Recovery practices for mental health and well-being: WHO QualityRights specialized training: course guide

Recovery practices for mental health and well-being. WHO QualityRights Specialized training. Course guide ISBN 978-92-4-151674-7 © World Health Organization 2019 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons licence. 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Camila Eugenia Vargas The accompanying course slides are available here: https://www.who.int/publications- detail/who-qualityrights-guidance-and-training-tools Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training i Contents Acknowledgements...................................................................................................................... ii Foreword ..................................................................................................................................... x Supporting statements ................................................................................................................ xi What is the WHO QualityRights initiative? ................................................................................ xvii WHO QualityRights – Training and guidance tools ..................................................................... xviii About this training and guidance ............................................................................................... xix Guidance for facilitators ............................................................................................................xxii Preliminary note on language ................................................................................................... xxvi Learning objectives, topics and resources ................................................................................ xxvii Introduction ................................................................................................................................ 1 Topic 1: What is recovery? ........................................................................................................... 2 Topic 2: Recovery-oriented services and practices ....................................................................... 12 Topic 3: Recovery focus on assets and strengths ......................................................................... 19 Topic 4: Promoting hope ............................................................................................................ 23 Topic 5: Values in recovery ......................................................................................................... 25 Topic 6: Working alongside people ............................................................................................. 27 Topic 7: Boundaries within the context of recovery practices ...................................................... 30 Topic 8: Positive risks in recovery ............................................................................................... 32 Topic 9: Supporting people to reconnect with their communities ................................................ 38 Topic 10: Communication skills ................................................................................................... 41 Topic 11: Recovery plans ............................................................................................................ 45 Topic 12: Recovery Wheel .......................................................................................................... 52 References ................................................................................................................................. 54 Annexes..................................................................................................................................... 58 Annex 1: Scenarios............................................................................................................................ 58 Annex 2: Key components of a recovery approach .......................................................................... 64 Annex 3: The Recovery Wheel .......................................................................................................... 65 Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training ii Acknowledgements Conceptualization Michelle Funk (Coordinator) and Natalie Drew Bold (Technical Officer) Mental Health Policy and Service Development, Department of Mental Health and Substance Abuse (WHO, Geneva) Writing and editorial team Dr Michelle Funk, (WHO, Geneva), Natalie Drew Bold (WHO, Geneva); Marie Baudel, Université de Nantes, France Key international experts Celia Brown, MindFreedom International, (United States of America); Mauro Giovanni Carta, Università degli studi di Cagliari (Italy); Yeni Rosa Damayanti, Indonesia Mental Health Association (Indonesia); Sera Davidow, Western Mass Recovery Learning Community (United Sates of America); Catalina Devandas Aguilar, UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Switzerland); Julian Eaton, CBM International and London School of Hygiene and Tropical Medicine (United Kingdom); Salam Gómez, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (Colombia); Gemma Hunting, International Consultant (Germany); Diane Kingston, International HIV/AIDS Alliance (United Kingdom); Itzhak Levav, Department of Community Mental Health, University of Haifa (Israel); Peter McGovern, Modum Bad (Norway); David McGrath, International consultant (Australia); Tina Minkowitz, Center for the Human Rights of Users and Survivors of Psychiatry (United Sates of America); Peter Mittler, Dementia Alliance International (United Kingdom); Maria Francesca Moro, Columbia University (United Sates of America), ; Fiona Morrissey, Disability Law Research Consultant (Ireland); Michael Njenga, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya (Kenya); David W. Oaks, Aciu Insitute, LLC (United States of America); Soumitra Pathare, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Dainius Pūras, Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of health (Switzerland); Jolijn Santegoeds, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (the Netherlands); Sashi Sashidharan, University of Glasgow (United Kingdom); Gregory Smith, International consultant, (United States of America); Kate Swaffer, Dementia International Alliance(Australia); Carmen Valle, CBM International (Thailand); Alberto Vásquez Encalada, Office of the UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Switzerland) Contributions Technical reviewers Abu Bakar Abdul Kadir, Hospital Permai (Malaysia); Robinah Nakanwagi Alambuya, Pan African Network of People with Psychosocial Disabilities. (Uganda); Anna Arstein-Kerslake, Melbourne Law School, University of Melbourne (Australia); Lori Ashcraft, Resilience Inc. (United States of America); Rod Astbury, Western Australia Association for Mental Health (Australia); Joseph Atukunda, Heartsounds, Uganda (Uganda); David Axworthy, Western Australian Mental Health Commission (Australia); Simon Vasseur Bacle, EPSM Lille Metropole, WHO Collaborating Centre, Lille (France); Sam Badege, National Organization of Users and Survivors of Psychiatry in Rwanda (Rwanda); Amrit Bakhshy, Schizophrenia Awareness Association (India); Anja Baumann, Action Mental Health Germany (Germany); Jerome Bickenbach, University of Lucerne (Switzerland); Jean-Sébastien Blanc, Association for the Prevention of Torture (Switzerland); Pat Bracken, Independent Consultant Psychiatrist Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training iii (Ireland); Simon Bradstreet, University of Glasgow (United Kingdom); Claudia Pellegrini Braga, University of São Paulo (Brazil); Rio de Janeiro Public Prosecutor's Office (Brazil); Patricia Brogna, National School of Occupational Therapy, (Argentina); Celia Brown, MindFreedom International, (United States of America); Kimberly Budnick, Head Start Teacher/Early Childhood Educator (United States of America); Janice Cambri, Psychosocial Disability Inclusive Philippines (Philippines); Aleisha Carroll, CBM Australia (Australia); Mauro Giovanni Carta, Università degli studi di Cagliari (Italy); Chauhan Ajay, State Mental Health Authority, Gujarat, (India); Facundo Chavez Penillas, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (Switzerland); Daniel Chisholm, WHO Regional Office for Europe (Denmark); Louise Christie, Scottish Recovery Network (United Kingdom); Oryx Cohen, National Empowerment Center (United States of America); Celline Cole, Freie Universität Berlin (Germany); Janice Cooper, Carter Center (Liberia); Jillian Craigie, Kings College London (United Kingdom); David Crepaz-Keay, Mental Health Foundation (United Kingdom); Rita Cronise, International Association of Peer Supporters (United States of America); Gaia Montauti d’Harcourt, Fondation d’Harcourt (Switzerland); Yeni Rosa Damayanti, Indonesia Mental Health Association (Indonesia); Sera Davidow, Western Mass Recovery Learning Community (United Sates of America); Laura Davidson, Barrister and development consultant (United Kingdom); Lucia de la Sierra, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (Switzerland); Theresia Degener, Bochum Center for Disability Studies (BODYS), Protestant University of Applied Studies (Germany); Paolo del Vecchio, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (United States of America); Manuel Desviat, Atopos, Mental Health, Community and Culture (Spain); Catalina Devandas Aguilar, UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Switzerland); Alex Devine, University of Melbourne (Australia); Christopher Dowrick, University of Liverpool (United Kingdom); Julian Eaton, CBM International and London School of Hygiene and Tropical Medicine (United Kingdom); Rabih El Chammay, Ministry of Health (Lebanon); Mona El-Bilsha, Mansoura University (Egypt); Ragia Elgerzawy, Egyptian Initiative for Personal Rights (Egypt); Radó Iván, Mental Health Interest Forum (Hungary); Natalia Santos Estrada, Colectivo Chuhcan (Mexico); Timothy P. Fadgen, University of Auckland (New Zealand); Michael Elnemais Fawzy, El-Abbassia mental health hospital (Egypt); Alva Finn, Mental Health Europe (Belgium); Susanne Forrest, NHS Education for Scotland (United Kingdom); Rodrigo Fredes, Locos por Nuestros Derechos (Chile); Paul Fung, Mental Health Portfolio, HETI Higher Education (Australia); Lynn Gentile, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (Switzerland); Kirsty Giles, South London and Maudsley (SLaM) Recovery College (United Kingdom); Salam Gómez, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (Colombia); Ugnė Grigaitė, NGO Mental Health Perspectives and Human Rights Monitoring Institute (Lithuania); Margaret Grigg, Department of Health and Human Services, Melbourne (Australia); Oye Gureje, Department of Psychiatry, University of Ibadan (Nigeria); Cerdic Hall, Camden and Islington NHS Foundation Trust, (United Kingdom); Julie Hannah, Human Rights Centre, University of Essex (United Kingdom); Steve Harrington, International Association of Peer Supporters (United States of America); Akiko Hart, Mental Health Europe (Belgium); Renae Hodgson, Western Australia Mental Health Commission (Australia); Nicole Hogan, Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust (United Kingdom); Frances Hughes, Cutting Edge Oceania (New Zealand); Gemma Hunting, International Consultant (Germany); Hiroto Ito, National Center of Neurology and Psychiatry (Japan); Maths Jesperson, PO-Skåne (Sweden); Lucy Johnstone, Consultant Clinical Psychologist and Independent Trainer (United Kingdom); Titus Joseph, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Dovilė Juodkaitė, Lithuanian Disability Forum (Lithuania); Rachel Kachaje, Disabled People's International (Malawi); Jasmine Kalha, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Elizabeth Kamundia, National Commission on Human Rights (Kenya); Yasmin Kapadia, Sussex Recovery College (United Kingdom); Brendan Kelly, Trinity College Dublin (Ireland); Mary Keogh, CBM International (Ireland); Akwatu Khenti, Ontario Anti-Racism Directorate, Ministry of Community Safety and Correctional Services (Canada); Seongsu Kim, WHO Collaborating Centre, Yongin Mental Hospital (South Korea); Diane Kingston, International HIV/AIDS Alliance (United Kingdom); Rishav Koirala, University of Oslo (Norway); Mika Kontiainen, Department of Foreign Affairs and Trade (Australia); Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training iv Sadhvi Krishnamoorthy, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Anna Kudiyarova, Psychoanalytic Institute for Central Asia (Kazakhstan); Linda Lee, Mental Health Worldwide (Canada); Itzhak Levav, Department of Community Mental Health, University of Haifa (Israel); Maureen Lewis, Mental Health Commission (Australia); Laura Loli-Dano, Centre for Addiction and Mental Health (Canada); Eleanor Longden, Greater Manchester Mental Health NHS Foundation Trust (United Kingdom); Crick Lund, University of Cape Town (South Africa); Judy Wanjiru Mbuthia, Uzima Mental Health Services (Kenya); John McCormack, Scottish Recovery Network (United Kingdom); Peter McGovern, Modum Bad (Norway); David McGrath, international consultant (Australia); Emily McLoughlin, international consultant (Ireland); Bernadette McSherry, University of Melbourne (Australia); Roberto Mezzina, WHO Collaborating Centre, Trieste (Italy); Tina Minkowitz, Center for the Human Rights of Users and Survivors of Psychiatry (United Sates of America); Peter Mittler Dementia Alliance International (United Kingdom); Pamela Molina Toledo, Organization of American States (United States of America); Andrew Molodynski, Oxford Health NHS Foundation Trust (United Kingdom); Maria Francesca Moro, Columbia University (United Sates of America); Fiona Morrissey, Disability Law Research Consultant (Ireland); Melita Murko, WHO Regional Office for Europe (Denmark); Chris Nas, Trimbos International (the Netherlands); Sutherland Carrie, Department for International Development (United Kingdom); Michael Njenga, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya (Kenya); Aikaterini - Katerina Nomidou, GAMIAN-Europe (Belgium) & SOFPSI N. SERRON (Greece); Peter Oakes, University of Hull (United Kingdom); David W. Oaks, Aciu Insitute, LLC (United States of America); Martin Orrell, Institute of Mental Health, University of Nottingham (United Kingdom); Abdelaziz Awadelseed Alhassan Osman, Al Amal Hospital, Dubai (United Arab Emirates); Gareth Owen, King's college London (United Kingdom); Soumitra Pathare, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Sara Pedersini, Fondation d’Harcourt (Switzerland); Elvira Pértega Andía, Saint Louis University (Spain); Dainius Pūras, Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of health (Switzerland); Thara Rangaswamy, Schizophrenia Research Foundation (India); Manaan Kar Ray, Cambridgeshire and Peterborough NHS Foundation Trust (United Kingdom); Mayssa Rekhis , faculty of Medicine, Tunis El Manar University (Tunisia); Julie Repper, University of Nottingham (United Kingdom); Genevra Richardson, King's college London (United Kingdom); Annie Robb, Ubuntu centre (South Africa); Jean Luc Roelandt, EPSM Lille Metropole, WHO Collaborating Centre, Lille (France); Eric Rosenthal, Disability Rights International (United Sates of America); Raul Montoya Santamaría, Colectivo Chuhcan A.C. (Mexico); Jolijn Santegoeds, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (the Netherlands); Benedetto Saraceno, Lisbon Institute of Global Mental Health (Switzerland); Sashi Sashidharan, University of Glasgow (United Kingdom); Marianne Schulze, international consultant (Austria); Tom Shakespeare, London School of Hygiene & Tropical Medicine (United Kingdom); Gordon Singer, expert consultant (Canada); Frances Skerritt, Peer Specialist (Canada); Mike Slade, University of Nottingham (United Kingdom); Gregory Smith, International consultant, (United States of America); Natasa Dale, Western Australia Mental Health Commission, (Australia); Michael Ashley Stein, Harvard Law School (United States of America); Anthony Stratford, Mind Australia (Australia); Charlene Sunkel, Global Mental Health Peer Network (South Africa); Kate Swaffer, Dementia International Alliance(Australia); Shelly Thomson, Department of Foreign Affairs and Trade (Australia); Carmen Valle, CBM International (Thailand); Alberto Vásquez Encalada, Office of the UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Switzerland); Javier Vasquez, Vice President, Health Programs, Special Olympics, International (United States of America); Benjamin Veness, Alfred Health (Australia); Peter Ventevogel, Public Health Section, United Nations High Commissioner for Refugees (Switzerland); Carla Aparecida Arena Ventura, University of Sao Paulo (Brazil); Alison Xamon, Western Australia Association for Mental Health, President(Australia). Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training v WHO interns Mona Alqazzaz, Paul Christiansen, Casey Chu, Julia Faure, Stephanie Fletcher, Jane Henty, Angela Hogg, April Jakubec, Gunnhild Kjaer, Yuri Lee, Adrienne Li, Kaitlyn Lyle, Joy Muhia, Zoe Mulliez, Maria Paula Acuna Gonzalez, Jade Presnell, Sarika Sharma, Katelyn Tenbensel, Peter Varnum, Xin Ya Lim, Izabella Zant WHO Headquarters and Regional Offices Nazneen Anwar (WHO/SEARO), Florence Baingana (WHO/AFRO), Andrea Bruni (WHO/AMRO), Darryl Barrett (WHO/WPRO), Rebecca Bosco Thomas (WHO HQ), Claudina Cayetano (WHO/AMRO), Daniel Chisholm (WHO/EURO), Neerja Chowdary (HOHQ), Fahmy Hanna (WHO HQ), Eva Lustigova (WHO HQ), Carmen Martinez (WHO/AMRO), Maristela Monteiro (WHO/AMRO), Melita Murko (WHO/EURO), Khalid Saeed (WHO/EMRO), Steven Shongwe (WHO/AFRO), Yutaro Setoya (WHO/WPRO), Martin Vandendyck (WHO/WPRO), Mark Van Ommeren (WHO HQ), Edith Van’t Hof (WHO HQ) and Dévora Kestel (WHO HQ). WHO administrative and editorial support Patricia Robertson, Mental Health Policy and Service Development, Department of Mental Health and Substance Abuse (WHO, Geneva); David Bramley, editing (Switzerland); Julia Faure (France), Casey Chu (Canada) and Benjamin Funk (Switzerland), design and support Video contributions We would like to thank the following individuals and organizations for granting permission to use their videos in these materials: 50 Mums, 50 Kids, 1 Extra Chromosome Video produced by Wouldn`t Change a Thing Breaking the chains by Erminia Colucci Video produced by Movie-Ment Chained and Locked Up in Somaliland Video produced by Human Rights Watch Circles of Support Video produced by Inclusion Melbourne Decolonizing the Mind: A Trans-cultural Dialogue on Rights, Inclusion and Community (International Network toward Alternatives and Recovery - INTAR, India, 2016) Video produced by Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Dementia, Disability & Rights - Kate Swaffer Video produced by Dementia Alliance International Finger Prints and Foot Prints Video produced by PROMISE Global Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training vi Forget the Stigma Video produced by The Alzheimer Society of Ireland Ghana: Abuse of people with disabilities Video produced by Human Rights Watch Global Campaign: The Right to Decide Video produced by Inclusion International Human Rights, Ageing and Dementia: Challenging Current Practice by Kate Swaffer Video produced by Your aged and disability advocates (ADA), Australia I go home Video produced by WITF TV, Harrisburg, PA. © 2016 WITF Inclusive Health Overview Video produced by Special Olympics Independent Advocacy, James' story Video produced by The Scottish Independent Advocacy Alliance Interview - Special Olympic athlete Victoria Smith, ESPN, 4 July 2018 Video produced by Special Olympics Living in the Community Video produced by Lebanese Association for Self Advocacy (LASA) and Disability Rights Fund (DRF) Living it Forward Video produced by LedBetter Films Living with Mental Health Problems in Russia Video produced by Sky News Love, loss and laughter - Living with dementia Video produced by Fire Films Mari Yamamoto Video produced by Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Mental health peer support champions, Uganda 2013 Video produced by Cerdic Hall Moving beyond psychiatric labels Video produced by The Open Paradigm Project/ P.J. Moynihan, Digital Eyes Film Producer 'My dream is to make pizza': the caterers with Down's syndrome Video produced by The Guardian My Story: Timothy Video produced by End the Cycle (Initiative of CBM Australia) Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training vii Neil Laybourn and Jonny Benjamin discuss mental health Video produced by Rethink Mental Illness No Force First Video produced by Mersey Care NHS Foundation Trust No more Barriers Video produced by BC Self Advocacy Foundation ‘Not Without Us’ from Sam Avery & Mental Health Peer Connection Video produced by Mental Health Peer Connection Open Dialogue: an alternative Finnish approach to healing psychosis (complete film) Video produced by Daniel Mackler, Filmmaker The Open Paradigm Project – Celia Brown Video produced by The Open Paradigm Project/ Mindfreedom International Open Paradigm Project – Dorothy Dundas Video produced by The Open Paradigm Project Open Paradigm Project – Oryx Cohen Video produced by The Open Paradigm Project/ National Empowerment Center Open Paradigm Project - Sera Davidow Video produced by The Open Paradigm Project/ Western Mass Recovery Learning Ovidores de Vozes (Hearing Voices) Canal Futura, Brazil 2017 Video produced by L4 Filmes Paving the way to recovery - the Personal Ombudsman System Video produced by Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) Peer Advocacy in Action Video produced and directed by David W. Barker, Createus Media Inc. (www.createusmedia.com) © 2014 Createus Media Inc., All Rights Reserved. Used with permission by the World Health Organization. Contact info@createusmedia.com for more information. Special thanks to Rita Cronise for all her help and support. Planning Ahead – Living with Younger Onset Dementia Original Video produced by Office for the Ageing, SA Health, Adelaide, Australia. Creative copyright: Kate Swaffer & Dementia Alliance International Quality in Social Services - Understanding the Convention on the Rights of Persons with Disabilities Video produced by The European Quality in Social Service (EQUASS) Unit of the European Platform for Rehabilitation (EPR) (www.epr.eu – www.equass.be). With financial support from the European Union Programme for Employment and Social Innovation “EaSI” (2014-2020) – http://ec.europa.eu/social/easi. Animation: S. Allaeys – QUIDOS. Content support: European Disability Forum Raising awareness of the reality of living with dementia, Video produced by Mental Health Foundation (United Kingdom) Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training viii Recovery from mental disorders, a lecture by Patricia Deegan Video produced by Patricia E. Deegan, Pat Deegan PhD & Associates LLC Reshma Valliappan (International Network toward Alternatives and Recovery - INTAR, India, 2016) Video produced by Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Rory Doody on his experience of Ireland's capacity legislation and mental health services Video produced by Amnesty International Ireland Seclusion: Ashley Peacock Video produced by Attitude Pictures Ltd. Courtesy Attitude – all rights reserved. Seher Urban Community Mental Health Program, Pune Video produced by Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Self-advocacy Video produced by Self Advocacy Online (@selfadvocacyonline.org) Social networks, open dialogue and recovery from psychosis - Jaakko Seikkula, PhD Video produced by Daniel Mackler, Filmmaker Speech by Craig Mokhiber, Deputy to the Assistant Secretary-General for Human Rights, Office of the High Commissioner for Human Rights made during the event ‘Time to Act on Global Mental Health - Building Momentum on Mental Health in the SDG Era’ held on the occasion of the 73rd Session of the United Nations General Assembly. Video produced by UN Web TV Thanks to John Howard peers for support Video produced by Cerdic Hall The Gestalt Project: Stop the Stigma Video produced by Kian Madjedi, Filmmaker The T.D.M. (Transitional Discharge Model) Video produced by LedBetter Films This is the Story of a Civil Rights Movement Video produced by Inclusion BC Uganda: ‘Stop the abuse’ Video produced by Validity, formerly the Mental Disability Advocacy Centre (MDAC) UN CRPD: What is article 19 and independent living? Video produced by Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) UNCRPD: What is Article 12 and Legal Capacity? Video produced by Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) Universal Declaration of Human Rights Video produced by the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training ix What is Recovery? Video produced by Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) What is the role of a Personal Assistant? Video produced by Ruils - Disability Action & Advice Centre (DAAC) Why self advocacy is important Video produced by Inclusion International Women Institutionalized Against their Will in India Video produced by Human Rights Watch Working together- Ivymount School and PAHO Video produced by the Pan American Health Organization (PAHO)/ World Health Organization - Regional Office for the Americas (AMRO) You can recover (Reshma Valliappan, India) Video produced by ASHA International Financial and other support WHO would like to thank Grand Challenges Canada, funded by the Government of Canada, the Mental Health Commission, Government of Western Australia, CBM International and the UK Department for International Development for their generous financial support towards the development of the QualityRights training modules. WHO would like to thank the International Disability Alliance (IDA) for providing financial support to several reviewers of the WHO QualityRights modules. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training x Foreword Ensuring mental health and well-being has become a worldwide imperative and an important target of the Sustainable Development Goals. But in all countries around the world, our response has been woefully insufficient, and we have made little progress to advance mental health as a fundamental human right. One in ten people are affected by a mental health condition, up to 200 million people have an intellectual disability and an estimated 50 million people have dementia. Many persons with mental health conditions, or psychosocial, intellectual, or cognitive disabilities lack access to quality mental health services that respond to their needs and respect their rights and dignity. Even today, people are locked up in institutions where they are isolated from society and marginalized in their communities. Many are subjected to physical, sexual, and emotional abuse and neglect in health services, prisons, and the community. They are also deprived of the right to make decisions for themselves, about their care and treatment, where they want to live, and their personal and financial affairs. They are often denied access to health care, education and employment opportunities, and are prevented from full inclusion and participation in community life. As a result, people with mental health conditions and intellectual disabilities die 10 to 20 years younger than the general population in low-, middle- and high-income countries alike. The right to health is fundamental to the World Health Organization’s (WHO’s) mission and vision, and underpins our efforts to achieve universal health coverage (UHC). The foundation of UHC is strong health systems, based on primary care, that deliver evidence based, person-centred services that respect people’s values and preferences. Fourteen new WHO QualityRights training and guidance modules are now available to achieve this vision. They will enable countries to translate international human rights standards into practice by influencing policy and building the knowledge and skills to implement person-centered and recovery- based approaches. This is what is required to provide quality care and support and to promote mental health and well-being. Our conviction is that everyone—whether a service provider or member of the community, needs to have the knowledge and skills to support someone who has a mental health condition, psychosocial, intellectual, or cognitive disability. We hope that these QualityRights training and guidance modules will be used widely and that the approach they offer will become the norm rather than the exception in mental health and social services worldwide. Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus Director-General World Health Organization Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xi Supporting statements Dévora Kestel, Director, Department of Mental Health and Substance Use, World Health Organization, Geneva Around the world, there is increasing awareness of the importance of mental health and providing services and supports that are person-centred and promote a recovery oriented and human rights- based approach. This awareness comes alongside a recognition that mental health systems in high, middle and low-income countries are failing many individuals and communities due to limited access, poor quality services and human rights violations. It is unacceptable that people using mental health services can be exposed to inhuman living conditions, harmful treatment practices, violence, neglect and abuse. There are many reports of services not responding to people’s needs or failing to support them to live the independent lives in their community - instead their interactions with services often leaves them feeling hopeless and disempowered. In the wider community context, people with mental health conditions, psychosocial, intellectual or cognitive disabilities are subjected to stigma, discrimination and extensive inequalities that permeate all aspects of their lives. They are denied opportunities to live where they choose, marry, have families, attend school, seek employment and enjoy leisure activities. Adopting recovery and human rights approaches is essential if we are going to change this situation. A recovery approach ensures that services place people themselves at the centre of care. It focuses on supporting people to define what recovery looks like and means for them. This approach is about helping people to regain control of their identity and life, have hope for the future, and to live a life that has meaning for them, whether that be through work, relationships, community engagement, spirituality or some or all of these. Recovery and human rights approaches are very much aligned. Both approaches promote key rights such as equality, non-discrimination, legal capacity, informed consent and community inclusion (all enshrined in the Convention on the Rights of Persons with Disabilities). However, the human rights approach imposes obligations on countries to promote these rights. Through these training and guidance modules developed as part of the QualityRights initiative, the World Health Organization has taken decisive action to address these challenges and to support countries to meet their international human rights obligations. These tools enable several key actions to be realized around: promoting participation and community inclusion for people with lived experience; capacity building in order to end stigma and discrimination and promote rights and recovery; and strengthening peer support and civil society organisations to create mutually supportive relationships and empower people to advocate for a human rights and person-centred approach in mental health and social services. I look forward to seeing these World Health Organization tools used in countries to provide a comprehensive response to the challenges faced by people with mental health conditions, psychosocial, intellectual or cognitive disabilities. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xii Dainius Puras, Special Rapporteur on the Right of Everyone to the Enjoyment of the Highest attainable Standard of Physical and Mental Health. QualityRights offers a new approach to mental health care which is rights-based and recovery- oriented. This initiative of the World Health Organization is very timely. There is increasing understanding that mental health care policies and services worldwide need to change. Too often services for people with psychosocial disabilities and other mental health conditions are reliant on coercion, overmedicalization and institutionalization. This status quo is not acceptable, as it may continue to reinforce stigma and helplessness among both users and providers of mental health services. All stakeholders – including policy-makers, mental health professionals and people using mental health services – need to be equipped with knowledge and skills in effective ways to manage change and to develop sustainable rights-based mental health services. The QualityRights initiative, through specific well-designed modules, provides the necessary knowledge and skills, convincingly demonstrating that change is possible and that this change will lead to a win-win situation. Firstly, persons with disabilities and other mental health conditions, who may need mental health services, will be motivated to use services that empower them and respect their views. Secondly, providers of services will be competent and confident in applying measures that prevent coercion. As a result, power asymmetries will be reduced, and mutual trust and therapeutic alliance will be strengthened. To abandon the legacy of outdated approaches in mental health care – based on power asymmetries, coercion and discrimination – may not be an easy direction to take. But there is growing understanding that the change towards rights-based and evidence-based mental health services is needed around the globe – in high-, middle- and low-income countries. WHO’s QualityRights initiative and its training and guidance materials are extremely useful tools that will support and empower all stakeholders willing to go in this direction. I strongly recommend all countries to take QualityRights on board. Catalina Devandas Aguilar, Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities Persons with disabilities, particularly those with psychosocial and intellectual disabilities, often experience human rights violations in the context of mental health services. In most countries, mental health legislation allows involuntary hospitalization and treatment of persons with disabilities on grounds of their actual or perceived impairment, plus factors such as “medical necessity” and “dangerousness”. Seclusion and restraints are regularly used during emotional crisis and severe distress in many mental health services, but also as form of punishment. Women and girls with psychosocial and intellectual disabilities are regularly exposed to violence and harmful practices in mental health settings, including forced contraception, forced abortion and forced sterilization. Against this background, the WHO QualityRights initiative can provide essential guidance on the implementation of mental health services and on community-based responses from a human rights perspective, offering a path towards ending institutionalization and involuntary hospitalization and treatment of persons with disabilities. This initiative calls for training health-care professionals to provide health care and psychosocial support to persons with disabilities in a way that is respectful of their rights. By promoting compliance with the CRPD and the 2030 Agenda frameworks, the WHO QualityRights modules bring us closer to realizing the rights of persons with disabilities. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xiii Julian Eaton Director, Mental Health, CBM International The increase in interest in mental health as a development priority offers the opportunity to close the huge gap in care and support, enabling people to realize their right to good health care where this has previously been lacking. Historically, mental health services have often been of very poor quality and have ignored the priorities and perspectives of people who were using them. The WHO QualityRights programme has been instrumental in putting in place the means for measuring mental health services according to the standards of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities. This often marks a paradigm shift from the way that services have historically worked. The new training and guidance modules are an excellent resource, facilitating better practice in supporting people with mental conditions and psychosocial disabilities, enabling their voices to be heard, and promoting healthier environments that foster recovery. There is a long way to go, but QualityRights is a crucial resource for service providers and users, guiding practical reform for services that value dignity and respect, wherever they may be in the world. Charlene Sunkel, CEO, Global Mental Health Peer Network The World Health Organization’s QualityRights training and guidance package promotes a strong participatory approach. It recognizes and values the importance of the lived experience of people with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities in promoting recovery, undertaking advocacy, conducting research and reducing stigma and discrimination. The QualityRights tools ensure compliance with human rights standards, implementing strategies to end coercive practices. They show how persons with lived experience can provide peer support and can also contribute to the development, design, implementation, monitoring and evaluation of mental health and social services. Lived experience is much more than just knowledge and skills. Expertise emanates from people’s in- depth understanding of the social and human rights impact of living with a psychosocial, intellectual or cognitive disability and the adversities of being shunned, segregated and discriminated against. It emanates from having to struggle to navigate a mental health system that often fails to provide services or support that would be beneficial to the person as an unique individual and that speaks to their specific recovery needs. The mental health system is not the only societal system that presents barriers through which the person must navigate; access to other life opportunities such as education, employment, housing and overall health and well-being can be equally challenging. The unique and in-depth perspectives of people with lived experience can be the catalyst for change and transformation of all societal systems in order to protect human rights, encourage inclusion in the community, improve quality of life, and promote empowerment – all of which can contribute towards improved mental health and well-being. Kate Swaffer, Chair, CEO Dementia International Alliance It has been an honour and pleasure for Dementia Alliance International (DAI) to work with the WHO QualityRights initiative and its collaborators on this very important project. Human rights have generally been ignored in practice for people with dementia. However, these modules introduce a new approach to mental health, and also to dementia which is a neurodegenerative condition that causes cognitive disabilities. In contrast to the current post-diagnostic pathway for dementia, which is a pathway focused only on deficits and leading only to disability and dependence, this new approach and these unique and enabling modules promote rights and encourage and support people with dementia to live more positively. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xiv By promoting the need for clear access to rights, the modules are practical tools that can be used by everyone, regardless of who they are. The modules, which take key human rights principles and make them actionable in practice, are as applicable and effective for health professionals as they are for people with dementia and their family members. For example, highlighting the need and benefits of peer-to-peer support – which is a free service DAI has been offering people with dementia since 2013, even before it was officially launched – and focusing on the issue of legal capacity and its relevance in terms of Article 12 of the CRPD provide tangible ways to better inform professionals and families to ensure that the rights of people with dementia will no longer be denied. I personally have every confidence that these modules will support all people experiencing mental health problems and psychosocial, intellectual or cognitive disabilities to live with a better quality of life. Ana Lucia Arellano, Chair, International Disability Alliance The United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities, or CRPD, is the groundbreaking human rights treaty that promotes the paradigm shift from considering persons with disabilities as objects of charity or medical treatment to fully recognizing them as subjects of rights. This paradigm shift is particularly significant for persons with intellectual, psychosocial and multiple disabilities, or for persons with more intense support needs. Article 12 of the CRPD is key in promoting this shift in that it recognizes that persons with disabilities can exercise full legal capacity. This is the core human right that establishes the foundation on which all the others can be exercised. QualityRights is a superb tool for enabling professionals and health practitioners to better understand and embrace the CRPD. The tool creates a bridge between persons with psychosocial disabilities, users and survivors of psychiatry and mental health services and the health sector, respecting the principles and values of the CRPD. The QualityRights modules have been developed in close consultation with users and survivors of mental health services, linking their voices to messages conveyed to States Parties of the CRPD. The International Disability Alliance (IDA) and its member organizations offer congratulations for the work developed under the QualityRights initiative. We strongly encourage WHO to continue efforts to transform mental health laws, policies and systems until they are CRPD- compliant, echoing the strong voices that call out for “Nothing about us, without us!” Connie Laurin-Bowie, Executive Director, Inclusion International WHO QualityRights aims to empower individuals and Disabled Persons Organizations to know their human rights and to advocate for change to enable people to live independently in the community and receive appropriate supports. Inclusion International welcomes this initiative which seeks to promote rights that are often denied to people with intellectual disabilities – namely the right to access appropriate mental health services in the community, the right to choose, the right to have a family life, the right to live in the community, and the right to be active citizens. QualityRights is a valuable contribution to our collective efforts to shape and influence policies and practice which enable everyone to be included in their communities. Alan Rosen, Professor, Illawarra Institute of Mental Health, University of Wollongong, and Brain & Mind Centre, University of Sydney, Australia. Freedom is therapeutic. Facilitating human rights in our mental health services can bring healing. It can ensure that, whenever possible, the person who is living with a mental health condition: a) retains choice and control over the assistance and care provided and b) is offered good-quality clinical and home support, if needed, to live in the community without disruption and "on their own turf and terms". Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xv Following a long history of human rights advocacy in psychiatry, these modules show how the right to adequate care and all human rights and fundamental freedoms can be met without contradiction. Coercion in care – such as restraints, seclusion, forced medications, locked inpatient units, being cooped up in restrictive spaces, and institutional warehousing – must be curtailed. The optimal attainment of liberty in care entails immense change. This includes the widespread systematizing of practical evidence-based alternatives to avoid coercion – i.e. open doors, open respite facilities, open and free access, open communities, open minds, open conversations between equals, supported community living, enhancement of individual and family communication, problem-solving skills and support, advance directives, training in soothing and de-escalation, supported decision-making, the recovery orientation of all services and peer workers, and the co-production of policy with all stakeholders. The WHO QualityRights programme, based on the United Nations CRPD, has been transformed here into a highly practical set of modules. For our professions, these modules offer a trajectory and a horizon to work towards rather than a finite answer or deadline. As well as optimizing clinical and support services, our political, legal and social actions with service users and their families have to be combined with our own emancipation as professionals from institutional thinking and from being yoked to habitual practices in mental health care. Only then and together can we vastly improve the prospects for an empowered, purposeful, contributing life, with full citizenship and full rights, for persons living with severe, persistent or recurrent mental health problems. Victor Limaza, Activist and facilitator of Justice for People with Disabilities, Documenta AC (Mexico) Dignity and well-being are closely related concepts. Nowadays, those criteria by which we judge psychological suffering only in terms of neurochemical imbalances are being questioned, as is the view that certain manifestations of human diversity are pathologies that must be attacked to protect the person and society from supposed dangers, even though the interventions used may violate rights and cause irreversible damage. The interdisciplinary and holistic outlook in which subjective discomfort is addressed without undermining the dignity and ability of the person to make decisions, even in critical situations, should be the foundation on which the new mental health care models are constructed, respecting the principles of the CRPD. Understanding the experience of a person facing a critical state in their mental health is possible thanks to the bond generated through empathy, listening, open dialogue, accompaniment (especially among peers), support in decision-making, life in the community and the advance directives under strict safeguards. People with psychosocial disabilities are experts from experience and must be involved in developing the instruments that seek to lead to recovery. The QualityRights initiative of WHO is a good example of this paradigm shift providing tools and strategies for mental health care with the highest standards of respect for human rights. Undoubtedly, the full and equitable enjoyment of all human rights by every person promotes mental health. Peter Yaro, Executive director, Basic Needs Ghana The WHO package of training and guidance documents is a rich collection of material that aims to enhance work in mental health and rights-based inclusive development. The materials provide a significant step towards effective programming and mainstreaming of disabilities – especially psychosocial, intellectual and developmental disabilities – in interventions to address individuals’ needs and rights as provided for in the CRPD. The QualityRights package marks a giant stride towards the longstanding recommendation that persons with lived experience be part and parcel of the conceptualization and implementation of interventions, together with the monitoring and evaluation of the project’s achievements. With this guidance, the sustainability of initiatives can be assured and, for this reason, practitioners, service users, caregivers and all stakeholders are encouraged to utilize Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xvi the documents. In the approach presented here, there is no place for perpetrating violence and abuse on already vulnerable persons. Michael Njenga, Chairperson of the Pan African Network of Persons with Psychosocial Disability, Executive Council Member, Africa Disability Forum and C.E.O. Users and Survivors of Psychiatry, Kenya There is paradigm shift in the way we need to address mental health globally. The impetus for this shift has been created by the Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) and by the adoption of the Sustainable Development Goals (SDGs) and the 2030 Agenda for Sustainable Development. WHO’s QualityRights tools and materials for training and guidance build on this key international human right as well as on international development instruments. The QualityRights initiative adopts a human rights-based approach to ensure that mental health services are provided within a human rights framework and are responsive to the needs of persons with psychosocial disabilities and mental health conditions. These materials also lay emphasis on the need to provide services as close as possible to where people live. The QualityRights approach recognizes the importance of respecting each individual’s inherent dignity and ensuring that all persons with psychosocial disabilities and mental health conditions have a voice, power and choice while accessing mental health services. This is an integral element in reforming mental health systems and services both globally and at local and national levels. It is essential, therefore, to make sure that these training tools and guidance materials are widely used so that they result in tangible outcomes at all levels for people with lived experience, their families, communities and entire societies. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xvii What is the WHO QualityRights initiative? WHO QualityRights is an initiative which aims to improve the quality of care and support in mental health and social services and to promote the human rights of people with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities throughout the world. QualityRights uses a participatory approach to achieve the following objectives: Build capacity to combat stigma and discrimination, and to promote human rights and recovery. Improve the quality of care and human rights conditions in mental health and social services. Create community-based and recovery-oriented services that respect and promote human rights. Support the development of a civil society movement to conduct advocacy and influence policy-making. Reform national policies and legislation in line with the Convention on the Rights of Persons with Disabilities and other international human rights standards. For more information: http://www.who.int/mental_health/policy/quality_rights/en/ 4 2 1 3 5 Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xviii WHO QualityRights – Training and guidance tools The following training and guidance modules and accompanying slide presentations available as part of the WHO QualityRights initiative, can be accessed at the following link : https://www.who.int/publications-detail/who-qualityrights-guidance-and-training-tools Service transformation tools • The WHO QualityRights assessment toolkit • Transforming services and promoting human rights Training tools Core modules • Human rights • Mental health, disability and human rights • Recovery and the right to health • Legal capacity and the right to decide • Freedom from coercion, violence and abuse Specialized modules • Supported decision-making and advance planning • Strategies to end seclusion and restraint • Recovery practices for mental health and well-being  Evaluation tools • Evaluation of the WHO QualityRights training on mental health, human rights and recovery: pre-training questionnaire • Evaluation of the WHO QualityRights training on mental health, human rights and recovery: post-training questionnaire Guidance tools • One-to-one peer support by and for people with lived experience • Peer support groups by and for people with lived experience • Civil society organizations to promote human rights in mental health and related areas • Advocacy for mental health, disability and human rights Self-help tools • Person-centred recovery planning for mental health and well-being – self-help tool Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xix About this training and guidance The QualityRights training and guidance modules have been developed to enhance knowledge, skills and understanding among key stakeholders on how to promote the rights of persons with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities and improve the quality of services and supports being provided in mental health and related areas, in line with international human rights standards, and in particular the United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities and the recovery approach. Who is this training and guidance for? • People with psychosocial disabilities • People with intellectual disabilities • People with cognitive disabilities, including dementia • People who are using or who have previously used mental health and social services • Managers of general health, mental health and social services • Mental health and other practitioners (e.g. doctors, nurses, psychiatrists, psychiatric and geriatric nurses, neurologists, geriatricians, psychologists, occupational therapists, social workers, community support workers, personal assistants, peer supporters and volunteers) • Other staff working in or delivering mental health and social services, including community and home-based services (e.g. attendants, cleaning, cooking, maintenance staff, administrators) • Nongovernmental organizations (NGOs), associations and faith-based organizations working in the areas of mental health, human rights or other relevant areas (e.g. organizations of persons with disabilities (DPOs); organizations of users/survivors of psychiatry, advocacy organizations) • Families, support persons and other care partners • Relevant ministries (Health, Social Affairs, Education, etc.) and policymakers • Relevant government institutions and services (e.g. the police, the judiciary, prison staff, bodies that monitor or inspect places of detention including mental and social services, law reform commissions, disability councils and national human rights institutions) • Other relevant organizations and stakeholders (e.g. advocates, lawyers and legal aid organizations, academics, university students, community or spiritual leaders, and traditional healers if appropriate) Who should deliver the training? Training should be designed and delivered by a multidisciplinary team, including people with lived experience, members of disabled persons’ organizations (DPOs), professionals working in mental health, disability and related fields, families and others. If the training is about addressing the rights of people with psychosocial disabilities specifically, it is important to have representatives from that group as leaders for the training. Likewise, if the purpose is to build capacity on the rights of persons with intellectual or cognitive disabilities, the leaders of the training should also be from these groups. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xx In order to liven up discussions, different options can be considered. For instance, facilitators with specific knowledge of a particular part of the training can be brought in for specific aspects of the training. Another option may be to have a panel of trainers for specific parts of the training. Ideally, facilitators should be familiar with the culture and context of the location where the training is taking place. It may be necessary to conduct train-the-trainer sessions in order to build up a pool of people who are able to carry out the training within a particular culture or context. These train-the- trainer sessions should include persons with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities. They should also include other relevant local stakeholders who contribute to improving the quality of mental health and social services and the human rights of people with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities. How should the training be delivered? Ideally, all the QualityRights training modules should be delivered, starting with the five core foundational modules. This can be followed by more in-depth training using the specialized modules (see above). The whole training can be conducted through multiple workshops taking place over the course of several months. Each separate training module does not necessarily have to be completed in one day. It can be divided into topics and can be conducted over the course of several days, as required. Since the training materials are quite comprehensive and time and resources may be limited, it may be useful to adapt the training according to the existing knowledge and background of the group, as well as the desired outcomes of the training. Thus, the way these training materials are used and delivered can be adapted according to the context and requirements. • For example, if participants do not yet have any expertise in the areas of mental health, human rights and recovery, it would be important to conduct a 4–5-day workshop using the five core training modules. A 5 day sample agenda available at the following link: https://qualityrights.org/wp-content/uploads/Sample-program-QR-training.pdf • If participants already have a basic understanding of the human rights of people with psychosocial, intellectual and cognitive disabilities but require more advanced knowledge about how specifically to promote the right to legal capacity in practice, then a workshop could be organized to focus on the module Legal capacity and the right to decide on day 1 and on the specialized module on Supported decision-making and advance planning (or selected parts of that module) on days 2, 3 and 4. When adapting the training materials according to specific training requirements it is also important, prior to the training, to go through all the modules to be covered in order to get rid of unnecessary repetition. • For example, if a training is planned, covering all the core modules, then it will not be necessary to cover topic 5 (zooming in on article 12) or topic 6 (zooming in on article 16) since these issues will be covered in much greater depth in the subsequent modules (module on Legal capacity and the right to decide and on Freedom from coercion, violence and abuse respectively). Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xxi • However if an introductory training is planned based solely on module 2, then it is essential to cover topics 5 and 6 of this module, since this will be the only exposure that the participants will receive on these issues and articles. These are examples of the different and varied ways in which the training materials can be used. Other variations and permutations are also possible on the basis of the needs and requirements of the training in a particular context. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xxii Guidance for facilitators Principles for running the training programme Participation and interaction Participation and interaction are crucial to the success of the training. All participants should be viewed as individuals who can contribute valuable knowledge and insights. By providing sufficient space and time, the facilitator(s) must first and foremost make sure that people with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities are being listened to and included. Existing power dynamics in services and the broader society may make some people reluctant to express their views. In general, however, the facilitator must emphasize the importance of listening to the views of all participants. Some people may feel shy or uncomfortable and not express themselves – which may be a sign of lack of inclusion or a feeling of insecurity in the group. Facilitators should make every effort to encourage and engage everyone in the training. Usually, after people have expressed themselves once and feel they have been heard, they are more able and willing to speak out and engage in discussions. The training is a shared learning experience. Facilitators should take time to acknowledge and as far possible answer all questions, so that nobody feels left out. Cultural sensitivity Facilitators should be mindful of participants’ diversity, recognizing that multiple factors have shaped their experiences and knowledge, such as culture, gender, migrant status or sexual orientation. Using culturally sensitive language and providing examples relevant to people living in the country or region where the training is taking place is encouraged. For example, depending on the country or the context, people may express or describe their emotions and feelings, or talk about their mental health, in different ways. In addition, facilitators should make sure that some of the issues faced by particular groups in the country or region (e.g. indigenous people and other ethnic minorities, religious minorities, women, etc.) are not overlooked during the training. Feelings of shame or taboo about the issues being discussed will need to be taken into consideration. Open, nonjudgemental environment Open discussions are essential and everyone’s views deserve to be listened to. The purpose of the training is to work together to find ways to improve respect for the rights of people using mental health and social services and of people with psychosocial, intellectual and cognitive disabilities within the broader community. During this training, some people may express strong reactions and feelings. It is important that the facilitator provides space during the training for people to express opinions and feelings. This means allowing people time to talk about their experiences without interruption and ensuring that others listen and respond to them in a sensitive and respectful manner. It is not necessary to agree with people in order to communicate with them effectively. When discussion arises, it may be useful to remind all participants that they all share the same goal: to achieve respect for human rights in mental health and social services and in the community, and that all voices need to be heard in order to learn together. It may be helpful to share some basic ground rules with the group (e.g. respect, confidentiality, critical reflection, non-discrimination) to refer back to when needed. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xxiii Note that some people may never before have had the opportunity to speak out freely and safely (e.g. people with lived experience, family members, and also practitioners). Therefore creating a safe space to enable all voices to be heard is essential. Use of language Facilitators should be mindful of the diversity of the participants. People taking part in the training will have different backgrounds and levels of education. It is important to use language that all participants are able to understand (e.g. by avoiding the use of/explaining highly specialized medical, legal and technical terms, acronyms, etc.) and to ensure that all participants understand the key concepts and messages. The language and the complexity of the training should be adapted to the specific needs of the group. With this in mind, facilitators should pause, provide examples when necessary, and take time to ask and discuss questions with participants to ensure that concepts and messages are properly understood. As far as possible, facilitators should use language that allows for nonmedical and/or culturally-specific models of distress to be part of the discussion (e.g. emotional distress, unusual experiences, etc.) (1). Accommodations Accommodating different means of communication – such as by using visual and audio materials, easy-to-read adaptations, signing, providing assistance with writing for some of the exercises, or enabling people to come with their personal assistant – may be necessary at times to ensure that all people are included in the training. Operating in the current legislative and policy context During the training, some participants may express concerns about the legislative or policy context in their countries which may not be in line with international human rights standards, including the Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD). Similarly, some of the content of the training may contradict current national legislation or policy. For instance, laws that provide for involuntary detention and treatment contradict the overall approach of these training modules. Moreover, the topic on supported decision-making may appear to conflict with existing national guardianship laws. Another concern may be that national resources for implementing new approaches may be scarce or not available. These preoccupations can lead to questions from the participants about liability, safety, funding and about the larger political and societal context in which they live and work. First, facilitators should reassure participants that the modules are not intended to encourage practices which conflict with the requirements of national law or policy, or which could put anyone in danger of being outside the law. In contexts where the law and policy contradict the standards of the CRPD it is important to advocate for policy change and law reform. Even though States Parties to the CRPD have an immediate obligation to cease violations of this Convention and other international human rights instruments, it is important to acknowledge that achieving full respect for the rights in the CRPD takes time and requires a variety of actions at all levels of society. Consequently, an outdated legal and policy framework should not prevent individuals from taking action. A lot can be done at the individual level on a day-to-day basis to change the attitudes and practices within the boundaries of the law and to start implementing the CRPD. For example, even if guardians are officially mandated on the basis of a country’s law to make decisions on behalf of other Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xxiv persons, this does not prevent them from supporting those persons in reaching their own decisions and from ultimately respecting their choices. This training provides guidance on dealing with various topics which are key to fostering the human rights-based approach in mental health and social services. Throughout the training, facilitators should encourage participants to discuss how the actions and strategies promoted in the training materials affect them and how they can be implemented within the parameters of existing policy and law frameworks. Shifts in attitudes and practices, along with effective advocacy, can lead to positive change in policy and law. Being positive and inspiring Facilitators should emphasize that the training is intended to share basic knowledge and tools, and to stimulate reflection in order to find solutions that are useful in participants’ own context. It is likely that some positive actions already exist and that participants themselves, or other people or services, are already carrying them out. It is possible to build on these positive examples to create unity and to demonstrate that everybody can be an actor for change. Group work Throughout the exercises, the facilitator will ask participants to work in groups, which may be flexibly composed, by choice or randomly, depending on the preferences of participants. If participants do not feel comfortable in certain groups, this should be taken into account. Exercises throughout the training are meant to foster participation and discussion. These exercises are designed to allow participants to come up with ideas and to identify solutions by themselves. The facilitators’ role is to guide discussions and, when appropriate, to stimulate debate with specific ideas or challenges. If participants do not want to take part in some of the activities of the training, their wishes should be respected. Facilitator notes The training modules have facilitator notes which are in blue. The facilitator notes include examples of answers or other instructions for facilitators, which are not intended to be read out to participants. The content of the presentation, questions and statements that are intended to be read out to participants are written in black. Separate course slides accompanying the training modules to deliver the content of the modules are available at the following link: https://www.who.int/publications-detail/who-qualityrights-guidance- and-training-tools Evaluation of the QualityRights training The QualityRights pre/post-evaluation questionnaires that come as part of this training package have been designed to measure the impact of the training and to improve it for future training workshops. Participants are required to complete the pre-training evaluation questionnaire before the training starts. 30 minutes should be set aside for this. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xxv At the end of the training, participants should complete the post-training evaluation questionnaire. Again, 30 minutes should be allowed for this. A unique ID needs to be created for each participant, whether they are completing the form by hand or online. This ID will be the same for both the pre-evaluation and the post-evaluation questionnaire. Unique IDs can be created, for example, by using the name of the country where the training is taking place followed by numbers 1 to 25 (or however many participants there are in the group). For instance, a participant could receive the unique ID of Jakarta12. It could be useful to include the pre and post questionnaires with unique IDs in the participants’ folders before the training starts to ensure that the unique IDs are given to the correct participants. There is no need to track who gets which unique ID since the questionnaires are anonymous, but it is important to ensure that each person has same ID on both questionnaires. Once the post-training evaluation questionnaire has been completed, the facilitator should open the discussion to all participants to express their views about the training, what parts they enjoyed and found useful and what parts they did not enjoy or find useful, as well as any other views they wish to share. This is also an opportunity to discuss what actions and strategies discussed during the training the participants intend to implement. The pre and post questionnaires should be printed for each participant prior to the training. The versions for printing and distributing are available here: • Evaluation of the WHO QualityRights training on mental health, human rights and recovery: PRE-training questionnaire: https://qualityrights.org/wp-content/uploads/20190405.PreEvaluationQuestionnaireF2F.pdf • Evaluation of the WHO QualityRights training on mental health, human rights and recovery: POST-training questionnaire: https://qualityrights.org/wp- content/uploads/20190405.PostEvaluationQuestionnaireF2F.pdf Training videos Facilitators should review all the videos available in the module and chose the most appropriate ones to show during the training. The video links may change over time. It is therefore important to check that the links work prior to the training. If a link is not working an appropriate alternative link to a comparable video should be found. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xxvi Preliminary note on language We acknowledge that language and terminology reflects the evolving conceptualization of disability and that different terms will be used by different people across different contexts over time. People must be able to decide on the vocabulary, idioms and descriptions of their experience, situation or distress. For example, in relation to the field of mental health, some people use terms such as “people with a psychiatric diagnosis”, “people with mental disorders” or “mental illnesses”, “people with mental health conditions”, “consumers”, “service users” or “psychiatric survivors”. Others find some or all these terms stigmatizing or use different expressions to refer to their emotions, experiences or distress. Similarly, intellectual disability is referred to using different terms in different contexts including, for example, “learning disabilities” or “disorders of intellectual development” or “learning difficulties”. The term “psychosocial disability” has been adopted to include people who have received a mental health-related diagnosis or who self-identify with this term. The terms “cognitive disability” and “intellectual disability” are designed to cover people who have received a diagnosis specifically related to their cognitive or intellectual function including, but not limited to, dementia and autism. The use of the term “disability” is important in this context because it highlights the significant barriers that hinder the full and effective participation in society of people with actual or perceived impairments and the fact that they are protected under the CRPD. The use of the term “disability” in this context does not imply that people have an impairment or a disorder. We also use the terms “people who are using” or “who have previously used” mental health and social services to refer to people who do not necessarily identify as having a disability but who have a variety of experiences applicable to this training. In addition, the use of the term “mental health and social services” in these modules refers to a wide range of services currently being provided by countries including, for example, community mental health centres, primary care clinics, outpatient services, psychiatric hospitals, psychiatric wards in general hospitals, rehabilitation centres, traditional healers, day care centres, homes for older people, and other “group” homes, as well as home-based services and services and supports offering alternatives to traditional mental health or social services, provided by a wide range of health and social care providers within public, private and nongovernmental sectors. The terminology adopted in this document has been selected for the sake of inclusiveness. It is an individual choice to self-identify with certain expressions or concepts, but human rights still apply to everyone, everywhere. Above all, a diagnosis or disability should never define a person. We are all individuals, with a unique social context, personality, autonomy, dreams, goals and aspirations and relationships with others. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xxvii Learning objectives, topics and resources Learning objectives As a result of this training, participants will: • gain an in-depth knowledge of the recovery approach to mental health care and its key principles and components; • understand and discuss the role of people with psychosocial disabilities, mental health and other practitioners, family, care partners and other supporters in promoting recovery; • develop recovery communication skills; • learn how to apply the principles of recovery-oriented care; • learn how to create a recovery plan. Topics Topic 1: What is recovery? (4 hours if the short option was chosen, 4 hours and 40 minutes if the long option was chosen) Topic 2: Recovery-oriented services and practices (2 hours and 45 minutes) Topic 3: A focus on assets and strengths (45 minutes) Topic 4: Promoting hope (1 hour) Topic 5: Values in recovery (20 minutes) Topic 6: Working alongside people (1 hour) Topic 7: Boundaries within the context of recovery practices (20 minutes) Topic 8: Positive risks in recovery (2 hours) Topic 9: Supporting people to reconnect with their communities (45 minutes) Topic 10: Communication skills (50 minutes) Topic 11: Recovery plans (50 minutes) Topic 12: Recovery Wheel (2 hours and 10 minutes) Resources required • Accompanying course slides, Recovery practices for mental health and well-being. WHO QualityRights Specialized training (Course Slides), are available here: https://www.who.int/publications-detail/who-qualityrights-guidance-and-training-tools • Room requirements: to optimize the learning experience for participants, the room in which the training takes place should be: ➢ large enough to accommodate everyone, but also small enough to create an environment conducive to free and open discussions; ➢ seating arrangements that allow people to sit in groups (e.g. “banquet style” where several round tables are arranged around the room, allowing for several participants to sit together around each of the tables. This has the added benefit of encouraging interaction between participants and also of creating ready-made groups for group work exercises.) • reasonable accommodations, as required, ensuring inclusive access to the training for all persons. • internet access in the room, in order to show videos • loudspeakers for the video audio • a projector screen and projector equipment Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training xxviii • 1 or more microphones for facilitator(s) and at least 3 additional wireless microphones for participants (ideally one microphone per group table). • at least 2 flipcharts or similar, plus paper and pens Additional resources to print for this training module include: • copies of Annex 1: Scenarios • copies of Annex 2: Key components of the recovery approach for all participants • copies of Annex 3: The Recovery Wheel • copies of QualityRights module: Person-centred recovery planning for mental health and well-being – self-help tool Time Approximately 16 hours Number of participants Based on experience to date, the workshop works best with a maximum of 25 people. This allows sufficient opportunities for everyone to interact and express their ideas. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 1 This module provides comprehensive guidance on practical ways to introduce a person centred recovery approach to services providing mental health care and support. The training provides a detailed introduction to the recovery approach, explaining what it is and how this approach differs from approaches of traditional services. Traditional treatment, care and support have tended to focus on diagnosis, the use of medication, and occasionally psychotherapy, with an emphasis on removing or reducing symptoms. However, recovery is not just about symptoms but is also about a person’s life and identity. The training highlights the importance of understanding what “getting better” means for each person and working with them to achieve this. For many people recovery is about regaining control over their lives, having hope for the future, finding meaning and purpose in life, for example through work, educational pursuits, relationships, community engagement, spirituality or other means. A series of case studies and exercises in this training module shows participants how people can be supported, through their recovery journey, to identify and harness their strengths, goals and aspirations, explore opportunities, exercise choice and maximize inclusion and autonomy in their communities. Although the module focuses on mental health and social services, the recovery approach is equally relevant to all people overcoming difficulties and/or loss in their life, with or without disabilities. Introduction Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 2 Time for this topic Approximately 4 hours if the short option is chosen. Approximately 4 hours and 40 minutes if the long option is chosen. Exercise 1.1: What does recovery mean to you? (45 min.) • Divide the participants into groups of 5. • Now ask participants to consider the following reflective question: Based on your own personal or professional experience, what does recovery mean for people with psychosocial disabilities or for people using services? • Allow the groups 15 minutes to prepare their lists. • Then create the two following lists on the flipchart: 1. Traditional clinical understanding, and 2. Understanding based on a recovery approach. • Ask participants to share their thoughts and allocate the examples provided to the appropriate list (see presentation below for a better idea of what should go under the two separate lists). Help participants to reflect on why their examples fall within one category or the other. Participants may suggest some recovery-aligned examples, although at this stage early in the recovery training it can be anticipated that many of the ideas will fall within the traditional approach. Topic 1: What is recovery? Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 3 Presentation: What is recovery? (2) (60 min.) After the discussion in exercise 1.1, show the following (examples of traditional/clinical versus recovery approach) to the participants and discuss the similarities and differences in their answers. What does recovery mean? (3) The meaning of recovery can be different for each person. For many people recovery is about regaining control of their identity and life, having hope for their life and living a life that has meaning for them whether that be through work, relationships, spirituality, community engagement or some or all of these.” Within this framework, recovery does not mean “being cured” or “being normal again”. Rather, it is about gaining or recapturing meaning and purpose in life, and being empowered to live a self- directed/determined and autonomous life, despite any emotional distress that a person may have lived through or is currently experiencing. Within a human rights framework, recovery is the right to be included and to be able to participate in all facets of life – political, economic and social – on an equal basis with all other people. All rights are not contingent on “getting better”, being symptom- free or “fitting in” but rather on the acknowledgement of diversity and the inherent dignity of all. The emphasis on regaining control of life and identify is extremely important for people who have experienced situations where others may have taken decision-making power out of their hands in various aspects of their lives. For example, people may have been admitted to mental health services, treated against their will and put under guardianship measures etc. “What matters in recovery is not whether we’re using services or not using services, using medications or not using medications. What matters in terms of a recovery orientation is, are we living the life we want to be living? Are we achieving our personal goals? Do we have friends? Do we have connections with the community? Are we contributing or giving back in some way?” (4) Traditional/clinical understanding • When a person is no longer behaving strangely. • The person is no longer a danger to themselves or others. • The symptoms have subsided. For example, the person no longer hears voices. • The person is compliant with medications and the doses are stable. • A decision has been made by medical staff to discharge the person from an inpatient service. • The person’s family feels that their relative is better. Recovery approach • When people feel they have control of their life back and can play a role in society. • When people using services have a better understanding of their emotional distress. • People feel that they are more independent. • People may still have symptoms but they are living with them and leading a fulfilling life. • When people have emotional distress as part of a person’s life, but this is not the centre of their lives. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 4 At this point show participants one of the following videos: 1. The voices in my head video from Eleanor Longden (14:17 min.), a woman who hears voices and who has gained control over her life. https://www.ted.com/talks/eleanor_longden_the_voices_in_my_head?language=en, accessed 03 August 2016. 2. INTERVOICE: The Hearing Voices Movement, on individuals in Brazil and how they deal with hearing voices day by day (52: 42 min). https://youtu.be/RYbjSeEy42c. (accessed 9 April 2019) What recovery is NOT To gain a better understanding of what recovery means, it is important look at the flipside – i.e. what recovery is not. Recovery is not (2),(5): • a cure or the absence of a "condition, diagnosis or symptoms"; • something practitioners or others “do” to people; • a theoretical model; • something that has always been done; • a reason for closing down mental health services; • “blaming” individuals for their situation. 1. Recovery is NOT necessarily a cure or the absence of a condition, diagnosis or symptoms because people with psychosocial disabilities can still lead a fulfilling life in the presence of any one of these. In other words, for some people, being free from what they perceive and interpret as symptoms is a key feature of their recovery. Others may continue to have these but still experience recovery. • Recovery helps the person to sensitively explore what is going on for them in the moment, what they need to deal with and what pain they are feeling, but it does not stop there. • It also involves dealing with many potential difficulties that a person may be experiencing, such as isolation, exclusion, poverty, unemployment and discrimination. 2. Recovery is NOT something that practitioners, families or care partners “do” to people. Recovery is led by the individual concerned. Those involved in the life of people with psychosocial disabilities can be coaches or supporters that can assist a person on their journey of recovery. 3. Recovery is NOT something that has been widely practised despite the common usage of the term in some contexts. Recovery involves rethinking the way mental health and social services and supports are designed and provided. 4. The recovery approach is NOT a reason for closing down services. Some people fear that the recovery approach will be used as a justification for closing down formal mental health and social services and for not providing any support to people. They also fear that the recovery approach is a justification for decreasing spending on mental health. This is based on an incorrect belief that the recovery approach implies that people will achieve recovery on their own, without any form of support. The recovery approach should never be used to justify Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 5 reduced spending on mental health; a wide range of services should available to support people’s needs. 5. The recovery approach is NOT about “blaming” the individual for their situation. It recognizes the social inequalities, discrimination and violations of rights at community, societal and structural levels that lead people to situations of emotional distress and act as important barriers to recovery. It recognizes that policy, legislative reform and social justice at a much larger scale are required to truly promote recovery. Presentation: Key components of recovery (6),(2) (30 min.) Distribute to participants copies of Annex 2 “Key components of the recovery approach” which summarizes the following presentation. Recovery is a process that is individual and unique to each person. There may be occasions when the person feels worse or experiences a crisis, but a recovery approach enables the person to learn and gain experience from these setbacks and use the skills developed to help them achieve their goals in life. The CHIME framework emphasizes connectedness, hope, identity, meaning in life and empowerment as key to recovery (6). Risk-taking, although not included in the CHIME framework, has been included here as an important component of the recovery process (7),(8). 1. Connectedness: Recovery reconnects people • Inclusion is important for recovery. People need to be able to access the same opportunities, services and resources in the community as any other person. The services that promote recovery should be influenced by, and based on, the local context and needs. It is also important to remember that inclusion goes beyond the individual to involve the community and society as a whole. • Relationships are key to all people’s lives. Therefore friends, partners, family members, health practitioners, support staff, peer supporters and peer support groups all have a key role to play in supporting people in their recovery. 2. Hope: Recovery is about hope and optimism for the future • Hope is key to recovery. Without hope people can give up their recovery journey. Hope is often taken away from people when they are told that they have a lifelong, permanent illness and that they need to give up many of their activities and expectations. Research has shown that self-efficacy, self-esteem, empowerment, spirituality, quality of life and social supports are important contributors to hope (9). • Belief that change in one’s life or circumstances is possible is central to the recovery approach. This belief can be fostered by hope-inspiring relationships. • Friends, family, care partners, practitioners and other supporters need to recognize and value successes and encourage dreams and aspirations. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 6 3. Identity: Recovery means exploring your identity • Identity can broadly be defined as how one sees oneself as an individual and in relation to other persons and the community that one lives in. • Identity is a sense of self that people may feel they never had or that they lost once they received a diagnosis. The recovery approach supports people to (re)connect, (re)build or (re)define their identity as well as overcome the “internalized oppression” or “self-stigma” that can put identity at risk. It is about offering people the opportunity to think about their experiences in ways that make sense to them. This includes their experiences with mental health services and treatment that they may have received. 4. Meaning in life: Recovery supports people to (re)build and find meaning in their lives • Meaning and purpose in life vary for everyone and people find meaning in very different ways. For instance, some people may find spirituality important, while others may find meaning and purpose through the development of stronger links with friends, family or community. • Dreams and aspirations are key for recovery as they can empower and support people to find meaning and fulfilment in their lives. 5. Empowerment: Recovery is a positive message that empowers people and gives them control • Control and choice are central to recovery. People are often denied the right to decide about key aspects of their life, including their own care and treatment. In contrast, a recovery approach respects a person’s right to exercise their legal capacity, including the person’s right to make their own choices, with or without support from others. (These topics are covered in detail in the QualityRights training modules Legal capacity and the right to decideand Supported decision-making and advance planning.) • Strengthening skills to help oneself can also be empowering. These recovery skills enable people to manage the negative moments in life and take control of their own life and well- being. 6. Risk-taking: Recovery involves taking risks (7),(8) • Risk-taking may be required if people are to embark on a recovery journey. People must be free to take risks and make mistakes as everyone else does in order to have access to opportunities to learn and grow from their experiences. Recovery-oriented practice requires practitioners, families, care partners and other supporters to accept people’s right to take risks. • Creativity and courage are required in order to support positive risk-taking to help people move forward and achieve their goals. Although qualitative research has identified these as important factors for recovery, it is necessary to acknowledge that the meaning of recovery and what helps or hinders a person’s recovery can vary widely from person to person across many different factors, including culture, ethnic identity, gender, geography, sexual orientation, migrant status, indigeneity, spirituality/religion and age (10),(11),(6),(12),(13),(14),(15),(16),(17). There is no right or wrong way to “recover” and the factors listed above may not be equally important to all people. It is always important to explore these on an individual basis and not to make assumptions or generalizations about what factors are useful for someone’s recovery journey. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 7 • Recovery means that one’s recovery journey is driven by one’s specific needs and understanding of one’s own mental health. However, sometimes standardized recovery models are imposed on individuals, undermining this key principle of recovery. In addition, human rights violations, including coercion in care, are contradictory to any attempts to introduce a recovery approach (15). • Recovery also involves looking beyond individual characteristics to the social and structural determinants of a person’s mental health (e.g. gender, discrimination, racism, poverty, welfare policies etc.) (18),(19),(20). Exercise 1.2: Supporting recovery (30 min.) • This exercise aims to enable participants to start thinking about what supports and what hinders recovery. This topic will be explored more in depth in the following presentation. • Allow participants a few minutes to think about the following questions. Ask the group: In what ways has Miguel’s family doctor supported or hindered Miguel’s recovery? Some answers as to how he supported Miguel’s recovery may include: • He is sympathetic. • They seem to have a good relationship. • He takes the time to discuss the situation with Miguel. Some answers as to how he hindered Miguel’s recovery may include: • His view of Miguel’s capabilities is very limited. • He does not take into account what Miguel wants to do. Scenario - Miguel Miguel visits his family doctor to discuss overpowering feelings of being worried and fearful all the time. He has continued to experience these feelings over the last three years and they have become increasingly difficult to live with. He tells his doctor that he really enjoys the work that he does, but the fear and anxiety that he experiences is particularly overwhelming when he under a lot of pressure. After a long discussion, Miguel’s doctor is very sympathetic and tells Miguel that this is likely to be a problem he will have for the rest of his life. He suggests that Miguel should consider important life changes which would include leaving his current job to find something “more suitable” with less stress and responsibility. Miguel leaves the consultation feeling low and hopeless. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 8 • He does not provide a message of hope. How would you feel if you were Miguel? Some answers may include: • Hopeless. • Lack of optimism for the future. • There is no point in life. • I will never recover. • I am incapable. What could you have done differently to make Miguel not feel so hopeless? Some answers may include: • Have a conversation to explore and understand what the anxiety feels like for Miguel, what might be causing the anxiety and what was happening in Miguel’s life three years ago when it started. Not to consider Miguel as a vulnerable person needing protection, as this can lead to the realization of a self-fulfilling prophecy, but as someone capable of achieving his goals in life. • Think about ways that Miguel could be supported to discover and use tools to manage his anxiety. • Find out how Miguel manages his anxiety in other situations. • Instill hope for a positive outcome to the situation. • Work with Miguel to identify his strengths and how to use them to overcome the anxiety he experiences. • Connect Miguel to supports to help maintain the job he values. • Connect Miguel to other people in peer roles who have been through similar experiences. Exercise 1.3: What facilitates or hinders recovery? (50 min.) The purpose of this exercise is to get participants to explore the concept of recovery, drawing from their own personal experiences. Invite participants to think about a time when they recovered from something in their own lives. Ask the group: Think of a time in your life when you have recovered from something (not necessarily related to mental health), such as major health problems, a loss or bereavement (if you feel comfortable discussing your feelings around this event with the group). • What emotional challenges did you have? • How did you deal with these (either positively or negatively)? • What helped your recovery? • What was not helpful for your recovery? Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 9 Divide the participants into groups of 5 and ask each group to discuss and write down in two separate lists what was helpful and what was not helpful. Request the small groups to briefly present their lists in plenary (i.e. full group discussion). Participants may identify similar factors that at times hinder or support recovery (e.g. family can sometimes support recovery and sometimes hinder recovery). It may be worthwhile to have a discussion about the reasons why this happens. Then ask the group: • Are there common themes and issues? • Do you think the helpful things you identified are also relevant to you or to people you are working with or supporting? Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 10 Presentation: Recovery facilitators and obstacles (20 min.) Research in several countries has identified some common themes regarding what promotes or prevents recovery. The following tables list in detail key factors that people have identified as either facilitating or hindering recovery. Recovery facilitators (8) Recovering identity Relationships • Confidence • Hope and optimism • Self-acceptance, responsibility, belief and esteem • Self-efficacy • Self-awareness • Growing beyond the label • Reclaiming power and self- determination • Belonging – cultural, social and community identity • Activism • Spirituality • Coping • Taking control • Friendships • Supportive family relationships • Intimate relationships (i.e. partner) • Parenting • Peers • Pets • Service professional • Mutual trust and recognition • Hopeful relationships Engagement and finding meaning and purpose Services and supports • Being valued • Engaging in meaningful roles • Volunteering, employment, career and education • Learning about self and condition • Community and social engagement • Exercise and creativity • Other people’s experiences • Feeling informed and in control • Continuity and flexibility • Treatments and therapies • Security • Peer support • Relationships, attitudes and power • Housing and community supports • Financial security Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 11 Recovery obstacles (21) Obstacles that hinder recovery • Violence and abuse • Stereotypes – False assumptions about people (e.g. that they are violent) which can damage their confidence and prevent recovery. • Stigma and discrimination – When people are excluded from communities or opportunities in life, or are thought not to be worthy of support, this can hinder their recovery. Multiple forms of stigma and discrimination can intersect to shape inequality and impede recovery. • Poverty – Not being able to meet one’s personal and family needs. This can lead to emotional distress and can hinder recovery. • Lack of quality health services – People require suitable health services, with access to – and choice regarding – treatment and supports, to maintain wellness and to promote their recovery. • Lack of independence and control – Services and individuals can sometimes disempower or create barriers for people, which may hinder their recovery. • Lack of services and supports in the community – People may require a range of services and supports and should be able to access them in order to live a fulfilling life in the community (e.g. social support, housing, employment services, educational opportunities, training for independent living, peer support, personal assistance etc.). Without these, people may continue to experience exclusion, which also has a negative impact on their well-being and recovery. While it is important to promote positive supports that allow for recovery, it is equally important to make efforts to identify and eliminate any obstacles to recovery. These common themes and factors should not detract from the importance of the very rich and personal experiences that people have lived or from understanding the meaning and purpose that each individual may give to their journey. In exploring these experiences, people may unexpectedly identify positive elements that have emerged from negative situations and that they have found helpful in their recovery journey. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 12 Time for this topic Approximately 2 hours and 45 minutes. Presentation: Key defining features (90 min.) This presentation defines recovery-oriented services and outlines some key defining features, including self-determination, promotion of human rights, overcoming power imbalances and addressing trauma. Self-determination Recovery-oriented services aim to support people in their unique recovery journey, build on their strengths and empower people to: • take control of their lives; • identify and work towards their goals and aspirations in order to lead fulfilling and meaningful lives; • make decisions about all areas of their lives including treatment, care and support; • choose they own way of understanding their distress Promoting human rights • The recovery approach is very much aligned with international human rights standards, including the rights of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD). For example recovery-oriented services promote human rights such as equality, non- discrimination, legal capacity, informed consent and community inclusion, which are enshrined in the CRPD. • Being in control of one’s recovery and making choices and decisions for oneself, with the support of others if desired, whether about treatment or other aspects of life, is at the centre of the recovery approach. It is also an important element of the right to exercise legal capacity (article 12 of the CRPD). • On the other hand, involuntary admission and treatment within mental health and social services is directly against the recovery approach and is not compliant with the CRPD because it prevents people from being in control of their lives and leads to harmful and damaging consequences. • Contrary to the commonly held belief amongst mental health and other practitioners, involuntary admission does not reduce rates of readmission (5). Instead, people fear further admissions or contact with mental health and social services. The CRPD is explained in depth in the module Mental health, disability and human rights. Topic 2: Recovery-oriented services and practices Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 13 Addressing trauma • Recovery-oriented services acknowledge that many people have gone through negative and traumatic experiences during their lives and support them to heal from these traumas. • Trauma may be caused by violence, abuse or coercion (e.g. forced admission and treatment) within mental health and social services. It may also result from other forms of violence and abuse that people may have experienced, such as during their childhood, with clear negative impacts on physical and mental health. • A recovery approach involves, for instance, asking the person “What happened to you?” instead of “What’s wrong with you?” Overcoming power imbalances • Another important aspect of recovery-oriented services is to create an environment to overcome power imbalances as far as is possible. • In services, mental health and other practitioners have more power than the people using the service. In addition, the mere threat or possibility of being involuntarily detained and treated can often exacerbate the power imbalance. People feel that they need to adhere to what practitioners prescribe in order to avoid being deprived of their liberty (for additional information refer to the module on Freedom from coercion, violence and abuse). What do recovery-oriented services look like in practice? Many services around the world are based on a clinical understanding of recovery and believe that recovery is not possible for a large number of people using the services. In this context, treatment, care and support have largely been limited to the use of medication, and occasionally psychotherapy, with a focus on removing or reducing symptoms. However, recovery is not just about symptoms but is also about a person’s life and identity. This therefore requires an understanding of what “getting better” means for each person and working with them to achieve this. Recovery-oriented services are not just services where staff have been trained in a recovery approach. The approach involves ensuring that the entire organization of the service is aimed at promoting and facilitating a recovery approach. Recovery is not just a matter of the personal attitudes of service staff. Rather, it needs to be embraced by policies, programmes and the service organization. For example, one effective intervention can be to recruit peer supporters in the service as an effective step to promote a recovery approach and contribute to change in the service culture. People should have the choice between different types of services or other formal or informal forms of support in order to explore and find out what kind of service or support best meets their needs. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 14 At this point in the presentation show participants the video: Rory Doody on his experience of services within the mental health system (35:36 min.). Rory Doody is Area Lead for Mental Health Engagement, Cork Kerry Community Healthcare, who also has lived experience of traditional mental health services. In this video he describes his journey towards recovery. https://youtu.be/63vK2F1ok7k, accessed 9 April 2019. This is an opportunity for participants to hear, understand and discuss how aspects of a traditional medical approach to mental health can disempower and negatively impact people’s lives, despite good intentions of practitioners working within this framework. It also highlights the key elements that led to Rory Doody’s recovery. After watching the video, ask participants: • Why do you think the traditional medical model let Rory Doody down? • What was it about the recovery approach that worked for him? • Do you identify with any aspect of this story (as a person using services, a practitioner or a peer supporter)? If yes, why? What type of services have you experienced in your life (in terms of either using services or providing services)? What sort of approach were the services promoting – a medical approach, recovery approach, or a mix? Recovery-oriented services start with the question: “What can we work on together to make your life better?” In other words, the recovery approach deals with all aspects of the person’s life and asks whether people are living the life that they want to be living. This is a highly personal experience and therefore requires highly personalized support which draws upon the values and preferences of the individual concerned. People using services may not immediately know the answer to this question. It may require time and engagement from others to work out what they like, what makes them feel better, what makes them smile, what makes them sad, what hurts them and so on. It takes time and dialogue and often requires creative ways to support people in finding for themselves some of the answers to this question. There are many different ways in which practitioners, peer supporters, care partners or others can help people during their recovery journey to identify what recovery means to them and work towards these goals (22). This could include discussion about broad areas of a person’s life, for instance: • Identifying what in the person’s life or environment may make their circumstances difficult. • Reconnecting with family and friends or developing new meaningful relationships. • Finding a job/reconnecting with the job market. • Links to educational opportunities. • Participating more in community life. What is crucial in all of this is that persons in a supportive role: Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 15 • Believe in the people they work alongside, in the decisions that they make and that they can gain control of their lives. • Learn as much as possible from people who have a psychosocial disability and/or who have used services, as they have considerable knowledge and expertise through their lived experience. • In order to do this, practitioners and other supporters need to recognize that people with lived experience are “experts” in relation to themselves and their recovery. It also requires them to reflect on the knowledge, skills and values which they themselves bring to the supporting role and what they may need to do differently. This will be discussed in more detail in the following topics. • Such reflection allows a person to “check in” on how their social position and experience have shaped their beliefs and assumptions (e.g. how they work, or their ideas of those they work with). This is essential in revealing and addressing possible power imbalances in order to better support others. An essential point is that support outside mental health services from caring, loving and supportive friends and family and/or partner is also key to people’s recovery. The following table summarizes the main differences between traditional services and recovery-based services (23),(24): Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 16 Traditional services Recovery-based services Continuum ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beliefs Views of mental health problems and illnesses Pathology No meaning in mental health problems or illnesses Crisis of being Full human experience Philosophy Maintenance Paternalism Recovery Self-determination Language Focus is on language that is: • Medical • Objective • “They” More focus on language that is: • Personal • Subjective • “We” People Service users Passive recipients Active agents and participants Families Unsupported and grieving Supported and supporting Workforce • Mainly medical • Expert authorities • Diverse workforce including peers • Collaborators Communities Fearful and discriminatory Accepting and inclusive Services Main service types Drugs and hospitals Broad range of therapies, peer support, recovery education, housing, education and employment support and advocacy Service cultures Authoritarian Segregation from society Participatory Inclusion in society Service settings Hospitals and clinics Community, home-based and online services Outcomes Social networks Service community Natural community Housing Hospitals, group homes and other residential services Own home Work Pre-vocational services Sheltered workshops Unemployment Real work for real pay A valued contribution to society Exercise 2.1 – Recovery-oriented approach (30 min.) (25) Distribute copies of Annex 1 to participants. Read and reflect on the following extract from Tig Davies’ recovery story (26). “I was in my thirties and at university, having somehow sustained what was probably a three-year massive high when the Grim Reaper himself appeared to take over my life! One minute in the student’s union building, the next Room 1, H ward, acute psychiatric unit! I had experienced a previous and very unsuccessful three-month admission to a psychiatric unit in my late twenties, but I want to tell you about this next experience because of its eventual positive impact upon my recovery. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 17 “Needless to say, the first eight months of this admission had no positive impact! Three months at home ended with me in hospital being told my liver would never take another overdose, a psychiatrist telling me I would never work again, being offered life in a therapeutic community and being told to keep taking the medication – oh, and please stay in the hospital! “At that point, I truly believed that life as a ‘well person’ for me was over. I was mad and that was that. I was totally devastated but physically and mentally powerless to react. I collapsed into a passive world of nothingness. However, it was to be during the next seven months in hospital where my recovery journey finally began! “I was heavily medicated, hideously underweight, incapable of thought, desire, motivation or social interaction. My mind was full of dread, fear, voices demanding that I harm myself, that I was dead in all but disgusting body and that this state would remain until death. “Upstairs at the hospital there was a small patient/visitor café run by Dee. She is probably one of the most genuine, empathic, supportive and fun mental health support workers I have ever met. They called her the ‘coffee shop assistant’. She took ‘serving people’ in that café to new heights. Dee didn’t just serve coffee, she served people. She talked, she shared, she asked, she listened, she cried, she laughed, she spoke the truth as she saw it, she hugged when appropriate, kept her distance when it was right to do so. She joined people to communicate, she took no crap from people, she sought and found understanding of difference – oh, and she made a great mug of coffee! And all of this despite her fear of being in trouble for talking at work! The café and time with Dee became a place of solitude, light and hope for me. “I was in the café one morning when the new ‘welfare rights worker’ came in – Dave. It transpired we had known each other years before. We talked. He had previously met me during a ‘high’ time in my life and yet being faced with a walking corpse, while upsetting him greatly, brought out in him the most person-centred approach to an individual you could imagine. “He, Dee and I sat and drank coffee. Then he simply looked at me and asked the most simple and yet profound question I had ever been asked. ‘What do YOU think would help YOU to get well again?’ I was blown away – no one had asked before and I had always been led to believe that the pills, the nurses and the psychiatrists had the plans and the answers. After all, they had written me a care plan! “I embraced the question in my desperate state and, feeling I had nothing to lose, told Dave and Dee the threads of a dream I had known before. I wanted to be well, I wanted relationships with my family and friends back, I wanted to go home to my flat, and I wanted to work. At the end of this talk I ate and, equally important, ‘enjoyed’ toast and jam and a full mug of chocolate milkshake. At that point I hadn’t eaten more than one digestive biscuit and half a glass of milk a day for over three months! I also smiled. And that felt great. ‘Hope’ had finally returned. I talked. I dreamed. I planned”. -- Tig Davies. Mental illness to recovery – We hold our own journey plans! While experiencing the depths of what she describes as her “desperate state”, Tig identifies ways in which Dee and Dave helped her embark on her recovery journey. It is important to note that we are not suggesting that the work practitioners do is not centred on people. The difference with a person-centred approach is that the orientation and direction of the work is altered and shifted. From Tig’s story, it appears clear that both Dee and Dave were relating to her in a way that she saw as being different from her other experiences in mental health and social services, and which prompted a turning point that started her journey to recovery. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 18 Ask participants the following question: • Looking back on Tig’s account, what was it about Dee and Dave’s approach that you would identify as recovery-oriented? • There are other issues raised in Tig’s account that suggest that the support and treatment she received during her admission was not person-centred. What are these? How could things have been approached differently? Presentation: Key recovery-oriented practices (10 min.) As we have already discussed, current services in countries around the world commonly focus on deficits (what the person is unable to do), on maintaining people using services in a “stable” situation in relation to their mental health, and on preventing deterioration of symptoms or functioning levels. This approach places too little emphasis on the person as a whole and on what they are experiencing and does not harness their strengths, hopes and aspirations. This does not mean that services should not assist people to solve problems, but it does mean that focusing on peoples’ strengths, rather than deficits, is a more effective way to help people address the emotions and challenges that they may be experiencing in their life. In recovery-oriented services, mental health and other practitioners, family members and other care partners, peer workers and other supporters all have a part to play in a person’s recovery. This includes: • Focusing on strengths and assets • Inspiring hope • Understanding values and preferences of the person • Working alongside the person • Maintaining boundaries • Being aware of potential barriers that may hinder the person’s recovery journey, including power imbalances within services • Supporting the person in positive risk-taking • Connecting the person to the community, including peers and family members. These types of practices also help to promote the societal change needed to end discrimination towards people with psychosocial disabilities. The next topics will look at the key roles that practitioners, family members and other supporters can play in promoting recovery. Participants will then have a chance to discuss how this differs from the current practice in mental health and social services. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 19 Time for this topic Approximately 45 minutes. Presentation: Focusing on assets and strengths of the person is central to recovery-oriented care (2),(27) (25 min.) Too frequently services focus on people’s problems and deficits. An essential part of recovery is for people to identify and build on their assets and strengths. This can be facilitated in several ways: • Focusing on the strengths and assets (rather than deficits) of the person using services as well as those of the family, friends and care partners who support the person. • Working in a way that acknowledges the personal, social, cultural and spiritual values, strengths and wishes of the person. 
 • Establishing a partnership with the person as well as their support network (with the person’s consent) in order to better understand and support them identify and build on their assets and strengths. The deficit approach limits people’s opportunities whereas the asset/strengths-based approach widens them. Focusing on assets and strengths does not mean denying the pain and distress that a person may experience. These feelings should be acknowledged, and the person should be supported to explore them and find ways to overcome them, using their strengths and assets. Deficit-based approach (27) • Starts with deficiencies and responds to problems. • Provides support that is limited by the service’s specific mandate or policy rather than focusing on the needs of the individual. • Treats people as passive recipients of care. • Sees problems or deficits as existing within the person themselves and tries to “fix” or “stabilize” the person. Asset/strengths-based approach: (22),(2),(27) • Starts with assets and identifies opportunities and strengths. • Sees people as experts in their own recovery and acknowledges that people are capable of making decisions, and do make them. • Requires practitioners or other supporters to move from “fixing people” to supporting recovery. • Emphasizes collaboration and co-production between the person concerned and practitioners and other supporters in the recovery process and journey. • Views and treats the wider community as assets. • Empowers people to better take control of their lives and supports them to develop their potential, with an understanding that they themselves hold the answers and solutions. Topic 3: Recovery focus on assets and strengths Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 20 At this point explain to participants: In the following scenario (Tom), we will see what the deficit-based approach means in practice and how it is possible to move towards a strengths-based approach. Scenario - Tom Tom is a 30-year-old man working as a teacher. He has been married to his wife for three years but their relationship has recently deteriorated and they are constantly arguing. He is finding it more and more difficult to find pleasure in his job and to be patient with and attentive to the needs of his students. Every day feels unbearable. He often finds it difficult to fall asleep at night as he thinks about the day to come and gets anxious about not being able to cope. When he feels like this, he turns to alcohol until he feels calmer. He has consulted his general practitioner who has given him a diagnosis of chronic fatigue and low mood and has talked about possible depression. Despite this, he remains very involved with the local rugby team and derives a lot of comfort from playing and spending time with his friends from the team. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 21 Deficit-based approach Asset/strengths-based approach Starts with deficiencies and responds to problems: • Chronic fatigue and low mood, possibly depression • Alcohol misuse • Relationship problems with wife. Starts with assets and identifies opportunities and strengths: • Love of sports • Committed relationship with wife that has overcome previous challenges • Involved in the rugby team and good relationship with the team members • Willing to seek out new opportunities. Provides support that is limited by the service’s specific mandate rather than focusing on the needs of the individual: • Further assessment of chronic fatigue • Referral to community mental health team and substance misuse team. Emphasizes the role of the wider community and wider organizational assets; sees people as citizens and co-producers: • The local rugby team is very beneficial to Tom in many different ways • Possibility to take free carpentry class on Tuesday nights. Treats people as passive recipients of care. Sees problems or deficits as existing within the person themselves and tries to fix this: • Referral to chronic fatigue clinic • Psychology referral for cognitive behavioural therapy • Prescription of antidepressants. Helps people to take control of their lives and supports them to develop their potential, seeing the person as the answer: • Tom evaluates treatment and support options offered by his general practitioner and also considers other ideas and options that he has though of on his own • He decides to try out cognitive behavioural therapy to learn how to deal with anxiety and reduce his consumption of alcohol • He decides to take carpentry classes and to seek out new career opportunities. Exercise 3.1: Focusing on strengths and assets (2) (20 min.) Now is the chance for the participants to apply the concepts they have learned about focusing on strengths and assets. Ask participants to consider the following descriptions of Sarah: Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 22 Consider the following example: Sarah: 1. Sarah is an obese non-compliant schizophrenic who does nothing to help herself. 2. Sarah requires significant support with her lifestyle choices to attain optimum management of her diagnosis of schizophrenia and weight. 3. Sarah is the proud mother of a two-year-old daughter and has a supportive family. She aspires to go to college to study child care. She has experienced visual and auditory hallucinations since she was 20. Ask participants to discuss the following questions: If you were Sarah, which of the descriptions would you prefer was used to describe you? Why? Encourage participants to think of why some of the descriptions are not suitable. • Most will identify that the first description is very inappropriate and infringes on Sarah’s dignity. • The second defines Sarah solely by her diagnosis of schizophrenia and weight, but we know nothing about her as a person. The use of the word “requires” in the description also indicates an automatic assumption Sarah will not manage without support. • The third description frames Sarah as a person who has shown great strength and someone who has dreams and aspirations. What impacts could these different descriptions have on Sarah? • Description 1 may lead Sarah to feel insulted, hopeless and to be deprived of her identity. This may also leave her feeling silenced and feel like nothing is likely to help her. • Description 2 could make Sarah feel like those that are providing her with care view her just as a condition and know nothing about her as a person or how she navigates day-to-day challenges. She may feel like she is being judged and may experience feelings of inferiority because of how she is described. She may also feel that her practitioners are distant and uncaring. Referring to Sarah’s “poor” lifestyle choices also places blame on her, ignoring why these choices have been made. • Description 3 could help Sarah feel much more positive about who she is as a person as it focuses on her strengths, reminding her of the great things she has achieved as well as her dreams and aspirations for the future. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 23 Time for this topic Approximately 1 hour. Exercise 4.1: Promoting hope (8),(5),(28)? (40 min.) The following discussion about promoting hope should take place in the plenary. Ask participants: What do you understand by the phrase “inspiring hope”? After this initial discussion in plenary, ask participants to divide into groups of five. Ask the groups to discuss the following question: How can practitioners, peers, families and others inspire hope in people they are supporting in their recovery? Ask participants to report back on their group discussion in the plenary. Then bring the following list to their attention: Ask participants: Why might people lose hope? Examples of answers may include: • Lack of confidence from family, friends and staff. • Others making all important decisions and having one’s own view disregarded. • Being told that one should not get married, have children or work again. • Being excluded from the community and being discriminated against (e.g. lack of education, employment, housing, absence of disability-related support). Topic 4: Promoting hope How can we inspire hope in people we work with and support? • Valuing the person for who they are and valuing their dreams and aspirations. • Believing in the person’s worth. • Having confidence in the person’s skills, abilities and potential. • Believing in the authenticity of the person’s experience. • Accepting and actively exploring the person’s experiences. • Tolerating uncertainty about the future. • Seeing problems and setbacks as part of the recovery process and helping the person to learn from and build on these. • To connect individuals with other people who have gone through similar experiences. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 24 • Belief that there is nothing positive in the future or that life and circumstances cannot change. • Loss of confidence in abilities and talents. • Losing hope because the recovery journey can be hard or involves hard work. • Poor treatment in mental health and social services resulting in cynicism or loss of hope that things can get better. • Being given a diagnosis and feeling like medication is the (only) answer. The facilitator may also raise the issue of why family and supporters may lose hope. Why family and supporters may lose hope? Some examples may include: • Lack of support and/or resources for themselves • Lack of information • Lack of understanding from their community. Exercise 4.2: How hope facilitates recovery (8) (20 min.) Ask the group to think once again about a time when they had to recover from something – e.g. a health problem, a loss or bereavement (if you feel comfortable thinking of that). This can be a similar situation to the one you thought about in the earlier exercise of the training. Then, as a group, answer the following questions: • What role did hope play in your own recovery? • When you felt hopeless, what helped you keep going? Give the group a few minutes to jot down their ideas and then discuss with the rest of the group. At the end of the exercise it is important to make the point that: It is important to not minimize very real difficulties that people are experiencing. Hope should not be used as a way of avoiding or denying feelings or sadness that people might experience and which might seem overwhelming. It is important to acknowledge how people are feeling during challenging moments in their lives, as the following quotation illustrates: “Well, for some of us, we do not need to be told that; it is to some people just plain insulting. If your life has been devastated and wrecked by illness, your job has disappeared like a rush of leaves, you are seen as unfit to look after your children, you have no friends, nothing to do, almost no money and the professionals do not even seem to understand your distress, well, sometimes it can feel as though our lives have been wrecked without any hope of repair – the journey is fractured and unwelcome and its end the only bright solution. “Then in this situation we may not welcome some bright person coming along to empower us on our journey of recovery; we may get downright angry when the end of the day is the furthest we can possibly look, and yet we are being encouraged to develop hope and optimism. There may be an instinctive, ‘How dare you underestimate my despair?’, ‘How dare you ask me to find the slightest degree of hope in the poverty of my life?’” (29) Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 25 Time for this topic Approximately 20 minutes. Presentation: Respecting the person means understanding their values and preferences (2) (20min.) Values definition: • Values are beliefs, principles or standards that a person feels are important in their life and which govern the way they think and act. These are shaped by social experiences and contexts. • We develop our values through experiences and reflection. Values often underlie preferences and the choices that we make, including in the areas of treatment, care and support. • In fact, values can often be expressed through wishes, preferences, perceptions, choices, expectations, hopes, disappointments or fears rather than being discussed explicitly. • Values are one of the strongest determinants of behaviour and anything that goes directly against a person’s values can feel like an invasion of freedom and can lead to resistance. Values-based practice: Values-based practice is about working constructively with people’s differences and accepting a diversity of values. This means: • Putting the values of people who are using services, as they continue to evolve and develop, at the centre of everything that is done. • Having an understanding about one’s values and the effects of these on oneself and on others. • Honouring the person’s own choices and creativity as the source of their recovery or healing and as a manifestation and development of their values. It is important that people do not assume that others share the same values as this can lead to approaches, suggestions and interventions which can be unacceptable and fail. Supporters and mental health and other practitioners should have an open discussion with the person if they cannot provide the support the person wants because it conflicts with their own values. In addition, supporters and practitioners should make extra efforts to understand the values of people who may not express themselves in conventional ways – for instance, by paying close attention to how people react in different situations. Taking the time to learn people’s preferences regarding treatment, care and support is key to building recovery-oriented relationships. Topic 5: Values in recovery Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 26 For example, some people may choose: • To have certain visitors while they are using a service, but not others. This may reflect a value of keeping certain parts of life off-limits to some relationships (such as work relationships). • To discuss experiences with peers who went through similar experiences and have recovered. This may reflect a belief that wisdom comes through experience more than book- learning. • To change or stop taking medication. This may reflect increasing knowledge about harms caused by a medication, or a shift in the person’s values from seeking immediate relief to experiencing life free from the effects of medication. • To talk to certain mental health and other practitioners and not others, or not to use mental health services at all. This may reflect a person’s values regarding the type of interactions that they find useful for their recovery. It is crucial not to make assumptions about a person’s underlying beliefs and values from their expressed preferences. The person’s will and preferences are a statement of what they want in one or more situations. They do not need to explain the basis for a preference. However, in some contexts it can be worthwhile to explore, on the basis of conversations that take place over time, whether the person has underlying values and beliefs that apply to a more general category of circumstances. Values, choice and preferences in the person’s life and in relation to treatment and/or support should be explored over the course of the relationship. This will require listening and effective communication skills to understand the person’s: • Understanding and perspectives: How do people understand what is happening in their lives right now? What do people want/not want from others, including from mental health and social services? How do people view mental health services? What are their views about medication? • Identity: How do they see themselves in relation to others? • Boundaries: What do people see as off-limits in the context of support or service relationships? • Beliefs: Do people have any religious, spiritual or other beliefs that are important to them? • Goals: What goals do people have in their lives? • Past experiences: What are people’s experiences (including both negative and positive) of mental health services and the treatments that they have experienced, as well as other services and supports? • What has worked for the person? What has not? • What do people hope to achieve in their recovery? • What do people hope for in their relationships with supporters and/or therapeutic relationships? Are there certain styles and approaches that do not work? Why? What kind of support do people need and want? Even if all a person’s preferences cannot be met – for instance, due to a lack of resources – understanding the values of the person can provide insight into other potentially acceptable options. In addition, certain choices may be expressed as non-negotiable. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 27 Time for this topic Approximately 1 hour. Presentation: What does it mean to work alongside someone? (8) (15min.) Doing with rather than doing to • Practitioners, care partners, families and others are often seen as “doing to” people using services. Within a recovery approach the emphasis is on “doing with” people and “being alongside” as people take the lead in their recovery journey. • In this context, the person is making the decisions regarding their lives and recovery journey, while practitioners, care partners, family members and other supporters only support the person if the individual wants them to be involved. • Supporting is different from directing. • Supporters need to find a balance between when to support and when to try to make people think about different possibilities and question their habitual ways of doing things. • Practitioners are resource persons who provide information and support to enable people to identify their own recovery goals and to achieve them. • Being too challenging may be counterproductive for the person’s recovery and may weaken the relationship and trust between the person and their supporters. • Supporters should be aware that they may also need support for themselves. Resisting the temptation to sort out problems • The notion of being alongside people may go against both human and professional instincts to “help” or to “sort out/fix problems” for the person. • Taking a step back from this more active role requires skill, trust in and respect for the person being supported. This places power in the hands of those being supported to lead their recovery. • It is important to be patient, let people go at their own pace and continually adjust the amount of input offered on the basis of the needs and wishes of the person being supported. • Demonstrating belief in the person will allow them to develop confidence in their own abilities to manage their life, situation and challenges. Exercise 6.1: Working alongside in practice (30) (45 min.) Sometimes when a person is having a crisis, is feeling overwhelmed, or is expressing negative attitudes towards family, care partners, practitioners or services, it can feel difficult to engage with them in a personal and helpful manner. We will now discuss a scenario – Suraiya’ experience – to explore the care and support she received in the context of a recovery approach. Topic 6: Working alongside people Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 28 Divide the participants into groups of 5 to discuss the scenario. These groups will then be asked to present their thoughts in plenary. Scenario - Suraiya’s experience Suraiya is a 22-year-old woman who has agreed to be admitted to an acute psychiatric care ward following a suicide attempt. She has a history of serious self-harm and repeated admissions because of severe distress that she has experienced. As one of Suraiya’s professional advocates, you are meeting with her to discuss the situation. She reports that she feels hopeless and unhappy and believes that the psychiatrist dislikes her. She sits quietly and appears very withdrawn throughout the meeting. What might you want if you were in Suraiya’s shoes? Some answers from participants may include: • To see a different psychiatrist. • To go home • To have more information on her stay and treatment plan • To regain control of her life • To feel like someone understands or empathizes with her situation • To see a familiar face or someone who she trusts (friend or relative). Based on what you have learned about the recovery approach, how could you support Suraiya? Prompt the group to consider: • How would you start a conversation with Suraiya? • What questions would you ask Suraiya? Examples may include: • Ask her what makes her think the psychiatrist dislikes her. • Acknowledge Suraiya’s distress (by really engaging and actively listening). Explore with her what is not going well for her in order to inquire about her well-being and her experience of the service. • Assure her that she is here by her own choice and that she is not obliged to stay or do anything she does not want to do. • Invite her to describe what would make her situation better. • Ask her how you could help to make the situation less stressful (e.g. having certain visitors, having some meaningful belongings brought in from home, activities she would like to do, talking to certain mental health workers, making arrangements so she can go home with the appropriate support, etc.). • Ask her if there is anyone else on staff who she is comfortable talking with. • Ask her if it would be helpful to talk to someone who has had a similar experience (e.g. a peer supporter). Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 29 Let’s consider how a professional advocate, Jamal, engages with Suraiya: At a meeting with Suraiya, Jamal notices that Suraiya appears withdrawn, angry and sad. He asks how she is feeling at the moment. Jamal also asks if there is anything that might make her feel better. Suraiya says that she would like to talk to her friend. Jamal says that he would try to organize that as soon as possible. He also asks in the meantime what else might help. Suraiya explains that she really needs time on her own in a quiet place to reflect. She said that it has helped in the past to listen to music, in order to get some distance from her situation. The mental health service has established some comfortable quiet rooms over the past year and Jamal proposes that Suraiya spend as much time as she would like there and can listen to music and call her friends at any time. He also lets Suraiya know that he will be here to support her when she needs to. Jamal also recalls that Suraya thought that the psychiatrist disliked her. He invites her to discuss any concerns that weren’t already dealt with, so they can be addressed with those involved and, if relevant, resources and information could be provided about how and where to make complaints. In what ways is Jamal’s support in line with recovery-oriented practices? Some answers may include: • Jamal inspires hope. • Jamal listens and tries to understand Suraiya’s preferences. • Jamal is respectful of Suraiya’s requests. • He is working alongside Suraiya. • At all times Jamal is being professional, while at the same time remaining engaged and supportive. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 30 Time for this topic Approximately 20 minutes. Presentation: Understanding boundaries (31) (20min.) When discussing with participants the issue of boundaries, it is important to be aware that there may be variations in opinion in the group as to what is acceptable. Ask the group the following question and list their responses on a flipchart: What do you understand by the phrase “Maintaining professional boundaries in the context of mental health and social services”? After a short discussion on this, resume the presentation. Maintaining boundaries (30) Maintaining professional boundaries within the context of the recovery approach means: • Recognizing and responding appropriately to the boundaries of people using the service. • Being clear, fair and open about what you can and cannot do • Not being over-involved or under-involved. Ideas of “professional distance” have, in the past, served to maintain a false “us and them” barrier between service staff and people using services, as if they were fundamentally different. However, the view that practitioners have to remain emotionally detached and personally distant in order to be competent is not supported by what is said by many people using mental health and social services. For example, it can be useful for a practitioner to disclose their own personal challenges or history of trauma when this can provide insight and a way forward to overcome challenges or trauma. On the other hand, people using services may perceive interventions of mental health and other practitioners as crossing their personal boundaries (e.g. intrusive questions about personal life, forced medication, etc.). As such, the focus is not on maintaining boundaries but on developing a sustainable relationship in which both parties feel comfortable and which works to the benefit of the person. It requires finding a balance in which practitioners and other supporters are neither over-involved nor under-involved. The appropriate level of involvement may vary depending on where one lives, so it is important to take into consideration cultural or contextual differences when developing a relationship with a person. • An example of over-involvement might be when a supporter identifies so strongly with the person that they try to explore experiences that the person finds uncomfortable, unwanted and/or unrelated to the issue. Topic 7: Boundaries within the context of recovery practices Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 31 • An example of under-involvement might be when a supporter disengages with the person completely and sees them as a “lost cause” or ignores their feelings. Show participants the following table which illustrates what over-involvement or under-involvement might look like between a practitioner and a person using a service Over-involved Under-involved • Unclear or stretched boundaries • Chasing people for contact • Violations of personal space and boundaries • Unhelpful or negative personal disclosures • People’s needs being met at the expense of the well-being of the practitioner/other supporters. • Resenting time or attention the person may need or want • Avoiding contact with people using services • Boundaries used to punish people • Being closed-off from the person and not sharing any personal experiences • Only providing challenges without support • Being detached, uncaring, cold • Remaining uninvolved and disinterested • Not seeming engaged or appearing distracted when talking to the person. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 32 Time for this topic Approximately 2 hours. Presentation: Supporting positive risk-taking (32) (30 min.) Recovery involves taking risks in life, whether engaging in new activities, meeting new people, or exploring new ideas and feelings. Not all risks are equivalent. Positive risk-taking is not the same as risk-taking that involves “risky” behaviour such as having unsafe sex or driving extremely fast in a car. Those are risks that most of us would deem unwise. Yet individuals may draw the line between positive risk-taking and unwise risk differently (e.g. extreme sports may build a person’s confidence by deliberately facing risk). Positive risk-taking means that people can explore their potential, new possibilities and opportunities, pursue their dreams and ambitions, learn from positive or negative experiences and live life as they choose. However, mental health and other practitioners, families and care partners and health services generally tend to be risk-averse and actively discourage the people they are supporting from taking risks. Ask participants the following question: Why do people avoid taking risks in mental health? Then show the following slides (8),(33): People with psychosocial disabilities: • People may be reluctant to take risks for fear of worsening their problems. • People may avoid taking risks because they fear failure. • People may also be afraid of the discrimination they may encounter if they take on certain activities. • People may not want to go outside their comfort zone or may not feel comfortable facing their fears. • Some people may already have experienced a great deal of risk and bad outcomes in their life, whether from choice or other circumstances, and may be averse to taking more risks. • Some people may lack a support system to encourage them to take risks. Families and care partners: • They may fear that their relative might experience distress if they undertake new and challenging activities or tasks. • They may fear that what they consider as a failure on the part of their relative will bring shame on the family and harm to their relative. Topic 8: Positive risks in recovery Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 33 Mental health and other practitioners: • Mental health and other practitioners’ low expectations (e.g. regarding the ability of people using services to find employment, to care for a family, etc.) can be an obstacle to their supporting a person to take risks and explore new opportunities. • Practitioners are often afraid of being blamed, liable and reprimanded if something goes wrong. Why is risk-taking important in recovery (32)? • Life necessarily involves taking risks, and each person needs to learn, through trial and error, about the kind of approaches to risk-taking that are positive and negative. • People cannot explore their potential, new possibilities and opportunities, pursue their dreams and ambitions or learn from their experience without taking risks. • The avoidance of risk can result in the person having no purpose in life and restricts or confines them to having no role other than that of someone with an “illness” or diagnosis. • If practitioners or supporters only focus on protecting a person from risks, this can actively hinder the person’s recovery. • Recovery is about enabling people to make choices for themselves and achieve their goals. Sometimes these goals may require taking risks. Positive risk-taking is a part of everyday life (32) It is not possible to avoid risk in life. Avoiding risks by playing it safe, doing what others have told you is best, or doing what you have done before, carries its own risks. To enjoy fully the right to exercise legal capacity also means to embrace the risks inherent in making choices and affirming and accepting oneself. Taking risks, even if it means being sometimes successful and sometimes unsuccessful, is an essential part of everyone’s life if people are to strive to achieve dreams and goals and to learn from their mistakes. Risk-taking, therefore, is an integral part of recovery and personal growth. For example: • People would not have friends or partners if they had not risked the possibility of being rejected. • People would not have qualifications if they had not risked the possibility of failing in examinations. • People would not have jobs if they had not risked the possibility of being turned down at a job interview. Some people are naturally inclined to be more risk-averse while others accept risk more easily. There is no shame either way, and there are social and personal benefits to both ways. Being cautious may allow a person to preserve what they have and build slowly, while taking risks may more easily result in a greater number of both successful and unsuccessful ventures. It is important that people get to know what feels right for them, even if it is not right for someone else. Supporting people during periods of positive risk-taking is essential if practitioners and other supporters are to actively promote recovery. Mental health and other practitioners and supporters can support people by assisting them to evaluate or weigh up the potential positive and negative outcomes of taking the risk or accepting a new opportunity, and to work out ways of minimizing any potentially negative outcomes. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 34 Exercise 8.1: Positive risk-taking in practice (90 min.) The aim of this exercise is to explore what positive risk-taking might look like in practice. Ask for volunteers to read the scenario. Scenario 1 (30 min.) Once participants have read the scenario, ask the group the following and write participants’ answers on the flipchart: As a group, discuss what measures staff of the mental health service can offer to take to support Hasan in his plan to move to the other side of the country. Scenario - Hasan Hasan has been using the community mental health service close to his home for the past five years. He has a good relationship with the staff and has found the support of the service very helpful. The staff of the service know Hasan well and have worked hard with him to support him through difficult experiences and to help him to live independently. Hasan is planning to move to the other side of the country to marry and move in with his fiancé. He announces his decision to his mental health worker Lethabo. Lethabo and the rest of the staff are concerned that, once Hasan has moved, he will not be able to receive the support of the mental health service. If Hasan finds himself in distress, another service will not know Hasan well enough to support him appropriately, and if anything goes wrong there is nothing they will be able to do. • The benefits for Hasan to move: living with the woman he loves, meeting new people in a new town which can have a positive impact on his well-being and recovery. • The risk for Hasan to move: risk of the relationship breaking down, risk of not being able to integrate in a new city, risk of not being able to receive support if needed. Despite their concern for Hasan, Lethabo and the rest of the team decide to support Hasan in his decision. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 35 Write participants’ ideas on the flipchart and compare them with the end of the scenario below. Scenario 2 (8) (30 min.) Again, ask participants to volunteer to read out the following scenario. Ask participants the following and note their ideas on the flipchart: Scenario - Hasan After discussing with the rest of the staff of the service who knew Hasan, Lethabo came up with different suggestions to support Hasan and discussed these with him. They agreed that the staff will take the following actions: • Obtain information about support services available where Hasan is planning to move. • If they identify a good service, they would put Hasan in contact with the service. • With Hasan’s consent, they would share information about Hasan’s requirements and how best to support him with the members of the other service. • They would keep in touch with Hasan and reassure him that they will support him again if for any reason he decides to come back. Scenario - Mary Mary is 30 years old and is currently attending a community mental health centre. She is passionate about the well-being of animals and has always been involved in caring for their welfare (through both paid and unpaid work). Mary’s goal at the moment includes going back to work in a similar field. She wants a job that she feels motivated about and wishes to start earning money so she can get her own place and move out of her parents’ house. She believes that any previous challenges she has experienced in her recovery are now well under control and feels she is ready to move on. Mary asks staff at the community mental health centre to help her try and find work. However, her parents are worried about the idea of Mary taking on new responsibilities. She experienced her first mental health crisis when she went from studying into full-time employment as a flight attendant. They are fearful that the pressures of another full-time job will lead her to relapse and undo all the progress she has made to date. They appeal to Rachel, Mary’s mental health worker, to try to convince Mary to wait another couple of years before looking for full-time employment. Rachel explains to them that she will first and foremost respect Mary’s decision but that she will raise the issue at their next appointment. At their next appointment, Mary and Rachel discuss the benefits and risks of returning to work. • The benefits of returning to work: gaining a sense of purpose, being engaged in meaningful work, earning an income which would lead to other benefits, such as moving into her own accommodation. • The risks of returning to work: potentially jeopardizing the progress that she has made because of the stress, and the possibility that the job would not meet her expectations Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 36 Based on the discussion, Mary has decided to return back to work. Imagine you are Rachel. Mary has booked a follow-up appointment to discuss her plan to find work. As a group, try to identify some measures that can be put in place to help and support Mary in her plan to find and return to work. • Once the group has finished discussing this, share with them the outcome of this scenario (in the following table) • Then highlight similarities between what participants said and the actions discussed in the following box. Let’s review the action Mary decided to take. Scenario - Mary The action Mary decided to take Mary was really motivated to go back to work, particularly in the field of animal care, so Mary and Rachel explored ways of decreasing the potential stress involved in finding and taking on a new job. This involved Mary and Rachel looking at the support she had received when she was previously working full-time and discussing how similar support could be put in place now in order to reduce any potential risks and to increase the chance of Mary securing and maintaining employment. Together, they decide to: • Look for work opportunities in the field of animal care but opt for part-time work initially, rather than full-time work, with the end goal being to move into full-time employment. • Create a specific plan for dealing with crises that might occur when Mary is working under pressure. • Generate a routine which allows her to arrive at work on time and manage any potential stressors. • Give Rachel’s mobile phone number to Mary and her family so they can call if they are worried and want to discuss any concerns. • Set up a couple of regular meetings between Mary and Rachel throughout this process to discuss how Mary is feeling throughout the job interviewing and job securing process. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 37 Now imagine there are two outcomes for Mary. Review and compare each below: As you can see from the evolution of this scenario, there is no obvious right or wrong choice. There are always possibilities to solve problems even if it seems that a particular choice may have been more challenging than another. Outcome 2 presented new challenges that were overcome along the way. Scenario - Mary Outcomes for Mary OUTCOME 1 One potential outcome is that Mary was able to secure part-time employment in an area that was meaningful to her and was able to start earning an income, which allowed her to move into her own accommodation. OUTCOME 2 It takes Mary a significant amount of time to secure a job, which makes her feel disheartened. Rachel and Mary’s family give her ongoing support to help her throughout this stressful time. Finally, Mary is able to secure a job but finds that she struggles to concentrate for long hours at a time and gets tired quite quickly. Rather than quitting her job, Mary reaches out to Rachel to discuss these challenges and they arrange a meeting. After discussion Mary decides to discuss with her boss the possibility of taking breaks throughout the day rather than working non-stop through an entire 8-hour shift. Her boss agrees to this arrangement and Mary is able to continue working in a job she loves. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 38 Time for this topic Approximately 45 minutes. Presentation: Supporting people to reconnect with their communities (34) (15 min.) Why do people lose contact with their communities? Unfortunately, services in many countries separate people from their communities. • Legislation exists to forcibly remove people from their homes and community to be placed in inpatient mental health and social services, including psychiatric hospitals, to receive care. • Long-term inpatient services and psychiatric hospitals are often located far away from people’s family, friends and community. • In some cases, family members see the admission of their relative to a service or hospital as an opportunity to disconnect from that person. Family members may be reluctant to provide the psychiatric hospital with a home address. • In other cases, families or care partners may not be able, or may not want, to take a person back home once they have been away for some time as they are concerned that their community will look on them negatively. • As a result, people lose contact with their family and support network, and are left isolated and marginalized from their own community. Supporting people to reconnect with their community is a key part of the recovery journey • Being engaged in the community is often a key goal for people in recovery. • People can benefit from using available community services and resources, be it for health, leisure, or social services, and interacting and building relationships with other community members. • A key role of family, practitioners and other supporters therefore, is to learn about available resources and services in their local community and to support the person to access these. • A key role for practitioners in some cases may also be to assist a person using services, to re- establish contact with lost family and friends if the person wishes to do so. • In addition, it can be useful to connect people to peer supporters or groups that may exist. People benefit greatly when they are able to receive support from others who have had similar experiences going through recovery (for additional information please see QualityRights guidance modules One-to-one peer support by and for people with lived experience and Peer support groups by and for people with lived experience). • Supporting people to reconnect with their community can lead to positive interactions for all and also has the added value of breaking down stereotypes and misconceptions. Topic 9: Supporting people to reconnect with their communities Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 39 Exercise 9.1: – Using community resources (15 min.) (2) Ask participants to read the following and discuss how community resources can be used to support Sheila and Emma. Ask participant the following and write their answers in a flipchart: “What support might be necessary to allow Emma and Sheila to continue to live together in their community?” Answers may include: • Help to perform household chores can be provided by friends, neighbours or community resources (e.g. paid staff, drop in services, or assistance by other support organizations). • Home visits by health-care services to provide both Emma and Sheila with their basic health needs at the convenience of their home. • Transport to work and local clubs can be provided by friends and colleagues to ensure that both Emma and Sheila will continue to work and complete activities that gives them satisfaction and pleasure. • Community supports and services including peer supports, local community groups and social services can be provided when Emma and Sheila need additional support. Scenario - Sheila and Emma Sheila (50) lives at home with her mother, Emma (75), and has a learning disability. She works in a cafe run by an organization that supports people with learning disabilities. She is fond of swimming and dancing, attends local clubs for both activities and has a wide range of friends through work and leisure activities. She needs the support of her mother for the majority of daily tasks such as cleaning, meal preparation, transportation and banking. Emma is quite active within her local community and is keen to support Sheila in maintaining these links. Emma’s sister, Claire, lives far away but stays in regular phone contact with her sister and visits as often as possible. Emma has had a mild stroke and was admitted to hospital. She has now recovered sufficiently to plan her discharge from hospital, where she has been staying for the past 10 days. During her hospital stay, Emma has lost some of her ability to move around and look after herself. She is really worried about how she will cope with supporting her daughter Sheila who has her own health needs. She desperately wants them to continue to live together. When Emma was admitted to hospital, Sheila was placed in a local authority social care home. It became clear during Emma’s admission that she had been providing more support to enable Sheila to stay at home than had previously been appreciated. In view of Emma’s deteriorated health and the support required by Sheila, the assessment of staff in the home was that Sheila would require some form of residential or supported accommodation in future rather than returning home. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 40 • Emma’s sister could spend time with Emma and Sheila in a personal manner and provide support as appropriate. Exercise 9.2: Reconnecting the disconnected (15 min.) This discussion will take place in plenary. Write ideas from participants on a flipchart. Ask participants the following question: In what ways can mental health or social services support people to connect to their community? Some answers may include: • The person using the service can be encouraged to identify the ways in which they would like to connect with their community and specific community groups or activities. • Gather as much information as possible about the activities the person is currently interested in or was previously involved in as part of their local community. • Encourage the use of community leisure facilities. • Link individuals to job, vocational or educational opportunities available in the local area, with the person’s consent, and, as appropriate, engage with employers, companies, academic institutions, income-generating organizations and NGOs to help them better understand and accommodate any requirements they may have. • Making sure that people have the supports that they require to live in the community • Establish peer groups for people in recovery (or, where peer groups exist, connect people to these groups). • If the person wishes, connect them with local faith-based groups, or religious or community leaders’ interest groups, or other NGOs/allies. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 41 Time for this topic Approximately 50 minutes. Exercise 10.1: Communication is crucial in recovery-oriented care (10 min.) Ask participants: Based on your experience (personal or professional), what skills are important for good communication with people undertaking a recovery journey? Some answers may include: • Listening attentively (e.g. listening without distractions such as mobile telephone and focusing fully on the person). • Making an effort to truly understand what the person is saying/the person’s perspective. • Seeking to understand the views and values of the other person (i.e. suspending one’s assumptions of the person while recognizing that one’s views can vary across factors such as culture, gender, religion, etc.). • Taking a moment to think about what the person is saying before responding (i.e. not reacting immediately). • Being respectful. • Talking to and treating the person as an equal. • Talking calmly. • Speaking in a way that is understandable, simple and straightforward. • Not interrupting. • Being patient. • Using humour if and where appropriate. • Being nonjudgmental and using nonjudgmental language. • Using simple, clear and concise language. • Paying attention to nonverbal language and behaviours (i.e. gestures, facial expressions, eye contact). • Finding a space to speak which is safe and allows for privacy. Presentation: Key communication skills in recovery (8) (15 min.) Good communication skills are key to creating a therapeutic relationship between practitioners and people using services. The recovery approach re-emphasizes the importance of these skills and additionally requires a shift in the power dynamics towards more balanced and equal relationships. Topic 10: Communication skills Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 42 Active listening Active listening skills are of particular importance. Active listening involves really engaging with what the person is saying in order to better understand and explore their thoughts and views. It is completely different from passively hearing what a person is saying. Active listening is about listening to the verbal and nonverbal content of what is being said. This includes the use of body language and facial expressions as well as being attentive to what might lie beneath the words that are being spoken – i.e. understanding the underlying meaning of what the person is saying and checking this with them, and then reflecting back on what is said and, in doing so, taking the opportunity to reframe issues to focus on strengths and solutions. An example of active listening: • Person using the service: “I’m really frustrated that my family has not come to visit me today. I have so much to tell them and really need them here for support.” • Person assuming a supportive role: “It sounds like today has been really difficult for you and that the involvement of your family is very important to you. I can definitely relate to that.” Conversations that flow both ways: Moving from monologue to dialogue • It is important to recognize that people have their own unique identities and experiences. Thus, their views, ideas and opinions might be very different from those of mental health and other practitioners, families, care partners and other supporters. • An open dialogue should be established with the person to understand and support them, as opposed to communicating the opinions or demands of practitioners, family members or care partners. • Moving from monologue to dialogue means that mental health and other practitioners, care partners and families alike need to use different language when providing advice (e.g. saying, “Well I think…” rather than “You must…”). Partnerships need to be formed to find a way forward through differences of opinions. For instance, instead of saying “You need to receive psychotherapy”, one can say “I think receiving psychotherapy could be beneficial for you. What do you think?” In this way it is possible to share an informed point of view rather than to dictate “absolute truths” and then listen to the other person’s point of view to see if this is a useful option to be pursued. In difficult situations, mental health and other practitioners, families and other supporters may have strong reactions and emotional responses When strong emotional responses occur, it is important to: • Recognize and understand why such responses might be occurring in order to avoid automatic immediate negative reactions and to communicate better. • Take a moment to imagine how the person is feeling or the reason behind their current actions or behaviour. • Even when a person appears, on the surface, to be saying things, acting or behaving in a way that appears upsetting to others, it is important to be mindful that the person may be communicating important information. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 43 Exercise 10.2: Putting active listening skills into practice (8) (25 min.) Consider the following scenario: Scenario – George George had been receiving services in an inpatient mental health unit of a general hospital for a couple of weeks. He was ambivalent about staying in the unit but wanted extra support and had nowhere else to go. On several occasions he has lashed out in a volatile way and angrily threatened to leave whenever challenged or when he feels unhappy with what is being said. In the last incident he pushed a staff member to the ground. He constantly criticizes the staff and says that no-one tries hard enough. 1. Imagine you are sitting with George. Now write down your: • initial thoughts … • feelings … • beliefs/ideas … • bodily reactions … • likely actions or behaviours … Some answers can include: • You may be frightened of George, or concerned that he might be “unpredictable” and “volatile”. • Believe that George is manipulative and unappreciative. • Be angry. • Have heightened senses. • You may believe that George never listens to your advice. 2. How might your thoughts and feelings reflect those of George? Some answers can include: • If you are feeling anxious or afraid of George, these may be emotions that he is also experiencing. • You may feel that George is not listening to your advice and perhaps this is because he also feels that he is not being listened to. • You may feel that you cannot identify with George, and he may also feel the same towards you. 3. Write down three possible things you could say to George which would demonstrate your desire to work with him in a constructive and recovery-focused way. Some answers can include: • Expressing your concern about his emotional state in a reflective manner. Concern should centre on George’s well-being and perspective, rather than those of others. For instance, “You seemed very upset today, I wanted to discuss with you how we could make this less stressful for you.” Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 44 • Allow him to talk about his experience from his viewpoint, to gain a better understanding of what is going on. For instance, “You mentioned before that no one tries hard enough here – can you tell me more about that?” • Ask him what would be most helpful to him from this point forward. How would George like staff to help him? For instance, “I’d really like to know your thoughts on how we can best support you when you become distressed, angry or upset”. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 45 Time for this topic Approximately 2 hours and 10 minutes. Presentation: Making a recovery plan (35),(36),(37) (15 min.) The following presentation introduces the group to the idea of a recovery plan, which is a practical tool for people to take control of and navigate their own recovery. Provide training participants with the recovery template in Annex 3 to use during the presentation. People may benefit from having a written plan to guide their personal recovery journey, which can be referred to as a recovery plan. A recovery plan is a user-driven document that is written and implemented by the person themselves. It is a living document which can change over time to reflect the person’s recovery journey and their evolving wishes and preferences. • People may consult mental health and other practitioners, families and peer supporters to help them formulate their plan, but ultimately it is up to the person to decide what they would like to include. • It is important to have choice and options for the recovery process. Therefore, when making a recovery plan, the person should be supported by and consult with individuals who are aware of various care and support options, including alternatives to medication. • A recovery plan can be more effectively implemented if all relevant people know about its existence and content, even if they have not been involved in its development. A recovery plan should identify the needs, strengths and assets of the individual • The person concerned should identify their needs, strengths and assets. It can also be useful for the person to talk with other people they wish to involve. • Mental health and social services should offer a comprehensive assessment that takes into account a person’s social context, including health, employment, education, housing, culturally and spiritually relevant factors and beliefs to support the person in identifying their needs, strengths and assets. • The possibility of creating a recovery plan should be offered to all people using the service, and not only to those who are seen as “doing better” by practitioners. Depending on the wishes of the person preparing a recovery plan, mental health and other practitioners, peer supporters, and other supporters who are trained in the recovery approach can help: • Introduce the person to the purpose and structure of a recovery plan. It is important to note that this is probably a new experience for many people who in the past have not had their views and opinions about their recovery and treatment listened to. Topic 11: Recovery plans Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 46 • Assist the person in assessing strengths, resources, background, dreams, goals and progress towards recovery before building their recovery plan, as well as throughout the recovery journey as needed. • Support the person in building and implementing their recovery plan. • Help assess progress towards recovery throughout the recovery journey, as needed. A recovery plan may have several components, including: • a plan for pursuing dreams and goals • a wellness plan • a plan for managing difficult times • a plan for responding to a crisis • a plan for after a crisis. For additional information on advance plans, please refer to the QualityRights training module Supported decision-making and advance planning. An alternative is the Recovery Wheel, which can be a useful tool for facilitating discussions with the person concerned, family members, practitioners and others. The Recovery Wheel offers an alternative approach for those who would prefer a less structured way to approach the planning of their recovery journey. This is described in more detail in Topic 12. Presentation: 1. Plan for pursuing dreams and goals (36) (20 min.) Some people may find it helpful to work towards goals that will help them lead fulfilling lives. Consequently, an important component of a recovery plan is to create a plan (or subplan) for pursuing dreams and goals. • As a first step, the person identifies their dreams and goals. ➢ For some people these dreams may be big, and for others they may be small  either is fine. ➢ For some people who may struggle to think of a goal, it might be useful to consider the dreams they may have had in the past. ➢ Dreams and goals can also be about specific things people want to achieve – e.g. getting a part-time job or a full-time job, doing volunteer work in an area of interest, finding a friend to share hobbies with, or finishing a book they always wanted to read. • For each dream or goal, the person can identify what steps need to be taken to achieve these goals or dreams. In essence, these are little goals that can be tackled one at a time. • It is very easy to only think about problems and lose sight of the person’s skills, strengths, interests and capabilities, as well as those of the people around them. An important part of the recovery plan is to identify these and how they can be harnessed to bring about positive changes in the person’s life. Show participants the diagram below, explaining how for each goal or dream, steps can be identified in the pursuit of the goal or dream. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 47 OPTIONAL EXERCISE: Ask the group to complete the section on identifying and planning how to achieve dreams and goals in their copy of the QualityRights Person-centred recovery planning for mental health and well-being –self-help tool. Presentation: 2. Wellness plan (36),(37) (20 min.) A wellness plan helps to identify the routines that enable people to keep well in addition to routines that can have a negative effect on mental health and well-being. Some examples may include: Positive routines • Getting up at a reasonable time • Preparing and eating healthy meals at regular times • Going for a walk or getting some exercise • Going to work or school Negative routines • Going out with friends every night and getting drunk • Getting over-tired • Sitting around doing nothing • Drinking too much alcohol or taking illicit drugs. OPTIONAL EXERCISE: Ask the group to complete the section on my wellness plan (but not including the weekly schedule) in their copy of the QualityRights Person-centred recovery planning for mental health and well-being – self-help tool. This exercise is useful in highlighting that all people, whether they have disabilities or not, have to deal with challenges in life. Dreams and Goals Dreams/Goals 1 Step 1 Step 2 Step 3 Dreams/Goals 2 Step 1 Step 2 Dreams/Goals 3 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 48 Presentation: 3. Plan for managing difficult times (36) (30 min.) Another component of the recovery plan is planning for managing difficult times in life. It may be useful for the person to indicate how they would generally describe themselves. This can help supporters to identify when the person is experiencing distress and might need support. It can also help the person to remember that they are much more than perceived limitations, a diagnosis, or a set of problems. When people using services are trying to work out difficult times, it can be helpful to use a simple traffic light system to easily keep track of moods. The traffic light system outlined below can be useful. • GREEN: You are feeling well. You may experience stress from time to time that can be managed with coping and problem-solving skills. • AMBER: You are noticing signs of emotional distress. It would be helpful to take better care of your mental and physical health and obtain support from friends, family, or mental health or other practitioner(s). What generally defines me? Sociable Outgoing Impulsive Confident A loner Talkative Quiet Enthusiastic Cautious Introverted Energetic Opinionated Athletic Extroverted A fast learner Optimistic Happy Thoughtful Pessimistic Industrious Encouraging Responsible Supportive Curious Adventurous Serious Easy-going Outspoken Hard-working Friendly Passionate Independent ________ __________ ________ ________ ________ __________ ________ ________ ________ __________ ________ ________ The green-amber traffic light system When people using services are trying to work out difficult times, it can be helpful to use a simple traffic light system to easily keep track. GREEN = You are feeling well AMBER = You are noticing signs of emotional distress Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 49 To help manage emotional distress people can learn to identify (35),(36): • sensitivities • signs of distress. If people can identify sensitivities and signs of distress and take action quickly, they can greatly reduce the chance of finding themselves in crisis. It is also important for others to be aware of sensitivities and signs of distress so they can discuss these with the person who they are supporting. At the same time, it is important that others do not cross any boundaries by forcing or taking over control. Sensitivities are things that happen (external or internal events or circumstances) that may cause a person to feel anxious, scared, miserable or discouraged. These can include: • Hearing shouts or yells, or being shouted/yelled at • Not being listened to • People getting too close • High workload at the job • Not being able to sleep • Being teased. Signs of distress are changes in feelings, thoughts or behaviours that suggest a crisis may develop. They are different for everybody but some common examples include (38),(36): A. Signs that the person can identify: • Feeling anxious or fearful • Feeling depressed • Not sleeping enough or waking up early • Experiencing distressing thoughts • Things you usually do easily are more difficult to do • Feeling unable to trust those closest to you • Feeling unable to carry on with your day-to-day activities • Over-reacting or responding irrationally to ordinary events or things people do • Having unusual experiences that others do not seem to share – such as hearing or seeing things or feeling you are being controlled by persons or forces external to yourself • Racing thoughts • Feeling a lot of fear or hopelessness • Feeling as if you are not in control. B. Signs that others can identify as well: • Getting into arguments with other people • Nervousness • Restlessness • Sleeping too much. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 50 OPTIONAL EXERCISE: Ask the group to complete the main tables in the section on managing difficult times in their copy of the QualityRights Person-centred recovery planning for mental health and well-being –self-help tool. Presentation: 4. Plan for responding to a crisis (36),(37) (30min.) Although recovery plans encourage people to take actions to avoid crises when they experience high levels of distress, there may be times when crises do occur – times when, despite a person’s best efforts, things continue to get worse. A plan for responding to a crisis may give mental health practitioners and other supporters a better opportunity to understand the person and what they want so that their will and preferences are respected. • For instance, people can provide directions and information on when, how, where and from whom they would like to receive support and care. • It also allows people to specify “no” to a range of treatment and support options offered. • In addition, there may be several things that need to be taken care of, such as requesting leave from work, feeding your pets, paying your bills, telling others that you are feeling unwell, cancelling appointments, etc. Planning for these may be particularly important for people who may be less able to communicate their will and preferences when they experience a crisis. They are also likely to encounter practitioners who are not their regular health-care provider. In some countries, people may make their will and preferences binding on others in certain situations. It may be interesting to check if the law in your country allows for this possibility (For more information see the module on Supported decision-making and advance planning). Examples of components of advance planning: Preferences for treatment and care • Specifying which medication works or does not work and what medication(s) one will not accept to take. • Specifying which care options (such as one-to-one counselling, group therapy) one finds helpful or unhelpful, acceptable or unacceptable. In some countries, there may be no acceptable options for people to choose from. Countries must develop a wide range of services to respond to the need of people who may be experiencing a crisis. Place of care • Specifying the place where they want to receive care, treatment or support (e.g. home, respite, mental health or related service). • Specifying the place(s) where they do not want to receive treatment, care or support. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 51 People I want involved • Friends and family members the person can trust and who can offer support. People I do NOT want involved • The person may want to specify people they do not want to involve (e.g. because that person makes them feel more stressed or threatened). Statements and actions that are helpful • Statements that people say or actions that people can do to help the person in times of crisis. Statements and actions that are NOT helpful • Statements that people should NOT make or actions that people should NOT do in times of crisis. OPTIONAL EXERCISE: Ask the group to complete the section on “Plan for responding to a crisis” in their copy of the QualityRights person-centred recovery planning for mental health and well-being –self-help tool. Presentation: 5. Plan for after a crisis (35),(36) (15 min.) Now, the final component of the recovery plan is to create a plan for after a crisis: • It is helpful to have a plan for how to get back to daily life and maintain wellness after a crisis. • This part of the recovery plan is all about planning for the few days and weeks just after a crisis, so people can continue their recovery journey. The plan includes: • Getting back into a routine • Making a timetable for the next few weeks • Plans to resume responsibilities and activities • What have I learned from this crisis (e.g. any sensitivities or early signs of distress I have identified). OPTIONAL EXERCISE: Ask the group to complete the section on “Plan for after a crisis” in their copy of the QualityRights person-centred recovery planning for mental health and well-being–self-help tool. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 52 Time for this topic Approximately 30 minutes. Presentation: The Recovery Wheel (30 min.) The Recovery Wheel is inspired by the Outcomes StarTM (39). It uses the image of a ship’s steering wheel to show that recovery is a personal journey and that people decide for themselves what is important to them and where this journey will take them. The Recovery Wheel can be an alternative tool for people who would prefer a less structured way to approach recovery. It highlights different areas that individuals could potentially identify as key to living a fulfilling life. It can be used as a means of opening up discussions between the person concerned and their family, mental health and other practitioners, peer supporters and other supporters about what people consider important for their recovery. Using the Recovery Wheel The person involved should first ask themselves, or be asked, whether they identify with any of the domains within the Recovery Wheel. People can indicate the different areas that are a priority for them by writing “AP”. They can use the rating scale (13) to indicate how satisfied they are with each of these priority areas. The numbers provided within the wheel indicate the importance or significance within the individual’s life. Once the person has identified the key domains which are a priority for them, they can then explore specific and concrete actions within each of the priority areas. The Recovery Wheel can also be used at different points in time to enable the person to monitor their progress in these different domains throughout their recovery journey. Topic 12: Recovery Wheel Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 53 The Recovery Wheel (39) Distribute copies of Annex 3 to participants. Ask the group to complete for themselves their “recovery wheel” –. Participants can work on their own or in pairs for this exercise. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 54 References 1. Guidelines on language in relation to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society; 2015. (https://www.bps.org.uk/system/files/user- files/Division%20of%20Clinical%20Psychology/public/Guidelines%20on%20Language%20we b.pdf, accessed 18 November 2018). 2. The 10 Essential Shared Capabilities for Mental Health Practice: learning materials. 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The Recovery Star: Outcomes Star [website]. Brighton: Triangle Consulting Social Enterprise Limited; 2009–2015. (http://www.outcomesstar.org.uk, accessed 26 February 2017). Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 58 Annexes Annex 1: Scenarios Topic 1: Exercise 1.2 – Supporting recovery, Miguel Miguel visits his family doctor to discuss overpowering feelings of being worried and fearful all the time. He has continued to experience these feelings over the last three years and they have become increasingly difficult to live with. He tells his doctor that he really enjoys the work that he does, but the fear and anxiety that he experiences is particularly overwhelming when he under a lot of pressure. After a long discussion, Miguel’s doctor is very sympathetic and tells Miguel that this is likely to be a problem he will have for the rest of his life. He suggests that Miguel should consider important life changes which would include leaving his current job to find something “more suitable” with less stress and responsibility. Miguel leaves the consultation feeling low and hopeless. Topic 2: Exercise 2.1 – Recovery-oriented approach, Tig Davies1 “I was in my thirties and at university, having somehow sustained what was probably a three-year massive high when the Grim Reaper himself appeared to take over my life! One minute in the student’s union building, the next Room 1, H ward, acute psychiatric unit! I had experienced a previous and very unsuccessful three-month admission to a psychiatric unit in my late twenties, but I want to tell you about this next experience because of its eventual positive impact upon my recovery. “Needless to say, the first eight months of this admission had no positive impact! Three months at home ended with me in hospital being told my liver would never take another overdose, a psychiatrist telling me I would never work again, being offered life in a therapeutic community and being told to keep taking the medication – oh, and please stay in the hospital! “At that point, I truly believed that life as a ‘well person’ for me was over. I was mad and that was that. I was totally devastated but physically and mentally powerless to react. I collapsed into a passive world of nothingness. However, it was to be during the next seven months in hospital where my recovery journey finally began! “I was heavily medicated, hideously underweight, incapable of thought, desire, motivation or social interaction. My mind was full of dread, fear, voices demanding that I harm myself, that I was dead in all but disgusting body and that this state would remain until death. “Upstairs at the hospital there was a small patient/visitor café run by Dee. She is probably one of the most genuine, empathic, supportive and fun mental health support workers I have ever met. They called her the ‘coffee shop assistant’. She took ‘serving people’ in that café to new heights. Dee didn’t just serve coffee, she served people. She talked, she shared, she asked, she listened, she cried, she laughed, she spoke the truth as she saw it, she hugged when appropriate, kept her distance when it was right to do so. She joined people to communicate, she took no crap from people, she sought and found understanding of difference – oh, and she made a great mug of coffee! And all of this despite 1 Realising Recovery learning materials (page 97). Edinburgh: NHS Education for Scotland (NES) and the Scottish Recovery Network (SRN); 2011. (http://www.nes.scot.nhs.uk/media/376420/13875-nes-mental_health-all_modules.pdf, accessed 2 February 2017). Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 59 her fear of being in trouble for talking at work! The café and time with Dee became a place of solitude, light and hope for me. “I was in the café one morning when the new ‘welfare rights worker’ came in – Dave. It transpired we had known each other years before. We talked. He had previously met me during a ‘high’ time in my life and yet being faced with a walking corpse, while upsetting him greatly, brought out in him the most person-centred approach to an individual you could imagine. “He, Dee and I sat and drank coffee. Then he simply looked at me and asked the most simple and yet profound question I had ever been asked. ‘What do YOU think would help YOU to get well again?’ I was blown away – no one had asked before and I had always been led to believe that the pills, the nurses and the psychiatrists had the plans and the answers. After all, they had written me a care plan! “I embraced the question in my desperate state and, feeling I had nothing to lose, told Dave and Dee the threads of a dream I had known before. I wanted to be well, I wanted relationships with my family and friends back, I wanted to go home to my flat, and I wanted to work. At the end of this talk I ate and, equally important, ‘enjoyed’ toast and jam and a full mug of chocolate milkshake. At that point I hadn’t eaten more than one digestive biscuit and half a glass of milk a day for over three months! I also smiled. And that felt great. ‘Hope’ had finally returned. I talked. I dreamed. I planned”. Topic 3: Presentation – Focusing on assets and strengths of the person is central to recovery-oriented care, Tom Tom is a 30-year-old man working as a teacher. He has been married to his wife for three years but their relationship has recently deteriorated and they are constantly arguing. He is finding it more and more difficult to find pleasure in his job and to be patient with and attentive to the needs of his students. Every day feels unbearable. He often finds it difficult to fall asleep at night as he thinks about the day to come and gets anxious about not being able to cope. When he feels like this, he turns to alcohol until he feels calmer. He has consulted his general practitioner who has given him a diagnosis of chronic fatigue and low mood and has talked about possible depression. Despite this, he remains very involved with the local rugby team and derives a lot of comfort from playing and spending time with his friends from the team. Topic 6: Exercise 6.1 – Working alongside in practice, Suraiya (1) Suraiya is a 22-year-old woman who has agreed to be admitted to an acute psychiatric care ward following a suicide attempt. She has a history of serious self-harm and repeated admissions because of severe distress that she has experienced. As one of Suraiya’s professional advocates, you are meeting with her to discuss the situation. She reports that she feels hopeless and unhappy and believes that the psychiatrist dislikes her. She sits quietly and appears very withdrawn throughout the meeting. Topic 6: Exercise 6.1 – Working alongside in practice, Suraiya (2) At a meeting with Suraiya, Jamal notices that Suraiya appears withdrawn, angry and sad. He asks how she is feeling at the moment. Jamal also asks if there is anything that might make her feel better. Suraiya says that she would like to talk to her friend. Jamal says that he would try to organize that as soon as possible. He also asks in the meantime what else might help. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 60 Suraiya explains that she really needs time on her own in a quiet place to reflect. She said that it has helped in the past to listen to music, in order to get some distance from her situation. The mental health service has established some comfortable quiet rooms over the past year and Jamal proposes that Suraiya spend as much time as she would like there and can listen to music and call her friends at any time. He also lets Suraiya know that he will be here to support her when she needs to. Jamal also recalls that Suraya thought that the psychiatrist disliked her. He invites her to discuss any concerns that weren’t already dealt with, so they can be addressed with those involved and, if relevant, resources and information could be provided about how and where to make complaints. Topic 8: Exercise 8.1 – Positive risk-taking in practice, Hasan (1) Hasan has been using the community mental health service close to his home for the past five years. He has a good relationship with the staff and has found the support of the service very helpful. The staff of the service know Hasan well and have worked hard with him to support him through difficult experiences and to help him to live independently. Hasan is planning to move to the other side of the country to marry and move in with his fiancé. He announces his decision to his mental health worker Lethabo. Lethabo and the rest of the staff are concerned that, once Hasan has moved, he will not be able to receive the support of the mental health service. If Hasan finds himself in distress, another service will not know Hasan well enough to support him appropriately, and if anything goes wrong there is nothing they will be able to do. • The benefits for Hasan to move: living with the woman he loves, meeting new people in a new town which can have a positive impact on his well-being and recovery. • The risk for Hasan to move: risk of the relationship breaking down, risk of not being able to integrate in a new city, risk of not being able to receive support if needed. Despite their concern for Hasan, Lethabo and the rest of the team decide to support Hasan in his decision. Topic 8: Exercise 8.1 – Positive risk-taking in practice, Hasan (2) After discussing with the rest of the staff of the service who knew Hasan, Lethabo came up with different suggestions to support Hasan and discussed these with him. They agreed that the staff will take the following actions: • Obtain information about support services available where Hasan is planning to move. • If they identify a good service, they would put Hasan in contact with the service. • With Hasan’s consent, they would share information about Hasan’s requirements and how best to support him with the members of the other service. • They would keep in touch with Hasan and reassure him that they will support him again if for any reason he decides to come back. Topic 8: Exercise 8.1 – Positive risk-taking in practice, Mary (1) Mary is 30 years old and is currently attending a community mental health centre. She is passionate about the well-being of animals and has always been involved in caring for their welfare (through both paid and unpaid work). Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 61 Mary’s goal at the moment includes going back to work in a similar field. She wants a job that she feels motivated about and wishes to start earning money so she can get her own place and move out of her parents’ house. She believes that any previous challenges she has experienced in her recovery are now well under control and feels she is ready to move on. Mary asks staff at the community mental health centre to help her try and find work. However, her parents are worried about the idea of Mary taking on new responsibilities. She experienced her first mental health crisis when she went from studying into full-time employment as a flight attendant. They are fearful that the pressures of another full-time job will lead her to relapse and undo all the progress she has made to date. They appeal to Rachel, Mary’s mental health worker, to try to convince Mary to wait another couple of years before looking for full-time employment. Rachel explains to them that she will first and foremost respect Mary’s decision but that she will raise the issue at their next appointment. At their next appointment, Mary and Rachel discuss the benefits and risks of returning to work. • The benefits of returning to work: gaining a sense of purpose, being engaged in meaningful work, earning an income which would lead to other benefits, such as moving into her own accommodation. • The risks of returning to work: potentially jeopardizing the progress that she has made because of the stress, and the possibility that the job would not meet her expectations Topic 8: Exercise 8.1 – Positive risk-taking in practice, Mary (2) The action Mary decided to take Mary was really motivated to go back to work, particularly in the field of animal care, so Mary and Rachel explored ways of decreasing the potential stress involved in finding and taking on a new job. This involved Mary and Rachel looking at the support she had received when she was previously working full-time and discussing how similar support could be put in place now in order to reduce any potential risks and to increase the chance of Mary securing and maintaining employment. Together, they decide to: • Look for work opportunities in the field of animal care but opt for part-time work initially, rather than full-time work, with the end goal being to move into full-time employment. • Create a specific plan for dealing with crises that might occur when Mary is working under pressure. • Generate a routine which allows her to arrive at work on time and manage any potential stressors. • Give Rachel’s mobile phone number to Mary and her family so they can call if they are worried and want to discuss any concerns. • Set up a couple of regular meetings between Mary and Rachel throughout this process to discuss how Mary is feeling throughout the job interviewing and job securing process. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 62 Topic 8: Exercise 8.1 – Positive risk-taking in practice, Mary (3) Outcomes for Mary OUTCOME 1 • One potential outcome is that Mary was able to secure part-time employment in an area that was meaningful to her and was able to start earning an income, which allowed her to move into her own accommodation. OUTCOME 2 • It takes Mary a significant amount of time to secure a job, which makes her feel disheartened. Rachel and Mary’s family give her ongoing support to help her throughout this stressful time. Finally, Mary is able to secure a job but finds that she struggles to concentrate for long hours at a time and gets tired quite quickly. • Rather than quitting her job, Mary reaches out to Rachel to discuss these challenges and they arrange a meeting. After discussion Mary decides to discuss with her boss the possibility of taking breaks throughout the day rather than working non-stop through an entire 8-hour shift. Her boss agrees to this arrangement and Mary is able to continue working in a job she loves. Topic 9: Exercise 9.1: Using community resources, Sheila and Emma Sheila (50) lives at home with her mother, Emma (75), and has a learning disability. She works in a cafe run by an organization that supports people with learning disabilities. She is fond of swimming and dancing, attends local clubs for both activities and has a wide range of friends through work and leisure activities. She needs the support of her mother for the majority of daily tasks such as cleaning, meal preparation, transportation and banking. Emma is quite active within her local community and is keen to support Sheila in maintaining these links. Emma’s sister, Claire, lives far away but stays in regular phone contact with her sister and visits as often as possible. Emma has had a mild stroke and was admitted to hospital. She has now recovered sufficiently to plan her discharge from hospital, where she has been staying for the past 10 days. During her hospital stay, Emma has lost some of her ability to move around and look after herself. She is really worried about how she will cope with supporting her daughter Sheila who has her own health needs. She desperately wants them to continue to live together. When Emma was admitted to hospital, Sheila was placed in a local authority social care home. It became clear during Emma’s admission that she had been providing more support to enable Sheila to stay at home than had previously been appreciated. In view of Emma’s deteriorated health and the support required by Sheila, the assessment of staff in the home was that Sheila would require some form of residential or supported accommodation in future rather than returning home. Topic 10: Exercise 10.2 – putting active listening skills into practice, George George had been receiving services in an inpatient mental health unit of a general hospital for a couple of weeks. He was ambivalent about staying in the unit but wanted extra support and had nowhere else to go. On several occasions he has lashed out in a volatile way and angrily threatened to leave Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 63 whenever challenged or when he feels unhappy with what is being said. In the last incident he pushed a staff member to the ground. He constantly criticizes the staff and says that no-one tries hard enough. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 64 Annex 2: Key components of a recovery approach (2,3) 2 Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry. 2011;199(6):445–52. doi: 10.1192/bjp.bp.110.083733. 3 The 10 Essential Shared Capabilities for Mental Health Practice: learning materials. Edinburgh: NHS Education for Scotland (NES); 2011. (http://www.nes.scot.nhs.uk/media/351385/10_essential_shared_capabilities_2011.pdf, accessed 26 February 2017). Summary: Key components of recovery 1. Inclusion – This is important for recovery as people need to be able to access the same opportunities as any other person and be included in the community. 2. Relationships – These includes friends, partners, family members, mental health and other practitioners, and peers – including peer supporters and groups in the community. All these relationships have an important role in supporting people in recovery. 3. Hope – This is seen as key to recovery, and without it people can give up their recovery journey. 4. Belief – Believing that a change in one’s situation is possible is central to the recovery approach and can be fostered by hope-inspiring relationships. 5. Identity – Redefining or rebuilding identity is a central component of recovery because people often lose their sense of self when they are given a diagnosis. 6. Meaning and purpose – This can vary for everyone but it is important that people find ways to build and find meaning in their lives. 7. Dreams and aspirations – People should be empowered and supported to develop and to achieve their dreams and aspirations in life. 8. Control and choice –People have the right to exercise their legal capacity to make their own choices and to receive supports to do so whenever this is seen as helpful by the person. 9. Managing difficult times – Recovery enables people to develop skills that are required to manage negative moments in life. 10. Positive risk-taking – This is essential for recovery as it allows individuals to learn and grow from their experiences and it is important that people are supported while embarking on positive risk-taking. Recovery practices for mental health and well-being P a g e | WHO QualityRights Specialized training 65 Annex 3: The Recovery Wheel (4) 4 The Recovery Star: Outcomes Star [website]. Brighton: Triangle Consulting Social Enterprise Limited; 2009–2015. (http://www.outcomesstar.org.uk, accessed 26 February 2017). The World Health Organization’s QualityRights training and guidance modules focus on the knowledge and skills required to provide good quality mental health and social services and supports and to promote the rights of people with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities. Through exercises, presentations, case scenarios, extensive discussions and debates, the QualityRights training modules unpack some critical challenges that stakeholders are facing in countries everywhere. For instance: • How do we respect people’s will and preference, even in challenging situations? • How do we ensure people’s safety and at the same time respect each person’s right to decide about their treatment, their life and their destiny? • How do we end seclusion and restraint? • How does a supported decision-making approach work if someone is unable to communicate their wishes? The QualityRights guidance modules complement the training materials. The guidance modules on Civil Society Organizations and on Advocacy provide step-by-step guidance on how civil society movements in countries can take action to advocate for human rights-based approaches in the mental health and social sectors in order to achieve impactful and durable change. The guidance modules on One-to-one peer support and on Peer support groups provide concrete guidance on how to effectively set up and run these critical but often overlooked services. The ultimate goal of the WHO QualityRights modules is to change mindsets and practices in a sustainable way and empower all stakeholders to promote rights and recovery in order to improve the lives of people with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities everywhere. ISBN 978-92-4-151674-7

Specializované školení Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody průvodce kurzem Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody. WHO QualityRights Specializované školení (průvodce kurzem) © Ministerstvo zdravotnictví České republiky 2020 Tento dokument je spolufinancován z projektu „Deinstitucionalizace služeb pro duševně nemocné“, (reg. číslo: CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/0006213) realizovaného Ministerstvem zdravotnictví v rámci Operačního programu Zaměstnanost spolufinancovaného z Evropského sociálního fondu. Tento překlad nebyl vytvořen Světovou zdravotnickou organizací (WHO). WHO neodpovídá za obsah ani přesnost tohoto překladu. Jediným závazným a autentickým vydáním je původní anglické vydání. Původní anglické vydání Recovery practices for mental health and well-being. WHO QualityRights. Specialized training. Course guide. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3. 0 IGO je závazným a autentickým vydáním. Některá práva vyhrazena. Tento dokument je k dispozici pod Creative Commons CC BY-NC 3.0. Dokument můžete kopírovat, šířit a upravovat pro nekomerční účely, pokud je náležitě citován, viz níže. Při jakémkoli použití této práce by nemělo být naznačeno, že Ministerstvo zdravotnictví ČR podporuje jakoukoli konkrétní organizaci, produkty nebo služby. Použití loga Ministerstva zdravotnictví ČR není dovoleno. Navrhovaná citace: Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody. WHO QualityRights Specializované školení: průvodce kurzem. Praha: Ministerstvo zdravotnictví České republiky; 2020. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | i WHO QualityRights Specializované školení Obsah Poděkování .................................................................................................................................. ii Předmluva ................................................................................................................................... x Podpořili nás ............................................................................................................................... xi Co je iniciativa QualityRights WHO? ......................................................................................... xvii WHO QualityRights – Nástroje pro vzdělávání a poradenství ..................................................... xviii O tomto vzdělávacím programu a poradenství ........................................................................... xix Pokyny pro školitele .................................................................................................................. xxi Předběžné poznámky k jazykovým prostředkům ........................................................................ xxv Vzdělávací cíle, témata a zdroje ................................................................................................ xxvi Úvod ........................................................................................................................................... 1 Téma 1: Co znamená zotavení? .................................................................................................... 2 Téma 2: Služby a postupy zaměřené na zotavení ......................................................................... 11 Téma 3: Zaměření zotavení na přednosti a silné stránky .............................................................. 18 Téma 4: Podpora naděje ............................................................................................................ 22 Téma 5: Hodnoty v rámci zotavení .............................................................................................. 24 Téma 6: Práce s osobou .............................................................................................................. 26 Téma 7: Hranice v kontextu postupů zaměřených na zotavení ..................................................... 29 Téma 8: Pozitivní rizika v rámci zotavení ..................................................................................... 31 Téma 9: Podpora osob, aby opět navázaly kontakt se svou komunitou ........................................ 37 Téma 10: Komunikační dovednosti ............................................................................................. 40 Téma 11: Plány zotavení............................................................................................................. 43 Téma 12: Kormidlo zotavení ....................................................................................................... 50 Reference .................................................................................................................................. 52 Přílohy ....................................................................................................................................... 56 Příloha 1 Scénáře .............................................................................................................................. 56 Příloha 2: Klíčové složky přístupu založeného na zotavení .............................................................. 61 Příloha 3: Kormidlo zotavení ............................................................................................................ 62 Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | ii WHO QualityRights Specializované školení Poděkování Autoři konceptu Michelle Funk (koordinátorka) a Natalie Drew Bold (odborná pracovnice), Rozvoj politiky a služeb v oblasti duševního zdraví, Odbor duševního zdraví a závislostí na návykových látkách (WHO, Ženeva). Autorský a redakční tým Dr. Michelle Funk, (WHO, Ženeva), Natalie Drew Bold (WHO, Ženeva); Marie Baudel, Université de Nantes (Francie). Mezinárodní klíčoví odborníci Celia Brown, MindFreedom International (Spojené státy americké); Mauro Giovanni Carta, Università degli studi di Cagliari (Itálie); Yeni Rosa Damayanti, Indonesia Mental Health Association (Indonésie); Sera Davidow, Western Mass Recovery Learning Community (Spojené státy americké); Catalina Devandas Aguilar, zvláštní zpravodajka OSN pro práva osob se zdravotním postižením (Švýcarsko); Julian Eaton, CBM International and London School of Hygiene and Tropical Medicine (Velká Británie); Salam Gómez, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (Kolumbie); Gemma Hunting, International Consultant (Německo); Diane Kingston, International HIV/AIDS Alliance (Velká Británie); Itzhak Levav, Department of Community Mental Health, University of Haifa (Izrael); Peter McGovern, Modum Bad (Norsko); David McGrath, mezinárodní konzultant (Austrálie); Tina Minkowitz, Center for the Human Rights of Users and Survivors of Psychiatry (Spojené státy americké); Peter Mittler, Dementia Alliance International (Velká Británie); Maria Francesca Moro, Columbia University (Spojené státy americké); Fiona Morrissey, Disability Law Research Consultant (Irsko); Michael Njenga, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya (Keňa); David W. Oaks, Aciu Insitute, LLC (Spojené státy americké); Soumitra Pathare, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (Indie); Dainius Pūras, zvláštní zpravodaj o právech na nejvyšší dosažitelnou úroveň zdraví (Švýcarsko); Jolijn Santegoeds, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (Nizozemsko); Sashi Sashidharan, University of Glasgow (Velká Británie); Gregory Smith, International Consultant, (Spojené státy americké); Kate Swaffer, Dementia International Alliance (Austrálie); Carmen Valle, CBM International (Thajsko); Alberto Vásquez Encalada, Úřad zvláštního zpravodaje OSN pro lidská práva osob se zdravotním postižením (Švýcarsko). Příspěvky Odborní recenzenti Abu Bakar Abdul Kadir, Hospital Permai (Malajsie); Robinah Nakanwagi Alambuya, Pan African Network of People with Psychosocial Disabilities (Uganda); Anna Arstein-Kerslake, Melbourne Law School, University of Melbourne (Austrálie); Lori Ashcraft, Resilience Inc. (Spojené státy americké); Rod Astbury, Western Australia Association for Mental Health (Austrálie); Joseph Atukunda, Heartsounds, Uganda (Uganda); David Axworthy, Western Australian Mental Health Commission (Austrálie); Simon Vasseur Bacle, EPSM Lille Metropole, WHO Collaborating Centre, Lille (Francie); Sam Badege, National Organization of Users and Survivors of Psychiatry in Rwanda (Rwanda); Amrit Bakhshy, Schizophrenia Awareness Association (Indie); Anja Baumann, Action Mental Health Germany (Německo); Jerome Bickenbach, University of Lucerne (Švýcarsko); Jean-Sébastien Blanc, Association for the Prevention of Torture (Švýcarsko); Pat Bracken, Independent Consultant Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | iii WHO QualityRights Specializované školení Psychiatrist (Irsko); Simon Bradstreet, University of Glasgow (Velká Británie); Claudia Pellegrini Braga, University of São Paulo (Brazílie); Rio de Janeiro Public Prosecutor's Office (Brazílie); Patricia Brogna, National School of Occupational Therapy (Argentina); Celia Brown, MindFreedom International (Spojené státy americké); Kimberly Budnick, Head Start Teacher/Early Childhood Educator, ředitelka/učitelka předškolních dětí (Spojené státy americké); Janice Cambri, Psychosocial Disability Inclusive Philippines (Filipíny); Aleisha Carroll, CBM Australia (Austrálie); Mauro Giovanni Carta, Università degli studi di Cagliari (Itálie); Chauhan Ajay, State Mental Health Authority, Gujarat (Indie); Facundo Chavez Penillas, Úřad Vysokého komisaře OSN pro lidská práva (Švýcarsko); Daniel Chisholm, Regionální úřad WHO pro Evropu (Dánsko); Louise Christie, Scottish Recovery Network (Velká Británie); Oryx Cohen, National Empowerment Center (Spojené státy americké); Celline Cole, Freie Universität Berlin (Německo); Janice Cooper, Carter Center (Libérie); Jillian Craigie, Kings College London (Velká Británie); David Crepaz-Keay, Mental Health Foundation (Velká Británie); Rita Cronise, International Association of Peer Supporters (Spojené státy americké); Gaia Montauti d’Harcourt, Fondation d’Harcourt (Švýcarsko); Yeni Rosa Damayanti, Indonesia Mental Health Association (Indonésie); Sera Davidow, Western Mass Recovery Learning Community (Spojené státy americké); Laura Davidson, Barrister and development consultant (Velká Británie); Lucia de la Sierra, Úřad Vysokého komisaře OSN pro lidská práva (Švýcarsko); Theresia Degener, Bochum Center for Disability Studies (BODYS), Protestant University of Applied Studies (Německo); Paolo del Vecchio, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (Spojené státy americké); Manuel Desviat, Atopos, Mental Health, Community and Culture (Španělsko); Catalina Devandas Aguilar, zvláštní zpravodaj OSN pro práva zdravotně postižených osob (Švýcarsko); Alex Devine, University of Melbourne (Austrálie); Christopher Dowrick, University of Liverpool (Velká Británie); Julian Eaton, CBM International and London School of Hygiene and Tropical Medicine (Velká Británie); Rabih El Chammay, Ministry of Health (Libanon); Mona El-Bilsha, Mansoura University (Egypt); Ragia Elgerzawy, Egyptian Initiative for Personal Rights (Egypt); Radó Iván, Mental Health Interest Forum (Maďarsko); Natalia Santos Estrada, Colectivo Chuhcan (Mexiko); Timothy P. Fadgen, University of Auckland (Nový Zéland); Michael Elnemais Fawzy, El-Abbassia mental health hospital (Egypt); Alva Finn, Mental Health Europe (Belgie); Susanne Forrest, NHS Education for Scotland (Velká Británie); Rodrigo Fredes, Locos por Nuestros Derechos (Chile); Paul Fung, Mental Health Portfolio, HETI Higher Education (Austrálie); Lynn Gentile, Úřad Vysokého komisaře OSN pro lidská práva (Švýcarsko); Kirsty Giles, South London and Maudsley (SLaM) Recovery College (Velká Británie); Salam Gómez, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (Kolumbie); Ugnė Grigaitė, NGO Mental Health Perspectives and Human Rights Monitoring Institute (Litva); Margaret Grigg, Department of Health and Human Services, Melbourne (Austrálie); Oye Gureje, Department of Psychiatry, University of Ibadan (Nigérie); Cerdic Hall, Camden and Islington NHS Foundation Trust, (Velká Británie); Julie Hannah, Human Rights Centre, University of Essex (Velká Británie); Steve Harrington, International Association of Peer Supporters (Spojené státy americké); Akiko Hart, Mental Health Europe (Belgie); Renae Hodgson, Western Australia Mental Health Commission (Austrálie); Nicole Hogan, Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust (Velká Británie); Frances Hughes, Cutting Edge Oceania (Nový Zéland); Gemma Hunting, International Consultant (Německo); Hiroto Ito, National Center of Neurology and Psychiatry (Japonsko); Maths Jesperson, PO-Skåne (Švédsko); Lucy Johnstone, Consultant Clinical Psychologist and Independent Trainer (Velká Británie); Titus Joseph, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (Indie); Dovilė Juodkaitė, Lithuanian Disability Forum (Litva); Rachel Kachaje, Disabled People's International (Malawi); Jasmine Kalha, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (Indie); Elizabeth Kamundia, National Commission on Human Rights (Keňa); Yasmin Kapadia, Sussex Recovery College (Velká Británie); Brendan Kelly, Trinity College Dublin (Irsko); Mary Keogh, CBM International (Irsko); Akwatu Khenti, Ontario Anti-Racism Directorate, Ministry of Community Safety and Correctional Services (Kanada); Seongsu Kim, WHO Collaborating Centre, Yongin Mental Hospital (Jižní Korea); Diane Kingston, International HIV/AIDS Alliance (Velká Británie); Rishav Koirala, University of Oslo (Norsko); Mika Kontiainen, Department of Foreign Affairs and Trade (Austrálie); Sadhvi Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | iv WHO QualityRights Specializované školení Krishnamoorthy, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (Indie); Anna Kudiyarova, Psychoanalytic Institute for Central Asia (Kazachstán); Linda Lee, Mental Health Worldwide (Kanada); Itzhak Levav, Department of Community Mental Health, University of Haifa (Izrael); Maureen Lewis, Mental Health Commission (Austrálie); Laura Loli-Dano, Centre for Addiction and Mental Health (Kanada); Eleanor Longden, Greater Manchester Mental Health NHS Foundation Trust (Velká Británie); Crick Lund, University of Cape Town (Jižní Afrika); Judy Wanjiru Mbuthia, Uzima Mental Health Services (Keňa); John McCormack, Scottish Recovery Network (Velká Británie); Peter McGovern, Modum Bad (Norsko); David McGrath, International Consultant (Austrálie); Emily McLoughlin, international consultant (Irsko); Bernadette McSherry, University of Melbourne (Austrálie); Roberto Mezzina, WHO Collaborating Centre, Trieste (Itálie); Tina Minkowitz, Center for the Human Rights of Users and Survivors of Psychiatry (Spojené státy americké); Peter Mittler Dementia Alliance International (Velká Británie); Pamela Molina Toledo, Organizace amerických států (Spojené státy americké); Andrew Molodynski, Oxford Health NHS Foundation Trust (Velká Británie); Maria Francesca Moro, Columbia University (Spojené státy americké); Fiona Morrissey, Disability Law Research Consultant (Ireland); Melita Murko, Regionální úřad WHO pro Evropu (Dánsko); Chris Nas, Trimbos International (Nizozemsko); Sutherland Carrie, Department for International Development (Velká Británie); Michael Njenga, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya (Keňa); Aikaterini – Katerina Nomidou, GAMIAN-Europe (Belgie) & SOFPSI N. SERRON (Řecko); Peter Oakes, University of Hull (Velká Británie); David W. Oaks, Aciu Insitute, LLC (Spojené státy americké); Martin Orrell, Institute of Mental Health, University of Nottingham (Velká Británie); Abdelaziz Awadelseed Alhassan Osman, Al Amal Hospital, Dubai (Spojené arabské emiráty); Gareth Owen, King's college London (Velká Británie); Soumitra Pathare, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (Indie); Sara Pedersini, Fondation d’Harcourt (Švýcarsko); Elvira Pértega Andía, Saint Louis University (Španělsko); Dainius Pūras, zvláštní zpravodaj o právu všech osob na nejvyšší dosažitelnou úroveň zdraví (Švýcarsko); Thara Rangaswamy, Schizophrenia Research Foundation (Indie); Manaan Kar Ray, Cambridgeshire and Peterborough NHS Foundation Trust (Velká Británie); Mayssa Rekhis, Faculty of Medicine, Tunis El Manar University (Tunisko); Julie Repper, University of Nottingham (Velká Británie); Genevra Richardson, King's college London (Velká Británie); Annie Robb, Ubuntu centre (Jižní Afrika); Jean Luc Roelandt, EPSM Lille Metropole, WHO Collaborating Centre, Lille (Francie); Eric Rosenthal, Disability Rights International (Spojené státy americké); Raul Montoya Santamaría, Colectivo Chuhcan A.C. (Mexico); Jolijn Santegoeds, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (Nizozemsko); Benedetto Saraceno, Lisbon Institute of Global Mental Health (Švýcarsko); Sashi Sashidharan, University of Glasgow (Velká Británie); Marianne Schulze, mezinárodní konzultantka (Rakousko); Tom Shakespeare, London School of Hygiene & Tropical Medicine (Velká Británie); Gordon Singer, odborný konzultant (Kanada); Frances Skerritt, Peer Specialist (Kanada); Mike Slade, University of Nottingham (Velká Británie); Gregory Smith, mezinárodní konzultant (Spojené státy americké); Natasa Dale, Western Australia Mental Health Commission (Rakousko); Michael Ashley Stein, Harvard Law School (Spojené státy americké); Anthony Stratford, Mind Australia (Austrálie); Charlene Sunkel, Global Mental Health Peer Network (Jižní Afrika); Kate Swaffer, Dementia International Alliance (Austrálie); Shelly Thomson, Department of Foreign Affairs and Trade (Austrálie); Carmen Valle, CBM International (Thajsko); Alberto Vásquez Encalada, Úřad zvláštního zpravodaje OSN o právech zdravotně postižených osob (Švýcarsko); Javier Vasquez, Vice President, Health Programs, Special Olympics, International (Spojené státy americké); Benjamin Veness, Alfred Health (Austrálie); Peter Ventevogel, Public Health Section, Vysoký komisař OSN pro uprchlíky (Švýcarsko); Carla Aparecida Arena Ventura, University of Sao Paulo (Brazílie); Alison Xamon, Western Australia Association for Mental Health, prezidentka (Austrálie). Stážisté WHO Mona Alqazzaz, Paul Christiansen, Casey Chu, Julia Faure, Stephanie Fletcher, Jane Henty, Angela Hogg, April Jakubec, Gunnhild Kjaer, Yuri Lee, Adrienne Li, Kaitlyn Lyle, Joy Muhia, Zoe Mulliez, Maria Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | v WHO QualityRights Specializované školení Paula Acuna Gonzalez, Jade Presnell, Sarika Sharma, Katelyn Tenbensel, Peter Varnum, Xin Ya Lim, Izabella Zant. Sídlo WHO a regionální kanceláře Nazneen Anwar (WHO/SEARO), Florence Baingana (WHO/AFRO), Andrea Bruni (WHO/AMRO), Darryl Barrett (WHO/WPRO), Rebecca Bosco Thomas (WHO HQ), Claudina Cayetano (WHO/AMRO), Daniel Chisholm (WHO/EURO), Neerja Chowdary (WHO HQ), Fahmy Hanna (WHO HQ), Eva Lustigova (WHO HQ), Carmen Martinez (WHO/AMRO), Maristela Monteiro (WHO/AMRO), Melita Murko (WHO/EURO), Khalid Saeed (WHO/EMRO), Steven Shongwe (WHO/AFRO), Yutaro Setoya (WHO/WPRO), Martin Vandendyck (WHO/WPRO), Mark Van Ommeren (WHO HQ), Edith Van’t Hof (WHO HQ) a Dévora Kestel (WHO HQ). Administrativní a redakční podpora WHO Patricia Robertson, Politika duševního zdraví a rozvoj služeb, Oddělení duševního zdraví a zneužívání návykových látek (WHO, Ženeva); David Bramley, příprava k tisku (Švýcarsko); Julia Faure (Francie), Casey Chu (Kanada) a Benjamin Funk (Švýcarsko), design a podpora. Videopříspěvky Děkujeme následujícím jednotlivcům a organizacím za svolení, že v tomto dokumentu můžeme použít jejich videa: 50 Mums, 50 Kids, 1 Extra Chromosome (50 maminek, 50 dětí, 1 nadbytečný chromozóm) Video vyrobila společnost Wouldn`t Change a Thing Breaking the chains (Přetrhnout řetězy) – Erminia Colucci Video vyrobila společnost Movie-Ment Chained and Locked Up in Somaliland (Přikován a uvězněn v Somálijsku) Video vyrobila společnost Human Rights Watch Circles of Support (Kruhy podpory) Video vyrobila společnost Inclusion Melbourne Decolonizing the Mind: A Trans-cultural Dialogue on Rights, Inclusion and Community (Dekolonizace mysli: Transkulturní dialog o právech, inkluzi a komunitě) (International Network toward Alternatives and Recovery – INTAR, Indie, 2016) Video vyrobila společnost Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Dementia, Disability & Rights (Demence, postižení a práva) – Kate Swaffer Video vyrobila společnost Dementia Alliance International Finger Prints and Foot Prints (Otisky a stopy) Video vyrobila společnost PROMISE Global Forget the Stigma (Zapomeň na stigma) Video vyrobila společnost The Alzheimer Society of Ireland Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | vi WHO QualityRights Specializované školení Ghana: Abuse of people with disabilities (Zneužívání lidí s postižením) Video vyrobila společnost Human Rights Watch Global Campaign: The Right to Decide (Světová kampaň: Právo rozhodnout se) Video vyrobila společnost Inclusion International Human Rights, Ageing and Dementia: Challenging Current Practice (Lidská práva, stárnutí a demence: Otázky pro souhčasnou praxi) – Kate Swaffer Video vyrobila společnost Your aged and disability advocates (ADA), Austrálie I go home (Jdu domů) Video vyrobila společnost WITF TV, Harrisburg, PA. © 2016 WITF Inclusive Health Overview (Přehled inkluze v oblasti zdravotní péče) Video vyrobila společnost Special Olympics Independent Advocacy, James' story (Nezávislé prosazování práv, Jamesův příběh) Video vyrobila společnost The Scottish Independent Advocacy Alliance Interview – Special Olympic athlete Victoria Smith, ESPN, 4 July 2018 (Rozhovor – olympijská sportovkyně Victoria Smith, ESPN, 4. července 2018) Video vyrobila společnost Special Olympics Living in the Community (Život v komunitě) Video vyrobila společnost Lebanese Association for Self Advocacy (LASA) and Disability Rights Fund (DRF) Living it Forward (Nenechat se odradit) Video vyrobila společnost LedBetter Films Living with Mental Health Problems in Russia (Život s problémy v duševním zdraví v Rusku) Video vyrobila společnost Sky News Love, loss and laughter – Living with dementia (Láska, ztráta a smích – život s demencí) Video vyrobila společnost Fire Films Mari Yamamoto Video vyrobila společnost Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Mental health peer support champions, Uganda 2013 (Šampioni ve vzájemné podpoře duševního zdraví, Uganda 2013) Video vyrobila společnost Cerdic Hall Moving beyond psychiatric labels (Překonání psychiatrických nálepek) Video vyrobila společnost The Open Paradigm Project / P. J. Moynihan, producent Digital Eyes Film „My dream is to make pizza“: the caterers with Down's syndrome („Chtěl bych jednou dělat pizzu“: kuchaři s Downovým syndromem) Video vyrobila společnost The Guardian Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | vii WHO QualityRights Specializované školení My story: Timothy (Můj příběh: Timothy) Video vyrobila společnost End the Cycle (Initiative of CBM Australia) Neil Laybourn and Jonny Benjamin discuss mental health (Neil Laybourn a Jonny Benjamin hovoří o duševním zdraví) Video vyrobila společnost Rethink Mental Illness No Force First (Nejprve bez použití síly) Video vyrobila společnost Mersey Care NHS Foundation Trust No more Barriers (Už žádné bariéry) Video vyrobila společnost BC Self Advocacy Foundation „Not Without Us“ from Sam Avery & Mental Health Peer Connection („Bez nás to nepůjde“ od Sama Averyho a Mental Health Peer Connection) Video vyrobila společnost Mental Health Peer Connection Open Dialogue: an alternative Finnish approach to healing psychosis (complete film) (Otevřený dialog: alternativní finský přístup k léčbě psychózy (celý film)) Video vyrobil Daniel Mackler The Open Paradigm Project (Projekt otevřeného paradigmatu) – Celia Brown Video vyrobila společnost The Open Paradigm Project / Mindfreedom International Open Paradigm Project (Projekt otevřeného paradigmatu) - Dorothy Dundas Video vyrobila společnost The Open Paradigm Project Open Paradigm Project (Projekt otevřeného paradigmatu) – Oryx Cohen Video vyrobila společnost The Open Paradigm Project / National Empowerment Center Open Paradigm Project (Projekt otevřeného paradigmatu) – Sera Davidow Video vyrobila společnost The Open Paradigm Project / Western Mass Recovery Learning Ovidores de Vozes (Hearing Voices) Canal Futura, Brazil 2017 (Hlasy v hlavě, Brazílie 2017) Video vyrobila společnost L4 Filmes Paving the way to recovery – the Personal Ombudsman System (Vyšlapaná cesta k uzdravení – systém osobního ombudsmana) Video vyrobila společnost Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) Peer Advocacy in Action (Vzájemná obhajoba v akci) Video vyrobil a režíroval David W. Barker, Createus Media Inc. (www.createusmedia.com) © 2014 Createus Media Inc., všechna práva vyhrazena. Použito se souhlasem Světové zdravotnické organizace. Vaše dotazy zodpovíme na info@createusmedia.com. Zvláštní poděkování paní Ritě Croniseové za veškerou pomoc a podporu. Planning Ahead – Living with Younger Onset Dementia (Předběžná opatření – život s časným nástupem demence) Video vyrobila společnost Office for the Ageing, SA Health, Adelaide, Austrálie. Duševní vlastnictví: Kate Swaffer a Dementia Alliance International Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | viii WHO QualityRights Specializované školení Quality in Social Services – Understanding the Convention on the Rights of Persons with Disabilities (Kvalita sociálních služeb – Jak chápat Úmluvu o právech osob se zdravotním postižením) Video vyrobila společnost The European Quality in Social Service (EQUASS) Unit of the European Platform for Rehabilitation (EPR) (www.epr.eu – www.equass.be). Za finanční podpory programu EU pro zaměstnanost a sociální inovaci „EaSI“ (2014–2020) – http://ec.europa.eu/social/easi. Animace: S. Allaeys – QUIDOS. Obsahová podpora: Evropské fórum zdravotně postižených Raising awareness of the reality of living with dementia (Zvýšení povědomí o tom, co obnáší život s demencí) Video vyrobila společnost Mental Health Foundation (Velká Británie) Recovery from mental disorders, a lecture by Patricia Deegan (Zotavení z duševní poruchy, přednáška Patricie Deeganové) Video vyrobili Patricia E. Deegan, Pat Deegan PhD & Associates LLC Reshma Valliappan (International Network toward Alternatives and Recovery – INTAR, Indie, 2016) Video vyrobila společnost Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Rory Doody on his experience of Ireland's capacity legislation and mental health services (Rory Doody o své zkušenosti s účinností irské legislativy a službami v oblasti duševního zdraví) Video vyrobila společnost Amnesty International Irsko Seclusion: Ashley Peacock (Vyloučení: Ashley Peacock) Video vyrobila společnost Attitude Pictures Ltd. se svolením společnosti Attitude – všechna práva vyhrazena. Seher Urban Community Mental Health Program, Pune (Program duševního zdraví komunity Seher Urban, Pune) Video vyrobila společnost Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Self-advocacy (Sebeprosazení) Video vyrobila společnost Self Advocacy Online (@selfadvocacyonline.org) Social networks, open dialogue and recovery from psychosis (Sociální sítě, otevřený dialog a zotavení z psychózy) – Jaakko Seikkula, Ph.D. Video vyrobil Daniel Mackler Projev Craiga Mokhibera, zástupce náměstka generálního tajemníka pro lidská práva, Úřad Vysokého komisaře pro lidská práva, přednesený během akce „Čas jednat o globálním duševním zdraví – budování dynamiky duševního zdraví v době SDG“ konané u příležitosti 73. zasedání Valného shromáždění OSN. Video vyrobila společnost UN Web TV Thanks to John Howard peers for support (Dík za podporu peerům Johna Howarda) Video vyrobila společnost Cerdic Hall The Gestalt Project: Stop the Stigma (Projekt Gestalt: Už žádné stigma) Video vyrobil Kian Madjedi The T. D. M. (Transitional Discharge Model) (Model pro přechodné období po propuštění z péče) Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | ix WHO QualityRights Specializované školení Video vyrobila společnost LedBetter Films This is the Story of a Civil Rights Movement (Toto je příběh hnutí za občanská práva) Video vyrobila společnost Inclusion BC Uganda: „Stop the abuse“ („Přestaňte se zneužíváním“) Video vyrobila společnost Validity, dříve the Mental Disability Advocacy Centre (MDAC) UN CRPD: What is article 19 and independent living? (O čem je článek 19 a co je nezávislé bydlení?) Video vyrobila společnost Mental Health Europe ( www.mhe-sme.org ) UN CRPD: What is Article 12 and Legal Capacity? (O čem je článek 12 a co je právní způsobilost?) Video vyrobila společnost Mental Health Europe ( www.mhe-sme.org) Všeobecná deklarace lidských práv Video vyrobil Úřad Vysokého komisaře OSN pro lidská práva What is Recovery? (Co znamená zotavení?) Video vyrobila společnost Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) What is the role of a Personal Assistant? (Jakou roli má osobní asistent?) Video vyrobila společnost Ruils – Disability Action & Advice Centre (DAAC) Why self advocacy is important (Proč je sebeobhajování důležité) Video vyrobila společnost Inclusion International Women Institutionalized Against their Will in India (Indické ženy institucionalizované proti své vůli) Video vyrobila společnost Human Rights Watch Working together – Ivymount School and PAHO (Pracovat společně – Ivymount School a PAHO) Video vyrobila společnost Panamerická zdravotnická organizace (PAHO) / Světová zdravotnická organizace – Regionální úřad pro americký kontinent (AMRO) You can recover (Můžeš se uzdravit) (Reshma Valliappan, Indie) Video vyrobila společnost ASHA International Finanční a jiná podpora WHO by ráda poděkovala Grand Challenges Canada, financované kanadskou vládou, Komisí pro duševní zdraví, vládou Západní Austrálie, CBM International a Ministerstvem pro mezinárodní rozvoj Velké Británie za jejich štědrou finanční podporu směřující k vývoji školicích modulů QualityRights. WHO by ráda poděkovala Mezinárodní alianci zdravotně postižených (IDA) za poskytnutí finanční podpory několika recenzentům modulů WHO QualityRights. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | x WHO QualityRights Specializované školení Předmluva Zajištění duševního zdraví a pohody se stalo celosvětovým imperativem a důležitým úkolem Cílů udržitelného rozvoje. Ale ve všech zemích na celém světě byla naše reakce žalostně nedostatečná a my jsme udělali malý pokrok v prosazování duševního zdraví jako základního lidského práva. Jeden z deseti lidí trpí duševním onemocněním, až 200 milionů lidí má mentální postižení a odhadem 50 milionů lidí má demenci. Mnoho osob s duševním onemocněním nebo psychosociálním, intelektuálním nebo kognitivním postižením postrádá přístup ke kvalitním službám v oblasti duševního zdraví, které odpovídají jejich potřebám a respektují jejich práva a důstojnost. Dokonce i dnes jsou lidé zavřeni v institucích, kde jsou izolováni od společnosti a marginalizováni ve svých komunitách. Mnozí jsou vystaveni fyzickému, sexuálnímu a emocionálnímu zneužívání a zanedbávání ve zdravotnických službách, věznicích a komunitě. Rovněž jsou zbaveni práva činit rozhodnutí o sobě, o své péči a léčbě, o tom, kde chtějí žít, a o jejich osobních a finančních záležitostech. Často jim je odepřen přístup ke zdravotní péči, vzdělání a pracovním příležitostem a je jim zabráněno v úplnému začlenění a účasti na komunitním životě. Výsledkem je, že lidé s duševním onemocněním a mentálním postižením umírají o 10 až 20 let mladší než běžná populace v zemích s nízkými, středními i vysokými příjmy. Právo na zdraví je zásadní pro poslání a vizi Světové zdravotnické organizace (WHO) a podporuje naše úsilí o dosažení univerzálního zdravotního pokrytí (UHC). Základem UHC jsou silné zdravotnické systémy založené na primární péči, které poskytují služby založené na důkazech, zaměřené na člověka, které respektují lidské hodnoty a preference. K dosažení této vize je nyní k dispozici 14 nových školicích a poradenských modulů WHO QualityRights. Umožní zemím převést mezinárodní standardy v oblasti lidských práv do praxe ovlivňováním politiky a budováním znalostí a dovedností k provádění přístupů zaměřených na člověka a zotavení. To je to, co je nezbytné pro poskytování kvalitní péče a podpory a pro podporu duševního zdraví a pohody. Jsme přesvědčeni, že každý - ať už poskytovatel služeb nebo člen komunity, musí mít znalosti a dovednosti, aby mohl podporovat někoho, kdo má potíže s duševním zdravím, psychosociální, intelektuální nebo kognitivní postižení. Doufáme, že tyto školicí a poradenské moduly QualityRights budou široce využívány a že přístup, který nabízejí, se stane celosvětovým standardem, nikoli výjimkou v oblasti duševního zdraví a sociálních služeb. Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus Generální ředitel Světová zdravotnická organizace Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xi WHO QualityRights Specializované školení Podpořili nás Dévora Kestel, ředitelka, Oddělení duševního zdraví a užívání látek, Světová zdravotnická organizace, Ženeva Po celém světě se zvyšuje povědomí o důležitosti duševního zdraví a poskytování služeb a podpor, které jsou zaměřeny na člověka a podporují přístup orientovaný na zotavení a založený na lidských právech. Toto povědomí je spojeno s uznáním, že systémy duševního zdraví v zemích s vysokým, středním a nízkým příjmem selhávají u mnoha jednotlivců a komunit kvůli omezenému přístupu, špatným službám a porušování lidských práv. Je nepřijatelné, že lidé využívající služby duševního zdraví mohou být vystaveni nelidským životním podmínkám, škodlivým praktikám léčby, násilí, zanedbávání a zneužívání. Existuje mnoho zpráv o službách, které nereagují na potřeby lidí nebo nepodporují jejich nezávislý život v komunitě - místo toho jejich interakce se službami často zanechávají pocit beznadějnosti a nespokojenosti. V širších souvislostech komunity jsou lidé s duševním onemocněním, psychosociálními, intelektuálními nebo kognitivními postiženími vystaveni stigmatizaci, diskriminaci a velkým nerovnostem, které prostupují všemi aspekty jejich života. Odmítají jim možnost žít tam, kde se rozhodnou, oženit se, mít rodinu, navštěvovat školu, hledat zaměstnání a využívat volnočasové aktivity. Pokud se chystáme změnit tuto situaci, je nezbytné přijmout přístupy v oblasti zotavení a lidských práv. Přístup k zotavení zajišťuje, že služby umístí člověka do centra péče. Zaměřuje se na podporu lidí při definování toho, jak vypadá zotavení a co pro ně znamená. Tento přístup je o pomoci lidem znovu získat kontrolu nad jejich identitou a životem, mít naději do budoucnosti a žít život, který má pro ně smysl, ať už jde o práci, vztahy, angažovanost v komunitě, spiritualitu nebo některé nebo všechny z nich. Přístup zaměřené na zotavení a lidská práva jsou velmi sladěny. Oba přístupy podporují klíčová práva, jako je rovnost, nediskriminace, způsobilost k právním úkonům, informovaný souhlas a začlenění do společenství (vše zakotveno v Úmluvě o právech osob se zdravotním postižením). Přístup k lidským právům však ukládá zemím povinnosti podporovat tato práva. Prostřednictvím těchto školicích a poradenských modulů vyvinutých v rámci iniciativy QualityRights přijala Světová zdravotnická organizace rozhodná opatření k řešení těchto výzev a k podpoře zemí při plnění jejich mezinárodních závazků v oblasti lidských práv. Tyto nástroje umožňují realizovat několik klíčových akcí: podpora účasti a začlenění do společnosti pro lidi s prožívanou zkušeností; budování kapacit za účelem ukončení stigmatizace a diskriminace a podpory práv a zotavení; a posílení vzájemné podpory a organizací občanské společnosti k vytváření vzájemně se podporujících vztahů a umožnění lidem obhajovat lidská práva a přístup zaměřený na člověka v oblasti duševního zdraví a sociálních služeb. Těším se, až uvidím tyto nástroje Světové zdravotnické organizace používané v zemích, které poskytují komplexní reakci na výzvy, kterým čelí lidé s duševním onemocněním, psychosociální, intelektuální nebo kognitivní poruchou. Dainius Pūras, zvláštní zpravodaj o nároku osob na nejvyšší dosažitelnou úroveň fyzického a duševního zdraví QualityRights nabízí nový přístup k péči o duševní zdraví, který je založen na právech a zaměřuje se na zotavení. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xii WHO QualityRights Specializované školení Tato iniciativa Světové zdravotnické organizace je velmi aktuální. Roste přesvědčení, že strategie a služby v oblasti péče o duševní zdraví se musejí v celosvětovém měřítku změnit. Služby pro lidi s psychosociálním postižením a jinými duševními chorobami často spočívají v nátlaku, nadměrné medikaci a ústavní péči. Tento status quo je nepřijatelný, protože dále posiluje stigma a bezmocnost jak uživatelů, tak poskytovatelů služeb péče o duševní zdraví. Všechny zúčastněné strany, včetně tvůrců strategií a osob využívajících služby péče o duševní zdraví, musejí mít k dispozici efektivní znalosti a dovednosti, aby dosáhly změny a rozvíjely udržitelné a na právech založené služby péče o duševní zdraví. Iniciativa QualityRights poskytuje prostřednictvím promyšlených modulů nezbytné znalosti a dovednosti, kterými jasně dokazuje, že změna je možná a že povede k oboustranně výhodné situaci. Zaprvé, lidé se zdravotním postižením a jinými duševními chorobami, u nichž mohou být služby péče o duševní zdraví žádoucí, budou motivováni k využití takových služeb, které je podpoří a respektují jejich názory. Zadruhé, poskytovatelé těchto služeb budou kompetentní a uplatní taková opatření, která zabrání nucené péči. Tím se narovná asymetrie mezi vlivem zúčastněných stran, vytvoří se mezi nimi důvěra a posílí se terapeutická shoda. Upustit od dědictví překonaných přístupů v oblasti péče o duševní zdraví, která se zakládají na nevyváženosti, donucení a diskriminaci, nebude snadné. Avšak roste přesvědčení, že přechod na péči, která se zakládá na právech klienta a na důkazech, je třeba šířit po celém světě, bez ohledu na to, zda jde o zemi rozvinutou, středně příjmovou zemi, nebo o zemi s nízkými příjmy. Iniciativa WHO QualityRights se svými školicími a poradními materiály je významným nástrojem, který podpoří a posílí pozici všech zúčastněných stran, jež jsou ochotny se tímto směrem vydat. Všem zemím důrazně doporučuji, aby QualityRights akceptovaly. Catalina Devandas Agular, zvláštní zpravodajka pro práva osob se zdravotním postižením Osoby se zdravotním postižením, zvláště s psychosociálním postižením a mentálním postižením, se často potýkají s porušováním svých lidských práv v oblasti služeb péče o mentálně postižené. Zákony většiny zemí dovolují nedobrovolnou hospitalizaci a péči o osoby se zdravotním postižením na základě jejich skutečného nebo vnímaného postižení. Dále se zohledňují faktory jako „lékařská nutnost“ a „nebezpečnost“. Instituty odloučení a omezení jsou mnohými zařízeními péče o duševní zdraví využívány nejen během emočních krizí a závažných úzkostných stavů, ale také jako forma trestu. Ženy a dívky s psychosociálním a mentálním postižením jsou v ústavní péči vystavovány násilí a poškozování včetně nucené antikoncepce, potratů a sterilizace. Oproti tomu může iniciativa QualityRights WHO poskytnout základní vodítka z perspektivy lidských práv pro zavedení služeb péče o duševní zdraví a pro reakce komunity. Otevře se tak cesta k ukončení ústavní péče a nedobrovolné hospitalizace a péče o zdravotně postižené. Tato iniciativa vybízí ke vzdělávání zdravotníků tak, aby dokázali poskytnout zdravotní péči a psychosociální podporu postiženým, a to způsobem, který zohlední práva postižených. Podporováním souladu s CRPD a rámcem Agendy 2030 nás moduly WHO QualityRights přibližují k uplatňování práv osob se zdravotním postižením. Dr. Julian Eaton, ředitel, Mental Health, CBM International Vzrůstající zájem o duševní zdraví je činí prioritou v oblasti rozvoje a poskytuje příležitost uzavřít mezeru mezi péčí a podporou. Lidé tak mohou uplatnit právo na dobrou zdravotní péči tam, kde dříve chyběla. V minulosti byla péče o duševní zdraví velmi špatná a pomíjela priority a pohled lidí, kteří ji využívali. Program QualityRights WHO napomáhá zavést prostředky pro narovnání služeb péče o duševní zdraví se standardy danými Úmluvou o právech osob se zdravotním postižením. Tím se posouvá Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xiii WHO QualityRights Specializované školení paradigma od způsobu, jakým tyto služby dříve fungovaly. Školicí a poradenské moduly jsou neocenitelným zdrojem lepší praxe v podpoře lidí psychosociálně a duševně postižených. Jejich hlas je slyšet, a tak lze zlepšit prostředí, ve kterém se snáze uzdraví. Je to běh na dlouhou trať, ale QualityRights je zásadním zdrojem pro poskytovatele a uživatele služeb. Získají vodítko pro praktickou reformu, která podpoří důstojnost a respekt postižených kdekoli na světě. Charlene Sunkel, generální ředitelka, Global Health Peer Network Školicí a poradenský balíček QualityRights Světové zdravotnické organizace podporuje význam participativního přístupu. Uznává a doceňuje význam prožitku lidí s psychosociálním, mentálním a kognitivním postižením tak, aby se posílila možnost jejich zotavení. Poskytuje poradenskou činnost, vede výzkum a redukuje stigmatizaci a diskriminaci. Nástroje QualityRights zajišťují shodu se standardy lidských práv a zavádí politiku, které zamezují donucovacím postupům. Ukazují, jak lidé s prožitkem mohou přispět svou osobní zkušeností k rozvoji, návrhům, uplatnění, sledování a vyhodnocení služeb v oblasti zdravotní a sociální péče. Prožitek v sobě nese mnohem víc než pouhá znalost nebo dovednost. Taková odbornost plyne z niterního pochopení vlivu, jaký mají sociální a lidská práva na život s psychosociálně, mentálně a kognitivně postiženými, a z pochopení situace, kdy je postižený odsouván do ústraní, segregován a diskriminován. Vyplývá z nutnosti nastavit systém péče o duševní zdraví, jenž často nedokáže poskytnout služby nebo podporu, které by mohly člověku prospět v jeho jedinečné individualitě a které by vyšly vstříc jeho specifickým potřebám pro zotavení. Systém péče o duševní zdraví není jediným společenským systémem, který před člověka staví bariéry. Stejně náročné může být získat přístup ke vzdělání, zaměstnání, bydlení a všeobecné zdravotní péči. Jedinečný a niterný vhled lidí s prožitkem může být katalyzátorem změny a transformace všech společenských systémů s cílem ochránit lidská práva, podporovat začlenění do komunity, zlepšit kvalitu života a posílit pozici postižených. To vše může přispět ke zlepšení duševního zdraví a pohody. Kate Swaffer, předsedkyně správní rady, generální ředitelka Dementia International Alliance Pro Dementia Alliance International (DAI) bylo velkou ctí a potěšením podílet se s iniciativou QualityRights WHO a jejími spolupracovníky na tomto velmi důležitém projektu. Lidská práva byla v oblasti péče o klienty s demencí všeobecně opomíjená. Avšak tyto moduly představují nový přístup k duševnímu zdraví, včetně demence – neurokognitivní chorobě, která způsobuje kognitivní postižení. Oproti současné praxi, kdy poté, co je klientovi demence diagnostikována, se soustředí péče pouze na nedostatky, a tak vede jen k další neschopnosti a závislosti, nový přístup v rámci těchto jedinečných a podpůrných modulů propaguje práva a pomoc lidem s demencí tak, aby mohli vést pozitivní život. Tím, že moduly podporují potřebu jednoznačné dostupnosti práv, představují praktický nástroj pro každého, ať je to kdokoli. Moduly pojímají klíčové principy lidských práv tak, aby byly účinné i v praxi, čímž se stávají užitečnými jak zdravotníkům, tak lidem s demencí a jejich rodinným příslušníkům. Kupříkladu zdůraznění potřeb a výhod vzájemné podpory podobně postižených, kterou DAI poskytuje lidem s demencí zdarma již od roku 2013, ještě než byla oficiálně založena, a problematika právní způsobilosti a její význam ve smyslu článku 12 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením (CRPD) představují hmatatelný způsob, jak lépe informovat odborníky i rodiny, aby lidem s demencí již nebyla upírána jejich práva. Osobně pevně věřím, že tyto moduly podpoří všechny lidi s duševními problémy a psychosociálním, mentálním a kognitivním postižením, aby se zlepšila kvalita jejich života. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xiv WHO QualityRights Specializované školení Ana Lucia Arellano, předsedkyně, Mezinárodní aliance zdravotně postižených Úmluva OSN o právech osob se zdravotním postižením (CRPD) je převratnou úmluvou, která podporuje změnu od paradigmatu, jenž na osoby se zdravotním postižením pohlíží jako na objekty charity nebo lékařské péče, k přístupu, který tyto lidi chápe jako subjekty s vlastními právy. Tato změna paradigmatu je zvláště důležitá pro osoby s mentálním, psychosociálním a kombinovaným postižením nebo pro osoby se zvýšenou potřebou podpory. Článek 12 CRPD je pro tuto změnu klíčový, protože postiženým lidem umožňuje využít institutu způsobilosti k právním úkonům. Toto je základní lidské právo, na jehož základě lze uplatnit všechna ostatní práva. QualityRights je skvělým nástrojem, který odborníkům i zdravotníkům umožní lépe pochopit a uchopit CRPD. Vytváří se tak most mezi lidmi s psychosociálním postižením, uživateli psychiatrické péče či těmi, kteří jí prošli, a službami péče o duševní zdraví a zdravotnickým sektorem, přičemž jsou respektovány principy a hodnoty CRPD. QualityRights byly vyvinuty v úzké interakci s uživateli a osobami, kteří prošli službami péče o duševní choroby a jejichž hlas rezonoval i poselstvími, která byla přednesena signatářům CRPD. Mezinárodní aliance postižených (the International Disability Alliance – IDA) a její členské organizace gratulují k činnosti a výsledkům iniciativy QualityRights. Jednoznačně podporujeme WHO v jejím úsilí transformovat zákony o duševním zdraví, politiku a systémy tak, aby odpovídaly CRPD a odrážely hlasy, které volají: „Nikdy o nás bez nás!“ Connie Laurin-Bowie, výkonná ředitelka, Inclusion International Zájmem QualityRights WHO je podpořit jednotlivce i organizace postižených osob, aby si uvědomili svá lidská práva a usilovali o změnu, která by umožnila lidem vést nezávislý život v komunitě a získat odpovídající podporu. Inclusion International vítá tuto iniciativu, jež usiluje o prosazování práv, která jsou lidem s mentálním postižením často upírána, zvláště právo na dostupné služby péče o duševní zdraví, právo volby, právo mít rodinu, právo na život v komunitě a právo být plnohodnotným občanem. QualityRights představuje významný příspěvek našemu společnému snažení utvářet a ovlivnit politiku a praxi, která by každému umožnila stát se součástí své komunity. Alan Rosen, profesor, Illawarra Institute of Mental Health, University of Wollongong, a Brain & Mind Centre, University of Sydney, Austrálie Svoboda léčí. Snazší uplatnění lidských práv v našich službách péče o duševní zdraví může uzdravovat. To může zaručit, že kdykoli je to možné, osoba s duševní chorobou: a) získá možnost volby a kontroly nad poskytovanou asistencí a péčí, b) pokud možno dostane kvalitní klinickou i domácí oporu, aby mohla nerušeně a „dle svého“ žít v komunitě. Při pohledu na dlouhý příběh prosazování lidských práv v psychiatrii tyto moduly ukazují, že právo na odpovídající péči a veškerá lidská práva a základní svobody lze naplnit bez rozporů. Nucená péče, jako omezení, vyloučení, nucená medikace, uzamčená lůžková oddělení, stísněné prostory a ústavní péče, musí být omezena. Optimální svoboda v rámci péče bude vyžadovat obrovskou změnu. Ta zahrnuje rozšířenou systematizaci praktických alternativ založených na důkazech, aby se zabránilo nucené péči – tj. otevřené dveře, otevřená odlehčovací zařízení, otevřený a volný přístup, otevřené komunity, otevřená mysl, otevřené rozhovory mezi sobě rovnými, podpora komunitního bydlení, zlepšení komunikace jednotlivce i rodiny, podpora a rozvoj dovedností při řešení problémů, vstřícné směrnice, nácvik utišování a zmírnění napětí, podpora dovedností při rozhodování, orientace služeb a mentorů na zotavení a vytváření politik za účasti všech zainteresovaných. Program QualityRights WHO, založený na CRPD OSN, se zhmotnil ve vysoce praktické sadě modulů. Pro naše profese tyto moduly poskytují cestu a horizont, ke kterému se potřebujeme přiblížit, spíše než konečnou odpověď a nepřekročitelný termín. Klinické a podpůrné služby, stejně jako naše politická, právní a sociální činnost, která se týká uživatelů služeb a jejich rodin, se musí kombinovat s naší vlastní emancipací jako profesionálů, kteří občas příliš uvažují v rámci instituce a kteří jsou Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xv WHO QualityRights Specializované školení občas příliš v zajetí zaběhnutých postupů péče o mentálně postižené. Pouze pak a jen společně můžeme zlepšit výhled osob se závažnými, přetrvávajícími nebo opakovanými mentálními obtížemi na posílený, smysluplný, naplněný život plnohodnotného občana se všemi právy. Victor Limaza, aktivista a školitel společnosti Spravedlnost pro osoby se zdravotním postižením, Documenta AC (Mexiko) Důstojnost je úzce spjata s pohodou. V současnosti jsou zpochybňována kritéria, dle nichž soudíme psychologické utrpení pouze v kontextu neurochemické nerovnováhy, stejně jako názor, že určité projevy lidské odlišnosti jsou patologické a musí se rázně zakročit, aby osoby a společnost nedošly předpokládané újmy, ačkoli přijatá opatření mohou porušit lidská práva a způsobit nenávratné škody. Základem, na němž by měl být založen model péče o duševně nemocné a který by zohledňoval principy CRPD, by měl být interdisciplinární a celostní, měl by brát v potaz subjektivní potíže, aniž by se narušila důstojnost a schopnost osoby činit rozhodnutí, a to i v kritických situacích. Pochopit zkušenosti člověka, který zažívá kritický duševní stav, je možné díky vazbě, jež se vytvoří empatií, nasloucháním, otevřeným dialogem, doprovodem (zvláště mezi stejně postiženými), podporou při rozhodování, životem v komunitě a striktně dodržovanými předběžnými opatřeními postižených. Lidé s psychosociálním postižením jsou odborníky díky prožitku a musejí být zahrnuti do vytváření nástrojů, které směřují k zotavení. Iniciativa QualityRights WHO je správným příkladem posunu tohoto paradigmatu, jelikož poskytuje nástroje a strategie péče o duševní zdraví, přičemž dodržuje nejvyšší standardy respektu k lidským právům. Není pochyb, že plné a spravedlivé uplatňování lidských práv jakýmkoliv člověkem vede k duševnímu zdraví. Peter Yaro, výkonný ředitel společnosti Basic Needs Ghana Balíček školicích a poradenských dokumentů WHO je bohatou sbírkou materiálů, jejichž cílem je zlepšení práce v oblasti duševního zdraví a začlenění na základě lidských práv. Materiály představují významný krok vpřed v oblasti zvláště psychosociálních, mentálních a vývojových postižení při programování a propagování intervencí ve prospěch potřeb a práv jednotlivce tak, jak je stanoví CRPD. Balíček QualityRights učinil obrovský posun k trvale platnému doporučení, že osoby s prožitkem se podílejí na koncepci a implementaci opatření společně se sledováním a vyhodnocením výsledků projektu. Jejich poradní hlas zajistí udržitelnost iniciativ. Z toho důvodu by odborníci, uživatelé služeb a jejich poskytovatelé stejně jako všichni ostatní zúčastnění měli tyto dokumenty využívat. Uvedený přístup znemožňuje páchat násilí a zneužívat zranitelné osoby. Michael Njenga, předseda společnosti the Pan African Network of Persons with Psychosocial Disability, člen výkonné rady Africa Disability Forum a generální ředitel. Uživatelé psychiatrické péče a ti, kteří jí prošli, Keňa Ve způsobu, jakým globálně přistupujeme k duševnímu zdraví, došlo k posunu. Podnět této změně dala Úmluva OSN o právech osob se zdravotním postižením (CRPD) a přijetí Trvale udržitelných cílů (SDG) a Agendy 2030 pro udržitelný rozvoj. Nástroje a materiály QualityRights OSN pro vzdělávání a poradenství staví na tomto klíčovém lidském právu i na mezinárodních rozvojových nástrojích. Iniciativa QualityRights se zakládá na lidskoprávním přístupu, který zaručí, že služby péče o duševní zdraví jsou poskytovány v rámci lidských práv a odpovídají potřebám lidí s psychosociálním postižením a mentálním onemocněním. Tyto materiály zároveň kladou důraz na potřebu poskytovat služby co nejblíže místu, kde tito lidé žijí. Přístup QualityRights uznává význam toho, že je respektována osobní důstojnost člověka a že každý člověk s psychosociálním postižením a duševní poruchou má hlas, sílu a volbu při přístupu ke službám péče o duševní zdraví. Je to nedílná součást reformy systémů služeb a péče o duševní zdraví jak na globální, tak na lokální a národní úrovni. Proto je nezbytné, aby byly tyto školicí nástroje Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xvi WHO QualityRights Specializované školení a poradenské materiály široce využívány a na všech úrovních přinesly lidem se zkušeností, jejich rodinám, komunitám i celým společnostem hmatatelné výsledky. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xvii WHO QualityRights Specializované školení Co je iniciativa QualityRights WHO? Iniciativa QualityRights WHO se po celém světě zaměřuje na zdokonalení kvality péče a podpory duševního zdraví a sociálních služeb a na prosazování lidských práv osob s psychosociálním, mentálním nebo kognitivním postižením a duševním onemocněním. QualityRights využívá participativního přístupu, aby dosáhla následujících cílů: Vytvořit kapacitu pro boj se stigmatem a diskriminací a prosazovat lidská práva a zotavení. Zlepšit podmínky pro kvalitní péči a lidská práva v oblasti služeb péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních služeb. Vytvořit služby, které jsou součástí komunity, soustředí se na zotavení a dodržují a prosazují lidská práva. Podporovat rozvoj hnutí za občanskou společnost, která bude hájit lidská práva a bude ovlivňovat tvorbu politiky. Reformovat národní politiku a legislativu v souladu s Úmluvou o právech osob se zdravotním postižením a dalšími mezinárodními lidskoprávními standardy. Více na: http://www.who.int/mental_health/policy/quality_rights/en/ 4 2 1 3 5 Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xviii WHO QualityRights Specializované školení WHO QualityRights – Nástroje pro vzdělávání a poradenství V rámci iniciativy WHO QualityRights jsou k dispozici následující nástroje vzdělávání a poradenství: Sada nástrojů pro transformaci služeb • Sada hodnotících nástrojů QualityRights WHO • Přeměna služeb a podpora lidských práv Vzdělávací nástroje Základní moduly • Lidská práva • Duševní zdraví, postižení a lidská práva • Zotavení a právo na zdraví • Svéprávnost a právo na vlastní rozhodnutí • Osvobození od nátlaku, násilí a zneužívání Specializované moduly • Rozhodování s podporou a předběžné opatření • Strategie pro ukončení a prevenci užití omezovacích prostředků • Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohoda  Hodnoticí nástroje • Vyhodnocení vzdělávacího programu QualityRights WHO v oblasti duševního zdraví, lidských práv a zotavení: dotazník před zahájením vzdělávacího programu • Vyhodnocení vzdělávacího programu QualityRights WHO v oblasti duševního zdraví, lidských práv a zotavení: dotazník po ukončení vzdělávacího programu Poradenské nástroje • Podpora „jeden na jednoho“ u osob s prožitými zkušenostmi • Skupiny vzájemné podpory vedené lidmi a pro lidi s prožitými zkušenostmi • Organizace občanské společnosti na podporu lidských práv v oblasti duševního zdraví a souvisejících oblastech • Obhajování duševního zdraví, zdravotního postižení a lidských práv Svépomocné nástroje • Plánování zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody zaměřené na člověka – svépomocný nástroj Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xix WHO QualityRights Specializované školení O tomto vzdělávacím programu a poradenství Vzdělávací a poradenské moduly QualityRights byly vytvořeny s cílem zlepšit znalosti, dovednosti a porozumění u klíčových hráčů o tom, jak prosazovat práva lidí s psychosociálním, mentálním nebo kognitivním postižením a duševním onemocněním a zlepšit kvalitu služeb a podpory poskytované v oblasti duševního zdraví a v souvisejících oblastech v souladu s mezinárodními normami v oblasti lidských práv, a to zejména s Úmluvou OSN o právech osob se zdravotním postižením a s přístupem k zotavení. Komu jsou seminář a poradenství určeny? • Osobám s psychosociálním postižením • Osobám s mentálním postižením • Osobám s kognitivním postižením, včetně demence • Osobám s duševním onemocněním • Osobám, které užívají nebo které užívaly služby péče o duševní zdraví a sociální služby • Řídícím pracovníkům všeobecného zdravotnictví, služeb péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních služeb • Lékařům v oblasti duševního zdraví a jiným odborníkům (např. lékaři, sestry, psychiatři, zdravotní sestry psychiatrické a geriatrické péče, neurologové, geriatři, psychologové, ergoterapeuti, sociální pracovníci, komunitní pracovníci, osobní asistenti, mentoři, dobrovolníci) • Dalším pracovníkům v oblasti služeb péče o duševní zdraví a sociální péče, včetně komunitních a domácích služeb (např. pečovatelé, úklid, vaření, údržba, administrativa) • Nevládním organizacím, sdružením a náboženským organizacím pracujícím v oblasti péče o duševní zdraví, lidských práv a dalších souvisejících oblastech (např. sdružení lidí s postižením, sdružení lidí v psychiatrické péči nebo lidí, kteří jí prošli, sdružení na jejich obhajobu) • Rodinám, podpůrným osobám a dalším pečovatelům • Příslušným ministerstvům (zdravotnictví, sociálních věcí, školství apod.) a politikům • Příslušným vládním institucím a službám (např. policie, soudnictví, vězeňský personál, orgány pro sledování a kontrolu zadržovacích zařízení, včetně služeb pro mentálně postižené a sociálních služeb, komise pro právní reformy, rady pro zdravotně postižené a národní instituce pro lidská práva) • Dalším relevantním organizacím a zúčastněným stranám (např. obhájci, právníci a organizace právní pomoci, akademická veřejnost, vysokoškolští studenti) Kdo by měl vzdělávací program vést? Vzdělávací program by měl být koncipován a veden multidisciplinárním týmem, který bude zahrnovat lidi se zkušeností, členy sdružení postižených osob, odborníky na duševní zdraví, postižení a podobné obory, rodiny a další. Jestliže se vzdělávací program týká zvláště práv osob s psychosociálním postižením, je důležité, aby byli členy týmu školitelů i zástupci této skupiny. Podobně klade-li si vzdělávací program za cíl posílit kapacity v oblasti práv osob s mentálním a kognitivním postižením, musejí být mezi školiteli i členové těchto skupin. Pro oživení diskusí lze zvážit různé možnosti. Mohou být například přizváni školitelé se specifickými znalostmi pro konkrétní aspekty vzdělávacího programu. Další možností může být sestavení panelu ze školitelů pro konkrétní část vzdělávacího programu. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xx WHO QualityRights Specializované školení V ideálním případě jsou školiteli osoby znalé kultury a kontextu místa, kde se vzdělávací program koná. Může být nezbytné vést vzdělávací program samotných školitelů, aby se vytvořil tým lidí, kteří jsou schopni provádět vzdělávací program v určité kultuře nebo kontextu. Tento vzdělávací program školitelů by měl zahrnout i osoby s psychosociálním, mentálním nebo kognitivním postižením a duševním onemocněním. Zároveň by měl zahrnovat další důležité zástupce zúčastněných stran, kteří přispívají ke zlepšení kvality služeb péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních služeb a lidských práv osob s psychosociálním, mentálním nebo kognitivním postižením a duševním onemocněním. Jak by měl vzdělávací program probíhat? V ideálním případě by měl být vzdělávací program modulů QualityRights zahájen pěti základními moduly. Následovat může podrobnější vzdělávací program, který využije specializovaných modulů (viz výše). Celý vzdělávací program může probíhat formou série seminářů, které se uskuteční v průběhu několika měsíců. Každý školicí modul nemusí být nutně vměstnán do jednoho dne. Dle potřeby jej lze rozdělit podle témat do několika dnů. Celý vzdělávací program může probíhat prostřednictvím několika seminářů, které se budou konat v průběhu několika měsíců. Každý samostatný modul vzdělávacího programu nemusí být nutně absolvován za jeden den. Může být rozdělen do témat a podle potřeby může být prezentován v průběhu několika dnů. Způsob využití a distribuce školicích materiálů se proto také přizpůsobí kontextu a požadavkům. • Jestliže například účastníci ještě nemají žádné odborné znalosti v oblasti duševního zdraví, lidských práv a zotavení, je důležité uspořádat čtyř- až pětidenní seminář s využitím pěti základních vzdělávacích modulů. Ukázka programu na pět dní je k dispozici na následujícím odkazu: https://qualityrights.org/wp-content/uploads/Sample-program-QR-training.pdf. • Jestliže již účastníci mají základní znalosti o lidských právech lidí s psychosociálním, intelektuálním a kognitivním postižením, ale vyžadují pokročilejší znalosti o tom, jak konkrétně prosazovat právo na způsobilost k právním úkonům v praxi, lze uspořádat seminář zaměřený na modul Svéprávnost a právo na vlastní rozhodnutí během prvního dne a na specializovaný modul Rozhodování s podporou a předběžné opatření (nebo vybrané části tohoto modulu) v následujících třech dnech. V případě, že je potřeba uzpůsobit materiály specifickým požadavkům vzdělávacího programu, musí se před vzdělávacím programem projít všechny probírané moduly a odstranit zbytečně opakované informace. • Kupříkladu při plánování vzdělávacího programu základních modulů pak nebude třeba zahrnout téma 5 (Zaměřeno na článek 12) nebo téma 6 (Zaměřeno na článek 16), protože tato témata jsou důkladněji rozebrána v následujícím modulu Svéprávnost a právo na vlastní rozhodnutí, respektive Osvobození od nátlaku, násilí a zneužívání. • Avšak pokud se plánuje vzdělávací program pouze o modulu 2, pak je nezbytné zahrnout i témata 5 a 6, protože tak budou mít účastníci jedinou šanci, jak se s touto problematikou seznámit. Toto jsou příklady různých způsobů, jakými lze školicí materiály použít. V závislosti na specifickém kontextu potřeb a požadavků je možné vzdělávací program obměnit. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xxi WHO QualityRights Specializované školení Pokyny pro školitele Principy vedení školicího programu Účast a interakce Pro úspěch vzdělávacího programu jsou účast a interakce zásadní. Na všechny účastníky se musí pohlížet jako na individuality, které mohou poskytnout neocenitelné vědomosti a vhled. Školitelé zajistí pro vzdělávací program dostatečný prostor a čas, ale především se ujistí, že se lidem s psychosociálním, mentálním nebo kognitivním postižením a duševním onemocněním naslouchá a nejsou opomíjeni. Stávající rozložení moci ve službách i širší společnosti může některým lidem bránit, aby vyjádřili své názory. Školitel se ale musí zaměřit na naslouchání názorům všech účastníků, to je důležité. Někteří lidé mohou být nesmělí nebo jim je situace nepříjemná na to, aby se vyjádřili, což může být znamením nedostatečného začlenění nebo pocitu nejistoty ve skupině. Školitelé by měli vyvinout veškeré úsilí a povzbudit každého, aby se do vzdělávacího programu zapojil. Obvykle se stává, že pokud se lidé k něčemu vyjádří a mají pocit, že byli vyslyšeni, jsou ochotnější promluvit a zapojit se do diskusí i nadále. Vzdělávací program je sdílená zkušenost. Školitelé by měli věnovat čas ocenění každého dotazu i odpovědi tak, aby se nikdo necítil vyčleněný. Zohlednění kulturních odlišností Školitelé by měli brát ohled na diverzitu mezi účastníky. Jejich zkušenosti a znalosti ovlivnily nejrůznější faktory jako kultura, pohlaví, status uprchlíka nebo sexuální orientace. Je důležité citlivě používat jazykové prostředky a poskytovat příklady, které jsou pro lidi dané země nebo regionu, kde vzdělávací program probíhá, relevantní. V závislosti na zemi nebo kontextu se lidé mohou vyjadřovat o svých emocích a dojmech nebo je popisovat a mluvit o svém mentálním zdraví různými způsoby. Dále se školitelé musejí ujistit, že během vzdělávacího programu nejsou přezírána témata, se kterými se v dané zemi potýkají určité skupiny (např. původní obyvatelé, etnické menšiny, náboženské menšiny, ženy apod.). Zároveň se musí brát ohled na pocity studu nebo tabu probíraných témat. Otevřené, neodsuzující prostředí Musejí probíhat otevřené diskuse a právo zaznít má každý názor. Účelem vzdělávacího programu je nastavit spolupráci, aby se podařilo najít způsob, jak v širší komunitě zlepšit dodržování práv lidí, kteří využívají služeb péče o duševní zdraví a sociální služby, a lidí s psychosociálním, mentálním nebo kognitivním postižením a duševním onemocněním. Může se stát, že během vzdělávacího programu někteří účastníci vyjádří velmi silné názory nebo intenzivně zareagují. Školitel musí během vzdělávacího programu vždy poskytnout lidem prostor pro vyjádření názorů a pocitů. Lidé tedy musejí mít možnost sdělit své zkušenosti bez přerušování a musejí mít jistotu, že ostatní naslouchají a reagují citlivým a ohleduplným způsobem. Efektivní komunikace neznamená bezvýhradný souhlas s názorem jiného člověka. Když vyvstane diskuse, je dobré připomenout všem účastníkům, že mají společný cíl: získat respekt pro lidská práva v oblasti služeb péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních služeb a v komunitě a že musejí zaznít všechny hlasy, abychom se všichni poučili. Nebývá od věci nastavit ve skupině některá základní pravidla (např. respekt, důvěrnost, kritická reflexe, nediskriminace), na která lze v případě potřeby poukázat. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xxii WHO QualityRights Specializované školení Uvědomme si, že někteří lidé se nikdy dříve nesetkali s podobnou příležitostí svobodně a v bezpečí se projevit (např. lidé s prožitkem, rodinní příslušníci, ale i odborníci). Proto je zásadní, aby se vytvořil bezpečný prostor, ve kterém mohou zaznít všechny hlasy. Jazykové prostředky Školitel musí zohlednit diverzitu účastníků. Každý z účastníků vzdělávacího programu má jiné zázemí a úroveň vzdělání. Musí se proto používat jazyk, jemuž porozumí každý účastník (např. vyhnout se použití nebo vysvětlování vysoce odborných lékařských, právních a technických termínů, akronymů apod.). Každý účastník musí porozumět klíčovým pojmům a významu sdělení. Jazyk a obtížnost vzdělávacího programu by měly být přizpůsobeny specifickým požadavkům skupiny. S tímto na paměti by školitelé měli posečkat, v případě potřeby poskytnout příklady a dopřát času na dotazy a diskusi s účastníky, aby bylo zřejmé, že všichni správně rozumí pojmům a významu sdělení. Školitelé by pokud možno měli používat jazyk, který umožní diskutovat o úzkostech, jež mají nelékařské nebo kulturně dané příčiny (např. emoční úzkost, neobvyklé zážitky apod.). Přizpůsobení V některých případech může nastat potřeba uzpůsobit prostředky komunikace, např. použít vizuální a audiovizuální materiály, zjednodušit text, zjednodušit podepisování, poskytnout pomoc při písemném zpracování některých úloh nebo umožnit přítomnost osobního asistenta. Práce v kontextu stávající legislativy a politiky V průběhu vzdělávacího programu mohou někteří účastníci vyjádřit obavy z legislativního nebo politického kontextu ve své domovině, který nemusí být v souladu s mezinárodními standardy lidských práv, včetně Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením (CRPD). Současně se může část obsahu vzdělávacího programu nacházet v rozporu se stávající národní legislativou nebo politikou. Například zákony, které umožňují nedobrovolné umístění do ústavu a léčbu, stojí v rozporu s celkovým přístupem těchto modulů. Navíc mohou některá témata, která pojednávají o podpoře samostatného rozhodování, kolidovat se stávajícími zákony o opatrovnictví. Dalším zdrojem obav může být fakt, že národní zdroje pro zavádění nových přístupů jsou sporadické nebo nejsou k dispozici vůbec. Tyto starosti pak mohou účastníky dovést k otázkám o odpovědnosti, bezpečí, financování a o komplexnějším politickém a společenském kontextu, v němž žijí a pracují. Školitelé musejí především účastníky ujistit, že smyslem modulů není navádět je k činnosti, která by byla v rozporu s právními předpisy či politikou, nebo k činnosti, která by kohokoliv postavila mimo zákon. Tam, kde zákon a politika popírají standardy CRPD, musí zaznít podpora politické změně a právní reformě. Ačkoli se signatářské státy CRPD zavázaly, že tuto Úmluvu a další lidská práva neprodleně přestanou porušovat, musíme si uvědomit, že úplné dodržování lidských práv podle CRPD vyžaduje čas a řadu opatření na všech úrovních společnosti. Následně by jednotlivcům v jednání neměl bránit zastaralý právní a politický rámec. Na individuální úrovni lze každodenně udělat mnoho pro změnu postojů a postupů v mezích zákona a zahájení realizace CRPD. Například i když jsou opatrovníci úředně pověřeni na základě zákona země, aby rozhodovali jménem jiných osob, nebrání jim to v tom, aby tyto osoby podporovali v přijímání vlastních rozhodnutí a v konečném důsledku respektovali jejich volby. Tento vzdělávací program poskytuje pokyny pro řešení různých témat, která jsou klíčová pro podporu přístupu založeného na lidských právech v oblasti duševního zdraví a sociálních služeb. Během vzdělávacího programu by školitelé měli vybízet účastníky k diskusi o tom, jak je úkony a strategie ve školicích materiálech ovlivňují a jak lze tyto postupy uplatnit v rámci parametrů, které stanoví stávající politika a legislativa. Posuny v postojích a praxi společně s účinným prosazováním mohou vést k pozitivní změně jak politiky, tak práva. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xxiii WHO QualityRights Specializované školení Pozitivní a inspirativní přístup Školitelé by měli zdůrazňovat, že vzdělávací program má sloužit ke sdílení základních znalostí a nástrojů a stimulovat reflexi tak, aby bylo možné nalézt řešení, která budou prospěšná účastníkům v jejich vlastním prostředí. Je pravděpodobné, že některé pozitivní úkony už existují a sami účastníci nebo jiné služby jich již využívají. Na těchto pozitivních případech lze dále stavět a demonstrovat, že aktérem změny se může stát každý. Skupinová práce Během jednotlivých úloh může školitel účastníky vyzvat, aby pracovali ve skupinách, které se mohou flexibilně vytvořit záměrně nebo náhodně, podle vůle účastníků. Na účastníky se musí brát ohled, pokud se v nějaké skupině necítí dobře. Úlohy během vzdělávacího programu si kladou za cíl podporovat participaci a diskusi, přičemž jsou postaveny tak, aby účastníci mohli přispět vlastními nápady a sami dospět k řešení. Rolí školitele je vést diskusi a případně debatu posouvat konkrétními myšlenkami nebo výzvami. Pokud se účastníci nechtějí na některých aktivitách podílet, mělo by být jejich přání respektováno. Poznámky pro školitele Poznámky pro školitele jsou vyznačeny modře. Obsahují příklady odpovědí nebo jiné pokyny pro školitele, které nejsou určeny účastníkům. Obsah prezentace, otázky a tvrzení, které jsou určeny účastníkům, jsou uvedeny černě. Vyhodnocení vzdělávacího programu QualityRights Evaluační dotazníky před vzdělávacím programem QualityRights a po něm, které tvoří součást školicího balíčku, byly sestaveny tak, aby bylo možné semináře na jejich základě dále vylepšit. Před zahájením vzdělávacího programu účastníci vyplní předběžný hodnoticí dotazník. Vyhraďte si na něj 30 minut. Na konci vzdělávacího programu vyplní účastníci další dotazník určený pro hodnocení po ukončení vzdělávacího programu. Opět si vyhraďte 30 minut. Každému účastníkovi bude vygenerováno jedinečné identifikační číslo (ID). Toto číslo se použije pro oba dotazníky. Jedinečné ID lze například vytvořit použitím názvu země, kde se vzdělávací program koná, následovaným číslem od 1 do 25 (nebo po číslo shodné s počtem účastníků ve skupině). Účastník může například obdržet jedinečné ID Jakarta12. Užitečné je vložit dotazníky k vyplnění před vzdělávacím programem i po něm s jedinečným ID přímo do účastnických složek předtím, než vzdělávací program začne. Tak se zajistí, že se jedinečné ID dostane správnému účastníkovi. Není třeba zjišťovat, kdo obdržel jaké ID, protože dotazníky jsou anonymní. Ale je důležité zajistit, aby měl každý účastník totožné ID na obou dotaznících. Jakmile účastníci vyplní dotazník po ukončení vzdělávacího programu, školitel by měl otevřít diskusi, při níž účastníci vyjádří svůj názor na vzdělávací program, které části je zaujaly a připadají jim užitečné a které části se jim naopak nelíbily a nejsou jim užitečné, nebo jakékoli jiné názory. Je to také příležitost, aby účastníci prodiskutovali, jaké kroky a strategie, o kterých se mluvilo během vzdělávacího programu, chtějí uplatnit. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xxiv WHO QualityRights Specializované školení Dotazníky pro vyplnění je třeba vytisknout pro každého účastníka ještě před vzdělávacím programem. Verze pro tisk a distribuci jsou k dispozici zde: https://reformapsychiatrie.cz/clanek/pruvodce- vzdelavacim-programem-who-v-oblasti-kvality-pece-o-lidi-s-dusevnim-onemocnenim?term_id=133. Videa pro účely vzdělávacího programu Zprostředkovatelé by měli zhlédnout všechna videa, která k modulu náleží, a pro účely vzdělávacího programu vybrat nejvhodnější. Odkazy na videa se mohou časem změnit. Proto si ještě před vzdělávacím programem ověřte, že jsou odkazy funkční. Pokud odkaz nefunguje, měl by se vyhledat odkaz na podobné video. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xxv WHO QualityRights Specializované školení Předběžné poznámky k jazykovým prostředkům Prohlašujeme, že jazyk a terminologie odrážejí pojmový vývoj v oblasti postižení a že s ohledem na proměnu v čase budou různí lidé užívat v různých kontextech různé termíny. Lidé musejí být schopni rozhodnout o slovní zásobě, obratech a popisech svých zkušeností, situací nebo úzkostí. Ve vztahu k oblasti duševního zdraví používají například někteří lidé výrazy jako „lidé s psychiatrickou diagnózou“, „lidé s duševními poruchami“ nebo „duševní nemocí“, „lidé s duševními stavy“, „klienti“, „uživatelé služeb“ nebo „přeživší psychiatrické péče“. Další lidé některé nebo všechny tyto termíny považují za stigmatizující, případně pro pojmenování svých emocí, prožitků a úzkostí užívají jiné výrazy. Podobně se o intelektuálním postižení mluví s použitím různých termínů v různých kontextech, včetně například „poruch učení“, „poruch duševního rozvoje“ nebo „obtíží s učením“. Termín „psychosociální postižení“ byl přijat tak, že zahrnuje lidi, kteří mají diagnózu související s duševním zdravím nebo kteří se s tímto termínem ztotožnili. Termíny „kognitivní postižení“ a „mentální postižení“ se používají v případě osob, jimž byla stanovena diagnóza ve vztahu k jejich kognitivním a mentálním schopnostem, které mimo jiné zahrnují i demenci a autismus. Termín „zdravotní postižení“ je v tomto kontextu důležitý, protože zdůrazňuje podstatné překážky, které lidem se skutečným nebo vnímaným postižením brání stát se plnohodnotným a efektivním členem společnosti, a zdůrazňuje též skutečnost, že jsou pod ochranou CRPD. Použití výrazu „postižení“ v tomto kontextu neznamená, že lidé mají nemoc nebo poruchu. Podobně pojmy „lidé, kteří užívají“ nebo „kteří užívali“ služby v oblasti duševního zdraví a sociální a zdravotní služby odkazují na lidi, kteří nejsou nezbytně postižení, ale kteří mají různé prožitky a zkušenosti, jež se k tomuto vzdělávacímu programu vztahují. Použití termínu „služby duševního zdraví a zdravotní a sociální služby“ v těchto modulech se navíc vztahuje na širokou škálu služeb, které v současné době poskytují země, mimo jiné například na komunitní centra duševního zdraví, kliniky primární péče, ambulantní služby, psychiatrické léčebny, psychiatrická oddělení ve všeobecných nemocnicích, rehabilitační střediska, tradiční léčitele, denní stacionáře, domovy pro seniory a další „skupinové“ domovy, jakož i na služby v domácím prostředí a služby a podpory nabízející alternativy k tradičním službám duševního zdraví nebo sociálním a zdravotním službám, které jsou zajišťovány širokou škálou poskytovatelů zdravotní a sociální péče ve veřejném, soukromém a nevládním sektoru. Terminologie pro tento dokument byla zvolena tak, aby odrážela potřebu začlenění. Je volbou jedince, se kterými výrazy a pojmy se ztotožní, ale lidská práva platí pro všechny vždy a všude. Především by diagnóza ani postižení nikdy neměly osobu definovat. Všichni jsme jednotlivci, kteří mají jedinečný společenský kontext, osobnost, autonomii, sny, cíle, aspirace a vztahy s ostatními. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xxvi WHO QualityRights Specializované školení Vzdělávací cíle, témata a zdroje Učební cíle Na konci vzdělávacího programu účastníci: • budou mít hluboké znalosti o přístupu k péči o duševní zdraví založeném na zotavení a jeho klíčových principech a složkách; • budou rozumět tomu, jakou roli hrají osoby s psychosociálním postižením, odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci, rodina, pečující partneři a jiní poskytovatelé podpory v podpoře zotavení; • budou mít rozvinuté komunikační dovednosti v oblasti zotavení; • budou umět aplikovat principy péče zaměřené na zotavení; • budou umět vytvořit plán zotavení. Témata Téma 1: Co znamená zotavení? (4 hodiny v případě krátké verze, 4 hodiny a 40 minut v případě dlouhé verze) Téma 2: Služby a postupy zaměřené na zotavení (2 hodiny a 45 minut) Téma 3: Zaměření na přednosti a silné stránky (45 minut) Téma 4: Podpora naděje (1 hodina) Téma 5: Hodnoty v rámci zotavení (20 minut) Téma 6: Práce s osobou (1 hodina) Téma 7: Hranice v kontextu postupů zaměřených na zotavení (20 minut) Téma 8: Pozitivní rizika v rámci zotavení (2 hodiny) Téma 9: Podpora osob, aby opět navázaly kontakt se svou komunitou (45 minut) Téma 10: Komunikační dovednosti (50 minut) Téma 11: Plány zotavení (50 minut) Téma 12: Kormidlo zotavení (2 hodiny a 10 minut) Požadované zdroje • Požadavky na prostor: v zájmu optimální zkušenosti účastníků s učením by místnost, v níž bude vzdělávací program probíhat, měla: ➢ být dostatečně velká, aby se do ní všichni vešli, ale ne příliš velká, aby vzniklo prostředí, které podpoří svobodnou a otevřenou diskusi; ➢ poskytnout prostor pro rozesazení účastníků ve skupinách (např. „banketovým způsobem“ u několika kulatých stolů, které spolu sdílí několik účastníků. Výhodou tohoto uspořádání je, že podporuje jak interakci mezi účastníky, tak rovnou vytváří skupiny pro skupinovou práci); • umožnit potřebná přizpůsobení, která do vzdělávacího programu začlení všechny jeho účastníky; • mít internetové připojení, aby bylo možné sledovat videa; • mít reproduktory (pro zvuk videa); • mít projekční plátno a projektor; • mít jeden či více mikrofonů pro školitele a alespoň tři další bezdrátové mikrofony pro účastníky (ideálně jeden mikrofon pro každý stůl); • disponovat alespoň dvěma papírovými tabulemi nebo něčím podobným, papírem a fixy. Pro tento školicí modul je třeba vytisknout následující dodatečné materiály: • kopie přílohy 1: Scénáře • kopie přílohy 2: Klíčové složky přístupu založeného na zotavení pro všechny účastníky • kopie přílohy 3: Kormidlo zotavení Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | xxvii WHO QualityRights Specializované školení • kopie modulu QualityRights: Plánování zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody zaměřené na člověka Čas Cca 16 hodin Počet účastníků Pro optimální průběh vzdělávacího programu se dosud osvědčil počet 25 účastníků, kdy je každému poskytnut dostatek příležitostí, aby se zapojil a vyjádřil své názory a nápady. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 1 WHO QualityRights Specializované školení Tento modul obsahuje komplexní pokyny ohledně praktických způsobů, jak zavádět přístup založený na zotavení a zaměřený na člověka ve službách poskytujících péči o duševní zdraví a podporu. Vzdělávací program nabízí podrobný úvod do přístupu založeného na zotavení, vysvětluje, co tento přístup obnáší a jak se liší od přístupů tradičních služeb. Tradiční léčba, péče a podpora má tendenci zaměřovat se na diagnózu, použití medikace a příležitostně na psychoterapii s důrazem na odstranění nebo omezení příznaků. Zotavení však není jen o příznacích, ale také o životě a identitě člověka. Vzdělávací program zdůrazňuje význam pochopení, co „být na tom lépe“ znamená pro různé osoby, a význam práce s těmito osobami, aby takového zlepšení dosáhly. Pro mnoho lidí zotavení znamená získat zpět kontrolu nad svým životem, mít naději do budoucna, nalézt smysl a účel života, například prostřednictvím práce, vzdělání, vztahů, zapojení v komunitě, spirituality apod. Řada případových studií a úloh v tomto školicím modulu účastníkům ukazuje, jak je možné klienty podpořit na jejich cestě k zotavení, identifikovat a podporovat jejich silné stránky, cíle a ambice, zkoumat příležitosti, provádět volby a maximalizovat zapojení do komunity a autonomii v jejím rámci. I když je modul zaměřen na služby péče o duševní zdraví a sociální služby, je přístup založený na zotavení relevantní pro všechny osoby překonávající v životě problémy nebo ztráty, ať už mají postižení, nebo ne. Úvod Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 2 WHO QualityRights Specializované školení Tradiční/klinické chápání • Když se osoba již nechová zvláštně. • Osoba již nepředstavuje nebezpečí pro sebe či druhé. • Příznaky ustoupily. Osoba například již neslyší hlasy. • Osoba dodržuje léčebný režim a dávky léků jsou stabilní. • Zdravotnický personál rozhodl o propuštění osoby z lůžkového oddělení. • Rodina osoby má pocit, že jejich příbuznému se daří lépe. Přístup založený na zotavení • Když mají osoby pocit, že opět mají kontrolu nad svým životem a mají své místo v rámci společnosti. • Když osoby využívající služby lépe chápou své emoční úzkosti. • Osoby mají pocit větší samostatnosti. • Osoby mohou stále mít příznaky, ale žijí s nimi smysluplný život. • Když je emoční úzkost součástí života těchto osob, ale nestojí v jeho centru. Čas potřebný pro téma Přibližně 4 hodiny v případě krátké verze. Přibližně 4 hodiny a 40 minut v případě dlouhé verze. Úloha 1.1: Co pro vás znamená zotavení? (45 min.) • Rozdělte účastníky do skupin po pěti. • Požádejte účastníky, aby se zamysleli nad následující otázkou: Co na základě vaší osobní nebo profesní zkušenosti znamená zotavení pro osoby s psychosociálním postižením nebo osoby využívající služby? • Dejte skupinám 15 minut času, aby si připravily seznam. • Následně na flipchartu vytvořte tyto dva seznamy: 1. Tradiční klinické chápání 2. Chápání založené na přístupu založeném na zotavení • Požádejte účastníky, aby se podělili o své myšlenky, a příklady, které uvedou, přiřadili do odpovídajícího seznamu (pro lepší představu o tom, co spadá do kterého seznamu, viz níže uvedená prezentace). Pomozte účastníkům zamyslet se nad tím, proč jejich příklady spadají do jedné nebo druhé kategorie. Účastníci mohou uvádět některé příklady související se zotavením, i když v této rané fázi vzdělávacího programu se dá předpokládat, že řada jejich myšlenek bude spadat do tradičního přístupu. Prezentace: Co znamená zotavení? (60 min.) (2) Po skončení diskuse v rámci úlohy 1.1 ukažte účastníkům následující (příklady tradičního/klinického přístupu versus přístupu založeného na zotavení) a diskutujte a podobnostech a rozdílech s jejich odpověďmi. Téma 1: Co znamená zotavení? Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 3 WHO QualityRights Specializované školení Co to znamená zotavení? (3) Zotavení může pro každého člověka znamenat něco jiného. Pro mnoho lidí zotavení znamená znovuobnovení kontroly nad vlastní identitou a životem, naděje pro život a života, který je pro ně smysluplný, ať už prostřednictvím práce, vztahů, spirituality, zapojení v komunitě, prostřednictvím kombinace těchto faktorů, nebo prostřednictvím všech těchto faktorů. Zotavení tak neznamená „být vyléčen“ nebo „být zase normální“. Jedná se spíše o získání nebo opětovné získání smyslu a účelu v životě a možnost žít samostatný život, o němž si člověk rozhoduje sám, navzdory emoční úzkosti, kterou si člověk mohl projít nebo ji právě prožívá. V kontextu lidských práv je zotavení právo na zahrnutí do všech úrovní života – politické, ekonomické a sociální – a podílení se na nich se stejnými právy jako ostatní. Všechna práva nejsou podmíněna tím, aby na tom člověk „byl lépe“, neměl příznaky nebo „zapadl“, ale spočívají na uznání diverzity a důstojnosti každé osoby. Důraz na opětovné získání kontroly nad životem a identitou je mimořádně důležitý pro osoby, které zažily situace, kdy jim druzí vzali rozhodování v celé řadě životních aspektů z rukou. Osoby například mohly být hospitalizovány ve službě péče o duševní zdraví, léčeny proti své vůli, byl jim ustanoven poručník apod. „To, na čem v rámci zotavení záleží, není skutečnost, zda využíváme, nebo nevyužíváme služby nebo jestli bereme, či nebereme léky. V rámci orientace na zotavení záleží na tom, zda žijeme život, který chceme žít. Dosahujeme svých osobních cílů? Máme přátele? Máme spojení s komunitou? Přispíváme do ní nějak nebo jí nějak vracíme její péči?“ (4) V tomto bodě prezentace účastníkům pusťte jedno z následujících videí: 1. The voices in my head, video od Eleanor Longdenové (14:17 min.) – ženy, která slyší hlasy a získala kontrolu nad svým životem. https://www.ted.com/talks/eleanor_longden_the_voices_in_my_head?language=en, zobrazeno 3. srpna 2016 2. INTERVOICE: The Hearing Voices Movement – o jedincích v Brazílii, kteří každý den slyší hlasy a jak se s nimi vypořádávají (52: 42 min). https://youtu.be/RYbjSeEy42c. (zobrazeno 9. dubna 2019) Co NEZNAMENÁ zotavení Abychom lépe porozuměli zotavení, je důležité podívat se na odvrácenou stranu mince, tedy na to, co zotavení není. Zotavení není (2), (5): • vyléčení nebo absence „nemoci, diagnózy nebo příznaků“; • něco, co lékaři nebo jiní odborníci „dělají“ lidem; • teoretický model; • něco, co se dělalo vždycky; • důvod, proč zavřít služby péče o duševní zdraví; • „obviňování“ osob za jejich situaci. 1. Zotavení NEMUSÍ nutně znamenat vyléčení nebo absenci nemoci, diagnózy nebo příznaků, protože osoby s psychosociálním postižením mohou žít naplňující život i přes jejich přítomnost. Jinými slovy pro některé osoby je zmizení toho, co vnímají a interpretují jako Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 4 WHO QualityRights Specializované školení příznaky, klíčovým rysem jejich zotavení. Jiní je mohou i nadále mít, a přesto prožívají zotavení. • Zotavení pomáhá lidem citlivě zkoumat, co se právě teď děje, s čím se musí vypořádat a jakou bolest pociťují; tím to ale nekončí. • Rovněž je třeba se vypořádat s mnoha potenciálními těžkostmi, jež osoba může prožívat, jako je například izolace, vyloučení, chudoba, nezaměstnanost a diskriminace. 2. Zotavení NENÍ něco, co lékaři, rodiny nebo pečující partneři „dělají“ lidem. Zotavení si řídí příslušná osoba sama. Osoby v životě jedince s psychosociálním postižením mohou vystupovat jako mentoři nebo podporovatelé, kteří mohou osobě pomoci na její cestě k zotavení. 3. Zotavení NENÍ něco, co by se široce praktikovalo, i když se tento pojem v některých kontextech běžně užívá. Součástí zotavení je změna pohledu na to, jak by měly vypadat služby péče o duševní zdraví a sociální služby a podpora. 4. Přístup zaměřený na zotavení NENÍ důvod, proč zavírat služby. Někteří lidé se bojí, že přístup založený na zotavení bude použit jako zdůvodnění pro zavření formálních služeb péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních služeb a neposkytování žádné podpory. Rovněž mají strach, že přístup založený na zotavení je zdůvodněním pro snížení výdajů na duševní zdraví. To je založeno na nesprávné domněnce, že přístup založený na zotavení znamená, že lidé dosáhnou zotavení sami, bez jakékoli podpory. Přístup založený na zotavení by nikdy neměl být použit pro zdůvodnění snížení výdajů na duševní zdraví; na podporu potřeb příslušných osob by měla být k dispozici široká škála služeb. 5. Přístup založený na zotavení NEZNAMENÁ, že by jedinec byl obviňován za svou situaci. Uznává, že sociální nerovnosti, diskriminace a porušování práv na úrovni komunity, společnosti a na strukturní úrovni vedou osoby do situací, kdy zažívají emoční úzkost, a představují významné překážky zotavení. Uznává, že pro opravdovou podporu zotavení je nezbytná mnohem širší reforma politik a legislativy a sociální spravedlnost. Prezentace: Klíčové složky zotavení (30 min.) (6), (2) Rozdejte účastníkům kopie přílohy 2 Klíčové složky přístupu založeného na zotavení, která shrnuje následující prezentaci. Zotavení je proces, který je individuální a pro každou osobu jedinečný. Mohou se objevit okamžiky, kdy se osoba cítí hůře nebo prožije krizi, ale přístup založený na zotavení osobě umožní, aby se z těchto epizod poučila a použila získané dovednosti pro dosažení životních cílů. Rámec CHIME zdůrazňuje propojení, naději, identitu, smysl života a posílení pravomocí jako klíčové složky zotavení. (6) Podstupování rizik, i když není součástí rámce CHIME, zde bylo uvedeno jako důležitá složka procesu zotavení. (7), (8) 1. Propojení: Zotavení lidi opětovně spojuje • Pro zotavení je důležitá inkluze. Osoby musí mít přístup ke stejným příležitostem, službám a zdrojům v komunitě jako kdokoli jiný. Služby podporující zotavení by měly být ovlivněny Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 5 WHO QualityRights Specializované školení místním kontextem a potřebami a měly by na nich být založeny. Rovněž je důležité mít na paměti, že inkluze přesahuje jedince a týká se komunity a společnosti jako celku. • Vztahy jsou klíčové pro život všech lidí. Přátelé, partneři, členové rodiny, zdravotničtí pracovníci, personál poskytující podporu, osoby s podobnými zkušenostmi a skupiny vzájemné podpory tak hrají klíčovou roli v podpoře zotavení. 2. Naděje: Zotavení je založeno na naději a optimismu v souvislosti s budoucností • Naděje je pro zotavení klíčová. Bez naděje by lidé svoji cestu za zotavením mohli vzdát. Lidé často přijdou o naději, když jim je řečeno, že trpí celoživotní, nevyléčitelnou chorobou a musí se vzdát řady svých činností a očekávání. Výzkum ukázal, že vnímání vlastní výkonnosti, sebedůvěra, posílení pravomocí, spiritualita, kvalita života a sociální podpora jsou významné faktory přispívající k naději. (9) • Přesvědčení, že změna v životě jedince nebo změna jeho životních okolností je možná, je pro přístup založený na zotavení klíčové. Toto přesvědčení je možné posílit navazováním vztahů vyvolávajících naději. • Je třeba, aby přátelé, pečující partneři, lékaři a jiní podporovatelé uznávali a oceňovali úspěchy a podporovali sny a ambice. 3. Identita: Zotavení obnáší zkoumání vlastní identity • Identita může být široce definována jako vnímání sebe sama jako jednotlivce a ve vztahu k jiným osobám a komunitě, v níž žijeme. • Identita je pojetí sebe sama, o němž může osoba mít pocit, že jej nikdy neměla nebo jej ztratila, když jí byla sdělena diagnóza. Přístup založený na zotavení podporuje osoby v tom, aby (opětovně) navázali na svoji identitu, (opětovně) ji vybudovali nebo (opětovně) definovali a překonali „zvnitřněné utlačování“ nebo „sebestigmatizaci“, která může identitu ohrožovat. Osoby by měly mít šanci přemýšlet o svých prožitcích způsobem, který je pro ně smysluplný. Mezi tyto prožitky patří také zkušenosti se službami péče o duševní zdraví a léčbou, které se jim mohlo dostat 4. Smysl života: Zotavení podporuje osoby v (opětovném) vybudování a nalezení smyslu života • Smysl a účel života je pro každého člověka jiný a lidé nacházejí smysl v různých věcech. Pro některé je například důležitá spiritualita, zatímco druzí mohou nalézt smysl a účel prostřednictvím navázání silnějších vazeb s přáteli, rodinou nebo komunitou. • Sny a ambice jsou pro zotavení klíčové, protože mohou lidem dodat sílu a podpořit je na cestě k nalezení životního smyslu a naplnění. 5. Posílení pravomocí: Zotavení je pozitivní sdělení, které lidem dodává sílu a kontrolu nad životem • Kontrola a možnost volby jsou pro zotavení klíčové. Osobám je často upíráno právo rozhodovat o klíčových životních aspektech včetně vlastní péče a léčby. Naproti tomu přístup založený na zotavení respektuje způsobilost osoby k právním úkonům včetně práva na vlastní volbu, s podporou druhých nebo bez ní. (Tato témata jsou podrobně rozebrána ve školicích modulech QualityRights Svéprávnost a právo na vlastní a Rozhodování s podporou a předběžné opatření.) Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 6 WHO QualityRights Specializované školení • Posilování schopností v oblasti svépomoci může osobě rovněž dodat sílu. Tyto dovednosti spojené se zotavením umožňují osobám zvládat negativní životní momenty a převzít kontrolu nad vlastním životem a pohodou. 6. Podstupování rizik: Zotavení zahrnuje podstupování rizik (7), (8) • Podstupování rizik může být nezbytné, pokud se lidé mají vydat na cestu k zotavení. Osoby se nesmí bát podstupovat rizika a dělat chyby jako všichni ostatní, aby měly přístup k možnosti poučit se ze svých zkušeností a růst. Postupy zaměřené na zotavení vyžadují, aby lékaři, rodiny, pečující partneři a jiní podporovatelé akceptovali právo podstupovat rizika. • Podporovat podstupování rizik, aby se lidé mohli posunout dál a dosahovat svých cílů, vyžaduje odvahu a kreativitu. I když kvantitativní výzkum identifikoval tyto faktory jako důležité pro zotavení, je třeba si uvědomit, že význam zotavení a to, co mu napomáhá nebo brání, se u jednotlivých osob může výrazně lišit v závislosti na mnoha faktorech včetně kultury, etnické příslušnosti, pohlaví, geografické polohy, sexuální orientace, statusu migranta, domorodého původu, spirituality/náboženství a věku (10), (11),(6), (12), (13), (14), (15), (16), (17). Neexistuje žádný správný nebo špatný způsob, jak se „zotavit“, a výše uvedené faktory nemusí být pro všechny stejně důležité. Je vždy třeba tyto faktory zkoumat na individuální bázi a nevyvozovat předčasné závěry nebo zobecnění, pokud jde o faktory užitečné pro cestu k zotavení dané osoby. • Zotavení znamená, že cesta k zotavení je formována konkrétními potřebami dané osoby a jejím chápáním vlastního duševního zdraví. Někdy jsou však na jedince aplikovány standardizované modely zotavení, které tento klíčový princip zotavení podrývají. Kromě toho porušování lidských práv, včetně použití donucování v rámci péče, působí kontraproduktivně pro jakékoliv snahy zavést přístup založený na zotavení. (15) • Zotavení rovněž zahrnuje pohled přesahující vlastnosti jedince a zkoumající sociální a strukturní určující faktory pro duševní zdraví jedince (např. pohlaví, diskriminace, rasismus, chudoba, politiky sociálního zabezpečení atd.). (18), (19), (20) Úloha 1.2: Podpora zotavení (30 min.) • Cílem této úlohy je, aby se účastníci zamysleli nad tím, co podporuje zotavení a co mu naopak brání. Toto téma bude podrobněji rozvedeno v následující prezentaci. Scénář – Miguel Miguel navštíví svého rodinného lékaře, aby s ním probral paralyzující pocit neustálých obav a strachu. Tyto pocity má již poslední tři roky a život s nimi je stále obtížnější. Řekne svému lékaři, že má opravdu rád práci, již dělá, ale strach a úzkost, které zažívá, jsou nezvladatelné zejména ve chvílích, kdy je pod velkým tlakem. Po dlouhé diskusi lékař Miguelovi velmi soucitně sdělí, že se pravděpodobně jedná o problém, se kterým se bude potýkat po zbytek svého života. Navrhne Miguelovi, že by měl zvážit výrazné životní změny, mezi něž by případně mohlo patřit i zanechání současné práce a nalezení „něčeho vhodnějšího“, kde by bylo méně stresu a odpovědnosti. Miguel z konzultace odchází v depresi a plný beznaděje. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 7 WHO QualityRights Specializované školení • Dejte účastníkům několik minut, aby se zamysleli nad následujícími otázkami. Zeptejte se skupiny: Jak Miguelův rodinný lékař podpořil Miguelovo zotavení a jak mu bránil? Odpovědi ohledně toho, jak lékař Miguela podpořil, mohou být například následující: • Je soucitný. • Zdá se, že mají dobrý vztah. • Našel si čas, aby situaci s Miguelem probral. Odpovědi ohledně toho, jak lékař bránil Miguelovu zotavení, mohou být například následující: • Jeho pohled na Miguelovy schopnosti je velmi omezený. • Nebere v potaz, co Miguel chce dělat. • Nepřichází s žádným nadějným sdělením. Jak byste se cítili, kdybyste byli v Miguelově kůži? Možné odpovědi: • Beznadějně. • Nečeká mě optimistická budoucnost. • Život nemá smysl. • Nikdy se neuzdravím. • Jsem neschopný. Co byste udělali jinak, aby se Miguel necítil tak beznadějně? Možné odpovědi: • V rámci konverzace zkoumat a snažit se pochopit, jakou úzkost Miguel prožívá, co ji může způsobovat a co se dělo v Miguelově životě před třemi lety, když se začala objevovat. Nepovažovat Miguela za zranitelnou osobu, která potřebuje ochranu, protože by to mohlo vést k tomu, že by se zranitelným opravdu stal, ale za člověka, který v životě dokáže dosáhnout svých cílů. • Zamyslet se nad způsobem, jak by bylo možné Miguela podpořit, aby bylo možné nalézt a využít nástroje pro řízení jeho úzkosti. • Zjistit, jak Miguel ovládá svoji úzkost v jiných situacích. • Dodat mu naději, že situace dopadne dobře. • Pracovat s Miguelem a identifikovat jeho silné stránky a možnost, jak je využít pro překonání úzkosti, kterou prožívá. • Odkázat Miguela na poskytovatele podpory, kteří mu pomohou udržet si práci, jíž si cení. • Odkázat Miguela na jiné osoby, které si prošly nebo procházejí něčím podobným. Úloha 1.3: Co usnadňuje zotavení nebo mu brání? (50 min.) Cílem této úlohy je, aby účastníci zkoumali koncept zotavení a čerpali přitom z vlastních zkušeností. Vyzvěte účastníky, aby přemýšleli nad dobou, kdy se ve vlastním životě z něčeho zotavili. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 8 WHO QualityRights Specializované školení Zeptejte se skupiny: Přemýšlejte nad dobou, kdy jste se ve vlastním životě z něčeho zotavili (ne nutně v souvislosti s duševním zdravím), například ze závažných zdravotních problémů, ztráty nebo truchlení (pokud vám nečiní potíže mluvit o svých pocitech v rámci skupiny). • Jakým emočním výzvám jste museli čelit? • Jak jste se s nimi vypořádali (ať už pozitivně, či negativně)? • Co napomohlo vašemu zotavení? • Co vašemu zotavení nepomáhalo? Rozdělte účastníky do skupin po pěti a požádejte každou skupinu, aby diskutovala o tom, co bylo a co nebylo užitečné, a aby vytvořila dva samostatné seznamy. Požádejte skupinky, aby své seznamy krátce odprezentovaly (tj. diskuse v rámci celé skupiny). Účastníci mohou pojmenovat podobné faktory, které zotavení brání nebo mu naopak napomáhají (např. rodina může někdy zotavení napomáhat, jindy bránit). Může být dobré se v diskusi zamyslet nad tím, proč tomu tak je. Následně se zeptejte skupiny: • Vnímáte zde společná témata a problémy? • Myslíte si, že užitečné faktory, které jste identifikovali, jsou rovněž relevantní pro vás nebo osoby, s nimiž pracujete nebo které podporujete? Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 9 WHO QualityRights Specializované školení Prezentace: Faktory usnadňující zotavení a překážky zotavení (20 min.) Výzkum provedený v mnoha zemích pojmenoval některá společná témata, pokud jde o to, co podporuje zotavení a co mu naopak brání. V následující tabulce jsou podrobně uvedeny klíčové faktory, které osoby identifikovaly buď jako usnadňující zotavení, nebo zotavení bránící. Faktory usnadňující zotavení (8) Získání zpět své identity Vztahy • Sebevědomí • Naděje a optimismus • Sebepřijetí, odpovědnost, přesvědčení a úcta • Vnímání vlastní výkonnosti • Sebeuvědomění • Vymknutí se ze škatulkování • Obnovení síly a odhodlání • Přináležitost – kulturní, sociální a společenská identita • Aktivita • Spiritualita • Zvládání zátěžových situací • Převzetí kontroly • Přátelství • Podpůrné rodinné vztahy • Partnerské vztahy • Rodičovství • Vrstevníci • Domácí mazlíčci • Odborníci • Vzájemná důvěra a uznání • Vztahy založené na naději Zapojení a nalezení smyslu a účelu Služby a podpora • Doceněnost • Zapojení se do smysluplných rolí • Dobrovolnictví, zaměstnání, kariéra a vzdělání • Dozvědění se více o sobě samém a svém stavu • Zapojení v komunitě a ve společnosti • Cvičení a kreativita • Zážitky druhých • Pocit informovanosti a kontroly • Kontinuita a flexibilita • Léčby a terapie • Bezpečnost • Podpora od osob s podobnými problémy • Vztahy, postoje a moc • Podpora v rámci bydlení a komunity • Finanční jistota Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 10 WHO QualityRights Specializované školení Překážky zotavení (21) Překážky, které brání zotavení • Násilí a zneužívání • Stereotypy – Mylné domněnky o lidech (například, že jsou násilní), které mohou narušit jejich sebevědomí a bránit zotavení. • Stigma a diskriminace – Když jsou osoby vyloučeny z komunit a životních příležitostí nebo o nich panuje přesvědčení, že si nezaslouží podporu, může se jednat o překážku jejich zotavení. Více forem stigmatu a diskriminace může působit zároveň, což dále formuje nerovnosti a brání zotavení. • Chudoba – Neschopnost naplnit své osobní potřeby a potřeby své rodiny. To může vést k emoční úzkosti a bránit zotavení. • Nedostatek kvalitních zdravotnických služeb – Lidé potřebují vhodné zdravotnické služby a přístup k léčbě a podpoře podle své volby, aby si zachovali zdraví a pohodu a podpořili své zotavení. • Nedostatek samostatnosti a kontroly – Služby a jedinci mohou někdy osobám odebírat jejich pravomoci nebo pro ně vytvářet bariéry, což může bránit jejich zotavení. • Nedostatek služeb a podpory v komunitě – Lidé mohou potřebovat celou škálu služeb a podpory a měli by k nim mít přístup, aby mohli žít naplňující život v komunitě (např. sociální podpora, bydlení, úřad práce, příležitosti ke vzdělávání, výcvik pro samostatný život, podpora osob s podobnými zkušenostmi, osobní asistence apod.). Bez těchto služeb mohou lidé i nadále čelit vyloučení, což má rovněž negativní dopad na jejich zdraví, pohodu a zotavení. I když je pro zotavení důležité poskytovat pozitivní podporu, je stejně důležité snažit se identifikovat a eliminovat překážky v zotavení. Tato společná témata a faktory by neměly odvádět pozornost od významu bohatých a osobních prožitků daných osob nebo pochopení smyslu a účelu, který daná osoba může své cestě připisovat. V rámci zkoumání těchto prožitků mohou osoby nečekaně identifikovat pozitivní jevy, které vyplynuly z negativních situací a které jim na jejich cestě k zotavení byly užitečné. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 11 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 2 hodiny a 45 minut Prezentace: Klíčové určující znaky (90 min.) Tato prezentace definuje služby zaměřené na zotavení a uvádí některé klíčové určující znaky, jako je sebeurčení, podpora lidských práv, překonávání nevyrovnanosti sil a zaměření na trauma. Sebeurčení Služby zaměřené na zotavení mají za cíl podporovat osoby na jejich jedinečné cestě za zotavením, využívat jejich silné stránky a dodávat jim sílu, aby: • převzaly kontrolu nad svým životem; • pojmenovaly své cíle a ambice a pracovaly na nich, aby mohly žít naplňující a smysluplný život; • mohly rozhodovat o všech oblastech svého života včetně léčby, péče a podpory; • si mohli zvolit vlastní způsob, jak chápat svoji úzkost. Podpora lidských práv • Přístup založený na zotavení je v souladu s mezinárodními normami o lidských právech včetně Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením (CRPD). Například služby zaměřené na zotavení podporují lidská práva, jako je rovnost, nediskriminace, právní způsobilost, informovaný souhlas a zapojení do komunity, která jsou zakotvena v CRPD. • Mít kontrolu nad vlastním zotavením a činit vlastní volby a rozhodnutí, případně s podporou druhých, ať už ohledně léčby, nebo jiných aspektů života, je centrální součástí přístupu založeného na zotavení. Rovněž se jedná o důležitou součást práva na způsobilost k právním úkonům (článek 12 CRPD). • Na druhou stranu nedobrovolná hospitalizace a léčba ve službách péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních službách jde přímo proti smyslu přístupu založeného na zotavení a není v souladu s CRPD, protože zabraňuje osobám, aby převzaly kontrolu nad svými životy, a nese s sebou škodlivé a poškozující důsledky. • V rozporu s běžně zastávaným přesvědčením odborníků v oblasti duševního zdraví a jiných odborníků nedobrovolná hospitalizace nesnižuje míru opětovné hospitalizace (5). Místo toho se osoby bojí další hospitalizace nebo kontaktu se službami péče o duševní zdraví a sociálními službami. CRPD je podrobně vysvětlena v modulu Duševní zdraví, postižení a lidská práva. Zaměření na trauma • Služby zaměřené na zotavení uznávají, že mnoho osob si prošlo negativními a traumatickými zážitky a podporují je, aby se z těchto traumat vyléčily. • Trauma může být způsobeno násilím, zneužíváním nebo donucováním (např. nucená hospitalizace a léčba) v rámci služeb péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních služeb. Téma 2: Služby a postupy zaměřené na zotavení Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 12 WHO QualityRights Specializované školení Rovněž může být výsledkem jiných forem násilí a zneužívání, které osoby mohly zažít například v dětství, což má jasný negativní dopad na fyzické a duševní zdraví. • Přístup založený na zotavení zahrnuje například otázku „Co se ti stalo?“ místo „Co je s tebou špatně?“ Překonávání nevyrovnanosti sil • Dalším důležitým aspektem služeb zaměřených na zotavení je vytvoření prostředí, kde bude co nejvíce eliminována nerovnováha sil. • V rámci služeb mají odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci větší moc než lidé, kteří službu využívají. Kromě toho samotná hrozba nebo možnost nedobrovolné izolace a léčby může nerovnováhu sil často ještě posílit. Osoby mají pocit, že musí dodržovat to, co odborníci nařídí, aby se vyhnuly tomu, že budou připraveny o svou svobodu (podrobnější informace viz modul Osvobození od nátlaku, násilí a zneužívání). Jak služby zaměřené na zotavení vypadají v praxi? Mnoho služeb na celém světě je založeno na klinickém chápání zotavení a je přesvědčeno, že velký počet osob využívajících služby nemůže zotavení dosáhnout. V tomto kontextu je léčba, péče a podpora do velké míry omezena na použití medikace a příležitostně na psychoterapii s důrazem na odstranění nebo omezení příznaků. Zotavení však není jen o příznacích, ale také o životě a identitě člověka. Proto je třeba pochopit, co „být na tom lépe“ znamená pro různé osoby, a význam práce s těmito osobami, aby takového zlepšení dosáhly. Služby zaměřené na zotavení nejsou jen služby s vyškoleným personálem v oblasti přístupu založeného na zotavení. V rámci tohoto přístupu je nutné, aby celá organizace služby byla zaměřena na podporu a usnadňování přístupu založeného na zotavení. Zotavení není jen otázkou osobních postojů personálu služby. Je třeba, aby se stalo součástí politik, programů a organizace služby. Efektivním krokem na podporu přístupu založeného na zotavení a změny v kultuře služby může být například do služby přijmout osoby s podobnými zkušenostmi, jako mají klienti. Osoby by měly mít možnost volby mezi různými druhy služeb nebo jiných formálních či neformálních forem podpory, aby mohly zjistit, jaký druh služby nebo podpory nejlépe odpovídá jejich potřebám. V tomto bodě prezentace účastníkům pusťte následující video: Rory Doody a jeho zkušenost se službami v rámci systému péče o duševní zdraví (35:36 min.). Rory Doody je oblastní vedoucí pro zapojení v rámci péče o duševní zdraví v komunitní péči Cork Kerry, který má rovněž vlastní zkušenost jako klient tradičních služeb péče o duševní zdraví. V tomto videu popisuje svoji cestu k zotavení. https://youtu.be/63vK2F1ok7k, (zobrazeno 9. dubna 2019) Účastníci budou mít možnost vyslechnout, pochopit a diskutovat o tom, jak aspekty tradičního zdravotnického přístupu k duševnímu zdraví mohou jedince odzbrojit a mít negativní dopad na jeho život navzdory dobrým úmyslům odborníků, kteří v tomto prostředí pracují. Rovněž jsou ve videu zdůrazněny klíčové faktory, které vedly k zotavení Roryho Doodyho. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 13 WHO QualityRights Specializované školení Po zhlédnutí videa se účastníků zeptejte: • Proč si myslíte, že tradiční zdravotnický model Roryho Doodyho zklamal? • Proč u něho zafungoval přístup založený na zotavení? • Ztotožňujete se s nějakým aspektem tohoto příběhu (jako osoba využívající služby, odborník nebo osoba s podobnými zkušenostmi)? Pokud ano, proč? Jaký typ služeb jste ve svém životě zažili (ať už ve smyslu využívání služeb, nebo poskytování služeb)? Jaký přístup tyto služby podporovaly – zdravotnický přístup, přístup založený na zotavení, nebo jejich kombinaci? Výchozím bodem služeb zaměřených na zotavení je otázka: „Na čem spolu můžeme pracovat, aby byl váš život lepší?“ Jinými slovy se přístup založený na zotavení zabývá všemi aspekty lidského života a klade si otázku, zda lidé žijí život, který žít chtějí. Jedná se o vysoce osobní prožitek, který proto vyžaduje vysoce personalizovanou podporu, jež vychází z hodnot a preferencí příslušného jedince. Osoby využívající službu nemusí znát odpověď na tuto otázku hned. Může to stát čas a zapojení druhých, aby se podařilo zjistit, co mají rádi, co jim pomáhá cítit se lépe, co jim vyvolá úsměv na rtech, co je rozesmutní, co je zraní apod. Podporovat klienty, aby si pro sebe nalezli některé odpovědi na tuto otázku, vyžaduje čas, dialog a často i kreativitu. Existuje mnoho různých způsobů, jak mohou odborníci, osoby s podobnou zkušeností, pečující partneři nebo jiní lidé pomoci osobám na jejich cestě k zotavení pojmenovat, co pro ně znamená zotavení, a pracovat na dosažení těchto cílů. (22) Mimo jiné je možné široce diskutovat o klientově životě, například: • Identifikovat, co v životě nebo prostředí dané osoby může učinit jejich situaci obtížnou. • Opětovné navázání kontaktů s rodinou a přáteli nebo vytvoření nových smysluplných vztahů. • Nalezení práce / opětovné navázání kontaktu s trhem práce. • Odkazy na možnosti vzdělávání. • Větší podíl na komunitním životě. Důležité přitom je, aby lidé vystupující v podpůrné roli: • Věřili v osoby, s nimiž pracují, v rozhodnutí, která činí, a v jejich schopnost převzít kontrolu nad svým životem. • Dozvěděli se co nejvíce od osob s psychosociálním postižením nebo osob, které využily služby, protože díky prožité zkušenosti získaly značné znalosti a odbornost. • Aby toho dosáhli, musí odborníci a jiní poskytovatelé podpory uznat, že lidé s prožitou zkušeností jsou „odborníci“ ve vztahu k sobě a svému zotavení. Rovněž je třeba, aby se zamysleli nad tím, jaké znalosti, dovednosti a hodnoty sami vnášejí do své podpůrné role a co mohou dělat jinak. Toto podrobněji rozebereme v rámci následujících témat. • Takové zamyšlení umožní osobě, aby „zkontrolovala“, jak její společenská pozice a zkušenost utvářela její přesvědčení a předpoklady (např. jak pracuje nebo co si myslí o těch, s nimiž pracuje). To je zásadní pro odhalení a řešení případných nerovností v poměru sil, aby bylo možné druhým lépe poskytovat podporu. Důležité je, že podpora mimo služby péče o duševní zdraví od starostlivých, milujících a podporujících přátel, rodiny nebo partnera je pro zotavení rovněž klíčová. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 14 WHO QualityRights Specializované školení V následující tabulce jsou shrnuty hlavní rozdíly mezi tradičními službami a službami zaměřenými na zotavení: (23), (24) Tradiční služby Služby založené na zotavení Kontinuum ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Přesvědčení Pohled na obtíže a nemoci v oblasti duševního zdraví Patologie Žádný smysl obtíží a nemoci v oblasti duševního zdraví Krize bytí Komplexní lidský prožitek Filozofie Údržba Paternalismus Zotavení Sebeurčení Jazyk Nejčastěji užívaný jazyk je: • Lékařský • Objektivní • „Oni“ Jazyk, který je spíše: • Osobní • Subjektivní • „My“ Lidé Uživatelé služeb Pasivní příjemci Aktivní činitelé a účastníci Rodiny Nepodporované a truchlící Podporované a podporující Personál • Hlavně zdravotnický • Pozice odborných kapacit • Různorodý personál včetně osob s podobnou zkušeností • Pozice spolupracovníků Komunity Plné strachu a diskriminující Přijímající a inkluzivní Služby Hlavní typy služeb Léky a nemocnice Široká škála terapií, podpora od osob s podobnou zkušeností, edukace v oblasti zotavení, bydlení, podpora vzdělání a zaměstnání a obhajování práv Kultura služeb Autoritářská Segregace od společnosti Participativní Inkluze do společnosti Místo poskytování služeb Nemocnice a kliniky Komunita, doma a online Výsledky Sociální sítě Komunita služby Přirozená komunita Bydlení Nemocnice, skupinové bydlení a jiné rezidenční služby Vlastní domov Práce Služby přípravy na odborné vzdělávání Chráněné dílny Nezaměstnanost Skutečná práce za skutečné peníze Ceněné přispění společnosti Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 15 WHO QualityRights Specializované školení Úloha 2.1 – Přístup zaměřený na zotavení (30 min.) (25) Rozdejte účastníkům kopie přílohy 1. Přečtěte si následující úryvek z příběhu zotavení Tig Daviesové. (26) „Bylo mi něco přes třicet a pracovala jsem na univerzitě, kde jsem nějak záhadně přežila něco, co se zpětně jeví jako tři roky totálního zfetování, když se o mě pokusila sama zubatá osobně. Jednu chvíli jsem byla v budově studentského svazu a pak najednou na pokoji 1, oddělení H, akutní psychiatrická jednotka! Už jsem předtím zažila jednu velmi neúspěšnou tříměsíční hospitalizaci na psychiatrické jednotce, když mi bylo ke třicítce, ale chci vám vyprávět o pokusu číslo dvě, protože nakonec měl pozitivní přínos pro mé zotavení. Asi není třeba zmiňovat, že prvních osm měsíců této hospitalizace nemělo žádný pozitivní dopad. Po třech měsících doma mi v nemocnici řekli, že moje játra by už další předávkování nezvládla, psychiatr mi řekl, že už se nikdy nevrátím do práce, a byl mi nabídnut život v terapeutické komunitě. Nezapomněli mi připomenout, abych nepřestávala brát léky a hlavně – hlavně prosím vás zůstaňte v nemocnici! V tu chvíli jsem byla pevně přesvědčena o tom, že život pro mě jako pro ‚zdravého člověka‘ skončil. Zuřila jsem, ale to bylo tak všechno, co jsem mohla dělat. Byla jsem naprosto zničená, ale fyzicky a duševně neschopná reagovat. Propadla jsem se do pasivního světa nicoty. Moje cesta k zotavení ale konečně začala během následujících sedmi měsíců v nemocnici. Byla jsem silně medikována, měla jsem děsivou podváhu, nebyla jsem schopná přemýšlet, neměla jsem žádné touhy ani motivaci a nebyla jsem schopná sociální interakce. Moje mysl byla plná hrůzy, strachu a hlasů, které mi našeptávaly, abych si něco udělala, že jsem mrtvá celá až na tohle odporné tělo a že v tomhle stavu zůstanu až do smrti. Nahoře v nemocnici byla malá kavárna pro pacienty a návštěvníky, kde pracovala Dee. Je to asi jedna z nejopravdovějších, nejvíce empatických, podporujících a zábavných pracovníků v oblasti duševního zdraví, které jsem kdy potkala. Říkali jí ‚asistentka v kavárně‘. ‚Obsluhu lidí‘ v kavárně pozvedla na úplně novou úroveň. Neobsluhovala jen roznášením kávy – opravdu obsluhovala lidi. Mluvila, sdílela, ptala se, naslouchala, plakala, smála se, říkala pravdu tak, jak ji vnímala, objímala, když to bylo potřeba, a jindy si držela odstup, když to tak mělo být. Vždycky si k lidem přisedla, komunikovala s nimi, s ničím se nemazala a snažila se pochopit odlišnosti a dařilo se jí to – jo a taky dělala skvělou kávu! A to všechno i přesto, že se bála, že bude mít problém, protože si povídá v pracovní době. Kavárna a čas strávený s Dee se pro mě staly ostrovem samoty, světla a naděje. Jednou ráno jsem byla v kavárně, když tam vešel nový ‚pracovník pro sociální práva‘ – Dave. Ukázalo se, že jsme se kdysi znali. Dali jsme se do řeči. Seznámili jsme se v jednom z mých ‚zfetovaných‘ životních období a to, že mě teď viděl jako chodící mrtvolu, ho pořádně rozhodilo, ale zároveň to v něm vyvolalo ten nejvíc na člověka zaměřený přístup, jaký si dokážete představit. On, Dee a já jsme seděli a pili kávu. Pak se na mě podíval a položil mi tu nejjednodušší, ale zároveň nejhlubší otázku, kterou mi kdy někdo dal. ‚Co si TY myslíš, že by TI pomohlo se z toho zase dostat?‘ Byla jsem ohromená – na něco takového se mě nikdy nikdo nezeptal a vždycky jsem byla vedená k tomu, abych věřila, že odpovědi na tuhle otázku mají pilulky, sestry a psychiatři. Vždyť mi přece sepsali plán péče! Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 16 WHO QualityRights Specializované školení Ve svém zoufalém stavu jsem se otázky chopila a s tím, že nemám co ztratit, jsem Daveovi a Dee přiblížila útržky snu, který jsem dříve znala. Chtěla jsem, aby mi bylo dobře, chtěla jsem zpátky vztahy s rodinou a přáteli, chtěla jsem jít domů do svého bytu a chtěla jsem pracovat. Po skončení toho rozhovoru jsem se najedla, a co je důležitější, ‚užila‘ jsem si toast s džemem a plný hrnek čokoládového koktejlu. V té době jsem už přes tři měsíce nejedla víc než jednu sušenku a půl sklenice mléka denně! Taky jsem se usmála. A byl to skvělý pocit. ‚Naděje‘ se konečně vrátila. Mluvila jsem. Snila jsem. Plánovala jsem.“ – Tig Daviesová. Od duševní nemoci k zotavení – plán naší cesty máme ve svých rukou! Zatímco se Tig potácela v hlubinách toho, co popisuje jako „zoufalý stav“, pojmenovává způsob, jak jí Dee a Dave pomohli vydat se na cestu k zotavení. Je důležité zdůraznit, že netvrdíme, že to, co odborníci na duševní zdraví dělají, není zaměřené na lidi. Rozdíl oproti přístupu zaměřenému na jedince spočívá v posunutí a pozměnění orientace a směru práce. Z Tigina příběhu je jasné, že Dee a Dave se k ní chovali jinak, než byla zvyklá ze své zkušenosti ve službách péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních službách – způsobem, který pro ni znamenal bod zvratu a odstartoval její cestu k zotavení. Položte účastníkům následující otázku: • Když se podíváte na příběh Tig, co byste v přístupu Dee a Davea označili jako prvky zaměřené na zotavení? • Tig zmiňuje i jiné problémy, z nichž vyplývá, že podpora a léčba, které se jí během hospitalizace dostalo, nebyla zaměřená na jedince. Kde vidíte tyto signály? Jak by bylo možné k věcem přistupovat jinak? Prezentace: Klíčové postupy zaměřené na zotavení (10 min.) Jak jsme již zmiňovali, stávající služby v zemích na celém světě se obvykle zaměřují na nedostatky (co osoba není schopna dělat), na to, aby osoby využívající služby udržovaly ve „stabilní“ situaci, pokud jde o duševní zdraví, a na prevenci zhoršení příznaků nebo úrovně fungování. Tento přístup klade příliš malý důraz na jedince jako celek a na to, co prožívá, a nevyužívá jeho silné stránky, naděje a ambice. To neznamená, že by služby neměly lidem pomáhat řešit problémy, ale znamená to, že zaměřit se na silné stránky lidí spíše než na jejich nedostatky je efektivnější způsob, jak jim pomoci vypořádat se s emocemi a výzvami, které mohou prožívat. Odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci, členové rodiny a další pečující partneři, osoby s podobnými zkušenostmi a jiné osoby poskytující podporu – ti všichni hrají roli v zotavení osoby ve službách zaměřených na zotavení. Jejich role zahrnuje: • zaměření se na silné stránky a přednosti, • vnášení naděje, • porozumění hodnotám a preferencím osoby, • práce s osobou, • zachovávání hranic, Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 17 WHO QualityRights Specializované školení • vědomí potenciálních překážek, které mohou bránit osobě v její cestě k zotavení, včetně nevyváženého poměru sil v rámci služby, • podpora osoby v podstupování pozitivních rizik, • propojení osoby s komunitou vrstevníků a členů rodiny. Tyto typy postupů rovněž pomáhají podporovat změnu ve společnosti, která je potřebná pro ukončení diskriminace osob s psychosociálním postižením. Další témata se zaměří na klíčové role, které mohou odborníci, členové rodiny a jiní poskytovatelé podpory hrát při podpoře zotavení. Účastníci budou následně mít příležitost prodiskutovat, jak se tyto postupy liší od stávající praxe ve službách péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních službách. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 18 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 45 minut Prezentace: Zaměření na přednosti a silné stránky osoby je pro péči zaměřenou na zotavení klíčové (25 min.) (2), (27) Až příliš často se služby zaměřují na problémy a nedostatky klientů. Zásadním prvkem zotavení je, aby osoby pojmenovaly své přednosti a silné stránky a stavěly na nich. To je možné usnadnit různými způsoby: • Zaměřit se na silné stránky a přednosti (spíše než na nedostatky) osoby využívající služby i její rodiny, přátel a pečujících partnerů, kteří osobu podporují. • Přístup, který uznává osobní, společenské, kulturní a spirituální hodnoty, silné stránky a přání osoby. • Navázání partnerství s osobou i s její podpůrnou sítí (se souhlasem osoby) pro účely lepšího porozumění a podpory v hledání a stavění na přednostech a silných stránkách. Přístup zaměřený na nedostatky omezuje možnosti osob, zatímco přístup založený na přednostech/ silných stránkách je rozšiřuje. Zaměření na přednosti a silné stránky neznamená popírání bolesti a úzkosti, kterou osoba může prožívat. Tyto pocity je třeba si připustit a podporovat osobu v tom, aby je zkoumala a nacházela způsoby, jak je překonávat pomocí svých silných stránek a předností. Přístup založený na nedostatcích: (27) • Vychází z nedostatků a reaguje na problémy. • Poskytuje podporu, která je omezena konkrétním mandátem nebo politikou služby, místo aby se zaměřil na konkrétní potřeby jedince. • Přistupuje k osobám jako k pasivním příjemcům péče. • Vnímá problémy nebo nedostatky jako existující uvnitř osoby samotné a snaží se osobu „napravit“ nebo „stabilizovat“. Přístup založený na přednostech/silných stránkách: (22),(2),(27) • Vychází z předností a pojmenovává příležitosti a silné stránky. • Vnímá osoby jako odborníky na vlastní zotavení a uznává, že jsou schopny činit rozhodnutí a činí je. • Vyžaduje, aby se odborníci nebo jiné osoby poskytující podporu posunuly od „napravování osob“ k jejich zotavení. • Zdůrazňuje spolupráci a koprodukci mezi příslušnou osobou a odborníky a jinými poskytovateli podpory v procesu zotavení a na cestě k němu. • Vnímá širší komunitu jako přednost a také k ní tak přistupuje. • Posiluje osoby v tom, aby převzaly větší kontrolu nad svým životem a rozvíjely svůj potenciál, a chápe, že ony samy jsou nositeli odpovědí a řešení. Téma 3: Zaměření zotavení na přednosti a silné stránky Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 19 WHO QualityRights Specializované školení V tuto chvíli účastníkům vysvětlete následující: V následujícím scénáři (Tom) uvidíme, co přístup založený na nedostatcích znamená v praxi a jak je možné posunout se k přístupu založenému na silných stránkách. Scénář – Tom Tom je 30letý muž pracující jako učitel. Je tři roky ženatý, ale jeho vztah s manželkou se poslední dobou zhoršuje a pořád se hádají. Je pro něj stále obtížnější nacházet ve své práci potěšení a věnovat pozornost potřebám svých studentů. Každý den se jeví jako nesnesitelný. Často v noci nemůže usnout, protože přemýšlí nad následujícím dnem a pociťuje úzkost, že nic nezvládá. Když se cítí takhle, pije alkohol, dokud se necítí klidnější. Konzultoval věc se svým praktickým lékařem, který mu sdělil diagnózu chronické únavy a špatné nálady a mluvil o možné depresi. I přesto se ale velmi angažuje v místním rugbyovém týmu a hra i čas strávený s přáteli z týmu ho velmi uklidňují. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 20 WHO QualityRights Specializované školení Přístup založený na nedostatcích Přístup založený na přednostech/silných stránkách Vychází z nedostatků a reaguje na problémy: • Chronická únava a špatná nálada, potenciální deprese • Nadměrné užívání alkoholu • Vztahové problémy se ženou Vychází z předností a pojmenovává příležitosti a silné stránky: • Láska ke sportu • Oddaný vztah k ženě, který překonal dřívější problémy • Zapojení v místním rugbyovém týmu a dobrý vztah s jeho členy • Ochota vyhledávat nové příležitosti Poskytuje podporu, která je omezena konkrétním mandátem služby, místo aby se zaměřil na konkrétní potřeby jedince: • Další posuzování chronické únavy • Odkázání na komunitní tým péče o duševní zdraví a tým pro užívání návykových látek Zdůrazňuje roli širší komunity a předností širší organizace; vnímá osoby jako občany a přispěvatele: • Místní rugbyový tým je pro Toma v mnoha směrech velmi prospěšný • Možnost truhlářských kurzů zdarma v úterý večer Přistupuje k osobám jako k pasivním příjemcům péče. Vnímá problémy nebo nedostatky jako existující uvnitř osoby samotné a snaží se je napravit: • Odkázání na kliniku zabývající se chronickou únavou • Odkázání za psychologem provozujícím kognitivně behaviorální terapii • Předepsání antidepresiv Pomáhá lidem převzít kontrolu nad jejich životem a podporuje je v rozvoji jejich potenciálu; odpověď hledá v osobě samotné: • Tom přemýšlí o možnostech léčby a podpory, které mu nabídl jeho praktický lékař, a rovněž zvažuje jiné nápady a možnosti, s nimiž přišel sám • Rozhodne se vyzkoušet kognitivně behavio- rální terapii, aby se naučil, jak pracovat s úzkostí, a omezil spotřebu alkoholu • Rozhodne se navštěvovat truhlářský kurz a poohlédnout se po nových kariérních možnostech Úloha 3.1: Zaměření se na silné stránky a přednosti (20 min.) (2) Nyní budou mít účastníci příležitost aplikovat koncepty, které si osvojili v souvislosti se zaměřením na silné stránky a přednosti. Požádejte účastníky, aby se zamysleli nad popisem Sarah: Zamyslete se nad následujícím příkladem: Sarah: 1. Sarah je obézní a nespolupracující schizofrenička, která nedělá nic, co by jí pomohlo. 2. Sarah potřebuje specifickou podporu, pokud jde o volby v oblasti životního stylu, aby dosáhla optimálního řízení své diagnózy a hmotnosti. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 21 WHO QualityRights Specializované školení 3. Sarah je pyšnou matkou dvouleté dcery a její rodina ji podporuje. Její ambicí je na univerzitě studovat péči o děti. Od 20 let se u ní objevují zrakové a sluchové halucinace. Požádejte účastníky, aby diskutovali o následujících otázkách: Kdybyste byli Sarah, který z uvedených popisů byste si vybrali, aby vás vystihl? Proč? Podporujte účastníky, aby se zamysleli nad tím, proč některé popisy nejsou vhodné. • Většina z nich označí první popis za velmi nevhodný a porušující důstojnost Sarah. • V druhém popisu je Sarah definována výlučně na základě své diagnózy schizofrenie a hmotnosti, ale neříká nic o ní jako o člověku. Použití slova „potřebuje“ v popisu rovněž indikuje automatický předpoklad, že Sarah se bez podpory neobejde. • Třetí popis znázorňuje Sarah jako osobu, která dokázala, že má velkou sílu a má vlastní sny a ambice. Jaký dopad mohou tyto různé popisy mít na Sarah? • První popis může vést k tomu, že se Sarah bude cítit uražená, bez naděje a připravená o svoji identitu. Také si může připadat umlčená a mít pocit, jako že jí nic nemůže pomoci. • Z druhého popisu může mít Sarah pocit, že ti, co o ni pečují, ji vnímají pouze jako diagnózu a nevědí nic o ní jako o člověku a o tom, jak se vypořádává s každodenními výzvami. Může mít pocit, že ji druzí odsuzují, a pocit méněcennosti v důsledku toho, jak ji popisují. Může mít také pocit, že odborníci jsou odtažití a lhostejní. Zmiňování „špatných“ rozhodnutí v oblasti životního stylu rovněž připisuje vinu jí a ignoruje, proč tato rozhodnutí učinila. • Třetí popis by Sarah mohl pomoci cítit se mnohem pozitivněji, pokud jde o její osobu, protože se zaměřuje na její silné stránky, upomíná na úspěchy, kterých dosáhla, a na její sny a ambice do budoucna. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 22 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 1 hodina Úloha 4.1: Podpora naděje (40 min.) (8), (5), (28) Následující diskuse o podpoře naděje by měla probíhat v plénu. Zeptejte se účastníků: Co si představujete pod pojmem „vyvolávat naději“? Po této počáteční diskusi v plénu požádejte účastníky, aby se rozdělili do skupin po pěti. Požádejte skupiny, aby diskutovaly o následující otázce: Jak mohou odborníci, vrstevníci, rodiny a další vyvolávat naději u osob v rámci podpory jejich zotavení? Požádejte účastníky, aby výsledky své skupinové diskuse prezentovali plénu. Pak jim ukažte následující seznam: Zeptejte se účastníků: Proč mohou lidé ztrácet naději? Možné odpovědi: • Nedostatek důvěry ze strany rodiny, přátel a personálu. • Důležitá rozhodnutí za ně činí ostatní a na jejich názor se nikdo neptá. • Říkají jim, že by se neměli ženit nebo vdát, mít děti ani pracovat. • Jsou vyloučeni z komunity a diskriminováni (např. nedostatek vzdělání, zaměstnání, bydlení, absence podpory spojené s postižením). • Přesvědčení, že v budoucnosti je nečeká nic pozitivního nebo že život a okolnosti se nemohou změnit. • Ztráta důvěry ve schopnosti a talent. Téma 4: Podpora naděje Jak můžeme vyvolávat naději u osob, s nimiž pracujeme a které podporujeme? • Vážit si osoby za to, jaká je, a cenit si jejích snů a ambicí. • Věřit v hodnotu osoby. • Důvěřovat dovednostem, schopnostem a potenciálu osoby. • Věřit, že prožitky osoby jsou autentické. • Přijmout a aktivně zkoumat prožitky osoby. • Tolerovat nejistotu ohledně budoucnosti. • Vnímat problémy a zhoršení jako součást procesu zotavení a pomoci osobě se z nich poučit a stavět na nich. • Propojovat osoby s jinými lidmi, kteří si prošli něčím podobným. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 23 WHO QualityRights Specializované školení • Ztráta naděje, protože cesta k zotavení může být obtížná nebo vyžaduje tvrdou práci. • Špatné zacházení ve službách péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních službách, které vede k cynismu nebo ztrátě naděje, že se věci mohou zlepšit. • Vyslechnou si diagnózu a mají pocit, že medikace je (jediné) řešení. Školitel rovněž může nadhodit otázku, proč může naději ztratit rodina a podporující osoby. Proč může naději ztratit rodina nebo podporovatelé? Některé příklady mohou zahrnovat: • Nedostatek podpory nebo zdrojů pro ně samotné. • Nedostatek informací. • Nedostatek porozumění ze strany komunity. Úloha 4.2: Jak naděje usnadňuje zotavení (20 min.) (8) Požádejte skupinu, aby si ještě jednou vzpomněla na to, kdy se oni sami museli z něčeho zotavit – např. zdravotní problém, ztráta nebo truchlení (pokud jim nevadí na něco takového myslet). Může se jednat o podobnou situaci, jaká vás napadla v rámci úlohy realizované v rámci vzdělávacího programu dříve. Pak jako skupina odpovězte na následující otázky: • Jakou roli hrála naděje ve vašem vlastním zotavení? • Když jste se cítili beznadějně, co vám pomáhalo jít dál? Dejte skupinám několik minut na to, aby si poznamenaly své nápady, a následně diskutovaly s ostatními účastníky. Na konci úlohy je důležité zdůraznit následující: Je důležité nebagatelizovat velmi reálné obtíže, kterými lidé procházejí. Naděje by neměla být používána jako způsob vyhýbání se nebo popírání pocitů smutku, které osoby mohou zažívat a které se mohou jevit jako paralyzující. Je důležité vzít na vědomí, jak se lidé cítí v průběhu náročných životních momentů, jak je patrné z následující citace: „Některým z nás to opravdu není potřeba říkat; pro některé je to prostě a jednoduše urážející. Když je váš život zdevastovaný a zruinovaný nemocí, vaše práce se rozplynula jako pára nad hrncem, jste označen za neschopného postarat se o vlastní děti, nemáte žádné přátele, nic na práci, skoro žádné peníze a nevypadá to, že by odborníci vaší úzkosti byť sebeméně rozuměli, někdy může mít člověk pocit, že je jeho život zničený bez jakékoliv naděje na nápravu – vaše cesta je roztříštěná a nežádoucí a její konec představuje jediné smysluplné řešení. V této situaci nemusíme být zrovna nadšení, pokud se objeví nějaký zářící optimista, aby nám dodal sílu na naší cestě; můžeme pociťovat vztek, pokud konec dne je jediný horizont, na který dohlédneme, a někdo nás povzbuzuje, abychom si zachovali naději a optimismus. Může to vyvolat instinktivní reakci: ‚Jak si dovoluješ podceňovat moje zoufalství?‘, ‚Jak se opovažuješ po mně chtít, abych našel sebemenší jiskřičku naděje v zoufalství mého života?‘ “ (29) Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 24 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 20 minut Prezentace: Respektovat osobu znamená porozumět jejím hodnotám a preferencím (20 min.) (2) Definice hodnot: • Hodnoty jsou přesvědčení, principy nebo standardy, o nichž je osoba přesvědčena, že jsou v jejím životě důležité, a které ovlivňují, jak přemýšlí a jedná. Mají na ně vliv sociální zkušenosti a kontext. • Naše hodnoty rozvíjíme pomocí zkušeností a reflexe. Hodnoty často stojí v pozadí našich preferencí a rozhodnutí, která činíme, včetně rozhodnutí v oblasti léčby, péče a podpory. • Hodnoty mohou být často vyjádřeny prostřednictvím přání, preferencí, vnímání, rozhodnutí, očekávání, nadějí, zklamání nebo strachů, spíše než aby byly výslovně zmiňovány. • Hodnoty jsou jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících chování a cokoliv, co je v přímém rozporu s hodnotami dané osoby, může být vnímáno jako invaze do její svobody a může vést k odporu. Postup založený na hodnotách: Postup založený na hodnotách spočívá v konstruktivní práci zohledňující odlišnosti lidí a přijetí rozmanitosti hodnot. To znamená: • Vnímat hodnoty osob využívajících služby, jak se v průběhu času vyvíjejí, jako centrální při všem, co je prováděno. • Porozumět hodnotám osoby a jejich vlivu na ni a na druhé. • Ctít volby a kreativitu osoby jako zdroj jejího zotavení nebo uzdravení a jako projev a rozvinutí jejích hodnot. Je důležité, aby lidé nepředpokládali, že druzí sdílejí stejné hodnoty, protože takový předpoklad by mohl vést k přístupům, návrhům a intervencím, které mohou být nepřijatelné a selhat. Podporovatelé a odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci by měli vést s osobou otevřenou diskusi, pokud jí nemohou poskytnout péči, kterou chce, protože je v rozporu s jejich vlastními hodnotami. Kromě toho by se podporovatelé a odborníci navíc měli velmi snažit, aby porozuměli hodnotám osob, které se nevyjadřují běžným způsobem – například tak, že se důkladně zaměří na to, jak osoby reagují v různých situacích. Vyhradit si čas na porozumění preferencím osoby, pokud jde o léčbu, péči a podporu, je klíčové pro vybudování vztahu zaměřeného na zotavení. Téma 5: Hodnoty v rámci zotavení Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 25 WHO QualityRights Specializované školení Například se některé osoby mohou rozhodnout: • Nechat se při pobytu ve službě navštívit některými lidmi, ale jiné odmítnout. To může odrážet hodnotu spočívající v udržování některých aspektů života mimo určité vztahy (například pracovní vztahy). • Diskutovat o zážitcích s osobami, které si prošly něčím podobným a zotavily se. To může odrážet přesvědčení, že moudrost přichází se zkušeností spíše než se studováním knih. • Změnit medikaci nebo ji přestat užívat. To může odrážet rostoucí povědomí o tom, jak je medikace škodlivá, nebo posun v hodnotách osoby od hledání okamžité úlevy po prožívání života bez účinků medikace. • Mluvit s některými odborníky v oblasti duševního zdraví a jinými odborníky, a ne s jinými nebo služby péče o duševní zdraví vůbec nevyužívat. To může odrážet hodnoty osoby, pokud jde o typ interakcí, které považují za užitečné pro své zotavení. Je zásadní nedělat předpoklady o přesvědčeních a hodnotách osoby z preferencí, které dává najevo. Vůle a preference osoby jsou vyjádřením toho, co si přeje v jedné nebo více situacích. Nemusí nutně vysvětlovat, co za preferencí stojí. V některých kontextech však může být užitečné postupně na základě konverzací s osobou zkoumat, zda má hodnoty a přesvědčení, které se vztahují na obecnější kategorii okolností. Hodnoty, volby a preference v životě osoby a v souvislosti s léčbou nebo podporou je v průběhu rozvoje vztahu dobré zkoumat. Pro tyto účely je klíčové naslouchání a efektivní komunikační dovednosti pro pochopení následujícího: • Porozumění a perspektivy: Jak osoby rozumí tomu, co se právě teď v jejich životě děje? Co osoby chtějí/nechtějí od druhých včetně služeb péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních služeb? Jak osoby vnímají služby péče o duševní zdraví? Jaký je jejich pohled na medikaci? • Identita: Jak vnímají sebe ve vztahu k druhým? • Hranice: Co osoby vnímají jako tabu v kontextu vztahů v rámci podpory nebo služby? • Přesvědčení: Mají osoby náboženská, spirituální nebo jiná přesvědčení, která jsou pro ně důležitá? • Cíle: Jaké cíle osoby ve svém životě mají? • Minulé zkušenosti: Jaké jsou zkušenosti osob (jak negativní, tak pozitivní) se službami péče o duševní zdraví a léčbou, které se jim dostalo, a s jinými službami a podporou? • Co u dané osoby fungovalo? Co naopak ne? • Čeho osoby doufají, že v rámci svého zotavení dosáhnou? • V co osoby doufají, pokud jde o jejich vztahy s podporovateli nebo terapeutické vztahy? Jsou zde některé styly a přístupy, které nefungují? Proč? Jaký typ podpory lidé potřebují a chtějí? I když preference osoby není možné naplnit – například kvůli nedostatku zdrojů – může porozumění hodnotám osoby nabídnout vhled do jiných potenciálně přijatelných možností. Kromě toho mohou být některá rozhodnutí prezentována jako bezpodmínečná. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 26 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 1 hodina Prezentace: Co to znamená pracovat s někým? (15 min.) (8) Práce spíše než působení na • Často se uvádí, že odborníci, pečující partneři, rodiny a další „působí na“ osoby využívající služby. V rámci přístupu založeného na zotavení je kladen důraz na „práci s“ osobami a „práci po jejich boku“, protože osoby na cestě k zotavení přebírají vedení. • V tomto kontextu osoba činí rozhodnutí o svém životě a cestě k zotavení, zatímco odborníci, pečující partneři, členové rodiny a jiní podporovatelé osobu podporují pouze tehdy, pokud osoba chce, aby se zapojili. • Podpora je něco jiného než směrování. • Osoby poskytující podporu musí nalézt rovnováhu mezi tím, kdy mají osobu podporovat a kdy se snažit ji přimět, aby se zamyslela nad různými možnostmi, a zpochybnit její zažité způsoby, jak věci dělat. • Odborníci jsou zdrojové osoby, které poskytují informace a podporu, aby si osoba byla schopna pojmenovat své vlastní cíle zotavení a dosáhla jich. • Přílišné zpochybňování může být kontraproduktivní pro zotavení osoby a může oslabit vztah a důvěru mezi osobou a těmi, kdo ji podporují. • Podporovatelé by si měli být vědomi toho, že sami mohou potřebovat podporu. Odolávání pokušení řešit problémy • Koncept práce po boku osob může být v rozporu s lidskými a profesionálními instinkty „pomoci“ a „vyřešit/napravit“ problémy za osobu. • Ustoupit o krok zpět z této aktivnější role vyžaduje dovednosti a důvěru a respekt k osobě, které je podpora poskytována. Díky tomu je moc v rukou těch, kteří jsou podporováni, aby své zotavení řídili sami. • Je důležité být trpělivý, nechat osoby, aby postupovaly svým tempem, a průběžně upravovat množství vložené energie na základě potřeb a přání osoby, které je poskytována podpora. • Pokud osobě ukážeme, že jí věříme, vyvine se u ní důvěra ve vlastní schopnosti zvládat svůj život, situaci a výzvy. Úloha 6.1: Práce s osobou v praxi (45 min.) (30) Někdy když osoba prochází krizí, má pocit, že věci nezvládá, nebo vyjadřuje negativní postoje vůči rodině, pečujícím partnerům, odborníkům nebo službám, může být obtížné vůči ní vystupovat osobně a ochotně. Nyní si projdeme scénář – Suraiyina zkušenost – a zamyslíme se nad péčí a podporou, které se jí dostalo v kontextu přístupu založeného na zotavení. Rozdělte účastníky do skupin po pěti, v nichž budou o scénáři diskutovat. Tyto skupiny budou následně požádány, aby své myšlenky prezentovaly plénu. Téma 6: Práce s osobou Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 27 WHO QualityRights Specializované školení Scénář – Suraiyina zkušenost Suraiya je 22letá žena, která souhlasila s hospitalizací na akutním psychiatrickém oddělení po pokusu o sebevraždu. V minulosti se závažným způsobem sebepoškozovala a byla opakovaně hospitalizována kvůli vážné úzkosti, kterou pociťovala. Jamal jako jeden ze Suraiyiných profesionálních obhájců se s ní sejde, aby se spolu pobavili o její situaci. Uvádí, že se cítí beznadějně a nešťastně a je přesvědčená o tom, že ji její psychiatr nemá rád. Během schůzky tiše sedí a vypadá, že je myšlenkami úplně jinde. Co byste mohli chtít, kdybyste byli v Suraiyině kůži? Odpovědi účastníků mohou zahrnovat: • Navštívit jiného psychiatra. • Jít domů. • Získat více informací o svém pobytu a plánu léčby. • Získat zpět kontrolu nad svým životem. • Mít pocit, že její situaci někdo rozumí a dává jí najevo empatii. • Vidět známou tvář někoho, komu věří (přítele nebo příbuzného). Na základě toho, co jste se dozvěděli o přístupu založeném na zotavení, jak byste Suraiyu podpořili? Vyzvěte skupinu, aby zvážila následující: • Jak byste se Suraiyou navázali hovor? • Jaké otázky byste jí položili? Některé příklady mohou zahrnovat: • Zeptat se jí, proč si myslí, že ji její psychiatr nemá rád. • Uznat existenci Suraiyiny úzkosti (opravdovým zapojením a aktivním nasloucháním). Spolu s ní zkoumat, co pro ni nefunguje dobře, aby bylo možné zjistit více o jejím zdraví a pohodě a její zkušenosti se službou. • Ujistit ji, že je tady dobrovolně a že není povinna tu zůstat nebo dělat něco, co dělat nechce. • Vyzvat ji, aby popsala, co by její situaci mohlo zlepšit. • Zeptat se jí, jak byste jí mohli pomoci zmírnit stres (např. návštěva konkrétních lidí, předměty přinesené z domova, aktivity, které by ráda dělala, rozhovor s konkrétními pracovníky v oblasti duševního zdraví, zařídit věci tak, aby mohla jít domů a dostalo se jí adekvátní podpory apod.). • Zeptat se jí, jestli je mezi personálem někdo, s kým jí nedělá potíže mluvit. • Zeptat se jí, jestli by jí pomohlo promluvit si s někým, kdo má podobnou zkušenost. Podívejme se na to, jak se Suraiyou komunikuje profesionální obhájce. Při setkání se Suraiyou si Jamal všimne, že vypadá nepřítomně, rozzlobeně a smutně. Zeptá se jí, jak se v dané chvíli cítí. Jamal se jí také zeptá, jestli je něco, co by jí mohlo pomoci cítit se lépe. Suraiya odpoví, že by si ráda promluvila se svou kamarádkou. Jamal řekne, že se bude snažit setkání zorganizovat, co nejdřív to půjde. Zeptá se, co by mohlo pomoci předtím, než k setkání dojde. Suraiya vysvětluje, že opravdu potřebuje čas strávený o samotě na klidném místě, kde by mohla přemýšlet. Říká, že jí v minulosti pomáhalo poslouchat hudbu, aby se na svou situaci mohla podívat trochu s odstupem. Služba péče o duševní zdraví v minulém roce vytvořila několik příjemných, Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 28 WHO QualityRights Specializované školení tichých místností a Jamal Suraiye navrhne, aby tam trávila, kolik času potřebuje, poslouchala hudbu a kdykoli zavolala přátelům. Také Suraiyu ujistí, že tu pro ni bude, kdykoli bude potřebovat podporu. Jamal si také vybaví, že si Suraiya myslí, že ji její psychiatr nemá rád. Vyzve ji, aby s ním probrala jakékoli obavy, které má a které ještě s nikým neřešila, takže bude možné se na ně podívat s příslušnými osobami, a pokud to bude relevantní, je možné jí poskytnout zdroje a informace o tom, kde si může stěžovat. Co z Jamalova přístupu odpovídá postupům zaměřeným na zotavení? Možné odpovědi: • Jamal vyvolává naději. • Jamal naslouchá Suraiyiným preferencím a snaží se jim porozumět. • Jamal respektuje Suraiyiny žádosti. • Pracuje po boku Suraiyy. • Po celou dobu se Jamal chová jako profesionál, ale zároveň dává najevo zájem a vyjadřuje podporu. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 29 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 20 minut Prezentace: Porozumění hranicím (20 min.) (31) Při probírání otázky hranic s účastníky je důležité si uvědomit, že v rámci skupiny se mohou lišit názory ohledně toho, co je přijatelné. Položte skupině následující otázku a jejich odpovědi zaznamenejte na flipchart. Co si představíte pod pojmem „Zachovávání profesionálních hranic v kontextu služeb péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních služeb“? Po krátké diskusi na toto téma pokračujte v prezentaci. Zachovávání hranic (30) Zachovávání profesionálních hranic v kontextu přístupu založeného na zotavení znamená: • Uznávat hranice osob využívajících službu a vhodně na ně reagovat. • Jasná, férová a otevřená komunikace ohledně toho, co je a co není možné dělat. • Ani přehnané, ani nedostatečné zapojení. Koncept „profesionálního odstupu“ v minulosti vedl k tomu, že vyvolával falešnou bariéru „my a oni“ mezi personálem služby a osobami využívajícími službu, jako by se jednalo o jiné živočišné druhy. Názor, že by odborníci měli zůstat emočně odtažití a zachovávat si osobní odstup, aby mohli být kompetentní, však není v souladu s tím, co tvrdí řada lidí využívajících služby. Například může být užitečné, když odborník popíše své vlastní osobní problémy nebo minulá traumata, pokud tím osobě pomůže a ukáže jí cestu, jak je možné problémy nebo traumata překonat. Na druhou stranu mohou osoby využívající služby vnímat intervence odborníků v oblasti duševního zdraví a jiných odborníků tak, že překračují jejich osobní hranice (např. obtěžující otázky o osobním životě, nucená medikace apod.). Cílem zde tak není zachování hranic, ale vytvoření udržitelného vztahu, v němž se obě strany cítí dobře a který funguje tak, že je pro osobu prospěšný. Součástí tohoto přístupu je nalezení rovnováhy, kdy odborníci a jiní podporovatelé nejsou ani přehnaně, ani nedostatečně zapojení. Vhodná úroveň zapojení se může lišit v závislosti na tom, kde osoba žije, takže je při navazování vztahu s osobou důležité vzít v potaz kulturní nebo kontextové odlišnosti. Téma 7: Hranice v kontextu postupů zaměřených na zotavení Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 30 WHO QualityRights Specializované školení • Příkladem nadměrného zapojení je situace, kdy se podporovatel tak silně ztotožní s osobou, že se snaží prozkoumávat prožitky, které osoba považuje za nepříjemné, nežádoucí/nebo nesouvisející s problémem. • Příkladem nedostatečného zapojení může být situace, kdy se podporovatel zcela stáhne a vnímá osobu jako „ztracený případ“ nebo ignoruje její pocity. Ukažte účastníkům následující tabulku, která ilustruje, jak může vypadat přehnané zapojení nebo nedostatečné zapojení mezi odborníkem a osobou využívající službu Přehnané zapojení Nedostatečné zapojení • Nejasné nebo napjaté hranice • Přehnaná snaha o kontakt • Narušování osobního prostoru a hranic • Nepomáhající nebo negativní osobní sdělení • Plnění potřeb osoby na úkor zdraví a pohody odborníka/jiných poskytovatelů podpory • Upírání času nebo pozornosti, kterou osoba může potřebovat nebo chtít • Vyhýbání se kontaktu s osobami využívajícími služby • Hranice používané pro trestání osob • Uzavřený přístup k osobě a nesdílení osobních zkušeností • Vystavování osoby výzvám a neposkytování podpory • Odtažitý, lhostejný, chladný přístup • Nezúčastněný přístup plný nezájmu • Při rozhovoru s osobou se pracovník jeví jako nezúčastněný nebo roztržitý Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 31 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 2 hodiny Prezentace: Podpora pozitivního riskování (30 min.) (32) Zotavení zahrnuje podstupování rizik v životě, ať už se jedná o provádění nových činností, potkávání nových lidí, nebo zkoumání nových myšlenek a pocitů. Ne všechna rizika jsou stejná. Pozitivní riskování není totéž jako podstupování rizik zahrnující „rizikové“ chování, jako je nechráněný sex nebo extrémně rychlá jízda autem. To jsou rizika, která by většina z nás označila za nerozumná. Různí lidé však mohou vnímat hranici mezi podstupováním pozitivních rizik a nerozumným riskováním jinde (např. extrémní sporty mohou budovat sebevědomí osoby v tom smyslu, že záměrně podstupuje riziko). Pozitivní riskování znamená, že osoby mohou zkoumat svůj potenciál, nové možnosti a příležitosti, následovat své sny a ambice, učit se z pozitivních nebo negativních zážitků a žít život tak, jak chtějí. Odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci, rodiny a pečující partneři a zdravotnické služby obecně mají tendenci být zaměřeni proti rizikům a aktivně odrazovat osoby, které podporují, od podstupování rizik. Položte účastníkům následující otázku: Proč se lidé vyhýbají podstupování rizik v kontextu duševního zdraví? Následně ukažte účastníkům následující slidy: (8), (33) Osoby s psychosociálním postižením: • Osoby se mohou zdráhat podstupovat rizika, protože mají strach, že se jejich problémy zhorší. • Osoby se mohou vyhýbat rizikům, protože se bojí selhání. • Osoby se rovněž mohou obávat diskriminace, s níž by se mohly setkat, kdyby se pustily do některých činností. • Osoby nemusí chtít vystoupit ze své komfortní zóny nebo jim není příjemné čelit vlastním strachům. • Některé osoby již mohly zažít velká rizika a špatné konce, ať už v důsledku vlastní volby, nebo jiných okolností, a mohou mít k dalším rizikům averzi. • Některé osoby mohou postrádat systém podpory, který by je v podstupování rizik podpořil. Rodiny a pečující partneři: • Mohou mít strach, že jejich příbuzný může zažívat úzkost, pokud se pustí do nových a náročných aktivit nebo úkolů. • Mohou mít strach, že to, co považují za selhání na straně svého příbuzného, rodinu zostudí a příbuzného poškodí. Téma 8: Pozitivní rizika v rámci zotavení Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 32 WHO QualityRights Specializované školení Odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci: • Nízká očekávání odborníků v oblasti duševního zdraví (např. pokud jde o schopnost osob využívajících služby najít si práci, pečovat o rodinu apod.) mohou představovat překážku tomu, aby osobu podpořili v podstupování rizik a zkoumání nových příležitostí. • Odborníci mají často strach, že budou obviňováni, napomínáni nebo povoláni k odpovědnosti, pokud se něco nepovede. Proč je podstupování rizik pro zotavení důležité? (32) • Život nezbytně zahrnuje podstupování rizika a každý člověk se pomocí pokusů a omylů musí naučit, které přístupy k podstupování rizik jsou pozitivní a které negativní. • Osoby nemohou zkoumat svůj potenciál, nové možnosti a příležitosti, následovat své sny a ambice nebo se učit ze svých zkušeností, aniž by podstupovaly rizika. • Vyhýbání se rizikům může vést k tomu, že osoba nemá žádný smysl života a je omezena a odkázána na roli někoho, kdo má „nemoc“ nebo diagnózu. • Pokud se odborníci nebo podporovatelé zaměřují pouze na chránění osoby před riziky, mohou aktivně bránit jejímu zotavení. • Zotavení spočívá v umožnění osobám, aby dělaly svá rozhodnutí samy za sebe a dosahovaly svých cílů. Někdy tyto cíle mohou vyžadovat podstupování rizik. Podstupování pozitivních rizik je součástí každodenního života (32) V životě není možné vyhýbat se rizikům. Vyhýbání se rizikům tím, že člověk hraje jen na jistotu, dělá to, co mu druzí řeknou, že je nejlepší, nebo to, co již dělal předtím, s sebou nese svá vlastní rizika. Požívat plné právo na právní způsobilost rovněž znamená chopit se rizik, která jsou součástí rozhodování, a přijmout sebe sama. Podstupování rizik, i když s sebou přináší to, že je člověk někdy úspěšný a jindy neúspěšný, je klíčovou součástí života každého člověka, pokud se má snažit dosahovat snů a cílů a učit se ze svých chyb. Podstupování rizik je tak nedílnou součástí zotavení a osobního růstu. Například: • Lidé by neměli přátele nebo partnery, pokud by neriskovali, že budou odmítnuti. • Lidé by neměli kvalifikaci, pokud by neriskovali, že nesloží zkoušky. • Lidé by neměli práci, pokud by neriskovali, že je na pracovním pohovoru odmítnou. Někteří lidé mají od přírody větší tendenci bát se rizik, zatímco jiní přijímají riziko snáze. Žádný z těchto přístupů není nic, za co by se měl člověk stydět, a oba přístupy s sebou nesou sociální a osobní výhody. Opatrnost může vést k tomu, že si člověk zachová, co má a co pomalu buduje, zatímco podstupování rizik může snáze vyústit ve větší počet jak úspěšných, tak neúspěšných pokusů. Je důležité, aby si lidé pojmenovali, co je pro ně dobré, i když to nemusí být dobré pro někoho jiného. Podpora osob v obdobích podstupování pozitivních rizik je zásadní, pokud mají odborníci a jiní poskytovatelé podpory aktivně podpořit zotavení. Odborníci v oblasti duševního zdraví a podporovatelé mohou podpořit osoby tak, že jim pomohou hodnotit nebo posuzovat potenciální pozitivní a negativní výsledky podstoupení rizika nebo chopení se nové příležitosti a přicházet na způsoby, jak potenciální negativní výsledky minimalizovat. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 33 WHO QualityRights Specializované školení Úloha 8.1: Podstupování pozitivních rizik v praxi (90 min.) Cílem této úlohy je zkoumat, jak může podstupování pozitivních rizik vypadat v praxi. Požádejte dobrovolníky, aby přečetli scénář. Scénář 1 (30 min.) Po přečtení scénáře položte skupině následující otázku a odpovědi účastníků zaznamenávejte na flipchart. V rámci skupiny diskutujte o tom, jaká opatření může personál služby péče o duševní zdraví Hasanovi nabídnout, aby ho podpořil v jeho plánu přestěhovat se na druhý konec země. Scénář – Hasan Hasan využívá komunitní službu péče o duševní zdraví poblíž svého domu posledních pět let. S personálem má dobrý vztah a podpora služby mu velmi pomohla. Personál služby zná Hasana dobře a velmi se ho snažil podpořit, když procházel obtížnými obdobími, a pomoci mu žít samostatně. Hasan plánuje přestěhovat se na druhý konec země, oženit se a začít žít se svou snoubenkou. Své rozhodnutí oznámí pracovníkovi služby Lethabovi. Lethabo a ostatní mají obavy, že když se Hasan přestěhuje, nebude se mu dostávat podpory služby péče o duševní zdraví. Pokud se Hasan dostane do stavu úzkosti, nebude jej jiná služba znát dost na to, aby mu poskytla odpovídající podporu, a pokud se cokoli pokazí, nebudou schopni nic udělat. • Přínosy Hasanova odstěhování: život se ženou, kterou miluje, potkávání nových lidí v novém městě, což může mít pozitivní dopad na jeho zdraví a pohodu a zotavení. • Rizika Hasanova odstěhování: riziko, že se vztah rozpadne, riziko, že nebude schopen zapadnout do nového města, riziko, že se mu nedostane podpory, když ji bude potřebovat. I když mají o Hasana obavy, rozhodne se Lethabo a ostatní z jeho týmu Hasana v jeho rozhodnutí podpořit. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 34 WHO QualityRights Specializované školení Zapisujte odpovědi účastníků na flipchart a porovnejte je s tím, jak dopadne scénář níže. Scénář 2 (30 min.) (8) Opět požádejte účastníky, aby dobrovolník přečetl následující scénář. Scénář – Hasan Po poradě s ostatními členy personálu, kteří Hasana znají, Lethabo přišel s různými návrhy, jak Hasana podpořit, a probral je s ním. Dohodli se, že personál učiní následující kroky: • Získá informace o podpůrných službách v místě, kam se Hasan plánuje přestěhovat. • Pokud najdou dobrou službu, Hasana s ní propojí. • S Hasanovým souhlasem budou s personálem této služby sdílet informace o Hasanových potřebách a informace o tom, jak ho nejlépe podpořit. • Zůstanou s Hasanem v kontaktu a ujistí ho, že ho budou opět podporovat, pokud se z nějakého důvodu rozhodne vrátit zpět. Scénář – Mary Mary je 30 let a v současné době navštěvuje centrum komunitní péče o duševní zdraví. Vždy se nadšeně zasazovala o dobro zvířat a pečovala o ně (jak prostřednictvím placené, tak neplacené práce). Cílem Mary je v této chvíli vrátit se k práci v podobné oblasti. Chce práci, která by ji motivovala, a chce si začít vydělávat, aby si mohla najít byt a odstěhovat se od rodičů. Je přesvědčená, že všechny problémy, které zažívala v rámci procesu svého zotavování, má nyní plně pod kontrolou a je připravena udělat další krok. Mary požádá centrum komunitní péče o duševní zdraví o pomoc při hledání práce. Její rodiče však mají obavu z toho, že by si na sebe Mary měla vzít nějakou odpovědnost. Svou první duševní krizi zažila, když přešla ze studií do první práce na plný úvazek jako letuška. Mají strach, že tlak spojený s další prací na plný úvazek povede k jejímu relapsu a přemaže veškerý pokrok, který až dosud udělala. Osloví Rachel, Maryinu terapeutku, a požádají ji, aby se snažila Mary přesvědčit, aby počkala ještě několik let, než se poohlédne po práci na plný úvazek. Rachel jim vysvětlí, že chce v první řadě respektovat Maryino rozhodnutí, ale že během příštího sezení tuto otázku nadhodí. Při dalším sezení Mary a Rachel diskutují o přínosech a rizicích návratu do práce. • Přínosy návratu do práce: získání pocitu naplnění, zapojení do smysluplné práce, vydělávání příjmu, který s sebou přinese další výhody, jako například přestěhování do vlastního bytu. • Rizika návratu do práce: potenciální zničení veškerého dosavadního pokroku v důsledku stresu a možnost, že práce nebude naplňovat její očekávání. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 35 WHO QualityRights Specializované školení Položte účastníkům následující otázku a jejich odpovědi zaznamenávejte na flipchart: Na základě této diskuse se Mary rozhodla vrátit zpátky do práce. Představte si, že jste Rachel. Mary si dohodla další sezení, kde chce probrat své plány na nalezení práce. Jako skupina se snažte identifikovat některá opatření, která by bylo možné zavést na podporu Mary a jejího plánu vrátit se do práce. • Po skončení skupinové diskuse s nimi sdílejte konec tohoto scénáře (v následující tabulce). • Vyzdvihněte podobnosti mezi tím, co účastníci řekli, a kroky popsanými v následující tabulce. Zrevidujme si krok, který se Mary rozhodla učinit. Scénář – Mary Krok, který se Mary rozhodla učinit Mary byla velmi motivovaná vrátit se do práce, zejména v oblasti péče o zvířata, takže Mary a Rachel zkoumaly způsoby, jak omezit potenciální stres spojený s hledáním nové práce a jejím zahájením. Mary a Rachel se zamýšlely nad podporou, které se jí dostalo, když předtím pracovala na plný úvazek, a diskutovaly o tom, jak by mohlo být možné zavést podobnou podporu teď, a omezit tak potenciální rizika a zvýšit šanci, že si Mary najde a udrží práci. Společně se rozhodnou provést následující: • Poohlédnout se po příležitostech v oblasti péče o zvířata, ale nejprve hledat práci spíše na částečný úvazek než na plný, s konečným cílem přejít do plného úvazku. • Vytvořit konkrétní plán pro případ krize, která může nastat, když Mary pracuje pod tlakem. • Vytvořit rutinu, která jí umožní dorazit do práce včas a pracovat s potenciálními stresory. • Dát Rachelino mobilní číslo Mary a její rodině, takže jí budou moci zavolat, když budou mít z něčeho obavy a budou je chtít probrat. • Naplánovat několik pravidelných schůzek Mary a Rachel v průběhu tohoto procesu a probrat na nich, jak se Mary cítí v procesu navštěvování pohovorů a hledání práce. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 36 WHO QualityRights Specializované školení Nyní si představte, že Maryin příběh má dva možné konce. Srovnejte jednotlivé konce níže: Jak je z tohoto scénáře patrné, neexistuje žádné jednoznačně dobré nebo špatné rozhodnutí. Vždy existují způsoby, jak problémy vyřešit, i když se zdá, že konkrétní rozhodnutí může přinést více výzev než jiné. V druhém konci byly prezentovány nové výzvy, které byly postupně překonány. Scénář – Mary Konce Maryina příběhu 1. KONEC Jeden možný konec je, že se Mary podaří sehnat částečný úvazek v odvětví, které je pro ni smysluplné, a začne si vydělávat, díky čemuž se může přestěhovat do vlastního bytu. 2. KONEC Hledání práce trvá Mary velmi dlouho, takže začíná být malomyslná. Rachel a Maryina rodina jí neustále poskytují podporu, aby jí pomohly přestát toto stresující období. Nakonec se Mary podaří sehnat práci, ale zjistí, že má problém se soustředit řadu hodin v kuse, a poměrně rychle se unaví. Než aby z práce odešla, domluví si Mary sezení s Rachel, kde chce tyto problémy probrat. Po této diskusi se Mary rozhodne se svým šéfem probrat možnost, že by si během dne dělala přestávky, místo aby pracovala osm hodin nepřetržitě. Její šéf s tím souhlasí a Mary může pokračovat v práci, kterou miluje. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 37 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 45 minut Prezentace: Podpora osob, aby opět navázaly kontakt se svou komunitou (15 min.) (34) Proč lidé ztrácejí kontakt se svou komunitou? Služby v mnoha zemích bohužel oddělují osoby od jejich komunity. • Existuje legislativa nařizující nucené odebrání osob z jejich domovů a komunity a jejich internalizaci ve službách péče o duševní zdraví a zdravotních a sociálních službách včetně psychiatrických nemocnic, kde jim má být poskytnuta péče. • Zařízení pro dlouhodobou hospitalizaci a psychiatrické nemocnice jsou často umístěny daleko od rodiny, přátel a komunity dané osoby. • V některých případech členové rodiny vnímají přijetí svého příbuzného do služby nebo nemocnice jako příležitost k přerušení kontaktu. Členové rodiny se mohou zdráhat psychiatrické nemocnici poskytnout svoji adresu. • V některých případech rodiny nebo pečující partneři nemusí být schopni nebo nemusí chtít přijmout osobu zpět domů, pokud byla nějakou dobu pryč, protože se obávají, že jejich komunita na ně bude pohlížet skrz prsty. • V důsledku toho lidé ztrácejí kontakt se svou rodinou a podpůrnou sítí a ve vlastní komunitě jsou izolováni a marginalizováni. Podpora osob, aby opět navázaly kontakt s komunitou, je klíčovou součástí jejich zotavení • Zapojení do komunity je pro osoby v procesu zotavení často klíčovým cílem. • Lidé mohou využívat dostupné komunitní služby a zdroje, ať už se jedná o zdravotnické, volnočasové, nebo sociální služby, a mohou interagovat a navazovat vztahy s ostatními členy komunity. • Klíčovou úlohou rodiny, odborníků a jiných poskytovatelů podpory je tak shromáždit informace o dostupných zdrojích a službách v místní komunitě a poskytnout osobě podporu, aby k nim měla přístup. • Klíčovou rolí odborníků v některých případech může být pomoci osobě využívající služby opětovně navázat ztracený kontakt s rodinou a přáteli, pokud si to osoba přeje. • Kromě toho může být užitečné propojit osobu s osobami s podobnou zkušeností nebo skupinami takových osob, pokud existují. Pro osoby je velkým přínosem, pokud mohou dostávat podporu od druhých, kteří v rámci zotavování prožili podobné věci (další informace viz moduly s pokyny QualityRights Podpora jeden na jednoho u lidí s prožívanými zkušenostmi a Skupiny vzájemné podpory u lidí s prožívanými zkušenostmi). • Podpora osob v tom, aby opětovně navázaly kontakt s komunitou, může vést k pozitivním interakcím pro všechny a rovněž je zde přidaná hodnota boření mýtů a předsudků. Téma 9: Podpora osob, aby opět navázaly kontakt se svou komunitou Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 38 WHO QualityRights Specializované školení Úloha 9.1: Využívání komunitních zdrojů (15 min.) (2) Požádejte účastníky, aby si přečetli následující, a diskutujte o tom, jak je možné využít komunitní zdroje na podporu Sheily a Emmy. Položte účastníkům následující otázku a jejich odpovědi zaznamenejte na flipchart: „Jaká podpora může být nutná, aby Emma i Sheila mohly i nadále žít spolu ve své komunitě?“ Možné odpovědi: • Pomoc s domácími pracemi mohou nabídnout přátelé, sousedi nebo komunitní zdroje (např. placený personál, terénní služby nebo asistenti z jiných podpůrných organizací). • Domácí návštěvy poskytovatelů zdravotnické péče, kteří pokryjí základní zdravotní potřeby Emmy a Sheily v pohodlí jejich domova. • O dopravu do práce a místních klubů se mohou postarat přátelé a kolegové, kteří zajistí, aby jak Emma, tak Sheila i nadále mohly pracovat a provádět činnosti, které jim přinášejí uspokojení a potěšení. • Pokud Emma a Sheila budou potřebovat další podporu, mohou jim být k dispozici komunitní podpora a služby včetně osob s podobnou zkušeností, místních skupin v rámci komunity a sociálních služeb. • Emmina sestra by mohla trávit čas s Emmou a Sheilou osobně a poskytovat jim podporu podle potřeby. Scénář – Sheila a Emma Sheila (50) žije se svou matkou Emmou (75) a má poruchu učení. Pracuje v kavárně, kterou provozuje organizace podporující osoby s poruchami učení. Má ráda plavání a tanec a obě tyto aktivity provozuje v místních klubech. Díky své práci a volnočasovým aktivitám má řadu přátel. Potřebuje podporu své matky ve většině každodenních úkonů, jako je úklid, vaření, doprava a bankovnictví. Emma je v rámci své komunity poměrně aktivní a ráda podporuje Sheilu v udržování těchto kontaktů. Emmina sestra Claire žije daleko, ale je se svou sestrou v pravidelném telefonním kontaktu a navštěvuje ji, co nejčastěji je to možné. Emma měla lehkou mrtvici a byla hospitalizována. Nyní se zotavila natolik, že se plánuje její propuštění z nemocnice, kde zůstala 10 dnů. Během svého pobytu v nemocnici Emma částečně ztratila schopnost pohybovat se a starat se o sebe. Nyní má strach, jak zvládne podporovat svou dceru Sheilu, která má vlastní zdravotní potřeby. Zoufale chce, aby i nadále žily spolu. Když byla Emma hospitalizována, byla Sheila umístěna do domova sociální péče místního úřadu. Během Emminy hospitalizace se ukázalo, že Sheile poskytovala větší podporu, aby mohla zůstat bydlet s ní, než se pracovníci domnívali. S ohledem na Emmin zhoršený zdravotní stav a podporu, kterou potřebuje Sheila, dospěl personál v domově k tomu, že Sheila bude v budoucnu potřebovat spíše nějakou formu rezidenčního nebo chráněného bydlení, než že by se vrátila domů. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 39 WHO QualityRights Specializované školení Úloha 9.2: Opětovné navázání přerušených vztahů (15 min.) Diskuse bude probíhat v plénu. Nápady účastníků zapisujte na flipchart. Položte účastníkům následující otázku: Jakými způsoby mohou služby péče o duševní zdraví nebo sociální služby podporovat osoby, aby se spojily se svou komunitou? Možné odpovědi: • Je možné zeptat se osoby využívající službu, jakým způsobem by si přála navázat kontakt se svou komunitou a konkrétními skupinami nebo činnostmi v rámci komunity. • Shromáždit co nejvíce informací o aktivitách, o které se osoba v současnosti zajímá nebo které dříve provozovala v rámci své místní komunity. • Podporovat využívání volnočasových zařízení v rámci komunity. • Propojovat osoby s pracovními, odbornými nebo vzdělávacími možnostmi dostupnými v okolí, se souhlasem osoby, a případně se spojit se zaměstnavateli, firmami, akademickými institucemi, výdělečnými organizacemi a neziskovými organizacemi a pomoci jim lépe porozumět potřebám, které osoby mohou mít, a vyhovět jim. • Zajistit, aby osoby měly podporu, kterou potřebují k tomu, aby mohly žít v komunitě. • Vytvářet vzájemné podpůrné skupiny pro osoby v procesu zotavování (nebo pokud takové skupiny existují, odkázat osoby na ně). • Pokud si to osoba přeje, propojit ji s místními skupinami založenými na víře nebo zájmovými skupinami náboženských nebo komunitních leaderů či jiných neziskových organizací. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 40 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 50 minut Úloha 10.1: Komunikace je pro péči zaměřenou na zotavení klíčová (10 min.) Zeptejte se účastníků: Na základě vašich zkušeností (osobních nebo odborných): jaké dovednosti jsou důležité pro dobrou komunikaci s osobami na cestě k zotavení? Možné odpovědi: • Pozorné naslouchání (např. naslouchání bez rušivých vlivů, jako je mobilní telefon, a zaměření pozornosti zcela na danou osobu). • Snažit se opravdově porozumět tomu, co osoba říká / jejímu pohledu. • Snažit se porozumět názorům a hodnotám druhé osoby (tj. potlačit vlastní předsudky ohledně osoby a uznat, že názory se mohou lišit v důsledku různých faktorů, jak je kultura, pohlaví, náboženství apod.). • Chvíli se zamyslet nad tím, co osoba říká, než člověk odpoví (tj. nereagovat ihned). • Respektovat druhého. • Mluvit s osobou a přistupovat k ní jako rovný s rovným. • Mluvit klidně. • Mluvit srozumitelně, jednoduše a přímo. • Nepřerušovat druhého. • Být trpělivý. • Používat humor, pokud je to vhodné a ve chvílích, kdy je to vhodné. • Nesoudit druhého a používat neodsuzující jazyk. • Používat jednoduchý, jasný a stručný jazyk. • Všímat si nonverbálních projevů a chování (tj. gesta, výrazy ve tváři, oční kontakt). • Najít si pro rozhovor místo, které je bezpečné a umožňuje soukromí. Prezentace: Klíčové komunikační dovednosti pro zotavení (15 min.) (8) Dobré komunikační dovednosti jsou klíčové pro navázání terapeutického vztahu mezi odborníky a osobami využívajícími služby. Přístup založený na zotavení opětovně zdůrazňuje význam těchto dovedností a kromě toho vyžaduje posun v dynamice sil směrem k vyváženějším a rovnějším vztahům. Aktivní naslouchání Dovednosti spojené s aktivním nasloucháním jsou mimořádně důležité. Aktivní naslouchání znamená opravdu se ponořit do toho, co osoba říká, a lépe tak pochopit a prozkoumat její myšlenky a pohledy. Je to něco naprosto jiného než jen pasivně sedět a poslouchat, co osoba říká. Téma 10: Komunikační dovednosti Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 41 WHO QualityRights Specializované školení Aktivní naslouchání je založeno na poslouchání verbálního a neverbálního obsahu toho, co osoba říká. Patří sem i řeč těla a výrazy ve tváři a věnování pozornosti tomu, co se může skrývat za slovy, která jsou vyslovena – tj. porozumění skrytému významu toho, co osoba říká, a kontrolování, zda jsme pochopili správně, přičemž je pak možné se zamyslet nad tím, co bylo řečeno, a změnit své nastavení tak, aby bylo možné zaměřit se na silné stránky a řešení. Příklad aktivního naslouchání: • Osoba využívající službu: „Jsem opravdu frustrovaný, že mě moje rodina dnes nepřišla navštívit. Mám toho tolik, co bych jim chtěl říct, a opravdu je tady potřebuji.“ • Osoba mající podpůrnou roli: „Zdá se, že dnes máte opravdu těžký den a zapojení vaší rodiny je pro vás velmi důležité. Naprosto tomu rozumím.“ Konverzace, které plynou oběma směry: přechod od monologu k dialogu • Je důležité si uvědomit, že osoby mají vlastní jedinečnou identitu a zážitky. Jejich názory, myšlenky a pohledy tak mohou být naprosto odlišné od těch, které zastávají odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci, pečující partneři a jiní poskytovatelé péče. • S osobou je třeba vést otevřený dialog, aby bylo možné jim porozumět a poskytnout jim podporu, a ne jim jen sdělovat názory nebo požadavky odborníků, členů rodiny nebo pečujících partnerů. • Posun od monologu k dialogu znamená, že odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci, pečující partneři a rodiny musí při udělování rad používat jiný jazyk (např. „Myslím si,…“ spíše než „Musíš…“). Je třeba navázat partnerství, aby bylo možné překonat rozdílné názory. Například místo „Potřebuješ psychoterapii.“ říct „Myslím, že psychoterapie by pro tebe mohla být přínosná. Co myslíš?“ Díky tomu je možné sdílet informovaný pohled na věc spíše než diktovat „absolutní pravdy“ a následně vyslechnout názor druhého a posoudit, zda se jedná o dobrý nápad, kterým je dobré se řídit. V obtížných situacích mohou odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci, rodiny a jiní podporovatelé reagovat silně a emocionálně Pokud k takové reakci dojde, je důležité následující: • Rozpoznat a porozumět, proč k takové reakci mohlo dojít, aby se zabránilo automatickým bezprostředním negativním reakcím a bylo možné lépe komunikovat. • Na okamžik se zamyslet nad tím, jak se osoba cítí a jaký je důvod jejího aktuálního jednání nebo chování. • I když se osoba na povrchu projevuje tak, že říká věci, jedná nebo se chová tak, že to ostatní rozrušuje, je důležité si uvědomit, že osoba může sdělovat důležité informace. Úloha 10.2: Dovednost aktivního naslouchání v praxi (25 min.) (8) Zamyslete se nad následujícím scénářem: Scénář – George George je hospitalizován na oddělení psychiatrické péče všeobecné nemocnice již několik týdnů. Nebyl si jist, zda se má nechat hospitalizovat, ale potřeboval větší podporu a neměl kam jinam jít. V řadě případů začal kolem sebe mlátit a rozčileně vyhrožovat, že odejde, kdykoli byl s něčím Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 42 WHO QualityRights Specializované školení konfrontován nebo kdykoli se mu nelíbilo, co slyší. Během posledního takového incidentu strčil člena personálu k zemi. Neustále personál kritizuje a říká, že se nikdo nesnaží dost. 1. Představte si, že máte sezení s Georgem. Sepište nyní své: • počáteční myšlenky… • pocity… • přesvědčení/nápady… • fyzické reakce… • pravděpodobné kroky nebo chování… Možné odpovědi: • Můžete mít z George strach nebo se obávat, že může být „nepředvídatelný“ a „náladový“. • Domníváte se, že George je manipulativní a nevděčný. • Jste rozčilení. • Máte nastražené smysly. • Můžete si myslet, že George nikdy neposlouchá vaše rady. 2. Jak mohou vaše myšlenky a pocity odrážet ty Georgeovy? Možné odpovědi: • Pokud máte z George pocit úzkosti nebo strachu, může se jednat o emoce, které on rovněž prožívá. • Můžete mít pocit, že George neposlouchá vaše rady, a možná to je proto, že George má také pocit, že mu nikdo nenaslouchá. • Můžete mít pocit, že se s Georgem nedokážete ztotožnit, a on může mít stejný pocit vůči vám. 3. Sepište si tři možnosti, co byste mohli říci Georgeovi, a dát mu tak najevo, že s ním chcete pracovat konstruktivně a se zaměřením na jeho zotavení. Možné odpovědi: • Vyjádřit obavy ohledně jeho emočního stavu a nahlas se nad nimi zamyslet. Obavy by se měly zaměřit na Georgeovo zdraví a pohodu spíše než na zdraví a pohodu druhých. Například: „Dnes jste vypadal velmi rozčilený, chtěl jsem s vámi probrat, jak bychom pro vás celou věc mohli udělat méně stresující.“ • Nechat ho pohovořit o jeho zkušenostech z jeho pohledu a lépe tak pochopit, co se děje. Například: „Dříve jste zmínil, že se tady nikdo dost nesnaží – můžete mi k tomu říct více?“ • Zeptejte se ho, co by mu od této chvíle nejvíce pomohlo. Jak by George chtěl, aby mu personál pomohl? Například: „Opravdu bych chtěl vědět, jak bychom vás mohli co nejlépe podpořit, když se dostanete do situace, kdy budete v tísni, rozčilený nebo rozzlobený.“ Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 43 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 2 hodiny a 10 minut Prezentace: Vytváření plánu zotavení (15 min.) (35), (36), (37) Následující prezentace představí skupině myšlenku plánu zotavení, což je praktický nástroj umožňující osobám převzít kontrolu nad vlastním zotavením a řídit ho. Rozdejte účastníkům vzdělávacího programu šablonu pro zotavení obsaženou v příloze 3 pro použití v průběhu prezentace. Pro osoby může být přínosné mít napsaný plán, který je bude provázet jejich osobní cestou k zotavení. Můžeme ho nazývat plán zotavení. Plán zotavení je dokument, který je sepsán na míru uživateli a realizuje ho osoba sama. Jedná se o dynamický dokument, který se může v průběhu času měnit a odrážet cestu osoby k zotavení a její měnící se přání a preference. • Osoby mohou požádat odborníky v oblasti duševního zdraví a jiné odborníky, rodiny a osoby s podobnou zkušeností, aby jim s formulací plánu pomohli, ale v konečném důsledku je to na dané osobě, co by do plánu chtěla zahrnout. • Je důležité, aby v procesu zotavení byly zahrnuty volby a možnosti. Proto by při sestavování plánu osoba měla mít k dispozici jedince, kteří mají informace o nejrůznějších možnostech péče a podpory včetně alternativ medikace. • Plán zotavení je možné efektivněji implementovat, pokud všechny relevantní osoby vědí o jeho existenci a obsahu, i když se nepodílely na jeho vytváření. Plán zotavení by měl identifikovat potřeby, silné stránky a přednosti jedince • Příslušná osoba by měla pojmenovat své potřeby, silné stránky a přednosti. Může být rovněž užitečné, pokud si osoba promluví s jinými osobami, které si přeje zapojit. • Služby péče o duševní zdraví a sociální služby by měly provádět komplexní posouzení, které zohlední sociální kontext osoby včetně jejího zdraví, zaměstnání, vzdělání, bydlení, kulturně a spirituálně relevantních faktorů a přesvědčení, aby bylo možné osobu podpořit v identifikaci vlastních potřeb, silných stránek a předností. • Možnost vytvoření plánu zotavení by měla být nabídnuta všem osobám využívajícím službu a nejen těm, které se odborníkům jeví, že se jim „daří lépe“. V závislosti na přáních osoby připravující plán zotavení mohou odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci, osoby s podobnými zkušenostmi a jiní poskytovatelé podpory, kteří jsou proškoleni v přístupu založeném na zotavení, pomoci následovně: • Seznámit osobu s účelem a strukturou plánu zotavení. Je třeba říci, že se v řadě případů jedná o novou zkušenost pro mnoho lidí, jejichž názorům a myšlenkám ohledně vlastního zotavení a léčby dříve nikdo nenaslouchal. Téma 11: Plány zotavení Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 44 WHO QualityRights Specializované školení • Pomoci osobě v hodnocení silných stránek, zdrojů, kontextu, snů, cílů a pokroku na cestě k zotavení před vytvořením plánu zotavení a v průběhu jeho realizace, podle potřeby. • Podpořit osobu při vytváření a realizaci plánu zotavení. • Pomoci s hodnocením pokroků na cestě k zotavení v jejím průběhu, podle potřeby. Plán zotavení může mít řadu součástí, včetně následujících: • plán pro splnění snů a cílů • plán pro stav dobré nálady a zdraví • plán pro zvládnutí těžkých časů • plán reakce na krizi • plán pro dobu po krizi Další informace o plánech sepisovaných dopředu jsou uvedeny ve školicím modulu QualityRights Rozhodování s podporou a předběžné opatření. Alternativou je kormidlo zotavení, což může být užitečný nástroj pro usnadnění diskusí s příslušnou osobou, členy rodiny, odborníky a dalšími. Kormidlo zotavení nabízí alternativní přístup pro ty, kdo preferují méně strukturovaný přístup k plánování své cesty k zotavení. O tom je podrobněji pojednáno v tématu 12. Prezentace: 1. Plán pro splnění snů a cílů (20 min.) (36) Některým osobám pomáhá pracovat na dosahování cílů, které jim pomohou žít naplňující život. Důležitou součástí plánu zotavení je tak vytvořit plán (nebo dílčí plán) pro splnění snů a cílů. • Osoba nejprve identifikuje své sny a cíle. ➢ Pro některé mohou být tyto sny velké, pro jiné malé obě možnosti jsou v pořádku. ➢ Pro některé osoby, pro něž je obtížné stanovit cíl, může být užitečné zamyslet se nad sny, které měly v minulosti. ➢ Sny a cíle mohou také zahrnovat konkrétní věci, jichž osoby chtějí dosáhnout – například najít si částečný nebo plný úvazek, dělat dobrovolnickou práci v odvětví, které je zajímá, najít si přítele, s nímž by mohly sdílet své koníčky, nebo dokončit knihu, kterou si vždycky chtěly přečíst. • U každého snu nebo cíle může osoba identifikovat, jaké kroky je třeba podniknout, aby bylo cílů nebo snů možné dosáhnout. V podstatě se jedná o drobné cíle, kterých je možné dosáhnout jednoho po druhém. • Je velmi snadné zaměřit se jen na problémy a zapomenout na dovednosti, silné stránky, zájmy a schopnosti osoby a lidí kolem ní. Důležitou součástí plánu zotavení je tyto aspekty identifikovat a vymyslet, jak je možné přinést do života osoby pozitivní změny. Ukažte účastníkům níže uvedený diagram znázorňující, že pro každý cíl nebo sen je možné identifikovat kroky pro jeho naplnění. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 45 WHO QualityRights Specializované školení VOLITELNÁ ÚLOHA: Vyzvěte skupinu, aby vyplnila oddíl zaměřený na identifikaci a plánování, jak dosáhnout snů a cílů ve svém výtisku QualityRights Plánování zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody zaměřené na člověka. Prezentace: 2. Plán pro stav dobré nálady a zdraví (20 min.) (36), (37) Plán pro stav dobré nálady a zdraví pomáhá pojmenovat rutiny, které umožňují osobě cítit se dobře, vedle rutin, které mají na duševní zdraví a pohodu negativní dopad. Některé příklady mohou zahrnovat: Pozitivní rutina • Vstávání v rozumnou dobu • Pravidelná příprava a konzumace zdravých jídel • Chození na procházku nebo cvičení • Chození do práce nebo do školy Negativní rutina • Chození do hospody s přáteli každý večer a opíjení se • Přílišná únava • Sezení a nicnedělání • Pití příliš velkého množství alkoholu nebo užívání nezákonných drog VOLITELNÁ ÚLOHA: Vyzvěte skupinu, aby vyplnila oddíl zaměřený na plán pro stav dobré nálady a zdraví (kromě týdenního plánu) ve svém výtisku QualityRights Plánování zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody zaměřené na člověka. Tato úloha je užitečná v tom smyslu, že pomáhá zdůraznit, že všechny osoby, ať už mají postižení, nebo ne, se v životě potýkají s problémy. Sny a cíle Sny/cíle 1 Krok 1 Krok 2 Krok 3 Sny/cíle 2 Krok 1 Krok 2 Sny/cíle 3 Krok 1 Krok 2 Krok 3 Krok 4 Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 46 WHO QualityRights Specializované školení Prezentace: 3. Plán pro zvládnutí těžkých časů (30 min.) (36) Další součástí plánu zotavení je naplánovat, jak zvládat obtížné životní situace. Může být užitečné, aby osoba uvedla, jak by sama sebe obecně popsala. To může pomoci osobám, které ji podporují, identifikovat, kdy prožívá úzkost a může potřebovat podporu. Rovněž to může osobě připomínat, že existuje mnohem více než jen vnímaná omezení, diagnóza nebo řada problémů. Když se osoby využívající služby snaží řešit svá těžká období, může být užitečné použít jednoduchý semaforový systém pro snadné sledování nálad. Užitečný může být semaforový systém uvedený níže. • ZELENÁ: Cítíte se dobře. Můžete občas zažít stres, který lze překonat, když zapojíte své dovednosti zvládání a řešení problémů. • JANTAROVÁ: Všímáte si příznaků emoční úzkosti. Bylo by dobré lépe se starat o vaše duševní a fyzické zdraví a získat podporu od přátel, rodiny nebo lékařů z oblasti duševního zdraví nebo jiných odvětví. Pro lepší zvládání emoční úzkosti se osoby mohou naučit identifikovat: (35), (36) • na co jsou citlivé, • příznaky úzkosti. Pokud osoby dokážou pojmenovat, na co jsou citlivé a jaké jsou příznaky jejich úzkosti, a rychle jednat, mohou výrazně snížit riziko, že se ocitnou v krizi. Rovněž je důležité, aby si ostatní byli Jaká slova mě obecně definují? Zeleno-jantarový semaforový systém Když se osoby využívající služby snaží řešit svá těžká období, může být užitečné použít jednoduchý semaforový systém pro snadné sledování nálad. ZELENÁ = cítíte se dobře JANTAROVÁ = všímáte si příznaků emoční úzkosti Družný/á Společenský/á Impulzivní Sebevědomý/á Samotář/ka Upovídaný/á Tichý/á Nadšený/á Opatrný/á Introvert Energický/á Umíněný/á Atletický/á Extrovert Učí se rychle Optimistický/á Veselý/á Ohleduplný/á Pesimistický/á Pracovitý/á Povzbudivý/á Zodpovědný/á Podporující Zvídavý/á Dobrodružný/á Vážný/á Pohodář/ka Přímý/á Pilný/á Přátelský/á Vášnivý/á Nezávislý/á ________ __________ ________ ________ ________ __________ ________ ________ ________ __________ ________ ________ Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 47 WHO QualityRights Specializované školení vědomi toho, na co je osoba citlivá a jaké jsou příznaky její úzkosti, aby je mohli prodiskutovat s osobou, jíž poskytují podporu. Zároveň je důležité, aby ostatní nepřekračovali hranice tím, že by osobu nutili nebo nad ní přebírali kontrolu. To, na co je osoba citlivá, jsou věci, které se dějí (externí či interní události nebo okolnosti) a které mohou způsobit, že se osoba cítí úzkostlivě, vyděšeně, bídně nebo demotivovaně. Může sem patřit: • Když osoba slyší křik či ječení nebo když na ni někdo křičí/ječí; • Když osobu nikdo neposlouchá; • Když se lidé přiblíží příliš blízko k ní; • Vysoké pracovní vytížení; • Neschopnost spát; • Když si z osoby někdo dělá legraci. Příznaky úzkosti jsou změny v pocitech, myšlenkách nebo chování, které naznačují, že by se mohla rozvinout krize. Jsou u každého jiné, ale obvyklé příklady jsou následující: (38), (36) A. Příznaky, které může identifikovat sama osoba: • Pocit úzkosti nebo strachu; • Pocit deprese; • Nedostatek spánku nebo časné probouzení; • Prožívání úzkostných myšlenek; • Věci, které jsou obvykle snadno proveditelné, se nyní jeví jako obtížnější; • Pocit, že není možné důvěřovat nejbližším; • Pocit, že nemůžu provádět každodenní činnosti; • Přehnané nebo iracionální reakce na běžné události nebo věci, které lidé dělají; • Neobvyklé zážitky, o nichž se zdá, že je ostatní nesdílejí – jako například slyšení nebo vidění věcí nebo pocit, že vás ovládají lidé nebo externí síly; • Překotné myšlenky; • Pocit intenzivního strachu nebo beznaděje; • Pocit, že nad sebou člověk nemá kontrolu. B. Příznaky, které mohou identifikovat i druzí: • Hádky s ostatními; • Nervozita; • Neklid; • Příliš mnoho spánku. VOLITELNÁ ÚLOHA: Vyzvěte skupinu, aby vyplnila hlavní tabulky v oddíle o zvládání obtížných situací ve svém výtisku QualityRights Plánování léčby v oblasti duševního zdraví a osobní pohody zaměřené na člověka – svépomocný nástroj. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 48 WHO QualityRights Specializované školení Prezentace: 4. Plán reakce na krizi (30 min.) (36), (37) Přestože plány zotavení povzbuzují lidi k tomu, aby se vyhnuli krizím, když zažívají vysokou míru úzkosti, mohou nastat situace, kdy ke krizím dojde – časy, kdy se i přes nejlepší úsilí člověka situace zhoršuje. Plán reakce na krizi může pro odborníky v oblasti duševního zdraví a jiné podporovatele představovat lepší příležitost porozumět osobě a tomu, co chce, takže její vůle a preference budou respektovány. • Například mohou osoby poskytnout pokyny a informace o tom, kdy, jak, kde a od koho by chtěly získat podporu a péči. • Umožní osobám specifikovat „ne“ pro řadu nabízených možností léčby a podpory. • Kromě toho je zde řada věcí, o které je třeba se postarat, jako například zažádání o dovolenou v práci, krmení zvířat, placení účtů, oznámení druhým, že se necítíme dobře, rušení schůzek apod. Toto plánování může být důležité zejména pro osoby, které mohou mít omezené schopnosti komunikovat svoji vůli a preference, když procházejí krizí. Rovněž je pravděpodobné, že se setkají s jinými odborníky, než je jejich pravidelný poskytovatel zdravotnické péče. V některých zemích lidé svoji vůli a preference v některých situacích činí pro ostatní závazné. Může být zajímavé zkontrolovat, zda zákon ve vaší zemi tuto možnost umožňuje (více informací viz modul Rozhodování s podporou a předběžné opatření). Příklady složek plánování předem: Preference léčby a péče • Specifikace, jaké léky fungují nebo nefungují a jaký lék nebo léky jedinec užívat nebude. • Specifikace, jaké možnosti léčby (jako je individuální poradenství, skupinová terapie) jedinec vnímá jako užitečné nebo neužitečné, přijatelné nebo nepřijatelné. V některých zemích si lidé nemohou vybírat z přijatelných možností. Je třeba, aby země rozvinuly široké spektrum služeb a reagovaly na potřeby osob, které mohou procházet krizí. Místo péče • Specifikace místa, kde osoba chce přijímat péči, léčbu nebo podporu (např. domov, místo oddechu, služba péče o duševní zdraví nebo související služba). • Specifikace místa, kde osoba nechce přijímat léčbu, péči nebo podporu. Osoby, které se mají zapojit • Přátelé a rodinní příslušníci, kterým osoba důvěřuje a kteří mohou nabídnout podporu. Osoby, které se NEMAJÍ zapojit • Osoba může chtít specifikovat osoby, u nichž si nepřeje, aby se zapojily (např. protože v nich osoba vyvolává pocit stresu nebo ohrožení). Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 49 WHO QualityRights Specializované školení Výroky a kroky, které jsou užitečné • Výroky nebo kroky, které lidé mohou vyslovit nebo učinit, aby se osoba v době krize cítila lépe. Výroky a kroky, které NEJSOU užitečné • Výroky nebo kroky, které by lidé NEMĚLI vyslovit nebo učinit, aby se osoba v době krize cítila lépe. VOLITELNÁ ÚLOHA: Vyzvěte skupinu, aby vyplnila oddíl zaměřený na plán reakce na krizi ve svém výtisku QualityRights Plánování zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody zaměřené na člověka. Prezentace: 5. Plán pro dobu po krizi (15 min.) (35), (36) Závěrečnou složkou plánu zotavení je vytvoření plánu pro dobu po krizi: • Je užitečné mít plán, jak se vrátit zpět do každodenního života a zachovat si po krizi zdraví a pohodu. • Tato součást plánu zotavení se celá týká plánování pro několik dnů nebo týdnů bezprostředně po krizi, aby osoby mohly pokračovat na své cestě k zotavení. Plán zahrnuje: o obnovení rutiny, o vytvoření časového plánu pro příštích několik týdnů, o plány na obnovení závazků a aktivit, o co se osoba z této krize naučila (například jakékoli faktory, na které je osoba citlivá, nebo rané příznaky úzkosti, kterých si všimla). VOLITELNÁ ÚLOHA: Vyzvěte skupinu, aby vyplnila oddíl zaměřený na plán pro dobu po krizi ve svém výtisku QualityRights Plánování zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody zaměřené na člověka. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 50 WHO QualityRights Specializované školení Čas potřebný pro téma Cca 30 minut Prezentace: Kormidlo zotavení (30 min.) Kormidlo zotavení je inspirováno Outcomes StarTM (39). Využívá metafory kormidla pro znázornění, že zotavení je osobní cesta a osoby rozhodují samy za sebe, co je pro ně důležité a kam je tato cesta zavede. Kormidlo zotavení může být alternativním nástrojem pro osoby, které preferují méně strukturovaný přístup k zotavení. Zdůrazňuje různé oblasti, které jedinci mohou potenciálně označit za klíčové pro naplňující život. Je možné nástroj použít jako prostředek pro zahájení diskuse mezi příslušnou osobou a její rodinou, odborníky v oblasti duševního zdraví a jinými odborníky, osobami s podobnými zkušenostmi a dalšími podporovateli ohledně toho, co osoba považuje za důležité pro své zotavení. Používání kormidla zotavení Příslušná osoba by si měla nejprve položit otázku nebo by jí měla být položena otázka, zda se ztotožňuje s kteroukoli z domén v rámci kormidla zotavení. Osoby mohou označit různé oblasti, které jsou pro ně prioritou, pomocí „AP“. Mohou použít škálu hodnocení (1 3) pro vyznačení, jak jsou s každou z těchto prioritních oblastí spokojeny. Čísla uvedená uvnitř kormidla indikují důležitost nebo významnost v rámci života jedince. Jakmile osoba identifikovala klíčové domény, které jsou pro ni prioritní, může se zamyslet nad specifickými a konkrétními kroky v rámci jednotlivých oblastí priorit. Kormidlo zotavení může být rovněž použito v různých intervalech, aby mohla osoba sledovat svůj pokrok v těchto různých doménách během své cesty k zotavení. Téma 12: Kormidlo zotavení Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 51 WHO QualityRights Specializované školení Kormidlo zotavení (39) Rozdejte účastníkům kopie přílohy 3. Požádejte skupinu, aby sama za sebe vyplnila své „kormidlo zotavení“. Účastníci v rámci této úlohy mohou pracovat samostatně nebo ve dvojicích. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 52 WHO QualityRights Specializované školení Reference 1. Guidelines on language in relation to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society; 2015. (https://www.bps.org.uk/system/files/user- files/Division%20of%20Clinical%20Psychology/public/Guidelines%20on%20Language%20we b.pdf, accessed 18 November 2018). 2. The 10 Essential Shared Capabilities for Mental Health Practice: learning materials. Edinburgh: NHS Education for Scotland (NES); 2011. (http://www.nes.scot.nhs.uk/media/351385/10_essential_shared_capabilities_2011.pdf, accessed 26 February 2017). 3. Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. 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Brighton: Triangle Consulting Social Enterprise Limited; 2009–2015. (http://www.outcomesstar.org.uk, accessed 26 February 2017). Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 56 WHO QualityRights Specializované školení Přílohy Příloha 1 Scénáře Téma 1: Úloha 1.2 – Podpora zotavení, Miguel Miguel navštíví svého rodinného lékaře, aby s ním probral paralyzující pocit neustálých obav a strachu. Tyto pocity má již poslední tři roky a život s nimi je stále obtížnější. Řekne svému lékaři, že má opravdu rád práci, již dělá, ale strach a úzkost, které zažívá, jsou nezvladatelné zejména ve chvílích, kdy je pod velkým tlakem. Po dlouhé diskusi lékař Miguelovi velmi soucitně sdělí, že se pravděpodobně jedná o problém, se kterým se bude potýkat po zbytek svého života. Navrhne Miguelovi, že by měl zvážit výrazné životní změny, mezi něž by případně mohlo patřit i zanechání současné práce a nalezení „něčeho vhodnějšího“, kde by bylo méně stresu a odpovědnosti. Miguel z konzultace odchází v depresi a plný beznaděje. Téma 2: Úloha 2.1 – Přístup zaměřený na zotavení, Tig Daviesová1 „Bylo mi něco přes třicet a pracovala jsem na univerzitě, kde jsem nějak záhadně přežila něco, co se zpětně jeví jako tři roky totálního zfetování, když se o mě pokusila sama zubatá osobně. Jednu chvíli jsem byla v budově studentského svazu a pak najednou na pokoji 1, oddělení H, akutní psychiatrická jednotka! Už jsem předtím zažila jednu velmi neúspěšnou tříměsíční hospitalizaci na psychiatrické jednotce, když mi bylo ke třicítce, ale chci vám vyprávět o pokusu číslo dvě, protože nakonec měl pozitivní přínos pro mé zotavení. Asi není třeba zmiňovat, že prvních osm měsíců této hospitalizace nemělo žádný pozitivní dopad. Po třech měsících doma mi v nemocnici řekli, že moje játra by už další předávkování nezvládla, psychiatr mi řekl, že už se nikdy nevrátím do práce, a byl mi nabídnut život v terapeutické komunitě. Nezapomněli mi připomenout, abych nepřestávala brát léky a hlavně – hlavně prosím vás zůstaňte v nemocnici! V tu chvíli jsem byla pevně přesvědčena o tom, že život pro mě jako pro ‚zdravého člověka‘ skončil. Zuřila jsem, ale to bylo tak všechno, co jsem mohla dělat. Byla jsem naprosto zničená, ale fyzicky a duševně neschopná reagovat. Propadla jsem se do pasivního světa nicoty. Moje cesta k zotavení ale konečně začala během následujících sedmi měsíců v nemocnici. Byla jsem silně medikována, měla jsem děsivou podváhu, nebyla jsem schopná přemýšlet, neměla jsem žádné touhy ani motivaci a nebyla jsem schopná sociální interakce. Moje mysl byla plná hrůzy, strachu a hlasů, které mi našeptávaly, abych si něco udělala, že jsem mrtvá celá až na tohle odporné tělo a že v tomhle stavu zůstanu až do smrti. Nahoře v nemocnici byla malá kavárna pro pacienty a návštěvníky, kde pracovala Dee. Je to asi jedna z nejopravdovějších, nejvíce empatických, podporujících a zábavných pracovníků v oblasti duševního zdraví, které jsem kdy potkala. Říkali jí ‚asistentka v kavárně‘. ‚Obsluhu lidí‘ v kavárně pozvedla na úplně novou úroveň. Neobsluhovala jen roznášením kávy – opravdu obsluhovala lidi. Mluvila, sdílela, 1 Realising Recovery learning materials (strana 97). Edinburgh: NHS Education for Scotland (NES) and the Scottish Recovery Network (SRN); 2011. (http://www.nes.scot.nhs.uk/media/376420/13875-nes-mental_health-all_modules.pdf, zobrazeno 2. února 2017). Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 57 WHO QualityRights Specializované školení ptala se, naslouchala, plakala, smála se, říkala pravdu tak, jak ji vnímala, objímala, když to bylo potřeba, a jindy si držela odstup, když to tak mělo být. Vždycky si k lidem přisedla, komunikovala s nimi, s ničím se nemazala a snažila se pochopit odlišnosti a dařilo se jí to – jo a taky dělala skvělou kávu! A to všechno i přesto, že se bála, že bude mít problém, protože si povídá v pracovní době. Kavárna a čas strávený s Dee se pro mě staly ostrovem samoty, světla a naděje. Jednou ráno jsem byla v kavárně, když tam vešel nový ‚pracovník pro sociální práva‘ – Dave. Ukázalo se, že jsme se kdysi znali. Dali jsme se do řeči. Seznámili jsme se v jednom z mých ‚zfetovaných‘ životních období a to, že mě teď viděl jako chodící mrtvolu, ho pořádně rozhodilo, ale zároveň to v něm vyvolalo ten nejvíc na člověka zaměřený přístup, jaký si dokážete představit. On, Dee a já jsme seděli a pili kávu. Pak se na mě podíval a položil mi tu nejjednodušší, ale zároveň nejhlubší otázku, kterou mi kdy někdo dal. ‚Co si TY myslíš, že by TI pomohlo se z toho zase dostat?‘ Byla jsem ohromená – na něco takového se mě nikdy nikdo nezeptal a vždycky jsem byla vedená k tomu, abych věřila, že odpovědi na tuhle otázku mají pilulky, sestry a psychiatři. Vždyť mi přece sepsali plán péče! Ve svém zoufalém stavu jsem se otázky chopila a s tím, že nemám co ztratit, jsem Daveovi a Dee přiblížila útržky snu, který jsem dříve znala. Chtěla jsem, aby mi bylo dobře, chtěla jsem zpátky vztahy s rodinou a přáteli, chtěla jsem jít domů do svého bytu a chtěla jsem pracovat. Po skončení toho rozhovoru jsem se najedla, a co je důležitější, ‚užila‘ jsem si toast s džemem a plný hrnek čokoládového koktejlu. V té době jsem už přes tři měsíce nejedla víc než jednu sušenku a půl sklenice mléka denně! Taky jsem se usmála. A byl to skvělý pocit. ‚Naděje‘ se konečně vrátila. Mluvila jsem. Snila jsem. Plánovala jsem.“ Téma 3: Prezentace – Zaměření na přednosti a silné stránky osoby je pro péči zaměřenou na zotavení klíčové, Tom Tom je 30letý muž pracující jako učitel. Je tři roky ženatý, ale jeho vztah s manželkou se poslední dobou zhoršuje a pořád se hádají. Je pro něj stále obtížnější nacházet ve své práci potěšení a věnovat pozornost potřebám svých studentů. Každý den se jeví jako nesnesitelný. Často v noci nemůže usnout, protože přemýšlí nad následujícím dnem a pociťuje úzkost, že nic nezvládá. Když se cítí takhle, pije alkohol, dokud se necítí klidnější. Konzultoval věc se svým praktickým lékařem, který mu sdělil diagnózu chronické únavy a špatné nálady a mluvil o možné depresi. I přesto se ale velmi angažuje v místním rugbyovém týmu a hra i čas strávený s přáteli z týmu ho velmi uklidňují. Téma 6: Úloha 6.1 – Práce s osobou v praxi, Suraiya (1) Suraiya je 22letá žena, která souhlasila s hospitalizací na akutním psychiatrickém oddělení po pokusu o sebevraždu. V minulosti se závažným způsobem sebepoškozovala a byla opakovaně hospitalizována kvůli vážné úzkosti, kterou pociťovala. Jamal jako jeden ze Suraiyiných profesionálních obhájců se s ní sejde, aby se spolu pobavili o její situaci. Uvádí, že se cítí beznadějně a nešťastně a je přesvědčená o tom, že ji její psychiatr nemá rád. Během schůzky tiše sedí a vypadá, že je myšlenkami úplně jinde. Téma 6: Úloha 6.1 – Práce s osobou v praxi, Suraiya (2) Při setkání se Suraiyou si Jamal všimne, že vypadá nepřítomně, rozzlobeně a smutně. Zeptá se jí, jak se v dané chvíli cítí. Jamal se jí také zeptá, jestli je něco, co by jí mohlo pomoci cítit se lépe. Suraiya Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 58 WHO QualityRights Specializované školení odpoví, že by si ráda promluvila se svou kamarádkou. Jamal řekne, že se bude snažit setkání zorganizovat, co nejdřív to půjde. Zeptá se, co by mohlo pomoci předtím, než k setkání dojde. Suraiya vysvětluje, že opravdu potřebuje čas strávený o samotě na klidném místě, kde by mohla přemýšlet. Říká, že jí v minulosti pomáhalo poslouchat hudbu, aby se na svou situaci mohla podívat trochu s odstupem. Služba péče o duševní zdraví v minulém roce vytvořila několik příjemných, tichých místností a Jamal Suraiye navrhne, aby tam trávila, kolik času potřebuje, poslouchala hudbu a kdykoli zavolala přátelům. Také Suraiyu ujistí, že tu pro ni bude, kdykoli bude potřebovat podporu. Jamal si také vybaví, že si Suraiya myslí, že ji její psychiatr nemá rád. Vyzve ji, aby s ním probrala jakékoli obavy, které má a které ještě s nikým neřešila, takže bude možné se na ně podívat s příslušnými osobami, a pokud to bude relevantní, je možné jí poskytnout zdroje a informace o tom, kde si může stěžovat. Téma 8: Úloha 8.1 – Podstupování pozitivních rizik v praxi, Hasan (1) Hasan využívá komunitní službu péče o duševní zdraví poblíž svého domu posledních pět let. S personálem má dobrý vztah a podpora služby mu velmi pomohla. Personál služby zná Hasana dobře a velmi se ho snažil podpořit, když procházel obtížnými obdobími, a pomoci mu žít samostatně. Hasan plánuje přestěhovat se na druhý konec země, oženit se a začít žít se svou snoubenkou. Své rozhodnutí oznámí pracovníkovi služby Lethabovi. Lethabo a ostatní mají obavy, že když se Hasan přestěhuje, nebude se mu dostávat podpory služby péče o duševní zdraví. Pokud se Hasan dostane do stavu úzkosti, nebude jej jiná služba znát dost na to, aby mu poskytla odpovídající podporu, a pokud se cokoli pokazí, nebudou schopni nic udělat. • Přínosy Hasanova odstěhování: život se ženou, kterou miluje, potkávání nových lidí v novém městě, což může mít pozitivní dopad na jeho zdraví a pohodu a zotavení. • Rizika Hasanova odstěhování: riziko, že se vztah rozpadne, riziko, že nebude schopen zapadnout do nového města, riziko, že se mu nedostane podpory, když ji bude potřebovat. I když mají o Hasana obavy, rozhodne se Lethabo a ostatní z jeho týmu Hasana v jeho rozhodnutí podpořit. Téma 8: Úloha 8.1 – Podstupování pozitivních rizik v praxi, Hasan (2) Po poradě s ostatními členy personálu, kteří Hasana znají, Lethabo přišel s různými návrhy, jak Hasana podpořit, a probral je s ním. Dohodli se, že personál učiní následující kroky: • Získá informace o podpůrných službách v místě, kam se Hasan plánuje přestěhovat. • Pokud najdou dobrou službu, Hasana s ní propojí. • S Hasanovým souhlasem budou s personálem této služby sdílet informace o Hasanových potřebách a informace o tom, jak ho nejlépe podpořit. • Zůstanou s Hasanem v kontaktu a ujistí ho, že ho budou opět podporovat, pokud se z nějakého důvodu rozhodne vrátit zpět. Téma 8: Úloha 8.1 – Podstupování pozitivních rizik v praxi, Mary (1) Mary je 30 let a v současné době navštěvuje centrum komunitní péče o duševní zdraví. Vždy se nadšeně zasazovala o dobro zvířat a pečovala o ně (jak prostřednictvím placené, tak neplacené práce). Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 59 WHO QualityRights Specializované školení Cílem Mary je v této chvíli vrátit se k práci v podobné oblasti. Chce práci, která by ji motivovala, a chce si začít vydělávat, aby si mohla najít byt a odstěhovat se od rodičů. Je přesvědčená, že všechny problémy, které zažívala v rámci procesu svého zotavování, má nyní plně pod kontrolou a je připravena udělat další krok. Mary požádá centrum komunitní péče o duševní zdraví o pomoc při hledání práce. Její rodiče však mají obavu z toho, že by si na sebe Mary měla vzít nějakou odpovědnost. Svou první duševní krizi zažila, když přešla ze studií do první práce na plný úvazek jako letuška. Mají strach, že tlak spojený s další prací na plný úvazek povede k jejímu relapsu a přemaže veškerý pokrok, který až dosud udělala. Osloví Rachel, Maryinu terapeutku, a požádají ji, aby se snažila Mary přesvědčit, aby počkala ještě několik let, než se poohlédne po práci na plný úvazek. Rachel jim vysvětlí, že chce v první řadě respektovat Maryino rozhodnutí, ale že během příštího sezení tuto otázku nadhodí. Při dalším sezení Mary a Rachel diskutují o přínosech a rizicích návratu do práce. • Přínosy návratu do práce: získání pocitu naplnění, zapojení do smysluplné práce, vydělávání příjmu, který s sebou přinese další výhody, jako například přestěhování do vlastního bytu. • Rizika návratu do práce: potenciální zničení veškerého dosavadního pokroku v důsledku stresu a možnost, že práce nebude naplňovat její očekávání. Téma 8: Úloha 8.1 – Podstupování pozitivních rizik v praxi, Mary (2) Krok, který se Mary rozhodla učinit Mary byla velmi motivovaná vrátit se do práce, zejména v oblasti péče o zvířata, takže Mary a Rachel zkoumaly způsoby, jak omezit potenciální stres spojený s hledáním nové práce a jejím zahájením. Mary a Rachel se zamýšlely nad podporou, které se jí dostalo, když předtím pracovala na plný úvazek, a diskutovaly o tom, jak by mohlo být možné zavést podobnou podporu teď, a omezit tak potenciální rizika a zvýšit šanci, že si Mary najde a udrží práci. Společně se rozhodnou provést následující: • Poohlédnout se po příležitostech v oblasti péče o zvířata, ale nejprve hledat práci spíše na částečný úvazek než na plný, s konečným cílem přejít do plného úvazku. • Vytvořit konkrétní plán pro případ krize, která může nastat, když Mary pracuje pod tlakem. • Vytvořit rutinu, která jí umožní dorazit do práce včas a pracovat s potenciálními stresory. • Dát Rachelino mobilní číslo Mary a její rodině, takže jí budou moci zavolat, když budou mít z něčeho obavy a budou je chtít probrat. • Naplánovat několik pravidelných schůzek Mary a Rachel v průběhu tohoto procesu a probrat na nich, jak se Mary cítí v procesu navštěvování pohovorů a hledání práce. Téma 8: Úloha 8.1 – Podstupování pozitivních rizik v praxi, Mary (3) Konce Maryina příběhu 1. KONEC • Jeden možný konec je, že se Mary podaří sehnat částečný úvazek v odvětví, které je pro ni smysluplné, a začne si vydělávat, díky čemuž se může přestěhovat do vlastního bytu. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 60 WHO QualityRights Specializované školení 2. KONEC • Hledání práce trvá Mary velmi dlouho, takže začíná být malomyslná. Rachel a Maryina rodina jí neustále poskytují podporu, aby jí pomohly přestát toto stresující období. Nakonec se Mary podaří sehnat práci, ale zjistí, že má problém se soustředit řadu hodin v kuse, a poměrně rychle se unaví. • Než aby z práce odešla, domluví si Mary sezení s Rachel, kde chce tyto problémy probrat. Po této diskusi se Mary rozhodne se svým šéfem probrat možnost, že by si během dne dělala přestávky, místo aby pracovala 8 hodin nepřetržitě. Její šéf s tím souhlasí a Mary může pokračovat v práci, kterou miluje. Téma 9: Úloha 9.1: Využívání komunitních zdrojů, Sheila a Emma Sheila (50) žije se svou matkou Emmou (75) a má poruchu učení. Pracuje v kavárně, kterou provozuje organizace podporující osoby s poruchami učení. Má ráda plavání a tanec a obě tyto aktivity provozuje v místních klubech. Díky své práci a volnočasovým aktivitám má řadu přátel. Potřebuje podporu své matky ve většině každodenních úkonů, jako je úklid, vaření, doprava a bankovnictví. Emma je v rámci své komunity poměrně aktivní a ráda podporuje Sheilu v udržování těchto kontaktů. Emmina sestra Claire žije daleko, ale se svou sestrou je v pravidelném telefonním kontaktu a navštěvuje ji, co nejčastěji je to možné. Emma měla lehkou mrtvici a byla hospitalizována. Nyní se zotavila natolik, že se plánuje její propuštění z nemocnice, kde zůstala 10 dnů. Během svého pobytu v nemocnici Emma částečně ztratila schopnost pohybovat se a starat se o sebe. Nyní má strach, jak zvládne podporovat svou dceru Sheilu, která má vlastní zdravotní potřeby. Zoufale chce, aby i nadále žily spolu. Když byla Emma hospitalizována, byla Sheila umístěna do domova sociální péče místního úřadu. Během Emminy hospitalizace se ukázalo, že Sheile poskytovala větší podporu, aby mohla zůstat bydlet s ní, než se pracovníci domnívali. S ohledem na Emmin zhoršený zdravotní stav a podporu, kterou potřebuje Sheila, dospěl personál v domově k tomu, že Sheila bude v budoucnu potřebovat spíše nějakou formu rezidenčního nebo chráněného bydlení, než že by se vrátila domů. Téma 10: Úloha 10.2 – Dovednost aktivního naslouchání v praxi, George George je hospitalizován na oddělení psychiatrické péče všeobecné nemocnice již několik týdnů. Nebyl si jist, zda se má nechat hospitalizovat, ale potřeboval větší podporu a neměl kam jinam jít. V řadě případů začal kolem sebe mlátit a rozčileně vyhrožovat, že odejde, kdykoli byl s něčím konfrontován nebo kdykoli se mu nelíbilo, co slyší. Během posledního takového incidentu strčil člena personálu k zemi. Neustále personál kritizuje a říká, že nikdo se nesnaží dost. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 61 WHO QualityRights Specializované školení Příloha 2: Klíčové složky přístupu založeného na zotavení (2,3) 2 Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry. 2011;199(6):445–52. doi: 10.1192/bjp.bp.110.083733. 3 The 10 Essential Shared Capabilities for Mental Health Practice: learning materials. Edinburgh: NHS Education for Scotland (NES); 2011. (http://www.nes.scot.nhs.uk/media/351385/10_essential_shared_capabilities_2011.pdf, zobrazeno 26. února 2017). Shrnutí: Klíčové složky zotavení 1. Inkluze – Jedná se o důležitý faktor pro zotavení, protože osoby mají mít přístup ke stejným příležitostem jako kdokoli jiný a být součástí komunity. 2. Vztahy – Sem patří přátelé, partneři, rodinní příslušníci, odborníci v oblasti duševního zdraví a jiní odborníci a osoby s podobnou zkušeností – včetně osob s podobnou zkušeností poskytujících podporu a skupin vzájemné podpory. Všechny tyto vztahy hrají důležitou roli v podpoře osoby na její cestě k zotavení. 3. Naděje – Naděje je vnímána jako klíčová složka zotavení, bez níž by lidé mohli svoji cestu k zotavení vzdát. 4. Přesvědčení – Přesvědčení, že změna je v případě jedince možná, je pro přístup založený na zotavení klíčové a je možné jej posílit vztahy vyvolávajícími naději. 5. Identita – Redefinování nebo přebudování identity je centrální složkou zotavení, protože osoby často ztrácejí koncepci sebe sama, když si vyslechnou diagnózu. 6. Smysl a účel – Ten může být pro každého jedince odlišný, ale je důležité, aby lidé nacházeli způsoby, jak v životě budovat a nacházet smysl. 7. Sny a ambice – Osobám by měla být dodávána odvaha a podpora, aby rozvíjely své sny a ambice a dosahovaly jich. 8. Kontrola a volba – Osoby mají právo na právní způsobilost, na vlastní volbu a podporu této volby, kdykoli to osoba vnímá jako užitečné. 9. Zvládání obtížných období – Zotavení umožňuje osobám rozvinout schopnosti, které jsou nezbytné pro zvládání negativních momentů v životě. 10. Podstupování pozitivních rizik – Toto je zásadní pro zotavení, protože umožňuje osobám poučit se ze svých zkušeností a růst, a je důležité, aby se osobám dostalo podpory, když se chystají podstoupit pozitivní riziko. Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 62 WHO QualityRights Specializované školení Příloha 3: Kormidlo zotavení (4) 4 The Recovery Star: Outcomes Star [website]. Brighton: Triangle Consulting Social Enterprise Limited; 2009–2015. (http://www.outcomesstar.org.uk, zobrazeno 26. února 2017). Postupy pro zotavení v oblasti duševního zdraví a osobní pohody S t r a n a | 63 WHO QualityRights Specializované školení Vzdělávací a poradenské moduly Světové zdravotnické organizace QualityRights se zaměřují na znalosti a dovednosti potřebné k poskytování kvalitních služeb duševního zdraví a sociálních služeb a podporují a prosazují práva lidí s psychosociálním, intelektuálním nebo kognitivním postižením. Prostřednictvím cvičení, prezentací, případových scénářů, rozsáhlých diskusí a debat, školící moduly QualityRights otevřou některé kritické výzvy, kterým čelí zúčastněné strany v zemích všude. Například: • Jak respektujeme vůli a preference lidí, a to i v náročných situacích? • Jak zajistíme bezpečnost lidí a zároveň respektujeme právo každého člověka rozhodovat o jeho léčení, o životě a osudu? • Jak ukončíme izolaci a omezení? • Jak funguje podporovaný přístup rozhodování, pokud někdo není schopen sdělit svá přání? Školicí materiály doplňují moduly průvodce QualityRights. Moduly průvodce pro Organizace občanské společnosti a Obhajování poskytují podrobné pokyny o tom, jaké mohou hnutí občanské společnosti v zemích podniknout kroky k prosazování přístupů založených na lidských právech v oblasti duševního zdraví a sociálním odvětví za účelem dosažení důsledných a trvalých změn. Moduly průvodce o Podpoře „jeden na jednoho“ a Skupinách vzájemné podpory poskytují konkrétní pokyny, jak efektivně nastavit a provozovat tyto rozhodující, ale často přehlížené služby.

