Organisation mondiale de la santé (OMS) · Publications

Расстройства личности / G.de Girolamo, J.H.Reich

31 décembre 1995 Organisation mondiale de la santé

Le texte intégral est hébergé par l’organisation qui le publie. lawenc.com indexe les métadonnées et renvoie vers la source officielle.

Texte intégral

Расстройства личности

EPIDEMIOLOGY OF MENTAL DISORDERS AND PSYCHOSOCIAL PROBLEMS

Personality disorders G.de Girolamo Division 01 Mental Health World Health Organization Geneva. Switzerland

J.H.Reich Department 01 Psychiatry Harvard and Brown Medical Schools Brookline. MA. USA

World Health Organization Geneva 1993

•

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Расстройства личности С. <1е Си-о1ато Отдел охраны психического здоровья Всемирная организация здравоохранения Женева, Швейцария .Ж.КекН Отделение психиатрии, медицинские школы Гарварда и Брауна Бруклин, Массачусетс, США Выпущено издательством "Медицина" по поручению Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, которому ВОЗ вверила выпуск данного издания на русском языке.

Всемирная организация здравоохранения Женева 1995

Каталог публикаций ВОЗ с1е 61го1ато, С Расстройства личности/Сс!е 0|го1ато, .Ш.кегсЬ (Эпидемиология психических расстройств и психосоциальные проблемы) 1. Расстройства личности—эпидемиология. 2. Расстройства личности—классификация. I. Серии 1 5 В Ы 92 4 156160 2 (Ы1.М Классификация: УУМ 190)

Всемирная организация здравоохранения охотно разрешает перепечатывать и переводить свои публикации частично или полностью. Заявление о разрешении на перепечатку или перевод следует направлять в Отдел публикаций Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария, который будет рад представить новейшую информацию о любых изменениях, внесенных в текст, планах выпуска новых публикаций, а также об имеющихся переизданиях и переводах. 1 5 В Ы 5-225-03277-х 1 5 В Ы 92 4 156160 2 © У/оНс! НеаНп Огдатгатюп, 1993 © Всемирная организация здравоохранения, 1995

На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются положения протокола №2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Все авторские права защищены. Обозначения, используемые в настоящем издании и приводимые в нем материалы, ни в коем случае не выражают мнение Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или их государственных границах. Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения рекомендует их или отдает им предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте. Как правило, патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами. Только авторы несут ответственность за точки зрения, выраженные в данной публикации. Под обозначением "страна или район" в заголовках таблиц подразумеваются страны, территории, города или районы.

Содержание

Предисловие Благодарность Перечень акронимов и аббревиатур, используемых в книге 1. Введение !.. Вопросы диагностики 2.1 Дефиниция личности, черты личности и расстройства личности 2.2 Классификация расстройств личности 2.3 Классификация расстройств личности по МКБ-10, Д С П Р - Ш и Д С П Р - Ш - П 2.4 Сходства и различия между МКБ-10 и ДСПР-Ш-П 2.5 Категорийные и количественные концепции классификаций 2.6 Противоречивые диагностические категории 2.7 Методы определения расстройств личности I . Эпидемиология расстройств личности 3.1 3.2 Исследования заболеваемости Исследования распространенности Популяционные исследования неспецифических расстройств личности Популяционные исследования специфических расстройств личности Исследования, проведенные в учреждениях первичной медико-санитарной помощи V

\'й XI

хш 1 2 2 4 5 9 10 11 14 20 20 20 20 25 ,. 36

Содержание Исследования, проведенные в психиатрических учреждениях Сочетание расстройств личности с другими состояниями Исследования, проведенные в других учреждениях Временные тенденции в распространенности расстройств личности

3.3

4. Выводы и рекомендации в отношении дальнейших исследований Список литературы Приложение 1 МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств: описание клинической картины и рекомендации по диагностике (на англ.яз.) Р60—Р62. Специфические, смешанные и другие расстройства личности, а также стойкие изменения личности Приложение 2 МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств: диагностические критерии для обследования (на англ.яз.) Р60—Р62. Специфические, смешанные и другие расстройства личности, а также стойкие изменения личности

Предисловие

Психические заболевания широко распространены и могут иметь серьезные последствия. По расчетным данным, не менее 500 млн человек в мире страдают .каким-либо психическим расстройством или нарушением. Во многих странах 40 % среди инвалидов утра тили трудоспособность вследствие психических расстройств. Э п и демиологические прогнозы свидетельствуют, что в будущем мас штабы этой проблемы, весьма вероятно, возрастут в связи с вли янием разного рода факторов, в том числе и таких, как рост продолжительности жизни лиц с психическими расстройствами и инвалидностью, а также увеличение контингента пожилых людей, среди которых особенно высок риск нарушений психики. Проблема психического здоровья намного превышает имею щиеся для ее разрешения ресурсы. В большинстве стран качество и количество служб, которые призваны помочь лицам, страдаю щим психическими расстройствами, неудовлетворительно. Зачас тую это наблюдается даже в наиболее развитых странах. Широкая общественность и большинство медиков, а часто и сами психи атры недостаточно осведомлены о степени распространенности и характере психических расстройств и о том, каким тяжелым бре менем они ложатся на больных, членов их семей и окружающих их людей. Традиционные службы санитарной статистики чаще всего не способны представить точную информацию о масштабах соответствующей заболеваемости в той или иной популяции. Ста тистические данные, собираемые регулярно службами санитарной статистики, основаны на показателях смертности, что формирует ложные представления об истинной картине состояния здоровья населения, так как многие длительно протекающие психические и неврологические заболевания, необязательно заканчивающиеся смертью, в этих сводках не отражены. Неосведомленность в во просах о числе и природе психических заболеваний и отсутствие знаний о наличии эффективных средств для их предупреждения и лечения являются причиной низкой приоритетности программ по охране психического здоровья в большинстве стран. VII

Предисловие Чтобы правильно определять первоочередные задачи здраво охранения, важно располагать точной информацией относительно частоты и распространенности психических и неврологических расстройств среди населения вообще и среди пациентов общих лечебных учреждений, о вариабельности этих показателей в зави симости от стран и периодов, об их социальных и демографичес ких характеристиках и о факторах риска. К сожалению, надежных и сопоставимых эпидемиологических данных о психических и неврологических расстройствах явно недостаточно, что обусловлено двумя основными причинами: 1) неадекватная подготовка общемедицинского персонала (и от сутствие биологических признаков психических болезней) ведет к тому, что такого рода патологию редко распознают; 2) отсутст вие до настоящего времени "общего языка", включая номенкла туру, согласованной диагностической системы и стандартизован ной оценки расстройств обусловливает несопоставимость полу ченных данных. В идеале, чтобы расширить наши представления об эпидеми ологии психических заболеваний, следует провести серию транскультуральных исследований в отношении имеющих четкое оп ределение состояний (или групп состояний). В последние 20 лет методы такой работы значительно продвинулись вперед. Здесь важную роль сыграла ВОЗ—с публикацией диагностического ру ководства, сопровождающего в МКБ-10 главу V [ВОЗ, 1992Ъ), появилась широко апробированная и повсеместно доступная сис тема диагностики. ВОЗ также внесла вклад в разработку стандар тизованной оценки психопатологии, предложив " Сводный между народный диагностический опросник" (СМДО) [КоЬшк и соавт., 1988], "Схему клинической оценки в нейропсихиатрии" (СКОН) [У/шё и соавт., 1990] и "Исследование расстройств личности по международной схеме" (ИРЛМС) [Ьогагщег и соавт., 1991]. По инициативе ВОЗ была развернута сеть центров, в которых можно приобрести навыки по использованию указанных пособий. Она провела также транскультуральное клиническое и эпидемиологи ческое исследованйе,жоторое продемонстрировало принципиаль ную осуществимость такого рода работы и сформировало иссле довательские бригады и центры для ее продолжения. В последние годы в разных странах (например, в Бразилии, Китае, США) проводились важные эпидемиологические исследо вания, однако данные по эпидемиологии психических рас стройств все еще скудны и труднодоступны. По этой причине VIII

Предисловие ВОЗ приняла решение вьшустить серию монографий, в каждой из которых обсуждаются эпидемиологические данные, связанные с конкретным заболеванием (или группой сходных расстройств). Особое внимание уделяется эпидемиологическим сведениям, п о лученным из развивающихся стран, которые часто упускаются из виду в эпидемиологических обзорах, публикуемых в научных жур налах. Как показали некоторые важные эпидемиологические ис следования ВОЗ, например "Международное пилотное изучение шизофрении" [ВОЗ, 1979], изучение депрессий у представителей различных культур [Зайопиз и соавт., 1983], изучение факторов, определяющих исходы тяжелых психических расстройств [ДаЫепзку и соавт., 1992], исследование направлений психиатрической помощи [Оа1ег и соавт., 1991] и изучение неуточненных психо логических расстройств в общемедицинской практике [Зайопш и соавт., 1990], сравнение эпидемиологических данных, полученных в развивающихся странах или в странах, не имеющих длительных традиций эпидемиологических исследований, с данными, посту пившими из развитых государств или стран с устоявшимися тра дициями, свидетельствует, что подобные исследования могут дать ценные сведения относительно самой природы психических на рушений, их причин, форм, течения и исходов. Все указанные монографии составлены одинаково. Они охва тывают вопросы диагностики и классификации (с учетом требо ваний МКБ-10) и содержат обзор стандартных методов, исполь зуемых для оценки психических расстройств. Перечислены также исследования частоты и распространенности заболеваний, выпол ненные среди популяций в целом, в условиях учреждений пер вичной медико-санитарной помощи и в психиатрических учреж дениях, а также в пансионатах, тюрьмах и т.п. Далее обсуждаются основные факторы, способствующие возникновению того или иного расстройства или группы расстройств, временные тенден ции в изменениях заболеваемости и распространенности. Каждая монография заканчивается выводами и рекомендациями в отно шении дальнейших исследований. Можно надеяться, что эти публикации помогут исследователь ским и лечебным учреждениям, планирующим органам здраво охранения, клиницистам и структурам, призванным информиро вать общественность, лучше понять масштабы проблем, с кото рыми им приходится сталкиваться, с тем чтобы разработать э ф фективные профилактические стратегии и создать соответствую щие гуманные системы оказания медицинской помощи. , %

DpeauCJ/06ue

CnHCOK nHTepaTYplo' Gater Ret al. (1991) The pathway study. Psycho/ogiCQI medicine, 21: 761-714. Jablensky A et aI. (1992) Schizophrenia: manifestations, incidence and COUISe in different cultures. A World Health Oqpmization ten-country study. Psychological medicine, Suppl. 20. Loranger AW et aI. (1991) The WHO/ADAMHA International Pilot Study of PelllOnality Disorders: background and pwpose. Joumal of personality disorders, 5: 296-306. Robins LN et aI. (1988) The Composite International Diagnostic Interview. Archives of general psychiatry, 45: 1069-1076. Sartorius N et aI. (1983) Depressive disorders in dj.fferenlalltures. Geneva, World Health Organization. Sartorius N et aI., eds. (1990) Psychological disorders in general medical settin&<. Berne, Huber. WHO ,- (1979) Schi<JJPhrenia: an inlemDtional follow-up study. Chichester, Wliey. WHO (1992a) The ICD-JO ClosslfiCQtion of Mental and BehaviDurai Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, World Health Organization. WHO (1992b) The International StatistiCQI Closslfication of Diseases and Related Health Problems, tenth revision. Volume 1: tabular list. Geneva, World Health Organization.

Wmg JK et aI. (1990) SCAN: S<:heduJes for Clinical Assessment in Neuropsychiatry. Archives of general psychiatry, 47: 589-593.

Благодарность

Авторы благодарят проф. А.8.Непс1ег8оп (Отделение социальной психиатрии Национального научно-исследовательского совета по здравоохранению и медицине, Австралийский национальный университет, Канберра) за очень ценные комментарии в ходе подготовки данной монографии. Авторы признательны также проф. Р.Сазеу (кафедра психиатрии Университетского колледжа, Дублин, Ирландия), проф. АЛУ.Ьо1ац§ег (отделение психологии, Вестчестерский филиал, Нью-йоркская больница и Медицинский центр Согпе11, Нью-Йорк, США) и проф. Р.Тугег (отделение пси хиатрии Больницы св. Чарльза, Лондон, Англия) за анализ руко писи и конструктивные предложения.

Перечень акронимов и аббревиатур, используемых в книге

Врач общей практики Висконсинская схема обследования личности Вопросы для определения личности, I I . Диагностический опрос д л я выявления н а р ц и с сизма ДОРЛ Диагностический опрос пациентов с расстройства ми личности ДОПС Диагностический опрос пациентов с пограничными состояниями ДООЛ Диагностический опросник для определения лич ности ДООЛ-П Диагностический опросник для определения лич ности (пересмотренный) ДСПР-1 "Руководство по диагностике и статистике психи ческих расстройств", 1-е изд. ДСПР-П "Руководство по диагностике и статистике психи ческих расстройств", 2-е изд. ДСПР-Ш "Руководство по диагностике и статистике психи ческих расстройств", 3-е изд. Д С П Р - Ш - П "Руководство по диагностике и статистике психи ческих расстройств", 3-е изд., пересмотренное ДСПР-ГУ "Руководство по диагностике и статистике психи ческих расстройств", 4-е изд. ИДК Исследовательские диагностические критерии ИРЛ Исследование расстройств личности ИНС Исследование настоящего состояния пациента МКБ-8 "Международная классификация болезней, травм и причин смерти. Восьмой пересмотр " хш

ВОП ВСОЛ ВОЛ-П ДОВН

Перечень акронимов и аббревиатур, используемых в книге МКБ-9 МКБ-10 "Международная классификация болезней, травм и причин смерти. Девятый пересмотр" "Международная статистическая классификация бо лезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр" Многоосевой клинический опросник Миллона Исследование расстройств личности по междуна родной схеме Расстройство личности Схема диагностического опроса Структурированный опросник для определения расстройств личности в соответствии с Д С П Р - Ш Структурированный опросник для определения расстройств личности в соответствии с Д С П Р - Ш , пересмотренный Схема опроса для выявления пограничных состоя ний Схема исследования социальной деятельности Структурированный клинический опросник для оп ределения расстройств личности в соответствии с ДСПР-Ш Структурированный клинический опросник для оп ределения расстройств личности в соответствии с ДСПР-Ш-П Структурированный клинический опросник для определения расстройств личности в соответствии с Д С П Р - Ш - П , опросник для характеристики лич ности Схема клинического опроса Схема клинической оценки в нейропсихиатрии Сводный междутарсдный диагаостический опросник Схема обследования больных для выявления аф фективных расстройств и шизофрении Схема обследования больных для выявления а ф фективных расстройств и шизофрении на протяже нии жизни XIV

МКОМ ИРЛМС РЛ СДО СОРЛ СОРЛ-П

СОПС СИСД СКОРЛ

СКОРЛ-П

СКОРЛ-ОХ

СКО СКОН СМДО СОАРШ СОАРШ-Ж

Перечень акронимов и аббревиатур, используемых в книге СОНПРЛ СОЛ СПО СтОЛ ТО ИЛ УАНПЗ УПС ФОЛ ШНЧ ШПРЛ ЭПЕР Схема для определения нормы и патологии при расстройствах личности Схема определения личности Стандартизованное психиатрическое обследование Стандартизованное определение личности Трехмерный опросник для исследования личности Управление по вопросам, связанным с алкоголем, наркотиками и психическим здоровьем Указатель пограничного синдрома Форма определения личности Шкала нарциссических черт Шкала пограничных расстройств личности Эпидемиологическая программа Европейского ре гиона

1 Введение

Несмотря на значение личности в человеческой жизнедеятельнос ти, только в последние годы стали проводить эпидемиологические исследования расстройств личности (РЛ) и на английском языке были опубликованы первые обстоятельные обзоры [Сазеу, 1988; Мепкап§аз, 1989; Мепкап§а8 и ^Уеизтап, 1986]. Необходимость эпидемиологических исследований РЛ обусловлена несколькими причинами. Во-первых, как было показано в большинстве пос ледних эпидемиологических обзоров, РЛ широко распространены и обнаруживаются в странах с различным социальным и культур ным укладом; во-вторых, они наносят ущерб жизни самого па циента и весьма разрушительны для общества, для групп населе ния и семьи; в-третьих, личностные состояния нередко являются важным фактором при прогнозировании исходов других психи ческих расстройств и влияния на них лечения [АпдгеоЦ и соавт., 1989; Кеюп и Огееп, 1991]. Уже в 1971 г. семинар по стандарти зации психиатрических диагнозов ВОЗ в отношении РЛ рекомен довал необходимость "проведения эпидемиологических исследо ваний в свете социальных и культурных и особенно транскультуральных и сравнительных аспектов этой проблемы и ее роли в общественном здравоохранении" [ВОЗ, 1972]. Данная публикация начинается с обсуждения основных нозо логических проблем, связанных с РЛ, и методов их оценки, далее следует обзор эпидемиологических данных по РЛ. В заключение указаны основные пробелы в современных знаниях и даются рекомендации в отношении дальнейших исследований.

2 Вопросы диагностики

2.1

Дефиниция личности, черты личности и расстройства личности

Во втором издании "Ьехгсоп оГрзусЫа1пс апс1 теша1 пеа11п 1егт8" [ВОЗ, 1993] личность определяется как "устойчивая система мышления, ощущений и поведения, характеризующая неповтори мый образ жизни и форму адаптации индивида, которая является результатом конституциональных факторов, развития и социаль ного опыта". Черта личности, описанная Адроп. (1937) как "постоянная, или устойчивая, форма поведения", определяется как «идеальная, "постоянная целеустремленная часть" [81егп, 1921] личности, которая отражает всю полноту поведения индивида, но никогда не наблюдается непосредственно. Черта — постоянный признак и ее часто сравнивают и сопоставляют с состоянием, являющимся одномоментной или ограниченной во времени характеристикой особи или человека» [ВОЗ, в печати]. В связи с этим черта относится к "устойчивому, привычному и повторяющемуся пове дению". Термин "черта" не объясняет, а описывает эти законо мерности [Юегплап и НггзсшеИ, 1988]. Однако в пересмотренном 3-м издании "Руководства по диагностике и статистике психичес ких расстройств ( Д С П Р - Ш - П ) " Американской ассоциации психиатров, 1987 г., черты личности определяются как "выраженные аспекты личности и не предполагают патологии". Существует два основных типа личностных расстройств, вклю ченных в рекомендации по диагностике [ВОЗ, 1992а] как допол нение к главе V десятого пересмотра "Международной статисти ческой классификации болезней и проблем, связанных со здоро вьем (МКБ-10)" [ВОЗ, 1992Ь]: начинающиеся в детстве (продолжительные) и возникающие у взрослых (стойкие измене ния личности). В первом проекте МКБ-10 категории "акцентуа ция личности" была дана дефиниция "отклонение поведения 2

, |

I :

Вопросы диагностики меньшей тяжести, чем расстройство личности, при котором лич ность дисгармонична либо из-за чрезмерного преувеличения одной характерной черты, либо из-за одновременно выходящих за пределы нормы нескольких в меньшей степени акцентуирован ных черт. Сама по себе акцентуация не является нарушением и редко приводит к необходимости оказания специализированной помощи". В связи с этой установкой было принято решение не включать акцентуацию черт личности в МКБ-10. Что же касается стойкого изменения личности, то оно определяется как "рас стройство личности и поведения взрослого человека, которое возникло после катастрофического либо чрезмерно продолжи тельного стресса или после тяжелого психического заболевания у индивида, не имевшего ранее личностных расстройств. При этом имеется определенное и стойкое изменение в системе восприятия индивидом своей среды и самого себя, в его отношении к ним и образе мыслей. Личностный сдвиг ассоциируется с негибким и дезадаптационным поведением, которое не возникало до болезни и которое не является манифестацией другого психического рас стройства или резидуальным симптомом предшествовавшего пси хического заболевания" [ВОЗ, в печати]. Согласно принципам диагностики, сформулированным в МКБ-10 [ВОЗ, 1992а], расстройства личности "включают в себя глубоко укоренившиеся и стойкие формы поведения, проявляю щиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от того, каким образом зрелый индивидуум данной культуры воспринимает, ду мает, чувствует и вступает во взаимоотношения с окружающими. Такие формы имеют тенденцию к стабильности и затрагивают широкие сферы поведения и психологического функционирова ния. Они часто, но не всегда сочетаются с различной степенью индивидуального дистресса и проблемами в общественной дея тельности и на производстве". Например, зависимое расстройство личности в благоприятной обстановке может не сопровождаться дисфункцией, но, несмотря на это, оно должно расцениваться как расстройство с того момента, когда оно становится клинически идентичным расстройству, обычно вызывающему дисфункцию. В целом почти все определения РЛ включают в себя три ключевых положения. 1. Начало в детском или подростковом возрасте. 2. Длительная протяженность во времени; однако это не 3

Расстройства личности только временной фактор, но и глубокое проникновение патологических форм поведения в широкий диапазон лич ностных и социальных ситуаций, что и составляет наибо лее характерную особенность болезни. Сочетание со значительным личным дистрессом и(или) проблемами в профессиональной или социальной деятель ности.

2.2

Классификация расстройств личности

Большой интерес к изучению личности и личностных расстройств существовал с давних пор. Уже в ГУ веке до н.э. философ Теофраст дал описание различных типов личности, напоминающее некоторые современные классификационные системы [АсШц§1оп, 1925, цит. по Тугег и соавт., 1991]. В области психиатрии первым, кто выделил расстройства личности среди психических заболева ний, был Рше1 (1801). Он использовал термин " т а т е ваш деШе" применительно к людям без бредовых состояний, но склонным к необъяснимому вспыльчивому поведению. Впоследствии дан ное определение совершенствовалось на протяжении X I X столе тия несколькими хорошо известными психиатрами, такими, как ]апе1 во Франции, Рпспак! и МаисМеу в АНГЛИИ И КизЬ в С Ш А [Тугег и соавт., 1991]. Другие классификации типов личности и личностных расстройств постепенно разрабатывались на разных языках, включая японский, русский и испанский. В Германии КгаереИп (1921) окончательно внедрил термин "психопатичес кая личность" в 8-м издании своего знаменитого трактата, где описано семь различных типов личностных расстройств. Позд нее, в 30-х годах в Скандинавии, 8]оЬппё (1973) предложил схему описания и характеристики личности, главным образом основывающуюся на четырех критериях, названных им "ста бильность", "целостность", "состоятельность" и "способность" . Эта модель получила широкое распространение в скандинавских странах. Однако Тугег и соавт. (1991) заметили, что "распределение личностных расстройств по категориям не получило сколько-ни будь твердой поддержки до ЗсппекЗег". ЗсЬпеМег (1923) рассмат1

Три из перечисленных четырех критериев под названием "стабильность", "тотальность" и "нарушение адаптации" предложены в 1933 г. П.Б.Ганнушкиным (прим.ред.).

Вопросы диагностики ривал патологические личности как "конституциональные вари анты, на которые сильно повлиял личный опыт", и идентифици ровал десять специфических типов, или классов, "психопатичес кой личности". Классификационная система, предложенная Зсппейег, оказала значительное влияние на последующие клас сификации [Тугег и соавт., 1991]. Из 10 типов РЛ, идентифици рованных 8сппек1ег, восемь тесно соотносятся с аналогичными типами РЛ, классифицированными в Д С П Р - Ш (Американская ассоциация психиатров, 1980). На протяжении многих лет отсутствие стандартных диагнос тических критериев являлось основным препятствием для науч ного анализа РЛ, особенно для исследования их эпидемиологии. По этой причине в 1971 г. участники семинара по стандартизации психиатрических диагнозов (ВОЗ) рекомендовали: а) поддерживать или инициировать исследования по стан дартизации диагнозов, классификации РЛ и эпидемиоло гических данных о них; б) ввести многоосевую или многомерную систему регистра ции РЛ; в) рассмотреть РЛ, ассоциируемые, возможно, с определен ными культурными укладами; г) разрабатывать методы, которые позволяли бы регистриро вать тяжесть расстройств. С тех пор произошли важные сдвиги в вопросах классифика ции: было подготовлено и выпущено "Введение к МКБ-10" [ВОЗ, 1992Ь], венчающее значительные международные усилия 195 центров из 55 стран, и "Введение к многоосевой классификаци онной системе Д С П Р - Ш " (Американская ассоциация психиатров, 1980).

