Social determinants of health: the solid facts

International Centre for Health and Society SOCIALE FORHOLD AF BETYDNING FOR SUNDHEDEN WHO Regional Offi ce for Europe Verdenssundheds- organisationen (WHO) er et specialiseret organ under De Forenede Nationer oprettet i 1948 med primært ansvar for internationale sundhedsspørgsmål og folkesundhed. WHO Regional Offi ce for Europe er et af seks regionale kontorer rundt omkring i verden, hvert med sit eget program afpasset efter de særlige sundheds- forhold, der fi ndes i de lande, som det betjener. Medlemsstater Albanien Andorra Armenien Azerbajdjan Belarus Belgien Bosnien-Herzegovina Bulgarien Cypern Danmark Det Forenede Kongerige Estland Finland Frankrig Georgien Grækenland Irland Island Israel Italien Kazakstan Kirgizistan Kroatien Letland Litauen Luxembourg Makedonien (FYROM) Malta Moldova Monaco Nederlandene Norge Polen Portugal Rumænien Rusland San Marino Schweiz Serbien og Montenegro Slovakiet Slovenien Spanien Sverige Tadjikistan Tjekkiet Turkmenistan Tyrkiet Tyskland Ukraine Ungarn Uzbekistan Østrig Mindre velstillede mennesker lever kortere og er ofte mere syge end rige. Denne forskel har åbnet vore øjne for, at det sociale miljø har en markant indvirkning på sundheden. Denne publikation undersøger ovennævnte sociale ulighed i sundhed og forklarer, hvordan psykologiske og sociale påvirkninger indvirker på fysisk sundhed og levetiden. Den ser derefter på, hvad vi i dag ved om de vigtigste sociale forhold af betydning for sundheden og den rolle, som den offentlige politik kan spille i udformningen af et socialt miljø, der bedre fremmer sundheden. Denne anden udgave bygger på de mest ajourførte kilder i valget og beskrivelsen af de vigtigste sociale forhold af betydning for sundheden i vores samfund i dag. De vigtigste forskningskilder er angivet for hver af disse: stress, den tidlige barndom, social udstødelse, arbejdsforhold, arbejdsløshed, social støtte, misbrug, sunde fødevarer og transportpolitik. Sundhedspolitik og -foranstaltninger skal rettes mod de sociale forhold, der er af størst betydning for sundheden, og bekæmpe årsagerne til dårligt helbred, før de fører til problemer. Det er en udfordrende opgave for både beslutningstagere og sundhedsvæsenets aktører og forkæmpere. Denne publikation præsenterer de hårde kendsgerninger og de politiske løsningsforslag, som vil gøre dem i stand til at handle. Folkesundhed København Københavns Kommune Sjællandsgade 40 2200 København N Tlf.: 35 30 31 32 Fax: 35 30 35 44 E-mail: folkesundhed@suf.kk.dk www.folkesundhed.kk.dk Sund By Netværkets Sekretariat Nordborg Kommune Storegade 36 6430 Nordborg Tlf.: 73 45 13 90 Fax: 73 45 13 93 E-mail: gregor@nordborg.dk eller: lassen@nordborg.dk www.sund-by-net.dk VER DE N SS U N DH EDSORGAN ISATIO NEN EUROPA ISBN 87-89863-43-7 Verdenssundhedsorganisationen (WHO) blev oprettet i 1948 som et specialiseret organ under De Forenede Nationer, der skulle tjene som den styrende og koordine- rende myndighed for internationale sundhedsspørgsmål og folkesundhed. En af WHO’s forfatningsmæssige funktioner er at give objektiv og pålidelig information og rådgivning på folkesundhedsområdet, et ansvar, som WHO blandt andet opfylder gennem sine publika tions programmer. Gennem sine publikationer søger organisatio- nen at støtte nationale sundhedsstrategier og at gøre noget ved de mest presserende sundhedsproblemer. WHO Regional Offi ce for Europe er et af seks regionale kontorer rundt omkring i verden, hvert med sit eget program afpasset efter de særlige sundhedsproblemer, der fi ndes i de lande, som det betjener. Den Europæiske Region omfatter ca. 870 millio- ner mennesker på et område, der strækker sig fra Grønland i nord og Middelhavet i syd til den russiske Stillehavskyst i øst. WHO’s europæiske program fokuserer derfor både på problemerne i forbindelse med industrielle og postindustrielle samfund og de problemer, som de nye demokratier i Central- og Østeuropa og det tidligere Sovjetunionen står overfor. For at sikre den bredest mulige adgang til pålidelig information og vejledning om sundhedsspørgsmål sikrer WHO generel international udbredelse af sine publikatio- ner og opfordrer til oversættelse og tilpasning af dem. Ved at hjælpe med til at fremme og beskytte sundhed og forebygge og kontrollere sygdom medvirker WHO’s bøger til at opnå organisationens hovedformål – op nåelse af det højest mulige sundhedsniveau hos alle mennesker. WHO Centre for Urban Health Denne publikation er lavet på initiativ af Centre for Urban Health på WHO Regional Offi ce for Europe. Det praktiske fokus i centerets arbejde er rettet mod at udvikle værktøjer og ressource- materiale på områderne sundhedspolitik, inte greret sundhedsplanlægning og bæredygtig udvikling, byplanlægning, styring og social støtte. Centeret er ansvarligt for WHO’s ”Sund By-program” (Healthy Cities and Urban Govern ance Programme). SOCIALE FORHOLD AF BETYDNING FOR SUNDHEDEN ANDEN UDGAVE Redigeret af Richard Wilkinson og Michael Marmot DE HARDE KENDS - GERNINGER ˚ Sociale forhold af betydning for sundheden: De hårde kendsgerninger. Anden udgave / redigeret af Richard Wilkinson og Michael Marmot. Published by the Regional Office for Europe of the World Health Organization in 2003 under the title “Social determinants of health: The solid facts. Second edition”. © World Health Organization 2003. Translation rights for an edition in Danish have been granted to Sund By Netværket by the WHO Regional Director for Europe. The publisher of this translation is solely responsible for its accuracy. Den originale udgave af denne publikation er udgivet af WHO Regional Office for Europe i 2003 under titlen “Social determinants of health: The solid facts. Second edition”. Rettighederne til den danske oversættelse er blevet givet til Sund By Netværket af direktøren for WHO Regional Office for Europe. Den danske oversættelse er redigeret af Folkesundhed København på vegne af Sund By Netværket. Udgiveren af dette dokument er ansvarlig for over- sættelsens nøjagtighed. Oversættelse: Suzanne L. Barry ISBN 87-89863-43-7 © Sund By Netværket, oktober 2004 Grafisk Design: Sven Lund Tryk: Rosendahls Bogtrykkeri 2 I N D H O L D Forord ved Sund By Netværket 4 Forord ved WHO 5 Bidragydere 6 Indledning 7 1. Den sociale ulighed 10 2. Stress 12 3. Den tidlige barndom 14 4. Social udstødelse 16 5. Arbejde 18 6. Arbejdsløshed 20 7. Social støtte 22 8. Misbrug 24 9. Fødevarer 26 10. Transport 28 WHO og andre vigtige kilder 30 3 4F O R O R D V E D S U N D B Y N E T V Æ R K E T Vi har i Sund By Netværket valgt at oversætte WHO- publikationen The Solid Facts til dansk, fordi vi tror, den kan inspirere mange beslutningstagere og sund- hedsprofessionelle i deres arbejde med at reducere den sociale ulighed i sundhed. Ikke mindst nu, hvor vi står over for en struktur- reform, der vil lægge meget af arbejdet med forebyg- gelse og sundhedsfremme ud i kommunerne, er det vigtigt, at kommunerne bliver inspireret til at arbejde med nogle af de sociale forhold, der er af betydning for sundheden. Strukturreformen giver kommunerne en unik mu- lighed for at se de direkte sammenhænge mellem de sociale forhold, som mennesker lever under, og deres sundhed. Kommunerne vil få et stærkt både økonomisk og menneskeligt incitament til at ændre på forholdene. Men det er også vigtigt, at vi bliver klar over, hvor det er nødvendigt med national eller regional lovgivning, for kommunerne kan ikke alene løfte den store opgave, det er at mindske den sociale ulighed i sundhed. Den sociale ulighed i sundhed er stor i Danmark, selv om vi ofte tror, at vi med det danske lighedsideal og den danske velfærdsstat har fundet en model, der mindsker uligheden. Det er ikke altid tilfældet. Nogle gange må vi erkende, at vi skal behandle mennesker forskelligt for at mindske uligheden, ligesom vores velfærdsstat nogle gange kan være med til at gøre uligheden større. Derfor må vi også se på, om der er nogle målgrupper, vi skal gøre en særlig indsats overfor, f.eks. gravide, arbejdsløse, misbrugere og etniske minoriteter. Over for disse grupper og på mange andre områder giver publikationen inspiration til at tage fat. Nogle af forslagene er allerede realiseret i Danmark, mens andre er helt nye. Under alle omstændigheder er det vigtigt, at vi med publikationen får slået fast, hvad forskningen indtil i dag har vist, og hvad vi kan gøre for at mindske den sociale ulighed i sundhed, som er målet både i det nationale folkesundhedsprogram og i mange kommunale planer. Publikationen er økonomisk støttet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Gregor Gurevitsch Formand for Sund By Netværket 5Behovet for og kravet om klar videnskabelig evidens til støtte for sundhedsplanlægningen er større end nogensinde. De sociale forholds betydning for sund- heden er måske det mest komplekse og udfordrende område af alle. Det handler om de forhold, som men- nesker lever og arbejder under, og om deres livsstil. Det handler om de sundhedsmæssige konsekvenser af økonomiske og sociale politikker så vel som om de fordele, som kan opnås ved at investere i sundhed. Gennem de sidste fem år siden udgivelsen af første udgave af Social determinants of health. The solid facts i 1998 er der fremkommet ny og stærkere viden- skabelig evidens. Denne anden udgave integrerer den nye evidens og er forsynet med grafer, supplerende læsning og anbefalede websites. Vores mål er at skabe opmærksomhed, højne debat- ten og, frem for alt, sikre handling. Vi ønsker at bygge på succesen fra den første udgave, som er blevet oversat til 25 sprog og brugt af beslutningstagere på alle niveauer, offentlige sundhedseksperter og akade- mikere såvel inden for som uden for Den Europæiske Region. Det glædelige er, at et stigende antal med- lemsstater i dag udvikler politikker og programmer, som udtrykkeligt beskæftiger sig med de grundlig- gende årsager til dårligt helbred, sundhedsmæssige uligheder og behovene hos dem, der er ramt af fat- tigdom og dårlige sociale forhold. Denne publikation er udarbejdet gennem et tæt part- nerskab mellem WHO’s Centre for Urban Health og International Centre for Health and Society, University College London, UK. Jeg vil gerne udtrykke min tak- nemmelighed over for professor Richard Wilkinson og professor Sir Michael Marmot, som redigerede publikationen. Endvidere vil jeg gerne takke alle medlemmerne af den videnskabelige gruppe, som har bidraget til dette vigtige stykke arbejde. Jeg er overbevist om, at det vil blive et værdifuldt redskab til at udbrede forståelsen for og stimulere debat og handling omkring de sociale forhold, der er af betyd- ning for sundheden. Agis D. Tsouros Centerleder, Centre for Urban Health WHO Regional Office for Europe F O R O R D V E D W H O Professor Mel Bartley, University College London, UK Dr. David Blane, Imperial College London, UK Dr. Eric Brunner, International Centre for Health and Society, University College London, UK Professor Danny Dorling, School of Geography, University of Leeds, UK Dr. Jane Ferrie, University College London, UK Professor Martin Jarvis, Cancer Research UK, Health Behaviour Unit, University College London, UK Professor Sir Michael Marmot, Department of Epidemiology and Public Health og International Centre for Health and Society, University College London, UK Professor Mark McCarthy, University College London, UK Dr. Mary Shaw, Department of Social Medicine, Bristol University, UK Professor Aubrey Sheiham, International Centre for Health and Society, University College London, UK Professor Stephen Stansfeld, Barts and The London Queen Mary’s School of Medicine and Dentistry, London, UK Professor Mike Wadsworth, Medical Research Council, National Survey of Health and Development, University College London, UK Professor Richard Wilkinson, University of Nottingham, UK. B I D R A G Y D E R E 6 I N D L E D N I N G 7 Selv i de mest velstående lande har de mindre bemid- lede markant kortere forventet levealder og flere syg- domme end de rige. De sundhedsmæssige forskelle udgør ikke alene en væsentlig social uretfærdighed, de har også henledt videnskabelig opmærksomhed på nogle af de forhold, der særligt påvirker sundheden i de moderne samfund. De har i særdeleshed ført til en voksende forståelse for, at sundheden påvirkes mar- kant af det sociale miljø og visse sociale forhold. Denne publikation skildrer de vigtigste dele af denne nye viden i relation til forskellige aspekter af offentlig politik. De ti emner, der behandles, indbefatter den livslange betydning for sundheden af sociale faktorer i den tidlige barndom og virkningerne af fattigdom, misbrug, arbejdsforhold, arbejdsløshed, social støtte, gode fødevarer og transportpolitik. Som grundlag herfor begynder vi med en diskussion af den sociale ulighed i sundhed efterfulgt af en forklaring af, hvor- dan psykologiske og sociale påvirkninger indvirker på fysisk sundhed og levetiden. I hvert tilfælde er fokus rettet mod den rolle, som of- fentlig politik kan spille ved at forme det sociale miljø på måder, der bidrager til en bedre sundhedstilstand. Dette fokus bibeholdes, hvad enten vi ser på adfærds- mæssige faktorer såsom kvaliteten af forældreskab, ernæring, motion og stofmisbrug eller på mere struk- turelle aspekter såsom arbejdsløshed, fattigdom og erfaringer med arbejde. Hvert kapitel indeholder en kort sammenfatning af de mest pålidelige forsknings- baserede fund efterfulgt af en liste over deres betyd- ning for offentlig politik. Der gives nogle få nøglehen- visninger til forskningen i slutningen af hvert kapitel, men en mere detaljeret diskussion af evidensen kan findes i Social determinants of health (Marmot M, Wilkinson RG, red., Oxford, Oxford University Press, 1999), som blev udarbejdet til at ledsage den første udgave af Social determinants of health. The solid facts. For begge disse publikationer er vi tak skyldige til ledende forskere inden for deres områder, hvoraf de fleste er tilknyttet International Centre for Health and Society ved University College London. De har brugt af deres tid og ekspertise til at skrive de forskel- lige kapitler i begge disse publikationer. Engang blev sundhedspolitik betragtet som ikke meget andet end at sørge for og bekoste sygdoms- behandling. De sociale forhold af betydning for sundheden blev kun diskuteret blandt akademikere. Dette er nu ved at ændre sig. Mens sygdomsbehand- ling kan forlænge overlevelsen og forbedre prog- nosen efter nogle alvorlige sygdomme, er de sociale og økonomiske forhold, der er grunden til, at men- nesker overhovedet bliver syge med deraf følgende behov for sygdomsbehandling, af større betydning for sundheden hos befolkningen som helhed. Ikke desto mindre er almen adgang til sygdomsbehandling klart et af de sociale forhold, der har størst betydning for sundheden. Hvordan kan det være, at en ny publikation om so- ciale forhold af betydning for sundheden ikke inde- holder noget om gener? De nye opdagelser omkring det menneskelige genom er spændende i kraft af deres løfter om fremskridt for forståelsen og behand- lingen af specifikke sygdomme. Men hvor vigtig den enkeltes genetiske modtagelighed for sygdom end er, så er de almindelige årsager til sygdom, der ram- mer befolkninger, miljørelaterede. De kommer og går langt hurtigere end den lave hastighed, hvormed genetisk forandring finder sted, fordi de afspejler ændringerne i den måde, vi lever på. Det er derfor, den forventede levealder er forbedret så dramatisk gennem de seneste generationer; det er også derfor, nogle europæiske lande har forbedret deres sundhed, mens andre ikke har, og det er derfor, sundhedsfor- skellene mellem forskellige socialgrupper er blevet større eller mindre i takt med, at sociale og økonomi- ske betingelser har ændret sig. 8Menneskenes livsstile og de betingelser, som de lever og arbejder under, har kraftig ind- virkning på deres sundhed. © H EA LT H Y C IT IE S PR O JE C T/ W H O Evidensen, som ligger til grund for denne publikation, stammer fra et stort antal videnskabelige rapporter – mange tusinde i alt. Nogle af undersøgelserne har brugt prospektive metoder og har i nogle tilfælde fulgt titusinder af personer over flere tiår – af og til fra fødselen. Andre har brugt tværsnitsmetoder og har studeret individuelle, regionale, nationale eller internationale data. Af og til er der (måske på trods af followup-undersøgelser) opstået problemer med at afgøre årsagssammenhænge. Disse er blevet over- vundet ved at bruge evidens fra interventionsstudier, fra såkaldte naturlige forsøg og af og til fra undersø- gelser af andre primatarter. Da både sundhed og de mest betydningsfulde påvirkninger af den imidlertid varierer væsentligt afhængigt af graden af økono- misk udvikling, bør læseren holde sig for øje, at den overvejende del af evidensen, der ligger til grund for denne publikation, stammer fra rige, udviklede lande, og at relevansen for mindre udviklede lande kan være begrænset. 9Vores hensigt har været at sikre, at politik på alle niveauer – i offentlig administration, i offentlige og private institutioner, på arbejdspladser og i samfundet – tager passende hensyn til den nyeste evidens, der peger på nødvendigheden af, at vi alle tager ansvar for at skabe sunde samfund. En publikation så kort som den foreliggende kan imidlertid ikke give en omfattende vejledning om alle faktorer af betydning for folkesundheden. Mange aspekter af sundhedspoli- tik, såsom nødvendigheden af at beskytte mennesker mod giftige stoffer på arbejdet, er udeladt, fordi de er velkendte (selv om de ofte ikke bliver tilstrækkeligt håndhævet). Da tilskyndelser til individuel adfærds- ændring også er en veletableret metode til sundheds- fremme, og evidensen indikerer, at de til tider kan have begrænset effekt, er der kun lidt om, hvad den enkelte kan gøre for at forbedre sin egen sundhed. Vi understreger imidlertid nødvendigheden af at forstå, hvordan adfærd bliver formet af miljøet, og i overensstemmelse med at vores tilgang til sundhed er de sociale faktorer af betydning for den, anbefaler vi miljømæssige forandringer, som vil kunne føre til en sundere adfærd. I betragtning af at denne publikation er sammensat af bidrag fra anerkendte eksperter på hvert deres felt, er det slående, i hvilken grad der i de forskellige afsnit er enighed om behovet for et mere retfærdigt og medmenneskeligt samfund – både økonomisk og socialt. Ved at kombinere økonomi, sociologi og psy- kologi med neurobiologi og medicin ser det ud til, at meget afhænger af forståelsen for samspillet mellem materiel fattigdom og den sociale betydning heraf. Det handler ikke kun om, at dårlige materielle om- stændigheder er skadelige for sundheden. Den sociale betydning af at være fattig, arbejdsløs, socialt udstødt eller på anden måde stigmatiseret er også vigtig. Som sociale væsener har vi ikke kun brug for gode mate- rielle betingelser, men fra den tidligste barndom har vi brug for at føle os værdifulde og værdsatte. Vi har brug for venner, vi har brug for mere sociale samfund, vi har behov for at føle os nyttige, og vi har behov for at udøve en betydelig grad af kontrol over me- ningsfuldt arbejde. Uden disse aspekter bliver vi lette ofre for depression, stofmisbrug, angst, fjendtlighed og følelser af håbløshed, som alle har indvirkning på vores fysiske sundhed. Ved at tage hånd om nogle af de materielle og sociale uretfærdigheder håber vi, at politik ikke kun vil forbedre det generelle niveau af sundhed og vel befindende, men også mindske en række andre sociale problemer, som eksisterer side om side med dårligt helbred og har deres rod i nogle af de samme socioøkonomiske processer. Richard Wilkinson og Michael Marmot 10 Akademisk Faglært teknisk Administrativt og teknisk 64 FORVENTET LEVEALDER (ÅR) Faglært Delvist faglært Ufaglært Mænd Kvinder 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 ER H V ER V SG R U PP E 1 . D E N S O C I A L E U L I G H E D Den forventede levealder er kortere, og de fleste sygdomme mere almindelige længere nede på den sociale rangstige i ethvert samfund. Ved udformnin- gen af en sundhedspolitik bliver man nødt til at tackle de sociale og økonomiske faktorer, der påvirker sundheden. Det ved vi i dag Dårlige sociale og økonomiske omstændigheder påvirker sundheden gennem hele livet. Mennesker længere nede på den sociale rangstige løber sædvan- ligvis en dobbelt så stor risiko for alvorlig sygdom og for tidlig død som dem, der befinder sig nær toppen. Virkningerne er heller ikke begrænset til de fattige, den sociale ulighed løber tværs igennem samfundet, således at selv blandt kontoransatte fra middelklassen er lavere rangerende medarbejdere meget mere syge Fig. 1. Erhvervsgrupperelaterede forskelle i forventet levealder i England og Wales, 1997-1999. og dør tidligere end højere rangerende medarbejdere (fig. 1). Både materielle og psykosociale årsager bidrager til disse forskelle og har betydning for de fleste syg- domme og dødsårsager. At være socialt dårligt stillet kan komme til udtryk på mange måder og være absolut eller relativ. Det kan in- debære at have få familieressourcer, at få en dårligere uddannelse i ungdommen, at have en usikker ansæt- telse, at komme til at sidde fast i et farligt eller ørkes- løst arbejde, at leve under dårlige boligforhold, at prøve at forsørge en familie under vanskelige omstæn- digheder og at leve på en utilstrækkelig folkepension. Disse ugunstige omstændigheder har tendens til at koncentreres blandt de samme mennesker, og deres virkninger på sundheden akkumulerer gennem livet. Jo længere mennesker lever med en anstrengt øko- nomi og under stressende sociale omstændigheder, jo større er det psykologiske slid, de er udsat for, og jo mindre sandsynlighed er der for, at de kommer til at nyde en sund alderdom. Det kan man gøre politisk Hvis politik undlader at forholde sig til disse kendsger- ninger, ignoreres ikke kun de vigtigste faktorer af be- tydning for sundhedstilstanden i et moderne samfund, men også et af de vigtigste retfærdighedsspørgsmål, som moderne velfærdssamfund står overfor. • Livet indeholder en række kritiske overgange: følelsesmæssige og materielle forandringer i den tidlige barndom, overgang fra børnehave til skole, start på arbejdslivet, at flytte hjemmefra, at stifte familie, at skifte job, at stå over for muligheden for at miste sit arbejde, og endelig pensionering. Hver af disse forandringer kan påvirke sundheden ved at skubbe mennesker ind på en mere eller mindre fordelagtig vej. Fordi mennesker, der tidligere har 11 NØGLEKILDER Bartley M, Plewis I. Accumulated labour market disadvantage and limiting long-term illness. International Journal of Epidemiology, 2002, 31:336-341. Mitchell R, Blane D, Bartley M. Elevated risk of high blood pressure: climate and the inverse housing law. International Journal of Epidemiology, 2002, 31:831-838. Montgomery SM, Berney LR, Blane D. Prepubertal stature and blood pressure in early old age. Archives of Disease in Childhood, 2000, 82:358-363. Morris JN et al. A minimum income for healthy living. Journal of Epidemiology and Community Health, 2000, 54:885-889. Programme Committee on Socio-economic Inequalities in Health (SEGV-II). Reducing socio-economic inequalities in health. Haag, Ministry of Health, Welfare and Sport, 2001. van de Mheen H et al. Role of childhood health in the explanation of socioeconomic inequalities in early adult health. Journal of Epidemiology and Community Health, 1998, 52:15-19. Kilde til fig. 1: Donkin A, Goldblatt P, Lynch K. Inequalities in life expectancy by social class 1972-1999. Health Statistics Quarterly, 2002, 15:5-15. Dårlige sociale og økonomiske forhold påvirker sundheden livet igennem.© J O A C H IM L A D EF O G ED /P O LF O TO været dårligt stillede, er udsat for en større risiko i hver efter følgende omstilling, er velfærdspolitikker nødt til ikke kun at sørge for et sikkerhedsnet, men også for en række springbrætter, der kan opveje tidligere ugunstige omstændigheder. • For at sikre et godt helbred er det nødvendigt at formindske graden af nederlag i uddannelsesforløbet, reducere usikkerhed og arbejdsløs- hed og forbedre boligstandarden. Samfund, der giver alle borgere mulighed for at spille en hel og nyt- tig rolle i det sociale, økonomiske og kulturelle liv i deres samfund, vil være sundere end de samfund, hvor mennesker står over for usikkerhed, udstødelse og afsavn. • Andre kapitler i denne publikation dækker specifikke politikområder og foreslår måder at forbedre sund- heden på, som også vil mindske den sociale ulighed i sundhed. 12 Mangel på kontrol over ens arbejde og hjem kan have betyde- lig indvirkning på sundheden. © R IK K E ST EE N V IN K EL N O R D EN H O F/ PO LF O TO 2 . S T R E S S Stressende forhold, der får mennesker til at føle sig bekymrede, angste og ude af stand til at klare hver- dagen, er skadelige for sundheden og kan føre til for tidlig død. Det ved vi i dag Sociale og psykologiske omstændigheder kan forår- sage langvarig stress. Vedholdende ængstelse, usik- kerhed, lavt selvværd, social isolation og manglende kontrol over ens arbejde og hjemmeliv har en kraftig indvirkning på sundheden. Sådanne psykosociale risici akkumulerer gennem livet og øger risikoen for et dår- ligt psykisk helbred og for tidlig død. Lange perioder med ængstelse og usikkerhed og mangel på støttende venskaber er skadelige, uanset hvilket område i livet det drejer sig om. Jo lavere mennesker er placeret i de industrialiserede landes sociale hierarki, jo mere almindelige bliver disse problemer. Hvorfor påvirker disse psykosociale faktorer fysisk sundhed? I krisesituationer forbereder vores hor- mon- og nervesystem os på at tackle en umiddelbart forestående fysisk trussel ved at udløse kamp- eller flugtresponset: hjerterytmen øges, oplagret energi mobiliseres, blod omdirigeres til musklerne, og agt- pågivenheden øges. Skønt det moderne bylivs stress sjældent kræver hårdt eller selv moderat fysisk aktivi- 13 NØGLEKILDER Brunner EJ. Stress and the biology of inequality. British Medical Journal, 1997, 314:1472-1476. Brunner EJ et al. Adrenocortical, autonomic and inflamma- tory causes of the metabolic syndrome. Circulation, 2002, 106:2659-2665. Kivimaki M et al. Work stress and risk of cardiovascular mor- tality: prospective cohort study of industrial employees. British Medical Journal, 2002, 325:857-860. Marmot MG, Stansfeld SA. Stress and heart disease. London, BMJ Books, 2002. Marmot MG et al. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence. Lancet, 1997, 350:235-239. tet, bliver energi og ressourcer ved udløsning af stress- responset ledt væk fra mange fysiologiske processer af betydning for bibeholdelse af langvarig sundhed. Både hjerte-kar-systemet og immun forsvaret bliver påvirket. Dette gør ikke noget i kortere perioder, men hvis mennesker føler sig anspændte for ofte eller i for lang tid, bliver de mere sårbare over for en lang række forhold, inklusive infektioner, diabetes, højt blodtryk, hjerteanfald, slagtilfælde, depression og aggression. Det kan man gøre politisk En lægelig reaktion på de biologiske forandringer, der kommer som følge af stress, kan være at forsøge at kontrollere dem med lægemidler, men man bør hellere fokusere på at reducere hovedårsagerne til kronisk stress. • På skoler, arbejdspladser og andre institutioner er kvaliteten af det sociale miljø og materiel sikkerhed ofte lige så vigtige for sundheden som det fysiske miljø. Institutioner, der kan give mennesker en følelse af samhørighed, engagement og værdsæt- telse, er sandsynligvis sundere end dem, hvor men- nesker føler sig udelukket, tilsidesat og udnyttet. • Regeringerne bør anerkende, at velfærdsprogram- mer er nødt til at beskæftige sig med både psyko- sociale og materielle behov; begge dele er kilder til ængstelse og usikkerhed. Regeringerne bør især støtte familier med små børn, fremme aktivitet i lokalsamfundene, bekæmpe social isolation, mind- ske materiel og økonomisk usikkerhed og fremme evnen til at klare sig i uddannelse og omskoling. Et betydningsfuldt fundament for sundhed i voksenlivet lægges i den tidlige barndom. © F IN N F R A N D SE N /P O LF O TO 14 3 . D E N T I D L I G E B A R N D O M En god start på livet kræver, at mødre og børn støttes. De sundhedsmæssige virkninger af tidlig udvikling og uddannelse varer hele livet. Det ved vi i dag Forskning baseret på observation og interventions- studier viser, at fundamentet til sundhed i voksen- livet lægges i den tidlige barndom og før fødselen. Langsom vækst og dårlig følelsesmæssig støtte øger risikoen for et dårligt fysisk helbred resten af livet og mindsker den fysiske, kognitive og følelsesmæssige funktion i voksenlivet. Dårlige tidlige oplevelser og langsom vækst bliver dybt gemt i biologien i løbet af udviklingsprocessen og danner basis for den enkeltes biologiske og menneskelige kapital, som påvirker sundheden livet igennem. Dårlige forhold under gravidi te- ten kan føre til suboptimal ud vik ling af fosteret via en kæde, som kan inkludere util- strækkelig ernæring under graviditeten, stress hos mode- ren, større sandsynlighed for, at moderen ryger og misbruger stoffer og alkohol, utilstrækkelig motion og util strækkelig pleje før fødselen. Dårlig udvikling i fosterstadiet indebærer en risiko for sundheden senere hen i livet (fig. 2). Erfaringer i barndommen er vigtige for sundheden senere hen på grund af biologiske sy stemers stadige formbarhed. Da kognitive, følelsesmæssige og sansemæssige input program- merer hjernens reaktioner, kan usikker følelsesmæssig tilknyt- ning og dårlig stimulation føre til nedsat skole parat- hed, dårligt uddannelsesmæssigt standpunkt, proble- matisk adfærd og risiko for social marginalisering i voksenlivet. Gode sundhedsrelaterede vaner, såsom at spise fornuf tigt, motionere og ikke at ryge, er afhæn- gige af forældres og omgangskredsens eksempel, og af en god uddannelse. Langsom eller forsinket fysisk vækst i barndommen er forbundet med nedsat udvikling og funktion af hjerte-kar- og åndedræts- systemer, bugspytkirtel og nyrer, hvilket øger risikoen for sygdom i voksenlivet. Det kan man gøre politisk Disse risici, der truer barnets udvikling, er betydeligt større blandt mennesker, der lever under dårlige 15 NØGLEKILDER Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998. Keating DP, Hertzman C, red. Developmental health and the wealth of nations. New York, NY, Guilford Press, 1999. Mehrotra S, Jolly R, red. Development with a human face. Oxford, Oxford University Press, 2000. Rutter M, Rutter M. Developing minds: challenge and continu- ity across the life span. London, Penguin Books, 1993. Wallace HM, Giri K, Serrano CV, red. Health care of women and children in developing countries, 2nd ed. Santa Monica, CA, Third Party Publishing, 1995. Kilde til fig. 2: Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998. 7 6 5 4 3 2 1 0 R IS IK O F O R D IA B ET ES (M ED F Ø D SE LS V Æ G T > 4, 3 K G S A T TI L 1) FØDSELSVÆGT (KG) <2,5 2,5–2,9 3,0–3,4 3,5–3,9 4,0–4,3 >4,3 Fig. 2. Risikoen for diabetes blandt 64-årige mænd fordelt på fødselsvægt. Korrigeret for body mass-indeks. socioøkonomiske omstændigheder, og de kan bedst mindskes gennem en forbedret forebyggende sund- hedspleje inden første graviditet, via jordemoder- og sundhedsplejerskeordninger og ved forbedringer af det uddannelsesmæssige niveau hos forældre og børn. Sådanne sundheds- og uddannelsesprogram- mer har direkte fordele. De øger forældrenes bevidst- hed om deres børns behov og deres modtagelighed for information om sundhed og udvikling, og de øger forældrenes tro på deres egen kunnen. Ved udformningen af politikker, der skal forbedre sundheden i den tidlige barndom, bør man stile imod at: • Øge det generelle uddannelsesniveau og give lige mulighed for adgang til uddannelse for at forbedre sundheden hos mødre og spædbørn i det lange løb. • Sikre god ernæring, sundhedsundervisning, sund- hedspleje- og sygdomsforebyggende faciliteter og tilstrækkelige sociale og økonomiske ressour- cer inden første graviditet, under graviditeten og i spædbarnsalderen med det formål at forbedre vækst og udvikling før fødselen og i spædbarns- alderen og at mindske risikoen for sygdom og fejlernæring i spædbarnsalderen. • Sikre at forældre-barn-forholdene bliver støttet lige fra fødselen, ideelt gennem hjemmebesøg og opmuntring til gode forældrerelationer med skolen, med det formål at øge forældrenes kendskab til børns følelsesmæssige og kognitive behov, at stimulere kognitiv udvikling og social adfærd hos barnet og at forhindre overgreb mod børn. 16 4 . S O C I A L U D S T Ø D E L S E © J A N G R A R U P/ PO LF O TO Hvor livskvaliteten er dårlig, er livet kort. Fattigdom, social udstødelse og diskrimination forårsager træng - sler og frustration og koster derved menneskeliv. Det ved vi i dag Fattigdom, relativt afsavn og social udstødelse har alvorlig indvirkning på sundhed og for tidlig død, og risikoen for at leve i fattigdom er langt større for nogle sociale grupper. Absolut fattigdom – mangel på de basale materielle livsfornødenheder – fortsætter med at eksistere, selv i de rigeste lande i Europa. De arbejdsløse, mange etniske minoritetsgrupper, handicappede, flygtninge og hjemløse er særligt udsatte. Mennesker, der lever på gaden, har den største hyppighed af for tidlig død. Mennesker, der lever på gaden, har den største hyp- pighed af for tidlig død. Relativ fattigdom betyder, at man er meget fattigere end de fleste mennesker i samfundet, og er som be- greb ofte defineret som en levestandard på mindre end 60% af den nationale middelindkomst. Den hindrer mennesker i at få adgang til ordentlige bo- ligforhold, uddannelse, transport og andre fak torer nødvendige for en fuld deltagelse i livet. At være udelukket fra samfundslivet og blive behandlet som mindreværdig fører til dårligere helbred og større risiko for en tidlig død. Det pres, der er forbundet med et liv i fattigdom, er særligt skadeligt under graviditet, for spædbørn, børn og gamle. I nogle lande lever så meget som en fjerdedel af hele befolk- ningen – og en højere andel af børnene – i relativ fattigdom (fig. 3). Social udstødelse kommer også af racisme, diskrimination, stigmatisering, fjendt- lighed og arbejdsløshed. Disse processer forhindrer mennesker i at deltage i ud- dannelse og oplæring og i at få adgang til serviceydelser og borgeraktiviteter. De er socialt og psykologisk skadelige, materielt bekostelige og skadelige for sundheden. Mennesker som lever på, eller har forladt, institutioner såsom fængsler, børnehjem og psykiatriske hospitaler, er særligt sårbare. Jo længere tid mennesker lever under dår- lige forhold, jo mere sandsynligt er det, at de kommer til at lide af en række sund- hedsproblemer, især hjerte-kar-sygdomme. Mennesker bevæger sig ind og ud af fat- tigdom livet igennem, så antallet af men- nesker, der har oplevet fattigdom og social udstødelse i deres levetid, er langt større end det aktuelle antal af socialt udstødte. Fattigdom og social udstødelse forøger risikoen for skilsmisse og separation, inva- liditet, sygdom, misbrug og social isolation 17 NØGLEKILDER Claussen B, Davey Smith G, Thelle D. Impact of childhood and adulthood socio-economic position on cause specific mor- tality: the Oslo Mortality Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 2003, 57:40-45. Kawachi I, Berkman L, red. Neighborhoods and health. Oxford, Oxford University Press, 2003. Mackenbach J, Bakker M, red. Reducing inequalities in health: a European perspective. London, Routledge, 2002. Shaw M, Dorling D, Brimblecombe N. Life chances in Britain by housing wealth and for the homeless and vulnerably housed. Environment and Planning A,1999, 31:2239-2248. Townsend P, Gordon D. World poverty: new policies to defeat an old enemy. Bristol, The Policy Press, 2002. Kilde til fig. 3: Bradshaw J. Child poverty in comparative per- spective. I: Gordon D, Townsend P, red. Breadline Europe: the measurement of poverty. Bristol, The Policy Press, 2000. A N D EL (% ) 30 25 20 15 10 5 0 Tj ek ki et Sl ov ak ie t Fi nl an d Sv er ig e N or ge Be lg ie n Da nm ar k N ed er la nd en e U ng ar n Ty sk la nd Ita lie n Is ra el Ca na da Sp an ie n Po le n U K Ru sl an d U SA og omvendt, hvorved der dannes onde cirkler, som forstærker den vanskelige situation, som mennesker står overfor. Ud over de direkte virkninger af at være fattig kan sundheden også kompromitteres indirekte ved at leve i lokalsamfund præget af afsavn, høj arbejdsløshed, dårlige boligforhold, begrænset adgang til service- ydelser og et dårligt miljø. Det kan man gøre politisk Enhver regering har stor indflydelse på indkomstfor- delingen gennem politikker for skatter, sociale ydel- ser, arbejde, uddannelse, økonomisk styring og mange andre aktivitetsområder. Den indiskutable evidens for virkningerne af sådanne politikker på dødelighed og sygdom betyder, at det offentlige har pligt til at udrydde absolut fattigdom og mindske materielle uligheder. • Alle borgere bør være dækket af garantier for en minimumsindkomst, af lovgivning om minimums- løn og af adgang til serviceydelser. • Indgreb for at mindske fattigdom og social udstø- delse er nødvendige både på individuelt og lokal- samfundsniveau. • Lovgivning kan hjælpe til at beskytte minoriteter og sårbare grupper mod diskrimination og social udstødelse. • Offentlige sundhedspolitikker bør fjerne hindrin- ger for sundhedsydelser, sociale serviceydelser og boliger til rimelige priser. • Arbejdsmarkeds-, uddannelses- og familievelfærds- politikker bør stile mod at mindske social ulighed. Fig. 3. Andelen af børn, der lever i fattige husstande (under 50% af den nationale middelindkomst). 