Wkty Epidem Rec No 38 - 18 September 1987
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Relevé epidem hebd. Nu 38 - 18 septembre 1987
MALARIA — In 1985,49 laboratories attached to the teaching hospitals and regional centres agreed to take part in prospective data collection on malaria as from the month o f June. The results obtained during the Hist 6 months that the network was in operation are presented below. Forty-seven laboratories notified 631 cases o f malaria diagnosed in 1985 to the National Reference Centre for Imported Diseases (response rate 90%). F rance.
PALUDISM E — En 1985,49 laboratoires appartenant aux centres hospi talo-universitaires et régionaux ont accepté de participer à un recueil de données prospectives sur le paludisme à partir du mois de juin. Les résultats obtenus sur les 6 premiers mois de fonctionnement du réseau sont présentés ci-dessous. Quarante-sept laboratoires ont commu niqué au Centre national de Référence des Maladies d’importation 631 cas de paludisme diagnostiqués en 1985 (taux de réponse 90%). F rance.
Species and country of origin of infection The species most frequently encountered is Plasmodium falci parum (76% of cases), which is attributable to the fact that a high proportion of patients (79%) were infected in Africa where P. fa l ciparum predominates (Table l). In 6 cases infection occurred in Metropolitan France. Four patients were infected through blood transfusion (2 with P falci parum and 2 with P. malariae) and there were 2 indigenous cases : a P. malariae infection contracted in Languedoc-Roussillon, and a P falciparum infection contracted close to Marseilles airport.
Espèce et pays d’origine des infections L’espèce la plus souvent rencontrée est Plasmodium falciparum (76% des cas), ce qui est à relier avec la forte proportion de contaminations en Afrique (79%) où P. falciparum prédomine (Tableau l). Dans 6 cas, l’infection a eu lieu en France métropolitaine. Il s’agit de 4 cas de paludisme transfusionnel (2 à P falciparum et 2 à F. malariae) et de 2 cas autochtones, l’un à P. malariae contracté dans le LanguedocRoussillon, l’autre à P falciparum contracté à proximité de l’aéroport de Marseille.
Table L M alaria: distribution of 631 cases by Plasmodium species and country of origin of infection, France, 1985 Tableau L Paludisme: répartition des 631 cas selon l’espèce plasmodiale et le pays d’origine de l’infection, France, 1985 Plasmodium species — Especes plasmodiales Place of infection Origine de l'infection Number of cases Nombre de cas 212 204 82 4 7 20 5 3 10 % P falciparum others P. falciparum Pand falciparum + autres 173 177 6) 2 2 4 I — L i 5 4 7 — _ —
P vivax
P ovale
P malanae
P t + POL P v + Po _ —
Unknown Inconnue 4 3 — — —
West Africa - Afrique occidentale . . . . Central Africa — Afrique centrale , . East Africa — Afrique o r i e n t a l e ................ N orth Africa — Afrique d u N o r d ............. South-East Asia — Asie d u Sud-Est Indian subcontinent — Sous-conunent in d ie n ............................................................ Asia (other countries) — Asie (autres pays) ...................................................... Latin America — Amérique latine France (Overseas) + Haiti — France (Outre-Mer) + H a ï t i ................................ Oceania — O c é a n i e ...................................... F r a n c e ................... ............................................ Unknown — Inconnue ................................ Total . . .............................................
34 32 13
6 3 9 2 5 16 4 3 1 1
20 13 3 — _ —
4 4 1 — — — — — _ 3 3 15 (2%)
i —
_ — — — __ _ _
5
— — — _ __ _ 1
—
—
— _ 1 17
— —
1 6 77 631 12
_
9
_
3 33 465
_ 20 70
_ 18 54
l 2
8
(76%) Distribution of patients by nationality, age and sex Forty-four per cent o f the cases were Europeans and 52% were Africans. There were more males than females (63% among the Europeans, 66% among the non-Europeans). The age distribution o f the European cases shows a predominance among the age groups from 20 to 39 years for both males and females, and there were few malarial attacks among children and adolescents. Although 59% o f the non-European patients were young adults, 27.5% o f the reported attacks were in cases under 20 and 18% in children under 10. Chemoprophylaxis Chemoprophylaxis (whether followed regularly or not) was reported m 81% of cases. Non-Europeans rarely resort to prophy laxis: only 15 cases out o f 232 (6%) had taken the drugs regularly, as against 41 % of Europeans (Table 2). The interpretation o f these figures is questionable on account o f the number o f missing data. Out of the total of 94 subjects who apparently took a complete course of chemoprophylaxis, 69 attacks were due to P. falciparum , reported as drug-resistant in 31 cases, and 25 were due to other species of Plasmodium (in 1 case the species was not men tioned).
