Weekly Epidemiological Record, 2009, vol. 84, 40 [full issue]

2009,
84,
405–420
 No. 40

Weekly
epidemiological
record
 Relevé
épidémiologique
hebdomadaire

 2
OCTOBER
2009,
84th
YEAR
/
2
OCTOBRE
2009,
84e
ANNEE No. 40,
2009,
84,
405–420
 http://www.who.int/wer

Vacunas contra la hepatitis B Documento de posición de la OMS De
conformidad
con
su
cometido
de
brindar
orientación
a
los
Estados
Miembros
en
materia
de
asuntos
de
política
sanitaria,
la
 OMS
publica
regularmente
una
serie
de
documentos
de
posición
actualizados
sobre
vacunas
monovalentes
y
combinadas
contra
 enfermedades
 que
 tienen
 repercusiones
 internacionales
 en
 la
 salud
 pública.
 En
 estos
 documentos,
 que
 se
 refieren
 principalmente
 al
 uso
 de
 las
 vacunas
 en
 programas
 de
 inmunización
 a
 gran
 escala,
 se
 resume
 la
 información
 esencial
 sobre
 enfermedades
 y
 vacunas,
 y
 al
 final
 se
 enuncia
 la
 posición
 actual
 de
 la
 OMS
 con
 respecto
 a
 la
 utilización
 de
 estas
 últimas
 en
 el
 contexto
mundial.
Los
documentos
han
sido
examinados
por
muchos
expertos
de
la
OMS
y
externos;
además,
desde
el
año
2006
 son
 revisados
 y
 avalados
 por
 el
 Grupo
 Asesor
 Estratégico
 de
 Expertos
 en
 materia
 de
 Inmunización
 de
 la
 OMS
 (SAGE).
 Los
 documentos
de
posición
están
destinados
principalmente
a
los
funcionarios
de
salud
pública
y
los
directores
de
los
programas
de
 vacunación.
No
obstante,
también
pueden
resultar
de
interés
para
los
organismos
internacionales
de
financiación,
los
fabricantes
 de
vacunas,
la
comunidad
médica,
los
medios
de
información
científica
y
el
público
en
general.
 El
 presente
 documento
 de
 posición
 de
 la
 OMS
 sobre
 las
 vacunas
 contra
 la
 hepatitis
 B
 sustituye
 al
 documento
 correspondiente
 que
se
publicó
en
el
Weekly
Epidemiological
Record
en
julio
de
2004.
Las
notas
a
pie
de
página
remiten
a
un
número
reducido
de
 referencias
esenciales;
los
resúmenes
correspondientes
y
las
listas
más
completas
de
referencias,
en
inglés,
pueden
consultarse
 en:
http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html
 
 En
 el
 documento
 también
 se
 incluyen
 hiperenlaces
 a
 los
 cuadros
 de
 clasificación
 en
 que
 se
 valora
 la
 calidad
 de
 las
 pruebas
 científicas.


Antecedentes Epidemiología
y
salud
pública
 Las
enfermedades
causadas
por
el
virus
de
la
hepatitis
B
(VHB)
tienen
una
distribución
mundial.
Se
calcula
que,
a
nivel
mundial,
 >
2
000
millones
de
personas

están
infectadas
con
el
VHB.

De
este
total,
360
millones
padecen
la
infección
crónica
y
corren
el
 riesgo
de
contraer
una
enfermedad
grave
y
de
morir,
principalmente
de
cirrosis
hepática
o
carcinoma
hepatocelular.
Utilizando
 modelos
matemáticos
con
datos
del
año
2000,
se
ha
calculado
que
cada
año
se
producen
en
el
mundo
unas
600
000
defunciones
 relacionadas
con
el
VHB.
1
Los
seres
humanos
son
el
único
reservorio
del
virus,
que
se
transmite
por
exposición
de
piel
y
mucosas
 a
sangre
y
otros
humores
orgánicos
infectados,
principalmente
el
semen
y
las
secreciones
vaginales.

El
periodo
de
incubación
 dura
en
promedio
75
días,
pero
puede
variar
entre
30
y
180
días.
El
antígeno
de
superficie
del
VHB
(AgHBs)

se
puede
detectar
 en
el
suero
entre
30
y
60
días
después
de
haber
contraído
la
infección
y
puede
persistir
por
periodos
sumamente
variables.
Una
 proporción
importante
(entre7%
y
40%)
de
las
personas
que
dan
positivo
al
AgHBs
pueden
también
ser
portadoras
del
antígeno
 e
 del
 VHB
 (AgHBe),
 que
 está
 relacionado
 con
 una
 gran
 infecciosidad.
 A
 menos
 que
 sean
 vacunados
 al
 nacer,
 la
 mayoría
 de
 los
 niños
nacidos
de
mujeres
que
dan
positivo
al
AgHBe
acabarán
padeciendo
la
infección
crónica.
2
 La
 endemicidad
 de
 la
 hepatitis
 B
 se
 describe
 por
 medio
 de
 la
 prevalencia
 del
 AgHBs
 en
 la
 población
 general
 de
 una
 zona
 geográfica
determinada
y
varía
considerablemente
a
nivel
mundial:
una
prevalencia
 ≥
8%
es
característica
de
las
regiones
con
 endemicidad
 muy
 elevada,
 una
 entre
 2%
 y
 7%
 es
 propia
 de
 las
 zonas
 de
 endemicidad
 intermedia
 y
 una
 <
 2%
 
 define
 a
 las
 de
 endemicidad
baja.

 
 En
las
zonas
de
endemicidad
muy
elevada,
lo
más
común
es
que
el
VHB
sea
transmitido
de
la
madre
al
hijo
durante
el
parto,
o
de
 persona
a
persona
en
la
primera
infancia.
1,3,4


La
transmisión
perinatal
o
en
la
primera
infancia
puede
también
causar
más
de
la
 tercera
parte
de
las
infecciones
crónicas
en
las
zonas
de
endemicidad
baja,
5

si
bien
en
esos
entornos
la
transmisión
sexual
y
por
 el
uso
de
agujas
contaminadas,
especialmente
entre
las
personas
que
se
inyectan
drogas,
son
las
principales
vías
de
la
infección.
6


 Un
 enfoque
 integral
 para
 eliminar
 la
 transmisión
 del
 VHB
 debe
 centrarse
 en
 las
 infecciones
 perinatales
 y
 contraídas
 en
 la
 primera
infancia,
así
como
en
las
contraídas
por
adolescentes
y
adultos.

 
 Gracias
a
la
vacunación
universal
que
empieza
en
el
momento
del
nacimiento
y
otras
estrategias
de
vacunación,
se

ha
 conseguido
una
disminución
extraordinaria
de
la
transmisión
del
VHB
en
muchos
países
que
por
mucho
tiempo
habían
tenido
 una
endemicidad
elevada.
Ello
ocasionará
una
disminución
gradual
de
la
hepatitis
crónica,
la
cirrosis
y
el
carcinoma
 hepatocelular
relacionados
con
el
VHB,
que
han
sido
motivo
de
una
gran
inquietud
para
la
salud
pública
y
la
economía
de
esas
 zonas.

Hasta
2008,
177
países
habían
incorporado
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B
a
sus
programas
nacionales
de
vacunación
 infantil,
y
se
calcula
que
el
69%
de
la
cohorte
de
nacimientos
de
ese
año
recibió
3
dosis
de
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B.
7

En
 2006,
que
es
el
año
más
reciente
sobre
el
que
se
tienen
datos,
aproximadamente
27%
de
los
recién
nacidos
en
todo
el
mundo


recibieron
al
nacer
una
dosis
de
vacuna
contra
la
hepatitis
B.

En
los
últimos
años,
la
considerable
disminución
del
precio
de
la
 vacuna
contra
la
hepatitis
B
en
los
países
en
desarrollo
ha
facilitado
su
introducción
en
muchos
países
más.



 El
agente
patógeno
y
la
enfermedad
 El
VHB
es
un
virus
bicatenario
con
envoltura
de
la
familia
Hepadnaviridae;
se
multiplica
en
los
hepatocitos
de
los
seres
humanos
 y
otros
primates
superiores,
pero
no
crece
en
cultivos
celulares
artificiales.