2.3

Классификация расстройств личности по МКБ-10, ДСПР III и ДСПР-Ш-П

В табл.1 перечислены конкретные РЛ согласно классификациям МКБ-10, МКБ-9 [ВОЗ, 1977], Д С П Р - Ш - П и ДСПР-ГУ (Амери канская ассоциация психиатров, в печати), тогда как в Приложе ниях 1 и 2 соответственно отражены принципы диагностики и диагностические критерии по МКБ-10 для исследования этих расстройств. 5

Расстройства личности Таблица 1

Сравнение классификаций личностных расстройств по МКБ-9, МКБ-10, ДСПР-Ш-П и ДСПР-1У МКБ-9 Параноидное рас стройство личности Ш и з о и д н о е рас стройство личности Расстройство лич ности с п р е и м у щ е ственно социопатическими или асоци альными проявле ниями

МКБ-10 Параноидное рас стройство личности Ш и з о и д н о е рас стройство личности Диссоциальное рас стройство личности

ДСПР-Ц-П Параноидное рас стройство личности Шизоидное рас стройство личности Антисоциальное расстройство личности

ДСПР-1У Параноидное рас стройство личности Шизоидное рас стройство личности Антисоциальное расстройство личности

Эмоционально-неус тойчивое расстрой ство личности а) импульсивный а) эксплозивное а) не включено тип расстройство б) пограничное рас личности б ) пограничный тип стройство лич ности б) не включено Истероидное рас Истероидное рас Истероидное рас стройство личности стройство личности стройство личности Ананкастное рас Обсессивно-комАнанкастное рас стройство личности стройство личности пульсивное рас стройство личности Уклоняющееся Не включено Тревожное (укло расстройство няющееся) расст личности ройство личности Зависимое рас Зависимое рас Не включено стройство личности стройство личности Пассивно-агрессив Аффективное рас Другие специфи ное расстройство стройство личности ческие расстрой личности Астеническое рас ства личности Шизотипическое стройство личности расстройство личности Нарциссическое расстройство личности

а) не включено б ) пограничное рас стройство лич ности Истероидное рас стройство личности Обсессивно-компульсивное рас стройство личности Уклоняющееся расстройство личности Зависимое рас стройство личности Не включено

Саморазрушитель ное расстройство личности Садистическое Не включено расстройство личности Расстройство лич ности неуточненное

Шизотипическое расстройство личности Нарциссическое расстройство личности Не включено

Вопросы диагностики В МКБ-10 подчеркивается, что РЛ "почти всегда связаны со значительным личностным и социальным разрушением" [ВОЗ, 1992а]. По классификации МКБ-10, которая не имеет многоосе вой системы для раздельного описания личностного статуса, РЛ может быть диагностировано вместе с другим психическим рас стройством, если последнее имеется. И хотя многоосевая система для МКБ-10 разрабатывается, она не включает в себя отдельной рубрики для РЛ, как в Д С П Р - Ш и Д С П Р - Ш - П . Напротив, РЛ включены в рубрику А, которая охватывает патологические со стояния; рубрика В характеризует нетрудоспособность в общест венной и профессиональной деятельности; рубрика С — факторы окружающей среды, провоцирующие возникновение расстройств. Каждая рубрика может содержать столько диагнозов, сколько необходимо для характеристики состояния пациента. Несмотря на значение, придаваемое поведенческим проявлениям при клас сификации и оценке РЛ, личностные черты и установки рассмат риваются лишь после постановки диагноза. В МКБ-10 конкрет ные РЛ по диагностическим критериям делятся в зависимости от "кластеров, соответствующих наиболее часто встречающимся и заметным поведенческим проявлениям" [ВОЗ, 1992а]. \Уки§ег и Ргапсе» (1985а) подчеркивают, что ориентация на индикаторы поведения может улучшить внутригрупповую достоверность, ко торая уменьшает количество выведенных суждений, требуемых для диагностики, но не дает уверенности в том, что в разное время будет ставиться одинаковый диагноз. Более того, диагностика РЛ не может основываться только на одном проявлении поведения, так как любое поведение может иметь множество причин (напри мер, ситуационные и ролевые факторы). До настоящего времени лишь в одной работе были исследова ны диагностические категории РЛ, содержащиеся в первом про екте МКБ-10 ДОазЪпеШ, 1991]. Это исследование, проведенное среди 177 американских клиницистов, выявило, что разные кате гории кое в чем совпадают. Однако когда авторы сравнили диа гностические категории в МКБ-10 и в Д С П Р - Ш - П , они обнару жили, что только ананкастное (МКБ) и обсессивно-компульсивное (ДСПР) РЛ имеют высокий уровень соответствия. В соответствии с Американской таксономической системой многоосевая классификация впервые была представлена в Д С П Р I I I . Позднее, с развитием Д С П Р - Ш - П , в классификацию РЛ было внесено более 100 изменений по сравнению с Д С П Р - Ш [Оойоп и АкЫаг, 1990; АУкц§ег и соавт., 1988]. Был выдержан многоосевой 7

Расстройства личности и категориальный тип классификации, диагностические критерии стали превращаться в перечень симптомов для каждого РЛ. Из последних лишь несколько требуется для постановки диагноза. Принцип "от симптома к диагнозу" противопоставляется посиндромной диагностике, использованной для некоторых РЛ в Д С П Р - Ш (например, шизоидный, уклоняющийся, зависимый и компульсивный) и требующей для постановки диагноза наличия каждого из имеющихся нескольких критериев. В Д С П Р - Ш - П каждая форма РЛ основана на 7 — 10 критериях, наличие 4 — 6 из которых требуется для диагностирования. В эту классифика цию включены 11 РЛ (см. табл.1) и два новых расстройства (саморазрушительное и садистическое), которые отсутствуют в Д С П Р - Ш , но считаются диагностическими категориями, требую щ и м и дальнейшего изучения. Как и в Д С П Р - Ш , 11 РЛ сгруппи рованы по трем кластерам. • • Кластер А ("странный", или "эксцентричный"), который включает параноидное, шизоидное и шизотипическое РЛ. Кластер В ("драматический", или "неустойчивый"), включаю щий истероидное, нарциссическое, антисоциальное и погра ничное РЛ. Кластер С ("тревожный), включающий уклоняющееся, зави симое, обсессивно-компульсивное и пассивно-агрессивное РЛ.

•

В С Ш А в одном из исследований изучали влияние использо вания Д С П Р - Ш - П на результаты диагностики и внутреннее со держание комплекса критериев РЛ у 291 пациента, у которого врачи идентифицировали манифестировавшие расстройства лич ности [Могеу, 1988]. Результаты выявили существенное расхож дение между диагностикой по Д С П Р - Ш и по Д С П Р - Ш - П , осо бенно заметное применительно к шизоидным и нарциссическим РЛ. При приложении критериев Д С П Р - Ш - П наблюдалось 800 % увеличение частоты шизоидных РЛ и 350 % увеличение частоты нарциссических РЛ, диагностируемых клиницистами. С другой стороны, между этими двумя диагностическими системами среди таких диагностических категорий, как пограничные РЛ, наблю далось близкое соответствие. ДСПР-1У (Американская ассоциа ция психиатров, в печати) так же, как и Д С П Р - Ш - П , будет включать параноидное, шизоидное, шизотипическое, антисоци альное, пограничное, истерическое, нарциссическое, уклоняю щееся, зависимое и обсессивно-компульсивное РЛ, но с неболь8

Вопросы диагностики шими изменениями в диагностических критериях, а также новую категорию "неуточненные РЛ". Однако в нее не войдут пассив но-агрессивное, саморазрушительное и садистическое РЛ (вре менно включенные в Д С П Р - Ш - П ) . В результате этих изменений увеличится соответствие между классификационными системами ДСПР-1У и МКБ-10 по сравнению с соответствием между Д С П Р Ш - П и МКБ-10. В ДСПР-1У также включат три кластера, имею щихся в Д С П Р - Ш - П .

2.4

Сходства и различия между МКБ-10 и ДСПР-Ш-П

Табл.1 показывает, что в семи категориях РЛ (параноидное, ш и зоидное, диссоциальное—антисоциальное, истероидное, ананкастическое, обсессивно-компульсивное, тревожное уклоняющееся и зависимое) существует специфическое соответствие между М К Б 10 и Д С П Р - Ш - П . В номенклатуре трех категорий существуют различия между обеими системами. В частности, в МКБ-10 ис пользован термин "ананкастическое" вместо "обсессивно-ком пульсивное" для того, чтобы предотвратить ошибочное представ ление о неизбежности связи между этими типами личности и обсессивно-компульсивным расстройством. В МКБ-10 также применяется термин "диссоциальное" вместо "антисоциальное", чтобы устранить возможную стигматизацию, а также термин "тре вожное" вместо "уклоняющееся". Саморазрушительное РЛ, счи тающееся самостоятельной диагностической категорией в Д С П Р Ш - П , включено в МКБ-10 в качестве подрубрики зависимых РЛ. Кроме того, в то время как Д С П Р - Ш - П классифицирует погра ничное РЛ отдельной категорией, МКБ-10 включает его в подрубрику эмоционально-нестабильных РЛ. Нарциссическое и пас сивно-агрессивное РЛ (имеются в Д С П Р - Ш - П ) включены в МКБ-10 в категорию "другие специфические РЛ", отсутствую щую в Д С П Р - Ш - П . Наконец, шизотипическое по Д С П Р - Ш - П РЛ в МКБ-10 входит в рубрику "Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства", чтобы подчеркнуть близость между этим расстройством и группой шизофренических нарушений, вы явленную благодаря генетическим и клиническим данным. Одна ко недавние исследования позволяют предполагать, что может существовать и другой тип шизотипического РЛ, не связанный с шизофренией [Тогвегееп, 1985]. В целом, согласно обзору КаЮ (1988), существуют три диа9

Расстройства личности гностические категории РЛ, которые были последовательно вклю чены в классификации ЗсппеМег (1923), Ьеоппагё (1959), М К Б - 8 , М К Б - 9 , МКБ-10, Д С П Р - П , Д С П Р - Ш , Д С П Р - Ш - П и ДСПР-ГУ. 1. Параноидное РЛ. 2. Истерическое (истероидное) РЛ. 3. Ананкастическое (обсессивно-компульсивное) РЛ.

2.5

Категорийные и количественные концепции классификаций

Большинство исследователей, занимающихся оценкой черт лич ности, склонны брать за основу классификации количественные единицы, ориентированные на здоровое население, тогда как клиницисты, работающие с типами личности и особенно с РЛ, предпочитают категорийные концепции и оценочные единицы [Оопоп и АкЫаг, 1990]. Недостатками категорийного подхода являются: трудность классифицирования больных, чье состояние находится на стыке различных категорий или не отвечает ни одному специфическому диагностическому критерию РЛ, но характеризуется серьезной патологией; разнородные категории, такие, как "смешанные" и "атипичные" случаи; необходимость упрощать заведомо сложные состояния и использование номенклатурной шкалы вместо коли чественной [ОоЛоп и Акшаг, 1990]. С другой стороны, количест венный подход неприемлем в отношении тяжелых клинических случаев и может затруднить сравнение данных, полученных в разных странах. Сторонники количественного подхода утвержда ют, что РЛ отличаются от вариантов нормы лишь степенью вы раженности, в какой-то мере подтверждая это эмпирическими данными. К примеру, при исследовании 609 амбулаторных паци ентов с психическими нарушениями с применением 4-уровневой шкалы Д С П Р - Ш в 51 % случаев были обнаружены признаки одного или нескольких РЛ [Казз и соавт., 1985] в соответствии с критериями данной классификации. Их количество возросло до 88 %, когда в исследование были включены пациенты, имеющие "некоторые особенности" или "почти соответствующие критери ям Д С П Р - Ш " . Авторы считают, что принятие современного ка тегорийного подхода вызвало бы потерю важной клинической информации, особенно в отношении тех мало распространенных расстройств (например, нарциссическое РЛ), для которых стертые 10

Вопросы диагностики формы по меньшей мере в 10 раз более характерны, чем сами расстройства. АУкЦ§ег и соавт. (1987) также нашли основания поддержать количественную модель в исследовании, проведенном среди 84 больных, у которых определяли наличие РЛ. Другое недавнее исследование с использованием шкалы само оценки, проведенное среди 158 пациентов с первичным диагно зом РЛ и в контрольной группе из 274 добровольцев, взятых из общего населения, ставило своей целью количественное определе ние 79 черт, репрезентативных с точки зрения классификации лич ности. При этом с помощью факторного анализа обнаружена вы сокая степень соответствия между признаками в обеих выборках [Зспюейег & Цуе§1еу, 1991]. Это дает основание предполагать, что характеристики личности могут рассматриваться как континуум. До сих пор остается неясным, имеют ли нормальные и пато логические черты личности качественные различия. В пользу их наличия говорит тот факт, что личностные черты здорового че ловека по крайней мере имеют некоторую наследственную пред расположенность, тогда как аномальные черты наследственно обусловлены меньше; кроме того, распространенность РЛ по ре зультатам исследования значительно выше, чем можно было бы ожидать, судя по распространенности черт личности здоровых людей среди общего населения. Некоторые исследователи (напри мер, ВиХсппеЦ, 1988) высказывали даже такое предположение, что крайняя форма нормальной личностной характеристики не обя зательно является патологической. Ввиду недостатка эмпирических данных до сих пор неясно, какой подход является лучшим для описания РЛ—многомерный или категорийный. Возможно, однако, что в различных ситуациях подходят и разные модели.

2.6

Противоречивые диагностические категории

Некоторые диагностические категории РЛ ставят важные концеп туальные проблемы и дают повод ученым для оживленных дис куссий. Они охватывают пограничное РЛ, пассивно-агрессивное РЛ (включенное в Д С П Р - Ш и Д С П Р - Ш - П ) , истероидное РЛ, диссоциальное (антисоциальное) РЛ, садистическое РЛ и само разрушительное РЛ (временно включенное в Д С П Р - Ш - П ) . На протяжении многих лет пограничное РЛ оставалось спор ной диагностической концепцией. Оно не включено в МД.Б-9, и 11

Расстройства личности этот термин редко употребляется в Европе, хотя и стал довольно популярным в США. Недавно проведенный обзор 70 с л и ш н и м работ по этой теме, опубликованных в основном в 1980 — 1986 гг., подтверждает обоснованность данной проблемы [Тагпоро1§ку и Вегеклунг, 1987]. Однако последние исследования обнаружили, что пограничное РЛ представляет собой очень разнородную и неопределенную категорию, в чем-то совпадающую с многочис ленными другими расстройствами, но без специфической ассо циации с каким-либо из них [Руег и соавт., 1988а; КигпЬегв и соавт., 1991]. Недавно выявлено наличие конкретной связи между пограничным РЛ и депрессией [Оипбекоп & РЫШрв, 1991]. Что касается пассивно-агрессивного РЛ, оно было включено в Д С П Р - 1 в результате опыта лечения военнослужащих во время второй мировой войны. После долгих дебатов было решено вклю чить его в Д С П Р - Ш с условием не ставить такой диагноз при наличии любого другого РЛ, так как оно может быть ситуационной реакцией на состояние беспомощности или подчиненности [\УкИ§ег и соавт., 1988]. Это условие не предусмотрено в Д С П Р - Ш - П . Категория истероидного РЛ также подверглась критике, п о скольку в связи с этим часто речь идет о том, что считается социальной нормой у женщин. Тот факт, что такой диагноз нередко ставят именно женщинам, подтверждает это заключение. Однако свидетельств гипердиагностики этого расстройства опыт ными клиницистами нет. Кроме того, если какое-либо нарушение чаще встречается у представителей одного пола, это еще не при знак необъективности: выраженные депрессии также чаще свой ственны женщинам, тогда как диссоциальное РЛ более характер но для мужчин. К а к уже отмечалось [Ьеулз, 1974], концепция диссоциального (антисоциального) РЛ возникла более 180 лет назад и все же остается непростой, так как весьма трудно провести границу между нормальным и патологическим поведением, если человек поступает независимо от местных культурных ценностей и при нятых в обществе норм. Среди тех, кто подчеркивает "норматив н ы й " аспект такого диагноза, наиболее критически настроен В1аскЬигп (1988). Он утверждает, что концепция диссоциального РЛ остается "мифической нозологической единицей". "Подобная концепция — лишь немногим больше, чем моральное суждение, выдающее себя за клинический диагноз. Поскольку научной или клинической целесообразности в этой концепции нет, от нее следует отказаться". Подобная точка зрения высказывалась Ьехюз 12

Вопросы диагностики (1974) и 8перпек1, ЗагХопиз (1974), которые утверждали, что кате гория "антисоциального расстройства личности... особенно часто неверно понимается и неправильно употребляется". И хотя диа гноз диссоциального РЛ чаще других ставится на практике и совпадает у многих диагностов, его критикуют за недостаточную достоверность, поскольку в основе лежит легко идентифицируе мое криминальное и делинквентное поведение. В частности, счи тают, что критерии антисоциального РЛ в Д С П Р - Ш не выделяют традиционные личностные черты психопатии (например, неспо собность испытывать чувство вины, извлекать уроки из опыта или поддерживать длительные взаимоотношения с окружающими), но подчеркивают различные аспекты преступности и безответствен ности. К тому же эти диагностические критерии громоздки. Ана логичные проблемы возникают и в связи с критериями антисо циального РЛ, сформулированными в Д С П Р - Ш - П [Нате и соавт., 1991; \Укиеег и соавт., 1991]. Диагноз садистического РЛ временно был включен в Д С П Р Ш - П в основном из-за необходимости дать определение пациен там, устойчиво демонстрирующим неадекватно жестокое, уничи жительное и агрессивное поведение по отношению к окружаю щим; личность этих больных невозможно охарактеризовать с помощью каких-либо других категорий РЛ, включенных в Д С П Р Ш - П . Недавно проведен опрос среди 279 членов Американской академии судебной психиатрии, который показал, что около 50 % респондентов так или иначе встречали лиц, соответствующих критериям садистического расстройства личности [ЗрИгег и соавт., 1991]. Почти во всех случаях они ссылались на пациентов мужского пола, которые потеряли родителей в детстве и часто подвергались жестокому обращению. Большинство судебных психиатров, имевших соответствующий опыт работы, убеждены в целесообразности такого диагноза по ряду причин. Однако в связи с недостаточностью эмпирических данных о его досто верности в ДСПР-ГУ он включен не будет [ Р ш с ш и соавт., 1992]. Понятие саморазрушительного РЛ, также временно включен ное в Д С П Р - Ш - П , критиковали на том основании, что многие лица, отвечающие его критериям, скорее являлись или являются жертвами жестокого обращения, а не его инициаторами, и таким образом может произойти смещение. Однако не исключается, что данное расстройство может быть и наследственным [КекЬ, 1988; Тог§ег8еп, 1989]. 13

Расстройства личности

2.7 Методы определения расстройств личности В табл. 2 и 3 показаны имеющиеся в настоящее время методы оценки всех РЛ и специфических РЛ. Некоторые из перечислен ных методов новы, другие пересматривались два или три раза [Кеюп, 1987а, 1989]. Необходимо упомянуть о следующих момен тах, относящихся к этим методам. 1. В основном они характеризуются удовлетворительной степе нью внутриразрядной надежности, тогда как надежность п о вторного тестирования установлена недостаточно хорошо, од нако два метода демонстрируют надежность повторного тес тирования: схема оценки личности (СОЛ) [Тугег и соавт., 1983] и самый последний вариант "Исследования расстройств личности по международной схеме" (ИРЛМС) [Ьогад§ег и соавт., 1991]. Предполагается, что при оценке именно этой группы расстройств особую важность приобретает факт про тяженности состояния во времени [Тугег, 1987а, 1987Ь, 1990], так как личностные характеристики обычно устойчивы. 2

Таблица

Методы определения всех видов расстройств личности Название метода Автор(ы) М е т о д определения Чис ло воп ро сов 101 Требуемое для опре деления время (в минутах) 60—120

Диагностический оп 2апапп| (1983) рос больных с рас стройствами личнос ти (ДОРЛ) Исследование рас Ьэгапдег и стройств личности соавт. (1991) по международной схеме (ИРЛМС) Многоосевой клини ческий опросник Миллона ( М К О М ) Схема определения личности (СОЛ) МШоп (1982)

Тугег и (1979)

Попуструктурированный опрос пациента с использованием критериев ДСПР-Ш-П Полуструктурированный опрос пациента с использованием критериев МКБ-10 и ДСПР-Ш-П Самоотчет пациента с использованием критериев ДСПР-Ш-П Полуструктурированный опрос информи рованных лиц с ис пользованием критериев ДСПР-Ш-П

157

150

175 24

20—30 60

Вопросы диагностики Таблица 2 (продолжение)

Название метода

Автор(ы)

М е т о д определения

Чис ло воп ро сов

Требуемое для опре деления время (в минутах) 30

Диагностический оп Ну1ег и КеУег росник для опреде (1984) ления личности (ДООЛ) Вопросы для определения личности, II (ВОЛ-Н)

Схема для опреде ления нормы и пато логии при расстрой ствах личности (СОНПРЛ) Стандартизованное РНдпгл и Мапп определение личнос (1990) ти (СтОЛ)

Самоотчет пациента 152 или информирован ных лиц с использо ванием критериев ДСПР-И1-П УУюЧдег (1987) Полуструктурирован- 106 ный опрос пациента с использованием критериев ДСПР-Ш-П Самоотчет пациента 375 С1агк (1989) с использованием ДСПР-Ш и количест венных критериев Полуструктурирован ный опрос информи рованных лиц с ис пользованием крите риев МКБ-10 и ДСПР-Ш-П Полуструктурирован ный опрос пациента с использованием критериев ДСПР-Ш-П

60—120

Не 10—15 ука за но

Структурированный клинический опрос ник для определения расстройств личности в соответствии с ДСПР-Ш-П (СКОРЛ-1) Структурированный опросник для опре деления расстройств личности в соответ ствии с ДСПР-Ш (СОРЛ)

5р1Г2ег и УУННагл* (1987)

120

60—90

соавт. Полуструктурирован- 136 ный опрос пациента или информирован ных лиц с использо ванием критериев ДСПР-Ш Трехмерный опрос С1оп1пдег Самоотчет пациента 100 ник для исследования (1987) личности (ТОИЛ) Висконсинская схема К1ап (1985) Самоотчет пациента 360 обследования лич с использованием критериев ДСПР-Ш ности (ВСОЛ)

Р(оЫ и (1983)

20—30

Расстройства личности Таблица 3

Методы определения специфических расстройств личности Название метода Автор(ы) Расстрой- М е т о д определения стао(а) личности Число волросов Требуемое для опредепенил время (в м и нутах) 90

Шкала погранич ных расстройств личности (ШПРЛ) Указатель погра ничного синдро ма (УПС) Диагностический опрос для выяв ления погранич ных состояний (ДОПС) Диагностический опрос для выяв ления нарциссиз ма (ДОВН) Схема диагнос тического опро са (СДО) Шкала нарциссических черт (ШНЧ) Схема обследо вания для выяв ления аффектив ных расстройств и шизофрении (СОАРШ) Схема опроса для выявления пограничных со стояний (СОПС)

Реггу (1982) Погра ничное Сопте и Погра соавт. (1980) ничное 6ипс1ег50п и Погра соавт. (1981) ничное

Оипс)ег50п и Нарцис соавт. (1990) сичес кое коЫпв и Антисо соавт. (1981) циаль ное Нарцис сичес кое ЕПСНСОТТ и Антисо 5р1т2ег (1978) циаль ное Ккптап и Р1аЬеггу (1987)

Самоотчет пациента с использованием критериев ДСПР-Ш Самоотчет пациента с использованием критериев ДСПР-Ш Полуструктурированный опрос пациента или информирован ных лиц с использова нием критериев ДСПР-Ш Полу структурирован ный опрос пациента с использованием кри териев ДСПР-Ш-П Полу структурированный опрос пациента с использованием кри териев ДСПР-ОР Самоотчет пациента с использованием критериев ДСПР-Ш Полу структурирован ный опрос пациента или информирован ных лиц с использова нием критериев ДСПР-Ш»

20—40

165 90

134 3 5 — 5 0

40—90

Менее 10 60—90

Вагоп (1981) Погра ничное, шизоти пичес кое

Полуструктурирован- 70 ный опрос пациента с использованием кри териев ДСПР-Ш

* Антисоциальное РЛ было единственным, которое описывается на основании более широкой схемы опроса, охватывающей расстройства, соответствующие оси I.

