WHO Scientific activities

/Scienti fic activities / ~WHO-OMS Activikes scienti/iques Bulletin of the World Health Organization, 585(2): 229-235 (1980) Workshop on the epidemiology of schistosomiasis in the Philippines* Over the past 30 years, there has been a growing recognition of the need for quantitative methods to be applied to epidemiological studies in schistosomiasis. In recent years, studies relating the intensity of infec- tion to morbidity in endemic areas of Schistosoma mansoni have been completed. However, no similar studies have been conducted in areas where S.japon- icum is endemic. In the Philippines, where S.japon- icum is an important public health problem, WHO has been actively supporting and sponsoring research on schistosomiasis control since 1954 and the Steering Committee of the Scientific Working Group (SWG) on Schistosomiasis recommended support of a work- shop on the population epidemiology of S.japonicum proposed by its Secretary. The workshop began on 10 July 1978 and ended in November 1978. The objectives of the workshop were to: (1) intro- duce the concept of epidemiological studies in whole communities; (2) complete a population epidemio- logical study during the workshop; (3) determine the epidemiological relationship between S.japonicum infection, as assessed by quantitative egg counts, and (a) liver and spleen enlargement, (b) dysentery, and (c) central nervous system signs and symptoms; (4) obtain the demographic information necessary for a selective population chemotherapy campaign at a later date; (5) provide field experience in all aspects of population epidemiology so that participants could train new personnel and carry out similar studies in other areas; (6) emphasize the broader application of this method to studies of socioeconomic impact, water contact, snail distribution, the role of reservoir hosts, and the development and testing of intervention methods. The administration and personnel of the * The Groups and Steering Committees referred to in the first four items of this "Scientific activities" section all form part of the UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases. Persons requiring further information on the work of the % pecial Programme are invited to contact the Director, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. WHO Regional Office for the Western Pacific, the Medical College and Institute of Public Health of the University of the Philippines System and the Ministry of Health of the Republic of the Philippines through its Schistosomiasis Control and Research Service and regional, provincial and municipal health offices collaborated in all phases of the workshop. The workshop was organized to collect new infor- mation and to test certain methodologies, particularly the use of a local community organization (called the "barangay" system in the Philippines) to conduct well planned epidemiological research. Ultimately, the workshop would serve to increase the number of personnel in governmental and university institutions trained in schistosomiasis research by direct field experience. On the basis of current involvement in research or control of schistosomiasis, eleven par- ticipants were selected from the Ministry of Health, and the University of the Philippines System. The training phase was developed by classroom and laboratory exercises in the facilities of the Institute of Public Health alternated with periods of field testing of the methodology in a pilot area in Irosin, geo- graphically separate from the final study area. An article giving results of the studies will be pub- lished in a forthcoming issue of the Bulletin and the complete detailed report of the workshop is available from the Secretary, Steering Committee of the SWG on Schistosomiasis, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, WHO, Geneva, Switzerland. Human-water contact studies and schistosomiasis control A workshop on "The Role of Human-Water Con- tact in Schistosomiasis Transmission" was held in Castries, St Lucia on 28 May- 1 June 1979, to review the purposes of, and research methods for, such studies, and their use in the design and implemen- tation of schistosomiasis control programmes. The workshop was an activity of the Scientific Working 3940 -229- WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES Group for Social and Economic Research of the UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases. Partici- pants from several countries, representing different disciplines, assessed the results of published studies and discussed current investigations. It was agreed by the participants that human-water contact studies, in conjunction with epidemiological surveys, have two main purposes: (1) to describe and evaluate the contribution of human-water contact to schistosomiasis transmis- sion; and, (2) based on information about water contact pat- terns, to assist in the choice of control measures, to improve the implementation of existing measures, and to evaluate the effectiveness of a control programme. Human-water contact was defined to include both exposure of people to infected snail habitats and contamination of snail habitats by infected persons. Past and ongoing research has been related mainly to the first of these objectives; the second one still requires further study before general recommen- dations can be made about the value of human-water contact studies in planning and management of control programmes. Nonetheless, it was agreed that for specific measures-niamely, water supplies, sanitary facilities, focal mollusciciding, and health education-these studies could be useful in the plan- ning and operational, as well as the evaluation stages. In relation to chemotherapy, it is possible that water contact studies could identify sources of reinfection. The methods for such studies include non-partici- pant observation, questionnaires, structured and un- structured interviews, and attitudinal testing. The characteristics of the methods, along with the advan- tages and disadvantages of each, were discussed in detail. It was stressed throughout that the careful design of the research protocol is a prerequisite for any study and that it should include detailed definition of the objectives of the study, the population to be studied, the methods to be used for data collection and analysis, and the resource requirements. Advice from a statistician should be sought at the planning and analysis stages, and it is also necessary to have epidemiological information on the population to be studied. This knowledge, combined with the results of geographical reconnaissance, would provide essential baseline information for the study. Suggestions were made about the selection of study populations, the factors affecting the duration of a study, and the most appropriate analytical techniques for human-water contact studies. The need for proper consideration of ethical, environmental, and social factors was emphasized. It was suggested that special attention be given to the ways in which man may contaminate snail habitats with schistosome eggs, since knowledge of these processes could influence the choice of control measures. The role of animals in contaminating snail habitats should also be incorporated into these studies. Suggestions for future activities include: (1) The support of human-water contact studies in association with schistosomiasis control programmes to confirm the practical value of such studies. (2) The development of training procedures to educate public health workers in recognizing water contact sites so that they could inform the population how to avoid disease-transmitting behaviour, es- pecially where alternative water sources are provided. (3) The periodic review of human-water contact studies to determine the usefulness of preparing a reference manual. Screening of filaricides The third meeting of the Scientific Working Group on Filariasis was held in Geneva on 5-7 February 1979 to discuss screening and associated matters. The methods used in nine centres for the primary screening of compounds for filaricidal action against Litomosoides carinii, Dipetalonema viteae or Brugia pahangi in jirds, cotton-rats, or multimammate rats were described. The merits of various primary screen- ing models were discussed, along with the advantages of various routes of administration of test com- pounds, and the criteria for assessing their micro- filaricidal, macrofilaricidal, or prophylactic action. Secondary screens include the use of B. pahangi in cats and monkeys (as well as jirds), and Dirofilaria immitis in dogs. A specialized secondary screen for action against Onchocerca has been developed using 0. gibsoni in cattle. This appears to be as effective as 0. volvulus in the chimpanzee, which is no longer a practicable model. Loa loa in monkeys is another model of which more use might be made. Attempts to develop a W. ban- crofti model in monkeys should also continue. In vitro screening was thought not to be very satis- factory, but studies on the metabolism of filariae should be encouraged as a means of finding possible new points of action for drugs. The problems of obtaining compounds for screen- ing and the further development of promising com- pounds were discussed, particularly in relation to cooperation with the pharmaceutical industry and the question of patent rights. Structure-activity relationships in filaricides were briefly reviewed. The most promising groups of sub- stances appeared to be (i) benzimidazoles, (ii) 2-nitro- imidazoles, and (iii) isothiocyanates, but random screening would still be needed to find new leads. 