De la politique a Á l'action
Eradication de la poliomye  lite a Á Cuba : perspective historique P. Ma  s Lago1 Le pre  sent article traite de l'e  radication de la poliomye  lite a Á Cuba, pour laquelle il a fallu disposer de vaccins efficaces. La strate  gie d'e  radication a repose  sur des campagnes de vaccination de masse visant a Á l'administration annuelle de deux doses de VPO (vaccin antipoliomye  litique oral) Sabin trivalent. Exception faite de la premie Á re campagne, mene Âe en 1962, l'a à ge des enfants a Á vacciner a e  te  de  termine  au moyen d'enque à tes se  rologiques nationales portant sur l'ensemble du pays, zones urbaines et rurales confondues. La transmission du virus sauvage e  tait pre  sume Âe interrompue depuis 1967, et aucune e  tude n'a de  cele  la pre  sence de virus sauvages a Á Cuba depuis 1970. L'auteur souligne la part importante prise par certaines organisations politiques et sociales dans la re  ussite du programme et dans le bon de  roulement des campagnes de vaccination de masse. Les pays qui sont parvenus a Á interrompre la circulation du poliovirus se doivent de maintenir un taux e  leve  de couverture vaccinale aussi longtemps que le poliovirus subsistera dans d'autres pays du monde. Article publie  en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (8) : 681-687.
Introduction En 1959, a Á l'e  poque de la re  volution cubaine, la pie Á tre situation sanitaire du pays s'expliquait en grande partie par la malnutrition, le manque de soins me  dicaux et la re  partition ine  gale des services me  dico-sanitaires. En outre, la forte incidence des maladies infectieuses e  vitables par la vaccination pre  levait un lourd tribut de vies humaines, principalement chez les enfants. Le nouveau Gouvernement cubain accorda donc a Á l'action de sante  un rang de priorite  e  leve  , et le Ministe Á re de la Sante  publique entreprit la mise en úuvre de plans visant a Á ame  liorer tre Á s sensiblement la protection sanitaire de la population. Les programmes de vaccination figure Á rent parmi les premie Á res initiatives prises pour lutter contre la maladie. L'une des maladies qui, par sa persistance, Ãnait le plus de perturbations et de drames e entraõ  tait la poliomye  lite paralytique. Entre 1957 et 1961, 1162 cas de paralysie ou de de  ce Á s dus a Á la poliomye  lite avaient e  te  signale Âs a Á Cuba (dont 76,6 % chez les moins de cinq ans) mais, la surveillance e  tant de  ficiente, ce n'e  tait vraisemblablement la Á qu'une e  norme sous-estimation de la re  alite Â.
Organisation des campagnes de vaccination Pour e  laborer le programme, on commenc Ë a par mener une e  tude e  pide  miologique sur la poliomye  lite 1
Microbiologiste et Directeur de recherche, Laboratoire d'ente  rovirologie, Institut Pedro Kouri de Me  decine tropicale, au km 6 de l'Autopista Novia del Mediodõ Âa, entre l'Autopista Nacional et la Carretera Central, La Lisa, La Havane (Cuba). Re  f. : 0012