Вопросы диагностики 2. Многие из указанных методов стандартизованы на основании обследования больных в стационарах или амбулаторных отделе ниях; их применимость в эпидемиологических популяционых исследованиях на коммунальном уровне почти неизвестна. Основная методологическая проблема состоит в выборе опра шиваемого лица: многие авторы утверждают, что, кроме само го пациента, нужно опрашивать кого-то из ближайшего к нему окружения, ссылаясь на то, что многие больные не дают надежных ответов на вопросы, касающиеся их личности, а показатели, приводимые окружающими, отличаются от ин формации пациентов [Бой\уе11, 1988; Тугег, 1987а; 2ш1теггпап и соавт., 1988]. Однако даже если опрашивать информирован ных лиц, зачастую остается неясным, какому источнику д о верять в случае расхождения, и рекомендаций по решению этого вопроса до сих пор нет.

Важной характеристикой некоторых структурированных опро сов является попытка с их помощью оценивать состояние паци ентов тогда, когда они не страдают расстройством, включенным в ось I , однако, когда последнее является хроническим, такую оценку произвести трудно [Тугег, 1987а; 1987Ь]. Дело осложняется тем, что вопросники не дают возможность дифференцировать нарушения, соответствующие оси I , и РЛ, так как самооценка больных, страдающих психическими заболеваниями, зачастую не объективна [Тугег, 1987а]. В целом диагнозы РЛ, поставленные клиницистами, и оценки на основании самоотчетов редко соответствуют друг другу. И с следование, сравнивавшее диагнозы клиницистов с диагнозами по самоотчетам, полученным с помощью диагностического оп росника для определения личности (ДООЛ), у 552 больных вы явило очень низкое соответствие между полученными данными. Клиницисты поставили в среднем 0,7 диагноза РЛ на человека, а по данным ДООЛ, получено 2,4 таких диагноза [Тугег и соавт., 1989]. Среди больных, страдавших РЛ, клиницисты выставили 1,2 диагноза на пациента, в противовес этому использование ДООЛ выявило в среднем 3 диагноза. Однако это расхождение не столь значительно, как несовпадение между различными методами оценки, что следует из последних сообщений [1аск8оп и соавт., 1991а; Кеюп и соавт., 1987а]. Недавно Репу (1992) проанализировал степень соответствия между стандартизованными опросами и самоотчетными опросни ками при диагностике РЛ. На основании восьми исследований, 17

Расстройства личности в которых для определения расстройств, включенных в ось I I , применялись два или более диагностических метода, общий уро вень совпадений между двумя любыми методами был низким (медианный уровень к=0,25). Соответствие результатов между самоотчетными опросниками и стандартизованными опросами было ниже, чем между разными опросниками. Автор пришел к выводу, что применяемые в настоящее время методы определения РЛ обладают высокой надежностью, но различия между ними указывают на несопоставимость диагнозов, получаемых с помо щью этих методов. Он предположил, что недостаточное соответ ствие между методами возникло из-за вариабельности показате лей обстоятельств опроса, источников информации (больные или информаторы), доступности клинического анамнеза, чувствитель ности к различным состояниям (например, депрессия или тревога могут повлиять на показатель распространенности РЛ в случае применения многих из современных методов) и форм опроса (к примеру, дихотомические вопросы, предусматривающие ответ "да" или "нет", не всегда позволяют разграничить спорадические проявления и устойчивые модели поведения). В связи с этим Репу (1992) предложил дифференцированный подход к диагностирова нию РЛ с опросом пациента, в ходе которого определяется нали чие расстройств как I , так и I I оси в течение жизни больного. Если этот подход окажется эффективным, для определения его целесообразности и достоверности потребуются эмпирические исследования. В 1979 г. для выработки общего языка и упрочения научных основ диагностики и классификации в области охраны психичес кого здоровья была утверждена Совместная программа ВОЗ и УАНПЗ по диагностике и классификации психических рас стройств, алкоголизма и наркомании. В рамках этой программы было решено выработать методику диагностики и определения РЛ, приемлемую в международном масштабе для того, чтобы облегчить сравнение клинических и исследовательских данных, полученных среди различных народов и культур. Этот метод, известный как И Р Л М С [Ьогап§ег и соавт., 1991], является стан дартизованным опросом, представленным под шестью заголовка ми: 1) работа; 2) я сам; 3) межличностные взаимоотношения; 4) аффекты; 5) познание реальности; 6) контролирование импуль сов. Его задача — определение явления и жизненный опыт, отно сящиеся к диагнозу РЛ в соответствии с классификационными системами МКБ-10 и Д С П Р - Ш - П . 18

Вопросы диагностики Сложность метода заключается в необходимости рассмотреть примерно 157 различных диагностических критериев, предусмот ренных в МКБ-10 и Д С П Р - Ш - П . Опрос занимает в среднем 1У/1 ч. Подсчет ведется по трехрядной шкале. В соответствии с этим методом, чтобы считаться чертой личности, модель поведения должна существовать не менее 5 лет и по меньшей мере диагнос тический критерий должен проявиться до 25 лет. И Р Л М С также имеет и вторую графу — учет сведений от информированных лиц. Описание И Р Л М С уже переведено на 10 языков и проходит полевые испытания в 10 странах.

3 Эпидемиология расстройств личности

3.1

Исследования заболеваемости

Как указывалось выше, из-за самой природы РЛ (например, хро ническое течение, начало в детстве или юношестве, неизвестность точного времени возникновения) теоретически очень трудно оце нить их частоту. Однако существует одно исследование, в котором определялось среднеожидаемое время развития РЛ в течение жизни. В перспективном исследовании 5395 мужчин и женщин в Исландии, родившихся в 1895—1897 гг. и доживших до 1977 г., ожидаемый уровень был вычислен на основании трех оценок, проведенных в 1957, 1971 и 1977 гг. [НЫеазоп и Мавпивзоп, 1989]. Ожидаемый уровень развития РЛ до 81 года жизни составил 5,2 %, однако этот показатель охватывает не только РЛ, но также и другие неспецифические расстройства, не соответствующие диа гностическим критериям специфических категорий. К тому же на результат, вероятно, очень сильно повлиял тот факт, что опрос проводился лишь среди лиц не моложе 60 лет.

3.2

Исследования распространенности

Популяционные исследования неспецифических расстройств личности В табл.4 представлены результаты исследований нескольких по пуляций, в которых определяли распространенность неспецифи ческих РЛ. В работах, в которых диагностика РЛ базировалась только н а неструктурированном клиническом опросе пациента и(или) близкого информированного лица, показатели распростра ненности варьируются от 0,1 %, выявленного 1лп и соавт. (1989) на Тайване и 8е1ш' и соавт. (1972) в одной из индийских деревень, до 9,8 %, выявленных Ьагщпег и Мюпае! (1963) в манхаттенском 20

Эпидемиология расстройств личности Таблица 4

Раатростраилвюсп» расстройств личности по данным эпидемиологических исследований Автор(ы) Страна Дата исследо вания Размер выборки М е т о д определения" Распространен<•%) АПеЬеск и соавт. (1988) ВакЬ & ВавЬИесНН (1987) Швеция 1969— 1970 1963— 1970 50 4 6 5 б

Н О С Т Ъ Клинический опрос с 2,7 использованием кри териев МКБ-8 Клинический опрос с 1,0 использованием кри териев МКБ-8* Клинический опрос с использованием скандинавских крите риев С О Л , ИНС и СИСД с использованием кри териев МКБ-9 Клинический опрос с использованием кри териев МКБ-8 (1975—1979) и кри териев МКБ-9 и ДСПР-Ш-П ( 1 9 8 0 — 1984) Клинический опрос с использованием кри териев МКБ-8 Клинический опрос с использованием скандинавских крите риев; информиро ванные лица Клинический опрос с использованием аме риканских критериев* Специальная схема опроса с использо ванием критериев ДСПР-1 Ж

Вгетег (1951)

Исламс кая Рес публика Иран Норвегия

1 468

1939— 1944 *

1 080

9,4

Са&еу & Тугег (1986) йНПпд и соавт. (1989)

Велико британия Германия

Не ука зана 1975— 1979 1980— 1984

200

13,0

1 536 1 666

0,7 2,8

Е5&еп-Мо11ег (1956)

Швеция

Не ука зана 1957— 1977

2 550»

6,4

Не!да5оп (1981) Исландия

5 395

4,6

Ьапдпег & МкЬае! (1963)

США

1954

1 660

9,8

ЬадЬтоп (1959) Канада

1952

1 010

0,1

Расстройства личности Таблица Автор(ы) 4 (продолжение) Страна Дата исследо вания Размер выборки М е т о д определения* Рвспространостъ <в%) Ь'п и соавт. (1989) Тайвань 1946— 1948 1961 — 1963 Не указана 1985 19 931 39 024 Клинический опрос с 0,1 использованием европейских критери0,1 ев; информирован ные лица СКОРЛ с испопьзо10,3 ванием критериев ДСПР-Ш ДООЛ с использова- 11,1 нием критериев ДСП^-Ш Клинический опрос 0,1

Ма1ег и соавт. (1992) Ке1сН и соавт. (1989а) 5етЫ и соавт. (1972) 2лттегтап & СогуеИ (1990)

Германия

447

США

235

Индия США

Не ука зана Не ука зана

2 691" 697"

ДООЛ (а) и СОРЛ (б) (а) с использованием 10,3 критериев ДСПР-Ш (б) 13,5

* С м . с.хш. Относится к исследованию призывников мужского пола 18 — 20 лет. * Диагнозы были записаны с использованием критериев МКБ-9. Относится к исследованию, проведенному среди лиц, числящихся в списках пациентов у двух врачей общей практики и взятых методом случайной выборки. Исследования Ыпсюу: обследования всего населения Лунда на коммунальном уровне. * Клинические опросы основывались на симптоматических опросниках, таких, как М.1ПпезоТа МиШрпахк: 1пуеп*огу, СогпеИ МесИса! 1пс)ех и Бсгеегппд ЫеигорхусЬЫпс Ас1|ипс1, использовавшихся в период второй мировой войны. Схема опроса частично основывалась на обзоре состояния здоровья и общественного мнения. * Изучение нескринированной контрольной выборки из 409 семей. Взрослые лица, выбранные случайно из университетской общины. Исследование на коммунальном уровне, проведенное в деревне. " Выборка включала родственников пациентов, страдающих шизофренией или депрес сией. 6 г ж и к

исследовании в Нью-Йорке, США, при медианной величине, равной 2,8 %. Распространенность представляется более низкой среди населения развивающихся стран. Очень низкий уровень РЛ (0,01 %) был обнаружен при государственном исследовании, про22

Эпидемиология расстройств личности веденном в Китае [Спешщ, 1991]. Однако жесткие методологи ческие ограничения, характерные для упомянутых работ, не сфо кусированные специально на РЛ, снижают достоверность, сопо ставимость и возможность обобщения полученных данных; это объясняется различиями в подходах к составлению выборок, в критериях, применяемых при постановке диагноза, в ненадежнос ти диагнозов РЛ, основанных на клиническом суждении. К тому же в большинстве исследований не использованы стандартизо ванные методы оценки. В обзоре 20 эпидемиологических иссле дований РЛ, проведенных в психиатрических учреждениях Евро пы и Северной Америки с 1950 г., Кец§еЪаиег и соавт. (1980) обнаружили, что средний уровень распространенности РЛ равен 7 %, однако их исследование включало данные об алкогольной зависимости и наркомании. Наконец, в недавнем обзоре эпиде миологических работ, проведенных в Латинской Америке Ьеуау и соавт. (1989), распространенность заболевания варьировалась от 3,4 (Коста Рика) до 10,7 % (Перу) с медианным значением 4,7 %. Недавно опубликованы четыре исследования, целью которых было выявление распространенности РЛ в популяционных вы борках и среди родственников больных шизофренией или деп рессией. В них применялись специфические для РЛ методы [Сазеу и Тугег, 1986; Ма1ег и соавт., 1992; Кеюп и соавт., 1989а; 2 и п т е г т а п и СогуеЛ, 1990]. Благодаря этим исследованиям получены достоверные эпидемиологические данные, краткий обзор которых будет представлен отдельно. В произвольно взятой группе из 200 городских и сельских жителей Великобритании, опрошенных по СОЛ, у 26 (13 %) вы явлены РЛ [Сазеу и Тугег, 1986]. Среди них наиболее характерным был эксплозивный тип. Различий по распространенности между городским и сельским населением, между мужчинами и женщи нами не отмечено. Среди 16 человек (8 %) с психическими нару шениями, идентифицированных по схеме "Исследование насто ящего состояния" (ИНС), более половины также имели и РЛ. Общественная деятельность лиц с РЛ была хуже, чем у здоровых, однако существенных различий между типами РЛ не было. Ма1ег и соавт. (1992) рассматривали не подвергнутую скринин гу группу из 109 семей в Германии с точки зрения расстройств, относящихся к оси I , и РЛ в течение жизни. Среди 447 лично опрошенных по "Схеме обследования больных для выявления аффективных расстройств и шизофрении на протяжении ж и з н и " (СОАРШ-Ж) и по системе "Структурированный клинический 23

Расстройства личности опросник для определения расстройств личности в соответствии с Д С П Р - Ш - П (СКОРЛ-П)" обнаружен уровень РЛ (10,3 % ) , сход ный с описанными в других исследованиях. Частота для мужчин и женщин составила соответственно 9,9 и 10,5 %, при этом у молодых она оказалась выше, чем у лиц старшего возраста. Были выявлены значимые ассоциации между текущими расстройствами, относящи мися к оси I , и РЛ, в частности ассоциация тревожных расстройств с уклоняющимися или аффективных с пограничными. В группе населения из 235 взрослых, исследованных с помо щью ДОРЛ, у 26 (11,1 %) были диагностированы РЛ [Кеюп и соавт., 1988, 1989в]. Среди них оказалось 12 (46 %) мужчин, причем 14 (54 %) состояли в браке. Средний возраст больных составлял 45,8 года. Сведения об алкоголизме, безработице, проблемах с женитьбой или замужеством явились более характерными для анамнеза страда ющих РЛ, чем для контрольной группы. При оценке возрастного и полового распределения в соответствии с личностными чертами по Д С П Р - Ш [Кеюп и соавт., 1989а] было показано, что черты шизоид ного типа не изменяются с возрастом, тогда как черты драматичес кого и тревожного типов заметно связаны с возрастом. Наиболее выражены личностные черты у женщин в возрасте 31 — 40 лет, у мужчин — 18 — 30, однако ж е н щ и н ы этой возрастной группы имели и большее число личностных черт, чем мужчины, с соответствующим увеличением числа нарушений. В исследовании 2шш1еппап и Согуе11 (1990) с использованием "Структурированного опросника для определения расстройств личности в соответствии с Д С П Р - Ш " (СОРЛ) и ДООЛ были опрошены 697 родственников психически больных лиц и кон трольные здоровые лица. По критериям СОРЛ больше пациентов получили диагноз РЛ, чем в соответствии с ДООЛ (13,5 и 10,3 % ) . По СОРЛ чаще всего ставили диагноз антисоциального и пассив но-агрессивного РЛ, тогда как по схеме ДООЛ РЛ относились к зависимому типу. Авторы пришли к заключению, что опросники и беседы имеют низкую степень соответствия и что сам способ оценки может значительно повлиять на показатели распростра ненности расстройства, выявляемые при отсутствии его точного определения и надежных внешних признаков. Обобщая сказанное, следует отметить, что в описанных четы рех исследованиях показатель распространенности РЛ оказался значительно выше, чем в предыдущих работах, варьируясь от 10,3 до 13,5 %. Эти результаты позволяют предположить, что при применении более специфичных методов оценки этот показатель повышается. 24

Эпидемиология расстройств личности Если говорить о социально-демографических характеристиках лиц, у которых были диагностированы РЛ, распространенность последних выше среди городского населения и в группах с низким социально экономическим статусом. Вероятно, данный показа тель зависит и от их возраста, проявляя тенденцию к некоторому снижению в старших возрастных группах. Различия в распростра ненности РЛ в зависимости от пола следует рассматривать отдель но для конкретных типов РЛ, однако они стираются при оценке общего показателя, который примерно одинаков для обоих полов.

Популяционные исследования специфических расстройств личности В табл.5 приведены показатели распространенности отдельных РЛ. Большинство данных таблицы взято из работ Ма1ег и соавт. (1992), Кеюп и соавт. (1989а) и 2 и ш п е г т а п и СогуеЛ (1990). В дополнение представлена информация о встречаемости некото рых специфических РЛ, описанная Вагоп и соавт. (1985), которые обследовали 750 ближайших родственников пробандов с хрони ческой шизофренией (и=376) и здоровых лиц контрольной груп пы (л=374), применяя "Схему обследования для выявления а ф фективных расстройств и шизофрении" (СОАРШ) и "Схему оп роса для выявления пограничных состояний" (СОПС). Авторы пришли к заключению, что шизотипические и параноидные РЛ генетически связаны с шизофренией. Параноидное расстройство личности

Распространенность параноидного РЛ впервые была изучена Ье18п1оп (1959) в исследовании, проведенном в графстве Стирлинг, и Ьагщпег и Мюпае1 (1963) в Мидтауне в манхаттенском исследовании, которые опубликовали существенно различающие ся данные — соответственно 0,03 и 28,4 %. Кеюп и соавт. (1989а) и 2ш1теггпап и Согуе11 (1990) выявили сопоставимые результаты (0,4 — 0,8%), тогда как Ма1ег и соавт. (1992) констатировали не сколько более высокий показатель (1,8 % ) . С другой стороны, Вагоп и соавт. (1985) обнаружили значительно более высокую распростра ненность параноидных РЛ у родственников пробандов с хроничес кой шизофренией (7,3 % ) , чем у родственников лиц из контроль ной группы (2,7 % ) . Вероятно, это расстройство более часто встре чается в группах с низким социально-экономическим статусом. 25

Расстройства личности Таблица 5' 3

Распространенность отдельных расстройств личности по данным эпидемиологических исследований Тип РЛ Автор(ы) Страна Размер М е т о д олре- Расвыбор- деления проКИ страненность (в%) 6 в г

Уклоняющиеся

Вагоп и соавт. (1985) Ма1ег и соавт. (1992) КекН и соавт. (1989а) 2 1 т т е г т а п и СогуеН (1990)

США

376 374 Германия 447 США 235 США 697 США

СОПС, СОАРШ-Ж СКОРЛ ДООЛ ДООЛ СОРЛ СОАРШ СКОРЛ ДООЛ ДОПС, СДО ДООЛ СОРЛ СОАРШ-Ж СКОРЛ ДООЛ ДООЛ СОРЛ

1,6 О.О" 1,1 О.О^ 0,4 1,3 В 1 1

Пограничные

Вагоп и соавт. (1985) Ма1ег и соавт. (1992) КасЬ и соавт. (1989а) 5\«агт2 и соавт. (1990) й т т е г т а п и СогуеН (1990) УУе155гпап и Муеге (1980)

376" 374 Германия 447 США 235 США 1541 США 697 г

сдо

США Германия США США США США

511 447 759 235 697 в г

1,9 1,6 1,1 1,3 1,8 4,6 1,7 0,2 2,2 1,7 6,4 4,0 1,7

Компульсивные Ма1ег и соавт. (1992) Ые5тас1т и соавт. (1991) Касп и соавт. (1989а) 2|глтегглап и СогуеН (1990) Зависимые Вагоп и соавт. (1985) Ма1ег и соавт. (1992) кекЬ и соавт. (1989а) 2 | т т е г т а п и СогуеН (1990) Истероидные Ма1ег и соавт. (1992) ЫезтасИ- и соавт. (1990) КекЬ и соавт. (1989а) 2 и п т е г т а п и СогуеН (1990)

спо

376 374 Германия 447 США 235 США 697 Германия США США США 447 810 235 697

СОПС, СОАРШ-Ж СКОРЛ ДООЛ ДООЛ СОРЛ СКОРЛ ДООЛ ДООЛ СОРЛ

0,3 О.О ' 1,6 5,1 6,7 1,7 В 1

спо

1,3 2,1 2,1 2,7 3,0

Эпидемиология расстройств личности Таблица 5 (продолжение)

Тип РЛ

Автор(ы)

Страна

Размер М е т о д о п р е - Расвыбор- деления п ро ки страненность (•%) 6

Нарциссические Ма1ег и соавт. (1992) кекИ и соавт. (1989а) 2 1 т т е г т а п и СогуеН (1990) Параноидные Вагоп и соавт. (1985) Ма1ег и соавт. (1992) касЬ и соавт. (1989а) З т т е г т п а п и СогуеН (1990) Пассивноагрессивные Ма1ег и соавт. (1992) кекЬ и соавт. (1989а) й т т е г т а п и СогуеН (1990) Вагоп и соавт. (1985) Ма1ег и соавт. (1992) Кекп и соавт. (1989а) И т т е г т а п и СогуеН (1990) Шизотипичес кое Вагоп и соавт. (1985) Ма1ег и соавт. (1992) кекЬ и соавт. (1989а) 2 | т т е г т а п и СогуеН (1990)

Германия 447 США 235 США 697 США 376 374 Германия 447 США 235 США 697 Германия 447 США 235 США 697 США 376" 374 Германия 447 США 235 США 697 г в г

СКОРЛ ДООЛ ДООЛ СОРЛ СОПС СОАРШ-Ж СКОРЛ ДООЛ ДООЛ СОРЛ СКОРЛ ДООЛ ДООЛ СОРЛ СОПС, СОАРШ-Ж СКОРЛ ДООЛ ДООЛ СОРЛ СОПС, СОАРШ-Ж СКОРЛ ДООЛ ДООЛ СОРЛ

0,0 0,4 0,4 0,0 7,3 2,7 1,8 0,8 0,4 0,4 1,8 0,0 0,4 3,0 1,6 0,0 5,1 0,8 0,9 0,7 14,6 2,1 0,6 5,1 5,6 3,0

Шизоидное

США

376" 374 Германия 447 США 235 США 697 г

* Частично адаптировано из \гУедотап (1993). С м . с. хЩ. * Ближайшие родственники больных хронической шизофренией. Ближайшие родственники здоровых и лиц контрольной группы. 6 г

