Руководство:
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
BO3 Руководство
i
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Guideline: vitamin A supplementation in infants 1–5 months of age. 1.Vitamin A - administration and dosage. 2.Vitamin A deficiency - prevention and control. 3.Infant. 4.Infant nutrition 5.Guidelines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450181 8 (NLM classification: WD 110)
© Всемирная организация здравоохранения, 2011 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/ copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Дизайн: Alberto March Верстка: Elysium
Предлагаемое название для цитирования
ВОЗ. Руководство: Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1-5 месяцев. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 год.
BO3 Руководство
II
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Содержание
Выражение признательности Финансовая поддержка Резюме Охват и цель История вопроса Резюме фактических данных Рекомендация Примечания Распространение Последствия для будущих исследований Процесс разработки Руководства
IV IV 1 2 3 3 4 5 5 6 6 7 9 10 11 13 15 17 18 21 25 26
Охват Руководства, оценка фактических данных и принятие решений Преодоление конфликтов интересов Планы обновления настоящего Руководства Ссылки
Приложение 1 Приложение 2 Приложение 3 Приложение 4 Приложение 5 Приложение 6 Приложение 7
Дополнительные анализы Таблица GRADE “Резюме результатов” Члены Руководящего комитета ВОЗ/ЮНИСЕФ по составлению руководств для добавления витамина А Члены Группы по составлению Руководства для добавления витамина А, Секретариат ВОЗ и внешние эксперты Члены Группы внешних экспертов и участников Вопросы в формате “Население, Вмешательство, Контроль, Исходы” (PICO) Резюме соображений для определения силы рекомендации
BO3 Руководство
III
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Выражение признательности
Координацию составления настоящего Руководства осуществляла д-р Lisa Rogers под руководством д-ра Juan Pablo Peña-Rosas, при технической поддержке со стороны д-ра Rajiv Bahl, д-ра Luz Maria de Regil, г-жи Tracey Goodman и д-ра Jose Martines. Благодарность выражается также д-ру Regina Kulier и сотрудникам секретариата Комитета по рассмотрению руководства за поддержку, которая оказывалась в течение всего процесса. Следует также выразить признательность д-ру Davina Ghersi за ее техническую консультативную помощь при подготовке технических консультаций в отношении данного руководства , а также г-ну Issa T. Matta и г-же Chantal Streijffert Garon из Бюро юрисконсульта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за их поддержку в проведении процедур, связанных с конфликтами интересов. Г-жа Grace Rob и г-жа Paule Pillard из Отдела по микронутриентам Департамента по питанию для здоровья и развития оказали логистическую поддержку. ВОЗ выражает признательность за технический вклад членам Управляющего комитета ВОЗ/Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), Группе по составлению Руководства для добавления витамина А и Группе внешних экспертов и заинтересованных участников. ВОЗ признательна также Кокрановской редакционной группе за ее поддержку в координации обновления систематических обзоров, которые использовались для подготовки настоящего Руководства, и в составлении резюме результатов.
Финансовая поддержка
ВОЗ благодарит Правительство Люксембурга за предоставление финансовой поддержки для этой работы
BO3 Руководство
IV
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Руководство ВОЗ
1
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1 - 5 месяцев
Резюме
ВОЗ разработала настоящую основанную на фактических данных рекомендацию с помощью процедур, изложенных в Справочнике ВОЗ по составлению руководств. Шаги этого процесса включают: (i) определение приоритетных вопросов и результатов; (ii) поиск фактических данных; (iii) оценку и объединение фактических данных; (iv) составление рекомендаций, включая приоритеты будущих исследований; и (v) планирование распространения, применения, оценку воздействия и обновления данного руководства . Для подготовки профилей фактических данных, связанных с предварительно отобранными темами, использовалась методология классификации определения, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Международная междисциплинарная группа экспертов приняла участие в двух технических консультациях ВОЗ, проведенных в Женеве (Швейцария) 19-20 октября 2009 г. и 16-18 марта 2011 г. для рассмотрения и обсуждения фактических данных и предварительных рекомендаций, а также для принятия решения относительно силы рекомендации, учитывая: (i) желательные и нежелательные воздействия этого вмешательства; (ii) качество имеющихся фактических данных; (iii) ценности и предпочтения, связанные с вмешательством в различных местах; и (iv) стоимость различных вариантов, имеющихся для работников здравоохранения в различных местах. Все члены группы по составлению Руководства до каждого совещания заполняли форму Декларации интересов. Группа внешних экспертов и заинтересованных участников принимала участие во всем этом процессе.
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1-5 месяцев не рекомендуется в качестве практической меры общественного здравоохранения в целях сокращения детской заболеваемости и смертности (настоятельная рекомендация). Качество имеющихся данных о младенческой смертности и побочном эффекте выбухания родничка было признано средним, тогда как качество данных обо всех других исходах было низким. Следует продолжить поощрять матерей к исключительно грудному вскармливанию в течение первых шести месяцев для достижения оптимального роста, развития и здоровья.
1
Данная публикация является руководством ВОЗ. Руководство ВОЗ – это любой документ, независимо от названия, содержащий рекомендации ВОЗ в отношении медико-санитарных вмешательств, будь то клинические, здравоохранительные или политические. Рекомендация содержит информацию о том, что должны делать политики, провайдеры медико-санитарной помощи или пациенты. Она подразумевает наличие выбора между различными вмешательствами, оказывающими воздействие на здоровье и имеющими последствия для использования ресурсов. Все публикации, содержащие рекомендации ВОЗ, утверждаются Комитетом ВОЗ по рассмотрению руководящих принципов.
BO3 Руководство
1
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Охват и цель
Настоящее Руководство дает глобальные, основанные на фактических данных рекомендации об использовании добавления витамина А для младенцев в возрасте 1-5 месяцев в целях сокращения заболеваемости и смертности. Это Руководство поможет государствам-членам и их партнерам принимать информированные решения относительно надлежащих действий в области питания, необходимых для достижения Целей тысячелетия в области развития, в частности, сокращения детской смертности (ЦТР 4). Руководство предназначено для широкого круга читателей, включая политиков, их экспертов-консультантов, а также технических и программных специалистов в организациях, участвующих в разработке, осуществлении и увеличении масштабов действий по питанию в области общественного здравоохранения. Настоящий документ содержит основную рекомендацию и резюме вспомогательных фактических данных. Дальнейшая подробная информация о базе фактических данных предоставлена в Приложениях 1 и 2, а также в других документах, перечисленных в ссылках.
История вопроса
Недостаточность витамина А является серьезной проблемой общественного здравоохранения, которая, согласно оценкам, поражает 190 миллионов детей дошкольного возраста, главным образом в регионах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стран Африки и Юго-Восточной Азии. (1). Младенцы и дети более старшего возраста имеют повышенные потребности в витамине А для содействия быстрому росту и помощи в борьбе с инфекциями. На статус витамина А младенцев раннего возраста влияют запасы витамина А в печени при рождении, потребление витамина А из грудного молока и других продуктов, а также его потери в связи с инфекцией, в том числе вызываемой паразитами (2). Как правило, младенцы рождаются с низким запасом витамина А в печени, даже если мать имела адекватный запас витамина А (3). В странах с низким и средним уровнями доходов младенцы, вероятно, получают неадекватное количество витамина А, отчасти из-за низких концентраций витамина А в грудном молоке в связи с плохим пищевым статусом матерей. Неадекватное потребление витамина А в этом возрасте может привести к дефициту витамина А, который в острых случаях может вызвать нарушение зрения (ночную слепоту), анемию, ослабленную сопротивляемость инфекциям и может также увеличить риск заболевания и смерти от детских инфекций, таких как корь и инфекции, вызываемые диареей (4). В странах, где дефицит витамина А является проблемой общественного здравоохранения, программы, предоставляющие препараты витамина А в высоких дозах детям в возрасте 1-5 месяцев осуществляются в рамках их стратегии обеспечения выживания ребенка, достигая 71% этого населения в развивающихся странах (5). Для воздействия на значительную долю случаев детской смерти в возрасте до пяти лет стратегии выживания младенцев должны быть направлены на младенцев в возрасте до шести месяцев. В прошлом всеобщее распространение препаратов витамина А (50 000 МЕ)
BO3 Руководство
2
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
рекомендовалось для младенцев, не вскармливаемых грудью в возрасте до шести месяцев и вскармливаемых грудью младенцев в возрасте до шести месяцев, матери которых не получали добавления витамина А в послеродовом периоде (6). До настоящего времени индивидуальные исследования одноразовых или множественных режимов добавления витамина А для детей в возрасте 1-5 месяцев зарегистрировали незначительное воздействие на концентрации ретинола в сыворотке крови и никакого воздействия на смертность, независимо от того, давался ли или нет этот витамин одновременно с иммунизацией (7-9). Имеются значимые фактические данные, которые свидетельствуют, что для младенцев младше 6 месяцев доза до 50 000 МЕ витамина А является безопасной (10). Острые побочные эффекты быстро проходят и включают вздутие родничка (регистрируется чаще всего), тошноту, диарею, потерю аппетита и раздражительность . Некоторые исследования свидетельствуют о более высоких степенях острых побочных эффектов, если витамин А давать одновременно с вакциной против дифтерии/столбняка/коклюша (АКДС), особенно с ее третьей дозой (8, 10). Вздутие родничка после получения препарата витамина А является отражением временного увеличения объема спинномозговой жидкости; однако это не оказывает никакого значительного воздействия на внутричерепное давление в подавляющем большинстве случаев и проходит самостоятельно в течение 72 часов после получения дозы.
