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Trois systèmes de suivi du patient pour les soins VIH/TAR, SMI/PTME (y compris la prévention contre le paludisme pendant la grossesse), et la co-infection TB/VIH : données minimum standardisées et outils illustratifs : révision 2012

8 août 2013 Organisation mondiale de la santé

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Texte intégral

Programme VIH/sida

Trois Systèmes Intégrés de Suivi du Patient pour les Soins VIH/TARV, SMI/PTME (y compris la prévention contre le paludisme au cours de la grossesse),

et la co-infection TB/VIH : Données Minimum Standardisées et Outils Illustratifs Révision 2012

Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS: Trois systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TAR, SMI/PTME (y compris la prévention contre le paludisme pendant la grossesse), et la co-infection TB/VIH : données minimum standardisées et outils illustratifs. 1.Monitorage physiologique. 2.Infections à VIH - traitement médicamenteux. 3.Antirétroviraux - usage thérapeutique. 4.Transmission verticale de maladie infectieuse – prévention et contrôle. 5.Tuberculose - traitement médicamenteux. 6.Infections opportunistes liées au SIDA. 7. Complications de la grossesse et maladies infectieuses – traitement médicamenteux. 8.Collecte de données. I.Organisation mondiale de la Santé. ISBN 978 92 4 259815 5 (classification NLM : WC 503.2)

Table of Contents 1. Dossier patient VIH/TAR 2. Registre pré-TAR 3. Registre TAR 4. Rapport de cohorte des patients sous TAR 5. Figure récapitulant le flux d’informations dans les systèmes connectés de suivi du patient pour PTME et soins VIH/TAR 6. Fiche maternelle (avec éléments VIH intégrés) 7. Eléments VIH à intégrer dans le registre CPN 8. Dossier de suivi du Travail (avec éléments VIH intégrés) 25 27 33 36 5 14 17 20

© Organisation mondiale de la Santé 2013 Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@who.int . Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS via le site Web de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.

9. Partogramme1 38 10. Dossier du post-partum (avec éléments VIH intégrés)1 39 11. Eléments VIH à intégrer dans le registre du travail et d’accouchement 12. Eléments VIH à intégrer dans la fiche de soins de l’enfant 13. Registre des nourrissons exposés au VIH 14. Rapport trimestriel (ou mensuel) 15. Figure résumant le flux d’informations dans le système de suivi du patient TB/VIH 16. Registre des cas suspects de TB 17. Registre de laboratoire pour la TB2 18. Fiche de traitement de la TB2 19. Registre de TB au niveau du District2 20. Rapport trimestriel des cas de TB 2

40 43 46 49 62 63 64 65 67 69 70

21. Rapport trimestriel sur l’évolution après traitement antituberculeux2 22. Variables standard et codification pour les trois systèmes intégrés de suivi du patient

Conception et mise en page : L’IV Com Sarl, Villars-sous-Yens, Suisse 1

Imprimé en Suisse

Modifié du formulaire de PCIMAA PCSPN http ://www.who.int/tb/dots/r_and_r_forms/en/index.html Pour fiche et registres TB mis à jour

Cette publication - Trois systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TAR, SMI/PTME et TB/VIH: données minimum standardisées et outils illustratifs - est basée sur le système des soins VIH/TAR qui a été initialement rédigé en 2004 et publié en 2006 en tant que “Directives de suivi du patient pour les soins VIH/TAR”. Les Directives de suivi de 2006 pour les soins VIH et TAR résument un ensemble de données minimum et des outils génériques utilisés pour la collecte et la présentation des données. Plus de 29 pays utilisent maintenant une adaptation de ce système générique pour appuyer leur prestation de services VIH et fournir des indicateurs importants du programme, avec une disponibilité croissante d’indicateurs de base d’un système national de routine harmonisé. Mais plusieurs éléments ont mené à des efforts combinés pour produire une deuxième version du système de suivi du patient pour les soins VIH/TAR avec le développement d’un ensemble de données minimum et des outils intégrés: l’expérience de l’utilisation du système pour des cohortes de traitement qui s’accroissent, l’acceptation grandissante du besoin d’intégrer totalement les interventions de PTME avec la prestation des services SMI, et le besoin de plus de soutien et de contrôle de la prophylaxie INH, du dépistage de la TB, et du traitement associé TB/TAR au sein des services VIH. Les 3 systèmes intégrés de suivi du patient ont été conçus et améliorés à partir des outils initiaux de suivi du patient de 2006 en apportant un appui à la prestation des services intégrés, le suivi du couple mère-enfant et en surveillant les variables pédiatriques ainsi que celles liées à la TB. L’ensemble des données minimum sur SMI inclut toutes les variables de base de routine sur la mère et les nourrissons en plus des variables clé liées au VIH. Le rapport sur la cohorte générique TAR a été simplifié et le rapport trimestriel sur l’échantillon est maintenant intégré pour collecter non seulement les indicateurs VIH, mais également les indicateurs clé de PTME, SMI et TB/VIH. Les outils génériques sont illustratifs et à adapter au pays. Le tableau suivant énumère quelques-uns des indicateurs mesurés par le système.

Fiches individuelles du patient Fiche VIH et soins Fiche TAR (p. 6) Fiche de santé de la mère (p. 25) Fiche de santé de l’enfant (p. 38) Travail et postpartum (p. 34) Fiche de traitement TB (p. 61)

Registers Pré-TAR TAR (p.15) CPN (31) Travail et accouchement (p. 37) Enfant exposé au VIH (p. 41) Suspicion de TB (p. 59) Laboratoire TB (p. 60) Unité de prise en charge de la TB (p. 67)

Reports

Cohorte (p. 21) Données transversals (p. 46) Soins VIH et TAR - nombre de patients en soins, sous TAR (p. 6) TB/VIH : statut TB, traitement combiné TB/TAR, TPI (p. 61) Paludisme : TPIp CAN/T&L : dépistage VIH, prophylaxie ARV/TAR, santé mere-enfants (p. 38)

1234567

Indicateurs Soins VIH1 Pourcentage d’adultes et d’enfants pris en charge dans les services de soins pour l’infection à VIH, répondant aux critères d’accès à la prophylaxie au Cotrimoxazole (CTX) et recevant cette prophylaxie actuellement (indicateur sur l’accès universel (AU)) TAR Pourcentage d’adultes et d’enfants atteints d’infection à VIH à un stade avancé sous antirétroviraux (indicateur de base, UNGASS)2) Pourcentage de patients débutant un TAR sur le site au cours d’une période donnée et qui sont toujours sous un schéma thérapeutique TAR de première ligne approprié douze mois plus tard (indicateur de base, Indicateur d’Alerte Précoce (IAP) 3a) Pourcentage d’adultes et d’enfants séropositifs dont on sait qu’ils sont toujours sous traitement 12 mois après le début de la thérapie antirétrovirale (Indicateur de base , UNGASS) Alerte précoce de Résistance aux Médicaments3 Pourcentage de patients débutant un TAR sur le site au cours d’une période donnée à qui a été prescrit, ou qui ont retiré à la pharmacie, un schéma thérapeutique de TAR de première ligne approprié (IAP a1) Pourcentage de patients débutant un TAR sur le site au cours d’une période donnée et qui ont été perdus de vue dans les douze mois suivant le début de leur TAR (IAP 2) Santé Reproductive4 Proportion de femmes suivies , au moins une fois pendant leur grossesse, par un personnel soignant qualifié pour des raisons liées à la grossesse (Indicateur 4) Pourcentage de nouveau-nés vivants qui pèsent moins de 2500g (Indicateur 9) Prévalence de l’infection à VIH chez les femmes enceintes (Indicateur 16) Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant5 Pourcentage de femmes enceintes ayant bénéficié d’un dépistage du VIH et qui ont reçu les résultats - au cours de leur grossesse (Indicateur de base, AU) Pourcentage de femmes enceintes séropositives au VIH dont l’éligibilité à la thérapie antirétrovirale a été évaluée selon le stade clinique ou la numération des CD4 (Indicateur de base AU) Pourcentage des femmes enceintes séropositives au VIH qui ont reçu des antirétroviraux pour réduire le risque de transmission de la mère à l’enfant (Indicateur de base , UNGASS , AU) Pourcentage de nourrissons nés de femmes séropositives au VIH et ayant débuté une prophylaxie par le Cotrimoxazole (CTX) dans les deux mois suivant leur naissance (Indicateur de base, AU) Pourcentage de nourrissons nés de femmes séropositives, ayant bénéficié d’un dépistage du VIH (recherche virologique ou d’anticorps) (Indicateur de base, AU) au cours des 12 mois qui précèdent Pourcentage des nourrissons exposées au VIH qui sont à l’allaitement maternel exclusif, à l’alimentation de substitution exclusive ou à l’alimentation mixte à trois mois (Indicateur de base AU) Pourcentage de nourrissons nés de mères séropositives qui sont infectées par le VIH (Indicateur de base, UNGASS) Paludisme Pendant la Grossesse6 Pourcentage des femmes enceintes bénéficiant des soins prénatals ayant reçu une première dose de traitement préventif intermittent (TPI1) sous observation directe (DOTS) Pourcentage des femmes enceintes bénéficiant de soins prénatals ayant reçu une seconde dose de traitement préventif intermittent (TPI2) sous observation directe (DOTS) TB/VIH7 Pourcentage de patients séropositifs qui ont été dépistés pour la tuberculose dans les services de soins pour l’infection à VIH, (Indicateur B 1.1) Pourcentage de patients séropositifs qui ont reçu le traitement de la TB (Indicateur B.1.2.1) Pourcentage de nouveaux cas de tuberculose dépistés chez les séropositifs ayant reçu un traitement antituberculeux et un traitement contre le VIH (Indicateur B.1.2.2, UNGASS) Pourcentage et nouveau patients ayant débuté une thérapie contre une tuberculose latente (prophylaxie par Isoniazide - INH) (Indicateur B.2.1) Proportion de patients TB avec une sérologie VIH connue (Indicateur C.1.1) Proportion de tous les patients TB enregistrés avec une sérologie VIH documentée et qui sont séropositifs au VIH (Indicateur C.1.2.1) Taux de détection des patients TB séropositifs au VIH avec une sérologie VIH documentée (Indicateur C.1.2.2) Proportion de patients TB séropositifs qui reçoivent le CTX (Indicateur C.3.1) Proportion de patients TB séropositifs enregistrés dans les services de soins VIH pendant le traitement de la TB (Indicateur C.4.1) Proportion de patients séropositifs et enregistrés comme TB qui ont reçu le TAR pendant le traitement contre la TB (Indicateur C.5.1)

Note : Un nouvel indicateur a été récemment élaboré qui est en cours de validation: “% de nourrissons nés de mère VIH (nourrissons exposés au VIH) qui sont nourris par allaitement maternel et bénéficient d’ARVs (soit la mère soit le nourrisson) afin de réduire le risque de transmission pendant la période de l’allaitement maternel”. Numérateur de l’indicateur: Nombre de nourrissons nés de femmes infectées par le VIH qui, au cours des 12 derniers mois, sont allaités et bénéficient d’antirétroviraux pour réduire la transmission mère-enfant du VIH par l’allaitement maternel, médicaments donnés soit à la mère soit au nourrisson. Dénominateur de l’indicateur: Nombre estimé de nourrissons nés de femmes infectées par le VIH (nourrisson exposé au VIH) qui sont allaités au cours des 12 mois précédents. L’indicateur sera documenté annuellement. Il mesurera le progrès de la prévention de la transmission mère-enfant dans les groupes bénéficiant de l’allaitement maternel par antirétroviraux donnés au cours de cette période d’allaitement. Il sera intégré dans la liste des indicateurs de la version révisée des guides de 2013 sur TAR et sur PTME.

1 World Health Organization (WHO) A Guide on Indicators for Monitoring and Reporting on the Health Sector Response to HIV/AIDS. WHO 2009. ( http://www.who.int/hiv/data/tool2009/en/ ) 2 UNAIDS. Guidelines on Construction of Core Indicators: 2008 Reporting. Geneva, UNAIDS, 2007. (http://data.unaids.org/pub/Report/2007/jc1318_core_indicators_manual_en.pdf) 3 World Health Organization (WHO). HIV Drug Resistance Early Warning Indicators (HIVDR-EWI): WHO-Recommended Set of Indicators for HIV Drug Resistance Prevention in Antiretroviral Treatment Sites. Geneva, WHO,2008. (http://www.who.int/hiv/topics/drugresistance/hiv_dr_early_warning_indicators.pdf) 4 World Health Organization (WHO). Reproductive Health Indicators: Guidelines for their generation, interpretation and analysis for global monitoring. Geneva, WHO, 2006. (http://www.who.int/reproductive-health/publications/rh_indicators/index.html) 5 World Health Organization (WHO). Guidelines to Monitoring and Evaluating National Programmes for the Prevention of Mother-to-Child Transmission. Geneva, WHO, 2009. 6 World Health Organization (WHO). Malaria in pregnancy: Guidelines for measuring key monitoring and evaluation indicators. Geneva, WHO, 2007. (http://www.rbm.who.int/partnership/wg/wg_pregnancy/docs/MIPMEFramework.pdf) 7 World Health Organization (WHO). A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. Geneva, WHO, 2009.

Système de suivi du patient bénéficiant de soins et de TAR traitement VIH/TAR Quand les femmes enceintes sont testées séropositives pour le VIH, commencer le dossier de PEC du patient TAR et les inscrire dans le registre Pré-TAR Quand une PVVIH débute une grossesse, commencer le carnet de santé maternelle et l’inscrire dans le registre des CPN

Pendant le suivi de la patiente VIH: Vérifier la présence de grossesse, conseiller sur les possibilités en matière de reproduction

Système de suivi du patient/SMI/PTME

Quand un patient TB est testé séropositif pour le VIH, commencer le dossier de PEC du patient VIH / TAR et l’inscrire dans le registre pré-TAR

A chaque visite de suivi pour soins VIH : Vérifier le statut TB Quand une PVVIH développe la TB, commencer aussi la fiche de traitement TB et l’inscrire dans le registre TB

Les Trois Systèmes intégrés de Suivi du Patient Appui à la PEC conjointe (et supervision) VIH, TB, grossesse et enfants Approche familiale Soins de Santé primaires Intégrés

Système de suivi du patient TB mis à jour (ajout des informations liées au VIH)

1 1

. Soins VIH, TAR, prévention et Système de suivi du patient Fiche de soins VIH/TAR Registre pré-TAR Registre TAR Rapport d’analyse de cohorte

1. VIH soins/TAR

1 1.

Soins VIH, TAR, prévention et Système de suivi du patient Fiche de soins VIH/TAR Registre pré-TAR Registre TAR Rapport d’analyse de cohorte

1. Fiche de soins VIH/TAR de l’établissement

Statut à l’inclusion :

nourrisson exposé au VIH

TB Rx

grosesse

postpartum

autre Exposition antérieure aux ARVs Date

No.Unique.d’identification

ooooooooo cochez la situation du patient au début du TAR(√)

District ______________ Centre de santé ______________ Equipe médicale de district ________________ Nom ________________________________________ No du Patient clinique. _____________________ Sexe M o F o Age __________ DDN ___________ Statut matrimonial _______________

Addresse ___________________________________________________________________________ No. de Téléphone __________________________________________________ Accompagnateur du Traitement/Prise du médicament en cas de maladie: ______________________________ Addresse ___________________________________________________________________________ No. de Téléphone __________________________________________________ Les soins à domicile assurés par ____________________________________________________________ Statut familial Age VIH P/N Suivi VIH O/N No. unique

Exposition antérieure aux ARV Aucune PTME seulement (ARV pendant grossesse et alimentation au sein) TARV antérieur hors transfert actuel

_ _/_ _/_ _

lieu _______ ARVs _____________

_ _/_ _/_ _

lieu _______ ARVs _____________

ART Date _/_/_ _/_/_ Au début de TAR 1ère-ligne

Cohorte (mois/année) _______/______ Transfert interne de TAR in du _____________ ARVs _________ commencer le TAR - schéma initial thérapeutique 1ère-ligne _________________ Poids _____ stade Cl.______ CD4 ______ Grossesse ______

Noms des membres de la famille et partenaires

Suivi du nourrisson exposé nourrisson Test VIH: Statut alimentation du CTX débuté à exposé DDN type/ VIH nourrisson à 3 mois 2 mois (Nom/N°) Résultat final (si confirmé +) Unique ID

Substituer pendant la 1ère ligne _ /_ /_ _ /_ /_ nouveau schéma thérapeutique __________ Pourqoui ________ nouveau schéma thérapeutique __________ Pourqoui________

2ème-ligne

Changer vers la 2ème ligne (ou remplacer au sein de la 2ème ligne ) _ /_ / _ _/_/_ nouveau schéma thérapeutique __________ Pourqoui ________ nouveau schéma thérapeutique __________ Pourqoui________

Suivi du VIH Date test VIH+ Confirmé Admission aux soins du VIH ligible au TAR Allergies médicamenteuses VIH 1 2 test AC/virologique Lieu _________________ Interruptions TAR – ARRET ou rendez vous d’approvisionnement manqués Arrêt ou perdu de vue (PDV) Arrêt Arrêt Arrêt Arrêt (entourez) Perdu Perdu Perdu Perdu Date Pourquoi Date en cas de reprise Statut Date Antécédents médicaux importants Décès Transfert vers un autre site Perdu de vue Site _____________

o Transfert pour les soins du VIH de ______________________ Stade clinique ______ CD4 ________ o diagnostic présomptif clinique d’ infection VIH grave du nourrisson

1. Fiche de soins VIH/TAR de l’établissement

Unique No. d’identification Date Cocher si la visite était prévue. Ecrivez la prise alternative en cas de maladie(?) Date de prochain rendez vous Durée en Poids mois depuis le début TAR/ Taille â la du traitement première actuel visite

o o o o o o o o o Grossesse/choix d’alimentation AME-ASE Etat de la TB effets secondaires potentiels

Fiche de soins du VIH/TAR Nouvelle IO, Stade Autres clinique Cotrimoxazole PROBLEMES OMS Pour les Observance Dose/ enfants Jours mentionnez les problèmes nutritionnels INH

Nom _____________________ Autres Médicaments ARV traitement (y compris pour la prophylaxie) dispensés (y compris les suppléments Observance / Schéma thérapeutique/ Nombre de nutritionnels) Raison Dose/ comprimés dispensés Nombre de transfert. ou consultation Examens de spécialiste (incluant le soutient CD4 Hgb, RPR, Radio nutritionnel et si < 5 ans, Pulm., examen des l’alimentation du notez le % crachats, nourrisson) de CD4 sérologie VIH/ test virologique , autre En cas d’hospitalisation, mentionnez le Nombre de jours Conseils pour la prévention de la Transmission du VIH pour des groupes cibles (cocher ) o Couple sérodiscordant o HSH o UDI o TS o Clients TS

Pour les enfants notez +/- oedème

(si Pour les enfants traitement notez périmètre TB notez brachial la date de début et le Inscrivez l’ âge en mois si le nourrisson No TB du a ≤59 mois patient.)

jours dispensés

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

1. Fiche de soins VIH/TAR de l’établissement Codes pour la grossesse/choix de SRPF Enc= Enceinte. Notez les Numéro de la CPN et le TP. En cas de transfert pour la PTME, notez le dans la dernière colonne. IVG= Interruption Volontaire de Grossesse. Notez la date de la plus récente. FCS= Fausse couche Spontanée, Notez la date de la plus récente. Désir G= désir de grossesse ; ne pratique pas la planification familiale sous PF (contraception)= utilise déjà les préservatifs/autres méthodes. Notez la (les) méthode(s). Désir PF= notez la (s) méthode(s) fournies ou transfert`. Indiquez le transfert dans la dernière colonne Impossibilité G= la patiente pense qu’elle ne peut pas avoir une grossesse Pas RS= la patiente n’est pas sexuellement active en ce moment

Motifs de substitution ou de passage en 2nd ligne: 1. Toxicité/ effets secondaires 2. Grossesse 3. Risque de grossesse 4. récent diagnostic de TB 5. Nouveaux médicaments disponibles 6. rupture de stock de médicaments 7. Autre(s) raison(s ) (préciser Motifs du passage en 2ème ligne : 8. Echec clinique du traitement 9.Echec immunologique 10. Echec virologique

Codes pour le statut final du nourrisson exposé au VIH: Décès : si décédé (notez la date du décès si elle est connue ) P si séropositif ; N si séronégatif au VIH et si l’allaitement maternel est terminé N/AM si séronégatif au VIH mais l’allaitement maternel continu …: si non connu

Codes pour la prévention du VIH, interventions pour groupes cibles: CC- conseil au couple RR- réduction de risque ciblée C- Promotion/distribution de préservatifs PAS- programmes d’échange d’aiguilles et de seringues Le code PAS est utilisé pour tous les patients qui ont accès à un programme PAS ou ayant accès à du matériel d’injection stérile. OST- Thérapie de substitution Opioïde Le code TSO est utilisé pour la thérapie de substitution Opioïde ou tout autre traitement de la contre la dépendance aux drogues.

Codes pour les méthodes de LN/PF : P = préservatifs CO = contraceptifs orau IMP = implant MAMA = Méthode d’Allaitement maternel et d’ Aménorrhée D = diaphragme/ cape cervicale

MM = Méthodes basées sur la connaissance de la période de fertilité/ abstinence périodique LT = ligature des trompes/ stérilisation de la femme INJ = contraceptifs Injectables DIU = dispositif intra- utérin IND = indécis

Raisons pour l’arrêt du TAR: 1 Toxicité/ effets secondaires 2 Grossesse 3 échec du traitement 4 Mauvaise observance 5 Maladie, hospitalisation 6 Rupture de stock de médicament 7 Problèmes financiers du patient 8 autres décisions du patient 9 Rendez vous manqués 10 Autre (précisez) 11 Diagnostic d’Infection à VIH éliminé chez le nourrisson Codes pour l’observance du traitement CTX/ TAR: observance % Doses oubliées par mois B(bon) M(moyen) f(faible) ≥ 95% 85-94% < 85% 1x prise par jour <2 doses 2-4 doses ≥ 5 doses 2x prise par jour ≤ 3 doses 4-8 doses ≥ 9 doses

Codes pour le statut TB (vérifier à chaque visite) : Aucun Signe = Aucun symptôme de la TB Suspect = transféré pour TB ou pour crachat envoyé (Notez crachat envoyé & résultats dans la colonne de labo ; notez transféré dans la colonne de Transfert) Non Effectué (NEF) = Non apprécié quelque soit la raison TB Rx = actuellement sous traitement Notez le mois/ l’année de début du traitement et son No. dans le registre de la TB. (Notez INH dans la colonne INH et le schéma thérapeutique pour le traitement de la TB dans la colonne autres traitements)

Codes pour les effets secondaires potentiels ou les autres problèmes Nausée Eruptions Diarrhée Anémie Fatigue DA : douleur Abdominale BN : brulure/engourdissement/picotement Ictère SNC : vertige, anxiété, cauchemar, dépression AG : Anomalies des graisses Codes pour les nouvelles IO ou d’ autre problèmes: Zona TOUX* FIEVER* Perte de poids* EU : écoulement urétral MIP : Maladie inflammatoire pelvienne Ulcers - mouth or other ___ SRI : syndrome inflammatoire de restitution immunitaire GUD : genital ulcer disease MSC : Malnutrition Sévère Compliquée Faible gain de Poids MUGUET- oral/vaginal RD : Respiration difficile DE : Démence Encéphalique Pneumonie Les symptômes avec * sont évocateurs de la TB

Codes pour documenter les raisons d’une observance moyenne ou mauvaise :

1. Toxicité/ effets secondaires 2. partage avec les autres 3. oubli 4. se sent mieux 5. trop malade 6. problème de stigmatisation, couple discordants et confidentialité 7. Rupture de stock au niveau du service de santé

8. Stock du patient perdu ou épuisé 9. Problème d’accès lié au transport 10. Incapable de payer 11. Alcool 12. Dépression 13. Trop de comprimés à prendre 14. autres (spécifiez)

1. Fiche de soins VIH/TAR de l’établissement

Conseil, éducation, soutien et préparation pour le TAR Date/commentaires Informations de base sur le VIH et sa transmission Prévention: abstinence, fidélité, relations sexuelles à moindres risques, préservatifs Prévention: précautions dans les ménages, ce qui est prudent Conseil Post-test : implications des résultats Vivre positivement Test des partenaires révélation de la positivité: à qui faut- il la révéler (citez) Famille/Etat civil Confidentialité partagée Choix de planning familial, PTME Test VIH du nourrisson, Evolution de la maladie Traitement disponible/ prophylaxies Prophylaxies CTX, INH Prévention du paludisme TPI, MILDA Rendez-vous de suivi, équipe clinique TAR – éduquer sur l’essentiel (à adapter localement) Pourquoi une observance totale est-elle nécessaire? Préparation pour l’observance, indiquer les visites Indiquer quand PRET pour le TAR: DATE/résultat du staff clinique Expliquer la dose et le rythme d'administration Effets secondaires, comment les prendre en charge l Ce qu’ il faut faire si on oublie une dose Ce qu ‘il faut faire pendant un voyage Plan pour l’observance (programme, aides, expliquer l’agenda) Soutien pour la préparation au traitement Quelles doses, raisons pour les doses oubliées groupe de soutien pour le TAR Comment contacter la formation sanitaire Prise en charge des Symptômes/soins palliatifs à domicile Le livret/guide du prestataire de soins Soins à domicile – précisez Groupes de soutien Soutien communautaire Eduquer sur la prévention élémentaire révélation de la positivité

Date/commentaires

Soins à domicile support

préparation pour le TAR, initiation. soutien, suivi, Rx

Evolution, Rx

1. Fiche de soins VIH/TAR de l’établissement

Comment remplir le dossier patient pour les soins VIH/TAR8. Il y a 3 parties : la page récapitulative, les pages de suivi, et les pages sur l’éducation et le conseil.

1. La page récapitulative (ou RECTO page de face du dossier), comprenant l’adresse, le sexe, les autres membres de la famille, le résumé des soins du VIH pour le patient etc. - Dossier patient pour les soins du VIH/TAR: Notez le numéro attribué pour les soins VIH/TAR au patient ; par exemple. 1er, 2ème, 3ème patient, etc. - Notez l’âge à la date d’enrôlement et la date de naissance si possible. - Les numéros du patient v Le numéro unique d’identification pour le suivi VIH/ TAR : Ce numéro sera attribué selon le système choisi par votre programme national et attribué à l’admission aux soins VIH. Dans tous les cas, ce numéro unique par patient permet au programme national d’identifier et de suivre les patients qui se déplacent dans différentes structures de soins afin d’éviter un double comptage des patients. Les patients transférés devront en plus garder ce numéro partout où ils iront. v Le champ pour le numéro attribué par la formation sanitaire est destiné à renseigner tout autre numéro d’identification en usage dans la structure de santé v nourrissons exposés aux VIH ne reçoivent un numéro unique pour les soins VIH/TAR que lorsqu’ils sont confirmés séropositifs. Les informations enregistrées à la première visite doivent être mises à jour en cas de changements : état civil, adresse, numéro de téléphone, informations relatives à l’accompagnateur de traitement, informations concernant le prestataire de soins à domicile, informations sur la famille, allergies aux médicaments. - -Les informations relatives à l’accompagnateur de traitement. Prenez le maximum de renseignements au sujet de l’accompagnateur de traitement. Écrivez son nom et ses relations avec le patient entre parenthèses, après le nom. Écrivez l’adresse même si elle est identique à celle du patient, car cette information peut changer et doit être mise à jour. Si le patient a désigné l’accompagnateur de traitement comme la personne pouvant venir chercher les médicaments, noter cette information sur la fiche de soins VIH /TAR. Si le patient reçoit les soins à domicile, complétez le nom et les contacts et toute information concernant l’organisation fournissant ces soins - Membres de la famille et partenaires : pour chacun des membres directs (partenaire/conjoint et enfant) notez le nom, l’âge, la sérologie VIH (P/N), l’admission aux soins du VIH (oui ou non) et, si oui, le numéro unique d’identification - Suivi d’un nourrisson exposé au VIH : Dans le dossier patient de la mère, les cases sont remplies pour chaque enfant auquel elle a donné naissance; Dans le dossier patient du nourrisson exposé, remplissez le tableau récapitulatif avec les informations suivantes obtenues lors des visites de suivi: n Nourrisson exposé (nom/numéro) : notez le nom et le numéro de “nourrisson exposé au VIH”, s’il est disponible (Pas le numéro d’identification unique qui sera attribué quand le nourrisson sera confirmé VIH+). n DDN : renseignez la date de naissance du nourrisson n Méthode d’alimentation du nourrisson à 3 MOIS. : notez la méthode d’alimentation du nourrisson à 3 mois tel que l’Allaitement Maternel Exclusif ; Alimentation de Substitution Exclusive; Alimentation Mixte) n CTX commencé à 2 MOIS : cochez cette colonne si le nourrisson a initialement reçu le Cotrimoxazole à 2 mois d’âge. n Type de test VIH /résultats : sérologie ou test virologique VIH / Positif ou négatif. n Statut final : Écrivez le statut final du nourrisson à l’âge de18 mois d’âge ou avant 18 mois s’il est décédé, perdu de vue ou confirmé VIH+ auparavant. Les codes pour statut final sont : v Décès si le nourrisson est décédé (écrivez la date du décès si elle est connue) v P s’il est séropositif (enregistrez le numéro unique d’identification pour les soins VIH/TAR dans le tableau récapitulatif des membres de la famille) v N si le nourrisson est séronégatif et n’est plus allaité. v N/AME si le nourrisson est séronégatif mais est toujours allaité v I si son statut n’est pas connu. n un numéro unique d’identification (si le nourrisson est confirmé VIH+): Une fois que le nourrisson est confirmé VIH+, lui attribuer un numéro unique d’identification pour les soins VIH/TAR v Soins du VIH 8 Pour de plus amples descriptions comment renseigner chaque élément de données, référé vous au manuel du Participant de la Formation sur le Suivi du Patient pour les soins VIH et TAR.

1. Fiche de soins VIH/TAR de l’établissement v Test VIH confirmé positif : notez la date à laquelle le patient a été confirmé VIH positif ; Précisez s’il s’agit du VIH de type 1 ou le VIH de type 2. Si le patient a moins de 18 mois d’âge, précisez s’il s’agit d’un test sérologique ou virologique (PCR). v Inscrit aux soins du VIH : notez la date à laquelle le patient s’est inscrit pour la première fois aux soins du VIH dans votre centre de santé. Ceci s’applique aux nouveaux patients et à ceux ayant été transférés. Si le patient a été transféré d’un autre centre de santé avant de commencer le TAR (pré- TAR), cochez la case et notez le nom du centre de santé qui a transféré le patient. Un nourrisson exposé au VIH reçoit sa propre fiche des soins VIH/ TAR juste après la naissance pour suivre de près l’approvisionnement en CTX, le test VIH etc… La fiche sera continuellement renseignée si le nourrisson est confirmé séropositif et fermée si le nourrisson est séronégatif ou s’il est décédé. La fiche du nourrisson doit être conservée avec celle de la mère. Le jour où le nourrisson est confirmé séropositif, il sera alors formellement inscrit aux soins du VIH ; on lui donnera un numéro unique; et il entrera dans le registre de pré – TAR comme un patient indépendant. v Éligible pour le TAR : Notez la date où le patient est éligible pour le TAR. Notez le stade clinique et le nombre de CD4 si c’est applicable. Si le nourrisson a moins de 18 mois d’âge et qu’on lui a fait un diagnostic clinique probable d’infection sévère à VIH, cochez cette case. Allergies aux médicaments : notez le médicament, le type de réaction et la date de toute allergie, et procédez à la mise à jour en cas de besoin. Antécédents médicaux : Notez tous les antécédents médicaux si nécessaire. Statut à l’admission : cochez la(les) case(s)appropriée(s) pour le statut du patient lors de l’admission aux soins du VIH. Laissez l’espace vide si “non applicable”

Le résumé de TAR (moitié droite de la page de résumé). - Avant de commencer le TAR : Cochez dans la colonne Y si le patient a eu un antécédent de TAR. Si le patient n’a aucun antécédent, ne cochez Rien. Cochez la colonne PTME et allaitement maternel pour une femme qui a pris ou est sous traitement prophylactique ARV pendant la grossesse, ou pour un enfant né de cette femme. Précisez la date du début de la prophylaxie ARV, le lieu où la femme a reçu la prophylaxie et les médicaments de la femme sur sa propre fiche, ou pour un nourrisson exposé au VIH sur sa propre fiche. - Le TAR v Notez: antécédents d’ARV mais patient non transféré, si le patient a pris le TAR auparavant, mais qu’il ne s’agit pas d’un patient référé en notant par exemple (le patient a acheté lui-même le TAR). Au fur et mesure du traitement, on doit remplir la case résumant la séquence thérapeutique ARV (le côté droit de la page qui contient le résumé). Notez les dates importantes pour chaque étape ou lors de changements dans la séquence: début du TAR de première ligne→ substitution d’un médicament dans le TAR de première ligne→ passage au TAR de deuxième ligne . v v v Si le patient a été transféré d’un autre centre alors qu’ il était sous le TAR, écrivez la date du transfert, le lieu d’où le patient a été transféré, ainsi que les médicaments ARV que le patient prend ( mentionnez également le mois/ l’année du début du traitement dans la case COHORTE). Faire le résumé de TAR à partir des dossiers transférés avec le patient. Mentionnez la date de début du schéma thérapeutique de TAR/première ligne; mentionnez également le mois/ l’année du début du TAR dans la case de COHORTE (pour identifier le groupe qui bénéficie du TAR au même moment) et le schéma thérapeutique. Notez également le poids du patient, son stade clinique, la numération des CD4 et l’état de grossesse (GROSsesse ou PostPartum si la délivrance a eu lieu dans les 42 derniers jours) au début de TAR. Vous pouvez également ajouter la taille pour les enfants. Si on décide de substituer les schémas thérapeutiques de la première ligne (en raison de toxicité) ou passer à la deuxième ligne (suite à l’échec du traitement), écrivez la date de substitution ou notez les changements effectués ainsi que le nouveau schéma thérapeutique. On doit noter la raison du changement de schéma thérapeutique en utilisant les codes enregistrés à partir de la liste qui se trouve en haut de la page de rendez vous.

