Cadre stratégique pour la prévention et la lutte contre le paludisme pendant la grossesse dans la Région africaine

Cadre Stratégique pour la Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse dans la Région africaine AFR/MAL/04/01 Original: anglais Cadre Stratégique pour la Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse dans la Région africaine AFR/MAL/04/01 Original: anglais Brazzaville 2005 La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• ii iii • © Organisation Mondiale de la Santé 2005 Tous droits réservés. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation Mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation Mondiale de la Santé de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation Mondiale de la Santé ne garantit pas l’exhaustivité et l’exactitude des informations contenues dans la présente publication et ne saurait être tenue responsable de tout préjudice subi à la suite de leur utilisation. Imprimé 2005 La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• ii iii • TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS .................................................................................................. v PRÉFACE............................................................................................................. vii RÉSUMÉ D’ORIENTATION ....................................................................................... IX 1. INTRODUCTION............................................................................................... 1 2. LE PALUDISME PENDANT LA GROSSESSE .............................................................. 2 2.1. Aperçu...................................................................................................................... 2 2.2. Effets de l’intensité de la transmission .................................................................... 3 3. ELABORATION DE PROGRAMMES EFFICACES DE LUTTE ET DE PRÉVENTION ................ 6 3.1. Les enseignements du passé .................................................................................... 6 3.2. Collaborations entre les programmes ...................................................................... 6 4. CADRE STRATEGIQUE POUR LA PRÉVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME PENDANT LA GROSSESSE................................................................... 7 4.1. Prise en charge des cas de paludisme et d’anémie pendant la grossesse ................. 9 4.2. Prévention du paludisme pendant la grossesse ....................................................... 10 4.3. Possibilités de mise en place d’interventtions à base communautaire..................... 15 4.4. Estimation du rapport coût-efficacité de la prévention du paludisme pendant la grossesse .............................................................................................................. 15 5. MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME...................................................................... 16 6. SUIVI ET EVALUATION DU PROGRAMME............................................................... 19 7. DOMAINES DE RECHERCHE PRIORITAIRE.............................................................. 20 8. CONCLUSION ................................................................................................. 22 RÉFÉRENCES........................................................................................................ 23 RESSOURCES SUR LE WEB ...................................................................................... 28 Table des Matières La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• iv v • TABLEAUX 1. Part du paludisme dans l’anémie, le petit poids de naissance et la mortalité néonatale 5 2. Stratégies d’intervention contre le paludisme pendant la grossesse, en fonction de l’intensité de la transmission .......................................................................................... 14 FIGURES 1. Conséquences du paludisme pendant la grossesse ......................................................... 2 2. Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zones de transmission forte ou modérée (stable)......................................................................................................... 4 3. Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zones de transmission faible ou instable....................................................................................................................... 5 4. Pourcentages de femmes enceintes consultant les services de soins prénatals dans certains pays.................................................................................................................... 7 5. Doses de TPI administrées dans les services de soins prénatals après la perception des mouvements du fœtus.............................................................................................. 11 ENCADRÉS 1. La prophylaxie par la chloroquine n’est plus recommandée ........................................... 6 2. Interventions recommandées dans le cadre de la prévention et de la lutte contre le paludisme chez la femme enceinte (dans les zones de transmission stable) ................. 8 3. Succès du traitement préventif intermittent en Afrique orientale et australe................. 11 4. Consultations prénatales recommandées ........................................................................ 12 5. Réduction du nombre d’enfants prématurés ou de petit poids de naissance au Kenya avec les moustiquaires imprégnées d’insecticide ............................................................ 13 La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• iv v • Remerciements Le présent document est le fruit de la collaboration entre le Programme de Lutte contre le Paludisme et le Programme pour une Maternité à Moindre Risque de l’Organisation Mondiale de la Santé, Bureau régional de l’Afrique, et les équipes, au Siège de l’OMS, de Faire Reculer le Paludisme et de l’Initiative pour la Maternité à Moindre Risque. Le programme de Lutte contre le Paludisme du Bureau régional tient à remercier les spécialistes du monde entier pour leur précieuse contribution, notamment ceux des pays d’endémie du paludisme; le Dr Kent Campbell, consultant de l’OMS qui a rédigé le document; les instituts techniques; les programmes du Center for Disease Control and Prevention; le programme de Santé Maternelle et Néonatale de Johns Hopkins Program for International Education in Gynecology and Obstetrics (JHPIEGO), la London School of Tropical Medicine and Hygiene, le Regional Center for Quality of Health Care; les organismes bilatéraux (l’Agence des Etats-Unis pour le développement international – USAID); les organismes multilatéraux (Fonds des Nations Unies pour l’enfance); les réseaux (PREMA-EU) et d’autres qui ont révisé les premières versions et qui ont participé aux réunions et aux ateliers pour développer et perfectionner le présent document. Nous les remercions tous pour leur participation, leur enthousiasme et leur engagement en faveur de la lutte contre le paludisme pendant la grossesse en Afrique. Remerciements vii • vii •Préface Préface L’Afrique supporte 90 % de la charge mondiale du paludisme. Sur ce continent, les femmes enceintes et les enfants sont particulièrement exposés aux effets néfastes de cette maladie provoquée par le parasite le plus létal: Plasmodium falciparum. La charge mondiale de la morbidité maternelle et des naissances d’enfants de petit poids associées au paludisme pèse en majorité sur la Région africaine de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Dans les zones d’endémie, les femmes enceintes ne reçoivent pas toujours la prophylaxie ou le traitement dont elles ont besoin, ce qui contribue aux chiffres très élevés de la mortalité maternelle et infantile imputable au paludisme. L’une des grandes priorités de la Région est donc de développer et de renforcer les interventions nationales pour la prévention et la lutte contre le paludisme pendant la grossesse et le programme de Lutte contre le Paludisme du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique s’est engagé à aider les pays dans leurs efforts pour faire diminuer la charge pesant sur les femmes enceintes et les nouveau-nés. Ce programme travaille dans le cadre de l’initiative Faire reculer le paludisme, partenariat mondial qui a pour but de diminuer de moitié la charge du paludisme d’ici l’an 2010. Le présent document est un cadre politique visant à proposer des orientations aux responsables politiques et aux programmes nationaux pour lutter contre le paludisme chez les femmes enceintes, qui restent le principal groupe adulte ciblé dans la Région africaine de l’OMS. Pour réussir à faire baisser la morbidité palustre, il faudra intensifier la collaboration entre les programmes nationaux de lutte contre le paludisme et de santé de la reproduction afin de réduire la mortalité et la morbidité maternelles, et aussi améliorer les soins et le bien-être de la population africaine. Le cadre décrit la charge du paludisme pendant la grossesse, recommande des interventions pour la prévention et la lutte, propose une stratégie pour la mise en place de ces interventions, ainsi que des méthodes de développement des programmes dans les zones de forte endémicité dans la Région africaine. Des principes de diagnostic, de traitement et de prévention pendant la grossesse ont été mis au point dans un document accompagnant ce cadre. A mesure que les pays élaborent leurs plans nationaux de santé, leurs programmes nationaux de lutte contre le paludisme et leurs programmes de santé génésique, il leur est recommandé d’adapter et de développer ce cadre en fonction de leur situation épidémiologique et de leurs réalités. En renforçant les collaborations pour améliorer l’efficacité des services de soins prénatals aux niveaux national et local, il sera possible d’atteindre d’ici l’an 2005 l’objectif fixé par le sommet africain sur le paludisme, à Abuja en 2000, à savoir que des interventions efficaces couvrent 60 % des femmes enceintes. Dr Ebrahim Malick Samba Directeur régional Organisation Mondiale de la Santé Bureau régional pour l’Afrique ix • ix •Résumé d’Orientation