Organisation mondiale de la santé (OMS) · Technical Documents

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience: executive summary

7 novembre 2016 Organisation mondiale de la santé

Le texte intégral est hébergé par l’organisation qui le publie. lawenc.com indexe les métadonnées et renvoie vers la source officielle.

Texte intégral

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience Executive summary A woman’s experience of care is key to transforming antenatal care and creating thriving families and communities.

In 2016, at the start of the Sustainable Development Goals (SDGs) era, pregnancy-related preventable morbidity and mortality remains unacceptably high. While substantial progress has been made, countries need to consolidate and increase these advances, and to expand their agendas to go beyond survival, with a view to maximizing the health and potential of their populations. Introduction WHO envisions a world where every pregnant woman and newborn receives quality care throughout the pregnancy, childbirth and the postnatal period. Within the continuum of reproductive health care, antenatal care (ANC) provides a platform for important health-care functions, including health promotion, screening and diagnosis, and disease prevention. It has been established that by implementing timely and appropriate evidence-based practices, ANC can save lives. Crucially, ANC also provides the opportunity to communicate with and support women, families and communities at a critical time in the course of a woman’s life. The process of developing these recommendations on ANC has highlighted the importance of providing effective communication about physiological, biomedical, behavioural and sociocultural issues, and effective support, including social, cultural, emotional and psychological support, to pregnant women in a respectful way. These communication and support functions of ANC are key, not only to saving lives, but to improving lives, healthcare utilization and quality of care. Women’s positive experiences during ANC and childbirth can create the foundations for healthy motherhood.

This is a comprehensive WHO guideline on routine ANC for pregnant women and adolescent girls. The aim is for these recommendations to complement existing WHO guidelines on the management of specific pregnancyrelated complications. The guidance is intended to reflect and respond to the complex nature of the issues surrounding the practice and delivery of ANC, and to prioritize person-centred health and well-being – not only the prevention of death and morbidity – in accordance with a human rights-based approach. The scope of this guideline was informed by a systematic review of women’s views, which shows that women want a positive pregnancy experience from ANC. A positive pregnancy experience is defined as maintaining physical and sociocultural normality, maintaining a healthy pregnancy for mother and baby (including preventing or treating risks, illness and death), having an effective transition to positive labour and birth, and achieving positive motherhood (including maternal self-esteem, competence and autonomy). Recognizing that a woman’s experience of care is key to transforming ANC and creating thriving families and communities, this guideline addresses the following questions:

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience

W hat are the evidence-based practices during ANC that improve outcomes and lead to a positive pregnancy experience? How should these practices be delivered?

Guideline development methods These ANC recommendations are intended to inform the development of relevant health-care policies and clinical protocols. The guideline was developed using standard operating procedures in accordance with the process described in the WHO handbook for guideline development. Briefly, these procedures include: (i) identification of priority questions and outcomes; (ii) evidence retrieval and synthesis; (iii) assessment of the evidence; (iv) formulation of the recommendations; and (v) planning for implementation, dissemination, impact evaluation and updating of the guideline. The quality of the scientific evidence underpinning the recommendations was graded using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research (GRADE-CERQual) approaches, for quantitative and qualitative evidence, respectively. Up-to-date systematic reviews were used to prepare evidence profiles for priority questions. The DECIDE (Developing and Evaluating Communication Strategies to support Informed Decisions and Practice based on Evidence) framework, an evidence-todecision tool that includes intervention effects, values, resources, equity, acceptability and feasibility criteria, was used to guide the formulation and approval of recommendations by the Guideline Development Group (GDG) – an international group of experts assembled for the purpose of developing this guideline – at three Technical Consultations between October 2015 and March 2016.

criteria, which informed both the direction and context, if any, of the recommendation. To ensure that each recommendation is correctly understood and applied in practice, the context of all contextspecific recommendations is clearly stated within each recommendation, and the contributing experts provided additional remarks where needed. Users of the guideline should refer to these remarks, which are presented along with the evidence summaries in the full version of the guideline. In addition, ANC-relevant recommendations from current guidance produced by other WHO departments were systematically identified and 10 such recommendations were consolidated into this guideline for the purpose of providing a comprehensive document for end-users. All 49 recommendations on ANC for a positive pregnancy experience are summarized in Table 1. In accordance with WHO guideline development standards, these recommendations will be reviewed and updated following the identification of new evidence, with major reviews and updates at least every five years. WHO welcomes suggestions regarding additional questions for inclusion in future updates of the guideline. At the Technical Consultations, the implementation considerations of individual recommendations and of the guideline as a whole were discussed. The GDG, emphasizing the evidence indicating increased fetal deaths and lesser satisfaction of women with the four-visit model (also known as focused or basic ANC), decided to increase the recommended number of contacts between the mother and the health-care providers at time points that may facilitate assessment of well-being and provision of interventions to improve outcomes if problems are identified (see Recommendation E.7 in Table 1). The recommendations in this guideline should be implemented alongside other quality-improvement activities. Derivative products of this guideline will include a practical implementation manual for health-care practitioners, which will incorporate ANC recommendations and established good clinical practices. Table 1 summarizes the list of all interventions evaluated by the guideline panels and therefore includes interventions that are recommended, only recommended under certain conditions (including research), and interventions that are not recommended.

Recommendations The WHO Technical Consultations led to the development of 39 recommendations related to five types of interventions: A. Nutritional interventions, B. Maternal and fetal assessment, C. Preventative measures, D. Interventions for common physiological symptoms, and E. Interventions to improve utilization and quality of antenatal care. Interventions were either recommended, not recommended, or recommended under certain conditions based on the GDG’s judgements according to the DECIDE

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience

Table 1: Summary list of WHO recommendations on antenatal care (ANC) for a positive pregnancy experience These recommendations apply to pregnant women and adolescent girls within the context of routine ANC A. Nutritional interventions Dietary interventions Recommendation Type of recommendation Recommended

A.1.1: Counselling about healthy eating and keeping physically active during pregnancy is recommended for pregnant women to stay healthy and to prevent excessive weight gain during pregnancy.1 A.1.2: In undernourished populations, nutrition education on increasing daily energy and protein intake is recommended for pregnant women to reduce the risk of low-birth-weight neonates. A.1.3: In undernourished populations, balanced energy and protein dietary supplementation is recommended for pregnant women to reduce the risk of stillbirths and small-for-gestational-age neonates. A.1.4: In undernourished populations, high-protein supplementation is not recommended for pregnant women to improve maternal and perinatal outcomes.

Context-specific recommendation Context-specific recommendation Not recommended

Iron and folic acid supplements

A.2.1: Daily oral iron and folic acid supplementation with 30 mg to 60 mg of elemental iron2 and 400 µg (0.4 mg) of folic acid3 is recommended for pregnant women to prevent maternal anaemia, puerperal sepsis, low birth weight, and preterm birth.4 A.2.2: Intermittent oral iron and folic acid supplementation with 120 mg of elemental iron5 and 2800 µg (2.8 mg) of folic acid once weekly is recommended for pregnant women to improve maternal and neonatal outcomes if daily iron is not acceptable due to side-effects, and in populations with an anaemia prevalence among pregnant women of less than 20%.6

Recommended

Context-specific recommendation

Calcium supplements Vitamin A supplements

A.3: In populations with low dietary calcium intake, daily calcium supplementation (1.5–2.0 g oral elemental calcium) is recommended for pregnant women to reduce the risk of pre-eclampsia.7 A.4: Vitamin A supplementation is only recommended for pregnant women in areas where vitamin A deficiency is a severe public health problem,8 to prevent night blindness.9

Context-specific recommendation Context-specific recommendation

1 A healthy diet during pregnancy contains adequate energy, protein, vitamins and minerals, obtained through the consumption of a variety of foods, including green and orange vegetables, meat, fish, beans, nuts, pasteurized dairy products, and fruit. 2 The equivalent of 60 mg of elemental iron is 300 mg of ferrous sulfate hepahydrate, 180 mg of ferrous fumarate or 500 mg of ferrous gluconate. 3 Folic acid should be commenced as early as possible (ideally before conception) to prevent neural tube defects. 4 This recommendation supersedes the previous WHO recommendation (1). 5 The equivalent of 120 mg of elemental iron equals 600 mg of ferrous sulfate heptahydrate, 360 mg of ferrous fumarate or 1000 mg of ferrous gluconate. 6 This recommendation supersedes the previous WHO recommendation (2). 7 This recommendation is consistent with the 2011 WHO recommendations on pre-eclampsia and eclampsia (3) and supersedes the 2013 WHO recommendation on calcium supplementation (4). 8 Vitamin A deficiency is a severe public health problem if ≥ 5% of women in a population have a history of night blindness in their most recent pregnancy in the previous 3–5 years that ended in a live birth, or if ≥ 20% of pregnant women have a serum retinol level < 0.70 µmol/L. Determination of vitamin A deficiency as a public health problem involves estimating the prevalence of deficiency in a population by using specific biochemical and clinical indicators of vitamin A status. 9 This recommendation supersedes the previous WHO recommendation (5).

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience

Zinc supplements

A.5: Zinc supplementation for pregnant women is only recommended in the context of rigorous research. A.6: Multiple micronutrient supplementation is not recommended for pregnant women to improve maternal and perinatal outcomes. A.7: Vitamin B6 (pyridoxine) supplementation is not recommended for pregnant women to improve maternal and perinatal outcomes. A.8: Vitamin E and C supplementation is not recommended for pregnant women to improve maternal and perinatal outcomes. A.9: Vitamin D supplementation is not recommended for pregnant women to improve maternal and perinatal outcomes.10 A.10: For pregnant women with high daily caffeine intake (more than 300 mg per day),11 lowering daily caffeine intake during pregnancy is recommended to reduce the risk of pregnancy loss and low-birthweight neonates. Recommendation

Context-specific recommendation (research) Not recommended

Multiple micronutrient supplements Vitamin B6 (pyridoxine) supplements Vitamin E and C supplements Vitamin D supplements Restricting caffeine intake

Not recommended

Not recommended Not recommended Context-specific recommendation

B. Maternal and fetal assessment12 Anaemia

Type of recommendation

B.1: Maternal assessment B.1.1: Full blood count testing is the recommended method for diagnosing Context-specific anaemia in pregnancy. In settings where full blood count testing is not recommendation available, on-site haemoglobin testing with a haemoglobinometer is recommended over the use of the haemoglobin colour scale as the method for diagnosing anaemia in pregnancy. B.1.2: Midstream urine culture is the recommended method for diagnosing asymptomatic bacteriuria (ASB) in pregnancy. In settings where urine culture is not available, on-site midstream urine Gramstaining is recommended over the use of dipstick tests as the method for diagnosing ASB in pregnancy. Context-specific recommendation

Asymptomatic bacteriuria (ASB)

Intimate partner violence (IPV)

B.1.3: Clinical enquiry about the possibility of intimate partner violence Context-specific (IPV) should be strongly considered at antenatal care visits when recommendation assessing conditions that may be caused or complicated by IPV in order to improve clinical diagnosis and subsequent care, where there is the capacity to provide a supportive response (including referral where appropriate) and where the WHO minimum requirements are met.13 14

10 This recommendation supersedes the previous WHO recommendation (6). 11 This includes any product, beverage or food containing caffeine (i.e. brewed coffee, tea, cola-type soft drinks, caffeinated energy drinks, chocolate, caffeine tablets). 12 Evidence on essential ANC activities, such as measuring maternal blood pressure and weight, and checking for fetal heart sounds, was not assessed by the GDG as these activities are considered to be part of good clinical practice. 13 Minimum requirements are: a protocol/standard operating procedure; training on how to ask about IPV, and on how to provide the minimum response or beyond; private setting; confidentiality ensured; system for referral in place; and time to allow for appropriate disclosure. 14 This recommendation is consistent with the 2013 WHO clinical and policy guidelines (7).

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience

Recommendations integrated from other WHO guidelines that are relevant to ANC maternal assessment Gestational diabetes mellitus (GDM) Tobacco use B.1.4: Hyperglycaemia first detected at any time during pregnancy should be classified as either gestational diabetes mellitus (GDM) or diabetes mellitus in pregnancy, according to WHO criteria.15 B.1.5: Health-care providers should ask all pregnant women about their tobacco use (past and present) and exposure to second-hand smoke as early as possible in the pregnancy and at every antenatal care visit.16 B.1.6: Health-care providers should ask all pregnant women about their use of alcohol and other substances (past and present) as early as possible in the pregnancy and at every antenatal care visit.17 B.1.7: In high-prevalence settings,18 provider-initiated testing and counselling (PITC) for HIV should be considered a routine component of the package of care for pregnant women in all antenatal care settings. In low-prevalence settings, PITC can be considered for pregnant women in antenatal care settings as a key component of the effort to eliminate mother-to-child transmission of HIV, and to integrate HIV testing with syphilis, viral or other key tests, as relevant to the setting, and to strengthen the underlying maternal and child health systems.19 B.1.8: In settings where the tuberculosis (TB) prevalence in the general population is 100/100 000 population or higher, systematic screening for active TB should be considered for pregnant women as part of antenatal care.20 Recommended

Recommended

Substance use

Recommended

Human immunodeficiency virus (HIV) and syphilis

Recommended

Tuberculosis (TB)

Context-specific recommendation

B.2: Fetal assessment Daily fetal movement counting Symphysis-fundal height (SFH) measurement B.2.1: Daily fetal movement counting, such as with “count-to-ten” kick charts, is only recommended in the context of rigorous research. B.2.2: Replacing abdominal palpation with symphysis-fundal height (SFH) measurement for the assessment of fetal growth is not recommended to improve perinatal outcomes. A change from what is usually practiced (abdominal palpation or SFH measurement) in a particular setting is not recommended. Context-specific recommendation (research) Context-specific recommendation

15 This is not a recommendation on routine screening for hyperglycaemia in pregnancy. This recommendation has been adapted and integrated from the 2013 WHO publication (8), which states that GDM should be diagnosed at any time in pregnancy if one or more of the following criteria are met: • fasting plasma glucose 5.1–6.9 mmol/L (92–125 mg/dL) • 1-hour plasma glucose ≥ 10.0 mmol/L (180 mg/dL) following a 75 g oral glucose load • 2-hour plasma glucose 8.5–11.0 mmol/L (153–199 mg/dL) following a 75 g oral glucose load. Diabetes mellitus in pregnancy should be diagnosed if one or more of the following criteria are met: • fasting plasma glucose ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL) • 2-hour plasma glucose ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL) following a 75 g oral glucose load • random plasma glucose ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL) in the presence of diabetes symptoms. 16 Integrated from the 2013 WHO recommendations (9). 17 Integrated from the 2014 WHO guidelines (10). 18 High-prevalence settings are defined as settings with greater than 5% HIV prevalence in the population being tested. Lowprevalence settings are those with less than 5% HIV prevalence in the population being tested (11). In settings with a generalized or concentrated HIV epidemic, retesting of HIV-negative women should be performed in the third trimester because of the high risk of acquiring HIV infection during pregnancy. 19 Adapted and integrated from WHO’s Consolidated guidelines on HIV testing services (11). 20 Adapted and integrated from the 2013 WHO recommendations (12).

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience

Antenatal B.2.3: Routine antenatal cardiotocography21 is not recommended for cardio-tocography pregnant women to improve maternal and perinatal outcomes. Ultrasound scan

Not recommended

B.2.4: One ultrasound scan before 24 weeks of gestation (early ultrasound) Recommended is recommended for pregnant women to estimate gestational age, improve detection of fetal anomalies and multiple pregnancies, reduce induction of labour for post-term pregnancy, and improve a woman’s pregnancy experience. Not recommended

Doppler B.2.5: Routine Doppler ultrasound examination is not recommended ultrasound of fetal for pregnant women to improve maternal and perinatal outcomes.22 blood vessels C. Preventive measures Antibiotics for asymptomatic bacteriuria (ASB) Antibiotic prophylaxis to prevent recurrent urinary tract infections Antenatal anti-D immunoglobulin administration Preventive anthelminthic treatment Tetanus toxoid vaccination Recommendation

Type of recommendation Recommended

C.1: A seven-day antibiotic regimen is recommended for all pregnant women with asymptomatic bacteriuria (ASB) to prevent persistent bacteriuria, preterm birth and low birth weight. C.2: Antibiotic prophylaxis is only recommended to prevent recurrent urinary tract infections in pregnant women in the context of rigorous research.

Context-specific recommendation (research)

C.3: Antenatal prophylaxis with anti-D immunoglobulin in non-sensitized Context-specific Rh-negative pregnant women at 28 and 34 weeks of gestation to prevent recommendation RhD alloimmunization is only recommended in the context of rigorous (research) research. C.4: In endemic areas,23 preventive anthelminthic treatment is recommended for pregnant women after the first trimester as part of worm infection reduction programmes.24 C.5: Tetanus toxoid vaccination is recommended for all pregnant women, depending on previous tetanus vaccination exposure, to prevent neonatal mortality from tetanus.25 Context-specific recommendation Recommended

21 Cardiotocography is a continuous recording of the fetal heart rate and uterine contractions obtained via an ultrasound transducer placed on the mother’s abdomen. 22 Doppler ultrasound technology evaluates umbilical artery (and other fetal arteries) waveforms to assess fetal well-being in the third trimester of pregnancy. 23 Areas with greater than 20% prevalence of infection with any soil-transmitted helminths. 24 Consistent with the 2016 WHO guideline (13). 25 This recommendation is consistent with the 2006 WHO guidelines (14). The dosing schedule depends on the previous tetanus vaccination exposure.