a Á Cuba, et c'est a Á partir des re  sultats de cette e  tude que l'on planifia la premie Á re campagne de vaccination, cible  e sur les enfants de 0 a Á 14 ans. En s'inspirant de ce qui s'e  tait fait en URSS, on de  cida d'utiliser du vaccin antipoliomye  litique oral (VPO) pre  sente  sur un morceau de sucre. Le Dr Karel Sacek, de Tche  coslovaquie, fournit une assistance technique pour l'interpre  tation des e  tudes se  rologiques et la mise en place d'un syste Á me de surveillance de la poliomye  lite. Pour ce qui est de la strate  gie d'administration des doses de VPO, on opta pour des campagnes de vaccination de masse, s'exe  cutant chacune dans un court laps de temps. La premie Á re campagne de vaccination, qui a de  bute  le 25 fe  vrier 1962, visait les moins de 15 ans a Á qui l'on administrait deux doses de vaccin trivalent a Á 4 semaines d'intervalle. L'administration de chaque dose prenait une semaine et l'on atteignit un taux de couverture de 87,5 %, soit le pourcentage de la population cible  e (de  duite du recensement le plus re  cent) ayant rec Ë u deux doses de VPO. Les campagnes de vaccination de masse se sont poursuivies au cours des anne  es suivantes, en abaissant la à ge supe limite d'a  rieure. Dans deux cas, on changea de type de vaccin, mais l'on s'en tint a Á la strate  gie de vaccination de masse et celle-ci est encore applique Âe actuellement. à tes Entre 1962 et 1969, plusieurs enque se  rologiques nationales ont e  te  mene  es a Á la suite de chaque campagne annuelle (Tableau 1) (1-3). Il s'agissait essentiellement d'e  laborer un sche  ma de vaccination ide  al, en se fondant sur la de  termination des taux d'anticorps atteints contre les trois types de à ge. Ces poliovirus dans les diffe  rentes classes d'a e  tudes ont fourni des donne  es permettant d'abaisser à ge supe la limite d'a  rieure et, a Á deux reprises, ont re  ve  le  une baisse du pourcentage des anticorps neutralisant le poliovirus de type 1. Dans le but de Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
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Organisation mondiale de la Sante  , 2000
Eradication de la poliomye  lite a Á Cuba renforcer l'immunite  vis-a Á -vis du virus de type 1, l'administration de vaccin monovalent contre le type 1ae  te  recommande  e en 1963 et en 1968. En 1969, lorsqu'on s'aperc Ë ut que le poliovirus de type 2 e  tait excre  te  jusqu'a Á six semaines apre Á s l'ingestion du vaccin, l'intervalle entre les deux doses a e  te  porte Âa Á 68 semaines. En 1969 e  galement, une baisse rapide de l'immunite Âae  te  observe  e chez les 6 a Á 9 ans, incitant a Á administrer une dose de rappel aux enfants de 9 ans au cours de la campagne suivante, celle de 1970. De 1970 a Á 1992, le sche  ma de vaccination a e  te  de deux doses de vaccin trivalent, administre  es a Á six semaines d'intervalle aux enfants de 0 a Á 3 ans, avec une dose de à ge rappel aux enfants de 9 ans. En 1992, la limite d'a supe  rieure a e  te  ramene  e de 3 a Á 2 ans, parce que la composition du vaccin trivalent (contre les types 1, 2 et 3) avait e  te  respectivement porte Âe a Á 1 000 000, 100 000 et 600 000 DICT (doses infectantes me  dianes pour les cultures tissulaires), ce qui, par rapport aux anne  es ante  rieures, doublait l'activite  visa Á -vis des types 1 et 3. De 1962 a Á 1996, 35 campagnes nationales de vaccination ont e  te  mene  es a Á Cuba, aboutissant a Á administrer 64 millions de doses et a Á couvrir plus de 90 % de la population cubaine de moins de 50 ans. A Cuba, les strate  gies de lutte contre d'autres maladies e  vitables par la vaccination ont toujours repose  sur à me des programmes de