Wkly Eptdem Rec • Relevé épidém hebd , 1989, 64, 241-248
No. 32
World Health Organization Geneva
Organisation mondiale de la Santé Genève
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address. EPIDNATIONS GENEVA Tfitot415416 Fax 79107 46 . Adresse m giaptuque EPIDNATIONS GENÈVE Télex 415416 Fax 791 07 46 Autom atic Telex Reply Service Telex 415768 Geneva w ith ZCZC and ENGL for reply in English Service autom atique de réponse par télex Télex 415 7 6 8 Genève suivi de ZCZC de FRAN pour une réponse en français
11 August 1989
64th YEAR - 6 4 e ANNÉE
11 août 1989
The following is a summary report covering the years 1986 and 1987. The last extensive report appeared in World Health Statistics Quarterly, Vol. 40, No. 2, 1987. It described the situation in 1985.
Le rapport ci-après résume la situation du paludisme en 1986 et J 987. Le dernier rapport exhaustif, qui couvrait Tannée 1985, a paru dans le Rap port trimestriel de Statistiques sanitaires mondiales, Vol. 40, N° 2, 1987.
WORLD MALARIA SITUATION 1986-1987 P A R T I1 Overview T he overall malaria situation has not changed to any consid erable degree on a global scale. Indigenous malaria is still occur ring in some 100 countries or areas (Map 1). T he total world population of about 4 991 million people (1987) may be classified as follows, according to their malaria experience and residence in areas where : (a) Malaria either never existed or disappeared without specific antimalarial interventions (1 361 million people or 27% of the world population). (b ) Endemic malaria disappeared after a specific control cam paign was implemented and the malaria-free situation has been maintained (1 513 million people or 30%). (c) Endemic malaria was considerably reduced or even elimi nated after control measures were implemented, but trans mission was reinstated and the situation is unstable or de teriorating (1 672 million people or 34%). The areas under this category include zones where new problems have developed following major ecological or social changes, such as agricultural or other economic exploitation of jungle areas, and sociopolitical unrest. Although these zones comprise only about 1% of the world population, the most severe malaria problems are concentrated there. (d) Endemic malaria remains basically unchanged and no na tional antimalaria programme was ever implemented (445 million people or 9%). These areas are mainly represented by tropical Africa, but it should be noted that they are far from uniform: for example, there are areas, including forested and medium altitude zones in which pilot projects reportedly were successful in interrupting malaria transmission, while in low altitude savannah areas, particularly in the Sahel, no complete success was reported even from pilot projects. 1 Part Ii, including Maps 1 and 2, will appear in N o 33 of 18 August.
SITUATION DU PALUDISME DANS LE MONDE 1986-1987 PARTIE I 1 Généralités La situation globale du paludisme dans le monde n’a pas beaucoup évolué. L e paludisme indigène sévit toujours dans une centaine de pays ou territoires (Carte 1). La population mondiale d’environ 4 991 mil lions d’habitants (chiffre de 1987), peut être répartie en différentes zones en fonction de la situation du paludisme, comme suit: a) Les zones dans lesquelles le paludisme n ’a jamais existé ou a disparu sans intervennon antipaludique particulière (1 361 millions d’habi tants, soit 27% de la populauon mondiale). b ) Les zones dans lesquelles le paludisme ne sévit plus à l’état endémi que grâce à la mise en œuvre d’une campagne de lutte spécifique et où la situation a été maintenue (1513 millions d’habitants, soit 30% de la population mondiale). c) Les zones dans lesquelles le paludisme endémique a été considéra blement réduit, voire éliminé, après la mise en œuvre de mesures de lutte mais où la transmission a repris et où la situation est instable ou se détériore (1 672 millions d’habitants, soit 34% de la population mondiale). Cette catégorie comprend des régions où de nouveaux problèmes ont fait leur apparition à la suite de changements écologiques ou sociaux majeurs — par exemple l’exploitation agricole ou économi que de certaines zones de forêt vierge — ou de troubles sociopolitiques. Ces régions, qui ne comprennent qu’environ 1% de la population mondiale, sont celles qui connaissent les problèmes les plus graves en matière de paludisme. d) Les zones d’endémie où la situation reste pratiquement inchangée et où aucun programme national de lutte antipaludique n ’a jamais été mis en œuvre (445 millions d’habitants, soit 9% de la population mondiale). Ces zones se trouvent essentiellement situées en Afrique , tropicale, mais il convient de noter qu’elles sont loin d’être uni formes. Ainsi, dans certaines, notamment les zones de forêt et de moyenne altitude, des projets pilotes auraient réussi à interrompre la transmission du paludisme, alors que dans les zones de savane de basse alutude, en paruculier dans le Sahel, aucun succès complet n’a été signalé, même dans le cadre de projets pilotes 1La Parue il, j compris les Canes I et 2, paraîtra dans le Nu 33 du 18 août. Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Epidemiological notes contained in this Issue •
Cholera, prophylactic and therapeutic use o f meflo quine, world malaria situation. List of newly infected areas, p. 2 4 8 .
Choléra, situation du paludisme dans le monde, usage pro phylactique e t thérapeutique de la méfloquine. Liste des zones nouvellem ent infectées, p. 2 4 8 .
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Table 1. Number of malaria cases reported, by WHO Region (in thousands), 1980-1987* Tableau. 1. Nombre de cas de paludisme signalés, par Région OMS (en milliers), 1980-1987*
W H OR egion —R égion O M S Africab > c —Afriqueb 'c ........... Americas — Aménques .............. South-East Asia — Asie du Sud-Est Europe.................................... Eastern Mediterranean — M éditerranée orientale......................... W estern Pacific —Pacific occidental T o ta l (excluding Africa—à l’exclusion
1980 7 884 603 3 784 38 138 3658
1981 6754 638 3 566 60 207 3464
1982 6 042 718 2964 66 308 2 487
1983 2 726 831 2 731 71 305 1839
1984 4150 932 3 003 60 335 1361
1985 2 896 893 2 521 32 391 1065
1986 2 342 951 2 581 45 610 786
1987 814 1010 2 766 27 564 758
de l’Afrique) .........................
8221
7 935
6 543
5 777
5 691
4902
4973
5125
a T h e information provided does noi cover the total populanon at risk in some instances. — Les informations communiquées ne recouvrent pas, dans certains cas, la totalité de la population exposée. b Mainly clinically diagnosed cases. — Essentiellement des cas diagnostiqués lors d’examens cliniques. c Incomplete figures — Chiffres incomplets.
