Comité Consultatif Technique et Scientifique : Rapport annuel pour 1977 au Comité Conjoint de Coordination

WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ MPPORT ANNI]EL AU COMITE CONJOINT DE COMITE CONSULTATIF SCIENTIFIQI'E ET TECHI§IQI'E oæf srrcf tt.z ORIGINAL : FMNCAIS dont les membres sont choisis scientiflque consultatif connu une première modifica- POUR 1977 COORDINATION 1. INTRODUCTION Le ComiÈé consultatif scientifique et technique {CCST/SBC),1 par l,e Directeur général de 1iOMS parmi les sélecti.onnés du Groupe (GSC/SAP)r et nomnés pour une période de deux ans renouvelables, a tion biennale. Les mandaÈs de 5 membres ont été reconduits pour une nouvelle période de 2 ans (p. Itaskell,P. G. Janssens, H. Knüttgen, J. Miles et J. Mouchet) et 7 nouveaux membreg ont été normés(E. G. BeausoLeil, lI. Buttner, J. Diallo, L. G. Goodwin, I. Lindsay, E. L. Roàeboom, A. Rougeoont). Le STAC stest imbu dès l-e début de ses activités du fait que ltobjectif majeur du Prograrnme de Lutte contre lronchocercose dans la région du Bassin de la Volta est drouvrir des perspec-Èives concrètes de développement économique au bénéfice des populations concernées. Celles-ci passent nécessairernent par la mise en valeur des vaLlées actuelLement désertées (65 OOO à 70 OOO kmz) à cause du péril onchocerquien, et plus spécialement des risques de cécité. Les opérations antivectorielles et éventuel-Lement antiparasitaires sont certes 1e fer de lance indispensable, mais La dimension rée1le du Prograrme transcende 1es volets biologiques et médi- cairx. Ces dernières activités, tout en relevant de Ia compétence particulière du STAC, compor- tent des âctivités multidisciplinaires. Pour atteindre une bonne cohérence, il faudrait pouvoir infuser à 1 iOCP un mode cortrnun de pensées et de langage capable de dominer eÈ de guider ce pro- graûme qui se doit drêtre dynamique, vers des voies sûres pour la mise en valeur de cette région. Le STAC, tout en réalisant les aléas quasi inévitables drun Prograrrme couvrant 7 pays, voit avant tout dans cet efforL débordant 1es frontières une amorce très fertile pour une colla- boration interrégional-e dans une multitude de dmaines. Les activités propres de l-iOCP mettront en outre à La disposition des gouvernements participants une masse de données collectées avec grand soin et laisseront derrière e1les une infrastructure et un équipement utiles. Dans ce contexte, le STAC tente de sracquitter de son mieux de la mission pour laquelle il a été mandaté, à savoir : - passer en revue 1es connaissances les plus récentes et les informations scientifiques exis- tantes dans tous 1es dmaines intéressant 1iOCP, et en faire part à lrOlf.S; - analyser et corEnenter les rapports techniques et scientifiques et les plans dtaction du Prograrrme; - formuler des recorunandations visant à améliorer 1a planification du Prograrmre et la réali- sation de ses activités. 1Lt..rrr"*u cmporte une liste des organes consultatifs du Progranrne dont les signes anglais sont utilisés dans le rapport. ocPfsrlcfTT .2 Page 2t Dlpuis sa création, le SIAC srest réuni cinq fois. Un rapport verbal a été fait de la premièfe réunion à lroccasion de la première session du Comité conjoint de Coordination (CCqf JCC)r I Abid3an, les 11-12 février L975, ün rapport annuel verbal couvrant 1es deux premièr(S réuniofrs a été présenté au cours de 1a deuxième session du JCC, à Paris, Les 2-4 décembre 1915 et une relation des réunions 3 et 4 a êté comuniquée drune manière similaire à l-a troisième sessiofr du JCC à Ouagadougou, les 1-2 décembre 1976. Lè présent document étant le premier rapport présenté par écrit, i1 reprendra, outre quelqufs corrmentaires et observations drordre généra1, les données eE recorunandations des 4@e et 5èm| réunions du STÀC, crest-à-dire Genève, 2-4 novembre 1976, et Ouagadougou, 1-4 mars 1077. Lê STACr cortrne toute association groupant des personnes avec un sens aigu de leurs resp4n- sabili|és, a dû chercher 1a voie et les méthodes Les plus appropriées pour remplir Ie mandat qui 1ul avait été confié. Un premier écueil quril a fallu contourner a été de situer 1e lertdin propre au STAC dans le cadre des 3 groupes consultatifs STAC, Groupe écologique GEfEù,1arppp" consulfatif sur 1e Développement éconornique (CCOe/eOAf).r En effet, deux des domaines priorir taires du STAC, à savoir la lutte antivectorielle et 1a lutte antiparasitaire, recouvrent ur!6 partie des activités des 2 autres Comités. DÈs la première réunion, ce fait est appêru très clairemenE en ce qui concerne 1rétude, la planiffcation et 1es reconurandations en matière drinsecticides. Dans la conjoncture actuelle, le pro|Ième de la lutte antivectorielle, y compris la recherche de nouveaux insecticides actifs et de ffrmuiationsmieuxappropriées, constiEue une préoccupation majeure du ComiEé. I1 ne saudait rester totalement indifférent aux effets secondaires éventuels des insecticides sur 1es orgap nismesrnon-cibIe, qui est drautre part 1-e souci premier du E.P. La présence au sein du STAC de membre§ à orientation hydro-biologique a encore accentué ce glissement en fait inévitab1e. Lragenfe chargée de I'exécution avait prévu cette difficulté et avait espéré la résoudre en nornmanf une même Personne dans les deux comités. Cette solution nta pas pu donner satisfacti.on. Lrorgatrisation régulière depuis cette année de réunions cotttrnunes des deux groupes stest avérâeplus ufi1e. Lf deuxième sphère contrtrune est Ie volet "santét'auquel il a été attribué à juste titre FarI|EDAP une haute priorité en tant que condition préalable au développement. Ces points cormnufls ne se [imiteront probablement pas à la mise à 1a disposition de 1'EDAp de données concernant 1es stftisÈiques de morbidité et de mortalité, lrinfrastructure des services de santé, les risque§ inhérents à la réoccupation des terres abandonnées. 11 a dès lors été proposé d'échan-ger un observateur aux réunions EDAP et STAC. Uf autre obstacle que 1e STAC doit franchir est celui des données et des rapports tant opératf-onnels que ceux des recherches en cours afin de remplir Ies conditions permettant unêévaluafion objective et garantissant une guidance effective. 11 est suggéré par 1e STAC de ppé- voir àlcet effet de Porter la durée drune des réunions à une semaine et de multiplier les étpdes et misès au point de problèmes spécifiques par des groupes scientifi.ques consultatifs SAp, püé- sidés far un membre du STAC plutôt que de scinder 1e STAC en divers sous-groupes. Lps premiers essais de SAP pratiqués ont donné toute satisfaction. Une telle préparatiopl soignép de matières ou thèmes spécialement préoccupants permet au surplus de maintenir 1es idiscus§ions du Comité dans les perspectives larges et approfondies qui doivent être les sienrles.Cette Èuverture drespriE mettra au surplus les Membres du Comité à ltabri du risque dtoublierqurils siègent en qualité dtexperts internationaux au service exclusif du prograrme et que c5Eme tels i[s ne Peuvent se laisser guider par 1es désirs ou 1es besoins exprimés par la cormnunaubé nationfle ou scientifique à laquel1e i1s appartiennent. 1r'"rrrr"*" comPorte une liste des organes consultatifs du prograrme dont les sigles angJrais sont ufilisés dans le rapport. octfsre,cf tt .z Page 3 Une autre question de politique générale qui a retenu lrattention est la délirnitation des rô1es respectifs en matière de recherches de I|OCP et du Prograrme spéciaL 1DR. A titre dfexemple, le STAC a fi-xé corme une priorité majeure 1e développement de nouveaux médicaments à 1a fois actifs contre O. volvulus et utilisables en traitement de masse. 11 va de soi que les recherches fondamentales pouvant conduire à la découverte de nouveaux vernicides sont du donaine du Progranrme spécial ÎDR, mais que 1es recherches drapplicabiLité enErent parmi les activités de recherches propres à L|OCP. Cette distribution des activités doit se faire sur des bases similaires pour les insecticides, lfirrnunologie, la formation, etc. Cette répartition ne pouvant être décidée unilatéralement, eu égard entre autres aux implications budgétaires, il est bon qurun mécanisme de concertation entre ces 2 programnes ait été réactivé sous 1a forme drun Comité de Coordination de 1a Recherche. Le problème de 1a conrmunication a été en outre un objet de préoccupation constante. Les membres du STAC ont dû constater à regret que 1es documents soumis à ltanalyse leur étaient soumis au début ou même en cours de leurs réunions. Cette distribution tardive exclut toute étude approfondie et par suite la possibilité de formuler des recomnandations sur des bases solides. 2. OBJECTIF DU PROGRAMME DE LUTIE CONTRE LIONCHOCERCOSE Une notion précise de lrobjectif à atteindre nrest jamais superflue. Compte tenu des moyens techniques actuellemenE disponibles, le but des opérations de lutÈe contre lronchocercose peut se formuler coIIEtre suit : rrréduire lrimpact de lronchocercose-maladie à un niveau suffisanrment bas pour qutelle ne représente plus ni un problème de santé publique, ni un obstacle au déve- loppement socio-économique et en outre maintenir et ajuster les acEivités de conÈrôle à un niveau suffisant pour stabiliser cette situation à un niveau tolérab1e". Nos moyens techniques étant actuellement limités à une interruption de la transmission basée sur 1a réduction ou 1rélimination temporaire du vecteur par une lutte antivectorielle à l taide de larvicides activement antisimuliens et ne comportant pas de risques inacceptables pour lfenvironnement, larrcornposante ento,mologiquett du progranme est prédominante. Néanmoins, 1révaluation entomologique ne saurait suffire à garantir la stabilisation de ltonchocercose-parasitose à un niveau tolérable. Ce niveau réclame une surveillance parasitolo- gique, qui se situe à 2 niveaux. Le premier est la réduction du t'nombre de larves infectantes par habitant et par antt, crest-à-dire le potentiel annuel de transmission (PAT) à un taux accep- table. Le deuxième stintéresse à la surveillance parasitologique des personnes nées après 1e début de la campagne larvicide (à condition que 1a transmission transplacentaire ne constitue Pas un Problème) et à 1 tévolution des signes cliniques et parasit,ologiques des personnes infec- tées avant 1a campagne meis à ltabri de la réinfection depuis le début de la carpagne. Cette rrcmposante épidémiologiquetr récIame elle aussi une méthodologie de surveillance adéquate. 3. ACTIVITES DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LIONCIIOCERCOSE 3.1 Activités dans 1e domaine entomologique 3.1.1 Opérations de lutte antivectoriel-le Depuis mars 1977, les quelque 14 OOO kn de cours dreau qui sillonnenE les 7OO OOO k 2 d" terres retenus pour le présent progrannne sont traités par épandage aérien dfAbate ou téméphos diplenphos, un larvicide biodégradable. Lrapplication est hebdorndaire. Le dosage varie de semaine en semaine selon 1a situation hydrologique entre O,OS mgr/l pendant 10 min. en saison des pluies eÈ O,1O mg/t pendant 10-30 min. en saison sèche. Ces doses rapportées à 1,année correspondent à O,OO5 ppm pendant une durée cumuLative de 8 h. 4O min. Exprimées par surface et par an, ces doses correspondent à 1 litre drinsecticide à 2O 7"pour 5 kn'ou 1 kg de produit actif pour 25 krn'. A ce jour, i1 nla pas été constaté de baisse de 1a sensibilité des.larves de simulies. ,ll---'- ocPfs\Lcf77 .2 rage 4 Qet épandage vise la destruction systématique des larves de S. damnosum dans A déf{ut d'un arrêt de 1a transmission, on cherche à la rédui." pàîfficthode to1ér4b1e. La voie aérienne srest imposée parce que 1es gîtes sont trop souvent par v§ie terrestre ou parce que 1répandage terrestre est trop coûteux. Les cours et dé{ouverts sont traités par avion 1éger, Les tributaires sinueux et couverts p [es opérations antivectorie]-1es se déroulent, absEraction faite des accidents survenud au momenf du démarrage en 1975, dans de bonnes conditions et avec drexcellents résultats. La qùr- veil1{nce entomologique témoigne drune réduction quasi générale des vecteurs en dessous du niveaf détectable. La mise en évidence de rares poches résiduelles fournit 1a preuve du sé{{eux des cbntrôles. fa réalisation de ce programne ambitieux a pu se faire selon 1e calendrier prévu en 3 phasef successives. T-rampleur de cette campagne antivectorielle est bien mise en évidence p{.r les dbnnées suivantes : Pha§e Date de mise en marche Abate utilisé en émulsion à20"1 Secteurs Sous- s ecteurs Hé1 icoptères Aéronef§ I II III to-2-7 5 t4-t-7 6 aa a 11 90 000 160 000 225 ûO 3 1 3 8 6 lo 2 5 8 1 1 2 Totatrx 475 000 7 24 ta mise à exécution efficiente des opératj.ons antivectorielles est tributaire drune 1graph[e détai11ée du bassin hydrographique et de la vérificarion soigneuse par prospecrioiltrt"- aériehne des cartes disponibles. Ces activités permettent en plus le repérage des gîtes tati vaire§, le dépistage de cours dreau non encore relevés et en outre les nodifications surveflfes,par efremple à la suite de création de barrage (Koteniédogou, Noumbiel). te rendement des mesures antivectorielles dépend également des informations météorolot1gique§ et hydrologiques. Les données de base nécessitent des ajustements quasi continuels dt"nadonné les débits changeants des cours-dteau par suite de pluies inhabituelles, de cr.res Ur,l{talesp de Itirrégularité des saisons.l c"tte information ne nécessite pas uniqueoent desdonné|s pluviométriques, mais réclame aussi des données hydrographiques dont 1a valeur dépêûdrade 1a distribution spatiale et du nombre de stations drobservation, de l-a qualité a"" roes,_r4{s et de 1a vitesse de transmission de ces données. Grâce à un réseau de 20 stations de radiot comrtufication, en contact journalier avec les secteurs, à ltadaptation et la réunion contirlrledes cfrcuits et au calcu1 instantané des quantités drinsect1cide, il esr possibte ae réalidJr sur dfs données réalistes une modulation de traitement répondant aux nécessités. De cette ! maniète, 1es risques de sous- ou de surdosage sont réduits et au surplus une réduction ou {dme un arfêt temporaire des applications pendant des périodes de durée non négligeable devient Ipossi$le. Cette dernière possibilité se reflète avantageusement en économies dtheure. d. rql "td'insfcticides (11 OOO I en 1976 à US $6 1e