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience

Recommendations integrated from other WHO guidelines that are relevant to ANC Malaria prevention: intermittent preventive treatment in pregnancy (IPTp) C.6: In malaria-endemic areas in Africa, intermittent preventive treatment with sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP) is recommended for all pregnant women. Dosing should start in the second trimester, and doses should be given at least one month apart, with the objective of ensuring that at least three doses are received.26 Context-specific recommendation

Pre-exposure C.7: Oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) containing tenofovir Context-specific prophylaxis (PrEP) disoproxil fumarate (TDF) should be offered as an additional prevention recommendation for HIV prevention choice for pregnant women at substantial risk of HIV infection as part of combination prevention approaches.27 D. Interventions for common physiological symptoms Nausea and vomiting Heartburn Recommendation Type of recommendation

D.1: Ginger, chamomile, vitamin B6 and/or acupuncture are recommended Recommended for the relief of nausea in early pregnancy, based on a woman’s preferences and available options. D.2: Advice on diet and lifestyle is recommended to prevent and relieve Recommended heartburn in pregnancy. Antacid preparations can be offered to women with troublesome symptoms that are not relieved by lifestyle modification. D.3: Magnesium, calcium or non-pharmacological treatment options can be used for the relief of leg cramps in pregnancy, based on a woman’s preferences and available options. Recommended

Leg cramps

Low back and pelvic pain

D.4: Regular exercise throughout pregnancy is recommended to prevent Recommended low back and pelvic pain. There are a number of different treatment options that can be used, such as physiotherapy, support belts and acupuncture, based on a woman’s preferences and available options. D.5: Wheat bran or other fibre supplements can be used to relieve constipation in pregnancy if the condition fails to respond to dietary modification, based on a woman’s preferences and available options. Recommended

Constipation

Varicose veins and D.6: Non-pharmacological options, such as compression stockings, oedema leg elevation and water immersion, can be used for the management of varicose veins and oedema in pregnancy, based on a woman’s preferences and available options.

Recommended

26 Integrated from the 2015 WHO guidelines, which also state: “WHO recommends that, in areas of moderate-to-high malaria transmission of Africa, IPTp-SP be given to all pregnant women at each scheduled ANC visit, starting as early as possible in the second trimester, provided that the doses of SP are given at least 1 month apart. WHO recommends a package of interventions for preventing malaria during pregnancy, which includes promotion and use of insecticide-treated nets, as well as IPTp-SP” (15). To ensure that pregnant women in endemic areas start IPTp-SP as early as possible in the second trimester, policy-makers should ensure health system contact with women at 13 weeks of gestation. 27 Integrated from the 2015 WHO guidelines (16). Substantial risk of HIV infection is defined by an incidence of HIV infection in the absence of PrEP that is sufficiently high (> 3% incidence) to make offering PrEP potentially cost-saving (or cost–effective). Offering PrEP to people at substantial risk of HIV infection maximizes the benefits relative to the risks and costs.

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience

E: Health system interventions to improve utilization and quality of antenatal care Woman-held case notes Midwife-led continuity of care

Recommendation

Type of recommendation

E.1: It is recommended that each pregnant woman carries her own case Recommended notes during pregnancy to improve continuity, quality of care and her pregnancy experience. E.2: Midwife-led continuity-of-care models, in which a known midwife or small group of known midwives supports a woman throughout the antenatal, intrapartum and postnatal continuum, are recommended for pregnant women in settings with well functioning midwifery programmes. Context-specific recommendation

Group antenatal care

E.3: Group antenatal care provided by qualified health-care professionals Context-specific may be offered as an alternative to individual antenatal care for pregnant recommendation women in the context of rigorous research, depending on a woman’s (research) preferences and provided that the infrastructure and resources for delivery of group antenatal care are available. E.4.1: The implementation of community mobilization through facilitated participatory learning and action (PLA) cycles with women’s groups is recommended to improve maternal and newborn health, particularly in rural settings with low access to health services.28 Participatory women’s groups represent an opportunity for women to discuss their needs during pregnancy, including barriers to reaching care, and to increase support to pregnant women. E.4.2: Packages of interventions that include household and community mobilization and antenatal home visits are recommended to improve antenatal care utilization and perinatal health outcomes, particularly in rural settings with low access to health services. Context-specific recommendation

Community-based interventions to improve communication and support

Context-specific recommendation

Task-shifting components of antenatal care delivery29

E.5.1: Task shifting the promotion of health-related behaviours for maternal and newborn health30 to a broad range of cadres, including lay health workers, auxiliary nurses, nurses, midwives and doctors is recommended. E.5.2: Task shifting the distribution of recommended nutritional supplements and intermittent preventative treatment in pregnancy (IPTp) for malaria prevention to a broad range of cadres, including auxiliary nurses, nurses, midwives and doctors is recommended.

Recommended

Recruitment and retention of staff in rural and remote areas31 Antenatal care contact schedules

E.6: Policy-makers should consider educational, regulatory, financial, and personal and professional support interventions to recruit and retain qualified health workers in rural and remote areas. E.7: Antenatal care models with a minimum of eight contacts are recommended to reduce perinatal mortality and improve women’s experience of care.

Context-specific recommendation

Recommended

28 Integrated from the 2014 WHO recommendations (17). 29 Recommendations adapted and integrated from the 2012 WHO OptimizeMNH guideline (18). 30 Including promotion of the following: care-seeking behaviour and ANC utilization; birth preparedness and complication readiness; sleeping under insecticide-treated bednets; skilled care for childbirth; companionship in labour and childbirth; nutritional advice; nutritional supplements; other context-specific supplements and interventions; HIV testing during pregnancy; exclusive breastfeeding; postnatal care and family planning; immunization according to national guidelines. 31 Recommendation adapted and integrated from the 2010 WHO global policy recommendations (19).

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience

References 1. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who. int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_ifa_supp_pregnant_women/en/, accessed 28 September 2016). 2. Guideline: Intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75335/1/9789241502016_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 3. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/1/9789241548335_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 4. Guideline: calcium supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 5. Guideline: vitamin A supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44625/1/9789241501781_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 6. Guideline: vitamin D supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85313/1/9789241504935_eng.pdf, accessed 4 October 2016). 7. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/rhl/guidelines/9789241548595/en/, accessed 29 September 2016). 8. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/ NMH/MND/13.2; http://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/, accessed 29 September 2016). 9. WHO recommendations for the prevention and management of tobacco use and second-hand smoke exposure in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/tobacco/publications/pregnancy/guidelinestobaccosmokeexposure/ en/, accessed 29 September 2016). 10. Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en/, accessed 29 September 2016). 11. Consolidated guidelines on HIV testing services 2015. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/179870/1/9789241508926_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 12. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva: World Health Organization; 2013 (http:// www.who.int/tb/publications/Final_TB_Screening_guidelines.pdf, accessed 29 September 2016). 13. Guideline: preventative chemotherapy to control soil-transmitted helminths in high-risk groups. Geneva: World Health Organization; 2016 (in press). 14. Maternal immunization against tetanus: integrated management of pregnancy and childbirth (IMPAC). Standards for maternal and neonatal care 1.1. Geneva: Department of Making Pregnancy Safer, World Health Organization; 2006 (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/immunization_tetanus.pdf, accessed 28 September 2016). 15. Guidelines for the treatment of malaria, third edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 16. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 17. WHO recommendations on community mobilization through facilitated participatory learning and action cycles with women’s groups for maternal and newborn health. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/maternal_child_ adolescent/documents/community-mobilization-maternal-newborn/en/, accessed 29 September 2016). 18. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77764/1/9789241504843_ eng.pdf, accessed 28 September 2016). 19. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/, accessed 28 September 2016).

WHO/RHR/16.12

All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for non-commercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. For more information, please contact: Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland E-mail: reproductivehealth@who.int Website: www.who.int/reproductivehealth

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez Resumo A experiência das mulheres é fundamental para transformar os cuidados pré-natais e para criar famílias e comunidades prósperas

Em 2016, no início da era dos Objectivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), a morbilidade e mortalidade evitáveis relacionadas com a gravidez continuam excessivamente elevadas. Apesar dos substanciais progressos alcançados, os países precisam de consolidar e aumentar os seus avanços e de alargar as suas agendas para além da sobrevivência, com vista a maximizar a saúde e o potencial das suas populações. Introdução A OMS idealiza um mundo em que todas as mulheres e recém-nascidos recebam cuidados de qualidade durante toda a gravidez, parto e período pós-natal. Dentro do ciclo dos cuidados de saúde reprodutiva, os cuidados pré-natais (CPN) constituem uma plataforma para importantes funções dos cuidados de saúde, incluindo a promoção da saúde, o rastreio, o diagnóstico e a prevenção das doenças. Está comprovado que, com a implementação oportuna e adequada de práticas baseadas em evidências, os CPN podem salvar vidas. Em última análise, os CPN constituem ainda uma oportunidade para comunicar e apoiar as mulheres, as famílias e as comunidades, em fases críticas da vida das mulheres. O processo de elaboração destas recomendações sobre os CPN tem sublinhado a importância de estabelecer uma comunicação efetiva com as mulheres grávidas acerca de questões fisiológicas, biomédicas, comportamentais e socioculturais, e de um apoio respeitoso e efetivo, incluindo seus aspectos sociais, culturais, emocionais e psicológicos. Estas funções de comunicação e apoio aos CPN são essenciais, não só para salvar vidas, mas também para melhorar a vida, a utilização dos cuidados de saúde e a sua qualidade. As experiências positivas das mulheres durante os CPN e o parto podem constituir a base de uma maternidade saudável.

Este é um guia abrangente da OMS sobre os CPN de rotina para mulheres e adolescentes grávidas. A finalidade destas recomendações é complementar as orientações da OMS já existentes acerca da gestão de complicações especificamente relacionadas com a gravidez. Estas orientações destinam-se a reflectir e dar resposta à natureza complexa dos problemas decorrentes da prática e prestação de CPN, e a priorizar a saúde e o bem-estar centrados nas pessoas – não apenas a prevenção da morte e a morbilidade – de acordo com uma abordagem baseada nos direitos humanos. O escopo deste guia teve como base uma revisão sistemática das perspectivas das mulheres que demonstra que estas esperam que os CPN lhes proporcionem uma experiência positiva durante a gravidez. Uma experiência positiva durante a gravidez significa uma normalidade física e sociocultural, uma gravidez saudável para a mãe e o bebé (incluindo a prevenção ou o tratamento dos riscos, doenças e morte), uma transição eficaz para o trabalho de parto e o parto e uma maternidade positiva (incluindo a autoestima materna, a competência e a autonomia). Reconhecendo que a experiência das mulheres é fundamental para transformar os CPN e para criar famílias e comunidades prósperas, o presente guia contempla as seguintes questões:

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez

Q uais são as práticas baseadas em evidências durante os CPN que melhoram os resultados e conduzem a uma experiência positiva durante a gravidez? Como deverão estas práticas ser aplicadas?

Métodos de elaboração do guia Estas recomendações de CPN destinam-se a servir de base à formulação de políticas de cuidados de saúde e de protocolos clínicos relevantes. Este guia foi elaborado com base em procedimentos operacionais padrão, de acordo com o processo descrito no “Manual da OMS para a elaboração de recomendações” (do original em inglês, “WHO handbook for guideline development”). Em resumo, estes procedimentos incluem: (i) identificação de questões e resultados prioritários; (ii) recolha e síntese de evidências; (iii) avaliação das evidências; (iv) formulação das recomendações; e (v) planeamento para implementação, divulgação, avaliação do impacto e actualização do guia. A qualidade das evidências científicas que sustentam as recomendações foi escalonada através da Classificação da Apreciação, Elaboração e Avaliação das Recomendações (GRADE) e Confiança nas Evidências de Análises de Investigação Qualitativa (GRADE CERQual), respectivamente, para evidências quantitativas e qualitativas. Foram usadas análises sistemáticas actualizadas para preparar perfis factuais para as questões prioritárias. O quadro DECIDE (Desenvolver e Avaliar Estratégias de Comunicação para apoiar Decisões e Práticas Informadas baseadas em Evidências), um instrumento de “evidências para decisões” que inclui efeitos das intervenções, valores, recursos, equidade, critérios de aceitabilidade e viabilidade, foi usado para orientar a formulação e a aprovação das recomendações por um Grupo de Elaboração de Orientações (GDG) – um grupo internacional de peritos constituído com a finalidade de elaborar este guia – em três Consultas Técnicas, entre Outubro de 2015 e Março de 2016.

ou recomendadas mediante certas condições, com base nos pareceres do GDG, de acordo com os critérios DECIDE, que determinaram tanto a orientação como o contexto, se for caso disso, da recomendação. Para garantir que cada uma das recomendações seja correctamente compreendida e aplicada na prática, o contexto de todas as recomendações específicas está claramente definido em cada recomendação, e os peritos consultados forneceram observações adicionais, sempre que necessário. Os utilizadores do guia deverão consultar essas observações, que são apresentadas juntamente com os resumos das evidências, na versão integral deste guia. Por outro lado, as recomendações relevantes do presente guia sobre os CPN, produzidas por outros departamentos da OMS, foram sistematicamente identificadas e 10 dessas recomendações foram integradas no guia, para que fosse apresentado um documento completo aos utilizadores finais. As 49 recomendações sobre CPN para uma experiência positiva na gravidez, são resumidas na Tabela 1. De acordo com as normas de elaboração das orientações da OMS, estas recomendações serão revistas e atualizadas sempre que forem identificadas novas evidências, sendo submetidas a uma grande revisão e atualização, pelo menos, de cinco em cinco anos. A OMS agradece sugestões relativas a outras questões a incluir em futuras atualizações deste guia. Durante as consultas técnicas foram debatidas considerações sobre a implementação de cada uma das recomendações e do guia como um todo. O GDG, sublinhando as evidências que indicam o aumento das mortes fetais e a menor satisfação das mulheres com o modelo das quatro visitas (também conhecido como CPN focados ou básicos), decidiu aumentar o número recomendado de contactos entre a mãe e os profissionais de saúde, em momentos que possam facilitar a avaliação do bem-estar e a prestação de intervenções para melhoria dos resultados, se forem identificados problemas (ver Recomendação E.7, na Tabela 1). As recomendações deste guia deverão ser implementadas simultaneamente com outras atividades de melhoria da qualidade. Os produtos deste guia incluirão um manual prático de implementação para cuidadores de saúde que integra recomendações para os CPN e as boas práticas clínicas estabelecidas. A Tabela 1 apresenta a lista de todas as intervenções avaliadas pelos grupos de trabalho do guia e inclui, portanto, as intervenções que são recomendadas, as intervenções recomendadas apenas em determinadas circunstâncias (incluindo a investigação) e as intervenções que não são recomendadas.

Recomendações As consultas técnicas sobre o guia da OMS levaram à elaboração de 39 recomendações relacionadas com cinco tipos de intervenções: A. Intervenções nutricionais, B. Avaliação da mãe e do feto, C. Medidas preventivas, D. Intervenções para sintomas fisiológicos comuns e E. Intervenções para melhorar a utilização e a qualidade dos cuidados pré-natais. As intervenções foram classificadas como recomendadas, não recomendadas,

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez

Tabela 1: Lista resumida das recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais (CPN) para uma experiência positiva na gravidez Estas recomendações aplicam-se a mulheres e a adolescentes grávidas no contexto dos CPN de rotina A. Intervenções nutricionais Intervenções dietéticas Recomendação Tipo de recomendação

A.1.1: Recomenda-se às mulheres grávidas uma alimentação saudável Recomendada e atividade física durante a gravidez, para que se mantenham saudáveis e evitem o ganho de peso excessivo1. A.1.2: Em populações subnutridas, recomenda-se educação para a nutrição, aumentando a ingestão diária de energia e proteínas nas mulheres grávidas para reduzir o risco de recém-nascidos com baixo peso à nascença. A.1.3: Em populações subnutridas, recomenda-se um suplemento diário equilibrado de energia e proteínas para as mulheres grávidas, a fim de reduzir o risco de morte fetal e de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. A.1.4: Em populações subnutridas, não são recomendados suplementos com alto teor de proteínas às mulheres grávidas para melhorar os resultados maternos e perinatais. Recomendação para contextos específicos Recomendação para contextos específicos Não recomendada

Suplementos de A.2.1: É recomendado um suplemento oral diário de ferro e ácido ferro e ácido fólico fólico, com 30 mg a 60 mg de ferro elementar2 e 400 µg (0,4 mg) de ácido fólico3 para as mulheres grávidas, a fim de evitar anemia das mães, infecção puerperal, baixo peso à nascença e parto prematuro4. A.2.2: É recomendado um suplemento intermitente oral de ferro e ácido fólico, com 120 mg de ferro elementar5 e 2800 µg (2,8 mg) de ácido fólico uma vez por semana, para melhorar os resultados maternos e neonatais, caso o ferro diário não seja aceitável devido a efeitos colaterais, e em populações com prevalência de anemia inferior a 20% nas mulheres grávidas6. Suplementos de cálcio A.3: Em populações com baixa ingestão diária de cálcio, são recomendados suplementos diários de cálcio (1,5–2,0 g de cálcio elementar oral) para reduzir o risco de pré-eclâmpsia7.

Recomendada

Recomendação para contextos específicos

1 Uma dieta saudável durante a gravidez contém energia, proteínas, vitaminas e sais minerais adequados, obtidos através do consumo de alimentos variados, incluindo vegetais verdes e laranja, carne, peixe, feijão, frutos secos, lacticínios pasteurizados e fruta. 2 O equivalente a 60 mg de ferro elementar é 300 mg de hepaidrato de sulfato ferroso, 180 mg de fumarato ferroso ou 500 mg de gluconato ferroso. 3 O ácido fólico deverá ser iniciado o mais cedo possível (em termos ideais antes da concepção) para evitar malformações do tubo neural. 4 Esta recomendação anula a anterior recomendação da OMS (1). 5 O equivalente a 120 mg de ferro elementar equivale a 600 mg de hepaidrato de sulfato ferroso, 360 mg de fumarato ferroso ou 1000 mg de gluconato ferroso. 6 Esta recomendação anula a anterior recomendação da OMS (2). 7 Esta recomendação é consistente com a recomendação de 2011 da OMS sobre a pré-eclâmpsia e eclâmpsia (3) e anula a recomendação de 2013 da OMS sobre suplementos de cálcio (4).