Over the last 3 years, the number of malaria cases reported has remained stationary around 5 million (Table 1), but this figure does not include the WHO African Region due to the insuffi ciency and irregularity of reporting. In terms of numbers of cases reported, some countries have maintained a downward trend, and in others the trend has been oscillating (Table 2). If both China and India are excluded, the rest of the world shows a general stagnation followed by a slow but noticeable deterioration in recent years (Fig. 1). The global-incidence of clinical malaria cases is estimated at some 103 million cases annually, and the prevalence of infection may be in the order of 264 million para site carriers. The level of mortality due to malaria is virtually unknown in most endemic areas; special studies in Africa have shown great variability and a study in the Gambia in 1987 indicated that about 25% of childhood mortality (1-4 years) may be attributable to malaria. There are indications that, at least in some areas of Africa, general infant and malaria-specific mortality may be declining. One of the important problems, the resistance of Plasmodium falciparum to drugs, has been spreading further and there are only a few malarious countries that have not been affected yet. How ever, this phenomenon has mostly a focal distribution, especially in West Africa. Therefore, in large areas of the world chloroquine remains an effective drug for clinical cure. The distribution of areas where chloroquine-resistant P. falciparum has been re ported is shown in Map 2. Africa In Africa north of the Sahara, the total number of cases reported rose from 453 in 1983 to 1 467 in 1987. The Libyan Arab Jamahiriya and Tunisia are considered free from malaria trans mission, with only imported cases being reported. In Egypt, 33 malaria cases were recorded in 1987, including 16 falciparum infections originating from El Faiyoum Governorate. In Algeria, locally acquired malaria has been rare; in 1987, 3 indigenous vivax cases were found in Guerbes (Skikda Wilaya), and 2 cases (P. malariasj were classified as indigenous in Adrar Wilaya. There were 2 isolated cases (P.m., P.v.) of local origin in Con stantine and Jijel Wilayas. In Morocco, the number of cases detected was 1 287 in 1987 compared with 597 in 1986 and 75 in 1983. Of the 675 cases of local origin (all P vivax), 228 were detected in Fez Province, 169 in Chefchaouen, 115 in Meknès, 72 in Khouribga, and 50 in Larache. The Provinces of Tetouan, Sidi Kacem, Beni Mellal, Al-Hoceima, Kénitra and Khémisset re ported 10 or less local cases each. T he number of imported malaria cases increased from 97 in 1986 to 612 in 1987. In Africa south of the Sahara, extrapolating from fever and parasite surveys, one can estimate that about 88 million clinical malaria cases may occur every year, and that the prevalence of infecuon may be in the order of 249 million parasite carriers. Endemicity reaches the highest levels in the world, with very large areas classified asholoendemic (forest or savannah, altitude up to 1 000 m, rainfall over 2 000 mm/year). With altitudes over 1 500 m and rainfall below 1 000 mm/year, endemicity decreases
Ces 3 dernières années, le nombre de cas de paludisme déclarés est resté stationnaire, se situant aux alentours de 5 millions (Tableau 1), mais ce chiffre ne tient pas compte de la Région africaine de l’OMS dont les notifications sont insuffisantes et irrégulières. En ce qui concerne le nombre de cas notifiés, la tendance à la baisse se maintient dans certains pays, alors que dans d’autres la tendance oscille (Tableau 2). A l’excep tion de la Chine et de l’Inde, on observe dans le monde une stagnation générale suivie d’une lente mais nette détérioration ces dernières années (Fig. 1). L’incidence du paludisme clinique dans le monde est estimée à quelque 103 millions de cas par an et la prévalence de l’infection pour rait être de l’ordre de 264 millions de porteurs de parasites. On ignore presque totalement le niveau de la mortalité imputable au paludisme dans la plupart des zones d’endémie ; plusieurs études menées en Afrique ont fait état de variations importantes et une étude effectuée en Gambie en 1987 a révélé qu’environ 25% des décès de jeunes enfants (1-4 ans) pouvaient être attribués au paludisme. Il semble que, dans certaines régions d’Afrique tout au moins, la mortalité infantile en général et la mortalité par paludisme en particulier soient en diminu tion. L’un des problèmes importants est celui de la pharmacorésistance de Plasmodium falciparum, qui se développe au point que seuls quelques pays impaludés n ’ont pas encore été touchés. Le phénomène reste tou tefois assez localisé, en particulier en Afrique occidentale. C’est pour quoi, dans de vastes régions du monde, la chloroquine demeure un médicament efficace qui permet une guérison clinique. La Carte 2 montre la répartition des zones où une résistance de P. falciparum à la chloroquine a été signalée. Afrique En Afrique au nord du Sahara, le nombre total des cas signalés est passé de 453 en 1983 à 1467 en 1987. La Jamahiriya arabe libyenne et la Tunisie sont considérées comme exemptes de transmission et ne signa lent que des cas importés. En Egypte, 33 cas de paludisme ont été enregistrés en 1987, dont 16 infections à P. falciparum provenant du gouvernorat d’El Faiyoum. En Algérie, les cas de paludisme contractés localement ont été rares; en 1987, 3 cas indigènes à P. vivax ont été dépistés à Guerbes (wilaya de Skikda) et 2 cas (P. malarias) ont été classés comme indigènes dans la wilaya d’Adrar. Deux cas isolés (P.m., P.v.), d’origine locale, ont été enregistrés dans les wilayas de Constantine et de Jijel. Au Maroc, le nombre de cas dépistés s’est élevé à 1 287 en 1987 contre 597 en 1986 et 75 en 1983. Sur les 675 casd’origine locale (tous à P. vivax), on en a relevé 228 dans la province de Fez, 169 dans celle de Chefchaouen, 115 dans celle de Meknès, 72 dans celle de Khouribga et 50 dans celle de Larache. Les provinces de Tétouan, Sidi Kacem, Béni Mellal, Al-Hoceima, Kénitra et Khémisset ont signalé chacune 10 cas locaux ou moins. Le nombre de cas importés est passé de 97 en 1986 à 612 en 1987. En Afrique au sud du Sahara, par extrapolauon des cas fébriles et des enquêtes parasitologiques, on estime qu’environ 88 millions de cas de paludisme clinique se produiraient chaque année et que la prévalence de l’infection pourrait être de l’ordre de 249 millions de porteurs de para sites. L’endémicité atteint les niveaux les plus élevés enregistrés dans le monde, des régions très étendues étant classées zones d’holo-endémie (forêt ou savane, altitude inférieure à 1000 tp, précipitations supérieures à 2 000 mm par an). Aux altitudes supérieures à 1 500 m et en cas de
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and the potential for epidemic outbreaks increases. Marked sea sonality and quasi-cyclic occurrence of heavy rains lead occasion ally to epidemics or serious exacerbations of endemicity (as recently in Botswana, Madagascar, Rwanda, Swaziland and Zambia).
précipitations inférieures à 1000 mm par an, l’endémicité décroît et les risques de flambées épidémiques augmentent. Le caractère saisonnier marqué et le caractère quasi-cyclique des fortes pluies provoquent occa sionnellement des épidémies ou de sérieuses exacerbations de l’endé micité (comme récemment au Botswana, à Madagascar, au Rwanda, au Swaziland et en Zambie).
