Summary reports on meetings 1977

1977 SUMMARY REPORTS ON MEETINGS RAPPORTS SOMMAIRES SUR LES REUNIONS KP A TKHE QTqETbl 0 COBEIDAHH51X WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE BUREAU REGIONAL DE L'OMS POUR L' EUROPE EBPOI1EI1CKOE PErMOHAJibHOE BIOPO BO3 1977 SUMMARY REPORTS ON MEETINGS RAPPORTS SOMMAIRES SUR LES REUNIONS KPATKHE OTqETbI 0 COBEIIIAHHJIX WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE BUREAU REGIONAL DE L'OMS POUR L ' EUROPE EBPOTTEHCKOE PEfl10HAJlbHOE 6IOPO B03 This collection of summary reports on meetings organized by the Regional Office for Europe reflects the main activities in the various fields of health during the past year. Following our usual practice, more comprehensive reports on these meetings have already been issued or are in preparation. The Regional Office would be pleased to furnish any additional information required. *** Ce recueil de rapports sommaires sur les reunions organisees par le Bureau regional de l'Europe donne un panorama des activites menees durant l'annee ecoulee dans les divers domaines de la sante. Comme d'habitude, ces reunions ant fait ou feront l'objet de rapports finals plus detailles. Le Bureau regional repondra avec plaisir a toutes les demandes de rensei- gnements complementaires. *** 3TOT eJCerO,ll;HblH c6opHHIC ICpaTICHX OTqeTOB O COBem;aHHRX' opraHH30BaHHblX EBponeHCICIDI: perHOH8AhHblM 6mpo, OTpaJCaeT OCHOBHhle MeponpHRTHR B pa3JIBqHbIX o6AaCTRX 3,D;paBooxpaHeHHR' ocym;eCTBAeHHhle B npoJn.JIOM ro,D;y. B COOTBeTCTBHH C npHHRTOH y Hae npaICTHICOH pa60Thl 6oAee IlOAHhle OTqeThl 06 3THX COBem;aHHRX yxe 6MAH H3,ll;8Hhl HAH HaXO,ll;RTCR B CTa,D;HH IlO,ll;rOTOBICH. PerHOHaAbHOe 6mpo C YAOBOAbCTBHeM npe,D;OCTaBHT AID6ym Heo6xOAffMYID ,ll;OllOAHHTeAbHyID HH~OpMa~HID. Leo A. Kaprio, M.D. Regional Director ~-p Aeo A. KanpHo PeruoHaAhHhIH ,D;HpeICTOp Dr Leo A. Kaprio Directeur regional 117 0 71 CONTENTS Air Pollution Bacterial Vaccine Production Cancer Cardiovascular Diseases Clinical Pharmacology Food Control Health Economics and Planning Health Education Health Manpower Development Long-term Care Maternal and Child Health Measurement of Levels of Health Mental Health Nursing Rabies School Health Water Quality Youth Advisory Services ii 1 7 13 21 25 31 37 43 47 57 61 65 71 83 89 97 101 115 ENGLISH • TABLE DES MATIERES Cancer 121 Controle des produits alimentaires 129 Developpement des personnels de sante 135 Economie et planification sanitaires 145 Education pour la sante Maladies cardio-vasculaires Mesure des niveaux de sante Pharmacologie clinique Pollution de l'air Production de vaccins bacteriens Qualite de l'eau Rage Sant€ maternelle et infantile Sante mentale Sante scolaire Services de conseils aux jeunes Soins infirmiers Soins de longue duree iii 151 155 159 165 173 179 185 199 207 211 223 227 233 239 FRANc;:AIS CO,llEPl'.AHHE BemeHCTBO .lloArocpotmaH IlOMO~b 3arpH3HeHHe B03Ayxa H3MepeHHe YPOBHeH 3AOp0BbH lCat1eCTBO BOAhl lCJm:HH'leCKaH ~apMaKOAOrHH lCoHCYAbTaTHBHhle CAy•6hl AAH MOAOAe•H OxpaHa MaTepHHCTBa H AeTCTBa OxpaHa IlCHXH'lecxoro 3AOPOBbH IhmleBaH rHrHeHa IlpoH3BOACTBO 6axTepHaAbHWC BaK~HH Pax Pa3BHTHe KaApOB 3ApaBooxpaHeHHH CaHHTapHoe npOCBe~eHHe CecTpHHCKOe AeAO IDKOAbHOe 3ApaBooxpaHeHHe 3KOHOMHKa 3ApaBooxpaHeHHH H nAaHHpOBaHHe iv 243 251 255 261 267 281 289 295 301 313 319 325 333 343 347 351 357 361 PYCCI<HH -- ,- -- - ---- -------- -------- - - - - - - l - AIR POLLUTION Working Group on Long-term Effects on Health of Air Pollution Rabka, 9-11 February 1977 Introduction - 3 - SUMMARY REPORT ICP/CEP 304(4)S 25 May 1977 High peaks of air pollution can have serious effects on mortality an~ morbidity from respiratory disease , whe reas the effects of long-term exposure to low levels of air pollution are uncertain. Evidence from studies of respiratory disease in adults in relation to air pollution have often been complicated by the need to allow for the effects on respiratory experience of cigarette smoking and occupational exposure . To overcome these difficulties , children have been selected as an appro- priate group for the study of air pollution effec ts. To this end, the Regional Office for Europe of the World Health Organization convened a Working Group in February 1971 in Copenhagen to discuss the settin g up of an international collaborative study on the relationship between air pollution and respirato ry disease in children . This Working Group agreed on the objectives, design and me thods to be used in an international collaborative study . A draft protocol was produced, together with a quest ionnaire and examination form. These were tested in pilot studies in Denmark , Poland and the Netherlands in 1972, and various modifications made (at a further working group held in February 1973 in Rotterdam) as a result . Followin g this mee ting, field studies were carried out in 1973 in Czechoslovakia, Denmark, the Netherlands, Romania and Yugoslavia; in 1974 in Poland; and in 1975 in Greece and Spain. In April 1974, a further Working Group was convened in Dilsseldorf to receive reports on the pro- gress of the studies in Czechoslovakia, Denmark and the Netherlands, all of which had been completed by that date. Analysis was well advanced and findings were available for discussion. Preliminary analysis of the Czechoslovak study found differences in respiratory disease prevalence that could be ascribed to air pollution exposure. No such differences were present in the data from the Danish or Dutch studies. As was expected, various problems arose in the conduct of the studies. minimize any differences in the field techniques used in them . Purpose of the meeting An attempt was made to Against this background, the present Working Group, comprising 20 specialists