VERSION 1 – EFFECTIVE DATE: 01/01/2016 COLLECTION OF BLOOD BY VENIPUNCTURE AND PREPARATION OF BLOOD FILMS FROM VENOUS BLOOD COLLECTED IN TUBES CONTAINING ANTICOAGULANT MALARIA MICROSCOPY STANDARD OPERATING PROCEDURE – MM-SOP-05B 1. PURPOSE AND SCOPE To describe the procedure for collecting blood by venipuncture and for preparing thick and thin blood films from venous blood collected in tubes containing anticoagulant This procedure is to be modified only with the approval of the national coordinator for quality assurance of malaria microscopy. All procedures specified herein are mandatory for all malaria microscopists working in national reference laboratories, in hospital laboratories or in basic health laboratories in health facilities performing malaria microscopy. 2. BACKGROUND In some health facilities, venous blood samples are collected for multiple analyses, which may include malaria diagnosis by microscopy. Larger volumes of venous blood are collected than in finger-prick samples, and they are stored in tubes containing anticoagulant (preferably ethylenediaminetetraacetic acid [EDTA]). Venous blood samples treated with EDTA can be used to prepare thin and thick blood films for malaria diagnosis with the procedures described in this document. 3. SUPPLIES, MATERIALS AND EQUIPMENT • cleaned glass slides, 25 x 75 mm, with one frosted end for labelling, preferably with ground edges, and of good quality (See MM-SOP-01: Cleaning and storing microscope slides); • a syringe with needle (gauge 21 or 23), one per patient; • a vacuum tube containing an anticoagulant such as EDTA, 4–5-mL capacity, one per patient; • 70% ethyl alcohol or alcohol swabs; • dry cotton (cotton ball, swab or gauze); • protective latex gloves (powder-free); • a tourniquet; • a biohazard container or any puncture-resistance sharps container (See MM-SOP 13: Management of wastes generated from malaria diagnostic tests); • an infectious wastes container (See MM-SOP 13: Management of wastes generated from malaria diagnostic tests); • a micro-pipette; • pipette tips; • a smear preparation template; • a drying rack; • record forms (i.e. malaria register) and • a lead pencil or permanent marker pen. 2MM–SOP–05B: COLLECTION OF BLOOD BY VENIPUNCTURE AND PREPARATION OF BLOOD FILMS FROM VENOUS BLOOD COLLECTED IN TUBES CONTAINING ANTICOAGULANT 4. SAFETY PRECAUTIONS • Wear protective latex gloves before starting blood collection and when handling slides for personal protection and to avoid leaving oil on the slide that might interfere with smear preparation. Wear gloves when handling blood, and remove them before leaving the work area or when writing notes. • Always use a new needle and syringe for each patient. • Avoid getting blood, wet or dry, on your fingers or hands. • Cover cuts or abrasions on your hands with a waterproof dressing. • Avoid accidentally pricking yourself when handling sharp instruments that have been in contact with blood. • Thoroughly wash your hands with soap and water as soon as you finish a job. • If you get blood on your skin, quickly wipe it off with a cotton swab dampened with alcohol; then wash the affected area with soap and water as soon as possible. 