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VIRUS DISEASES Hepatitis A among drug abusers U n it e d S t a t e s o f A m e r ic a . - Over the past several years, the Centers for Disease Control (CDC) have received an increasing number of reports of hepatitis A outbreaks involving drug abus ers. These outbreaks have occurred in many areas of the United States, including Alaska, Oregon, Washington State, northern and southern California, Oklahoma, upstate New York, and Con necticut. A variety of drugs have been used : in Oregon, northern California, and Oklahoma, intravenous (IV) amphetamines have been most commonly implicated; in a locality in southern Cali fornia, a new form of heroin, referred to as “black tar” because of its colour and consistency, has been linked with transmission; in upstate New York, IV cocaine has been the primary drug. In several areas, cases have occurred among people who only smoked marijuana. Outbreaks in upstate New York and northern California and data from the Viral Hepatitis Surveillance Pro gram (VHSP)1 are summarized below to illustrate this trend.
MALADIES À VIRUS Hépatite A chez les toxicomanes E t a ts -U n i s D’A m é r iq u e . - Ces dernières années, les Centers for Disease Control (CDC) ont reçu un nombre croissant de rapports faisant état de poussées d’hépatite A chez des toxicomanes. Ces poussées ont été observées dans de nombreuses parties des Etats-Unis, notamment l’Alaska, l’Orégon, l’Etat de Washington, le nord et le sud de la Cali fornie, l’Oklahoma, le nord de l’Etat de New York et le Connecticut. Les drogues utilisées étaient de différents types : dans l’Orégon, le nord de la Californie et l’Oklahoma, ce sont surtout les amphétamines adminis trées par voie intraveineuses (TV) qui étaient impliquées; dans une localité du sud de la Californie, une nouvelle forme d’héroine appelée « black tar» (goudron) en raison de sa couleur et de sa consistance, a été associée à la transmission ; dans le nord de l’Etat de New York la cocaïne administrée par voie IV a été la principale drogue incriminée. Dans plusieurs régions, des cas ont été observés chez des personnes qui ne faisaient que fumer de la marijuana. Les poussées survenues dans le nord de l’Etat de New York et de la Californie ainsi que les données recueillies dans le cadre du programme de surveillance de l’hépatite virale (Viral Hepatitis Surveillance Program)1sont résumées ci-dessous pour illustrer cette tendance.
Fig. 1 Cases of hepatitis A, by week of onset, northern California, United States of America, 1987 Cas d’hépatite A, par semaine d’apparition de la maladie, Nord de la Californie, Etats-Unis d’Amérique, 1987 « -i 10 17 -
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m m Restaurant patron — m Clientèle du restaurant § IV drug user - Toxicomanes IV Other or unknown Autres ou inconnus
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W eek o f onset — Semaine d'appantion de la maladie
Upstate New York Since 1 December 1986, hepatitis A outbreaks predominantly involving drug abusers have been reported in Monroe, Cortland, Onondaga, and Chemung Counties in upstate New York. In Monroe County, 87 cases of physician-diagnosed hepatitis A were reported to local health authorities between 1 December 1986 and 31 May 1987. An average of 9 cases had been reported for the same period of the previous 2 years. Twenty-four (28%) of these patients were IV drug abusers without other identifiable risk factors for hepatitis A. Eight additional patients were sexual or household contacts of these 24 patients. Information about the specific drugs used was not available for all patients; however, local drug enforcement officials believe that cocaine is the pri mary drug used intravenously in Monroe County. Thirty-eight cases of hepatitis A occurred in Cortland County in 1987. Twenty-two (58%) of the panents were known or sus pected drug abusers. Eleven of these cases occurred between 25 March and 18 April. About 1 month before becoming ill, these 11 patients had attended 2 different social gathering; at which 7 of them had used IV cocaine and shared needles. No food was 1 A nationwide reporting system m which patients serologically confirmed to have hepatitis A are interviewed to identify probable sources of illness-
