Weekly Epidemiological Record, 1973, vol. 48, 14 [full issue]

Wklyepidem. Rtc. I Relevéépldem, hebd. 1973, 48, 149-164

No. 14 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE

WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD Epidemiological notes on communicable diseases o f international importance and information concerning the application o f tiie International Health Regulations (1969)

RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Notes épidémiologiques sur des maladies transmissibles d'importance internationale et informations concernant l'application du Règlement sanitaire international (1969)

Epidemiological Surveillance o f Communicable Diseases Telegraphic Address: EPIDNATIONS GENEVA Telex 27821

Service de la Surveillance épidémiobgique des Maladies transmissibles M e ss e télégraphique: EPIDNATIONS GENÈVE Télex 9782/

6 APRIL 1973

4 8 th Y E A R — 4 8 e A N N É E

6 AVRIL 1973

TECHNICAL GUIDE FOR A SYSTEM OF PLAGUE SURVEILLANCE1 GUIDE TECHNIQUE POUR L’ÉTABLISSEMENT D’UN SYSTÈME DE SURVEILLANCE DE LA P E S T E 1 1. Introduction Plague is a typical zoonosis and its history is primarily the record of contact between man and commensal rats and populations of wild rodents. The problem of controlling plague has asserted itself to the present time as reflected in the International Health Regula­ tions (1969). Even though plague as an epidemic disease has declined significantly during the twentieth century, the presence o f the infection in permanent natural foci in various countries makes it imperative that a world-wide system of surveillance be developed as well as investigations to determine its epidemiological potential in regions where its ecology has not yet been revealed. A basic characteristic of plague, o f first importance to sur­ veillance, is its persistence in natural focal localizations within well-defined geographical areas where the etiological agent, its vec­ tors, and its reservoir hosts form an ecological association allowing the infection to circulate for indefinite periods. Such a natural focus which occurs usually in a considerable, if not enormous size, may at times become quiescent for varying periods alternating with epizootics. Natural plague foci are completely independent o f man and they have a cyclical pattern of activity. The silent periods may last for over ten years and then end with an epizootic whose presence is shown by dead rodents and not unusually by an isolated human case. The epizootic may give rise to temporary plague areas where susceptible hosts and proficient vectors are seeded from the permanent focus. The main known natural foci o f plague in the world are shown in Figure 1. Human beings temporarily entering these foci expose themselves to contact either with the vector or the infected vertebrate host. However, if people settle in a permanent focus, epidemics may occur especially through transfer from wild rodents to commensal rodents, or the focus may continue to exist in proximity to, but not in contact with, humans, thus remaining potentially dangerous, or the eco­ nomic activities of man may eliminate the focus. Thus it is clear that surveillance of plague is of importance to the establishment of agricultural and industrial development, especially in certain 1 Application of World Health Assembly Resolution WHA22.47. For further information concerning the background for, and the nature o f this guide, see Wkly epidem. Rec., 1971, No. 20, p. 197.

1. Introduction La peste est une zoonose typique dont l’histoire se réduit essentiel­ lement à celle des contacts de l’homme avec les rats commensaux et lœ populations de rongeurs sauvages. La nécessité de la combattre s’impose encore de nos jours, ainsi qu’en témoignent t e dispositions du Règlement sanitaire international (1969). Sous sa forme épidé­ mique, elle a régressé depuis le début du siècle, mais l’existence de foyers naturels permanents dans divers pays rend indispensable l’établissement d’un système mondial de surveillance ainsi que l’exé­ cution d'enquêtes visant à déterminer le potentiel épidémiologique de la maladie dans t e régions où l’on ne sait encore rien de son écologie. Une des caractéristiques fondamentales de la peste, particulière­ ment importante pour la surveillance, est sa persistance dans des foyers naturels géographiquement bien délim ite où l’agent étiolo­ gique, les vecteurs et les hôtes-réservoirs forment une association écologique qui permet à l’infection de circuler indéfiniment. Ces foyers naturels aux dimensions souvent considérables, pour ne pas dire énormes, passent parfois par des phases de quiescence pendant des périodes de durée variable alternant avec des épizooties. Ils sont absolument indépendants de l’homme et leur activité est cyclique, t e périodes de quiescence durent parfois plus de dix ans jusqu’à ce que se développe une épizootie marquée par une forte mortalité chez les rongeurs et, de temps à autre, un cas humain isolé. L ’épizootie peut alors aboutir à la formation de zones de peste temporaires où des hôtes sensibles et des vecteurs efficaces sont introduits à partir du foyer permanent. Les principaux foyers naturels connus dans le monde sont indiqués dans la Figure l. Les individus qui pénètrent temporairement dans ces foyers s’exposent à des contacts, soit avec le vecteur, soit avec l’hôte vertébré infecté. S’il y a installation de groupes humains dans un foyer permanent, trois éventualités sont possibles: une épidémie se produit, le plus souvent par transmission de l’infection des rongeurs sauvages aux rongeurs commensaux; le foyer subsiste à proximité, mais non au contact de l’homme et reste donc potentiellement dangereux; le foyer est éliminé par t e activités économiques de l’homme. Il est donc bien évident que la surveillance 1 Application de la résolution WHA22.47 de l’Assemblée mondiale de la Santé. Fout de plus amples renseignements sur l ’origine et la nature de ce guide, voir Relevé épitlèm. hebd., 1971, No. 20, p. 197.

Epidemiological notes contained in tins number:

Infonnauons épidémiologiques contenues dans ce numéro:

Smallpox, Technical Guide for a System of Plague Sur­ veillance. List of Infected Areas, p. 163.

Guide technique pour l ’établissement d’un système de sur­ veillance de la peste, variole. Liste des Zones infectées, p. 163.

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developing countries where naturel plague foci exist and present a direct hazard to the labour force. 2. Organization of a System of National Epidemiological Surveillance

de la peste est une condition importante du développement agricole ou industriel, en particulier dans ceux des pays neufs où des foyen naturels existent et constituent un risque direct pour la main-d’aaiYie. 2. Organisation d’un système de surveillance épidémiologique i l’échelle nationale La surveillance a été définie comme « l ’étude épidémiologique d ’une maladie considérée comme un processus dynamique où inter­ viennent l ’écologie de l ’agent infectieux, l ’hôte, les réservoirs, l a vecteurs et le milieu, ainsi que les mécanismes complexes qui condi­ tionnent l’extension de l'infection ». La surveillance de la peste est depuis des dizaines d ’années systématiquement assurée en Union des Républiques socialistes soviétiques, aux Etats-Unis d ’Amérique, en Chine et, depuis une époque plus récente, en Iran et en Afrique du Sud. Cependant, il n ’existe encore aucun système de surveillance épi­ démiologique à long terme dans certains pays où subsistent des foyers naturels, de sorte que des épizooties et des épidémies sur­ viennent de temps à autre à l’improviste, prenant les autorités sani­ taires au dépourvu. S’il en va ainsi, c ’est parce que les pays n’ont pas encore à leur disposition les services épidémiologiques, les labora­ toires microbiologiques convenablement dotés en personnel et l a équipes mobiles qui pourraient accomplir les tâches complexes que comporte la surveillance de la peste, en particulier la délimitation des foyers naturels et l’étude de leur dynamique cyclique en relation avec les populations humaines et le développement économique. H existe malheureusement certaines régions où de vastes secteurs exposés au risque ne pourront bénéficier que d ’une surveillance superficielle tant que n ’y aura pas été constitué un cadre de personnel qualifié qui puisse faire d u travail en profondeur. Pendant un certain temps encore, il faudra donc, dans ces régions, s’en remettre à des consultants internationaux, non seulement pour les enquêtes, mais aussi pour la formation de personnel national. En outre, pour faire face à une épidémie, il faut prévoir des services d’urgence capables d’intervenir très rapidement. A cet égard, l’idéal serait que les pays organisent des équipes mobiles d ’intervention. Pour ceux où la chose n ’est pas encore possible, les services épidémiques d ’urgence devront être assurés par des consultants. Avant d ’entreprendre des investigations à long terme et de mettre en place un système de surveillance pour pouvoir élucider l ’épidémio­ logie et l’écologie des foyers naturels, on commence souvent par des enquêtes de courte durée sur les épizooties ou les épidémies afin de déterminer l’extension de la maladie et d ’évaluer l’importance du problème qu’elle pose. Il faut aussi prévoir des enquêtes périodique sur la situation des foyers, afin d ’apprécier les dangers qu’ils repré­ sentent et d'instituer, si besoin est, les mesures de lutte appropriées. 3. Eléments d’un système de surveillance Un système de surveillance épidémiologique de la peste à l’échelle nationale doit comporter deux éléments essentiels: 3.1 Des laboratoires microbiologiques et zoologiques — Le mieux serait que ces laboratoires soient associés aux hôpitaux, aux cliniques et aux dispensaires ruraux pouvant recevoir et traiter des cas humains. Le personnel de chacun de ces laboratoires devrait comprendre un microbiologiste pour les épreuves bactériologiques et sérologiques, un mammalogiste pour l ’identification et l’examen des hôtes verté­ brés, un entomologiste pour l’identification et l ’examen des Yecteuis, un clinicien pour le diagnostic et le traitement des cas humains, un épidémiologiste, enfin un écologiste pour la préparation des enquêtes, la compilation systématique des données et leur interprétation, les analyses statistiques et l ’établissement de cartes. 3.2 Une équipe mobile composée d ’un épidémiologiste, d ’un éco­ logiste, d ’un clinicien, d ’un mammalogiste, d ’un entomologiste et d ’autant d ’agents que les conditions locales l’exigent Les mêmes spécialistes seraient affectés à ces équipes et à l ’élément laboratoirehôpital mentionné sous 3.1, ce qui assurerait la continuité et la coor­ dination des travaux sur le terrain et des études en laboratoire. Dans les pays où existent des foyers de peste, les enquêtes et tes opérations de surveillance devront être conduites par une équipe composée au mieux d ’un technicien et d ’un spécialiste scientifique, ou à défaut de deux techniciens, voire d ’un seul technicien secondé par des agents locaux auxquels on aura donné les instructions néces­ saires. Il est indispensable qu’en cas de poussée épidémique, on dispose au moins d ’une personne capable d’organiser immédiatement les investigations, de superviser la collecte des échantillons pour examens de laboratoire et de déterminer l’aire infectée, de manière que les mesures de lutte puissent y être appliquées. Dans tous les cas, l’élément relations publiques est important dans la formation du

Surveillance has been defined as “ the epidemiological study of a disease as a dynamic process involving the ecology of the infectious agent, the host, the reservoirs, the vectors and the en­ vironment, as well as the complex mechanisms concerned in the spread of infection and the extent to which this spread occurs” . The surveillance of plague has been a routine practice for many decades in the Union of Soviet Socialist Republics, the United States of America, China, and more recently in Iran and South Africa. In certain countries with natural foci of plague, neverthe­ less, a system of long-term epidemiological surveillance is lacking. This has resulted in the occurrence of plague epizootics and epi­ demics from tune to tune, coming without prior warning and adequate preparation to deal with the disease. This situation re­ flects the fact that epidemiological services and well-staffed micro­ biological laboratories and mobile field teams still need to be organized to carry out the complex tasks required in the surveillance of plague, especially in the delineation o f natural foci and their cyclic dynamics in relation to human populations and economic develop­ ment. Unfortunately there are some regions where large geo­ graphical areas at risk can be only superficially covered until a cadre of trained personnel is developed to carry out in-depth surveillance. Thus for a time it may be necessary to depend upon visits o f inter­ national consultants not only to carry out surveys, but also to par­ ticipate in the training of national personnel. In addition, the occurrence of epidemics demands rapid emergency services. The availability of national mobile field teams would be ideal in such circumstance. However, in those countries where national teams cannot yet be organized, emergency epidemic services will have to be given by consultants.

Surveys of short duration in order to investigate plague epi­ zootics and/or epidemics are often made to determine the presence of plague and the extent of the problem before long-term investi­ gations and a system of surveillance are designed to delmeate the epidemiology and ecology o f a natural focus. Periodic sur­ veys, in order to evaluate the status of a focus, are needed to deter­ mine potential dangers and to institute appropriate control meas­ ures, if necessary. Components of a Surveillance System Ideally there should be two basic components in a system of national epidemiological surveillance of plague: 3.1 Microbiological and zoological laboratories must be available and ideally should be associated with hospitals, dimes, or rural dispensaries that can accommodate and treat human cases. These should be staffed with a microbiologist who can carry out bacte­ riological and serological tests, a mammalogist for identification and processing of vertebrate hosts, an entomologist for identifi­ cation and processing of vectors, a clinician for diagnosing and treating human cases and an epidemiologist and ecologist for the planning of investigations and systematic compilation and interpretation of collected data, application of statistical analyses and construction o f maps. 3.2 A mobile field team composed o f an epidemiologist, an eco­ logist, a clinician, a mammalogist, an entomologist and as many local workers as may be needed should be set up. The profes­ sional personnel should be the same persons listed under the labor­ atory-hospital component under item 3.1. This will ensure a continuity and correlation of field and laboratory workin countries with plague foci, surveys and surveillance will have to be conducted by, at best, a team of as few as one tech­ nician and a professional scientist, o r a team of two technicians o r even one technician assisted by local unskilled personnel who have been given adequate briefing. It is especially important that in the event o f an epidemic outbreak, at least one person be available who can organize an immediate investigation and supervise the collection of specimens for laboratory studies and for the determination o f the area affected in order to allow the application of control measures. In all cases, however, it is im­ portant that personnel receive some training in public relations, 3.