5. PROCEDURE FLOW CHART DESCRIPTION OF ACTIVITY 4.1. Collection of blood sample by venipuncture 1. Label an EDTA- containing tube according to MM-SOP 6a: Labelling malaria blood films. 2–3. Apply a tourniquet on the upper arm of the patient, and look for a large, minimally moveable vein. 4–5. Disinfect the site with alcohol, and allow to dry in air. 6. Insert the needle (attached to a syringe or vacutainer tube), and steadily draw blood. 7. Release the tourniquet, remove needle and press firmly on the venipuncture site with a piece of dry cotton. 8. Transfer the blood to the EDTA-containing tube, and mix gently by inverting the tube six times. 4.1. Collection of blood sample by venipuncture 1. Label an EDTA-containing tube with the patient’s name, date and time of collection. See MM-SOP 6a: Labelling malaria blood films. 2. Apply a tourniquet on the upper arm of the patient to enable the veins to be seen or felt. Ask the patient to make a tight fist so that the veins are more prominent. 3. With your index finger, feel for a sufficiently large, minimally moveable vein. 4. Disinfect the site with an alcohol swab or cotton dampened with 70% isopropyl or ethyl alcohol. Do not touch the cleansed area again. 5. Allow the venipuncture site to dry in air for 30 s to ensure that the blood sample collected is not contam- inated with alcohol, which can lead to haemolysis. 6. Insert a sterile, non-reusable phlebotomy needle (at- tached to a syringe or vacutainer tube) along the line of the vein, with the bevel of the needle facing directly upwards. Steadily draw > 2 mL to 4 mL of blood. Note: Anticoagulants may interfere with adhesion of blood to the slide and with Giemsa staining, especially if the ratio of blood to anticoagulant is not optimal. Hence, the volume of blood in a 5-mL EDTA tube should be > 2 mL. 7. When enough blood has been collected, release the tourniquet, and instruct the patient to open his or her fist. Remove the needle, and press a piece of dry cot- ton firmly on the venipuncture site. Instruct the patient to continue pressing on the puncture site with the arm raised until any bleeding stops. 8. Transfer the blood to the EDTA-containing tube, and mix gently by inverting the tube six times. Do not shake the tube. 3MM–SOP–05B: COLLECTION OF BLOOD BY VENIPUNCTURE AND PREPARATION OF BLOOD FILMS FROM VENOUS BLOOD COLLECTED IN TUBES CONTAINING ANTICOAGULANT FLOW CHART DESCRIPTION OF ACTIVITY 4.2. Preparation of thick and thin blood films 1. Gently mix the blood in an EDTA- containing tube before use. 2. Place a clean, labelled microscope slide on a malaria slide preparation template (see Fig. 1). 3. Use a micropipette with a fitted tip to transfer 6 µL of blood onto the larger circle of the slide, and prepare the thick film. 4. Using a micropipette with a fitted tip, transfer an additional 2 µL of blood onto the smaller circle of the slide, and prepare the thin film. 5–7. Using a clean “spreader” slide, make the thin film first by pushing the one drop of blood forward in a smooth, continuous motion. 8. Air-dry in a horizontal position. A slide dryer may be used if rapid drying is required. 4.2. Preparation of thick and thin blood films 1. Gently mix collected venous blood in a vacuum tube containing EDTA before use. 2. Place a clean, labelled microscope slide on a standardized thick (1.2 cm or 12 mm in diameter) and thin blood film-slide preparation template (see Fig. 1). 