2022, ©Generalitat de Catalunya Aquesta publicació és una traducció, d’acord amb la llicència de Creative Commons CC BY-NC-SA 3.0 IGO, del text original de l’OMS escrit en anglès. Aquesta traducció no és obra de de l’OMS, i per tant no es fa responsable del contingut ni de l’exactitud de la traducció. L’edició original en anglès Recovery practices for mental health and well-being. WHO QualityRights Specialized training. Course guide. Geneva: World Health Organization; 2019 és el text autèntic i vinculant. Edita: Pacte Nacional de Salut Mental. Generalitat de Catalunya. Traducció: Servei de Planificació Lingüística del Departament de Salut. Primera edició: octubre de 2022 Pràctiques de recuperació per al benestar i la salut mental P à g i n a | i Formació especialitzada de QualityRights de l'OMS Sumari Agraïments...................................................................................................................................... ii Prefaci ............................................................................................................................................. x Declaracions de suport ................................................................................................................... xi Què és la iniciativa QualityRights de l’OMS?.......................................................................... xviii La iniciativa QualityRights de l’OMS: eines de formació i orientació..................................... xix Sobre aquesta formació i orientació...........................................................................................xx Orientació per als formadors.....................................................................................................xxii Nota preliminar sobre el llenguatge............................................................................................. xxvi Objectius d’aprenentatge, temes i recursos ................................................................................ xxvii Introducció ...................................................................................................................................... 1 Tema 1. Què és la recuperació? ....................................................................................................... 2 Tema 2. Serveis i pràctiques orientats a la recuperació................................................................... 12 Tema 3. Recuperació centrada en els actius i les fortaleses............................................................. 20 Tema 4. Promoure l’esperança ...................................................................................................... 24 Tema 5. Valors en la recuperació ................................................................................................... 27 Tema 6. Treballar amb les persones............................................................................................... 30 Tema 7. Límits en el context de les pràctiques de recuperació ....................................................... 33 Tema 8. Riscos positius en la recuperació ...................................................................................... 35 Tema 9. Suport a les persones per reconnectar amb la comunitat ................................................. 41 Tema 10. Habilitats comunicatives................................................................................................. 44 Tema 11. Plans de recuperació ...................................................................................................... 48 Tema 12. El timó de la recuperació ................................................................................................ 56 Referències ................................................................................................................................... 57 Annexos......................................................................................................................................... 61 Annex 1. Casos...................................................................................................................................... 61 Annex 2. Elements clau de l’abordatge basat en la recuperació.......................................................... 67 Annex 3. El timó de la recuperació....................................................................................................... 68 Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | ii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Agraïments Conceptualització Michelle Funk (coordinadora) i Natalie Drew Bold (funcionària tècnica), Equip de Desenvolupament de Polítiques i Serveis de Salut Mental, Departament de Salut Mental i Abús de Substàncies (OMS/Ginebra). Equip editorial i redacció Michelle Funk, (OMS/Ginebra), Natalie Drew Bold (OMS/Ginebra); Marie Baudel, Universitat de Nantes, França. Experts internacionals clau Celia Brown, MindFreedom International (Estats Units); Mauro Giovanni Carta, Universitat de Càller (Itàlia); Yeni Rosa Damayanti, Associació Indonèsia de Salut Mental (Indonèsia); Sera Davidow, Western Mass Recovery Learning Community (Estats Units); Catalina Devandas Aguilar, relatora especial sobre els drets de les persones amb discapacitat (Suïssa); Julian Eaton, CBM International i Escola d’Higiene i Medicina Tropical de Londres (Regne Unit); Salam Gómez, Xarxa Mundial d’Usuaris i Supervivents de Psiquiatria (Colòmbia); Gemma Hunting, consultora internacional (Alemanya); Diane Kingston, Aliança Internacional contra el VIH/Sida (Regne Unit); Itzhak Levav, Departament de Salut Mental Comunitària, Universitat de Haifa (Israel); Peter McGovern, Modum Bad (Noruega); David McGrath, consultor internacional (Austràlia); Tina Minkowitz, Centre per als Drets Humans dels Usuaris i Supervivents de Psiquiatria (Estats Units); Peter Mittler, Dementia Alliance International (Regne Unit); Maria Francesca Moro, Universitat de Columbia (Estats Units); Fiona Morrissey, consultora de recerca en legislació sobre discapacitat (Irlanda); Michael Njenga, Usuaris i Supervivents de Psiquiatria a Kenya (Kenya); David W. Oaks, Aciu Insitute, LLC (Estats Units); Soumitra Pathare, Centre per a la Legislació i leds Polítiques de Salut Mental, Societat de Dret de l’Índia (Índia); Dainius Pūras, relator especial sobre el dret de totes les persones al gaudi del més alt nivell possible de salut física i mental (Suïssa); Jolijn Santegoeds, Xarxa Mundial d’Usuaris i Supervivents de Psiquiatria (Països Baixos); Sashi Sashidharan, Universitat de Glasgow (Regne Unit); Gregory Smith, consultor internacional (Estats Units); Kate Swaffer, Dementia Alliance International (Austràlia); Carmen Valle, CBM International (Tailàndia); Alberto Vásquez Encalada, relator especial sobre els drets de les persones amb discapacitat davant de l’Oficina de les Nacions Unides (Suïssa). Col·laboracions Revisors tècnics Abu Bakar Abdul Kadir, Hospital Permai (Malàisia); Robinah Nakanwagi Alambuya, Xarxa Panafricana de Persones amb Discapacitat Psicosocial (Uganda); Anna Arstein-Kerslake, Facultat de Dret de Melbourne, Universitat de Melbourne (Austràlia); Lori Ashcraft, Resilience Inc. (Estats Units); Rod Astbury, Associació de Salut Mental d’Austràlia Occidental (Austràlia); Joseph Atukunda, Heartsounds, Uganda (Uganda); David Axworthy, Comitè de Salut Mental d’Austràlia Occidental (Austràlia); Simon Vasseur Bacle, EPSM Lille Metropole, Centre Col·laborador de l’OMS, Lille (França); Sam Badege, Organització Nacional d’Usuaris i Supervivents de Psiquiatria a Ruanda (Ruanda); Amrit Bakhshy, Associació de Conscienciació sobre l’Esquizofrènia (Índia); Anja Baumann, Acció per a la Salut Mental Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | iii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS d’Alemanya (Alemanya); Jerome Bickenbach, Universitat de Lucerna (Suïssa); Jean-Sébastien Blanc, Associació per la Prevenció de la Tortura (Suïssa); Pat Bracken, consultor independent en psiquiatria (Irlanda); Simon Bradstreet, Universitat de Glasgow (Regne Unit); Claudia Pellegrini Braga, Universitat de São Paulo (Brasil); Fiscalia de Rio de Janeiro (Brasil); Patricia Brogna, Escola Nacional de Teràpia Ocupacional (Argentina); Celia Brown, MindFreedom International (Estats Units); Kimberly Budnick, mestra de Head Start / educadora de la primera infància (Estats Units); Janice Cambri, Psychosocial Disability - Inclusive Philippines (Filipines); Aleisha Carroll, CBM Australia (Austràlia); Mauro Giovanni Carta, Universitat de Càller (Itàlia); Chauhan Ajay, Autoritat Estatal de Salut Mental, Gujarat (Índia); Facundo Chavez Penillas, Oficina de l’Alt Comissariat de les Nacions Unides per als Drets Humans (Suïssa); Daniel Chisholm, Oficina Regional per a Europa de l’OMS (Dinamarca); Louise Christie, Xarxa Escocesa de Rehabilitació (Regne Unit); Oryx Cohen, Centre Nacional d’Empoderament (Estats Units); Celline Cole, Universitat Lliure de Berlín (Alemanya); Janice Cooper, Carter Center (Libèria); Jillian Craigie, Kings College de Londres (Regne Unit); David Crepaz-Keay, Fundació per a la Salut Mental (Regne Unit); Rita Cronise, International Association of Peer Supporters (Estats Units); Gaia Montauti d’Harcourt, Fondation d’Harcourt (Suïssa); Yeni Rosa Damayanti, Indonesia Mental Health Association (Indonèsia); Sera Davidow, Western Mass Recovery Learning Community (Estats Units); Laura Davidson, advocada i consultora en desenvolupament (Regne Unit); Lucia de la Sierra, Oficina de l’Alt Comissariat de les Nacions Unides per als Drets Humans (Suïssa); Theresia Degener, Bochum Center for Disability Studies (BODYS), Universitat Protestant d’Estudis Aplicats (Alemanya); Paolo del Vecchio, Administració de Serveis de Salut Mental i de Drogodependències (Estats Units); Manuel Desviat, Atopos, Salut Mental, Comunitat i Cultura (Espanya); Catalina Devandas Aguilar, relatora especial sobre els drets de les persones amb discapacitat (Suïssa); Alex Devine, Universitat de Melbourne (Austràlia); Christopher Dowrick, Universitat de Liverpool (Regne Unit); Julian Eaton, CBM International i Escola d’Higiene i Medicina Tropical de Londres (Regne Unit); Rabih El Chammay, Ministeri de Salut (Líban); Mona El-Bilsha, Universitat de Mansura (Egipte); Ragia Elgerzawy, Iniciativa Egípcia per als Drets Humans (Egipte); Radó Iván, Fòrum d’Interès per la Salut Mental (Hongria); Natalia Santos Estrada, Colectivo Chuhcan (Mèxic); Timothy P. Fadgen, Universitat d’Auckland (Nova Zelanda); Michael Elnemais Fawzy, Hospital de Salut Mental El-Abbassia (Egipte); Alva Finn, Mental Health Europe (Bèlgica); Susanne Forrest, NHS Education for Scotland (Regne Unit); Rodrigo Fredes, Locos por Nuestros Derechos (Xile); Paul Fung, Mental Health Portfolio, HETI Higher Education (Austràlia); Lynn Gentile, Oficina de l’Alt Comissariat de les Nacions Unides per als Drets Humans (Suïssa); Kirsty Giles, South London and Maudsley (SLaM) Recovery College (Regne Unit); Salam Gómez, Xarxa Mundial d’Usuaris i Supervivents de Psiquiatria (Colòmbia); Ugnė Grigaitė, ONG Institut de Seguiment de Drets Humans i Perspectives en Salut Mental (Lituània); Margaret Grigg, Departament de Serveis Humans i de Salut, Melbourne (Austràlia); Oye Gureje, Departament de Psiquiatria, Universitat d’Ibadan (Nigèria); Cerdic Hall, Camden i Islington NHS Foundation Trust (Regne Unit); Julie Hannah, Human Rights Centre, Universitat d’Essex (Regne Unit); Steve Harrington, International Association of Peer Supporters (Estats Units); Akiko Hart, Mental Health Europe (Bèlgica); Renae Hodgson, Comitè de Salut Mental d’Austràlia Occidental (Austràlia); Nicole Hogan, Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust (Regne Unit); Frances Hughes, Cutting Edge Oceania (Nova Zelanda); Gemma Hunting, consultora internacional (Alemanya); Hiroto Ito, Centre Nacional de Neurologia i Psiquiatria (Japó); Maths Jesperson, PO-Skåne (Suècia); Lucy Johnstone, consultora en psicologia clínica i formadora independent (Regne Unit); Titus Joseph, Centre per a la Legislació i les Polítiques de Salut Mental, Societat de Dret de l’Índia (Índia); Dovilė Juodkaitė, Fòrum Lituà de Discapacitat (Lituània); Rachel Kachaje, Disabled People’s International (Malawi); Jasmine Kalha, Centre per a la Legislació i les Polítiques de Salut Mental, Societat de Dret de l’Índia (Índia); Elizabeth Kamundia, Comitè Nacional sobre Drets Humans (Kenya); Yasmin Kapadia, Sussex Recovery College (Regne Unit); Brendan Kelly, Trinity College de Dublín (Irlanda); Mary Keogh, CBM International (Irlanda); Akwatu Khenti, Direcció contra el Racisme d’Ontario, Ministeri de Seguretat Comunitària i Serveis Penitenciaris (Canadà); Seongsu Kim, Centre Col·laborador de l’OMS, Hospital Mental Yongin (Corea del Sud); Diane Kingston, Aliança Internacional contra el VIH/Sida (Regne Unit); Rishav Koirala, Universitat d’Oslo (Noruega); Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | iv Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Mika Kontiainen, Departament d’Afers Exteriors i Comerç (Austràlia); Sadhvi Krishnamoorthy, Centre per a la Legislació i les Polítiques de Salut Mental, Societat de Dret de l’Índia (Índia); Anna Kudiyarova, Institut Psicoanalític per a l’Àsia Central (Kazakhstan); Linda Lee, Mental Health Worldwide (Canadà); Itzhak Levav, Departament de Salut Mental Comunitària, Universitat de Haifa (Israel); Maureen Lewis, Comitè de Salut Mental (Austràlia); Laura Loli-Dano, Centre per a les Addiccions i la Salut Mental (Canadà); Eleanor Longden, Greater Manchester Mental Health NHS Foundation Trust (Regne Unit); Crick Lund, Universitat de Ciutat del Cap (Sud-àfrica); Judy Wanjiru Mbuthia, Serveis de Salut Mental d’Uzima (Kenya); John McCormack, Xarxa Escocesa de Rehabilitació (Regne Unit); Peter McGovern, Modum Bad (Noruega); David McGrath, consultor internacional (Austràlia); Emily McLoughlin, consultora internacional (Irlanda); Bernadette McSherry, Universitat de Melbourne (Austràlia); Roberto Mezzina, Centre Col·laborador de l’OMS, Trieste (Itàlia); Tina Minkowitz, Centre per als Drets Humans dels Usuaris i Supervivents de Psiquiatria (Estats Units); Peter Mittler Dementia Alliance International (Regne Unit); Pamela Molina Toledo, Organització d’Estats Americans (Estats Units); Andrew Molodynski, Oxford Health NHS Foundation Trust (Regne Unit); Maria Francesca Moro, Universitat de Columbia (Estats Units); Fiona Morrissey, consultora de recerca en legislació sobre discapacitat (Irlanda); Melita Murko, Oficina Regional d’Europa de l’OMS (Dinamarca); Chris Nas, Trimbos International (Països Baixos); Sutherland Carrie, Departament de Desenvolupament Internacional (Regne Unit); Michael Njenga, Usuaris i Supervivents de Psiquiatria a Kenya (Kenya); Aikaterini - Katerina Nomidou, GAMIAN-Europe (Bèlgica) i SOFPSI N. SERRON (Grècia); Peter Oakes, Universitat de Hull (Regne Unit); David W. Oaks, Aciu Institute, LLC (Estats Units); Martin Orrell, Institut de Salut Mental, Universitat de Nottingham (Regne Unit); Abdelaziz Awadelseed Alhassan Osman, Hospital Al Amal, Dubai (Emirats Àrabs Units); Gareth Owen, King’s College de Londres (Regne Unit); Soumitra Pathare, Centre per a la Legislació i les Polítiques de Salut Mental, Societat de Dret de l’Índia (Índia); Sara Pedersini, Fondation d’Harcourt (Suïssa); Elvira Pértega Andía, Universitat Saint-Louis (Espanya); Dainius Pūras, relator especial sobre el dret de totes les persones al gaudi del més alt nivell possible de salut física i mental (Suïssa); Thara Rangaswamy, Schizophrenia Research Foundation (Índia); Manaan Kar Ray, Cambridgeshire and Peterborough NHS Foundation Trust (Regne Unit); Mayssa Rekhis, Facultat de Medicina, Universitat El Manar de Tunis (Tunísia); Julie Repper, Universitat de Nottingham (Regne Unit); Genevra Richardson, King’s College de Londres (Regne Unit); Annie Robb, Centre Ubuntu (Sud-àfrica); Jean Luc Roelandt, EPSM Lille Metropole, Centre Col·laborador de l’OMS, Lille (França); Eric Rosenthal, Disability Rights International (Estats Units); Raul Montoya Santamaría, Colectivo Chuhcan A.C. (Mèxic); Jolijn Santegoeds, Xarxa Mundial d’Usuaris i Supervivents de Psiquiatria (Països Baixos); Benedetto Saraceno, Institut de Lisboa per a la Salut Mental Global (Suïssa); Sashi Sashidharan, Universitat de Glasgow (Regne Unit); Marianne Schulze, consultora internacional (Àustria); Tom Shakespeare, Escola d’Higiene i Medicina Tropical de Londres (Regne Unit); Gordon Singer, consultor expert (Canadà); Frances Skerritt, especialista d’iguals (Canadà); Mike Slade, Universitat de Nottingham (Regne Unit); Gregory Smith, consultor internacional (Estats Units); Natasa Dale, Comitè de Salut Mental d’Austràlia Occidental (Austràlia); Michael Ashley Stein, Harvard Law School (Estats Units); Anthony Stratford, Mind Australia (Austràlia); Charlene Sunkel, Xarxa Global d’Iguals en Salut Mental (Sud-àfrica); Kate Swaffer, Dementia Alliance International (Austràlia); Shelly Thomson, Departament d’Afers Exteriors i Comerç (Austràlia); Carmen Valle, CBM International (Tailàndia); Alberto Vásquez Encalada, relator especial sobre els drets de les persones amb discapacitat davant de l’Oficina de les Nacions Unides (Suïssa); Javier Vasquez, vicepresident, Programes de Salut, Jocs Olímpics Especials, Internacional (Estats Units); Benjamin Veness, Alfred Health (Austràlia); Peter Ventevogel, Secció de Salut Pública, Alt Comissariat de les Nacions Unides per als Refugiats (Suïssa); Carla Aparecida Arena Ventura, Universitat de São Paulo (Brasil); Alison Xamon, president del Comitè de Salut Mental d’Austràlia Occidental (Austràlia). Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | v Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Alumnes en pràctiques a l’OMS Mona Alqazzaz, Paul Christiansen, Casey Chu, Julia Faure, Stephanie Fletcher, Jane Henty, Angela Hogg, April Jakubec, Gunnhild Kjaer, Yuri Lee, Adrienne Li, Kaitlyn Lyle, Joy Muhia, Zoe Mulliez, Maria Paula Acuna Gonzalez, Jade Presnell, Sarika Sharma, Katelyn Tenbensel, Peter Varnum, Xin Ya Lim, Izabella Zant. Seu i oficines regionals de l’OMS Nazneen Anwar (OMS / Àsia sud-oriental), Florence Baingana (OMS/Àfrica), Andrea Bruni (OMS/Amèriques), Darryl Barrett (OMS / Pacífic Occidental), Rebecca Bosco Thomas (seu de l’OMS), Claudina Cayetano (OMS/Amèriques), Daniel Chisholm (OMS/Europa), Neerja Chowdary (seu de l’OMS), , Fahmy Hanna (seu de l’OMS), Eva Lustigova (seu de l’OMS), Carmen Martinez (OMS/Amèriques), Maristela Monteiro (OMS/Amèriques), Melita Murko (OMS/Europa), Khalid Saeed (OMS/Mediterrani Oriental), Steven Shongwe (OMS/Àfrica), Yutaro Setoya (OMS / Pacífic Occidental), Martin Vandendyck (OMS/Pacífic occidental), Mark Van Ommeren (seu de l’OMS), Edith Van’t Hof (seu de l’OMS) i Dévora Kestel (seu de l’OMS). Suport administratiu i editorial de l’OMS Patricia Robertson, Desenvolupament de Polítiques i Serveis de Salut Mental, Departament de Salut Mental i Abús de Substàncies (OMS/Ginebra); David Bramley, edició (Suïssa); Julia Faure (França), Casey Chu (Canadà) i Benjamin Funk (Suïssa), disseny i suport. Col·laboracions en suport de vídeo Volem agrair les següents persones i organitzacions per autoritzar l’ús dels seus vídeos en aquests materials: 50 Mums, 50 Kids, 1 Extra Chromosome Vídeo produït per Wouldn’t Change a Thing Breaking the chains by Erminia Colucci Vídeo produït per Movie-Ment Chained and Locked Up in Somaliland Vídeo produït per Human Rights Watch Circles of Support Vídeo produït per Inclusion Melbourne Decolonizing the Mind: A Trans-cultural Dialogue on Rights, Inclusion and Community (International Network toward Alternatives and Recovery - INTAR, Índia, 2016) Vídeo produït per Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Dementia, Disability & Rights - Kate Swaffer Vídeo produït per Dementia Alliance International Finger Prints and Foot Prints Vídeo produït per PROMISE Global Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | vi Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Forget the Stigma Vídeo produït per The Alzheimer Society of Ireland Ghana: Abuse of people with disabilities Vídeo produït per Human Rights Watch Global Campaign: The Right to Decide Vídeo produït per Inclusion International Human Rights, Ageing and Dementia: Challenging Current Practice by Kate Swaffer Vídeo produït per Your aged and disability advocates (ADA), Australia I go home Vídeo produït per WITF TV, Harrisburg, PA. © 2016 WITF Inclusive Health Overview Vídeo produït per Special Olympics Independent Advocacy, James' story Vídeo produït per The Scottish Independent Advocacy Alliance Interview - Special Olympic athlete Victoria Smith, ESPN, 4 July 2018 Vídeo produït per Special Olympics Living in the Community Vídeo produït per Lebanese Association for Self Advocacy (LASA) i Disability Rights Fund (DRF) Living it Forward Vídeo produït per LedBetter Films Living with Mental Health Problems in Russia Vídeo produït per Sky News Love, loss and laughter - Living with dementia Vídeo produït per Fire Films Mari Yamamoto Vídeo produït per Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Mental health peer support champions, Uganda 2013 Vídeo produït per Cerdic Hall Moving beyond psychiatric labels Vídeo produït per The Open Paradigm Project/ P.J. Moynihan, Digital Eyes Film Producer 'My dream is to make pizza': the caterers with Down's syndrome Vídeo produït per The Guardian Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | vii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS My Story: Timothy Vídeo produït per End the Cycle (Initiative of CBM Australia) Neil Laybourn and Jonny Benjamin discuss mental health Vídeo produït per Rethink Mental Illness No Force First Vídeo produït per Mersey Care NHS Foundation Trust No more Barriers Vídeo produït per BC Self Advocacy Foundation ‘Not Without Us’ from Sam Avery & Mental Health Peer Connection Vídeo produït per Mental Health Peer Connection Open Dialogue: an alternative Finnish approach to healing psychosis (pel·lícula sencera) Vídeo produït per Daniel Mackler, cineasta The Open Paradigm Project – Celia Brown Vídeo produït per The Open Paradigm Project/ Mindfreedom International Open Paradigm Project – Dorothy Dundas Vídeo produït per The Open Paradigm Project Open Paradigm Project – Oryx Cohen Vídeo produït per The Open Paradigm Project/ National Empowerment Center Open Paradigm Project - Sera Davidow Vídeo produït per The Open Paradigm Project/ Western Mass Recovery Learning Ovidores de Vozes (Hearing Voices) Canal Futura, Brasil 2017 Vídeo produït per L4 Filmes Paving the way to recovery - the Personal Ombudsman System Vídeo produït per Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) Peer Advocacy in Action Vídeo produït i dirigit per David W. Barker, Createus Media Inc. (www.createusmedia.com) © 2014 Createus Media Inc., Tots els drets reservats. Utilitzat amb el permís de l’Organització Mundial de la Salut. Contacteu info@createusmedia.com per a més informació. Un agraïment especial a Rita Cronise per tot el seu ajut i suport. Planning Ahead – Living with Younger Onset Dementia Vídeo original produït per Office for the Ageing, SA Health, Adelaide, Austràlia. Copyright de Creative: Kate Swaffer i Dementia Alliance International Quality in Social Services - Understanding the Convention on the Rights of Persons with Disabilities Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | viii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Vídeo produït per la Garantia de Qualitat Europea en Serveis Socials (EQUASS) Unitat de Plataforma Europea per a la Rehabilitació (EPR) (www.epr.eu – www.equass.be). Amb suport financer del Programa Europeu d’Ocupació i Innovació Social (EaSI) (2014-2020) – http://ec.europa.eu/social/easi. Animació: S. Allaeys – QUIDOS. Suport al contingut: Fòrum Europeu de la Discapacitat Raising awareness of the reality of living with dementia Vídeo produït per Mental Health Foundation (Regne Unit) Recovery from mental disorders, a lecture by Patricia Deegan Vídeo produït per Patricia E. Deegan, Pat Deegan PhD & Associates LLC Reshma Valliappan (International Network toward Alternatives and Recovery - INTAR, Índia, 2016) Vídeo produït per Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Rory Doody on his experience of Ireland's capacity legislation and mental health services Vídeo produït per Amnistia Internacional Irlanda Seclusion: Ashley Peacock Vídeo produït per Attitude Pictures Ltd. Courtesy Attitude – tots els drets reservats. Seher Urban Community Mental Health Program, Pune Vídeo produït per Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Self-advocacy Vídeo produït per Self Advocacy Online (@selfadvocacyonline.org) Social networks, open dialogue and recovery from psychosis - Jaakko Seikkula Vídeo produït per Daniel Mackler, cineasta Discurs de Craig Mokhiber, director adjunt del secretari general de Drets Humans, Oficina de l’Alt Comissariat per als Drets Humans, pronunciat durant l’esdeveniment ‘Time to Act on Global Mental Health - Building Momentum on Mental Health in the SDG Era’, tingut amb motiu de la 73a sessió de l’Assemblea General de les Nacions Unides. Vídeo produït per UN Web TV Thanks to John Howard peers for support Vídeo produït per Cerdic Hall The Gestalt Project: Stop the Stigma Vídeo produït per Kian Madjedi, cineasta The T.D.M. (Transitional Discharge Model) Vídeo produït per LedBetter Films This is the Story of a Civil Rights Movement Vídeo produït per Inclusion BC Uganda: ‘Stop the abuse’ Vídeo produït per Validity, anomenada prèviament Mental Disability Advocacy Centre (MDAC) Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | ix Formació especialitzada QualityRights de l'OMS UN CRPD: What is article 19 and independent living? Vídeo produït per Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) UNCRPD: What is Article 12 and Legal Capacity? Vídeo produït per Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) Universal Declaration of Human Rights Vídeo produït per l’Oficina de l’Alt Comissariat de les Nacions Unides per als Drets Humans What is Recovery? Vídeo produït per Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) What is the role of a Personal Assistant? Vídeo produït per Ruils - Disability Action & Advice Centre (DAAC) Why self advocacy is important Vídeo produït per Inclusion International Women Institutionalized Against their Will in India Vídeo produït per Human Rights Watch Working together- Ivymount School and PAHO Vídeo produït per l’Organització Panamericana de la Salut (OPS)/ Organització Mundial de la Salut – Oficina Regional per a les Amèriques) You can recover (Reshma Valliappan, Índia) Vídeo produït per ASHA International Suport financer L’OMS vol expressar el seu agraïment a Grand Challenges Canada, organització finançada pel Govern del Canadà, al Comitè de Salut Mental, al Govern d’Austràlia Occidental, a CBM International i al Departament de Desenvolupament Internacional del Regne Unit (DFID) pel seu generós suport financer per desenvolupar els mòduls de formació de la iniciativa QualityRights. També vol agrair a International Disability Alliance (IDA) el suport financer que ha prestat a diversos revisors dels mòduls de la iniciativa QualityRights de l’OMS. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | x Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Prefaci Garantir la salut mental i el benestar ha esdevingut un imperatiu a escala mundial i és una fita important dels objectius de desenvolupament sostenible (ODS). Malauradament, però, la nostra resposta en tots els països del món ha estat insuficient i no hem aconseguit gaires avenços a l’hora de promoure la salut mental com un dret humà fonamental. Una de cada deu persones té un trastorn de salut mental, dos-cents milions tenen una discapacitat intel·lectual i es calcula que cinquanta milions tenen demència. Moltes persones amb trastorn de salut mental o discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva no tenen accés a uns serveis de salut mental que siguin de qualitat, que satisfacin les seves necessitats i que respectin els seus drets i la seva dignitat. Encara avui dia, les persones són recloses en institucions, on se les aïlla de la societat i se les margina de les seves comunitats. En molts casos, pateixen abusos físics, sexuals i emocionals i són objecte de tracte negligent en els serveis sanitaris, les presons i la comunitat. A més, es veuen privades del dret de decidir per elles mateixes sobre l’atenció i el tractament, sobre el lloc on volen viure i sobre qüestions personals i econòmiques. Sovint se’ls denega l’accés a l’atenció sanitària, a l’educació i a oportunitats laborals, i se’ls impedeix una inclusió i participació plenes en la vida comunitària. A conseqüència d’això, les persones amb trastorn de salut mental i discapacitat intel·lectual moren entre deu i vint anys abans que la població en general, tant en els països de renda baixa com en els de renda mitjana i alta. El dret a la salut és fonamental per a la visió i la missió de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), i és l’eix dels nostres esforços per aconseguir una cobertura sanitària universal (CSU). La base de la CSU són uns sistemes sanitaris, basats en l’atenció primària, que prestin uns serveis fonamentats en l’evidència i centrats en la persona, i que respectin els valors i les preferències dels individus. Per fer realitat aquesta visió, ara hi ha disponibles catorze nous mòduls de formació i orientació de la iniciativa QualityRights de l’OMS. L’objectiu d’aquests mòduls és que els diferents països puguin traslladar a la pràctica les normes internacionals en matèria de drets humans exercint una influència en les polítiques i desenvolupant les aptituds i els coneixements necessaris per aplicar abordatges centrats en la persona i basats en la recuperació. Això permetrà prestar una atenció i un suport de qualitat i fomentar la salut mental i el benestar. Estem convençuts que totes les persones —des dels professionals dels serveis fins als membres de la comunitat— han de tenir les aptituds i els coneixements necessaris per donar suport a qualsevol persona que tingui un trastorn de salut mental o una discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva. Esperem que es faci un ús extensiu d’aquests mòduls de formació i orientació de la iniciativa QualityRights i que l’abordatge que ofereixen esdevingui la norma, i no pas l’excepció, en els serveis socials i de salut mental d’arreu del món. Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus Director general / Organització Mundial de la Salut Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xi Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Declaracions de suport Dévora Kestel, directora, Departament de Salut Mental i Abús de Substàncies, Organització Mundial de la Salut, Ginebra Arreu del món, cada vegada s’és més conscient de la importància de la salut mental i de prestar uns serveis i uns suports centrats en la persona, així com de fomentar un abordatge basat en els drets humans i que impulsi la recuperació. Aquesta tendència va acompanyada del reconeixement que els sistemes de salut mental dels països de renda baixa, mitjana i alta no compleixen amb les seves obligacions envers molts individus i comunitats perquè ofereixen un accés limitat i uns serveis de baixa qualitat i vulneren els drets humans. És inacceptable que les persones usuàries dels serveis de salut mental estiguin exposades a unes condicions de vida inhumanes i a unes pràctiques terapèutiques perjudicials, així com a situacions de violència, de negligència i d’abús. Segons diversos informes, un bon nombre de serveis no satisfan les necessitats de les persones o no els donen el suport que els cal per poder viure amb independència en la seva comunitat, raó per la qual la interacció amb aquests serveis sovint fa que se sentin desesperades i desempoderades. En el context més ampli de la comunitat, les persones amb trastorn de salut mental o discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva són objecte d’estigmatització, de discriminació i d’importants desigualtats que impregnen tots els aspectes de la seva vida. Se’ls nega l’oportunitat de viure on vulguin, de casar-se, de formar una família, d’anar a l’escola, de buscar feina i de gaudir d’activitats de lleure. Si volem canviar aquesta situació, cal que adoptem abordatges basats en la recuperació i en els drets humans. Un abordatge basat en la recuperació garanteix que els serveis situïn les persones al centre de l’atenció que necessitin. El seu objectiu és donar suport a les persones perquè puguin definir com entenen la seva recuperació, i ajudar-les a recuperar el control de la seva identitat i de la seva existència, a tenir esperança en el futur i a trobar un sentit a la vida gràcies, per exemple, a la feina, a les relacions personals, a la participació en la comunitat o a l’espiritualitat. Els abordatges basats en la recuperació i en els drets humans tenen molts punts en comú. Tots dos fomenten drets clau recollits en la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat, com ara la igualtat, la no-discriminació, la capacitat jurídica, el consentiment informat i la inclusió comunitària. Ara bé, l’abordatge basat en els drets humans imposa obligacions als països amb la finalitat que promoguin aquests drets. Mitjançant aquests mòduls de formació i orientació, desenvolupats en el marc de la iniciativa QualityRights, l’Organització Mundial de la Salut ha adoptat mesures contundents per abordar aquests reptes i ajudar els països a complir les seves obligacions internacionals en matèria de drets humans. Aquestes eines permeten dur a terme diverses accions crucials orientades a promoure la participació i la inclusió comunitària per a les persones amb experiència viscuda de trastorn mental; a impulsar l’entrenament en habilitats socials per posar fi a l’estigmatització i a la discriminació i per fomentar els drets i la recuperació; a enfortir el suport entre iguals i les organitzacions de la societat civil amb la finalitat de crear relacions de suport mutu i d’empoderar les persones perquè reclamin que els serveis socials i de salut mental adoptin un abordatge centrat en la persona i en els drets humans. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Confio que els diferents països facin servir aquestes eines de l’Organització Mundial de la Salut per donar una resposta global als reptes a què han de fer front les persones amb trastorn mentals o discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva. Dainius Pūras, relator especial sobre el dret de totes les persones al gaudi del més alt nivell possible de salut física i mental QualityRights ofereix un nou abordatge de l’atenció en salut mental; un abordatge basat en els drets i orientat a la recuperació. Aquesta iniciativa de l’Organització Mundial de la Salut és molt encertada. Cada vegada es fa més palès que les polítiques i els serveis de salut mental han de canviar a tot el món. És molt freqüent que els serveis per a les persones amb discapacitat psicosocial i altres trastorns de salut mental recorrin a la coacció, a la sobremedicació i a la institucionalització. Aquesta situació és inacceptable, atès que pot continuar reforçant l’estigmatizació i la impotència, tant entre els usuaris com entre els professionals dels serveis de salut mental. Totes les parts interessades —des dels responsables de polítiques fins als professionals de la salut mental i els usuaris dels serveis de salut mental— han de disposar de coneixements i d’aptituds que els permetin gestionar el canvi d’una manera eficaç, així com desenvolupar serveis de salut mental sostenibles i basats en els drets. La iniciativa QualityRights, mitjançant uns mòduls específics i ben concebuts, proporciona els coneixements i les aptituds necessàries per aconseguir-ho, a més de demostrar d’una manera convincent que el canvi és possible i que aquest canvi es traduirà en una situació favorable per a totes les parts. En primer lloc, les persones amb discapacitat i amb altres trastorns de salut mental, que potser necessiten serveis de salut mental, estaran motivades a utilitzar uns serveis que les empoderen i que respecten les seves opinions. En segon lloc, els professionals dels serveis seran competents i confiaran en l’aplicació de mesures que impedeixen la coacció. A conseqüència d’això, es reduiran les asimetries de poder i, a la vegada, es reforçaran la confiança mútua i l’aliança terapèutica. Deixar enrere el llegat d’abordatges de l’atenció en salut mental —obsolets i basats en asimetries de poder, en la coacció i en la discriminació— no serà un camí fàcil. Ara bé, cada vegada és més obvi que cal un canvi a escala global —tant en els països de renda baixa com en els de renda mitjana i alta— per aconseguir uns serveis de salut mental basats en els drets i en l’evidència. La iniciativa QualityRights de l’OMS i els seus materials de formació i orientació són unes eines summament útils que ajudaran i empoderaran totes les parts interessades que vulguin anar en aquesta direcció. Recomano sense reserves que tots els països se sumin a la iniciativa QualityRights. Catalina Devandas Aguilar, relatora especial sobre els drets de les persones amb discapacitat Les persones amb discapacitat, en especial les que tenen discapacitat psicosocial i intel·lectual, sovint són objecte de vulneracions dels drets humans en el context dels serveis de salut mental. En molts països, la legislació en matèria de salut mental permet l’ingrés hospitalari i el tractament involuntaris de persones amb discapacitat a causa de la seva deficiència —tant real com percebuda— i d’altres factors, com ara la «necessitat mèdica» i la «perillositat». Molts serveis de salut mental recorren amb regularitat a l’aïllament i a la contenció física en casos de crisi emocional i de malestar greu, però també els fan servir com a càstig. Les dones i les nenes amb discapacitat psicosocial i intel·lectual solen estar exposades a la violència i sovint són sotmeses a diverses pràctiques perjudicials en entorns de salut mental, com ara l’anticoncepció, l’avortament i l’esterilització forçosos. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xiii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS En aquest context, la iniciativa QualityRights de l’OMS pot proporcionar una orientació fonamental sobre com establir serveis de salut mental i donar respostes basades en la comunitat des de la perspectiva dels drets humans, i oferir un camí per posar fi a la institucionalització i al tractament involuntari de les persones amb discapacitat. Aquesta iniciativa exigeix impartir formació als professionals sanitaris perquè proporcionin a les persones amb discapacitat una atenció i suport psicosocials que respectin els seus drets. En promoure el compliment dels marcs de la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat (CDPD) i de l’Agenda 2030, els mòduls de la iniciativa QualityRights de l’OMS ens apropen a fer valdre els drets de les persones amb discapacitat. Julian Eaton, director, Salut Mental, CBM International L’augment de l’interès per la salut mental com a eix de desenvolupament ofereix l’oportunitat de reduir les enormes diferències que hi ha pel que fa a l’atenció i al suport i de permetre que les persones puguin fer valdre, en tots els casos, el seu dret a una atenció sanitària de qualitat. Al llarg de la història, els serveis de salut mental han tendit a ser molt deficients i no han tingut en compte les prioritats i les opinions de les persones que n’eren usuàries. El programa QualityRights de l’OMS ha contribuït significativament a adoptar els mitjans necessaris per mesurar els serveis de salut mental d’acord amb els estàndards de la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat. Això sovint representa un canvi de paradigma amb relació a la manera com els serveis han funcionat històricament. Aquests nous mòduls de formació i orientació són un recurs excel·lent que facilita una millor pràctica a l’hora de donar suport a les persones amb trastorn mental i discapacitat psicosocial i que fomenta entorns més saludables que afavoreixen la recuperació. Encara queda un llarg camí per fer, però el programa QualityRights és una eina fonamental per als professionals dels serveis i els usuaris, atès que estableix les directrius per dur a terme una reforma pràctica dels serveis, amb independència del país on siguin, que valora la dignitat i el respecte. Charlene Sunkel, directora general, Xarxa Global d’Iguals en Salut Mental El conjunt de materials de formació i orientació de la iniciativa QualityRights de l’Organització Mundial de la Salut fomenta un sòlid abordatge participatiu. Reconeix els valors i la importància de l’experiència viscuda de les persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva a l’hora de fomentar-ne la recuperació, d’emprendre activitats de promoció, de dur a terme estudis de recerca i de reduir l’estigmatització i la discriminació. Les eines de la iniciativa QualityRights garanteixen el compliment dels estàndards en matèria de drets humans i implementen estratègies per posar fi a les pràctiques coactives. Expliquen de quina manera les persones amb experiència viscuda poden aportar suport entre iguals, a més de contribuir a desenvolupar, dissenyar, implantar, supervisar i avaluar els serveis socials i de salut mental. L’experiència viscuda va molt més enllà de l’adquisició de coneixements i d’aptituds. La vivència prové d’una profunda comprensió, tant de l’impacte social i en matèria de drets humans que comporta el fet de viure amb una discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva, com de les adversitats patides en sentir el rebuig, la segregació i la discriminació. Prové d’haver de lluitar per moure’s per un sistema de salut mental que sovint no proporciona els serveis ni el suport que beneficiarien una persona com a individu únic i que satisfarien les seves necessitats de recuperació específiques. El sistema de salut mental no és l’únic sistema de la societat que posa obstacles que les persones han de superar; l’accés a altres oportunitats a la vida, com ara l’educació, un lloc de treball, l’habitatge, la salut en general i el benestar, pot suposar un repte igual d’important. Les perspectives úniques i profundes de les persones amb experiència viscuda poden ser el catalitzador per al canvi i la Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xiv Formació especialitzada QualityRights de l'OMS transformació de tots els sistemes de la societat per protegir els drets humans, fomentar la inclusió comunitària, millorar la qualitat de vida i promoure l’empoderament, aspectes que en tots els casos poden contribuir a millorar la salut mental i el benestar. Kate Swaffer, presidenta, Dementia International Alliance Ha estat un honor i un plaer per a Dementia Alliance International (DAI) treballar amb la iniciativa QualityRights de l’OMS i els seus col·laboradors en un projecte tan cabdal com aquest. A la pràctica, s’ha tendit a no tenir en compte els drets humans per a les persones amb demència. Ara, però, aquests mòduls introdueixen un nou abordatge a la salut mental, així com a la demència, un trastorn neurodegeneratiu que provoca discapacitats cognitives. A diferència de l’actual camí postdiagnòstic per a la demència, que se centra només en les mancances i es tradueix únicament en discapacitat i en dependència, aquest nou abordatge i aquests mòduls únics i formadors fomenten els drets, encoratgen les persones amb demència i els donen suport perquè puguin viure d’una manera més positiva. Els mòduls promouen la necessitat d’un accés clar als drets i són unes eines molt pràctiques que totes les persones, sense excepció, poden fer servir. En essència, prenen principis clau dels drets humans i fan que siguin viables a la pràctica. Són tan apropiats i efectius per als professionals sanitaris com per a les persones amb demència i els seus familiars. Així, per exemple, en subratllar la necessitat i els beneficis del suport entre iguals —un servei gratuït que la DAI ha estat oferint a les persones amb demència des del 2003, fins i tot abans que aquest suport es posés en marxa oficialment— i en centrar-se en la qüestió de la capacitat jurídica i en la seva pertinència segons l’article 12 de la CDPD, aquests mòduls ofereixen maneres tangibles d’informar millor els professionals i els familiars per tal de garantir que a les persones amb demència no se’ls continuïn denegant els seus drets. Personalment, tinc plena confiança que aquests mòduls ajudaran totes les persones amb problemes de salut mental i discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva a gaudir d’una qualitat de vida millor. Ana Lucia Arellano, presidenta, International Disability Alliance La Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat (CDPD) de les Nacions Unides és un tractat pioner sobre els drets humans que promou un canvi de paradigma, consistent a deixar de considerar les persones amb discapacitat com a receptores de serveis de beneficència o de tractament mèdic per passar-les a reconèixer plenament com a subjectes de drets. Aquest canvi de paradigma és especialment significatiu per a les persones amb discapacitat intel·lectual, psicosocial i múltiple, o per a les persones amb unes necessitats de suport més intensives. L’article 12 de la CDPD és clau per promoure aquest canvi, atès que reconeix que les persones amb discapacitat poden exercir la seva capacitat jurídica plena. Aquest és el dret humà fonamental que estableix les bases per exercir la resta dels drets. QualityRights és una eina excel·lent perquè els especialistes i els professionals de la salut comprenguin millor la CDPD i s’hi adhereixin. Estableix un pont entre les persones amb discapacitat psicosocial, els usuaris i supervivents de psiquiatria, i els serveis de salut mental i el sector sanitari, respectant els principis i els valors de la CDPD. Els mòduls de QualityRights s’han desenvolupat en estreta col·laboració amb els usuaris i supervivents dels serveis de salut mental, de manera que vinculen les seves veus als missatges transmesos als estats part de la CDPD. International Disability Alliance (IDA) i les seves organitzacions membres celebren amb satisfacció la feina duta a terme en el marc de la iniciativa QualityRights. Animem fermament l’OMS a continuar els seus esforços per transformar les lleis, les polítiques i els sistemes de salut mental fins que compleixin la CDPD, així com a fer-se ressò de les fortes veus que reclamen «Res sobre nosaltres sense nosaltres!». Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xv Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Connie Laurin-Bowie, directora executiva, Inclusion International La iniciativa QualityRights de l’OMS pretén empoderar els individus, així com les organitzacions de persones discapacitades, perquè coneguin els seus drets humans i impulsin el canvi per poder viure amb independència en la comunitat i poder rebre el suport adient. Inclusion International celebra aquesta iniciativa, que pretén promoure els drets que sovint es neguen a les persones amb discapacitat intel·lectual; concretament, el dret a accedir a uns serveis de salut mental adequats en el marc de la comunitat; el dret a escollir; el dret a tenir una vida familiar; el dret a viure en la comunitat, i el dret a ser ciutadans actius. QualityRights és una aportació molt valuosa als nostres esforços col·lectius per configurar i influir en unes polítiques i pràctiques que permetin la inclusió de totes les persones en les seves comunitats. Alan Rosen, catedràtic, Illawarra Institute of Mental Health, Universitat de Wollongong, i Brain & Mind Centre, Universitat de Sydney, Austràlia La llibertat és terapèutica. Promoure els drets humans en els nostres serveis de salut mental pot contribuir a la curació. Pot garantir que, sempre que sigui possible, una persona que visqui amb un trastorn de salut mental: a) conservi el dret d’elecció de l’assistència i de l’atenció que rep i en tingui un control, i b) rebi, si cal, un bon suport clínic i domiciliari per poder viure en la comunitat sense traves, «en el seu propi terreny i d’acord amb les seves condicions». Després d’una llarga història de defensa dels drets humans en el camp de la psiquiatria, aquests mòduls demostren que és possible satisfer sense contradiccions el dret a una atenció adequada i a tots els drets humans i a totes les llibertats fonamentals. Cal reduir la coacció en l’atenció sanitària, com ara la contenció física, l’aïllament, la medicació forçosa, les unitats d’hospitalització tancades amb pany i clau, la reclusió en espais confinats i institucions. Per tal que en l’atenció sanitària s’assoleixi un grau de llibertat òptim, cal dur a terme un canvi radical, com ara una sistematització generalitzada d’alternatives pràctiques basades en l’evidència per impedir la coacció; és a dir, portes obertes, centres de relleu oberts, un accés lliure i obert, comunitats obertes, ments obertes, converses obertes entre iguals, suport a la vida comunitària, una millora de la comunicació individual i familiar, habilitats i suport per a la resolució de problemes, documents de voluntats anticipades, formació en tècniques d’alleujament i de desescalada, suport a la presa de decisions, orientació a la recuperació per part de tots els serveis i de tots els professionals experts i elaboració conjunta de polítiques amb totes les parts interessades. El programa QualityRights de l’OMS, basat en la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat (CDPD) de les Nacions Unides, consta d’un conjunt de mòduls molt pràctics. A nosaltres, com a professionals, aquests mòduls ens ofereixen una trajectòria i un horitzó cap al qual treballar, i no pas una resposta finita o un límit temporal. A més d’optimitzar els serveis clínics i de suport, les nostres accions polítiques, jurídiques i socials amb les persones usuàries dels serveis i amb els seus familiars s’han de combinar amb la nostra pròpia emancipació com a professionals del pensament institucional i de les restriccions que comporten les pràctiques habituals en l’atenció a la salut mental. Només així, tots junts, podrem millorar significativament les perspectives d’una vida empoderada, amb sentit i enriquidora, amb ciutadania plena i amb tots els drets, per a les persones amb problemes de salut mental greus, persistents o recurrents. Victor Limaza, activista i formador del Programa «Discapacitat i justícia» de Documenta, A. C. (Mèxic) La dignitat i el benestar són conceptes estretament interrelacionats. Avui dia es qüestionen els criteris mitjançant els quals jutgem el patiment psicològic com si només fos un seguit de desequilibris neuroquímics, així com la idea que determinades manifestacions de la diversitat humana són Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xvi Formació especialitzada QualityRights de l'OMS patologies que cal atacar per protegir la persona i la societat de suposats perills, malgrat que les intervencions emprades poden vulnerar drets i causar uns danys irreversibles. La perspectiva interdisciplinària i holística, que permet abordar el malestar subjectiu sense trepitjar la dignitat ni la capacitat de decidir, fins i tot en situacions crítiques, hauria de ser el fonament sobre el qual s’elaboressin els nous models d’atenció en salut mental, respectant els principis de la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat (CDPD). És possible comprendre l’experiència d’una persona que s’enfronta a un estat crític en la seva salut mental gràcies al vincle generat per l’empatia, l’escolta, el diàleg obert, l’acompanyament (en especial, entre iguals), el suport en la presa de decisions, la vida comunitària i els documents de voluntats anticipades amb salvaguardes molt estrictes. Les persones amb discapacitat psicosocial són expertes en salut mental a causa de la seva pròpia experiència, i cal implicar-les en el desenvolupament d’instruments que tinguin la recuperació com a finalitat. La iniciativa QualityRights de l’OMS és un bon exemple d’aquest canvi de paradigma, atès que proporciona eines i estratègies per a l’atenció en salut mental amb els estàndards més alts en matèria de respecte dels drets humans. No hi ha dubte que el gaudi ple i equitatiu de tots els drets humans per part de totes les persones promou la salut mental. Peter Yaro, director executiu, BasicNeeds-Ghana El conjunt de documents de formació i orientació de l’OMS és una extensa col·lecció de materials que tenen com a objectiu millorar el treball en salut mental i el desenvolupament inclusiu basat en els drets. Representen, per tant, un pas significatiu cap a una programació i inclusió eficaces de la discapacitat, en especial de la discapacitat psicosocial, intel·lectual i del desenvolupament, en les intervencions orientades a satisfer les necessitats i els drets de les persones, tal com preveu la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat (CDPD). La iniciativa QualityRights representa un salt enorme cap a la ferma recomanació que les persones amb experiència viscuda formin part de la conceptualització i aplicació de les intervencions, així com del seguiment i avaluació dels assoliments del projecte. Aquesta orientació permet garantir la sostenibilitat de les iniciatives, raó per la qual se suggereix que els professionals, els usuaris dels serveis, els cuidadors i totes les parts interessades facin ús d’aquests documents. En l’abordatge que presenten, no hi ha lloc per exercir la violència ni l’abús envers persones especialment vulnerables. Michael Njenga, president, Xarxa Panafricana per a Persones amb Discapacitat Psicosocial, membre del Consell Executiu, Africa Disability Forum i conseller delegat d’Usuaris i Supervivents de Psiquiatria, Kenya S’està produint un canvi de paradigma en la manera com hem d’abordar la salut mental a escala mundial. L’impuls d’aquest canvi ha estat fruit de la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat (CDPD), de l’adopció dels objectius de desenvolupament sostenible (ODS) i de l’Agenda 2030 de desenvolupament sostenible. Les eines i materials de la iniciativa QualityRights de l’OMS per a la formació i l’orientació es basen en aquest dret humà internacional clau i en els instruments internacionals de desenvolupament. Aquesta iniciativa adopta un enfocament basat en els drets humans a l’efecte de garantir que els serveis de salut mental es prestin en un marc de drets humans i siguin sensibles a les necessitats de les persones amb discapacitat psicosocial i trastorn de salut mental. Aquests materials també subratllen la necessitat de prestar els serveis al més a prop possible d’on visquin les persones. L’abordatge de QualityRights reconeix la importància de respectar la dignitat inherent a cada individu i de garantir que totes les persones amb discapacitat psicosocial i trastorn de salut mental tinguin veu, poder i capacitat de decidir pel que fa a l’accés als serveis de salut mental. Aquest és un element essencial de la reforma dels sistemes i serveis de salut mental, tant a escala mundial com local i Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xvii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS nacional. Per consegüent, és fonamental assegurar-se que aquestes eines de formació i materials d’orientació es fan servir àmpliament amb la finalitat última que es tradueixin en resultats tangibles en tots els àmbits per a les persones amb experiència viscuda, els seus familiars, les comunitats on viuen i societats senceres. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xviii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Què és la iniciativa QualityRights de l’OMS? Més informació: https://www.who.int/activities/transforming-services-and-promoting-human- rights-in-mental-health-and-related-areas La iniciativa QualityRights de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) té el propòsit de millorar la qualitat de l’atenció i del suport que es presten en els serveis socials i de salut mental i de promoure els drets humans de les persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva arreu del món. Adopta un enfocament participatiu per aconseguir els objectius següents: Crear capacitat per combatre l’estigmatització i la discriminació i per promoure els drets humans i la recuperació. Millorar la qualitat de l’atenció i de les condicions dels drets humans en els seveis socials i de salut mental social services. Crear uns serveis basats en la comunitat i orientats a la recuperació que respectin i promoguin els drets humans. Donar suport al desenvolupament d’un moviment de la societat civil per promoure i influir en la formulació de polítiques. Reformar polítiques i lleis nacionals en consonància amb la la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat i altres estàndards internacionals en matèria de drets humans. 4 2 1 3 5 Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xix Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Iniciativa QualityRights de l’OMS: eines de formació i orientació Els mòduls de formació i orientació següents, així com les presentacions de diapositives que els acompanyen, són part de la iniciativa QualityRights de l’OMS i es poden consultar a: https://www.who.int/publications-detail/who-qualityrights-guidance-and-training-tools Eines per a la transformació dels serveis • Caixa d’eines d’avaluació de la iniciativa QualityRights de l’OMS • La transformació dels serveis i la promoció dels drets humans Eines de formació Mòduls bàsics • Els drets humans • La salut mental, la discapacitat i els drets humans • La recuperació i el dret a la salut • La capacitat jurídica i el dret a decidir • Protecció contra la coacció, la violència i el maltractament Mòduls especialitzats • El suport a la presa de decisions i la planificació de decisions anticipades • Estratègies per posar fi a l’aïllament i la contenció • Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar  Eines d’avaluació • Avaluació de la formació QualityRights de l’OMS sobre salut mental, drets humans i recuperació: qüestionari previ a la formació • Avaluació de la formació QualityRights de l’OMS sobre salut mental, drets humans i recuperació: qüestionari posterior a la formació Eines d’orientació • Suport individualitzat entre iguals per a persones amb experiència viscuda • Grups de suport entre iguals per a persones amb experiència viscuda • Organitzacions de la societat civil per promoure els drets humans en la salut mental i en altres àmbits relacionats • La defensa de la salut mental, de la discapacitat i dels drets humans Eines d’autoajuda • Planificació de la recuperació centrada en la persona per a la salut mental i el benestar: eina d’autoajuda Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xx Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Sobre aquesta formació i orientació Els mòduls de formació i orientació de la iniciativa QualityRights tenen com a propòsit augmentar els coneixements, les habilitats i la comprensió entre les parts interessades clau sobre com promoure els drets de les persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva, així com millorar la qualitat dels serveis i dels suports prestats en l’àmbit de la salut mental i en altres àmbits relacionats, en consonància amb els estàndards internacionals en matèria de drets humans i, en particular, amb la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat de les Nacions Unides i amb l’abordatge basat en la recuperació. A qui s’adreça aquesta formació i orientació? • A les persones amb discapacitat psicosocial. • A les persones amb discapacitat intel·lectual. • A les persones amb discapacitat cognitiva, incloent-hi demència. • A les persones que són o han estat usuàries de serveis socials i de salut mentals. • Als gestors sanitaris, de salut mental i de serveis socials. • Als professionals de la salut mental i d’altres disciplines (com ara medicina, infermeria, psiquiatria, infermeria psiquiàtrica i geriàtrica, neurologia, geriatria, psicologia, teràpia ocupacional, treball social, treball de suport comunitari, assistència personal, suport entre iguals i voluntariat). • A altres persones que treballin en l’àmbit dels serveis socials i de la salut mental o que hi prestin serveis, incloent-hi els serveis comunitaris i els serveis d’atenció domiciliària (com ara ajudants, personal de neteja, de cuina, de manteniment i administradors). • A les organitzacions no governamentals (ONG), a les associacions i organitzacions religioses que treballin en l’àmbit de la salut mental, dels drets humans o en altres àmbits pertinents (com ara organitzacions de persones amb discapacitat; organitzacions d’usuaris o supervivents de psiquiatria, organitzacions de defensa dels drets en salut mental). • Als familiars, a les persones de suport i a altres cuidadors. • Als ministeris pertinents (de sanitat, de drets socials, d’educació, etc.) i als responsables de polítiques. • A les institucions i serveis governamentals pertinents (com ara la policia, el poder judicial, el personal de presons, els organismes que supervisen o inspeccionen centres d’internament — incloent-hi els serveis socials i de salut mental—, les comissions de reforma legislativa, els consells de persones amb discapacitat i les institucions nacionals de drets humans). • A altres organitzacions i parts interessades pertinents (com ara defensors dels drets en salut mental, advocats i organitzacions d’assistència jurídica, acadèmics, estudiants universitaris, líders comunitaris o espirituals i, si escau, curanderos tradicionals). Qui ha d’impartir la formació? És convenient que aquesta formació la dissenyi i la imparteixi un equip multidisciplinari que inclogui, entre d’altres, persones amb experiència viscuda, membres d’organitzacions de persones amb discapacitat i professionals que treballin en l’àmbit de la salut mental, de la discapacitat i en altres àmbits relacionats. Si la formació pretén abordar específicament els drets de les persones amb discapacitat psicosocial, és important comptar amb representants d’aquest grup com a responsables de la formació. De la mateixa manera, si el propòsit és reforçar les capacitats pel que fa als drets de les persones amb discapacitat intel·lectual o cognitiva, els responsables de la formació també haurien de pertànyer a aquests grups. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xxi Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Per aconseguir que els debats siguin més àgils i dinàmics, hi ha diverses opcions, com ara sol·licitar la col·laboració de formadors que tinguin coneixements específics sobre un apartat determinat de la formació per a alguns aspectes en concret dels materials que es vulguin impartir. També pot ser útil disposar d’un equip de formadors per a apartats específics de la formació. Convé que els formadors estiguin familiaritzats amb la cultura i el context del lloc on s’imparteixi la formació. Pot ser que calgui dur a terme sessions de formació de formadors per crear un equip de persones que puguin impartir la formació en una cultura o un context determinats. Aquestes sessions de formació per a formadors haurien d’incloure persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva, així com altres parts interessades locals que contribueixin a millorar la qualitat dels serveis socials i de salut mental i els drets humans de les persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva. Com s’ha d’impartir la formació? Si és possible, cal impartir tots els mòduls de formació QualityRights, començant pels cinc mòduls principals. Després, es pot impartir una formació més exhaustiva mitjançant els mòduls especialitzats (vegeu més amunt). Tota la formació es pot completar fent diversos tallers al llarg d’uns quants mesos. No és necessari completar un mòdul de formació independent en un sol dia, sinó que es pot dividir en diferents temes i impartir-lo al llarg d’uns quants dies. Atès que els materials de formació són força extensos, i que és possible que el temps i els recursos siguin limitats, es pot adaptar la formació als coneixements i l’experiència del grup, així com als resultats que es vulguin obtenir. Per tant, la manera d’utilitzar i d’impartir aquests materials de formació es pot adaptar a diferents contextos i necessitats. • Per exemple, si els participants encara no tenen experiència en els àmbits de salut mental, drets humans i recuperació, seria important fer un taller d’entre quatre i cinc dies de durada utilitzant els cinc mòduls principals de la formació. A l’enllaç següent trobareu un programa de mostra de cinc dies de durada: https://qualityrights.org/wp-content/uploads/Sample- program-QR-training.pdf • Si els participants ja tenen coneixements bàsics sobre els drets humans de les persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectual i cognitiva, però necessiten uns coneixements més avançats sobre com promoure a la pràctica i específicament el dret a la capacitat jurídica, es podria organitzar un taller que el primer dia se centrés en el mòdul La capacitat jurídica i el dret a decidir, i després dedicar els dies 2, 3 i 4 al mòdul especialitzat El suport a la presa de decisions i la planificació de decisions anticipades (o alguns apartats seleccionats d’aquest mòdul). A l’hora d’adaptar els materials educatius segons les necessitats específiques de la formació, també és important que prèviament es revisin tots els mòduls que s’impartiran per tal d’eliminar-ne les repeticions innecessàries. • Per exemple, si es té la intenció d’impartir una formació que abasti tots els mòduls principals, no cal tractar el tema 5 (que se centra en l’article 12) ni el tema 6 (que se centra en l’article 16), ja que aquestes qüestions s’abordaran amb deteniment en els mòduls posteriors (en el mòdul La capacitat jurídica i el dret a decidir i en el mòdul Protecció contra la coacció, violència i maltractament, respectivament). Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xxii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS • Ara bé, si es preveu impartir una formació introductòria basada únicament en el mòdul 2, aleshores és fonamental tractar els temes 5 i 6 d’aquest mòdul, ja que els participants no tornaran a estar en contacte amb aquests temes i articles. Aquests exemples il·lustren algunes de les diferents maneres en què es poden emprar els materials de formació. També hi ha altres variacions i permutacions possibles segons les necessitats i els requisits de la formació en un context específic. Orientació per als formadors Principis per impartir el programa de formació Participació i interacció La participació i la interacció són fonamentals per a l’èxit d’aquesta formació. Cal considerar tots els participants com a individus que poden aportar coneixements i punts de vista molt valuosos. A l’hora de proporcionar-los prou temps i espai, el formador s’ha d’assegurar, en primer lloc, que les persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectuals o cognitiva siguin escoltades i incloses en la formació. La dinàmica de poder existent en els serveis i en la societat en general pot fer que algunes persones siguin reticents a expressar les seves opinions. En general, però, el formador ha de subratllar la importància d’escoltar les opinions de tots els participants. Es pot donar el cas que algunes persones siguin tímides o se sentin incòmodes i que no hi diguin la seva, cosa que pot denotar una manca d’inclusió o un sentiment d’inseguretat en el grup. Els formadors s’han d’esforçar al màxim per involucrar tots els participants en la formació. Normalment, després que les persones hagin donat la seva opinió una vegada i s’hagin sentit escoltades, tindran més seguretat i estaran més disposades a parlar i a participar en els debats. La formació és una experiència d’aprenentatge compartida. Convé que els formadors agraeixin totes les preguntes i que, sempre que puguin, també les responguin totes perquè ningú no se senti exclòs. Sensibilitat cultural Els formadors han de tenir en compte la diversitat dels participants i han de ser conscients que són molts els factors que han configurat les seves experiències i els seus coneixements, com ara la cultura, el gènere, la condició de migrant o l’orientació sexual. Es recomana emprar un llenguatge culturalment sensible i proporcionar exemples pertinents per a les persones que visquin en el país o en la regió on es dugui a terme la formació. Així, per exemple, segons el país o el context, és possible que les persones expressin o descriguin les seves emocions i els seus sentiments o que parlin de la seva salut mental de maneres diferents. A més, els formadors s’han d’assegurar que durant la formació no passin per alt alguns dels problemes a què s’enfronten determinats grups del país o de la regió (per exemple, les persones indígenes i altres minories ètniques, les minories religioses, les dones, etc.). També cal tenir en compte si les qüestions abordades provoquen sentiments de vergonya o són tabú. Un entorn obert i sense prejudicis Els debats oberts són essencials i totes les opinions mereixen ser escoltades. L’objectiu de la formació és treballar plegats per trobar maneres de millorar el respecte pels drets de les persones usuàries dels serveis socials i de salut mental i de les persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectual i cognitiva dins de la comunitat en general. Durant aquesta formació, és possible que algunes persones expressin Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xxiii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS opinions i sentiments intensos. És important que el formador proporcioni un espai durant la formació perquè les persones puguin posar de manifest les seves opinions i els seus sentiments. Això significa donar-los prou temps per parlar de les seves experiències sense interrupcions i assegurar-se que la resta dels participants les escoltin i hi reaccionin d’una manera adequada i respectuosa. No cal estar d’acord amb les persones per comunicar-s’hi amb eficàcia. Quan sorgeixi un debat, pot ser útil recordar als participants que tots persegueixen el mateix objectiu —aconseguir el respecte pels drets humans en els serveis socials i de salut mental i en la comunitat— i que cal escoltar totes les veus per aprendre plegats. Pot ser útil establir algunes normes que han de seguir tots els participants (com ara respecte, confidencialitat, reflexió crítica, no-discriminació) i referir-s’hi sempre que calgui. És important recordar que potser algunes persones mai no han tingut l’oportunitat de parlar lliurement i en un entorn segur (per exemple, les persones amb experiència viscuda i els seus familiars, i també alguns professionals de la salut). Per tant, és fonamental crear un espai segur que permeti escoltar totes les veus. Ús del llenguatge Els formadors han de tenir en compte la diversitat dels participants. Les persones que prenguin part en la formació tindran uns orígens i uns nivells educatius diferents. Convé emprar un llenguatge entenedor per a tots els participants (així, per exemple, s’ha d’evitar usar/explicar termes mèdics, jurídics i tècnics molt especialitzats, sigles, etc.) i cal assegurar-se que tothom comprèn els conceptes i missatges clau. Tant el llenguatge com la complexitat de la formació s’han d’adaptar a les necessitats específiques del grup. Per això, és important que els formadors facin pauses, que posin exemples quan calgui i que dediquin temps a fer preguntes i a comentar-les amb els participants per tenir la certesa que els conceptes i els missatges s’entenen correctament. Sempre que sigui possible, els formadors han d’emprar un llenguatge que permeti que models de malestar no mèdics i/o culturalment específics formin part del debat (per exemple, malestar emocional, experiències inusuals, etc.) (1). Ajustos raonables Per tenir la certesa que totes les persones són incloses en la formació, a vegades serà necessari adaptar la manera de comunicar-s’hi i cal emprar, per exemple, materials visuals i d’àudio, adaptacions fàcils de llegir i llenguatge de signes, a més d’ajudar-les a redactar alguns exercicis o de permetre que vinguin acompanyades del seu assistent o assistenta personal. Com actuar en el context legislatiu i polític actual Durant la formació, és possible que alguns participants expressin preocupació amb relació al context legislatiu o polític del seu país, perquè pot ser que no estigui en consonància amb les normes internacionals en matèria de drets humans, inclosa la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat (CDPD). D’una manera similar, és possible que alguns dels continguts de la formació siguin contraris a la legislació o política nacional vigents. Així, per exemple, les lleis que preveuen ingrés hospitalari i tractament involuntaris contradiuen l’abordatge general d’aquests mòduls de formació. A més, la qüestió sobre el suport a la presa de decisions pot semblar que entra en conflicte amb la legislació nacional vigent en matèria de tutela. Una altra preocupació pot ser el fet que els recursos nacionals per aplicar nous abordatges siguin escassos o inexistents. Tot això pot fer que els participants facin preguntes sobre la responsabilitat, la seguretat, el finançament i el context polític i social més ampli en què viuen i treballen. En primer lloc, els formadors han d’assegurar als participants que els mòduls no pretenen fomentar pràctiques que entrin en conflicte amb els requisits de la legislació o política nacional ni que els facin córrer el risc d’estar al marge de la llei. En els contextos en què la legislació i la política contradiguin els principis de la CDPD, és important defensar un canvi de política i una reforma legislativa. Malgrat que Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xxiv Formació especialitzada QualityRights de l'OMS els estats part de la CDPD tenen l’obligació immediata de posar fi a les vulneracions d’aquesta Convenció i d’altres instruments internacionals de drets humans, és important reconèixer que l’assoliment del ple respecte dels drets de la CDPD requereix temps i diverses accions en tots els àmbits de la societat. Per tant, un marc legal i polític obsolet no hauria de representar cap impediment perquè les persones actuïn. Hi ha moltes coses que es poden fer a escala individual i en el dia a dia per canviar les actituds i les pràctiques dins dels límits de la llei i per començar a aplicar la CDPD. Així, per exemple, els tutors tenen un mandat oficial basat en la legislació d’un país que els autoritza a prendre decisions en nom d’altres persones, però això no els impedeix donar-los suport a l’hora de prendre les seves pròpies decisions i, en última instància, de respectar aquestes decisions. Aquesta formació proporciona una orientació per tractar diversos temes que són clau a l’hora de promoure un abordatge basat en els drets humans en el marc dels serveis socials i de salut mental. És important que al llarg de la formació els formadors encoratgin els participants a debatre com els afecten les mesures i estratègies fomentades en els materials de formació i com les poden posar en pràctica dins dels paràmetres dels marcs polítics i normatius existents. Els canvis en les actituds i en les pràctiques, en combinació amb una defensa efectiva dels drets en salut mental, es poden traduir en canvis positius en la política i en la legislació. Una actitud positiva i motivadora Els formadors han de subratllar que la formació ha estat dissenyada per compartir eines i coneixements bàsics i estimular la reflexió per tal de trobar unes solucions útils en el context dels participants. És probable que ja hi hagi algunes accions positives i que els mateixos participants, o altres persones o serveis, ja les estiguin duent a terme. Es poden emprar aquests exemples positius per crear unitat i demostrar que tothom pot contribuir al canvi. Treball en grup Al llarg dels exercicis, el formador demanarà als participants que treballin en grups. Aquests grups es poden formar d’una manera flexible, segons triïn els participants, o bé a l’atzar o en funció de les seves preferències. Si algun participant no se sent còmode en un grup determinat, caldrà tenir-ho en compte. Tots els exercicis de la formació han estat pensats per afavorir la participació i el debat i perquè els participants puguin aportar idees i trobar solucions per si mateixos. La funció del formador consisteix a guiar els debats i, si escau, a plantejar idees o reptes específics per fer-los més estimulants. Si algun participant no vol prendre part en algunes de les activitats de la formació, caldrà respectar-ho. Notes per als formadors Els mòduls de formació contenen notes per als formadors. Són de color blau i inclouen exemples de respostes o altres instruccions adreçades exclusivament a ells, raó per la qual no s’han de llegir als participants. El text de la presentació i les preguntes i els comentaris adreçats als participants són de color negre. Les diapositives que acompanyen els mòduls de formació estan disponibles a: https://www.who.int/publications-detail/who-qualityrights-guidanceand-training-tools Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xxv Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Avaluació de la formació QualityRights Els qüestionaris d’avaluació prèvia i posterior de QualityRights que formen part d’aquest paquet de formació han estat dissenyats, tant per mesurar l’impacte de la formació com per millorar-la amb vista als tallers de formació que es duguin a terme en el futur. Els participants hauran d’emplenar el qüestionari d’avaluació prèvia a la formació abans de començar la formació. Caldrà reservar 30 minuts per fer aquesta activitat. Al final de la formació, els participants han d’emplenar el qüestionari d’avaluació posterior a la formació, per a la qual cosa també disposen de 30 minuts. Cal crear un identificador (ID) únic per a cada participant, amb independència que els qüestionaris es contestin a mà o en línia. Tant en el qüestionari d’avaluació prèvia com en el d’avaluació posterior cal fer servir el mateix ID. Una manera de crear identificadors únics consisteix, per exemple, a utilitzar el nom del país on s’imparteixi la formació i afegir-hi un nombre comprès entre 1 i 25 (o el nombre de participants que hi hagi en el grup). Així, per exemple, un participant podria rebre l’ID únic de Jakarta12. Es recomana posar els qüestionaris d’avaluació prèvia i posterior en les carpetes dels participants abans no comenci la formació, i comprovar que en tots els casos contenen un ID únic. Així es tindrà la certesa que cada participant ha rebut l’ID únic correcte. No cal fer-ne un seguiment, ja que els qüestionaris són anònims, però és important assegurar-se que cada persona tingui el mateix ID en tots dos qüestionaris. Quan els participants hagin acabat d’emplenar el qüestionari d’avaluació posterior a la formació, el formador encetarà un debat perquè puguin dir què els ha semblat la formació, quines parts els han agradat i consideren que són útils, quines parts no els han agradat i consideren que no són útils, i qualsevol altra opinió que vulguin posar en comú. També serà un bon moment perquè comentin quines de les accions i estratègies abordades durant la formació tenen la intenció de posar en pràctica. Cal imprimir els dos qüestionaris —el d’avaluació prèvia i el d’avaluació posterior— abans de la formació. Les versions per imprimir i repartir estan disponibles a: • Avaluació de la formació QualityRights de l’OMS sobre salut mental, drets humans i recuperació: qüestionari previ a la formació: https://qualityrights.org/wp- content/uploads/20190405.PreEvaluationQuestionnaireF2F.pdf • Avaluació de la formació QualityRights de l’OMS sobre salut mental, drets humans i recuperació: qüestionari posterior a la formació: https://qualityrights.org/wp- content/uploads/20190405.PostEvaluationQuestionnaireF2F.pdf Vídeos de formació Cal que els formadors revisin tots els vídeos que hi hagi disponibles en el mòdul i que triïn els que siguin més adequats per projectar durant la formació. Els enllaços dels vídeos poden canviar amb el pas del temps. Per tant, és important que abans de començar la formació comprovin que els enllaços funcionen. Si un enllaç no funciona, n’hi haurà un d’alternatiu a un vídeo semblant. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xxvi Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Nota preliminar sobre el llenguatge Som conscients que el llenguatge i la terminologia reflecteixen l’evolució de la conceptualització de la discapacitat i que al llarg del temps cada persona pot emprar termes diferents en contextos diferents. Les persones han de poder decidir sobre el vocabulari, les expressions i les descripcions que volen emprar per referir-se a la seva experiència, situació o malestar. Així, per exemple, amb relació a l’àmbit de la salut mental, algunes persones utilitzen termes com ara persones amb diagnòstic psiquiàtric, persones amb trastorn mental o amb malaltia mental, persones amb trastorn de salut mental, persones consumidores, persones usuàries dels serveis, o persones supervivents de psiquiatria. D’altres consideren que alguns o tots aquests termes són estigmatitzants o fan servir altres expressions per fer referència a les seves emocions, experiències o malestar. De la mateixa manera, per referir-se a la discapacitat intel·lectual s’empren expressions diferents en contextos diferents, com ara discapacitat d’aprenentatge, trastorn del desenvolupament intel·lectual o dificultat d’aprenentatge. El terme discapacitat psicosocial s’ha adoptat per incloure les persones que han rebut un diagnòstic relacionat amb la salut mental o que s’identifiquen amb aquest terme. Els termes discapacitat cognitiva i discapacitat intel·lectual han estat concebuts per referir-se a les persones que han rebut un diagnòstic relacionat específicament amb la seva funció cognitiva o intel·lectual, com ara, a tall d’exemple, la demència i l’autisme. L’ús del terme discapacitat és important en aquest context perquè posa de manifest els significatius obstacles que dificulten la participació plena i efectiva en la societat de les persones amb discapacitat— real o percebuda— i el fet que aquestes estan emparades per la CDPD. L’ús del terme discapacitat en aquest context no implica que les persones tinguin cap deficiència ni trastorn. També fem servir els termes persones usuàries o persones que han estat usuàries dels serveis socials o de salut mental per referir-nos a les persones que no consideren necessàriament que tinguin una discapacitat, però que tenen diverses experiències aplicables a aquesta formació. A més, l’ús en aquests mòduls del terme serveis socials i de salut mental fa referència a un ampli ventall de serveis que actualment s’ofereixen en diferents països, com ara centres de salut mental comunitaris, centres d’atenció primària, serveis d’atenció ambulatòria, hospitals psiquiàtrics, unitats de psiquiatria en hospitals generals, centres de rehabilitació, curanderos tradicionals, centres de dia, centres residencials per a gent gran i altres centres col·lectius, així com serveis d’atenció domiciliària i serveis i suports que representen alternatives als serveis socials o de salut mental convencionals i que són prestats per una àmplia gamma de professionals de l’atenció sociosanitària en els sectors públic, privat i no governamental. La terminologia adoptada en aquest document s’ha seleccionat per motius d’inclusió. És una opció individual identificar-se amb unes expressions o conceptes determinats, però els drets humans continuen sent aplicables a tothom, a tot arreu. Per damunt de tot, mai no hem de deixar que un diagnòstic o una discapacitat defineixin una persona. Tots som individus, amb un context social, personalitat, autonomia, somnis, objectius, aspiracions i relacions amb els altres que són únics. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xxvii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS Objectius d’aprenentatge, temes i recursos Objectius d’aprenentatge Durant la formació, els participants han de: • adquirir un coneixement profund sobre l’abordatge basat en la recuperació en salut mental i els seus principis i elements clau; • entendre i parlar sobre el paper de les persones amb discapacitat psicosocial, els professionals de la salut mental i d’altres, la família, els cuidadors i altres col·laboradors en la promoció de la recuperació; • desenvolupar habilitats comunicatives amb relació a la recuperació; • aprendre a aplicar els principis de l’atenció orientada a la recuperació; • aprendre a elaborar un pla de recuperació. Temes Tema 1. Què és la recuperació? (4 hores si s’escull l’opció curta, 4 hores i 40 minuts si s’escull l’opció llarga) Tema 2. Serveis i pràctiques orientats a la recuperació (2 hores i 45 minuts) Tema 3. Recuperació centrada en els actius i les fortaleses (45 minuts) Tema 4. Promoure l’esperança (1 hora) Tema 5. Valors en la recuperació (20 minuts) Tema 6. Treballar amb les persones (1 hora) Tema 7. Límits en el context de les pràctiques de recuperació (20 minuts) Tema 8. Riscos positius en la recuperació (2 hores) Tema 9. Suport a les persones per reconnectar amb la comunitat (45 minuts) Tema 10. Habilitats comunicatives (50 minuts) Tema 11. Plans de recuperació (50 minuts) Tema 12. El timó de la recuperació (2 hores i 10 minuts) Recursos necessaris • Les diapositives que acompanyen el curs «Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar». Formació especialitzada QualityRights l’OMS (diapositives del curs) estan disponibles a: https://www.who.int/publications-detail/who-qualityrights-guidance-and-training-tools • Requisits de la sala: Per optimitzar l’experiència d’aprenentatge dels participants, la sala on es dugui a terme la formació ha de tenir les característiques següents:  Ser prou gran perquè hi càpiguen tots els participants, però també prou petita per crear un entorn que afavoreixi uns debats lliures i oberts;  Comptar amb seients distribuïts de tal manera que els participants es puguin asseure en grups (per exemple, la distribució que solem trobar en un banquet, amb taules rodones repartides per la sala, que permeti als participants seure junts al voltant de cadascuna de les taules; aquesta disposició presenta l’avantatge addicional de fomentar la interacció entre els participants i, a més, així ja estan repartits en grups per als exercicis col·lectius). • Ajustos raonables, segons escaigui i sempre tenint en compte que garanteixen a totes les persones un accés inclusiu a la formació. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | xxviii Formació especialitzada QualityRights de l'OMS • Accés a internet a la sala per projectar-hi els vídeos. • Altaveus per a l’àudio dels vídeos. • Una pantalla de projecció i un equip de projecció. • Un o diversos micròfons per al formador o formadors i, a més, un mínim de tres micròfons sense fils per als participants (si pot ser, un micròfon per a cada taula). • Un mínim de dues pissarres (amb fulls de paper o d’un altre tipus) i paper i bolígrafs. A més, per a aquest mòdul de formació cal imprimir els recursos següents: • còpies de l’annex 1, «Casos» • còpies de l’annex 2, «Elements clau de l’abordatge basat en la recuperació» per a tots els participants • còpies de l’annex 3, «El timó de la recuperació» • còpies del mòdul Planificació de la recuperació centrada en la persona per a la salut mental: eina d’autoajuda de QualityRights Durada Aproximadament 16 hores. Nombre de participants D’acord amb l’experiència adquirida fins ara, el nombre ideal de participants per a aquest taller és de 25 com a màxim. Així es té la certesa que tothom té prou oportunitats per interactuar i dir-hi la seva. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 1 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Aquest mòdul proporciona una orientació integral sobre maneres pràctiques d’introduir un abordatge de la recuperació centrat en la persona als serveis que ofereixen assistència i acompanyament en matèria de salut mental. Aquesta formació dona una introducció detallada de l’abordatge basat en la recuperació: explica què és i en quin sentit difereix dels plantejaments dels serveis tradicionals. El tractament, l’assistència i l’acompanyament tradicionals han tingut tendència a centrar-se en el diagnòstic, l’ús de medicació i, en ocasions, la psicoteràpia, amb l’èmfasi posat en l’eliminació o la reducció dels símptomes. Ara bé, la recuperació no es limita als símptomes, sinó que també té a veure amb la vida i la identitat de la persona. Aquesta formació subratlla la importància d’entendre què significa «trobar-se millor» per a cada persona i treballar de manera individualitzada per aconseguir-ho. Per a moltes persones, la recuperació comporta reprendre el control de les seves vides, tenir esperança en el futur i trobar un sentit i una finalitat a la vida, per exemple, a través de la feina, de l’educació, de les relacions personals, de la implicació en la comunitat o de l’espiritualitat, entre d’altres. Mitjançant una sèrie d’estudis de casos i exercicis, aquest mòdul de formació mostra als participants com acompanyar les persones al llarg del seu recorregut cap a la recuperació, com identificar i aprofitar les seves fortaleses, els seus objectius i les seves aspiracions, com explorar oportunitats, com exercir la capacitat d’elecció i com maximitzar la inclusió i l’autonomia a llurs comunitats. Si bé el mòdul se centra en els serveis socials i de salut mental, l’abordatge basat en la recuperació també és pertinent per a qualsevol persona, amb discapacitat o sense, que hagi de superar dificultats i/o pèrdues a la vida. Introducció Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 2 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Durada del tema Aproximadament 4 hores si s’ha escollit l’opció curta. Aproximadament 4 hores i 40 minuts si s’ha escollit l’opció llarga. Exercici 1.1: Per a tu, què vol dir la recuperació? (45 minuts) • Repartiu els participants en grups de 5. • Ara demaneu als participants que reflexionin sobre la pregunta següent: Basant-vos en la vostra experiència personal o professional, què significa recuperació per a les persones amb discapacitat psicosocial o usuàries dels serveis? • Deixa als grups 15 minuts per preparar les seves llistes. • A continuació, crea les dues llistes següents a la pissarra: 1. Concepte clínic tradicional 2. Concepte que es fonamenta en l’abordatge basat en la recuperació • Demaneu als participants que exposin els seus pensaments i ves escrivint els exemples que donin a la llista pertinent (mira la presentació següent per fer-te una idea millor de què hauria d’anar a cadascuna de les llistes). Ajudeu els participants a reflexionar sobre per què els seus exemples s’inclouen a una categoria o a l’altra. Els participants poden apuntar alguns exemples que concordin amb l’abordatge basat en la recuperació, tot i que, en aquesta fase inicial de la formació, és previsible que moltes de les idees s’emmarquin en el model tradicional. Presentació: Què és la recuperació? (2) (60 minuts) Després del debat de l’exercici 1.1, exposa els exemples següents de model tradicional o clínic vs. model basat en la recuperació als participants i analitzeu les similituds i les diferències amb les seves respostes. Tema 1. Què és la recuperació? Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 3 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Model clínic/tradicional • La persona deixa de comportar-se de manera estranya. • La persona ja no suposa un perill ni per a ella mateixa ni per a altres persones. • Els símptomes han desaparegut. Per exemple, la persona ja no sent veus. • La persona es pren la medicació i les dosis són estables. • El personal mèdic ha pres la decisió de donar l’alta a la persona del servei d’atenció en règim intern. • La família de la persona té la sensació que el seu parent està millor. Model de la recuperació • La persona pensa que ha recuperat el control de la seva vida i pot tenir un paper a la societat. • La persona usuària del servei entén millor el seu malestar emocional. • La persona té la sensació de ser més independent. • La persona encara pot tenir símptomes, però hi conviu i porta una vida satisfactòria. • La persona sent malestar emocional a la vida, però el malestar no és el centre de la seva vida. Què significa recuperació? (3) El significat de recuperació pot variar de persona a persona. Per a moltes persones, la recuperació és ‘reprendre el control de les seves vides i identitats, tenir esperança i viure una vida amb sentit, ja sigui a través de la feina, de les relacions, de la participació en la comunitat o de tots o alguns d’aquests aspectes’. En aquest marc, la la recuperació no significa «curar-se» o «tornar a ser normal», sinó donar o tornar a donar una finalitat a la vida, es tracta de donar o tornar a donar un sentit i una finalitat a la vida, i empoderar-se per viure una vida autònoma, autodirigida i autodeterminada, malgrat el malestar emocional que la persona pot haver viscut o viu actualment. En el marc dels drets humans, la recuperació és el dret a ser inclòs i a ser capaç de participar en totes les facetes de la vida – polítiques, econòmiques i socials– en igualtat de condicions que la resta de persones. L’exercici dels drets no depèn de «millorar», de l’absència sense símptomes o «d’adaptar-se» sinó del reconeixement de la diversitat i de la dignitat inherent de tots. L’èmfasi a l’hora de recuperar el control de la vida i la identificació és extremadament important per a les persones que han viscut situacions en què altres els poden haver pres el poder de decidir de les mans en diversos aspectes de les seves vides. Per exemple, les persones poden haver ingressat als serveis de salut mental, tractades en contra de la seva voluntat i sotmeses a mesures de tutela, etc. «El que és important en la recuperació no és si es fa ús o no dels serveis ni si es pren o no medicació. El més important en termes d’orientar la recuperació és preguntar-nos: vivim la vida que volem viure? Estem assolint els nostres objectius personals? Tenim amics? Tenim llaços amb la comunitat? Estem aportant o retornant alguna cosa, de la manera que sigui? (4) Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 4 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Mostreu ara als participants un dels vídeos següents: 1. The voices in my head , vídeo d’Eleanor Longden (14:17 min.), una dona que sent veus i que ha pres el control de la seva vida. https://www.ted.com/talks/eleanor_longden_the_voices_in_my_head?language=en [consulta: 3 agost 2016]. 2. INTERVOICE: The Hearing Voices Movement, sobre les persones al Brasil i com tracten amb el fet d’escoltar veus dia a dia (52: 42 min). https://youtu.be/RYbjSeEy42c. [consulta: 9 abril 2019]. Què NO és la recuperació Per entendre millor què és la recuperació, és important analitzar també l’altra cara, és a dir, què no és la recuperació. La recuperació no és (2),(5): • Una cura o l’absència d’una malaltia, d’un diagnòstic o de símptomes. • Quelcom que els professionals de la salut o altres «fan» a les persones. • Un model teòric. • Quelcom que s’ha fet sempre. • Un motiu per tancar els serveis de salut mental. • «Culpar» les persones de la seva situació. 1. La recuperació NO és necessàriament una cura o l’absència d’una malaltia, d’un diagnòstic o de símptomes, perquè les persones amb discapacitat psicosocial poden tenir una vida plena en presència de qualsevol d’aquestes circumstàncies. Dit d’una altra manera, per a algunes persones, alliberar-se d’allò que perceben i interpreten com a símptomes és un tret definidor de la seva recuperació. D’altres poden continuar tenint aquests símptomes i, tot i així, sentir que es recuperen. • La recuperació ajuda la persona a explorar amb sensatesa què li està passant en un moment donat, què necessita resoldre i què li fa mal, però no s’acaba aquí. • També implica abordar moltes dificultats potencials que una persona pot sentir, com poden ser l’aïllament, l’exclusió, la pobresa, l’atur o la discriminació. 2. La recuperació NO és quelcom que els professionals de la salut, les famílies o els cuidadors «fan» a les persones. La recuperació ha d’estar liderada per la persona afectada. Els altres implicats en la vida de la persona amb discapacitat psicosocial poden donar-li suport o consells per ajudar-la en el seu recorregut cap a la recuperació. 3. La recuperació NO és quelcom que s’ha practicat àmpliament, malgrat l’ús habitual d’aquest terme en alguns contextos. La recuperació comporta replantejar com es dissenyen i es proporcionen l’acompanyament i els serveis socials i de salut mental. 4. L’abordatge basat en la recuperació NO és un motiu per tancar els serveis. Hi ha una certa por que l’abordatge basat en la recuperació es faci servir per justificar el tancament dels serveis socials i de salut mental tradicionals i no per proporcionar acompanyament a les Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 5 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS persones. També es tem que l’abordatge basat en la recuperació sigui una justificació per retallar la despesa en salut mental. Aquests temors es fonamenten en la creença errònia que aquest abordatge implica que les persones es poden recuperar soles, sense cap tipus d’acompanyament. L’abordatge basat en la recuperació no hauria de fer-se servir mai per justificar una reducció de la inversió en salut mental. Hi ha d’haver un ampli ventall de serveis disponibles per satisfer les necessitats de les persones. 5. L’abordatge basat en la recuperació NO consisteix a «culpar» la persona de la seva situació. Reconeix les desigualtats socials, la discriminació i les vulneracions de drets a la comunitat i els nivells socials i estructurals que porten les persones a situacions de malestar emocional i actuen com a obstacles importants per a la seva recuperació. Reconeix que calen polítiques, reformes legislatives i justícia social a una escala molt més gran per promoure veritablement la recuperació. Presentació: Elements clau de la recuperació (6),(2) (30 minuts) Repartiu als participants còpies de l’annex 2, «Elements clau de l’abordatge basat en la recuperació», que resumeix la presentació següent. La recuperació és un procés individual i únic de cada persona. Poden donar-se situacions en què la persona se senti pitjor o pateixi una crisi, però l’abordatge basat en la recuperació li permet aprendre d’aquests contratemps, acumular experiència i fer servir les habilitats desenvolupades per assolir els seus objectius a la vida. El marc CHIME subratlla la connexió, l’esperança, la identitat, trobar un sentit a la vida i l’empoderament com a claus per a la recuperació (6). Assumir riscos, tot i no formar part del marc CHIME, també es considera aquí un element important del procés de recuperació (7),(8). 1. Connexió: la recuperació reconnecta les persones • La inclusió és important per a la recuperació. La persona ha de poder tenir accés a les mateixes oportunitats i als mateixos serveis i recursos de la comunitat que qualsevol. Els serveis que promouen la recuperació han de basar-se i estar influïts pel context i les necessitats locals. Cal recordar també que la inclusió va més enllà de la persona i implica la comunitat i la societat en el seu conjunt. • Les relacions són clau per a la vida de tothom. Per això, tant les amistats com la parella, els familiars, els professionals de la salut, el personal de suport, els companys o els grups d’ajuda tenen un paper en l’acompanyament de la persona cap a la recuperació. 2. Esperança: la recuperació passa per veure el futur amb esperança i optimisme • L’esperança és clau per a la recuperació. Sense esperança, les persones poden abandonar el seu camí cap a la recuperació. Sovint, quan a algú se li diu que té una malaltia crònica, de per vida, i que ha de renunciar a moltes de les seves expectatives i activitats, aquesta persona perd l’esperança. La recerca ha demostrat que l’autoeficàcia, l’autoestima, l’empoderament, Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 6 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS l’espiritualitat, la qualitat de vida i el suport social contribueixen de manera important a infondre esperança (9). • La creença que és possible canviar de vida o de circumstàncies és fonamental per a l’abordatge basat en la recuperació. Les relacions que infonen esperança poden encoratjar aquesta creença. • Les amistats, la família, els cuidadors, els professionals de la salut i altres persones que proporcionen acompanyament han de reconèixer i valorar els èxits de la persona i fomentar els seus somnis i aspiracions. 3. Identitat: recuperació significa explorar la identitat personal • La identitat es pot definir, en termes generals, com la percepció que una persona té d’ella mateixa, com a individu i en relació amb els altres i amb la comunitat on viu. • La identitat és un sentit d’un mateix que algunes persones poden no haver tingut mai o haver perdut en rebre un diagnòstic. L’abordatge basat en la recuperació ajuda les persones a (re)connectar, re(construir) o (re)definir la seva identitat i a superar «l’opressió interioritzada» o «l’estigma personal» que pot posar en risc la seva identitat. Es tracta d’oferir a les persones l’oportunitat de reflexionar sobre les seves experiències d’una manera significativa per a elles. Això inclou reflexionar sobre les seves experiències amb els serveis de salut mental i el tractament que poden haver rebut. 4. Sentit de la vida: la recuperació ajuda les persones a (re)construir les seves vides i trobar-hi sentit • El sentit i la finalitat de la vida són diferents per a cada persona i cadascú els pot trobar de maneres molt diverses. Per exemple, algunes persones poden trobar important l’espiritualitat, mentre que d’altres poden trobar sentit i finalitat a la vida establint lligams més estrets amb les amistats, la família o la comunitat. • Els somnis i les aspiracions són clau per a la recuperació, ja que poden donar eines a les persones i ajudar-les a trobar un sentit i satisfacció a la vida. 5. Empoderament: la recuperació és un missatge positiu que empodera les persones i els permet assumir el control de les seves vides • El control i la capacitat de decidir són fonamentals per a la recuperació. Sovint es nega a les persones el dret a decidir sobre aspectes clau de les seves vides, inclosos el seu tractament i l’atenció que reben. En canvi, un model basat en la recuperació respecta el dret de la persona a exercir la seva capacitat jurídica i permet que la persona pugui prendre les seves decisions, amb l’ajuda dels altres o sense. (Aquests temes es tracten amb detall als mòduls de formació de QualityRights La capacitat jurídica i el dret a decidir i El suport a la presa de decisions i la planificació de decisions anticipades.) • Reforçar les habilitats per ajudar-se un mateix també és empoderador. Aquestes habilitats per a la recuperació permeten que les persones gestionin els episodis negatius i agafin el control de la seva vida i el seu benestar. 6. Assumpció de riscos: la recuperació comporta assumir riscos (7),(8) Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 7 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • És possible que calgui assumir riscos quan una persona s’embarca en un recorregut cap a la recuperació. Qualsevol persona ha de ser lliure per assumir riscos i cometre errors, per tal de poder aprendre i créixer a partir de les seves experiències. La pràctica orientada a la recuperació obliga els professionals de la salut, els familiars, els cuidadors i altres acompanyants a acceptar el dret de les persones a assumir riscos. • Calen creativitat i valentia per acompanyar les persones en aquest procés positiu d’assumir riscos, a fi d’ajudar-les a avançar i a assolir els seus objectius. Si bé en estudis qualitatius s’han identificat aquests factors com a importants per a la recuperació, cal entendre que el significat de la recuperació i allò que fomenta o obstaculitza la recuperació d’una persona poden variar enormement en cada cas i en funció de factors molt diversos, com ara la cultura, la identitat ètnica, el gènere, la geografia, l’orientació sexual, la situació de migrant, l’indigenisme, l’espiritualitat/religió i l’edat (10),(11),(6),(12),(13),(14),(15),(16),(17). No hi ha una manera bona ni dolenta de «recuperar-se», i aquests factors poden no tenir la mateixa importància per a tothom. Sempre és important explorar-los cas per cas i no fer presumpcions o generalitzacions sobre quins factors són útils per al recorregut cap a la recuperació d’algú. • La recuperació implica que el recorregut que ha de fer cadascú es regeixi per les seves necessitats específiques i per la comprensió de la pròpia salut mental. No obstant això, de vegades s’imposen plantejaments de recuperació estandarditzats a les persones i s’omet aquest principi clau de la recuperació. A més, les violacions dels drets humans, incloent-hi la coacció en l’atenció sanitària, són contràries a qualsevol intent d’introduir un abordatge basat en la recuperació (15). • La recuperació també comporta veure-hi més enllà de les característiques individuals i analitzar els determinants socials i estructurals de la salut mental d’una persona (per exemple, el gènere, la discriminació, el racisme, la pobresa, les polítiques de benestar, etc.) (18),(19),(20). Exercici 1.2: El suport a la recuperació (30 minuts) • La finalitat d’aquest exercici és permetre als participants començar a reflexionar al voltant de què propicia la recuperació i què l’obstaculitza. Aquest tema s’explorarà més en profunditat a la presentació següent. El cas del Miguel El Miguel visita el seu metge de capçalera per parlar d’un sentiment de preocupació i por aclaparador i constant. Fa tres anys que se sent així i cada cop li resulta més difícil conviure-hi. Explica al metge que gaudeix molt de la seva feina, però que la por i l’ansietat que sent esdevenen especialment aclaparadores quan es veu sotmès a molta pressió. Després d’una llarga conversa, el metge del Miguel es mostra compassiu i li diu que és probable que aquest problema l’acompanyi tota la vida. Suggereix al Miguel que es plantegi fer canvis importants a la seva vida, com ara deixar la feina actual i trobar alguna cosa «més convenient», amb menys estrès i responsabilitat. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 8 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS El Miguel surt de la consulta entristit i desesperançat. • Doneu als participants uns minuts perquè pensin sobre les qüestions següents. Pregunteu al grup: En quin sentit el metge de capçalera del Miguel ha propiciat o obstaculitzat la seva recuperació? Algunes respostes sobre com pot haver propiciat la seva recuperació inclouen: • És compassiu. • Semblen tenir una bona relació. • Dedica temps a parlar amb deteniment de la situació amb el Miguel. Algunes respostes sobre com pot haver obstaculitzat la recuperació del Miguel inclouen: • La seva visió de les capacitats del Miguel és molt limitada. • No té en compte què vol fer el Miguel. • No transmet un missatge d’esperança. Com us sentiríeu si fóssiu el Miguel? Algunes respostes poden ser: • Desesperançats. • Pessimistes envers el futur. • Pensaria que la vida no té sentit. • Pensaria que no em recuperaré mai. • Em sentiria incapaç. Què hauríeu pogut fer de manera diferent per tal que el Miguel no se sentís tan desesperançat? Algunes respostes poden ser: • Mantenir una conversa amb ell per explorar i entendre com viu el Miguel aquesta ansietat, què pot causar-la i què passava a la vida del Miguel tres anys enrere, quan va començar. No considerar el Miguel com una persona vulnerable que necessita protecció, ja que això pot portar a la materialització d’una profecia autocomplerta, sinó com una persona capaç d’assolir les seves metes a la vida. • Pensar en maneres d’ajudar el Miguel a trobar i fer servir eines per gestionar l’ansietat. • Esbrinar com gestiona el Miguel l’ansietat en altres situacions. • Donar-li esperances que la situació es resoldrà favorablement. • Treballar amb el Miguel per identificar els seus punts forts i utilitzar-los per superar l’ansietat que pateix. • Connectar el Miguel amb assistents per ajudar-lo a conservar la feina que valora. • Connectar el Miguel amb altres persones que han viscut experiències similars. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 9 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Exercici 1.3: Què facilita o dificulta la recuperació? (50 minuts) L’objectiu d’aquest exercici és que els participants explorin el concepte de la recuperació basant-se en les seves experiències personals. Convideu als participants a pensar en algun moment de la seva vida en què s’hagin recuperat d’una situació viscuda difícil. Demaneu al grup: Penseu en un moment de la vostra vida en què us hàgiu recuperat d’alguna cosa (no necessàriament relacionada amb la salut mental), com ara un problema greu de salut, una pèrdua o una aflicció per una mort (si us sentiu còmodes explicant els vostres sentiments al voltant d’aquest fet amb el grup). • Quins reptes emocionals vau trobar? • Com els vau gestionar (sigui de manera positiva o negativa)? • Què us va ajudar a recuperar-vos? • Què no us va ser útil per recuperar-vos? Dividiu els participants en grups de cinc i demaneu a cada grup que debatin i prenguin nota de què els va ser útil i què no en dues llistes separades. Demaneu als grups petits que exposin breument les seves llistes per a tots els participants (per exemple, amb un debat en grup). Els participants poden identificar factors similars que en ocasions obstaculitzen o propicien la recuperació (per exemple, la família en alguns casos pot contribuir a la recuperació i en d’altres, impedir-la). Pot ser útil fer un debat sobre els motius pels quals passa això. A continuació, pregunteu al grup: • Hi ha temes i problemes comuns? • Creieu que les coses útils que heu identificat també se us podrien aplicar a vosaltres o a persones amb qui esteu treballant o a les quals esteu acompanyant? Presentació: Facilitadors i obstacles per a la recuperació (20 minuts) La recerca duta a terme en diversos països ha identificat alguns aspectes comuns pel que fa a què fomenta i què impedeix la recuperació. A les taules següents es recullen els factors clau que les persones han identificat com a facilitadors o obstaculitzadors de la recuperació. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 10 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Facilitadors de la recuperació (8) Recuperació de la identitat Relacions  Confiança  Esperança i optimisme  Autoacceptació, responsabilitat, creença i estima  Autoeficàcia  Autoconsciència  Créixer més enllà de l’etiqueta Reclamar el poder i l’autodeterminació  Pertinènça: identitat comunitària, social i cultural  Activisme  Espiritualitat  Afrontar  Prendre control • Amistats • Relacions familiars de suport • Relacions íntimes (és a dir, parella) • Criança • Companys • Animals de companyia • Professional del servei • Confiança i reconeixement mutus • Relacions esperançadores Implicació i recerca del sentit i de la finalitat Serveis i suports • Ser valorat/ada • Participar en rols significatius • Voluntariat, feina, carrera professional i formació • Aprendre sobre un/a mateix/a i la malaltia • Compromís social i comunitari • Exercici i creativitat • Experiències d’altres persones • Sentir-se informat/ada i amb el control • Continuïtat i flexibilitat • Tractments i teràpies • Seguretat • Suport dels iguals • Relacions, actituds i poder • Allotjament i suports comunitaris • Seguretat financera Obstacles per a la recuperació (21) Obstacles que impedeixen la recuperació • Violència i maltractament • Estereotips: les assumpcions falses sobre les persones (per exemple, que són violentes) poden minvar la seguretat en elles mateixes i impedir que es recuperin. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 11 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Estigma i discriminació: quan s’exclouen les persones de les comunitats, no se’ls permet tenir oportunitats a la vida o no se les considera mereixedores d’ajuda, se’n pot obstaculitzar la recuperació. Hi ha moltes formes d’estigma i discriminació que poden interaccionar per donar lloc a desigualtats i impedir la recuperació. • Pobresa: no ser capaç de satisfer les necessitats personals o familiars pot comportar malestar emocional i impedir la recuperació. • Manca de serveis sanitaris de qualitat: les persones necessiten serveis sanitaris adequats i han de tenir la capacitat de triar i accedir a tractaments i suports, per conservar el benestar i promoure la seva recuperació. • Manca d’independència i control: en ocasions, els serveis i alguns individus poden crear barreres per a les persones, o fins i tot inhabilitar-les, la qual cosa en pot obstaculitzar la recuperació. • Manca de serveis i ajuda a la comunitat: les persones poden requerir tot un ventall de serveis i suports i haurien de tenir la capacitat d’accedir-hi per poder viure una vida plena a la comunitat (per exemple, ajuda social, habitatge, serveis de cerca de feina, oportunitats educatives, formació per a una vida independent, acompanyament per part d’iguals, assistència personal, etc.). Sense aquests serveis, les persones poden continuar patint exclusió, la qual cosa té un impacte negatiu en el seu benestar i en la seva recuperació. Si bé és important oferir suports positius que permetin la recuperació, també ho és fer esforços per identificar i eliminar els obstacles a aquesta recuperació. Aquests temes i factors comuns no haurien de treure importància a les experiències personals riques que les persones han viscut o a entendre el significat i l’objectiu que cada persona pugui donar al seu recorregut. Explorant aquestes experiències, les persones poden identificar de manera inesperada elements positius sorgits de situacions negatives i que els han resultat útils en el seu recorregut envers la recuperació. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 12 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Durada del tema Aproximadament 2 hores i 45 minuts. Presentació: Trets definidors clau (90 minuts) Aquesta presentació defineix serveis orientats a la recuperació i esbossa alguns trets definidors clau, entre els quals s’inclouen l’autodeterminació, la defensa dels drets humans, la superació dels desequilibris de poder i el tractament dels traumes. Autodeterminació Els serveis orientats a la recuperació tenen com a finalitat ajudar les persones en el seu recorregut únic cap a la recuperació, aprofitant les seves fortaleses i capacitant-les per: • Agafar el control de les seves vides. • Identificar els seus objectius i aspiracions per poder viure una vida plena i amb sentit, i treballar per assolir-los. • Prendre decisions relatives a tots els àmbits de la vida, inclosos el tractament, l’assistència i l’acompanyament. • Triar la seva pròpia manera d’entendre el seu malestar. Promoció dels drets humans • L’abordatge basat en la recuperació està en concordança amb els estàndards dels drets humans internacionals, inclosos els drets recollits a la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat (CDPD). Per exemple, els serveis orientats a la recuperació promouen drets humans com la igualtat, la no-discriminació, la capacitat jurídica, el consentiment informat i la inclusió a la comunitat, recollits a la CDPD. • El fet de tenir el control de la recuperació personal i prendre decisions relatives al tractament o a altres aspectes de la vida per un mateix (amb l’ajuda d’altres persones, si es vol) és l’aspecte central del L’abordatge basat en la recuperació. També és un element important del dret a exercir la capacitat jurídica (article 12 de la CDPD). • Per altra banda, l’ingrés i el tractament involuntaris a serveis socials i de salut mental s’oposen directament a l’ L’abordatge basat en la recuperació i no compleixen la CDPD perquè impedeixen que les persones tinguin el control de les seves vides i condueixen a unes conseqüències nocives i perjudicials. • Contràriament a la creença estesa entre els professionals de la salut mental i altres àmbits, l’ingrés involuntari no redueix les taxes de reingrés (5), ans al contrari: fa que les persones temin futurs ingressos o contactes amb els serveis socials i de salut mental. La CDPD s’explica detalladament al mòdul La salut mental, la discapacitat i els drets humans. Tema 2. - Serveis i pràctiques orientats a la recuperació Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 13 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Tractament dels traumes • Els serveis basats en la recuperació reconeixen que moltes persones han viscut experiències negatives i traumàtiques a la vida i els ajuden a recuperar-se d’aquests traumes. • El trauma pot ser degut a violència, maltractament o coacció (per exemple, un ingrés i un tractament forçosos) al si dels serveis socials i de salut mental. També pot estar ocasionat per altres formes de violència i maltractament que les persones hagin patit, per exemple a la seva infància, amb un clar impacte negatiu en la seva salut mental i física. • Un abordatge basat en la recuperació implica, a títol d’exemple, preguntar a la persona «Què t’ha passat?», en comptes de «Per què no estàs bé?». Superació dels desequilibris de poder • Un altre aspecte important dels serveis orientats a la recuperació consisteix a crear un entorn per superar els desequilibris de poder en la mesura del possible. • Als serveis, tant els professionals de la salut mental com d’altres àmbits tenen més poder que els usuaris. A més, només l’amenaça o la possibilitat de poder ser retingut i tractat de manera involuntària sovint pot exacerbar el desequilibri de poder. Les persones tenen la sensació que han de fer el que els ordenen els professionals per no veure’s privades de llibertat. (Per a més informació, consulteu el mòdul Protecció contra la coacció, la violència i el maltractament). Com són, a la pràctica, els serveis orientats a la recuperació? Molts serveis d’arreu del món es basen en una idea clínica de la recuperació i creuen que bona part dels usuaris no es podran recuperar. En aquest context, el tractament, l’atenció i l’acompanyament s’han limitat en gran mesura a l’ús de medicació i, en ocasions, de psicoteràpia, amb l’èmfasi posat a eliminar o reduir els símptomes. La recuperació, però, no es limita als símptomes, sinó que també té a veure amb la vida i la identitat de la persona. Cal entendre què significa «trobar-se millor» per a cada persona i treballar de manera individualitzada per aconseguir-ho. Els serveis orientats a la recuperació no són només serveis en què el personal s’ha format en un abordatge basat en la recuperació. Aquest plantejament implica garantir que tota l’organització del servei estigui centrada a fomentar i facilitar un abordatge basat en la recuperació. Aquest abordatge no és només una qüestió d’actitud del personal del servei, sinó que ha d’estar recollit a les polítiques, els programes i l’organització del servei. Per exemple, una intervenció eficaç podria ser reclutar persones usuàries del servei que es trobin en circumstàncies semblants que puguin proporcionar acompanyament: això podria ser un pas efectiu per promoure un abordatge basat en la recuperació i propiciar canvis en la cultura del servei. Les persones haurien de poder triar entre diferents tipus de serveis o altres mètodes, formals o informals, d’acompanyament per poder explorar i esbrinar quin tipus de servei o acompanyament satisfà millor les seves necessitats. En aquest punt de la presentació, mostreu als participants el vídeo: Rory Doody sobre la seva experiència amb els serveis dins del sistema de salut mental (35:36 min). Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 14 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS El Rory Doody és el responsable d’àrea per al compromís amb la salut mental de Cork Kerry Community Healthcare i té també experiència personal amb els serveis de salut mental tradicionals. En aquest vídeo descriu el seu recorregut cap a la recuperació. https://youtu.be/63vK2F1ok7k [consulta: 9 abril 2019]. Els participants tenen l’oportunitat d’escoltar, entendre i debatre com alguns aspectes d’un abordatge mèdic tradicional de la salut mental poden inhabilitar les persones i tenir un impacte negatiu en les seves vides, malgrat les bones intencions dels professionals que treballen amb aquest marc d’actuació. El vídeo també subratlla els elements clau que van propiciar la recuperació de Rory Doody. Després de mirar el vídeo, pregunteu als participants: • Per què penseu que el model mèdic tradicional va fallar al Rory Doody? • Quins aspectes de l’abordatge basat en la recuperació van funcionar en el seu cas? • Us identifiqueu amb algun aspecte d’aquesta història (com a persona usuària de serveis, com a professional mèdic o com a part d’un programa de suport entre iguals)? En cas afirmatiu, per què? Quin tipus de serveis heu tingut l’oportunitat de conèixer (en termes tant de persona usuària com de persona que presta serveis)? Quin tipus d’abordatge fomentaven els serveis: un model mèdic, un abordatge basat en la recuperació o una barreja de tots dos? Els serveis orientats a la recuperació comencen amb la pregunta: «En què podem treballar junts per millorar la teva vida?» Dit d’una altra manera, l’abordatge basat en la recuperació tracta tots els aspectes de la vida de la persona i planteja si la persona està vivint la vida que vol viure. Es tracta d’una experiència molt personal que requereix un acompanyament individual basat en els valors i les preferències de la persona implicada. Els usuaris dels serveis poden no saber immediatament la resposta a aquesta pregunta. Els pot caldre temps i la implicació d’altres persones per tal de determinar què els agrada, què els fa sentir millor, què els fa somriure, què els entristeix, què els fa mal, etc. I també calen temps i diàleg, i sovint creativitat, per acompanyar-los i ajudar-los a trobar per ells mateixos algunes respostes a aquesta pregunta. Els professionals, els companys de suport, els cuidadors i altres acompanyants tenen diverses maneres de donar suport a les persones durant el seu recorregut cap a la recuperació i ajudar-les a identificar què significa per a elles recuperació i avançar cap a aquests objectius (22). Això pot incloure tenir converses sobre aspectes generals de la vida de la persona, com ara: • Identificar quins aspectes de la vida o de l’entorn de la persona poden fer que les seves circumstàncies siguin difícils. • Reconnectar amb la família i els amics o establir noves relacions significatives. • Trobar una feina / reconnectar amb el mercat laboral. • Establir vincles amb oportunitats educatives. • Fomentar la participació en la vida de la comunitat. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 15 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS L’element crucial en tot això és que les persones que assumeixen el paper d’acompanyants: • Creguin en la persona amb qui treballen i en les decisions que pren, i tinguin el convenciment que pot recuperar el control de la seva vida. • Aprenguin tant com sigui possible de les persones amb discapacitat psicosocial o usuàries dels serveis, ja que tenen un coneixement i una experiència considerables adquirits a través de les seves vivències. • Per aconseguir-ho, els professionals i altres acompanyants han de reconèixer que les persones amb experiència viscuda són «expertes» pel que fa a elles mateixes i a la seva recuperació. I també els obliga a reflexionar sobre el coneixement, les capacitats i els valors que ells mateixos aporten al paper d’acompanyants i què haurien de fer de manera diferent. Ho analitzarem amb més detall als temes següents. • Aquesta reflexió permet a una persona «comprovar» en quin sentit la seva posició social i experiència ha donat forma a les seves creences i assumpcions (per exemple, a la seva manera de treballar o a les seves idees sobre les persones amb qui treballa). Aquest aspecte és fonamental per fer aflorar i corregir possibles desequilibris de poder i oferir un millor acompanyament. Un punt essencial és que l’acompanyament fora dels serveis de salut mental per part d’uns amics, uns familiars o una parella que es mostren afectuosos, tenen cura de la persona i l’encoratgen també es clau per a la seva recuperació. La taula següent resum les diferències principals entre els serveis tradicionals i els serveis basats en la recuperació (23),(24): Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 16 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Serveis tradicionals Serveis basats en la recuperació Contínuum ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Creences Visions sobre els trastorns i els problemes de salut mental Patologia No es dona sentit als trastorns i problemes de salut mental Crisi existencial Experiència humana completa Filosofia Manteniment Paternalisme Recuperació Autodeterminació Llenguatge Èmfasi posat en un llenguatge: • mèdic • objectiu • «ells» Més èmfasi posat en un llenguatge: • personal • subjectiu • «nosaltres» Persones Usuaris dels serveis Receptors passius Actors i participants actius Famílies Sense ajuda i patint Amb ajuda i acompanyant Personal • Sobretot, mèdic • Autoritats expertes • Personal divers, incloent-hi suport entre iguals • Col·laboradors Comunitats Aprensiva i discriminatòria Acceptadora i inclusiva Serveis Tipus de serveis principals Medicació i hospitals Ampli ventall de teràpies, suport entre iguals, educació en la recuperació, ajuts en matèria d’habitatge, educació i feina, i tasques de conscienciació Cultures dels serveis Autoritàries Segregació de la societat Participatives Inclusió a la societat Contextos dels serveis Hospitals i clíniques Serveis de la comunitat, a casa i en línia Resultats Xarxes socials Comunitat dels serveis Comunitat natural Allotjament Hospitals, pisos compartits i altres serveis residencials Habitatge personal Feina Serveis de formació professional Tallers protegits Atur Feina digna per un salari digne: una aportació valuosa a la comunitat Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 17 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Exercici 2.1. Model orientat a la recuperació (30 minuts) (25) Repartiu als participants còpies de l’annex 1. Llegiu el fragment següent del relat de la recuperació de la Tig Davies i reflexioneu-hi (26). «Tenia uns trenta anys i anava a la universitat. Feia tres anys que vivia permanentment col·locada quan la mort em va venir a trucar a la porta. Era a l’edifici del sindicat d’estudiants i, un segon després, ja era a l’habitació 1 de la sala H, a la unitat psiquiàtrica per a malalts aguts. Havia viscut un ingrés previ molt poc fructífer de tres mesos en una unitat psiquiàtrica quan tenia vint anys llargs, però m’agradaria parlar-vos d’aquesta altra experiència, per l’efecte positiu final que va tenir en la meva recuperació. No cal dir que els primers vuit mesos d’aquell ingrés no van tenir cap efecte positiu! Després de passar tres mesos a casa vaig acabar a l’hospital, on em van dir que el meu fetge no suportaria una altra sobredosi i un psiquiatre em va dir que no tornaria a treballar, em va oferir una vida en una comunitat terapèutica i em va dir que em continués prenent la medicació… Ah, i, és clar, que em quedés hospitalitzada. Arribats a aquell punt, jo creia sincerament que la vida com a “persona sana” se m’havia acabat. Estava boja i no hi havia res a fer. Vaig quedar completament destrossada, incapaç de reaccionar ni físicament ni mentalment. Vaig caure en una passivitat absoluta, res no tenia sentit. Va ser durant els següents set mesos que vaig passar a l’hospital quan el meu recorregut cap a la recuperació per fi va començar! Anava molt medicada, estava horrorosament prima, era incapaç de pensar i no tenia desig, motivació ni cap interacció social. Tenia moltíssima por, sentia veus que em deien que em fes mal, que estava completament morta dins d’aquell cos fastigós, i que continuaria així fins al final. A la planta de dalt de l’hospital hi havia una petita cafeteria per als pacients i les visites regentada per la Dee. La Dee probablement sigui una de les treballadores de suport a la salut mental més autèntica, empàtica, comprensiva i divertida que m’he trobat mai. L’anomenen “l’assistent de la cafeteria”. Va portar “posar cafès” als clients de la seva cafeteria a un altre nivell. La Dee no es limitava a posar cafès: ella servia les persones. Parlava, compartia, preguntava, escoltava, plorava, reia, exposava la veritat tal com ella la veia, abraçava quan calia i mantenia les distàncies quan havia de fer-ho. Parlava amb la gent pel plaer de comunicar-se, no acceptava ximpleries de ningú i entenia la diferència… Ah! I feia un cafè boníssim! I, tot això, sempre amb la por de ficar-se en problemes per parlar a la feina! Aquella cafeteria i la Dee es van convertir en un lloc de tranquil·litat, llum i esperança per a mi. Un matí era al cafè quan va entrar el nou “assistent social”, el Dave. Estava clar que ens coneixíem de feia anys. Vam parlar. Ens havíem conegut durant el meu període àlgid amb les drogues i, malgrat trobar-se amb un cadàver amb potes, cosa que el va entristir molt, el meu estat va fer que desplegués al màxim l’abordatge més centrat en la persona. Ell, la Dee i jo vam seure a prendre un cafè. Llavors, el Dave es va limitar a mirar-me i em va fer la pregunta més simple i alhora més profunda que m’han fet mai. “Què creus, TU, que t’ajudaria a posar- te bé de nou?” Vaig quedar astorada. Ningú no m’ho havia preguntat mai i sempre havia cregut que la medicació, les infermeres i els psiquiatres tenien tots els plans i les respostes. Al cap i a la fi, eren ells qui havien redactat el meu pla d’atenció! Vaig agafar-me a aquella pregunta moguda per l’estat de desesperança en què em trobava i, convençuda que no hi tenia res a perdre, vaig parlar amb el Dave i la Dee dels records d’un somni que Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 18 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS jo ja havia tingut abans. Volia estar bé, volia recuperar la relació amb la família i els amics, volia tornar a casa, al meu pis, i volia treballar. Al final d’aquella conversa, vaig menjar i, el que és més important, vaig “gaudir” de la torrada amb melmelada i d’una tassa plena a vessar de batut de xocolata. Feia més de tres mesos que no era capaç de menjar res més que una galeta digestiva i un got de llet al dia! I també vaig somriure. I em va fer sentir molt bé. Havia recuperat l’esperança, per fi. Vaig parlar. Vaig somiar. Vaig fer plans.» Tig Davies. De la malaltia mental a la recuperació: som nosaltres qui tracem el pla del nostre camí! Malgrat estar enfonsada a les profunditats del que descriu com el seu «estat de desesperança», la Tig identifica maneres com la Dee i el Dave la van a ajudar a iniciar el seu recorregut cap a la recuperació. És important destacar que no estem suggerint que la feina que fan els professionals dels serveis no estigui centrada en les persones. La diferència amb un abordatge centrat en la persona és que l’orientació i la direcció d’aquesta feina canvia. A partir del relat de la Tig, queda clar que tant la Dee com el Dave es van relacionar amb ella d’una manera que ella va entendre com a diferent de les seves altres experiències als serveis socials i de salut mental, cosa que va suposar un punt d’inflexió a partir del qual va iniciar el seu recorregut cap a la recuperació. Pregunteu als participants el següent: • Si pensem en el relat de la Tig, quins aspectes de l’abordatge de la Dee i el Dave identificaríeu com a orientats cap a la recuperació? • El relat de la Tig ens dona altres pistes que indiquen que l’acompanyament i el tractament que va rebre durant l’internament no va estar centrat en la seva persona. Quines són aquestes pistes? Com es podria haver plantejat la situació en uns altres termes? Presentació: Pràctiques clau orientades a la recuperació (10 minuts) Tal com hem analitzat, serveis actuals en països d’arreu del món acostumen a centrar-se en les mancances (allò que la persona és incapaç de fer), a mantenir la persona usuària dels serveis en una situació «estable» pel que fa a la seva salut mental i a evitar el deteriorament dels símptomes o dels nivells de funcionament. Aquest abordatge gairebé no posa èmfasi en la persona en el seu conjunt i en allò que sent, i no té en compte les seves fortaleses, les seves esperances ni les seves aspiracions. Això no vol dir que els serveis no hagin de donar assistència a les persones per tal que resolguin els seus problemes, sinó que centrar-se en les seves fortaleses, i no en les mancances, és una manera més efectiva d’ajudar-les a gestionar les seves emocions i els reptes que puguin trobar a la vida. En uns serveis orientats a la recuperació, els professionals de la salut mental i altres àmbits, els familiars i altres persones involucrades en l’acompanyament, així com els companys de suport i altres acompanyants, tenen un paper en la recuperació de la persona. Això inclou: • Centrar-se en les fortaleses i actius. • Infondre esperança. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 19 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Entendre els valors i les preferències de la persona. • Treballar amb la persona. • Establir límits. • Ser conscients de les barreres potencials que poden obstaculitzar el recorregut cap a la recuperació de la persona, inclosos els desequilibris de poder al si dels serveis. • Donar suport a la persona perquè assumeixi riscos positius. • Connectar la persona amb la comunitat, incloent-hi companys i familiars. Aquests tipus de pràctiques també ajuden a promoure el canvi social necessari per posar fi a la discriminació envers les persones amb discapacitat psicosocial. Els temes següents abordaran els papers clau que els professionals, els familiars i altres acompanyants poden tenir per fomentar la recuperació de la persona. Més endavant, els participants tindran l’oportunitat de debatre en quin sentit això difereix de la pràctica actual als serveis socials i de salut mental. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 20 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Durada del tema Aproximadament 45 minuts. Presentació: Centrar-se en els actius i les fortaleses de la persona és clau per a un acompanyament orientat a la recuperació (2),(27) (25 minuts) Molt sovint, els serveis se centren en els problemes i les mancances de les persones. Una part essencial de la recuperació és que la persona identifiqui els seus actius i punts forts per poder aprofitar-los. Això es pot facilitar de diverses maneres: • Centrant-se en les fortaleses i els actius (en comptes de les mancances) de la persona usuària dels serveis, així com dels familiars, les amistats i els cuidadors que l’acompanyen. • Treballant d’una manera que reconegui els valors personals, socials, culturals i espirituals, les fortaleses i els desitjos de la persona. 