litre). :|es opérations de cette envergure, au surplus dans une large mesure aéroportées, récla[ient :1.:otai:" logistique conséquent: pist.es dratterrissage pour avions 1égers, aires draccès pfiurhé1ic$ptères, stocks de carburant et drinsecticides centraux et périphériques, routes dtaco§s, centr{lisation continue des données entomologiques, méEéorologiques et hydrologiques, établjs- sement au jour le jour des quantités drinsecticides à épandre sur Les gîtes, etc. _-+- 1+ Dtune année à lrautre, on a observé au même front des variations de débit de lrordre I leurs gî({s. à un niv{{u inacces s i{{es dreau largls ar hélicopfère. de 64,s,3f s et L7O û3/s, respectivement en L976 et 1975. ocPfsr\cf7T .z Page 5 E1les réclament en outre lrexamen critique pennanent des Èechniques de distribution et, sur base des évaluations, la recherche de modes drépandage mieux adaptés : Itvide-viterr en 1igne, semi-automatisation des quantités à 1âcher, etc. La flotte draéronefs joue au surplus un rôle imporÈant dans le repérage de gîtes larvaires potentiels ou rée1s et dans la surveillance entonologique de plusieurs centaines de points de contrôle. Dans ce vaste terri-t.oire du bassin des VoLta, à zones toujours draccès difficile et parfois inaccessibles, 1a voie aérienne sravère parfois la seule possible et généralement la plus économique. I 3.1.2 Problème de la réinvasion dans des zones traitées En mai 1975, il a êté récolté dans 1a région du Bandama et de la Iéraba un grand nombre de simulies âgées pares et porteuses de larves infectantes, dont le nombre correspond à celui trouvé en forêt. Ce phénomène drorigine migratoire, étant donné lrabsence de gîtes larvaires positifs ainsi que la présence de larves infectantes chez 1es simulies adultes dans des zones inhabitées telle la Léraba, srest prolongé pendant toute la saison des pluies avee de neÈtes variations journalières. CeEte réinvasion nra pas rée1lement déconcerté les entomologistes qui avaient suspecté ce fait à la Léraba, zone traitée depuis 1969. Come prévu, ltévénement srest reproduit en 1976 à partir du mois dravril, et cela en lrabsence de fallles dans Ie traitement antilarvaire local. Cette réinvasion a permis dtétudier de manière ooins inprovisée ce phénomène qui peuE être considéré comme normal au cours drune lutte contre des insectes migratoires. La réinvasion srest à nouveau terminée en septembre. Lrétude de 1a position taxonomique des simulies capturées a permis dtétablir qurils ntappartiennent pas au cytotype du gîte Bandama, cytotype qui a drailleurs été éliminé du gîteBandama. Sur 1a base de 1rétude cytotaxonomique de larves élevées à partir dtoeufs pondus enlaboratoire Par des femelles capturées, i1 a été établi qu'i1 s'agit du s. damnosum (nile) etduS. sirbanum, qui vivent dans des zones Sud, Ouest et Nord-Ouest du prograrrme. Coume 1a zoneOuest, siEuée en phase III, est traitée à partir de 1977, on peut espérer que la disparition de ces gites aura aidé à définir lrorigine géographique de la réinvasion. Tout en étant un phénomène biologique pouvant être considéré comme normal, cette réinva- sion a fait lrobjet de recherches approfondies. Ceci non seulement du point de vue du risqueprésent éventue1, nais également en vue de disposer de moyens adéquats pour contrôler des inci-dents de ce genre au cours des traitements des autres phases. 11 nfa pas éÈé observé de réinvasion dans les foyers traités de 1a phase II, mais bien dans des sites de la phase IIIOuest. Par surcroît, la réinvasion srest avérée un incident fertile dans la mesure où elle adéclenché au miLieu dtactivités, certes de qualité mais néanmoi.ns routinières, un besoin aigu et concret de reçherches entomologiques qui se sont avérées très fructueuses. Lridentification morphologique, génétique, électrophorétique et par l-e procédé XFS ou sPecÈroscopie en rôntgen-fluorescence des simul-ies imigrantes et autres dans les divers hassins hydrogéographiques et leur relation avec la transmission a fait faire un bond considé- rable aux connaissances en 1a matière. La signification pratique de ces données inédites est certaine. Les recherches sur lrorigine des simulies immigrantes et 1es mécanismes possibles de leurpénétration ont nécessité des études plus fournies du comportement des simulies adultes, deleurs performances de vo1, de lrinfluence des conditions nétéorologiques, notamment 1es vents, ainei que la mise au poinÈ de systèmes de capture à diverses altitudes.. Un Groupe scientifique consultatif (SAP) srest penché sur ce problème au cours drune réunlon tenue à Genève du 2 au 4 novembre L976, IL a fornulé des reconrmandati.ons précises au 1 Le travail équipes terrestres fourni par 3 heures de vol drhélicoptère correspond au rendement de cinq pendant quatre jours. 'l I ocPfsralcfTt .2 Page 6 point Ee vue biologique, opérationnel et uÉtéorologique. Ce plan draction pour L977 a été Dflà en app[ication avec ]-a collaboration du Dr R. Garms, consultant qui a déjà étudié le problè$f de la féinvasion en l-975 et L976. Dp manière à assurer au mieux le rendement de cette étude en L977, il a étê engagé 46 caPÈurÈurs supplémentaires et i1 a été procédé à lrinstallation de grands pièges à succion à' 4 emplfcements clés dans ltaire de réinvasion par 1e Dr C. G. Johnson (Rothamstead Experindl- ta1 SÈltion U.K. ). Lps recherches de 1a rrBennett Analytical X-Ray(Ma1i) et la Maranoué (Côte dtlvoire) corme origine logiqu| incline à suspecter le Haut-Sassandra coûure importfnte. Ltdrr de Vancouver orientent vers la BagOÇé probable de la réinvasion. Ltunité entoüQ- la source la plus probable et 1a plus Lt réinvasion a repris au pont routier (Léraba) depuis 1e début u,ai 1977, soit avec un retard de 2 semaines sur lrincursion de 1976. Elle stest étendue rapidement à la chaussée Niaka (fandama), au gite 3 (Bou) et à quelques points dans la phase III Ouest. Le nombre de simulils capturées est plus élevé quren 1976. Les femelles devenues très nombreuses à partid de la f,in mai, pondent et piquent : elles présentent un risque réel de réinfection externe. Début Juil1et, le nombre de captures avait baissé considérablement (Niaka, de 120 à 28fjo,tr;gîte 3l (nou-Bandama), de 5OO à 4O-6Ofjour). Ll phase II est restée indemne : fin mars, le point zéro y a été enregistré. Ag'rpont routierrrsur la Léraba, C. Bellec et coll. ont capturé, sur 3 gîtes distants dfune {izaine de km, un nombre important de femelles de S. damnosum (LZ 66L en mai et Suin) â Ltaide de plusieurs pièges "plaque draluminiumttrecouverts de mélange adhésif(Tween 2o-a1coo195o et lors de chutes de pluies ou après 18 h.30 le Trec Tanglefoot). Cp phénomène de réinvasion se présente sous forme de vâgues successives, en augmentatid{ numériflue nette de fin nai à la mi-juin, pour atteindre dans 1a 2ème quinzaine de juin +1000 adulte§ par jour. Lrapparition des femelles se fait aux heures habituelles de ltoviposition. 11 srapit donc de déplacement au stade gravide. E11es pondent sur Ies lieux. Le ou les jour$ suivanfs, on observe une augmentation des captures sur honrme. LPs premières captures est vefru sry ajouter. Après été artêrée. étaient de S. damnosum (Nile) et S. sirbanum, ensuite S. soubre4l{e le traitement de la Marahoué et de La Sassandra, Ia réir"*îionf, 3. 1.3 Evaluation entomologique CFtte tâche est confiée à et répartie sur 7 secteurs, subdivisés chacun en 3-4 sous- secteuts, di-sposant de 3-4 équipes mobiles formées de 3 collecteurs. LF contrôle larvaire, qui a corme objectif essenEiel 1e contrôle de ltefficacité des t{{i- tementt en vue drapporter sans déLai les corrections opérationnelles qui sravéreraient indiq.{ pensab[es, se fait sur un rythme hebdomadaire et selon une sélection mobile. Les gites choisfs sont v[sités par hélicoptère, et 1-es supports naturels sont examinés sur place et. seule fa p{e- sence pu lrabsence de larves et de pupes est retenue, sans qutil soit fait référence à 1a dG4- sité dps formes aquatiques. Les données sont reprises sur des formules standards, codées, prlls mises §ur ordinateur en vue dtanalyses ultérieures. Lps captures dradulÈes se font sur un réseau fixe, établi sur des critères drétendue, draccebsibilité et du risque propre des gîtes. Elles se font toujours à proximité des cours dreau. Les captures se font de 7 à 18 h. Les simulies capturées sont soit disséquées sur p14Oe, soit clnservées sur glace en vue de leur étude au laboratoire central. On note l-e nombre de capEurps, 1a parité, le nombre et 1e stade des larves trouvées dans ltabdomen et le thorax, fa présenpe éventuelle drautres parasites. Ces résultats sont repris sur des formules, puis codtls et stolkés sur ordinateur. ,r r I ocefsrrcftt.z Page 7 Ces dlversea actlvltés, remarquablement organlsées et exécutées, sont 1e fruit de longues études et drune grande expérlence. 3.L.4 Recherqhes ent@ologlques Dès sa preuière réunion, le STAC sregt soucié de déliniter et de préciser les besoins en Eattère de recherches entomologiques. Lrétablissement dtune colonie de S. dannosuû en laboratoi-re, qui offrirait une garme inté- ressante de possibilités nouvelles, fait lrobjet de ses préoccupations. Le Comité a suivi avec grand intérêt les divers essais entrepris à partir dtoeufs expédiés (finalement en simples sacs de plastique scellés) aux Etats-Unis (C.o.C. Atlanta, Dr Taylor) et en République fédéra1e allenande (Tübingen, Dr Grunewald). Les progrès ônt été lents, mgis encourageants : à partir de lroeuf, de 1 à 3 générations ont déjà été obtenues. Sans doute est-i1 plus important que 1es caractéristiques hydrophysiques et hydrochlmiques du système aquatique ont pu être précisées. 11 a été étab1i en plus que les qualités requises de lreau varient selon 1es cytotypes. Aussi est-i1particu1ièrementheureuxque1tétab1issementdeco1oniesducomp1exe@Peut dorénavant être tenté également sur place, notarnment à Akosombo (Ghana) où des larves des cyto- types les plus importants peuvent être récoltées dans le voisinage imédiat du laboratoire. Les recherches portant sur le complexe S. damnosum, dont 6 types sont présents en Afrique occidentale, ont été jugées, à juste titre, prioritaires. Les études cytotaxonomiques pré- sentent une importance qui nrest pas uniquement acadéuique, puisque leur distribution nrest pas homogène, qurils présentent des variations saisonnières et que leur rôle épidémiologique nrest pas identique. 11 devenalÈ dès lors extrêmement iûportant de préciser leur répartition en fonction du faciès écologique et leur abondance proportionnelle en fonction des saisons. La mise âu Point de critères dridentifLcaEion des divers stades est en cours à lraide des méthodes cytogénétique, enzymatique, imunologique, etc. Les études cytotaxonomiques ont en outre conduit à des possibllités dridentification morphologique des larves et de certainesfemelles adultes. Lrexpérience démontrera quelles méthodes sont les plus indlquées pour une identification rapide : polSrmorphlsme enzyuatique; études des bandes C et G des chromosomes des tubes deMalpighi des adultes, etc., ou leurs critères morphologiques parfois complexes. Dès à présent, des différences significatives dans la distribution des cytotypes en savane et en forêt ont été observées, de même que dans leurs proportions respectives selon les saisons : sur la Marahoué les rapports des cytotypes locaux sont au début de la saison sèche :Soubré 8o % et Nile/Sirba 20 % et, en fin de saison sèche Nile 80 %, sirba L5 % et Soubré 5 7".Fait qui a été confirmé en de nombreux endroits. La découverte drhybrides a ouvert un nouveau chary drétudes. Un groupe de férents membres du espèces, décision noveobre 1976 sur 1e problème des dif- de transformer les cytotypes en pas été prématurée. 3.1.5 Récolte dréchantillons de S. damnosum La collecte dréchantiLLons larvaires fait lrobjet de recherches systématiques. Le dispo-sitif qui a donné jusqurà présent les mellleurs résultats est lrutilisation drétroites bandesde plastique. Grâce à cette méthode, 1a présence de larves et de npphes a été détectée à plusde 3 mètres de profondeur, fait qui ne les met heureusement pas hors de portée de lrinsecti-cide. Les observations sur le cornport,ement larvaire ont permis de mettre en évidence un paral-Léligme net entre la vitesse du courant et 1a distribution des stades pré-imaginaux. Elles onten plus permis de préciser 1a vitesse du transit intestinal- des partic,rles "limentaires, sesvariations, ainsi que leurs dimensions : données qui se sont révé1ées extrêoement utiles pourla mise au point de formulations plus adéquates dés insecticides. travail SAP srest penché à Genève en complexe S. damnosum. Ils ont décidé dont on peut se deuander si el1e nra ,l I ocPfsl\cfTT .2 Page { i fes recherches sur les méthodes de piégeage et dtappâts pour simulies adultes ont fouffiie1les aussi des résultats fort fructueux. Des pièges en feuilles de plexiglas ou a. pr."tir["-"transiarent enduit de substance gluante, dressées en plusieurs points le long des corrrs o,Fi".,ou det feuilles d'aruminium placées à plat sur le sol à différentes distances du gîte ont sEémis air point' rIs ont pemis de détecter des variations de co,mportement insoupçonnées : leilifemel[es gravides et les mâles se déplacent vers Itamont, 1es adultes nionates vers lravar]dépl-afements qui se font juste au-dessus de 1a surface de 1teau. En outre les sEades pty"i[p.-giquef des popuJ'ations de simulies capturées sur support artificiel ou sur appât humain so{rpdifféfents. Ltétude de divers attractifs physiques ài chiniques est en cours. Sne revue des méthodes de caPtures dradultes, qui doivent aider à mieux comprendre 1abiololie des simuries, les mouvements des populations ailées, leurs habitudes de vol-, " ji$,faite Par un groupe de travail sAP à Genève, 26L2g octobre 1976. Nos lacunes dans la "orrrr.{g-sance de 1a dynamique des populations sont très grandes. 3.1-.6 Evaluation de la sensibilité des larves à lrinsecticide Qes essais réguliers de cette sensibilité sont indispensables en vue de garantir la dê+tectiqn précoce drune éventuell-e résistance. Des essais de contact de larves avec différen$êsconce{trations dtinsecticide ont montré que de tels essais étaient réalisables en eau stag{i{nteavec rfne bonne reproductibilité. 