Расстройства личности Шизоидное расстройство личности

В Мидтауне в манхаттенском исследовании Ьап§пег и Мюпае1 (1963) обнаружили очень высокую распространенность шизоид ных РЛ (15,2 % ) . Однако гораздо более низкие показатели (0,4 — 0,9 %) были приведены Ма1ег и соавт. (1992), Кеюп и соавт. (1989а) и 21гтш1егтап и СогуеН (1990). Вагоп и соавт. (1985) сооб щили об 1,6 % распространенности шизоидного РЛ среди родст венников пробандов с хронической шизофренией и об отсутствии случаев заболевания среди родственников здоровых лиц, входя щих в контрольную группу. Шизотипическое расстройство личности

Разобраться в этиологии и эпидемиологии шизотипических РЛ помогли исследования семей (в частности, датское изучение усы новления). Кеюп и соавт. (1989а) и Хишпегтап и СогуеЦ (1990) сообщили о распространенности, равной ссютветственно 3 и 5,6 %. Аналогичные данные обнаружены Ьащтег & МюЬае! (1963) в Мидтауне в манхаттенском исследовании (4,9 % ) . Однако Ма1ег и соавт. (1992) опубликовали сведения о распространенности, равной лишь 0,6 %. Зарегистрированные показатели, полученные при применении одинаковых методов, таких, как ДООП, пора зительно сходны, несмотря на различия в характеристиках и раз мерах выборок и в числе полученных ответов. В исследовании Вагоп и соавт. (1985) шизотипическое РЛ встречалось значительно чаще среди родственников пробандов с хронической шизофре нией (14,6 % ) , чем среди родственников здоровых лиц в контроль ной группе (2,1 % ) . Этот результат представляет дополнительный аргумент в пользу наличия специфической взаимосвязи между шизофреническими нарушениями и шизотипическим РЛ. Истероидное расстройство личности

В исследовании, проведенном в графстве Стерлинг [Ье1§п1оп, 1959], 2,2 % взрослого населения из числа "эмоционально неста бильных" лиц было признано страдающим истероидным РЛ, при чем его распространенность среди женщин была вдвое выше, чем у мужчин. Аналогичные данные (1,3 — 3 %) были опубликованы Махег и соавт. (1992), КезгасИ и соавт. (1990), Кеюп и соавт. (1989а) и Д т т е г т а п и Согуе11 (1990). Исследование Кез&сИ и соавт. (1990), проведенное в рамках 28

Эпидемиология расстройств личности эпидемиологической программы Европейского региона (ЭПЕР) в Балтиморе, было направлено на уточнение распространенности истероидного РЛ на коммунальном уровне. Авторы обнаружили 2,2 % страдающих им среди населения в целом, 2,1 и 2,2 % соот ветственно среди мужчин и женщин. Существенных различий в зависимости от расы и образования не установлено, однако рас пространенность случаев среди лиц одиноких и разведенных была значительно выше, чем у состоящих в браке. К тому же 17 % женщин с истероидным РЛ также страдали депрессивным рас стройством. В группе лиц с истероидным РЛ частота суицидаль ных попыток была выше, а обращаемость за медицинской помо щью в четыре раза больше, чем среди страдающих неистероидным РЛ или среди населения в целом. Хотя истероидные черты лич ности среди населения в целом широко распространены, их час тота снижалась по мере увеличения количества идентифициро ванных черт, и лица, страдающие, согласно критериям Д С П Р - Ш , истероидным РЛ, оказались в самом конце ряда. Следует заме тить, что авторы настоящего исследования проводили вторичную диагностику по данным, первоначально не предназначенным для определения личности. Нарциссическое расстройство личности

Кеюп и соавт. (1989а) и 2 и п т е п п а п и СогуеН (1990), используя ДООЛ, выявили одинаковые уровни нарциссических РЛ (0,4 % ) . С другой стороны, Ма1ег (1992), применяя "Структурированный клинический опросник для определения расстройств личности в соответствии с Д С П Р - Ш " (СКОРЛ), и Х ш г т е г т а п и СогуеЦ (1990), применяя СОРЛ, не обнаружили н и одного случая рас стройства такого типа. Пограничное расстройство личности

Пограничные РЛ изучены больше других. "УУекзтап и Муеге (1980), применявшие С О А Р Ш - Ж и "Исследовательские диагнос тические критерии" (ИДК), зарегистрировали распространен ность этой патологии в Нью-Хэйвене (США) в группе из 511 взрослых лиц, равную лишь 0,2 %. Однако их оценка была одно моментной, а не на протяжении жизни, чем можно объяснить столь невысокий показатель. По данным Кеюп и соавт. (1989а), которые применяли ДООЛ, соответствующий показатель составляет 1,3 %, тогда как 2ишпег29

Расстройства личности т а п и СогуеЦ (1990) указывают на 4,6 % при использовании ДООЛ и 1,7 % при применении СОРЛ. Последний показатель близок к значению 1,1 %, опубликованному Ма1ег и соавт. (1992). К тому же Х т и п е г т а п и СогуеЦ (1990) выявили высокую степень корреляции между пограничным и другими РЛ. При сравнении с группами лиц, страдающих другими РЛ, у страдающих погра ничными РЛ обнаруживают также высокую частоту злоупотреб ления алкоголем, табакокурения, фобий, суицидальных попы ток и шизофрении. Лица с пограничными РЛ составили н а и более молодую группу, чаще всего не состояли в браке либо были разведены. 8\уаг12 и соавт. (1990), используя диагностический алгоритм, взятый из "Схемы диагностического опроса" (СДО/указатель по граничного синдрома), обнаружили пограничное РЛ у 1,8 % среди 1540 человек взрослого (19 — 55 лет) населения в районе Дьюк в рамках Э П Е Р . Пограничное РЛ более характерно для женщин и вдовых лиц или неженатых. Высокий показатель обнаруживался среди небелой молодежи и среди городских жителей с низким социально-экономическим статусом. Максимальная распростра ненность обнаружена у 19 — 34-летних со снижением показателя по мере увеличения возраста. В группе лиц с пограничным РЛ у 98 % диагноз был поставлен в течение предыдущего года, и всем диагноз был поставлен в течение жизни на основании СДО. Примерно половина группы в течение последних 6 мес обраща лась в амбулаторные психиатрические службы. С другой стороны, их контакты с этими службами не были более частыми, чем среди населения в целом. Пограничное РЛ тесно ассоциируется с труд ностями в семейных взаимоотношениях, физической недееспо собностью, сложностями в трудоустройстве, алкоголизмом, сек суальными и психологическими проблемами. Некоторые психиатры считают, что пограничные РЛ более свойственны женщинам, чем мужчинам, однако это не подкреп ляется корректировкой данных в зависимости от процента жен щин в изучаемой популяции [Акшаг и соавт., 1986; >Ую*щег и ^е188тап, 1991]. Если выдвигаемый аргумент довести до логичес кого конца, можно было бы определить избыточное количество женщин в популяциях с пограничными РЛ, изучая выборки, включающие только женщин. Однако несколько крупных иссле дований не выявили существенных различий в распространеннос ти расстройств по половому признаку [Ка88 и соавт., 1985; Кеюп, 1987Ь]. 30

Эпидемиология расстройств личности Диссоциальныв (антисоциальные) расстройства личности

Диссоциальные РЛ—одни из наиболее глубоко изученных РЛ и их распространенность определялась в ряде широких эпидемиоло гических исследований. Те из них, что проводились до принятия МКБ-10 и Д С П Р - Ш , перечислены в табл.6. Средний уровень распрсютраненности, обнаруженный в этих исследованиях, составил 4 %. С тех пор было проведено много других исследований, использо вавших стандартизованные диагностические критерии (табл.7). Таблица 6

Распространенность диссоциальных расстройств личности по данным эпидемиологических исследований, проводившихся до принятия МКБ-10 и ДСПР-Ш а

Автор(ы) Бтгоглдгеп (1950) Вгетег (1951) Еввеп-МоИег (1956) Ьапдпег и МлсЬае! (1963) 1_е1дНтоп (1959) Не1да50п (1981) 'Адаптация из \Л/е1детап (1993).

Страна Дания Норвегия Швеция США Канада Исландия

Размер выборки 45 930 1 325 2 550 1 911 1 010 5 395

Распространен ность (в %) 0,5 9,4 5,6 1,9 4,0 4,0

В рамках Э П Е Р исследовали распространенность антисоци альных РЛ в течение 1 мес, 6 мес и пожизненно. При этом ее уровень равнялся соответственно 0,5, 1,2 и 2,6 % с колебаниями результатов, полученных на протяжении жизни, от 2,1 до 3,4 % [КоЫл8 и Ке§1ег, 1991]. Среди мужчин показатель был значитель но выше (4,5 % ) , чем среди женщин (0,8 % ) , вне зависимости от возраста или этнических групп. Диссоциальное расстройство наи более распространено среди пациентов около 45 лет, горожан и лиц, не окончивших высшие учебные заведения. Средняя про должительность расстройства равнялась 19 годам. Типичное на чало в 8 лет; оно обычно сопровождается различными проблема ми дома и в школе. Менее половины группы имело криминальное прошлое, в 94 % случаев встречались затруднения при трудоуст ройстве, в 85 % — насилие, в 67 % — серьезные проблемы в се мейных отношениях. В довершение всего 84 % группы принимали наркотические вещества, у многих обнаружена связь этого РЛ с шизофренией и манией [Ке§1ег и соавт., 1990]. 31

Расстройства личности Таблица 7

Распространенность антисоциальных расстройств личности на протяжении жизни (ДСПР-Ш) по данным эпидемиологических исследований Автор(ы) Вагоп и соавт. (1985) В1апс1 и соавт. (1988а, 1988Ь) СЬеп (1993) и Страна или район США Канада Размер выборки 376 374" 3 258 7 229 11 004 131 б

Распростра Метод определения* ненность (• %) СОПС, СОАРШ сдо сдо сдо СОАРШ-Ж 0,5 0 3,7 2,78 (муж.) 0,53 (жен.) 0,03-0,14 1,4

соавт. Гонконг

Н\лш и соавт. (1989) Тайвань К|П21е и соавт. (1992) Коеде! (1988) США (индейская деревня) США

328 3 134 (город) 1 966 (село) 447 235 18 571

сдо сдо

20,8 2,1 0,9

1_ее и соавт. (1990) Южная Корея

Мэ1ег и соавт. (1992) Ке!сЬ и соавт. (1989а) Р.оЫп5 и кед1ег (1991) \Уе155тап и Муегз (1980) УУеНв и соавт. (1989)

Германия США США (программа ЭПЕР) США Новая Зеландия

СКОРЛ ДООЛ сдо

0,2 0,4 2,1-3,4

511 1 498 697

СОАРШ-Ж сдо ДООЛ СОРЛ

0,2 3,1 0,9 3,0

21тглегтап и СогуеН С Ш А (1990)

" С м . с. хш. Ближайшие родственники больных хронической шизофренией. * Ближайшие родственники здоровых лиц из контрольной группы. ' Распространенность антисоциальных РЛ на момент обследования. 6

В эпидемиологическом исследовании психических заболева н и й под эгидой христианской церкви, проводившемся в Новой 32

Эпидемиология расстройств личности Зеландии с применением методов, сходных с применяемыми Э П Е Р , распространенность антисоциальных РЛ, определяемых за 6 мес и в течение жизни среди 1498 лиц 18 — 64 лет, составила соответственно 0,9 и 3,1 % [\Уе118 и соавт., 1989]. Заболевание чаще встречалось среди мужчин, чем среди женщин (1,3 % против 0,5 % при определении за 6 мес и 4,2 % против 0,5 % при опре делении в течение жизни). Однако эти различия не имеют ста тистической значимости, возможно, из-за ограниченности размера выборки. Годичная ремиссия у лиц, когда-либо болевших и соот ветствовавших критериям расстройств по Д С П Р - Ш , у которых в течение предшествовавшего года не было ключевых симптомов данной патологии, наблюдалась в 51,6 %. Однако не исключается вероятность ошибки, обусловленная состоянием многих нарко манов при диагностике РЛ после периода абстиненции. В эдмонтонском исследовании 3258 произвольно взятых взрос лых лиц были интервьюированы с применением СДО [В1апс1 и соавт., 1988а, 1988Ь]. При этом распространенность, по их дан ным, составила в течение жизни 33,8 %. Соответствующий пока затель для антисоциального РЛ оказался равным 3,7 % (6,5 % среди мужчин и 0,8 % среди женщин). Максимальная распространенность характерна для возрастной группы 18 — 34 лет, а также вдовых, отделенных и разведенных лиц. Начало заболевания отмечено в среднем в возрасте 7,6 года для мужчин и 9,2 года для ж е н щ и н , при этом во всех случаях оно наблюдалось до 20 лет. На Тайване распространенность антисоциальных РЛ была сравнительно ниже — от 0,03 % в сельской местности до 0,14 % в метрополии Тайпэй [Нут и соавт., 1989]. Однако эти значения согласуются с оценкой, полученной на Тайване по Д С П Р - Ш для других расстройств. П о К и ш е и соавт. (1992), применявшим СОАРШ-Ж, соответствующий показатель равен 0,8 % (1 случай среди мужчин и ни одного среди женщин). Он получен при обследовании 131 взрослого жителя индейской деревни в запад ной части Америки. Кеюп и соавт. (1989а) и ^ ш и п е г т а п и СогуеЦ (1990), применяя ДООЛ, также привели низкие цифры — соответственно 0,4 и 0,9 %. Однако в дальнейшем исследовании с использованием опроса показатель возрос до 3 %; вероятно, самоотчеты могут приводить к недооценке распространенности антисоциального РЛ. Ма1ег и соавт. (1992), используя структурированный опрос, также обнару жили низкий уровень данной патологии (0,2 % ) . Интересные результаты были получены Кое§е1 и соавт. (1988) 33

Расстройства личности в исследовании, проведенном среди 328 бездомных лиц, прожи вающих в Лос-Анджелесе (Калифорния, США). Они определяли личность посредством модифицированного варианта СДО. В целом показатель антисоциального РЛ в течение жизни составил 20,8 % против 4,7 %, обнаруженных в лосанджелесской группе, включен ной в исследование Э П Е Р (и=3055) [КоЪшз и Ке^ег, 1991]. С о отношение риска заболевания антисоциальным РЛ среди бездо мных по сравнению с группой Э П Е Р составило 4,4. Эти различия оказались еще более разительными, когда рассматривалась рас пространенность за шестимесячный период: показатель в группе бездомных составил 17,4 %, а в группе Э П Е Р — 0,8 %. Таким образом, относительный риск составил 21,8. Суммируя изложенное, можно сказать, что распространенность антисоциального РЛ постоянно составляет 3 % среди населения в целом и чаще встречается у мужчин, чем у женщин (при соотно шении от 2:1 до 7:1). Это состояние характерно для взрослых людей молодого возраста, для городских жителей и для групп с низким социально-экономическим уровнем. Среди лиц с антисоциальным РЛ отмечается высокая обращаемость в медицинские учреждения. Уклоняющееся расстройство личности

Вагоп и соавт. (1985) и Кеюп и соавт. (1989а) среди родственников здоровых лиц контрольной группы не обнаружили ни одного случая уклоняющегося РЛ, а Хшгтеггпап и СогуеЦ (1990) сообщи ли о заболеваемости от 0,4 (по ДООЛ) до 1,3 % (по СОРЛ). Распространенность заболеваний по Ма1ег и соавт. (1992) соста вила 1,1 Ж, что близко к данным Д т г п е г т а п и СогуеЦ (1990) и Вагоп и соавт. (1985), полученным среди родственников пробан дов с хронической шизофренией (1,6 % ) . Зависимое расстройство личности

В манхаттенском исследовании в Мидтауне 2,5 % обследованных были признаны страдающими пассивно-зависимыми РЛ [Ьапцпег & Мюпае], 1963]. Оно более характерно для женщин, чем для мужчин (приблизительное соотношение 3:1). В исследовании, проведенном в графстве Стерлинг, 0,9 % из отобранной группы продемонстрировали пассивно-агрессивный или пассивно-зави симый паттерны поведения [Ье1§птоп, 1959]. Кеюп и соавт. (1989а) и 21гптегтап и СогуеИ (1990), прибегнув к ДООЛ, сообщили соответственно о 5,1 и 6,7 %, однако при использовании струк34

Эпидемиология расстройств личности турированного опроса [Ма1ег и соавт., 1992; 2 1 т т е г т а п и СогуеН, 1990] были получены более низкие цифры (1,6 и 1,7 % ) . Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Кеюп и соавт. (1989а) и 2 1 т т е п п а п и СогуеЦ (1990), применившие ДООЛ, выявили соответственно сопоставимые показатели обсессивно-компульсивного РЛ (6,4 и 4 % ) . Более низкие цифры (2,2 и 1,7 %) были опубликованы при использовании структурирован ного опроса [Ма1ег и соавт., 1992; 2 1 т т е г т а п и СогуеН, 1990]. В другом исследовании, проводившемся в рамках Э П Е Р в Бал тиморе и нацеленном на уточнение распространенности компульсивного РЛ [Ке81аси и соавт., 1991] в обществе, она оказалась равной 1,7 %. Распространенность данного расстройства среди мужчин со ставила 3 %, что примерно в пять раз превышает показатель среди женщин. Оно оказалось более характерным для женатых лиц белой расы, имевших работу и высшее образование. Люди с данным заболеванием считаются группой высокого риска в связи с раз витием состояний тревоги. Однако авторы этого исследования проводили диагностику, используя информацию, изначально не предназначавшуюся для определения личности. Этим обстоя тельством объясняется то, что многие из обследованных больных состояли в браке, имели высокий доход и высокий социальный статус — социально-демографические черты, не свойственные РЛ. Вероятно также, что авторы учитывали лиц с адаптацион ными обсессивно-компульсивными чертами, а не расстройст вами. Пассивно-агрессивное расстройство личности

В исследовании, проведенном в графстве Стерлинг [Ье1§пгап, 1959], 0,9 % обследованных демонстрировали пассивно-агрессив ные или пассивно-зависимые паттерны поведения, однако данная цифра необязательно правильно отражает распространенность самого пассивно-агрессивного РЛ. Применяя ДООЛ, 2цшпеппап и СогуеЦ (1990) выявили низкий уровень (0,4 %) распростра ненности, тогда как Кеюп и соавт. (1989а) не обнаружили ни одного случая среди 235 добровольцев. Цифры оказались выше (1,8—3 %) у Ма1ег и соавт. (1992) и 2 и п т е и п а п и СогуеН (1990), которые прибегли к прямому опросу. Вероятно, лица с рас стройствами личности при самоотчетах сообщали о себе непол ные сведения. 35

Расстройства личности

Исследования, проведенные в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Распространенность РЛ среди тех, кто обращается в медицинские учреждения, в частности в учреждения первичной медико-сани тарной помощи, изучена мало. Некоторые исследователи вклю чают РЛ в более широкие диагностические категории, например неврозы, поэтому выделить показатели распространенности РЛ невозможно. Кеззе1 (1960) обнаружил, что врачи общей практики среди проконсультированных больных в 5 % диагностировали патоло гические изменения личности. В более широком исследовании 8перпегс1 и соавт. (1966) зарегистрировали аналогичные показате ли с преобладанием психической патологии у мужчин. Соорег (1965) обнаружил, что в учреждении первичной медико-санитар ной помощи среди пациентов с хроническими психическими заболеваниями психиатр поставил первичный диагноз РЛ в 8 % случаев, а врач общей практики — лишь в 3 %. В этих исследова ниях психические отклонения и РЛ рассматривались как исклю чающие друг друга. В одном из ранних исследований, проведенных в учреждениях первичной медико-санитарной помощи с применением стандар тизованного опроса среди 115 пациентов, признанных страдаю щими психическими расстройствами, Соорег (1972) выявил рас пространенность РЛ, равную 6 % (7,1 % среди мужчин и 5,7 % среди женщин). В другом исследовании [Сазеу и соавт., 1984], проведенном среди 2743 пациентов, проконсультированных врачом общей практики на протяжении 12 мес, выявлена 7 % распространен ность психических заболеваний. И з обратившихся к психиатру 171 больной был обследован с использованием критериев девято го издания И Н С Б и СОЛ. В 8,9 % случаев, диагностированных врачами общей практики, и в 6,4 % случаев, диагностированных в ходе опроса в качестве психической патологии, РЛ были пер вичным диагнозом, а 33,9 % пациентов были признаны страдаю щими РЛ при применении СОЛ. Наиболее часто отмечались эксплозивные РЛ и этот диагноз ассоциировался с тревожными состояниями. При последующем наблюдении в течение 3 лет за 80 % лиц из первоначальной выборки среди страдающих РЛ от мечались большая частота заболеваемости, большее количество контактов со всеми уровнями психиатрических служб и больший 36

Эпидемиология расстройств личности уровень потребления психотропных средств, особенно бензодиазепинового ряда [8е1уе\га§п1 и соавт., 1991]. Мапп и соавт. (1981) обнаружили, что из 87 пациентов, кото рым врачи общей практики поставили диагноз непсихотических расстройств и которые затем были обследованы с помощью "Схемы клинического опроса" (СКО) и "Стандартизованного оп ределения личности" (СтОЛ), у 52 отмечались особенности, ха рактерные для РЛ. Из них у 31 пациента была зарегистрирована патология личности. В рамках исследований в Верхней Баварии психиатр с помо щью С К О оценил состояние 1274 пациентов, посещавших 18 врачей общей практики; из них 32 % были признаны страдающи ми тем или иным психическим расстройством; при этом в 26 % случаев диагноз был поставлен согласно заключению общепрактикующего врача [БШщ§ и соавт., 1989]. Всего у 9,4 % выявлен ных больных (т.е. 3,3 % первоначальной выборки) психиатр к о н статировал РЛ. Процент заболеваемости среди мужчин был выше (11,8), чем среди женщин (8,1). В недавнем исследовании 118 пациентов с соматическими расстройствами были проверены на наличие антисоциального РЛ с помощью СДО и СКОРЛ-П [8гш1п и соавт., 1991]. Среди них 8 % женщин и 25 % мужчин оказались страдающими антисоци альным РЛ. Для сравнения отмечается, что этот показатель в общей популяции составлял соответственно 0,5 — 1,5 % и 3,9 — 5,9 %. Данная информация представляет новый аргумент в пользу наличия взаимосвязи между антисоциальным РЛ и соматическим расстройством. Перечисленные исследования показывают, что у 5—8% обра щающихся в учреждения первичной медико-санитарной помощи врачи общей практики ставят первичный диагноз РЛ. При этом среди мужчин распространенность выше, чем среди женщин. Однако, когда определение производится независимо от первич ного диагноза, средний показатель распространенности РЛ может возрасти в несколько раз вследствие изменения в состоянии боль ных. Указывается также на то, что при некоторых РЛ люди особенно часто обращаются за медицинской помощью. К приме ру, при исследовании 249 произвольно взятых добровольцев, 10,4 % из которых отвечали критериям Д С П Р - Ш в отношении РЛ, п о казатели госпитализации в течение предыдущего года были выше среди страдающих РЛ, чем в контрольной группе — соответствен но 38 и 17 % [Кеюп и соавт., 1989Ь]. Однако по другому параметру 37

Расстройства личности (посещение врача в течение предыдущего года) существенных различий между обеими группами не отмечалось.