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez

Suplementos de vitamina A Suplementos de zinco

A.4: O suplemento de vitamina A só é recomendado a mulheres grávidas em zonas em que a deficiência de vitamina A é um grave problema de saúde pública8, para evitar a cegueira noturna9.

Recomendação para contextos específicos

A.5: O suplemento de zinco às mulheres grávidas só é recomendado no Recomendação contexto de uma rigorosa investigação. para contextos específicos (investigação) A.6: O suplemento de múltiplos micronutrientes às mulheres grávidas Não recomendada não é recomendado para melhorar os resultados maternos e perinatais. A.7: O suplemento de vitamina B6 (piridoxina) não é recomendado às mulheres grávidas para melhorar os resultados maternos e perinatais. A.8: Vitamin E and C supplementation is not recommended for pregnant women to improve maternal and perinatal outcomes. A.9: O suplemento de vitamina D não é recomendado às mulheres grávidas para melhorar os resultados maternos e perinatais10. A.10: Para as mulheres grávidas com alta ingestão diária de cafeína (mais de 300 mg por dia)11 , recomenda-se a redução da ingestão diária de cafeína durante a gravidez para evitar o risco de aborto espontâneo e recém-nascidos com baixo peso à nascença. Recomendação Não recomendada

Suplementos de múltiplos micronutrientes Suplementos de vitamina B6 (piridoxina) Suplementos de vitamina E e C Suplementos de vitamina D Restrição da ingestão de cafeína B. Avaliação materna e fetal12

Não recomendada Não recomendada Recomendação para contextos específicos Tipo de recomendação

B.1: Avaliação materna Anemia B.1.1: O método recomendado para diagnosticar a anemia na gravidez é Recomendação o hemograma. Em contextos em que não haja disponibilidade de efectuar para contextos um hemograma, recomenda-se um teste local à hemoglobina com um específicos medidor de hemoglobina, em vez de usar uma escala de cor, como melhor método para diagnosticar a anemia na gravidez B.1.2: A cultura da urina pela técnica do jacto médio é o método recomendado para diagnosticar a bacteriúria assintomática (ASB) na gravidez. Em contextos que não dispõem de cultura da urina, é recomendado o teste à urina de jacto médio por coloração de Gram, em vez do teste de tiras, como método para diagnosticar a ASB na gravidez. Recomendação para contextos específicos

Bacteriúria assintomática (ASB)

8 A deficiência em vitamina A é um grave problema de saúde pública se ≥ 5% de mulheres numa população tiver um historial de cegueira noturna na sua gravidez mais recente, no período de 3–5 anos que terminou com um nado-vivo, ou se ≥ 20% das mulheres grávidas tiverem um nível de retinol sérico < 0,70 µmol/L. A determinação de deficiência em vitamina A como grave problema de saúde pública envolve a estimativa da prevalência da deficiência numa população, usando indicadores específicos bioquímicos e clínicos da situação da vitamina A. 9 Esta recomendação anula a anterior recomendação da OMS (5). 10 Esta recomendação anula a anterior recomendação da OMS (6). 11 Inclui qualquer produto, bebidas ou alimentos que contenham cafeína (i.e. café fresco, chá, refrigerantes a base de cola, bebidas energéticas com cafeína, chocolate, barras de cafeína). 12 Evidências acerca de atividades essenciais de CPN, como medir a tensão arterial e o peso e auscultar o coração do feto, não foram avaliadas pelo GDG, uma vez que estas atividades são consideradas parte de uma boa prática clínica.

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez

Violência doméstica (IPV)

B.1.3: Nas consultas de cuidados pré-natais, deverá considerar-se vivamente Recomendação uma sondagem clínica sobre a eventualidade de violência doméstica para contextos (IPV) por parte do parceiro sexual, ao avaliar as condições que podem ser específicos provocadas ou complicadas pela IPV, de forma a melhorar o diagnóstico clínico e os cuidados subsequentes, quando existe a capacidade de dar uma resposta de apoio (incluindo transferência, se necessário) e em que são contemplados os requisitos mínimos da OMS13 14. Recomendada

Recomendações integradas de outras orientações da OMS que são relevantes para a avaliação dos CPN maternos Diabetes mellitus B.1.4: A hiperglicemia detectada, pela primeira vez, em qualquer gestacional (DMG) momento durante a gravidez deve ser classificada como diabetes mellitus gestacional (DMG) ou diabetes mellitus na gravidez, de acordo com os critérios da OMS15. Uso de tabaco B.1.5: Os prestadores de cuidados devem perguntar a todas as mulheres grávidas se usam ou usaram tabaco e se estão expostas ao fumo passivo tão cedo quanto possível na gravidez e em cada consulta pré-natal16. B.1.6: Os prestadores de cuidados devem perguntar a todas as mulheres grávidas se usam ou usaram álcool e outras substâncias tão cedo quanto possível na gravidez e em cada consulta pré-natal17. B.1.7: Em contextos de elevada prevalência18, a realização de testes e de aconselhamento por iniciativa do prestador de cuidados (PITC) do VIH deve ser considerada uma componente de rotina do pacote de cuidados para as mulheres grávidas em todas as unidades de cuidados pré-natais. Em contextos de baixa prevalência, o PITC para todas as mulheres grávidas pode ser considerado, nas unidades de cuidados pré-natais, como uma componente-chave do esforço para eliminar a transmissão vertical do VIH e para integrar na sífilis os testes de VIH, virais ou outros, como relevantes para a unidade, e para reforçar os respectivos sistemas de saúde materna e infantil19.

Recomendada

Uso de substâncias Vírus da imunodeficiência humana (VIH) e sífilis

Recomendada

13 Os requisitos mínimos são: um protocolo/procedimento operacional padrão; formação sobre o modo de perguntar sobre IPV, e sobre o modo de dar a resposta mínima ou mais; ambiente privado; garantia de confidencialidade; sistema de transferência instalado; e tempo para permitir a revelação apropriada. 14 Esta recomendação é consistente com as orientações clínicas e políticas da OMS de 2013 (7). 15 Esta não é uma recomendação para triagem de rotina de hiperglicemia na gestação. Esta recomendação foi adaptada e integrada da publicação da OMS de 2013 (8), que determina que a DMG deve ser diagnosticada em qualquer altura durante a gravidez, se forem cumpridos um ou mais dos seguintes critérios: • glicose plasmática em jejum 5,1–6,9 mmol/L (92–125 mg/dL) • glicose plasmática de 1 hora ≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL) após carga oral de glicose de 75 g • glicose plasmática de 2 horas 8,5–11,0 mmol/L (153–199 mg/dL) após carga oral de glicose de 75 g Deverá ser diagnosticada diabetes mellitus na gravidez, se forem cumpridos um ou mais dos seguintes critérios: • glicose plasmática em jejum ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL) • glicose plasmática de 2 horas ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) após carga oral de glicose de 75 g • glicose plasmática aleatória ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) na presença de sintomas de diabetes. 16 Integrada das recomendações de 2013 da OMS (9). 17 Integrada das orientações de 2014 da OMS (10). 18 Contextos de elevada prevalência são definidos como contextos com uma prevalência de VIH superior a 5% na população testada. Contextos de baixa prevalência são os que apresentam uma prevalência de VIH inferior a 5% na população testada (11). Nos contextos com uma epidemia de VIH generalizada ou concentrada, devem fazer-se novos testes às mulheres seronegativas no terceiro trimestre devido ao elevado risco de contraírem a infeção pelo VIH durante a gravidez. 19 Adaptada e integrada das Orientações consolidadas da OMS sobre os serviços de testes ao VIH (11).

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez

Tuberculose (TB)

B.1.8: Nos contextos em que a prevalência da tuberculose (TB) na população em geral for de 100/100 000 habitante ou superior, deve considerar-se o rastreio sistemático da TB ativa nas mulheres grávidas, como parte dos cuidados pré-natais20.

Recomendação para contextos específicos

B.2: Avaliação do feto Contagem diária dos movimentos fetais Medição da sínfise-altura uterina (SFH) B.2.1: A contagem diária dos movimentos do feto, tais como os gráficos de “contagem até 10”, apenas é recomendada no contexto de uma investigação rigorosa. Recomendação para contextos específicos (investigação)

B.2.2: Para melhorar os resultados perinatais, não se recomenda a Recomendação substituição da palpação abdominal pela medição da sínfise-altura para contextos uterina (SFH) para a avaliação do crescimento do feto. Não se recomenda específicos alterar aquilo que é normalmente praticado (palpação abdominal ou medição SFH) num determinado contexto. B.2.3: A cardiotocografia pré-natal21 de rotina não é recomendada nas mulheres grávidas para melhorar os resultados maternos e perinatais. B.2.4: Recomenda-se uma ecografia antes das 24 semanas de gestação (ecografia precoce) nas mulheres grávidas, para estimar a idade gestacional, melhorar a detecção de anomalias fetais e gravidezes múltiplas, reduzir a indução do trabalho de parto para gestações pós-termo e melhorar a experiência da mulher na gravidez. Não recomendada Recomendada

Cardiotocografia pré-natal Ecografia

Ecografia Doppler dos vasos sanguíneos do feto C. Medidas preventivas Antibióticos para bacteriúria assintomática (ASB) Profilaxia com antibiótico para evitar infecções recorrentes do trato urinário Administração pré-natal de imunoglobina anti-D

B.2.5: O exame ecográfico Doppler de rotina não é recomendado nas Não recomendada mulheres grávidas, para melhorar os resultados maternos e perinatais22.

Recomendação

Tipos de recomendações Recomendada

C.1: Recomenda-se um regime de antibiótico de sete dias para todas as mulheres grávidas com bacteriúria assintomática (ASB), para evitar a bacteriúria persistente, parto prematuro e insuficiência ponderal à nascença. C.2: A profilaxia com antibiótico apenas é recomendada para evitar infecções recorrentes do trato urinário nas mulheres grávidas, no contexto de uma investigação rigorosa.

Recomendação para contextos específicos (investigação) Recomendação para contextos específicos (investigação)

C.3: A profilaxia pré-natal com imunoglobina anti-D em mulheres grávidas de Rh negativo não sensibilizadas às 28 e 34 semanas de gestação, para evitar a aloimunização RhD apenas é recomendada no contexto de uma investigação rigorosa.

20 Adaptada e integrada das recomendações de 2013 da OMS (12). 21 A cardiotocografia é um registo contínuo dos batimentos cardíacos do feto e das contrações uterinas obtido através de um transdutor ecográfico colocado no abdómen da mãe. 22 A tecnologia de ecografia Doppler avalia as formas de onda da artéria umbilical (e outras artérias do feto), para verificar o bemestar do feto no terceiro trimestre da gravidez.

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez

Tratamento antelmíntico preventivo Vacinação com toxóide tetânico

C.4: Nas zonas endémicas23, o tratamento antelmíntico preventivo é Recomendação recomendado para as mulheres grávidas após o primeiro trimestre, como para contextos parte dos programas de redução das infeções causadas por vermes24. específicos C.5: A vacinação com toxóide tetânico é recomendada a todas as mulheres grávidas, dependendo de anterior exposição à vacinação contra o tétano, para evitar a mortalidade neonatal por tétano25. Recomendada

Recomendações integradas de outras orientações da OMS que são relevantes para os CPN Prevenção do paludismo: tratamento preventivo intermitente na gravidez (TPIg) Profilaxia préexposição (PrEP) para a prevenção do VIH D. Intervenções para sintomas fisiológicos comuns C.6: Nas zonas de África com paludismo endémico, o tratamento preventivo intermitente com sulfadoxina-pirimetamina (TPIg-SP) é recomendado para todas as mulheres grávidas. O tratamento deve começar no segundo trimestre e as doses devem ser administradas com, pelo menos, um mês de intervalo, com o objectivo de garantir a administração de, pelo menos, três doses26. Recomendação para contextos específicos

C.7: A profilaxia oral pré-exposição (PrEP) contendo tenofovir disoproxil Recomendação fumarato (TDF) deve ser administrada como uma opção de prevenção para contextos adicional para as mulheres grávidas em risco considerável de infeção específicos 27 pelo VIH como parte de abordagens de prevenção combinada . Recomendação Tipo de recomendação

Náuseas e vómitos D.1: Gengibre, camomila, vitamina B6 e/ou acupunctura são recomendados para aliviar as náuseas no início da gravidez, com base nas preferências da mulher e nas opções disponíveis. Azia D.2: Recomenda-se aconselhamento sobre dieta e estilo de vida para evitar e aliviar a azia na gravidez. Podem ser oferecidos preparados antiácidos às mulheres com sintomas incómodos que não possam ser aliviados pela mudança de estilo de vida.

Recomendada

Cãibras nas pernas D.3: Pode usar-se magnésio, cálcio ou opções de tratamento não farmacológico para alivio das cãibras nas pernas na gravidez, com base nas preferências da mulher e nas opções disponíveis. Dores lombares e pélvicas

Recomendada

D.4: Recomenda-se exercício regular durante toda a gravidez, para evitar Recomendada as dores lombares e pélvicas. Existem várias opções de tratamento que podem ser usadas, como a fisioterapia, cintas de suporte e acupunctura, com base nas preferências da mulher e nas opções disponíveis.

23 Zonas com prevalência da infecção por helmintas transmitidos pelo solo superior a 20%. 24 Consistente com a orientação de 2016 da OMS (13). 25 Esta recomendação é consistente com as orientações de 2006 da OMS (14). O regime de dose depende da anterior exposição à vacina contra o tétano. 26 Integrada nas orientações de 2015 da OMS, que também referem: “A OMS recomenda que, em zonas com transmissão moderada a elevada de paludismo em África, o TPIg-SP seja administrado a todas as mulheres grávidas em cada consulta pré-natal programada, começando tão cedo quanto possível no segundo trimestre, desde que as doses de SP sejam administradas, pelo menos, com 1 mês de intervalo. A OMS recomenda um pacote de intervenções para evitar o paludismo durante a gravidez, o qual inclui a promoção e o uso de mosquiteiros tratados com insecticida, assim como TPIg-SP” (15). Para ter a certeza de que as mulheres grávidas em zonas endémicas iniciam o TPIg-SP tão cedo quanto possível no segundo trimestre, os decisores políticos deverão assegurar o contacto dos sistemas de saúde com as mulheres às 13 semanas de gestação. 27 Integrada nas orientações de 2015 da OMS (16). Risco considerável de infeção pelo VIH é definido como uma incidência de infeção pelo VIH, na ausência de PrEP, que seja suficientemente elevada (incidência > 3%) para tornar a oferta de PrEP potencialmente económica (ou custo-eficaz). Oferecer PrEP às pessoas em risco considerável de infeção pelo VIH maximiza os benefícios relativos aos riscos e custos.

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez

Obstipação

D.5: A sêmola de trigo ou outras podem ser usadas para aliviar a obstipação durante a gravidez, se não houver resposta à modificação da dieta, com base nas preferências da mulher e nas opções disponíveis.

Recomendada

Veias varicosas e edema

D.6: Opções não farmacêuticas, como meias de descanso, elevação das Recomendada pernas e imersão em água podem ser usadas para o tratamento das veias varicosas e edemas na gravidez, com base nas preferências da mulher e nas opções disponíveis. Recomendação Tipo de recomendação

E: Intervenções no sistema de saúde para melhorar a utilização e a qualidade dos cuidados prénatais Caderno de anotações da mulher Continuidade dos cuidados prestados por parteiras Cuidados prénatais de grupo

E.1: É recomendado que todas as mulheres grávidas tenha um caderno Recomendada de anotações próprio durante a gravidez para melhorar a continuidade, qualidade dos cuidados e a sua experiência na gravidez. E.2: Os modelos de continuidade dos cuidados prestados por parteiras, Recomendação em que uma parteira conhecida ou um pequeno grupo de parteiras para contextos conhecidas ajuda uma mulher durante o período pré-natal, intraparto específicos e pós-natal são recomendados para as mulheres grávidas em contextos de programas de obstetrícia que funcionem devidamente. E.3: Os cuidados pré-natais de grupo prestados por profissionais de saúde habilitados podem ser oferecidos como uma alternativa aos cuidados pré-natais individuais prestados às mulheres grávidas, no contexto de uma investigação rigorosa, conforme as preferências das mulheres e desde que estejam disponíveis infraestruturas e recursos para a prestação de cuidados pré-natais de grupo. E.4.1: A implementação de mobilização comunitária através de ciclos de aprendizagem monitorizada e de acção (PLA) com grupos de mulheres é recomendada para melhorar a saúde materna e neonatal, particularmente em ambientes rurais com mau acesso a serviços de saúde28. Os grupos de mulheres participativas constituem uma oportunidade para as mulheres discutirem as suas necessidades durante a gravidez, incluindo os obstáculos no acesso aos cuidados, e para reforçar o apoio às mulheres grávidas. E.4.2: São recomendados pacotes de intervenções que incluam a mobilização das famílias e das comunidades e as consultas pré-natais domiciliárias, para melhorar a utilização dos cuidados pré-natais e os resultados da saúde perinatal, particularmente em ambientes rurais com mau acesso a serviços de saúde. Recomendação para contextos específicos (investigação)

Intervenções com base nas comunidades para melhorar a comunicação e o apoio

Recomendação para contextos específicos

28 Integrada nas recomendações de 2014 da OMS (17).

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez

Componentes de delegação de tarefas na prestação de cuidados prénatais29

E.5.1: Recomenda-se a delegação das tarefas de promoção de comportamentos relacionados com a saúde materna e neonatal30 num leque alargado de quadros, incluindo agentes de saúde leigos, auxiliares de enfermagem, enfermeiros, parteiras e médicos.

