therapy. followed by im- proved nutrition, use of safe water, and good personal and domestic hygiene. Activities of the health services component include collaboration with countries in the planning and implementation of national COD pro- grammes, management and technical training, increas- ing the availability of oral rehydration therapy through the use of household solutions and ORS produced locally, health education and communication, and evaluation. As regards research, a considerably expanded programme of biomedical and epidemiological research has been in operation since 1984 in the areas of immunology, micro- biology and vaccine development, case management, and epidemiology and disease prevention. To date, sup- port has been awarded to 452 projects in 86 countries and important advances have been made in developing improved ORS formulations, determining the epidemi- ology and etiology of diarrhoeal diseases in developing countries, and developing simple diagnostic tests and improved vaccines. If the targets set by the WHO/COD Programme for 1989 can be attained, it is expected that by then at least 1.5 million childhood deaths due to diarrhoea will be pre- vented annually. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988) - 81 - RESUME Lutte contre les maladies diarrheiques A ses debuts, l'OMS s'interessait avant tout a la lutte contre les epidemies, a la standardisation des vaccins et au controle de leur qualite, ainsi qu'a !'administration du Reglement sanitaire international. Parmi les infections intestinales aigues, c'est le cholera qui retenait le plus I' attention en raison de sa propension a prendre rapide- ment des proportions epidemiques. Au moment de la septieme pandemie de cholera en 1961, l'OMS a reagi en etendant largement son programme d'activites qui a englobe une cooperation aux efforts de formation et de lutte des pays et des recherches sur le traitement et la prevention, notamment le developpement de vaccins. Parallelement, on a mis sur pied de nombreux cours de formation sur les infections intestinales et une serie d' es- sais controles sur le terrain ant permis de determiner le degre de protection confere par les vaccins antitypho- paratyphordiques existants. En 1970, date OU la pandemie du cholera s'est etendue a l'Afrique, le programme d'aide d'urgence a ete reactive et l'on s'est preoccupe de plus en plus d'assurer un trai- tement approprie, notamment par la therapie de rehydra- tation orale, plutot que de fournir des vaccins peu effi- caces. La clause exigeant le vaccin anticholerique pour les voyages internationaux qui figurait dans le Reglement sanitaire international a ete supprimee en 1973 par I' As- semblee mondiale de la Sante. Un autre probleme important de sante publique pendant les annees 70 a ete I' accroissement de la resistance aux antibiotiques des enterobacteries, notamment Shigella dysenteriae 1 et Salmonella typhi, d'abord en Amerique centrale et au Mexique, puis en Asie. Au cours de cette periode, on a assiste a une accelera- tion sensible de la recherche sur les maladies diarrhei- ques, surtout sur le cholera. C'est ainsi que l'on a decou- vert plusieurs nouveaux agents diarrheiques viraux et bacteriens, fait progresser nos connaissances sur l'im- munite intestinale, ce qui a permis de determiner qu'une meilleure protection pourrait ~tre assuree par des vac- cins buccaux, et demontre l'efficacite d'une formulation unique de sels de rehydratation orale (SRO) pour le trai- tement de !'ensemble des diarrhees, y compris le chole- ra. Grace a cette derniere realisation, on a pu convaincre les administrateurs de la sante publique de la necessite de faire de la lutte contre les maladies diarrheiques un element essential des soins de sante primaires et l'on a mis sur pied un programme mondial de lutte contre les maladies diarrheiques (LMD). Le Programme LMD, qui vise a reduire chez les enfants la mortalite et la morbidite par maladie diarrheique et les autres effets nocifs de ces maladies, notamment la mal- nutrition, a deux composantes principales: une compo- sante services de sante et lutte et une composante recherche. La strategie de lutte prioritaire consiste en une prise en charge des cas, surtout par la therapie de rehydratation orale, suivie d'une amelioration de la nutri- tion, de !'utilisation d'une eau saine et d'une bonne hygiene personnelle et domestique. Parmi les activites de la composante services de sante figurent la collabo- ration avec les pays, la planification et !'execution des programmes LMD nationaux, la formation gestionnaire et technique, les mesures visant a rendre la therapie de rehydratation orale accessible a tous par le recours aux solutions domestiques et aux SRO produits localement, !'education et la communication pour la sante, et enfin !'evaluation. Ence qui concerne la recherche on execute, depuis 1984, un programme considerablement elargi de recherches biomedicales et epidemiologiques dans les domaines suivants: immunologie, microbiologie et de- veloppement des vaccins, prise en charge des cas, epi- demiologie de la prevention des maladies. Jusqu'ici, 452 projets ant ete soutenus dans 86 pays et d'importants progres ant ete faits dans la mise au point de formula- tions de SRO ameliorees, la determination de I' epidemio- logie et de l'etiologie des maladies diarrheiques dans les pays en developpement, la conception d'epreuves dia- gnostiques simples et le developpement de vaccins ameliores. Si les objectifs fixes par le Programme LMD de l'OMS pour 1989 sont atteints, on devrait alors eviter chaque an nee un minimum de 1,5 million de deces d' enfants dus a la diarrhee. REFERENCES - REFERENCES 1. POLLITZER R. Cholera. Geneva, World Health Organ- ization, 1959. (Monograph Series No. 43). POLLITZER. R. Le cholera. Geneve, Organisation mon- diale de la Sante, 1959. (Serie de monographies N°43). 2. DE ARAOZ. J. ET AL. Principles and practices of cholera control. Geneva, World Health Organization, 1970. (Public Health Papers No. 40). DE ARAOZ. J. ET AL Principes et methodes de la lutte contre le cholera. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1970. (Cahiers de sante publique N° 40). 3. SNYDER. J. D. & MERSON, M. H. The magnitude of the global problem of acute diarrhoeal disease: a review of active surveillance data. Bulletin of the World Health Organization, 60 (4): 605-613 (1982). Wld hlth statist. quan .• 41 ( 1988) SNYDER. J. D. & MERSON. M. H. Ampleur du probleme des diarrhees aigues: analyse des donnees de sur- veillance active (resume]. Bulletin de /'Organisation mondiale de la Sante, 60 (4): 612 (1982). 4. TULLOCH. J. & BURTON. P. Global access to oral rehy- dration salts and use of oral rehydration therapy. World health statistics quarterly, 40 (2): 110-115 (1987). TULLOCH. J. & BURTON. P. Acces aux sels de rehydra- tation orale et utilisation de la therapie de rehydrata- tion orale: situation mondiale. Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales, 40 (2): 110-115 (1987). - 82 - LA LUTTE CONTRE LES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (MST) ET LES TREPONEMATOSES ENDEMIQUES Georges Caussea & Andre Meheusb En 1948, lors de la deuxieme session de la Commission interimaire de !'Organisation mondiale de la Sante,c une resolution emanant de plusieurs pays demandait a ce que les maladies veneriennes soient inscrites a I' ordre du jour de cette commission. II etait aussi recommande de reunir un comite d'experts des maladies veneriennes dont les termes de reference etaient « de proposer un plan pratique de lutte a I' echelon international». Lars de sa premiere reunion, le Comite d'expertsd ap- prouvait !'appreciation de la Commission interimaire qui attribuait la plus haute priorite dans les activites de l'OMS a la lutte contre « le paludisme, la tuberculose et les maladies veneriennes».e Pour souligner la necessite d • une action internationale, le Comite mettait I' accent sur les consequences humaines et sociales de ces maladies, en particulier sur leur haut niveau de morbidite et de mortalite ainsi que sur la frequence et la gravite de la transmission congenitale de la syphilis et d'autres affec- tions sexuellement transmissibles. II incluait dans ses recommandations les autres maladies veneriennes, telles que la gonococcie, le chancre mou, la lymphogranulomatose venerienne et le granulome ingui- nal dont la frequence est soumise a des variations geo- graphiques et/au ethniques. Ce premier comite d'experts recommandait comme base a toute action de lutte au niveau national au inter- national: • une evaluation de !'incidence et des variations de celle- ci par tout moyen de diagnostic disponible; • le developpement et I' amelioration de la formation du personnel ainsi que l'echange d'informations; • la standardisation des techniques de laboratoire; • la plus grande disponibilite en produits de traitement et !'evaluation de l'efficacite de ceux-ci; • I' education pour la sante dont un des elements pour- rait etre la creation d'un programme special par l'OMS; • le developpement des recherches pour ces cinq mala- dies ainsi que d'autres affections genitales mal defi- • Ancien chef du Service des infections bacteriennes et veneriennes, Division des maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, Geneve. b Administrateur du Programme des maladies sexuellement transmis- sibles, Division des maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante. Geneve. c Organisation mondiale de la Sante. Actes officiels IV" 7, 1948. (pp. 26-29). d Organisation mondiale de la Sante. Actes officiels IV" 8, 1948. (pp. 60-67). • Commission interimaire de !'Organisation mondiale de la Sante. Documents OMS.IC/147 & OMS.IC/VD/10 (20 janvier 1948). f Organisation mondiale de la Sante. Acres officiels IV" 13, 1948 (p. 102); N" 14, 1948 (p. 19); IV" 15, 1949 (pp. 18-38). g UNICEF/WHO. Provisional minutes, second session of the Joint Committee on Health Policy. (Document JC 2/UNICEF/WHO/Min. 19 & 20 October 1948). (Anglais seulement). h Organisation mondiale de la Sante. Actes officiels IV" 10, 1948. (p. 9). nies encore qui pourraient un jour devenir elles-aussi prioritaires. Ce comite souhaitait vivement que des relations etroites soient etablies au developpees avec d' autres organisa- tions nationales, internationales au non gouvernementa- les (ONG) ayant des programmes se rapportant a !'hy- giene sociale et a I' education pouvant contribuer effica- cement a la lutte contre les maladies veneriennes et tout particulierement avec l'Union internationale contre le peril venerien (UIPV). devenue par la suite l'Union inter- nationale contre les maladies veneriennes et les trepo- nematoses (UIMVT). Dans le domaine des activites internationales, le premier comite a propose de modifier et d'etendre !'application de I' Arrangement de Bruxelles (1924) sur le traitement des maladies veneriennes chez les marins qui prevoyait la gratuite des soins pour ceux-ci. Le comite proposait d'etendre le benefice des soins gratuits a d'autres grou- pes tels que les personnes deplacees, les travailleurs strangers, les migrants, etc. Lars de sa seconde session en octobre 1948/ le comite developpait et amplifiait les observations et les recom- mandations du precedent comite et insistait sur le fait que le probleme pose par les maladies veneriennes devait etre aborde, non seulement au niveau de l'indi- vidu, mais surtout a celui de groupes d'individus, et qu'une attention particuliere devait etre portee a la diffu- sion de ces affections d'un pays a l'autre dans le monde entier. Ce comite se felicitait de la cooperation et de l'aide importante attribuees par le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (FISE) aux programmes de l'OMS, en par- ticulier dans la lutte contre la syphilis congenitale, tant en Europe qu'au Mayen- et Extreme-Orient.9 Des relations etroites etaient egalement etablies avec le Bureau international du Travail (BIT) dans un comite BIT /OMS en vue d'etendre et d'ameliorer l'impact et les activites decrites dans I' Arrangement de Bruxelles concernant les gens de mer aux autres migrants. Des accords semblables etaient passes avec les pays rive- rains du Rhin pour le personnel navigant. Ce Comite d'experts notait egalement avec interet la proposition faite par un pays du Moyen-Orienth de pren- dre en consideration le probleme de sante publique tres serieux pose par les treponematoses endemiques (pian, bejel, pinta) affectant des millions de personnes dans le monde. Lars de sa troisieme session (1), le Comite d'experts pre- nant en consideration les resultats favorables obtenus dans differentes regions du monde par !'utilisation de la penicilline dans le traitement du pian au de la syphilis, proposait de l'appliquer en essai controls avec l'aide du FISE dans des zones delimitees (HaTti, Republique domi- nicaine, Iraq), et envisageait, etant donne les premiers resultats, que I' eradication de ces treponematoses etait Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988) - 83 - realisable si la methodologie, les moyens et la coopera- tion nationale et internationale etaient bien reunis et dis- ponibles. La faisabilite et I' efficacite des activites de depistage et