(11%)
(8%)
Répartition des cas par nationalité, âge et sexe Quarante-quatre pour cent des cas sont européens et 52% africains. Il y davantage d’hommes que de femmes (63% parmi les Européens, 66% parmi les non-Européens). La répartition par âge des sujets européens montre une prédominance des groupes d’âge de 20 à 39 ans pour les hommes comme pour les femmes, et il y a peu d’accès palustres chez les enfants et les adolescents. Chez les non-Européens, bien que 59% des malades soient des adultes jeunes, 27,5% des accès signalés ont eu lieu chez les moms de 20 ans et 18% chez les enfants de moins de 10 ans.
Chimioprophylaxie La notion de chimioprophylaxie (suivie ou non) est précisée dans 81% des cas. Les non-Européens prennent rarement une prophylaxie: seule ment 15 sujets sur 232 (6%) l’ont suivie correctement contre 41 % pour les Européens (Tableau 2). L'interprétation de ces résultats est discuiable en raison du nombre de données manquantes. Sur l’ensemble des 94 patients ayant suivi une chimioprophylaxie apparemment complète, 69 accès sont dus à P. falciparum, dont 31 rapportés comme chimiorésistants, et 25 sont dus aux autres espèces plasmodiales (et 1 cas d’espèce non pré cisée).
Table 2. Distribution of 429 malarial attacks according to whether or not chemoprophylaxis was followed, France, 1985 Tableau 2. Répartition de 429 accès palustres en fonction de l’existence ou non d’une chimioprophylaxie, France, 1985 Europeans - Européens Number of cases Nombre de cas Complete chem oprophylaxis — Chimioprophylaxie complète . . . . . . . . . Incomplete chemoprophylaxis — Chimioprophylaxie incomplete N o chem oprophylaxis — A ucune chimioprophylaxie ...................................... T otal . , ......................................................................................... 79 65 49 193 % 41 34 25 100 Non*Europeans — Non-Européens Number of cases Nombre de cas 15 68 153 236 % 6 29 65 100
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Interval between return to France and the diagnosis of P. falciparum malaria For 278 cases out o f482 this interval was measured in number of days. It is known only approximately for 24 others. The attacks of P falciparum malaria occurred less than 1 month after the return to Metropolitan France in 86% of cases. The interval was below 2 months in 95% of cases. However, 4 attacks of P. falciparum malaria occurred over 6 months after return to France. Pernicious malaria O f the 29 cases with pernicious manifestations reported during the second half of 1985, 21 occurred in Europeans and 8 in Afri cans, including 6 children aged from 21 months to 18 years who had not followed chemoprophylaxis correctly. In the 21 European cases the pernicious manifestations were transfusion-induced in 1 case and were accompanied by proven or probable drug resist ance in 6 cases. As for the 14 other European subjects who suffered pernicious manifestations, 11 followed chemoprophylaxis incom pletely or not at all, 1 followed it correctly, and there are no details for the other 2 cases. Drug resistance Out of the 482 attacks o f P, falciparum malaria, 40 (8%) were reported as drug-resistant. Most are inadequately documented: the criteria used for classifying the strain as resistant are not known. In the majority of cases (22 out of 40) infection occurred in Central Africa. O f the 13 cases for whom an in vitro chemosensitivity test was performed, 3 came from Cameroon, 5 from the Congo and Gabon, 1 from Mozambique, 1 from the Central African Republic, 2 from Kenya and 1 from French Guiana. Regional characteristics P. falciparum predominates in all regions but the subjects con cerned are not the same. In the Pans Region, for example, out of 300 patients whose nationality was known, 64% were Africans and 31% were French. In the provinces, the proportions are reversed, except in Normandy. This is attnbutable to the regional distribu tion of migrants; the majority of Africans have settled in the Paris Region. Other migrant communities have a different geographical distribution in France, but they are hardly affected by malaria. The Maghreb countries and the European countries (Portugal, Turkey, Yugoslavia, etc.) are not endemic areas. South-East Asia is an endemic area, but the migrants rarely return to their countries of origin. it is mainly new amvals who suffer from malaria. Conclusion Malaria in France is in most cases imported from Africa and the predominant parasite species is P.falciparum. The spread o f chlo roquine resistance in Africa is therefore worrying. The pernicious manifestations occur in Europeans who have not follow»! chemo prophylaxis correctly or have been infected by a drug-resistant strain and in the children of African migrants. The children of migrants, who account for almost 30% o f the malarial attacks seen in non-Europeans in hospitals, represent a risk group inasmuch as hardly any of them receive proper prophylaxis when they visit their countries of origin, whereas their immunity is very dubious. In drawing up a policy for the prevention o f imported malaria, the regional differences observed in respect of the distribution of the patients’ nationalities should be taken mto account.
