EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Programme review V e n e z u e l a . - The Ministry o f Health, with the cooperation of the Pan American Health Organization (PAHO), conducted the first evaluation of the Expanded Programme on Immunization (EPI) in October 1984. Such evaluations of the immunization programme have been carried out by countries in the Region since 1981 to determine if programmes were meeting their objectives and to adjust their work plans accordingly. A standard method ology for these reviews has been developed by PAHO/EPI. In Venezuela, the immunization programme is one of the 5 top priorities of the Ministry o f Health and, as a result, the infrastruc ture for the EPI is well developed. The status of Venezuela’s EPI and the major findings of the evaluation are summarized below.
PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION Examen du programme V enezuela . - Le Ministère de la Santé, avec la coopération de l’Orga nisation panaméricaine de la Santé (OPS), a effectué sa première évalua tion du programme élargi de vaccination (PEV) en octobre 1984. Des évaluations de ce type ont déjà été pratiquées par des pays de la Région, depuis 1981, pour déterminer si les programmes atteignent leurs objectifs et pour en modifier, le cas échéant, les plans d’action. Une méthodologie normalisée a été élaborée à cette fin par l’OPS/PEV.
Au Venezuela, le programme de vaccination constitue l’une des 5 grandes priorités du Ministère de la Santé, aussi est-il doté d’une solide infrastructure. L’état d’avancement du PEV ainsi que les principaux résultats de l’évaluation sont brièvement exposés ci-après. M orbidité, mortalité et couverture vaccinale
M orbidity, mortality and immunization coverage
The programme has successfully reduced the incidence of all EPI diseases, with the possible exception of tetanus and tubercu losis (Figi 1 and 2). Immunization coverage for children under 1 year of age is presented in Fig. 3 for the years 1979-1983.
Il a été possible de réduire l’incidence de toutes les maladies visées par le PEV, à l’exception peut-être du tétanos et de la tuberculose (Fig 1 et 2). La Fig. 3 montre la couverture vaccinale des enfants de moins d’un an pour les années 1979-1983. La couverture des femmes enceintes par
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Immunization coverage of pregnant women with tetanus toxoid for 1979-1983 is shown m Table 1. It should be noted that the immunization schedule for tetanus toxoid vaccine calls for 3 doses to be administered to pregnant women in rural areas only. Available data show that in 1983 BCG coverage among live births was approximately 87%.
l'anatoxine tétanique est indiquée au Tableau 1.11 convient de noter que, pour cette vaccination, il n’est prévu d’administrer 3 doses qu’aux femmes enceintes des zones rurales. Selon les données disponibles, le taux de couverture par le BCG a été d’environ 87% des naissances vivantes en 1983.
Fig. 1 Diphtheria, tetanus and poliom yelitis morbidity per 100 000 population, Venezuela, 1963-1982 M orbidité due à la diphtérie, au tétanos et à la poliom yélite pour 100 Q00 habitants, Venezuela, 1963-1982
Information system
Systèm e d’information
An important feature o f the country is that a census of the population is taken every year in the area served by each type I rural Ambulatory Health Post (a rural dispensary offering simple medical care). This census forms the data base for programming immunization activities. About half o f the health facilities evaluated used maps showing the specific health posts within the area. Most establishments register the immunizations on personal immunization cards, and these data are consolidated monthly. Eighty per cent o f the estab lishments reviewed report the number o f deaths from notifiable diseases by weekly telegrams. In each facility at the local level, staff members compile and compute the immunization data.
Le Venezuela a ceci de caractéristique que l’on y procède à un recen sement annuel de la population dans chaque zone desservie par un poste sanitaire ambulatoire rural de type 1 (un dispensaire rural assurant des soins médicaux simples). Ce recensement fournit la base de données nécessaire à la programmation des activités de vaccination. Près de la moitié des établissements de santé soumis à l’évaluation utilisent des cartes indiquant l’emplacement des postes de vaccinauon du secteur. Presque tous recourent au système des fiches de vaccination personnelles et procèdent à un regroupement mensuel des données con signées. Quatre-vingts pour cent d’entre eux envoient chaque semaine par télégramme un relevé des cas notifiés de décès par les maladies à décla ration obligatoire. La collecte des données sur la vaccination ainsi que les calculs nécessaires sont effectués localement par le personnel de chaque établissement de santé.