Fig. 1 (Millions)
Number of malaria cases reported, 1964-1987 Nombre de cas de paludisme notifiés, 1964-1987
Although there are few studies on malaria mortality in Africa, it is obvious that in highly endemic areas malaria mortality is con centrated in the younger age groups. In 1969, it was estimated that malaria was responsible for the death of 1 million infants and children per year in tropical Africa. In 1983, it was concluded from data on Kenya (Kisumu) and Nigeria (Garki) that malaria was responsible for about 20-30% of infant deaths. A study in the Gambia (1987) concluded that malaria mortality may be as high as 6.3 deaths per 1 000 infants each year and 10.7 per 1000 per year in children 1-4 years old. In other areas of Africa (Burkina Faso and Congo), much lower infant and childhood mortality from malaria has been reported. One of the major constraints remains the lack or shortage of trained personnel for the planning, organization, monitoring, and evaluation of programmes. The WHO Regional Committee for Africa is developing and revising a regional strategy for malaria control; technical consultations were held in December 1987 in order to develop regional guidelines, adapting the recommenda tions of the 18th Report of the WHO Expert Committee on Malaria to the district approach for the development of primary health care, adopted as regional policy.
Bien que les études portant sur la mortalité due au paludisme en Afrique soient peu nombreuses, il est évident que dans les zones à forte endémicité, cette mortalité est concentrée dans les groupes d’âge plus jeunes. En 1969, on estimait que le paludisme était responsable d’un million de décès de nourrissons et d’enfants par an en Afrique tropicale. En 1983, des données provenant du Kenya (Kisumu) et du Nigéria (Garki) ont permis de conclure que le paludisme était responsable d’en viron 20 à 30% des décès de nourrissons. D ’après une étude effectuée en Gambie en 1987, la mortalité due au paludisme pouvait atteindre 6,3 décès pour 1000 par an chez les nourrissons et 10,7 pour 1000 par an chez les enfants de 1 à 4 ans. Ailleurs en Afrique (au Burkina Faso et au Congo), des taux bien inférieurs de mortalité due au paludisme ont été signalés chez les nourrissons et les jeunes enfants. L’absence ou l’insuffisance de personnel qualifié pouvant se charger de la planification, de l’organisation, de la surveillance et de l'évaluation des programmes demeure un obstacle majeur. Le Comité régional de l’OMS pour l’Afrique élabore et révise actuellement une stratégie régio nale de lune antipaludique. Des consultations techniques ont été orga nisées en décembre 1987 afin de mettre au point des directives régio nales, en adaptant les recommandations du 18e rapport du Comité OMS d’experts du paludisme à la politique régionale relative à la mise en place des soins de santé primaires au niveau du district.
T he Americas Over the past 3 decades, the results of the antimalaria campaign have been favourable in vast geographical areas with regard to health improvement and socioeconomic development. By 1970 there were practically no deaths from malaria in most of the countries and by 1974 only 269 000 malaria cases were re corded.
Amériques Depuis 30 ans, les résultats des campagnes antipaludiques ont été probants dans des zones géographiques étendues, du point de vue tant de l’amélioration de la santé que du développement socio-économique. En 1970, on ne comptait pratiquement plus aucun décès imputable au paludisme dans la plupart des pays et en 1974,269 000 cas de paludisme seulement ont été enregistrés.
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Table 2. Malaria: Epidemiological data, 198S-1987 Tableau 2. Paludisme: Données épidémiologiques, 1985-1987 Total number ofblood y»™*» examined(1000) Nombre total d'échantillons de sang nommes (1000) Total number of cases répond Nombre total de cas notifie M alaria cases per 1000 population* Cas de paludism e pour 1000habitants* Percentage of cases Pourcentage de cas à P faiaperum ? falciparum
Population (m ilium s) 1987
Couiuy/area Pays/temtoiic
Total of courttry/area Total du paysltemtoire
Originally malannusarea Zou prim itivem ent im paludée No or ten limited05k Risquenul ou 1 res limité 1986 1987 1986 1987 1985 1986 1987 1985 1986 1987
Total
A F R IC A N O R T H O F T H E S A H A R A — A F R IQ U E A U N O R D D U S A H A R A Algeria — Algérie . Egypt - Egypte . Libyan Arab Jamahiriya — Jamahiriya arabe libyenne . . . Morocco — Maroc
23.10 50.74
11.62 5074
1162 5074
320 3 1 223 1
2631 11904
32 63
64 33
00 0,0
00 0.0
00 0.0
61 4b 264
68,8b 50.8
65.6b 48 5
4.08 23.31
0.63 13.16
063 8 85
78 1 070 5
4.7 893.8
57 597
75 1287
0.1 01
0.1 0.0
0.1 0.1
2.8b 0,3b
5,3b 11.6b
14 7b 44.8b
CENTRAL A M E R IC A - AMÉRIQUE CENTRALE Belize Costa Rica Dominican Republic — République donumcame . . , El Salvador . . . . G uatem ala . . H am — H aiu Honduras . ... Mexico — Mexique Nicaragua . . . Panama . . . . . SO U TH AMERICA Argentina — Argenune Bolivia — Bolivie Brazil — Brésil Colombia — Colombie Ecuador — Equateur French G uiana — G uyane française G u y a n a ...................... Paraguay ............... Peru— Pérou . . . . S u r in a m e .................. V e n e z u e la ..................