de traitement de masse des treponematoses endemi- ques par une injection unique de penicilline retard furent confirmees lors du quatrieme Comite d'experts des ma- ladies veneriennes et des treponematoses (2) qui prenait en compte les resultats obtenus par le programme OMS/FISE de lutte contre les affections treponemi- ques en Harti, lndonesie, Iraq, Philippines, Thailande et Yougoslavie. Les maladies sexuellement transmissibles (MST)i Des 1948,d l'OMS, par sa section des maladies venerien- nes, avait defini le probleme des MST et de ses compo- santes et avait propose aux pays des programmes de lutte coherents et adaptes aux niveaux economiques et socio-culturels qui y existaient. Par la suite, elle a adapte ses concepts et ses activites aux nouveaux aspects de ces affections decoulant des nouveaux comportements, de la moindre sensibilite des agents pathogenes aux therapeutiques, contrebalancee par la mise au point de nouvelles molecules pour le trai- tement, de !'emergence d'affections jusque la peu fre- quentes ou meconnues (Chlamydiae, infections genita- les a papillomavirus humains, herpes genital) ou incon- nues jusqu'alors. Elle a surtout sensibilise les pays et les autorites sanitai- res a !'importance humaine et socio-economique de ces affections et s'est efforcee de les convaincre de la 'Cette terminologie a remplace officiellement en 1972 celle de mala- dies veneriennes qui etait consideree par certains comme ayant une connotation pejorative et penalisante. necessite et de la faisabilite de la lutte contre les MST, voire de !'eradication de certaines d'entre elles pour un coOt inferieur a celui de la maladie et de ses complica- tions. Les figures 1, 2, 3 & 4 ne rapportent que pour quelques pays seulement les cas de gonococcie et de syphilis notifies aux autorites sanitaires, done inferieurs aux cas reellement constates par suite de la sous-notification. Ces figures situent neanmoins I' et endue du probleme ainsi que ses variations avec une incidence croissante de la syphilis et de la gonococcie, centree sur les annees 40, due aux bouleversements sociaux de la guerre, et leur decroissance a partir de 1945 par suite de la stabilisation sociale des communautes et la generalisation des traite- ments par la penicilline. Fin des annees 50, une forte recrudescence des MST est constatee en rapport avec la « revolution sexuelle ». Recommandations de l'OMS pour l'organisation d'un programme de lutte contre les MST Des 1949, l'OMS avait defini les modalites de la luttef contre les MST, c'est-a-dire toutes les mesures visant a reduire a) !'incidence de la maladie, b) la duree de la maladie, done les risques de transmission, c) les effets secondaires des infections, notamment les complica- tions, d) la charge financiere pour la communaute grace a une meilleure utilisation des services et des competen- ces. Ces programmes de lutte s'articulent et s'adaptent sur les moyens et les competences disponibles dans les pays ainsi que sur les situations epidemiologiques. lls peuvent etre en effet specifiques ou verticaux bases sur des services specialises ou integres et horizontaux ba- ses sur des centres de sante polyvalents. En realite, dans la plupart des pays, ii s'agit non pas de choisir l'un ou l'autre, mais de concilier les deux. FIG.1 INCIDENCE OF REPORTED CASES OF GONOCOCCAL INFECTION AND SYPHILIS (ALL STAGESI, UNITED STATES OF AMERICA, 1919-1984 INCIDENCE DES CAS NOTIFIES DE GONOCOCCIE ET DE SYPHILIS (A TOUSLES STADESl, ETATS-UNIS D'AMIERIQUE, 1919-1984 400 100 " ~ ~ ---..................... ______ -..J i 0'---~"--~-1--~-l-~-'-~----'-~--'~~L-~.L.-~....._~_._~_._~__.'--~~--- 1920 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 84 Year - Anntle Source :US Department of Health and Human Services. Public Health Service. Wld hlth statist. quart., 41 ( 19881 - 84 - FIG.2 ACQUIRED SYPHILIS: ANNUAL RATES PER 100000 POPULATION, NORDIC CAPITALS, 1880-1972 SYPHILIS ACQUISE: TAUX ANNUELS POUR 100000 HABITANTS, CAPITALES NORDIQUES, 1880-1972 aoo .---A -----------------------1 700 J / I I I \\ COPENHAGEN j 600 § ~ 500 3 8. ~ ~ 400 I § 8 ~ 300 8. a, I 200 I I COPENHAGUE I I I I A I\ I \ I I I I I I I A. J\ ,\ II\ /\A/\ \ I 1/V \ I If \ ~ 100 ,, ,, STOCKHOLM : \ 1 . ,' ,, ... •J 1970 WIIO JOISJ Year - Ann<!e Des sa creation par la Premiere Assemblee mondiale de la Santa, le Comite consultatif d' experts et la Section des maladies veneriennes dans le cadre du secretariat de l'OMS ant non seulement enonce des recommandations precises, mais aussi et surtout, avec l'appui ou la parti- cipation d'autres organismes, en particulier le FISE, ap- porte une aide en personnel, en materiel et en credits de fonctionnement aux pays pour I' evaluation des MST, la programmation et la realisation pratique de la lutte. Cette cooperation internationale s • est concretisee par un service de consultation et de demonstration envoyant des equipes sur le terrain, la designation d'experts- conseils disponibles a la demande des gouvernements, des bourses d'etudes pour le perfectionnement des nationaux, des cours de formation et des groupes d'etu- des nationaux ou regionaux et enfin par la fourniture d'approvisionnement en materiel et en produits de dia- gnostic et de traitement ainsi que par la distribution de documentation specialisee regulierement actualisee. Simultanement, l'OMS a reuni dans les annees 50 des comites d'experts de la serologie et des techniques de laboratoire ayant pour mandat a) l'etablissement d'eta- lons internationaux de reactifs et de serums de reference pour les epreuves diagnostiques de la syphilis, b) la mise au point de techniques bacteriologiques pour l'isole- ment, !'identification et la mesure de la sensibilite des agents pathogenes aux antibiotiques, c) la selection de souches de gonocoques de reference de sensibilite connue et stable aux antibiotiques, d) l'etude et la stan- dardisation des methodes de diagnostic sur des serums OU des prelevements desseches, e) l'echange des Se- rums et produits de reference, f) les controles de qualite entre les differents laboratoires. Ces activites ant ete developpees et mises au point par des laboratoires de reference tels que le Laboratoire international des treponematoses de Baltimore, Etats- Unis d' Amerique, pour les problemes fondamentaux relatifs aux maladies treponemiques et pour la standar- disation et la mise au point des epreuves de diagnostic et de leurs reactifs, le Laboratoire serologique international du Statens Serumsinstitut de Copenhague et le Venereal Disease Research Laboratory, Centers for Disease Control, Atlanta, Etats-Unis pour les serums des trepo- nematoses. Ulterieurement et suivant les progres realises au !'appa- rition de nouveaux problemes techniques, logistiques ou ecologiques, d'autres centres collaborateurs internatio- naux OU regionaux ant ete designes. Des 1950, les treponematoses (syphilis venerienne et non venerienne) ant surtout beneficie d'un grand nombre de recherches dont les resultats ant ete publies en 1957 dans une monographie intitulee Biologie des treponema- toses (3). Neanmoins, des cette epoque, l'OMS a attire !'attention des autorites sanitaires sur !'importance et la gravite des maladies veneriennes dites mineures (lymphogranulo- matose venerienne (LGV). donovanose (granulome in- guinal), chancre mou, uretrite non gonococcique) d'etio- logie et d'epidemiologie encore mal connues. Elle a recommande que des recherches soient menees sur ces Rapp. trimest. statist. sanir. mond., 41 ( 1988) - 85 - FIG. 3 REPORTED EARLY SYPHILIS IN 13 COUNTRIES, 1950-1968a CAS DECLARES DE SYPHILIS RECENTE DANS 13 PAYS, 1950-1968a Year - Ann6e • Yearly percentage variations of incidence rates using 1950 as reference (100%) if no other indicated - Variation annuelle en pourcentage des taux de r614!rence, 1950 6tant I' ann6e de rl':f6rence ( 100%) sauf indication contraire. affections, recherches qui aboutiront en quelques an- nees a les identifier avec precision et a montrer que cer- taines d'entre elles (affections a Chlamydia trachomatis, mycoplasma, herpesvirus) sont au mains aussi frequen- tes que la gonococcie au la syphilis venerienne et parfois plus graves par leurs complications (Fig. 5 & 6). Le cinquieme rapport du Comite d'experts des maladies veneriennes et des treponematoses (21-26 septembre 1959) (4) fait le point des connaissances des problemes rencontres et des recherches entreprises depuis la crea- tion du service, en particulier dans le domaine du dia- gnostic des treponematoses et de la gonococcie par la mise au point de tests fiables et de mains en mains onereux de m~me que dans celui du traitement par les antibiotiques des diverses MST. Jusqu'a la fin des an- nees 50, une decroissance de la syphilis et des gono- coccies etait constatee dans plusieurs pays. Ces observations ant permis a certains de considerer que les MST etaient en voie d' eradication et de nombreu- ses administrations sanitaires ant relAche leurs efforts de lutte et de sensibilisation du public. Cependant, a l'encontre de l'optimisme general, l'OMS a attire I' attention des responsables sanitaires sur des faits assez inquietants qui sont apparus depuis la fin des annees 50. Wld hlth statist. quan .• 41 ( 1988) • Beaucoup de pays notent une recrudescence nette des MST, surtout de la gonococcie, mais aussi marquee pour la syphilis malgre !'amelioration des conditions economiques qui permettent a un nombre croissant de malades de se faire soigner. De 1959 a 1960, la fre- quence des cas de syphilis s'est accrue de 19% au Canada, de 30% en Angleterre et au pays de Galles, de 45% aux Etats-Unis et de 85% au Danemark. • La frequence croissante des MST est surtout marquee chez les jeunes de m~me que chez certains groupes a risque - marins, militaires, prostituees, main d'ceuvre migrante, touristes. • Des difficultes de diagnostic des formes asymptoma- tiques, en particulier chez les femmes, qui necessitent des moyens de diagnostic plus elabores que chez l'homme et qui permettent par leur symptomatologie tres discrete de longues periodes de latence conta- gieuse. • Une augmentation consecutive des complications tel- les que la sterilite masculine et feminine, l'ophthalmie du nouveau-ne et la syphilis congenitale. • Des echecs de traitement, en particulier des gonococ- cies par suite de la selection et de la dissemination de souches mains sensibles au resistantes a la penicilline dont un des facteurs favorisant est !'utilisation a dose insuffisante des antibiotiques au la generalisation des auto-traitements. - 86 - FIG.4 REPORTED CASES OF GONORRHOEA IN NINE COUNTRIES, INCIDENCE RATES PER 100 000, 1950-1968 CAS DECLARES DE GONOCOCCIE DANS NEUF PAYS, TAUX D'INCIDENCE POUR 100 000, 1950-1968 § ~ I i '~[ 300 250 .~ 200 "' !: .. ~ I § 150 § 8. :l ~ 100 " I i so j 1950 51 Year - Ann6e FIG. 5 TRENDS IN THE REPORTED INCIDENCE OF GONOCOCCAL AND NONGONOCOCCAL URETHRITIS IN THE UNITED KINGDOM, 1951-1984 TENDANCES DE L'INCIDENCE DES CAS NOTIFIES D'URETRITE GONOCOCCIQUE ET NON GONOCOCCIQUE AU ROVAUME-UNI, 1951-1984 90000 80000 70000 .. ~ " ~ 60000 .0 1 I 50000 0 40000 .8 E ~ 30000 20000 10000 1952 56 60 64 68 72 76 80 84 Year - Ann6e Rapp. trimest. statist. sanit. mond .. 41 (1988) - 87 - FIG. 6 REPORTED INCIDENCE OF GONORRHOEA, SYPHILIS AND OTHER SELECTED SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES IN ENGLAND AND WALES, 1966-1982 INCIDENCE DES CAS NOTIFIES DE GONOCOCCIE, DE SYPHILIS ET DE CERTAINES AUTRES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES EN ANGLETERRE ET AU PAYS DE GALLE, 1966-1982 1000 800 600 400 .. 200 E ., :s ., .c. 8 100 § 80 :i 0 60 Q. " :, ., I- 40 I c .Q :;; :j Q. 20 0 Q. 8 § 10 .; Q. 8 .. .. :;; 6 a: 4 2 Nongonococcal urethritis (males) Ur~trite non gonococcique (hommes) Gonorrhoea (females) ,.....--___ g~~~~ 1 o~~~!femmes) (males + females) Condylomes (les deux sexes) Genital herpes (males + females) Herpi!s gt!nital (les deux sexes) Early syphilis (males) Syphilis prt!coce (hommes) Early syphilis (females) Syphilis prt!coce (femmes) ~ ~ ~ .__....._~.__ ........ ~...___.~....._~.,___,_~....._~~~~~~~~~: 1966 68 70 72 74 76 78 80 82 Year - Annt!e • Ces constatations alarmantes decoulent dans beau- coup de cas du manque d'interet des administrations sanitaires qui ne tirent pas toujours pleinement parti des experiences acquises et des recommandations qui leur sont prodiguees. Pour faire face a cette recrudescence, l'OMS appuyee par des enquetes internationales presentees au cours de reunions d'experts ou de conferences internationales a renouvele ses recommandations et ses actions pour !'application rationelle de methodes de diagnostic, de traitement et de surveillance de la resistance aux antibio- tiques de meme qu'elle a recommande qu'une attention particuliere soit portee aux groupes a risque. Pour apporter des solutions aux problemes des gono- coccies, les centres de reference de l'OMS pour les gonocoques a Copenhague et a Atlanta etudient des souches de gonocoques en provenance du monde entier vis-a-vis de leur sensibilite aux medicaments usuels afin de proposer des protocoles de traitement efficaces. Les resultats de ces etudes ant ete portes a la connais- sance des autorites sanitaires lors du Symposium sur la gonococcie qui s'est tenu en Pologne en 1961, par la publication d'un numero special du Bulletin de /'OMS consacre a cette maladie (5) et par le Comite d'experts des infections gonococciques (6). Wld hlth statist. quan .. 