Screening: wann ist es angebracht und wie geht es richtig?

Screening Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? GrundSatzpapier 35 anna Sagan david Mcdaid Selina rajan Jill Farrington Martin McKee GESUNDHEITSSYSTEME UND POLITIKANALYSE Schlüssel Wörter: Chronic disease – prevention and control Screening Public health Health policy Disease management Delivery of health care – organization and management © Weltgesundheitsorganisation 2008 bzw. Weltgesundheitsorganisation im Namen des Europäischen Observatoriums für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik 2020 Alle Rechte vorbehalten. Das Regionalbüro für Europa der Weltgesundheitsorganisation begrüßt Anträge auf Genehmigung zur teilweisen oder vollständigen Reproduktion oder Übersetzung seiner Veröffentlichungen. 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Dieses Grundsatzpapier ist das erste in einer neuen Reihe, die den Bedürfnissen der Politikverantwortlichen und Entscheidungstragenden für Gesundheitssysteme gerecht werden möchte. Das Ziel ist die Erarbeitung zentraler Aussagen zur Unterstützung einer evidenzgeleiteten Politikgestaltung und die Redaktion beabsichtigt hierfür in Zusammenarbeit mit allen Beitragenden die Erwägung von Grundsatzoptionen und Fragen ihrer Umsetzung zu vertiefen. Was ist ein Grundsatzpapier? Ein Grundsatzpapier ist eine kurz gehaltene Veröffentlichung, die ganz konkret Politikverantwortliche mit Erkenntnissen hinsichtlich einer Grundsatzfrage oder einer Priorität versehen soll. Grundsatzpapiere • sammeln die vorhandenen Erkenntnisse und stellen sie in verständlicher Weise dar • gehen systematisch und methodisch auf so transparente Weise vor, dass das Publikum dem Material vertrauen kann • schneiden die ausgewählten und zusammengeführten Erkenntnisse auf das Wesen der Grundsatzfrage und der verfügbaren Erkenntnisse zu • sind durch einen formalisierten, rigorosen und offenen kollegialen Prüfprozess untermauert, der die Unabhängigkeit beim Auffinden der vorgestellten Erkenntnisse sichert. Jedes Grundsatzpapier enthält eine Seite mit den zentralen Aussagen, zwei Seiten mit einer prägnanten Zusammenfassung der Befunde und 20 Seiten mit der eigentlichen Übersichtsarbeit. Der Grundgedanke ist hierbei die Schaffung eines unmittelbaren Zugangs zu zentralen Fakten sowie zusätzlichen Details für alle, die zu der behandelten Grundsatzfrage Entwürfe erstellen, aufklären oder beraten sollen. Grundsatzpapiere bieten den Politikverantwortlichen Erkenntnisse, doch keine politische Beratung. Sie sollen keine Grundsatzposition rechtfertigen oder dafür eintreten, sondern lediglich vermitteln, was dazu bekannt ist. Sie können Erkenntnisse zu unterschiedlichen angenommenen Grundsatzoptionen und deren Umsetzung skizzieren, doch treten sie weder für eine bestimmte Option ein, noch können sie als Handbuch zu ihrer Umsetzung genutzt werden. Redaktion Anna Sagan Martin McKee Jill Farrington Redaktion der Reihe Anna Sagan Mitredaktion Josep Figueras Hans Kluge Suszy Lessof David McDaid Martin McKee Elias Mossialos Govin Permanand Redaktionsleitung Jonathan North Caroline White Inhalt Danksagungen 2 Akronyme 2 Kernaussagen 5 Zusammenfassung 5 Grundsatzpapier 7 Wozu dieses Grundsatzpapier? 7 Ein systematisches Herangehen an das Screening 8 Wann ist Screening angebracht? 11 Unterstützung für die Umsetzung angemessener Screeningprogramme 15 Der weitere Weg 20 Quellenangaben 21 Autorschaft Anna Sagan, Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik, London School of Economics and Political Science und London School of Hygiene and Tropical Medicine David McDaid, London School of Economics and Political Science Selina Rajan, London School of Hygiene and Tropical Medicine Jill Farrington, Abteilung für nichtübertragbare Krankheiten und Gesundheitsförderung im Lebensverlauf, WHO-Regionalbüro für Europa Martin McKee, Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik und London School of Hygiene and Tropical Medicine Seite Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? ISSN (Print) 1998-0884 ISSN (Online) 1998-4219 2Grundsatzpapier Akronyme AAA Aneurysma der Aorta abdominalis AI künstliche Intelligenz [artificial intelligence] Apo-E Apolipoprotein E CRC Darmkrebs [colorectal cancer] CT Computertomographie CVD Herz-Kreislauf-Krankheit [cardiovascular disease] DTC direkt an die Verbrauchenden [direct to consumer] FFS Leistungsgebühr [fee for service] GP hausärztliche Praxis [general practitioner] HPV Humanes Papilloma-Virus HTA Bewertung von Gesundheitstechnologien [health technology assessment] MISCAN Mikrosimulation zur Screening-Analyse MRI Magnetresonanzbildgebung [magnetic resonance imag ing] NCD nichtübertragbare Krankheit [noncommunicable disease] PSA prostataspezifisches Antigen QA Qualitätssicherung RCT randomisierte kontrollierte Studie [randomized controlled trial] Danksagungen Diese Publikation ist das Ergebnis einer Zusammenarbeit zwischen dem Europäischen Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik und dem WHO-Regionalbüro für Europa. Sie dient der Unterstützung einer breiter angelegten Initiative für die Europäische Region der WHO, welche die Screeningpraxis im Lebensverlauf verbessern und so ihre Wirksamkeit erhöhen, Nutzen maximieren und Schaden minimieren soll. Sie ergänzt eine weitere Schrift der Initiative, die vom WHO-Regionalbüro für Europa erstellt wurde unter dem Titel „Vorsorgeuntersuchung und Screening: ein kurzer Leitfaden“. Dieses Grundsatzpapier nutzt in hohem Maße die Arbeiten von John Brodersen, Frederik Martiny, Torben Jørgensen, Oxana Rotar, Pim Cuijpers, Liesbeth Borgermans und Sue Cohen für die im Februar 2019 veranstaltete und von der Bundesrepublik Deutschland finanziell geförderte WHO-Fachkonsultation der Europäischen Region zum Thema Vorsorgeuntersuchungen sowie auf Forschungsarbeiten im Rahmen des EUTOPIA- Projekts für Horizont 2020 (Finanzhilfevereinbarung Nr. 634753). Der gesamte Text wurde durch Petra Uschold und Anna Kontzevaya überprüft, wobei Daniel Chisholm und Torben Jørgensen einzelne Abschnitte einer weiteren Prüfung unterzogen. Die strategische Leitung der Screeninginitiative für die Europäische Region der WHO obliegt Jill Farrington, fachlich unterstützt durch Marilys Corbex und María Lasierra Losada. Alle drei arbeiten an der Abteilung für nichtübertragbare Krankheiten und Gesundheitsförderung im Lebensverlauf und haben den Text ebenfalls überprüft. Unser Dank geht auch an Victoria Frantseva, Gaëlle Anne Fouéré und Rainer Verhoeven für die Übersetzung des Textes. 3Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Abbildungen und Schautafeln Abbildungen Abbildung 1: Wichtigste Schritte des Screeningprozesses 9 Abbildung 2: Prüfprozess für Screeningprogramme durch das UK National Screening Committee 12 Schautafeln Tafel 1: Modellierung eines Screeningprogramms 8 Tafel 2: Wissenschaftlicher Fortschritt und seine Auswirkungen auf Screeningprogramme 9 Tafel 3: Grundsätze nach Wilson & Jungner 11 Tafel 4: Beispiele von Screening ohne hinreichende wissenschaftliche Fundierung 13 Tafel 5: Neue und künftige Screeningverfahren 14 Tafel 6: Einbindung der Bevölkerung in Entscheidungen über Screening 15 Tafel 7: Strategien zur Erhöhung der Beteiligung an Screeningprogrammen 16 Tafel 8: Die Rolle wissenschaftlicher Gremien für Entscheidungen über Screeningprogramme 17 Tafel 9: Nutzung finanzieller Anreize zur Beeinflussung des Verhaltens von Gesundheitspersonal 19 4Grundsatzpapier Woher stammen die Erkenntnisse aus den Grundsatzpapieren? Es gibt keinen Königsweg für das Einsammeln von Erkenntnissen für den politischen Entscheidungsprozess. Verschiedene Ansätze eignen sich für unterschiedliche Grundsatzfragen, so dass etwa das Observatorium für seine Grundsatzpapiere auf eine Mischung aus verschiedenen Methoden zurückgreift (siehe Abb. A) und transparent erläutert, in welcher Kombination sie angewendet wurden. Das ermöglicht es dem interessierten Publikum, Wesen und Grenzen der Erkenntnisse zu verstehen. Die Grundsatzpapiere lassen sich grob nach Methodik in zwei „Kategorien“ unterteilen und weitere „Untergruppen“ lassen sich einem Spektrum zuordnen: • Schnelle Bewertung des Erkenntnisstandes: Hier geht es um eine gezielte Durchsicht der vorhandenen Fachliteratur, für die zentrale Begriffe definiert, explizite Recherchestrategien formuliert und Ausschlusskriterien etabliert werden müssen. • Komparative Länderstudien: Hier wird ein Fallstudienansatz gewählt, für den eine Überprüfung von Unterlagen mit der Befragung ausgewählter Fachleute für Thematik und Land kombiniert wird. Sie lassen sich wiederum danach in zwei Gruppen unterteilen, ob sie in der Analyse eher auf Tiefe oder auf Breite angelegt sind. • Einleitender Überblick: Das Ziel unterscheidet sich hier von dem der schnellen Bewertungen, aber beide verwenden einen ähnlichen methodischen Ansatz. Fachliteratur wird durchgesehen und mit dem Ziel geprüft, die Thematik für „Neulinge“ verständlich aufzubereiten. Die meisten dieser Papiere stützen sich auf einen Methodenmix, weshalb jedes von ihnen in der Einleitung eine Übersicht enthält, die transparent macht, dass die Methoden ausdrücklich, belastbar und wiederholbar angewandt wurden. Schnellbewertung der Erkenntnisse Einleitende Übersicht Systematische Studie Narrative Metastudie Schnellstudie Rahmenstudie Narrative Studie Mehrere Fallstudien Instrumentelle Fallstudie Länderstudie (breit) Länderstudie (tief) GRUNDSATZPAPIERE Quelle: Erica Richardson Abbildung A: Spektrum der Grundsatzpapiere 5Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Zusammenfassung Screening kann nützlich, aber auch schädlich sein: Dass etwas machbar ist, heißt nicht per se, dass es auch empfehlenswert ist. Die WHO definiert Screening als „das Aufspüren von Verdachtsfällen einer unerkannten Erkrankung oder Schädigung durch die Anwendung von Tests, Untersuchungen und anderen schnell anzuwendenden Verfahren. Ein Screeningprogramm muss alle Kernelemente für den gesamten Prozess enthalten (...).