Alcool et hypertension : conséquences pour le traitement

Alcool et hypertension: consequences pour le traitement* Ligue mondiale contre I'Hypertension1 Cet article pr6sente des r6sultats d'6tudes montrant clairement que I'alcool a un effet hypertenseur chez ceux qui en boivent r6gulierement. L'effet observ6, tant chez l'homme que chez la femme, semble etre d'autant plus intense que les quantit6s absorb6es quotidiennement sont plus importantes et il s'ajoute a ceux de I'ob6site et des contraceptifs oraux. L 'alcool peut aussi contribuer a la r6sistance aux traitements anti-hypertenseurs. Cet effet hypertenseur est r6versible, au moins partiellement, si le patient r6duit sa consommation d'alcool. D'autres recherches sont n6cessaires pour 6lucider les m6canismes en jeu. Introduction Un lien de cause a effet entre la consommation regu- liere d'alcool et l'elevation de la pression arterielle a t envisage& pour la premiere fois en 1915 par Lian (1), qui signalait une prevalence accrue de l'hypertension chez les militaires frangais qui buvaient plus de 2,5 litres de vin par jour. Depuis lors, des rapports faisant etat d'un lien entre alcool et hypertension ont continue a etre publies sporadique- ment (2), mais des arguments plus convaincants ont ete apportes par divers travaux, notamment des etudes de population, des etudes transversales sur la pression arterielle chez les alcooliques, des pub- lications faisant etat d'un plus grand nombre d'anomalies de la fonction hepatique chez les hyper- tendus, des mesures de la tension arterielle chez des ex-buveurs, des etudes de concordance chez des jumeaux, des statistiques de mortalite chez les buveurs et les non-buveurs et, plus recemment, des essais d'intervention controles et randomises au cours desquels des sujets normo- et hypertendus ont absorbe des quantites variables d'alcool. Nombre de ces etudes ont ete analysees ailleurs et l'ensemble des faits presentes permet de considerer que la consom- mation reguliere d'alcool est un facteur important d'elevation de la pression arterielle dans les popu- lations de buveurs (3-6). Arguments epidemiologiques On dispose maintenant de plus de 40 etudes de population (3, 6) prouvant qu'il existe une associ- ation entre la consommation reguliere d'alcool, la pression arterielle et la prevalence de l'hypertension. La plus importante de ces etudes, la Kaiser- Permanente Health Screening Survey (7), qui a porte sur plus de 80000 personnes agees de 15 'a 79 ans, a montre que la consommation d'un verre stan- dard d'alcool par jour correspondait a une augmen- tation moyenne de 1 mm de mercure de la pression systolique et que cet effet etait independant de l'age, du sexe, de l'obesite, de la race, de la consommation * La version originale en anglais de cet article a ete publi6e dans le Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 69 (4): 377-382 (1991). 1 Article prepare par L. Beilin, Perth, Australie, que nous remer- cions vivement. Le texte a et6 accept6 dans sa version anglaise par les organisations membres de la Ligue mondiale contre l'Hypertension qui, en 1990, etaient les suivantes: National Heart Foundation of Australia; Comite beige de l'Hypertension art6riel- le; British Hypertension Society; Action Canada pour la Preven- tion et le Contr6le de l'Hypertension arterielle; Ligue chinoise contre l'Hypertension; Societ6 danoise de l'Hypertension; Comit6 national francais de Lutte contre l'Hypertension art6riel- le; Ligue allemande contre l'Hypertension; Societ6 hellenique d'Hypertension; Comite Hypertension de la Soci6t6 hongroise de Cardiologie; All India Heart Foundation; Societe israelienne de l'Hypertension; Ligue italienne contre l'Hypertension; Japan Heart Foundation; Ligue marocaine de l'Hypertension; Comit6 Hypertension de la Fondation neerlandaise de Cardiologie; Societ6 norvegienne d'Hypertension; Soci6te polonaise de l'Hypertension; Ligue portugaise contre l'Hypertension; Fonda- No de tir6 a part: 5203 tion senegalaise de Lutte contre l'Hypertension arterielle et les Maladies du Ccur; Southern African Hypertension Society; Ligue espagnole contre l'Hypertension; Association suisse contre l'Hypertension arterielle; Comite national contre l'Hypertension (Uruguay); US National High Blood Pressure Education Program; Ligue zairoise contre l'Hypertension; Croix-Verte internationale. Les demandes de tires A part doivent etre adressees A la Ligue mondiale contre l'Hypertension, 20 avenue du Bouchet, 1209 Geneve, Suisse. Cet article a d6jA Mt6 publie en anglais sous le titre: Alcohol and hypertension: implications for management, dans Journal of hypertension, 5: 227-232 (1991). Ont dejA ete publies dans cette serie: Self-measurement of blood pressure (Journal of hypertension, 6: 257-261 (1988), paru en fran9ais sous le titre: L'automesure de la tension arterielle, dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 66: 291-296 (1988), Weight control in the mangement of hypertension (Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 67: 245-252 (1989) (resume en francais) et Physical exercise in the management of hyper- tension (Journal of hypertension, 9: 283-287 (1991), paru en francais sous le titre: L'exercice physique dans la prise en charge de l'hypertension, dans le Bulletin de lOrganisation mon- diale de la Sante, 69: 271-275 (1991). Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 9 (5): 517-522 (1991) 517 Ligue mondlale contre I'Hypertenslon de cigarettes et du niveau d'instruction. L'effet sur la pression diastolique etait analogue, mais moins marque. La prevalence de l'hypertension (plus de 160/95 mmHg) etait environ deux fois plus elevee chez ceux qui buvaient trois verres ou plus par jour que chez les non-buveurs. Des donnees semblables, a quelques differences pres, ont ete obtenues dans diverses parties du monde (7-12). La plupart mon- trent l'existence d'une relation independante entre l'alcool et la pression arterielle, parfois comparable a l'effet relatif de l'obesite (9, 13) en tant que principal facteur identifiable des variations de la pression arte- rielle. D'apres certaines de ces etudes, particuliere- ment celles effectuees en Amerique du Nord (7, 8, 14, 15), l'effet de l'alcool ne se ferait sentir qu'a partir d'un seuil evalue a environ trois verres standard par jour et la relation entre la consommation d'alcool et la pression arterielle pourrait etre representee par une courbe en J. Mais beaucoup d'autres etudes, notamment celles qui ont ete faites dans differents centres d'Australie (9, 16, 17), font apparaltre une relation lineaire a partir d'un verre standard par jour. Ces differences peuvent s'expliquer par l'inclusion de quelques gros buveurs et d'ex-gros buveurs dans la population d"'abstinents" et par le fait que certaines etudes ne tiennent pas suffisam- ment compte d'autres facteurs tels que l'obesite. Bien qu'il soit tres difficile de quantifier la prise d'alcool avec precision a partir de questionnaires, les relations alcool/pression arterielle qui ont ete etablies pour differentes communautes restent dans l'ensemble concordantes, contrairement a ce que l'on observe pour la relation entre la consommation de sodium et la pression arterielle. Par exemple, 1'etude "Intersalt" relative a l'influence des facteurs alimen- taires sur la pression arterielle dans 52 populations du monde a montre que l'alcool et l'obesite avaient un effet plus important que le sel. Ce n'est que lorsque les donnees ont ete "manipulees" pour etre exprimees en mmHg par annee d'age, que l'effet du sel est devenu significatif (13). Des chercheurs de Perth (Australie) ont axe leurs etudes sur le role de l'alcool en relation avec d'autres facteurs lies au mode de vie; pour evaluer les habitudes de boisson des participants, ils leur ont demande de tenir pendant sept jours un journal dont le modele avait ete soigneusement etudie a cet effet. L'etude d'Arkwright et al. (9), qui a porte sur 500 hommes blancs ages de 20 a 44 ans et employes de l'administration locale, a montre que la pression systolique augnentait progressivement en meme temps que la consommation d'alcool, sans qu'il y ait de seuil evident, car meme ceux qui ne buvaient que l'equivalent de 1 a 2 verres de biere par jour avaient une pression arterielle plus elevee que les non- buveurs. La prevalence de l'hypertension, tant systol- ique que diastolique (plus de 140 mmHg et 90 mmHg respectivement), augmentait avec la consom- mation d'alcool; ainsi, chez ceux qui buvaient l'equivalent de trois verres ou plus par jour (53% de la population) I'hypertension systolique etait quatre fois plus frequente que chez les non-buveurs (10,4% contre 2,5%), et l'hypertension diastolique trois fois plus frequente. Les effets d'un exces de poids et de la consommation d'alcool etaient independants mais additifs; chez les fumeurs la pression arterielle etait dans l'ensemble legerement inferieure, mais dans leur cas aussi on trouvait une relation avec la consomma- tion d'alcool, meme apres correction des effets de l'obesite. Chez la femme, les effets de l'alcool paraissent s'ajouter a ceux des contraceptifs oraux, comme l'ont montre Wallace et al. (8) dans la Lipid Clinic Study qui portait sur neuf populations d'Amerique du Nord. Cooke et al. (16), a Sydney (Australie), ont etu- die les effets d'une consommation