41 ( 1988) Une edition revisee du Repertoire mondial des centres de traitement dans les ports (7) a ete publiee conformement aux obligations de l'OMS concernant I' Arrangement de Bruxelles. Dans cette edition, une attention particuliere a ete portee a !'hygiene sociale et a la medecine du travail chez les marins et sur la qualite minimum des services sanitaires qui doivent etre mis a leur disposition. Ceci repondait a la resolution WHA13.52 de la Treizieme Assemblee mondiale de la Sante. Une enquete mondiale effectuee par l'UIMVT avec la collaboration de l'OMS sur l'enseignement relatif aux maladies veneriennes a montre que paradoxalement le temps consacre par les ecoles de medecine ou les facul- tes a l'enseignement de la venereologie a frequemment diminue en nombre d'heures et en qualite, alors que la frequence des MST augmentait. Pour pallier a ces cons- tatations negatives et pour ameliorer les moyens prati- ques de lutte contre les MST, l'OMS et ses centres col- laborateurs ant developpe activement des recherches dans tous les domaines: operationnels en proposant de recourir a des methodes de depistage et de traitement de masse (10); diagnostic par I' etude d'une epreuve serolo- gique qui pourrait permettre le depistage des formes asymptomatiques de gonococcie et la mise au point et la codification de nouvelles techniques de serodiagnostic de la syphilis plus fideles et plus sensibles (immuno- fluorescence, test d'immobilisation des treponemes); - 88 - therapeutiques par I' essai de nouveaux antibiotiques sur les souches de gonocoques resistants aux penicillines. Des recherches fondamentales sur les composants anti- geniques des treponemes et des gonocoques et sur les reponses immunologiques specifiques des hOtes in- festes (8-12) menees dans ces centres collaborateurs a Wroclaw (Pologne), Copenhague (Danemark). Los Angeles (Etats-Unis) et dans 13 autres laboratoires, ant montre qu'il serait possible de developper une immunite protectrice grace a des antigenes, ce qui permettrait une approche epidemiologique de la lutte contre les MST. Simultanement, l'OMS a poursuivi ses efforts au plan national pour le renforcement de la lutte contre les MST a Ceylan (Sri Lanka). en lnde et en Thai1ande pour la Region OMS de I' Asiedu Sud-est et du Cambodge (Kampuchea democratique). en Chine (province de Taiwan). en Malai- sie, a Singapour, au Viet Nam, aux Philippines pour la Region du Pacifique occidental. Dans les annees 70, grace aces recherches, des moyens diagnostiques et therapeutiques nouveaux et plus effica- ces etaient mis a notre disposition, mais simultanement des enquetes et des evaluations de la situation mondiale des MST montraient une aggravation quantitative et qualitative et une dissemination internationale toujours plus rapide particulierement sensible dans les pays a fai- ble infrastructure sanitaire au le manque de moyens ne permettait pas de contrebalancer la pression epidemio- logique des MST. En 1970, au Canada par exemple, !'incidence de la gono- coccie atteint le taux de 150 pour 100 OOO habitants avec une augmentation de 28% depuis 1967 pour le groupe d'age 15-20 ans. Dans ce groupe d'age aux Etats-Unis, !'incidence de la gonococcie augmente de 808 pour 100 OOO jeunes en 1970 a 1035 en 1972. Pendant cette periode le taux global de la gonococcie est de 285 pour 100 OOO habitants aux Etats-Unis, 318 au Dane- mark, 203 en Norvege et 504 en Suede. Ces taux repre- sentent des augmentations de 6-25% depuis la fin des annees 60. Pendant la meme periode !'incidence de la syphilis pri- maire a augmente beaucoup mains que celle de la gono- coccie qui lui est 30-50 fois superieure, mais demeure neanmoins inquietante car elle presente des taux de 1 a 10 par 100 OOO habitants qui la situe aux Etats-Unis par exemple au quatrieme rang parmi les maladies transmis- sibles avec une incidence superieure a celle de l'hepatite, de la rubeole, de la rougeole au de la tuberculose. Dans les pays a faible structure sanitaire, des equipes d'enquete ant mis en evidence une prevalence de 7-11 % de gonococcie chez les hommes au Senegal, 8-22% en Ouganda, 9-29% au Burkina Faso. Dans le meme temps, les MST dites mineures telles que le chancre mou et la LGV ant fortement regresse dans les pays economiquement avances mais continuent de sevir dans les autres; une enquete soutenue par l'OMS a per- mis de diagnostiquer en Thai1ande 24 OOO cas de chan- cre mou et 6 200 de LGV. et pour un seul dispensaire a Abidjan (COte d'Ivoire) 862 cas de chancre mou et 369 de LGV. Pour repondre aces problemes, l'OMS a developpe dans ses centres collaborateurs des recherches pour s'adap- ter a !'evolution des MST. i World Health Organization. Report of the meeting on health educa- tion in the control of sexually transmitted diseases. (Document INT /VDT /75.364). (Anglais seulement). • Pour faciliter l'etude des gonocoques, le centre de Copenhague a mis au point des milieux de transport des prelevements et des milieux de diagnostic plus specifiques, tout en examinant systematiquem~~t 1!3 resistance de ces agents pathogenes aux ant1b1ot1- ques afin de proposer aux pays des protocoles de traitement efficaces dans 90-95% des cas au mains. • Le mecanisme de la pathogenicite des gonocoques a ete explore par l'lnstitut Wright-Fleming de Landres qui a demontre le phenomene d'attachement des go- nocoques aux cellules par des pili. Ces pili ant ete iso- les et etudies par le Departement de microbiologie de l'Universite Rockefeller a New York (Etats-Unis) en vue de leur utilisation comme antigene pour le depistage serologique des cas asymptomatiques de gonococcie et eventuellement comme vaccin. • Des recherches actives sur la persistance des anti- corps et de treponemes quiescents chez les syphiliti- ques traites ant ete menees a Landres, a Paris et a Moscou de meme que des recherches sur l'immuno- genicite de treponemes tues OU inactives OU de frac- tions antigeniques utilisables pour les serodiagnostics et eventuellement pour des vaccins specifiques, re- cherches menees a Los Angeles, a Varsovie, a Ottawa et a Palerme. • Les techniques des serodiagnostics des treponemato- ses concernant le transport des echantillons de se- rums en azote liquide au sur rondelles de papier buvard ant ete evaluees, simplifiees et perfectionnees de meme que les epreuves serologiques telles que le VDRL (abreviation de Venereal Disease Research La- boratory), le test d'immobilisation des treponemes (TIT}, le test d'hemagglutination (TPHA). le test des anticorps fluorescents (A TF) mettant ainsi a la dispo- sition des centres de depistage des methodes fideles, sensibles, souvent simples et peu onereuses pour le diagnostic. Malgre l'efficacite de ces moyens de lutte mis a notre disposition par la recherche, mais qui ne sont pas tou- jours appliques par les autorites sanitaires, les MST dans les annees 70 et 80 ant vu encore leurs incidences augmenter dans le monde entier, a I' exception peut-etre de la syphilis dans les pays economiquement develop- pes. Pour evaluer et contrebalancer les facteurs favorisant la recrudescence, !'OMS a organise en novembre 1974 une reunion sur le rOle de !'education sanitaire dans la lutte contre les maladies sexuellement transmissiblesl qui a groupe des representants de disciplines tres diverses (medecins. epidemiologistes, educateurs, sociologues et psychologues). Ce groupe de travail, apres avoir eva- lue la recrudescence des MST et leurs consequences pour l'individu et la societe, a etudie en detail les facteurs comportementaux, psychosociaux, socio-economiques et medicaux favorisant !'extension et les nouveaux as- pects des MST. Cette reunion s • est ensuite penchee sur les methodes de lutte applicables dans les differentes situations, y com- pris dans celles au la rarete des services specialises doit faire envisager des methodes simplifiees de lutte au niveau des centres de sante polyvalents peripheriques. Elle a insiste sur !'importance des mesures systemati- ques de depistage et surtout sur la recherche et le trai- tement des contacts, qui est la condition indispensable a toute amelioration de la situation. Entin, ce groupe de reflexion a developpe et estime prioritaire !'education et !'information pour la sante comme base a tout pro- gramme de lutte. Les recommandations et les conclusions de ce groupe de reflexion ainsi que la prise de conscience par les pays Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988) - 89 - de la gravite du probleme des MST sont illustrees par le choix du theme Aspects sociaux et sanitaires des mala- dies transmises par voie sexuelle: necessite d'une meil- leure approche pour les discussions techniques qui auront lieu lors de la Vingt-Huitieme Assemblee mon- diale de la Santa en mai 1975 (13). Ces discussions tech- niques permettront de faire le point de la situation alar- mante des MST et constateront l'inadaptation et le man- que de moyens de beaucoup de programmes de lutte en regard des nouveaux problemes poses par les MST et insisteront sur l'urgence d'une meilleure approche de ce probleme de sante publique qui necessitera une action pluridisciplinaire et coordonnee, tant medicale qu'infor- mative, educative et sociale, en utilisant les methodes et les moyens efficaces dont nous disposons. Ces conclu- sions seront adoptees par la Vingt-Huitieme Assemblee mondiale de la Santa qui les a concretisees par une reso- lution (WHA28.58). En application des conclusions des discussions techni- ques et de la resolution de I' Assemblee mondiale de la Santa, l'OMS a amplifie ses aides aux pays afin de ren- forcer leurs infrastructures sanitaires et de creer au ame- liorer les programmes de lutte. Des questionnaires ant ete envoyes aux pays afin de connaitre la situation des MST, ainsi que le developpe- ment des infrastructures et des programmes de lutte. Pour aider les autorites administratives et sanitaires dans leur action, une etude sur les legislations recentes en matiere de lutte contre les MST a ete publiee (14). Malgre les efforts entrepris, la recrudescence des MST dans le monde n'a pu etre que ralentie, mais non arretee. Elle a ete aggravee et surtout compliquee en ce qui concerne les gonococcies en 1976 par !'identification d'abord dans la Region du Pacifique occidental, puis rapidement en Afrique occidentale, de souches de gonocoques pro- duisant un enzyme, une ~ -lactamase, rendant totalement inefficace la penicilline qui etait jusque-la I' antibiotique de choix par son efficacite et son faible coGt. Des I' apparition de ces nouvelles souches de gonoco- ques, l'OMS a publie et largement diffuse une documen- tation technique sur ces souches et sur !'identification de leurs caracteres particuliers, en priant tous les labora- toires d' adresser leurs souches aux centres de reference de Copenhague et d' Atlanta pour confirmation et etude epidemiologique. Dans le meme temps. elle a fourni aux pays demandeurs les reactifs de laboratoire necessaires et des souches de reference. De plus, l'OMS a reuni en 1976 un groupe scientifique sur Neisseria gonorrhoeae et les infections gonococciques (15) qui a fait le point de nos connaissan- ces sur la pathogenie, l'immunologie, l'epidemiologie, le laboratoire, la clinique, la therapeutique et les techniques de lutte centre les gonococcies. En plus d'une etude exhaustive des dernieres connais- sances sur ces bacteries, ce groupe scientifique a souli- gne la gravite des complications des gonococcies : epi- didymite, retrecissement uretral et sterilite chez l'hom- me, salpingite et sterilite chez la femme, septicemie, arthrite, endocardite et ophthalmie purulente chez le nouveau-ne. Les etudes menees depuis quelques annees avaient montre !'importance sanitaire des MST autres que la gonococcie et la syphilis responsables d'uretrites, de k Organisation mondiale de la Santa. Les traitements actuellement utilises dans la Jutte contre Jes maladies sexuellement transmissibles. Rapport d"un Groupe consultatif de l'OMS. Geneve, 16-19 novembre 1982. (Document WHO/VDT/83.433). Wld hlth statist. quan., 41 ( 1988) vagm1tes, de cerv1c1tes, d'epididymites. d'ulcerations genitales, d'inflammations pelviennes et d'affections du nouveau-ne. Certaines de ces affections, en particulier les uretrites au les cervicites non gonococciques dues a Chlamydia tra- chomatis etaient plus frequemment rencontrees que cel- les d'etiologie gonococcique (Fig. 5 & 6), et de diagnos- tic et de traitement beaucoup plus difficiles. Pour repon- dre a ce probleme, l'OMS a reuni un groupe scientifique sur les uretrites non gonococciques et autres maladies a transmission sexuelle choisies pour leur importance sa- nitaire, qui a precede a une etude detaillee de la patho- logie, de l'epidemiologie, du diagnostic et du traitement de plus de 20 agents pathogenes, bacteries, virus, pro- tozoaires, champignons et ectoparasites tres frequem- ment rencontres (16). Le probleme de la syphilis avait ete examine en detail par des comites