in various disci- plines, was convened: (1) to review the current position of studies of the long-term effects of air pollution on the heal~h of children, whether conducted in collaboration with the World Health Organization, or carried out under the aegis of the Commission of the European Communities (CEC); (2) to assess the methods used in these studies , and particularly the epidemiological aspects, the measurement of air pollution and that of health effects, with a view to suggesting ways of improving those methods; (3) to suggest ways in which further studies of the long-term effects on health of air pollution might be undertaken . The Working Group reviewed 7 of the studies on Chronic Respiratory Disease in Children in Re- lation to Air Pollution and discussed critically the methodology and findings. - 4 - Summary of discussions 1. Epidemiological aspects It was agreed that: (a) uniform presentation of data was essential for pooling; (b) all data from the studies should be tabulated in a uniform manner; this would facilitate pooled analysis; (c) PEFR (peak expiratory flow rate) should be adjusted for height only, and for boys and girls separately, in both control and polluted areas; each child ' s PEFR should be related to the mean height. The main priority was to complete the analysis. This would involve , among other things, cross- tabulations of information on symptoms and that on other indices, such as the education of the parents . This was necessary, since other studies had shown the importance of social and other factors in in- fluencing various indices of respiratory disease in children . The Group agreed that the data already collected should be fully analysed before further studies were started. There were good reasons for extending the s tudies , but the precise direction to be taken would depend largely on the final conclusions of the present studies. It was suggested that WHO should organize the collection and review of the findings, and should arrange a meeting(s) when this had been done to discuss what form future studies should take . 2. Measurements of air pollution The main conclusions were that: (a) a description of the network (sampling sites, measuring techniques, sources of pollution , etc . ) should be provided; (b) all available air pollution data should be on file; (c) a summary of all results of the measurements over a period of preferably one year, giving the monthly minimum, maximum and mean concentrations and frequency distributions for the summer half-year, the winter half-year and the whole year for each sampling site, should be available. From this last frequency distribution , the median (50), 90 and 98 percen tages can be read . The discussion group added that there was a need for: (d) any relevant information on air pollution episodes; (e) air pollution data for previous years . The only way that international coordination could be achieved was for a team, including an air pollution scientist , to visit all the cooperating countries. In future studies, special attention should be paid to: - gravimetric determination of suspended material, - oxidizing agents, - nitrogen oxides, - hydrocarbons, - sulfates, - nitrates. J. Meas uremen t s of health effects Th e main conclusions were as follows. Measurement of PEFR was recognized as a convenienL a nd suff iciently sensitive method for detect- ing disturbances of bronchial conductance in epidemiological studies. The peak flow me t e r had been proved to be as useful as, or even more useful than, the spirometer . The analysis of maximum, in- stead of mean, PEFR values was recommended. PEFR values must be adjusted for body height, and ad- justment based on the results obtained was preferred to any theoretical adjustment. It was advis- able to keep in reserve the same numb e r of peak flow mete rs as were used at the beginning of the study. The analysis and the presentation of the findings were considered, with very few exceptions, to be both inadequate and incomplete . Further analysis of the data already obtained, if possible, was encouraged. The Group proposed that refe r e nce centres should be established , responsible for develop- ing screening methods and techniques, quality control, ensuring the coordination and uniformity of studies, etc. In s uch centres, new functional tests could be evaluated by comparison with the re- sults of previous studies, carried out strictly in accordance with an agreed procedure , by selected institutions , It was suggested that the objectives of the study should be broadened. in order to cover th e following problems : - causes of chronic respiratory dis eases , - natural history of their development, - ear ly detection. Th value of a longitudinal study with a new child population was also discussed . Studies on the above-mentioned scientific problems should be encouraged. are, however, outside the t e rms of reference of the previous study. The aspects listed General conclusions and recommendations In three countries a possible association had been found between long-term exposure to air pol- lution and some respiratory indices in children. Analyses had not yet progressed sufficiently for a firmer statement to be made . However, the pooled data from several countries suggested a consis- tent relationship between air pollution and some respiratory indices. It was agreed that, in the main, the original objectives of these studies had been achieved . The potential advantages of combining the findings from the studies were emphasized; for this to be done, a common method of analysis and format for presenting the findings was required . This was agreed to be a major priority and applied both to the air pollution findings