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since contact with local officials and administrations for coopéra­ tion and assistance is of primary importance. Publicity quite often is a problem if not properly handled, and u is necessary tp furnish local administrators, chiefs, etc. with factual and ob­ jective information to avoid undue concern m the local popula­ tion, 4 Epidemiological Investigations U » determination of the source, distribution, prevalence, and potential spread of plague in human populations are the primary objectives of epidemiological surveillance, and the degree to which such investigations are made according to valid principles will determine the ability of a team to n u k e reasonable forecasts and o f a community to reduce the occurrence of the disease to a level of insignificance from the standpoint of public health. This view suggests that surveillance must evaluate human plague m its dynamic relationship with epizootic factors and chat the pasts for investigation must be direct contact wuh villages and other community units ahected by plague. While the gathering of demographic data and mformauon on occupation, populauon movements, habits, etc. are of importance, major emphasis muse be placed upon factors winch bring human beings into contact with the vertebrate reservoirs and the vectors of the plague bacillus. Human plague may assume a great variety o f epidemiological configurations. However, the following more or less typical circumstances may be considered as of major significance to epi­ demiological surveillance: (a) Sporadic cases o f plague may occur in areas having permanent natural foci when humans enter the focus fo r one reason or another, i.e. camping, hunting, trapping, occupation, etc. (b) Epizootics in susceptible rodent populations cause more or Ik s widespread rodent mortality, thus increasing the number of secondary carriers and host-iree vector fleas which create favourable conditions for infection of humans. (c) Peri-domestic susceptible rodents or other vertebrate hosts may form a natural bridge of contact between wild rodent plague foci and human populations and then increase the likelihood of epidemics whenever epizootic outbreaks occur. (d) Commensal rats or mice, in case of an epizootic, constitute a direct danger of epidemics since these rodents live with, or in very close proximity to, humans and are often also m contact with peri-domestic and wild rodent populations resulting m feed-back of the infection. (e) Inter-human transmission of Yersinia pestis by Pulex irritans re, mains an unsolved problem. However, enough evidence exists from studies in several countries to suggest that episodes Of so-called anthroponotic bubonic plague may be due to the prevalence of this vector in human habitations where the disease has broken out due to primary contact with infected rodents or other flea vectors. (0 Primary pneumonic plague may appear during some epidemics of bubonic plague, especially it an epidemic runs a protracted course and early treatment is not available. Inevitably, some cases of bubomc plague will develop a secondary plague pneu­ monia and these are the source for primary pneumonic infec­ tions. The surveillance of any or all of rhe above six typical situations would best be accomplished by a mobile team backed up by a national health service and, at the local level, by a community health service. Some of the responsibilities of this surveillance are as M ow s: (a) Detailed Study of all human plague manifestations to be made with special attention to habitations (individual houses, huts, etc.), where plague cases have occurred in order to establish the rodent-vector source of the infection or the occurrence of inter-human transmission. (b) Complete and uniform records to be kept, on standardized forms, of each plague case and questionnaires for the popula­ tion at risk. (c) Strains isolated of Y. pestis should be given detailed biochemical analyses and samples should be lyophffized for later studies

personnel, étant donné l’influence décisive des contacts avec les auto­ rités et les administrations locales qui devront apporter leur concours et leur aide. Des insuffisances sur le plan de l’information sont souvent source de difficultés, car il est indispensable de fournir aux adminis­ trateurs locaux, chefs de village, etc. des informations concrètes et objectives pour éviter que la population ne s ’inquiète exagérément 4. Enquêtes épidémiologiques La surveillance épidémiologique a pour objectifs principaux de déterminer la source, la distribution, la prévalence et le risque de propagation de la peste dans les populations humâmes; selon le degre de rigueur avec lequel les principes de la surveillance seront observés dans la conduite des enquêtes, l’equipe sera plus ou moins en mesure de faire des prévisions valables et la collectivité de ramener la maladie à un niveau où elle ne posera plus de problème de santé publique. C ’est dire que la surveillance doit envisager la peste humaine dans ses relations dynamiques avec les facteurs épizoo­ tiques, et que les enquêteurs doivent travailler en contact direct avec les villages et autres collectivites atteintes par la maladie. Sans mer l ’importance des données démographiques et des informations sur les activités professionnelles, les mouvements de population, les habitudes, etc., il faut noter que l’accent doit être nns principale­ ment sur les facteurs qui déterminent le contact entre l’être humain, les vertebrés-réservoirs et les vecteurs du bacille pesteux. La peste humaine peut prendre des fonnes épidémiologiques extrêmement diverses, mais ce sont les situations plus ou moins typiques mentionnées ci-dessous qui sont sans doute les plus impor­ tantes du point de vue de la surveillance épidémiologique: a) Dans les secteurs où existent des foyers naturels permanents, des cas sporadiques de peste peuvent se produire lorsque des hommes pénétrent dans un foyer pour une raison ou pour une autre (campement, chasse, pose de pièges, activité professionnelle, etc.). b) Les épizooties qui atteignent les populations de rongeurs sensibles causent une mortalité plus ou moms importante parmi ces ani­ maux, ce qui augmente le nombre de porteurs secondaires et de puces veetnees libres, créant ainsi des conditions favorables à l'infection humaine. c) Les rongeurs péndomestiques sensibles et d ’autres vertébrés peuvent constituer un pont naturel entre les foyers de peste des rongeurs sauvages et les populations humaines, ce qui augmente les risques d ’epidemie enaque lois qu'une poussée épizootique se produit. d) En cas d ’épizootie, les rats ou souris commensaux représentent un danger direct d ’epidémie, car ces rongeurs vivent avec l ’homme ou à proximité de lui et sont souvent aussi en contact avec des populauons de rongeurs péndomesuques et sauvages, ce qui assure la circulation de i ’inlecuon. e) Le problème de la transmission mterhumaine de Yersinia pestis par Puiex irritons n ’a pas encore reçu de solution. Cependant, il ressort d ’études faites dans plusieurs pays que des épisodes de peste bubonique, dite anthroponouque, pourraient être dus à la prévalence de ce vecteur dans les habitations humâmes où la maladie a éclaté à la suite d ’un premier contact avec des rongeurs infectes ou d ’autres puces veetnees. fj Des cas de peste pneumonique primaire peuvent apparaître au cours d ’une épiderme de peste bubonique, surtout si elle se pro­ longe et si les moyens de traitement précoce font défaut, il est inévitable que ia peste bubonique comporte dans certains cas des atteintes pulmonaires secondaires qui seront à J'origine d'in­ fections pneumoniques primaires. Le mieux est que la surveillance de ces situations typiques soit confiée a une équipe mobile appuyée par un service de santé nauonal et, à i’echelon local, par les services de santé périphériques. Le travail de surveillance comprend en particulier les éléments suivants: a) Etude détaillée de toutes les manifestations de peste humaine. On accordera une attention toute parueuhère aux habitations (maisons individuelles, huttes, etc.) où des cas se sont produits afin de déterminer quelle est la source rongeur-vecteur de i’rnfection et s’il y a eu transmission de l’homme à l'homme. b) Enregistrement sur des formules normalisées d ’indications com­ plètes et uniformes sur chaque cas de peste et établissement de questionnaires pour la population exposée. e) Analyse biochimique détaillée des souches de Y. pestis isolées et lyophilisation d ’échantillons en vue des études qui pourraient

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when necessary (see section 12 on ecological surveillance of

Y. pestis). (d) Serological survey o f the target population is of value in the investigation of the possible occurrence of subclinical plague, recovered untreated infections and occurrence of so-called carriers, Le. asymptomatic pharyngeal infection. (e) Changes in the status of a natural foci, where close contact exists with human populations and commensal rodents, should be investigated, as well as the changes in human populations and human social and economic activities in such areas. (0 Transport of grains and other crops in containerized cargo, originating in areas with natural foci o f plague and destined for national or international trade, should be watched. (g) Cooperative surveillance should be carried out with bordering nations where natural foci are common to both countries. (h) Seaports and airports require special attention in relation to the proximity of natural foci having contact with commensal rodents, the proximity o f epidemics and the transport o f cargo from enzootic areas. In addition to the above, the surveillance team should be available to assist the national health service or community health service in organizing and carrying out treatment of human cases and measures for the control and prevention of plague. Special atten­ tion should be given to laying the organizational basis for rapid emergency services when epidemics occur. 5. Surveillance of Human Cases, Vertebrate Reservoirs and Vectors

être nécessaires ultérieurement (voir section 12 sur la surveillance écologique de Y. pestis). d) Enquêtes sérologiques parmi la population cible. Ces enquêtes sont utiles pour déterminer la présence de cas de peste sub­ clinique, d ’infections guéries spontanément et de sujets dits por­ teurs, c’est-à-dire présentant une infection pharyngée asymp­ tomatique. e) Etude des modifications intervenant dans les foyers naturels en contact étroit avec les populations humaines et les rongeurs com­ mensaux, ainsi que dans les populations humaines et dans les activités sociales et économiques locales. f) Surveillance des transports en conteneurs pour le commerce national ou international de céréales et autres récoltes provenant de secteurs où existent des foyers naturels de peste. g) Opérations de surveillance concertées avec les pays limitrophe dans les cas où des foyers naturels empiètent sur deux ou plu­ sieurs pays. h) Dans le cas des ports et aéroports, la proximité de foyers naturels en contact avec des rats commensaux, la proximité de zone d’épidémie, et les transports de marchandises en provenance de zones d ’enzootie feront l’objet d ’une attention particulière. Outre les fonctions énumérées ci-dessus, l’équipe de surveillance aidera le service de santé national ou local à organiser et à assuter le traitement des cas humains ainsi qu’à prendre des mesures de lutte et de prévention. Elle s’emploiera à jeter les bases d ’une organisation qui assurera en cas d ’épidémie l ’intervention rapide de services d ’urgence. 5. Surveillance des cas humains, des vertébrés-réservoirs et des vec­ teurs Naturellement les enquêtes épidémiologiques mentionnées plus haut ont pour objet fondamental d ’élucider le cycle de la peste et la circulation de Y. pestis dans les populations de rongeurs1 et chez les puces qui les parasitent1 dans les foyers permanents, ou parmi les populations de rongeurs péridomestiques et commensaux qui consti­ tuent un pont entre les populations humaines et les foyers naturels de peste. Il est donc clair que la principale des activités de surveillance nationale de la peste sera l’étude des facteurs épizootiologiques com­ plexes qui sont en jeu. Le Comité OMS d ’experts de la peste (1970) a recommandé que les opérations de surveillance et les études écolo­ giques à long terme soient étroitement liées.3 Cela vaut tout parti­ culièrement pour les pays où les foyers naturels de peste n ’ont pas été explorés comme ü convient et sont encore à délimiter. Il reste bien entendu qu’en cas de poussée épidémique les enquêtes rapides prennent le pas sur toutes autres activités et sont indispensables pour la détection immédiate des foyers naturels en rapport avec la poussée. Les matériels et techniques employés dans les enquêtes à court terme et dans la surveillance à long terme sont fondamentalement identiques. 11 s’agit essentiellement de diagnostiquer les cas humains par des examens cliniques et des épreuves de laboratoire et de déter­ miner l ’étendue de l’infechon chez les hôtes vertébrés et chez les puces vectrices. 6. Enquêtes sur les épidémies et les épizooties Les enquêtes rapides sur les poussées épidémiques ont trois objets principaux: (a) détection des cas humains; (b) examen des mammi­ fères soupçonnés d ’héberger des puces; (c) examen des puces trou­ vées sur les hôtes en question ou dans leur nids et terriers. 7. Diagnostic des cas humains ü faut bien reconnaître que le médecin chargé d ’examiner et de traiter les malades qui viennent le consulter ne peut généralement prendre en considération ni leur environnement, ni leurs occupations, n i leurs habitudes. D e plus, il est rare qu’il prête attention aux réper­ cussions épidémiologiques possibles d ’un cas particulier. Cette atti­ tude ne tire guère à conséquence quand il s’agit de maladies banales, par exemple d ’une infection des voies respiratoires supérieures, voire de maladies graves, comme le cancer, mais il en va tout autrement dès que l ’on a affaire à une zoonose comme la peste, puisqu’il y a nécessairement relation entre un cas de peste humaine et le foyer 1 Indépendamment du vecteur classique Xenopsylla cheopis et des rongeurs qui r hébergent Ratius norvégiens et R. Rattus, il existe surtout dims les foyers naturels un grand nombre d'hàtes-réservoirs et d’especes connues de puces vectrices dont il ne sera pas question ici faute de place, Le lecteur est donc renvoyé à l’ouvrage de R. Pollitzer: a La Peste », OMS, Série de Monographies, 1934, N° ZZ. * Org, mond, Santé, Ser. Rapp, techn,, 1970, N° 447, p. 13,

Epidemiological investigations outlined above are, of course, fundamentally linked to the cycle of plague and the circulation of Y. pestis in populations of rodents1 and their flea parasites1 in permanent foci, or in populations o f pen-domestic and commensal rodents which form a bridge between human populations and natural focal localizations o f plague. Thus it is clear that major activity in national surveillance of plague must be devoted to investigations of the complex epizootiological factors involved. The WHO Expert Committee on Plague (1970) has recommended that surveillance and long-term ecological studies should be inter­ related.® It is especially important when applied to those coun­ tries in which natural foci of plague have not been adequately investigated and still remain to be clearly defined. Nevertheless, in case of epidemic outbreaks, rapid surveys take precedence over all other activities and are necessary for immediate clarifi­ cation o f associated natural foci. Types of materials and techniques used in short-term surveys and in long-term surveillance are essentially similar. Funda­ mentally these consist o f the diagnosis o f human cases by clinical and laboratory methods and the determination of the infection in vertebrate hosts and flea vectors.