d'experts en 1953 et 1959 et par un groupe scientifique en 1970. II faisait egalement l'objet de re- cherches tres nombreuses sur la biologie des trepone- mes, les diagnostics specifiques et la pathogenie. De diagnostic facile et bien codifie, toujours sensible a la penicilline, on avait pu envisager raisonnablement abou- tir un jour a !'eradication de cette affection strictement humaine. Cependant, depuis le debut des annees 70, plusieurs pays avaient signale une recrudescence au per- sistance de la syphilis recente (Fig. 7; tableau 1), parfois une augmentation considerable des cas de syphilis congenitale. Plusieurs raisons ant ete invoquees pour expliquer cette augmentation: • L'abandon de la penicilline pour le traitement des gonococcies pour d'autres antibiotiques non actifs centre les treponemes qui ne permettent plus de guerir une syphilis en incubation contractee en meme temps que la gonococcie. • La transmission homosexuelle qui est un facteur epi- demiologique dont !'importance ne cesse de croitre. Beaucoup de medecins ant sous-estime cette affection qu'ils croyaient en declin et n'ont pas maintenu la vigi- lance qui par le passe avait ete un des elements impor- tants du demi-succes obtenu. Pour evaluer l'etendue de ce probleme et de ses composantes, proposer des moyens d'investigation et de lutte et faire le point sur les recherches, l'OMS a reuni un groupe scientifique en 1980 sur les infections treponemiques (17) qui a envisage non seulement le probleme de la syphilis venerienne, mais aussi des treponematoses endemiques (pian, syphilis endemique au bejel et pinta) dont la resurgence apres l'arret des premieres campagnes de masse devenait extremement inquietante, surtout dans la Region afri- caine. Pour que les formations sanitaires soient informees et puissent appliquer des traitements efficaces qui tiennent compte des resultats des etudes, enquetes et recher- ches effectuees sur le plan mondial, un groupe consulta- tif de l'OMS a diffuse un documentk sur les traitements actuellement utilises dans la lutte centre les MST qui envisage toutes les eventualites et qui est susceptible d'etre mis a jour regulierement. La lutte centre les MST, qui mobilise dans les pays eco- nomiquement forts du personnel hautement qualifie et un materiel sophistique, paraissait difficilement realisa- ble avec efficacite dans les pays a personnel de sante non specialise et a formation sanitaire polyvalente et rare. - 90 - FIG. 7 REPORTED INCIDENCE OF PRIMARY AND SECONDARY SYPHILIS PER 100000 POPULATION, 1958-1979 INCIDENCE, POUR 100 OOO HABITANTS, DES CAS NOTIFIES DE SYPHILIS PRIMAIRE ET SECONDAIRE, 1958-1979 50 48 46 44 ~ 42 .. . ,:: :! 40 § 38 ~ 36 i 34 " 16 i ~ 14 12 10 8 Year - Ann6e • Including early latency - Y compris stade latent r6cent. Pour surmonter ce handicap, l"OMS a propose une approche simplifiee applicable au niveau des soins de sante primaires I qui se base sur les principaux sympt6- mes des MST aisement identifiables par les agents de sante et leur applique les traitements appropries en tenant compte de la predominance ou des particularites des affections les plus frequemment rencontrees dans le pays. Cette approche simplifiee couvre egalement les complications des MST telles que les inflammations pel- viennes aigu~s et les ophthalmies du nouveau-ne. La formation du personnel devant I' appliquer est aisee et a fait l'objet d'un document.m Dans le meme but de simplifier les procedes de lutte et de les rendre accessibles a tous les niveaux, des recherches tres sophistiquees ant ete menees dans le domaine de la biologie moleculaire et de la genetique en vue du deve- loppement de vaccins contre la gonococcie et d'autres MST et de techniques seroimmunologiques permettant d'identifier les anticorps temoins d'une affection recente et evolutive. I Organisation mondiale de la Same. La Jutte conrre Jes maladies sexuellemenr transmissibles (MST}, methode simplifiee au niveau des soins de sanre primaires (SSPJ. Rapport d'un Groupe de travail de l'OMS. Geneve. 24-28 septembre 1984. (Document WHO/VDT /85.437). m Organisation mondiale de la Sante. Methodologie s1mplifiee de Ja Jutte contre Jes MST: directives pour la formation. Rapport d'un Groupe consultatif de l'OMS, Geneve. 25-29 novembre 1985. (Document WHO/VDT /85.438). Des anticorps monoclonaux sont aussi a l'etude pour identifier les agents pathogenes par des techniques sim- ples et rapides. Ces efforts de recherche, tant dans le domaine opera- tionnel de la programmation ou de I' evaluation que dans celui de la formation du personnel et dans ceux des dia- gnostics et des traitements ainsi que de I' education pour la sante, ant ete confrontes et evalues par la reunion d'un groupe scientifique de l'OMS sur la lutte contre les MST (16) qui s'est tenue a Washington et par un comite d'experts des maladies veneriennes et des treponema- toses (19). En 1988, les maladies transmises par voie sexuelle demeurent un probleme dans tous les pays du monde; aucune d'entre elles n'est en voie de regression notable, certaines meme sont en augmentation rapide; la plupart ne sont que contenues. Au cours des 40 dernieres annees, des changements importants sont intervenus tant dans les societes que dans leur comportement de meme que de nombreuses modifications ou adaptations sous la pression des antibiotiques sont apparues chez les agents pathogenes. Chaque fois, la communaute scientifique et medicale, en etroite cooperation avec l'OMS, a repondu a ces defis par de nouvelles molecules pour le traitement, par des methodes plus simples, plus fideles. plus sensibles de Rapp. trimest. statist. sanit. mond .. 41 ( 1988) - 91 - TABLE 1. REACTOR RATES IN SEROLOGICAL TESTS FOR SYPHILIS TABLEAU 1. TAUX DE SEROREACTIVITE POUR LA SYPHILIS % reactive Country and group• - Pays et groupes tesMs • Number tested Pourcentage Nombre de de sujets a sujets testt!s seror6action positive Fiji - Fidji: Antenatal clinics, Suva ( 1978) b - Consultations prenatales, Suva ( 1978) b 495 22.0 Brazil - Brasil: Antenatal clinics, Niteroi - Consultations prenatales, Niteroi . . . . . . . . . . . . . . . . 200 16.0 Ethiopia - Ethiopie: Antenatal clinics, Addis Ababa (1976) - Consultations prenatales, Addis Abeba (1976) 337 10.9 General population, rural - Population generale, zone rurale ............. . 250 0.8 Malawi: Antenatal clinics and blood donors - Consultations prenatales et donneurs de sang 22 560 6.1 Chile - Chili: Antenatal clinics - Consultations prenatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 052 3.4 Republic of Korea - Republique de Coree: Antenatal clinics - Consultations prenatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686 3.4 Malaysia - Malaisie: Antenatal clinics, Kuala Lumpur (1973-1975) - Consultations prenatales, Kuala Lumpur (1973- 197~ ................................................ . 10096 2.0 Nigeria - Nigeria: Antenatal clinics, lbadan - Consultations prenatales, lbadan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8024 1.9 Rwanda: Antenatal clinics, Butare - Consultations prenatales, Butare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862 1.2 India - lnde: Antenatal clinics, Kerala - Consultations prenatales, Kerala 2000 1.4 Sri Lanka: Antenatal clinics, Colomboc - Consultations prenatales, Colomboc .............. . 17 579 1.1 Australia - Australie: Antenatal clinics - Consultations prenatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3042 0.3 Poland - Pologne : Antenatal clinics, Bialystok - Consultations prenatales, Bialystok . . . . . . . . . . . . . . . . 140000 0.27 Federal Republic of Germany - Republique federale d' Allemagne: Newborns - Nouveau-nes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5000 0.26 United Kingdom - Royaume-Uni: Antenatal clinics, Scotland - Consultations prenatales, Ecosse 64404 0.03 a ··Antenatal clinics'' refers to women tested while attending such clinics for examination or delivery - « Les consultations prenatales » concernent les femmes soumises i\ des epreuves serologiques a l'occasion d'examens prenatals ou d'accouchements. O Data presented by A. Pennington at a WHO workshop in Suva (Fiji). in April 1979 - Donnt!es pr,!sent,!es par A. Pennington lors d'un atelier OMS. a Suva (Fidji), en avril 1979. ' Premachandra, H. C. B. Unpublished WHO document INT /VDT /80.364 - Premachandra, H. C. B. Document non publi,! de l'OMS INT /VDT /81.364. Source : Reference (17) - Rt!ference (17}. diagnostic, par une meilleure information du public et du personnel de sante plus adapte a toutes ces composan- tes et aux facteurs favorisants, etc. Peut-etre demain disposerons-nous de moyens preventifs specifiques tels que des vaccins? Meme dans les pays a faible infrastructure sanitaire ou les malades atteints de MST ne recevaient faute de tech- nologie appropriee que de rares traitements souvent ina- daptes aux soins de sante primaires, des programmes efficaces sont realisables et sont realises. Nous disposons des moyens techniques et des metho- des pour les appliquer, les pays doivent prendre cons- cience du probleme humain et socio-economique que posent les MST, probleme qui s'aggrave chaque jour mais qui peut encore etre resolu avec un minimum de volonte politique. Le syndrome d'immunodeficience acquise (SIDA) En 1981, les premiers cas d'infections opportunistes et de cancers rares furent identifies aux Etats-Unis, en par- ticulier dans des groupes homosexuals et/ou toxicoma- Wld hlth statist. quart., 41 ( 1988) nes ou receveurs de sang. Rapidement d'autres cas pre- sentant en commun une immunodeficience acquise im- portante furent identifies en Amerique du Nord et en Europe grace aux services nationaux de surveillance encourages par l'OMS. Un nombre important de ces cas furent decouverts chez des immigrants venant de la region des Caralbes ou d'Afrique centrale qui n'appartenaient pas toujours aux groupes a risque precedemment decrits. Des enquetes effectuees dans ces regions tropicales montrerent bientOt que le SIDA y est un des plus impor- tants problemes de sante publique presentant un taux de mortalite tres eleve et transmis frequemment par voie heterosexuelle. Le Service des maladies sexuellement transmissibles de l'OMS a organise des 1982 des reunions pour confronter les experiences, definir l'etendue du probleme et l'epide- miologie de cette affection, promouvoir et coordonner les recherches et proposer des recommandations tant pour le grand public que pour les personnels de sante. Plusieurs centres collaborateurs furent designes cou- vrant et coordonnant I' ensemble de la recherche et les differents aspects de ces problemes. - 92 - En 1983 un retrovirus associe au SIDA, le VIH I (virus de l'immunodeficience humaine) fut identifie. Deux ans plus tard, un deuxieme virus associe au SIDA, le VIH II, fut isole en Afrique occidentale. Ces virus responsables du SIDA humain presentent pour certains d'entre eux une etroite parente avec d'autres retrovirus animaux, ce qui est un atout important pour la recherche. Rapidement apres !'identification des agents pathoge- nes responsables, des techniques serologiques de dia- gnostic furent mises au point permettant enfin de mieux connaitre l'etendue reelle du probleme qui, jusque-la, se limitait aux seuls malades presentant des infections op- portunistes temoins d'une immunodeficience tres avan- cee. L'application la plus importante de ces techniques de diagnostic serologique fut la surveillance des produits d'origine sanguine ou organique ou des organes de transplantation evitant ainsi une transmission de la mala- die aux receveurs passifs. Des enquetes serologiques dans les groupes a risque ou dans les pays a niveau eleve de cas de SIDA montrerent des pourcentages eleves de sujets ayant ete en contact avec les VIH et done potentiellement contagieux. Ces sujets, 50-100 pour 1 cas clinique de SIDA, repre- sentent la vraie dimension du probleme vers lequel toute notre attention et tous les moyens de lutte doivent etre orientes. Si a l'heure actuelle nous disposons de quelques mole- cules permettant non pas de guerir, mais d'arreter mo- mentanement la multiplication du virus, nous ne dispo- sons pas dans la pratique, malgre quelques espoirs soli- des, de vaccins ayant fait leurs preuves d'efficacite. Dans la plupart des cas, le mode de transmission des VIH demeure la voie sexuelle, homosexuelle ou hetero- sexuelle et, par ce fait, son epidemiologie est semblable a celle des autres MST et les memes moyens de lutte, depistage et prevention, information du public et du per- sonnel sanitaire doivent etre utilises au benefice de I' en- semble des MST. En effet, ii est evident que les groupes a risque sont similaires de meme que I' ensemble des facteurs favorisants. De plus, ii est tres probable que beaucoup de MST, par les lesions ulcereuses des organes genitaux ou des muqueuses constituent des portes d'entree et de conta- mination favorables aux VIH. II semble done tres souhai- table d'associer la lutte contre le SIDA a celle contre les autres MST. Actuellement, grace aux efforts de l'OMS et de ses ser- vices specialises, une mobilisation mondiale des volon- tes des personnels et des moyens a ete realisee permet- tant non seulement de