Fig. 2 M easles, whooping cough and tuberculosis morbidity per 100 000 population, Venezuela, 1963-1982 M orbidité due à la rougeole, à la coqueluche et à la tuberculose par 100 000 habitants, Venezuela, 1963-1982
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Fig. 3 Immunization coverage in children under 1 year o f age, Venezuela, 1979-1983 Couverture vaccinale chez les enfants de moins d’un an, Venezuela, 1979-1983 %
1979 DPT - DTC
1980
1981 Years — Années
1982
1983
Poliomyelitis — Poliomyélite
a im
Measles — Rougeole
However, the use of different forms for recording routine and campaign immunizations hampers the accuracy of reporting. Also, data are not consolidated at the regional level in a uniform way. The evaluation team recommended standardizing collection and consolidation methods so that all immunizations are reflected in data analysis. Efforts must also be made to collect immuniza tion data from bodies other than the Ministry of Health. A routine flow of information and feedback among the various levels is necessary, and it was recommended that consolidated reports be sent back regularly to the local level.
Cependant, I’utilisation de formules différentes pour l’enregistrement des vaccinations de routine et de celles qui sont pratiquées lors des cam pagnes nuit à l’exactitude des rapports. Par ailleurs, le regroupement des données à l’échelon régional ne se fait pas selon une méthode uniforme. L’équipe d’évaluation a recommandé l’adoption de procédés normalisés de collecte et de regroupement afin que toutes les vaccinations pratiquées apparaissent dans les analyses de données. Il faudrait en outre ne pas se contenter des données fourmes par le Ministère de la Santé mais s’adresser également à d’autres organismes. Les informations doivent circuler régulièrement entre les differents échelons et le renvoi périodique de rapports de synthèse aux établisse ments de l’échelon local a été recommandé.
Table 1. Tetanus toxoid immunizations specified by dose, pregnant women in rural Venezuela, 1979-1983 Tableau I Nombre de vaccinations antitétaniques par dose chez les femmes enceintes des zones rurales, Venezuela, 1979-1983 First dose Première dose 92 449 90 402 95 152 109 741 101 319 Second dose Deuxième dose 62483 60 912 60 784 77 380 68 354 Third dose Troisième dose 42487 41077 39 997 54 216 45 121 Booster dose Dose de rappel 42 43 43 51 51 090 403 775 901 064
Years Années 1979 ............................................ 1980 ............................................ 1 9 8 1 ............................................ 1982 ............................................ 1983 . ......................................
Epidemiological surveillance
Surveillance épidémiologique
Data on morbidity and mortality from all EP1 diseases are col lected at each level o f the health structure. The Ministry of Health requires the preparation of weekly and monthly reports and in most establishments surveyed, these reports were dispatched regu larly. The weekly report (a telegram) and the monthly report (a special form) are sent to subregional and central levels where the data are consolidated and analysed. A weekly epidemiological bulletin is prepared at the central level and distributed to all establishments. Cases of poliomyelitis and tuberculosis are investigated and the surveillance o f measles cases has been initiated in one region. Special surveillance of tuberculosis meningitis in children was recently started at the national level. The epidemiological surveillance team regularly completes rou tine acu vmes, but the degree of efficiency is not uniform due to the lack of an updated reference manual for carrying out disease sur veillance. Publication of the weekly epidemiological bulletin at the central level is frequently delayed because the repons from the subregional level are late and, regrettably, lack of funds impedes the timely publication of the bulletin. It was recommended that measures be taken to include mor bidity and mortality data from entities other than the Ministry of Health.
