SALMONELLA SURVEILLANCE — 1 As a result of intensive systematic investiga tions carried out by the manufacturers of the baby food which caused an outbreak associated with S . tennessee and S. newington in various regions of the country around mid-July,1 the source of contamination has been traced. Salmonella were identified in a number o f samples of imported yeast. In order to preserve the nutritive value of the yeast, it is mixed cold into the finished pre cooked product. It is this process that allowed the growth of salmonella in the batch which was withdrawn from the market at the tim e of the outbreak. Effective immediately throughout Switzerland, cantonal chemists have prohibited the use o f this yeast without pre-heating. As a precaution, all other packages of the incriminated baby food have been withdrawn from shops and households. S w it z e r l a n d . 1 See N o . 30, p. 258. By 30 July 1974, nearly 160 cases associated with this out break had been reported among infants.
SURVEILLANCE DES SALMONELLA — 1 Les examens systématiques et intensifs effectués par le fabricant, afin d’élucider la source de la contamination par S. tennessee et S . newington de l’aliment pour bébés qui causa vers mijuillet une poussée associée à ces deux sérotypes dans diverses régions du pays,1 ont abouti à un résultat positif. Des salmonella ont été identifiées dans plusieurs échantillons d ’une levure provenant d ’un fournisseur étranger. Afin de conserver la valeur nutritive de cette levure, on la mélange à froid au produit fini après la pré cuisson de ce dernier. C ’est ce procédé qui a rendu possible la pré sence de salmonella dans le lot qui fut retiré en son temps du marché. Les chimistes cantonaux ont interdit dans toute la Suisse, avec effet immédiat, l’emploi de cette levure sans chauffage préalable. A titre préventif les boites du produit alimentaire incriminé qui se trou vaient encore dans le commerce et dans les ménages ont été retirées. S u isse . ' Voir N® 30, p. 238. A u 30 juillet 1974, près de 160 cas liés i cette poussée avaient été notifiés chez des nourrissons.
(Based on/D ’après: Bulletin du Service fê irai de l’Hygiène publique, 1974, No. 40.) Salmonella virchow Infection in a District General Hospital and Local Community U n it e d K i n g d o m . — A 52-year-old man who had been admitted to a surgical ward for gastrectomy on 4 April 1974, was transferred to the intensive care unit of a District General Hospital on 12 April. Within the next few days he was noted to have diarrhoea and a spe cimen sent to the laboratory on 24 April yielded an unidentified salmonella (Group Ç). Since the patient was too ill for transfer to an isolation hospital and because other patients in the unit had developed diarrhoea, it was decided to close the ward to further admissions. Of six patients at risk from the original patient four became infected, and o f 88 staff members visiting or working in the ward, three were found to be symptomless excreters. The first fatality was a 65-year-old male patient with respiratory and renal failure, who developed diarrhoea and became critically ill. Despite treatment with chloramphenicol he died within a few hours and an unidentified salmonella (Group C), isolated from his stool and blood culture, was found to be resistant to all antibiotics tested with the exception of trimethoprim, colistin and gentamycin. This isolate was subsequently confirmed by the Salmonella Reference Laboratory to be Salmonella virchow and by the Enteric Reference Laboratory to possess transferable drug resistance. Another male patient in the unit, suffering from multiple sclerosis, contracted severe diar rhoea and an attempt was made to treat him with gentamycin. After ten days treatment and some initial success, he died and S . virchow was isolated from his blood culture terminally.
Infections à Salmonella virchow dans un hôpital général de district et dans la collectivité locale R oyaume-U n i . — Admis dans un service de chirurgie le 4 avril 1974 pour y subir une gastrectomie, un homme de 52 ans avait été transféré le 12 avril au service de soins intensifs d ’un hôpital géné ral de district. Dans les quelques jours qui suivirent, il fut atteint de diarrhée et, le 24 avril, l’analyse d ’un échantillon de ses selles révéla la présence d'une salmonella non identifiée (groupe Q . Comme le malade était en trop mauvais état pour être transféré dans un hôpital d’isolement, et comme les autres malades du service avaient également la diarrhée, on décida de ne plus admettre aucun nouveau malade dans ce service. Sur six malades exposés à des contacts avec le cas initial, quatre furent infectés, et sur 88 membres du personnel qui s’étaient rendus dans le service ou y travaillaient, on découvrit trois excréteurs asymptomatiques. Le premier cas mortel fut un homme de 65 ans, atteint d ’insuffisance respiratoire et rénale, dont l’état devint critique après q u ’une diarrhée se fut déclarée chez lui. Malgré un traitement au chloramphénicol, il succomba après quelques heures. Une salmonella non identifiée (groupe C) fut isolée de ses selles et d ’une culture sanguine, et l ’on constata qu’elle était résistante à tous les antibiotiques essayés, sauf à la triméthropime, à la colistine et à la gentamycine. Le Labo ratoire de référence pour les Salmonella confirma par la suite qu’il s’agissait de Salmonella virchow et le Laboratoire de référence pour les infections intestinales nota que cette souche possédait une pharmaco-résistance transférable. U n autre malade du service, atteint de sclérose en plaques, fut aussi atteint d ’une diarrhée grave. Le traitement à la gentamycine donna d ’abord quelques résultats mais le malade finit par mourir dix jours plus tard, S. virchow étant alors isolée dans une culture sanguine.