moderee d'alcool chez 20000 hommes et femmes qui se presentaient dans des cliniques pour un bilan de sante; ils ont observe une relation progressivement lineaire aussi bien pour la pression systolique que pour la pression diastolique, tant chez les hommes que chez les femmes, avec un seuil apparent qui disparaissait apres correction des effets de l'age, de l'obesite et du tabagisme. Meme ceux qui ne consommaient que six verres standard (60 g d'alcool) par semaine avaient une pression arterielle nettement plus elevee que les non-buveurs. L'influence du type de boisson alcoolique a ete etudiee dans la Lipid Clinic Prevalence Study (18) qui a montre que la consommation de biere et celle de spiritueux etaient independamment associees a une augmentation de la pression arterielle. La plupart des autres etudes ont ete effectuees sur des populations consommant surtout un type de boisson, mais le fait qu'une association avec la press- ion arterielle ait ete mise en evidence dans tous les cas, independamment de la boisson en cause, qu'il s'agisse de biere (17, 19, 20), de vin (10) ou de mel- anges d'alcool, de sake et de biere (11), incite a penser que l'alcool est bien l'agent responsable. Un effet hypertenseur specifique de l'alcool a ete confir- me par des essais contrBles chez l'homme, comme cela est expose plus loin. Il n'est pas exclu que d'autres constituants des boissons alcooliques puis- sent modifier cet effet, mais cela reste a prouver. Arguments supplementalres L'effet hypertenseur de l'alcool est confirme indirec- tement par des rapports faisant etat d'un nombre relativement eleve de resultats anormaux pour les tests de la fonction hepatique chez des malades WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991.518 Alcool et hypertension: cons*quences pour le traltement hypertendus venus consulter dans des dispensaires specialises en Ecosse (Glasgow) (21) et en Suede (22); ainsi que par des observations semblables faites lors d'une etude cas-temoin dans le cadre des campagnes de depistage de l'hypertension de la Scottish Renfrew (23). Des etudes longitudinales ont confirme qu'il existait un risque accru d'hypertension chez les gros buveurs (24) et l'enquete de Framingham a montre que, sur une periode de quatre ans, la pression arte- rielle avait evolue parallelement a la consommation d'alcool (25). Etudes contr6l4es La preuve la plus concluante de l'effet hypertenseur direct d'une consommation reguliere d'alcool a ete apportee par les deux premieres etudes controlees et randomisees effectuees par Puddey et ses collegues a Perth. Dans la premiere (26), 44 sujets normotendus ont ete repartis au hasard en deux groupes pour un essai en deux temps avec permutation, au cours duquel on a fait varier la consommation d'alcool entre une valeur consideree comme normale et 20% de celle-ci. Pour cela, on a demande a des volon- taires de boire de la biere a 5% ou a 0,9% d'alcool. Comme la seconde etait obtenue par distillation de la premiere, la quantite de liquide et les constituants absorbes etaient les memes, a l'exception de l'alcool. Chez les sujets qui consommaient de la biere faible- ment alcoolisee, on a note un effet independant for- tement significatif de l'alcool sur la pression systolique, avec une chute moyenne d'environ 3,4 mmHg; 1'effet est apparu dans les deux semaines suivant la reduction de la prise d'alcool et a persiste pendant six semaines, puis la pression arterielle est remontee lorsque le sujet a recommence A boire de la biere normale. Les changements dans la consomma- tion d'alcool ont et confirmes par des changements correspondants du volume globulaire moyen, des taux de cholesterol HDL et de ses deux sous- fractions, et de la gamma glutamyl transferase. Un autre essai du meme type, effectue chez des hyper- tendus traites (27), a egalement montre que l'alcool avait un effet hypertenseur significatif, avec une ele- vation d'environ 5 mmHg pour la pression systol- ique et 2 A 3 mmHg pour la pression diastolique. Par la suite, des effets semblables ont et rapportes chez des hypertendus non traites (28) et chez des etudiants volontaires normotendus qui avaient accepte de boire de fa,on programmee pendant des periodes d'une A deux semaines. Potter et Beevers (30) ont hos- pitalise des groupes de buveurs hypertendus. Ils ont observe une baisse de la pression arterielle chez huit sujets apres 3 A 4 jours d'abstinence, suivie d'une remontee lorsque les patients ont recommence a boire comme auparavant. Dans toutes ces etudes d'intervention, les modifications de la pression arte- rielle etaient progressives, s'etalant generalement sur une periode d'une A deux