“ Wenn solide Erkenntnisse vorliegen, dass die Früherkennung einer Erkrankung der untersuchten Gruppe summa summarum hilft, dann kann der Entwurf und die Umsetzung eines förmlichen Screeningprogramms angemessen sein. Wenn aber die gleichen Interventionen der Früherkennung unwirksam oder sogar schädlich sind, dann würden die dafür erforderlichen Ressourcen besser an anderer Stelle zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit eingesetzt. Screening sollte immer ein vollständiges Programm bedeuten, dass alle Kernelemente für den gesamten Prozess enthält. Die Entscheidung über die Umsetzung eines Screeningprogramms sollte immer auf ausreichenden und laufend auf den neuesten Stand gebrachten Erkenntnissen beruhen sowie auf einer Wirtschaftlichkeitsanalyse, die Kosteneffektivität und Auswirkungen auf die Verwendung personeller, finanzieller und anderer Ressourcen berücksichtigt. Das ist insbesondere wichtig angesichts der Entwicklung neuer Verfahren, die Biomarker und andere intelligente Technologien einsetzen, weil hier eine solide Erkenntnisgrundlage noch fehlen könnte. Wo dies möglich ist, sollten Entscheidungen über Screening durch Modellierung zur Abschätzung von Kosten und Nutzen für unterschiedliche Bevölkerungsgruppen untermauert werden. Wenn die Entscheidung über die Umsetzung eines Screeningprogramms gefallen ist, sollte dies immer zur Schaffung einer Reihe von Prozessschritten führen, die von der Bestimmung der in Frage kommenden Bevölkerungsgruppe, über die Sicherung einer wirksamen, angemessenen und rechtzeitigen Behandlung für alle, die eine solche benötigen, und schließlich eines Systems zur Begleitung und Auswertung reichen, das die Zielerfüllung des Programms insgesamt sowie der planmäßigen Funktion einzelner seiner Elemente erkennen kann. Auch wenn diese Schritte einfach erscheinen mögen, so ist die Erstellung eines umfassenden, strukturierten und qualitätsgesicherten Programms für Reihenuntersuchungen in der Bevölkerung eine komplexe Aufgabe und erfordert viele Ressourcen sowie Kapazitätsaufbau innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesen. Die von Wilson & Jungner aufgestellten Prinzipien für Screeningprogramme mögen weiter als Goldstandard im Entscheidungsprozess über die Umsetzung eines Screeningprogramms gelten, sie werden jedoch nicht immer befolgt. Der 1968 erschienene WHO-Bericht von Wilson und Jungner stellte die Prinzipien zur Beurteilung der Angemessenheit eines Screeningprogramms auf. Kurz gesagt sollte die Erkrankung wesentlich sein und es sollte Kernaussagen • Screening kann nützlich, aber auch schädlich sein: Dass etwas machbar ist, heißt nicht per se, dass es auch empfehlenswert ist – die gleichen Ressourcen könnten vielleicht sinnvoller genutzt werden. • Reihenuntersuchungen in der Bevölkerung müssen im Rahmen eines strukturierten Screeningprogramms erfolgen, dass gewisse Kernelemente enthält wie die Nennung der Zielgruppen, Behandlungsmöglichkeiten sowie die Begleitung und Auswertung. Es gibt keine Rechtfertigung für ein unstrukturiertes Vorgehen. Auch wenn dies einfach erscheinen mag, so ist die Erstellung eines Screeningprogramms eine komplexe Aufgabe, die erfordert, dass viele Elemente innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens zusammenwirken. • Die von Wilson & Jungner aufgestellten Prinzipien für Screeningprogramme sind weiter gewissermaßen der Goldstandard für den Entscheidungsprozess über Umsetzung, Fortsetzung oder Beendigung eines Screeningprogramms, auch wenn er häufig eine Beurteilung durch Fachleute auf der Grundlage erstklassiger Erkenntnisse erfordert, hierunter die Betrachtung der Auswirkungen auf die Ressourcen, der Effektivität und der Kosteneffektivität, sowie die Anpassung an die Umstände des Landes. • Vorsicht ist geboten, wenn über die Umsetzung eines Screeningprogramms entschieden wird, damit potenzielle kommerzielle Eigeninteressen und eine angebotsseitig induzierte Nachfrage in der Bevölkerung ausgeschlossen werden können. Es ist unabdingbar, dass die Entscheidung über die Umsetzung, Fortsetzung oder Beendigung eines Screeningprogramms transparent gefällt wird und die Argumente dafür und dagegen deutlich aufgezeigt werden. • Ebenso ist es wichtig, Hürden für eine maximale Effektivierung der Programme zu benennen und Maßnahmen zu ihrer Überwindung zu ergreifen. Potenzielle Barrieren können mit der Struktur des Gesundheitswesens sowie mit der Verfügbarkeit personeller, materieller und finanzieller Ressourcen zusammenhängen. Lösungen könnten in Finanzierungsmodellen zu finden sein, die eine angemessene Nutzung fördern, den Informationsfluss verbessern, die richtige Qualifikation des Gesundheitspersonals sichern und logistische Hindernisse beseitigen. 6Grundsatzpapier angemessene Mittel zur Verhinderung ihres Fortschreitens, zur Abmilderung ihrer Wirkungen oder, im Idealfall, zu ihrer Heilung geben. Entscheidend aber war, dass der Screeningprozess wirksam, annehmbar und bezahlbar sein sollte. Auch wenn sich die Untersuchungsmethoden stark verändert haben, seitdem diese Prinzipien formuliert wurden, gelten sie weiter als der Goldstandard im Entscheidungsprozess über Screeningprogramme. Doch werden sie nicht immer befolgt, so dass unwirksame oder sogar schädliche Programme fortbestehen oder gar erst neu umgesetzt werden. Das kann an von unterschiedlichster Seite ausgeübtem Druck liegen, sowohl auf der Angebots- wie auf der Nachfrageseite, etwa wegen kommerzieller Interessen an Screeningverfahren im Gesundheitswesen, welche die Ausrüstungsbranche zu Vermarktungsstrategien veranlassen, die darauf abzielen, die Nachfrage in Öffentlichkeit, Politik und Fachwelt zu stärken. Es gibt verschiedene Möglichkeiten die Angemessenheit eines Screeningprogramms zu sichern. Es gibt verschiedene Möglichkeiten die Angemessenheit eines Screeningprogramms zu sichern. Dafür sollte es Strategien zur Beleuchtung der Rollen unterschiedlicher Beteiligter geben, die Nachfrage und Angebot fördern, wie etwa Erkrankte und Öffentlichkeit, Politik, Fachwelt und Gesundheitsbranche. Einige Strategien, etwa die Aufnahme der Erkenntnisgrundlage für Screeningverfahren in die Lehrpläne der medizinischen und pflegerischen Ausbildung und Fortbildung, könnten konkret beteiligte Gruppen wie das Gesundheitspersonal unterstützen. Andere Strategien, etwa Bewusstseins- und Aufklärungskampagnen, können ein breiteres Publikum ansprechen, neben der allgemeinen Öffentlichkeit auch Erkrankte und Entscheidungstragende. Gemeinsame Entscheidungsfindung und andere Strategien, so etwa die säuberliche Unterscheidung zwischen Kaufs- und Verkaufsinteressen, können für mehr Transparenz sorgen und ebenfalls ein breiteres Publikum erreichen. Ebenso ist es wichtig, Hürden für eine maximale Effektivierung der Programme zu benennen und Maßnahmen zu ihrer Überwindung zu ergreifen. Potenzielle Barrieren können mit der Struktur des Gesundheitswesens sowie mit der Verfügbarkeit personeller, materieller und finanzieller Ressourcen zusammenhängen. Potenzielle Lösungen umfassen Finanzierungsmodelle, die eine angemessene Nutzung fördern, den Informationsfluss verbessern, die richtige Qualifikation des Gesundheitspersonals sichern und logistische Hindernisse beseitigen. Alle Strategien müssen auch Unterschiede im weiteren Kontext berücksichtigen etwa in Bezug auf den wirtschaftlichen Entwicklungsstand, die sozioökonomische Ungleichheit, die kulturelle und religiöse Diversität, die Struktur des Gesundheitssystems sowie die nationale Infrastruktur, was die Verfügbarkeit medizinischer Technologie betrifft. 7Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Wozu dieses Grundsatzpapier? Häufig wird eine Person nach dem Erhalt einer Diagnose sagen: „Wenn ich das früher gewusst hätte, wäre alles anders gewesen.“ Aber wäre es das? Manchmal stimmt es. Zum Beispiel kann die Früherkennung eines örtlich begrenzten Karzinoms, oder besser: einer prämalignen Läsion, eine abschließende Behandlung ermöglichen, die eine weitere Ausbreitung der Krankheit verhindert. Das gilt auch für Neugeborene mit vererblichen Störungen, die etwa zu starkem Hörverlust führen können, doch deren frühzeitige Erkennung und Behandlung am Lebensanfang die Chancen für die sprachliche Entwicklung und Eingliederung in eine gewöhnliche Schule wesentlich verbessert. In den zuerst genannten Fällen verhindert angemessene Behandlung Behinderung und vorzeitigen Tod, während sie in an zweiter Stelle genannten nicht nur die Gesundheit verbessert, sondern potenziell auch die Lebenschancen, indem sie den Ausschluss von Bildung und Beschäftigung aufgrund von Behinderung weniger wahrscheinlich macht. Wenn eine Störung früh erkannt und durch Behandlung gemildert werden kann, spricht dies gegebenenfalls für ein Screening einzelner oder aller Mitglieder dieser Bevölkerungsgruppe. Doch ist das nicht immer der Fall. Was, wenn die anschließende Untersuchung und Behandlung den Menschen mehr schaden als helfen, etwa weil sie dadurch schmerzhaften und unangenehmen Eingriffen oder unnötiger Angst ausgesetzt werden, ohne dass ein Nutzen zu erkennen wäre? Wenn solide Erkenntnisse dazu vorliegen, dass die Früherkennung einer Erkrankung der untersuchten Gruppe unterm Strich hilft, dann mag der Entwurf und die Umsetzung eines förmlichen Screeningprogramms angemessen sein. Allerdings müssen erst weitere Informationen vorliegen, bevor hierüber eine Entscheidung getroffen wird. Nur weil etwas möglich ist, muss es nicht gleich gemacht werden. Es ist wichtig sich dies zu vergegenwärtigen in einer Welt, in der technologische und wissenschaftliche Fortschritte so viele Dinge ermöglicht haben, die früher undenkbar waren. Das bessere Verständnis des menschlichen Stoffwechsels und Fortschritte der Biotechnologie ermöglichen die Untersuchung einer Vielzahl von Molekülen, die an der Entstehung von Krankheiten beteiligt sein können. Moderne Bildgebungsverfahren erlauben heute Einblicke in den menschlichen Körper, die einmal unvorstellbar waren. Heute ist es möglich, die physiologischen Werte einer Person über lange Zeiträume zu verfolgen. Insgesamt hat dies enormen Nutzen mit sich gebracht. Allerdings können so auch Varianten erkannt werden, die vollständig harmlos sind oder deren Behandlung nicht möglich oder wünschenswert ist. Dieses Problem wurde schon vor vielen Jahren erkannt. 1976 schrieb der Philosoph Ivan Illich über die Gefahren übertriebener Untersuchungen und prägte den Begriff Iatrogenese oder anders ausgedrückt: der medizinisch erschaffenen Krankheit (Illich, 1976). Seither hat es eine Reihe deutlicher Beispiele gegeben, in denen es Screeningprogrammen nicht gelang die Krankheitslast zu verringern oder sie sogar Schaden anrichteten. Derzeit konzentrieren sich die meisten strukturierten Screeningprogramme auf Krebs, auch wenn es andere gibt, die sich einem breiteren Krankheitsspektrum widmen, etwa vererbliche Stoffwechselerkrankungen oder Hörverlust z.B. von Neugeborenen und Kindern. In einigen Ländern gibt es auch inoffizielle (und nicht unbedingt qualitätsgesicherte) Vorsorgeuntersuchungen, die ein Risiko für nichtübertragbare Krankheiten (NCD) wie die Herz-Kreislauf- Krankheit (CVD) oder Diabetes erkennen sollen. Beispiele hierfür wären etwa das Dispensarisierungsprogramm1 in der Russischen Föderation oder die Gesundheitschecks für Erwachsene mittleren Alters, die England (Vereinigtes Königreich) in der primären Gesundheitsversorgung anbietet. Angesichts der enormen Krankheitslast, die diesen Erkrankungen zuzuschreiben ist, wäre jeder Eingriff äußerst wünschenswert, der ihr Fortschreiten bis zu Behinderung und vorzeitigem Tod wirkungsvoll verhindert, solange hierfür genügend Ressourcen zur Verfügung stehen. Dazu zählen aber nicht nur die finanziellen, sondern auch die personellen Ressourcen und die Ausrüstung, die zu ihrer Umsetzung erforderlich sind. Wenn aber die gleichen Interventionen der Früherkennung unwirksam oder sogar schädlich sind, dann würden die dafür erforderlichen Ressourcen besser an anderer Stelle zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheiteingesetzt. In diesem Grundsatzpapier beginnen wir mit der Erläuterung zentraler Komponenten eines Screeningprogramms. Dann fragen wir, wann ein Screening angebracht wäre. Wir betrachten auch, welcher Druck ausgeübt wird, Screeningprogramme umzusetzen, und wo Screening unangemessen ist, und wir regen Schritte zu einem verminderten Einsatz an. Wo Screeningprogramme ihre Berechtigung haben, überlegen wir, wie optimale Ergebnisse am besten zu erreichen sind, und beziehen uns dabei unausweichlich in hohem Maße auf Krebsvorsorgeuntersuchungen, für die seit längerer Zeit Erfahrungen aus strukturierten Screeningprogrammen vorliegen, erkennen jedoch an, dass die Prinzipien auch breiter angewendet werden können. Hierfür müssen wir zunächst betrachten, was mit Screening gemeint ist. Die WHO definiert Screening als „das Aufspüren von Verdachtsfällen einer unerkannten Erkrankung oder Schädigung durch die Anwendung von Tests, Untersuchungen und anderen schnell anzuwendenden Verfahren. Ein Screeningprogramm muss alle Kernelemente für den gesamten Prozess enthalten, von der Einladung der Zielgruppe bis zum Zugang zu wirksamer Behandlung der Personen, bei denen eine Krankheit diagnostiziert wird“ (WHO, 2019). Dieser Definition folgend befasst sich dieses Grundsatzpapier nur mit (universellen oder gezielten) strukturierten, qualitätsgesicherten Screeningprogrammen für die Bevölkerung, in denen alle in Frage kommenden Personen zur Teilnahme eingeladen werden. Es befasst sich bewusst nicht mit der unstrukturierten, opportunen Untersuchung oder Früherkennung im Rahmen klinischer Praxis, wo Personen, die bekanntermaßen eines oder mehrere Risikomerkmale besitzen, häufig im Rahmen eines anderen Grundsatzpapier 1 Der Terminus „dispansertizatsiya“ bedeutet im russischen Zusammenhang so viel wie „regelmäßige Gesundheitschecks“. 