6. Surveys of Epidemics and Epizootics Rapid surveys of epidemic outbreaks are oriented on the basis o f (a) determination o f human cases; (b) the examination of sus­ pected mammalian hosts; and (c) the examination of fleas found on these vertebrate hosts or in their nests and burrows. 7. Diagnosis of Human Cases It is a fact of life that sick persons presenting themselves to medical practitioners for diagnosis and treatment usually are viewed in isolation from their environment, their occupation and thenhabits. Rarely will the clinician pay attention to possible epi­ demiological implications of a particular case of sickness. Whereas such an attitude may not be important when dealing with common complaints such as upper respiratory infections, or even with grave diseases as cancer, nevertheless in a case of a zoonosis such as plague the consequences may be serious indeed. This derives from the necessary organic relationship between a case of human 1 Since, m addition to the so-called classic vector Xenopsylla ckeopls and the rodent hosts Rattus narvegkus and R, tenus, there are a great number of reservoir hosts and flea vector species known, especially m relation to natural foci, space does not allow a discussion o f these here. The reader is referred to “ Plague” by R . Pollitrer, WHO Monograph Series, 1954, No. ZZ. * Wld. HUh. Org. techn. Rep. See., 1970, No. 447, p. 13.

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plague and the natural focus in which the plague bacillus circulates. The clinician's accurate diagnosis becomes the basis for setting into motion the community forces for application o f procedures to localize and control a natural outbreak u order to prevent spread of the infection into the human population. Diagnosis of human plague may be divided into three conve­ nient categories: (a) diagnosis of clinical disease; (b) bacteriological diagnosis; (c) serological diagnosis. Most often, o f course, these diagnostic characteristics are deter­ mined together. Nevertheless, quite often plague can be deter­ mined only under one of the above categories. An example of this, often encountered in remote rural areas, is the complete dependence either on isolation of the etiological agent Y. (Pasteutelbx) pestis or on serological techniques when the only material available is that from a cadaver o f a victim of the disease. (a) Clinical Diagnosis Difficulties in recognizing clinical plague are due to the com­ paratively infrequent occurrence o f human plague in many coun­ tries. Clinicians find it especially difficult to diagnose rare cases of human piagus presenting atypical signs and symptoms and deviating from classical textbook descriptions. Bubonic (zootic) plague is characterized by the occurrence of acutely inflamed swellings of lymph nodes (buboes), the site of which often is related to the point of entry of the plague bacillus. In about 70%, the bubo is inguinal and occurs in the axilla in about 20%. Buboes also may be seen in the submaxillary lym­ phatics and the cervical region and the tonsils may be a primary' focus of infection. Rarely buboes are encountered in the pop­ liteal, epitrochlear or clavicular glands. The bubo may vary from the size o f a walnut to a duck egg; it may be quite painful or n o t at all tender and usually there is pericellular infiltration and oedema. The disease usually develops abruptly with toxemia, high fever, shock, hypotension, rapid and irregular pulse, rest­ lessness, mental confusion, prostration, delirium and coma. Haem­ orrhages may occur on the mucuous membranes and conjunc­ tival infection is common. The skin becomes dry and hot, the tongue swollen and thirst intense. The spleen and liver are en­ larged. Death may occur at any time usually between the third apd fifth day. • Septicaemic plague is a rare form o f bubonic plague in which no Special enlargment of lymphatic glands occurs The victim is prostrated from the outset and little febrile reaction takes place. Extreme weakness, delirium, stupor and coma end in death on the first to third day. • Pneumonic ( Demie) plague may occur secondarily in bubonic plague or may assume epidemic proportions by direct inter-human transmission causing primary plague pneumonia. This is the most highly fatal form o f plague. It differs from other forms of pneumonia in three major characteristics: (a) although the patient’s critical condition cannot be accounted for by chest signs, there is extreme prostration and quite often death occurs before definite involvement o f the lung can be demonstrated; (b) the sputum is watery, never viscous and soon becomes blood-tinged; (c) pleural effusion usually is present.

naturel dans lequel le bacille circule. Le diagnostic du clinicien doit déclencher sans retard l’application des mesures visant à localiser et à combattre une poussée naturelle afin de prévenir l’extension de la maladie dans la population humaine. Pour plus de commodité, le diagnostic de la peste humaine peut être envisagé sous trois rubriques : a) diagnostic clinique ; b) diagnos­ tic bactériologique; c) diagnostic sérologique. Le diagnostic de la peste s ’appuie le plus souvent sur ces trois élé­ ments techniques, mais il arrive qu’un seul d ’entre eux puisse inter­ venir. C’est le cas notamment dans les régions rurales écartées où le seul matériel dont on dispose étant un cadavre, on en est réduit, soit à isoler l’agent étiologique Y. (Pasteurella) pestis, soit à recourir aux techniques sérologiques. a)

Diagnostic clinique

• Meningeal plague has been noted in West and East Africa, in China, in the western part of the United States of America and in South America. Usually the meningitis is a complication of the bubonic form and clinically it resembles cerebrospinal menin­ gitis with painful headaches and stiff neck. Specific characteristics are convulsions, vestibulo-cerebellar symptoms and coma. Rare cases of chronic meningeal plague have been recorded. • Pestis minor consists usually of abortive or ambulatory cases o f bubonic plague and has been reported from almost every epi­ demic, sometimes in a high proportion of cases. Clinically such cases show mild febrile reactions with a bubo which usually sup­ purates followed by return of normal temperature and recovery. Differential diagnosis should be made from climatic bubo, Lym­ phogranuloma venereum. Bubonic plague also must be differ­ entiated from filarial and streptococcal lymphangitis, whereas septieaeraic plague may be confused with typhus and subtertian malaria. In some countries, tularemia may resemble plague

Le diagnostic clinique de la peste est difficile à poser pour la simple raison que la maladie est relativement peu fréquente dans beaucoup de pays. Le diagnostic des formes rares, qui s’accompagnent d ’une symptomatologie atypique ne correspondant pas aux descriptions classiques des manuels, déroute tout particulièrement les médecins. La peste bubonique (zootique) est caractérisée p ar une inflamma­ tion aiguë des ganglions lymphatiques (bubons) dont la localisation correspond souvent au point d ’entrée du bacille pesteux. Les bubons inguinaux sont les plus fréquents (environ 70% des cas) suivis des bubons axillaires (environ 20%). On observe également des bubons au niveau des ganglions lymphatiques sous-maxillaires et dans la région cervicale, tandis que les amygdales peuvent être le foyer pri­ maire d’infection. Les bubons des ganglions poplités, épitrochléens et claviculaires sont rares. En volume, le bubon varie de la taille d ’une noix à celle d ’un œuf de canard; il peut être très douloureux ou ne pas être sensible du tout, et d ’ordinaire il s’accompagne d ’infiltra­ tion et d ’œdème péricellulaires. En général, la maladie débute brutale­ ment avec le cortège symptomatique habituel: toxémie, fièvre élevée, état de choc, hypotension, pouls rapide et irrégulier, agitation, confu­ sion mentale, prostration, délire, coma. Des hémorragies peuvent se produire au niveau des muqueuses et les conjonctives sont fré­ quemment infectées. La peau devient sèche et chaude, la langue est tuméfiée et la soif intense. La rate et le foie sont hypertrophiés. La mort survient généralement au bout de trois à cinq jours. O La peste septicémique est une forme rare de la peste bubonique dans laquelle il n ’y a pas de réactions ganglionnaires visibles. La vic­ time est d’emblée prostrée et la température reste basse. On constate une faiblesse extrême, du délire, de la prostration, le coma, et le malade succombe au bout d ’un à trois jours. • La peste pneumonique C‘démique”) peut être soit secondaire à la forme bubonique, soit primaire, c’est-à-dire transmise par contact direct de l'homme à l’homme, auquel cas elle peut prendre une allure épidémique. C’est la forme la plus létale de la maladie. Trois caractéristiques principales permettent de la distinguer des autres formes de pneumonie: a) les signes physiques que révèle l’examen de la poitrine sont notablement moins marqués qu’on pourrait s’y attendre vu l’état critique du malade, la prostration est extrême, et très souvent la m ort survient avant que l ’atteinte pulmonaire puisse être mise en évidence; b) les expectorations ont une consistance liquide, jamais visqueuse, et sont bientôt teintées de sang; c) il y a généralement épanchement pleural. • La peste méningée a été observée en Afrique occidentale et orien­ tale, en Chine, dans l’Ouest des Etats-Unis d ’Amérique et en Amé­ rique du Sud. D ’ordinaire, la méningite est une complication de la forme bubonique et sa symptomatologie correspond à celle de la méningite cérébrospinale, les signes essentiels étant la céphalée et la raideur de la nuque. Ses caractéristiques spécifiques comprennent des convulsions, un syndrome vestibulo-cérébelleux et le coma. Quelques rares cas de peste méningée chronique ont été enregistrés. • La peste mineure est d ’ordinaire une forme bénigne ou ambula­ toire de peste bubonique; elle a été signalée dans presque toutes les épidémies, parfois dans une proportion importante de cas. Clinique­ ment, on note une légère élévation de la température et l’apparition d ’un bubon qui le plus souvent suppure, puis le retour à une tempé­ rature normale et la guérison. Le diagnostic différentiel doit per­ mettre d ’écarter le bubon climatique; Lymphogranuloma venereum. De même, il faut savoir distinguer la peste bubonique de la lym­ phangite filarienne et streptococcique et ne pas confondre la peste septicémique avec le typhus et la fièvre tierce maligne. Dans certains

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and pustular forms of plague may resemble chickenpox or small­ pox. Presumptive clinical diagnosis of plague is of great importance since the disease runs a relatively rapid course and successful treatment depends upon the earliest possible administration of proper chemotherapeutics. Accordingly, during a plague epi­ demic or, in the case of a single isolated suspect case, the impor­ tance of presumptive diagnosis of plague should not be underesti­ mated. The epidemiological circumstances, together with the presence of even the most remotely suspicious clinical signs, should lead to presumption o f plague even m the absence of clear-cut symptomatology. In the presence of a fulminating epidemic (especially where pneumonic cases occur), persons having contact with known cases or with infected rodents should be presumed to have contracted the infection and should be given prophylactic chemotherapy. (b )

pays, la tularémie peut évoquer la peste et les formes pustulaires de la peste peuvent faire penser à la varicelle ou à la variole. Le diagnostic clinique de présomption de Deste revêt une grande imDortance, car l’évolution de la maladie est assez rapide et la chimiothérapie n ’est efficace que si elle est instituée sans retari Qu’il s’agisse d’une épidémie ou d’un cas suspect isolé, l’importance du diagnostic présomptif ne doit donc jamais être sous-estimée, la conjonction du tableau épidémiologique et de la présence de signa cliniques, si discrets soient-ils, justifiera le diagnostic de présomption même en l’absence d’une symptomatologie caractéristique. En cas d ’une soudaine et intense épidémie (surtout si des formes pneumo­ niques apparaissent), toute personne ayant été en contact avec un cas avéré ou avec des rongeurs infectés sera présumée atteinte et devra recevoir la chimiothérapie prophylactique appropriée.