Recomendada

E.5.2: Recomenda-se a delegação da distribuição dos suplementos Recomendada alimentares recomendados e do tratamento preventivo intermitente na gravidez (TPIg) para a prevenção do paludismo num leque alargado de quadros, incluindo auxiliares de enfermagem, enfermeiros, parteiras e médicos. Recrutamento e retenção de pessoal em zonas rurais e remotas31 E.6: Os decisores políticos devem considerar intervenções de apoio educativo, regulador, financeiro, pessoal e profissional para recrutar e reter agentes de saúde qualificados nas zonas rurais e remotas. Recomendação para contextos específicos Recomendada

Calendário de E.7: Os modelos de cuidados pré-natais com um mínimo de oito contactos para os contactos são recomendados, para reduzir a mortalidade perinatal cuidados pré-natais e melhorar a experiência das mulheres com os cuidados.

29 Recomendações adaptadas e integradas da orientação de 2012 da OMS OptimizeMNH (18). 30 Incluindo a promoção do seguinte: comportamentos de busca de cuidados e utilização dos CPN; preparação para o parto e para as complicações; dormir sob a protecção de mosquiteiros tratados com insecticida; cuidados especializados ao parto; acompanhamento no trabalho de parto e no parto; aconselhamento nutricional; suplementos alimentares; outros suplementos e intervenções específicas do contexto; testes de VIH durante a gravidez; amamentação exclusiva; cuidados pósnatais e planeamento familiar; vacinação de acordo com as orientações nacionais. 31 Recomendação adaptada e integrada das recomendações de 2010 da OMS sobre políticas mundiais (19).

Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez

Referências 1. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who. int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_ifa_supp_pregnant_women/en/, accessed 28 September 2016). 2. Guideline: Intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75335/1/9789241502016_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 3. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/1/9789241548335_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 4. Guideline: calcium supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 5. Guideline: vitamin A supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44625/1/9789241501781_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 6. Guideline: vitamin D supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85313/1/9789241504935_eng.pdf, accessed 4 October 2016). 7. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/rhl/guidelines/9789241548595/en/, accessed 29 September 2016). 8. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/ NMH/MND/13.2; http://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/, accessed 29 September 2016). 9. WHO recommendations for the prevention and management of tobacco use and second-hand smoke exposure in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/tobacco/publications/pregnancy/guidelinestobaccosmokeexposure/ en/, accessed 29 September 2016). 10. Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en/, accessed 29 September 2016). 11. Consolidated guidelines on HIV testing services 2015. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/179870/1/9789241508926_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 12. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva: World Health Organization; 2013 (http:// www.who.int/tb/publications/Final_TB_Screening_guidelines.pdf, accessed 29 September 2016). 13. Guideline: preventative chemotherapy to control soil-transmitted helminths in high-risk groups. Geneva: World Health Organization; 2016 (in press). 14. Maternal immunization against tetanus: integrated management of pregnancy and childbirth (IMPAC). Standards for maternal and neonatal care 1.1. Geneva: Department of Making Pregnancy Safer, World Health Organization; 2006 (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/immunization_tetanus.pdf, accessed 28 September 2016). 15. Guidelines for the treatment of malaria, third edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 16. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 17. WHO recommendations on community mobilization through facilitated participatory learning and action cycles with women’s groups for maternal and newborn health. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/maternal_child_ adolescent/documents/community-mobilization-maternal-newborn/en/, accessed 29 September 2016). 18. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77764/1/9789241504843_ eng.pdf, accessed 28 September 2016). 19. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/, accessed 28 September 2016).

WHO/RHR/16.12

世卫组织关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议执行概要妇女的保健体验对改革产前保健和创建积极向上的家庭和社区具有关键作用

在2016年，即可持续发展目标时代开始时，妊娠方面可预防的发病率和死亡率仍然高得不能令人接受。虽然已取得显著进展，但各国需要巩固和推进这些进展并把本国的议程扩大到生存的范围之外，以便最大程度地提升本国人口的健康和潜力。

引言在世卫组织设想的世界里，每名孕妇和新生儿都能在整个妊娠、分娩和产后期间获得优质保健。在生殖卫生保健的连续过程中，产前保健为重要的卫生保健职能提供了一个平台，其中包括健康促进、筛查和诊断以及疾病预防。已得到公认的是，通过实施以证据为基础的及时和适当做法，产前保健可以拯救生命。至关重要的是，产前保健还可以提供机会，在妇女生命中的关键时刻与妇女、家庭和社区进行沟通和提供支持。制定这些产前保健建议的过程突出地说明必须以尊重人格的方式为孕妇提供关于生理学、生物医学、行为和社会文化问题的有效沟通以及有效支持，包括社会、文化、情感和心理支持。产前保健的这种沟通和支持功能是至关重要的，不仅可以拯救生命，而且可以改善生活、卫生保健利用率以及保健质量。妇女在产前保健和分娩期间的正面体验可以为健康的孕产期创建基础。这是一份综合性的世卫组织指南，涉及孕妇和青少年女性的常规产前保健。这些建议的目的是要补充世卫组织关于管理与妊娠相关的特定并发症的现有指南。提供的指导意图反映和针对围绕产前保健实践和实施的问题的复杂性，并根据以人权为基础的做法，优先强调以人为本的健康和福祉，而不仅仅是预防死亡和发病。

妇女观点的系统综述充实了本指南的范围，表明妇女希望从产前保健获得积极的妊娠体验。积极的妊娠体验界定为维持正常的身体和社会文化情况，为孕产妇和婴儿维持健康的妊娠（包括预防或处理风险、疾病和死亡），有效地过渡到积极的分娩和出生，并实现积极的孕产期（包括孕产妇的自尊、能力和自主性）。由于认识到妇女的保健体验对改革产前保健和创建积极向上的家庭和社区具有关键作用，本指南涉及以下问题：在产前保健期间，有哪些以证据为基础的做法可以改善结果并促成积极的妊娠体验？应当如何实施这些做法？

制定指南的方法这些产前保健建议意图充实相关卫生保健政策和临床规程的制定工作。根据《WHO指南制定手册》规定的程序，使用标准操作程序制定了本指南。简要地说，这些程序包括：(i) 确认重点问题和结果；(ii) 检索和综合证据；(iii) 评估证据；(iv) 制定建议；以及 (v) 计划对指南进行实施、传播、影响评估和更新。对定量和定性证据分别使用《建议评估、制定和评价分级》以及《对定性研究审查证据的信任度》的方法，对作为建议基础的科学证据质量进行了评级。使

世卫组织关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议

用最新的系统审查，作为重点问题的证据基础。《制定和评价支持知情决定和循证做法的沟通战略》框架是一种从证据到决定的工具，包括干预效果、价值、资源、公平性、可接受性和可行性的标准，在2015年10月至2016年3月期间的三次技术协商会上被用于指导制定和批准指南制定小组的建议——召集该国际专家小组的目的是为了制定本指南。

建议世卫组织的指南咨询团促成了39项建议，涉及五类干预措施：A. 营养干预措施，B. 对孕产妇和胎儿的评估，C. 预防措施，D. 常见生理症状的干预措施，以及E. 提高产前保健利用率和质量的干预措施。《制定和评价支持知情决定和循证做法的沟通战略》的标准充实了所提建议的方向和背景（如有），指南制定小组的判断以该标准为基础，建议、不建议或者建议在特定条件下采取干预措施。为了确保每一项建议在实践中得到正确的理解和应用，每项建议明确提出了针对特定情况的所有建议的背景，而且提供意见的专家在必要时给出了额外的说明。指南使用者应当参考在指南全文的证据概要中一起提供的这些说明。此外，有条理地确认了世卫组织其它部门当前指导意见中关于产前保健的建议，其中10项建议被纳入本指南，以便为最终使用者提供一份综合性的文件。表1概述了关于开展产前保健促进积极妊娠体验的所有49项建议。根据世卫组织制定指南的标准，在发现新的证据时，将审查和更新这些建议，并至少每五年进行重大的审查和更新。世卫组织欢迎提出建议，包括提出额外的问题以便在今后更新时纳入本指南。指南咨询团对每项建议以及整个指南的实施问题进行了讨论。指南制定小组强调有证据表明四次就医的模式（亦称有重点或基本的产前保健）会导致更多的胎儿死亡以及妇女较低的满意度，所以决定在可以便利评估健康和提供干预措施改进结果（如果发现问题）的时间点上，增加孕妇与卫生保健提供者之间接触的建议次数（见表1建议E.7）。本指南中的建议应当与其它改进质量的活动一起执行。本指南的衍生物将包括供卫生保健工作者使用的一份实用实施手册，其中将载有产前保健的建议以及既定的临床操作规范。表1概述了指南咨询团评价的所有干预措施清单，因此包括建议采用的干预措施、仅在特定条件下（包括研究）建议采用的干预措施以及不建议采用的干预措施。

世卫组织关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议

表1：世卫组织开展产前保健促进积极妊娠体验的建议概要清单这些建议在常规产前保健的背景下适用于孕妇和青少年女性 A. 营养干预措施建议建议类型

饮食干预措施

A.1.1: 建议就妊娠期间的健康饮食和保持身体活动向孕妇提供咨询意见，以便保持健康并预防在妊娠期间增加过多的体重1。 A.1.2: 对营养不足的人群，建议就增加日常摄入的能量和蛋白开展孕妇营养教育，以便减少新生儿出生体重过低的风险。 A.1.3: 对营养不足的人群，建议孕妇在饮食中补充平衡的能量和蛋白，以便减少死产和新生儿小于胎龄的风险。 A.1.4: 对营养不足的人群，不建议孕妇为了改进孕产期和围产期结果而补充高蛋白。

建议采用

针对特定情况的建议针对特定情况的建议不建议采用

补充铁和叶酸

A.2.1: 建议采用30 mg到60 mg的元素铁2 和400 µg（0.4 mg）的叶酸3 ，建议采用毎日为孕妇口服补充铁和叶酸，以便预防孕产妇贫血、产后脓毒病、出生体重过低以及早产4 。 A.2.2: 如果由于副作用，每日补充铁不可行，以及在孕妇贫血流行率低针对特定情况的于20%的人群中，建议采用120 mg的元素铁5 和2800 µg（2.8 mg）的叶建议酸，对孕妇间歇性地补充口服铁和叶酸，每周一次，以便改进孕产妇和新生儿的状况6。针对特定情况的 A.3: 对饮食中钙摄入量较低的人群，建议每日为孕妇补充钙（1.5-2.0 g 建议口服元素钙），以便减少先兆子痫的风险7。 A.4: 仅在维生素A缺乏症是一个严重公共卫生问题的地区8 才建议为孕针对特定情况的建议妇补充维生素A，以便预防夜盲症9。 A.5: 仅在严谨的研究条件下，才建议为孕妇补充锌。 A.6: 不建议孕妇为了改进孕产期和围产期的结果而补充多种微量营养素。 A.7: 不建议孕妇为了改进孕产期和围产期的结果而补充维生素B6 （吡哆醇）。针对特定情况的建议（研究）不建议采用不建议采用

补充钙维生素A补充剂锌补充剂多种微量营养素补充剂维生素B6 （吡哆醇）补充剂

1 妊娠期间的健康饮食包含充足的能量、蛋白、维生素和矿物质，通过食用各种食物获得，包括绿色和黄色蔬菜、肉类、鱼类、豆类、坚果、经巴氏消毒的奶制品以及水果。 2 60 mg的元素铁相当于300 mg的硫酸亚铁、 180 mg的富马酸亚铁或500 mg的葡萄糖酸亚铁。 3 应当尽早（最好在受孕之前）开始补充叶酸，以便预防神经管缺陷。 4 本建议替代世卫组织以前的建议(1)。 5 120 mg的元素铁相当于600 mg的硫酸亚铁、 360 mg的富马酸亚铁或1000 mg的葡萄糖酸亚铁。 6 本建议替代世卫组织以前的建议(2)。 7 本建议与2011年世卫组织关于先兆子痫和子痫的建议(3)相一致并替代2013年世卫组织关于补充钙的建议(4)。 8 如果人口中≥ 5%的妇女在以前3-5年最近期的妊娠中有夜盲症病史但最后结果是活产，或者如果≥ 20%的孕妇血清视黄醇水平< 0.70 µmol/L，维生素A缺乏症就是一个严重的公共卫生问题。确定微生素A缺乏症为一个公共卫生问题，涉及采用关于微生素A状况的特定生化和临床指标来估计人群中的缺乏症流行率。 9 本建议替代世卫组织以前的建议(5)。

世卫组织关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议

维生素E和C补充剂维生素D补充剂限制摄入咖啡因

A.8: 不建议孕妇为了改进孕产期和围产期的结果而补充维生素E和C。 A.9: 不建议孕妇为了改进孕产期和围产期的结果而补充维生素D10。 11 A.10: 对毎日咖啡因摄入量较高的孕妇（每天超过300 mg），建议在妊娠期间降低每日咖啡因摄入量，以便减少流产和新生儿出生体重过低的风险。

不建议采用不建议采用针对特定情况的建议建议类型

B. 对孕产妇和胎儿的评估12 B.1: 对孕产妇的评估贫血

建议

B.1.1: 全血细胞计数检查是建议用于诊断孕期贫血的方法。在不能进行全血细胞计数检查的情况下，与使用血红蛋白色标相比，建议使用血色素计进行现场血红蛋白检测，作为诊断孕期贫血的方法。

针对特定情况的建议

无症状性菌尿

B.1.2: 中段尿培养是建议用于诊断孕期无症状性菌尿的方法。在不能进针对特定情况的行尿培养的情况下，与使用试纸检测相比，建议使用现场中段尿革兰氏建议染色法，作为诊断孕期无症状性菌尿的方法。

B.1.3: 在产前保健中评估可能由亲密伴侣暴力造成或加剧的病情时，临针对特定情况的床询问中应当着重考虑是否存在亲密伴侣暴力，以便在有能力提供支持建议性的反应（包括酌情转诊）以及达到世卫组织最低要求的情况下，改进临床诊断和随后的护理13 14。取自与产前保健产妇评估相关的世卫组织其它指南的建议亲密伴侣暴力妊娠糖尿病烟草使用 B.1.4: 妊娠期间任何时候首次发现的高血糖应当根据世卫组织的标准分类为妊娠糖尿病或孕期糖尿病15。 B.1.5: 卫生保健提供者应当在孕期内尽可能早的时候以及在每次提供产前保健服务时，向所有孕妇询问她们使用烟草（过去和当前）以及接触二手烟雾的情况16。 B.1.6: 卫生保健提供者应当在孕期內尽可能早的时候以及在每次提供产前保健服务时，向所有孕妇询问她们使用酒精及其它物质（过去和当 17 前）的情况。建议采用建议采用

物质使用

建议采用

10 本建议替代世卫组织以前的建议(6)。 11 包括含有咖啡因的任何产品、饮料或食品（即煮好的咖啡、茶、可乐类软饮料、含咖啡因的能量饮料、巧克力、咖啡因药片）。 12 指南制定小组未评估关于必要产前保健活动的证据，例如测量孕妇血压和体重以及检查胎儿心跳，因为这些活动被认为是临床操作规程的一部分。 13 最低要求是：有规程/标准操作程序；关于如何询问是否存在亲密伴侣暴力以及如何提供最低或更高反应的培训；私密空间；保密的承诺；具备转诊系统；以及有时间允许作出适当披露。 14 本建议与2013年世卫组织的临床和政策指南相一致(7)。 15 不建议定期筛查孕期高血糖。本建议取自2013年世卫组织的出版物并经过调整(8)，其中提出，如果符合以下一条或多条标准，在妊娠期间任何时候都应当诊断为妊娠糖尿病： • 空腹血糖为 5.1–6.9 mmol/L (92–125 mg/dL) • 75 g口服葡萄糖后1小时血糖 ≥ 10.0 mmol/L (180 mg/dL) • 75 g口服葡萄糖后2小时血糖为8.5–11.0 mmol/L (153–199 mg/dL)。如果符合以下一条或多条标准，在妊娠期间任何时候都应当诊断为孕期糖尿病： • 空腹血糖为≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL) • 75 g口服葡萄糖后2小时血糖≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL) • 存在糖尿病症状时，随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 16 引自2013年世卫组织的建议(9)。 17 引自2014年世卫组织的建议(10)。

世卫组织关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议

人类免疫缺陷病毒（艾滋病毒）和梅毒

B.1.7: 在流行率较高的环境中18，卫生人员发起的艾滋病毒检测和咨询建议采用应当被视为所有产前保健环境中孕妇保健一揽子计划的常规组成部分。在流行率较低的环境中，可以考虑在产前保健环境中为孕妇采用卫生人员发起的检测和咨询，作为努力消除艾滋病毒母婴传播的一个关键部分，根据情况把艾滋病毒检测与梅毒、病毒或其它重要检测结合起来，并加强作为基础的妇幼卫生系统19。 B.1.8: 在总人口中的结核病流行率达到100/100 000人口或以上的环境中，作为产前保健的一部分，应当考虑为孕妇进行有条理的活动性结核 20 病筛查。针对特定情况的建议

结核病

B.2: 对胎儿的评估每日胎动计数宫高的测量 B.2.1: 仅在严谨的研究条件下，才建议进行每日胎动计数，例如采用 “ 数到10” 的胎动表。 B.2.2: 在评估胎儿生长时，不建议为了改进围产期结果而用宮高测量取代腹部触诊。不建议改变在特定环境中通常使用的方法（腹部触诊或宮高测量）。 B.2.3: 不建议为了改进孕期和围产期结果而对孕妇采用常规产前胎心宮缩图检查21。针对特定情况的建议（研究）针对特定情况的建议不建议采用