3. Transfer 6 µL of blood with a micropipette and fitted tip onto the larger circle of the slide. With the tip of the micropipette, swirl the blood, making a circle about 1 cm in diameter, and prepare the thick film; three to six quick strokes with the tip are sufficient. 4. Collect an additional 2 µL of blood with a micro- pipette and fitted tip, and transfer the blood onto the small circle of the slide template. 5. To prepare the thin film, place the edge of a clean “spreader” slide at a 450 in front of the blood drop intended for the thin film. 6. Slowly pull the “spreader” back until it touches the drop of blood and the blood spreads along the edge of the spreader. 7. Rapidly push the spreader forwards (away from the centre) in a smooth, continuous motion, until the spreader leaves a “feathery” end for the thin film. 8. Dry the prepared slides horizontally. Poor adherence is a problem with EDTA-treated blood. If rapid drying is required, dry the films with low heat from a hair-dryer at some distance. Do not place the blood films too close, as the film might be fixed by heat. 4MM–SOP–05B: COLLECTION OF BLOOD BY VENIPUNCTURE AND PREPARATION OF BLOOD FILMS FROM VENOUS BLOOD COLLECTED IN TUBES CONTAINING ANTICOAGULANT 6. PROCEDURE NOTES • Blood collected in EDTA-containing tubes should not be kept for more than 4 h before preparing thick and thin blood films, because the anticoagulant will affect the morphology of the parasite • If venous blood is collected elsewhere than in the laboratory where the thick and thin blood films will be prepared, it must be transported immediately (ideally within 1 h), without cooling or refrigeration, to the laboratory. • Thick films should be dried flat and be protected from dust and flies. • Thick films may be autofixated if exposed to extreme heat; they should therefore be stained immediately. • A thick film can be gently dried with a hair-dryer set at warm or by other methods, but care must be taken to avoid heat fixation, which can occur quickly. Issue a hair-dryer to technicians with demonstrated competence in use of this method. • Do not use a ballpoint or gel pen to label slides, as the ink will spread when the film is fixed. • Correctly made slides leave little blood on the spreader, which can be used for making thick and thin slides from the next patient, while another clean slide from the package is used as a fresh spreader. 7. RELATED SOPs MM-SOP-01: Cleaning and storing microscope slides MM-SOP-06a: Labelling malaria blood films MM-SOP-13: Management of wastes generated from malaria diagnostic tests 8. REFERENCES WHO. Malaria microscopy quality assurance manual. Version 2. Geneva: 2015. 9. DOCUMENT HISTORY Date (mmm/yyyy) Version Comments Responsible person (First name, last name) Jan 2016 1 Reviewed and finalized by experts, edited and formatted Glenda Gonzales, Technical Officer, WPRO Fig. 1. Template for blood slide preparation WHO/HTM/GMP/MM/SOP/2016.05b © World Health Organization 2016. All rights reserved.