Résumé d’orientation C’est dans la Région africaine de l’OMS que l’on trouve la plus forte proportion de la mortalité et de la morbidité imputables au paludisme et notamment à l’espèce la plus létale du parasite responsable: Plasmodium falciparum. Il est donc de la plus grande importance d’aider les pays à lutter contre les énormes conséquences sanitaires et socio-économiques de cette maladie. En Afrique, les effets néfastes du paludisme sur les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans varient en fonction de la transmission et des niveaux d’immunité. Dans les régions de transmission faible ou instable, les femmes ne sont pas véritablement immunisées et elles développent les symptômes cliniques en cas de parasitémie. Elles courent alors le risque de mourir d’un accès pernicieux ou de faire un avortement spontané, un accouchement prématuré ou d’accoucher d’un mort-né. Dans les zones de transmission forte ou modérée (stable), les femmes sont semi-immunes et, même si la plupart des infections palustres restent asymptomatiques, elles peuvent contribuer à installer un état anémique sévère chez la mère et accroître ainsi le risque de mortalité pour elle. L’infection du placenta par le parasite et l’anémie qu’il provoque chez la mère peuvent entraîner un déficit pondéral à la naissance qui, à son tour, est responsable d’une élévation de la mortalité infantile et d’un mauvais développement de l’enfant. Malgré toutes ces conséquences néfastes, la lutte contre le paludisme pendant la grossesse n’a pas reçu beaucoup d’appui de la part des programmes jusqu’à une époque récente. Le paludisme de la femme enceinte reste le plus souvent asymptomatique dans les régions les plus touchées et une approche préventive s’avère donc nécessaire. La méthode jusque là employée, à savoir la chimioprophylaxie hebdomadaire à la chloroquine, a été difficile à mettre en œuvre, du point de vue de la prescription comme de l’observance, et le développement des résistances l’a de plus en plus remise en cause. Le nombre limité de médicaments antipaludiques sûrs et efficaces pouvant être utilisés pendant la grossesse et le manque de collaboration entre les programmes de lutte contre le paludisme et de santé de la reproduction expliquent aussi en partie un succès mitigé. Au cours des dix dernières années cependant, des méthodes efficaces de prévention et de lutte ont été mises en place pour surmonter ces obstacles. Le cadre stratégique pour la lutte contre le paludisme pendant la grossesse dans les zones de transmission stable du paludisme recommande trois interventions : traitement préventif intermittent (TPI), moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII), et prise en charge des cas de paludisme et d’anémie. Dans la plupart des zones de transmission stable du paludisme en Afrique, la grande majorité des femmes enceintes consultent un service de soins prénatals au moins une fois pendant la grossesse, ce qui rend possible la prévention à partir de ces services. Il faudrait en priorité élaborer des programmes reposant sur ces services et axant leurs efforts sur les TPI, les MII, ainsi que d’autres éléments essentiels de l’ensemble des soins prénatals à assurer. Pour cela, il faudra intensifier la collaboration entre les programmes nationaux de lutte contre le paludisme et de santé de la reproduction. L’extension de la couverture du programme imposera d’en suivre attentivement la mise en œuvre et d’en évaluer l’impact. Il faut d’urgence mener des travaux de recherche pour améliorer la mise en œuvre, élaborer de nouvelles méthodes, étudier les questions relatives à la prévention du paludisme pendant la grossesse dans les zones de faible transmission et rechercher et mettre au point de nouveaux médicaments. 1• 1•Introduction 1. Introduction Lors du Sommet africain sur le paludisme tenu en avril 2000, les présidents et chefs de gouvernements présents, se sont engagés, en adoptant la Déclaration d’Abuja, qu’à l’horizon 2005, au moins 60 % des femmes enceintes vivant dans les zones d’endémie palustre aient accès à une prévention et un traitement efficaces. Pour ce faire, plusieurs approches vont être adoptées :  Soutenir et promouvoir l’accès à des traitements corrects, abordables, et adaptés dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes;  Soutenir et promouvoir l’accès à la combinaison adéquate de mesures de protection au niveau individuel et communautaire, comme les moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII);  Soutenir et promouvoir le recours à des mesures préventives comme la chimioprophylaxie ou le traitement préventif intermittent (TPI) des femmes enceintes, notamment au cours des premières grossesses. Ces engagements audacieux pourront se réaliser si des dispositions efficaces sont prises pour mettre en œuvre les interventions et appliquer ainsi ce que l’on sait sur les conséquences du paludisme pendant la grossesse, sa prévention et la lutte. Chaque année, environ 25 millions de grossesses sont attendues en Afrique dans des zones d’endémie palustre avec le risque d’être infectées par Plasmodium falciparum.1 La plupart des femmes de la Région africaine résident dans des zones de transmission relativement stable du paludisme et les principaux effets de cette maladie au cours de la grossesse sont l’anémie maternelle et la présence de parasites dans le placenta [1-3]. Les troubles de la nutrition fœtale qui en résultent aboutissent au petit poids de naissance, cause majeure de mortalité et des problèmes de développement du nourrisson en Afrique [4, 5]. Les femmes enceintes résidant dans des zones de transmission faible ou instable ne sont guère immunisées contre le paludisme et encourent donc un risque deux à trois fois plus élevé de développer une forme grave de la maladie une fois infectées par le parasite que les femmes vivant au même endroit mais qui ne sont pas enceintes [6]. Dans ces zones, les femmes enceintes peuvent mourir soit directement du paludisme soit, indirectement, de l’anémie grave que celui-ci peut provoquer [6, 7]. De plus, l’infection palustre chez une femme enceinte peut avoir un certain nombre d’effets néfastes : avortement spontané, enfant mort-né et petit poids de naissance [5]. Bien que l’on connaisse depuis un demi-siècle les graves conséquences de l’infection palustre pendant la grossesse, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) reconnait que la couverture des grossesses à risque du paludisme et les directives nationales sont encore peu connues dans la plupart des pays où le paludisme est endémique. La lutte contre le paludisme pendant la grossesse repose à la fois sur la prévention de l’infection, car la plupart des femmes en zone de transmission stable ne risquent pas, le plus souvent, de développer une pathologie grave, et sur l’élimination de 1En 2000, on a estimé qu’il y a eu 24,6 millions de naissances vivantes dans des zones d’endémie palustre en Afrique. Cette estimation repose sur le modèle développé par Snow et ses collaborateurs à l’aide du Projet de cartographie des risques de paludisme en Afrique (Snow RW et al., Estimating mortality, morbidity and disability due to malaria among Africa’s non-pregnant population. Bulletin de l’Organisation Mondiale de la Santé 1999 ; 77:624-640) et de son application aux données de l’UNICEF sur les naissances vivantes (UNICEF, State of the world’s children, Oxford : Oxford University Press, 1998), ajustées pour l’année 2000. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 2 3 • la parasitémie le cas échéant. La stratégie antérieure, à savoir la chimioprophylaxie hebdomadaire avec la chloroquine (CQ), avait une efficacité limitée par la mauvaise observance en dehors du milieu médical [5, 8]. Le développement de la résistance du P. falciparum à la CQ et à d’autres médicaments a réduit encore l’efficacité de cette intervention [5, 8, 9]. Au cours des dix dernières années, des stratégies ont été élaborées pour lutter plus efficacement contre les effets néfastes du paludisme pendant la grossesse. Aujourd’hui, elles peuvent servir de base à la mise en place de programmes très efficaces dans la Région africaine. La mise au point du TPI constitue un progrès majeur pour atteindre une couverture élevée et une efficacité des programmes [10, 11]. De même, le succès démontré des MII pour diminuer à la fois la morbidité maternelle et infantile attribuable au paludisme offre un moyen efficace de prévention en Afrique [12, 13]. 2. Le paludisme pendant la grossesse 2.1 Aperçu L’infection due à P. falciparum au cours de la grossesse a de nombreuses conséquences néfastes pour la femme enceinte, le fœtus et le nouveau-né (Figure 1). Femme enceinte parasitémie splenomegalie morbidité anémie accès fébrile atteinte cérébrale hypoglycémie septicémie puerpérale mortalité accès pernicieux hémorragie Fœtus avortement accouchement de mort-né infections congénitales Nouveau-né petit poids de naissance prématurité retard de la croissance intra-utérine paludisme néonatal mortalité Figure 1 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse Effets sur la santé maternelle Les effets du paludisme sur la mère varient de négligeables à sévères, en fonction du niveau d’immunité acquis avant la grossesse et de l’efficacité des réactions immunitaires au cours de la grossesse [5]. L’immunité acquise dépend de l’intensité de la transmission palustre, du nombre de grossesses antérieures et de l’existence de certaines pathologies, comme l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), qui peuvent altérer davantage l’efficacité des réactions immunitaires pendant la grossesse [14-17]. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 2 3 •Le Paludisme pendant la Grossesse Même les infections asymptomatiques (celles qui ne produisent ni fièvre, ni symptômes cliniques) aggravent fréquemment l’anémie maternelle [18]. Pour diverses raisons, l’anémie est plus courante chez la femme enceinte que chez celle qui ne l’est pas : hémodilution due à l’augmentation du volume intravasculaire au cours du deuxième trimestre de la grossesse, sollicitation accrue des réserves de fer et d’acide folique [11, 19]. Bien que l’anémie de la grossesse puisse avoir de multiples causes (infection à VIH, alimentation insuffisante, hémoglobinopathies ou ankylostomiase), le paludisme joue un rôle important. Lorsqu’elle est sévère, elle augmente le risque de décès pour la mère et l’on estime que les anémies imputables au paludisme pourraient être responsables de 10 000 décès maternels par an en Afrique [20]. L’infection par le VIH diminue la capacité de la femme enceinte à résister aux infections à P. falciparum [14]. Leur prévalence et leur intensité sont plus fortes chez les femmes séropositives pour le VIH [14-17]. Chez celles-ci, la probabilité d’une infection palustre symptomatique s’accroît, de même que le risque d’effets néfastes au moment de la naissance [16, 21]. En termes de sensibilité et d’effets néfastes à la naissance, les femmes multigestes infectées par le VIH sont dans la même situation que les femmes primigestes indemnes du VIH [16]. Il apparaît donc qu’en présence d’infection par le VIH, le risque lié au paludisme placentaire ne dépend pas du nombre de grossesses [16]. Effets sur la santé de l’enfant L’infection palustre chez la mère, notamment dans les zones de transmission faible ou instable, peut provoquer l’avortement, l’accouchement d’un mort-né ou une infection congénitale [22-27]. Au cours de la seconde moitié de la grossesse, elle peut, en s’associant à une anémie maternelle, interférer avec le gain pondéral du fœtus et contribuer à un retard de la croissance intra-utérine, ou à une prématurité avec comme résultat un petit poids de naissance [28-32] (voir Figure 1). Effets de l’infection par d’autres espèces de Plasmodium Les effets des trois autres espèces qui peuvent provoquer le paludisme chez l’homme (Plasmodium vivax, P. malariae et P. ovale) sont moins clairs. Les femmes africaines enceintes exposées au risque d’infection à P. vivax vivent principalement dans des zones de transmission faible ou instable. L’infection donne alors souvent des accès fébriles. Une étude chez des femmes enceintes non immunisées en Thaïlande signale que l’on associe au paludisme à P. vivax au cours de la grossesse des anémies maternelles et des petits poids de naissance, mais dans une moindre mesure qu’avec P. falciparum [33]. Des études seront nécessaires pour mieux définir les effets de l’infection à P. vivax sur la santé des femmes enceintes et des nouveaux-nés en Afrique. 2.2 Effets de l’intensité de la transmission Les symptômes et les complications du paludisme pendant la grossesse varient en fonction de l’intensité locale de la transmission et, donc, du niveau d’immunité des femmes enceintes. Si l’on a défini deux situations épidémiologiques distinctes, l’intensité de la transmission et l’immunité des femmes enceintes varient en réalité de manière graduelle avec certainement un grand nombre de conditions différentes dans un même pays. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 4 5 • Zones de transmission forte ou modérée (stable) En Afrique au Sud du Sahara, c’est la transmission stable qui prédomine, avec pour conséquence, la plus lourde charge d’infections palustres pendant la grossesse. Dans ces zones à transmission forte ou modérée (stable), les effets néfastes apparaissent particulièrement au cours de la première et de la deuxième grossesse exposées au paludisme (Figure 2). Malgré une plus forte prévalence de la parasitémie et une densité parasitaire plus élevée chez les femmes enceintes par rapport aux autres, l’infection à P. falciparum reste en générale silencieuse dans ces régions. L’immunité maternelle réduit le risque de pathologie grave. Le paludisme symptomatique n’est donc pas une caractéristique prédominante de cette infection pendant la grossesse et, dans cette situation, il est rare de pouvoir imputer les décès maternels uniquement au paludisme. Les principaux effets néfastes en sont le petit poids de naissance et l’anémie maternelle. Dans les zones de transmission stable (où la prévalence au cours de la grossesse s’établit entre 10 et 65 %), le paludisme contribue pour 2 à 15 % environ aux anémies maternelles et pour 8 à 14 % aux naissances d’enfants de petit poids [1, 34] (Tableau 1). Le paludisme contribue à hauteur de 8 à 36 % aux naissances prématurées et il apporte une contribution supplémentaire de 13 à 70 % aux retards de la croissance intra-utérine, en fonction de l’intensité du risque palustre [1]. Point important, le paludisme maternel intervient pour près de 30 % dans les causes de petit poids de naissance qui peuvent être évitées au cours de la grossesse (au moyen d’interventions au stade prénatal) [34]. On estime qu’il est responsable de 3 à 8 % des décès de nourrissons [1, 34]. Figure 2 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zones de transmission forte ou modérée (stable) Forte immunité acquise • En l’absence d’infection par le VIH, le risque est plus grand pour les premières et deuxièmes grossesses Anémie Séquestration placentaire Altération du placenta Infection asymptomatique Transport de nutriments moins actif Morbidité maternelle Petit poids de naissance Mortalité infantile élevée La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 4 5 •Le Paludisme pendant la Grossesse Tableau 1 : Part du paludisme dans l’anémie, le petit poids de naissance et la mortalité néonatale Figure 3 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zones de transmission faible ou instable Immunité acquise – faible ou inexistante • Toutes les grossesses • Diagnostic et prise en charge des cas Maladie grave Maladie symptomatique Risque pour la mère Risque pour le fœtus Adverse health event % of total Anemie maternelle 2–15 Petit poids de naissance 8–14 Naissance prématurée 8–36 Retard de la croissance intra-utérine 13–70 Mort du nouveau-né 3–8 Effet néfas e sur la santé % du total Zones de transmission faible ou instable Dans ces régions, les femmes en âge de procréer ont acquis une immunité relativement faible contre le paludisme et toutes les femmes enceintes ont donc le même risque d’infection palustre. Dans ces conditions, celle-ci peut donner chez la mère des accès pernicieux avec atteinte du système nerveux central, des anémies et entraîner l’accouchement d’enfants mort-nés, des avortements ou un petit poids à la naissance [5, 6, 22-26] (Figure 3). Au premier trimestre de la grossesse, le paludisme contribue à la perte de l’enfant (avortement) et, au dernier trimestre, à la naissance prématurée. Les autres conséquences courantes de l’infection à P. falciparum pendant la grossesse sont les suivantes : hypoglycémie, hyperthermie, anémie hémolytique sévère et œdème pulmonaire [35]. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 6 7 • 3. Elaboration de programmes efficaces de lutte et de prévention 3.1 Les enseignements du passé Dans le passé, l’OMS recommandait d’administrer aux femmes enceintes vivant dans des zones d’endémie palustre le traitement antipaludique complet lors de leur premier contact avec les services de soins prénatals, suivi d’une chimioprophylaxie hebdomadaire (c’est-à-dire l’utilisation fréquente et régulière d’un antipaludique administré à une dose inférieure à la dose thérapeutique) [8]. La chloroquine (CQ) a été le médicament le plus couramment utilisé dans ce contexte. Un certain nombre de facteurs ont limité l’application de cette stratégie : la propagation de la résistance aux antipaludiques et en particulier à la CQ, une mauvaise observance des prises hebdomadaires pendant toute la période de la grossesse et les effets secondaires, notamment des problèmes de prurit liés à la CQ. La propagation de la résistance à la CQ dans la majeure partie de l’Afrique a pesé lourdement sur le choix des médicaments pour la prophylaxie pendant la grossesse. Dans les sous-régions de l’est, du centre, du sud et de l’ouest de l’Afrique, l’utilisation de la CQ n’élimine plus l’infection à P. falciparum. Par conséquent, les programmes suivant des directives nationales qui continuent de prôner son utilisation pour la prophylaxie hebdomadaire auront une efficacité négligeable en raison de l’effet marginal de la CQ qui s’ajoute aux problèmes d’observance inhérents à la fréquence de l’administration (Encadré 1). Même encore à la fin des années 80, peu de pays africains disposaient de programmes fournissant la chimioprophylaxie à la plupart des femmes enceintes. Par exemple, un programme de santé bien soutenu dans une communauté du Kenya occidental, utilisant des agents de santé dans les villages pour fournir la chimioprophylaxie aux femmes enceintes, n’arrivait à administrer la CQ une fois par semaine qu’à 29 % des femmes primigestes [36]. L’acceptation du schéma prophylactique était le problème limitant la couverture. Au Malawi, où plus de 90 % des femmes enceintes vont dans les services de soins prénatals, les tabous locaux contre l’ingestion de substances amères, comme la CQ, au cours de la grossesse, ont limité l’acceptation de la chimioprophylaxie [37, 38]. Une enquête dans sept régions de quatre pays a établi que, si 34 à 68 % des femmes enceintes rapportent la prise d’un médicament antipaludique pendant leur grossesse, seulement 1 à 18 % disent prendre un antipaludique toutes les semaines à une posologie proche de celle recommandée par l’OMS [5]. 3.2 Collaborations entre les programmes C’est dans la Région africaine que le paludisme provoque la plus lourde charge de morbidité maternelle et le plus grand nombre de naissances d’enfants de petit poids. Il faut par conséquent accélérer dans cette Région les efforts pour instituer des programmes complets de lutte contre le paludisme pendant la grossesse. Encadré 1 La prophylaxie par la chloroquine n’est plus recommandée On a montré l’efficacité limitée de la chimioprophylaxie hebdomadaire par la chloroquine (CQ) pendant la grossesse en raison des problèmes d’observance du traitement et du développement de la résistance. Cette mesure n’a donc plus sa place dans les directives nationales de prévention du paludisme pendant la grossesse dans les zones de transmission stable de la Région africaine. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 6 7 •Cadre Stratégique pour la Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse Figure 4 : Pourcentages de femmes enceintes consultant les services de soins prénatals dans certains pays 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Po ur ce nt ag e Zimbabwe Malawi Ouganda Kenya Ghana Bénin Côte d’lvoire Togo Gabon Tanzanie Guinée Cameroun Nigéria Burkina Faso Mauritania Niger Ethiopie On a établi qu’en moyenne en Afrique, plus de 70 % des femmes vont consulter les services de soins prénatals au moins une fois pendant leur grossesse, et un grand nombre au moins deux fois [39] (Figure 4). On a donc là une occasion sans pareille de prévenir le paludisme, et d’autres maladies prioritaires affectant les femmes enceintes. Source : OMS/UNICEF, Rapport sur le paludisme en Afrique 2003. Pour cette raison, le Programme de lutte contre le paludisme du Bureau régional OMS pour l’Afrique vise les services de soins prénatals pour accélérer la mise en œuvre du programme de lutte contre le paludisme pendant la grossesse dans les régions de transmission stable du paludisme où les taux de consultations prénatales sont élevés. Dans les zones de faible couverture des services prénatals, il est important de développer et de renforcer les programmes à base communautaire. Dans les régions, où la couverture en services prénatals est suffisante, les interventions à base communautaire peuvent encore la renforcer. Le programme de lutte contre le paludisme travaille en étroite collaboration avec le Programme pour la maternité à moindre risque qui, parallèlement, tend à renforcer les services de santé génésique. Ensemble, ils peuvent orienter leur action sur le renforcement des capacités de prévention et de prise en charge des cas dans les établissements de soins de santé primaires et sur le déploiement progressif d’agents de soins de santé formés dans les communautés. 4. Cadre stratégique pour la prévention et la lutte contre le paludisme pendant la grossesse Les femmes enceintes dans les régions africaines d’endémie palustre bénéficient rarement de soins préventifs ou curatifs suffisants. Les soins de santé à leur intention devraient être délivrés dans le cadre d’une série complète de soins définis d’après la charge de morbidité et les possibilités d’intervention. Au moins une consultation dans un service de soins prénatals Au moins deux consultations dans un service de soins prénatals La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 8 9 • BOX 2 Encadré 2 Interventions recommandées dans le cadre de la prévention et de la lutte contre le paludisme chez la femme enceinte (dans les zones de transmission stable) Les directives pour la lutte contre le paludisme pendant la grossesse dans les zones de transmission stable doivent insister sur l’association du traitement préventif intermittent (TPI) et des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) et veiller à une prise en charge efficace des accès palustres et de l’anémie. Traitement préventif intermittent Il faut administrer à toutes les femmes enceintes vivant dans des zones de transmission stable au moins deux doses de TPI à partir du moment où elles commencent à percevoir les mouvements du fœtus. L’Organisation Mondiale de la Santé recommande un calendrier de quatre consultations prénatales, dont trois après l’apparition des mouvements du fœtus. En prévoyant l’ administration du TPI à ces trois consultations, on s’ assurera qu’une grande proportion des femmes enceintes recevra au moins deux doses. Dans le cadre du TPI, la sulfadoxine – pyriméthamine (SP) ne doit pas être administrée plus d’une fois par mois. A cause de son innocuité pendant la grossesse, de son efficacité chez la femme en âge de procréer et de sa facilité d’utilisation dans le cadre des programmes, la sulfadoxine- pyriméthamine (SP) est actuellement le médicament le plus efficace pour le TPI. Ce médicament peut être administrée sous la forme d’une dose unique en présence de l’agent de santé.* Moustiquaires imprégnées d’insecticide Il faut les fournir aux femmes le plus tôt possible après le début de leur grossesse. On les incitera à les utiliser pendant toute la période de grossesse et le post-partum. Elles seront mises à la disposition des femmes soit dans les services de soins prénatals, soit par d’autres acteurs du secteur public ou privé. Prise en charge efficace des cas de paludisme et de l’anémie Il faut assurer une prise en charge efficace des accès palustres à toutes les femmes enceintes dans les régions affectées. Le supplément en fer, pour lutter contre l’anémie maternelle, doit être donné aux femmes enceintes comme faisant partie des soins prénatals de routine. Un dépistage d’ anémie sera fait chez toutes les femmes enceintes et celles trouvées avec une anémie modérée à sévère seront prises en charge en appliquant les directives nationales en matière de santé génésique. * Les données scientifiques actuelles indiquent que : 1) au moins deux doses de TPI sont nécessaires pour un bénéfice optimal chez la plupart des femmes ; 2) une étude sur le TPI chez la femme enceinte infectée par le VIH a montré qu’une administration mensuelle (la plupart des femmes prenant 3 à 4 doses) était nécessaire pour en retirer un bénéfice optimal ; 3) dans les situations où la prévalence du VIH chez les femmes enceintes dépasse 10 %, il est plus efficace et moins coûteux d’administrer trois doses que de procéder au dépistage du VIH et de n’appliquer ce schéma qu’aux femmes séropositives ; 4) rien ne permet d’affirmer qu’une troisième dose de TPI entraîne un risque supplémentaire, que l’administration de plus de 3 doses a des avantages supplémentaires, ou que 3 doses ou plus de TPI avec la SP entraînent un risque accru de réactions indésirables au médicament. Des travaux sont en cours pour évaluer l’innocuité, l’efficacité d’autres antipaludiques dans le cadre du TPI et la possibilité pour les programmes de les utiliser. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 8 9 •Cadre Stratégique pour la Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse La politique définissant la lutte contre le paludisme pendant la grossesse dans la Région africaine doit tenir compte de la variété des situations épidémiologiques et des conditions pour les soins prénatals (Encadré 2). La politique régionale a pour but d’atteindre une couverture élevée en soins prénatals avec un traitement rapide et efficace du paludisme, ainsi qu’un ensemble de mesures efficaces de prévention (TPI et MII). Cette politique se fonde sur des méthodes communes utiles dans la plupart des pays ou pouvant être adaptées à la réalité locale. Elle donnera des orientations à chaque pays pour établir des directives nationales selon l’épidémiologie locale du paludisme et les conditions dans lesquelles sont pratiqués les soins prénatals. Cette approche régionale pour lutter contre le paludisme pendant la grossesse est conçue pour couvrir la plupart des situations rencontrées dans la Région africaine, au niveau de la transmission du paludisme comme celui des soins de santé. La fréquentation élevée des services de soins prénatals et de santé de la reproduction par les femmes africaines offre une opportunité aux programmes nationaux de commencer à renforcer la prévention et le traitement du paludisme à partir de ce cadre. Cela se fera en travaillant avec les programmes responsables des services cliniques destinés aux femmes en âge de procréer et en investissant pour le développement de ces structures. Il est fortement recommandé aux programmes de combiner plusieurs approches, MII, TPI et prévention et traitement de l’anémie, sans oublier d’établir les services nécessaires pour une prise en charge correcte des cas. Il est important d’associer les services communautaires de santé maternelle et de santé de la reproduction pour desservir le plus grand nombre possible de femmes exposées au risque. Dans les zones où les services de soins prénatals ne sont pas bien développés, les programmes de lutte contre le paludisme doivent examiner les possibilités de partenariat avec les agents de santé locaux, comme les accoucheuses traditionnelles et/ou qualifiées. Les pays seront soutenus pour accélérer le développement de leurs programmes et pourront s’appuyer sur les programmes et partenariats déjà établis dans certains d’entre eux ou dans des communautés. 4.1 Prise en charge des cas de paludisme et d’anémie pendant la grossesse Paludisme La prise en charge des cas de paludisme est un élément essentiel de la prévention et de la lutte contre le paludisme pendant la grossesse dans toutes les régions où les femmes sont exposées au risque. La femme enceinte en phase symptomatique du paludisme risque davantage de perdre le fœtus, d’accoucher prématurément ou même de mourir et il faut donc la traiter d’urgence. Le traitement du paludisme pendant la grossesse vise alors à éliminer totalement l’infection car, quelle que soit l’intensité de la parasitémie, celle-ci a des conséquences sur la mère et le fœtus. Tous les pays d’endémie palustre de la Région africaine doivent adopter des directives indiquant comment prendre en charge efficacement le paludisme chez la femme enceinte. Celles-ci devront tenir compte des caractéristiques cliniques particulières de cette affection chez la femme enceinte et donner les indications, les contre-indications et les risques de complications s’associant aux médicaments antipaludiques pendant la grossesse. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 10 11 • Les antipaludiques recommandés pour les accès simples de paludisme sont la chloroquine dans les zones où le parasite y reste sensible et la sulfadoxine pyriméthamine (SP) là où il est devenu résistant. La quinine est une autre possibilité dans les régions ou la CQ et la SP sont devenues inefficaces et elle est le médicament de choix pour traiter l’accès simple de paludisme pendant le premier trimestre de la grossesse et les accès graves. L’OMS ne recommande pas d’utiliser pendant la grossesse les médicaments suivants : halofantrine, tétracycline, doxycycline, et primaquine. Les agents de santé, notamment dans les formations sanitaires périphériques doivent avoir été formés au diagnostic et à la prise en charge de l’accès palustre. La collaboration avec les personnels responsables de la prise en charge intégrée de la grossesse et de la naissance aussi bien que de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant sera particulièrement efficace pour mettre au point des protocoles systématiques de prise en charge et la logistique pour l’approvisionnement en médicaments. Anémie Au cours des dix dernières années, on a pris de plus en plus conscience du poids de l’anémie associée au paludisme chez la femme enceinte (risque de décès) et son fœtus (petit poids de naissance) [19, 40-44]. Il arrive de trouver P. falciparum dans le placenta et, même si on ne le met pas en évidence dans le sang périphérique de la mère, il peut alors contribuer à une anémie maternelle. Ainsi, la femme enceinte présentant une anémie sévère dans une zone d’endémie palustre est donc justiciable d’un traitement présomptif avec un antipaludique efficace, qu’il y ait ou non parasitémie ou antécédents de fièvre. 