Исследования, проведенные в психиатрических учреждениях В табл.8 представлены результаты основных эпидемиологических исследований РЛ, проведенных среди больных психиатрических учреждений. Вероятность высокой распространенности РЛ среди пациентов амбулаторных и стационарных психиатрических уч реждений не вызывает сомнений. Вместе с тем прийти к опреде ленному заключению на основании известных исследований как среди пациентов только с РЛ, так и страдающих расстройствами, соответствующими оси I (особенно аффективными), в сочетании с РЛ, не представляется возможным вследствие существенных различий в их распространенности в указанных выборках. Эти различия относятся и к подбору групп, критериям и методам оценки, наличию и доступности учреждений и к многим другими социальным и культурным факторам. Несколько более стабиль ными являются показатели распространенности в исследованиях пролеченных больных. Судя по всему, наиболее часто встречают ся РЛ пограничного типа, после них следуют шизотипические и истероидные РЛ. Эти три типа расстройств характеризуются се рьезными нарушениями в социальных функциях людей и появ лением симптомов, требующих госпитализации, таких, как суи цидальное поведение, импульсивное злоупотребление наркоти ческими веществами и когнитивно-перцептуальные аномалии. Для амбулаторных больных характерны также зависимый и пас сивно-агрессивный типы РЛ. В одном из исследований среди 2344 амбулаторных больных, посещавших государственные психиатрические клиники и имев ших диагноз РЛ в соответствии с критериями Д С П Р - Ш , наиболее частыми оказались расстройства группы В, а наименее частыми — группы А [РаЪщ>а и соавт., 1991]. Между группами также наблю дался высокий уровень демографической вариабельности и гете рогенности. В единственном исследовании, проводившемся среди пациен тов, посещавших частнопрактикующих врачей (л=486 амбулатор ных больных), в 39 % случаев были диагностированы РЛ [Веп^ег, 1985]. Среди последних наиболее частыми были пограничные (9,7 %) и обсессивно-компульсивные (8,2 %) расстройства. 38

Эпидемиология расстройств личности Таблица 8

Распространение расстройств личности среди лиц с психическими нарушениями по данным эпидемиологических исследований Автор(ы) Страна Размер выборки М е т о д определения личности* Распро странен ность РД (в %)

АНап (1991)

Велико британия

А1пае5 & Норвегия Тогдег$еп (1988а, 1988Ь) Ваег и соавт. С Ш А (1990) Вегдег(1985) Канада Сахтапес4а и С Ш А Ргапсо(1985) СЬаглеу и США соавт. (1981)

100 (амбулатор Клинический опрос с 5,0 ная п о м о щ ь ) применением иссле довательских диа гностических крите риев 298 (амбулатор СОРЛ с применением 8 1 * критериев ДСПР-Ш ная помощь) 6

СигКпд и Великосоавт. (1986) британия Оому$оп и ВеликоВегпох британия (1991) РаЬгеда и США соавт. (1993)

СОРЛ с применением критериев ДСПР-Ш Клиническая оценка с использованием кри териев ДСПР-Ш 1583 (стационар Клиническое определение с применением ная помощь) критериев ДСПР-Ш 160 (стационар Клиническое опреде ление с применением ная помощь): а) 64 с монопо критериев ДСПР-Ш лярной немелан холической деп рессией; б) 66 с монопо лярной меланхо лической деп рессией; в) 30 с биполяр ной депрессией 100 (стационар СОЛ с применением ная помощь)" исследовательских диагностических критериев 74 (21 стационар ДООЛ-П с примененая, 53 амбула нием критериев торная помощь) ДСПР-Ш-П 18 179 (амбула Начальная форма опторная помощь) ределения личности с применением крите риев ДСПР-Ш 11 6 1

96 (амбулатор ная помощь) 486 (амбулатор ная помощь)*

52 39

6,4

а) 61

б) 14

в) 23 44,0*

Не указа на 3

12,9

Расстройства личности Таблица 8 (продолжение)

Автор(ы)

Страна

РпесЬпап и США соавт. (1983) Руег и соавт. С Ш А (1988а) Ну1ег и США 1_уоп5 (1988) Заск&оп и Австралия соавт. (1991Ь) Ка$5 и США соавт. (1985) Кактшр (1987) Кеппес1у и соавт. (1990) Дания

Канада

Кго11 и соавт. С Ш А (1981) Согапдег США (1990) 1_огапдег и США соавт. (1991) Мс61авпап США (1986а) МездсЬ и США соавт. (1982) МеггкН соавт. (1990) и США

Распро странен ность РЛ (в %) 53 (стационарная Клиническое опреде 87 ление с применением помощь)" критериев ДСПР-Ш (а) 598 (стацио Анализ историй бо а) 54,0 нарная помощь) лезни с применением б) 54,3" (б) 501 (стацио критериев ДСПР-Ш нарная помощь/ 358 (90% амбула Специальная форма с 73,5* торная помощь; применением крите 10% стационар риев ДСПР-Ш ная помощь) 112 (стационар СИРЛ с применением 67" ная помощь) критериев ДСПР-Ш 609 (амбулатор 4-позиционная фор 51° ная помощь) ма с применением критериев ДСПР-Ш 11 340 (стацио Клиническое опреде а) 18,3" нарная помощь) ление с применением б) 16,7" критериев МКБ-8 в) 15.2Р г) 15.7Р 44 (стационарная Клиническое опреде 93 помощь) ление ( М К О М и УПС) с применением кри териев ДСПР-Ш-П 117 (стационар ДОПС с применением 18 ная помощь) критериев ДСПР-Ш Клиническое опреде а) 19,1 (а) 5143 ление с применением б) 49,2 (б) 5771 критериев ДСПР-Н (а) (стационарная и ДСПР-Ш (б) помощь) 84 (стационарная РЛ с применением а) 58 критериев ДСПР-Ш помощь) б) 50* 532 (стационар Клиническое опреде 3 2 * ление с применением ная помощь) критериев ДСПР-Ш 1111 (стационар Начальная форма оп 21,4 ная и амбулатор ределения с приме нением критериев ная помощь) ДСПР-Ш и МКБ-9 Начальная форма оп 14,0 41^11 (в 38 % стационарная, в ределения с приме нением критериев 62 % амбула торная п о м о щ ь ) ДСПР-Ш и МКБ-9 Размер выборки М е т о д определения личности* 1 е 0 т х Ч 4

Эпидемиология расстройств личности Таблица 8 (продолжение)

Автор(ы)

Страна

Размер выборки

М е т о д определения личности*

Распро странен ность РЛ (• %) 57 62

Ыасе и соавт. С Ш А (1991) Ыитоегд и США соавт. (1991) ЫикзЬаит Канада и Кодегх (1992) ОИЬат и США соавт. (1992) Шпат и США 5кос!о1 (1991) РГоЫ и соавт. (1986) Рндпгл и Мапп (1990) РИкоп!* и Ргапк (1988) Кекп (1987Ь) КекН и ТгоидНтоп (1988) США Великобритания США США

100 (стационар ная помощь) 4

100 (амбулатор ная помощь)" 1

82 (стационарная помощь) 100 (стационар ная помощь) 129 268 (стацио нарная и амбула торная по мощь) 131 (стационар ная помощь) 120 (стационар ная п о м о щ ь ) " 119 (амбулатор ная п о м о щ ь ) * 170 (амбулатор ная помощь) 10 4

США

Р.055 и соавт. Канада (1988) КоипкауШе США и соавт. (1991) Бпеа и соавт. С Ш А (1990)

а) 88 (стационар ная помощь)" ; б) 82 (амбула торная помощь); в) 40 (контроль ная группа здо ровых лиц) 501 (амбулатор ная помощь)"* 298 (амбулатор ная и стационар ная помощь)** 239 (амбулатор ная помощь У*"" -

СКОРЛ-П с применением критериев ДСПР-Ш-П Полуструктурированный опрос с приме нением критериев по ДСПР-Ш-П СКОРЛ-ЛО с применением критериев ДСПР-Ш-П СКОРЛ-ЛО с применением критериев ДСПР-Ш-П Клиническое определение с применением критериев ДСПР-Ш и МКБ-9 СОРЛ с применением критериев ДСПР-Ш СТОЛ с применением критериев МКБ-10 Личностная батарея Н|г$Ме1с1-К1егтап СОЛ (а); ДООЛ (6) и М К О М (в) с применением критериев ДСПР-Ш СОРЛ с применением критериев ДСПР-Ш (а, б); ДОРЛ с применением критериев ДСПР-Ш (в)

Не указана щ

Не указана э

10,8

51" 36 51 м

6 6

а) 48,8 б) 60,0 в) 6 6 , 7 а) 43 б) 55 в) 20

СДИ с применением 47** критериев ДСПР-Ш С О А Р Ш с примене7,7 * нием критериев ДСПР-Ш-П Ф О Л с применением 74"°* критериев ДСПР-Ш е

Расстройства личности Таблица Автор(ы) 8 (продолжение) Страна Размер выборки М е т о д определения личности* Распро странен ность РЛ (в %) 3 3

Тигпег и США соавт. (1991) Тугег и соавт. Велико британия (1983)

68 (амбулатор ная п о м о щ ь ) 33

2апапгн и США соавт. (1987) Иттегтап и США соавт. (1988)

316 (12 стацио нарная, 304 ам булаторная помощь) 43 (стационарная помощь) 66 (стационарная помощь) ии

СКИРЛ-И с примене 3 7 нием критериев ДСПР-И1-П СОЛ с применением 3 9 , 9 критериев МКБ-8

ИИ

ДИРЛ с применением 8 1 критериев ДСПР-Ш СОРЛ со слов а) 58 информированного б ) 36 лица (а) или больного (б) с применением критериев ДСПР-Ш к к

* С м . с.хЩ. Больные, проходящие лечение от алкоголизма. * Среди обследованных 97 % имели диагноз, соответствующий оси I, а около половины страдали аффективным расстройством. Больные обсессивно-компульсивным РЛ. Сочетание зависимого с истероидным РЛ встречалось наиболее часто; компульсивное РЛ было обнаружено лишь у 6 % пациентов. Пациенты, наблюдающиеся частнопрактикующим психиатром в течение 5 лет. Пациенты, выписанные из психиатрических больниц в течение 1 года, включая 101 с первичным диагнозом РЛ. Больные, госпитализированные с серьезными психическими нарушениями. Распро страненность РЛ среди больных депрессией, шизофренией и маниакальными рас стройствами составила соответственно 54, 39 и 39 %. На каждого пациента приходилось в среднем 4,5 диагноза РЛ. Наиболее частыми из них были пограничное (62 %) и истероидное (61 % ) . Наиболее часто диагностировали аффективные расстройства, антисоциальное и по граничное РЛ. Среди страдавших РЛ были мужчины моложе 36 лет с проблемами, имеющими отношение к социальной деятельности. Больные, страдающие депрессией. Среди них 36 (68 %) соответствовали критериям пограничного РЛ. " Выборки состояли из пациентов, последовательно выписанных из двух психиатрических больниц. Среди них 23,2 и 19,8 % имели диагноз пограничного РЛ. Больные, лечившиеся у 287 психиатров. Наиболее частыми диагнозами были погра ничное (21 % ) и компульсивное РЛ (11 % ) . В данной выборке у обследуемых был диагноз одного, а у 46 % — двух и более типов РЛ. Установлена связь м е ж д у шизофренией и антисоциальным и шизотипическим РЛ. ° Наиболее частым диагнозом являлось пограничное РЛ (11 % ) . Систематически приходящие больные, первый и последний диагнозы. Не систематически приходящие больные, первый и последний диагнозы. 6 г д е ж 3 и к м н п р

Эпидемиология расстройств личности Примечания к таблице 8 (продолжение^ Больные с нарушением процесса питания. Пограничное, зависимое и пассивно-агрес сивное РЛ были наиболее частыми. Относится к распространенности пограничного РЛ. Выборка сформирована из больных, обследованных при поступлении (а) и в процессе диспансеризации (б). Пограничное, уклоняющееся и зависимое РЛ были наиболее частыми. * Пациенты с пограничными РЛ по критериям ДСПР-Ш или критериям Гундерсона. Для 33 больных (3 %) основным диагнозом являлся первичный диагноз, соответст вующий оси II. Среди пациентов с РЛ приблизительно 7 % состояли в кластере А , 45 % — в кластере В, 19 % — в кластере — С и 30 % — в кластере О. Соматоформные расстройства и наркомании являлись наиболее частыми диагнозами в рамках оси I (36 и 25 % соответственно). Выборка была сформирована из среднеобеспеченных больных, лечившихся от нар комании. Выборка включала пациентов с любым из нетяжелых состояний, включенных в ось I. Уклоняющиеся (24 % ) , пограничные (20 %) и истероидные (17 %) РЛ были наиболее частыми. Пограничное, параноидное и обессивно-компульсивное РЛ являлись наиболее часты ми. Всего было диагностировано 290 РЛ. Наиболее часто диагностировали пограничные, уклоняющиеся и зависимые РЛ. Выборка включала всех пациентов, посещавших государственную психиатрическую клинику Нью-Йорка более 1 года. Среди страдающих РЛ 17,2 % имели пограничную форму. Шизоаффективные и тяжелые аффективные расстройства, дистимия и нар комания были наиболее свойственны пациентам с РЛ. * Истероидное (30 %) и пограничное (29 %) РЛ являлись наиболее частыми диагнозами; у 54 % пациентов отмечались два или более типа РЛ. " В ы б о р к а была сформирована из пациентов, впервые госпитализированных более 1 года назад. Среди РЛ наиболее часто встречались тревожный и импульсивный типы. ^Больные, проходящие лечение по поводу рекуррентной униполярной депрессии. Наиболее частыми были РЛ по типу уклоняющихся (30 %) и компульсивных (19 % ) . **В 45 % случаев у включенных в выборку лиц РЛ было диагностировано двумя из трех методов. Распространенность РЛ истероидного типа была выше среди женщин, а параноидного, компульсивного и антисоциального типов выше среди мужчин. ""Больные, страдающие паническими расстройствами. ""Больные, обратившиеся за лечением по поводу токсикомании; у 47 % из них было диагностировано РЛ антисоциального типа. ""Больные, обратившиеся за лечением по поводу злоупотребления кокаином; у 7,7 % из них было диагностировано РЛ антисоциального типа. """Больные с тяжелыми депрессивными расстройствами, включенные в Совместную исследовательскую программу Национального института психического здоровья С Ш А по лечению депрессий; у 57 % из них было два или более РЛ. Компульсивный, уклоняющийся, зависимый и параноидный типы РЛ диагностировали наиболее часто. "Пациенты с социальными фобиями. Свыше 75 % имели подпороговые показатели одного или нескольких РЛ. Уклоняющиеся и обсессивные типы РЛ были наиболее частыми. ""Больные неврозами. Ананкастическое РЛ диагностировали наиболее часто. ""Среди больных с РЛ 34 (97 %) имели два или более типа РЛ. Пограничное РЛ диагностировали наиболее часто (26 % ) . с у х 4 ш щ 3 ю

Расстройства личности В некоторых исследованиях представлялось возможным оце нить отдаленные результаты у больных, имевших первичный или вторичный диагноз РЛ. Например, в Честнат Лодж при исследо вании отдаленных результатов [МсОЯавпап, 1986а] среди всех па циентов, выписанных из стационара в 1950 — 1975 гг., и неболь шой группы невыписанных в тот ж е период пациентов (я=532) 169 человек (32 %) соответствовали критериям Д С П Р - Ш погра ничного РЛ либо критериям того же расстройства, предложенным Ошкюгеоп и соавт. (1981). Обоим критериям соответствовали 52 человека (9,8 % ) . Последующее наблюдение проводилось среди 94 человек, в большинстве случаев среди одиноких женщин, у к о торых было диагностировано только пограничное РЛ без других расстройств, относящихся к оси I . До своего первого обращения в психиатрические службы у них отмечалась по крайней мере некоторая степень дезадаптации — социальной и сексуальной. За болевание у них обычно начиналось в позднем подростковом возрасте с прогрессированием симптомов после 20 лет. При пос ледующем наблюдении выяснилось, что они, как правило, успеш но справляются с основными жизненными задачами и проявляют умеренную жизненную активность. У большинства из них обна руживались признаки психопатологии, сопоставимые с унипо лярной депрессией. Эти пациенты характеризовались более бла гоприятной динамикой по всем показателям по сравнению с больными шизофренией. Исход также варьировался в зависи мости от времени. Состояние пациента с пограничными нару ш е н и я м и улучшалось через 10 и более лет после выписки. В этом же исследовании Мс01а8пап (19865) обнаружил, что 44 % больным шизотипическим РЛ также ставили диагноз шизофре нии, а у 25 % больных шизофренией диагностировали шизотипи ческое РЛ. Есть исследования, которые посвящены изучению частоты госпитализации больных с РЛ на протяжении определенного пе риода. Они позволяют проанализировать, как изменения диагноза сказываются на общей распространенности РЛ среди пациентов, обращающихся в психиатрические учреждения. М о к (1988) сделал вывод, что за период 1970 — 1985 гг. в Дании стандартизованные по полу и возрасту показатели первич ной госпитализации больных с пограничными РЛ (в соответствии с критериями МКБ-8) существенно возросли. Различий по полу при этом не наблюдалось, однако отмечались разница по поко лениям с наибольшим подъемом в возрастной группе от 15 до 34 44

Эпидемиология расстройств личности лет. Подобное повышение особенно заметно среди городского населения и может быть объяснено изменением диагностических критериев. Эта гипотеза получила подтверждение и при другом анализе данных о госпитализации больных в психиатрические учреждения Дании в 1975, 1980 и 1985 гг. Увеличение частоты диагностики пограничного РЛ среди мужчин (с 5 до 20 % от всей группы) обнаружено параллельно с уменьшением диагностиро ванных психопатий с 22 до 7 % [ З н п о т е п и Медегнага', 1988]. В связи с этим авторы предположили, что у лиц, изначально при знанных страдающими психопатией, в последующем диагности ровано пограничное РЛ. Подобные изменения в диагностике у женщин хотя и заметны, но менее выражены. Этот же феномен, т.е. изменение диагностических критериев как объяснение распространенности РЛ среди психически боль ных, изучали в крупнейшей университетской психиатрической клинике С Ш А [Ьогапдег, 1990]. При сравнении диагнозов 10 914 больных, госпитализированных в течение 5 лет до введения Д С П Р - Ш («=5143) и в течение 5 лет после введения (и=5771), обнаружено значительное увеличение частоты РЛ параллельно с существенным уменьшением диагнозов шизофрении и соот ветствующим повышением частоты аффективных расстройств. Число пациентов с диагнозом РЛ возросло с 19,1 до 49,2 %. После введения Д С П Р - Ш самыми частыми диагнозами стали атипичные, смешанные РЛ (33 %) и особенно РЛ пограничного типа (27 % ) . Аналогичным образом В1а8ппеН и соавт. (1992) анализировали эффект введения Д С П Р - Ш - П . Применяя СОРЛ и СОРЛ-П и критерии Д С П Р - Ш и Д С П Р - Ш - П соответственно, изучали диа гнозы в группе из 73 амбулаторных и стационарных больных. При этом было обнаружено, что частота диагностирования некоторых форм РЛ значительно увеличилась. Наиболее очевидным это уве личение было в случаях параноидного (с 3 до 22 % ) , уклоняюще гося (с 13 по 33 %) и обсессивно-компульсивного типов (с 15 до 28 %) РЛ. При переходе от Д С П Р - Ш к Д С П Р - Ш - П количество диагнозов РЛ шизотипического, пограничного и зависимого типа снизилось. Анализ диагностических критериев каждого расстрой ства показывает, что малые, явно второстепенные изменения в формулировках могут иногда существенно влиять на частоту диа гнозов тех или иных РЛ и на диагнозы у конкретного больного. КИЬоигпе и соавт. (1991) проанализировали случаи госпитализа ции личного состава флота С Ш А в психиатрические учреждения 45

Расстройства личности в течение 1981—1984 гг. Среди 27 210 больных, госпитализиро ванных с предварительным диагнозом непсихотического рас стройства, на долю РЛ приходилось 16,8 % (4581 человек). Некоторые страны располагают общенациональными данными о распространенности РЛ. Среди больных, госпитализированных в психиатрические больницы в Англии и Уэльсе, 7,6 % от всех поступивших и 8,5 % из первично поступивших в течение 1 года имеют диагноз РЛ (Министерство здравоохранения и социального обеспечения, 1985 г.), тогда как в Шотландии в 1986 г. с диагно зом РЛ поступили 3,9 % всех мужчин и 4,4 % женщин (отдел информации и статистики, 1988). В Новой Зеландии проанализировали все случаи госпитализа ции в психиатрические больницы за 7-летний период с первич ным диагнозом РЛ по критериям МКБ-9 («=6447) [Мшдег, 1991]. Несмотря на снижение общего количества госпитализаций, рас пространенность каждого типа РЛ осталась неизменной. Наибо лее частой диагностической категорией являлись неспецифичес кие РЛ, которые составили 45 % выборки. Следующим по вели чине было РЛ астенического типа (12 % ) . Больные с РЛ были значительно моложе и включали несколько более высокий про цент женщин по сравнению с группами больных другими психи ческими расстройствами. Кроме того, в группе РЛ между мужчи нами и женщинами отмечались значительные различия в семей ном положении (никогда не состояли в браке / з мужчин и около /1 женщин) и в частоте госпитализации (мужчины чаще женщин подвергались насильственной госпитализации). В Ирландии частота диагностики РЛ в психиатрических боль ницах в 1988 г. составила 30,8 на 100 тыс. для всех поступивших и 9,4 на 100 тыс. для первично поступивших [О'Соппог и ^ а к п , 1991]. Частота госпитализации мужчин (32,5 на 100 тыс.) сопо ставима с соответствующим показателем у ж е н щ и н (29,1 на 100 тыс.), а максимальное число приходилось на возрастную группу 35 — 44 года и на контингент неквалифицированных ра бочих. Подавляющее большинство больных, госпитализирован ных с диагнозом РЛ, находились в больницах менее 1 мес. В С Ш А на определенный день 1986 г. в психиатрических больницах находилось всего 3893 больных с первичным диагно зом РЛ, что эквивалентно 2,4 % всех госпитализированных пси хически больных [8пеа и соавт., 1990]. В течение 1986 г. поступило 29 910 больных с первичным диагнозом РЛ (1,9 % от всех посту пивших психически больных). Большинство из них находились в 2 1

Эпидемиология расстройств личности стационаре девять дней. Среди всех больных, получавших на тот же день амбулаторное лечение, диагноз РЛ имел 81 731 человек (5,9 % от общего числа). В течение 1986 г. с этим диагнозом амбулаторно наблюдались 136 903 пациента, что составляет 6,4% от общего числа. Эпидемиологические данные, касающиеся проходивших лече ние групп больных, особенно важны, так как наличие РЛ у страдающих нарушениями, соответствующими оси I , может стать важным фактором в прогнозировании естественного течения бо лезни и результатов лечения [Кеюп и Огееп, 1991].

