EXPA ND ED PROGRAM M E O N IM M U N IZ A T IO N Programme review Sri L a n k a . - In February 1986, the Government o f Sri Lanka conducted a review of its Expanded Programme on Immunization (EPI). The review was carried out jointly with WHO and UNICEF. Both agencies had collaborated with the Ministry of Health in 198S in the elaboration of special acceleration and channeling strategies designed to expand immunization coverage. A review of the diarrhoeal diseases control (CDD) programme was conducted simultaneously. Using standard EPI methodology,' immunization coverage surveys were carried out in 3 of the country’s 20 health divisions. Two of these had been selected as representative of divisions where coverage was expected to be high (Kurunegala) and medium (Kandy), while the third (Galle) was selected for factors relating to the CDD programme. The combined popu lation of these 3 divisions, 3.2 million, represents just over 20% o f the total population. It was anticipated that results from Kurune gala would be of special interest because this division had also been surveyed in 1981 as part o f an EPI programme review.2Compari son of coverage figures from the 1986 and 1981 surveys would therefore offer a special opportunity of assessing the progress made by the programme during the intervening 5 years. Results of the 3 surveys carried out in 1986 and those obtained in Kurunegala in 1981 are presented in Table 1.
PROGRAM M E ÉLARGI DE VAC CIN A TIO N Exam en du programme Sri Lanka. - En février 1986, le Gouvernement de Sri Lanka a procédé à une évaluation de son programme élargi de vaccination (PEV). Il s ’agissait d’une opération effectuée avec TOMS et le FISE. En 1985, les 2 organismes avaient collaboré avec le Ministère de la Santé à l’élabora tion de stratégies spéciales d’accélération et d’organisation du programme destinées à élargir la couverture vaccinale. Un examen du programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) a eu lieu simultanément Des enquêtes sur la couverture vaccinale ont été effectuées suivant la méthodologie PEV normalisée1dans 3 des 20 circonscriptions sanitaires du pays. Deux avaient été sélectionnées comme représentatives des cir conscriptions où Ton considérait que la couverture devait être élevée (Kurunegala) ou moyenne (Kandy), tandis que la troisième (Galle) avait été choisie en raison de facteurs liés au programme LMD. Ensemble, ces 3 circonscriptions comptent 3,2 millions d’habitants, soit un peu plus de 20% de la population totale du pays. On pensait que les résultats de Kurunegala seraient particulièrement intéressants parce que, cette cir conscription ayant déjà fait l’objet d’une enquête en 1981 dans le cadre d’une évaluation du PEV,2 la comparaison entre les chiffres de 1986 et ceux de 1981 permettrait d’évaluer les progrès du programme pendant les 5 ans écoulés. Les résultats des 3 enquêtes effectuées en 1986, ainsi que ceux obtenus en 1981 pour Kurunegala, sont présentés dans le Tableau 1.
Table 1. Immunization coverage in 3 health divisions surveyed in 1986, and in Kurunegala Division in 1981, Sri l-anlra Tableau 1. Couverture vaccinale dans les 3 circonscriptions sanitaires de l’enquête de 1986 et Hans celle (Kurunegala) de l’enquête de 1981, Sri Lanka Galle 1986 98 96 92 98 96 92 100 96 51 Kandy 1986 100 99 96 100. 100 96 100 95 58 Kurunegala 1986 99 95 91 100 95 91 100 99 57 1981 91 81 58 90 79 58
Vaccine — Vaccin
D P T 1 - D T C 1 ......................................................... D P T 2 — D T C 2 ......................................................... D P T 3 - D T C 3 ......................................................... O PV 1 O PV 2 OPV 3 V PO 1 V PO 2 V PO 3 ......................................................... ...................................................... .........................................................
BCG . ................. ............................................................ BCG (Scar) — (C ica trice)............................................ M easles — R o u g e o l e ............................................... Fully im m unized — Entièrement vacciné W ith m easles — R ougeole com prise . . . . . . W ithout m easles — R ougeole non com prise .
