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SMALLPOX AND VACCINIA U nited States of A merica . — There has not been a case of smallpox in the United States of America since 1949. The risk o f importation was computed in 1970 as 0.0828, or one importa tion every 12 years. Despite an increase in air travel, the number o f travellers to the United States from endemic regions has decreased, commensurate with the decrease in extent of endemic regions. Thus a recent computation of the risk of importation suggests that an importation could be expected once every 18 years (Table 1). While the difference between one in 12 years and one in 18 is not great, the risk of an importation has decreased. Although areas endemic for smallpox are decreasing and the disease is approaching eradication, the possibility of an importa tion of smallpox into the United States will exist as long as there are cases anywhere in the world. The risk o f importation is minimal, however, and routine vaccination o f the population with its attendant significant rate o f complications is unwarranted.
VARIOLE ET VACCINE Etats-U nis d ’A mérique. — Aucun cas de variole n ’a été enre gistré aux Etats-Unis d ’Amérique depuis 1949. Selon des calculs faits en 1970, le risque d ’importation était de 0,0828, soit un cas importé tous les 12 ans. Malgré l’accroissement du trafic aérien, le nombre des voyageurs en provenance de zones d'endémie a dimi nué, ces zones étant de moins en moins étendues. D e ce fait, on a pu calculer que le risque d ’importation est désormais d ’un cas tous les 18 ans (Tableau 1 ). Pour modeste que soit la différence entre un cas tous les 12 ans et un cas tous les 18 ans, U n ’en est pas moins certain que le risque d ’importation a diminué. Bien que les régions d’endémie variolique soient de plus en plus limitées et que l ’éradication de la maladie soit proche, le risque d ’importation persistera aussi longtemps que la maladie continuera de se manifester quelque part dans le monde, mais, comme ce risque est minime, la vaccination systématique de la population, qui im plique un taux de complications important, ne se justifie plus.
Variola Until smallpox is eradicated, there remains a risk, albeit small, of importation. The Smallpox Eradication Programme of the Center for Disease Control (CDC) encourages requests for consultation and laboratory assistance on patients for whom a diagnosis of smallpox is considered on either clinical or epidemiological grounds. Smallpox should be considered if clinical signs suggest it, despite a lack of travel history or contact with fll persons. The first known patient in the outbreak of variola minor in England in 1966 had no history of travel or exposure. When an outbreak of the disease is past the first generation, these epidemiological clues cannot be relied on.
The recommended course of action for handling a suspected case of smallpox is as follows: (1) State health authorities should be notified by telephone as soon as the diagnosis of smallpox is considered. (2) The patient should be isolated, preferably at home or in a specifically designed isolation facility, with no visitors who have not been vaccinated within the past three years. Admission o f a patient to a hospital that does not have facilities specifically designed for smallpox is hazardous. In outbreaks of smallpox after an importation, hospitals have served as foci of secondary infection. There were 84 hospital-associated cases out of 175 total cases in the Yugoslavian smallpox outbreak o f 1972, and 19 hospitalacquired cases out of a total o f 20 in Meschede, Federal Republic of Germany, in 1970. (3) Specimens of skin lesions should be sent to a competent laboratory for diagnostic testing.