vaccination syste  matique, me si des campagnes de masse ont e  te  organise  es, dans quelques cas ± pour la vaccination anti-rougeole/ oreillons/rube  ole (ROR), par exemple. Depuis 1990, des taux de couverture de  passant 90 % ont e  te  atteints pour les vaccinations BCG, DTC (diphte  rie, te  tanos, coqueluche), DTC-R, anti-me  ningococcique B, anti-he  patite B et ROR. La couverture a e  te  calcule  e en utilisant la cohorte de naissance comme de  nominateur. Cette cohorte de naissance est de  duite des releve  s mensuels adresse  s au Centre national de statistiques et constitue une estimation de 99,8 % de la totalite  des naissances a Á Cuba. Le nume  rateur est calcule Âa Á l'aide du nombre d'enfants ayant subi la se  rie comple Á te de vaccinations pour chaque antige Á ne. Tableau 1. Caracte  ristiques des campagnes de vaccination de masse contre la poliomye  lite mene  es a Á Cuba de 1962 a Á 1997 Anne  es de la campagne 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970-92 1993-97 Classes d'a à ge (en anne  es) 0-14 0-14 0-5 6-14 0-4 5-6 0-2 3-4 0-2 0-4 0-3 0-3 9 0-2 9 Nombre de doses 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 1 Type de VPO Trivalent : P1, P2, P3 Bivalent 1re dose : P2, P3 Monovalent 2e dose : P1 Trivalent Trivalent Trivalent Trivalent Monovalent 1re dose : P1 Bivalent 2e dose : P2, P3 Trivalent Trivalent Trivalent
incidence e  tant infe  rieure a Á 0,1 pour 100 000 habitants). à ce a Gra Á la strate  gie de vaccination universelle contre l'he  patite B, des taux de couverture de  passant 90 % ont e  te  atteints dans la population de moins de 18 ans et chez 150 000 individus conside  re  s comme fortement expose Âs a Á cette maladie. Cela s'est effectue  dans un de  lai relativement bref (entre 1992 et 1997) et a fait chuter de 50 % la morbidite  due a Á l'he  patite B chez les moins de 15 ans. Le combat mene  contre la poliomye  lite a pre  sente  de nombreux avantages directs et indirects pour la population cubaine. C'est ainsi que la disparition rapide de la maladie depuis 1962 s'est produite dans le sillage de la premie Á re campagne. Alors qu'on signalait 342 cas de poliomye  lite paralytique en 1961, on n'en de  nombrait plus que 46 en 1962 (tous survenus au cours des cinq premiers mois de l'anne  e). Apre Á s la vingt et unie Á me semaine e  pide  miologique de 1962 (du 20 au 26 mai), aucun cas de poliomye  lite n'a e  te  signale  dans l'ensemble du pays (Figure 1). Du 26 mai 1962 a Á nos jours, tous les cas de paralysie flasque aigue È (PFA) avec isolement de poliovirus ont e  te  associe  s au virus vaccinal, comme le montrent les e  tudes mole  culaires effectue  es au laboratoire de re  fe  rence de l'Organisation paname  ricaine de la Sante  , l'Institut Oswaldo Cruz (Bre  sil). En se fondant sur l'incidence de la poliomye  lite avant 1962, on peut estimer que 1200 cas de paralysie et 200 de  ce Á s ont e  te Âe  vite  s entre 1962 et 1970. Cette chute de la morbidite  et de la mortalite  a directement re  sulte  des campagnes de vaccination de masse mene  es par le Ministe Á re de la Sante  publique. 171
Re  sultats de la vaccination A Cuba, au cours des 36 dernie Á res anne  es, un taux de couverture e  leve  , une bonne surveillance et des mesures de lutte bien cible  es, ont donne  les re  sultats suivants : .