Сочетание расстройств личности с другими состояниями Важным вопросом, который следует иметь в виду при изучении РЛ, является их сочетание с другими расстройствами. Заслужива ют обсуждения два вида таких сочетаний: сосуществование раз личных личностных расстройств и сочетание РЛ с другими пси хическими нарушениями. Наличие нескольких расстройств личности

В нескольких исследованиях выявлена высокая частота сочетаний различных личностных расстройств |ЛУкц§ег и Коёегз, 1989]. Со стояние многих больных, отвечая критериям РЛ одного типа, соответствует критериям и другого, что часто бывает в условиях стационаров. Некоторые исследователи, использовавшие для диа гностики полуструктурированные опросы, обнаружили в среднем четыре РЛ на одного пациента [8кос1о1 и соавт., 1988; \УЯсЦ§ег и соавт., 1986]. Хотя данное явление может отражать низкую спе цифичность диагностических критериев для некоторых РЛ, но оно может также свидетельствовать о сочетании нескольких типов РЛ у одного человека. Пока этот конкретный вопрос изучался мало, и лишь несколько исследователей проанализировали часто ту таких сочетаний у пациентов с РЛ [ОаЫ, 1986; Могеу, 1988; РюЫ и соавт., 1986]. Чаще всего сосуществуют с другими расстройствами РЛ погра ничного типа, в частности оно сочетается с истероидным РЛ. Пограничный тип также нередко сочетается с другими, включая диссоциальный, шизотипический и зависимый типы. В одной из обзорных статей было высказано предположение о том, что со существование пограничного и шизотипического расстройств 47

Расстройства личности может отражать различные проявления личностной психопатоло гии, которые обычно наблюдаются вместе у одного пациента [Катоиш и 81еуег, 1992]. Тревожное РЛ часто сопряжено с зави симым и шизоидным РЛ, а также с истероидным и пассивно-аг рессивным (по определению Д С П Р - Ш - П ) . Чтобы выяснить, как влияет сочетание РЛ на их прогноз, необходимы дальнейшие исследования. Сочетание с другими психическими расстройствами

Существует еще один важный аспект—сочетание РЛ с другими психическими нарушениями. Разобраться в подобных состояниях особенно трудно в тех случаях, когда больной страдает какимлибо из других расстройств на момент обследования. По-видимому, наиболее распространенным и лучше других изученным является сочетание РЛ с аффективными расстройст вами. Многие авторы подчеркивают, что для больных, страдаю щих аффективными расстройствами, особенно характерны соче тания с пограничным, антисоциальным, уклоняющимся и зави симым типами РЛ [Ашаез и Тогвегзеп, 1990; Юеппап и НизсшеИ, 1988; 1лпк§ и соавт., 1988]. Клинические исследования выявили очень высокую частоту сочетания РЛ с тяжелым депрессивным расстройством, а среди страдающих униполярной депрессией рас пространенность пограничных РЛ составила 23—67 % [Боспепу и соавт., 1986]. Оипдегзоп и РЫШрз (1991) провели исследование пограничного РЛ с депрессией. Исходя из семейного анамнеза, сочетания состояний заболеваемости, феноменологии научных исследований и патогенеза, авторы пришли к выводу о том, что связь между этими расстройствами на удивление слаба и неспеци фична. Однако они также отметили, что, хотя имеющиеся данные свидетельствуют в пользу этой гипотезы, они все же не исключают возможности взаимодействия факторов, которые приводят к раз витию депрессивных расстройств и РЛ пограничного типа. В недавней работе сообщалось о результатах обследования с помощью ДООЛ 50 амбулаторных больных с биполярным афгфективным расстройством, получавших длительное лечение литием [0'Соппе11 и соавт., 1991]. У 29 (58 %) из них были признаки одного или нескольких типов РЛ, в среднем 1,42 на пациента. Большинство диагнозов РЛ относилось к группе В. При этом превалирующим расстройством был пограничный тип. В двух исследованиях также было выявлено большое сходство личност48

Эпидемиология расстройств личности ных особенностей между больными, страдающими аффективным расстройством, и лицами с паническим расстройством [Кеюп и соавт., 19875; Кеюп и Тюи^ЬЮп, 1988]. В коллаборативном исследовании лечения депрессивных со стояний, проводившемся Национальным институтом психическо го здоровья среди 239 амбулаторных больных с тяжелыми депрес сивными расстройствами, прикрепленных к одной из четырех лечебных программ продолжительностью 16 нед, в 74 % было выявлено РЛ [8пеа и соавт., 1990]. Чаще всего (65 %) обнаружи вали тревожно-паническое расстройство (кластер С). Пациенты с РЛ имели менее благоприятный прогноз (меньше шансов достичь клинического выздоровления и добиться улучшения социальной активности), хотя значительных различий в трудоспособности и по другим показателям выявлено не было. Ра5ге§а и соавт. (1991) показали, что сочетания состояний, соответствующих оси I , чаще всего встречаются среди больных с РЛ кластера С и реже всего среди больных с РЛ кластера А. Кроме того, для каждой группы РЛ характерно свое сочетание состоя ний, входящих в ось I : психотические расстройства ассоциирова лись с кластером А, наркомании — с кластером В (включающей асоциальные РЛ), а тяжелые депрессии и тревожное расстрой ство — с кластером С. В других исследованиях также обнаружена связь между РЛ и злоупотреблением психотропными веществами [Кеюп и Тпотрзоп, 1987], алкоголем [Сиге, 1976; Ьеула и соавт., 1982, 1985] и соматоформными расстройствами [Коешр5еп5 и соавт., 1985]. Изучение историй болезни лиц с психическими заболевания ми, выписанных из общесоматических больниц С Ш А в 1980 г., показало, что из 92 509 больных, имевших на момент выписки диагнозы психического заболевания и наркомании, 19 % имели диагноз РЛ [Юевюг и соавт., 1991]. Однако распространенность РЛ у данной группы лиц могла быть и выше, так как американ ские клиницисты часто включают в выписки из историй болезни лишь первичный диагноз. В отношении сочетания злоупотребления психотропными веществами и пограничных расстройств следует отметить, что первый фактор был включен в качестве одного из диагности ческих критериев пограничного РЛ в Д С П Р - Ш (но не в М К Б 10). Высокую частоту злоупотребления наркотическими веще ствами среди больных пограничными РЛ обнаружили Апдгшошз и соавт. (1982) (69 % ) , ГЗшй и соавт. (1990) (67 %) и АЫвка! и 49

Расстройства личности соавт. (1985) (55 % ) , хотя Вах1ег и соавт. (1984) и Ргапсев и соавт. (1984) сообщали о более низких значениях (соответственно 11 и 23 % ) . Общепризнанным является и тот факт, что расстройства лич ности более свойственны больным, проявляющим суицидальное и парасуицидальное поведение. В штате Айова (США), из 5412 госпитализированных в прошлом психически больных 68 совер шили самоубийство и 38 погибли от несчастных случаев [В1аск и соавт., 1985]. Частота как суицидов, так и смертей в результате несчастных случаев среди мужчин и женщин с РЛ оказалась значительно выше, чем в общей популяции. В Швеции при об следовании 50 465 призванных в 1969—1970 гг. на военную службу мужчин обнаружено, что наличие РЛ при призыве значительно повышало риск суицида впоследствии [АИеЪеск и АЦеикпдег, 1990]. Исследование вскрытий подростков (л=53), совершивших самоубийство в 1987—1988 гг., проведенное в государственном масштабе в Финляндии [МайШпеп и соавт., 1991], выявило, что у 17 (32 %) ранее было диагностировано РЛ. Если говорить о конкретных РЛ, то следует заметить, что исследование 500 амбулаторных психически больных, составляв ших рандомизированную выборку и наблюдавшихся в среднем в течение 7 лет, выявило значительно более высокую частоту суи цидов и летальных исходов в результате несчастных случаев среди пациентов с антисоциальными РЛ, чем среди больных с другими расстройствами [Магйп и соавт., 1985]. Что касается РЛ погра ничного типа, суицидальное поведение включено в диагностичес кие критерии этого заболевания как в МКБ-10, так и в Д С П Р - Ш . Однако в нескольких эмпирических исследованиях, проведенных с целью определения частоты суицидального поведения среди больных с пограничным РЛ, показатель завершенных суицидов оказался довольно н и з к и м . Ак18ка1 и соавт. (1985) сообщили о 4 % таких случаев в ходе наблюдения продолжительностью от 6 до .6 мес, 8юпе и соавт. (1987)—о 9,5 % при наблюдении от 15 до 20 лет. В Швеции ретроспективно проанализировали суициды, совершенные между 1961 и 1980 г. 134 психически больными в районе с населением в 250 тыс. человек. В период наблюдения отмечался прогрессивный рост самоубийств среди больных с по граничным РЛ, хотя общая распространенность пограничного РЛ в этой выборке составила лишь 12 % [КиИ^геп и соавт., 1986]. В отличие от этих результатов в исследовании, проведенном среди 58 подростков и молодых взрослых (от 15 до 29 лет), совершивших 50

Эпидемиология расстройств личности суицид с 1984 по 1987 г., пограничное РЛ было диагностировано у 33 % (19 человек) [Ротеаоп и Вевкоху, 1991]. Очень высокую распространенность парасуицидального пове дения (48 — 65 %) зафиксировали среди больных с пограничным РЛ Руег и соавт. (1988Ь), Оуепзюпе (1973) и Р Ш р з (1970). При обследовании 53 лиц, поступавших в неотложные психиатричес кие стационары с жалобами на суицидальные мысли (но без какого-либо суицидального поведения), у 21 (40 %) было диагнос тировано РЛ согласно критериям М К Б - 9 [НауЛеу и соавт., 1991].

Исследования, проведенные в других учреждениях В нескольких исследованиях показано, что в тюрьмах распростра ненность антисоциального РЛ может достигать 75 %. Два недав них исследования, выполненных среди заключенных с использо ванием критериев Д С П Р - Ш , установили показатель распростра ненности 57 % (л=180) [В1апё и соавт., 1990] и 39 % (и=246) [Нате, 1983]. В исследовании В1апс1 и соавт. (1990) этот показатель ока зался в семь раз выше, чем по данным сопоставимого исследова ния среди местного населения. Другие авторы выявили более низкую распространенность всех форм РЛ. В Великобритании в 5 % выборке заключенных (404 несовершеннолетних преступника и 1365 взрослых) был произве ден полуструктурированный опрос, в результате которого 10 % заключенных в соответствии с критериями М К Б - 9 были призна ны страдающими РЛ [Ошш и соавт., 1991]. Этот уровень близок к показателям 13 и 8 %, полученным в тюрьмах другими Иссле дователями, применявшими клинические критерии [Но^ег, 1950], хотя они сильно уступают показателю (22 % ) , опубликованному в предыдущем британском обзоре [ О ш т и соавт., 1978]. Опять же высока вероятность влияния используемых диагностических кри териев и методов оценки на результаты различных исследований.

3.3

Временные тенденции в распространенности расстройств личности

Информация об изменениях в распространенности РЛ с течением времени ограничена. Данные можно почерпнуть главным образом в двух популяционных исследованиях, которые вкратце представ лены ниже. 51

Расстройства личности При наблюдении в течение 15 лет за тремя общинами на Тайване с использованием неструктурированного психиатричес кого опроса (1946—1948 и 1961—1963 гг.) оказалось, что распро страненность РЛ составляет соответственно 1,0 и 1,4 на 1000 человек [Ьш и соавт., 1989]. Различия в показателях распростра ненности между двумя периодами наблюдения и в зависимости от пола были несущественными. Следует отметить, что распро страненность РЛ, обнаруженная в этом исследовании, является одной из самых низких в числе когда-либо зарегистрированных, и возникает вопрос относительно того, какие факторы на нее повлияли. В 1975—1979 гг. в Верхней Баварии, применяя опрос по О о И Ъепз, обследовали 1536 человек. Среди них 18,6 % в последнюю перед опросом неделю страдали серьезными психическими рас стройствами и 0,7 % (0,6 % мужчин и 0,8 % женщин) был постав лен диагноз РЛ [ Б Ш т ё и соавт., 1989]. Из этой группы 1385 человек были через 5 лет повторно проинтервьюированы. Среди них 2,8 % страдали РЛ, что свидетельствует о значительном росте распространенности по сравнению с предыдущим периодом. Таким образом, тогда как на Тайване распространенность РЛ в течение 15 лет не увеличилась, в Германии за этот период наблюдался ее значительный рост. Однако следует заметить, что ни одно из указанных исследований не ставило своей целью выявление распространенности РЛ, а применявшиеся методы за ставляют сомневаться в надежности полученных результатов. Как упоминалось раньше, в двух других исследованиях [Ьогапеег, 1990; Могз, 1988] также отмечено увеличение числа диагнозов РЛ у госпитализированных психически больных на протяжении 10 и 15 лет соответственно. Однако, вероятно, это вызвано скорее использованием других диагностических критериев, чем действи тельным увеличением частоты РЛ. В заключение следует отме тить, что необходимы дальнейшие исследования по выявлению временных тенденций в распространенности РЛ.

4 Выводы и рекомендации в отношении дальнейших исследований

Как упоминалось в начале данного обзора, эпидемиологии РЛ уделялось меньше внимания, чем эпидемиологии других основ ных психиатрических расстройств. Н о ситуация начинает менять ся, и на сегодняшний день конкретная информация по эпидеми ологии РЛ в обществе, учреждениях первичной медико-санитар ной помощи, психиатрических больницах и других учреждениях становится доступной. Однако, если говорить о популяционной эпидемиологии РЛ, достоверными являются данные из трех ис точников [Мадег и соавт., 1992; Кеюп и соавт., 1989а; 2 ш г т е г т а п и СогуеЦ, 1990], охватывающих около 1300 лиц из двух стран (Германия и США). К тому же при наличии прекрасно выпол ненных национальных и транснациональных эпидемиологичес ких исследований в области диссоциальных РЛ, основывавшихся на одинаковых диагностических методах, практически полностью отсутствует информация по другим типам этих расстройств во всех странах, кроме Германии и США. Вызывает озабоченность и нехватка данных из развивающихся стран. Результаты несколь ких работ, проведенных в Китае, Коста-Рике, Индии, Исламской Республике Иран и Перу, показывают, что распространенность РЛ в развивающихся странах бывает значительно ниже, чем в развитых. Дальнейшие исследования этой проблемы могли бы позволить понять специфическое влияние социальных и культур ных факторов на предотвращение развития этих расстройств или улучшение их течения. Важной методологической проблемой при эпидемиологичес ком изучении РЛ, как показали перечисленные исследования, является то, что некоторые их формы имеют очень низкий уро вень распространенности. В связи с этим, чтобы выявить доста точно большое количество случаев, эпидемиологические иссле дования, проводимые среди населения в целом, должны стро иться на очень крупных выборках, особенно когда речь идет о наиболее редких типах РЛ, изучении их социальных и демогра53

Расстройства личности фических характеристик и связи РЛ с другими психическими расстройствами. Другой проблемой, требующей дальнейших исследований, я в ляется сочетанность РЛ с другими расстройствами. Несколько исследований, проведенных как в общих популяциях, так и среди пролеченных больных, показали, что обычно у пациентов бывает несколько форм РЛ сразу. Вероятно, некоторые формы сочета ются особенно часто, например пограничная, антисоциальная, шизотипическая и уклоняющаяся. К тому же взаимоотношения между личностными и другими психическими расстройствами должны быть тщательно изучены в связи с важным влиянием, которое они могут оказать к а к на клиническое течение, так и на научные исследования. Как указывалось, наличие РЛ может су щественно повлиять на исход других психических расстройств, поэтому важно осуществлять продольные исследования для чет кого разграничения различных нарушений. Многие РЛ находятся на ранней стадии конструктивной валидизации. Соответственно и дальнейшие разработки должны сле довать основным рекомендациям по идентификации психических расстройств, включая необходимость дифференциальных диагно зов. Это нелегкая задача, если учесть возможность совпадения признаков при разных типах РЛ. Более того, 1луе81еу и 1аск§оп (1992) недавно подчеркнули необходимость обосновать справед ливость диагностических концепций, которые КепйеН (1975) представлял как демонстрацию того, что "характерные признаки какого-либо расстройства действительно выяснены и выявлены до постановки диагноза". Другим критерием является внешняя валидизация. Существует целый ряд возможных психологических тестов и поведенческих признаков, которые могут быть использованы при определении РЛ. В порядке альтернативы можно применять биологические маркеры, изучение которых имеет большое значение для дальней ших исследований. Кроме того, следует выяснить, как естественное течение РЛ сказывается на процессе их дифференциации. Подобных работ проведено немного, так как проспективные исследования стоят дорого. Вместе с тем продольные исследования могут представить важную научную и клиническую информацию, которую обычно невозможно получить путем поперечного изучения. Эта инфор мация помогла бы выделить предвестников РЛ, воздействующие на них факторы, выявить медицинские и социальные нужды 54

Выводы и рекомендации в отношении дальнейших исследований пациентов, определить влияние темперамента на развитие РЛ. Судя по всему, темперамент остается неизменным и, вероятно, может являться важным прогностическим фактором. Другой про блемой для исследования является продолжительность РЛ. Хотя РЛ, согласно МКБ-10 и Д С П Р - Ш - П , являются длительно проте кающими процессами, существует очень мало данных о том, как они сохраняются во времени. В связи с этим целесообразно исследование эпидемиологии РЛ, а также их течения в разных возрастных группах. Продольные исследования также важны для валидизации РЛ [КиПег, 1987]. Существуют некоторые указания на то, что формы РЛ (напри мер, шизотипическая, диссоциальная и тревожная/уклоняющая ся) могут быть следствием генетической предрасположенности. В настоящее время очевидно, что нормальные личностные черты наследственно обусловлены [МсСиЙш и Тпараг, 1992]. В дальней шем следует попытаться определить взаимоотношения между РЛ и другими психическими нарушениями. Если окажется, что не которые РЛ наследуемы, то это открывает перспективы составле ния генетических карт с целью идентификации групп риска. Под лежат исследованию и факторы риска. И наконец, еще одним важным критерием для валидизации расстройств является реакция на лечение. Хотя РЛ считаются стабильными и продолжительными, вероятно, в конечном счете будут разработаны эффективные лечебные мероприятия. В этом случае реакция на лечение также будет использоваться для вали дизации различных типов РЛ.

.....

CnHCOK nHTepaTypbl

Akhtar S, Byrne JP, Doghramji K (1986) The demographic profile of borderline personality disorder. Journal of clinical psychiatry, 47: 196-198. Akiskal HS et aI. (1985) Borderline: an adjective in search of a noun. Journal of clinical psychiatry, 46: 41-48. Allan CA (1991) Psychological symptoms, psychiatric disorder and alcohol dependence amongst men and women attending a community-based voluntary agency and an alcohol treatment unit. British journal of addiction, 86: 419-427.

Allebeck P, Allgulander C (1990) Psychiatric diagnoses as predictors of suicide. British journal of psychiatry, 157: 339-344. Allebeck P, Allgulander C, Fisher LD (1988) Predictors of completed suicide in a cohort of 50,465 young men: role of personality and deviant behaviour. British medical journal, 297: 176-178. Allport OW (1937) Personality: a psychological interpretation. New York, Holt.

Alnaes R, Torgersen S (1988a) The relationship between DSM-III symptom disorders (axis I) and personality disorders (axis II) in an outpatient population. Acta psychiatrica Scandinavica, 78: 485-492.

Alnaes R, Torgersen S '(1988b) DSM-III symptom disorders (axis I) and personality disorders (axis II) in an outpatient population. Acta psychiatrica Scandinavica, 78: 348-355. Alnaes R, Torgersen S (1990) DSM-III personality disorders among patients with major depression, anxiety disorders, and mixed conditions. Journal of nervous and mental disease, 178: 693-698. American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press. American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd ed., rev. Washington, DC, American Psychiatric Press.

Gnuc"" /lumepamypbl American Psychiatric Association (in press) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Press. Andreoli A et aL (1989) Personality disorders as a predictor of outcome. Journal of personality disorders, 3: 307-320. Andrulonis PA et aI. (1982) Borderline personality subcategories. JOUmDl of ne/'llOus and mental disease, 170: 670-679. Baer L et aI. (1990) Standardized assessment of personality disorders in obsessive-compulsive disorder. Archives of general psychiatry, 47: 826830. Baron M (1981) Schedule for Interviewing Borderlines. New York, New York State Psychiatric Institute. Baron M et aI. (1985) A family study of schizophrenic and normal control probsruls: implications for the spectrum concept of schizophrenia. American joumDl of psychiatry, 142: 447-455.

Bash KW, Bash-Ilechti J (1987) Developing psychiatry. Berlin, Springer-Verlag. Baxter L et al. (1984) Dexamethasone suppression test and axis I diagnoses of inpatients with DSM-III borderline personality disorder. Journal of clinical

psychiatry,45: 150-153. Berger J (1985) Private pmctice: the first five years. Canadian journal of psychiatry, 30: 566-571. Birtchnell J (1988) Defining dependence. British journal of medical psychology, 61: 111-123. Black DW, Warmck G, Wmokur G (1985) The Iowa record-linkage study. Archives of general psychiatry, 42: 71-73. Blackburn R (1988) On mora! judgements and personality disorders. The myth of psychopathic personality. British journal of psychiatry, 153: 505-512. Bland RC et aI. (1990) Prevalence of psychiatric disorders and suicide attempts in a prison population. Canadian journal of psychiatry, 35: 407-413. Bland RC, Newman SC, Om H (1988a) Age of onset of psychiatric disorders. Acta psychiatrica Scandinavica, 77(Suppl. 338): 43-49. Bland RC, Om H,Newman SC (1988b) Lifetime prevalence of psychiatric disorders in Edmonton. Acta psychialrica Scandinavica, 77(Suppl. 338): 2 4 - 3 2 . . ,

PaccmpoiiC1/l6a JlU'lHoctnU .....

Blashfield RK (1991) An American view of the ICO-IO personality disorders. Acta psychiatrica Scandinavica, 82: 250-256. Blashfield RK, Blum N, Pfohl B (1992) The effects of changing axis II diagnostic criteria. Comprehensive psychiatry, 33: 245-252. Bremer J (1951) A social psychiatric investigation of a small community in northern NOlWay. Acta psychiatrica et neurologica Scandinavica, Suppl. 62. Casey PR (1988) Epidemiology of personality disorders. In: Tyrer P, ed. Personality disorders: diagnosis, management and course. London, Wright. Casey PRo Dillon S, Tyrer P (1984) The diagnostic status of patients with conspicuous psychiatric morbidity in primary care. Psychological medicine, 14: 673-681. Casey PRo Tyrer P (1986) Personality, functioning and symptomatology. Joumal 0/ psychiatric research, 20: 363-374. Castaneda R, Franco H (1985) Sex and ethnic distribution of borderline personality disorder in an inpatient sample. American joumal 0/ psychiatry, 142: 1202-1203. Charney OS, Nelson JC, Quinlan OM (1981) Personality traits and disorder in depression. Americonjoumal o/psychiatry, 138: 1601-1604. Chen C et al. (1993) The Shatin Community Mental Health Survey in Hong Kong. II. Major findings. Archives 0/ general psychiatry, 50: 125-133. Cheung P (1991) Adult psychiatric epidemiology in China iIi the 80s. Culture, medicine and psychiatry, 15: 479-496.

Clark IA (1989) The basic traits

0/ PD: primary and higher - order dimensions.

Paper presented at the ninety-seventh convention of the American Psychological Association (unpublished document; available on request from the Division of Mental Health, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland). Cloninger CR (1987) Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ). Waahington, ~C, Waahington University School of Medicine, Department of Psychiatry and Genetics. Conte H et al. (1980) A self-report borderline scale: discriminative validity and preliminary norms. Joumal 0/ nervous and mental disease, 168: 428-435. Cooper B (1965) A study of one hundred chronic psychiatric patients identifled in general practice. British joumal 0/ psychiatry, Ill: 595-605.

CnucOl< Awnepamyp.. Cooper B (1972) Clinical and social aspects of chronic neurosis. Proceedi,,&, a/the Royal Society 0/ Medicine, 65: 512-519. , Cutting J et al. (1986) PeISonality and psychosis: use of the standardized assessment of peISOnality. Acta psychiatrica Scandinavica, 73: 87-92. Dahl AA (1986) Some aspects of DSM-III peISOnality disordeIS illustrated by a consecutive sample of hospitaIized patients. Acta psychiatrica Scandinavica, 73 (Suppl. 328): 61-66. Department of Health and Social Security (1985) Mental illness hospitals and units in England. &suits from the Mental Health Inquiry. Statistical Bulletin. Government Statistical Service. London, HMSO. Dilling H, Weyerer S, Fichter M (1989) The Upper Bavarian Studies. Acta psychiatrica Scandinavica, 79 (Suppl. 348): 113-140. Docherty JP, Fiester SJ, Shea T (1986) Syndrome diagnosis and peISOnality disorder. In: Frances AI, Hales RE, eds. APA annual review, Vol. 5. Washington, DC, American Psychiatric Press, pp. 315-355. Oedwell D (1988) Comparison of self-ratings with informant-ratings of premorbid peISOnality on two peISOnality scales. Psychological medicine, 18: 495-502. Dowson JR, Berrios GE (1991) Factor structure of DSM-III-R peISOnality disordeIS shown by self-report questionnaire: implications for classiJYin8 and assessing peISOnality disordeIS. Acta psychiatrica Scandinavica, 84: 555-560. Dutit RA et al. (1990) Substance use in borderline peISOnality disorder. Americanjoumalofpsychiatry, 147: 1002-1007. Endicott J, Spitzer RL (1978) A diagnostic interview: the Schedule for Affective DisordeIS and Schizophrenia. Archives 0/ general psychiatry, 35: 837-844. Essen-Moller E (1956) Individual traits and morbidity in a Swedish rural population. Acta psychiatrica et neuro/ogica Scandiilavica, Suppl. 100. Fabrega H, Ir et al. (1991) On the homogeneity ofpeISOnality disorder clusteIS. Comprehensive psychiatry, 32: 373-385. Fabrega H, Ir et al. (1993) PeISOnality disordeIS diagnosed at intake at a public psychiatric facility. Hospital and community psychiatry, 44: 159-162. France. A et al. (1984) Reliability of criteria for borderline peISOnality disorder: a comparison of DSM -III and the Diagnostic Interview for Borderline Patients. Americanjoumal a/psychiatry, 141: 1080-1084.