产前胎心宫缩图超声波扫描

B.2.4: 建议在妊娠24周之前为孕妇进行一次超声波扫描（早期超声波），建议采用以便估计孕龄，帮助发现胎儿异常和多胎妊娠，减少过期妊娠引产，并改善妇女的妊娠体验。 B.2.5: 不建议为了改进孕期和围产期结果而对孕妇进行常规多普勒超声波检查22。建议不建议采用

胎儿血管多普勒超声检查 C. 预防措施

建议类型

针对无症状性菌尿 C.1: 建议为所有罹患无症状性菌尿的孕妇采用七天的抗生素疗程，以便建议采用使用抗生素预防持续菌尿、早产和出生体重过低。用抗生素预防复发 C.2: 仅在严谨的研究条件下，才建议采用抗生素预防措施预防反复性尿针对特定情况的建性尿路感染议（研究）路感染。产前注射抗-D免疫球蛋白蠕虫病预防性治疗 C.3: 仅在严谨的研究条件下，才建议在妊娠28周和34周时对不过敏的Rh 阴性孕妇使用抗-D免疫球蛋白进行产前预防，以便预防RhD异源免疫。针对特定情况的建议（研究）

C.4: 在流行地区23 ，建议在妊娠头三个月之后为孕妇进行蠕虫病预防性针对特定情况的治疗，作为减少蠕虫感染规划的一部分24。建议

18 流行率较高的环境界定为接受检查人群中的艾滋病毒流行率高于5%的环境。流行率较低的环境为接受检查人群中的艾滋病毒流行率低于5%的环境(11)。在普遍或集中出现艾滋病毒流行的环境中，鉴于妊娠期间感染艾滋病毒的高度风险，应当在妊娠后期对艾滋病毒检查阴性的妇女重新进行检查。 19 取自世卫组织《艾滋病毒检测服务的综合指南》并经过调整(11)。 20 取自2013年世卫组织的建议并经过调整(12)。 21 胎心宫缩图是通过放在孕妇腹部的超声波换能器对胎儿心率和子宫收缩进行的持续记录。 22 多普勒超声技术用于评价脐动脉（以及胎儿其它动脉）的波形，以便在妊娠晚期评估胎儿的健康。 23 任何土源性蠕虫感染流行率高于20%的地区。 24 与2016年世卫组织的指南相一致(13)。

世卫组织关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议

破伤风类毒素疫苗接种

C.5: 根据以往接种破伤风疫苗的情况，建议为所有孕妇接种破伤风类毒建议采用素疫苗，以便预防破伤风造成的新生儿死亡25。

取自与产前保健相关的世卫组织其它指南的建议预防疟疾：孕期间歇性预防治疗 C.6: 在非洲流行疟疾的地区，建议为所有孕妇使用磺胺多辛– 乙胺嘧啶进行间歇性预防治疗。应当在妊娠中期开始用药，每次用药应当至少间隔一个月，目的是要确保至少接受三剂药26。针对特定情况的建议

预防艾滋病毒的接触前预防药物

C.7: 应当作为一种额外的预防选择，向面临艾滋病毒感染显著风险的孕针对特定情况的建议妇提供含有富马酸替诺福韦二吡呋酯的口服接触前预防药物，作为综合预防措施的一部分27。建议建议类型

D. 常见生理症状的干预措施恶心和呕吐

D.1: 根据妇女的偏好和现有选择，建议使用姜、甘菊、维生素B6和/或针灸缓解妊娠早期的恶心。 D.2: 建议提供关于饮食和生活方式的意见，以便预防和缓解孕期胃灼热。如果妇女呈现令人烦恼的症状，改变生活方式也不能予以缓解，就可以向她们提供解酸制剂。 D.3: 根据妇女的偏好和现有选择，可以使用镁、钙或非药物治疗方案缓解孕期腿抽筋。 D.4: 建议在整个妊娠期定期锻炼身体，以便预防腰痛和骨盆痛。根据妇女的偏好和现有选择，可以使用若干不同的治疗方案，例如理疗、护腰带和针灸。

建议采用

胃灼热

建议采用

腿抽筋

建议采用

腰痛和骨盆痛

建议采用

便秘

D.5: 根据妇女的偏好和现有选择，如果改变饮食对缓解便秘没有效果，建议采用可以使用麦麸或其它纤维补充剂来缓解孕期便秘。 D.6: 根据妇女的偏好和现有选择，可以采用非药物方案，例如弹力袜、提高腿部以及在水中浸泡，以便管理孕期静脉曲张和水肿。建议采用

静脉曲张和水肿

25 本建议与2006年世卫组织的指南相一致(14)。用药计划取决于以往接种破伤风疫苗的情况。 26 取自2015年世卫组织的指南，其中提出： “在非洲存在中度到高度疟疾传播的地区，世卫组织建议在安排的每次产前保健时为所有孕妇使用磺胺多辛–乙胺嘧啶进行间歇性预防治疗。应当在妊娠中期尽早开始用药，但每次用药应当至少间隔一个月。世卫组织建议了在妊娠期间预防疟疾的一揽子干预措施，其中包括促进和使用药浸蚊帐以及使用磺胺多辛– 乙胺嘧啶进行间歇性预防治疗” (15)。为了确保疫区的孕妇在妊娠中期尽早开始使用磺胺多辛-乙胺嘧啶进行间歇性预防治疗，决策者应当确保卫生系统在妇女妊娠13周时与她们接触。 27 取自2015年世卫组织的指南(16)。艾滋病毒感染的显著风险界定为，在没有接触前预防的情况下，艾滋病毒感染率很高（感染率> 3%），足以使接触前预防有节约成本的潜力（或者有成本效益）。向面临艾滋病毒感染显著风险者提供接触前预防，可以最大程度地扩大与风险和成本相对而言的效益。

世卫组织关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议

E: 提高产前保健利建议用率和质量的卫生体系干预措施妇女保管的病历本 E.1: 建议每名孕妇在妊娠期间保管自己的病历本，以便改进连续性、保健质量和自身的妊娠体验。助产士牵头的持续保健集体产前保健

建议类型

建议采用

E.2: 在助产士规划运行良好的环境中，建议为孕妇采用由助产士牵头的针对特定情况的持续保健模式，即由一名已知的助产士或一小组已知的助产士在产前、建议产期内和产后的整个连续过程中为妇女提供支持。 E.3: 根据妇女的偏好以及如果具备提供集体产前保健所需的基础设施和资源，在严谨的研究条件下可以开展由合格卫生保健专业人员提供的集体产前保健，作为孕妇个人产前保健的替代方案。针对特定情况的建议（研究）

以社区为基础改 E.4.1: 建议通过促进妇女团体的参与性学习和行动周期开展社区动员，针对特定情况的进沟通和支持的干以便改善孕产妇和新生儿健康，尤其是在卫生服务可及性较低的农村环建议预措施境中28。参与性的妇女团体为妇女提供了机会，可以讨论妊娠期间的需求，包括阻碍获得保健的障碍，并可以加强对孕妇的支持。 E.4.2: 建议提供一揽子干预措施，包括家庭和社区动员以及产前家访，针对特定情况的建议以便改进产前保健的利用率和围产期健康结果，尤其是在卫生服务可及性较低的农村环境中。分担提供产前保健 E.5.1: 建议由范围广泛的骨干，包括非专业卫生工作者、助理护士、护的各项任务29 士、助产士和医生，分担促进孕产妇和新生儿健康相关行为的任务30。 E.5.2: 建议由范围广泛的骨干，包括助理护士、护士、助产士和医生，分担提供建议的营养补充剂和预防疟疾的孕期间歇性预防治疗的任务。在农村和偏远地 E.6: 决策者应当考虑教育、管制、财政以及个人和专业支持方面的干预区招聘和留住工作措施，以便在农村和偏远地区招聘和留住合格的卫生工作者。人员31 建议采用

建议采用

针对特定情况的建议

产前保健就医计划 E.7: 建议采用至少有八次就医的产前保健模式，以便减少围产期死亡并建议采用改善妇女的保健体验。

28 取自2014年世卫组织的建议(17)。 29 取自2012年世卫组织优化孕产妇和新生儿健康指南并经过调整的建议(18)。 30 包括促进以下方面：求医行为和产前保健利用率；准备面对分娩和并发症；睡觉时使用药浸蚊帐；熟练助产服务；临产阵痛和分娩时有人陪伴；营养建议；营养补充剂；针对特定情况的其它补充剂和干预措施；孕期艾滋病毒检测；纯母乳喂养；产后保健和计划生育；根据国家准则开展免疫接种。 31 取自2010年世卫组织全球政策建议并经过调整的建议(19)。

世卫组织关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议

参考文献 1. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who. int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_ifa_supp_pregnant_women/en/, accessed 28 September 2016). 2. Guideline: Intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75335/1/9789241502016_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 3. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/1/9789241548335_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 4. Guideline: calcium supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 5. Guideline: vitamin A supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44625/1/9789241501781_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 6. Guideline: vitamin D supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85313/1/9789241504935_eng.pdf, accessed 4 October 2016). 7. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/rhl/guidelines/9789241548595/en/, accessed 29 September 2016). 8. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/ NMH/MND/13.2; http://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/, accessed 29 September 2016). 9. WHO recommendations for the prevention and management of tobacco use and second-hand smoke exposure in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/tobacco/publications/pregnancy/guidelinestobaccosmokeexposure/ en/, accessed 29 September 2016). 10. Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en/, accessed 29 September 2016). 11. Consolidated guidelines on HIV testing services 2015. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/179870/1/9789241508926_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 12. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva: World Health Organization; 2013 (http:// www.who.int/tb/publications/Final_TB_Screening_guidelines.pdf, accessed 29 September 2016). 13. Guideline: preventative chemotherapy to control soil-transmitted helminths in high-risk groups. Geneva: World Health Organization; 2016 (in press). 14. Maternal immunization against tetanus: integrated management of pregnancy and childbirth (IMPAC). Standards for maternal and neonatal care 1.1. Geneva: Department of Making Pregnancy Safer, World Health Organization; 2006 (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/immunization_tetanus.pdf, accessed 28 September 2016). 15. Guidelines for the treatment of malaria, third edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 16. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 17. WHO recommendations on community mobilization through facilitated participatory learning and action cycles with women’s groups for maternal and newborn health. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/maternal_child_ adolescent/documents/community-mobilization-maternal-newborn/en/, accessed 29 September 2016). 18. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77764/1/9789241504843_ eng.pdf, accessed 28 September 2016). 19. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/, accessed 28 September 2016).

WHO/RHR/16.12

‫توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من‬ ‫أجل تجربة حمل إيجابية‬ ‫ملخص تنفيذي‬ ‫تجربة المرأة في الرعاية هي المفتاح لتطوير‬ ‫الرعاية أثناء الحمل وخلق أسر ومجتمعات‬ ‫مزدهرة‬

‫في عام ‪ ،2016‬في بداية حقبة أهداف التنمية المستدامة‪ ،‬كانت معدالت المراضة والوفيات المتعلقة بالحمل‬ ‫التي يمكن الوقاية منها التزال مرتفعة بصورة غير مقبولة‪ .‬وعلى الرغم مما أحرزته البلدان من تقدم كبير في‬ ‫هذا الصدد‪ ،‬فإنه يتعين عليها تدعيم أوجه هذا التقدم وزيادته‪ ،‬والتوسع في خططها لتتجاوز نطاق البقاء على قيد‬ ‫الحياة‪ ،‬بُغية تحقيق المستوى األمثل لصحة سكانها وتعظيم إمكاناتهم‪.‬‬

‫وتمثل هذه الوثيقة المبادئ التوجيهية الشاملة لمنظمة الصحة العالمية بشأن‬ ‫الرعاية الروتينية أثناء الحمل للحوامل والمراهقات‪ .‬والهدف هو جعل هذه‬ ‫التوصيات بمثابة تكميل للمبادئ التوجيهية القائمة للمنظمة بشأن التدبير‬ ‫العالجي لمضاعفات معينة متعلقة بالحمل‪ .‬والقصد من اإلرشادات هو‬ ‫أن تعكس الطبيعة المعقدة للمسائل المحيطة بممارسة الرعاية أثناء الحمل‬ ‫وتقديمها وتستجيب لهذه الطبيعة‪ ،‬وإعطاء األولوية للصحة والمعافاة التي‬ ‫تركز على األشخاص ‪ -‬دون االقتصار على الوقاية من الوفيات والمراضة‬ ‫فحسب ‪ -‬وفقا ً لنهج قائم على حقوق اإلنسان‪.‬‬ ‫وقد استرشد نطاق هذه المبادئ التوجيهية باالستعراض المنهجي لقيم المرأة‬ ‫وتفضيالتها‪ ،‬والذي يبين أن المرأة تحتاج إلى الرعاية أثناء الحمل لتنعم‬ ‫بتجربة حمل إيجابية‪ .‬ويمكن تعريف تجربة الحمل اإليجابية بأنها تعني‬ ‫الحفاظ على الحالة الطبيعية البدنية واالجتماعية الثقافية‪ ،‬والحفاظ على‬ ‫الحمل الصحي لألم والطفل (بما في ذلك الوقاية من المخاطر والمرض‬ ‫والوفاة‪ ،‬أو معالجتها)‪ ،‬واالنتقال الفعال إلى المخاض والوالدة اإليجابيين‪،‬‬ ‫وتحقيق األمومة اإليجابية (بما في ذلك اعتزاز األم بنفسها وكفاءتها‬ ‫واستقاللها الذاتي)‪.‬‬

‫المقدمة‬ ‫إن منظمة الصحة العالمية تتوخى عالما ً تتلقى فيه كل امرأة حامل ووليد‬ ‫رعاية جيدة على مدار فترة الحمل والوالدة والفترة الالحقة للوالدة وتقدم‬ ‫الرعاية أثناء الحمل‪ ،‬في إطار سلسلة رعاية الصحة اإلنجابية‪ ،‬منبراً‬ ‫لوظائف الرعاية الصحية الهامة‪ ،‬بما في ذلك تعزيز الصحة والفحص‬ ‫والتشخيص والوقاية من األمراض‪ .‬وقد ثبت أن الرعاية أثناء الحمل‬ ‫ُس َّ‬ ‫ندة‬ ‫يمكن أن تنقذ األرواح من خالل تنفيذ الممارسات المناسبة الم َ‬ ‫بالبيِّنات والمالئمة التوقيت‪ .‬واألهم من ذلك أن الرعاية أثناء الحمل تتيح‬ ‫أيضا ً فرصة للتواصل مع النساء واألسر والمجتمعات ومساندتهم في‬ ‫مرحلة حرجة في حياة المرأة‪ .‬وقد سلطت عملية وضع هذه التوصيات‬ ‫بشأن الرعاية أثناء الحمل الضوء على أهمية توفير االتصال الفعال مع‬ ‫المرأة الحامل بشأن المسائل الفيزيولوجية والطبية الحيوية والسلوكية‬ ‫واالجتماعية الثقافية وتزويدها بالدعم الفعال‪ ،‬بما في ذلك الدعم‬ ‫االجتماعي والثقافي والعاطفي والنفسي‪ ،‬بطريقة محترمة‪ .‬وتعتبر وظائف‬ ‫الرعاية أثناء الحمل‪ ،‬المتعلقة باالتصال والدعم‪ ،‬من األمور األساسية ليس‬ ‫إلنقاذ األرواح فحسب‪ ،‬وإنما أيضا ً لتحسين الحياة‪ ،‬وتحسين االستفادة من‬ ‫الرعاية الصحية‪ ،‬وتحسين جودة الرعاية‪ .‬إن التجارب اإليجابية للمرأة‬ ‫أثناء الرعاية أثناء الحمل وأثناء الوالدة يمكنها أن تخلق األسس الالزمة‬ ‫لألمومة الصحية‪.‬‬

‫‪3‬‬

‫توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية‬

‫‪2‬‬

‫الجدول ‪ :1‬قائمة مختصرة بتوصيات المنظمة بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية‬ ‫تنطبق هذه التوصيات على الحوامل والمراهقات في سياق الرعاية الروتينية أثناء الحمل‬ ‫نوع التوصية‬ ‫التوصية‬ ‫ألف‪ :‬التدخالت الغذائية‬

‫الحمل المأخوذة من اإلرشادات الحالية التي قامت بإعدادها اإلدارات‬ ‫األخرى بالمنظمة‪ ،‬وتم إدماج ‪ 10‬توصيات منها في هذه المبادئ‬ ‫التوجيهية بغرض تقديم وثيقة شاملة للمستخدمين النهائيين‪ .‬ويعرض‬ ‫الجدول ‪ 1‬ملخصا ً لجميع التوصيات‪ ،‬البالغ عددها ‪ 49‬توصية‪ ،‬المتعلقة‬ ‫بالرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية‪.‬‬ ‫وستخضع هذه التوصيات لالستعراض والتحديث‪ ،‬وفقا ً لمعايير وضع‬ ‫المبادئ التوجيهية للمنظمة‪ ،‬عقب تحديد بينات جديدة‪ ،‬كما ستخضع‬ ‫الستعراضات وتحديثات كبيرة كل خمس سنوات على األقل‪ .‬وترحب‬ ‫المنظمة بالمقترحات المتعلقة بالمسائل اإلضافية إلدراجها في النسخ‬ ‫المحدَّثة من المبادئ التوجيهية في المستقبل‪.‬‬ ‫وناقشت الفرق المعنية بالمبادئ التوجيهية اعتبارات التنفيذ الخاصة‬ ‫بالتوصيات الفردية‪ ،‬وبالمبادئ التوجيهية برمتها‪ .‬وقد ركز الفريق المعني‬ ‫بوضع المبادئ التوجيهية على البيِّنات التي تبين زيادة وفيات األجنة‬ ‫وانخفاض رضاء النساء عن نموذج زيارات المتابعة الذي يشتمل على‬ ‫ُعرف أيضا ً بالرعاية المركزة أو األساسية أثناء الحمل)‪،‬‬ ‫أربع زيارات (ي َ‬ ‫ُوصى به بين األم ومقدمي‬ ‫م قرر الفريق زيادة عدد االتصاالت الم َ‬ ‫ومن َث ّ‬ ‫الرعاية الصحية في نقاط زمنية محددة‪ ،‬مما قد ييسر تقييم المعافاة‪،‬‬ ‫وتقديم التدخالت لتحسين الحصائل في حالة تحديد مشكالت (انظر‬ ‫التوصية ‪-7‬ﻫ بالجدول ‪ .)1‬وينبغي تنفيذ التوصيات الواردة بهذه المبادئ‬ ‫التوجيهية جنبا ً إلى جنب مع األنشطة األخرى المتعلقة بتحسين الجودة‪.‬‬ ‫وستتضمن المنتجات المشتقة عن هذه المبادئ التوجيهية دليل التنفيذ‬ ‫العملي للممارسين في مجال الرعاية الصحية‪ ،‬والذي سيضم التوصيات‬ ‫المتعلقة بالرعاية أثناء الحمل‪ ،‬والممارسات السريرية الجيدة المتوطدة‪.‬‬ ‫ويعرض الجدول ‪ 1‬ملخصا ً لقائمة جميع التدخالت التي خضعت للتقييم‬ ‫من جانب الفرق المعنية بالمبادئ التوجيهية‪ ،‬ومن ثم فهو يتضمن‬ ‫ُوصى بها فقط في ظروف معينة‬ ‫ُوصى بها‪ ،‬والتدخالت الم َ‬ ‫التدخالت الم َ‬ ‫ُوصى بها‪.‬‬ ‫(منها البحث)‪ ،‬والتدخالت غير الم َ‬