Les interruptions du TAR – ARRET ou la prise manquée du médicament v L’ Arrêt du TAR ou Perdu : Si le patient arrête le TAR ou s’il est temporairement perdu( prise manquée des médicaments, pas de rendez-vous clinique), entourez Arrêté ou Perdu, notez la date et le code de la Raison pour expliquer l’ arrêt du TAR , tiré de la liste qui se trouve en bas de la page de rendez vous . v Si le patient reprend le TAR, notez la date de la Reprise. Statut v Enregistrez la date de décès ou de transfert dans un autre centre: Si le patient décède, on doit noter la date de décès avant que le dossier ne soit clos. Si le patient est transféré dans un autre centre de santé, on doit noter la date du transfert, et le nom du centre de santé où le patient est transféré. On doit s’efforcer de transférer le patient avec une copie de son dossier. Si le patient mis initialement sous le TAR est perdu de vue et n’est plus suivi ( si on ne le voit pas depuis 3 mois depuis son dernier rendez-vous manqué), notez la date.

1. Fiche de soins VIH/TAR de l’établissement

2. Les pages de suivi. On doit remplir une ligne sur ces pages, pour chaque visite. On doit utiliser une ligne sur la page de suivi pour une visite séparée (la première colonne est remplie lors de la première visite). On peut agrafer les photocopies des pages vierges de suivi sur la fiche initiale de soins du VIH/ TAR quand la première est pleine sur ces pages. On doit vérifier et noter les points suivants à chaque visite: La date du rendez-vous avec le patient. S’il s’agit d’une visite programmée, vérifiez la case. Si l’accompagnateur du traitement vient prendre les médicaments, remplissez encore cette information comme un rendez-vous en écrivant la date. (Dans ce cas, la colonne entière n’est pas utilisée dans le cadre de visite de service pour le client, et le nom de l’accompagnateur du traitement ou autre personne qui aide le patient peut être enregistré à travers la colonne entière. Vous pouvez écrire le nom de cette personne et les informations de contact surtout si cela est différent ou changé à partir de la personne identifiée dans la section qui se trouve en haut de la page récapitulative ou au recto de la fiche dans le coté gauche.) La date du prochain rendez-vous de suivi. Notez la date où le patient doit revenir pour le suivi, le réapprovisionnement ou pour toute autre raison. De plus, cette date doit être écrite et communiquée au patient (mentionnée sur la fiche portative du patient ou autre outil). On doit la noter également dans le livre/registre/cahier* de rendez-vous du centre de santé pour faciliter le suivi. Durée en mois depuis le début d’un premier TAR/ depuis le premier schéma thérapeutique en cours. Écrivez le nombre de mois pendant lesquels le patient a été sous le TAR. Si le patient a bénéficié du TAR pendant moins d’un mois, notez 1 semaine, 2 semaines ou 3 semaines d’une manière appropriée. Lorsque l’on est est au début du premier TAR notez “ 0 “ dans cette colonne. Si un patient change de schémas thérapeutiques, tracez une barre oblique ‘/’puis notez le nombre de semaines ou mois pendant lesquels le patient a pris le nouveau schéma thérapeutique (commencez avec “ 0 “), tout en continuant de mettre à jour le nombre total de mois pendant lesquels le patient a bénéficié du TAR avant la barre oblique. Le poids du Patient en kilogrammes (kg) et oedème (+ ou -) si le patient est un enfant (avec ≤59 mois) Pour une femme en âge de procréer, demandez à chaque visite si la femme: o o o o o o o o

a une grossesse en cours . Si la patiente est enceinte, notez l’information comme ‘ENC’, écrivez lle terme probable (TP) en format jour/mois/année et le No. des CPNs. Si la femme est référée pour bénéficier des services de la PTME, notez ceci dans la dernière colonne. a récemment eu une interruption volontaire de grossesse. Enregistrez ‘IVG et notez le moment de survenue (jour/mois/année) de cette IVG. a eu une fausse couche récente. Notez ‘FC’ et la date (jour/mois/année) de survenue. ou désire une grossesse n’utilisant pas la planification familiale (PF). Notez le comme ‘ ’Désir GROS’ utilise déjà les préservatifs / autres méthodes de PF. Notez le comme ‘ Dispose de PF’ et notez les méthode(s ) utilisées veut pratiquer la planification familiale, Notez le comme ‘Veut PF’; Notez (la)les méthode(s ) fournies ou référées . Notez ces informations dans la dernière colonne. pense qu’elle ne peut pas être enceinte, notez ceci comme ‘Incapable ENC’ n’est pas sexuellement active, notez cette information comme ‘Pas de relations sexuelles’

Il est essentiel de vérifier l’état de grossesse de la femme en âge de procréer à chaque visite pour plusieurs raisons notamment, la prévention de l’usage de l’efavirenz (EFV) pendant le premier trimestre de grossesse; l’assurance du lien de la femme avec d’autres services, ou la fréquentation des services de PTME. Si la patiente est enceinte, il est crucial de la transférer dans les services de PTME, soit dans votre propre centre de santé soit ailleurs, et notez ceci dans cette colonne en écrivant “PTME “. Si la femme a bénéficié de la PTME spéciale ou a reçu le numéro pour les CPN, notez ceci au même endroit. Souvent, il y a un retour à une sexualité active chez les patients sous TAR au fur et à mesure qu’ils se sentent mieux. C’est pourquoi il est crucial de discuter encore des relations sexuelles à moindre risque, de l’usage du préservatif, de la protection double, et de la planifications des grossesses. Pour toutes les patientes adolescentes ou adultes, renseignez-vous, à chaque visite, sur la planification familiale. Si la patiente a opté pour la planification familiale, notez (la) la méthode (s) en utilisant les codes ci- dessous. P = préservatifs CU = contraceptifs d’urgence distribués

CO = contraceptifs oraux INJ = Injectable IMP = implant DIU = dispositif intra- utérin MAMA = Méthode d’Aménorrhée par Allaitement Maternel D = diaphragme MN = Méthode naturelle /abstinence périodique LT = ligature des trompes / stérilisation féminine V = vasectomie (partenaires) IND = indécis Pour les enfants, utilisez cette colonne pour noter l’âge en mois et le Périmètre Brachial (PB). Le statut TB. Vérifiez et notez le statut TB à chaque visite, en utilisant les codes au bas de la page de rendez-vous. Il est important de vérifier et préciser le statut TB du patient à chaque visite pour les soins du VIH. Cinq à 15% de patients séropositifs VIH qui ne bénéficient pas du TAR développeront la Tuberculose chaque année. Par conséquent, il est essentiel de vérifier les signes de la Tuberculose, d’envoyer les crachats, ou de transférer rapidement les patients pour faire l’ examen quand la TB est suspectée, et s’assurer que ces résultats sont utilisés, que le traitement a commencé rapidement, et que le médecin a été consulté sur les décisions à prendre concernant le traitement de la co-infection TB-VIH . Les échantillons de crachat qui sont envoyés et leurs résultats du crachat doivent être enregistrés dans la colonne réservée aux examens. Les médicaments pour le traitement de la TB seront notés dans la colonne pour les autres médicaments

1. Fiche de soins VIH/TAR de l’établissement dispensés. En outre, la prophylaxie de l’ INH sera notée dans la colonne pour l’ INH (voir au-dessous). Si le statut TB du patient est TB sous traitement (TBRx), notez également le No. d inscription de la TB. ainsi que le mois/l’année du début de la TB dans la colonne. Les effets secondaires potentiels. Notez les effets secondaires potentiels en utilisant les abréviations dans la liste au bas de la page de rendez-vous ou écrivez le mot en entier. “ Potentiel “ est utilisé parce que l’on ne sait pas clairement si un nouveau signe ou symptôme est un effet secondaire ou s’il s’agit d’un autre problème. S’il s’agit d’un autre problème, notez-le dans les symptômes ou les signes. Nouvelle(s)infection(s) opportuniste(s) (IO) ou autres problèmes. Ceux-ci-ci peuvent être liés au VIH, au TAR, ou il peut s’agir de problèmes de cause inconnue. Utilisez les codes au bas de la page de rendez-vous ou écrivez le mot en entier. S’il s’agit d’un autre problème, notez le diagnostic ou le nouveau signe ou symptôme. Si le patient est un enfant (de moins de 59 mois), notez tous les problèmes alimentaires dans cette colonne en utilisant les codes ci- dessous: • Malnutrition sévère compliquée (MSC) • La malnutrition sévère non compliquée (MSNC) • La faible prise pondérale (FPP) - Stade Clinique (1, 2, 3 ou 4) du patient au jour du rendez-vous. Faites référence au chapitre 3 sur les Soins Chroniques du VIH avec TAR et Prévention pour la classification des adolescents et adultes, et au Chapitre 12 pour les directives concernant la classification clinique pédiatrique . Les directives concernant la classification clinique pédiatrique récemment révisées permettent aux patients sous TAR de progresser ou régresser dans le stade clinique. Notez le stade clinique des patients sous TAR avec un ‘ T’avant 1, 2, 3 ou 4.9 Observance du traitement et enregistrement de la distribution du cotrimoxazole. Pour la prophylaxie au cotrimoxazole, notez le pourcentage, ou décrivez l’observance comme Bonne (≥95% ou <2 doses manquées par mois), Moyenne (85-94% ou 2-4 doses manquées par mois), ou Mauvaise (<85% ou ≥ 5 doses manquées par mois) à la posologie d’une fois par jour. Notez ceci dans la colonne d’observance au traitement. Notez dans la colonne Dose/ Jour le nombre de doses distribuées et la durée du traitement lors de cette visite. Il faut noter que la distribution du cotrimoxazole pour le traitement doit être enregistrée dans la colonne réservée pour les “Autres médicaments dispensés.” INH : Notez le nombre de comprimés d’ INH qui ont été dispensés pour le traitement préventif de la TB (TPTB). Les autres médicaments dispensés (y compris les compléments alimentaires): Si le patient prend d’autres médicaments que les ARV, l’INH, ou la prophylaxie au cotrimoxazole, énumérez les noms, les doses, et la fréquence des prises dans la colonne concernant les autres médicaments distribués. Cela comprendra le schéma thérapeutique TB du patient. Notez le schéma thérapeutique de la TB. Notez le mois/l’année du début du traitement de la TB dans la colonne du statut de la TB à la première visite des soins du VIH/TARx. Si le patient prend tout autre complément alimentaire, notez-le dans cette colonne. Les médicaments ARV dispensés et l’Observance au traitement. Dans la colonne d’Observance/Pourquoi, notez le pourcentage, ou décrivez l’observance comme Bonne (≥95% ou < ou =3 doses manquées par mois), Moyenne (8594% ou 4-8 doses manquées par mois), ou Mauvaise (<85% ou ≥ 9 doses manquées par mois) à la posologie de deux fois par jour. Pour une posologie d’une fois par jour, utilisez les pourcentages décrits au-dessus pour l’observance au cotrimoxazole. Utilisez les codes au bas de la page de rendez-vous pour enregistrer la raison la plus importante de la non observance chez les patients avec une observance moyenne ou mauvaise. Écrivez le schéma thérapeutique complet (et non le code) et le nombre de doses (quantité de médicaments prescrits) et la durée du traitement à cette visite dans la colonne réservée aux Schéma thérapeutique/Dose / nombre de jours dispensés. S’il y a une interruption du traitement, (soit le TAR est arrêté ou le patient est temporairement perdu de vue (médicaments et approvisionnement manqués), notez ce fait sur la page récapitulative et écrivez ‘ ARRETE’ ou ‘ PERDU’ dans la colonne réservée aux médicaments ARV. Dans le cas où les femmes reçoivent concomitamment les ARV pour la PTME et les soins VIH (pré- TAR), les médicaments ARV dispensés doivent être notés dans la colonne des médicaments ARV avec “ PTME “ entre parenthèses. Examens complémentaires v Nouvelle numération/ pourcentage des CD4: En premier lieu, écrivez ‘ Envoyé’ quand l’échantillon a été prélevé et envoyé dans le laboratoire (qui peut être dans un autre site). Notez le moment où l’échantillon a été envoyé puis, notez les résultats quand ils sont disponibles. Si le malade est un enfant (de moins de 59 mois), notez le pourcentage des CD4. v Hb, RPR, radiographie pulmonaire, examens de crachats de la TB, la sérologie VIH/PCR chez le nourrisson, autre : notez les tests effectués et les résultats des autres examens complémentaires. 9 World Health Organization. Antiretroviral therapy for HI infection in adults and adolescents in resource-limited settings: towards universal access- recommendations for a public health approach. Geneva, WHO, 2006 revision.

1. Fiche de soins VIH/TAR de l’établissement Les transferts ou consultations nécessaires. Notez si le patient doit être transféré, ou si vous avez besoin de consulter le clinicien. Si le patient a été hospitalisé, mentionnez le nombre de jours d’’hospitalisation entre parenthèses. Si le soutien nutritionnel est accordé au patient, notez ceci dans la colonne pour les transferts en utilisant les codes - Alimentation thérapeutique = - Conseil sur l’alimentation du nourrisson (s’il a <2 ans) = - Conseils nutritionnels seulement (si > 2 ans) = - Soutien nutritionnel = - Mode d’alimentation du nourrisson dans les dernières 24 heures (si le nourrisson a <2 ans) = Allaitement maternel exclusif; Alimentation de substitution exclusive; Alimentation mixte Prévention de la transmission VIH pour les populations cibles: si le patient bénéficie d’une intervention, enregistrez ceci dans la colonne avec les codes suivants: • CC- conseil de couples • RR- Réduction des risques • C- promotion des condoms/ approvisionnement • NSP- programmes d’échanges de seringues : NSP couvre l’accès à NSP ET l’accès au matériel stérile d’injection • OST- Traitement substitutif opioid: TSO couvre la thérapie substitutive opioid ET le traitements de toute dépendance aux drogues

3. Résumé d’éducation et de conseil (au verso de la page de rendez-vous) L’éducation en matière de suivi, page pour le soutien et la préparation au TAR (au verso) – COMPLETEZ LES INFORMATIONS DE MANIERE APPROPRIÉE À CHAQUE VISITE DE SUIVI L’éducation en matière de suivi, page pour le soutien et la préparation au TAR (au verso) – COMPLETEZ LES INFORMATIONS DE MANIERE APPROPRIÉE À CHAQUE VISITE DE SUIVI Le revers de la fiche des soins VIH/ TAR permet à l’équipe des cliniciens de suivre de près l’état d’avancement de l’éducation du patient, son soutien et les conseils donnés. Si le patient est un enfant, le contenu de cette page peut être modifié pour contenir seulement les informations pertinentes concernant l’enfant, c.-à-d. ôter les informations spécifiques aux adultes telles que la divulgation de la positivité du partenaire et la planification familiale, et ajoutez le soutien nutritionnel, la prévention du paludisme et autres composantes pertinentes du paquet de la PTME. Il est important de revoir de les soins et compléter les informations concernant le patient sur le revers de la fiche des soins VIH / TAR à chaque visite. Si votre établissement dispose d’un (e) conseiller(ère)/éducateur(trice), il ou elle peut en faire autant. Vous devez aussi faire ceci avec vos patients si le temps vous le permet. Vous ne pouvez pas renseigner tous les items à chaque visite. Il est nécessaire de s’accorder, avec chaque patient, la priorité aux points les plus importants à examiner pendant chaque visite, en fonction de son histoire clinique et de son TAR du patient, son temps disponible, sa capacité à assimiler les informations, son état de santé, etc., Exemple: Les points concernant l’éducation, la prévention, le conseil post- test, la divulgation du statut sérologique, la situation de la famille/ les conditions de vie, choix de la reproduction/ PF, et la PTME peuvent être renseignés pendant la première visite et notés sur la fiche. Les autres colonnes doivent être laissées vierges. Lors de la prochaine visite, les points non discutés seront prioritaires, et puis on doit prendre une résolution avec l’équipe clinique pour évaluer la préparation pour le TAR. Vous devez faire en sorte que vos notes soient lisibles afin que les autres membres de l’équipe puissent les comprendre. S’il n’y a pas assez d’espace sur la fiche, attachez-y un bout de papier. Actualisez vos notes. Renseignez-les pendant que le patient est avec vous. Ce ne sont pas de longues notes! Vous pouvez aussi écrire les informations supplémentaires dans le livre d’exercice du patient utilisé comme un dossier clinique s’il en dispose. Cependant, ceci n’est pas conservé dans l’établissement clinique comme un dossier. Il y a trois colonnes pour la Date/Commentaire sur la fiche. Quand vous avez utilisé toutes les colonnes, commencez une nouvelle fiche et attachez-la à la dernière fiche (ou en faire une photocopie).

2. Registre Pré-TAR

Instructions pour remplir le registre pré - TAR En utilisant la fiche du patient pour les soins du VIH / TAR, notez les données suivantes dans le registre pré-TAR au fur et à mesure que celles-ci sont disponibles La première entrée dans le registre de pré - TAR seulement : n Le nom du centre de santé n La date d’admission aux soins du VIH (séquentiel) n Le numéro Unique d’identification n Le numéro de la fiche clinique n Nom du patient, sexe, âge et adresse n Statut à l’admission (Enceinte; Postpartum ; TTb (traitement TB); Nourrisson exposé au VIH, Autre). En cas de référence du patient pour le pré-TAR , notez TI Le premier enregistrement et la mise à jour quand les données changent : n La prophylaxie au CTX-- notez le mois/l’année de début n La prophylaxie par l’INH - notez le mois/l’année de début ou à l’admission n Le traitement de la TB - notez le mois/l’année du début et le numéro d’inscription de la TB si le patient est sous traitement TB à l’ admission ou après. n Le stade clinique–notez le stade clinique approprié au fur et à mesure que le stade clinique du patient change n Date: notez la date d’éligibilité pour le TAR n La date du début du TAR. Pour chaque grossesse pendant le suivi des soins du VIH /TAR : n TP – notez le terme probable ou la date réelle d’accouchement en cas de post-partum n Le No. des CPN– notez le no. des CPN de la femme n Le No. de l’enfant exposé au VIH. - notez l’inscription du nourrisson exposé ou notez son numéro s’il est disponible L’état du suivi trimestriel. Pour chaque trimestre, notez: n Dernier CD4 - dernière numération/pourcentage des CD4 disponible au cours du trimestre dans la première rangée n le bilan pour le diagnostic de la TB complété lors de la dernière visite—notez Oui si le bilan pour diagnostic de la TB a été complété lors de la dernière visite dans le trimestre, et Non s’ il en est autrement dans la dernière rangée n ‘–une flèche qui indique que le patient n’a pas eu de visite programmée pendant ce trimestre n PERDU - pas vu pendant le trimestre, mais a une visite programmée ( rendez-vous manqué) n TE- transféré dans un autre centre de santé, notez le lieu n DECEDE– notez la date du décès.

2. Registre Pré-TAR Registre Pré-TARV page 1

Inscription No. date d’enregistrement unique pour les soins VIH d’ ID No de patient attribué par l’établissement NOM COMPLET ligne supérieure: Nom ligne inférieure: Prénom Sexe Age Statut à l’enregistrement (notez TI en cas de transfert/Reférence)

A remplir si nécessaire CTX Débutmois/ année INH Début mois/ année TTb Débutmois/ année et No de reg de la TB

Stade Clinique (vérifiez) 1 2 3 4

PTME Pour chaque grossesse, enregistrez le TP, le No. des CPN. Le No. du nourrisson exposé au VIH Grossesse 1 Grossesse 2 Grossesse 3 Grossesse 4 Date d’éligibilité au TARV

TARV Date de début du TARV (inscrire le patient dans le registre TARV)

2. Registre Pré-TAR Registre Pré-TARV page 2

Enregistrement du suivi trimestriel

Année : TR1 Jan-Mars T2 Avril-Juin T3 Juil-Sept. T4 Oct.-Déc. TR1 Jan-Mars

Année : T2 Avril-Juin T3 Juil-Sept. T4 Oct.-Déc. TR1 Jan-Mars

Année : T2 Avril-Juin T3 Juil-Sept. T4 Oct.-Déc.

Total 2008 dépistage TB Y| Vu au moins une fois en 2008

PREMIERE RANGEE : Enregistrez l’état du suivi à la fin de chaque trimestre CD4 - enregistrer le dernier CD4 effectué au cours du trimestre ➝ - pas de visite programmée pendant ce trimestre (le patient n’est pas perdu de vue) PERDU - Pas venu au cours du trimestre, alors qu’une visite était programmée T E – Transféré - vers une autre structure de santé (noter le lieu) DECES - notez la date du décès

Dernière rangée : O/N dépistage de la TB effectué lors de la visite au cours du dernier trimestre Oui/Non - statut TB lors de la visite précédente au cours des 3 derniers mois

3. Registre de TAR Registre de TARV page 1

COHORTE: Année _____________________________________________ Mois ____________________________________________________________ Inscription et informations personnelles Date Début TARV Numéro unique d'identification Numéro de patient Nom attribué par Prénom l’établissement Sexe Age

Situation au début du TARV Poids Stade clinique de l’ OMS CD4 CTX début mois/ année

remplir si nécessaire INH début mois/ année TTb début mois/ année et No. D’inscription TB.

PTME

Schéma thérapeutique de première ligne

Schéma thérapeutique de 2ème ligne Changements, substitutions 1ère : Raison / Date 2ème : Raison / Date

Schéma Substitutions Grossesse Grossesse Grossesse Grossesse thérapeutique 1ère : Raison / Date 1 2 3 4 initial 2ème : Raison / Date

Raisons du changement du schéma thérapeutique: 1. Toxicité/effets secondaires 2. Grossesse 3. Risque de grossesse 4. Suite à une nouvelle TB 5. Nouveau médicament disponible 6. rupture e stock 7. Autres raisons (spécifiez)

Raisons au passage au schéma thérapeutique de 2ème ligne 8. Echec clinique 9. Echec immunologique 10. Echec Virologique

Adulte schéma thérapeutique de 1ère ligne : 1a = d4T-3TC-NVP 1b = d4T-3TC-EFV 1c = AZT-3TC-NVP 1d = AZT-3TC-EFV 1e = …… 1f = …… 1g = Autre

Enfant : schéma thérapeutique de 1ère ligne : 4a = d4T-3TC-NVP 4b = d4T-3TC-EFV 4c = AZT-3TC-NVP 4d = AZT-3TC-EFV 4e = …. 4f = …. 4g = Autre

Adulte : schema thérapeutique de 2ème ligne: 2a(250) = ABC-ddI(250)-LPV/r 2a(400) = ABC-ddI(400)-LPV/r 2b(250) = ABC-ddI(250)-SQV/r 2b(400) = ABC-ddI(400)-SQV/r 2c(250) = TDF-ddI(250)-LPV/r 2c(400) = TDF-ddI(400)-LPV/r 2d(250) = TDF-ddI(250)-SQV/r 2d(400) = TDF-ddI(400)-SQV/r 2e = …… 2f = …… 2g = Autre

Enfant schéma thérapeutique de 2ème ligne : 5a = ABC - ddI - LPV/r 5b = ABC - ddI - NFV 5c = ABC - ddI - SQV/r 5d = …. 5e = other

Registre de TARV page 2

3. Registre de TAR Mois 1 2 3 4 5 6 CD4 7 8 9 10 11 12 CD4 13 14 15 16 17 18 CD4 19 20 21 22 23 24 CD4

Année Ecrire en mois Mois 0

PREMIERE RANGEE : Etat de suivi à la fin de chaque mois :

Sous traitement (abréviation du schéma thérapeutique actuel) DECES ARRET TARV (continue les autres soins) PERDU (a manqué le rendez vous d’approvisionnement) ABANDON (perdu de vu), n’a pas été vu depuis 3 mois qu’il a manqué son rendez-vous REPRISE (RECOMMENCER) (TA) – TRANSFERE AILLEURS - Si TA, transférer ailleurs noter le lieu Statut TB lors de la dernière visite au cours du mois : Oui ou Non

Dernière rangée : O/N dépistage de la TB effectué lors de la visite au cours du dernier trimestre

En cas d’ “ARRÊT” du TARV, ajoutez les raisons (et les semaines d’interruption si leTARV est repris par la suite) : 1. Toxicité/ effets secondaires du patient 2. Grossesse 3. Échec du traitement 4. Mauvaise Observance 5. Maladie, hospitalisation 6. Rupture de stock 7. Problème financier 8. Autre décision du patient 9. Interruption TARV programmée 10. Autre 11. Infection à VIH Eliminée chez le nourrisson

Oui/Non - statut TB lors de la visite précédente au cours des 3 derniers mois

3. Registre de TAR

Les instructions pour remplir le registre de TAR Une fois que le patient est mis sous TAR, une partie des informations extraites de la fiche de soins du VIH est notée dans le registre TAR. Un patient est classé dans une cohorte selon l’année et le mois où il ou elle a commencé le TAR, sans se soucier du lieu où le TAR a débuté. Chaque page du registre de TAR doit être utilisée pour l’enregistrement/ la mise à jour des informations sur les patients de la même cohorte, uniquement. Le registre de TAR contient les points suivants: La page de gauche pour la cohorte de patients commençant le TAR dans le mois: – Date de début de TAR − Numéro unique d’identification, Numéro des CPN, Numéro du patient (attribué par le centre) − Nom du patient, sexe et âge (ou date de naissance) − Poids, stade clinique et CD4 (si disponible) au début du TAR − Prophylaxie par l’INH - mois et année du début − Prophylaxie au CTX - mois et année du début − Traitement de la TB - mois et année du début No. d’inscription de la TB. − Passage à la deuxième ligne/substitution −motifs de changement de schéma thérapeutique − Schéma thérapeutique ARV: n schéma thérapeutique de 1ère ligne : initial, substitution avec raison et date, n schéma thérapeutique de 2eme ligne : initial, changement/substitution avec raison et date, – Pour chaque grossesse, notez le TP, le no. des CPNs. et le No. du nourrisson exposé au VIH.

La page de droite : De 0 à 24 mois -notez chaque mois : – Le schéma thérapeutique ARV actuel ou – L’arrêt – L’approvisionnement manqué – Abandon ou Perdu de vue (PDV) - pas vu pendant 3 mois après le dernier rendez-vous manqué – Reprise, Décès, ou Transfert – Statut TB complété (O/N)

À 6, 12, 18 et 24 mois : – CD4 (si disponible); si le nourrisson a CD4 % et état clinique + / - grave

4. Cohorte TAR

Par cohorte de patients débutant le TAR par mois/année : au début puis, résultats à 6 mois sous TAR, à 12 mois sous TAR, à 24 mois sous TAR Patients mis sous traitement au cours du mois dans l’établissement (cohorte initiale) Transfert d’un autre établissement (référé) ajouter + Transfert vers un autre établissement soustraire Cohorte nette actuelle Sous traitement initial de 1ère ligne Sous traitement alternatif de 1ère ligne (substitution) Sous 'autre' traitement de 1ère ligne en accord avec les directives OMS Sous ’autre' traitement de 1ère ligne différent des directives OMS* Sous traitement de 2ème ligne (switch) Arrêt du TAR Décès Perdu (manquant) **Perdu de vue (ABANDON)

24 mos.Août 08

24 mos.Juill 08

12 mos.Sep 08

24 mos.Sep 08

24 mos.Oct 08

24 mos.Nov 08

G TI TO N H I J K L

x x

Pourcentage de la cohorte en vie et sous TAR [ (H + I + J +k + L) / N * 100 ] Total sous traitement de 1ère ligne approprié Proportion CD4 < 100 (parmi les adultes avec un CD4 disponible au début du TAR)

x x

Proportion CD4 % < 15% (parmi les enfants de moins de 5 ans avec un CD4 disponible au début du TAR) Médiane des CD4 ou proportion CD4 ≥200 (parmi les adultes avec un contrôle CD4 disponible -facultatif)l)

24 mos.Dec 08

6 moJanv. 08

6 mos.Mars 08

Cohorte Juill. 07

Cohorte Août 07

Cohorte Sep 07

Cohorte Nov 07

Cohorte Dec 07

12 mos. Juill 08

12 mos. Août 08

12 mos. Oct 08

12 mos. Nov 08

12 mos. Dec 08

6 mo-s. May 08

6 mo-s. Jun 08

6 mos.Fev 08

Cohort Oct 07

6 moApr 08

Enfant < 5

4. Le dossier patient pour les soins VIH/ TAR de la structure de santé

Instructions pour élaborer le rapport de la cohorte TAR Sur une base mensuelle ou trimestrielle, l’information du registre TAR sera résumée sur le formulaire d’analyse de la cohorte du TAR par l’équipe de l’établissement pour les cohortes qui ont atteint 6 ou 12 mois sous le TAR, puis à chaque terme de l’année sous le TAR. Les indicateurs suivants sont renseignés à 6 mois, 12 mois et ensuite annuellement: t Vivant et sous le TAR t Sous le schéma thérapeutique initial de 1ère ligne t Sous le schéma thérapeutique de substitution de 1ère ligne t Sous le schéma thérapeutique de 2ème ligne (ou plus) t Décès, Abandon, Transfert, arrêt du TAR t Médiane de CD4 ou ≥ 200 t % d’enfants avec le % des CD4 pas grave. Ces données de cohorte sont vérifiées et compilées au cours d’une visite annuelle (ou plus ) par l’équipe de gestion du district (voir les Rôles et les Responsabilités dans le Manuel des opérations; la Revue Annuelle de suivi des patients est décrite dans un document à part). Ces rapports sont rassemblés par le district ou envoyés au district. Comment enregistrer les informations dans un rapport d’analyse de cohorte Compléter la colonne grise de données de base pour chaque cohorte TAR (groupe initial) à la fin du mois. La colonne suivante est réservée aux résultats à 6 mois. Dans un nouveau programme, vous ne reporterez pas de résultats de cohorte dans votre échelle de travail jusqu’à au moins 6 mois. A noter que le point de départ correspond au moment où le patient commence le TAR – tout ce qui se passe ensuite (transferts, substitution ou changement, arrêt, etc…) sera noté dans la colonne de 6 mois. Cela signifie qu’il y a plusieurs cases qu’on n’aura pas à compléter et qui resteront blanches, ou auront les valeurs 0 à la ligne zéro comprenant les transferts, substitution, changement, arrêt, décès et abandon. Compléter le nombre de personnes qui ont commencé le TAR dans cet établissement - la cohorte originale (G). C’est un comptage simple du nombre de patients dans le registre TAR qui ont commencé le TAR dans ce mois et dans cet établissement. Ce nombre ne change pas, et peut être reporté aux colonnes de 6 -, 12- et 24 mois de cette cohorte. Dans l’exemple montré ci-dessous, en janvier, dans votre établissement 13 patients ont débuté le TAR. Le nombre de patients dans la cohorte originale ne changera pas. Dans l’exemple ci-dessous, G sera également 13 à 6, 12 et 24 mois. Compter les patients transférés (référés) dans votre établissement (TI). A la fin de chaque mois, dans le registre TAR, on trace une ligne sous les noms de tous les patients qui ont commencé le TAR dans ce service au cours de ce mois. Les patients qui ont été plus tard transférés, et qui avaient précédemment commencé le TAR dans un autre établissement, sont enregistrés de façon rétroactive dans le registre TAR sous cette ligne selon leur date de début de TAR. Par exemple, dans le registre TAR ci-dessous, un patient transféré pendant le mois de mars, dont la date de début était en janvier. Il est donc inscrit en dessous de la ligne de tous les patients qui ont commencé le TAR en janvier dans cet établissement. Cependant, les données de suivi des patients ne devraient pas être saisies de façon rétroactive à la deuxième page (côté droit) du registre TAR, à l’exception de 6, 12, 24 mois etc. La première colonne qui devrait contenir les données enregistrées sera pour le mois dans lequel le patient a été transféré dans cet établissement. Dans l’exemple ci-dessous, la première entrée est pour mars pour le patient qui a été transféré pendant le mois de mars. Ceci sera donc enregistré dans la colonne de 6 mois de l’analyse de cohorte. Vous inclurez également cette personne comme transférée à 12 et 24 mois. Ceci permettra de savoir quand le patient a été transféré dans votre établissement et de l’enregistrer dans la colonne appropriée du formulaire d’analyse de cohorte comme transfert. Comme décrit ci-dessus, à la ligne zéro, il est trop tôt pour tout transfert. À partir de 6 mois et après, compter le nombre de patients du dessous de la ligne pour chaque groupe commençant le TAR, et écrire ce nombre dans la rangée des transferts. Compter les patients transférés (TO). Les patients transférés hors de l’établissement seront notés par un TO dans les cases pour le statut de suivi mensuel, sur le côté droit du registre TAR. Compter le nombre total des TO pendant les précédents 6, 12 ou 24 mois pour chaque groupe initial du TAR. Par exemple, le deuxième patient dans le registre TAR montré ci après a été transféré ailleurs en juin. Calcul de la cohorte nette actuelle (N). Prendre le nombre de patients dans la cohorte originale, ajouter les transferts (référés) et soustraire les transférés pour obtenir la cohorte nette actuelle. Compter les patients sous schéma thérapeutique initial de 1ère ligne (H). Ceci se rapporte au schéma thérapeutique standard recommandé dans les directives nationales de traitement. Pour qu’un patient sous schéma thérapeutique soit enregistré comme `autre ‘, il est nécessaire de récupérer la fiche de soins VIH/TAR et vérifier les médicaments prescrits dans le schéma thérapeutique. Déterminer ensuite s’il est approprié au schéma thérapeutique de 1ere ligne selon des directives d’utilisation des ARV de l’OMS. Le schéma thérapeutique initial de 1ere ligne est enregistré dans sa propre colonne du côté gauche du registre TAR. Ce sera la base pour comparer les schémas thérapeutiques suivants rapportés à 6-, 12- et 24 mois. A 6, 12 et