Bacteriological Diagnosis

Laboratory isolation and identification1 of the plague organism Y. (Pasteurella) pestis is the most convincing evidence for the specific confirmation of infection, no matter how positive the clinical diagnosis has been even in the hands of highly experi­ enced clinicians. Plague bacilli may be isolated from several types o f clinical speci­ mens. Aspiration o f buboes is difficult early in the disease, but material so obtained contains characteristic bipolar, Gram-nega­ tive bacilli. Pus from the infection site may contain contaminating organisms, but plague bacilli are visible when stained. These materials should be cultured. Blood cultures are more apt to be positive in the later stages of the disease. Bacteremia, if pres­ ent, can be demonstrated by the inoculation of blood culture bottles. Sputum or throat swabs may be plated on any of several nutrient media, but desoxycholate agar has been reported to be preferable as it inhibits Gram-positive organisms. Plague bacilli are recoverable from several tissues postmortem; spleen, liver, lymph node, bone marrow, lung or heart blood cultures can yield Y. pestis. It is important that tissues collected in the field be placed in an efficient transport medium such as the Carcy-Blair for preservation of viability.

b) Diagnostic bactériologique Ce sont l’isolement et l’identification1 au laboratoire du bacille pesteux Y. (Pasteurella) pestis qui apportent la confirmation spécifique la plus péremptoire, même si un diagnostic clinique positif a été posé par des médecins extrêmement avertis. Le bacille pesteux peut être isolé dans plusieurs types d ’échantil­ lons cliniques, La ponction des bubons est difficile au début de la maladie, mais le matériel ainsi obtenu contient les bacilles carac­ téristiques: Gram-négatif à coloration bipolaire. L e pus prélevé au siège de l’infection peut contenir des organismes de souillure, mais le bacille pesteux est visible à la coloration. Ce matériel doit être cultivé. Les hémocultures donnent surtout des résultats positifs aux stade plus avancés de la maladie. La bactériémie, si elle est présente, peut être mise en évidence par ensemencement de ballons d ’hémoculture. Les expectorations ou les prélèvements pharyngés peuvent être ensemencés sur plusieurs milieux nutritifs, mais on préférera la gélose au désoxycholate parce qu’elle inhibe les microorganism s Gram-positifs. Le bacille pesteux peut être isolé dans plusieurs tissus de cadavres; ainsi on peut obtenir des cultures de Y. pestis à partir de tissus de la rate, du foie, des ganglions lymphatiques, de la moelle osseuse, du poumon ou de sang du cœur. B est im portant que les tissus prélevés sur le terrain soient placés dans un milieu de transput convenable tel que le Carcy-Blair qui préservera sa viabilité. La coloration par une variante quelconque du Gram permet de mettre en évidence, dans les frottis, le bacille pesteux qui est Gram, négatif. Cependant, la coloration de Wayson qui fait apparaître les caractéristiques bipolaires de Y. pestis est plus utile. D ans la pra­ tique, on applique le colorant pendant deux à six secondes sur la frottis habituels fixés par la chaleur ou par l’alcool, on rince à l’eau et on sèche à l’air. Sur les lames obtenues p ar empreinte de tissus (frottis-décalques), Y. pestis présente la bipolarité typique et l’aspect dit en « épingle de nourrice ». Il existe des bactériophages qui lysent tous les isolats reconnusde Y. pestis? On peut utiliser soit une suspension de bactériophages qu’on dépose sur une plaque de gélose précédemment ensemencée avec une culture suspecte, soit des bandes de papier filtre imprégnée^ de bactériophages que l’on place sur une plaque de gélose ensemen­ cée en stries. L ’inoculation de tissus et autres matériels suspects à des animaux de laboratoire sensibles fournit une autre source de renseignements de grande valeur pour la détection de Y. pestis au laboratoire. La souris albinos et le cobaye sont également sensibles, mais leur réponse à l’endotoxine du bacille nesteux diffère. Extrêmement sen­ sible à la toxine, la souris succombe rapidement tandis que le cobaye survit plusieurs jours Les modifications pathognomoniques carac­ téristiques de la peste ont ainsi le temps d ’apparaître. Dans les deux cas, les tissus peuvent servir à l’exécution de cultures bactériennes. L ’autopsie d ’un cobaye, qui a succombé cinq à sept jours après inoculation sous-cutanée de 0,5 ml de la culture en suspension dans le bouillon, montre les caractéristiques suivantes : congestion souscutanée avec œdème gélatineux au niveau des ganglions lymphatiques les plus proches du point d ’inoculation, nécrose et hypertrophie dp 1 Voir Bull. Org. moruï. Santé, 1956,14, N° 3, p.457 et «Diagnostic Procedures for Bacterial Mycotic and Parasitic Infections», 5° édition, 1970, American PtMc Heclth Assoc., pp. 422439. s Des services de iysotypie ainsi que d ’autres services diagnostics, sont assurés par la «Plague Section,US Public Health Service », P.O. Box 551, Fort Collins» Cdloc&fto 80521, Etats-Unis d’Amérique et par le Centre international OMS de pour la Peste, Institut d’Asie centrale pour la Recherche sur la Lutte contre Peste, Alma-Ata, Union des Républiques social istgs_soviéiiqucs.

Staining o f plague bacillus with any Gram modifications will enable demonstration of Gram-negative organism in the smears. A more useful stain is Wayson’s stain which brings out the bipolar characteristics. In use, the stain is applied for two to six seconds to the usual heat-fixed or alcohol-fixed smears, rinsed with water and air-dried. Y. pestis in tissue impressions shows typical bipolarity and the so-called “safety pin” appearance. Bacteriophages are known to lyse all recognized isolates of Y. pes­ tis? The bacteriophage can be used either in a suspension to be placed on an agar plate previously inoculated with a suspect culture, or in impregnated strips of filter paper also applied to an agar plate on which the culture is inoculated in streaks. Inoculation of susceptible laboratory animals with tissues and other suspect materials provides another source of reliable infor­ mation in laboratory detection of Y. pestis. Albino mice and guinea pigs are equally highly susceptible but they differ in res­ ponse to the endotoxin of the plague organism, the mouse being very sensitive to the toxin and dying rapidly while the guinea pig survives several days longer, The longer survival allows the development of pathognomonic changes which are characteristic of plague. In either case, tissues may be used as a source of bac­ terial culture. Autopsy of a guinea pig which has died from five to seven days after subcutaneous inoculation with a 0.5 ml broth suspension of the culture shows the following picture: sub­ cutaneous congestion with a gelatinous oedema at regional lymph nodes proximal to the site of inoculation, necrosis and hypertrophy 1 See Bull. Wld Hlth, Org., 1956,14, No. 3, p. 457 aad 1 1Diagnostic Procedures for Bacterial Mycotic and Parasitic Infections ” , 5th Edition, 1970, American Public Health Assoc., pp, 422-439, * This service, as well as other diagnostic services, is provided by the Plague Seotlon, US Public Health Service, P.O. Box 551, Fort Collins, Colorado 80521, USA and by the WHO International Reference Centre for Plague, Central Asian Institute for Research on Plague Control, Alma-Ata, USSR.

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Of the spleen, fatty degenerative changes in the liver and necrotic fo d in the lungs. These pathological changes must be differentiated from those produced by Y. pseudotuberculosis and Francisella

la rate, dégénérescence graisseuse du foie, foyers nécrotiques dans les poumons. Ces modifications pathologiques doivent être différenciées de celles qui produisent Y. pseudotuberculosis et Fran­

tuhrmis. Additional bacteriological techniques for laboratory diagnosis o f infection with Y. pestis can be used, such as : sugar fermentations, stay®e tests, motility test, tests for Fraction I antigen, reduction o f nitrates, tests for pesticins, etc. It is not considered useful for purposes of surveillance to utilize the extensive battery of tests available,11especially since different isolates o f Y. pestis have been found to give inconsistent results. (c) Serological Diagnosis Immunofluorescence is probably the most rapid means for identification of Y. pestis. Basically it consists of staining with an immune serum that has been conjugated to a fluorescent dye. The procedure is similar to many fluorescent antibody tests used routinely in diagnostic laboratories.2 Although the use of im­ munofluorescence is rapid (organisms can be identified within two to three hours after suspect material is received), its use should by no means be considered as a routine to be carried out by tech­ nicians. This is due to the fact that the test cannot be claimed to be completely specific. False positives have been noted with strains of F. pseudotuberculosis and a false negative was recorded in a strain o f Y. pestis deficient in Fraction I. Thus the fluo­ rescent antibody test for Y. pestis should be done by, or under the supervision of, an expert. Passive haemagglutination test, namely its microtitre modification, is probably the most widely used serological method in surveys and in epidemiological studies of plague. It is an invaluable tool in the gathering o f information on human and animal infection in endemic as well as epidemic areas and in surveys to detect foci o f plague. I t is indispensable in the retrospective determination of the presence of Y. pestis. This test, however, is also subject to faulty interpretation and to non-specific as well as false reac­ tions. Thus it is best performed by a very experienced scientist under well-controlled laboratory conditions. It is also extremely important that workers in different countries use the same pro­ cedures. Accordingly the test has been described in detail in the fourth report of the WHO Expert Committee on Plague.3

cisella tularensis. Il existe d’autres techniques de diagnostic bactériologique de l’in­ fection par Y. pestis : fermentation de sucres, épreuves enzymatiques, épreuve de motilité, recherche de la fraction antigénique I, réduction des nitrates, recherche des pesticines, etc.; mais, aux fins de la sur­ veillance, il est inutile de mobiliser toute la batterie d ’épreuves dont on dispose,11 2surtout que les résultats obtenus avec différents isolats de Y. pestis sont souvent discordants. c)

Diagnostic sérologique

L ’immunofluorescence offre probablement le moyen le plus rapide d ’identifier Y. pestis. Il s’agit essentiellement d ’un procédé de colo­ ration au moyen d ’un immnnsénim précédemment conjugué à une teinture fluorescente. La technique est semblable à beaucoup d ’épreuves par les anticorps fluorescents couramment employées dans les laboratoires de diagnostic.3 Malgré sa rapidité d ’exécution (les microorganismes peuvent être identifiés en deux ou trois heures à compter de la réception du matériel suspect), cette épreuve ne doit pas être considérée comme une opération de routine et laissée aux soins de simples techniciens, parce qu’elle n ’est pas toujours spéci­ fique. Il est arrivé qu’elle donne de faux résultats positifs avec des souches de Y. pseudotuberculosis et un faux résultat négatif a été enregistré avec une souche de Y. pestis dépourvue de la fraction I. L’identification de Y. pestis par les anticorps fluorescents doit donc être effectuée par un spécialiste, ou du moins sous sa direction. L’épreuve d ’hémagglutination passive— en particulier sa variante qui utilise le microtitreur — est sans doute la méthode sérologique la plus largement employée dans les enquêtes et dans les études épidémiologiques sur la peste. C’est un instrument incomparable pour obtenir des renseignements sur l'infection humaine et animale dans les régions d ’endémie et d ’épidémie, ainsi que pour dépister les foyers de peste. Elle est également indispensable pour la détermina­ tion rétrospective de la présence de Y. pestis. Pourtant cette épreuve peut, elle aussi, donner heu à des interprétations erronées ou à des réactions non spécifiques et conduire à de faux résultats. Il est donc préférable qu’elle soit effectuée par un spécialiste très expérimenté dans des conditions de laboratoire bien contrôlées. En outre, il est extrêmement important que des techniques rigoureusement iden­ tiques soient appliquées dans les différents pays. C’est pourquoi l’épreuve a été décrite en détail dans le quatrième rapport du Comité OMS d ’Experts de la Peste.3 Vertébrés-réservoirs et vecteurs Le rassemblement de données sur les mammifères hôtes de l’infec­ tion et sur les puces vectrices constitue une partie essentielle du travail d’enquête et de surveillance. Les observations et les manipu­ lations à faire sont les suivantes: 8.1 Identifier les animaux trouvés morte, recueillir leurs ectopara­ sites, puis pratiquer l’autopsie en recherchant les lésions pathogno­ moniques de la peste. En présence de lésions, faire des frottisdécalques des bubons (s’il y en a), de la rate, du foie, des poumons, et des frottis de sang du cœur. Colorer et examiner au microscope tous les frottis. Inoculer par voie sous-cutanée à des animaux d’ex­ périence (souris albinos et cobayes) une fraction de chacun des tissus énumérés ci-dessus et ensemencer l’autre fraction en stries sur une plaque de gélose au sang. En l ’absence de lésions, retirer une partie de la rate et la soumettre au traitement indiqué plus haut, ou bien mélanger le matériel splénique provenant de plusieurs animaux de la même espèce et l’inoculer à des animaux d ’expérience. Si l’on ne dispose que de cadavres en voie de putréfaction ou de carcasses desséchées, préparer des frottis des tissus utilisables, notamment de la moelle osseuse, pour examen microscopique par immunofluo­ rescence. Inoculer ensuite ces tissus à des cobayes par scarification cutanée. Toutes les souches de Y. pestis qui auront été isolées devront être lyophilisées pour examen en laboratoire spécialisé. 8.2 Recueillir les ectoparasites des mammifères trouvés morte ou pris vivants dans des pièges en tenant l’animal au-dessus d’une 1 Voir Manual on Plague, Service des Maladies bactériennes, Division des M ala­ dies transmissibles. Organisation mondiale de la Santé. 2 Voir « Fluorescent Antibody Techniques in the Diagnosis of Communicable Diseases », Pub. Hlth. Service Pub., N° 729, US Govt. Print. Office, Washington, D.C., Etats-Unis d'Amérique, 1960, 8 Org. moud. Santé Sér. Rapp, techn. 1970, N° 447.