الإصدارة 1 - تاريخ بدء النفاذ: 1 كانون الثاني/ يناير 6102 أخذ عينة دم عبر بزل الوريد وتحضير مسحات الدم من الدم الوريدي المعبأ في أنابيب تحتوي على مضاد التخثر الإجراءات التشغيلية المعيارية للفحص المجهري للملاريا - B50-POS-MM الغرض والنطاق. تتناول هــذه الوثيقة إجــراءات أخــذ عينة دم عبــر بزل الوريــد، وتحضيــر المســحات الســميكة والرقيقة من الــدم الوريــدي المعبــأ في أنابيب تحتوي على مضــاد التخثر. يحظر إجــراء أي تعديل في هــذه الإجراءات دون موافقة المنســق الوطنــي المعني بضمان جــودة الفحص المجهري لتشــخيص الملاريــا. ينبغي على كل من يجري الفحص المجهري لتشــخيص الملاريا الالتــزام بجميع الإجــراءات المذكورة بهذه الوثيقة، ســواء من العاملــن بالمختبــرات المرجعية الوطنية أو مختبرات المستشــفيات أو مختبــرات الصحة العمومية بالمرافــق الصحية التي تجــري الفحص المجهري لتشــخيص الملاريا. معلومات أساسية. في بعــض المرافــق الصحية، يتــم أخذ عينــات من الــدم الوريــدي لإجراء تحاليــل متعــددة، والتي قــد تتضمــن الفحص المجهــري من أجل تشــخيص الملاريــا. تؤخــذ كميــات من الــدم الوريــدي أكبر مــن تلــك الخاصــة بعينات وخــز الإصبــع، وتُخــزن في أنابيــب تحتــوي على مضــاد التخثــر (يفضل اســتخدام حمض ثنائي أمن إيثيلــن رباعي حمض الأســيتيك) (الاديتا). يجوز اســتخدام عينات الــدم الوريدي المعالجة بمضــاد التخثر في تحضير مســحات الدم الســميكة والرقيقة من أجل تشــخيص الملاريــا، وذلــك باتباع الإجــراءات المشــار إليها في هــذه الوثيقة. اللوازم والمواد والمعدات. شــرائح زجاجيــة نظيفــة، 57 x 52 ملليمتــر، بها طرف خشــن (مســنفر) يُخصــص للتوســيم، ويُفضــل أن تكــون حوافهــا مســنفرة أيًضا، وتكــون مــن نــوع جيــد (انظــر 10-POS-MM: تنظيــف الشــرائح المجهريــة وتخزينها)، محقنة بإبرة (قياس 12 أو 32)، واحدة لكل مريض أنبوب ســحب الدم تحــت التفريغ بــه مانــع للتخثر مثل حمــض ثنائــي أمن إيثيلــن رباعي حمــض الأســيتيك، ســعة 4-5 ملليلتــر، واحد لــكل مريض ٪07 من الكحول الإيثيلي، قطيلات كحولية قطن جاف (كرة قطنية أو قطيلة أو شاش) قفازات لاتكس واقية (خالية من البودرة) عاصبة حاوية مواد تنطوي على خطــر بيولوجــي أو أي حاوية أدوات حــادة غير قابلة للخــرق (انظــر 31 POS-MM إدارة النفايــات الناتجة عن اختبارات تشــخيص الملاريا) حاوية للنفايات المعدية (انظر 31 POS-MM إدارة النفايات الناتجة عن اختبارات تشخيص الملاريا) ماصة صغيرة رؤوس ماصة نموذج تحضير المسحة رف تجفيف استمارات تسجيل (سجل الملاريا) قلم رصاص أو قلم تخطيط دائم العلامة B50-POS-MM: أخذ عينة دم عبر بزل الوريد وتحضير مسحات الدم من الدم الوريدي المعبأ في أنابيب تحتوي على مضاد التخثر 2 احتياطات السلامة. عليك ارتــداء قفــازات لاتكــس واقية قبــل البدء في أخــذ عينة الــدم، وعنــد مناولة الشــرائح من أجــل الحمايــة الشــخصية، وتجنب ترك مــواد زيتية علــى الشــريحة مــن شــأنها عرقلة تحضيــر مســحة الــدم، وارتديهــا أيًضــا عنــد مناولة الــدم، فيمــا عليــك نزعها قبــل ترك منطقة العمــل أو عنــد كتابــة الملاحظات. استخدم دائًما إبرة ومحقنة جديدتن لكل مريض. تجنب ملامسة الدم -سواء رطب أو جاف- لأصابعك أو يديك. غط أي جروح أو سحجات بيديك بضماد مضاد للماء. تجنب وخز نفسك عن طريق الخطأ عند مناولة الأدوات الحادة التي لامست الدم. اغسل يديك جيًدا بالصابون والماء عند الانتهاء من كل مهمة. إذا لامس الدم بشــرتك، امســحه بســرعة باســتخدام قطيلة قطنية مبللة بالكحول، ثم اغســل المنطقة الملامســة للدم بالمــاء والصابون في أســرع وقت ممكن. الإجراءات. وصف النشاطالرسم التخطيطي 4-1 أخذ عينة دم ببزل الوريد 1. وسم الأنبوب الذي يحتوي على مضاد التخثر وفًقا للوثيقة A60 POS-MM توسيم شرائح دم فحص الملاريا 2-3 ضع عاصبة على الجزء العلوي من ذراع المريض، وتحسس وريد ذو حجم مناسب وذو قابلية محدودة للتحرك 4-5 طهر مكان بزل الوريد بالكحول واتركه ليجف 6. ادخل إبرة (متصلة بمحقنة أو أنبوب عينة الدم المفرغ)، واسحب الدم بثبات 7. فك العاصبة، وانزع الإبرة، واضغط على مكان بزل الوريد بقطعة من القطن الجاف مع تثبيت اليد. 8. انقل الدم إلى الأنبوب الذي يحتوي على مضاد التخثر، وامزجهما برفق عن طريق عكس وضع الأنبوب ست مرات 4-1 أخذ عينة دم ببزل الوريد وســم الأنبوب الذي يحتــوي على مضــاد التخثر بتدوين اســم . 