4. Le dossier patient pour les soins VIH/ TAR de la structure de santé 24 mois, comparer le schéma thérapeutique rapporté dans la case de suivi pour la colonne propre au schéma thérapeutique initial de 1ere ligne, et noter le nombre de patients qui sont encore sous le schéma thérapeutique inscrit dans la colonne du schéma thérapeutique initial de 1ere ligne. A la ligne zéro, la plupart des patients auront commencé le TAR sous le schéma thérapeutique initial de 1ere ligne. Compter les patients sous le schéma alternatif de 1ère ligne (substitué) (I). Les substitutions sont notées dans la colonne de substitutions du côté gauche du registre TAR. Elles seront également enregistrées dans les cases de suivi mensuel. Comparer les schéma notés dans la colonne des schéma initiaux de 1ère ligne avec ceux enregistrés dans les cases de 6 -, 12- ou 24 mois pour le suivi, et compter le nombre de patients qui ont, depuis lors, substitué les schémas de 1ère ligne. Compter les patients sous le schéma approprié de 1ère ligne (J) - pour les patients dont le schéma de 1ere ligne enregistré dans le registre TAR est ‘’autre’’, récupérer la fiche de soins du VIH/TAR et vérifier si le schéma thérapeutique est approprié selon des directives TAR de l’OMS. Compter les patients dont le schéma thérapeutique de 1ère ligne n’est pas approprié (K) - pour ces patients dont le schéma thérapeutique est enregistré ‘’autre ‘’dans le registre TAR, récupérer la fiche de soins du VIH/TAR et vérifier si le schéma est approprié ou pas selon les directives de l’OMS sur le TAR. Compter tous ceux qui ne sont pas sous le schéma thérapeutique approprié et les noter. Compter les patients sous le schéma thérapeutique de 2ème ligne (changé) (J). Comme pour les substitutions, les changements sont notés dans la colonne de changement du côté gauche du registre TAR ainsi que dans les cases pour le suivi mensuel. Compter les patients qui ont arrêté, sont décédés ou ont abandonné. Compter le nombre de patients qui sont enregistrés ARRÊT, DECEDES ou ABANDON dans les cases pour le suivi mensuel pendant les 6-, 12- ou 24 mois précédents la période du rapport. Au départ,il n’y aura aucun patient dans ces cases. Pour ces patients enregistrés comme ABANDONS et qui ont manqué leur dernier rendez-vous après le 9ème mois du début du TAR, vérifier si on ne les a pas vus depuis plus de 90 jours, chercher de nouveau la fiche de soins du VIH/TAR et vérifier. Ceci est d’autant plus important que si le jour exact du rendez-vous manqué n’est pas inscrit dans le registre TAR, on doit être capable de le savoir pour calculer l’Indicateur d’alerte précoce de la résistance du VIH aux médicaments ARV( IAP Resistance VIH) Compter les patients perdus de vue. Compter le nombre de patients qui ont été enregistrés comme PERDUS dans les cases propres au suivi mensuel à 6, 12 ou 24 mois. Au départ, il n’y aura aucun patient dans ces cases. Ces patients sont comptés pour assurer la complétude dans le comptage ; cependant, ils ne seront pas analysés. Calcul du pourcentage de la cohorte vivante et sous TAR [ (H+I+J)/N*100 ]. C’est un calcul simple en utilisant les données juste rassemblées dans les cases ci-dessus. A la ligne zéro, ce pourcentage sera toujours 100. Calcul de la proportion de numération des CD4 < 100 [de ceux avec une numération des CD4 disponible à la ligne zéro]. Les numérations des CD4 sont facultatives pour les établissements où la numération des CD4 est disponible. Dans beaucoup d’établissements, les patients commencent sans numération des CD4. Calcul de la proportion des enfants de moins de 5 ans avec le % des CD4 < 15% [ de ceux avec une numération des CD4 disponible au départ]. Calcul de la moyenne ou la proportion de la numération des CD4 ≥ 200 [de ceux avec une numération des CD4 disponible] (facultatif). Les numérations des CD4 sont facultatives pour les établissements où les numérations de CD4 sont disponibles. Dans beaucoup d’établissements, les patients commencent sans CD4 au départ. S’il y a un nombre élevé de valeurs de CD4 disponibles, il devient fastidieux de calculer la médiane de façon manuelle, l’utilisation de la proportion peut être une alternative. Le numérateur est le nombre de patients avec le nombre de CD4 supérieur ou égal à 200 à la période appropriée. Le dénominateur est le nombre de patients ayant une numération des CD4 disponible pendant la même période. NB: Si l’on emploie les proportions, il est important de montrer le dénominateur et le numérateur afin que les coordinateurs du district puissent rassembler ces données plus tard. Dans le rapport d’analyse de cohorte, vous aurez à enregistrer le devenir le plus récent des patients au cours des 6, 12 ou 24 derniers mois. Les transferts et les patients décédés seront toujours comptés dans les colonnes (cumulatifs). Cependant, les patients transférés ailleurs peuvent revenir, dans ce cas, ils cesseront d’être comptés comme des transférés ailleurs une fois de retour (résultats les plus récents). Ils resteront juste dans la cohorte initiale et inclus dans la cohorte nette actuelle. Il en est de même pour les patients qui ABANDONNENT, ARRÊTENT ou changent de schéma thérapeutique. Ils seront comptés en tant que tels jusqu’à ce qu’un événement plus récent se produise. Par exemple, un patient qui abandonne au 4e mois sera enregistré comme tel dans la colonne du 6e mois. S’il/elle revient au 8e mois, il/elle sera enregistrée comme REPRISE (avec un code du schéma thérapeutique), et sera compté dans la rangée H, I ou J et non plus comme un ABANDON. De même, parce que le schéma thérapeutique change, vous enregistrerez seulement le changement le plus récent. Par exemple, quand vous déclarez les résultats de 12 mois pour une cohorte, si un patient change de 1a à 1b au 7e mois, et ensuite change de 1b au 8e mois, on enregistrera cela comme changement du schéma thérapeutique de deuxième intention et PAS comme une substitution, ainsi vous ne compterez pas ce patient deux fois.

4. Le dossier patient pour les soins VIH/ TAR de la structure de santé

Basel ine dat a ofde cohor t sta rting AR T Données de base la cohorte commençant le in January, 200 7 TAR en janvier 2007

Données de résultants 6mois de la cohorte 6-month outc ome data o fàcoho rt starting A RT commençant in Jan uary, 200le 7 TAR en janvier 2007

Données de base d’une starting cohorte ART commençant Basel ine dat a of cohort in February , le TAR 200 7 en février 2007

Pour une cohorte commençant le TAR par mois/année : au départ, et ensuite résultats à 6 mois sous le TAR, 12 mois sous le TAR, 24 mois sous le TAR G TI TO N H I J K L Débute le TAR dans cet établissement - cohorte initiale Transferts (référés) Transférés ailleurs Cohorte nette actuelle Sous le schéma thérapeutique initial de première ligne Sous le schéma thérapeutique de substitution première ligne (substitué) Sous le schéma thérapeutique de deuxième ligne (changement) sous 1ère ligne non appropriée et transitoire (substitution) sous 2ème ligne (changement) Arrêt Décès Perdu (manquant) Perdu de vue (ABANDON) Pourcentage de la cohorte vivante et sous TAR [ (H + I + J) / N * 100 ] Proportion de patients avec le % de CD4 < 15% (enfants < 5 ans avec les CD4 disponibles - facultatif) Numération CD4 < 100 (parmi adultes avec Cd4 de base connus) Médiane de CD4 ou proportion ≥ 200 [ de ceux avec les CD4 disponibles ] (facultatif) Ajouter + Soustraire -

Cohorte Janv. 07 13 x x 13 13

6 moJuill 07 13 1 1 13 8 1

12 moJanv. 08

24 moJanv. 09

Cohorte Fev 07 x x

6 moAoût 07

12 mo Fev 08

100%

1 1 1 0 1 77%

50 NA

2 2

. SMI avec système intégré de suivi du patient

2. SME/PTME

2 2.

SME avec système intégré de suivi du patient Fiche illustrative de santé de la mère Registre des CPN Enregistrement du Travail Partogramme Enregistrement du postpartum Registre de Travail et d’Accouchement Fiche de l’enfant Registres de “nourrissons exposés au VIH”

5. Figure récapitulant le flux d’informations dans les systèmes intégrés de suivi du patient pour PTME et soins VIH/TAR

Toutes les femmes bénéficient des services de CPN

Fiche de soins de la mère

Registre CPN

Dossier patient VIH/TAR Registre Pré-TAR Pre-ART Register page 1 Pre-ART Register page 2

Registration Date enrolled In chronic HIV care Unique ID No. Patient clinic ID No. Name in full Upper space: surname Lower space: given name Sex Age Status at enrolment (record TI if transfer in) CTX Start month/year

Fill when applicable INH start month/year TBRX Start month/year and TB reg No.

Clinical stage 1 2 3 4 Preg 1 Preg 2

PMTCT For each pregnancy, record EDD, ANC No. and HIV -exposed infant No. Preg 3 Preg 4 Date medically eligible for ART

ART Date ART Started (transfer to ART register)

Quarterly follow - up status

Year Q1 Jan-Mar Q2 Apr-Jun Q3 Jul-Sep Q4 Oct-Dec Q1 Jan-Mar Q2 Apr-Jun

Year Q3 Jul-Sep Q4 Oct-Dec Q1 Jan-Mar Q2 Apr-Jun

Year Q3 Jul-Sep Q4 Oct-Dec

Les femmes enceintes séropositives sont suivies pour les soins du VIH Dossier de Travail Partogramme UTILISEZ CE FORMULAIRE POUR LE SUIVI DE LA PHASE ACTIVE DU TRAVAIL

Total TB staus Y Seen at least once in Y

Top row: record follow-up status at end of each quarter CD4 - record last CD4 in quarter ➝ - did not have visit scheduled for that quarter LOST- not seen in the last quarter, but scheduled for a visit TO- transferred out (record to where) DEAD - record date

Bottom row: Record TB status Yes/No - TB status completed at last visit in last quarter

Registre-TAR

Partogramme 9. Enregistrement du postpartum 10 cm 9 cm 8 cm 7 cm 6 cm 5 cm 4 cm

Dossier Post-partum

Registre d’accouchement

Accouchement dans un service de santé (T& A)

Dilatation du col

RESULTATS HEURES EN PHASE ACTIVE HEURES DEPUIS LA RUPTURE DES MEMBRANES EVALUATION RAPIDE B3-B7 SAIGNEMENT VAGINAL (0 + ++) LIQUIDE AMNIOTIQUE (MECONIUM COLORE) CONTRACTIONS UTERINES sur 10 MINUTES RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (BATTEMENT PAR MINUTE) DIURESE TEMPERATURE (AXILLAIRE) POULS (BATTEMENTS/MINUTE) TENSION ARTERIELLE (SYSTOLIQUE/DIASTOLIQUE) DILATATION DU COL (CM) DELIVRANCE DU PLACENTA ( HEURE) OCYTOCINE (HEURE/ADMINISTREE) PROBLEME(S) NOTE(S) AU DEBUT, DECRIVEZ CI-DESSOUS

Temps 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

5 Figure récapitulant le flux d’informations dans les systèmes intégrés de suivi du patient pour PTME et soins VIH/TAR

Fiche de Santé de l’Enfant

Dossier patient VIH /TAR

Registre Pré-TAR

Postpartum/ Suivi du nourrisson Le nourrisson exposé dispose de son propre dossier patient VIH /TAR et est également suivi celui de la mère. Les données de la mère dans les registres pré-TAR et TAR sont reliées au suivi du nourrisson dans le registre des nourrissons exposés au VIH

Registre TAR

Registre des Nourrissons exposés au VIH

Légende : = Gardé par le patient = gardé par l’établissement

6. Fiche illustrative de Santé de la mère

CPN No.__________________________

Date d’admission aux soins VIH ______________________________

Numéro unique No. ___________________________________

Etablissement sanitaire _____________________________________________________________________ Nom__________________________________________________________ Age____________________ Addresse : ________________________ District :_______________ Village_____________________________ Etat civil__________________________________________ Gestation________________________ Parité____________________________ DDR (date des dernières règles) __________________________ TP (Terme probable) __________________________ Personne à contacter/proche parent________________________________________________________________________________ Site préféré d’accouchement ____________________________ Mode de transport __________________________________ Observations _____________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

Antécédents de grossesse antérieure et résultat de la grossesse en cours No. Année Lieu d’accouchement Age gestationnel à l’accouchement/ avortement Antécédent d’un travail prolongé (O/N) Mode d’accouchement Poids à la naissance Sexe Issue de l’accouchement: Vivant/Mort-né – Frais /macéré Complications obstétricales graves

1 2 3 4 5

6. Fiche illustrative de Santé de la mère

Soins prénatals (CPN) → Accouchement (entourer la date)

→

Post-partum (PP) Antenatal immunization VAT1 VAT2 VAT3 VAT4 VAT5 Date

1ère visite 2ème visite 3ème visite 4ème visite 5ème visite 6ème visite 7ème visite 8ème visite 9ème visite 10ème visite Date (jour/mois/an) de visite, grossesse actuelle Age Gestationnel en semaines (CPN)/Post-partum en semaines Poids Tension artérielle hauteur utérine (CPN) Présentation fétale (CPN) Utérus rétracté (PF) Résultat test VIH (Positive, Négatif, Connu positif, Inconnu) Stade clinique selon OMS CD4 (noter: prélèvement fait, résultat, résultat donné â la mère ) Alimentation du nourrisson : Counseil (O/N) Eligible pour le TAR?

Interventions complémentaires Moustiquaires imprégnées d’insecticide longue durée d’action Début du Cotrimoxazole Début de la prophylaxie à l’INH / Début du traitement TB Mébendazole Vit A (Unités)

Date

PF : Conseil ; PP PP écrivez la méthode ou Pas de PF Conseil sur l’Observance du traitement ARV (O/N) Observance du traitement ARV (Bon, moyen, mauvais) Taux d’Hémoglobine (notez le résultat) Groupe sanguin et Rhésus (notez le résultat ) Résultat du test pour la syphilis (Positif, Négatif, Inconnu) Traitement de la syphilis reçu/Nombre de doses reçues (Péni G en IM, 1ère, 2ème ou 3ème) Protéinurie Supplémentation en fer et folates (O/N) et quantité reçue Paludisme T PI (1ère, 2ème, 3ème dose) A dormi sous MI la nuit précédente (O/N) ARV reçus par la mère (AZT, DU -NVP-, AZT+ 3TC; ou TAR) Prochain rendre-vous (jr/mois/an)

6. Fiche illustrative de Santé de la mère

Le travail et l’accouchement (Transférez la mère suivant les données du travail) Choix d’alimentation pour le nourrisson : o AME o ASE o AM Observations Cliniques / Visites additionnelles Postnatales ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Date d’accouchement ____________________________________________________________________ Lieu d’accouchement : Conducted by: o o Domicile o Hôpital o o Médecin Centre de santé o Matrone o Autre _____________ o Autre ___________

Infirmier / Sage-femme

Etat de la mère _____________________________________________________________________ Etat du bébé ______________________________________________________________________ Mode d’accouchement (indiquer si la mère a subi une césarienne) _____________________________________ Complications liées à la période du post-partum : CPP ? o ______________________________________ AZT+3TC o le TAR o Aucun o

Traitement ARV reçu pendant l’accouchement : DU- NVP o ARV donnés à mère : AZT o Triple ARVs o

ART o

Visite de la patiente (la mère) en ambulatoire pendant la période du post-partum Pathologies liées â l’allaitement au sein ____________________________________________________________ Périnée ______________________________ Lochies ___________________________________ seins _________________________________________________________________________ Choix d’alimentation pour le nourrisson : AME o ASE o AM o Motifs de transfert _________________________________________ Lieu de transfert __________________________________________

Nouveau-né Poids à la naissance _____________________________ Vaccination : Vitamine K : Prophylaxie ARV : o L’ AZT donné au bébé o BCG o Oui o OPV 0 o o Non AZT première dose o 4 semaine Aucun Sexe : o Fémini o Masculin

DU-NVP o

1 semaine o

6. Fiche illustrative de Santé de la mère

Instructions pour remplir la fiche de santé de la mère Recommander que la fiche de santé de la mère ne lui soit pas rendue â la fin de la période du postpartum. Recommander qu’elle soit jointe â la fiche de soins de l’enfant.

Centre de santé No. de la fiche de CPN Nom Date d’inscription aux soins du VIH No. unique des soins/TAR du VIH Adresse Age Etat civil gestité Parité DDR TP Personne à contacter/Proche parent Le lieu préféré d’accouchement Mode de transport Dates de VAT

Indiquez le nom du Centre de santé. Indiquez le No. de la fiche des CPN de la mère. Indiquez le nom complet de la mère. Indiquez la date où la mère s’est inscrite aux soins du VIH (jr/mois/an). Indiquez le No. des soins du VIH/ TAR si la mère est inscrite aux soins du VIH Indiquez l’ adresse de la mère : le nom et le numéro du district et du village (adaptez l’ adresse au contexte local ). Indiquez l’âge en années. Indiquez l’état civil de l a femme : Mariée, Célibataire, Veuve, Divorcée. Indiquez le nombre de toutes les grossesses. Indiquez le nombre des naissances (y compris les morts à la naissance ). Indiquez la date, (en format dd/mm/aa) de la dernière période menstruelle. Indiquez la date prévue (en format dd/mm/aa) d’accouchement. Indiquez le nom ainsi que le numéro de téléphone de la personne à contacter Indiquez le lieu d’accouchement préféré par la femme pour la grossesse en cours : Centre de santé, Domicile. Indiquez le mode de transport de la femme vers le centre de santé si elle a choisi d’accoucher dans un centre de santé. Indiquez la date réelle (jr/mois/an) où la VAT a été administrée

Les grossesses antérieures (à remplir incluant les résultats de la grossesse en cours; sinon, entourer la plus récente ) Enregistrez l’histoire des grossesses antérieures dans l’ordre des naissances (commencez avec la première grossesse). Enregistrez également le résultat de la grossesse en cours et encerclez. n n n n n n n n Mentionnez l’année de la grossesse. Indiquez le lieu d’accouchement ainsi que le lieu où la femme a reçu les soins si celle-ci a avorté. Écrivez l’âge gestationnel en semaines à l’accouchement ou lors de l’avortement. Indiquez ‘ O’ si le travail était prolongé (>24heures pour la 1èreère grossesse et >12heures après la 2ème grossesse) et ‘ N’ dans le cas contraire. Indiquez le mode d’accouchement et donner l’indication en cas de césarienne: Voie basse normale, accouchement assisté (ventouse, forceps), césarienne Indiquez le poids à la naissance en grammes. Indiquez l’issue de l’accouchement : Vivant ou Mort- Né. Et en cas de mort-né à la naissance, écrivez: Frais ou Macéré: (V ou MN, F ou M). Indiquez toutes les complications obstétricales potentiellement mortelles pendant la période de grossesse, l’accouchement, ou le post-partum.

6. Fiche illustrative de Santé de la mère

Suivi des soins prénatals, d’accouchement, et de postpartum (PP) Date Age Gestationnel/ postpartum (en semaines) Poids Tension artérielle Hauteur uterine Présentation fœtale Utérus rétracté Stade clinique selon OMS CD4 Eligibilité pour TAR ? Conseil en matière d’alimentation pour le nourrisson Conseil / Méthode de PF Conseil à l’observance du traitement ARV Observance du TAR Taux d’Hémoglobine Groupe sanguin et Rhésus Résultat du test syphilis Traitement de la syphilis Protéinurie Test du VIH Fer et folates dispensés TPI du paludisme Schéma thérapeutique ARV dispensé Prochain rendez-vous Indiquez les dates (jr/mois/an) où la femme vient au centre de santé (pour les CPN y compris les soins à recevoir pour l’accouchement, et pour le post-partum).Indiquez la date d’accouchement en l'entourant. . Indiquez l'âge gestationnel en semaines à la date correspondante (cela doit être rempli seulement pour une femme enceinte), et le nombre de semaines du post-partum . Indiquez le poids de la mère à la date correspondante. Indiquez la tension artérielle de la mère à la date correspondante. Indiquez la hauteur utérine en centimètres à la date correspondante (pendant les soins prénatals). Visite : Oui ou non. Indiquez la présentation fœtale : Céphalique , transversale, siège. Indiquez Oui si l'utérus est rétracté ou Non s'il ne l'est pas (pendant les soins du post-partum) Pour une femme séropositive : Indiquez 1, 2, 3 ou 4 Indiquez Envoyé à la date où l'échantillon a été prélevé/envoyé, le résultat de la numération des CD4 s’il est disponible, et donné le jour où le résultat est rendu à la mère. . Cochez '√' dans la case si la mère est éligible pour le TAR Indiquez Oui si le conseil a été prodigué lors de cette visite ou Non dans le cas contraire CPN: Indiquez C si le conseil sur la PF a été donné. ; Post-partum : Indiquez la méthode si celle-ci a été utilisée - si non, notez Aucune PF Indiquez (O/N) si le conseil à l’observance du traitement ARV a été fait. Si la femme est sous TAR, Indiquez Bon si la femme témoigne que ≤ 3 doses sont oubliées par mois, Moyenne si 4-8 doses ne sont pas prises, ou Mauvaise en cas de ≥ 9 doses oubliées. Indiquez le résultat de l’hémoglobine en g/dl. Indiquez le résultat comme A+/-, B+/-, AB+/-, O+/-. Indiquez le résultat du test: Positif, Négatif, Inconnu. Si le résultat est disponible, notez le titre (ex.. 1:8). Indiquez (O/N) Si Oui, notez le traitement dispensé/dose (ex. “Péni G IM, 1ère dose, 2ème dose, etc.). Indiquez le résultat Indiquez : Positif, Négatif, ou Connu- séropositive ( si le résultat du dernier test montre que la femme vit avec le VIH ), Inconnu ( si la femme refuse le test ). Si la femme refuse au début le test et accepte par la suite d’être testée, ce résultat peut être remplacé. Indiquez si le fer et les folates sont dispensés : O/N. Indiquez la dose du Traitement Préventif Intermittent (TPI) du paludisme – 1ère, 2ème ou 3ème dose Indiquez Le schéma thérapeutique ARV dispensé (pour le TAR ou la prophylaxie ARV): AZT, pour l’ AZT seul; DU-NVP, pour une dose unique de Névirapine, AZT+3TC , pour l’ AZT et 3TC ( s’ il est donné pendant le post-partum), ou le schéma thérapeutique spécifique de TAR. Indiquez la date pour le rendez-vous prochain en jour/mois/année.

6. Fiche illustrative de Santé de la mère

Interventions complémentaires MIILDA Début CTX Début Prophylaxie INH /TB Rx Mebendazole Vitamine A

Indiquez la date où la Moustiquaire Imprégnée a été fournie ou quand on prévoit la donner à la femme. Indiquez la date (jour/mois/année) de début de la prophylaxie par le cotrimoxazole (pour une femme séropositive ). Indiquez la date (jour/mois/année )où la prophylaxie par l’ INH /TB Rx a été initiée. Entourez ce à quoi la date correspond (TB Rx ou prophylaxie par l’INH. Si le diagnosticTB Rx est fait, Indiquez également le No. de la TB Rx .. Indiquez la date où il a été dispensé Indiquez la date où la vitamine A est dispensée et le nombre d’unités dispensées

Autre: insérez Travail et Accouchement Choix de l’alimentation du nouveau-né Lors de l‘accouchement: Indiquez AME si à l’accouchement la femme choisit l’allaitement maternel exclusif, ou ASE si elle choisit l’ alimentation de substitution pour son nouveau-né Date d’ accouchement Indiquez la date ( jour/mois/année) d’accouchement. Lieu d’accouchement Cochez '√' dans la case appropriée. Effectué par Cochez '√' dans la case appropriée. Etat de la mère Indiquez l’état de la mère lors de sa sortie de la maternité (texte libre ). Etat du bébé Indiquez l’état du bébé lors de la sortie de la maternité : Vivant, Mort ou Mort-né . Mode d’ accouchement Indiquez le mode d’accouchement et l’indication en cas de césarienne. Complications du post-partum Cochez '√' si la mère a eu une hémorragie du post-partum (HPP), Indiquez toute autre complication. ARV donné pendant l’accouchement Cochez '√' dans la case appropriée. Visite pendant la période du post-partum Problèmes au niveau du sein Indiquez les problèmes soulevés par la mère relatifs à l’allaitement au sein( texte libre ). Seins Indiquez l’état des seins à la date correspondante. Mamelons et aréoles Indiquez l’état des mamelons et aréoles à la date correspondante. Lochies Notez lochies. Périnée Indiquez l’état du périnée Mode d’alimentation du nourrisson Post-partum: Enregistrez AME en cas d’allaitement maternel exclusif, ASE en cas d’alimentation de substitution exclusif, AM pour ce qui est d’ une alimentation mixte Le nouveau-né Poids à la naissance_____________ Indiquez le poids du nouveau-né en kg à la naissance (dans les 24 heures) Vaccination reçue par le nouveau-né Cochez ‘√’ dans la case appropriée les vaccins reçus par le nouveau-né Prophylaxie ARV dispensée Cochez '√' dans la case appropriée Indiquez toutes les observations cliniques dans la section correspondante. En cas de transfert, indiquez le nom du site et le motif. Les informations à noter sur la fiche de la mère peuvent être obtenues à partir des registres de CPN, de travail et d’accouchement. Dans la salle d’accouchement, ces informations peuvent être remplies à la décharge de la mère.

7. Registre intégré des CPN

Registre intégré des CPN : page 1 Teste syphilis Date d’admission (jr/mois/an) No. CPN. CPN visit No. Nom Age Date des dernières règles(jr/mois/an) Terme Probable (jr/mois/an) dose de vaccin antitétanique Dose TPI du paludisme (encerclez) MILDA Supplément de fer pour ≥ 3 m. P N I Traitement syphilis

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+

12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345

123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123

7. Registre intégré des CPN

Registre intégré des CPN : page 2 Statut VIH à l’admission P N Date du test VIH (jour/mois/année) Résultat du test VIH (cocher la case appropriée) P N I Résultat donné Test du partenaire P N I Evaluation de l’éligibilité au TAR Evaluée (ou Transférée) jour/mois/année Stade clinique selon OMS Numération des CD4 jour/mois/an Valeur Résultat donné prophylaxie ARV et TAR DUNVP AZT TAR Enregistré aux soins jour/mois/année No. unique du patient

(cocher la case appropriée)

7. Registre intégré des CPN

Registre intégré des CPN Colonne Date d’ admission No. CPN Nombre de visites pour les CPN Nom Age Date des dernières règles (DDR) Terme Probable (TP) VAT Traitement Préventif Intermittent (TPI) Moustiquaire imprégnée à logue durée d’action (MILDA) Supplémentation en fer Résultat du test pour la syphilis Traitement syphilis Sérologie du VIH lors de l’ admission Date du test VIH Résultat du test pour le VIH Test du partenaire pour le VIH Cochez la colonne “résultat donné” quand la mère a reçu le résultat. Cochez Positif, Négatif, Inconnu (si le partenaire refuse d’ être testé ou n’ a pas venu se faire tester) dans la colonne appropriée. Indiquez la date où l’évaluation de l’éligibilité pour le TAR a été effectuée. Si la femme est référée pour l’évaluation de son éligibilité au TAR, Indiquez TRANSFERT dans cette colonne. Vérifiez par regroupement le registre des CPN avec le registre pré-TAR et le registre du TAR (dans un centre intégré);Il est nécessaire d’utiliser le formulaire de transfert pour partager les informations entre les sites dans les centres non - intégrés. Dans tous les centres, les résultats de l’évaluation doivent être notifiés dans le registre des CPN afin qu’ils puissent servir comme une source unique de données pour l’ Indicateur No.4. Evaluation de l’éligibilité au TAR Complétez le stade clinique de l’OMS et la numération des CD4. Notez la date où la numération des CD4 a été réalisée dans la case supérieure et le résultat, si disponible, dans la case inférieure. Si l’éligibilité évaluée plus d’une fois et le stade clinique ou la numération des CD4 change, remplacez les anciennes valeurs par les nouvelles. Entourez la valeur qui rend le patient éligible pour le TAR. En cas d’évolution clinique ou immunologique du patient, barrez les valeurs antérieures et opérez un remplacement. Vérifiez la colonne du “résultat donné “ si la mère reçoit des résultats de numération des CD4. Prophylaxie ARV ou TAR Admission aux soins du VIH Cochez DU-NVP pour la NVP en dose unique seulement; l’AZT pour l’AZT; et le TAR pour le TAR. Inscrivez la date d'admission aux soins du VIH /TAR (jour/mois/année) et le numéro unique d'identification pour les soins VIH/TAR. Instructions Ecrivez la date d’enregistrement aux soins prénatals (jour/mois/année). Indiquez le No. CPN. Entourez le nombre approprié de visites pour les CPN (1, 2, 3, 4+). Indiquez le nom complet de la femme Indiquez l’âge en années. Indiquez la date des dernières règles (jour/mois/année). Indiquez la date prévue de l’accouchement (jour/mois/année). Entourez le nombre exact de dose d’anatoxine tétanique (1,2, 3, 4, 5). Cochez la colonne appropriée (1ère, 2ème, 3ème) pour la dose de TPI administrée. Vérifiez si MILDA donnée Vérifiez s’il y a eu une supplémentation en fer pendant ≥ 3mois. Indiquez le résultat du test pour la syphilis : Positif, Négatif, Inconnu. Vérifiez si traitement approprié donné pour la syphilis Cochez Positif/Négatif si la sérologie du VIH est documentée lors de l’admission, ou Inconnu. Ecrivez la date où la mère a été testée pour le VIH (jour/mois/année). Cochez Positif ou Négatif dans la colonne appropriée.

8. Enregistrement du Travail

Dossier du travail UTILISEZ CE DOSSIER POUR LE SUIVI PENDANT LE TRAVAIL, L’ACCOUCHEMENT ET LE POST-PARTUM NOM ADDRESSE PENDANT LE TRAVAIL DATE D’ADMISSION HEURE D’ADMISSION HEURE de début de la phase active HEURE de rupture des membranes HEURE DE LA DEUXIEME PHASE DU TRAVAIL PENDANT OU APRES L’ACCOUCHEMENT - MERE HEURE DE L’ACCOUCHEMENT OCYTOCINE – HEURE de prise PLACENTA COMPLET NON o OUI o HEURE DE LA DELIVRANCE ESTIMATION DE LA PERTE DE SANG AZT 300MG+3TC 150MG 2x PAR JOUR x 7 JOURS PREMIERE DOSE PRISE o ADMINISTREE o PENDANT L’ACCOUCHEMENT OU APRES LA NAISSANCE – NOUVEAU-NE NAISSANCE VIVANTE o MORT- NE: FRAIS o MACERE o REANIMATION NON o OUI o POIDS DE NAISSANCE : AGE GESTATIONNEL ____________Prématuré NON o OUI o 2 enfant ème

INSCRIRE LE NUMERO AGE GESTATION TRAITEMENT PREVU POUR LE NOUVEAU –NE

CONSEIL SUR L’ALIMENTATION DU NOURRISSON : OUI/NON PRATIQUE DE L’ALIMENTATION DU NOURISSON : AME o ASE o AM o TRAITEMENT MATERNNEL PREVU

EXAMEN A L’ ENTREE STADE DU TRAVAIL : PHASE DE LATENCE o PHASE ACTIVE o PHASE DE LATENCE HEURES DEPUIS L’ ARRIVEE 1 HEURES DEPUIS LA RUPTURE DES MEMBRANES SAIGNEMENT VAGINAL (0 + ++) FORTES CONTRACTIONS UTERINES EN 10 MINUTES RYTHME CARDIAQUE FOETAL (BATTEMENTS /MINUTE) TEMPERATURE (AXILLAIRE) POULS (BATTEMENTS/MINUTE) TENSION ARTERIELLE (SYSTOLIQUE/DIASTOLIQUE) DIURESE DILATATION CERVICALE (DC) MEDICAMENT ARV PREVU ET DOSE* HEURE de prise ARV ** PROBLEME(S) 0

HEURE DE DEBUT

AUTRE(S) TRAITEMENT(S) EN DEHORS DES SOINS DE SOUTIEN

si la mère est transférée pendant le travail ou l’accouchement, notez l’heure et donnez la ou les raison(s). * demandez si la mère a pris l’ AZT 600 mg ou NVP-DU au début du travail à la maison, et notez le. ** pendant le travail, administrez seulement 3TC et AZT toutes les 12 heures; et la prophylaxie ARV et triple ARV comme prescrits; notez l’heure ou le médicament doit être administré (au dessus de la ligne) et l'heure ou il est réellement administré (en dessous de la ligne).

8. Enregistrement du Travail

Les éléments de la prophylaxie ARV à insérer dans le dossier de travail au centre de santé Instructions pour compléter les informations relatives aux ARV dans le dossier “enregistrement du travail” de la structure de santé Médicament ARV prévu et Dose Heure d’administration des ARV Conseil sur l’alimentation du nourrisson Mode d’ alimentation du nourrisson Prophylaxie Inscrivez le nom et la dose du médicament ARV à administrer pendant le travail sur le plan de traitement. Notez l’heure où les médicaments ARV doivent être administrés (h:mn) au-dessus de la ligne. Notez l’heure exacte où les médicaments ARV sont effectivement donnés pendant le travail (h:mn) en dessous de la ligne. Notez que les ARV peuvent être administrés toutes les 12 ou 24 heures Notez si le conseil sur l’alimentation du nourrisson est donné ou non: O/N. Cocher ‘√’ dans la case correspondante: AME o si la femme allaite exclusivement au sein dès le début du postpartum, ASE o si la femme substitue l’alimentation dès le début du postpartum, AM o si la femme pratique l’alimentation mixte dès le début du postpartum. Cocher ‘√’ dans la case correspondante si l’AZT 300mg + 3TC 150 mg deux fois par jour est administrée et / ou la première dose est administrée.