4.2 Prévention du paludisme pendant la grossesse Pour lutter contre les effets de l’infection palustre sur la femme enceinte et son futur enfant, il faut instaurer un programme équilibré prévoyant d’une part la prise en charge efficace de l’infection et l’anémie et, d’autre part, la prévention des conséquences des infections asymptomatiques. Dans la plupart des zones de transmission palustre, des mesures très efficaces de prévention sont indispensables. Ces mesures consistent au traitement préventif intermittent et à l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide. 4.2.1 Traitement préventif intermittent (TPI) L’approche préventive la plus prometteuse utilisant des médicaments antipaludiques chez les femmes enceintes est le traitement préventif intermittent (TPI). Cette approche repose sur l’administration de doses thérapeutiques à des intervalles prédéfinis après les premiers mouvements du fœtus. L’OMS recommande de fournir le TPI dans les zones de transmission stable, en utilisant un médicament antipaludique efficace, de préférence sous forme de doses uniques administrées dans le cadre des soins prénatals à partir du moment où le fœtus commence à bouger. Sulfadoxine pyriméthamine C’est actuellement l’antipaludique en dose unique le plus efficace pour la prévention au cours de la grossesse dans les régions d’Afrique où la transmission de P. falciparum est stable et où il y a peu de résistances à la SP (Encadré 3). La SP est sûre pendant la grossesse et efficace chez la femme en âge de procréer dans la plupart des régions. Les programmes de lutte peuvent l’utiliser facilement La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 10 11 •Cadre Stratégique pour la Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse grâce à l’administration de doses uniques en présence d’un agent de santé. Le suivi des programmes de soins prénatals ayant recours au TPI avec la SP a permis de mettre en évidence une bonne acceptation de ce traitement par les femmes enceintes. Le Malawi, qui a expérimenté les programmes de TPI à grande échelle, a établi que le traitement distribué dans les services de soins prénatals était bien accepté et il a régulièrement atteint des taux de couverture dépassant les 80 % pour l’administration de la première dose (Encadré 3). Posologie Toutes les femmes enceintes en zone de transmission stable du paludisme devraient recevoir au moins deux doses du médicament antipaludique recommandé actuellement, en l’occurrence la SP, lors de la première et de la deuxième consultation prénatale prévues à partir du moment où le fœtus commence à bouger (Figure 5). Les études menées au Malawi et au Kenya montrent un avantage maximal du TPI avec l’administration de deux doses de SP ou plus (chez la femme enceinte infectée par le VIH). Cependant, l’administration d’une seule dose a aussi un effet bénéfique. Croissance du fœtus** Conception Visites recommandées par l’OMS 1 2 TPI1 3 TPI2 Mouvements Naissance Figure 5 : Doses de TPI administrées dans les services de soins prénatals après la perception des mouvements du fœtus 4 TPI3 (optionnel)* Grossesse Encadré 3 Succès du traitement préventif intermittent en Afrique orientale et australe Les études menées au Kenya et au Malawi ont montré que le traitement préventif intermittent (TPI) avec la sulfadoxine pyriméthamine (SP) avait des effets bénéfiques sur la santé maternelle et infantile. Délivré dans le cadre des soins prénatals, ce traitement diminue nettement la prévalence de l’anémie maternelle, la parasitémie placentaire et l’incidence des naissances d’enfants de petit poids [2, 45-47]. Aucune réaction indésirable importante à la SP n’a été observée que ce soit chez la mère ou l’enfant. * Dans les régions où la prévalence du VIH chez les femmes enceintes dépasse 10 %, une troisième dose doit être administrée à la dernière consultation prévue ; si la femme n’a reçu qu’une seule dose lors de la visite précédente, une seconde sera administrée à la dernière consultation. ** La croissance fœtale reste lente pendant le premier trimestre de la grossesse ; elle s’accélère au second trimestre puis ralentit au cours du dernier mois. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 12 13 • Encadré 4 Consultations prénatales recommandées L’Organisation Mondiale de la Santé recommande quatre consultations prénatales au cours de la grossesse, la première au premier trimestre et les trois autres à partir du moment où la mère commence à sentir les mouvements du fœtus. Chaque femme enceinte devrait recevoir au moins deux doses du TPI après la perception des mouvements du fœtus. Pour garantir que les femmes reçoivent bien au moins deux doses du TPI, il faudrait inclure leur administration dans les consultations prénatales de routine. Le calendrier optimal que l’OMS recommande actuellement prévoit quatre visites prénatales dont trois consultations à partir des premiers mouvements du fœtus [55, 56] (Encadré 4). La délivrance du TPI lors de ces consultations permet de garantir qu’une forte proportion de femmes reçoit bien au moins deux doses. Pour celles qui se présentent pour la première fois en fin de grossesse, même l’administration d’une seule dose de SP a des effets bénéfiques. Par ailleurs, chez la femme enceinte infectée par le VIH, trois doses peuvent s’avérer nécessaires pour obtenir le plein effet du TPI. Rien ne montre que l’administration de plus de trois doses de SP au cours de la grossesse améliore l’effet bénéfique. De même, il n’y a pas d’évidence que l’administration de trois de doses (ou plus) de SP pour le TPI résultera en une augmentation du risque de réactions indésirables. Il ne faut pas administrer le TPI plus d’une fois par mois. Lorsque les femmes enceintes ont quatre consultations prénatales ou plus après les premiers mouvements du fœtus, il est conseillé de ne pas leur délivrer plus de trois doses du TPI. On considère en général que les sulfamides et la pyriméthamine sont sans danger au cours du deuxième et du troisième trimestres de la grossesse [48]. Bien que l’on s’inquiète d’une éventuelle relation entre l’administration des sulfamides aux nouveau-nés prématurés et la survenue d’un ictère nucléaire chez ces derniers, ce fait n’a pas encore été observé au cours des études sur le TPI où la SP a été administrée à la mère [2, 45, 46]. Les études du risque pour le fœtus lors d’une exposition in utero à la SP n’ont en général pas mis en évidence un accroissement du risque d’avortement spontané ou d’anomalies congénitales [2, 45, 46]. Une étude rétrospective sur les antagonistes de l’acide folique administrés avant ou pendant la grossesse a mis en évidence un risque accru d’anomalies congénitales lorsque ces médicaments sont absorbés au cours du premier trimestre, mais pas au deuxième ou au troisième trimestre [49, 50]. En prophylaxie hebdomadaire, on a associé la SP à de rares réactions cutanées sévères, comme le syndrome de Lyell ou le syndrome de Stevens-Johnson [51]. Toutefois, rien ne montre que le risque de réactions cutanées sévères est plus grand chez la femme enceinte ou avec les doses thérapeutiques (Dr John Gimnig, communication personnelle). On administre en général la pyriméthamine en association avec la sulfadoxine. Certaines études ont néanmoins montré que, si elle était administrée seule, il n’y avait pas non plus d’augmentation des effets indésirables sur la grossesse [52]. On considère en outre qu’elle n’est pas contre-indiquée au cours de l’allaitement [53]. Plusieurs études ont été réalisées pour déceler les manifestations indésirables avec la SP, telles que les réactions cutanées et autres pathologies potentiellement graves qui feraient courir un risque à la femme enceinte ou à l’enfant ou qui limiteraient l’efficacité du programme. Aucune de ces La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 12 13 • études n’a établi la possibilité d’un risque accru de réactions cutanées sévères ou d’ictère chez le nouveau-né lorsque la SP a été administrée au deuxième et au troisième trimestres de la grossesse [2, 45, 46]. Bien que les données sur l’innocuité de la SP soient rassurantes, il reste nécessaire de contrôler en permanence la sécurité de tous les médicaments antipaludiques utilisés en traitement ou en prophylaxie pendant la grossesse (ce qui vaut donc aussi pour la SP). Autres antipaludiques Dans les régions d’Afrique où la résistance à la SP se développe, il va falloir évaluer d’urgence l’utilisation pendant la grossesse de médicaments de remplacement, seuls ou en association avec des dérivés de l’artémisinine. Une réunion de l’OMS, qui a analysé les données sur l’utilisation des dérivés de l’artémisinine chez l’animal (stade préclinique) et chez la femme enceinte (données encore limitées), a conclu que ces médicaments sont sans danger au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse et pendant l’allaitement [54]. Bien que des essais en bonne et due forme sur l’innocuité de ces médicaments pendant la grossesse soient encore nécessaires, ceux-ci sont difficiles à réaliser. Après la mise sur le marché de nouveaux médicaments, il est donc essentiel d’assurer une surveillance aussi minutieuse et complète que possible des femmes enceintes qui y sont exposées. 