3.1.7 Larvicides Iies recherches drune formulation de ltAbate, mieux approprié à Ia bioLogie des larves(micr{capsules), se Poursuivent sans relâche. Lrabsorption du larvicide sur les boues esE1'obj{t de préoccupations constantes. Le Comité a soulevé en outre le risque potentiel drufleffet synergique de lrAbate et du métrifonate, dont ltactivité antiparasitaire contreo: "?l"Yi"! est à 1tétude. La mise au point drun larvicide de rechange est un problèqe urddntet viüaI. Sur cetre base le STAC a recomandé des essais en grand ae i" chlorphàxir"".,"onij.i.ede mi(rocapsules émulsifiables. I1 stagit malheureusement à nouveau drun organophosphoré. LutEe ibiol L,irutilisation de mermithidés nématodes parasites des simuliestion {e ces parasites à échel1e suffisante pour des essais sur le recher{ches sys Èématiques . est à 1tétude. La produor- terrain fait 1'obj et de 3. 1.8 Protection de 1 renvironnement Üne surveil-lance hydrobiologique et ichtyologique est indispensable. E1le est confiée àl-rUni$é hydrobiologique de I'0RSTOM à Bouaké et à lrlnstirure of Aquatic Biology, à Achimoq{. !rabsence de données de référence sur la situation avant 1e début des opérations de ld{te est e4 partie compensée par 1es données recueillies sur les cours dreau de 1a phase III j(Bagoqé et oti) I Les protocol-es de surveillance aquat.ique et chimique ont été mis au point avec 1a co11,{-borati{on du Groupe écologique. La coordination des analyses, cormentaires et recommandatioq§ du sT{c et du.EP sur ce point précis se fait à lroccasion de réunions conmunes et/ou grâce là1a pr(sence d'un observateur aux réunions de chacun des groupes, dont il a déja e'te fàit mentidn plus haut. 3.2 Activités dans le domaine sanitaire 3.2.L Evaluation cl-inique et épidémiol-ogique !a méthodologie générale des examens nécessaires et suffisant.s en vue drune évaluation épidéufiologique de masse a été proposée par 1e progr:nrme @nCAO/Wt/15.14). Elle sresr insplfse ocefsrrcftt.z Page 9 du mandat de 1'unité épidérniologique tel quril avalt été fixé par 1a Mission drAssistance préparatoire. Le mandat précisait ce qui suit : 1. Surveillance de O,33 % de la population vivant dans la zone du Prograurne, soit environ 33 OOO personnes, la population totale ayaût été estinée à 10 mlllions. 2. Des grappes seront constituées drenviron 30O pergonnes et tenant comPte drune comPo- sition proportionnelLe réaliste par sexe eÈ par groupe dtâge. Elles devraient être trouvées dans 1OO à 130 villages, choisi.s au hasard et c@ptant de 150 à 3OO habitants. 3. Cette sélection des viLLages devralt être basée en outre sur la prévalence, crest- à-dire, comporter Zfl ae villages appartenant à des zones méseet hyperendémiques. 4. Un rythme triennal garantirait une étude longitudinale de 1'endémicité, étant donné Le temps de latence et drévoLution de l-ronchocercose. 5. Un examen détaillé et annuel de 8-1O % de Lreffectif total des Personnes sous sur- veillance est souhaitable. 11 sren dégageait deux éléments fondamentaux, à savoir le choix duttvillagerrc@une unité primaire d'enquête et ltobligaÈion de procéder aux enquêtes selon deux modatiÈés : enquête sinpLe et enquête détai1lée. 3.2.L.1 La sélection judicieuse des villages Ell.e nécessiEait des règles plus précises afin de pouvoir juger objectivement des raPPorts entre les données entomologiques, 1es données parasitologigues et 1es données de Ia lutte anti- vectorielle. En conséquence, les considérations suivantes furent prises en considération : a) Les 'rvillagesrr doivent être représentatifs pour toutes 1es zones écologiques, hydro- J.ogiques et géographiques des bassins et des cours dreau présentant des gites. Les viL- lages sélectionnés doivent être représentatifs de tous les foyers connus. Par suite, iLs sont disséminés et sréchelonnent le long des 14 00O kilomètres des cours dteau du Prograrme. b) Ils seront interdépendants avec le prograrme dtévaluation entomol'ogique, crest-à- dire qutils seront choisis à proximité des points de capture Permanents' en particulier Lorsque lrunité entomologique en fera la demande, resPectivement i1 sera tenu comPte pour drautres de leur éloignement. c) Les facteurs sociologiques retiendront toute lfattention. En effet des enquètes longitudinales, incmpatibles avec un absentéisme trop imporÈant, présupposent une homo- généité sociale et une stabilité suffisante de la population. A cet effet, les centres administratifs et cormnerciaux, qui comptent une proportion trop é1evée drétrangers, de résidents tenporaires et mobiles, les entreprises et projets agricoles ou agro-industriels tributaires de main-d'oeuvre migrante et saisonni.ère, ainsi que 1es cormunautés no,mades ont été exclus. Par contre des noyaux de réoccupation des zones assainies sont inclus. d) 11 faut que 1es divers niveaux de prévalence soient représentés. En partant de 1a recmandation du rapport PAG que 2/3 des villages retenua devraient avoir un taux de prévalence supérieur à 33 %, on a jugé préférabJ.e de sélectionner 75 "/. de 1féchantillon- nage dans des villages hyperendémiques (prévalence)60 %) et les autres 25 % dans des villages où la prévalence est faible ou sporadique. e) Lteffectif de 300 personnes retenu cornme reconrnandable pour 1es grappes a eu diverses conséquences. I1 a fallu soit réunir plusieurs petits villages en une grappe, soit limiter 1'enquête dans des villages de trop grande taille c'est-à-dire comptant 1OOO à 15OO habi- tants à un ou plusieurs quartiers, en supposant qutil-s étaient suffisanurent individuali- sables, soit les exclure. En plus il a fa1lu modifier pour certains villages particuliè- rement pertinents pour 1révaluation 1es critères de lteffecEif. Celui-ci se situe finale- ment entre 2OO et 5OO. Le chiffre de 3OO nrest pas toujours possible et dtautre part i1 est psychologiquement difficile de faire accepter par l-es populations une méthodologie ntintéressant pas toute 1a populatlon du village. octfsdgcftt .z Page 1b fD Les viLlages choisis doivent être accessibles en toute saison, en particulier ceu6l rptenus pour des enquêtes détaillées, nécessiËanÈ un matériel lourd. gD Le choix des villages se fera dans 1a mesure du possible en rapport avec les zone$ dP dével-oppement économique. hD Le choix au hasard a étê remplacé par un choix logique basé sur des critères vala$f.es ' PPur 1 révaluati o,n. iD Ltintérêt de'La surveillance de communautés originaires de régions non endémiques vpnant srinstaller dans des zones de repeuplement par exemple les territoires de lrAut$r ' r[.té des Aménagements des Vallées des Volta (AW), constituant une Population témoin SDn pfcévue dans le MAP, est tell-ement évident qutil devait être inclus dans 1e progranune d[ évaluation. j) Finalement 1a nécessité de pouvoir disposer de données de contrôle a fait inclure d§s villages témoins situés hors de La zone du prograrme. LF STAC a examiné et accepté 1a méthodologie proposée, a suivi régulièrenrent 1révolutiQh des acfivités de ce progreurrne, tout comne 1es modifications et 1es extensions proposées, a {[s- cuté 1ps aspects techniques et statistiques et a accepté et entériné ceux qui lui semblaienftt jus tif[-és . CEs modifications des critères ont résulté dans une augmentation du nombre de villages |t de perponnes examinées. Les prévisions de 1OO-130 villages, portées ensuite à 150, srélèven$. maintetrant à 244 et l-e nombre de personnes fixé provisoirement à 33 OOO a quasiment doublé : 60 536 ont été examinées. Cet accroissement pourra probablement mieux compenser pour un absëù- téismeJ drenviron 20 % à chaque visite, ainsi que pour les pertes d'effectif non négligeable$ .,r*qr"[1"r on doit srattendre au cours de la prochaine décennie. Cette augmentation numériq$p couvrei mieux les grandes variations écologiques et hydrologiques, cortrne e11e facilitera les recherphes qui sravéreront nécessaires dans 1es domaines de la chimiothérapie et du déve1op+ pement socio-économique. L,rexamen épidémiologique est terminé pour 6 des 7 pays de 1a zone. 11 sera achevé pour§es 7 pays, et L977. Le nombre de personnes recensées dans 1es villages sélectionnés srélève à 70 535, dont 58 302r, soit 82,6 %,ont pu être examinées. 11 convient d'y ajouter 2659 personnes i.nstallée$ dans 1Es zones de repeuplement, dont 2234, soiru 84 %, ontété examinées. l§ur répartition par rapport aux niveaux de prévalence est : Catégorie Prévalence Nombre Pourcentage Sporadique Ilypoendénicité Mésoendémicité Hyperendénicité o- g,g % LO-29,9 % 30-59,9 % 60 % et plus 2 8t9 5 852 L9 962 4L 902 4 "/" 8% 28% 60% oæfsracftt.z Page 11 La dimeneion des grappes se répartit co@e suit : Effect if Nombre Pourcentage 1- 199 200-499 soo-999 1 OOO et plus 9L L28 23 2 37,3 % 5215 % gr4 % o,8 % Total 244 Des 244 villages sélectionnés, 38, comptant L2 736 personnes, ont été soumi.s à une enquête détaillée, soit 15r6 % des villages et 2118 7. des personnes. Le l4AP avait suggéré 10 7.. 11 y a lieu de noçer que dans ces données sont inclus 2 villages soumis à des tests chiniothérapeutiques et 3 villages requis par 1révaluation entouologique soucieux de disposer de suffisarnment de données objectives pernettant de uesurer la transmission. Le dernier et lrargument maJeur pour lraugmentation des enquêtes détaiIlées est la proportion des lésions oculaires dont le nombre iupose un volant de sécurité en prévision des pertes qui ne manqueront pas dtapparaltre au cours des exaoens subséquents. Lréchantillon total de 73 194, soit 70 535 habitanÈs des villages sélectionnés et 2659 imigrants, dont 60 536, soit 58 3O2 résidents et 2234 Lwigrants, a êtê examiné, représentanË respectivement Or77 % et 0163 7. de Ia population totale de 1a zone du Progremme qui srélève à 9 5OO OOO personnes. Le taux est le double de celui prévu par le mandat de la Mission d'Assistance préparatoire (Or3O %). Dès à présent, on peut poser que 1e premier réexauen sera progranrmé pour 1978 et terminé en 198O. Certains de ces viltages ne seront toutefois pas soumis à réexaoen pour des raisons diverses mais toujours pertinentes : coopération insuffisante, problèmes logistiques trop ardus, réexamen devenu superflu parce quron dispose déjà de données suffisantes recueillies dans drautres villages. Mais en tout état de cause le nombre de villages et celui des personnes sous surveillance sera toujours plus é1evé que celui primitivement prévu. 3.2.1.2 Les facteurs sociologiques Dremblée 1e volet soclologique de cette évaluation a été accepté coûme faisant non seulement partie intégrante du Programe mais en plus connne essentiel pour 1a réussite drune étude longitudinale va1able, dont les objectifs sont : a) Apprécier lrimpact des caopagnes antivectorielles sur lrincidence de lronchocercose chez lrhonrme et sur Ia persistance ou lrinterruption de la transmission. b) Suivre 1tévolution spontanée de lronchocercose en lrabsence de réinfections para- sitaires. c) Déterminer le niveau de tolérance éventuel de lronchocercose pour une population(ctest-à-dire un ni.veau de transmission sans retentissement sur 1rétat généra1). Le choix du rrvillage'r co@e unité primaire drenquête et le recensement exhaustif de sapopulation nécessitent lrintervention de sociologues. En effet, outre des rapports suivis et courtois avec les autorités, une patiente préparation psychologique des villageois est indis-pensable. I1 serait Présomptueux dtescoupter une réussite pour une étude longitudinale en lrabsence drun dialogue ouvert avec tous les intéressés ou drune prise en considération sérieuse dee remarques formrlées, ceci nrexcluant pas pour autant des recomandations semi-directives. I1 faut expllquer clairement les objectifs de ltopération, révéler les rapports entre les recherches effectuées par les captureurs, les examens médicaux, le vol des hélicop- tères et des avions, 1es épandages : la lialson entre ces diverses activités ne se fait pas spontanément. rIT ocpfstlrcftt.z Page t2 ;üne rée1le confiance mutuelle est indispensable pour le succès de 1révaluation épidé-miolofique. un tel crédit exclut lrutilisation de techniques de tirage au sort de ltéàhantfif.lonà exafiner, car elle est très ma1 acceptée par les personnes et les familles exclues, qui $àsenteint discriminées. fe resensement exhaustif de la population constituant la grappe se fait par unités fa$|.-liale$. Le soin aPPorté à 1'établissement de ces relevés est "àpitàl non seulement lors duprenilr Passager mâis tout autant lors des suivants. Avec lralde du chef de fanille, i1 fallÈ enreSfstrer les membres présents, absents et les visiteurs, ceci sans négliger 1es reÈar-dafaites et res absentéistes non déclarés. Pour chaque personne enregistrée, on note les 1d.ênsde pafenté. On consigne en plus lrappartenance ethnique, le vi11age, 1e quartier. fhaque Personne est dotée drun numéro individuel. on consigne ltaffiliation familialenle sef,e, 1râge (jusqurà 12 ans basé sur Ia formule dentaire). cà node dtenregistrement estsuffifant pour les enquêtes épidémiologiques simples. Pour les enquêtes detailléesr ltenre+gistrèment se fait sur une fiche individuelle qui décrit, outre Ie numéro de ltunité fami-lialei, ltactivité principale, La durée de résiàence, les absences entre deux passages, 1ascolafité. Les informations se rapportant à La structure faoiliale, au lieu dlorigine ou dç migrafion, au lien de filiation sont reprises sur un fomulaire fanilial ,,ad hocn. . - lrr_est établi de plus unerrfiche de viIlage" par 1e sociologue. El1e coDporte 1a coll$itede dofinées Permettant de serrer de plus près les caractéristiques de chaque corrmunauté : 1g confi§uration des unités drhabitation, leur concentration ou leur dispersion, 1a structure êtla ta[lle des villages, la localisation des champs par rapport au village et à 1a rivière, crestrà-dire des gites des vecteurs, la distribution par âge et par sexe des activités, Ieg ":"difi:l. de travail, travaux aux champs, éIevage, pêche, cueil-lettes diverses, le genre dpvie, Ithistoire de Ia comunauté, les migrations saisonnières ou non. Cette collecte ne netii-gera pas lrinventaire des infrastructures culture11es, éducatives, sociales, sanitaires, iff,- resso{rrces économiques ainsi que les info:mations socio-politiques susceptibles drêtre uti[èspour f-e lancement de projets de développement socio-économique. 