El
AgHBs
es
una
lipoproteína
de
la
envoltura
vírica
 que
 circula
 en
 la
 sangre
 como
 partículas
 esféricas
 y
 tubulares
 de
 22
 nanómetros
 de
 diámetro.
 
 El
 AgHBs
 incluye
 un
 epitopo
 neutralizante
llamado
determinante
a. Las
 consecuencias
 de
 la
 infección
 por
 el
 VHB
 dependen
 de
 la
 edad
 y
 consisten
 en
 infección
 asintomática,
 hepatitis
 B
 aguda,
 infección
 crónica
 por
 VHB,
 cirrosis
 y
 hepatocarcinoma.
 La
 hepatitis
 B
 aguda
 se
 presenta
 en
 aproximadamente
 1%
 de
 las
 infecciones
 perinatales,
 10%
 de
 las
 infecciones
 que
 ocurren
 en
 la
 primera
 infancia
 (niños
 de
 entre
 1
 y
 5
 años)
 y
 30%
 de
 las
 infecciones
tardías
(después
de
los
5
años
de
edad).

La
hepatitis
fulminante
aparece
en
0,1%
a
0,6%
de
los
casos
de
hepatitis
 aguda;
la
mortalidad
por
hepatitis
B
fulminante
es
de
aproximadamente
70%.

La
aparición
de
infección
crónica
por
VHB
guarda
 una
 proporción
 inversa
 con
 la
 edad
 en
 que
 se
 contrae
 y
 se
 observa
 en
 aproximadamente
 80%
 a
 90%
 de
 las
 personas
 que
 se
 infectan
en
el
periodo
perinatal,
en
alrededor
de
30%
de
los
niños
que
se
infectan
antes
de
cumplir
los
6
años
de
edad
y
en
menos
 de
5%
de
las
infecciones
que
se
producen
en
adultos
por
lo
demás
sanos.9
 Otros
 factores
 coexistentes,
 en
 particular
 la
 infección
 concurrente
 por
 el
 VIH
 y
 la
 ingestión
 de
 alcohol
 o
 aflatoxinas,
 o
 ambas,
 pueden
desempeñar
un
papel
importante
en
la
aparición
de
las
afecciones
relacionadas
con
la
hepatitis
B.

A
nivel
mundial,
se
 calcula
que
10%
de
los
40
millones
de
personas
infectadas
con
el
VIH
padecen
al
mismo
tiempo
la
infección
con
el
VHB.

Aunque
 esta
 ejerce
 un
 efecto
 mínimo
 en
 la
 progresión
 de
 aquella,
 la
 presencia
 del
 VIH
 aumenta
 notablemente
 el
 riesgo
 de
 contraer
 cirrosis
hepática
y
hepatocarcinoma
relacionados
con
el
VHB.

Un
metanálisis
reciente
de
estudios
que
examinaron
la
mortalidad
 general
 mostró
 una
 tasa
 de
 mortalidad
 mayor
 en
 las
 personas
 positivas
 al
 VIH
 debido
 a
 la
 coinfección
 con
 el
 VHB
 tanto
 antes
 como
después
de
comenzar
la
terapia
antirretrovírica
de
gran
actividad
(TARGA).10
 Las
 personas
 que
 padecen
 infección
 crónica
 por
 el
 VHB
 tienen
 un
 riesgo
 de
 entre
 15%
 y
 25%
 de
 morir
 prematuramente
 por
 cirrosis
o
hepatocarcinoma
relacionados
con
el
VHB.11

El
cuadro
clínico
no
permite
diferenciar
la
hepatitis
B
de
la
causada
por
 otros
virus
y,
por
lo
tanto,
resulta
esencial
la
confirmación
del
diagnóstico
mediante
pruebas
de
laboratorio.

Desde
el
punto
de
 vista
 serológico,
 la
 infección
 aguda
 por
 el
 VHB
 se
 caracteriza
 por
 la
 presencia
 de
 AgHBs
 y
 anticuerpos
 de
 inmunoglobulina
 M
 (IgM)
contra
el
antígeno
nuclear,
AgHBc.

Durante
la
fase
inicial,
cuando
la
multiplicación
vírica
es
intensa,
los
pacientes
también
 son
seropositivos
al
AgHBe.

Los
anticuerpos
contra
AgHBs
(anti‐Hbs)
empiezan
a
detectarse
al
cabo
de
unas
semanas
y
después
 sobreviene
la
desaparición
del
AgHBs.

La
infección
crónica
se
caracteriza
por
la
persistencia
(>
6
meses)
del
AgHBs
(con
o
sin
 AgHBe
 concurrente).
 
 La
 persistencia
 del
 AgHBs
 es
 el
 principal
 marcador
 del
 riesgo
 de
 contraer
 hepatopatía
 crónica
 y
 hepatocarcinoma
 en
 etapa
 posterior
 de
 la
 vida.
 
 La
 presencia
 de
 AgHBe
 indica
 que
 la
 sangre
 y
 los
 humores
 orgánicos
 de
 la
 persona
infectada
son
sumamente
contagiosos.

Cada
año,
alrededor
de
10%
de
los
casos
crónicos
se
vuelven
negativos
para
el
 AgHBe
y
elaboran
anticuerpos
contra
este,
lo
que
señala
un
cambio
a
la
etapa
de
baja
multiplicación.

La
pérdida
de
AgHBs
en
 casos
crónicos
sin
tratamiento
se
produce
a
un
ritmo
aproximado
de
1%
al
año.
 Actualmente,
 en
los
países
 industrializados
 se
han
 aprobado
por
 lo
 menos
siete
 medicamentos
 para
tratar
la
 infección
crónica
 con
el
VHB
y
se
ha
demostrado
que
retrasan
la
progresión
de
la
cirrosis,
disminuyen
la
incidencia
de
hepatocarcinoma
y
mejoran
 la
 supervivencia
 a
 largo
 plazo.
 
 Los
 resultados
 del
 tratamiento
 han
 mostrado
 extraordinaria
 mejoría
 en
 esta
 área
 de
 investigaciones
 médicas
 que
 se
 transforma
 rápidamente.
 
 Varias
 organizaciones
 profesionales
 (la
 Asociación
 Estadounidense
 para
 el
 Estudio
 de
 las
 Hepatopatías,12
 la
 Asociación
 Asia
 Pacífico
 para
 el
 Estudio
 del
 Hígado13
 y
 la
 Asociación
 Europea
 para
 el
 Estudio
 del
 Hígado14)
 han
 preparado
 directrices
 para
 el
 tratamiento
 de
 la
 infección
 crónica
 por
 el
 VHB.
 
 Por
 desgracia,
 el
 tratamiento
no
se
consigue
con
facilidad
en
muchos
entornos
donde
los
recursos
son
escasos
y
se
ve
complicado
por
la
toxicidad
 de
los
medicamentos,
la
farmacorresistencia,
la
aparición
de
mutantes
del
VHB
y
la
necesidad
de
un
seguimiento
a
largo
plazo.
 Los
anticuerpos
contra
el
AgHBs
de
inmunoglobulina
G
(IgG)
se
usan
como
marcadores
de
la
inmunidad,
y
la
inmunoglobulina
 que
contiene
títulos
elevados
de
estos
anticuerpos
se
usa
para
la
inmunización
pasiva,
a
menudo
combinada
con
la
vacuna
contra
 la
 hepatitis
 B,
 inmediatamente
 después
 de
 una
 exposición
 que
 entraña
 un
 riesgo
 elevado.
 
 Sin
 embargo,
 estudios
 de
 personas
 vacunadas
 con
 anterioridad
 indican
 que
 a
 pesar
 de
 unos
 títulos
 de
 anticuerpos
 bajos
 o
 indetectables
 años
 después
 de
 la
 vacunación,
la
mayoría
seguían
estando
protegidas
contra
las
infecciones
asintomáticas
y
sintomáticas
por
el
VHB
después
de
la
 exposición.

La
mayoría
de
estas
personas
también
presentaron
una
respuesta
anamnésica
típica
a
la
revacunación,
lo
cual
indica
 que
la
protección
prolongada
depende
de
los
linfocitos
T
de
memoria
(véase
Duración
de
la
protección
y
necesidad
de
dosis
de
 refuerzo,
 más
 adelante).
 