8Grundsatzpapier Kontaktes mit einer Gesundheitseinrichtung auf konkrete Erkrankungen untersucht werden. In beiden Fällen sollten allerdings die gleichen Kriterien erfüllt werden und es sollte die gleiche genaue Prüfung stattfinden wie beim strukturierten Screening (McCartney et al., 2019). Opportunes Screening ist ausnahmslos weniger sinnvoll als strukturiertes Screening. Versuche zur Früherkennung unter bekanntermaßen gefährdeten Personen können angemessen sein, doch wenn sie unterschiedslos auch auf Personen ohne Risikomerkmale ausgeweitet werden, werden sie nur selten der Bevölkerung zugute kommen. In Wirklichkeit bergen sie oft das Risiko, Schaden zu verursachen und bestehende Ungleichheiten weiter zu verstärken, weil es kein Verfahren zur Qualitätssicherung (QA) gibt. Und außerdem betrachten wir auch nicht die direkt an den Verbrauchenden (DTC) gerichteten intelligenten Apps und Tests, die von einzelnen Personen gekauft werden, weil diese nicht für Reihenuntersuchungen in der Bevölkerung verwendet werden. Ein systematisches Herangehen an das Screening Die Entscheidung zur Umsetzung, Fortsetzung oder Beendigung eines Screeningprogramms sollte immer auf Grundlage der besten verfügbaren Erkenntnisse getroffen werden. Die Analyse sollte die Epidemiologie der betreffenden Erkrankung in der Bevölkerung bzw. Bevölkerungsgruppe definiert nach Alter, Geschlecht oder anderen Merkmalen einschließen. Sie sollte auch die Leistungsfähigkeit des Screeningtests bewerten, hierunter seine Fähigkeit ein Vorliegen der untersuchten Erkrankung vorherzusagen und seine Annehmbarkeit für die Öffentlichkeit. Letzteres erfordert detaillierte qualitative Studien, damit verstanden wird, wie die Erkrankung wahrgenommen wird, und welche Haltungen gegenüber der vorgeschlagenen Untersuchung vorliegen. Wenn geeignete Daten verfügbar sind, kann die Auswirkung des Screenings auf die Bevölkerung durch Einsatz unterschiedlicher Modellierungsansätze abgeschätzt werden (Tafel 1). Allerdings sollten diese auf empirischen Erkenntnissen beruhen, im Idealfall aus klinischen Versuchen. Mit dem wissenschaftlichen Fortschritt wird sich der Erkenntnisstand manchmal geändert haben, so dass Anpassungen und zusätzliche oder andere Ressourcen erforderlich werden, damit das Screeningprogramm weiter wirksam erbracht werden kann (Tafel 2). Tafel 1: Modellierung eines Screeningprogramms Auch wenn randomisierte kontrollierte Studien (RCT) weiter der Goldstandard für die Bestimmung der Effektivität eines Screenings sind, so sind sie auch sehr kostspielig und zeitaufwändig und werden in der Regel nur kurz weiterverfolgt (Barzi et al., 2017; Getaneh, Heijnsdijk & de Koning, 2019). Auch sind unter Laborbedingungen durchgeführte RCT vielleicht nicht einfach auf die reale Welt oder andere Zusammenhänge übertragbar, wenn etwa eine andere Prävalenz der Erkrankung vorliegt. Das ist besonders problematisch, wenn es nur eine RCT gibt. Als Antwort auf diese Begrenzungen sind Simulationsmodelle wie die Mikrosimulation zur Screening-Analyse (MISCAN) für die Entwicklung von Screeningkonzepten genutzt worden. Sie werden schon seit den 1980er Jahren genutzt (und zunehmend verfeinert) für Empfehlungen hinsichtlich der Brustkrebs- und Gebärmutterhalskrebsvorsorge (van den Broek et al., 2018) und werden jetzt auch zusehends für andere Krebsformen genutzt, so etwa für Darmkrebs (CRC) (Barzi et al., 2017; Buskermolen et al., 2018). Modellierung wurde normalerweise für die Entscheidung über die optimale Screeningstrategie unter Berücksichtigung der lokalen Verhältnisse genutzt (etwa Krebsrisiko, Lebenserwartung, Verfügbarkeit von Ressourcen und Präferenzen der Bevölkerung), doch kann sie auch in späteren Phasen der Planung, Umsetzung und Auswertung wertvoll sein (van Hees et al., 2015). 9Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Tafel 2: Wissenschaftlicher Fortschritt und seine Auswirkungen auf Screeningprogramme Klinischer und technologischer Fortschritt sind von großer Bedeutung für die Umsetzung von Screeningprogrammen. So wurden früher in der Gebärmutterhalskrebsvorsorge stets Zellabstriche untersucht, wogegen heute zunehmend künstliche Intelligenz (AI) zur schnellen Bildverarbeitung eingesetzt wird. Gebärmutterhalsscreening geht von der Zytologie (Entnahme von Zellproben) zum Selbsttest über, der zu Hause durchgeführt wird und das Humane Papilloma-Virus (HPV) als Verursacher von Gebärmutterhalskrebs aufspüren kann. Es lässt sich feststellen, dass die Einführung von Impfprogrammen gegen HPV bereits zum Rückgang der Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs geführt hat und dass künftig eine Neubewertung des Screeningprogramms erforderlich sein wird. Ein weiteres Beispiel bietet das Aneurysma der Aorta abdominalis (AAA), das als asymptomatisches Anschwellen der Aorta bis zu deren Aufplatzen führen kann und dann oft tödlich endet. AAA lassen sich leicht, kostengünstig und schmerzlos durch Ultraschall aufspüren. Da es jetzt durch minimal invasive oder offene chirurgische Eingriffe (je nach Verfügbarkeit vor Ort) behandelt werden kann, gibt es starke Belege dafür, dass AAA-Screening für Männer im Alter von über 65 Jahren die Sterblichkeit verringern könnte. Entsprechende Programme wurden in Monaco, in Schweden und im Vereinigten Königreich eingeführt. Doch obwohl derzeit alle Kriterien für die Umsetzung eines Screeningprogramms erfüllt sind, gibt es auch Bedenken, dass mit fallender Prävalenz der CVD die Risikenim Verhältnis zum abgewendeten Schaden schon bald zu groß sein könnten (Svensjö, Björck & Wanhainen, 2014). Screening wird oft als die Reihe von Aktivitäten angesehen, die aus der Untersuchung, der Analyse einer Probe und der Mitteilung des Ergebnisses an die untersuchte Person besteht. Wenn dies allerdings die einzigen Komponenten eines Screeningprogramms sind, dann ist ein signifikanter gesundheitlicher Nutzen wenig wahrscheinlich. Wenn die Erkenntnislage für eine Umsetzung eines Screeningprogramms spricht, dann sollte dieses immer aus einer Abfolge von Schritten in einem Prozess bestehen (Abbildung 1), der detaillierter im Leitfaden des WHO- Regionalbüros beschrieben wird (WHO-Regionalbüro für Europa, 2020). Damit ein Screening effektiv durchgeführt werden kann, muss jeder Schritt im gesamten Prozess durch substanzielle Ressourcen, hierunter finanzielle, personelle und technologische, sowie die Beteiligung verschiedener Organisation innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens unterstützt werden. Das erfordert auch ein hohes Maß an Fachwissen, das in den Gesundheitssektoren vieler Länder oft fehlt, und vor allem müssen systematisierte externe und interne QA-Standards eingehalten werden, zu denen auch ausfallsichere Systeme zählen, die Sicherheit bieten und das Risiko von Fehlern reduzieren. (QA wird ausführlicher im oben genannten Leitfaden beschrieben und wird daher in diesem Grundsatzpapier nicht behandelt (WHO-Regionalbüro für Europa, 2020).) Wie in Abbildung 1 gezeigt wird, umfasst der erste Schritt im Ablauf eines Screenings die Festlegung der Zielgruppe, also zum Beispiel, Neugeborene, Frauen, Erwachsene einer gewissen Altersgruppe oder bereits an einer Krankheit wie etwa Diabetes leidende Menschen. Dabei ist es wichtig sich zu vergegenwärtigen, dass sich die Zielgruppe im Laufe der Zeit aufgrund neuer Erkenntnisse ändern kann. Anschließend muss festgelegt werden, wie die Mitglieder der Zielgruppe ausfindig gemacht werden, also ob dies durch Krankheitsregister oder auf anderem Wege, etwa durch Volkszählungsdaten, erfolgen soll. Das mag einfach erscheinen, doch in vielen Ländern gibt es keine aktuellen Bevölkerungsregister. Einige Gruppen könnten nicht registriert sein, etwa Migrationsbevölkerung. Andere könnten registriert sein, jedoch wegen fehlender Aktualisierung nicht unter ihrer richtigen Adresse. Ein Register wird häufig versagen, wenn es darum geht diejenigen auszuschließen, die gar keinen Nutzen aus einem Screening ziehen können, etwa Frauen, die bereits eine Hysterektomie hinter sich haben, aus einer zytologischen Untersuchung des Gebärmutterhalses. Innerhalb eines Landes können die Register fragmentiert sein, etwa durch subnationale Aufteilung in Regionen und Krankenkassen. All dies kann die Beteiligungsrate beeinträchtigen (Prozentanteil der tatsächlich Untersuchten an den zur Untersuchung berechtigten Personen) (Public Health England, 2019). Und in vielen Fällen gehören gerade diejenigen, die nicht untersucht werden, zu den schwächsten Personen (Public Health England, 2019). Im zweiten Schritt sollen die berechtigten Personen zur Teilnahme eingeladen werden. Es erfordert ein beträchtliches Maß an Organisation dafür zu sorgen, dass die Einladung an die richtige Person erfolgt, wobei ein Versagen hier zu Misstrauen und Medienschelte führen kann (BBC, 2018). Das zeigte sich 2018 im Vereinigten Königreich, als 450.000 berechtigte Frauen nicht zum Brustkrebsscreening eingeladen wurden (Public Health England, 2018b), was viele Menschen konsternierte und zu Spekulationen und Ängsten in der Öffentlichkeit wegen der möglichen Abbildung 1: Wichtigste Schritte des Screeningprozesses Quelle: Angepasst nach WHO-Regionalbüro für Europa, 2020. Finden der für das Screening in Frage kommenden Bevölkerungsgruppe « Einladung und Aufklärung « Test « Überweisung bei positivem und Rückmeldung bei negativem Testergebnis « Diagnose « Intervention / Therapie / Nachsorge « Rückmeldung der Ergebnisse 10 Grundsatzpapier Konsequenzen führte. Mit dem technologischen Fortschritt haben sich die Kommunikationskanäle diversifiziert, so dass Screeningprogramme heute eine Reihe von Möglichkeiten nutzen können. Allerdings bedeutet Screening immer auch eine Abwägung zwischen Schaden und Nutzen und daher ist es wichtig zu betonen, dass ein ethisches Vorgehen bedeutet, dass eine Teilnahme an Aufklärung gebunden ist. Zu den Schäden können die Unannehmlichkeiten des Screenings, die durch ein falsch positives Ergebnis ausgelöste Angst oder nachfolgende invasive Untersuchungen zählen. Es gibt umfangreiche Fachliteratur über Methoden zur vollständigen Aufklärung der untersuchten Personen für die Entscheidung über eine Teilnahme mit der Chance zur Besprechung von Unsicherheiten. Sie umfasst unterschiedliche Arten von Aufklärungsmaßnahmen und beschreibt die Gestaltung und Verbreitung gedruckter wie digitaler Materialien. Generell sprechen die Erkenntnisse für eine Aufklärung im Rahmen von Einzelgesprächen mit Gleichaltrigen oder Gesundheitspersonal oder durch zielgerichtete Maßnahmen für die betreffende Bevölkerungsgruppe. Der Erfolg eines jeden Screeningprogramms wird durch die Teilnahmerate bestimmt, also das Verhältnis der teilnehmenden zu den eingeladenen Personen. Im Rahmen der Qualitätssicherung wird diese in der Regel gemessen und sie ließe sich ggf. durch Maßnahmen verbessern, die weiter unten erörtert werden. Im dritten Schritt erfolgen die Tests, für welche die Einrichtungen über eine angemessene Kapazität verfügen müssen, womit sowohl die Lokalitäten, die technische Ausrüstung und qualifiziertes Personal zu ihrer Anwendung und Wartung gemeint