3.2.Lr3 La méthodo,logie épidéniologique fes enquêtes enquêfe simple ou un ép[déniologisre fes enquêtes tudinpl, réclament au pof.nt. épidémiologiques se font selon les deux modalités prévues : crest-à-dire enquête détaillée. El1es sont effectuées par deux équipes comportant chaêüne et un certain nombre de techniciens et dtauxiliaires. épidéuiologiques, qui doivent être répétées en vue drobtenir un aperçu lotrgi- de manière impérative des méthodes normalisées. un tel système a été ui{ Ltenouête "inÉg-ou de base se limite au recensement de la grappe par fanille, 1a rectpèrche{+des npdules en particulier céphaliques, un examen parasitologique par double biopsie cutandêpréleÿée au-dessous de chaque crête iliaque, une mesure élémentaire de ltacuité visuel1e. Lorsqfton constate lrexistence de troubles visuels ou la présence de nodules céphaliques, utebiops[e supplémentaire est préIevée au niveau du canthus externe ou conrmissure externe ae [fpaupi§re [,es biopsies sont prélevées avec une pince à lremporte-pièce normalisée d,e 215 m de ltplth(plust solide que 1a pince à sclérotomie du type lüaIser). Le site du prélèvement esr celui dfria étél retenu coûme 1e plus productif. La pratique du double snip augmente le rendement det2 %. pette enquête simple, effectuée dans 206 villages, pernet de mesurer la prévalence,f intpnsité de lrinfection et 1'acuité visuelle. La périodicité a été fixée provisoirement htroisr ans. Les changements qui pourraient intervenir dans ltespace drune année ne sont pas assezi conséquents pour justifier des exaoens plus rapprochés. Ce fait sera néanmoins v6iifU.g sur qfrelques grappes. oæf srxftt .z Page 13 Lrenquête détaillée est réservée à 1'échantillon réduit de 38 villages sélectionnés pour ce tyPe drexamen. Le recensement exhaustif est cette fois individuel, encore que rapporté àla structure familiale, et il inclut une série de renseigneoents compléoentaires (activitéprincipale, durée de résidence, etc.). Lrexamen clinique conporte cette fois les données anthropométriques (taille, poids), les lésions dermatologiques (lésions de grattage, pachydermie, atrophie cutanéer leucodermie, etc.),le siège et le nombre de nodules, lrattelnte du systène lyuphatlque (hypertrophie des gan-glions, adéno-lymphocè1e, é1éphantiasis), 1ésions génitales (hydrocè1e, hernie). En vue dedétecter 1es lésions débutantes de ltonchocercose ainsi que celles ayant une autre étiologie, 1es lésions cutanées suspectes sont protographiées_et biopsiées. Leur étude histopathologique a été confiée à lrlstituto di Anatomia e IstoLogia Patologica, Rome. Ltexamen parasitologique, dont la néthodologie a fait ltobJet de naintes discussions au sein du SIAC, est plus poussé (ct : infra). Lfexamen ophtalmologique, très détaillé, se fait grâce à une adaptation adnlrable de la oéthodologie aux conditions de travail en brousse. Le STAC a formulé certaines réserves pour ce qui est des infomations cliniques ainsi recueillies. Lrabsence de renseigneoents sur 1rétat nutritionnel des personnes examinées, surla présence ou lrabsence dtautres affections endéoo-épidémiques (paludisne, trypanosomiase, parasitoses diverses, etc.) est à regretter. Ltabsence de telles données pèsera lourd sur la Progranmation dtune infrastructure sanitaire à la fois adéquate et à mlniroa pour les zones de ré instal lation. En outre, lrexamen de 1a peau - organe inportant pour le maintien drun équilibre physique satisfaisant - est à la fois sonrnaire et braqué trop exclusiveoent sur 1a recherche de nodules.Certes, leur mise en évidence est aisée, mais leur signification rée1le est controversée. La valeur de la présence de nodules, même céphaliques, en rapport avec des lésions oculaires spécifiques, est faible et discutable. Les recherches effectuées dans 1a zone témoj.n du N. Cameroun confi,rment les observations faites dans dtautres foyers endémiques, où une ProPortion élevée d raveugles peut être constatée alors que 1es nodules céphaliques sont raris- simes, voire absents. Le STAC a estimé quril était indispensable de tenter drobvier à lrabsence de données fondamentales fiables au sujet de la dynamique de transmission de ltonchocercose de savane. 11était exclu de pouvoir recueillir à ce stade du Progrannne les éléments de base indispensables dans la zone à traiter. Pour des raisons dropportunité, Ie choix srest porté sur le Nord- Caoeroun, où le Medical Research Council était actif dans ce domaine depuis de nombreuses années et disposé à se charger de cette recherche. Drautre part, ltUniversité 1\lbingen a offert 1a collaboration du Dr Dietz, qui utilisera 1es données recueillies pour 1rétablisseuent drun modèle nathématique, dont lrutilité pratique ne doit plus être déuontrée. 3.2.L.4 La méthodologie parasitologique Une technique standard a été adoptée en se basant sur lrexpérience acquise au cours drenquêtes antérieures effectuées dans la même région et décrites par J. J. Picq et coll.(1971), moyennant quelques adaptations. Si el1e manque de sensibilité, ell-e a ltavantage drêtre fidèle et reproductible. Son utilisation systématique garantit une bonne base pour 1rétudelongitudinale en cours et ntentrave en rien la mi.se au point progressive drune méthodologieplus sensible, dont on aura grand besoin à partir du moaent où ltonchocercose humaine sera en recul marqué. La technique consiste à rechercher prélevés à ltemporte-pièce de Holth aux physiologique ou naturelle. les microfilaires qui quittent les fragments cutanés, endroits de choix, lorsqutils sont imergés dans lreau oceflracftt .z Page 14 f.a biopsie est placée dans 2 gouttes dreau distillée sans la dilacérer. La lecture sefait { 1a loupe binoculaire (grossissement x 25) après 30 minutes de contact. A ce moment, envirdn 50 % des microfil-aires du fragment ont fait leur apparition. On peut 1es dénombrer gt cette numération des microfilaires sera la plus précise possible dans lrun et lrautre fragrnrlrt. Si leifragment a été pesé, ce qui ne se pratique pas en routine de brousse, i1 devient même possi$le drestimer le nombre de microfilaires par grarure de peau à Itendroit de choix. $ette lecture en eau distillée est plus aisée quren eau physiologique : 1es microfilaifæs sont rfoins mobiles, i1 n'y a pas de dépôt gênant de sel et dans une atmosphère à très faiblg humid{ta on peut rajouter du 1-iquide sans risque de surconcentration saline qui gêne 1e degrfi- gemen{ des microfilaires du fragment et compromet leur coloration ultérieure. Ifne double lecture de fiabilité des lectures par sont discordants de ceux de Bn vue d'éliminer les 120 minutes. IO 7. des lames par la méEhode "à lraveugle'r permet de tester la les microscopistes. Si la première lecture, faux négatifs, i1 est moins de 10 7. des résultats quantiÈatifs ils peuvent êEre considérés cornme acceptab[ps. utile de les réexaminer après 60 minutes et. (ne méthode plus sensible a été mise au sont (1acés dans 0,3 ml dteau physiologique On la{sse les microfilaires émerger pendant solut{on de formol à 10 7" et scellées. E1les tuell(ment expédiées au laboratoire central. point par le Professeur Nelson. Les fragments dans des eupules de plaques de micro-agglutinatfl.pn. 24 heures. E1les sont ensuite préservées par une sont examinées au moment le plus opportun ou éÿen- et D. streptocerca faible densité et llr résultats et par Ife contenu de la cupule est étalé sur une ou plusieurs lames et on dénombre les micro- filaitres. Lie rendement numérique est meill-eur puisquron détecte les faibles charges en microfilattes, ce quif augmente en moyenne le pourcentage de 5 %. La méthode permettrait de limiter 1'effectff sur 1Q terrain ainsi que 1e transport de microscopes. fln pratique de brousse, les avantages nront pas compensé 1es inconvénients. Les discor* dance§ observées proviennent surtout drerreurs dans l-tidentification des godets qui se répè[[nt et parffois sraccumulent tout au long de la série et quron peut difficilement rectifier apri{ri. Ceci (onfirme que dans 1es conditi.ons de terrain une technique bien mise au point, bien en main, lutilisée rouEinièrement, est souvent plus avantageuse qurune innovation même à premiètè vue uülle et recomrnandable. Oette méthode ntest au surplus qutune version simplifiée de ce11e mise au point par Schei§er qui laisse macérer les biopsies pendant quel-ques heures dans les cupules de plaqued de mi{ro-agglutination transparentes puis fi1-tre les dépôts sur filtres à membranes. Ces derni{res sont colorées au Giemsa. Lridentification et le dénombrement sont aisés et la méthgde deux {ois plus sensible. I1e diagnostic différentiel des microfilaires humaines est un rée1 problème. Pour ce fairfe, certai.hs chercheurs préfèrent examiner des préparations obtenues par scarifications cutanée§let coloréies. I1 devient ainsi possible de différencier l-es microfilaires dermiques (0. volvuluqlet D. str4eptocerca), les microfilaires sangui,coles (D. perstans, Lqa 1oa, ÿ{. bancrofti) et mem{l 1es plrhsmodiums malariens. Cette méthode exige du microscopiste une rée1le compétence et ne permetl pas de quantifier la densité microfilarienne. D§ns certaines régions du Programme, notamment au Togo, O. volvulus sont pfésents côÈe à côte. Toutefois, selon une enquête préliminaire, la prévalpnce de D. streptocerca ne gênent pas réellemenÈ lrinterpréEation des suite lre doit pas imposer une méthodologie plus spécifique. ocvfsracftt .z Page 15 Si on peut estimer que des personnes fortement infestées hébergent dans Leur peau de 50 à 2OO millions de microfilaires drO. volvulus, on en est toujours à rechercher une technique permettant de différencier entre etles 1es souches drO. volvulus des zones forestières ou de savane, dont lrintérêt épidémiologique serait "o.rréq,r6ffif1es des souches africaines etcentro-américaines, drintérêt plus scientifique, ou encore des souches à localisation géogra- phique plus restreinte. De grands espoirs sont fondés sur lrexistence drun polymorphisme histo- chimique, enzymatique (phosphates et acides) etfou imunologique : des recherches très promet- teuses sont en cours dans ce domaine, elles se complètent par des Èentatives de culture t'in vitrorr des microfilaires (Johns Itopkins, Baltimore). Une percée importante a été réalisée à lrlnstitut de Médecine tropicale de Hambourg par le Dr Schulz-Key qui est parvenu à récolter des microfilaires vivantes à partir de nodules soumis à une digestion par collagénases. 11 compte les poursuivre dans la ce11uLe de recherches sur lronchocercose à lrlnstitut Ernst RodenwalÈ à Lomé (togo). Ces diverses tentaÈives dridentification de ne manqueront pas de sravérer très fécondes pour sentes dans l-es simulies. E11es sont attribuées, O. volvulus, encore qurel-1es puissent appartenir dronchocerques dr animaux. macro- et de microfilaires qui sont en cours lfidentification des larves infectantes pré- sauf par quelques grands spécialistes, à tout aussi bien à au moins sept espèces Le problème de la distribution des zoono-onchocercoses chez divers animaux domestiques et sauvages est ainsi posé. 11 fait ltobjet des préoccupations du STAC et certaines recherches dans ce domaine sont en cours. 0utre leur intérêt premier, e1les pourraient en plus amener 1a découverte de nouveaux modèles expérimentaux dont Le besoin est réel. Certes, on peut dès à présent transmetEre O. cervicalis au mérion à lraide de Cullcoides variipennis conrme hôte intermédiaire. Mais 1es possfbtlités offertes par f i.rfeEEior,-ôîEiIËfruienne de divers animaux, grands singes anthropoîdes (gorille et chimpanzé), bovins (0. g"tt*, O. gibsoni, etc.), équins (0. ""t".iSg-1-1S.) , cerf (0. ft""*-"., O. tubergensis, etc. ) ne sont guare attirantes.La tendance à se rabattre sur des marumifères de taille plus réduite (daims, veaux, chèvres) nefait que souligner lrinquiétante carence de bons modèles pour le criblage eÈ 1'étude de produits chimiothérapeutiques actifs contre les onchocerques. Une revue de la méthodologie parasitologique resterait incomplète si on ne discutâit pas lrusage de certaines techniques dlusage courant en examens individualisés, dtutilisation occa- sionnelle ou de découverte récente. Parmi ces derniers, il fauE citer la présence de microfi-laires dans des humeurs, des organes et des excrétions où elles nravaient pas été encore obser- vées. Leur accumulation a été constatée dans Les glomérules rénaux, les a1véo1es pulmonaires et Les plexuschorotdes. Leur présence a été démontrée dans le sang dronchoéerqui.ens non traités(jusqutà 30 mfil/ml), dans l-es urines de sujets fortement infectés (indicateur très uti1e, dontles équipes épidémiologiques étudient 1a valeur pratique), dans les larmes, dans 1es expecto- rations, dans le LCR, dans les frottis vaginaux. Mais la plus importante semble êEre f infec-tiqn par voie transplacentaire de certai+s nouveau-nés mis au monde par des mèiêl-Toîtetntinfectées.Lesrecherchessontencoursdans1ebutdlétab1ir1a@is- sion, son mécanisme et la durée de survie des microfilaires, qui sera sans doute variable étant donné l-eur origine. Lrimportance de ce fait nouveau est patente puisque ces enfants nés pendant et aPrès la campagne vectoriel-le étaient présumés constiÈuer la populaEion sensible à même de servir drindicateur quant à lrabsence ou Ia persistance de la transmission. Les méthodes drappoint pour 1e diagnostic comme le test de l{p,zzot|l., fique et mal accepté, ou 1es réactions sérologiques à lraide drantigènes présentent aucun intérêt pour une évaluation en campagne de masse. cette revue au moment où des antigènes spécifiques, que lrrnstitut Minerva de(ttelsinti) essair drisoler et de purifier, seront disponibles. insuf fisarmnent spéci- non spécifiques ne conclusion devra être Recherches médicales Le xénodiagnostic basé sur la recherche de microfilaires dans le contenu stomacal de simulies é1evées au laboratoire a beau être une méÈhode particulièreuent fidèle et sensible,i1 ne saurait être pris en considération dans des enquêtes de masse. a oceffircftt .z Page 16 3.2.L.5 Méthodologie de lrexamen ophEalmologique Un certain nombre de lésions oculaires, notamlent 1es opaci!