Vertebrate Reservoirs and Vectors D ata on the mammalian hosts and flea vectors are an essential p art of surveys and surveillance. The following observations should be made: 8.1 Animals found dead should be identified, their ectoparasites removed and then the animal dissected to observe gross signs suggestive o f plague. If pathological signs are noted, impression smears should be made o f buboes (if present), spleen, liver, lungs, as well as smears of heart blood. All smears should be stained and examined microscopically. A portion o f each o f the above tissues should be inoculated subcutaneously into laboratory test animals (albino mice and guinea pigs) and another portion streaked on a blood agar plate. If no suggestive signs are seen, a portion of the spleen should be removed and treated in the above manner, or pools can be made from spleens of several animals o f the same Species and inoculated into test animals. In the case o f decom­ posing or dried-out carcasses, available tissues, especially bone marrow, should be used to make smears for immunofluorescence microscopy examination. Such tissues also can be inoculated into guinea pigs by skin scarification. All Y. pestis strains isolated should be lyophilized for detailed study in specialized laboratories. 8-2 Ectoparasites from mammals found dead, or from live-trapped hosts, are removed by holding the animal over a white-enamelled 1 Soe Manual on Plague, Bacterial Diseases Unit, Division o f Communicable Diseases, World Health Organization. * Soe “ Fluorescent Antibody Techniques in the Diagnosis o f Communicable

8.

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Diseases”, Pub. Hlth. Service Pub,, No. 729, US Govt. Print. Office, Washington, D.C.» USA, 1960. * S « Wld. Hlth. Otg. tecim. Pep. Ser., 1970, No. 447.

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pan and striking it sharply with a three-cornered file or similar tool. The fleas are identified, placed in individual tubes, tritur­ ated with a glass rod and streaked on blood agar plates. The residue is then inoculated into test animals after being pooled in lots of up to ten fleas maximum. In all cases, care must be taken to maintain records that will associate ectoparasites with their hosts. 8.3 Identification o f rodents, their distribution and comparative prevalence should be made. Trapping with dead-fall traps is the most convenient method for an extensive operation. Livetrapping is more time-consuming but will provide a greater number of ectoparasite specimens. 8.4 Surveys of the flea vector population comprise determination of the following indices: — the total index (the average number of fleas o f all species per host); — the specific index (the average number of fleas per species per host); — the burrow and nest indices (the average number of free-living fleas per species per burrow or per nest); and — the house index (the average number of P. irritons, Synosternus pallidtts, or other flea species, per house). Flea index determination has been improved by computing the average number per infested rodent only, and by talcing only female fleas into account since, as in the case of Xenopsylla cheopis, they tend to be less variable than the males. An “absolute flea index” has been proposed and is based upon the following com­ ponents: RF is the flea population on rodents; NF is the flea popula­ tion in nests and burrows; and TR is the total rodent population. Thus the absolute flea index, AFf, is derived by the following formula: RF + NF AFI = TR Such an index will be difficult to obtain, but it should be a goal whenever considered feasible. Vector Susceptibility to Insecticides and Control Resistance of the classic vector, X. cheopis, to organo-chlorine insecticides such as DDT has been demonstrated. Thus, this vector, as well as others, should be collected for testing whenever vector control measures are planned. Tests for susceptibility levels should be made according to the WHO standardized method. Test kits with instructions are available from WHO. 9.

casserole émaillée blanche et en le frappant vigoureusement avec un tiers-pointu ou un instrument analogue. Identifier les .puces, les placer dans des tubes individuels, les broyer avec un bâtonnet de verre et les ensemencer en stries sur des plaques de gélose au sang. Inoculer ensuite le résidu à des animaux d ’épreuve après l’avoir mélangé en lots correspondant chacun à dix puces au maximum. Dans tous les cas, avoir som de noter l’hôte sur lequel les ectopara­ sites ont été recueillis. 8.3 Identifier les rongeurs, déterminer leur distribution et la pre­ valence relative des différentes espèces. La capture dans des piègestueurs est la méthode la plus commode pour une opération de grande envergure. La capture dans des pièges-prisons demande davantage de temps, mais fournit un plus grand nombre de spécimens d’ecto­ parasites. 8.4 Dans le cadre des enquêtes sur la population de puces vectrices, déterminer les indices suivants: — indice global (nombre moyen de puces de toutes les espèces par hôte); — indice spécifique (nombre moyen de puces de chaque espèce par hôte); — indices des terriers et des nids (nombre moyen de puces libres de chaque espèce, par terrier ou par nid); et — indice des habitations (nombre moyen de P. irritons, de Synosternus pallidus, ou d ’autres espèces de puces, p ar habitation). On a amélioré l’indice de puces en calculant le nombre moyen par rongeur infesté seulement et en tenant compte exclusivement des femelles qui, comme dans le cas de Xenopsylla cheopis, ont tendance à être plus constantes que les mâles. En outre, on a proposé un « indice de puces absolu » dans le calcul duquel entrent les facteurs suivants: PR = population de puces infestant les rongeurs, PN = population de puces infestant les nids et les terriers et R T = popula­ tion totale de rongeurs. L’indice de puces absolu, IPA, s ’exprime donc par la formule suivante: PR + PN IPA = RT Il est difficile d ’obtenir cet indice, mais on devra se donner comme objectif de le déterminer chaque fois que possible. Sensibilité des vecteurs aux insecticides et lutte antivectorielle La résistance du vecteur classique X. cheopis aux insecticides organochlorés, comme le DDT, est bien établie. Chaque fois que des mesures de lutte antivectorielle sont envisagées, il convient donc de recueillir des spécimens de ce vecteur et des autres afin de les soumettre aux épreuves appropriées. Les épreuves de sensibilité devront être conduites selon la méthode standard recommandée par l’OMS qui peut fournir des nécessaires d’épreuve avec les instructions appropriées. Les méthodes de lutte contre les puces sont décrites dans le rapport du Comité d ’Experts de la Résistance aux Insecticides et de la Lutte antivectorielle.1 10. Notification des cas et des poussées épidémiques Il conviendra d ’informer promptement l ’Organisation mondiale de la Santé de l’apparition de tout cas isolé de peste et de toute épi­ démie, en précisant la circonscription administrative et la localité touchées. Cette notification préliminaire devra être suivie, dans les plus courts délais possibles, d ’un rapport plus détaillé établi selon le modèle ci-dessous: 1. Localité et circonscription administrative, si possible indiquées sur une carte 2. Date de l’observation du premier cas 3. Date et durée de l’enquête sur le terrain 4. Nombre et type des cas de peste dépistés: a) diagnostic clinique seulement (présomption) b) confirmation en laboratoire c) guérison et confirmation sérologique d) type, c ’est-à-dire forme bubonique, pneumonique, etc. e) âge des cas confirmés f) nombre de décès i 1 Org. mond. Santé Sér, Rapp. tecim., 1970, N0 443.

9.

Control measures for fleas can be found in the report of the Expert Committee on Insecticide Resistance and Vector Control.2 1 4 3

10. Reporting of Cases and Outbreaks The World Health Organization should be informed promptly of the occurrence of an isolated case of plague or in the event of an epidemic. This should include the administrative area and exact locality. This preliminary notification should be followed up as soon as possible by a more detailed report according to the following list: 1. Locality and administrative area shown on map if possible. 2. Date first case noted 3. Period in which field investigation was done 4. Number and types o f plague cases detected: (a) Clinical only (presumptive) (b) Laboratory confirmed (c) Recovered and confirmed serologically (d) Type of cases, i.e. bubonic, pneumonic, etc. (e) Age of confirmed cases (f) Number of deaths 1 Wld. Hiih, Ors. tecim. Rep. Ser., 1970, No. 443.

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5. Contacts o f known cases: (a) Serological test results (b) Throat swab results 6. Chemotherapy used: (a) Frank cases 0 ) Contacts

7. Vertebrate host population: (a) Identification of domestic rodents (b) Identification of wild rodents (c) Results of laboratory tests for plague 8. Vector population: (a) Identification of X . cheopis (b) Identification of other flea species (c) Results of laboratory tests for infection (d) Results of insecticide resistance tests (e) Control measures applied 11. Long-Term Surveillance of the Environment, Vertebrate Hosts, Vectors and the Etiological Agent 11.1 The Environment Plague, like other zoonoses, occurs in certain territories with distinct environmental characteristics. The study of environ­ ment in relation to natural foci leads to a knowledge of what has been called the “landscape epidemiology” 1 of the zoonosis and is basic to the application of control measures. The environ­ ment or landscape can be defined as a complex of the relief, geo­ logical structure, climate, soil, water, organic life and human activities within the limits of a single geographical zone. The following environmental assessments should be made: (a) The physical environment including geology, topography, climate, etc. Detailed maps for long-term studies of stable and changing ecological factors; (b) the biotic environment, both flora and fauna, including humanoriented agricultural and other economic developments; (c) the relation o f human activities to the physical and biotic environments; (d) studies of landscape ecology to be made throughout several years in order to assess seasonal and other changes as well as concomitant biological fluctuations; (e) final delineation of the environmental profiles associated with natural foci of plague. 11.2 Components of a Natural Focus of Plague In relation to the environmental features, the fundamental objective is to provide a detailed analysis of known foci, especially from the standpoint of cyclic epizootics, and to discover unknown natural foci whose presence may have been suspected on the basis of isolated human cases o r occasional findings of dead rodents.

5. Contacts des cas connus; a) résultats de l’épreuve sérologique b) résultats du prélèvement pharyngé 6. Chimiothérapie employée: a) cas attestés b) contacts 7. Population d ’hôtes vertébrés : a) identification des rongeurs domestiques b) identification des rongeurs sauvages c) résultats des épreuves diagnostiques au laboratoire 8. Population de vecteurs: a) identification de X. cheopis b) identification d ’antres espèces de puces c) résultats des épreuves diagnostiques au laboratoire d) résultats des épreuves de résistance aux insecticides e) mesures de lutte appliquées

11. Surveillance à long terme de l’environnement, des botes vertébrés, des vecteurs et de l’agent étiologique 11.1 L’environnement Comme d ’autres zoonoses, la peste sévit dans certains territoires présentant des caractéristiques écologiques particulières. L ’étude de l’environnement sous le rapport des foyers naturels amène à déter­ miner ce qu’on a appelé l’épidémiologie écologique1 de la zoonose et commande le choix des mesures de lutte. L’environnement peut se définir comme le complexe formé par le relief, la structure géolo­ gique, le climat, le sol, l’eau, la vie organique et les activités humaines d ’une zone géographique bien délimitée. Les études écologiques porteront sur les points suivants: a) Environnement physique, y compris géologie, topographie, cli­ mat, etc. On établira des cartes détadlées qui permettront de suivre sur une longue période les facteurs écologiques stables et changeants; b) environnement biotique, c’est-à-dire la flore et la faune, y compris les activités humaines de mise en valeur agricole et économique; c) relations entre les activités humaines d ’une part, le milieu phy­ sique et le milieu biotique de l’autre; d) écologie. Les études écologiques devront s’étendre sur plusieurs aimées afin de permettre l’évaluation des modifications saison­ nières et autres, ainsi que des variations biologiques concomi­ tantes; e) détermination finale des profils environnementaux associés aux foyers naturels de peste.