4.2.2. Moustiquaires imprégnées d’insecticide Elles constituent la seconde intervention préventive. Les moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) réduisent le contact entre l’être humain et le vecteur en dressant une barrière physique contre les moustiques, en les tuant s’ils se posent dessus ou en les repoussant, ce qui les éloigne des dormeurs. Comme plusieurs études ont documenté leur effet sur la morbidité et la mortalité liées au paludisme [13, 55-61], leur utilisation fait l’objet d’une promotion par le biais de points de distribution publics ou privés en Afrique. L’utilisation d’une MII par une femme enceinte est bénéfique à la fois pour elle et sa famille (voir Encadré 5). On a démontré qu’elle entraînait une baisse importante du risque d’anémie maternelle et de petit poids à la naissance. De plus, le nourrisson qui dort avec sa mère sous ce type de moustiquaire en tire aussi de nombreux avantages : diminution de l’exposition au paludisme, baisse de l’incidence de l’anémie, réduction du risque de décès et amélioration de la croissance. La distribution des MII et la mise en place d’une infrastructure efficace dans les communautés pour atteindre une couverture élevée représentent un défi considérable; les stratégies définies et appliquées localement sont celles qui réussissent le mieux. La diffusion de messages sur les avantages des MII serait importante pour obtenir une forte proportion d’utilisateurs; ces messages peuvent être affichés dans les services de soins prénatals, de pédiatrie et d’autres établissements de santé. Encadré 5 Les moustiquaires imprégnées d’insecticide réduisent le nombre d’enfants prématurés ou de petit poids de naissance au Kenya Dans l’Ouest du Kenya, région de forte endémie palustre, les études ont montré chez des femmes qui dormaient toutes les nuits sous moustiquaires imprégnées d’insecticide pendant les quatre premières grossesses approximativement 25% moins d’enfants qui étaient soit petits pour leur âge gestationel ou prématurés par rapport aux femmes qui n’étaient pas protegées par les MII [62]. Cadre Stratégique pour la Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 14 15 • Moustiquaires Traitement préventif imprégnées Prise en charge des cas intermittent (TPI) d’insecticide (MII) Tableau 2 : Stratégies d’intervention contre le paludisme pendant la grossesse, en fonction de l’intensité de la transmission La Prévention et la Lutte contre le Paludisme p ndant la Grossesse• Transmission élevée/ moyenne — pérenne (stable)1 Risque limité d’accès fébriles et de paludisme grave Dépister et traiter les anémies avec l’antipaludique recommandé et une supplémentation en fer Reconnaître et traiter rapidement tous les accès palustres avec un médicament efficace Donner aux femmes enceintes le TPI4 standard à la première consultation prénatale prévue après les premiers mouvements du fœtus A la consultation suivante de routine5, donner une deuxième dose ; minimum de deux doses à au moins un mois d’intervalle6 A utiliser du début de la grossesse jusqu’au post- partum Insister sur le fait de faire dormir les jeunes enfants sous les MII Transmission élevée/ moyenne — saisonnière (stable)1 Risque limité d’accès fébriles et de paludisme grave Dépister et traiter les anémies avec l’antipaludique recommandé et une supplémentation en fer Reconnaître et traiter rapidement tous les accès palustres avec un médicament efficace Risque élevé d’accès fébriles et d’anémie Donner aux femmes enceintes le TPI4 standard à la première consultation prénatale prévue après les premiers mouvements du fœtus A la consultation suivante de routine5, donner une deuxième dose ; minimum de deux doses à au moins un mois d’intervalle6 A utiliser du début de la grossesse jusqu’au post- partum Insister sur le fait de faire dormir les jeunes enfants sous les MII Faible transmission (instable)2 Risque élevé de paludisme grave Reconnaître et traiter rapidement tous les accès palustres avec un médicament efficace Dépister et traiter les anémies avec l’antipaludique recommandé et une supplémentation en fer Envisager une infection à P. vivax dans l’est et le nord de l’Afrique3 Sur la base des connaissances actuelles, on ne recommande pas le TPI dans ces zones A utiliser du début de la grossesse jusqu’au post- partum Insister sur le fait de faire dormir les jeunes enfants sous les MII 1 Les femmes adultes ont acquis une forte immunité contre le paludisme ; le risque d’effets néfastes du paludisme est plus élevé pour la première et la deuxième grossesse. 2 Les femmes adultes n’ont acquis que peu ou pas d’immunité contre le paludisme ; le risque d’effets néfastes du paludisme existe pour toutes les grossesses. 3 On peut envisager une chimioprophylaxie avec la CQ pour diminuer la charge de P. vivax, mais on ne dispose actuellement d’aucune donnée sur l’efficacité de cette stratégie. 4 La sulfadoxine pyriméthamine est actuellement le médicament le plus efficace pour le TPI. 5 L’OMS recommande un calendrier de 3 consultations prénatales à partir du moment où la mère commence à percevoir les mouvements du fœtus. 6 Dans les zones où la prévalence du VIH dépasse 10 % chez les femmes enceintes, on administre une troisième dose lors de la dernière consultation de routine. Si la femme n’a reçu qu’une seule dose auparavant, lors de la troisième consultation, on lui administrera une seconde dose à cette quatrième consultation. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 14 15 • 4.3 Possibilités de mise en place des interventions à base communautaire Dans les régions où la plupart des femmes consultent au moins une fois les services de soins prénatals au cours de leur grossesse, les programmes nationaux doivent orienter au départ leurs efforts sur ces services, ceux-ci étant le point logique d’administration du TPI. Une étroite collaboration entre les programmes nationaux de lutte contre le paludisme et de santé de la reproduction sera donc indispensable pour réussir et un ensemble de mesures devront être prises pour la mise en œuvre : la formation, l’approvisionnement en médicaments et en matériel, la prestation des services, la supervision, le suivi et l’évaluation. Les services de soins prénatals peuvent également être très utiles pour la distribution des MII, la sensibilisation et l’éducation des femmes enceintes. Dans certaines communautés, la distribution des MII peut être assurée par des programmes du secteur public et du secteur privé. Dans certaines régions d’endémie palustre, les programmes de soins prénatals ne sont pas encore bien développés et peu de femmes bénéficient de ce type de services. Les programmes devront alors étudier les stratégies les plus efficaces au moindre coût pour lutter contre le paludisme pendant la grossesse. Pour accélérer la mise à disposition de ces services pour les femmes enceintes, les programmes nationaux devraient étudier les possibilités de partenariats avec les organisations non gouvernementales et les agents de santé communautaires afin d’assurer la mise en œuvre de certaines interventions proposées pour la lutte antipaludique. Les agents de santé communautaires peuvent se révéler efficaces pour promouvoir le recours aux services de soins prénatals, l’utilisation des MII et, avec une formation adéquate et un soutien logistique, administrer le TPI. Il est recommandé aux programmes de rechercher des moyens innovateurs d’appliquer les mesures dans les communautés, à la fois en développant le réseau des services de soins prénatals et en desservant les femmes là où ces services sont encore insuffisants. Au sein des communautés, le conjoint et la famille (mère ou belle-mère par exemple), ainsi que certains groupes locaux, peuvent être utiles pour améliorer les capacités à faire des choix pour une bonne santé. Il faut utiliser ces ressources au maximum pour tirer le meilleur parti de toutes les possibilités permettant de mettre en place des méthodes efficaces et durables de lutte contre le paludisme au cours de la grossesse et contre d’autres maladies pesant trop lourdement sur les femmes enceintes et leurs nourrissons. 4.4 Estimation du rapport coût-efficacité de la prévention du paludisme pendant la grossesse L’association du TPI et des MII pour la prévention du paludisme pendant la grossesse a un bon rapport coût - efficacité. On estime que le TPI avec la SP ou la CQ coûte entre 12 et 21 $ US par année de vie ajustée sur l’incapacité évitée, ce qui est très favorable [63]. Dans plusieurs endroits il s’est avéré que l’utilisation des MII pour les enfants est aussi très rentable [64-66]. Un plus grand nombre de femmes enceintes les utilisent désormais et leur rapport coût- efficacité devrait être semblable à celui des enfants. On s’attend à ce que la prévention prénatale complète (TPI et MII) améliore d’une manière comparable le rapport coût-efficacité. Avec une couverture régionale de 60 %, le nombre annuel des décès de nourrissons (75 000 à 200 000 selon les estimations) dus à des infections palustres maternelles devrait nettement diminuer. Cadre Stratégique pour la Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 16 17 • 5. Mise en œuvre du programme Le développement des capacités nationales de lutte contre le paludisme pendant la grossesse est une grande priorité dans la Région africaine. La mise en œuvre des programmes requiert une approche systématique pour élaborer la politique nationale et ces programmes, ainsi que des campagnes sur les méthodes de prévention et de lutte. Le Programme de lutte contre le paludisme met en tête des priorités une collaboration efficace avec les programmes de santé de la reproduction. Il faut, dans chaque pays, définir clairement les rôles de l’échelon national, des districts et du niveau local dans la mise en œuvre des programmes de lutte contre le paludisme et de santé de la reproduction. Des mesures ont été proposées pour l’exécution des programmes :  Créer un groupe consultatif technique avec les acteurs nationaux et les partenaires intéressés, pour donner des orientations sur la politique à mener et planifier la mise en œuvre au niveau national La planification et l’exécution des interventions pour lutter contre le paludisme pendant la grossesse nécessitent de créer de nouvelles alliances entre les spécialistes du paludisme, de l’obstétrique et de la santé maternelle et infantile. En s’engageant à renforcer les moyens de lutter contre le paludisme, le pays doit créer un groupe consultatif technique représentatif réunissant des spécialistes du paludisme, de la santé maternelle et génésique, ainsi que des représentants des services de ressources humaines (du secteur public et du secteur privé), des principales agences de coopération bilatérale et multilatérale, des organisations non gouvernementales et des organisations religieuses impliquées dans la prestation des soins. Ce groupe sera chargé de donner des avis techniques sur la politique à mener et les questions de planification, ainsi que de mobiliser l’aide et les ressources. Il devra par ailleurs jouer un rôle actif dans la coordination et le suivi de la mise en œuvre du programme. La plupart des pays ont déjà mis en place des comités consultatifs techniques pour la lutte antipaludique mais il faudra peut-être réviser leur mandat pour y inclure les questions relatives à la lutte contre le paludisme pendant la grossesse.  