Variole Aussi longtemps que la variole n ’aura pas été éradiquée, il subsistera un risque d'importation, si minime soit-iL Dans le cadre du Programme d’Eradication de la Variole du Cen ter fo r Disease Control (C D C), les médecins sont engagés à demander l’avis d’un consultant et le concours d ’un laboratoire chaque fois que l’observation clinique ou l'information épidémio logique font soupçonner la variole. En présence de signes cliniques évoquant cette maladie, il faut envisager le diagnostic de variole, même s’il n ’y a pas d ’antécédents de voyage ou de contact avec des malades. En 1966, lors de l ’épidémie de variole mineure qui s ’est produite en Angleterre, le premier malade détecté n ’avait aucun antécédent de voyage ou d ’exposition à la maladie. Une fois dépassée la première génération de cas, on ne peut plus se fier aux indications épidémiologiques. Lorsqu’il y a présomption de variole, il est recommandé de pro céder comme suit: 1) Avertir immédiatement par téléphone les autorités sanitaires de l ’Etat. 2) Isoler le malade, de préférence chez lui, ou dans un service d ’isolement spécial où n ’auront accès que des personnes ayant été vaccinées dans les trois années précédentes. L ’admission d ’un malade dans un hôpital qui n ’est pas spécialement équipé pour l ’isolement de varioleux présente des dangers. En effet, 1ms d ’épidémies consé cutives à l’importation d ’un cas, il est arrivé que les hôpitaux constituent des foyers d ’infection secondaire. Ainsi, dans l’épidé mie qu’a connue la Yougoslavie en 1972, 84 des 175 cas avaient contracté l ’infection en milieu hospitalier. En 1970, à Meschede, République fédérale d ’Allemagne, la proportion correspondante a été de 19 cas sur un total de 20. 3) Envoyer à un laboratoire compétent, pour analyse diagnos tique, des échantillons prélevés au niveau des lésions cutanées.
Table J. Computation of the Likelihood of an Importation of Smallpox, United States of America, 1970 and 1972 Tableau 1. Calcul de la probabilité (L) d ’importation de la variole, Etats-Unis d’Amérique, 1970 et 1972 Factor * — Facteur • 1970 1972
T .................................................. S ...................................................... I .................................................. K ...................................................... L .................................................. * L = TSKI, where L <= likelihood o f an importation; T = number o f travellers from endemic areas o f the world; S — percentage o f these traveller, who are susceptible to smallpox (a susceptible person is defined as a traveller who is without a valid certificate o f vaccination within the past three years and who lacks art observable vaccination scar. The figure o f 10% is based on surveys conducted on international travellers arriving a t U S airports); K — average fraction o f the 14 days before arrival in a US port spent in a smallpox i*niirmi> area; the more tune spent in an endemic region, the greater the cbunri. o f becoming infected; I “ averaged two-week incidence o f smallpox for the area being considered; can be worldwide or, for the probability o f an importation from a given country, “ 1” can be two-week incidence in th at particular country. The figure 0.373 is the worldwide smallpox incidence fo r 1972 (new cases per 100000 population).
788 500 10% 0.105 14/14 0.0828
210000 10% 0.373 10.15/14 0.0560
* L = TSKI, où L = probabilité d’importation d’un cas de variole; T « nombie de voyageurs en provenanco de régions d'endémie; S — pourcentage de ces voya geurs qui sont sensibles à la variole (est considéré comme sensible tout voyageur qui n'est pas en possession d 'u n certificat de vaccination valide établi au coûta des trois années précédentes et qui ne présente pas de traces visibles de scarification vaccinale Le pource ntage admis de 10% repose sur l’examen des voyageurs internauonaux débarquant dans des aéroports des Etats-Unis); K = fraction moyenne de la période de 14 jours précédant l’arrivée dans un port des Etats-Unis qui a été passée dans une région d'endémie; le risque d ’infection est proportionnel l i a durée du séjour dans une région d’endémie; I = incidence moyenne de la variole pour deux semaines dans la région considérée; il peut s’agir d u monde entier ou, pour la probabilité d ’importation à partir d'u n pays donné, « 1 » peut être l'inci dence pour deux semâmes dans ce pays particulier. La valeur 0^73 est celle de l’incidence mondiale de la variole en 1972 (cas nouveaux pour 100 000 habitants).