017 2 78
017 0 79
0.03 068
209 113 7
22.1 103 5
2 779 790
3 258 883
16.5 10
16.3 10
19 2 11
35 0.4
49 2.7
75 3.6
6.72 5.01 8.44 544 4.66 81 16 3.50 2.27
6.68 4.51 3.44 489 4 51 4310 3.50 219
6 58 — — — — — —
199
427.7 182.6 473.4 262.6 4112 12178 510,3 388.5
391.3 200 7 511.4 213.0 388 5 1 232.0 448.3 4033
1 360 23 953 42 609 14 363 29130 130 915 20 308 1060
1206 12 834 57 662 12 134 19 095 99 578 17 011 1195
01 10.2 16 7 3.3 85 2.9 46 0.1
0.2 5.4 12.8 30 7.0 31 6.0 05
0.2 2.8 16.8 2.5 4.2 23 4,9 0.5
999 9.8 5.7 100 0 4.8 0.9 2.0 381
99.9 10.0 3.3 1000 4.2 0.8 5.4 5 j6
99.8 4.7 49 999 39 0.3 113 15.8
AMERIQUE DU SUD
3150 6 80
141.45 29 73 9 92 0.09 0.99 3.92 20.73 0.39 18.27
3 92 2.62 60 91 19.40 5.71 0.09 099 3 33
3 83 — 1594 14.10 —
310 1019 3 3640 477.5 275 9 6.4 84.8 102.9 184.6 51.0 289.5
31.5 115.5 3 034.5 434.6 327.7 17 2 165.2 89.7 151.3 29,4 234.8
2 000 20993 443 627 89251 51430 979 16 388 4 329 36 866 1316 14 361
1 641d 24 891 508 864 90 014 63 503 2 221 34142 3 578d 39136 2 044 13 006
0.2 57 7.0 3.0 12.0 8.6 10,0 1.5 5.4 6.0 11
0.5 8.2 7.5 47 8.8 12.2 16.9 1.3 5.5 4.7 1.0
0.4 9.5 8.4 46 111 24.7 34.5 1,1 5.7 7.1 0.9
04 62 53 3 39.3 17.4 78.1 29.6 0.4 0.0 84.4 24,1
0.1 80 54.9 34 2 23.3 75.4 57.0 0.2
0 61 531 308 281 81.0 663 2.0 0.0 82.1 41.2
6 85 0.29 14.34
0.08 0.89 2.52 — 0.26 13.56
02 76.1 21.9
ASIA WEST OF INDIA - ASIE À L ’OUEST DE L’INDE A fg h an ista n ............... Democratic Yemen — Yémen démocratique Iran (Islamic Republic o f ) — Iran (République islamique d’) Iraq . , Oman .................. Pakistan . . . . Saudi Arabia — Arabie Saoudite . , Syrian Arab Republic — République arabe syrienne . . , , U nited Arab Emirates — Emirats arabes unis Y em en — Y ém en M IDD LE SO U TH ASIA Bangladesh Bhutan — Bhoutan In d ia — In d e M a l d iv e s
14.71
8 42
1 0526
1 155.9
377 808
428 128d
219
35.5
50.8
0.1
01
0.8
2.44
2,44
—
42.2
45 9
3 564
5 540
14
1.5
2.3
100.0
997
98.6
5125 17.05 1.33 102 24 13 61
40 60 17.05 1.33 102 24 5.31
26 51 12.78 — — 222
2 575.8 9839 276,5 2 897.9 538 0
887,7 248,0 2 943 2 594,3
32 284 2 953 16 710 90 312 ,12 975
3 742 15 514 64 342 17 650
08 03 13 3 0.8 3.6
0.8 0.2 8.4 09 2.8
02 11.7 0.6 3.3
14.1 07 74 3 37.8
24.4 0,5 73.7 32.7 87,1
02 857 35.2 94.2
88.3
10 97
6 79
3.76
279,5
231.3
273
150
0.1
0.0
0.0
0.5
1,1
3,3
145 7 31
1.45 3.21
— —
70.8 560
60.0
3 070 1 862
2 551
2.0 0,4
22
0.6
0.8
22 4 97.2
198 991
99.4
ASIE M ÉRIDIONALE CENTRALE
.
Nepal — Népal Sri Lanka
102.56 1.42 78137 019 17.79 16 36
102,56 0.18 75486 019 11.41 1220
—
— — — — —
2 6546 82.6 66 3800 61,0 1 4556 14697
2 771 6 41408 35 848 13 134 69,0 19 916 69 820 0 1765631 1611189 321 8 11 1 454.7 36 463 26 690 1 952.7 412 521 676 569
03 87.4e 1 2.6
0.1 3.9 10.2
04 106.6 2.4 00 33 35,0
03 719 2.1
01 2.3 55.4
493 55.51 * 29.2 25.0b 17.9 11.1
53 7 52.5 35.2 25.0b 9,8 20.4
57 1 47 0 36.8 100 0b 14.8 26.9
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pryidaimn {milliwa) 1987
Tpul number of Mood spedmeos examined (1000) Nombre tool d'échantillons de sang examines (1000)
Total number of cases «polled Nombre local de casnotifies
Malana cases per 1000population Casde paludisme pom 1000 bahuams*
Paccnuieçf
P falciparumosa Prcimmgp de cas
iP.falafanun
Country/area Pays/toruoire
Toul of Total du
Originally malarious area frini» pnnutiwmm impaludée No arm y Tod Risque mil ou très limits 19» 1987 1986 1987 _ 1985 1986 1987 1985 1986 1987
E A S T E R N A S IA A N D O C E A N IA — A S IE D E L ’E S T E T O C É A N IE Burm a see M yanmar — Birmanie tz ar Myanm ar C hina — C hine i * Democratic Kampuchea — Kampuchea dém ocrauque . . . E a a T im or — Tim or oriental ... Indonesia — Indonésie Lao People’s Democrau c Republic — Ré publique démocrati que populaire lao . Malaysia — Malaisie . Myanmar . . . . . . . Papua New G uinea — Papouasie-NouvelleG uinée . Philippines . i Solomon Islands — Iles Salomon . . . . . Thailand — Thaïlande Vanuatu . . . . ... Viei N a m ...................