9. Enregistrement du postpartum

Partogramme UTILISEZ CE FORMULAIRE POUR LE SUIVI DE LA PHASE ACTIVE DU TRAVAIL Dilatation du col

10 cm 9 cm 8 cm 7 cm 6 cm 5 cm 4 cm

Temps

10. Enregistrement du postpartum

Enregistrement du postpartum suivi après la naissance heure Evaluation rapide Saignement (0 + ++) Rétraction utérine Mère: Tension artérielle Pouls Diurèse Vulve Nouveau-né : respiration Chaleur 1 heure ( en cas de complications chaque 5-15 min) 2 hr 3 hr 4 hr 8 hr 12 hr 1 6 hr 2 0 hr 24 hr DIRECTIVES ET CONSEIL MERE o Soins et hygiène du post-partum o Nutrition o espacement des naissances et planning familial o Les signes de danger o Les visites de suivi o L’observance au traitement ARV (mère et bébé) BEBE o Alimentation du nourrisson o Hygiène, soins du cordon et chaleur du nouveau-né o Conseil spécial si petit poids de naissance o Les signes de danger o Le test VIH o La prophylaxie CTX o Les visites de suivi LES MESURES PREVENTIVES Pour la mere o Fer et folate o Vitamine A o Mebendazole o Sulfadoxine-pyrimethamine o Vaccination antitétanique o Résultat du test RPR et traitement o ARV Pour le bébé o Risque d’infection bactérienne et traitement En cas de transfert (de la mère ou du nouveau-né), notez l’heure et expliquez : En cas de décès (de la mère ou du nouveau-né), heure, date, et cause : o BCG, OPV -0, Hep-0 o RPR o Positif o Rx o Résultat du test pour la TB et prophylaxie o Prophylaxie ARV

Signes anormaux du nouveau -né (Enumérez) Succion observée : Bonne o Difficile o Mode d’alimentation initial : AME o ASE o Commentaires Traitement prévu Mère

AM o

Heure

Traitement dispensé

Nouveau-né

Instructions for completing HIV-related information in facility postpartum record Mode d’alimentation initiale Cochez AME o ou ASE o ou AM o Notez tout traitement relatif au VIH prévu, l’heure à laquelle il a été réellement dispensé, et ce qui a été réellement administré à la mère et au bébé.

11. Registre de Travail et d’Accouchement

colonne Nom Age No. de CPN Date d’ accouchement Mode d’ accouchement Complications obstétricales Etat de la mère à l’accouchement Etat du nouveau-né Sérologie VIH à l’admission Test VIH précédent Résultats du test VIH à la maternité ARV pris pendant la grossesse Semaines de la grossesse pendant lesquelles la femme a pris les ARV

Instructions Inscrivez le nom complet de la femme. Notez l’âge en année. Inscrivez le No. Notez la date d’accouchement en jour/mois/année. Notez le nombre approprié (1. Accouchement par Voie Basse normal, 2. Accouchement Assisté (ventouse ou forceps) 3. Césarienne. (indiquez s’il s’agit de grossesse multiple et notez le mode d’accouchement comme 11, 12 ….). Notez ''O'' s’il y a des complications obstétricales et ''N'' s’il n’y en a pas . Notez l’état de la mère de façon appropriée (1. Stable 2. transférée 3. Morte). Notez le sexe du nouveau-né (M, F), le poids en grammes (<2 500 or > 2 500) et l’issue de la grossesse (1. A terme, 2. Avant-terme et 3. Mort-né) (indiquez s’il s’agit de grossesse multiple et enregistrez le mode d’accouchement comme M/F, > 2500 (2X) et 11 …). Cochez le résultat Positif, Négatif ou Inconnu dans la colonne appropriée. Ecrivez la date du test VIH en jour/mois/année si le test a été effectué avant l’arrivée en salle d‘accouchement. Cochez le résultat Positif, Négatif ou Inconnu (si la femme refuse le test) dans la colonne appropriée. Notez : AZT; TAR; ou Aucun si la femme n’en a pas pris. Notez ≤4 si la durée était inférieure ou égale à 4 semaines; notez >4 si la durée était supérieure à 4 semaines. Notez : DU-NVP en cas de dose unique de NVP AZT+NVP+3TC en cas d’AZT plus dose unique NVP, 3TC pour la prophylaxie AZT+3TC en cas d’ AZT plus 3TC sans NVP AZT en cas d’AZT seulement TAR en cas de TAR Aucun si la femme n’en a pris aucun. Cochez si le nourrisson l’a reçu, s’il n’en a pas bénéficié, écrivez Aucun. Notez l’AZT+1 si le nourrisson a reçu l’AZT pendant une semaine, AZT+4 si le nourrisson a reçu l’AZT pendant 4 semaines dans la colonne appropriée : Ecrivez Aucun si le nourrisson n'a pas reçu la prophylaxie.ARV Notez dans la colonne appropriée l’AME en cas d’allaitement maternel exclusif; ASE en cas d’alimentation de substitution exclusive; écrivez AM si la mère opte pour une alimentation mixte à la naissance. Ecrivez O ou N. Ecrivez : Transfert en cas de transfert lors de l’accouchement, de la sortie de la maternité ou enrolée si la femme bénéficiait déjà des soins du VIH quand elle est arrivée pour l’accouchement

ARV administrés pendant le travail

NVP reçue par le nourrisson ARV pour le nourrisson lors de la sortie de la maternité Mode d’alimentation du nourrisson Choix d’une méthode de planification familiale Transférée aux soins du VIH /TAR

11. Registre de Travail et d’Accouchement Mode d’accouchement Date d’ accouchement jour/mois/année 1. AVB 2. Accht assisté 3. Cés.

Identification Nom Age No. des CPN.

Complications obstétricales O/N

Etat de la mère après l’accouchement 1. Stable 2. Transférée 3. Décédée Sexe

Nouveau-né Poids en grammes 1.<2 500 2. ≥2 500 1. A terme 2. Avant terme 3. Mort P

Sérologie VIH à l’admission (cochez la case appropriée) N I

11. Registre de Travail et d’Accouchement Semaines pendant lesquelles la mère a pris les ARV pendant la grossesse ARV pour le nourrisson à sa sortie ( cochez la case appropriée sinon écrivez Aucun) Alimentation du nourrisson(cochez la case appropriée - en cas d’ une alimentation mixte, écrivez AM)

Date du test VIH précédent

Résultat du test VIH (cochez la case appropriée )

ARV pris par la mère pendant la grossesse AZT TAR Aucun

ARV pris par la mère pendant le travail (cochez la case appropriée )

Nourrisson traité par DU- NVP cochez s’il en a reçu, sinon, écrivez “aucun

Méthodes de planification familiale prévues

Transférée aux soins VIH/ TAR

(jour/mois/année)

(≤ 4, >4)

AZT

AZT+NVP +3TC

TAR

Aucun

AZT+1

AZT+4

AME

ASE

(Ecrivez les méthodes

( Transférée, ou déjà enrôlée)

12. Fiche de l’enfant

Eléments du VIH proposés à ajouter aux fiches existantes de santé des enfants Date et heure de naissance Sérologie VIH de la mère (cochez) Pendant la grossesse la mère a pris (cochez) : o AZT Durée de l’AZT ou du TAR : o ≤ 4 semaine o TAR o > 4 semaine Newborn feeding practice (circle) EBF RF MF o PNC IM o 1ère dose o DU-NVP o Aucun o TAR o Aucun o Oui o Non o 3ème dose o 2ème dose Date: / / o P o Aucun Heure __________________________________________________________

oN oI

o Conseil pour l’allaitement du nourrisson ou soutien nutritionnel à l’accouchement Sérologie syphilis de la mère (cochez) : oP oN

Pendant le travail, la mère a pris (cochez):

o AZT o AZT+ 3TC

Pendant le postpartum, la mère a pris (cochez):

o AZT+ 3TC o TAR

DU- NVP administrée Première dose d’AZT administrée AZT dispensé (cochez) Observance (cochez)

Prophylaxie ARV au nouveau-né Date: / / Date: / / o Aucun o 1 semaine o Bonne o Moyenne

o 4 semaine o Mauvaise

Suivi du nourrisson Date Age en semaines ou en mois Alimentation de l’enfant Conseil et soutien Mode (√) / / / / / / / / / / / / O o o o o o o o N o HIV test Sérologie ou PCR Résultat P/ N /I CTX administré (√) (Commencez le CTX à 4 - 6 semaines, arrêtez le CTX quand le séronégatif au VIH confirmé) Prélèvement de Sang sur papier Résultat du test reçu ? (√) Buvard (PSB) envoyé ? (√) o o o o o o o o o o o o Date d’admission de l’enfant aux soins du VIH/ TAR _______________________________________________

AME, ASE, AM

No. unique du patient.: __________________________________________________________________ Observations / actions nécessaires _________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Enfant confirmé séropositif au VIH?

12. Fiche de l’enfant

Instructions pour remplir la Fiche de Soins d l’enfant Sérologie VIH de la mère Sérologie de syphilis de la mère Traitement de la syphilis au cours de la grossesse Date et heure de la naissance Entourez P si la mère vit avec le VIH, N si la mère ne vit pas avec le VIH, I si sa sérologie du VIH n’est pas connue par ce qu’elle n’est pas présente, ( ex. le nourrisson est orphelin), ou la sérologie de la mère n’ est pas connue pour une autre raison ( elle a refusé de se faire tester, etc.). Cochez ''P'' si le résultat du test pour la syphilis est positif, ''N'' si le résultat du test pour la syphilis est négatif, ''I'' si le résultat du test pour la syphilis est inconnu par ce qu’ elle n’ est pas présente, ( ex. le nourrisson est orphelin), ou la sérologie de la mère n’est pas connue pour une autre raison ( elle a refusé de se faire tester, etc.). Cochez ''O'' si la pénicilline est administrée en IM et ''N'' si la mère n’ a reçu aucun traitement de la syphilis, et le No. de doses reçues (i.e., 1ère, 2ème, 3ème doses). Inscrivez la date en jour/mois/an. Entourez la méthode d’alimentation du nourrisson pratiquée à la naissance. AME (Allaitement Maternel exclusif) ASE (alimentation de substitution exclusive) AM (alimentation mixte). Cocher ‘√’ dans la case si les conseils sur le mode d’allaitement du nourrisson ou le soutien nutritionnel , ont été fournis à la mère lors de l’ accouchement.. Cocher ‘√’ dans la case AZT, TAR ou Aucun. Si la mère a pris les ARV pendant la grossesse cocher ‘√’ si les ARV étaient pris ≤ 4 semaines ou >4 semaines.. Cocher ‘√’ AZT, AZT+ 3TC, DU- NVP, TAR, si la mère en a pris ou Aucun si elle n’en apris aucun. Cocher ‘√’ AZT/3TC ou TAR si la mère en a pris ou Aucun si elle n’en a pris aucun.

Mode d’alimentation du nouveau-né

Conseils sur l’alimentation du nourrisson ou soutien nutritionnel TAR dispensé à la mère pendant la grossesse Durée du TAR pendant la grossesse ARV dispensé à la mère pendant le travail ARV dispensé à la mère pendant le postpartum

Prophylaxie ARV pour le nouveau-né DU-NVP administrée Date où la DU-NVP a été administrée Première dose d’AZT administrée Date où la première dose d’AZT a été administrée AZT dispensé Nombre de semaines pendant lesquelles l’ AZT a été dispensée Observance Cochez '√' si la NVP a été administrée. Notez la date en format de (jour/mois/année). Cochez '√' si la première dose d’AZT a été administrée Notez la date en format de (jour/mois/année). Cochez '√' 1 semaine ou 4 semaines si l’AZT a été distribuée, Cochez '√' si aucun AZT n’a été distribuée. Si l’AZT a été distribuée, entourez 1 semaine ou 4 semaines. Evaluez l’observance à la 6ème semaine de visite de vaccination ou le plus tôt Notez Bonne si le témoignage de la femme montre qu’elle a raté ≤ 3 doses par mois, Moyenne en cas de 4-8 doses, ou Mauvaise en cas de ≥ 9 doses ou évaluez l’ observance selon les directives nationales

12. Fiche de l’enfant

Suivi du Nourrisson Noter la date (jour/ mois/année) et l’âge de l’enfant (écrire ‘semaines’ ou ‘mois’) pour chacun des cas suivants : Conseil et soutien à l’alimentation du nourrisson Mode d’alimentation du nourrisson Cocher '√' si la mère a reçu des conseils et un soutien à l’alimentation du nourrisson Noter le mode d’alimentation du nourrisson que la mère pratique. AME (allaitement maternel exclusif), ASE (alimentation de substitution Exclusive), AM (alimentation mixte). Allaitement maternel exclusif est seulement valable jusqu'à ce que le nourrisson ait l’âge de 6 mois. Noter le type de test : sérologie VIH (test d’anticorps VIH) ou PCR Cocher le test de sérologie VIH (PCR en utilisant le prélèvement sur papier buvard) si le test de sérologie VIH a été envoyé Noter le résultat du test VIH : Positif, Négatif ou bnconnu Cocher '√' '?'si nourrisson a été sous Cotrimoxazole (CTX). Le CTX devrait être commencé de 4 - 6 semaines, et arrêté quand le nourrisson est confirmé négatif. Entourer O (oui) ou N (non) - ceci devrait correspondre à la décision finale de statut à 18 mois. Si le nourrisson est confirmé séropositif, noter la date (jour/mois/année) à laquelle il a commencé les soins du VIH/TAR et lui donner un numéro unique d’identification aux soins du VIH/TAR (noter si le nourrisson a déjà eu une fiche de soins VIH/TAR jointe à la fiche de la mère si elle est vivante, mais non inscrite, ou lui donner un numéro provisoire jusqu'à ce que l'infection à VIH soit confirmée). Inscrire le numéro unique d’identification du nourrisson aux soins du VIH/TAR. Ajouter toute action requise et/ou recommandée (concernant la nutrition, l’observance au traitement, etc.).

Test VIH Résultat du test VIH CTX Nourrisson confirmé séropositif? Date d’admission du nourrisson aux soins du VIH/ TAR Numéro unique d’identification aux soins du VIH/ TAR: Observations

13. Registres de «nourrissons exposés au VIH TP Date d’accouchement (dd/mm/yy) No. unique No. d’admission d’identification du nourrisson de la mère.aux soins du VIH/ exposé au VIH TAR .

Nom

Durée du TAR pendant la grossesse

Prophylaxie ARV chez le nourrisson

Infant feeding practice within last 24 hours at DPT3 visit

Test/Retest Age in wks./ mos. started CTX

Date jour/mois/ année

Age en Sérologie Résultats semaines ou PCR (P ou N) / mois

Result given

Date d’admission aux soins du VIH Numéro unique d’identification.

Statut Final (Décès ; Séropositif ; Négatif ; Indéterminé ; Inconnu)

Codes pour ARV pendant la grossesse : Aucune AZT<4 AZT>4 TAR<4

Codes pour prophylaxie ARV du nourrisson : Aucune AZT+1 AZT+4 DU-NVP

Codes pour modes d’alimentation de nourrisson AME ASE AM

13. Fiche de l’enfant exposé

Instructions pour remplir le registre du nourrisson exposé au VIH Items Date d’accouchement No. d’admission du nourrisson exposé au VIH. No. unique d’identification de la mère aux soins du VIH/TAR Nom du nourrisson Ecrire la date d’accouchement (jour/mois/année). Ecrire le numéro d’admission correspondant du nourrisson exposé au VIH (celui-ci est différent du numéro unique d'identification donné lors de la confirmation du statut séropositif et lors de l’admission aux soins et au traitement – voir la colonne No.13). Ecrire le numéro unique d’identification de la mère aux soins du VIH/TAR si elle est inscrite aux soins du VIH ou au TAR. Ecrire le nom et le prénom. Ecrire : Aucun pour aucune prise. AZT≤4 pour ≤ 4 semaines d’AZT AZT>4 pour plus de 4 semaines d’AZT; TAR≤4 pour 4 semaines ou moins de TAR TAR>4 pour plus de 4 semaines de TAR Ecrire : Aucun pour aucune prise. AZT+1 pour la DU-NVP plus d’une semaine d’AZT AZT+4 pour la DU-NVP plus de 4 semaines d’AZT DU-NVP pour une dose unique de NVP seulement. Ecrire : AME en cas d’allaitement maternel exclusif ASE en cas d’alimentation de substitution Exclusive AM en cas d’alimentation mixte Pour le mode d’alimentation de nourrisson déclaré dans les 24 heures précédant la dernière visite, à 3 mois d’âge (visite DTC-Hep B 3). Le prestataire devrait demander “comment avez-vous nourri votre bébé dans les 24 dernières heures?” Noter l’âge en semaines ou mois au démarrage de la prophylaxie du cotrimoxazole, préciser les “semaines.”ou “Mois.”

Instructions

Durée du TAR pendant la grossesse

Nourrisson sous prophylaxie ARV

Modes d'alimentation du nourrisson dans les 24 heures précédant la dernière visite, à 3 mois d’âge

Age au démarrage du CTX

Test/ Re-test (l’information concernant le 1er test au-dessus de la ligne, l’information concernant le 2ème test en dessous de la ligne) Date Noter la date du test VIH (jour/mois/année). Age en semaines/mois Noter l'âge au moment du test en semaines ou mois, préciser les "semaines" ou "Mois." Sérologie VIH ou PCR Noter Ac en cas de Sérologie (détection d'anticorps) ; PCR en cas du test PCR. Résultats P/N Noter P pour le résultat positif ; N pour le résultat négatif. Si confirmé séropositif, écrire la date d’admission aux soins du VIH (jour/mois/année) dans la case supérieure, et le numéro unique d'identification aux soins du VIH/TAR dans la case inférieure. La date d’admission aux soins du VIH, No unique d’identification. Transférer le patient à l’enregistrement 'pré-TAR’. Date d'enregistrement aux soins VIH, N° unique If confirmed positive, write date enroe HIV careister. Noter le statut final à 18 mois s’il n’est pas décédé ou déjà confirmé séropositif: Décès si décédé P si positif N si négatif et n’allaite plus N/AME si négatif et avec allaitement maternel exclusif; ou I si le statut est inconnu. Si décédé, écrire la date du décès si elle est connue : Année : Établissement : Pays :

Statut final

Période de rapport : MINISTERE DE LA SANTE ou Projet ou Bénéficiaires de subvention : Lieu:

3 3

. Rapport transversal sur les soins VIH/TAR et la SMI/PTME 3. Rapport combiné

3 3.

Rapport transversal sur les soins VIH/TAR et la SMI/PTME

14. Rapport transversal

1. Pré-TAR - Nouveaux patients inscrits et nombre cumulé d’inscrits pour les soins du VIH Hommes (>14 ans) Femmes (>14 ans) Garçons (0-14 ans) Filles (0-14 ans) Total Femmes Enceintes Début de la prophylaxie d'INH pendant la période du rapport Déjà inscrits aux soins pour le VIH et transférés d'un autre établissement pendant la période du rapport Sous-groupe du nombre cumulé de patients inscrits pour les soins du VIH nombre total de personnes inscrites et éligibles au TAR mais qui n’ont pas commencé le TAR Nombre cumulé de patients inscrits dans l'établissement pour les soins du VIH au début de la période du rapport a. d. g. j. m. Nouveaux patients inscrits dans l'établissement pour les soins du VIH au cours de la période du rapport b. e. h. k. n. p. q. r. s Nombre cumulé de patients inscrits dans l'établissement pour les soins du VIH à la fin de la période du rapport c. f. i. l. o. Pourcentage (%) c/o x 100 f/o x 100 i/o x 100 l/o x 100

Sous-groupe de nouveaux patients inscrits pour les soins du VIH

2. Pré-TAR - patients vus pour les soins du VIH pendant la période du rapport Personnes inscrites au registre Pré-TAR vues pour les soins du VIH pendant la période du rapport Sous-groupe de personnes vues pendant la période de rapportage TB dépistée à la dernière visite Traitement contre la TB commencé pendant la période du rapport a. Pourcentage (%) b. c. b/a x 100 c/a x 100

3. TAR- Nouveaux patients inscrits et nombre cumulé d’inscrits pour le TAR Nombre cumulé de patients au début de la période du rapport ayant commencé le TAR dans l'établissement Hommes (>14 ans) Femmes (>14 ans) Enfants (5-14 ans) Enfants (1-4 ans) Enfants (< 1 an) Total a. d. g. j. m. p Nouveaux patients ayant commencé le TAR dans l'établissement au cours de la période du rapport b. e. h. k. n. q. Nombre cumulé de patients à la fin de la période d rapport ayant commencé le TAR dans l'établissement c. f. i. l. o. r. Pourcentage (%) c/r x 100 f/r x 100 i/r x 100 l/r x 100 o/r x 100 100

14. Rapport transversal

4. TAR - Patients actuellement sous TAR - basé sur l’âge au début du TAR Schéma thérapeutique ARV à la fin de la période du rapport Homme Femme Total Pourcentage (%) Nombre recevant un TAR de 1ère ligne Adultes (>14 ans) Enfants (5-14 ans) Enfants (1-4 ans) Enfants (< 1 an) Total Adultes et enfants sous TAR de 1ère ligne Pourcentage (%) a. d. g. j. m. m/ag x 100 b. e. h. k. n. n/ag X 100 c. f. i. l. o. o/ag x 100 c/ag x 100 f/ag x 100 i/ag x 100 l/ag x 100 o/ag x 100

Nombre recevant un TAR de 2ème ligne Adultes (>14 ans) Enfants (5-14 ans) Enfants (1-4 ans) Enfants (< 1 an) Total Adultes et enfants sous TAR de 2 Pourcentage (%) ème

p. s. v. y. ligne ab ab/ag x 100

q. t. w. z. ac ac/ag x 100

r. u. x. aa ad ad/ag x 100

r/ag x 100 u/ag x 100 x/ag x 100 aa/ag x 100 ad/ag x 100

Adultes et enfants en 1ère et 2ème lignes (Total actuellement sous TAR) Pourcentage (%) TB dépistée à la dernière visite pendant la période du rapport Traitement contre la TB commencé pendant la période du rapport

ae ae/ag x 100

af af/ag X 100 ah ai

ag 100

100

ah/ag x 100 ai/ag x 100

14. Rapport transversal

5. Soins prénatals Total Nouvelles clientes reçues en CPN pendant la période du rapport Nombre de Séropositives au VIH connues à l'arrivée pendant la période du rapport Nombre de clientes testées pour le VIH et ayant reçu le résultat pendant la période du rapport Nombre de clientes Testées séropositives pour le VIH et ayant reçu le résultat pendant la période du rapport Total connaissant leur sérologie (b+c) Total des femmes enceintes séropositives pour le VIH (b+d) Total évaluées pour l'éligibilité au TAR selon CD4 ou stade clinique Total ayant reçu la prophylaxie ARV maternelle ou le TAR pendant la période du rapport (la plus récente) * Total ayant reçu seulement la DU-NVP pendant la période du rapport * Total ayant reçu de l'AZT pendant la période du rapport * Total ayant reçu un TAR pendant la période du rapport * Total ayant reçu le TPI1 (paludisme) pendant la période du rapport Total ayant reçu le TPI2 (paludisme) pendant la période du rapport Total ayant suivi quatre visites CPN ou plus Total testées pour l'hémoglobine Total dépistées pour la syphilis au moins une fois à n’importe quelle visite Total des femmes positives pour le test de la syphilis Total ayant reçu une supplémentation en fer (pendant au moins trois mois) VAt reçu pendant la période du rapport femmes enceintes ayant reçu MILDA (moustiquaire) pendant la période du rapport a. b. c. d. e. f. g. h. i. j k. l. m. o. p. q. r. s. u. v. b/a x 100 c/a x 100 d/a x 100 e/a x 100 f/a x 100 g/f x 100 h/f x 100 i/f x 100 j/f x 100 k/f x 100 l/a x 100 m/a x 100 o/a x 100 p/a x 100 q/a x 100 r/a x 100 Percentage(%)

14. Rapport transversal

6. Travail et accouchement Total Nombre d’accouchement dans la formation sanitaire Nombre d’accouchements par voie basse normale Nombre d’accouchements par voie basse et assisté (forceps, ventouse) Nombre d’accouchements par césarienne Résultats de l’accouchement - nombre de naissances vivantes Résultats de l’accouchement – nombre de mort- nés Parmi les naissances vivantes, nouveau-nés avec un poids à la naissance ≥2500 g. Parmi les naissances vivantes, nouveau-nés avec un poids à la naissance < 2500 g kg. Admises en établissement en raison de complications du travail et de l'accouchement Complications gérées dans l’établissement/transférées depuis l'établissement Séropositives au VIH connues à l'arrivée pendant la période du rapport Femmes enceintes vues pendant le Travail & l’Accouchement avec une sérologie VIH inconnue, qui ont été dépistées pour le VIH et ont reçu le résultat pendant la période du rapport Testées séropositives pour le VIH et ayant reçu le résultat durant le T et l’A pendant la période de rapport Total des femmes enceintes séropositives (k+m) Total ayant reçu la prophylaxie ARV maternelle ou le TAR pendant la période du rapport (la plus récente) * Total ayant reçu seulement la DU-NVP pendant la période du rapport * Total ayant reçu de l'AZT pendant la période du rapport * Total ayant reçu un TAR pendant la période du rapport * Total ayant bénéficié d’une prise en charge active de la troisième phase du travail * Nouveau-nés présentant des complications gérés dans l’établissement/transférés depuis l’établissement a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. K. l. m. n. o. p. q. r. s. t. Pourcentage (%)

b/a x 100 c/a x 100 d/a x 100 e/a x 100 f/a x 100 g/e x 100 h/e x 100

k/a x 100 l/a x 100 m/a x 100 n/a x 100 o/n x 100 p/n x 100 q/n x 100 r/n x 100 s/a x 100

Note : L’indicateur sur le dépistage du VIH doit être renseigné séparément dans les statistiques de CPN et celles du travail et de l’accouchement, et ne doit pas être agrégé selon l’adaptation du pays

14. Rapport transversal

7. Nourrissons exposés au VIH Total Total de nourrissons exposés au VIH ayant franchi l’âge de 12 mois dans la période du rapport Total ayant fait un test de dépistage du VIH à 12 mois Total dépistés par test virologique VIH à 2 mois Total dépistés par test virologique initial entre 3-12 mois Total dépistés par test rapide d'anticorps VIH avant 12 mois Total de nourrissons exposés au VIH ayant reçu le DTC3 Total des modes d'alimentation évalués lors de l'administration du DTC3 Etait à l’allaitement maternel exclusif à DTC3 Etait à l’alimentation de substitution exclusive à DTC3 Etait à l’alimentation mixte à DTC3 Total des nourrissons exposés au VIH ayant franchi l’âge de 2 mois dans la période du rapport Total ayant commencé le CTX à 2 mois Total de enfants exposés au VIH ayant franchi l’âge de 18 moins au cours de la période du rapport positif VIH VIH négatif et alimentation au sein VIH négatif et alimentation au sein arrêté Total ayant reçu des ARv en prophylaxie au cours de la période du rapport Percentage(%)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s n/m x 100 o/m x 100 p/m x 100 l/k x 100 b/a x 100 c/a x 100 d/a x 100 e/a x 100 f/a x 100 g/a x 100 h/f x 100 i/f x 100 j/f x 100

AZT reçu NVP reçu

14. Rapport transversal

Instructions pour remplir le rapport trimestriel (ou mensuel) A la fin du trimestre (ou du mois), une partie des informations dans les registres sera rassemblée et enregistrée sur dans le rapport transversal. Ce rapport fournit certains indicateurs requis pour le programme national ou les donateurs comme suit : n Nombre cumulatif des personnes inscrites aux soins du VIH n Nombre inscrit et éligible mais pas encore sous le TAR n Nombre cumulatif de personnes sous le TAR Ce rapport récapitule les valeurs pour ces indicateurs, à la fin du rapport, à un moment donné (soit le mois soit le trimestre selon le système du pays). Employer deux personnes – une pour lire les données du registre et l’autre pour les faire correspondre – peut faciliter le comptage désagrégé par sexe, âge et grossesse dans les Tableaux 1, 2 et 4

Tableau 1. Soins du VIH (pré-TAR et TAR) — nombre cumulatif des personnes inscrites. Colonne 2 du tableau 1: Le nombre cumulatif des personnes jamais inscrites aux soins de VIH dans cet établissement à la fin de la période précédant la période du rapport. Retourner au dernier rapport pour trouver cette information. Transférer les données à partir du tableau 1, colonne 4, cases “c-o”, en colonne 2 du rapport de ce mois (les cases “a-m” de ce rapport). Colonne 3 : Les nouvelles personnes inscrites aux soins du VIH dans cet établissement pendant la période du rapport. Retourner au registre pré-TAR et regarder la première colonne date d’inscription aux soins chroniques du VIH. Compter le nombre de patients inscrits aux soins du VIH pendant la période du rapport, du premier au dernier jour. Vous devriez compter chaque patient, même s’ils sont décédés, perdus de vue ou ont été transférés. S’ils ont déjà commencé le TAR, vous devriez les compter encore comme nouvellement inscrits aux soins du VIH dans cet établissement pendant la période du rapport. Les deux personnes doivent devriez compter le total, puis comptabiliser les patients par catégorie d’âge/sexe/grossesse (en utilisant une version agrandie du formulaire du rapport ou un outil semblable de suivi), en vous assurant que chaque personne se trouve seulement dans une catégorie. Le registre pré-TAR inclut âge, sexe et statut de grossesse du patient, ainsi vous disposez de toues les informations requises pour réaliser cette comptabilisation. Il faut se rappeler que la comptabilisation se fait (etc ….). On peut obtenir le cumul avec le rapport précédent. Colonne 4 : Le nombre cumulatif des personnes jamais inscrites aux soins du VIH dans cet établissement à la fin de la période actuelle du rapport. Ajouter les nombres dans les cases à travers les lignes comme suit : Additionner des cases “a” et “b” et écrire le total dans la case “c” Additionner des cases “d” et “e” et écrire le total dans la case “f” Additionner des cases “g” et “h” et écrire le total dans la case “i” Additionner des cases “j” et “k” et écrire le total dans la case “l” Additionner des cases “m” et “n” et écrire le total dans la case “o”. Au dernier trimestre ou mois, vous avez verticalement ajouté les cases “a” à “j” - ce total est “m” – ce qui donne le nombre total des personnes jamais inscrites à la fin de la précédente période du rapport. Cette période du rapport à laquelle vous avez ajouté verticalement de nouveaux patients dans les cases “b” au “k”—ceci donne le total de nouvelles personnes dans la période actuelle du rapport, “n”. Si vous ajoutez verticalement les totaux jamais inscrits dans cette période du rapport, de “c” à “l”, vous obtenez “o”, le nombre cumulatif actuel de personnes jamais inscrites aux soins du VIH dans votre établissement jusqu’à présent. Vous pouvez vérifier votre travail en vous assurant que si vous ajoutez “m” et “n” (à travers les lignes), vous obtenez également le même total “o”.

14. Rapport transversal Le nombre total de femmes enceintes nouvellement enregistrée saux soins du VIH dans cet établissement pendant la période du rapport (case ‘’p ‘’) Aller au registre pré-TAR et regarder la première colonne date d’enregistrementaux soins chroniques de VIH. Compter le nombre de femmes enceintes enregistrées aux soins du VIH pendant la période du rapport, du premier au dernier jour. Le nombre total de patients nouvellement inscrits aux soins du VIH qui ont commencé la prophylaxie d’INH dans cet établissement pendant la période du rapport (case ‘’p ‘’) Aller au registre pré-TAR et regarder les colonnes date d’enregistrementaux soins chroniques et INH au début mois/année. De ces patients nouvellement inscrits aux soins du VIH, compter ceux qui ont commencé la prophylaxie d’INH pendant la période du rapport. Le nombre de personnes déjà enregistrée saux soins du VIH et transférées d’un autre service pendant la période du rapport. (Case ‘’r ‘’). Parcourir les pages de registre pré-TAR pour la période du rapport. Les patients qui y ont été transférés auront le code “TI” (pour “transfert “) dans la marge à gauche de leur date d’enregistrementaux soins du VIH (qui est leur date d’inscription aux soins chroniques du VIH dans votre établissement). Compter le nombre de patients qui ont ces inscriptions “TI” pendant la période précédente du rapport. Écrire le total dans la case “q” sur le formulaire. Le nombre total de personnes enregistrées et éligibles au TAR mais n’ayant pas commencé le TAR (Case “s”) Cette information vient du registre pré-TAR. Ne pas compter ceux qui ont commencé le TAR, ou ceux qui sont décédés, transférés ou perdus de vue avant de commencer le TAR. Enregistrer ceux qui sont éligibles et n’ont pas commencé, indépendamment du fait qu’ils soient prêts pour le TAR. Avec un stock de TAR rationné, la case “r” est également connu comme la “ liste d’attente”. La case “r” est un total mis à jour, basé sur ces patients qui deviennent nouvellement éligibles et ceux qui ne sont plus éligibles parce qu’ils ont commencé le TAR, ou ne sont plus vus pendant la période du rapport. À la différence du reste du Tableau 1, colonne 4, ce total n’est pas un total cumulatif de patients qui deviennent nouvellement éligibles au TAR pendant la période précédente du rapport. Sans l’aide d’un outil de comptage, il est nécessaire de paginer le registre pré-TAR entier pour faire correspondre ceux actuellement inscrits et éligibles mais pas encore sous TAR parce que le patients dans ce statut “r” fluctue tout le temps. Avec un outil de comptabilisation simple tel que celui fourni ci-dessous, vous pouvez simplement mettre à jour tous les patients qui deviennent nouvellement éligibles au TAR pendant la nouvelle période du rapport en les enregistrant dans la colonne gauche (ceux-ci seront additionnés au total du trimestre ou mois précédent), ainsi que ces patients qui, depuis qu’ils ont commencé le TAR, sont décédés, perdus de vue ou transférés dans le trimestre ou mois précédent (ceux-ci seront soustraits au total). En gardant cet outil simple à côté du registre pré-TAR, et en le mettant à jour si nécessaire, il sera possible d’ajouter ceux nouvellement éligibles (5 dans l’exemple ci-dessous) et de soustraire ceux qui ne sont plus éligibles (1 dans l’exemple ci-dessous) au total de la période précédente du rapport (X dans l’exemple ci-dessous) pour obtenir un nouveau total (X+4 dans l’exemple ci-dessous) sans parcourir le registre pré-TAR entier à chaque période de rapport. Ancien total (“s” du dernier rapport précédant la période du rapport actuel) X + Comptabilisation des personnes qui sont devenues nouvellement éligibles dans la période du rapport (ajouter) IIII Comptabilisation de personnes qui étaient éligibles dans la période du dernier rapport et qui ont depuis lors commencé le TAR, sont décédés, transférés ou perdus de vue (soustraire) I =

Nouveau Total X+4

Tableau 2. Pré-TAR- vu pour les soins du VIH pendant la période du rapport (Case ‘’a’’) Aller au registre pré-TAR et regarder la colonne de suivi trimestriel ou mensuel de la sérologie VIH. Compter tous les patients vus pendant la période du rapport, à l’exception de ceux qui ont commencé le TAR dans le dernier trimestre ou mois. Pré-TAR avec la sérologie de la TB évaluée pendant la dernière visite dans la période du rapport Aller au registre pré-TAR et regarder les colonnes pour le suivi trimestriel ou mensuel de la sérologie et le commencement de la RX TB mois/année. Compter ceux qui ont commencé la RX TB pendant la période du rapport, dont les patients déjà sous la Rx TB nouvellement inscrits dans la période du rapport.