Cinq maladies e  vitables par la vaccination ont e  te  e  limine  es : la poliomye  lite, depuis 1962 ; la diphte  rie, depuis 1979 ; la rougeole, depuis 1993 ; les oreillons et la rube  ole, depuis 1995. Deux types de complications graves ont e  te  e  limine  es : la me  ningo-ence  phalite ourlienne, depuis 1989 ; et la rube  ole conge  nitale e  volutive, depuis 1995. Deux maladies ont cesse  de poser un proble Á me de sante  publique : le te  tanos et la coqueluche (leur
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Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
De la politique a Á l'action Fig. 1. Nombre de cas de poliomye  lite a Á Cuba, 1955-1996 (de 1963 a Á 1996, 18 cas de paralysie flasque aigue È associe  s au vaccin antipoliomye  litique ont e  te  notifie  s) interrompue, comme on le pre  sumait de Á s 1967. Ces recherches ont notamment consiste  a Á effectuer plusieurs e  tudes virologiques et se  rologiques tendant a Á relever des indices de la persistance de la circulation du poliovirus. De 1975 a Á 1989, trois e  tudes virologiques ont e  te  mene  es pour de  terminer la persistance du poliovirus. L'e  tude de 1975 (sur la circulation du poliovirus dans la population enfantine de Cuba) a e  te  axe  e sur les cre Á ches (5). Elle partait de l'ide  e selon laquelle la circulation de virus sauvages devait essentiellement se produire dans la population urbaine des moins de 2 ans, c'est-a Á -dire la classe à ge qui, d'apre à tes se d'a Á s les enque  rologiques nationales, posse  dait la plus forte proportion d'enfants de  pourvus d'anticorps. Le choix se porta sur un total de 19 cre Á ches situe  es dans les six provinces du pays. Le protocole de l'e  tude pre  voyait notamment la collecte mensuelle d'e  chantillons de selles provenant d'enfants de moins de deux ans, pendant 12 mois conse  cutifs en 1975. On recueillit un total de 1178 e  chantillons dont 520 (44,2 %) contenaient des ente  rovirus qui, dans 38 cas, à tre des poliovirus (6 du type 1, 22 du se sont re  ve  le Âs e type 2, et 10 du type 3). Vu l'impossibilite  d'effectuer des e  tudes mole  culaires sur ces isolements de poliovirus, on les imputa a Á la vaccination pour les raisons e  pide  miologiques suivantes : il n'y avait pas de cas de PFA parmi les enfants chez lesquels le poliovirus avait e  te  isole  (ou chez leurs contacts) ; la re  partition mensuelle des isolements coõ Èncidait avec la pe  riode d'e  limination des poliovirus par les enfants vaccine  s au cours des campagnes de cette anne  e-la Á (de fe  vrier a Á avril) ; et le poliovirus n'avait pas e  te  isole  pendant les mois qui avaient e  te  auparavant les mois de pointe pour sa circulation pendant les e  pide  mies (de juin a Á septembre). Les e  tudes de 1976 et 1989 ont e  te  entreprises pour de  celer la pre  sence e  ventuelle du poliovirus dans des eaux use  es (2). En 1976, cinq fosse  s-e  gouts situe  s au voisinage de cre Á ches ont e  te  choisis. Des e  chantillons ont ensuite e  te  pre  leve  s, toutes les semaines ou toutes les deux semaines, dans chacun des lieux de collecte pendant les mois d'aou Á Ãt a de  cembre. Ces mois ont e  te  retenus parce qu'on estimait qu'a Á cette e  poque-la Á les poliovirus lie  s au vaccin ne seraient plus pre  sents dans la population ou l'environnement. Sur les 78 pre  le Á vements effectue  s, 78 % e  taient positifs pour les ente  rovirus mais il ne s'agissait en aucun cas de poliovirus. En 1989, une deuxie Á me e  tude d'eaux use  es, cette fois rejete  es par des cre Á ches, a e  te  effectue  e avec toujours pour objectif de rechercher la pre  sence de poliovirus. Au total, 41 cre Á ches ont e  te  choisies au hasard, repre  sentant 7,1 % des e  tablissements du pays. Afin d'e  viter la contamination par des de  chets industriels qui auraient risque  de tuer les virus, les pre  le Á vements ont e  te  effectue Âs a Á la sortie des cuvettes et avant tout contact avec le re  seau d'e  gouts. Des e  chantillons ont e  te  pre  leve  s mensuellement dans les rejets de chacune des cre Á ches de septembre a Á de  cembre. Des ente  rovirus ont e  te  isole  s dans 71 Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
