Expanded Programme on Immunization : Estimating tetanus protection of women by serosurvey = Programme élargi de vaccination : Estimation de la protection des femmes contre le tétanos par enquête sérologique

Expanded Programme on Immunization Estimating tetanus protection of women by serosurvey Burundi. In 1989, WHO declared its commitment to the global elimination of neonatal tetanus.1 The threat of neonatal tetanus must be met by high and sustained coverage of women with tetanus toxoid (TT) and by hygienic care of 1

Programme élargi de vaccination Estimation de la protection des femmes contre le tétanos par enquête sérologique Burundi. En 1989, l’OMS a déclaré son engagement vers l’élimination du tétanos néonatal à l’échelon mondial.1 La menace que représente le tétanos néonatal doit être prévenue en maintenant chez les femmes un taux de couverture élevé par l’anatoxine téta1

See No. 2, 1990, pp. 5-11.

Voir No 2, 1990, pp. 5-11.

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the newborn’s umbilical cord. Consequently, methods for measuring the levels of TT coverage should be accurate. Immunity against tetanus depends on the lifelong immunization history, including TT doses given in the primary series, often many years previously, as well as any booster doses given later. The duration of protection changes according to the number of TT doses ( Table 1). Table 1 Tetanus toxoid (TT) immunization schedule recommended by WHO for women of childbearing age

nique (AT) et en veillant à l’hygiène du cordon ombilical du nouveau-né. Les méthodes permettant de mesurer le taux de couverture par l’AT doivent donc être précises. L’immunité antitétanique dépend des vaccinations reçues précédemment, y compris des doses d’AT administrées à titre de primovaccination, bien souvent à un âge précoce, ainsi que des vaccins de rappel effectués par la suite. La durée de protection varie en fonction du nombre de doses d’AT reçues ( Tableau 1). Tableau 1 Calendrier de vaccination par l'anatoxine tétanique (AT) recommandé par l'OMS pour les femmes en âge de procréer Duration of protection Durée de protection not protective – pas de protection 3 years – 3 ans 5 years – 5 ans 10 years – 10 ans lifetime – toute la vie

Minimum interval after last TT dose Délai minimum après la dernière dose d'AT TT1 – AT1 TT2 – AT2 TT3 – AT3 TT4 – AT4 TT5 – AT5 – 1 month after TT1 – 1 mois après AT1 1 year after TT2 – 1 an après AT2 1 year after TT3 – 1 an après AT3 1 year after TT4 – 1 an après AT4

Determination of a woman’s TT immunization status may require an immunization history extending many years into the past, but the accuracy of TT immunization histories as determined by oral interviews of women is uncertain. Women often do not remember the exact number and timing of TT doses they received in the past and immunization documents are sometimes lost. In Burundi, tetanus serological testing was added to an immunization coverage survey conducted by the Ministry of Health in 1989. The purpose was to provide a measure of the prevalence of protection against neonatal tetanus that was not affected by the problems of estimating TT coverage, and to determine the relationships between estimates of coverage and serological protection. The survey was carried out in collaboration with the Africa Child Survival Initiative/Combatting Childhood Communicable Diseases Project of the United States Agency for International Development (USAID); the State Serum Institute, Copenhagen, Denmark; UNICEF; and WHO. The survey sampled 2 strata: the capital city (Bujumbura) and rural areas which constitute the rest of the country. In each stratum an equal probability sample of women was identified who had given birth since Easter 1988. Each woman in the survey was asked to show all her health documents and the dates of all TT injections were recorded. She was then asked to recall any TT injections received in each of her last 3 previous pregnancies. A fingerprick filter paper sample of blood was obtained after informed consent from all but 1 of 213 women (0.5%) in the rural stratum and 6 of 212 women (2.9%) in the capital city stratum. Each sample was labelled, dried, placed in an envelope, and stored in a plastic bag in a refrigerator until tested at the University Teaching Hospital Laboratory in Bujumbura using a competition ELISA test developed by the State Serum Institute, Denmark, with the assistance of a laboratory scientist from that Institute. A titre of 0.01 IU/ml or higher was considered positive. Results of the survey are shown in Table 2. Home documents indicated a TT coverage of 17% for women in rural areas, 49% in the capital city, and 18% nationwide. Based on verbal history, TT coverage was 72% for women in rural areas, 95% in the capital city, and 73% nationwide. For the same period covered by the survey, administrative coverage of pregnant women with TT was reported as 57% nationwide. The serosurvey found that tetanus antitoxin seroprevalence nationally was 67% (95% confidence inter118