18 5 . A R B E J D E R IS IK O F O R IS K Æ M IS K H JE R TE SY G D O M (M ED H Ø J G R A D A F JO B K O N TR O L SA T TI L 1, 0) 2,5 2,0 1,5 1,0 GRAD AF JOBKONTROL Høj Middel Lav Stress på arbejdet forøger risikoen for sygdom. Mennesker, som har mere kontrol over deres arbejde, har et bedre helbred. Det ved vi i dag I almindelighed er det at have et arbejde bedre end ikke at have noget arbejde, men den sociale organi- sering af arbejdet, ledelsesstile og sociale relationer på arbejdspladsen har alle betydning for sundheden. Evidensen viser, at stress på arbejdet spiller en vigtig rolle for de store socialstatusrelaterede forskelle i sund hed, sygefravær og for tidlig død. Mange euro- pæiske arbejdspladsundersøgelser viser, at det går ud over sundheden, når mennesker har begrænset Fig. 4 Selvrapporteret grad af jobkontrol fordelt på incidensen af iskæmisk hjertesygdom blandt mænd og kvinder. Korrigeret for alder, køn, fol- lowup-varighed, indsats/beløn- ning-skævhed, erhvervsgruppe, risikofaktorer ved iskæmisk hjertesygdom og negativ psykolo- gisk disposition. mulighed for at bruge deres færdigheder og lidet at sige i beslutningsprocesserne. Begrænset kontrol over ens eget arbejde er særligt stærkt relateret til en øget risiko for lændesmerter, sygefravær og hjerte-kar-sygdom (fig. 4). Disse risici er uafhængige af de psykologiske egenskaber hos de undersøgte personer. Kort sagt, de synes at have med arbejdsmiljøet at gøre. Studier har også undersøgt, hvilken rolle arbejds- kravene spiller. Nogle viser en sammenhæng mellem krav og kontrol. Job med både høje krav og lav grad af kontrol indebærer en særlig risiko. Nogen evidens indikerer, at social støtte på arbejdspladsen kan virke forebyggende. Endvidere har utilstrækkelig belønning for de an- strengelser, der lægges i arbejdet, vist sig at være for- bundet med en øget risiko for hjerte-kar-syg domme. Belønning kan være i form af penge, status og selv- agtelse. Aktuelle forandringer på arbejdsmarkedet kan ændre mulighederne og gøre det sværere for menne- sker at få tilstrækkelig belønning. Disse resultater viser, at det psykosociale miljø på ar bejdet er en vigtig bestemmende faktor for sundhe- den, som bidrager til den sociale ulighed i sundhed. Det kan man gøre politisk • Der findes en sammenhæng mellem sundhed og produktivitet. Der kan opstå en positiv spiral: for- bedrede arbejdsbetingelser vil føre til en sundere arbejdsstyrke, som vil lede til forbedret produktivi- tet og dermed til muligheden for at skabe en endnu sundere og endnu mere produktiv arbejdsplads. • Tilstrækkelig deltagelse i beslutningsprocessen kommer sandsynligvis ansatte på alle niveauer i en organisation til gode. Der bør derfor udvikles mekanismer, som gør det muligt for mennesker at påvirke udformningen og forbedringen af deres 19 © F IR ST L IG H T NØGLEKILDER Bosma H et al. Two alternative job stress models and risk of coronary heart disease. American Journal of Public Health, 1998, 88:68-74. Hemingway H, Kuper K, Marmot MG. Psychosocial factors in the primary and secondary prevention of coronary heart disease: an updated systematic review of prospective cohort studies. I: Yusuf S et al., red. Evidence-based cardiology, 2nd ed. London, BMJ Books, 2003:181-217. Marmot MG et al. Contribution of job control to social gradient in coronary heart disease incidence. Lancet, 1997, 350:235-240. Peter R et al. og The SHEEP Study Group. Psychosocial work environment and myocardial infarction: improving risk estimation by combining two complementary job stress models in the SHEEP Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 2002, 56(4):294-300. Schnall P et al. Why the workplace and cardiovascular disease? Occupational Medicine, State of the Art Reviews, 2000, 15:126. Theorell T, Karasek R. The demand-control-support model and CVD. I: Schnall PL et al., red. The workplace and cardiovascular disease. Occupational medicine. Philadelphia, Hanley and Belfus Inc., 2000:78-83. Kilde til fig. 4: Bosma H et al. Two alternative job stress models and risk of coronary heart disease. American Journal of Public Health, 1998, 88:68-74. Job med både høje krav og lav grad af kontrol inde- bærer en særlig risiko. arbejdsmiljø, således at de ansatte får mere kontrol, større variation og større udviklingsmuligheder på arbejdet. • God ledelse indebærer at sikre tilstrækkelig beløn- ning – i form af penge, status og selvagtelse – til alle ansatte. • For at mindske belastnin- gen fra lidelser i bevæge- apparatet bør arbejds- pladser være ergonomisk indrettede. • Ud over en effektiv infra- struktur med lovmæssige kontroller og inspektions- beføjelser bør beskyttelse af sundheden på arbejds- pladsen indebære en bedriftssundhedstjeneste med personale trænet i tidligt at opdage psykiske helbredsproblemer og at gribe passende ind. 20 6 . A R B E J D S L Ø S H E D © R EU TE R /P O LF O TO Sikkerhed i jobbet øger sundheden, velværet og tilfredsheden med jobbet. Højere arbejdsløshed medfører mere sygdom og for tidlig død. Det ved vi i dag Arbejdsløshed sætter sundheden på spil, og risikoen er højere i områder, hvor der er omfattende arbejds- løshed. Evidens fra en række lande viser, at selv med andre faktorer taget i betragtning har arbejdsløse mennesker og deres familier en stærkt forøget risiko for at dø tidligt. Arbejdsløshedens effekt på sundhe- den er forbundet med både dens psykologiske konse- kvenser og de økonomiske problemer, den fører med Risikoen for at dø tidligt er meget større blandt arbejdsløse men- nesker og deres familier. sig – især gæld. Påvirkningen af sundheden be- gynder allerede, når mennesker føler, at deres job er truet, selv inden de faktisk bliver arbejdsløse. Dette viser, at bekymring om jobusikkerhed også er skadelig for sundheden. Jobusikkerhed har vist sig at øge påvirkningen af det psykiske helbred (især angst og depression), selvrapporteret dårligt helbred, hjertesygdom og risikofaktorer for hjertesygdom. Fordi meget utilfredsstillende eller usikre job kan være lige så skadelige som arbejdsløs- hed, beskytter blot det at have et job ikke altid det fysiske og psykiske helbred: kvalitet i jobbet er også vigtigt (fig.5). I 1990’erne betød forandringer i økonomierne og på arbejdsmarkederne i mange industrialiserede lande en større følelse af jobusikkerhed. Når jobusikkerhed varer ved, virker den som en kronisk stressfaktor, hvis virkning vokser med tiden; den øger sygefraværet og brugen af sundhedsvæsenet. NØGLEKILDER 21 Beale N, Nethercott S. Job-loss and family morbidity: a study of a factory closure. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1985, 35:510-514. Bethune A. Unemployment and mortality. I: Drever F, Whitehead M, red. Health inequalities. London, H.M. Stationery Office, 1997. Burchell B. The effects of labour market position, job insecurity, and unemployment on psychological health. I: Gallie D, Marsh C, Vogler C, red. Social change and the experience of unemplo- yment. Oxford, Oxford University Press, 1994:188-212. Ferrie J et al., red. Labour market changes and job insecu- rity: a challenge for social welfare and health promotion. København, WHO Regional Office for Europe, 1999 (WHO Regional Publications, European Series, No. 81) (http://www. euro.who.int/document/e66205.pdf, besøgt 15. august 2003). Iversen L et al. Unemployment and mortality in Denmark. British Medical Journal, 1987, 295:879-884. Kilde til fig. 5: Ferrie JE et al. Employment status and health after privatisation in white collar civil servants: prospective cohort study. British Medical Journal, 2001, 322:647-651. R IS IK O F O R D Å R LI G T H EL B R ED (M ED A N SA T I S IK K ER S TI LL IN G S A T TI L 10 0) Langvarig sygdom Dårligt psykisk helbred ARBEJDSSTATUS Ansat i sikker stilling Ansat i usikker stilling 300 250 200 150 100 50 0 Arbejdsløse Fig. 5. Indvirkning af jobusikkerhed og arbejdsløshed på sundheden. Det kan man gøre politisk Politisk bør der være tre mål: at hindre arbejdsløshed og jobusikkerhed, at mindske de arbejdsløses mod- gang og at sørge for sikre job til de arbejdsløse. • Offentlig styring af økonomien med det formål at mindske udsvingene i erhvervslivet kan bidrage til øget jobsikkerhed og mindsket arbejdsløshed. • Begrænsninger af arbejdstiden kan også være gavnlig, når man stræber efter jobsikkerhed og -tilfredshed. • For at klæde mennesker på til det ledige arbejde er det vigtigt med høje uddannelsesstandarder og gode omskolingsprogrammer. • For mennesker uden arbejde vil arbejdsløsheds- understøttelse i form af en højere andel af lønnen sandsynligvis have en forebyggende effekt. • Låneforeninger kan gøre gavn ved at reducere gæld og udvide de sociale netværk. 22 7 . S O C I A L S T Ø T T E © F O TO K H R O N IK A /P O LF O TO Venskab, gode sociale relationer og stærke, støttende netværk forbedrer sundheden i hjemmet, på arbejdet og i samfundet. Det ved vi i dag Social støtte og gode sociale relationer bidrager meget til sundheden. Social støtte bidrager til at give mennesker de følelsesmæssige og praktiske ressourcer, som de har brug for. At tilhøre et socialt netværk får mennesker til at føle sig afholdt, elsket og værd sat. Dette har en stærkt beskyttende effekt på sundheden. Støttende forhold kan også opmuntre til sundere adfærdsmønstre. Støtte opererer både på individ- og samfundsniveau. Social isolation og udstødelse er forbundet med øget hyppighed af for tidlig død og mindre sandsynlighed for at overleve et hjerteanfald (fig. 6). Mennesker, Når man er en del af et socialt netværk, føler man sig afholdt. som får mindre social og følelsesmæssig støtte fra andre, har større sandsynlighed for at føle mindre velvære og mere depression og har større risiko for graviditetskomplikationer og højere grader af invali- ditet pga. kroniske sygdomme. Derudover kan dårlige tætte forhold føre til dårligt psykisk og fysisk helbred. Mængden af den følelsesmæssige og praktiske sociale støtte, som mennesker får, varierer med social og økonomisk status. Fattigdom kan medvirke til social udstødelse og isolation. Social samhørighed – defineret som kvaliteten af sociale relationer og tilstedeværelsen af tillid, indbyr- des forpligtelser og respekt i lokalsamfundene eller i samfundet som helhed – bidrager til at beskytte mennesker og deres sundhed. Ulighed er tærende for gode sociale relationer. Samfund med høje grader af indkomstskævhed har tendens til mindre social samhørighed og mere voldskrimina- litet. Høj grad af indbyrdes støtte vil be skytte sundheden, mens nedbrydning af sociale relationer, af og til som følge af større ulighed, mindsker tilliden og øger voldsniveauet. En undersøgelse af et samfund med en oprindeligt høj grad af social samhørighed viste en lav hyp- pighed af iskæmisk hjertesygdom. Da den sociale samhørighed blev mindre, steg hyppigheden af hjertesygdomme. Det kan man gøre politisk Forsøg antyder, at gode sociale rela- tioner kan reducere den fysiologiske reaktion på stress. Interventionsstudier har vist, at man ved at yde social støtte kan forbedre andelen af patienter, der kommer sig efter flere forskel- lige tilstande. Den kan også forbedre udfaldet af graviditet i sårbare grupper af kvinder. Østlige Finland A LD ER SK O R R IG ER ET D Ø D EL IG H ED Kvinder Mænd GRAD AF SOCIAL INTEGRATION GRAD AF SOCIAL INTEGRATIONLav Evans County, USA (sorte) Evans County, USA (hvide) Tecumseh, USA Evans County, USA (hvide) Alameda County, USA Østlige Finland Evans County, USA (sorte) Alameda County, USA Tecumseh, USA Høj Lav Høj 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 NØGLEKILDER 23 Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance and morta- lity: a nine-year follow-up of Alameda County residents. American Journal of Epidemiology, 1979, 109:186-204. Hsieh CC, Pugh MD. Poverty, income inequality, and violent crime: a meta-analysis of recent aggregate data studies. Criminal Justice Review, 1993, 18:182-202. Kaplan GA et al. Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Finland. American Journal of Epidemiology, 1988, 128:370-380. Kawachi I et al. A prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in men in the USA. Journal of Epidemiology and Community Health, 1996, 50(3):245-251. Oxman TE et al. Social support and depressive symptoms in the elderly. American Journal of Epidemiology, 1992, 135:356-368. Sampson RJ, Raudenbush SW, Earls F. Neighborhoods and vio- lent crime: a multilevel study of collective efficacy. Science, 1997, 277:918-924. Kilde til fig. 6: House JS, Landis KR, Umberson D. Social relationships and health. Science, 1988, 241:540-545. 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Fig. 6. Graden af social integration og dødelighed i fem prospektive undersøgelser. • Mindskelse af sociale og økonomiske uligheder og af social udstødelse kan føre til større social samhørighed og et højere sundhedsniveau. • Forbedring af det sociale miljø i skoler, på arbejds- pladsen og mere bredt i samfundet vil hjælpe mennesker til at føle sig værdsatte og støttet på flere områder af deres liv og vil bidrage til deres sundhed, især deres psykiske sundhed. • Udformning af faciliteter, der kan opmuntre til so- cialt samvær i lokalsamfundene, vil kunne forbedre den psykiske sundhed. • På alle områder af både det personlige og det institutionelle liv bør handlemåder, der stempler nogle som socialt mindreværdige, undgås, fordi de er socialt splittende. 24 8 . M I S B R U G © T EI T H O R N B A K /P O LF O TO Mennesker tyr til alkohol, stoffer og tobak og lider under brugen af dem, men brugen er påvirket af de bredere sociale rammer. Det ved vi i dag Stofmisbrug er både en reaktion på socialt sammen- brud og en vigtig faktor i forværringen af de deraf følgende sundhedsmæssige uligheder. Det giver mis- brugerne en illusion om flugt fra modgang og stress, men gør kun deres problemer værre. Alkoholafhængighed, narkotikamisbrug og cigaret- rygning er alle forbundet med at være socialt og økonomisk dårligt stillet (fig. 7). For eksempel har det forgangne tiår i nogle af overgangsøkonomierne i Central- og Østeuropa været en tid præget af stor so- cial omvæltning. Som en følge er antallet af dødsfald i forbindelse med alkoholmisbrug – såsom ulykker, vold, forgiftning, kvæstelse og selvmord – steget mar- Mennesker tyr til alkohol, stoffer og tobak for at dulme smerten fra barske økonomi- ske og sociale forhold. kant. Alkoholafhængighed er også forbundet med vold- som død i andre lande. Årsagssammenhængen løber sandsynligvis begge veje. Mennesker tyr til alko- hol for at dulme smerten fra barske økonomiske og sociale forhold, og alkohol- afhængighed leder til social deroute. Det ironiske er, at alkohol, bortset fra en midlertidig befrielse fra realiteterne, forstærker de faktorer, som oprindeligt førte til bru- gen af den. Det samme kan siges om tobak. Socialt afsavn – hvad enten det måles i dårlige boligforhold, lav indkomst, eneforælderskab, arbejdsløshed eller hjemløshed – er forbundet med høj hyppighed af rygning og meget lav hyppighed af rygestop. Rygning tærer meget på fattige menneskers indkomst og er en meget vigtig årsag til dårligt helbred og for tidlig død. Men nikotin giver ikke nogen reel befrielse fra stress eller bedring af humøret. Brugen af alkohol, tobak og narkotika næres af aggressiv markedsføring og promovering af store transnationale selskaber og af organiseret krimina- litet. Deres aktiviteter er den vigtigste barriere for offentlige initiativer rettet mod at mindske brugen blandt unge mennesker, og deres meddelagtighed i smugling, især for tobakkens vedkommende, har NØGLEKILDER 25 Bobak M et al. Poverty and smoking. I: Jha P, Chaloupka F, red. Tobacco control in developing countries. Oxford, Oxford University Press, 2000:41-61. Mäkelä P, Valkonen T, Martelin T. Contribution of deaths related to alcohol use of socioeconomic variation in mortality: register based follow-up study. British Medical Journal 1997, 315:211-216. Marsh A, McKay S. Poor smokers. London, Policy Studies Institute, 1994. Meltzer H. Economic activity and social functioning of residents with psychiatric disorders. London, H.M. Stationery Office, 1996 (OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Report 6). Ryan, M. Alcoholism and rising mortality in the Russian Federation. British Medical Journal, 1995, 310:646-648. Kilde til fig. 7: Wardle J et al., red. Smoking, drinking, physical acti- vity and screening uptake and health inequalities. I: Gordon D et al, red. Inequalities in health. Bristol, The Policy Press, 1999:213-239. AFSAVNSSCORE R IS IK O F O R A FH Æ N G IG H ED (M ED D E M ES T V EL ST Å EN D E SA T TI L 1) Mest velstående Fattigste 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 Alkohol Nikotin Stoffer Fig. 7. Socioøkonomisk afsavn og risiko for afhæn- gighed af alkohol, nikotin og stoffer i Storbritannien, 1993. hæmmet regeringernes anstrengelser for at bruge prismekanismer til at begrænse forbruget. Det kan man gøre politisk • I arbejdet med at tackle problemer med brugen af både legale og illegale stoffer er det nødvendigt ikke kun at støtte og behandle mennesker, der har udviklet misbrugsmønstre, men også at tage sig af de sociale afsavnsmønstre, hvori problemerne har deres rødder. • Det er nødvendigt, at misbrugspolitikker regulerer tilgængeligheden ved hjælp af prissætning og li- censering og oplyser mennesker om mindre skade- lige former for forbrug, bruger sundhedsoplysning til at mindske rekrutteringen blandt unge menne- sker og sørger for effektive behandlingsydelser til misbrugere. • Ingen af disse politikker vil lykkes, hvis de sociale faktorer, der avler stofmisbrug, forbliver uæn- drede. At forsøge at flytte hele ansvaret over på brugeren er klart en utilstrækkelig måde at tackle problemet på. Derved lægger man skylden over på offeret i stedet for at tage fat på de indviklede sociale forhold, der skaber stofmisbrug. En effektiv misbrugspolitik må derfor støttes af en bred ramme af social og økonomisk politik. 26 9 . F Ø D E V A R E R © A IL EE N R O B ER TS O N /W H O Fordi globale markedskræfter kontrollerer udbuddet af fødevarer, er sund mad et politisk anliggende. Det ved vi i dag En god kost og et tilstrækkeligt udbud af fødevarer er afgørende for at fremme sundhed og velvære. Mangel på føde og manglende variation medfører fejlernæring og mangelsygdomme. For stor føde- indtagelse (også en form for fejlernæring) bidrager til hjerte-kar-sygdomme, diabetes, kræft, degenera- tive øjensygdomme, fedme og tandcaries. Disse to ekstremer eksisterer side om side i samfundet. Det, der er vigtigt af hensyn til folkesundheden, er sunde, næ rende fødevarers tilgængelighed og pris (fig. 8). Adgang til gode fødevarer, der er til at betale, har Lokal produktion til lokalt forbrug. større betydning for, hvad folk spiser, end sund- hedsoplysning. Økonomisk vækst og forbedrede bolig- og sanitære forhold resulterede i en epidemio- logisk ændring fra infektionssygdomme til kroniske sygdomme – inklusive hjertesygdom, slagtil fælde og kræft. Med det kom en er- næringsmæssig ændring, hvor kosten, især i Vesteuropa, ændrede sig til overforbrug af energirige fedtstoffer og sukkerstoffer, hvilket førte til mere fedme. Samtidig blev fedme mere almindelig blandt fattige end blandt rige. Verdenshandelen med fødevarer er nu en stor forretning. Den Almindelige Overenskomst om Told og Udenrigshandel (GATT-aftalen) og EU’s Fælles Landbrugspolitik tillader globale mar- kedskræfter at forme fødevareforsynin gen. Internationale udvalg såsom Codex Ali men- tarius, som fastsætter fødevarekvalitets- og sikkerhedsstandarder, mangler repræsentanter fra sundhedsvæsenet, og fødevareindustriens interesser er stærke. Lokal fødevareproduktion kan være mere bæredygtig og lettere tilgæn- gelig og kan støtte den lokale økonomi. Sociale og økonomiske forhold resulterer i social ulig- hed i kostkvalitet, som bidrager til sundhedsmæssige uligheder. Den vigtigste kostmæssige forskel mellem de sociale klasser er kilden til næringsstofferne. I mange lande har fattige tendens til at erstatte friske fødevarer med billigere og forarbejdede fødevarer. En høj fedtindtagelse forekommer ofte i alle socialgrup- per. Mennesker med lav indkomst, såsom børnefami- lier, ældre og arbejdsløse, er mindst i stand til at spise godt. Kostmæssige målsætninger for at forhindre kroniske sygdomme understreger vigtigheden af at spise flere friske grøntsager, frugter og bælgfrugter og flere mini malt forarbejdede stivelsesholdige fødemidler, men mindre animalsk fedt, raffineret sukker og salt. Over 100 ekspertudvalg er blevet enige om disse kost- mæssige målsætninger. NØGLEKILDER 27 Fig. 8. Dødelighed af iskæmisk hjertesygdom i forhold til frugt- og grøntudbuddet i udvalgte europæiske lande. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Genève, World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series, No. 916) (http://www.who.int/hpr/NPH/docs/who_fao_expert_report. pdf, besøgt 14. august 2003). First Action Plan for Food and Nutrition Policy [hjemmesider]. København, WHO Regional Office for Europe, 2000 (http:// www.euro.who.int/nutrition/ActionPlan/20020729_1, besøgt 14. august 2003). Roos G et al. Disparities in vegetable and fruit consumption: European cases from the north to the south. Public Health Nutrition, 2001, 4:35-43. Systematic reviews in nutrition. Transforming the evidence on nutrition and health into knowledge [website]. London, University College London, 2003 (http://www.nutritionreviews. org/, besøgt 14. august 2003). World Cancer Research Fund. Food, nutrition and the preven- tion of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Research, 1997 (http://www.aicr.org/exre- port.html, besøgt 14. august 2003). Kilde til fig. 8: FAOSTAT (Food balance sheets) [database online]. Rom, Food and Agriculture Organization of the United Nations, 25. september 2003. WHO mortality database [database online]. Genève, World Health Organization, 25. september 2003. Health for all database [database online]. København, WHO Regional Office for Europe, 25. september 2003. 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 100 150 200 250 300 350 400 450 Grækenland A LD ER SS TA N D A R D IS ER ET D Ø D EL IG H ED P R . 1 00 .0 00 M Æ N D I A LD ER EN 3 5- 74 Å R UDBUD AF FRUGT OG GRØNTSAGER (KG/PERSON/ÅR) Ukraine Rusland Litauen Polen Tyskland Frankrig Spanien Belarus UK Italien Det kan man gøre politisk Lokale, nationale og internationale myndigheder, ikke-statslige organisationer (NGO’er) og fødevare- industrien bør sikre: • Integration af folkesundhedsperspektiver i føde- varesystemet med det formål at sørge for billige og næringsrige friske fødevarer til alle, især de mest sårbare. • En demokratisk, gennemskuelig beslutningsproces og ansvarlighed i alle fødevaremæssige lovgiv- ningsspørgsmål med deltagelse af alle interessen- ter, inklusive forbrugerne. • Støtte til bæredygtige landbrugs- og fødevarepro- duktionsmetoder, som bevarer de naturlige res- sourcer og miljøet. • En stærkere, sundhedsfokuseret fødevarekultur for at fremme befolkningens viden om fødevarer og ernæring, madlavning, dyrkning af fødevarer og den sociale værdi af at lave mad og spise sammen. Det bør især ske gennem skoleuddannelse. • Adgang til nyttig information om fødevarer, kost og sundhed, især rettet mod børn. • Brugen af videnskabeligt baserede ernæringsmæs- sige referenceværdier og fødevarebaserede kost- vejledninger for at fremme udviklingen og imple- menteringen af fødevare- og ernæringspolitikker. © F IN N F R A N D SE N /P O LF O TO Veje bør give forrang til cykling. 28 1 0 . T R A N S P O R T Sund transport indebærer mindre kørsel og mere gang og cykling, bakket op af bedre offentlig transport. Det ved vi i dag Cykling, gang og brug af offentlig transport fremmer sundheden på fire måder. De giver motion, mindsker antallet af dødsulykker, øger social kontakt og mind- sker luftforureningen. Fordi mekaniseringen har reduceret motion i for- bindelse med arbejde og husholdning og bidraget til den voksende fedmeepidemi, er folk nødt til at finde nye veje til at indarbejde motion i deres liv. Transportpolitik kan spille en afgørende rolle i be- kæmpelsen af en stillesiddende livsstil ved at mindske brugen af biler, forøge gang og cykling og udvide offentlig transport. Regelmæssig motion beskytter mod hjertesygdom og mindsker forekomsten af diabetes ved at begrænse fedme. Motion fremmer en følelse af velbehag og beskytter ældre mennesker mod depression. Ved at mindske vejtrafikken mindsker man også antallet af færdselsdrab og alvorlige færdselsulykker. Skønt ulykker, der involverer biler, også skader cyk- lister og fodgængere, skader ulykker, der involverer cyklister, kun relativt få mennesker. Velplanlagte bymiljøer, som skiller cyklister og fodgængere fra biltrafik, øger sikkerheden ved cykling og gang. I modsætning til biler, der isolerer mennesker fra hinanden, stimulerer cykling, gang og offentlig transport social interaktion på gaden. Vejtrafikken deler samfundene over og skiller den ene side af en gade fra den anden. Med færre fodgængere ophører gaderne med at være sociale rum, og isolerede fod- gængere kan frygte at blive overfaldet. Endvidere vil byområder, som kun kan nås med bil, udelukke men- nesker uden bil – især unge og gamle. Social isolation og manglende samfundsinteraktion er stærkt forbun- det med dårligere helbred. Mindre vejtrafik medfører mindre skadelig forurening fra udstødningen. Gang og cykling betyder minimal brug af ikke-fornybare brændstoffer og medfører ikke global opvarmning. De forårsager ikke sygdom på grund af luftforurening, laver kun lidt støj og er at foretrække til fremtidens økologisk kompakte byer. Det kan man gøre politisk Vi bliver i det 21. århundrede nødt til at se et fald i menneskers afhængighed af biler. På trods af dens NØGLEKILDER 29 Davies A. Road transport and health. London, British Medical Association, 1997. Fletcher T, McMichael AJ, red. Health at the crossroads: trans- port policy and urban health. New York, NY, Wiley, 1996. Making the connections: transport and social exclusion. London, Social Exclusion Unit, Office of the Deputy Prime Minister, 2003 (http://www.socialexclusionunit.gov.uk/publis- hed.htm, besøgt 14. august 2003). McCarthy M. Transport and health. I: Marmot MG, Wilkinson R, red. The social determinants of health. Oxford, Oxford University Press, 1999:132-154. Transport, environment and health in Europe: evidence, initiatives and examples. København, WHO Regional Office for Europe, 2001 (http://www.euro.who.int/eprise/main/who/ progs/hcp/UrbanHealthTopics/20011207_1, besøgt 14. august 2003). Kilde til fig. 9: Transport trends 2002: articles (Section 2: personal travel by mode). London, Department for Transport, 2002 (http://www.dft.gov.uk/stellent/groups/dft_transstats/ documents/page/dft_transstats_506978.hcsp, besøgt 18. september 2003). Bil Tog Bus Gang Cykel Fig. 9. Aflagt rejseafstand pr. person fordelt på trans- portmiddel i Storbritannien, 1985 og 2000. A FS TA N D (K M ) TRANSPORTMIDDEL 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 1985 2000 sundhedsskadelige virkninger er biltrafikken i hurtig stigning i alle europæiske lande, mens rejser til fods eller på cykel er faldende (fig. 9). Vi bliver nødt til at vende denne udvikling gennem nationale og lokale offentlige politikker. Transportlobbyer har imidler- tid stærke kapitalinteresser. Mange industrier – olie, gummi, vejbyggeri, bilfabrikation, -salg, og -repara- tion, samt reklame – har fordel af vores brug af biler. • Især i byerne bør veje give forrang til cykling og gang ved korte rejser. • Offentlig transport bør forbedres for de længere rejser med regelmæssige og hyppige forbindelser i landområderne. • Incitamenterne skal ændres ved for eksempel at reducere statsstøtte til vejbyggeri, øge økonomisk støtte til offentlig transport, skabe skattemæssige hindringer for erhvervsmæssig brug af biler og forhøje parkeringsafgifterne og -bøderne. • Ændringer i arealanvendelsen er også nødvendige, såsom at omdanne vejrum til grønne områder, fjerne parkeringspladser, vie veje til brug for fodgængere og cyklister, øge antallet af bus baner og cykelstier og stoppe udviklingen af spredt bebyggede forstæder og udenbys supermarkeder, som øger brugen af biler. • Der er stadigt større evidens for, at byggeri af flere veje opmuntrer til mere bilkørsel, mens trafik- restriktioner imod forventning kan mindske færd- selstætheden. 30 W H O O G A N D R E V I G T I G E K I L D E R Stress The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Genève, World Health Organization, 2001 (http://www.who.int/whr2001/ 2001/, besøgt 14. august 2003). World report on violence and health. Genève, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/ violence_injury_prevention/ violence/world_report/ wrvh1/en/, besøgt 14. august 2003). Den tidlige barndom A critical link. Interventions for physical growth and psychosocial development. A review. Genève, World Health Organization, 1999 (http: //www.who.int/ child-adolescent-health/New_Publications/IMCI/ WHO_CHS_CAH_ 99.3.pdf, besøgt 14. august 2003). Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Genève, World Health Organization, 2001 (http: //www3.who.int/whosis/ menu.cfm?path=cmh& language=english, besøgt 14. august 2003). Social udstødelse Ziglio E et al., red. Health systems confront poverty. København, WHO Regional Office for Europe, 2003 (Public Health Case Studies, No. 1) (http://www.euro. who.int/document/e80225.pdf, besøgt 14. august 2003). Misbrug Framework Convention on Tobacco Control [hjemme- sider]. Genève, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/gb/fctc/, besøgt 14. august 2003). Global status report on alcohol. Genève, World Health Organization, 1999 (http://www.who.int/ substance_ abuse/pubs_alcohol.htm, besøgt 14. august 2003). The European report on tobacco control policy. Review of implementation of the Third Action Plan for a Tobacco-free Europe 1997–2001. København, WHO Regional Office for Europe, 2002 (http: //www. euro.who.int/document/tob/tobconf2002/ edoc8.pdf, besøgt 14. august 2003). Fødevarer Global strategy for infant and young child feeding [hjemmesider]. Genève, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/child-adolescent-health/ NUTRITION/global_strategy.htm, besøgt 15. august 2003). Globalization, diets and noncommunicable diseases. Genève, World Health Organization, 2002 (http:// www.who.int/hpr/NPH/docs/globalization.diet.and. ncds.pdf, besøgt 15. august 2003). WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [hjemmesider]. Genève, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/hpr/global. strategy.shtml, besøgt 15. august 2003). 31 Transport A physically active life through everyday transport with a special focus on children and older people and examples and approaches from Europe. København, WHO Regional Office for Europe, 2002 (http://www. euro.who.int/document/e75662.pdf, besøgt 15. au- gust 2003). Charter on Transport, Environment and Health. København, WHO Regional Office for Europe, 1999 (EUR/ICP/EHCO 02 02 05/9 Rev.4) (http: //www.euro. who.int/document/peh-ehp/charter_transporte.pdf, besøgt 15. august2003). Dora C, Phillips M, red. Transport, environment and health. København, WHO Regional Office for Europe, 2000 (WHO Regional Publications, European Series, No. 89) (http://www.euro.who.int/document/e72015. pdf, besøgt 15. august 2003). Transport, Health and Environment Pan-European Programme (THE PEP) [hjemmesider]. Genève, United Nations Economic Commission for Europe, 2003 (http://www.unece.org/the-pep/new/en/welcome.htm, besøgt 15. august 2003). International Centre for Health and Society SOCIALE FORHOLD AF BETYDNING FOR SUNDHEDEN WHO Regional Offi ce for Europe Verdenssundheds- organisationen (WHO) er et specialiseret organ under De Forenede Nationer oprettet i 1948 med primært ansvar for internationale sundhedsspørgsmål og folkesundhed. WHO Regional Offi ce for Europe er et af seks regionale kontorer rundt omkring i verden, hvert med sit eget program afpasset efter de særlige sundheds- forhold, der fi ndes i de lande, som det betjener. Medlemsstater Albanien Andorra Armenien Azerbajdjan Belarus Belgien Bosnien-Herzegovina Bulgarien Cypern Danmark Det Forenede Kongerige Estland Finland Frankrig Georgien Grækenland Irland Island Israel Italien Kazakstan Kirgizistan Kroatien Letland Litauen Luxembourg Makedonien (FYROM) Malta Moldova Monaco Nederlandene Norge Polen Portugal Rumænien Rusland San Marino Schweiz Serbien og Montenegro Slovakiet Slovenien Spanien Sverige Tadjikistan Tjekkiet Turkmenistan Tyrkiet Tyskland Ukraine Ungarn Uzbekistan Østrig Mindre velstillede mennesker lever kortere og er ofte mere syge end rige. Denne forskel har åbnet vore øjne for, at det sociale miljø har en markant indvirkning på sundheden. Denne publikation undersøger ovennævnte sociale ulighed i sundhed og forklarer, hvordan psykologiske og sociale påvirkninger indvirker på fysisk sundhed og levetiden. Den ser derefter på, hvad vi i dag ved om de vigtigste sociale forhold af betydning for sundheden og den rolle, som den offentlige politik kan spille i udformningen af et socialt miljø, der bedre fremmer sundheden. Denne anden udgave bygger på de mest ajourførte kilder i valget og beskrivelsen af de vigtigste sociale forhold af betydning for sundheden i vores samfund i dag. De vigtigste forskningskilder er angivet for hver af disse: stress, den tidlige barndom, social udstødelse, arbejdsforhold, arbejdsløshed, social støtte, misbrug, sunde fødevarer og transportpolitik. Sundhedspolitik og -foranstaltninger skal rettes mod de sociale forhold, der er af størst betydning for sundheden, og bekæmpe årsagerne til dårligt helbred, før de fører til problemer. Det er en udfordrende opgave for både beslutningstagere og sundheds- væsenets aktører og forkæmpere. Denne publikation præsenterer de hårde kendsgerninger og de politiske løsningsforslag, som vil gøre dem i stand til at handle. Folkesundhed København Københavns Kommune Sjællandsgade 40 2200 København N Tlf.: 35 30 31 32 Fax: 35 30 35 44 E-mail: folkesundhed@suf.kk.dk www.folkesundhed.kk.dk Sund By Netværkets Sekretariat Nordborg Kommune Storegade 36 6430 Nordborg Tlf.: 73 45 13 90 Fax: 73 45 13 93 E-mail: gregor@nordborg.dk eller: lassen@nordborg.dk www.sund-by-net.dk VER DE N SS U N DH EDSORGAN ISATIO NEN EUROPA ISBN 87-89863-43-7

EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE Trento 2006 I determinanti sociali della salute I fatti concreti (II edizione - 2003) A CURA DI RICHARD WILKINSON E MICHAEL MARMOT © copyright Giunta della Provincia Autonoma di Trento. 2006 Supplemento al n. 17/2006 di “Punto Omega” Quadrimestrale del Servizio Sanitario Provinciale Reg. Trib. Trento n. 1036 del 6.10.1999 Direttore: R. Andreolli Direttore responsabile: A. Faustini Coordinamento redazionale ed editoriale: V. Curzel Impaginazione: M. Querin Assessorato alle Politiche per la Salute Servizio Innovazione e formazione per la salute Via Gilli,4 - 38100 Trento tel. 0461/494037, fax 0461/494073 e-mail: comunicazione.salute@provincia.tn.it www.trentinosalute.net Pubblicato in lingua inglese dall’Ufficio per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità con il titolo Social determinants of health. The solid facts. Second edition. © Organizzazione Mondiale della Sanità 2003 I diritti di traduzione per un’edizione in lingua italiana sono stati concessi al Diparti- mento Politiche sanitarie della Provincia Autonoma di Trento dal Direttore dell’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. L’editore solo è responsabile per l’accuratezza della traduzione. Traduzione a cura di Giovanni Martini e Mario Querin. Published by the Regional Office for Europe of the World Health Organization in 2003 under the title Social determinants of health. The solid facts. Second edition. © World Health Organization 2003 Translation rights for an edition in Italian have been granted to Department of Health, Autonomous Province of Trento by the Regional Director of the Regional Office for Europe of the World Health Organization. The Publisher alone is responsible for the accuracy of the translation. Presentazione È ormai convizione consolidata che la salute costituisca un aspetto fon- damentale della qualità della vita degli individui, ma anche un bene es- senziale per lo sviluppo sociale ed economico. I fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici possono favorirla così come possono lederla. Per questo gli individui e i gruppi possono diventare soggetti attivi nel perseguimento di uno stato di buona salute, quando sono in grado di iden- tificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l’ambiente o di adattarvisi. In questa logica la promozione della salute non è responsabilità esclu- siva del settore sanitario, ma è opportuno che coinvolga anche i settori che influiscono sulla salute stessa con un approccio “intersettoriale” che preveda, cioè, l’intervento, la collaborazione e il coordinamento di settori diversi dalla sanità (istruzione, cultura, trasporti, sport, agricoltura, turismo, ecc.) per realizzare iniziative in grado di migliorare lo stato di salute della popolazione. Accreditati studi internazionali hanno effettuato una stima quantitativa dell’impatto di alcuni fattori sulla longevità delle comunità, utilizzata come in- dicatore indiretto della salute. I fattori socio-economici e gli stili di vita, contri- buiscono per il 40-50%, lo stato e le condizioni dell’ambiente per il 20-30%, l’eredità genetica per un altro 20-30% e i servizi sanitari per il 10-15%. Il gradiente socio-economico risulta essere il più rilevante fattore esplica- tivo della quantità di vita (e probabilmente della qualità) e di conseguenza più importante di altri fattori come, ad esempio, il contributo dei sistemi sanitari. Infatti, quando si valutano e si comparano i risultati dei sistemi sa- nitari in termini di longevità delle popolazioni di riferimento, si vede come, tra i Paesi industrializzati avanzati, che garantiscono un accesso equo ai servizi, non esiste praticamente nessuna correlazione tra la spesa (e quin- di le disponibilità di servizi e operatori) e la speranza di vita. Questo fatto non deve in effetti sorprendere perché, come visto, altri fattori sono più atti a produrre “longevità” e quindi a spiegare tali differenze. È in questa logica che abbiamo deciso di rendere disponibile in lingua italiana la sintesi di un importante studio coordinato dai professori Michael Marmot e Richard Wilkinson che ha avuto l’approvazione dell’Ufficio Re- gionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che ne ha curato la diffusione in tutta la Regione europea. Mi auguro che la pubblicazione possa costituire uno stimolo affinché cia- scuno rifletta su ciò che può fare a livello personale e a livello sociale per perseguire l’obiettivo del miglioramento della salute propria e della comu- nità in cui vive. Dott. Remo Andreolli Assessore provinciale alle Politiche per la salute 5La necessità e la richiesta di evidenze scientifiche chiare per informare e sostenere le scelte politiche non sono mai state così grandi. Il campo dei determinanti sociali della salute è forse il più complesso e stimolante. Si occupa degli aspetti chiave della vita delle persone, del loro lavoro e degli stili di vita. Si occupa delle conseguenze delle politiche economiche e so- ciali e dei benefici che possono derivare dalle politiche di investimento nella salute. Negli ultimi cinque anni, dalla pubblicazione nel 1998 della prima edizione de I determinanti sociali della salute. I fatti concreti, sono state sviluppate evidenze scientifiche nuove e più convincenti. Questa seconda edizione è integrata con nuove evidenze ed è stata arricchita di grafici, let- ture suggerite e siti web. Il nostro scopo è quello di promuovere la consapevolezza, il dibattito informato e, soprattutto, le azioni. Desideriamo ripetere il successo della prima edizione che è stata tradotta in 25 lingue ed è stata utilizzata dai decisori politici a tutti i livelli, dai professionisti della salute ai ricercatori universitari, in tutta la Regione Europea e oltre. La buona notizia è che nel momento attuale un crescente numero di Stati Membri sta sviluppando politiche e programmi che intendono affrontare in modo esplicito le cause fondamentali dei problemi di salute, le disuguaglianze di salute e i bisogni di coloro che si trovano in uno stato di povertà e di svantaggio sociale. Questa pubblicazione è stata realizzata attraverso una stretta collabora- zione fra il Centro per la Salute Urbana dell’OMS e il Centro Internazionale per la Salute e la Società dell’University College di Londra in Gran Breta- gna. Desidero esprimere la mia gratitudine al Professor Richard Wilkinson e al Professor Sir Michael Marmot, che hanno curato il lavoro e ringraziare i componenti del gruppo scientifico che ha contribuito alla sua realizzazione. Sono convinto che costituirà uno strumento prezioso per allargare la com- prensione e per stimolare il dibattito e l’azione nei confronti dei determinanti sociali della salute. Agis D. Tsouros Responsabile del Centro per la Salute Urbana dell’Uffico Regionale per l’Europa dell’OMS

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) è un’agenzia specializzata dell’Organizzazione delle Nazioni Unite istituita nel 1948 con la funzione di dare indirizzi e di coordinare le attività internazionali in materia di salute e sanità pubblica. Una delle funzioni costitutive dell’OMS è quella di fornire informazioni e pareri oggettivi e affidabili nel campo della salute umana, compito che viene in parte realizzato attraverso il programma editoriale. Attraverso le proprie pubblicazioni, l’OMS cerca di dare sostegno alle stra- tegie nazionali orientate alla salute e di affrontare i problemi di sanità pub- blica più urgenti. L’Ufficio Regionale per L’Europa dell’OMS è uno dei sei uffici che opera- no nel mondo, ciascuno dei quali ha uno specifico programma orientato ai problemi specifici degli stati di riferimento. La Regione Europea è popolata da circa 870 milioni di persone che vivono in un’area che si estende dalla Groenlandia a nord al Mediterraneo a sud, fino alle sponde dell’Oceano Pacifico della Federazione Russa. Per questo motivo il programma europeo dell’OMS affronta sia i proble- mi caratteristici delle società industriali e post-industriali che quelli che ca- ratterizzano le nuove democrazie dell’Europa Centrale e Orientale nonché dei paesi che facevano parte dell’ex Unione Sovietica. Al fine di assicurare la più ampia disponibilità di informazioni autorevoli e di guida in materia di salute, l’OMS assicura una capillare distribuzione delle proprie pubblicazioni, incoraggiandone la traduzione e l’eventuale adattamento. Aiutando a promuovere e a proteggere la salute e a preve- nire e controllare le malattie, le pubblicazioni dell’OMS contribuiscono a conseguire il principale obiettivo dell’Organizzazione: il raggiungimento per tutta la popolazione del miglior livello di salute possibile. Centro OMS per la Salute Urbana Questa pubblicazione è un iniziativa del Centro OMS per la Salute Urbana (Centre for Urban Health) che ha sede presso l’Ufficio Regionale per l’Eu- ropa dell’OMS. Il compito tecnico più importante del Centro consiste nello sviluppo di strumenti e di materiali nell’ambito delle politiche per la salute, della pianificazione integrata per la salute e per lo sviluppo sostenibile, dell’urbanistica, della governance e del sostegno sociale. Il Centro ha la responsabilità del programma Città Sane e governance urbana.

Indice Introduzione .............................................................................................. 11 1. Il gradiente sociale ............................................................................... 15 2. Lo stress ............................................................................................... 18 3. Gli inizi della vita ................................................................................... 20 4. L’ esclusione sociale .............................................................................. 23 5. Il lavoro ................................................................................................. 27 6. La disoccupazione ................................................................................ 30 7. Il sostegno sociale ................................................................................ 33 8. Le dipendenze ...................................................................................... 35 9. Il cibo .................................................................................................... 39 10. I trasporti ............................................................................................ 42 Altre fonti importanti ................................................................................. 45

11 Introduzione Anche nei Paesi più ricchi, le persone meno fortunate sono più colpite dalle malattie e hanno una speranza di vita significativamente più breve rispetto alle persone ricche. Queste disuguaglianze nella salute non solo costitui- scono una grave ingiustizia sociale, ma hanno attirato l’attenzione degli studiosi su alcuni dei più potenti determinanti della salute nelle società mo- derne. In particolare hanno portato ad una crescente consapevolezza della significativa influenza sulla salute dell’ambiente sociale e di quelli che sono conosciuti come determinanti sociali. Questa pubblicazione delinea gli aspetti più importanti di queste nuove conoscenze per quanto riguarda le aree delle politiche pubbliche. I die- ci temi trattati includono l’importanza che i determinanti della salute che agiscono durante la prima infanzia hanno per tutto il resto della vita e gli effetti della povertà, delle droghe, delle condizioni di lavoro, della disoccu- pazione, del sostegno sociale, del cibo sano e delle politiche dei trasporti. Per definire il contesto, iniziamo con una discussione sul gradiente so- ciale della salute, seguito dalla spiegazione delle modalità con le quali gli aspetti sociali e psicologici influenzano la salute fisica e la longevità. In ciascun ambito ci si concentrerà sul ruolo che le politiche pubbli- che possono svolgere nel modellare l’ambiente sociale con caratteristiche orientate al miglioramento della salute: tale prospettiva verrà mantenuta sia trattando i fattori comportamentali, come la qualità della genitoriali- tà, la nutrizione, l’attività fisica o l’abuso di sostanze, ovvero trattando problemi di carattere più strutturale, come la disoccupazione, la povertà e l’esperienza lavorativa. Ciascuno di questi capitoli contiene un breve riassunto di risultati validati da specifiche ricerche, seguiti da un elenco di interventi implementabili dalle politiche pubbliche. Alla fine di ciascun capitolo si potranno trovare alcuni riferimenti biblio- grafici, anche se una più completa disanima delle evidenze scientifiche si può trovare nel volume Social determinants of health (Marmot M, Wilkin- son RG, eds. Oxford, Oxford University Press, 1999 - 2a edizione, 2005), che fu preparato per accompagnare la prima edizione de I determinanti sociali della salute. I fatti concreti. Per entrambe le pubblicazioni ringra- ziamo gli studiosi che stanno realizzando ricerche di frontiera nei rispettivi campi di interesse, la maggior parte dei quali appartiene all’International Centre for Health and Society dell’University College London. Essi hanno messo a disposizione il loro tempo e le loro competenze nella stesura dei capitoli di entrambe le pubblicazioni. 12 Un tempo si pensava che le politiche per la salute si dovessero occupare esclusivamente dell’erogazione e del finanziamento dell’assistenza medica o poco più: i determinanti sociali della salute erano oggetto di discussione solo negli ambienti accademici. Adesso le cose stanno cambiando. Mentre le cure mediche possono prolungare la sopravvivenza e migliorare la pro- gnosi di alcune gravi malattie, risultano molto più importanti, per la salute della popolazione nel suo complesso, quelle condizioni sociali ed econo- miche che fanno ammalare le persone e che le portano alla necessità di richiedere cure mediche. Come mai in una nuova pubblicazione sui determinanti della salute, non si parla di genetica? Le recenti scoperte sul genoma umano sono molto promettenti per lo sviluppo delle conoscenze di specifiche malattie e per il loro trattamento. Ma per quanto importante sia la predisposizione genetica individuale per lo sviluppo di malattie, le cause più frequenti delle malattie delle popolazioni sono di origine ambientale: esse, riflettendo i cambiamenti nei nostri stili di vita, si modificano con molta rapidità rispetto alla lentezza con la quale avvengono i mutamenti genetici. È per questo che la speran- za di vita è considerevolmente aumentata nelle ultime generazioni; è per questo che in alcuni stati europei la salute è migliorata, mentre in altri è peggiorata, ed è per questo che le differenze nella salute fra gruppi sociali differenti sono aumentate o diminuite a seconda di come sono cambiate le condizioni sociali ed economiche. Le evidenze su cui la presente pubblicazione si basa derivano da un am- pio numero di rapporti di ricerca – in tutto qualche migliaio. Alcuni degli studi hanno utilizzato il metodo prospettico, talvolta seguendo decine di migliaia di persone per decenni – qualche volta fin dalla nascita. Altri hanno utilizza- to indagini trasversali e hanno studiato dati individuali, geografici, nazionali e internazionali. Le difficoltà che qualche volta sono sorte (forse nonostante gli studi di follow-up) nella individuazione dei rapporti causali, sono state su- perate utilizzando le evidenze derivanti dagli studi sul campo, dai cosiddetti esperimenti naturali e dallo studio di altre specie di primati. Ciononostante, dal momento che la salute e i principali determinanti variano ampiamente in relazione ai livelli di sviluppo economico, il lettore deve essere informato che la maggior parte delle evidenze su cui la pubblicazione si basa, pro- vengono da Paesi ricchi e sviluppati e pertanto la loro applicabilità a Paesi meno sviluppati può essere limitata. Il nostro scopo è quello di fare in modo che la politica e i processi deci- sionali a tutti i livelli – presso i governi, nelle istituzioni pubbliche e private, sui luoghi di lavoro, nelle comunità – tengano in debita considerazione le 13 recenti evidenze che suggeriscono la presa in carico della responsabilità di creare delle società sane. Tuttavia una pubblicazione breve come la pre- sente non può avere l’ambizione di costituire una guida completa ai deter- minanti della salute pubblica. Parecchie aree delle politiche per la salute, come la necessità di proteggere la popolazione dall’esposizione a sostanze tossiche, non sono state trattate perché sono già note (sebbene spesso non adeguatamente messe in atto). Poiché anche le raccomandazioni al cambiamento dei comportamenti individuali costituiscono un approccio alla promozione della salute ben conosciuto e poiché le evidenze dimostrano che esse hanno talvolta un effetto limitato, è poco quello che le persone possono fare individualmente per migliorare la propria salute. In ogni caso enfatizzeremo la necessità di comprendere come il comportamento sia la risultante dell’ambiente e, in coerenza con l’approccio alla salute attraverso i suoi determinanti, insisteremo sulla necessità di realizzare quei cambia- menti ambientali che portano ad un comportamento più sano. Dal momento che questa pubblicazione è composta dai contributi di esperti accreditati in ogni campo, ciò che risulta evidente è il fatto che tutti i capitoli convergono sulla necessità di sviluppare una società più giusta e in grado di prendersi cura dei cittadini – sia dal punto di vista economico che da quello sociale. La combinazione di economia, sociologia e psico- logia con la neurobiologia e la medicina, dimostra l’importanza dell’intera- zione fra svantaggi materiali e significati sociali. Non sono semplicemente le condizioni di deprivazione materiale a essere dannose per la salute; è importante anche il significato sociale dell’essere poveri, disoccupati, so- cialmente esclusi o stigmatizzati in altro modo. In quanto esseri sociali, non solo abbiamo bisogno di buone condizioni materiali, ma dall’infanzia in poi, abbiamo altresì la necessità di sentirci valutati e apprezzati. Abbiamo biso- gno di amici, di società amiche, di sentirci utili e di esercitare un maggior controllo sul lavoro che svolgiamo. In mancanza di ciò siamo maggiormente soggetti alla depressione, all’uso di droghe, all’ansia, a sentimenti di ostilità e di disperazione che si ripercuotono sulla salute fisica. Nutriamo la speranza che affrontando alcune delle ingiustizie materiali e sociali, le politiche miglioreranno non solo la salute e il benessere, ma ri- durranno anche una serie di problemi sociali che si sviluppano accanto alla cattiva salute e affondano le radici nei medesimi processi socioeconomici. Richard Wilkinson e Michael Marmot

Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 15 1. IL GRADIENTE SOCIALE La speranza di vita è più breve e la maggior parte delle malattie sono più frequenti ai livelli più bassi della scala sociale di ogni società. Le politiche per la salute devono affrontare i determinanti sociali ed economici della salute. Ciò che è noto Condizioni sociali ed economiche disagiate possono caratterizzare l’intera vita. Le persone che si trovano negli strati inferiori della piramide sociale di solito hanno un rischio almeno doppio di essere colpiti da malattie e morte prematura rispetto a chi si trova vicino al vertice. Inoltre tali effetti non sono confinati solamente alla classe dei poveri: il gradiente sociale della salute attraversa l’intera società, in modo tale che perfino negli impiegati di classe media, chi si trova nelle posizioni inferiori è colpito da molte più malattie e da morte prematura rispetto a coloro che si trovano nelle posizioni superiori (Fig. 1). Cause materiali e psicosociali contribuiscono alle differenze descritte e i loro effetti si estendono alla maggior parte delle malattie e delle cause di morte. Gli svantaggi assumono molte forme e possono essere assoluti o relativi. Possono comprendere la mancanza di risorse familiari, un’istruzio- ne carente, un lavoro precario, lo svolgimento per lungo tempo di un’attività lavorativa rischiosa o senza prospettive, l’abitare in case fatiscenti, il cerca- re di tirar su una famiglia in condizioni difficili e il vivere con una pensione inadeguata. Questi svantaggi tendono a concentrarsi negli stessi gruppi di persone, e le loro conseguenze si accumulano durante la vita. Più a lungo le persone vivono in condizioni economiche e sociali caratterizzate da stress, maggiori sono le condizioni di degrado, e meno probabilmente esse potranno godere una vecchiaia in salute. Implicazioni politiche Se la politica non riesce ad affrontare questi aspetti, non solo non si occupa sufficientemente di quelli che sono i più importanti determinanti della salute nelle società moderne, ma trascura, in modo particolare, uno degli aspetti più rilevanti della giustizia sociale che le società moderne devono affrontare. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 16 – La vita si sviluppa in una serie di transizioni critiche: cambiamenti emo- zionali e materiali nella prima infanzia, il passaggio dall’educazione pri- maria a quella secondaria, l’ingresso nel mondo del lavoro, l’abbandono della famiglia di origine e la costruzione di una propria famiglia, il cam- biamento del lavoro e l’affrontare un possibile esubero e, alla fine, il pen- sionamento. Ciascuno di questi cambiamenti può avere un impatto sulla salute spingendo le persone su percorsi più o meno favorevoli. Dal momento che le persone che si sono trovate in precedenti condizioni di disagio sono maggiormente a rischio in ciascuno di questi momenti di transizione, le politiche sociali non solo devono fornire reti di protezione, ma anche iniziative per compensare gli svantaggi precedenti. – La buona salute implica la riduzione dei livelli di fallimento scolastico, la diminuzione del lavoro precario e della disoccupazione, il miglioramento Fig. 1. Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali, Inghilterra e Galles, 1997-1999. 64 professionisti Uomini Donne manager e tecnici specializzati in lavori non manuali specializzati in lavori manuali parzialmente specializzati in lavori manuali non specializzati in lavori manuali 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 SPERANZA DI VITA (IN ANNI) C LA S S I O C C U P A Z IO N A LI Fonte: DONKIN A, GOLDBLATT P, LYNCH K. Inequalities in life expectancy by social class 1972– 1999. Health Statistics Quarterly, 2002, 15:5-15. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 17 degli standard abitativi. Le società che mettono tutti i cittadini nelle condi- zioni di interpretare un ruolo pieno e utile nel contesto della vita sociale, economica e culturale saranno nel complesso più sane di quelle in cui le persone affrontano l’insicurezza, l’esclusione e la deprivazione. – Altri capitoli di questa pubblicazione riguardano aree di politiche specifi- che e offrono indicazioni per il miglioramento della salute e la contestua- le riduzione del gradiente sociale della salute. Fonti principali BARTLEY M, PLEWIS I. “Accumulated labour market disadvantage and limiting long-term illness”. International Journal of Epidemiology, 2002, 31:336- 341. MITCHELL R, BLANE D, BARTLEY M. “Elevated risk of high blood pressure: cli- mate and the inverse housing law”. International Journal of Epidemiolo- gy, 2002, 31:831 - 838. MONTGOMERY SM, BERNEY LR, BLANE D. “Prepubertal stature and blood pres- sure in early old age”. Archives of Disease in Childhood, 2000, 82:358- 363. MORRIS JN ET AL. “A minimum income for healthy living”. Journal of Epide- miology and Community Health, 2000, 54:885-889. PROGRAMME COMMITTEE ON SOCIO-ECONOMIC INEQUALITIES IN HEALTH (SEGV-II). Reducing socio-economic inequalities in health. The Hague, Ministry of Health, Welfare and Sport, 2001. VAN DE MHEEN H ET AL. “Role of childhood health in the explanation of so- cioeconomic inequalities in early adult health”. Journal of Epidemiology and Community Health, 1998, 52:15-19. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 18 2. STRESS Le condizioni di stress, che fanno sentire le persone preoccupate, ansio- se e incapaci di reagire, sono dannose per la salute e possono portare a morte prematura. Ciò che è noto Le condizioni sociali e psicosociali possono causare stress prolungato. Sta- ti continuativi di ansia, di insicurezza, di bassa autostima, di isolamento sociale e di mancanza di controllo sul proprio lavoro e sulla vita domestica hanno un impatto rilevante sulla salute. I rischi psicosociali si accumulano durante la vita e aumentano le probabilità di sviluppare problemi mentali e di morire prematuramente. Lunghi periodi di ansietà e di sicurezza e mancanza di amicizie in grado di fornire sostegno producono danni in ogni ambito della vita in cui insorgo- no. Nei Paesi industriali, più basso è lo status delle persone nella gerarchia sociale, più probabile è il sorgere di problemi di salute. Per quale ragione i fattori psicosociali influenzano la salute fisica? Nelle situazioni di emergenza gli ormoni e il sistema nervoso si preparano ad af- frontare una incombente minaccia fisica attivando il meccanismo di risposta “combatti o fuggi”: aumentando la frequenza cardiaca, mobilizzando i depo- siti di energia, portando sangue ai muscoli e incrementando la vigilanza. Anche se le situazioni di stress legate alla vita urbana richiedono rara- mente un’attività fisica intensa o almeno moderata, l’attivazione di risposte allo stress toglie energia e risorse ai numerosi processi fisiologici utili al mantenimento prolungato della salute. Ciò impatta sia sul sistema cardio- vascolare che su quello immunitario. Sul breve periodo non ci sono conseguenze; ma se le persone sono sot- toposte a tensione troppo spesso e per troppo tempo, diventano vulnerabili nei confronti di un’ampia gamma di patologie fra cui, le infezioni, il diabete, l’ipertensione, gli attacchi cardiaci, l’ictus, la depressione e l’aggressività. Implicazioni politiche Anche se le cure mediche ai cambiamenti biologici causati dallo stress pos- sono essere in grado di tenerli sotto controllo mediante l’uso di farmaci, si Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 19 dovrebbe porre l’attenzione alle cause dello stress cercando di ridurre le più significative. – Nelle scuole, sui luoghi di lavoro e di vita, la qualità dell’ambiente sociale e la sicurezza materiale sono spesso importanti per la salute al pari del- l’ambiente fisico. Le istituzioni che riescono a dare alle persone un senso di appartenenza e di partecipazione, nonché a valorizzare il loro ruolo, probabilmente sono luoghi più sani di quelli dove le persone si sentono escluse, trascurate e usate. – I Governi dovrebbero essere consapevoli che i programmi di welfare de- vono essere orientati sia ai bisogni psicosociali che a quelli materiali, in quanto entrambi sono cause di ansia e di insicurezza. In particolare, i governi dovrebbero offrire sostegno ai bambini, incoraggiare le azioni di comunità, ridurre l’insicurezza materiale e finanziaria e promuovere la ca- pacità di rapportarsi correttamente con la formazione e la riabilitazione. Fonti principali BRUNNER EJ. “Stress and the biology of inequality”. British Medical Journal, 1997, 314:1472-1476. BRUNNER EJ ET AL. “Adrenocortical, autonomic and inflammatory causes of the metabolic syndrome”. Circulation, 2002, 106:2659–2665. KIVIMAKI M ET AL. “Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospec- tive cohort study of industrial employees”. British Medical Journal, 2002, 325:857-860. MARMOT MG, STANSFELD SA. Stress and heart disease. London, BMJ Books, 2002. MARMOT MG ET AL. “Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence”. Lancet, 1997, 350:235-239. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 20 3. GLI INIZI DELLA VITA Un buon inizio di vita significa sostegno alle madri e ai bambini: l’impatto sulla salute dello sviluppo e dell’educazione dei primi momenti durano per tutta la vita. Ciò che è noto Ricerche sul campo e studi basati sull’osservazione mostrano come i fon- damenti della salute degli adulti hanno radici nella prima infanzia e nel pe- riodo prenatale. Una crescita ritardata e uno scarso sostegno emozionale generano un rischio permanente di cattiva salute fisica riducendo, nell’età adulta, il funzionamento fisico, cognitivo ed emozionale. Precoci esperienze negative e crescita lenta diventano, nel processo di sviluppo, parte della biologia e formano la base del capitale biologico e Fig. 2. Rischio di diabete negli uomini di 64 anni, correlato al peso alla na- scita. Standardizzati per indice di massa corporea. 7 6 5 4 3 2 1 0 <2.5 2.5-2.9 3.0-3.4 3.5-3.9 4.0-4.3 >4.3 PESO ALLA NASCITA (KG) R IS C H IO D I D IA BE TE (F AT TO 1 IL P ES O A LL A N AS C IT A >4 .3 ) Fonte: BARKER DJP. Mothers, babies and disease in later life, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 21 umano dell’individuo, che a sua volta, influenza la salute lungo tutto il corso della vita. Condizioni negative durante la gravidanza sono causa di uno sviluppo non ottimale del feto attraverso una catena che può includere, nel corso della gestazione, carenze nutrizionali, stress materno, una maggiore probabilità di fumare e di uso di droghe e alcol, una insufficiente attività fisica e una inadeguata cura prenatale. Uno scarso sviluppo del feto costi- tuisce un rischio per la vita futura (Fig. 2). Le esperienze dell’infanzia sono importanti per le condizioni future di salute a causa della ininterrotta malleabilità dei sistemi biologici. Poiché gli aspetti cognitivi, emozionali e sensoriali programmano le reazioni del cervello, legami affettivi insicuri accompagnati da scarsità di stimoli, posso- no portare a una riduzione del desiderio di imparare, al raggiungimento di bassi livelli di istruzione, a comportamenti problematici e, nell’età adulta, al rischio di marginalizzazione. Abitudini associate alla buona salute, come l’alimentazione consapevole, l’attività fisica e il non fumare sono associate agli esempi avuti in famiglia, dal gruppo dei pari nonché da una buona istruzione. Una crescita fisica lenta o ritardata durante l’infanzia è associata a un ridotto sviluppo della funzionalità cardiovascolare, respiratoria, pancreatica e renale che aumen- ta il rischio di malattia nell’età adulta. Implicazioni politiche I rischi corsi dai bambini nel corso dello sviluppo sono significativamente maggiori per chi si trova in condizioni socioeconomiche critiche, e possono essere ridotti mediante il miglioramento della prevenzione prima della pri- ma gravidanza e per le madri e i bambini nel periodo prenatale e postatale, migliorando le strutture assistenziali per l’infanzia e gli ambulatori scolastici, nonché i livelli di istruzione dei genitori e dei figli. Tali programmi di salute ed educazione conseguono benefici diretti. Au- mentano la consapevolezza dei genitori relativamente ai bisogni dei figli e alla loro capacità di acquisire informazioni circa la salute e lo sviluppo, mi- gliorando, nel contempo, la fiducia dei genitori nell’efficacia della loro azio- ne. Le politiche per migliorare la salute dell’infanzia devono tendere a: – aumentare il livello complessivo di istruzione e garantire uguali opportu- nità di accesso all’istruzione al fine di migliorare, stabilmente, la salute delle madri e dei bambini; Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 22 – fornire una sana alimentazione, l’educazione alla salute, servizi di pre- venzione nonché adeguate risorse sociali ed economiche prima della prima gravidanza, durante la gestazione e l’infanzia, al fine di migliorare la crescita e lo sviluppo prenatale e infantile, riducendo il rischio di ma- lattia e malnutrizione; – offrire la garanzia che le relazioni genitori-figli siano sostenute fin dalla nascita, attraverso visite domiciliari e incoraggiando positive relazioni con la scuola con lo scopo di aumentare la conoscenza dei bisogni emozionali e cognitivi dei figli, per stimolare lo sviluppo cognitivo e il comportamento sociale dei bambini e per prevenire il maltrattamento dei minori. Fonti principali BARKER DJP. Mothers, babies and disease in later life, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998. KEATING DP, HERTZMAN C, eds. Developmental health and the wealth of na- tions. New York, NY, Guilford Press, 1999. MEHROTRA S, JOLLY R, eds. Development with a human face. Oxford, Oxford University Press, 2000. RUTTER M, RUTTER M. Developing minds: challenge and continuity across the life span. London, Penguin Books, 1993. WALLACE HM, GIRI K, SERRANO CV, eds. Health care of women and children in developing countries, 2nd ed. Santa Monica, CA, Third Party Publishing, 1995. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 23 4. L’ESCLUSIONE SOCIALE La durata della vita è breve dove la qualità è scadente. Causando priva- zione e risentimento, la povertà, l’esclusione sociale e la discriminazione hanno un costo in vite umane. Ciò che è noto La povertà, la deprivazione e l’esclusione sociale esercitano un impatto importante sulla salute e sulla morte prematura, e le probabilità di vivere in condizioni di miseria si concentrano pesantemente in specifici gruppi so- ciali. La povertà assoluta – la mancanza delle risorse elementari per vivere – continua ad esistere perfino negli Stati più ricchi d’Europa. I disoccupati, parecchie minoranze etniche, lavoratori provenienti da altri Stati, disabili, rifugiati, senzatetto sono le persone particolarmente a rischio. Coloro che vivono sulla strada hanno i tassi più elevati di mortalità prematura. Povertà relativa in una società significa essere più poveri della maggior parte della popolazione e spesso è definita dal poter contare su meno del 60% del reddito medio nazionale. Alla popolazione che si trova in questa situazione viene negato l’accesso ad una abitazione dignitosa, all’istruzione, ai trasporti e ad altri elementi vitali per una completa partecipazione alla vita sociale. Essere esclusi dalla vita sociale ed essere trattati come inferiori è causa di peggior salute e di maggior rischio di morte prematura. Lo stress provo- cato dal vivere in condizioni di povertà è particolarmente pericoloso durante la gravidanza, per i bambini, per i ragazzi e per le persone anziane. In alcu- ni Stati, circa un quarto della popolazione – e una proporzione ancora più elevata di bambini – vivono in condizioni di povertà relativa (Fig. 3). L’esclusione sociale è anche l’esito di razzismo, discriminazione, stigma- tizzazione, ostilità e disoccupazione. Questi processi impediscono alle per- sone di partecipare all’istruzione o alla formazione nonché alla possibilità di accedere a servizi e attività rivolte ai cittadini. Sono inoltre dannosi sotto l’aspetto sociale e psicologico, costosi sotto l’aspetto materiale, e pericolosi per la salute. Le persone che vivono in que- ste condizioni oppure che sono stati ospiti presso alcune istituzioni, come il carcere, il riformatorio o l’ospedale psichiatrico sono particolarmente vul- nerabili. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 24 Più a lungo una persona vive in condizioni disagiate, maggiori probabilità ha di essere affetta da una serie di problemi di salute, in particolare legati al sistema cardiovascolare. Nel corso della vita le persone entrano ed escono dallo stato di povertà, così il numero di persone che hanno avuto esperien- ze di povertà e di esclusione sociale durante la vita è di gran lunga maggio- re dell’attuale quantità di persone caratterizzate da esclusione sociale. La povertà e l’esclusione sociale aumentano il rischio di divorzio e se- parazioni, di disabilità, malattia, dipendenza e isolamento sociale e, for- Fig. 3. Percentuale di bambini che vivono in famiglie povere (al di sotto del 50% del reddito medio nazionale). 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% R ep ub bl ic a C ec a S lo va cc hi a Fi nl an di a S ve zi a N or ve gi a B el gi o D an im ar ca O la nd a U ng he ria G er m an ia Ita lia Is ra el e C an ad a S pa gn a P ol on ia R eg no U ni to Fe de ra z. R us sa U S A Fonte: BRADSHAW J. “Child poverty in comparative perspective”. In: Gordon D, Townsend P. Breadline Europe: the measurement of poverty. Bristol, The Policy Press, 2000. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 25 mando dei circoli viziosi, aggravano la situazione difficile in cui le persone si trovano. Così come è direttamente influenzata dalla povertà, la salute può essere compromessa in modo indiretto dal risiedere in quartieri degradati, dalla concentrazione di situazioni di deprivazione, da elevati livelli di disoccupa- zione, dall’abitare in case di scarsa qualità, con limitazioni all’accesso ai servizi e in condizioni ambientali critiche. Implicazioni politiche Nessun governo potrà evitare di affrontare il problema della redistribuzione del reddito attraverso politiche fiscali, provvidenze, posti di lavoro, istruzio- ne, incentivi economici e altre molteplici attività. La indiscutibile evidenza degli effetti di tali politiche sui tassi di mortalità e di morbilità fa sì che debba essere considerato un dovere pubblico quello di eliminare la povertà asso- luta e di ridurre le disuguaglianze materiali. – Tutti i cittadini dovrebbero avere la protezione di un reddito minimo ga- rantito, di una legislazione sui salari minimi e dell’accesso ai servizi. – Sono necessari interventi per la riduzione della povertà e dell’esclusione sociale, sia a livello individuale che di quartiere. – La legislazione può essere utile per proteggere le minoranze e i gruppi vulnerabili dalla discriminazione e dall’esclusione sociale. – Le politiche pubbliche per la salute dovrebbero rimuovere gli ostacoli all’accesso all’assistenza sanitaria, ai servizi sociali e alla possibilità di avere abitazioni a prezzi ragionevoli. – Il mercato del lavoro, l’istruzione e le politiche sociali a favore delle fa- miglie dovrebbero essere indirizzate alla riduzione della stratificazione sociale. Fonti principali CLAUSSEN B, DAVEY SMITH G, THELLE D. “Impact of childhood and adulthood so- cio-economic position on cause specific mortality: the Oslo Mortality Stu- dy”. Journal of Epidemiology and Community Health, 2003, 57:40-45. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 26 KAWACHI I, BERKMAN L, eds. Neighborhoods and health. Oxford, Oxford Uni- versity Press, 2003. MACKENBACH J, BAKKER M, eds. Reducing inequalities in health: a European perspective. London, Routledge, 2002. SHAW M, DORLING D, BRIMBLECOMBE N. “Life chances in Britain by housing wealth and for the homeless and vulnerably housed”. Environment and Planning A,1999, 31:2239-2248. TOWNSEND P, GORDON D. World poverty: new policies to defeat an old enemy. Bristol, The Policy Press, 2002. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 27 5. IL LAVORO Lo stress sul posto di lavoro aumenta il rischio di sviluppare malattie. Le persone che hanno un maggior controllo sul proprio lavoro godono di un migliore stato di salute. Ciò che è noto In generale, avere un lavoro, per quanto riguarda la salute, è meglio di non averne uno. L’organizzazione sociale del lavoro, gli stili manageriali e le relazioni interpersonali sul posto di lavoro hanno tutte un’influenza sulla salute. L’evidenza dimostra che lo stress sul lavoro contribuisce in modo ri- levante alle ampie differenze di stato sociale nelle condizioni di salute, nelle assenze per malattia e nella morte prematura. Parecchi studi sui luoghi di lavoro in Europa evidenziano che i problemi di salute si manifestano quando le persone hanno poche opportunità di usare le loro abilità e di esprimere le loro capacità decisionali. Avere scarso controllo sul proprio lavoro è una caratteristica fortemente correlata con l’aumento di dolore alla parte inferiore della schiena, alle as- senze per malattia e alle malattie cardiovascolari (Fig. 4). Questi rischi risultano essere indipendenti dalle caratteristiche psicologi- che delle persone oggetto di studio. In parole povere, sembra siano corre- late con l’ambiente di lavoro. Alcuni studi scientifici che hanno indagato l’effetto dei compiti assegnati in ambito lavorativo, mostrano una relazione fra tali compiti e un basso grado di autonomia nel gestirli. Attività caratterizzate da richieste eccessive e basso grado di autonomia pongono dei rischi per la salute. Ci sono evi- denze scientifiche che dimostrano l’effetto protettivo che il sostegno sociale esercita sullo stress derivante da questo problema. Inoltre, ricevere compensi inadeguati rispetto allo sforzo profuso nel la- voro è associato con l’aumento del rischio cardiovascolare. Le ricompense possono assumere la forma di denaro, status e autostima. Gli attuali cam- biamenti nel mercato del lavoro possono mutare la struttura delle opportu- nità e rendere più difficile l’ottenimento di ricompense adeguate. Questi risultati mostrano che il contesto psicosociale del lavoro costi- tuisce un importante determinante della salute e contribuisce al gradiente sociale nella cattiva salute. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 28 Implicazioni politiche – Non esiste contraddizione fra salute e produttività sul lavoro. Infatti può essere stabilito un circolo virtuoso di questo tipo: condizioni di lavoro mi- gliorate producono forza lavoro più sana; questo porta ad una maggiore produttività e quindi all’opportunità di creare un luogo di lavoro ancora più sano e di conseguenza più produttivo. – È probabile che un appropriato coinvolgimento nel processo decisiona- le offra benefici ai dipendenti ai diversi livelli di un’organizzazione. Do- vrebbero essere sviluppati meccanismi che consentano alle persone di progettare e migliorare il loro ambiente di lavoro, consentendo ad essi di avere maggior controllo sul proprio lavoro attraverso la personalizzazio- ne e le opportunità di sviluppo. Fig. 4. Livello percepito di controllo sul proprio lavoro e incidenza di malat- tie coronariche in uomini e donne. Standardizzato per età, sesso, durata del follow-up, bilancio sforzo/ricompensa, livello lavorativo, fattori di rischio e disposizione psicologica negativa. CONTROLLO SUL PROPRIO LAVORO alto medio basso 2.5 2.0 1.5 1.0 R IS C H IO D I M AL AT TI E C O R O N AR IC H E (F AT TO 1 IL C O N TR O LL O A LT O ) Fonte: BOSMA H ET AL. “Two alternative job stress models and risk of coronary heart disease”. American Journal of Public Health, 1998, 88:68–74. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 29 – Una buona gestione implica la possibilità di garantire adeguate ricom- pense – in termini di denaro, status e autostima – per tutti I dipendenti. – Per ridurre l’onere delle malattie dell’apparato muscolo-scheletrico, i luo- ghi di lavoro devono essere appropriati per quanto riguarda l’ergono- mia. – Così come c’è la necessità di una infrastruttura efficace con poteri ispet- tivi che sia in grado di effettuare controlli legali, allo stesso modo la pro- tezione della salute sui luoghi di lavoro dovrebbe poter disporre di servizi sanitari dotati di personale preparato anche alla individuazione precoce dei problemi di salute mentale e ai relativi appropriati interventi. Fonti principali BOSMA H ET AL. “Two alternative job stress models and risk of coronary heart disease”. American Journal of Public Health, 1998, 88:68-74. HEMINGWAY H, KUPER K, MARMOT MG. “Psychosocial factors in the pri- mary and secondary prevention of coronary heart disease: an updated systematic review of prospective cohort studies”. In: Yusuf S et al., eds. Evidence-based cardiology, 2nd ed. London, BMJ Books, 2003:181-217. MARMOT MG ET AL. “Contribution of job control to social gradient in coronary heart disease incidence”. Lancet, 1997, 350:235-240. PETER R ET AL. AND THE SHEEP STUDY GROUP. “Psychosocial work environ- ment and myocardial infarction: improving risk estimation by combining two complementary job stress models in the SHEEP Study”. Journal of Epidemiology and Community Health, 2002, 56(4):294-300. SCHNALL P ET AL. “Why the workplace and cardiovascular disease?” Occupa- tional Medicine, State of the Art Reviews, 2000, 15:126. THEORELL T, KARASEK R. “The demand-control-support model and CVD”. In: Schnall PL et al., eds. The workplace and cardiovascular disease. Occu- pational medicine. Philadelphia, Hanley and Belfus Inc., 2000:78-83. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 30 6. LA DISOCCUPAZIONE La sicurezza del lavoro favorisce la salute, il benessere e la soddisfazione per il lavoro stesso. Più i tassi di disoccupazione sono alti, più sono causa di malattia e di morte prematura. Ciò che è noto La disoccupazione mette a rischio la salute, e il rischio è maggiore nelle zone dove la disoccupazione è molto diffusa. I dati relativi a numerosi Paesi mostrano che, anche tenendo conto di altri fattori, le persone disoccupate e le loro famiglie vanno incontro a un considerevole aumento del rischio di morte prematura. Fig. 5. Effetti sulla salute della disoccupazione e della precarietà del lavoro. CONDIZIONE LAVORATIVA R IS C H IO D I C AT TI VA S AL U TE (F AT TO 1 I LA VO R AT O R I C O N TI N U AT IV I) lavoratori continuativi lavoratori precari disoccupati 300 Patologie croniche Problemi di salute mentale 250 200 150 100 50 0 Fonte: FERRIE JE ET AL. “Employment status and health after privatisation in white collar civil servants: prospective cohort study”. British Medical Journal, 2001, 322:647–651. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 31 Gli effetti della disoccupazione sulla salute sono legati sia alle sue ricadu- te psicologiche, sia ai problemi finanziari che essa comporta, specialmente all’indebitamento. Le conseguenze sulla salute iniziano a manifestarsi non appena le per- sone cominciano a percepire che i loro posti di lavoro sono minacciati, quin- di prima ancora di diventare effettivamente disoccupate. Ciò dimostra che anche l’ansia dovuta alla precarietà è pregiudizievole per la salute. È stato dimostrato che la mancanza di sicurezza del lavoro causa l’au- mento dei disturbi della salute mentale (in particolare ansia e depressione), della sensazione di cattivo stato di salute, delle malattie cardiache e dei fattori di rischio per le stesse. Dal momento che un lavoro molto insoddi- sfacente o precario può essere dannoso quanto la disoccupazione, il solo fatto di essere occupati non favorisce automaticamente la salute fisica e mentale: altrettanto importante è la qualità del lavoro (Fig. 5). Nel corso degli anni ’90 del secolo scorso, i cambiamenti nel sistema economico e nel mercato del lavoro di molti Paesi industrializzati hanno incrementato la sensazione di precarietà lavorativa. L’incertezza dell’occupazione agisce da fattore stressogeno cronico, i cui effetti crescono parallelamente alla durata della sua azione, e produce un aumento delle assenze per malattia e del ricorso ai servizi sanitari. Implicazioni politiche La politica dovrebbe perseguire tre obiettivi: la prevenzione della disoccu- pazione e della precarietà, la riduzione delle ristrettezze a cui vanno incon- tro i disoccupati, la reintegrazione delle persone in occupazioni stabili. – Le politiche economiche governative volte a ridurre le oscillazioni del ciclo economico possono dare un’importante contributo alla sicurezza dell’occupazione e alla riduzione della disoccupazione. – Anche la diminuzione dell’orario di lavoro può portare dei benefici, se viene perseguita assieme alla stabilità dell’occupazione e alla soddisfa- zione ricavata dal lavoro. – Per rendere le persone idonee al lavoro disponibile sono importanti stan- dard elevati di scolarizzazione e buoni programmi di aggiornamento pro- fessionale. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 32 – È probabile che elevare i sussidi di disoccupazione abbia un effetto pro- tettivo per chi è senza lavoro. – I mutui creditizi possono esercitare un effetto positivo riducendo l’indebi- tamento e incrementando le reti sociali. Fonti principali BEALE N, NETHERCOTT S. “Job-loss and family morbidity: a study of a factory closure”. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1985, 35:510-514. BETHUNE A. “Unemployment and mortality”. In: Drever F, Whitehead M, eds. Health inequalities. London, H.M. Stationery Office, 1997. BURCHELL, B. “The effects of labour market position, job insecurity, and unemployment on psychological health”. In: Gallie D, Marsh C, Vogler C, eds. Social change and the experience of unemployment. Oxford, Oxford University Press, 1994:188-212. FERRIE J ET AL., eds. Labour market changes and job insecurity: a challenge for social welfare and health promotion. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (WHO Regional Publications, European Series, No. 81) (http://www.euro.who.int/document/e66205.pdf, accessed 15 August 2003). IVERSEN L ET AL. “Unemployment and mortality in Denmark”. British Medical Journal, 1987, 295:879-884. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 33 7. IL SOSTEGNO SOCIALE Amicizia, buone relazioni sociali e forti reti di sostegno migliorano la salu- te in casa, al lavoro e nella comunità. Ciò che è noto Il mutuo sostegno e le buone relazioni sociali danno un importante contri- buto alla salute. Il sostegno sociale contribuisce a fornire alle persone le risorse pratiche ed emozionali di cui hanno bisogno. L’appartenenza a una rete sociale di comunicazione e di obblighi recipro- ci fa sì che ci si senta considerati, amati, stimati e apprezzati; questo ha un potente effetto protettivo sulla salute. Inoltre, i sistemi relazionali di soste- gno possono favorire modalità comportamentali più salubri. Il sostegno agisce sia a livello individuale che a livello sociale. L’isola- mento e l’esclusione sociale sono associati all’aumento del tasso di morte prematura e alla diminuzione delle possibilità di sopravvivenza all’infarto (Fig. 6). Fig. 6. Livello di integrazione sociale e mortalità in cinque ricerche pro- spettiche. basso alto basso alto LIVELLO DI INTEGRAZIONE SOCIALE LIVELLO DI INTEGRAZIONE SOCIALE Femmine Maschi TA S S O D I M O R TA LI TÀ S TA N D A R D IZ ZA TO P E R E TÀ Evans County, USA (neri) Evans County, USA (neri) Evans County, USA (bianchi) Alameda County, USA Alameda County, USA Finlandia Orientale Finlandia Orientale Goteborg, Svezia Tecumseh, USA Tecumseh, USA Evans County, USA (bianchi) 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Fonte: HOUSE JS, LANDIS KR, UMBERSON D. “Social relationships and health”. Science, 1988, 241:540-545. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 34 Per le persone che hanno minor appoggio sociale ed emotivo è più facile andare incontro a minor benessere, a più depressione, a maggiore rischio di complicanze in gravidanza e a più elevati livelli di disabilità conseguente a malattie croniche. Inoltre, quando i rapporti con le persone più vicine sono cattivi, possono portare a problemi di salute fisica e mentale. La quantità di appoggio sociale emotivo e pratico che viene fornito varia a seconda dello stato economico e sociale delle persone. La povertà può contribuire all’esclusione sociale e all’isolamento. La coesione sociale (definita come la qualità delle relazioni sociali e del- la presenza di fiducia, obblighi e rispetto reciproci nelle comunità o nella società) aiuta a proteggere le persone e la loro salute. La disuguaglianza corrode le buone relazioni sociali. Le società con elevati livelli di disparità di reddito tendono ad avere minor coesione sociale e tassi più alti di criminalità violenta. Livelli elevati di mutuo sostegno avranno un’azione protettiva sulla salute, mentre il deterioramen- to delle relazioni sociali (talvolta conseguente a una più grande disugua- glianza) riduce la fiducia e aumenta il tasso di violenza. Una ricerca, condotta su una comunità che presentava inizialmente alti livelli di coesione sociale ha evidenziato basse percentuali di malattie coro- nariche; esse sono aumentate quando la coesione sociale è diminuita. Implicazioni politiche Le prove sperimentali indicano che le buone relazioni sociali possono ridur- re l’impatto fisiologico dello stress. Le ricerche sul campo hanno dimostrato che fornendo sostegno sociale ai pazienti può essere incrementato il tasso di guarigione da numerose e svariate condizioni morbose, e può essere migliorato anche l’esito della gravidanza in gruppi di donne svantaggiate. – La riduzione delle disuguaglianze sociali ed economiche e la riduzione dell’esclusione sociale possono portare a una maggiore coesione socia- le e a migliori standard di salute. – Il miglioramento dell’ambiente sociale nelle scuole, nei luoghi di lavoro e, più in generale, nelle comunità, aiuterà le persone a sentirsi apprezzate e sostenute in diversi ambiti della loro vita e contribuirà alla loro salute, specialmente quella mentale. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 35 – Progettare strutture per favorire gli incontri e l’interazione sociale nelle comunità, può incrementare la salute mentale. – In tutti gli ambiti della vita sociale e individuale si dovrebbe evitare di trat- tare delle persone come socialmente inferiori e meno stimabili, perché un tale comportamento crea divisione sociale. Fonti principali – BERKMAN LF, SYME SL. “Social networks, host resistance and mortality: a nine year follow-up of Alameda County residents”. American Journal of Epidemiology, 1979, 109:186-204. – HSIEH CC, PUGH MD. “Poverty, income inequality, and violent crime: a meta-analysis of recent aggregate data studies”. Criminal Justice Re- view, 1993, 18:182-202. – KAPLAN GA ET AL. “Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Fin- land”. American Journal of Epidemiology, 1988, 128:370-380. – KAWACHI I ET AL. “A prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in men in the USA”. Journal of Epi- demiology and Community Health, 1996, 50(3):245-251. – OXMAN TE ET AL. “Social support and depressive symptoms in the elder- ly”. American Journal of Epidemiology, 1992, 135:356-368. – SAMPSON RJ, RAUDENBUSH SW, EARLS F. “Neighborhoods and violent crime: a multilevel study of collective efficacy”. Science, 1997, 277:918-924. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 36 8. LE DIPENDENZE Sono le singole persone a fare uso di alcol, droghe e tabacco e a subirne i danni, ma il consumo di queste sostanze è influenzato da un contesto sociale più ampio. Ciò che è noto Il consumo di droghe è una reazione al disagio sociale e, allo stesso tempo, un importante fattore che aggrava le conseguenti disparità sul piano della salute. Esso offre ai consumatori l’illusione di fuggire dalle avversità e dallo stress, ma in realtà non fa che peggiorare i loro problemi. La dipendenza dall’alcol, il consumo di droghe illegali e il fumo sono stret- tamente correlati agli indicatori delle situazioni sociali ed economiche svan- taggiate (Fig. 7). Per esempio, in alcune delle economie di transizione nell’Europa centro- orientale l’ultima decade è stata un periodo di grandi sconvolgimenti sociali: di conseguenza, la mortalità legata al consumo di alcolici (per incidenti, vio- lenza, intossicazioni, lesioni e suicidi) ha avuto un brusco aumento. Anche in altri Paesi l’alcolismo è associato con le morti violente. È verosimile che la dipendenza da alcol e la situazione sociale interagi- scano potenziandosi a vicenda: le persone ricorrono all’alcol per aneste- tizzare le sofferenze di una condizione sociale ed economica difficile e, a sua volta, la dipendenza dall’alcol conduce a una mobilità sociale verso il basso. C’è dell’ironia nel fatto che, a parte una temporanea vacanza dalla realtà, l’alcol intensifica i principali fattori che portano al suo stesso consumo. Lo stesso vale per il tabacco. Il disagio sociale (sia esso valutato in base alla situazione abitativa carente, al basso reddito, alla mancanza di un ge- nitore, alla disoccupazione o alla condizione di senzatetto) è associato a elevati tassi di tabagismo e a bassissimi tassi di abbandono del vizio. Il fumo è una delle maggiori voci di spesa nel bilancio dei ceti poveri ed è una rilevante causa di cattiva salute e di morte prematura. Ma la nicotina non offre un reale sollievo dallo stress né un miglioramento dell’umore. Il consumo di alcol, tabacco e droghe illegali è incoraggiato da grandi multinazionali e dal crimine organizzato con un marketing e un’attività pro- mozionale aggressivi. La loro attività è un enorme ostacolo alle iniziative Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 37 politiche volte a ridurre il consumo tra i giovani, e la loro connivenza con il contrabbando, specialmente nel caso del tabacco, ha vanificato i tentativi dei governi di usare la leva dell’aumento del prezzo per ridurre il consumo. Implicazioni politiche – Nell’affrontare i problemi legati all’uso delle droghe, sia legali che illegali, è necessario non solo aiutare e curare le persone che hanno sviluppato una dipendenza, ma anche agire sulle condizioni di bisogno sociale nelle quali hanno radice tali problemi. – La politica dovrebbe controllare l’accessibilità attraverso i prezzi e le au- torizzazioni alla vendita, informare la gente sulle modalità di consumo Fig. 7. Deprivazione socioeconomica e rischio di dipendenza da alcol, ni- cotina e droghe, Gran Bretagna, 1993. massimo livello di ricchezza massimo livello di povertàGRADO DI DEPRIVAZIONE 10 2 3 4 9 10 8 7 6 5 4 3 2 1 0 R IS C H IO D I D IP EN D EN ZA (F AT TO 1 L A C LA SS E PI Ù A BB IE N TE ) Droghe Nicotina Alcol Fonte: WARDLE J ET AL., eds. “Smoking, drinking, physical activity and screening uptake and health inequalities”. In: Gordon D et al, eds. Inequalities in health. Bristol, The Policy Press, 1999:213-239. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 38 meno dannose, usare l’educazione alla salute per ridurre il reclutamento dei giovani e fornire efficaci servizi di cura per i tossicodipendenti. – Niente di tutto ciò potrà funzionare se non vengono modificati i fattori sociali che alimentano il consumo di droghe. È ovvio che tentare di sca- ricare l’intera responsabilità sul consumatore è una risposta inadeguata: così facendo si colpevolizza la vittima invece di affrontare la complessi- tà delle circostanze sociali che hanno condotto all’uso della droga. Per essere efficace, la lotta alla droga deve essere supportata da un’ampia struttura di politica economica e sociale. Fonti principali BOBAK M ET AL. “Poverty and smoking”. In: Jha P, Chaloupka F, eds. To- bacco control in developing countries. Oxford, Oxford University Press, 2000:41-61. MAKELA P, VALKONEN T, MARTELIN T. “Contribution of deaths related to alcohol use of socioeconomic variation in mortality: register based follow-up stu- dy”. British Medical Journal 1997, 315:211-216 MARSH A, MCKAY S. Poor smokers. London, Policy Studies Institute, 1994. MELTZER H. Economic activity and social functioning of residents with psychiatric disorders. London, H.M. Stationery Office, 1996 (OPCS Sur- veys of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Report 6). RYAN, M. “Alcoholism and rising mortality in the Russian Federation”. British Medical Journal, 1995, 310:646-648. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 39 9. IL CIBO Poiché le forze del mercato globale controllano la disponibilità del cibo, la sana alimentazione è una questione politica. Ciò che è noto Una buona dieta e un adeguato apporto alimentare sono essenziali per promuovere la salute e il benessere. La scarsità e la mancanza di varietà del cibo causano malattie da malnutrizione e da carenze. L’alimentazione eccessiva (anch’essa una forma di malnutrizione) contribuisce all’insorgere di malattie cardiovascolari, diabete, cancro, malattie degenerative dell’oc- chio, obesità e carie dentali. La povertà alimentare convive fianco a fianco con la sovrabbondanza di cibo. La disponibilità e il costo accessibile del cibo sano e nutriente sono una questione fondamentale per la salute pubblica (Fig. 8). Fig. 8. Mortalità per malattie coronariche in relazione al consumo di frutta e vedura in alcuni Paesi europei. 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 100 150 200 250 300 450400350 CONSUMO DI FRUTTA E VERDURA (KG/PERSONA/ANNO) TA S S I D I M O R TA LI TÀ S TA N D A R D IZ ZA TI P E R E TÀ P E R 1 00 .0 00 U O M IN I F R A I 3 5 E I 74 A N N I Ucraina Federazione Russa Bielorussia Lituania Polonia Germania Spagna Regno Unito Francia Italia Grecia Fonti: FAOSTAT (Food balance sheets) [database online]. Rome, Food and Agriculture Or- ganization of the United Nations, 25 September 2003. – WHO mortality database [database online]. Geneva, World Health Organization, 25 September 2003. – Health for all database [database online]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 25 September 2003. Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 40 La possibilità di disporre di cibo buono a un costo accessibile incide sul tipo di alimentazione più di quanto faccia l’educazione alla salute. La crescita economica e i miglioramenti nelle condizioni abitative e sa- nitarie hanno prodotto la transizione epidemiologica dalle malattie infettive a quelle croniche. Parallelamente a questa transizione se ne è avuta una nutrizionale in quanto l’alimentazione, specialmente nell’Europa occidenta- le, si è orientata verso un superconsumo di grassi e zuccheri ipercalorici, causando un aumento dell’obesità, che, contemporaneamente, è diventata più comune nei ceti poveri che in quelli ricchi. Oggi il commercio mondiale degli alimenti ha un giro d’affari enorme. L’Accordo Generale sulle Tariffe e il Commercio (General Agreement on Tariffs and Trade – GATT) e la Politica Agricola Comune (PAC) dell’Unione Europea permettono alle forze del mercato globale di modellare a proprio piacimento il commercio alimentare. Le commissioni internazionali che determinano gli standard di qualità e di sicurezza degli alimenti, come il Codex Alimentarius, mancano di rap- presentanti delle organizzazioni sanitarie pubbliche, mentre sono forti gli interessi dell’industria alimentare. La produzione locale di cibo può essere più sostenibile, più accessibile e di sostegno all’economia locale. Le condizioni sociali ed economiche determinano, nella qualità della die- ta, un gradiente sociale che contribuisce alle disuguaglianze nel campo della salute. A questo riguardo, la disparità maggiore tra le classi sociali riguarda l’origine degli alimenti. In molti Paesi, i ceti poveri tendono a sosti- tuire gli alimenti freschi con quelli lavorati, meno cari. Cibi a elevato conte- nuto di grassi sono frequenti nella dieta di tutti i gruppi sociali. Le persone a basso reddito, come le giovani coppie, gli anziani e i disoccupati, trovano più difficoltà a nutrirsi bene. Gli obiettivi dietetici per la prevenzione delle malattie croniche pongono l’accento sulla necessità di consumare più verdura fresca, frutta, legumi e amidacei poco lavorati, e meno grassi animali, zuccheri raffinati e sale. Su questi obiettivi dietetici si sono trovati d’accordo più di cento commissioni di esperti. Implicazioni politiche Le agenzie governative locali, nazionali e internazionali, le organizzazioni nongovernative e l’industria alimentare dovrebbero garantire: Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 41 – l’integrazione degli obiettivi di sanità pubblica nel sistema alimentare, allo scopo di fornire alimenti freschi, nutrienti e accessibili a tutti, e in particola- re ai più deboli; – un processo decisionale democratico e trasparente e la corresponsabi- lizzazione in tutte le normative alimentari, con la partecipazione di tutti i soggetti coinvolti, compresi i consumatori; – l’incoraggiamento dell’agricoltura sostenibile e dei metodi di produzione alimentare che salvaguardino le risorse naturali e l’ambiente; – il potenziamento della cultura della sana alimentazione (specialmente attra- verso l’educazione nella scuola) per favorire la conoscenza degli alimenti e della nutrizione, delle tecniche culinarie, degli alimenti naturali e della valen- za sociale che hanno la preparazione e il consumo del cibo in compagnia. – la disponibilità di informazioni utili (rivolte soprattutto ai bambini) sugli ali- menti, la dieta e la salute; – l’uso di valori nutritivi di riferimento validati scientificamente e di linee gui- da dietetiche riferite ai cibi, per facilitare lo sviluppo e l’incremento delle politiche alimentari e nutrizionali. Fonti principali Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series, No. 916) (http://www.who.int/hpr/ NPH/docs/who_fao_expert_report.pdf, accessed 14 August 2003) First Action Plan for Food and Nutrition Policy [web pages]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (http://www.euro.who.int/nutri- tion/ActionPlan/20020729_1, accessed 14 August 2003). ROOS G ET AL. “Disparities in vegetable and fruit consumption: European ca- ses from the north to the south”. Public Health Nutrition, 2001, 4:35-43 Systematic reviews in nutrition. Transforming the evidence on nutrition and health into knowledge [web site]. London, University Colle- ge London, 2003 (http://www.nutritionreviews.org/, accessed 14 August 2003). WORLD CANCER RESEARCH FUND. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Resear- ch, 1997 (http://www.aicr.org/exreport.html, accessed 14 August 2003). Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 42 10. I TRASPORTI Trasporto salubre significa spostarsi di meno in automobile e di più a piedi e in bicicletta, supportati da un migliore trasporto pubblico. Ciò che è noto Camminare, andare in bicicletta e usare i mezzi pubblici sono modalità di spostamento che promuovono la salute in quattro modi: fanno fare del moto, diminuiscono gli incidenti mortali, aumentano i contatti sociali e ridu- cono l’inquinamento dell’aria. Dal momento che l’automazione ha ridotto l’esercizio fisico legato alle va- rie professioni e ai lavori domestici e ha alimentato la crescente epidemia di obesità, si devono trovare nuove occasioni per svolgere attività fisica nella vita quotidiana. La politica dei trasporti può giocare un ruolo chiave nella lot- ta agli stili di vita sedentari riducendo il ricorso all’automobile, incrementan- do gli spostamenti a piedi e in bicicletta e potenziando il trasporto pubblico. Un regolare esercizio fisico protegge dalle malattie cardiache e (limitando l’obesità) riduce l’insorgenza del diabete; inoltre promuove una sensazione di benessere e protegge gli anziani dalla depressione. La diminuzione del traffico stradale ridurrebbe anche il tributo di incidenti gravi e mortali. Mentre gli incidenti d’auto ledono anche i ciclisti e i pedoni, quelli provocati dalle biciclette coinvolgono relativamente poche persone. Sistemazioni urbanistiche ben pianificate, che tengono separati ciclisti e pe- doni dal traffico automobilistico, aumentano la sicurezza degli spostamenti a piedi e in bicicletta. Contrariamente all’automobile, che isola le persone una dall’altra, cam- minando, andando in bicicletta e servendosi dei mezzi pubblici vengono stimolati i contatti sociali negli spostamenti. Il traffico stradale taglia in due le comunità e divide un lato della strada dall’altro. Con meno gente che va a piedi, le strade cessano di essere degli spazi sociali e i pedoni isolati posso- no sentirsi minacciati. Inoltre, i sobborghi in cui l’accesso è vincolato all’au- tomobile isolano le persone prive di macchina, in particolare i più giovani e i più anziani. L’isolamento sociale e la carenza di interazione comunitaria sono strettamente associati a cattiva salute. Riducendo il traffico stradale si diminuisce il dannoso inquinamento pro- dotto dagli scarichi degli automezzi. Camminare e andare in bicicletta sono Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 43 modalità di spostamento che fanno un uso minimo di combustibili non rin- novabili, non contribuiscono al riscaldamento globale, non producono ma- lattie da inquinamento dell’aria, fanno poco rumore e sono preferibili per le città ecologicamente compatte del futuro. Implicazioni politiche Nel XXI secolo dovremmo assistere a una riduzione della dipendenza dal- l’automobile. Invece, a dispetto dei loro effetti dannosi per la salute, gli spo- stamenti in automobile stanno rapidamente aumentando in tutti i Paesi eu- ropei, mentre diminuiscono quelli a piedi e in bicicletta (Fig. 9). Le politiche nazionali e locali devono invertire questo trend. Però le lobby dei trasporti hanno in ballo enormi interessi: molte industrie (petrolio, gom- ma, costruzioni stradali, case automobilistiche, reti di vendita e di riparazio- ne, pubblicità) traggono grandi benefici dall’uso delle automobili. Fig. 9. Distanze percorse per persona, per mezzo di trasporto, Gran Breta- gna, 1985 e 2000. D IS TA N ZA (I N K M ) MEZZO DI TRASPORTO auto treno autobus a piedi bicicletta 1985 2000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 Fonte:Transport trends 2002: articles (Section 2: personal travel by mode). London, De- partment for Transport, 2002 (http://www.dft.gov.uk/stellent/groups/dft_transstats/documen- ts/page/dft_transstats_506978.hcsp, accessed 18 September 2003). Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 44 – Per brevi spostamenti, specialmente nelle città, le strade dovrebbero dare la precedenza a pedoni e biciclette. – Per gli spostamenti più lunghi, dovrebbe essere migliorato il trasporto pubblico, con collegamenti regolari e frequenti con le aree rurali. – Bisogna cambiare il sistema degli incentivi; per esempio, riducendo i sussidi statali alle costruzioni stradali, aumentando il sostegno finanzia- rio al trasporto pubblico, creando disincentivi fiscali all’uso dell’automo- bile per lavoro, alzando il pedaggio e disincentivando il parcheggio. – Sono necessari cambiamenti anche nella fruizione del territorio; ad esempio, convertendo aree stradali in spazi verdi, riservando delle stra- de esclusivamente ai pedoni e ai ciclisti, incrementando le corsie prefe- renziali per autobus e biciclette, ponendo un freno alla crescita di sob- borghi a bassa densità abitativa e di centri commerciali fuori città, che aumentano l’uso dell’automobile. – È sempre più evidente che più strade si costruiscono, più viene incorag- giato l’uso dell’automobile, mentre, al contrario di ciò che ci si aspette- rebbe, le limitazioni del traffico possono ridurre gli intasamenti. Fonti principali DAVIES A. Road transport and health. London, British Medical Association, 1997. FLETCHER T, MCMICHAEL AJ, eds. Health at the crossroads: transport policy and urban health. New York, NY, Wiley, 1996. Making the connections: transport and social exclusion. London, Social Exclusion Unit, Office of the Deputy Prime Minister, 2003 (http://www. socialexclusionunit.gov.uk/published.htm, accessed 14 August 2003). MCCARTHY M. “Transport and health”. In: Marmot MG, Wilkinson R, eds. The social determinants of health. Oxford, Oxford University Press, 1999:132-154. Transport, environment and health in Europe: evidence, initiatives and examples. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2001 (http://www.euro.who.int/eprise/main/who/progs/hcp/UrbanHealthTopi- cs/20011207_1, accessed 14 August 2003). Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 45 ALTRE FONTI IMPORTANTI Stress The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www.who.int/ whr2001/2001/, accessed 14 August 2003). World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/violence_injury_prevention/ violence/world_re- port/wrvh1/en/, accessed 14 August 2003). Gli inizi della vita A critical link – interventions for physical growth and psychosocial develop- ment: a review. Geneva, World Health Organization, 1999 (http://whqlib- doc.who.int/hq/1999/WHO_CHS_CAH_99.3.pdf, accessed 14 August 2003). Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www3.who.int/whosis/menu. cfm?path=cmh&language=english, accessed 14 August 2003). L’esclusione sociale ZIGLIO E ET AL., EDS. Health systems confront poverty. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (Public Health Case Studies, No. 1) (http://www.euro.who.int/document/e80225.pdf, accessed 14 August 2003). Addiction Framework Convention on Tobacco Control [web pages]. Gene- va, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/gb/fctc/, acces- sed 14 August 2003). Global status report on alcohol. Geneva, World Health Organization, 1999 (http://www.who.int/substance_abuse/pubs_alcohol.htm, accessed 14 August 2003). The European report on tobacco control policy. Review of implementation of the Third Action Plan for a Tobacco-free Europe 1997–2001. Copenha- gen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (http://www.euro.who.int/ document/tob/tobconf2002/edoc8.pdf, accessed 14 August 2003). Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 46 Il cibo Global strategy for infant and young child feeding [web pages]. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/child-adolescent- health/NUTRITION/global_strategy.htm, accessed 15 August 2003). Globalization, diets and noncommunicable diseases. Geneva, World Heal- th Organization, 2002 (http://www.who.int/hpr/NPH/docs/globalization. diet.and.ncds.pdf, accessed 15 August 2003). WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [web pages]. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/hpr/glo- bal.strategy.shtml, accessed 15 August 2003). I trasporti A physically active life through everyday transport with a special focus on children and older people and examples and approaches from Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (http://www.euro. who.int/document/e75662.pdf, accessed on 15 August 2003). Charter on Transport, Environment and Health. Copenhagen, WHO Regio- nal Office for Europe, 1999 (EUR/ICP/EHCO 02 02 05/9 Rev.4) (http:// www.euro.who.int/document/peh-ehp/charter_transporte.pdf, accessed on 15 August 2003). DORA C, PHILLIPS M, EDS. Transport, environment and health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (WHO Regional Publications, European Series, No. 89) (http://www.euro.who.int/document/e72015. pdf, accessed on 15 August 2003). Transport, Health and Environment Pan-European Programme (THE PEP) [web pages]. Geneva, United Nations Economic Commission for Europe, 2003 (http://www.unece.org/the-pep/new/en/welcome.htm, accessed 15 August 2003). Determinanti sociali della salute – I fatti concreti 47 Hanno collaborato Professor Mel Bartley, University College London, United Kingdom Dr David Blane, Imperial College London, United Kingdom Dr Eric Brunner, International Centre for Health and Society, University Col- lege London, United Kingdom Professor Danny Dorling, School of Geography, University of Leeds, United Kingdom Dr Jane Ferrie, University College London, United Kingdom Professor Martin Jarvis, Cancer Research UK, Health Behaviour Unit, Uni- versity College London, United Kingdom Professor Sir Michael Marmot, Department of Epidemiology and Public Health and International Centre for Health and Society, University Colle- ge London, United Kingdom Professor Mark McCarthy, University College London, United Kingdom Dr Mary Shaw, Department of Social Medicine, Bristol University, United Kingdom Professor Aubrey Sheiham, International Centre for Health and Society, University College London, United Kingdom Professor Stephen Stansfeld, Barts and The London, Queen Mary’s School of Medicine and Dentistry, London Professor Mike Wadsworth, Medical Research Council, National Survey of Health and Development, University College London, United Kingdom Professor Richard Wilkinson, University of Nottingham, United Kingdom Traduzione a cura di Giovanni Martini e Mario Querin Stampato per conto della Casa Editrice Provincia Autonoma di Trento dalla Tipografia Nuove Arti Grafiche – Trento

