World Health Organization Organisation mondiale de la Santé 51a ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD Punto 21.3 del orden del día provisional A51/9 10 de marzo de 1998
Enfermedades emergentes y otras enfermedades transmisibles: resistencia a los antimicrobianos Informe del Director General
El amplio y creciente uso de agentes antimicrobianos en el ser humano y en los animales, así como en la agricultura, ha ejercido una intensa presión a favor del desarrollo de microorganismos resistentes, lo que se está convirtiendo rápidamente en un importante motivo de preocupación en el campo de la salud pública. En particular: - los patógenos resistentes aparecen y se difunden ahora con mayor rapidez que en los decenios pasados; - la resistencia es un problema mundial, que afecta a los países desarrollados y en desarrollo y que se propaga velozmente por medio de los viajes internacionales; - el tratamiento de las infecciones causadas por microbios resistentes se ve obstaculizado cada vez más por el costo prohibitivo de los agentes de la *nueva generación+ ya existentes, o por la total falta de agentes antimicrobianos eficaces; - la resistencia debe considerarse en el contexto más amplio de la salud pública. Se invita a la Asamblea de la Salud a que examine la resolución recomendada por el Consejo Ejecutivo.
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ANTECEDENTES 1. En el entorno médico se entiende por organismo resistente aquel que no se inhibe ni muere por acción de las concentraciones de un agente antimicrobiano que están presentes en las dosis normales. Se ha detectado resistencia en todos los tipos de microorganismos: bacterias, hongos, parásitos y virus. El presente documento y la resolución recomendada por el Consejo Ejecutivo se concentran en las bacterias resistentes.
DETECCIÓN DE LA RESISTENCIA 2. Lo más frecuente es que la resistencia de las bacterias se evalúe como parte de la investigación normal de laboratorio realizada para establecer la causa de una infección y las posibilidades de tratamiento. Tras reunir muestras del paciente y aislar e identificar el microbio infectante, las pruebas de sensibilidad pueden revelar resistencia. Todas estas fases exigen personal calificado y servicios adecuados, y en todas ellas se incurre en costos y se pueden efectuar análisis de la relación costo-beneficio. No existe ningún método ordinario de uso general para realizar las pruebas ni para interpretar los resultados; los métodos recomendados difieren de un país a otro, e incluso dentro de ellos, con consecuencias importantes para la comparación internacional de los datos. Además, en la gran mayoría de los casos, especialmente de pacientes no hospitalizados, se prescriben tratamientos empíricos o *ciegos+.
FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE RESISTENCIA 3. Los antimicrobianos administrados contra cualquier enfermedad, real o presunta, en cualquier dosis y por cualquier periodo de tiempo, aumentan la presión selectiva sobre los microorganismos para que se adapten o mueran, y su uso no se limita a la medicina humana: más de la mitad de la producción total de antimicrobianos se utiliza en la zootecnia y la piscicultura y en otros aspectos de la agricultura, lo que aumenta aún más la probabilidad de aparición de resistencia. 4. Con frecuencia, la fe en el poder curativo de los antimicrobianos está injustificada. Para responder a las expectativas de los pacientes, los médicos prescriben antimicrobianos incluso en ausencia de indicaciones apropiadas. Y los pacientes en muchos casos no cumplen debidamente con las prescripciones y se olvidan del tratamiento o lo interrumpen prematuramente, creando una situación ideal para que aparezcan microbios resistentes. 5. En algunos países aún se venden y utilizan para la automedicación antibióticos de mala calidad (mal formulados o fabricados, o ya caducados). En muchas economías el costo de los antimicrobianos más nuevos (desarrollados en sustitución de los medicamentos que ya no surten efecto a causa de la resistencia) resulta insostenible, lo que deja a los servicios nacionales de salud con pocas opciones de tratamiento entre las cuales elegir.
FACTORES QUE FAVORECEN LA PROPAGACIÓN DE LA RESISTENCIA 6. Las bacterias aumentan su resistencia con una enorme eficiencia, no solo mediante la rápida multiplicación de una única cepa resistente sino también mediante la difusión de genes de resistencia entre otras cepas de la misma o de otras especies. Los patógenos resistentes se transmiten de persona a persona con igual facilidad que las cepas vulnerables. La administración intensiva de antimicrobianos para la prevención y el tratamiento hace de los hospitales un lugar de primer orden para la aparición y la propagación de patógenos resistentes. Faltan datos sobre la mayoría de los países en desarrollo, pero se ha estimado que en algunos países desarrollados hasta el 60% de las infecciones nosocomiales están causadas por bacterias resistentes. Además, la exposición de los agentes de atención sanitaria a los patógenos resistentes es motivo de creciente preocupación.
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7. Con el enorme aumento de los viajes internacionales, las personas expuestas en un país a infecciones causadas por patógenos resistentes (por ejemplo los causantes de las infecciones agudas de las vías respiratorias, del cólera y otras enfermedades diarreicas, de la blenorragia, del paludismo, de la fiebre tifoidea) pueden introducir esas infecciones en otros países, donde luego la resistencia se propaga.