és cornéennes cotonneuses, la kéiratite sclérosante, ltuvéite antérieure pouvant s'accompagner de glaucome et de catarpFte secoddaires, la chorio-rétinite, la névrite optique et lratrophie optique post-névritique, peuv{nt être causées par O. vg1vulus. Leur prévalence cortrne leur gravité sont étroitement liées et erl particulier de la densité microfilarienne céphalique et 3.2.li.5.1 Buts de ltexamen ocuLaire à f intensité de ltinfectioh ocul-aire. a) Détection de tous les cas de cécité et de perte de vision. b) Estimer lrimportance de lronchocercose comme cause de perte de vision et de cécité. c) Estimer ltimportance des autres causes de perte de vision et de cécité. d) Etudier 1révolution des 1ésions oculai-res spécifiques tenant compte des différents nive{ux drendémie et des degrés de transmission et, le cas échéant, par rapport au traiteq4nt spécffique. 3.2.I.5.2 Définition de 1a perre de vision et de Ia cécité Elle suit les règ1es définies par 1'OMS (Rapport technique 518-1973-prévention de la CéciÈé). E1Ie se définit en termes dracuité visuelle de loin. Celle-ci a été catégorisée selotr 1es modalités suivantes : Catégorie Acuité visuelle des deux yeux I"traximum c I esÈ-à-dire inférieure à ÙIinimum c t est-à-dire égale ou supérieure à 1 2 3 4 5 < o,3 GfLo) ( o,1 Of Lo) < o,os O/2o) < o,o2 Qf 50) )zo,L Of Lo) >/o,o5 Of2o) |ro,o2 Of so) )lumière pas de perception de la lumière , En pratique, on peut conclure que rrperte de visionrr correspond aux catégories l- et 2 I et tticécité" aux catégories 3, 4 et 5. i 3.2.1.5.3 Tests dracuité visuelle Letrtest Eil est celui qui est recornmandé 1e plus généralement pour lrexamen dranalph$bèt4s. I1 présente néanmoinsdesinconvénients sérieux. Lreffort demàndé au sujet pour reqgr- naîlre une figure inconnue absorbe trop lrattention. Les spectateurs créent par leurs attli.ltu- des et réactions une situation qui, à elle seule, perturbe le test, provoquant une baisse aPP4rente de 1a vision. En plus, i1 nty a aucune carte standard permetÈânt de mesurerlentiJveau si {mporÈant de 0,1 à 0,0. Environ 5 % des enfants âgés de moins de 10 ans et un pourcenEflge non négligeable de fenunes ne comprennent pas 1e test et sont incapables dry coopérer. Le'rSjUgren Hand-testrr, consistanÈ en une main noire sur un fond bl-anc, utilisé en EurÔPe pour des enfants de 3 à 4 ans, sfest avéré plus fidè1e en enquête de masse. Ce tesE utilise une main noire sur fond séparés. On 1es fait examiner en fixe de 5 m. Les résultats sont En cas drévaluation simple, lracuité visuelle au moyen drun yeux. Cette sélection pe:met de Le posé au un test, Les causes de perte sc1érophtalmie, facteurs facteurs héréditaires et ocP/sr^cf77.2 Page 17 blanc, reproduite en différentes dimenslons sur des cartons différentes posltlons oais touJours placées à une distance donnés à 1'échelle Sfso et 5/5èue. on peut se contenter drune estimation approximative de tri basé sur le niveau dracuité visueLle Or3 pour les deux dépister les sujets en précécité. Lrinterprétation des résultats de ce test de triage nrest pas touJours ai.sée. La coopé- ration peuE être médiocre soit par incoupréhension, soit Par distractlon provoquée par Les spectateurs : ainsi certains sujets se préoccupent davantage de regarder des indications parfois fantaisistes du public amassé autour de lralre d'examen que 1es cartons-test. El-le ne saurait en outre tenlr coûpte des anooalies de réfracÈion ou de lésions oculaires autres. diagnostic précis des causes de perte de vlsion et de céctté Pourra par contre être cours drune évaluation détaillée, coûportant un examen ophtalmologique complet et sans correction, pour chaque oeil. de vision et de cécité sont nombreuses et variées : trauoâtismes, infectieux (trachome, rougeole, variole, lèpre, blennorragie, etc.), congénitaux, néoplasmes, facteurs toxigues, glaucooe, etc. I1esttrèsdiffici1ed|é.tab1ir1limportancedu@.Lessourcesde renseignements_dont on dispose_ tellSq qqe lg-q statistiquès-adninistratives, 1es dossiers des hôpi- taux et des dièpensaires, les dohnées au sujet de la sànté scolaire ou de la oédecine du travail, 1es effectifs des institutions pour aveugles remplissent rarenent les conditions requises pour une évaluation. Elles négligent air surplus les variations saisonnières qui, en matière de trachome et de xérophtalmie, peuvent être imPortantes. Dans le cadre du progra*e, il a été tenté drétablir 1a prévalence de 1a cécité en se basant sur les données administratives disponibles pour la llaute-Volta et 1e Mali. Le recen- sement de la population effectué en vue de la perception de lrimpôt ne sera qurexceptionnel- lement complet. Par contre 1es aveugles, exonérés drirnpôt, nront aucun inÈérêt à se soustraire à ce recensement. loutefois, la définition de la cécité répond à des critères sociaux, crest- à-dire déterminés par Lrincapacité de se diriger et dteffectuer du travâil manuel. Ceci implique que 1a cécité est sous-estimée chez les enfants et adolescents âgés de moins de 15 ans et peut-être aussi. chez certaines femes exonérées driopôt Pour un autre motif. Tenant compre de ceslimitations,A. Prost (1976) a pu établir que la prévalence de la cécité doit être de lrordre de 0,9 % en llaute-Volta et au Ma1i, avec des maxima respectifs de 4,1 % et 2,5 %. Ces indications, pour aussiutiles qurelles soient, ne sauraient remplacer les données objectives sur lri.mportance réelle de Ia cécité et sur La part qui revient spécifiquement à lronchocercose, qui seront recueillies grece aux enquêtes épidémiologiques détai1lées en cours. Cette banque de données pe:ilettra de fournir à partir de statistiques valables, une représentation correcte de 1rétat de santé oculaire des popuLations de la zone du Prograrnme et notament lreffectif totaL des aveugles dont lrinvalidité est imputable à lronchocercose. 3.2.L.5.4 Examen ophtalmologique complet Cet examen doit obligatoirement être pratigué en chambre noire, ce qui nrest que rarement réalisable dans 1es locaux disponibles à lroccasion des enquêtes dans les villages sélection- nés. Pour obvier à cette difficulté, une chambre noire a étê montée sur le chassis drun camion. Le dispositif garantit en plus le transport et lrutilisation des instruments et des sources de lumière dans des bonnes conditions. La personne, qui a subi au préa1ab1e lrexamen parasitologique et clinique et qui a été soumise au test de Sjugren pour 1-racuité visuelle, est introduite dans 1a chambre obscurci.e et priée de garder 1a têÈe penchée pendant au oi.nimum une minute. ElLe est ensuite examinée au cours drun premier temps à 1a lampe à fente (Haog-Skelt) avec des grossissements x 16 et x 25. oæf stlgcfit.z Page lp pn compte drabord (gross. x 16) 1es microfilaires vivantes présentes dans la chambre anEérf-eure (MFCA) des deux yeux. Si leur nombre est trop é1evé on se contente drune estima*tion. On compte ensuite (g.à"s . x 25) les microfilaires vivantes et mortes dans 1a cornée(MFC)let on enregistre Ies opacités cornéennes soit bénignes de kératite ponctuée (Kp), so{tirrévfrsibles de kératite sclérosante (KS) et les signes de complication cornéenne de tra* chomef Les réactions de 1a pupille, lraspect de lriris et 1a présence éventuelle drirido- :y:lite sont recherchées. r1 est procédé ensuite à une ronométrie bilatérale chez 1es sujeQgâgés te.plus de 10 ans; sril nty a pas de contre-indication, 1es deux yeux sont dilatés au ï::"i:""::r::::':.ï:i":"ïï"":.:' tropicamide à r %. ce dernier point n'esr pas réalisalfe 4près une attente de 30 min. au minimum , 1e sujet est réintroduit dans 1a chambre noii[ieet ilrest procédé à lrexamen complémentaire. Cet examen comporte l-a recherche de ri".oril-rilJ"" sur ldcristallin et le corps vitré à 1a l-ampe à fente et ensuite lrexamen ophtalmoscopique oi;;ffi-Let in{irect du fond de lroeir: chorio-rétinite (cR), atrophie optique (Ao). cet examen secomplqte, sibesoin en est, parla prise drun document photographique. la pathologie oculaire est complexe. r1 y a un large éventail draffections oculairesentraqnant une perte de 1a vision. Chez 1es enfants, ltorigine peut être congénitale, caren-tie1lq, traumatique, rougeoleuse, trachomateuse et aussi onchocerquienne; chez Lradulte onrencoitre 1e glaucome, 1a cataracte sénile, la dégénérescence rétinienne : la spécificité :Î"1:l"tq"ienne est toujours discutée en particulier lorsquril s'agir de lésions posrérieure6.D'airlleurs, Ia corrélation entre 1a prévalence de lronchocercose et la perte de la vision,tout lornrne son absence, sont difficiles à inrerpré.".. i;;;;1;;;;"-;"; 1ésions esr ma1 connue,en paritic,rlier cel1e qui ferait suite à lrarrêt de la transmissi.on. Ips lésions attribuables à lronchocercose sont soit bénignes et réversibles : microfi-lairesl dans 1a chambre antérieure (MFCA) etfou dans la cornée (fUfC), isolées ou associées àdes lé§ions de kératite ponctuée (Kp); o., gr.r"s et irréversibles : kératite sclérosante (K§),choriofrétinite (cR), atrophie optique posÈ-névritique (Ao) associée ou non à des irido-eyclitps. Lrorigine onchocerquienne des irido-cyclites isorées est pour re moins douteuse. 3.2.1.F.5 Mesure de l-a pression intra-oculaire (Iop) Lps rapports entre lronchocercose et la pression intra-oculaire, en particulier le rô14du glafrcome secondaire, font lrobjet de controverses. uire tonométrie a été faite chez quelque 4ooo personnes et les résurtats enregistréscorresfond.":-9"1" leur ensemble avec ceux étudiés en détail par B. Thylefors (rgio). ce .Ï:"::f ?::out":.é son échantill-on en deux groupes : lrun ayanr une rop_- 25 mm hg et trautte """.':f ( 59 * hg' Le premier groupe a été distribué en 3 carégories et 1es résultats obtennjssont lls suivants : Catégorie Nombre IOP Suj ets Yeux Moyenne arithmétique mm hg Variation Aucune lésion oculaire Présence de micro- filaires oculaires Présence de lésions spécifiques irréver- s ib l-es 572 s65 204 i L34 L75 389 1 L4,3 14,0 L2 I - 0,17 I - 0,16 I o,:: ocefsrrcftt.z Page 19 Aucune différence signlficative nrest observée chez les onchocerquiens qurils aient ou non des nlcrofilaires dans 1roeil, sauf en présence de lésions onchocerqui.ennes graves auquel cas il y a une baisse de 1a pression Doyenne. LrIOP confime sans plus la gravité et nrapporte dès lors aucun élément drévaluation utile : cet examen peut être supprimé. 11 aura aidé à préciser 1rIOP physiologique de lrAfricain. Le groupe ayant une IOPg 5O m hg, coaprenant des sujets sans symptômes onchocerquiens oculaires et drautres présentant des signes onchocerquiens sévères, est drune inÈerprétation malaisée. Ceux qui sont atteints dronchocercose oculaire ont soit une IOP abaissée, soit du glaucome : une explication plausible peut être trouvée dans la prévalence é1evée drirltis torpide dans lronchocercose de savane enÈralnant une baisse de la pression jusqutau moment où lrapparition de synéchies provoque le glaucome. I1 serait utile de connaltre lrimportance des glaucomes drétiologie différente dans cette région. 3.2.L.5.6 Etude du champ visuel Cette recherche est importante étant donné que lracuité visuelle peut être trouvée satis- faisante ualgré la présence de lésions postérieures. Les défauts du chaup visuel interviennent certai.nement pour beaucoup dans le handicap visuel des onchocerquiens. Lrécueil est Ia difficulté rencontrée dans 1rétablissement du champ visuel. Les méthodes drévaluation simple sont trop rudimentaires pour fournir une base objectlve. La campimétrie au périmètre de Goldoan est irréalisable dans les conditions de travail actuelles. Une nouvelle encourageante dans ce domaine est la mi.se au point lors de Itenquête détaillée effectuée au Niger du ler au 8 avril, par les Docteurs B. Thylefors et A. Tunjuu, ophtamologiste consultant, drune méthode de mesure du champ visuel mieux adaptée aux circon- stances. Les résultats enregistrés confirment lrimpression que la cécité sociale est liée dans un nombre important de cas à 1a restriction des champs visuels. 3.2.L.5.7 Facteurs du risque de cécité 11 va de soi quron a essayé drétablir une corréLation entre la prévalence parasitaire, 1a s)mPtomatologie clinique générale et ophtalmologique, les potentiels de transmission et 1e risque de cécité. Sril est prématuré de vouloir définir des critères quantitatifs, on dispose dès à Présent dtune série drlndicaÈions, certes sujettes à interprétation et à caution, mais ayant le mérite drexister. a) Risques propres aux collectivités Ils dépendent et de Ia prévalence et de lrintensité de lrinfection. Le niveau drendémi- cité peut être représenté coûoe suit : Niveau drendémicité Prévalence Localisation des habitations par rapport aux gîtes Lésions oculaires Sporadique Hypoendémicité Mésoendémicité Hyperendémicité o-9 ,9 10-39,9 40-69,9 70-100 ot % 3ène ligne 2ème ligne 1ère ligne o 0 + # octfttacftt .z Page 20 b) Efisques propres aux individus i) drésence de microfilaires dans 1roei1 : le risque est réel chaque fois qutil y a : * 50 microfilaires dans la cornée * 20 microfilaires dans 1a chanrbre antérieure. ii) Apparition précoce de symptômes oculaires permanents: héméralopie,kératite sc1érosanültl, réduc{ion des champs visuels, uvéite bénigne, oedème de la pupille ou de la rétine. iii) Infestation cutanée massive et en particulier une densité de 5 à 10 mfil par mg depeau §iopsiée à 1a cornmissure temporale. iv) Certaines professions entraînant un contact répété et prolongé avec 1es vecteurs (pêo[e, cuei11,lette, travaux des champs). c) BotenÈie1 annuel de transmission (pAf) Qe paramètre, qui fournit une indication sur la capacité vectrice de S. damnosum, est tgle donnég utile pour 1révaluation du risque drinfection et inversement pour tenter de préciser Le seuil'de to1érance, de lrinfection, permettant entre autres de fixer Ie pAT à partir duquel [.ra réocc{pation ou lroccupation drune zone endémique ne présente plus de risque excessif. En qâsde ré(ssite complète de 1a cÉrmpagne antivectorielle, le PAT doit se rapprocher de zéro. !e PAT correspond au nombre de larves infectieuses transmises potentielleurent à une pe1s sonne 'exposée en un endroit déterminé pendant 11 heures par jour et pendant toute 1 rannée. Rour des r{isons d'opportunité technique, les larves stade TIT à localisation céphalique sont con§fi- dérée§ comme infectieuses et le PAT est établi pour chaque mois et ensuite additionné. 