Резюме фактических данных
В одном систематическом обзоре (11) была проведена оценка последствий для заболеваемости и смертности и безопасности добавления витамина А для младенцев в возрасте 6 месяцев или младше в странах с низким и средним уровнями доходов. Она включила анализ подгрупп в разбивке по возрасту в начале добавления (постнатальный период в возрасте 1-6 месяцев). Этот обзор показал отсутствие значительного воздействия добавления витамина А для младенцев в возрасте 6 месяцев или младше на риск смерти в первый год жизни, но показал увеличение риска возникновения вздутия родничка. Анализ данных трех испытаний, в которых добавление витамина А начиналась в возрасте между 1 и 6 месяцами, показал отсутствие воздействия на смертность от всех причин по сравнению с контрольными (отношение рисков (ОР) 1,05; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,84 -1,32). Остальные анализы были проведены на всех младенцах в возрасте 0-6 месяцев. Как представляется, отсутствовало значительное воздействие добавления витамина А на смертность или заболеваемость в связи с диареей или острыми респираторными инфекциями в первый год жизни. Не было никакого воздействия добавления витамина А на смертность от всех причин при получении кумулятивной дозы или дозы либо в 50 000 МЕ, либо менее или более 50 000 МЕ, независимо от статуса добавления витамина А у матерей в послеродовом периоде. Десять испытаний (в шести из которых препараты давались в постнеонатальном периоде), которые дали данные о вздутии родничка после любой (первой, второй или третьей) дозы витамина
BO3 Руководство
3
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
А, показали увеличение риска этого побочного эффекта (ОР 1,55; 95% ДИ 1,052,28). Несколько испытаний зарегистрировали данные о других неблагоприятных реакциях, таких как рвота, раздражительность , диарея и лихорадка, ни одна из которых не была значительной. ВОЗ предприняла дополнительные мета-анализы, которые включили только те исследования, в которых препараты давались только детям в возрасте 1-5 месяцев (Приложение 1). Не было зарегистрировано значительного воздействия добавления витамина А на смертность в первый год жизни в связи с диареей (два испытания: ОР 1,20; 95% ДИ 0,85 – 1,68). Кроме того, не было значительного воздействия добавления витамина А на связанную с диареей заболеваемость в первый год жизни (два испытания: ОР 0,99; 95% ДИ 0,94 – 1,04) или связанную с респираторными инфекциями (одно испытание: ОР 1,06; 95% ДИ 0,96 – 1,16). Было зарегистрировано значительное увеличение случаев возникновения вздутия родничка после любой дозы (первой, второй третьей) витамина А (шесть испытаний: ОР 2,53; 95% ДИ 1,27 – 5,03) и в одном испытании зарегистрировано значительное уменьшение рвоты (ОР 0,31; 95% ДИ 0,17 – 0,58). Это вмешательство не оказывало никакого воздействия на лихорадку, раздражительность или диарею. Общее качество имеющихся фактических данных о смертности во время младенчества и о вздутии родничка было средним, тогда как для других исходов оно было низким (Приложение 2). Недавно также было рассмотрено воздействие добавления витамина А на коэффициенты сероконверсии для трех типов полиовируса (типа 1,2 и 3) (12). Мета-анализ трех испытаний показал отсутствие разницы в реакции на полиовакцину (титры специфических антител или индексы сероконверсии), когда препараты витамина А или плацебо давались в возрасте между 1 и 5 месяцами одновременно с оральной полиовакциной (ОПВ). Ограниченные данные свидетельствуют, что добавление витамина А не влияет на реакцию в ответ на вакцину против столбняка или коклюша, но может увеличить антителогенез на вакцинацию против дифтерии. В ходе этого рассмотрения было изучено также воздействие совместного приема витамина А с вакцинами на смертность и другие неблагоприятные события. Мета-анализ пяти испытаний выявил отсутствие значимого воздействия получения препаратов витамина А вместе с вакциной АКДС на последующую смертность (пять испытаний: отношение шансов 1,05 ДИ 0,82-1,36) (13).
BO3 Руководство
4
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Рекомендация
Добавление витамина А в для младенцев в возрасте 1-5 месяцев не рекомендуется в качестве меры общественного здравоохранения для уменьшения заболеваемости и смертности (настоятельная рекомендация1). • Настоящее Руководство заменяет предыдущие рекомендации в отношении добавления витамина А для профилактики недостаточности витамина А, ксерофтальмии и слепоты, связанной с недостаточностью питания, у младенцев и детей в возрасте младше 6 месяцев (6). Воздействие добавления витамина А на младенцев в возрасте 1-5 месяцев не изменяется от воздействия витамина А на матерей, независимо от того, в какой дозе он дается – в одноразовой или множественной, - или от времени вмешательства (одновременно с АКДС/полиомиелитной вакциной или независимо от них). Оценка статуса витамина А в первые 6 месяцев жизни осложнена как правило более низкими концентрациями ретинола в сыворотке крови у младенцев этого возраста. После разработки принципов в отношении интерпретации имеющихся показателей статуса витамина А для младенцев младше 6 месяцев следует оценить воздействие добавления витамина А на профилактику недостаточности витамина А и/или улучшение статуса витамина А у младенцев в странах с низким и средним уровнями доходов, в которых дефицит витамина А является эндемичным. Матерей следует поощрять к исключительно грудному вскармливанию своих младенцев в первые 6 месяцев для достижения оптимального роста, развития и здоровья (14). Рекомендации в отношении лечения ксерофтальмии и использования препаратов витамина А во время эпизодов кори не охвачены настоящим Руководством. В таких случаях следует использовать существующие руководящие принципы, касающиеся лечения ксерофтальмии и кори у младенцев младше 6 месяцев (6, 12).
Примечания
•
•
•
•
1
Настоятельная рекомендация – это такая рекомендация, в отношении которой Группа по составлению Руководства уверена, что желательные воздействия ее соблюдения перевешивают нежелательные. Рекомендация может быть либо в пользу вмешательства, либо против него. Последствия настоятельной рекомендации для пациентов состоят в том, что большинство людей в своих ситуациях пожелают принять рекомендованные действия, и только небольшая доля не захочет сделать это. Для клиницистов последствия заключаются в том, что большинство пациентов должны получить рекомендованные действия, и соблюдение этой рекомендации является разумной мерой хорошей медико-санитарной помощи. Для политиков настоятельная рекомендация означает, что ее можно адаптировать в качестве политики в большинстве ситуаций.
BO3 Руководство
5
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Распространение
Настоящее Руководство будет распространено с помощью электронных средств, таких как показ слайдов, компакт-диски и Всемирная компьютерная сеть, либо с помощью списков для рассылки почтовых отправлений Отдела ВОЗ по микронутриентам и Постоянного комитета ООН по вопросам питания (ПКП), или же через веб-сайт ВОЗ по питанию. В настоящее время Департамент ВОЗ по питанию для здоровья и развития разрабатывает электронную библиотеку ВОЗ по фактическим данным для действий в области питания (eLENA). Цель этой библиотеки заключается в объединении и представлении руководств ВОЗ по питанию, а также дополнительных материалов, таких как систематические обзоры и другие фактические данные, информирующие составление руководящих принципов, биологических и поведенческих обоснований, и дополнительных ресурсов, произведенных государствами-членами и глобальными партнерами.