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On 20 May a further outbreak o f infection occurred in an ortho paedic ward which shared one member of staff (shown to be a S. virchow carrier) with the intensive care unit and to which an infected patient from the intensive care unit had been discharged for barrier nursing on 27 April. O f 39 patients at risk one had diarrhoea and four were found to be symptomless excreters. On 1 May a mid-day assistant in the local school meals service had been found, on routine screening, to be a carrier o f S . virchow. In connexion with this and with die hospital outbreak, it was recalled that a smouldering outbreak of S . virchow resulted in 13 cases of the disease locally during 1973. Control measures Community. The district community physician and local general practitioners were informed of the nature of the infection and of the peed to follow up all cases and contacts. They were also advised that antibiotic treatment would prolong the carrier state and might prove ineffective in severe cases. The contacts o f the school meals assistant were all investigated and found to be bacteriologically negative. An attempt to find a direct link between hospital and community cases was unsuccessful and the only possible connexion with contaminated foodstuffs was the purchase of a frozen chicken by the member of staff shared between the intensive care and orthopaedic wards and who was later found to be a symptomless excreter. Hospital Intensive Care Unit. As the patients involved in this outbreak were too seriously ill to permit transfer to an isolation hospital, they were barrier nursed in adjacent wards until an isola tion unit could be opened on 16 May. S . virchow had been isolated from the dust in the unit and it was decided that stringent terminal cleaning measures would be necessary. The ward was stripped of all equipment, thoroughly washed with 1.5% hycolin and the walls re-painted. Inexpensive items (eg: cleaning materials) and articles which could not be sterilized were destroyed. Electrical equipment was sterilized by ethylene oxide, heat sensitive items by low temperature steam and formalin and pharmaceutical products, which could not be reautoclaved, were wiped with 1.5% hycolin and then treated with 70% alsochol. Venetian blinds were replaced by washable roller blinds, handwashing facilities were improved and a separate room constructed for food preparation. The unit was also cleared of cockroaches after a few had been found on a nocturnal search.
Le 20 mai, une nouvelle poussée épidémique se produisit dans un service d’orthopédie dont une employée (porteur de S . virchow) travaillait aussi au service de soins intensifs, et dans lequel un malade infecté du service de soins intensifs avait été transféré le 27 avril à des fins d ’asepsie. Sur 39 malades exposés, on enregistra un cas de diarrhée et quatre excréteurs asymptomatiques. Le 1er mai, à l’occasion d’un examen de routine, on avait constaté qu’un assistant à mi-temps du service local de repas scolaires, était porteur de S. virchow. Ce cas, puis l’épidémie de l ’hôpital, rappelè rent qu’une épidémie larvée d’infection à S. virchow avait provoqué 13 cas dans la localité en 1973. Mesures de lutte Collectivité. Le médecin du district et les praticiens locaux furent informés de la nature de l’infection et de la nécessité de suivre tops les cas et leurs contacts. Ils furent également avisés qu’un traitement aux antibiotiques prolongerait l’état de porteur et pourrait être sans effet dans les cas graves. Tous les contacts de l’assistant du service de repas scolaires furent examinés et reconnus bactériologiquement négatifs. On tenta, mais sans succès, de trouver un lien direct entre les cas de l’hôpital et les autres. La seule relation pos sible que l’on put établir avec un aliment contaminé fut l’achat d’un poulet congelé par l’employée de l’hôpital qui partageait son temps entre le service de soins intensifs et le service d ’orthopédie et qui fut reconnue plus tard excréteur asymptomatique. Service hospitalier de soins intensifs. Comme les sujets frappés par cette épidémie étaient trop gravement malades pour être trans férés dans un hôpital d ’isolement, ils furent placés sous contrôle aseptique dans des salles adjacentes en attendant l’ouverture, le 16 mai, d ’une salle d ’isolement. S. virchow ayant été isolée à partir de poussières prélevées dans le service, il fut décidé qu’un nettoyage terminal très strict serait nécessaire. La salle fut donc vidée de tout son équipement, soigneu sement lavée avec une solution à 1,5 % d ’hycoline et les murs furent repeints. Le matériel bon marché (matériel de nettoyage par exem ple) et les articles qui ne pouvaient pas être stérilisés furent détruits. L ’équipement électrique fut stérilisé à l’oxyde d ’éthylène; pour les objets sensibles à la chaleur, on employa la vapeur à basse tempé rature et le formol; les produits pharmaceutiques, qui ne pouvaient pas être remis en autoclave, furent