developper des recherches coor- donnees, mais aussi et surtout de doter les pays de moyens tres importants aujourd'hui pour !'information et la prevention et demain pour le traitement et la vaccina- tion. Les treponematoses endemiques Le programme de lutte contre les treponematoses ende- miques fut adopte en 1948 par le Conseil executif qui approuvait le rapport du deuxieme Comite d'experts sur les maladies veneriennes (3). Ce programme, approuve par la Premiere Assemblee mondiale de la Santa, donnait la priorite a la lutte contre la syphilis venerienne et fut etendu aux treponematoses non veneriennes de l'en- fance (syphilis endemique ou bejel, pian, pinta) a la demande de plusieurs pays. h Dans son rapport de la troisieme session, le Comite d'experts notait l'identite microbiologique, immunologique, serologique existant entre la syphilis venerienne et les treponematoses endemiques et leur egale sensibilite vis-a-vis de la peni- cilline (1). La repartition mondiale des treponematoses endemi- ques au debut des annees 50 (Carte 1) comprenait non seulement des regions intertropicales, mais aussi des zones temperees en Europe et en Asie. On estimait qu' au moins la moitie des 400 millions de personnes habitant les zones intertropicales se trouvaient exposees aux tre- ponematoses endemiques au cours de leur vie et que plus de 50 millions d'entre elles souffraient de ces maladies. Pour la plupart, ces populations habitaient des zones chaudes et humides d' Asie, d' Afrique, d' Amerique et du Pacifique ou parfois 70% ou 80% des sujets etaient infectes par le pian et a chaque instant jusqu'a 30% des sujets presentaient des lesions cliniques souvent graves qui laisseraient 10% d'entre eux handicapes par suite de lesions mutilantes ou invalidantes tardives. On notait egalement I' existence de foyers de syphilis endemique ou bejel dans des zones temperees telles que I' Afghanistan, I' Afrique du Nord, I' Asie centrale, !'Eu- rope centrale; les prevalences etaient neanmoins maxi- males dans les regions sub-sahariennes. La pinta se limitait aux regions des Ameriques - Mexique, Amerique centrale, Nord de I' Amerique du Sud - avec des prevalences de 2-5% de cas cliniques et 50-60% de sujets a serologie positive. Les premieres etudes epidemiologiques dans les regions d'endemie ont confirme la distribution par foyers actifs de ces affections favorises par l'isolement et des condi- tions socio-economiques et d'hygiene tres precaires. Leur transmission se fait essentiellement de personne a personne par contact direct, rarement indirect, le reser- voir d'infection principal etant les enfants presentant des lesions recentes ouvertes, riches en treponemes et done tres contagieuses. L'efficacite de la penicilline, en remplacement du bismuth et des arsenicaux qui necessitaient de nombreuses injec- tions et une surveillance continue, fut confirmee tres tot et des essais de traitement de masse en vue d'une era- dication furent entrepris dans des zones limitees en Afrique et dans des atolls du Pacifique. Les succes rapides obtenus dans ces zones encourage- rent l'OMS a developper de tels programmes dans des zones beaucoup plus etendues ou les treponematoses etaient hyperendemiques. En accord avec !'Organisation sanitaire panamericaine et avec l'aide du FISE, Haili et la Republique dominicaine beneficierent de ces activites de meme que la Region de la Mediterranee orientale et en particulier l'lraq. La methodologie retenue par le Comite d'experts a sa troisieme session (1) etait I' application en traitement sys- tematique de la procarne penicilline G dans l'huile avec 2% de monostearate d'aluminium (PAM) qui donnait une concentration efficace de penicilline de 96 heures, ade- quate pour detruire les treponemes. La production en quantite suffisante de penicilline qui aurait pu etre un facteur limitant a ces programmes fut resolu en cooperation avec la Commission economique des Nations Unies, I' Administration des Nations Unies Rapp. trimest. statist. sanit. mond .. 41 ( 1988) ~ ::,- s: "' 0: ~· 1 ~ ::; (!) 00 ~ MAP 1. GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF ENDEMIC TREPONEMATOSES IN THE EARLY 1950s CARTE 1. REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES TREPONEMATOSES ENDEMIQUES AU DEBUT DES ANNEES 50 .\ ..r~ 'Ii:! \ 20~· ~ 7---~~~ \ I 10• 10· I~~ I ~~ _ I --.,-~ _ ~~ --,. 10• 20• 1 I \\_J~ Tropic of Capricorn T ropique du Capricorne II ~ ~ Yaws ~Pian I \ • • ~Pinta • Endemic syphilis Syphilis endemique ~ .. CD w - 94 - TABLE 2. NUMBER OF PERSONS EXAMINED AND TREATED IN SIX WHO/UNICEF PROGRAMMES, 1949-1952 TABLEAU 2. NOMBRE DE PERSONNES EXAMINEES ET TRAITEES DANS SIX PROGRAMMES OMS/FISE, 1949-1952 Programme Haiti - Hai'ti . . . Indonesia - lndonesie Iraq .......... . Philippines . . . . . . . Thailand - Thanande . Yugoslavia - Yougoslavie ........... . pour l'reuvre de secours et de relevement (UNRRA) et le FISE. Des 1949, l'OMS avec le FISE a entrepris de grandes campagnes de traitement systematique des treponema- toses; des donnees pour six pays sont resumees dans le tableau 2. Les experiences acquises, en particulier en Hani et en Yougoslavie, ont permis de constater qu'il est possible grace a !'execution methodique d'un projet soigneuse- ment prepare, de supprimer completement et definitive- ment le danger de transmission et de reduire la frequence des treponematoses endemiques dans une mesure voi- sine de !'eradication. Les premieres campagnes de masse ont demontre qu' el- les pouvaient etre menees a tres peu de frais et par un personnel sans formation medicale ou paramedicale. De plus, ii a ete constate que ces campagnes de lutte ouvrent des possibilites d'ameliorer les services ruraux de sante (2) si I' on veut bien coordonner des le debut la lutte contre le pian avec le programme general de sante publique du pays. En mars 1952, a la premiere confe- rence internationale sur le pian qui s • est tenue a Bangkok (Thai1ande). les principes generaux de la lutte contre les treponematoses endemiques avaient ete definis de meme que les cinq phases des programmes de lutte, a savoir a) definition de I' etendue et de la nature du probleme, b) developpement des plans d'operation, c) demonstration, enquetes et formation technique, d) phase d'expansion, e) phase de consolidation et de surveillance. En 1955, une deuxieme conference internationale orga- nisee par l'OMS a Enugu (Nigeria) a examine les obser- vations et les resultats collectes au cours des six pre- mieres annees de campagne de lutte contre les trepone- matoses. Cette conference a confirme l'efficacite d'une injection unique de penicilline retard et a parfaitement codifie les actions de lutte en les adaptant au niveau d'endemie. Cette conference mettait l'accent sur !'importance du reservoir de maladies constitue par les cas latents et les contacts et insistait sur la necessite absolue de I' examen et eventuellement du traitement de la totalite des popu- lations. Ces campagnes de masse devaient imperative- ment etre suivies d'activites de surveillance permettant de poursuivre I' elimination des derniers cas conta- gieux. Les participants a cette conference avaient conclu en estimant qu'une interruption complete de la transmis- sion des infections treponemiques etait a notre portee, mais que des resultats definitifs ne seraient obtenus que si les activites de lutte n'etaient pas interrompues des que les premiers resultats paraissant favorables etaient obtenus. Period - Duree Examined - Examines Treated - Traites 1950-1952 944 139 1950-1952 2 649 913 404 382 1950-1952 14980 1951-1952 394281 20691 1950-1952 1516801 205 858 1949-1951 941 563 91 981 Seule une surveillance active permettrait d'atteindre le dernier cas de pian. Ces activites devaient etre menees parfois pendant des annees avec cependant un cout degressif des operations et une integration progressive dans les services de sante nationaux. L'amelioration des conditions socio-economiques et d'hygiene collective serait aussi un facteur indispensable a une eradication definitive. Des la fin de 1956, les programmes de lutte menes par l'OMS et le FISE avaient permis d'examiner 55 millions de personnes et d'en traiter plus de 16 millions pour un cout moyen dans certaines zones de US$ 0,10 par sujet examine. L'extension des campagnes de lutte a neces- site en 1957 une reunion a Brazzaville afin d'en assurer la coordination entre les differents services et organismes charges de gerer ces programmes en Afrique. Deux importants documents ont ete publies a cette epo- que sous les titres Biologie des treponematoses (3) et Nomenclature internationale des lesions pianiques (20) qui representent encore aujourd'hui des aides indispen- sables pour tout programme pratique se rapportant aces affections. Progressivement, les campagnes nationales d'eradica- tion du pian et des treponematoses endemiques furent mises en place dans toutes les regions du monde avec des resultats impressionnants. Entre 1950 et 1958, 65 millions de personnes ont ete examinees lors des operations initiales de depistage et 22,5 millions ont ete traitees dont plus de 6 millions presentaient des lesions evolutives. Au cours des operations de controle, 26 millions de per- sonnes ont ete examinees et 5,9 millions traitees dont 2,9 millions presentaient des lesions cliniques. Ces cam- pagnes de depistage et de traitement ont eu pour effet de ramener la frequence globale des cas contagieux dans de vastes groupes de population de 10% ou davantage a 1% ou meme 0,5%. Dans plusieurs zones ou la frequence des cas a fortement diminue, les equipes de controle ont diversifie leurs activites en associant a leur tache d'au- tres activites de sante publique, vaccination antivarioli- que et antiamarile ou depistage de la lepre. En 1959, des reflexions ont ete menees sur le probleme des « derniers cas de pian » ainsi que sur les techniques a utiliser dans les regions ou la frequence globale des tre- ponematoses est faible. Pour repondre a ces problemes, l'OMS constituait en 1959 une equipe consultative pour les treponematoses qui avait pour tache d'aider les pays a determiner dans ces regions la nature et I' etendue du probleme et de conseiller les administrations sanitaires. Au debut des annees 60, les campagnes de masse avaient obtenu des resultats spectaculaires. En 1963, Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988) - 95 - par exemple, en Harti, sur une population de 3 millions d'habitants, 1,3 million avaient ete traites, permettant ainsi une decroissance rapide du nombre de cas (Ta- bleau 3). Les resultats pour d'autres regions sont resu- mes dans le tableau 4 (22). TABLE 3. PREVALENCE OF YAWS, HAITI, 1950-54 TO 1962 TABLEAU 3. PREVALENCE DU PIAN, HAITI, 1950-54 A. 1962 Years - Annees 1950-1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 Source: Reference (21) - Reference (21). Infectious cases Cas infectieux (%) 35.7 1.085 0.412 0.208 0.095 0.017 0.019 0.001 0.0006 Globalement en 1963, 134 millions de personnes etaient examinees lors d'enquetes initiales, 349 millions lors de toutes les enquetes et 42 millions avaient rec;u un traite- ment (Tableau 5). Au milieu des annees 60, dans la plu- part des pays ou la lutte contre les treponematoses avait ate menee activement, seuls des cas cliniques isoles ou de petits foyers tres limites subsistaient. Des enquetes effectuees en Ha'iti et en Yougoslavie, ou les operations de controle et de surveillance active avaient ete mainte- nues, ant montre un arret de la transmission. Au debut des annees 70, les campagnes de traitement de masse avaient permis au cours de deux decennies d'examiner plus de 160 millions de personnes et d'en traiter 47 millions. Grace a ces mesures, la prevalence des infections dans le monde a baisse d'une fac;on spec- taculaire, a des taux souvent inferieurs a 0,1% mais simultanement les efforts de surveillance ant diminue dans tous les pays. Cependant, les equipes consultati- ves et en particulier l'equipe interregionale de l'OMS tra- vaillant en Afrique occidentale a partir de 1972 a mis en evidence des taux de seropositivite encore tres eleves de 6-11 % et meme 30%, avec des taux de lesions evo- lutives de 1-2%, en particulier chez les nomades des zones saheliennes. Des prevalences semblables et par- fois plus elevees ant ete mises en evidence en Afrique centrale. La resurgence des treponematoses ne semblait pas due a une moindre sensibilite des treponemes a la penicilline qui reste toujours active a faible dose, ni a !'existence d'un reservoir animal ainsi que la decouverte d'un trepo- neme tres proche sinon identique a celui de l'homme chez des singes pouvait evoquer. II est par contre evident que !'absence d'activites de surveillance apres la campagne de masse, permettant d'atteindre la totalite de la population et de traiter dans les meilleurs delais les nouveaux cas, est la raison essen- tielle des resurgences que l'on observe, en particulier dans les zones a population nomade disseminee. Dans d'autres regions, en particulier en Asie ou l'ende- mie pianique etait importante, les resultats obtenus apres les campagnes de masse paraissent plus favora- bles, mis a part quelques foyers tres limites, en rapport semble-t-il avec