Paccmpoiicm6Q AIJItHOCmU

Friedman Re et al. (1983) History of suicidal behavior in depreS'led borderline inPatients. Americanjoumal ofpsychiatry, 140: 1023-1026. Fyer MR et al. (1988a) Comorbidity of borderline personality disorder. Archives of general psychiatry, 45: 348-352. Fyer MR et al. (1988b) Suicide attempts in patients with borderline personality disorder. American joumal of psychiatry, 145: 737-739. Gorton G, Akhtar S (1990) The litemture on pelSOnality disordem, 1985-88: trends, issues and controveISies. Hospital and community psychiatry, 41: 39--51. Gunderson JG, Kolb J, Austin V (1981) The Diagnostic Interview for Borderline Patients. American joumal of psychiatry, 138: 896-903. Gunderson JG, Phillips KA (1991) A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. American joumal ofpsychiatry, 148: 967-975. Gunderson JG, Ro~ E, Bodkin A (1990) The Diagnostic Interview for Narcissistic Patients. Archives of general psychiatry, 47: 676-680. Gunn J et al. (1978) Psychiatric aspects of imprisonment. London, Academic Press. Gunn J, Maden A, Swinton M (1991) Treatment needs of prisoners with psycJtiatric disorders. Britkih medical joumal, 303: 338-341. Guze SB (1976) Criminality and psychiatric disorders. New York, Oxford University Press. Hare RD (1983) Diagnosis of antisocial personality disorder in two prison populations. American joumal of psychiatry, 140: 887-890. Hare RD, Hart SO, Halpur TJ (1991) Psychopathy and the DSM-N criteria for antisocial personality disorder. Joumal of abnonnal psychology, 100: 391-398. Hawley CJ et al. (1991) Suicidal ideation as a presenting complaint: associated diagnoses and characteristics in a casualty population. Britkih joumal of psyclfirllry, 159: 232-238. Helgason T (1981) Psychiatric epidemiological studies in Iceland. In: Schulsinger F, Mednick SA, Knop J, eds. Longitudinal research: methods and uses in behavioural sciences. Boston, Marinus Nijolf, pp. 216-237.. Helgason T, Magnusson H (1989) The first 80 years of life: a psychiatric epidemiological study. Acta psychiatrica Scandinavica, 79 (Suppl. 348): 85-94.

CnucO/C Jlumepamyp'" Hwu HG, Yeh EK, Chal18 LY (1989) Prevalence of psychiatric disorders in Taiwan defmed by the Chinese Diagnostic Interview Schedule. Acta psychiatrica Scandinavica, 79: 136-147. Hyler SE et a1. (1989) A comparison of clinical and self-report diagnoses of DSM-UI personality disorders in 522 patients. Comprehensive psychiatry, 30: 170-178. Hyler SE, Lyons M (1988) Factor analysis of the DSM - II personality disorder clusters: a replication. Camprehensive psychiatry, 29: 304-308. Hyler SE, Reider RO (1984) Personality Diagnostic Questionnaire, Revised (PDQR). New York, New York State Psychiatric Institute. Information and Statistics Division (1988) Scottish health statistics. Edinburgh. Jackson HJ et a1. (l99Ia) Concordance between two personality disorder instruments with psychiatric inpatients. Comprehensive psychiatry, 32: 252-260. Jackson HI et aL (l99lb) Diagnosing personality disorders in psychiatric inpatients. Acta psychiatrica Soondinavica, 83: 206-213. Kasg

F et a1. (1985) Scaled ratih9 of DSM-III personality disorders. American journal of psychiatry, 142: 627-630.

Kastrup M (1987) Who became revolving-door patients? FindixJ8$ from a nation-wide cohort of first-time admitted psychiatric patients. Acta psychiatrica Scandinavlca, 76: 80-88. Kato M (1988) Issues on diagncsil18 and cJassitYing personality disorders. In: Mezzich lE, von Cranach M, eds. International ClassifICation in Psychiatry. Cambridge, Cambrige UnivelSity Press, pp. 166-1n. Kavoussi RJ, Siever U (1992) Overlap between borderline and schizotypal personality disorders. Comprehensive psychiatry, 33: 7-12. Kendell RE (1975) The role

of diagnosis in psychiatry. Oxford, Blackwells.

Kennedy SH, McVey G, Katz R (1990) Personality disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa. loumal 0.( psychiatric research, 24: 259269. Kessel N (1960) Psychiatric morbidity in a London general practice. British journal of preventive and social medicine, 14: 16-22. Kiesler CA, Simpkins CG, Morton TL (1991) Prevalence of dual diagnoses of mental and substance abuse disorders in general hospitals. Hospital and community psychiatry, 42: 4OO-40}. .•

Paccmpoiicm6a II""HOCmU Kilbourne B, Goodman J, Hilton S (1991) Predicting pelBOnality disorder diagnoses of hospitalized navy pelBOnnel. Military medicine, 156: 354-357. Kinzie JD et al. (1992) Psychiatric epidemiology of an Indian village: a 19-year replication study. Journal qf nervous and mental disease, 180: 33-39.

Klein M (1985) WISCOnsin Personality Inventory (WISP!). Madison, WI, University of WISCOnsin, Department of Psychiatry. Klennan OL, Hirschfeld RMA (1988) PelBOnality as a vulnerability factor: with special attention to clinical depression. In: Henderson AS, Burrows 00, eds. Handbook of social psychiatry. Amsterdam, Elsevier, pp. 41-53. Koegel P (1988) The prevalence of specific psychiatric disorders among homeIe&'! individuals in the inner city of Los Angeles. Archives of general psychiatry, 45: 1085-1092. Koe~belg

HW et al. (1985) The relationship between syndrome and pelBOnality disorder in DSM -III: experience with 2462 patients. American journal of psychiatry, 142: 207-213.

Kraepelin E (1921) Manic depressive insanity and paranoia (translated by RM. Barclay from the 8th edition of Lehrbuch der Psychiatrie. [Textbook of psychiatry.] Vols III and lV). Edinburgh, livingstone. Kroll J et al. (1981) Borderline pelBOnality disorder: construct validity of the concept. Archives qf general psychiatry, 38: 1021-1026. Kullgren 0, Renbelg E, Jacobsson L (1986) An empirical study of borderline pelBOnality disorder and psychiatric suicides. Journal of nervous and mental disease, 174: 328-331. Langner TS, Michael ST (1963) Life stress and mental health. The Mitltmvn , Manhattan Study. London, Collier, MacMillsn. Lee eKet al. (1990) Psychiatric epidemiology in Korea, part I: gender and 118" difference in Seoul. Joumal of nervous and mental disease, 178: 242-252. Leighton AH (1959) My name is Legion: the Stirling OJunty Study of Psychiatric Disorder and Sociocultural Environment. New York, Basic Books. Leonhard K (1959) Aufteilung der endogenen Psychosen. [Distribution of endogenous psychoses.] Berlin, Akademie Verlag.

Levav I et al. (1989) Salud mental pam todes en America Latine y .1 Caribe. • ' . BaSes epidemiol6gicas para Ie acci6n. [Mental health for all in Latin America and the Caribbean. Epidemiological bases for action.] Botetin de fa Ojiclna Sanitaria Panamericana, 107: 196-219.

CnucO/c Jlumepamypbl Lewis A (1974) Psychopathic peIllonality: a most elusive category. Psycho/ngical medicine, 4: 133-140. Lewis CE et aL (1982) Psychiatric diagnostic predispositions to alcoholism. OJmprehensive psychiatry, 23: 451-461. Lewis CE, Robins L, Rice J (1985) Association of alcoholism with antisocial peIllOnality disorder in urban men. Journal 0/ nervous and mental disease, 173: 166-170. lin TY et a1 (1989) Effects of social change on menta! disorders in Taiwan: observations based on a 15-)"ar folow-up survey of genemJ populations in three communities. Acta psychintrica ScatuJinovica, 79 (SuppL 348): 11-34. Links PS et a1 (1988) Characteristics of borderline peIllOnality disonler: a Omadian study. Canadian jouma! 0/ psychiatry, 33: 336-340.

Uvesley WJ, Jackson ON (1992) Guidelines for developing, evaluation and revising the classification of peIllOnality disorders. Journal 0/ nervous and mental disease, 180: 609-618. Loranger AW (1990) The impact of OSM -III on diagnostic practice in a university hospital. Archives 0/ general psychiatry, 47: 672-675. Loranger AWet al. (1991) The WHO/ADAMHA International Pilot Study of PeIllOnality Disorders: background and purpose. Joumal 0/ personality disortkrs, 5: 296-306. Maier W et al. (1992) Prevalence of peIllOnality disorders (DSM-III -R) in the conununity. Joumalo/personality disorders, 6: 187-196. Mann AH, Jenkins R, Belsey E (1981) The twelve-month outcome of patients with neurotic illness in geneml pmctice. Psychological medicine, 11: 535550. Martin RL et aI. (1985) Morta\ity in a folow-up of 500 psychiatric outpatients. Archives 0/ general psychiatry, 42: 58-61. Marttunen MJ et aI. (1991) Mental disorders in adolescent suicide. Archives 0/ general psychiatry, 48: 834. McGlashan TH (19800) The Chestnut Lodge folow-up stndy: III. Long-term outcome of borderline peIllOnalities. Archives 0/ general psychiatry, 43: 20-30. McGlashan TH (1986b) Schizotypal peIllOnality disorder Chestnut Lodge folow-up study: IV. Long-term follow-up perspectives. Archives 0/ general psychiatry, 43: 329-334. ... ~

Paccmpoucmea JlIJ'lHOCmu McOuffin

joumal qf psychiatry, 160: 12-23. MerilouJsas KR (1989) Epidemiology of DSM-ill personality disordetS. In: Michels R et aI., eds. Psychiatry, Vol. 3. Philadelphia, Uppincott, pp. 1-16. Merikangas KR, Weissman MM (1986) Epidemiology of DSM-ill axis II personality disordem. In: Frances AI, Hales RE, eds. APA annual IVView, Vol. 5. Washington, DC, American Psychiatric Press, pp. 258-278. Mezzich IE, Collinan OA, Ooodpastor SM (1982) A format for DSM-III diasnostic fonnulation: experience with III 1 consecutive patients. American joumal qf psychiatry, 139: 591-596. Mezzich IE et aI. (1990) Patterns of psychiatric comorbidity in a large population presenting for care. In: Maser ID, Cloninger CR, eds. Comorbidity 0/ mood and anxiety disorders. Washington, DC, American Psychiatric Press, pp. 189-204. Millon T (1982) Millon clinical multiaxial inventory manual, 2nd ed. Minnetonka, MN, National Computer Systems. Morey LC (1988) PeIllOnality disordem in DSM-UI and DSM-UI-R: convergence, coverage and internal consistency. American joumal 0/ psychiatry, 145: 573-577. Mom 0 (1988) Increasing incidence of borderline states in Derunark from 1970-1985. Acm psychiatrica &andinavica, 77: 575-583. Mulder RT (1991) Personality disordem in New Zealand hospitals. Acta psychiafrica &andinavica, 84: 197-202. Nace EP, Davis CW, Oaspari I (1991) Axis II comorbidity in substance abusem. Americanjoumal o/psychiatry, 148: 118-120. Nestadt 0 et aI. (1990) An epidemiological study of histrionic personality disorder. Psychological medicine, 20: 413-422. Nestadt 0 et 01. (1991) DSM-III compulsive personality disorder: an epidemiological survey. Psychological medicine, 21: 461-471. Neugebauer R, Dohrenwend BP, Dohrenwend BS (1980) Formulation of hypotheses about the true prevalence of functional psychiatric disorders amol18 adults in the U.S. In: Dohrenwend BP et aI., eds. Menml illness in the United States: epidemiological estimates. New York, Praeger, pp. 56-92.

'P,

Thapar A (1992) The genetics of personality disorder. British

Cnuc"" Jlumepamyp" Nurnbelll GH et aI. (1991) The comorbidity of bordedine personality disorder and other DSM-III-R axis II personality disordets. American journal of psychiatry, 148: 1371-1377. Nussbaum 0, Rogers R (1992) Screening' psychiatric patients for axis II disorders. Canadian journal of psychiatry, 37: 658-660. O'Connell RA, Mayo JA, Sciutto MS (1991) PDQ-R personality disorders in bipolar patients. Journal of affective disorders, 23: 217-221. O'Connor A, Walsh 0 (1991) Activities of Irish psychiatric hospitals and unit. 1988. Dublin, Health Research Board. Oldham JM et aI. (1992) Diagnosis of DSM-III-R personality disorders by two structured interviews: patterns of comorbidity. American journal of psychiatry, 149: 213-220. Oldham JM, Skodol AE (1991) Personality disordets in the public sector. Hospital and community psychiatry, 42: 481-487. Ovemtone IK (1973) Spectrum of suicidal behaviours in EdinbUIgh. British journal of preventive and social medicine, 27: 27-35. Pefly JC (1982) The Borderline Personality Disorder Scale (BPD-scale). Cambridge, MA, Cambridge Hospital. Perry JC (1992) Problems and considerations in the valid assessment of personality disordets. American journal of psychiatry, 149: 16451653. Pefly JC, Vaillant GE (1989) Personality disordets. In: Kaghan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook ofpsychiatry. Baltimore, William & Wirekins, pp. 1352-1386. Pfolti B et aI. (1986) DSM-III personality disordets: diagnostic overlap and interconsistency of individual DSM -III criteria. Comprehensive psychiatry, 27: 21-34. Pfohl B, Stangl 0, Zimmerman M (1983) Structured interview for DSM-III Personality Disorders (SIPD). Iowa, Univetsity of Iowa. Philips AE (1970) Tnlits, attitudes and symptoms in a group of attempted suicides. British journal of psychiatry, 116: 475-482. Pilgrim J, Mann A (1990) Use of the ICD-10 vetsion of the Standardized Assessment of Personality to determine the prevalence of personality disorder in psychiatric in -patients. Psychological medicine, 20: 985-992. Pilkonis PA, Frank E (1988) Personality pathology in reccurent depression:

Paccmpoucm8a AWlHDCmU

nature, prevalence, and relationship to treatment response. American jour-

nal qj'psychiatry, 145: 435-441. Pincus HA et al. (1992) DSM-IV and new diagnostic categories: holding the line on proliferation. American joumal of psychiatry, 149: 112-116. Regier DA et al. (1991) Comorbidity of mental disorden; with alcohol and other drug abuse. 'oumal of the American Medical Association, 264: 25112518. Reich JR. (1987a) Instruments measuring DSM - III and DSM- III- R pen;onality disorden;. 'oumal of personality disorders, 1: 220-240. Reich JR (1987b) Sex distribution of DSM-III pen;onality disorders in psychiatric outpatients. American joumal ofpsychiatry, 144: 485-488. Reich JR (1988) A family histOlY method for DSM-III anxiety and personality disorders. Psychiatry research, 26: 131-139. Reich JR (1989) Update on instruments to measure DSM-III and DSM-III-R personality disorders. 'oumal of nervOus and mental disease, 177: 366-370. Reich JR et a!. (1987b) State and pen;onality in depressed and panic patients. Americanjoumal qj'psychiatry, 144: 181-187. Reich JR et al. (1989b) Utilization of medical resources in pen;ons with DSM - III personality disorders in a community sample. IntematiofUll journal of psychiatry in medicine, 19: 1-9. Reich JR, Green AI (1991) Effect of personality disorders on outcome of treatment. 'oumal of nervous and mental disease, 179: 74-82. Reich JR, Nduaguba M, Yates W (1988) Age and sex distribution of DSM-III personality cluster traits in a community population. Comprehensive psychiatry, 29: 298-303. Reich JR, Noyes R, Troughton E (1987a) Lack of agreement between instruments assessing DSM -III pen;onality disorders. In: Millon T, ed. Conference on the Millon Clinical Inventories, March 8 1987, Miami. Minnetonka, MN, National Computer Systems. Reich JR, Thompson WD (1987) Differential assortment of DSM -III personality disorder clusters in three populations. British jouma/ of psychiatry,

150: 471-475. Reich JR, Troughton E (1988) Frequency of DSM-III personality disorders in patients with panic disorder: comparison with psychiatric and normal control subjects. Psychiatry research, 26: 89-100.

CnucOic /lumepamypbl Reich JH, Yates W, Nduaguba M (1989a) Prevalence of DSM-III personality disorders in the community. Social psychiatry, 24: 12-16. Richman lA, Flaherty lA (1987) Narcissistic Trait Scale (NTS). Chicago, University of Illinois, Department of Psychiatry. Robins LN et al. (1981) National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: its history, characteristics, and validity. Archives 01 general psychiatry, 39: 381-389. Robins LN, Regier DA (1991) Psychiatric disorders in America. The EGA Study. New York, Free Press. Roger WF (1950) A comparative study of the Wakefield prison population in 1948. 1. British journal of delinquency, 1: 15-28.

Ross HE, Glaser FB, Oermanson T (1988) The prevaJence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems. Archives 01 general psychiatry, 45: 1023. Rounsaville Bl et al. (1991) Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers. Archives 01 general psychiatry, 48: 43. Runeson B, Beskow J (1991) Borderline personality disorder in young Swedish suicides. Journal 01 nervous and mental disease, 179: 153. Rutter M (1987) Temperament, personality and personality disorder. British journal of psychiatry, 150: 443-458. Schneider K (1923) Die Psychopathischen PersonlichJceiten. [Psychopathic personalities.) Berlin, Springer. Schroeder ML, Uvcsley WI (1991) An evaluation of DSM-III-R personality disorders. Acta psychiatrica Scandinavica, 84: 512-519. Seivewright H et al. (1991) A three-year follow-up of psychiatric morbidity in urban and rural primary care. Psychological medicine, 21: 495-503. Sethi BB et al. (1972) A psychiatric survey of 500 rural families. Indianjoumai ofpsychiatry, 14: 183-196. Shea MT et al. (1990) Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. American journal ofpsychiatry, 147: 711-717. Shepherd Met al. (1966) Psychiatric illness in general practice. Oxford, Oxford University Press. '.:

PaccmpoiJcm8a AWmOCmU

'. Shepherd M, Sartorius N (1974) Pe!!OOnality disorder and the International Classification of Diseases. Psychological medicine, 4: 141-146. Simonsen E, Mellergard M (1988) Trends in the use of the borderline diagnosis in Denmark from 1975 to 1985. Joumal of personality disorders, 2: 102108. Sjobring H (1973) Pe!!OOnality structure and development: a model and)ts applications. Ac/a psychiatrica Scandinavica, Suppl. 244. Skodo! AE et al. (1988) Validating structured DSM-III-R personality disorder assessment with longitudinal data. American joumaJ of psychiatry, 145: 1297-1299. Smith GR et al. (1991)Antisocial personality disorder in primary care patients with somatization disorder. Comprehensive psychiatry, 32: 367-372. Spitzer RL et at (1991) Results of a survey of forensic psychiatrists on the validity of the sadistic pe!!OOnality disorder diagnosis. American joumal of psychiatry, 148: 875-879. Spitzer RL, Williams JBW (1987) Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). New York:, New York State Psychiatric Institute, Biometric Research Department. Stone MH, Stone DK, Hurst SW (1987) Natural history of borderline patients treated by intensive hospitalization. Psychiatric clinics of North America, 10: 185-206. Stromgren E (1950) Statistical and genetic population studies within psychiatry: methods and principal results. In: Congres In/emational de Psychiatrie, Paris VI, Psychiatrie Sociale. [International Congress of Psychiatry, University of Paris VI, Social Psychiatry.] Paris, Hermann. Swartz M et al. (1990) Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community. Journal of personality disorders, 4: 257272. Tarnopolsky A, Berelowitz M (1987) Borderline pe!!OOnality: a review of recent research. Britishjoumal of psychiatry, 151: 724-734. Torgemen S (1985) Relationship of schizotypal personality disorder to schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 11: 554-564. Torgemen J (1989) Localizing DSM-IIl personality disorders in a three-dimensional space. Joumal of personality disorders, 3: 274-281. Turner SM et al. (1991) Social phobia: axis I and II correlates. Joumal of abnormal psychology, !oo: 102-106.

CnuCOl< JlumepamyPbl Tyrer P (1987a) Problems in the classification of peISOnality disorder. PsychologitXll medicine, 17: 15-20.

Tyrer P (1987b) Measurement of abnonnal peISOnality: a review. Joumal of the Royal Society 0/ Medicine, 80: 637-639. Tyrer P (1990) Diagnosing peISOnality disorders. Current opinion in psychiatry, 3: 182-187.

Tyrer P, Casey P, FeIgUSOn B (1991) PeISOnality disorder in pelSpeC1:ive. British journal of psychilltry, 159: 463-471. Tyrer P, Casey P, Oall J (1983) Relationship between neurosis and peISOnality disorder. British journal 0/ psychiatry, 142: 404-408. Tyrer P et aI. (1979) Reliability of a schedule for mting personality disorders. British journal of psychiatry, 135: 168-174. Weissman MM (1993) The epidemiology of peISOnality disorders: a 1990 update. Journal 0/ personality disorders, 7: 44-62. Weissman MM, Myers JK (1980) Psychiatric disorders in a US community. Acta psychiatritXl ScandiJulvica, 62: 99-111. Wells EJ et al. (1989) Christchurch psychiatric epidemiology study, Part I: Methodology and lifetime prevalence for specific psychiatric disorders. Australilln and New Zealand joumal of psychiatry, 23: 315-326. WHO (1972) The Seventh Seminar on Standmdiz/ltion of Psychiatric Diagnosis, ClassijitXltion and Statistics of Personality Disorders and drug Dependence, Tokyo, 8-14 December 1971. (Unpublished document MNH/12.2; available on request from the Division of Mental Health, World Health OIganization, 1211 Geneva 27, Switzerland.) WHO (1977) Manual of the International Statistical ClassijitXltion of Diseases, I,,;uries, and Causes 0/ Death, ninth revision. Geneva, World Health OIganization. WHO (1992a) The ICD-IO Classijication of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diognostic guidelines. Geneva, World Health Organization (reprinted, 1993). WHO (1992b) The International Statistical Classification of Diseases and Related Healfh Problems, tenth revision. Volume 1: tabular list. Geneva, World Health OIganization. WHO (1993) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva, World Health Organization.