CONSECUENCIAS DE LA RESISTENCIA 8. Una infección no tratada o mal tratada aumenta el riesgo de que el paciente muera. Los fracasos terapéuticos dan lugar a unos periodos de infectividad más largos, que incrementan el grupo de personas infectadas que circula en la comunidad, elevando así las oportunidades de propagación de la resistencia y exponiendo a la población general al riesgo de infección por cepas resistentes. La falta de respuesta al tratamiento de primera línea prolonga también la enfermedad e incrementa los costos directos (nuevas pruebas de laboratorio, tratamiento, hospitalización, etc.) e indirectos (pérdida de ingresos o más tiempo lejos de la familia). Cuando las infecciones están causadas por bacterias resistentes a los antimicrobianos administrados por vía oral, hay que pasar a la administración intravenosa o intramuscular de antimicrobianos de *segunda línea+, que casi siempre es más cara, por el aumento de los costos indirectos (agujas y jeringas hipodérmicas, catéteres intravenosos, enfermeras especialmente adiestradas) y con frecuencia está asociada a un riesgo más alto de efectos secundarios tóxicos. Donde no se dispone de esos agentes de *segunda línea+, las infecciones se vuelven, en la práctica, imposibles de tratar. 9. La resistencia a los antimicrobianos está aumentando el ya creciente costo de la atención de salud, debido a la necesidad de detectar, aislar y tratar a los pacientes infectados por microorganismos resistentes. A medida que las bacterias se vuelven resistentes a los antibióticos más antiguos y relativamente baratos, los médicos prescriben medicamentos más nuevos y más caros o combinaciones medicamentosas. Además, los prescriptores tienden a optar por los medicamentos nuevos incluso en ausencia de resultados de laboratorio, debido al riesgo real o percibido de resistencia.
EL COMPLEJO PROBLEMA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EXIGE SOLUCIONES MÚLTIPLES 10. A continuación se exponen las soluciones requeridas: 1) Vigilancia, para definir el alcance de la resistencia de los diferentes patógenos en las diferentes poblaciones, ajustar las estrategias de tratamiento y las políticas farmacéuticas nacionales y medir el éxito de las estrategias de intervención
El programa de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos de la OMS colabora con los países en desarrollo en el establecimiento de redes de vigilancia basadas en laboratorios mediante la provisión de adiestramiento, de un plan de garantía externa de la calidad, de reactivos de laboratorio y de programas de computadora (WHONET). Asimismo, presta apoyo en el acopio de datos para evaluar las repercusiones en la salud humana de la utilización de antimicrobianos en la producción de alimentos de origen animal. Existen redes especializadas para vigilar la farmacorresistencia en Mycobacterium tuberculosis y en la lepra. La OMS tiene asimismo un programa sobre la sensibilidad de los gonococos a los antibióticos en las Regiones de las Américas y del Pacífico Occidental (programa que se está ampliando ahora a la Región de Asia Sudoriental), y un estudio piloto en África austral.
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Educación de los responsables de las políticas, los prescriptores, los profesionales de la salud y el público en general, para reducir el uso excesivo e indebido de los agentes antimicrobianos
La OMS patrocina la organización de talleres nacionales sobre política que apuntan a mejorar la colaboración entre los responsables de las decisiones en materia de política y planificación sanitarias en la elaboración de estrategias para vigilar la resistencia y fomentar el uso racional de los antimicrobianos. La *red de redes+ mundial reúne y facilita electrónicamente la información disponible en las redes nacionales y regionales de vigilancia de la resistencia. Las directrices de la OMS para la lucha contra las enfermedades contienen recomendaciones sobre el uso de los antimicrobianos. Se imparten consejos al público en general, y se han preparado planes de tratamiento simplificados para educar a los pacientes a fin de que utilicen correctamente el tratamiento contra la tuberculosis y la lepra. 3) Reglamentación, para lograr la disponibilidad máxima de agentes antimicrobianos de la mejor calidad posible en todos los mercados del mundo; el fomento y la observancia del derecho de patentes; y el control de la promoción contraria a la ética de los agentes antimicrobianos
La OMS ha elaborado directrices sobre muchos aspectos de la reglamentación y estimula la amplia difusión y aplicación de sus Criterios éticos para la promoción de medicamentos.1 4) Investigaciones, para desarrollar nuevos agentes con nuevos mecanismos de acción, estudiar las repercusiones económicas de la resistencia y la eficacia en relación con el costo de su detección, y vincular los datos de laboratorio sobre la resistencia a los resultados del tratamiento
La OMS estimula las investigaciones sobre diversos aspectos del uso de antimicrobianos, entre ellos la correlación entre los estudios de laboratorio y los resultados clínicos, la obtención de pruebas rápidas y sencillas para detectar la resistencia, y el desarrollo de nuevos agentes que respondan a las necesidades del mundo.
ASUNTOS QUE REQUIEREN ESPECIAL ATENCIÓN DE LA ASAMBLEA DE LA SALUD 11. Se invita a la Asamblea de la Salud a que examine la resolución recomendada por el Consejo Ejecutivo en su resolución EB101.R26.
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Criterios éticos para la promoción de medicamentos. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1988.
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