 • Establint una col·laboració amb la persona i amb la seva xarxa de suport (amb el consentiment de la persona) per entendre-la millor i ajudar-la a identificar els seus actius i fortaleses i aprofitar-los. L’abordatge basat en les mancances limita les oportunitats de les persones mentre que l’abordatge basat en els actius i les fortaleses les amplia. Centrar-se en els actius i les fortaleses no significa negar el dolor i el malestar que una persona pugui patir. Aquests sentiments s’haurien d’identificar i s’ha d’ajudar la persona a explorar-los i trobar maneres de superar-los, aprofitant les seves fortaleses i els seus actius. Abordatge basat en les mancances (27) • Parteix de les mancances i respon a problemes. • Proporciona un suport limitat pel mandat o la política específics del servei, en lloc de centrar-se en les necessitats de la persona. • Tracta les persones com a receptors passius de l’acompanyament. • Veu els problemes o mancances com una part intrínseca de la persona i prova d’«arreglar- la» o «estabilitzar-la». Abordatge centrat en els actius i les fortaleses (22),(2),(27) • Parteix dels actius i identifica oportunitats i fortaleses. • Veu les persones com a expertes en la seva pròpia recuperació i reconeix que són capaces de prendre decisions i les prenen. • Requereix que els professionals o els altres implicats en l’assistència passin de provar «d’arreglar la persona» a acompanyar-la en la seva recuperació. • Emfatitza la col·laboració i la coproducció entre la persona implicada i els professionals i altres acompanyants en el seu recorregut i procés de recuperació. Tema 3. Recuperació centrada en els actius i les fortaleses Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 21 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Veu i tracta la comunitat general com a actius. • Empodera les persones per assumir el control de les seves vides i les ajuda a desenvolupar el seu potencial, entenent que són elles qui tenen les respostes i solucions. Arribats a aquest punt, expliqueu als participants: En la situació següent (Tom), veurem què comporta a la pràctica l’abordatge basat en les mancances i com es pot avançar cap a un abordatge basat en les fortaleses. El cas del Tom El Tom és un home de trenta anys que treballa de mestre. Fa tres anys que està casat, però la relació amb la dona s’ha deteriorat recentment i discuteixen a tota hora. Cada cop li resulta més difícil trobar el gust a la feina i mostrar-se pacient i atent a les necessitats dels seus alumnes. Els dies se li fan insuportables. Sovint li costa també adormir-se a la nit, perquè pensa en el dia següent i l’angoixa no ser capaç d’afrontar-lo. Quan se sent així, recorre a l’alcohol fins que es tranquil·litza. Ha consultat el seu metge de capçalera, que li ha diagnosticat fatiga crònica i desànim i li ha parlat d’una possible depressió. Malgrat tot, el Tom continua formant part de l’equip de rugbi local i el reconforta molt jugar i passar l’estona amb els seus companys d’equip. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 22 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Abordatge basat en les mancances Abordatge basat en els actius/fortaleses Parteix de les mancances i respon a problemes: • Fatiga crònica i desànim, possible depressió • Consum excessiu d’alcohol • Problemes de parella Parteix dels actius i identifica oportunitats i fortaleses: • Passió per l’esport • Problemes amb la parella, amb qui han superat altres crisis abans • Implicació en l’equip de rugbi i bona relació amb els companys d’equip • Disposició a buscar noves oportunitats Proporciona un suport limitat pel mandat o la política específics del servei, en lloc de centrar- se en les necessitats de la persona: • Avaluació més en profunditat de la fatiga crònica • Derivació a la unitat de salut mental de la comunitat i a la unitat de conductes addictives Posa èmfasi en el paper de la comunitat en un sentit més ampli i d’actius organitzatius també més generals; veu les persones com a ciutadans i coproductors: • L’equip de rugbi local resulta molt beneficiós per al Tom per molts motius • Hi ha la possibilitat d’assistir a una classe de fusteria gratuïta els dimarts al vespre Tracta les persones com a receptors passius de l’acompanyament. Veu els problemes o mancances com una part intrínseca de la persona i prova d’«arreglar-la» o «estabilitzar- la»: • Derivació a la clínica de fatiga crònica • Derivació al psicòleg per rebre teràpia cognitivoconductual • Recepta d’antidepressius Ajuda les persones a prendre el control de les seves vides i a desenvolupar el seu potencial, perquè considera la persona com la resposta: • El Tom avalua les opcions de tractament i acompanyament que li ofereix el seu metge i també sospesa altres idees i opcions que ha pensat ell mateix • Decideix provar la teràpia cognitivoconductual per aprendre a gestionar l’ansietat i reduir el consum d’alcohol • Decideix anar a les classes de fusteria i buscar altres opcions laborals Exercici 3.1: Centrar-se en les fortaleses i els actius (2) (20 minuts) Ara és el moment perquè els participants apliquin els conceptes que han après sobre centrar-se en les fortaleses i els actius. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 23 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Demaneu als participants que valorin les següents descripcions de la Sarah: Considereu l’exemple següent: Sarah: 1. La Sarah és una dona esquizofrènica, obesa i que no acata les normes. No fa res per estar millor. 2. Requereix una assistència considerable amb les seves decisions vitals per assolir una gestió òptima del seu diagnòstic d’esquizofrènia i sobrepès. 3. La Sarah és mare d’una filla de dos anys de la qual està molt orgullosa i té una família que li fa costat. Aspira a anar a la universitat i estudiar puericultura. Pateix al·lucinacions visuals i auditives des dels vint anys. Demaneu als participants facin un debat sobre les preguntes següents: Si fóssiu la Sarah, quina de les descripcions vostres preferiríeu que s’emprés? Per què? Animeu els participants a pensar en el perquè algunes descripcions no són adequades. • La majoria sabran identificar que la primera descripció és del tot inadequada i vulnera la dignitat de la Sarah. • La segona descriu la Sarah només en funció del seu diagnòstic d’esquizofrènia i el seu pes, però no sabem res d’ella com a persona. L’ús del terme «requereix» a la descripció també indica la presumpció automàtica que la Sarah no sap defensar-se sola sense ajuda. • La tercera descripció contextualitza la Sara com a persona que ha demostrat una gran fortalesa i algú amb somnis i aspiracions. Quin impacte podrien tenir aquestes descripcions diverses en la Sarah? • La descripció 1 podria fer que la Sarah se sentís insultada, desesperançada i privada de la seva identitat. A més, això podria fer que se sentís silenciada i perdés l’esperança que res la pugui ajudar. • La descripció 2 podria fer que la Sarah pensés que les persones que l’ajuden la veuen només a través del prisma de la seva malaltia i no saben res d’ella com a persona o sobre com gestiona els reptes diaris. Pot sentir que la jutgen i tenir sentiments d’inferioritat per com la descriuen. També pot tenir la sensació que els seus metges són distants i despreocupats. Catalogar com a «pobres» les eleccions vitals de la Sarah també la culpa i ignora per què ha pres aquestes decisions. • La descripció 3 odria ajudar la Sarah a sentir-se molt més positiva sobre qui és com a persona, ja que se centra en les seves fortaleses, li recorda les coses importants que ha assolit i subratlla els seus somnis i aspiracions per al futur. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 24 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Temps per a aquest tema Aproximadament 1 hora. Exercici 4.1: Promoure l’esperança (8),(5),(28) (40 minuts) El grup sencer hauria de participar en el debat següent sobre el fet d’infondre esperança. Pregunteu als participants: Què enteneu per l’expressió infondre esperança? Després d’aquest debat inicial, demaneu als participants que es divideixin en grups de cinc. Demaneu als grups que parlin sobre la pregunta següent: Com poden els professionals sanitaris, els companys, els familiars i altres persones infondre esperança a les persones que ajuden a recuperar-se? Demaneu als participants que expliquin el debat que han mantingut en el seu grup a tots els presents. Després, presenteu-los aquesta llista: Com podem infondre esperança a les persones amb qui treballem i a les quals acompanyem? • Valorar la persona per qui és i valorar també els seus somnis i aspiracions. • Creure en la vàlua de la persona. • Tenir confiança en les habilitats, les destreses i el potencial de la persona. • Creure en l’autenticitat de l’experiència de la persona. • Acceptar i explorar de manera activa les experiències de la persona. • Tolerar la incertesa pel que fa al futur. • Veure els problemes i els contratemps com a part del procés de recuperació i ajudar la persona a extreure’n lliçons i aprofitar-les. • Connectar la persona amb altres que hagin viscut experiències similars. Pregunteu als participants: Què pot fer que algú perdi l’esperança? Exemples de resposta: • Manca de confiança de la família, els amics i el personal. Tema 4. Promoure l’esperança Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 25 Formació especialitzada de QualityRights de l’OMS • Que siguin els altres qui prenen les decisions importants mentre la persona veu com les seves decisions són menystingudes. • Que li diguin que no hauria de casar-se, tenir fills o tornar a treballar. • Quedar exclòs de la comunitat i ser discriminat (per exemple, manca d’estudis, feina, habitatge, absència d’assistència relacionada amb la discapacitat). • Creure que el futur no portarà res positiu o que la vida o les circumstàncies no poden canviar. • Perdre la confiança en les capacitats i el talent propis. • Desesperació perquè el recorregut cap a la recuperació pot ser dur i comporta molt d’esforç. • Rebre un tractament inadequat dels serveis socials i de salut mental que deriva en cinisme o pèrdua de l’esperança que les coses puguin millorar. • Rebre un diagnòstic i tenir la sensació que la medicació és l’única resposta. Com a formador, també pots plantejar el tema de per què la família i altres acompanyants poden perdre l’esperança. Per què poden perdre l’esperança els familiars i altres acompanyants? Alguns exemples són: • Per la manca de suport i/o de recursos per a ells mateixos. • Per la falta d’informació. • Per la incomprensió per part de la comunitat. Exercici 4.2. Com l’esperança facilita la recuperació (8) (20 minuts) Demaneu al grup que tornin a pensar en un moment de les seves vides en què s’hagin hagut de recuperar d’alguna cosa, com ara un problema de salut o una pèrdua (si se senten còmodes parlant- ne). Pot ser una situació similar a l’exposada a l’exercici anterior de la formació. A continuació, en grup, responeu a les preguntes següents: • Quin paper creieu que va tenir l’esperança en la vostra pròpia recuperació? • Quan us sentíeu desesperançats, què us va ajudar a continuar endavant? Doneu al grup uns minuts per prendre nota de les seves idees i després convideu-los a parlar-ne amb la resta del grup. Al final de l’exercici és important deixar clar que: És important no treure importància a les dificultats molt reals que les persones senten. L’esperança no s’hauria d’utilitzar com a manera d’evitar o negar els sentiments o la tristor que les persones poden patir i que poden semblar aclaparadors. És important reconèixer com se sent la persona durant aquests moments difícils de les seves vides, tal com il·lustra la cita següent: Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 26 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS «Bé, a alguns de nosaltres no cal que ens digueu això, perquè ens sembla quasi insultant. Si la malaltia ha destrossat i devastat la teva vida, si la teva feina ha desaparegut com fulles emportades per una ràfega de vent, si no se’t considera capacitat per cuidar els fills, si no tens amics ni res a fer, si gairebé no tens diners i els professionals no semblen entendre el teu malestar, de vegades podem tenir la sensació que les nostres vides s’han fet malbé de manera irreparable i no hi ha cap esperança; es produeix una fractura al recorregut, que deixa de resultar agradable, i el seu final és l’única solució lluminosa. En aquesta situació, pot ser que no ens vingui de gust que una persona brillant aparegui per parlar- nos del nostre recorregut cap a la recuperació i com pot empoderar-nos; de fet, pot aconseguir que ens enfadem si la nostra màxima meta en aquells moments és arribar al final del dia i, en canvi, se’ns està encoratjant a sentir esperança i optimisme. Instintivament, pots dir-te: “Però com t’atreveixes a subestimar la meva desesperació?”, “Com t’atreveixes a demanar-me que tingui ni tan sols un bri d’esperança en la meva pobra vida?”» (29). Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 27 Formació especialitzada de QualityRights de l’OMS Temps per a aquest tema Aproximadament 20 minuts. Presentació: Respectar la persona implica entendre els seus valors i les seves preferències (2) (20 minuts) Definició de valors • Els valors i les creences, els principis o estàndards que una persona percep són importants per a la seva vida i governen la seva manera de pensar i actuar. Estan formats per experiències i contextos socials. • Desenvolupem els nostres valors a través d’experiències i reflexions. Els valors sovint són el fonament de les preferències i les tries que fem, també en l’àmbit del tractament, l’assistència i l’acompanyament. • De fet, els valors sovint poden expressar-se mitjançant desitjos, preferències, percepcions, eleccions, expectatives, esperances, decepcions o pors, en lloc d’analitzar-se de manera explícita. • Els valors són un dels determinants més potents del comportament i tot allò que va directament en contra dels valors d’una persona pot semblar una invasió de la llibertat i suscitar resistència. La pràctica basada en els valors La pràctica basada en els valors passa per treballar de manera constructiva amb les diferències de les persones i acceptar-ne la diversitat de valors. Això vol dir: • S’han de posar els valors de les persones usuàries dels serveis, mentre continuen evolucionant i desenvolupant-se, al centre de tot allò que es fa. • Cal entendre els valors propis i les repercussions que tenen, tant a títol personal com en relació amb altres persones. • S’han de celebrar les tries personals i la creativitat de la persona com a font de la seva recuperació o curació i com a manifestació i desenvolupament dels seus valors. És important no donar per fet que els altres comparteixen els nostres mateixos valors, ja que això pot donar lloc a abordatges, suggeriments i intervencions que poden semblar inacceptables i fracassar. Tant els acompanyants com els professionals de la salut mental i altres àmbits haurien de mantenir una conversa franca amb la persona si no són capaços de donar-li l’ajuda que ella vol perquè entra en Tema 5. Valors en la recuperació Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 28 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS conflicte amb els seus propis valors. A més, els acompanyants i professionals haurien de fer un esforç addicional per entendre els valors d’aquelles persones que no són capaces d’expressar-se de manera convencional; per exemple, parant molta atenció a com reaccionen aquestes persones davant de diferents situacions. Dedicar temps a conèixer les preferències de les persones pel que fa al tractament, l’assistència i l’acompanyament és clau per construir relacions orientades a la recuperació. Per exemple, algunes persones poden triar: • Rebre la visita d’algunes persones, però no d’altres, mentre utilitzen un servei. Això pot reflectir el valor de mantenir determinades parts de la vida fora de l’abast d’algunes relacions (per exemple, de relacions laborals). • Compartir experiències amb persones que han viscut situacions similars i se n’han recuperat. Això pot reflectir la creença que la saviesa no s’aprèn tant als llibres com a través de l’experiència. • Canviar de medicació o deixar de prendre’n. Això pot reflectir un coneixement creixent sobre els efectes secundaris de la medicació o un canvi en els valors de la persona, que, en comptes de buscar un alleujament immediat, pot voler tenir una vida sense els efectes de la medicació. • Parlar amb determinats professionals de la salut mental i d’altres àmbits i, en canvi, no amb uns altres, o no recórrer en absolut als serveis de salut mental. Això pot reflectir els valors d’una persona relatius al tipus d’interaccions que troben útils per a la seva recuperació. És fonamental no fer assumpcions sobre les creences i els valors subjacents d’una persona a partir de les preferències que expressa. La voluntat i les preferències de la persona són una declaració d’allò que vol en una o més situacions. No cal que hagin de donar cap explicació per les seves preferències. Això no obstant, en alguns contextos pot tenir sentit explorar, a partir de converses prolongades en el temps, si la persona té uns valors i unes creences subjacents aplicables a una categoria més general de circumstàncies. Els valors, les decisions i les preferències de la persona a la vida i en relació amb el tractament i/o l’acompanyament que rep han d’explorar-se al llarg de la relació. Això requereix habilitats d’escolta i comunicació efectiva per entendre la persona. • Comprensió i perspectives: com entén què passa a la seva vida en el moment present? Què vol o no vol dels altres, incloent-hi els serveis socials i de salut mental? Quina opinió té dels serveis de salut mental? Què pensa de la medicació? • Identitat: com es veu ella mateixa en relació amb els altres? • Límits: què considera que queda fora dels límits en el context de les relacions de suport o servei? • Creences: té alguna creença religiosa, espiritual o d’un altre tipus que sigui important per a ella? • Objectius: quins objectius té a la vida? • Experiències passades: quines són les seves experiències (positives i negatives) pel que fa als serveis de salut mental i als tractaments que ha rebut, així com a d’altres serveis i acompanyaments? • Què li ha funcionat? Què no li ha funcionat? • Què espera assolir en la seva recuperació? Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 29 Formació especialitzada de QualityRights de l’OMS • Què espera de les relacions amb els seus acompanyants i/o de les relacions terapèutiques? Hi ha algun estil o abordatge determinat que no funcioni? Per què? Quina mena d’acompanyament vol i necessita? Fins i tot si no és possible satisfer les preferències de la persona (per manca de recursos, posem per cas), entendre’n els valors pot ajudar a plantejar altres opcions potencialment acceptables. A més, determinades opcions poden expressar-se com a innegociables. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 30 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Temps per a aquest tema Aproximadament 1 hora. Presentació: Què comporta treballar en col·laboració amb algú? (8) (15 minuts) Fer amb en lloc de fer per a • Sovint es considera que els professionals, els cuidadors, els familiars i altres acompanyants fan alguna cosa per a la persona usuària dels serveis. Com a part d’un abordatge basat en la recuperació, l’èmfasi es posa en la idea de «fer amb» les persones i «acompanyar-les» a agafar les regnes del seu recorregut cap a la recuperació. • En aquest context, la persona pren les decisions relatives a la seva vida i al seu recorregut cap a la recuperació, mentre que els professionals, els cuidadors, els familiars i altres acompanyants només l’ajuden si ella vol que s’hi impliquin. • Acompanyar és molt diferent de dirigir. • Els acompanyants han de trobar l’equilibri entre quan cal ajudar i quan cal intentar que la persona es plantegi diferents possibilitats i qüestioni la seva manera habitual de procedir. • Els professionals són persones amb recursos que proporcionen informació i suport per ajudar les persones a identificar els seus objectius de recuperació i assolir-los. • Plantejar reptes massa ambiciosos pot ser contraproduent per a la recuperació de la persona i pot afeblir la relació i la confiança que té en els seus acompanyants. • Els acompanyants han de ser conscients que ells també poden necessitar ajuda. Resistir la temptació de resoldre els problemes • La idea d’acompanyar algú pot semblar contrària als instints tant humans com professionals d’«ajudar» o «solucionar/arreglar els problemes» de la persona. • Fer un pas enrere d’aquesta posició més activa requereix, per una banda, habilitat i, per l’altra, tenir confiança i respecte per la persona a qui s’està ajudant. Aquest plantejament posa el poder de dirigir la recuperació en mans de la persona a qui s’acompanya. • És important tenir paciència, deixar que cadascú avanci al seu ritme i ajustar contínuament l’ajuda oferta segons les necessitats i els desitjos de la persona a qui es dona suport. • Demostrar que es creu en la persona li permetrà desenvolupar confiança en les pròpies capacitats per gestionar la seva vida, la situació i els reptes que afronta. Exercici 6.1. Treballar colze a colze a la pràctica (30) (45 minuts) De vegades, quan una persona té una crisi, se sent superada o expressa actituds negatives envers la família, els cuidadors, els professionals o els serveis, pot resultar difícil connectar-hi d’una manera personal i útil. Ara analitzarem una situació, l’experiència de la Suraiya, que ens permetrà explorar l’assistència i l’acompanyament que va rebre en el context d’un abordatge basat en la recuperació. Tema 6. Treballar amb les persones Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 31 Formació especialitzada de QualityRights de l’OMS Dividiu els participants en grups de cinc per analitzar la situació. Després demaneu a aquests grups que exposin les seves reflexions davant de tot el grup. Cas: l’experiència de la Suraiya La Suraiya és una dona de 22 anys que ha acceptat ingressar en una clínica psiquiàtrica per a malalts aguts després d’un intent de suïcidi. Té un historial d’autolesions greus i d’internaments repetits pel greu malestar que ha sentit. Imagineu-vos que sou un dels professionals que ajuda la Suraiya i que us reuniu amb ella per parlar de la seva situació. La Suraiya us diu que ha perdut l’esperança, que és infeliç i que creu que no cau bé al psiquiatra. Es queda asseguda en silenci i sembla molt entotsolada durant tota la reunió. Si fóssiu a la pell de la Suraiya, què voldríeu? Alguns respostes dels participants poden ser: • Que em visités un altre psiquiatra. • Tornar a casa. • Tenir més informació sobre la meva estada i el pla de tractament. • Reprendre el control de la meva vida. • Tenir la sensació que algú m’entén i empatitza amb la meva situació. • Veure una cara familiar o algú en qui confiï (amic o parent). A partir dels coneixements que heu adquirit sobre l’abordatge basat en la recuperació, com podríeu ajudar la Suraiya? Convideu el grup a pensar en el següent: • Com començaríeu una conversa amb la Suraiya? • Quines preguntes li faríeu? Exemples: • Li preguntaria què li fa pensar que no cau bé al psiquiatra. • Reconeixeria el malestar de la Suraiya (implicant-me realment amb ella i escoltant-la activament). Exploraria amb ella què no va bé per poder preguntar-li sobre el seu benestar i la seva experiència amb el servei. • Li asseguraria que és aquí per voluntat pròpia i que no està obligada a quedar-s’hi ni a fer res que no vulgui fer. • La convidaria a descriure com podria millorar la seva situació. • Li preguntaria com podria ajudar-la a fer que la situació fos menys estressant (per exemple: rebent determinades visites, demanant que li portin algunes pertinences especialment significatives de casa, fent activitats que li agraden, parlant amb determinats treballadors de salut mental, fent les gestions perquè pugui tornar a casa amb l’ajuda apropiada, etc.). • Li preguntaria si hi ha algun altre integrant del personal amb qui se senti còmoda parlant. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 32 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Li preguntaria si li seria útil parlar amb algú que hagi viscut una experiència similar (algun tipus de suport entre iguals). Vegem com un professional, el Jamal, interacciona amb la Suraiya: En una reunió amb la Suraiya, el Jamal percep que la noia sembla reservada, enfadada i trista. Li pregunta com se sent en aquell moment. El Jamal també li pregunta si hi ha res que la pugui fer sentir millor. La Suraiya respon que li agradaria parlar amb un amic. El Jamal li diu que provarà d’organitzar-ho perquè es puguin veure tan aviat com sigui possible. També li pregunta què més pot fer per ajudar-la mentrestant. La Suraiya li explica que el que més necessita és passar temps a soles en un lloc tranquil, per poder reflexionar. Diu que, en el passat, li ha anat bé escoltar música per agafar una certa distància de la seva situació. El servei de salut mental disposa de sales còmodes i tranquil·les des de l’any anterior i el Jamal proposa a la Suraiya passar-hi tant temps com vulgui, escoltar música i trucar als seus amics sempre que vulgui. També li fa saber que pot comptar amb ell sempre que ho necessiti. El Jamal recorda que la Suraiya pensa que no cau bé al psiquiatre. La convida a exposar qualsevol preocupació que no s’hagi tractat, per poder-la traslladar a les persones implicades i, si escau, donar-li els recursos i la informació necessaris sobre com i on pot presentar queixes. En quin sentit el suport del Jamal està en concordança amb pràctiques orientades a la recuperació? Algunes respostes poden ser: • El Jamal infon esperança. • El Jamal escolta i prova d’entendre les preferències de la Suraiya. • El Jamal es mostra respectuós amb les peticions de la Suraiya. • Treballa en col·laboració amb la Suraiya. En tot moment, el Jamal es comporta de manera professional, alhora que s’involucra i es mostra comprensiu. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 33 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Tema 7. Límits en el context de les pràctiques de recuperació Durada del tema Aproximadament 20 minuts. Presentació: Entendre els límits (31) (20 minuts) En tractar amb els participants el tema dels límits, és important ser conscient que pot haver-hi molta varietat d’opinions al grup sobre què es considera acceptable. Feu al grup la pregunta següent i feu una llista de les respostes a la pissarra: Què enteneu per l’expressió «Mantenir límits professionals en el context dels serveis socials i de salut mental»? Després d’un breu debat sobre això, repreu la presentació. Mantenir els límits (30) Mantenir límits professionals en el context de l’abordatge basat en la recuperació implica: • Reconèixer i respectar de manera apropiada els límits de les persones usuàries del servei. • Ser clar, just i obert sobre què es pot fer i què no. • No implicar-se ni massa ni massa poc. En el passat, la idea de mantenir una «distància professional» ha servit per erigir una falsa barrera «nosaltres-ells» entre el personal i les persones usuàries dels serveis, com si fossin fonamentalment diferents. No obstant això, la idea que els professionals han de mantenir la distància emocional i personal per ser competents no encaixa amb el que expressen moltes persones usuàries dels serveis socials i de salut mental. Per exemple, pot ser útil que un professional expliqui algun problema personal o algun trauma que ha viscut quan això pot indicar una manera d’avançar i superar algun problema o trauma a la persona usuària. D’altra banda, les persones usuàries dels serveis poden percebre que les intervencions dels professionals de la salut mental i altres àmbits traspassen els seus límits personals (per exemple, les preguntes intrusives sobre la seva vida personal, la medicació forçada, etc.). En aquest sentit, l’èmfasi no s’ha de posar en el fet de mantenir els límits, sinó en el fet d’establir una relació sostenible en què totes dues parts se sentin còmodes i que funcioni en benefici de la persona. Això requereix trobar un equilibri en què els professionals i altres acompanyants no s’involucrin ni massa ni massa poc. El nivell adequat d’implicació pot variar en funció de la vida que porta cadascú, de manera que és important tenir en compte les diferències culturals o contextuals a l’hora d’establir una relació amb una persona. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 34 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Un exemple d’implicació excessiva pot donar-se quan un acompanyant s’identifica de manera tan intensa que intenta explorar experiències que la persona troba incòmodes, indesitjades i/o no relacionades amb el problema. • Un exemple d’implicació insuficient pot donar-se quan un acompanyant es desconnecta completament de la persona, la considera una «causa perduda» i n’ignora els sentiments. Mostreu als participants la taula següent, amb exemples del que seria una implicació excessiva o insuficient entre un professional i una persona usuària del servei. Implicació excessiva Implicació insuficient Mostrar límits poc clars o insuficients Perseguir algú per tenir-hi contacte No respectar l’espai i els límits personals Revelar detalls personals negatius o irrellevants Satisfer les necessitats de la persona a expenses del benestar del professional / altres acompanyants Lamentar el temps o l’atenció que una persona pot necessitar o voler Evitar el contacte amb les persones usuàries dels serveis Fer servir els límits per castigar les persones Mostrar-se tancat amb la persona i no compartir-hi experiències personals Plantejar només reptes sense suport Ser distant, despreocupat, fred No implicar-se ni mostrar interès No semblar involucrat o semblar distret en parlar amb la persona Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 35 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Durada del tema Aproximadament 2 hores. Presentació: Suport en l’assumpció de riscos positius (32) (30 minuts) La recuperació implica assumir riscos a la vida, ja sigui provant activitats noves, coneixent persones noves o explorant noves idees i sentiments. No tots els riscos són iguals. Assumir riscos positius no és el mateix que assumir riscos que impliquen un comportament «de risc», com mantenir sexe no segur o conduir un cotxe a una velocitat excessiva. La majoria de nosaltres entendria que aquests riscos són poc prudents. Ara bé, cada persona pot traçar la línia entre els riscos positius i els poc prudents de manera diferent (per exemple, els esports extrems poden millorar la seguretat d’una persona en ella mateixa pel fet d’assumir deliberadament un risc). L’assumpció de riscos positius permet a les persones explorar el seu potencial, noves possibilitats i oportunitats, fer realitat els seus somnis i ambicions, aprendre d’experiències negatives o positives i viure la vida com vulguin. Malgrat això, els professionals de la salut mental i altres àmbits, els familiars, altres cuidadors i els serveis sanitaris en general acostumen a ser contraris als riscos i solen desencoratjar les persones a assumir-ne. Pregunteu als participants el següent: Per què, en el context de la salut mental, s’acostuma a evitar assumir riscos? A continuació, mostreu-los les diapositives següents (8),(33): Persones amb discapacitat psicosocial: • Poden ser reticents a assumir riscos per por a agreujar els seus problemes. • Poden evitar assumir riscos perquè els fa por fracassar. • També pot ser que tinguin por de la discriminació que podrien patir si fan certes activitats. • Poden no voler sortir de la seva zona de confort o poden no sentir-se còmodes afrontant les pors. • Alguns es poden haver enfrontat ja a molts riscos amb resultats negatius a la vida, sigui per elecció o per altres circumstàncies, i poden ser reticents a assumir-ne més. • Pot ser que no tinguin un sistema de suport que els encoratgi a assumir riscos. Familiars i cuidadors: • Poden témer que el seu parent tingui malestar en emprendre activitats o tasques noves que li suposin un repte. • Poden témer que allò que ells consideren un fracàs per part del seu parent comporti la vergonya de la família o un dany per a la persona. Tema 8. Riscos positius en la recuperació Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 36 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Professionals de la salut mental i altres àmbits: • Les baixes expectatives dels professionals de la salut mental i altres àmbits (per exemple, en relació amb la capacitat de les persones d’utilitzar els serveis per trobar feina, per tenir cura d’una família, etc.) poden ser un obstacle a l’hora d’ajudar la persona a prendre riscos i explorar noves oportunitats. • Sovint, els professionals temen que se’ls culpi o se’ls consideri responsables i se’ls reprengui si alguna cosa surt malament. Per què és important assumir riscos per a la recuperació (32)? • La vida implica necessàriament assumir riscos i cada persona ha d’aprendre, per assaig-error, quin tipus de plantejaments en l’assumpció de riscos són positius i quins són negatius. • Ningú no pot explorar el seu potencial, noves possibilitats i oportunitats, fer realitat els seus somnis i ambicions o aprendre de l’experiència sense arriscar-se. • Evitar els riscos pot fer que la persona no trobi sentit i relegar-la a no tenir més funció que la de ser algú amb una «malaltia» o un diagnòstic. • Si els professionals o acompanyants només se centren a protegir la persona dels riscos, en realitat potser el que fan és obstaculitzar-ne la recuperació. • La recuperació consisteix a permetre que la persona prengui decisions per ella mateixa i assoleixi els seus objectius. De vegades, aquests objectius demanen assumir riscos. L’assumpció de riscos positius forma part de la vida quotidiana (32) A la vida, és impossible evitar el risc. Evitar riscos jugant sempre a anar sobre segur, fer allò que els altres ens diuen que és millor o fer el que sempre hem fet també comporta els seus riscos. Gaudir plenament del dret a exercir la capacitat jurídica implica també assumir els riscos inherents a prendre decisions, afirmar-se i acceptar-se un mateix. Assumir riscos, de vegades amb resultat positiu i d’altres amb resultat negatiu, és una part essencial de la vida de qualsevol persona que prova d’assolir els seus somnis i objectius i aprèn dels seus errors. Assumir riscos, per tant, és una part integral de la recuperació i del creixement personal. Per exemple: • Les persones no tindrien amics ni parella si no s’haguessin arriscat a la possibilitat que les rebutgessin. • Les persones no tindrien estudis si no s’haguessin arriscat a la possibilitat de suspendre exàmens. • Les persones no tindrien feina si no s’haguessin arriscat a la possibilitat que els rebutgessin en una entrevista. Algunes persones tenen una inclinació natural a ser més reticents als riscos, mentre que d’altres els accepten amb més facilitat. En cap dels dos casos no cal avergonyir-se, ja que ambdós comporten avantatges tant socials com personals. Ser prudent pot permetre a una persona conservar allò que té i ha construït a poc a poc, mentre que assumir riscos pot donar lloc més fàcilment a un nombre més Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 37 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS gran tant d’èxits com de fracassos. És important que les persones entenguin què els funciona personalment, encara que els altres no ho considerin correcte. Acompanyar les persones durant els períodes en què assumeixen riscos positius és essencial si els professionals i altres acompanyants en volen promoure activament la recuperació. Els professionals de la salut mental i altres àmbits i els acompanyants poden donar suport a les persones ajudant-les a avaluar o sospesar els possibles resultats positius i negatius d’assumir un risc o acceptar una nova oportunitat, i determinant maneres de minimitzar els possibles resultats negatius. Exercici 8.1. Assumpció de riscos positius a la pràctica (90 minuts) L’objectiu d’aquest exercici és explorar com és, a la pràctica, l’assumpció de riscos positius. Demaneu per voluntaris perquè us llegeixin el cas. Cas 1 (30 minuts) El cas del Hasan El Hasan fa cinc anys que és usuari del servei de salut mental que hi ha prop de casa seva. Manté bona relació amb el personal i troba que l’ajuda del servei li ha resultat molt útil. El personal del servei coneix bé el Hasan i ha treballat durament amb ell per acompanyar-lo a superar experiències difícils i ajudar-lo a dur una vida independent. El Hasan té previst traslladar-se a l’altra punta del país per casar-se amb la seva promesa i anar a viure plegats. Anuncia aquesta decisió al treballador de salut mental que porta el seu cas, el Lethabo. Al Lethabo i a la resta del personal els preocupa que, un cop el Hasan es traslladi, no rebi l’ajuda del servei de salut mental. Si el Hasan es troba en un moment de malestar, un altre servei no el coneixerà prou bé per ajudar-lo com li convé i, si alguna cosa surt malament, ells no podran fer-hi res. • Beneficis del trasllat per al Hasan: viure amb la dona que estima, conèixer gent nova en una nova ciutat, la qual cosa pot tenir un impacte positiu en el seu benestar i la seva recuperació. • Riscos del trasllat per al Hasan: risc que la relació es trenqui, risc de no ser capaç d’integrar- se en una nova ciutat, risc de no rebre ajuda quan li calgui. Malgrat la seva preocupació pel Hasan, el Lethabo i la resta de l’equip decideixen fer-li costat en la seva decisió. Una vegada els participants hagin llegit el cas, pregunteu al grup el següent i escriviu les respostes dels participants a la pissarra: Com a grup, debaten quines mesures pot oferir el personal del servei de salut social per ajudar el Hasan en el seu pla de traslladar-se a l’altra punta del país. Preneu nota de les idees dels participants a la pissarra i compareu-les amb el final del relat que es recull a continuació. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 38 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS El cas del Hasan Després de debatre-ho amb la resta del personal del servei que coneixia el Hasan, al Lethabo se li van ocórrer diversos suggeriments per ajudar el Hassan i els va comentar amb ell. Van acordar que el personal prendria les mesures següents: • Obtenir informació sobre els serveis d’ajuda disponibles al lloc on el Hasan tenia previst traslladar-se. • En cas d’identificar un bon servei, posar el Hasan en contacte amb ells. • Amb el consentiment del Hasan, compartir amb el personal de l’altre servei informació sobre els requeriments del Hasan i la millor manera d’ajudar-lo. • Mantindran el contacte amb el Hasan i el tranquil·litzen dient-li que, si pel motiu que sigui decideix tornar, podrà comptar amb ells. Cas 2 (8) (30 minuts) De nou, demaneu voluntaris per llegir en veu alta el cas següent. El cas de la Mary La Mary té 30 anys i actualment va a un centre de salut mental comunitari. És una apassionada dels animals i sempre s’ha implicat en accions pel benestar animal (tant a través de feines pagades com voluntàries). L’objectiu de la Mary en aquest moment passa per tornar a treballar en un àmbit similar. Vol una feina en què se senti motivada i vol començar a guanyar diners per poder-se pagar un habitatge i marxar de casa dels pares. Creu que els reptes que ha hagut d’afrontar en la seva recuperació estan sota control i té la sensació que està preparada per avançar. La Mary demana al personal del centre de salut mental comunitari que l’ajudi a trobar feina. Tot i així, als seus pares els amoïna la idea que la Mary assumeixi noves responsabilitats. Va patir la primera crisi de salut mental quan va passar d’estudiar a treballar a jornada completa com a hostessa de vol. Tenen por que la pressió d’una altra feina a jornada completa pugui fer-la recaure i desfer tots els progressos que ha assolit fins ara. Demanen a la Rachel, la treballadora de salut mental que s’ocupa de la Mary, que provi de convèncer- la per esperar un parell d’anys més abans de buscar una feina a jornada completa. La Rachel els explica que, abans de tot, ella respecta la decisió de la Mary, però que abordarà el tema durant la propera visita. Durant la visita següent, la Mary i la Rachel parlen dels beneficis i els riscos de tornar a la feina. • Beneficis de tornar a la feina: tenir la sensació de tenir un objectiu, sentir-se implicada en una feina significativa, guanyar uns ingressos que portaran altres beneficis, com traslladar-se a la seva pròpia casa. • Riscos de tornar a la feina: posar potencialment en risc els progressos que ha fet a causa de l’estrès i de la possibilitat que la feina no satisfaci les seves expectatives. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 39 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Pregunteu als participants el següent i apunteu les idees a la pissarra: Després de parlar-ne, la Mary pren la decisió de tornar a la feina. Imagineu-vos que sou la Rachel. La Mary ha demanat hora per parlar amb ella del seu pla per trobar feina. Proveu d’identificar en grup algunes mesures que poden adoptar-se per ajudar la Mary en el seu pla de trobar una feina i reincorporar-se al mercat laboral. • Un cop el grup hagi acabat de debatre-ho, expliqueu-los quin va ser el final d’aquesta situació (a la taula següent). • A continuació, subratlleu les semblances entre allò que han dit els participants i les accions analitzades al requadre següent. Revisem l’acció que la Mary va decidir adoptar. El cas de la Mary Acció que la Mary va decidir adoptar La Mary estava molt motivada amb la idea de tornar a la feina, sobretot en l’àmbit de la cura d’animals, motiu pel qual, juntament amb la Rachel, van explorar maneres de reduir l’estrès potencial que comporta trobar feina i incorporar-s’hi. En aquest context, la Mary i la Rachel van analitzar l’ajuda que havia rebut prèviament mentre treballava a jornada completa i van debatre com podien posar en pràctica una ajuda similar, ara per reduir els riscos potencials i augmentar les possibilitats que la Mary fos escollida i conservés la feina. Juntes, van decidir: • Buscar oportunitats de feina en el camp de la cura d’animals, però d’entrada presentar-se només a les ofertes a jornada parcial, amb l’objectiu final de canviar a una feina a jornada completa. • Crear un pla específic per tractar les crisis que la Mary pogués patir treballant sota pressió. • Generar una rutina que li permetés arribar a la feina a l’hora i gestionar qualsevol estressor potencial. • Donar a la Mary i a la seva família el número de telèfon mòbil de la Rachel per tal que poguessin trucar-li en cas d’estar amoïnats i voler parlar de les seves preocupacions. • Acordar un parell de reunions regulars amb la Rachel durant tota aquesta fase per comprovar com se sent la Mary durant el procés de les entrevistes i la incorporació a una nova feina. Ara imagineu-vos que hi ha dos resultats per a la Mary. Reviseu-los i compareu-los: El cas de la Mary Resultats per a la Mary RESULTAT 1 Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 40 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Un possible resultat és que la Mary sigui capaç d’aconseguir una feina a mitja jornada en un àmbit significatiu per a ella i que comenci a guanyar ingressos, amb els quals es pugui traslladar al seu propi habitatge. RESULTAT 2 La Mary tarda bastant temps a trobar feina, la qual cosa la desanima. La Rachel i la família de la Mary l’ajuden a passar per aquest període d’estrès. Finalment, la Mary aconsegueix una feina, però troba que li costa concentrar-se durant moltes hores seguides i que es cansa fàcilment. En lloc de deixar la feina, la Mary contacta amb la Rachel per parlar d’aquests problemes i acorden trobar-se. Després de discutir-ho, la Mary decideix parlar amb el seu cap sobre la possibilitat de prendre’s descansos durant el dia, en comptes de treballar sense parar durant tot el torn de vuit hores. El seu cap hi està d’acord i la Mary continua treballant a la feina que tant li agrada. Com podeu veure a partir de l’evolució d’aquesta situació, no hi ha una elecció correcta o errònia. Sempre hi ha possibilitats de resoldre els problemes, encara que sembli que una elecció concreta pot suposar un desafiament més gran que una altra. El resultat 2 va presentar nous obstacles, que es van resoldre sobre la marxa. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 41 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Durada del tema Aproximadament 45 minuts. Presentació: Suport a les persones per reconnectar amb la comunitat (34) (15 minuts) Per què la gent perd el contacte amb les seves comunitats? Malauradament, en molts països, els serveis separen les persones de les seves comunitats. • Hi ha legislacions que obliguen a treure les persones de casa i a allunyar-les de la seva comunitat per ingressar-les en serveis socials i de salut mental en règim d’internament, incloent-hi hospitals psiquiàtrics, on reben assistència. • Els hospitals psiquiàtrics i els serveis per a internament de llarga durada acostumen a trobar- se lluny de les famílies, les amistats i les comunitats de les persones. • En alguns casos, els familiars veuen l’internament del seu parent en un servei o un hospital com una oportunitat per desconnectar de la persona. Els familiars poden mostrar-se reticents a proporcionar la seva adreça postal a l’hospital psiquiàtric. • En d’altres casos, és possible que les famílies o els cuidadors no vulguin o no puguin tornar a acollir la persona a casa un cop ha estat fora durant algun temps, per por que la comunitat els miri malament. • En conseqüència, les persones perden el contacte amb la seva família i xarxa de suport, i se senten aïllades i marginades de la comunitat. L’acompanyament de les persones per tornar a connectar amb la seva comunitat és una part essencial del recorregut cap a la recuperació • Les persones en procés de recuperació acostumen a marcar-se l’objectiu de ser membres actius de la seva comunitat. • Els pot anar bé fer ús dels recursos i serveis comunitaris disponibles, ja siguin de salut, de lleure o socials, així com interaccionar i establir relacions amb altres membres de la comunitat. • És per això que un paper clau, tant de la família com dels professionals i altres acompanyants, sigui conèixer els recursos i serveis disponibles a la seva comunitat local i ajudar la persona a accedir-hi. • Una funció clau dels professionals en determinats casos pot ser també ajudar la persona usuària dels serveis a restablir el contacte perdut amb familiars i amics, si és la seva voluntat. • A més, pot ser útil connectar la persona amb programes de suport entre iguals o persones que hagin viscut situacions similars. És molt beneficiós rebre suport d’altres persones que han tingut experiències similars i encara es troben en recuperació (per a més informació sobre aquest tema, vegeu els mòduls de guia de QualityRigths Suport entre iguals individualitzat per a persones amb experiència viscuda i Grups de suport entre iguals per a persones amb experiència viscuda). Tema 9. Suport a les persones per reconnectar amb la comunitat Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 42 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Ajudar les persones a reconnectar amb la seva comunitat pot donar lloc a interaccions positives per a tothom i, a més, té el valor afegit de trencar estereotips i idees errònies. Exercici 9.1. Utilitzar els recursos comunitaris (15 minuts) (2) Demaneu als participants que llegeixin el següent i analitzin com es poden utilitzar els recursos comunitaris en el cas de la Sheila i l’Emma. El cas de la Sheila i l’Emma La Sheila (50) viu a casa amb la seva mare, l’Emma (75), i té dificultats d’aprenentatge. Treballa en una cafeteria regentada per una organització que ajuda les persones amb dificultats d’aprenentatge. Li agrada molt nedar i ballar, està inscrita en gimnasos locals per fer totes dues activitats i té molts amics gràcies a la feina i a les seves activitats de lleure. Necessita ajuda de la seva mare per a bona part de les tasques diàries, com ara netejar, cuinar, fer operacions bancàries o moure’s per la ciutat. L’Emma és força activa a la comunitat local i té molt d’interès a ajudar la Sheila a mantenir aquests lligams. La germana de l’Emma, la Claire, viu lluny, però manté contacte telefònic habitual amb la seva germana i la visita sempre que pot. L’Emma va tenir un ictus lleu i la van ingressar a l’hospital. Ara està prou recuperada per donar-li l’alta de l’hospital, on ha passat els últims deu dies. Durant la seva estada a l’hospital, l’Emma ha perdut una mica la capacitat per moure’s i cuidar d’ella mateixa. Està molt amoïnada per com podrà continuar ajudant la seva filla Sheila, que té les seves pròpies necessitats de salut. Sigui com sigui, vol continuar vivint amb ella. Quan van ingressar l’Emma a l’hospital, la Sheila va ser traslladada a una residència dels serveis socials municipals. Mentre l’Emma va estar ingressada, va quedar clar que havia estat proporcionant més assistència a la Sheila del que es pensava per tal de continuar tenint-la a casa. Tenint en compte el deteriorament de salut de l’Emma i l’assistència que necessitava la Sheila, la valoració del personal del centre va ser que la Sheila requeriria alguna forma d’habitatge residencial o assistit, en lloc de tornar a casa. Pregunteu als participants el següent i anoteu les respostes a la pissarra: «Quina ajuda podria ser necessària perquè l’Emma i la Sheila puguin continuar vivint plegades a la seva comunitat?» Possibles respostes: • Rebre ajuda amb les feines de casa per part d’amics, veïns o recursos de la comunitat (per exemple, serveis assistencials a domicili o assistència per part d’altres organitzacions de suport). Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 43 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Visites a casa per part dels serveis sanitaris per cobrir tant les necessitats bàsiques de salut de l’Emma com de la Sheila en la comoditat de la seva llar. • Transport a la feina i als gimnasos locals per part d’amics i col·legues per assegurar-se que tant l’Emma com la Sheila continuaran treballant i fent les activitats que els aporten satisfacció i gaudi. • Ajudes i serveis de la comunitat, incloent-hi suport de companys, grups de la comunitat local i serveis socials que poden proporcionar-se a l’Emma i la Sheila quan requereixin més ajuda. • La germana de l’Emma podria passar temps amb l’Emma i la Sheila i ajudar-les quan calgui. Exercici 9.2: Reconnectar els desconnectats (15 minuts) Aquest debat es fa amb tot el grup. Anoteu les idees dels participants a la pissarra. Pregunteu als participants el següent: De quina manera els serveis socials o de salut mental poden ajudar les persones a connectar amb la seva comunitat? Algunes respostes poden ser: • Es pot encoratjar la persona usuària del servei a identificar les maneres com li agradaria connectar amb la seva comunitat i grups o activitats específics. • Reunir tota la informació possible sobre les activitats en què la persona està interessada actualment o en què va participar prèviament com a part de la seva comunitat local. • Encoratjar l’ús de les instal·lacions recreatives locals. • Connectar la persona amb oportunitats professionals o educatives disponibles a la zona, amb el seu consentiment, i, segons escaigui, tractar amb empreses, institucions acadèmiques, organitzacions amb ànim de lucre i ONG per ajudar-los a entendre la persona i satisfer millor els requisits que pugui tenir. • Assegurar-se que les persones tenen l’ajuda que necessiten per viure a la comunitat. • Establir grups de suport entre iguals per a persones en fase de recuperació (o, si ja existeixen, connectar les persones amb aquests grups). • Si la persona vol, connectar-la amb grups religiosos locals, amb grups d’interès religiosos o comunitaris o amb altres ONG. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 44 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Durada del tema Aproximadament 50 minuts. Exercici 10.1: La comunicació és crucial per a una assistència orientada a la recuperació (10 minuts) Demaneu als participants: Basant-vos en la vostra experiència (personal o professional), quines habilitats són importants per tenir una bona comunicació amb les persones que es troben en el seu recorregut envers la recuperació? Algunes respostes poden ser: • Escolta activa (per exemple, escoltar sense distraccions, com el telèfon mòbil, i centrant-se plenament en la persona). • Fer un esforç per entendre realment què diu la persona / la perspectiva de la persona. • Tractar d’entendre l’opinió i els valors de l’altra persona (per exemple, anul·lar qualsevol idea preconcebuda que tinguem de la persona i reconèixer que la perspectiva d’una persona pot variar en funció de factors com ara la cultura, el gènere, la religió, etc.). • Dedicar un moment a reflexionar sobre el que diu la persona abans de contestar (és a dir, no reaccionar immediatament). • Ser respectuós. • Parlar i tractar la persona com un igual. • Parlar amb tranquil·litat. • Parlar d’una manera comprensible, senzilla i entenedora. • No interrompre. • Ser pacient. • Recórrer a l’humor quan sigui pertinent. • No jutjar i fer servir un llenguatge imparcial. • Utilitzar un llenguatge senzill, clar i concís. • Parar atenció al llenguatge no verbal i a les conductes (gestos, expressions facials, contacte ocular). • Trobar un espai tranquil i privat per parlar. Presentació: Habilitats comunicatives clau per a la recuperació (8) (15 minuts) Tenir bones habilitats de comunicació és clau perquè s’estableixi una relació terapèutica entre els professionals i les persones usuàries dels serveis. l’abordatge basat en la recuperació accentua la Tema 10. Habilitats comunicatives Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 45 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS importància d’aquestes habilitats i, a més, exigeix un canvi en les dinàmiques de poder per establir unes relacions més equilibrades i igualitàries. Escolta activa Les habilitats d’escolta activa són particularment importants. L’escolta activa passa per implicar-se realment en què diu la persona per poder entendre-la millor i explorar els seus pensaments i opinions. És completament diferent d’escoltar de manera passiva què diu una persona. L’escolta activa consisteix a escoltar tant el contingut verbal com no verbal d’allò que es diu. Això inclou l’ús del llenguatge corporal i expressions facials, així com estar atent a llegir entre línies, és a dir: a entendre el significat subjacent del que diu la persona, contrastar-ho amb ella i després tornar a reflexionar sobre què s’ha dit i, en fer-ho, aprofitar l’oportunitat per tornar a enquadrar els temes centrant-se en les fortaleses i les solucions. Un exemple d’escolta activa: • Persona usuària del servei: «Em frustra molt que la meva família no hagi vingut a visitar-me avui. Tinc moltes coses a explicar-los i necessito que siguin aquí per ajudar-me.» • Persona que assumeix un paper d’acompanyant: «Em fa la sensació que avui has tingut un dia difícil i que la implicació de la teva família és molt important per a tu. Ho entenc perfectament, perquè per a mi també ho és.» Converses bidireccionals: passar del monòleg al diàleg • És important entendre que cada persona té la seva identitat única i viu experiències úniques. Per això, les seves perspectives, idees i opinions poden ser molt diferents de les dels professionals de la salut mental i altres àmbits, els seus familiars, el seus cuidadors i altres acompanyants. • Convé establir un diàleg obert amb la persona per entendre-la i ajudar-la, en contraposició a comunicar-li les opinions o exigències dels professionals, els familiars o els cuidadors. • Passar del monòleg al diàleg implica que els professionals de la salut mental i altres àmbits, els cuidadors i els familiars necessiten fer servir un llenguatge diferent a l’hora de donar consells (per exemple, dir «Bé, jo penso que...», en comptes de «Has de...»). Cal arribar a compromisos per obrir-se camí entre les diferències d’opinió. Per exemple, en lloc de dir «Has de rebre psicoteràpia», es pot dir «Crec que rebre psicoteràpia et podria ser d’ajuda. Tu què en penses?». D’aquesta manera, és possible compartir un punt de vista informat, en comptes de dictar «veritats absolutes», i després escoltar el punt de vista de la persona per comprovar si es tracta d’una opció útil per posar-la en pràctica. Davant de situacions difícils, els professionals de la salut mental i altres àmbits, els familiars i altres acompanyants poden tenir reaccions i respostes emocionals fortes Quan es donen respostes emocionals fortes, és important: • Reconèixer i entendre per què es produeixen, per tal d’evitar reaccions negatives automàtiques immediates i comunicar-se millor. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 46 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Dedicar un moment a imaginar-se com se sent la persona o el motiu subjacent de les seves accions o el seu comportament. • Fins i tot quan una persona sembla que parli malament, actuï o es comporti d’una manera que pertorba els altres, és important tenir en compte que pot estar comunicant informació important. Exercici 10.2: Posar en pràctica les habilitats d’escolta activa (8) (25 minuts) Penseu en la situació següent: El cas del George El George fa un parell de setmanes que rep atenció en règim d’intern en una unitat de salut mental d’un hospital general. Estava indecís sobre si quedar-se a la unitat, però vol ajuda addicional i no té enlloc més on anar. En diverses ocasions ha esclatat de manera imprevisible i, furibund, ha amenaçat d’anar-se’n quan se li ha plantat cara o quan no li agrada el que li diuen. Durant l’últim incident, va tirar a terra un membre del personal. Critica constantment el personal i diu que ningú no fa prou per ajudar-lo. 1. Imagineu-vos que esteu asseguts amb el George. Preneu notes de: • pensaments inicials • sentiments • creences/idees • reaccions corporals • accions o conductes probables… Algunes respostes poden ser: • Podeu tenir por del George o us pot amoïnar el fet que sigui «imprevisible» i «volàtil». • Us pot semblar que el George és manipulador i poc agraït. • Podeu estar enfadats. • Podeu tenir els sentits alerta. • Podeu creure que el George no escolta els vostres consells. 2. En quin sentit els vostres pensaments i sentiments poden reflectir els del George? Algunes respostes poden ser: • Si patiu nerviosisme o teniu por del George, penseu que aquestes poden ser també les emocions que ell sent. • Podeu tenir la sensació que el George no escolta els vostres consells i, potser, per això ell creu que no l’estan escoltant. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 47 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Podeu tenir la sensació de no ser capaços d’identificar-vos amb el George i és possible que ell pensi el mateix sobre vosaltres. 3. Escriviu tres possibles coses que podríeu dir al George per demostrar que teniu ganes d’ajudar-lo de manera constructiva i orientada a la seva recuperació. Algunes respostes poden ser: • Expresseu la vostra preocupació pel seu estat emocional de manera reflexiva. La preocupació hauria de centrar-se en el benestar i la perspectiva del George, i no en les d’altres persones. Per exemple: «Avui sembles molt alterat; m’agradaria parlar amb tu de com poder fer que això et generi menys estrès». • Permeteu-li que parli de la seva experiència des del seu punt de vista per entendre millor què està passant. Per exemple: «Abans has dit que ningú no s’hi esforça prou. Em podries explicar millor a què et refereixes?». • Pregunteu-li què li resultaria més útil a partir d’ara. Com li agradaria al George que l’ajudés el personal? Per exemple: «M'agradaria saber què en penses, de com podem ajudar-te millor quan t’alteres, t’enfades o t’angoixes». Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 48 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Durada del tema Aproximadament 2 hores i 10 minuts. Presentació: Elaboració d’un pla de recuperació (35),(36),(37) (15 minuts) La presentació següent exposa al grup la idea d’un pla de recuperació, una eina útil perquè les persones agafin el control i avancin en la seva pròpia recuperació. Pots donar als participants la plantilla de recuperació de l’Annex 3 perquè la facin servir en aquesta presentació. Les persones poden beneficiar-se de tenir un pla per escrit que orienti el seu recorregut personal cap a la recuperació, que pot anomenar-se pla de recuperació. Un pla de recuperació és un document guiat per la persona usuària que es redacta i es posa en pràctica en col·laboració amb la persona mateix. És un document viu, que pot canviar amb el temps per reflectir el recorregut de recuperació de la persona i l’evolució dels seus desitjos i les seves preferències. • La persona pot consultar professionals de la salut mental i altres àmbits, familiars i companys de suport a l’hora de formular el seu pla, però, en última instància, és ella qui decideix què hi vol incloure. • És important tenir capacitat d’elecció i opcions per al procés de recuperació. Per això, a l’hora de redactar un pla de recuperació, cal tenir el suport i l’assessorament de persones que coneguin diverses opcions d’assistència i acompanyament, incloent-hi alternatives a la medicació. • Un pla de recuperació s’implementarà de manera més efectiva si totes les persones rellevants en coneixen l’existència i el contingut, encara que no hagin participat en la seva confecció. Un pla de recuperació hauria d’identificar les necessitats, les fortaleses i els actius de la persona • La persona implicada hauria d’identificar les seves necessitats, les seves fortaleses i els seus actius. Li pot ser útil parlar amb altres persones a qui vulgui involucrar. • Els serveis socials i de salut mental haurien d’oferir una avaluació integral que tingui en compte el context social de la persona, inclosos els factors de salut, laborals, d’educació, d’habitatge i altres factors i creences culturalment i espiritualment rellevants per ajudar la persona a identificar les seves necessitats, fortaleses i actius. • Convé oferir a totes les persones usuàries del servei la possibilitat de crear un pla de recuperació, i no només a aquelles que els professionals creuen que «estan millor». Tema 11. Plans de recuperació Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 49 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS En funció dels desitjos de la persona que prepara el pla de recuperació, els professionals de la salut mental i d’altres àmbits, companys de suport i altres acompanyants formats en l’abordatge basat en la recuperació poden ajudar a: • Donar a conèixer a la persona l’objectiu i l’estructura d’un pla de recuperació. És important destacar que possiblement aquesta sigui una nova experiència per a moltes persones, les opinions i perspectives de les quals pel que fa al seu tractament i recuperació no s’han escoltat en el passat. • Ajudar la persona a avaluar les seves fortaleses, bagatge, somnis, objectius i progressos abans d’elaborar el pla de recuperació, així com durant tot el recorregut cap a la recuperació, sempre que ho necessiti. • Ajudar la persona a elaborar i posar en pràctica el seu pla de recuperació. • Ajudar a avaluar els progressos cap a la recuperació durant tot el recorregut, sempre que calgui. Un pla de recuperació pot tenir diversos elements, com ara: • un pla per fer realitat somnis i objectius • un pla de benestar • un pla per gestionar temps difícils • un pla per respondre a una crisi • un pla per a després d’una crisi Per a més informació sobre plans de decisions anticipades, consulteu el mòdul de formació de QualityRights El suport a la presa de decisions i la planificació de decisions anticipades. Una alternativa és el timó de la recuperació, que pot ser una eina útil per propiciar el diàleg amb la persona implicada, els seus familiars, els professionals i altres involucrats. El timó de recuperació ofereix un enfocament alternatiu per a aquelles persones que prefereixen una manera menys estructurada d’abordar la planificació del seu recorregut cap a la recuperació. Aquest aspecte és descrit amb més detall en el tema 12. Presentació: 1. Pla per fer realitat somnis i objectius (36) (20 minuts) A algunes persones els resulta útil avançar envers objectius que les ajudaran a portar vides satisfactòries. Per això, un element important del pla de recuperació consisteix a elaborar un pla (o subplà) per fer realitat somnis i objectius. • Com a primer pas, la persona identifica els seus somnis i objectius.  Algunes persones poden tenir somnis molt ambiciosos, i d’altres, menys. Tot està bé.  En el cas de les persones a qui els costa pensar en un objectiu, pot ser útil pensar en els somnis que hagin pogut tenir en el passat.  Els somnis i els objectius poden estar relacionats amb coses concretes que la persona vol assolir (per exemple, aconseguir una feina a jornada parcial o completa, fer feina voluntària en un àmbit del seu interès, trobar un amic amb qui compartir passatemps o acabar un llibre que sempre ha volgut llegir). Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 50 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • La persona pot identificar quins passos ha de fer per assolir cada somni o objectiu. En essència, es tracta de petits objectius que poden abordar-se d’un en un. • És molt fàcil pensar només en els problemes i perdre de vista les habilitats de la persona, els seus punts forts, els seus interessos i capacitats, així com els de les persones que l’envolten. Una part important del pla de recuperació consisteix a identificar-los i entendre com es poden utilitzar per propiciar canvis positius a la vida de la persona. Mostreu als participants el diagrama següent i expliqueu-los com es poden identificar els passos per assolir cada objectiu o somni. EXERCICI OPCIONAL Demaneu al grup que empleni l’apartat corresponent a la identificació i la planificació de com fer realitat els sominis i objectius a la seva còpia del mòdul de QualityRights Planificació de la recuperació centrada en la persona per a la salut mental i el benestar: eina d’autoajuda. Presentació: 2. Pla de benestar (36),(37) (20 minuts) Un pla de benestar ajuda a identificar les rutines que permeten a les persones estar bé, a més de les rutines que poden tenir un impacte negatiu en la salut mental i el benestar. Alguns exemples inclouen: Rutines positives • Llevar-se a una hora raonable. • Cuinar i menjar plats saludables a horaris regulars. • Sortir a fer un passeig o fer exercici. • Treballar o estudiar. Rutines negatives • Sortir amb amics cada nit i emborratxar-se. Somnis i objectius Somnis/objectius 1 Pas 1 Pas 2 Pas 3 Somnis/objectius 2 Pas 1 Pas 2 Somnis/objectius 3 Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 51 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Cansar-se en excés. • Quedar-se assegut sense fer res. • Beure massa alcohol o prendre drogues. EXERCICI OPCIONAL Demaneu al grup que empleni l’apartat corresponent al meu pla de benestar (sense incloure-hi el calendari setmanal) a la seva còpia del mòdul de QualityRights Planificació de la recuperació centrada en la persona per a la salut mental i el benestar: eina d’autoajuda. Aquest exercici és útil per destacar que tothom, amb discapacitat o sense, ha d’afrontar obstacles a la vida. Presentació: 3. Pla de gestió de moments difícils (36) (30 minuts) Un altre component del pla de recuperació és planificar com es poden gestionar les èpoques difícils de la vida. Pot ser útil per a la persona indicar com es descriuria en termes generals. Això també pot ajudar els acompanyants a identificar els moments en què una persona té malestar i pot necessitar ajuda. I pot ajudar la persona a recordar que és molt més que les limitacions percebudes, que un diagnòstic o un seguit de problemes. Què em defineix en termes generals? Sociable Simpàtic/a Impulsiu/iva Confiat/ada Solitari/ària Xerraire Callat Entusiasta Prudent Introvertit/ida Enèrgic/a Tossut/uda Esportista Extravertit/da D’aprenentatge ràpid Optimista Feliç Reflexiu/iva Pessimista Diligent Encoratjador/a Responsable Comprensiu/iva Curiós/osa Aventurer/a Seriós/osa Relaxat/ada Franc/a Treballador/a Amable Apassionat/ada Independent ________ __________ ________ ________ ________ __________ ________ ________ ________ __________ ________ ________ Quan les persones usuàries dels serveis proven de superar èpoques difícils, pot ser d’ajuda fer servir un senzill sistema de semàfors per fer seguiment del seu estat d’ànim. El sistema de semàfors esbossat a continuació pot ser útil. • VERD: et sents bé. Pots patir moments puntuals d’estrès, però ets capaç de gestionar-los amb les teves habilitats, fer front als problemes i resoldre’ls. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 52 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • GROC: perceps senyals de malestar emocional. Seria convenient tenir una millor cura de la teva salut física i mental i obtenir ajuda d’amics, familiars o professionals de la salut mental o altres àmbits. El sistema de semàfors verd-groc Quan les persones usuàries dels serveis proven de superar èpoques difícils, pot ser d’ajuda fer servir un senzill sistema de semàfors per portar-ne un seguiment. VERD = Et sents bé. GROC = Perceps senyals de malestar emocional. Per gestionar millor el malestar emocional, les persones poden aprendre a identificar (35),(36): • sensibilitats • senyals de malestar Si la persona és capaç d’identificar les seves sensibilitats i els senyals de malestar i actuar ràpidament, pot reduir en gran mesura les possibilitats de patir una crisi. També és important que els altres siguin conscients d’aquestes sensibilitats i senyals de malestar per tal de parlar-ne amb la persona a la qual fan l’acompanyament. Simultàniament, és important que els altres no traspassin els límits de manera forçosa ni agafin el control. Les sensibilitats són coses que passen (circumstàncies o esdeveniments interns o externs) que poden fer que una persona se senti nerviosa, espantada, trista o desanimada. Algunes sensibilitats poden ser: • Sentir crits o ser escridassat. • Que no t’escoltin. • Que altres persones se t’acostin massa. • Tenir molta càrrega laboral. • No poder dormir. • Que t’enganyin. Els senyals de malestar són canvis en els sentiments, els pensaments o el comportament que indiquen que pot haver-hi una crisi. Són diferents en cada persona, però a tall d’exemple habitualment són (38),(36): A. Senyals que la persona pot identificar: • Sentir-se nerviós o espantat. • Sentir-se deprimit. • No dormir prou o llevar-se molt d’hora. • Tenir pensaments angoixants. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 53 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Trobar dificultats per fer coses que es fan normalment. • Sentir-se incapaç de confiar en les persones més properes. • Sentir-se incapaç de continuar duent a terme les activitats quotidianes. • Reaccionar de manera exagerada o irracional a esdeveniments normals o coses que la gent fa normalment. • Tenir experiències inusitades que els altres no semblen compartir, com sentir o veure coses o tenir la sensació que hi ha forces o persones externes que ens controlen. • Tenir pensaments accelerats. • Sentir molta por o desesperança. • Sentir que no es té el control. B. Senyals que els altres també poden identificar: • Discutir amb altres persones. • Nerviosisme. • Inquietud. • Dormir massa. EXERCICI OPCIONAL Demaneu al grup que empleni les taules principals de l’apartat sobre la gestió dels moments difícils a la seva còpia del mòdul de QualityRights Planificació de la recuperació centrada en la persona per a la salut mental i el benestar: eina d’autoajuda Presentació: 4. Pla de resposta a una crisi (36),(37) (30 minuts) Si bé els plans de recuperació encoratgen les persones a prendre mesures per evitar les crisis quan tenen alts nivells de malestar, pot haver-hi moments en què es doni alguna crisi, moments en què, malgrat tots els esforços de la persona, la situació empitjori. Un pla per respondre a una crisi pot donar als professionals de la salut mental i altres acompanyants una millor oportunitat per entendre la persona i què vol per tal de respectar la seva voluntat i les seves preferències. • Per exemple, una persona pot donar indicacions i informació sobre quan, com, on i de qui li agradaria rebre ajuda i acompanyament. • També permet a les persones negar-se explícitament a determinats tipus de tractament o opcions d’assistència disponibles. • A més, pot haver-hi diverses coses de les quals calgui ocupar-se, com ara sol·licitar la baixa a la feina, donar menjar a les mascotes, pagar factures, comunicar a altres persones que la persona no es troba bé, cancel·lar cites, etc. Planificar tot això pot ser especialment important per a les persones menys capaces d’expressar la seva voluntat quan tenen una crisi. A més, és probable que es trobin amb professionals que no siguin els qui acostumen a ocupar-se del seu cas. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 54 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS En alguns països, les persones poden establir que la seva voluntat i les seves preferències siguin vinculants per a altres persones en determinades situacions. Pot ser interessant comprovar si la llei al país que ens ocupa permet aquesta possibilitat (Per a més informació, consulteu el mòdul El suport a la presa de decisions i la planificació de decisions anticipades). Exemples dels elements de la planificació de decisions anticipades Preferències de tractament i assistència • Especificar quina medicació funciona i quina no i quina medicació no s’accepta prendre. • Especificar quines opcions d’assistència (com teràpia individual, teràpia en grup) ens resulten útils o inútils, acceptables o inacceptables. En alguns països, pot ser que no hi hagi opcions acceptables que la persona pugui triar. Els països han d’oferir un ampli ventall de serveis per respondre a les necessitats de les persones que puguin patir una crisi. Lloc de l’assistència • Especificar el lloc on la persona vol rebre assistència, tractament o acompanyament (per exemple, a casa, en una residència o en un servei de salut mental). • Especificar el lloc o llocs on no vol rebre tractament, assistència o acompanyament. Persones que vull que s’hi involucrin • Amics i familiars en què la persona confia i que poden oferir-li ajuda. Persones que NO vull que s’hi involucrin • La persona pot voler especificar qui no vol que participi en el seu acompanyament (per exemple, algú que la fa sentir més estressada o amenaçada). Frases i accions que són útils • Afirmacions o accions que fa la gent i que ajuden la persona en moments de crisi. Frases i accions que NO són útils • Afirmacions o accions que la gent NO hauria de fer en moments de crisi. EXERCICI OPCIONAL Demaneu al grup que empleni l’apartat «Pla de resposta a una crisi» a la seva còpia del mòdul de QualityRights Planificació de la recuperació centrada en la persona per a la salut mental i el benestar: eina d’autoajuda. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 55 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Presentació: 5. Pla per a després d’una crisi (35),(36) (15 minuts) En aquest punt, l’element final del pla de recuperació és crear un pla per a després d’una crisi. • És útil tenir un pla per anar reincorporant-se la a vida diària i mantenir el benestar després d’una crisi. • Aquesta part del pla de recuperació consisteix a planificar els dies i les setmanes immediatament posteriors a una crisi per tal que la persona pugui continuar el seu recorregut cap a la recuperació. Aquest pla inclou: • Tornar a la rutina. • Elaborar un calendari per a les setmanes següents. • Plans per recuperar responsabilitats i activitats. • Què he après d’aquesta crisi (per exemple, quines sensibilitats o quins senyals precoços de malestar he identificat). EXERCICI OPCIONAL Demaneu al grup que empleni l’apartat «Pla per a després d’una crisi» a la seva còpia de del mòdul de QualityRights Planificació de la recuperació centrada en la persona per a la salut mental i el benestar: eina d’autoajuda. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 56 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Durada del tema Aproximadament 30 minuts. Presentació: el timó de la recuperació (30 minuts) El timó de la recuperació s’inspira en l’Outcomes StarTM o estrella de resultats (39). Fa servir la imatge d’un timó de vaixell per il·lustrar que la recuperació és un viatge personal i que la persona ha de decidir per ella mateixa què és important i on la portarà aquest viatge. El timó de la recuperació pot ser una eina alternativa per a aquelles persones que prefereixen una manera menys estructurada d’abordar la recuperació. Ressalta diferents àrees que les persones poden identificar com a claus per a viure una vida plena. Pot utilitzar-se com a mitjà per iniciar converses entre la persona implicada i els seus familiars, els professionals de la salut mental i altres àmbits, companys de suport i altres acompanyants sobre què considera la persona important per a la seva recuperació. Ús del timó de la recuperació En primer lloc, la persona implicada hauria de preguntar-se, o se li hauria de preguntar, si s’identifica amb algun dels àmbits coberts pel timó de la recuperació. La persona pot indicar les diferents àrees que considera prioritàries escrivint-hi «AP». Es fa servir una escala de puntuació (13) per indicar en quina mesura està satisfeta amb cadascuna d’aquestes àrees prioritàries. Els números indicats dins de la roda indiquen la importància o rellevància per a la vida personal. Un cop la persona ha identificat els dominis clau que considera prioritaris, pot explorar accions concretes i específiques dins de cada àrea prioritària. La persona també pot fer servir el timó de la recuperació per portar un seguiment dels seus progressos en aquests diversos àmbits en diferents moments del seu recorregut cap a la recuperació. El timó de la recuperació (39) Repartiu als participants còpies de l’annex 3. Demaneu al grup que emplenin el seu propi «Timó de la recuperació». Els participants poden treballar individualment o per parelles per a aquest exercici. Tema 12. El timó de la recuperació Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 57 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Referències 1. 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Suggereix al Miguel que es plantegi fer canvis importants a la seva vida, com ara deixar la feina actual i trobar alguna cosa «més convenient», amb menys estrès i responsabilitat. El Miguel surt de la consulta entristit i desesperançat. Tema 2. Exercici 2.1. Enfocament orientat a la recuperació, Tig Davies1 «Tenia uns trenta anys i anava a la universitat. Feia tres anys que vivia permanentment col·locada quan la mort em va venir a trucar a la porta. Era a l’edifici del sindicat d’estudiants i, un segon després, ja era a l’habitació 1 de la sala H, a la unitat psiquiàtrica per a malalts aguts. Havia viscut un ingrés previ molt poc fructífer de tres mesos en una unitat psiquiàtrica quan tenia vint anys llargs, però m’agradaria parlar-vos d’aquesta altra experiència, per l’efecte positiu final que va tenir en la meva recuperació. No cal dir que els primers vuit mesos d’aquell ingrés no van tenir cap efecte positiu! Després de passar tres mesos a casa vaig acabar a l’hospital, on em van dir que el meu fetge no suportaria una altra sobredosi i un psiquiatre em va dir que no tornaria a treballar, em va oferir una vida en una comunitat terapèutica i em va dir que em continués prenent la medicació… Ah, i, és clar, que em quedés hospitalitzada. Arribats a aquell punt, jo creia sincerament que la vida com a “persona sana” se m’havia acabat. Estava boja i no hi havia res a fer. Vaig quedar completament destrossada, incapaç de reaccionar ni físicament ni mentalment. Vaig caure en una passivitat absoluta, res no tenia sentit. Va ser durant els següents set mesos que vaig passar a l’hospital quan el meu recorregut cap a la recuperació per fi va començar! Anava molt medicada, estava horrorosament prima, era incapaç de pensar i no tenia desig, motivació ni cap interacció social. Tenia moltíssima por, sentia veus que em deien que em fes mal, que estava completament morta dins d’aquell cos fastigós, i que continuaria així fins al final. A la planta de dalt de l’hospital hi havia una petita cafeteria per als pacients i les visites regentada per la Dee. La Dee probablement sigui una de les treballadores de suport a la salut mental més autèntica, empàtica, comprensiva i divertida que m’he trobat mai. L’anomenen “l’assistent de la cafeteria”. Va portar “posar cafès” als clients de la seva cafeteria a un altre nivell. La Dee no es limitava a posar cafès: ella servia les persones. Parlava, compartia, preguntava, escoltava, plorava, reia, exposava la veritat 1 Realising Recovery learning materials (page 97). Edinburgh: NHS Education for Scotland (NES) and the Scottish Recovery Network (SRN); 2011. http://www.nes.scot.nhs.uk/media/376420/13875-nes-mental_health-all_modules.pdf [consulta: 2 febrer 2017]. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 62 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS tal com ella la veia, abraçava quan calia i mantenia les distàncies quan havia de fer-ho. Parlava amb la gent pel plaer de comunicar-se, no acceptava ximpleries de ningú i entenia la diferència… Ah! I feia un cafè boníssim! I, tot això, sempre amb la por de ficar-se en problemes per parlar a la feina! Aquella cafeteria i la Dee es van convertir en un lloc de tranquil·litat, llum i esperança per a mi. Un matí era al cafè quan va entrar el nou “assistent social”, el Dave. Estava clar que ens coneixíem de feia anys. Vam parlar. Ens havíem conegut durant el meu període àlgid amb les drogues i, malgrat trobar-se amb un cadàver amb potes, cosa que el va entristir molt, el meu estat va fer que desplegués al màxim l’abordatge més centrat en la persona. Ell, la Dee i jo vam seure a prendre un cafè. Llavors, el Dave es va limitar a mirar-me i em va fer la pregunta més simple i alhora més profunda que m’han fet mai. “Què creus, TU, que t’ajudaria a posar- te bé de nou?” Vaig quedar astorada. Ningú no m’ho havia preguntat mai i sempre havia cregut que la medicació, les infermeres i els psiquiatres tenien tots els plans i les respostes. Al cap i a la fi, eren ells qui havien redactat el meu pla d’atenció! Vaig agafar-me a aquella pregunta moguda per l’estat de desesperança en què em trobava i, convençuda que no hi tenia res a perdre, vaig parlar amb el Dave i la Dee dels records d’un somni que jo ja havia tingut abans. Volia estar bé, volia recuperar la relació amb la família i els amics, volia tornar a casa, al meu pis, i volia treballar. Al final d’aquella conversa, vaig menjar i, el que és més important, vaig “gaudir” de la torrada amb melmelada i d’una tassa plena a vessar de batut de xocolata. Feia més de tres mesos que no era capaç de menjar res més que una galeta digestiva i un got de llet al dia! I també vaig somriure. I em va fer sentir molt bé. Havia recuperat l’esperança, per fi. Vaig parlar. Vaig somiar. Vaig fer plans.” Tema 3. Presentació. Centrar-se en els actius i les fortaleses de la persona és fonamental per al tractament orientat a la recuperació, el Tom El Tom és un home de 30 anys que treballa de mestre. Fa tres anys que està casat, però la relació amb la dona s’ha deteriorat recentment i discuteixen a tota hora. Cada cop li resulta més difícil trobar el gust a la feina i mostrar-se pacient i atent a les necessitats dels seus alumnes. Els dies se li fan insuportables. Sovint li costa també adormir-se a la nit, perquè pensa en el dia següent i l’angoixa no ser capaç d’afrontar-lo. Quan se sent així, recorre a l’alcohol fins que es tranquil·litza. Ha consultat el seu metge de capçalera, que li ha diagnosticat fatiga crònica i desànim i li ha parlat d’una possible depressió. Malgrat tot, el Tom continua formant part de l’equip de rugbi local i el reconforta molt jugar i passar l’estona amb els seus companys d’equip. Tema 6. Exercici 6.1. Treballar junts en la pràctica, la Suraiya (1) La Suraiya és una dona de 22 anys que ha acceptat ingressar en una clínica psiquiàtrica per a malalts aguts després d’un intent de suïcidi. Té un historial d’autolesions greus i d’internaments repetits pel greu malestar que ha sentit. Imagineu-vos que sou un dels professionals que ajuda la Suraiya i que us reuniu amb ella per parlar de la seva situació. La Suraiya us diu que ha perdut l’esperança, que és infeliç i que creu que no cau bé al psiquiatra. Es queda asseguda en silenci i sembla molt entotsolada durant tota la reunió. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 63 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Tema 6. Exercici 6.1. Treballar junts en la pràctica, la Suraiya (2) En una reunió amb la Suraiya, el Jamal percep que la noia sembla reservada, enfadada i trista. Li pregunta com se sent en aquell moment. El Jamal també li pregunta si hi ha res que la pugui fer sentir millor. La Suraiya respon que li agradaria parlar amb un amic. El Jamal li diu que provarà d’organitzar- ho perquè es puguin veure tan aviat com sigui possible. També li pregunta què més pot fer per ajudar- la mentrestant. La Suraiya li explica que el que més necessita és passar temps a soles en un lloc tranquil, per poder reflexionar. Diu que, en el passat, li ha anat bé escoltar música per agafar una certa distància de la seva situació. El servei de salut mental disposa de sales còmodes i tranquil·les des de l’any anterior i el Jamal proposa a la Suraiya passar-hi tant temps com vulgui, escoltar música i trucar als seus amics sempre que vulgui. També li fa saber que pot comptar amb ell sempre que ho necessiti. El Jamal recorda que la Suraiya pensa que no cau bé al psiquiatre. La convida a exposar qualsevol preocupació que no s’hagi tractat, per poder-la traslladar a les persones implicades i, si escau, donar- li els recursos i la informació necessaris sobre com i on pot presentar queixes. Tema 8. Exercici 8.1. Assumpció de riscos positius a la pràctica, el Hasan (1) El Hasan fa cinc anys que és usuari del servei de salut mental que hi ha prop de casa seva. Manté bona relació amb el personal i troba que l’ajuda del servei li ha resultat molt útil. El personal del servei coneix bé el Hasan i ha treballat durament amb ell per acompanyar-lo a superar experiències difícils i ajudar-lo a dur una vida independent. El Hasan té previst traslladar-se a l’altra punta del país per casar-se amb la seva promesa i anar a viure plegats. Anuncia aquesta decisió al treballador de salut mental que porta el seu cas, el Lethabo. Al Lethabo i a la resta del personal els preocupa que, un cop el Hasan es traslladi, no rebi l’ajuda del servei de salut mental. Si el Hasan es troba en un moment de malestar, un altre servei no el coneixerà prou bé per ajudar-lo com li convé i, si alguna cosa surt malament, ells no podran fer-hi res. • Beneficis del trasllat per al Hasan: viure amb la dona que estima, conèixer gent nova en una nova ciutat, la qual cosa pot tenir un impacte positiu en el seu benestar i la seva recuperació. • Riscos del trasllat per al Hasan: risc que la relació es trenqui, risc de no ser capaç d’integrar- se en una nova ciutat, risc de no rebre ajuda quan li calgui. Malgrat la seva preocupació pel Hasan, el Lethabo i la resta de l’equip decideixen fer-li costat en la seva decisió. Tema 8. Exercici 8.1. Assumpció de riscos positiva a la pràctica, el Hasan (2) Després de debatre-ho amb la resta del personal del servei que coneixia el Hasan, al Lethabo se li van ocórrer diversos suggeriments per ajudar el Hassan i els va comentar amb ell. Van acordar que el personal prendria les mesures següents: • Obtenir informació sobre els serveis d’ajuda disponibles al lloc on el Hasan tenia previst traslladar-se. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 64 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • En cas d’identificar un bon servei, posar el Hasan en contacte amb ells. • Amb el consentiment del Hasan, compartir amb el personal de l’altre servei informació sobre els requeriments del Hasan i la millor manera d’ajudar-lo. • Mantindran el contacte amb el Hasan i el tranquil·litzen dient-li que, si pel motiu que sigui decideix tornar, podrà comptar amb ells. Tema 8. Exercici 8.1. Assumpció de riscos positius a la pràctica, la Mary (1) La Mary té 30 anys i actualment va a un centre de salut mental comunitari. És una apassionada dels animals i sempre s’ha implicat en accions pel benestar animal (tant a través de feines pagades com voluntàries). L’objectiu de la Mary en aquest moment passa per tornar a treballar en un àmbit similar. Vol una feina en què se senti motivada i vol començar a guanyar diners per poder-se pagar un habitatge i marxar de casa dels pares. Creu que els reptes que ha hagut d’afrontar en la seva recuperació estan sota control i té la sensació que està preparada per avançar. La Mary demana al personal del centre de salut mental comunitari que l’ajudi a trobar feina. Tot i així, als seus pares els amoïna la idea que la Mary assumeixi noves responsabilitats. Va patir la primera crisi de salut mental quan va passar d’estudiar a treballar a jornada completa com a hostessa de vol. Tenen por que la pressió d’una altra feina a jornada completa pugui fer-la recaure i desfer tots els progressos que ha assolit fins ara. Demanen a la Rachel, la treballadora de salut mental que s’ocupa de la Mary, que provi de convèncer- la per esperar un parell d’anys més abans de buscar una feina a jornada completa. La Rachel els explica que, abans de tot, ella respecta la decisió de la Mary, però que abordarà el tema durant la propera visita. Durant la visita següent, la Mary i la Rachel parlen dels beneficis i els riscos de tornar a la feina. • Beneficis de tornar a la feina: tenir la sensació de tenir un objectiu, sentir-se implicada en una feina significativa, guanyar uns ingressos que portaran altres beneficis, com traslladar-se a la seva pròpia casa. • Riscos de tornar a la feina: posar potencialment en risc els progressos que ha fet a causa de l’estrès i de la possibilitat que la feina no satisfaci les seves expectatives. Tema 8. Exercici 8.1. Assumpció de riscos positius a la pràctica, la Mary (2) Acció que la Mary va decidir adoptar La Mary estava molt motivada amb la idea de tornar a la feina, sobretot en l’àmbit de la cura d’animals, motiu pel qual, juntament amb la Rachel, van explorar maneres de reduir l’estrès potencial que comporta trobar feina i incorporar-s’hi. En aquest context, la Mary i la Rachel van analitzar l’ajuda que havia rebut prèviament mentre treballava a jornada completa i van debatre com podien posar en pràctica una ajuda similar, ara per reduir els riscos potencials i augmentar les possibilitats que la Mary fos escollida i conservés la feina. Juntes, van decidir: Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 65 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS • Buscar oportunitats de feina en el camp de la cura d’animals, però d’entrada presentar-se només a les ofertes a jornada parcial, amb l’objectiu final de canviar a una feina a jornada completa. • Crear un pla específic per tractar les crisis que la Mary pogués patir treballant sota pressió. • Generar una rutina que li permetés arribar a la feina a l’hora i gestionar qualsevol estressor potencial. • Donar a la Mary i a la seva família el número de telèfon mòbil de la Rachel per tal que poguessin trucar-li en cas d’estar amoïnats i voler parlar de les seves preocupacions. • Acordar un parell de reunions regulars amb la Rachel durant tota aquesta fase per comprovar com se sent la Mary durant el procés de les entrevistes i la incorporació a una nova feina. Tema 8. Exercici 8.1. Assumpció de riscos positius a la pràctica, la Mary (3) Resultats per a la Mary RESULTAT 1 • Un possible resultat és que la Mary sigui capaç d’aconseguir una feina a mitja jornada en un àmbit significatiu per a ella i que comenci a guanyar ingressos, amb els quals es pugui traslladar al seu propi habitatge. RESULTAT 2 • La Mary tarda bastant temps a trobar feina, la qual cosa la desanima. La Rachel i la família de la Mary l’ajuden a passar per aquest període d’estrès. Finalment, la Mary aconsegueix una feina, però troba que li costa concentrar-se durant moltes hores seguides i que es cansa fàcilment. • En lloc de deixar la feina, la Mary contacta amb la Rachel per parlar d’aquests problemes i acorden trobar-se. Després de discutir-ho, la Mary decideix parlar amb el seu cap sobre la possibilitat de prendre’s descansos durant el dia, en comptes de treballar sense parar durant tot el torn de vuit hores. El seu cap hi està d’acord i la Mary continua treballant a la feina que tant li agrada. Tema 9. Exercici 9.1: Utilitzar els recursos comunitaris, la Sheila i l’Emma La Sheila (50) viu a casa amb la seva mare, l’Emma (75), i té dificultats d’aprenentatge. Treballa en una cafeteria regentada per una organització que ajuda les persones amb dificultats d’aprenentatge. Li agrada molt nedar i ballar, està inscrita en gimnasos locals per fer totes dues activitats i té molts amics gràcies a la feina i a les seves activitats de lleure. Necessita ajuda de la seva mare per a bona part de les tasques diàries, com ara netejar, cuinar, fer operacions bancàries o moure’s per la ciutat. L’Emma és força activa a la comunitat local i té molt d’interès a ajudar la Sheila a mantenir aquests lligams. La germana de l’Emma, la Claire, viu lluny, però manté contacte telefònic habitual amb la seva germana i la visita sempre que pot. L’Emma va tenir un ictus lleu i la van ingressar a l’hospital. Ara està prou recuperada per donar-li l’alta de l’hospital, on ha passat els últims deu dies. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 66 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Durant la seva estada a l’hospital, l’Emma ha perdut una mica la capacitat per moure’s i cuidar d’ella mateixa. Està molt amoïnada per com podrà continuar ajudant la seva filla Sheila, que té les seves pròpies necessitats de salut. Sigui com sigui, vol continuar vivint amb ella. Durant la seva estada a l’hospital, l’Emma ha perdut una mica la capacitat per moure’s i cuidar d’ella mateixa. Està molt amoïnada per com podrà continuar ajudant la seva filla Sheila, que té les seves pròpies necessitats de salut. Sigui com sigui, vol continuar vivint amb ella. Tenint en compte el deteriorament de salut de l’Emma i l’assistència que necessitava la Sheila, la valoració del personal del centre va ser que la Sheila requeriria alguna forma d’habitatge residencial o assistit, en lloc de tornar a casa. Tema 10. Exercici 10.2. Posar en pràctica les habilitats d’escolta activa, el George El George fa un parell de setmanes que rep atenció en règim d’intern en una unitat de salut mental d’un hospital general. Estava indecís sobre si quedar-se a la unitat, però vol ajuda addicional i no té enlloc més on anar. En diverses ocasions ha esclatat de manera imprevisible i, furibund, ha amenaçat d’anar-se’n quan se li ha plantat cara o quan no li agrada el que li diuen. Durant l’últim incident, va tirar a terra un membre del personal. Critica constantment el personal i diu que ningú no fa prou per ajudar-lo. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 67 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Annex 22. Elements clau de l’abordatge basat en la recuperació (2,3) Resum: Elements clau del model de recuperació 1. La inclusió: és important per a la recuperació, ja que la persona han de poden tenir accés a les mateixes oportunitats que qualsevol i ser inclosa a la comunitat. 2. Les relacions: inclou les amistats, la parella, els familiars, els professionals de la salut mental i altres i els iguals, incloent-hi acompanyants i grups de la comunitat. Totes aquestes relacions tenen un paper important en el suport de la persona cap a la recuperació. 3. L’esperança: és clau per a la recuperació, i sense esperança, les persones poden abandonar el seu camí cap a la recuperació. 4. La creença: creure que és possible el canvi en la situació que es viu és fonamental per a l’abordatge basat en la recuperació i es pot fomentar amb relacions que infonen esperança. 5. La identitat: redefinir o reconstruir la identitat és un element cabdal de la recuperació perquè les persones sovint perden el sentit del jo en rebre un diagnòstic. 6. El sentit i la finalitat: són diferents per a cada persona, però és important que cadascú trobi maneres de construir i trobar el sentit a la seva vida. 7. Els somnis i les aspiracions: les persones haurien d’empoderar-se i rebre suport per desenvolupar i fer realitat els seus somnis i aspiracions a la vida. 8. El control i la capacitat de decidir: les persones tenen el dret a exercir la seva capacitat jurídica per prendre les seves decisions i perquè rebi el suport perquè ho pugui fer quan la persona ho trobi útil. 9. Gestió de les moments difícils: La recuperació permet que les persones desenvolupin habilitats que són necessàries per gestionar els moments negatius de la vida. 10. Assumpció de riscos positius: és fonamental per a la recuperació, ja que permet a les persones aprendre i créixer a partir de les seves experiències i és important que les persones tinguin suport quan assumeixen riscos positius. 2 Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry. 2011;199(6):445–52. Disponible a: doi: 10.1192/bjp.bp.110.083733. 3 The 10 Essential Shared Capabilities for Mental Health Practice: learning materials. Edinburgh: NHS Education for Scotland (NES); 2011. Disponible a: http://www.nes.scot.nhs.uk/media/351385/10_essential_shared_capabilities_2011.pdf [consulta: 26 febrer 2017]. Pràctiques de recuperació per a la salut mental i el benestar P à g i n a | 68 Formació especialitzada QualityRights de l’OMS Annex 3. El timó de la recuperació (4) 4 The Recovery Star: Outcomes Star [lloc web]. Brighton: Triangle Consulting Social Enterprise Limited; 2009–2015. Disponible a: http://www.outcomesstar.org.uk, [consulta: 26 febrer 2017]. Els mòduls de formació i orientació de la iniciativa QualityRights de l’Organització Mundial de la Salut se centren en les aptituds i els coneixements necessaris per proporcionar serveis socials i de salut mental i suports de bona qualitat, així com per promoure els drets de les persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva. Mitjançant exercicis, presentacions, estudis de casos i extensos, debats i col·loquis, els mòduls de formació QualityRights posen de manifest alguns dels reptes crítics a què han de fer front les parts interessades de diferents països d’arreu del món. Per exemple: • Com respectem la voluntat i les preferències de les persones, fins i tot en situacions difícils? • Com garantim la seguretat de les persones i alhora respectem el dret de cada persona a decidir sobre el seu tractament, la seva vida i el seu destí? • Com posem fi a l’aïllament i a la contenció? • Com funciona un abordatge basat en el suport a la presa de decisions si algú no pot comunicar la seva voluntat? Els mòduls d’orientació de la iniciativa QualityRights complementen el material de formació. Els mòduls d’orientació Organitzacions de la societat civil i Defensa dels drets en salut mental expliquen, pas a pas, què poden fer els moviments de la societat civil de diferents països d’arreu del món per impulsar abordatges basats en els drets humans en el sector dels serveis socials i de salut mental per tal d’aconseguir un canvi que sigui impactant i durador. Els mòduls d’orientació El suport individualitzat entre iguals i Els grups de suport entre iguals proporcionen una orientació concreta sobre com crear i dirigir eficaçment aquests serveis tan crucials, però que sovint no es tenen en compte. L’objectiu final dels mòduls QualityRights de l’OMS és canviar la mentalitat i les pràctiques d’una manera sostenible i empoderar totes les parts interessades perquè promoguin els drets i la recuperació amb la finalitat de millorar la vida de les persones amb discapacitat psicosocial, intel·lectual o cognitiva d’arreu del món.

정신건강 및 안녕감을 위한 회복 활동 세계보건기구의 퀄리티라이츠 훈련 및 지침 모듈은 양질의 정신건강과 사회복지 서비스 및 지원을 제공하고 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들의 권리를 증진하는 데 필요한 지식과 기술에 집중한다. 퀄리티라이츠 훈련 모듈은 활동, 발표, 사례 시나리오, 폭넓은 토론과 논의를 통해 이해 관계자들이 모든 국가에서 직면하는 몇 가지 중요한 난관을 다룬다. 예시는 다음과 같다. - 난관이 되는 상황에서도 사람들의 의지와 선호도를 어떻게 존중할 수 있는가? - 사람들의 안전을 보장하는 동시에 삶과 운명에 대한 개인의 결정권을 어떻게 존중할 수 있는가? - 격리와 강박을 어떻게 근절시킬 수 있는가? - 개인이 자신의 의사를 표현할 수 없는 경우, 의사결정 지원이 어떻게 이루어질 수 있는가? 퀄리티라이츠 지침 모듈은 훈련 자료들을 보충한다. 시민사회 단체와 지원에 관한 지침 모듈은 강력하고 지속 가능한 변화를 성취하기 위하여 각국의 시민사회 단체가 정신건강 및 사회복지 분야에서 인권 기반의 접근 방식을 옹호하는 조치를 취하는 방법에 대한 단계별 지침을 제공한다. 중요함에도 불구하고 자주 간과되는 서비스들을 효과적으로 마련, 운영하기 위해 일대일 동료지원과 동료지원 집단에 관한 지침 모듈은 구체적인 지침을 제공한다. 과정 안내서 세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 Photo by Camila Eugenia Vargas 비매품/무료 ISBN 979-11-983373-2-0 ISBN 979-11-983373-1-3 (세트) 정 신 건 강 및 안 녕 감 을 위 한 회 복 활 동 QualityRights 심리사회적, 지적 및 인지적 장애가 있는 이들을 위한 서비스 개혁 및 권리 증진 © 용인정신병원 2022 본 번역본은 세계보건기구(WHO)에 의해 작성되지 않았습니다. WHO는 본 번역본의 내용 또는 정확도에 책임이 없습니다. 영문판 원본 [Recovery practices for mental health and well-being] 제네바: 세계보건기구; [2019]. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO는 법적 구속력이 있는 정식 문서입니다. 이 번역 원본은 CC BY-NC-SA 3.0 IGO에서 사용할 수 있습니다. I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 감사의 말〮 〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮 III 서문〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮 XIII 지지성명서〮 〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮 XIV 세계보건기구 퀄리티라이츠 이니셔티브란?〮 〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮 XXI 세계보건기구 퀄리티라이츠 – 훈련 및 지침 도구〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮 XXII 본 훈련 및 지침에 관하여〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮 XXIII 진행자를 위한 지침〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮 XXV 언어적 표현에 대한 사전 주의사항〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮 XXIX 학습목표, 주제 및 자료〮 〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮 XXX 목차 I I 서론〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮1 주제 1: 회복이란 무엇인가?〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮2 주제 2: 회복 지향적 서비스 및 활동〮 〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮12 주제 3: 자원과 강점에 초점을 둔 회복〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮20 주제 4: 희망을 증진하기〮 〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮24 주제 5: 회복의 가치〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮27 주제 6: 사람들과 함께 작업하기〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮30 주제 7: 회복 활동 맥락 안에서의 경계〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮34 주제 8: 회복의 긍정적인 위험(Positive risks in recovery)〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮36 주제 9: 사람들과 지역사회의 재연결 지원하기〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮43 주제 10: 의사소통 기술〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮46 주제 11: 회복 계획〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮50 주제 12: 회복의 바퀴〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮59 참조〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮61 부록 부록 1: 시나리오〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮66 부록 2: 회복 접근법의 핵심 요소〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮73 부록 3: 회복의 바퀴〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮〮74 I I I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 감사의 말 개념화(Conceptualization) Michelle Funk (Coordinator) and Natalie Drew Bold (Technical Officer) Mental Health Policy and Service Development, Department of Mental Health and Substance Abuse (WHO, Geneva) 작성 및 편집팀(Writing and editorial team) Dr Michelle Funk, (WHO, Geneva), Natalie Drew Bold (WHO, Geneva); Marie Baudel, Université de Nantes, France 주요 국제 전문가(Key international experts) Celia Brown, MindFreedom International, (United States of America); Mauro Giovanni Carta, Università degli studi di Cagliari (Italy); Yeni Rosa Damayanti, Indonesia Mental Health Association (Indonesia); Sera Davidow, Western Mass Recovery Learning Community (United Sates of America); Catalina Devandas Aguilar, UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Switzerland); Julian Eaton, CBM International and London School of Hygiene and Tropical Medicine (United Kingdom); Salam Gómez, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (Colombia); Gemma Hunting, International Consultant (Germany); Diane Kingston, International HIV/AIDS Alliance (United Kingdom); Itzhak Levav, Department of Community Mental Health, University of Haifa (Israel); Peter McGovern, Modum Bad (Norway); David McGrath, International consultant (Australia); Tina Minkowitz, Center for the Human Rights of Users and Survivors of Psychiatry (United Sates of America); Peter Mittler, Dementia Alliance International (United Kingdom); Maria Francesca Moro, Columbia University (United Sates of America), ; Fiona Morrissey, Disability Law Research Consultant (Ireland); Michael Njenga, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya (Kenya); David W. Oaks, Aciu Insitute, LLC (United States of America); Soumitra Pathare, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Dainius Pūras, Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of health (Switzerland); Jolijn Santegoeds, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (the Netherlands); Sashi Sashidharan, University of Glasgow (United Kingdom); Gregory Smith, International consultant, (United States of America); Kate Swaffer, Dementia International Alliance(Australia); Carmen Valle, CBM International (Thailand); Alberto Vásquez Encalada, Office of the UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Switzerland) 기여자(Contributions) 기술검토자(Technical reviewers) Abu Bakar Abdul Kadir, Hospital Permai (Malaysia); Robinah Nakanwagi Alambuya, Pan African Network of People with Psychosocial Disabilities. (Uganda); Anna Arstein-Kerslake, Melbourne I V Law School, University of Melbourne (Australia); Lori Ashcraft, Resilience Inc. (United States of America); Rod Astbury, Western Australia Association for Mental Health (Australia); Joseph Atukunda, Heartsounds, Uganda (Uganda); David Axworthy, Western Australian Mental Health Commission (Australia); Simon Vasseur Bacle, EPSM Lille Metropole, WHO Collaborating Centre, Lille (France); Sam Badege, National Organization of Users and Survivors of Psychiatry in Rwanda (Rwanda); Amrit Bakhshy, Schizophrenia Awareness Association (India); Anja Baumann, Action Mental Health Germany (Germany); Jerome Bickenbach, University of Lucerne (Switzerland); Jean- Sébastien Blanc, Association for the Prevention of Torture (Switzerland); Pat Bracken, Independent Consultant Psychiatrist (Ireland); Simon Bradstreet, University of Glasgow (United Kingdom); Claudia Pellegrini Braga, University of São Paulo (Brazil); Rio de Janeiro Public Prosecutor's Office (Brazil); Patricia Brogna, National School of Occupational Therapy, (Argentina); Celia Brown, MindFreedom International, (United States of America); Kimberly Budnick, Head Start Teacher/ Early Childhood Educator (United States of America); Janice Cambri, Psychosocial Disability Inclusive Philippines (Philippines); Aleisha Carroll, CBM Australia (Australia); Mauro Giovanni Carta, Università degli studi di Cagliari (Italy); Chauhan Ajay, State Mental Health Authority, Gujarat, (India); Facundo Chavez Penillas, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (Switzerland); Daniel Chisholm, WHO Regional Office for Europe (Denmark); Louise Christie, Scottish Recovery Network (United Kingdom); Oryx Cohen, National Empowerment Center (United States of America); Celline Cole, Freie Universität Berlin (Germany); Janice Cooper, Carter Center (Liberia); Jillian Craigie, Kings College London (United Kingdom); David Crepaz-Keay, Mental Health Foundation (United Kingdom); Rita Cronise, International Association of Peer Supporters (United States of America); Gaia Montauti d’Harcourt, Fondation d’Harcourt (Switzerland); Yeni Rosa Damayanti, Indonesia Mental Health Association (Indonesia); Sera Davidow, Western Mass Recovery Learning Community (United Sates of America); Laura Davidson, Barrister and development consultant (United Kingdom); Lucia de la Sierra, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (Switzerland); Theresia Degener, Bochum Center for Disability Studies (BODYS), Protestant University of Applied Studies (Germany); Paolo del Vecchio, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (United States of America); Manuel Desviat, Atopos, Mental Health, Community and Culture (Spain); Catalina Devandas Aguilar, UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Switzerland); Alex Devine, University of Melbourne (Australia); Christopher Dowrick, University of Liverpool (United Kingdom); Julian Eaton, CBM International and London School of Hygiene and Tropical Medicine (United Kingdom); Rabih El Chammay, Ministry of Health (Lebanon); Mona El-Bilsha, Mansoura University (Egypt); Ragia Elgerzawy, Egyptian Initiative for Personal Rights (Egypt); Radó Iván, Mental Health Interest Forum (Hungary); Natalia Santos Estrada, Colectivo Chuhcan (Mexico); Timothy P. Fadgen, University of Auckland (New Zealand); Michael Elnemais Fawzy, El-Abbassia mental health hospital (Egypt); Alva Finn, Mental Health Europe (Belgium); Susanne Forrest, NHS Education for Scotland (United Kingdom); Rodrigo Fredes, Locos por Nuestros Derechos (Chile); Paul Fung, Mental Health Portfolio, HETI Higher Education (Australia); Lynn Gentile, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (Switzerland); Kirsty Giles, South London and Maudsley (SLaM) Recovery College (United Kingdom); Salam Gómez, World Network of Users and Survivors of V 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 Psychiatry (Colombia); Ugnė Grigaitė, NGO Mental Health Perspectives and Human Rights Monitoring Institute (Lithuania); Margaret Grigg, Department of Health and Human Services, Melbourne (Australia); Oye Gureje, Department of Psychiatry, University of Ibadan (Nigeria); Cerdic Hall, Camden and Islington NHS Foundation Trust, (United Kingdom); Julie Hannah, Human Rights Centre, University of Essex (United Kingdom); Steve Harrington, International Association of Peer Supporters (United States of America); Akiko Hart, Mental Health Europe (Belgium); Renae Hodgson, Western Australia Mental Health Commission (Australia); Nicole Hogan, Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust (United Kingdom); Frances Hughes, Cutting Edge Oceania (New Zealand); Gemma Hunting, International Consultant (Germany); Hiroto Ito, National Center of Neurology and Psychiatry (Japan); Maths Jesperson, PO-Skåne (Sweden); Lucy Johnstone, Consultant Clinical Psychologist and Independent Trainer (United Kingdom); Titus Joseph, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Dovilė Juodkaitė, Lithuanian Disability Forum (Lithuania); Rachel Kachaje, Disabled People's International (Malawi); Jasmine Kalha, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Elizabeth Kamundia, National Commission on Human Rights (Kenya); Yasmin Kapadia, Sussex Recovery College (United Kingdom); Brendan Kelly, Trinity College Dublin (Ireland); Mary Keogh, CBM International (Ireland); Akwatu Khenti, Ontario Anti- Racism Directorate, Ministry of Community Safety and Correctional Services (Canada); Seongsu Kim, WHO Collaborating Centre, Yongin Mental Hospital (South Korea); Diane Kingston, International HIV/AIDS Alliance (United Kingdom); Rishav Koirala, University of Oslo (Norway); Mika Kontiainen, Department of Foreign Affairs and Trade (Australia); Sadhvi Krishnamoorthy, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Anna Kudiyarova, Psychoanalytic Institute for Central Asia (Kazakhstan); Linda Lee, Mental Health Worldwide (Canada); Itzhak Levav, Department of Community Mental Health, University of Haifa (Israel); Maureen Lewis, Mental Health Commission (Australia); Laura Loli-Dano, Centre for Addiction and Mental Health (Canada); Eleanor Longden, Greater Manchester Mental Health NHS Foundation Trust (United Kingdom); Crick Lund, University of Cape Town (South Africa); Judy Wanjiru Mbuthia, Uzima Mental Health Services (Kenya); John McCormack, Scottish Recovery Network (United Kingdom); Peter McGovern, Modum Bad (Norway); David McGrath, international consultant (Australia); Emily McLoughlin, international consultant (Ireland); Bernadette McSherry, University of Melbourne (Australia); Roberto Mezzina, WHO Collaborating Centre, Trieste (Italy); Tina Minkowitz, Center for the Human Rights of Users and Survivors of Psychiatry (United Sates of America); Peter Mittler Dementia Alliance International (United Kingdom); Pamela Molina Toledo, Organization of American States (United States of America); Andrew Molodynski, Oxford Health NHS Foundation Trust (United Kingdom); Maria Francesca Moro, Columbia University (United Sates of America); Fiona Morrissey, Disability Law Research Consultant (Ireland); Melita Murko, WHO Regional Office for Europe (Denmark); Chris Nas, Trimbos International (the Netherlands); Sutherland Carrie, Department for International Development (United Kingdom); Michael Njenga, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya (Kenya); Aikaterini - Katerina Nomidou, GAMIAN- Europe (Belgium) & SOFPSI N. SERRON (Greece); Peter Oakes, University of Hull (United Kingdom); David W. Oaks, Aciu Insitute, LLC (United States of America); Martin Orrell, Institute of Mental Health, University of Nottingham (United Kingdom); Abdelaziz Awadelseed Alhassan Osman, Al V I Amal Hospital, Dubai (United Arab Emirates); Gareth Owen, King's college London (United Kingdom); Soumitra Pathare, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Sara Pedersini, Fondation d’Harcourt (Switzerland); Elvira Pértega Andía, Saint Louis University (Spain); Dainius Pūras, Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of health (Switzerland); Thara Rangaswamy, Schizophrenia Research Foundation (India); Manaan Kar Ray, Cambridgeshire and Peterborough NHS Foundation Trust (United Kingdom); Mayssa Rekhis , Faculty of Medicine, Tunis El Manar University (Tunisia); Julie Repper, University of Nottingham (United Kingdom); Genevra Richardson, King's college London (United Kingdom); Annie Robb, Ubuntu centre (South Africa); Jean Luc Roelandt, EPSM Lille Metropole, WHO Collaborating Centre, Lille (France); Eric Rosenthal, Disability Rights International (United Sates of America); Raul Montoya Santamaría, Colectivo Chuhcan A.C. (Mexico); Jolijn Santegoeds, World Network of Users and Survivors of Psychiatry (the Netherlands); Benedetto Saraceno, Lisbon Institute of Global Mental Health (Switzerland); Sashi Sashidharan, University of Glasgow (United Kingdom); Marianne Schulze, international consultant (Austria); Tom Shakespeare, London School of Hygiene & Tropical Medicine (United Kingdom); Gordon Singer, expert consultant (Canada); Frances Skerritt, Peer Specialist (Canada); Mike Slade, University of Nottingham (United Kingdom); Gregory Smith, International consultant, (United States of America); Natasa Dale, Western Australia Mental Health Commission, (Australia); Michael Ashley Stein, Harvard Law School (United States of America); Anthony Stratford, Mind Australia (Australia); Charlene Sunkel, Global Mental Health Peer Network (South Africa); Kate Swaffer, Dementia International Alliance(Australia); Shelly Thomson, Department of Foreign Affairs and Trade (Australia); Carmen Valle, CBM International (Thailand); Alberto Vásquez Encalada, Office of the UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Switzerland); Javier Vasquez, Vice President, Health Programs, Special Olympics, International (United States of America); Benjamin Veness, Alfred Health (Australia); Peter Ventevogel, Public Health Section, United Nations High Commissioner for Refugees (Switzerland); Carla Aparecida Arena Ventura, University of Sao Paulo (Brazil); Alison Xamon, Western Australia Association for Mental Health, President(Australia). WHO 인턴(WHO interns) Mona Alqazzaz, Paul Christiansen, Casey Chu, Julia Faure, Stephanie Fletcher, Jane Henty, Angela Hogg, April Jakubec, Gunnhild Kjaer, Yuri Lee, Adrienne Li, Kaitlyn Lyle, Joy Muhia, Zoe Mulliez, Maria Paula Acuna Gonzalez, Jade Presnell, Sarika Sharma, Katelyn Tenbensel, Peter Varnum, Xin Ya Lim, Izabella Zant WHO 본부 및 지역사무소(WHO Headquarters and Regional Offices) Nazneen Anwar (WHO/SEARO), Florence Baingana (WHO/AFRO), Andrea Bruni (WHO/AMRO), Darryl Barrett (WHO/WPRO), Rebecca Bosco Thomas (WHO HQ), Claudina Cayetano (WHO/ AMRO), Daniel Chisholm (WHO/EURO), Neerja Chowdary (HOHQ), , Fahmy Hanna (WHO HQ), Eva Lustigova (WHO HQ), Carmen Martinez (WHO/AMRO), Maristela Monteiro (WHO/AMRO), Melita V I I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 Murko (WHO/EURO), Khalid Saeed (WHO/EMRO), Steven Shongwe (WHO/AFRO), Yutaro Setoya (WHO/WPRO), Martin Vandendyck (WHO/WPRO), Mark Van Ommeren (WHO HQ), Edith Van’t Hof (WHO HQ) and Dévora Kestel (WHO HQ). WHO 행정 및 편집 지원(WHO administrative and editorial support) Patricia Robertson, Mental Health Policy and Service Development, Department of Mental Health and Substance Abuse (WHO, Geneva); David Bramley, editing (Switzerland); Julia Faure (France), Casey Chu (Canada) and Benjamin Funk (Switzerland), design and support 영상 기여(Video contributions) 저희에게 영상 사용을 허가해 주신 다음의 개인 및 기관에게 감사의 말씀을 드립니다: 50 Mums, 50 Kids, 1 Extra Chromosome Video produced by Wouldn` t Change a Thing Breaking th e chains by Erminia Colucci Video produced by Movie-Ment Chained and Locked Up in Somaliland Video produced by Human Rights Watch Circles of Support Video produced by Inclusion Melbourne Decolonizing the Mind: A Trans-cultural Dialogue on Rights, Inclusion and Community (International Network toward Alternatives and Recovery - INTAR, India, 2016) Video produced by Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Dementia, Disability & Rights - Kate Swaffer Video produced by Dementia Alliance International Finger Prints and Foot Prints Video produced by PROMISE Global Forget the Stigma Video produced by The Alzheimer Society of Ireland Ghana: Abuse of people with disabilities Video produced by Human Rights Watch V I I I Global Campaign: The Right to Decide Video produced by Inclusion International Human Rights, Ageing and Dementia: Challenging Current Practice by Kate Swaffer Video produced by Your aged and disability advocates (ADA), Australia I go home Video produced by WITF TV, Harrisburg, PA. © 2016 WITF Inclusive Health Overview Video produced by Special Olympics Independent Advocacy, James' story Video produced by The Scottish Independent Advocacy Alliance Interview - Special Olympic athlete Victoria Smith, ESPN, 4 July 2018 Video produced by Special Olympics Living in the Community Video produced by Lebanese Association for Self Advocacy (LASA) and Disability Rights Fund (DRF) Living it Forward Video produced by LedBetter Films Living with Mental Health Problems in Russia Video produced by Sky News Love, loss and laughter - Living with dementia Video produced by Fire Films Mari Yamamoto Video produced by Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Mental health peer support champions, Uganda 2013 Video produced by Cerdic Hall Moving beyond psychiatric labels Video produced by The Open Paradigm Project/ P.J. Moynihan, Digital Eyes Film Producer I X 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 'My dream is to make pizza': the caterers with Down's syndrome Video produced by The Guardian My Story: Timothy Video produced by End the Cycle (Initiative of CBM Australia) Neil Laybourn and Jonny Benjamin discuss mental health Video produced by Rethink Mental Illness No Force First Video produced by Mersey Care NHS Foundation Trust No more Barriers Video produced by BC Self Advocacy Foundation ‘Not Without Us’ from Sam Avery & Mental Health Peer Connection Video produced by Mental Health Peer Connection Open Dialogue: an alternative Finnish approach to healing psychosis (complete film) Video produced by Daniel Mackler, Filmmaker The Open Paradigm Project – Celia Brown Video produced by The Open Paradigm Project/ Mindfreedom International Open Paradigm Project – Dorothy Dundas Video produced by The Open Paradigm Project Open Paradigm Project – Oryx Cohen Video produced by The Open Paradigm Project/ National Empowerment Center Open Paradigm Project - Sera Davidow Video produced by The Open Paradigm Project/ Western Mass Recovery Learning Ovidores de Vozes (Hearing Voices) Canal Futura, Brazil 2017 Video produced by L4 Filmes Paving the way to recovery - the Personal Ombudsman System Video produced by Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) XPeer Advocacy in Action Video produced and directed by David W. Barker, Createus Media Inc. (www.createusmedia.com) © 2014 Createus Media Inc., All Rights Reserved. Used with permission by the World Health Organization. Contact info@createusmedia.com for more information. Special thanks to Rita Cronise for all her help and support. Planning Ahead – Living with Younger Onset Dementia Original Video produced by Office for the Ageing, SA Health, Adelaide, Australia. Creative copyright: Kate Swaffer & Dementia Alliance International Quality in Social Services - Understanding the Convention on the Rights of Persons with Disabilities Video produced by The European Quality in Social Service (EQUASS) Unit of the European Platform for Rehabilitation (EPR) (www.epr.eu – www.equass.be). With financial support from the European Union Programme for Employment and Social Innovation “EaSI” (2014-2020) – http://ec.europa.eu/social/easi. Animation: S. Allaeys – QUIDOS. Content support: European Disability Forum Raising awareness of the reality of living with dementia, Video produced by Mental Health Foundation (United Kingdom) Recovery from mental disorders, a lecture by Patricia Deegan Video produced by Patricia E. Deegan, Pat Deegan PhD & Associates LLC Reshma Valliappan (International Network toward Alternatives and Recovery - INTAR, India, 2016) Video produced by Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Rory Doody on his experience of Ireland's capacity legislation and mental health services Video produced by Amnesty International Ireland Seclusion: Ashley Peacock Video produced by Attitude Pictures Ltd. Courtesy Attitude – all rights reserved. Seher Urban Community Mental Health Program, Pune Video produced by Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Self-advocacy Video produced by Self Advocacy Online (@selfadvocacyonline.org) Social networks, open dialogue and recovery from psychosis - Jaakko Seikkula, PhD Video produced by Daniel Mackler, Filmmaker X I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 Speech by Craig Mokhiber, Deputy to the Assistant Secretary-General for Human Rights, Office of the High Commissioner for Human Rights made during the event ‘Time to Act on Global Mental Health - Building Momentum on Mental Health in the SDG Era’ held on the occasion of the 73rd Session of the United Nations General Assembly. Video produced by UN Web TV Thanks to John Howard peers for support Video produced by Cerdic Hall The Gestalt Project: Stop the Stigma Video produced by Kian Madjedi, Filmmaker The T.D.M. (Transitional Discharge Model) Video produced by LedBetter Films This is the Story of a Civil Rights Movement Video produced by Inclusion BC Uganda: ‘Stop the abuse’ Video produced by Validity, formerly the Mental Disability Advocacy Centre (MDAC) UN CRPD: What is article 19 and independent living? Video produced by Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) UNCRPD: What is Article 12 and Legal Capacity? Video produced by Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) Universal Declaration of Human Rights Video produced by the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights What is Recovery? Video produced by Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) What is the role of a Personal Assistant? Video produced by Ruils - Disability Action & Advice Centre (DAAC) Why self advocacy is important Video produced by Inclusion International Women Institutionalized Against their Will in India Video produced by Human Rights Watch X I I Working together- Ivymount School and PAHO Video produced by the Pan American Health Organization (PAHO)/ World Health Organization - Regional Office for the Americas (AMRO) You can recover (Reshma Valliappan, India) Video produced by ASHA International 재정 및 기타 지원(Financial and other support) 저희 WHO는 퀄리티라이츠 훈련 모듈 개발을 위해 아낌없는 재정적 지원을 제공한 캐나다 정부로부터 자금을 지원받는 그랜드챌린지캐나다(Grand Challenges Canada), 정신건강위원회(the Mental Health Commission), 서호주 정부, CBM 인터내셔널(CBM International) 및 영국국제개발부(UK Department for International Development)에게 감사의 말씀을 드립니다. 저희는 또한 WHO 퀄리티라이츠 모듈 검토자에게 재정적 지원을 제공한 국제장애연맹(IDA; International Disability Alliance)에도 감사의 말씀을 전합니다. 국문 번역 및 감수(Korean Translation and Supervision) 최종 감수 이효진 / (의) 용인병원유지재단 이사장 이유상 / 용인정신병원 진료원장, WHO 협력센터 센터장 국문 번역 / 감수 정나래 / 용인정신병원 임상심리과장, WHO 협력센터 학술부장 전민정, 전혜수, 유도원 / 용인정신병원 임상심리과 행정 지원 유대엽 / (의) 용인병원유지재단 기획실장 최명진 / (의) 용인병원유지재단 기획실 사원 X I I I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 정신건강과 안녕감을 보장하는 것은 전 세계적으로 필수적이며, 지속가능발전목표(Sustainable Development Goals)의 중요한 관심사가 되었습니다. 그러나 전 세계 모든 나라에서 우리의 대응은 비참하리만치 불충분했고, 기본적인 인권으로서 정신건강을 증진시키는 데 거의 진전을 이루지 못했습니다. 10명 중 1명은 정신건강 문제로 인한 영향을 받고 있고, 2억 명에 달하는 사람들은 지적 장애가 있으며, 5,000만 명가량이 치매를 앓고 있습니다. 정신건강 문제가 있거나 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 많은 사람들은 자신의 필요사항을 충족시키며 권리와 존엄성을 존중해주는 양질의 정신건강 서비스에 대한 접근성이 부족합니다. 현재까지도 사람들은 보호시설에 갇혀 사회로부터 단절되고 공동체에서 소외됩니다. 많은 이들이 건강 서비스, 수감시설과 공동체에서 신체적·성적·정서적 학대와 방임의 대상이 되고 있습니다. 또한 그들은 케어와 치료, 거주하고자 하는 곳, 개인적 및 금전적 문제에 대한 자기 결정권이 부족합니다. 그들은 건강 관리, 교육과 고용기회에 대한 접근을 거부당하는 경우가 많고, 공동체 생활에 완전히 포용되고 참여하는 것이 박탈됩니다. 결과적으로, 정신건강 문제와 지적장애가 있는 사람들은 저·중·고소득 국가 모두에서 일반 사람보다 10년에서 20년가량 일찍 삶을 마감하게 됩니다. 건강권(right to health)은 세계보건기구(WHO)의 근간이 되는 미션과 비전이며, 보편적 의료보장(universal health coverage, UHC)을 달성하려는 우리의 노력을 뒷받침합니다. UHC 의 토대는 사람들의 가치와 선호도를 존중하는 증거 기반의, 인간 중심적인 서비스를 제공하는 1차 의료(primary care)에 기초를 둔 강력한 건강 시스템(health system)입니다. 이러한 비전을 달성하기 위한 14가지의 새로운 WHO 퀄리티라이츠 훈련 및 지침 모듈이 이제 이용할 수 있게 되었습니다. 모듈은 당사국들로 하여금 인간 중심적이고 회복에 기반을 둔 접근법을 시행하기 위한 지식과 기술을 구축하고, 정책에 영향을 미침으로써 국제인권기준을 실현할 수 있도록 할 것입니다. 이 모듈은 양질의 케어와 지원을 제공하고 정신건강과 안녕감을 증진시키기 위해 필요한 것입니다. 우리는 서비스 제공자이건 공동체 구성원이건 간에, 정신건강 문제, 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들을 지원하기 위한 지식과 기술을 갖추어야 한다고 믿습니다. 우리는 퀄리티라이츠 훈련 및 지침 모듈이 널리 사용되길 바라며, 모듈이 제공하는 접근법이 전 세계의 정신건강 및 사회복지 서비스에서 예외가 아닌 표준으로 받아들여지기를 기원합니다 테드로스 아드하놈 게브레예수스(Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus) 사무총장 세계보건기구 서문 X I V 지지성명서 데보라 케스텔(Dévora Kestel), 정신건강 및 약물남용부 디렉터, 세계보건기구, 제네바 전 세계적으로 정신건강의 중요성에 대한 인식이 높아지고 있고, 인간 중심적인 서비스와 지원을 제공하고, 회복지향적이고 인권에 기반한 접근 방식을 장려하고 있습니다. 이러한 인식은 고, 중 및 저소득 국가들의 정신건강 시스템이 한정된 접근성, 열악한 서비스와 인권 침해로 인해 많은 개인과 지역사회를 좌절시키고 있다는 의미일 것입니다. 정신건강 서비스를 이용하는 사람들이 비인간적인 생활 환경, 해로운 치료 과정, 폭력, 방임과 학대에 노출되는 것은 용납될 수 없습니다. 사람들의 필요사항에 대응하지 못하거나 그들이 지역사회에서 독립적인 삶을 살 수 있도록 지원하는 것에 실패한 서비스에 대한 많은 보고가 있으며, 이러한 서비스를 이용한 사람들은 자주 절망하고 권한을 빼앗겼다고 느낍니다. 더 넓은 지역사회 맥락에서 정신건강 문제, 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들은 삶의 모든 측면에 스며드는 낙인과 차별, 광범위한 불평등의 대상이 됩니다. 그들은 자신이 선택한 곳에서 거주하고, 결혼하고, 가정을 꾸리고, 학교에 다니고, 직업을 찾고, 여가활동을 향유할 기회를 부정당합니다. 우리가 이러한 상황을 바꾸려면 회복 및 인권 접근법을 취하는 것이 필수적입니다. 회복 접근법은 사람들이 스스로를 케어의 중심에 두도록 하는 서비스를 보장합니다. 이는 또한 사람들에게 회복이 무엇이고, 자신에게 어떤 의미인지를 정의하도록 지원하는 것에 초점을 맞춥니다. 이 접근법은 사람들이 일, 관계, 공동체 참여와 영성 중 일부나 모든 것들을 통해, 그들의 정체성과 삶에 대한 주도권을 다시 얻고, 미래에 대한 희망을 가지며, 그들이 의미 있는 삶을 살 수 있도록 도와주는 것입니다. 회복과 인권 접근법은 매우 닮아있습니다. 두 접근법 모두 평등, 비차별, 법적 능력, 고지된 동의, 공동체 포용(모두 장애인의 권리에 관한 협약에 명시됨)과 같은 핵심적인 권리를 증진시킵니다. 그러나 인권 접근법은 이러한 권리들을 증진시킬 의무를 국가에 부여합니다. 퀄리티라이츠 이니셔티브의 일종으로 개발된 이 훈련 및 지침 모듈을 통해, 세계보건기구는 이러한 문제점을 해결하고 국가가 그들의 국제적 인권 의무를 다하도록 지원하는 결정적인 조치를 취하였습니다. 이러한 도구를 통해 다음과 같은 몇 가지 주요 조치들을 실현할 수 있습니다. 즉, 생생한 경 험을 한 당사자들(persons with lived experience)의 참여 및 공동체 포용 증진, 낙인과 차별을 제거하고 권리와 회복을 증진시키기 위한 역량 구축, 그리고 정신건강 및 사회복지 서비스에서 동료지원과 시민 사회 단체를 강화함으로써 상호 지원적인 관계를 구축하고 사람들이 인권과 인간중심적인 접근법을 옹호하도록 권한을 강화하는 것 등이 가능해집니다. X V 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 저는 많은 국가들이 이 세계보건기구의 도구를 사용함으로써 정신건강 문제, 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들이 당면하는 문제에 대한 포괄적인 대응을 제공하기를 기대하고 있습니다. 다이니우스 푸라스(Dainius Puras), 모두가 달성 가능한 최고 수준의 신체적 및 정신적 건강을 누릴 권리에 대한 특별 보고관 퀄리티라이츠는 권리에 기반하고 회복 지향적인 정신건강 케어에 대한 새로운 접근법을 제안합니다. 세계보건기구의 이 이니셔티브는 매우 시의적절합니다. 전 세계적으로 정신건강 케어 정책과 서비스가 바뀌어야 한다는 견해가 증가하고 있습니다. 심리사회적 장애와 기타 정신건강 문제가 있는 사람들을 위한 서비스는 너무나 자주 강압(coercion)과 과잉 의료화, 시설화에 의존해왔습니다. 이러한 현상은 정신건강 서비스 이용자와 제공자 모두에 대한 낙인과 무력감을 강화하는 것을 지속시킬 수 있으므로 받아들여서는 안 됩니다. 정책입안자, 정신건강 전문가 및 정신건강 서비스 이용자를 포함한 모든 이해관계자들은 변화를 관리하고 지속 가능한 인권 기반의 정신건강 서비스를 개발하기 위한 지식과 기술을 효과적인 방법으로 갖추고 있어야 합니다. 퀄리티라이츠 이니셔티브는 구체적으로 잘 설계된 모듈을 통해 필요한 지식과 기술을 제공함으로써 변화가 가능하고 이러한 변화가 상호이익적인 상황으로 이어질 것임을 증명하고 있습니다. 첫째로, 정신건강 서비스가 필요할 수 있는 장애나 기타 정신건강 문제가 있는 사람들은 그들의 권한을 강화하고 그들의 관점을 존중하는 서비스를 사용하기 위한 동기가 부여될 것입니다. 둘째로, 서비스 제공자들은 강압을 방지하는 방안을 적용하는 데 능숙하고 자신감을 갖게 될 것입니다. 결과적으로, 힘(power)의 불균형은 감소되고, 상호 신뢰와 치료적 동맹은 강화될 것입니다. 힘의 불균형, 강압 및 차별에 기반을 둔 정신건강 케어에서의 구시대적인 접근법을 버리는 것은 쉽지 않을 수 있습니다. 그러나 고· 중· 저소득 국가를 포함한 전 세계에서 권리와 근거를 기반으로 한 정신건강 서비스를 향한 변화가 필요하다는 인식이 커지고 있습니다. WHO 의 퀄리티라이츠 이니셔티브와 이 훈련 및 지침 자료는 이러한 방향으로 나아가려는 모든 이해관계자를 지원하고 힘을 실어주는 데 매우 유용한 도구입니다. 저는 모든 국가들이 퀄리티라이츠를 받아들이기를 강력히 추천합니다. 카탈리나 데반다스 아길라르(Catalina Devandas Aguilar), 장애인의 권리에 관한 특별보고관 장애가 있는 사람들 중에서도 특히 심리사회적 및 지적 장애가 있는 사람들은 정신건강 서비스 환경에서 자주 인권침해를 경험하곤 합니다. 대부분의 나라에서 정신건강법은 장애가 있는 사람들의 실제적인 X V I 또는 지각된 손상과 함께 ‘의료적 필요성’ 및 ‘위험성’과 같은 요인들을 이유로 비자발적 입원과 치료를 허용합니다. 많은 정신건강 서비스에서 격리와 강박은 보통 정서적 위기나 극심한 고통이 있을 때 사용될 뿐만 아니라 처벌의 형태로도 사용됩니다. 심리사회적 문제와 지적 장애가 있는 여성과 소녀들은 정신건강 측면에서 강제 피임, 강제 낙태, 강제 불임을 포함한 폭력과 유해한 관행에 지속적으로 노출되어 있습니다. 이러한 배경에 맞서, WHO 퀄리티라이츠 이니셔티브는 인권 관점에서의 정신건강 서비스와 지역사회 기반의 대응을 도입하는 데 있어 필수적인 지침을 제공할 수 있으며, 장애가 있는 사람들의 시설화와 비자발적 입원 및 치료를 근절시키기 위한 길을 마련해주고 있습니다. 이 이니셔티브는 장애가 있는 사람들의 권리가 존중되는 방식으로 건강 케어와 심리사회적 지원을 제공하도록 건강관리 전문가들에 대한 훈련을 요구합니다. 장애인 권리에 관한 협약(CRPD) 및 2030 아젠다 계획의 준수를 요구함에 따라, WHO 퀄리티라이츠 모듈은 장애가 있는 사람들의 권리를 실현 가능하도록 합니다. 줄리안 이튼(Julian Eaton), 정신건강 디렉터, CBM 인터내셔널(CBM International) 정신건강에 대한 관심의 제고를 발전의 우선순위로 두는 것은 케어와 지원의 큰 격차를 줄일 수 있는 기회가 되어 사람들이 이전에는 부족했던 양질의 건강 케어를 더 많이 받을 수 있는 권리를 실현할 수 있습니다. 역사적으로도 정신건강 서비스의 질은 매우 낮았고, 이를 이용하는 사람들의 우선순위와 관점을 무시하곤 했습니다. WHO 퀄리티라이츠 프로그램은 장애인 권리에 관한 협약의 기준에 맞춰 정신건강 서비스를 평가하는 방법을 마련하는 데 중요한 역할을 해 왔습니다. 이는 그간 서비스가 진행되었던 방식에서의 인식 전환(paradigm shift)을 나타냅니다. 새로운 훈련 및 지침 모듈은 정신건강 문제와 심리 사회적 장애가 있는 사람들을 지원함으로써 더 나은 방법을 가능하게 하며, 그들의 목소리가 경청되도록 할 뿐만 아니라 회복을 북돋움으로써 더욱 건강한 환경을 요구하는 훌륭한 자원입니다. 비록 아직 갈 길 이 멀기는 하지만, 퀄리티라이츠는 서비스 제공자와 이용자에게 중요한 자원이며, 세계 어디에서든 존엄 성과 존중을 소중한 가치로 여기는 서비스로서, 이에 대한 실질적인 개혁을 이끌어 냅니다. 샬린 선켈(Charlene Sunkel), CEO, 세계 정신건강 동료 네트워크(Global Mental Health Peer Network) 세계보건기구의 퀄리티라이츠 훈련 및 지침 패키지는 강력한 참여라는 접근법을 요구합니다. 이것은 회 복 촉진, 옹호 활동, 연구 진행, 낙인 및 차별 감소에 있어 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람 들의 생생한 경험에 대한 중요성을 인식하고 가치 있게 여깁니다. 퀄리티라이츠 도구는 인권의 기준을 준수하여 강압적인 관행을 근절하기 위한 전략을 보장합니다. 이는 생생한 경험을 한 사람들이 동료지 원을 제공하는 방법과 정신건강 및 사회복지 서비스의 개발 · 설계 · 도입, 모니터링과 평가에 기여하는 방법을 보여줍니다. X V I I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 생생한 경험은 지식과 기술보다도 많은 의미를 가집니다. 전문지식은 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애와 함께 사는 것의 사회적·인권적 영향, 소외되고 차별 받는 그러한 역경에 대한 깊은 이해로부터 나옵 니다. 이는 고유한 개인에게 이롭거나 그들의 특정한 회복 요구 사항을 대변하는 서비스 또는 지원을 제 공하는 데 종종 실패하곤 하는 정신건강 시스템을 개선하려 노력하는 것으로부터 비롯됩니다. 정신건강 시스템은 사람이 반드시 겪어야 하는 장벽을 제시하는 유일한 사회적 시스템이 아닙니다. 교육·취업·주거 그리고 전반적인 건강과 안녕감 같은 다른 삶의 기회에 대한 접근도 마찬가지로 어려울 수 있습니다. 생생한 경험을 한 사람들의 특별하고 심도 있는 관점은 개선된 정신건강과 안녕감 에 기여할 수 있도록 인권을 보호하고, 또한 공동체 내 포용을 장려함으로써 삶의 질을 개선시키며, 나아 가 권한 강화(empowerment)를 촉구하기 위한 사회적 시스템의 변화와 개혁의 촉매제가 될 수 있습니다. 케이트 스와퍼(Kate Swaffer), 회장 및 CEO, 국제치매협회(Dementia International Alliance) 저희 국제치매협회(DAI)는 이렇게 매우 중요한 프로젝트에 WHO 퀄리티라이츠 이니셔티브와 그 협력자들과 함께 작업할 수 있어서 영광스럽고 기쁘게 생각합니다. 실제적으로 치매가 있는 사람들에 대한 인권은 전반적으로 무시되어 왔습니다. 그러나 이 모듈은 정신건강뿐만 아니라 인지 장애를 야기하는 신경퇴행성 질환인 치매에 대한 새로운 접근법도 소개합니다. 이 새로운 접근법과 특별하고 가능성 있는 모듈은 오직 현 상황에서 치매의 결손에만 집중하는 치매에 대한 진단 후 과정(post- diagnostic pathway)과는 달리, 치매가 있는 사람들의 권리를 증진시키고 더 긍정적으로 살도록 독려하며 지원합니다. 이 모듈은 권리에 대해 명확한 접근의 필요성을 촉진하므로 그 누구든 상관없이 모두가 사용할 수 있는 실용적인 도구입니다. 주요 인권 원칙을 언급하고, 실제적으로 적용할 수 있도록 하는 이 모듈은 치매가 있는 사람과 그 가족만큼이나 건강 전문가(health professional)에게도 적용 가능하며 효과적입니다. 예를 들어, DAI 정식 개시 전인 2013 년부터 치매가 있는 사람들에게 무료로 제공된 동료 간 지원 서비스의 필요성과 장점을 강조하고, CRPD 제 12 조와 관련한 법적 능력 이슈와 관련성에 초점을 맞춤으로써, 치매가 있는 사람들의 권리가 더 이상 부정당하지 않도록 전문가와 가족들에게 정보를 더 잘 전달할 수 있는 명확한 방법을 제공합니다. 저는 개인적으로 이 모듈이 정신건강 문제를 경험하고 있거나 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 모든 사람들이 더 나은 삶의 질을 갖고 살 수 있도록 지원할 것임을 확신합니다. 안나 루시아 알레라노(Ana Lucia Arellano), 회장, 국제장애연맹(International Disability Alliance) 유엔의 장애인 권리에 관한 협약(CRPD)은, 장애가 있는 사람을 동정이나 의학적 치료의 대상으로 간주하는 것으로부터 권리의 주체로 인식하게 함으로써 인식의 전환을 요구하는 획기적인 인권 X V I I I 조약입니다. 이러한 인식의 전환은 지적·심리사회적 및 다수의 장애가 있는 사람들이나 더 강력한 지원이 필요한 사람들에게 특히 중요합니다. CRPD 의 제 12 조는 장애가 있는 사람이 완전한 법적 능력을 행사할 수 있음을 인정한다는 점에서 이러한 인식 전환의 요구는 핵심적입니다. 이는 다른 모든 것들이 실행될 수 있는 기반을 형성하는 핵심적인 인권 조약입니다. 퀄리티라이츠는 전문가들과 의료 실무자들이 CRPD 를 더 잘 이해하고 받아들일 수 있도록 하는 대단히 훌륭한 도구입니다. 이 도구는 CRPD 의 원칙과 가치를 존중하는 심리사회적 장애가 있는 사람, 서비스 이용자, 정신과 생존자(survivors)와 정신건강 서비스 및 의료 분야 간에 다리를 만들어주었습니다. 퀄리티라이츠 모듈은 정신건강 서비스 이용자 및 생존자와의 긴밀한 상의를 통해 개발되었으며, CRPD 당국에 그들의 메시지를 전달했습니다. 저희 국제장애연맹(IDA)과 회원 단체들은 퀄리티라이츠 이니셔티브 하에 개발된 이 작업에 축하를 보냅니다. 저희는 “우리를 제외하고 우리에 관해 논하는 것은 의미가 없다(Nothing about us, without us)”라고 힘껏 외치면서, 정신건강법, 정책과 시스템이 CRPD 를 준수하여 변화할 때까지 세계보건기구가 지속적으로 노력해 주기를 강력히 부탁드립니다. 코니 로닌-보위(Connie Laurin-Bowie), 상임이사, 인클루전 인터내셔널(Inclusion International) WHO 퀄리티라이츠는 개인과 장애인단체(Disabled Persons Organizations)가 그들의 인권에 대해 알 도록 권한을 강화하고, 당사자들이 지역사회에서 독립적으로 살 수 있게 알맞은 지원을 받도록 변화를 옹호하는 것을 목표로 합니다. 인클루전 인터내셔널은 지적 장애가 있는 사람들이 흔히 부정당하는 권리, 즉 공동체 내의 적절한 정신건강 서비스에 접근할 권리, 결정할 권리, 가정을 꾸릴 권리, 공동체 내에 거주할 권리, 적극적인 시민이 될 권리를 찾아가도록 하는 이 이니셔티브를 환영합니다. 퀄리티라이츠는 모두가 지역사회에 소속될 수 있도록 하는 정책과 관행을 만들고 영향을 미치려는 우리의 공동적인 노력에 가치 있는 공헌을 하였습니다. 앨런 로젠(Alan Rosen), 교수, 울런공 대학의 일라와라 정신건강 연구소(Illawara Institute of Mental Health, University of Wollongong) 및 호주 시드니 대학의 뇌와 마음 센터(Brain & Mind Centre, University of Sydney, Australia) 자유는 치료적입니다. 우리의 정신건강 서비스에서 인권을 장려함으로써 치유를 이끌어 낼 수 있습니다. 가능하다면 언제든지 정신건강에 문제가 있는 사람들이 다음과 같은 것을 달성하도록 보장합니다. 첫째는 제공되는 지원과 케어에 대한 선택권 및 통제권 유지이며, 둘째는 지역사회에서 방해를 받지 않고 ‘자신의 공간에서 각자의 방식대로(turf and terms)’, 필요하면 임상과 가정에서의 양질의 지원을 제공받는 것입니다. 정신과 분야에서 인권옹호의 오랜 역사를 따라, 이 모듈은 적절한 케어에 대한 권리와 인권 및 기본적인 자유가 어떻게 충돌 없이 이루어질 수 있는지를 보여줍니다. 케어에서의 강압(구속, 격리, 강제 투약, 폐쇄 X I X 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 입원 병동에 갇히는 것, 제한적인 공간에 가둬지는 것, 보호시설의 창고화 등)은 반드시 없어져야 합니 다. 케어를 통해 최적의 자유를 얻는 것은 엄청난 변화를 수반합니다. 이는 강압을 방지하기 위한 실질적 인 근거기반 대안이 광범위하게 체계화되는 것을 포함합니다. 즉, △ 개방 가능한 문, △개방 가능한 임시 보호 시설, △개방적이고 자유로운 접근, △개방적인 지역사회, △ 개방적인 마음, △비슷한 사람들 간의 개방적인 대화, △지 역 사 회 생활 지원, △개인 및 가족 의사소통의 개선, △문제해결 능력 및 지원, △사 전 지시, △진정 및 안정화 훈련, △의사결정 지원, △ 모든 서비스 및 동료지원가의 회복 지향성, △모든 이해당사자와 함께 정책을 공동 제정하기 등이 포함됩니다. UN 의 장애인 권리에 관한 협약을 기반으로 하는 WHO 퀄리티라이츠 프로그램은 매우 실용적인 모듈로 변화해 왔습니다. 우리와 같은 직종에 있는 사람들에게 이 모듈은 한정된 답이나 마감기한 대신 앞으로 나아갈 수 있는 경로와 시야를 제공합니다. 임상적· 지지적 서비스를 최적화할 뿐만 아니라, 서비스 이용자와 그 가족들에 대한 우리의 정치적 · 법적 · 사회적 행동은 전문가로서의 보호시설적 사고(institutional thinking)와 정신건강 케어에서의 습관적 관행의 굴레에서 해방되어야 합니다. 그 다음에서야, 그리고 함께 해야만 심각하고, 지속적이거나 재발되는 정신건강 문제가 있는 사람에게 완전한 시민권과 완전한 권리를 부여하는 동시에, 권한을 강화하고, 목적이 있으며, 기여하는 삶을 살 수 있도록 전망을 크게 개선시킬 수 있습니다. 빅터 리마자(Victor Limaza), 활동가 및 협력자, 장애인을 위한 정의 (Justice for People with Disabilities), 다큐멘타 AC(Documenta AC), 멕시코(Mexico) 존엄성과 안녕감은 서로 밀접한 관련이 있는 개념입니다. 최근에 심리적 고통을 신경화학적 불균형으로만 판단하는 기준이 의문시되고 있습니다. 신경화학적 불균형에 대한 관점이란 사용되는 개입이 개인의 권리를 침해하고 돌이킬 수 없는 손상을 초래할 수 있음에도 불구하고, 예상되는 위험으로부터 개인과 사회를 보호하기 위한 맥락에서 인간의 다양성에 대한 표출은 마치 공격되어야 하는 병리와 같다는 견해로부터 비롯되었습니다. 위기 상황에서도 존엄성과 결정권을 약화시키지 않으면서 주관적인 불편을 다루는 학제적이고 전체론적인 관점은 CRPD 의 원칙을 존중하는 새로운 정신건강 케어 모델 제작의 토대가 되어야 합니다. 정신건강의 위기에 직면한 사람의 경험을 이해하는 것은 공감, 경청, 열린 대화, (특히 동료들과의) 동행, 의사결정 지원, 공동체 삶과 엄격한 보호장치를 통한 사전 의료의향서(advance directives) 덕분에 가능한 것입니다. 심리사회적 장애가 있는 사람은 경험으로 인한 전문가이므로 회복을 이끄는 도구를 개발할 때 꼭 포함되어야 합니다. WHO 의 퀄리티라이츠 이니셔티브는 인권 존중에 대한 가장 높은 기준을 적용하여 정신건강 케어를 위한 도구와 전략을 제공함으로써 이러한 인식전환의 좋은 예시가 되고 있습니다. 물론, 모두가 완전하고 공평하게 인권을 향유하는 것은 정신건강을 증진시킵니다. X X 피터 야로(Peter Yaro), 상임이사, 가나 기초수요 접근방법(Basic Needs Ghana) WHO 의 훈련 및 지침 문서 패키지는 정신건강과 인권을 기반으로 하여 포괄적인 발전에 대한 작업을 개선하는 것을 목표로 하는 풍부한 자료 모음집입니다. 이 자료는 특히 CRPD 에서 정한 개인의 요구사항과 권리를 다루기 위한 개입에서 장애에 대한 효과적인 프로그래밍과 주류화를 향해 나아가는 데 중요한 역할을 하였습니다. 퀄리티라이츠 패키지는 생생한 경험을 한 사람들이 개입의 개념 화 및 도입과 더불어, 프로젝트 성과에 대한 점검 및 평가에 포함되어야 한다는 다년간의 제안에 큰 발걸 음을 내딛은 것입니다. 이 지침을 통해 이니셔티브의 지속가능성은 보장될 수 있으며, 그렇기 때문에 실 무자, 서비스 이용자, 보호자 및 모든 이해 당사자들이 이 문서를 이용하도록 권장됩니다. 여기에 제시된 접근법에서는 이미 취약한 사람들에게 폭력이나 학대가 가해질 여지가 없습니다. 마이클 은젠가(Michael Njenga), 회장, 정신장애인 범아프리카 네트워크(Pan African Network of Persons with Psychosocial Disability), 행정위원회 위원, 아프리카 장애 포럼(Africa Disability Forum), C.E.O., 케냐 정신과 이용자 및 생존자(Users and Survivors of Psychiatry, Kenya) 전 세계적으로 정신건강을 다루는 방식에 대해 인식의 전환이 이루어지고 있습니다. 이러한 전환의 원동력은 장애인의 권리에 관한 협약(CRPD)과 지속가능발전목표(Sustainable Development Goals, SDGs) 및 지속 가능 발전을 위한 2030 의제에 있습니다. WHO 퀄리티라이츠 훈련 및 지침을 위한 도구와 자료는 이러한 핵심적인 국제 인권과 국제발전기구(International development instruments)를 토대로 만들어졌습니다. 퀄리티라이츠 이니셔티브는 인권기반 접근법을 채택하여 정신건강 서비스가 인권의 틀 내에서 제공되고 심리사회적 장애 및 정신건강 문제가 있는 사람들의 요구에 대응하도록 보장합니다. 이 자료는 또한 사람들이 거주하는 곳에서부터 최대한 가까운 곳에서 서비스를 제공해야 함을 강조합니다. 퀄리티라이츠 접근법은 각 개인의 천부적인 존엄성을 존중하고, 심리사회적 장애 및 정신건강 문제가 있는 모든 이들이 정신건강 서비스에 접근하여 목소리를 낼 수 있고, 힘과 선택권을 갖도록 보장하는 것의 중요성을 인식합니다. 이는 전 세계적으로 그리고 지역과 국가 차원에서 정신건강 시스템 및 서비스를 개혁하는 데 필수 요소입니다. 따라서 이러한 훈련도구와 지침자료가 널리 사용됨으로써 생생 한 경험을 한 사람과 그들의 가족, 지역사회, 사회 전체에 실질적인 결과를 낼 수 있도록 해야 할 것입니다 X X I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 세계보건기구 퀄리티라이츠 이니셔티브란? 세계보건기구 퀄리티라이츠는 정신건강 및 사회복지 서비스에서의 케어와 지원의 질을 향상시키고, 전 세계의 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들의 인권 증진을 위한 이니셔티브이다. 퀄리티라이츠는 아래의 목적들을 달성하기 위해 참여적 접근법을 사용한다. 1 낙인과 차별에 대항하고, 인권 및 회복을 증진하기 위한 역량 구축 2 정신건강 및 사회복지 서비스에서의 케어의 질과 인권 문제 개선 3 인권을 존중하고 증진시키는 지역사회를 기반으로 한 회복 지향적인 서비스 개발 4 옹호 활동과 정책 결정에 영향을 미치는 시민사회운동의 발전 지원 5 장애인의 권리에 관한 협약(CRPD) 및 기타 국제 인권 규범에 따른 국가 정책과 법률 개혁 더 많은 정보는 https://www.who.int/activities/transforming-services-and-promoting-human-rights- in-mental-health-and-related-areas 에서 확인할 수 있다. X X I I 세계보건기구 퀄리티라이츠 - 훈련 및 지침 도구 다음의 훈련 및 지침 모듈과 첨부된 슬라이드 발표자료는 세계보건기구 퀄리티라이츠 이니셔티브의 일환으로 사용될 수 있으며, https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance-and- training-tools 에서 확인할 수 있다. 서비스 개혁 도구 〮 세계보건기구 퀄리티라이츠 평가 도구 모음 〮 서비스 개혁 및 인권 증진 훈련 도구 핵심 모듈 〮 인권 〮 정신건강, 장애 및 인권 〮 회복과 건강권 〮 법적능력 및 결정권 〮 강압, 폭력 및 학대로부터의 자유 전문화된 모듈 〮 의사결정 지원 및 사전계획 〮 격리, 강박 및 기타 강압적인 관행을 근절시키기 위한 전략 〮 정신건강 및 안녕감을 위한 회복 활동 평가 도구 〮 정신건강, 인권 및 회복에 대한 세계보건기구 퀄리티라이츠 훈련의 평가: 사전훈련 설문지 〮 정신건강, 인권 및 회복에 대한 세계보건기구 퀄리티라이츠 훈련의 평가: 사후훈련 설문지 지침 도구 〮 생생한 경험을 한 당사자들에 의한, 그리고 이들을 위한 일대일 동료지원 〮 생생한 경험을 한 당사자들에 의한, 그리고 이들을 위한 동료지원 집단 〮 정신건강 및 관련 분야에서의 인권 향상을 위한 시민사회 단체 〮 정신건강, 장애 및 인권 옹호 자조 도구 〮 정신건강과 안녕감을 위한 인간중심적 회복 계획 자조 도구 ☜ X X I I I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 본 훈련 및 지침에 관하여 퀄리티라이츠 훈련 및 지침 모듈은 국제적 인권 기준, 특히 UN 의 장애인의 권리에 관한 협약과 회복 접근법에 따라 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들의 인권을 증진시키는 방법에 대하여 주요 이해관계자들의 지식과 기술, 이해를 향상시키고, 정신건강 및 관련 영역에서 행해지는 서비스와 지원의 질을 개선하기 위해 개발되어 왔다. 누구를 위한 훈련과 안내인가? 심리사회적 장애가 있는 사람 지적 장애가 있는 사람 치매를 비롯한 인지적 장애가 있는 사람 정신건강 및 사회복지 서비스를 이용한 경험이 있거나 이용 중인 사람 일반적인 건강, 정신건강 및 사회복지 서비스 관리자 정신건강 및 기타 실무자 (예: 의사, 간호사, 정신과 의사, 정신과 또는 노인전문 간호사, 신경과 의사, 노인병 전문의, 심리학자, 작업치료사, 사회복지사, 지역사회 지원자, 개인 보조자, 동료 지원가, 자원봉사자) 지역사회와 가정기반 서비스를 비롯한 정신건강 및 사회복지 서비스에 종사하는 다른 직원 (예: 케어 파트너, 미화원, 요리사, 설비직원, 관리자) 정신건강, 인권 및 기타 유관 영역에서 활동하는 비정부 기구(NGO), 협회 및 종교 기반 단체 (예: 장애인 단체(DPOs), 정신과 이용자/생존자 단체, 옹호 단체) 가족, 지원 인력 및 케어 파트너 관련 부처(보건복지부, 사회부, 교육부 등) 및 정책 입안자 관련 정부 기관 및 서비스 (예: 경찰, 사법부, 교도관, 정신건강 및 사회복지 서비스를 비롯한 감금 장소를 점검 및 감시하는 단체, 사법개혁위원회, 장애인위원회와 국가인권기관) 그 외 관련 기관 및 이해관계자 (예: 옹호자, 변호사 및 법적 지원 단체, 학자, 대학생, 지역사회 는 종교지도자, 해당되는 경우 전통적인 치유자) 누가 훈련을 진행해야 하는가? 훈련은 생생한 경험을 한 당사자, 장애인 단체(DPOs)의 회원, 정신건강, 장애 및 관련 분야에 종사하는 전문가, 가족 등을 비롯한 다학제적 팀에 의해 고안되고 시행되어야 한다. 만약 훈련이 심리사회적 장애가 있는 사람들의 권리에 대해 구체적으로 다룬다면, 그 집단의 대표자를 훈련의 리더로 선정하는 것이 중요하다. 마찬가지로, 훈련이 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들의 권리에 대한 역량 구축을 목적으로 한다면, 훈련의 리더 또한 이러한 집단 내에서 선정해야 한다. 논의에 활기를 불어넣기 위해 다양한 선택지가 고려될 수 있다. 예를 들어, 훈련의 특정 부분에 대한 구체적인 지식을 가진 진행자를 훈련의 특정 부분에 초청할 수 있다. 또 다른 선택지는 훈련의 특정 부분을 위해 훈련자 패널과 함께하는 것이다. X X I V 이상적으로 진행자는 훈련이 진행되는 곳의 문화와 맥락에 친숙해야 한다. 특정 문화나 맥락에서 훈련을 진행할 수 있는 사람들을 양성하기 위해서는 훈련자를 훈련하는 회기가 필요할 수 있다. 이러한 훈련자를 훈련하는 회기에는 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들을 포함해야 한다. 정신건강 및 사회복지 서비스의 질과 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들의 인권 개선에 기여하는 다른 관련 지역의 이해관계자들 또한 포함되어야 한다. 훈련은 어떻게 진행되어야 하는가? 이상, 다섯 개의 핵심 기본 모듈로 시작하여 모든 퀄리티라이츠 훈련 모듈을 진행해야 한다. 그 다음, 전문화된 모듈을 사용하여 더 깊이 있는 훈련을 진행할 수 있다(위 내용 참조). 모든 훈련은 수개월 동안 여러 개의 워크숍을 통해 진행될 수 있다. 각각의 개별 훈련 모듈이 하루 안에 완료되지는 않아도 된다. 훈련은 주제로 나뉘어질 수 있고, 필요 시엔 수일 동안 과정이 진행될 수 있다. 훈련 자료가 꽤 포괄적인데다 시간과 자원은 한정적일 수 있기 때문에 훈련을 통해 얻고자 하는 결과와 집단의 기존 지식 및 배경에 맞추어 훈련을 조정하는 것이 도움이 될 수 있다. 따라서 훈련 자료들이 사용되고 전달되는 방법은 맥락과 조건에 따라서 조정될 수 있다. 예를 들면, 참여자들이 아직 정신건강, 인권 및 회복 영역에 대한 어떠한 전문지식도 없다면, 다섯 개의 핵심 훈련 모듈을 이용하여 4~5일간의 워크숍을 진행하는 것이 중요하다. 5일 안 건의 예시는 https:// qualityrights.org/wp-content/uploads/Sample-program-QR-training.pdf 에서 확인할 수 있다. 참여자들이 이미 심리사회적, 지적 및 인지적 장애가 있는 사람들의 권리에 관한 기본적인 이해는 있지만, 실제로 법적 권리를 증진하는 구체적인 방법에 관해 심화 지식이 필요하다면, 1 일차에는 법적능력 및 결정권 모듈에 초점을 맞추고, 2, 3, 4일차에는 의사결정 지원 및 사전 계획에 관한 전문화된 모듈(또는 모듈에서 선택한 특정 부분)에 집중하는 식으로 워크숍을 구성할 수 있다. 특정한 훈련 조건에 따라서 훈련 자료를 조정할 때, 불필요한 중복사항을 없애기 위해 훈련 전에 실행하려는 모든 모듈을 확인하는 것도 중요하다 예를 들면, 모든 핵심 모듈을 포함하는 것으로 훈련이 계획되었다면, 주제 5(제12조 자세히 알아보기) 또는 주제 6(제16조 자세히 알아보기)에서는 진행할 필요가 없는데, 관련 내용이 차후의 모듈(법적 능력과 결정권과 강압, 폭력 및 학대로부터의 자유 모듈)에서 좀 더 심도있 게 다뤄지기 때문이다. 그러나 모듈 2만을 기반으로 하여 입문 훈련을 계획한다면 본 모듈의 주제5와 주제6을 다루는것이 필수적인데, 이는 훈련 참여자들이 관련 이슈와 기사에 유일하게 노출되기 때문이다. 위는 훈련 자료를 사용할 수 있는 다양한 방법들의 예시이다. 특정 맥락에서는 훈련의 필요사항과 필요성에 따른 다른 변형의 대체도 가능하다. X X V 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 진행자를 위한 지침 훈련 프로그램 운영 원칙 참여 및 교류 참여와 교류는 훈련의 성공에 있어 매우 중요하다. 모든 참여자들은 가치 있는 지식과 견해를 제공할 수 있는 개인으로 간주되어야 한다. 충분한 공간과 시간을 제공함으로써 진행자는 다른 무엇보다도 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들이 경청되고 포함될 수 있도록 해야 한다. 서비스 내의 힘의 역동과 더 넓은 사회는 몇몇 사람들이 자신의 입장을 표출하는 것에 대해 주저하도록 할 수 있다. 그러나 진행자는 일반적으로 모든 참여자들의 견해를 경청하는 것에 대한 중요성을 강조해야 한다. 일부 참여자들은 부끄럽거나 불편해하며 스스로를 표현하지 않을 수 있는데, 이는 그 집단에 대한 소속감 부족이나 불안정감의 징후일 수 있다. 진행자들은 훈련을 통해서 모두를 격려하고 그들이 참여하도록 모든 노력을 기울어야 한다. 대개 사람들은 스스로에 대해 표현할 기회를 갖고 경청됨을 느끼면, 이후에 더욱 기꺼이 발언하며 논의에 참여하게 된다. 이 훈련은 학습 경험이 공유되는 것이라 볼 수 있다. 진행자는 누구도 소외감을 느끼지 않도록 가능한 많은 질문들을 인정하고, 모두가 응답해주는 시간을 가져야 한다. 문화적 세심함 진행자는 문화, 젠더, 이주 상태 또는 성적 지향과 같이 참여자들의 경험과 지식을 구성하는 다양한 요소를 이해하여 그들의 다양성에 대해 유념할 필요가 있다. 문화적으로 세심한 언어적 표현을 사용하고, 훈련이 진행되는 국가 또는 지역에 사는 사람들과 관련된 예시를 제공하는 것이 좋다. 예를 들어, 국가나 맥락에 따라 사람들은 다른 방식으로 그들의 감정과 기분에 대해 묘사하고 표현하거나 자신의 정신건강에 대해 이야기할 수 있다. 아울러, 진행자는 그 국가나 지역의 특정 집단(예: 원주민, 소수민족, 종교적 소수자, 여성 등)이 직면하는 이슈 중 일부라도 훈련 동안에 간과하지 않도록 해야 한다. 또한 논의되고 있는 이슈에 대한 수치심이나 금기사항에 대해서도 고려할 필요가 있다. 개방적이며 비판단적인 환경 개방적인 논의는 필수적이며 모든 사람의 의견은 경청돼야 마땅하다. 훈련의 목적은 더 넓은 공동체 내에서 정신건강 및 사회복지 서비스 이용자들과 심리사회적, 지적 및 인지적 장애가 있는 사람들의 인권에 대한 존중이 개선되기 위한 방법을 함께 찾아나가는 것이다. 훈련 도중 몇몇 사람들은 강한 반응과 감정을 표출할 수도 있다. 진행자는 훈련 중에 사람들이 의견과 감정을 표현할 수 있도록 기회를 제공하는 것이 중요하다. 이는 사람들이 자유롭게 자신의 경험에 대해 이야기할 시간을 갖고, 다른 사람들은 그들을 세심하면서도 존중하는 X X V I 태도로 경청하고 응대하도록 한다는 것을 의미한다. 사람들과 효과적으로 소통하기 위해서 그들의 의견에 동의해야 하는 것은 아니다. 논의가 발생하면, 모든 참여자들에게 그들 모두가 동일한 목표, 즉 정신건강 및 사회복지 서비스와 지역사회에서 인권을 존중하고 함께 배우기 위해 모든 목소리를 경청해야 한다는 목표를 공유한다는 점을 상기시키는 것이 유용할 수 있다. 추후에 필요할 경우 참조할 수 있도록 몇 가지 기본 원칙을 집단에 공유하는 것이 도움이 될 수 있다(예: 존중, 기밀 유지, 비판적 숙고(critical reflection), 비차별). 어떤 사람은 과거에 자유롭고 안전하게 이야기할 기회가 전혀 없었을 수 있음을 명심하라(예: 생생한 경 험을 한 당사자, 가족 구성원 및 치료진). 따라서 모든 목소리가 경청되도록 하는 안전한 공간을 조성하 는 것이 필수적이다. 언어적 표현의 사용 진행자는 참여자들의 다양성을 유념해야 한다. 훈련에 참가하는 사람들은 다양한 배경과 교육 수준을 가지고 있다. 모든 참여자들이 이해할 수 있는 언어적 표현을 사용하고, 그들이 핵심 개념과 메시지를 이해하도록 하는 언어적 표현을 사용하는 것이 중요하다(예: 고도로 전문화된 의학적·법률적·기술적 용어, 약어 등의 사용이나 설명 지양하기). 언어적 표현과 훈련의 복잡성은 집단의 특정한 필요에 맞추어 조정되어야 한다. 진행자들은 이를 유념하여 개념과 메시지가 제대로 이해될 수 있도록 잠시 멈추고, 필요할 시엔 예시를 제공하며 참여자들과 질의응답으로 논의하는 시간을 가져야 한다. 진행자들은 가능한 한 의학적이지 않으면서도 문화적으로 특정한 고통의 모델(culturally-specific models of distress)을 논의하도록 하는 언어적 표현을 사용해야 한다(예: 정서적 고통, 평범하지 않은 경험 등). (1) 편의 제공 시각 및 청각 자료 사용, 읽기 쉽도록 만든 것, 수화, 몇몇 활동을 위한 필기 지원 제공 또는 사람들이 개인 지원가(assistant)와 함께 오게 하는 것처럼 다양한 의사소통 수단을 제공하는 것은 훈련과정에서 때로 필요할 수 있다. 현재의 입법 및 정책적 맥락에서의 운영 훈련 도중 일부 참여자들은 장애인의 권리에 관한 협약(CRPD)을 포함한 국제인권기준에 부합하지 않는 그들 국가의 입법 또는 정책 상황에 대해 우려를 표할 수도 있다. 이처럼 훈련의 일부 내용은 현재의 국가 입법 또는 정책과 모순될 수 있다. 예를 들어, 비자발적 감금과 치료를 가능하게 하는 법은 본 훈련 모듈의 전반적인 접근법과 반대된다. 또한, 의사결정지원에 대한 주제는 현존하는 국가 후견인법과 상충하는 것으로 보일 수 있다. 또 다른 우려사항은 새로운 접근법을 도입하기 위한 국가적 자원이 부족하거나 사용이 불가능할 수 있다는 것이다. 이러한 걱정에 사로잡히는 것은 참여자들이 책임, 안전, 자금과 그들이 거주하며 일하고 있는 정치적·사회적 배경에 대해 의문을 가지게 만들 수 있다. 먼저, 진행자는 모듈이 국법 또는 정책의 요건과 상충되거나, 법의 바깥에 있는 누군가를 위험에 빠트릴 수 있는 관행을 장려하기 위한 것이 아님을 참여자들에게 확신시켜야 한다. 법과 정책이 CRPD 의 기준에 모순되는 X X V I I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 환경에서는 정책 개정과 법률 개혁을 옹호하는 것이 중요하다. CRPD 당사국들은 이 협약과 기타 국제 인권 기구를 위반하는 사항을 중단시키는 즉각적인 의무가 있지만, CRPD 의 권리를 완전히 존중하는 것은 시간이 걸리고 사회의 모든 수준에서 다양한 조치가 필요하다는 점을 인정하는 것이 중요하다. 결론적으로, 구식의 법적 및 정책 체계는 개인들이 조치를 취하는 것을 막아서는 안 된다. 법의 테두리 안에서 태도와 관행을 변화시키고 CRPD 를 도입하기 위해 개인적 수준에서 매일 많은 것을 할 수 있다. 예를 들어, 만약 국법에 따라 후견인이 다른 사람을 대신하여 결정을 내리도록 하는 공식적인 의무가 있더라도, 사람들이 스스로 결정하도록 지원하고 궁극적으로 그들의 선택을 존중하는 것을 막아서는 안 된다. 이 훈련은 정신건강 및 사회복지 서비스에서 인권 기반 접근법을 조성하는 데 핵심적인 다양한 주제를 다루는 지침을 제공한다. 훈련 전반에 걸쳐, 진행자는 참여자들이 훈련 자료에서 요구된 조치와 전략이 자신들에게 어떤 영향을 미치며, 현존하는 정책 및 법률 체계 내에서 이를 어떻게 시행할 수 있는지 논의하도록 장려해야 한다. 효율적인 옹호와 함께 태도 및 행동의 변화는 정책과 법에 긍정적인 변화를 이끌어낼 수 있다. 긍정적이고 활기를 띄게 하기 진행자는 훈련이 기본적인 지식과 수단을 공유하고, 참여자 본인의 맥락에서 유용한 해결책을 찾기 위한 성찰을 격려하도록 의도되었음을 강조해야 한다. 일부 긍정적인 조치가 존재하며, 참여한 당사자, 다른 사람 또는 서비스가 이를 이미 실현하고 있을 가능성이 있다. 이러한 긍정적인 예시를 기반으로 통일성을 만들고, 모두가 변화를 위한 행동가가 될 수 있음을 보여줄 수 있다. 집단 활동 훈련하는 동안, 진행자는 참여자들이 집단으로 작업할 것을 요청하며, 집단은 참여자들의 선호도에 따라 융통성 있게 선택에 따르거나 무작위로 구성될 수 있다. 만약 참여자가 특정 집단을 불편해할 경우, 이를 고려해야 한다. 훈련 활동은 활발한 참여와 논의를 목적으로 한다. 이러한 활동들은 참여자들이 아이디어를 내고 스스로 해결책을 찾을 수 있도록 고안되었다. 진행자의 역할은 논의를 이끌며, 적절한 경우 특정 아이디어나 어려운 문제에 대한 논의를 활성화시키는 것이다. 만약 참여자들이 훈련의 일부 활동에 참여하길 원하지 않는다면, 그들의 의사가 존중되어야 한다. 진행자 참고사항 본 훈련 모듈에서 진행자 참고사항은 파란색으로 표기되어 있다. 참고사항은 진행자를 위한 답변의 예시 혹은 기타 지시사항을 포함하는데, 이는 참여자들에게 공개하는 것을 목적으로 하지 않는다. 참여자들에게 발표되어야 하는 내용, 질문과 설명은 검은색으로 표기되어 있다. 모듈의 내용을 전달하기 위한 훈련 모듈에 첨부된 별도의 과정 슬라이드는 https://www.who.int/publications-detail/who- qualityrights-guidance-and-training-tools 에서 확인할 수 있다. X X V I I I 퀄리티라이츠 훈련 평가 이 훈련 패키지의 일부인 퀄리티라이츠 사전·사후 평가설문지는 훈련의 영향을 측정하고, 추후 훈련 워크숍을 개선하기 위해 만들어졌다. 참여자들은 훈련을 시작하기 전에 사전평가 설문지를 완료해야 한다. 여기에는 30분이 소요된다. 훈련이 끝나면 참여자들은 사후평가 설문지를 완료해야 한다. 이 또한 30분이 소요된다. 수기 혹은 온라인으로 설문지가 완료되면, 참여자들을 대상으로 고유의 ID 를 만들어야 한다. 이 ID 는 사전·사후 평가설문지 모두 동일하다. 예를 들어, 훈련이 진행되는 국가의 이름 뒤에 1부터 25까지의 숫자(또는 집단 내 인원 수만큼)를 붙이는 방식으로 고유의 ID 를 만들 수 있다. 이를테면 자카르타12와 같은 고유의 ID 를 부여받았다고 했을 때, 고유의 ID 가 참여자에게 알맞게 부여되었는지 확인하기 위해 훈련 시작 전에 고유의 ID 가 있는 사전·사후 설문지를 참여자의 서류철에 넣으면 도움이 될 수 있다. 설문지가 익명이기 때문에 누가 어떤 고유의 ID 를 쓰는지 알 수 없지만 개인마다 동일한 ID 가 적힌 두 설문지를 꼭 확인해야 한다. 사후평가 설문지가 완료되면, 진행자들은 논의하여 모든 참여자들이 훈련에 대해 만족스럽고 유용했던 부분과, 만족스럽지 못하고 유용하지 않았던 부분, 그리고 그들이 공유하고자 하는 다른 어떠한 견해라도 표현할 수 있도록 해야 한다. 이는 참여자들이 훈련 중에 어떤 조치와 전략을 적용할 지 판단할 수 있는 기회가 된다. 훈련 이전에 각 참여자를 위해 사전·사후 설문지를 인쇄해야 한다. 인쇄 및 배포용 버전의 파일은 다음의 링크에서 확인할 수 있다. 정신건강, 인권 및 회복에 관한 세계보건기구 퀄리티라이츠 훈련 평가: 사전 설문지: https://qualityrights.org/wp-content/uploads/20190405.PreEvaluationQuestionnaireF2F.pdf 정신건강, 인권 및 회복에 관한 세계보건기구 퀄리티라이츠 훈련 평가: 사후 설문지: https://qualityrights.org/wp-content/uploads/20190405.PostEvaluationQuestionnaireF2F.pdf 훈련 영상 진행자는 모듈 중에 사용 가능한 모든 영상들을 검토하고, 훈련에서 가장 적합한 것을 선택하여 보여주어야 한다. 영상 링크는 시간이 지나면서 변동될 가능성이 있다. 따라서 훈련 전에 링크가 작동하는지 확인하는 것이 중요하다. 만약 링크가 작동하지 않는다면 적합한 대체 영상을 찾아야 한다. X X I X 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 언어적 표현에 대한 사전 주의사항 우리는 언어(language)와 용어(terminology)가 장애에 대한 진화하는 개념화를 반영하며, 시대의 변화에 따라 다양한 사람들이 다양한 맥락에서 다른 용어를 사용하게 될 것임을 인정한다. 사람들은 자신의 경험, 상황 또는 고통을 표현할 단어와 관용구, 그리고 설명을 결정할 수 있어야 한다. 예를 들어, 정신건강 영역에서 몇몇 사람들은 ‘정신과적 진단을 받은 사람’, ‘정신장애가 있는 사람’ 또는 ‘정신질환’, ‘정신건강 문제가 있는 사람’, ‘소비자’, ‘서비스 이용자’ 또는 ‘정신과 생존자(psychiatric survivor)’와 같은 용어를 사용한다. 다른 사람들은 이러한 용어의 일부 혹은 전체를 낙인으로 여기거나 그들의 감정, 경험 또는 고통을 설명할 때 다른 표현을 사용한다. 이처럼 지적 장애는 각기 다른 맥락에서 ‘학습 장애’나 ‘지적 발달 장애’ 또는 ‘학습의 어려움’ 같이 다양한 표현으로 언급된다. ‘심리사회적 장애(psychosocial disability)’라는 용어는 정신건강 관련 진단을 받았거나, 그 용어로 자신을 규정하는 사람을 포함하기 위해 채택되었다. ‘인지적 장애(cognitive disability)’와 ‘지적 장애(intellectual disability)’라는 용어는 인지적 또는 지적 기능과 관련한 진단을 받은 사람들을 특정적으로 포함하기 위해 만들어졌으며, 이는 치매와 자폐증에 국한되지 않는다. ‘장애(disability)’라는 용어를 사용하는 것은 장애가 실제적 또는 지각된 손상이 있는 사람들의 완전하고 효과적인 사회적 참여를 방해하는 중요한 장벽이며, 그들이 CRPD 하에 보호된다는 사실을 강조한다는 맥락에서 중요하다. 이 맥락에서 ‘장애’라는 용어를 사용하는 것은 사람들이 손상(impairment)이나 질환(disorder)을 가지고 있음을 의미하지는 않는다. 우리는 또한 정신건강 및 사회복지 서비스를 ‘이용 중인 사람’ 또는 ‘과거에 이용했던 사람’이라는 용어를 사용하기도 하는데, 이는 반드시 장애를 가지고 있다고 확인된 것은 아니지만, 본 훈련에 해당하는 다양한 경험을 한 사람들을 지칭하기 위해서다. 또한 이러한 모듈에서 ‘정신건강 및 사회복지 서비스’라는 용어는 국가가 현재 제공하고 있는 광범위한 서비스를 뜻한다. 예시로는 공공, 사립 및 비정부 영역의 광범위한 건강 및 사회적 케어 제공자들이 기존의 정신건강 및 사회복지 서비스에 대한 대안으로 제공하는 가정 기반의 서비스와 지원뿐만 아니라, 지역사회 정신건강센터, 1차 의료기관, 외래 서비스, 정신과 병원, 일반병원 내 정신병동, 재활센터, 전통적인 치유자, 주간보호센터, 노인주택 및 기타 ‘그룹’ 홈이 포함된다. 이 문서에 적용된 용어는 포용성을 위해 선택되었다. 특정한 표현이나 개념을 통해 스스로를 정의하는 것은 개인의 선택이지만, 그럼에도 인권은 여전히 모든 사람에게, 어디에서나 적용된다. 무엇보다도, 진단이나 장애로 사람을 정의해서는 절대로 안 된다. 우리는 모두 고유한 사회적 환경, 성격, 자율성, 꿈, 목표와 포부, 다른 사람들과 관계를 맺고 있는 개개인이다. X X X 학습목표, 주제 및 자료 학습목표 이번 훈련을 통해 참여자들은 다음을 학습한다. - 정신건강 케어에 대한 회복 접근법 핵심 원칙 및 요소에 대한 깊은 지식을 습득한다. - 심리사회적 장애가 있는 사람들, 정신건강 및 기타 분야에서 일하는 전문가들, 가족들, 케어 파트너와 회복을 도모하는 다른 지원가들의 역할에 대해 이해하고 논의한다. - 회복 의사소통 기술을 개발한다. - 회복 지향적 케어의 원칙을 어떻게 적용할지를 학습한다. - 회복 계획을 어떻게 세울지에 대해 학습한다. 주제 주제 1: 회복이란 무엇인가? (짧은 선택지로는 4 시간, 긴 선택지로는 4 시간 40 분) 주제 2: 회복 지향적 서비스 및 활동 (2 시간 45 분) 주제 3: 자원과 강점에 초점을 둔 회복 (45 분) 주제 4: 희망을 증진하기 (1 시간) 주제 5: 회복의 가치 (20 분) 주제 6: 사람들과 함께 작업하기 (1 시간) 주제 7: 회복 활동 맥락 안에서의 경계 (20 분) 주제 8: 회복의 긍정적인 위험(Positive risks in recovery) (2 시간) 주제 9: 사람들과 지역사회의 재연결 지원하기 (45 분) 주제 10: 의사소통 기술 (50 분) 주제 11: 회복 계획 (50 분) 주제 12: 회복의 바퀴 (2 시간 10 분) 필요한 자료 정신건강 및 안녕감을 위한 회복 활동 강의 자료(세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련)는 다음의 링크를 참조하기 바란다: https://www.who.int/publications-detail/who- qualityrights-guidance-and-training- tools 장소 요건: 참여자들의 학습경험을 최적화하기 위해 교육 장소는 아래와 같은 조건을 갖춰야 한다. 모두를 수용할 수 있도록 충분히 크되, 자유롭고 개방적인 토론이 가능하도록 작아야 함. 집단으로 앉을 수 있는 자리 배치(예를 들어, 둥근 테이블에 몇몇 참여자들이 같이 앉을 수 있는 연회장 자리를 배치할 수 있음. 이 배치는 참여자들 간의 원활한 상호작용을 도울 뿐 아니라 집단 활동에 준비된 환경을 조성함) 필요 사항에 따라 훈련에 참여하는 모든 참여자들이 용이하게 참여할 수 있도록 하는 합리적인 편의 제공 비디오 사용이 가능하도록 강의실에 인터넷 연결 X X X I 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 영상의 소리를 잘 듣게 하기 위한 앰프 프로젝터 스크린과 프로젝터 장비 진행자를 위한 1 개 이상의 마이크와 참여자를 위한 최소 3 개의 추가적인 무선 마이크(집단 테이블 당 한 개의 마이크 배치가 이상적임) 최소 2 장의 플립차트 혹은 여분의 종이와 펜 훈련 모듈을 위해 필요한 추가적인 인쇄물 자료 부록 1: 시나리오 부록 2: 회복 접근법의 핵심 요소(모든 참여자들) 부록 3: 회복의 바퀴 퀼리티라이츠 모듈: 정신건강과 안녕감을 위한 인간 중심적 회복 계획 자조 도구 소요시간 약 16 시간 참여인원 현재까지의 경험에 비추어 볼 때, 최대 25명을 대상으로 훈련을 진행하는 것이 가장 효율적이다. 이는 모든 사람들이 생각을 표현하고 상호작용하기 위한 충분한 기회를 제공한다.