Nord de l’Etat de New York Depuis le 1“ décembre 1986, des flambées d’hépaute A concernant essentiellement des toxicomanes ont été notifiées dans les comtés de Monroe, Cortland, Onondaga et Chemung dans le nord de l’Etat de New York. Dans le comté de Monroe, 87 cas d’hépatite A diagnostiqués par des médecins ont été nonfiés aux autorités sanitaires locales entre le 1er décembre 1986 et le 31 mai 1987. Une moyenne de 9 cas avait été notifiée pour la même période les 2 années précédentes. Vingt-quatre (28%) de ces malades étaient des toxicomanes par voie IV ne présentant pas d’autres facteurs de risque d’hépatite A identifiables. Huit autres malades avaient eu des contacts sexuels ou familiaux avec ces 24 sujets. Il n’a pas été possible de recueillir pour tous les malades des renseigne ments sur les types de drogues utilisées. Les services locaux de répression de l’usage des stupéfiants estiment néanmoins que la cocame est la principale drogue utilisée par voie IV dans le comté de Monroe. Trente-huit cas d’hépaute A ont été enregisués dans le comté de Cortland en 1987. Vingt-deux (58%) étaient des toxicomanes avérés ou supposés. Onze de ces cas se sont produits entre le 25 mars et le 18 avril. Un mois environ avant de tomber malades, ces 11 personnes avaient participé à 2 réunions différentes au cours desquelles 7 d’entre elles s'étaient injecté de la cocaïne en utilisant les mêmes aiguilles. Ni 1 Système de notification à l’échelle nationale dans le cadre duquel on interroge les cas d’hepaute A sérologiquemem confirmes afin de déterminer les causes probables de la mala die
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consumed nor were beverages shared at these gatherings, and no other risk factor for hepatitis A could be identified. Increases in hepatitis A also occurred in Onondaga and Che mung Counties during 1987. Fifty (38%) of the 131 cases of hepautis A in Onondaga County in 1987 were among known or supected drug abusers; 70% of the 50 patients used only TV cocaine. Thirteen cases occurred between October and Decem ber in Chemung County. Four (31%) of these patients were drug abusers; all used IV cocaine only. Anecdotal information sug gested that drug abusers in Chemung County had recently obtained cocaine from persons in Onondaga County. Northern California In June 1987, an outbreak of hepatitis A among patrons of a restaurant in a northern California County was reported to local health authorities. Invesugation revealed that a restaurant cook with a history of IV drug abuse had been diagnosed with hepatitis A several weeks earlier. A review of all serologically confirmed cases of hepatitis A in the county between 1 January and 30 June 1987 was subsequently conducted. Thirty (42%) of the 71 cases identified were associated with the food-borne outbreak originat ing at the restaurant (Fig. 1). Thirty-three of the remaining 41 patients were contacted either directly or through friends or family. Twenty-four (73%) of these 33 patients were IV drug abusers and did not have other risk factors for hepatitis A. Eleven (46%) of the IV drug abusers were male; they ranged from 21 to 39 years of age. Twelve of the drug abusers admitted to IV drug use within 6 weeks before onset of hepatius A. All 12 had injected “crack” (an amphetamine derivative). Twelve of the IV drug abusers admitted to either casual or intimate contact or sharing needles or drug paraphernalia with at least 1 other IV drug abuser who contracted hepatitis A during the same period. Viral hepatitis surveillance programme Data from VHSP indicate an increasing associauon between drug abuse and hepatitis A in the United States. Between 1982 and 1986, the percentage of persons with hepatitis A who admit ted to previous IV drug use rose steadily from 4% to 19%. During this period, overall hepatitis A rates were relatively constant, and the proportion of patients with hepatitis A who had other iden tifiable risk factors remained stable. It should be noted, however, that only one-third of patients reported to the MMWR Morbidity Surveillance System were interviewed through VHSP and that only a modest proportion of such persons are routinely asked about IV or other drug use.