Pour déterminer si une femme est immunisée ou non, il est parfois nécessaire de remonter très loin dans ses antécédents de vaccination, mais les renseignements fournis par l’anamnèse manquent de fiabilité: bien souvent, les femmes ne se souviennent pas du nombre exact de doses d’AT qu’elles ont reçues ni de la date à laquelle ces doses ont été administrées. Il arrive aussi que le carnet de vaccination ait été perdu. Au Burundi, une enquête sur la couverture vaccinale menée par le Ministère de la Santé en 1989 a été complétée par des épreuves sérologiques à la recherche des anticorps antitétaniques. On se proposait de mesurer le taux de protection contre le tétanos néonatal qui ne soit pas affecté par les problèmes de l'estimation de la couverture par l’AT, et de comparer le taux de couverture estimé avec les résultats des épreuves sérologiques. L’enquête a été effectuée en collaboration avec les organismes suivants: Africa Child Survival Initiative/Combatting Childhood Communicable Diseases Project de l’Agency for International Development (AID) des Etats-Unis d’Amérique, le State Serum Institute à Copenhague, Danemark, l’UNICEF et l’OMS. Deux strates ont été sondées: la capitale (Bujumbura) et le reste du pays, qui est constitué de zones rurales. On a choisi dans chaque strate un échantillon de probabilité égale de femmes ayant accouché depuis Pâques 1988. Chaque femme incluse dans l’enquête a été priée de présenter son dossier médical, et les dates auxquelles elle avait reçu des injections d’AT ont été enregistrées. On lui a ensuite demandé de signaler toute injection d’AT qu’elle aurait reçue pendant chacune de ses 3 dernières grossesses. Après avoir obtenu leur consentement éclairé, on a recueilli par piqûre du doigt un échantillon de sang sur papier-filtre chez 212 des 213 femmes des zones rurales (un seul refus, soit 0,5%) et chez 206 des 212 femmes vivant dans la capitale (6 refus, soit 2,9%). Chaque échantillon a été étiqueté, mis à sécher, puis placé dans une enveloppe et conservé au réfrigérateur dans un sac en plastique, avant d’être soumis à une épreuve ELISA mise au point par le State Serum Institute au Danemark et réalisée par le laboratoire de l’hôpital d’enseignement universitaire de Bujumbura avec l’aide d’un laborantin de ce même Institut. Le test a été considéré positif quand le titre était d’au moins 0,01 UI/ml. Les résultats de l’enquête sont présentés dans le Tableau 2. Les dossiers médicaux conservés à domicile indiquaient une couverture par l’AT de 17% chez les femmes des zones rurales, de 49% dans la capitale et de 18% dans le pays tout entier. D’après les renseignements fournis par l’anamnèse, ces chiffres étaient respectivement de 72%, 95% et 73%. Pour la période sur laquelle portait l’enquête, les registres administratifs ont révélé un taux de couverture de 57% chez les femmes enceintes pour l’ensemble du pays. D’après l’enquête sérologique, la séroprévalence de l’antitoxine

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val: 59%-76%), which was reasonably close to the nationwide TT coverage of 73% (95% confidence interval, 66%79%) based on verbal history. Table 2 Proportion of women covered with 2 or more doses of tetanus toxoid (TT2+) and proportion positive among 418 women who gave birth from April 1988 to February 1989, Burundi

tétanique au niveau national était de 67% (intervalle de confiance à 95%: 59%-76%), chiffre relativement proche des 73% obtenus par l’anamnèse (intervalle de confiance à 95%: 66%-79%). Tableau 2 Pourcentage de femmes ayant reçu au minimum 2 doses d'anatoxine tétanique (AT2+) et pourcentage de femmes positives sur 418 femmes ayant accouché entre avril 1988 et février 1989, Burundi Capital – Capitale (n=206) 49% 95% – 83% Nationala – Echelon nationala (95% CI)b 18% (11-25) 73% (66-79) 57% (11-25) 67% (59-76)

Rural areas – Zones rurales (n=212) TT2+ coverage at time of delivery – Couverture AT2+ au moment de l'accouchement based on home documents – d'après le dossier médical conservé à domicile based on verbal history – d'après l'anamnèse TT2+ coverage – Couverture AT2+ by routine reporting – d'après les données recueillies systématiquement Tetanus antibody – Anticorps antitétaniques positive – positivité a b Confidence

17% 72% – 67%

Weighted average. – Moyenne pondérée. interval. – Intervalle de confiance.