semaines, ce qui montre bien qu'il ne s'agissait pas simplement d'un pheno- mene aigu de sevrage observe le lendemain d'une soiree trop "arrosee". Problemes non r6solus Certains problemes importants ne sont pas encore resolus. Le premier est la question de la sensibilite individuelle aux effets hypertenseurs d'une consom- mation reguliere d'alcool. Des etudes epidemiolo- giques montrent nettement que les effets de l'alcool s'ajoutent a ceux de l'obesite (7, 9) et des contra- ceptifs oraux (8). En general, ils semblent s'accentuer avec l'age (10), bien que les donnees sur ce point ne soient pas tres claires. L'analyse des caracteristiques de personnalite des sujets de l'etude d'Arkwright et al. donne a penser que les buveurs introvertis sont beaucoup plus exposes A une elevation de la pression arterielle que les extrovertis, en particulier s'ils sont non fumeurs (31). Les effets de facteurs tels que les antecedents familiaux d'hypertension ou les diffe- rences dans le metabolisme de l'alcool n'ont pas ete suffisamment explores. On ne sait pas non plus tres bien si le fait de boire de grandes quantites d'alcool sur de courtes periodes, par exemple pendant le week-end, risque davantage d'entrainer une hyper- tension que la meme quantite d'alcool repartie egale- ment dans la semaine et prise avec les repas. Le mecanisme de l'effet hypertenseur de l'alcool reste inconnu (32-34). Il semble que le fait de boire regulierement augmente la pression arterielle et la variabilite du rythme cardiaque (35), peut-etre par suite d'une action sur les barorecepteurs (36). Seule, une tres petite minorite de gros buveurs sont atteints du syndrome de pseudo-Cushing (37), et dans la plupart des cas, le metabolisme du cortisol semble normal si l'on en juge par les mesures du cortisol plasmatique ou par 1'excretion de steroides dans les urines de 24 heures. Des etudes dans lesquelles des buveurs moderes (30 g d'alcool/jour, en moyenne) ont ete apparies avec des non-buveurs n'ont pas montre de differences dans l'activite de la renine plasmatique, ni dans les taux d'angiotensine II, d'aldosterone, de cortisol, d'adrenaline ou de nor- adrenaline (32). L'effet de l'alcool est relativement plus marque sur la pression systolique que sur la pression diastolique, notamment chez les jeunes sujets. Cette constatation pourrait etre un indice utile, car c'est peut-etre le signe d'un desequilibre relatif entre les facteurs nerveux centraux agissant sur le debit cardiaque et les effets vasculaires peripheriques de l'alcool. Paradoxalement, I'administration programmee d'alcool pendant une WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991. 519 Ligue mondiale contre I'Hypertenslon ou deux semaines a des hommes jeunes a entraine une diminution de la reaction hypertensive a une perfusion de noradrenaline (34, 38). La part de responsabilite de l'alcool dans la pre- valence de l'hypertension au sein de differentes com- munautes est difficile a evaluer, les estimations allant de 11% (39) a 30% (40). Le probleme est du en partie au fait que la plupart des etudes de population tendent a sous-estimer la consommation d'alcool et que, dans la majorite des cas, les mesures de tension ont ete faites pendant des periodes relativement courtes. La prise reguliere de boissons contribue egalement de fa9on indirecte a l'hypertension en predisposant a l'obesite du fait des calories supplementaires fournies a la fois par l'alcool et par d'autres constituants des boissons alcoolisees. II est donc probable que la contribution globale de l'alcool est nettement plus elevee que celle suggeree par les limites inferieures d'estimations fondees sur des analyses de regression multiple. L'influence de l'alcool sur les maladies cardio- vasculaires dues a l'hypertension est egalement un probleme crucial. Certains effets de l'alcool sur des affections comme l'hemorragie cerebrale et l'insuffisance ventriculaire gauche peuvent etre mas- ques dans des populations ou' le depistage de l'hypertension est systematique et qui beneficient d'un traitement precoce. Des etudes faites en You- goslavie (41) et aux Etats-Unis (Honolulu) (42) mon- trent que l'incidence des accidents cerebrovasculaires augmente quand la consommation d'alcool est ele- vee. Mais selon d'autres etudes, la prevalence de la mortalite coronarienne (43, 44) et des accidents ce- rebrovasculaires (44) serait moindre chez des sujets buvant jusqu'a trois verres standard par jour que chez des non-buveurs. Actuellement, on ne sait pas si ces observations indiquent un veritable effet protec- teur des faibles doses d'alcool a l'egard des maladies vasculaires occlusives ou s'il s'agit de