I' amelioration du contexte socio-econo- mique. II ressort clairement des enquetes organisees par l'OMS au cours des annees/JO que l'epidemiologie des trepo- nematoses endemiques se modifie sous la pression des campagnes de masse et qu'il est necessaire d'envisager une nouvelle strategie. En particulier dans ces zones ou le pian et la syphilis endemique clinique sont devenus de TABLE 4. WHO TREPONEMATOSES PROGRAMME: PREVALENCE REDUCTION OF INFECTIOUS ENDEMIC TREPONEMATOSES IN MASS PENICILLIN CAMPAIGNS, SELECTED COUNTRIES/AREAS, 1954-1965a TABLEAU 4. PROGRAMME OMS SUR LES TREPONEMATOSES: REDUCTION DE LA PREVALENCE DES STADES INFECTIEUX DES TREPONEMATOSES ENDEMIQUES EN RAPPORT AVEC DES CAMPAGNES DE MASSE A. LA PENICILLINE, CERTAINS PAYS/ZONES, 1954-1965a Country/area - Pays/zone Northern Nigeria - Nigeria (Nord) . . . . . . . Togo . . . . . . . . . . . . . . ...... . Midwestern Nigeria - Nigeria (Centre-ouest) Western Samoa - Samoa occidental Eastern Nigeria - Nigeria (Est) Western Nigeria - Nigeria (Quest) . . . . . . North-eastern Thailand - Thai1ande (Nord-est) Southern Thailand - Thai1ande (Sud) . . . . . Philippines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yugoslavia - Yougoslavie ........... . Period Periode 1954-65 1956-65 1955-64 1955-61 1954-63 1956-63 1952-60 1952-60 1952-60 1948-54 Rural population Population rurale (millions) 2.65 1.50 1.49 0.10 6.80 1.90 8.40 3.00 2.40 0.83 Initial treatment survey (ITS) Enquilte initiale de depistage Population coverage Infectious yaws Couverture Pian de la infectieux population (%) (%) 83 4.2 40 4.1 77 3.2 96 3.0 54 1.9 59 1.8 50 0.7 70 0.13 33 0.1 80 0.4 Last re- survey level of infectious Number of yaws resurveys Prevalence Nombre du plan d'enquiltes infectieux de controle lors de la dernitlre enquAte de controle (%) 1-7 0.02 2-4 0.45 2-5 0.18 5_7b 0.005 1-5 0.09 2-5 0.21 c 2-5 0.09 2-5 0.01 1-4 0.01 1-8 0.00 • All these programmes concern yaws except for Yugoslavia where the campaign was directed against endemic syphilis - Dans tousles pays, ii s'agit de programmes de lutte contre le p,an. il rexception de la Yougoslavie ou ii s·agit de la syphilis endemique. b Includes also a child survey and a sampling survey - Y compris une enqu6te chez les enfants et un sondage. c Includes also non-infectious cases - Y compris les cas non infectieux. Wld hlth statist. quan., 41 ( 1988) &' ~ ~· : " .. ii: ~· " ,. l ~ "' (I) !!! MAP 2. GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION OF THE ENDEMIC TREPONEMATOSES IN THE EARLY 1980s CARTE 2. REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES TREPONEMATOSES ENDEMIQUES AU DEBUT DES ANNEES 80 · I ( ~· _[ ______ te=}S.--4--~---.-.=;)--'-'\-- ,I"\ ~if \ ' 200 ' c-'Jw.... l v <:...: • > -. J ~ i'\ \. 10° \tckAIA--~ I X ·;i Equator Equateur l( J~ l I ~ '\ J r{_ '\E .I\ 'ii' \ 10° J ;> 'C 7 V K V ,>\ ,0° " ....._ I I \ 4-:::\ \::;:\ I T"' ._ ' .. , · 10° ,, ~( .. _ - . -- - . 200 \ \' 1 J 'c: • )1 --Tropic of Capricorn n T ropique du Capricorne' • // Q ~Yaws ~Pian j \ ~ yjf f l I e < 1 • , I v ./ "' I 1 .Pinta / II Endemic syphilis and similar conditions Syphilis end6mique et affections analogues t ~ :: .. i co c, - 97 - TABLE 5. ENDEMIC TREPONEMATOSES SURVEYS BY WHO REGION UP TO 1963 TABLEAU 5. ENQUETES SUR LES TREPONEMATOSES JUSQU'EN 1963, PAR REGION OMS Region - Region Africa - Afrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . Americas - Ameriques . . . . . . . . . . . . . . Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale Europe .................. . South-East Asia - Asie du Sud-Est Western Pacific - Pacifique occidental Total Based on reference (22} - D'apres la reference (22}. Persons examined at initial surveys Nombre de personnes examinees lors de I' enqu!te initiale 26 154 900 7 269 200 758000 145 OOO 100 525 700 134852 800 Examinations at all surveys and resurveys Nombre total d'examens au cours de toutes les enqu!tes 77 185 800 9 458 OOO 1860100 883 500 260474 600 349862000 TABLE 6. REPORTED CASES OF YAWS, 1971-1979a TABLEAU 6. CAS NOTIFIES DE PIAN, 1971-1979a Country - Pays 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 Africa - Afrique Angola ...... . 17 Persons treated Nombre de personnes traitees 18 700 100 5 210 200 324 500 52 500 17 957 700 42 245 OOO 1978 1979 Benin - Benin . . . 6830 4969 340 186 75 4006 7 666 b 10 378 22 980 b 11 683 10455 Central African Republicc - Republique centrafricaine c Chad - Tchad Congoc Gabonc Ghanac Guinea - Guinee Guinea-Bissau - Guinee-Bissau Cote d'lvoirec Malic ...... . Niger ...... . Nigeria - Nigeria Rwanda Senegal - Senegal Sierra Leone . . . . Togoc ...... . Uganda - Ouganda Burkina Faso Americas - Ameriques Guatemala ...... . Panama Colombia - Colombie Ecuador - Equateur Peru - Perou Guyana .... Suriname . Brazil - Bresil Jamaica - Jamarque Haiti - Haili . . . Dominican Republic - Republique dominicaine Antigua and Barbuda - Antigua-et-Barbuda Dominica - Dominique . Martinique . . . . . . . . Saint Lucia - Sainte Lucie St Vincent and the Grenadines - Saint-Vincent-et-Grenadines Grenada - Grenade Trinidad and Tobago - T rinite-et-T obago (latent) 12 747 131 127 301 935 22 199 823(lO) 17 376 439 902 52 d 4 251 405 18 67 437 756 23 3 581 1 124 1 62 123 14 9 9 351 206 26 10 40 96 15 8 256 421 Asia and Pacific - Asie et Pacifique Tuvalu ............ . Papua New Guinea - Papouasie-Nouvelle-Guinee Indonesia - lndonesie Malaysia - Malaisie Sri Lanka ...... . Thailand - Tha·11ande 135 416 37 644 14 599 16 1 179<91 1015 43 766 1 104 17098 318 5 1030 29 d 3 991 284 71 8 18 12 72 5 79 604 954 9 113 3 10 194 81 390 1053 51 432 660 14 176 282 2(11) 981 1 172 32 d 2463 6 934 156 22 857 1 118 26 32 1048 504 5 237 19 7 274 125 165 216 1 759 1 074 981 (ll) 566 59 926 71 765 305 267 14 887 379 13(81 521 649 106 2868 1 131 55 868 3 131 13 1 7 40 2 825 26 3 506 92 10 5 15 506 377 2 279 659 91 4864 10 1 230 131 185 1 29 17 20 2 3 606 2 781 3 318 199 815 126 53 875 337 30 13018 320 1 197 45 5 497 219 934 1 144 100 2 11 11 1 28 2 513 930 9 2 237 68 579 277 44836 359 16 10 671 266 277 200 4062 1428 127 53 2 19 11 7 346 1800 6 • Figures in brackets indicate the number of months reponed in the year - Les chiffres entre parentheses indiquent le nombre de mois notifies. b Rep ons by mobile field units - Notification par les unites mobiles de terrain. c Infectious cases only - Cas infectieux seulement. d Unofficial repon by Endemic Diseases Control Unit, 1975 - Rappon non officiel par le Service de lutte contre les maladies endemiques. 1975. W/d hlth statist. quart., 41 (1988) 348 171 <41 82 47944 109 11 13 200 • 164 326 193 2 670 706 64 2 2 31 28 123 77 6 - 98 - plus en plus rares, la surveillance doit reposer essentiel- lement sur les epreuves serologiques specifiques, puis- que !'infection devient de mains en mains symptomati- que cliniquement. En 1978, la Trente-et-Unieme Assemblee mondiale de la Sante, prenant connaissance des resultats des enquetes serocliniques effectuees par !'OMS, reconnaissait que les treponematoses endemiques et le pian en particulier faisaient leur reapparition en tant que probleme majeur de sante publique et constituaient une tres grave menace surtout pour les enfants. L' Assemblee mondiale de la Sante, par sa resolution WHA31.58, invitait les Etats Membres a formuler et met- tre en reuvre des programmes integres de Jutte centre les treponematoses en insistant particulierement sur la surveillance active. En execution de cette resolution, l'OMS proposait en particulier pour I' Afrique un pro- gramme interpays de surveillance et de Jutte centre les treponematoses. Ce programme a commence en 1979 par une etude cooperative entre les pays, soutenue par le Bureau regional de l'OMS afin de determiner l'etendue et !'importance du probleme et de developper une nouvelle approche appropriee aux situations epidemiologiques rencontrees et aux moyens disponibles. En 1980 un groupe scientifique de l'OMS (17) sur les affections treponemiques codifiait, mettait a jour et sim- plifiait les technologies de Jutte, et un manuel pratique sur les aspects cliniques et les methodes de controle a !'usage des travailleurs delivrant les soins de sante pri- maires etait en preparation (23). En 1981, la situation epidemiologique des treponematoses endemiques non contenues par des activites de surveillance active etait redevenue identique dans certains pays a celle qui exis- tait dans les annees 50 avant toute campagne de masse (Carte 2; tableaux 6-9). TABLE 7. REPORTED CASES OF ENDEMIC SYPHILIS, AFRICA, 1971-1979• TABLEAU 7. CAS NOTIFIES DE SYPHILIS ENDEMIQUE, AFRIQUE, 1971-1979• Country - Pays 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 Senegal - Senegal 86 Mali ..... 31 476 21 423 19 352 15 567 Niger .. 454 1 578<91 Burkina Faso 10528 4 658 4061 6 148 4 705 3 890 1 849 949 2486 a Figures in brackets indicate the number of months reponed in the year - Les chiffres entre parenth~ses indiquent le nombre de mois notifies. TABLE 8. REPORTED CASES OF PINTA, THE AMERICAS, 1971-1979 TABLEAU 8. CAS NOTIFIES DE PINTA, AMERIQUES, 1971-1979 Country - Pays Mexico - Mexique Colombia - Colombie . . . 1971 503 257 1972 377 199 1973 357 191 1974 248 149 1975 1976 1977 1978 1979 122 99 81 32 TABLE 9. ENDEMIC SYPHILIS, SAHELIAN REGIONS OF AFRICA - CLINICAL-SEROLOGICAL ASSESSMENT, 1970s TABLEAU 9. SYPHILIS ENDEMIQUE, REGION DU SAHEL, AFRIQUE - EVALUATION CLINIQUE-SEROLOGIQUE, ANNEES 70 Mali Mopti Say } Djeune Dire .. Gao .. Biangiagara Nioro Yelimane . Mauritania - Mauritanie Niger Stationary population - Population sedentaire Nomadic population - Population nomade Senegal - Senegal Dagana Department - Departement de Dagana Podor Department - Departement de Podor . Matam Department - Departement de Matam Burkina Faso Nomadic and seminomadic populations Populations nomades et semi-nomades Chad - Tchad 'Estimate - Estimation. Active clinical cases (%) Cas cliniques evolutifs (%) 6.4 0-14 years/ans 0 2.1 4.5 10.0 2-15 8 1.4 1.29 8.5 11.0 3.7 14.0 2.7 2-6 8-15 15 + years/ans 0 0-1.1 0.4 2.4 Serology+ (%) Serologie + (%) 0-14 years/ans 3.7-14.8 21.1 15.6 48.4 21.0 12.0 14.7 24.6 35.0 44.6 40 9.8 8-19 18-26 15 + years/ans 20-74.5 78 70.3 62.1 8-26 8 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 ( 1988) - 99 - TABLE 10. REPORTS OF CASES OF ENDEMIC TREPONEMATOSES, 1980-1984a TABLEAU 10. NOTIFICATIONS DES CAS DE TREPONEMATOSES ENDEMIQUES, 1980-1984a 1980 1981 1982 1983 1984 Africa - Afrique Angola ... 3 Benin - Benin . . 11 112 9 291 5 379 6 348 3 327 Burkina Faso 598 1 002 544 496 482 Burundi ...... 348 203 167 117 102 Cameroon - Cameroun . . . . . . . . . .... 8041 4169 Central African Republicb - Republique centrafricaineb 1 085 779 1 188 Chad - Tchad ......... 4 1 629 Congob ................ 868 2 164 1 155 201 1 642 Cote d'lvoireb . . . . . . . . . . . . . . 35422 28 086 22 576 18 235 16 109 Equatorial Guinea - Guinee equatoriale 283 Ethiopia - Ethiopie 137 225 585 91 Gabon ... 256 308 349 223 257 Gambia - Gambie 319 4 Ghana .... 59 317 45 523 55 092 29066 9 660C Guinea - Guinee 65 1 652 1 174 Guinea-Bissau - Guinee-Bissau 183 24 5 3 Kenya 2629 44 123 Madagascar 15 Mali 186 203 47 33 15 Mozambique . 251 Niger . . ... 9 931 Nigeria b - Nigeria b . 107 946 1 201 9314 Rwandab 489 455 617 408 225 Senegal - Senegal 1 432 68 144 70 31 Sierra Leone . 154 Togo ........ 3 857 3 628 3 816 4382 2 956 Uganda - Ouganda 128 685 198C 697C 260C Zaire - Zarre ........ 385 554 642 380 111 South-East Asia - Asiedu Sud-Est India - lnde . . . . . . . . 57 19 7 3 Indonesia b - lndonesie b 13 190 10520 7 302 15 931 Malaysia - Malaisie 77 33 15 Sri Lanka ........ 5 1 2 9 Thailand - Thailande 18 2 Western Pacific - Pacifique occidental Fiji - Fidji ....... . . . . . . . . . . . 1c Kiribati ..................... 1 596 55 14 Papua New Guinea - Papouasie-Nouvelle-Guinee 833 Solomon Islands - lies Salomon 3 994 Vanuatu ....................... 