 Tanto
 la
 gravedad
 del
 cuadro
 clínico
 como
 la
 depuración
 del
 virus
 se
 correlacionan
 con
 la
 respuesta
 inmunitaria
celular
a
diversas
proteínas
víricas.


 Se
 cree
 que
 la
 tolerancia
 inmunitaria
 a
 los
 antígenos
 víricos
 adquiridos
 al
 nacer
 desempeña
 una
 función
 importante
 en
 la
 persistencia
 del
 VHB
 en
 los
 recién
 nacidos,
 pero
 al
 mismo
 tiempo
 no
 se
 entienden
 bien
 los
 mecanismos
 inmunitarios
 de
 la
 infección
crónica
por
el
VHB.

Investigaciones
recientes
han
puesto
de
manifiesto
una
asociación
entre
ciertos
alelos
y
haplotipos
 del
 antígeno
 leucocitario
 humano
 y
 la
 ausencia
 de
 respuesta
 de
 anticuerpos
 a
 los
 antígenos
 del
 VHB.15
 
 Diversos
 factores
 genéticos
del
hospedador
pueden
tener
importantes
implicaciones
para
la
recuperación
de
la
infección
por
el
VHB
y
la
eficacia
de
 la
vacuna.



Vacunas y vacunación contra la hepatitis B

La
 vacuna
 recombinada
 contra
 la
 hepatitis
 B
 fue
 introducida
 en
 1986
 y
 gradualmente
 ha
 sustituido
 a
 la
 vacuna
 obtenida
 a
 partir
del
plasma.

El
componente
activo
de
la
vacuna
recombinada
contra
la
hepatitis
B
es
el
AgHBs
producido
en
células
de
 levadura
o
de
mamífero
en
las
que
el
gen
de
AgHBs
(o
los
genes
de
AgHBs
o
de
pre‐AgHBs)
se
han
insertado
con
la
ayuda
de
 plásmidos.

Las
células
transformadas
se
reproducen
en
cubas
grandes,
y
el
AgHBs
expresado
se
ensambla
espontáneamente
 formando
 partículas
 esféricas
 que
 dejan
 al
 descubierto
 el
 determinante
 a,
 sumamente
 inmunógeno.
 
 Las
 partículas
 recombinadas
difieren
de
las
naturales
únicamente
en
la
glucosilación
del
AgHBs.

Después
de
eliminar
a
conciencia
todos
los
 componentes
 de
 la
 célula
 hospedadora,
 se
 agrega
 alumbre
 (y,
 en
 ciertas
 preparaciones,
 timerosal).
 
 Una
 nueva
 vacuna
 recombinada
 contra
 la
 hepatitis
 B
 destinada
 a
 los
 adultos
 que
 padecen
 insuficiencia
 renal
 utiliza
 alumbre
 y
 lípido
 A
 como
 coadyuvantes.16
 
 La
vacuna
monovalente
contra
la
hepatitis
B
debe
transportarse
y
almacenarse
a
una
temperatura
entre
2
y
8
°C;
hay
que
evitar
 la
 congelación
 porque
 con
 ella
 el
 antígeno
 se
 separa
 del
 coadyuvante
 de
 alumbre.
 
 A
 pesar
 de
 que
 la
 vacuna
 se
 ha
 expuesto
 a
 temperaturas
 hasta
 de
 45
 °C
 durante
 una
 semana
 y
 temperaturas
 hasta
 de
 37
 °C
 durante
 un
 mes
 sin
 que
 cambiara
 el
 poder
 inmunógeno
ni
la
capacidad
de
reacción,
se
debe
reducir
al
mínimo
la
exposición
a
temperaturas
ambientales
elevadas.

Habida
 cuenta
de
las
diferencias
en
los
procesos
de
fabricación,
la
cantidad
de
proteína
de
AgHBs
por
dosis
de
vacuna
que
provoca
una
 respuesta
inmunitaria
protectora
difiere
entre
las
diversas
vacunas
(desde
10
μg
hasta
40
μg
por
dosis
de
adulto).
 
 La
vacuna
contra
la
hepatitis
B
se
presenta
como
una
preparación
monovalente
o
en
una
combinación
fija
con
otras
vacunas,
en
 particular
la
vacuna
contra
la
difteria,
el
tétanos
y
la
tos
ferina
(DTP),
contra
Haemophilus
influenzae
de
tipo
b,
contra
la
hepatitis
 A
y
contra
la
poliomielitis
(vacuna
a
base
de
virus
muertos).

Las
respuestas
inmunitarias
y
la
inocuidad
de
estas
combinaciones
 de
vacunas
son
equivalentes
a
las
observadas
cuando
estas
se
administran
por
separado.17,
18,
19

Cuando
se
vacuna
contra
el
VHB
 en
el
momento
de
nacer,
solo
se
debe
usar
la
vacuna
monovalente
contra
la
hepatitis
B.

Las
vacunas
contra
la
hepatitis
B
que
se
 comercializan
a
nivel
internacional
se
consideran
equivalentes
desde
el
punto
de
vista
inmunológico
y
pueden
intercambiarse.
 
 Poder
inmunógeno
y
eficacia La
eficacia
protectora
de
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B
está
relacionada
con
la
inducción
de
anticuerpos
anti‐HBs,
pero
también
 entraña
la
inducción
de
linfocitos
T
de
memoria.

Una
concentración
de
anti‐HBs
de
10
mUI/ml
medida
entre
uno
y
tres
meses
 después
de
haber
administrado
la
última
dosis
de
la
serie
primaria
de
vacunación
se
considera
un
marcador
fiable
de
protección
 contra
la
infección.20

La
serie
primaria
de
tres
dosis
de
vacuna
provoca
concentraciones
protectoras
de
anticuerpos
en
>
95%
de
 los
lactantes,
niños
y
adultos
jóvenes
sanos.15,
 21,
 22,
 23

Después
de
los
40
años
de
edad,
las
tasas
de
la
respuesta
de
anticuerpos
 disminuyen
gradualmente.24

Casi
todas
las
personas
que
tras
la
aplicación
de
una
serie
primaria
de
tres
dosis
no
respondieron

 con
concentraciones
de
anti‐HBs
≥
10
mUI/ml
respondieron
a
una
serie
de
revacunación
de
tres
dosis.25
 
 
 En
un
metanálisis
reciente
de
ensayos
aleatorizados
con
grupo
testigo
de
la
aplicación
de
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B
al
nacer
 se
comprobó
que
los
lactantes
vacunados
que
habían
nacido
de
mujeres
infectadas
por
el
virus
de
la
hepatitis
B
tenían
3,5
veces
 menos
 probabilidades
 de
 infectarse
 con
 este
 (riesgo
 relativo,
 0,28;
 intervalo
 de
 confianza
 de
 95%,
 0,20
 a
 0,40)26
 
 La
 vacuna
 también
es
eficaz
para
disminuir
la
incidencia
y
la
mortalidad
del
hepatocarcinoma.27,
28
 
 El
 riesgo
 de
 infección
 por
 el
 VHB
 aumenta
 cuando
 se
 demora
 la
 administración
 de
 la
 dosis
 que
 debe
 aplicarse
 al
 nacer.
 
 Un
 estudio
reveló
que
el
riesgo
de
infección
por
el
VHB
en
los
lactantes
nacidos
de
mujeres
que
daban
positivo
al
AgHBs
aumentaba
 significativamente
cuando
la
primera
dosis
de
vacuna
contra
la
hepatitis
B
se
recibía
después
de
siete
días
por
comparación
con
 los
vacunados
entre
el
primero
y
el
tercer
día
después
del
nacimiento
(razón
de
posibilidades,
8,6).29,
30
 
 Dosis
y
administración
de
la
vacuna
 La
dosis
recomendada
varía
según
el
producto
y
la
edad
de
la
persona.

En
general,
la
dosis
para
lactantes
y
niños
(≤
15
años
de
 edad)
 es
 la
 mitad
 de
 la
 dosis
 recomendada
 para
 los
 adultos.
 