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Rechercher les contacts ayant même d ’avoir obtenu confirma (4) Contacts should be traced even before laboratory confirma 4) tion. A detailed progressive manual for dealing with a suspected tion du diagnostic par le laboratoire. Un manuel détaillé sur la case has been prepared and is on file with each state epidemiologist. conduite à tenir en présence de cas suspects a été préparé et fourni à tous les épidémiologistes officiels des Etats. The Smallpox Eradication Programme receives reports o f suspect Les responsables du Programme d ’Eradication de la Variole sont ed cases from private practitioners, hospital physicians, and state tenus au courant des cas suspects par les médecins privés, les hôpi and county public health officials. It provides consultative sup taux et les fonctionnaires de la santé publique des Etats et des port for the Quarantine Branch of the Bureau of Epidemiology in Comtés. Ils assurent un soutien consultatif au Département de la the screening o f international travellers. Sixteen cases of suspected Quarantaine du Bureau d ’Epidémiologie pour l ’examen des voya smallpox were reported to the CDC in 1970,18 in 1971, and 160 geurs internationaux. Le CDC a reçu 16 notifications de variole in 1972. This more than eightfold increase in reporting is probably présumée en 1970, 18 en 1971, et 160 en 1972. Cet accroissement attributable to the greater degree of suspicion resulting from the (dans un rapport de plus de huit pour un) est probablement dû à la Yugoslavian smallpox outbreak o f March and April 1972, and plus grande méfiance suscitée par l’épidémie yougoslave de mars et from publicity associated with the Surgeon General’s recommended avril 1972, ainsi qu’à la publicité faite en septembre 1971 autour change in policy (from nonselective to selective vaccination) in des nouvelles directives du Surgeon General recommandant de rem September 1971. placer la vaccination non sélective par la vaccination sélective. Laboratory specimens (cutaneous scrapings, vesicular fluid, scabs, Pour 79 des 160 sujets en cause, le CDC a reçu des échantillons and/or serum) were obtained from 79 o f the 160 patients and (prélèvements cutanés, liquide vésiculaire, croûtes et/ou sérum) qui examined in isolation laboratory facilities a t the CDC. Variola ont été examinés par ses laboratoires. Dans aucun cas, le virus n’a was not isolated from any of them. Specimens were not obtained été isolé. Pour les 81 sujets restants, le CDC n ’a pas reçu d ’échan from the other 81 patients, either because they did not have skin tillons, soit parce qu’ils ne présentaient pas de lésions cutanées lesions suitable for collection or because the diagnosis o f smallpox se prêtant à un prélèvement, soit parce que le diagnostic de variole was eliminated by clinical and epidemiological information. Based avait été écarté sur la base des données cliniques et épidémiologiques. on clinical evidence and/or laboratory confirmation, the patients D ’après l’observation clinique et/ou les épreuves de laboratoire, on with suspected smallpox were finally diagnosed as having varicella a pu établir pour tous ces sujets tes diagnostics suivants: 59 cas de in S9 instances, other rash diseases (impetigo, dermatitis, etc.) in varicelle, 53 cas d’autres maladies éruptives (impétigo, dermatite, 53, measles in ten, and rubella in four. In 34 patients a definitive etc.), dût cas de rougeole et quatre cas de rubéole. Chez 34 sujets, diagnosis was not established, but variola was eliminated. The la maladie n ’a pas été définitivement diagnostiquée, mais la variole largest numbers of suspected cases were reported in New York a été en tout cas éliminée. En ce qui concerne la distribution des City (66), California (15) and Florida (19), which probably reflects cas suspects, les chiffres les plus élevés ont été les suivants: 66 dans the use of these areas as major entrance points for foreign travellers. la ville de New York; 15 en Californie et 19 en Floride, ce qui Cases were reported in 20 other states, Puerto Rico and the Virgin correspond probablement à l’importance de ces lieux comme points Islands. d ’entrée des voyageurs internationaux. Des cas ont été également notifiés dans 20 autres Etats, à Porto Rico et dans les îles Vierges. Vaccinia Since the recommendation by the Surgeon General in 1971 that only persons at high risk of acquiring smallpox be vaccinated, fewer vaccinations are administered in the United States (Table 2), and fewer complications from vaccination would be expected. The CDC receives requests through a nationwide consultant system for vaccinia immune globulin (VIG) for the prophylaxis and treat ment of complications of vaccination; thus the number and type of requests for VIG serve as relative indicators of complications of vaccination. Vaccine Depuis que le Surgeon General a recommandé en 1971 de ne vacciner que les personnes très exposées à la variole, te nombre des vaccinations pratiquées aux Etats-Unis a diminué (Tableau 2) et l’on s’attend à une baisse des complications. Par l’intermédiaire d’un réseau de services de consultations couvrant tout le territoire national, le CDC reçoit des demandes d ’immunoglobuline anti vaccine (VIG) pour la prophylaxie et le traitement des complica tions de la vaccination; te nombre et la nature des demandes de VIG peuvent ainsi servir d ’indicateurs des complications.