sind als auch ggf. Labore und andere Außenstellen, an denen die Ergebnisse untersucht werden. Dieser Schritt bietet auch eine wichtige Gelegenheit zu überprüfen, wie gut der Vorgang verstanden wurde, damit späteren Ängsten vorgebeugt wird. Qualitätssicherung ist in dieser Phase besonders wichtig, damit Trends genau pro Einrichtung, Zentrum oder gar Region aufgezeichnet und beobachtet werden können und damit die Ergebnisse, auch die zweideutigen, angemessen gehandhabt und eingeordnet werden. Im vierten Schritt geht es um eine angemessene Handhabung der positiven und negativen Testergebnisse, die einen geeigneten und zugänglichen Überweisungsweg für diejenigen sichert, bei denen Hinweise auf ein Vorliegen der untersuchten Erkrankung gefunden wurden. Ein Screeningprogramm wäre von begrenztem Wert, wenn die Personen, für die ein Bedarf an weiterer Untersuchung und Behandlung festgestellt wurde, keinen Zugang zu diesen Leistung erhielten, z. B. wenn es für Kinder mit möglichen Hörschäden keine geeigneten audiologischen Einrichtungen gäbe. Außerdem sollte ein Screeningprogramm sicherstellen, dass die Überweisung der Teilnehmenden möglichst nahtlos erfolgt, damit niemand durch die Maschen fällt, und durch ausfallsichere Kontrollen diejenigen auffangen, die es dennoch tun (siehe etwa Public Health England, 2018a). Damit ist der Weg geebnet für Schritt fünf, der darin besteht, dass Personen mit positiven Testergebnissen sofort diagnostische Einrichtungen aufsuchen können, die personell auch dafür ausgestattet sind. Im sechsten Schritt muss dafür gesorgt werden, dass alle, die Behandlung benötigen, sie auch erhalten, und zwar auf die wirksamste, angemessenste und schnellstmögliche Art. Letztlich wäre es sinnlos ein Screening anzubieten, wenn es an Einrichtungen und Gesundheitspersonal fehlt diejenigen zu behandeln, die dies benötigen. Im Falle von Untersuchungen auf Hörschäden bei Schulkindern hieße dies gegebenenfalls den Einsatz von Hörgeräten, Cochlear-Implantaten oder Zugang zu sonderpädagogischen Angeboten. Manchmal sollten die Erkrankten im Rahmen einer breiter angelegten Untersuchung an einer Weiterverfolgung und Wiederholung des Screenings in bestimmten Abständen teilnehmen. Der letzte Schritt im Rahmen eines strukturierten Screeningprogramms ist die Meldung der Ergebnisse an ein System der Beobachtung und Auswertung, damit festgestellt werden kann, ob das Programm seine übergeordneten Ziele erreicht und ob die einzelnen Elemente planmäßig funktionieren. Dazu gehört die Sicherung, dass die Teilnahmerate in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen hoch ist, dass die Teilnehmenden das Screening als positive Erfahrung erleben und daher andere zur Teilnahme ermuntern und dass Teilnehmende mit problematischen Testergebnissen zur weiteren Untersuchung und Behandlung überwiesen werden, damit es einen gesundheitlichen Nutzen gibt. Das wird oft eine Verknüpfung mit anderen Datenquellen erfordern. So sollte etwa ein Krebsscreeningregister immer mit dem entsprechenden Krebsregister verknüpft sein. Die Beobachtung und Auswertung sollte auch den technologischen Wandel im Auge behalten, etwa neue Untersuchungsmethoden, die leistungsfähiger sind als die alten (Tafel 2). 11 Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Wann ist Screening angebracht? Ein 1968 erschienener WHO-Bericht stellte die nach den Autoren benannten Wilson-und-Jungner-Prinzipien zur Beurteilung der Angemessenheit eines Screeningprogramms auf (Wilson & Jungner, 1968) (Tafel 3). Auch wenn sich die Möglichkeiten des Screenings in der Zwischenzeit stark verändert haben, sind diese Prinzipien weiterhin gültig. Kurz, die Erkrankung sollte wesentlich sein und es sollten angemessene Mittel zur Verhinderung ihres Fortschreitens, zur Abmilderung ihrer Wirkungen oder, im Idealfall, zu ihrer Heilung geben. Entscheidend aber war, dass der Screeningprozess wirksam, annehmbar und bezahlbar sein sollte. Tafel 3: Grundsätze nach Wilson & Jungner (1) Die untersuchte Erkrankung sollte ein wichtiges Gesundheitsproblem darstellen. (2) Es sollte eine anerkannte Therapie für nachweislich erkrankte Patienten geben. (3) Es sollten Einrichtungen für Diagnose und Therapie vorhanden sein. (4) Es sollte eine erkennbare Phase der Latenz oder Frühsymptomatik geben. (5) Es sollte ein geeignetes Test- oder Untersuchungsverfahren geben. (6) Die Tests sollten für die Bevölkerung akzeptabel sein. (7) Der biologische Erkrankungsverlauf, hierunter der Übergang von der Latenzphase zur diagnostizierten Erkrankung, sollte hinreichend verstanden sein. (8) Es sollte eine vereinbarte Politik dazu geben, welche Fälle behandelt werden. (9) Die Kosten (einschließlich Diagnose und Therapie der diagnostizierten Fälle) sollten in einem wirtschaftlich ausgewogenen Verhältnis zu den möglichen Kosten der medizinischen Versorgung insgesamt stehen. (10) Die Fallerkennung sollte ein kontinuierlicher Vorgang sein und kein «ein-für-alle-Mal»-Projekt. Doch obwohl diese Prinzipien weithin anerkannt sind, werden sie nicht immer befolgt. Wie kann das sein? Ein Grund könnte sein, dass die biologische Entstehungsgeschichte der Erkrankung noch nicht richtig verstanden wurde. Zum Beispiel beruht unser Verständnis einiger Krebsformen auf der Begleitung von Erkrankten, deren Läsionen mit Hilfe einer Technologie entdeckt wurden, die heute nicht mehr verwendet wird. Historisch betrachtet wurde Nierenkrebs meist entdeckt durch Symptome wie Blut im Urin, die zu einer spezifischen radiologischen Untersuchung der Nieren führten. Durch den weit verbreiteten Einsatz von Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) zur Abbildung des Abdomen, können heute aber selbst kleinste Krebsgeschwüre erkannt werden, die früher übersehen worden wären. Diese können sich ganz anders verhalten, als dies die traditionell entdeckten Geschwüre taten. Auch die Einführung des Tests auf ein prostataspezifisches Antigen (PSA) hat zur Aufdeckung viel größerer Fallzahlen geführt, doch sollten diese anders gehandhabt werden, da sich einige dieser Tumoren nur extrem langsam, wenn überhaupt, ausbreiten (Hayes & Barry, 2014). Ein weiteres Paradebeispiel dafür, dass Zurückhaltung angebracht sein kann, ist eine südkoreanische Massenuntersuchung auf Schilddrüsenkrebs aus dem Jahre 1999, die zu einer Verfünffachung der früh aufgedeckten Fälle führte, nicht aber zu einem Rückgang der mit Schilddrüsenkrebs verknüpften Mortalität. Bei den meisten der aufgedeckten Fälle handelte es sich um gewöhnliche papilläre Schilddrüsenkarzinome, die oft symptomfrei verlaufen (Ahn et al., 2014). Screeningprogramme können nur erfolgreich sein, wenn es geeignete Tests gibt. Jeder Diagnosetest sollte sensibel sein, damit er einen hohen Anteil an Erkrankten erkennt und gleichzeitig die Zahl der falsch negativen Ergebnisse minimiert. Er sollte zugleich so spezifisch sein, dass die positiv getesteten Personen auch tatsächlich betroffen sind und die Zahl der falsch positiven Ergebnisse minimiert wird. Sensitivität und Spezifität lassen sich nur aus geeigneten Daten errechnen, die auf der Messung des Bevölkerungsanteils der Erkrankten unter Verwendung eines Goldstandardtests beruhen. Das kann eine große Herausforderung sein, wenn Erkrankungen nicht durch die Prüfung biologischen Materials festgestellt werden, also etwa in Screeningprogrammen für psychische Störungen, hierunter Depressionen. Auch wenn es ein präzises Screeningverfahren gibt, muss dieses auch für die untersuchte Bevölkerungsgruppe akzeptabel sein. So würden nur wenige Menschen einer Vorsorgeuntersuchung zustimmen, die eine große Operation mit sich brächte. Selbst relativ einfach erscheinende Untersuchungen, wie das Aufheben einer Stuhlprobe zur Untersuchung auf Blutspuren, kann für manche Personen inakzeptabel erscheinen, ganz zu schweigen von einer Sigmoidoskopie, für die ein flexibles Endoskop in das Rektum eingeführt wird (Koo et. al., 2017). Ein Screeningprogramm lässt sich nur rechtfertigen, wenn es eine wirksame Behandlung für die untersuchte Krankheit und angemessene Ressourcen zu ihrer Erbringung vorhanden sind. Es wäre sinnlos Reihenuntersuchungen in der Bevölkerung zu beginnen, wenn gar keine Behandlung existiert oder dem Land qualifiziertes Personal oder Ausrüstung für die Durchführung fehlen. Ein Beispiel hierfür betrifft das Screening auf milde kognitive Beeinträchtigungen, wo die Tests teuer und die Interventionen zur Verhinderung oder Verlangsamung eines Fortschreitens bis zur Demenz nur sehr begrenzt Wirkung zeigen (Brayne & Davis, 2012; Le Couteur et al., 2013). Die für die untersuchte Erkrankung angebotene Behandlung sollte die Überlebenschancen oder die Lebensqualität verbessern. So vermag die Entdeckung eines Karzinoms anscheinend das Leben verlängern, doch in Wirklichkeit kann sie einfach bedeuten, dass die betroffene Person länger von ihrer Diagnose weiß (dieses Phänomen wird als Zeitverschiebungsfehler bezeichnet). Auch kann jede Diagnose und nachfolgende Therapie unbeabsichtigte Folgen oder Nebenwirkungen haben, so dass die Behandlung einiger Krankheiten, die vielleicht fortschreiten, vielleicht aber auch nicht, mehr Schaden als Nutzen stiften kann. Es ist auch unabdingbar, dass eine eindeutige, auf Erkenntnissen fußende Politik verfolgt wird, welche Personen untersucht werden sollen. Die Sensitivität und Spezifität einer Untersuchung hängt von verschiedenen Faktoren ab wie etwa der Prävalenz der Erkrankung in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen. Daher werden 12 Grundsatzpapier Abbildung 2: Prüfprozess für Screeningprogramme durch das UK National Screening Committee Quelle: UK National Screening Committee, 2019. End process NEIN NEIN JA Gehe zu Schritt 3 Gehe zu Schritt 4 NEIN Programmveränderung & frühe Aktualisierungen Schritt 3 Primärforschung Systematische Studie Kosteneffektivität Modellrechnung Modellversuch Weitere schnellel Überprüfungen JA / NEIN Regelmäßige Überprüfung Jährlicher Aufruf Schritt 1: Bewertung der Relevanz Prozessend Neues Thema Aktuelles Programm Frühe Akutalisierung Programmveränderung Schritt 2: Sichtung Weitere Untersuchung? Schritt 3: schnelle Prozessüberprüfung Schritt 4 Schritt 4 Optionen Thema archivieren? Prozessende Prozessende Screening derzeit empfohlen Screening derzeit nicht empfohlen Schritte 3 oder 4 Relevant? 