 La
 vacuna
 se
 administra
 por
 inyección
 intramuscular
 en
 la
 cara
 anterolateral
del
muslo
(en
los
lactantes
y
niños
menores
de
2
años)
o
en
el
músculo
deltoides
(en
los
niños
de
mayor
edad
y
los
 adultos).
 
 No
 se
 recomienda
 la
 administración
 en
 la
 nalga
 porque
 esta
 vía
 se
 ha
 relacionado
 con
 menores
 concentraciones
 de
 anticuerpos
protectores
y
lesiones
del
nervio
ciático.

La
vacuna
contra
la
hepatitis
B
no
interfiere
en
la
respuesta
inmunitaria
a
 ninguna
otra
vacuna
y
viceversa.

Por
lo
tanto,
la
dosis
al
nacer
de
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B
puede
administrarse
junto
con
 la
vacuna
BCG
(Calmette‐Guérin),
de
preferencia
antes
de
transcurridas
24
horas
del
nacimiento.

No
obstante,
a
menos
que
se
 presenten
 en
 combinaciones
 fijas,
 la
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
 B
 y
 otras
 vacunas
 que
 se
 administran
 durante
 la
 misma
 visita
 deberían
aplicarse
en
distintos
puntos
de
inyección.
 Calendarios
de
vacunación
 Hay
muchas
opciones
para
incorporar
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B
en
los
programas
nacionales
de
vacunación,
y
el
calendario
 que
 se
 elija
 depende
 principalmente
 de
 consideraciones
 programáticas.
 
 En
 vista
 de
 que
 la
 transmisión
 perinatal
 o
 posnatal
 temprana
 es
 una
 causa
 importante
 de
 infecciones
 crónicas
 en
 todo
 el
 mundo,
 la
 primera
 dosis
 de
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
 B
 debe
 aplicarse
 lo
 antes
 posible
 después
 del
 nacimiento
 (<
 24
 horas)
 incluso
 en
 los
 países
 con
 endemicidad
 baja.
 
 La
 dosis


administrada
 al
 nacer
 deberá
 ir
 seguida
 de
 dos
 o
 tres
 dosis
 con
 un
 intervalo
 mínimo
 de
 cuatro
 semanas.
 
 Los
 intervalos
 más
 prolongados
pueden
aumentar
los
títulos
finales
de
anti‐HBs,
pero
no
las
tasas
de
seroconversión.
 
 Por
 lo
 general,
 la
 primovacunación
 contra
 la
 hepatitis
 B
 consta
 de
 tres
 dosis
 de
 vacuna
 (es
 decir,
 una
 dosis
 de
 vacuna
 monovalente
al
nacer,
seguida
de
dos
dosis
de
vacuna
monovalente
o
combinada).

Aun
así,
por
razones
programáticas
pueden
 darse
 cuatro
 dosis
 (por
 ejemplo,
 una
 dosis
 de
 vacuna
 monovalente
 al
 nacer,
 seguida
 de
 tres
 dosis
 de
 vacuna
 monovalente
 o
 combinada),
 que
 se
 administran
 según
 los
 calendarios
 de
 los
 programas
 nacionales
 de
 vacunación
 ordinaria.
 
 En
 los
 niños
 de
 mayor
edad
y
los
adultos,
lo
que
corresponde
es
la
primovacunacion
mediante
tres
dosis
a
intervalos
adecuados.
 
 La
 aplicación
 oportuna
 de
 la
 dosis
 de
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
 B
 al
 nacer
 (es
 decir,
 antes
 de
 transcurridas
 24
 horas
 del
 nacimiento)
 debería
 ser
 una
 medida
 del
 rendimiento
 de
 todos
 los
 programas
 de
 vacunación.
 
 Con
 el
 fin
 de
 vigilar
 mejor
 la
 aplicación
de
las
dosis
que
se
administran
en
las
primeras
24
horas
del
nacimiento,
estas
dosis
deben
considerarse
como
la
dosis
 de
vacuna
de
la
hepatitis
B
al
nacer
a
fin
de
diferenciarlas
de
las
primeras
dosis
que
se
aplican
con
posterioridad.

Cuando
las
 dosis
 ulteriores
 de
 la
 vacuna
 se
 administran
 en
 combinación
 con
 otros
 antígenos
 (a
 menudo
 denominadas
 combinada
 1,
 combinada
2
y
combinada
3)
la
dosis
combinada
3
debe
contener
la
cuarta
dosis
de
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B.
 
 Para
lograr
que
todos
los
recién
nacidos
reciban
una
dosis
de
vacuna
contra
la
hepatitis
B
en
las
primeras
24
horas
posteriores
al
 nacimiento
hay
que
aplicar
medidas
programáticas
específicas.

La
cobertura
de
la
dosis
aplicada
al
nacer
mejoraría
aumentando
 el
 número
 de
 partos
 atendidos
 en
 establecimientos
 sanitarios
 o
 por
 personal
 sanitario
 calificado.
 
 Es
 importante
 lograr
 la
 coordinación
entre
los
servicios
de
vacunación
y
los
servicios
de
salud
materna
de
manera
que
la
vacuna
esté
disponible
en
el
 momento
del
parto
o
inmediatamente
después
del
nacimiento.

Ampliar
los
sistemas
de
gestión
de
las
vacunas
e
idear
métodos
 innovadores
de
extensión
para
suministrar
la
vacuna
cuando
los
partos
ocurren
en
casa31
permitirá
que
haya
vacuna
contra
la
 hepatitis
 en
 los
 entornos
 donde
 ocurren
 los
 partos.
 
 Estas
 medidas
 se
 verán
 beneficiadas
 por
 la
 obtención
 de
 nuevas
 vacunas
 contra
 la
 hepatitis
 B
 que
 sean
 termoestables
 y
 resistan
 la
 congelación.
 
 Además,
 con
 el
 fin
 de
 aumentar
 la
 conciencia
 sobre
 la
 importancia
de
administrar
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B
en
el
plazo
de
24
horas
después
del
nacimiento
hacen
falta
iniciativas
 de
promoción
de
la
salud
dirigidas
a
los
padres
y
capacitación
de
los
prestadores
de
servicios.32

 
 
 
 
 Los
 datos
 sobre
 el
 poder
 inmunógeno
 de
 la
 vacuna
 indican
 que
 en
 cualquier
 grupo
 de
 edad
 la
 interrupción
 del
 calendario
 de
 vacunación
no
requiere
volver
a
empezar
la
serie.

Si
la
primovacunación
se
interrumpe
después
de
la
primera
dosis,
la
segunda
 debe
 administrarse
 lo
 antes
 posible
 y
 la
 segunda
 y
 la
 tercera
 dosis
 deben
 ir
 separadas
 por
 un
 intervalo
 mínimo
 de
 cuatro
 semanas;
si
únicamente
la
tercera
dosis
se
ha
demorado,
deberá
administrarse
lo
antes
posible.33
 
 Los
lactantes
prematuros
deben
ser
vacunados
al
nacer
y
posteriormente
según
el
calendario
nacional
de
vacunación
contra
la
 hepatitis
B.

No
obstante,
si
el
peso
al
nacer
es
<
2
000g,
la
dosis
de
vacuna
aplicada
al
nacer
no
debe
considerarse
parte
de
la
 primovacunación
y
por
lo
tanto
se
le
deben
aplicar
3
dosis
más
según
el
calendario
nacional
de
vacunación.
 
 Estrategias
de
puesta
al
día
 En
 los
 países
 con
 endemicidad
 intermedia
 o
 baja,
 una
 parte
 considerable
 de
 la
 carga
 de
 morbilidad
 puede
 ser
 el
 resultado
 de
 infecciones
agudas
y
crónicas
contraídas
por
niños
de
mayor
edad,
adolescentes
y
adultos
que
generalmente
nacieron
antes
de
la
 vacunación
universal.

En
estos
países,
la
aplicación
de
la
vacunación
infantil
sistemática
dará
lugar
a
una
inmunidad
colectiva
 amplia
 contra
 la
 infección
 por
 el
 VHB
 y
 al
 final
 evitará
 la
 transmisión
 en
 todos
 los
 grupos
 etarios.
 