230 WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES 231 In relation to clinical trials of new filaricides, the minimum requirements for the short-term adminis- tration of a new potential filaricide to man were discussed. Special techniques for testing the action of new drugs on microfilariae of 0. volvulus in the eye and in the skin were also discussed, as was the tech- nique of using collagenase to digest out 0. volvulus worms from nodules in order to assess the action of drugs on the adult worms of this species. Some results of recent trials of filaricides in man were reviewed. Research priorities in the leishmaniases The position of the leishmaniases as a component of the UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases has changed since its initial inclusion as one of the six selected diseases. It was expected that the leish- maniases would serve primarily as a model for the study of intracellular parasitism, but it very rapidly became apparent that the current public health importance of this group of diseases was considerable. At its second meeting, held in Geneva on 30 April- 4 May 1979, the Scientific Working Group (SWG) on Leishmaniases reconsidered its research and training priorities and defined short-term objectives likely to yield tangible results and progress within a 2-3 year period, and also longer-term objectives, maintaining a minimal level of long-term basic research. The epidemiology, parasitology, and vector biology and control subcomponent of the SWG emphasized the importance of obtaining fuller information on the prevalence of the diseases in the major endemic areas, particularly where outbreaks of visceral leishmaniasis are known to have occurred and in areas of new colon- ization in the New World. Short-term objectives of studies of the vector are concerned with taxonomy, identification of the true vectors, vector ecology, and experimental vector control. Identification of para- sites isolated from man, animal reservoirs, and vectors is a fundamental priority. This subgroup emphasized the importance of training local personnel in order to facilitate future extension of the programme. Studies of the reservoirs of the various infections remain a high priority, and further evidence on the possible existence of an animal reservoir of the Indian visceral infection is particularly important. The chemotherapy subcomponent of the SWG decided that three topics were of the highest priority: - the development of protocols for the clinical testing of leishmanial drugs - the long-term coordination of drug trials - the testing of existing compounds in laboratory models. The immunology and biochemistry subcomponent of the SWG included in its goals immunodiagnosis, vaccine development, and a minimal level of basic research; for each of these, short- and long-term objectives were defined. Standardized method for bioassay of the larvicidal action of Bacillus thuringiensis, serotype H-14 One of the most promising biological agents for the control of mosquito larvae, and possibly also blackfly larvae, is the serotype H-14 of B. thuringiensis, also described as the subspecies israelensis. Evaluation and development of this serotype have progressed rapidly since its discovery in 1977. All the investigations carried out so far, in many countries of the world, have shown that serotype H-14 is safer for aquatic non-target organisms and for mammals than any of the alternative chemical insecticides. Great interest has been shown by industrial groups in several countries, particularly in China, France, USA, and USSR. Although there is an obvious need for more formu- lation research, this biological agent is on the verge of large-scale production. The Scientific Working Group on Biological Control of Insect Vectors of Diseasea felt, therefore, that there was an urgent need for an interim standardized bioassay method to serve as the basis for the quality control of experimental and com- mercial primary powders and formulations of this serotype. Formulations of the serotype H- 14 contain a mixture of spores and crystals of the delta endotoxin, the killing of mosquito larvae being mainly through the direct action of the endotoxin. This action is rapid and the bioassay can therefore be of short duration. After considering all data available on this subject the Group recommended the international adoption on an interim basis of the standardized bioassay method proposed by the International Organization for Biological Control (IOBC) International Refer- ence Centre for Bacillus thuringiensis. It is also recommended that this method be kept under review so that a fully documented endorsement could take place by 1981. The Group agreed that the standard reference material should be the Institut Pasteur Standard 1978 (IPS.78), which has an arbitrarily fixed potency of 1000 units per milligram. This standard is available free of charge from the IOBC International Reference Centre, Institut Pasteur, 25 rue du Dr Roux, 75724 Paris Cedex 15, France. a This matter was discussed at the third meeting of the Scientific Working Group in Geneva on 19-22 November 1979. The remainder of the discussions at that meeting will be reported in the next issue of the Bulletin. WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES Standardization of the target insect strain is essential and the Group recommended that bioassays should be made with late third instar or early fourth instar larvae ofAedes aegypti, strain Bora-Bora, from Polynesia, which are also available from the IOBC International Reference Centre. To perform the bioassay, thoroughly homogenized dilutions of the standard should be made from an initial suspension containing 40 g of IPS.78/litre. Chlorinated water should be advoided as it can inter- fere with the efficacy of the delta endotoxin. To make the initial suspension, 5 ml ofdeionized water is added to 200 mg of IPS.78 powder in a 1.5 x 17-cm test tube; the mixture is then homogenized on a "Vortex"-type agitator for 3 min at maximum speed (giving a maxi- mum liquid height of 9 cm). Subsequent dilutions should be made from this initial suspension by trans- ferring aliquots to conical flasks (Fourneau-like flasks) and diluting them with deionized water to obtain final suspensions of 0.1, 0.04, 0.02, 0.01, and 0.004 mg of IPS.78 per litre-equivalent to 100, 40, 20, 10, and 4 units/litre, respectively. These dilutions are homogenized by hand-shaking (20 circular shakes per flask). A comparable series of dilutions is pre- pared in the same way with the unknown preparations to be tested, but with a range of dilutions exceeding that of the standard to be certain that a reliable regression line can be obtained. For exposure of the larvae, 150 ml of the various dilutions are poured into plastic cups (200 ml), with appropriate control cups filled with deionized water. Then 25 Aedes aegypti larvae are placed in each cup, taking care to add as little water as possible. Four cups are used for each concentration. Each series of bioassays will involve at least 500 larvae exposed to the IPS.78 standard, 100 larvae as controls, and 800-1000 larvae exposed to the prep- arations under test. All tests should be conducted at 26 OC ± 1 OC. The mortality is recorded after 24 and 48 h. If some pupae emerge, they are removed and not included in the mortality count. When the control mortality exceeds 5'07, the percentages observed in the treated cups are corrected according to Abbott's formula. Test series with control mortality greater than 20% are discarded. Mortality-concentration regression lines are drawn on probit-logarithmic paper and the LC50s of the series treated with IPS.78 and with the unknown prep- aration are read. The titre of the unknown material is then determined by the following formula: 1000 units x LC50 of standard LC50 of tested preparation For improved precision such bioassays should be repeated on at least 3 different days, and the standard deviation calculated. Maternal nutrition Maternal nutrition, supplementation programmes, and infant