_ 92 a
51 92
55 94
57 91
a 56
a Measles antigen added to the programme only during the last 4 months o f 1985. — La vacctnauon antirougeoleuse n’a été ajoutée au programme que les 4 dentiers mois de 1985,
1 See No. 39,1984, pp, 297-300, ! See No 15, 1982, pp. 117-118.
'V oir N" 39, 1984, pp, 297-300. 1 Voir N" 15, 1982, pp 117-118.
Epidemiological notes contained m dus issue:
Informations épidémiologiques cftntenuffi rlamt ce numéro!
Expanded Programme on Immunization, occupational health, sexually transmitted diseases. List of newly infected areas, p. 336.
Maladies sexuellement transmissibles, médecine du travail, pro gramme élargi de vaccination. Liste des zones nouvellement infectées, p. 336.
Wkfy Ep’ .dtm Rec No. 43 - 24 October 1986
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Rtlevé épidim. htbd. ; N» 43 - 24 octobre 1986
In the 1986 review, remarkably high levels o f immunization coverage were noted in all 3 divisions, where over 90% of children surveyed were found to have received BCG and 3 doses of both dipthena-pertussis-tetanus (DPT) and oral polio (OPV) vaccines. These coverage levels exceed those found even in a number of developed countries. The lower coverage rates (51-58%) found for measles vaccine were not unexpected, as this antigen had only been introd uc$l into the programme during the last 4 months of 1985. Under these circumstances, the observed coverage was considered to be a remarkable achievement, and it is anticipated that it will soon reach the levels achieved for the other vaccines. In Kurunegala Division, the greatest change observed between the 1981 and 1986 surveys has been the reduction in drop-out rates for the OPV and DPT series. These rates were reduced from 36% to 9% for OPV, and from 36% to 8% for DPT. Under the immunizauon schedule in operation in 1981, the interval between the second and third doses o f DPT and OPV vaccines was fixed at 6 months. Fallowing that review, it was suggested that drop-out rates be decreased by shortening this interval, and under the new schedule adopted-in 1982, this interval was reduced to 6-8 weeks. At the same time, the list of contraindications for immunization was also shortened, as recommended by the 1981 review team. Reported rates for the EPI target diseases (excepting tubercu losis) are shown in Table 2, Since measles is not an officially notifiable disease in Sri Irinka, the number of cases reported necessarily represents only a fraction of the actual incidence. On the other hand, the figures reported for tetanus, neonatal tetanus, and for poliomyelitis in particular, are felt to be reliable and nearly complete. For example, in a poliomyelitis survey conducted among children 5-9 years in Kalutara Health Division, 5 of the 6 cases detected had been identified previously and recorded in the Central Polio Register. The decline in poliomyelitis, which is now seen so rarely, raises the possibility o f eliminating this disease entirely from Sri Lanka.