Последствия для будущих исследований
•
Существует довольно ограниченная информация о младенцах, родившихся у матерей, живущих в группах населения с высокой распространенностью клинической недостаточности витамина А (например, ночной слепоты). Если проводятся дополнительные исследования, то их следует проводить под тщательным наблюдением, они должны иметь достаточно возможностей для оценки исходов в отношении заболеваемости и смертности и они должны включать оценку взаимодействия между витамином А (недостаточностью, статусом и/или добавлением) и иммунной функцией. Оценка статуса витамина А в первые 6 месяцев жизни осложнена как правило более низкими концентрациями ретинола в сыворотке крови у младенцев этого возраста. Предельные значения ретинола в сыворотке для определения дефицита, возможно, необходимо будет снизить с 0,70 мкмоль/л или ниже, а предельное значение для коэффициента измененного относительного дозозависимого эффекта (MRDR) необходимо будет увеличить с 0,06 или выше. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить надлежащие предельные значения показателей для этой возрастной группы.
•
Процесс разработки Руководства
Данное Руководство было разработано в соответствии с принятыми в ВОЗ процедурами разработки руководящих принципов на основе фактических данных, изложенных в Справочнике ВОЗ по составлению руководств (15). Консультативные группы Руководящий комитет ВОЗ/Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) для составления руководств по добавлению витамина А был учрежден в 2009 г. и в его состав вошли представители департаментов ВОЗ по Здоровью и развитию детей и подростков; Иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам; Более безопасной беременности; Питанию для здоровья и развития;
BO3 Руководство
6
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Репродуктивному здоровью и исследованиям; и секции ЮНИСЕФ по питанию (Приложение 3). Руководящий комитет руководил разработкой настоящего руководства и обеспечивал общий контроль процесса его составления. Были сформированы две дополнительные группы: Консультативная группа по составлению Руководства и Группа внешних экспертов и участников. В состав Группы по составлению Руководства для добавления витамина А вошли эксперты из различных групп экспертов-консультантов ВОЗ и эксперты, отобранные с помощью общего призыва к специалистам, с учетом сбалансированного гендерного сочетания, опыта во многих областях и представленности всех регионов ВОЗ (Приложение 4). Были предприняты усилия для включения экспертов по содержанию, методистов , представителей возможных участников (таких как управляющие и другие специалисты здравоохранения, участвующие в процессе оказания медико-санитарной помощи) и потребителей. Представители коммерческих организаций не могут быть членами группы ВОЗ по разработке Руководства. Роль Группы по составлению Руководства заключается в том, чтобы оказывать ВОЗ консультативную помощь по отбору важных результатов для принятия решений и интерпретации фактических данных. С Группой внешних экспертов и участников была проведена консультация в отношении охвата документа, рассмотренных вопросов и выбора важных результатов для принятия решений, а также в отношении рассмотрения завершенного проекта Руководства (Приложение 5). Это было сделано с помощью списков для рассылки почты Отдела ВОЗ по микронутриентам и ПКП, которые вместе включают свыше 5500 подписчиков, а также через веб-сайт ВОЗ по питанию.
Охват Руководства, оценка фактических данных и принятие решений Первоначальная группа вопросов (и компонентов вопросов) для рассмотрения в Руководстве была важной отправной точкой для формулирования рекомендаций; вопросы, составленные техническими сотрудниками Отдела по микронутриентам, Департамента по питанию для здоровья и развития в сотрудничестве с секцией по питанию ЮНИСЕФ, основывались на потребностях государств-членов и их партнеров в политических и программных руководящих указаниях. Был использован формат «население, вмешательство, контроль, исходы» (PICO) (Приложение 6). Эти вопросы были осуждены и рассмотрены Руководящим комитетом и, кроме того, была получена информация от 45 участников. Первое совещание Группы по составлению Руководства было проведено 19-20 октября 2009 г. в Женеве, Швейцария, для завершения охвата вопросов и ранжирования важных итогов и групп населения, представляющих интерес. Члены Группы по составлению Руководства обсудили уместность каждого из вопросов и в случае необходимости изменяли его. Они классифицировали относительное значение каждого исхода от 1 до 9 (оценки 7 - 9 указывали на то, что исход был BO3 Руководство
7
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
критически важен для принятия решения, 4 - 6 - что он был важным и 1 - 3 – что он не имел значения). Окончательные ключевые вопросы о добавлении витамина А для младенцев и детей в возрасте 1-5 месяцев вместе с исходами, которые были признаны критическими для принятия решений, перечислены в формате PICO в Приложении 6. Организации «Кокрановское сотрудничество» было поручено вести поиск, рассматривать и составлять систематические обзоры, профили фактических данных и таблицу «Резюме результатов»1 (Приложение 2). Два существующих Кокрановских обзора по добавлению витамина А для младенцев в возрасте 6 месяцев или меньше были обновлены и обновленные файлы программного обеспечения (RevMan), полученные от Кокрановской редакционной группы, были адаптированы для отражения ранее выявленных критических итогов (итоги, не относящиеся к настоящему Руководству, были исключены). Файлы RevMan были экспортированы в подпрограмму GRADE для подготовки резюме данных в соответствии с методом классификации определения, разработки и оценки эффективности рекомендаций (GRADE) для оценки общего качества фактических данных (16) (Приложение 2). Метод GRADE рассматривает: структуру исследования, ограничения исследований с точки зрения их проведения и анализа; согласованность результатов в имеющихся исследованиях; прямоту (или применимость и внешнюю обоснованность) фактических данных в отношении групп населения, вмешательств и мест, в которых могут применяться предложенные вмешательства; и точность резюмирующей оценки воздействия. Для составления Руководства использовались как систематические обзоры, так и профили фактических данных GRADE для каждого критического исхода. Второе совещание группы по составлению Руководства было проведено 1618 марта 2011 г. в Женеве, Швейцария, для рассмотрения фактических данных, обсуждения проекта рекомендации и определения ее действенности, учитывая: (i) желательные и нежелательные эффекты этого вмешательства; (ii) качество имеющихся фактических данных; (iii) ценности и предпочтения, связанные с вмешательством в различных местах; и (iv) стоимость вариантов, имеющихся для медико-санитарных работников в различных местах (Приложение 7). Консенсус был определен как согласие простого большинства членов Группы по разработке Руководства. Сотрудникам ВОЗ, присутствовавшим на совещании, а также другим внешним техническим экспертам, участвовавшим в сборе и классификации фактических данных, принимать участие в голосовании не разрешалось. Серьезных разногласий между членами группы по составлению Руководства не было.
1
В рамках принятого в Кокрановском сотрудничестве процесса редактирования до публикации обзоры комментируют внешние коллеги (один редактор и два рецензента, не входящие в состав редакционной группы), а также статистический консультант группы (http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). В документе Cochrane handbook for systematic reviews of interventions (Кокрановский справочник для систематических обзоров вмешательств) подробно описан процесс подготовки и проведения систематических Кокрановских обзоров воздействия медико-санитарных вмешательств.
BO3 Руководство
8
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Вновь было запрошено мнение Группы внешних экспертов и участников по проекту Руководства. Мнения были получены от 12 участников. Затем сотрудники ВОЗ завершили Руководство и представили его на утверждение ВОЗ до публикации.
Преодоление конфликтов интересов
Согласно правилам, содержащимся в Основных документах ВОЗ (17), все эксперты, участвующие в совещаниях ВОЗ, до совещания должны заявить о любом интересе, относящемуся к этому совещанию. Заявления о конфликте интересов всех членов Группы по составлению Руководства были рассмотрены ответственным техническим сотрудником и соответствующими департаментами до завершения составления членского состава группы и приглашения принять участие в совещании группы. Все члены Группы по составлению Руководства и участники совещаний по разработке Руководства до начала каждого совещания представили форму декларации интересов вместе с их биографиями. Кроме того, они устно заявляли о возможном конфликте интересов в начале каждого совещания. Процедуры для преодоления конфликтов интересов строго соответствовали принятым ВОЗ Руководящим принципам для декларации интересов (Эксперты ВОЗ) (18). Потенциальные конфликты интересов, заявленные членами Группы по составлению Руководства, кратко изложены ниже.