health were the subjects discussed at a workshop held in Panajachel, Guatemala in March 1979. The Workshop was organized by the Institute of Nutrition of Central America and Panama (INCAP) and the Pan American Health Organization, with support and financial assistance from the United States Agency for International Development (USAID); scientists, public health specialists, and national planners from 12 countries of four continents participated in the meeting. Results from 8 recently completed maternal nutrition intervention trials were reviewed. These studies showed that, in malnourished populations, nutritional supplementation during pregnancy increased birth weight. The effects were most marked when supplementation was provided in the third trimester of pregnancy, but benefits were also reported from supplementation initiated earlier in gestation. Such changes may be important in terms of resultant decreases in the perinatal and infant mortality and in the proportion of low birth-weight infants, and of improvements in subsequent child development. Data from several of the studies support the importance of maternal nutritional supplemen- tation in relation to perinatal and infant mortality. Whether the beneficial effects are due to added proteins or energy is a subject not conclusively resolved in these studies, although energy would appear to be a very important factor under the life conditions of the populations investigated. Present evidence indicates that a large proportion of women of reproductive age are malnourished; many of them are nursing babies or have young children. It was the concensus that sufficient data now exist to anticipate a beneficial impact of maternal nutritional supplementation programmes on maternal and infant wellbeing. Further knowledge will facilitate the planning of interventions, but lack of full know- ledge concerning the relationship between maternal malnutrition and infant health should not be used as an excuse for not intervening or not developing appro- priate programmes. In approaching the problem of maternal malnu- trition, governments should avoid two extremes: (1) generating national policies and programmes on the basis of population averages that do not permit identification of those population segments most in need of nutrition and health services; and (2) deciding to postpone the establishment of policy and imple- mentation of programmes until after extensive and detailed national surveys have been completed. Usually, needy populations can be identified from the existing information coupled with simple and easily- conducted community surveys in areas estimated to 232 WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES 233 have the greatest number of malnourished women and infants. Such community surveys will aid in designing the most appropriate intervention. The establishment of policy and development of strategies will require decision and commitment at the highest executive level possible within the govern- ment. In accordance with this commitment, an inte- grated approach to improve the nutritional status of pregnant women, lactating mothers, and young chil- dren can then be developed utilizing resources from diverse sectors: agriculture, health, social welfare, education, and national planning, as well as from private companies and organizations. Development and implementation of maternal nutrition improvement programmes-whether sup- plements, better use of foods, fortification of foods, development of appropriate technology, or extension of preventive health care-must from the outset involve communities and representative recipients. Unless recognition of the problems and their solution within families and communities is achieved, long- term success is unlikely. Community resources must be marshalled or trained to provide and extend services. Community attitudes and practices, vis-a-vis the needs of mothers and infants, must also be changed. In particular, traditional medical care oriented to curing illness must be reoriented towards the prevention of illness by drawing upon local human and other resources. The long-term goal must be the attainment of self- sufficiency on the part of the populations being served, with emphasis on production and use of locally available and acceptable foods. All programmes, whether they concentrate on educational or sup- plementation activities, should therefore keep this goal in immediate focus from the very beginning of their planning, especially in the case of nutritional supplementation programmes since, although they may be expected to provide demonstrable benefits when used to meet identified deficiencies in mal- nourished groups, they may lead to dependence and therefore counteract the development of self- sufficiency. No matter what type of nutritional improvement programme is implemented, it must have a built-in monitoring and evaluation system to improve services and expand coverage, as needed. The improvement of the nutritional status and well- being of women and children is the responsibility of national governments. Nevertheless, international and other agencies can contribute to this effort by encouraging governments to recognize the problem, by directing programmes to these target groups, by providing training and consultative services, and by supporting operational research leading to appro- priate technology. Dengue haemorrhagic fever Dengue haemorrhagic fever (DHF) is a prevailing public health problem in countries in the WHO South- East Asia and Western Pacific regions. This disease is among the ten leading causes of hospitalization and death in children in at least eight Asian countries in the tropics. In areas where infection is highly endemic, the four serotypes of dengue virus are transmitted mainly by Aedes aegypti mosquitos, and children are at risk of developing a severe clinical form with sudden shock (dengue shock syndrome-DSS), haemoconcen- tration, and haemorrhage. Prompt rehydration treat- ment may reduce the case fatality rate from 10% to 10/. A Technical Advisory Committee for the two Regions has already provided guidance for the diagnosis and treatment of such cases.' In 1976, a WHO Collaborating Centre was created in Mahidol University, Bangkok to study the pathogenesis of the disease. Several features of the epidemiology of DHF are still not well understood and during its fourth session (3-6 April 1978) the Regional Advisory Committee for Medical Research in South-East Asia recommended the development of a research pro- gramme on these aspects. The fields where research is necessary were reviewed by a Research Study Group on DHF at a meeting in New Delhi in March 1979. Host characteristics such as nutritional status, human behaviour, and socio- economic status, as well as virus virulence and vector competence, may be important in determining the amount ofdengue transmission in an area. It would be of interest to establish the proportions of primary and secondary DHF/DSS cases in populations infected with specific dengue serotypes, such as in Burma, Indonesia, and Thailand, to provide indices of risk for comparison with areas without DHF/DSS, such as India and Sri Lanka. Considerable information is available on vector bionomics and on vector control measures, but the critical mosquito density below which transmission will not occur is still not known. A working proposal for a collaborative epidemio- logical study with emphasis on the host-virus-vector relationships was developed at the meeting. It will be carried out through three multicentre collaborative projects: 1. A clinical-virological study will monitor the serotypes and strains of dengue viruses transmitted in selected areas in order to correlate these with the severity of disease. The study will be either hospital- based using patients, or health centre-based using out- patient fever cases, or both. b Technical guidesfor diagnosis, treatment, surveillance, preven- tion and control ofdengue haemorrhagic fever. Technical Advisory Committee on Dengue Haemorrhagic Fever for the South-East Asian and Western Pacific Regions, World Health Organization, 1975. WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES 2. A serological study is envisaged to identify the types of dengue virus circulating in a community and to measure the proportion of the population infected. This will enable comparisons to be made between pri- mary and secondary dengue serological reactions in "silent" areas and those having DHF/DSS. The population samples in selected areas will be age- stratified, and geographically and ecologically rep- resentative. 