1 088 57
1 002.57
806.37
20 693 5
20 865.9
363651
210 614
06
04
02
1.1
1.6
38
7.68 0 69 170.18
2.49 0.59 16182
__
— — 8 294 4e 6 9507e 20 113e 19 309e 03e 01e 0.1e 38 4e 38.9e 414e
3.78 1656 39.14
3.02 16.56 35.77
1309 —
0.0 2 157.4 620.3
2747 21626 865.6
21744 44145 33 3891
34960 36 657 61650
6.4 3.2 2,0
6.4
11.6
U
oy 42.2 6.0 209.9 5.4 160.4 1.9
22 1.7
78.7 70.4 85.6
0.0 67.1 85 0e *
92.7 670 87 8
3.48 57 36 0.29 5360 0.14 62.81
3.48 17 21 0.29 4646 014 45.36
5.42 —
333.4 618.4 223.3 66242 73.5 2 983.7
362.3 1 113.8
143 316 102 573
164228 154091
54.8 6.2 151.0 6.0 177.7 1.8
47.2 9.0 > 2 4 8 .0 d 6.9 190.2 2.9
78.4 643) 614 65.6 71,9 60.0
77.5 00 71.3 542 747 45.9
735 60.2
8.56 _ 14.87
7 531.4 0.0 3 019.6
58776 > 7 2 000d 252 070 321 510 22 449 26631 87 351 130 690
52.2 0.0 53.6
EUROPE, IN C LU D IN G TURKEY A N D TH E USSR — EUROPE Y COMPRIS L A TURQUIE E T L’URSS Turkey — Turquie 5135 51.35 4108 2103.5 2 772.0 3 789,9 20134 0 50d 0.75 0.39 0 0 0
Population in originally maianmn areas. — Habitants des 5 Imported cases. — Cas importes. c Java, Bail. d Incomplete figure — Chiffre incomplet. — = Mot applicable — Sans objet.
inmalpmgm impaludées.
0 or 0.0 - Magnitude not zero but less than half of unit employed. — O u tfit ne correspondant pas à zéro, mais inténeur à la moitié de l’unité employée.
The changes in the political and socioeconomic environment of most of the countries of the Region, and the variety and com plexity of factors responsible for malaria transmission have demonstrated the inadequacy of indoor house-spraying with residual insecticides as the principal maintenance measure, even in areas of different degrees of endemicity. T he various epi demiological situations call for organized control with realistic goals permitting diversification and complementarity in the measures that are applied in accordance with local conditions and resources and local levels of development. In 1983, the rate of morbidity from malaria had almost tripled that of 1974, with 831 000 cases recorded, and since then the malaria situation has continued to deteriorate. Morbidity and mortality from malaria are increasing, and some countries have experienced epidemic?, even in areas that were previously freed from die disease. The evolution of the antimalaria programmes and current problems were reviewed at the Vth Continental Meeting of the Directors of Malaria in Bogota in 1987 with the participation of the Directors-General of Health from Member countries. T he meeting emphasized the need for epidemiological evaluation and strengthening of the stratification process in order to plan control activines adapted to the characteristics and resources of each level. It was recommended to grant maximum priority to the gradual but continuous implementation of primary health care strategies.
Les changements intervenus dans la situation politique et socio-éco nomique de la plupart des pays de la Région, ainsi que la diversité et la complexité des facteurs responsables de la transmission du paludisme, ont montré que la principale mesure d’entretien, à savoir la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations, était insuf fisante, même dans les zones présentant différents degrés d’endémicité. La diversité des situations épidémiologiques exige des activités de lutte organisées, assorties d’objectifs réalistes, permettant d’appliquer des mesures diversifiées et complémentaires en fonction des conditions et des ressources locales et des niveaux de développement. En 1983, le taux de morbidité due au paludisme a pratiquement triplé par rapport à 1974, avec 831000 cas enregistrés, et la situation n’a cessé de se détériorer depuis. La morbidité et la mortalité dues au paludisme sont en augmentation et certains pays ont même connu des épidémies dans des régions précédemment libérées de la maladie. L ’évolution du programme de lutte antipaludique et les problèmes actuels ont été examinés lors de la Ve Réunion continentale des Direc teurs du Paludisme à Bogota en 1987 ayecla participation des Directeurs généraux de la sanié des pays Membres. La réunion a souligné la nécessité d’effectuer une évaluation épidémiologique et de renforcer le processus de stratification de façon à prévoir des activités de lutte adap tées aux caractéristiques et aux ressources à chaque niveau. Il a été recommandé d’accorder la priorité maximale à la mise en œuvre pro gressive mais continue des stratégies de soins de santé primaires.
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A total of 1 010 000 malaria cases were notified in 1987 com pared with 951 000 in 1986 and 893 000 in 1985. T he participa tion of the social and health services in epidemiological surveil lance including the treatment of cases developed at a greater pace in 1987 in most countries. Passive case detection accounted for 65% of all blood slides taken, revealing 83% of the total number of cases. Active case search still predominates in some countries, for example, Bolivia, Costa Rica, the Dominican Republic, Panama, Trinidad and Tobago, and Venezuela. However, blood specimens taken by voluntary collaborators and health services (passive case detection) from these 6 countries uncovered 64% of all cases in this group of countries, although the specimens collected by this passive case detection represented barely 29% of the total number of slides examined. Vivax malaria represents 63% of all infections in the Americas. On the other hand, P. falciparum predominates in Brazil, the Dominican Republic, French Guiana, Guyana, Haiti and Suri name, with 310 000 falciparum cases reported, accounting for 84% of all falciparum infections in the Americas. Generally speaking, malaria increased every year. Although the system of case detection currently practised in the countries of the Americas cannot be compared with the system used during the previous decades, the figures nevertheless confirm the rising trend of the disease in most of the countries. Health services responsible for the control of malaria recognize that there is a high proportion of mortality from malaria in some areas; how ever, in some countries the information recorded at local and municipal level is not retrieved by the higher echelons. Reporting of malaria mortality to WHO is irregular and the list o f countries reporting changes from year to year. Taking into account contiguous geographical groups of coun tries, the situauon was as follows; North America : This subregion includes Canada, Mexico and the United States of America. Malaria is endemic only in Mexico, where cases increased from 18 000 in 1976 to 131 000 in 1986. By giving priority to the most affected areas, a strategy introduced in 1981, the number of cases was reduced to 100 000 in 1987; the number of falciparum cases decreased from 1100 in 1986 to 320 in 1987; there were 15 619 localities with cases. In the other 2 countries only imported malaria cases were recorded, except for occasional episodes of a few introduced cases in the United States. Caribbean : In this subregion the malaria problem is limited to the Dominican Republic, with 1 400 and 1 200 cases reported in 1986 and 1987 respectively, and to Haiti where the number of cases recorded decreased from 17 000 in 1985 to 12 000 in 1987. In Cuba, some introduced malaria cases have been registered in recent years. T he other countries reported only imported malaria cases. Central America : Overall, the number of cases decreased from 189 000 in 1984 to 112 000 in 1987. O f these 112 000, 52% ori ginated in Guatemala, 17% in Honduras, 15% in Nicaragua, 12% in El Salvador. Some 6 500 falciparum cases were recorded in 1987, 43% of them from Guatemala, 17% from Honduras, 15% from Nicaragua, 11% from El Salvador. Costa Rica and Panama had the lowest incidence ; however, as a result of the introducuon of cases from bordering countries, epidemic outbreaks occurred in areas previously malaria free. South America (Andean subregion): As a whole this region (Bolivia, Colombia, Ecuador, Peru, Venezuela) reported 231 000 malaria cases in 1987 (23% of the total for the Americas), which represents a slight increase over previous years. Socioeconomic, political, technical, administrative and financial difficulties are frequent and common to almost all the countries. Vivax infec tions represent the totality of the cases in Peru and 94% in Bolivia, but the relative prevalence of falciparum malaria reaches 41% in Venezuela, 31% in Colombia and 28% in Ecuador. Falciparum malaria resistant to antimalaria drugs exists in Bolivia, Colombia, Ecuador, and Venezuela. T here are accounts of mortality from malaria, but the only countries reporting on this are Ecuador and Venezuela.