112 Analyse d’un foyer naturel de peste En ce qui concerne les caractéristiques de l'environnement, l’ob­ jectif fondamental est de faire une analyse détaillée des foyers connus en se référant surtout aux épizooties cycliques, et de découvrir les foyers naturels inconnus que l’apparition de cas humains isolés ou la découverte occasionnelle de cadavres de rongeurs aura permis de soupçonner. Q faut étudier en profondeur l’écologie des principaux éléments Ecology of the major components must be investigated in depth and their periodic variations and relationships to the environment du foyer, leurs variations périodiques et leurs relations avec l’envi­ ronnement. Les recherches devront donc porter sur les points made clear. The following studies should be made to this effect: suivants: 11.2.1 Taxonomy, seasonal distribution and density of species 11.2.1 Taxonomie, distribution saisonnière et densité des espèces of small mammals such as rodents, insectivores and lagomorphs; de petits mammifères tels que rongeurs, insectivores et lagomorphes ; reproductive cycles; age structure; daily and seasonal activities cycles de reproduction; structure d ’âge; activités journalières et such as food habits, interspecies contact, etc.; limits of the habitat; saisonnières telles que habitudes alimentaires, contacts interespèces, etc.; limites de l’habitat; fluctuations de la densité de popu­ and fluctuations in population density. lation. 1 1 2 2 Susceptibility to plague of species which constitue the 11.22 Sensibilité à la peste des espèces constituant les réservoirs de reservoirs of the infection and the seasonal trend o f the infection l’infection et tendance saisonnière de l’infection dans les espèces en cause. in the species involved should be determined. 1 1 2 2 Latent or incipient infection in trapped rodents and the 11.2.3 Diagnostic des infections latentes et des infections à leur relative susceptibility of different species to infection with Y. pestis début chez les rongeurs piégés, sensibilité relative des différentes should be determined as well as the presence of specific antibodies. espèces à l’infection pesteuse, et recherche des anticorps spécifiques. A target should be set to attempt such examinations by using On se fixera pour but de soumettre aux examens appropriés des lots appropriate lots from a total of 100 animals trapped per week, constitués à partir d ’un total de 100 animaux capturés par semaine, • See “ Natural Nidaliiy o f Transmissible Diseases” , E. N . Pavlovsky. University o f Illinois Press, 1966. 1 Voir «N atural Nidality o f Transmissible Diseases», E.N. Pavlovsky, University

o f Illinois Press, 1966.

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Relevé epidem. hebd.i N“ U * 6 avril 1 9 7 3

or from 5 000 to 6 000 per year. (Fleas from these animals also should be collected and examined as described above). Latent infections should be checked in undisturbed caged animals or by administration of cortisone or other drugs to lower resistance. Susceptibility is tested by challenge with graded dosages of a known standardized plague Strain to determine the LDM . Determination of specific Y. pestis antibodies is made by use of the microtitre passive haemagglutination test. 11.2.4 Serological surveys by use of the passive haemagglutination te st1 as mentioned above are of great value. This inexpensive test is very useful for the following: to provide data where plague infection is widespread; to detect plague foci in wild rodent popu­ lations; to carry out reconnaissance in quiescent plague areas or in areas with an unknown history; in the absence of rodent plague, to detect specific antibodies in sentinel animals such as semi-feral domestic dogs and in wild carnivores; in epidemiological investigations, to delineate the prevalence and distribution of specific antibodies in commensal rodent sera; and finally, to eva­ luate the success of a control programme by determination of the decline of Y. pestis antibodies in commensal rodent populations. Since the passive haemagglutination test is quite delicate and since interpretation of results requires expert knowledge, certain cautions must be observed and the test procedure must be standardized.1

ou de 5 000 à 6 000 animaux capturés par année. (On aura soin également de recueillir les puces de ces animaux et de les examiner comme indiqué ci-dessus). On cherchera à dépister les infections latentes chez des animaux mis en cage, qui ne recevront aucun traite­ ment ou auxquels on administrera de la cortisone ou d'autres médi­ caments diminuant la résistance. On déterminera la sensibilité (DLh ) par inoculation de doses progressives d ’une souche pesteuse étalon. La recherche des anticorps spécifiques de Y. pestis se fera par l ’épreuve d ’hémagglutination passive utilisant le microtitetur. 112.4 Les enquêtes sérologiques fondées sur l’épreuve d'hémagglu­ tination passive1 dont il a été question ci-dessus sont extrêmement précieuses. Cette technique peu coûteuse peut être utilisée aux fins suivantes: obtention de données de base dans les régions où l’infec­ tion pesteuse est répandue; détection des foyers de peste dans ks populations de rongeurs sauvages; opérations de reconnaissance dans les secteurs où la peste est quiescente et dans ceux où l’on n’a aucun renseignement sur la maladie; en l’absence de peste des ron­ geurs, recherche des anticorps spécifiques chez des animaux senti­ nelles, tels que les chiens domestiques restés à demi-sauvages elles carnivores sauvages; dans les enquêtes épidémiologiques, détermina­ tion de la prévalence et de la distribution des anticorps spécifiques dans le sérum des rats commensaux; enfin, évaluation d’un pro­ gramme de lutte par mesure de la diminution des anticorps spéci­ fiques dans les populations de rongeurs commensaux. Connue l’épreuve d’hémagglutination passive est très délicate à manier et que l ’interprétation des résultats exige une haute spécialisation, il convient de prendre certaines précautions et de standardiser la méthode employée.1 11.2.5 Les données sur les arthropodes vecteurs seront réunies par trois moyens différents: a) enquêtes, b) investigations écologiques, c) surveillance. a) Dans les enquêtes, on se borne d ’ordinaire à déterminer, à un moment et en un lieu donnés, la distribution et la prevalence d’un vecteur; la surveillance présente cet avantage qu'elle permet d ’établir un système continu d ’évaluation périodique des popu­ lations veetnees, ainsi que d ’apprécier le risque d'infection humaine. b) Les investigations écologiques doivent avoir pour objectif de déterminer, dans les limites d ’un environnement physique et biotique donné, les relations quantitatives qui existent dans le complexe hôte-agent pathogène-vecteur et d ’évaluer les réper­ cussions possibles de ce complexe sur les populations humaines. c) La surveillance des arthropodes vecteurs sur des périodes de longue durée permet d ’établir leur prévalence et la dynamique de leurs populations. La surveillance écologique fera appel à ces trois méthodes ou seulement à une ou deux d ’entre elles, selon les installations et b personnel dont on disposera. Toutefois, il ne faut pas oublier que l’écologie des vecteurs, en particulier, est un domaine hautemeot spécialisé exigeant les services de spécialistes scientifiques.2 Pour bien comprendre comment la peste se transmet et se main­ tient dans un foyer naturel connu, il est indispensable de déterminer l’importance relative du rôle de vecteur que joue chacune des espèces de puces parasitant les rongeurs sauvages, les lagomorpbes et d ’autres petits mammifères. Il n ’est pas moins important d’étudier la population de puces intradomestiques infestant les rongeurs com­ mensaux et les habitations humaines. A cette fin, on devra prévoir les opérations suivantes: a) Recueillir les puces sur tous les rongeurs et autres mammifères trouvés morts, sur les hôtes captures vivants dans les nids et terriers de rongeurs et dans d ’autres emplacements offrant un abri aux puces, par exemple les maisons. En ce qui concerne te maisons et leurs abords, on recherchera les puces infestant te rats commensaux et les rongeurs péridomestiques, on s’efforcera de délimiter les secteurs infestés par X. cheopis et l’on prêtera tout spécialement attention à l’éventuelle infestation des rats par des espèces de puces ayant normalement pour hôtes des rongeurs sauvages. On recherchera P. irritons sur les chiens et sur les pré­ dateurs et rongeurs domestiques et sauvages en prenant soin de ne pas confondre ce vecteur avec P. simulons. La présence de P. irritons dans les habitations humaines peur avoir de l'impor­ tance dans certaines régions. 1 Org. mand Soute Ser. Ropp. techn,, 1970, N ° 447. 3 Org. moud. Saute Sèr. Rapp. techn., 1972, N° SOI.

11.2.5 Methods for the collection of data on anthropod vectors are: (a) surveys, (b) ecological investigations and (c) surveillance. (a) Surveys usually are confined to making measurements, at a given time and place, of distribution and prevalence of a vector, whereas surveillance has the advantage of developing a con­ tinuous system of periodic assessments of vector populations and also permits an evaluation of the risk of human infection (b) Ecological investigations must have the objective of delineating the quantitative relationships in the host-pathogen-vector complex, within a given physical and biotic landscape, and the degree to which this complex affects or may affect human populations. (c) Surveillance of arthropod vectors over a longer period of time shows the prevalence and dynamics of their population. Any or all of the above three approaches to investigations of vectors can be used in ecological surveillance, depending upon facilities and personnel available. It should be recognized, how­ ever, that vector ecology particularly is a highly specialized field and requires the services of professional scientists.2 Determination of comparative vector significance of flea species parasitizing wild rodents, lagomorphs and other small mammals in a known natural focus of plague is of basic importance for the understanding of transmission and maintenance of plague in the focus. Equally important is the investigation of intradomestic flea fauna infesting commensal rodents and human habitations. For this purpose the following activities should be carried out: (a) Flea collections should be made from all rodents and other mammal species found dead as well as from hosts trapped alive, from rodent nests and burrows and from other sites providing flea harbourage such as houses. In domestic situa­ tions, attention should be given to fleas infesting commensal rats and peridomestic rodents, to the delimitation of areas in which X. cheopis is prevalent, and special attention should be given to possible infestation of rats with wild rodent flea species. Attention should be given to the possible presence of P. irritons on dogs and other domestic as well as wild pre­ dators and rodents. Differentiation from P. simulons is essen­ tial. The presence o f P. irritons in human habitations may be of significance in certain regions.

» Wld. Hlth. Org. techn. Rep. Ser„ 1970, N o. 447. * Wld. Hlth. Org. teck. Rep. Scr., 1972, No. 501.

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Relevé epldém. hebd.: N" 14 - 6 avril 1973

b) Placer les puces recueillies sur le terrain dans des flacons dis­ tincts contenant de l'eau salée à 2 % et portant une étiquette avec la désignation de l’hôte sur lequel les puces ont été trouvées. Envoyer des broyats de puces au laboratoire pour rechercher Y. pestis (voir plus haut 8. sous Vertébrés-réservoirs et vecteurs). Reservoirs and Vectors above). Representative specimens Conserver des spécimens représentatifs pour des études taxo­ should be preserved for taxonomic studies. nomiques, (c) Wild rodent and commensal rat flea species should be bred c) Elever en laboratoire les espèces de puces parasitant les rongeurs sauvages et les rats commensaux et, dans la mesure du possible, in the laboratory and colonies established insofar as possible. établir des colonies. Ces puces serviront pour l’étude de l’efficacité These fleas should be used for studies of vector efficiency1 * 8 vectorielle1 et pour des épreuves de sensibilité aux insecticides.2 and tests of susceptibility to insecticides.2 (d) Host-parasite indices are important for the study of population d) Les indices hôte-parasite fournissent des renseignements précieux pour l’étude de nombreux aspects du problème: fluctuations des fluctuations; comparative prevalence on hosts and in nests populations; prévalence relative sur les hôtes et dans les nids et and burrows; geographical distribution and limits of the habitat; terriers; distribution géographique et limites de l’habitat; distri­ seasonal distribution; influence of climatic factors; survival bution saisonnière; influence des facteurs climatiques; survie dans in the burrow micro-climate with, or in the absence of, hiber­ le microclimat du terrier en présence ou en l ’absence d ’hôtes nating hosts; host specificity and facultative hosts, as well hibernants; spécificité trophique et hôtes vicariants, anthropoas willingness to feed on man; interchange of fleas between philie; échanges de puces entre hôtes de même espèce et d ’espèces the same and different host species. différentes. 12. Surveillance of Yersinia pestis 12.1 Geographical Classification The surveillance of natural foci of plague and of epidemiological factors affecting epidemics must always include the ecology and biological properties o f the plague bacillus. Although much work already has been accomplished on the biochemical and phy­ siological properties o f Y. pestis isolates from various world foci, there is a need for more exact quantitative investigations of geo­ graphical strains and for the typing of strains. Strains of Y. pestis in known foci occasionally differ in virulence and thus the classifi­ cation of the plague bacillus into specific subgroups may have some importance in clinical description. There is, however, an epidemiological need for such a classification, since certain signi­ ficant differences in strains of Y. pestis may have a relationship with reservoirs of the infection and with the character o f a natural focus. A t present, differentiation o f Y. pestis variants is based upon the use of gel-electrophoresis, to study the protein characteristics of strains from different geographical regions. Results of work with strains from plague foci in the United States of America, Bolivia, India, Nepal, Iran and Indonesia suggest that there may be significant demonstrable differences among strains from different geographical regions. I t is accordingly of great importance that strains of Y. pestis isolated from natural foci, and especially from new foci, be subjected to electrophoretic analysis.3 12^ Survival of Y. pestis Survival of Y. pestis in the soil of rodent burrows and also under experimental conditions has been demonstrated in recent years by scientists in Iran and France. Survival of Y. pestis in animal carcasses and fleas has also been demonstrated and requires attention. As noted by the WHO Expert Committee on Plague,4 it is important that further observations be made in natural foci through­ out the world on the possible survival of the plague bacillus, as further quantitative evidence is needed to evaluate the hypothesis that this is an im portant epizootiological factor. Survival of fleas in the soil is apparently a mechanism that by-passes the clas­ sical vector-host relationship which is thought to be basic in plague 12. Surveillance de Yersinia pestis 12.1 Classification géographique La surveillance des foyers naturels de peste et des facteurs épidé­ miologiques influant sur les épidémies exige qu’on étudie l ’écologie et les propriétés biologiques du bacille pesteux. De nombreux tra­ vaux ont déjà été faits sur les propriétés biochimiques et physiolo­ giques d ’isolats de Y. pestis provenant de différents foyers répartis dans le monde entier, mais il reste à réaliser des études quantitatives plus exactes sur les souches trouvées dans différentes régions géo­ graphiques ainsi qu’à typer ces souches. Les souches de Y. pestis trouvées dans des foyers connus n ’ont pas toujours la même viru­ lence, si bien que la classification du bacille pesteux en sous-groupes spécifiques peut avoir une certaine importance du point de vue clinique. Elle est également nécessaire à des fins épidémiologiques puisque certaines différences significatives entre souches peuvent être liées à la nature du réservoir de l’infection et aux caractéristiques du foyer naturel. A l ’heure actuelle, la différenciation des variants de Y. pestis se fait par électrophorèse en milieu gélifié, technique qui permet l’étude des caractéristiques protéiniques des souches provenant de diffé­ rentes régions géographiques. Les travaux effectués sur des souches provenant de foyers situés aux Etats-Unis d'Amérique, en Bolivie, en Inde, au Népal, en Iran et en Indonésie donnent à penser qu’il peut y avoir des différences importantes entre ces souches. B est donc impératif d ’examiner par électrophorèse3 les souches de Y. pestis isolées dans les foyers naturels et surtout dans les foyers nouveaux. 12.2 Survie de Y. pestis Des études effectuées ces dernières années en Iran et en France ont montré que Y. pestis peut survivre dans le sol des terriers de rongeurs ainsi que dans certaines conditions expérimentales. La survie de Y.pestis dans les carcasses d’animaux et sur les puces a également été mise en évidence et mérite qu’on y prête attention. Comme l’a noté le Comité OMS d'Experts de la Peste,4 il faut étudier de manière plus approfondie les possibilités de survie du bacille pesteux dans des foyers naturels du monde entier afin de recueillir les données quantitatives dont on a besoin pour vérifier l’hypothèse selon laquelle il y a là un facteur épizootiologique important. Apparemment, la survie des puces dans le sol est due à un mécanisme qui ne passe pas par la relation classique vecteur-hôte considérée comme fondamentale dans l’écologie de la peste. 1 « The Concept of Vector Efficiency in Experimental Studies o f Plague », L. Kartraaûi Experimental Parasitology, 1957, 6, pp- 599-609. 8 Pour la détermination de la sensibilité des puces aux insecticides, des nécessaires d’épreuve accompagnés d » instructions voulues sont fournis par le Service de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte antivectorielle, OMS 1211 Genève. 8 Les isolats lyophilisés devront être envoyés à la « Plague Section, US Public Health Service», P.O. Box 551, Fort Collins, Colorado 80521, Etats-Unis d ’Amérique. * Org, mond. Santé Sér. Rapp. techn,, 1970, N® 447.