3. Entomological studies in both the "silent" and the DHF/DSS affected areas will provide data on Aedes aegypti and Aedes albopictus as regards vector prevalence and vector competence. Detailed protocols have been worked out by the Re- search Study Group together with recommendations for the exchange of information, coordination, and consultation among participating institutions. Onchocerciasis control programme: ecological aspects The Ecological Panel of the WHO/Onchocerciasis Control Programme met for its ninth session in Salford, England on 27-28 September 1979. The Panel was informed that vector control operations had been continued throughout the Programme area, including the extension area in southern Ivory Coast. Control to the west of the River Oti was very satisfac- tory, with the annual transmission potential and annual biting rate generally meeting the criteria adopted in 1977. At the height of the wet season 18 000 km of river were being treated each week. It had been possible to stop treatment on several stretches of the Black and White Volta rivers in Upper Volta between October 1978 and May 1979 without any build-up in blackfly populations. In areas meeting the prescribed entomological criteria, epidemiological studies had detected no evidence of disease trans- mission. The Panel considered, however, that it would be wrong to be complacent about recent successes, as the environmental and climatic conditions in 1979 may have been unusually favourable. Concern was expressed about the problems that could result from clearance of the forest gallery along the river valleys in the programme area, once it becomes possible to develop these valleys. Such clear- ance could be ecologically disastrous, particularly as regards soil erosion, water flow, the nutrient content of the rivers, water temperatures (influencing fish- breeding), and the leaching of soil nutrients. The Panel noted that aquatic monitoring, in accord- ance with the established protocol, had continued throughout the year. The data relating to a wide and representative sample of rivers throughout the operational area have now been stored in the com- puter at Salford University, and methods of analysis are under discussion. It is already clear from prelimi- nary studies that the effects of temephos on organisms other than Simulium damnosum have been minimal. The pretreatment data for most sites are insufficient, and it is proposed to reorganize the sampling system in order to obtain such basic data for rivers likely to be brought into the Programme. Sampling of those for which pretreatment data are already available will continue. Analysis of the data on fish suggested that the Programme has not had any effect on the diversity or numbers of fish in the rivers treated; however, not all the available data on fish have yet been analysed. The Panel recommended testing the brain cholinesterase of fish to distinguish clearly their exposure to organo- phosphorus compounds from their exposure to other compounds. The Panel was informed of the present arrange- ments for evaluating candidate larvicides at various laboratories in the USA and at Bouake, Ivory Coast. A number of compounds show promise, including chlorphoxim, methoxychlor, dimilin, chlorpyrifos- methyl, pirimiphos-methyl, and Bacillus thuringiensis var. israelensis. The Bouake laboratory has evaluated the effect of most of the compounds on non-target organisms. Chlorphoxim was reported as more toxic than temephos. Methyoxychlor was promising, but in its present formulation failed to kill the last stages of S. damnosum. Basic criteria for the acceptance of candidate insecticides for field trials were suggested by the Panel: specificity to S. damnosum, low effect on non- target organisms, and low potential hazard to men, fish, and birds. Although it is doubtful whether larviciding can ever be replaced by the use of adulticides for onchocerciasis control, the latter could be a helpful complementary measure. More information on the resting-places of the flies is required, however, and the Panel recog- nized that pre- and post-treatment monitoring of the terrain would be required if a programme using adulti- cides were to be launched. Immunization programmes: guidelines on cost-effectiveness The WHO Expanded Programme on Immunization (EPI) has issued guidelines on the cost assessment of immunization programmes. They show first how to measure EPI costs and then how to use the resultant data in the assessment of cost-effectiveness by seeing whether more children can be immunized with the existing budget and in what way it would be possible to ensure that any expansion of the programme will reach the maximum number of children. 234 WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES The simplified costing procedures that are recom- mended are suitable for efficiency comparisons within a given immunization programme, but not for comparisons with other health programmes. They are intended to enable programme managers to assess the desirability of changes in the programme in the light of the cost variations between the different health units involved. The costing guidelines are in four parts. Part 1 out- lines some general principles, while Part 2 explains the recommended method in detail, with worked examples of salary cost estimates. Part 3 shows how the costing information may be used to improve pro- gramme performance and also includes examples. Part 4 consists of a set of exercises designed to give programme managers practice in using the guidelines. Programme costing is in the main a simple, repetitive procedure and, though the guidelines may seem rather long, they consist mainly of worked examples and exercises. Copies of the guidelines (unpublished WHO docu- ment EPI/GEN/79/5) are available from the Director, Expanded Programme on Immunization, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. 235 Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 58 (2): 237-244 (1980) Activites scientifiques OMS* Conf6rence-atelier sur I'epidemiologie de la schistosomiase aux Philippines Depuis trente ans la necessite d'appliquer des methodes quantitatives rigoureuses aux fins des enqutes epidemiologiques sur la schistosomiase s'est imposee de plus en plus nettement. C'est grace a ce type d'enquetes qu'on a pu ces dernieres annees mettre en evidence la relation existant entre l'intensite de l'infection et le taux de morbidite dans les zones d'endemie a Schistosoma mansoni, mais les regions d'endemie a S. japonicum n'ont pas encore fait l'objet d'etudes de ce genre. Aux Philippines, ofu S.japoni- cum pose un important probleme de sante publique, l'OMS a, depuis 1954, soutenu activement ou lance des recherches sur la lutte contre la schistosomiase et le comite d'orientation du groupe de travail scientifique sur la schistosomiase a, de son cM, recommande que soit appuyee la proposition soumise par son Secretaire aux fins d'organiser une conference-atelier sur les enqutes epidemiologiques interessant S.japonicum. L'atelier a commence le 10 juillet 1978 pour s'achever en novembre de la meme annee. Les objectifs de l'atelier etaient: 1) de familiariser des collectivites entieres avec le concept de l'enquete epidemiologique; 2) d'executer pendant la duree de la conference une enquete epidemiologique au sein d'une population; 3) de determiner la relation epi- demiologique entre l'intensite de l'infection a S.japonicum-evaluee par la m6thode de denombre- ment des oeufs-et a) l'hepato- et la splenomegalie, b) la dysenterie et c) les signes et sympt6mes affectant le systeme nerveux; 4) d'obtenir les donnees demo- graphiques requises pour l'organisation ulterieure d'une campagne chimiotherapique selective; 5) de faire acquerir aux participants une experience de * Les groupes et les comites d'orientation mentionnes dans les quatre premiers articles de cette rubrique font tous partie du programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales. Les personnes qui desirent de plus amples informations sur les activites entreprises dans le cadre de ce programme peuvent prendre contact avec le Directeur du programme special de recherche et de formation concernant les maladies tropicales, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. terrain portant sur tous les aspects de l'enquete epide- miologique menee au sein d'une population, afin qu'ils soient en mesure de former A leur tour du personnel et d'effectuer des enquetes analogues dans d'autres regions; 6) de faire valoir les vastes possi- bilites d'application de cette methode aux fins d'etudes sur les consequences socio-economiques de la maladie, le contact avec l'eau, la distribution des mollusques, le r6le des h6tes reservoirs et la mise au point et l'essai de techniques d'intervention. L'ad- ministration et le personnel du Bureau regional OMS du Pacifique occidental, la Faculte de Medecine et l'Institut de Sante publique rattaches A l'Universite des Philippines ainsi que le Ministere de la Sante (represente par son service de Lutte contre la Schisto- somiase et de Recherche y compris