Table 2. Percentage of Population Vaccinated against Smallpox during Past 12 Months by Age Group, United States of America, 1971-1972 Tableau 2. Pourcentage de sujets vaccinés contre la variole au cours des 12 derniers mois, par groupe d’âge, Etats-Unis d’Amérique, 1971-1972 No. Vaccinated — Nombre de vaccinations Age (years) Age (années) 1971 Population First Vaccination Première vaccination 1972 1971 1972 1971 Revaccination 1972 1971 Total (%) 1972
<1 . 1-4 . 5-19 . 20-64 65+ .
. . . . . . . . . . . . . . .
3648 14112 59 779 105 863 19424
3 332 13 905 58 906 108 367 20 000
2427 1286 173 30
1801 993 139 14
283 3 795 3 489 357
234 2 598 2494 241
2775(19.7) 5 254(8.8) 3 890 (3.7) 410(2.1)
2100(15.1) 3 710 (6.3) 2 832 (2.6) 265 (1.3)
Total
.
.
202 826
204 510
3 916
2947
7 924
5567
12 329 (6.1)
8907 (44)
N oie . — AU figures given represent thousands. Source: United States Immuni zation Survey conducted every September by the Bureau o f the Census in coopera tion with the Center for Disease Control.
N ote. — Tous les nombres absolus représentent des milliers. Source: United Stales Immunization Survey, enquête effectuée chaque année en septembre par le Bureau o f the Census, en collaboration avec te Center fo r Disease Contrai.
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VIG is a pooled immune serum globulin preparation obtained from recently vaccinated persons. Controlled studies have not been done to demonstrate its efficacy in the treatment o f complica tions of smallpox vaccination. VIG is used in treatment of patients with vaccinia necrosum and eczema vaccinatum and as prophylaxis for prevention of encephalitis after vaccinia. In persons with a contraindication to vaccination who must be vaccinated because of high risk of exposure to variola, VIG should be given concur rently with the vaccination. Whenever VIG is requested, the CDC asks for detailed clinical information of the recipients.
La VIG est une préparation obtenue à partir d ’un pool d ’immu noglobulines sériques de sujets récemment vaccinés. Son efficacité pour le traitement des complications de la vaccination n ’a pas encore été vérifiée par étude contrôlée. On s’en sert pour les sujets atteints de nécrose vaccinale ou d’eczéma vaccinal et pour prévenir l’encéphalite post-vaccinale. Chez les sujets pour qui la vacrinadon est contre-indiquée, mais cependant nécessaire en raison d ’un risque élevé d ’exposition à la variole, il convient d ’administrer la VIG en même temps que la vaccination. Lorsque le CDC reçoit une demande de VIG, il réclame toujours des renseignements cliniques détaillés sur le receveur. In 1972,178 persons were reported to the CDC as having received En 1972, il a été signalé au CDC que 178 personnes avaient reçu VIG for the treatment or prophylaxis of vaccination complications de la VIG pour le traitement ou la prophylaxie des complications (Table 3 ). Generalized vaccinia is a condition of widespread vaccinales (Tableau 3). La vaccine généralisée se caractérise par des cutaneous vaccinial lesions disseminated by viremia. It is a rare lésions cutanées multiples disséminées par virémie. C ’est une com complication, and frequently the term is used in a nonspecific plication rare et le terme est souvent utilisé de manière non spéci manner to include the complications of contact infection or allergic fique pour désigner deux autres formes de complications: infection reaction. The amount of VIG distributed and the number of par contact ou la réaction allergique. Les quantités de VIG distri individuals treated have decreased since the recommendation of buées et le nombre d ’individus traités ont diminué depuis 1971, selective vaccination for smallpox in 1971 (Table 4 ). The per date où la vaccination antivariolique sélective a été recommandée (Tableau 4 ). Le pourcentage de sujets traités à titre prophylactique centage of persons treated for prophylactic reasons has increased est passé de 15% en 1971 à 21 % en 1972. from 15% in 1971 to 21 % in 1972. La diminution du nombre de vaccinations antivarioliques et de The decrease in the number of smallpox vaccinations and resul complications semble indiquer que les recommandations du CDC tant complications suggests that the recommendations of the CDC sont observées et font baisser la morbidité. are being followed and are producing a decrease in morbidity. Les mesures recommandées par le CDC pour la lutte antivario The recommendations o f the CDC for smallpox control include: lique sont, notamment, les suivantes: Vaccination sélective des voyageurs se rendant dans une (1) Selective vaccination of travellers to endemic areas or em 1) région d ’endémie et des travailleurs médicaux ayant des contacts ployees in a medical setting with patient contact. avec les malades.