(Based on: A report of the Africa Child Survival Initiative/ Combatting Childhood Communicable Diseases Project, USAID.) Editorial Note: Although this tetanus serosurvey was carried out in 1989, it is one of few such surveys conducted in a developing country. The results highlight potential further applications of serological methods for tetanus. Operationally, the serosurvey was not difficult to conduct and was incorporated into a routine coverage survey. Filter paper blood specimens were acceptable to women, easy to obtain, and simple to transport. The Steering Committee on Epidemiology and Field Research of the WHO Global Programme for Vaccines and Immunization is presently assessing the use of tetanus serosurveys. A meeting on tetanus serology held at UNICEF headquarters in New York in October 1995 made the following recommendations: c At present, serological studies are relatively costly and the laboratory capacity to conduct such studies is limited. Nevertheless, a few national-level serosurveys should be conducted, preferably in countries where 80% of neonatal tetanus cases are estimated to occur (Table 3). For example, some of the countries planning multi-indicator surveys in collaboration with UNICEF may wish to consider adding a tetanus serosurvey for women.

(D’après: Un rapport établi par l’Africa Child Survival Initiative/ Combatting Childhood Communicable Diseases Project, AID des Etats-Unis.) Note de la Rédaction: Bien que cette enquête sérologique sur le tétanos remonte à 1989, c’est l’une des rares enquêtes de ce type effectuées dans un pays en développement. Ses résultats suggèrent d’autres applications des méthodes sérologiques utilisées pour le tétanos. Dans la pratique, elle n’a pas présenté de difficulté et a été intégrée à une enquête de routine sur la couverture vaccinale. Les échantillons sanguins sur papier-filtre sont faciles à prélever et à transporter, et la méthode est bien acceptée par les femmes. Le comité d’orientation pour l’épidémiologie et la recherche de terrain du programme mondial OMS des vaccins et vaccinations étudie actuellement l’utilité des enquêtes sérologiques sur le tétanos. Les participants à une réunion sur ce thème organisée au Siège de l’UNICEF à New York en octobre 1995 ont fait les recommandations suivantes: c A l’heure actuelle, les études sérologiques sont relativement coûteuses et exigent des moyens de laboratoire encore peu répandus. Il convient toutefois de réaliser quelques enquêtes sérologiques au niveau national, de préférence dans les pays où surviennent, d’après les estimations, 80% des cas de tétanos néonatal ( Tableau 3). Par exemple, certains des pays qui ont prévu de mener des enquêtes multi-indicateurs en collaboration avec l’UNICEF pourraient inclure dans leur projet une enquête sérologique sur le tétanos chez les femmes. Tableau 3 Douze pays où sont survenus 80% des décès par tétanos néonatal estimés dans le monde en 1994, d'après les données communiquées à l'OMS en septembre 1995

Table 3 Twelve countries with 80% of global estimated neonatal tetanus deaths in 1994, based on data reported to WHO as of September 1995 Country – Pays India – Inde China – Chine Pakistan Nigeria – Nigéria Bangladesh Indonesia – Indonésie Ethiopia – Ethiopie Zaire – Zaïre Nepal – Népal Somalia – Somalie Sudan – Soudan Ghana 119

Estimated neonatal tetanus deaths Estimation du nombre de décès par tétanos néonatal 101 300 97 700 43 800 38 700 29 700 28 100 23 500 12 800 10 400 9 600 8 800 5 900

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c At the national level, serosurveys may be useful in clarifying the tetanus protection levels of women if routine administrative data are not available or unclear, such as where TT mass campaigns have been conducted without recording the data or where TT immunization has been conducted vigorously for many years, but reported TT coverage is much lower than expected. c Serosurveys may also be used as part of assessments related to low potency of TT, especially in countries where neonatal tetanus cases are reported.1 c WHO should consider the development of inexpensive field-based tests which assess the level of tetanus antitoxin within minutes. The availability of such field-based tests would allow the accuracy of verbal histories of tetanus immunization provided by women of childbearing age to be validated. 1

c Au niveau national, les enquêtes sérologiques peuvent servir à déterminer le taux de protection contre le tétanos chez les femmes lorsqu’il n’existe pas de données administratives recueillies systématiquement ou lorsque celles-ci ne sont pas fiables, si, par exemple, aucunes données n’ont été enregistrées lors des campagnes de vaccination de masse par l’AT, ou, alors que la vaccination a été intensive pendant de nombreuses années, la couverture par l'AT est bien plus faible qu’escompté. c On peut avoir accessoirement recours aux enquêtes sérologiques pour évaluer l’activité de l’AT, notamment dans les pays où l’on observe des cas de tétanos néonatal.1 c L’OMS devrait s’attacher à mettre au point des tests peu coûteux utilisables sur le terrain pour déterminer en quelques minutes le niveau d’antitoxine tétanique. De tels tests permettraient de vérifier l’exactitude des renseignements fournis de vive voix par les femmes en âge de procréer sur les vaccinations antitétaniques dont elles ont bénéficié. 1

See No. 19, 1994, pp. 137-139.

Voir No 19, 1994, pp. 137-139.