les agences provin- ciales et municipales) ont collabore A toutes les etapes de l'atelier. Centre sur la collecte de donnees additionnelles et l'essai de diverses methodes-telles que le recours, pour l'execution d'enquetes dument planifiees, A une structure d'organisation des collectivites locales appelee "barangay" aux Philippines-l'atelier devrait permettre un accroissement au sein des institu- tions gouvernementales et universitaires du nombre des fonctionnaires formes sur le terrain aux activites de recherche sur la schistosomiase. Onze participants avaient ete selectionnes par le Ministere de la Sante et l'Universite des Philippines en raison de leurs activites suivies dans le domaine en cause. La phase de forma- tion a comporte des exercices en salle de classe et en laboratoire dans les locaux de l'Institut de Sante publique, alternant avec des periodes d'essai sur le terrain de la methodologie, ceci dans une zone pilote autour d'Irosin geographiquement distincte de celle prevue pour l'enquete finale. Un article fournissant les resultats des enquetes menees sera publie en anglais dans un des prochains numeros du Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, et le rapport complet exposant tous les details du d'eroulement de la conference-atelier est disponible chez le Secretaire du Comite d'orientation du groupe de travail scientifique sur la schistosomiase, Pro- gramme PNUD/Banque mondiale/OMS de re- cherche et de formation concernant les maladies tropi- cales, OMS, 1211 Geneve 27, Suisse. 3941 - 237 - ACTIVITtS SCIENTIFIQUES OMS Utilit6 des 6tudes sur le contact de l'homme avec I'eau dans la lutte contre la schistosomiase Au cours d'une conference-atelier sur le r6le joue par le contact de l'homme avec l'eau dans la transmis- sion de la schistosomiase, qui s'est deroulee du 28 mai au ler juin 1979 A Castries, Sainte-Lucie, les partici- pants ont examine les objectifs des etudes menees A ce sujet et la methodologie A leur appliquer ainsi que leur valeur pour l'elaboration et l'execution de pro- grammes de lutte contre la schistosomiase. L'atelier avait e organise par le programme special PNUD/ Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales. Les resultats dejA publies d'etudes de ce genre ainsi que les enquetes encore en cours ont et passes en revue par les partici- pants, venus de divers pays et representant plusieurs disciplines. II a et reconnu que les etudes sur le contact de l'homme avec l'eau menees dans le cadre d'enquetes epidemiologiques ont deux objectifs principaux: 1) preciser le role du contact de l'homme avec l'eau dans la transmission de la schistosomiase; 2) faciliter, en renseignant sur l'importance et la forme du contact dans les diverses situations, le choix de mesures de lutte, optimiser l'executiQn des mesures deja adoptees et evaluer l'efficacite d'un programme de lutte. Selon la definition qui a e retenue, le contact de l'homme avec l'eau englobe l'exposition des individus qui se produit dans les habitats de mollusques infectes et, r6ciproquement, la contamination de ces habitats par des personnes infectees. Les enquetes dejA faites ou en cours ont ete concues pour repondre principalement au premier de ces objectifs. Quant au second, une analyse plus appro- fondie est requise pour pouvoir formuler des recom- mandations de port6e generale attestant la valeur de ce type de travaux pour la planification et l'execution dynamique d'un programme de lutte. Il a toutefois et reconnu que les etudes sur le contact de l'homme avec l'eau avaient d'ores et dejA leur utilite dans la planification, la mise en ceuvre et l'evaluation de mesures specifiques concernant l'approvisionnement en eau, les equipements et l'Pducation sanitaires et la destruction de foyers de mollusques. En cas de recours A la chimiotherapie, ces etudes pourraient sans doute permettre d'identifier les sources de reinfection. Sur le plan methodologique, les enquetes en cause utilisent des observations faites par des participants et des non participants, les reponses a un ensemble de questions structure ou non et la surveillance du comportement. Ces divers aspects de la methode, avec leurs avantages et leurs inconvenients, ont ete examines en detail. Il a ete constamment rappele que toute etude doit reposer sur un protocole de recherche etabli avec soin et precisant d'une maniere detaillee les objectifs vises, la population A etudier, les techniques de collecte et d'analyse des donnees et les ressources necessaires. L'avis d'un statisticien devrait etre sollicite aux stades de la planification et de l'analyse, et l'on doit disposer aussi de renseignements epid& miologiques sur la population a etudier. Tous ces elements, joints aux resultats de la reconnaissance geographique effectuee, constituent la base essentielle de toute enquete. Des suggestions ont ete faites au sujet du choix des populations a etudier, des facteurs permettant de determiner la dur&e de l'Ftude, et des techniques analytiques A appliquer. Enfin, la prise en compte de considrations ethiques et sociales et celle de donnees environnementales ne doivent pas etre negligees. Une attention speciale devrait aussi etre portee aux diverses manieres dont l'homme peut contaminer les habitats des mollusques par les oeufs de schistosomes, car la connaissance de ces voies peut influencer le choix des mesures de lutte. Le role des animaux dans la contamination des habitats de mollusques ne devrait pas non plus etre oublie dans le protocole d'enquete. Les suggestions concernant les etudes futures portent sur: 1) le soutien d'etudes sur le contact de l'homme avec l'eau dans le cadre des programmes de lutte contre la schistosomiase afin de confirmer la valeur pratique attribuee A ces etudes; 2) la mise au point de methodes de formation qui permettront aux agents de la sante publique d'identi- fier les points de contact avec l'eau suspects et d'indiquer A la population la conduite a suivre pour empecher la transmission de la maladie, en particulier lorsque d'autres sources d'eau sont disponibles; 3) l'examen periodique de la question et, quand le moment sera juge opportun, la preparation d'un manuel de reference sur le contact de l'homme avec 1'eau. S6lection de filaricides La troisieme reunion du groupe de travail scienti- fique sur la filariose s'est tenue a Geneve du 5 au 7 fevrier 1979 pour examiner les methodes de selection des filaricides ainsi que certains points connexes. Les methodes appliquees dans neuf centres pour la selection primaire des composes exerqant une action filaricide contre Litomosoides carinii, Dipetalonema viteae ou Brugia pahangi chez les merions, les sigmo- dontes ou Rattus africain ont ete exposees. Les merites relatifs des divers modeles pour la selection primaire ont ete discutes, ainsi que les avantages des differents modes d'administration des composes a l'essai et les 238 ACTIVITtS SCIENTIFIQUES OMS criteres d'appreciation de leur action microfilaricide, macrofilaricide ou prophylactique (A l'egard du parasite ou des manifestations cliniques). Pour les essais secondaires, on utilise B. pahangi chez les chats et les singes (en plus des merions) et Dirofilaria immitis chez les chiens. Une epreuve secondaire speciale pour evaluer l'action contre Onchocerca a e mise au point avec 0. gibsoni para- sitant le betail. Il n'est plus possible en effet d'utiliser 0. volvulus chez le chimpanze et la nouvelle methode semble tout aussi efficace. Loa loa chez le singe constitue un autre modele dont il pourrait etre fait un usage plus etendu. Les essais visant a mettre au point un systeme experimental utilisant Wuchereria bancrofti chez le singe devraient, d'autre part, etre poursuivis. Bien que l'evaluation in vitro n'ait pas ete jugee tres satisfaisante, il convient d'encourager les etudes sur le metabolisme des filaires, car elles pourraient faire entrevoir de nouvelles possibilites d'action chimique sur ces organismes. Le probleme que pose l'obtention de composes A evaluer a ete discute, ainsi que la procedure a suivre pour le developpement des produits qui se sont reveles prometteurs; ces points mettent particulierement en jeu la cooperation avec les industries pharmaceutiques et la protection de leurs droits de propriete. Apres un bref examen des rapports entre la struc- ture des filaricides et leur action, les participants ont retenu comme groupes de composes les plus interes- sants: i) les benzimidazoles, ii) les 2-nitroimidazoles et iii) les isothiocyanates. Il convient toutefois de poursuivre les recherches au hasard en vue de trouver de nouvelles voies d'action. Sur le plan des essais cliniques, un minimum de pre- cautions A prendre et de conditions A observer pour l'administration de breve duree de tout filaricide potentiel a ete enonce. Des techniques sp&ciales pour l'essai de nouveaux produits contre les microfilaires d'O. volvulus appliques sur