Lors de l’examen de 1986, on a observé des taux de couverture vacci nale remarquablement élevés dans les 3 circonscriptions : plus de 90% des enfants examinés avaient reçu le BCG et 3 doses de vaccin antidiphté» rique-antitétanique-antieoquelucheux (DTC) et de vaccin antipoliomyélitique buccal (VPO). Ces taux dépassent même ceux que l'on trouve dans un certain nombre de pays développés. Les taux de couverture plus bas (51-58%) relevés pour la rougeole n’ont rien d’inattendu, étant donné que la vaccination contre cette maladie n’a été introduite dans le programme que les 4 demiers taois de 1985. Dans ces conditions, la couverture observée a été jugée remarquable et l’on prévoit qu’eUe atteindra bientôt les mêmes niveaux que pour les autres vaccins. , „ . . Dans la circonscription de Kurunegala, le plus grand changement observé entre l’enquête de 1981 et celle de 1986 a été la baisse des taux d’abandon pour les séries VPO et DTC, qui sont passés de 36% à 9% poin te VPO et de 36% à 8% pour 1e DTC. Dans 1e calendrier de vaccination en vigueur en 1981, fintervalle entre la deuxième et la troisième dose de DTC et de VPO était fixé à 6 mois. Après cet examen, il a été suggéré d’essayer de faire baisser les taux d’abandon en raccourcissant cet in tervalle, et dans te nouveau calendrier adopté en 1982, on l’a ramené à d-8 semaines. E n même temps, on a réduit Je nombre de contre-indica tions à la vaccination, comme l’avait recommandé l’équipe chargée de l’évaluation. Le Tableau 2 indique les taux d’incidence des maladies visées par le PEV (à l’exception de la tuberculose) d’après tes cas déclarés. Comme la rougeole n’est pas une maladie à déclaration obligatoire à Sri Lanka; 1e nombre de cas déclarés représente forcément une fraction seulement de l’incidence réelle. Par contre, tes chiffres concernant 1e tétanos, 1e tétanos du nouveau-né, et surtout la poliomyélite, sont jugés fiables et à peu près exhaustifs. Par exemple, lors d’une enquête sur la poliomyélite concer nant des enfants de 5 à 9 ans dans la circonscription sanitairede Kalutara, on a constaté que 5 des 6 cas recensés étaient déjà connus et figuraient dans 1e registre central de la poliomyélite. Le recul de cette maladie, dont tes cas sont maintenant très rares, évoque la possibilité de l’éliminer entièrement de Sri Lanka.
Table 2. Case rates for the EPI target diseases, Sri Tanka, 1978-1984* Tableau 2. Taux d’incidence des maladies visées par le PEV, Sri Tanka, 1978-1984*
II
Year — Année 1978 ........................ 1979 . . . . . . . . . . 1980 ........................ ... . 1 9 8 1 ................................. 1982 . . ........................ 1983 ............................... 1984 ...............................
Poliomyelitis Poliomyélite
Diphtheria Diphtérie 1.5 0. 7 0.3 0.2
Pertussis Coqueluche 4.9 55 3.7 3.4 1.8 1.6 1.3
Neonatal tetanus Tétanos du nouveau-né 2 17.0 107.8 82.8 45.9 40.5 16.3 19.2
Measles Rougeole 419 4 9.0 34.3 4 1.4 87.7 53.7 59.0
1.0 1.0 1.8 1.7 0.6 0.4
0.1 0.2
0.1
0.1
14.2 10.2 8.5 6.1 5.2 4.7 2.5
J Raies are per 100 000 population except those for neonatal tetanus which are per 100 000 live births. — Taux pour 100 000 habitants, sauf dans le cas du tétanos du nouveau-né où ils se rapportent a I X ÛÛÛ nai«an<i»» vivantes.
Overall, the quality of the results achieved reflects the Govern ment’s commitment to the goal of providing immunizations to all children by 1990. In programmatic terms, the achievements have resulted from a number o f strengths which the EPI has developed over the years. These include: (1) strong, stable leadership at the central level ; (2) an effective system for maintaining the cold chain and for supplying vaccines to peripheral health sites; (3) successful integration of the EPI with maternal and child health activities at all levels within the health structure; and (4) utilization of the public health midwife (the peripheral health worker with primary responsibility for maternal and child health) as the catalyst for the primary health care rote of the EPI. An additional factor not to be overlooked is the high level of literacy—over 80% of mothers in Sri Lanka.
Dans l’ensemble, la qualité des résultats obtenus montre combien 1e Gouvernement est attaché à la réalisation de l’objectif fixé pour 1990: assurer la vaccination de tous les enfants. Au niveau du programme, les réalisations sont à mettre à l’actif d’un certain nombre d’atouts acquis au fil des ans: lj une direction forte et stable au niveau central ; 2) un système efficace pour maintenir la chaîne de froid et fournir des vaccins aux antennes sanitaires périphériques; 2) une bonne intégration du PEV aux activités de santé maternelle et infantile à tous les niveaux de l'infras tructure sanitaire; 4) 1e recours aux sages-femmes de santé publique (agents de santé périphériques responsables au premier chef de la santé maternelle et infantile) comme catalyseurs du rate de soins de santé primaires du PEV. Il y a en plus un facteur à ne pas négliger: te niveau élevé d’alphabétisation, qui est de plus de 80% chez les mères.