Au total, 1010 000 cas de paludisme ont été notifiés en 1987, contre 951 000 en 1986 et 893 000 en 1985. La participation des services sani taires et sociaux à la surveillance épidémiologique, comprenant aussi le traitement des cas, s’est développée beaucoup plus rapidement en 1987 dans la plupart des pays. Le dépistage passif (65% du total des échan tillons de sang prélevés) a mis en évidence 83% du nombre total de cas. Le dépistage actif est encore prédominant dans certains pays comme la Bolivie, le Costa Rica, le Panama, la République dominicaine, la Trimté-et-Tobago et le Venezuela. Toutefois, les échantillons de sang pré levés par des collaborateurs bénévoles et par les services de santé (dé pistage passif des cas) dans ces 6 pays — qui représentaient 29% à peine du nombre total de lames examinées — ont permis de déceler 64% des cas dans ce groupe de pays. Le paludisme à P. vivax représente 63% de toutes les infections dans les Amériques. Par ailleurs, P. falciparum prédomine au Brésil, en Guyane française, au Guyana, en Haiti, en République dominicaine et au Suriname, avec un total de 310 000 cas à P. falciparum , ce qui représente 84% de toutes les infections à P. falciparum dans les Améri ques. D ’une manière générale, le paludisme a progressé chaque année. Bien que le système de dépistage des cas actuellement pratiqué dans les pays des Amériques ne soit pas comparable au système utilisé au cours des précédentes décennies, les chiffres confirment néanmoins que la mala die est en progression dans la plupart des pays. Les services de santé chargés de la lutte antipaludique reconnaissent que, dans certaines régions, la proportion de la mortalité imputable au paludisme est élevée ; cependant, Hans certains pays, les données consignées au niveau local et municipal ne sont pas centralisées. La mortalité n ’est pas notifiée à l’OMS de façon régulière et la liste des pays notifiant des cas change d’une année à l’autre. En procédant par groupes géographiques de pays contingus, on obser vait la situation suivante: Amérique du Nord: Cette sous-région comprend le Canada, les EtatsUnis d’Amérique et le Mexique. Le paludisme ne sévit à l’état endémi que qu’au Mexique, où le nombre de cas est passé de 18 000 en 1976 à 131 000 en 1986. Grâce à la stratégie mise en place en 1981, et qui donne la priorité aux zones les plus touchées, le nombre de cas a été ramené à 100 000 en 1987; le nombre de cas à P. falciparum a été ramené d e l 100 en 1986 à 320 en 1987; 15 619 localités ont notifié des cas. Dans les 2 autres pays, à l’exception d’épisodes occasionnels en rapport avec des cas introduits aux Etats-Unis, seuls des cas de paludisme importés ont été signalés. Caraïbes : Dans cette sous-région, le problème du paludisme est limité à la République dominicaine, où 1 400 et 1 200 cas ont été signalés respectivement en 1986 et 1987, et à Haiti, où le nombre de cas enre gistrés est tombé de 17 000 en 1985 à 12 000 en 1987. A Cuba, quelques cas de paludisme introduits ont été enregistrés ces dernières années. Les autres pays n ’om signalé que des cas importés. Amérique centrale: Globalement, le nombre de cas est tombé de 189 000 en 1984 à 112 000 en 1987. Sur ces 112 000 cas, 52% prove naient du Guatemala, 17% du Honduras, 15% du Nicaragua et ll% d ’El Salvador. Près de 6 500 cask P. falciparum ont été enregistrésen 1987, 43% au Guatemala, 17% au Honduras, 15% au Nicaragua, 12% en El Salvador. L’incidence la plus faible a été enregistrée au Costa Rica et au Panama; toutefois, à la suite de l’introduction de cas à partir de pays limitrophes, des flambées épidémiques se sont déclarées dans des régions précédemment exemptes de paludisme. Amérique du Sud (Sous-région andine) : Globalement, la région (Bo livie, Colombie, Equateur, Pérou, Venezuela) a notifié 231 000 cas de paludisme en 1987 (soit 23% du nombre total de cas pour les Amériques) ce qui représente une légère augmentation par rapport aux années pré cédentes. Des difficultés socio-économiques, politiques, techniques, administratives et financières sont fréquentes dans pratiquement tous les pays. En 1987, la totalité des cas au Pérou et 94% des cas en Bolivie sont imputables à F. vivax, mais la fréquence relative de F. falciparum atteint 41% au Venezuela, 31% en Colombie et 28% en Equateur. 11existe des souches de P. falciparum résistantes aux antipaludiques en Bolivie, en Colombie, en Equateur et au Venezuela. Des décès imputables au palu disme ont été rapportés, mais les seuls pays à les notifier sont l’Equateur et le Venezuela.