40 200 ' In general. data are based on limited geographical surveys and are compiled from country repons to WHO. consultant and research surveys - Generalement, les donnees proviennent d'enqulhes geographiques limitees. etablies ~ panir de rappons des pays ~ l'OMS. d'enqulltes realisees par des consultants et de travaux de recherche. b Infectious lesions only - Lesions infectieuses seulement. c Panial reponing (less than 12 months) - Notification panielle (moins de 12 mois). En 1981, un nouveau programme de lutte contre le pian combine avec un programme de vaccination contre la fievre jaune demarrait au Ghana, conduit par le Ministere de la sante avec l'aide de l'USAID, le FISE, la CEE et l'OMS. En trois ans ce programme a permis: • une reduction de la prevalence du pian de 450 cas pour 100 OOO habitants a 62 cas pour 100 OOO habitants; • le traitement de 77 800 cas cliniques et de 1 556 OOO contacts; • !'immunisation de 1 500 OOO enfants contre la rougeo- le, 550 OOO femmes contre le tetanos et 500 OOO enfants par le BCG. Les resultats remarquables de ces activites polyvalentes doivent servir d'exemple aux administrations sanitaires des pays ou les m~mes problemes existent. En avril 1984, un symposium international sur le pian et les autres treponematoses endemiques etait organise a Washington sous les auspices du Centre international Fogarty (NIH), le CDC d' Atlanta, l'USAID, le FISE, l'IUVDT, la CEE, I' Agence canadienne pour le develop- pement international, !'Organisation panamericaine de la Wld hlth statist. quan., 41 ( 1988) Santa (OPS) et l'OMS. Ce symposium a revu la situation mondiale des treponematoses et a propose de nouvelles strategies de lutte, etant donne l'urgence de la situation epidemique des treponematoses. Dans leurs conclusions, les participants ont estime que, etant donne les moyens, methodes techniques et expe- rience dont nous disposons aujourd'hui, l'arr~t de la transmission et !'eradication des treponematoses etaient realisables dans le monde. Ces strategies et leurs applications pratiques appro- priees aux situations existantes ont ete examinees lors de trois reunions regionales ou interregionales organi- sees par le Centre international Fogarty (NIH, Bethesda) et l'OMS a Brazzaville (Congo), a Amman (Jordanie) et a Cipanas (Indonesia). Aujourd'hui on peut estimer qu'il existe encore 2,5 mil- lions de cas de pian, bejel, pinta dans le monde (75% d'entre eux chez les enfants) et que plus de 100 millions d'autres enfants courent le risque de contracter ces affections. - 100 - Nous disposons de moyens, methodes et strategies pour enrayer et eradiquer ces affections. La cooperatio~ internationale s'est deja manifestee pour reprendre act1- vement une nouvelle etape de lutte avec des moyens renouveles dont le principe d' application doit etre l'inte- gration des efforts de lutte contre les treponematoses dans les programmes de sante des enfants et les soins de sante primaires. Aujourd'hui, !'eradication de ce fleau des pays a faible niveau economique est a notre portee; ii ne s'agit que de le vouloir. RESUME Des la creation de l'OMS en 1948, la lutte contre les maladies veneriennes etait consideree de la plus haute priorite de meme que les activites de lutte contre le palu- disme et la tuberculose. Une action internationale etait necessaire due a la haute morbidite et mortalite des maladies veneriennes, leurs graves consequences hu- maines et sociales, la frequence de la syphilis congeni- tale et d'autres affections sexuellement transmissibles (gonococcie, chancre mou, lymphogranulomatose vene- rienne, granulome inguinal). L'OMS a immediatement developpe un programme glo- bal de lutte contre les maladies sexuellement transmis- sibles (MST) et avec la participation d'autres organis- mes, en particulier le FISE, a apporte une aide en person- nel, materiel et credits de fonctionnement aux pays pour revaluation de !'importance et de !'impact des MST. la programmation et la realisation pratique de la lutte. Les annees 50 ont vu une diminution progressive considera- ble de la syphilis et des gonococcies et de nombreuses administrations sanitaires ont relilche leurs efforts de lutte et de sensibilisation du public. A I' encontre de I' op- timisme general, l'OMS attirait !'attention sur une recru- descence possible des MST. Dans les annees 60 et 70, les MST augmentaient fortement, ceci etant vrai pour les MST « classiques » (les cinq maladies veneriennes evo- quees plus haut), mais aussi pour les MST dites de seconde generation (chlamydia, herpes genital, infec- tions a papillomavirus humain et autres). L'OMS, par le biais de son programme de lutte contre les MST, a pro- pose des strategies de lutte adaptees, basees surtout sur !'education et !'information pour la sante, le depis- tage des MST. le diagnostic et le traitement des cas, la recherche des contacts, et la fonction des personnels de sante. Fin des annees 70, les MST bacteriennes, mais pas les MST virales, ont ete endiguees dans les pays industria- lises. Dans beaucoup de pays en developpement, les MST restaient un probleme prioritaire de sante publique, surtout par leurs complications graves. En 1981, une nouvelle maladie transmise par voie sexuelle etait iden- tifiee, le syndrome d'immunodeficience acquise (SIDA). Le Programme des MST de l'OMS a organise des 1982 des reunions pour definir l'etendue du probleme, confronter les experiences, promouvoir et coordonner les recherches et proposer des strategies de prevention. En 1987, l'OMS a mis sur pied un Programme mondial de lutte contre le SIDA. II est clair que la lutte contre les MST plus que jamais est prioritaire. Nous disposons des strategies de prevention et de lutte contre les MST et le Programme de l'OMS continuera a collaborer etroitement avec les pays dans le renforcement des programmes nationaux de lutte. La Premiere Assemblee mondiale de la Sante en 1948 donnait une grande priorite a la lutte contre les MST et ce programme fut etendu aux treponematoses non-vene- riennes (syphilis endemique OU bejel, pian, pinta) a lo demande de plusieurs pays. Au debut des annees 50, ces maladies se trouvaient dans des regions intertropi- cales, et aussi dans des zones temperees en Europe et en Asie. Au mains 200 millions de personnes etaient exposees aux treponematoses endemiques et plus de 50 millions, surtout des enfants, souffraient de ces mala- dies invalidantes. Des campagnes de traitement de masse par I' application de la penicilline-retard en injection unique furent entrepri- ses en vue de !'eradication de ces infections. Ces cam- pagnes furent realisees des 1949 par l'OMS et le FISE et progressivement couvraient la totalite des pays concer- nes par ces infections. Les resultats obtenus par les programmes de lutte contre les treponematoses ende- miques etaient spectaculaires: jusqu · en 1963. un total de 134 millions de personnes avaient ete examinees lors des enquetes initiales de depistage, 349 millions lors des enquetes de controle et 42 millions de personnes avaient re<;:u un traitement a la penicilline. La prevalence de !'infection etait reduite de 6-30% avant les campa- gnes a des taux souvent inferieurs a 0,1%. Les efforts de surveillance ont diminue dans beaucoup de pays fin des annees 60, alors que la maladie n'etait pas encore era- diquee. Dans certains pays, surtout dans les regions a tres faible infrastructure sanitaire, une recrudescence considerable des treponematoses endemiques s'y est manifestee dans les annees 70 et 80. Des 1978, l'OMS invitait les Etats Membres a mettre en reuvre des pro- grammes integres de lutte contre les treponematoses en insistant particulierement sur la surveillance active. Aujourd'hui, on peut estimer qu'il existe encore 2,5 mil- lions de cas de pian, bejel et pinta dans le monde, 75% d'entre eux chez les enfants. Nous disposons des me- thodes et strategies pour enrayer et eradiquer ces affec- tions. La mobilisation des moyens est en cours. SUMMARY Control of sexually transmitted diseases (STDs) From the moment WHO was established in 1948, the control of venereal diseases was felt to deserve highest priority. together with activities to control malaria and tuberculosis. International action was needed in view of the high morbidity and mortality from venereal diseases, their serious human and social consequences, and the prevalence of congenital syphilis and other sexually transmitted diseases (gonorrhoea, chancroid, venereal lymphogranulomatosis, granuloma inguinale). Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988) - 101 - WHO immediately set up a global programme for the control of STDs and, with the participation of other agen- cies, especially UNICEF, furnished countries with assis- tance in the form of personnel, equipment and funds for the operation of programmes to assess the extent and impact of STDs and to plan and implement practical measures of control. The 1950s witnessed a steady and considerable decline in syphilis and gonorrhoea and many health authorities relaxed their control activities and efforts to maintain public awareness of the problem. In contrast to the prevailing optimism, WHO repeatedly stressed the possibility of a renewed upsurge of STDs. In the 1960s and 1970s, there was a sharp rise in STDs, both in the ''classic'' diseases (the five venereal diseases mentioned above) and also in the "second generation" STDs (chlamydia! infection, genital herpes, human papil- lomavirus and other infections). Through its programme for the control of STDs, WHO put forward suitably designed control strategies, essentially based on infor- mation and education for health, screening for STDs, diagnosis and treatment of cases, contact tracing, and the training of health personnel. By the end of the 1970s, the bacterial, but not the viral STDs, had been contained in the industrialized countries. In many of the developing countries, STDs remained a priority public health problem, above all on account of the seriousness of their sequelae. In 1981, a new sexually transmitted disease-the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-was identified. As of 1982, the WHO Programme on STDs organized meetings to define the extent of the problem, compare experience, promote and coordinate research and propose strategies for pre- vention. In 1987, WHO established a Global Programme on AIDS. It is clear that the control of STDs is now more than ever a priority. We have strategies for the prevention and control of STDs and the WHO Programme will continue to collaborate closely with countries in strengthening their national control programmes. The First World Health Assembly in 1948 gave high priority to the control of STDs and, at the request of several countries, this programme was expanded to include non-venereal treponematoses (endemic syphilis or bejel, yaws, pinta). In the early 1950s, these diseases were to be found in the tropics and also in some tem- perate areas of Europe and Asia. At least 200 million people were exposed to endemic treponematoses and more than 50 million, mainly children, suffered from these disabling diseases. Mass campaigns in which single long-acting injections of penicillin were given were undertaken in an attempt to eradicate these diseases. These campaigns were carried out from 1949 onwards by WHO and UNICEF and were gradually extended to all the countries affected. The results achieved by the pro- grammes for the control of endemic treponematoses were spectacular: by 1963, 134 million people had been examined in initial screening surveys, 350 million in fol- low-up surveys and 43 million had received treatment with penicillin. The prevalence of disease was reduced from rates of 10-30% before the campaigns to levels of often less than 0.1%. Surveillance slackened off in many countries towards the end of the 1960s, although the diseases had not yet been eradicated. In some countries, especially in regions with very little health infrastructure, there was a considerable resurgence in endemic trepo- nematoses in the 1970s and 1980s. In 1978, WHO in- vited Member States to set up integrated programmes for the control of treponematoses, laying particular stress on the need for active surveillance. Today it can be estimated that there are still 2.5 million cases of yaws, bejel and pinta in the world, 75% of them in children. We have the methods and strategies to check and to eradicate these diseases. The mobilization of the necessary resources is under way. REFERENCES - REFERENCES 1. WHO Technical Report Series No. 13, 1950 (Vene- real infections: report on the third session of the Expert Committee). OMS Serie de Rapports techniques N° 13, 1950 (Ma- ladies veneriennes: rapport sur la troisieme session du Comite d'experts). 2. WHO Technical Report Series No. 63, 1953 (Vene- real infections and treponematoses: fourth report of the Expert Committee). OMS Serie de Rapports techniques N° 63, 1953 (Maladies veneriennes et treponematoses: qua- trieme rapport du Comite d'experts). 3. TURNER. T. B. & HOLLANDER, D. H. Biology of the tre- ponematoses. Geneva, World Health Organization, 1957. (Monograph Series No. 35). TURNER. T. B & HOLLANDER. D. H. Biologie des trepo- nematoses. Geneve, Organisation mondiale de la Santa, 1959. (Serie de monographies N° 35). 4. 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It provides a medium for the presentation and discussion of new concepts in public health and new approaches to health problems, and it is devoted to the improvement of health through the promotion of health services covering the entire population and the undertaking ofa wide variety of public health measures, whether or not they are supponed by WHO. The Forum is the main organ of WHO's Member States for the international exchange of health information and an active instrument in technical cooperation among developing countries. Subscription (4 numbers) Price per copy . . . . . . . BULLETIN Sw. fr. 55.- Sw. fr. 16.- OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION The Bulletin is the principal scientific organ of WHO; its role is to review progress in medical and related sciences ("update" anicles) and to bring to light new knowledge by publishing original papers on scientific research in the laboratory and field. The Bulletin contains original anicles in either English or French, with a summary in the other language. One volume is published annually, consisting of six numbers. Subscription (6 numbers) ..... . Price per copy . . . . . . . . . . . WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD (Bilingual: English and French) Sw. fr. 130.