•
Профессор Michael Clarke заявил, что он является директором Кокрановского центра Соединенного Королевства и членом организации Кокрановское сотрудничество. Профессор Clarke лично не участвовал в подготовке или проведении систематических обзоров по добавлению витамина А, использованных для составления настоящего Руководства, хотя некоторые его сотрудники и принимали в этом участие. Д-р Jean Humphrey заявила, что ее исследовательское подразделение в период с 1996 г. до 2009 г. получало гранты на исследования в Зимбабве по проекту Витамин А для матерей и младенцев (ZVITAMBO) от различных организаций, включая Фонд Нестле, BASF, а также Фонд для борьбы со СПИДом у детей, который получает свое основное финансирование от различных организаций, включая Johnson & Johnson и Abbott Fund. Субисследования получили также поддержку проектов «Поддержка анализов и исследований в Африке» (SARA) и «Linkages», руководство которыми осуществляет Академия развития образования (AED). Насколько нам известно, помимо BASF, ни одна из этих компаний ни их коммерческие спонсоры прямо или косвенно не производят препараты витамина А. Д-р Charles Stephensen заявил о получении от ВОЗ средств на проведение среди людей исследования эффективности добавления витамина А для новорожденных для улучшения иммунной функции, а также от
•
•
BO3 Руководство
9
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Национальных институтов здоровья Соединенных Штатов Америки для проведения исследований витамина А и иммунной функции на мышах. • Д-р Sherry Tanumihardjo заявила о получении вознаграждения за работу в качестве технического консультанта для Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ) и гонорара от HarvestPlus. Она также получила поддержку для проведения исследований от: HarvestPlus для исследования эффективности витамина А у детей в Зимбабве, получающих в пищу оранжевую кукурузу, и для исследования воздействия потребления бананов песчанкой, чтобы определить А-витаминную ценность каротиноидов, являющихся провитамином А ; Национальных институтов здоровья США для разработки тест изотопного разбавления ретинола 13С; Департамента сельского хозяйства США для использования альфа-ретинола в качестве хиломикронового маркера у крыс и свиней; и от ВОЗ для механистических исследований с целью понять добавление витамина А новорожденным, используя модель пары свиней. Кроме того, она получала возмещение расходов на поездку на совещания от МАГАТЭ, HarvestPlus и ВОЗ. Насколько нам известно, ни HarvestPlus, ни ее коммерческие спонсоры прямо или косвенно не производят препараты витамина А.
На совещания в качестве наблюдателей и за счет внешних ресурсов приглашались специалисты, которые вносили технический вклад, но не принимали участие в процессах принятия решений.
Планы в отношении обновления Руководства
Рекомендации, содержащиеся в данном Руководстве, будут пересмотрены в 2016 году. Если к этому времени будет получена новая информация, будет созвана группа по составлению руководства, которая оценит новые фактические данные и пересмотрит рекомендацию. Находящийся в штаб-квартире ВОЗ Департамент по питанию для здоровья и развития вместе со своими внутренними партнерами будет обеспечивать координацию обновления Руководства в соответствии с официальными процедурами, содержащимися в Справочнике ВОЗ по составлению руководств (15). ВОЗ приветствует любые предложения, касающиеся дополнительных вопросов для оценки Руководства, когда наступит время для его пересмотра.
BO3 Руководство
10
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Ссылки
1. 1. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005. WHO Global Database on Vitamin A Deficiency. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598019_eng.pdf, по состоянию на 21 мая 2011 г.). 2. Allen LH, Haskell L. Estimating the potential for vitamin A toxicity in women and young children. Journal of Nutrition, 2002, 2907S–2919S. 3. Olson JA, Gunning DB, Tilton RA. Liver concentrations of vitamin A and carotenoids, as a function of age and other parameters, of American children who died of various causes. American Journal of Clinical Nutrition, 1984, 39:903–910. 4. Sommer A, West KP Jr. Vitamin A deficiency: health, survival, and vision. New York, Oxford University Press, 1996. 5. UNICEF. Tracking progress on child and maternal nutrition. A survival and development priority. New York, United Nations Children’s Fund, 2009. 6. WHO, UNICEF, IVACG Task Force. Vitamin A supplements: a guide to their use in the treatment and prevention of vitamin A deficiency and xerophthalmia, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1997 (http://whqlibdoc.who.int/publications/1997/9241545062.pdf, по состоянию на 21 мая 2011 г.). 7. West KP Jr et al. Mortality of infants under six months of age supplemented with vitamin A: a randomized, double-masked trial in Nepal. American Journal of Clinical Nutrition, 1995, 62:143–148. 8. WHO/CHD Immunization-Linked Vitamin A Supplementation Study Group. Randomized trial to assess benefits and safety of vitamin A supplementation linked to immunization in early infancy. Lancet, 1998, 353:1257–1263. 9. Benn CS et al. Hypothesis: vitamin A supplementation and childhood mortality: amplification of the nonspecific effects of vaccines? International Journal of Epidemiology, 2003, 32:822–828. 10. Humphrey JH, Ichord RN. Safety of vitamin A supplementation of postpartum women and young children. Food and Nutrition Bulletin, 2001, 22:311–319. 11. Gogia S, Sachdev HS. Vitamin A supplementation for the prevention of morbidity and mortality in infants six months of age or less. Cochrane Database of Systematic Reviews, в печати. 12. Treating measles in children. Geneva, World Health Organization, 2004 (WHO/EPI/TRAM/97.02 (updated 2004); http://www.who.int/immunization_delivery/interventions/TreatingMeaslesENG300.pdf, по состоянию на 21 мая 2011 г.). 13. Savy M et al. Landscape analysis of interactions between nutrition and vaccine responses in children. Journal of Nutrition, 2009, 139:2154S–2218S. 14. Exclusive breastfeeding for six months best for babies everywhere. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2011/breastfeeding_20110115/en/, по состоянию на 21 мая 2011 г.). 15. WHO Handbook for guideline development. Guidelines Review Committee. Draft March 2010. Geneva, World Health Organization, 2010. 16. Atkins D et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. British Medical Journal, 2004, 328:1490–1494.
BO3 Руководство
11
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
17. Основные документы, 47-е издание, Всемирная организация здравоохранения, 2009 г. (http://apps. who.int/gb/bd/, по состоянию на 19 мая 2011 г.). 18. Guidelines for declaration of interests (WHO experts). Geneva, World Health Organization, 2010.