l'aeil ou administres par voie intradermique ont ete examinees, ainsi que l'emploi de la collagenase pour digerer les nodules et isoler par ce moyen les vers d'O. volvulus afin d'evaluer l'effet d'un produit sur les vers adultes. Les resultats d'essais cliniques recents sur des malades atteints d'onchocercose ont ete presentes. Recherches prioritaires sur les leishmanioses Bien que les leishmanioses aient e, A l'origine, incluses dans le programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation con- cernant les maladies tropicales surtout en tant que modele pour l'etude du parasitisme intra-cellulaire, il s'est bientot avere que ce groupe de maladies posait un important probleme de sante publique. Lors de sa deuxieme reunion, tenue a Geneve du 30 avril au 4 mai 1979, le groupe de travail scientifique sur les leishmanioses a reexamine les priorites en matiere de recherche et de formation et defini des objectifs a court terme dont la poursuite se traduirait tres probablement par des resultats tangibles dans un delai de deux A trois ans, ainsi que des objectifs a plus long terme assurant un niveau minimum de recherche de base de longue duree. L'element du groupe charge de l'epidemiologie, de la parasitologie, de la biologie des vecteurs et de la lutte antivectorielle a souligne la necessite d'obtenir des donnees plus completes sur la prevalence des maladies considerees dans les principales zones d'endemie, en particulier celles oui ont e enregistrees des poussees de leishmaniose viscerale et celles de colonisation humaine r&ente dans le Nouveau Monde. Les objectifs A court terme des etudes sur le vecteur portent sur la taxonomie, l'identification des vrais vecteurs, I'ecologie des vecteurs et la lutte experi- mentale contre les vecteurs. L'identification des para- sites isoles chez l'homme et les reservoirs animaux et de leurs vecteurs constitue une priorite essentielle. Le sous-groupe a souligne l'importance que revet la formation de personnel local pour preparer toute extension future du programme. Les etudes sur les reservoirs des diverses infections demeurent haute- ment prioritaires, et il serait particulierement important d'apporter de nouveaux elements quant A l'existence possible d'un reservoir de l'infection viscerale indienne. Un autre sous-groupe, charge de la chimiotherapie, a estime que les trois sujets suivants presentaient la plus haute priorite: -etablissement de protocoles pour l'essai clinique de medicaments antileishmaniens; - coordination A long terme des essais de medica- ments, et - essai des composes existants sur des modeles de laboratoire. L'element du groupe charge de l'immunologie et de la biochimie a retenu en particulier comme buts priori- taires l'immunodiagnostic, la mise au point de vaccins et un niveau minimum de recherche de base; des objec- tifs A court et A long terme ont ete definis dans chacun de ces domaines. Methode normalisbe pour le titrage biologique de I'action larvicide do Bacillus thuringiensis, s6rotype H-14 Un des agents biologiques les plus prometteurs pour la lutte contre les larves de moustiques, et peut-etre 239 240 ACTIVITES SCIENTIFIQUES OMS aussi contre celles de simulies, est le serotype H-14 de B. thuringiensis, egalement decrit comme la sous- espece israelensis. L'evaluation et le developpement de ce serotype ont progresse rapidement depuis sa decouverte en 1977. Toutes les investigations entre- prises A ce jour, dans de nombreux pays du monde, ont montre que le serotype H-14 a une plus grande marge de securite pour la faune aquatique non cible et les mammiferes que les insecticides chimiques d'une efficacite biologique comparable. Un grand int&ert pour cet agent a ete manifeste par des groupes industriels de divers pays, notamment en Chine, aux Etats-Unis d'Amerique, en France, et en URSS. Bien qu'un important effort de recherche en matiere de formulation reste necessaire, cet agent biologique est sur le point d'etre produit en grande quantite. Le groupe de travail scientifique sur la lutte biologique contre les insectes vecteurs de maladiesa a donc estime qu'il devenait urgent de disposer d'une m'thode d'epreuve biologique normalis&e pour servir de base au controle de la qualite des poudres primaires et des formulations experimentales et commerciales de ce serotype. Les formulations du serotype H-14 contiennent un melange de spores et de cristaux d'endotoxine delta, la mort des larves de moustiques etant essentiellement due A l'action directe de cette endotoxine delta. Cette action est rapide et l'epreuve biologique peut donc etre realisee en un temps court. Apres avoir passe en revue toutes les donnees disponibles sur ce sujet, le groupe a recommande l'adoption sur le plan international, a titre provisoire, de la methode d'epreuve normalis&e propos&e par le centre international de reference pour Bacillus thuringiensis de l'Organisation internationale pour la Lutte biologique (OILB). I1 a aussi recommande que cette m&hode soit evaluee de faqon continue afin que son approbation pleinement documentee puisse avoir lieu d'ici 1981. Le groupe a exprime son accord pour que le materiel biologique de ref6rence soit le Standard Institut Pasteur 1978 (IPS.78) qui a un titre arbitrairement fixe de 1000 unites par milligramme. Ce standard peut etre obtenu gratuitement du centre international de refe- rence de l'OILB, Institut Pasteur, 25 rue du Dr Roux, 75724 Paris Cedex 15, France. La normalisation de la souche d'insecte cible employee etant essentielle, le groupe a recommande que les epreuves soient basees sur l'emploi de larves au troisieme stade age ou au quatrieme stade jeune d'Aedes aegypti, souche Bora-Bora, de Polynesie, qui peut aussi etre fournie par le centre international de reference de l'OILB. a Le groupe a examine ce point a sa troisieme reunion, qui s'est tenue a Geneve du 19 au 22 novembre 1979. Les autres points discutes lors de cette reunion seront passes en revue dans le prochain numero du Bulletin. Pour effectuer les epreuves, des dilutions parfaite- ment homogeneisees du standard doivent etre prepar&es A partir d'une suspension initiale contenant 40 g d'IPS.78 par litre. L'emploi d'eau desinfectee au chlore doit etre evite car cela peut interferer avec l'action de l'endotoxine delta. Pour obtenir cette suspension initiale, 5 ml d'eau permutee sont ajoutes A 200 mg de poudre IPS.78 dans un tube A essais de 1,5 x 17 cm et le melange est homogeneise avec un agitateur de type "Vortex" pendant 3 minutes a la vitesse maximum de l'appareil (ce qui resulte en une hauteur d'eau maximale de 9 cm dans le tube). Les dilutions suivantes sont faites en aj outant les quantites adequates de la suspension initiale dans des flacons coniques (flacons de type Fourneau) contenant le complement d'eau permut&e necessaire pour obtenir les concentrations finales de 0,1 0,04, 0,02, 0,01 et 0,004 mg d'IPS.78 par litre, ce qui correspond respec- tivement A 100, 40, 20, 10 et 4 unites par litre. Ces dilu- tions sont homogeneisees en les agitant manuellement (20 agitations circulaires du flacon). Une serie de dilu- tions comparables est preparee de la meme maniere avec chacune des preparations inconnues A titrer, mais avec une gamme de dilutions plus grande que celle du standard afin d'etre certain d'obtenir des lignes de regression fiables. La mise en contact des larves avec les dilutions se fait dans des gobelets en plastique de 200 ml contenant 150 ml de liquide, avec un nombre approprie de lots temoins constitues de gobelets contenant 150 ml d'eau permutee; 25 larves d'A. aegypti sont placees dans chaque gobelet, en prenant soin d'introduire aussi peu d'eau que possible. On utilise quatre gobelets par dilution. Chaque serie d'epreuves implique ainsi l'emploi d'au moins 500 larves expos&es au standard IPS.78, 100 larves temoins, et 800 A 1000 larves exposees a chacune des preparations A titrer. Toutes les epreuves doivent etre effectuees A 26 0C + 10. La mortalite est enregistree apres 24 et 48 heures. Si des nymphes apparaissent elles sont enlevees et ne sont pas prises en consideration pour les calculs de mortalite. Lorsque la mortalite temoin depasse 5070, les mortalites observ&es dans les gobelets traites sont corrigees A l'aide de la formule d'Abbott. Les series d'epreuves pour lesquelles la mortalite temoin depasse 20%o sont abandonnees. Les lignes de regression mortalite-concentration sont tracees A la regle sur du papier gausso-logarithmique et les CL50 des series traitees a 1'IPS.78 et de celles traitees avec les prepara- tions A titrer sont determinees visuellement. Le titre de chaque preparation etudiee est alors determine A l'aide de la formule suivante: 1000 unites x CL50 du standard CL50 de la preparation etudi&e ACTIVITtS SCIENTIFIQUES OMS Pour ameliorer la pr&cision du titrage les epreuves devraient etre repetees au moins A trois reprises, A des jours differents, et