La mobilisation sociale en faveur de la promotion de la sante Âae  galement e  te  une autre conse  quence importante des campagnes de masse. Il est bien certain qu'un succe Á s n'aurait jamais e  te  obtenu dans un de  lai aussi bref sans la participation des comite  s de de  fense de la Re  volution, de la Fe  de  ration des Femmes cubaines et de l'Association nationale des Agriculteurs, et sans l'encadrement technique assure  par le Ministe Á re de la Sante  publique. Ce succe Á s des campagnes de à me que le syste masse, obtenu alors me Á me de sante  cubain e  tait en crise par suite de l'exode de la moitie  de ses 6000 me  decins, a e  te  constate  par Sabin lorsqu'il est venu a Á Cuba en 1967 (communication personnelle). A l'e  poque, la strate  gie cubaine d'e  radication de la poliomye  lite e  tait unique au monde, et elle e  tait en butte aux difficulte  s et aux proble Á mes que connaissaient d'autres pays tropicaux. L'un des facteurs importants du succe Ás remporte  contre la poliomye  lite fut le laboratoire de virologie dont fut dote  l'Institut national d'Hygie Á ne, d'Epide  miologie et de Microbiologie, et qui mena les e  tudes virologiques faisant partie inte  grante du syste Á me de surveillance de la PFA. Ce laboratoire, actuellement installe  a Á l'Institut Pedro Kouri de Me  decine tropicale, a e  te  charge  des e  tudes annuelles (dont il est question plus haut) sur l'e  tat se  rologique de la population enfantine. Ces e  tudes ont e  te  effectue  es sur des e  chantillons randomise  s repre  sentatifs de la population du pays, stratifie  s par classes à ge et densite d'a  de population. De 1962 a Á 1976, les à tes ont e enque  te  faites chaque anne  e, de 1978 a Á 1980, tous les deux ans et, par la suite, tous les cinq ans. Les à te, mene re  sultats de la dernie Á re enque  e en 1992, ont contribue Âa Á accre  diter la strate  gie mondiale consistant a Á recourir aux campagnes de masse (en plus des trois doses administre  es pendant la premie Á re anne  e de la vie) pour e  radiquer la poliomye  lite dans le monde (4).
Etudes virologiques Des e  tudes ont e  te  mene  es pour ve  rifier si la transmission du poliovirus sauvage a Á Cuba e  tait bien 172
Eradication de la poliomye  lite a Á Cuba (50,7 %) des 140 e  chantillons recueillis. La pre  sence du poliovirus n'a e  te  de  cele  e dans aucun de ces e  chantillons. Tant pour l'e  tude de 1976 que pour celle de 1989, aucun e  chantillon n'a e  te  pre  leve  pendant les mois faisant imme  diatement suite aux campagnes de masse (avril a Á juin), c'est-a Á -dire lorsque à tre pre des virus vaccinaux auraient pu e  sents dans l'environnement. Tableau 2. Re  partition des titres d'anticorps anti-poliovirus chez 724 enfants ne  s en juillet 1989 et contro à le  s entre le 1er et le 15 fe  vrier 1990 Type de poliovirus 1 2 3 Titre <1:10 723 718 724 1:10 1 3 0 1:20 0 3 0 1:40 0 0 0
Etudes se  rologiques Des e  tudes se  rologiques ont aussi e  te  entreprises pour ve  rifier l'absence de circulation de poliovirus (2). Au cours de celles qui ont e  te  faites en 1971 et 1972 pour de  terminer le niveau de protection des enfants contre les trois types de poliovirus, on s'est aperc Ë u qu'environ 1 % des enfants ne pre  sentaient pas d'anticorps a Á une dilution de 1:4 contre aucun type de poliovirus. On a qualifie  ces enfants de à tes ont e « trine  gatifs ». Les enque  te  faites en juillet de chaque anne  e lorsqu'on estimait qu'il n'y avait plus aucun virus vaccinal en circulation (ces deux anne  esla Á , la deuxie Á me dose de la campagne avait e  te  administre  e pendant la premie Á re quinzaine d'avril). A partir de cette hypothe Á se, on a suppose  que les enfants resteraient trine  gatifs jusqu'a Á