14. Rapport transversal Tableau 3. TAR—nombre cumulatif de personnes qui ont commencé Ce tableau est conçu pour donner les informations sur les patients qui ont commencé le TAR dans un établissement. Veuillez noter que les patients qui sont sous TAR et inscrits au programme dans un autre centre, c.-à-d. que les patients transférés en dessous de la ligne dans chaque cohorte de registre TAR, ne devraient pas être inclus dans “le nombre cumulatif de personnes qui n’ont jamais commencé le TAR dans cet établissement“ parce qu’ils ont été déjà comptés dans le programme de l’autre établissement. Comme dans le tableau 1, le comptage des patients commençant sur le TAR doit être (): désagrégé par sexe et par âge. Colonne 2 : Le nombre cumulatif des personnes qui ont commencé le TAR dans cet établissement à la fin de la période précédant le rapport. Retourner au dernier rapport et transférer cette information (de la colonne 4, case “c” - “o”), à la colonne 2, cases “a” - “m” du rapport actuel. Ne pas recompter. Colonne 3 : Les nouvelles personnes qui ont commencé le TAR dans cet établissement pendant la période du rapport. On peut trouver cette information dans le registre TAR. Le registre TAR est organisé par mois ; chacun a une double page large (deux feuilles A3, avec une ligne par patient) qui est commencée aux le même mois. Si plus de 20 patients ont commencé ce mois, et que le pays décide d’adapter un registre TAR qui couvre plus de deux ans, il y aura plus d’une double page pour ce mois. Aller au registre TAR et compter le nombre de patients qui ont commencé le TAR pendant la période précédant le rapport. Faire ceci pour les cohortes qui ont commencé le TAR au cours des mois de la période du rapport si cette période est plus longue qu’un mois. Vous devriez compter le total (case “q”), puis faire correspondre le nombre de personnes dans chaque catégorie (en utilisant une version agrandie du formulaire de rapport ou une autre feuille de comptage), en vous assurant que chaque personne se trouve dans une catégorie seulement : l l l l l Homme > 14 ans (case “b”) Femme > 14 ans (case “e”) Enfants (5-14 ans) (case “h”) Enfants (1- 4 ans) (case “k”) Enfants (< 1 an) (case “n”)

Vérifier vos calculs encore, assurez-vous que la somme des valeurs dans les cases “b” et’”n” sont égales à la valeur dans la case “q”. Colonne 4 : Le nombre cumulatif des personnes jamais commencé le TAR à cet établissement à la fin de la période actuelle de rapportage. Additionner les nombres dans les cases à travers les rangées comme suit : Additionner les cases “a” et “b” et écrire le total dans la case “c” Additionner les cases “d” et “e” et écrire le total dans la case “f” Additionner les cases “g” et “h” et écrire le total dans la case “i” Additionner les cases “j” et “k” et écrire le total dans la case “l” Additionner les cases “m” et “n” et écrire le total dans la case “o” Au dernier trimestre vous avez verticalement additionné les cases “a” à “m”- son total est “p”. Ceci donne le nombre total cumulatif de personnes qui ont commencé le TAR à la fin de la précédente période de rapportage. De cette période du rapport, additionner verticalement les nouveaux patients en cases “b” à “n”. Ceci donne le total de nouvelles personnes pendant la période du rapport, “q”. Si vous additionnez verticalement les totaux de ce nombre cumulatif qui ont commencé le TAR de la période du rapport de ‘”c” à “o”, vous obtenez “r”, le nombre cumulatif actuel de personnes qui ont commencé le TAR dans votre établissement jusqu’à présent. Vous pouvez vérifier votre travail en vous assurant que si vous ajoutez “p” et “q” (à travers la rangée), que vous obtenez également le même total “r”.

14. Rapport transversal

Tableau 4. Schéma thérapeutique ARV à la fin de la période du rapport (total actuellement sous le TAR) Ce tableau inclut des informations sur le nombre de personnes sous les schémas thérapeutiques TAR de première et deuxième lignes (et plus haut) à la fin de la période du rapport, et est rangé par tranche d’âge (adultes > 14 ans et enfants 5-14, 1-4 et < 1) et sexe. Cette information se trouve dans le registre TAR. Compter les codes des schémas thérapeutiques énumérés dans la colonne pour le dernier mois (fin) de la période du rapport. Ce sera le troisième mois du trimestre si le rapport est trimestriel. Même si un patient substituait ou changeait de schémas thérapeutiques pendant la période du rapport, vous ne compterez que le schéma thérapeutique enregistré au dernier mois de la période du rapport. Vous allez devoir compter les codes des schémas thérapeutiques par sexe et par tranche d’âge de toutes les pages du registre TAR en utilisant les colonnes ‘sexe’ et ‘âge’. Pour faciliter l’addition de ces résultats de multiples cohortes TAR, vous pouvez élargir le formulaire de l’échantillon de rapport pour l’utiliser comme feuille de calcul. Après avoir fait le compte, convertir les correspondances en nombres. Ajouter alors les totaux dans les rangées et colonnes. Le nombre total d’adultes et d’enfants sous schéma thérapeutique de première et deuxième ligne sera égal au total actuellement sous le TAR (case “ag”). C’est le numérateur pour l’indicateur UNGASS et les 7 principaux indicateurs nationaux, pourcentage des personnes avec infection avancée (stade avancé) du VIH recevant le traitement antirétroviral combiné(ARV)’. Nombre actuel de patients sous TAR avec statut TB évalué pendant la dernière visite dans la période du rapport Pour ceux actuellement sous TAR, compter tous les patients avec statut de la TB évalué lors de la dernière visite pendant la période du rapport. Nombre actuel de patients sous TAR recevant le traitement de la TB débuté pendant la période du rapport Pour ceux actuellement sous TAR, aller au registre TAR et regarder la colonne début de la TB Rx mois/année. Compter ceux qui ont commencé le traitement de la TB (TB Rx) pendant la période du rapport, incluant les patients qui ont débuté le TAR dans la période du rapport et déjà sous traitement TB (TB Rx).

Tableau 5. Soins prénatals Ce tableau est conçu pour contenir les informations sur les femmes enceintes enregistrées en CPN dans un établissement. Veuillez noter que ce rapport concerne TOUTES les femmes enceintes lors des CPN. Nouvelles clientes des CPN pendant la période du rapport (a) Compter toutes les nouvelles clientes enregistrées en CPN pendant la période du rapport. Clientes séropositives connues à l’arrivée pendant la période du rapport (b) Pour celles qui se sont enregistrées en CPN pendant la période du rapport, compter toutes les femmes séropositives à l’arrivée. Dépistées pour le VIH et ayant reçu les résultats pendant la période du rapport (c) Compter toutes les femmes enceintes qui n’étaient pas connues séropositives à leur inscription en CPN, qui ont été testées pour le VIH et ont reçu leurs résultats pendant la période du rapport. Dépistées VIH positives et ayant reçu les résultats pendant la période du rapport (d) Des femmes enceintes qui n’étaient pas connues séropositives à leur enregistrement en CPN et qui ont été dépistées pour le VIH et ont reçu leurs résultats pendant la période du rapport, compter toutes les séropositives. Total de sérologies connues (e =) b+c Compter toutes celles qui étaient connues séropositives à l’enregistrement, et celles qui ont fait le test de dépistage du VIH et ont reçu leurs résultats au cours des CPN pendant la période du rapport. Total des femmes enceintes séropositives (f) = b+d Compter toutes celles qui étaient connues séropositives à l’enregistrement et celles qui ont été dépistées séropositives au VIH et ont reçu leurs résultats lors des CPN pendant la période du rapport.

14. Rapport transversalt Total évalué pour l’éligibilité au TAR par la numération des CD4 ou le stade clinique Pour ces femmes enceintes séropositives lors des CPN, compter toutes celles évaluées pour l’admission au TAR pendant la période du rapport. Total des femmes enceintes qui ont reçu la prophylaxie ARV ou le TAR pendant la période du rapport (la plus récente) Pour les femmes enceintes séropositives lors des CPN, compter toutes celles qui ont reçu la prophylaxie ARV ou le TAR pendant la période du rapport (h), et compter celles qui ont : l l l reçu la DU-NVP seulement pendant la période du rapport (i) reçu l’ AZT pendant la période du rapport (j) reçu le TAR pendant la période du rapport (k)

Pour toutes les femmes enceintes lors des CPN, compter celles qui ont: l l l l l l l reçu l’TPI1 (paludisme) pendant la période du rapport (l) reçu l’ TPI 2 (paludisme) pendant la période du rapport (m) fait quatre visites de CPN ou plus (o) fait le test Hb (p) Total des femmes testées pour la syphilis au moins une fois à n’importe quelle visite (q) Total des femmes positives pour le test de syphilis (r) Reçu les suppléments en fer pendant au moins trois mois (s).

Tableau 6. Travail et accouchement Accouchement dans un établissement (a) Compter toutes les mères qui ont accouché d’un nouveau-né dans l’établissement pendant la période du rapport. Ensuite compter celle qui ont accouché par : l l l Voie basse normale (b) Accouchement assisté (ventouse, forceps) (c) Césarienne (d).

Pour les accouchements dans l’établissement pendant la période du rapport, compter tous ceux qui ont eu comme résultats: l l Bébé vivant (e) Mort né (f).

Pour les naissances vivantes dans l’établissement pendant la période du rapport, compter tous les nouveau-nés avec : l l poids à la naissance ≥2 500 g (g) poids à la naissance < 2500 g (h).

14. Rapport transversal Arrivée dans l’établissement pour complications du travail et de l’accouchement Complications gérées/transférées de l’établissement Connues séropositives à l’arrivée pendant la période du rapport (k) Pour toutes les mères qui ont accouché dans l’établissement pendant la période du rapport, compter toutes celles avec un résultat positif connu à l’arrivée. Les femmes enceintes vues lors du travail (T) et de l’accouchement (A) avec la sérologie VIH inconnue qui ont été dépistées pour le VIH et ont reçu les résultats pendant la période du rapport Compter toutes les femmes enceintes vues lors du T & A avec la sérologie VIH inconnue qui ont été dépistées pour le VIH et ont reçu les résultats pendant la période du rapport. Testées séropositives et ont reçu les résultats lors du T & A pendant la période du rapport Des femmes enceintes qui ont été vues lors du T & A avec la sérologie VIH inconnue et qui ont été dépistées pour le VIH et ont reçu leurs résultats pendant la période du rapport, compter toutes celles qui sont séropositives. Total des femmes enceintes séropositives (k+m) Compter toutes les femmes qui étaient connues séropositives à l’arrivée lors du T & A, et celles qui ont été dépistées séropositives et ont reçu leurs résultats lors du T & A pendant la période du rapport. Total des femmes enceintes qui ont reçu la prophylaxie ARV ou le TAR pendant la période du rapport (la plus récente) Pour les femmes enceintes séropositives lors du T& A, compter toutes celles qui ont reçu la prophylaxie ARV ou TAR pendant la période du rapport () et compter celles qui ont : l l l reçu seulement la DU-NVP pendant la période du rapport reçu l’AZT pendant la période du rapport reçu le TAR pendant la période du rapport

Prise en charge active au cours de la troisième phase du travail Pour toutes celles qui ont accouché dans un établissement, compter celles qui ont bénéficié d’une prise en charge active lors de la troisième phase du travail. Nouveaux-nés avec complications gérées/transférés de l’établissement

Tableau 7. Nourrissons exposés au VIH Total de nourrissons exposés au VIH qui ont atteint l’âge de 12 mois dans la période du rapport Compter tous les nourrissons exposés au VIH qui ont eu l’âge de 12 mois dans la période du rapport. Total de ceux qui ont fait le test de dépistage du VIH à 12 mois Pour les nourrissons exposés au VIH qui ont eu 12 mois dans la période du rapport, compter tous ceux qui ont fait un test de dépistage VIH. Les distinguer ceux qui ont fait: l l l le test virologique du VIH à 2 mois le test virologique initial entre 3-12 mois le test rapide d’anticorps du VIH avant 12 mois.

Total de nourrissons exposés au VIH qui ont reçu le DTC3 Compter tous les nourrissons exposés au VIH qui ont reçu le DTC3 pendant la période du rapport.

14. Rapport transversal Total de modes d’alimentation évalués au moment de la DTC3 Pour les nourrissons exposés au VIH qui ont reçu le DTC3 dans la période du rapport, compter tous ceux pour qui le mode d’alimentation a été évalué. En outre, compter tous ceux qui étaient : l l l à l’allaitement maternel exclusif au moment de la DTC3 à l’alimentation de substitution exclusif au moment de la DTC3 à l’alimentation mixte au moment de la DTC3

Total de nourrissons exposés au VIH qui ont eu 2 mois dans la période du rapport Compter tous les nourrissons exposés au VIH qui ont eu 2 mois dans la période du rapport. Début du CTX à 2 mois Pour les nourrissons exposés au VIH qui ont eu 2 mois dans la période du rapport, compter tous ce qui ont reçu le CTX. Total des enfants exposés au VIH ayant franchi l’âge de 18 moins au cours de la période du rapport Compter tous les enfants exposés au VIH ayant franchi l’âge de 18 moins au cours de la période du rapport positif VIH pour les enfants exposés au VIH ayant franchi l’âge de 18 moins, compter tous les VIH positifs confirmés VIH négatif et alimentation au sein pour les enfants exposés au VIH ayant franchi l’âge de 18 moins, compter tous les VIH négatifs qui sont sous alimentation au sein VIH négatif et alimentation au sein arrêté pour les enfants exposés au VIH ayant franchi l’âge de 18 moins, compter tous les VIH négatifs qui ont arrêté l’alimentation au sein Total ayant reçu des ARV en prophylaxie au cours de la période du rapport AZT reçu NVP reçu

4 4

. TB/HIV et système de suivi du patient

4. TB

4 4.

TB/HIV et système de suivi du patient Registre de cas suspects de TB Registre de laboratoire TB Fiche de traitement de TB Registre TB de district Rapport trimestriel de déclaration des cas de TB Rapport trimestriel de résultats du traitement TB

15. Figure résumant le flux de données dans un système de suivi des patients de la TB/VIH Pour l’Enregistrement et examen du cas suspect de TB 1 Registre cas suspects de TB

2 Registre de laboratoire TB TB laboratory register

Statut VIH Résultat de l’examen du crachat Résultat d’examen cliniquetudes

Examen de l’échantillon de crachat TNB

Pour le suivi de l’enregistrement du patient tuberculeux confirmé et du traitement

1 TB Fiche de traitement de la TB

2 Registre UGB TB

Face 1 : Informations cliniques du patient et suivi de la phase in tensive du traitement, test de VIH, date de début CTX, TAR Face 2 : Observations sur le suivi de la seconde phase, soins VIH et données sur le résultat du dernier traitement.

Informations cliniques du patient, type TB, résultats d’examen de crachat. Résultat du traitement TB. Statut VIH, CTX, administration TAR

Pour le suivi et l’évaluation trimestrielle de la cohorte

1 Rapport trimestriel sur la déclaration des cas de TB

2 Rapport trimestriel sur résultats des activités de traitement TB/VIH

Nouveau/retraitement régime TB Test de VIH et statut VIH.

Nouveaux cas par groupes d’age Suspects de la TB examiné/positif.

Analyse des résultats de traitement de la cohorte par type de cas Activités TB VIH: patients séropositifs sous CTX sous TAR

Bons de commande trimestrielle pour : l Intrants de Laboratoire. l Médicaments de la TB

Rapports agrégés au niveau régional/provincial et national

16. Registre des suspects de la TB

Année _______________

Date

Numéro du suspect de la TB

Nom du suspect de la TB

Age M F

Adresse Complète

Résultat du test VIH *

Date de prélèvement crachat

Date d’envoi crachat au laboratoire

Date de réception résultats

Résultats des examens du crachat 1 2 3

Fiche de traitement TB Ouverte (date d’inscription)

Observations/ Diagnostic du Clinicien

_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ * Positif (Pos.); Négatif (Nég.) ;(i) Indéterminé ; (NF) Non Fait/Inconnu. La preuve d’un test VIH effectué pendant ou avant le traitement contre la TB est enregistrée ici.

17.Registre de Laboratoire TB Motif de l’examen au microscope du crachat Diagnostic (Cocher) Suivi (mois) Résultat de l’examen microscopique du crachat2 1 2 3

No Série.Lab.

Date de réception de l’échantillon

Nom et prénom

Adresse complète (patients pour diagnostic)

Nom de la structure sanitaire transfert1

No.registre UGB et TB (après inscription)3

Sexe M/F

Age

Observations

Notes de bas de page apparaissant seulement à la première page du registre

1 FL’établissement qui a transféré (envoyé) le patient (ou l’échantillon ou les diapositives) pour l’examen microscopique de l’échantillon du crachat. Utiliser le type standard de transfert de l’établissement selon le bloc 2 du Rapport Annuel sur le Programme de Gestion dans BMU. Un établissement de transfert est défini comme tout prestataire de soins formellement engagé dans l’une des opérations de contrôle TB suivantes (Stratégie DOTS): transfert des cas suspects de TB, diagnostic de laboratoire, traitement du patient de TB et assistance au patient pendant le traitement. 2 Indique le résultat pour chaque échantillon :(NEG): BAAR=0/100 champs; (1-9) nombre exact si 1-9 BARR/100 champs ; (+) si BAAR compris entre 10 et 99 /100 champs; :(++)si BAAR compris entre 1-10/ champs ; : (+++) si BAAR > 10 /champ. 3 Seuls pour les nouveaux cas diagnostiqués positifs à la microscopie des crachats. Déterminer et écrire le nom du UGB et le No. du Registre TB du patient. Le but est la de vérifier de façon régulière si tous les patients positifs à la TB par la microscopie du crachat sont présents dans le Registre BMU TB et reçoivent le traitement.

18. Fiche de traitement TB CNo Registre UGB TB. _________________________________ Nom : ________________________________________________________________________ Sexe : M F Date d’inscription : ______________________________ Centre de santé : _________________________________ Localisation de la tuberculose (cocher) Pulmonaire Type of patient (check one) Nouveau Rechute Transfert Reprise de traitement Traitement après échec Autre, préciser ______________________________ Poids (kg) Extra pulmonaire, préciser _____________________

Age : __________

Addresse : _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Nom / adresse de l’accompagnateur communautaire du traitement (s’il y en a) _____________________________ _____________________________________________________________________________ I. PHASE INITIALE - Schema thérapeutique et doses Régime (I, II , III): Nombre de comprimés par dose et dosage de S : (RHZE) S Référé par : Auto transfert Membre de la communautés Établissement public Établissement privé/ prestataire Autre, préciser -------------------------------Cotrimoxazole ARV Autre

Mois 0

Échantillon microscopique du crachat Date No. Lab.

Résultat

TB/VIH Date test VIH Début CTX Début TAR * (Pos) Positif; (Nég) Négatif; (I) Indéterminé; (NF) Non Fait /Inconnu

Résulta*

Cocher la case appropriée après avoir administré les médicaments Approvisionnement quotidien: entrer Approvisionnement périodique: entrer X au jour de la réception de médicaments et dessiner une ligne horizontale ( Jour Mois ) à travers le nombre de jours approvisionnés. Ø = médicaments non pris

18. Fiche de traitement TB

II. PHASE D’ENTRETIEN Nombre de comprimés par dose Approvisionnement quotidien: entrer . Approvisionnement périodique: entrer X au jour de la réception de médicaments et dessiner une ligne horizontale ( Jour Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ) à travers le nombre de jours approvisionnés. Ø = médicaments non pris 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Radio du Pulmonaire (au début) Date: Résultas (-), (+), ND

Soins du VIH No. Registre Pré-TAR résultat CD4 Eligibilité au TAR (O/N/Inconnu) Date d’éligibilité No. Registre TAR _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

Résultat du Traitement Date de décision ________________ Guérison Traitement complété Décédé Echec du traitement Traitement à reprendre Transférés ailleurs

Observations : ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Nom et adresse de la personne à contacter : __________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Registre de prise en charge de base de la tuberculose Type of patient3 Date de début du traitement Régime du Traitement2 Localisation P / EP

Sexe M/F

Date d’inscription

No. BMU TB

Nom

Age

Addresse

Centre de sante1

Notes en bas de la page apparaissant seulement à la première page du registre.

1 Établissement ou est gardée la fiche de traitement du patient. Au cas où plusieurs copies seraient gardées, on devrait écrire le centre de santé le plus proche. Utiliser le type standard des établissements sanitaires selon le bloc 2 du Rapport Annuel sur le Programme de Gestion dans BMU. Un établissement de santé est défini comme toute institution de santé avec les prestataires de soins formellement engagés dans l’une des opérations de contrôle TB suivantes (DOTS): transfert des cas suspects TB, diagnostic de laboratoire, traitement du patient TB et assistance au patient pendant le traitement. 2 Entrer le régime de traitement : Régime I: Nouveau cas positif de l’échantillon microscopique du crachat, échantillon microscopique du crachat PTB & EPTB grave et négatif ex. 2(RHZE)/4(RH) Régime II: Retraitement ex. 2(RHZE)S/1(RHZE)/5(RHE) Régime III: Nouvel échantillon microscopique du crachat négatif PTB et EPTB ex. 2(RHZE)/4(RH). 3 Cocher seulement une colonne : N = Nouveau – un patient qui n’a jamais eu de traitement contre la TB ou qui a pris les médicaments contre la tuberculose pendant moins d’un mois. R = Rechute –un patient précédemment traité contre la TB, déclaré guéri ou traitement complété, et qui est diagnostiqué avec bactériologie (+) TB (échantillon microscopique de crachat ou culture). E = Traitement après échec–un patient qui est mis sous un schéma thérapeutique de retraitement après avoir échoué au traitement précédent. D = Traitement par défaut –- un patient qui revient au traitement, positif à la bactériologie (échantillon microscopique de crachat ou culture), après avoir pris moins de 2 mois consécutifs. T = Transfert– un patient qui a été transféré d’un autre registre TB pour continuer le traitement. Ce groupe est exclu des Rapports trimestriels sur l’Enregistrement des Cas de la TB et des Résultats de Traitement. A = Autre précédemment traité – tous les cas qui ne correspondent pas aux définitions ci-dessus. Ce groupe inclut des cas positifs à la microscopie du crachat avec un antécédent inconnu ou résultats inconnus du traitement précédent, échantillon négatif à la microscopie du crachat précédemment traité, Les cas de tuberculose extra pulmonaires précédemment traités et des cas de tuberculose chronique (c.-à-d. un patient positif à l’échantillon microscopique du crachat à la fin du schéma thérapeutique de retraitement).

20. Registre de prise en charge de base de la tuberculose Résultats de l’échantillon microscopique de crachat et d’autres examens Avant le traitement Résultat de Date l’échantillon Date/ Lab. resultat3 No. microscopique VIH du crachat2 2 or 3 mois 1 Résultat de l’échantillon microscopique du crachat2 5 mois Résultat de l’échantillon microscopique du crachat2 Fin du traitement Date Resultat4 Rayons-X Date/ Lab. No. Date/ Lab. No. Résultat de l’échantillon microscopique du crachat2 Guérison Echec de traitement Traitement Complété Décès Reprise Transfert Date/ Lab. No. Résultat du traitement & date Résultat5 Activités TB/VIH TAR O/N date de début CTX O/N date de Début Observations

Notes en bas de la page apparaissant seulement à la première page du registre.

1. Régime I les patients font l’examen de contrôle de l’échantillon microscopique du crachat à 2 mois ; Régime II Les patients font l’examen de contrôle de l’échantillon microscopique du crachat à 3 mois. Régime I Les patients en phase initiale dont le traitement prolongé à 3 mois font les examens de contrôle de l’échantillon microscopique du crachat à 2 ET 3 mois avec des résultats enregistrés dans la même case 2. (NF)= Non Fait; (NEG)=Négatif = 0 BAAR/100 champs; mettre le nombre exact (1-9) si 1 à 9 BAAR/100 champs; (+)= 10-99 BAAR/100 champs ; (++)=1-10 BAAR/champ; (+++)= > 10 BAAR/champ. 3. (Pos): Positif; (Neg): Négatif; (I): Indéterminé; (NF): Non Fait/Inconnu. La preuve documentée du test VIH fait pendant ou avant le traitement contre la TB est fournie ici. Les mesures pour améliorer la confidentialité devraient accompagner la transcription de la sérologie VIH dans le registre TB du patient 4. (Pos): Suspect de TB, (Neg): Non suspect de TB; (NF): Non Fait. 5. Cocher seulement une colonne pour chaque patient : Guéri : Patient initialement positif pour l’échantillon microscopique du crachat qui s’est avéré négatif au contrôle du dernier mois et au moins à un contrôle précédent. Le traitement complété : Le patient qui a complété le traitement mais qui ne répond pas aux critères de classification à une guérison ou à un échec. Échec de traitement : Un nouveau patient positif pour l’échantillon microscopique du crachat à 5 mois ou plus tard pendant le traitement ou qui change de régime (régime IV) parce que le crachat s’est avéré MDRTB. Patient précédemment traité pour l’échantillon microscopique de crachat positif à la fin de son retraitement ou qui passe au régime IV parce que le crachat s’est avéré MDRTB. Reprise : Patient dont le traitement a été interrompu pendant au moins 2 mois consécutifs. Transférés d’ailleurs (Référés) : Patient qui a été transféré d’ un centre de santé dans un autre UGB et dont les résultats du traitement ne sont pas connus.

20. Registre de prise en charge de base de la tuberculose Patients inscrits pendant1 Nom de UGB : ____________________ Établissement :_____________________________ Nom du Coordinateur de la TB :__________________ Signature : ____________________ ______ trimestre de l’année ______ Date de remplissage de ce formulaire : _____________________

Bloc 1: Tous les cas enregistrés de la TB2 Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) Nouveaux cas Précédemment traité Rechutes Après Après Nouveau cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-) 0-4 ans 5-14 ans ≥ 15 ans Tuberculose pulmonaire à microscopie non faite /pas disponible 0-4 ans 5-14 ans ≥ 15 ans Nouveau cas de tuberculose extra pulmonaire 0-4 ans 5-14 ans ≥ 15 ans Autre cas précédemment traité3 TOTAL Tous les cas

Bloc 2. Nouveaux cas Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) – groupe d’âge Sexe M F 0-4 5-14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 ≥ 65 Total

Bloc 3: Activités au Laboratoire – Prélèvement du crachat miscoscopique4 Nombre des cas suspects de TB diagnostiqués par examen microscopique du crachat Nombre Cas suspects de la TB avec le résultat microscopique du crachat positif

Bloc 4: activités de la TB/VIH2 Nombre de patients testés pour le VIH avant ou pendant le traitement contre la5 Nouveau prélèvement de crachat à microscopie positive pour la TB Tous les cas de la TB Nombre de patients seropositifs5

1 période d’inscription est basée sur la date d’enregistrement des cas dans le registre TB, suivant le début du traitement.Q1 :1 janvier-31 mars ;Q2:1 avril-30 juin ;Q3 :1 Juillet-30 septembre ;Q4:1 Octobre-31 décembre. 2. Les cas de `référés ‘et les cas chroniques sont exclus. Dans les secteurs employant la culture d’habitude, on devrait utiliser un formulaire séparé pour l’unité recourant à la culture. 3. Les autres cas précédemment traités incluent des cas pulmonaires avec les antécédents médicaux du traitement précédent inconnus, Les `transférés ‘ et les cas chroniques sont exclus. Les autres cas précédemment traités incluent des cas pulmonaires avec l’histoire inconnue du traitement précédent, des cas pulmonaires de prélèvement microscopique du crachat négatifs précédemment traités et des cas extra pulmonaires précédemment traités. Le ` transferts ‘et les cas chroniques sont exclus 4. Les données rassemblées à partir du registre de laboratoire de la TB basé sur “ la date de réception du prélèvement “ dans le laboratoire pendant le trimestre, sans inclure les patients faisant l’examen en raison du suivi. 5. Les preuves enregistrées des tests de dépistage du VIH (et des résultats) effectués dans n’importe quel établissement reconnu avant le diagnostic de la TB ou pendant le traitement contre TB (jusqu’à la fin du trimestre) devraient être rapportées ici.

20. Registre de prise en charge de base de la tuberculose Patients inscrits pendant1 Nom de UGB : ____________________ Établissement :__________________________________ Nom du Coordinateur de la TB :___________________ Signature : _______________________ ______ trimestre de l’année ______ Date de remplissage de ce formulaire : _____________

Bloc 1 : Résultats du traitement Type of cas Nombre total de patients inscrits durant le trimestre* Guérison (1) Traitement complété (2) Treatment outcomes Echec de Décès Traitement2 (3) (4) Reprise (5) Référés (6) Nombre total Nombre total évalué pour les résultats : (somme de 1 à 6)

Nouveau cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) Cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive précédemment traité Tous les autres cas (prélèvement de crachat négatif, prélèvement non fait, EP, autre précédemment traité3) *

Ces nombres sont transférés du rapport trimestriel sur l’enregistrement de cas de la TB pour le trimestre ci-dessus. Indiquer toute exclusion. ____________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Bloc 2 : Activités TB/VIH1 Nombre de patients sous CTX4 Tous les cas de TB Nombre de patients sous TAR5

1 Trimestre : cette forme s’applique aux patients inscrits (enregistrés dans le registre BMU de la TB) dans le trimestre qui ont terminé leur traitement il y a 12 mois. Par exemple, pour remplir ce formulaire à l’issue du deuxième trimestre, alors l’on enregistrera les données sur les patients inscrits dans le 2ème trimestre de l’année précédente. 2 Inclut les patients qui sont passé au régime IV parce que l’échantillon du crachat prélevé au début du traitement s’est avéré MDRTB (résistant a plusieurs médicaments anti TB). 3 Les autres cas précédemment traités incluent des cas pulmonaires avec les antécédents de traitements précédents inconnus, les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative précédemment traité et des cas de tuberculose extra pulmonaire précédemment traités. Les `transferts ‘ et les cas chroniques sont exclus. 4 Inclut les patients TB sous CTX avant le diagnostic de la TB et ceux qui ont commencé pendant le traitement de la TB (jusqu’au dernier jour du traitement de la TB) 5 Inclut les patients TB sous le TAR avant le diagnostic de la TB et ceux qui ont commencé pendant le traitement de la TB (jusqu’au dernier jour du traitement de la TB).

5. Variables minimum

5 5

. Variables standard pour les trois systèmes de suivi integrès du paient pour les soins VIH/TAR/ SME/PTME ET TB/VIH et leur codification

5 5.

Variables standard pour les trois systèmes de suivi intégrés du patient pour les soins VIH/TAR/ SME/PTME ET TB/VIH et leur codification

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage

VARIABLES STANDARD, PERIODICITE ET CODAGE POUR LES TROIS SYSTEMES DE SUIVI INTEGRES DU PATIENT POUR LES SOINS VIH/TAR/ SMI/PTME ET TB/VIH (y compris le paludisme pendant la grossesse) Ce tableau inclut les variables admises et leur codage et il combine (indique là où chacune est enregistrée) les variables sur : l Fiche de soins VIH/TAR du patient VIH tenue par l’établissement ou autre forme de fiche du patient ; l Registre pré-TAR ; l Registre TAR. l Fiche de Santé Maternelle l Registre des CPN (Soins prénatals) l Dossier du travail l Dossier du postpartum l Registre du travail et de l’accouchement l Fiche de santé infantile l Registre des enfants exposés au VIH l Registre des cas suspects de TB l Registre de laboratoire de TB l Fiche de traitement de la TB l Registre de TB en UGB (Unité de Gestion de Base) Ces données sont ensuite utilisées pour produire : l Croisements trimestriels (ou mensuels) des Formulaires de soins VIH/rapport TAR de l’établissement l Formulaire de rapport d’analyse de cohorte TAR l Rapport trimestriel d’enregistrement des cas de TB l Rapport trimestriel des résultats du traitement de la TB

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Nom de la variable Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Observations Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données

I. Informations Démographiques Collected at baseline/enrolment (update if changed) 1. Nom Une fois Fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé & de suivi) : copie aux registres pré-TAR et TAR Fiche de santé maternelle, registre des CPN, dossier du travail, registre de T§A et registre des nourrissons exposés Registre des cas suspects de TB et registre de lab. de TB, fiche de traitement de TB, registre UGB de TB Texte libre Nom Prénom Ecrire le nom complet 2006 : Nom et prénom étaient mis comme variables séparées (N° 1 & 2) Commun : NomPersonne Nom de la personne, au format texte. Celui-ci sera idéalement fractionné en parties de nom pertinentes pour faciliter l’identification. Il peut être nécessaire de simplement inscrire le nom sous la forme d’une seule chaîne de caractères.