13 Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Tafel 4: Beispiele von Screening ohne hinreichende wissenschaftliche Fundierung Gesundheitschecks werden in mehreren Ländern durchgeführt, um das Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung festzustellen. Diese Art des Screenings ist oft beliebt bei Patienten, weil es nur aus einfachen Fragen, Blutdruckmessung, einem Bluttest und der hoffnungsvollen Absicht besteht, eine anerkannte Todesursache abzuwenden. Obwohl dies viele Personen dazu bewegen mag, eine Umstellung der Lebensweise in Betracht zu ziehen, und zu einem Anstieg der verschriebenen Präventivmedikamente führen kann (Robson et al., 2017), so fand kürzlich eine Cochrane-Studie heraus, dass Gesundheitschecks keinen nachweisbaren Nutzen in Bezug auf Mortalität, Inzidenz oder irgendeinen der Indikatoren für Morbidität durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufweisen, hierunter Krankenhausaufnahme und Fernbleiben von der Arbeit (Krogsbøll, Jørgensen & Gøtzsche, 2019). Trotz dieser und früherer gleichlautender Hinweise werden Gesundheitschecks in manchen Ländern weiter angeboten, oft zu hohen Kosten. Tatsächlich führt eine systematische Reihenuntersuchung der Bevölkerung auf Herz- Kreislauf-Erkrankungen wahrscheinlich eher zu Überdiagnosen und damit Übertherapien von Personen, die dies in Wirklichkeit nicht benötigen. Das liegt zum Teil daran, dass diejenigen, die das geringste Risiko tragen, die Angebote am ehesten nutzen (Krska, du Plessis & Chellaswamy, 2016; Martin et al., 2018), während diejenigen, die tatsächlich einen Nutzen daraus ziehen könnten, es nicht tun (Public Health England, 2019). Prostatakrebsscreening unter Verwendung eines Bluttests zum Aufspüren von PSA ist in einigen Ländern umfassend gefördert worden. Doch die meisten der westeuropäischen und nordamerikanischen Länder haben die Förderung eingestellt, nachdem sie den bedeutenden Schaden erkannt haben, der mit dem PSA-Screening verknüpft ist, und ihre Gesundheitsbehörden daher entschieden haben, diese Art des Screening nicht weiter zu unterstützen (siehe Tafel 6). Der mögliche geringe Nutzen einer hinausgezögerten Mortalität wird zu einem erheblichen Preis in Form des durch Untersuchung und Behandlung verursachten Schadens erkauft. In den Vereinigten Staaten wurde von kommerziell interessierter Seite ein Test für einen geringen Testosteronspiegel (vermarktet als „low-T“) beworben, der unter anderem behauptet, durch Befragung die gefährdeten Personen auffinden zu können. Dabei fehlt der Beleg dafür, dass die Gabe von Testosteron an Personen mit niedrigen Werten einen Nutzen hätte (Huo et al., 2016). In jüngerer Zeit ist das Interesse an einem Screening für psychische Störungen gestiegen. Solche Erkrankungen werden oft nicht diagnostiziert, können aber stark einschränkende Folgen haben. Doch handelt es sich hierbei um eine extrem vielseitige Gruppe von Erkrankungen. Der Nutzen einer Untersuchung auf Störungen aufgrund von Alkoholkonsum tritt recht deutlich zutage für Erwachsene, die dann mit Kurzinterventionen behandelt werden können (NICE, 2011; Curry et al., 2018). In einigen Ländern wie etwa in Israel werden jetzt neue und werdende Mütter auf Depressionen untersucht (Glasser et al., 2018). Es gibt noch keine wirksame Behandlung, die das Fortschreiten der Alzheimer-Krankheit aufhalten könnte. Zwar wird umfassend nach Biomarkern geforscht, die für ein Screening genutzt werden könnten, doch würde dies schwerlich einen gesundheitlichen Nutzen bedeuten, solange es keinen wirksame Behandlung gibt, und doch sollten die politisch Verantwortlichen vielleicht auch andere Aspekte berücksichtigen: Es steht das Argument im Raum, dass Früherkennung dem Individuum mehr Zeit lässt, seine Zukunft zu planen, auch hinsichtlich rechtlicher und medizinischer Anweisungen. Mammographien als Reihenuntersuchung offensichtlich nur an Frauen durchgeführt, weil diese einem sehr viel stärkeren Risiko unterliegen als Männer, und die Zielgruppe kann auch vom Alter der Frauen bzw. der Dichte ihres Brustgewebes bestimmt sein. Wenn ein Screening an einer Bevölkerungsgruppe durchgeführt wird, in der die Erkrankung extrem selten auftritt, dann steigt die Wahrscheinlichkeit für falsch positive Ergebnisse. Schließlich kann sich die Prävalenz der Krankheit ändern. So wurde die früher weit verbreitete röntgenologische Reihenuntersuchung auf Tuberkulose inzwischen weitgehend aufgegeben. Außerdem fehlen jedem Gesundheitswesen mit begrenzten Mitteln die Aufwendungen für eine Initiative am anderen Ende für andere Zwecke. Es sollte eingerechnet werden, dass sich gesundheitlicher Nutzen auf unterschiedliche Weisen erzielen lässt. Eine davon könnte ein Screeningprogramm sein, doch in vielen Fällen ist es das nicht. Nicht nur die kurz- und langfristigen Kosten und Nutzen für die Gesundheitssysteme sollten berechnet werden, sondern auch den Nutzen den Screeningprogramme außerhalb des Gesundheitssystems bringen können, etwa ergibt sich aus frühzeitig im Leben erfolgter Behandlung zur Bewältigung oder Verhinderung von Hörverlust nicht nur ein Nutzen für das Gesundheitssystem, sondern durch verbesserte Entwicklungs- und Bildungschancen auch eine Auswirkung auf Beschäftigung und andere Lebensperspektiven (Korver et al., 2010; Pimperton et al., 2016). Die Bewertung eines vorgeschlagenen Screeningprogramms sollte daher immer mit einer ökonomischen Analyse einhergehen, damit finanzielle Auswirkungen und Kosteneffektivität mit in die Betrachtung einfließen. Im Vereinigten Königreich, in dem das National Screening Committee über Reihenuntersuchungen in der Bevölkerung befindet, werden die Auswirkungen auf Ressourcen und Kosteneffektivität ausdrücklich berücksichtigt (Abb. 2). Zum Beispiel wurden die Reihenuntersuchungen für Neugeborene auf Hörschäden für kosteneffektiv befunden, weil es einen langfristigen gesundheitlichen und anderweitigen Nutzen der Früherkennung von Hörverlust gibt (Korver et al, 2010). Im Vereinigten Königreich gibt es derzeit 11 Screeningprogramme, die sich über den gesamten Lebensverlauf erstrecken (vor der Geburt, nach der Geburt, im Erwachsenenleben) und mehr als 30 Erkrankungen untersuchen. Dieser Prozess ist eine regelmäßigen Überprüfung unterworfen. Selbst in Ländern, in denen Kosteneffektivität offiziell nicht Teil des Entscheidungsprozesses ist wie in den Vereinigten Staaten von Amerika, scheinen Erkenntnisse über den ökonomischen Nutzen von Screeningprogrammen ein Faktor zu sein, der die Annahme universeller Programme für ein Screening aller Neugeborenen auf Hörschäden beeinflusst hat (Grosse et al., 2018). Die Entscheidung über die Umsetzung eines Screeningprogramms muss sich daher auf geeignete Erkenntnisse stützen. Dies ist insbesondere wichtig, da in vielen medizinischen Bereichen oft erheblicher Druck zur Umsetzung eines Screeningprogramms oder Anwendung neuer oder künftiger Screeningverfahren unter Einsatz etwa von Biomarkern und intelligenten Technologien besteht. Tafel 4 und 5 enthalten Beispiele. 14 Grundsatzpapier Intelligente Technologien Es ist auch ein dramatischer Anstieg intelligenter Technologien zu verzeichnen, die eine Überwachung der gesundheitsrelevanten Physiologie ermöglichen und so, jedenfalls theoretisch, helfen künftige Erkrankungen vorherzusagen. Zu den mobilen Technologien (mGesundheit) zählen tragbare Geräte wie FitBit und Apple Watch, die unregelmäßigen Herzrhythmus und Vorhofflimmern feststellen können (Ip, 2019), während andere vermarktet werden mit dem Argument, Temperaturschwankungen registrieren zu können, die auf Brustkrebs hindeuten (Cyrcadia Health, 2019). Es sind eine Reihe von Risiken damit verbunden, derartige Technologien für das Aufspüren von Krankheiten zu nutzen. Erstens wurde wie schon oben angeführt für das Screening einiger nichtübertragbarer Krankheiten, zum Beispiel Vorhofflimmern, noch kein gesundheitlicher Nutzen für die Bevölkerung und gerade für junge Menschen nachgewiesen, und daher sollte es auch nicht eingeführt werden, bis derartige Erkenntnisse vorliegen. Zweitens hängen diese Technologien von oft unterschiedlichen Sensoren ab, die präzise funktionieren können oder auch nicht. Dadurch erhöht sich das Risiko für falsch positive Ergebnisse und ihre psychologischen und ökonomischen Konsequenzen. Außerdem hat dies große Auswirkungen auf den Datenschutz und es sollte sorgfältig bedacht werden, dass die Apps sehr viel mehr verfolgen können als nur die körperliche Aktivität. Hier liegt ein Potenzial für Missbrauch vor, etwa wenn Versicherungen weniger aktive, weil behinderte, Personen benachteiligen. Es gibt auch gewichtige Einwände hinsichtlich der Frage des intellektuellen Eigentums an diesen Daten. Es ist möglich sich ein Szenario auszumalen, in dem ein nationales Gesundheitssystem Bevölkerungsdaten an ein kommerzielles Unternehmen weitergibt, das hieraus einen Algorithmus entwickelt, diesen patentieren lässt und anschließend das Gesundheitssystem für die Benutzung zur Kasse bittet oder gar darin hindert, eine eigene Version zu entwickeln. Tafel 5: Neue und künftige Screeningverfahren Biomarker Es gibt einige Verfahren, die mit Hilfe von Biomarkern Krebs im Frühstadium exakt erkennen können. CancerSEEK etwa verwendet Biomarker, um acht Krebsformen im Frühstadium zu entdecken, und 99 % der positiven Testergebnisse haben sich als Krebs bestätigt (Cohen et al., 2018), was als ein vielversprechendes Ergebnis erscheinen mag. Doch auch wenn diese Krebsformen früh entdeckt werden, so ist noch nicht klar, ob und für wen es eine geeignete Behandlung gibt und ob das betreffende Gesundheitswesen in der Lage sein wird, die erforderliche Behandlung, Beratung und Nachsorge bereitzustellen. Es ist auch notwendig, falsch negative Ergebnisse mit in die Überlegungen einzubeziehen. Andere Biomarker des Typs Apolipoprotein E (Apo-E) wurden als Screeningtests für einen möglichen späteren Beginn der bereits erwähnten Alzheimer-Krankheit beworben. Doch angesichts fehlender Behandlungsmöglichkeiten ist ein Screening nur schwer zu rechtfertigen. Genetische und genomische Marker Genetisches Screening ist an sich nicht neu, war aber früher auf einzelne Erkrankungen durch Gendefekte, etwa Phenylketonurie, beschränkt, für die sich konkrete Interventionen anbieten, die den Krankheitsverlauf ändern können, etwa durch eine Diät, die gewisse Lebensmittel auslässt oder ergänzt. Es gibt auch spezifische Szenarien, in denen genetisches Screening angemessen erscheint, etwa wenn es in der Schwangerschaft um bestimmte vererbliche Störungen geht, oder wenn Frauen mit einer starken familiären Vorbelastung durch Brustkrebs auf BRCA-Gene untersucht werden. In solchen Fällen kann den Frauen angesichts der oft schweren und zu Behinderungen führenden Erkrankungen die Entscheidung angeboten werden, entweder die Schwangerschaft früh abzubrechen (in einigen Ländern) oder eine Mastektomie vornehmen zu lassen. Fortschritte in der Genomik und der Verarbeitung großer Datenmengen schaffen neue Möglichkeiten für Gentests zum Aufspüren von Erkrankungen, die für die betroffenen Personen in der Zukunft ein Risiko darstellen. Genomik liefert Daten, die eventuell das Risiko einer Person für eine künftige Erkrankung anzeigen und es dadurch erlauben, Bevölkerungen nach genetischen Krankheitsrisiken zu stratifizieren. Aktuell werden Anwendungen untersucht, mit denen die Gesamtbevölkerung auf Anfälligkeiten für bestimmte Erkrankungen durchsucht wird, etwa für Venenthrombose in Verbindung mit einer Faktor-V-Leiden- Mutation und Laktoseintoleranz, und mit denen die Erstellung von Risikoprofilen (genetische Profilerstellung) für eine Vielzahl von Krankheiten möglich ist, damit stark gefährdete Personen gefunden werden können, die nach herkömmlichen Indikatoren nicht auffällig sind. Doch obwohl dies interessante Entwicklungen sind und ihnen viel Aufmerksamkeit und finanzielle Unterstützung zuteil wurde, so erfüllt die Genomik noch nicht die Kriterien nach Wilson und Jungner. Auch wenn die Risikostratifizierung an sich sinnvoll ist, so hilft sie wenig bei Krankheiten, für die keine Behandlungen verfügbar sind. Daher sind nur sehr wenige dieser Instrumente und Technologien bislang voll in die Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik integriert worden (Molster et al., 2018), abgesehen von der Untersuchung Neugeborener auf genetische Defekte. Das hat zu einer Reihe von Bedenken, hinsichtlich der Relevanz jeder Entdeckung für die klinischen Ergebnisse (Chin et al., 2011) und zur Hinterfragung einer Politik geführt, die für ihre Aufnahme in strukturierte Screeningprogramme eintritt. 