la prochaine campagne, l'anne  e suivante. Toutefois, toute se  roconversion se produisant pendant cette pe  riode (de juillet a Á janvier) aurait e  te  un signe de la circulation du poliovirus. En janvier 1972, on localisa un total de 24 des trine  gatifs de  cele  s en 1971; et, en janvier 1973, e  galement un total de 27 des 45 trine  gatifs de  cele  s en 1972. Tous ces enfants subirent une deuxie Á me prise de sang, puis une troisie Á me, apre Á s qu'on leur ait administre  une dose de VPO. Aucune se  roconversion n'a e  te  de  cele  e lors du deuxie Á me pre  le Á vement de sang provenant de ces enfants. En revanche, chez 80 % de ces enfants, une se  roconversion pour au moins un des trois types de poliovirus e  tait de  celable lors de la troisie Á me prise de sang (apre Á s administration du VPO). Si les enfants avaient e  te  en contact avec le poliovirus sauvage, la pre  sence d'anticorps aurait e  te  de  celable dans le deuxie Á me pre  le Á vement, comme ce fut le cas pour nombre d'entre eux dans le troisie Á me pre  le Á vement (apre Á s administration du VPO). Cette e  tude fournit certains e  le  ments de à me de preuve ± limite  s certes par la taille me l'e  chantillon ± de l'absence de circulation du poliovirus a Á Cuba, de juillet a Á janvier. En 1989, une e  tude a e  te  entreprise pour de  celer la pre  valence des anticorps neutralisant le poliovirus chez des enfants de moins d'un an (6). Son hypothe Á se de base e  tait ainsi formule Âe : « Comme aucune vaccination syste  matique n'a eu lieu apre Á s la deuxie Á me phase de la campagne de masse d'avril, l'excre  tion de virus vaccinaux ne devrait pas exce  der deux mois. Par conse  quent, les à me enfants ne  s pendant le mois de juillet de la me à le anne  e et contro Âs a Á 6-7 mois (soit en fe  vrier de à tre l'anne  e suivante) ne devraient que tre Á s rarement e porteurs d'anticorps, et encore devrait-il s'agir Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
d'anticorps maternels de tre Á s faibles titres. Toutefois, si des enfants en nombre appre  ciable e  taient porteurs d'anticorps, et surtout si les titres de ces anticorps e  taient e  leve  s, ce serait la Á un indicateur de la circulation du poliovirus. » (6) La population d'ou  chantillon a e  te  tire  se Á l'e composait de 14 843 enfants ne Âs a Á Cuba en juillet Â1989. Au cours de la pe  riode allant du 1er au 15 fe vrier 1990, un e  chantillon ale  atoire syste  matique de 727 enfants (5 % de tous les enfants ne Âs a Á Cuba en juillet 1989) a e  te  se  lectionne  , dont 724 (99 %) ont subi une prise de sang a Á des fins d'examen se  rologique. Il n'y avait aucun anticorps (titre 51:20) dirige  contre le poliovirus de type 1 dans 99,9 % des cas ; aucun anticorps contre le type 2 dans 99,2 % des cas ; et aucun anticorps contre le type 3 dans 100 % des cas (Tableau 2). Seulement sept enfants e  taient porteurs d'anticorps, et ceux-ci e  taient tous d'un titre 41:20. Vu la grande dispersion ge  ographique de ces enfants, la faible proportion des titres positifs, l'importance de ces titres, et l'absence de cas de PFA chez les enfants ou leurs contacts, on peut en de  duire que les anticorps pre  sents e  taient d'origine maternelle. La forte proportion d'enfants de  pourvus d'anticorps tend a Á prouver qu'il n'y avait aucune circulation importante du poliovirus sauvage a Á Cuba entre le moment ou  s et Á ces enfants sont ne celui ou  te  faites (de juillet 1989 Á les prises de sang ont e a Á fe  vrier 1990). à te nationale En janvier 1992, une autre enque (partiellement finance  e par l'OMS) a e  te  mene  e afin de de  terminer la se  ropre  valence des anticorps neutralisants apre Á s 0, 2, 4, 6 et 8 doses de VPO (4). Il s'agissait de de  terminer la protection accrue confe  re  e par de multiples doses de VPO. Toutefois, l'e  tude a e  galement fourni des informations se  rologiques importantes sur le poliovirus dans un sous-ensemble des enfants e  tudie  s, les 