1서론 이 모듈은 정신건강 케어와 지원을 제공하는 서비스에서 인간 중심적 회복 접근법을 소개하는 실용적인 방법에 대한 포괄적인 안내를 제공한다. 이 훈련은 회복 접근법에 관하여 자세한 소개를 제공하면서, 이것이 무엇이며 이러한 접근이 전통적인 서비스의 접근과 어떻게 다른지에 대해 설명한다. 전통적인 치료, 케어 및 지원은 증상을 제거하거나 줄이는 것을 보통 강조하면서 진단, 약물 사용 및 정신 치료에 집중하는 경향이 있었다. 하지만 회복은 증상뿐만 아니라 개인의 삶과 정체성에 관한 것이기도 하다. 본 훈련은 개개인에게 ‘나아지는 것’이 무엇을 의미하는지와 이를 달성하기 위해 그들과 함께 작업하는 것의 중요성에 대해 강조한다. 많은 사람들에게 회복은 예를 들어 일, 교육의 추구, 관계, 지역사회 참여, 영성 또는 다른 수단을 통하여 스스로의 삶에 대한 통제력을 되찾고 미래에 대한 희망을 가지고, 삶의 의미와 목적을 찾는 것이다. 본 훈련 모듈에서 일련의 사례 탐구와 활동은 당사자들의 회복 여정을 통해서 어떻게 지원을 받을 수 있는지 또한 자신의 강점, 목표 및 포부를 확인하고 사용하며, 기회를 탐색하며 선택해보고 지역사회에서 참여와 자율성을 어떻게 극대화하는지 참여자들에게 보여준다. 본 모듈이 정신건강 및 사회복지 서비스에 초점을 맞추기는 하지만, 이러한 회복 접근법이 장애 여부와는 별개로 삶 속에서 어려움 혹은 상실을 극복하는 모든 사람들에게도 마찬가지로 관련된다. 2 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 1: 회복이란 무엇인가? 소요시간 짧은 선택지로는 약 4 시간, 긴 선택지로는 약 4 시간 40 분 활동 1.1: 회복이란 당신에게 어떤 의미인가요? (45 분) - 참여자들을 5 명 단위의 집단으로 나눈다. - 이제 참여자들에게 다음의 질문에 대하여 깊이 생각해 보도록 질문한다. 자신의 개인적 또는 전문적 경험을 바탕으로 심리사회적 장애가 있는 사람들이나 서비스를 이용하는 사람들에게 회복은 어떤 의미를 지닐까요? - 각 집단에게 목록을 준비할 시간을 15 분가량 부여한다. - 플립차트에 아래의 두 목록을 만든다. 1. 전통적인 임상적 이해 2. 회복 접근법에 기반한 이해 - 참여자들의 생각을 공유하고 주어진 예시들을 적절한 목록에 배치하도록 질문하라. 만일 두 가지 목록 중 무엇을 포함시킬지에 대해서 더 나은 아이디어를 찾고자 한다면, 발표를 참고하라. 참여자들의 예시가 왜 특정 분류 혹은 다른 분류에 해당하는지 깊이 생각할 수 있도록 돕는 것이 좋다. 회복 훈련의 초기 단계의 경우 많은 의견들이 전통적인 접근의 범위에 포함될 것으로 추측되지만, 참여자들이 회복에 초점을 맞춘 예시들을 제시할 수도 있다. 3발표: 회복이란 무엇인가? (2) (60 분) 활동 1.1 의 토론을 한 후, 다음을 참여자들에게 보여주고(예: 전통적/객관적인 관점과 비교하는 회복 접근), 답변에서 유사점과 차이점을 논의하시오. 전통적/임상적 이해 - 당사자는 더 이상 이상하게 행동하지 않는다. - 그는 더 이상 자신에게 혹은 타인에게 위험한 존재가 아니다. - 증상이 가라앉는다. 예를 들어, 더 이상 환청을 듣지 않는다. - 약물 치료에 잘 따르고, 복용량이 안정되었다. - 의료진에 의해 입원 서비스로부터 퇴원해야 한다고 결정된다. - 가족들은 그가 다 나았다고 느낀다. 회복 접근법 - 당사자는 자신의 삶에 다시 주도권을 가지고 사회에서 역할을 수행할 수 있다고 느낀다. - 서비스를 이용하는 당사자는 자신의 정서적 고통을 더 잘 이해할 수 있다. - 당사자는 스스로 더 독립적이라고 느낀다. - 여전히 증상이 있지만 증상과 함께 살아가면서 풍요로운 삶을 이끌어 나간다. - 삶의 일부일 수 있는 정서적 고통은 삶의 중심에 놓여 있지는 않다. 회복이란 무엇을 의미하는가? (3) 회복의 의미는 각 개인에 따라 다를 수 있다. 많은 사람들에게 회복이란, 삶에 대한 희망을 가지고, 자신에게 의미 있는 삶(일, 대인관계, 영성, 공동체 참여와 같은 것을 모두 추구하거나, 일부를 추구)을 살면서, 자신의 정체성과 삶에 대한 주도권을 다시 회복하는 것이라는 의미가 있다. 이러한 틀에서 살펴보면 회복은 ‘완치됨’ 혹은 ‘다시 정상으로 됨’을 의미하지는 않는다. 오히려, 회복이란 한 사람이 겪어 왔거나 최근에 겪고 있는 정서적 고통에도 불구하고 삶의 새로운 의미와 목적을 얻거나 다시 갖게 되는 것이며, 스스로 방향을 정하고 결정하는 자율적인 삶을 살도록 역량이 강화되는 것을 의미한다. 인권의 틀 내에서 회복은 다른 모든 사람들과 동등한 기반 위에서 포함될 권리이며, 정치적·경제적·사회적인 면을 포함하여 인생의 모든 측면에 참여할 수 있게 되는 권리이다. 모든 권리는 ‘좀 더 나아지는 것(getting better)’, ‘증상이 없는 것(being symptom-free)’ 혹은 ‘잘 들어맞는 것(fitting in)’에 달려있기보다는 오히려 모든 사람의 고유한 존엄성과 다양성을 인정하는 것에 달려있다. 삶의 주도권을 다시 획득하고 정체성을 찾는 것을 강조하는 것은, 삶의 다양한 측면에서 결정권을 타인에게 빼앗기게 되었던 경험이 있는 개인에게는 매우 중요하다. 예를 들어, 사람들은 정신건강 서비스 시설에 입원한 후 그들의 의지와는 반대로 치료가 되고, 후견 조치가 취해졌을 수도 있다. 4 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 “회복에서 중요한 것은 우리가 서비스를 사용하는지 사용하지 않는지, 혹은 약물 치료를 하는지 하지 않는지가 아니다. 회복 지향의 차원에서 중요한 것은 다음과 같다. 우리가 원하는 삶을 살고 있는가? 우리가 개인적인 목표를 성취하는가? 우리는 친구가 있는가? 우리는 공동체와 연결되어 있는가? 우리는 어떤 방식으로든 기여를 하고 있거나 다시 돌려주고 있는가?” (4) 이 시점에서 참여자들에게 다음의 영상 중 하나를 보여주어라. 1. 환청을 듣지만 자신의 삶에 대한 주도권을 회복한 여성, 엘레노어 롱덴(Eleanor Longden) (14 분 17 초)의 내 머릿속의 목소리 (The voices in my head) https://www.ted.com/talks/eleanor longden the voices in my head?language=en, 2016 년 8 월 3 일 접속 (3) 2. 환청을 어떻게 매일 다루는지에 관한 브라질의 인터보이스 : 히어링 보이스 운동(INTERVOICE: The Hearing Voices Movement) (52 분 42 초). https://youtu.be/RYbjSeEy42c. (2019 년 4 월 9 일 접속) 회복이 ‘아닌’ 것들 무엇이 회복인지를 더 잘 이해하기 위해서는 그 반대 측면 즉, 무엇이 회복이 아닌지를 살펴보는 것이 중요하다. 회복은 다음과 같은 것들이 아니다. (2),(5) - 완치 또는 ‘상태, 진단 또는 증상이 존재하지 않는 것’ - 실무자가 개인에게 ‘행하는(do)’것 - 이론적 모델 - 언제나 행하여 왔던 것 - 정신건강 서비스를 중단해야 할 이유 - 상황 때문에 개개인을 ‘탓하는 것’ 1. 회복은 문제, 진단 혹은 증상의 완치나 부재일 필요는 없는데, 그 이유는 심리사회적 장애가 있는 사람들은 이들 중 어떤 것이 존재하는 경우에도 여전히 만족스러운 삶을 영위할 수 있기 때문이다. 다르게 말하자면, 어떤 사람들에게는 스스로 증상으로 인식하고 해석하는 것에서 벗어나는 것이 회복의 핵심이다. 또 다른 사람들은 증상이 있음에도 회복을 여전히 경험할 수 있다. - 회복은 개인이 순간 순간에 어떤 일이 자신에게 일어나고, 다룰 필요가 있는 일이 무엇인지, 그들이 느끼는 고통이 무엇인지 민감하게 탐색할 수 있도록 도와주지만 그것에서 멈추지 않는다. - 회복은 개인이 겪게 될지 모를 고립, 배제, 빈곤, 실업 및 차별 같은 많은 잠재적인 어려움을 다루는 것도 포함한다. 2. 회복은 실무자나 가족 및 케어 파트너가 당사자에게 ‘행하는(do)’ 것이 아니다. 회복은 당사자에 의해 주도된다. 심리사회적 장애가 있는 사람들의 삶에 관여하는 사람들은 회복의 여정에서 코치나 지원가가 될 수 있다. 53. 회복이란, 어떤 맥락에서는 통상적으로 사용되는 용어임에도 불구하고, 광범위하게 사용되지 않았다. 회복은 정신건강 및 사회복지 서비스와 지원이 고안되고 제공되는 방식을 다시 생각하는 것을 포함한다. 4. 회복 접근법은 서비스를 중단하기 위한 이유가 아니다. 일부 사람들은 회복 접근법이 공식적인 정신건강 및 사회복지 서비스를 문닫게 하고, 사람들에게 아무런 지원도 하지 않기 위한 정당화의 근거로 사용될 것에 대해 두려워한다. 그들은 또한 회복 접근법이 정신건강에 대한 지출을 감소하기 위한 정당화로 사용되는 것에 대해 두려워한다. 이것은 회복 접근법이란 마치 사람들이 어떤 형태의 지원도 없이 스스로 회복을 성취할 것이라는 점을 함의한다는 잘못된 믿음에 근거한 것이다. 회복 접근법은 결코 정신건강에 대한 지출 감소를 정당화하기 위해 사용되어서는 안 된다. 넓은 범위의 서비스는 사람들의 필요를 충족하기 위해 이용할 수 있어야 한다. 5. 회복 접근법은 개인의 상황을 ‘비난하는’ 것이 아니다. 사람들에게 정서적인 고통을 초래하고 회복 과정의 중요한 장벽으로 작용하는 공동체적·사회적·구조적인 수준에서의 사회적 불평등, 차별 및 권리의 침해를 인식하는 것이다. 회복 접근법은 진정으로 회복을 증진하기 위해서 훨씬 더 큰 규모의 정책, 입법적 개혁 및 사회적 정의가 요구된다는 점을 인식해야 한다. 발표: 회복의 핵심 요소 (6),(2) (30 분) 참여자들에게 다음 발표를 요약하는 부록 2 ‘회복 접근법의 핵심요소’를 배포하라. 회복은 각 개인에게 있어 개별적이고 고유한 과정이다. 개인이 무엇인가 잘못됨을 느끼고 위기를 경험할 때가 있을 수 있지만, 회복 접근법은 개인으로 하여금 이러한 과정을 배우고 경험을 얻으며, 삶의 목표를 이루는 것을 돕도록 개발된 기술들을 사용할 수 있도록 해준다. CHIME 프레임은 연결성, 희망, 정체성, 삶의 의미 및 권한 강화를 회복의 핵심으로 강조한다. (6) CHIME 프레임에는 포함되어 있지 않지만 위험 감수하기는 회복 과정의 중요한 요소로서 여기에 포함되 었다. (7), (8) 1. 연결성(Connectedness): 회복은 사람들을 다시 연결시켜 준다. - 포용(Inclusion)은 회복에 중요하다. 회복 중인 사람은 지역 사회의 어느 누구와도 같은 기회, 서비스 및 자원에 접근할 필요가 있다. 회복을 증진시키는 서비스들은 지역적 맥락과 필요 사항의 영향을 받고 이를 기반으로 해야 한다. 포용은 개인을 넘어서서 이루어진다는 것을 기억하는 것도 중요하다. 그것은 포용을 지지하기 위한 공동체 및 사회 전체와 관련된다. - 관계(Relationships)는 모든 사람의 삶의 핵심이다. 그리하여 친구, 파트너, 가족구성원, 건강 실무자, 직원, 동료지원가 및 동료지원 집단 모두가 회복 중인 사람들을 지원함에 있어 핵심적 역할을 하고 있다. 6 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 2. 희망(Hope): 회복은 희망과 미래의 낙관에 관한 것이다. - 희망은 회복의 핵심이다. 희망이 없다면, 사람들은 회복의 여정을 포기할 수도 있다. 사람들은 자신이 일생에 걸친 영구적인 질환을 지녔으며, 스스로 많은 활동과 기대를 포기해야 한다는 말을 듣게 되 었을 때, 희망을 잃게 된다. 연구는 자기 효능감, 자존감, 권한 강화, 영성, 삶의 질 및 사회적인 지원이 희망에 중요한 기여 요인이라는 것을 보여준다. - 한 사람의 인생과 상황을 바꾸는 것이 가능하다는 믿음은 회복 접근법의 핵심이다. 이러한 믿음은 희망을 격려하면서 촉진될 수 있다. - 친구, 가족, 케어 파트너, 실무자 및 다른 지원가들은 성공에 대해 인식하고, 가치부여를 하며 꿈과 포부를 격려할 필요가 있다. 3. 정체성(Identity): 회복은 자신의 정체성을 탐색하는 것을 의미한다. - 정체성은 누군가가 자신을 개인으로서, 타인과의 관계 안에서, 자신이 살고 있는 공동체 안에서 자신을 어떻게 바라보는가에 의해 폭넓게 정의될 수 있다. - 정체성은 자신에 대한 감각을 의미하며, 당사자가 일단 진단을 받았을 때 이전에는 한번도 느껴보지 못한 느낌 혹은 상실감을 경험할 수 있다. 회복 접근법은 정체성을 위험에 빠트릴 수 있는 ‘내재화된 억압(internalized oppression)’ 혹은 ‘자기 낙인(self-stigma)’을 극복할 수 있게 해 줄 뿐만 아니라, 정체성을 다시 혹은 새롭게 연결하고 구축하며 정의할 수 있도록 사람들을 지원하게 된다. 회복 접근법은 그들에게 합당한 방식으로 경험에 대하여 생각할 수 있는 기회를 사람들에게 제공하는 것과 관련된다. 이는 당사자가 받은 정신건강 서비스 및 치료에 대한 경험을 포함한다. 4. 삶에서의 의미(Meaning in life): 회복은 사람들이 삶에서의 의미를 다시 구축하고 발견하는 것을 지원한다. - 삶에서의 의미와 목적은 사람들마다 다양하다. 또한 사람들은 매우 다양한 방법을 통해 의미를 발견한다. 예를 들어, 어떤 이들은 영성이 중요하다고 여기는 반면, 또 다른 사람들은 친구, 가족 또는 지역사회와 좀 더 강한 유대를 발전시킴으로써 의미와 목적을 발견한다. - 꿈과 포부는 사람들의 삶에서 의미와 성취를 찾도록 권한을 강화하고 지지하기 때문에 회복을 위한 핵심 요소들이다. 5. 권한 강화(Empowerment): 회복은 사람들의 권한을 강화시키고 주도권을 되찾게 해주는 긍정적인 메시지다. - 주도권과 선택은 회복을 위해 가장 중요하다. 사람들은 종종 스스로의 케어와 치료에 대한 핵심 측면을 결정할 권리를 거부당한다. 이와는 반대로 회복 접근법은 다른 사람들로부터 지원을 받거나 받지 않고서 스스로 선택할 7수 있는 권리를 포함하여 법적 능력을 행사하는 개인의 권리를 존중한다(이 주제는 퀄리티라이츠 훈련 모듈인 법적 능력 및 결정권 그리고 의사결정지원 및 사전계획 에 자세히 기술되어 있다). - 스스로를 돕기 위한 기술을 발달시키고 강화하는 것 역시 권한을 강화시킬 수 있다. 이 회복 기술들은 개인들로 하여금 자신의 삶에서 부정적인 순간들을 다루고 자신의 삶과 안녕감을 도모하기 위해 주도권을 되찾도록 해준다. 6. 위험 감수(Risk-Taking): 회복은 위험을 감수하는 것을 포함한다. (7),(8) - 만약 사람들이 회복의 여정에 나서려고 하면 위험감수가 요구될 수 있다. 사람들은 다른 사람들과 마찬가지로 자신의 경험에서 배우고 성장할 기회를 가지기 위해 위험을 감수하며, 실수를 하는 것에 대해서도 자유로워야 한다. 회복 지향적 활동은 실무자, 가족, 케어 파트너 및 다른 지원가들이 사람들의 위험을 감수할 권리가 있음을 받아들이도록 요청한다. - 사람들이 자신의 목표를 향하여 나아가고, 목표를 성취할 수 있도록 돕는 긍정적인 위험 감수하기를 지원하기 위해서는 창조성과 용기가 요구된다. 질적인 연구 결과에 따르면, 위의 사항이 회복의 중요한 요인인 것으로 확인되 었지만 회복의 의미와 함께, 무엇이 개인의 회복을 돕거나 방해하는지는 문화·인종적 정체성·젠더·지리적 특성·성적 취향·이민 상태·이질성·영성 및 종교·나이를 포함해 다른 많은 요소에 따라 사람마다 다를 수 있다는 점을 광범위하게 인정하는 것이 필요하다. (10),(11),(6),(12),(13),(14),(15),(16),(17). ‘회복하는 것’에 옳거나 그른 방법은 없으며, 위에 나열되어 있는 요소들이 한결같이 모든 사람에게 중요한 것은 아닐 수 있다. 누군가의 회복 여정에 어떤 요소들이 중요한가에 대하여 일반화하거나 가정하지 않고 개인을 바탕으로 회복의 핵심 요소들을 탐색해 나가는 것이 늘 중요하다. - 회복은 한 개인의 회복 여정이 자신의 특정 욕구와 정신건강에 대한 스스로의 이해에 의해 이루어지는 것을 의미한다. 그러나 때때로 표준화된 회복 모델이 이러한 회복의 핵심 원칙을 침해하며 적용될 수 있다. 또한 케어 과정에서 강압을 포함한 인권 침해는 회복 접근법을 도입하려는 그 어떤 시도에도 모순되는 것이다. (15) - 또한 회복은 개인의 특성을 넘어서서 한 사람의 정신건강을 결정하는 사회적·구조적 결정요인을 포함한다(예: 젠더, 차별, 인종주의, 빈곤, 복지 정책 등). (18),(19),(20) 8 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 활동 1.2 회복을 지지하기 (30 분) 이 활동은 참여자들로 하여금 무엇이 회복을 지원하고, 무엇이 회복을 방해하는지를 생각해 보도록 하는 것을 목적으로 한다. 이 주제는 다음의 발표에서 더 깊게 탐색될 것이다. 시나리오-미구엘(Miguel) 미구엘은 항상 걱정과 두려움에 압도되는 문제가 있어 이를 논의하기 위해 주치의를 방문했다. 지난 3 년 동안 고통스러운 감정을 지속적으로 경험하면서, 이러한 감정과 함께 살아가는 것이 너무 힘들다고 하였다. 그는 의사에게 그가 하고 있는 일을 즐기지만, 압박이 증가되면 공포와 불안에 대해 특히 더욱 압도된다고 말했다. 오랜 시간의 대화 후, 미구엘의 주치의는 동정의 태도를 크게 보이며, 미구엘에게 이것이 앞으로의 삶에서 문제가 될 것 같다고 말한다. 그는 미구엘이 현재 하고 있는 일을 그만두게 하였으며, 그에게 덜 스트레스 받고, 덜 책임을 갖는 무언가 ‘더 적합한’ 일을 찾아보는 등 삶의 중요한 변화를 고려해 보아야 한다고 제안한다. 미구엘은 낙담되고, 절망적인 기분으로 상담을 마치고 떠난다. 참여자들에게 다음 질문들에 대하여 생각할 수 있도록 몇 분간의 시간을 주어라. 집단에게 다음과 같이 질문하라. 미구엘의 주치의는 그의 회복에 어떻게 도움 혹은 방해가 되었나요? 그가 어떻게 미구엘의 회복을 지원했는지에 관한 답변들은 다음과 같다. - 그는 동정적인 태도를 나타낸다. - 그들은 좋은 사이인 듯 보인다. - 그는 미구엘과 상황에 대해 논의하기 위해 시간을 보낸다. 그가 어떻게 미구엘의 회복을 방해했는지에 관한 답변들은 다음과 같다. - 미구엘의 능력에 관한 그의 관점은 매우 제한적이다. - 그는 미구엘이 무엇을 원하는지를 고려하지 않는다. - 그는 희망의 메시지를 제공하지 않는다. 9만일 당신이 미구엘이었다면 어떻게 느꼈을 것 같나요? 가능한 답변들은 다음과 같다. - 절망적인 - 미래에 대한 낙관의 부재 - 인생에 아무런 의미가 없다 - 나는 절대 회복할 수 없을 것이다. - 나는 능력이 없다. 미구엘이 절망하지 않도록 하기 위해 여러분이 할 수 있는 것에는 무엇이 있을까요? 가능한 답변들은 다음과 같다. - 미구엘에게 그 불안이 어떻게 느껴지는지, 무엇이 그 불안을 야기하고 있는지, 그 불안이 3 년 전에 시작했을 때 미구엘의 삶에서 무엇이 일어나고 있었는지를 이해하고 탐색하기 위해 대화를 나눈다. 자기 충족적 예언(self- fulfilling prophecy)을 실현하도록 이끌 수 있기 때문에, 미구엘에 대해 보호를 필요로 하는 취약한 사람으로 여기지 말고, 삶에서 그의 목적을 성취할 수 있는 사람으로 간주한다. - 미구엘이 자신의 불안을 다룰 수 있는 방법을 발견하고, 사용하도록 지원을 받을 수 있는 방법들에 대해 생각해 본다. - 미구엘이 다른 상황에서 어떻게 자신의 불안을 다루는지를 알아낸다. - 상황에 관한 긍정적인 결과를 위해 희망을 북돋운다. - 그의 강점을 발견하고, 그것들을 이용해서 어떻게 그가 겪는 불안감을 극복할 수 있는지에 대해 미구엘과 함께 작업한다. - 미구엘에게 가치 있다고 여기는 일을 유지하도록 돕는 지지체계를 연결시킨다. - 미구엘과 비슷한 경험을 한 동료들과 연결시킨다. 활동 1.3: 무엇이 회복을 증진하거나 방해하는가? (50 분) 이 활동의 목적은 참여자들이 자신의 개인적인 경험으로부터 회복의 개념에 대해 탐색하도록 하는 것이다. 참여자들이 자신의 삶 속에서 무언가로부터 회복한 시기를 생각하도록 한다. 집단에게 다음과 같이 질문하라. 여러분의 삶에서 이를테면 큰 건강문제, 상실이나 사별 같은 일(정신건강에만 국한된 것이 아닌)에서 회복되었을 때에 대해 생각해 보세요. 또한 괜찮다면, 집단과 함께 이 경험에 대한 감정을 나누어 보세요. 1 0 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 - 여러분에게는 어떠한 정서적인 난관이 있었나요? - 여러분은 이것을 어떻게 다루었나요(긍정적인지 혹은 부정적인지)? - 어떤 것이 당신의 회복에 도움을 주었나요? - 어떤 것이 당신의 회복에 도움이 되지 않았나요? 참여자 5 명으로 구성된 집단으로 나누어, 각각 논의하도록 하고 두 가지로 목록을 나누어 도움된 것과 도움되지 않은 것을 적도록 요청하라. 각 집단에서 쓴 목록을 전원 앞에서 간단하게 발표하도록 요청하라(예: 전체 집단 토론). 참여자들은 때때로 회복을 방해하거나 지원하는 비슷한 요소들을 확인할 수 있다(예: 가족은 종종 회복을 지원하기도 하고, 방해할 수도 있다). 이 이유에 대해서도 논의하는 것이 가치가 있을 수 있다. 그런 다음, 집단에게 물어보아라. - 공통된 주제와 쟁점들이 있나요? - 도움이 된다고 여기는 것들은 여러분 혹은 함께 일하거나 지원하는 사람들과 관련되어 있다고 생각하나요? 발표: 회복의 촉진제와 장애물 (20 분) 몇몇 국가가 진행한 연구에서 회복을 증진하거나 방해하는 공통된 주제들이 밝혀졌다. 다음의 표에는 사람들이 회복을 증진하거나 방해하는 것으로 확인한 핵심 요소들이 상세히 나열되어 있다. 회복을 촉진하는 것 (8) 정체성 회복 관계 - 자신감 - 희망과 낙관 - 자기 수용, 책임감, 믿음, 및 존중 - 자기 효능감 - 자기인식 - 꼬리표를 넘어선 성장 - 인권과 자기결정권 되찾기 - 문화적, 사회적, 지역적 정체성에 소속됨을 경험하기 - 행동주의 - 영성 - 대처하기 - 통제권을 가짐 - 우정 - 지지적 가족 관계 - 친밀한 관계(예: 배우자) - 양육 - 동료 - 반려동물 - 서비스 전문가 - 상호 신뢰와 인정 - 희망적인 관계 1 1 참여 및 의미와 목적 찾기 서비스와 지원 - 가치 있는 존재 - 의미 있는 역할에 참여하기 - 자원봉사, 취업, 경력 및 교육 - 자신과 자신의 상태에 대해 배우기 - 공동체 및 사회적인 참여 - 노력과 창의성 - 다른 사람의 경험 - 정보제공을 받고 조절 하에 있다는 느낌 - 연속성 및 유연성 - 치료 및 요법 - 안전 - 동료지원 - 관계, 태도 및 권한 - 주거공간 및 지역사회 지원 - 재정적 안전 회복의 장애물 (21) 회복을 방해하는 장애물 폭력 및 학대 고정 관념 - 당사자들의 자신감을 손상시키고, 회복을 방해할 수 있는 잘못된 가정(예를 들어 ‘그들은 폭력적이다’)을 말한다. 낙인 및 차별 - 삶을 살아가면서 당사자가 지역사회나 기회로부터 배제될 때 혹은 도움 받을 가치가 없다고 간주될 때, 회복을 방해할 수 있다. 다양한 유형의 낙인 및 차별이 불평등을 형성하고, 회복을 방해할 수 있다. 빈곤 - 한 사람의 개인 및 가정의 욕구를 충족하지 못하는 것이며, 이는 정서적 고통을 야기할 수 있고 회복을 방해할 수 있다. 양질의 건강 서비스 부족 - 사람들이 웰니스를 유지하고 회복을 증진하기 위해서는 치료와 지원에 대한 선택 및 접근을 통해 적합한 건강 서비스를 필요로 한다. 독립성과 주도권의 결여 - 서비스와 개인들은 때때로 사람들의 권한을 약화시키거나 사람들에게 장애물을 만드는데, 그것이 회복을 방해할 수 있다. 지역사회의 서비스와 지원의 부족 - 사람들은 지역사회에서 만족스러운 삶을 살기 위해 다양한 서비스와 지지를 필요로 할 수 있다(예: 사회적 지지, 주거, 고용 서비스, 교육의 기회, 독립적인 삶을 위한 훈련, 동료지원, 개인 보조 등). 이러한 것들이 없으면 사람들은 지속적으로 배제되고 있음을 경험하게 되고, 이 역시 안녕감과 회복에 부정적인 영향을 주게 된다. 회복을 가능하게 하는 긍정적인 지원을 증진하는 것이 중요하지만, 회복의 장애물을 확인하고 제거하기 위해 노력하는 것도 중요하다. 이러한 공통적인 주제들과 요소들은 사람들이 살아온 풍부하고 개인적인 경험의 중요성 및 개인의 회복 여정에 부여하는 의미와 목적에 대한 이해를 손상시켜서는 안 된다. 이러한 경험들을 탐색하면서, 사람들은 자신의 회복 여정에서 도움이 되었다고 깨닫기도 하고, 부정적인 상황에서 나타나기도 한 긍정적 요인들을 예상치 못하게 발견할 수도 있다. 1 2 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 2: 회복 지향적 서비스 및 활동 소요시간 약 2시간 45분 회복: 중요한 정의적 특성들 (90 분) 이 발표는 회복 지향적 서비스를 정의하고 자기 결정권, 인권 증진, 권력 불균형 극복하기 및 트라우마 다루기를 포함한 몇 가지 중요한 정의적 특성들을 개괄적으로 서술하고 있다. 자기 결정권 회복 지향적 서비스는 사람들을 고유의 회복 여정을 잘 가도록 지원하고, 그들의 강점에 기초하여 구축되며, 다음과 같이 당사자의 권한을 강화하는 것을 목표로 한다. - 스스로의 삶을 조율한다. - 충만하고 의미 있는 삶을 향해 나아가기 위해 목표와 포부를 확인하며, 이를 다룬다. - 치료, 케어 및 지원을 포함하여 삶의 모든 영역에서 결정을 내린다. - 그들의 고통을 이해하는 자신만의 방식을 선택한다. 인권 증진하기 - 회복 접근법은 장애인의 권리에 관한 협약(CRPD)상의 권리를 포함하는 국제 인권 기준과 굉장히 많은 부분에서 궤를 같이 하고 있다. 예를 들어, 회복 지향적 서비스는 CRPD 에도 소중하게 반영되어 있는 평등, 무차별, 법적 능력, 고지된 동의 및 공동체 포용 등과 같이 인권을 증진한다. - 치료에 대한 것이든, 아니면 삶의 다른 측면에 대한 것이든, 바람직하다면 타인의 지원을 받아 자신의 회복을 조율하는 것 그리고 자신을 위해 선택과 결정을 하는 것은 회복 접근법의 핵심이다. 또한 이는 법적 능력(CRPD 제 12 조)을 실행할 권리의 중요한 요소이다. - 반면, 정신건강 및 사회복지 서비스 내에서 비자발적 입원과 치료는 회복 접근법에 직접적으로 반하는 것이며, CRPD 에 부합하는 것이 아니다. 이는 사람들로 하여금 그들의 삶을 조율하는 것을 막고 해롭고 손실을 끼치는 결과를 초래하기 때문이다. - 정신건강 및 기타 실무자들 사이에서 흔히 유지되고 있는 믿음에 반하여, 비자발적인 입원은 재입원 비율을 감소시키지 않는다. (5) 오히려 사람들은 추가적인 입원 또는 정신건강 및 사회복지 서비스와의 접촉을 두려워하게 된다. CRPD 는 정신건강, 장애 및 인권 모듈에 자세히 설명되어 있다. 1 3 트라우마 다루기 - 회복 지향적 서비스는 많은 사람들이 자신의 삶에서 부정적이고 트라우마 경험을 거쳐왔음을 인정하며, 이러한 트라우마로부터 치유될 수 있도록 그들을 지원한다. - 트라우마는 정신건강 및 사회복지 서비스 내에서 폭력, 학대 또는 강압(예를 들어, 강제 입원 및 치료)에 의하여 야기될 수 있다. 트라우마는 또한 아동기에 경험하였을지도 모르는 다른 형태와 폭력 및 학대로부터 기인할 수 있으며, 이는 신체 및 정신건강에 명백히 부정적인 영향을 준다. - 회복 접근법은 ‘당신에게 어떤 문제가 있나요?’ 대신에 ‘당신에게 어떤 일이 있었나요?’를 질문하는 것을 동반한다. 권력의 불균형 극복하기 - 회복 지향적 서비스의 또 다른 중요한 측면은 최대한 권력의 불균형을 극복할 수 있는 환경을 조성하는 것이다. - 서비스에서 정신건강 및 기타 실무자들은 서비스를 이용하는 사람들보다 더 많은 권한을 가지고 있다. 추가적으로, 단순 협박 혹은 비자발적으로 감금되고 치료되는 것은 종종 권력의 불균형을 악화시킬 수 있다. 당사자는 자신의 자유가 박탈되는 것을 피하려면 실무자의 처방을 따를 필요가 있다고 여기게 된다(추가적인 정보를 얻기 위해서는 강압, 폭력 및 학대로부터의 자유 모듈을 참고하라) 그렇다면 실제의 회복 지향적 서비스는 어떨까? 세계의 많은 서비스들은 회복에 대한 임상적 이해를 기반으로 하며, 서비스를 이용하는 많은 사람들이 회복이 불가능할 것이라고 여긴다. 이러한 맥락에서 치료와 케어 및 지원은 증상을 없애거나 줄이는 것에 초점을 두면서 주요한 약물의 사용과 심리치료에 종종 제한되어 왔다. 그러나 회복은 단순히 증상에 대한 것이 아니라 한 사람의 삶과 정체성에 관한 것이다. 그러므로 이것은 각 개인에게 ‘더 나아지는 것(getting better)’이 뜻하는 바에 대한 이해와 그것을 달성하기 위한 공동작업을 요구한다. 회복 지향적 서비스는 단순히 회복 접근법에서 직원들이 숙련되어야 할 서비스가 아니다. 이러한 접근은 전체 조직이 회복 접근법을 촉진하고 증진하는 것을 목적으로 되어야 함을 포함한다. 회복은 단순히 서비스 직원 개인의 태도 문제가 아니라 정책, 프로그램 및 서비스 조직에 의하여 포용될 필요가 있는 것이다. 예를 들어, 서비스에 동료지원가들을 참여시키는 것은 회복 접근법의 증진과 서비스 문화의 변화에 효과적인 개입이 될 수 있다. 사람들은 어떤 서비스나 지원이 자신에게 가장 잘 부합하는지 탐색하고 발견하기 위해 다양한 종류의 서비스나 공식적 또는 비공식적인 지원에서 선택을 하여야 한다. 1 4 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 이 시점에서 참여자들에게 영상을 보여준다. 로리 두디(Rory Doody)의 정신건강 시스템 내 서비스에 대한 경험 (35 분 36 초 소요). 로리 두디(Rory Doody)는 코르크 케리(Cork Kerry) 지역사회 건강케어, 정신건강 연대(Mental Health Engagement)의 지역장이며, 전통적인 정신건강 서비스에 대해 아픈 경험을 갖고 있다. 이 영상에서 그는 회복을 향한 여정을 서술하고 있다. 다음의 링크를 참고하기 바란다: https://youtu.be/63vK2F1ok7k, (2019 년 4 월 9 일 접속) 이는 기존의 틀 안에서 실무자들의 좋은 의도에도 불구하고 전통적인 의학적 접근의 측면이 사람들의 삶을 무력화시키고, 부정적 영향을 미치는 것에 대해 듣고, 이해하며, 토론할 수 있는 기회를 참여자들에게 제공한다. 이것은 또한 로리 두디의 회복을 이끈 핵심적인 요소들을 부각시킨다. 영상을 시청한 후, 참여자들에게 다음과 같이 질문하라. - 왜 전통적인 의학적 모델이 로리 두디를 실망시켰다고 생각하나요? - 어떤 회복 접근법이 그에게 효과가 있었나요? - 이 이야기에서 여러분과 관련지을 수 있는 부분(서비스 사용자, 실무자 혹은 동료지원가 등)이 있나요? 만일 그렇다면 그 이유는 무엇일까요? 여러분은 삶에서 어떤 서비스를 경험해 보았나요(서비스를 받거나 제공하는 것)? 어떤 종류의 접근이 서비스를 증진하였나요(의학적 접근, 회복적 접근 또는 혼합적인 접근 중)? 회복 지향적 서비스는 다음 질문에서부터 시작된다. “우리가 당신의 삶을 나아지게 하기 위해 무엇을 함께 작업할 수 있을까요?” 달리 말하면, 회복 접근법은 개인의 삶의 모든 측면에 대해 다루며, 사람들이 원하는 삶을 살고 있는지에 대해 물어본다. 이는 극히 개인적인 경험이기에, 개인의 가치와 선호도에서 비롯된 고도의 개별적인 지원이 요구된다. 서비스 이용자들은 질문에 대한 답을 즉각적으로 알지 못할 수도 있다. 따라서 그들이 무엇을 좋아하는지, 무엇이 자신을 기분 좋게 만들어주는지, 무엇이 자신을 웃게 하는지, 울게 하는지 혹은 상처받게 하는지 등을 떠올려 줄 타인의 도움을 필요로 할 수도 있다. 이 질문에 스스로 답을 찾을 수 있도록 사람들을 지원할 창의적인 방법이 종종 요구되고, 시간과 대화를 필요로 한다. 의사, 동료지원가, 케어 파트너 등은 회복 여정에서 회복이 당사자에게 무엇을 의미하는지 확인할 수 있도록 돕게 되며, 그 목적을 달성하기 위해 협력하는 것에 여러 가지 방법이 있다.(22) 이는 해당하는 당사자의 삶의 다방면에 대해 논의하는 것을 포함한다. 예를 들어 다음과 같은 방법이 있다. 1 5 - 삶이나 환경의 어떤 점이 그들의 상황을 악화시키는지 파악하기 - 가족 및 친구들과 다시 연결하거나, 새롭고 의미 있는 관계를 개발하기 - 일자리를 찾고 일자리 시장에 다시 연결하기 - 교육 기회를 연결하기 - 공동체의 삶에 더 참여하기 회복 지향적 접근은 지지적인 역할 하에 다음의 사항을 필요로 한다. - 사람들이 함께 작업하고, 의사결정을 내리며, 자신의 삶에 대한 조절력을 회복할 수 있다고 믿는다. - 심리사회적 장애가 있거나 서비스를 이용해 본 이로부터 최대한 많이 배운다. 왜냐하면 그들이 상당한 지식을 가지고 있고, 생생한 경험을 한 전문가이기 때문이다. - 그렇게 하기 위해서 실무자와 다른 지원가들은 생생한 경험을 한 당사자들이 그들과의 관계에서, 또한 그들의 회복에서 ‘전문가’라는 것을 인정해야 한다. 이는 또한 그들로 하여금 역할을 수행하는 데 필요한 지식과 기술 및 가치와 회복 프레임 안에서 그들이 어떻게 달리 행해야 하는지에 관해 숙고할 것을 요구한다. 이것은 이어지는 주제에서 더 자세히 논의될 것이다. - 이러한 숙고는 그들의 사회적 지위와 경험이 어떻게 그들의 가치관과 생각을 형성했는지를 일깨워준다(예: 일하는 방법 또는 함께 일하는 사람들에 대한 생각). 이는 사람들을 더 잘 지원하기 위해 있을 수 있는 권력 불균형을 드러내고 다루는 것에 중요한 역할을 한다. 중요한 점은 정신건강 서비스뿐만 아니라 돌보기, 사랑, 지지적인 친구와 가족 및 파트너 역시 회복의 핵심이라는 것이다. 1 6 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 다음의 표는 전통적인 서비스와 회복 기반 서비스의 주된 차이점에 대해 요약한다. (23), (24) 전통적인 서비스 회복 기반 서비스 연속체… ………………………………………………………………………………………………… … 믿음 정신건강 문제 및 질병의 관점 병리학 정신건강 문제나 질병의 의미가 없다고 봄 존재의 위기 풍부한 인간 경험 철학 유지 가부장주의 회복 자기 결정 언어 언어의 초점은 다음과 같다. - 의학적인(medical) - 객체의(Objective) - ‘그들(They)’ 언어의 초점은 다음에 더 많이 맞춰져 있다. - 개인적인(Personal) - 주체의(Subjective) - ‘우리(We)’ 사람들 서비스 사용자들 수동적인 수용자 능동적인 주체 및 참여자 가족들 지지적이지 않으며, 비통해하는 지지적이며 지원하는 일 - 주로 의학적인 - 전문 권위자 - 동료를 포함한 다양한 일 - 협력자 공동체 두렵고 차별적인 수용하며 포용하는 서비스 주된 서비스 유형 약물과 병원 넓은 범주의 치료, 동료지원, 회복교육, 주거, 교육과 일자리 지원, 옹호 서비스 문화 권위 사회에서의 격리 참여적인 사회에서의 포용 서비스 환경 병원과 클리닉 공동체, 가정 기반 및 온라인 서비스 결과 사회적인 연결망 서비스 공동체 자연적인 공동체 주거 병원, 그룹 홈, 다른 주거 서비스 자신의 집 일 취업 전 서비스 보호 작업장 (sheltered worshops) 실직 급여를 받는 실제 노동 사회에 가치 있는 기여 1 7 활동 2.1: 회복 지향적 접근법 (30 분) (25) 부록 1 을 참여자들에게 배부하라. 티그 데이비스(Tig Davies)의 회복 이야기에 대한 발췌본을 읽고 생각해보라. (26) “저는 30 대에 대학교에 다녔고, 트림 리퍼(Trim Reaper)가 제 인생을 장악하게 되었던 지난 3 년간 가장 힘들었던 시기를 버텨냈습니다! 학생회관에서의 한 순간, 그 다음에는 급성 정신과 H 병동의 1 번방으로요! 저는 20 대 후반쯤에 3 개월 간 매우 성공적이지 못한 정신과 병동 입원 경험이 있었지만, 이번 경험은 제 회복에 궁극적으로 긍정적인 영향을 주었기 때문에 소개하고자 합니다.” “말할 필요도 없지만, 초기 8 개월 간의 치료는 전혀 효과가 없었습니다! 3 개월 동안 집에 있었지만 결국에는 병원에 오게 되었죠. 병원에서는 이제 더 이상 제 간이 더 이상의 과다 복용을 버티지 못할 것이란 말을 듣게 되었고, 정신과 의사는 저에게 다시는 일을 하지 못할 것이라고 말했어요. 또 치료 공동체 안에서의 소속을 제안 받았고, 약물을 꾸준히 복용할 것을 권유받았죠. 오, 제발 병원 안에 있으라고요! “그때쯤, 저는 ‘좋은 사람’으로서의 제 삶은 끝났다고 확신했습니다. 저는 분노에 휩싸였을 뿐이었죠. 저는 완전히 충격에 빠졌지만 체력적으로도, 정신적으로도 반응할 힘이 더 이상 남아있지 않았습니다. 저는 공허함으로 가득한 수동적인 세계로 무너져 내렸습니다. 하지만 그 다음 병원에서의 7 개월 동안, 회복으로의 제 여정이 마침내 시작되었습니다!” “저는 약을 많이 먹은 상태였고, 흉측할 정도로 말랐으며, 생각, 욕망, 의지 및 사회적 교류와 같은 그 어떤 것들도 할 수 없었습니다. 제 마음은 두려움과 공포와 더불어 더 이상 제 자신이 바뀌지 않을 것이며, 이 끔찍한 몸만 남고 죽은 상태라며 자해를 종용하는 내면의 목소리로 가득했어요.” “병원 위층에는 디이(Dee)가 운영하는 환자와 방문자를 위한 작은 카페가 있었습니다. 그녀는 아마 제가 만난 정신건강 지원가들 중 가장 진솔하고, 공감적이고, 지지적이며 재미있는 사람이었어요. 사람들은 그녀를 ‘카페 조교님(coffee shop assistant)’이라고 불렀어요. 그녀는 카페의 직원들을 새로운 위치로 끌어올렸습니다. 디이는 단순히 커피만을 제공하는 게 아니라 ‘사람에게 봉사(serving people)’했어요. 그녀는 대화하고, 나누고, 질문하고, 경청하고, 눈물을 흘리고, 소리내어 웃기도 하며, 그녀가 발견한 사실에 대해서 말하고, 상황에 따라 포옹을 하기도 하고, 거리를 지키기도 했죠. 그녀는 사람들이 대화에 참여하게 만들었고, 남들에게 과하게 신경 쓰지 않았으며, 서로의 차이를 이해하기 위한 길을 찾았습니다. 오, 물론 그녀가 만드는 커피도 완벽했어요! 그녀는 업무 중에 떠들어서 문제에 빠지는 위험을 감수하면서도 이 모든 일을 해냈습니다! 그 카페와 디이와 보내는 시간들이 고독의 공간에서 빛과 희망이 되어주었어요.” 1 8 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 “어느 날 아침에 제가 카페에 있었는데, 새로운 ‘복지 권리 운동가(welfare rights worker)’인 데이브(Dave)가 들어왔죠. 알고 보니 저희는 몇 년 전에 서로 알고있던 사이였어요. 우리는 대화를 나누었습니다. 그는 ‘힘들었던’ 삶의 시기에 처해 있던 저를 만났었는데, 걸어 다니는 시체와 같은 저의 모습은 그를 매우 속상하게 했지만, 그는 저에게 상상할 수 있는 한 인간 중심적 접근법으로 다가와 주었습니다.” “데이브와 디이 그리고 저는 앉아서 커피를 마셨습니다. 그는 저를 바라보더니 제가 여태 들었던 것 중 가장 간단하지만 가장 심오한 질문을 저에게 건넸어요. ‘당신이라면 더 나아지기 위해 스스로 어떤 도움을 주는 게 좋을까요?’ 저는 큰 충격에 휩싸였습니다. 여태까지 그 누구도 저에게 그런 질문을 한 적이 없었고, 저는 그저 항상 약물, 간호사, 의사들이 답을 가지고 있을 것이라 생각해왔어요. 그들은 저에게 의료 계획을 작성해 주었던 걸요!” “저는 절박한 상황에서 그 질문을 겸허히 받아들이고, 잃을 것이 아무것도 없음을 느꼈으며, 데이브와 디이에게 제가 가진 예전의 꿈 한 부분에 대해 말해주었습니다. 저는 나아지고 싶고, 제 가족, 친구와의 관계를 회복하고 싶고, 제 아파트로 돌아가고 싶고, 다시 일을 시작하고 싶다는 것을요. 이 대화가 끝나고 나서 저는 토스트와 잼, 커다란 잔에 담긴 초콜릿 밀크 쉐이크를 먹었고, 동시에 아주 중요한 점은 그것들을 매우 ‘즐겼다’는 것입니다. 그 때 당시의 저는 소화가 잘 되는 비스킷 한 조각과 우유 한 잔이 하루 식사였던 상태로 세 달을 살았었기 때문이죠! 저는 웃기도 했고, 기분이 매우 좋았어요. ‘희망’은 마침내 저에게 돌아왔습니다. 저는 대화를 했어요. 저는 꿈을 꾸었죠. 저는 계획을 세웠습니다.” 출처: 티그 데이비스(Tig Davies), 정신질환에서 회복으로 – 우리는 각자의 여정 계획을 지니고 있어요! (Mental illness to recovery – We hold hour own journey plans!) 스스로의 ‘절박한 상황’을 경험하며, 티그는 디이와 데이브가 회복의 여정을 도왔다는 것을 깨달았다. 실무자들이 행하는 작업이 인간 중심적이지 않은 것은 아니라는 점을 언급하는 것이 중요하다. 인간 중심적 접근법과의 차이는 작업의 지향점과 방향이 달라지고 전환된다는 점이다. 티그의 이야기에서, 디이와 데이브는 둘 다 그녀가 여태 경험해왔던 정신건강 및 사회복지 서비스에서와는 다른 방식으로 그녀와 관계해 오고 있었고, 그것은 그녀가 회복의 여정을 시작하게 하는 전환점을 촉진하였다는 점이 명백하다. 참여자들에게 다음의 질문을 하라. - 티그의 이야기를 되돌아보며, 디이와 데이브의 접근에서 회복 지향적이라고 말할 수 있는 점에는 어떤 것이 있나요? - 티그의 이야기에서 보자면, 그녀가 받아왔던 치료가 인간 중심적이지 못하다는 문제가 제기되었습니다. 어떤 점이 그러한가요? 다르게 접근할 수 있는 방법에는 어떤 것이 있나요? 1 9 발표: 회복 지향적 핵심 활동 (10 분) 이미 우리가 다뤘듯이, 전 세계 국가들의 현재 서비스는 공통적으로 결손(deficit) 즉, 개인이 할 수 없는 부분에 초점을 맞추고 있으며, 정신건강 서비스 이용자들이 ‘안정적인(stable)’ 상태를 유지하도록 하고, 증상 또는 기능 수준의 악화를 방지하는 데 초점을 맞춘다. 이 접근은 전체로서의 개인 및 그들이 경험하는 것에 대해서는 거의 강조하지 않으며, 그들의 강점, 희망 및 포부를 활용하지 않는다. 이는 서비스가 사람들이 문제를 해결하도록 도와주지 말아야 한다는 것을 의미하는 것이 아니라, 결점보다는 강점에 초점을 두는 것이 개인의 삶에서 직면하는 난관을 도와주는 효과적인 방법이라는 것을 의미한다. 회복 지향적 서비스에서 정신건강 및 기타 실무자들, 가족구성원 및 기타 케어 파트너, 동료지원가 및 다른 지원가들 모두가 한 개인의 회복에서 수행할 역할을 갖는다. 여기에는 다음과 같은 것들이 포함된다. - 개인의 자산과 강점에 초점을 맞추는 것 - 희망을 불어넣는 것 - 서비스를 이용하는 사람의 가치와 선호도를 이해하는 것 - 개인과 함께 일을 하는 것 - 경계를 유지하는 것 - 서비스 내에서 권력의 불균형 등 개인의 회복 여정에 방해가 될 수 있는 잠재적인 장애물에 대해 자각하는 것 - 긍정적인 위험을 감수하는 사람을 지원하기 - 동료와 가족구성원을 포함하여 공동체에 개인을 연결시키는 것 이러한 유형의 활동들은 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들에 대한 차별을 없앨 수 있는 사회적 변화를 촉진하는 데에도 도움을 준다. 다음 주제에서는 실무자, 가족구성원 및 다른 지원가가 회복을 증진시키는 것과 관련한 주요 역할에 대해 알아볼 것이다. 그리고 참여자들은 이것이 정신건강 및 사회복지 서비스에서의 현재 활동들과 어떻게 다른지 논의해 볼 기회를 가질 것이다. 2 0 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 3: 자원과 강점에 초점을 둔 회복 소요시간 약 45분 발표: 개인의 자원과 강점에 초점을 두는 것이 회복 지향적 케어의 핵심이다. (2),(27) (25 분) 서비스는 사람들의 문제와 결점에 지나치게 초점을 맞춘다. 회복의 필수적인 부분은 사람들이 자신의 자산과 강점을 확인하고 구축해 나가는 것이다. 이는 여러 가지 방식으로 촉진될 수 있다. - 가족, 친구, 케어 파트너 등 개인을 지지해주는 이들뿐만 아니라, 서비스를 이용하는 사람의 자원과 강점(결점이 아닌)에 초점을 두기 - 개인의 개인적, 사회적, 문화적, 영적 가치, 강점 및 바람을 인정하는 방식으로 작업하기 - 자신의 자원과 강점을 인식하고 구축할 수 있도록 지원하며, 좀 더 잘 이해할 수 있도록 하기 위하여 지지 네트워크뿐만 아니라 당사자의 동의 하에 파트너십을 구축하기 결점 기반의 접근법은 사람들의 기회를 제한하는 반면, 자원/강점 기반의 접근법은 기회를 확대한다. 자원과 강점에 초점을 맞추는 것은 개인이 경험할 수 있는 고통과 상처를 부인하는 것을 의미하지는 않는다. 이러한 감정은 인정되어야 하며, 개인의 자원과 강점을 활용함으로써 그들이 고통과 상처를 극복하기 위한 방법을 찾고 탐색할 수 있도록 지원이 이루어져야 한다. 결점 기반의 접근법 (27) - 결점으로부터 시작하고, 문제에 반응한다. - 개인의 필요사항에 집중하기보다는 서비스의 특정 요구사항 및 정책에 의해 제한된 지원을 제공한다. - 개인에 대해 케어의 수동적인 수용자로 여긴다. - 문제나 결손을 사람 내부에 존재하는 것으로 인지하고 사람을 ‘고치려’ 하거나 ‘안정화’ 시키려고 시도한다. 자원/강점 기반의 접근법 (22),(2),(27) - 자원에서부터 시작하고 기회와 강점에 대해 인식한다. - 회복에 있어 스스로를 전문가로 바라보고, 당사자가 의사결정을 내리고, 행할 수 있다는 점을 인정한다. - 실무자나 다른 지원가가 ‘사람을 고치는 자’에서 회복의 지원자로 바뀔 것을 요구한다. - 회복 과정과 여정 속에서 당사자와 실무자, 기타 지원가 사이의 협력과 공동작업을 강조한다. - 더 폭넓은 공동체를 자산으로서 인식하고 다룬다. - 스스로가 답과 해결책을 가지고 있다는 이해와 함께, 스스로의 삶에 대한 주도권을 가지고 잠재력을 발전시킬 수 있도록 사람들의 역량을 강화시킨다. 2 1 참여자들에게 다음을 설명하라. 다음의 시나리오(톰)에서, 우리는 결점 기반의 접근법이 실제로 무엇을 의미하는지, 강점 기반의 접근법으로 어떻게 전환이 가능한지를 알게 될 것이다. 시나리오 – 톰(Tom) 톰은 선생님으로 일하는 서른 살의 남성이다. 그는 아내와 결혼한 지 3 년이 되었지만 그들의 관계는 최근에 악화되었고, 계속적으로 말다툼을 해 왔다. 그는 직업에 만족감을 얻거나, 학생들의 요구사항을 참아내거나, 주의를 기울이기가 점점 더 어려워졌음을 느꼈다. 하루하루가 참을 수 없게 느껴졌다. 다음날을 생각하면 대처할 수 없을 것 같은 불안감 때문에 밤에 잠드는 것도 가끔 어렵게 되었다. 그는 이러한 경험을 할 때마다 안정될 때까지 술을 마시곤 했다. 그는 만성 피로(chronic fatigue)와 가라앉은 기분(low mood)에 대해 진단해 준 의사에게 자문을 구하였고, 우울증의 가능성에 대해서도 상담을 하였다. 이러한 상황에도 불구하고, 그는 지역 럭비팀에 적극적으로 참여하는 상태를 유지하였고, 팀원들과 놀면서 시간을 보냈으며, 큰 안정감을 느꼈다. 결점 기반의 접근법 자원/강점 기반의 접근법 결점으로부터 시작하고, 문제에 대해 반응한다. - 만성 피로, 가라앉은 기분 및 우울증 가능성 - 알코올 오용 - 아내와의 불화 자원으로부터 시작하고 기회와 강점을 찾는다. - 스포츠를 좋아함 - 과거의 난관을 극복한 아내와의 헌신적 관계 - 럭비팀에 참여하며 팀원들과 좋은 관계를 맺음 - 기꺼이 새로운 기회를 찾으려 함 개인의 필요사항에 집중하기보다는 서비스의 특정 권한에 의해 제한된 도움을 제공한다. - 만성 피로에 대한 추가적 평가 - 지역 정신건강 팀이나 물질 남용 팀으로의 연계 더 넓은 지역공동체와 조직 강점의 역할을 강조한다. 즉, 개인을 시민이자 공동작업자로 간주한다. - 지역 럭비팀은 톰에게 다양한 방식으로 많은 혜택을 줌 - 화요일 밤마다 목공 수업에 자유롭게 참여할 수 있음 사람을 케어의 수동적 수용자로 취급하고, 문제나 결점을 개인의 내부에 존재하는 것으로 바라보며 이를 고치려 한다. - 만성 피로 클리닉으로 의뢰 - 인지행동치료를 위한 심리학적 연계 - 항우울제 처방 그들을 해답으로 간주하고 사람들이 자신의 삶에 대한 주도권을 가지도록 돕고 그들의 잠재력을 개발시킬 수 있도록 지지한다. - 톰의 주치의가 제안한 치료 및 케어의 선택지를 평가하고, 스스로 생각하는 아이디어와 선택지 또한 고려하기 - 알코올 사용을 줄이고, 불안을 다루는 방법을 학습하기 위하여 인지행동치료를 받아보기로 결정 - 목공 수업을 받고 새로운 일자리를 알아보기로 결정 2 2 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 활동 3.1: 강점 및 자원에 초점을 맞추기 (2)(20 분) 이제 참여자들이 자신의 강점과 자원에 초점을 맞추는 것에 관해 학습한 개념들을 적용해 볼 기회이다. 사라(Sarah)에 대한 다음의 설명에 대해 생각해 보도록 참여자들에게 요청하라. 아래의 예시를 생각해 보시오. 사라(Sarah) 1. 사라는 스스로를 위해 아무것도 하지 않으며, 치료에 비순응적인 비만의 조현병 환자이다. 2. 사라는 조현병이라는 진단과 체중에 대한 최적의 관리를 하기 위해 삶의 방식을 선택하는 것을 돕도록 상당한 지원이 요구된다. 3. 사라는 두 살 여자아이의 자랑스러운 어머니이고, 지지적인 가족이 있다. 그녀는 대학에 진학하여 유아교육에 대해 공부하고자 하는 포부가 있다. 그녀는 20 세 때부터 환청 및 환시를 경험해왔다. 참여자들이 다음 질문에 대해 논의하도록 하라. 여러분이 ‘사라’ 라면, 다음의 기술 중, 어떤 것이 당신을 기술하는 데에 활용되었으면 좋겠습니까, 왜 그렇게 생각하나요? 아래의 기술들 중 적합하지 않다고 생각하는 것의 이유를 참여자들이 생각하도록 장려하라. - 많은 사람들은 첫 번째 기술이 매우 부적절하고, 사라의 존엄성을 침해한다는 점에 대해 알고 있을 것이다. - 두 번째 기술은 단지 조현병 진단과 체중으로만 그녀를 규정하고 있다. 그러나 한 개인으로서 그녀에 대해 우리는 아무것도 알지 못한다. 또한 기술 속의 ‘요구한다’라는 단어 사용은 사라가 지원 없이는 살아갈 수 없다는 자동적 가정을 나타낸다. - 세 번째 기술은 사라에 대해 큰 강점이 있음을 보여주고, 꿈과 포부가 있는 사람으로 묘사하였다. 이러한 다양한 기술은 사라에게 어떠한 영향을 줄 수 있나요? - 첫 번째 기술은 사라에게 모욕감을 느끼게 하고, 절망적이며, 정체성이 박탈된 것처럼 느끼게 할 수 있다. 또한 이것은 아무것도 그녀를 도울 수 없을 것이라는 느낌을 스스로 갖게 한다. - 두 번째 기술은 사라를 돌보는 사람들이 그녀를 특정 문제로만 바라보고, 한 사람으로서 그녀에 대해 혹은 매일 그녀가 어떻게 난관을 헤쳐나가고 있는지에 대해서는 아무것도 알지 못한다는 느낌을 받게 할 수 있다. 기술된 방식 때문에 그녀는 비판 받는 느낌을 받고, 열등감을 겪을 수 있다. 그녀는 또한 실무자들로부터 거리감을 느끼고, 그들이 자신에 대해 무신경하다고 느낄 수도 있다. 그녀가 ‘빈약한’ 삶의 방식을 선택한 것에 대해 언급한 것도 왜 이러한 선택이 이루어졌는지에 대한 이유를 무시하며, 비난하는 것으로 볼 수 있다. 2 3 - 세 번째 기술은 사라에게 그녀의 미래에 대한 꿈과 포부뿐만 아니라 지금까지 이루어 온 훌륭한 것들을 상기시켜 주면서 그녀의 강점에 초점을 두기 때문에, 사라가 한 사람으로서 자신에 대해 훨씬 더 긍정적으로 느끼도록 도움을 줄 수 있다. 2 4 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 4: 희망을 증진하기 소요시간 약 1 시간 활동 4.1 희망을 증진하기(promoting hope)란? (8),(5),(28) (40 분) 희망을 증진하기에 대한 다음의 논의는 전체 토론으로 이루어져야 한다. 참여자들에게 다음과 같이 질문하라. ‘희망을 불어넣기(inspiring hope)’란 문구를 어떻게 이해했나요? 초반에 전체 토론을 한 후, 참여자들을 다섯 명 단위의 집단으로 나누도록 요청하라. 집단에게 다음의 질문을 논의하도록 요청하라. 어떻게 실무자, 동료, 가족 및 다른 이들은 회복을 지원하는 사람들에게 희망을 불어넣을 수 있을까요? 참여자들에게 전체토론에서 집단 토론의 내용을 다시 보고하도록 요청하라. 그 후 다음의 목록에 대해 그들이 주목하도록 하라. 우리가 함께 일하며 지원하는 사람들에게 어떻게 희망을 고취시킬까요? - 그들이 누구인지에 대해 가치 매김 하고, 꿈과 포부를 가치 매김 하는 것 - 개인의 가치를 믿는 것 - 개인의 기술, 능력 및 잠재력에 신뢰를 가지는 것 - 개인이 무엇이라 말하는지 경청하고 주의를 기울이는 것 - 개인의 경험의 진정성을 믿는 것 - 당사자의 경험을 수용하고 적극적으로 탐색하는 것 - 미래에 대한 불확실성을 견디는 것 - 회복 과정의 일환으로 문제들과 차질들을 보기 및 이를 통해 학습하고 구축할 수 있도록 도와주는 것 - 유사한 경험을 한 다른 사람들과 개인을 연결시키는 것 참여자들에게 다음과 같이 질문하라. 왜 서비스를 이용하는 사람들은 희망을 잃을까요? 2 5 답변은 다음의 예시를 포함할 수 있다. - 가족, 친구 및 직원이 당사자를 신뢰하지 않는다. - 다른 사람들이 모든 중요한 결정을 내리게 되고, 당사자의 견해는 무시당하게 된다. - 결혼을 하거나 아이를 가지거나 다시 일을 하면 안된다는 말을 주변으로부터 듣는다. - 공동체에서 배척되고 차별받는다(예: 교육, 고용, 주거, 장애 관련 지원의 부재). - 미래에 긍정적인 것은 없으며 자신의 삶과 상황이 바뀌지 않을 것이라고 믿는다. - 능력과 재능에 대해 자신감을 상실한다. - 회복 여정이 힘들거나 어려운 작업을 포함하기 때문에 희망을 잃는다. - 정신건강 및 사회복지 서비스에서의 열악한 대우로 인해 상황이 호전될 것이라는 희망이 상실되거나 냉소로 귀결된다. - 진단을 받고 약물 치료를 받는 것이 유일한 답이라고 느낀다. 진행자는 왜 가족이나 지원가들이 희망을 잃을 수 있는지에 대해 문제를 제기할 수 있다. 왜 가족과 지원가들은 희망을 잃을 수 있나요? 몇 가지 예시들은 다음과 같다. - 그들을 위한 지원 및 자원의 부족 - 정보의 부족 - 지역사회에 대한 이해의 부족 활동 4.2: 어떻게 희망이 회복을 촉진시키는가? (8) (20 분) 집단에게 그들이 어떤 것으로부터 회복했었던 시기를 한 번 더 생각해보도록 요청하라. 예를 들어, 건강문제, 상실 혹은 사별 등이 있다(만약 이것을 생각하는 데에 불편함을 느끼지 않는다면). 이는 이전 훈련의 활동에서 생각해 보았던 것과 유사한 상황일 수 있다. 집단별로 다음의 질문에 대답하라. - 여러분의 회복에서 희망은 어떤 역할을 하였나요? - 여러분이 희망을 잃었다고 느꼈을 때, 무엇이 당신으로 하여금 계속할 수 있도록 도와주었나요? 집단에게 다른 이들과 논의하고 아이디어를 메모할 몇 분간의 시간을 줘라. 2 6 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 활동의 마지막에 다음을 짚어주는 것은 중요하다. 사람들이 겪는 극히 현실적인 어려움을 과소평가하지 않는 것은 중요합니다. 희망은 사람들이 경험하게 되고, 압도적일 수 있는 감정과 슬픔을 부정하거나 회피하는 방법이 되어서는 안 됩니다. 다음 인용문이 제시해 주듯, 삶의 난관이 되는 순간에서 어떻게 사람들이 느끼게 되는지를 이해하는 것은 중요합니다. “우리 중 일부는 굳이 들을 필요가 없는 것이고, 몇몇 사람에게는 모욕이 될 것입니다. 만약 여러분의 삶이 악화되어 왔고, 병에 무너졌다면 일자리는 낙엽과 같이 사라질 것이고, 자녀를 돌보는 데도 적합하지 않다고 느끼게 되며, 친구도 잃고, 할 일도 없으며, 재산도 없고, 실무자들은 여러분의 고통을 전혀 이해하지 못하는 것처럼 보이며, 가끔은 우리의 삶이 바뀔 희망도 없다고 느껴질 수 있습니다. 이 여정은 뒤틀려 있으며, 환영 받지 못하고 종결하는 것이 유일하고 자명한 해결책이 될 수도 있습니다. 그리고 이러한 상황에서 우리의 회복 여정에서 힘을 불어넣기 위하여 밝은 모습으로 다가오는 사람들에 대해서도 환영하지 못하게 될 수 있습니다. 우리는 완전히 화가 나서 하루를 끝낼 때 심지어 그 무엇도 바라보지 못하게 될 수도 있지만, 그래도 우리는 희망과 낙관을 증진시키도록 격려 받고 있습니다. 때로는 ‘어떻게 감히 나의 절망을 과소평가할 수 있어?’, ‘어떻게 감히 빈곤한 나의 삶에 한 줄기 희망을 찾으라고 말할 수 있어?’와 같은 본능적인 생각이 들 수도 있습니다.”(29) 2 7 주제 5: 회복의 가치 소요시간 약 20 분 발표: 사람을 존중한다는 것은 그 사람의 가치와 선호도를 이해한다는 의미이다. (2) (20 분) 가치의 정의 - 가치란 개인이 삶에서 중요하게 느끼고, 생각하고 행동하는 방식을 지배하는 믿음, 원칙 또는 기준이다. 이것들은 사회적 경험과 맥락으로부터 형성된다. - 우리는 경험과 숙고로부터 가치를 개발해 나간다. 가치는 종종 치료, 케어 및 지원의 영역을 포함한 우리의 선호도와 선택의 기저에 놓여있게 된다. - 사실 가치는 종종 외현적으로 논의되기보다는 소망, 선호도, 지각, 선택, 기대, 희망, 실망 또는 두려움 등으로 표현될 수 있다. - 가치는 행동의 가장 강력한 결정인자들 중의 하나이고, 한 사람의 가치와 직접적으로 반대 방향으로 되는 것은 자유의 침범으로 느껴질 수 있으며, 저항을 이끌 수 있다. 가치에 기반한 활동 가치에 기반을 둔 활동은 가치의 다양성을 수용하고, 사람마다 그 차이를 바탕으로 건설적으로 작업하는 것에 관한 것이다. 이것의 의미는 다음과 같다. - 가치는 계속적으로 발달하고 개발되는 것이기 때문에 서비스를 이용하는 사람들의 가치를 모든 일의 중심에 두는 것 - 누군가의 가치와 그것이 자신 및 다른 이들에게 미치는 영향을 이해하는 것 - 한 사람의 선택과 창의성을 회복 또는 치유의 근원으로서, 또한 가치의 발현과 개발로서 존중하는 것 사람들이 다른 사람들과 같은 가치를 공유한다고 가정하지 않는 것이 중요한데, 이것은 받아들여질 수 없으며 실패할 가능성이 있는 접근, 제안 및 개입을 초래할 수 있다. 2 8 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 지원가와 정신건강 및 다른 실무자는 한 개인이 원하는 지원이 그들의 가치와 충돌할 수 있기 때문에 그와 같은 지원을 제공할 수 없다면, 그 사람과 열린 논의를 해 보아야 한다. 추가적으로, 지원가와 전문가는 가치를 관습적인 방식으로 표현하지 못하는 사람들의 가치를 이해하기 위하여 별도의 노력을 해야 한다. 예를 들어, 다양한 상황에서 어떻게 사람들이 반응하는지에 대해 관심을 기울여야 한다. 치료, 케어 및 지원에 대한 사람들의 선호들을 알아가는 데 시간을 들이는 것은 회복 지향적 관계 수립에 있어서 중요하다. 예를 들어 몇몇 사람들은 다음과 같은 선택을 할 수도 있다: - 그들이 서비스를 이용하는 동안 다른 방문자는 안 되지만, 특정 방문자는 허용한다. 이는 삶의 일부분을 몇몇 관계(업무 관계 등)에서는 제한을 두지 않는 가치를 반영하는 것일 수 있다. - 비슷한 경험을 겪고 회복된 적이 있는 동료들과 경험을 논의한다. 이는 ‘지혜는 책으로 배우는 것보다 경험에서 우러나온다’는 믿음을 반영하는 것일 수 있다. - 약물 복용을 중단하거나 바꾼다. 이는 약물로 인한 해로움에 대해 지식이 증가되거나, 약물의 효과로 인해 즉각적인 완화를 추구하는 것에서부터 약물의 효과가 배제된 삶을 경험하고자 하는 가치로 전환됨을 반영할 수 있다. - 특정한 정신건강 및 다른 실무자와만 대화하기 혹은 정신건강 서비스를 일절 사용하지 않는다. 이는 그들의 회복에 유용하다고 생각하는 상호작용의 유형에 대한 개인의 가치를 반영한다고 할 수 있다. 개인의 기저에 놓여 있는 믿음과 가치를 그들이 표현한 선호도에 기반하여 추측하지 않는 것이 중요하다. 개인의 의지와 선호도는 한 가지 이상의 상황에서 그들이 원하는 것에 대한 진술이다. 그들은 선호도의 기반에 대해 설명할 필요가 없다. 그러나 어떤 상황에서는 시간의 경과에 따라 일어나는 대화를 기반으로 하여 좀 더 보편적인 상황에도 적용되는 기저의 가치와 믿음을 그 사람이 가지고 있는지의 여부를 탐색하는 것이 의미 있을 수 있다. 개인의 삶과 치료 및 지원의 관계에서 가치, 선택 및 선호도는 관계 전반에 걸쳐 탐색되어야 한다. 다음과 같은 사항들을 이해하기 위해서는 경청과 효과적인 의사소통 기술들을 요구할 것이다. - 이해와 관점: 사람들이 지금 자신의 삶에서 일어나는 일들을 어떻게 이해하고 있는가? 정신건강과 사회복지 서비스를 포함하여, 사람들이 타인에게서 원하는 것과 원하지 않는 것은 무엇인가? 사람들이 정신건강 서비스를 어떻게 바라보고 있는가? 약물에 대한 사람들의 견해는 어떠한가? - 정체성: 그들은 타인과의 관계에서 자신을 어떻게 바라보는가? - 경계: 자원이나 서비스 관계의 맥락에서 사람들은 무엇이 한계점을 벗어날 수 있는 것이라고 생각하는가? - 믿음: 사람들은 그들에게 중요한 어떤 종교적, 영적 또는 다른 믿음을 가지고 있는가? 2 9 - 목표: 사람들은 삶에서 어떤 목표를 가지고 있는가? - 과거의 경험: 다른 서비스와 지원뿐만 아니라 그들이 경험한 치료와 정신건강 서비스(긍정적이거나 부정적인 것을 포함한)에 대한 경험은 무엇인가? - 무엇이 그들에게 도움이 되고, 되지 못했는가? - 그들은 자신의 회복에서 무엇을 이루기를 희망하는가? - 사람들은 지원가와의 관계 혹은 치료적 관계에서 무엇을 희망하는가? 제대로 작동하지 않는 특정한 방식이나 접근법이 있는가? 그 이유는 무엇인가? 사람들은 어떤 종류의 지원을 필요로 하고 원하는가? 자원 부족과 같은 이유로 개인의 모든 선호도가 충족되지 못하더라도, 사람의 가치를 이해하게 되면 잠재적으로 받아들일 수 있는 다른 선택지에 대한 통찰력을 얻을 수 있다. 게다가 어떤 선택들은 협상 불가능한 것으로 표현될 수 있다. 3 0 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 6: 사람들과 함께 작업하기 소요시간 약 1 시간 발표: 누군가와 함께 작업한다는 것은 어떤 의미일까? (8) (15 분) 누군가를 대상으로 행하는 것이 아닌 누군가와 함께 작업한다는 것 - 실무자, 케어 파트너, 가족 및 그 밖의 사람들은 서비스를 이용하는 사람을 대상으로 종종 무언가를 ‘행한다 (doing to)’라고 여겨진다. 회복 접근법에서는 사람들이 자신의 회복 과정을 주체적으로 이끌기 때문에 ‘사람들과 함께 하는 것(doing with)’과 ‘함께 하는 것(being alongside)’이 강조된다. - 이러한 맥락에서 실무자, 케어 파트너, 가족 구성원과 기타 지원가들은 한 개인이 원하는 경우에만 그 사람을 지원하는 것일 뿐이며, 회복 여정과 그의 삶에 관하여 결정하는 것은 바로 그 당사자이다. - 지원하는 것은 지시하는 것과 다르다. - 지원가들은 언제 지원을 할지, 언제 사람들로 하여금 다른 가능성에 대하여 생각해보도록 할지 사이에서 균형을 찾을 필요가 있으며, 그들이 일을 하는 습관적인 방식에 대해서도 의문을 가질 필요가 있다. - 실무자들은 사람들이 자신만의 회복 목적을 파악하고 달성할 수 있도록 정보를 제공하고 지원하는 인력 자원이다. - 지나치게 도전적인 것은 개인의 회복에 생산적이지 않을 수 있으며, 개인과 지원자들 사이의 관계와 신뢰를 약화시킬 수 있다. - 지원가들도 스스로를 위하여 지원이 필요할 수 있음을 자각하여야 한다. 문제를 추려내려는 유혹에 저항하기 - 사람들과 함께 작업한다는 개념은 그 사람의 ‘도우려는’ 또는 ‘문제를 추려내고/고치려는’ 인간적이고 직업적인 본능에 반할 수 있다. - 이러한 보다 적극적인 역할에서 한 걸음 물러나려면 지원 대상자를 위한 기술과 신뢰 및 존중이 요구된다. - 지원 대상자의 필요와 소망에 기초하여 제공되는 투입량을 지속적으로 조정하고, 자신의 속도대로 일할 수 있도록 하고 인내하여 주는 것이 중요하다. - 사람에 대한 믿음을 증명함으로써 자신의 삶, 상황 및 도전을 관리할 수 있는 자신의 능력에 대한 자신감을 키울 수 있게 해 줄 것이다. 3 1 활동 6.1: 함께 작업하기의 실제 (30) (45 분) 가끔 개인이 위기 상황에 빠질 때, 압도당하는 느낌을 받거나 가족, 케어 파트너, 실무자나 서비스에 부정적인 태도를 표출할 때, 그들과 개인적이고 유익한 방식으로 관계 맺는 것이 어렵게 느껴질 수 있다. 이제 우리는 회복 접근법의 맥락에서 케어와 지원을 탐색하기 위해 수라야(Suraiya)의 경험에 관한 시나리오에 대하여 논의를 해 볼 것이다. 참여자들은 5 인 1 조로 나누고, 다음의 시나리오에 대해 서로 논의해 보도록 요청하라. 각 집단원은 그들의 생각을 전체 회의에서 발표하도록 요청 받을 것이다. 시나리오 – 수라야(Suriaya)의 경험 수라야는 자살 시도 후에 급성 정신과 병동 입원에 동의한 22 세의 여성이다. 그녀는 과거에 겪은 극심한 고통으로 인해 심각한 자해와 반복된 입원의 병력을 가지고 있다. 수라야의 전문적인 옹호자 중 한 사람으로서, 상황에 대해 이야기 나누기 위해 당신은 그녀를 만나는 중이다. 그녀는 절망감과 불행을 느끼고 있고, 자신의 담당 정신과 의사가 자신을 싫어한다고 생각하고 있다. 그녀는 만남 내내 조용하게 앉아 있고 매우 위축되어 보인다. 여러분이 수라야의 입장이라면 무엇을 원할 것 같은가요? 참여자들의 답변에는 다음과 같은 것들이 포함될 수 있다. - 다른 정신과 의사를 만나는 것 - 집에 가는 것 - 그녀의 입원과 치료 계획에 대한 더 많은 정보를 얻는다. - 그녀의 인생에 대한 주도권을 되찾는다. - 누군가 그녀의 상황을 이해하거나 공감한다는 느낌을 받는다. - 그녀에게 익숙한 사람이나, 신뢰할 수 있는 사람(친구나 가족)을 만난다. 회복 접근법에 대해 배운 것을 바탕으로 하여 당신은 수라야를 어떻게 도울 수 있나요? 각 집단원이 다음과 같은 것들은 고려하도록 유도한다. - 수라야와의 대화를 어떻게 시작할 것인가요? - 수라야에게 어떤 질문을 할 것인가요? 3 2 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 답변에는 다음과 같은 것들이 있을 수 있다. - 어떤 것들이 의사가 자신을 싫어한다는 느낌을 받게 만드는지 그녀에게 물어본다. - 수라야의 고통을 인정한다(진정으로 관여하고, 적극적인 경청을 통해). 서비스에 대한 경험과 안녕감에 대해 파악하기 위해 무엇이 방해가 되었는지를 함께 탐색한다. - 그녀는 자신의 선택으로 여기에 남아있는 것이고, 그녀가 남아있는 것과 그녀가 원하지 않는 행동을 하는 것은 의무가 아님을 확신시켜 준다. - 무엇이 상황을 호전시킬 수 있는지 그녀에게 물어본다. - 어떻게 하면 상황을 덜 힘겹게 만들기 위해 무엇을 도우면 좋을지를 그녀에게 물어본다(예: 특정한 사람의 방문, 의미 있는 물건을 집에 가지고 오는 것, 그녀가 하고 싶은 활동, 특정한 정신건강 종사자와 대화하는 것, 적절한 지원을 받아 집에 갈 수 있도록 하는 것 등) - 그녀에게 의료진 중에 편안하게 이야기 나눌 수 있는 사람이 있는지를 묻는다. - 그녀와 비슷한 경험을 한 사람과 대화하는 것이 도움이 될지를 그녀에게 묻는다(예: 동료 지원가). 전문적 옹호자인 자말(Jamal)이 수라야와 어떻게 관계 맺을지 생각해보자. 수라야와의 만남에서 자말은 수라야가 위축되어 있고 화가 나고 슬퍼 보인다는 것을 알아 차린다. 자말은 수라야에게 지금 어떤 기분이냐고 묻는다. 자말은 또한 그녀의 기분을 나아지도록 만들어 줄 무언가가 있느냐고 묻는다. 수라야는 친구와 대화하고 싶다고 대답한다. 자말은 가능한 빨리 계획을 잡아보도록 하겠다고 대답한다. 또한 그는 다른 무언가 도움이 될 만한 것이 없는지 물어본다. 수라야는 자신에게 조용한 곳에서 스스로 깊이 생각할 시간이 정말로 필요하다고 설명한다. 그녀는 스스로의 상황으로부터 벗어나기 위해 음악을 듣는 것이 과거에 도움이 되었다고 말했다. 정신건강 서비스는 지난 1 년간 몇 개의 편안하고 조용한 방들을 설치했고 수라야에게 그녀가 언제나 자유롭게 음악을 듣고 친구를 부를 수 있도록 그곳에서 원하는 만큼 시간을 보낼 것을 제안했다. 또한 그는 원한다면 언제든 여기에 돌아와 그녀를 지원할 것이라고 알려주었다. 또한 그는 일전에 정신과의사가 그녀를 싫어한다고 수라야가 생각했던 것을 기억해냈다. 그는 아직 다뤄지지 않은 우려사항에 대해 그녀가 논의할 수 있도록 함으로써 그러한 고민들이 관련된 사람들과 함께 다루어지고 해당될 경우, 어디에서 어떻게 불만사항을 얘기할 수 있는지에 대한 자원과 정보가 제공될 수 있도록 하였다. 3 3 자말의 지원이 어떤 면에서 회복 지향적 케어와 일치하는가? 답변에는 다음과 같은 것들이 포함될 수 있다. - 자말이 수라야에게 희망을 불어넣어 준다. - 자말은 경청하며 수라야의 선호도를 이해하려고 노력한다. - 자말은 수라야의 요청을 존중한다. - 그는 수라야와 함께 작업한다. - 자말은 항상 전문적인 입장에 있으면서도, 참여적이고 지원적인 태도를 유지한다. 3 4 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 7: 회복 활동 맥락 안에서의 경계 소요시간 약 20 분 발표: 경계(boundary)에 대한 이해 (31) (20 분) 참여자들과 경계의 주제에 대해 논의할 때, 집단 내에서 수용될 수 있는 의견의 차이가 있을 수 있다는 것을 인식하는 것이 중요하다. 집단에게 다음과 같이 질문하고 그들의 반응을 플립차트에 나열하라. 여러분은 ‘정신건강 및 사회복지 서비스의 맥락에서 전문적 경계를 유지하기’라는 문구를 어떻게 이해하였나요? 짧은 논의 후에 발표를 이어 나가라. 경계를 유지하는 것 (30) 회복 접근법의 맥락 안에서 전문적 경계를 유지한다는 것은 다음과 같다. - 서비스를 이용하는 사람들과의 경계를 인식하고, 이에 적절하게 대응하기 - 당신이 할 수 있는 것과 할 수 없는 것에 관해 명료하고, 공정하며, 개방적인 태도를 취하기 - 지나치게 관여하거나 모자라게 관여하지 않기 ‘전문적 거리(professional distance)’라는 개념은 과거에는 서비스 종사자와 이용자 양자 사이에 마치 근본적인 차이점이 있는 것 같은 ‘우리와 그들’이라는 거짓 장벽을 유지하는 것에 기여해 왔다. 하지만 실무자가 유능한 상태로 남기 위해 정서적으로 분리되고, 개인적으로 거리를 두어야 한다는 관점은 정신건강 및 사회복지 서비스를 이용하는 많은 이들의 의견으로부터 지지를 받지 못한다. 예를 들어, 전문가가 자신의 개인적인 난관 또는 트라우마 경험을 털어놓는 것은 이를 극복할 수 있도록 방법과 통찰을 제공할 때 유용할 수 있다. 반면에 서비스를 이용하는 사람들은 정신건강 및 다른 전문가들의 개입을 자신의 개인적인 경계를 침범하는 것으로 지각할 수 있다(예: 개인적인 삶에 대한 침습적인 질문이나 약물 복용을 강제하는 것 등). 이와 같이 핵심은 경계를 지키는 것이 아니라 양쪽이 모두 편안함을 느끼고 개인에게 유익하게 작용할 수 있는 지속가능한 관계를 발전시키는 것이다. 3 5 이것은 실무자 및 다른 지원가들이 지나치지도 않고, 모자라지도 않게 관여하는 등 균형 찾는 것을 필요로 한다. 적절한 관여의 정도는 개인이 살고 있는 곳에 따라 달라질 수 있기 때문에, 개인과의 관계를 이어나갈 때 문화적 또는 맥락적 차이를 고려하는 것은 중요하다. - 지나친 관여의 예시로는, 지원가가 어떤 개인에 대해 지나치게 동질감을 느껴, 그 개인이 불편해하고, 원치 않으며, 주제와 관련 없는 경험에 대해 탐색하려고 할 때이다. - 모자란 관여의 예시로는, 지원가가 당사자와 완전히 관여하지 않은 채, 그에 대해 ‘상실 원인(lost cause)’으로 보거나 그의 현재 감정을 무시하는 경우를 들 수 있다. 다음은 지나친 관여와 모자란 관여가 어떻게 실무자와 서비스 이용자 사이에서 나타날 수 있는지를 제시한 표이다. 참여자에게 이를 보여주도록 하라. 지나친 관여 모자란 관여 - 불분명하거나 늘어난 경계 - 접촉을 위해 사람들을 쫓아오는 것 - 개인적 공간과 경계의 침해 - 도움이 되지 않고 부정적인 개인정보의 공개 - 실무자/기타 지원가의 안녕감을 대가로 하는 사람들의 요구 - 개인이 필요로 하거나 원하는 바를 위한 시간할애 또는 관심에 대해 불쾌해 하는 것 - 서비스를 이용하는 사람들과의 접촉을 피하는 것 - 사람을 처벌하기 위한 목적으로 사용되는 경계 - 개인으로부터 폐쇄되어 있으며, 어떠한 개인적 경험도 공유하지 않는 것 - 지지 없이 반론만 제공하는 것 - 거리를 두고, 케어하지 않으며, 냉담한 것 - 관여하지 않고 무관심한 채 있는 것 - 사람과 이야기할 때 대화에 관여하지 않는 것처럼 보이거나 주의산만한 것 3 6 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 8: 회복의 긍정적인 위험 (Positive risks in recovery) 소요시간 약 2 시간 발표: 긍정적인 위험 감수하기(positive risk-taking)에 대한 지지 (32) (30 분) 회복은 새로운 활동에 참여하든, 새로운 사람을 만나든, 새로운 아이디어나 기분을 탐색하는 것이든, 삶에서 위험을 감수하는 것을 포함한다. 모든 위험이 동등하다고 볼 수는 없다. 긍정적인 위험 감수하기는 안전하지 않은 성관계나 자동차를 극한의 속도로 주행하는 것과 같은 ‘위험한’ 행동을 포함하는, 위험 감수하기 같은 것이 아니다. 그러한 위험은 우리 중 대부분이 현명하지 못하다고 생각하는 것이다. 그러나 개인은 긍정적인 위험 감수하기와 현명하지 못한 위험에 대해 다른 잣대를 내밀 수도 있다(예: 익스트림 스포츠는 의도적으로 위험에 맞서는 것을 통해 개인의 자신감을 증진시킬 수 있음). 긍정적인 위험 감수하기는 사람들의 잠재력, 새로운 가능성과 기회를 탐색하도록 허용하고, 꿈과 야망을 추구하게 하며, 긍정적이거나 부정적인 경험으로부터 배울 수 있게 하고 그들이 선택한 삶을 살 수 있는 것을 뜻한다. 그러나 정신건강 및 기타 실무자, 가족, 케어 파트너 및 건강 관리 서비스는 일반적으로 위험을 회피하려는 경향이 있으며, 그들이 지원하는 사람들이 위험 감수하는 것을 막으려 한다. 참가자에게 다음과 같이 질문하라. 왜 사람들은 정신건강 영역에서 위험 감수하기를 회피할까요? 그리고 다음 슬라이드를 보여주도록 하라. (8), (33) 심리사회적 장애가 있는 사람들 - 사람들은 자신들의 문제를 악화시킬 수 있다는 두려움 때문에 위험 감수하기를 꺼려할 수 있다. - 사람들은 실패의 두려움 때문에 위험 감수하기를 피할 수 있다. - 사람들은 어떤 활동을 취할 때 마주할 수 있는 낙인을 두려워할 수도 있다. - 사람들은 자신의 편안한 영역에서 벗어나고 싶지 않거나, 두려움을 직면하는 데에 편안함을 느끼지 못할 수 있다. - 몇몇 사람들은 위험을 감수하려는 것에 대한 용기를 북돋아주는 지원체제가 없을 수도 있다. 3 7 가족과 케어 파트너 - 그들은 새로운 도전 활동이나 과업을 하다가 가족이 고통을 경험할까 두려워할 수 있다. - 그들은 자신이 실패로 여기는 것이 가족에게 수치심을 안겨주고, 불편하게 할 것을 두려워할 수 있다. 정신건강 및 기타 임상가들 - 정신건강 및 기타 실무자들의 낮은 기대(예: 서비스 이용자가 일자리를 찾거나, 가족을 돌볼 수 있는 능력에 대하여)는 위험을 감수하고, 새로운 기회를 탐색하는 것을 지지하는 데 방해가 될 수 있다. - 실무자들은 만일 무엇인가 잘못되어 비난 받고, 법적 책임을 지며, 질책을 받게 되는 것을 종종 두려워한다. 회복에서 위험 감수하기가 왜 중요한가? (32) - 삶은 필연적으로 위험 감수하기와 연관되며, 개개인은 시행착오를 통해 어떠한 접근의 위험 감수하기가 긍정적인지 혹은 부정적인지에 대하여 배울 필요가 있다. - 사람들은 위험 감수하기 없이는 자신의 잠재력, 새로운 가능성과 기회를 탐색할 수 없고, 그들의 꿈과 야망을 추구할 수 없으며 자신의 경험으로부터 배울 수 없다. - 위험의 회피는 개인으로 하여금 목적이 없는 삶을 초래할 수도 있고, ‘질환’이나 진단이 있는 누군가의 역할 외에 다른 역할을 갖지 못하게 그들을 가두거나 제한할 수 있다. - 만약 실무자 또는 지원가가 단지 위험으로부터 개인을 보호하는 것에만 초점을 맞춘다면, 이는 개인의 회복을 매우 방해할 수 있다. - 회복은 사람들이 스스로 선택을 할 수 있게 하고 그들의 목표를 이룰 수 있게 하는 것에 대한 것이다. 종종 이 목표들은 위험 감수하기를 필요로 할 수 있다. 긍정적인 위험감수는 일상생활의 일부이다. (32) 삶에서 위험을 회피하는 것은 불가능하다. 안전하게 행동하거나, 남들이 말하는대로 사는 것이 최고라고 여기거나, 과거에 경험해 본 것들만 하면서 위험을 회피하는 것은 모두 각각의 위험을 동반하는 것이다. 법적 능력을 행사할 수 있는 권리를 향유하는 것은 선택하고 확인하며 자신을 받아들이는 일에 내재하는 위험을 포용하는 것도 의미한다. 비록 위험 감수하기가 때로는 성공적이지만 때로는 성공적이지 않음을 의미하더라도, 사람들은 실수로부터 배우고 자신의 꿈과 목표를 성취하려고 노력하는 것이라면 모든 이들의 삶에서 위험 감수하기는 필수적인 부분이다. 그러므로 위험 감수하기는 회복과 개인적 성장을 위한 통합적 요소이다. 3 8 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 예를 들면 다음과 같은 상황이 있다. - 사람들은 거절 당할 가능성을 감수하지 않는다면 친구나 파트너를 얻을 수 없을 것이다. - 시험에서 낙제할 가능성을 감수하지 않는다면 사람들은 자격증을 얻지 못할 것이다. - 구직 면접에서 탈락할 가능성을 감수하지 않는다면 사람들은 직업을 얻기 힘들 것이다. 다른 사람들이 손쉽게 위험을 수용하는 반면, 몇몇 사람들은 자연스럽게 위험을 꺼리게 되는 방향으로 마음이 기울기도 한다. 그 어떤 쪽도 수치심을 느낄 필요가 없으며, 양쪽 모두 사회적이고 개인적인 이익이 뒤따른다. 신중함은 그들이 천천히 구축해 온 것들을 보존할 수 있으며, 위험을 감수하는 것은 더 많은 성공 혹은 실패적인 모험으로 귀결된다. 다른 사람들에게는 옳지 않다고 하더라도, 개인이 둘 중 무엇이 자신에게 옳다고 여기는 것인지를 알게 되는 것이 중요하다. 만약 실무자와 다른 케어 파트너들이 회복을 적극적으로 도모하고 있다면 긍정적인 위험 감수하기를 하는 사람들을 지원하는 것은 필수적이다. 정신건강 및 기타 전문가와 지원가들은 위험을 감수하거나 새로운 기회를 받아들이는 과정에서 잠재적으로 긍정적이고 부정적인 결과를 평가 또는 가늠하며, 잠재되어 있는 부정적인 결과를 최소화시킬 수 있는 방법을 찾아내는 것을 도움으로써 그들을 지원할 수 있다. 활동 8.1. 긍정적인 위험 감수하기의 실제 (90 분) 이 활동에서의 목표는 긍정적인 위험 감수하기가 실제에서는 어떠한 것인지를 탐색하는 것이다. 자원한 이들에게 시나리오를 읽도록 요청하라. 시나리오 1 (30 분) 시나리오 – 하산(Hasan) 하산은 지난 5 년간 집 인근의 지역사회 정신건강 서비스를 이용해 오고 있다. 그는 직원들과 좋은 관계를 유지해왔으며, 서비스가 굉장히 유용하다고 느꼈다. 직원은 하산을 잘 알았으며, 그가 어려운 경험을 헤쳐 나가고 독립적인 삶을 살 수 있도록 지원하기 위해 온 힘을 다했다. 하산은 약혼자와 결혼해서 같이 살기 위해 이사를 계획하고 있었다. 그는 이 결정을 정신건강 실무자 레타보(Lethabo)에게 알렸다. 레타보와 다른 직원들은 이사 후에 하산이 정신건강 서비스를 받지 못하게 될 것에 대해 걱정했다. 만약 그가 고통 속에 빠지게 된다면, 다른 서비스는 하산을 적절히 지원할 수 있을 만큼 잘 알지 못할 것이며, 무언가 잘못 되더라도 그들이 하산을 도울 방법은 없을 것에 대해 걱정했다. 3 9 - 하산이 이사를 갈 때의 이득: 그의 안녕감과 회복에 긍정적인 영향을 줄 수 있도록 사랑하는 사람과 살고, 새로운 환경의 새로운 사람들을 만나는 것 - 하산이 이사를 갈 때의 위험: 관계가 무너질 수 있다는 위험, 새로운 환경에 적응하지 못할 수 있다는 위험, 그에게 필요한 서비스를 받을 수 없을 것이란 위험 하산에 대한 그들의 걱정에도 불구하고, 레타보와 나머지 직원들은 결국 그의 결정을 존중하기로 했다. 참여자들이 시나리오를 읽고 난 뒤, 다음의 질문들을 물어보고 플립차트에 답을 적게 하라. 집단을 나누어 보고, 직원들이 다른 지역으로 이사를 계획하고 있는 하산을 지원하기 위해 제안할 수 있는 방안들을 논의해 보세요. 참여자들의 생각을 플립차트에 적고 다음의 시나리오와 비교하게 하라. 시나리오 2 (8) (30 분) 다시 한 번, 이들에게 시나리오를 읽도록 자원하기를 요청하라. 시나리오 – 하산(Hasan) 레타보는 하산을 아는 다른 모든 직원과 논의를 끝낸 뒤, 하산을 지원하기 위한 여러가지 제안들에 대해 하산과 함께 이야기했다. 그들은 직원들이 다음과 같은 조치를 취할 것에 대해 동의했다. - 하산이 이사할 지역에서 이용할 수 있는 지원 서비스에 대한 정보를 알아본다. - 좋은 서비스를 찾을 수 있다면, 하산이 그 서비스에 연락하도록 돕는다. - 하산의 동의 하에, 서비스의 직원들에게 하산이 필요로 하는 부분들과 하산을 지원할 수 있는 최선의 방법을 전달한다. - 현재 서비스의 직원들은 하산과 지속적인 관계를 유지하며, 그가 다시 돌아오게 되어 서비스를 이용하기를 원한다면 언제든 다시 그를 지원할 것을 약속한다. 4 0 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 시나리오 – 메리 메리가 취하기로 한 행동 메리는 정말로 일을 다시 하는 것에 대해, 특히 동물보호 분야에 종사하는 것에 대한 의욕을 가지고 있고, 그렇기에 메리와 레이첼은 잠재적인 위험을 줄일 수 있는 방법들을 탐색해 보았다. 여기에는 그녀가 전에 풀타임으로 일했을 때 받았던 도움들에 대해 메리와 레이첼이 살펴보고 아울러, 모든 잠재적 위험을 줄이면서 메리의 고용을 담보하고 유지하는 기회를 높이기 위해 어떠한 도움들이 지금 시행될 수 있는지에 대한 논의가 포함된다. 그들은 다음과 같은 것들을 함께 결정했다. - 동물보호 분야에서 일할 기회를 찾지만, 우선은 파트타임으로 시작해서 풀타임 고용으로 나아가는 것을 목표로 직장을 찾는다. - 메리가 압박감 아래서 일할 때 생길 수 있는 위기에 대처할 수 있도록 구체적인 계획을 세운다. - 제 시간에 출근할 수 있고 모든 잠재적인 스트레스 요인을 관리할 수 있도록 일과를 세운다. - 메리와 가족들에게 그들이 염려되거나 어떠한 염려들에 대해 상의하고 싶을 때, 전화할 수 있도록 레이첼의 휴대전화 번호를 그들에게 준다. - 메리가 면접과 고용 과정에서 어떠한 느낌을 받았는지에 대해 이야기하기 위해, 이 과정 전반에 걸쳐 메리와 레이첼은 두어 번 정도의 정기적인 만남을 가진다 시나리오 – 메리 메리는 서른 살이며, 현재 지역 정신건강센터에 다니고 있다. 그녀는 동물들의 행복에 관해 열정적이었고, 유급 업무와 무급 업무를 통해서 동물들을 케어하는 일에 종사해 왔다. 메리의 현재 목표 중 하나는 비슷한 분야의 일을 다시 하는 것이다. 그녀는 열정적으로 일할 수 있는 직장을 원했고, 혼자 살 곳을 얻어 부모님의 집에서 나올 수 있도록 돈 벌기를 원한다. 그녀는 회복 중에 겪었던 모든 어려움을 이제 스스로 조율할 수 있게 되었다고 믿고 있으며, 이제 그녀는 앞으로 나아갈 준비가 되었다고 느낀다. 메리는 지역 정신건강센터의 직원에게 일을 찾는 것을 도와 달라고 부탁했다. 그러나 메리의 부모는 메리가 새로운 책임을 맡는 것에 대해 염려한다. 그녀는 이전에 공부를 그만두고 풀타임으로 비행기 승무원 일을 시작하고서 첫 번째 정신건강 위기를 경험했다. 부모는 또 다른 풀타임 업무의 압박이 그녀에게 재발하도록 만들고, 그녀가 지금까지 이루어 온 모든 과정이 물거품이 되지 않을까 염려하고 있었다. 4 1 그들은 메리의 정신건강 실무자인 레이첼(Rachel)에게 메리가 풀타임 직업을 찾기 전에 2 년만 더 기다릴 것을 설득해 달라고 부탁했다. 레이첼은 최우선적으로 메리의 결정을 존중할 것이고 다음 약속 때 문제를 제기해 볼 것이라고 그들에게 말했다. - 다시 일을 하는 것의 이득과 위험: 목적의식을 얻기, 의미 있는 일에 참여하기, 다른 이익을 불러올 수 있도록 수익을 창출하기(예: 자신만의 주거공간으로 이사하기) - 다시 일을 하지 않는 것의 이득과 위험: 스트레스 때문에 그녀가 이루어온 과정을 위태롭게 할 수 있는 잠재적 위험, 그 일이 메리의 기대에 못 미칠 것이라는 가능성 참여자들의 생각을 플립차트에 적게 하라. 논의에 기반하여 메리는 다시 일을 하기로 결정했습니다. 여러분이 레이첼이라고 상상해 보세요. 메리는 자신의 직업을 찾을 계획에 대해 상의하기 위해 다음 면담을 예약합니다. 다시 일을 하기 위한 계획에 있어서 메리를 돕고 지지하는 데에 어떠한 조치들이 시행될 수 있는지를 조원들과 함께 탐색해 보세요. - 집단끼리 이에 대한 논의를 마쳤다면 (다음의 표 안에 있는) 이 시나리오의 결말을 공유해 보아라. - 또한 참여자들이 말한 내용과 다음 표 안의 이야기에서 논의된 행동 사이의 유사점을 찾아라. 메리가 취하기로 결정한 행동을 검토해 보아라. 이제 아래에 적힌 메리의 두 가지 결과를 상상해 보고 비교해 보라. 메리의 시나리오 메리의 결과 결과 1 한 가지 가능한 결과로, 메리는 그녀에게 의미 있는 파트타임직 취업을 할 수 있었고, 혼자 살 수 있는 집을 얻기 위한 수입을 벌기 시작했다. 결과 2 메리는 일을 유지하기 위해 시간을 많이 소요하게 되고 그로 인해 낙담하게 된다. 레이첼과 메리의 가족은 그녀가 스트레스를 받는 동안 꾸준한 지원을 해준다. 최종적으로 메리는 직업을 유지할 수는 있으나 장시간 집중하는 것이 어렵고 쉽게 피로하게 된다는 것을 알게 된다. 4 2 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 일을 그만두는 대신, 메리는 이러한 난관에 관해 논의하기 위해 레이첼을 찾았고 그들은 회의 일정을 잡는다. 논의 후에 메리는 8 시간 내내 쉬지 않고 일하기보다 휴식시간을 갖는 것에 대해 상사와 얘기해보기로 결심한다. 메리의 상사는 제안을 허락하였고 그녀는 자신이 좋아하는 일을 계속할 수 있게 된다. 이 시나리오의 진화과정을 보면 알 수 있듯이, 옳거나 틀린 선택은 없다. 특정 선택이 다른 것보다 더 힘겹게 보일지라도, 항상 문제를 해결할 가능성은 열려 있다. 결과 2 는 과정 중에 극복된 새로운 난관에 대해 보여주었다. 4 3 주제 9: 사람들과 지역사회의 재연결 지원하기 소요시간 약 45 분 발표: 사람들과 지역사회의 재연결 지원하기 (34) (15 분) 왜 사람들은 지역 공동체와의 연결을 상실하게 될까? 불행하게도 많은 나라의 서비스들은 사람들을 지역사회로부터 분리시킨다. - 사람들을 집과 지역사회로부터 강제 분리시키고, 정신병원을 포함한 입원 정신건강 및 사회복지 서비스를 받도록 하는 법률이 존재한다. - 장기 입원서비스 및 정신병원은 종종 사람들의 가족, 친구 및 지역사회로부터 멀리 떨어진 곳에 위치한다. - 어떤 경우에는 가족 구성원들이 당사자를 서비스나 병원에 입원시키는 것을 자신으로부터 분리될 수 있는 기회로 간주하기도 한다. 가족 구성원들은 정신병원에 집 주소를 제공하는 것을 꺼릴 수 있다. - 또 어떤 경우, 가족 또는 케어 파트너는 지역사회가 부정적으로 바라볼 것을 염려하여 잠시 떨어져 지낸 뒤에, 그 사람을 다시 집에 데려가고 싶지 않거나 데려갈 수 없는 상황이 생기기도 한다. - 결과적으로, 사람들은 자신의 가족과 지지 네트워크를 잃고, 자신의 지역사회로부터 소외되고 밀려나게 된다. 사람들을 지역사회와 재연결하도록 지원하는 것은 회복 여정의 핵심적 부분이다. - 지역사회에 참여하는 것은 종종 회복 중에 있는 사람들에게 핵심적인 목표가 된다. - 사람들은 건강, 여가 또는 사회복지 서비스를 위한 이용 가능한 지역사회 서비스와 자원을 이용하고 다른 지역사회 구성원과의 상호작용 및 관계 구축을 통해 이득을 얻을 수 있다. - 가족, 실무자 및 다른 지원가의 핵심 역할은 그들의 지역사회에서 이용할 수 있는 자원에 대해 익히고, 개인이 이들에 접근할 수 있도록 지원하는 것이다. - 어떤 경우에 실무자의 핵심 역할은 개인이 서비스를 잘 이용하고, 그가 원한다면 잃었던 가족 및 친구들과의 접촉을 다시 하도록 돕는 것 역시 유용할 수 있다. - 아울러, 사람들을 기존의 동료지원가나 동료지원 집단과 연결시키는 것이 유용하다. 사람들은 회복 과정 중에 자신들과 유사한 경험이 있는 사람들로부터 지원을 받을 때 대단한 혜택을 얻을 수 있다(추가적 정보를 위해 생생한 경험을 한 당사자들에 의한, 그리고 이들을 위한 일대일 동료지원에 대한 퀄리티라이츠 모듈 참조). - 사람들과 지역사회와 재연결 지원하기는 모두에게 긍정적인 상호작용으로 이어질 수 있고, 고정관념과 오해를 무너뜨릴 수 있는 추가적인 가치를 지닌다. 4 4 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 활동 9.1 지역사회 자원을 활용하기(15 분) (2) 참여자들에게 다음을 읽고 어떻게 지역사회 자원이 쉴라와 엠마를 도울 수 있는지 논의하도록 하라. 참여자들이 시나리오를 읽고 난 뒤, 다음의 질문을 하고 플립차트에 답을 적게 하라. 시나리오 – 쉴라(Sheila)와 엠마(Emma) 쉴라(50 세)는 어머니 엠마(75 세)와 함께 살고 있고, 학습 장애가 있다. 그녀는 학습 장애가 있는 사람들을 지원하는 단체가 운영하는 카페에서 일한다. 그녀는 수영과 춤을 좋아하여 지역 동호회에 참가하며 두 활동을 모두 하면서 취미와 직장을 통해 다양한 범주의 친구들을 사귀고 있다. 그녀는 목욕, 식사 준비, 이동, 은행업무와 같은 일상생활의 대부분을 수행하기 위하여 어머니의 지원을 필요로 한다. 엠마는 지역사회에서 꽤 활동적이며 이러한 연결을 유지하려 쉴라를 지원하는 것에 열성적이다. 엠마의 언니인 클레어는 멀리 떨어져 살고 있지만, 엠마와 꾸준히 연락하며 최대한 자주 방문하고 있다. 엠마는 가벼운 뇌졸중을 겪어 병원에 입원했다. 그녀는 지난 10 일동안 입원해 있던 병원으로부터 퇴원 계획을 세울 수 있을 만큼 충분히 회복했다. 입원 기간 동안, 그녀는 이동 능력과 일생생활 능력의 일부를 상실하였다. 그녀는 건강을 돌볼 필요가 있는 딸 쉴라를 지원할 수 있을지에 대해 걱정했다. 그녀는 다시 그들이 같이 살기를 절실하게 원했다. 엠마가 병원에 입원했던 동안에, 쉴라는 지방 정부당국의 사회복지시설에 있게 되었다. 엠마가 입원하고 있는 동안 그녀는 쉴라가 집에서 지낼 수 있도록 하기 위하여 그녀가 이전에 생각했던 것보다 훨씬 많은 지원을 제공해오고 있었다는 것이 명백했다. 엠마의 건강 악화와 쉴라에게 요구되는 지원을 살펴보고 시설의 직원은 쉴라가 집으로 돌아가기보다는 앞으로 거주시설이나 지원시설의 형태가 쉴라에게 필요할 것이라 평가했다. “엠마와 쉴라가 계속 각자의 공동체 안에서 살아가기 위해 어떤 지원이 필요한가요?” 답변은 다음과 같은 것들을 포함할 수 있다. - 친구, 이웃 또는 지역자원(예: 유급 직원, 방문 서비스, 다른 지원단체로부터의 보조)의 도움을 받아 집안일을 해결한다. - 방문 건강관리 서비스를 이용하여 자택에서 엠마와 쉴라 두 명 모두의 기본적인 건강 관련 필요사항을 지원한다. 4 5 - 직장과 지역 동호회 친구들이나 동료들이 지원하게 하여 엠마와 쉴라 둘 다 만족감과 즐거움을 주는 일과 활동을 계속할 수 있도록 할 수 있다. - 동료지원, 지역단체, 사회복지 서비스 등을 포함한 지역사회 지원 및 서비스는 엠마와 쉴라가 추가적인 지원을 필요로 할 때 제공될 수 있도록 한다. - 엠마의 언니가 엠마 및 쉴라와 개인적인 방식으로 시간을 보내고, 적절하게 지원을 제공해줄 수 있도록 한다. 활동 9.2: 단절된 것을 재연결하기 (15 분) 이 논의는 전체토론으로 진행한다. 참여자들의 생각을 플립차트에 작성하라. 참여자들에게 다음의 질문을 하라. 정신건강 또는 사회복지 서비스가 사람들을 자신의 지역사회와 연결되도록 어떤 방식으로 지원할 수 있을까요? 답변에는 다음과 같은 것들을 포함할 수 있다. - 서비스를 이용하는 개인에게 어떤 방식으로 그들의 지역사회 또는 특정 지역사회 단체나 활동과 다시 연결되기를 원하는지 밝히도록 장려할 수 있다. - 개인이 현재 관심을 가지고 있거나 이전에 지역사회의 일부로서 참여했던 활동에 대해 가능한 한 많은 정보를 수집한다. - 지역사회의 여가시설 이용을 권장한다. - 개인들이 가지고 있는 모든 요구사항을 더 잘 이해하고 이에 응대할 수 있도록 돕기 위해서 적절하다면 고용주, 회사, 학술 기관, 소득 창출 조직, 비정부기구(NGO)들과 관계를 맺고, 개인의 동의를 받아 지역사회에서 가용한 일, 직업 또는 교육 기회와 개인을 연결시킨다. - 사람들이 지역사회 안에서 살기 위해 필요한 지원을 받을 수 있도록 한다. - 회복 중인 사람들을 위해 동료 집단을 수립(또는 이미 존재하는 동료 집단에 사람들을 연결)한다. - 개인이 원한다면 지역의 신뢰 기반 집단 또는 종교나 지역사회 지도자 집단 또는 기타 비정부기구(NGO)/ 동맹기구 등과 연결시킨다. 4 6 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 10: 의사소통 기술 소요시간 약 50 분 활동 10.1: 의사소통은 회복 지향적 케어에 있어서 결정적으로 중요하다. (10 분) 참여자들에게 다음을 물어보라. 당신의 경험을 바탕으로(개인적 또는 직업적) 회복 여정을 수행하고 있는 사람들과의 좋은 의사소통에는 어떠한 기술이 중요합니까? 일부 답변에는 다음이 포함될 수 있다. - 주의를 기울여 듣는 것(예: 핸드폰 등으로 산만해지는 일 없이 듣고 그 사람에게 전적으로 집중하는 것) - 개인이 말하는 것/당사자의 관점을 진정으로 이해하려고 노력하는 것 - 타인의 관점과 가치를 이해하기 위해 탐색하는 것(즉, 문화, 젠더, 종교 등의 요인에 따라 개인의 관점이 변할 수 있음을 인식하면서 사람에 대한 가정을 유보하는 것) - 반응하기 전, 상대가 바로 전에 말한 것에 대해 잠시 생각해보는 것(예: 즉각적으로 반응하지 않기) - 존중하는 것 - 개인을 대등한 존재로 대하고 대화할 것 - 차분하게 말하는 것 - 이해하기 쉽고 간단하며 복잡하지 않게 말할 것 - 말을 끊지 않을 것 - 인내심을 갖는 것 - 적절한 상황에서 유머를 사용할 것 - 상대를 판단하지 않고 비판적인 말을 사용하지 않을 것 - 단순하고 명료하며 간결한 언어를 사용할 것 - 비언어적 표현과 행동에 주의를 기울이기(예: 제스처, 표정, 눈맞춤 등) - 사생활을 고려하고, 안전한 장소를 찾을 것 발표: 회복의 주요 의사소통 기술 (8) (15 분) 좋은 의사소통 기술은 실무자와 서비스를 사용하는 사람 간의 치료적 관계 형성의 핵심이다. 회복 접근법은 다시 이러한 기술을 강조하고 부수적으로 권력적 역동 면에서 좀 더 균형 잡히고 평등한 관계로의 전환을 필요로 한다. 4 7 적극적 경청(Active listening) 적극적 경청 기술은 특히 중요하다. 적극적 경청은 사람들의 생각이나 관점을 더 잘 이해하고 탐색하기 위해 개인이 말하는 것과 실제로 관계 맺는 것을 포함한다. 그것은 다른 사람이 말하는 것을 수동적으로 듣는 것과는 완전히 다르다. 적극적 경청은 언어적·비언어적인 모든 내용에 귀를 기울이는 것에 관한 것이다. 이것은 언어적 표현의 이면에 무엇이 숨어 있는지 주의를 기울이는 것뿐만 아니라 보디랭귀지와 얼굴 표정의 사용을 포함한다. 말하자면, 개인이 한 말의 속뜻을 이해하고 확인하는 것이며, 말한 것을 되돌아 보는 것이며, 강점과 해결책에 초점을 두기 위하여 주제를 재구성할 기회를 제공하는 것이다. 적극적 경청의 예 - 서비스를 이용하는 개인: “저는 가족이 오늘 저를 찾아오지 않아서 정말 실망했어요. 저는 그들에게 할 말이 많고, 제가 지원받기 위해 그들이 여기에 있기를 원해요.” - 지지적 역할을 맡은 개인: “오늘 당신이 정말로 힘든 것 같군요. 그리고 가족의 참여가 당신에게 매우 중요한 것 같아요. 저는 분명히 그들을 참여시킬 수 있어요.“ 양방향으로 흘러가는 이야기: 독백으로부터 대화로 옮겨가기 - 사람마다 자신만의 독특한 정체성과 경험을 가지고 있다는 것을 인식하는 것은 중요하다. 그래서 그들의 관점, 생각과 의견은 정신건강 및 다른 실무자, 가족 구성원, 케어 파트너 및 기타 지원가의 것들과는 매우 다를 수 있다. - 사람들을 이해하고 지원하기 위해서는 전문가, 가족 구성원, 케어 파트너의 의견과 요구를 소통하는 것과는 반대로, 그들과의 열린 대화가 이루어져야 한다. - 독백에서 대화로 옮겨간다는 것은, 정신건강 및 다른 실무자, 케어 파트너 및 가족들 모두가 충고를 건넬 때 다른 표현을 사용할 필요가 있다는 것을 의미한다. 예를 들어, ‘당신은 ~해야 해요.’보다는 ‘저는 ~라고 생각해요.’라고 말하는 것이다. 의견 차이를 통해 앞으로 나아가는 방법을 찾기 위해서는 동반자 관계가 형성될 필요가 있다. 예를 들어, ‘당신은 심리치료를 받아야 해요.’라고 말하는 대신, ‘저는 당신이 심리치료를 받는 것이 도움이 될 것 같다고 생각해요. 당신은 어떻게 생각하나요?’라고 말할 수 있다. 이러한 방법을 통해 ‘절대적인 사실’에 대해 명령하는 것보다는 충분한 정보를 갖고 관점을 공유하는 것이 가능할 수 있다. 그리고 이것이 추구할 만한 유용한 선택인지를 알아보기 위해 타인의 관점에 귀를 기울이는 것이 가능하다. 4 8 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 어려운 상황에서는 정신건강 및 기타 실무자, 가족 및 다른 지원가가 강하면서도 감정적인 반응을 할 수 있다. 강하면서 감정적인 반응이 일어나면 다음과 같은 사항이 중요하다. - 자동적이고 즉각적인 부정적 반응을 막고, 더 잘 소통하기 위해서는 그러한 반응이 일어날 수도 있는 이유를 인식하고 이해한다. - 사람들이 어떻게 느끼고 있고, 그들의 현재 행위 또는 행동의 배후에 놓여 있는 이유를 떠올리기 위해 잠시 시간을 가진다. - 심지어 표면적으로는 타인을 속상하게 하는 것으로 보일 수 있는 방식으로 말하고 행동할 때에도 그 사람이 중요한 정보에 대해 의사소통하고 있을 가능성이 있다는 사실을 염두에 두는 것이 중요하다. 활동 10.2: 적극적인 경청 기술 실행하기 (8) (25 분) 다음의 시나리오를 고려해 보라. 시나리오 – 조지(George) 조지는 종합병원의 정신건강의학과 입원병동에서 2주 동안 서비스를 받고 있었다. 그는 해당 병동에 머무르는 것에 대해 양면적인 감정을 느끼고 있었지만 추가적인 지원이 필요한 상황이었고, 다른 갈 곳이 없었다. 그는 여러 차례 변덕스러운 방식으로 마구 때리거나 도전을 받을 때마다 혹은 대화 시 불쾌감을 느낄 때 화를 내며 떠나겠다고 위협하였다. 최근에 있었던 소동에서 그는 직원을 밀쳐 넘어뜨렸다. 그는 지속적으로 직원을 비판했고, 어느 누구도 흡족할 만큼 열심히 노력하지 않는다고 말한다. 1. 여러분이 조지와 함께 앉아 있다고 상상해 봅시다. 이제 여러분의 경험에 관해 다음 사항을 적어보세요. - 처음 든 생각 - 느낌 - 믿음/생각 - 신체반응 - 가능한 행위 또는 행동 답변에 다음의 것들이 일부 포함될 수 있다. - 당신은 조지를 무서워할 수도 있고, 그가 ‘예측할 수 없고’, ‘변덕스럽다고’ 염려할 수 있다. - 조지가 교활하고 고마워할 줄 모른다고 생각한다. - 화가 난다. 4 9 - 감각이 예민해진다. - 조지가 당신의 충고를 절대로 듣지 않을 것이라고 생각할 수 있다. 2. 여러분의 생각과 감정은 조지의 생각과 감정을 어떻게 반영하나요? 몇 가지 답변은 다음을 포함할 수 있다. - 만약 당신이 불안함을 느끼거나 조지에 대해 두려움을 느낀다면, 그것은 조지 또한 겪고 있는 감정일 것이다. - 조지가 당신의 충고를 듣지 않고 있다고 느낄 수 있는데, 이것은 조지 또한 자신의 말이 경청되고 있지 않다고 느끼기 때문일 것이다. - 당신이 조지와 공감할 수 없다고 느낀다면, 조지 또한 비슷하게 느낄 수 있다. 3. 여러분이 건설적이고 회복에 초점을 맞춘 방식으로 조지와 함께 일하고 싶은 욕구를 나타내기 위하여 조지에게 건낼 수 있는 세 가지 말을 적어보세요. 몇 가지 답변은 다음을 포함할 수 있다. - 그의 감정 상태에 대해 숙고하는 방식으로 염려를 표현한다. 염려는 다른 것보다 조지의 관점 및 안녕감에 중심이 맞춰져야만 한다. 예를 들어, “오늘 당신은 굉장히 속상해 보였어요. 어떻게 하면 이것이 당신에게 덜 스트레스가 되도록 할지 의논하고 싶어요.” - 사건이 있었던 동안 무슨 일이 있었는지 더 잘 이해하기 위해서 그의 관점에서 경험을 말할 수 있도록 허용한다. 예를 들어, “당신은 이전에 여기 어느 누구도 충분할 만큼 열심히 노력하지 않는다고 말하셨는데, 그것에 대해 좀 더 이야기해 줄 수 있나요?” - 그에게 이 시점부터 무엇이 가장 도움이 될지 물어본다. 조지는 직원이 어떻게 그를 도와주기를 바랄지에 대해서 다음의 예를 들 수 있다. “당신이 괴로워하고 화나며 속상할 때, 우리가 당신을 아주 잘 지원할 수 있을지에 대한 방법에 어떤 것이 있을까요. 당신의 생각이 알고 싶어요.” 5 0 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 11: 회복 계획 소요시간 약 2 시간 10 분 발표: 회복 계획 세우기 (35),(36),(37) (15 분) 다음의 발표는 개인들이 자신의 회복을 향해 나아가고, 조율하도록 하는 실용적인 도구인 회복 계획의 개념을 집단에 소개한다. 훈련의 참여자들에게 부록 2 의 회복 양식을 발표에 사용할 수 있도록 제공하라. 개인적 회복의 여정을 안내하는 서면의 계획을 지참하는 것이 사람들에게 도움이 될 수 있으며, 이를 회복 계획(recovery plan)이라 일컫는다. 회복 계획이란 당사자 스스로가 만들고 시행하는, 사용자 중심의 문서이다. 이것은 개인의 회복 여정을 반영하고, 당사자의 희망과 선호도의 변화에 따라 꾸준히 개정할 수 있는 생생한 문서(living document)이다. - 개인은 계획을 세우는 것에 대해 정신건강 및 기타 실무자, 가족, 동료지원가에게 자문을 구할 수 있다. 그러나 궁극적으로 무엇을 계획에 포함시킬지는 당사자의 결정에 달려 있다. - 회복 과정에서 선택권(choice)과 선택지(option) 모두 갖는 것이 중요하다. 따라서 회복 계획을 세울 때 개인은 의학적 치료의 대안이 포함된 다양한 케어와 지지에 관한 선택지를 잘 알고 있는 사람의 지원 또는 자문을 받을 필요가 있다. - 회복 계획은 관련된 모든 사람들이 그 존재와 내용에 대해 잘 알고 있다면, 비록 그들이 개발에 관여하지 않았다고 하더라도, 더욱 효과적으로 시행될 수 있다. 회복 계획은 개인들의 필요사항, 강점 및 자원을 발견해야 한다. - 개인은 자신의 필요사항, 강점 및 자원을 발견해야 한다. 또한 해당 개인이 포함되기를 원하는 다른 사람들과 이야기를 나누는 것 역시 유용할 수 있다. - 정신건강 및 사회복지 서비스는 건강, 직업, 교육, 주거, 문화적·영적 관련 요소를 포함해 사회적 맥락을 고려하는 포괄적 평가와 더불어, 개인의 필요사항, 강점 및 자원을 인식할 수 있도록 지원하는 믿음을 제공해야 한다. - 회복 계획을 만드는 것은 서비스를 이용하는 모든 사람에게 제안되어야 하며, 실무자에게 ‘잘 하는’ 일부 사람에게만 국한되어서는 안 된다. 5 1 회복 계획을 준비하는 사람의 소망에 따라 회복적 접근을 훈련 받은 정신건강 및 기타 실무자, 동료지원가 및 다른 지원가가 다음의 사항을 도울 수 있다. - 개인에게 회복 계획의 구조와 목적에 대해 설명한다. 과거에 회복과 치료에 대한 스스로의 관점과 생각을 다른 사람이 경청해주는 경험을 하지 못한 사람에게는 이것이 분명히 새로운 경험이라는 것을 주목하는 것이 중요하다. - 회복 계획을 수립하기 전에 필요하다면 회복 여정 전체에 걸쳐 개인이 강점, 자원, 배경, 꿈, 목표 및 회복으로의 진행과정 등에 대해 평가하는 것 역시 돕는다. - 개인이 회복 계획을 세우고 시행하는 것을 지원한다. - 필요하다면 회복 여정 전체에 걸쳐 회복을 향한 진행 상황을 평가하는 것을 돕는다. 회복 계획에는 다음과 같은 몇 가지 구성요소들이 포함될 수 있다. - 꿈과 목표를 추구하기 위한 계획 - 웰니스 계획 - 어려운 시기를 다루기 위한 계획 - 위기에 대응하기 위한 계획 - 위기 이후를 위한 계획 사전 계획에 대한 추가적인 정보를 원한다면, 퀄리티라이츠의 의사결정지원 및 사전 계획 모듈을 참고하라. 한 가지 대안은 회복의 바퀴이다. 이는 해당 개인, 가족구성원, 실무자 및 기타 실무자와의 논의를 독려하기 위한 유용한 도구가 될 수 있다. 그것은 회복의 여정에서 덜 구조화된 접근 방식을 선호하는 이들에게 대안적인 접근을 제공한다. 이는 주제 12 에 자세히 설명되어 있다. 발표: 1. 꿈과 목표를 추구하기 위한 계획 (36) (20 분) 어떤 사람들은 만족스러운 삶을 이끌 수 있도록 도움을 주는 목적을 향하여 일하는 것이 유용하다고 느끼게 된다. 결과적으로 회복 계획의 중요한 요소는 꿈과 목표를 추구하기 위한 계획(혹은 하위 계획)을 세우는 것이다. - 첫 번째 단계로서, 개인은 자신의 꿈과 목표를 확인한다. - 이 꿈은 어떤 이에게는 큰 것일 수 있으며, 다른 이에게는 작은 것일 수도 있다. 어느 쪽이든 좋다. - 누군가에게는 자신의 목표에 대해 생각하는 것이 어려울 수 있는데 그들이 과거에 가졌을 수도 있던 꿈에 대해 생각해 보는 것이 유용할 수 있다. - 꿈과 목표는 사람들이 성취하기를 바라는 특정한 것들일 수도 있는데, 예를 들어 파트타임 또는 전일제 일자리를 얻는 것, 스스로의 관심 분야에서 자원봉사를 하는 것, 같은 취미를 나눌 수 있는 5 2 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 친구를 찾는 것, 항상 읽고 싶었던 책을 끝까지 읽는 것 등이 예가 될 수 있다. - 그 다음에는 각각의 꿈이나 목표를 위해서, 개인은 이를 이루기 위해 어떠한 단계를 밟을 필요가 있는지를 확인할 수 있어야 한다. 핵심적으로 이들은 한 번에 하나씩 달성할 수 있는 작은 목표이다. - 문제에 대해서만 생각하면서 정작 개인과 그 주변사람의 기술, 강점, 흥미 및 능력에 대해 간과하기가 쉽다. 회복 계획의 중요한 부분은 이와 함께 이러한 면이 개인의 삶에 긍정적인 변화를 일으키는 데 어떻게 사용될 수 있는지를 확인하는 것이다. 참여자들에게 다음 도표를 보여주고 각각의 꿈과 목표를 추구하는 데 있어서 어떤 단계와 절차들이 탐색될 수 있는지에 대해 설명하도록 하라. 꿈과 목표 1 꿈 / 목표 2 꿈 / 목표 3 꿈 / 목표 단계 1 단계 1단계 1 단계 2 단계 2단계 2 단계 3 단계 3 단계 4 비필수적(선택적) 훈련 각 집단원에게 퀄리티라이츠 정신건강과 안녕감을 위한 인간 중심적 회복 계획 자조 도구 모듈을 참고하여 어떻게 꿈과 목표를 달성할지 확인하고 계획하는 섹션을 완성해 볼 것을 요청하라. 5 3 발표: 2. 웰니스 계획 (36), (37) (20 분) 웰니스 계획은 사람들이 잘 지낼 수 있도록 정신건강 및 안녕감에 부정적인 영향을 끼칠 수 있는 일과와 함께 사람들이 잘 지낼 수 있도록 해주는 일과를 확인하도록 돕는다. 여기에는 다음과 같은 예시를 포함한다. 긍정적인 일과 - 적당한 시간에 일어나기 - 규칙적인 시간에 건강에 좋은 음식을 조리하여 먹기 - 산책하거나 운동하기 - 일하러 가거나 학교에 가기 부정적인 일과 - 밤마다 친구들과 나가서 술에 취하기 - 과로하기 - 아무것도 안하고 가만히 앉아있기 - 알코올 남용 또는 불법약물 복용 선택적 활동 집단에게 정신건강과 안녕감을 위한 인간 중심적 회복 계획 자조 도구 모듈에서 나의 웰니스를 위한 계획(단, 주간 계획은 포함하지 않음)에 대한 부분을 완성하도록 요청하라. 이 활동은 장애가 있든 없든 간에 모든 사람들이 삶의 난관을 다루어 나가야 하는 점을 강조하는 데 유용하다. 발표: 3. 힘든 시기에 대처하기 위한 계획 (36) (30 분) 회복 계획의 다른 구성요소는 삶의 힘든 시기에 대처하기 위한 계획이다. 개인이 자신을 일반적으로 어떻게 정의하는지를 제시해 주는 것은 그에게 도움이 될 수 있다. 이것은 지원가들로 하여금 당사자가 언제 고통을 경험하고 지원이 필요한지를 알아내는 데 도움을 줄 수 있다. 또한 이것은 당사자가 지각한 한계, 진단 또는 일련의 문제를 넘어선 존재라는 것을 각자가 기억하는 데 도움을 준다. 5 4 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 나는 일반적으로 어떻게 정의되는가? 사교적인 활달한 충동적인 자신감 있는 고독한 수다스러운 조용한 열정적인 조심스러운 내향적인 활동적인 고집스러운 운동신경이 뛰어난 외향적인 빨리 배우는 낙관적인 행복한 사려깊은 비관적인 부지런한 용기를 북돋아 주는 책임감 있는 지지적인 호기심 많은 모험적인 진지한 태평한 노골적인 열심히 하는 친화적인 독립적인 유머러스한 장난스러운 서비스를 이용하는 사람들이 힘든 시기에 대처하려고 노력하고 있을 때, 기분변화를 쉽게 추적하기 위해서 간단한 교통 신호등 시스템을 이용하는 것이 유용할 수 있다. 다음의 교통 신호등 시스템의 개요가 도움이 될 수 있다. 녹색: 당신은 기분이 좋다. 당신은 때때로 스트레스 촉발요인을 경험하지만 대처와 문제 해결 기술을 통해 다루어 나갈 수 있다. 황색: 당신은 정서적 고통의 위험신호를 알아차린다. 당신의 정신적·신체적 건강을 더 잘 케어하고 친구, 가족, 정신건강전문가 또는 다른 실무자의 지원을 받는 것이 도움이 된다. 녹색 – 황색 신호등 시스템 당신의 삶에서 힘든 순간을 헤쳐 나가려 할 때, 이를 추적하기 쉽도록 다음의 신호등 시스템을 활용하는 것이 유용할 수 있다. 아래에서 각 색상이 나타내는 의미를 확인하라. 녹색 = 기분 좋음. 대처 기술과 문제해결 기술로 다룰 수 있는 정도의 스트레스를 가끔 경험할 수 있음. 황색 = 정서적 고통의 신호를 알아차림. 정신적·신체적 건강을 더 잘 관리하고, 친구, 가족 또는 정신건강 및 기타 실무자로부터 지원을 받는 것이 도움이 될 수 있음. 개인이 확인하도록 돕기 위한 방법을 습득할 수 있다. (35),(36) - 민감성 - 고통의 신호 만약 사람들이 민감성과 고통의 신호를 확인하고 빨리 조치를 취할 수 있다면, 그들은 위기에 처하게 될 확률이 크게 감소할 것이다. 또한 주변의 다른 사람들 또한 민감성과 고통의 신호를 자각하는 것이 중요한데, 그러기 5 5 위해서 그들은 자신이 지지하는 개인과 이에 대해 논의할 수 있다. 동시에 다른 이들이 통제를 강요하거나 주도권을 빼앗아감으로써 경계를 침범하지 않도록 하는 것이 중요하다. 민감성은 개인이 불안하고 두려우며 비참하거나 낙담하게 만들 수 있는 일이 발생하는 것(외적 또는 내적 사건 또는 상황)이다. 다음과 같은 것들이 포함될 수 있다. - 고함 소리를 듣기, 고함의 대상이 되기 - 말을 무시당하기 - 과하게 다가오는 사람들 - 직장에서의 과다한 업무량 - 수면의 어려움 - 괴롭힘을 당함 고통의 신호는 위기 발생을 시사하는 기분, 생각 또는 행동의 변화이다. 위험신호는 모두에게 다를 수 있으나 몇 가지 공통된 예시가 아래에 포함된다. (38),(36) 가. 개인이 알아차릴 수 있는 신호 - 불안하거나 두려움을 느낌 - 우울감을 느낌 - 충분한 수면을 취하지 못하거나 아침 일찍 잠이 깸 - 괴로운 생각을 경험 - 평소에는 쉽게 해 온 일들을 하기가 더 어려워지는 것 - 가장 가까이 있는 사람들을 믿기 힘들다고 느끼는 것 - 매일매일의 활동들을 수행할 수 없다고 느끼는 것 - 사람들이 행하는 통상적인 사건이나 일에 대해 과민반응하거나 비이성적으로 대응하는 것 - 다른 사람들은 공유하지 않는 것처럼 보이는 특이한 경험(어떠한 것을 듣거나, 보거나, 다른 사람 혹은 외부의 압력에 의해 조종 받고 있는 느낌 등) - 사고의 질주 - 심각한 두려움이나 절망을 느끼는 것 - 스스로를 통제하지 못한다고 느끼는 것 5 6 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 나. 타인도 알아차릴 수 있는 신호 - 다른 사람들과 말다툼하는 것 - 초조함 - 안절부절못함 - 너무 많이 자는 것 선택 활동 집단에게 퀄리티라이츠 정신건강과 안녕감을 위한 인간 중심적 회복 계획 자조 도구 모듈에서 힘든 시기에 대처하기 위한 계획 부분에 있는 주요 표를 완성하도록 요청하라. 발표: 4. 위기 대응 계획 (36), (37) (30 분) 사람들이 높은 수준의 괴로움을 경험할 때 회복 계획은 위기를 피할 수 있도록 하기 위해 사람들에게 행동을 취할 것을 격려함에도 불구하고, 많은 경우 위기가 발생할 수 있고 개인이 최선을 다함에도 불구하고 상황이 계속 나빠질 수 있다. 위기에 대응하기 위한 계획은 정신건강 전문가 및 다른 지원가들에게 그 사람과 그들이 원하는 것을 더 잘 이해하여 당사자의 의지와 선호도가 존중받게 된다. - 예를 들어, 사람들은 언제, 어떻게, 어디서, 누구로부터 지원과 돌봄을 받을지에 대한 방향과 정보를 제공해줄 수 있다. - 또한 제안된 광범위한 치료와 지원의 선택지에 대해 ‘아니오’를 허용할 수 있도록 한다. - 아울러, 퇴사를 제의 받거나 반려동물에게 밥을 주거나 비용을 지불하거나 다른 사람들에게 자신이 괜찮지 않다고 말하는 것, 약속을 취소하는 것 등 챙겨야 할 여러 가지 일이 있을 수도 있다. 이것은 특히 중요한데 사람들은 위기에 처해 있을 때 그들의 의지와 선호도를 다른 이들과 의사소통하기 더 어려울 수 있기 때문이다. 그들은 또한 정규적인 건강 관리 제공자(health-care provider) 외 다른 실무자를 만나게 될 수 있다. 몇몇 국가에서, 사람들은 특정 상황에서 자신의 의지와 선호도를 타인과 결부시킬 수도 있다. 당신의 나라에서 이를 법적으로 허용하는지 확인해 보는 것은 흥미로운 일일 수 있다(추가적인 정보는 의사결정지원 및 사전 계획 모듈을 참고하라). 5 7 사전 계획의 구성요소 예시 치료와 케어에 대한 선호도 - 어떤 약물이 효과가 있는지 또는 효과가 없는지, 어떤 약물을 복용할지 말지에 대해서 구체화하기 - 어떠한 케어의 선택지(예: 일대일 상담, 집단 치료)가 도움이 될지, 그렇지 않을지 혹은 받아들일 수 있을지, 없을지를 구체화하기 몇몇 국가에서는, 개인이 선택할 수 있도록 허용 가능한 선택지가 없을 수도 있다. 국가는 위기를 경험할 수도 있는 사람들의 필요사항에 대응하는 광범위한 서비스를 개발해야 한다. 케어의 장소 - 개인이 케어, 치료 또는 지원을 받고자 하는 장소를 구체화하기(예: 집, 임시 거처(respite), 정신건강 또는 관련 서비스) - 개인이 케어, 치료 또는 지원을 받고 싶어하는 장소를 구체화하기 관여하기를 원하는 사람 - 개인이 신뢰할 수 있고 지원을 제공해 줄 수 있는 친구 및 가족 구성원 관여하지 않기를 원하는 사람 - 개인은 특정한 사람들이 관여하지 않기를 바랄 수 있다(예: 그 사람이 더 위협받거나 스트레스를 받게 되기 때문에). 도움이 되는 말과 행동 - 사람들이 하는 말과 행동은 위기에 처한 사람을 도울 수 있다. 도움이 되지 않는 말과 행동 - 위기상황에서 사람들이 해서는 안 될 말과 해서는 안 될 행동들 5 8 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 선택 활동 집단에게 퀄리티라이츠 정신건강과 안녕감을 위한 인간 중심적 회복 계획 자조 도구 모듈 중 ‘위기 대응 계획(심화계획)’ 부분을 완성할 것을 요청하라. 발표 5: 위기 이후 계획 (35),(36) (15분) 회복 계획의 최종 구성요소는 위기 이후의 계획을 수립하는 것이다. - 위기 이후에 다시 일상으로 돌아가 건강을 유지하기 위한 계획을 세우는 것이 도움 된다. - 회복 계획의 이 부분은 모두 위기 직후, 며칠 및 몇 주를 위한 계획이다. 이로써 사람들은 계속 회복 여정을 이어갈 수 있다. 이들에는 다음이 포함된다. - 일상으로 돌아간다. - 다음 몇 주간의 시간표를 만든다. - 책임과 활동을 재개하는 계획 - 내가 이 위기로부터 무엇을 배웠는지(예: 내가 알아차리게 된 민감성 혹은 초기 징후) 선택 활동 집단에게 퀄리티라이츠 정신건강과 안녕감을 위한 인간 중심적 회복 계획 자조 도구 모듈 중 ‘위기 이후 계획’에 대한 부분을 완성하도록 요청하라. 5 9 주제 12: 회복의 바퀴 (전체) 소요시간 약 30 분 발표: 회복의 바퀴 (30 분) 회복의 바퀴는 성과의 별(Outcomes Star)™(39)에서 영감을 받아 만들어졌다. 배의 조종 바퀴 그림을 사용하여, 회복은 개인의 여정이며 개인이 스스로에게 무엇이 중요한지를 결정하고, 이 여정이 자신을 어디로 데려갈지를 제시하게 된다. 회복의 바퀴는 덜 구조화된 회복 접근법을 선호하는 사람을 위한 대체적 수단이다. 회복의 별은 개인이 충만한 삶을 누리는 데 잠재적으로 핵심이 되는 다양한 영역에 대해 조망한다. 이것은 해당 개인과 가족, 정신건강 및 기타 실무자, 동료지원가와 기타 지원가 사이에서 회복을 위해 사람들이 중요하다고 여기는 것에 대해 논의의 장을 여는 수단으로 사용될 수 있다. 회복의 바퀴 사용하기 참여한 사람들은 먼저 회복의 바퀴에서 어떤 영역을 확인했는지 스스로에게 물어보거나 질문을 받을 수 있다. 사람들은 ‘AP’ 를 기입해 우선순위가 되는 영역을 표시할 수 있다. 개인은 1 부터 3 까지 척도를 매겨 우선순위 하의 영역에서 그것이 얼마나 만족스러운지를 표시할 수 있다. 별 안에 있는 숫자가 한 사람의 삶에서의 중요성(importance) 또는 중대성(significance)을 표시할 수 있다. 일단 개인이 자신에게 우선순위가 되는 주요 영역을 파악했다면, 이제 각 우선순위 영역 안에서의 구체적이고 특정한 행동에 대해 탐색할 수 있다. 회복의 바퀴는 개인이 회복 여정 전체에 걸쳐 다른 영역들 안에서의 진행상황을 모니터할 수 있도록 적당한 여러 시점에 걸쳐 사용될 수도 있다. 6 0 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 회복의 바퀴(39) (전체) 참여자들에게 부록 3을 배부하라. 집단별로 회복의 바퀴를 완성하도록 지시하라. 이 활동은 개별적으로 진행해도 되고, 짝을 지어서 해도 무관하다. 공동체에 포함되기 예: 일에 복귀하기, 자신만의 주거 시설 얻기, 강의 등록하기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 사회적 삶 예: 가족과 재연결되기, 다시 친구들과 시간을 보내기 시작하기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 사회적 삶 예: 사람들이 나를 저평가하도록 허용하지 않기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 AP = 나의 우선순위 1 = 전혀 만족스럽지 않다 2 = 만족스럽다 3 = 매우 만족스럽다 희망 예: 삶에서의 내 능력과 역량이 대한 희망 잃지 않기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 건강 및 행복 예: 건강한 몸을 위해 운동하기 규칙적인 수면 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 삶의 의미 및 목적 예: 영성을 통해 의미를 찾기, 매주 교회에 가기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 역량강화 및 주도권 되찾기 예: 나의 치료를 위해 내가 원하는 것과 원하지 않는 것을 선택하기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 6 1 참조 1. 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(http://www.outcomesstar.org.uk, accessed 26 February 2017). 6 6 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 부록 1: 시나리오 주제 1: 활동 1.2 – 회복을 지지하기, 미구엘(Miguel) 미구엘은 항상 걱정과 두려움에 압도되는 문제가 있어 이를 논의하기 위해 주치의를 방문했다. 지난 3 년 동안 고통스러운 감정을 지속적으로 경험하면서, 이러한 감정과 함께 살아가는 것이 너무 힘들다고 하였다. 그는 의사에게 그가 하고 있는 일을 즐기지만, 압박이 증가되면 공포와 불안에 대해 특히 더욱 압도된다고 말했다. 오랜 시간의 대화 후, 미구엘의 주치의는 동정의 태도를 크게 보이며, 미구엘에게 이것이 앞으로의 삶에서 문제가 될 것 같다고 말한다. 그는 미구엘이 현재 하고 있는 일을 그만두게 하였으며, 그에게 덜 스트레스 받고, 덜 책임을 갖는 무언가 ‘더 적합한’ 일을 찾아보는 등 삶의 중요한 변화를 고려해 보아야 한다고 제안한다. 미구엘은 낙담되고, 절망적인 기분으로 상담을 마치고 떠난다. 주제 2: 활동 2.1 – 회복 지향적 접근법, 티그 데이비스(Tig Davies) “저는 30 대에 대학교에 다녔고, 트림 리퍼(Trim Reaper)가 제 인생을 장악하게 되었던 지난 3 년간 가장 힘들었던 시기를 버텨냈습니다! 학생회관에서의 한 순간, 그 다음에는 급성 정신과 H 병동의 1 번방으로요! 저는 20 대 후반쯤에 3 개월 간 매우 성공적이지 못한 정신과 병동 입원 경험이 있었지만, 이번 경험은 제 회복에 궁극적으로 긍정적인 영향을 주었기 때문에 소개하고자 합니다.” “말할 필요도 없지만, 초기 8 개월 간의 치료는 전혀 효과가 없었습니다! 3 개월 동안 집에 있었지만 결국에는 병원에 오게 되었죠. 병원에서는 이제 더 이상 제 간이 더 이상의 과다 복용을 버티지 못할 것이란 말을 듣게 되었고, 정신과 의사는 저에게 다시는 일을 하지 못할 것이라고 말했어요. 또 치료 공동체 안에서의 소속을 제안 받았고, 약물을 꾸준히 복용할 것을 권유받았죠. 오, 제발 병원 안에 있으라고요! “그때쯤, 저는 ‘좋은 사람’으로서의 제 삶은 끝났다고 확신했습니다. 저는 분노에 휩싸였을 뿐이었죠. 저는 완전히 충격에 빠졌지만 체력적으로도, 정신적으로도 반응할 힘이 더 이상 남아있지 않았습니다. 저는 공허함으로 가득한 수동적인 세계로 무너져 내렸습니다. 하지만 그 다음 병원에서의 7 개월 동안, 회복으로의 제 여정이 마침내 시작되었습니다!” 6 7 “저는 약을 많이 먹은 상태였고, 흉측할 정도로 말랐으며, 생각, 욕망, 의지 및 사회적 교류와 같은 그 어떤 것들도 할 수 없었습니다. 제 마음은 두려움과 공포와 더불어 더 이상 제 자신이 바뀌지 않을 것이며, 이 끔찍한 몸만 남고 죽은 상태라며 자해를 종용하는 내면의 목소리로 가득했어요.” “병원 위층에는 디이(Dee)가 운영하는 환자와 방문자를 위한 작은 카페가 있었습니다. 그녀는 아마 제가 만난 정신건강 지원가들 중 가장 진솔하고, 공감적이고, 지지적이며 재미있는 사람이었어요. 사람들은 그녀를 ‘카페 조교님(coffee shop assistant)’이라고 불렀어요. 그녀는 카페의 직원들을 새로운 위치로 끌어올렸습니다. 디이는 단순히 커피만을 제공하는 게 아니라 ‘사람에게 봉사(serving people)’했어요. 그녀는 대화하고, 나누고, 질문하고, 경청하고, 눈물을 흘리고, 소리내어 웃기도 하며, 그녀가 발견한 사실에 대해서 말하고, 상황에 따라 포옹을 하기도 하고, 거리를 지키기도 했죠. 그녀는 사람들이 대화에 참여하게 만들었고, 남들에게 과하게 신경 쓰지 않았으며, 서로의 차이를 이해하기 위한 길을 찾았습니다. 오, 물론 그녀가 만드는 커피도 완벽했어요! 그녀는 업무 중에 떠들어서 문제에 빠지는 위험을 감수하면서도 이 모든 일을 해냈습니다! 그 카페와 디이와 보내는 시간들이 고독의 공간에서 빛과 희망이 되어주었어요” “어느 날 아침에 제가 카페에 있었는데, 새로운 ‘복지 권리 운동가(welfare rights worker)’인 데이브(Dave)가 들어왔죠. 알고 보니 저희는 몇 년 전에 서로 알고있던 사이였어요. 우리는 대화를 나누었습니다. 그는 ‘힘들었던’ 삶의 시기에 처해 있던 저를 만났었는데, 걸어 다니는 시체와 같은 저의 모습은 그를 매우 속상하게 했지만, 그는 저에게 상상할 수 있는 한 인간 중심적 접근법으로 다가와 주었습니다.” “데이브와 디이 그리고 저는 앉아서 커피를 마셨습니다. 그는 저를 바라보더니 제가 여태 들었던 것 중 가장 간단하지만 가장 심오한 질문을 저에게 건넸어요. ‘당신이라면 더 나아지기 위해 스스로 어떤 도움을 주는 게 좋을까요?’ 저는 큰 충격에 휩싸였습니다. 여태까지 그 누구도 저에게 그런 질문을 한 적이 없었고, 저는 그저 항상 약물, 간호사, 의사들이 답을 가지고 있을 것이라 생각해왔어요. 그들은 저에게 의료 계획을 작성해 주었던 걸요!” “저는 절박한 상황에서 그 질문을 겸허히 받아들이고, 잃을 것이 아무것도 없음을 느꼈으며, 데이브와 디이에게 제가 가진 예전의 꿈 한 부분에 대해 말해주었습니다. 저는 나아지고 싶고, 제 가족, 친구와의 관계를 회복하고 싶고, 제 아파트로 돌아가고 싶고, 다시 일을 시작하고 싶다는 것을요. 이 대화가 끝나고 나서 저는 토스트와 잼, 커다란 잔에 담긴 초콜릿 밀크 쉐이크를 먹었고, 동시에 아주 중요한 점은 그것들을 매우 ‘즐겼다’는 것입니다. 그때 당시의 저는 소화가 잘 되는 비스킷 한 조각과 우유 한 잔이 하루 식사였던 상태로 세 달을 살았었기 때문이죠! 저는 웃기도 했고, 기분이 매우 좋았어요. ‘희망’은 마침내 저에게 돌아왔습니다. 저는 대화를 했어요. 저는 꿈을 꾸었죠. 저는 계획을 세웠습니다.” 6 8 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 주제 3: 발표 - 개인의 자산과 강점에 초점을 두는 것이 회복 지향적 돌봄의 핵심이다, 톰(Tom) 톰은 선생님으로 일하는 서른 살의 남성이다. 그는 아내와 결혼한 지 3 년이 되었지만 그들의 관계는 최근에 악화되었고, 계속적으로 말다툼을 해 왔다. 그는 직업에 만족감을 얻거나, 학생들의 요구사항을 참아내거나, 주의를 기울이기가 점점 더 어려워졌음을 느꼈다. 하루하루가 참을 수 없게 느껴졌다. 다음날을 생각하면 대처할 수 없을 것 같은 불안감 때문에 밤에 잠드는 것도 가끔 어렵게 되었다. 그는 이러한 경험을 할 때마다 안정될 때까지 술을 마시곤 했다. 그는 만성 피로(chronic fatigue)와 가라앉은 기분(low mood)에 대해 진단해 준 의사에게 자문을 구하였고, 우울증의 가능성에 대해서도 상담을 하였다. 이러한 상황에도 불구하고, 그는 지역 럭비팀에 적극적으로 참여하는 상태를 유지하였고, 팀원들과 놀면서 시간을 보냈으며, 큰 안정감을 느꼈다. 주제 6: 활동 6.1 함께 작업하기의 실제, 수라야(Suraiya) (1) 수라야는 자살 시도 후에 급성 정신과 병동 입원에 동의한 22 세의 여성이다. 그녀는 과거에 겪은 극심한 고통으로 인해 심각한 자해와 반복된 입원의 병력을 가지고 있다. 수라야의 전문적인 옹호자 중 한 사람으로서, 상황에 대해 이야기 나누기 위해 당신은 그녀를 만나는 중이다. 그녀는 절망감과 불행을 느끼고 있고, 자신의 담당 정신과 의사가 자신을 싫어한다고 생각하고 있다. 그녀는 만남 내내 조용하게 앉아 있고 매우 위축되어 보인다. 주제 6: 활동 6.1 함께 작업하기의 실제, 수라야(Suraiya) (2) 수라야와의 만남에서 자말은 수라야가 위축되어 있고 화가 나고 슬퍼 보인다는 것을 알아 차린다. 자말은 수라야에게 지금 어떤 기분이냐고 묻는다. 자말은 또한 그녀의 기분을 나아지도록 만들어 줄 무언가가 있느냐고 묻는다. 수라야는 친구와 대화하고 싶다고 대답한다. 자말은 가능한 빨리 계획을 잡아보도록 하겠다고 대답한다. 또한 그는 다른 무언가 도움이 될 만한 것이 없는지 물어본다. 수라야는 자신에게 조용한 곳에서 스스로 깊이 생각할 시간이 정말로 필요하다고 설명한다. 그녀는 스스로의 상황으로부터 벗어나기 위해 음악을 듣는 것이 과거에 도움이 되었다고 말했다. 정신건강 서비스는 지난 1 년간 몇 개의 편안하고 조용한 방들을 설치했고 수라야에게 그녀가 언제나 자유롭게 음악을 듣고 친구를 부를 수 있도록 그곳에서 원하는 만큼 시간을 보낼 것을 제안했다. 또한 그는 원한다면 언제든 여기에 돌아와 그녀를 지원할 것이라고 알려주었다. 또한 그는 일전에 정신과의사가 그녀를 싫어한다고 수라야가 생각했던 것을 기억해냈다. 그는 아직 다뤄지지 않은 우려사항에 대해 그녀가 논의할 수 있도록 함으로써 그러한 고민들이 관련된 사람들과 함께 다루어지고 해당될 경우, 어디에서 어떻게 불만사항을 얘기할 수 있는지에 대한 자원과 정보가 제공될 수 있도록 하였다. 6 9 주제 8: 활동 8.1 긍정적인 위험감수하기의 실제, 하산(Hasan) (1) 하산은 지난 5 년간 집 인근의 지역사회 정신건강 서비스를 이용해 오고 있다. 그는 직원들과 좋은 관계를 유지해왔으며, 서비스가 굉장히 유용하다고 느꼈다. 직원은 하산을 잘 알았으며, 그가 어려운 경험을 헤쳐 나가고 독립적인 삶을 살 수 있도록 지원하기 위해 온 힘을 다했다. 하산은 약혼자와 결혼해서 같이 살기 위해 이사를 계획하고 있었다. 그는 이 결정을 정신건강 실무자 레타보(Lethabo)에게 알렸다. 레타보와 다른 직원들은 이사 후에 하산이 정신건강 서비스를 받지 못하게 될 것에 대해 걱정했다. 만약 그가 고통 속에 빠지게 된다면, 다른 서비스는 하산을 적절히 지원할 수 있을 만큼 잘 알지 못할 것이며, 무언가 잘못 되더라도 그들이 하산을 도울 방법은 없을 것에 대해 걱정했다. - 하산이 이사를 갈 때의 이득: 그의 안녕감과 회복에 긍정적인 영향을 줄 수 있도록 사랑하는 사람과 살고, 새로운 환경의 새로운 사람들을 만나는 것 - 하산이 이사를 갈 때의 위험: 관계가 무너질 수 있다는 위험, 새로운 환경에 적응하지 못할 수 있다는 위험, 그에게 필요한 서비스를 받을 수 없을 것이란 위험 하산에 대한 그들의 걱정에도 불구하고, 레타보와 나머지 직원들은 결국 그의 결정을 존중하기로 했다. 주제 8: 활동 8.1 긍정적인 위험감수하기의 실제, 하산(Hasan) (2) 레타보는 하산을 아는 다른 모든 직원과 논의를 끝낸 뒤, 하산을 지원하기 위한 여러가지 제안들에 대해 하산과 함께 이야기했다. 그들은 직원들이 다음과 같은 조치를 취할 것에 대해 동의했다. - 하산이 이사할 지역에서 이용할 수 있는 지원 서비스에 대한 정보를 알아본다. - 좋은 서비스를 찾을 수 있다면, 하산이 그 서비스에 연락하도록 돕는다. - 하산의 동의 하에, 서비스의 직원들에게 하산이 필요로 하는 부분들과 하산을 지원할 수 있는 최선의 방법을 전달한다. - 현재 서비스의 직원들은 하산과 지속적인 관계를 유지하며, 그가 다시 돌아오게 되어 서비스를 이용하기를 원한다면 언제든 다시 그를 지원할 것을 약속한다. 주제 8: 활동 8.1 긍정적인 위험 감수하기의 실제, 메리(Mary) (1) 메리는 서른 살이며, 현재 지역 정신건강센터에 다니고 있다. 그녀는 동물들의 행복에 관해 열정적이었고, 유급 업무와 무급 업무를 통해서 동물들을 케어하는 일에 종사해 왔다. 7 0 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 메리의 현재 목표 중 하나는 비슷한 분야의 일을 다시 하는 것이다. 그녀는 열정적으로 일할 수 있는 직장을 원했고, 혼자 살 곳을 얻어 부모님의 집에서 나올 수 있도록 돈 벌기를 원한다. 그녀는 회복 중에 겪었던 모든 어려움을 이제 스스로 조율할 수 있게 되었다고 믿고 있으며, 이제 그녀는 앞으로 나아갈 준비가 되었다고 느낀다. 메리는 지역 정신건강센터의 직원에게 일을 찾는 것을 도와 달라고 부탁했다. 그러나 메리의 부모는 메리가 새로운 책임을 맡는 것에 대해 염려한다. 그녀는 이전에 공부를 그만두고 풀타임으로 비행기 승무원 일을 시작하고서 첫 번째 정신건강 위기를 경험했다. 부모는 또 다른 풀타임 업무의 압박이 그녀에게 재발하도록 만들고, 그녀가 지금까지 이루어 온 모든 과정이 물거품이 되지 않을까 염려하고 있었다. 그들은 메리의 정신건강 실무자인 레이첼(Rachel)에게 메리가 풀타임 직업을 찾기 전에 2 년만 더 기다릴 것을 설득해 달라고 부탁했다. 레이첼은 최우선적으로 메리의 결정을 존중할 것이고 다음 약속 때 문제를 제기해 볼 것이라고 그들에게 말했다. - 다시 일을 하는 것의 이득과 위험: 목적의식을 얻기, 의미 있는 일에 참여하기, 다른 이익을 불러올 수 있도록 수익을 창출하기(예: 자신만의 주거공간으로 이사하기) - 다시 일을 하지 않는 것의 이득과 위험: 스트레스 때문에 그녀가 이루어온 과정을 위태롭게 할 수 있는 잠재적 위험, 그 일이 메리의 기대에 못 미칠 것이라는 가능성 주제 8: 활동 8.1 긍정적인 위험 감수하기의 실제, 메리(Mary) (2) 메리가 취하기로 한 행동 메리는 정말로 일을 다시 하는 것에 대해, 특히 동물보호 분야에 종사하는 것에 대한 의욕을 가지고 있고, 그렇기에 메리와 레이첼은 잠재적인 위험을 줄일 수 있는 방법들을 탐색해 보았다. 여기에는 그녀가 전에 풀타임으로 일했을 때 받았던 도움들에 대해 메리와 레이첼이 살펴보고 아울러, 모든 잠재적 위험을 줄이면서 메리의 고용을 담보하고 유지하는 기회를 높이기 위해 어떠한 도움들이 지금 시행될 수 있는지에 대한 논의가 포함된다. 그들은 다음과 같은 것들을 함께 결정했다. - 동물보호 분야에서 일할 기회를 찾지만, 우선은 파트타임으로 시작해서 풀타임 고용으로 나아가는 것을 목표로 직장을 찾는다. - 메리가 압박감 아래서 일할 때 생길 수 있는 위기에 대처할 수 있도록 구체적인 계획을 세운다. - 제 시간에 출근할 수 있고 모든 잠재적인 스트레스 요인을 관리할 수 있도록 일과를 세운다. 7 1 - 메리와 가족들에게 그들이 염려되거나 어떠한 염려들에 대해 상의하고 싶을 때, 전화할 수 있도록 레이첼의 휴대전화 번호를 그들에게 준다. - 메리가 면접과 고용 과정에서 어떠한 느낌을 받았는지에 대해 이야기하기 위해, 이 과정 전반에 걸쳐 메리와 레이첼은 두어 번 정도의 정기적인 만남을 가진다. 주제 8: 활동 8.1 긍정적인 위험감수하기의 실제, 메리(Mary) (3) 메리의 결과 결과 1 한 가지 가능한 결과로, 메리는 그녀에게 의미 있는 파트타임직 취업을 할 수 있었고, 혼자 살 수 있는 집을 얻기 위한 수입을 벌기 시작했다. 결과 2 메리는 일을 유지하기 위해 시간을 많이 소요하게 되고 그로 인해 낙담하게 된다. 레이첼과 메리의 가족은 그녀가 스트레스를 받는 동안 꾸준한 지원을 해준다. 최종적으로 메리는 직업을 유지할 수는 있으나 장시간 집중하는 것이 어렵고 쉽게 피로하게 된다는 것을 알게 된다. 일을 그만두는 대신, 메리는 이러한 난관에 관해 논의하기 위해 레이첼을 찾았고 그들은 회의 일정을 잡는다. 논의 후에 메리는 8 시간 내내 쉬지 않고 일하기보다 휴식시간을 갖는 것에 대해 상사와 얘기해보기로 결심한다. 메리의 상사는 제안을 허락하였고 그녀는 자신이 좋아하는 일을 계속할 수 있게 된다. 주제 9: 활동 9.1 지역자원을 활용하기, 쉴라(Sheila)와 엠마(Emma) 쉴라(50 세)는 어머니 엠마(75 세)와 함께 살고 있고, 학습 장애가 있다. 그녀는 학습 장애가 있는 사람들을 지원하는 단체가 운영하는 카페에서 일한다. 그녀는 수영과 춤을 좋아하여 지역 동호회에 참가하며 두 활동을 모두 하면서 취미와 직장을 통해 다양한 범주의 친구들을 사귀고 있다. 그녀는 목욕, 식사 준비, 이동, 은행업무와 같은 일상생활의 대부분을 수행하기 위하여 어머니의 지원을 필요로 한다. 엠마는 지역사회에서 꽤 활동적이며 이러한 연결을 유지하려 쉴라를 지원하는 것에 열성적이다. 엠마의 언니인 클레어는 멀리 떨어져 살고 있지만, 엠마와 꾸준히 연락하며 최대한 자주 방문하고 있다. 엠마는 가벼운 뇌졸중을 겪어 병원에 입원했다. 그녀는 지난 10 일동안 입원해 있던 병원으로부터 퇴원 계획을 세울 수 있을 만큼 충분히 회복했다. 입원 기간 동안, 그녀는 이동 능력과 일생생활 능력의 일부를 상실하였다. 그녀는 건강을 돌볼 필요가 있는 딸 7 2 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 쉴라를 지원할 수 있을지에 대해 걱정했다. 그녀는 다시 그들이 같이 살기를 절실하게 원했다. 엠마가 병원에 입원했던 동안에, 쉴라는 지방 정부당국의 사회복지시설에 있게 되었다. 엠마가 입원하고 있는 동안 그녀는 쉴라가 집에서 지낼 수 있도록 하기 위하여 그녀가 이전에 생각했던 것보다 훨씬 많은 지원을 제공해오고 있었다는 것이 명백했다. 엠마의 건강 악화와 쉴라에게 요구되는 지원을 살펴보고 시설의 직원은 쉴라가 집으로 돌아가기보다는 앞으로 거주시설이나 지원시설의 형태가 쉴라에게 필요할 것이라 평가했다. 주제 10: 활동 10.2: 능동적인 듣기 기술 적용, 조지(George) 조지는 종합병원의 정신건강의학과 입원병동에서 2주 동안 서비스를 받고 있었다. 그는 해당 병동에 머무르는 것에 대해 양면적인 감정을 느끼고 있었지만 추가적인 지원이 필요한 상황이었고, 다른 갈 곳이 없었다. 그는 여러 차례 변덕스러운 방식으로 마구 때리거나 도전을 받을 때마다 혹은 대화 시 불쾌감을 느낄 때 화를 내며 떠나겠다고 위협하였다. 최근에 있었던 소동에서 그는 직원을 밀쳐 넘어뜨렸다. 그는 지속적으로 직원을 비판했고, 어느 누구도 흡족할 만큼 열심히 노력하지 않는다고 말한다. 7 3 부록 2: 회복 접근법의 핵심 요소 1-2 1 Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry. 2011;199(6):445–52. doi: 10.1192/bjp.bp.110.083733. 2 The 10 Essential Shared Capabilities for Mental Health Practice: learning materials. Edinburgh: NHS Education for Scotland (NES); 2011. (http://www.nes.scot.nhs.uk/media/351385/10_essential_shared_capab ilities_2011.pdf, accessed 26 February 2017). 요약: 회복의 핵심 요소 1. 포용(Inclusion) - 회복을 위해 매우 중요하고 정신건강 및 관련 서비스를 받는 것 그 이상을 의미한다. 2. 관계 - 모든 사람들의 삶의 핵심이며 즉 친구, 배우자, 가족 구성원, 보건 종사자, 지지 스태프, 동료지원가를 포함한 동료들 그리고 집단들 모두가 회복 중인 사람들을 지지하는 데에 핵심적 역할을 지닌다. 3. 희망 - 보편적으로 회복의 핵심 요소로 인식되며 이것이 없다면 사람들은 회복의 여정을 포기할 수도 있다. 4. 믿음 - 한 사람의 인생과 상황을 바꾸는 것이 가능하다는 믿음은 회복 접근법의 핵심이다. 이 믿음은 희망을 주는 관계에서부터 촉진될 수 있다. 5. 정체성 - 정체성을 재정의하거나 재정립하는 것은 사람들이 진단이 주어졌을 때 자기자신을 가끔 잃기 때문에 회복에 중심요소가 된다. 6. 의미와 목적 - 삶에서의 의미와 목적은 사람마다 다양하다. 그리고 사람들은 매우 다양한 방법으로 의미를 발견한다. 7. 꿈과 포부 - 사람들은 그들의 꿈과 삶의 포부를 발전시키고 성취하기 위해서 권한이 부여되고 지원되어야 한다. 8. 통제와 선택 - 사람들은 개개인이 유익하다고 여길 때마다 스스로 선택을 하고 지원을 받기 위해 자신의 법적 능력을 행사할 권리가 있다. 9. 힘든 시간 관리하기 - 회복은 사람들이 삶에서 부정적인 순간들을 관리하기에 필요한 능력들을 발전시켜 준다. 10. 긍정적인 위험 감수하기 - 개인들이 자신의 경험에서 배우고 성장하도록 하기 때문에 회복에 있어 이것은 필수적이고 사람들이 긍정적인 위험 감수하기를 시작할 때 지원받는 것은 중요하다. 7 4 정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 부록 3: 회복의 바퀴 (전체) 3 3 The Recovery Star: Outcomes Star [website]. Brighton: Triangle Consulting Social Enterprise Limited; 2009– 2015. (http://www.outcomesstar.org.uk, accessed 26 February 2017). 공동체에 포함되기 예: 일에 복귀하기, 자신만의 주거 시설 얻기, 강의 등록하기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 사회적 삶 예: 가족과 재연결되기, 다시 친구들과 시간을 보내기 시작하기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 사회적 삶 예: 사람들이 나를 저평가하도록 허용하지 않기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 AP = 나의 우선순위 1 = 전혀 만족스럽지 않다 2 = 만족스럽다 3 = 매우 만족스럽다 희망 예: 삶에서의 내 능력과 역량이 대한 희망 잃지 않기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 건강 및 행복 예: 건강한 몸을 위해 운동하기 규칙적인 수면 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 삶의 의미 및 목적 예: 영성을 통해 의미를 찾기, 매주 교회에 가기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 역량강화 및 주도권 되찾기 예: 나의 치료를 위해 내가 원하는 것과 원하지 않는 것을 선택하기 예:〮 〮 〮 예:〮 〮 〮 7 5 정신건강 및 안녕감을 위한 회복활동 Recovery practices for mental health and well-being 세계보건기구 퀄리티라이츠 전문화된 훈련 (WHO QualityRights Specialized Training) 이유상 / 용인정신병원 진료원장, WHO 협력센터 센터장 이효진 / 의료법인용인병원유지재단 용인정신병원 이사장 정나래 / 용인정신병원 임상심리과장, WHO 협력센터 학술부장 전민정, 전혜수, 유도원 / 용인정신병원 임상심리과 용인정신병원 WHO 협력센터 Yongin Mental Hospital, WHO Collaborating Centre for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health 2023년 7월 31일 17089 경기도 용인시 기흥구 중부대로 940 031-288-0270 https://www.yonginmh.co.kr 979-11-983373-2-0 979-11-983373-1-3 (세트) 발 행 인 번 역 및 편 집 발 행 처 발 행 일 주 소 전 화 홈 페 이 지 I S B N © 용인정신병원 2022 본 번역본은 세계보건기구(WHO)에 의해 작성되지 않았습니다. WHO는 본 번역본의 내용 또는 정확도에 책임이 없습니다. 영문판 원본 [Recovery practices for mental health and well-being] 제네바: 세계보건기구; [2019]. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO는 법적 구속력이 있는 정식 문서입니다. 이 번역 원본은 CC BY-NC-SA 3.0 IGO에서 사용할 수 있습니다.

© CeDiHuS 2025 Esta publicação é uma tradução, de acordo com a licença Creative Commons CC BY-NC-SA 3.0 IGO, do texto original da OMS escrito em inglês. Esta tradução não foi realizada pela OMS e, portanto, a organização não se responsabiliza pelo conteúdo ou pela precisão da tradução. A edição original em inglês, “Recovery practices for mental health and well being. WHO QualityRights Specialized training. Course guide. Geneva: World Health Organization; 2019”, é o texto autêntico e vinculante. Projeto Financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Tradução, Adaptação Cultural e Edição: Emanuele Seicenti de Brito Ana Beatriz Zanardo Mion Carla Aparecida Arena Ventura (Coordenadora do Projeto) Revisão: Gabriela Tedeschi Diagramação: Fernando de Almeida | Estúdio Vaca Preta Primeira Edição: Agosto de 2025 Os slides do curso estão disponíveis aqui: https://www.who.int/publications-detail/who- qualityrights-guidance-and-training-tools Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | i Conteúdo Agradecimentos ................................................................................................................................ ii Prefácio ............................................................................................................................................. x Declarações de apoio........................................................................................................................ xi O que é a iniciativa QualityRights da OMS? ....................................................................................xvii QualityRights da OMS – Ferramentas de treinamento e orientação ...............................................xviii Sobre esta capacitação e orientação ................................................................................................xix Orientação para facilitadores ...........................................................................................................xxi Nota preliminar sobre a linguagem ................................................................................................ xxvi Objetivos de aprendizagem, temas e recursos .............................................................................. xxvii Introdução ......................................................................................................................................... 1 Tema 1: O que é recuperação? ........................................................................................................... 2 Tema 2: Serviços e práticas orientados à recuperação ...................................................................... 12 Tema 3: Recuperação focada em vantagens e pontos fortes ............................................................. 19 Tema 4: Promover a esperança ........................................................................................................ 23 Tema 5: Valores na recuperação ...................................................................................................... 25 Tema 6: Trabalhar junto às pessoas .................................................................................................. 27 Tema 7: Limites dentro do contexto das práticas de recuperação ..................................................... 30 Tema 8: Riscos positivos na recuperação .......................................................................................... 32 Tema 9: Apoiando as pessoas a se reconectarem com suas comunidades ........................................ 38 Tema 10: Habilidades de comunicação ............................................................................................. 41 Tema 11: Planos de recuperação ...................................................................................................... 45 Tema 12: Roda de Recuperação ....................................................................................................... 52 Referências ...................................................................................................................................... 54 Anexos ............................................................................................................................................ 58 Anexo 1: Cenários ............................................................................................................................... 58 Anexo 2: Componentes-chave de uma abordagem de recuperação .................................................. 63 Anexo 3: A Roda de Recuperação ....................................................................................................... 64 Agradecimentos Conceitualização Michelle Funk (Coordenadora) e Natalie Drew Bold (Diretora Técnica) Política de Saúde Mental e Desenvolvimento de Serviços, Departamento de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (OMS, Genebra). Redação e equipe editorial Dr Michelle Funk, (OMS, Genebra), Natalie Drew Bold (OMS, Genebra); Marie Baudel, Université de Nantes, França. Principais especialistas internacionais Celia Brown, MindFreedom International, (Estados Unidos da América); Mauro Giovanni Carta, Università degli studi di Cagliari (Itália); Yeni Rosa Damayanti, Associação de Saúde Mental da Indonésia (Indonésia); Sera Davidow, Comunidade de Aprendizagem de Recuperação em Massa Ocidental (Estados Unidos da América); Catalina Devandas Aguilar, Relatora Especial da ONU para os direitos das pessoas com deficiência (Suíça); Julian Eaton, CBM International e London School of Hygiene and Tropical Medicine (Reino Unido); Salam Gómez, Rede Mundial de Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria (Colômbia); Gemma Hunting, Consultora Internacional (Alemanha); Diane Kingston, Aliança Internacional de HIV/AIDS (Reino Unido); Itzhak Levav, Departamento de Saúde Mental Comunitária, Universidade de Haifa (Israel); Peter McGovern, Modum Bad (Noruega); David McGrath, Consultor Internacional (Austrália); Tina Minkowitz, Centro de Direitos Humanos de Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria (Estados Unidos da América); Peter Mittler, Dementia Alliance International (Reino Unido); Maria Francesca Moro, Columbia University (Estados Unidos da América); Fiona Morrissey, Consultora de Pesquisa em Direito da Deficiência (Irlanda); Michael Njenga, Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria no Quênia (Quênia); David W. Oaks, Aciu Institute, LLC (Estados Unidos da América); Soumitra Pathare, Centro de Direito e Política de Saúde Mental, Sociedade de Direito Indiano (Índia); Dainius Pūras, Relator Especial sobre o direito de todos ao aproveitamento do mais alto padrão de saúde possível (Suíça); Jolijn Santegoeds, Rede Mundial de Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria (Holanda); Sashi Sashidharan, Universidade de Glasgow (Reino Unido); Gregory Smith, Consultor Internacional, (Estados Unidos da América); Kate Swaffer, Dementia International Alliance (Austrália); Carmen Valle, CBM International (Tailândia); Alberto Vásquez Encalada, Gabinete do Relator Especial da ONU sobre os direitos das pessoas com deficiência (Suíça). Contribuições Revisores técnicos Abu Bakar Abdul Kadir, Hospital Permai (Malásia); Robinah Nakanwagi Alambuya, Rede Pan-Africana de Pessoas com Deficiências Psicossociais (Uganda); Anna Arstein-Kerslake, Escola de Direito de Melbourne, Universidade de Melbourne (Austrália); Lori Ashcraft, Resilience Inc. (Estados Unidos da América); Rod Astbury, Associação de Saúde Mental da Austrália Ocidental (Austrália); Joseph Atukunda, Heartsounds, Uganda (Uganda); David Axworthy, Comissão de Saúde Mental da Austrália Ocidental (Austrália); Simon Vasseur Bacle, EPSM Lille Metropole, Centro Colaborador da OMS, Lille (França); Sam Badege, Organização Nacional de Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria em Ruanda (Ruanda); Amrit Bakhshy, Associação de Conscientização da Esquizofrenia (Índia); Anja Baumann, Action Mental Health Germany (Alemanha); Jerome Bickenbach, Universidade de Lucerna (Suíça); Jean-Sébastien Blanc, Associação para a Prevenção da Tortura (Suíça); Pat Bracken, Psiquiatra Consultor Independente (Irlanda); Simon Bradstreet, Universidade de Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | ii Glasgow (Reino Unido); Claudia Pellegrini Braga, Universidade de São Paulo (Brasil); Ministério Público do Rio de Janeiro (Brasil); Patricia Brogna, Escola Nacional de Terapia Ocupacional (Argentina); Celia Brown, MindFreedom International, (Estados Unidos da América); Kimberly Budnick, Professora Principal/Educadora da Primeira Infância (Estados Unidos da América); Janice Cambri, Psychosocial Disability Inclusive Filipinas (Filipinas); Aleisha Carroll, CBM Austrália (Austrália); Mauro Giovanni Carta, Università degli studi di Cagliari (Itália); Chauhan Ajay, Autoridade Estadual de Saúde Mental, Gujarat, (Índia); Facundo Chavez Penillas, Gabinete do Alto Comissariado das Nações Unidas para os Direitos Humanos (Suíça); Daniel Chisholm, Escritório Regional da OMS para a Europa (Dinamarca); Louise Christie, Scottish Recovery Network (Reino Unido); Oryx Cohen, Centro Nacional de Capacitação (Estados Unidos da América); Celline Cole, Freie Universität Berlin (Alemanha); Janice Cooper, Carter Center (Libéria); Jillian Craigie, Kings College Londres (Reino Unido); David Crepaz-Keay, Fundação de Saúde Mental (Reino Unido); Rita Cronise, International Association of Peer Supporters (Estados Unidos da América); Gaia Montauti d’Harcourt, Fondation d’Harcourt (Suíça); Yeni Rosa Damayanti, Associação de Saúde Mental da Indonésia (Indonésia); Sera Davidow, Comunidade de Aprendizagem de Recuperação em Massa Ocidental (Estados Unidos da América); Laura Davidson, Advogada e Consultora de Desenvolvimento (Reino Unido); Lucia de la Sierra, Gabinete do Alto Comissariado das Nações Unidas para os Direitos Humanos (Suíça); Theresia Degener, Bochum Center for Disability Studies (BODYS), Protestant University of Applied Studies (Alemanha); Paolo del Vecchio, Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (Estados Unidos da América); Manuel Desviat, Atopos, Saúde Mental, Comunidade e Cultura (Espanha); Catalina Devandas Aguilar, Relatora Especial da ONU para os direitos das pessoas com deficiência (Suíça); Alex Devine, Universidade de Melbourne (Austrália); Christopher Dowrick, Universidade de Liverpool (Reino Unido); Julian Eaton, CBM International e London School of Hygiene and Tropical Medicine (Reino Unido); Rabih El Chammay, Ministério da Saúde (Líbano); Mona El-Bilsha, Universidade Mansoura (Egito); Ragia Elgerzawy, Iniciativa Egípcia para os Direitos Pessoais (Egito); Radó Iván, Fórum de Interesse em Saúde Mental (Hungria); Natalia Santos Estrada, Coletivo Chuhcan (México); Timothy P. Fadgen, Universidade de Auckland (Nova Zelândia); Michael Elnemais Fawzy, Hospital de Saúde Mental El-Abbassia (Egito); Alva Finn, Mental Health Europe (Bélgica); Susanne Forrest, NHS Education for Scotland (Reino Unido); Rodrigo Fredes, Locos por Nuestros Derechos (Chile); Paul Fung, Portfólio de Saúde Mental, HETI Higher Education (Austrália); Lynn Gentile, Gabinete do Alto Comissariado das Nações Unidas para os Direitos Humanos (Suíça); Kirsty Giles, South London e Maudsley (SLaM) Recovery College (Reino Unido); Salam Gómez, Rede Mundial de Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria (Colômbia); Ugnė Grigaitė, ONG Instituto de Monitoramento de Perspectivas de Saúde Mental e Direitos Humanos (Lituânia); Margaret Grigg, Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Melbourne (Austrália); Oye Gureje, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Ibadan (Nigéria); Cerdic Hall, Camden e Islington NHS Foundation Trust, (Reino Unido); Julie Hannah, Centro de Direitos Humanos, Universidade de Essex (Reino Unido); Steve Harrington, Associação Internacional de Apoiadores de Pares (Estados Unidos da América); Akiko Hart, Mental Health Europe (Bélgica); Renae Hodgson, Comissão de Saúde Mental da Austrália Ocidental (Austrália); Nicole Hogan, Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust (Reino Unido); Frances Hughes, Cutting Edge Oceania (Nova Zelândia); Gemma Hunting, Consultora Internacional (Alemanha); Hiroto Ito, Centro Nacional de Neurologia e Psiquiatria (Japão); Maths Jesperson, PO-Skåne (Suécia); Lucy Johnstone, Psicóloga Clínica Consultora e Formadora Independente (Reino Unido); Titus Joseph, Centro de Direito e Política de Saúde Mental, Sociedade de Direito Indiano (Índia); Dovilė Juodkaitė, Fórum da Deficiência da Lituânia (Lituânia); Rachel Kachaje, Disabled People’s International (Malawi); Jasmine Kalha, Centro de Direito e Política de Saúde Mental, Sociedade de Direito Indiano (Índia); Elizabeth Kamundia, Comissão Nacional de Direitos Humanos (Quênia); Yasmin Kapadia, Sussex Recovery College (Reino Unido); Brendan Kelly, Trinity College Dublin (Irlanda); Mary Keogh, CBM International (Irlanda); Akwatu Khenti, Diretoria Anti-Racismo de Ontário, Ministério da Segurança Comunitária e Serviços Correcionais (Canadá); Seongsu Kim, Centro Colaborador da OMS, Yongin Mental Hospital (Coreia do Sul); Diane Kingston, Aliança Internacional de HIV/ AIDS (Reino Unido); Rishav Koirala, Universidade de Oslo (Noruega); Mika Kontiainen, Departamento de Relações Exteriores e Comércio (Austrália); Sadhvi Krishnamoorthy, Centro de Legislação e Política de Saúde Mental, Sociedade Jurídica Indiana (Índia); Anna Kudiyarova, Instituto Psicanalítico para a Ásia Central Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | iii (Cazaquistão); Linda Lee, Saúde Mental Mundial (Canadá); Itzhak Levav, Departamento de Saúde Mental Comunitária, Universidade de Haifa (Israel); Maureen Lewis, Comissão de Saúde Mental (Austrália); Laura Loli-Dano, Centro de Dependência e Saúde Mental (Canadá); Eleanor Longden, Greater Manchester Mental Health NHS Foundation Trust (Reino Unido); Crick Lund, Universidade da Cidade do Cabo (África do Sul); Judy Wanjiru Mbuthia, Serviços de Saúde Mental de Uzima (Quênia); John McCormack, Scottish Recovery Network (Reino Unido); Peter McGovern, Modum Bad (Noruega); David McGrath, Consultor Internacional (Austrália); Emily McLoughlin, Consultora Internacional (Irlanda); Bernadette McSherry, Universidade de Melbourne (Austrália); Roberto Mezzina, Centro Colaborador da OMS, Trieste (Itália); Tina Minkowitz, Centro de Direitos Humanos de Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria (Estados Unidos da América); Peter Mittler, Dementia Alliance International (Reino Unido); Pamela Molina Toledo, Organização dos Estados Americanos (Estados Unidos da América); Andrew Molodynski, Oxford Health NHS Foundation Trust (Reino Unido); Maria Francesca Moro, Universidade de Columbia (Estados Unidos da América); Fiona Morrissey, Consultora de Pesquisa em Direito da Deficiência (Irlanda); Melita Murko, Escritório Regional da OMS para a Europa (Dinamarca); Chris Nas, Trimbos International (Holanda); Sutherland Carrie, Departamento de Desenvolvimento Internacional (Reino Unido); Michael Njenga, Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria no Quênia (Quênia); Aikaterini – Katerina Nomidou, GAMIAN-Europa (Bélgica) & SOFPSI N. SERRON (Grécia); Peter Oakes, Universidade de Hull (Reino Unido); David W. Oaks, Aciu Institute, LLC (Estados Unidos da América); Martin Orrell, Instituto de Saúde Mental, Universidade de Nottingham (Reino Unido); Abdelaziz Awadelseed Alhassan Osman, Hospital Al Amal, Dubai (Emirados Árabes Unidos); Gareth Owen, King’s College Londres (Reino Unido); Soumitra Pathare, Centro de Direito e Política de Saúde Mental, Sociedade de Direito Indiano (Índia); Sara Pedersini, Fondation d’Harcourt (Suíça); Elvira Pértega Andía, Universidade de Saint Louis (Espanha); Dainius Pūras, Relator Especial sobre o direito de todos ao gozo do mais alto padrão de saúde possível (Suíça); Thara Rangaswamy, Fundação de Pesquisa de Esquizofrenia (Índia); Manaan Kar Ray, Cambridgeshire e Peterborough NHS Foundation Trust (Reino Unido); Mayssa Rekhis, Faculdade de Medicina da Universidade Tunis El Manar (Tunísia); Julie Repper, Universidade de Nottingham (Reino Unido); Genevra Richardson, King’s College Londres (Reino Unido); Annie Robb, Centro Ubuntu (África do Sul); Jean Luc Roelandt, EPSM Lille Metropole, Centro Colaborador da OMS, Lille (França); Eric Rosenthal, Disability Rights International (Estados Unidos da América); Raul Montoya Santamaría, Coletivo Chuhcan A.C. (México); Jolijn Santegoeds, Rede Mundial de Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria (Holanda); Benedetto Saraceno, Instituto de Saúde Mental Global de Lisboa (Suíça); Sashi Sashidharan, Universidade de Glasgow (Reino Unido); Marianne Schulze, Consultora Internacional (Áustria); Tom Shakespeare, Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres (Reino Unido); Gordon Singer, Consultor Especializado (Canadá); Frances Skerritt, Especialista em Pares (Canadá); Mike Slade, Universidade de Nottingham (Reino Unido); Gregory Smith, Consultor Internacional (Estados Unidos da América); Natasa Dale, Comissão de Saúde Mental da Austrália Ocidental (Austrália); Michael Ashley Stein, Harvard Law School (Estados Unidos da América); Anthony Stratford, Mind Australia (Austrália); Charlene Sunkel, Rede Global de Pares de Saúde Mental (África do Sul); Kate Swaffer, Dementia International Alliance (Austrália); Shelly Thomson, Departamento de Relações Exteriores e Comércio (Austrália); Carmen Valle, CBM International (Tailândia); Alberto Vásquez Encalada, Relator Especial da ONU para os Direitos das Pessoas com Deficiência (Suíça); Javier Vasquez, Vice-Presidente, Programas de Saúde, Olimpíadas Especiais, Internacional (Estados Unidos da América); Benjamin Veness, Alfred Health (Austrália); Peter Ventevogel, Seção de Saúde Pública, Alto Comissariado das Nações Unidas para os Refugiados (Suíça); Carla Aparecida Arena Ventura, Universidade de São Paulo (Brasil); Alison Xamon, Associação de Saúde Mental da Austrália Ocidental, Presidente (Austrália). Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | iv Estagiários da OMS Mona Alqazzaz, Paul Christiansen, Casey Chu, Julia Faure, Stephanie Fletcher, Jane Henty, Angela Hogg, April Jakubec, Gunnhild Kjaer, Yuri Lee, Adrienne Li, Kaitlyn Lyle, Joy Muhia, Zoe Mulliez, Maria Paula Acuna Gonzalez, Jade Presnell, Sarika Sharma, Katelyn Tenbensel, Peter Varnum, Xin Ya Lim, Izabella Zant. Sede Central e Oficinas Regionais da OMS Nazneen Anwar (OMS/SEARO), Florence Baingana (OMS/AFRO), Andrea Bruni (OMS/AMRO), Darryl Barrett (OMS/WPRO), Rebecca Bosco Thomas (Sede Central da OMS), Claudina Cayetano (OMS/AMRO), Daniel Chisholm (OMS/EURO), Neerja Chowdary (HOHQ), Fahmy Hanna (Sede Central da OMS), Eva Lustigova (Sede Central da OMS), Carmen Martinez (OMS/AMRO), Maristela Monteiro (OMS/AMRO), Melita Murko (OMS/EURO), Khalid Saeed (OMS/EMRO), Steven Shongwe (OMS/AFRO), Yutaro Setoya (OMS/WPRO), Martin Vandendyck (OMS/WPRO), Mark Van Ommeren (Sede Central da OMS), Edith Van’t Hof (Sede Central da OMS) e Dévora Kestel (Sede Central da OMS). Apoio administrativo e editorial da OMS Patricia Robertson, Política de Saúde Mental e Desenvolvimento de Serviços, Departamento de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (OMS, Genebra); David Bramley, edição (Suíça); Julia Faure (França), Casey Chu (Canadá) e Benjamin Funk (Suíça), design e suporte. Contribuições em vídeo Gostaríamos de agradecer aos seguintes indivíduos e organizações por concederem permissão para o uso de seus vídeos nestes materiais: 50 Mums, 50 Kids, 1 Extra Chromosome (50 mães, 50 crianças, 1 cromossomo extra) Vídeo produzido por Wouldn`t Change a Thing Breaking the chains by Erminia Colucci (Quebrando as correntes, de Erminia Colucci) Vídeo produzido por Movie-Ment Chained and Locked Up in Somaliland (Acorrentado e trancado na Somalilândia) Vídeo produzido por Human Rights Watch Circles of Support (Círculos de Apoio) Vídeo produzido por Inclusion Melbourne Decolonizing the Mind: A Trans-cultural Dialogue on Rights, Inclusion and Community (International Ne- twork toward Alternatives and Recovery – INTAR, Índia, 2016) Vídeo produzido por Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Dementia, Disability & Rights (Demência, Deficiência e Direitos) – Kate Swaffer Vídeo produzido por Dementia Alliance International Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | v Discurso de Craig Mokhiber, Adjunto do Secretário-Geral Adjunto para os Direitos Humanos, Gabinete do Alto Comissário para os Direitos Humanos feitas durante o evento ‘Hora de agir na saúde mental global – Building Momentum on Mental Health in the SDG Era’ realizado por ocasião da 73ª Sessão da Assembleia Geral das Nações Unidas. Vídeo produzido por UN Web TV Entrevista – Atleta olímpica especial Victoria Smith, ESPN, 4 de julho de 2018 Vídeo produzido por Special Olympics Finger Prints and Foot Prints (Impressões digitais e pegadas) Vídeo produzido por PROMISE Global Forget the Stigma (Esqueça o estigma) Vídeo produzido por The Alzheimer Society of Ireland Ghana: Abuse of people with disabilities (Gana: Abuso de pessoas com deficiência) Vídeo produzido por Human Rights Watch Global Campaign: The Right to Decide (Campanha global: O Direito de Decidir) Vídeo produzido por Inclusion International Human Rights, Ageing and Dementia: Challenging Current Practice (Direitos Humanos, Envelhecimento e Demência: Desafiando a Prática Atual) de Kate Swaffer Vídeo produzido por Your aged and disability advocates (ADA), Australia I go home (Eu vou para casa) Vídeo produzido por WITF TV, Harrisburg, PA. © 2016 WITF Inclusive Health Overview (Visão Geral da Saúde Inclusiva) Vídeo produzido por Special Olympics Independent Advocacy, James’ story (Advocaciy Independente, a história de James) Vídeo produzido por The Scottish Independent Advocacy Alliance Living in the Community (Vivendo na Comunidade) Vídeo produzido por Associação Libanesa de Autodefesa (ALAD) e Fundo de Direitos de Deficientes (FDD) Living it Forward (Vivendo à Frente) Vídeo produzido por LedBetter Films Living with Mental Health Problems in Russia (Vivendo com questões de saúde mental na Rússia) Vídeo produzido por Sky News Love, loss and laughter – Living with dementia (Amor, perda e riso – Vivendo com demência) Vídeo produzido por Fire Films Mari Yamamoto Vídeo produzido por Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Mental health peer support champions (Campeões de apoio a pares de saúde mental), Uganda 2013 Vídeo produzido por Cerdic Hall Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | vi Moving beyond psychiatric labels (Indo além dos rótulos psiquiátricos) Vídeo produzido por The Open Paradigm Project/P.J. Moynihan, Digital Eyes Film Producer ‘My dream is to make pizza’: the caterers with Down’s syndrome (‘Meu sonho é fazer pizza’: os fornecedores com síndrome de Down) Vídeo produzido por The Guardian My Story: Timothy (Minha História: Timothy) Vídeo produzido por End the Cycle (Iniciativa de CBM Australia) Neil Laybourn e Jonny Benjamin discutem saúde mental Vídeo produzido por Rethink Mental Illness No Force First (Sem Força Primeiro) Vídeo produzido por Mersey Care NHS Foundation Trust No more Barriers (Não há mais Barreiras) Vídeo produzido pela BC Self Advocacy Foundation ‘Not Without Us’ (‘Não sem Nós’) de Sam Avery & Mental Health Peer Connection Vídeo produzido por Mental Health Peer Connection Open Dialogue: an alternative Finnish approach to healing psychosis (Diálogo Aberto: uma abordagem finlandesa alternativa para curar a psicose) (filme completo) Vídeo produzido por Daniel Mackler, Filmmaker Open Paradigm Project (O Projeto Paradigma Aberto) – Celia Brown Vídeo produzido por The Open Paradigm Project/Mindfreedom International Open Paradigm Project (O Projeto Paradigma Aberto) – Dorothy Dundas Vídeo produzido por The Open Paradigm Project Open Paradigm Project (O Projeto Paradigma Aberto) – Oryx Cohen Vídeo produzido por The Open Paradigm Project/National Empowerment Center Open Paradigm Project (O Projeto Paradigma Aberto) – Sera Davidow Vídeo produzido por The Open Paradigm Project/Western Mass Recovery Learning Ouvidores de Vozes (Hearing Voices) Canal Futura, Brazil 2017 Vídeo produzido por L4 Filmes Paving the way to recovery – the Personal Ombudsman System (Abrindo o caminho para a recuperação – o Sistema de Representante Pessoal) Vídeo produzido por Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) Peer Advocacy in Action (Defesa de Pares em ação) Vídeo produzido e dirigido por David W. Barker, Createus Media Inc. (www.createusmedia.com) © 2014 Createus Media Inc. Todos os direitos reservados. Usado com permissão da Organização Mundial da Saúde. Contate info@createusmedia.com para mais informação. Um agradecimento especial à Rita Cronise por toda a sua ajuda e apoio. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | vii Planning Ahead – Living with Younger Onset Dementia (Planejando com Antecedência – vivendo com início de demência mais jovem) Vídeo original produzido pelo Escritório para o Envelhecimento, SA Health, Adelaide, Austrália. Copyright creativo: Kate Swaffer & Dementia Alliance International Qualidade nos Serviços Sociais – Compreendendo a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência Vídeo produzido pela Unidade Europeia de Qualidade no Serviço Social (EQUASS) da Plataforma Europeia de Reabilitação (EPR) (www.epr.eu – www.equass.be). Com apoio financeiro do Programa da União Europeia para o Emprego e Inovação Social “EaSI” (2014-2020) – http://ec.europa.eu/social/easi. Animação: S. Allaeys – QUIDOS. Apoio de conteúdo: Fórum Europeu da Deficiência Raising awareness of the reality of living with dementia (Aumentar a conscientização sobre a realidade de viver com demência) Vídeo produzido pela Mental Health Foundation (Reino Unido) Recovery from mental disorders (Recuperação de transtornos mentais), palestra de Patricia Deegan Vídeo produzido por Patricia E. Deegan, Pat Deegan PhD & Associates LLC Reshma Valliappan (International Network toward Alternatives and Recovery – INTAR, Índia, 2016) Vídeo produzido por Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Rory Doody sobre sua experiência da capacidade de legislação da Irlanda e serviços de saúde mental Vídeo produzido pela Amnistia Internacional Irlanda Reclusão: Ashley Peacock Vídeo produzido porAttitude Pictures Ltd. Courtesy Attitude – Todos os direitos reservados. Seher Urban Community Mental Health Program (Programa de Saúde Mental da Comunidade Urbana de Seher), Pune Vídeo produzido por Bapu Trust for Research on Mind & Discourse Self-advocacy (Autodefesa) Vídeo produzido por Self Advocacy Online (@selfadvocacyonline.org) Social networks, open dialogue and recovery from psychosis (Redes sociais, diálogo aberto e recuperação da psicose) – Jaakko Seikkula, PhD Vídeo produzido por Daniel Mackler, Filmmaker Thanks to John Howard peers for support (Obrigado aos colegas de John Howard pelo apoio) Vídeo produzido por Cerdic Hall The Gestalt Project: Stop the Stigma (O Projeto Gestalt: Pare o Estigma) Vídeo produzido por Kian Madjedi, Cineasta The T.D.M. (Transitional Discharge Model) (O M.D.T. [Modelo de Descarga Transitória]) Vídeo produzido por LedBetter Films This is the Story of a Civil Rights Movement (Esta é a história de um movimento pelos direitos civis) Vídeo produzido por Inclusion BC Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | viii Uganda: ‘Stop the abuse’ (Uganda: ‘Pare o abuso’) Vídeo produzido por Validity, antigo Mental Disability Advocacy Center (MDAC) UN CRPD: What is article 19 and independent living? (CDPD da ONU: O que é o Artigo 19 e Vida independente?) Vídeo produzido por Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) UN CRPD: What is Article 12 and Legal Capacity? (CDPD da ONU: O que é o Artigo 12 e Capacidade legal?) Vídeo produzido por Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) Universal Declaration of Human Rights (Declaração Universal dos Direitos Humanos) Vídeo produzido pelo Escritório do Alto Comissariado das Nações Unidas para os Direitos Humanos What is Recovery? (O que é Recuperação?) Vídeo produzido por Mental Health Europe (www.mhe-sme.org) What is the role of a Personal Assistant? (Qual é o papel de um assistente pessoal?) Vídeo produzido por Ruils – Disability Action & Advice Centre (DAAC) Why self advocacy is important (Por que a autodefesa é importante) Vídeo produzido por Inclusion International Women Institutionalized Against their Will in India (Mulheres institucionalizadas contra sua vontade na Índia) Vídeo produzido por Human Rights Watch Working together (Trabalhando juntos) – Ivymount School e OPAS Vídeo produzido pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde – Escritório Regional para as Américas (AMRO) You can recover (Você pode se recuperar) (Reshma Valliappan, Índia) Vídeo produzido por ASHA International Apoio financeiro e outros A OMS gostaria de agradecer ao Grand Challenges Canada, financiado pelo Governo do Canadá, à Comissão de Saúde Mental, Governo da Austrália Ocidental, à CBM International e ao Departamento de Desenvolvimento Internacional do Reino Unido pelo generoso apoio financeiro para o desenvolvimento dos módulos de treinamento QualityRights. A OMS gostaria de agradecer à International Disability Alliance (IDA) por fornecer apoio financeiro a vários revisores dos módulos de QualityRights da OMS. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | ix Prefácio Garantir a saúde mental e o bem-estar tornou-se um imperativo mundial e uma meta importante dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. No entanto, em todos os países do mundo, nossa resposta tem sido lamentavelmente insuficiente, e fizemos pouco progresso para promover a saúde mental como um direito humano fundamental. Uma em cada dez pessoas é afetada por uma condição de saúde mental, até 200 milhões de pessoas têm deficiência intelectual e cerca de 50 milhões de pessoas têm demência. Muitas pessoas com questões de saúde mental ou deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas não têm acesso a serviços de saúde mental de qualidade que respondam às suas necessidades e respeitem seus direitos e dignidade. Ainda hoje, pessoas estão confinadas em instituições onde são isoladas da sociedade e marginalizadas em suas comunidades. Muitas são submetidas a abusos físicos, sexuais e emocionais e negligência nos serviços de saúde, prisões e na comunidade. Elas também são privadas do direito de tomar decisões por si mesmas, sobre seus cuidados e tratamento, onde querem morar e seus assuntos pessoais e financeiros. Muitas vezes lhes é negado o acesso a cuidados de saúde, educação e oportunidades de emprego, havendo impedimentos no que diz respeito à inclusão e participação plena na vida da comunidade. Como resultado, pessoas com questões de saúde mental e deficiências intelectuais morrem 10 a 20 anos mais jovens do que a população geral em países de baixa, média e alta renda. O direito à saúde é fundamental para a missão e visão da Organização Mundial da Saúde (OMS) e sustenta nossos esforços para alcançar a cobertura universal de saúde (CUS). A base da CUS são sistemas de saúde fortes, fundamentados na atenção primária, que fornecem serviços baseados em evidências e centrados na pessoa, e que respeitam os valores e preferências das pessoas. Quatorze novos módulos de treinamento e orientação sobre QualityRights da OMS estão agora disponíveis para alcançar essa visão. Eles permitirão que os países coloquem em prática os padrões internacionais de direitos humanos, influenciando as políticas e desenvolvendo o conhecimento e as habilidades para implementar abordagens centradas na pessoa e baseadas na recuperação. Isso é necessário para fornecer cuidados e apoio de qualidade e para promover a saúde mental e o bem-estar. Nossa convicção é que todos, sejam prestadores de serviços ou membros da comunidade, precisam ter o conhecimento e as habilidades para apoiar alguém que tenha uma condição de saúde mental, deficiência psicossocial, intelectual ou cognitiva. Esperamos que esses módulos de treinamento e orientação sobre QualityRights sejam amplamente utilizados, e que a abordagem que eles oferecem se torne a norma e não a exceção em serviços sociais e de saúde mental em todo o mundo. Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus Diretor Geral Organização Mundial da Saúde Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | x Declarações de apoio Dévora Kestel, Diretora, Departamento de Saúde Mental e Uso de Substâncias, Organização Mundial da Saúde, Genebra Em todo o mundo, há uma conscientização crescente da importância da saúde mental e da prestação de serviços e apoios que sejam centrados na pessoa e promovam uma abordagem orientada para a recuperação e baseada nos direitos humanos. Essa conscientização vem acompanhada do reconhecimento de que os sistemas de saúde mental em países de alta, média e baixa renda estão falhando com muitos indivíduos e comunidades devido ao acesso limitado, serviços de baixa qualidade e violações dos direitos humanos. É inaceitável que as pessoas que utilizam os serviços de saúde mental possam ser expostas a condições de vida desumanas, práticas de tratamento prejudiciais, violência, negligência e abuso. Há muitos relatos de serviços que não respondem às necessidades das pessoas ou não as apoiam para viver uma vida independente em sua comunidade – em vez disso, suas interações com os serviços geralmente as deixam sem esperança e sem poder. No contexto comunitário mais amplo, as pessoas com questões de saúde mental, deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas estão sujeitas a estigma, discriminação e amplas desigualdades que permeiam todos os aspectos de suas vidas. São negadas a elas oportunidades de viver onde quiserem, se casar, constituir família, frequentar a escola, procurar emprego e desfrutar de atividades de lazer. Adotar abordagens de recuperação e de direitos humanos é essencial se quisermos mudar essa situação. Uma abordagem de recuperação garante que os serviços coloquem as próprias pessoas no centro dos cuidados. Ela se concentra em apoiar as pessoas para definir o que a recuperação parece e significa para elas. Essa abordagem visa a ajudar as pessoas a recuperar o controle de sua identidade e de sua vida, ter esperança no futuro e viver uma vida que tenha significado para elas, seja por meio do trabalho, dos relacionamentos, do engajamento comunitário, da espiritualidade ou de alguns ou todos esses itens. As abordagens de recuperação e de direitos humanos estão muito alinhadas. Ambas promovem direitos fundamentais como igualdade, não discriminação, capacidade legal, consentimento informado e inclusão na comunidade (todos consagrados na Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência). No entanto, a abordagem de direitos humanos impõe obrigações aos países para promover esses direitos. Por meio desses módulos de treinamento e orientação, desenvolvidos como parte da iniciativa QualityRights, a Organização Mundial da Saúde tomou medidas decisivas para enfrentar esses desafios e apoiar os países a cumprirem suas obrigações internacionais de direitos humanos. Essas ferramentas possibilitam a realização de diversas ações importantes, como: promover a participação e inclusão comunitária de pessoas com experiência vivida; desenvolver capacidades para acabar com o estigma e a discriminação e promover direitos e recuperação; e fortalecer o apoio entre pares e organizações da sociedade civil para criar relacionamentos de apoio mútuo e capacitar as pessoas para defenderem os direitos humanos e uma abordagem centrada na pessoa na saúde mental e nos serviços sociais. Estou ansiosa para ver essas ferramentas da Organização Mundial da Saúde sendo usadas nos países para fornecer uma resposta abrangente aos desafios enfrentados por pessoas com questões de saúde mental, deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xi Dainius Puras, Relator Especial sobre o direito de todos ao aproveitamento do mais alto padrão possível de saúde física e mental A iniciativa QualityRights oferece uma nova abordagem aos cuidados de saúde mental, baseada em direitos e orientada para a recuperação. Esta iniciativa da Organização Mundial da Saúde é muito oportuna. Há uma compreensão crescente de que as políticas e serviços de saúde mental em todo o mundo precisam mudar. Com muita frequência, os serviços para pessoas com deficiências psicossociais e outras condições de saúde mental dependem de coerção, supermedicalização e institucionalização. Esse status quo não é aceitável, pois pode continuar a reforçar o estigma e o desamparo entre usuários e prestadores de serviços de saúde mental. Todas as partes interessadas – incluindo formuladores de políticas, profissionais de saúde mental e pessoas que utilizam serviços de saúde mental – precisam estar equipadas com conhecimentos e habilidades de maneiras eficazes para gerenciar mudanças e desenvolver serviços de saúde mental sustentáveis baseados em direitos. A iniciativa QualityRights, através de módulos específicos e bem desenhados, fornece o conhecimento e as habilidades necessárias, demonstrando de forma convincente que a mudança é possível e que essa mudança levará a uma situação vantajosa para todos. Em primeiro lugar, as pessoas com deficiência e outras condições de saúde mental, que podem precisar de serviços de saúde mental, serão motivadas a usar serviços que as capacitem e respeitem seus pontos de vista. Em segundo lugar, os prestadores de serviços serão competentes e confiantes na aplicação de medidas que impeçam a coerção. Como resultado, as assimetrias de poder serão reduzidas e a confiança mútua e a aliança terapêutica serão fortalecidas. Abandonar o legado de abordagens ultrapassadas na atenção à saúde mental – baseadas em assimetrias de poder, coerção e discriminação – pode não ser uma direção fácil de tomar. Mas há uma compreensão crescente de que a mudança para serviços de saúde mental baseados em direitos e evidências é necessária em todo o mundo – em países de alta, média e baixa renda. A iniciativa QualityRights da OMS e seus materiais de treinamento e orientação são ferramentas extremamente úteis que apoiarão e capacitarão todas as partes interessadas dispostas a seguir nessa direção. Eu recomendo fortemente que todos os países levem em consideração a QualityRights. Catalina Devandas Aguilar, Relatora Especial sobre Direitos das Pessoas com Deficiência As pessoas com deficiência, particularmente aquelas com deficiências psicossociais e intelectuais, muitas vezes sofrem violações de direitos humanos no contexto dos serviços de saúde mental. Na maioria dos países, a legislação de saúde mental permite a hospitalização e o tratamento involuntários de pessoas com deficiência em razão de sua deficiência real ou percebida, além de fatores como “necessidade médica” e “periculosidade”. O isolamento e as contenções são usados regularmente durante crises emocionais e sofrimentos graves em muitos serviços de saúde mental, mas também como forma de punição. Mulheres e meninas com deficiências psicossociais e intelectuais são regularmente expostas à violência e práticas nocivas em ambientes de saúde mental, incluindo contracepção forçada, aborto forçado e esterilização forçada. Nesse contexto, a iniciativa QualityRights da OMS pode fornecer orientações essenciais sobre a implementação de serviços de saúde mental e sobre respostas comunitárias a partir de uma perspectiva de direitos humanos, oferecendo um caminho para acabar com a institucionalização e a hospitalização involuntária e tratamento de pessoas com deficiência. Esta iniciativa apela à formação de profissionais de saúde para prestar cuidados de saúde e apoio psicossocial às pessoas com deficiência de uma forma que respeite os seus direitos. Ao promover o cumprimento da CDPD e das estruturas da Agenda 2030, os módulos QualityRights da OMS nos aproximam da realização dos direitos das pessoas com deficiência. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xii Julian Eaton, Diretor, Saúde Mental, CBM International O aumento do interesse pela saúde mental como prioridade de desenvolvimento oferece a oportunidade de fechar a enorme lacuna em cuidados e apoio, permitindo que as pessoas realizem seu direito a um bom atendimento em saúde onde isso anteriormente era insuficiente. Historicamente, os serviços de saúde mental muitas vezes são de muito baixa qualidade e ignoram as prioridades e perspectivas das pessoas que os utilizam. O programa QualityRights da OMS foi fundamental para colocar em prática os meios para medir os serviços de saúde mental de acordo com os padrões da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência. Isso muitas vezes marca uma mudança de paradigma na forma como os serviços têm funcionado historicamente. Os novos módulos de formação e orientação são um excelente recurso, facilitando melhores práticas no apoio a pessoas com problemas mentais e deficiências psicossociais, permitindo que suas vozes sejam ouvidas e promovendo ambientes mais saudáveis que fomentem a recuperação. Há um longo caminho a percorrer, mas a iniciativa QualityRights é um recurso crucial para prestadores e usuários de serviços, orientando a reforma prática de serviços que valorizam a dignidade e o respeito, onde quer que estejam no mundo. Charlene Sunkel, CEO, Rede Global de Pares de Saúde Mental O pacote de treinamento e orientação QualityRights da Organização Mundial da Saúde promove uma forte abordagem participativa. Reconhece e valoriza a importância da experiência vivida por pessoas com deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas na promoção da recuperação, na advocacy, na realização de pesquisas e na redução do estigma e da discriminação. As ferramentas QualityRights garantem o cumprimento das normas de direitos humanos, implementando estratégias para acabar com práticas coercitivas. Elas mostram como as pessoas com experiência vivida podem fornecer apoio entre pares e também contribuir para o desenvolvimento, projeto, implementação, monitoramento e avaliação de serviços sociais e de saúde mental. A experiência vivida é muito mais do que apenas conhecimento e habilidades. A experiência emana da compreensão profunda das pessoas sobre o impacto social e dos direitos humanos de viver com uma deficiência psicossocial, intelectual ou cognitiva e as adversidades de ser evitado, segregado e discriminado. Ela surge da luta para navegar em um sistema de saúde mental que muitas vezes falha em fornecer serviços ou suporte que seriam benéficos para a pessoa como um indivíduo único, atendendo às suas necessidades específicas de recuperação. O sistema de saúde mental não é o único sistema social que apresenta barreiras pelas quais a pessoa deve navegar; o acesso a outras oportunidades de vida, como educação, emprego, moradia e saúde e bem-estar geral, pode ser igualmente desafiador. As perspectivas únicas e profundas de pessoas com experiência vivida podem agir como catalisador para a mudança e a transformação de todos os sistemas sociais, a fim de proteger os direitos humanos, incentivar a inclusão na comunidade, melhorar a qualidade de vida e promover o empoderamento – e tudo isso pode contribuir para melhorar a saúde mental e o bem-estar. Kate Swaffer, Presidente, CEO da Dementia International Alliance Foi uma honra e um prazer para a Dementia Alliance International (DAI) trabalhar com a iniciativa QualityRights da OMS e seus colaboradores neste projeto tão importante. Os direitos humanos têm sido geralmente ignorados na prática para pessoas com demência. No entanto, estes módulos introduzem uma nova abordagem à saúde mental e também à demência, que é uma condição neurodegenerativa que causa deficiências cognitivas. Em contraste com o atual caminho pós-diagnóstico para a demência, que é um caminho focado apenas em déficits e que leva apenas à incapacidade e à dependência, essa nova abordagem e esses módulos únicos e capacitadores promovem direitos e incentivam e apoiam pessoas com demência a viver de forma mais positiva. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xiii Ao promover a necessidade de acesso claro aos direitos, os módulos são ferramentas práticas que podem ser utilizadas por todos, independentemente de quem sejam. Os módulos, que transformam os princípios fundamentais de direitos humanos em ações práticas, são tão aplicáveis e eficazes para profissionais de saúde quanto para pessoas com demência e seus familiares. Por exemplo, destacar a necessidade e os benefícios do suporte pessoa para pessoa – que é um serviço gratuito que a DAI oferece às pessoas com demência desde 2013, antes mesmo de seu lançamento oficial – e focar na questão da capacidade legal e sua relevância nos termos do Artigo 12 da CDPD, fornece formas tangíveis de informar melhor profissionais e famílias para garantir que os direitos das pessoas com demência não sejam mais negados. Pessoalmente, tenho toda a confiança de que esses módulos ajudarão todas as pessoas com questões de saúde mental e deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas a viver com uma melhor qualidade de vida. Ana Lucia Arellano, Presidente, International Disability Alliance A Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, ou CDPD, é o tratado de direitos humanos inovador que promove a mudança de paradigma de considerar as pessoas com deficiência como objetos de caridade ou tratamento médico para reconhecê-las plenamente como sujeitos de direitos. Esta mudança de paradigma é particularmente significativa para pessoas com deficiência intelectual, psicossocial e múltipla, ou para pessoas com necessidades de apoio mais intensas. O Artigo 12 da CDPD é fundamental para promover essa mudança, pois reconhece que as pessoas com deficiência podem exercer plena capacidade legal. Este é o direito humano fundamental que estabelece a base sobre a qual todos os outros podem ser exercidos. A QualityRights é uma excelente ferramenta para permitir que os profissionais de saúde compreendam e adotem melhor a CDPD. A ferramenta cria uma ponte entre pessoas com deficiência psicossocial, usuários e sobreviventes de serviços de psiquiatria e saúde mental e o setor de saúde, respeitando os princípios e valores da CDPD. Os módulos QualityRights foram desenvolvidos em estreita consulta com usuários e sobreviventes de serviços de saúde mental, vinculando suas vozes às mensagens transmitidas aos Estados Partes da CDPD. A International Disability Alliance (IDA) e suas organizações membros felicitam o trabalho desenvolvido no âmbito da iniciativa QualityRights. Incentivamos fortemente a OMS a continuar os esforços para transformar as leis, políticas e sistemas de saúde mental até que estejam em conformidade com a CDPD, ecoando as vozes fortes que clamam por “Nada sobre nós, sem nós!” Connie Laurin-Bowie, Diretora Executiva, Inclusion International A iniciativa QualityRights da OMS visa a capacitar indivíduos e Organizações de Pessoas com Deficiência para conhecerem seus direitos humanos e defender mudanças para permitir que as pessoas vivam de forma independente na comunidade e recebam apoio adequado. A Inclusion International apoia essa iniciativa, que busca promover direitos que muitas vezes são negados às pessoas com deficiência intelectual – especificamente o direito de acesso a serviços de saúde mental adequados na comunidade, o direito de escolha, o direito de ter uma vida familiar, o direito de viver na comunidade e o direito de ser cidadãos ativos. A QualityRights é uma contribuição valiosa para nossos esforços coletivos para moldar e influenciar políticas e práticas que permitam que todos sejam incluídos em suas comunidades. Alan Rosen, Professor, Instituto Illawarra Institute of Mental Health, Universidade de Wollongong, e Brain & Mind Center, Universidade de Sydney, Austrália A liberdade é terapêutica. Facilitar os direitos humanos em nossos serviços de saúde mental pode trazer cura. Pode assegurar que, sempre que possível, a pessoa que vive com uma condição de saúde mental: a) tenha escolha e controle sobre a assistência e os cuidados prestados e b) receba apoio clínico e domiciliar de boa qualidade, se necessário, para viver em comunidade sem interrupções e “em seu próprio território e termos”. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xiv Seguindo uma longa história de defesa dos direitos humanos em psiquiatria, esses módulos mostram como o direito a cuidados adequados e todos os direitos humanos e liberdades fundamentais podem ser atendidos sem contradição. A coerção no cuidado – como contenções, isolamento, medicamentos forçados, unidades de internação trancadas, confinamento em espaços restritivos e armazenamento institucional – deve ser restringida. A obtenção ideal da liberdade no cuidado implica uma mudança imensa. Isso inclui a sistematização generalizada de alternativas práticas baseadas em evidências para evitar a coerção – ou seja, portas abertas, instalações de descanso abertas, acesso aberto e livre, comunidades abertas, mentes abertas, conversas abertas entre iguais, vida comunitária apoiada, aprimoramento da comunicação individual e familiar, habilidades e suporte para a resolução de problemas, diretivas antecipadas, treinamento para acalmar e de desescalada, tomada de decisão apoiada, orientação de recuperação de todos os serviços e colegas de trabalho e coprodução de políticas com todas as partes interessadas. O programa QualityRights da OMS, baseado na CDPD das Nações Unidas, foi transformado aqui em um conjunto de módulos altamente práticos. Para nossas profissões, esses módulos oferecem uma trajetória e um horizonte para trabalhar, em vez de uma resposta ou prazo finito. Além de otimizar os serviços clínicos e de apoio, nossas ações políticas, legais e sociais com os usuários dos serviços e suas famílias devem estar aliadas à nossa própria emancipação como profissionais do pensamento institucional e da vinculação às práticas habituais no cuidado à saúde mental. Só então, e juntos, podemos melhorar muito as perspectivas de uma vida empoderada, propositiva, contributiva, com plena cidadania e plenos direitos, para pessoas que vivem com questões de saúde mental graves, persistentes ou recorrentes. Victor Limaza, Ativista e Facilitador da Justiça para Pessoas com Deficiência, Documenta AC (México) Dignidade e bem-estar são conceitos intimamente relacionados. Hoje em dia, questionam-se aqueles critérios pelos quais julgamos o sofrimento psíquico apenas em termos de desequilíbrios neuroquímicos, assim como a visão de que certas manifestações da diversidade humana são patologias que devem ser atacadas para proteger a pessoa e a sociedade de supostos perigos, ainda que as intervenções utilizadas possam violar direitos e causar danos irreversíveis. A visão interdisciplinar e holística em que o desconforto subjetivo é abordado sem comprometer a dignidade e a capacidade de decisão da pessoa, mesmo em situações críticas, deve ser a base sobre a qual sejam construídos os novos modelos de atenção à saúde mental, respeitando os princípios da CDPD. Compreender a experiência de uma pessoa em estado crítico de saúde mental é possível graças ao vínculo gerado por meio da empatia, da escuta, do diálogo aberto, do acompanhamento (principalmente entre os pares), tomada de decisão apoiada, da convivência em comunidade e das diretivas antecipadas de vontade sob estritas salvaguardas. As pessoas com deficiência psicossocial são especialistas por experiência e devem ser envolvidas no desenvolvimento dos instrumentos que buscam levar à recuperação. A iniciativa QualityRights da OMS é um bom exemplo dessa mudança de paradigma, fornecendo ferramentas e estratégias de atenção à saúde mental com os mais altos padrões de respeito aos direitos humanos. Sem dúvida, o aproveitamento pleno e equitativo de todos os direitos humanos por todas as pessoas promove a saúde mental. Peter Yaro, Diretor Executivo, Basic Needs Ghana O pacote de documentos de treinamento e orientação da OMS é uma rica coleção de material que visa aprimorar o trabalho em saúde mental e desenvolvimento inclusivo baseado em direitos. Os materiais representam um passo significativo para uma programação eficaz e integração de deficiências – especialmente deficiências psicossociais, intelectuais e de desenvolvimento – em intervenções para atender às necessidades e direitos dos indivíduos, conforme previsto na CDPD. O pacote QualityRights marca um passo gigantesco em direção à recomendação de longa data de que pessoas com experiência vivida sejam parte integrante da conceituação e implementação de intervenções, juntamente com o monitoramento e a avaliação das realizações do projeto. Com essa orientação, a sustentabilidade das iniciativas pode ser assegurada e, por isso, profissionais, usuários, cuidadores e todas as partes interessadas são incentivadas Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xv a utilizar os documentos. Na abordagem aqui apresentada, não há lugar para perpetrar violência e abuso em pessoas já vulneráveis. Michael Njenga, Presidente da Rede Pan-Africana de Pessoas com Deficiência Psicossocial, Membro do Conselho Executivo, Africa Disability Forum e C.E.O. de Usuários e Sobreviventes de Psiquiatria, Quênia Há uma mudança de paradigma na maneira como precisamos abordar a saúde mental globalmente. O impulso para essa mudança foi criado pela Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD) e pela adoção dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) e da Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável. As ferramentas e materiais de treinamento e orientação da QualityRights da OMS baseiam-se neste importante direito humano internacional, bem como em instrumentos internacionais de desenvolvimento. A iniciativa QualityRights adota uma abordagem baseada em direitos humanos para garantir que os serviços de saúde mental sejam fornecidos dentro de uma estrutura de direitos humanos e respondam às necessidades de pessoas com deficiências psicossociais e condições de saúde mental. Esses materiais também enfatizam a necessidade de fornecer serviços o mais próximo possível de onde as pessoas vivem. A abordagem QualityRights reconhece a importância de respeitar a dignidade inerente de cada indivíduo e garantir que todas as pessoas com deficiências psicossociais e condições de saúde mental tenham voz, poder e escolha ao acessar serviços de saúde mental. Este é um elemento integral na reforma dos sistemas e serviços de saúde mental, tanto globalmente quanto nos níveis local e nacional. É essencial, portanto, garantir que essas ferramentas de treinamento e materiais de orientação sejam amplamente utilizados para que derivem em resultados tangíveis em todos os níveis para as pessoas com experiências vividas, suas famílias, comunidades e para sociedades inteiras. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xvi O que é a iniciativa QualityRights da OMS? A QualityRights da OMS é uma iniciativa que visa melhorar a qualidade dos cuidados e apoio nos serviços de saúde mental e serviços sociais e promover os direitos humanos das pessoas com deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas em todo o mundo. A QualityRights usa uma abordagem participativa para atingir os seguintes objetivos: Para mais informação: http://www.who.int/mental_health/policy/quality_rights/en/ Criar serviços comunitários e orientados para a recuperação que respei- tem e promovam os direitos humanos. 1 2 3 4 5 Construir capacidade para combater o estigma e a discriminação e pro- mover os direitos humanos e a recuperação. Melhorar a qualidade do cuidado e as condições dos direitos humanos em serviços sociais e de saúde mental. Apoiar o desenvolvimento de um movimento da sociedade civil para reali- zar ações de advocacy e influenciar a formulação de políticas. Reformar as políticas e a legislação nacionais de acordo com a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e outras normas internacio- nais de direitos humanos. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xvii QualityRights da OMS — Ferramentas de treinamento e orientação Os seguintes módulos de orientação e treinamento e as apresentações de slides que os acompa- nham, disponíveis como parte da iniciativa QualityRights da OMS, podem ser acessados no link: https://www.who.int/publications-detail/who-qualityrights-guidance-and-training-tools. Ferramentas de transformação de serviço • O kit de ferramentas de avaliação da QualityRights da OMS • Transformando serviços e promovendo direitos humanos Ferramentas de treinamento Módulos centrais • Direitos humanos • Saúde mental, deficiência e direitos humanos • Recuperação e direito à saúde • Capacidade legal e o direito a decidir • Proteção contra coerção, violência e abuso Módulos especializados • Tomada de decisão apoiada e planejamento antecipado • Estratégias para acabar com o isolamento e a contenção • Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Ferramentas de avaliação • Avaliação do treinamento QualityRights da OMS sobre saúde mental, direitos humanos e recuperação: Questionário prévio à capacitação • Avaliação do treinamento QualityRights da OMS sobre saúde mental, direitos humanos e recuperação: Questionário posterior à capacitação Ferramentas de orientação • Apoio individual entre pares por e para pessoas com experiência vivida • Grupos de apoio entre pares por e para pessoas com experiência vivida • Organizações da sociedade civil para promover os direitos humanos em saúde mental e áreas afins • Advocacy para saúde mental, deficiência e direitos humanos Ferramentas de autoajuda • Planejamento de recuperação centrado na pessoa para a saúde mental e o bem-estar – ferramenta de autoajuda Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xviii Sobre esta capacitação e orientação Os módulos de treinamento e orientação QualityRights foram desenvolvidos para aprimorar o conhecimento, as habilidades e a compreensão entre as principais partes interessadas sobre como promover os direitos das pessoas com deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas e melhorar a qualidade dos serviços e apoios prestados em saúde mental e áreas afins, em conformidade com as normas internacionais de direitos humanos e, em particular, com a Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e a abordagem de recuperação. A quem se destina este treinamento e orientação? • Pessoas com deficiências psicossociais; • Pessoas com deficiências intelectuais; • Pessoas com deficiências cognitivas, incluindo demência; • Pessoas que estão usando ou que já usaram serviços sociais e de saúde mental; • Gestores de saúde geral, saúde mental e serviços de saúde; • Profissionais de saúde mental e outros (por exemplo: médicos, enfermeiros, psiquiatras, enfer- meiros psiquiátricos e geriátricos, neurologistas, geriatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, trabalhadores de apoio comunitário, assistentes pessoais, apoiadores entre pa- res e voluntários); • Outros funcionários que trabalham ou prestam serviços sociais e de saúde mental, incluindo serviços comunitários e domiciliares (por exemplo: atendentes, pessoal de limpeza, cozinha e ma- nutenção, administradores); • Organizações não governamentais (ONGs), associações e organizações religiosas que trabalham nas áreas de saúde mental, direitos humanos ou outras áreas relevantes (por exemplo: organi- zações de pessoas com deficiência (OPDs); organizações de usuários/sobreviventes de serviços de psiquiatria, organizações de defesa); • Familiares, apoiadores e outros parceiros de cuidados; • Ministérios relevantes (Saúde, Assuntos Sociais, Educação, etc.) e formuladores de políticas; • Instituições e serviços governamentais relevantes (por exemplo: a polícia, o judiciário, agentes penitenciários, órgãos que monitoram ou inspecionam locais de internação, incluindo serviços mentais e sociais, comissões de reforma de leis, conselhos de deficientes e instituições nacionais de direitos humanos); • Outras organizações e partes interessadas relevantes (por exemplo: defensores, advogados e or- ganizações de assistência jurídica, acadêmicos, estudantes universitários, líderes comunitários ou espirituais e curandeiros tradicionais, se apropriado). Quem deve ministrar o treinamento? A formação deve ser concebida e ministrada por uma equipe multidisciplinar, incluindo pessoas com expe- riência vivida, membros de organizações de pessoas com deficiência (OPDs), profissionais que trabalhem em saúde mental, deficiência e áreas afins, familiares e outros. Se o treinamento trata especificamente dos direitos das pessoas com deficiências psicossociais, é importante ter representantes desse grupo como líderes do treinamento. Da mesma forma, se o objetivo é capacitar sobre os direitos das pessoas com deficiência intelectual ou cognitiva, os líderes do treinamento também devem ser desses grupos. Para estimular as discussões, distintas opções podem ser consideradas. Por exemplo, os facilitadores com conhecimentos particulares de uma parte específica do treinamento podem ser trazidos para aspectos específicos do treinamento. Outra opção pode ser contar com um painel de instrutores para partes espe- cíficas do treinamento. De preferência, os facilitadores devem estar familiarizados com a cultura e o contexto do local onde o treinamento está ocorrendo. Pode ser necessário realizar sessões de formação de instrutores para Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xix construir um conjunto de pessoas que sejam capazes de realizar o treinamento dentro de uma determinada cultura ou contexto. Estas sessões de formação dos formadores devem incluir pessoas com deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas. Devem também incluir outras partes interessadas locais relevantes que contribuam para melhorar a qualidade dos serviços sociais e de saúde mental e os direitos humanos das pessoas com deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas. Como deve ser ministrado o treinamento? É recomendável que todos os módulos de treinamento QualityRights sejam ministrados começando com os cinco módulos fundamentais básicos. Seguidamente, pode ser realizado um treinamento mais aprofundado, utilizando os módulos especializados (veja acima). Todo o treinamento pode ser realizado através de várias oficinas que ocorrem ao longo de vários meses. Cada um dos módulos de treinamento não precisa, necessariamente, ser concluído em um dia. Eles podem ser divididos em tópicos e ser realizados durante vários dias, conforme necessário. Como os materiais de treinamento são bastante abrangentes e o tempo e os recursos podem ser limitados, pode ser útil adaptar o treinamento de acordo com o conhecimento existente e a formação do grupo, bem como os resultados desejados do treinamento. Assim, a forma como esses materiais de treinamento são usados e entregues pode ser adaptada de acordo com o contexto e os requisitos. • Por exemplo, se os participantes ainda não tiverem experiência nas áreas de saúde mental, direitos humanos e recuperação, seria importante realizar uma oficina de 4 a 5 dias usando os cinco módulos principais de treinamento. Consulte o exemplo de agenda de 5 dias dis- ponível no seguinte link: https://qualityrights.org/wp-content/uploads/Sample-program- -QR-training.pdf. • Se os participantes já tiverem uma compreensão básica dos direitos humanos das pessoas com defi- ciências psicossociais, intelectuais ou cognitivas, mas precisarem de conhecimentos mais avançados sobre como promover especificamente o direito à capacidade legal na prática, uma oficina pode ser organizada para se concentrar no módulo Capacidade legal e direito de decidir no dia 1 e no módulo especializado em Tomada de decisão apoiada e planejamento antecipado (ou partes selecionadas desse módulo) nos dias 2, 3 e 4. Ao adaptar os materiais de treinamento de acordo com os requisitos de treinamento específicos, também é importante, antes do treinamento, passar por todos os módulos a serem abordados para eliminar repetições desnecessárias. • Por exemplo, se um treinamento for planejado, abrangendo todos os módulos principais, não será necessário cobrir o tema 5 (ampliando o Artigo 12) ou o tema 6 (ampliando o Artigo 16), pois essas questões serão abordadas em grande parte maior aprofundamento nos módulos subsequentes (mó- dulo sobre Capacidade legal e direito de decidir e sobre Proteção contra coerção, violência e abuso, respectivamente). • No entanto, se um treinamento introdutório for planejado com base apenas no módulo 2, é essencial cobrir os temas 5 e 6 deste módulo, pois esta será a única exposição que os participantes receberão sobre esses temas e artigos. Estes são exemplos das diferentes e variadas formas de utilização dos materiais de formação. Outras variações e permutações também são possíveis com base nas necessidades e exigências do treinamento em um contexto específico. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xx Orientação para facilitadores Princípios para executar o programa de treinamento Participação e interação A participação e a interação são cruciais para uma capacitação bem sucedida. Todos os participantes de- vem ser vistos como indivíduos que podem contribuir com conhecimento e sugestões valiosas. Ao fornecer espaço e tempo suficientes, os facilitadores devem, em primeiro lugar, certificar-se de que as pessoas com deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas estão sendo ouvidas e incluídas. A dinâmica de poder existente nos serviços e na sociedade em geral pode tornar algumas pessoas relutantes em expressar suas opiniões. Em geral, no entanto, os facilitadores devem enfatizar a importância de ouvir as opiniões de to- dos os participantes. Algumas pessoas podem se sentir tímidas ou desconfortáveis e não se expressar – o que pode ser um sinal de falta de inclusão ou de insegurança no grupo. Os facilitadores devem fazer todos os esforços para encorajar e envolver a todos no treinamento. Geralmente, depois que as pessoas se expressam uma vez e sentem que foram ouvidas, elas têm mais disposição para falar e se envolver nas discussões. A formação é uma experiência de aprendizagem partilhada. Os facilitadores devem ter tempo para reconhecer e, na medida do possível, responder a todas as perguntas, para que ninguém se sinta excluído. Sensibilidade cultural Os facilitadores devem estar atentos à diversidade dos participantes, reconhecendo que vários fatores moldaram suas experiências e conhecimentos, como cultura, gênero, status de imigrante ou orientação sexual. É incentivado o uso de linguagem culturalmente sensível e o fornecimento de exemplos relevantes para pessoas que vivem no país ou região onde o treinamento está sendo realizado. Por exemplo, dependendo do país ou do contexto, as pessoas podem expressar ou descrever suas emoções e sentimentos, ou falar sobre sua saúde mental, de diferentes maneiras. Além disso, os facilitadores devem certificar-se de que alguns dos problemas enfrentados por grupos específicos no país ou região (por exemplo, povos indígenas e outras minorias étnicas, minorias religiosas, mulheres, etc.) não sejam negligenciados durante o treinamento. Sentimentos de vergonha ou tabu sobre os assuntos que estão sendo discutidos precisarão ser levados em consideração. Ambiente aberto e sem julgamentos Discussões abertas são essenciais e as opiniões de todos merecem ser ouvidas. O objetivo do treinamento é trabalhar em conjunto para encontrar maneiras de melhorar o respeito pelos direitos das pessoas que utilizam serviços sociais e de saúde mental e de pessoas com deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas na comunidade em geral. Durante este treinamento, algumas pessoas podem expressar fortes reações e sentimentos. É importante que os facilitadores deem espaço durante o treinamento para que as pessoas possam expressar suas opiniões e sentimentos. Isso significa permitir que as pessoas tenham tempo para falar sobre suas experiências sem interrupção e garantir que os outros as ouçam e respondam de maneira sensível e respeitosa. Não é necessário concordar com as pessoas para se comunicar com elas de forma eficaz. Quando a discussão surgir, pode ser útil lembrar a todos os participantes que todos compartilham o mesmo objetivo: alcançar o respeito pelos direitos humanos na saúde mental e nos serviços sociais e na comunidade, e que todas as vozes precisam ser ouvidas para aprendermos juntos. Pode ser útil compartilhar algumas regras básicas com o grupo (por exemplo, respeito, confidencialidade, reflexão crítica, não discriminação) para consultar quando necessário. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xxi Observe que algumas pessoas podem nunca ter tido a oportunidade de falar livremente e com segurança (por exemplo, pessoas com experiência vivida, familiares e também profissionais). Portanto, criar um espaço seguro para permitir que todas as vozes sejam ouvidas é essencial. Uso da linguagem Os facilitadores devem estar atentos à diversidade dos participantes. As pessoas que participam do treina- mento terão diferentes origens e níveis de educação. É importante usar uma linguagem que todos os parti- cipantes sejam capazes de entender (por exemplo, evitando o uso/explicação de termos médicos, jurídicos e técnicos altamente especializados, siglas, etc.) e garantir que todos os participantes compreendam os principais conceitos e mensagens. A linguagem e a complexidade do treinamento devem ser adaptadas às necessidades específicas do grupo. Considerando essas questões, os facilitadores devem fazer uma pausa, fornecer exemplos, quando necessário, e reservar um tempo para fazer e discutir perguntas com os parti- cipantes para garantir que os conceitos e as mensagens sejam entendidos adequadamente. Na medida do possível, os facilitadores devem usar uma linguagem que permita que modelos de sofrimento não médicos e/ou culturalmente específicos façam parte da discussão (por exemplo, sofrimento emocional, experiên- cias incomuns, etc.) (1). Adaptações Adaptar diferentes meios de comunicação – como o uso de materiais visuais e de áudio, adaptações de fácil leitura, sinalização, assistência na escrita de alguns dos exercícios ou permitir que as pessoas venham com seu assistente pessoal – pode ser necessário às vezes para garantir que todas as pessoas sejam inclu- ídas no treinamento. Operando no atual contexto legislativo e político Durante o treinamento, alguns participantes podem expressar preocupações sobre o contexto legislativo ou político em seus países, que podem não estar de acordo com os padrões internacionais de direitos humanos, incluindo a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD). Da mesma forma, parte do conteúdo do treinamento pode contradizer a legislação ou política nacional vigente. Por exemplo, as leis que preveem internação e tratamento involuntários contradizem a abordagem geral desses módu- los de treinamento. Além disso, o tópico sobre a tomada de decisão apoiada pode parecer conflitante com as leis nacionais de tutela existentes. Outra preocupação pode ser que os recursos nacionais para a imple- mentação de novas abordagens sejam escassos ou não estejam disponíveis. Essas preocupações podem levar a perguntas dos participantes sobre responsabilidade, segurança, financiamento e sobre o contexto político e social mais amplo em que vivem e trabalham. Em primeiro lugar, os facilitadores devem assegurar aos participantes que os módulos não se destinam a encorajar práticas que entrem em conflito com os requisitos da lei ou política nacional, ou que possam colocar alguém em perigo de estar fora da lei. Em contextos em que a lei e a política contradizem os padrões da CDPD, é importante defender a mudança de política e a reforma da lei. Embora os Estados Partes da CDPD tenham a obrigação imediata de cessar as violações desta Convenção e de outros instrumentos internacionais de direitos humanos, é importante reconhecer que alcançar o pleno respeito pelos direitos na CDPD leva tempo e requer uma variedade de ações em todos os níveis da sociedade. Consequentemente, uma estrutura legal e política desatualizada não deve impedir os indivíduos de agir. Muito pode ser feito no nível individual no dia a dia para mudar as atitudes e as práticas dentro dos limites da lei e começar a implementar a CDPD. Por exemplo, mesmo que os tutores estejam oficialmente incumbidos, com base na lei de um país, de tomar decisões em nome de outras pessoas, isso não os impede de apoiar essas pessoas na tomada de suas próprias decisões e, em última análise, respeitar suas escolhas. Este treinamento fornece orientação sobre como lidar com vários temas que são fundamentais para promover a abordagem baseada em direitos humanos em saúde mental e serviços sociais. Ao longo do Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xxii treinamento, os facilitadores devem encorajar os participantes a discutir como as ações e estratégias promovidas nos materiais de treinamento os afetam e como podem ser implementadas dentro dos parâmetros das políticas e estruturas legais existentes. Mudanças nas atitudes e práticas, juntamente com uma advocacy eficaz, podem levar a mudanças positivas na política e na lei. Ser positivo e inspirador Os facilitadores devem enfatizar que o treinamento visa compartilhar conhecimentos e ferramentas bási- cas e estimular a reflexão para encontrar soluções que sejam úteis no próprio contexto dos participantes. É provável que já existam algumas ações positivas e que os próprios participantes, ou outras pessoas ou serviços, já as estejam realizando. É possível aproveitar esses exemplos positivos para criar unidade e de- monstrar que todos podem ser agentes de mudança. Trabalho em grupo Ao longo dos exercícios, os facilitadores pedirão aos participantes que trabalhem em grupos, que podem ser compostos de forma flexível, por escolha ou aleatoriamente, dependendo das preferências dos parti- cipantes. Se os participantes não se sentirem à vontade em determinados grupos, isso deve ser levado em consideração. Os exercícios ao longo da formação destinam-se a promover a participação e a discussão. Esses exercícios são projetados para permitir que os participantes tenham ideias e identifiquem soluções por si mesmos. O papel dos facilitadores é orientar as discussões e, quando apropriado, estimular o debate com ideias ou desafios específicos. Se os participantes não quiserem participar de algumas das atividades do treinamento, seus desejos devem ser respeitados. Notas para os facilitadores Os módulos de treinamento têm notas para os facilitadores que estão em azul. As notas incluem exem- plos de respostas ou outras instruções, que não devem ser lidas aos participantes. O conteúdo da apresentação, as perguntas e as declarações que devem ser lidos aos participantes estão escritos em preto. Os slides do curso que acompanham os módulos de treinamento para transmitir o conteúdo dos módulos estão disponíveis no seguinte link: https://www.who.int/publications-detail/who-qualityrights-guidance- and-training-tools Avaliação da capacitação QualityRights Os questionários de pré/pós-avaliação da iniciativa QualityRights que fazem parte deste pacote de trei- namento foram projetados para medir o impacto do treinamento e melhorá-lo para futuras oficinas de treinamento. Os participantes devem preencher o questionário de avaliação pré-treinamento antes do início do treinamento. 30 minutos devem ser reservados para isso. Ao final do treinamento, os participantes devem preencher o questionário de avaliação pós-treinamento. Novamente, 30 minutos devem ser reservados para isso. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xxiii Um ID único precisa ser criado para cada participante, quer estejam preenchendo o formulário manualmente ou on-line. Este ID será o mesmo para o questionário de pré-avaliação e para o de pós-avaliação. IDs únicos podem ser criados, por exemplo, usando o nome do país onde o treinamento está ocorrendo seguido dos números de 1 a 25 (ou quantos participantes houver no grupo). Por exemplo, um participante poderia receber o ID único “Jakarta12”. Pode ser útil incluir os questionários pré e pós com IDs únicos nas pastas dos participantes antes do início do treinamento para garantir que os IDs únicos sejam fornecidos aos participantes corretos. Não há necessidade de rastrear quem obtém qual ID único, pois os questionários são anônimos, mas é importante garantir que cada pessoa tenha o mesmo ID em ambos os questionários. Uma vez que o questionário de avaliação pós-treinamento tenha sido preenchido, os facilitadores devem abrir a discussão para todos os participantes para que possam expressar suas opiniões sobre o treinamento, quais partes eles gostaram e acharam úteis, e quais partes eles não gostaram ou acharam inúteis, bem como quaisquer outros pontos de vista que desejem compartilhar. Esta é também uma oportunidade para discutir quais ações e estratégias discutidas durante o treinamento os participantes pretendem implementar. Os questionários pré e pós devem ser impressos para cada participante antes do treinamento. As versões para impressão e distribuição estão disponíveis aqui: • Avaliação do treinamento QualityRights da OMS sobre saúde mental, direitos humanos e recupera- ção: Questionário PRÉVIO à capacitação: https://qualityrights.org/wp-content/uploads/20190405.PreEvaluationQuestionnaireF2F.pdf • Avaliação do treinamento QualityRights da OMS sobre saúde mental, direitos humanos e recupera- ção: Questionário POSTERIOR à capacitação: https://qualityrights.org/wp-content/uploads/20190405.PostEvaluationQuestionnaireF2F.pdf Vídeos de capacitação Os facilitadores devem revisar todos os vídeos disponíveis no módulo e escolher os mais adequados para mostrar durante o treinamento. Os links de vídeo podem mudar ao longo do tempo. Portanto, é importante verificar se os links funcionam antes do treinamento. Se um link não estiver funcionando, um link alternativo apropriado para um vídeo comparável deve ser encontrado. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xxiv Nota preliminar sobre a linguagem Reconhecemos que a linguagem e a terminologia refletem a evolução da conceituação de deficiência, e que diferentes termos serão usados por diferentes pessoas em diferentes contextos ao longo do tempo. As pessoas devem ser capazes de decidir sobre o vocabulário, expressões idiomáticas e descrições de sua experiência, situação ou angústia. Por exemplo, em relação ao campo da saúde mental, algumas pessoas usam termos como “pessoas com diagnóstico psiquiátrico”, “pessoas com transtornos mentais” ou “doenças mentais”, “pessoas com problemas de saúde mental”, “consumidores”, “usuários de serviços” ou “sobreviventes psiquiátricos”. Outros acham alguns ou todos esses termos estigmatizantes ou usam expressões diferentes para se referir às suas emoções, experiências ou angústias. Da mesma forma, a deficiência intelectual é referida usando termos diferentes em diferentes contextos, incluindo, por exemplo, “dificuldades de aprendizagem” ou “distúrbios do desenvolvimento intelectual” ou “dificuldades de aprendizagem”. O termo “deficiência psicossocial” foi adotado para incluir pessoas que receberam um diagnóstico relacionado à saúde mental ou que se identificam com esse termo. Os termos “deficiência cognitiva” e “deficiência intelectual” são projetados para abranger pessoas que receberam um diagnóstico especificamente relacionado à sua função cognitiva ou intelectual, incluindo, mas não se limitando a, demência e autismo. O uso do termo “deficiência” é importante neste contexto porque destaca as barreiras significativas que impedem a participação plena e efetiva na sociedade de pessoas com deficiências reais ou percebidas e o fato de estarem protegidas pela CDPD. O uso do termo “deficiência” neste contexto não implica que as pessoas tenham uma deficiência ou um transtorno. Também usamos os termos “pessoas que estão usando” ou “que usaram anteriormente” serviços sociais e de saúde mental para nos referirmos a pessoas que não necessariamente se identificam como portadoras de deficiência, mas que têm uma variedade de experiências aplicáveis a esse treinamento. Além disso, o uso do termo “serviços sociais e de saúde mental” nestes módulos refere-se a uma ampla gama de serviços atualmente prestados por países, incluindo, por exemplo, centros comunitários de saúde mental, clínicas de atenção primária, serviços ambulatoriais, hospitais psiquiátricos, enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais, centros de reabilitação, curandeiros tradicionais, centros de dia, lares para idosos e outros lares de “grupos”, bem como serviços domiciliares e serviços e apoios que oferecem alternativas aos serviços tradicionais de saúde mental ou sociais, fornecidos por uma ampla gama de prestadores de saúde e assistência social nos setores público, privado e não-governamental. A terminologia adotada neste documento foi selecionada por uma questão de inclusão. É uma escolha individual se identificar com certas expressões ou conceitos, mas os direitos humanos são aplicáveis a todos, em todos os lugares. Acima de tudo, um diagnóstico ou deficiência nunca deve definir uma pessoa. Somos todos indivíduos, com um contexto social único, personalidade, autonomia, sonhos, objetivos e aspirações e relações com os outros. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xxv Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xxvi Objetivos de aprendizagem, temas e recursos Objetivos de aprendizagem Ao final do treinamento, os participantes irão: • adquirir um conhecimento profundo da abordagem de recuperação da saúde mental e de seus prin- cípios e componentes-chave; • compreender e discutir o papel das pessoas com deficiências psicossociais, profissionais de saúde mental e outros profissionais, familiares, parceiros de cuidados e outros apoiadores na promoção da recuperação; • desenvolver habilidades de comunicação de recuperação; • aprender a aplicar os princípios de cuidados orientados para a recuperação; • aprender como criar um plano de recuperação. Temas Tema 1: O que é recuperação? (4 horas se a opção curta for escolhida, 4 horas e 40 minutos se a opção longa for escolhida) Tema 2: Serviços e práticas orientados à recuperação (2 horas e 45 minutos) Tema 3: Recuperação focada em vantagens e pontos fortes (45 minutos) Tema 4: Promover a esperança (1 hora) Tema 5: Valores na recuperação (20 minutos) Tema 6: Trabalhar junto às pessoas (1 hora) Tema 7: Limites dentro do contexto das práticas de recuperação (20 minutos) Tema 8: Riscos positivos na recuperação (2 horas) Tema 9: Apoio às pessoas para se reconectarem com suas comunidades (45 minutos) Tema 10: Habilidades de comunicação (50 minutos) Tema 11: Planos de recuperação (50 minutos) Tema 12: Roda de Recuperação (2 horas e 10 minutos) Recursos necessários • Os slides do curso Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar. Treinamento es- pecializado QualityRights da OMS estão disponíveis em: https://www.who.int/publications-detail/ who-qualityrights-guidance-and-training-tools • Requisitos da sala: para otimizar a experiência de aprendizagem dos participantes, a sala em que o treinamento ocorre deve ser: ¾ grande o suficiente para acomodar a todos, mas também pequena o suficiente para criar um ambiente propício para discussões livres e abertas; ¾ organizada com arranjos de assentos que permitam que as pessoas se sentem em grupos (por exemplo, no “estilo banquete”, em que várias mesas redondas são dispostas pela sala, permitindo que vários participantes se sentem juntos em cada uma delas. Essa disposição tem o benefício adicional de incentivar a interação entre os participantes e também de criar grupos prontos para exercícios de trabalho em grupo). • Adaptações razoáveis, conforme necessário, garantindo acesso inclusivo ao treinamento para to- das as pessoas; • Acesso à internet na sala, para exibição de vídeos; • Alto-falantes para o áudio de vídeo; • Uma tela de projetor e equipamento de projeção; Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | xxvii • 1 ou mais microfones para facilitador(es) e pelo menos 3 microfones sem fio adicionais para parti- cipantes (idealmente um microfone por mesa de grupo); • Pelo menos 2 painéis flipcharts ou material similar, papel e canetas. Recursos adicionais para impressão para este módulo de treinamento incluem: • Cópias do Anexo 1: Cenários • Cópias do Anexo 2: Componentes-chave de uma abordagem de recuperação para todos os partici- pantes • Cópias do Anexo 3: A Roda de Recuperação • Cópias do Módulo QualityRights: Planejamento de recuperação centrado na pessoa para a saúde mental e o bem-estar – ferramenta de autoajuda Tempo Aproximadamente 16 horas. Número de participantes Com base na experiência até o momento, a oficina funciona melhor com um máximo de 25 pessoas. Isso permite oportunidades suficientes para que todos interajam e expressem suas ideias. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 1 Introdução Este módulo apresenta orientação abrangente sobre maneiras práticas de introduzir uma abordagem de recuperação centrada na pessoa para serviços que fornecem cuidados e apoio à saúde mental. O treinamento oferece uma introdução detalhada à abordagem de recuperação, explicando o que é e como esta abordagem difere das abordagens dos serviços tradicionais. O tratamento tradicional, o cuidado e o apoio têm tido a tendência de focar no diagnóstico, no uso de medicamentos e ocasionalmente na psicoterapia, com ênfase na remoção ou redução dos sintomas. No entanto, a recuperação não se trata apenas de sintomas, mas também da vida e da identidade de uma pessoa. O treinamento destaca a importância de entender o que significa “melhorar” para cada pessoa e trabalhar com ela para conseguir isso. Para muitas pessoas, a recuperação tem a ver com recuperar o controle sobre suas vidas, ter esperança para o futuro, encontrar sentido e propósito na vida, por exemplo, através do trabalho, de metas educacionais, relacionamentos, engajamento comunitário, espiritualidade ou outros meios. Uma série de estudos de caso e exercícios neste módulo de treinamento mostra aos participantes como as pessoas podem ser apoiadas, durante a sua jornada de recuperação, para identificar e aproveitar seus pontos fortes, objetivos e aspirações, explorar oportunidades, exercer a escolha e maximizar a inclusão e a autonomia em suas comunidades. Embora o módulo se concentre nos serviços sociais e de saúde mental, a abordagem de recuperação é igualmente relevante para todas as pessoas que superam dificuldades e/ou perdas em suas vidas, com ou sem deficiências. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 2 Tema 1: O que é recuperação? Tempo para este tema Aproximadamente 4 horas se for escolhida a opção curta. Aproximadamente 4 horas e 40 minutos se for escolhida a opção longa. Exercício 1.1: O que significa recuperação para você? (45 minutos) • Divida os participantes em grupos de 5. • Agora, peça aos participantes que considerem a seguinte pergunta reflexiva: Com base em sua própria experiência pessoal ou profissional, o que significa a recuperação para pessoas com deficiências psicossociais ou para pessoas que utilizam serviços? • Dê aos grupos 15 minutos para preparar suas listas. • Em seguida, crie as duas listas a seguir no painel flipchart: 1. Compreensão clínica tradicional, e 2. Compreensão baseada em uma abordagem de recuperação. • Peça aos participantes para compartilharem seus pensamentos e colocar os exemplos fornecidos na lista apropriada (veja a apresentação abaixo para uma melhor ideia do que deve ir em cada lis- ta). Ajude os participantes a refletir sobre por que seus exemplos se enquadram em uma categoria ou em outra. Os participantes podem sugerir alguns exemplos alinhados com a recuperação, embora nesta fase inicial do treinamento de recuperação possa ser antecipado que muitas das ideias se enquadrarão na abordagem tradicional. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 3 Apresentação: O que é recuperação? (2) (60 minutos) Após a discussão no exercício 1.1, mostre o seguinte (exemplos de abordagem tradicional/clínica versus abordagem de recuperação) aos participantes e discuta as semelhanças e diferenças em suas respostas. O que significa recuperação? (3) O significado da recuperação pode ser diferente para cada pessoa. Para muitas pessoas, a recuperação implica recuperar o controle de sua identidade e vida, ter esperança em sua vida e vivê-la com sentido para elas, seja através do trabalho, relacionamentos, espiritualidade, engajamento comunitário ou alguns ou todos estes aspectos. Dentro desta estrutura, recuperação não significa “estar curado” ou “ser normal novamente”. Ao invés disso, trata-se de ganhar ou reconquistar sentido e propósito na vida, e ser empoderado para viver uma vida autodirigida/determinada e autônoma, apesar de qualquer angústia emocional que uma pessoa possa ter vivido ou esteja passando atualmente. Dentro de uma estrutura de direitos humanos, a recuperação é o direito de ser incluído e poder participar em todas as facetas da vida – política, econômica e social – em igualdade de condições com todas as outras pessoas. Todos os direitos não estão condicionados a “melhorar”, não apresentar sintomas ou “enquadrar-se”, mas sim ao reconhecimento da diversidade e da dignidade inerente de todos. A ênfase em recuperar o controle e a identidade da vida é extremamente importante para pessoas que vivenciaram situações em que outros podem ter tirado o poder de decisão de suas mãos em vários aspectos de suas vidas. Por exemplo, pessoas podem ter sido internadas em serviços de saúde mental, tratadas contra sua vontade e colocadas sob medidas de tutela, etc. “O que importa na recuperação não é se estamos utilizando ou não serviços, usando ou não medicamentos. O que importa em termos de uma orientação de recuperação é: estamos vivendo a vida que queremos viver? Estamos atingindo nossos objetivos pessoais? Temos amigos? Temos conexões com a comunidade? Estamos contribuindo ou retribuindo de alguma forma?” (4) Compreensão tradicional/clínica • Quando uma pessoa não se comporta mais de forma estranha. • A pessoa não é mais um perigo para si mesma ou para os outros. • Os sintomas diminuíram. Por exemplo, a pessoa não ouve mais vozes. • A pessoa está em conformidade com os medicamentos e as doses estão estáveis. • Os médicos decidiram dar alta à pessoa de um serviço de internação. • Os familiares da pessoa sentem que seu parente está melhor. Abordagem de recuperação • Quando as pessoas sentem que têm o controle de sua vida de volta e podem desempenhar um papel na sociedade. • Quando os usuários de serviços têm uma melhor compreensão de sua angústia emocional. • As pessoas se sentem mais independentes. • As pessoas ainda podem ter sintomas, mas convivem com eles e levam uma vida plena. • Quando as pessoas têm angústia emocional como parte de suas da vida, mas este não é o centro de suas vidas. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 4 O que NÃO é recuperação Para compreender melhor o que significa recuperação, é importante olhar para o outro lado – ou seja, o que não é recuperação. Recuperação não é (2),(5): • Uma cura ou a ausência de uma “condição, diagnóstico ou sintomas”; • Algo que os profissionais ou outros “fazem” para as pessoas; • Um modelo teórico; • Algo que sempre foi feito; • Uma razão para o fechamento dos serviços de saúde mental; • “Culpar” os indivíduos por sua situação. 1. A recuperação NÃO é necessariamente uma cura ou a ausência de uma condição, diagnóstico ou sintomas porque as pessoas com deficiências psicossociais ainda podem levar uma vida satisfató- ria na presença de qualquer uma delas. Em outras palavras, para algumas pessoas, estar livre do que percebem e interpretam como sintomas é uma das características-chave de sua recuperação. Outros podem continuar a tê-los, mas ainda assim vivenciam a recuperação. • A recuperação ajuda a pessoa a explorar sensivelmente o que está acontecendo com ela no momen- to, com que situações precisa lidar e que dor está sentindo, mas a questão não para por aí. • Também envolve lidar com muitas dificuldades potenciais que uma pessoa pode estar vivenciando, tais como isolamento, exclusão, pobreza, desemprego e discriminação. 2. A recuperação NÃO é algo que os profissionais, familiares ou parceiros de cuidados “façam” às pessoas. A recuperação é conduzida pelo indivíduo em questão. Aqueles envolvidos na vida de pessoas com deficiências psicossociais podem ser técnicos ou apoiadores que podem ajudar uma pessoa em sua jornada de recuperação. 3. A recuperação NÃO é algo que tem sido amplamente praticado, apesar do uso comum do termo em alguns contextos. A recuperação envolve repensar a forma como a saúde mental e os serviços e apoios sociais são projetados e fornecidos. 4. A abordagem de recuperação NÃO é uma razão para o fechamento de serviços. Algumas pessoas temem que a abordagem de recuperação seja usada como justificativa para fechar os serviços sociais e de saúde mental formais e para não fornecer nenhum apoio às pessoas. Elas também temem que a abordagem de recuperação seja uma justificativa para a diminuição dos gastos com saúde mental. Isso se baseia em uma crença incorreta de que a abordagem de recuperação im- plica que as pessoas alcançarão a recuperação sozinhas, sem qualquer forma de apoio. A aborda- gem de recuperação nunca deve ser usada para justificar a redução de gastos com saúde mental; uma série de serviços deve estar disponível para apoiar as necessidades das pessoas. Neste momento, mostre aos participantes um dos seguintes vídeos: 1. As vozes em minha cabeça do vídeo de Eleanor Longden (14:17 minutos), uma mulher que ouve vozes e que ganhou controle sobre sua vida. https://www.ted.com/talks/eleanor_longden_the_voices_in_my_head?language=en, Acesso em 3 de agosto de 2016. 2. INTERVOICE: O Movimento de Ouvidores de Vozes, sobre os indivíduos no Brasil e como eles lidam com a escuta de vozes dia a dia (52:42 minutos). https://youtu.be/RYbjSeEy42c. (acesso em 9 de abril de 2019) Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 5 5. A abordagem de recuperação NÃO consiste em “culpar” o indivíduo por sua situação. Reconhe- ce as desigualdades sociais, a discriminação e as violações de direitos em nível comunitário, social e estrutural que levam as pessoas a situações de angústia emocional e atuam como importantes barreiras para a recuperação. Reconhece que a política, a reforma legislativa e a justiça social em uma escala muito maior são necessárias para promover verdadeiramente a recuperação. Apresentação: Componentes-chave da recuperação (6),(2) (30 minutos) Distribuir aos participantes cópias do Anexo 2 “Componentes-chave de uma abordagem de recuperação”, que resume a apresentação a seguir. A recuperação é um processo que é individual e único para cada pessoa. Pode haver ocasiões em que a pessoa se sinta pior ou vivencie uma crise, mas uma abordagem de recuperação permite que a pessoa aprenda e ganhe experiência com esses reveses e use as habilidades desenvolvidas para ajudá-la a alcançar seus objetivos na vida. A estrutura CEISE enfatiza a conectividade, a esperança, a identidade, o significado na vida e o empoderamento como chaves para a recuperação (6). Correr riscos, embora não incluída na estrutura CEISE, foi aqui acrescentada como um componente importante do processo de recuperação (7),(8). 1. Conectividade: A recuperação reconecta as pessoas • A inclusão é importante para a recuperação. As pessoas que precisam se recuperar devem ter aces- so às mesmas oportunidades, serviços e recursos na comunidade como qualquer outra pessoa. Os serviços que promovem a recuperação devem ser influenciados e baseados no contexto e nas neces- sidades locais. Também é importante lembrar que a inclusão vai além do indivíduo para envolver a comunidade e a sociedade como um todo. • Os relacionamentos são a chave para a vida de todas as pessoas. Portanto, amigos, parceiros, fami- liares, profissionais de saúde, funcionários de apoio, apoiadores entre pares e grupos de apoio entre pares têm um papel-chave a desempenhar no apoio às pessoas em sua recuperação. 2. Esperança: A recuperação é uma esperança e um otimismo para o futuro • A esperança é a chave para a recuperação. Sem esperança, as pessoas podem desistir de sua jornada de recuperação. A esperança é muitas vezes tirada das pessoas quando lhes é dito que elas têm uma doença permanente e duradoura e que precisam desistir de muitas de suas atividades e expectativas. Pesquisas demonstraram que a autoeficácia, a autoestima, o empoderamento, a espiritualidade, a qualidade de vida e os apoios sociais são importantes colaboradores para a esperança (9). • A crença de que é possível uma mudança na vida ou nas circunstâncias é central para a abordagem de recuperação. Esta crença pode ser fomentada por relacionamentos inspiradores de esperança. • Amigos, familiares, parceiros de cuidados, profissionais e outros apoiadores precisam reconhecer e valorizar os sucessos e incentivar sonhos e aspirações. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 6 3. Identidade: Recuperação significa explorar sua identidade • A identidade pode ser definida amplamente como o modo como se vê a si mesmo como indivíduo e em relação às outras pessoas e à comunidade onde se vive. • A identidade é uma sensação de si mesmo que as pessoas podem sentir que nunca tiveram ou que perderam uma vez que receberam um diagnóstico. A abordagem de recuperação apoia as pessoas a (re)conectar, (re)construir ou (re)definir sua identidade, bem como a superar a “opressão interna- lizada” ou “auto-estigmatização”, que podem colocar a identidade em risco. Trata-se de oferecer às pessoas a oportunidade de pensar sobre suas experiências de maneiras que façam sentido para elas. Isso inclui suas experiências com serviços de saúde mental e tratamento que possam ter recebido. 4. Significado na vida: A recuperação ajuda as pessoas a (re)construir e encontrar sentido em suas vidas • Significado e propósito na vida variam para todos e as pessoas encontram significado de formas mui- to diferentes. Por exemplo, algumas pessoas podem achar a espiritualidade importante, enquanto outras podem encontrar significado e propósito através do desenvolvimento de laços mais fortes com amigos, família ou comunidade. • Sonhos e aspirações são fundamentais para a recuperação, pois podem empoderar e apoiar as pes- soas a encontrar sentido e realização em suas vidas. 5. Empoderamento: A recuperação é uma mensagem positiva que empodera as pessoas e lhes dá controle • Controle e escolha são fundamentais para a recuperação. Muitas vezes é negado às pessoas o di- reito de decidir sobre aspectos-chave de sua vida, incluindo seus próprios cuidados e tratamento. Em contrapartida, uma abordagem de recuperação respeita o direito de uma pessoa de exercer sua capacidade legal, incluindo o direito da pessoa de fazer suas próprias escolhas, com ou sem o apoio de outros. Estes temas são tratados em detalhes nos módulos de treinamento Capacidade legal e o direito de decidir e Tomada de decisão apoiada e planejamento antecipado da QualityRights. • O fortalecimento das habilidades para ajudar a si mesmo também pode ser empoderador. Essas habilidades de recuperação permitem às pessoas gerenciar os momentos negativos da vida e assumir o controle de sua própria vida e bem estar. 6. Correr riscos: A recuperação envolve correr riscos (7),(8) • Correr riscos pode ser necessário para que as pessoas embarquem em uma jornada de recuperação. As pessoas devem ser livres para correr riscos e cometer erros como todos os outros para ter acesso a oportunidades de aprender e crescer a partir de suas experiências. A prática orientada para a recu- peração requer que os profissionais, familiares, parceiros de cuidados e outros apoiadores aceitem o direito das pessoas de correr riscos. • Criatividade e coragem são necessárias a fim de apoiar a correr risco positivo para ajudar as pessoas a avançar e alcançar seus objetivos. Embora a pesquisa qualitativa os tenha identificado como fatores importantes para a recuperação, é necessário reconhecer que o significado da recuperação e o que ajuda ou dificulta a recuperação de uma pessoa pode variar muito de pessoa para pessoa através de muitos fatores diferentes, incluindo cultura, identidade étnica, gênero, geografia, orientação sexual, status de migrante, indigeneidade, espiritualidade/religião e idade (10),(11),(6),(12),(13),(14),(15),(16),(17). Não existe uma forma certa ou errada de “recuperação” e os fatores listados acima podem não ser igualmente importantes para todas as pessoas. É sempre importante explorá-los individualmente e não fazer suposições ou generalizações sobre quais fatores são úteis para a jornada de recuperação de alguém. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 7 • A jornada de recuperação deve ser impulsionada pelas necessidades específicas de cada um e pela compreensão da própria saúde mental. Entretanto, às vezes modelos de recuperação padronizados são impostos aos indivíduos, minando este princípio-chave da recuperação. Além disso, as violações dos direitos humanos, incluindo a coerção no cuidado, são contraditórias a qualquer tentativa de introduzir uma abordagem de recuperação (15). • A recuperação também envolve olhar além das características individuais para os determinantes so- ciais e estruturais da saúde mental de uma pessoa (por exemplo, gênero, discriminação, racismo, pobreza, políticas de bem-estar, etc.) (18),(19),(20). Exercício 1.2: Apoio à recuperação (30 minutos) • Este exercício visa permitir que os participantes comecem a pensar sobre o que apoia e o que di- ficulta a recuperação. Este tema será explorado com mais profundidade na apresentação a seguir. • Dê aos participantes alguns minutos para pensar sobre as seguintes questões. Pergunte ao grupo: De que forma o médico de família de Miguel apoiou ou dificultou a sua recuperação? Algumas respostas sobre como ele apoiou a recuperação de Miguel podem incluir: • Ele é solidário. • Eles parecem ter um bom relacionamento. • Ele dedica um tempo para discutir a situação com Miguel. Algumas respostas sobre como ele dificultou a recuperação de Miguel podem incluir: • Sua visão das capacidades de Miguel é muito limitada. • Ele não leva em conta o que Miguel quer fazer. • Ele não transmite uma mensagem de esperança. Cenário – Miguel Miguel visita seu médico de família para discutir sobre os sentimentos sufocantes de estar preocupado e temeroso o tempo todo. Ele vivencia esses sentimentos há três anos, e está cada vez mais difícil conviver com isso. Ele diz ao seu médico que realmente gosta do trabalho que faz, mas o medo e a ansiedade que ele sente são especialmente intensos quando ele está sob muita pressão. Após uma longa conversa, o médico de Miguel demonstra muita empatia e lhe diz que este provavelmente será um problema com o qual terá que conviver pelo resto da vida. Ele sugere que Miguel considere importantes mudanças de vida, incluindo deixar seu trabalho atual para encontrar algo “mais adequado”, com menos estresse e responsabilidade. Miguel sai da consulta se sentindo pra baixo e sem esperança. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 8 Como você se sentiria se você fosse o Miguel? Algumas respostas podem incluir: • Sem esperança. • Com falta de otimismo para o futuro. • Pensando que não há sentido na vida. • Nunca vou me recuperar. • Sou incapaz. O que você poderia ter feito de diferente para que Miguel não se sentisse tão desesperançado? Algumas respostas: • Ter uma conversa para explorar e entender como é a ansiedade para Miguel, o que poderia estar causando a ansiedade e o que estava acontecendo na vida de Miguel três anos atrás, quando começou. Não considerar Miguel como uma pessoa vulnerável que precisa de proteção, pois isso pode levar à uma profecia autorrealizada, mas sim como alguém capaz de alcançar seus objetivos na vida. • Pensar em maneiras pelas quais Miguel poderia ser apoiado para descobrir e usar ferramentas para administrar sua ansiedade. • Descobrir como Miguel administra sua ansiedade em outras situações. • Incutir a esperança de um resultado positivo para a situação. • Trabalhar com Miguel para identificar seus pontos fortes e como usá-los para superar a ansiedade que ele sente. • Conectar Miguel aos apoios para ajudar a manter o trabalho que ele valoriza. • Conectar Miguel a outras pessoas em papéis de pares que tenham passado por experiências se- melhantes. Exercício 1.3: O que facilita ou dificulta a recuperação? (50 minutos) O objetivo deste exercício é fazer com que os participantes explorem o conceito de recuperação, a partir de suas experiências pessoais. Convide os participantes a pensar em um momento em que eles se recuperaram de algo em suas próprias vidas. Pergunte ao grupo: Pense em um momento de sua vida em que você se recuperou de algo (não necessariamente re- lacionado à saúde mental), como grandes questões de saúde, uma perda ou luto (se você se sentir confortável em discutir seus sentimentos sobre este evento com o grupo). • Que desafios emocionais você teve? • Como você lidou com isso (seja positiva ou negativamente)? • O que contribuiu para a sua recuperação? • O que não ajudou em sua recuperação? Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 9 Atitude ao vivo: Isolamento (29:10 minutos) https://youtu.be/OjOXo9W68qQ (acesso em 9 de abril de 2019). Divida os participantes em grupos de 5 e peça a cada grupo para discutir e escrever em duas listas separadas o que foi útil e o que não foi útil. Solicitar aos pequenos grupos que apresentem brevemente suas listas em plenária (ou seja, discussão com o grupo completo). Os participantes podem identificar fatores similares que às vezes dificultam ou apoiam/facilitam a recuperação (por exemplo, a família pode às vezes apoiar a recuperação e às vezes dificultar a recuperação). Talvez valha a pena ter uma discussão sobre as razões pelas quais isso acontece. Logo, indique ao grupo: • Existem temas e questões comuns? • Você acha que as coisas úteis que você identificou também são relevantes para você ou para as pes- soas com quem você trabalha ou apoia? Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 10 Apresentação: Facilitadores e obstáculos de recuperação (20 minutos) Pesquisas em vários países identificaram alguns temas comuns em relação ao que promove ou impede a recuperação. As tabelas a seguir listam em detalhes os principais fatores que as pessoas identificaram como facilitadores ou obstáculos à recuperação. Facilitadores de recuperação (8) Recuperando a identidade Relações • Confiança • Esperança e otimismo • Autoaceitação, responsabilidade, crença e estima • Autoeficácia • Autoconscientização • Crescer além do rótulo/estereótipo • Recuperar o poder e a autodeterminação • Pertencer – identidade cultural, social e comunitária • Ativismo • Espiritualidade • Enfrentar situações • Tomar o controle • Amizades • Relacionamentos familiares de apoio • Relacionamentos íntimos (ou seja, parceiros) • Paternidade • Pares • Animais de estimação • Serviço profissional • Confiança e reconhecimento mútuos • Relacionamentos de esperança Engajamento e encontro de significado e objetivo Serviços e apoios • Ser valorizado • Envolver-se em papéis significativos • Voluntariado, emprego, carreira e educação • Aprender sobre si mesmo e sua condição • Engajamento social e comunitário • Exercício e criatividade • Experiências de outras pessoas • Sentir-se informado e no controle • Continuidade e flexibilidade • Tratamentos e terapias • Segurança • Apoio entre pares • Relacionamentos, atitudes e poder • Moradia e apoios comunitários • Segurança financeira Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 11 Obstáculos à recuperação (21) Obstáculos que dificultam a recuperação • Violência e abuso • Estereótipos – Falsas suposições sobre as pessoas (por exemplo, que elas são violentas) que po- dem abalar sua confiança e impedir a recuperação. • Estigma e discriminação – Quando as pessoas são excluídas de comunidades ou oportunidades na vida, ou se pensa que não são merecedoras de apoio, isso pode dificultar sua recuperação. As múltiplas formas de estigma e discriminação podem se cruzar para moldar a desigualdade e impedir a recuperação. • Pobreza – Não ser capaz de atender às necessidades pessoais e familiares. Isso pode levar a an- gústia emocional e dificultar a recuperação. • Falta de serviços de saúde de qualidade – As pessoas necessitam de serviços de saúde ade- quados, com acesso e escolha em relação ao tratamento e suporte, para manter o bem-estar e promover sua recuperação. • Falta de independência e controle – Serviços e indivíduos podem, às vezes, destituir poder ou criar barreiras para as pessoas, o que pode dificultar sua recuperação. • Falta de serviços e apoios na comunidade – As pessoas podem necessitar de uma série de servi- ços e apoios e devem poder acessá-los para viver uma vida plena na comunidade (por exemplo, apoio social, moradia, serviços de emprego, oportunidades educacionais, treinamento para uma vida independente, apoio entre pares, assistência pessoal, etc.). Sem eles, podem continuar so- frendo a exclusão, o que também tem um impacto negativo em seu bem-estar e recuperação. Embora seja importante promover apoios positivos que permitam a recuperação, é igualmente importante fazer esforços para identificar e eliminar quaisquer obstáculos à recuperação. Estes temas e fatores comuns não devem diminuir a importância das experiências muito ricas e pessoais que as pessoas viveram ou da compreensão do significado e propósito que cada indivíduo pode dar à sua jornada. Ao explorar estas experiências, as pessoas podem inesperadamente identificar elementos positivos que emergiram de situações negativas e que foram considerados úteis em sua jornada de recuperação. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 12 Tema 2: Serviços e práticas orientados à recuperação Tempo para este tema Aproximadamente 2 horas e 45 minutos. Apresentação: Características-chave definidoras (90 minutos) Esta apresentação define serviços orientados para a recuperação e esboça algumas características-chave definidoras, incluindo autodeterminação, promoção dos direitos humanos, superação de desequilíbrios de poder e abordagem de traumas. Autodeterminação Os serviços orientados para a recuperação visam apoiar as pessoas em sua jornada única de recuperação, construir sobre seus pontos fortes e empoderá-las para: • assumir o controle de suas vidas; • identificar e trabalhar para alcançar seus objetivos e aspirações a fim de levar vidas gratificantes e significativas; • tomar decisões sobre todas as áreas de suas vidas, incluindo tratamento, cuidados e apoio; • escolher a sua própria maneira de compreender sua angústia. Promoção dos direitos humanos • A abordagem de recuperação está muito alinhada com as normas internacionais de direitos huma- nos, incluindo os direitos da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD). Por exemplo, serviços orientados à recuperação promovem os direitos humanos, tais como igualdade, não discriminação, capacidade legal, consentimento informado e inclusão comunitária, que estão consagrados na CDPD. • Estar no controle da própria recuperação e fazer escolhas e decisões por si mesmo, com o apoio de outros se desejado, seja sobre tratamento ou outros aspectos da vida, está no centro da abordagem da recuperação. É também um elemento importante do direito de exercer a capacidade legal (Artigo 12 da CDPD). • Por outro lado, a internação e o tratamento involuntários dentro dos serviços sociais e de saúde mental é diretamente contra a abordagem de recuperação e não está em conformidade com a CDPD, porque impede que as pessoas tenham controle de suas vidas e leva a consequências prejudiciais. • Ao contrário da crença comum entre os profissionais de saúde mental e outros profissionais, a inter- nação involuntária não reduz as taxas de reinternação (5). Pelo contrário, as pessoas temem outras internações ou contato com serviços sociais e de saúde mental. A CDPD é explicada em profundidade no módulo Saúde mental, deficiência e direitos humanos. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 13 Abordagem de traumas • Os serviços orientados à recuperação reconhecem que muitas pessoas passaram por experiências negativas e traumáticas durante suas vidas e as apoiam para curar esses traumas. • O trauma pode ser causado por violência, abuso ou coerção (por exemplo, internação e tratamento forçados) dentro dos serviços sociais e de saúde mental. Pode também resultar de outras formas de violência e abuso que as pessoas possam ter vivenciado, por exemplo, durante sua infância, com im- pactos negativos claros sobre a saúde física e mental. • Uma abordagem de recuperação envolve, por exemplo, perguntar à pessoa “O que aconteceu com você?”, em vez de “O que há de errado com você?”. Superando desequilíbrios de poder • Outro aspecto importante dos serviços orientados para a recuperação é criar um ambiente para su- perar, na medida do possível, os desequilíbrios de poder. • Nos serviços, os profissionais de saúde mental e outros profissionais têm mais poder do que as pes- soas que utilizam o serviço. Além disso, a mera ameaça ou possibilidade de ser internado e tratado involuntariamente pode muitas vezes exacerbar o desequilíbrio de poder. As pessoas sentem que precisam aderir ao que os profissionais prescrevem a fim de evitar serem privados de sua liberdade (para informações adicionais, consulte o módulo sobre Proteção contra coerção, violência e abuso). Como são na prática os serviços orientados para a recuperação? Muitos serviços em todo o mundo são baseados em um entendimento clínico da recuperação e acreditam que a recuperação não é possível para um grande número de pessoas que utilizam os serviços. Neste contexto, o tratamento, o cuidado e o apoio foram em grande parte limitados ao uso de medicamentos e, ocasionalmente, à psicoterapia, com foco na remoção ou redução dos sintomas. No entanto, a recuperação não se trata apenas de sintomas, mas também da vida e da identidade de uma pessoa. Isso requer, portanto, uma compreensão do que “melhorar” significa para cada pessoa e trabalhar com ela para conseguir isso. Os serviços orientados à recuperação não são apenas serviços em que os funcionários foram treinados em uma abordagem de recuperação. A abordagem implica garantir que toda a organização do serviço vise promover e facilitar uma abordagem de recuperação. A recuperação não é apenas uma questão das atitudes pessoais dos funcionários do serviço. Ao contrário, ela precisa ser abraçada por políticas, programas e pela organização dos serviços. Por exemplo, uma intervenção eficaz pode ser a de recrutar apoiadores entre pares no serviço como um passo para promover uma abordagem de recuperação e contribuir para a mudança da cultura do serviço. As pessoas devem ter a escolha entre diferentes tipos de serviços ou outras formas formais ou informais de apoio, a fim de explorar e descobrir que tipo de serviço ou apoio melhor atende suas necessidades. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 14 Esta é uma oportunidade para os participantes ouvirem, entenderem e discutirem como os aspectos de uma abordagem médica tradicional à saúde mental podem enfraquecer e impactar negativamente a vida das pessoas, apesar das boas intenções dos profissionais que trabalham dentro desta estrutura. Também destaca os elementos-chave que levaram à recuperação de Rory Doody. Depois de assistir ao vídeo, pergunte aos participantes: • Por que você acha que o modelo médico tradicional decepcionou Rory Doody? • Qual foi a abordagem de recuperação que funcionou para ele? • Você se identifica com algum aspecto desta história (como uma pessoa que usa serviços, como um profissional ou como um apoiador entre pares)? Se sim, por quê? Que tipo de serviços você frequenta (seja em termos de utilização de serviços ou de prestação de serviços)? Que tipo de abordagem os serviços estavam promovendo – uma abordagem médica, uma abordagem de recuperação, ou uma mistura delas? Os serviços orientados para a recuperação começam com a pergunta: “Em que podemos trabalhar juntos para tornar sua vida melhor?” Em outras palavras, a abordagem de recuperação trata de todos os aspectos da vida da pessoa e pergunta se as pessoas estão vivendo a vida que querem viver. Esta é uma experiência altamente pessoal e, portanto, requer um suporte altamente personalizado que se baseia nos valores e preferências do indivíduo em questão. As pessoas que utilizam serviços podem não saber imediatamente a resposta a esta pergunta. Pode requerer tempo e engajamento de outros para determinar o que elas gostam, o que as faz sentir-se melhor, o que as faz sorrir, o que as deixa tristes, o que as machuca, e assim por diante. É preciso tempo e diálogo, e frequentemente são necessárias maneiras criativas de apoiar as pessoas a encontrar para si mesmas algumas das respostas a esta pergunta. Há muitas maneiras diferentes de os profissionais, apoiadores entre pares, parceiros de cuidados ou outros poderem ajudar as pessoas durante sua jornada de recuperação a identificar o que a recuperação significa para elas e trabalhar para alcançar esses objetivos (22). Isso poderia incluir conversas sobre diversas áreas da vida de uma pessoa, por exemplo: • Identificar o que na vida ou no ambiente da pessoa pode tornar suas circunstâncias difíceis. • Reconectar-se com a família e amigos ou desenvolver novos relacionamentos significativos. • Encontrar um emprego/reconectar-se com o mercado de trabalho. • Links para oportunidades educacionais. • Participar mais na vida comunitária. O crucial nestas situações é que as pessoas cumpram o papel de apoiadores: Neste ponto da apresentação, mostre aos participantes o vídeo: Rory Doody sobre sua experiência de serviço dentro do sistema de saúde mental (35:36 minutos). Rory Doody é líder da área para Engajamento em Saúde Mental, do Cork Kerry Community Healthcare, que também viveu a experiência dos serviços tradicionais de saúde mental. Neste vídeo, ele descreve sua jornada em direção à recuperação. https://youtu.be/63vK2F1ok7k, acesso em 9 de abril de 2019. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 15 • Acreditem nas pessoas com quem elas trabalham, nas decisões que tomam e que podem ganhar o controle de suas vidas. • Aprendam o máximo possível com pessoas que têm uma deficiência psicossocial e/ou que utilizaram serviços sociais ou de saúde mental, pois elas têm um conhecimento considerável através de sua experiência vivida. • Para isso, profissionais e outros apoiadores precisam reconhecer que as pessoas com experiência vivida são “especialistas” em relação a si mesmas e à sua recuperação. Também requer que eles re- flitam sobre os conhecimentos, habilidades e valores que eles mesmos trazem para cumprir o papel de apoio e sobre o que eles podem precisar fazer de forma diferente. Isso será discutido com mais detalhes nos temas a seguir. • Tal reflexão permite que uma pessoa “cheque” o modo como sua posição social e experiência mol- daram suas crenças e suposições (por exemplo, como trabalham, ou suas ideias sobre aqueles com quem trabalham). Isso é essencial para revelar e abordar possíveis desequilíbrios de poder, a fim de melhor apoiar os outros. Um ponto essencial é que o apoio por fora dos serviços de saúde mental, de amigos, familiares e/ou parceiros que fornecem cuidados, amor e suporte também é a chave para a recuperação das pessoas. A tabela a seguir resume as principais diferenças entre os serviços tradicionais e os serviços baseados na recuperação (23),(24): Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 16 Serviços tradicionais Serviços baseados na recuperação Continuum -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Crenças Visões sobre ques- tões e doenças de saúde mental Patologia Nenhum significado em ques- tões ou doenças de saúde mental Crises do ser Experiência humana plena Filosofia Manutenção Paternalismo Recuperação Autodeterminação Linguagem O foco está na linguagem, isto é: • Médico • Objetivo • “Eles” Mais foco na linguagem, isto é: • Pessoal • Subjetivo • “Nós” Pessoas Usuários do serviço Recebedores passivos Agentes ativos e participantes Famílias Sem apoio e de luto Apoiado e apoiando Força de trabalho • Principalmente médico • Autoridades especializadas • Mão-de-obra diversifica- da, incluindo pares • Colaboradores Comunidades Temerosa e discriminatória Aceitação e inclusão Serviços Tipos principais de serviços Medicamentos e hospitais Uma série de terapias, apoio entre pares, educação de recu- peração, moradia, educação e emprego, apoio e defesa Culturas de serviço Autoritária Segregação da sociedade Participativa Inclusão na sociedade Ambientes de ser- viço Hospitais e clínicas Serviços comunitários, domiciliários e on-line Desfechos Redes sociais Comunidade de serviço Comunidade natural Moradia Hospitais, casas de acolhimento e outros serviços residenciais Moradia própria Trabalho Serviços pré-vocacionais Oficinas de trabalho protegidas Desemprego Trabalho real por dinheiro real Uma contribuição valiosa para a sociedade Exercício 2.1 – Abordagem orientada para a recuperação (30 minutos) (25) Distribua cópias do Anexo 1 aos participantes. Leia e reflita sobre o seguinte trecho da história de recuperação de Tig Davies (26). “Eu estava na casa dos trinta anos e na universidade, tendo de alguma forma passado pelo que foram provavelmente três anos de consumo de altas doses de drogas quando o próprio Grim Reaper (a morte) apareceu para acabar com a minha vida! Em um momento, estava no prédio da associação dos estudantes, no outro, na Sala 1, ala H, unidade psiquiátrica aguda! Eu tinha passado por uma internação anterior e muito mal sucedida de três meses em uma unidade psiquiátrica no final dos meus vinte anos, mas quero lhes contar esta experiência por causa do seu eventual impacto positivo sobre minha recuperação. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 17 “É desnecessário dizer que os primeiros oito meses desta internação não tiveram nenhum impacto positivo! Três meses em casa terminaram comigo no hospital ouvindo que meu fígado nunca mais suportaria outra over- dose, um psiquiatra me dizendo que eu nunca mais trabalharia, me oferecendo uma vida em uma comunidade terapêutica e me dizendo para continuar tomando a medicação – oh, e que por favor ficasse no hospital! “Naquele momento, eu realmente acreditava que a vida como ‘pessoa saudável’ para mim tinha acabado. Eu estava louca, e era isso. Estava totalmente devastada, mas física e mentalmente impotente para reagir. Desabei em um mundo passivo de vazio absoluto. No entanto, seria durante os sete meses seguintes no hospital que finalmente começaria minha jornada de recuperação! “Eu estava fortemente medicada, horrivelmente abaixo do peso, incapaz de pensar, desejar, motivar ou interagir socialmente. Minha mente estava cheia de pavor, medo, vozes exigindo que eu me machucasse, dizendo eu estava totalmente morta, a não ser por esse corpo repugnante, e que este estado permaneceria até a morte. “Na parte de cima do hospital havia um pequeno café para pacientes/visitantes dirigido pela Dee. Ela é provavelmente uma das trabalhadoras de apoio à saúde mental mais genuínas, empáticas e divertidas que já conheci. Eles a chamavam de ‘assistente do café’. Ela transformou o ‘atendimento às pessoas’ naquele café com novos parâmetros. Dee não apenas servia café, ela servia pessoas. Ela falou, compartilhou, perguntou, ouviu, chorou, riu, disse a verdade como ela a viu, abraçou quando apropriado e manteve distância no momento adequado. Ela se juntou às pessoas para se comunicar, ela não se deixou enganar pelas pessoas, procurou e encontrou a compreensão da diferença – oh, e ela preparava um excelente café! E tudo isso apesar de seu medo de estar em apuros por falar no trabalho! O café e o tempo com Dee se tornaram um lugar de refúgio, luz e esperança para mim. “Eu estava no café uma manhã quando o novo ‘assistente de direitos sociais’ chegou – Dave. Acontece que já nos conhecíamos de anos atrás. Conversamos. Ele tinha me conhecido durante um período ‘eufórico’ da minha vida e, mesmo assim, estar diante de um cadáver ambulante, ao mesmo tempo em que o perturbava muito, despertou nele a abordagem mais “centrada na pessoa” que você pode imaginar. “Ele, Dee e eu nos sentamos e tomamos café. Então ele simplesmente me olhou e fez a pergunta mais simples e ao mesmo tempo mais profunda que já tinham feito para mim: ‘O que VOCÊ acha que te ajudaria a ficar bem novamente?’. Fiquei impressionada – ninguém havia me perguntado antes e sempre fui levada a acreditar que os comprimidos, os enfermeiros e os psiquiatras tinham os planos e as respostas. Afinal, eles haviam escrito pra mim um plano de cuidado! “Eu me aferrei à questão em meu estado desesperado e, sentindo que não tinha nada a perder, contei a Dave e Dee sobre um sonho que eu já tinha antes. Eu queria estar bem, queria ter de volta um relacionamento com minha família e amigos, queria ir para casa, para o meu apartamento, e queria trabalhar. No final desta conversa eu comi e, igualmente importante, ‘desfrutei’ as torradas com geleias e um copo cheio de milkshake de chocolate. Até aquele momento, eu vinha comendo apenas um biscoito e meio copo de leite por dia há mais de três meses! Eu também sorri. E isso foi ótimo. A ‘esperança’ havia finalmente retornado. Falei. Sonhei. Planifiquei”. -- Tig Davies. Doenças mentais para a recuperação – Temos nossos próprios planos de viagem! Enquanto vivenciava a profundidade do que ela descreve como seu “estado desesperado”, Tig identifica formas pelas quais Dee e Dave a ajudaram a embarcar em sua jornada de recuperação. É importante notar que não estamos sugerindo que o trabalho dos profissionais não seja centrado nas pessoas. A diferença de uma abordagem centrada na pessoa é que a orientação e a direção do trabalho são alteradas e modificadas. Pela história de Tig, parece claro que tanto Dee quanto Dave estavam se relacionando com ela de uma forma que ela via como sendo diferente de suas outras experiências em serviços de saúde mental e serviços sociais, e que provocou um ponto de inflexão que iniciou sua jornada de recuperação. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 18 Faça a seguinte pergunta aos participantes: • Olhando para trás no relato de Tig, que elementos da abordagem de Dee e Dave você identificaria como orientados para a recuperação? • Há outras questões levantadas no depoimento de Tig que sugerem que o apoio e o tratamento que ela recebeu durante sua internação não foi centrado na pessoa. Que coisas são estas? Como as coisas poderiam ter sido abordadas de maneira diferente? Apresentação: Práticas-chave orientadas à recuperação (10 minutos) Como já discutimos, os serviços atuais nos países ao redor do mundo normalmente se concentram nos déficits (o que a pessoa é incapaz de fazer), na manutenção das pessoas que utilizam os serviços em uma situação “estável” em relação à sua saúde mental, e na prevenção da degradação dos sintomas ou dos níveis de funcionamento. Esta abordagem coloca muito pouca ênfase na pessoa como um todo e no que ela está vivenciando, e não aproveita suas forças, esperanças e aspirações. Isso não significa que os serviços não devam ajudar as pessoas a resolver problemas, mas sim que o foco nos pontos fortes das pessoas, e não nos déficits, é uma maneira mais eficaz de ajudar as pessoas a lidar com as emoções e os desafios que possam estar enfrentando em suas vidas. Nos serviços orientados à recuperação, tanto os profissionais de saúde mental quanto os outros profissionais, os familiares e outros parceiros de cuidados, colegas de trabalho e outros apoiadores, têm um papel a desempenhar na recuperação de uma pessoa. Isso inclui: • Focar nos pontos fortes e vantagens; • Inspirar esperança; • Compreender os valores e preferências da pessoa; • Trabalhar junto à pessoa; • Manter os limites; • Estar consciente das potenciais barreiras que podem dificultar a jornada de recuperação da pessoa, incluindo desequilíbrios de poder dentro dos serviços; • Apoiar a pessoa a correr riscos positivos; • Conectar a pessoa à comunidade, incluindo pares e familiares. Esses tipos de práticas também ajudam a promover a mudança social necessária para acabar com a discriminação em relação às pessoas com deficiências psicossociais. Os próximos temas abordarão os papéis-chave que os profissionais, familiares e outros apoiadores podem desempenhar na promoção da recuperação. Os participantes terão então a oportunidade de discutir como isso difere da prática atual nos serviços sociais e de saúde mental. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 19 Tema 3: Recuperação focada em vantagens e pontos fortes Tempo para este tema Aproximadamente 45 minutos. Apresentação: O foco nas vantagens e pontos fortes da pessoa é central para o cuidado orientado à recuperação (2),(27) (25 minutos) Muito frequentemente os serviços focam nos problemas e déficits das pessoas. Uma parte essencial da recuperação é que as pessoas identifiquem e construam com base em suas vantagens e pontos fortes. Isso pode ser facilitado de várias maneiras: • Focar nos pontos fortes e nas vantagens (e não nos déficits) da pessoa que utiliza os serviços, assim como os da família, amigos e parceiros de cuidado que apoiam a pessoa. • Trabalhar de forma a reconhecer os valores pessoais, sociais, culturais e espirituais, os pontos fortes e os desejos da pessoa. • Estabelecer uma parceria com a pessoa e sua rede de apoio (com o consentimento da pessoa), a fim de melhor compreendê-la e apoiá-la a identificar e construir com base em suas vantagens e pontos fortes. A abordagem do déficit limita as oportunidades das pessoas, enquanto a abordagem baseada em vantagens/forças as amplia. Focar em vantagens e pontos fortes não significa negar a dor e a angústia que uma pessoa pode vivenciar. Esses sentimentos devem ser reconhecidos, e a pessoa deve ser apoiada para explorá-los e encontrar maneiras de superá-los, usando seus pontos fortes e vantagens. Abordagem baseada em déficit (27) • Começa com deficiências e responde a problemas. • Fornece apoio limitado pelo mandato ou política específica do serviço, em vez de focar nas ne- cessidades do indivíduo. • Trata as pessoas como receptoras passivas de cuidados. • Vê os problemas ou déficits como algo existente na própria pessoa e tenta “corrigir” ou “estabi- lizar” a pessoa. Abordagem baseada em vantagens/pontos fortes: (22),(2),(27) • Começa com vantagens e identifica oportunidades e pontos fortes. • Vê as pessoas como especialistas da sua própria recuperação e reconhece que as pessoas são capazes de tomar decisões, e as tomam. • Requer que os profissionais ou outros apoiadores passem de “correção de pessoas” para apoiar a recuperação. • Enfatiza a colaboração e a coprodução entre a pessoa em questão e os profissionais e outros apoiadores no processo e jornada de recuperação. • Vê e trata a comunidade em geral como uma vantagem. • Empodera as pessoas a assumir melhor o controle de suas vidas e as apoia no desenvolvimento de seu potencial, com a compreensão de que elas mesmas detêm as respostas e soluções. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 20 Neste ponto, explique aos participantes: No cenário seguinte (Tom), veremos o que significa na prática a abordagem baseada em déficit e como é possível avançar para uma abordagem baseada nos pontos fortes. Cenário – Tom Tom é um homem de 30 anos e trabalha como professor. Ele está casado com sua esposa há três anos, mas seu relacionamento se deteriorou recentemente e eles estão constantemente discutindo. Ele está achando cada vez mais difícil encontrar prazer em seu trabalho e ser paciente e atento às necessidades de seus alunos. Cada dia se torna insuportável. Ele frequentemente tem dificuldade para dormir à noite, pois pensa no dia que virá e fica ansioso por não conseguir lidar com isso. Quando ele se sente assim, recorre ao álcool até se sentir mais calmo. Ele consultou seu clínico geral, que lhe deu um diagnóstico de cansaço crônico e desânimo e falou sobre uma possível depressão. Apesar disso, ele continua muito envolvido com o time local de rúgbi e se sente muito confortável jogando e passando tempo com seus amigos da equipe. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 21 Abordagem baseada em déficit Abordagem baseada em vantagens/ pontos fortes Começa com deficiências e responde a problemas: • Cansaço crônico e desânimo, possivelmente depressão • Uso indevido do álcool • Problemas de relacionamento com a esposa Começa com vantagens e identifica oportuni- dades e pontos fortes: • Amor aos esportes • Comprometimento no relacionamento com a esposa que superou os desafios anteriores • Envolvido na equipe de rúgbi e bom relacionamento com os membros da equipe • Disposto a buscar novas oportunidades Fornece apoio que é limitado pelo mandato específico do serviço em vez de focar nas necessidades do indivíduo: • Avaliação adicional do cansaço crônico • Encaminhamento para a equipe de saúde mental da comunidade e equipe de tratamento de dependência química Enfatiza o papel da comunidade mais ampla e das vantagens organizacionais mais amplas; vê as pessoas como cidadãos e coprodutores: • A equipe local de rúgbi é muito benéfica para Tom em vários aspectos diferentes • Possibilidade de ter aulas gratuitas de carpintaria nas terças à noite Trata as pessoas como receptoras passivas de cuidados. Vê os problemas ou déficits como algo existente na própria pessoa e tenta corrigir isso: • Encaminhamento para clínica de cansaço crônico • Referência psicológica para a terapia cog- nitiva comportamental • Prescrição de antidepressivos Ajuda as pessoas a assumir o controle de suas vidas e as apoia no desenvolvimento de seu potencial, vendo a pessoa como a resposta: • Tom avalia as opções de tratamento e apoio oferecidas pelo seu clínico geral e também considera outras ideias e opções que ele mesmo pensou • Ele decide experimentar uma terapia cognitiva comportamental para aprender como lidar com a ansiedade e reduzir seu consumo de álcool • Ele decide fazer aulas de carpintaria e procurar novas oportunidades de trabalho Exercício 3.1: Focar nos pontos fortes e vantagens (2) (20 minutos) Agora é a chance para os participantes aplicarem os conceitos que aprenderam sobre focar nos pontos fortes e vantagens. Peça aos participantes que considerem as seguintes descrições de Sara: Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 22 Considere o seguinte exemplo: Sara: 1. Sara é uma mulher obesa com esquizofrenia que não faz nada para se ajudar. 2. Sara requer um apoio significativo para suas escolhas de estilo de vida para alcançar o melhor gerenciamento de seu diagnóstico de esquizofrenia e peso corporal. 3. Sara é a mãe orgulhosa de uma filha de dois anos e tem uma família que a apoia. Ela sonha em ir para a faculdade para estudar o cuidado de crianças. Ela lida com alucinações visuais e auditivas desde os 20 anos. Peça aos participantes que discutam as seguintes perguntas: Se você fosse Sara, qual das descrições você preferiria que fosse usada para descrevê-la? Por que? Incentivar os participantes a pensar por que algumas das descrições não são adequadas. • A maioria identificará que a primeira descrição é muito inapropriada e viola a dignidade de Sara. • A segunda define Sara apenas por seu diagnóstico de esquizofrenia e peso corporal, mas não sa- bemos nada sobre ela como pessoa. O uso da palavra “requer” na descrição também indica uma suposição automática que Sara não vai conseguir sem apoio. • A terceira descrição enquadra Sara como uma pessoa que demonstrou grande força e alguém que tem sonhos e aspirações. Que impactos estas diferentes descrições poderiam ter sobre Sara? • A descrição 1 pode levar Sara a sentir-se insultada, sem esperança e a ser privada de sua identida- de. Isso também pode fazer com que ela se sinta silenciada e sinta que nada poderá ajudá-la. • A descrição 2 poderia fazer com que Sara sinta que aqueles que lhe prestam cuidados a veem ape- nas como uma condição e não sabem nada sobre ela como pessoa ou sobre como ela enfrenta os desafios do dia a dia. Ela pode sentir que está sendo julgada e pode vivenciar sentimentos de infe- rioridade pela forma como ela é descrita. Ela também pode sentir que os profissionais são distantes e desinteressados. Referindo-se às “pobres” escolhas de estilo de vida de Sara, a descrição também coloca a culpa sobre ela, ignorando o motivo pelo qual essas escolhas foram feitas. • A descrição 3 poderia ajudar Sara a se sentir muito mais positiva sobre quem ela é como pessoa, pois se concentra em seus pontos fortes, lembrando-a das grandes coisas que ela conquistou, bem como de seus sonhos e aspirações para o futuro. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 23 Tempo para este tema Aproximadamente 1 hora. Exercício 4.1: Promover a esperança (8),(5),(28)? (40 minutos) A seguinte discussão sobre promover a esperança deve ocorrer na plenária. Pergunte aos participantes: O que você entende pela frase “inspirar esperança”? Após esta discussão inicial em plenária, peça aos participantes que se dividam em grupos de cinco. Peça aos grupos que discutam a seguinte pergunta: Como profissionais, pares, familiares e outros podem inspirar esperança nas pessoas que eles estão apoiando em sua recuperação? Peça aos participantes para relatar a discussão em grupo na plenária. Em seguida, apresente a seguinte lista: Pergunte aos participantes: Por que as pessoas podem perder a esperança? Exemplos de respostas: • Falta de confiança da família, amigos e funcionários. • Outros tomando todas as decisões importantes e ter a sua própria visão desconsiderada. • Ser dito a elas que não devem se casar, ter filhos ou trabalhar novamente. • Ser excluídas da comunidade e ser discriminadas (por exemplo, falta de educação, emprego, moradia, ausência de apoio relacionado à deficiência). Como podemos inspirar esperança nas pessoas com quem trabalhamos e apoiamos? • Valorizar a pessoa por quem ela é e valorizar seus sonhos e aspirações. • Acreditar no valor da pessoa. • Ter confiança nas habilidades e no potencial da pessoa. • Acreditar na autenticidade da experiência da pessoa. • Aceitar e explorar ativamente as experiências da pessoa. Tolerar a incerteza sobre o futuro. • Ver os problemas e contratempos como parte do processo de recuperação e ajudar a pessoa a aprender com eles e a construir sobre eles. • Conectar indivíduos com outras pessoas que passaram por experiências semelhantes. Tema 4: Promover a esperança Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 24 • A crença de que não há nada de positivo no futuro ou que a vida e as circunstâncias não podem mudar. • Perda de confiança nas habilidades e talentos. • Perder a esperança porque a jornada de recuperação pode ser dura ou envolver trabalho duro. • O tratamento deficiente nos serviços sociais e de saúde mental resulta em cinismo ou perda de esperança de que as coisas podem melhorar. • Receber um diagnóstico e sentir como se um medicamento fosse a (única) resposta. O facilitador também pode levantar a questão de por que a família e os apoiadores podem perder a esperança. Por que familiares e apoiadores podem perder a esperança? Alguns exemplos podem incluir: • Falta de apoio e/ou recursos para si mesmos; • Falta de informação; • Falta de compreensão da comunidade à qual pertencem. Exercício 4.2: Como a esperança facilita a recuperação (8) (20 minutos) Peça ao grupo para pensar mais uma vez sobre um momento em que eles tiveram que se recuperar de algo – por exemplo, um problema de saúde, uma perda ou luto (se você se sentir confortável em pensar nisso). Esta pode ser uma situação semelhante àquela em que você pensou no exercício anterior do trei- namento. Então, responda em grupo às seguintes perguntas: • Que papel a esperança desempenhou em sua própria recuperação? • Quando você se sentiu desesperado, o que o ajudou a continuar? Dê ao grupo alguns minutos para anotar suas ideias e depois discutir com o resto. Ao final do exercício, é necessário ressaltar que: É importante não minimizar as dificuldades reais que as pessoas estão vivenciando. A esperança não deve ser usada como uma forma de evitar ou negar sentimentos ou tristezas que as pessoas possam vivenciar e que podem parecer avassaladoras. É importante reconhecer como as pessoas se sentem em momentos desafiadores de suas vidas, como ilustra a citação a seguir: “Bem, para alguns de nós, isso não precisa ser dito; para algumas pessoas é apenas um mero insulto. Se sua vida foi devastada e destruída por doenças, seu trabalho desapareceu rapidamente, você é visto como incapaz de cuidar de seus filhos, não tem amigos, nada para fazer, quase não tem dinheiro e os profissionais parecem nem mesmo entender sua angústia, bem, às vezes pode parecer que nossas vidas foram arruinadas sem qualquer esperança de reparo – a jornada é indesejada e seu fim é a única saída. “Então, nesta situação, podemos não receber bem uma pessoa iluminada que venha nos empoderar em nossa jornada de recuperação; podemos ficar irritados quando o final do dia for o máximo horizonte que conseguimos ver, e ainda assim estamos sendo encorajados a desenvolver esperança e otimismo. Pode ser que ocorra instintivamente: ‘Como ousa subestimar meu desespero?’, ‘Como ousa me pedir que encontre o menor grau de esperança na pobreza da minha vida?’.” (29) Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 25 Tempo para este tema Aproximadamente 20 minutos. Apresentação: Respeitar a pessoa significa compreender seus valores e preferências (2) (20 minutos) Definição de valores: • Valores são crenças, princípios ou padrões que uma pessoa sente que são importantes em sua vida e que governam a maneira como ela pensa e age. São moldados por experiências e contextos sociais. • Desenvolvemos nossos valores através de experiências e reflexões. Os valores frequentemente estão subjacentes às preferências e às escolhas que fazemos, inclusive nas áreas de tratamento, cuidado e apoio. • Na verdade, os valores podem frequentemente ser expressos através de desejos, preferências, per- cepções, escolhas, expectativas, esperanças, desilusões ou medos, em vez de serem discutidos expli- citamente. • Os valores são um dos determinantes mais fortes do comportamento e qualquer coisa que vá di- retamente contra os valores de uma pessoa pode parecer uma invasão da liberdade e pode levar à resistência. Prática baseada em valores: A prática baseada em valores consiste em trabalhar construtivamente com as diferenças das pessoas e aceitar uma diversidade de valores. Isso significa: • Colocar os valores das pessoas que estão utilizando serviços, à medida que eles continuam evoluindo e se desenvolvendo, no centro de tudo o que é feito. • Ter um entendimento sobre os valores de cada um e os efeitos deles sobre si mesmo e sobre os outros. • Honrar as próprias escolhas e criatividade da pessoa como fonte de sua recuperação ou cura e como uma manifestação e desenvolvimento de seus valores. É importante que as pessoas não suponham que outros compartilham os mesmos valores, pois isso pode levar a abordagens, sugestões e intervenções que podem ser inaceitáveis e fracassar. Os apoiadores e os profissionais de saúde mental e outros profissionais devem ter uma discussão aberta com a pessoa se eles não puderem fornecer o apoio que a pessoa deseja porque isso entra em conflito com seus próprios valores. Além disso, apoiadores e profissionais devem fazer esforços extras para compreender os valores das pessoas, que podem não se expressar de maneiras convencionais – por exemplo, prestando muita atenção à forma como as pessoas reagem em diferentes situações. A chave para a construção de relações orientadas à recuperação é ter tempo para conhecer as preferências das pessoas. Tema 5: Valores na recuperação Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 26 Por exemplo, algumas pessoas podem escolher: • Ter certos visitantes enquanto estão utilizando um serviço, mas não outros. Isso pode refletir um valor de manter certas partes da vida fora dos limites de alguns relacionamentos (tais como os rela- cionamentos de trabalho). • Discutir experiências com colegas que passaram por experiências semelhantes e se recuperaram. Isso pode refletir a crença de que a sabedoria vem mais através da experiência do que da aprendizagem dos livros. • Mudar ou parar de tomar medicamentos. Isso pode refletir o aumento do conhecimento sobre os danos causados por um medicamento, ou uma mudança nos valores da pessoa, de buscar alívio ime- diato para vivenciar uma vida livre dos efeitos do medicamento. • Falar com certos profissionais, sejam ou não da saúde mental, e não com outros, ou não utilizar ser- viços de saúde mental de forma alguma. Isso pode refletir os valores de uma pessoa em relação ao tipo de interações que ela considera úteis para sua recuperação. É crucial não fazer suposições sobre as crenças e valores subjacentes de uma pessoa a partir de suas preferências expressas. A vontade e as preferências da pessoa são uma declaração do que ela quer em uma ou mais situações. Elas não precisam explicar a base para uma preferência. Entretanto, em alguns contextos pode valer a pena explorar, com base em conversas que acontecem ao longo do tempo, se a pessoa tem valores e crenças subjacentes que se aplicam a uma categoria mais geral de circunstâncias. Valores, escolhas e preferências na vida da pessoa e em relação ao tratamento e/ou apoio devem ser explorados ao longo do relacionamento. Isso irá requerer habilidades de escuta e comunicação eficaz para compreender a pessoa: • Compreensão e perspectivas: Como as pessoas compreendem o que está acontecendo em suas vi- das neste momento? O que as pessoas querem/não querem dos outros, inclusive dos serviços sociais e de saúde mental? Como as pessoas veem os serviços de saúde mental? Qual é a opinião delas sobre medicamentos? • Identidade: Como elas se veem em relação aos outros? • Limites: O que as pessoas veem como fora dos limites no contexto dos relacionamentos de apoio ou serviço? • Crenças: As pessoas têm alguma crença religiosa, espiritual ou outra que seja importante para elas? • Objetivos: Que objetivos as pessoas têm em suas vidas? • Experiências do passado: Quais são as experiências das pessoas (incluindo tanto as negativas quanto as positivas) com serviços de saúde mental e os tratamentos que elas vivenciaram, assim como outros serviços e apoios? • O que funcionou para a pessoa? O que não? • O que as pessoas esperam alcançar em sua recuperação? • O que as pessoas esperam em seus relacionamentos com apoiadores e/ou relacionamentos tera- pêuticos? Existem certos estilos e abordagens que não funcionam? Por que? Que tipo de apoio as pessoas precisam e querem? Embora nem todas as preferências de uma pessoa possam ser satisfeitas – por exemplo, devido à falta de recursos – a compreensão dos valores da pessoa pode proporcionar uma visão de outras opções potencialmente aceitáveis. Além disso, certas escolhas podem ser expressas como não negociáveis. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 27 Tempo para este tema Aproximadamente 1 hora. Apresentação: O que significa trabalhar junto com alguém? (8) (15 minutos) Fazer com, em vez de fazer para • Profissionais, parceiros de cuidados, familiares e outros são frequentemente vistos como “fazendo para” as pessoas que utilizam serviços. Dentro de uma abordagem de recuperação, a ênfase está em “fazer com” as pessoas e “estar junto”, à medida que as pessoas assumem a liderança em sua jornada de recuperação. • Neste contexto, a pessoa está tomando as decisões relativas à sua vida e à jornada de recuperação, enquanto profissionais, parceiros de cuidados, familiares e outros apoiadores somente apoiam a pes- soa se ela quiser que estejam envolvidos. • Apoiar é diferente de dirigir. • Os apoiadores precisam encontrar um equilíbrio ao avaliar quando apoiar e quando tentar fazer as pessoas pensarem em diferentes possibilidades e questionarem suas formas habituais de fazer as coisas. • Os profissionais são recursos pessoais que fornecem informações e apoio para que as pessoas pos- sam identificar seus próprios objetivos de recuperação e alcançá-los. • Ser muito desafiador pode ser contraproducente para a recuperação da pessoa, e pode enfraquecer o relacionamento e a confiança entre a pessoa e seus apoiadores. • Os apoiadores devem estar cientes de que eles também podem precisar de apoio para si mesmos. Resistindo à tentação de resolver os problemas • A noção de estar junto às pessoas pode ir contra os instintos tanto humanos quanto profissionais para “ajudar” ou para “resolver/corrigir problemas” para a pessoa. • Dar um passo atrás neste papel mais ativo requer habilidade, confiança e respeito pela pessoa que está sendo apoiada. Isso coloca o poder nas mãos daqueles que estão sendo apoiados para liderar sua recuperação. • É importante ser paciente, deixar as pessoas irem em seu próprio ritmo e ajustar continuamente a quantidade de insumos oferecidos com base nas necessidades e desejos da pessoa que está sendo apoiada. • Demonstrar crença na pessoa lhes permitirá desenvolver confiança em suas próprias habilidades para gerenciar sua vida, situação e desafios. Exercício 6.1: Trabalhar junto na prática (30) (45 minutos) Às vezes, quando uma pessoa está tendo uma crise, está se sentindo sobrecarregada, ou está expressando atitudes negativas em relação à família, parceiros de cuidados, profissionais ou serviços, pode ser difícil se engajar com ela de uma maneira pessoal e útil. Vamos agora discutir um cenário – a experiência de Soraia – para explorar os cuidados e o apoio que ela recebeu no contexto de uma abordagem de recuperação. Tema 6: Trabalhar junto às pessoas Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 28 Divida os participantes em grupos de 5 para discutir o cenário. Estes grupos serão então convidados a apresentar seus pensamentos em plenária. Cenário – A experiência de Soraia Soraia é uma mulher de 22 anos que concordou em ser internada em uma ala de tratamento psiquiátrico agudo após uma tentativa de suicídio. Ela tem um histórico de sérios danos a si mesma e internações repetidas devido à grave angústia que vivenciou. Como um dos defensores profissionais de Soraia, você está se reunindo com ela para discutir a situação. Ela relata que se sente desesperada e infeliz, e acredita que o psiquiatra não gosta dela. Ela se senta em silêncio e parece muito retraída durante toda a reunião. O que você poderia querer se estivesse no lugar do Soraia? Algumas respostas dos participantes podem incluir: • Ver um psiquiatra diferente. • Ir para casa. • Ter mais informações sobre sua estadia e plano de tratamento. • Recuperar o controle de sua vida. • Sentir como se alguém compreendesse ou se empatizasse com sua situação. • Ver um rosto familiar ou alguém em quem confia (amigo ou parente). Com base no que você aprendeu sobre a abordagem de recuperação, como você poderia apoiar a Soraia? Solicite ao grupo que considere: • Como você iniciaria uma conversa com Soraia? • Que perguntas você faria ao Soraia? Exemplos podem incluir: • Perguntar a ela o que a faz pensar que o psiquiatra não gosta dela. • Reconhecer a angústia de Soraia (ao se envolver realmente e ouvir ativamente). Explorar com ela o que não está indo bem para ela a fim de indagar sobre seu bem-estar e sua experiência no serviço. • Assegurar-se de que ela está aqui por sua própria escolha e que não é obrigada a ficar ou a fazer nada que não queira fazer. • Convidá-la a descrever o que faria com que sua situação melhorasse. • Perguntar a ela como você poderia ajudar a tornar a situação menos estressante (por exemplo, ter certos visitantes, ter alguns pertences significativos trazidos de casa, atividades que ela gostaria de fazer, conversar com certos trabalhadores da saúde mental, tomar providências para que ela possa ir para casa com o apoio apropriado, etc.). • Perguntar a ela se há mais alguém dos funcionários com quem ela se sinta à vontade para conversar. • Perguntar a ela se seria útil falar com alguém que tenha tido uma experiência semelhante (por exemplo, um apoiador entre pares). • Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 29 Vamos considerar como um assistente profissional, Jamil, se engaja com Soraia: Em uma reunião com Soraia, Jamil percebe que Soraia parece retraída, com raiva e triste. Ele pergunta como ela está se sentindo no momento. Jamil também pergunta se há algo que possa fazê-la sentir-se melhor. Soraia diz que gostaria de falar com sua amiga. Jamil diz que ele tentaria organizar isso o mais rápido possível. Ele também pergunta o que mais poderia fazer para ajudar. Soraia explica que ela realmente precisa de tempo por conta própria em um lugar tranquilo para refletir. Ela disse que, no passado, ouvir música a ajudou a se distanciar um pouco de sua situação. O serviço de saúde mental estabeleceu algumas salas confortáveis e tranquilas no último ano e Jamil propôs que Soraia passe o tempo que quiser lá e possa ouvir música e ligar para seus amigos a qualquer momento. Ele também informa a Soraia que estará aqui para apoiá-la quando ela precisar. Jamil também lembra que Soraia pensava que o psiquiatra não gostava dela. Ele a convida a discutir quaisquer preocupações que ainda não tenham sido tratadas, para que possam ser abordadas com os envolvidos e, se relevantes, recursos e informações possam ser fornecidos sobre como e onde fazer denúncias. Em que aspectos o apoio da Jamil está de acordo com as práticas orientadas para a recuperação? Algumas respostas podem incluir: • Jamil inspira esperança. • Jamil escuta e tenta compreender as preferências de Soraia. • Jamil respeita as solicitações de Soraia. • Ele está trabalhando junto com Soraia. • Em todos os momentos Jamil está sendo profissional, ao mesmo tempo em que se mantém enga- jado e presta apoio. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 30 Tempo para este tema Aproximadamente 20 minutos. Apresentação: Compreender os limites (31) (20 minutos) Ao discutir com os participantes a questão dos limites, é importante estar cientes de que pode haver variações de opinião no grupo quanto ao que é aceitável. Faça ao grupo a seguinte pergunta e liste suas respostas no painel flipchart: O que você compreende pela frase “Manutenção das fronteiras profissionais no contexto dos serviços sociais e de saúde mental”? Após uma breve discussão sobre isso, retomar a apresentação. Manter os limites (30) Manter os limites profissionais dentro do contexto da abordagem de recuperação significa: • Reconhecer e responder apropriadamente aos limites das pessoas que utilizam o serviço. • Ser claro, justo e aberto sobre o que você pode e não pode fazer. • Não estar muito envolvido ou pouco envolvido. As ideias de “distância profissional” serviram, no passado, para manter uma falsa barreira “nós e eles” entre os funcionários do serviço e as pessoas que utilizam os serviços, como se fossem fundamentalmente diferentes. No entanto, a perspectiva que tem os profissionais para ficar emocionalmente imparciais e pessoalmente distantes no intuito de ser competentes não é sustentada pelo que muitos usuários de serviços sociais e de saúde mental dizem. Por exemplo, pode ser útil para um profissional revelar seus próprios desafios pessoais ou sua história de trauma quando isso pode proporcionar uma visão e um caminho para superar desafios ou traumas. Por outro lado, as pessoas que utilizam serviços podem perceber intervenções de saúde mental e outros profissionais como atravessando seus limites pessoais (por exemplo, perguntas intrusivas sobre a vida pessoal, medicação forçada, etc.). Como tal, o foco não é a manutenção de fronteiras, mas o desenvolvimento de um relacionamento sustentável no qual ambas as partes se sintam confortáveis e que funcione em benefício da pessoa. É necessário encontrar um equilíbrio no qual os profissionais e outros apoiadores não estejam muito envolvidos ou pouco envolvidos. O nível apropriado de envolvimento pode variar dependendo de onde se vive, portanto é importante levar em consideração as diferenças culturais ou contextuais ao desenvolver um relacionamento com uma pessoa. • Um exemplo de estar muito envolvido pode ser quando um apoiador se identifica tão fortemente com a pessoa que tenta explorar experiências nas quais a pessoa se sente desconfortável, indesejada e/ou sem relação com a questão. Tema 7: Limites dentro do contexto das práticas de recuperação Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 31 • Um exemplo de estar pouco envolvido pode ser quando um apoiador se desliga completamente da pessoa e a vê como uma “causa perdida” ou ignora seus sentimentos. Mostre aos participantes a seguinte tabela que ilustra como pode ser estar muito envolvido ou pouco en- volvido entre um profissional e uma pessoa que utiliza um serviço. Muito envolvido Pouco envolvido • Limites pouco claros ou estendidos • Perseguir pessoas para contato • Violações do espaço pessoal e dos limites • Revelações pessoais inúteis ou negativas • As necessidades das pessoas sendo atendidas às custas do bem-estar do profissional/ outros apoiadores. • Restringir o tempo ou atenção que a pessoa possa precisar ou desejar • Evitar o contato com pessoas que utilizam serviços • Limites usados para punir as pessoas • Estar fechado à pessoa e não compartilhar nenhuma experiência pessoal • Promover apenas desafios sem apoio • Ser desapegado, desinteressado, frio • Permanecer sem envolvimento e desinteressado • Não parecer engajado ou parecer distraído ao falar com a pessoa. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 32 Tempo para este tema Aproximadamente 2 horas Apresentação: Apoiar a pessoa a correr risco positivo (32) (30 minutos) A recuperação envolve correr riscos na vida, seja se engajar em novas atividades, conhecer novas pessoas, ou explorar novas ideias e sentimentos. Nem todos os riscos são equivalentes. Correr risco positivo não é o mesmo que correr risco que envolve um comportamento “arriscado”, como fazer sexo sem segurança ou dirigir um carro extremamente rápido. Esses são riscos que a maioria de nós consideraria insensatos. No entanto, os indivíduos podem traçar a linha entre correr risco positivo e o risco insensato de forma diferente (por exemplo, esportes radicais podem construir a confiança de uma pessoa ao enfrentar deliberadamente o risco). Correr risco positivo significa que as pessoas podem explorar seu potencial, novas possibilidades e oportunidades, correr atrás de seus sonhos e ambições, aprender com experiências positivas ou negativas e viver a vida como quiserem. No entanto, os profissionais de saúde mental e outros profissionais, familiares e parceiros de cuidados e serviços de saúde geralmente tendem a ser avessos ao risco e desencorajam ativamente as pessoas que eles estão apoiando de correr riscos. Faça a seguinte pergunta aos participantes: Por que as pessoas evitam correr riscos na saúde mental? Em seguida, mostre os seguintes slides (8),(33): Pessoas com deficiências psicossociais: • As pessoas podem estar relutantes em correr riscos por medo de agravar seus problemas. • As pessoas podem evitar correr riscos porque temem o fracasso. • As pessoas também podem ter medo da discriminação que podem encontrar se realizarem certas atividades. • As pessoas podem não querer sair de sua zona de conforto ou podem não se sentir confortáveis diante de seus medos. • Algumas pessoas podem já ter experimentado muitos riscos e maus resultados em suas vidas, seja por escolha ou por outras circunstâncias, e podem ser avessas a correr mais riscos. • Algumas pessoas podem não ter um sistema de apoio para encorajá-las a correr riscos. Familiares e parceiros de cuidado: • Eles podem temer que seu parente possa sofrer angústia se empreenderem atividades ou tarefas novas e desafiadoras. • Eles podem temer que o que consideram como um fracasso por parte de seus parentes traga vergo- nha para a família e danos a seus parentes. Tema 8: Riscos positivos na recuperação Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 33 Profissionais de saúde mental e outros profissionais: • A baixa expectativa dos profissionais de saúde mental e de outros profissionais (por exemplo, em relação à capacidade das pessoas que utilizam serviços para encontrar emprego, para cuidar de uma família, etc.) pode ser um obstáculo para que eles possam apoiar uma pessoa a correr riscos e explo- rar novas oportunidades. • Os profissionais têm frequentemente medo de serem culpados, responsabilizados e repreendidos se algo der errado. Por que correr riscos é importante na recuperação (32)? • A vida necessariamente envolve correr riscos, e cada pessoa precisa aprender, através de tentativas e erros, sobre o tipo de abordagens de correr risco que são positivas e negativas. • As pessoas não podem explorar seu potencial, novas possibilidades e oportunidades, correr atrás de seus sonhos e ambições ou aprender com sua experiência sem correr riscos. • A prevenção de riscos pode resultar em que a pessoa não tenha nenhum propósito na vida e a restrin- ge ou a limita a não ter nenhum papel além daquele de ser alguém com uma “doença” ou diagnóstico. • Se os profissionais ou apoiadores se concentrarem apenas na proteção de uma pessoa contra riscos, isso pode dificultar ativamente a recuperação da pessoa. • A recuperação implica permitir que as pessoas façam escolhas por si mesmas e alcancem seus obje- tivos. Às vezes, estes objetivos podem requerer correr riscos. Correr risco positivo faz parte da vida cotidiana (32) Não é possível evitar riscos na vida. Evitar riscos agindo com segurança, fazer o que outros lhe disseram que é o melhor, ou fazer o que você já fez antes, acarreta seus próprios riscos. Desfrutar plenamente do direito de exercer a capacidade legal também significa abraçar os riscos inerentes a fazer escolhas e se afirmar e aceitar a si mesmo. Correr riscos, mesmo que isso signifique ser às vezes bem-sucedido e às vezes malsucedido, é uma parte essencial da vida de todos se as pessoas quiserem se esforçar para alcançar sonhos e objetivos e aprender com seus erros. Correr riscos, portanto, é parte integrante da recuperação e do crescimento pessoal. Por exemplo: • As pessoas não teriam amigos ou parceiros se não tivessem arriscado a possibilidade de serem rejeitadas. • As pessoas não teriam qualificações se não tivessem arriscado a possibilidade de falhar nos exames. • As pessoas não teriam empregos se não tivessem arriscado a possibilidade de serem recusadas em uma entrevista de emprego. Algumas pessoas estão naturalmente inclinadas a ser mais avessas ao risco, enquanto outras aceitam o risco mais facilmente. Não é preciso sentir vergonha de nenhuma das duas formas, e há benefícios sociais e pessoais para ambas. Ser cauteloso pode permitir que uma pessoa preserve o que tem e construa lentamente, enquanto correr riscos pode resultar mais facilmente em um maior número de empreendimentos bem- sucedidos e malsucedidos. É importante que as pessoas conheçam o que é adequado para elas, mesmo que não seja adequado para outra pessoa. O apoio às pessoas durante períodos nos quais correm riscos positivos é essencial para que os profissionais e outros apoiadores possam promover ativamente a recuperação. Os profissionais de saúde mental e outros profissionais e apoiadores podem apoiar as pessoas, ajudando-as a avaliar ou pesar os potenciais resultados positivos e negativos de correr o risco ou aceitar uma nova oportunidade, e a encontrar maneiras de minimizar quaisquer resultados potencialmente negativos. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 34 Exercício 8.1: Correr risco positivo na prática (90 minutos) Este exercício visa explorar o que correr risco positivo pode parecer na prática. Peça a voluntários para lerem o cenário. Cenário 1 (30 minutos) Depois que os participantes tiverem lido o cenário, pergunte ao grupo o seguinte e escreva as respostas dos participantes no painel flipchart. Como grupo, discuta que medidas os funcionários do serviço de saúde mental podem oferecer para apoiar Hugo em seu plano de mudança para o outro lado do país. Cenário – Hugo Hugo tem usado o serviço comunitário de saúde mental perto de sua casa nos últimos cinco anos. Ele tem um bom relacionamento com os funcionários e tem achado o apoio do serviço muito útil. Os funcionários do serviço conhecem bem Hugo e têm trabalhado duro com ele para apoiá-lo através de experiências difíceis e para ajudá-lo a viver independentemente. Hugo está planejando mudar-se para o outro lado do país para se casar e morar com sua noiva. Ele anuncia sua decisão ao trabalhador de saúde mental Levi. Levi e o resto dos funcionários estão preocupados pensando que, uma vez que Hugo se mude, ele não poderá receber o apoio do serviço de saúde mental. Se Hugo se sentir angustiado, outro serviço não conhecerá Hugo o suficiente para apoiá-lo apropriadamente, e se alguma coisa der errado, não haverá nada que eles possam fazer. • Os benefícios da mudança para Hugo: viver com a mulher que ele ama, conhecer novas pessoas em uma nova cidade, o que pode ter um impacto positivo em seu bem-estar e recuperação. • O risco da mudança para Hugo: risco de ruptura do relacionamento, risco de não poder se inte- grar em uma nova cidade, risco de não poder receber apoio se necessário. Apesar de sua preocupação com Hugo, Levi e o resto da equipe decidem apoiar Hugo na decisão dele. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 35 Escreva as ideias dos participantes no painel flipchart e compare-as com o final do cenário abaixo. Cenário 2 (8) (30 minutos) Mais uma vez, peça aos participantes voluntários para lerem o seguinte cenário. Pergunte aos participantes o seguinte e anote suas ideias no painel flipchart: Cenário – Hugo Depois de discutir com o resto dos funcionários do serviço que conheciam Hugo, Levi apresentou diferentes sugestões para apoiar Hugo e as discutiu com ele. Eles concordaram em que os funcionários realizariam as seguintes ações: • Obter informações sobre os serviços de suporte disponíveis no local onde Hugo planeja se mudar. • Se identificassem um bom serviço, colocariam Hugo em contato com o serviço. • Com o consentimento de Hugo, eles compartilhariam informações sobre as necessidades de Hugo e a melhor forma de apoiá-lo com os membros do outro serviço. • Eles manteriam contato com Hugo e assegurariam a ele que o apoiariam novamente se, por qual- quer razão, ele decidisse voltar. Cenário – Maria Maria tem 30 anos e atualmente frequenta um centro comunitário de saúde mental. Ela é apaixonada pelo bem-estar dos animais e sempre esteve envolvida em cuidar do bem-estar deles (tanto através de trabalho remunerado quanto não remunerado). O objetivo de Maria no momento inclui voltar a trabalhar em um campo semelhante. Ela quer um emprego com o qual se sinta motivada e deseja começar a ganhar dinheiro para poder ter seu próprio espaço e se mudar da casa de seus pais. Ela acredita que qualquer desafio anterior que tenha experimentado em sua recuperação está agora sob controle e sente que está pronta para seguir em frente. Maria pede aos funcionários do centro de saúde mental da comunidade que a ajudem a tentar encontrar trabalho. No entanto, seus pais estão preocupados com a ideia de Maria assumir novas responsabilidades. Ela vivenciou sua primeira crise de saúde mental quando deixou de estudar para trabalhar em tempo integral como comissária de bordo. Eles temem que as pressões de outro trabalho em tempo integral a levem a recair e desfazer todo o progresso que ela fez até hoje. Eles apelam para Raquel, a trabalhadora de saúde mental que apoia Maria, para tentar convencê-la a esperar mais dois anos antes de procurar um emprego em tempo integral. Raquel explica a eles que, antes de tudo, respeitará a decisão de Maria, mas que ela levantará a questão em sua próxima consulta. Em sua próxima consulta, Maria e Raquel discutem os benefícios e riscos de voltar ao trabalho. • Os benefícios de voltar ao trabalho: ganhar um senso de propósito, estar engajada em um tra- balho significativo, ganhar uma renda que levaria a outros benefícios, como a mudança para sua própria moradia. • Os riscos de voltar ao trabalho: potencialmente comprometer o progresso que ela fez por causa do estresse e a possibilidade de que o trabalho não atenda às suas expectativas. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 36 Com base na discussão, Maria decidiu voltar ao trabalho. Imagine que você seja a Raquel. Maria marcou uma consulta de acompanhamento para discutir seu plano de encontrar trabalho. Tente identificar com o grupo algumas medidas que podem ser implementadas para ajudar e apoiar Maria em seu plano de encontrar e voltar ao trabalho. • Uma vez que o grupo tenha terminado de discutir isso, compartilhe com eles o resultado deste cenário (na tabela a seguir). • Em seguida, destacar as semelhanças entre o que os participantes disseram e as ações discutidas no quadro a seguir. Vamos rever a ação que Maria decidiu tomar. Cenário – Maria A ação que Maria decidiu tomar Maria estava realmente motivada a voltar ao trabalho, particularmente no campo do cuidado animal, então Maria e Raquel exploraram formas de diminuir o estresse potencial envolvido em encontrar e assumir um novo emprego. Isso envolveu Maria e Raquel analisando o apoio que ela havia recebido quando trabalhava anteriormente em tempo integral e discutindo como um apoio semelhante poderia ser posto em prática agora, a fim de reduzir quaisquer riscos potenciais e aumentar as chances de Maria garantir e manter o emprego. Juntas, elas decidiram: • Procurar oportunidades de trabalho no campo do cuidado dos animais, optando inicialmente pelo trabalho em tempo parcial, em vez do trabalho em tempo integral, com o objetivo final de passar a trabalhar em tempo integral. • Criar um plano específico para lidar com crises que possam ocorrer quando Maria estiver traba- lhando sob pressão. • Gerar uma rotina que lhe permita chegar ao trabalho a tempo e administrar qualquer potencial fator de estresse. • Dar o número do telefone celular de Raquel a Maria e sua família para que eles possam ligar se estiverem preocupados e quiserem discutir qualquer preocupação. • Organizar algumas reuniões regulares entre Maria e Raquel ao longo deste processo para con- versar sobre como Maria está se sentindo durante o processo de entrevista de emprego e de conseguir um emprego. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 37 Agora imagine que há dois desfechos para Maria. Revise e compare cada um deles abaixo: Como você pode ver pela evolução deste cenário, não há escolha certa ou errada óbvia. Há sempre possibilidades de resolver problemas, mesmo que pareça que uma determinada escolha possa ter sido mais desafiadora do que outra. O Resultado 2 apresentou novos desafios que foram superados ao longo do caminho. Cenário – Maria Desfechos para Maria DESFECHO 1 Um resultado potencial é que Maria conseguiu um emprego de meio período em uma área que considerava significativa e pôde começar a ganhar uma renda, o que lhe permitiu mudar-se para sua própria moradia. DESFECHO 2 Maria leva um tempo significativo para conseguir um emprego, o que a faz sentir-se desanimada. Raquel e a família de Maria dão seu apoio contínuo para ajudá-la durante este período estressante. Finalmente, Maria é capaz de conseguir um emprego, mas descobre que ela se esforça para se concentrar por longas horas e se cansa muito rapidamente. Em vez de demitir-se de seu emprego, Maria procura Raquel para discutir estes desafios e elas marcam uma reunião. Após discussão, Maria decide conversar com seu chefe sobre a possibilidade de fazer intervalos ao longo do dia em vez de trabalhar sem pausas durante um turno completo de 8 horas. Seu chefe concorda com isso e Maria pode continuar trabalhando em um trabalho que ela ama. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 38 Tempo para este tema Aproximadamente 45 minutos. Apresentação: Apoiando as pessoas a se reconectarem com suas comunidades (34) (15 minutos) Por que as pessoas perdem o contato com suas comunidades? Infelizmente, os serviços em muitos países separam as pessoas de suas comunidades. • Existe legislação para remover à força pessoas de suas casas e da comunidade para serem colocadas em serviços sociais e de saúde mental internadas, incluindo hospitais psiquiátricos, para receberem atendimento. • Os serviços de internação de longa duração e os hospitais psiquiátricos estão frequentemente locali- zados longe da família, dos amigos e da comunidade das pessoas. • Em alguns casos, os familiares veem a internação de seu parente em um serviço ou hospital como uma oportunidade de se desconectar dessa pessoa. Os familiares podem hesitar em fornecer um endereço residencial ao hospital psiquiátrico. • Em outros casos, familiares ou parceiros de cuidados talvez não possam, ou talvez não queiram, levar uma pessoa de volta para casa uma vez que ela tenha ficado fora por algum tempo, pois temem que sua comunidade olhe para eles de forma negativa. • Como resultado, as pessoas perdem o contato com sua família e rede de apoio, e são deixadas isola- das e marginalizadas de sua própria comunidade. Apoiar as pessoas a se reconectarem com sua comunidade é uma parte fundamental da jornada de recuperação • Estar engajado na comunidade é frequentemente um objetivo-chave para as pessoas em recuperação. • As pessoas podem se beneficiar do uso dos serviços e recursos comunitários disponíveis, seja para a saúde, lazer ou serviços sociais, e da interação e construção de relacionamentos com outros membros da comunidade. • Um papel-chave da família, dos profissionais e outros apoiadores, portanto, é aprender sobre os recursos e serviços disponíveis em sua comunidade local e apoiar a pessoa a ter acesso a eles. • Um papel-chave para os profissionais em alguns casos também pode ser o de ajudar uma pessoa que utiliza serviços a restabelecer o contato perdido com familiares e amigos se a pessoa assim o desejar. • Além disso, pode ser útil conectar pessoas a apoiadores entre pares ou grupos que possam existir. As pessoas se beneficiam muito quando são capazes de receber apoio de outras que tiveram experiências semelhantes passando por uma recuperação (para obter informações adicionais, consulte os módulos de orientação Apoio individual entre pares por e para pessoas com experiência vivida e Grupos de apoio entre pares por e para pessoas com experiência vivida da QualityRights). • Apoiar as pessoas a se reconectarem com sua comunidade pode levar a interações positivas para todos, tendo também o valor agregado de quebrar estereótipos e conceitos errôneos. Tema 9: Apoiando as pessoas a se reconectarem com suas comunidades Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 39 Cenário – Sheila e Eva Sheila (50) mora em uma casa com sua mãe, Eva (75), e tem uma deficiência de aprendizagem. Ela trabalha em um café administrado por uma organização que apoia pessoas com dificuldades de aprendizagem. Ela gosta de nadar e dançar, frequenta clubes locais para ambas as atividades e tem uma série de amigos por meio de atividades de trabalho e lazer. Ela precisa do apoio de sua mãe para a maioria das tarefas diárias, como limpeza, preparação de refeições, transporte e serviços bancários. Eva é bastante ativa dentro de sua comunidade local e está interessada em apoiar Sheila na manutenção desses vínculos. A irmã de Eva, Clara, mora longe, mas permanece em contato telefônico regular com sua irmã e as visita o máximo de vezes possível. Eva teve um derrame leve e foi internada no hospital. Agora ela se recuperou o suficiente para planejar sua alta do hospital, onde está há 10 dias. Durante sua estadia no hospital, Eva perdeu parte de sua capacidade de se mover e cuidar de si mesma. Ela está realmente preocupada com a forma como irá lidar com a situação para apoiar sua filha Sheila, que tem suas próprias necessidades de saúde. Ela deseja desesperadamente que continuem morando juntas. Quando Eva foi internada no hospital, Sheila foi colocada em uma casa de assistência social de uma autoridade local. Durante a internação de Eva, ficou claro que todo o apoio que ela tinha dado para permitir que Sheila ficasse em casa não tinha sido anteriormente apreciado. Tendo em vista a saúde deteriorada de Eva e o apoio requerido por Sheila, a avaliação dos funcionários foi de que a Sheila iria requerer algum tipo de assistência residencial ou de apoio no futuro, em vez de voltar para casa. Exercício 9.1: – Usando recursos comunitários (15 minutos) (2) Peça aos participantes que leiam o seguinte cenário e discutam como os recursos da comunidade podem ser usados para apoiar Sheila e Eva. Pergunte o seguinte aos participantes e escreva suas respostas no painel flipchart: “Que apoio pode ser necessário para permitir que Eva e Sheila continuem morando juntas em sua comunidade?” As respostas podem incluir: • A ajuda para realizar tarefas domésticas pode ser fornecida por amigos, vizinhos ou recursos da co- munidade (por exemplo, funcionários remunerados, entrega de serviços, ou assistência por outras organizações de apoio). • Visitas domiciliares dos serviços de saúde para fornecer a Eva e Sheila suas necessidades básicas de saúde na conveniência de sua casa. • O transporte para o trabalho e os clubes locais pode ser fornecido por amigos e colegas para ga- rantir que tanto a Eva quanto a Sheila continuarão trabalhando e realizando as atividades que lhes deem satisfação e prazer. • Apoios e serviços comunitários, incluindo apoio entre pares, grupos comunitários locais e serviços sociais podem ser fornecidos quando Eva e Sheila precisarem de apoio adicional. • A irmã de Eva poderia passar um tempo com Eva e Sheila de forma pessoal e dar o apoio necessário. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 40 Exercício 9.2: Reconectando o desconectado (15 minutos) Esta discussão acontecerá em plenária. Escreva as ideias dos participantes em um painel flipchart. Faça a seguinte pergunta aos participantes: De que forma os serviços sociais ou de saúde mental podem apoiar as pessoas a se conectarem com sua comunidade? Algumas respostas: • A pessoa que utiliza o serviço pode ser incentivada a identificar as formas pelas quais gostaria de se conectar com sua comunidade e com grupos ou atividades comunitárias específicas. • Reunir o máximo de informações possíveis sobre as atividades nas quais a pessoa está atualmente interessada ou nas quais esteve anteriormente envolvida como parte de sua comunidade local. • Incentivar o uso de instalações de lazer comunitário. • Vincular indivíduos a oportunidades de emprego, vocacionais ou educacionais disponíveis na área local, com o consentimento da pessoa e, quando apropriado, engajar com empregadores, empre- sas, instituições acadêmicas, organizações geradoras de renda e ONGs para ajudá-los a entender melhor e adaptar quaisquer requisitos que possam ter. • Garantir que as pessoas tenham o apoio que necessitam para viver na comunidade • Estabelecer grupos de pares para pessoas em recuperação (ou, quando existem grupos de pares, conectar as pessoas a esses grupos). • Se a pessoa desejar, conectá-la com grupos locais baseados na fé, ou a grupos de interesse de líde- res religiosos ou comunitários, ou outras ONGs/aliadas. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 41 Tempo para este tema Aproximadamente 50 minutos. Exercício 10.1: A comunicação é crucial nos cuidados orientados à recuperação (10 minutos) Pergunte aos participantes: Com base em sua experiência (pessoal ou profissional), que habilidades são importantes para uma boa comunicação com as pessoas que estão empreendendo uma jornada de recuperação? Algumas respostas podem incluir: • Ouvir atentamente (por exemplo, ouvir sem distrações como telefone celular e concentrar-se to- talmente na pessoa). • Fazer um esforço para compreender verdadeiramente o que a pessoa está dizendo/perspectiva da pessoa. • Procurar compreender os pontos de vista e valores da outra pessoa (isto é, deixar de lado as su- posições sobre a pessoa e reconhecer que os pontos de vista podem variar de acordo com fatores como cultura, gênero, religião, etc.). • Tirar um momento para pensar sobre o que a pessoa está dizendo antes de responder (ou seja, não reagir imediatamente). • Ser respeitoso. • Falar com a pessoa e tratá-la como um igual. • Falar com calma. • Falar de uma forma compreensível, simples e direta. • Não interromper. • Ser paciente. • Usar o humor se e quando for apropriado. • Não julgar e usar linguagem não julgadora. • Usar uma linguagem simples, clara e concisa. • Prestar atenção à linguagem e comportamentos não verbais (ou seja, gestos, expressões faciais, contato visual). • Encontrar um espaço para falar que seja seguro e permita a privacidade. Apresentação: Habilidades-chave de comunicação na recuperação (8) (15 minutos) Boas habilidades de comunicação são a chave para criar um relacionamento terapêutico entre os profissionais e as pessoas que utilizam serviços. A abordagem de recuperação enfatiza novamente a importância dessas habilidades e, além disso, requer uma mudança na dinâmica de poder em direção a relacionamentos mais equilibrados e iguais. Tema 10: Habilidades de comunicação Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 42 Escuta ativa As habilidades de escuta ativa são de particular importância. A escuta ativa envolve realmente o engajamento com o que a pessoa está dizendo a fim de melhor compreender e explorar seus pensamentos e pontos de vista. É completamente diferente de ouvir passivamente o que uma pessoa está dizendo. Escuta ativa implica ouvir o conteúdo verbal e não verbal do que está sendo dito. Isso inclui o uso de linguagem corporal e expressões faciais, bem como estar atento ao significado das palavras que estão sendo ditas – ou seja, compreender o significado subjacente do que a pessoa está dizendo e verificar isso com ela, e logo refletir sobre o que é dito e, ao fazer iso, aproveitar a oportunidade para reformular as questões para focar em pontos fortes e soluções. Exemplo de escuta ativa: • Uma pessoa que utiliza o serviço: “Estou realmente frustrado por minha família não ter vindo me visitar hoje. Tenho tanto para dizer a eles e realmente preciso deles aqui como apoio.” • Uma pessoa que assume um papel de apoio: “Parece que hoje foi realmente difícil para você e que o envolvimento de sua família é muito importante para você. Posso definitivamente me identificar com isso.” Conversas que fluem nos dois sentidos: Mudança de monólogo para diálogo • É importante reconhecer que as pessoas têm suas próprias identidades e experiências únicas. Assim, seus pontos de vista, ideias e opiniões podem ser muito diferentes daqueles dos profissionais de saú- de mental e de outros profissionais, familiares, parceiros de cuidados e outros apoiadores. • Um diálogo aberto deve ser estabelecido com a pessoa para compreendê-la e apoiá-la, ao invés de comunicar as opiniões ou demandas dos profissionais, familiares ou parceiros de cuidado. • Mudar de monólogo para diálogo significa que os profissionais de saúde mental e outros profissio- nais, parceiros de cuidados e familiares precisam usar uma linguagem diferente ao fornecer conse- lhos (por exemplo dizendo, “Bem, eu acho…” em vez de “Você deve…”). As parcerias precisam ser formadas para encontrar um caminho através de diferenças de opinião. Por exemplo, em vez de dizer “Você precisa fazer psicoterapia”, pode-se dizer “Acho que fazer psicoterapia pode ser benéfico para você. O que você acha?” Desta forma, é possível compartilhar um ponto de vista informado em vez de ditar “verdades absolutas” e depois ouvir o ponto de vista da outra pessoa para ver se esta é uma opção útil para se correr atrás. Em situações difíceis, os profissionais de saúde mental e outros profissionais, familiares e outros apoiadores podem ter fortes reações e respostas emocionais Quando ocorrem fortes reações emocionais, é importante: • Reconhecer e compreender por que tais reações podem estar ocorrendo, a fim de evitar reações negativas automáticas imediatas e para se comunicar melhor. • Tire um momento para imaginar como a pessoa está se sentindo ou a razão por trás de suas ações ou comportamento. • Mesmo quando uma pessoa parece, na superfície, dizer coisas, agir ou se comportar de uma maneira que pareça perturbadora para os outros, é importante estar ciente de que a pessoa pode estar comu- nicando informações importantes. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 43 Exercício 10.2: Colocando em prática a habilidade da escuta ativa (8) (25 minutos) Considere o seguinte cenário: Cenário – Jorge Jorge estava recebendo serviços enquanto permanecia internado em uma unidade de saúde mental de um hospital geral há algumas semanas. Ele era ambivalente quanto a permanecer na unidade, mas queria apoio extra e não tinha mais para onde ir. Em várias ocasiões, ele agia de forma agressiva, instável, e com raiva, ameaçava ir embora sempre que era provocado ou se sentia incomodado com o que estava sendo dito. No último incidente, ele empurrou um funcionário para o chão. Ele constantemente critica os funcionários e diz que ninguém se esforça o suficiente. 1. Imagine que você está sentado com Jorge. Agora escreva: • pensamentos iniciais ... • sentimentos … • crenças/ideias ... • reações corporais ... • possíveis ações e condutas … Algumas respostas podem incluir: • Você pode estar assustado com Jorge ou preocupado pensando que ele possa ser “imprevisível” e “volátil”. • Acredita que Jorge é manipulador e ingrato. • Fica com raiva. • Tem os sentidos aguçados. • Talvez você acredite que Jorge nunca ouça seus conselhos. 2. Como seus pensamentos e sentimentos podem refletir os de Jorge? Algumas respostas podem incluir: • Se você está se sentindo ansioso ou com medo de Jorge, estas podem ser emoções que ele tam- bém esteja sentindo. • Você pode sentir que Jorge não está ouvindo seus conselhos e talvez isso se deva ao fato de ele também sentir que não está sendo ouvido. • Você pode sentir que não consegue se identificar com Jorge, e ele também pode sentir o mesmo em relação a você. 3. Escreva três coisas possíveis que você poderia dizer a Jorge que demonstrariam seu desejo de trabalhar com ele de forma construtiva e focada na recuperação. Algumas respostas podem incluir: • Expressar sua preocupação sobre o estado emocional dele de uma maneira reflexiva. A preocu- pação deve centrar-se no bem-estar e na perspectiva de Jorge, e não nos de outros. Por exemplo, “Você parecia muito perturbado hoje, eu queria discutir com você como poderíamos tornar isso menos estressante para você.” Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 44 • Permita que ele fale sobre sua experiência do ponto de vista dele, para obter uma melhor compreensão do que está acontecendo. Por exemplo, “Você mencionou antes que ninguém se esforça o suficiente aqui – você pode me dizer mais sobre isso?” • Pergunte a ele o que seria mais útil para ele a partir deste ponto em diante. Como Jorge gostaria que a equipe o ajudasse? Por exemplo, “Eu realmente gostaria de saber seus pensamentos sobre qual seria a melhor maneira de apoiá-lo quando você se sentir angustiado, com raiva ou perturbado”. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 45 Tempo para este tema Aproximadamente 2 horas e 10 minutos. Apresentação: Elaborar um plano de recuperação (35),(36),(37) (15 minutos) A apresentação seguinte introduz o grupo à ideia de um plano de recuperação, que é uma ferramenta prá- tica para que as pessoas assumam o controle e naveguem em sua própria recuperação. Fornecer aos participantes do treinamento o modelo de recuperação no Anexo 3 a ser utilizado durante a apresentação. As pessoas podem se beneficiar de ter um plano escrito para orientar sua jornada de recuperação pessoal, que pode ser chamado de plano de recuperação. Um plano de recuperação é um documento dirigido ao usuário que é escrito e implementado pela própria pessoa. É um documento vivo que pode mudar com o tempo para refletir a jornada de recuperação da pessoa e a evolução de seus desejos e preferências. • As pessoas podem consultar os profissionais de saúde mental e outros profissionais, familiares e apoiadores entre pares para ajudá-los a formular seu plano, mas, em última instância, cabe à pessoa decidir o que ela gostaria de incluir. • É importante ter escolha e opções para o processo de recuperação. Portanto, ao fazer um plano de recuperação, a pessoa deve ser apoiada e consultada por indivíduos conscientes de várias opções de cuidado e apoio, incluindo alternativas à medicação. • Um plano de recuperação pode ser implementado mais efetivamente se todas as pessoas relevantes souberem de sua existência e conteúdo, mesmo que não tenham sido envolvidas em seu desenvol- vimento. Um plano de recuperação deve identificar as necessidades, pontos fortes e vantagens do indivíduo • A pessoa interessada deve identificar suas necessidades, pontos fortes e vantagens. Também pode ser útil para a pessoa conversar com outras pessoas a quem deseja envolver. • Os serviços sociais e de saúde mental devem oferecer uma avaliação abrangente que leve em conta o contexto social da pessoa, incluindo saúde, emprego, educação, moradia, fatores e crenças cultural e espiritualmente relevantes para apoiar a pessoa na identificação de suas necessidades, forças e vantagens. • A possibilidade de criar um plano de recuperação deve ser oferecida a todas as pessoas que utilizam o serviço, e não apenas àquelas vistas como “indo melhor” pelos profissionais. Dependendo dos desejos da pessoa que prepara um plano de recuperação, os profissionais de saúde mental e outros profissionais, os apoiadores entre pares e outros que são treinados na abordagem de recuperação podem ajudar: • Introduzir a pessoa ao propósito e à estrutura de um plano de recuperação. É importante notar que esta é provavelmente uma nova experiência para muitas pessoas que no passado não tiveram seus pontos de vista e opiniões sobre sua recuperação e tratamento ouvidos. Tema 11: Planos de recuperação Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 46 • Auxiliar a pessoa na avaliação dos pontos fortes, recursos, histórico, sonhos, objetivos e progresso em direção à recuperação antes de construir seu plano de recuperação, bem como durante toda a jornada de recuperação, conforme necessário. • Apoiar a pessoa na construção e implementação de seu plano de recuperação. • Ajudar a avaliar o progresso em direção à recuperação durante toda a jornada de recuperação, con- forme necessário. Um plano de recuperação pode incluir vários componentes: • um plano para correr atrás de sonhos e objetivos; • um plano de bem-estar; • um plano para gerenciar tempos difíceis; • um plano de resposta em caso de crise; • um plano para depois de uma crise. Para informações adicionais sobre planejamentos antecipados, favor consultar o módulo de treinamento Tomada de decisão apoiada e planejamento antecipado da QualityRights. Uma alternativa é a Roda de Recuperação, que pode ser uma ferramenta útil para facilitar as discussões com a pessoa interessada, familiares, profissionais e outros. A Roda de Recuperação oferece uma abordagem alternativa para aqueles que preferem uma forma menos estruturada de abordar o planejamento de sua jornada de recuperação. Isso é descrito em mais detalhes no Tema 12. Apresentação: 1. Plano para correr atrás de sonhos e objetivos (36) (20 minutos) Algumas pessoas podem achar útil trabalhar para atingir objetivos que as ajudem a levar uma vida satisfatória. Consequentemente, um componente importante de um plano de recuperação é a criação de um plano (ou subplano) para correr atrás de sonhos e objetivos. • Como um primeiro passo, a pessoa identifica seus sonhos e objetivos. ¾ Para algumas pessoas estes sonhos podem ser grandes, e para outras podem ser pequenos − e está tudo bem. ¾ Para algumas pessoas que podem ter dificuldades para pensar em um objetivo, pode ser útil considerar os sonhos que elas possam ter tido no passado. ¾ Os sonhos e objetivos também podem ser sobre coisas específicas que as pessoas querem conquistar – por exemplo, conseguir um emprego de meio período ou um trabalho em tem- po integral, fazer trabalho voluntário em uma área de interesse, encontrar um amigo para compartilhar atividades de interesse ou terminar um livro que sempre quiseram ler. • Para cada sonho ou objetivo, a pessoa pode identificar quais passos precisam ser dados para alcançar esses objetivos ou sonhos. Em essência, estes são pequenos objetivos que podem ser abordados um de cada vez. • É muito fácil pensar apenas nos problemas e perder de vista as habilidades, pontos fortes, interesses e capacidades da pessoa, assim como as das pessoas ao seu redor. Uma parte importante do plano de recuperação é identificá-las e como elas podem ser aproveitadas para provocar mudanças positivas na vida da pessoa. Mostrar aos participantes o diagrama abaixo, explicando como para cada objetivo ou sonho, passos podem ser identificados para correr atrás do objetivo ou sonho. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 47 EXERCÍCIO OPCIONAL: Peça ao grupo que complete a seção sobre identificação e planejamento de como alcançar sonhos e objeti- vos em sua cópia do Planejamento de recuperação centrado na pessoa para a saúde mental e o bem-estar – ferramenta de autoajuda da QualityRights. Apresentação: 2. Plano de bem-estar (36),(37) (20 minutos) Um plano de bem-estar ajuda a identificar as rotinas que possibilitam que as pessoas se mantenham bem, além das rotinas que podem ter um efeito negativo sobre a saúde mental e o bem-estar. Alguns exemplos podem incluir: Rotinas positivas • Levantar-se em um horário adequado; • Preparar e comer refeições saudáveis em horários regulares; • Dar uma caminhada ou fazer algum exercício; • Ir ao trabalho ou à escola. Rotinas negativas • Sair com amigos todas as noites e ficar bêbado; • Ficar exausto; • Ficar sentado sem fazer nada; • Beber muito álcool ou fazer uso de drogas ilícitas. EXERCÍCIO OPCIONAL: Peça ao grupo que complete a seção sobre meu plano de bem-estar (mas não incluindo a programação semanal) em sua cópia do Planejamento de recuperação centrado na pessoa para a saúde mental e o bem- -estar – ferramenta de autoajuda da QualityRights. Esse exercício é útil para destacar que todas as pessoas, tenham ou não deficiências, têm que lidar com desafios na vida. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 48 Apresentação: 3. Plano para gerenciar tempos difíceis (36) (30 minutos) Outro componente do plano de recuperação é o plano para gerenciar tempos difíceis na vida. Pode ser útil para a pessoa indicar como ela geralmente descreveria a si mesma. Isso pode ajudar os apoiadores a identificar quando a pessoa está vivenciando angústia e pode precisar de apoio. Também pode ajudar a pessoa a lembrar que ela é muito mais do que limitações percebidas, um diagnóstico, ou um conjunto de problemas. Quando as pessoas que utilizam serviços estão tentando resolver tempos difíceis, um sistema simples, baseado no semáforo, pode ajudar a decifrar seu estado de espírito. O sistema de semáforo descrito abaixo pode ser útil. • VERDE : Você está se sentindo bem. Você pode experimentar estresse de tempos em tempos, que pode ser gerenciado com habilidades para lidar com problemas e resolvê-los. • ÂMBAR: Você percebe sinais de angústia emocional. Seria útil cuidar melhor de sua saúde mental e física e obter apoio de amigos, familiares, profissionais de saúde mental ou outros profissionais. O que geralmente me define? Sociável Descontraído Impulsivo Confiante Solitário Falante Quieto Entusiástico Cauteloso Introvertido Energético Convicto Atlético Extrovertido Aprendiz rápido Otimista Feliz Pensativo Pessimista Dedicado Encorajador Responsável Apoiador Curioso Aventureiro Sério Flexível Franco Trabalhador Amigável Apaixonado Independente ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ O sistema de semáforos verde-âmbar Quando as pessoas que utilizam serviços estão tentando resolver tempos difíceis, um sistema sim- ples, baseado no semáforo, pode ajudar a decifrar seu estado de espírito. VERDE = Você está se sentindo bem ÂMBAR = Você está percebendo sinais de angústia emocional Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 49 Para ajudar a gerenciar a angústia emocional, as pessoas podem aprender a identificar (35),(36): • Sensibilidades; • sinais de angústia. Se as pessoas puderem identificar sensibilidades e sinais de angústia e agir rapidamente, elas conseguem reduzir muito as chances de se entrarem em crise. Também é importante que outros estejam conscientes das sensibilidades e dos sinais de angústia para que possam conversar com a pessoa a quem estão apoiando. Ao mesmo tempo, é importante que outros não cruzem nenhum limite forçando ou assumindo o controle. Sensibilidades são coisas que acontecem (eventos ou circunstâncias externas ou internas) que podem fazer com que uma pessoa se sinta ansiosa, assustada, abatida ou desanimada. Podem incluir • Ouvir berros ou gritos, ou berrarem/gritarem com você; • Não ser ouvida; • Pessoas chegando muito perto dela; • Alta carga de trabalho; • Não conseguir dormir; • Ser provocada. Sinais de angústia são mudanças de sentimentos, pensamentos ou comportamentos que sugerem que uma crise pode se desenvolver. Eles são diferentes para todos, mas alguns exemplos comuns incluem (38),(36): A. Sinais que a pessoa pode identificar: • Sentir-se ansiosa ou temerosa; • Sentir-se deprimida; • Não dormir o suficiente ou acordar cedo; • Ter pensamentos angustiantes; • As coisas que a pessoa costuma fazer facilmente são mais difíceis de fazer; • Sentir-se incapaz de confiar naqueles que estão mais próximos; • Sentir-se incapaz de continuar com suas atividades do dia a dia; • Reagir exageradamente ou responder irracionalmente frente a eventos comuns ou ao que as pessoas fazem; • Ter experiências incomuns que outros parecem não compartilhar – como ouvir ou ver coisas ou sentir que você está sendo controlada por pessoas ou forças externas; • Pensamentos acelerados; • Sentir-se com muito medo ou sem esperança; • Sentir como se não tivesse controle. B. Sinais que outros também podem identificar: • Entrar em discussões com outras pessoas; • Nervosismo; • Inquietude; • Dormir demais. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 50 EXERCÍCIO OPCIONAL: Peça ao grupo para completar as principais tabelas da seção sobre gestão de tempos difíceis em sua cópia do Planejamento de recuperação centrado na pessoa para a saúde mental e o bem-estar – ferramenta de autoajuda da QualityRights. Apresentação: 4. Plano de resposta em caso de crise (36),(37) (30 minutos) Embora os planos de recuperação incentivem as pessoas a tomarem medidas para evitar crises quando elas vivenciam altos níveis de angústia, pode haver momentos em que as crises ocorrem – momentos em que, apesar dos melhores esforços de uma pessoa, as coisas continuam piorando. Um plano de resposta em caso de crise pode dar aos profissionais de saúde mental e outros apoiadores uma melhor oportunidade de compreender a pessoa e o que ela quer para que sua vontade e preferências sejam respeitadas. • Por exemplo, as pessoas podem fornecer orientações e informações sobre quando, como, onde e de quem gostariam de receber apoio e cuidados. • Permite também que as pessoas especifiquem, dizendo “não” a uma série de opções de tratamentos e apoios oferecidos. • Além disso, pode haver várias coisas que precisam ser cuidadas, tais como pedir licença do trabalho, alimentar seus animais de estimação, pagar suas contas, dizer aos outros que está se sentindo mal, cancelar compromissos, etc. O planejamento para estas coisas pode ser particularmente importante para as pessoas que talvez tenham dificuldades em comunicar sua vontade e preferências quando passam por uma crise. É provável que elas também encontrem profissionais além de seus prestadores regulares de serviços de saúde. Em alguns países, as pessoas podem tornar suas vontades e preferências vinculadas a outros em determinadas situações. Pode ser interessante verificar se a lei em seu país permite essa possibilidade (Para mais informações, consulte o módulo sobre Tomada de decisão apoiada e planejamento antecipado). Exemplos de componentes da planificação antecipada: Preferências de tratamento e cuidado • Especificar que medicamento funciona ou não funciona e que medicamento(s) não aceitará tomar. • Especificar quais opções de cuidados (como aconselhamento individual, terapia de grupo) acha útil ou inútil, aceitável ou inaceitável. Em alguns países, pode não haver opções aceitáveis para a escolha das pessoas. Os países devem desen- volver uma série de serviços para responder às necessidades das pessoas que possam estar vivenciando uma crise. Local de cuidado • Especificar o local onde desejam receber cuidado, tratamento ou apoio (por exemplo, domicílio, in- tervalo, serviço de saúde mental ou serviço relacionado). • Especificar o(s) local(is) onde não querem receber tratamento, cuidado ou apoio. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 51 Pessoas que eu quero envolvidas • Amigos e familiares em quem a pessoa pode confiar e que podem oferecer apoio. Pessoas que eu NÃO quero envolvidas • A pessoa pode querer especificar quais pessoas não quer envolver em sua recuperação (por exemplo, porque essa pessoa a faz sentir-se mais estressada ou ameaçada). Declarações e ações úteis • Declarações que as pessoas fazem ou ações que as pessoas podem realizar para ajudar a pessoa em tempos de crise. Declarações e ações que NÃO são úteis • Declarações que as pessoas NÃO devem fazer ou ações que as pessoas NÃO devem realizar em tem- pos de crise. EXERCÍCIO OPCIONAL: Peça ao grupo que complete a seção sobre “Plano de resposta em caso de crise” em sua cópia do Planeja- mento de recuperação centrado na pessoa para a saúde mental e o bem-estar – ferramenta de autoajuda da QualityRights. Apresentação: 5. Plano pós-crise (35),(36) (15 minutos) Agora, o componente final do plano de recuperação é criar um plano para depois de uma crise: • É útil ter um plano de como voltar à vida diária e manter o bem-estar após uma crise. • Esta parte do plano de recuperação tem a ver com o planejamento para os poucos dias e semanas logo após uma crise, para que as pessoas possam continuar sua jornada de recuperação. O plano inclui: • Voltar à uma rotina; • Fazer um cronograma para as próximas semanas; • Planos para retomar responsabilidades e atividades; • O que aprendi com esta crise (por exemplo, quaisquer sensibilidades ou sinais precoces de angústia que identifiquei). EXERCÍCIO OPCIONAL: Peça ao grupo que complete a seção sobre “Plano para depois de uma crise” em sua cópia do Planejamen- to de recuperação centrado na pessoa para a saúde mental e o bem-estar – ferramenta de autoajuda da QualityRights. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 52 Tempo para este tema Aproximadamente 30 minutos. Apresentação: A Roda de Recuperação (30 minutos) A Roda de Recuperação é inspirada no Outcomes StarTM (39). Ele usa a imagem do timão de um navio para mostrar que a recuperação é uma jornada pessoal e que as pessoas decidem por si mesmas o que é importante para elas e para onde esta jornada as levará. A Roda de Recuperação pode ser uma ferramenta alternativa para as pessoas que prefeririam uma forma menos estruturada de abordar a recuperação. Ela destaca diferentes áreas que os indivíduos poderiam potencialmente identificar como a chave para viver uma vida plena. Pode ser usada como meio de abrir discussões entre a pessoa em questão e sua família, profissionais de saúde mental e outros profissionais, apoiadores entre pares e outros apoiadores sobre o que as pessoas consideram importante para sua recuperação. Usando a Roda de Recuperação A pessoa envolvida deve primeiro se perguntar, ou ser perguntada, se ela se identifica com algum dos domínios dentro da Roda de Recuperação. As pessoas podem indicar as diferentes áreas que são uma prioridade para elas escrevendo “AP”. Eles podem usar a escala de classificação (1-3) para indicar o quanto estão satisfeitas com cada uma dessas áreas prioritárias. Os números fornecidos dentro da roda indicam a importância ou o significado dentro da vida do indivíduo. Uma vez que a pessoa tenha identificado os domínios-chave que são prioritários para ela, poderá então explorar ações específicas e concretas dentro de cada uma das áreas prioritárias. A Roda de Recuperação também pode ser usada em diferentes momentos para permitir que a pessoa possa monitorar seu progresso nestes diferentes domínios ao longo de sua jornada de recuperação. Tema 12: Roda de Recuperação Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 53 A Roda de Recuperação (39) Distribua cópias do Anexo 3 aos participantes. Peça ao grupo que complete sua “Roda de Recuperação”. Os participantes podem trabalhar sozinhos ou em pares para este exercício. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 54 Referências 1. Guidelines on language in relation to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society; 2015. (https://www.bps.org.uk/system/files/user-files/Division%20of%20Clinical%20Psy- chology/public/Guidelines%20on%20Language%20web.pdf, accessed 18 November 2018). 2. 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Ele diz ao seu médico que realmente gosta do trabalho que faz, mas o medo e a ansiedade que ele sente são especialmente intensos quando ele está sob muita pressão. Após uma longa conversa, o médico de Miguel demonstra muita empatia e lhe diz que este provavelmente será um problema com o qual terá que conviver pelo resto da vida. Ele sugere que Miguel considere importantes mudanças de vida, incluindo deixar seu trabalho atual para encontrar algo “mais adequado”, com menos estresse e responsabilidade. Miguel sai da consulta se sentindo pra baixo e sem esperança. Tema 2: Exercício 2.1 – Abordagem orientada para a recuperação, Tig Davies1 “Eu estava na casa dos trinta anos e na universidade, tendo de alguma forma passado pelo que foram provavelmente três anos de consumo de altas doses de drogas quando o próprio Grim Reaper (a morte) apareceu para acabar com a minha vida! Em um momento, estava no prédio da associação dos estudantes, no outro, na Sala 1, ala H, unidade psiquiátrica aguda! Eu tinha passado por uma internação anterior e muito mal sucedida de três meses em uma unidade psiquiátrica no final dos meus vinte anos, mas quero lhes contar esta experiência por causa do seu eventual impacto positivo sobre minha recuperação. “É desnecessário dizer que os primeiros oito meses desta internação não tiveram nenhum impacto positivo! Três meses em casa terminaram comigo no hospital ouvindo que meu fígado nunca mais suportaria outra overdose, um psiquiatra me dizendo que eu nunca mais trabalharia, me oferecendo uma vida em uma comunidade terapêutica e me dizendo para continuar tomando a medicação – oh, e que por favor ficasse no hospital! “Naquele momento, eu realmente acreditava que a vida como ‘pessoa saudável’ para mim tinha acabado. Eu estava louca, e era isso. Estava totalmente devastado, mas física e mentalmente impotente para reagir. Desabei em um mundo passivo de vazio absoluto. No entanto, seria durante os sete meses seguintes no hospital que finalmente começaria minha jornada de recuperação! “Eu estava fortemente medicada, horrivelmente abaixo do peso, incapaz de pensar, desejar, motivar ou interagir socialmente. Minha mente estava cheia de pavor, medo, vozes exigindo que eu me machucasse, dizendo eu estava totalmente morta, a não ser por esse corpo repugnante, e que este estado permaneceria até a morte. “Na parte de cima do hospital havia um pequeno café para pacientes/visitantes dirigido pela Dee. Ela é provavelmente uma das trabalhadoras de apoio à saúde mental mais genuínas, empáticas e divertidas que já conheci. Eles a chamavam de ‘assistente do café’. Ela transformou o ‘atendimento às pessoas’ naquele café com novos parâmetros. Dee não apenas servia café, ela servia pessoas. Ela falou, compartilhou, perguntou, ouviu, chorou, riu, disse a verdade como ela a viu, abraçou quando apropriado e manteve distância no momento adequado. Ela se juntou às pessoas para se comunicar, ela não se deixou enganar pelas pessoas, procurou e encontrou a compreensão da diferença – oh, e ela preparava um excelente café! E tudo isso apesar de seu medo de estar em apuros por falar no trabalho! O café e o tempo com Dee se tornaram um lugar de refúgio, luz e esperança para mim. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 59 “Eu estava no café uma manhã quando o novo ‘assistente de direitos sociais’ chegou – Dave. Acontece que já nos conhecíamos de anos atrás. Conversamos. Ele tinha me conhecido durante um período ‘eufórico’ da minha vida e, mesmo assim, estar diante de um cadáver ambulante, ao mesmo tempo em que o perturbava muito, despertou nele a abordagem mais “centrada na pessoa” de um indivíduo que você pode imaginar. “Ele, Dee e eu nos sentamos e tomamos café. Então ele simplesmente me olhou e fez a pergunta mais simples e ao mesmo tempo mais profunda que já tinham feito para mim: ‘O que VOCÊ acha que te ajudaria a ficar bem novamente?’. Fiquei impressionada – ninguém havia me perguntado antes e sempre fui levada a acreditar que os comprimidos, os enfermeiros e os psiquiatras tinham os planos e as respostas. Afinal, eles haviam escrito pra mim um plano de cuidado! “Eu me aferrei à questão em meu estado desesperado e, sentindo que não tinha nada a perder, contei a Dave e Dee sobre um sonho que eu já tinha antes. Eu queria estar bem, queria ter de volta um relacionamento com minha família e amigos, queria ir para casa, para o meu apartamento, e queria trabalhar. No final desta conversa eu comi e, igualmente importante, ‘desfrutei’ as torradas com geleias e um copo cheio de milkshake de chocolate. Até aquele momento, eu vinha comendo apenas um biscoito e meio copo de leite por dia há mais de três meses! Eu também sorri. E isso foi ótimo. A ‘esperança’ havia finalmente retornado. Falei. Sonhei. Planifiquei”. Tema 3: Apresentação – O foco nas vantagens e pontos fortes da pessoa é central para o cuidado orien- tado à recuperação, Tom Tom é um homem de 30 anos e trabalha como professor. Ele está casado com sua esposa há três anos, mas seu relacionamento se deteriorou recentemente e eles estão constantemente discutindo. Ele está achando cada vez mais difícil encontrar prazer em seu trabalho e ser paciente e atento às necessidades de seus alunos. Cada dia se torna insuportável. Ele frequentemente tem dificuldade para dormir à noite, pois pensa no dia que virá e fica ansioso por não conseguir lidar com isso. Quando ele se sente assim, recorre ao álcool até se sentir mais calmo. Ele consultou seu clínico geral, que lhe deu um diagnóstico de cansaço crônico e desânimo e falou sobre uma possível depressão. Apesar disso, ele continua muito envolvido com o time local de rúgbi e se sente muito confortável jogando e passando tempo com seus amigos da equipe. Tema 6: Exercício 6.1 – Trabalhar junto na prática, Soraia (1) Soraia é uma mulher de 22 anos que concordou em ser internada em uma ala de tratamento psiquiátrico agudo após uma tentativa de suicídio. Ela tem um histórico de sérios danos a si mesma e internações repetidas devido à grave angústia que vivenciou. Como um dos defensores profissionais de Soraia, você está se reunindo com ela para discutir a situação. Ela relata que se sente desesperada e infeliz, e acredita que o psiquiatra não gosta dela. Ela se senta em silêncio e parece muito retraída durante toda a reunião. Tema 6: Exercício 6.1 – Trabalhar junto na prática, Soraia (2) Em uma reunião com Soraia, Jamil percebe que Soraia parece retraída, com raiva e triste. Ele pergunta como ela está se sentindo no momento. Jamil também pergunta se há algo que possa fazê-la sentir-se melhor. Soraia diz que gostaria de falar com sua amiga. Jamil diz que ele tentaria organizar isso o mais rápido possível. Ele também pergunta, enquanto isso, o que mais poderia ajudar. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 60 Soraia explica que ela realmente precisa de tempo por conta própria em um lugar tranquilo para refletir. Ela disse que, no passado, ouvir música a ajudou a se distanciar um pouco de sua situação. O serviço de saúde mental estabeleceu algumas salas confortáveis e tranquilas no último ano e Jamil propôs que Soraia passe o tempo que quiser lá e possa ouvir música e ligar para seus amigos a qualquer momento. Ele também informa a Soraia que estará aqui para apoiá-la quando ela precisar. Jamil também lembra que Soraia pensava que o psiquiatra não gostava dela. Ele a convida a discutir quaisquer preocupações que ainda não tenham sido tratadas, para que possam ser abordadas com os envolvidos e, se relevantes, recursos e informações possam ser fornecidos sobre como e onde fazer denúncias. Tema 8: Exercício 8.1 – Correr riscos positivos na prática, Hugo (1) Hugo tem usado o serviço comunitário de saúde mental perto de sua casa nos últimos cinco anos. Ele tem um bom relacionamento com os funcionários e tem achado o apoio do serviço muito útil. Os funcionários do serviço conhecem bem Hugo e têm trabalhado duro com ele para apoiá-lo através de experiências difíceis e para ajudá-lo a viver independentemente. Hugo está planejando mudar-se para o outro lado do país para se casar e morar com sua noiva. Ele anuncia sua decisão ao trabalhador de saúde mental Levi. Levi e o resto dos funcionários estão preocupados pensando que, uma vez que Hugo se mude, ele não poderá receber o apoio do serviço de saúde mental. Se Hugo se sentir angustiado, outro serviço não conhecerá Hugo o suficiente para apoiá-lo apropriadamente, e se alguma coisa der errado, não haverá nada que eles possam fazer. • Os benefícios da mudança para Hugo: viver com a mulher que ele ama, conhecer novas pessoas em uma nova cidade, o que pode ter um impacto positivo em seu bem-estar e recuperação. • O risco da mudança para Hugo: risco de ruptura do relacionamento, risco de não poder se integrar em uma nova cidade, risco de não poder receber apoio se necessário. Apesar de sua preocupação com Hugo, Levi e o resto da equipe decidem apoiar Hugo na decisão dele. Tema 8: Exercício 8.1 – Correr riscos positivos na prática, Hugo (2) Depois de discutir com o resto dos funcionários do serviço que conheciam Hugo, Levi apresentou diferentes sugestões para apoiar Hugo e as discutiu com ele. Eles concordaram em que os funcionários realizariam as seguintes ações: • Obter informações sobre os serviços de suporte disponíveis no local onde Hugo planeja se mudar. • Se identificassem um bom serviço, colocariam Hugo em contato com o serviço. • Com o consentimento de Hugo, eles compartilhariam informações sobre as necessidades de Hugo e a melhor forma de apoiá-lo com os membros do outro serviço. • Eles manteriam contato com Hugo e assegurariam a ele que o apoiariam novamente se, por qualquer razão, ele decidisse voltar. Tema 8: Exercício 8.1 – Correr riscos positivos na prática, Maria (1) Maria tem 30 anos e atualmente frequenta um centro comunitário de saúde mental. Ela é apaixonada pelo bem-estar dos animais e sempre esteve envolvida em cuidar do bem-estar deles (tanto através de trabalho remunerado quanto não remunerado). Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 61 O objetivo de Maria no momento inclui voltar a trabalhar em um campo semelhante. Ela quer um emprego com o qual se sinta motivada e deseja começar a ganhar dinheiro para poder ter seu próprio espaço e se mudar da casa de seus pais. Ela acredita que qualquer desafio anterior que tenha experimentado em sua recuperação está agora sob controle e sente que está pronta para seguir em frente. Maria pede aos funcionários do centro de saúde mental da comunidade que a ajudem a tentar encontrar trabalho. No entanto, seus pais estão preocupados com a ideia de Maria assumir novas responsabilidades. Ela vivenciou sua primeira crise de saúde mental quando deixou de estudar para trabalhar em tempo integral como comissária de bordo. Eles temem que as pressões de outro trabalho em tempo integral a levem a recair e desfazer todo o progresso que ela fez até hoje. Eles apelam para Raquel, a trabalhadora de saúde mental que apoia Maria, para tentar convencê-la a esperar mais dois anos antes de procurar um emprego em tempo integral. Raquel explica a eles que, antes de tudo, respeitará a decisão de Maria, mas que ela levantará a questão em sua próxima consulta. Em sua próxima consulta, Maria e Raquel discutem os benefícios e riscos de voltar ao trabalho. • Os benefícios de voltar ao trabalho: ganhar um senso de propósito, estar engajada em um trabalho significativo, ganhar uma renda que levaria a outros benefícios, como a mudança para sua própria moradia. • Os riscos de voltar ao trabalho: potencialmente comprometer o progresso que ela fez por causa do estresse e a possibilidade de que o trabalho não atenda às suas expectativas Tema 8: Exercício 8.1 – Correr riscos positivos na prática, Maria (2) A ação que Maria decidiu realizar Maria estava realmente motivada a voltar ao trabalho, particularmente no campo do cuidado animal, então Maria e Raquel exploraram formas de diminuir o estresse potencial envolvido em encontrar e assumir um novo emprego. Isso envolveu Maria e Raquel analisando o apoio que ela havia recebido quando trabalhava anteriormente em tempo integral e discutindo como um apoio semelhante poderia ser posto em prática agora, a fim de reduzir quaisquer riscos potenciais e aumentar as chances de Maria garantir e manter o emprego. Juntas, elas decidiram: • Procurar oportunidades de trabalho no campo do cuidado dos animais, optando inicialmente pelo trabalho em tempo parcial, em vez do trabalho em tempo integral, com o objetivo final de passar a trabalhar em tempo integral. • Criar um plano específico para lidar com crises que possam ocorrer quando Maria estiver trabalhan- do sob pressão. • Gerar uma rotina que lhe permita chegar ao trabalho a tempo e administrar qualquer potencial fator de estresse. • Dar o número do telefone celular de Raquel a Maria e sua família para que eles possam ligar se esti- verem preocupados e quiserem discutir qualquer preocupação. • Organizar algumas reuniões regulares entre Maria e Raquel ao longo deste processo para conversar sobre como Maria está se sentindo durante o processo de entrevista de emprego e de conseguir um emprego. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 62 Tema 8: Exercício 8.1 – Correr riscos positivos na prática, Maria (3) Desfechos para Maria DESFECHO 1 • Um resultado potencial é que Maria conseguiu um emprego de meio período em uma área que considerava significativa e pôde começar a ganhar uma renda, o que lhe permitiu mudar-se para sua própria moradia. DESFECHO 2 • Maria leva um tempo significativo para conseguir um emprego, o que a faz sentir-se desanimada. Raquel e a família de Maria dão seu apoio contínuo para ajudá-la durante este período estressante. Finalmente, Maria é capaz de conseguir um emprego, mas descobre que ela se esforça para se con- centrar por longas horas e se cansa muito rapidamente. • Em vez de demitir-se de seu emprego, Maria procura Raquel para discutir estes desafios e elas mar- cam uma reunião. Após discussão, Maria decide conversar com seu chefe sobre a possibilidade de fazer intervalos ao longo do dia em vez de trabalhar sem pausas durante um turno completo de 8 ho- ras. Seu chefe concorda com isso e Maria pode continuar trabalhando em um trabalho que ela ama. Tema 9: Exercício 9.1: Usar recursos comunitários, Sheila e Eva Sheila (50) mora em uma casa com sua mãe, Eva (75), e tem uma deficiência de aprendizagem. Ela trabalha em um café administrado por uma organização que apoia pessoas com dificuldades de aprendizagem. Ela gosta de nadar e dançar, frequenta clubes locais para ambas as atividades e tem uma série de amigos por meio de atividades de trabalho e lazer. Ela precisa do apoio de sua mãe para a maioria das tarefas diárias, como limpeza, preparação de refeições, transporte e serviços bancários. Eva é bastante ativa dentro de sua comunidade local e está interessada em apoiar Sheila na manutenção desses vínculos. A irmã de Eva, Clara, mora longe, mas permanece em contato telefônico regular com sua irmã e as visita o máximo de vezes possível. Eva teve um derrame leve e foi internada no hospital. Agora ela se recuperou o suficiente para planejar sua alta do hospital, onde está há 10 dias. Durante sua estadia no hospital, Eva perdeu parte de sua capacidade de se mover e cuidar de si mesma. Ela está realmente preocupada com a forma como irá lidar com a situação para apoiar sua filha Sheila, que tem suas próprias necessidades de saúde. Ela deseja desesperadamente que continuem morando juntas. Quando Eva foi internada no hospital, Sheila foi colocada em uma casa de assistência social de uma autoridade local. Durante a internação de Eva, ficou claro que todo o apoio que ela tinha dado para permitir que Sheila ficasse em casa não tinha sido anteriormente apreciado. Tendo em vista a saúde deteriorada de Eva e o apoio requerido por Sheila, a avaliação dos funcionários foi de que a Sheila iria requerer algum tipo de assistência residencial ou de apoio no futuro, em vez de voltar para casa. Tema 10: Exercício 10.2 – colocar em prática a escuta ativa, Jorge Jorge estava recebendo serviços enquanto permanecia internado em uma unidade de saúde mental de um hospital geral há algumas semanas. Ele era ambivalente quanto a permanecer na unidade, mas queria apoio extra e não tinha mais para onde ir. Em várias ocasiões, ele agia de forma agressiva, instável, e com raiva, ameaçava ir embora sempre que se sentia provocado ou incomodado com o que estava sendo dito. No último incidente, ele empurrou um funcionário para o chão. Ele constantemente critica os funcionários e diz que ninguém se esforça o suficiente. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 63 Anexo 2: Componentes-chave de uma abordagem de recuperação (2,3) 2 Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry. 2011;199(6):445-52. doi: 10.1192/bjp.bp.110.083733. 3 The 10 Essential Shared Capabilities for Mental Health Practice: learning materials. Edimburgo: NHS Education for Scotland (NES); 2011. (http://www.nes.scot.nhs.uk/media/351385/10_essential_shared_capabilities_2011.pdf, acesso em 26 de fevereiro de 2017). Sumário: Componentes-chave da recuperação 1. Inclusão – Isso é importante para a recuperação, pois as pessoas que precisam se recuperar devem ter acesso às mesmas oportunidades que qualquer outra pessoa e ser incluída na comunidade. 2. Relacionamentos – Estes incluem amigos, parceiros, familiares, profissionais de saúde mental e outros profissionais, e pares – incluindo apoiadores entre pares e grupos da comunidade. Todos estes relacionamentos têm um papel importante no apoio às pessoas em recuperação. 3. Esperança – É o elemento-chave para a recuperação, e sem ela as pessoas podem desistir de sua jornada de recuperação. 4. Crença – Acreditar que uma mudança na situação de uma pessoa é possível é central para a abordagem de recuperação e pode ser fomentada por relacionamentos inspiradores de espe- rança. 5. Identidade – Redefinir ou reconstruir a identidade é um componente central da recuperação porque as pessoas frequentemente perdem o senso de si mesmas quando lhes é dado um diagnóstico. 6. Significado e objetivo – Isso pode variar para todos, mas é importante que as pessoas encon- trem maneiras de construir e encontrar sentido em suas vidas. 7. Sonhos e aspirações – As pessoas devem ser empoderadas e apoiadas para desenvolver e alcançar seus sonhos e aspirações na vida. 8. Controle e escolha – As pessoas têm o direito de exercer sua capacidade legal de fazer suas próprias escolhas e de receber apoio para fazê-lo sempre que isso for visto como útil pela pes- soa. 9. Gerenciar tempos difíceis – A recuperação permite que as pessoas desenvolvam habilidades que são necessárias para gerenciar momentos negativos na vida. 10. Correr riscos positivos – Isso é essencial para a recuperação, pois permite que os indivídu- os aprendam e cresçam a partir de suas experiências e é importante que as pessoas sejam apoiadas enquanto embarcam em um risco positivo. Práticas de recuperação para a saúde mental e o bem-estar Treinamento especializado QualityRights da OMS P á g i n a | 64 Anexo 3: A Roda de Recuperação (4) 4 The Recovery Star: Outcomes Star [website]. Brighton: Triangle Consulting Social Enterprise Limited; 2009–2015. (http://www. outcomesstar.org.uk, acesso em 26 de fevereiro de 2017). módulos de treinamento QualityRights módulos de orientação QualityRights Os módulos de treinamento e orientação QualityRights da Organização Mundial da Saúde focam nos conhecimentos e aptidões necessários para fornecer serviços de saúde mental e social de boa qualidade e apoiar e promover os direitos das pessoas com deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas. Através de exercícios, apresentações, cenários de casos, discussões e debates extensos, os desdobram alguns desafios críticos que as partes interessadas estão enfrentando em países de todo o mundo. Por exemplo: • Como respeitar a vontade e a preferência das pessoas, mesmo em situações desafiadoras? • Como garantir a segurança das pessoas e, ao mesmo tempo, respeitar o direito de cada pessoa de decidir sobre seu tratamento, sua vida e seu destino? • Como acabar com o isolamento e a contenção? • Como funciona uma abordagem de tomada de decisão apoiada se alguém é incapaz de comunicar seus desejos? Os complementam os materiais de treinamento. Os módulos de orientação sobre Organizações da Sociedade Civil e sobre Advocacy fornecem orientação detalhada sobre como os movimentos da sociedade civil nos países podem agir para defender abordagens baseadas nos direitos humanos nos setores de saúde mental e social, a fim de alcançar mudanças impactantes e duradouras. Os módulos de orientação sobre o Apoio entre Pares Individuais e sobre Grupos de Apoio entre Pares fornecem orientações concretas sobre como criar e administrar eficazmente estes serviços críticos, mas frequentemente negligenciados. O objetivo final dos módulos QualityRights da OMS é mudar mentalidades e práticas de forma sustentável e empoderar todas as partes interessadas para promover direitos e recuperação a fim de melhorar a vida de pessoas com deficiências psicossociais, intelectuais ou cognitivas em todos os lugares.