(Based on/D’après: A Report of the joint Govemment/WHO/UNICEF review team/Un rapport de l’équipe conjointe Gouvemement/OMS/FISE d’examen du programme.) E d i t o r ia l N o t e : Several interesting features emeige from this report which documents the progress made by the Sri Lanka pro gramme: 1. Although measles vaccine, recently added to the immuniza tion schedule in Sri Lanka, is itself an EPI vaccine, the speed and ease with which it is being introduced, using the infra structure which has long beat established for delivering BCG, DPT, and OPV, illustrates an important aspect o f the potential o f successful immunization programmes: their value as vehicles for the rapid introduction o f other vaccines (e.g. yellow fever vaccine) among EPI target groups. 2. The data from Kurunegala illustrate the, value o f repeating coverage surveys in areas which have been studied before, as this provides one o f the most objective means o f assessing N o t e d e l a R é d a c t i o n : On peut dégager plusieurs constatations inté ressantes de ce rapport, qui illustre les progrès du programme de Sri Lanka: 1. Même si te vaccin antirougeoleux, ajouté récemment au calendrier de vaccination à Sri Lanka, est lui-même un vaccin PEV, la vitesse et la facilité avec lesquelles il est introduit grâce à l’infrastructure mise en place depuis longtemps pour administrer te BCG, 1e DTC et 1e VPO mettent en lumière un important aspect du potentiel de réus site des programmes de vaccination : leur valeur comme instrument d’introduction rapide d’autres vaccins (par exemple 1e vàccin'antiamaiil) parmi les groupes de population cibies. 2. Les données de Kurunegala montrent combien il est intéressant de refaire des enquêtes sur la couverture vaccinale dans une même zone, car c’est l’un des moyens les plus objectifs d’apprécier les
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programme progress. The Kunmegala data also illustrate the benefits which can result from the implementation of a recommendation which bears on a key aspect o f the pro gramme—in this case, the recommendation from the 1981 programme review relating to the interval between doses of DPT and OPV immunizations 3. The report also highlights the question o f appropriate goals for programmes which have achieved high coverage. In the case of Sri Lanka, increased attention can now be directed to improving disease surveillance, especially in relation to mea sles, since prevention of that disease has become part of the EP1 effort. The other interesting possibility raised by the report is that of establishing a goal of poliomyelitis elimina tion for the country. Such a goal becomes logical given certain programmatic and epidemiological circumstances. Further more, elimination of poliomyelitis in an Asian country would complement the current initiative in the Region of the Americas to eliminate this disease from the Western hemi sphere.1 1 See No. 51/52, 1985, pp. 394-395
progrès d’un programme. Ces données illustrent également les avan tages qui peuvent résulter de l'application d'une recommandation qui porte sur un aspect dé du programme — en l’occurrence la recommandation faite après l’évaluation de 1981 au sujet de l'inter valle entre les vaccinations par le DTC et le VPO. 3. Le rapport évoque aussi la question des objectifs à fixer pour les programmes une fois qu’un taux de couverture élevé a été obtenu. Dans le cas de Sri Lanka, on peut maintenant s’occuper davantage d’améliorer la surveillance des maladies, en particulier de la rou geole, dont la prévention fait désormais partie de la mission du PEV. L'autre possibilité intéressante mentionnée dans le rapport est celle qui consiste à envisager d ’éliminer la poliomyélite du pays, objectif qui devient logique quand certaines conditions épidémiologiques et programmatiques sont réunies. En outre, l'élimination de la polio myélite dans un pays d'Asie viendrait compléter les efforts faits actuellement dans la Région des Amériques pour éradiquer cette maladie dans l'hémisphère occidental.1 1 Voir N" 51/52. 1985, pp. 394-395