Délai entre le retour en France et le diagnostic de paludisme à P. falciparum Ce délai est mesuré en nombre de jours pour 278 sujets sur 482. Il est seulement approximativement connu pour 24 autres sujets. Pour les accès à P. falciparum, l’accès survient moins d’un mois après le retour en France métropolitaine dans 86% des cas. Le délai est inférieur à 2 mois dans 95% des cas. Cependant, 4 accès à P. falciparum sont survenus plus de 6 mois après le retour en France. Accès pernicieux Parmi les 29 accès pernicieux signalés au cours du deuxième semestre 1985,21 concernent des Européens, 8 des Africains dont 6 enfants d’âge allant de 21 mois à 18 ans sans chimioprophylaxie correcte. Pour les 21 cas européens, l’accès pernicieux est transfusionnel dans 1 cas et s’accompagne d’une chimiorésistance prouvée ou probable dans 6 cas. Pour les 14 autres sujets européens ayant fait un accès pernicieux, la chimioprophylaxie a été absente ou incomplète dans 11 cas, correcte pour 1 sujet et non précisée pour les 2 autres.
Chimiorésistance Sur les 482 accès à P. falciparum, 40 (8%) sont rapportés comme chi miorésistants. La plupart sont insuffisamment documentés : on ignore sur quels critères la souche a été considérée comme résistante. La contami nation a eu lieu le plus souvent en Afrique centrale (22 cas sur 40). Parmi les 13 cas pour lesquels un test de chimiosensibilité in vitro a été pratiqué, 3 proviennent du Cameroun, 5 du Congo et du Gabon, 1 du Mozam bique, 1 de la République centrafricaine, 2 du Kenya et 1 de Guyane française. Caractéristiqiies régionales Quelle que soit la région, P falciparum prédomine, mais les sujets concernés ne sont pas les mêmes. Ainsi, dans la Région parisienne, sur 300 patients de nationalité connue, 64% sont africains et 31% sont fran çais. En province, les proportions sont inversées sauf en Normandie. Cela est à relier à la répartition régionale des migrants; les Africains se sont pour la plupart installés en Région parisienne. Quant aux autres commu nautés migrantes, dont la répartition géographique en France est diffé rente, elles sont peu concernées par une infestation palustre. Les pays du Maghreb et les pays d’Europe (Portugal, Turquie, Yougoslavie, etc.) ne sont pas des zones d’endémicité. L’Asie du Sud-Est est une zone d’endé micité, mais les migrants retournent peu dans leur pays d’origine : ce sont principalement des nouveaux arrivants qui vont présenter un accès palustre. Conclusion En France, le paludisme est importé d’Afrique le plus souvent et l’espèce plasmodiale prédominante est P. falciparum. L’extension de la chloroquinorésistance en Afrique est donc préoccupante. Les accès per nicieux concernent des Européens n’ayant pas suivi une chimioprophy laxie correcte ou victimes d’une souche chimiorésistante et des enfants de migrants africains. Les enfants de migrants, qui représentent près de 30% des accès palustres vus chez les non-Européens en milieu hospitalier, constituent un groupe à risque dans la mesure où pratiquement aucun d’entre eux n’est couvert par une prophylaxie correcte lors des séjours dans son pays d’origine, alors que leur immunité est très incertaine. Dans l’élaboration d’une politique de prévention du paludisme importé, les différences régionales observées sur la répartition des natio nalités des patients devraient être prises en compte.
(Based on/D’après: Bulletin épidémiologique hebdomadaire No. 23/1987; Direction générale de la Santé.)