Sexe

Date de naissance

Une fois Fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) : copie aux registres pré-TAR et TAR Fiche de santé maternelle Registre des CPN Registre de T§A Registre des cas suspects de TB et registre de lab de TB, Fiche de traitement de TB, registre UGB de TB Une fois Fiche de soins VIH/TAR (page de résumé), fiche de santé maternelle (date d’accouchement) Fiche de santé infantile, registre des nourrissons exposés Mois et année d’accouchement des enfants tirés des registres pré-TAR et TAR de la mère Une fois à l’admission Fiche de soins VIH/TAR (page de résumé et page de de suvi pour <59 mois) Copie aux registres pré-TAR et TAR (âge au début du TAR) Fiche de santé maternelle. Registre des CPN, dossier du travail, registre de T§A, registre des cas suspects de TB et registre de lab de TB, fiche de traitement de TB, registre UGB de TB Chaque visite Fiche de soins VIH/TAR (page de résumé des cases de suivi des nourrissons, page de suivi pour nourrissons ≤ 59 mois), fiche de santé infantile (en semaines ou mois) Mettre à jour si nécessaire Fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Fiche de santé maternelle

Ecrire ou utiliser des abréviations Féminin/Masculin\

Sexe de la personne. Peut inclure d’autres dans certains contextes

Commun : Élément codé ValeursValides = ‘Sexes’

jour/mois/année

Noter autant de détails que possible. Possibilité d’utiliser l’âge pour calculer l’année ou le mois de naissance.

Commun : Date Date de naissance de la personne. Elle doit être indiquée avec le maximum d’exactitude et de précision. Autrement dit, inscrivez l’année si seule l’année est connue.

Age

Années Age en mois (si < 59 mois)

L’âge au début du TAR est calculé à partir de la date de naissance (DDN) ou âge à l’admission. 2006 : Age d’enregistrement (N° 5)

Commun : QuantitéAvecUnité Âge de la personne. Si la date de naissance est connue, il s’agit d’un champ déduit par calcul. L’unité de mesure normale est l’année. Toutefois, si la personne est âgée de moins de 59 mois, indiquez la valeur en mois ou en semaines.

Situation matrimoniale

Ecrire ou utiliser des abréviations Célibataire Marié(e) Divorcé(e)/Séparé(e) Veuf/Veuve

Commun : Élément codé ValeursValides = ‘SituationsMatrimoniales’

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Une fois Fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé & suivi) : copie aux registres pré-TAR et TAR, fiche de santé maternelle, registre des CPN, fiche de santé infantile, registre des nourrissons exposés (de la mère et du nourrisson si nécessaire) et fiche de traitement de la TB Une fois Fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) : copie aux registres pré-TAR et TAR Mettez à jour si nécessaire Fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) : copie aux registres pré-TAR et TAR Fiche de santé maternelle, registre des CPN, dossier du travail Registre des cas suspects de TB et registre de lab de TB, fiche de traitement de TB, Registre UGB de TB Mettre à jour si nécessaire La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Combinaison de code au niveau de l’établissement plus numéro unique d’identification du patient (voir Chapitre 2) Déterminé au niveau national Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données Soins VIH/TAR : Caract.

Nom de la variable

Observations Attribué lors de l’admission pour soins VIH et gardé à vie. On s’y réfère pour les registre pré-TAR et TAR sur la fiche de traitement de la TB. Pour le nourrisson exposé auVIH, attribué une fois confirmé séropositif

Numéro unique d’identification (soins VIH/TARV)

Numéro d’Identification du patient (dans l’établissement) Addresse

[numéro]

Habituellement un dossier préexistant du patient ou un numéro de fiche. Mettre autant de détails que possible pour permettre le suivi du patient. Une simple fiche peut y être adjointe.

Commun : entier Valeur qui sert d’identificateur du patient dans un établissement spécifique. Commun : Adresse Adresse postale pour la personne. Le guide de suivi précise que si l’adresse de la personne n’est pas connue, celle de l’accompagnateur du traitement peut être inscrite à la place. Toutefois, cette caractéristique est enregistrée ailleurs. Commun : InformationsTéléphone

Texte libre Adresse du patient ou celle de l’accompagnateur de traitement. Notez le nom (si possible le numéro) du district et du village

Téléphone

[numéro]

Numéro de téléphone du patient ou de tout contact. Préciser à qui le numéro de téléphone appartient.

II. Soins VIH Collecte au moment de l’admission (mettez à jour si changements) 10. Date de confirmation de la séropositivité Type de VIH Site où le test VIH a été confirmé Date d’inscription aux soins VIH Une fois Fiche de soins VIH/TAR (page de résumé), fiche de santé maternelle, registre des CPN, fiche de santé infantile, registre des nourrissons exposés, registre des cas suspects de TB, fiche de traitement de TB Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Une fois La fiche des soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : copiez dans registre pré-TAR, fiche de soins de la mère, Registre CPN, fiche de soins de l’enfant, fiche de nourrisson exposé jour/mois/année L’inscription de la date est une condition préalable à l’admission. 2006 : Test VIH positif confirmé, Oui ou non No (N° 11) VIH-1 ou VIH-2 Texte libre jour/mois/année Sur la page de suivi de la fiche des soins VIH/TAR, ceci est la date de la première rencontre (sur la première ligne) Ceci peut être supprimé là où la détermination du type de VIH n’est pas possible ou un seul sous-type existe à l’intérieur du pays Soins VIH/TAR : Élément codé ValeursValides = ‘TypesVIH’ Soins VIH/TAR : Caract. Commun : entier

11. 12. 13.

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) : copiez dans registre pré-TAR Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Cocher la case sur la fiche Enregistrez dans le registre pré-TAR Enc = enceinte à l’inscription PP = Postpartum (42 jours après accouchement) à l’inscription TB Rx = sous traitement de la TB à l’inscription Malade = pas de TB mais malade à l’inscription Asx = pas de symptômes et pas de grossesse VIH-exp = nourrisson exposé au VIH (attribuer un numéro unique d’identification seulement après confirmation du statut VIH+ Autre = tous les autres à l’inscription (préciser) Texte libre Texte libre Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données Soins VIH/TAR : Élément codé Indication de l’état de santé général de la patiente au moment de l’admission, et plus particulièrement au regard de sa situation vis-à-vis de la TB ou de la grossesse. ValeursValides = ‘StatutsInscriptionTAR’

Nom de la variable

Observations Nouvelle donnée – remplacer dans ‘point d’entrée de soins’ 2006 : ceci remplace les points d’entrée (#15)

14.

Statut d’inscription

15. 16.

District Service / Etablissement sanitaire Clinicien/équipe du district

17.

Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé), registres pré-TAR et TAR, fiche de soins de la mère, Fiche de traitement de TB, registre de TB, Une fois Mettre à jour si nécessaire la fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Mettre à jour si nécessaire la fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Fiche de traitement de TB Mettre à jour si nécessaire La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Fiche de traitement de TB Mettre à jour si nécessair La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Mettre à jour si nécessaire La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Mettre à jour si nécessaireLa fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Mettre à jour si nécessair La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé)

C’est le district dans lequel se trouve l’établissement qui dispense les soins VIH. C’est le nom de l’établissement dans lequel le service requis est assuré. 2006 : Ceci était spécifique au service/établissement sanitaire dans lequel les soins VIH sont actuellement reçus (N° 17) Chaque équipe clinique exige un responsable médical ou un médecin. S’il n’y a pas de médecin dans un établissement au premier niveau, le médecin responsable ou le responsable médical qui fait partie de l’équipe clinique doit être inscrit ici. Pour soutenir la patiente dans l’observance des soins et traitement et l’aider à satisfaire ses besoins en soins (par ex. aller chercher les médicaments quand elle malade, etc.).

Commun : Caract. Commun : Caract.

Texte libre

Soins VIH/TAR : NomPersonne

18.

Nom de l’accompagnateur supporter Adresse de l’accompagnateur de traitement Téléphone (de l’accompagnateur de traitement) Soins à domicile fournis

Texte libre

Soins VIH/TAR : NomPersonne Nom de la personne qui joue le rôle d’accompagnateur de traitement pour la patiente. Soins VIH/TAR : Adresse Adresse postale de l’accompagnateur de traitement. Soins VIH/TAR : InformationsTéléphone

19. 20. 21. 22.

Texte libre [nombre] Texte libre Texte libre Nom de la personne ou organisation Indiquez autant d’enfants qu’il est nécessaire..

Nom de l’enfant/ du partenaire/ du membre de la famille 23. Enfant/partenaire/ membre de la famille âge à

Soins VIH/TAR : NomPersonne Nom d’une personne ou d’une organisation qui prendra la responsabilité de dispenser aux patients des soins à domicile. • Soins VIH/TAR : NomPersonne • CodeRelationMembreFamille : Élément codé Indication codée de la relation entre le membre de la famille et la patiente. Soins VIH/TAR : entier Âge de la personne au moment où la patiente est inscrite au centre de soins.

Années

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Mettre à jour si nécessair La fiche desoins VIH/TAR (page de résumé) Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Positif, Négatif, Inconnu Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données Soins VIH/TAR : Élément codé Indication codée du statut sérologique VIH du membre de la famille. ValeursValides = ‘ÉtatsRésultatTest’ Soins VIH/TAR : Élément codé Indication codée du statut des soins VIH du membre de la famille. ValeursValides = ‘ÉtatsRésultatsoins’ Mettre à jour si nécessaire La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) [nombre] Soins VIH/TAR : Caract. Pour les membres de la famille qui sont séropositifs, il s’agit du numéro unique d’identification qui a été attribué par l’établissement ou par le programme de traitement du VIH applicable. Commun : Date Date de visite d’une personne dans une clinique ou un autre établissement de soins de santé.

Nom de la variable

Observations

24.

25.

26.

27.

Sérologie VIH de l’enfant/ partenaire/ membre de la famille Situation des soins VIH de l’enfant/ du partenaire/ du membre de la famille Numéro unique d’identification de l’enfant/du partenaire/du membre de la famille Date (visite)

Mettre à jour si nécessaire La fiche des soins VIH/TAR (page de résumé)

Oui/Non en cas de soins VIH

Si oui, enregistrez le numéro unique d’identification.

28.

Type de visite

Chaque visite Fiche de soins VIH/TAR (page de rendez-vous) : copiez la première date de rendez-vous dans la page résumé de la fiche et dans le registre pré-TAR comme date à laquelle le patient s’est fait inscrire pour soins du VIH (Voir N° 5 : ‘date d’inscription aux soins du VIH’) Fiche de santé maternelle, fiche de santé infantile, dossier du travail (date d’admission à la salle d’accouchement) Registre des cas suspects de TB et registre de lab de TB, fiche de traitement de TB, registre UGB de TB Chaque visite Fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) Chaque visite La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi), fiche de soins de la mère

jour/mois/année Sur la fiche de santé maternelle : notez les CPN pour les visites prénatales, PP pour visites postpartum et entourez la date d’accouchement

Cette date s’applique aux données sur le rendez-vous avec les patients suivis en ambulatoire pour cette date. Première visite est la date à laquelle le patient s’est fait inscrire aux soins VIH. Notez le nom de la personne venue chercher ARV au cas où le patient est trop malade pour le faire.

Cochez la case si programmé Programmée/Nonprogrammée jour/mois/année Cette date peut également être notée dans un carnet de rendez-vous et utilisée pour le suivi de la patiente. Elle doit également être inscrite dans la fiche portative de la patiente.

Soins VIH : Élément codé Indication codée précisant si la visite était programmée ou non. ValeursValides = ‘StatutsVisiteProgrammée’ Commun : Caract. Date de la prochaine visite programmée de la personne auprès d’un prestataire de soins de santé pour un type particulier de traitement – TAR, CPN, ou TB.

29.

Prochaine date de visite programmée de la patiente suivie en ambulatoire (date de suivi)

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Texte libre Notez le médicament, le type de réaction et la date Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données • Soins VIH/TAR : AllergiesMédicamenteuses-Médicament Élément codé Indication codée du médicament auquel le patient est allergique. ValeursValides = ‘Médicaments’ • • Soins VIH/TAR : AllergiesMédicamenteuses-DateRéaction Date

Nom de la variable

Observations Une partie indiquée pour ceci doit être incluse dans un endroit visible sur la fiche de soins VIH/ TAR .

30.

Allergies aux médicaments

Soins VIH/TAR : AllergiesMédicamenteuses-TypeDeRéaction Élément codé Indication codée de la nature de la réaction au médicament.

31.

Poids

32. 33. 34. 35.

Oedème (pour enfant) Taille à l’admission () périmètre brachial (pour enfants) Etat fonctionnel

Chaque visite La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi & page de résumé au début de TAR) : Notez dans le registre de TAR au début de TAR Fiche de soins de la mère Registre de T§A A chaque visite, examen de crachat demandé Fiche de traitement de TB Chaque visite La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) Chaque visite La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) Chaque visite La fiche de soins VIH/TAR (page suivi & page de résumé au début de TAR) :

Nombre (en kg) Pour nourrissons à la naissance, vérifiez si < ou ≥2,500

2006 : N° 40 & 69

ValeursValides = ‘TypesRéactionMédicament’ Soins VIH/TAR : QuantitéAvecUnité

Oedème +/Nombre (en cm) Noté avec le poids, après le premier rendez-vous Nombre (en cm) Actif Ambulatoire Alité

Nouvelle donnée Donnée révisée—remplace la taille chez les enfants 2006 : N° 41 & 70 Nouvelle donnée Active : capable de faire des travaux de routine à l’intérieur et à l’extérieur de la maison, moissonner, aller à l’école ou, pour les enfants, des activités normales ou jouer. Ambulatoire : Ambulatoire mais pas capable de travailler ou jouer. Capable de mener des activités journalières. Alité : pas capable de mener des activités de tous les jours. L’état fonctionnel est indépendant des étapes cliniques et du statut immunologique. 2006 : N° 39 & N° 67

Soins VIH/TAR : Caract. Soins VIH/TAR : QuantitéAvecUnité Taille du patient à son admission dans l’établissement. Soins VIH/TAR : QuantitéAvecUnité Soins VIH/TAR : Élément codé Indication codée de l’état fonctionnel du patient au moment de la visite.

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Chaque visite Fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) : copiez l’année du début de la prophylaxie par l’INH et traitement de TB dans registres pré-TAR et TAR Notez les dates du début de prophylaxie par l’INH et le traitement TB sur la fiche de santé maternelle Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Pas de signes = pas de signes ou symptômes suggérant la TB Suspect = référence TB ou crachats envoyés (notez crachat envoyé, résultats (–, +, ++, or +++) et transfert) TB Rx = actuellement sous traitement TB (noter mois et année de début du traitement et de l’enregistrement de TB/ numéro de la fiche. Les médicaments de TB dispensés doivent être enregistrés dans la colonne ’autres médicaments dispensés’ Pas Fait = pas évalué ou pas vérifié pour une raison ou une autre Notez le mois et l’année du début de la prophylaxie par l’INH et les comprimés dispensés Pour toutes les femmes en âge de procréer G = grossesse et notez terme probable (TP) et le nombre de visites CPN PTME = si la femme a été transférée aux services PTME/ CPN Pour toutes les femmes en âge de procréer, notez : Enc : enceinte. Notez TP et N° CPN IVG : interruption volontaire de grossesse récente. Précisez la date. FCS : fausse couche spontanée récente. Précisez la date. Désir G : désir de grossesse ; ne pratique pas la PF Sous PF : utilise déjà des préservatifs/autres méthodes de PF. Notez la/les méthode(s). Désir PF : notez méthode(s) fournies ou transfert. Indiquez le transfert dans la dernière colonne. Impossibilité G : pense qu’elle ne peut pas être enceinte Pas RS : pas sexuellement active en ce moment Codes pour les méthodes PF : P = préservatifs PCU = pilules contraceptives d’urgence PC = pilules contraceptives INJ = injectable IMP = implant DIU = dispositif intra-utérin MAMA = Méthode Aménorrhée par Allaitement Maternel D = diaphragme/cape cervicale MN = méthodes naturelles basées sur la connaissance de la période de fertilité/ abstinence périodique LT = ligature des trompes/stérilisation de la femme V = vasectomie (du partenaire) IND = indécis Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données • Soins VIH/TAR : Statut TB Élément codé ValeursValides = ‘StatutsTB’ • Soins VIH/TAR : StatutTBNuméroRegistreUGB_TB : Caract.

Nom de la variable

Observations En liaison avec la fiche de traitement de TB, Registre UGB de TB Codes ont changé

36.

Statut TB

37.

Prophylaxie à INH

Quand applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) Copiez dans le registre pré-TAR et TAR Chaque visite si applicable Fiche de soins VIH/TAR (page de suivi & page de résumé pour état à l’admission et au début du TAR) : copiez le nombre de visites CPN & TP dans les registres pré-TAR et TAR Fiche de santé maternelle Chaque visite si applicable La fiche de soins VIH/TAR

38.

Grossesse

Planning familial doit être évoqué chez les hommes et les jeunes à chaque visite. 2006 :N°73 & 74

• Soins VIH/TAR- ProphylaxieINHDateDébut : Caract. Notez le mois et l’année du début de la prophylaxie par l’INH. • Soins VIH/TAR- ProphylaxieINH-ComprimésDispensés : entier Soins VIH/TAR : Élément codé ValeursValides = ‘ÉtatsGrossesse’

39.

Evaluation de Sante reproductive(SR)/ Planification familiale

• Soins VIH/TAR- ÉvaluationSR/PlanificationFamiliale : Élément codé Indication codée de la situation de la patiente en ce qui concerne la planification familiale. ValeursValides = ‘SituationsGrossessePlanificationFamiliale’ • Soins VIH/TAR- MéthodePlanificationFamiliale : Caract.

Nom de la variable

Observations Voir Chapitre 2. 2006 :N°30, 38 & 68. L’ancien était spécifique au stade Clinique OMS lorsque t éligible et au début de TAR

40.

Stade Clinique OMS

41.

Numération ou pourcentage des CD4

Notez la date d’envoi, ‘’envoyée’’ et la valeur : Numération CD4 (mm3) ou CD4 % chez les enfants < 5 ans. Notez CD4% grave +/- chez les enfants <5

Elément de données révisé Adaptation au pays si dans les directives nationales CD4, si applicable, peut être relevé pour faire le suivi du progrès immunologique du patient. CD4 au seuil de gravité <25% - pour nourrissons ≤ 11mois <20% - pour enfants 12-35 mois <15% - Enfants ≥ 3ans 2006 :#31. L’ancien était spécifique au stade Clinique OMS au début du TAR. Il comprend également Lymphocytes totaux (NTL) au début du TAR qui est maintenant transféré au numéro47 Donnée révisée. 2006 : N° 79 pour toutes les prophylaxies

• Soins VIH/TAR- CD4-Pourcentage : entier Mesure du pourcentage de lymphocytes totaux qui sont des cellules CD4. • Soins VIH/TAR- CD4-Nombre : entier Mesure du nombre de cellules CD4 dans un échantillon de sang prélevé chez le patient. • Soins VIH/TAR- CD4-DatePrélèvement : caract. Date à laquelle l’échantillon de sang utilisé pour l’analyse des CD4 a été prélevé chez le patient.

42.

Prophylaxie au Cotrimoxazole

Chaque visite si applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) notez l’année du début du CTX dans les registres pré-TAR et TAR, sur fiche de soins de la mère, fiche de l’enfant fiche de traitement TB, dans le registre Unité de Gestion de Bbase (UGB) de TB Chaque visite si applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi)

Dose en mg Nombre de jours Année de début dans les registres

• Soins VIH/TAR- ProphylaxieCotrimazole-AnnéeDébut : Caract. • Soins VIH/TAR- DoseCotrimazole : QuantitéAvecUnité Il est prévu que l’unité de mesure pour la dose soit le milligramme. • Soins VIH/TAR- CotrimazoleNombreDeJours : Caract. Nombre de jours d’approvisionnement en cotrimazole distribué. Soins VIH/TAR : Élément codé Indication codée précisant si oui ou non le patient a pris le cotrimazole distribué en se conformant à la prescription. ValeursValides = ‘ObservancesMédicament’

43.

Observance au cotrimoxazole

Classer comme pour le TAR (voir 84)

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Chaque visite si applicable Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Nom, dose en mg et nombre de jours Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données • Soins VIH/TAR- AutresMédicamentsDispensés-Nom : Élément codé ValeursValides = ‘Médicaments’ • Soins VIH/TAR- AutresMédicamentsDispensés-Dose : QuantitéAvecUnité La posologie – dose à prendre en une seule fois d’un autre médicament dispensé au cours de la visite. • Soins VIH/TAR- AutresMédicamentsDispensésNombreDeJours : entier Soins VIH/TAR : Élément codé Indication codée de la raison de l’interruption du médicament prophylactique. ValeursValides = ‘RaisonsInterruptionProphylaxie’ Écrivez le mot ou le code, ou cochez tout ce qui s’applique. Ces effets peuvent êter dusaux ARV ou autres médicaments et se sont produits à n’importe quel moment depuis la dernière visite. Les valeurs de laboratoire sont notées dans une autre colonne. Des systèmes de notation alternatifs peuvent être utilisés. Un système simple peut être utilisé par une infirmière après qu’elle ait été formée ou un système totalement basé sur le médecin. Remplacez par d’autres systèmes d’enregistrement pour les agents de santé avec d’autres formations ou plus de ressources de diagnostique. Adaptation possible au pays Soins VIH/TAR : Élément codé Trouble ressenti par le patient qui est un effet secondaire possible du médicament TAR. ValeursValides = ‘EffetsSecondairesMédicament’

Nom de la variable

Observations Ceci inclut les suppléments nutritifs

44.

Autres médicaments dispensés

45.

Raison pour l’interruption de la prophylaxie

Lorsque applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi)

46.

Effets secondaires possibles des médicaments

Chaque visite si applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi)

1 = traitement achevé 2 = fonction immunitaire améliorée (ex :. numération CD4 >200 cellules pendant 6 mois) 3 = effets secondaires / toxicité 4 = stock épuisé/rupture de stock de médicaments 5 = préférence du patient 6 = autre, précisez Notez si applicable : Nausée Diarrhée Fatigue Maux de tète BN sensation de brulure/engourdissement/picotement Eruptions Anémie AB = douleurs abdominales Ictère GR : Anomalies des graisses SNC (système nerveux central) : vertige, anxiété, cauchemars, dépression Ou autres Pas de problème, léger, modéré, grave. Grade 1, 2, 3 or 4

Adaptation possible au pays

47.

Gravité de l’/ des effet(s) secondaire(s)

La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi)

Soins VIH/TAR : Élément codé ValeursValides = ‘GravitésEffetSecondaire’

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Chaque visite si applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Notez si applicable : Zona Pneumonie DEmence/Encéphalite Muguet– oral, vaginal FIEVRE TOUX RD respiration difficile SRI syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire Perte de poids EU Écoulement urétral MIP maladie inflammatoire du pelvis UG ulcère génital Ulcères – bouche et autre Pour enfants ≤ 59 mois, notez tout problème nutritionnel : MSC malnutrition sévère compliquée MNG malnutrition sévère non-compliquée FPP faible prise de poids Si symptôme/signe (toux, fièvre, transpirations nocturnes, perte de poids, etc.) de suspicion de TB, notez avec “*” Notez le nom du test, “envoyé” et la valeur : Tests de laboratoire : Hémoglobine (g/dL) RPR Crachat TB Radiographie pulmonaire Créatinine Autres Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données Soins VIH/TAR : Élément codé Infection opportuniste apparue chez le patient. ValeursValides = ‘InfectionsOpportunistesOuProblèmes’

Nom de la variable

Observations Exemple : codes PCIMAA2 pour nouveaux ou autres problèmes (ou utilisez les codes de la liste des effets secondaires potentiels). Des systèmes alternatifs de notation peuvent être utilisés. Un système simple peut être utilisé par une infirmière après qu’elle a été formée ou un système entièrement propre au médecin. Dans l’un ou l’autre cas, un enregistrement plus détaillé de la maladie et du plan de prise en charge de la maladie serait gardé dans le dossier conservé par la patiente ou l’établissement. Cette fiche de traitement inclut seulement un bref résumé. Changez les codes

48.

Nouvelles infections opportunistes, autres problèmes [symptômes et diagnostics] et problèmes nutritionnels (si enfant)

49.

Investigations

Chaque visite La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi)

Dans des contextes riches en ressources, les charges virales peuvent être régulièrement faites. Adaptez le système de contrôle du patient aux résultats de la charge virale.

Soins VIH/TAR- Investigation-NomTest : Élément codé ValeursValides = ‘Investigations’

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Chaque visite La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi et notez les modes d’alimentations des nourrissons à 3 mois sur la page de résumé) Fiche de soins de la mère, fiche de travail, Dossier du postpartum Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Si applicable sur La fiche de soins VIH/TAR : TB = transférer suspect de TB PTME = transférer aux services de CPN /PTME Soutien nutritionnel : Alimentation Thérapeutique Conseil Alimentaire des Nourrissons (si < 2 ans) Conseil Nutritionnel Seulement si > 2 ans) Soutien Alimentaire Mode d’alimentation des nourrissons = AME, ASE, AM [voir N° 207]] Notez Oui/Non pour conseil alimentaire des nourrissons sur la fiche de soins de la mère et la fiche du travail Nombre de jours Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données • Soins VIH/TAR- Transfert-Lieu : Caract. Centre spécifique ou autre lieu où le patient est transféré. • Soins VIH/TAR- Transfert-Programme : Élément codé Type de programme vers lequel a lieu le transfert, par exemple services de CPN/PTME ValeursValides = ‘Programmes’ • Soins VIH/TAR- Transfert-Raison : Élément codé Raison pour laquelle le patient est transféré dans l’établissement de transfert. Si le patient a été hospitalisé quelle que soit la raison, pas juste pour des raisons liées ValeursValides = ‘RaisonsTransfert’ Soins VIH/TAR : entier Nombre de jours que le patient a passé à l’hôpital depuis la dernière visite à l’établissement. À noter que cette information est écrite si le patient a été hospitalisé quelle que soit raison, et pas juste pour un diagnostic lié au VIH.

Nom de la variable

Observations Notez le transfert, la raison et le lieu Changez les codes.

50.

Transférer ou consulter ou établir lien (y compris le soutien nutritionnel)

51.

Nombre de jours d’hospitalisation

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi)

III. TAR 52. Traitement antirétroviral avant l’admission Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) Cochez avec ‘√’ si approprié Aucun = pas de TAR reçu avant Transfert avec les dossiers dossiers [déjà sous TAR] = en traitement et transféré avec les dossiers du traitement à l’intérieur du système, Déjà sous TAR = transféré mais sans dossier ou un client incapable de fournir s informations/documentation sur son traitement ou transfert PTME = PTME uniquement, Notez ARV et date du début et le lieu où la mère et le nourrisson les ont reçus Soins VIH/TAR- TraitementAntirétroviralAvantAdmission : Élément codé Indication codée précisant si le patient est déjà sous TAR avant son admission dans l’établissement. ValeursValides = ‘TraitementsTARAntérieurs’ • Soins VIH/TAR-DateTraitementAntirétroviralAvantAdmissi on : Date Date à laquelle le traitement antirétroviral a débuté, s’il a été commencé avant l’admission. Soins VIH/TAR- LieuTraitementAntirétroviralAvant Admission : Caract. Dernier lieu ou établissement où le patient a reçu un traitement antirétroviral avant son admission. • •

53.

Date eligibility assessed

Une fois Fiche de soins de la mère, La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé), Fiche de traitement TB

jour/mois/année

Les stades cliniques OMS doivent être établis à chaque visite de soins et de traitements ; CD4 et NLT (Lymphocytes totaux) selon les directives nationales. La date d’éligibilité évaluée est obtenue à partir des stades cliniques, CD4 ou Lymphocytes totaux évalués au cours des rendez-vous du patient et notés sur la page de suivi de la fiche de soins VIH/TAR.

Soins VIH/TAR : Date

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Une fois Fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : copie au registre pré-TAR Fiche de santé maternelle Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) : notez dans le registre TAR Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) jour/mois/année Sur la fiche de soins de la mère : cochez la case si éligible pour TAR Cocher ‘√’ si nécessaire Clinique uniquement = critères cliniques uniquement (pas basés sur CD4 ou NTL) CD4/% = CD4/% avec ou sans critères cliniques NTL = critères cliniques plus NTL Diagnostic clinique présomptif d’une infection à VIH grave chez le nourrisson = idem jour/mois/année Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données Soins VIH/TAR : Date

Nom de la variable

Observations Basé sur CD4, stade clinique OMS, Lymphocytes totaux (NTL), poids, ou autre directives nationales. La détermination de l’éligibilité au TAR exige des valeurs cliniques et/ou de laboratoire (si CD4 ou NTL disponible).

54.

Date d’éligibilité au TAR Critères éligibilité au TAR (pourquoi éligible au TAR)

55.

Soins VIH/TAR : Élément codé Indication de la méthode ayant permis de déterminer médicalement l’éligibilité du patient au TAR. ValeursValides = ‘RaisonsÉligibilitéTAR’

56.

Date d’éligibilité et prêt à commencer le TAR (préparé pour observance)

Une fois La fiche de soins VIH/TAR (résumé) : noter dans le registre pré-TAR

57.

Date de transfert d’un autre établissement de traitement (référence), sous TAR Lieu d’où il a été transféré

Une fois La fiche de soins VIH/TAR (résumé) Les patients qui sont transférés pour le pré-TAR peuvent être enregistrés comme tels dans le registre pré-TAR en notant TI dans la marge du nom inscrit du patient. Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé)

jour/mois/année Peut être notifié comme TI dans la marge de rendez-vous.

‘Prêt’ signifie préparé à l’observance tel que déterminé par les critères des programmes TAR nationaux en ce qui concerne la préparation à l’observance, la rencontre de l’équipe clinique, et l’éducation minimale sur les notions essentielles requise pour un patient. Plus de détails sont notés dans la section « éducation en matière de suivi/ soutien » de la fiche de soins VIH/TAR. Le patient doit avoir un dossier médical/documentation sur le traitement de la clinique d’origine.

Soins VIH/TAR : Date

Soins VIH/TAR : Caract. Date à laquelle un patient sous TAR a été transféré par un autre centre de traitement. Le patient doit avoir un dossier médical/de la documentation sur le traitement de la clinique d’origine.

58.

Texte libre

Structure sanitaire (nom de l’établissement) et le district

•

Soins VIH/TAR : LieuOrigineTransfertDistrict : entier District de l’établissement d’où a été transféré le patient. • Soins VIH/TAR- LieuOrigineTransfert-NomÉtablissement : entier

59.

TAR débuté dans l’établissement d’origine

Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) : notez dans les registre pré-TAR et TAR (TAR uniquement pour les patients transférés d’ailleurs (référés) les déjà sous TAR) Fiche de traitement de TB, Registre UGB de TB Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) : notez dans le registre TAR

jour/mois/année et médicaments ARV TB/VIH Oui/Non [TAR a débuté] Mois, année (ex. : Janv. 08 Janv. 2008 = a débuté le traitement en janvier 2008)

Pour les soins VIH/TAR, ce sont les patients transférés d’un autre établissement au sein du système ou d’un établissement privé (référés). Si la date de début du traitement n’est pas connue, laisser un vide. Pour la co-infection TB/VIH, date de début pour tous les patients. Mois et année où on a initialement commencé le TAR dans un centre de santé qualifié. Les cohortes sont formées par le mois du début du TAR, lorsque les patients sont inscrits dans le registre TAR. Ceci est également le cas pour les patients transférés d’ailleurs (référés).

Nom de l’établissement d’où a été transféré le patient. • Soins VIH/TAR- DateDébutDansEtablissementOrigine : Date • Soins VIH/TAR- TARDébutéDansÉtablissementOrigine : Booléen Indication si oui ou non un TAR a été débuté pendant ou avant le transfert du patient depuis l’établissement précédent. Soins VIH/TAR : Caract.

60.

Cohorte sous TAR (groupe de démarrage)

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Une fois La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé & page de rendez-vous ) : page de suivi notez dans le registre TAR (à gauche et à droite à la fin du mois) Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Notez le schéma thérapeutique complet sur les soins VIH /TAR sur la page de résumé, mais utilisez les codes dans le registre TAR Schémas thérapeutiques de première ligne pour adultes : 1a = AZT-3TC-NVP 1b =AZT-3TC-EFV 1c = TDF-3TC-NVP 1d = TDF-3TC-EFV 1e = TDF-FTC-EFV 1f = TDF-FTC-NVP Schémas thérapeutiques de première ligne pour enfants : 4a = AZT-3TC-NVP 4b = AZT-3TC-EFV 4c = ABC-3TC-NVP 4d = ABC-3TC-EFV 4e = D4T-3TC-NVP 4f = D4T-3TC.EFV 4g = AZT-3TC-LPV/r 4h = ABC-3TC-LPV/r 4i = D4T-3TC-LPV/r Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données Soins VIH/TAR : Élément codé Indication codée du premier schéma thérapeutique TAR dispensé au patient dans cet établissement. ValeursValides = ‘SchémasThérapeutiquesPremièreLigneTAR’

Nom de la variable

Observations Les schémas thérapeutiques ARV ci énumérés suivent les recommandations OMS. Adaptez-les aux recommandations spécifiques du pays, en laissant une marge de manœuvre pour d’autres schémas thérapeutiques possibles et de code en conséquence.