Des données sur la morbidité et la mortalité dues à tomes les maladies visées par le PEV sont rassemblées à chaque échelon du système de santé Le Ministère de la Santé exige que des rappons hebdomadaires et men suels soient établis et l'enquête a montré que la plupan des établissements les envoyaient régulièrement. Le rapport hebdomadaire (un télégramme) et le rapport mensuel (une formule spéciale) sont adressés aux échelons sous-régionaux et central où les données sont regroupées et analysées. Un bulletin épidémiologique hebdomadaire est préparé à l’échelon central et distribué à tous les établissements. Les cas de poliomyélite et de tuberculose font l’objet d’une enquête et, dans une région, la surveillance des cas de rougeole a été entreprise La méningite tuberculeuse chez les enfants fait depuis peu l’objet d’une surveillance à l’échelon national. L’équipe de surveillance épidémiologique accomplit régulièrement les lâches qui lut incombent, mais avec un degré d ’efficacité variable car elle ne dispose pas, pour guider son action, d’un manuel de référence à jour. La publicauon du bulletin épidémiologique hebdomadaire à l’échelon central est fréquemment retardée par l’arnvée iardive des rapports pro venant de l’échelon sous-régional et aussi, malheureusement, par le manque de crédits. 11 a été recommandé que des mesures soient prises pour obtenu' des données sur la morbidité non seulement du Ministère de la Santé mais aussi d’autres organismes.
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Programming, organization, tactics and strategies
Programmation, organisation, tactique et stratégies
Immunization is a high-pnonty activity m the national health plan and 2 or more immunization strategies, (i.e., routine immu nization activities and campaigns) are used at all levels, with the health teams having clear ideas of the advantages and disadvant ages of each. For example, interviews with health staff indicated that because immunization campaigns may induce a passive atti tude in the commumty, the normal development of routine immu nization services had diminished. Conscientious efforts to improve accuracy m delivering vaccines to the target population have been made by the staff at some of the health posts. They determine immunization target populations from the local popu lation census, and administer vaccines in accordance with the requirements of the immunization scheme. It was proposed that all health establishments adopt the practice of working from monthly or quarterly work plans for routine immunizations. Although some health posts do establish welldefined goals locally, the practice is not uniform throughout the country. It was suggested that local conditions (epidemiological, climatic, social, etc.) be taken into account at thecentral level when programming the immunization strategies. At present, there is no system for finding and following up children who are incompletely immunized or not immunized at all. Resources and supplies
La vaccination occupe un rang élevé de priorité dans le plan sanitaire national et 2 stratégies ou plus (vaccinations de routine et campagne, par exemple), sont utilisées à tous les échelons, les équipes sanitaires con naissant bien les avantages et les inconvénients de chacune En interro geant le personnel de santé, on a ainsi constaté que, parce que les cam pagnes de vaccination engendraient parfois une certaine passivité dans la population, les services de vaccination de routine ne s’étaient pas déve loppés comme ils l’auraient dû. Le personnel de certains postes sanitaires s’est conscieusement efforcé à plus d’exactitude dans l’administration des vaccinations aux populations cibles. Il détermine celles-ci d’après les données de recensement local et effectue les inoculations conformément aux prescnpuons du plan de vaccination. Il a été proposé que tous les établissements de santé prennent l’habitude d’établir un programme mensuel ou trimestriel de vaccinations de rou tine. Bien que, localement, certains postes sanitaires se fixent effective ment des objectifs précis, il ne s’agit pas d’une pratique généralisée. Il faudrait que les conditions locales (épidémiologiques, climatiques, sociales, etc.) soient prises en compte à l’échelon central lors de la pro grammation des stratégies de vaccination. A l’heure actuelle, il n’existe aucun système de dépistage et de suivi des enfants incomplètement vac cinés ou de ceux qui ne l’ont jamais été. Ressources et approvisionnement
In general, supplies (vaccines, syringes, forms, etc.) are delivered on schedule to the regional level. Half of the establishments sur veyed have vaccine carriers and refrigerators, but at some of the establishments there is a shortage of freezers and/or refrig erators. During 1984, Venezuela suffered shortages of DPT and BCG vaccines. The evaluation teams suggested that an inventory of materials and equipment be made as soon as possible at all levels of care and that the establishments be supplied in accordance with this inventory. Logistics and cold chain