BO3 Руководство
12
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Исследование или подгруппа
log [Отношение рисков]
СО
Вес
Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка 1.04 [0.66, 1.63] 1.06 [0.66, 1.71] 1.05 [0.76, 1.46]
Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка
Приложение 1
a. Диарея West 1995 0.0392 0.2306 52.6% ВОЗ 1998 0.0629 0.2431 47.4% 100.0% Подитог (95% ДИ) Гетерогенность: Tau² = 0.00; Chi² = 0.01, df = 1 (P = 0.94); I² = 0% Тест на общее воздействие: Z = 0.30 (P = 0.76) b. Острая респираторная инфекция West 1995 ВОЗ 1998 Подитог (95% ДИ)
Дополнительные анализы Рисунок A.1 0.1906 0.1564
0.2065 0.3155
Тест на общее воздействие: Z = 1.04 (P = 0.30) West 1995 Исследование или ВОЗ 1998 подгруппа Подитог (95% ДИ)
Диаграмма мета-анализа смертности от конкретных причин в первый год жизни среди c. Другие младенцев, получавших препараты витамина А в возрасте 1-5 месяцев 0.0129 0.1219 log СО -0.6303 0.2097 [Отношение рисков] 1.01 [0.80, 1.29] 53.5% Вес Отношение рисков 0.53 [0.35, 0.80] 46.5% ОИ, Случайная, 95% ДИ 0.75 [0.40, 1.41] 100 % выборка Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка
70.0% 30% 100%
1.21 [0.81, 1.81] 1.17 [0.63, 2.17] 1.20 [0.85, 1.68]
Гетерогенность: Tau² = 0.18; Chi² = 7.03, df = 1 (P = 0.008); I² = 86% a. Диарея West 0.2306 52.6% Тест на1995 общее воздействие t: Z = 0.89 (P0.0392 = 0.37) ВОЗ 1998 0.0629 0.2431 47.4% 100.0% Подитог (95% ДИ) Гетерогенность: Tau² = 0.00; Chi² = 0.01, df = 1 (P = 0.94); I² = 0% Тест на общее воздействие: Z = 0.30 (P = 0.76) b. Острая респираторная инфекция West 1995 0.1906 0.2065 ВОЗ 1998 0.1564 0.3155 Подитог (95% ДИ) Исследование или log СО Тест на общее воздействие: Z = 1.04 (P = 0.30) подгруппа [Отношение рисков] c. Другие West 1995 родничка после любой 0.0129 0.1219 a. Вздутие дозы витамина А ВОЗ 1998 -0.6303 0.20970.5754 0.6719 Ayah 2007 Подитог (95% ДИ) 1.0935 1.7419 Baqui 1995 1.3519 2.7181 de Francisco 1993 Гетерогенность: Tau² = 0.18; Chi² = 7.03, df = 1 (P = 0.008); I² = 86% 1.272 -1.7236 Semba 2001 Тест на общее воздействие t: Z = 0.89 (P = 0.37) 0.590417 0.85635 West 1995 0.3956 1.1428 BO3 1998 Подитог (95% ДИ) Гетерогенность: Tau² = 0.21; Chi² = 7.15, df = 5 (P = 0.21); I² = 30%
1.04 [0.66, 1.63] 0.01 0.1 1 10 100 1.06 [0.66, 1.71] 1.05 [0.76, 1.46] эксперимент Предпочт. Предпочт. эксперимент
70.0% 30% 100% Вес
1.21 [0.81, 1.81] 1.17 [0.63, 2.17] 1.20 [0.85, 1.68] Отношение рисков Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка выборка 1.01 [0.80, 1.29] 53.5% 0.53 [0.35, 0.80] 46.5% 22.8% 1.96 [0.63, 6.05] 0.755.71 [0.40, 1.41] 100 8.8% % [0.67, 48.67] 6.1% 15.15 [1.07, 214.39] 6.8% 0.18 [0.01, 2.16] 22.1% 2.35 [0.74, 7.49] 0.01 0.1 1 10 100 33.5% 3.14 [1.44, 6.81] 100% 2.53 [1.27, 5.03] Предпочт. эксперимент Предпочт. эксперимент
СО, стандартная ошибка; ОИ, обратная инверсия; ДИ, доверительный интервал. Тест на общее воздействие: Z = 2.63 (P = 0.008) Подробную информацию об исследованиях, включенных в обзор, см. в ссылке (11). 0.02 0.1 1 10 50
Рисунок A.2 Исследование или log СО Вес
Предпочт. эксперимент Отношение рисков
Предпочт. эксперимент
подгруппа мета-анализа [Отношение рисков] ОИ, Случайная,причин 95% ДИ ОИ, 95% ДИ жизни Диаграмма смертности от конкретных в Случайная, первый год выборка выборка среди младенцев, получавших препараты витамина А в возрасте 1-5 месяцев a. Вздутие родничка после любой дозы витамина А 0.5754 0.6719 Ayah 2007 22.8% 1.96 [0.63, 6.05] Исследование log СО рисков 1.0935 Вес 8.8%Отношение 1.7419 Baqui 1995 или 5.71 [0.67, 48.67] подгруппа [Отношение рисков] ОИ, Случайная, ДИ 6.1% 1.3519 2.7181 de Francisco 1993 15.15 [1.07,95% 214.39] выборка 6.8% 1.272 -1.7236 Semba 2001 0.18 [0.01, 2.16] 22.1% 0.590417 0.85635 1995 2.35 [0.74, 7.49] a.West Диарея 0.3956 1.1428 BO3 1998 33.5% 3.14 [1.44, 6.81] Semba 2001 0.0402 0.2193 1.5% [0.68, 1.60] 100% 1.04 2.53 [1.27, 5.03] Подитог (95% ДИ) ВОЗ 1998 -0.0101 0.0273 98.5% 0.99 [0.94, 1.04] Гетерогенность: Tau² = 0.21; Chi² = 7.15, df = 5 (P = 0.21); I² = 30% 100.0% 0.99 [0.94, 1.04] Подитог (95% ДИ) Тест на общее воздействие: Z = 2.63 (P = 0.008) Гетерогенность: Tau² = 0.00; Chi² = 0.05, df = 1 (P = 0.82); I² = 0% Тест на общее воздействие: Z = 0.34 (P = 0.73)
Отношение рисков
Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка
b. Острая респираторная инфекция или затрудненное дыхание ВОЗ 1998 Подитог (95% ДИ) 0.0564 0.0484 100% 100%
0.02
0.1
1
10
50
Предпочт. эксперимент 1.06 [0.96, 1.16] 1.06 [0.96, 1.16]
Предпочт. эксперимент
Гетерогенность: Не применимо Тест на общее воздействие: Z = 1.17 (P = 0.24) c. Лихорадка Semba 2001 Исследование или Подитог (95% ДИ) подгруппа -0.1567 0.0888 СО log [Отношение рисков] 0.85 [0.72, 1.02] 100 Вес% Отношение рисков [0.72, 1.02] 100 % ОИ,0.85 Случайная, 95% ДИ выборка
СО, стандартная ошибка; ОИ, обратная инверсия; ДИ, доверительный интервал. Подробную информацию об исследованиях, включенных в обзор, см. в ссылке (11). b. Острая респираторная инфекция или затрудненное дыхание
Гетерогенность: Не применимо a. Диарея Тест на общее воздействие: Z = 1.76 (P = 0.08) Semba 2001 0.0402 0.2193 1.5% ВОЗ 1998 -0.0101 0.0273 98.5% 100.0% Подитог (95% ДИ) Гетерогенность: Tau² = 0.00; Chi² = 0.05, df = 1 (P = 0.82); I² = 0% Тест на общее воздействие: Z = 0.34 (P = 0.73)
Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка
1 10 100 1.04 [0.68, 1.60] 0.01 0.1 0.99 [0.94, 1.04] Предпочт. эксперимент Предпочт. эксперимент 0.99 [0.94, 1.04]
BO3 Руководство
[0.96, 1.16] 1–5 месяцев ВОЗ 1998 0.0564 А для младенцев 0.0484 100% в 1.06 Добавление витамина возрасте 13 1.06 [0.96, 1.16] 100% Подитог (95% ДИ) Гетерогенность: Не применимо Тест на общее воздействие: Z = 1.17 (P = 0.24) c. Лихорадка
b. Острая респираторная инфекция West 1995 ВОЗ 1998 Подитог (95% ДИ) 0.1906 0.1564 0.2065 0.3155 70.0% 30% 100% 1.21 [0.81, 1.81] 1.17 [0.63, 2.17] 1.20 [0.85, 1.68]
Тест на общее воздействие: Z = 1.04 (P = 0.30) c. Другие West 1995 ВОЗ 1998 Подитог (95% ДИ) 0.0129 -0.6303 0.1219 0.2097 53.5% 46.5% 100 % 1.01 [0.80, 1.29] 0.53 [0.35, 0.80] 0.75 [0.40, 1.41]
Гетерогенность: Tau² = 0.18; Chi² = 7.03, df = 1 (P = 0.008); I² = 86% Тест на общее воздействие t: Z = 0.89 (P = 0.37) 0.01 0.1 1 10 100
Рисунок A.3
Предпочт. эксперимент
Предпочт. эксперимент
Диаграмма мета-анализа неблагоприятных последствий препаратов витамина А, даваемых младенцам в возрасте 1-5 месяцев, в первый год жизни Исследование или подгруппа log [Отношение рисков] СО Вес Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка 1.96 [0.63, 6.05] 5.71 [0.67, 48.67] 15.15 [1.07, 214.39] 0.18 [0.01, 2.16] 2.35 [0.74, 7.49] 3.14 [1.44, 6.81] 2.53 [1.27, 5.03]
Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка
a. Вздутие родничка после любой дозы витамина А Ayah 2007 Baqui 1995 de Francisco 1993 Semba 2001 West 1995 BO3 1998 Подитог (95% ДИ) 0.6719 1.7419 2.7181 -1.7236 0.85635 1.1428 0.5754 1.0935 1.3519 1.272 0.590417 0.3956 22.8% 8.8% 6.1% 6.8% 22.1% 33.5% 100%
Гетерогенность: Tau² = 0.21; Chi² = 7.15, df = 5 (P = 0.21); I² = 30% Тест на общее воздействие: Z = 2.63 (P = 0.008)
0.02
0.1
1
10
50
Предпочт. эксперимент
Предпочт. эксперимент
СО, стандартная ошибка; ОИ, обратная инверсия; ДИ, доверительный интервал. Подробную информацию об исследованиях, включенных в обзор, см. в ссылке (11).