Evaluer les besoins et analyser la situation pour définir l’épidémiologie du paludisme pendant la grossesse et les moyens des programmes de santé de la reproduction et de soins prénatals Avant qu’un pays ne commence à établir ou à renforcer ses moyens de prévention et de lutte contre le paludisme pendant la grossesse, certains facteurs et besoins essentiels du programme doivent être évalués pour servir de référence par la suite [67]. Dans la plupart des situations, il est possible de déduire l’intensité de la transmission palustre et les effets du paludisme pendant la grossesse (petit poids de naissance, anémie) à partir des données disponibles sur la prévalence de l’infection et la morbidité maternelle. Dans certains cas, zones urbaines, régions en altitude ou à la limite d’une zone de transmission stable (comme le Sahel), des études particulières peuvent s’avérer nécessaires. Le facteur crucial est la capacité des services de santé de la reproduction à collaborer, à intégrer et à délivrer efficacement la prévention et les interventions de lutte contre le paludisme chez la femme enceinte. Les services cliniques seront le point d’accès, mais il faut aussi envisager les programmes périphériques ou à base communautaire, comme ceux qui forment et approvisionnent les agents de santé communautaires. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 16 17 •Mise en Œuvre du Programme  Elaborer ou passer en revue la politique et les directives nationales pour la prévention et la lutte contre le paludisme pendant la grossesse. Chaque pays devra élaborer ou passer en revue la politique et les directives nationales pour la lutte contre le paludisme pendant la grossesse. Elles doivent faire partie intégrante de la politique nationale de lutte contre le paludisme et être reprises dans les directives sur la santé de la reproduction. La participation de toutes les parties intéressées et des bailleurs de fonds est essentielle. Les directives doivent porter sur les problèmes essentiels révélés par l’analyse de la situation et l’évaluation des besoins, définir clairement les stratégies et les méthodes de prévention et de lutte et être cohérentes avec les objectifs établis par les programmes nationaux de lutte contre le paludisme et de santé de la reproduction. La section précédente donne des indications utiles pour l’élaboration de la politique à mener.  Elaborer ou remettre à jour une stratégie globale et des plans pour la mise en œuvre de la lutte contre le paludisme pendant la grossesse Lorsque l’initiative Faire Reculer le Paludisme s’est mise en place, la plupart des pays africains d’endémie palustre ont fait une analyse de leur situation pour repérer leurs forces, leurs possibilités, les menaces et les faiblesses en ce qui concerne la lutte antipaludique et les systèmes de santé au cours des cinq à dix années précédentes. Ces pays en sont à des stades divers de l’élaboration des stratégies et des plans de mise en œuvre. Le but, les objectifs, les options stratégiques et les méthodes d’application, ainsi que les indicateurs pour le contrôle et l’évaluation de la lutte contre le paludisme pendant la grossesse doivent être définis dans le cadre d’un plan stratégique national quinquennal à décennal. Toutes les parties intéressées doivent participer au processus de planification. Les plans d’action sur un à deux ans au niveau national ou à celui des districts, doivent dériver du plan stratégique national. Ils doivent définir les résultats escomptés dans un délai donné, les activités à mettre en œuvre, les responsables, les indicateurs à suivre, les coûts et les sources pour le financement de chacune des activités.  Elaborer des stratégies de sensibilisation et de communication Il faut élaborer des stratégies et des programmes d’information, d’éducation et de communication (IEC) pour transmettre aux femmes et au grand public des messages les informant de la charge du paludisme pendant la grossesse et des mesures de prévention et de lutte dont peuvent bénéficier les femmes enceintes. L’accent sera mis sur une communication efficace entre le personnel délivrant les soins et les femmes afin que celles-ci et leur famille observent mieux ces mesures. Les messages d’IEC doivent donc aussi s’adresser au personnel soignant, notamment en cas de modification des directives. L’observance de nouvelles directives par les femmes enceintes et le grand public dépend du changement de comportement des personnels de santé. Il conviendra de mettre au point des outils de sensibilisation pour renforcer et soutenir l’engagement politique, persuader les principaux responsables politiques de l’efficacité et des bénéfices économiques des stratégies qui ont été définies et, enfin, mobiliser les ressources pour exécuter le programme. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 18 19 •  Aider au renforcement des systèmes de soins prénatals, en y incluant les interventions de lutte contre le paludisme pendant la grossesse Un environnement favorable (volonté politique, infrastructures et ressources) est indispensable pour mettre en œuvre les interventions de lutte contre le paludisme pendant la grossesse afin d’atteindre les objectifs fixés par le Sommet d’Abuja en 2000 et ceux de la santé de la reproduction. Le développement des ressources humaines et des capacités institutionnelles au niveau national est tout aussi essentiel. Il faut mettre en place des systèmes efficaces d’achat, d’approvisionnement, d’orientation des malades, de communication, d’encadrement et de surveillance afin de garantir l’accès aux services et produits essentiels : médicaments, MII et autre matériel indispensable pour des soins de qualité. Cela ne pourra se faire sans une bonne planification de la logistique et du financement. Il sera particulièrement important de coordonner cette action avec d’autres systèmes d’achat, d’approvisionnement et d’orientation, comme ceux qui ont été mis au point pour la prise en charge intégrée de la grossesse et de l’accouchement, la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant et le Programme Elargi de Vaccination. Ces systèmes ont tous pour but d’améliorer l’accès aux mesures de prévention et de lutte et leur observance par les femmes enceintes comme par la population en général. Il faut veiller d’une part à couvrir correctement tout le territoire et, d’autre part, à atteindre les populations marginalisées et les plus démunies. Tous les programmes nationaux doivent avoir comme priorité d’assurer un accès équitable à ces services.  Renforcer les moyens en personnel pour la lutte et la prévention du paludisme pendant la grossesse Dans la plupart des pays, les plans pour renforcer la lutte et la prévention du paludisme pendant la grossesse porteront au départ sur la capacité des structures de santé à délivrer des interventions efficaces et à prendre en charge les cas. Les investissements pour développer leurs moyens devront être coordonnés et solliciter tous les partenaires. Des agents de santé qualifiés et bien équipés sont indispensables pour la fourniture de soins de qualité. L’intensification de la formation, initiale ou continue, est donc une priorité. Il faudra organiser à tous les niveaux du système de santé la formation continue sur la politique et les directives en matière de lutte contre le paludisme pendant la grossesse. Cela nécessitera peut-être d’élaborer des manuels ou de réviser ceux qui existent. L’intégration d’un cours sur la lutte contre le paludisme dans les programmes des écoles de médecine, d’infirmières, de santé publique et les formations apparentées constitue une stratégie pour améliorer, à moyen terme, les compétences des personnels soignants dans ce domaine. Il faudrait que les personnels de santé ne faisant pas partie du système officiel soit impliqué et que des liens soient établis avec eux. Il pourra aussi s’avérer nécessaire d’avoir recours à des méthodes spécifiques pour faire appel aux praticiens privés qui traitent une forte proportion des cas de paludisme. Il est important de veiller à un encadrement régulier du personnel de santé qualifié pour le motiver et garantir la qualité des soins. Il faudra envisager la question d’une stratégie générale de développement des ressources humaines dans le cadre des systèmes de santé nationaux.  Etablir un programme de recherche sur le paludisme pendant la grossesse La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 18 19 • Il pourra de temps en temps s’avérer nécessaire pour les programmes nationaux et les partenaires de la recherche de mener des recherches opérationnelles pour évaluer des problèmes de base concernant la biologie du paludisme pendant la grossesse, la lutte contre celui-ci, ainsi que des problèmes concernant la mise en œuvre du programme au niveau national. Les responsables des programmes nationaux devront pouvoir accéder rapidement aux résultats de ces investigations pour orienter la planification et l’exécution de leurs programmes. Pour améliorer leur mise en œuvre, il est essentiel qu’ils documentent les meilleures pratiques et partagent les informations. 