1 المريــض وتاريــخ ووقــت أخــذ العينــة. انظــر الوثيقــة -MM a60 POS توســيم شــرائح دم فحــص الملاريــا. ضــع عاصبــة علــى الجــزء العلــوي مــن ذراع المريــض حتــى . 2 تتمكن من رؤيــة الأوردة أو تشــعر بها. واطلب مــن المريض أن يقبــض يــده بشــدة حتــى تتضــح الأوردة أكثر. تحســس باصبــع الســبابة وريــد ذا حجــم مناســب وذا قابليــة . 3 محــدودة للتحــرك. طهر مكان بــزل الوريد بقطيلــة كحولية أو قطــن مبلل بكحول . 4 إيثيلــي أو كحــول ايزوبروبيلــي نســبة تركيــز ٪07. ولا تلمــس المنطقــة المطهرة مــرة أخرى. اترك مــكان بــزل الوريــد لمــدة 03 ثانية حتــى يجــف، لضمان . 5 عدم تلــوث عينة الدم المأخــوذة بالكحول، والذي من شــأنه أن يــؤدي إلى انحــلال الدم. ادخــل إبــرة فصــد الوريــد المعقمــة وغيــر القابلــة لإعــادة . 6 الاســتخدام (متصلــة بمحقنــة أو أنبــوب ســحب الــدم) في الوريد، علــى أن تكــون جلفــة الإبرة للأعلــى. واســحب بثبات > 2 ملليلتــر إلــى 4 ملليلتــر مــن الــدم. ملحوظة: قــد تعرقل المواد المانعــة للتخثــر عملية التصــاق الدم بالشــريحة والصبغ بالجيمســا، خاصة إذا كانت نســبة الدم إلى المــادة لا تتفق مع المعيار الأنســب. وعليه ينبغــي أن تبلغ كمية الــدم في أنبوب 5 ملليلتــر > 2 ملليلتــر. عند أخذ كمية مناســبة مــن الدم، فــك العاصبــة، واطلب من . 7 المريض فك قبضة يــده. انزع الإبــرة، وضع قطعــة من القطن الجــاف علــى منطقة بــزل الوريــد وثبــت يــدك عليهــا. اطلب مــن المريــض الاســتمرار في الضغط علــى منطقة بــزل الوريد علــى أن تظل الــذراع مرفوعــة حتى توقــف النزيف. انقــل الــدم إلــى الأنبــوب الــذي يحتــوي علــى مضــاد التخثر، . 8 وامزجهمــا برفق عن طريــق عكس وضع الأنبوب ســت مرات. لا تــرج الأنبوب. B50-POS-MM: أخذ عينة دم عبر بزل الوريد وتحضير مسحات الدم من الدم الوريدي المعبأ في أنابيب تحتوي على مضاد التخثر 3 وصف النشاطالرسم التخطيطي 4-2 تحضير مسحات الدم الرقيقة والسميكة 1. امزج برفق عينة الدم داخل الأنبوب الذي يحتوي على مضاد التخثر قبل الاستخدام 2. ضع شريحة مجهرية نظيفة تم توسيمها على النموذج القياسي لتحضير شريحة دم فحص الملاريا (انظر الشكل 1) 3. انقل 6 ملليلتر من الدم بواسطة ماصة صغيرة ذات رأس مناسب الحجم إلى الدائرة الكبرى للشريحة لتحضير المسحة السميكة 4. خذ 2 ملليلتر إضافية من الدم باستخدام ماصة ذات رأس مناسب الحجم، وانقل الدم إلى الدائرة الصغيرة بنموذج الشريحة لتحضير الشريحة الرقيقة 5-7 باستخدام شريحة فارشة، حضر المسحة الرقيقة، عبر تحريك قطرة الدم إلى الأمام في حركة سلسة غير منقطعة 8. اترك الشريحة لتجف في وضع أفقي، ويجوز استخدام المجفف في حالة الحاجة إلى التجفيف السريع 4-2 تحضير مسحات الدم الرقيقة والسميكة امــزج برفــق عينــة الــدم الوريــدي المســحوبة داخــل الأنبــوب . 1 الــذي يحتــوي علــى مضــاد التخثــر. ضــع شــريحة مجهريــة نظيفــة تم توســيمها علــى النمــوذج . 2 القياســي الخــاص بتحضيــر مســحات الــدم الســميكة (قطر 2.1 ســنتيمتر أو 21 ملليمتــر) ورقيقــة (انظــر الشــكل 1). انقــل 6 ملليلتــر مــن الــدم بواســطة ماصــة صغيــرة رأســها . 