3.3 ,Exploitation des données Iie stockage et lranalyse des données récoltées à lroccasion de la campagne OCp est dtiE- portarlce cruciale pour 1e Prograrmne et dtunevaleuruniquepourlaconnaissancedelronchocercq{e. lors de sa deuxième réunion, le STAC srest longuement penché sur ce problème et a pour+ suivi ses délibérations à ltoccasion de ses troisième et quatrième réunions. Ce secteur du Progr{une OCP réclame une collaboration étroite entre 1es spécialistes du Siège et les équipps sur 1e terrain, ainsi qutune entente parfaite à ces deux niveaux au sujet de 1téchantillon- nage, des règ1es dans la collecte et de leur enregistrement sur formulaires, des instruction6 de co{age, du tri des données à transmettre au Siège et de ce11es uniquement opérationnelleË à stockelr et à utiliser directement sur place (ce dernier point est. surtout important pour 1 runitlé de lutte antivectorielle). LB transmission à Genève pour stockage sur bande magnétigue pose des problèmes : dé1ai6 pour 1 rexpédition de volumineux documents, risques de perte pendant 1e transport de données irremp[.açables, limites des possibilités de stockage sur place. Un système drenregistrement, sur miErofilms est à lrétude. j ;Lp mise au point drun système de gestion des données stockées et de leur analyse sur or6[i- nateur est en cours. Lranalyse des données épidémiologiques du système drévaluation simple $5t opératfi.onnel1e. Cel1e des données de 1révaluation détail]-ée est en cours. PErmi les calculs et 1es regroupements qui peuvent être ainsi réalisés, on peut citer : la prévaLpnce Par sexe et par tranche drâge; 1a prévalence globai-e par village; lrintensité de lrinfe§tation par sexe, par tranche drâge, par village et par stratification; Lrâge auquel 507. des sufiets sont positifs ou méthode Knuttgen; calcul de l-a moyenne géométrique des charges microfllariennes par sexe, par tranche dtâge; établissement de 1a courbe de positivation en fonctibn de 1râge; taux des atÈeintes oculaires onchocerquiennes; taux des atteintes oculaitês graves et irréversibles; taux de précécité; taux de cécité par âge, par sexe et par rapport I 1a poptrlation; relation entre 1ésions oculaires et intensité de lrinfestation; f.iaison entrê 1es doùnées entomologiques, parasitologiques et cliniques, etc. oæ/srrcftt.z Page 2L Cette exploitation des données recueillies au cours des enquêtes OCP doit en plus se faire en parallèle avec ce11e des données épidémioLogiques recueillies par le Medical Research Council (Uf) dans une zone témoin non traitée, crest-à-dire la région de savanedunordCameroun, analysées à Londres et qui doivent servir en outre à étudier, en collaboration avec 1 runiver- sité de Tttbingen (RFA), la dynamique de la transmission et à tenter drétablir un modèle mathé- matique de cette transmission. Conrme il est nécessaire drutiliser au mieux les possibilités offertes par ces données comparatives et de tirer parti des analogies, il faut établ"ir des canaux de comunications entre 1es divers groupes concernés. Lrexploitation des données pose en plus et de uanière urgente la question de 1a diffusion et de la publication des données uniques, souvent nouvelles pour 1a science, et de valeur inestimable pour tous les pays et toutes les organi-satlons engagés dans la lutte contre 1 ronchocercose. Seuls les spécialistes des équipes opérationnelles peuvent assurer drune manière valable 1a publication dans des revues scientifiques à diffusion internationale des données drobserva- tions et des résultats significatifs obtenus, complétés par leur discussion et par les commen- taires et conclusions qurelles entraînent. Les obligations de leur charge (surcharge ?) drexé- cutants ne leur petmet pas de trouver sur place le teûps nécessaire pour ce travail délicat de réflexion et de rédaction. 11 est donc bon qurune fo:mule adéquate et administrativement accep- table soit maintenant à 1rétude. 11 sera plus aisé drassurer la diffusion de ltinfo:cmation au sujet des méthodes, des progrès et des résultats du Progremme directement utiles à et utilisables par drautres pro- grammes de lutte contre lronchocercose. Encore faudrait-il examiner sans plus tarder 1es dis- positions pratiques et 1es mettre en oeuvre. 3.4 Traitement 11 se limite à la nodulectomie exfou à l-a chimiothérapie. Ni lrune ni lrautre ne sont ni totalenent efficaces, ni sans réactions adverses ou risques. 3.4.1 Nodulectomie Depuis de nombreuses années, 1 rexérèse des nodul-es onchocerquiens est 1e procédé type de traitement de masse en Amérique centrale. E11e y aurait fait disparaître l,rerysipela de 1a costa et prévenir 1a cécité. La nodulectornie est également très populaire en zones drendémie centro-africaines. Indé- pendarment de la confiance nalve dans lracte quasi oagique du bistouri, les onchocerquiens se voient débarrassés de la présence de leurs kystes. 11s en sont satisfaits et se représentent volontiers lorsque de nouveaux kystes apparaissent. Les campagnes de nodulectmie ont été organisées dans Le cadre OCCGE/IOTA, ainsi qurà grande échelle en Côte drlvoire à Lraide dréquipes mobiles drauxiLiaires bien entraînés à cette pratique. Les résultats en ont été psychoLogiquement satisfaisants, mais objectivement sujets à caution. Les campagnes sont tonrbées en désuétude. Lorsque lraccessibilité des services médicaux est acceptable, bon nmbre de porteurs de kystes se présentent spontanément Pour une nodul ec tomie. Etant donné ltabsence virtuelle en pratique de masse drautres possibilités de réduction de 1a charge microfilarienne, dont le rapport quanÈitatif avec lrapparition de troubles ocu- laires nrest pas contesté, le STAC a examiné en détail 1es avantages et les désavantages de 1 rutilisation éventuel-1e de cette néthode de traiterrent dans 1a zone OCP. rl octfsr4cftt .z Page 2l Leb avantages présumés de 1a nodulectomie sont : a) El1e rencontre 1es souhaits exprimés par 1es habitants des villages sélectionnés po{ur 1 révaluation épidémioLogique. b) E11e ne détruit pas 1es microfilaires et ne produit donc aucune réaction secondairgp salrf si 1e nodule est entaillé accidentellement. c) El1e élimine un nornbre é1evé de filaires adultes et réduit proport.ionnellernent 1e nofubre de microfilaires, qui pourrait se trouver ainsi abaissé en dessous du seuil du ri§que de cécité. d) EIle rendrait peut-être possible lrusage des médicarnents disponibles dont 1e risque de réactions adverses se verrait limité par suite de 1a réduction de 1a chargemicrofilarienne. e)r Le coût de cette thérapeutique pourrait êtremoins é1evé que celui de 1a chimiothérapiêr LQs arguments défavorables sont 1es suivants : a) Le doute quant à ltefficacité parasitologique de la nodulectomie : comme son acces* silbilité est limitée aux nodules périphériques, e1le atteint au plus 1a partie émergent[ dQ 1 riceberg parasitaire. b) La valeur de lrexpérience au Guaternala nta qutune portée réduite, car e11e nta pas é(é établie sur des bases objectives. La fréquence plus grande de nodules à localisatioh c{phalique, ainsi que 1a disparité relative de lragent pathogène rencontrées en Amériqup 1{tine en limitent encore davantage 1a signification. ") Lrexpérience acquise au Cameroun par Anderson et Fuglsang souligne 1a valeur très1{mitée de 1a nodulectomie dans 1a prévention des 1ésions oculaires spécifiques. d) Une sous-estimation du coût drun te1 programne résultant de lrestimation trop sdurnaire de 1réchantillonnage pour lressai pilote proposé. A{rès un examen plus foulIlé de lrimportance numérique minimum de 1réchantillon pouvant garantfr des conclusions valables, i1 fut convenu de sélectionner 2OO-3OO sujets à partir drltr millief de personnes ayant subi un examen dans l-e cadre OCP et dont Ies données enregistrées indiqulnt un risque sérieux de perte de vision. Les sélections se feraient sur la base des critèrls retenus comme facteurs du risque de cécité, tels 1a présence de nodules céphaliquesr, de pluS de 50 mfi1, dans la cornée, de plus de 20 mfil dans la chambre antérieure, drune den- sité dè 5-10 mfil/mg de peau dans une biopsie à 1a commissure temporale des paupières, drhér[É- rolopip, de rétrécissement du champ visuel, de lésions oculaires non réversibles, drune infêH- tation cutanée massive. Clrez les sujets ainsi retenus, il serait procédé sur place à ltexérèse de toue 1es nodqles détectps. Lrévaluation des résultats serait faite à lroccasion des réexarnens prévus dans 1e Prografrme. Les conclusions au sujet de 1révolution de 1rétat des yeux pourraient être tirée§ trois b cinq ans après les nodulectomies. Uh essai préliminaire effectué par lrunité épidémiologique a toutefois établi que cettq i méthodblogie appliquée sur le terrain srétait avérée à 1a fois fort coûteuse et fort longue, {à 1a sfrite de quoi i1 fut décidé drabandonner cette recherche. PEr contre le STAC suit avec attention 1-e prograrune de recherches du Bernhard-Nocht- Institirt für Schiffs- und Tropenkrankheiten, Hambourg (!I. Büttner, co11. B. Thylefors) qui tend à] comparer sur une période de 4-5 ans 1es résultats de 1a dénodulisaÈion sur des groupê$ de 3O+4OO onchocerquiens au Guatemala, au Libéria et en Haute-Volta, chaque fois dans des zones pù 1a Èransmission a êtê interrornpue ou réduite à un taux minime. Ces chercheurs espèl§nt, tout qome 1-e STAC, pouvoir évaluer ainsi l rimpact sur une parasitose non plus sotrmise à 1t{t- fluende de réinfestation, ainsi que son influence sur la pathologie oculaire. ocyfsrrcftt.z Page 23 3.4.2 Chimiothérapie Quoique des expérimentateurs divers aient essayé au hasard de leur mise en circulation la majorité des médicaments antiparasitaires et antihelninthiques, avec parfois des impressions favorables aussi passagères que prématurées, ltarsenal thérapeutique drefficacité bien étab1i contre O. vulvulus se limite à un microfilaricide per orale : la diéÈhylcarbaoazine (DEC) et un macrofilaricide à activité aussi oicrofilarienne - la suramine, à administrer par voieintraveineuse. Les réactions adverses, voire le risque qutils peuvent entralner et en plus la durée dutraitement etfou la voie dradministration, limitenË leur emploi aux cas individuels. LtocP a de toute évidence un besoin urgent drun médicauent actif, utilisable en adoinis-trêtion de masse. Ces deux conditions doivent être remplies par tous les médicaments à prendre en considération soit coume tels, soit en association synergique. 3.4.2.1 Thérapeutique de masse 11 nrest sans doute pas inutile de rappeler les nombreuses conditions et contraintes inhé- rentes à toute camPagne organisée de traitement de masse, rnême celles dirigées contre des endé- mies graves donE lrlopact sur lrétat de santé et du bien-être de la coûrrnunauté ne prête pas à controverse, en ltoccurrence ltonchocercose. A partir du moment où il est décidé de supprimer un risque collectif, on stengage inévi-tablement dans des dispositifs plus ou moins coercitifs entraînant des responsabilités nouvel-les- Que la campagne sradresse à 1a population tout enEière ou des groupes sélectionnés parceque plus dangereux pour 1a collectivité, plus exposés, plus vulnérables ou plus gr..r"r"rriatteints, ceci nrimplique Pas pour autant un besoin ressenti, ni mêoe un accord avec 1es mesu-res projetées. 11 y a donc lieu de se conformer, au même titre que pour 1es essais cliniques, aux règ1es et aux principes tels que définis par 1a Convention de Vienne, 1a Déclarationdrltelsinki et 1a charte des droits de lrhonme, préceptes auxquels ltoMS souscrit sans réserve aucune. Les objectifs peuvent être très variés, i.ls peuvent uême se recouvrir en tout ou enparÈie : guérison radicale des personnes atteintes, stérilisation du réservoir parasitairehumain, suppression des slmptômes cliniques, réducti.on du réservoir parasitaire, endigueoent dela transmission en dessous du seuil du risque clinique, incitation à lrauto-élimination desparasites par stimulation inrmunogène spécifique ou non, vaccination. Le choix de 1a thérapeutique à mettre en oeuvre devrait pouvoir se faire en fonction deltobjectif retenu colme le plus indiqué, mais en pratique il est plus probable quron seraacculé à adapter le choix des objectifs aux possibilités thérape,.rtiq,r". disponibles. Le médicament de masse idéal devrait être actif à dose unique, à mode dradoinistration simple, acceptable par tous, sans effets secondaires, ne produisant pas de pharmacorésistanceet drun prix de revient très abordable. Cet idéal est évidenrment chimérique. 11 nren comporte pas moins une série dréléments quidevront entrer en ligne de compEe dans lrorientation des recherches et dans 1e choix, par exeû-p1e, mode dradministration de préférence perorale, de toute façon adapté aux capacités drauxi-liaires, aux besoins dtauto-adoinistration ou éventuellement i.tcorporaule dans certains ali- ments ou condiments drusage courant, à dosage nomalisé par âge et poids et présentation aisé-ûent reconnaissable (couleur), selon un horaire ne troublant qurà minima la vie collective, àdétection rapide dfintolérance ou dreffefssecondaires, avec un minimum de contre-indication(nrexcluant pas les femes enceintes), drune sécurité totare. La thérapeutique ou la prophylaxie de masse sraccompagne inévi8ablement drune série deproblèmes opéraÈionne1s. Ceux-ci sont surtout 1iés aux nécessités drune couverture généra1e, crest-à-dire englobant lrensemble de 1a population, y compris les habitanÈs des zones ruralesdifficilement accessibles, 1es nomades et tous ceux ne disposant pas encore drun service de santé de base. ïT ocPfsf\cfTt .2 Page 1.4 Çe traitement collectif et généra1_isé impose un des é{uipes mobiles bien entraînées et des circuits tion fe contingences diverses, dont 1a rentabilité.de sutveillance adéquaË. mode drapplication nmbulatoire basé sgfr soigneusement établis et organisés en tb""- 11 comportera obligatoirement un systèS! [lyaenfinle entra[ne une rupture insurfnontables. ÿn écuei1 à éviter est la résistance, parfois lfhostilité, auxmesures de distribution de ma§seret un problème quasi général- est lrabsentéisoe, les dérobades et 1es défai1lanc"" pr[r- gressf.vement plus nombreuses. Cette résistance passive ne peut être évitée ou limitée quià con-ditioh de faire précéder les opérations par une campagne dtinformation et de motivation. Iê rôle pes sociol-ogues, qui ont établi de nombreux contacts à tous 1es niveaux et sont bien Flr couraht des mentalités, sera déterminant dans cette éducation sanitaire. problème de lrapprovisionnement et du transport: tout.e rupture de stpFk de rythme pouvant entraîner des conséquences psychologiques parfois 3.4.2,.2 Les médicament.s [-es médicaments efficaces contre lronchocercose étant limités à deux remèdes, dont ltuti- lisatfi-on est au surplus à réserver à une thérapeutique individuelle sous contrôle médical, la situaition présenÉe est préoccupante. 