Исследование или подгруппа
log [Отношение рисков]
СО
Вес
Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка 1.04 [0.68, 1.60] 0.99 [0.94, 1.04] 0.99 [0.94, 1.04]
Отношение рисков ОИ, Случайная, 95% ДИ выборка
a. Диарея Semba 2001 0.0402 0.2193 1.5% ВОЗ 1998 -0.0101 0.0273 98.5% 100.0% Подитог (95% ДИ) Гетерогенность: Tau² = 0.00; Chi² = 0.05, df = 1 (P = 0.82); I² = 0% Тест на общее воздействие: Z = 0.34 (P = 0.73) b. Острая респираторная инфекция или затрудненное дыхание ВОЗ 1998 Подитог (95% ДИ) 0.0564 0.0484 100% 100%
1.06 [0.96, 1.16] 1.06 [0.96, 1.16]
Гетерогенность: Не применимо Тест на общее воздействие: Z = 1.17 (P = 0.24) c. Лихорадка Semba 2001 Подитог (95% ДИ) Гетерогенность: Не применимо Тест на общее воздействие: Z = 1.76 (P = 0.08) 0.01 0.1 1 10 100 -0.1567 0.0888 100 % 100 % 0.85 [0.72, 1.02] 0.85 [0.72, 1.02]
Предпочт. эксперимент
Предпочт. эксперимент
BO3 Руководство
14
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Приложение 2. Таблица GRADE “Резюме результатов”
Добавки витамина А для младенцев и детей в возрасте 1-5 месяцев
BO3 Руководство Относительный эффект (ДИ 95% ) ОР 1,05 (0,84–1,32) 20 537 (3 исследования) ⊕⊕⊕⊝ среднее1,2 ⊕⊕⊕⊝ среднее 3–4 Число участников (исследований) Качество фактических данных (GRADE)* Примечания ОР 1,20 (0,85–1,68) 21 342 (2 исследования) ОР 1,05 (0,76–1,46) 21 342 (2 исследования) ⊕⊕⊝⊝ низкое4,5 Не оценивался (0 исследование) Ни в одном исследовании этот исход зарегистрирован не был ОР 1,06 (0,96–1,16) 9424 (1 исследование) ⊕⊕⊝⊝ низкое6 Этот исход зарегистрирован только в одном исследовании ОР 0.99 (0,94–1,04) 9891 (2 исследования) ⊕⊕⊝⊝ низкое7.8 ОР: 2,53 ( 1,27–5,03) 22 731 (6 исследований) ⊕⊕⊝⊝ среднее9,10 467 (1 исследование) ⊝⊝ ⊕⊕ низкое11 Этот исход зарегистрирован только в одном исследовании ОР 0,31 (0,17–0,58)
Пациент или группа населения: младенцы в возрасте 1-5 месяцев Места: Страны с низким и средним уровнями доходов Вид вмешательства: Добавление витамина А
Результат (исход)
15
Смертность в первый год жизни (добавление в период 1-5 месяцев) Наблюдение: 6–9 месяцев
Младенческая смертность в первый год жизни, связанная с респираторными проблемами (добавление в период 1-5 месяцев) Наблюдение: 6–9 месяцев
Младенческая смертность, в первый год жизни, связанная с диареей (добавление в период 1-5 месяцев) Наблюдение: 6–9 месяцев
Младенческая смертность в первый год жизни, связанная с корью (добавление в период 1-5 месяцев)
Младенческая заболеваемость в первый год жизни, связанная с респираторными проблемами (добавление в период 1-5 месяцев) Наблюдение: 4–12 месяцев
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Младенческая заболеваемость в первый год жизни, связанная с диареей (добавление в период 1-5 месяцев) Наблюдение: 2–12 месяцев
Неблагоприятные последствия добавления витамина А: вздутие родничка после любой дозы витамина А
Неблагоприятные последствия добавления витамина А: рвота
ДИ - доверительный интервал; ОР - отношение рисков. * Рабочая группа GRADE оценила фактические данные следующим образом: Высокое качество: Мы уверены в том, что реальное воздействие близко соответствует предполагаемому. Среднее качество: Мы умеренно доверяем предполагаемому воздействию. Реальное воздействие, вероятно, близко к предполагаемому, но существует возможность того, что оно сильно отличается. Низкое качество: Наша уверенность в предполагаемом воздействии является ограниченной. Реальное воздействие может сильно отличаться от предполагаемого. Очень низкое качество: У нас очень мало доверия к предполагаемому воздействию. Реальное воздействие, вероятно, сильно отличается от предполагаемого.
BO3 Руководство
1
2
16
Доверительные интервалы включают как уменьшение риска смерти от всех причин на 16%, так и заметное увеличение риска смертности на 32%. Два исследования подвергались нечеткому риску ошибки выборки из-за недостаточной отчетности (Newton 2005, West 1995: распределение поколений и укрытие). Однако считалось, что это не создает серьезных искажений для этого исхода (в отличие от риска сильного искажения – отсутствие четкости в основном вызвано неадекватной отчетностью, причем части вмешательства и контроля на диаграмме в достаточной степени сбалансированы на искажающие факторы, вероятно, для оказания влияния на оценки смертности). Все испытания имели низкий риск, связанный с маскированием. Одно небольшое исследование (Newton 2005) подвергалось высокому риску искажений в результате неполного представления данных об исходах. Считалось, что селективная отчетность об исходах не создавала риска для этого исхода. Вес испытания (Newton 2005) с наивысшим риском искажения по одной или более ключевых областей составлял 1,6%. Таким образом, в целом не считалось, что данные имели серьезные ограничения, связанные с построением. 3 Доверительные интервалы в 95% вокруг объединенной оценки воздействия включили как (i) отсутствие воздействия, так и (ii) заметное преимущество или заметный вред. 4 Одно исследование подвергалось нечеткому риску ошибки выборки из-за недостаточной отчетности (West 1995: распределение поколений и сокрытие порядка отнесения участников испытания к той или иной группе). Однако считалось, что это не создает серьезных искажений для этого исхода (в отличие от риска сильного искажения – отсутствие четкости в основном вызвано аспектами отчетности, причем части вмешательства и контроля на диаграмме в достаточной степени сбалансированы на искажающие факторы, вероятно, для оказания влияния на оценки смертности). Оба испытания подвергались низкому риску искажений, связанных с маскированием данных. Считалось, что селективная отчетность об исходах не создавала риска для этого исхода. Таким образом, в целом не считалось, что данные имели серьезные ограничения, связанные с построением. 5 Доверительные интервалы в 95% вокруг объединенной оценки воздействия включили как заметное преимущество , так и заметный вред. 6 Было включено только одно исследование, представившее данные. Невозможно исключить искажение, вызванное селективной отчетностью. 7 Одно исследование (ВОЗ 1998) описало адекватную последовательность поколений и имело адекватное сокрытие порядка отнесения участников испытания к той или иной группе. Для других исследований присутствовал высокий риск ошибки выборки. Маскирование было адекватно зарегистрировано в обоих исследованиях. Одно исследование (Semba 2001) подвергалось высокому риску систематической ошибки, связанной с выбыванием участников, и риску селективной отчетности. Только первое исследование (ВОЗ 1998) считалось свободным от других источников искажений. 8 Были включены только два исследования, представившие данные. Невозможно исключить искажение, вызванное селективной отчетностью. 9 Три исследования (de Francisco 1993, Semba 2001, West 1995) имели нечеткую последовательность поколений и нечеткое или ненадлежащее сокрытие порядка отнесения участников испытания к той или иной группе. Для остальных исследований отмечен низкий риск ошибки выборки. Маскирование адекватно регистрировалось во всех исследованиях. Три исследования (Baqui 1995, de Francisco 1993, Semba 2001) подвергались высокому риску систематической ошибки, связанной с выбыванием участников, и только одно исследование (WHO 1998) было признано свободным от других искажений. 10 Два исследования (de Francisco 1993, ВОЗ 1998) признали статистически значимым значительное увеличение риска вздутия родничка после добавления витамина А по сравнению с плацебо. 11 Исследование имело нечеткую последовательность поколений, нечеткое сокрытие порядка отнесения участников испытания к той или иной группе и подвергалось высокому риску систематической ошибки, связанной с выбыванием участников и риску селективной отчетности.