essuyés avec une solution à 1,5% d’bycoline puis traités par une solution d ’alsochol à 70%. lé s jalousies vénitiennes fuient remplacées par des stores lavables, les installations de lavabos améliorées et une pièce distincte aménagée pour la préparation des aliments; enfin, comme quelques cafards avaient été découverts lors d’une inspection nocturne, on traita les locaux pour exterminer tous ces insectes. Service d'orthopédie. A une exception près, les cas et les porteurs furent renvoyés chez eux et l’on mit en route un programme de nettoyage, semblable à celui du service de soins intensifs, mais moins strict étant donné la modicité de l'équipement et la moins grande réceptivité des malades à une infection grave. Observations L ’épidémie qui s’était déclarée dans la collectivité en 1973 avait probablement pour origine de la volaille, de la viande ou du lard contaminés. On ne peut encore dire comment l’infection s’est pro pagée de la collectivité à l’hôpital, mais l’achat d ’un poulet congelé par l’employée de l’hôpital indique une voie possible; cette personne n ’avait passé qu’une matinée dans le service de soins intensifs où elle avait lavé de la vaisselle uühsée par le premier cas, admis ce jour-là à l’hôpital. La notification au médecin de district n ’est obli gatoire que pour la typhoïde et la paratyphoïde, mais S . virchow provoque parfois une affection septicémique évoquant la typhoïde qui peut entraîner la mort chez des malades déjà débilités. Peutêtre est-il donc nécessaire que tous les isolements de salmonella soient notifiés. L ’épidémie hospitalière évoque une contamination liée à l’envi ronnement plutôt qu’à une source alimentaire commune. Les sains d'asepsie donnés dans la salle d ’orthopédie étaient probablement insuffisants pour empêcher une infection secondaire chez les malades admis après la mise en congé de l'employée qui excrétait le germe. Il faut absolument que chaque hôpital général de district soit doté de salles d ’isolement pour les malades qui ont besoin de sons intensifs ou d ’un traitement médical compliqué. L ’expérience a montré que les infections à salmonella peuvent être propagées par les poussières, textiles et appareils médicaux contaminés et que, par conséquent, des mesures rigoureuses s’imposent pour le net toyage et la stérilisation finale des locaux et de l ’équipement.
Orthopaedic ward. Cases and carriers (with one exception) were discharged home and a cleaning schedule introduced. This was similar to that adopted for the intensive care unit but less stringent in view of the small amount of equipment stored on the ward, and the lesser susceptibility of the patients to severe infection. Comment The community outbreak in 1973 probably originated from con taminated poultry, meat or bacon. It cannot now be determined how the infection spead from the community to the hospital, but the purchase of a frozen chicken by the staff member suggests a possible route; she spent only one morning in the intensive care unit and washed up food utensils used by the first case, who was admitted on that day. Notification of the community physician is only mandatory for typhoid and paratyphoid, but S . virchow can produce a typhoid-like septicaemic illness and can cause fatalities in those who are already debilitated. Notification of all salmonella isolations may be necessary.
The hospital epidemic followed a pattern which suggested environ mental contamination rather than a common food source. The barrier nursing on the orthopaedic ward was probably insufficient to have prevented secondary infection o f patients admitted after the staff excreter had been taken off duty. It is essential that isolation facilities for patients requiring intensive care o r sophisticated medical treatment should be provided within every district general hospital complex. Previous experience shows that salmonella infection may spread via contaminated dust, textiles and medical equipment and that stringent measures should be adopted for terminal cleaning and sterilization.
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The possession of transferable drugs resistance in tbe strain of S . virchow underlines the necessity for a locally agreed antibiotic policy to be adhered to by hospital medical staff and general practi tioners. Major outbreak due to drug resistant salmonella species are increasingly reported from countries where antibiotics are made freely available to the general public and to farmers.
La pharmacorésis tance transférable de la souche de S. virchow est une raison de souligner combien il est nécessaire que le personnel médical des hôpitaux et les praticiens locaux adhèrent à une poli tique commune concernant l’emploi des antibiotiques. Les pays où les antibiotiques sont vendus librement au grand public et aux exploitants agricoles signalent de plus en plus souvent d’importantes épidémies dues à des espèces de salmonella pharmacorésistantes.
(United Kingdom Public Health Laboratory Service.)