(b) Fleas collected in the field should be placed in separate vials containing 2% saline solution and associated by label to their hosts. Pools of these fleas should be processed m the laboratory to detect die presence of Y. pestis (see 8. under Vertebrate

ecology. 1 “The Concept o f Vector Efficiency in Experimental Studies of Hague” ,

L. Kartman, Experimental Parasitology, 1957,6, pp. 599-609. *T est kits and instructions for determination of susceptibility of lleas to insecticides are available from Vector Biology and Control, WHO, 12U Geneva. * j-yophilircd isolates should be sent to tbe Plague Section, US Public Heath Service, P.O. Box 551, Fort Collins, Colorado 80521, USA. * W ti, Kith. Org. techn. Rep. Set., 1970, No. 447,

m i y epukm.

F ig . 1

Known and probable Foci and Areas o f Plague Foyers et zones de peste connus et probables

No. H - 6 April 1973 — 16U —

R elm epidam. hebd.. N» 14 - 6 am i 1973

Wkly epldern. Sec,- No. 14- 6 April 1973

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Relevé épidém. hebd, N“ 14 - 6 avril 1973

SMALLPOX Japan. — On 2 April, a case of smallpox in a 33-year-old Japanese man was reported by Japan. The patient, who is reported to have been vaccinated on 9 January 1973, was in Dacca, Bangladesh, from 8 February to 16 March and returned to Tokyo on 18 March. He developed fever and rash on 23 March and was hospitalized on 26 March. On 31 March, he was isolated in an infectious diseases hospital. The case was confirmed virologically on 1 April. Contacts have been identified, vaccinated and placed under sur­ veillance.

VARIOLE J a p o n . — Le 2 avril a été notifié un cas de variole chez un Japonais de 33 ans. Cet homme, qui aurait été vacciné le 9 janvier 1973, était rentré à Tokyo le 18 mars, après avoir séjourné à Dacca (Bangla­ desh) du 8 février au 16 mars. Ayant présenté le 23 mars de la fièvre, accompagnée d ’une éruption, il fut hospitalisé le 26 mars. Le 31 mars, on l’isola dans un hôpital pour contagieux. La confirmation virolo­ gique du diagnostic a été obtenue le 1er avril. Les personnes avec lesquelles il a été en contact ont été retrouvées, vaccinées et placées sous surveillance. N o t e d e l a R é d a c t io n : Comme l’annonçaient de précédents communiqués, la ville de Dacca (Bangladesh) et celle de Calcutta (Inde), ainsi que leurs environs, connaissent cette année des épidé­ mies étendues. Avec ce cas japonais, c’est la deuxième fois que la variole est importée, à partir de cette région, dans un pays exempt. On se rappellera, en effet, qu’au début de mars un cas avait été découvert au Royaume-Uni chez un voyageur rentrant de Calcutta. Il est recommandé aux administrations sanitaires de prendre des précautions spéciales pour s’assurer que les voyageurs, en particulier ceux à destination ou en provenance du Bangladesh et de l’Inde, ont été vaccinés avec succès.

Editorial N ote: As previously reported, the cities of Dacca, Bangladesh and Calcutta, Jndia as well as the surrounding areas are experiencing extensive epidemics this year. This is the second case to be imported into smallpox-free countries from this area. In early March, smallpox was introduced into the United King­ dom by a traveller returning home from Calcutta. Health ad­ ministrations are advised to take special precautions to insure that travellers, to and from Bangladesh and India especially, have been successfully vaccinated.

U n ite d K in g d o m . — Two cases of smallpox in a 34-year-old man and his 29-year-old wife, contacts of the technician infected originally in the laboratory, have been notified by the Ministry o f Health. Their onsets were, respectively, 29 and 30 March. They were admitted to isolation on 2 April and confirmed as smallpox by electron microscopy and agar gel diffusion on 4 Aprd. Both had visited a patient on the hospital ward where the technician had been hospitalized prior to diagnosis of her illness as smallpox. All contacts have been vaccinated and placed under observation.

Royaume-Uni. — Deux cas de variole, chez un homme de 34 ans et sa femme de 29 ans, qui avaient eu des contacts avec la technicienne infectée il y a quelque temps dans un laboratoire, ont été notifiés par le Ministère de la Santé. Chez ces deux sujets, la maladie s’est déclarée respectivement les 29 et 30 mars. Isolés le 2 avril, le diagnostic de variole a été confirmé le 4 avril par exa­ men au microscope électronique et épreuve de diffusion en milieu gélose. Ces personnes avaient visité un malade dans la salle d’hô­ pital où la technicienne avait été admise avant que le diagnostic de variole ne soit posé chez elle. Tous les sujets contacts ont été vaccinés et mis en observation. * Voir N" 13, p. 146.

» See No. 13, p. 146.

PORTS DESIGNATED IN APPLICATION OF THE INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS Amendment to 1968 publication

PORTS NOTIFIÉS EN APPLICATION DU RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL Amendement i la publication de 1968

Australia — Australie

Delete all information and insert — Supprimer les renseignements publiés et insérer: Ports D EX MAL/PAL Ali ports Tous les ports Pons D EX MAL/PAL

All ports Tous les ports

Albany . . . . . . . . Brisbane . . . . . . . Bunbury . .................... Bumie . . . . . . . . Cairns . . . . . . . . Cape Thevenard . . . Darwin . . . . . . . D e v o n p o rt.................... F r e m a n tl e .................... Geelong . . . . . . . Geraldton . . . . . . G la d s t o n e .................... Hay Point . . . . . . H o b a rt1 . . . . . . . Launceston - . . . . . Mackay . .................... M e lb o u rn e .................... Newcastle ....................

X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Port Adelaide . , Port A u g u s ta ................ Port Giles .................... PortHedland . . . . . F o r tK e m b la ................ P o rtla n d ........................ Port L a t t a .................... Port Lincoln . . . . . Port F i n e .................... Port Stanvac . . . . . Rockhampton . . . . Stanley............... .... Sydney........................Townsville .................... Wallaroo . . . . . . . Westemport . . . . . W h y a lla ........................

X X X X X X X X X X X X X X

X

X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X

X X X X X X

Includes — Y compris Port Huon, Electrona, Spring Bay. Includes — Y compris Beauty Point, Bell Bay and/et Inspection Head.

Wkly ipklem Rec.: No 14-6 April 1973

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Relevé épidim. hebd.: N° 14 - 6 avril 1 57 ;

D ISEA SES SUBJEC T TO TH E REGULATIONS — M ALADIES SO U M ISES AU RÈGLEM ENT N otifications Received from 30 M arch to 5 April 1973 — N otifications reçues du 30 mars au 5 a n il 1973 ■ Area notified as infected on the date indicated — Zone notifiée comme infectée i la date donnée. ... Figures not je t received — Chiffres non encore disponibles C Cases — Cas D Deaths — Décès City Ville City Ville X(A) X(A) Y(P) Y (P) City X and the airport o f that city. Ville X et l'aéroport de cotte ville. i Imported cases — Cas importés

p Preliminary figures — Chiffres préliminaires r Revised figures — Chiffres révisés

s Suspected cases — Cas suspects means the city of Rangoon with its port and its airport, signifie la ville de Rangoun avec soo port e t son aéroport. means the city o f Karachi with its port (but without its airport), signifie la ville de Karachi avec son port (mais sans son aéroport).

Rangoon (PA)

Ex: City Y and the port o f th at city. Ville Y et le port de cette ville. Karachi (P) (excl. A)

i

PLAGUE — PESTE Asia — Asie INDONESIA — INDONÉSIE

c D 11II-IO JU 1

C BURMA — BIRMANIE

D

18-24.111

Jakarta Raya (Jawa) Province Municipalities Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Barat . . Pusat (A) Selatan . Timur U tara (P). . . . . . . . . . . 8 7 7 3 8 1 0 0 0 1

INDONESIA (cûittdj INDONESIE (suite)

0 1UU0JU C

!

Nusatenggara Barat Province Bima Regency . . . 28 9

Mandalay Division Mandalay D. : Mandalay . . . . . 1 0

Sulawesi Selatan Province Regencies E n re k a n g .................... M a je n e ........................ 1 5 0 0

Aceh (Sumatera) Province VIET-NAM REP. 25-3 U1I

Pidie Regency . . . .

1

0

Sulawesi Tengah Province Donggala (P) Regency. 50 é

Hau-Nghia Province Cuchi D. . . . 2 0

Bali Province Regencies Badung (PA) . . . . B u le le n g ................... Gianyar ................... Jembrana . . . . . . Kaxangasam. . . . . Klungkung (P ). . . . Tabanan . . . . . . 26 12 22 3 3 23 8 0 1 5 0 3 1 2

Sumatera UtaraProvince Sibolga(P) Municipality . . . 2 1

Quang-Tin Province Lytin D. . .

.

1

0

1 Including additional figures/Chiffres mclus

MAJLAYSIA S abah

MALAISIE

2S-3U 11

CHOLERA -

CHOLÉRA

Bengkulu (Sumatera) Province Rejang Lebong Regency . . . . . 2 0

Districts KotaBelud . . . . . L a h a d D a tu ................ S em porna.................... Tawau . . . . . . PHILIPPINES 1 0

Asia — Asie C BURMA — BIRMANIE

Jawa Barat Province D 18-24.111

4 1 1

0 1 0

Cirebon (P) Municipality

. . .

19 1 6 6

0 18-24JE 1

Irrawaddy Division Districts Myaungmya . . . . P y a p ô n ................... . 2 3 1 0

Regencies Bekasi . . . . . . C ia m is ............... ... . Cianjur . . . . . . C irebon................... ... Garut . . . . . . . K ra w a n g ................... M ajalengka............... Pandeglang . . . . . Subang ....................... Sukabum i............... Tangerang . . . . . Tasikmalaya............... 0 1

Manila (P) (excl. A ) . . L uzon G roup

0

4 ?