61.

Schéma thérapeutique TAR initial dans cet établissement

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Chaque fois que le médicament est dispensé La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) Registre TAR Fiche de soins de la mère (à la fois les ARV pour la mère et le nourrisson lors des visites, T&A et les sections sur les nourrissons, Registre des CPN, fiche de travail (en phase active et ou post-partum, Registre de T§A, fiche de soins de l’enfant, fiche du nourrisson exposé Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Notez le nom de(s) médicament (s) (code du schéma thérapeutique), la dose et le nombre de jours où ils ont été dispensés Nom du médicament zidovudine lamivudine stavudine didanosine abacavir atazanavir nevirapine efavirenz lopinavir ritonavir saquinavir tenofovir darunavir autres (précisez) formes combinées : Notez si nécessaire ACT-3TC D4T-3TC ABC-3TC TDF-3TC TDF-FTC D4T-3TC-NVP AZT-3TC-NVP TDF-3TC-EFV TDF-FTC-EFV AZT-3TC-ABC ATVR LPV/r Si ARV en prophylaxie, notez ‘PTME’ sur La fiche de soins VIH/TAR Cochez la case appropriée pour les ARV sur la fiche de soins de la mère. Bonne (≥95%) Moyenne (85–94%) Mauvaise (≤84%) Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données • Soins VIH/TAR- MédicamentAntiRétroviralDispenséJoursdeDispensation : entier Nombre de jours d’approvisionnement en médicament TAR distribué lors d’une visite. • Soins VIH/TAR- MédicamentAntiRétroviralDispensé-Dose : QuantitéAvecUnité Quantité d’un médicament TAR à prendre en une seule fois. • Soins VIH/TAR- MédicamentAntiRétroviralDispenséMédicament : Élément codé Indication codée d’un type de TAR dispensé à un patient lors d’une visite. ValeursValides = ‘MédicamentsAntiRétroviraux’

Nom de la variable

Observations Abréviation ZDV ou AZT (selon les directives nationales) 3TC d4T ddI ABC ATV NVP EFV LPV/r RTV SQV TDF DRV

62.

Médicament antirétroviral dispensé

63.

Evaluation de l’observance au traitement ARV

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) Fiche de soins de la mère, fiche de soins de l’enfant

Plusieurs systèmes peuvent être utilisés % de comprimés ou doses pris (inscrivez %), basé sur un schéma thérapeutique d’une fois ou deux fois par jour, comprimé mensuel ou nombre de plaquettes (blister) ; auto-rapport chaque 3, 7 etc. jours ; ou d’autres méthodes. Évaluation et rapport sur l’observance basés sur une adaptation nationale. Il n’existe pas de simple recommandation.

Commun : Élément codé Indication, habituellement codée, de l’observance d’une personne à son schéma thérapeutique TAR, autrement dit, cette personne prend-t-elle les comprimés qui ont été distribués conformément à la fréquence prescrite. ValeursValides = ‘ObservancesMédicament’

Nom de la variable

Observations

64.

Motifs des doses d’ARV manquées / problèmes d’observance

65.

Date pour la substitution des ARV dans le schéma thérapeutique de première Motifs de substitution dans le schéma thérapeutique de première ligne Nouveau schéma thérapeutique ARV après substitution Date de passage au schéma thérapeutique de deuxième ligne

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : notez dans le registre TAR(à gauche et à droite à la fin du mois) Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (page de résumé) : notez dans le registre TAR (à gauche)

Inscrire la date signifie “oui” dans le système d’inscription sur du papier 2006 : N° 43 & N° 46

Soins VIH/TAR : Date Date à laquelle le mélange d’antirétroviraux (schéma thérapeutique) fourni au patient a été changé. Le changement de schéma thérapeutique est considéré comme une substitution si le nouveau schéma est toujours considéré comme un schéma thérapeutique de première ligne.

66.

67.

68.

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : notez dans le registre TAR (à gauche et à droite à la fin du mois) Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suiviv) : notez dans le registre TAR (à gauche et à droite à la fin du mois)

1 = toxicité/effets secondaires 2 = grossesse 3 = risque de grossesse 4 = TB récemment diagnostiquée 5 = nouveau médicament disponible 6 = rupture de stock 7 = autre raison : (précisez) [voir codes de schéma thérapeutique en N° 59]

2006 : N° 44 & N° 48

2006 : N° 45 & N° 47

Soins VIH/TAR : Élément codé ValeursValides = ‘SchémasThérapeutiquesPremièreLigneTAR’

Inscrivez la date du/des changement(s) jour/mois/année

Inscrire la date signifie “oui” dans le système d’inscription sur du papier. 2006 : N° 49 & 52

Soins VIH/TAR : Date Date à laquelle le mélange d’antirétroviraux (schéma thérapeutique) fourni au patient a été changé. Le changement de schéma thérapeutique est considéré comme un passage si le nouveau schéma est un schéma thérapeutique de deuxième ligne et si le schéma précédent est un schéma thérapeutique de première ligne.

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable La fiche des soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : notez dans le registre TAR (à gauche) Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) 1 = toxicité / effets secondaires 2 = grossesse 3 = risque de grossesse 4 = TB récemment diagnostiquée 5 = nouveau médicament disponible 6 = rupture de stock 7 = autre raison : (précisez) 8 = échec clinique du traitement 9 = échec immunologique 10 = échec virologique Notez le schéma thérapeutique complet sur les soins VIH /page de résumé de TAR, mais utilisez les codes dans le registre TAR Schémas thérapeutiques de edeuxième ligne pour adultes 2a= AZT-3TC-LPV/r 2b = AZT-3TC-ATV/r 2c = TDF-3TC-LPV/r 2d = TDF-3TC-ATV/r 2e =TDF-FTC-LPV/r 2f = TDF-FTC-ATV/r Schémas thérapeutiques de 2nd ligne pour enfants 5a = ABC-3TC-LPV/r 5b = ABC-ddI-LPV/r 5c = AZT-3TC-LPV/r 5d = AZT-ddI-LPV/r 5e = ddI-EFV-LPV/r 5f = ddI-NVP-LPV/r Nombre de mois en commençant par ‘0’ pour le mois où débute le TAR Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données Soins VIH/TAR : Élément codé Indication codée du motif de changement de schéma thérapeutique. ValeursValides = ‘MotifsSubstitutionPassageDeuxièmeLigne’

Nom de la variable

Observations Le responsable médical qui a fait la consultation doit également noter le résumé et les raisons qui sont à la base du passage au schéma thérapeutique de deuxième ligne.

69.

Motifs de passage au schéma thérapeutique de deuxième ligne ou de substitution dans le schéma thérapeutique de deuxième ligne Nouveau schéma ARV de deuxième ligne après le changement

70.

Si applicable La fiche des soins VIH/TAR (page de résumé) : notez dans le registre TAR(à gauche et à droite à la fin du mois)

Passage réfère au passage au schéma thérapeutique de deuxième ligne ou au schéma thérapeutique de sauvetage.

Soins VIH/TAR : Élément codé Schéma thérapeutique attribué au patient après le changement (substitution ou passage) de schéma thérapeutique. ValeursValides = ‘SchémasThérapeutiquesDeuxièmeLigneTAR’

71.

Mois après début du TAR initial et sous le schéma thérapeutique ARV en cours Date d’interruption u, d’arrêt ou d’abandon du TAR

Chaque visite La fiche de soins VIH/TAR (page de suivi))

72.

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : notez dans le registre TAR

Ecrivez STOP ou PERDU sur la ligne de la date de rendez-vous. Entourez sur la page de résumé et notez la date(jour/mois/année) Ecrivez STOP ou PERDU à droite du registre TAR comme résultat à la fin du mois

Notez le nombre de mois à partir du début du schéma thérapeutique initial, indiquez le nouveau schéma thérapeutique avec “/” et notez le nombre de mois depuis le début du nouveau schéma thérapeutique et celui du schéma thérapeutique initial. 2006 : N° 66 l’ancien était seulement pour les mois sur le schéma thérapeutique actuel. Le patient qui a manqué l’approvisionnement en médicaments est considéré comme PERDU (temporaire). Ce patient peut réapparaitre plus tard et ne pas être supprimé de l’approvisionnement en médicaments (PERDU DE VUE ou perdu pour le suivi). 2006 : N° 53 & 56

Soins VIH/TAR : entier

Soins VIH/TAR : Date

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : notez dans le registre TAR Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) 1 = toxicité/effets secondaires 2 = grossesse ; par exemple, interruption planifiée du traitement au premier trimestre 3 = échec du traitement 4 = mauvaise observance 5 = maladie, hospitalisation 6 = rupture de stock 7 = problèmes financiers du patient 8 = autre décision du patient 9 = autre interruption planifiée de traitement 10= Autre Ecrivez RECOMMENCER sur la ligne de la date de rendez-vous et notez la date (jour/mois/année) sur la page de résumé. Ecrivez RECOMMENCER et le code du nouveau schéma thérapeutique à droite du registre TAR comme résultat à la fin du mois Écrivez TO (avec le lieu - voir N° 73) sur la ligne de la date de rendez-vous et la date (jour/ mois/année) sur la page de résumé Dans le registre pré-TAR, écrivez TO avec la date et le lieu. Dans le registre TAR, écrivez TO comme résultat à la fin du mois avec le lieu où le transfert a eu lieu Texte libre Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données Soins VIH/TAR : Élément codé ValeursValides = ‘MotifsArrêtTAR’

Nom de la variable

Observations ARRËT est utilisé quand un patient arrête volontairement un schéma thérapeutique TAR (habituellement mais pas toujours discuté avec l’équipe clinique) soit par une interruption planifiée de TAR, soit suite à une mauvaise observance. 006 : N° 54 & 57

73.

Motifs d’arrêt du TAR

74.

Date de reprise du TAR

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : notez dans le registre TAR

2006 : N° 55 & 58

Soins VIH/TAR : Date

75.

Date où le patient a été transféré avec les dossiers (voir codes)

Une fois La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : notez dans les registres pré-TAR et TAR

Soins VIH/TAR : Caract. Date à laquelle le patient a été transféré de l’établissement précédent selon les indications des dossiers de cet établissement fournis par le patient, ou d’après les déclarations du patient.

76.

Lieu où le patient a été transféré

Une fois La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi)e) : notez dans les registres pré-TAR et TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR (Page de résumé et page de suivi) : notez dans le registre pré-TAR ou TAR à la fin du mois

Pour faire le suivi du transfert à l’intérieur (référence) et le transfert à l’extérieur, entre les établissements au sein de chaque système. Patient qu’on ne voit pas depuis X mois à compter de son dernier rendez- vous manqué après X nombres de tentatives de suivi par un établissement sanitaire. Ceci a besoin d’être adapté au niveau national pour indiquer quand les patients sont supprimés de la commande des approvisionnements en médicaments de l’établissement. Il est recommandé d’utiliser 3 mois depuis le dernier rendez-vous manqué. La définition peut être différente pour les patients pré-TAR selon les directives nationales. Décès dû à n’importe quelle cause, pas uniquement le VIH.

77.

Si le patient est perdu de vue, indiquez la date

Sur la fiche, notez PERDU DE VUE sur la ligne de la date de rendez-vous Dans le registre pré-TAR, notez PDV et la date jour/mois/ année Dans le registre TAR, notez PERDU DE VUE à la fin du mois

Soins VIH/TAR : Caract. Commentaires sur le transfert d’un patient qui sont inscrits lorsqu’un patient est transféré d’un lieu à un autre au sein d’un système. Pour faire le suivi du transfert entrant et du transfert sortant, entre des établissements au sein de chaque système. Soins VIH/TAR : Caract.

78.

Date de décès

Une fois La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé § de suivi) : notez dans registre pré-TAR ou TAR

Écrivez décédé sur la ligne de la date de rendez-vous et notez la date (jour/mois/année) sur la page de résumé de la fiche Dans le registre pré-TAR, écrivez DÉCÉDÉ avec la date Dans le registre TAR, écrivez DÉCÉDE comme résultat à la fin du mois

Soins VIH/TAR : Date

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) jour/mois/année Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données • • Si applicable La fiche de soins VIH/TAR jour/mois/année Notez les informations et les commentaires importants Soins VIH/TAR- DateÉducationDeBaseVIHTransmisstion : Date

Nom de la variable

Observations

IV. Éducation en matière de suivi, soutien et préparation pour la thérapie TAR

79.

Education de base sur le VIH et la transmission Prévention : abstinence, sexualité à moindre risque, préservatifs Prévention : précautions au sein du ménage, qu’est-ce qui est à moindre risque Conseil post-test : conséquences des résultats Bien vivre sa séropositivité au quotidien Tester les partenaires Divulgation de la séropositivité au VIH Situation familiale/ conditions de vie Confidentialité partagée Choix du mode de fécondation, prévention de TME (PTME) Dépistage de l’enfant Evolution de la maladie

Notez les informations et les commentaires importants

80.

Soins VIH/TARRemarquesÉducationDeBaseVIHTransmisstion : Caract. • Soins VIH/TAR-RemarquesPréventionAbstinenceSexualitéÀ MoindreRisquePréservatifs : Caract.

81.

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR

jour/mois/année

Notez les informations et les commentaires importants.

• Soins VIH/TAR-DatePréventionAbstinenceSexualitéÀMoindr eRisquePréservatifs : Date • Soins VIH/TAR- DatePréventionPrécautionsDansMénage : Date • Soins VIH/TARRemarquesPréventionPrécautionsDansMénage : Caract. • • • • • • • • • • Soins VIH/TAR- DateConseilsPostTest : Date Soins VIH/TAR- RemarquesConseilsPostTest : Caract. Soins VIH/TAR- DateBienVivreSéropositivité : Date Soins VIH/TAR- RemarquesBienVivreSéropositivité : Caract. Soins VIH/TAR- DateTestPartenaires : Date Soins VIH/TAR- RemarquesTestPartenaires : Soins VIH/TAR- DateDivulgationSéropositivité : Date Soins VIH/TAR- RemarquesDivulgationSéropositivité : Caract. Soins VIH/TAR- DateSituationFamilialeConditionsDeVie : Date Soins VIH/TARRemarquesSituationFamilialeConditionsDeVie : Caract. Soins VIH/TAR- DateConfidentialitéPartagée : Date Soins VIH/TAR- RemarquesConfidentialitéPartagée : Caract. Soins VIH/TAR- DateChoixProcréationPréventionTME : Date Soins VIH/TAR- RemarquesChoixProcréationPréventionTME : Caract.

82. 83. 84. 85. 86.

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Fiche de soins de la mère Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR

jour/mois/année jour/mois/année jour/mois/année jour/mois/année Texte libre jour/mois/année

Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants. Enumérez à qui le patient a divulgué sa séropositivité Notez les informations et les commentaires importants.

87. 88.

jour/mois/année jour/mois/année

Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants.

• • • •

89. 90.

jour/mois/année jour/mois/année

Note important information and comments. Notez les informations et les commentaires importants.

• Soins VIH/TAR- DateDépistageEnfant : Date • Soins VIH/TAR- RemarquesDépistageEnfant : Caract. • Soins VIH/TAR- DateÉvolutionMaladie : Date • Soins VIH/TAR- RemarquesÉvolutionMaladie : Caract.

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Dossier du postpartum Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Fiche de soins de la mère, Registre CPN et dossier du postpartum Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Dossier du postpartum Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Fiche de soins de la mère Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Fiche de soins de la mère Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) jour/mois/année jour/mois/année Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données • Soins VIH/TAR- DateTraitementProphylaxieDisponible : Date • Soins VIH/TAR- RemarquesTraitementProphylaxie Disponible : Caract. • Soins VIH/TAR- DatePréventionPaludismeParTPI : Date • Soins VIH/TAR- RemarquesPréventionPaludismeParTPI : Caract. • • • • • • jour/mois/année jour/mois/année Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants. • • • • jour/mois/année Notez les informations et les commentaires importants. • • Soins VIH/TAR- DateRendezVousSuiviÉquipeClinique : Date Soins VIH/TAR- RemarquesRendezVousSuiviÉquipe Clinique : Caract. Soins VIH/TAR- DateProphylaxieCTX_INH : Date Soins VIH/TAR- RemarquesProphylaxieCTX_INH : Caract. Soins VIH/TAR- DateÉducationSurNotionsEssentiellesTAR : Date Soins VIH/TARRemarquesÉducationSurNotionsEssentiellesTAR : Caract. Soins VIH/TAR- DateNécessitéBonneObservance : Date Soins VIH/TAR- RemarquesNécessitéBonneObservance : Caract. Soins VIH/TAR- DatePréparationObservanceIndiquerVisites : Date Soins VIH/TARRemarquesPréparationObservanceIndiquerVisites : Caract. Soins VIH/TAR-DateIndiquerQuandPatientPrêtPourTARDiscu ssionÉquipeClinique : Caract. Soins VIH/TAR-RemarquesIndiquerQuandPatientPrêtPourTA RDiscussionÉquipeClinique : Date Soins VIH/TAR- DateExpliquerDoseQuandLaPrendre : Date Soins VIH/TAR- RemarquesExpliquerDoseQuandLaPrendre : Caract. Soins VIH/TAR- DateCeQuiPeutSePasser : Date Soins VIH/TAR- RemarquesCeQuiPeutSePasser : Caract. Soins VIH/TAR- DateQueFaireSiOubliDose : Date Soins VIH/TAR- RemarquesQueFaireSiOubliDose : Caract. Soins VIH/TAR- DateQueFaireSiVoyage : Date Soins VIH/TAR : RemarquesQueFaireSiVoyage : Caract.

Nom de la variable

Observations Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants.

91. 92.

Traitement/ prophylaxie disponible Prévention du paludisme par le TPI Rendez-vous de suivi, équipe clinique Prophylaxie au CTX, à l’INH TAR – Eduquez sur les notions de base (localement adaptées) Nécessité d’une bonne observance Préparation à l’observance, indiquez les visites Indiquez quand le patient est PRET pour le TAR : DATE/résultat des discussions de l’équipe clinique Expliquez la dose, quand la prendre

93. 94. 95.

jour/mois/année jour/mois/année jour/mois/année

Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants.

96. 97.

98.

99.

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR

jour/mois/année jour/mois/année

Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants.

• • • • • • • •

100. Qu’est-ce qui peut

se passer, comment gérer les effets secondaires 101. Que faire lorsqu’on oublie de prendre la dose 102. Que faire lorsqu’on voyage

jour/mois/année jour/mois/année

Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants.

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) jour/mois/année Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données • Soins VIH/TAR- DatePlanObservance : Date • Soins VIH/TAR- RemarquesPlanObservance : Caract. • Soins VIH/TARDatePréparationAccompagnateurDuTraitement : Date • Soins VIH/TARRemarquesPréparationAccompagnateurDuTraitement : Caract. Soins VIH/TAR : Caract.

Nom de la variable

Observations Notez les informations et les commentaires importants.

103. Plan d’observance

(calendrier, supports, expliquez le journal) 104. Préparation de l’accompagnateur du traitement

jour/mois/année

Notez les informations et les commentaires importants.

105. Quelles doses,

pourquoi les avoir manquées

Si applicable La fiche de soins VIH/TAR

106. Groupe de soutien

ARV 107. Comment contacter l’établissement

Codes pour les raisons de la mauvaise/moyenne observance : 1 Toxicité/effets secondaires 2 Alcool 3 Partage avec d’autres 4 S’est sentie mieux 5 a oublié 6 Incapable de payer 7 Trop malade 8 Dépression 9 rupture de stock à la pharmacie 10 Patient perdu/à court de comprimés, 11 Accouchement/problèmes de voyage 12 Stigmatisation, divulgation de la séropositivité ou confidentialité 13 Autres (préciser) jour/mois/année jour/mois/année jour/mois/année

Notez les informations et les commentaires importants.

Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants.

• • • • • •

108. Gestion des

symptômes/ soins palliatifs à la maison 109. Livret/Carnet/ registre du soignant à domicile 110. Soins dispensés à la maison – précisez 111. Groupes de soutien

jour/mois/année jour/mois/année jour/mois/année jour/mois/année

Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants. Notez les informations et les commentaires importants.

• • • • • • • •

Soins VIH/TAR- DateGroupeSoutienTAR : Date Soins VIH/TAR- RemarquesGroupeSoutienTAR : Caract. Soins VIH/TAR- DateCommentContacterÉtablissement : Date Soins VIH/TAR- RemarquesCommentContacter Établissement : Soins VIH/TAR- DatePriseEn ChargeSymptômesSoinsPalliatifsÀDomicile : Date Soins VIH/TAR-RemarquesPriseEnChargeSymptômesSoinsP alliatifsÀDomicile : Caract. Soins VIH/TAR- DateLivretSoignantÀDomicile : Date Soins VIH/TAR- RemarquesLivretSoignantÀDomicile : Caract. Soins VIH/TAR- DateSoinsÀDomicile : Date Soins VIH/TAR- RemarquesSoinsÀDomicile : Caract. Soins VIH/TAR- DateGroupesDeSoutien : Date Soins VIH/TAR- RemarquesGroupesDeSoutien : Caract. Soins VIH/TAR- DateSoutienCommunautaire : Date Soins VIH/TAR- RemarquesSoutienCommunautaire :

112. Soutien

communautaire

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable Dossier du postpartum Si applicable Dossier du postpartum Si applicable Dossier du postpartum Si applicable Dossier du postpartum Si applicable Dossier du postpartum Si applicable Dossier du postpartum Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Non / Oui Non / Oui Non / Oui Non / Oui Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données PréparationSoutienÉducation : Booléen Indication précisant si une éducation sur la nécessité d’une hygiène et de soins du postpartum a été dispensée. PréparationSoutienÉducation : Booléen Indicateur précisant si une éducation sur les besoins nutritionnels du patient a été dispensée. PréparationSoutienÉducation : Booléen Indication précisant si le soignant a été éduqué sur les signes de danger qui sont importants dans les soins d’un enfant. PréparationSoutienÉducation : Booléen Indication précisant si des visites de suivi appropriées ont été programmées, et si le patient a été éduqué sur l’importance de ces visites. PréparationSoutienÉducation : Booléen Indication précisant si des informations sur l’hygiène, les soins du cordon ombilical du nouveau-né, et l’importance de garder celui-ci au chaud ont été données. PréparationSoutienÉducation : Booléen Indication précisant si des conseils spéciaux concernant le traitement d’un nouveau-né de faible poids de naissance ont été prodigués. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Numéro d’identification attribué à une mère au démarrage des soins prénatals. Les caractéristiques de l’identificateur seront basées sur le système national. CPN/TravailEtAccouchement : entier CPN/TravailEtAccouchement : entier CPN/TravailEtAccouchement : Date CPN/TravailEtAccouchement : Date Date prévue d’accouchement. CPN/TravailEtAccouchement : NomPersonne Établissement ou autre lieu d’accouchement préféré par la mère pour la grossesse en cours. Mode préféré de transport vers l’établissement si la femme choisit d’accoucher dans un centre de santé. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. CPN/TravailEtAccouchement : Caract.

Nom de la variable

Observations Cocher ‘√’ là où il faut Cocher ‘√’ là où il faut Cocher ‘√’ là où il faut Cocher ‘√’ là où il faut

113. Soins du

postpartum et hygiène 114. Nutrition

115. Signes de danger 116. Visites de suivi

117. Hygiène, soins

du cordon et réchauffement faible poids de naissance

Non / Oui

Cocher ‘√’ là où il faut

118. Conseil spécial si

Non / Oui

Cocher ‘√’ là où il faut

V. CPN/Travail et accouchement 119. Nombre de CPN A la première visite Fiche de soins de la mère : registres de CPN et T&A notez dans le registre des CPN, La fiche de soins VIH/ TAR (page de suivi), les registres pré-TAR et TAR A la première visite Fiche de soins de la mère A la première visite Fiche de soins de la mère : Notez sur la fiche de travail A la première visite Fiche de soins de la mère A la première visite Fiche de soins de la mère notez dans la fiche de soins VIH/TAR, les Registres pré-TAR et TAR A la première visite Fiche de santé maternelle A la première visite Fiche de santé maternelle A la première visite Fiche de santé maternelle [nombre] Nombre requis en fonction du système national.

120. Gestité 121. Parité 122. Date des dernières règles (DDR) 123. Date prévue d’accouchement (DPA)

[nombre] [nombre] jour/mois/année jour/mois/année

Nombre de toutes les grossesses (y compris la grossesse en cours) Nombre de toutes les naissances (comprend les enfants mort-nés et les morts immédiatement après la naissance)

124. Personne contact /

plus proche parent 125. Lieu préféré d’accouchement 126. Mode de transport

Texte libre Texte libre Texte libre

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement A la première visite Fiche de soins de la mère Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données CPN/TravailEtAccouchement- SéquenceOrdreDesNaissances entier Nombre entier qui indique l’ordre dans lequel les enfants d’une femme sont nés. Il est utilisé pour conserver des informations sur les différents enfants séparément. • CPN/TravailEtAccouchement- AnnéeOrdreDesNaissances entier Année calendaire de grossesse d’une femme. CPN/TravailEtAccouchement : Élément codé Type d’établissement dans lequel l’enfant est né. CPN/TravailEtAccouchement : Booléen (sections sur grossesses antérieures et en cours) notez cela sous “mode d’accouchement” si applicable (sections sur grossesses antérieures et en cours) CPN/TravailEtAccouchement : Élément codé ValeursValides = ‘ModesAccouchement’ CPN/TravailEtAccouchement : Caract. CPN/TravailEtAccouchement : QuantitéAvecUnité Etat du bébé à la sortie de l’hôpital. CPN/TravailEtAccouchement : Élément codé ValeursValides = ‘ÉtatsBébéNaissance’ Pendant la grossesse, la naissance et le postpartum pour la mère et nouveau-né. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. •

Nom de la variable

Observations

Grossesse précédente et résultat de la grossesse actuelle 127. Ordre de naissance nombre] et année de grossesse Histoire médicale des grossesses antérieures selon l’ordre des naissances (commencez par la première grossesse et la grossesse en cours )- et notez l’année à laquelle chaque grossesse à eu lieu

128. Lieu

d’accouchement

A la première visite Mettre à jour si nécessaire Fiche de soins de la mère, fiche de travail A la première visite Mettre à jour si nécessaire Fiche de santé maternelle A la première visite Mettre à jour si nécessaire Fiche de santé maternelle Registre de T&A Si applicable Fiche de santé maternelle A la première visite Mettre à jour si nécessaire Fiche de santé maternelle (sections sur grossesses antérieures et celle en cours), dossier du travail A la première visite Mettre à jour si nécessaire Fiche de santé maternelle, dossier du travail Registre de T&A A la première visite Fiche de santé maternelle (sections sur grossesses antérieures et celle en cours) Registre de T&A

Notez pour la grossesse antérieure, Domicile, hôpital, centre de santé, ou autre (précisez) Cochez ‘√’ là où il faut dans la section T & A Oui/Non Accouchement voie basse normale, accouchement assisté (forceps, ventouse), césarienne Texte libre g[grammes]

Si la grossesse s’est terminée par un avortement, notez le lieu où les soins ont été reçus.

129. Histoire d’un travail prolongé

130. Mode

d’accouchement césarienne

131. Indication pour 132. Poids à la naissance

133. Etat du bébé à la naissance

134. Complications

obstétricales graves

Cochez ‘√’ là où il faut ou code Naissance vivante Décédé Enfant mort-né Frais Macéré Texte libre Cochez √’ SPP (soins du postpartum) si approprié dans la section T&A de la fiche de santé maternelle

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Chaque visite CPN A l’accouchement ou avortement Fiche de santé maternelle Dossier du travail : copie sur la fiche de soins VIH/TAR A chaque visite postpartum Fiche de santé maternelle Mettez à jour Fiche de santé maternelle Si applicable Fiche de santé maternelle A la première visite Fiche de santé maternelle Dossier du postpartum Fiche de santé infantile Registre des CPN Si applicable Fiche de santé maternelle Fiche de santé infantile Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Nombre de semaines Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données CPN/TravailEtAccouchement : entier Âge gestationnel, en semaines, du bébé au moment de la visite (ne s’applique qu’aux visites prénatales) CPN/TravailEtAccouchement : entier CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Modes d’alimentation du nourrisson prévus par la mère. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. CPN/TravailEtAccouchement : Élément codé ValeursValides = ‘ÉtatsRésultatTest’ • CPN/TravailEtAccouchement- DoseTraitementSyphilis : QuantitéAvecUnité • CPN/TravailEtAccouchement- SéquenceTraitementSyphilis : entier Indication de ce qu’est ce traitement et séquence de doses pour le traitement de la syphilis. CPN/TravailEtAccouchement : QuantitéAvecUnité CPN/TravailEtAccouchement : Élément codé Indication codée de la présentation du fœtus au moment de la visite. ValeursValides = ‘PrésentationsFœtus’ • CPN/TravailEtAccouchement- IndicateurFerFolateDispensés : Booléen • CPN/TravailEtAccouchement- QuantitéFerFolateDispensés : QuantitéAvecUnité Commun : Élément codé ValeursValides = ‘ÉtatsRésultatTest’

Nom de la variable

Observations

CPN, Accouchement, Postpartum 135. Age gestationnel en semaines De la grossesse en cours

136. Postpartum en

semaines 137. Mode d’alimentation des nourrissons 138. Protéinurie

Nombre de semaines AME = allaitement maternel exclusif ASE = alimentation de substitution exclusive AM = alimentation mixte 0, +, ++, +++ Négatif, Positif, Inconnu Cochez ‘√’ Notez la dose de Pénicilline (PCN) IM 1ère, 2ème, 3ème

Depuis l’accouchement Cochez ‘√’ ou code là où il faut

139. Test de la syphilis

140. Traitement de la syphilis

141. Hauteur utérine 142. Présentation fœtale

Chaque visite CPN Fiche de santé maternelle Chaque visite CPN après 32 semaines de grossesse Fiche de santé maternelle

cm Céphalique , Siège , Transversale

143. Fer/folates dispensés

Si applicable Fiche de soins de la mère Dossier du postpartum A la première visite(Maternelle) Registre de T&A à l’admission, fiche de santé infantile Fiche de santé maternelle Pour les membres de famille fiche de soins VIH (page de résumé) Si applicable Registre CPN, La fiche de soins VIH/TAR (pages de résumé & suivi et de soutien)

Oui/Non et nombre dispensés Cochez ‘√’ Positif, Négatif, Inconnu - mère pas présente (orphelin) ou statut pas connu pour une autre raison (c’est à dire dépistage refusé) Positif, Négatif, Inconnu Notez les commentaires sur la page de suivi et de soutien de la fiche de soins VIH/TAR Cochez ‘√’ là où il faut

144. Statut sérologique VIH

145. Tester le partenaire

CPN/TravailEtAccouchement : Élément codé ValeursValides = ‘StatutsVIH’

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable Fiche de santé maternelle Si applicable Fiche de santé maternelle Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) gm/dl A+/-, B+/-, AB+/-, O+/Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données CPN/TravailEtAccouchement : QuantitéAvecUnité CPN/TravailEtAccouchement : Élément codé Enregistrement du groupe sanguin et du facteur rhésus de la mère. [ A+/-, B+/-, AB+/-, O+/-] • CPN/TravailEtAccouchement- DateVAT : Date • • • jour/mois/année Écrivez la date de fourniture/remise de la MIILDA (MII) jour/mois/année Cochez ‘√’ Notez la date (jour/mois/année) et des unités données Cochez ‘√’ Cochez ‘√’ là où il faut Infirmière/sage-femme, médecin, matrone, autre Une Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide (MIILDA) a été fournie ou la femme a été référée pour en recevoir CPN/TravailEtAccouchement- DateDoseVAT : QuantitéAvecUnité CPN/TravailEtAccouchement- SéquenceTPIPaludisme : Entier CPN/TravailEtAccouchement- DateTPIPaludisme : Date

Nom de la variable

Observations

146. Hémoglobine 147. Groupe sanguin et Rhésus

148. Date du VAT

Si applicable Fiche de santé maternelle Dossier du postpartum Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Fiche de santé maternelle, Dossier du postpartum, Registre des CPN Si applicable La fiche de soins VIH/TAR Fiche de santé maternelle Dossier du postpartum Si applicable Fiche de santé maternelle Dossier du postpartum Si applicable Fiche de santé maternelle Dossier du postpartum Si applicable Fiche de santé maternelle

jour/mois/année Ecrivez la dose de VAT comme VAT1, VAT2,VAT3 VAT4,VAT5 Cochez ‘√’ jour/mois/année, 1ère,2ème, 3ème,dose

149. TPI du paludisme

150. Moustiquaire

Imprégné d’Insecticide (MII)

CPN/TravailEtAccouchement : Date

151. Mebendazole 152. Vitamine A

CPN/TravailEtAccouchement : Date • • CPN/TravailEtAccouchement- DateVitamineA : Date

153. Accouchement effectué par

CPN/TravailEtAccouchement- DoseVitamineA : QuantitéAvecUnité CPN/TravailEtAccouchement : Élément Codé Indique le type de personnel de soins de santé qui a aidé à l’accouchement. Notez l’état de la mère à la sortie de l’hôpital. ValeursValides = ‘IntervenantsAccouchement’ CPN/TravailEtAccouchement : Caract.

154. Etat de la mère à

l’accouchement ou immédiatement après

Si applicable Fiche de santé maternelle Registre de T&A

Texte libre Vivante /décédée

155. Motif de transfert

Si applicable Fiche de santé maternelle Dossier du postpartum Une fois Dossier du travail Une fois Dossier du travail

Texte libre Inscrivez le motif et le lieu de transfert sur la fiche de santé maternelle ; le temps et les causes du transfert dans le dossier du postpartum Heure : minute Cochez ‘√’ là où il faut Pas en phase active / en phase active du travail

• •

CPN/TravailEtAccouchement- MotifTransfert_Note : Caract. CPN/TravailEtAccouchement- MotifTransfert_Lieu : Caract.