6. Suivi et évaluation des programmes Il est essentiel d’avoir un système efficace pour suivre les progrès et évaluer les résultats et les effets de la lutte d’un pays contre le paludisme pendant la grossesse. Le suivi est indispensable pour mesurer les progrès du programme sanitaire à tous les niveaux. Il permet de vérifier que les actions sont menées comme prévu, d’assurer la transparence et de déceler les problèmes et les obstacles pour en informer les autorités concernées et les aider à améliorer leur planification. L’évaluation des résultats et des effets permet de savoir régulièrement, preuves à l’appui, si les stratégies définies et les actions exécutées donnent bien les résultats escomptés. Le suivi est un processus continu, tandis que les évaluations se font par intermittence. Le suivi et l’évaluation doivent porter essentiellement sur cinq domaines en rapport direct avec la lutte contre le paludisme :  conséquences du paludisme, c’est-à-dire la morbidité, la mortalité et les pertes économiques  amélioration de la prévention et de la prise en charge des cas, la prévention et la lutte contre les épidémies  développement du secteur de la santé concerné  liens intersectoriels devant être établis ou renforcés  aide et partenariats. Chacune des interventions pour lutter contre le paludisme pendant la grossesse (TPI, MII, prise en charge des cas) a un partenaire principal pour son exécution ; les procédures de suivi et d’évaluation doivent être mises au point avec ces partenaires et leur être communes. Le suivi et l’évaluation de lutte contre le paludisme pendant la grossesse requièrent de puissants partenariats ; dès le départ, ils doivent s’inscrire dans un cadre de coopération entre les experts du paludisme et de la santé de la reproduction. Les personnels des programmes de lutte contre le paludisme et de santé de la reproduction devront donc travailler en étroite collaboration pour élaborer et mettre en œuvre cette stratégie. La méthode de suivi et d’évaluation des programmes de lutte contre le paludisme pendant la grossesse doit se concentrer sur un petit nombre d’indicateurs pouvant être surveillés avec un coût minimal pour mettre en évidence les progrès de la mise en œuvre et alerter les administrateurs sur les obstacles éventuels. Il sera donc important d’intégrer ces indicateurs et méthodes de recueil de données avec ceux utilisés par les programmes de santé de la reproduction au niveau national. Les indicateurs de processus, c’est-à-dire ceux qui permettent de mesurer si les interventions que l’on sait être efficaces pour diminuer ces effets indésirables sont bien mises en œuvre, sont les plus importants pour suivre un programme et lutter contre les effets indésirables du paludisme sur la grossesse. Il est également important de mesurer l’effet potentiel des programmes de prévention Suivi et Évaluation des Programmes La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 20 21 • visant à réduire la charge de l’anémie maternelle et du petit poids de naissance, bien que d’autres facteurs, notamment le VIH et la nutrition, puissent jouer un rôle à ce niveau. Indicateurs recommandés : Indicateurs de processus  Pourcentage du personnel des services de soins prénatals ayant reçu une formation (continue ou par le biais de supervisions formatives) sur le paludisme pendant la grossesse au cours des 24 derniers mois (incluant le TPI et les conseils sur les MII destinés aux femmes enceintes).  Pourcentage de femmes enceintes ayant reçu un bon pour retirer une MII, ou la MII elle- même, ou qui ont acheté la MII à l’occasion de la visite dans le service.  Nombre de jours où il y a eu une rupture du stock de SP au cours du dernier mois / nombre d’établissements ayant signalé des ruptures de stock au cours de la période fixée. Indicateurs de résultats  Pourcentage de femmes enceintes recevant le TPI sous surveillance directe (première, deuxième, troisième doses)  Pourcentage de femmes enceintes rapportant avoir dormi sous MII la nuit qui précède la seconde visite dans le service de soins prénatals (première visite, accouchement). Indicateurs d’impact  Pourcentage des femmes dépistées présentant une anémie sévère (hémoglobine ≤ 7 g/dl) au troisième trimestre, en fonction de la parité  Pourcentage d’enfants de petit poids de naissance, enfant unique < 2 500 g, en fonction de la parité 7. Domaines de recherche prioritaire La recherche sur la biologie du paludisme pendant la grossesse, la lutte et les questions opérationnelles liées à la mise en œuvre des programmes, permettra d’améliorer ces derniers. L’encadrement national aura besoin des résultats de ces travaux pour aider à la planification et à l’exécution. Les quatre domaines prioritaires sont les suivants :  Schémas thérapeutiques efficaces pour le TPI Les antipaludiques utilisés pour le TPI doivent avoir une innocuité satisfaisante, même dans la seconde moitié de la grossesse. Parmi les médicaments actuellement disponibles, on ne peut utiliser que la SP, la méfloquine, le proguanil, la quinine, l’amodiaquine et une association de pyriméthamine et de dapsone (Maloprim®) pendant la grossesse. La méfloquine est onéreuse pour la plupart des ministères de la santé dans les pays en développement et elle n’est pas couramment La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 20 21 •Domaines de Recherche Prioritaire disponible en Afrique. Pour le proguanil, à la modification de la pharmacocinétique pendant la grossesse imposant de plus fortes doses d’entretien, s’ajoutent les problèmes d’observance. On a utilisé le Maloprim® dans certaines situations, mais les problèmes d’observance sont les mêmes qu’avec la CQ. De surcroît, la résistance à la pyriméthamine se développe très vite. Actuellement, la SP est donc la meilleure solution pour remplacer la CQ. Cependant, avec l’apparition de résistance à la SP en Afrique orientale et australe, il faut évaluer d’autres antipaludiques, soit seuls, soit en association, en considérant en priorité l’innocuité, le profil d’efficacité pendant la grossesse, ainsi que leur coût.  Possibilités pour les programmes d’atteindre une couverture élevée pour l’utilisation des MII par les femmes en âge de procréer Des études ont déterminé l’efficacité des MII pour réduire le fardeau du paludisme chez les femmes enceintes. Avec la généralisation des programmes et de l’accès aux MII, les mêmes efforts devraient être faits pour apporter la preuve de l’effet bénéfique sur la santé maternelle et infantile dans les conditions du programme. On a déjà pu établir que l’utilisation de MII par les femmes enceintes permet une diminution nette du nombre d’enfants de petit poids à la naissance. De nombreuses possibilités existent pour financer et distribuer les MII en Afrique : distribution par le secteur public ou privé, avec ou sans subvention. D’autres méthodes consistent à fournir directement et gratuitement les MII aux groupes les plus vulnérables, comme les jeunes enfants et les femmes enceintes. Mais l’utilisation répandue de ces moustiquaires ne suffit pas : il est tout aussi essentiel de mettre sur pied des systèmes durables de distribution qui prévoient la ré- imprégnation du matériel aussi souvent que nécessaire. Des recherches opérationnelles au niveau national et local s’imposent pour définir des modèles efficaces garantissant une utilisation durable et efficace des MII.  Efficacité de l’association du TPI avec l’utilisation des MII comme solution alternative pour lutter contre l’anémie maternelle et le petit poids de naissance Le recours à la fois au TPI et aux MII par les femmes enceintes joue un rôle essentiel dans la lutte contre le paludisme dans les zones de transmission stable. Il faut mener des recherches opérationnelles pour déterminer si les antipaludiques à longue durée d’action restent indispensables en cas d’utilisation continue des MII. Certains des médicaments de la prochaine génération, sûrs et potentiellement efficaces, ont des demi-vies brèves ; l’évaluation de leur utilisation dans le cadre d’un schéma de TPI est donc une priorité pour savoir s’ils sont acceptables dans ce type de programmes.  Analyse des facteurs socioculturels amenant la femme enceinte à recourir aux services de lutte contre le paludisme La réduction du fardeau du paludisme chez la femme enceinte et le fœtus dépend de l’accès et de l’utilisation des services de soins prénatals . De nombreux facteurs culturels interviennent dans sa perception des médicaments et des autres éléments de la stratégie de lutte proposée. Les plans nationaux de mise en œuvre devront donc s’intéresser de près à une évaluation et à un examen attentif de ces facteurs. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 22 23 • 8. Conclusion Il existe des interventions efficaces, prêtes à être intégrées dans les politiques nationales pour lutter contre le paludisme pendant la grossesse. Chaque pays est encouragé à adopter la politique régionale recommandée à sa situation épidémiologique et à ses programmes et, à mettre en œuvre une politique sur mesure en fonction de ses besoins. La plupart des pays de la Région africaine connaissent une transmission stable du paludisme et l’ OMS recommande donc dans ce cas des interventions associant le TPI et l’utilisation des MII, en plus de la prise en charge de toute affection symptomatique, sans oublier le dépistage et le traitement de l’anémie, souvent d’origine palustre. Les services de soins prénatals constituent la structure idéale pour délivrer ces interventions du fait que de nombreuses femmes, et à plusieurs reprises au cours de leur grossesse, visitent ces structures. Mais ils ne peuvent y parvenir sans une solide collaboration entre les programmes nationaux de lutte contre le paludisme et de santé de la reproduction. C’est ainsi que les femmes enceintes obtiendront la prévention et les soins dont elles ont besoin et que l’on pourra atteindre l’objectif fixé au Sommet d’Abuja, à savoir que 60 % d’entre elles puissent bénéficier de mesures appropriées de lutte contre le paludisme. La Prévention et la Lutte contre le Paludisme pendant la Grossesse• 22 23 •Références Références 1. Steketee RW et al. The burden of malaria in pregnancy in malaria-endemic areas. American journal of tropical medicine and hygiene, 2001, 64 (1–2 Suppl): 28–35. 2. Shulman CE et al. Intermittent sulphadoxine-pyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 1999, 353 (9153): 632–636. 3. Mutabingwa TK et al. Malaria chemosuppression in pregnancy. II. 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