3.4.2.2.L Possibilités offertes par les médicaments courants 'Pour parer au plus pressé, i1 a été décidé drexaminer tout drabord si la mise au poin6 de cert4ines modulations dans 1es protocoles courants dtadministration des produits actifs nepour{ait pas obvier à une partie des inconvénients qui limitent leur emploi en thérapeutiQUe de m{sse et en outre drexplorer 1es possibitités, peut-être méconnues, sous-estimées ou oublilées, offertes par les vermifuges e! autres médicaments antiparasitaires drusage cour4nt. A cet effet, 1a littérature ayant trait à la pharmacodynamie et aux aspects toxicolog{ques des r{édicaments antifilariens a été rassemblée, dépoui1lée et analysée et un effort similal{re a ét( réservé aux helminthiques. i. Médicaments antifilariens entrés dans 1a pratique Des essais sont en cours. I1s font appel à des protocoles modifiés dans leur posologl(,leur rythme et durée dradministration par rapport aux modes de traitement devenus classiqurqs. Ces {entatives touchent aussi bien l-a suramine que J-e DEC. 11 serait prématuré de vouloir {é5à en t{rer des conclusions pratiques. Toutefois, ces études confirment que 1a suramine est q4 médi{ament relativement str, sauf dans 1es infestations forEes ou en présence de contre- indi{ations, et que 1es effets secondaires sont moindres lorsque 1a charge microfilariennq a été +éduite au préa1ab1e par DEC ou métrifonate. Ces recherches ont aussi relevé lrintérêt quril- y aurait à utiliser l-e DEC en à diffusion 1ente, tant en application topique quten administration per orale. 11 a que fe DEC inhibe la libération des médiateurs de ltinflamration par mastocytes et effet quril convi-ent dtétudier sur les microfilaires présentes dans la cornée soit du slul DEC, soit en synergie avec 1e protirénol. ii. Médicaments antiparasitaires et antihelmi.nthiques anciens et nouveaux La nécessité impérieuse de trouver dans les délais 1es plus courts des médicaments anq[-filafiens de remplacement a aiguillé les activités au cours de cetÈe première phase critigüe vers une mobilisation de toutes les ressources disponibles. Lrapproche la plus logique étdltévidfrment de srorienter par priorité vers les médicaments déjà util-isés en médecine huma{[e. Ces études ne sauraient se faire que dans les zones drendémie onchocerquienne, mais doivpnt en plus garantir dans leur exécution, vu leurs implications sur les collectivitéso une tigueur scientifique impeccable. Dès sa deuxième réunion te STAC a souligné ltimportagle préparation éré éd{b1i basophlfes : par 1'(dp1oi oæf srrcftt.z Page 25 de pouvotr disposer dans 1a zone OCP de moyens de recherches clinico-pharmaco-toxicologi.ques, coqrenanÈ des contrôles biochimiques et inmunologiques et confiés à du personnel qualifié. Le STAC a appris avec satisfaction lors de sa Èroisième réuni.on que grâce à 1a compréhension du Gouvernement ghanéen un tel Centre était devenu une réalité. En effet, 1e Ghana a 1ibéré à cet usage des locaux dans 1rhôpital de Tamale (N. Ghana) de construction récente, disposant de laboratoires annexes et pouvant compter sur une unité nationale de soutien et sur 1a coopé- ration effective de la Liverpool School of Tropical Medicine Outre le Centre de Tamale, devenu opérationnel sous'la direction scientifique du Professeur Dr Gilles et des Docteurs Haddock eE Awadzi, IrOCP a pu srassurer 1a colLaboration du Centre Mtraz (OCCCE - Bobo Dioulasso), de I|UER en Médecine et Santé tropicaledeMarseille à Bamako (Uati), du MRC de Londres (Royaune-Uni) au Cameroun et de lrlnstitut Ernst Rodenwalt à Lomé (Togo). Le seul point faible du dispositif est le contrôle ophtalmologique. Les spécialistes OCP sont déjà surchargés et les médecins africains ne semblent pas fort portés vers cette spécia- lisation et plus en particulier sous une apProche santé publique. i. Métrifonate Cet organophosphoré est de tous 1es produits à 1rétude 1e plus prometteur. Une dose de 10 mB/kE, administrée soit 3 jours consécutifs et répétée avec un intervalle de 2 semaines, soi.t à 3 reprises avec un intervalle de 3 semaines, srestavérée posséder une activité microfilaricide partielle, mais dépourvuederéactions cliniques désagréables ou insupportables. Ce point est particulièrement intéressant dans 1e traitement de lronchocercose oculalre : i1 se produit une mobilisation des microfilaires dans la cornée et des infiltra- ti.ons autour des microfilaires, mais en lrabsence dfune irritation du segurent antérieur de 1roeil. 11 est intéressant de noter que ce produit est égalenent actif contre Schistosoma haematobium également endémique dans 1a zone OCP. CeE organophosphoré a un effet inhibiteur sur les cholinestérases des érythrocytes sans pour autant entralner des conséquences clinigues à 1a dose employée. Lrutilisation simultanée àe ltAbate, un autre dérivé organophosphoré, comme larvicide dans la campagne anËivectorielle a incité le STAC à réclamer une étude du risque inhérent à cette étude simultanée. ii. Lévamisole Le lévamisole,un dérivé imidazothiazol, est à la fois un vermifuge à large sPectre et un activateur non spécifique de lrinrmunité à médiation cellulaire. Sans doute est-il recortrnan- dable de faire appel à ces deux activités soit isolées, soit combinées. Le lévamisole paralyse les nématodes sensibles, permettant leur élimination passive. I1 est en plus un inhibiteur stéréospécifique et puissant de 1a fumarate-réductase, indispensable à la réduction du fumarate en succinate, source majeure drATP, chez les nématodes dépendant drun couple espèce spécifique succinate déshydrogénase-fumaraEe en place du système cytochrome- oxydase cotne récepteur terminal drélectrons. Ce produit administré selon un schéma utilisant une rrdose standardrr de 120 mg par adulte(! Z ^gf\g), attei.nte progressivement ap.rès 3 jours - soit successivement 30 mg ou I o,S ng/kg;6o ng ;; I 1,o mgfxg; io ,g ou t 1,s ngft<g - et quron fait prendre pendant 21 jours a révél-é une certaine activité. Chez des personnes hyperinfectées, ctest-à-dire présentant )5O mf.ilfng de peau etf ot >2O nfil dans la chambre antérieure de ltoeil, on a constaté une réduction moyenne de 4217 % de La charge microfil-arienne après quatre mois et de 31r1 % après six mois. Ce taux de réduc- tion non négligeable confirme lraction microfilarienne passagère déjà observée chez lranimal d I expérience. Lraction microfilaricide qui est réel1e, mais qui exige des doses se rapprochant trop de 1a limite de l-a tolérance, nra pas été recherchée. Lrindice chimiothérapeutique de 4 est drailleurs faible. ocefsfrcftt.z Page P6 a lieu de noter que chez 1es sujets modérément une augmentation du nombre des microfilaires vraisemblablement pas dénuée dr intérêt. Le nifurtimox (lampit) est un filaricide actif chezt-en cours. La nitrofurantoTne a une activité macrofilaricide et un If à 115. C"rt" f"Ible marge de sécuriré limire fort La dithiazanine possède une activité microfilaricide peut.+être prématurément, sur base draccidents toxiques. Et y passapère, qui n[est rl l infectés, on observe, après une b$fsse dans 1es biopsies cutanées, consÈathftion lranimal drexpérience. Son étude §st poÈentiellement microfilaricide, mais les espoirs. mais a été retirée de la iii. Lévamisole en association avec 1e DEC [,es doses moitié moindres de ce1les employées isolément ont été retenues comme posolo$fe, soit pendant 2l jours des doses journalières s.tandards de 60 mg lévamisole et 2OO mg de DEC par adultp, qui sont atteintes progressivement après trois jours. Ce traitement produit des taüF de réduc[ion importants et précoces, de lrordre de 92r7 7. après quatre mois et de 72r1 % aprè$i six mois Eans le groupe des personnes hyperinfestées. iv. Divers autres médicaments antiparasitaires Drautres produits ont été sélectionnés sur base des espoirs quton pouvait fonder sur [purs). . _ -prop{iétés. Parmi eux, on peut citer : Dérivés arsenicaux Divers produits arsenicaux sont macrofilaricides et certains parÈiellement microfilarfu cideq. Leur IC généralement bas, 1e risque dtencéphalopathie arsenicale morte1le, 1a toxicl.té hépa(ique et 1a fréquence des effets secondaires empêchent leur utilisation en thérapeuÈiqçç de mdsse. Ces conclusions srappliquent, outre au mélarsonyl potassique (Me1 LI - trimé1a."",1,r) é1im{né après 1es accidents de Sikasso, au mélarsoprol (Uetf;, à 1a dichlorophénarsine, au thiadétarsamide (macrofilaricide à usage vétérinaire) et aux compounds E er E (Friedheim). 2- Dérivés stibiés Plusieurs dérivés tant tri- que pentavalents peuvent bloquer lrembryogenèse des microfl.i- lairÇs in utero et tuer ainsi 1es filaires femelles. Parmi eux i1 y a le tartre émétique, [.fe stib{gluconate (pentostam), 1'éthylstilbamidine (neostibosan), le stibocaprare (rl^Isb, fe M$E, lrasfiban. Cette activité est fort sujette à variations selon les sujets et au surplus sollvent ma1 $upportée. Un usage en médi-cation de masse semble dès lors exclu. 3. lSubstances organiques ayant montré une activité expérimentale Le niridazole supprime lthypersensibilité retardée et possède une activité filaricide, errafique. Courne sa toxicité est inacceptable, les essai-s ne sont pas poursuivis. c irculd{ion, I i Le fenthion (thiophosphate organique) est microfilaricide par voie per orale et parenül{- ralei. 11 a un IC de 12. Le HOE-33258 (2-6bis - benzimidazole) esr microfilaricide. danst la proportion de 2:1 mol par Friedheim avec ses compounds La centperazine, produit voisin du DEC dtorigine indienne, vitQ plus prolongée. Le haloxone, filaricide drusage vétérinaire. Lramodiaquine, azacrine, qui.nacrine, tous à propriétés macrofilaricides. I1 est essayé en associaÈldn F 151 et E, macrofilaricidd{. est un microfilaricide à ACri- ,,r I 4. oæfsrrcftt.z Page 27 Médicajnents 4-1ygrg sans activité expérioentale Parmi drautres : dihydroémétique, mebendazol, tiabendazol, anËhiomâline, fonadin, etc. Associati.ons médicamenteuses 0n recherche soit lrassociation drun macro-et drun microfilaricide, soit une synergie. Pour 1e premier type on peut menti.onner suramine et DEC, compound E et HOE-33258; pour le second, tévamisole et DEC. IL sragit drun terrain peut-être fertile, mais drévaluation plus difficile. vi. Chimioprophylaxie ex/ott médication suDpressive Ce champ a êté peu exploré, sauf pour le DEC en posologies variées et à rythme hebdoma- daire, bimensuel- ou mensuel. 3.4.2.2.2 Mise au point et sélection de filaricides nouveaux Les recherches visant la synthèse de nouveaux médicamenEs dépassent indubitablement les Eoyens modestes alloués au programme recherches OCP. Elles réclament des mises de fonds si importantes que lrindustrie pharmaceutique a, vu 1rétroitesse du marché, réduit progressivement ses activités dans ce domaine. Le problème ntest pas pour autant sans issue grâce à la nouvelle initiative OMS que constitue Ie Programme spécial de Recherche et de Formation concernanE 1es Maladies tropicaLes (TDR). Cet abord nouveau de problènes anciens liés aux six maladies sélec- tionnées inclut heureusement lronchocercose et pe:met ainsi une arÈiculation efficace des pro- grarnes OCP et ÎDR. La synthèse dirigée de nouvelles molécuLes actives nécessite des recherches fondamentales sur 1e métabolisne biochimique et irrnunologique du parasite au cours des différenÈes phases de son cycle biologique. De telles études font partie intégrante du programme TDR. Ce dernier se préoccupe en outre à sensibiliser et à aider le secteur pharmaceutique à redéployer son vaste potentiel dans le domaine des parasitoses, sans négliger pour autant les possibilités propres des laboratoires universitaires et scientifiques. Le criblage drorientation primaire pharmacologique, ainsi que les essais sur modèles animaux (par exemple O. cervicalis sur le mérion) sont du domaine des instituts de recherche, des universités et de lrindustrie pha:maceutique. Par contre, les essais de criblage clinique et sur le terrain sont du ressort de lrOCP, qui dispose à cet effet du Centre de Tanale et de divers autres insÈitutions collaborantes. Le STAC a également recomandé lors de sa deuxième réunion un gros effort dans la recherche de nouveaux modèles animaux, ctest-à-dire pas trop éloignés de la biologie de la filariose humaine et en particulier de lronchocercose. 3.4.2.2.3 Remarques générales Cet exposé serait incoroplet sril ne faisait pas mention des préoccupations du STAC ausujet des moyens pour éviter 1es effets secondaires des filaricides disponibles, ni surtout dela carence regretÈable de soins médicaux à lrintention des populations soumises aux enquêtesépidémiologiques. Les médecins tentent drobvier de leur mieux à cette déficience, qui nepourra être rencontrée que par lrorganisation de servi.ces de santé de base nationaux. Cepen-dant, le SIAC souhaiterait lrorganisation drun dispensaire mobile pour les affections oculairesde manière à limiter liimpact du trachome, de la xérophtalmie, du glaucome, de la cataractesénile, de lrentropion etc., et à aider tous ceux rren péril de cécitérr. 