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Более подробную информацию об исследованиях. включенных в обзор, см. в ссылке (4).
Приложение 3
Члены Руководящего комитета ВОЗ/ЮНИСЕФ по составлению руководств для добавления витамина А
ВОЗ Д-р Rajiv Bahl Медицинский специалист Здоровье и развитие новорожденных и детей более старшего возраста Департамент “Здоровье и развитие детей и подростков” Г-жа Tracey Goodman Технический специалист Расширенная программа иммунизации плюс Департамент “Иммунизация, вакцины и биологические препараты” Д-р Matthews Mathai Медицинский специалист Сотрудничество в областях норм и поддержки стран Департамент “Обеспечение более безопасной беременности” Д-р Mario Merialdi Координатор Улучшение материнского и перинатального здоровья Департамент “Репродуктивное здоровье и научные исследования” Д-р Juan Pablo Peña-Rosas Координатор Отдел по микронутриентам Департамент “ Питание для здоровья и развития” Д-р Lisa Rogers Технический специалист Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития”
ЮНИСЕФ Г-н Arnold Timmer Старший советник Отдел по микронутриентам Секция ЮНИСЕФ по питанию
BO3 Руководство
17
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Приложение 4
Члены Группы по составлению Руководства для добавления витамина А, члены Секретариата ВОЗ и внешние эксперты A. Члены группы по составлению Руководства для добавления витамина А (Примечание: области специализации каждого члена группы приводятся курсивом)
Проф. Hany Abdel-Aleem Ассиутская университетская больница Ассиут, Египет Акушерство и гинекология Проф. Michael Clarke Оксфордский университет Оксфорд, Англия Методы Д-р Anna Coutsoudis Университет КваЗулу-Наталь Дурбан, Южная Африка Витамин А, инфекционные болезни Д-р M. Monir Hossain Бангладешский институт детского здоровья и Детская больница Дакки Дакка, Бангладеш Неонаталогия Д-р Jean Humphrey Проект по витамину А для матерей и младенцев в Зимбабве (ZVITAMBO) Хараре, Зимбабве Витамин А, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Д-р Yustina Anie Indriastuti Индонезийское общество врачейспециалистов по питанию Джакарта, Индонезия Менеджер по программам Д-р Marzia Lazzerini Институт здоровья матери и ребенка Триест, Италия Методы, педиатрия Д-р Pavitra Mohan Страновое бюро ЮНИСЕФ в Индии Нью-Дели. Индия Педиатрия
Д-р Rintaro Mori Токийский университет Токио, Япония Педиатрия Д-р A. Catherine Ross Университет штата Пенсильвания Университетский парк, Соединенные Штаты Америки Витамин А, иммунология Д-р Isabella Sagoe-Moses Служба здравоохранения – министерство здравоохранения Ганы Аккра, Гана Менеджер по программам Д-р Claudia Saunders Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro Рио-де-Жанейро, Бразилия Программы исследований по витамину А Д-р Prak Sophonneary Национальный центр охраны здоровья матери и ребенка, Министерство здравоохранения Пномпень, Камбоджа Менеджер по программам Д-р Charles Stephensen USDA Центр исследования питания человека Дэвис, Соединенные Штаты Америки Витамин А, иммунология Д-р Sherry Tanumihardjo Университет штата Висконсин Мэдисон, Соединенные Штаты Америки Метаболизм витамина А Д-р Khalid Yunis Американский университет Бейрута Бейрут, Ливан Неонаталогия, перинаталогия
BO3 Руководство
18
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
B. ВОЗ Г-н Joseph Ashong Врач-интерн (докладчик) Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития” Д-р Francesco Branca Директор Департамент “Питание для здоровья и развития” Ms Emily Cercone Врач-интерн (докладчик) Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития” Д-р Luz Maria de Regil Эпидемиолог Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития” Д-р Chris Duncombe Медицинский специалист Антиретровирусное лечение и помощь при ВИЧ Департамент поВИЧ/СПИДу Д-р Davina Ghersi Руководитель группы Международная регистрационная платформа клинических испытаний Департамент “Политика и сотрудничество в области научных исследований” Д-р Ahmet Metin Gulmezoglu Медицинский специалист Техническое сотрудничество со странами в области сексуального и репродуктивного здоровья Департамент “Репродуктивное здоровье и научные исследования” Д-р Regina Kulier Научный сотрудник Секретариат Комитета по рассмотрению Руководства Департамент “Политика и сотрудничество в области научных исследований” Д-р José Martines Координатор Здоровье и развитие новорожденных и детей более старшего возраста Департамент “Здоровье и развитие детей и подростков” Г-жа Sueko Matsumura Врач-интерн (докладчик) Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития” Д-р Sant-Rayn Pasricha Врач-интерн (докладчик) Отдел по микронутриентам Департамент “Питание для здоровья и развития”
C. Региональные бюро ВОЗ Д-р Abel Dushimimana Медицинский специалист Региональное бюро ВОЗ для стран Африки Браззавиль, Конго Д-р Chessa Lutter Региональный советник Отдел по здоровью детей и подростков Региональное бюро ВОЗ для стран Америки /Панамериканская организация здравоохранения Вашингтон, Соединенные Штаты Америки
BO3 Руководство
19
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Д-р Kunal Bagchi Региональный советник Питание и безопасность пищевых продуктов Региональное бюро ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии Нью-Дели, Индия Д-р Joao Breda Научный сотрудник Европейское региональное бюро ВОЗ Копенгаген, Дания
Д-р Ayoub Al-Jawaldeh Региональный советник, Питание Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья Каир, Египет Д-р Tommaso Cavalli-Sforza Региональные советник, Питание Региональное бюро ВОЗ для стран Западной части Тихого океана Манила, Филиппины
D. . Внешние эксперты Д-р Denise Coitinho Delmuè Постоянный комитет системы ООН по вопросам питания (ПКП) Женева, Швейцария Д-р Rafael Flores-Ayala Центры борьбы с болезнями и профилактики болезней (ЦББ) Атланта, Соединенные Штаты Америки Г-жа Alison Greig Инициатива по микронутриентам Оттава, Канада Г-н Toby Lasserson Редакционная группа Кокран Лондон, Англия Д-р Lynnette Neufeld Инициатива по микронутриентам Оттава, Канада Д-р Mathilde Savy Институт исследований для развития (IRD) Монпелье, Франция Д-р David Tovey Редакционная группа Кокран Лондон, Англия
BO3 Руководство
20
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Приложение 5
Члены Группы внешних экспертов и заинтересованных участников A. Члены, высказавшие замечания по приоритетным вопросам, касающимся добавления витамина А (октябрь 2009 г.)