11 SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH THE SOLID FACTS WHO健康都市研究協力センター 日本健康都市学会 健康の社会的決定要因 確かな事実の探求 第二版 特定非営利活動法人 健康都市推進会議 2　健康保健政策を構築する過程に関する情 報を提供し、裏付けるための明確な科学的 根拠を求める必要性とその需要はかつてな いほど増している。健康の社会的決定要因 の研究はおそらく最も複雑で興味をそそる 仕事である。この分野は人々の生活環境や 労働環境、ライフスタイルに関わってい る。また保健政策への投資がもたらす利益 と共に社会経済政策への健康問題の関わり についても関与している。「健康の社会的 決定要因確かな事実の探求」（So c i a l determinants of health. The solid facts）第 一版が1998年に発刊され、ここ5年の間に 科学的な根拠が新たに、しかもより強力な 形で出てきている。この第二版は新しい根 拠を統合し、グラフや参考文献、推奨ウェ ブサイトの情報をふんだんに載せている。 　私たちの目標は健康の社会的決定要因に 関する意識を高め、十分な情報に基づき議 論を重ね、そして行動を促すことである。 第一版は25ヶ国語に翻訳され、ヨーロッパ 内外であらゆるレベルの政策決定者、公衆 衛生専門家そして学術研究者に使われてお り、さらにその成果を発展させたいと思 う。疾病の根源的原因、健康格差、さらに 貧困や社会的不利益に影響を受ける人々か らのニーズを明白な形で扱う政策やプログ ラムを展開中の加盟国がますます増えてい るということは朗報である。 　本冊子はWHO都市保健センターとロン ドン大学ユニバーシティカレッジの国際保 健社会センター（International Centre for Health and Society, University College London, United Kingdom）との密接な協力 関係を通して発刊の運びとなった。発刊に あたり編集にご尽力いただいたリチャー ド・ウィルキンソン、サー・マイケル・マ －モット両教授に謝意を表したい。またこ の意義深い冊子作成に貢献した学術専門家 チームの全てのメンバーに感謝したい。こ の冊子は健康の社会的決定要因に関する議 論と行動を促進するものとなることを確信 している。 アゲス・D・ツーロス WHO欧州地域事務局 都市保健センター所長 序　文 33 日本語版第二版発行にあたって 　近年、諸外国同様、わが国においても、社 会的な健康決定要因の関与が重要な関心事と なっている。また、疫学分野の一つとして社 会疫学も発展しつつある。一方、根拠に基づ く保健政策が多くの人々の共通認識となって いる。経験や主観的認識も多様な健康事象を 扱うには有用であるが、今後は根拠に基づく 意思決定がなされねばならない。 　こうした状況を背景にして、WHOは 1998年に「The solid facts」という題名で、 現場において活動する人々をサポートする ために、健康の社会的決定要因についての 確かな事実をコンパクトにまとめた出版物 を刊行した。その後5年間に、この分野の研 究は著しく発展し、新しい多くのエビデン スが蓄積された。WHOは、最新の研究成果 と情報をとりまとめた「The solid facts」の 第二版を2003年に出版し、最新情報を現場 に届け、根拠に基づく保健政策を世界各地 で推進しようとしている。 　「The solid facts」第一版の日本語版は 「健康の社会的決定要因：確かな事実の探 求」として発行された。同書は、政策決 定、計画策定、公衆衛生活動に係わる実務 者および公衆衛生学・社会医学研究者に大 変注目され、「健康の社会的決定要因」は 国内でも広く認識される概念となった。第 二版の最新情報を日本国内で普及させるた めに、WHO健康都市研究協力センターと 日本健康都市学会が翻訳を行った。健康都 市推進会議に日本語版の発行をお願いした ところ、快くお引き受けいただき、「健康 の社会的決定要因：確かな事実の探求　第 二版」の発行に至った次第である。 　アジア太平洋地域を中心に、地域、都市 の単位で健康推進をめざす政策構築とその 実践をはかるネットワークである「世界健 康都市連合」が2004年10月に発足し、多 くの自治体、NGO、研究機関などが参加 して活動を展開している。日本もこのネッ トワークで主要な役割を果たしており、健 康の社会的決定要因の情報を得て、根拠に 基づく政策決定の実践に取り組んでいる。 　本書の活動に携わった方々に謝意を表し つつ、WHO健康都市研究協力センターと して、今後とも健康都市にかかわる情報の 共有、知識の普及を心から願うもので、本 書が公衆衛生の現場に立つ多くの方にお役 に立てば幸いである。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　� q 野 健 人 4Contributors to the original publication Dr Agis Tsouros, Head, Centre for Urban Health; WHO Regional Office for Europe, Denmark Professor Mel Bartley, University College London, United Kingdom Dr David Blane, Imperial College London, United Kingdom Dr Eric Brunner, International Centre for Health and Society, University College London, United Kingdom Professor Danny Dorling, School of Geography, University of Leeds, United Kingdom Dr Jane Ferrie, University College London, United Kingdom Professor Martin Jarvis, Cancer Research UK, Health Behaviour Unit, University College London, United Kingdom Professor Sir Michael Marmot, Department of Epidemiology and Public Health and International Centre for Health and Society, University College London, United Kingdom Professor Mark McCarthy, University College London, United Kingdom Dr Mary Shaw, Department of Social Medicine, Bristol University, United Kingdom Professor Aubrey Sheiham, International Centre for Health and Society, University College London, United Kingdom Professor Stephen Stansfeld, Barts and The London, Queen Maryís School of Medicine and Dentistry, London Professor Mike Wadsworth, Medical Research Council, National Survey of Health and Development, University College London, United Kingdom Professor Richard Wilkinson, University of Nottingham, United Kingdom 55 序文 日本語版第二版発行にあたって　 はじめに 1.　社会格差 2.　ストレス 3.　幼少期 4.　社会的排除 5.　労働 6.　失業 7.　社会的支援 8.　薬物依存 9.　食品 10.　交通 WHOとその他の重要な情報源 本書に関連する機関・団体 目　次 2 3 6 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 31 6　最も裕福な国においてでさえ、低所得者は 高所得者に比べて寿命が短く、疾病頻度は高 い。このような健康格差は重大な社会的不平 等であるだけでなく、科学的見地から現代社 会における健康水準に最も強く影響を与える いくつかの要因に注目を集めるきっかけを 作ってきた。こうした格差は、特に社会的環 境に対する注目すべき健康に対する関心を増 し、健康の社会的決定要因として知られるよ うになったものを導き出している。 　本冊子は、公共政策分野に関連がある、こ の新しい認識の最重要部分を概説したもので ある。取り上げられた10テーマは、幼少期に おける健康の決定要因の生涯にわたる重要 性、貧困、薬物、労働条件、失業、社会的支 援、良質の食品ならびに交通政策の影響を含 People's lifestyles and the conditions in which they live and work strongly influence their health. はじめに　-INTRODUCTION- H E A LT H Y C IT IE S P R O JE C T /W H O 77 んでいる。背景を説明するため、まず健康に 対する社会的格差について検証し、続いて心 理学的あるいは社会的影響が身体の健康と寿 命にどのように作用するのか述べる。 　どのケースにおいても、主眼はよりよい健 康を得る一助になるという観点から社会的環 境を形成する公共政策が果たす役割に置かれ ている。行動的な要因（養育、栄養、運動あ るいは薬物乱用といったものの特質）を考え るのか、あるいはより構造的な点（失業、貧 困、就業経験）を見るのか、それぞれに応じ て主眼が置かれている。各章の冒頭には調査 に基づく、最も信頼のおけるものとして確立 した要約があり、公共政策との関連を示す項 目が箇条書きにされている。参考文献も各章 の末尾に載せてある。根拠についての充分な 検証は「健康の社会的決定要因」（Social determinants of health: Marmot M, Wilkinson RG eds. Oxford, Oxford University Press, 1999）にある。これは「健康の社会的決定 要因　確かな事実の探求」第一版と同時に準 備されたものである。いずれの出版物にも多 くの分野での最先端を行く研究者のご尽力を いただき、その専門性を活かし、多くの時間 と労力を費やして、この2冊のそれぞれ異な る章を起草していただいた。多くはロンドン 大学ユニバーシティカレッジの国際保健社会 センター（International Centre for Health and Society at University College London）の関 係者であった。 　健康保健政策はかつて、医療の供給と財源 確保に関するものにすぎないと考えられてい た。健康の社会的決定要因は研究者の間のみ で議論されていた。いまや、状況は変わって きている。医療行為により寿命は伸び、重大 な疾病の予後も改善された一方で、人々の健 康に関して一層重要なことは、人々が病気に なり医療が必要となるような社会経済環境そ のものである。しかし依然として、医療への 普遍的なアクセスは明らかに健康の社会的決 定要因の一つである。 　またなぜ健康の社会的決定要因の最新版に は遺伝子についての記述がないのであろう か。ヒトゲノムについての新発見は特定の疾 病への理解と治療の観点では素晴らしい進歩 を遂げたが、どんなに個々の人が遺伝子的に 病気にかかりやすいとしても、人々に影響を 与える疾病の共通要因は環境的なものであ る。これらの要因は、私たちの生活様式を反 映するものなので、遺伝子のゆっくりとした 変化よりも格段に早いペースで動いている。 このために近年平均余命は劇的に改善された のである。また欧州の一部の国では人々の健 康状態が改善された一方、他の国々では改善 したとは言えず、このため社会や経済の状況 8の変化に伴い、異なる社会的集団では健康格 差が広がったり狭まったりするのである。 　この冊子が元とする根拠は何千という膨大 な量の調査報告書から来ている。中には前向 き調査で、何十年も何万という多くの人々 を、それも生まれたときから追跡したものも ある。また横断的調査法を用い、個々の人、 地域、国内外のデータを研究したものもあ る。時には因果関係を特定する際（おそらく 追跡調査をしても）困難が生じ、それを介入 研究やいわゆる自然実験、あるいは他の霊長 類の研究からの根拠を用いて解決したものも あった。しかし、健康とそれに影響を与える 主要な因子は経済の発達の度合いに左右され るものなので、読者各位はこの冊子の元と なった根拠は富裕な先進国のものであり、開 発途上国のものは限られているという点を忘 れないでいただきたい。 　本冊子は、政府、公的機関・民間機関、職 場、地域社会のあらゆるレベルの政策におい て、最新の根拠が提示する健康な地域社会を 創出するための幅広い分野における責務が しっかりと考慮されるよう意図するものであ る。しかし限られた誌面では公衆衛生の決定 要因に対する充分な指針を語り尽くすことは できない。健康保健政策の一部の分野（例え ば職場で有毒ガスから身を守る必要性）は充 分認識が高まっている（充分であるとは思え ないことがしばしばあるが）という理由で本 冊子では触れていない。個々の行動様式を変 えるよう推奨することは健康推進の充分確立 されたアプローチであるが、こうした勧告は 時折その効果に限界があることから、個人が 自分自身の健康を改善するためにできること がほとんどないということが元となった根拠 から言える。しかしながら、私達は、環境に より行動様式がどのように形成されるのか理 解する必要があることを強調したい。また、 社会的決定要因を通して一貫して健康問題に 取り組みつつ、一層健康的な行動様式につな がるために環境をいかに変えていけば良いか 提言していきたい。 　各分野の定評ある多くの専門家の貢献に よってこの冊子発行が可能になったことを考 慮に入れると、印象に残るのは、経済的にも 社会的にもより適切で思いやりのある社会が 必要だという点で各セクションが共通してい ることだ。経済学、社会学、心理学・神経生 物学や医学を組み合わせて考えると、物質的 不利とその社会的意味合いの間に見られる相 互作用に対して理解を深めることで多くの事 柄は左右されるようである。物質的に貧しい 状況が必ずしも健康を害するとは言えない。 貧困である、失業中である、社会的に排除さ れていること、汚名を着せられていることも 99 問題である。社会的な存在として、物質的に 良い条件が整うだけでなく、幼少期に始まり その後も自分には価値があり、認められたい と感じることが必要である。私達には友人 が、そして打ち解けた社会が必要である。自 分が役に立っていると感じ、意味のある仕事 に対してある程度のコントロールを持つこと が必要である。こうしたことが欠けると、憂 鬱になり、薬物使用、不安、敵意、失望感と いった身体的な健康に跳ね返ってくるものに とらわれてしまうのである。 　物質的や社会的な不公平について議論をす ることで、政策が健康と生活の改善のみなら ず、健康不良に伴う社会経済的プロセスに根 付いている様々な社会問題を減じることにな ると望んでやまない。 リチャード・ウィルキンソン マイケル・マーモット 10 1. 社会格差　-THE SOCIAL GRADIENT- どの社会でもその最下層部に近いほど平均余 命は短く、多くの疾病が見受けられる。健康 政策は健康の社会的・経済的決定要因につい て取り組まなければならない。 現　状 　社会的・経済的に不利な条件下では、一生 を通じて人々の健康に影響を及ぼす。社会の 最下層部に位置する人々は最上層部に属する 人々に比べて、重い病気にかかったり、早死 にする割合が、少なくとも２倍に達する。こ れは何も貧しい人々に限ったことではなく、 健康の社会的格差は社会全体に見られるた め、中間層の会社員でも比較的下級職の者は 上級職の者より早く命を失ったり、病気にか かり易い。（図1） 物質的要因や心理社会的要因の双方ともこ うした格差の一因となり、その影響はほとん 図１ 職業層別平均余命 England and Wales, 1997-1999 どの病気や死にまで及ぶ。 恵まれない境遇には様々な形態があり、絶 対的であったり相対的であったりする。例え ば資産がないとか、青年期の教育程度が低い とか、不安定な仕事しかないとか、先の見込 みのない仕事から抜け出せないとか、貧しい 住環境であるとか、苦しい家計で家族を養わ ねばならないとか充分とはいえない老齢年金 で暮らさねばならないといった例が挙げられ る。 こうした状況は、同じ人々に集中する傾向 が見られ、生涯を通して彼らの健康に及ぼす 影響も増大する。経済的・社会的にストレス の多い状況に長くいればいるほど、生理的に 受けるダメージは大きくなり、年をとってか らの健康な生活を望むことが難しくなる。 提　言 　仮に政策がこうした事実に取り組まなけれ ば、現代社会における健康水準の中でも最も 影響力のある決定要因のみならず、現代社会 が直面する最も重要な社会的公平という問題 点を無視することになる。 ・ 人生には様々な転機が何度かある。幼年 期の感情的・肉体的な転換期、小学校か ら中学校への移行期、社会人になる時、 独立、結婚、転職、解雇、退職等であ る。生活の条件が良くなるにせよ、悪く なるにせよ、どの節目も当事者の健康に 何らかの影響を及ぼしている。過去が不 遇であった人々は、新たな転換期におけ るリスクが最も大きい人々であるため、 福祉政策は、人々が落下するのを受け止 めるためのセーフティネットだけでな 11 11 く、それまでの不遇を埋め合わせるため の飛び板を用意する必要がある。 ・ 健康状態が良好であれば、教育面の不足 を補い、雇用に対する不安や安全面での 不安を遠ざけ、住環境を改善できる可能 性が出てくる。全ての人が社会的・経済 的・文化的な生活において有益な役割を Poor social and economic circumstances affect health throughout life. Bartley M, Plewis I. Accumulated labour market disadvantage and limiting long-term illness. International Journal of Epidemiology, 2002 31:336-341. Mitchell R, Blane D, Bartley M. Elevated risk of high blood pressure: climate and the inverse housing law. International Journal of Epidemiology, 2002, 31:831-838. Montgomery SM, Berney LR, Blane D. Prepubertal stature and blood pressure in early old age. Archives of Disease in Childhood, 2000, 82:358-363. Morris JN et al. A minimum income for healthy living. Journal of Epidemiology and Community Health, 2000, 54:885-889. 参　考　文　献 Programme Committee on Socio-economic Inequalities in Health (SEGV-II). Reducing socio-economic inequalities in health. The Hague, Ministry of Health, Welfare and Sport, 2001. van de Mheen H et al. Role of childhood health in the explanation of socioeconomic inequalities in early adult health. Journal of Epidemiology and Community Health, 1998, 52:15-19. Source of Fig.1: Donkin A, Goldblatt P, Lynch K. Inequalities in life expectancy by social class 1972-1999. Health Statistics Quarterly, 2002,15:5-15. 充分に果たすことができる社会は、人々 が不安定な立場に置かれ、社会から取り 残され、喪失感にとらわれる社会に比べ て、より健全な社会である。 ・ 本冊子の他の章では具体的な政策分野に も言及し、社会格差を縮める健康改善の 方策を提言している。 JO A C H IM L A D E F O G E D /P O LF O T O 12 ２ . ストレス　-STRESS- ストレスの多い環境は人々を不安に陥らせ、 立向かう気力をそぎ、健康を損ない、ひいて は死を早めることもある。 現　状 　社会的・精神的環境は長期にわたりストレ スの要因となりうるものである。長く続く心 配、不安定、自信喪失、社会からの孤立、仕 事や家庭生活でのコントロールの欠如など は、健康に強く影響を及ぼす。このような心 理社会的要素によるリスクはしだいに蓄積さ れていき、精神の健全性を欠如させ、死を早 める危険を増大させている。長期間にわたる 心配、不安定、希薄な人間関係などは、どの ような生活レベルでも起こりうる。先進工業 国における社会の下層部に位置する人々は、 一層病気にかかりやすいのである。 　なぜ心理社会的要因は身体的健康に対し影 響を与えるのであろうか。何らかの問題に直 面した時、ホルモンと神経系統の作用によ り、我々の身体は事態に対する備えをするた めに、心拍数の上昇、蓄積されたエネルギー の有効利用、筋肉への血流の増加、緊迫感の 増大などの「闘争あるいは逃避反応」が引き Lack of control over work and home can have powerful effects on health. R IK K E S T E E N V IN K E L N O R D E N H O F /P O LF O T O 13 13 起こされる。現代の都市生活からくるストレ スそのものは、適度な、あるいは活発な身体 的行動を必要とはしないが、ストレスに対し て反応することは長期にわたる健康維持に重 要な意味を持つ多くの生理学的な過程からエ ネルギー源を奪い取ることになる。心臓血管 系と免疫機構の双方とも影響を受ける。短期 間では、影響は深刻ではない。しかし長期に または頻繁にストレスにさらされると人は、 感染症、糖尿病、高血圧、心臓発作、脳卒 中、うつ病といった病気にかかりやすくな り、あるいは攻撃的になる。 Brunner EJ. Stress and the biology of inequality. British Medical Journal, 1997, 314:1472-1476. Brunner EJ et al. Adrenocortical, autonomic and inflammatory causes of the metabolic syndrome. Circulation, 2002, 106:2659-2665. Kivimaki M et al. Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective cohort study of industrial employees. British Medical Journal, 2002, 325:857-860. Marmot MG, Stansfeld SA. Stress and heart disease. London, BMJ Books, 2002. Marmot MG et al. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence. Lancet, 1997, 350:235-239. 参　考　文　献 提　言 医学上、ストレスによる体調の変化は、薬 でコントロールすることはできる。しかし、 それ以前に、慢性的なストレスの根本要因を 減らすことに着目すべきである。 ・ 学校、職場、その他の社会組織などにお ける社会環境・安全対策は、物理的環境 対策と同じくらい重要である。人々がそ れぞれの組織の一員であるとの自覚を持 ち、自らの存在価値を感じることができ る社会は、人々が疎外され、無視され、 使われていると感じる社会よりも健康水 準が高い。 ・ 行政は、福祉事業において、心配と不安 定の原因になっている心理社会的ニーズ と物質的ニーズの両方を満たす必要があ ることを認識すべきである。特に乳幼児 を抱えた家庭へのサポート、地域活動の 奨励、社会的孤立の解消、物質的・経済 的な不安定の軽減、教育による健康への 意識の改善、さまざまな社会復帰などの 施策を推進していく必要がある。 14 ３ . 幼少期　-EARLY LIFE- 人生の良いスタートを切ることは、母子を支 援することである。幼少期の発達や教育の健 康に及ぼす影響は生涯続く。 現　状 　観察調査ならびに介入研究によれば、成人 の健康の基礎は胎児期と乳幼児期に形成され る。この時期に発育不良や愛情不足であった りすると生涯を通じて病気がちになったり、 成長した後でも体力や認識力の低下、情緒不 安定を招く恐れがある。幼少期の体験不足や 発育不良は発達過程において生物学的にも影 響を与え、一人ひとりの生物学的・人間的資 質の基礎を形成し、生涯影響を与える。 　妊娠中に好ましくない状況にあると、母体内 での胎児にとって発育の ための最適な環境が得ら れなくなる。例えば妊娠 中の栄養不足、母親のス トレス、喫煙・飲酒・薬 物乱用の可能性、母親の 運動不足や不適切な出産 前ケアがあげられる。不 適切な胎児環境はその後 の人生の健康を害する危 険因子となる。（図2） 　幼児期の体験はその後 の健康に重要な因子とな る。これは生物学的なシ ステムが継続的に順応し ていくためである。知 覚・感情・感覚による刺激は脳の反応を形成 するため、不安定な愛情しか得られていな い、あるいは刺激の少ない環境にいると、学 校への適応準備が充分でなく、教育達成度も 低く、問題行動を起こし、さらには成長した 後でも社会から孤立する危険性がある。食事 に充分配慮する、適度な運動をする、煙草を 吸わないといった健康に関して好ましい習慣 は、両親や仲間に見られる身近な例や適切な 教育によりもたらされる。子供のころの発育 不良は心血管系・膵臓・腎臓の発達や機能を 低下させ、成長した後でも病気にかかりやす くなる。 Important foundations of adult health are laid in early childhood. F IN N F R A N D S E N /P O LF O T O 15 15 提　言 子供の発達を妨げるこうしたリスクは、社 会・経済環境が不利な条件下では著しく大き い。これを未然に防ぐため、初めて妊娠する 前、あるいは母子に対して出産前後や児童福 祉、学校の保健室といった場での予防的な意 味合いの、改良を加えた健康管理を行うこと や、親子の教育レベルを引き上げることが考 えられる。こうした健康と教育に関する取り 組みは、その効果が直接的にもたらされ、両 親は子供の要求が何であるかについての認識 を高め、子供が健康と発育に関する情報を受 け入れられることも理解し、さらに両親は自 らの行動がいかに有効であるか自信を持つこ とが可能となる。 幼少期の健康改善を目的とする政策は以下 の点を目指すべきである。 ・ 教育レベル全体を上げ、教育を受ける機 会を均等に与え、長期にわたって母子の 健康を改善する機会を誰でも受けられる ようにすること。 ・ 初めての妊娠前・妊娠中そして子供が小 さい時に、充分な栄養を与え、健康教育 の機会を与え、予防的な意味合いの健康 管理が可能な設備を整備し、十分な社会 的・経済的な資源を提供する。胎児期か ら幼少期を通して成長と発達を促進し、 幼少期には病気にかかったり栄養不良に 陥ったりするリスクを減らすこと。 ・ 親子の関係が、理想としては家庭への訪 問や学校と親との関係を良好にすること を通して支援され、子供が持つ感情的ま たは認知的要求に対する両親の理解を促 進し、さらに子供の認知力の発達と社会 に出る前の行動様式を身に付けるよう促 し、また幼児虐待を防止すること。 図２ 64歳（男性）の糖尿病罹患率と 　　 出生時体重との関係（BMI調整済み） Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998. Keating DP, Hertzman C, eds. Developmental health and the wealth of nations. New York, NY, Guildford Press, 1999. Mehrotra S, Jolly R, eds. Development with a human face. Oxford, Oxford University Press, 2000. Rutter M, Rutter M. Developing minds: challenge and continuity across the life span. London, Penguin Books, 1993. Wellace HM, Giri K, Serrano CV, eds. Health care of women and children in developing countries, 2nd ed. Santa Monica, CA, Third Party Publishing, 1995. Source of Fig.2: Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998 参　考　文　献 16 ４. 社会的排除　-SOCIAL EXCLUSION- People living on the streets suffer the highest rates of premature death. 貧困の中での人生は短いものとなる。貧困、 社会的排除や差別は困窮、憤りなどを引き起 こし、命を縮めてしまう。 現　状 貧困、相対的貧困、社会からの排除は、当 人の健康に大きな影響を与え、死を早める原 因となる。貧困の中で生きていくことはいく つかの社会的集団に大きくのしかかる。 絶対的貧困、即ち生きていくうえでの基礎 的な物が不足している状態はいまだに見ら れ、ヨーロッパの最も富んだ国でも見受けら れる。失業者、少数民族グループ、外国人労 働者、身体障害者、避難民、ホームレスなど は特に排除される危険性が高く、路上生活者 は早く死亡する率が最も高い。 相対的貧困は、所属する社会の多くの人た ちよりも貧しい状態にあり、国民平均収入の 60％以下の水準で生活をしている者と定義さ れることが多い。また相対的貧困は、世間並 みの住環境、教育、交通や他の要素といっ た、生きていくことに積極的に関わるために 不可欠な要素との接点を阻むものである。社 会生活から排除され、平等に扱われないこと は健康を害し、死を早めることにつながる。 貧困の中のストレスは特に妊娠中、または乳 幼児や子供、そして高齢者に対する害が大き い。ある国では、国民の四分の一（子供に関 しては更に高い割合）が相対的貧困の中で生 活を強いられている。（図3） 人種差別、蔑視、敵意、失業といったこと も社会的排除の一因となっている。こうした 過程により教育や訓練を受ける機会は奪わ れ、行政のサービスを受けることも市民活動 に参加することもままならなくなる。こうし たことは社会的にも心理的にも人々を傷つ け、物質的な犠牲も強い、健康を蝕む。刑務 所、孤児院、精神病院のような施設に入って いる人やその出身の人は更に傷つきやすい立 場にある。 恵まれない環境に長く居ればいるほど、こ うした人々は特に心血管系の病気など、さま ざまな健康問題を抱えやすい。人々は貧しい ときもあればそうでないときもあるので、生 涯を通して一度でも貧困や社会的排除を受け たことのある人数は、現に社会的排除を受け ている人の数よりもはるかに多いと言える。 貧困と社会的排除により離婚、別居、障 害、病気、薬物使用、社会的孤立といったも のの危険性は高まり、こうした要因は貧困や 社会的排除をもたらすという悪循環を生み出 しており、苦境にある人々をさらに追い込む JA N G R A R U P /P O LF O T O 17 17 図３ 国民平均収入の50％以下の水準で 　　 生活している子どもの割合 ことになる。 　健康状態は貧困による直接的な影響と同様 に、権利などの剥奪、高失業率、貧しい住環 境、行政サービス等が受けにくい状況や劣悪 な環境によって荒廃したコミュニティに住む ことで、間接的に損なわれてしまう。 提　言 　どの政府も税、年金などの給付金、雇用、 教育、財政や他の多くの分野を通して、所得 分配に多大な影響を与える。こうした死亡率 や罹患率関連の政策の効果に関する明白な根 拠は、絶対的貧困を排除し物質的な不平等を 無くすことが行政の責務であることを示して いる。 ・ あらゆる人は最低所得、最低賃金を保証 され、行政のサービスを受けられるよう 守らなければならない。 ・ 貧困と社会的排除を減らすためには個人 と地域の両方に対して政策介入が必要で ある。 ・ 法律によって少数者グループや弱者を差 別や社会的排除から守ることができる。 ・ 公共機関が医療・健康政策を行うことに より、住民が健康をケアしていく上での 障害をなくし、社会的な補助を受けやす く、また住宅の提供を可能とする。 ・ 労働市場、教育や家族に対する政策は社 会的階層化を減じるものでなければなら ない。 Claussen B, Davey Smith G, Thelle D. Impact of childhood and adulthood socio-economic position on cause specific mortality: the Oslo Mortality Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 2003, 57:40-45. Kawachi I, Berkman L, eds. Neighborhoods and health. Oxford, Oxford University Press, 2003. Mackenbach J, Bakker M, eds. Reducing inequalities in health: a European perspective. London, Routledge, 2002. Shaw M, Dorling D, Brimblecombe N. Life chances in Britain by housing wealth and for the homeless and vulnerably housed. Environment and Planning A, 1999, 31:2239-2248. Townsend P, Gordon D. World poverty: new policies to defeat an old enemy. Bristol, The Policy Press, 2002. Source of Fig.3: Bradshaw J. Child poverty in comparative perspective. In: Gordon D, Townsend P. Breadline Europe: the measurement of poverty. Bristol, The Policy Press, 2000 参　考　文　献 18 ５ . 労働　-WORK- 図４ 仕事上のコントロール度（自己申告）と 冠動脈疾患発症の関係 （男女対象） Adjusted for age, sex, length of follow-up, effort/reward imbalance, employment grade, coronary risk factors and negative psychological disposition 職場でのストレスは疾病のリスクを高める。 仕事に対してコントロールができる人ほど、 健康状態が良好である。 現　状 　就労していることは、仕事を持たない状態よ りも概ね健康には良い。しかし職場の社会的組 織、経営方針、職場での社会的人間関係といっ たこと全てが健康に関わってくる。仕事上のス トレスが健康状態を大きく左右し、病気による 欠勤や早死にの重要な原因になり、健康の社会 的格差にも関わってくることが明らかになって いる。ヨーロッパでの職場に関する研究では、 人々が自分の技術を使う機会に恵まれない時や 意志決定の場で低い権限しか持ち得ないときに 健康上の問題が起きるとしている。 仕事上の裁量の自由と決定権（コントロール 度）が低いと、特に腰痛、病気による欠勤、 心血管系疾患の増加を引き起こす。（図４） これらの危険性は個人の性格的特徴とは無関 係であることが分かっており、つまるとこ ろ、職場環境との関連性が指摘されている。 研究は仕事の要求度の役割についても研究 を進めている。要求度とコントロール度は互 いに影響し合い、要求度が高くコントロール 度の低い仕事には特別なリスクが伴う。職場 内の社会的支援によって、人々を守ることが できる可能性も示唆されている。 更に、仕事上の努力に見合わない低い報酬 は、循環器系への危険性と関連が深い。報酬 の形態には賃金や昇進、自分に対する満足感 などがあるが、現在の労働市場における変化 は雇用機会の構造を変え、人々がふさわしい 報酬を得るのを難しくするだろう。 これらは、仕事における心理社会的環境が 健康の重要な決定要因であり、健康の社会的 格差の要因となっていることを示している。 提　言 ・ 職場での健康と生産性の関係は、一方が 良くなれば他方が悪くなるというもので はない。良好な労働環境が健康な労働力 を生み、生産性を向上させ、さらに、一 層生産性の高い、健康的な職場へと変 わっていく。このような効果的な循環を 確立することが可能である。 ・ 意志決定の場にそれなりに関与すること は、社内のあらゆる層の従業員に有益で 19 19 Bosma H et al. Two alternative job stress models and risk of coronary heart disease. American Journal of Public Health, 1998, 88:68-74. Hemingway H, Kuper K, Marmot MG. Psychosocial factors in the primary and secondary prevention of coronary heart disease: an updated systematic review of prospective cohort studies. In: Yusuf S et al., eds. Evidence-based cardiology, 2nd ed. London, BMJ Books, 2003:181-217. Marmot MG et al. Contribution of job control to social gradient in coronary heart disease incidence. Lancet, 1997, 350:235- 240. Peter R et al. and the SHEEP Study Group. Psychosocial work environment and myocardial infarction: improving risk ある。 従って労働環境の構築や改善に働き手が関 わる仕組みが必要である。結果、従業員が 仕事を進めるにあたり、様々な事柄を自ら 調整できる機会を得ることになる。 ・ 有用なマネジメントは全ての従業員に とって相応の報酬を保証するものであ る。賃金や昇進、自分に対する満足感と いう形態を取る。 ・身体的な負担を減らすた め、職場の環境は人間工学 的に適切なものでなければ ならない。 ・法律によるコントロールと 検査の権限（チェック機 能）を持つ効果的な職場基 盤の整備が必要なのと同様 に、職場での健康維持管理 のために、精神的な問題の 早期発見や適切な関わり合 いを持つ訓練を受けた者が 職場に配置されるような健 康に関するサービスも必要 である。 Jobs with both high demand and low control carry special risk. 参　考　文　献 estimation by combining two complementary job stress models in the SHEEP Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 2002, 56(4):294-300. Schnall P et al. Why the workplace and cardiovascular disease? Occupational Medicine, State of the Art Reviews, 2000,15:126. Theorell T, Karasek R. The demand-control-support model and CVD. In: Schnall PL et al., eds. The workplace and cardiovascular disease. Occupat ional medicine . Philadelphia, Hanley and Belfus Inc., 2000:78-83. Source of Fig.4: Bosma H et al. Two alternative job stress models and risk of coronary heart disease. American Journal of Public Health, 1998, 88:68-74 F IR S T L IG H T 20 ６ . 