3.5 Seuil de to1érance Lrobjectif de ltoCP nrest pas une éradication complète, acÈuellement impossible, mais uneréduction de 1a transmission à un niveau acceptable, crest-à-dire où le risque ré.siduel ne pro-duit plus une infestation onchocerquienne sraccompagnant de symptômes gêna.ris etfo,t à". ierio.r" ocpfslrrcftt.z irréÿersibles et où dès lors cetÈe onchocercose-infestation ne constitue plus un obstacle séri{ux au développement socio-économique. Drautre part, 1e succès de 1a lutte antivectorielle dans Ia quasi-totalité des zones fles phasÇs I et II, 1es indications découlant des résultats de 1rétude du foyer dronchocercosê du Farafi.o après 13 ans de contrôle relatif du vecteurl qrri démontrent une réduction de cette para$itose à un niveau acceptable et permettent de prédire que le zêro de lrincidence oncfufcer- cose est compatible avec la persistance drun niveau faible de transmission, le coût élevé fes opér{tions anti-vectorielles et de surveillance forcent à essayer de limiter celles-ci au tfr[.ni- mum fndispensable. Ces éléments nront pas échappé au JCC lors de sa réunion de décembre L976 à Ouagadougpu et 1è STAC srest penché à son tour longuement sur cette question importante lors de sa cinq{rième réunion en mars L977 . Le Comité a jugé la quesEion du seuil de tolérance parasifêire compftibte avec une réoccupation des terres abandonnées à la fois extrêmement importante St fort complexe et a décidé de confier à un SAP la mission drétudier ce problème dans tous gès détafts. Cette réunion srest tenue à Genève en juin 1977 et est arrivée à des propositiong concfètes. I,a difficulté rencontrée pour définir un tel seuil de tolérance provienE des caractèrps propfes de lronchocercose. Il esE produit par un parasite ayant une vie longue (15-20 ans), évolirant lentement, se maintenant longuement prépatent, mais cumulant au cours des années Les infeftions successives. Er plus, IrOCP est encore désarmé contre le parasite. I1 est par Èbntre tranpmis par un vecteur qui peut être contrôlé en un minimum de temps. La corrélation entfP deux, facteurs si disparates crée des problèmes. Ainsi les données parasitologiques résultant _de la lutte antivectorielle en cours ne serofrt disponibles que drici 4 à 5 ans et leur valeur sera peut-être encore f.imitée par la tfansmission transplacentaire. E11es se compliquent en plus par lrexistence drau moins.deux souc[res dtO. volvulus (savane et forêt) qui rend lrutilisation de données non venEilées a 1éaftoire . Bref, on en esE réduit aux seuls paramètres entomologiques et en particulier la présEpce du pFrasite chez le vecteur avec ses interréactions multiples, qui se sont encore compliqt#es par lrexistence drespèces dans le complexe S. damnosum (Edwardsellum) avec des potentiels de tran§mission différents. La transmission peut être limitée dans 1e temps, car ltabondancq Éu vectfeur varie drune année à lrautre selon ltimportance et le rythme des pluies, au point fftil est lrecomnandable de se baser sur des estimations établies avant ou au début de la saison sèct{e. Lrexposition au vecteur varie avec 1râge, le sexe, 1es occupati.ons, la localisatiofl des habiltations et des champs. Des successi-ons de transmissions intensives sont estimées de ngture plu{ grave gutune exposition prolongée et stable. La pratique drétablir le risque sur bas( du r,or{re de larves infectantes par vecteur ne saurait pas faire entrer en ligne de compte (§s larrfes qui ne seront pas déposées sur la peau, ni de celles qui ne passeront pas la barrii§re cutdnée, ni non plus de celles qui nratteindront pas 1e stade adulte et de reproduction. [a tradsmission rée11e est dès lors toujours plus basse gue cel1e des observati-ons entomologl{ques. En prat.ique, 1e PAT esE la donnée de corrélation vecteur-parasite 1a plus utile, sauf lpour les zones inhabitées où i1 faut se rabattre sur 1'ABR.z Etant donné leur importance pratirdue, ssg tparamètres devront être récol-tés et calculés selon des méthodes bien standardisées. Ï La réoccupation des terres abandonnées entrainera une redistribution spatiale des pa1{"- sit{s chez le vecteur et chez lrhornrne, qui se répercutera sur le PAT et.1iABR. La dispar{{ion progfressive du gibier fera de lrhomne lthôte nourricier principal du vecteur, encore qr.r. lt.c,- cro{ssement du nombre drhorrmes influencera à son tour dans lrautre sens 1e nombre de piqûlries/ homde/an. Ces fermiers colons, surtout originaires de régions indeunes ou hypoendémiques, serdnt porteurs de peu de parasites, ce qui fera baisser à court terme I-e PAT. Ce dernief va 1 ' La prévalence a baissé de 60 7" à 10 '/", la présence de mfil dans 1a chambre antéri§ure de itoeil àe ptrrs d,e 12 % à moins de I %, les cas sont devenus sporadiques alors q.re te {4f res{ait compris entre 30 et 6O. 2 eSR = Annual Biting Rate ou nombre de piqûres par honrrne par année. I octf srrcftt.z Page 29 stamplifier à moyen telte pour réatteindre, en ltabsence drune réduction ou élimination du parasite, les taux antérieurs. Ces paramètres ne sauraient donc être que des bases drappré- ciation temPoraire. Les propositions provisoirement acceptables ont été estimées par le SAP à un PAT de 1OO . et un ABR de 1OOO. Elles constituent des données permetÈant la mise en activité des projets . de développementr_ tout en gâr.antissa.nt une exposition des populations réimplantées à un risqueo minime @cp/s*ft7.1 et ocP/cNo.77 /8) , a 3.6 Recherches Encore que la recherche ne soit pas ment.ionnée cotrrne te1le dans 1e mandat du STAC, i1 va de soi que sril doit : - passer en revue les connaissances 1es plus récentes et 1es informations existant dans tous 1es doroaines inÈéressant OCP et en faire part à trOrganisationl - analyser eÈ comenter 1es rapports techniques et scientifiques et 1e plan dtaction du Progrnmhe; - foruuler des recomnandations visant à améliorer la planification du Progranuue et la réalisation de ses activités Ceci ne saurait se faire sans se préoccuper drune manière inEensive des recherches pour lesquelles des dispositions budgétaires sont prévues. Dès sa première réunion (Genève, L8-19 déceobre L974),le Comité a consacré une partie inportante du temps qui lui avait été imparti à ce problème. Si, limité par 1e temPs, i1 a dt se limiter à la recherche ayant trait au vecteur, il a poursuivi ses réflexions sur 1tépidé- niologie, 1a parasitologie et la chimiothérapie dès sa deuxiène réunion (Genève, 3-5 juin 1975). Le progranrme de recherche OCP ne partait drailleurs pas de zéro, mais i1apu, grace aux fonds attribués dans ce but par le PNIID, srinsérer dans la voie ouverEe Par les recherches sur les vecteurs, 1tépidémiologie, la pathologie, la chiniothérapie, les aspects socio-éconoDiques menés depuis des années avec les moyens modestes du Progra,rrne régulier oMS, puis 1es développer. Le programme OCP a concentré son intérèt sur des recherches appliquées présumées suscep- tibles draméliorer l-es opérations de contrôle à court ou à moyen teme. Les quelques études fondauentales tout drabord encouragées, par exeople imunodiagnostic, irmunisation, iumuno- pattrologie, seront transférées au Progrâme sPécial TDR avec lequel une articulaLion Pragma- tlque est recherchée : ceci nécessitera un inventaire complet des recherches en cours. Une tel1e Liste exhaustive des recherches serait longue et fastidieuse. On peu! relever pour la biologie et 1e contrôle des vecteurs, qui a bénéficié imédiatement drune grande prio- iite porr se ielativer progressivement: lridentification des cytotypes (larves et adultes) du complexe S. damnosuû, 1réchantillonnage des populations préimaginales et imaginales, 1e mode dr.1i."îtâti6-âE larves, la colonisation en laboratoire de s. damnosum, les lieux de repos des adultes. Dans le domaine de 1'épidémiologie,on srest aEtaché plus particulièrement à la dynamique de la transmission et 1'élaboration dtun modè1e mathématique, 1a méthodologie des études longitudinales; dans celui de 1a parasitologie : les méthodes les mieux appropriées pour 1révaluation des charges microfiLariennes, la présence drautres microfilaires dermiques tD. streptocerca) et sanguicoles, les onchocercoses animales y compris 1a recherche de modèles animaux inédits. La chimiothérapie reçoit une aEtention accrue (cf. supra 3.4.2). La surveil- lance de la faune et fl-ore aquatique non cible comprend de même un volant trrecherchett, il reLève toutefois davantage de la cmrpétence du Groupe écologique. Le STAC se préoccupe de l-rutilisation exclusive par OCP dtAbate (téméPhos) qui coriporte un risque de développement de résistance. Malgré ltabsence actuelle drindications drune dimi- nution de sensibilité, il faudrait pouvoir disposer drune alternative. De 1à les essais à grande échelle de chlorphoxime et la mise au point de dispositifs drévaluation au laboratoire et en rivière susceptibl-es drétudier une série drautres composés (fénitrothion, detrimfos, I lt ! I ocPf sr4ef77 .z Page 3d azame(hyphos, chloropyrifos-méthy1e, etc. ). Un gros effort de fo$nulations micronisées ou microencapsulées à activité 1 est attendu dans 1e développemerti{ plus sélective. Binalement, des recherches sont en cours dans le domaine de 1a lutte biologique en Parühl- culie( de parasites mennithidés, dont la production de masse Pose une série de problèmes ardus. Xl y a lieu de souligner qurune proportion non négligeable de ces Programmes de reche{Sre est erltreprise par 1e personnel- des unités de l-utte antivectorielle et drépidémiologie, noüS- ment la recherche opérationnel-l-e sur 1es insecti-cides, I-a cytotaxonomie, La biologie des vecte(rs, 1es PAT, la méthodologie épidémiologique, les méthodes de diagnostic des infesta- tions lcliniques (microfilairurie) et ophtalmologiques graves, y compris les critères pour recon(aître les sujets en danger de lésions irréversibles, la transmission transplacentaire des m{i1-, l-e contrôle parasitologique et oculaire, des essais de chimiothérapie (métrifonat§), etc. flrautres recherches sont confiées à des consultants (réinvasion, Centre de Tamale, etcb), le phls souvent en étroite col-l-aboration avec les unités OCP. I1a majorité des recherches sont sous-traitées à des institutions, chaque fois que pos- sibl-ei situées en Afrique, de préférence occidentale, et sinon hors dtAfrique. IJe STAC revoit régulièrement les recherches financées par OCP à lroccasion de 1'examen des r{pports en la matière qui lui sont soumis. 11 réalise ainsi que ses ProPres propositiofp et ses souhaits dépassent parfois 1es possiblités budgétaires et surtout Ies possibilités dl$ équip(s souvent déjà engagées à ltextrême limite de leurs disponibilités en temPs et en mo)lFFs. IJne des tâches dévolues au Comité et donL il- devrait se préoccuper lors de ces examens, est d( faire 1e point au sujet des progrès et des résultats concrets des prograrnrnes de rechedches. ü. Marc Ls. Bazin, Directeur OCP, a fourni lors de la 5ène réunion du Comité (1-4 mars L977, O,tagadougou) des données chiffrées sur ltimportance du portefeuille de recherche gui, porta4t sur une vingtaine de projets répartis de par 1e monde, stélève à des dépenses de l'ord:de de 1 2OO OOO § US pour 1a période de L974-76. (n présence dtun si gros effort de rechercher laquestion peut se poser sril ne serait Ss souhaftable dren arriver à un certain équilibre entre 1es projets confiés à des sous-traitaflts et la capacité intérieure de recherche encore que celle-ci soit soumise à 1a contrainte qutau(un des membres de ces unités ne peut être engagé à temps plein. En outre est-il souvef{t diffidile de se défaire de ltimpression que pour une part ces recherches sont acceptées dav*t- tage {n rapport avec lroffre qutavec des besolns opérationnels nettement définis. Ii'effort OCP doit être réservé aux recherches dites appliquées. Cette option fondamen!flle ne ga{antit ipso facto ni des résultats rapides, ni directement utilisables Par les opérat!frrs en corfrs. Néanmoins un usage le meilleur possible de cet investissement réclame la mise au ipoint par notre comité interdiscipLinaire de critère pour le choix des prograrunes de rechetffre. 11 s'{git 1à drune tâche urgente et drimportance à laquelle 1e STAC ne se dérobera pas. I : 3.7 Formation f.a formation se situe rrlast but not leastrrdans l-es préoccupations du STAC. Dès sapremilre réunionr leComité srest inquiété du développement des ressources humaines. Un progrfmne ne saurait valoir que ce que vaut le personnel de toutes catégories et à t.ous 1eg niveafx. Lors du démarrage l-es besoins nrétaient que partiellement couverts, mais un équi1i1[re satisfaisant est actuellement atteint et 1a proportion de nationaux augmente progressivemeflü à tou$ 1es échelons. !,es objectifs de cette politique de formation sont essentiellement de déve1-opper 1-rexpsr- tise Qpérationnelle et de recherche dans 1es domaines thématiques sraccordant avec fes Uesài{ns !t I t lA F a aa ÿ a ocefsracftt.z Page 31 de LiQCP et de ses afflnités dltes rrtranspathologiquesrr, ceci 1) Par spécialisation post- universltaire en entomologie médlcale, hydrobiologie, parasitologie, épidémiologie, sciences cLiniquee en particulier chlmlothéraple et ophtalmologie. Ce besoin en spécialistes est aigu en ce qui concerne les effectifs natlonaux, nais lrest aussi pour les pays industrialisés qui voient leur effectif se raréfier drannée en année. Outre cette spécial.isation postuniversltaire, par 1a formation de techniciens et assis- tants bien qualifiée , 2) par promotion lnterne grâce à 1a foruation complémentaire du person- ne1 rren servicerr. A tous 1es niveauxrcetteforration réclame une approche rfsanté publiquett. En outre, si Les possibllités de foroation étaient Linitées au début à une optique OCP, e1les sont Progres- sivement étendues au contrôle de toutes les endéuies entretenues Par vecteur. 11 faut donc constâment prévoir 1e renforcement des services nationaux de santé publ-ique. Au surplus La formation postuniversitaire de chercheurs pourra bénéficier des progra'nmes de foraatlon et du réseau de centres multidisciplinaires du Programe spécial TDR. Le Comité a toutefois dt constater à regret que les possibilités offertes par OCP restent sous-utillsées malgré lrexistence de candidats valabIes. Tous les renseignements se rapportent à ce manque dfattrait vers ltinexistence actuelle de perspectives de carrière. 11 ne suffit pas de tenter de senslbiLiser les étudiants et les enseignants ou de motiver des candidats. 11 faut que ces encouragements trouvent un appui dans un aménagement des carrières rrad hocrr. 11 faut espérer quravant longteups des mesures concrètes dans ce domaine par 1a Fonction publique de dlfférents pays dans la zone et hors de La zor.e du Programe pourront être envi- sagées. Le STAC a mêoe proposé l-a création dtun Fonds spécial international pour 1a formation ayant pour but non seuleoent droffrir des bourses, mais en outre soutenir financièrement les ex-boursiers qualifiés pendant les premières années de service dans leur pays. a ! , I ocYfstrcftt.z Page J2 ANNEX4 ,r,*0.*#-S'ffi,i:':NlitÏ'lî.-c,ocERcosE CITES DANS LE MPPORT Comit{ conjoint de Coordination/Joint Coordinating Cmnittee (CCC/.ICC) Comit{ c.onsultatif scientifique et technique/Scientific and Technical Advisory Cormtittee(cc$r/srac) Group$ c.onsultatif sur 1e Développement économique/Econo,mic Development Advisory Panel «cciln/rolp) Group{ écologique/Ecological Panel GEfEP) Group.{ s cientif ique consultatif/Scientif ic Advisory Panel {CSC/Saf ) a a a t ,I I a