 Sin
 embargo,
 tal
 vez
 se
 necesiten
estrategias
de
puesta
al
día
de
duración
limitada
dirigidas
a
las
personas
sin
vacunar
de
grupos
de
edad
mayores,
a
fin
 de
acelerar
el
surgimiento
de
la
inmunidad
colectiva
y
disminuir
más
rápidamente
la
incidencia
de
hepatitis
B
aguda.
 
 Entre
 los
 posibles
 grupos
 destinatarios
 de
 las
 campañas
 de
 puesta
 al
 día
 pueden
 mencionarse
 las
 cohortes
 de
 una
 edad
 determinada
(por
ejemplo,
adolescentes
jóvenes)
y
personas
que
tienen
un
riesgo
elevado
de
contraer
la
infección
por
el
VHB.

El
 establecimiento
de
la
vigilancia
de
la
hepatitis
B
aguda
y
la
realización
de
estudios
de
seroprevalencia
sobre
la
infección
por
el
 VHB
 pueden
 ayudar
 a
 determinar
 los
 grupos
 que
 tienen
 el
 mayor
 riesgo
 de
 contraer
 la
 infección
 (por
 ejemplo,
 personal
 sanitario,34
personas
que
viajan
a
zonas
donde
la
infección
por
el
VHB
es
prevalente,35
personas
que
se
inyectan
drogas
ilícitas,
 hombres
 que
 tienen
 relaciones
 homosexuales
 y
 personas
 que
 tienen
 muchos
 compañeros
 sexuales).
 
 La
 vacunación
 y
 otras
 medidas
preventivas
pueden
concentrarse
específicamente
en
estos
grupos.
 
 En
algunos
entornos
se
ha
implantado
la
vacunación
obligatoria
contra
la
hepatitis
B
como
requisito
para
entrar
en
la
escuela
y
la
 universidad,
lo
que
ha
traído
como
consecuencia
una
rápida
adopción
de
la
vacunación
contra
la
hepatitis
B
entre
los
niños
de
 edad
 escolar
 y
 los
 adolescentes
 en
 comunidades
 enteras.
 
 De
 manera
 análoga,
 las
 políticas
 laborales
 que
 exigen
 o
 alientan
 la


vacunación
 contra
 la
 hepatitis
 B
 pueden
 dar
 por
 resultado
 una
 elevada
 cobertura
 de
 vacunación
 entre
 el
 personal
 sanitario
 y
 otros
grupos
que
tienen
riesgo
de
exposición
ocupacional.
 
 La
disponibilidad
y
el
uso
de
la
vacuna
gratuita
o
de
bajo
costo,
así
como
las
órdenes
permanentes
para
ofrecer
sistemáticamente
 la
 vacuna
 en
 entornos
 donde
 una
 gran
 proporción
 de
 los
 usuarios
 probablemente
 tenga
 un
 riesgo
 elevado
 de
 infección
 (por
 ejemplo
 los
 consultorios
 de
 enfermedades
 de
 transmisión
 sexual,
 los
 centros
 de
 ayuda
 a
 los
 drogadictos
 que
 se
 inyectan,
 los
 establecimientos
correccionales
y
los
servicios
que
se
centran
en
los
hombres
que
tienen
relaciones
homosexuales)
eliminarían
 muchas
de
las
barreras
para
proteger
de
la
infección
por
el
VHB
a
estos
grupos
de
población
en
riesgo.
 
 Duración
de
la
protección
y
necesidad
de
inyecciones
de
refuerzo
 Cuanto
 más
 altas
 son
 las
 concentraciones
 máximas
 de
 anti‐HBs
 que
 se
 alcanzan
 después
 de
 la
 vacunación
 más
 tiempo
 suelen
 tardar
 las
 concentraciones
 de
 anticuerpos
 en
 disminuir
 a
 ≤
 10
 mUI/ml23.
 
 Varios
 estudios
 de
 seguimiento
 a
 largo
 plazo
 en
 circunstancias
epidemiológicas
diversas
han
confirmado
que
el
estado
de
portador
de
AgHBs
o
el
cuadro
clínico
de
infección
por
 el
 VHB
 se
 observan
 raras
 veces
 en
 las
 personas
 debidamente
 vacunadas
 incluso
 cuando
 las
 concentraciones
 de
 anti‐HBs
 disminuyen
a
≤
10
mUI/ml
con
el
paso
del
tiempo.
 20,
36,
37.

Incluso
la
ausencia
de
una
respuesta
anamnésica
después
de
aplicar
 una
dosis
de
refuerzo
no
significa
necesariamente
que
estas
personas
sean
susceptibles
a
la
infección
por
el
VHB.38
Un
estudio
 realizado
 en
 China,
 provincia
 de
 Taiwán,39
 demostró
 que
 la
 vacunación
 seguía
 siendo
 muy
 eficaz
 para
 reducir
 la
 tasa
 de
 positividad
para
el
AgHBs
entre
15
y
18
años
después
de
una
serie
de
cuatro
dosis
de
vacunas
aplicadas
en
la
lactancia,
a
pesar
 de
 que
 el
 63,0%
 de
 los
 vacunados
 no
 presentaban
 anti‐HBs
 protectores;
 asimismo,
 no
 se
 detectaron
 anti‐HBs
 en
 el
 28,7%
 (158/551)
de
los
participantes
después
de
la
aplicación
de
una
dosis
de
refuerzo.

De
manera
análoga,
un
ensayo
aleatorizado
 con
 testigos
 realizado
 en
 Gambia
 demostró
 que
 la
 vacunación
 durante
 la
 primera
 infancia
 podía
 brindar
 protección
 duradera
 contra
el
estado
de
portador
de
AgHBs,
a
pesar
de
que
después
de
15
años
de
la
vacunación
menos
de
la
mitad
de
los
vacunados
 presentaban
 títulos
 detectables
 de
 anti‐HBs.40
 
 Lo
 que
 es
 más,
 estudios
 de
 observación
 han
 indicado
 la
 eficacia
 de
 la
 primovacunación
 contra
 la
 hepatitis
 B
 para
 prevenir
 la
 infección
 hasta
 22
 años
 después
 de
 la
 vacunación
 en
 la
 lactancia.41

 Aunque
 siguen
 siendo
 incompletos
 los
 conocimientos
 sobre
 cuánto
 dura
 la
 protección
 contra
 la
 infección
 y
 la
 enfermedad
 después
de
la
vacunación
contra
la
hepatitis
B,
incluidos
los
relativos
a
la
función
potencial
del
refuerzo
subclínico
natural,
no
 hay
 pruebas
 categóricas
 para
 recomendar
 que
 se
 administre
 una
 dosis
 de
 refuerzo
 de
 la
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
 B
 en
 los
 programas
nacionales
ordinarios.
 
 
 
 La
vacunación
contra
la
hepatitis
B
de
las
personas
inmunodeprimidas
 Algunes
 niños
 que
 nacen
 prematuramente
 y
 presentan
 insuficiencia
 ponderal
 (<
 2
000
 g)
 tal
 vez
 no
 respondan
 bien
 a
 la
 vacunación
 al
 nacer.42
 
 Sin
 embargo,
 al
 cabo
 de
 un
 mes
 los
 lactantes
 prematuros,
 al
 margen
 de
 su
 peso
 inicial
 o
 de
 la
 edad
 gestacional
en
el
momento
de
nacer,
probablemente
respondan
de
manera
apropiada.43
 
 Las
enfermedades
que
causan
inmunodepresión,
en
particular
la
infección
avanzada
por
el
VIH,
la
insuficiencia
renal
crónica,
las
 hepatopatías
crónicas,
la
enfermedad
celíaca
y
la
diabetes
sacarina,
se
relacionan
con
una
repuesta
inmunitaria
reducida
después
 de
la
vacunación.

En
las
personas
infectadas
por
el
VIH,
factores
tales
como
la
carga
vírica,
el
número
de
linfocitos
CD4,
el
sexo,
la
 edad,
 el
 tipo
 y
 duración
 de
 la
 TARGA,
 y
 el
 tipo
 de
 enfermedad
 que
 define
 el
 sida
 han
 influido
 en
 la
 respuesta
 inmunitaria
 a
 la
 vacunación
contra
la
 hepatitis
 B.