En général, les livraisons (vaccins, seringues, fiches, etc.) se font en temps voulu à l’échelon régional. L’enquête a montré que la moitié des établissements de santé disposaient de porte-vaccins et de réfrigérateurs, mais que certains n’avaient pas un nombre suffisant de congélateurs et/ou de réfrigérateurs. En 1984, le Venezuela a manqué de vaccins BCG et DTC. Les équipes d’évaluation ont proposé qu’un inventaire du matériel et des équipe ments soit effectué dès que possible à tous les échelons du système de santé et qu’il en soit tenu compte pour l’approvisionnement des établis sements sanitaires. Logistique et chaîne de froid
It was found that vaccines (with the exception of BCG) were delivered on schedule and in good condition. The cold rooms at the central level are appropriate and adequate for the storage of vaccines and most of the establishments visited in this evaluation have physical premises suited for immunization work, with direct access to the cold chain. In the establishments where personnel have not received the proper training, the cold chain is not maintained as it should be and activities such as recording temperatures, organizing vaccines and placing water bottles in refrigerators are neglected. The evalu ation team recommended that automatic temperature-recording devices be installed at central stores and that the cold-chain training be extended to all health workers, including the central store personnel. The evaluation team proposed that manuals and rules on cold-chain operation, including preventive maintenance, be issued to personnel at all levels. To resolve the problems that result from the frequent power cuts that have been reported in 4 of the 5 states surveyed, it was recommended that the staff determine alternative procedures required to maintain the cold chain. In addition to the general recommendation that supplies be inventoried, the evaluation team encouraged setting up a system for the ongoing registration of vaccines by batch number and ex piry date for regional, distnet and local health establishments. Training and supervision
L’enquête a montré que les vaccins (sauf le BCG) étaient livrés en temps voulu et en bon état. Les chambres froides des dépôts centraux conviennent au stockage des vaccins et la plupart des établissements où s’est rendue l’équipe d’évaluation disposaient de locaux bien adaptés aux activités de vaccination, avec accès direct à la chaîne de froid. Dans les établissements dont le personnel n’a pas reçu la formation appropriée, la chaîne de froid est mal entretenue et il arrive qu’on néglige d’enregistrer les températures, de disposer convenablement les vaccins et de mettre des bouteilles d’eau dans les réfrigérateurs. L’équipe d’évalua tion a recommandé que des appareils d’enregistrement automatique des températures soient installés dans les dépôts centraux et que tout le per sonnel de santé, y compris celui de ces dépôts, soit initié au bon fonc tionnement de la chaîne de froid. Elle a propose que des manuels et des directives sur l’entretien (non seulement «curatif» mais aussi «pré ventif») de la chaîne de froid soient mis à la disposition du personnel à tous les échelons. Pour résoudre les problèmes que posent les fréquentes coupures de courant signalées dans 4 des 5 Etats soumis à l’enquête, il a été recommandé que le personnel trouve des moyens de remplacement pour maintenir la chaîne de froid. En plus de l’inventaire qu’elle a recommandé, l’équipe d’évaluation a proposé que soit créé à l’intention des établissements sanitaires locaux, de district et régionaux un système d’enregistrement régulier des vaccins par numéro de lot et par date d’expiration. Formation et encadrement
In the 5 states surveyed all personnel have received immuniza tion and cold-chain training and the multidisciplinary health team in charge of the EPI is now performing basic tasks. The evaluation team encouraged a continuing training on the EPI with emphasis on programming, evaluation, epidemiological surveillance and the cold chain. Supervisory visits are conducted by subregional personnel and records are kept at the distnet and local levels. Although the staff is conscious of their importance, supervisory visits have unfortu nately been limited because of economic constraints. The Ministry of Health in Venezuela is aware of the problems that exist in the immunization programme and is carrying out a thorough study of the evaluation in order to strengthen certain aspects of the programme.
Dans les 5 Etats soumis à l’enquête, tout le personnel a été formé aux activités de vaccination et à l’entretien de la chaîne de froid et l’équipe sanitaire multidisciplinaire responsable du PEV se consacre maintenant à des tâches essentielles. L’équipe d’évaluation a recommandé que toutes les activnés s’inscrivant dans le PEV et, plus particulièrement, la pro grammation, l’évaluation, la surveillance épidémiologique et la gestion de la chaîne de froid, fassent l’objet d’une formation continue. Le personnel sous-régional effectue des visites d’encadrement et des registres sont tenus à l’échelon du district et à l’échelon local, mais bien qu’il soit convaincu de leur importance, il a dû en limiter la fréquence, par raison d’économie Le Ministère de la Santé du Venezuela est conscient des difficultés que rencontre le programme de vaccination et procède à une étude appro fondie des résultats de l’évaluation afin de combler certaines lacunes.
(Based on/D’après: EPI Newsletter jrom the American Région, Vol. VII, No 2, Apnl/avnl 1985