失業　-UNEMPLOYMENT- Unemployed people and their families suffer a much higher risk of premature death. 雇用の安定は健康、福祉、仕事の満足度を高 める。失業率が高まるほど病気にかかりやす くなり、早死をもたらす。 現　状 　失業は健康上の危険を招くが、その危険性 は失業者が多い地域ほど高い。各国からの報 告では失業者とその家族は、他の要因を考慮 しても、現実として早死の危険性を有するこ とを明らかにしている。失業者の健康は、失 業がもたらす心理的影響と経済的問題、とり わけ借金に影響されている。 　健康に対する影響は、失業問題を意識し解 雇されることに恐怖を感じた時から起こり、 実際に解雇される前にも起こりうる。これ は、不安定な状況に対する不安感が健康に悪 影響をもたらすことを示している。仕事が不 安定であることが、精神衛生の悪化（特に不 安感・憂鬱感）、主観的な不健康感や心臓疾 患それ自体とその危険性の増大と関係するこ とが明らかになっている。満足感の得られな い仕事や不安定な仕事は、失業状態と同様の 影響があり、仕事を持っていることだけで、 常に精神的・身体的健康を保持していけると は限らないのである。また仕事の質も重要で ある。（図５） 　1990年代、多くの先進工業国における経 済と労働市場の変化は、仕事に対する不安感 R E U T E R /P O LF O T O 21 21 図５ 就労の安定度と健康の関係 Beale N, Nethercott S. Job-loss and family morbidity: a study of a factory closure. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1985, 35:510-514. Bethune A. Unemployment and mortality. In: Drever F, Whitehead M, eds. Health inequal i t ies . London, H.M.Stationery Office, 1997. Burchell, B. The effects of labour market position, job insecurity, and unemployment on psychological health. In: Gallie D, Marsh C,Vogler C, eds. Social change and the experience of unemployment. Oxford, Oxford University Press, 1994:188-212. Ferrie J et al., eds. Labour market changes and job insecurity: a challenge for social welfare and health promotion. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (WHO Regional Publications, European Series, No.81) (http:// www.euro.who.int/document/e66205.pdf, accessed 15 August 2003). Iversen L et al. Unemployment and mortality in Denmark. British Medical Journal, 1987, 295:879-884. Source of Fig.5: Ferrie JE et al. Employment status and health after privatisation in white collar civil servants: prospective cohort study. British Medical Journal, 2001, 322:647-651. 参　考　文　献 を増大させる結果となった。そして、そのこ とが慢性ストレスの要因となり、その状態に さらされている期間が長いと影響も増し、健 康上の危険を引き起こし病気による欠勤の原 因になり、医療機関に頼る現状を生み出して いる。 提　言 　政策として、以下３つの目的が必要であ る。失業や、仕事への不安感を防ぐ。失業に よる苦痛を軽減する。人々を安定した仕事へ 復帰させる。 ・ 政府が経済の好不況の差を縮めるよう政 策管理をしていくことで、仕事の安定と 失業対策に大きく貢献することができ る。 ・ 労働時間の制限は、仕事の安定と満足感 を追求する上で有益である。 ・ 人々の就労を促進するためには高等教育 や職業訓練が不可欠である。 ・ 失業者に対しては、より高額の失業手当 の支給などの保護政策が必要である。 ・ 融資機関による負債の軽減と、社会的 ネットワークの強化も有効である。 22 7. 社会的支援　-SOCIAL SUPPORT- Belonging to a social network makes people feel cared for. 友情、良好な人間の社会的関係、確立された 支援ネットワークにより、家庭・職場・地域 社会における健康が推進される。 現　状 　社会的支援システムと良い人間関係は、 人々の健康保持に大きく貢献する。社会的に 支えられていると感じることが、生きていく 上での精神的、現実的な励みとなる。社会の コミュニケーションネットワークの一員とな り、お互いに義務を負うことで人々は自分が 関心を持たれている、他者から愛されてい る、評価されている、大切に思われているこ とを実感する。このようなことは健康を保持 していくことに大いに役に立つ。互助的な人 間関係は、健康的な行動様式の確立も促す。 　支援といっても個人を対象としたものと、社 会を対象としたものがある。社会的孤立や排 除は、当事者の死を早める率を高くし、心臓発 作後の生存率を一段と低くする。（図６）他者 からの社会的・精神的な支えを期待できない 場合、人々の健康状態は悪化し、鬱病となっ たり、妊娠時の合併症発生率が上昇したり、 慢性疾患の悪化といった状況が現れやすい。 そしてたとえ緊密な人間関係でもそれが好ま しくないものであれば、人々を精神的にも肉 体的にも不健全な状況へと追い込んでいく。 　人々が受ける精神的あるいは実質的な社会 的支援の量は社会的・経済的な立場によって 変わってくる。貧困は、人々を社会から排除 させ、孤立させる。 　「社会的なつながり」は人間の社会的関係 の質と、コミュニティもしくはより広範囲の 社会において信頼関係があること、お互いに 義務を負うこと、お互いを尊重すること と定義され、このつながりがあること で、人々は守られ同時に健康も保持でき る。公平さを欠くことは社会的関係を蝕 む。所得格差の大きい社会ほど社会的つ ながりが希薄になりやすく、凶悪犯罪が 多くなる。相互援助が進んでいると人々 の健康は守られ、反対に社会関係の崩壊 はさらに格差を増長することもあり、信 頼感を希薄にし、暴力行為を増加させ る。ある調査によると、地域社会におい て社会的なつながりが密接な時には心臓 の冠状動脈疾患が少なかったが、つなが りが希薄になると心臓疾患の疾病率が上 昇したという。 F O T P K H R O N IK A /P O LF O T O 23 23 Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance and mortality: a nine year of follow-up of Alameda County residents. American Journal of Epidemiology, 1979, 109:186-204. Hsieh CC, Pugh MD. Poverty, income inequality, and violent crime: a meta-analysis of recent aggregate data studies. Criminal Justice Review, 1993, 18:182-202. Kaplan GA et al. Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Finland. American Journal of Epidemiology, 1988, 128:370-380. 参　考　文　献 Kawachi I et al. A prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in men in the USA. Journal of Epidemiology and Community Health, 1996, 50(3):245-251. Oxman TE et al. Social support and depressive symptoms in the elderly. American Journal of Epidemiology, 1992,135:356-368. Sampson RJ, Raudenbush SW, Earls F. Neighborhoods and violent crime: a multilevel study of collective efficacy. Science, 1997, 277:918-924. Source of Fig.6: House JS, Landis KR, Umberson D. Social relationships and health. Science, 1988, 241:540-545. 図６ 社会的統合度と死亡率の関係（五つの前向き研究による） 提　言 　実験によると、良好な人間の社会的関係が あることはストレスによる肉体的負担を軽減 する。また介入研究によると、社会的支援が あれば、患者が様々な異なる状況から回復す る率は高くなり、不安定な妊婦でもより良い 妊娠・出産の経過をたどることができる。 ・ 社会的・経済的な格差を縮小し社会的排 除を減らすことで、社会的なきずなを深 め、健康の水準を高める。 ・ 学校、職場、より広範囲の地域社会にお ける社会環境を改善することは、人々が 日常生活のより多くの場面で自らの価値 を認識し、自分が大切にされていること を感じるきっかけとなるであろう。こう したことは、さらに人々の健康状態を良 い方向へと向かわせ、特に精神面での健 全化に大きく貢献するであろう。 ・ 地域社会で会合や社会的な活動をもてる 場を設けるようにすることで、精神面で の健全化が図られるだろう。 ・ 個人として、また社会人として生活して いく中で、社会的に劣っている、あるい は価値が低いという考え方は避けなけれ ばならない。そうすることは、社会的な 分断と言えるためである。 24 8. 薬物依存　-ADDICTION- People turn to alcohol, drugs and tobacco to numb the pain of harsh economic and social conditions. アルコール・薬物・たばこを習慣とし、健康 を害してしまうのは個人の責任ではあるもの の、常用に至るにはさまざまな社会的環境も 影響している。 現　状 　薬物乱用は、社会的挫折の結果として現 れ、さらに健康面での不平等を一層顕著にさ せる要因となる。薬物は、一時的には現在の 逆境やストレスを忘れさせてくれるが、事態 を悪化させるだけである。 　アルコール依存症、不法薬物の使用や喫煙 は全て社会的・経済的に不利な状況と密接に 関わっている。（図７）例えば中央および東 ヨーロッパの過渡期にある社会では、この10 年間は社会的激動の時期であり、その結果、 アルコールと関係した死（事故、暴力、中 毒、傷害、自殺）が急増した。 他の国においても、アルコール 依存と暴力が関係する死亡は切 り離せない関係にある。 　なにげないことが、思いがけ ない結末を迎えることがある。 人々は過酷な経済的現実や社会 的状況を忘れるためにアルコー ルの助けを借りる。ところが、アルコール依 存症は社会の流動性を鈍化させる。皮肉なこ とに、人々はほんの一時現実から逃避したい という目的を離れ、自分を依存へと追い込ん だ要因をアルコールによってますます手に負 えないものにしていくのである。 　たばこについても同じことが言える。貧し い住宅事情、低賃金、孤立した親、失業、 ホームレスといった社会的喪失と喫煙率の高 さおよび禁煙率の低さは表裏一体である。喫 煙は貧しい人々にとって大きな経済的負担で あり、病気や早死の重大な原因となる。しか もニコチンではストレスからの真の解放は得 られないし、気力を向上させることは出来な いのである。 　飲酒、喫煙、不法薬物の使用は主要な多国 籍企業や犯罪組織による精力的な売買や宣伝 T E IT O H O R N B A K /P O LF O T O 25 25 Meltzer H. Economic activity and social functioning of residents with psychiatric disorders. London, H.M. Stationery Office, 1996 (OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Report 6). Ryan, M. Alcoholism and rising mortality in the Russian Federation. British Medical Journal, 1995, 310:646-648). Source of Fig.7: Wardle J et al., eds. Smoking, drinking, physical activity and screening uptake and health inequalities. In: Gordon D et al, eds. Inequalities in health. Bristol, The Policy Press, 1999:213-239. Bobak M et al. Poverty and smoking. In: Jha P, Chaloupka F, eds. Tobacco control in developing countries. Oxford, Oxford University Press, 2000:41-61. Makela P, Valkonen T, Martelin T. Contribution of deaths related to alcohol use of socioeconomic variation in mortality: register based follow-up study. British Medical Journal 1997, 315:211-216 Marsh A, McKay S. Poor smokers. London, Policy Studies Institute, 1994. 参　考　文　献 図７ 社会・経済的困窮とアルコール・ニコチン ・薬物依存の危険性（Great Britain, 1993） この消費を抑えようとする政府の対策の妨げ となっている。 提　言 ・ 合法・違法のいずれにしても、薬物依存 の問題に取り組むにあたっては、すでに 依存に陥った人々を救うことだけでな く、問題の根ざす社会的喪失の仕組みに 対策を講ずることが必要である。 ・ 価格調整をしたり、ライセンス制にするこ とで政策的に流通を規制したり、害になら ない使用法を教えたり、若い世代の乱用を 防ぐための健康教育を広めたり、依存患者 に効果的な治療をすることが求められる。 ・ 薬物乱用を生じさせる社会的要因がそのま まの状態では、これらのどの対策も意味を 持たない。全ての責任を個人に負わせるの は妥当ではない。それは犠牲者となった者 を責めることであって、薬物乱用を生み出 す社会の複雑にからんだ要因に立ち向かう ことにはならない。従って、効果的な薬物 乱用対策は、広範な社会的・経済的施策に 裏打ちされていなければならない。 により助長されており、これらは若い世代の 使用を食い止めようとする政策に大きな障害 となっている。特にたばこについては、若い 世代がひそかに入手してしまうのを見逃して しまうことが、価格調整を講ずることでたば 26 ９ . 食品　-FOOD- 世界の市場は食糧の供給に大きく関わってい るため、健康的な食品の確保は政治的問題で ある。 現　状 　良質で十分な食糧の供給は、健康とよい生 活を推進する上で重要である。食糧不足や食 事の偏りは、栄養不良や栄養失調の原因にな る。過剰摂取（栄養不良の一つ）は、心血管 系疾患、糖尿病、がん、眼科の変性疾患、肥 満、虫歯を引き起こす。食糧不足と食糧過剰 とは表裏一体の関係にある。健康的で栄養の ある食品の確保とその価格は、公衆衛生の重 要な問題である。（図８）良質で安価な食糧 が手に入れられるということは、健康教育以 上に、食事の内容の良し悪しという観点から 重要と言える。 経済成長や住環境・衛生面の改善によ り、病気の内容は伝染病から、心臓病、 脳卒中、がんなどの慢性疾患へと移り変 わった。また特に西ヨーロッパ地域で は、食生活がエネルギーの多い脂肪や糖 質の過剰摂取へと変化し、栄養学的遷移 をもたらし、その結果肥満が増加した。 同時に、肥満は裕福者層よりも貧困者層 に多くなった。 国際的な食糧の取引は、今大きなビジ ネスになっている。関税及び貿易に関す る一般協定（GATT）やEU共通農業政策 （Common Agricultural Policy of the European Union）のどちらも、世界の 食糧供給を市場の力に任せる立場を取っ ている。国際食品規格（Codex Alimentarius） のような国際的な委員会は食品の質と安全基 準を定めているが、公衆衛生の代表者が充分 にいない上、食品産業の利益が優先されてい る。一方、地域での食糧生産はより継続的 で、消費者がたやすく入手でき、地域経済を 支えるものとなりうる。 　社会的・経済的状況により、食事の質は左 右され、健康の不平等が生じる。社会の階層 間における食事内容の格差は、主な栄養を何 から摂っているかに起因する。多くの国では、 貧困者層は新鮮な食料品の代わりに安い加工 食品を食べる傾向にある。脂質の過剰摂取 は、社会階級に関係なく見られる。若年者世 帯、高齢者世帯、失業者などの低所得者は、 良質な食事を摂ることが大変困難である。 　慢性疾患予防のためには、新鮮な野菜、く Local production for local consumption. A IL E E N R O B E R T S O N /W H O 27 27 図８ 西ヨーロッパ諸国を対象とする冠動脈疾患 　による死亡率と果物・野菜の供給量との関係 Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series, N o . 9 1 6 ) ( h t t p : / / w w w. w h o . i n t / h p r / N P H / d o c s / who_fao_expert_report.pdf, accessed 14 August 2003) First Action Plan for Food and Nutrition Policy [web pages]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (http:/ /www.euro.who.int/nutrition/ActionPlan/20020729_1, ac- cessed 14 August 2003). Roos G et al. Disparities in vegetable and fruit consump- tion: European cases from the north to the south. Public Health Nutrition, 2001, 4:35-43. Systematic reviews in nutrition. Transforming the evidence on nutrition and health into knowledge [web site]. London, U n i v e r s i t y C o l l e g e L o n d o n , 2 0 0 3 ( h t t p : / / www.nutritionreviews.org/ , accessed 14 August 2003). World Cancer Research Fund. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Research, 1997 (http:// www.aicr.org/exreport.html , accessed 14 August 2003). Source of Fig.8: FAOSTAT (Food balance sheets) [database online]. Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations, 25 September 2003. WHO mortality database [database online]. Geneva, World Health Organization, 25 September 2003. Health for all database [database online]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 25 September 2003. だもの、豆類（マメ科の植物）の摂取を心が け、でんぷん質や動物性脂肪や精製された糖 質や塩分を控えることが目標となる。専門家 による多くの委員会でも、このような食生活 を推奨している。 提　言 　地方や国の政府機関、国際機関、NGO、 食品産業は以下の点を確立すべきである。 ・ 安価で栄養価の高い新鮮な食糧をすべて の人々、とりわけ最貧困者層に供給する システムに公衆衛生の観点を導入させる こと。 ・ 消費者を含めた全関係者の参加を得て、 すべての食品安全基準の意志決定が民主 的で透明性が高く、説明責任が明らかな ものにすること。 ・ 天然資源や自然環境を守る、持続的な農 業や食糧生産の支援。 ・ 食品と栄養、調理方法、作物の栽培、さ らには食事の準備や共に食卓を囲むこと の社会的価値に関する知識を特に学校教 育を通して育成し、健康的な暮らしのた めの食文化を強化すること。 ・ 食品、食事、健康に関する情報を、特に 子供向けに活用できるようにすること。 ・ 科学的な根拠に基づいた食品成分表と食 生活指針を利用し、食品と栄養に関する 政策を推進すること。 参　考　文　献 28 10. 交通　-TRANSPORT- Roads should give precedence to cycling. 健康を重視した交通システムとは、公共輸送機 関の整備により自動車の利用を減らし、徒歩や 自転車の利用を奨励することを指している。 現　状 　自転車や徒歩、公共交通機関の利用には、 健康上の4つの利点がある。すなわち、運動 量の増加、死亡事故の減少、社会との結びつ きの深まり、大気汚染の減少である。 　機械化が進み、仕事や家事で体を動かす機会 が減り、肥満が増加傾向にあるため、人々は生 活の中で身体を動かす新たな方法を見つける必 要性に迫られることになった。体を動かすこと が少なくなってきている生活様式への対策とし て、車に頼らず、徒歩や自転車の利用を増や し、公共の交通機関を拡張することで、交通整 備政策は重要な役割を果たすことが可能であ る。常日頃から体を動かすことは心臓疾患を予 防し、肥満を解消することで糖尿病の減少につ ながる。また、充足感を高め、精神の安定を促 し、高齢者の鬱病予防にもなる。 　交通量が減少すれば死亡事故や重大事故も 減少する。自動車事故では歩行者や自転車利 用者に怪我をさせるが、自転車事故の場合は 被害を受ける人数は比較的少ない。良く計画 された都心部の道路では、歩行者および自転 車と自動車の通行を分けることで、自転車と 歩行者の安全性を高めている。 　自動車の利用は人々を分断してしまうのに 対し、自転車や徒歩、公共の交通機関の利用 は、道に社会的な交わりをもたらす。道路交 通により地域社会は二つに分断され、道路の 両側でさえも分け隔てられてしまう。歩行者 がまばらとなった通りはもはや社会的空間で はなく、一人歩きの時は犯罪に遭うのでない かと恐れてしまうほどだ。さらに自動車に依 存している郊外の地域では、自動車を持たな い人々、特に若者と高齢者を孤立させてい る。社会的孤立と地域交流の欠如は、健康に 多大な悪影響を与えている。 　交通量を減らすことは、排気ガスによる有害 な汚染を軽減させる。徒歩や自転車の利用によ り、再生不可能な天然資源の消費は最小限に抑 えられ、地球温暖化をもたらすことはない。さ らに、大気汚染による疾患や騒音を減らし、環 境に配慮したこれからの街に好ましい。 F IN N F R A N D S E N /P O LF O T O 29 29 図９ 交通手段による一人当たりの移動距離 （Great Britain, 1985, 2000） Davies A. Road transport and health. London, British Medical Association, 1997. Fletcher T, McMichael AJ, eds. Health at the crossroads: transport policy and urban health. New York, NY, Wiley, 1996. Making the connections: transport and social exclusion. London, Social Exclusion Unit, Office of the Deputy Prime Minister, 2003 (http://www.socialexclusionunit.gov.uk/ published.htm ,accessed 14 August 2003). MaCarthy Transport and health. In: Marmot MG, Wilkinson R, eds. The social determinants of health. Oxford, Oxford University Press, 1999:132-154. Transport, environment and health in Europe: evidence, initia- tives and examples. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2001 (http://www.eiro.who.int/eprise/main/who/progs/ hcp/UrbanHEalthTopics/20011207_1 ,accessed 14 August 2003). Source of Fig.9: Transport trends 2002:articles (Section 2: personal travel by mode). London, Department for Transport, 2002 (http://www.dft.gov.uk/stellent/groups/dft_transstats/ documents/page/dft_transstats_506978.hcsp, accessed 18 September 2003). 参　考　文　献 提　言 　21世紀には人々は自動車への依存度を減ら さなければならない。健康への悪影響がある にもかかわらず、ヨーロッパの国々では、自 動車による移動が増加しており、徒歩や自転 車による移動は減少している。（図９）国や 地方自治体は、これについての対策を講じ、 この傾向を転じる必要がある。しかし自動車 関連の企業・団体の関与は依然としてあり、 石油、ゴム、道路建設、自動車製造・販売・ 修理・広告などの多くの産業が、自動車が利 用されることによって利益を得ている。 ・ 短距離の移動に関しては、都心では特に 道路の優先権は歩行者と自転車に与えら れるべきである。 ・ 長距離の移動には、地方への列車の定期 運行や増発による公共の交通機関の充実 が不可欠である。 ・ 道路建設のための助成金の減額、公共交 通機関への経済援助の増額、商用の車の 利用を減らすための税金の導入、駐車料 金と駐車違反の罰金を上げるといった政 策の転換が必要である。 ・ 道路を緑地帯として転換利用する、駐車 場を撤去する、道路を歩行者または自転 車専用道路に転換する、バス専用レーン や自転車専用レーンを増設する、自動車 の利用率が高い低密度の郊外住宅地の拡 張や郊外型大型店の進出を抑制すると いった土地利用の再編も必要である。 ・ 自動車道路の建設は自動車の利用率を高 めるという事実が、以前にも増して明ら かになってきている一方、交通規制は予 想に反して渋滞を減らす可能性があると いう事実も明らかになってきている。 30 Stress The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www.who.int/whr2001/ 2001/, accessed 14 August 2003). World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/ violence_injury_prevention/violence/world_report/ wrvh1/en/, accessed 14 August 2003). Early life A critical link ñ interventions for physical growth and psychosocial development: a review. Geneva, World Health Organization, 1999 (http://whqlibdoc.who.int/ hq/1999/WHO_CHS_CAH_99.3.pdf, accessed 14 August 2003). Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www3.who.int/ whosis/menu.cfm?path=cmh&language=english, accessed 14 August 2003). Social exclusion Ziglio E et al., eds. Health systems confront poverty. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (Public Health Case Studies, No. 1) (http:// www.euro.who.int/document/e80225.pdf, accessed 14 August 2003). Addiction Framework Convention on Tobacco Control [web pages]. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/gb/fctc/, accessed 14 August 2003). Global status report on alcohol. Geneva, World Health Organization, 1999 (http://www.who.int/ substance_abuse/pubs_alcohol.htm, accessed 14 August 2003). The European report on tobacco control policy. Review of implementation of the Third Action Plan for a Tobacco-free Europe 1997ñ2001. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (http:// www.euro.who.int/document/tob/tobconf2002/ edoc8.pdf, accessed 14 August 2003). Food Global strategy for infant and young child feeding [web pages]. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/child-adolescent-health/ NUTRITION/global_strategy.htm, accessed 15 August 2003). Globalization, diets and noncommunicable diseases. Geneva, World Health Organization, 2002 (http:// www.who.int/hpr/NPH/docs/ globalization.diet.and.ncds.pdf, accessed 15 August 2003). WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [web pages]. Geneva, World Health Organiza- tion, 2003 (http://www.who.int/hpr/ global.strategy.shtml, accessed 15 August 2003). Transport A physically active life through everyday transport with a special focus on children and older people and examples and approaches from Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (http://www.euro.who.int/document/e75662.pdf, accessed on 15 August 2003). Charter on Transport, Environment and Health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (EUR/ICP/EHCO 02 02 05/9 Rev.4) (http:// www.euro.who.int/document/peh-ehp/ charter_transporte.pdf, accessed on 15 August 2003). Dora C, Phillips M, eds. Transport, environment and health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (WHO Regional Publications, European Series, No. 89) (http://www.euro.who.int/document/ e72015.pdf, accessed on 15 August 2003). Transport, Health and Environment Pan-European Programme (THE PEP) [web pages]. Geneva, United Nations Economic Commission for Europe, 2003 (http://www.unece.org/the-pep/new/en/Welcome.htm, accessed 15 August 2003). WHOとその他の重要な情報源 31 31 　WHO（World Health Organization 世界保健 機関）は1948年に国際連合（United Nations） の専門機関として設立され、国際的見地から の保健に関する問題や公衆衛生について指導 ならびに調整をする役割を果たすものであ る。WHOの組織上の機能は、人の健康に関わ る客観的かつ信頼のおける情報とアドバイス を提供することであり、出版活動を通してそ の責任を果たすことである。出版を通じて WHOは国レベルの健康保健政策をサポート し、最も緊急度の高い公衆衛生案件に対処す るよう努めている。 　WHO欧州地域事務局（WHO Regional Office for Europe）は、世界に六つある地域事務局の一 つである。各事務局は担当国の健康問題に合う 独自のプログラムを擁している。ヨーロッパ 地域では北はグリーンランド、南は地中海か らロシア共和国の太平洋沿岸までの地域に住 む約8億7000万人が対象である。従ってWHO の欧州プログラムは、産業化社会あるいは 脱・産業化社会に伴う諸問題にも、中央・東 ヨーロッパならびに旧ソ連邦に出現しつつあ る民主化に伴う諸問題にも力を注いでいる。 　信頼性の高い情報やガイダンスが可能な限 り確実に入手できるようにするため、WHOは 幅広く世界に向けて出版物を頒布し、翻訳や それぞれの地域に実情にあう形にするよう勧 めている。健康を守り促進し、疾病を予防し コントロールすることにより、WHOの出版物 は「全ての人に可能な限りの高い水準の健康 を」というWHOの主要な目的を果たすのに貢 献している。 WHO都市保健センター 　この冊子はWHO欧州地域事務局　都市保健 センターにより編纂されたものである。当セ ンターの専門的な着眼点は健康保健政策の分 野におけるツールの開発や資料の活用、健康 と持続可能な開発の統合促進、都市計画の推 進、統治や社会的サポートの進展である。ま た都市保健センターは、健康都市計画と都市 開発計画についての責務を有する。 国内の関連機関・団体 　WHO健康都市研究協力センターは、WHO が展開する「健康都市プロジェクト／プログ ラム」の理念に基づき、健康都市と都市政策 研究の推進普及に携わっている。［東京医科 歯科大学健康推進医学／国際保健医療協力学 内］ 　健康都市推進会議（特定非営利活動法人） は、すべての人々が健康的な生活をおくるこ とができるよう、健康都市に関する学術的基 盤を拡大し、健康都市づくりを積極的に推進 するための企画と提案を行うことで健康都市 の実現を図ることを目的とし、1991年より活 動している。 　日本健康都市学会は、健康都市プロジェク ト／プログラムや健康を重視した都市政策、 まちづくりに関する学術研究の発展に寄与す ることを目的として活動している。 本書に関連する機関・団体 32 健康の社会的決定要因（第二版） 監修・監訳 q野　健人　 訳 WHO健康都市研究協力センター 日本健康都市学会 編　　者 Richard Wilkinson and Michael Marmot Social Determinants of Health: The Solid Facts. 2nd edition. Edited by Richard Wilkinson and Michael Marmot World Health Organization 2003 The original of this translation was published by WHO Regional Office for Europe. Translation and publication rights for the edition in Japanese have been granted to Promotion Committee for Healthy Cities. Promotion Committee for Healthy Cities worked with WHO Collaborating Centre for Healthy Cities and Urban Policy Research and Japan Association of Research on Healthy Cities for the translation of the original publication. The collaborating centre is responsible for the accuracy of the translation. 2004年　発行 The Solid Facts 2nd edition 日本語版　発刊編集委員会委員 淺野 牧茂、石館 敬三、井上 恵司、猪瀬 智子、大西 真由美、荻野 忠、 河原 和夫、木津喜 雅、草刈 隆、下光 輝一、鈴木 重任、鈴木 聰男、 q石 昌弘、q野 健人（委員長）、中村 桂子、福田 吉治、村田 篤司、 本橋 豊、山本 信夫、吉田 美津子、渡辺 雅史 発　　行 特定非営利活動法人 健康都市推進会議 事務局　〒113-8519　東京都文京区湯島１－５－４５ 東京医科歯科大学大学院　健康推進医学／国際保健医療協力学