‫ومن منطلق التسليم بأن تجربة المرأة في الرعاية هي المفتاح لتطوير‬ ‫الرعاية أثناء الحمل وخلق أسر ومجتمعات مزدهرة‪ ،‬تتناول هذه المبادئ‬ ‫التوجيهية السؤالين التاليين‪:‬‬ ‫ُس َّ‬ ‫ندة بالبيِّنات أثناء الرعاية أثناء الحمل التي‬ ‫ ما هي الممارسات الم َ‬ ‫تحسن الحصائل وتؤدي إلى تجربة الحمل اإليجابية؟‬ ‫ كيف ينبغي تقديم هذه الممارسات؟‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫ُوصى بتقديم المشورة للحامل بشأن تناول األطعمة الصحية والمحافظة على النشاط‬ ‫ألف‪ :1-1-‬ي َ‬ ‫البدني أثناء فترة الحمل من أجل المحافظة على صحتها ووقايتها من الزيادة المفرطة في الوزن‬ ‫‪1‬‬ ‫أثناء هذه الفترة‪.‬‬ ‫ُوصى بالتثقيف الغذائي بشأن زيادة المدخول اليومي من الطاقة والبروتينات للحامل‬ ‫ألف‪ :2-1-‬ي َ‬ ‫للحد من مخاطر انخفاض وزن حديثي الوالدة‪ ،‬وذلك بين الشرائح السكانية التي تعاني من نقص‬ ‫التغذية‪.‬‬ ‫ُوصى بتناول الحامل للمكمالت الغذائية المتوازنة التي تمد الجسم بالطاقة وكذلك‬ ‫ألف‪ :3-1-‬ي َ‬ ‫البروتينات للحد من مخاطر اإلمالص (والدة طفل ميت)‪ ،‬والمواليد الصغار بالنسبة للعمر‬ ‫الحملي‪ ،‬وذلك بين الشرائح السكانية التي تعاني من نقص التغذية‪.‬‬

‫التدخالت الغذائية‬

‫توصية محددة السياق‬

‫طرق إعداد المبادئ التوجيهية‬ ‫يُقصد من هذه التوصيات المعنية بالرعاية أثناء الحمل توجيه عملية وضع‬ ‫السياسات والبروتوكوالت السريرية المناسبة المتعلقة بالرعاية الصحية‪.‬‬ ‫وقد تم وضع المبادئ التوجيهية باالستعانة باإلجراءات التشغيلية القياسية‪،‬‬ ‫وفقا ً للعملية الواردة في كتيب المنظمة الخاص بوضع المبادئ التوجيهية‪.‬‬ ‫وبإيجاز‪ ،‬تشمل هذه اإلجراءات ما يلي‪ )1( :‬تحديد المسائل والحصائل‬ ‫التي تحظى باألولوية؛ (‪ )2‬استرجاع البيِّنات وتوليفها؛ (‪ )3‬تقييم البيِّنات؛‬ ‫(‪ )4‬صياغة التوصيات؛ (‪ )5‬التخطيط لتنفيذ المبادئ التوجيهية ونشرها‬ ‫وتقييم أثرها وتحديثها‪ .‬وقد تم تصنيف جودة البيِّنات العلمية‪ ،‬التي شكلت‬ ‫أساس التوصيات‪ ،‬باالستعانة بالنهج المتدرج الخاص بتقدير وتطوير‬ ‫وتقييم التوصيات (‪ ،)GRADE‬والنهج الخاص بمدى الثقة في البيِّنات‬ ‫الناتجة عن استعراضات البحوث النوعية (‪ ،)CERQual‬بشأن البيِّنات‬ ‫الكمية والنوعية على التوالي‪ .‬وقد تم استخدام استعراضات منهجية محدثة‬ ‫إلعداد مرتسمات البيِّنات للمسائل التي تحظى باألولوية‪ .‬وتم استخدام‬ ‫إطار "وضع استراتيجيات االتصال وتقييمها لدعم القرارات المستنيرة‬ ‫والممارسة المسندة بالبيِّنات" (‪ ،)DECIDE‬وهو أداة لجمع البيِّنات‬ ‫للوصول إلى قرارات تتضمن آثار التدخالت والقيم والموارد واإلنصاف‬ ‫والمقبولية ومعايير الجدوى‪ ،‬وقد استعان بهذا اإلطار الفريق المعني‬ ‫بوضع المبادئ التوجيهية في توجيه صياغة التوصيات والموافقة عليها‪،‬‬ ‫ويضم هذا الفريق مجموعة من الخبراء الدوليين تم حشدهم لغرض وضع‬ ‫هذه المبادئ التوجيهية‪ ،‬وذلك على مدى ثالث مشاورات تقنية امتدت في‬ ‫الفترة من تشرين األول‪ /‬أكتوبر ‪ 2015‬وحتى آذار‪ /‬مارس ‪.2016‬‬

‫توصية محددة السياق‬

‫ُوصى بها‬ ‫ُوصى بتناول الحامل للمكمالت الغذائية عالية البروتين لتحسين الحصائل المتعلقة غير م َ‬ ‫ألف‪ :4-1-‬ال ي َ‬ ‫بصحة األم وتلك المتعلقة بالفترة المحيطة بالوالدة‪ ،‬وذلك بين الشرائح السكانية التي تعاني من‬ ‫نقص التغذية‪.‬‬ ‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬ ‫ألف‪ :1-2-‬يُوصى بتناول الحامل لمكمالت الحديد وحمض الفوليك عن طريق الفم يومياً‪ ،‬على‬ ‫أن تكون الجرعة ‪ 30‬ميليغرام ‪ 60 -‬ميليغرام من عنصر الحديد‪ 2 ‬و‪ 400‬ميكروغرام‬ ‫(‪ .,4‬ميليغرام) من حمض الفوليك‪3 ‬وذلك للوقاية من فقر الدم واإلنتان النفاسي لدى األمهات‪،‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ومن انخفاض الوزن عند الوالدة والوالدة المبكرة‬ ‫ُوصى بتناول الحامل لمكمالت الحديد وحمض الفوليك عن طريق الفم على نحو‬ ‫ألف‪ :2-2-‬ي َ‬ ‫متقطع‪ ،‬على أن تكون الجرعة ‪ 120‬ميليغرام من عنصر الحديد ‪ 5‬و‪ 2800‬ميكروغرام‬ ‫(‪ 2.8‬ميليغرام) من حمض الفوليك مرة أسبوعيا ً من أجل تحسين الحصائل المتعلقة بصحة األم‬ ‫وتلك المتعلقة بحديثي الوالدة‪ ،‬وذلك إذا كان من غير المقبول تناول الحديد يوميا ً ألنه يؤدى إلى‬ ‫أعراض جانبية‪ ،‬ولدى الشرائح السكانية التي يبلغ معدل انتشار فقر الدم بين الحوامل بها أقل‬ ‫‪6‬‬ ‫من ‪.٪20‬‬ ‫ألف‪ :3-‬يُوصى بتناول الحامل لمكمالت الكالسيوم (من ‪ 2.0-1.5‬غرام من عنصر الكالسيوم‬ ‫عن طريق الفم) يوميا ً للحد من مخاطر مقدمات االرتعاج‪ 7 ،‬وذلك لدى الشرائح السكانية التي‬ ‫ينخفض فيها مدخول الناس من الكالسيوم‪.‬‬ ‫ُوصى بتناول الحامل لمكمالت فيتامين ‪ A‬إال في المناطق التي يمثل نقص هذا‬ ‫ألف‪ :4-‬ال ي َ‬ ‫‪8‬‬ ‫الفيتامين فيها مشكلة من مشكالت الصحة العمومية الوخيمة‪ ،‬وذلك للوقاية من اإلصابة بمرض‬ ‫‪9‬‬ ‫العشى الليلي‪.‬‬ ‫مكمالت الكالسيوم‬ ‫مكمالت الحديد وحمض‬ ‫الفوليك‬

‫توصية محددة السياق‬

‫مكمالت فيتامين ‪A‬‬

‫التوصيات‬ ‫‪1‬‬ ‫ ‬

‫قدر كا ٍ‬ ‫ف من الطاقة والبروتينات والفيتامينات والمعادن‪ ،‬التي يمكن الحصول عليها من خالل تناول األنواع المختلفة‬ ‫يحتوي النظام الغذائي الصحي أثناء فترة الحمل على ٍ‬ ‫من األطعمة‪ ،‬بما في ذلك الخضراوات الخضراء والبرتقالية واللحوم واألسماك والبقوليات والمكسرات ومنتجات األلبان المبسترة والفواكه‪.‬‬ ‫‪ 60‬ميليغرام من عنصر الحديد تعادل ‪ 300‬ميليغرام من سباعي هيدرات كبريتات الحديد‪ ،‬أو ‪ 180‬ميليغرام من فومارات الحديدوز‪ ،‬أو ‪ 500‬ميليغرام من‬ ‫غلوكونات الحديدوز‪.‬‬ ‫ينبغي البدء في تناول حمض الفوليك في أقرب وقت ممكن (الوقت األمثل هو قبل الحمل) للوقاية من عيوب األنبوب العصبي‪.‬‬ ‫هذه التوصية تحل محل التوصية السابقة لمنظمة الصحة العالمية (‪.)1‬‬ ‫‪ 120‬ميليغرام من عنصر الحديد تعادل ‪ 600‬ميليغرام من سباعي هيدرات كبريتات الحديد‪ ،‬أو ‪ 360‬ميليغرام من فومارات الحديدوز‪ ،‬أو ‪ 1000‬ميليغرام من‬ ‫غلوكونات الحديدوز‪.‬‬ ‫هذه التوصية تحل محل التوصية السابقة لمنظمة الصحة العالمية (‪.)2‬‬ ‫تتسق هذه التوصية وتوصيات منظمة الصحة العالمية لعام ‪ 2011‬بشأن مقدمات االرتعاج واالرتعاج (‪ ،)3‬وتحل محل توصية المنظمة لعام ‪ 2013‬بشأن التكميل‬ ‫بالكالسيوم (‪.)4‬‬ ‫يمثل نقص فيتامين ‪ A‬إحدى مشكالت الصحة العمومية الوخيمة عندما يكون لدى نسبة ‪ ٪5‬فأكثر من النساء من مجموع السكان سابقة صحية بشأن مرض العشى الليلي‬ ‫في آخر حمل لهن‪ ،‬خالل الفترة من ‪ 5-3‬سنوات ماضية‪ ،‬والذي انتهى بوالدة طفل حي‪ ،‬أو عندما يقل مستوى الريتينول المصلي لدى نسبة ‪ ٪20‬فأكثر من الحوامل عن‬ ‫‪ 0.7‬ميكرومول‪ /‬لتر‪ .‬ويتضمن تحديد نقص فيتامين ‪ A‬باعتباره إحدى مشكالت الصحة العمومية تقدير معدل انتشار نقصه بين السكان باالستعانة بمؤشرات بيوكيميائية‬ ‫وسريرية معينة لتحديد حالة هذا الفيتامين‪.‬‬ ‫هذه التوصية تحل محل التوصية السابقة لمنظمة الصحة العالمية (‪.)5‬‬

‫ ‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬ ‫ ‬ ‫‪4‬‬

‫ ‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫‪8‬‬

‫ ‬

‫أفضى العمل الذي قامت به الفرق المعنية بالمبادئ التوجيهية التابعة‬ ‫لمنظمة الصحة العالمية إلى وضع ‪ 39‬توصية متعلقة بخمسة أنواع من‬ ‫التدخالت‪( :‬أ) التدخالت الغذائية‪( ،‬ب) تقييم صحة األم والجنين‪،‬‬ ‫(ج) التدابير الوقائية‪( ،‬د) التدخالت المتعلقة باألعراض الفيزيولوجية‬ ‫الشائعة‪( ،‬ﻫ) التدخالت الرامية إلى تحسين االستفادة من الرعاية أثناء‬ ‫الحمل وتحسين جودة هذه الرعاية‪ .‬وقد تنوعت التدخالت ما بين‬ ‫ُوصى بها في ظروف معينة"‬ ‫ُوصى بها"‪ ،‬أو "م َ‬ ‫ُوصى بها"‪ ،‬أو "غير م َ‬ ‫"م َ‬ ‫استناداً إلى آراء الفريق المعني بوضع المبادئ التوجيهية وفقا ً لمعايير‬ ‫إطار ‪ ،DECIDE‬التي استرشد بها توجه التوصيات وسياقها‪ ،‬في حالة‬ ‫وجودهما‪ .‬ولضمان الفهم السليم لكل توصية وتطبيقها تطبيقا ً صحيحا ً‬ ‫عند الممارسة‪ ،‬فقد تم تحديد سياق جميع التوصيات المحددة السياق‬ ‫في إطار كل توصية من التوصيات تحديداً واضحاً‪ ،‬كما قدم الخبراء‬ ‫المشاركون مالحظات إضافية عند االقتضاء‪ .‬ويتعين على مستخدمي‬ ‫المبادئ التوجيهية الرجوع إلى هذه المالحظات المعروضة جنبا ً إلى جنب‬ ‫مع ملخصات البيِّنات في النسخة الكاملة للمبادئ التوجيهية‪ .‬وعالو ً‬ ‫ة على‬ ‫ذلك‪ ،‬تم على نحو منهجي تحديد التوصيات ذات الصلة بالرعاية أثناء‬

‫‪9‬‬

‫ ‬

‫‪5‬‬

‫توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية‬

‫‪4‬‬

‫دمج توصيات من المبادئ التوجيهية األخرى للمنظمة التي تتعلق بتقييم صحة األم في سياق الرعاية أثناء الحمل‬ ‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬ ‫باء‪ :4-1-‬ينبغي تصنيف ارتفاع السكر في الدم بمجرد اكتشافه في أي وقت أثناء فترة الحمل‪،‬‬ ‫إما باعتباره إصابة بالسكري الحملي‪ ،‬أو إصابة بالسكري في الحمل؛ وذلك وفقا ً لمعايير‬ ‫‪15‬‬ ‫المنظمة‬ ‫باء‪ :5-1-‬يتعين على مقدمي الرعاية الصحية أن يسألوا جميع النساء الحوامل عن تعاطيهن‬ ‫للتبغ (في الماضي أو حالياً)‪ ،‬وعن تعرضهن للتدخين السلبي‪ ،‬في أقرب وقت ممكن أثناء‬ ‫‪16‬‬ ‫الحمل‪ ،‬وفي كل زيارة من زيارات الرعاية أثناء الحمل‪.‬‬ ‫باء‪ :6-1-‬يتعين على مقدمي الرعاية الصحية أن يسألوا جميع النساء الحوامل عن تعاطيهن‬ ‫للكحول وغيره من مواد اإلدمان (في الماضي أو حالياً)‪ ،‬في أقرب وقت ممكن أثناء الحمل‪،‬‬ ‫‪17‬‬ ‫وفي كل زيارة من زيارات الرعاية أثناء الحمل‪.‬‬ ‫باء‪ :7-1-‬ينبغي اعتبار مبدأ "االختبار والمشورة بمبادرة من مقدمي خدمات الرعاية"‪ ،‬في‬ ‫البيئات التي تعاني من ارتفاع معدالت انتشار فيروس العوز المناعي البشري‪ 18،‬عنصراً‬ ‫اعتياديا ً في حزمة رعاية الحوامل في جميع سياقات الرعاية أثناء الحمل‪ .‬أما في البيئات التي‬ ‫تنخفض فيها معدالت انتشار هذا الفيروس‪ ،‬فيمكن اعتبار هذا المبدأ بالنسبة للحوامل في سياقات‬ ‫الرعاية أثناء الحمل عنصراً أساسيا ً من عناصر الجهود الرامية إلى القضاء على انتقال هذا‬ ‫الفيروس من األم إلى الطفل‪ ،‬وإلى دمج اختباراته مع اختبارات مرض الزهري أو االختبارات‬ ‫الفيروسية أو غيرها من االختبارات األساسية‪ ،‬على النحو المالئم للسياق المعني‪ ،‬وإلى تعزيز‬ ‫‪19‬‬ ‫النظم الصحية األساسية لألم والطفل‪.‬‬ ‫باء‪ :8-1-‬في البيئات التي تصل فيها معدالت انتشار السل بين عموم السكان إلى ‪ 100‬لكل‬ ‫‪ 100 000‬نسمة أو أكثر‪ ،‬ينبغي إجراء فحص منتظم للحوامل الكتشاف السل النشط كجزء من‬ ‫‪20‬‬ ‫الرعاية أثناء الحمل‪.‬‬ ‫اإلصابة بالسكري‬ ‫الحملي‬ ‫تعاطي التبغ‬