nourriture ni boissons n ’avaient été consommées à ces réunions et un autre facteur de risque pour l’hépatite A n ’a pu être identifié. Des augmentations du nombre de cas d’hépatite A ont également été observées dans les comtés d’Onondaga et de Chemung en 1987. Au total, 50 (38%) des 131 cas d’hépatite A dénombrés dans le comté d’Onondaga en 1987 étaient des toxicomanes avérés ou supposés; 70% de ces 50 ma lades ne se droguaient qu’à la cocaïne par voie IV. Treize cas se sont produits entre octobre et décembre dans le comté de Chemung. Quatre (31%) étaient des toxicomanes, qui n’uulisaient que de la cocaïne par voie IV. D ’après certains renseignements, les toxicomanes du comté de Chemung auraient peu de temps auparavant reçu de la cocaïne de personnes habitant le comté d’Onondaga. Nord de la Californie Une poussée d’hépatite A survenue chez les clients d’un restaurant d’un comté du nord de la Californie a été notifiée aux autorités sanitaires locales en juin 1987. L’enquête a révélé qu’un cas d’hépatite A avait été diagnostiqué plusieurs semaines auparavant chez l’un des cuisiniers du restaurant qui présentait des antécédents de toxicomanie IV. Tous les cas d’hépatite A sérologiquement confirmés dans le comté entre le 1er janvier et le 30 juin 1987 ont alors été passés en revue. Trente (42%) des 71 cas recensés étaient associés à la poussée ayant son origine au restaurant (Fig. 1). Trente-trois des 41 autres malades ont été contactés, soit directement, soit par des amis ou parents. Vingt-quatre (73%) de ces 33 malades étaient des toxicomanes IV qui ne présentaient pas d’autres facteurs de risque pour l’hépatite A. Onze (46%) des toxicomanes IV étaient de sexe masculin; leurs âges s’échelonnaient entre 21 et 39 ans. Douze des toxicomanes ont reconnu s’être injecté de la drogue dans les 6 semâmes ayant précédé le début de la maladie. Tous les 12 s’étaient injecté du «crack» (dérivé d’amphétamines). Douze des toxicomanes IV ont reconnu avoir eu des contacts intimes ou autres ou échangé des aiguilles ou d’autres matériels avec au mows un autre toxicomane IV ayant contracté l'hépatite A pendant la même période. Programme de surveillance de l’hépatite virale Les données recueillies dans le cadre de ce programme révèlent une association de plus en plus marquée entre la toxicomanie et l’hépatite A aux Etats-Unis d’Amérique. Entre 1982 et 1986, la proportion de per sonnes atteintes d’hépatite A qui ont admis des antécédents de toxico manie IV a régulièrement augmenté, passant de 4% à 19%. Pendant cette même période, les taux globaux d’hépaute A sont restés relative ment constants et la proportion de malades qui présentaient d’autres facteurs de risque identifiables est restée stable. On notera cependant qu’un tiers seulement des malades signalés au système de surveillance de la morbidité du MMWR ont été interrogés dans le cadre du Programme de surveillance de l’hépaute et que seule une faible proportion de ces malades sont systémauquement interrogés sur l’utilisauon éventuelle de drogues par voie IV ou sous toute autre forme. N o t e de l a R é d a c t io n d u MMWR: Aux Etats-Unis d’Amérique, la transmission de l’hépatite A a de tout temps été associée au surpeuple ment, à de mauvaises conditions sanitaires et d’hygiène personnelle et, moins fréquemment, à la contamination de l’eau ou des aliments. Les facteurs de risque reconnus comprennent des contacts intimes ou étroits avec des personnes atteintes d’hépatite A, les voyages dans des pays en développement et le contact avec des enfants dans les garderies Ce n’est que récemment que l’on a reconnu l’association existant entre la toxicomanie et l’hépatite A. Des flambées circonstanciées d’hé patite A chez des toxicomanes ont été signalées dans les pays Scandina ves, Des études de séroprévalence sur les anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite A (HAV) au Danemark ont montré que les anticorps anttHAV étaient 4 fois plus fréquents chez les toxicomanes que dans la population générale Deux explications ont été proposées : i) le virus peut être transmis par l’injection ou l’ingestion1 de drogues contaminées (propagauon à partir d’une source commune); îi) la transmission peut résulter d’un contact interhumain direct. La culture de conformes fécaux à partir de marijuana confisquée au cours d’une enquête laisse penser que la contamination directedesdroguesapuêtreunfacteurdetransmissiondanscertainesdeces poussées.2 Les drogues peuvent être contaminées par du matériel fécal contenant le HAV dans les cultures (par exemple, du fait de l’utilisation d’engrais humains) ou durant le transport, la préparation
MMWR E d it o r ia l N o t e : In the United States, transmission of hepatitis A has traditionally been associated with crowding, poor personal hygiene, improper sanitation, and, less commonly, contamination of food or water. Recognized risk factors include intimate or close contact with persons with hepatitis A, foreign travel to developing countries, and contact with children in day care centres. The association of drug use and hepatitis A has been recog nized only recently. Well-documented outbreaks of hepatitis A among drug abusers have been reported in Scandinavian coun tries. In seroprevalence studies of antibodies against hepatitis A virus (HAV) in Denmark, drug abusers have had anubody rates 4 times those of the general population. Two possible explanations for the association between hepatitis A and drug use have been proposed: (i) HAV may be transmitted by injection or ingestion1 of contaminated drugs (commonsource spread), or (ii) transmission may result from direct personto-person contact. The culture of faecal coliforms from marijuana confiscated during an investigation raises the possibility that direct contamination of drugs could be a factor in some of these outbreaks 2 Drugs could become contaminated with faecal ma terial containing HAV at the cultivation site (e.g., through use of