Member States Albania Andorra Armenia Austria Azerbaijan Belarus Belgium Bosnia and Herzegovina Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Georgia Germany Greece Hungary Iceland Ireland Israel Italy Kazakhstan Kyrgyzstan Latvia Lithuania Luxembourg Malta Monaco Netherlands Norway Poland Portugal Republic of Moldova Romania Russian Federation San Marino Serbia and Montenegro Slovakia Slovenia Spain Sweden Switzerland Tajikistan The former Yugoslav Republic of Macedonia Turkey Turkmenistan Ukraine United Kingdom Uzbekistan

The WHO Regional Offi ce for Europe

The World Health Organization (WHO) is a specialized agency of the United Nations created in 1948 with primary responsibility for international health matters and public health. The WHO Regional Offi ce for Europe is one of six regional offi ces throughout the world, each with its own programme geared to the particular health conditions of the countries it serves.

International Centre for Health and Society

SOCIAL DETERMINANTS

OF HEALTH Poorer people live shorter lives and are more often ill than the rich. This disparity has drawn attention to the remarkable sensitivity of health to the social environment.

This publication examines this social gradient in health, and explains how psychological and social infl uences affect physical health and longevity. It then looks at what is known about the most important social determinants of health today, and the role that public policy can play in shaping a social environment that is more conducive to better health.

This second edition relies on the most up-to-date sources in its selection and description of the main social determinants of health in our society today. Key research sources are given for each: stress, early life, social exclusion, working conditions, unemployment, social support, addiction, healthy food and transport policy.

Policy and action for health need to address the social determinants of health, attacking the causes of ill health before they can lead to problems. This is a challenging task for both decision-makers and public health actors and advocates. This publication provides the facts and the policy options that will enable them to act.

ISBN 92 890 1371 0

World Health Organization Regional Offi ce for Europe Scherfi gsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø Denmark Tel.: +45 39 17 17 17 Fax: +45 39 17 18 18 E-mail: postmaster@euro.who.int Web site: www.euro.who.int

SOCIAL DE TER MI NANTS

OF HEALTH

Edited by Richard Wilkinson and Michael Marmot

SECOND EDITION

THETHE SOLIDSOLID FACTSFACTS

WHO Library Cataloguing in Publication Data

Social determinants of health: the solid facts. 2nd edition / edited by Richard Wilkinson and Michael Marmot.

1.Socioeconomic factors 2.Social environment 3.Social support 4.Health behavior 5.Health status 6.Public health 7.Health promotion 8.Europe I.Wilkinson, Richard II.Marmot, Michael.

ISBN 92 890 1371 0 (NLM Classification : WA 30)

Address requests about publications of the WHO Regional Office to:

• by e-mail

• by post

publicationrequests@euro.who.int (for copies of publications) permissions@euro.who.int (for permission to reproduce them) pubrights@euro.who.int (for permission to translate them)

Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark

© World Health Organization 2003

All rights reserved. The Regional Office for Europe of the World Health Organiza- tion welcomes requests for permission to reproduce or translate its publications, in part or in full.

The designations employed and the presentation of the material in this pub- lication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Where the designation “country or area” appears in the headings of tables, it covers countries, territories, cities, or areas. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organi- zation in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters.

The World Health Organization does not warrant that the information contained in this publication is complete and correct and shall not be liable for any dam- ages incurred as a result of its use. The views expressed by authors or editors do not necessarily represent the decisions or the stated policy of the World Health Organization.

Printed in Denmark

ISBN 92 890 1371 0

Foreword 5

Contributors 6

Introduction 7

1. The social gradient 10

2. Stress 12

3. Early life 14

4. Social exclusion 16

5. Work 18

6. Unemployment 20

7. Social support 22

8. Addiction 24

9. Food 26

10. Transport 28

WHO and other important sources 30

C O N T E N T S

4

The World Health Organization was established in 1948 as a specialized agency of the United Nations serving as the directing and coordinating authority for international health matters and public health. One of WHO’s constitutional functions is to provide objective and reliable information and advice in the field of human health, a responsibility that it fulfils in part through its publications programmes. Through its publications, the Organization seeks to support national health strategies and address the most pressing public health concerns.

The WHO Regional Office for Europe is one of six regional offices throughout the world, each with its own programme geared to the particular health problems of the countries it serves. The European Region embraces some 870 million people living in an area stretching from Greenland in the north and the Mediterranean in the south to the Pacific shores of the Russian Federation. The European programme of WHO therefore concentrates both on the problems associated with industrial and post-industrial society and on those faced by the emerging democracies of central and eastern Europe and the former USSR.

To ensure the widest possible availability of authoritative information and guidance on health matters, WHO secures broad international distribution of its publications and encourages their translation and adaptation. By helping to promote and protect health and prevent and control disease, WHO’s books contribute to achieving the Organization’s principal objective – the attainment by all people of the highest possible level of health.

WHO Centre for Urban Health

This publication is an initiative of the Centre for Urban Health, at the WHO Regional Office for Europe. The technical focus of the work of the Centre is on developing tools and resource materials in the areas of health policy, integrated planning for health and sustainable development, urban planning, governance and social support. The Centre is responsible for the Healthy Cities and urban governance programme.

The need and demand for clear scientific evidence to inform and support the health policy- making process are greater than ever. The field of the social determinants of health is perhaps the most complex and challenging of all. It is concerned with key aspects of people’s living and working circumstances and with their lifestyles. It is concerned with the health implications of economic and social policies, as well as with the benefits that investing in health policies can bring. In the past five years, since the publication of the first edition of Social determinants of health. The solid facts in 1998, new and stronger scientific evidence has been developed. This second edition integrates the new evidence and is enriched with graphs, further reading and recommended web sites.

Our goal is to promote awareness, informed debate and, above all, action. We want to build on the success of the first edition, which was translated into 25 languages and used by decision- makers at all levels, public health professionals and academics throughout the European Region and beyond. The good news is that an increasing number of Member States today are developing policies and programmes that explicitly address the root causes of ill health, health inequalities and the needs of those who are affected by poverty and social disadvantage.

This publication was achieved through close partnership between the WHO Centre for Urban Health and the International Centre for Health and Society, University College London, United Kingdom. I should like to express my gratitude to Professor Richard Wilkinson and Professor Sir Michael Marmot, who edited the publication, and to thank all the members of the scientific team who contributed to this important piece of work. I am convinced that it will be a valuable tool for broadening the understanding of and stimulating debate and action on the social determinants of health.

Agis D. Tsouros

Head, Centre for Urban Health WHO Regional Offi ce for Europe

5

F O R E W O R D

Professor Mel Bartley, University College London, United Kingdom

Dr David Blane, Imperial College London, United Kingdom

Dr Eric Brunner, International Centre for Health and Society, University College London, United Kingdom

Professor Danny Dorling, School of Geography, University of Leeds, United Kingdom

Dr Jane Ferrie, University College London, United Kingdom

Professor Martin Jarvis, Cancer Research UK, Health Behaviour Unit, University College London, United Kingdom

Professor Sir Michael Marmot, Department of Epidemiology and Public Health and International Centre for Health and Society, University College London, United Kingdom

Professor Mark McCarthy, University College London, United Kingdom

Dr Mary Shaw, Department of Social Medicine, Bristol University, United Kingdom

Professor Aubrey Sheiham, International Centre for Health and Society, University College London, United Kingdom

Professor Stephen Stansfeld, Barts and The London, Queen Mary’s School of Medicine and Dentistry, London

Professor Mike Wadsworth, Medical Research Council, National Survey of Health and Development, University College London, United Kingdom

Professor Richard Wilkinson, University of Nottingham, United Kingdom

C O N T R I B U T O R S

6

I N T R O D U C T I O N

Even in the most affluent countries, people who are less well off have substantially shorter life expectancies and more illnesses than the rich. Not only are these differences in health an important social injustice, they have also drawn scientific attention to some of the most powerful determinants of health standards in modern societies. They have led in particular to a growing understanding of the remarkable sensitivity of health to the social environment and to what have become known as the social determinants of health.

This publication outlines the most important parts of this new knowledge as it relates to areas of public policy. The ten topics covered include the lifelong importance of health determinants in early childhood, and the effects of poverty, drugs, working conditions, unemployment, social support, good food and transport policy. To provide the background, we start with a discussion of the social gradient in health, followed by an explanation of how psychological and social influences affect physical health and longevity.

In each case, the focus is on the role that public policy can play in shaping the social environment in ways conducive to better health: that focus is maintained whether we are looking at behavioural factors, such as the quality of parenting, nutrition, exercise and substance abuse, or at more structural issues such as unemployment, poverty and the experience of work. Each of the chapters contains a brief summary of what has been most reliably established by research, followed by a list of implications for public policy. A few key references to the research are listed at the end of each chapter, but a fuller discussion of the evidence

can be found in Social determinants of health (Marmot M, Wilkinson RG, eds. Oxford, Oxford University Press, 1999), which was prepared to accompany the first edition of Social determinants of health. The solid facts. For both publications, we are indebted to researchers in the forefront of their fields, most of whom are associated with the International Centre for Health and Society at University College London. They have given their time and expertise to draft the different chapters of both these publications.

Health policy was once thought to be about little more than the provision and funding of medical care: the social determinants of health were discussed only among academics. This is now changing. While medical care can prolong survival and improve prognosis after some serious diseases, more important for the health of the population as a whole are the social and economic conditions that make people ill and in need of medical care in the first place. Nevertheless, universal access to medical care is clearly one of the social determinants of health.

Why also, in a new publication on the determinants of health, is there nothing about genes? The new discoveries on the human genome are exciting in the promise they hold for advances in the understanding and treatment of specific diseases. But however important individual genetic susceptibilities to disease may be, the common causes of the ill health that affects populations are environmental: they come and go far more quickly than the slow pace of genetic change because they reflect the changes in the way we live. This is why life expectancy has improved so dramatically over recent generations; it is also why some European

7

countries have improved their health while others have not, and it is why health differences between different social groups have widened or narrowed as social and economic conditions have changed.

The evidence on which this publication is based comes from very large numbers of research reports – many thousands in all. Some of the studies have used prospective methods, sometimes following tens of thousands of people over

8

decades – sometimes from birth. Others have used cross-sectional methods and have studied individual, area, national or international data. Difficulties that have sometimes arisen (perhaps despite follow-up studies) in determining causality have been overcome by using evidence from intervention studies, from so-called natural experiments, and occasionally from studies of other primate species. Nevertheless, as both health and the major influences on it vary substantially

People’s lifestyles and the conditions in which they live and work strongly influence their health.

© H

EA LT

H Y

C IT

IE S

PR O

JE C

T/ W

H O

9

according to levels of economic development, the reader should keep in mind that the bulk of the evidence on which this publication is based comes from rich developed countries and its relevance to less developed countries may be limited.

Our intention has been to ensure that policy at all levels – in government, public and private institutions, workplaces and the community – takes proper account of recent evidence suggesting a wider responsibility for creating healthy societies. But a publication as short as this cannot provide a comprehensive guide to determinants of public health. Several areas of health policy, such as the need to safeguard people from exposure to toxic materials at work, are left out because they are well known (though often not adequately enforced). As exhortations to individual behaviour change are also a well established approach to health promotion, and the evidence suggests they may sometimes have limited effect, there is little about what individuals can do to improve their own health. We do, however, emphasize the need to understand how behaviour is shaped by the environment and, consistent with approaching health through its social determinants, recommend environmental changes that would lead to healthier behaviour.

Given that this publication was put together from the contributions of acknowledged experts in each field, what is striking is the extent to which the sections converge on the need for a more just and caring society – both economically and socially. Combining economics, sociology and psychology with neurobiology and medicine, it looks as if much depends on understanding the interaction between material disadvantage and its

social meanings. It is not simply that poor material circumstances are harmful to health; the social meaning of being poor, unemployed, socially excluded, or otherwise stigmatized also matters. As social beings, we need not only good material conditions but, from early childhood onwards, we need to feel valued and appreciated. We need friends, we need more sociable societies, we need to feel useful, and we need to exercise a significant degree of control over meaningful work. Without these we become more prone to depression, drug use, anxiety, hostility and feelings of hopelessness, which all rebound on physical health.

We hope that by tackling some of the material and social injustices, policy will not only improve health and well-being, but may also reduce a range of other social problems that flourish alongside ill health and are rooted in some of the same socioeconomic processes.

Richard Wilkinson and Michael Marmot

Life expectancy is shorter and most diseases are more common further down the social ladder in each society. Health policy must tackle the social and economic determinants of health.

What is known

Poor social and economic circumstances affect health throughout life. People further down the social ladder usually run at least twice the risk of serious illness and premature death as those near the top. Nor are the effects confined to the poor: the social gradient in health runs right across society, so that even among middle-class office workers, lower ranking staff suffer much more disease and earlier death than higher ranking staff (Fig. 1).

Both material and psychosocial causes contribute to these differences and their effects extend to most diseases and causes of death.

Disadvantage has many forms and may be absolute or relative. It can include having few family assets, having a poorer education during adolescence, having insecure employment, becoming stuck in a hazardous or dead-end job, living in poor housing, trying to bring up a family in difficult circumstances and living on an inadequate retirement pension.

These disadvantages tend to concentrate among the same people, and their effects on health accumulate during life. The longer people live in stressful economic and social circumstances, the greater the physiological wear and tear they suffer, and the less likely they are to enjoy a healthy old age.

Policy implications

If policy fails to address these facts, it not only ignores the most powerful determinants of health standards in modern societies, it also ignores one of the most important social justice issues facing modern societies.

• Life contains a series of critical transitions: emotional and material changes in early childhood, the move from primary to secondary education, starting work, leaving home and starting a family, changing jobs and facing possible redundancy, and eventually retirement. Each of these changes can affect health by pushing people onto a more or less advantaged path. Because people who have been disadvantaged in the past are at the greatest risk in each subsequent transition, welfare policies need to provide not only safety nets but also springboards to offset earlier disadvantage.

10

Professional

Skilled non- manual

Managerial and technical

64 LIFE EXPECTANCY (YEARS)

Skilled manual

Partly skilled manual

Unskilled manual

Men Women

66 68 70 72 74 76 78 80 82 84

O C

C U

PA TI

O N

A L

C LA

SS

1 . T H E S O C I A L G R A D I E N T

Fig. 1. Occupational class differences in life expectancy, England and Wales, 1997–1999

11

KEY SOURCES

Bartley M, Plewis I. Accumulated labour market disadvantage and limiting long-term illness. International Journal of Epidemiology, 2002, 31:336–341.

Mitchell R, Blane D, Bartley M. Elevated risk of high blood pressure: climate and the inverse housing law. International Journal of Epidemiology, 2002, 31:831–838.

Montgomery SM, Berney LR, Blane D. Prepubertal stature and blood pressure in early old age. Archives of Disease in Childhood, 2000, 82:358–363.

Morris JN et al. A minimum income for healthy living. Journal of Epidemiology and Community Health, 2000, 54:885–889.

• Good health involves reducing levels of educational failure, reducing insecurity and unemployment and improving housing standards. Societies that enable all citizens to play a full and useful role in the social, economic and cultural life of their society will be healthier than those where people face insecurity, exclusion and deprivation.

• Other chapters of this publication cover specific policy areas and suggest ways of improving health that will also reduce the social gradient in health.

Programme Committee on Socio-economic Inequalities in Health (SEGV-II). Reducing socio-economic inequalities in health. The Hague, Ministry of Health, Welfare and Sport, 2001.

van de Mheen H et al. Role of childhood health in the explanation of socioeconomic inequalities in early adult health. Journal of Epidemiology and Community Health, 1998, 52:15–19.

Source of Fig. 1: Donkin A, Goldblatt P, Lynch K. Inequalities in life expectancy by social class 1972–1999. Health Statistics Quarterly, 2002, 15:5–15.

Poor social and economic circumstances affect health throughout life.

© J

O A

C H

IM L

A D

EF O

G ED

/P O

LF O

TO

12

Stressful circumstances, making people feel worried, anxious and unable to cope, are damaging to health and may lead to premature death.

What is known

Social and psychological circumstances can cause long-term stress. Continuing anxiety, insecurity, low self-esteem, social isolation and lack of control over work and home life, have powerful effects on health. Such psychosocial risks accumulate during life and increase the chances of poor mental health and premature death. Long periods of anxiety and

insecurity and the lack of supportive friendships are damaging in whatever area of life they arise. The lower people are in the social hierarchy of industrialized countries, the more common these problems become.

Why do these psychosocial factors affect physical health? In emergencies, our hormones and nervous system prepare us to deal with an immediate physical threat by triggering the fight or flight response: raising the heart rate, mobilizing stored energy, diverting blood to muscles and increasing alertness. Although the stresses of modern urban life rarely demand strenuous or even moderate

Lack of control over work and home can have powerful effects on health.

© R

IK K

E ST

EE N

V IN

K EL

N O

R D

EN H

O F/

PO LF

O TO

2 . S T R E S S

13

KEY SOURCES

Brunner EJ. Stress and the biology of inequality. British Medical Journal, 1997, 314:1472–1476.

Brunner EJ et al. Adrenocortical, autonomic and inflammatory causes of the metabolic syndrome. Circulation, 2002, 106: 2659–2665.

Kivimaki M et al. Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective cohort study of industrial employees. British Medical Journal, 2002, 325:857–860.

Marmot MG, Stansfeld SA. Stress and heart disease. London, BMJ Books, 2002.

Marmot MG et al. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence. Lancet, 1997, 350:235–239.

physical activity, turning on the stress response diverts energy and resources away from many physiological processes important to long-term health maintenance. Both the cardiovascular and immune systems are affected. For brief periods, this does not matter; but if people feel tense too often or the tension goes on for too long, they become more vulnerable to a wide range of conditions including infections, diabetes, high blood pressure, heart attack, stroke, depression and aggression.

Policy implications

Although a medical response to the biological changes that come with stress may be to try to control them with drugs, attention should be focused upstream, on reducing the major causes of chronic stress.

• In schools, workplaces and other institutions, the quality of the social environment and material security are often as important to health as the physical environment. Institutions that can give people a sense of belonging, participating and being valued are likely to be healthier places than those where people feel excluded, disregarded and used.

• Governments should recognize that welfare programmes need to address both psychosocial and material needs: both are sources of anxiety and insecurity. In particular, governments should support families with young children, encourage community activity, combat social isolation, reduce material and financial insecurity, and promote coping skills in education and rehabilitation.

Important foundations of adult health are laid in early childhood.

© F

IN N

F R

A N

D SE

N /P

O LF

O TO

14

A good start in life means supporting mothers and young children: the health impact of early development and education lasts a lifetime.

What is known

Observational research and intervention studies show that the foundations of adult health are laid in early childhood and before birth. Slow growth and poor emotional support raise the lifetime risk of poor physical health and reduce physical, cognitive and emotional functioning in adulthood. Poor early experience and slow growth become embedded in biology during the processes of development, and form the basis of the individual’s

health because of the continued malleability of biological systems. As cognitive, emotional and sensory inputs programme the brain’s responses, insecure emotional attachment and poor stimulation can lead to reduced readiness for school, low educational attainment, and problem behaviour, and the risk of social marginalization in adulthood. Good health-related habits, such as eating sensibly, exercising and not smoking, are associated with parental and peer group examples, and with good education. Slow or retarded physical growth in infancy is associated with reduced cardiovascular, respiratory, pancreatic and kidney development and function, which increase the risk of illness in adulthood.

3 . E A R L Y L I F E

biological and human capital, which affects health throughout life.

Poor circumstances during pregnancy can lead to less than optimal fetal development via a chain that may include deficiencies in nutrition during pregnancy, maternal stress, a greater likelihood of maternal smoking and misuse of drugs and alcohol, insufficient exercise and inadequate prenatal care. Poor fetal development is a risk for health in later life (Fig. 2).

Infant experience is important to later

15

Policy implications

These risks to the developing child are significantly greater among those in poor socioeconomic circumstances, and they can best be reduced through improved preventive health care before the first pregnancy and for mothers and babies in pre- and postnatal, infant welfare and school clinics, and through improvements in the educational levels of parents and children. Such health and education programmes have direct benefits. They increase parents’ awareness of their children’s needs and their receptivity to information about health and development, and they increase parental confidence in their own effectiveness.

KEY SOURCES

Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998.

Keating DP, Hertzman C, eds. Developmental health and the wealth of nations. New York, NY, Guilford Press, 1999.

Mehrotra S, Jolly R, eds. Development with a human face. Oxford, Oxford University Press, 2000.