 Para
 obtener
 una
 protección
adecuada,
 es
 esencial
 que
 las
 personas
 infectadas
 por
 el
VIH
se
 vacunen
lo
antes
posible.

En
etapas
más
avanzadas
de
esta
infección,
aumentar
la
dosis
de
AgHBs
recombinado
de
10
μg
a
40
μg
 no
mejoró
la
tasa
de
seroconversión
con
respecto
al
anti‐HBs.44
 Los
 pacientes
 de
 insuficiencia
 renal
 crónica
 tienen
 un
 riesgo
 particular
 de
 infección
 por
 el
 VHB.
 
 En
 algunos
 entornos
 a
 esos
 pacientes
 se
 les
 han
 ofrecido
 calendarios
 de
 >
 3
 dosis,
 dosis
 mayores
 de
 la
 vacuna,
 o
 ambas
 cosas.
 
 Dos
 metanálisis
 no
 demostraron
ninguna
diferencia
en
la
eficacia
protectora
al
comparar
un
calendario
de
tres
dosis
con
otro
más
extenso,
aunque
 la
edad
mayor
se
relacionó
con
la
mengua
de
la
respuesta
inmunitaria.45

La
vacuna
recombinada
contra
la
hepatitis
B
destinada
a
 los
adultos
con
insuficiencia
renal
es
más
reactógena,
pero
provoca
una
respuesta
de
anticuerpos
más
temprana,
más
intensa
y
 más
duradera
que
la
serie
correspondiente
de
cuatro
dosis
dobles
de
vacuna
ordinaria
contra
la
hepatitis
B.46
 Contraindicaciones
 La
vacuna
contra
la
hepatitis
B
sólo
está
contraindicada
en
las
personas
con
antecedentes
de
reacciones
alérgicas
a
cualquiera
de
 los
 componentes
 de
 la
 vacuna.
 
 Ni
 el
 embarazo
 ni
 el
 amamantamiento
 son
 contraindicaciones
 para
 su
 uso.
 
 Tanto
 los
 recién
 nacidos
prematuros
como
las
personas
infectadas
por
el
VIH
pueden
recibir
esta
vacuna.
 Pruebas
antes
y
después
de
la
vacunación
 Las
pruebas
serológicas
antes
de
la
vacunación
no
se
recomiendan
como
una
práctica
corriente.

Sin
embargo,
cuando
se
cuenta
 con
 medios
 de
 laboratorio
 y
 se
 considera
 rentable,
 el
 tamizaje
 serológico
 puede
 disminuir
 el
 número
 de
 vacunaciones
 innecesarias
de
personas
que
ya
son
inmunes
a
la
infección
por
el
VHB
y
brindar
la
oportunidad
de
remitir
a
las
personas
con
 hepatitis
B
crónica
para
que
reciban
atención
y
tratamiento.

Las
determinaciones
antes
de
la
vacunación
se
pueden
efectuar
con
 una
sola
prueba
(anti‐HBc)
o
con
una
serie
de
pruebas
(por
ejemplo,
anti‐HBs
y
AgHBs).

Cuando
se
utiliza
una
sola
prueba,
se
 recomienda
 la
 anti‐HBc
 porque
 identifica
 a
 todas
 las
 personas
 que
 tienen
 infección
 por
 el
 VHB
 adquirida
 con
 anterioridad,
 en


particular
 las
 que
 padecen
 infección
 crónica.
 
 Si
 la
 prueba
 de
 anti‐HBs
 se
 usa
 antes
 de
 la
 vacunación
 para
 determinar
 la
 inmunidad
 después
 de
 una
 posible
 infección
 anterior,
 también
 debe
 efectuarse
 la
 prueba
 de
 AgHBs
 para
 identificar
 a
 las
 personas
que
padecen
infección
crónica.

Sea
cual
fuere
la
indicación
de
las
pruebas
serológicas,
las
personas
infectadas
con
el
 VHB
deben
ser
protegidas
del
estigma
y
la
discriminación.
 
 
 
 No
es
necesario
efectuar
pruebas
sistemáticas
después
de
la
vacunación,
pero
estas
se
recomiendan
en
el
caso
de
personas
de
alto
 riesgo
 cuya
 atención
 clínica
ulterior
 depende
 de
 que
 se
 conozca
 su
 estado
 inmunitario.
 
 Las
 pruebas
 posteriores
 a
 la
 vacunación
 deben
considerarse
para
los
siguientes
grupos:

a)
personas
que
tienen
riesgo
de
contraer
la
infección
por
motivo
de
su
ocupación;
 b)
recién
nacidos
cuya
madre
da
positivo
al
AgHBs;
c)
pacientes
sometidos
a
hemodiálisis
crónica,
personas
infectadas
con
el

VIH
y
 otros
pacientes
inmunodeprimidos;
y
 d)
los
compañeros
sexuales
o
los
compañeros
que
comparten
agujas
con
personas
que
dan
 positivo
 al
 AgHBs.
 
 La
 prueba
 deberá
 efectuarse
 entre
 uno
 y
 dos
 meses
 después
 de
 administrada
 la
 última
 dosis
 de
 la
 serie
 de
 vacunas
utilizando
un
método
que
permita
determinar
si
hay
una
concentración
protectora
de
anti‐HBs
(≥
10
mUI/ml).
 
 El
 Grupo
 Europeo
 de
 Consenso
 sobre
 la
 Inmunidad
 contra
 la
 Hepatitis
 B
 recomienda
 que
 las
 personas
 inmunodeprimidas
 se
 sometan
a
pruebas
anuales
para
valorar
las
concentraciones
de
anti‐HBs.47

Las
que
presenten
cifras
<
10
mUI/ml
después
de
la
 primovacunación
deberán
revacunarse.

La
administración
de
tres
dosis
adicionales,
seguida
de
la
prueba
de
anti‐HBs
uno
o
dos
 meses
 después
 de
 la
 tercera
 dosis,
 suele
 ser
 más
 práctica
 que
 efectuar
 la
 prueba
 serológica
 después
 ≥
 1
 dosis
 de
 vacuna.
 
 Las
 personas
que
no
respondan
a
la
revacunación
deben
ser
sometidas
a
la
prueba
de
AgHBs.
 Puede
ser
difícil
interpretar
los
resultados
de
la
prueba
de
anti‐Hbs
en
las
personas
vacunadas
con
anterioridad
o
cuyo
estado
de
 vacunación
 se
 desconoce,
 ya
 que
 quienes
 responden
 a
 la
 vacuna
 pueden
 estar
 protegidos
 aun
 si
 los
 anti‐Hbs
 ya
 no
 se
 pueden
 detectar.
 
 Por
 otro
 lado,
 los
 resultados
 de
 anti‐Hbs
 positivos
 en
 personas
 que
 no
 recibieron
 la
 dosis
 completa
 de
 la
 vacuna
 no
 implicarían
que
tienen
protección
duradera
contra
la
infección.48
 
 Eventos
adversos
relacionados
con
la
vacuna
 
 Los
eventos
adversos
consecutivos
a
la
vacunación
contra
la
hepatitis
B
son
infrecuentes
y
por
lo
común
leves.

En
estudios
 comparativos,
los
eventos
notificados,
tales
como
mialgias
y
fiebre
pasajera,
no
han
ocurrido
con
más
frecuencia
que
en
un
 grupo
 tratado
 con
 placebo
 (>
 10%
 en
 niños,
 30%
 en
 adultos),
 con
 la
 excepción
 del
 dolor
 local.
 
 A
 pesar
 de
 que
 se
 han
 realizado
 muchos
 estudios
 a
 largo
 plazo,
 no
 se
 ha
 comprobado
 que
 los
 eventos
 adversos
 graves
 hayan
 guardado
 una
 relación
 causal
 con
 la
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
 B.
 
 Los
 informes
 de
 reacciones
 anafilácticas
 graves
 son
 muy
 poco
 frecuentes.
 