‫توصية محددة السياق‬ ‫(البحث)‬ ‫ُوصى بها‬ ‫غير م َ‬

‫ُوصى بتناول الحامل لمكمالت الزنك إال في سياق البحث الدقيق‪.‬‬ ‫ألف‪ :5-‬ال ي َ‬

‫مكمالت الزنك‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫ُوصى بتناول الحامل لمكمالت المغذيات الدقيقة المتعددة لتحسين الحصائل المتعلقة‬ ‫مكمالت المغذيات الدقيقة ألف‪ :6-‬ال ي َ‬ ‫بصحة األم وتلك المتعلقة بالفترة المحيطة بالوالدة‪.‬‬ ‫المتعددة‬ ‫ُوصى بتناول الحامل لمكمالت فيتامين ‪( B6‬البيريدوكسين) لتحسين الحصائل‬ ‫ألف‪ :7-‬ال ي َ‬ ‫المتعلقة بصحة األم وتلك المتعلقة بالفترة المحيطة بالوالدة‪.‬‬ ‫ُوصى بتناول الحامل لمكمالت فيتامين ‪ E‬وفيتامين ‪ C‬لتحسين الحصائل المتعلقة‬ ‫ألف‪ :8-‬ال ي َ‬ ‫بصحة األم وتلك المتعلقة بالفترة المحيطة بالوالدة‪.‬‬ ‫ُوصى بتناول الحامل لمكمالت فيتامين ‪ D‬لتحسين الحصائل المتعلقة بصحة األم‬ ‫ألف‪ :9-‬ال ي َ‬ ‫‪10‬‬ ‫وتلك المتعلقة بالفترة المحيطة بالوالدة‪.‬‬ ‫ألف‪ :1-10-‬بالنسبة للحوامل الالتي يتناولن قدراً كبيراً من الكافيين يوميا ً (أكثر من ‪300‬‬ ‫ُوصى بخفض هذا المدخول اليومي من الكافيين أثناء فترة الحمل‪ ،‬للحد من‬ ‫ميليغرام‪ /‬يوم)‪ 11،‬ي َ‬ ‫مخاطر فقدان الحمل وانخفاض وزن حديثي الوالدة‪.‬‬ ‫التوصية‬ ‫مكمالت فيتامين ‪B6‬‬ ‫(البيريدوكسين)‬ ‫مكمالت فيتامين ‪E‬‬ ‫وفيتامين ‪C‬‬ ‫مكمالت فيتامين ‪D‬‬ ‫تقنين مدخول الكافيين‬

‫ُوصى بها‬ ‫غير م َ‬ ‫تعاطي مواد اإلدمان‬ ‫ُوصى بها‬ ‫غير م َ‬ ‫فيروس العوز المناعي‬ ‫البشري والزهري‬ ‫ُوصى بها‬ ‫غير م َ‬ ‫توصية محددة السياق‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫نوع التوصية‬ ‫السل‬

‫توصية محددة السياق‬

‫باء‪ :‬تقييم صحة األم‬ ‫‪12‬‬ ‫والجنين‬ ‫باء‪ 1-‬تقييم صحة األم‬

‫باء‪ 2-‬تقييم صحة الجنين‬ ‫توصية محددة السياق‬ ‫(البحث)‬ ‫توصية محددة السياق‬ ‫ُوصى بعد حركات الجنين اليومية‪ ،‬مثل مخططات تسجيل ركالت الجنين “حتى‬ ‫عد حركات الجنين يوميا ً باء‪ :1-2-‬ال ي َ‬ ‫عشرة”‪ ،‬إال في سياق البحث الدقيق‪.‬‬ ‫ُوصى باستبدال جس البطن بقياس ارتفاع قاع الرحم لتقييم نمو الجنين لتحسين‬ ‫باء‪ :2-2-‬ال ي َ‬ ‫ُوصى بتغيير في الممارسات المعتادة (جس‬ ‫ي‬ ‫وال‬ ‫بالوالدة‪.‬‬ ‫المحيطة‬ ‫بالفترة‬ ‫الحصائل المتعلقة‬ ‫َ‬ ‫البطن او قياس ارتفاع قاع الرحم) في سياقات معينة‪.‬‬ ‫قياس ارتفاع قاع الرحم‬

‫توصية محددة السياق‬

‫ُوصى بها لتشخيص فقر الدم أثناء الحمل‪.‬‬ ‫باء‪ :1-1-‬اختبار العد الدموي الكامل هو الوسيلة الم َ‬ ‫وفي األوساط التي ال يُتاح فيها هذا االختبار‪ ،‬يُفضل إجراء اختبار الهيموغلوبين في الموقع‬ ‫باستخدام جهاز قياس الهيموغلوبين على استخدام مقياس لون الهيموغلوبين كوسيلة لتشخيص‬ ‫فقر الدم أثناء الحمل‪.‬‬ ‫ُوصى بها لتشخيص البيلة‬ ‫باء‪ :2-1-‬مزرعة البول في منتصف اإلبالة هي الوسيلة الم َ‬ ‫الجرثومية عديمة األعراض أثناء الحمل‪ .‬وفي األوساط التي ال ُ‬ ‫تتاح فيها هذه الوسيلة‪ ،‬يُفضل‬ ‫استخدام طريقة صبغة غرام للبول في منتصف اإلبالة على االستعانة باختبارات الغميسة كوسيلة‬ ‫لتشخيص البيلة الجرثومية عديمة األعراض أثناء الحمل‪.‬‬ ‫باء‪ :3-1-‬ينبغي مراعاة االستقصاء السريري بشأن إمكانية حدوث عنف العشير مراعاة شديدة‬ ‫أثناء زيارات الرعاية أثناء الحمل‪ ،‬عند تقييم الحاالت التي قد تنتج عن عنف العشير أو تتعقد‬ ‫بسببه وذلك لتحسين التشخيص السريري والرعاية الالحقة‪ ،‬عندما تتوافر القدرة على تقديم‬ ‫استجابة داعمة (بما في ذلك اإلحالة عند االقتضاء)‪ ،‬وعند استيفاء الحد األدنى لمتطلبات منظمة‬ ‫‪14 13‬‬ ‫الصحة العالمية‪.‬‬

‫فقر الدم (األنيميا)‬

‫توصية محددة السياق‬

‫البيلة الجرثومية عديمة‬ ‫األعراض‬

‫توصية محددة السياق‬

‫عنف العشير‬

‫‪15‬‬ ‫ تم تعديل هذه التوصية ودمجها نقال من إصدار منظمة الصحة العالمية لعام ‪ ،)8( 2013‬الذي ورد فيه أنه ينبغي تشخيص السكري الحملي في أي وقت أثناء الحمل في‬ ‫حالة وجود واحد أو أكثر من المعايير التالية‪:‬‬

‫ •مستوى الغلوكوز في بالزما الدم مع الصيام البالغ ‪ 6.9-5.1‬ميليمول‪ /‬لتر (‪ 125-92‬ميليغرام‪ /‬ديسيلتر)‬ ‫ •مستوى الغلوكوز في بالزما الدم بعد ساعة البالغ ‪ 10‬ميليمول‪ /‬لتر أو أكثر (‪ 180‬ميليغرام‪ /‬ديسيلتر) بعد إعطاء الغلوكوز عن طريق الفم ‪ 75‬غرام‪.‬‬ ‫ •مستوى الغلوكوز في بالزما الدم بعد ساعتين البالغ ‪ 11.0 – 8.5‬ميليمول‪ /‬لتر أو أكثر (‪ 199-153‬ميليغرام‪ /‬ديسيلتر) بعد إعطاء الغلوكوز عن طريق الفم بمقدار‬ ‫‪ 75‬غرام‪.‬‬ ‫وأنه ينبغي تشخيص السكري في الحمل في حالة وجود واحد أو أكثر من المعايير التالية‪:‬‬ ‫ •مستوى الغلوكوز في بالزما الدم مع الصيام البالغ ‪ 7‬ميليمول‪ /‬لتر أو أكثر (‪ 126‬ميليغرام‪ /‬ديسيلتر)‬ ‫ •مستوى الغلوكوز في بالزما الدم بعد ساعتين البالغ ‪ 11.1‬ميليمول‪ /‬لتر أو أكثر (‪ 200‬ميليغرام‪ /‬ديسيلتر) بعد إعطاء الغلوكوز عن طريق الفم بمقدار ‪ 75‬غرام‬ ‫ •مستوى الغلوكوز العشوائي في بالزما الدم البالغ ‪ 11.1‬ميليمول‪ /‬لتر أو أكثر (‪ 200‬ميليغرام‪ /‬ديسيلتر) في وجود أعراض السكري‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫ تم دمجها من توصيات منظمة الصحة العالمية لعام ‪.)9( 2013‬‬ ‫‪17‬‬ ‫ تم دمجها من المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية لعام ‪.)10( 2014‬‬ ‫‪10‬‬ ‫ هذه التوصية تحل محل التوصية السابقة لمنظمة الصحة العالمية (‪.)6‬‬

‫‪ 11‬يشمل ذلك جميع المنتجات والمشروبات واألطعمة التي تحتوي على الكافيين (أي القهوة والشاي والمشروبات الغازية من نوع الكوال ومشروبات الطاقة التي تحتوي على‬ ‫ ‬ ‫الكافيين والشيكوالتة وحبوب الكافيين)‪.‬‬ ‫‪ 12‬لم يقم الفريق المعني بوضع المبادئ التوجيهية بتقييم األدلة على األنشطة األساسية للرعاية أثناء الحمل؛ من قبيل قياس ضغط دم األم ووزنها‪ ،‬وفحص دقات قلب الجنين؛‬ ‫ ‬ ‫وذلك ألن هذه األنشطة تعتبر جزءاً من الممارسة السريرية الجيدة‪.‬‬ ‫‪ 13‬الحد األدنى للمتطلبات‪ :‬بروتوكول‪ /‬إجراء تشغيلي موحد؛ التدريب على كيفية االستفسار عن عنف العشير‪ ،‬وعلى كيفية تقديم الحد األدنى لالستجابة أو ما هو أكثر من ذلك؛‬ ‫ ‬ ‫ظروف الحياة الشخصية؛ ضمان السرية؛ تطبيق نظام لإلحالة؛ توافر وقت يسمح بالبوح المناسب‪.‬‬ ‫‪ 14‬تتسق هذه التوصية والمبادئ التوجيهية السريرية والمتعلقة بالسياسات لمنظمة الصحة العالمية لعام ‪.)7( 2013‬‬ ‫ ‬

‫‪ُ 18‬‬ ‫تعَ رَّ ف البيئات التي تنتشر بها اإلصابة بفيروس العوز المناعي البشري بنسبة عالية على أنها البيئات التي يتجاوز فيها معدل االنتشار ‪ ٪5‬بين السكان الذين خضعوا لالختبار‪.‬‬ ‫ ‬ ‫أما البيئات التي ينخفض فيها معدل االنتشار فهي البيئات التي يقل فيها معدل انتشار هذا الفيروس عن ‪ ٪5‬بين السكان الذين خضعوا لالختبار (‪ .)11‬وفى البيئات التي‬ ‫تعاني من وباء الفيروس بشكل عام أو مركز‪ ،‬ينبغي إعادة إجراء االختبار على النساء الالتي كانت نتيجة اختباراتهن سالبة للفيروس‪ ،‬وذلك في األشهر الثالثة األخيرة من‬ ‫الحمل‪ ،‬حيث أنهن أكثر عرضة لخطر اإلصابة بهذا الفيروس أثناء الحمل‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫ تم تعديلها ودمجها نقالً من المبادئ التوجيهية المجمعة للمنظمة بشأن خدمات اختبار فيروس العوز المناعي البشري (‪.)11‬‬

‫ تم تعديلها ودمجها من توصيات منظمة الصحة العالمية لعام ‪.)12( 2013‬‬

‫‪20‬‬

‫‪7‬‬

‫توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية‬

‫‪6‬‬

‫دمج التوصيات المأخوذة من المبادئ التوجيهية األخرى للمنظمة التي تتعلق بالرعاية أثناء الحمل‬ ‫توصية محددة السياق‬ ‫ُوصى بإعطاء سلفادوكسين بيريميثامين كعالج وقائي متقطع لجميع الحوامل بالمناطق‬ ‫جيم‪ :6-‬ي َ‬ ‫الموطونة بالمالريا في قارة أفريقيا‪ .‬وتبدأ الجرعات من األشهر الثالثة الثانية من الحمل‪ ،‬وينبغي‬ ‫أن يفصل بين كل جرعة وأخرى شهر على األقل‪ ،‬وذلك لضمان تلقي ثالث جرعات على‬ ‫‪26‬‬ ‫األقل‬ ‫جيم‪ :7-‬ينبغي تقديم العالج االتقائي قبل التعرض الذي يحتوي على تينوفوفير ديزوبروكسيل‬ ‫فومارات‪ ،‬كخيار إضافي لوقاية الحوامل الالتي يواجهن احتماالً كبيراً لخطر العدوى بفيروس‬ ‫‪27‬‬ ‫العوز المناعي البشري‪ ،‬كجزء من ُ‬ ‫نهُج الوقاية المركبة‪.‬‬ ‫التوصية‬ ‫الوقاية من المالريا‪:‬‬ ‫العالج الوقائي المتقطع‬ ‫أثناء الحمل‬ ‫العالج االتقائي قبل‬ ‫التعرض للوقاية من‬ ‫فيروس العوز المناعي‬ ‫البشري‬ ‫دال‪ :‬التدخالت المتعلقة‬ ‫باألعراض الفيزيولوجية‬ ‫الشائعة‬ ‫الغثيان والقيء‬

‫ُوصى بها‬ ‫غير م َ‬

‫ُوصى بإجراء تسجيل نبضات قلب الجنين ‪ 21‬قبل الوالدة بشكل روتيني بالنسبة‬ ‫باء‪ :3-2-‬ال ي َ‬ ‫للحوامل لتحسين الحصائل المتعلقة بصحة األم وتلك المتعلقة بالفترة المحيطة بالوالدة‪.‬‬ ‫ُوصى بإجراء تصوير للحامل بالموجات فوق الصوتية مرة واحدة قبل إتمام‬ ‫باء‪ :4-2-‬ي َ‬ ‫‪ 24‬أسبوعا ً من مدة الحمل (التصوير المبكر بالموجات فوق الصوتية) وذلك لتقييم العمر‬ ‫الحملي‪ ،‬والكشف عن تشوهات الجنين والحمل المتعدد األجنة على نحو أفضل‪ ،‬والحد من‬ ‫المخاض المستحث في حالة تأخر الوالدة‪ ،‬وتحسين تجربة المرأة في الحمل‪.‬‬

‫تسجيل نبضات قلب‬ ‫الجنين قبل الوالدة‬ ‫التصوير بالموجات فوق‬ ‫الصوتية‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫توصية محددة السياق‬

‫ُوصى بها‬ ‫غير م َ‬

‫نوع التوصية‬

‫ُوصى بإجراء فحص دوبلر الموجات فوق الصوتية بشكل روتيني للحوامل‬ ‫دوبلر الموجات فوق‬ ‫باء‪ :5-2-‬ال ي َ‬ ‫‪22‬‬ ‫الصوتية لألوعية الدموية لتحسين الحصائل المتعلقة بصحة األم وتلك المتعلقة بالفترة المحيطة بالوالدة‪.‬‬ ‫للجنين‬ ‫التوصية‬ ‫جيم‪ :‬التدابير الوقائية‬

‫نوع التوصية‬

‫ُوصى بها‬ ‫ُوصى بإعطاء الزنجبيل و‪ /‬أو البابونغ و‪ /‬أو فيتامين ‪ B6‬و‪ /‬أو اإلبر الصينية؛ لتخفيف م َ‬ ‫دال‪ :1-‬ي َ‬ ‫اإلحساس بالغثيان في بداية الحمل‪ ،‬ويتوقف ذلك على تفضيالت المرأة والخيارات المتاحة‪.‬‬ ‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬ ‫دال‪ :2-‬يُوصى بتقديم المشورة بشأن النظام الغذائي ونمط الحياة للوقاية من حرقة المعدة‬ ‫وتخفيفها أثناء الحمل‪ .‬ويمكن إعطاء الحامل مضادات للحموضة في حالة إصابتها بأعراض‬ ‫مزعجة ال يمكن تخفيفها بتعديل نمط الحياة‪.‬‬ ‫دال‪ :3-‬يمكن استخدام الماغنسيوم أو الكالسيوم أو غيرهما من الخيارات العالجية غير الدوائية‬ ‫األخرى للتخفيف من تشنجات الساقين أثناء فترة الحمل‪ ،‬ويتوقف ذلك على تفضيالت المرأة‬ ‫والخيارات المتاحة‪.‬‬ ‫ُوصى بممارسة بعض التمارين الرياضية بانتظام أثناء الحمل للوقاية من آالم أسفل‬ ‫دال‪ :4-‬ي َ‬ ‫الظهر وآالم الحوض‪ .‬وهناك العديد من الخيارات العالجية المختلفة التي يمكن استخدامها؛‬ ‫مثل العالج الطبيعي واألحزمة الداعمة واإلبر الصينية‪ ،‬ويتوقف ذلك على تفضيالت المرأة‬ ‫والخيارات المتاحة‪.‬‬ ‫دال‪ :5-‬يمكن استخدام مكمالت نخالة القمح أو أي ألياف أخرى لتخفيف اإلمساك أثناء الحمل‪،‬‬ ‫إن لم تستجب الحالة لتعديل النظام الغذائي‪ ،‬ويتوقف ذلك على تفضيالت المرأة والخيارات‬ ‫المتاحة‪.‬‬ ‫دال‪ :6-‬يمكن االستعانة بالخيارات غير الدوائية‪ ،‬مثل الجوارب الضاغطة‪ ،‬ورفع الساقين‬ ‫وغمرهما في الماء‪ ،‬كتدبير عالجي للدوالي والوذمة أثناء الحمل‪ ،‬ويتوقف ذلك على تفضيالت‬ ‫المرأة والخيارات المتاحة‪.‬‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫حرقة في المعدة‬ ‫(الحموضة)‬ ‫تشنجات الساقين‬