1 a Á 9 mois, ne  s apre Á s la campagne de masse d'avril de l'anne  e pre  ce  dente (1991). Les anticorps e  taient pratiquement absents chez les enfants de sept mois (ne  s en juin ou en juillet). Ainsi, le profil en anticorps anti-poliovirus des enfants de 1 a Á 9 mois correspond-il bien a Á la disparition rapide du virus vaccinal apre Á s les campagnes de masse, de à me qu'a me Á la baisse attendue des anticorps maternels. Toutefois, il demeure possible qu'une circulation peu à tre en partie responsable de la importante ait pu e se  ropre  valence des anticorps observe  e dans les classes à ge les plus jeunes. d'a 173
De la politique a Á l'action Tableau 3. Isolements d'ente  rovirus dans les selles, par mois et par diagnostics cliniques, Cuba, 1985±1997 Mois Nombre d'e  chantillons 126 121 235 253 340 173 267 188 177 116 290 242 2 528 Diagnostics cliniques +a MEV 46 64 84 62 68 63 140 65 101 58 209 165 1 125 Paralysie 19 20 31 30 24 19 29 17 14 7 14 14 238 Autres 37 29 91 117 156 63 65 95 47 40 50 60 850 26 (20,6) 40 (33,0) 72 (30,6) 45 (17,8) 50 (14,7) 55 (31,8) 107 (40,1) 41 (21,8) 33 (18,6) 20 (17,2) 75 (25,9) 61 (25,2) d
Positifsb 1 0 1 8 5 6 0 0 0 0 0 0 0 20
Poliovirusc 2 0 3 15 6 6 0 0 0 0 0 0 0 30 3 0 0 7 6 4 2 0 0 0 0 0 0 19
Janvier Fe  vrier Mars Avril Mai Juin Juillet Aou Ãt Septembre Octobre Novembre De  cembre Total a
625 (24,7)
MVE : me  ningo-ence  phalite virale ; Paralysie : paralysie flasque aigue È (PFA) ; Autres : myocardite, herpangine, neuropathie, diarrhe  e, contacts de cas de PFA. Isolements d'ente  rovirus en culture tissulaire. Tous les isolements e  taient des virus lie  s au vaccin ; + 71,6 % d'enfants, 15,4 % d'adultes et 12,9 % sans a à ge spe  cifique. Les chiffres entre parenthe Á ses sont des pourcentages.
b c d
Surveillance de la PFA Trente anne  es de surveillance, jalonne  es par les à tre question, ainsi diffe  rentes e  tudes dont il vient d'e à le de centaines d'e que le contro  chantillons de selles, n'ont pas permis de de  celer un seul cas de poliomye  lite due au virus sauvage ou la pre  sence de ce virus chez un contact de cas de PFA. Il convient de noter qu'aucun des cas de poliomye  lite paralytique associe Âe a Á la vaccination (PPAV) confirme  s par des e  tudes mole  culaires ne s'est produit apre Á s le mois de mai de chaque anne  e, ce qui te  moigne de la disparition rapide du poliovirus lie  a Á la vaccination dans la population, apre Á s les campagnes de masse. Entre 1963 et 1997, il y a eu 18 cas confirme  s de poliomye  lite paralytique associe Âs a Á la vaccination. A l'exception des deux premiers cas (en 1963 et 1964), il s'agissait chaque fois de poliovirus d'origine vaccinale isole  s dans les selles. Tous ces cas sont survenus chez des enfants de moins d'un an ; chez 12 d'entre eux, la paralysie e  tait apparue dans les 11 a Á 28 jours suivant l'administration de la premie Á re dose de VPO. En outre, dans tous les cas, la paralysie e  tait apparue de fe  vrier a Á mai (coõ Èncidant avec la pe  riode de circulation du virus vaccinal due aux campagnes de vaccination de masse, qui avaient habituellement lieu de fe  vrier a Á avril). Le poliovirus de type 2 a e  te  isole  chez 12 malades, le type 3 chez cinq malades et les types 2 et 3 chez un malade. En plus de ces virus d'origine vaccinale isole  s dans des cas de PPAV, plusieurs poliovirus d'origine vaccinale ont e  te  identifie  s dans des e  chantillons de selles recueillis et analyse  s pour des raisons autres que la surveillance de la PFA (autres e  tudes sur les ente  rovirus, pousse  es de me  ningo-ence  phalite, etc.). Dans toutes ces analyses effectue  es depuis 1963, le poliovirus n'a jamais e  te  isole  apre Á s le mois de juin. Le Tableau 3 re  capitule les 174
re  sultats de tous les isolements de poliovirus et d'ente  rovirus non poliomye  litiques effectue  s au cours de la pe  riode 1985-1997 au Laboratoire national d'ente  ro-virologie, par mois et par diagnostics cliniques.