la deviation standard des resultats determinee. Nutrition maternelle Nutrition maternelle, programmes de supplementa- tion et sante infantile ont e les themes d'un semi- naire-atelier organise a Panajachel (Guatemala) en mars 1979 par l'Institut de la Nutrition de l'Amerique centrale et du Panama (INCAP) et l'Organisation panamericaine de la Sante (OPS) avec l'appui, notamment financier, de l'Agency for International Development des Etats-Unis d'Amerique (USAID); les participants A la reunion etaient des chercheurs, speialistes de la sante publique et planificateurs nationaux de 12 pays representant 4 continents. Les resultats de 8 essais d'intervention en matiere de nutrition maternelle arrives recemment A leur terme ont e examines. Ils ont montre que, dans les popu- lations souffrant de malnutrition, la supplementation nutritionnelle au cours de la grossesse se traduisait par un accroissement du poids A la naissance. Les effets de ce type de mesure sont particulierement notables quand la supplementation intervient au troisieme trimestre de la grossesse, mais un apport plus precoce donne aussi de bons resultats. On peut ainsi obtenir d'importantes ameliorations, comme la diminution du pourcentage des insuffisances ponderales A la nais- sance, la baisse de la mortalite perinatale et infantile, et des effets benefiques sur le developpement ulterieur de l'enfant. Les donnees recueillies a la faveur de plusieurs des essais sont probantes en ce qui concerne la baisse de la mortalite maternelle et infantile resultant de la supplementation nutritionnelle mater- nelle, mais l'etude des resultats n'a pas permis d'enoncer des conclusions precises sur la part relative revenant, dans les progres enregistres, a l'apport accru en nutrients proteiques et energetiques-encore qu'il soit permis de penser que les seconds jouent un role important, compte tenu des conditions de vie des populations concernees. I1 ne fait aucun doute qu'une forte proportion de femmes en age de procreer sont malnutries, et nombre d'entre elles sont meres de bebes qu'elles allaitent ou de jeunes enfants. Les participants ont unanimement reconnu que les donnees rassemblees permettaient d'attendre d'un programme de supplementation nutritionnelle maternelle des resultats benefiques pour le bien-etre des meres et des enfants. S'il est vrai qu'un complement d'information faciliterait la plani- fication des interventions, ce serait une erreur de retarder celles-ci sous pretexte qu'on n'est pas encore parfaitement renseigne sur la relation existant entre la malnutrition maternelle et la sante infantile. Dans leur approche du probleme, les gouverne- ments doivent eviter deux attitudes extremes, soit 1) l'elaboration de politiques et de programmes nationaux fondes sur des moyennes qui ne permettent pas l'identification preise des secteurs de population les plus defavorises en matiere de prestations sani- taires et nutritionnelles, et 2) l'ajournement de l'adoption d'une politique et de l'ex&ution de pro- grammes jusqu'a ce que des enquetes nationales etendues et detaillees aient ete faites. Des enquetes recourant A des methodes simples et menees dans les collectivites ou se rencontre A l'evidence le plus grand nombre de femmes et d'enfants malnutris sont generalement suffisantes pour completer les donnees disponibles sur les populations A viser. Elles devraient permettre de determiner les mesures les plus appropri6es. L'adoption d'une politique, I'elaboration d'un ensemble de mesures et la responsabilite de leur execution doivent se situer au plus haut niveau possible de l'executif gouvernemental. Une fois la decision prise d'ameliorer l'etat nutritionnel des femmes enceintes, des meres allaitantes et des jeunes enfants, on peut mettre au point une approche int&e gree faisant appel aux ressources de divers secteurs: agriculture, sante, bien-etre social, education, plani- fication nationale-sans oublier les entreprises et organisations privees. Quel que soit le contenu du programme d'ame& lioration de la nutrition maternelle finalement adopte-complement nutritionnel, meilleur usage des produits locaux, enrichissement des aliments, mise au point d'une technologie adequate ou developpement des services de soins preventifs-celui-ci ne peut etre elabore et execute sans la participation des le debut des collectivites et groupes qui en beneficieront. Le succes a long terme suppose en effet que les communautes et les familles aient pleinement conscience des problemes et qu'elles acceptent les remedes qu'il est projete d'y apporter. Les ressources communautaires doivent etre organisees en vue de mettre en place des services et de fournir les prestations requises. Les attitudes et pratiques communautaires en ce qui concerne les besoins reconnus des meres et des enfants doivent aussi evoluer, et il importe en particulier de completer les soins medicaux traditionnellement orientes vers le traitement des maladies par une action preventive faisant appel a toutes les ressources locales-res- sources humaines notamment. Ce qu'il faut viser A long terme, c'est l'autosuffi- sance des populations en cause, en mettant surtout l'accent sur la production et la consommation d'ali- ments locaux appropries. Tous les programmes, qu'ils soient principalement axes sur l'education ou sur l'apport de supplements alimentaires, doivent donc definir clairement ce but des le premier stade de la planification-tout specialement lorsqu'il s'agit de 241 242 ACTIVITES SCIENTIFIQUES OMS programme de supplementation qui pourraient, en depit des resultats qu'ils permettraient certainement d'enregistrer dans les groupes ou des deficits nutri- tionnels ont et constates, cr&er une dependance et nuire ainsi aux progres dans la voie de l'autosuffi- sance. D'autre part, tout programme d'intervention dans le domaine de la nutrition devrait comporter un systeme de controle et d'evaluation permettant d'adapter ou d'etendre les prestations selon les besoins. Bien que l'amrlioration de l'etat nutritionnel et du bien-etre des femmes et des enfants fasse partie des responsabilites gouvernementales, certaines institu- tions internationales ou autres peuvent contribuer a cet effort en incitant les gouvernements a prendre mieux conscience du probleme, en orientant les pro- grammes vers les groupes de population a haut risque, en assurant des services de formation et de consulta- tion, et en soutenant les travaux de recherche opera- tionnelle visant a mettre au point la technologie adequate. Fi6vre h6morragique dengue La fievre hemorragique dengue pose un probleme de sante publique dans les regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Dans au moins huit pays tropicaux d'Asie, elle figure au nombre des dix principales causes d'hospitalisation et de deces chez les enfants. Dans les zones de forte endemie, les quatre serotypes du virus de la dengue sont generalement transmis par Aedes aegypti et les enfants atteints peuvent presenter une forme clinique grave de la maladie avec etat de choc aigu, hemoconcentration et hemorragie. L'institution rapide de mesures de rehydratation peut permettre d'abaisser de 10% A 1 Wo le pourcentage de cas mortels. Un comite consultatif technique pour les deux Regions a dejA etabli des directives pour le diagnostic et le traitement de l'etat de choc.b En 1976, un centre collaborateur de l'OMS a ete cr&ee a l'Universite Mahidol de Bangkok pour etudier la pathogenese de l'infection. Plusieurs aspects de son epidemiologie demeurent cependant obscurs et, au cours de sa quatrieme session des 3-6 avril 1978, le Comite consultatif regional de la Recherche medicale pour l'Asie du Sud-Est a recommande l'elaboration d'un programme de recherches sur ces aspects. Les points sur lesquels des recherches sont neces- saires ont e passes en revue par un groupe d'etude sur la recherche qui s'est reuni a New Delhi en mars 1979. b Comment diagnostiquer, traiter, surveiller, prevenir et com- battre la dengue: Directives techniques, Organisation mondiale de la Sante, 1975. Le tableau de la transmission de la dengue dans une region donn&e est la resultante d'un ensemble de facteurs parmi lesquels peuvent figurer les caracte- ristiques de l'h6te (etat nutritionnel, comportement et statut socio-&onomique), la virulence de l'agent infectieux et la capacite vectorielle des moustiques. I1 serait interessant de connaitre la proportion relative des cas de choc primaire et secondaire selon le serotype du virus infectant une population donnee-en Birmanie, Indonesie et Thailande, par exemple-afin de pouvoir comparer les indices de risque dans des pays oi l'etat de choc est present et d'autres oiu il est absent-comme l'Inde et Sri Lanka. On dispose d'abondants renseignements sur la bionomie des vec- teurs et les mesures de lutte antivectorielle, mais on n'a pas encore determine la densite critique du moustique au-dessous de laquelle la transmission est inter- rompue. Une premiere proposition pour l'organisation d'une etude epidemiologique collective mettant l'accent sur les relations hote/virus/vecteur a e formule lors de la reunion. Cette etude serait ex&cut&e dans le cadre de trois projets interessant plusieurs centres collaborateurs: 1. Identification, grace a une enquete clinique/ virologique, des serotypes et souches du virus de la dengue qui se transmettent dans diverses zones et mise en correlation de ceux-ci avec la gravite relative de l'infection. Cette enquete portera soit sur des malades hospitalises, soit sur des sujets febriles traites dans les services de soins ambulatoires, soit sur les deux cat& gories de malades. 