 No
 hay
 datos
 de
 una
 asociación
 causal
 entre
 la
 vacuna
 de
 la
 hepatitis
 B
 y
 el
 síndrome
 de
 Guillain‐Barré
 o
 trastornos
 desmielinizantes,
 en
 particular
 la
 esclerosis
 múltiple,
 ni
 tampoco
 hay
 datos
 epidemiológicos
 que
 apoyen
 una
 asociación
 causal
 entre
 la
 vacunación
 contra
 la
 hepatitis
 B
 y
 el
 síndrome
 de
 fatiga
 crónica,
 artritis,
 trastornos
 autoinmunitarios,
asma,
síndrome
de
muerte
súbita
del
lactante
o
diabetes
sacarina.49,
 50,
 51

El
Comité
Consultivo
Mundial
 sobre
Seguridad
de
las
Vacunas
(GACVS)
ha
confirmado
las
excelentes
características
de
inocuidad
de
la
vacuna
contra
la
 hepatitis
B.52
 Costoeficacia
de
la
vacunación
contra
la
hepatitis
B
 Los
estudios
de
costoeficacia
indican
que
vacunar
a
los
recién
nacidos
contra
la
hepatitis
B
resulta
costoeficaz
en
los
países
con
 prevalencia
 baja,
 intermedia
 o
 alta
 de
 esta
 enfermedad.53,
 5
 
 Estudios
 recientes
 realizados
 en
 Gambia
 mostraron
 que,
 por
 comparación
con
la
ausencia
de
intervención,
un
programa
de
vacunación
contra
la
hepatitis
B
costaría
US$
28
por
año
de
vida
 ajustado
por
discapacidad
(AVAD)
evitado,
desde
el
punto
de
vista
social,54
o
US$
47
por
AVAD
evitado,
desde
el
punto
de
vista
 del
que
paga
los
costos.

Se
han
obtenido
resultados
equiparables
en
Mozambique.55

En
unas
pocas
zonas
de
endemicidad
muy
 baja,
 la
 comprobación
 económica
 para
 permitir
 una
 elección
 racional
 entre
 la
 vacunación
 selectiva
 y
 la
 universal
 aún
 no
 es
 concluyente
 pero
 está
 basada
 en
 los
 elevados
 costos
 de
 la
 vacuna
 a
 finales
 de
 los
 años
 noventa.56
 
 Hay
 indicios
 de
 que
 la
 vacunación
 sistemática
 de
 adultos
 de
 alto
 riesgo
 en
 establecimientos
 tales
 como
 prisiones,
 consultorios
 de
 atención
 de
 enfermedades
de
transmisión
sexual,
centros
de
tratamiento
de
la
drogadicción
y
programas
de
intercambio
de
jeringas
podría
 ahorrar
costos.57
 


Inmunización pasiva contra la hepatitis B Se
puede
conseguir
una
inmunidad
temporal
administrando
la
inmunoglobulina
contra
la
hepatitis
B
como
medida
profiláctica
 posterior
a
la
exposición.58

La
profilaxis
con
esta
inmunoglobulina
combinada
con
la
aplicación
de
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B
 (es
decir,
la
inmunización
activa)
puede
reportar
otros
beneficios:

 a)
a
los
recién
nacidos
de
mujeres
que
dan
positivo
al
AgHBs,
 particularmente
si
ellos
también
dan
positivo
a
esta
prueba;
b)
personas
que
han
tenido
una
exposición
percutánea
o
de
mucosas
 a
sangre
o
humores
orgánicos
que
dan
positivo
al
AgHBs;
c)
personas
que
se
han
expuesto
por
la
vía
sexual
a
una
persona
que
da
 positivo
 al
 AgHBs,
 y
 d)
 pacientes
 que
 necesitan
 protegerse
 de
 la
 infección
 recurrente
 por
 el
 VHD
 después
 de
 un
 trasplante
 de
 hígado.



 
 De
ordinario,
la
inmunoglobulina
contra
la
hepatitis
B
debe
usarse
como
complemento
de
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B.

 La
inmunoglobulina
no
suprime
la
formación
activa
de
anti‐HBs
después
de
la
administración
simultánea
de
la
vacuna.2
 
En
 realidad,
se
ha
demostrado
que
los
recién
nacidos
vacunados
contra
la
hepatitis
B
que
reciben
además
la
inmunoglobulina
 están
mejor
protegidos
por
comparación
con
los
que
solo
reciben
la
vacuna.26
 
 En
los
recién
nacidos
de
término
cuya
madre
da
positivo
al
AgHBs
pero
negativo
al
AgHBe,
la
protección
contra
la
infección
que
 se
contrae
en
el
periodo
perinatal
lograda
por
la
vacunación
inmediata
contra
el
VHB
(aplicada
en
el
plazo
de
24
horas)
quizá
no
 mejore
 considerablemente
 por
 la
 adición
 de
 la
 inmunoglobulina
 contra
 la
 hepatitis
 B.
 
 Además,
 debido
 a
 las
 inquietudes
 con
 respecto
al
suministro,
la
inocuidad
y
el
costo,
en
la
mayoría
de
las
circunstancias
no
es
factible
utilizar
dicha
inmunoglobulina.59
 


Posición de la OMS con respecto a la vacuna contra la hepatitis B Todos
 los
 recién
 nacidos
 deben
 recibir
 la
 primera
 dosis
 de
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
 B
 tan
 pronto
 como
 sea
 posible,
 de
 preferencia
en
las
primeras
24
horas
que
siguen
al
nacimiento.

En
los
países
con
una
endemicidad
elevada
y
donde
el
virus
de
la
 hepatitis
B
se
propaga
principalmente
de
madre
a
hijo
en
el
momento
de
nacer
o
de
un
niño
a
otro
durante
la
primera
infancia,
 aplicar
la
primera
dosis
al
nacer
es
particularmente
importante;
pero
incluso
en
los
países
con
endemicidad
intermedia
o
baja
 una
proporción
importante
de
las
infecciones
crónicas
se
adquieren
por
transmisión
temprana.
 La
 aplicación
 de
 la
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
 B
 dentro
 de
 las
 24
 horas
 que
 siguen
 al
 nacimiento
 debe
 ser
 un
 indicador
 del
 desempeño
de
todos
los
programas
de
vacunación,
y
hay
que
fortalecer
los
sistemas
de
notificación
y
monitoreo
para
mejorar
la
 calidad
 de
 los
 datos
 sobre
 la
 dosis
 aplicada
 al
 nacer.
 
 Las
 estrategias
 nacionales
 para
 prevenir
 la
 transmisión
 perinatal
 deben
 incluir
la
aplicación
de
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B
al
nacer
y
velar
por
que
se
logre
una
cobertura
elevada
de
la
dosis
al
nacer
 mediante
 una
 combinación
 de
 fortalecimiento
 de
 la
 atención
 maternoinfantil
 al
 nacer
 y
 la
 presencia
 de
 personal
 sanitario
 calificado
que
administre
la
vacuna,
junto
con
medidas
de
extensión
innovadoras
que
permitan
aplicar
la
vacuna
a
los
niños
que
 nacen
en
casa.
 
 La
dosis
al
nacer
debe
ir
seguida
de
dos
o
tres
dosis
para
completar
la
primovacunación.

En
la
mayoría
de
los
casos,
se
considera
 apropiada
 alguna
 de
 estas
 opciones:
 
 a)
 un
 calendario
 de
 tres
 dosis
 de
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
 B
 en
 el
 que
 la
 primera
 dosis
 (monovalente)
 se
 aplica
 al
 nacer
 y
 la
 segunda
 y
 tercera
 (vacuna
 monovalente
 o
 combinada)
 se
 aplica
 al
 mismo
 tiempo
 que
 la
 primera
y
la
tercera
dosis
de
la
vacuna
DTP;
o
bien
b)
cuatro
dosis,
en
la
que
la
dosis
al
nacer
de
vacuna
monovalente
va
seguida
 de
tres
dosis
de
vacuna
monovalente
o
combinada,
generalmente
administrada
junto
con
otras
vacuna
infantiles
corrientes.

Este
 método
 puede
 ser
 más
 costoso
 pero
 es
 más
 sencillo
 desde
 el
 punto
 de
 vista
 programático
 que
 el
 calendario
 de
 tres
 dosis
 y
 además
no
ocasiona
la
inmunización
insuficiente
de
quienes
no
tienen
acceso
a
la
dosis
al
nacer.
 No
 se
 ha
 comprobado
 que
 haya
 necesidad
 de
 una
 dosis
 de
 refuerzo
 de
 la
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
B
 en
 los
 programas
 de
 vacunación
corrientes.
 