Contribution de Cuba a Á l'e  radication mondiale de la poliomye  lite à t par les campagnes Les succe Á s remporte  s tre Á s to cubaines de vaccination de masse ont jete  les bases de ce qui allait devenir une strate  gie re  gionale et, par la suite, mondiale d'e  radication de la poliomye  lite. Les à tes faites a re  sultats des enque Á Cuba sur la circulation du poliovirus sauvage dans la population et dans le milieu ambiant apre Á s les campagnes de masse ont trait a Á une question que le monde se pose actuellement alors que l'e  radication mondiale de la poliomye  lite est en vue : « Quand et comment interrompre la vaccination par le VPO ? » Pour y re  pondre, il faut Ãtre la capacite bien connaõ  du virus vaccinal a Á circuler dans les populations sensibles ainsi que dans l'environnement et a Á pouvoir y occasionner des pousse  es e  pide  miques apre Á s que la vaccination ait e  te  interrompue. La situation e  pide  miologique actuelle de la à te ide poliomye  lite a Á Cuba se pre  alement a Á la de  termination de la persistance du virus vaccinal, et cela pour les raisons suivantes : le VPO n'est administre  qu'a Á l'occasion des campagnes de masse, c'est-a Á -dire qu'il n'y a pas d'administration syste  matique ; le virus sauvage n'y est pas pre  sent ; il y a une cohorte toujours plus nombreuse d'enfants non vaccine  s, c'est-a Á -dire tous ceux ne  s apre Á s les campagnes de masse lance  es chaque anne  e. Bien Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Eradication de la poliomye  lite a Á Cuba que les e  tudes ante  rieures, analyse  es plus haut, tendent a Á prouver de fac Ë on assez convaincante que le poliovirus (sauvage ou d'origine vaccinale) ne persiste pas dans la population, d'autres travaux s'imposent encore pour pouvoir e  carter la possibilite  d'un faible courant de circulation pendant toute l'anne  e. C'est pour ces raisons que l'OMS collabore avec le Ministe Á re de la Sante  publique de Cuba a Á une vaste e  tude sur les enfants ne  s apre Á s les campagnes de vaccination de masse. Un grand e  chantillon d'enfants à le sera contro  du double point de vue de l'excre  tion de virus (pre  sence dans les selles) et de l'exposition au virus (pre  sence dans le se  rum). Les enfants porteurs à le d'anticorps seront recontro Âs a Á intervalles donne Âs afin de de  terminer si les anticorps sont ou non d'origine maternelle. Il est e  galement pre  vu d'effectuer des e  tudes sur la persistance du poliovirus chez des enfants immunode  prime  s ainsi que dans des eaux use  es. n
Remerciements Je tiens a Á exprimer ma gratitude aux microbiologistes, techniciens de laboratoire, e  pide  miologistes et directeurs de la sante Âa Á qui a e  te  confie  e l'exe  cution des à tes de enque  crites dans le pre  sent article. Je suis e  galement reconnaissant aux cadres et techniciens du Laboratoire d'ente  ro-virologie qui ont e  te  directement associe Âs a Á ces e  tudes ; a Á l'Organisation paname  ricaine de la Sante  et a Á l'Organisation mondiale de la Sante  qui ont apporte  leur concours financier a Á ces e  tudes ; ainsi qu'au Dr Victor Caceres et au Dr Howard Gary qui ont bien voulu revoir et traduire le manuscrit du pre  sent article en anglais.
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