15 Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Unterstützung für die Umsetzung angemessener Screeningprogramme Auch wenn die Prinzipien für die Entscheidung über Screeningprogramme weithin anerkannt sind, so gibt es immer noch viele Aktivitäten (auch außerhalb der strukturierten Programme), die ineffektiv oder sogar potenziell schädlich sind (Prasad, Lenzer & Newman, 2016). Hierzu können viele Faktoren beitragen, von denen die meisten auch für die Betrachtung relevant sind, warum geeignete Screeningprogramme andererseits nicht immer umgesetzt werden. Hier beleuchten wir einige der Faktoren, von denen angenommen wird, dass sie sowohl die Nachfrage als auch das Angebot an geeigneten Screeningprogrammen beeinflussen. Umsetzungsstrategien werden die Rollen unterschiedlicher Interessen beleuchten müssen, die Nachfrage und Angebot stärken, und die sich hauptsächlich aus Erkrankten und Öffentlichkeit, Politik, Fachwelt und Gesundheitsindustrie speisen. Angesichts des Ausmaßes an persönlichem oder betrieblichem Profit ist es unabdingbar, dass die Verläufe und Entscheidungen vollkommen transparent sind. Die Entscheidungen müssen auch weiter gefasste kontextuelle Faktoren im Blick haben, etwa den wirtschaftlichen Entwicklungsstand, die sozioökonomische Ungleichheit, die Struktur des Gesundheitssystems und die nationale Infrastruktur, hierunter die Verfügbarkeit von schnellen Breitbandverbindungen und medizinischer Technologie. Nationale Unterschiede im Herangehen an Frauenrechte können relevant werden, wo in manchen Ländern gewisse Formen des pränatalen Screenings zur Beendigung einer Schwangerschaft im Falle bedeutender Anomalien des Fötus führen würden. Erkrankte und Öffentlichkeit Screeningprogramme werden wie andere gesundheitspolitische Strategien auch nur wenig Wirkung zeigen, wenn sie für die Zielgruppe nicht attraktiv sind und diese nicht einbinden können. Das ist ebenso relevant, wenn die Nachfrage nach ungeeigneten Programmen gedämpft werden, wie wenn die Teilnahmerate geeigneter Programme erhöht werden soll. Die Haltung der Öffentlichkeit zur Schwere von Krankheiten wie Krebs sowie zu Programmen zu ihrer Prävention kann enorm schwanken und dadurch die Nachfrage erhöhen oder senken (siehe beispielsweise Douma, Uiters & Timmermans, 2018). Es kann zu Kampagnen durch gewisse Gruppen kommen, auch durch solche, die von seltenen Krankheiten betroffen sind und denen ein Screeningprogramm besonders wichtig erscheint. Zu den bekannten Beispielen zählen einige Interessengruppen, die für Screeningprogramme zum Auffinden kognitiver Einschränkungen gesunder älterer Menschen eintreten, obwohl keine Erkenntnisse über den Nutzen solcher Programme vorliegen (Chambers, Sivananthan & Brayne, 2017). Wer ein Interesse daran hat und auch wer finanziell davon profitiert, kann versuchen die Interessengruppen zu einer Kampagne für eine geänderte Screeningpolitik zu bewegen, wie es zum Beispiel zum Thema Vorhofflimmern geschah, wo Betroffenenverbände mit finanzieller Unterstützung durch die Industrie versuchten, mittels gezielter Öffentlichkeitsarbeit Ängste zu schüren, etwa indem Artikel in den traditionellen Medien platziert wurden oder durch soziale Medien verbreitet wurden (Mahase, 2019). Auch wenn es vollkommen legitim ist, dass Öffentlichkeit und Betroffenengruppen versuchen die politische Entscheidungsfindung zu beeinflussen, so sollten Schritte unternommen werden, die Investitionen nur in Screeningprogramme erleichtern, die auf soliden Erkenntnissen fußen. Das heißt, dass die Betroffenengruppen vollständig angehört und eingeladen werden sollten, Vorlagen an die zuständigen Gremien einzureichen, welche über die Screeningprogramme zu entscheiden haben. Diese Vorlagen können dann gemeinsam mit anderen Erkenntnissen behandelt werden. Es ist auch hilfreich, Laien aus der Öffentlichkeit in Ausschüsse zu berufen, die beratend zur Angemessenheit von Screeningprogrammen tätig sind. Allerdings muss es hierfür Regeln geben, die jeden Interessenkonflikt einschließlich Finanzierung durch die Industrie oder sonstige finanzielle Interessen vollständig offen legen. Auch die Nutzung demokratischer Beratungsmethoden wie etwa Gemeinschaftsausschüsse können für die Unterstützung der Grundsatzentscheidungen hilfreich sein (Tafel 6). Tafel 6: Einbindung der Bevölkerung in Entscheidungen über Screening Gemeinschafts- und Gruppenausschüsse oder andere beratende Demokratieformen können die Grundsatzentscheidung unterstützen, indem sie Antworten einer aufgeklärten Öffentlichkeit auf umstrittene politische Fragen sammeln, etwa Werte und Kompromisse in Bezug auf Entscheidungen zu Screeningprogrammen (McCaffery et al., 2016). So haben derartige Gemeinschaftsausschüsse sich in Australien mit PSA-Tests und in Neuseeland mit Mammographieuntersuchungen befasst. In Australien gelangte der Ausschuss zu dem Schluss, dass die Regierung nicht in PSA-Tests investieren sollte, und empfahl eine Fortbildung für die hausärztliche Versorgung, damit qualitativ hochwertigere und stimmigere Informationen an die Patientinnen und Patienten gegeben werden konnten (Rychetnik et al., 2014). In Neuseeland änderten die Beteiligten ihre Empfehlung und stimmten gegen die Regierungsvorlage zur Mammographieuntersuchung in der Gruppe der 40-49 Jahre alten Frauen (Paul et al., 2008). Als wichtigste Gründe wurden die Ungenauigkeit des Tests, die Möglichkeit einer Schädigung und das Fehlen fundierter Erkenntnisse, dass hierdurch Leben in dieser Altersgruppe gerettet werden könnten. Die Verbreitung der Befunde derartiger Ausschüsse könnte die Gesundheitskompetenz in der betreffenden Bevölkerungsgruppe stärken, ihre Mitglieder besser aufklären und den Entscheidungsprozess transparenter machen. Es ist auch wichtig, sich direkt an die breite Öffentlichkeit zu wenden, sowohl durch traditionelle als auch durch soziale Medien, um die Nachfrage nach und die Teilnahmerate von Screeningprogrammen zu beeinflussen, indem klare Informationen zu Nutzen, Kosten und Risiken in Verbindung mit den Programmen angeboten werden. Dazu gehören 16 Grundsatzpapier unterschiedliche Arten von Aufklärungsmaßnahmen und die Gestaltung und Verbreitung gedruckter wie digitaler Materialien. Auch die Nachteile einer Investition in Programme, die nur wenig oder keinen Nutzen für die Bevölkerungsgesundheit haben, müssen hervorgehoben werden, damit jedes Missverständnis über den Wert des Screenings ausgeräumt werden kann. Hier könnten zum Beispiel auch weitere Informationen und Hinweise gegeben werden, an wen sich besorgte Personen hinsichtlich konkreter Erkrankungen wenden können. Es müssen spezifische Strategien zur Erhöhung der Teilnahmerate durch die Zielgruppe eines jeden Screeningprogramms entwickelt werden (Tafel 7). Auch nach einem Screening muss wirksam mit den untersuchten Personen und ihren Familien kommuniziert werden. Dazu gehören klare Informationen über die Ergebnisse des Screeningtests und wie sie zu deuten sind. Wichtig ist auch, dass es gute Verfahren für den Fall gibt, wie er kürzlich aus Irland berichtet wurde, dass wahrscheinlich falsch positive oder falsch negative Ergebnisse bei Durchsicht der Unterlagen zu Tage treten. Wenn derartige Nachrichten nicht zeitnah weitergegeben werden, kann sich die Prognose verschlechtern und Stress und Ängste können zunehmen. Schlechte Kommunikation und negative Schlagzeilen könnten auch das Vertrauen in Screeningprogramme allgemein untergraben und damit künftige Teilnahmeraten weiter verschlechtern. Tafel 7: Strategien zur Erhöhung der Beteiligung an Screeningprogrammen Es gibt mehrere Strategien zur Verbesserung der Teilnahmerate an Screeningprogrammen Generell sprechen die Erkenntnisse für Aufklärung im Rahmen von Einzelgesprächen mit Gleichaltrigen oder Gesundheitspersonal oder durch zielgerichtete Maßnahmen für die betreffende Bevölkerungsgruppe. Angemessen verfasste Einladungsschreiben sind wichtig, sollten im Idealfall von einer Vertrauensperson aus der primären Gesundheitsversorgung unterschrieben werden und mit einem System verknüpft sein, das die Teilnahme beobachtet und ggf. an Termine erinnert. Dies ist durch SMS-Textnachrichten zunehmend einfacher zu erreichen. Die zweite Strategie betrifft die Beobachtung der Teilnahmerate und das Ergreifen von Maßnahmen, falls Probleme erkannt werden. Hierfür können ausbleibende Personen beispielsweise durch Systeme der Einbestellung und Wiedereinbestellung an die Teilnahme erinnert werden. Diese Komponente fehlt oft in Screeningprogrammen, obwohl sie extrem wichtig ist. Das dritte Maßnahmenpaket soll logistische Barrieren abbauen und so die Teilnahme an einem Termin erleichtern. Dafür gibt es prinzipiell zwei Ansätze: Der erste besteht aus dem Angebot eines konkreten Termins an die für die Untersuchung in Frage kommende Person mit der Möglichkeit zur Änderung in einen passenderen Zeitpunkt. Der zweite besteht in der Aufforderung, telefonisch einen Termin zu vereinbaren, was sich für bestimmte Gruppen besser eignen kann. Es gibt einige Indizien dafür, dass der erstgenannte Ansatz wirksamer ist, jedenfalls bei Personen, die den ersten Termin versäumt haben (Allgood et al., 2017). Die Menschen beteiligen sich jedoch auch aus anderen Gründen als der Unfähigkeit, einen Termin zu finden, nicht an einem Screening, etwa wegen persönlicher Überzeugungen, die Screening generell oder einer konkreten Form des Screenings widersprechen. Zwar ist die Autonomie der Person in ihrer Entscheidung ein hohes Gut, doch ist es auch wichtig, dass man das Wesen der gesundheitlichen Überzeugungen zu verstehen sucht, damit falsche Vorstellungen ggf. durch geeignete Mechanismen widerlegt werden können, ohne die Autonomie der betreffenden Person zu verletzen. Beobachtung kann auch helfen, bestimmte Gruppen ausfindig zu machen, in denen die Teilnahmerate besonders niedrig ist. Diese könnten Merkmale aufweisen wie einen geringen Bildungsstand, sprachliche oder logistische Barrieren, wenn etwa eine Einrichtung nur zu Zeiten geöffnet ist, in der eine ganztags beschäftigte Person arbeiten muss. Wieder ist es wichtig, dass irgendjemand irgendwo innerhalb des Screeningprogramms dafür da ist, diese Probleme zu verstehen und zu beheben. Angesichts der Tatsache, dass Screening bedeuten kann Menschen ohne Symptome zu einer Untersuchung zu bewegen, die unangenehm sein kann und die von ihnen verlangt, weniger Zeit für andere Aktivitäten zu verwenden, ist es wichtig, dass alle direkten und indirekten Kosten durch die Teilnahme am Screening auf ein Minimum begrenzt werden. Daher sollte das Screening kostenfrei durch das Leistungspaket der Krankenkasse übernommen werden, wenn es als angemessen betrachtet wird. Manches kann auch dafür sprechen, die untersuchte Person zu kompensieren durch ein System der an Bedingungen geknüpften Zahlungen. Logistische Barrieren können dadurch gesenkt werden, dass die Screeningeinrichtungen leicht zugänglich gemacht werden, was bedeuten kann sie in ungewohnter Umgebung unterzubringen, etwa in Einkaufszentren oder auf Märkten. Das wird durch die Zunahme neuer Technologieformen erleichtert, die ein viel größere Mobilität ermöglichen, als dies früher der Fall war. Zum Beispiel erfolgt das Gebärmutterhalsscreening zunehmend durch Selbsttest auf eine HPV-Infektion.2 Die Einrichtungen sollten Öffnungszeiten haben, die für viel beschäftigte Menschen angemessen sind, also außerhalb der normalen Arbeitszeiten geöffnet sein. Außerdem sollten die Teilnehmenden so kurze Wartezeiten erleben wie möglich. Das erfordert nicht nur angemessene Kapazitäten, sondern auch eine gute Handhabung, damit der Versorgungsfluss gut funktioniert. In manchen Fällen kann es erforderlich sein für die eingeladenen Personen einen Fahrdienst bereitzustellen. In einigen Fällen kann der Test in den eigenen vier Wänden erfolgen, wenn die betreffende Person selbst eine Probe entnimmt, etwa einen Zervixabstrich zur Feststellung von HPV oder eine Stuhlprobe, und dann zur Analyse einschickt. Quelle: Autorschaft auf Grundlage von Priaulx et al. (2018, 2019a und b). 