Paccmpouan6a JJlJI400cmU

WHO (in press) Lexicon ofpsychiatric and mental health terms, 2nd ed. Geneva, World Health Organization. Widiger TA (1987) Personality Interview Questions II (PIQ-II). Lexington, KY, University of Kentucky. Widiger TA et al. (1986) Diagnostic criteria for the borderline and schizotypal personality disorders. Journal of abnormal psychology, 95: 43-51. Widiger TA et ai. (1987) A multidimensional sealing of the DSM-III personality disorders. Acta psychiatrica Scandinavica, 44: 557-563. Widiger TA et ai. (1988) DSM-III-R personality disorders: an overview. American journal of psychiatry, 145: 786-795. Widiger TA et aI. (1991) Toward an empirical classification for the DSM-IV. Journal of abnormal psychology, 100: 280-288. Widiger TA, Frances A (1985a) Axis II personality disorders: diagnostic and treatment issues. Hospital and community psychiatry, 36: 619-627. Widiger TA, Frances A (1985b) The DSM-III personality disorders: perspectives from psychology. Archives of general psychiatry, 42: 615-627. Widiger TA, Rogers JH (1989) Prevalence and comorbidity of personality disorders .. Psychiatric annals, 19: 132-136. Widiger TA, Weissman MM (1991) Epidemiology of borderline personality disorder. Hospital and community psychiatry, 42: 1015-1021. Zanarini MC (1983) Diagnostic Interview for Personality Disorders (DIPD). Belmont, MA, Mclean Hospital, Psychosocial Research Program. Zanarini MC et aI. (1987) The diagnostic interview for personality disorders: interrater and test-retest reliability. Comprehensive psychiatry, 28: 467-480. Zinnnennan M, Coryell WH (1990) Diagnosing personality disorders in the community. Archives of general psychiatry, 47: 527-531. Zimmennan M et aI. (1988) Diagnosing personality disorder in depressed patients. A comparison of patient and infonnant interviews. Archives of general psychiatry, 45: 733-737.

Приложение 1 МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств: описание клинической картины и рекомендации по диагностике 1

Р60—Р62. Специфические, смешанные и другие расстройства личности, а также стойкие изменения личности

ТНе 1СР-10 С1а551Йсатюп о!" Мепта! апс! ВеНауюига! 0|$огс1ег5: сНпка! с!е5спртюп5 апо! с ! | а д п о 5 Т 1 с д ш с Ы т е з Р60—Р62 5реаПс регсопаНту сНзогйегс, пыхей апо! отлег регзопаНту йиогйегс, апд епйиппд рег$опа1пу спапдез ЭТИ ТИПЫ СОСТОЯНИЙ охватывают глубоко укоренившиеся и п о стоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными ответ ными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо суще ственные отклонения от образа жизни обычного, "среднего" и н дивидуума со свойственными ему в данной культуре особеннос тями восприятия, мышления, чувствования и особенно интерпер сональных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, н о не всегда сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и н а рушениями в социальной деятельности и продуктивности.

На русский язык не переведена (прим. ред.).

Расстройства личности Расстройства личности отличаются от изменений личности по времени и характеру возникновения; они представляют собой онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними. Изменения личности в отличие от них приобретаются обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо длительным состоянием, экстре мальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами мозга (Р07.—). Каждое состояние в этой группе может быть классифицирова но согласно преобладающей форме поведенческих проявлений. Однако классификация в этой области в настоящее время огра ничивается описанием ряда типов и подтипов, не взаимоисклю чающих друг друга, а частично совпадающих по некоторым ха рактеристикам. Поэтому расстройства личности подразделены на категории характерных черт, соответствующих наиболее часто встречаю щимся и заметным поведенческим проявлениям. Описанные под типы широко признаются как основные формы девиации личнос ти. При постановке диагноза личностного расстройства клини цист должен учитывать все аспекты функционирования личности, хотя формулировка диагноза, чтобы быть простой и эффектив ной, должна относиться лишь к тем личностным признакам, выраженность которых превышает предполагаемые пороговые значения. Оценка должна основываться на возможно большем количе стве источников информации. Иногда для того, чтобы оценить состояние личности, достаточно единственной беседы с пациен том, однако часто требуется несколько бесед и приходится соби рать анамнестические сведения у информаторов. Два состояния, которые прежде классифицировали вместе с расстройствами личности, — циклотимия и шизотипическое рас стройство, теперь включены в другие разделы (циклотимия в РЗО — Р39, а шизотипическое расстройство в Р20 — Р29), так как у них обнаружено много общего с расстройствами, описанными в со ответствующих разделах (например, в феноменологии и наслед ственной отягощенности). Подразделение изменений личности основано на выделении предшествующих факторов, т.е. переживаний катастроф, пролон72

Приложение 1 гированного стресса или напряжения и психического заболевания (за исключением резидуальной шизофрении, которая классифи цируется в Р20.5). Важно отделить состояния личности от расстройств, включен ных в другие разделы этой книги. Если то или иное состояние личности предшествует ограниченному во времени или хроничес кому психическому расстройству или следует за ним, оба о н и должны быть диагностированы. Использование многоосевого подхода наряду с основной классификацией психических рас стройств и психосоциальных факторов будет способствовать ре гистрации этих состояний и расстройств. Важны культуральные и региональные особенности проявле ний состояний личности, однако специфические познания в этой области еще недостаточны. Состояния личности, которые, по-ви димому, наиболее часто распознаются в данной части света, н о не соответствуют ни одному из нижеуказанных подтипов, могут быть классифицированы как ''другие" расстройства личности и опреде лены через ггатьш знак, предназначенный в адаптации этой класси фикации для той или иной страны или региона. Местные особен ности проявления расстройств личности могут быть отражены в формулировке диагностических указаний для таких состояний.

Р60 Специфические расстройства личности Специфическое расстройство личности — это тяжелое нарушение характерологической конституции и выраженные отклонения в поведении индивида, вовлекающие обычно несколько сфер лич ности и почти всегда сопровождающиеся личностной и социаль ной дезинтеграцией. Расстройство личности возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает прояв ляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз расстройства лич ности вряд ли адекватен до 16 — 17-летнего возраста. Общие диагностические указания, приложимые ко всем личностным рас стройствам, представлены ниже; дополнительные описания при ведены для каждого из подтипов. Диагностические принципы

Состояния, не объясняющиеся непосредственно обширным п о вреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям: 73

Расстройства личности а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, на пример эффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; б) хронический характер аномального стиля поведения, возник шего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни; в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и от четливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону лич ностных и социальных ситуаций; г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжаются в периоде зрелости; д) расстройство приводит к значительному личностному ди стрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени; е) обычно, но не всегда расстройство сопровождается сущест венным ухудшением профессиональной и социальной продук тивности. В разных культурных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев для социальных норм, правил и обязательств. Для диагностики большей части подтипов, пере численных ниже, полным основанием служит обычно наличие по крайней мере трех перечисленных характерологических признаков или особенностей поведения. Р60.0 Параноидное расстройство личности

Это расстройство личности характеризуют: а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свы сока; в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий окружающих как враждебных или презрительных; г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации; д) повторные необоснованные подозрения относительно сексу альной верности супруга или полового партнера; 74

Приложение 1 е) тенденция к преувеличенной самооценке, преувеличенное самомнение; ж) озабоченность несущественными "законспирированными" толкованиями событий в непосредственном окружении или в мире в целом. Включены: экспансивно-параноидное, фанатичное, кверулянтное и сенситивно-параноидное расстройства личности. бредовое расстройство (Р22.—); шизофрения (Р20.—). расстройство личности

Исключены: Р60.1

Шизоидное

Расстройство личности, удовлетворяющее следующему описанию: а) способность испытывать удовольствие ограничена или вообще отсутствует; б) эмоциональная холодность, отчуждение или уплощенная а ф фективность; в) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отноше нию к другим людям, равно как и гнев; г) внешнее безразличие как к похвале, так и к критике; д) сниженный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст); е) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности; ж) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией; з) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи; и) заметное пренебрежение существующими социальными нор мами и установками. Исключены: синдром Аспергера (Р84.5); бредовое расстройство (Р22.0); шизоидное расстройство в детском возрасте (Р84.5); шизофрения (Р20.—); шизотипическое расстройство (Р21). расстройство личности

Р60.2

Диссоциальное

Расстройство личности, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и основными соци альными нормами и характеризующееся следующим: а) черствое равнодушие к окружающим; 75

Расстройства личности б) выраженная и стойкая позиция безответственности и прене брежения социальными правилами и обязанностями; в) неспособность длительно поддерживать взаимоотношения с окружающими при отсутствии затруднений в их становлении; г) крайне низкая толерантность к фрустрации, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие; д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, в частности менять поведение в резуль тате наказания; е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать правдоподобные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом. В качестве дополнительного признака может иметь место по стоянная раздражительность. В детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза может служить расстройство поведе ния, хотя оно и необязательно. Включены: аморальное; асоциальное; антисоциальное; психопатическое; социопатическое расстройства личности. расстройства поведения (Р91.—); эмоционально неустойчивое расстройство личности (Р60.3). неустойчивое расстройство личности

Исключены:

Р60.3

Эмоционально

Расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, на ряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию либо "поведенческим взрывам", они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются либо пре секаются окружающими. Выделяются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих присутствует общая осно ва: импульсивность и отсутствие самоконтроля. Р60.30 Импульсивный тип

Преобладающими характеристиками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны. Особенно в ответ на осуждение окружающими. 76

Приложение 1 Включены: Исключено: эксплозивное и агрессивное расстройства личности. диссоциальное расстройство личности (Р60.2). тип

Р'60.31 Пограничный

Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчи вости, кроме того, представление больного о самом себе, наме рения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) часто непонятны или нарушены. Характерно хроническое чувство опус тошенности. Склонность вовлекаться в напряженные (неустойчи вые) отношения может привести к возобновляющимся эмоцио нальным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов). Включено: Р60.4

пограничное расстройство личности. расстройство личности

Истероидное

Расстройство личности, характеризующееся: а) самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выра жением эмоций; б) внушаемостью, влиянием окружающих или обстоятельств; в) поверхностностью и лабильностью эмоций; г) постоянным стремлением быть в возбужденном состоянии, к признанию со стороны окружающих и деятельности, при к о торой пациент находится в центре внимания; д) неадекватным стремлением быть соблазнительной, что прояв ляется во внешнем виде и поведении; е) чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью. Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, с н и жение самокритики, постоянное желание признания, обидчи вость и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворе ния своих потребностей. Включены: истерическая личность и психоинфантильная личность. расстройство личности

Р60.5

Ананкастное

Расстройство личности, характеризующееся: 77

Расстройства личности а) чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности; б) озабоченностью деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками; в) перфекционизмом (стремлением к совершенству), препятст вующим завершению задач; г) чрезмерной добросовестностью, скрупулезностью и неаде кватной озабоченностью своей продуктивностью в ущерб удо вольствиям и межличностным отношениям; д) повышенной педантичностью и приверженностью социаль ным условностям; е) ригидностью и упрямством; ж) необоснованной настойчивостью на том, чтобы окружающие все делали в точности, как и сам больной, или необоснован ное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям; з) появлением настойчивых и нежелательных мыслей и впечат лений. Включены: компульсивное и обсессивное расстройства личности; обсессивно-компульсивное расстройство личности.

Р60.6

Тревожное

(уклоняющееся)

расстройство

личности

Расстройство личности, характеризующееся: а) б) в) г) д) е) постоянным общим чувством напряженности и наличием мрачных предчувствий; представлениями о своей социальной неспособности, лич ностной непривлекательности и чувством неполноценности; повышенной озабоченностью критикой в свой адрес или воз можностью быть отвергнутым в социальных ситуациях; нежеланием вступать во взаимоотношения без гарантий по нравиться; ограниченностью жизненного уклада из-за стремления к ф и зической безопасности; уклонением от социальной или профессиональной деятель ности, связанной с обширными межличностными контактами из-за опасений оказаться объектом критики, неодобрения или быть отвергнутым.

Дополнительные признаки могут включать сверхчувствитель ную реакцию на отказы и критику. 78

Приложение 1 Р60.7 Зависимое расстройство личности

Расстройство личности характеризуют: а) активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни; б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям; в) нежелание предъявлять даже разумные требования к людям, от которых индивидуум находится в зависимости; г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности о себе позаботиться; д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе; е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц. Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном, некомпетентном человеке, не обладаю щем жизнестойкостью. Включены: астеническая, неадекватная, пассивная и пораженческая личность (расстройства личности). специфические расстройства личности

Р60.8

Другие

Расстройство личности, которое не соответствует ни одной из специфических рубрик Р60.0—Р60.7. Включены: эксцентрическое, ''безудержное", нарциссическое, инфантильное, пассивно-агрессивное и психоневротическое расстройства личности. личности, неуточненное

Р60.9

Расстройство

Включены:

невроз характера БДУ, патологическая личность БДУ.

Приложение 2

МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств: диагностические критерии для обследования Р60—Р62. Специфические, смешанные и другие расстройства личности, а также стойкие изменения личности

ТНе 1СО-10 С1а55|Ясат1оп от" Мепта! апс! ВеНауюига! 0|5огс1ег5: сНадпозйс сптепа тог ге5еагсН Р60—Р62 ЗреаЛс регзопаИту 4вогс1ег$, тисей апо! огпег репопаЙу сК50гс1ег5 апо! епс!игтд рег$опа1Ну сНапде$ г

Р60 Специфические расстройства личности С 1 . Имеются очевидные характерные и устоявшиеся паттерны собственного опыта и поведения индивидуума, в целом су щественно отличающиеся от ожидаемого и приемлемого уровня (или "нормы"). Такие девиации должны проявляться в более чем одной из следующих областей: 1) познавательная способность (например, способы воспри ятия и интерпретации вещей, людей и событий; форми рование привычек и представлений о себе и окружающих); 2) аффективность (уровень, интенсивность и соответствие возбуждения и реакции); 3) контроль над импульсами и удовлетворение потребностей; 80

Приложение 2 4) манера взаимоотношений с окружающими и разрешения межличностных ситуаций. 0 2 . Девиация должна проявлять себя всеобъемлюще, в виде п о ведения, которое негибко, мало приспособлено или не функ ционально для широкого ряда личностных и социальных ситуаций (например, не ограничиваться одним специфичес ким "триггерным" стимулом или ситуацией). СЗ. Имеется личностный дистресс или враждебное столкновение с социальной средой или и то, и другое, четко соотносящееся с поведением, соответствующим критериям С 2 . 0 4 . Должна быть уверенность в том, что девиация стабильна, продолжительна по времени и берет начало в позднем детстве или подростковом периоде. 0 5 . Девиация не может быть объяснена как проявление или следствие другого психического расстройства в зрелом воз расте, хотя эпизодические или хронические состояния из рубрик Р00 — Р59 или Р70 — Р79 данной классификации могут сосуществовать с указанной девиацией или наклады ваться на нее. Сб. Органические заболевания, травма или дисфункция мозга как возможные причины девиации должны быть исключены (если органическая причина очевидна, необходимо исполь зовать категорию Р07—.) Комментарии. Оценка вышеперечисленных критериев 0 1 — Об должна основываться на возможно большем количестве источников информации. Иногда получить достаточные данные можно в резуль тате однократного интервьюирования индиви дуума, однако в качестве общего правила реко мендуется проводить несколько опросов и соби рать данные от информаторов или из имеющейся документации. Предлагается разработать субкритерии опреде ления поведенческих паттернов, специфичных для различных культурных устоев, касающихся социальных норм, правил и обязательств, когда в этом есть необходимость (как в примерах без81

Расстройства личности ответственности и равнодушия к социальным нормам в случаях диссоциальных личностных расстройств). Диагноз личностного расстройства в исследова тельских целях требует идентификации субтипа (кодироваться могут более одного субтипа при явном наличии множества критериев у субъекта). Р60.0 Параноидное расстройство личности

А. Должно иметь место соответствие общим критериям, харак теризующим расстройства личности (Р60). Б. Должны присутствовать по крайней мере четыре из следую щих признаков: 1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; 2) тенденция к постоянному недовольству, например к тому, чтобы не забывать обиду, травму, унижения; 3) подозрительность и постоянная тенденция искажать собы тия, истолковывая нейтральные или дружеские действия окружающих как враждебные или неуважительные; 4) воинственное и вязкое стремление защищать свои права независимо от фактической ситуации; 5) повторяющиеся подозрения, не находящие подтвержде ния, относительно сексуальной неверности супруга или сексуального партнера; 6) постоянные ссылки на свои интересы, связанные прежде всего с преувеличением своего значения; 7) необоснованная обеспокоенность "конспиративными" объяснениями событий, либо касающихся непосредствен но самого больного, либо имеющих глобальный характер. Р60.1 Шизоидное расстройство личности

А. Должно иметь место соответствие общим критериям, харак теризующим расстройства личности (Р60). Б. Должны иметь место по крайней мере четыре из следующих признаков: 1) практически ни один из видов деятельности не приносит удовольствие; 82

Приложение 2 2) эмоциональная холодность, отчужденность или уплощен ная аффективность; 3) ограниченная способность к выражению как теплых, дру жеских чувств, так и гнева в адрес окружающих; 4) проявление равнодушия к похвале и критике со стороны окружающих; 5) снижение интереса к сексуальной жизни (принимая во внимание возраст); 6) постоянное стремление трудиться в одиночку; 7) чрезмерная склонность к фантазированию и внутреннему созерцанию; 8) отсутствие близких друзей и конфиденциальных взаимо отношений и нежелание их иметь; 9) очевидное невосприятие устоявшихся социальных норм и обычаев; непреднамеренное пренебрежение этими норма ми и обычаями. Р60.2 Диссоциальное расстройство личности

А. Должно иметь место соответствие общим критериям, харак теризующим расстройства личности (Р60). Б. Должны иметь место по меньшей мере три из следующих признаков: 1) черствое равнодушие к чувствам окружающих; 2) демонстративная и постоянная позиция безответственнос ти и безразличия к социальным нормам, правилам и обя зательствам; 3) неспособность поддерживать продолжительные взаимоот ношения при отсутствии затруднений в их установлении; 4) очень низкая толерантность к фрустрации и низкий порог высвобождения агрессии, включая насилие; 5) неспособность испытывать вину или извлекать пользу из неблагоприятного опыта, в частности наказания; 6) очевидная склонность к обвинению окружающих и к вы движению правдоподобных мотивировок в отношении п о ведения, обусловившего конфликт индивидуума с окружа ющими. Комментарии. Постоянная раздражительность и наличие нару шений поведения в детстве и в подростковом 83

Расстройства личности периоде дополняют клиническую картину, но не требуются для диагностики. Предлагается разработать субкритерии для опре деления там, где это необходимо, поведенческих паттернов, специфичных для различных куль турных устоев, в отношении социальных норм, правил и обязательств (таких, как примеры без ответственности и безразличия к социальным нормам). Р60.3 Р60.30 Эмоционально Импульсивный нестабильное тип расстройство личности

А. Должно иметь место соответствие общим критериям, харак теризующим расстройства личности (Р60). Б. Должны иметь место три из следующих признаков, один из которых (2): 1) очевидная тенденция к неожиданным действиям без ос мысления последствий; 2) очевидная тенденция к вздорному поведению и конфлик там с окружающими, в особенности когда импульсивным актам противодействуют или критикуют их; 3) склонность к взрывам гнева или насилия, неспособность контролировать возникающие при этом поведенческие вспышки; 4) затруднения в выполнении любого действия, не влекущего за собой немедленной награды; 5) нестабильное и капризное настроение. Р60.31 Пограничный тип

А. Должно иметь место соответствие общим критериям, харак теризующим расстройства личности (Р60). Б. Должны быть по меньшей мере три из указанных критериев Б для симптомов Р.60.30 вместе как минимум с двумя из следующих признаков: 1) нарушения и неопределенность в представлении о себе, в 84

Приложение 2 целях и внутренних предпочтениях (включая сексуаль ные); склонность быть вовлеченным в интенсивные и неста бильные взаимоотношения, часто приводящие к эмоцио нальному кризису, чрезмерные усилия избежать запретов; повторные угрозы или самоповреждения; хроническое ощущение опустошенности. Истероидное расстройство личности

2) 3) 4) 5) Р60.4

А. Должно иметь место соответствие общим критериям, харак теризующим расстройства личности (Р60). Б. Должны иметь место по меньшей мере четыре из следующих признаков: 1) самодраматизация, театральность или излишне подчерк нутое выражение эмоций; 2) внушаемость (индивидуум легко подвергается влиянию окружающих или обстоятельств); 3) поверхностная и лабильная эффективность; 4) постоянный поиск волнительных ситуаций и видов дея тельности, в которых индивидуум оказывается в центре внимания; 5) неуместное стремление быть соблазнительной, что прояв ляется во внешности или поведении; 6) чрезмерная обеспокоенность физической привлекатель ностью. Комментарии. Эгоцентричность, потакание своим слабостям, постоянное стремление к признанию, пренебре жение интересами окружающих, ранимость и постоянная склонность к манипулятивному п о ведению дополняют клиническую картину, но необязательны для диагностики. расстройство личности

Р60.5.

Ананкастное

Примечание: данные расстройства часто называют обсессивнокомпульсивным расстройством личности. А. Должно иметь место общее соответствие критериям, характе ризующим расстройства личности (Р60). 85

Расстройства личности Б. Должны иметь место по меньшей мере четыре из следующих признаков: 1) чрезмерные сомнения и осторожность; 2) обеспокоенность деталями, правилами, списками, поряд ком, организацией или программой; 3) стремление к совершенству, препятствующее выполнению задачи; 4) чрезмерная совестливость и скрупулезность; 5) излишняя занятость производительностью в ущерб удо вольствию и межличностным взаимоотношениям; 6) чрезмерная педантичность и привязанность к социальным условностям; 7) ригидность и упрямство; 8) неразумная требовательность индивидуума к окружающим точно следовать его манере поведения или неразумное ограничение окружающих в их действиях.

Р60.6

Тревожное

(уклоняющееся)

расстройство

личности

А. Должно иметь место соответствие общим критериям, харак теризующим расстройства личности (Р60). Б. Должны иметь место по меньшей мере четыре из следующих признаков: 1) постоянное и устойчивое чувство напряженности и опа сений; 2) убежденность в собственной социальной несостоятельнос ти, личностной непривлекательности или ничтожности по сравнению с окружающими; 3) чрезмерная озабоченность в ответ на критику или беспо мощность в социальных ситуациях; 4) нежелание устанавливать связи с людьми до появления уверенности в их симпатии; 5) ограничения в образе жизни в связи с потребностью ф и зической безопасности; 6) уклонение от социальной или профессиональной деятель ности, сопряженной со значительными межличностными контактами из-за боязни критики, осуждения или из-за страха быть отвергнутым. 86

Приложение 2 Р60.7 Зависимые расстройства личности

А. Должно иметь место соответствие общим критериям, харак теризующим расстройства личности (Р60). Б. Должны иметь место по меньшей мере четыре из следующих признаков: 1) передача окружающим полномочий принимать жизненно важные решения; 2) подчинение своих собственных нужд лицам, от которых личность зависима, и излишняя податливость их желани ям; 3) нежелание выдвигать даже разумные требования в отно шении лиц, от которых личность зависима; 4) ощущение дискомфорта и беспомощности в одиночестве из-за преувеличенного страха неспособности заботиться о себе; 5) навязчивый страх перед необходимостью самостоятельно заботиться о себе; 6) ограниченная способность принимать повседневные ре шения без обилия советов и поддержки со стороны окру жающих. Р60.8 Другие специфические расстройства личности

Данное кодирование следует применять и при невозможности использовать указанные выше рубрики, но при соответствии со стояния больного общим критериям личностного расстройства, перечисленным в Р60. Для идентификации специфических лич ностных расстройств, не включенных в МКБ-10, можно ввести дополнительный пункт кода. При использовании кода Р60.8 ре комендуется также давать подробное описание специфического расстройства. Р60.9 Расстройство личности, неуточненное.

Перевод с английского Р.Г.Акжигитова Научный редактор Б.П.Калачев Редактор издательства Т.И.Есипова

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 31 décembre 1995

Source Organisation mondiale de la santé