Table 3. Complications Requiring Vaccinia Immune Globulin, United States of America, 1972 Tableau 3. Complications ayant exigé l’administration d’immunoglobuline anti-vaccine, Etats-Unis d’Amérique, 1972 Complication — Complications N o. o f Cases — N om bre de cas
Contact o r accidentai infection — Infection par contact ou accidentelle . Generalized vaccinia — Vaccine généralisée ............................................... Eczema vaccinatum — Eczéma v a c c in a l...................................................... Severe primary — Complications primaires graves ....................................... Vaccinia necrosum — Nécrose vaccinale...................................................... Allergic reaction — Réaction a lle rg iq u e ...................................................... Herpes infection — Infection h erp é tiq u e ...................................................... Burns (superinfection) — Brûlures (su rin fe c tio n )....................................... Other * — Divers * ......................................................................................... Prophylaxis — Prophylaxie........................... ... ..............................................
38 50 15 3 |9 7 3
H
3 14 36
T o t a l ................................................................................................................ * Includes impétigo, dermatitis, insect bites, bacterial infections, etc. * A savoir: impetigo, dermatites, piqûres d’msectes, infections bactériennes, etc.
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Table 4. Distribution of Vaccinia Immune Globulin (VIG) by Year, United States of America, January 1970 through December 1972 Tableau 4. Distributions d’immunoglobuline anti-vaccine (VIG) par année, Etats-Unis d’Amérique, janvier 1970-décembre 1972 Yials Distributed Nombres d ’ampoules distribuées (5 ml) 1365 1231 587 No. Prophylactic Nombre de traitements propbylacuques (%)
Year Année
No. Treated Nombre de sujets traités
1970 ........................... 1 9 7 1 ........................... 1972 . . ..................
487 178
73 (14.9) 37 (20.7)
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(2) Early active involvement of local, state and federal health departments in suspected cases of smallpox. (3) A high index of suspicion for smallpox when the aetiologic diagnosis of persons with rash, fever, etc., is being considered, particularly when the patient has been in an infected area or has been exposed to visitors from infected areas. (4) Strict attention to isolation of patients, surveillance of con tacts and confirmation in the laboratory.
2) Intervention active précoce des départements de la santé des collectivités locales, des Etats et de l’autorité fédérale, lorsque des cas suspects sont signalés. 3) Attribution d’un indice élevé de présomption variolique aux sujets chez lesquels on doit faire le diagnostic étiologique d ’une éruption, d ’une pyrexie, etc., en particulier quand il s’agit de per sonnes qui ont séjourné dans une région infectée ou qui ont été exposées à des visiteurs venant de régions infectées. 4) Observation rigoureuse des directives concernant l’isolement des malades, la surveillance des contacts et la confirmation du diagnostic par examen de laboratoire.
(Based on an article by/D’après un article par Jeffrey P. Koplan and/et James W. Hicks, Journal o f Infectious Diseases, Vol. 129, No. 2, pp. 224-226.)