Pegu Division Insein D . .................... 2 0

IN D IA — INDE

11-17111

Andhra Pradesh State Hyderabad D. . . .

32 120 2 11 1 3 2 7 26

12 1 1

Rizal Prov. (excl. Manila airport)

. .

1

0

0 0 1 0 0

M in d a n a o G r o u p

Cotabato Prov.: C o ta b a to ................

12

0

22

0

Jawa Tengah Province Pekalongan (P) Municipality . . . 5 15 7 0 1 0

SMALLPOX — VARIOLE Africa — Afrique c BOTSWANA

Gujarat State Ahmedabad D. . . . 10 o

Regencies Brebes . . . . . . . Karanganyar . . . . 1 19-25.XI South-East D. . . . . 4-10.Ùl 2 0 l 25-31.111

D

Mysore State Shimoga D. . ■ i7.m 32 10

Tamil Nadu State North Arcot D. . . . 2 0

Lampung (Sumatera) Province Lampung Utara R e g e n c y ...............

1 1 1 1

0 0 G 0

ity eyùdem. Jtec.: No. 14 - 6 April 1973

-

163

-

Relevé épidérn. hebd.: N° 14 - 6 avril 1973

V1ALLF0X (contd) — VARIOLE (suite) Africa (contd) — Afrique (suite) C D BANGLADESH

c

D JAPAN JAPON

c

D 2 IV

(luntd - suite)

18-24.111

THIOPIA — Provinces

ÉTHIOPIE

18-24 III

Rajshaht Division Districts Bogra ........................ Dinajpur . Pabna ....................... R a js h a h i.................... R a n g p u r ................... IN D IA — INDE

T o k y o ....................... 3 48 38 1 65 1 16 8 0 12 ’ See/Voir. p. 16l. NEPAL

lï 1 0

îgemdir .................. aar . . . . . . . m ......................... damo .................. 'ollo . ...................

15 26 22 81 57

— NÉPAL

18-24.111

.. . ..

Seti Zone Doti D .......................... 8 0

11-17111 PAKISTAN 18-24II

Asia — Asie ING LADESH D c 13-24.111

Andhra Pradesh State Districts Adilabad . . K rish n a....................... 1 1 0 0

Lahore (excl. A)

7

0

Baluchistan Province Districts Kachhi ................ Loralai .................... Quetta-Pishin . . . . Z h o b ....................... ... 3 i 2 5 7 4 0 0 1 1 2 0

Chittagong Division Districts hittagong . . . ommiUa (Tippera) oakhali . . . . . . 10 35 38 0 18 18

Maharashtra State Districts Buldhana . . . S h o la p u r ................... 1 1 0 0

Dacca Dhiswn Districts 'iicca...................... iridpur.................. lymensingh . . . . 314 285 1 96 70 1

Mysore State BidarD , . . . . . . 5 1

North-West Frontier Province Peshawar D. . .

Orissa State Districts Balasore . . . . . . Cuttack , . . . . . 48 11 2

Punjab Province Dera Ghazi Khan D. .

Khulna Division Districts ikerganj (Barisal) . . ssore.................. hulna . . . . . . nshrip...................... ituakhali . . . 103 102 82 52 77 48 36 21 13 28

12

Europe UNITED KINGDOM ROYAUME-UNI

Manipur Territory ■ îo.m Orissa State Districts Keonjhar \ Sambalpur

c

D 5JV

London Metropolitan Boroughs (excl. PA) 1 See/Voir, p. 161. 2

0

Infected Areas as on 5 April 1973 — Zones infectées an 5 avril 1973 for criteria used in compiling tins list, see No. 12, page 140 — Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publies dans le N° 12, à la page 140. The complete list o f infected areas was last published in WER No. 12, page 137. It should be brought up to date by consulting the additional information published subsequently in the WER, regarding areas to be added or removed. The complete litis usually published once a month. La liste complète des zones infectées a paru dans le R EH N° 12, page 137. Pour sa mise à jour, il y a lieu de consulter les Relevés publiés depuis lors où figurent les listes de zones a ajouter et & supprimer. La liste complète est généralement publiée une fois par mois

PLAGUE — PESTE Asia — Asie BURMA — BIRMANIE

CHOLERA — CHOLERA Asia — Asie BURMA — BIRMANIE

SMALLPOX -

VARIOLE PAKISTAN

Africa — Afrique BOTSWANA South-East District Asia — A6ie IN D IA INDE

Batuclusian Province Loralai District Zhob District

Irrawaddy Division Myaungmya District Pyapôn Disirici

Mmutalny Division Miadalay D . : Mandalay

North-West Frontier Province Peshawar District Europe UNITED KINGDOM ROYAUM E-UNI London M etropolitan Boroughs (exd-PA )

Regu Division Insetn District IN D IA — IN D E

Maharashtra State Sholapur District

Mysore State Shimoga District

Manipur Territory Orissa State Keonjhar District Sambalpur District

Areas Removed from the Infected Area L ist between 30 M arch and 5 April 1973 Territoires supprimés de la liste des zones infectées entre les 30 mars et 5 avril 1973 For criteria used in compiling this list, see No. 12, page 140 — Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N" 12, à la page 140.

PLAGUE — PESTE Africa — Afrique TANZANIA UNITED REP. OF TANZANIE RÉP.-UNŒ DE

Asia — Asie BURM A — BIRMANIE Fakôkku District

SMALLPOX — VARIOLE Asia — Asie IN D IA — INDE

Punjab State Ludhiana District

Uttar Pradesh State Dchra Dun District Rue Bareli District

Gujarat State Banns Kantha District

Tanganyika Kilimanjaro Région Kilimanjaro District

Maharashtra State Nasik District

Wkly epielem Rec., No, 14-6 April 1973

-

164

Relevé épidéni , hebit. : N“ 14 - 6 avril 1973

INDEX of information published in January, February and March 1973 (N os. 1-13)

INDEX des données publiées en janvier, février et mars 1973 (N “ 1-13)

N otifications o f diseases Pages Plague — Peste

N otifications de m aladies Pages Pages Philippines 7, 24, 48, 63, 76, 84, 92, Smallpox — Variole A frica — A frique

A frica — Afrique Lesotho , , , , , , 137 Madagascar , , , , , , 23,113 Tanzania United Rep. of 137 Tanzanie Rép-Ume de . 137 Zaïre — Zaïre . , . . . . 131 America — Amérique Brazil — Brésil . . . 91,115 Ecuador — Equateur , . 7 Peru — Pérou . 7, 23, 48, 75, 84 Asia — Asie Burma — Birmanie . 115 Viêt-Nam Rep. 7, 23, 48, 63, 91, 99, 115, 123, 131, 147

Cameroon — Cameroun 7, 48, 63, 84,91 Dahomey ..........................7,48 Ghana . , , 7, 63, 75, 91, 115, 139 Liberia — Libéria 137 Nigeria — Nigéna . 23,115,147 Senegal — Sénégal . . . . . 137 Togo .........................................137 Asia — Asie Bangladesh . 75,99,123, 131,147 Burma — Birmanie 23, 75, 84,91 India — Inde 7,23,48,63,75, 84,91, 99, 115, 123, 131, 139, 147 Indonesia — Indonésie 23,63,75,91, 99, 115, 123, 131, 147 Malaysia — Malaisie Sabah 7, 24, 48, 63, 76, 84, 92, 99, 116, 123, 132, 139, 148 Sarawak . . . . , 99,116 West Malaysia — Malaisie occi­ dentale . , . . , , , 63 Nepal — Nepal ................... 138

116, 124, 132, 148 Singapore — Singapour . 84,99 Yemen — Yemen . . . . . . 138

Yellow Fever — Fièvre jaune A frica — A frique

Ethiopia — Ethiopie 7, 48, 64, 76, 84, 92, 99, 116, 124, 132, 139,148 French Territory o f the Afar! and thelssas . ...............................116 Sudan — Soudan . .7,76*99 T em tone français des Afars et d a Issus ...........................................116 A sia — A sie

Angola ............... Ghana . . . . . Nigeria — Nigéna . Sierra Leone . . Sudan — Soudan . Zaïre — Zaïre . America — A mérique

. 138 138 . 138 . 138 . 138 . 138

Choiera — Choléra

A fghanistan..................................... 8 Bangladesh 8, 24, 48, 64, 76,84,92, 100, 116, 124, 132, 139, 148 India — Inde 8, 24, 48, 64, 76. 84, 92, 100, 116, 124, 132, 139, 148 Nepal — Népal . . . . 24,64,132 Pakistan 8, 24, 48, 64, 84, 100, U6, 124, 132, 140 E urope

A frica — Afrique Angola 7, 23,48,63,75, 54, 115, 131, 139

Brazil — Brésil . . . . 63. 92 Colombia — Colombie . . . . 7 Peru — Pérou . . . . 92, 116

R oyaum e-U ni.................... 132,148 United Kingdom . . . . 132,148

Epidem iological N otes and other Information N otes épidémiologiques et autres informations Pages Actinomycosis — Actinomycose . . ........................„ ................... . , 129 . , . , , ................ , 7 7 ,121 , 8 3

Pages

Rabies — Rage Adverse Reactions to Duck Embryo Rabies Vaccine — Reactions adverses au vaccin antirabique préparé sur embryon de c a n a r d ............................113 Rodenticides, A review of anticoagulant in current use — Rodentirides, Revue des anticoagulants actuellement en usage . ............................................19 S a lm o n e lla .................................................... Shigella. ................................................ 55,80 73,133

Adenovirus — Adenovirus, Infections . Anthrax — Cturban .

Brucellosis — Brucellose

. . . . . .

Criteria used in compiling the Interned Area List — Critères appliqués pour la compilation de lu liste des zones infectées , . . , 64, 140 Dengue Haemorrhagic Fever — Fievre hémorragique dengue . , . Gastroenteritis — Gastro-entérite . . . . 117 136 67 3 89

Smallpox — V a r io le ........................ 146 Contraindications to vaccination — Contre-indications de la vaccination . 135 Smallpox Surveillance — Surveillance de la variole . . . . 9,69, 93,126,143 Corrigendum . . . . . . ................................45 Streptococci Group B, Infections with — Streptocoques du groupe B, l a t o

. . . . . . . .

tions à

............................................... ..................................... . 134 .9 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . 78,125 54 146

Gastroenteritis, V. parahaetnolyticus — Gastro-entente à V. parahaemolyiicus . Hepatitis — Hépatite Hydatid Disease — Hydatidose . , . . . . , , „ , . , . . . . . . .

Syphilis........................................... Tetanus — Tétanos Toxoplasmosis — Toxoplasmose Typhoid Fever— Fievre typhoïde

. . . . . . .

Influenza — Grippe 6, 20, 45, 56, 57, 71, 81, 82, 85, 88, 96, 114, 121, 136, 145 International Health Regulations (1969) — Reglement sanitaire international (1969) Position of States and Territories — Position des Etats et Territoires . . 4 Leprosy — Lèpre . . . . . , . , , . . . . 49,113 59

......................

Yellow Fever — Fièvre jaune. ............................................ .................................. 130

Leptospirosis — Lcptospirose

............................ ,

Publications Airports designated in application of the International Health Regulations (1967) — Aéroports notifiés en application du Réglement sanitaire international (1967): Amendments — Amendements . . ............................ , 6 0 Ports designated in application o! the International Health Regulations (1968) — Ports notifiés en application du Règlement sanitaire international (1968): Amendments — Amendements . . . . . . . . . 90 Vaccination Certificate Requirements for International Travel (1973) — Certifiais de vaccination exigés dans les voyages internationaux (1973):

Malaria — Paludisme * . . . . .................... 1 Corrigendum , . , ................ .... . . . . . . . 14 Information on Malaria Risk for International Travellers — Informations sur le risque de paludisme à l'intention des voyageurs internationaux . . 25 Corrigendum ............................................ .................................... 74 Status of Eradication — Etal d ’avancement de l’eradication . , .1 0 1 Measles — Rougeole Meningitis — Méningite Mumps — Oreillons , . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 59, 100, 134 . . * . 21 65

Amendments— Amendements

.

.

. . . .

3, L14,122,140

Ornithosis — Ormthow; Plague — Peste . .

. . . .

. - 56 . , , 141 . . . 85 120

Yellow-Fever Vaccinating Centres for International Travel (1972)— Centres de liai* nation contre la fièvre jaune pour les voyages internationaux (1972):

Amendments — A m endem ents............................. ... 22, 68, 90, 122»14Û,1C Institutes manufacturing Yellow-Fever Vaccines approved by WHO — Institute préparant un vaccin antiamaril agréé par l'OMS Amendments — A m e n d e m e n ts .................................................... . , ./¥ i

Poliomyelitis — Poliomyélite Psittacosis — Psittacose

. . . . .

. . . . . .