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1 By tasting the drug to assess quality, for example. HAV could not, however, be isolated from the marijuana by tissue culture
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En goûtant la drogue pour en apprécier la qualité, par exemple Le HAV n’a toutefois pas pu être isole a partir de la marijuana par culture tissulaire
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human faeces as fertilizer) or during transport, preparation, or distribution (e.g., through smuggling in condoms concealed in the rectum or in disposable nappies). However, the pattern of occurrence of the cases by dates of onset in each of the outbreaks and the diversity of drugs involved argue against a single com mon-source mode of transmission. Nevertheless, sustained com mon-source transmission is possible if contaminated drugs were distributed among persons who then used them at different times. Person-to-person transmission of HAV between drug abusers could result from sharing needles, from sexual contact, or from generally poor sanitary and personal hygiene conditions, which have often been observed among drug abusers. Isolated instances of blood-borne transmission resulting from transfusions from donors who had given blood during the incubauon period of viral infection have been reported. Due to the relauvely short viraemic phase of HAV infection, however, blood-horne transmissions through needle-sharing is unlikely to have sustained large out breaks such as those reported here, although it may have accounted for 1 cluster in Cortland County. Investigations of the various outbreaks to date have not revealed clear modes of transmission. It is possible that each outbreak has multiple modes of transmission. Physicians and public health authorities are strongly urged to identify and inves tigate hepatitis outbreaks among drug abusers. Clinicians evalu ating persons with a history of drug use for viral hepatitis should obtain serological tests for both hepatitis A and B. Public health officials should ask persons with hepatitis A about drug use and include such information on the VHSP questionnaires. Control measures include the use of good sanitation and personal hygiene and the administration of immune globulin to contacts of patients within 2 weeks of exposure. Factors operating in communities of drug abusers, such as poor hygienic conditions and transience as well as the relatively poor responsiveness of such groups to edu cation and preventive efforts, make outbreaks among these groups difficult to control. Consequently, drug abusers may be candidates for the vaccines against HAV that are currently being developed.
ou la distribution (par exemple, en faisant passer en contrebande la drogue dans des préservatifs cachés dans le rectum ou dans des couches jetables). Cependant, l’analyse de la survenue des cas par date de début de la maladie dans chacune des poussées et la diversité des drogues incriminées ne plaide pas en faveur de la transmission à partir d’une source commune unique. Cependant, une transmission continue à par tir d’une source commune est concevable si les drogues contaminées ont été distribuées à des personnes qui les ont utilisées ensuite à différents moments. La transmission interhumaine du HAV entre toxicomanes pourrait résulter de l’échange des aiguilles, des rapports sexuels ou des mauvaises conditions sanitaires et d’hygiène personnelle souvent observées chez les toxicomanes. Des cas isolés de transmission par la transfusion de sang de personnes venues donner du sang pendant la période d’incubation de l’infection virale ont été signalés. Etant donné la relative brièveté de la phase virémique de l’mfection à HAV, il est toutefois peu probable que la transmission parle sang du fait de l’échange ait pu entretenir de larges poussées comme celles dont il est question ici, bien qu’elle puisse être responsable d’une grappe de cas survenus dans le comté de Cortland. Les enquêtes menées sur les diverses poussées à ce jour n ’ont pas révélé de modes de transmission bien nets. 11 est possible que dans chaque poussée soient intervenus des modes de transmission multiples. Les médecins et les autorités de la santé publique sont instamment invités à identifier et étudier les poussées d’hépatite chez les toxicoma nes. Les cliniciens évoquant une hépaute virale chez un sujet ayant des antécédents de toxicomanie devraient faire procéder à un examen séro logique pour l’hépatite A comme pour l’hépatite B. Les agents de la santé publique devraient interroger les personnes atteintes d’hépatite A sur l’utilisation éventuelle de drogues et consigner l’information sur les questionnaires du Programme de surveillance de l’hépatite virale. La lune contre l’hépatite A exige des conditions saniiaires adéquates, le respect des règles d’hygiène et l’administration d’immunoglobuline aux contacts des malades dans les 2 semaines après exposition. Dans les communautés de toxicomanes, des facteurs tels que de mauvaises condi tions d’hygiène, Penance et le peu de réaction de tels groupes devant les efforts d’éducation et de prévention, rendent les poussées difficiles à maîtriser. Les toxicomanes pourraient être d’éventuels candidats pour les vaccins contre le HAV qui sont actuellement mis au point.
(Based on/D’après : Morbidity and Mortality Weekly Report, 37, No. 19, 1988; US Centers for Disease Control.)