156. Admission time 157. Stade du travail

CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Heure de la journée où la mère a été admise dans l’établissement où le travail et l’accouchement auront lieu. CPN/TravailEtAccouchement : Booléen

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Une fois Dossier du travail Une fois Dossier du travail Une fois Dossier du travail Si applicable Dossier du travail Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Heure : minute Heure : minute Heure : minute 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 A l’admission ; Pas en phase active du travail Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données CPN/TravailEtAccouchement : Caract. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Heure de la journée où s’est produite la rupture des membranes amniotiques (poche des eaux). CPN/TravailEtAccouchement : Caract. CPN/TravailEtAccouchement : entier Nombre d’heures écoulées depuis que la mère est arrivée sur le lieu d’accouchement. Cette information caractéristique est utilisée pour organiser les informations sur l’enregistrement du nombre d’heures de travail. CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Élément codé ValeursValides = ‘GravitéSaignement’ CPN/TravailEtAccouchement : Caract. CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : QuantitéAvecUnité Température CPN/TravailEtAccouchement : QuantitéAvecUnité CPN/TravailEtAccouchement : QuantitéAvecUnité • • Non / Oui cm CPN/TravailEtAccouchement- TensionArtérielle Diastolique : QuantitéAvecUnité

Nom de la variable

Observations Notez l’heure de début de la phase active du travail

158. l’heure du début de la phase active du travail 159. l’heure de la rupture des membranes 160. l’heure du début de la seconde phase du travail 161. Heures écoulées depuis l’arrivée

162. Heures écoulées

en phase active du travail 163. Heures écoulées depuis la rupture des membranes 164. Saignement vaginal 165. Liquide Amniotique

Si applicable Dossier du travail Si applicable Dossier du travail Si applicable Dossier du travail Toutes les heures pendant la phase active du travail Dossier du travail Si applicable Dossier du travail Toutes les heures dossiers du travail et du postpartum Toutes les heures dossiers du travail et du postpartum Toutes les heures dossiers du travail et du postpartum Toutes les heures dossiers du travail et du postpartum Chaque visite CPN Fiche de soins de la mère Une fois Dossiers du travail et du postpartum Chaque heure Dossier sur le travail

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Heure : minute Notez le symbole approprié 0, +, ++

Pour celles en phase active du travail

Indiquez l’état du liquide amniotique pour chaque heure écoulée depuis l’arrivée. Méconial/teinté Cochez ‘√’ là où il faut Battements par minute o

166. Fortes contractions en 10 minutes 167. Rythme cardiaque fœtal (RCF) 168. T° (axillaire)

C/oF

169. Pouls 170. Tension artérielle (TA)

Battements par minute Systolique / Diastolique

171. Diurèse 172. Dilatation cervicale

CPN/TravailEtAccouchement- TensionArtérielle Systolique : QuantitéAvecUnité CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : QuantitéAvecUnité

100

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable Fiche du travail Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Heure : minute Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données • CPN/TravailEtAccouchement- AdministrationOcytocine : Booléen Indique si de l’ocytocine a été administrée chaque heure depuis l’arrivée. • CPN/TravailEtAccouchementHeureAdministrationOcytocine : entier CPN/TravailEtAccouchement- Problème_Remarques : Caract.

Nom de la variable

Observations Temps /donné

173. Ocytocine

174. Problème

Si applicable Dossier du travail

Texte libre Indiquez le temps du début Heure : minute Texte libre Texte libre Heure : minute

Décrivez et indiquez le temps du début du problème médical.

•

175. Autres Traitements 176. Traitement 177. L’heure maternel planifié

Pendant le travail Dossier du travail A ou après l’accouchement Dossiers du travail et du postpartum Une fois Dossier du travail Une fois Dossier du travail A ou après l’accouchement Dossier du travail A ou après l’accouchement Dossier du travail A ou après la naissance Dossier du travail A ou après l’accouchement Dossier du travail A ou après l’accouchement Dossier du travail A ou après l’accouchement Dossier du travail Une fois Dossier du travail Une fois Dossier du travail Toutes les 5-15 minutes pour la 1ère heure, 2hs, 3h, 4h, 8 h, 12 h, 16 h, 20 h, 24 h Dossier du postpartum

Ecrivez le traitement donné pour résoudre le problème.

• CPN/TravailEtAccouchement- Problème_HeureDébut : Indique le moment de la journée où le problème est apparu. CPN/TravailEtAccouchement : entier CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Description du traitement qui est prévu pour la mère après l’accouchement. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Heure de la journée, au cours de l’accouchement, où l’administration de TAR à la mère a été programmée. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Heure de la journée, au cours de l’accouchement, où des TAR ont été administrés à la mère. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Booléen

d’administration des médicaments ARV 178. heure de la prise des médicaments ARV 179. l’heure de la naissance 180. Réanimation

Pendant le travail, administrer seulement 3TC et TAR toutes les 12 heures.

Heure : minute Heure : minute Cochez ‘√’ là où il faut Non / Oui Cochez ‘√’ là où il faut Non / Oui ? Texte libre Cochez ‘√’ là où il faut Non / Oui Heure : minute ml Enregistrez le temps . Temps, après la naissance, pendant lequel l’état de la mère et celui du bébé sont enregistrés.

181. Avant terme 182. Second Bébé 183. Traitement planifié 184. Placenta Complet 185. l’heure d’accouchement 186. Perte estimée de sang 187. Surveillance après la naissance pour le nouveau-né

Si jumeaux

CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Description du traitement qui est prévu pour le nourrisson après la naissance. CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Caract. CPN/TravailEtAccouchement : QuantitéAvecUnité CPN/TravailEtAccouchement : entier

101

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Aux temps indiqués Dossier du postpartum Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) 0, +, ++ Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données CPN/TravailEtAccouchement : Élément codé Indication de l’ampleur des saignements de la mère à l’un des temps indiqués après l’accouchement. ValeursValides = ‘GravitéSaignement’ CPN/TravailEtAccouchement : Booléen Indication de l’état de l’utérus, s’il est ferme ou non (rétracté/ atonique), une fois que la naissance a eu lieu. Indiquez la condition de la vulve. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. CPN/TravailEtAccouchement : Booléen Indiquez l’état du périnée. Indiquez l’état des seins. Indiquez l’état des lochies. CPN/TravailEtAccouchement : Caract CPN/TravailEtAccouchement : Caract CPN/TravailEtAccouchement : Caract CPN/TravailEtAccouchement : Booléen Indicateur précisant si oui ou non le nouveau-né est suffisamment réchauffé. CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Observations qui enregistrent les éventuels signes anormaux observés chez le nouveau-né après l’accouchement. CPN/TravailEtAccouchement : Caract. Notez le traitement et l’heure à laquelle il a été administré. • CPN/TravailEtAccouchementRemarquesTraitementMèreOuNouveauNéAdministré : Caract. CPN/TravailEtAccouchementHeureTraitementMèreOuNouveauNéAdministré : entier CPN/TravailEtAccouchement- SiDécèsMèreOuNouveauNéDate : Caract. CPN/TravailEtAccouchement- SiDécèsMèreOuNouveauNéCause : Caract. CPN/TravailEtAccouchement- SiDécèsMèreOuNouveauNéHeure : Caract.

Nom de la variable

Observations

188. Saignement

189. Utérus

190. Vulve 191. Problème avec l’allaitement au sein 192. Périnée

Aux temps indiqués Dossier du postpartum Cochez sur le fiche de santé maternelle si l’utérus est ferme Aux temps indiqués Dossier du postpartum A chaque visite PP Fiche de santé maternelle Si applicable Fiche de santé maternelle Si applicable Fiche de santé maternelle Si applicable Fiche de santé maternelle Aux temps indiqués Dossier du postpartum Aux temps indiqués Dossier du postpartum Si applicable Dossier du postpartum Aux temps indiqués Dossier du postpartum Si applicable Dossier du postpartum

rétracté / atonique

Texte libre Oui/Non Texte libre Texte libre Texte libre normal / anormal Non / Oui Texte libre Cochez ‘√’ là où il faut et écrivez les commentaires S’alimente bien /difficilement Texte libre Indiquez l’heure du traitement donné Heure : minute

193. Seins 194. Lochies 195. Nouveau-né : respiration 196. Réchauffement

197. Signes anormaux du nouveau-né

198. Alimentation

observée 199. Traitement donné à la mère ou au nouveau-né

•

200. En cas de décès

(mère ou nouveauné)

Si applicable Dossier du postpartum

jour/mois/année heure : minute Texte libre

Expliquez la cause.

• • •

102

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable Dossier du postpartum Si applicable Dossier du postpartum Fiche de santé maternelle Si applicable Dossier du postpartum Fiche de santé maternelle Si applicable Dossier du postpartum Fiche de santé maternelle Si applicable Fiche de santé maternelle Si applicable Dossier du postpartum Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Cochez ‘√’ si oui Cochez ‘√’ si oui Cochez ‘√’ si oui Cochez ‘√’ si oui Cochez ‘√ là où il faut Non / Oui Cochez ‘√’ si oui Indication si oui ou non le nourrisson a été vacciné contre l’hépatite. Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement : Booléen CPN/TravailEtAccouchement- PrescriptionRPRBébé : Booléen Indication précisant si un traitement de prévention de la syphilis a été dispensé. • CPN/TravailEtAccouchement- BébéPositifRPR : Booléen Indication précisant si le nouveau-né a été dépisté positif pour la syphilis lors d’un test RPR. •

Nom de la variable

Observations

201. Risque d’infection bactérienne et traitement 202. Vaccination BCG

203. VPO -0 204. Hépatite - 0 205. Vitamine K 206. Résultat du RPR et traitement

VI. Suivi du nourrisson 207. Nourrisson exposé N°. Une fois La fiche de soins VIH/TAR Si applicable Fiche de santé maternelle Dossier du travail Fiche de santé infantile Si applicable Fiche de soins VIH/TAR (page de suivi) Fiche de santé maternelle (dans les sections visites et T&A), fiche de santé infantile, registre des nourrissons exposés à 3 mois, dossier du travail et dossier du postpartum, registre de T&A Si applicable Fiche de santé infantile, fiche de soins VIH/TAR du nourrisson (page de résumé), registre des nourrissons exposés : copie sur la fiche de soins VIH/ TAR de la mère (page de résumé), registres pré-TAR et TAR Cochez ‘√’ si oui Entourez ou codez Oui/Non sur la fiche soins de la mère Cochez ‘√’ or codez là où il faut AME = allaitement maternel exclusif, ASE = alimentation de substitution exclusive , AM =alimentation mixte, lait maternel et autres fluides jour/mois/année Ajoutez une alimentation complémentaire comme option si nécessaire, définie comme lait maternel en plus d’autres solides ou fluides après 6 mois SuiviNourrisson : Caract. Identificateur de programme TAR attribué à un nourrisson qui a été exposé au VIH. SuiviNourrisson : Booléen Indication précisant si un conseil pour le soutien de l’alimentation du nourrisson a été prodigué à la mère. SuiviNourrisson : Élément codé Indication codée du mode d’alimentation choisi pour le nourrisson. ValeursValides = ‘ModesAlimentationNourrisson’ Date à laquelle un échantillon a été envoyé pour le dépistage VIH du nourrisson. SuiviNourrisson : Date

208. Conseil pour

le soutien de l’alimentation du nourrisson 209. Mode d’alimentation du nourrisson

210. [nourrisson] test VIH envoyé

103

Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable Fiche de santé infantile, fiche de soins VIH/TAR (page de résumé), registre des nourrissons exposés. Si applicable Fiche de santé infantile, fiche de soins VIH/TAR du nourrisson (page de résumé), registre des nourrissons exposés : copie sur la fiche de soins VIH/ TAR de la mère (page de résumé), registres pré-TAR et TAR Si applicable La fiche de soins VIH/TAR page de résumé Si applicable Fiche de santé infantile, fiche de soins VIH/TAR du nourrisson (pages de résumé et de suivi), registre des nourrissons exposés : copie sur la fiche de soins VIH/TAR de la mère (page de résumé), registres pré- TAR et TAR Lier avec la fiche de traitement de TB Une fois Fiche de santé infantile, fiche de soins VIH/TAR du nourrisson (pages de résumé et de suivi), registre des nourrissons exposés : copie sur la fiche de soins VIH/TAR de la mère (page de résumé), registres pré- TAR et TAR Lier avec la fiche de traitement de TB Si applicable Fiche du nourrisson exposé Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Cochez ‘√’ ou codez là où il faut AC = sérologie VIH, Charge virale Cochez ‘√’ ou codez si nécessaire Positif, Négatif, Inconnu Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données SuiviNourrisson : Élément codé Type d’analyse à pratiquer sur l’échantillon prélevé chez le nourrisson. ValeursValides = ‘TypesTestVIH’ SuiviNourrisson : Élément codé Résultat d’un test VIH pour le nourrisson. ValeursValides = ‘ÉtatsRésultatTest’ Cochez ‘√’ Indication précisant si oui ou non le nourrisson a reçu un diagnostic clinique présomptif du VIH. Cotrimoxazole doit être débuté à 4- 6 semaines, et arrêté quand le nourrisson est confirmé négatif. “CTX” sur la fiche de traitement TB SuiviNourrisson : Booléen

Nom de la variable

Observations

211. Type de test VIH

212. [Nourrisson]

résultat du test VIH

213. Diagnostic clinique

présomptif de l’infection à VIH chez les nourrissons 214. [Nourrisson] cotrimoxazole prescrit

Cochez ‘√’ si on l’a prescrit au nourrisson

SuiviNourrisson : Booléen

215. Statut final du nourrisson

DECEDE en cas de décès ; P si positif ; N si négatif et n’est plus sous allaitement maternel exclusif ; N/AME si négatif et encore sous allaitement maternel exclusif ; ou I si statut inconnu. Cochez Oui/Non sur la fiche de l’enfant Texte libre

Statut final à 18 mois (sinon plus tôt pour le décédé ou positif). En cas de décès, inscrivez la date de décès si elle est connue

SuiviNourrisson : Élément codé Sérologie VIH du nourrisson à l’âge de 18 mois. ValeursValides = ‘StatutsFinalsNourrisson’

216. Action(s) requises

pendant la visite de suivi du nourrisson

Actions à prendre lors d’une visite de suivi du nourrisson.

SuiviNourrisson : Caract.

VII. TB/VIH Cas Suspects de TB 217. Nombre de cas suspects de TB 218. Date de collecte du crachat 219. Date de l’acheminement du crachat au laboratoire Une fois A l’admission Si applicable Si applicable Comment a-t-il été calculé ? jour/mois/année jour/mois/année Y a-t-il un protocole standard pour calculer ces chiffres. Date à laquelle un prélèvement de crachat est effectué afin d’être envoyé pour analyse. TB/VIH : Caract. TB/VIH : Date TB/VIH : Date

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Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Si applicable Si applicable Si applicable Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) jour/mois/année jour/mois/année Texte libre Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données TB/VIH : Date TB/VIH : Date TB/VIH : Caract.

Nom de la variable

Observations

220. Date de réception des résultats

221. Fiche de traitement de TB a été ouverte 222. Observations/ clinician’s diagnosis

Laboratoire de TB 223. No. de série de Lab. 224. Date de réception Une fois A la réception de l’échantillon, notez sur la fiche de traitement de TB Une fois A la réception de l’échantillon Une fois A la réception de l’échantillon, de la feuille de transfert Comment est-il généré ? jour/mois/année Texte libre Ou code Y a-t-il un protocole standard pour générer ces numéros ? Donne la possibilité d’évaluer le délai entre la date du diagnostic et la date du traitement initial Établissement qui envoie le patient (ou l’échantillon ou les lames) pour un examen microscopique de crachat (frottis d’expectoration). L’établissement demandeur est un prestataire de soins de santé officiellement engagé dans l’une des actions suivantes de lutte contre la TB (DOTS) : orientation des cas suspects/cas de TB, diagnostic en laboratoire, traitement de la TB et soutien des patients pendant le traitement. Utiliser le type standardisé de l’établissement transférant (référant) (voir bloc 2 du Rapport Annuel sur la Gestion du Programme dans UGB). TB/VIH : Caract TB/VIH : Date TB/VIH : Caract

de l’échantillon 225. Nom de l’établissement qui transfère (réfère)

226. Raison de

faire l’examen microscopique du prélèvement de crachat 227. Résultats de l’examen de crachat

Une fois A la réception de l’échantillon de la feuille de transfert Si applicable Copie au registre des cas suspects de TB et sur la fiche de traitement de TB, registre de TB, Si applicable

Cochez ‘√’ si diagnostic Ecrivez le mois si suivi Complétez le résultat pour chaque échantillon (1, 2, 3) : (NEG) : 0 BAAR/100 champs ; (1-9) nombre exact si 1 à 9 BAAR/100 champs ; (+) : 10-99 BAAR/100 champs ; (++) : 1-10 BAAR/champ ; (+++) : > 10 BAAR/champ Texte libre

• •

TB/VIH- RaisonExamenMicroscopique_MoisSuivi : entier

TB/VIH- RaisonExamenMicroscopiqueCrachat : Élément codé ValeursValides = ‘RaisonsAnalyseCrachat’ TB/VIH- SéquenceRésultatExamenCrachat : entier TB/VIH- RésultatsExamenCrachat : entier TB/VIH : Caract. Commentaires relatifs au test et au processus d’analyse. TB/VIH : Caract. Numéro d’identification assigné à une personne diagnostiquée TB.

228. Observations Traitement de TB 229. Registre UGB de TB No

230. Localisation de la maladie

Une fois Fiche de traitement de TB Après la confirmation de la TB, copie au registre de lab de TB, copie au registre de TB Une fois Fiche de traitement de TB Copie au registre de TB

Cochez ‘√’ là où il faut et/ou notez les détailsPulmonaire / Extra pulmonaire (EP) (précisez)

TB/VIH : Caract.

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Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Nom de la variable Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Une fois Fiche de traitement de TB Notez dans le registre TB Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) Cochez ‘√’ là où il faut et/ou écrivez les détails N, R, E, D, T, A N=Nouveau – Un patient qui n’a jamais eu de traitement pour la TB ou qui n’a jamais pris de traitement antituberculeux pendant moins d’un mois. R=Rechute - Un patient traité antérieurement pour la TB, déclaré guéri ou traitement terminé, et qui est diagnostiqué TB par une bactériologie (+) (par examen microscopique du crachat ou par culture). E=Traitement après échec - Un patient qui débute un schéma thérapeutique de re-traitement après avoir connu un échec avec le traitement antérieur D=Reprise de Traitement - Un patient qui revient pour le traitement, dont la bacilloscopie est positive, après interruption du traitement pendant 2 mois consécutifs ou plus. T=Transfert - Un patient qui a été transféré d’un autre registre de TB pour continuer le traitement. A=Autre, traité antérieurement - Tous les cas qui n’appartiennent pas aux définitions ci-dessus mentionnées. Inscrivez si approprié I, II , III [Nombre de comprimés] Posologie Observations Informations sur les antécédents du patient, ou l’absence d’antécédents, relatifs au traitement de la TB. Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données TB/VIH : Élément codé ValeursValides = ‘TypesPatientTB’

231. Type de patient

PHASE INITIALE 232. Régime thérapeutique comprimés par dose et posologie de Streptomycine : Une fois Fiche de traitement TB Notez dans le Registre de TB Si applicable Fiche de traitement TB Phase initiale et d’entretien Désignation de la catégorie de traitement TB du patient. Nombre de comprimés pour RHZ, Cotrimoxazole, ARV, Autres Posologie pour Streptomycine. TB/VIH : Élément codé • TB/VIH- NombreDeComprimésParDoseEtPosologie_ Médicament : Élément codé Indiquez le médicament prescrit. ValeursValides = ‘MédicamentsTraitementTB’ • TB/VIH- NombreDeComprimésParDoseEtPosologie_ Concentration : QuantitéAvecUnité

233. Nombre de

234. Transfert par

Si applicable Fiche de traitement TB Registre de laboratoire (nom d’établissement qui transfère) Quand l’examen microscopique du crachat est fait Fiche de traitement TB

235. Mois d’examen

microscopique du prélèvement du crachat

Cochez ‘√’ là où il faut et/ou notez les détails Auto-transfert Membre de la communauté Etablissement public Etablissement/prestataire privé Autres, précisez : [nombre 0-9 ou lorsqu’applicable]

• TB/VIH- NombreDeComprimésEtPosologie_Nombre : entier TB/VIH : Élément codé Indication codée de l’origine du transfert du patient vers l’établissement de traitement.

Comptez les mois à partir du début du traitement (autrement dit, nombre de mois de traitement).

TB/VIH : entier

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Variables standards de données pour les systèmes de surveillance du patient interconnectés pour les soins VIH/ TARV, SMI/PTME, TB/VIH et leur codage Périodicité de la Collecte et l’endroit de l’enregistrement Quand l’examen microscopique du crachat est fait Fiche de traitement TB Chaque jour les médicaments sont administrés Phase initiale et d’entretien Fiche de traitement de TB (Jour 1-31 du mois) Codage (mots entiers, abréviations ou codage numérique peuvent être utilisés) jour/mois/année Type de catégories/de données et descriptions – modèle de données TB/VIH : Date

Nom de la variable

Observations

236. Mois d’examen

microscopique du prélèvement du crachat 237. Administration

[nom du mois] Approvisionnement journalier : cocher . Approvisionnement périodique : notez X sur le jour où on est venu chercher les médicaments et tirez une ligne horizontale (----) jusqu’aux jours où ils ont été fournis Ø = médicaments pas pris

Complétez la case appropriée après l’administration des médicaments.

• TB/VIH- AdministrationMédicamentJoursDistribués : entier Nombre de jours d’approvisionnement distribués le jour spécifié du mois. • TB/VIH- AdministrationMédicamentMois : entier Mois de traitement – nombre de mois qui se sont écoulés depuis le début du traitement de la TB. • TB/VIH- AdministrationMédicamentJourDuMois : entier Jour du mois où les médicaments sont distribués. • TB/VIH- DateRadiographie : Date • TB/VIH- RésultatsRadiographie : Élément codé Indication précisant si oui ou non la TB a été diagnostiquée par examen d’une radiographie. ValeursValides = ‘TypesRésultatRadiographie’ • TB/VIH- RésultatTraitement : Élément codé Indication codée du résultat du traitement du patient. ValeursValides = ‘RésultatsTraitementTB’

238. Radiographie

Une fois A l’inscription Fiche de traitement TB Copiez dans le Registre de TB

jour/mois/année Résultats : (-), (+), PF

Au début du traitement alt. code : (Pos) : Suggère la TB, (Neg) : Ne suggère pas de TB ; (PF) : Pas fait.

239. Résultat du traitement

Si applicable Fiche de traitement de TB Copie au registre de TB, fiche de soins VIH/TAR, registre des CPN Si applicable Fiche de traitement TB, Registre TB

jour/mois/année Guérison/Traitement terminé/Décès/Échec du traitement/ Reprise de traitement /Transfert sortant

Date de décision et cochez le résultat

240. Commentaires/ remarques

Texte libre

Commentaires ou remarques concernant le diagnostic du patient, son traitement, et/ou le résultat du traitement.

• TB/VIH- DateRésultatTraitement : Date TB/VIH : Caract.

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Remerciements Cette publication - Trois systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TAR, SMI/PTME (y compris la prévention contre le paludisme pendant la grossesse), et la de la co-infection TB/VIH : Données minimum standardisées et outils illustratifs, est basée sur le système de soins VIH/TAR qui a été initialement développé en 2004 et publiés en 2006 dans le document Patient monitoring guidelines for HIV care and ART. (Suivi des patients pour les soins VIH et la thérapeutique antirétrovirale ). Le développement et la coordination de la version 1 ont été assurés par l’équipe IMAI, incluant Sandy Gove, Kwonjune Seung, d’autres membres de l’équipe IMAI et Tisha Mitsunaga, MEASURE Evaluation/JSI avec la contribution de Alasdair Reid, Dan Bleed, Catherine Watt of STB. Liste des organisations qui ont participé au développement des directives 2006 OMS sur Suivi des patients pour les soins VIH et la thérapeutique antirétrovirale (Version 1) :

AIDS Institute, USA Department of Disease Control, Thailand EPICENTRE/Médecins Sans Frontières, France ESTHER, France Family Health International, USA Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme Infectious Diseases Institute, Ouganda John Snow Inc/DELIVER, Kenya Lighthouse, Malawi Management Sciences for Health, USA MCART Association, Suisse MEASURE Evaluation, USA MTCT-Plus Initiative, Columbia University, USA Office of the United States Global AIDS Coordinator, USA

Pan African Treatment Access Movement, Egypte Partners In Health, USA PHARMAccess, Pays Bas SATELLIFE, USA St Camille Medical Centre, Burkina Faso United Nations Children’s Fund, USA University of Brescia, Italie University of Cape Town, Afrique du Sud Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention, USA Health and Human Services/Health Resources and Services Administration United States Agency for International Development VOXIVA, USA World Health Organization, Switzerland

Des contributions additionnelles ont été données par: Andrew Boullé, Tedd Ellerbrock, Mary Freyder, Reuben Granich, Anthony Harries, Lisa Hirschhorn, Holly Ladd, Stephen Lee, Varja Lipovsek, Theo Lippeveld, John Milberg, Laura Porter, Tonia Poteat, Paul Pronyk, Mark Shields et des membres de l’OMS incluant Chris Bailey, Eddy Beck, Siobhan Crowley, Charlie Gilks, Peter Graaff, Chika Hayashi, Cyril Pervilhac, et Don Sutherland. Un remerciement spécial au CDC (Centers for Disease Control), USA, et les groupes de Travail « Treatment and Indicator Technical Workgroups » du programme PEPFAR (the US President’s Emergency Plan for AIDS Relief), USA. Trois systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TAR, SMI/PTME (y compris la prévention contre le paludisme pendant la grossesse), et la de la co-infection TB/VIH : Données minimum standardisées et outils illustratifs (version 2) : La coordination globale de la version2 a été assurée par l’équipe IMAI/Département VIH/Sida, incluant Sisay Sirgu, Eyerusalem Kebede Negussie et Sandy Gove, ainsi que Renée Fiorentino et Tisha Mitsunaga ( MEASURE Evaluation/JSI). Contributions additionnelles sur la PTME par Andrea Swartzendruber et l’équipe PTME du CDC GAP; MEASURE Evaluation; les Départements VIH/Sida, Making Pregnancy Safer, MNCAH et RHR; Priscilla Akwara et l’équipe VIH/Sida de UNICEF; les membres de l’équipe interagence sur la PTME ( PMTCT Interagency Task Team - IATT) et le groupe de travail suivi/évaluation. Les contributions additionnelles sur TB/VIH ont été coordonnées par Christian Gunnenberg du Département OMS Stop TB. A la suite de la rencontre d’experts de mai 2007 sur “Résolution et Finalisation des outils de suivi PTME et pédiatrie, et des considérations sur la Tuberculose (TB) dans le système de suivi des soins VIH/TAR au patient », les données minimum standardisées et outils illustratifs ont été mis à jour par un travail technique et des consultations ultérieures. Cela inclut le groupe de travail IATT de novembre 2007sur PTME au cours d’une rencontre à Washington, DC; la rencontre de Février 2008 sur la révision des documents de formation IMAI/IMPAC à Genève; la consultation IATT de Juin 2008 sur suivi et évaluation PTME à Entebbe, Ouganda; la rencontre d’experts de septembre 2008 pour finaliser les Trois systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TAR, SMI/PTME (y compris la prévention contre le paludisme pendant la grossesse), et la de la co-infection TB/VIH à Genève, Suisse. Des contributions techniques additionnelles ont été données par Diane Bennett, OMS VIH/TAC; Ward Rinehart, Jura Editorial Services; Kenneth Wind-Andersen, OMS/RHR; Mary Kamb et Jennifer Mark (CDC/CCID/NCHHSTP).

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Liste des participants aux réunions consultatives d’experts de mai 2007 et septembre 2008 : En caractères gras, participants aux deux réunions ; * participants de mai 2007 ; ** participants de septembre 2008 *Bruce Agins (HIVQUAL - NYSDOH AIDS Institute, USA) Priscilla Akwara (UNICEF) *Robert Gass (UNICEF) *Amy Bloom (USAID) Anand Date (CDC GAP) Laura Porter (CDC GAP) *Nathan Shaffer (CDC GAP) *Andrea Swartzendruber (CDC GAP) *Alyssa Finlay (CDC, USA) *K.J. Seung (Brigham and Women’s Hospital, USA) *John Milberg (HRSA-HIV/AIDS Bureau, USA) **Mina Halpren (USA) Alaisdair Reid (ONUSIDA) *Moses Bateganya (Centre FXB Guyane) **Deidre Thompson (CHAI, Guyane) **Meg Osler (Université de, Afrique du Sud) *Vincent Tihon (National Department of Health, Afrique du Sud) Harry Hausler (Université de Western Cape, Afrique du Sud) *Andreas Jahn (Lighthouse Project, Malawi) *Paluku Bahwere (Valid International, Malawi) *Paula I. Fujiwara (IUATLD) **Anthony D. Harries (IUATLD) *Wuleta Lemma (Université de/FHAPCO, Éthiopie) *Elizabeth Lowenthal (Baylor, Botswana) *Mathabo Ntai (STI, HIV and AIDS Directorate, Lesotho) **Norah Namuwenge (MOH, Ouganda) **Marianne Calnan (MOH, Swaziland) *John Mansoer (CDC/ NLTP, Kenya) *Victor Ombeka (Coordinateur national TB/VIH, Kenya) *Fredrick Sawe (Walter Reed Project, Kenya) *Anne Barsigo (National de contrôle Sida/STI, Kenya) **Helen Ayles (Projet ZAMBART, Université de Zambie, Zambie) **Stella Chale (I -TECH, République Unie de Tanzanie) **Harriet Nuwagaba-Biribonwoha (ICAP/Université University, République Unie de Tanzanie) *Bonita Kilama (National de contrôle Sida, République Unie de Tanzanie) *Eliud Wandwalo (National TB/Lèpre, République Unie de Tanzanie) *Halima Youssoufou Bourdanné (El Rapha Health Center, Côte d’Ivoire) **Leontine Gnassou (MEASURE Evaluation, Côte d’Ivoire) **Renée Fiorentino (MEASURE Evaluation) Tisha Mitsunaga (MEASURE Evaluation) **Upama Khatri (MEASURE Evaluation, USA) **Mary Tegger (I-TECH) *Mark Myatt (Institut d’Ophthalmologie, Royaume Uni) *Dan Bleed (Thailande) OMS – bureaux régionaux et pays Abdikamal Alisalad (AFRO) Frank Lule (AFRO) **Inam Chitsike (AFRO) **Spes Ntabangana (AFRO/Gabon) **Dick Chamla (AFRO/Zimbabwe) *Leonard Mukenge (AFRO/Burkina Faso) **Véronique Bertolotti (EMRO) **Hany Ziady (EMRO) **Monica Alonso Gonzalez (AMRO) *Phillip Glaziou (WPRO) *Irina Eramova (EURO) **Astrid Foo (OMS Guyane) *Binod Mahanty (OMS Inde) **Rex Mpazanje (OMS Kenya) **Nguyen Thi Minh Thu (OMS Viêtnam) **Nuha Hamid (OMS Soudan) **Nazar Kibangou (OMS Djibouti) OMS siège Sandy Gove, HIV/SSH/IMAI Eyerusalem Negussie, HIV/SSH/IMAI **Sisay Sirgu, HIV/SIR/IMAI **Akiiki Bitalabeho, HIV/SSH/IMAI **Joseph Perriens , HIV/SSH *Siobhan Crowley, HIV/ATC Reuben Granich, HIV/ATC *Marco Vitoria, HIV/ATC *Charlie Gilks, HIV/ATC *Rene Ekpini, HIV/PHS *Annette Verster, HIV/PHS Chika Hayashi, HIV/SIR Yves Souteyrand, HIV/SIR **Jean Michel Tassie, HIV/SIR **Dongbao Yu, HIV/SIR *André Briend, CAH/NCH *Bernadette Daelmans, CAH/NCH *Peggy Henderson, CAH/NCH Nigel Rollins, CAH/NCH Lulu Muhe, CAH/NCH *Robert Scherpbier, CAH/CIS *Craig Shapiro, IVB *Mark Spohr, IER/KMS **Philippe Boucher, HCI/HSI *Ana Betran, RHR/MPH *Archana Shah, MPS **Anuraj Shankar, MPS **Razia Pendse, MPS *Carmen Casanova, NHD/NPL *Chantal Gegout, NHD/NPL Christian Gunneberg, STB/THD *Rose Pray

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Abréviations CDC GAP CHAI FXB HRSA ICAP I-TECH IUATLD MEASURE/Evaluation MoH NLTP ONUSIDA UNICEF USAID OMS The Center for Disease Control Global AIDS Plan The William J. Clinton Foundation’s ‘’ Clinton HIV/AIDS Initiative’’ Centre François-Xavier Bagnoud Health Resources and Services Administration of the US Department of Health and Human Services The international Center for AIDS Care and Treatment Programs International Training and Education Center on HIV The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Monitoring and Evaluation to Assess and Use Results Ministère de la Santé National Leprosy and TB Programs Organisation des Nations Unies pour le Sida The United Nations Children’s Fund United States Agency for International Development Organisation Mondiale de la Santé

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Organisation Mondiale de la Santé 20 avenue Appia CH-1211 Genève 27 Suisse VIH Department E-mail: hiv-aids@who.int http://www.who.int/fr STOP TB Department E-mail tbdocs@who.int Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent (MCA) E-mail: mncah@who.int ISBN 978 92 4 259815 5

PCIMAA — Prise en charge intégrée des maladies de l’adolescent et de l’adulte IMAPC — Prise en charge intégrée de la grossesse et de l’accouchement PCIME — Prise en Charge intégrée des Maladies de l’Enfant

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 8 août 2013

Source Organisation mondiale de la santé