Инженер Alaa I. Abu Rub Министерство здравоохранения Палестинский национальный орган Рамалла, Западный берег и сектор Газа Д-р Clayton Ajello Vitamin Angels Санта-Барбара, Соединенные Штаты Америки Д-р Mohamed Ag Ayoya ЮНИСЕФ, страновое бюро в Индии Нью-Дели, Индия Проф. Hassan Aguenaou Университет Ибн Тофаила Кенитра, Марокко Г-жа Deena Alasfoor Министерство здравоохранения Мускат, Оман Г-жа Maria Theresa Alvarez Академия развития образования (AED) – Проект A2Z Манила, Филиппины Г-н Ravi Raj Atrey Индийская программа «SOS Children’s Villages» Нью-Дели, Индия Г-н Shawn Baker Хелен Келлер Интернэшнл Дакар-Йофф, Сенегал Д-р Christine Stabell Benn Проект «Bandim Health», Государственный институт сывороток Копенгаген, Дания
Д-р Djibril Cissé Хелен Келлер Интернэшнл Дакар-Йофф, Сенегал Проф. Pradeep Deshmukh Школа общественного здравоохранения д-ра Сушила Найар Институт медицинских наук Махатмы Ганди Севаграм, Индия Д-р Amol Dongre Институт медицинских наук Махатмы Ганди Севаграм, Индия Д-р Masako Fujita Университет штата Мичиган Ист-Лэнсинг, Соединенные Штаты Америки Д-р Bishan Garg Школа общественного здравоохранения д-ра Сушила Найар Институт медицинских наук Махатмы Ганди Севаграм, Индия Д-р Ajay Gaur Медицинский колледж Гвалиор, Индия Г-жа Alison Greig Инициатива по микронутриентам Оттава, Канада Д-р Laurence M. GrummerStrawn Центры борьбы с болезнями и профилактики болезней (ЦББ) Атланта, Соединенные Штаты Америки
BO3 Руководство
21
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Д-р Maria Claret C.M. Hadler Федеральный университет Гояс Гояния, Бразилия Д-р Samia Halileh Институт коммунального и общественного здравоохранения Бирзейтский университет Бирзейт, Западный берег и Сектор Газа Г-жа Nancy J. Haselow Хелен Келлер Интернэшнл Пномпень, Камбоджа Д-р Jocelyn A. Juguan Исследовательский институт пищевых продуктов и питания Департамент науки и технологии Манила, Филиппины Д-р Umesh Kapil Всеиндийский институт медицинских наук Нью-Дели, Индия Д-р Chen Ke Больница по оказанию медикосанитарной помощи матерям и детям Ченгду, Китай Д-р Klaus Kraemer Зрение и жизнь Базель, Швейцария Г-н Hou Kroen Хелен Келлер Интернэшнл Пномпень, Камбоджа Д-р Anand Lakshman Инициатива по микронутриентам Нью-Дели, Индия Г-жа Lauren Vitamin Angels Санта-Барбара, Соединенные Штаты Америки
Д-р Tingyu Li Детская больница Чонгкингского медицинского университета Чонгкинг, Китай Д-р Georg Lietz Университет Ньюкасла Ньюкасл-апон-Тайн, Англия Д-р Kurt Long Квислендский университет Брисбен, Австралия Д-р Zeba Mahmud Инициатива по микронутриентам Дакка, Бангладеш Д-р Najat Mokhtar Университет Ибн-Тофаила Кенитра, Марокко Д-р Siti Muslimatun Организация министерств образования Юго-Восточной Азии Сеть тропической медицины и общественного здравоохранения (SEAMEO TROPMED) Джакарта, Индонезия Г-н Banda Ndiaye Инициатива по микронутриентам Дакар, Сенегал Д-р Lakshmi Rahmathullah Фонд научных исследований здоровья и развития семьи Мадураи, Индия Проф.H.P.S. Sachdev Медицинский колледж Маулана Азад Нью-Дели, Индия Д-р Tina Sanghvi Академия развития образования Вашингтон, Соединенные Штаты Америки
BO3 Руководство
22
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Г-жа Dimple Sav Проект по репродуктивному здоровью JICA-MP Бхопал, Индия Д-р Al Sommer Блумбергская школа общественного здравоохранения Университета Джона Хопкинса Балтимор, Соединенные Штаты Америки Д-р Lize van Stuijvenberg Совет по медицинским исследованиям Кейптаун, Южная Африка Д-р Hans Verhoef Лондонская школа гигиены и тропической медицины Лондон, Англия Д-р Sheila Vir Центр питания и развития общественного здравоохранения Нью-Дели, Индия
Д-р Tobias Vogt St Thomas Home и Комитет семейных немецких врачей Франкфурт, Германия Д-р Jian Zhang Yang Колумбийский университет Нью-Йорк, Соединенные Штаты Америки Д-р David L. Yeun H.J. Heinz Company Foundation Торонто , Канада Д-р Xiaoying Zheng Институт исследований народонаселения, Пекинский университет Пекин, Китай
B. Члены, высказавшие замечания по проекту Руководства для добавления витамина А (март 2011 г.) Д-р Christine Stabell Benn Проект «Bandim Health» Государственный институт сывороток Копенгаген, Дания Проф. Hans K. Biesalski Департамент биохимии и питания, Университет Хоэнхайм Штутгарт, Германия Г-жа Nita Dalmiya Секция ЮНИСЕФ по питанию Нью-Йорк, Соединенные Штаты Америки BO3 Руководство Г-жа Alison Greig Инициатива по микронутриентам Оттава, Канада Д-р Roland Kupka Региональное бюро ЮНИСЕФ для Западной и Центральной Африки Дакар-Йофф, Сенегал Г-жа Ada Lauren Альянс «Vitamin Angel» Санта-Барбара, Соединенные Штаты Америки
23
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Д-р Teresa Murguía Peniche Национальный центр здоровья детей и подростков Мехико, Мексика Г-жа Anna Roesler Школа исследований в области здравоохранения Казуарина, Австралия Д-р Amal Saeed Хартумский университет Хартум, Судан
Д-р Martha Elizabeth van Stuijvenberg Совет по медицинским исследованиям Южной Африки Кейптаун, Южная Африка Д-р Sheila Vir Chander Центр общественного здравоохранения по питанию и развитию Нью-Дели, Индия Д-р Frank Wieringa Институт исследований для развития Марсель, Франция
BO3 Руководство
24
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Приложение 6 Воздействие и безопасность добавления витамина А для младенцев в возрасте 1-5 месяцев a. Следует ли давать препараты витамина А младенцам в возрасте 1-5 месяцев? b. Если следует, то в какой дозе, как часто и как долго?
Вопросы в формате «Население, вмешательство, контроль, исход» (PICO) Население: • Младенцы и дети в возрасте 1-5 месяцев в странах, в которых дефицит витамина А может быть проблемой общественного здравоохранения • Подгруппы населения: − по коэффициентам младенческой смертности: страны с низкими по сравнению со странами с высокими коэффициентами − по воздействию дополнительного витамина А: младенцы, которые получали препарат витамина А в течение первых 28 дней жизни по сравнению с теми, кто не получал препараты − по воздействию на матерей витамина А: младенцы, матери которых получали добавление витамина А во время беременности или в послеродовом периоде, по сравнению с матерями, не получавшими добавление, или матерями, статус добавления которых неизвестен Вмешательство: • • Любой оральный препарат витамина А Анализ подгрупп: − по дозе: 25 000 МЕ по сравнению с 50 000 МЕ по сравнению с другими дозами − по режиму: одна доза по сравнению с множественными дозами − по срокам: вместе с АКДС или оральной полиовакциной или независимо от них
Контроль: Исходы:
Плацебо или отсутствие лечения Критические • Смертность в период 0-6 месяцев и 0-12 месяцев жизни: − Любая причина − Острая респираторная инфекция − Диарея − Корь • госпитализация/посещение клиники (количество и продолжительность) в период 0-6 месяцев и 0-12 месяцев жизни: − Любая причина − Острые респираторные инфекции − Диарея • Неблагоприятные реакции в течение 72 часов после получения добавки − вздутие родничка − Рвота − Другие Все страны
Место: BO3 Руководство
25
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Приложение 7
Резюме соображений для определения силы рекомендации Качество фактических данных: • • Среднее качество для фактических данных о смертельном исходе и побочном эффекте в форме вздутия родничка Низкое качество фактических данных для остальных критических исходов Не обсуждались, так как отсутствуют явные преимущества
Ценности и предпочтения:
•
Компромисс между • преимуществами и • вредом:
Нет фактических данных о преимуществах Есть фактические данные о некоторых быстро проходящих побочных эффектах
Стоимость и осуществимость:
•
Осуществимо, так как может проводиться одновременно с другими медико-санитарными вмешательствами, но взаимодействие необходимо оценить
BO3 Руководство
26
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев
Для получения дополнительной информации просьба обращаться в: Департамент по питанию для здоровья и развития Всемирная организация здравоохранения Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Факс: +41 22 791 4156 Эл. почта: nutrition@who.int www.who.int/nutrition ISBN 978 92 4 450181 8 ISBN 978 92 4 450181 8
BO3 Руководство
27
Добавление витамина А для младенцев в возрасте 1–5 месяцев