 La
 vacunación
 de
 puesta
 al
 día
 debe
 considerarse
 para
 las
 cohortes
 de
 niños
 con
 cobertura
 baja
 ya
 que
 es
 una
 manera
 de
 aumentar
 el
 número
 de
 niños
 protegidos.
 
 Se
 debe
 dar
 prioridad
 a
 los
 grupos
 de
 edad
 más
 joven
 pues
 el
 riesgo
 de
 infección
 crónica
 alcanza
 su
 nivel
 máximo
 en
 dichas
 cohortes.
 
 La
 vacunación
 de
 puesta
 al
 día
 es
 una
 oportunidad
 de
 duración
 limitada
 para
la
prevención
y
debe
considerarse
teniendo
en
cuenta
los
recursos
disponibles
y
la
prioridad
asignada
a
estas
actividades.
 
 La
 necesidad
 de
 la
 vacunación
 de
 puesta
 al
 día
 en
 grupos
 de
 edad
 mayores,
 en
 particular
 adolescentes
 y
 adultos,
 está
 determinada
 por
 las
 características
 epidemiológicas
 básicas
 de
 la
 infección
 por
 el
 VHB
 en
 el
 país
 y,
 en
 particular,
 por
 la
 importancia
 relativa
 que
 tiene
 disminuir
 la
 morbilidad
 aguda
 relacionada
 con
 el
 VHB.
 
 En
 los
 países
 donde
 la
 endemicidad
 es
 elevada,
 la
 vacunación
 sistemática
 a
 gran
 escala
 de
 lactantes
 y
 niños
 pequeños
 disminuye
 rápidamente
 la
 infección
 y
 la
 transmisión
del
VHB.

En
estas
circunstancias,
la
vacunación
de
puesta
al
día
de
niños
mayores
y
adultos
es
menos
importante
y
 lo
mejor
es
aplicarla
después
de
haber
establecido
un
programa
de
vacunación
infantil
y
una
cobertura
elevada
de
vacunación
 contra
la
hepatitis
B
entre
lactantes
y
niños
menores.
 
 
 En
los
países
con
endemicidad
intermedia
o
baja,
una
proporción
relativamente
grande
de
la
carga
de
morbilidad
es
el
resultado
 de
la
afección
aguda
relacionada
con
el
VHB
y
se
atribuye
a
la
infección
contraída
por
niños
de
más
edad,
adolescentes
y
adultos.

 En
estas
circunstancias
epidemiológicas,
pueden
considerarse
las
estrategias
de
puesta
al
día
centradas
en
los
adolescentes
como
 suplemento
de
la
vacunación
infantil
corriente.

Otros
posibles
grupos
beneficiarios
para
la
vacunación
de
actualización
son
las
 personas
con
factores
de
riesgo
de
infectarse
con
el
VHB,
como
quienes
requieren
con
frecuencia
sangre
o
productos
sanguíneos,
 los
 pacientes
 sometidos
 a
 diálisis,
 los
 receptores
 de
 trasplantes
 de
 órganos
 macizos,
 las
 personas
 internadas
 en
 prisiones,
 los


drogadictos
que
se
inyectan,
los
contactos
domésticos
y
sexuales
de
personas
con
infección
crónica
por
el
VHB,
las
personas
que
 tienen
muchas
parejas
sexuales
y
el
personal
sanitario
y
de
otro
tipo
que
puede
estar
expuesto
a
sangre
y
productos
sanguíneos
 por
motivo
de
su
trabajo.

Asimismo,
las
personas
que
van
a
viajar
y
no
han
recibido
la
vacunación
completa
contra
la
hepatitis
B
 deben
recibir
la
oportunidad
de
vacunarse
antes
de
partir
hacia
zonas
endémicas.
 
 La
experiencia
mundial
que
se
tiene
con
la
vacuna
contra
la
hepatitis
B,
así
como
las
extensas
revisiones
efectuadas
por
comités
 de
 expertos
 independientes,
 tales
 como
 el
 GAVCS,
 confirman
 las
 excelentes
 características
 de
 inocuidad
 de
 la
 vacuna
 contra
 la
 hepatitis
B.

Sin
embargo,
como
ocurre
con
todas
las
vacuna,
resulta
esencial
monitorear
continuamente
la
inocuidad
de
esta.
 
 La
OMS
recomienda
enfáticamente
que
todas
las
regiones
y
los
países
correspondientes
formulen
metas
de
control
de
la
hepatitis
 B
 que
 sean
 adecuadas
 a
 su
 situación
 epidemiológica.
 
 Dichas
 metas
 son
 esenciales
 en
 el
 caso
 de
 poblaciones
 o
 subpoblaciones
 caracterizadas
 por
 endemicidad
 intermedia
 o
 elevada
 de
 la
 infección.
 
 Los
 indicadores
 de
 proceso
 con
 miras
 a
 alcanzar
 esas
 metas
deberán
concentrarse
en
la
cobertura
de
la
dosis
al
nacer
y
la
cobertura
de
las
tres
dosis
de
vacuna
contra
la
hepatitis
B.

El
 empleo
 de
 medidas
 de
 resultado
 es
 decisivo
 para
 verificar
 que
 se
 han
 alcanzado
 las
 metas.
 
 Las
 encuestas
 serológicas
 para
 determinar
la
prevalencia
de
AgHBs,
representativas
de
la
población
beneficiaria,
serán
el
instrumento
principal
para
medir
los
 efectos
de
la
vacunación
y
el
logro
de
las
metas
de
control.

Como
complemento,
habrá
que
efectuar
la
vigilancia
de
la
enfermedad
 aguda
y
recoger
los
datos
de
mortalidad.
 
 1 2 3

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Cuadro de clasificación I con referencias clave. Conclusiones: a) la eficacia de la vacuna contra la hepatitis B administrada en las primeras 24 horas después del nacimiento para prevenir la infección por el virus de la hepatitis B está apoyada por comprobaciones científicas de calidad moderada; b) la eficacia de la vacuna contra la hepatitis B administrada en las primeras 24 horas después del nacimiento para prevenir el carcinoma hepatocelular está apoyada por comprobaciones científicas de poca calidad; c) la eficacia de la vacuna contra la hepatitis B administrada en las primeras 24 horas después del nacimiento para prevenir la mortalidad por carcinoma hepatocelular está apoyada por comprobaciones científicas de poca calidad. Para obtener más información, véase: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf 28 29

Marion SA et al. Long-term follow-up of hepatitis B vaccine in infants of carrier mothers. American Journal of Epidemiology, 1994,140:734–746.

Cuadro de clasificación II con referencias clave. Conclusiones: a) la eficacia de la vacuna contra la hepatitis B aplicada en los primeros 7 días después del nacimiento para prevenir la infección por el VHB está apoyada en comprobaciones científicas de calidad moderada; b) la eficacia de la vacuna contra la hepatitis B aplicada en los primeros 7 días después del nacimiento para prevenir la infección crónica por el VHB está apoyada en comprobaciones científicas de calidad moderada. Para obtener más información, véase: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf 30 31 32 33

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Cuadro de clasificación III con referencias clave. Conclusiones: a) la eficacia de la primovacunación contra la hepatitis B para prevenir cualquier infección por el VHB a los 15 años de la vacunación de los menores de 1 año está apoyada por comprobaciones científicas de gran calidad; b) la eficacia de la primovacunación contra la hepatitis B para prevenir la infección crónica por el VHB a los 15 años de la vacunación de los menores de 1 año está apoyada por comprobaciones científicas de gran calidad, c) la eficacia de la primovacunación contra la hepatitis B para prevenir la infección por el VHB hasta 22 años después de la vacunación de los menores de 1 año está apoyada por comprobaciones científicas de poca calidad. Para obtener más información, véase: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf 42 43

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Cuadro de clasificación IV con referencias clave. Conclusión: la eficacia de la administración de inmunoglobulina contra la hepatitis B en el momento de nacer para prevenir la infección por el VHB está apoyada por comprobaciones científicas de calidad moderada. Para obtener más información, véase: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_hbig.pdf

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Véase; N.o 23, 2009, pp. 220–236.