2. Identification, au moyen d'une enquete sero- logique, du type de virus circulant dans une collectivite determin&e et calcul du taux de population infecte. Les renseignements ainsi obtenus permettraient la comparaison des reactions serologiques du type pri- maire ou secondaire dans les regions oui l'on rencontre l'etat de choc et dans celles oui l'infection est silencieuse. Dans les zones d'enquete, les &chantillons de population, groupes selon l'age, devront etre repr& sentatifs de conditions geographiques et &cologiques determin&es. 3. Ex&cution, dans les deux types de zones etudies (c'est-a-dire celles oii l'infection est silencieuse et celles ou elle s'accompagne d'une etat de choc), d'enquetes entomologiques qui fourniront des donnees sur la pre- valence et la capacite vectorielle des deux especes vectrices A. aegypti et A. albopictus. Des protocoles detailles ont e etablis par le groupe d'etude sur la recherche, qui a aussi formule des recommandations concernant l'echange d'informa- tion, la coordination des travaux et les consultations entre les institutions participantes. ACTIVITtS SCIENTIFIQUES OMS Programme de lutte contre l'onchocercose: aspects Acologiques Le groupe ecologique du programme de lutte contre l'onchocercose s'est reuni pour sa neuvieme session a Salford (Angleterre) les 27-28 septembre 1979. Selon les renseignements communiques au groupe, les operations antivectorielles se sont poursuivies dans la totalite de l'aire couverte par le programme, y compris le territoire auquel il a ete nouvellement etendu dans le Sud de la Cote d'Ivoire. Les resultats obtenus A l'ouest du fleuve Oti ont ete tres satisfaisants, puisque le potentiel de transmission et le taux d'agressivite annuels ont ete dans l'ensemble ramenes A des valeurs conformes aux criteres adoptes en 1977. A I'acme de la saison des pluies, le traitement hebdomadaire a porte sur 18 000 km de cours d'eau. D'octobre 1978 a mai 1979, on a pu interrompre le traitement sur plusieurs troncons de la Volta noire et de la Volta blanche, en Haute-Volta, sans qu'il en resulte la moindre expan- sion des populations de simulies. Dans les zones satisfaisant aux criteres entomologiques prescrits, les enquetes epidemiologiques n'ont revele aucun des signes associes a une transmission de la maladie. Le groupe a toutefois estime qu'il serait dangereux de se laisser aller a trop d'optimisme a la suite des succes enregistres en 1979-c'est-A-dire pendant une periode ouf les conditions environnementales et climatiques ont ete particulierement favorables. La disparition eventuelle de la galerie forestiere bordant les cours d'eau dans l'aire du programme en raison de l'augmentation rendue possible des surfaces cultivables ferait naitre des problemes qui ne laissent pas d'etre inquietants. Cette disparition pourrait avoir des consequences ecologiques desastreuses, notam- ment l'erosion des sols, la modification du debit des cours d'eau, de leur contenu en nutrients et de la temperature de l'eau-facteur pouvant affecter la reproduction des poissons-et enfin l'appauvrisse- ment des sols par effet de lessivage. Le groupe a note que la surveillance aquatique s'etait poursuivie pendant toute l'annee selon le proto- cole etabli. Les donnees recueillies, qui concernent un vaste echantillon representatif des cours d'eau arrosant la totalite de la zone d'operations, sont maintenant en memoire d'ordinateur a l'Universite de Salford, les methodes d'analyse A appliquer etant pour leur part encore A l'examen. Quelques analyses pre- liminaires permettent cependant d'ores et deja d'affirmer que l'effet du temephos sur les organismes autres que Simulium damnosum a ete minime. Pour la plupart des sites en cause, les donnees "pre- traitement" dont on dispose sont insuffisantes; on se propose en consequence de modifier le systeme d'echantillonnage precedemment employe pour obtenir ces donnees de base, en vue de son application aux cours d'eau auxquels pourra ulterieurement etre etendu le programme-ainsi d'ailleurs qu'a ceux pour lesquels les donnees disponibles auraient besoin d'etre completees. L'analyse des donnees relatives aux poissons n'a pas fait apparaitre d'effets imputables au programme sur la diversite ou le nombre des poissons dans les rivieres trait&es, mais on n'a pas encore analyse toutes les donnees recueillies. Le groupe a recommande qu'on procede au titrage de la cholinesterase cerebrale chez les poissons pour que l'exposition aux composes organo-phosphores puisse etre distinguee clairement de l'exposition a d'autres composes. Le groupe a ete informe des dispositions deja prises pour l'evaluation des larvicides prospectifs dans divers laboratoires des Etats-Unis, ainsi qu'a Bouake, en Cote d'Ivoire. Un certain nombre de ces composes semblent prometteurs, en particulier la chlorphoxime, le methoxychlor, la dimiline, le chlorpyrifos-methyl, le pirimiphos-methyl, auxquels il convient d'ajouter Bacillus thuringiensis var. israelensis. Le laboratoire de Bouake a evalue l'effet de la plupart des composes sur les organismes non cibles. I1 est apparu que la chlorphoxime etait plus toxique que le temephos. Le methoxychlor est prometteur mais, sous sa forme actuelle, il s'est montre impuissant contre les derniers stades larvaires de S. damnosum. Le groupe a propose des criteres de base pour l'acceptation d'un insecticide prospectif aux fins d'essais sur le terrain: specificite A l'egard de S. damnosum, absence d'effet appreciable sur les organismes non cibles et faible niveau de risque pour l'homme, les poissons et les oiseaux. Bien qu'il soit douteux que les larvicides puissent jamais etre totalement remplaces par des adulticides dans la lutte contre l'onchocercose, ces derniers pour- raient etre utiles comme agent de lutte comple- mentaire. II faudrait cependant etre mieux renseigne sur les lieux de repos des mouches, et le groupe a souligne qu'une surveillance du terrain avant et apres le traitement serait necessaire dans tout programme faisant appel a des composes detruisant les mouches adultes. Programmes de vaccination: Directives pour 1'Avaluation du rapport coOt/efficacith Le programme elargi de vaccination OMS a mis au point des directives pour l'evaluation des couts entraines par l'execution d'un programme de vacci- nation. Il s'agissait d'abord d'indiquer comment calculer ces couts, puis comment utiliser les donnees obtenues pour assurer un meilleur rapport cout/ efficacite; ainsi, la possibilite de vacciner davantage 243 ACTIVITtS SCIENTIFIQUES OMS d'enfants sans avoir a augmenter le budget prevu peut etre etudiee, de meme que les moyens d'assurer que toute extension du programme couvre un nombre maximum d'enfants. Les methodes simplifiees de calcul des couts qui sont recommandees permettent la comparaison des resultats obtenus selon les conditions d'application du programme mais non l'evaluation de celui-ci par rapport a d'autres programmes. Elles devraient permettre aux directeurs de programme d'apprecier l'opportunite de modifications dans 1'execution d'un programme en se fondant sur d'eventuelles diffe- rences de cout constatees entre les centres de sante participants. Le manuel relatif a ces methodes contient quatre parties. La premiere enonce des principes generaux, tandis que la deuxieme dcrit en detail la marche A suivre, avec des exemples de calcul des coAts appro- pries. La troisieme partie indique comment les donnees recueillies sur les couts peuvent etre utilisees pour ameliorer l'efficacite du programme et, la egale- ment, des exemples sont fournis. La quatrieme partie est constituee par une serie d'exercices destines a familiariser les directeurs de programme avec l'appli- cation du systeme. L'evaluation des couts n'est pas une procedure compliquee, mais elle implique la repe- tition d'un certain nombre de calculs simples en eux- memes, et l'aspect relativement volumineux du manuel est dA a l'abondance des exemples et exercices qu'il contient. On peut se procurer des exemplaires du manuel en anglais (document non publie de l'OMS EPI/GEN/ 79/5) en s'adressant au Directeur du programme elargi de vaccination, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. 244