2 Selbsttests erfordern, dass die untersuchte Person, ein Kit erhält, ihre eigene Probe nimmt und an das Labor sendet. Sie können entweder in der Gesundheitseinrichtung oder außerhalb durchgeführt und von den Gesundheitsversorgungseinrichtungen oder der Bevölkerung selbst initiiert werden. 17 Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Politisch Verantwortliche Wir haben bereits die Rolle erwähnt, die Interessengruppen durch Kampagnen zu erzielen versuchen. Außerdem kann es viele unterschiedliche Haltungen in Öffentlichkeit und Fachwelt sowie kulturelle und religiöse Sichtweisen und sensible politische Umstände geben, welche die Bereitschaft der politisch Verantwortlichen zur Investition in Screeningprogramme beeinflussen. Das heißt, dass es die politisch Verantwortlichen bei der Entscheidung zur Finanzierung eines Screeningprogramms nicht nur mit sehr vielen unterschiedlichen und oft im Wettstreit miteinander liegenden Quellen wissenschaftlicher Erkenntnis zu tun haben, sondern auch mit unterschiedlichen Interessen. Ein transparenter und in engem Kontakt mit der Bevölkerung verlaufender Prozess kann das Risiko mindern, dass Entscheidungen als offenkundig politisch motiviert und nicht auf die Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung gerichtet und nicht auf soliden wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhend betrachtet werden, oder dass andere Bedenken bestehen etwa hinsichtlich unangemessenen wirtschaftlichen oder öffentlichen Drucks. Wir haben bereits ausgeführt, dass im Rahmen des Prozesses eine vollständige Offenlegung der Interessen erfolgen sollte. Dass kann helfen Situationen zu vermeiden, in denen finanzielle und andere Interessenkonflikt dem Anschein nach Entscheidungen über Screeningprogramme beeinflussen. Außerdem könnten die politisch Verantwortlichen zur Vergrößerung der Wahrscheinlichkeit von Investitionen in geeignete Screeningprogramme unabhängige wissenschaftliche Komitees schaffen, deren Aufgabe die Bewertung der Argumente für (oder gegen) Investitionen in ein Screeningprogramm ist. Dazu kann neben der Bewertung der Wirksamkeit auch gehören, ob das Programm die nationalen Kriterien für Kosteneffektivität erfüllt, sowie welche Auswirkungen auf den Staatshaushalt es hat (Tafel 8). Das wird für kleine Länder unausweichlich eine Herausforderung bedeuten, die daher vielleicht mit anderen Ländern kooperieren könnten, um ihre Kapazität zu vergrößern. Tafel 8: Die Rolle wissenschaftlicher Gremien für Entscheidungen über Screeningprogramme In vielen Ländern der Europäischen Region und darüber hinaus gibt es nationale oder subnationale Gremien mit Entscheidungsbefugnissen über Screeningprogramme, so wie die Stelle der dänischen Gesundheitsbehörde, welche die Erkenntnisse zum Screening bewertet, oder sie sind in nationalen Organisationen zur Bewertung von Gesundheitstechnologien angesiedelt. Es kann auch spezifisch für Screening zuständige Beratungsgremien geben wie das National Screening Committee im Vereinigten Königreich. Einige der zentralen Charakteristika derartiger Gremien wurden 2014 in einer systematischen Übersichtsarbeit zusammengefasst (Seedat et al., 2014). Auch wenn es Gemeinsamkeiten gibt, so bestehen auch beträchtliche Unterschiede, die zum Teil mit der Organisationsstruktur des Gesundheitswesens zu tun haben. In einigen Ländern kann eine zentrale Stelle Screeningprogramme sowohl auswerten als auch umsetzen, während diese Aufgaben in anderen Ländern voneinander getrennt sind. Die meisten werden aber transparente Systeme der Themenwahl für die Überprüfung haben, welche die Dringlichkeit, den Bedarf, die Bedeutung des Gesundheitsproblems und die Qualität der Erkenntnisse widerspiegeln. Für ihre Empfehlungen befassen sie sich in der Regel mit: der Krankheitslast, ethischen Fragen wie Akzeptabilität, Risiko von Überdiagnosen und Konsequenzen falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse, welche Form der Erkenntnisse zur Bestimmung der Wirksamkeit genutzt werden kann (etwa, ob eine randomisierte kontrollierte Studie erforderlich ist?), Überlegungen zur Planung und Umsetzung und dazu, wie die Qualität eines jeden Programms gesichert werden kann. Zunehmend befassen sich derartige Gremien, angesichts der potenziell erheblichen Kosten von Reihenuntersuchungen in der Bevölkerung, auch mit der Kosteneffektivität. Es ist wichtig zu bedenken, welche Befugnis solche unabhängigen Bewertungsgremien haben sollten (oder nicht), falls sie etwa beschließen, dass die Erkenntnisse zur Unterstützung eines Screeningprogramms nicht ausreichen. Zum Beispiel empfahl das Schweizer Kompetenzzentrum „Swiss Medical Board“ (als unabhängige Gruppe medizinischer Sachverständiger) 2014 die Einstellung des Schweizer Screeningprogramms für Brustkrebs durch Mammographie, nachdem es die Belege für seine Wirksamkeit geprüft hatte (Arie, 2014). Wie andere Studien (Miller et al., 2014) berichteten sie, dass zwar 1 bis 2 Leben pro 1000 untersuchten Frauen gerettet würden, dass die Brustkrebsuntersuchung aber auch zu unnötigen Untersuchungen und Behandlungen von ca. 100 Frauen pro 1000 führen würden. Dafür wurden sie von der Schweizer Krebsliga und anderen kritisiert und am Ende folgte das Schweizer Bundesamt für Gesundheit der Empfehlung nicht (Arie, 2014). Schwierigkeiten können auftreten, wenn Programme gegen die Empfehlung solch unabhängiger Gremien umgesetzt werden ohne die Erkenntnisse, die zur Rechtfertigung der impliziten Kosten erforderlich sind. Zum Beispiel haben einige Studien zwar gezeigt, dass CT-Scanning mit geringer Dosis die Mortalität von Lungenkrebs reduzieren kann, wenn ausgewählte Personen untersucht werden (Field et al., 2019), doch gibt es schwerwiegende Bedenken wegen der hohen Raten von Überdiagnostizierung (in einer dänischen Studie über 67 %) (Heleno, Siersma & Brodersen, 2018), so dass diese Form des Screenings weiter höchst umstritten ist. Der langfristige Plan des englischen nationalen Gesundheitsdienstes von 2019 bekannte sich dazu, Modellversuche mit Lungenkrebsscreening auf das ganze Land auszudehnen und dafür mobile CT-Scanner in Parkhäusern vor Supermärkten einzusetzen, doch die anfänglichen Resultate enthielten einen Anteil der falsch positiven Ergebnisse von 48 %. Die Zusage erfolgte ohne Unterstützung des National Screening Committees und trotz fehlendem radiologischem Fachpersonal auf nationaler Ebene vor dem Hintergrund einer Unterfinanzierung von Präventionsmaßnahmen und Warnungen vor einer potenziell längeren Wartezeit für symptomatische Patienten (McCartney et al., 2019). Eine weitere Herausforderung für die Umsetzung geeigneter Screeningprogramme kann durch beträchtlichen Widerstand gegen den Entzug der Finanzierung für ungeeignete Screeningprogramme entstehen, insbesondere wenn diese wahrgenommen wird als potenzielle Bedrohung von Arbeitsplätzen im Gesundheitswesen. Das gilt nicht 18 Grundsatzpapier nur für die komplette Schließung eines Programms, sondern auch für Änderungen in dessen Ablauf, veränderter Durchführung der Screeningtests (etwa Selbsttests auf HPV) oder eine Verringerung der Anzahl der Untersuchungen pro untersuchter Person. Zum Beispiel zeigen Modellberechnungen aus Australien, dass das Volumen an Kolposkopie fluktuieren und schließlich abnehmen wird, was erhebliche Auswirkungen auf finanzielle und personelle Ressourcen haben wird (Smith et al., 2016). Die Politik mag über negative Presse in Verbindung mit Kürzungen in Gesundheitsangeboten besorgt sein und sogar im Screening einen Weg sehen, Einrichtungen zu erhalten und Beschäftigte zu halten, die ansonsten nicht mehr benötigt würden, weil die Krankheit, für die sie eingestellt wurden, kaum noch auftritt oder ganz verschwunden ist. Ein Beispiel hierfür ist der Einsatz von Röntgeneinrichtungen, die ursprünglich zur Diagnose von Tuberkulose geschaffen wurden (WHO, 2016), die aber trotz fehlender Erkenntnisse, die dies unterstützen könnten, in einigen Ländern für Massenuntersuchungen auf Lungenkrebs verwendet werden. Wenn Empfehlungen zur Beendigung der Finanzierung von Screeningprogrammen gemacht werden, ist es hilfreich zu überlegen, wohin das Personal versetzt oder wie es umgeschult werden kann, damit es andere Aufgaben im Gesundheitssystem erfüllen kann, etwa in einem anderen geeigneten Screeningprogramm, oder aber die Beendigung schrittweise vorzunehmen, damit der Widerstand gegen die Veränderung nicht so groß wird. Ökonomische Analyse und Entscheidungsmodelle können auch dazu genutzt werden, Kosten und Nutzen von Desinvestition wie Investition in Screeningprogramme abzuschätzen (Karnon et al., 2009). Bis auf den heutigen Tag haben viele HTA-Organisationen sich nur begrenzt mit der Modellierung von Kosten und Nutzen der Beendigung von Programmen befasst, wobei es ein aber aktuelles Beispiel für die Betrachtung potenzieller Konsequenzen einer Veränderung von Untersuchungen der Sehfunktionen von Kindern gibt (Sloot et al., 2017). Weitere Erkenntnisse dieser Art könnten einen weiteren Katalysator für künftige Handlungen bedeuten (Calabrò et al., 2018). Gesundheitsberufe und Gesundheitssysteme Das Gesundheitspersonal im Bereich der öffentlichen Gesundheit und der Gesundheitsversorgung sitzt an der Schaltstelle zur Beeinflussung der Investitionen sowie der Teilnahmerate von Screeningprogrammen. Das Fehlen aktueller Daten und Anreize zur Änderung der Praxis können aber Faktoren sein, welche das Fortbestehen ungeeigneter Screeningprogramme erklären: Veraltete Praktiken können fortbestehen, obwohl ihre Unwirksamkeit belegt ist, insbesondere wenn wie in einigen Nachfolgestaaten der Sowjetunion der Zugang zu internationalen wissenschaftlichen Erkenntnissen traditionell begrenzt war (Rechel et al., 2011). In allen Ländern spielen die Gesundheitssysteme eine entscheidende Rolle für die Sicherung wirksamer Kommunikation mit dem Gesundheitspersonal, etwa im Rahmen der medizinischen Ausbildung und durch die Berufsverbände, damit der Erkenntnisstand kontinuierlich aktualisiert und die Empfehlungen hinsichtlich unterschiedlicher Screeningprogramme auf den neuesten Stand gebracht werden. Es mag auch den verständlichen Wunsch des Gesundheitspersonals geben, alles zur Minimierung diagnostischer Unsicherheiten zu tun, doch könnte dies einen unangemessenen Einsatz von Untersuchungen bedeuten. Die Gesundheitssysteme sollten erwägen, diese Themen in die anfängliche und fortlaufende Schulung aufzunehmen und auch Maßnahmen zur Beobachtung der Einhaltung von Leitlinien zu treffen. Eine andere Art der Beeinflussung des Verhaltens von Gesundheitspersonal durch das Gesundheitssystems ist der Einsatz finanzieller Anreize, etwa die Zahlung zusätzlicher Prämien in der primären Gesundheitsversorgung entweder geknüpft an die Erbringung geeigneter Screeningtests und/oder jede Rolle, die sie für die Einladung der Untersuchungspersonen zum Screening wahrnehmen (Tafel 9). Verhalten lässt sich auch durch indirekte und andere Anreize nicht finanzieller Art beeinflussen. So deutet eine Studie zu den Präferenzen in der hausärztlichen Versorgung in Frankreich darauf hin, dass zusätzliches Personal zur Unterstützung des Screenings, sowie Zugang zu Schulungen zu den Auswirkungen des Screenings auf das Verhältnis Arzt/Ärztin-Patient/Patientin und verbesserte Informationssysteme für die Erkrankten gewünscht waren (Sicsic, Krucien & Franc, 2016). Verschiedene Interessengruppen könnten sowohl finanzielle als auch andere Anreize nutzen, etwa Unterstützung der Teilnahme an internationalen Konferenzen, um das Verhalten der Fachleute zu beeinflussen. Wenn es ein Verfahren zur Offenlegung jeglicher Interessen und, soweit angemessen, ihrer Begrenzung, gibt, etwa durch Bestimmungen des Anstellungsvertrags, kann