resultats aber- rants. La forme en U ou en J d'une courbe represen- tant les taux de mortalite cardiovasculaire ou d'accidents cerebrovasculaires (45) en fonction des habitudes de boisson peut s'expliquer de facons diff6rentes: i) fausses indications sur la consomma- tion d'alcool, notamment de la part d'alcooliques ou d'anciens gros buveurs, ii) autres differences de mode de vie entre les buveurs legers et les non- buveurs, par exemple en ce qui concerne l'exercice physique, I'alimentation et le tabac, iii) baisse ante- rieure de la consommation d'alcool chez des sujets deja informes qu'ils avaient des problemes cardio- vasculaires ou apparentes (46, 47). Des arguments convaincants en faveur de cette derniere hypothese ont ete presentes par Shaper et al. (46) qui ont suivi pendant neuf ans 7000 hommes choisis dans la clien- tele de medecins generalistes. Dans l'ensemble de cette population, la relation entre la mortalite cardio- vasculaire et les habitudes de boisson 'tait represen- tee par une courbe en U, mais en realite, cela n'etait vrai que pour les sujets qui etaient deja atteints d'une maladie cardiovasculaire, de la goutte ou du diabete au debut de l'etude. Par contre, ceux qui n'etaient pas malades au debut de l'etude presentaient un taux de mortalite bien inferieur, faiblement mais posi- tivement lie aux quantites d'alcool consommees. Toutefois, on pourrait aussi soutenir en s'appuyant sur ces donnees que l'alcool n'a un effet protecteur que chez les sujets particulierement exposes aux affections cardiovasculaires. Ce probleme important n'est toujours pas resolu. Conclusions et recommandations En resume, il est maintenant prouve que l'alcool a un effet hypertenseur chez les buveurs habituels. Cet effet est probablement lineaire quelle que soit la quantite d'alcool consommee, mais il semble particu- lierement marque chez ceux qui boivent trois verres standard et plus par jour. II s'observe aussi bien chez l'homme que chez la femme et il s'ajoute a ceux de l'obesite et des contraceptifs oraux. Une reduction de la consommation d'alcool entraine une reversibilite au moins partielle de cet effet hypertenseur en une a six semaines. Il senait interessant d'etudier les inter- actions possibles entre l'alcool et d'autres facteurs influant sur la pression arterielle, comme le sodium, 1'exercice et l'obesite (48). Trois grandes etudes fac- torielles menees a Perth tendent a prouver que la reduction de la prise d'alcool (mais non de sel) (50) et 1'exercice physique (51) abaissent la pression arteriel- le chez les buveurs habituels, au moins a court terme (4 a 6 semaines). Par ailleurs, une reduction de poids et une diminution de la consommation d'alcool ont eu des effets independants et additifs sur la pression arterielle sur une periode de 5 mois (52). Pour un individu qui boit et qui souffre d'hypertension, une reduction de la consommation d'alcool a moins de trois verres par jour peut diminuer ou supprimer la necessite d'un traitement medicamenteux. Les mede- cins et les professionnels de la sante devraient savoir que l'alcool peut aggraver l'hypertension et compro- mettre l'efficacit6 des traitements anti-hypertenseurs. De plus, I'alcoolique suivra probablement moins bien et moins regulierement le traitement prescrit. Les habitudes de boisson de tous les malades hyper- tendus doivent etre soigneusement notees, car le probleme ne concerne pas seulement les alcooliques reconnus comme tels. Le terme d'alcoolisme "social" ne convient pas pour decrire toutes les habitudes de boisson qui peuvent expliquer une elevation de la pression arterielle. Des examens de laboratoire comme la mesure du volume globulaire moyen et des WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991.520 Alcool et hypertension: cons4quences pour le traltement enzymes hepatiques, sans etre particulierement sens- ibles ou specifiques, peuvent neanmoins aider a de- couvrir de gros buveurs (22, 49) parmi les hyper- tendus. Les recherches doivent se poursuivre pour el- ucider le mecanisme de 1'hypertension liee a I'alcool et verifier si la consommation moderee d'alcool peut avoir un effet protecteur contre les cardiopathies ischemiques ou les accidents cerebrovasculaires. Bibliographle 1. Lln, C. L'alcoolisme: cause d'hypertension art6riel- le. Bulletin de l'Acad6mie de Medecine, 74: 525-528 (1915). 2. Ashley, M.J. & Rankin, J.G. Alcohol consumption and hypertension: the evidence for hazardous drinking and alcohol populations. Austral. NZ j. med., 9: 201-206 (1979). 3. BellIn, L.J. & Arkwright, P.D. Alcohol and hyper- tension. In: Robertson, J.I.S., ed. 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