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South America (French Guiana, Guyana, Sunnam e) : During past decades, the coastal plains had been freed from malaria, but in recent years migration to the tropical jungle areas of the inte rior and border traffic have exacerbated transmission in the inte rior and caused epidemics in the coastal lands. T he number of malaria cases multiplied from year to year between 1983 (5 100 cases) and 1987 (38 000 cases). Guyana is the most affected country with 34 000 cases recorded in 1987 and an annual inci dence of 35 per 1 000. South America (Brasil) : Its territorial magnitude makes Brazil unique in terms of the diversity of epidemiological situations. With a population of 142 million of whom 61 million live in originally malarious areas, Brazil reported 509 000 cases in 1987, or one-half of all cases in the Americas, although its total popu lation represents scarcely 21% of the inhabitants of this continent. The number of cases has been increasing steadily since 1975 (89 000 cases) despite the control measures applied and 53% of the cases are falciparum infections. While transmission has been interrupted in extensive areas, the problem is aggravated in the Amazonian region in areas attracting large populations which are very much exposed to the vector. Most of the cases (96%) origi nated from the Amazonian states, with Para and Rondônia recording the greatest incidence in the country with 68% of all cases in 1987. South America (southern cone) ; In this subregion (Argentina, Chile, Paraguay and Uruguay) malaria is a problem only in Para guay and in a small area in the north of Argentina. Fewer than 1000 cases have been recorded annually in Argentina during the past decade. In 1986, an exacerbation of transmission (P, vivax only) resulted in 2 000 cases, and incomplete information for 1987 shows 1 600 cases. In Paraguay, the number of cases increased from 550 in 1984 to 4 600 in 1985 and 4 300 in 1986. There were 3600 cases in 1987 (incomplete data).
Amérique du Sud (Guyana, Guyanefrançaise, Sunnam e) : Pendant des dizaines d’années, les plaines côtières ont été exemptes de paludisme, mais ces dernières années, les migrations vers les zones de la forêt tropicale de l’intérieur et le trafic frontalier ont favorisé la transmission à l’intérieur et provoqué des épidémies dans les régions côtières. Le nom bre de cas de paludisme a augmenté d’année en année entre 1983 (5 100 cas) et 1987 (38 000 cas). Le Guyana est le pays le plus touché avec 34 000 cas enregistrés en 1987 et une incidence annuelle de 35 pour 1 000. Amérique du Sud (Brésil) : L’étendue de son territoire fait du Brésil un cas unique en ce qui concerne la diversité des situations épidémiologi ques. Avec une population de 142 millions d’habitants, dont 61 millions vivent dans des zones primitivement impaludées, le Brésil a notifié 509 000 cas de paludisme en 1987, soit la moitié du total des cas signalés dans les Amériques, alors que sa population représente à peine 21% de celle du continent. Le nombre de cas a augmenté régulièrement depuis 1975 (89 000 cas) malgré les mesures de lune appliquées et 53% des cas sont imputables à P. falciparum. Alors que la transmission a été inter rompue dans des zones étendues, le problème est aggravé dans la région amazonienne, où certaines zones attirent des populations importantes, très exposées au vecteur. La plupart des cas (96%) sont en effet origi naires des Etats de l’Amazonie, le Para et le Rondônia enregistrant la plus forte incidence dans le pays avec 68% du total des cas en 1987. Amérique du Sud (cône sud) : Dans cette sous-région (Argentine, Chili, Paraguay et Uruguay), le paludisme ne pose un problème qu’au Para guay et dans une petite zone du nord de l’Argentine. Moins de 1000 cas par an ont été enregistrés en Argentine aucoursdeslO dernières années. En 1986,2 000 cas (P. vivax seulement) ont été imputables à une recru descence de la transmission et les données incomplètes pour 1987 font état de 1 600 cas. Au Paraguay, le nombre de cas est passé de 550 en 1984 à 4 600 en 1985 et 4 300 en 1986. En 1987, 3 600 cas ont été signalés (données incomplètes).
PROPHYLACTIC AND THERAPEUTIC USE OF MEFLOQUINE Mefloquine hydrochloride (Lariam, Hoffmann-La Roche; Mephaquine, MephaAG) is an important antimalarial drug which has now been registered in a number of countries, either as a single compound, or in fixed combination with sulfadoxinepyrimethamine (Fansimef, Hoffmann-La Roche). Extensive clinical and field trials have demonstrated mefloquine to be an effective drug for the therapy and prophylaxis of malaria caused by Plasmodium falciparum and, in particular, those parasites which are resistant to commonly used drugs such as chloroquine and the pyrimethamine-sulfadoxine combination (e.g., Fansidar). Because of its efficacy against most multiple-resistant falci parum parasites, and in order to delay the selection of parasites resistant to it, the use of mefloquine should be reserved for set tings in which chloroquine is not effective. Mefloquine has been considered to be a safe drug; the com monly recognized side effects include dizziness, nausea, vomit ing, and loose stools. However, recent reports in the literature and notices to the drug manufacturers and WHO have suggested that more severe neurological reactions may be associated with the use of mefloquine. These reactions have included severe depression, psychotic episodes and seizures. Some reported reactions have occurred as long as 2-3 weeks following mefloquine administra tion, and have been associated with both therapeutic and prophy lactic use of the drug. On 17 July 1989, WHO convened an informal consultation on the subject of neurological side effects associated with mefloquine use, and is collaborating with the drug manufacturers and national institutions to investigate further such reported reac tions. To facilitate these investigations, WHO urges health care providers and other persons who are aware of such severe reac tions occurring in individuals using mefloquine to report them promptly to the appropriate national authority and to the Malaria Action Programme of WHO. Review of the information already available has identified cer tain areas of caution for the use of mefloquine.