3 يتناســب مــع الدائــرة الكبرى للشــريحة. بــرأس الماصة شــكل الدم علــى هيئــة دائــرة قطرهــا حوالــي 1 ســنتيمتر مــن أجل تحضيــر المســحة الســميكة؛ مــن ثــلاث إلــى ســت ضربــات ســريعة تكفــي لتشــكيل الدائــرة باســتخدام رأس الماصــة. خــذ 2 ملليلتر إضافيــة من الدم باســتخدام ماصــة ذات رأس . 4 مناســب الحجم، وانقــل الــدم إلــى الدائــرة الصغيــرة بنموذج الشريحة. لتحضيــر المســحة الرقيقــة، ضــع طــرف شــريحة «فارشــة» . 5 نظيفــة بزاويــة 54 درجــة أمــام قطــرة الــدم التــي ســتمثل المســحة الرقيقــة اســحب ببطء شــريحة التوزيع إلى الوراء حتــى تلامس قطرة . 6 الدم، وينتشــر الدم علــى طول طرف شــريحة الفرش. حــرك شــريحة التوزيع إلــى الأمام بســرعة (بعيًدا عن وســط . 7 الشــريحة) بحركــة سلســة غيــر منقطعة، حتــى تتحــدد نهاية «ريشــية» للمســحة الرقيقــة بالموزعة. اتــرك الشــرائح بعد التحضيــر لتجــف في وضع أفقي. تعســر . 8 الالتصــاق ضمــن المشــكلات المتعلقــة بالــدم المعالــج بمضــاد التخثــر. وفي حالــة الحاجــة إلــى التجفيــف الســريع، يجــوز تجفيف المســحات باســتخدام مجفف الشــعر مــع ضبطه على درجة حــرارة منخفضــة وتوجيهه عن بعــد. لا تضع الشــرائح على مســافة قريبة جــًدا من المجفــف تجنًبا لتثبيت المســحات بالحرارة. B50-POS-MM: أخذ عينة دم عبر بزل الوريد وتحضير مسحات الدم من الدم الوريدي المعبأ في أنابيب تحتوي على مضاد التخثر 4 ملاحظات . لا ينبغي الاحتفــاظ بالدم المعبــأ في أنابيب بهــا مضاد التخثــر لمدة تزيد على 4 ســاعات قبــل تحضير المســحات الرقيقة والســميكة، لأن المادة المضــادة للتخثر ســتؤثر على مورفولوجيــا الطفيل. إذا تم أخذ عينــة الدم الوريــدي في مكان غيــر المختبر الــذي ســيُجرى فيه تحضير المســحات الرقيقــة والســميكة ، لا بد مــن نقلها على الفــور (الوقت الأمثل خلال ســاعة) إلــى المختبــر، دون تبريد. يجب تجفيف المسحة السميكة وهي في وضع سطحي وبعيًدا عن أي أتربة أو ذباب. قد يتم تثبيت المسحة السميكة تلقائًيا في حالة تعرضها لحرارة شديدة الارتفاع، وإذا حدث ذلك، يجب صبغها على الفور. يجوز تجفيف الشــريحة الســميكة عبــر تعريضها برفق لمجفف الشــعر عنــد درجة حــرارة معتدلــة (دافئة) أو أي وســيلة تجفيــف أخرى، ولكن لا بد مــن أخذ الحــذر اتقــاًء للتثبيت بالحــرارة، حيــث يمكن حــدوث ذلك بســرعة. لا تصرف مجفف الشــعر ســوى للفنيــن الذين أثبوا جدارة في اســتخدام تلــك الطريقة. لا تستخدم القلم الجاف أو الحبر في توسيم الشرائح، حيث سيتمدد الحبر عند تثبيت مسحة الدم. إذا تم تحضيــر الشــرائح بطريقــة ســليمة، ســيكون هناك آثــار بســيطة للدم علــى الشــريحة الشــريحة الفارشــة، الشــريحة المســتخدمة كشــريحة فارشــة يجوز اســتخدامها ليحضــر عليها مســحات رقيقــة وســميكة للمريــض المقبل في حن تســتخدم شــريحة جديــدة لعملية الفــرش للشــريحة التالية، لأنــه لايجوز تكــرار اســتخدام نفــس الشــريحة كأداة فارشــة لأكثر مــن مرة. وثائق تتناول إجراءات تشغيل موحدة ذات صلة. 10-POS-MM: تنظيف الشرائح المجهرية وتخزينها 60 POS-MM: توسيم شرائح دم فحص الملاريا 31-POS-MM: إدارة النفايات الناتجة عن اختبارات تشخيص الملاريا المراجع. منظمة الصحة العالمية، دليل مراقبة جودة الفحص المجهري للملاريا، النسخة 2، جنيف، 5102. تاريخ الوثيقة. التاريخ (الشهر/السنة) التعليقاتالإصدار الشخص المسؤول (الاسم الأول، الاسم الأخير) كانون الثاني/ 1يناير 6102 قام الخبراء بمراجعتها وصياغتها في صورتها النهائية، التحرير والصياغة غليندا غونزاليس، الموظف التقني، مكتب منظمة الصحة العالمية الإقليمي لغرب المحيط الهادئ الشكل 1: نموذج تحضير شريحة الدم «أر» ضوع: الرقم التعريفي للمو سنة شهر/ال «أ»اليوم/ال ضوع: الرقم التعريفي للمو سنة شهر/ال اليوم/ال b50.6102/POS/MM/PMG/MTH/OHW © منظمة الصحة العالمية 6102. جميع الحقوق محفوظة.