Rutter M, Rutter M. Developing minds: challenge and continuity across the life span. London, Penguin Books, 1993.

Wallace HM, Giri K, Serrano CV, eds. Health care of women and children in developing countries, 2nd ed. Santa Monica, CA, Third Party Publishing, 1995.

Source of Fig. 2: Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998.

Policies for improving health in early life should aim to:

• increase the general level of education and provide equal opportunity of access to education, to improve the health of mothers and babies in the long run;

• provide good nutrition, health education, and health and preventive care facilities, and adequate social and economic resources, before first pregnancies, during pregnancy, and in infancy, to improve growth and development before birth and throughout infancy, and reduce the risk of disease and malnutrition in infancy; and

• ensure that parent–child relations are supported from birth, ideally through home visiting and the encouragement of good parental relations with schools, to increase parental knowledge of children’s emotional and cognitive needs, to stimulate cognitive development and pro-social behaviour in the child, and to prevent child abuse.

7

6

5

4

3

2

1

0

R IS

K O

F D

IA B

ET ES

(W IT

H B

IR TH

W EI

G H

T >

4. 3

K G

S ET

A T

1)

BIRTH WEIGHT (KG)

<2.5 2.5–2.9 3.0–3.4 3.5–3.9 4.0–4.3 >4.3

Fig. 2. Risk of diabetes in men aged 64 years by birth weight Adjusted for body mass index

16

Life is short where its quality is poor. By causing hardship and resentment, poverty, social exclusion and discrimination cost lives.

What is known

Poverty, relative deprivation and social exclusion have a major impact on health and premature death, and the chances of living in poverty are loaded heavily against some social groups.

Absolute poverty – a lack of the basic material necessities of life – continues to exist, even in the richest countries of Europe. The unemployed, many ethnic minority groups, guest workers, disabled people, refugees and homeless people are at

4 . S O C I A L E X C L U S I O N

particular risk. Those living on the streets suffer the highest rates of premature death.

Relative poverty means being much poorer than most people in society and is often defined as living on less than 60% of the national median income. It denies people access to decent housing, education, transport and other factors vital to full participation in life. Being excluded from the life of society and treated as less than equal leads to worse health and greater risks of premature death. The stresses of living in poverty are particularly harmful during pregnancy, to babies, children and old people. In some countries, as much as one quarter of the total population – and a higher proportion of children – live in relative poverty (Fig. 3).

People living on the streets suffer the highest rates of premature death.

© J

A N

G R

A R

U P/

PO LF

O TO

Social exclusion also results from racism, discrimination, stigmatization, hostility and unemployment. These processes prevent people from participating in education or training, and gaining access to services and citizenship activities. They are socially and psychologically damaging, materially costly, and harmful to health. People who live in, or have left, institutions, such as prisons, children’s homes and psychiatric hospitals, are particularly vulnerable.

The greater the length of time that people live in disadvantaged circumstances, the more likely they are to suffer from a range of health problems, particularly cardiovascular disease. People move in and out of poverty during their lives, so the number of people who experience poverty and social exclusion during their lifetime is far higher than the current number of socially excluded people.

Poverty and social exclusion increase the risks of divorce and separation, disability, illness, addiction and social isolation and

17

vice versa, forming vicious circles that deepen the predicament people face.

As well as the direct effects of being poor, health can also be compromised indirectly by living in neighbourhoods blighted by concentrations of deprivation, high unemployment, poor quality housing, limited access to services and a poor quality environment.

Policy implications

Through policies on taxes, benefits, employment, education, economic management, and many other areas of activity, no government can avoid having a major impact on the distribution of income. The indisputable evidence of the effects of

such policies on rates of death and disease imposes a public duty to eliminate absolute poverty and reduce material inequalities.

• All citizens should be protected by minimum income guarantees, minimum wages legislation and access to services.

• Interventions to reduce poverty and social exclusion are needed at both the individual and the neighbourhood levels.

• Legislation can help protect minority and vulnerable groups from discrimination and social exclusion.

• Public health policies should remove barriers to health care, social services and affordable housing.

• Labour market, education and family welfare policies should aim to reduce social stratification.

Fig. 3. Proportion of children living in poor households (below 50% of the national average income)

KEY SOURCES

Claussen B, Davey Smith G, Thelle D. Impact of childhood and adulthood socio-economic position on cause specific mortality: the Oslo Mortality Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 2003, 57:40–45.

Kawachi I, Berkman L, eds. Neighborhoods and health. Oxford, Oxford University Press, 2003.

Mackenbach J, Bakker M, eds. Reducing inequalities in health: a European perspective. London, Routledge, 2002.

Shaw M, Dorling D, Brimblecombe N. Life chances in Britain by housing wealth and for the homeless and vulnerably housed. Environment and Planning A,1999, 31:2239–2248.

Townsend P, Gordon D. World poverty: new policies to defeat an old enemy. Bristol, The Policy Press, 2002.

Source of Fig. 3: Bradshaw J. Child poverty in comparative perspective. In: Gordon D, Townsend P. Breadline Europe: the measurement of poverty. Bristol, The Policy Press, 2000.

Cz ec

h Re

pu bl

ic

Sl ov

ak ia

Fi nl

an d

Sw ed

en

N or

w ay

Be lg

iu m

De nm

ar k

N et

he rla

nd s

Hu ng

ar y

G er

m an

y

Ita ly

Is ra

el

Ca na

da

Sp ai

n

Po la

nd

U ni

te d

Ki ng

do m

Ru ss

ia n

Fe de

ra tio

n

U SA

PR O

PO R

TI O

N (%

)

30

25

20

15

10

5

0

18

Stress in the workplace increases the risk of disease. People who have more control over their work have better health.

What is known

In general, having a job is better for health than having no job. But the social organization of work, management styles and social relationships in the workplace all matter for health. Evidence shows that stress at work plays an important role in contributing to the large social status differences in health, sickness absence and premature death. Several European workplace studies show that health suffers when people have little opportunity to use their skills and low decision-making authority.

Having little control over one’s work is particularly strongly related to an increased risk of low back pain, sickness absence and cardiovascular disease (Fig. 4). These risks have been found to be independent of the psychological characteristics of the people studied. In short, they seem to be related to the work environment.

Studies have also examined the role of work demands. Some show an interaction between demands and control. Jobs with both high demand and low control carry special risk. Some evidence indicates that social support in the workplace may be protective.

Further, receiving inadequate rewards for the effort put into work has been found to be associated with increased cardiovascular risk. Rewards can take the form of money, status and self-esteem. Current changes in the labour market may change the opportunity structure, and make it harder for people to get appropriate rewards.

These results show that the psychosocial environment at work is an important determinant of health and contributor to the social gradient in ill health.

Policy implications

• There is no trade-off between health and productivity at work. A virtuous circle can be established: improved conditions of work will lead to a healthier work force, which will lead to improved productivity, and hence to the opportunity to create a still healthier, more productive workplace.

• Appropriate involvement in decision-making is likely to benefit employees at all levels of an organization. Mechanisms should therefore be developed to allow people to influence the design and improvement of their work

Fig. 4. Self-reported level of job control and incidence of coronary heart disease in men and women

5 . W O R K

Adjusted for age, sex, length of follow-up, effort/reward imbalance, employment grade, coronary risk factors and negative psychological disposition

RI SK

O F

CO RO

N A

RY H

EA RT

D IS

EA SE

(W IT

H H

IG H

JO B

CO N

TR O

L SE

T AT

1 .0

)

2.5

2.0

1.5

1.0

JOB CONTROL

High Intermediate Low

19

Jobs with both high demand and low control carry special risk. ©

F IR

ST L

IG H

T

KEY SOURCES

Bosma H et al. Two alternative job stress models and risk of coronary heart disease. American Journal of Public Health, 1998, 88:68–74.

Hemingway H, Kuper K, Marmot MG. Psychosocial factors in the primary and secondary prevention of coronary heart disease: an updated systematic review of prospective cohort studies. In: Yusuf S et al., eds. Evidence-based cardiology, 2nd ed. London, BMJ Books, 2003:181–217.

Marmot MG et al. Contribution of job control to social gradient in coronary heart disease incidence. Lancet, 1997, 350:235–240.

Peter R et al. and the SHEEP Study Group. Psychosocial work environment and myocardial infarction: improving risk estimation

• Good management involves ensuring appropriate rewards – in terms of money, status and self-esteem – for all employees.

by combining two complementary job stress models in the SHEEP Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 2002, 56(4):294–300.

Schnall P et al. Why the workplace and cardiovascular disease? Occupational Medicine, State of the Art Reviews, 2000, 15:126.

Theorell T, Karasek R. The demand-control-support model and CVD. In: Schnall PL et al., eds. The workplace and cardiovascular disease. Occupational medicine. Philadelphia, Hanley and Belfus Inc., 2000: 78–83.

Source of Fig. 4: Bosma H et al. Two alternative job stress models and risk of coronary heart disease. American Journal of Public Health, 1998, 88:68–74.

environment, thus enabling employees to have more control, greater variety and more opportunities for development at work.

• To reduce the burden of musculoskeletal disorders, workplaces must be ergonomically appropriate.

• As well as requiring an effective infrastructure with legal controls and powers of inspection, workplace health protection should also include workplace health services with people trained in the early detection of mental health problems and appropriate interventions.

20

6 . U N E M P L O Y M E N T

Job security increases health, well-being and job satisfaction. Higher rates of unemployment cause more illness and premature death.

What is known

Unemployment puts health at risk, and the risk is higher in regions where unemployment is widespread. Evidence from a number of countries shows that, even after allowing for other factors, unemployed people and their families suffer a substantially increased risk of premature death. The health effects of unemployment are linked to both its psychological consequences and

effects on mental health (particularly anxiety and depression), self-reported ill health, heart disease and risk factors for heart disease. Because very unsatisfactory or insecure jobs can be as harmful as unemployment, merely having a job will not always protect physical and mental health: job quality is also important (Fig. 5).

During the 1990s, changes in the economies and labour markets of many industrialized countries increased feelings of job insecurity. As job insecurity continues, it acts as a chronic stressor whose effects grow with the length of exposure; it increases sickness absence and health service use.

Unemployed people and their families suffer a much higher risk of premature death. ©

R EU

TE R

/P O

LF O

TO

the financial problems it brings – especially debt.

The health effects start when people first feel their jobs are threatened, even before they actually become unemployed. This shows that anxiety about insecurity is also detrimental to health. Job insecurity has been shown to increase

KEY SOURCES

21

Beale N, Nethercott S. Job-loss and family morbidity: a study of a factory closure. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1985, 35:510–514.

Bethune A. Unemployment and mortality. In: Drever F, Whitehead M, eds. Health inequalities. London, H.M. Stationery Office, 1997.

Burchell, B. The effects of labour market position, job insecurity, and unemployment on psychological health. In: Gallie D, Marsh C, Vogler C, eds. Social change and the experience of unemployment. Oxford, Oxford University Press, 1994:188–212.

Ferrie J et al., eds. Labour market changes and job insecurity: a challenge for social welfare and health promotion. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (WHO Regional Publications, European Series, No. 81) (http: //www.euro.who.int/document/e66205.pdf, accessed 15 August 2003).

Iversen L et al. Unemployment and mortality in Denmark. British Medical Journal, 1987, 295:879–884.

Source of Fig. 5: Ferrie JE et al. Employment status and health after privatisation in white collar civil servants: prospective cohort study. British Medical Journal, 2001, 322:647–651.

Fig. 5. Effect of job insecurity and unemployment on health

Policy implications

Policy should have three goals: to prevent unemployment and job insecurity; to reduce the hardship suffered by the unemployed; and to restore people to secure jobs.

• Government management of the economy to reduce the highs and lows of the business cycle can make an important contribution to job security and the reduction of unemployment.

• Limitations on working hours may also be beneficial when pursued alongside job security and satisfaction.

Unemployed

R IS

K O

F IL

L H

EA LT

H (W

IT H

S EC

U R

EL Y

E M

PL O

Y ED

S ET

A T

10 0)

Long-standing illness

Poor mental health

EMPLOYMENT STATUS

Securely employed

Insecurely employed

300

250

200

150

100

50

0

• To equip people for the work available, high standards of education and good retraining schemes are important.

• For those out of work, unemployment benefits set at a higher proportion of wages are likely to have a protective effect.

• Credit unions may be beneficial by reducing debts and increasing social networks.

Friendship, good social relations and strong supportive networks improve health at home, at work and in the community.

What is known

Social support and good social relations make an important contribution to health. Social support helps give people the emotional and practical resources they need. Belonging to a social network of communication and mutual obligation makes people feel cared for, loved, esteemed and valued. This has a powerful protective effect on health. Supportive relationships may also encourage healthier behaviour patterns.

Support operates on the levels both of the individual and of society. Social isolation and exclusion are associated with increased rates of

22

7 . S O C I A L S U P P O R T

premature death and poorer chances of survival after a heart attack (Fig. 6). People who get less social and emotional support from others are more likely to experience less well-being, more depression, a greater risk of pregnancy complications and higher levels of disability from chronic diseases. In addition, bad close relationships can lead to poor mental and physical health.

The amount of emotional and practical social support people get varies by social and economic status. Poverty can contribute to social exclusion and isolation.

Social cohesion – defined as the quality of social relationships and the existence of trust, mutual obligations and respect in communities or in the wider society – helps to protect people and their

health. Inequality is corrosive of good social relations. Societies with high levels of income inequality tend to have less social cohesion and more violent crime. High levels of mutual support will protect health while the breakdown of social relations, sometimes following greater inequality, reduces trust and increases levels of violence. A study of a community with initially high levels of social cohesion showed low rates of coronary heart disease. When social cohesion declined, heart disease rates rose.

Policy implications

Experiments suggest that good social relations can reduce the physiological response to stress. Intervention studies have shown that providing social support can improve patient recovery rates from several different conditions. It can also improve pregnancy outcome in vulnerable groups of women.Belonging to a social network makes people feel cared for.

© F

O TO

K H

R O

N IK

A /P

O LF

O TO

Eastern Finland

A G

E- A

D JU

ST ED

M O

R TA

LI TY

R A

TE

Females Males

LEVEL OF SOCIAL INTEGRATION LEVEL OF SOCIAL INTEGRATIONLow

Evans County, USA (blacks)

Evans County, USA (whites)

Gothenburg, Sweden

Tecumseh, USA

Evans County, USA (whites)

Alameda County, USA

Eastern Finland

Evans County, USA (blacks)

Alameda County, USA

Tecumseh, USA

High Low High

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

KEY SOURCES

23

Fig. 6. Level of social integration and mortality in five prospective studies

• Reducing social and economic inequalities and reducing social exclusion can lead to greater social cohesiveness and better standards of health.

• Improving the social environment in schools, in the workplace and in the community more widely, will help people feel valued and supported in more areas of their lives and will contribute to their health, especially their mental health.

• Designing facilities to encourage meeting and social interaction in communities could improve mental health.

• In all areas of both personal and institutional life, practices that cast some as socially inferior or less valuable should be avoided because they are socially divisive.

Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance and mortality: a nine year follow-up of Alameda County residents. American Journal of Epidemiology, 1979, 109:186–204.

Hsieh CC, Pugh MD. Poverty, income inequality, and violent crime: a meta-analysis of recent aggregate data studies. Criminal Justice Review, 1993, 18:182–202.

Kaplan GA et al. Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Finland. American Journal of Epidemiology, 1988, 128: 370–380.

Kawachi I et al. A prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in men in the USA. Journal of Epidemiology and Community Health, 1996, 50(3):245–251.

Oxman TE et al. Social support and depressive symptoms in the elderly. American Journal of Epidemiology, 1992, 135:356–368.

Sampson RJ, Raudenbush SW, Earls F. Neighborhoods and violent crime: a multilevel study of collective efficacy. Science, 1997, 277: 918–924.

Source of Fig. 6: House JS, Landis KR, Umberson D. Social relationships and health. Science, 1988, 241:540–545.

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

The irony is that, apart from a temporary release from reality, alcohol intensifies the factors that led to its use in the first place.

The same is true of tobacco. Social deprivation – whether measured by poor housing, low income, lone parenthood, unemployment or homelessness – is associated with high rates of smoking and very low rates of quitting. Smoking is a major drain on poor people’s incomes and a huge cause of ill health and premature death. But nicotine offers no real relief from stress or improvement in mood.

The use of alcohol, tobacco and illicit drugs is fostered by aggressive marketing and promotion by major transnational companies and by organized crime. Their activities are a major barrier to policy initiatives to reduce use among young people; and their connivance with smuggling,

24

8 . A D D I C T I O N

Individuals turn to alcohol, drugs and tobacco and suffer from their use, but use is influenced by the wider social setting.

What is known

Drug use is both a response to social breakdown and an important factor in worsening the resulting inequalities in health. It offers users a mirage of escape from adversity and stress, but only makes their problems worse.

Alcohol dependence, illicit drug use and cigarette smoking are all closely associated with markers of social and economic disadvantage (Fig. 7). In some of the transition economies of central and eastern Europe, for example, the past decade has been a time of great social upheaval. Consequently, deaths linked to alcohol use – such as accidents,

People turn to alcohol, drugs and tobacco to numb the pain of harsh economic and social conditions. ©

T EI

T H

O R

N B

A K

/P O

LF O

TO

violence, poisoning, injury and suicide – have risen sharply. Alcohol dependence is associated with violent death in other countries too.

The causal pathway probably runs both ways. People turn to alcohol to numb the pain of harsh economic and social conditions, and alcohol dependence leads to downward social mobility.

KEY SOURCES

25

Fig. 7. Socioeconomic deprivation and risk of dependence on alcohol, nicotine and drugs, Great Britain, 1993

Bobak M et al. Poverty and smoking. In: Jha P, Chaloupka F, eds. Tobacco control in developing countries. Oxford, Oxford University Press, 2000:41–61.

Makela P, Valkonen T, Martelin T. Contribution of deaths related to alcohol use of socioeconomic variation in mortality: register based follow-up study. British Medical Journal 1997, 315:211–216

Marsh A, McKay S. Poor smokers. London, Policy Studies Institute, 1994.

especially in the case of tobacco, has hampered efforts by governments to use price mechanisms to limit consumption.

Policy implications

• Work to deal with problems of both legal and illicit drug use needs not only to support and treat people who have developed addictive patterns of use, but also to address the patterns of social deprivation in which the problems are rooted.

• Policies need to regulate availability through pricing and licensing, and to inform people about less harmful forms of use, to use health education to reduce recruitment of young people and to provide effective treatment services for addicts.

• None of these will succeed if the social factors that breed drug use are left unchanged. Trying to shift the whole responsibility on to the user is clearly an inadequate response. This blames the victim, rather than addressing the complexities of the social circumstances that generate drug use. Effective drug policy must therefore be supported by the broad framework of social and economic policy.

Meltzer H. Economic activity and social functioning of residents with psychiatric disorders. London, H.M. Stationery Office, 1996 (OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Report 6).

Ryan, M. Alcoholism and rising mortality in the Russian Federation. British Medical Journal, 1995, 310:646–648.

Source of Fig. 7: Wardle J et al., eds. Smoking, drinking, physical activity and screening uptake and health inequalities. In: Gordon D et al, eds. Inequalities in health. Bristol, The Policy Press, 1999: 213–239.

DEPRIVATION SCORE

R IS

K O

F D

EP EN

D EN

C E

(W IT

H M

O ST

A FF

LU EN

T SE

T A

T 1)

Most affluent

Most deprived

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0 0 1 2 3 4

Alcohol

Nicotine

Drugs

Because global market forces control the food supply, healthy food is a political issue.

What is known

A good diet and adequate food supply are central for promoting health and well-being. A shortage of food and lack of variety cause malnutrition and deficiency diseases. Excess intake (also a form of malnutrition) contributes to cardiovascular diseases, diabetes, cancer, degenerative eye diseases, obesity and dental caries. Food poverty exists side by side with food plenty. The important public health issue is the availability and cost of healthy, nutritious food (Fig. 8). Access to good, affordable food makes more difference to what

Social and economic conditions result in a social gradient in diet quality that contributes to health inequalities. The main dietary difference between social classes is the source of nutrients. In many countries, the poor tend to substitute cheaper processed foods for fresh food. High fat intakes often occur in all social groups. People on low incomes, such as young families, elderly people and the unemployed, are least able to eat well.

Dietary goals to prevent chronic diseases emphasize eating more fresh vegetables, fruits and pulses (legumes) and more minimally processed starchy foods, but less animal fat, refined sugars and salt. Over 100 expert committees have agreed on these dietary goals.

26

9 . F O O D

Local production for local consumption.

© A

IL EE

N R

O B

ER TS

O N

/W H

O people eat than health education.

Economic growth and improvements in housing and sanitation brought with them the epidemiological transition from infectious to chronic diseases – including heart disease, stroke and cancer. With it came a nutritional transition, when diets, particularly in western Europe, changed to overconsumption of energy-dense fats and sugars, producing more obesity. At the same time, obesity became more common among the poor than the rich.

World food trade is now big business. The General Agreement on Tariffs and Trade and the Common Agricultural Policy of the European Union allow global market forces to shape the food supply. International committees such as Codex Alimentarius, which determine food quality and safety standards, lack public health representatives, and food industry interests are strong. Local food production can be more sustainable, more accessible and support the local economy.

KEY SOURCES

27

Fig. 8. Mortality from coronary heart disease in relation to fruit and vegetable supply in selected European countries

Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series, No. 916) (http://www.who.int/hpr/NPH/docs/who_fao_expert_ report.pdf, accessed 14 August 2003)

First Action Plan for Food and Nutrition Policy [web pages]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (http: //www.euro.who.int/nutrition/ActionPlan/20020729_1, accessed 14 August 2003).

Roos G et al. Disparities in vegetable and fruit consumption: European cases from the north to the south. Public Health Nutrition, 2001, 4:35–43

Systematic reviews in nutrition. Transforming the evidence on nutrition and health into knowledge [web site]. London, University College London, 2003 (http:// www.nutritionreviews.org/, accessed 14 August 2003).

World Cancer Research Fund. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Research, 1997 (http: //www.aicr.org/exreport.html, accessed 14 August 2003).

Source of Fig. 8: FAOSTAT (Food balance sheets) [database online]. Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations, 25 September 2003.

WHO mortality database [database online]. Geneva, World Health Organization, 25 September 2003.

Health for all database [database online]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 25 September 2003.

Policy implications

Local, national and international government agencies, nongovernmental organizations and the food industry should ensure:

• the integration of public health perspectives into the food system to provide affordable and nutritious fresh food for all, especially the most vulnerable;

• democratic, transparent decision-making and accountability in all food regulation matters, with participation by all stakeholders, including consumers;

• support for sustainable agriculture and food production methods that conserve natural resources and the environment;

• a stronger food culture for health, especially through school education, to foster people’s

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0 100 150 200 250 300 350 400 450

Greece

A G

E- ST

A N

D A

R D

IZ ED

D EA

TH R

A TE

S PE

R 1

00 0

00 M

EN A

G ED

3 5–

74

SUPPLY OF FRUIT AND VEGETABLES (KG/PERSON/YEAR)

Ukraine

Russian Federation

Lithuania

Poland

Germany

France Spain

Belarus

knowledge of food and nutrition, cooking skills, growing food and the social value of preparing food and eating together;

• the availability of useful information about food, diet and health, especially aimed at children;

• the use of scientifically based nutrient reference values and food-based dietary guidelines to facilitate the development and implementation of policies on food and nutrition.

United Kingdom

Italy

© F

IN N

F R

A N

D SE

N /P

O LF

O TO

Roads should give precedence to cycling.

28

1 0 . T R A N S P O R T

Healthy transport means less driving and more walking and cycling, backed up by better public transport.

What is known

Cycling, walking and the use of public transport promote health in four ways. They provide exercise, reduce fatal accidents, increase social contact and reduce air pollution.

Because mechanization has reduced the exercise involved in jobs and house work and added to the growing epidemic of obesity, people need to find new ways of building exercise into their lives. Transport policy can play a key role in combating sedentary lifestyles by reducing reliance on cars, increasing walking and cycling, and expanding public transport. Regular exercise protects against heart disease and, by limiting obesity, reduces the onset of diabetes. It promotes a sense of well-being and protects older people from depression.

Reducing road traffic would also reduce the toll of road deaths and serious accidents. Although accidents involving cars also injure cyclists and pedestrians, those involving cyclists injure relatively few people. Well planned urban environments, which separate cyclists and pedestrians from car traffic, increase the safety of cycling and walking.

In contrast to cars, which insulate people from each other, cycling, walking and public transport stimulate social interaction on the streets. Road traffic cuts communities in two and divides one side of the street from the other. With fewer pedestrians, streets cease to be social spaces and isolated pedestrians may fear attack. Further, suburbs that depend on cars for access isolate people without cars – particularly the young and old. Social isolation and lack of community interaction are strongly associated with poorer health.

Reduced road traffic decreases harmful pollution from exhaust. Walking and cycling make minimal use of non-renewable fuels and do not lead to global warming. They do not create disease from air pollution, make little noise and are preferable for the ecologically compact cities of the future.

Policy implications

The 21st century must see a reduction in people’s dependence on cars. Despite their health-damaging

KEY SOURCES

29

Davies A. Road transport and health. London, British Medical Association, 1997.

Fletcher T, McMichael AJ, eds. Health at the crossroads: transport policy and urban health. New York, NY, Wiley, 1996.

Making the connections: transport and social exclusion. London, Social Exclusion Unit, Office of the Deputy Prime Minister, 2003 (http://www.socialexclusionunit.gov.uk/ published.htm, accessed 14 August 2003).

McCarthy M. Transport and health. In: Marmot MG, Wilkinson R, eds. The social determinants of health. Oxford, Oxford University Press, 1999:132–154.

Transport, environment and health in Europe: evidence, initiatives and examples. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2001 (http://www.euro.who.int/eprise/main/who/ progs/hcp/UrbanHealthTopics/20011207_1, accessed 14 August 2003).

Source of Fig. 9:Transport trends 2002: articles (Section 2: personal travel by mode). London, Department for Transport, 2002 (http://www.dft.gov.uk/stellent/groups/dft_transstats/ documents/page/dft_transstats_506978.hcsp, accessed 18 September 2003).

effects, however, journeys by car are rising rapidly in all European countries and journeys by foot or bicycle are falling (Fig. 9). National and local public policies must reverse these trends. Yet transport lobbies have strong vested interests. Many industries – oil, rubber, road building, car manufacturing, sales and repairs, and advertising – benefit from the use of cars.

• Roads should give precedence to cycling and walking for short journeys, especially in towns.

• Public transport should be improved for longer journeys, with regular and frequent connections for rural areas.

• Incentives need to be changed, for example, by reducing state subsidies for road building, increasing financial support for public transport, creating tax disincentives for the business use

Car Train Bus Foot Cycle

Fig. 9. Distance travelled per person by mode of transport, Great Britain, 1985 and 2000

D IS

TA N

C E

(K M

)

MODE OF TRANSPORT

10000

8000

6000

4000

2000

0

1985 2000

of cars and increasing the costs and penalties of parking.

• Changes in land use are also needed, such as converting road space into green spaces, removing car parking spaces, dedicating roads to the use of pedestrians and cyclists, increasing bus and cycle lanes, and stopping the growth of low- density suburbs and out-of-town supermarkets, which increase the use of cars.

• Increasingly, the evidence suggests that building more roads encourages more car use, while traffic restrictions may, contrary to expectations, reduce congestion.

30

W H O A N D O T H E R I M P O R T A N T S O U R C E S

Stress

The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www.who.int/whr2001/ 2001/, accessed 14 August 2003).

World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002 (http: //www.who.int/violence_injury_prevention/ violence/world_report/wrvh1/en/, accessed 14 August 2003).

Early life

A critical link – interventions for physical growth and psychosocial development: a review. Geneva, World Health Organization, 1999 (http: //whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_CHS_CAH_ 99.3.pdf, accessed 14 August 2003).

Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva, World Health Organization, 2001 (http: //www3.who.int/whosis/menu.cfm?path=cmh& language=english, accessed 14 August 2003).

Social exclusion

Ziglio E et al., eds. Health systems confront poverty. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (Public Health Case Studies, No. 1) (http://www.euro.who.int/document/e80225.pdf, accessed 14 August 2003).

Addiction Framework Convention on Tobacco Control [web pages]. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/gb/fctc/, accessed 14 August 2003).

Global status report on alcohol. Geneva, World Health Organization, 1999 (http://www.who.int/ substance_abuse/pubs_alcohol.htm, accessed 14 August 2003).

The European report on tobacco control policy. Review of implementation of the Third Action Plan for a Tobacco-free Europe 1997–2001. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (http: //www.euro.who.int/document/tob/tobconf2002/ edoc8.pdf, accessed 14 August 2003).

Food

Global strategy for infant and young child feeding [web pages]. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/child-adolescent-health/ NUTRITION/global_strategy.htm, accessed 15 August 2003).

Globalization, diets and noncommunicable diseases. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/hpr/NPH/docs/globalization. diet.and.ncds.pdf, accessed 15 August 2003).

WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [web pages]. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/hpr/ global.strategy.shtml, accessed 15 August 2003).

31

Transport

A physically active life through everyday transport with a special focus on children and older people and examples and approaches from Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (http://www.euro.who.int/document/ e75662.pdf, accessed on 15 August 2003).

Charter on Transport, Environment and Health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (EUR/ICP/EHCO 02 02 05/9 Rev.4) (http: //www.euro.who.int/document/peh-ehp/charter_ transporte.pdf, accessed on 15 August 2003).

Dora C, Phillips M, eds. Transport, environment and health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (WHO Regional Publications, European Series, No. 89) (http: //www.euro.who.int/document/e72015.pdf, accessed on 15 August 2003).

Transport, Health and Environment Pan-European Programme (THE PEP) [web pages]. Geneva, United Nations Economic Commission for Europe, 2003 (http://www.unece.org/the-pep/new/en/ welcome.htm, accessed 15 August 2003).

Member States Albania Andorra Armenia Austria Azerbaijan Belarus Belgium Bosnia and Herzegovina Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Georgia Germany Greece Hungary Iceland Ireland Israel Italy Kazakhstan Kyrgyzstan Latvia Lithuania Luxembourg Malta Monaco Netherlands Norway Poland Portugal Republic of Moldova Romania Russian Federation San Marino Serbia and Montenegro Slovakia Slovenia Spain Sweden Switzerland Tajikistan The former Yugoslav Republic of Macedonia Turkey Turkmenistan Ukraine United Kingdom Uzbekistan

The WHO Regional Offi ce for Europe

The World Health Organization (WHO) is a specialized agency of the United Nations created in 1948 with primary responsibility for international health matters and public health. The WHO Regional Offi ce for Europe is one of six regional offi ces throughout the world, each with its own programme geared to the particular health conditions of the countries it serves.

International Centre for Health and Society

SOCIAL DETERMINANTS

OF HEALTH Poorer people live shorter lives and are more often ill than the rich. This disparity has drawn attention to the remarkable sensitivity of health to the social environment.

This publication examines this social gradient in health, and explains how psychological and social infl uences affect physical health and longevity. It then looks at what is known about the most important social determinants of health today, and the role that public policy can play in shaping a social environment that is more conducive to better health.

This second edition relies on the most up-to-date sources in its selection and description of the main social determinants of health in our society today. Key research sources are given for each: stress, early life, social exclusion, working conditions, unemployment, social support, addiction, healthy food and transport policy.

Policy and action for health need to address the social determinants of health, attacking the causes of ill health before they can lead to problems. This is a challenging task for both decision-makers and public health actors and advocates. This publication provides the facts and the policy options that will enable them to act.

ISBN 92 890 1371 0

World Health Organization Regional Offi ce for Europe Scherfi gsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø Denmark Tel.: +45 39 17 17 17 Fax: +45 39 17 18 18 E-mail: postmaster@euro.who.int Web site: www.euro.who.int

SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH SECOND EDITION THE SOLID FACTS C O N T E N T S F O R E W O R D C O N T R I B U T O R S I N T R O D U C T I O N 1 . T H E S O C I A L G R A D I E N T 2 . S T R E S S 3 . E A R LY L I F E 4 . S O C I A L E X C L U S I O N 5 . W O R K 6 . U N E M P L O Y M E N T 7 . S O C I A L S U P P O R T 8 . A D D I C T I O N 9 . F O O D 1 0 . T R A N S P O R T W H O A N D O T H E R I M P O R TA N T S O U R C E S