USAGE PROPHYLACTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DE LA MEFLOQUINE Le chlorhydrate de mefloquine (Lariam, Hoffmann-La Roche; Méphaquine, Mepha AG) est un antipaludique important, désormais ho mologué dans un certain nombre de pays soit seul, soit en association fixe avec la sulfadoxme-pyriméthamine (Fansimef, Hoffmann-La Roche). Des essais cliniques et des essais sur le terrain de grande envergure ont montré que la méfloquine était efficace dans le traitement et la préven tion du paludisme à falciparum, notamment en cas de résistance à des produits plus courants tels que la chloroquine et l’association pyriméthàmine-sulfadoxine (Fansidar, par exemple). D u fait de son efficacité contre la plupart des plasmodies multi-résisiantes de l’espèce falciparum et pour retarder la sélection de souches résistantes à la méfloquine elle-même, il convient de réserver son usage aux situations où la chlo roquine n’est pas efficace. On a considéré jusqu’ici la méfloquine comme un produit sans danger dont les effets secondaires généralement reconnus comprennent des sensations d’étourdissement, des nausées, des vomissements et des selles molles. Toutefois, certaines publications récentes, et des notes adressées aux fabricants ainsi qu’à l’OMS, suggèrent que l’utilisation de la méflo quine peut entraîner des réactions neurologiques plus graves. Parmi ces réactions figurent une dépression sévère, des épisodes psychotiques et des convulsions. Certaines de ces réactions se sont produites jusqu’à 2-3 semaines après l’administration de méfloquine, soit à titre thérapeu tique, soit à titre prophylactique. Le 17 juillet 1989, l’OMS a organisé une consultation informelle sut le problème des effets secondairesneurologiques de la méfloquine et elle collabore avec les fabricants et les organismes nationaux pour étudier de manière plus approfondie les réactions observées. Afin de faciliter ces investigations, l’OMS demande instamment à tous les personnels soi gnants ou autres personnes qui ont pu avoir connaissance de réactions graves de ce type chez des sujets utilisant la méfloquine de signaler ces réacuons sans délai à l’autorité nationale.-eompétente ainsi qu’au pro gramme d’action antipaludique de l’OMS. A la lumière des données d’ores et déjà disponibles, il apparaît que l’administration de méfloquine don comporter les précautions reprises ci-après.
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1. The occurrence of dizziness or vertigo which may disturb coordination and spatial perception has been documented even with prophylactic use (250 mg mefloquine base weekly). As a consequence, it is recommended that persons involved in tasks requiring fine coordination and spatial discrimination (e.g., air crews) not use mefloquine for pro phylaxis, and avoid such tasks for a period of time following therapeutic use. 2. Mefloquine is known to have a long elimination half-life (estimated at 13-26 days). Caution is therefore required in using mefloquine to treat malaria in persons who have been taking mefloquine prophylaxis or who may have had a therapeutic dose of mefloquine in the previous 1-2 weeks. In addition, quinine and mefloquine are similar as regards pharmacology and cardiovascular and neurological toxicity. Therefore, if they are used sequentially, drug administra tion must be carried out with extreme caution and under close clinical monitoring. 3. Several organizations responsible for developing guidelines for the prevention of malaria in visitors to malaria-endemic areas (including WHO) have endorsed the practice of carry ing a treatment dose of mefloquine; this can then be used as an interim measure while the traveller is seeking medical care. T he maximum dose of mefloquine in such a situation should not exceed 15 mg/kg or a total dose of 1000 mg mefloquine base, whichever is smaller. Such standby use of mefloquine is not recommended for persons taking meflo quine for prophylaxis.
1. Des vertiges et des étourdissements susceptibles de perturber la coordination et la perception spatiale ont été observés, même en utilisation prophylactique (250 mg de méfloquine base par se maine). En conséquence, il est recommandé que les personnes dont l’activité nécessite à la fois finesse de coordination et acuité stéréoscopique (par exemple, les équipes de navigation aérienne), ne prennent pas de méfloquine à titre prophylactique et cessent leurs activités pendant quelque temps si elles ont pris de la méflo quine à titre thérapeutique. 2. La demi-vie d’élimination de la méfloquine est longue puisqu’on l’évalue à 13-26 jours. La prudence est donc de règle lorsqu’on se propose d’administrer de la méfloquine pour traiter des paludéens qui ont pris de la méfloquine à titre prophylactique ou à qui on a administré des doses thérapeutiques de méfloquine au cours de la quinzaine précédente. En outre, la quinine et la méfloquine ayant une pharmacologie et une toxicité cardio-vasculaire et neurologi que analogues, la plus extrême prudence est de rigueur et une surveillance clinique étroite s’impose si on les administre à la suite l’une de l’autre. 3. Un certain nombre d’organismes (notamment l’OMS) qui sont chargés d’émettre des recommandations en vue delà prévention du paludisme chez les personnes qui se rendent dans des régions impaludées admettent la pratique qui consiste à se munir d’une dose thérapeutique de méfloquine; cette dose pourra être prise en attendant l’intervention d’un médecin. En pareil cas, la dose maxi male de méfloquine est de 15 mg/kg de poids corporel, sans tou tefois dépasser une dose totale de 1000 mg de méfloquine base. Ce type de traitement n ’est pas recommandé chez les personnes qui prennent de la méfloquine à titre prophylactique.
CHOLERA T urkey (9 August 1989). — The Ministry of Health informs WHO that there have been no cholera cases in Turkey in 1989. CORRIGENDUM WER 1989, 64, N° 31, p. 240 DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS Notifications received from 28 July to 3 August 1989 The dates of occurrence of the cholera cases in Myanmar (formerly Burma) should have read 1 January to 12 April instead of 9 to 15 July.
CHOLÉRA Turquie (9 août 1989). — Le Ministère de la Santé informe l’OMS qu’il n’y a pas eu de cas de choléra en Turquie en 1989.
RECTIFICATIF REH 1989, 64, No. 31, p. 240 MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT Notifications reçues du 28 juillet au 3 août 1989 Les dates concernant les cas de choléra au Myanmar (anciennement Birmanie) sont à lire 1er janvier au 12 avril au lieu du 9 au 15 juil let.
DISEASES SUBJECT TO TH E REGULATIONS - MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT Notifications received from 4 to 10 August 1989 — Notifications reçues du 4 au 10 août 1989 C C ases - C as D e a ü u - Décès Port A irport - Aéroport . F ig u re s no t yet received - C hiffres n o n en c o re disponibles ; Im p o rted cases - C as im portés r R evised figures - C h iffre s révisés s S uspected cases - C as suspects
D P A
CHOLERA - CHOLÉRA Asia - Asie C
YELLOW FEVER - FIÈVRE JAUNE America - Amérique C
D 0
D
BOLIVIA - BOLIVIE
14-21 VI
JAPAN - JAPON .........................................................................
20-23 VU 2i
Cochabamba D epartm ent Carrasco Province . . . . . Chapare Province ....................
2 1
1 0
T here have been no notifications of newly infected areas Aucune notification de zones nouvellement infectées n ’a été reçue Areas removed from the infected area list between 4 and 10 August 1989 Zones supprimées de la liste des zones infectées entre le 4 et le 10 août 1989 For criteria used in compiling this list, see No. 22, page 172 — Les critères appliqués pour la compilation de cette lute sontjmbliés dans le 22, page J72.
CHOLERA-CHOLÉRA Africa - Afrique RWANDA Gisenyi Région