- Sw. fr. 22.- Prepared for the guidance of health administrations and health authorities, the Weekly epidemiological record contains notifications made under the International Health Regula- tions and information concerning their application. The Record also contains epi- demiological information on communicable diseases of international imponance. Annual subscription . . . . . . Sw. fr. 140.- WORLD HEALTH STATISTICS QUARTERLY The World health statistics quarterly replaces(since 1978) the World health statistics report (published since 196 7) and its forerunner the Epidemiological and vital statistics report (published since 1947). It deals with the detailed analysis of selected health topics of current interest. Staning with Vol. 41 (1988), the Quarterly will contain anicles in either French or English with a summary in both languages. Annual subscription ............ . Price per copy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WORLD HEALTH STATISTICS ANNUAL (Bilingual: English and French) Sw. fr. 85.- Sw. fr. 23.- The forerunner of this series was the Annual epidemiological report of the Leag,,£ of Nations. It was followed by the Annual epidemiological and vital statistics issued by the World Health Organi,ation. Latest publications : 1983, Vital statistics and causes of death, morbidity, health resources (single volume), 804 pages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sw. fr. 57.- 1984, Vital statistics and life tables, morbidity, causes of death (single volume), 402 pages . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . Sw. fr. 40.- 1985, Vital statistics and life tables, environmental health, causes of death (single volume), 531 pages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sw. fr. 80.- 1986, Vital statistics and life tables, evaluation of the Global Strategy for Health for All, causes of death (single volume). 692 pages . . . . . . . . . . . . . . Sw. fr. 90. - PUBLICATIONS DE L'ORGANISATION MONDIALE DELASANTE 1988 FORUM MONDIAL DE LA SANTE Revue internationale de developpement sanitaire (Editions separees en fran~s. anglais, espagnol, arabe, chinois et russe) Forum mondial de la sante est une revue trimestrielle destinee aux responsables des politiques sanitaires, aux planificateurs, administrateurs et educateurs sanitaires, enfin aux travailleurs de la sante publique de toutes categories. Tribune pour la presentation et la discussion de nouveaux concepts en sante publique et de nouvelles approches des problemes de sante, Forum se consacre a !'amelioration de la sante par la promotion de services de sante couvrant la population tout entiere et d'une vaste gamme de mesures de sante publique, qu'elles soient ou non soutenues par l'OMS. II est le principal organe a la disposition des Etats Membres de l'OMS pour l'echange international d'informations sanitaires en meme temps qu'un instrument de cooperation technique entre pays en developpement. Abonnement (4 numeros) Le numCro .......... . BULLETIN Fr. s. 55.- Fr. s. 16.- DE L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Le Bulletin est le principal organe scientifique de l'OMS; ii a pour role de passer en revue les progres des sciences medicales et apparentees (anicles de la rubrique « Le point») et de mettre en lumiCre les connaissances nouvelles en prCsentant dans des articles originaux les resultats de rechercbes scientifiques au laboratoire et sur le terrain. Le Bulletin contient des anicles originaux en fran~s ou en anglais, accompagnes d'un resume dans l'autre langue. Un volume est public annuellement, etant forme de six numeros. Abonnement (6 numeros) ............. . Le numero .................... . RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE (Bilingue : fran~is et anglais) Fr. s. 130.- Fr. s. 22.- Destine aux administrations sanitaires et aux services de sante, le Re/eve epidemio/ogique hebdomadairecontient les notificationsexigees par le Reglement sanitaire international, ainsi que d'autres renseigncments concernant !'application de ce reglement Le Rel~ve conticnt egalement des informations epidemiologiques concemant les maladies transmissibles d'une imponance intcmationale. Prix de l'abonnement annuel ............. . Fr. s. 140.- RAPPORT TRIMESTRIEL DE ST ATISTIQUES SANIT AIRES MONDIALES Le Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales. remplace (depuis 1978) le Rapport de statistiques sanitaires mondia/es (public depuis 1967) et son precurseur le Rapport epidemiologiqueel demographique(publie depuis 194 7). II presente des analyses detaillees sur des sujets specifiques d'interet couranL A compter du Vol. 41 ( 1988), le Trimestriel presentera des anicles originaux en fran~s ou en anglais, accompagnes d'un resume dans les deux langues. Prix de l'abonnement annuel .. Le numero ........................... . ANNUAIRE Fr. s. 85.- Fr. s. 23.- DE STATISTIQUES SANITAIRES MONDIALES (Bilingue: fran~s et anglais) Cet annuaire remplace les Statistiques epidemiologiques et demographiques annuelles publiees par !'Organisation mondiale de la Sante et qui avaient, elles-memes, remplace le Rapport epidemio/ogique annuel public par la Societe des Nations. Publications recentes: 1983, Mouvement de la population et causes de deces, morbidite, resources de sante ( I seul volume), 804 pages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fr. s. 57.- 1984, Mouvements de la population et tables de survie, morbidite, causes de deces ( I seul volume), 402 pages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fr. s. 40. - 1985, Mouvement de la population et tables de survie, salubrite de l'environnement, causes de deces (l seul volume), 531 pages . . . . . . . . . . . . . . . Fr. s. 80. - 1986, Mouvement de la population et tables de survie, evaluation de la Strategie mondiale de la sante pour tous, causes de deces ( I seul volume), 692 pages . . Fr. s. 90. - WHO publications may be obtained, direct or through booksellers, from: Les publications de l'OMS peuvent @tre commandees, soit directement, soit par l'intermediaire d'un libraire, aux adresses suivantes : ALGERIE: Entreprise nationale du Livre (ENAL), 3 bd Zirout Youcef, ALGER ARGENTINA: Carlos Hirsch SRL, Florida I 6S, Galerlas Giiemes, Escritorio 4S3/46S, BUENOS AIRES AUSTRALIA: Hunter Publications, SSA Gipps Street, COLLINGWOOD, VIC 3066 AUSTRIA: Gerold & Co., Graben 31, 1011 WIEN I BAHRAIN: United Schools International, Arab Region Office, P.O. Box 726, BAHRAIN BANGLADESH: The WHO Programme Coordinator, G.P.O. Box 2SO, DHAKA S BELGIQUE: Pour toute commande hors abonnement: Office International de Librairie s.a., avenue Marnix 30, I OSO BRUXELLES. Abonnements: Office International des Periodiques, avenue Louise 48S, IOSO BRUXELLES BHUTAN : see India, WHO Regional Office BOTSWANA: Botsalo Books (Pty) Ltd., P.O. Box IS32. 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Box 113, SUV A FINLAND: Akateeminen Kirjakauppa, Keskuskatu 2, 00101 HELSINKI 10 FRANCE: Arnette, 2, rue Casimir-Delavigne, PARIS 7S006 GERMAN DEMOCRATIC REPUBLIC: Buchh.aus Leip- zig, Postfach 140, 70 I LEIPZIG GERMANY, FEDERAL REPUBLIC OF: Govi-Verlag GmbH, Ginnheimerstrasse 20, Postfach S360, 6236 ESCHBORN - Buchhandlung Alexander Hom, Kirch- gasse 22, Postfach 3340, 6200 WIESBADEN GRECE: G.C. Eleftheroudalcis S.A., Librairie inter- nationale, rue Nikis 4, I OS-63 ATH~NES HONG KONG: Hong Kong Government Information Ser- vices, Publication (Sales) Office, Information Services Depanment, No. I, Battery Path, Central, HONG KONG HUNGARY: Kultura P.0.B. 149, BUDAPEST 62 ICELAND: Snaebjorn Jonsson & Co., Hafnarstraeti 9, P.O. Box 1131, IS-IOI REYKJAVIK INDIA: WHO Regional Office for South-East Asia, World Health House, lndraprastha Estate, Mahatma Gandhi Road, NEW DELHI 110002 IRAN (ISLAMIC REPUBLIC OF): Iran University Press, SS Park Avenue, P.O. Box S4/SSI, TEHERAN IRELAND: TDC Publishers, 12 Nonh Frederick Street, DUBLIN I (Tel: 744835-749677) ISRAEL: Heiliger & Co., 3 Nathan Strauss Street, JERU- SALEM 94227 IT AUE: Edizioni Minerva Medi ea, Corso Bramante 83-SS, 10126 TURJN; Via Lamarmora 3, 20100 MI- LAN; Via Spallanzani 9, 00161 ROME JAPAN: Maruzen Co. Ltd, P.O. Box SOSO, TOKYO Inter- national 100-31 JORDAN: Jordan Book Centre Co. Ltd., University Street, P.O. Box 301, (AI-Jubeiha), AMMAN KENYA: Text Book Centre Ltd, P.O. Box 47S40, NAIROBI KUWAIT: The Kuwait Bookshops Co. Ltd, Thunayan AI- Ghanem Bldg, P.O. Box 2942, KUWAIT LAO PEOPLE'S DEMOCRATIC REPUBLIC: The WHO Representative, P.O. Box 343, VIENTIANE LUXEMBOURG: Librairie du Centre, 49 bd Royal, LUXEMBOURG MALAYSIA:TheWHORepresentative,Room 1004, IOth Floor, Wisma Lim Foo Yong (formerly Fitzpatrick's Building), Jalan Raja Chulan, KUALA LUMPUR OS-10; P.O. Box 22SO, KUALA LUMPUR 01--02 - Parry's Book Center, 124-1 Jalan Tun Sambanthan, P.O. Box 10960, S0730 KUALA LUMPUR MALDIVES: see India, WHO Regional Office MAROC: Editions La Pone, 281 avenue Mohammed V, RABAT MEXICO: Librerla Interacademica S.A., Av. Sonora 206, 06100-M~XJCO, D.F. MONGOLIA: see India, WHO Regional Office NEPAL: see India, WHO Regional Office NETHERLANDS: Medical Books Europe BY, Noorder- wal 38, 7241 BL LOCHEM NEW ZEALAND: New Zealand Government Printing Office, Publishing Administration, Private Bag, WEL- LINGTON; Walter Street, WELLINGTON; World Trade Building, Cubacade, Cuba Street, WELLINGTON. Gov- ernment Bookshops at: Hannaford Bunon Building, Rutland Street, Private Bag, AUCKLAND; I S9 Hereford Street, Private Bag, CHRISTCHURCH; Alexandra Street, P.O. Box 8S7, HAMILTON; T & G Building, Princes Street, P.O. Box 1104, DUNEDIN - R. Hill & Son Ltd. Ideal House, Cnr Gillies Avenue & Eden St., New-Market, AUCKLAND I NORWAY: Tanum - Karl Johan A.S., P.O. Box 1177, Sentrum, N-0107 OSLO I PAKISTAN: Mirza Book Agency, 6S Shahrah· E-Quaid E-Azam, P.O. Box 729, LAHORE 3 PAPUA NEW GUINEA: The WHO Representative, P.O. Box 646, KONEDOBU PHILIPPINES: World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific, P.O. Box 2932, MANILA; National Book Store Inc., 701 Rizal Avenue, P.O. Box 1934, MANILA PORTUGAL: Livraria Rodrigues, 186 Rua do Ouro, LISBOA 2 REPUBLIC OF KOREA: The WHO Representative, Cen- tral P.O. Box S40, SEOUL SAUDI ARABIA: World of Knowledge for Publishing and Distribution, P.O. Box S76, JEDDAH SINGAPORE: The WHO Representative, 144 Moulmein Road, SINGAPORE 1130; Newton P.O. Box 31, SINGA- PORE 9122 SOUTH AFRICA: Contact major book stores SRI LANKA: see India, WHO Regional Office SUISSE: Medizinischer Verlag Hans Huber, Uinggass- strasse 76, 3012 BERN 9 SWEDEN: For books: Aktiebolaget C.E. Fritzes Kung(. Hovbokhandel, Regeringsgatan 12, 103 27 STOCK- HOLM. For periodicals: Wennergren-Williams AB, Box 30004, 104 2S STOCKHOLM THAILAND: see India, WHO Regional Office UNITED KINGDOM: H.M. Stationery Office; 49 High Holborn, LONDON we IV 6HB; 71 Lothian Road, EDINBURGH EHJ 9AZ; 80 Chichester Street, BELFAST BTI 4JY; Brazennose Street, MANCHESTER M60 SAS; 2S8 Broad Street, BIRMINGHAM BI 2HE; Southey House, Wine Street, BRISTOL BS I 2BQ. All mail orders should be sent to: HMSO Publications Centre, SI Nine Elms Lane, LONDON SW8 SDR UNITED STA n:s OF AMERICA: Copies of individual publications (not subscriptions): WHO Publications Cen- ter USA, 49 Sheridan Avenue, ALBANY, NY 12210. Subscription orders and co"espondence concerning sub- scriptions should be addressed to the World Health o,,. ganization. Distribution and Sales Service, 1211 GENE- YA 27, Switzerland Publications are also available from the United Nations Bookshop, NEW YORK, NY 10017 (retail only) USSR: For readers in the USSR requiring Russian editions: Komsomolskij prospekt 18, Medicinskaja Kniga. MOS- COW - For readers outside the USSR requiring Russian editions: Kuzneckij most 18, Mddunarodnaja Kniga, MOSCOW G-200 VENEZUELA: Libreria Mb:lica Paris, Apanado 60.681, CARACAS 106 YOUGOSLAVIE: Jugoslovenska Knjiga, Terazije 27m, 11000 BEOGRAD ZIMBABWE: Textbook Sales (PVT) Ltd, I Norwich Union Centre, MUTARE Special terms for developing countries are obtainable on application to the WHO Representatives or WHO Regional Offices listed above or to the World Health Organization, Distribution and Sales Service, 1211 Geneva 27, Switzerland. Orders from countries where sales agents have not yet been appointed may also be sent to the Geneva address, but must be paid for in pounds sterling, US dollars, or Swiss francs. Unesco book coupons may also be used. Prices are subject to change without notice. Des conditions sptkiales sont consenties pour les pays en developpement sur demande adressees aux Representants de l'OMS ou aux Bureaux regionaux de l'OMS enumeres ci-dessus ou bien a !'Organisation mondiale de la Sante, Service de Distribution et de Vente, 1211 Gem\ve 27, Suisse. Dans les pays ou un depositaire n'a pas encore ete designe, les commandes peuvent Atre adressees egalement a Geneve, mais le paiement doit alors Atre effectue en francs suisses, en livres sterling ou en dollars des Etats-Unis. On peut egalement utiliser les bons de livres de l'Unesco. Prix sujets it modification sans preavis. Price. Sw. fr. 23.- B/1/88 Prix: Fr. s. 23. -