solchen Bedenken entgegengewirkt werden. Die von den Gesundheitssystemen angewandten Finanzierungsmechanismen werden auch den Einsatz des Personals beeinflussen. Das kann zwar positiv zu werten sein, doch ist es wichtig sich dessen gewahr zu sein, dass schlecht gestaltete finanzielle Anreize eine schlechte Ausnutzung der Ressourcen für das Screening bedeuten. Ein Beispiel wäre, wenn hoch qualifiziertes (und teures) Gesundheitspersonal Aufgaben übernähme, die ebenso leicht und angemessener von weniger teurem Gesundheitspersonal übernommen werden könnten. Gesundheitssystemplanung sollte auch berücksichtigen, ob eine Aufgabenteilung angemessen wäre. Das würde die Delegation von Verantwortung für einige Aspekte des Screenings von den Fachleuten zum Personal der primären Gesundheitsversorgung und der Gemeindeversorgung sowie auf technisches Personal bedeuten, die für den fraglichen Vorgang konkret ausgebildet würden (EXPH, 2019). Dabei muss die Systemplanung sorgfältig die vorhandenen finanziellen Anreize beachten. In Gesundheitssystemen, in denen die ärztliche Leistung über Gebühren bezahlt wird, mag es mehr Widerstand gegen eine Aufgabenteilung geben. Die Art und Weise, wie Gesundheitssysteme strukturiert sind und finanziert werden, kann einen signifikanten Einfluss auf das Verhalten des Gesundheitspersonals haben, während die Finanzierung der Gesundheitsangebote für die Verfügbarkeit von Screeningprogrammen von Bedeutung ist. Eine landesweite öffentliche Gesundheitsfinanzierung, welche die zu finanzierenden Angebote vorgibt, kann helfen den Zugang zu vereinheitlichen, wogegen eine fragmentierte 19 Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Zuständigkeit für die öffentliche Gesundheit (etwa aufgesplittert zwischen einzelnen Krankenkassen, örtlichen Gesundheitsorganisationen und Lokalverwaltungen) zu ungleicherer Versorgung führen könnte. In Schweden, wo Gesundheit in die Verantwortung von 21 Regionen fällt, setzen nur 16 die nationalen Leitlinien für die Untersuchung vierjähriger Kinder auf Hörschäden um. Außerdem sind die angewandten Verfahren nicht einheitlich. In stärker fragmentierten Systemen ist sorgfältige Beobachtung erforderlich, damit die Politikverantwortlichen sich darüber im Klaren seien können, welche Gegenmaßnahmen zu ergreifen sind, um regionale Ungleichheiten im Zugang zu den Angeboten aufzuheben. Tafel 9: Nutzung finanzieller Anreize zur Beeinflussung des Verhaltens von Gesundheitspersonal Leistungsgebühren in Verbindung mit Screening schaffen einen Anreiz zur ärztlichen Untersuchung der Erkrankten, was angemessen ist, solange diese zustimmen, ohne dass Druck ausgeübt wird. Wenn das Ziel allerdings lautet die Teilnahmerate an kosteneffektiven angemessenen Screeningverfahren zu erhöhen, dann wird dies exakt den gegenteiligen Effekt haben, solange es mit unangemessenem Screening verknüpft ist. Das lässt sich in Ländern beobachten, in denen Leistungsgebühren ein Screening der Gebärmutter jährlich oder gar noch häufiger fördern (Eurostat, 2019), obwohl Erkenntnisse vorliegen, dass dies unangemessen ist. Ein weiteres Beispiel bietet das Schildkrüsenkrebsscreening in Südkorea. 1999 führte die südkoreanische Regierung ein landesweites Screeningprogramm für eine Reihe von Krebsformen ein, die entweder kostenlos oder gegen eine geringe Gebührt durchgeführt wurden. Die Untersuchung auf Schilddrüsenkrebs war nicht Teil des Programms, wurde aber als Ultraschalluntersuchung häufig auch in ärztlichen Praxen gegen eine Zahlung von 30-50 $ angeboten (Ahn et. al., 2014). Dies hat am Ende keinen Nutzen auf Ebene der Bevölkerung erbracht und erfolgte einzig aus Profitinteresse ohne Berücksichtigung der eventuellen unbeabsichtigten Konsequenzen. Gesundheitsbranche Im Gesundheitswesen gibt es viele Beteiligte, die eventuell ein Eigeninteresse an der Ausweitung von Screeningprogrammen haben. Dazu zählt offenkundig die Gesundheitsbranche einschließlich der Firmen, die Ausrüstung für das Screening herstellen oder neue Screeningverfahren entwickeln. Sie verfügen über erhebliche Vermarktungsressourcen und Überzeugungsmittel, die insbesondere in Ländern mit beschränkten HTA-Kapazitäten sehr wirksam sein können. Die Beteiligten könnten auch versuchen, die Grenzen dessen zu verschieben, was als Anomalie zu betrachten ist. So könnten sie versuchen die Annahme von Programmen unterstützen, durch die Personen mit physiologischen Werten erfasst werden, die bestenfalls eine ungewisse Beziehung zu Erkrankungen aufweisen, etwa einen niedrigen Testosteronspiegel, oder sie könnten die Behandlung von Personen fördern, die in einem manchmal so genannten Stadium einer Vor-Erkrankung sind. Dies wird mit dem Aufkommen neuer, oft unregulierter Technologien zunehmend populär (siehe Tafel 5). Diese Initiativen sind ebenfalls durch kommerziellen Profit motiviert mit der früher beschriebenen Gefahr verdeckter Provisionen und sollten vorsichtig angegangen werden. Wieder ist die ideale Methode zur Begegnung wirtschaftlichen Drucks die Nutzung unabhängiger Gremien zur Bewertung des Screenings und die Entscheidung auf der Grundlage transparenter Kriterien (Tafel 8). Das mag nicht immer möglich sein, insbesondere in Ländern mit knappen Ressourcen. In diesem Fall wäre es allerdings wichtig, das Bewusstsein für die potenzielle Verfügbarkeit von Erkenntnissen über die Angemessenheit des Screenings aus der Gesundheitstechnologiebewertung anderer Länder zu stärken und dabei den eigenen Kontext vor Ort in Betracht zu beziehen, hierunter Unterschiede in der Kapital- und Personalausstattung. 20 Grundsatzpapier Der weitere Weg Der Blick voraus zeigt uns, dass Fortschritte der Wissenschaft uns viele neue Möglichkeiten für Reihenuntersuchungen in der Bevölkerung eröffnen werden, dass dies aber auch viele Herausforderungen bedeutet, die darin bestehen sicherzustellen, dass eine viel versprechend aussehende Idee, tatsächlich den gesundheitlichen Gewinn erbringen kann und zwar auf kosteneffektive und chancengleiche Weise. Die weithin anerkannten Prinzipien von Wilson & Jungner haben weiter ihre Gültigkeit, doch die auf ihrer Grundlage getroffenen Entscheidungen sollten evidenzbasiert sein, regelmäßig überprüft und von einem unabhängigen Gremium vorgenommen werden, damit auch sich verändernde Erkenntnislagen berücksichtigt werden. Diese Erkenntnisse können entweder die Einführung oder Ausdehnung eines neuen Programms oder die Beendigung eines bestehenden nahelegen. Die Entscheidungen sollten auf den besten verfügbaren Erkenntnissen beruhen und auch die Haltung der Öffentlichkeit mit einbeziehen. Da große Summen Geld auf dem Spiele stehen, ist es unabdingbar, den Einfluss von Einzelinteressen abzuwehren, der viele Formen annehmen kann. Wenn ein Screening umgesetzt werden soll, dann sollte dies immer im Rahmen eines strukturierten gut geführten Programms geschehen, das für die Bevölkerung tatsächlich einen gesundheitlichen Vorteil erbringen kann. 21 Screening: Wann ist es angebracht und wie geht es richtig? Field JK et al. (2019). Implementation of lung cancer screening in Europe: challenges and potential solutions: summary of a multidisciplinary roundtable discussion. ESMO Open, 4:e000577 Getaneh A, Heijnsdijk EA, de Koning HJ (2019). The role of modelling in the policy decision making process for cancer screening: example of prostate specific antigen screening. Public Health Research & Practice, 29(2):pii:2921912. Glasser S et al. (2018). The tip of the iceberg: postpartum suicidality in Israel. Israel Journal of Health Policy Research, 7(1):34. Grosse SD et al. (2018). What contribution did economic evidence make to the adoption of universal newborn hearing screening policies in the United States? 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How can telehealth help in the provision of integrated care? Karl A. Stroetmann, Lutz Kubitschke, Simon Robinson, Veli Stroetmann, Kevin Cullen, David McDaid 14. How to create conditions for adapting physicians’ skills to new needs and lifelong learning Tanya Horsley, Jeremy Grimshaw, Craig Campbell 15. How to create an attractive and supportive working environment for health professionals Christiane Wiskow, Tit Albreht, Carlo de Pietro 16. How can knowledge brokering be better supported across European health systems? John N. Lavis, Govin Permanand, Cristina Catallo, BRIDGE Study Team 17. How can knowledge brokering be advanced in a country’s health system? John. N Lavis, Govin Permanand, Cristina Catallo, BRIDGE Study Team 18. How can countries address the efficiency and equity implications of health professional mobility in Europe? Adapting policies in the context of the WHO Code and EU freedom of movement Irene A. Glinos, Matthias Wismar, James Buchan, Ivo Rakovac 19. Investing in health literacy: What do we know about the co-benefits to the education sector of actions targeted at children and young people? David McDaid 20. How can structured cooperation between countries address health workforce challenges related to highly specialized health care? Improving access to services through voluntary cooperation in the EU. Marieke Kroezen, James Buchan, Gilles Dussault, Irene Glinos, Matthias Wismar 21. How can voluntary cross-border collaboration in public pro- curement improve access to health technologies in Europe? Jaime Espín, Joan Rovira, Antoinette Calleja, Natasha Azzopardi-Muscat , Erica Richardson,Willy Palm, Dimitra Panteli 22. How to strengthen patient-centredness in caring for people with multimorbidity in Europe? Iris van der Heide, Sanne P Snoeijs, Wienke GW Boerma, François GW Schellevis, Mieke P Rijken. On behalf of the ICARE4EU consortium 23. How to improve care for people with multimorbidity in Europe? 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Ensuring access to medicines: How to stimulate innovation to meet patients’ needs? Dimitra Panteli, Suzanne Edwards 30. Ensuring access to medicines: How to redesign pricing, reimbursement and procurement? Sabine Vogler, Valérie Paris, Dimitra Panteli 31. Connecting food systems for co-benefits: How can food systems combine diet-related health with environmental and economic policy goals? Kelly Parsons, Corinna Hawkes 32. Averting the AMR crisis: What are the avenues for policy action for countries in Europe? Michael Anderson, Charles Clift, Kai Schulze, Anna Sagan, Saskia Nahrgang, Driss Ait Ouakrim, Elias Mossialos 33. It’s the governance, stupid! TAPIC: a governance framework to strengthen decision making and implementation Scott L. Greer, Nikolai Vasev, Holly Jarman, Matthias Wismar, Josep Figueras 34. How to enhance the integration of primary care and public health?: Approaches, facilitating factors and policy options Bernd Rechel http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/ observatory/publications/policy-briefs-and-summaries Das Europäische Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik unterstützt und fördert durch seine umfassenden und gründlichen Analysen von Gesundheitssystemen in Europa eine wissenschaftlich fundierte Gesundheitspolitik. Politische Entscheidungsträger, Akademiker und Praktikern aus einem breiten Spektrum analysieren hier gemeinschaftlich Entwicklungen in der Gesundheitsreform und nutzen dabei Erfahrungen aus der ganzen Region zur Erhellung der grundsätzlichen Fragen. Die Texte des Observatoriums sind auch auf seiner Website erhältlich (http://www.healthobservatory.eu). Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro für Europa UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Kopenhagen Ø, Dänemark Tel.: +45 39 17 17 17 E-mail: postmaster@euro.who.int www.euro.who.int ISSN (Print) 1998-0884 ISSN (Online) 1998-4219