‫ُوصى بتناول المضادات الحيوية لمدة سبعة أيام لجميع الحوامل الالتي يعانين من‬ ‫جيم‪ :1-‬ي َ‬ ‫البيلة الجرثومية عديمة األعراض؛ وذلك للوقاية من البيلة الجرثومية المزمنة والوالدة المبكرة‬ ‫وانخفاض الوزن عند الوالدة‪.‬‬ ‫ُوصى بالعالج االتقائي بالمضادات الحيوية إال للوقاية من حاالت عدوى المسالك‬ ‫جيم‪ :2-‬ال ي َ‬ ‫البولية المتكررة لدى الحوامل في سياق البحث الدقيق‪.‬‬

‫المضادات الحيوية‬ ‫لمعالجة البيلة الجرثومية‬ ‫عديمة األعراض‬ ‫العالج االتقائي‬ ‫بالمضادات الحيوية‬ ‫للوقاية من حاالت عدوى‬ ‫المسالك البولية المتكررة‬ ‫إعطاء الغلوبولين‬ ‫المناعي المضاد‬ ‫للمستضد ‪ D‬قبل الوالدة‬ ‫العالج الوقائي الطارد‬ ‫للديدان‬

‫توصية محددة السياق‬ ‫(البحث)‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫اآلالم أسفل الظهر وآالم‬ ‫الحوض‬

‫توصية محددة السياق‬ ‫(البحث)‬

‫ُوصى بالعالج االتقائي السابق للوالدة عن طريق إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد‬ ‫جيم‪ :3-‬ي َ‬ ‫للمستضد ‪ D‬للحوامل الالتي لديهن عامل ريسوسي (‪ )Rh‬سلبي ولم يتلقين توعية‪ ،‬في الفترة‬ ‫من األسبوع ‪ 28‬إلى ‪ 34‬من فترة الحمل للوقاية من تكوين أجسام مضادة للمستضد ‪ ،D‬فقط في‬ ‫سياق البحث الدقيق‪.‬‬ ‫‪24‬‬

‫توصية محددة السياق‬ ‫اإلمساك‬ ‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬ ‫الدوالي والوذمة‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫ُوصى بإعطاء العالج الوقائي الطارد للديدان للحوامل في المناطق الموطونة‬ ‫جيم‪ :4-‬ي َ‬ ‫بالمرض‪ 23‬بعد األشهر الثالثة األولى من الحمل‪ ،‬كجزء من برامج الحد من اإلصابة بالديدان‬

‫ُوصى بالتطعيم بتوكسويد الكزاز لجميع الحوامل‪ ،‬اعتماداً على التعرض المسبق‬ ‫التطعيم بتوكسويد الكزاز جيم‪ :5-‬ي َ‬ ‫‪25‬‬ ‫للتطعيم ضد الكزاز‪ ،‬للوقاية من وفيات المواليد بسبب الكزاز‪.‬‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫‪26‬‬ ‫ تم دمجها نقالً من المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية لعام ‪ ،2015‬التي ورد فيها أيضاً‪" :‬توصي منظمة الصحة العالمية بإعطاء سلفادوكسين بيريميثامين كعالج‬ ‫وقائي متقطع لجميع الحوامل‪ ،‬في المناطق التي تعتبر معرضة بدرجة متوسطة إلى عالية النتقال المالريا في أفريقيا‪ ،‬وذلك في كل زيارة من الزيارات المقررة للرعاية‬ ‫أثناء الحمل‪ ،‬وتبدأ الجرعات في أقرب وقت ممكن في األشهر الثالثة الثانية من الحمل‪ ،‬على أن يفصل بين كل جرعة وأخرى شهر على األقل‪ .‬وتوصي المنظمة بحزمة‬ ‫من التدخالت للوقاية من المالريا أثناء الحمل‪ ،‬وتتضمن هذه الحزمة ترويج الناموسيات المعالجة بالمبيدات الحشرية واستخدامها‪ ،‬وكذلك إعطاء سلفادوكسين بيريميثامين‬ ‫كعالج وقائي متقطع" (‪ .)15‬ويتعين على واضعي السياسات ضمان االتصال بين النظام الصحي والنساء في األسبوع ‪ 13‬من فترة الحمل؛ وذلك لضمان بدء الحوامل في‬ ‫المناطق الموطونة بالمرض في تلقي سلفادوكسين بيريميثامين كعالج وقائي متقطع في أقرب وقت ممكن في األشهر الثالثة الثانية من الحمل‪.‬‬

‫‪ 21‬تسجيل نبضات قلب الجنين هو تسجيل متواصل لمعدل نبض قلب الجنين وانقباضات الرحم عن طريق وضع محول الموجات فوق الصوتية على بطن األم‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 22‬تقيم تكنولوجيا دوبلر الموجات فوق الصوتية لشريان الحبل السري (وغيره من شرايين جسم الجنين)‪ ،‬وتساعد الموجات على تقييم معافاة الجنين في األشهر الثالثة األخيرة‬ ‫ ‬ ‫من الحمل‬ ‫‪ 23‬المناطق التي يزيد فيها معدل انتشار اإلصابة بأي من الديدان الطفيلية المنقولة عن طريق التربة عن ‪.٪20‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 24‬تتسق هذه التوصية والمبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية لعام ‪.)13( 2016‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 25‬تتسق هذه التوصية والمبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية لعام ‪ .)14( 2006‬ويعتمد الجدول الزمني للجرعات على التعرض المسبق للتطعيم ضد الكزاز‪.‬‬ ‫ ‬

‫‪ 27‬تم دمجها نقالً من المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية لعام ‪ .)16( 2015‬يعرف الخطر الكبير لإلصابة بفيروس العوز المناعي البشري على أنه معدل حاالت‬ ‫ ‬ ‫اإلصابة المرتفعة للغاية (نسبة اإلصابة أكثر من ‪ )٪3‬في غياب العالج االتقائي قبل التعرض بما يجعل تقديم هذا العالج موفراً للتكاليف (أو فعال التكلفة) قدر اإلمكان‪.‬‬ ‫ويحقق تقديم العالج االتقائي قبل التعرض لألشخاص المعرضين بشكل كبير لخطر العدوى بفيروس العوز المناعي البشري أقصى قدر من الفوائد بالنسبة للمخاطر‬ ‫والتكاليف‪.‬‬

‫‪9‬‬

‫توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية‬

‫‪8‬‬

‫نوع التوصية‬

‫التوصية‬

‫هاء‪ :‬التدخالت الرامية‬ ‫إلى تحسين االستفادة‬ ‫من الرعاية أثناء الحمل‬ ‫وتحسين جودة الرعاية‬ ‫احتفاظ الحامل‬ ‫بمالحظات عن حالتها‬ ‫حرقة في المعدة‬ ‫(الحموضة)‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬ ‫توصية محددة السياق‬

‫ُوصى باحتفاظ كل حامل بمالحظات عن حالتها أثناء الحمل؛ لتحسين مواصلة حملها‪،‬‬ ‫هاء‪ :1-‬ي َ‬ ‫وتحسين جودة الرعاية المقدمة لها‪ ،‬وتحسين تجربتها في الحمل‪.‬‬ ‫ُوصى باستخدام نماذج االستمرار في الرعاية تحت إشراف القابالت‪ ،‬حيث تقوم فيها‬ ‫هاء‪ :2-‬ي َ‬ ‫قابلة معروفة‪ ،‬أو مجموعة صغيرة من القابالت المعروفات‪ ،‬بدعم المرأة من خالل التواصل في‬ ‫فترة ما قبل الوالدة‪ ،‬وأثناء الوالدة‪ ،‬وبعدها‪ ،‬وذلك بالنسبة للحوامل في البيئات التي تنفذ برامج‬ ‫قبالة تؤدي وظائفها بشكل جيد‪.‬‬ ‫هاء‪ :3-‬يجوز تقديم الرعاية الجماعية أثناء الحمل‪ ،‬على يد مهنيين مؤهلين في مجال الرعاية‬ ‫الصحية‪ ،‬كبديل للرعاية الفردية أثناء الحمل للحوامل في سياق البحث الدقيق‪ ،‬وفقا ً لتفضيالت‬ ‫المرأة‪ ،‬شريطة توافر البنية األساسية والموارد الالزمة لتقديم الرعاية الجماعية أثناء الحمل‪.‬‬ ‫ُوصى بتنفيذ تعبئة المجتمع من خالل أنشطة ميسرة للتعلم والعمل القائمين على‬ ‫هاء‪ :1-4-‬ي َ‬ ‫المشاركة بالتعاون مع التجمعات النسائية بهدف تحسين صحة األم والوليد‪ ،‬والسيما في البيئات‬ ‫الريفية حيث يتدنى مستوى إتاحة الخدمات الصحية‪ 28 .‬وتمثل المجموعات النسائية التشاركية‬ ‫فرصة للنساء لمناقشة احتياجاتهن أثناء الحمل‪ ،‬بما في ذلك العوائق التي تحول دون حصولهن‬ ‫على الرعاية‪ ،‬ولزيادة الدعم المقدم للحوامل‪.‬‬ ‫ُوصى بحزم للتدخالت تتضمن تعبئة األسرة والمجتمع‪ ،‬والزيارات المنزلية أثناء‬ ‫هاء‪ :2-4-‬ي َ‬ ‫الحمل؛ وذلك لتحسين االستفادة من الرعاية أثناء الحمل‪ ،‬وتحسين الحصائل الصحية في الفترة‬ ‫المحيطة بالوالدة‪ ،‬والسيما في البيئات الريفية حيث يتدنى مستوى إتاحة الخدمات الصحية‪.‬‬ ‫‪30‬‬

‫توصية محددة السياق‬ ‫(البحث)‬ ‫توصية محددة السياق‬

‫تقديم الرعاية الجماعية‬ ‫أثناء الحمل‬ ‫التدخالت المجتمعية‬ ‫لتحسين االتصال والدعم‬

‫توصية محددة السياق‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫صى بتحويل مهام تعزيز السلوكيات المتصلة بالصحة من أجل صحة األم والوليد‪،‬‬ ‫يو َ‬ ‫مكونات تحويل المهام في هاء‪ُ :1-5-‬‬ ‫سياق تقديم الرعاية أثناء إلى مجموعة كبيرة من الكوادر‪ ،‬بما في ذلك العاملين الصحيين من عامة الناس والممرضات‬ ‫‪29‬‬ ‫المساعدات والممرضات‪ ،‬والقابالت واألطباء‪.‬‬ ‫الحمل‬ ‫ُوصى بها للمكمالت الغذائية والعالج الوقائي‬ ‫ُوصى بتحويل مهام التوزيع الم َ‬ ‫هاء‪ :2-5-‬ي َ‬ ‫المتقطع أثناء الحمل للوقاية من المالريا‪ ،‬إلى مجموعة كبيرة من الكوادر‪ ،‬بما في ذلك‬ ‫الممرضات المساعدات والممرضات والقابالت واألطباء‪.‬‬ ‫هاء‪ :6-‬يتعين على واضعي السياسات النظر في تدخالت الدعم التثقيفي والتنظيمي والمالي‬ ‫والشخصي والمهني لتوظيف عاملين صحيين مؤهلين في المناطق الريفية والمناطق النائية‬ ‫واستبقائهم‪.‬‬ ‫ُوصى بنماذج للرعاية أثناء الحمل تضم ثمانية اتصاالت على األقل للحد من الوفيات‬ ‫هاء‪ :7-‬ي َ‬ ‫في الفترة المحيطة بالوالدة‪ ،‬ولتحسين تجربة المرأة في الرعاية‪.‬‬ ‫توظيف العاملين‬ ‫في المناطق الريفية‬ ‫والمناطق النائية‬ ‫‪31‬‬ ‫واستبقاؤهم‬ ‫الجداول الزمنية‬ ‫لالتصاالت في سياق‬ ‫الرعاية أثناء الحمل‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫توصية محددة السياق‬

‫ُوصى بها‬ ‫م َ‬

‫‪28‬‬ ‫ تم دمجها نقالً عن توصيات منظمة الصحة العالمية لعام ‪.)17( 2014‬‬ ‫‪29‬‬ ‫ تم تعديل التوصيات ودمجها نقالً من مبادئ المنظمة التوجيهية لعام ‪ 2012‬بشأن تحقيق المستوى األمثل لدور العامل الصحي في صحة األم والوليد (‪.)18‬‬

‫‪ 30‬بما في ذلك تعزيز ما يلي‪ :‬سلوك السعي للحصول على الرعاية‪ ،‬واالستفادة من الرعاية أثناء الحمل؛ والتأهب للوالدة‪ ،‬والجاهزية للمضاعفات؛ والنوم تحت الناموسيات‬ ‫ ‬ ‫المعالجة بالمبيدات الحشرية؛ والرعاية الماهرة عند الوالدة؛ والرفقة عند المخاض والوالدة؛ والمشورة بشأن التغذية؛ والمكمالت الغذائية؛ والمكمالت والتدخالت األخرى‬ ‫المحددة السياق؛ واختبارات فيروس العوز المناعي البشري أثناء الحمل؛ واالقتصار على الرضاعة الطبيعية؛ والرعاية التالية للوالدة وتنظيم األسرة؛ والتمنيع وفقا ً للمبادئ‬ ‫التوجيهية على الصعيد الوطني‪.‬‬ ‫‪ 31‬تم تعديل التوصية ودمجها نقالً من توصيات السياسات العالمية التي وضعتها المنظمة لعام ‪.)19( 2010‬‬ ‫ ‬

‫توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية‬

‫المراجع‬ 1. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who. int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_ifa_supp_pregnant_women/en/, accessed 28 September 2016). 2. Guideline: intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75335/1/9789241502016_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 3. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/1/9789241548335_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 4. Guideline: calcium supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 5. Guideline: vitamin A supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44625/1/9789241501781_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 6. Guideline: vitamin D supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85313/1/9789241504935_eng.pdf, accessed 4 October 2016). 7. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/rhl/guidelines/9789241548595/en/, accessed 29 September 2016). 8. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/ NMH/MND/13.2; http://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/, accessed 29 September 2016). 9. WHO recommendations for the prevention and management of tobacco use and second-hand smoke exposure in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/tobacco/publications/pregnancy/guidelinestobaccosmokeexposure/ en/, accessed 29 September 2016). 10. Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en/, accessed 29 September 2016). 11. Consolidated guidelines on HIV testing services 2015. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/179870/1/9789241508926_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 12. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva: World Health Organization; 2013 (http:// www.who.int/tb/publications/Final_TB_Screening_guidelines.pdf, accessed 29 September 2016). 13. Guideline: preventive chemotherapy to control soil-transmitted helminth infections in high-risk groups. Geneva: World Health Organization; 2016 (in press). 14. Maternal immunization against tetanus: integrated management of pregnancy and childbirth (IMPAC). Standards for maternal and neonatal care 1.1. Geneva: Department of Making Pregnancy Safer, World Health Organization; 2006 (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/immunization_tetanus.pdf, accessed 28 September 2016). 15. Guidelines for the treatment of malaria, third edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf, accessed 28 September 2016). 16. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf, accessed 29 September 2016). 17. WHO recommendations on community mobilization through facilitated participatory learning and action cycles with women’s groups for maternal and newborn health. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/maternal_child_ adolescent/documents/community-mobilization-maternal-newborn/en/, accessed 29 September 2016). 18. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77764/1/9789241504843_ eng.pdf, accessed 28 September 2016). 19. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/, accessed 28 September 2016).

WHO/RHR/16.12

‫ منظمة‬،‫) أو شراءها من قسم الطباعة والنشر‬www.who.int( ‫ يمكن الحصول على مطبوعات منظمة الصحة العالمية من على موقع المنظمة اإللكتروني‬.‫جميع الحقوق محفوظة‬ :‫؛ عنوان البريد اإللكتروني‬+41 22 791 4857 :‫؛ فاكس رقم‬+41 22 791 3264 :‫ (هاتف رقم‬Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland 20 ‫الصحة العالمية‬ ‫ وينبغي إرسال طلبات الحصول على إذن باستنساخ مطبوعات المنظمة أو ترجمتها – ألغراض البيع أو التوزيع غير التجاري – إلى قسم الطباعة والنشر عبر‬.)bookorders@who.int .)http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html( ‫موقع المنظمة اإللكتروني‬ ُ ‫ ومع ذلك فإن المواد المنشورة‬.‫وقد اتخذت منظمة الصحة العالمية كل االحتياطات المعقولة للتحقق من المعلومات الواردة في هذا المطبوع‬ ‫توزع دون أي ضمان من أي نوع سواء أكان بشكل‬ .‫ والمنظمة ليست مسؤولة بأي حال عن األضرار التي قد تترتب على استعمالها‬.‫ والقارئ هو المسؤول عن تفسير واستعمال المواد المنشورة‬.‫صريح أم بشكل ضمني‬ Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland :‫ يرجى االتصال‬،‫ولمزيد من المعلومات‬ www.who.int/reproductivehealth :‫الموقع اإللكتروني‬ reproductivehealth@who.int :‫عنوان البريد اإللكتروني‬

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Technical Documents

Date d'adoption 7 novembre 2016

Source Organisation mondiale de la santé