and to those from the epidemiological field surveys . The Working Group recommended that those methods of analysis and presentation of findings discussed and agreed at the meeting should be applied to each study and the results sent to the Regional Office for Europe by 1 September 1977 . The findings would then be com- bined and present ed in a suitable manner. The results of such an analysis could be of value in many countries in assisting in the framing of policies on air pollution control . These results should therefore be widely disseminated by WHO . Among other points discussed was the need for coordinating studies at all stages . important role to play in facilitating such coordination . WHO had an The Working Group strongly supported the continuation of studies into the health effects of air pollut ion in children. It was recommended that, following the completion of the analysis of each study, a Working Group should be convened to advise on the need for further res earch in this field, e.g . , by conducting longitudinal studies. - 6 - To this end, the Working Group r ecommended that the Regional Office for Europe should explore the possibilities for continuing financial support for these developments, as they contribute to the res piratory aspects of the WHO programmes for the care of the aged . The expertise brought by representatives of the CEC involved in a similar series of studies was appre ciated, and contributed to the success of the Working Group. - 7 - BACTERIAL VACCINE PRODUCTION Working Group on Bacterial Vaccine Production, Control and Use Zagreb, 23-27 May 1977 1. Introduction - 9 SUMMARY REPORT ICP/LAB OOS(S) 8 June 1977 Two elements are essential in the control of infectious diseases by means of immunization: the supply of effective, safe vaccines for use in well planned immunization programmes, and the availa- bility of efficient delivery systems. While most of the developments and innovations in the vaccine field have taken place in the field of virus infections, comparatively less has been achieved during the past decade in respect of bacterial infections. However, there seems to be an increasing need for the development of new vaccines as well as the improvement of some existing ones. This could now be envisaged in view of the rapid advances being made in biochemistry, molecular biology and production technology. 2. Revi ew of the present situation 2.1 Production Despite the availability of a large body of expertise and technology concerning bacterial vac- cine production, approximately 75% of the world's population remain unvaccinated against the impor- tant bacterial diseases. If effective delivery could be organized, the production of sufficient vaccine to meet the total world demand would now be practicable. The production requirements of developing countries could be met with greater economy by the use of reliable, good-quality appara- tus equipped with built-in safeguards against contamination. 2.2 Control While modern quality control is intended to ensure that every dose of every product is pure, safe and effective, these objectives are, inevitably, incompletely achieved. Although the control of methods differs from country to country, a common pattern is evident. Satisfactory vaccines can best be assured if: the manufacturer's facilities are adequate, the techniques of manufacture and testing are appropriate, and an independent quality control laboratory is operative. The WHO recommendations serve as an essential minimum standard for all countries and thus faci- litate the interchange of reliable vaccines between countries, whether by sale or donation. 3. Trends in specific vaccine production The participants reviewed recent trends in the production of diphtheria, tetanus, pertussis, BCG, typhoid, cholera and meningococcal vaccines and discussed the developments in Haemophilus influenzae ~. pneumococcal, gonococcal and pseudomonas vaccines. New vaccines were considered - 10 - necessary because of 4. the development of antibiotic resistance; the increase of cross-infection in hospitals associated with more advanced care-procedures; the appearance of new high-risk groups, and changed expectations as countries develop economically. Vaccine needs in relation to the epidemiological situation in the European Region The need for bacterial vaccines has diminished during the past decade, primarily because of their effective utilization in most countries of the European Region. However, in the Region as a whole the situation is more unstable than official notifications indicate, owing to (a) the great volume of international travel (e.g. by migrant workers, tourists and their families) and (b) the gradual reduction in immunization activities and the lack of natural exposure to infections. A very important additional factor which makes a precise assessment of the needs difficult are the well-known shortcomings in the accuracy and completeness of notifications. The countries of the European Region have an important role to play in assisting the developing countries of the world to solve the problems of their vaccine needs, in particular those related to the WHO Expanded Prog- ramme on Immunization. 5. Collaboration in production and control at national and internatienal levels This topic was discussed with regard to vaccine production, supplies and control. In deciding whether vaccines should be produced by a country, the two major factors involved are economics and technology. WHO is in a position to collaborate with all countries to assess the problems involved and arrive at a balanced view. It is essential to ensure that all vaccines used in WHO programmes comply with WHO requirements . Such quality control could also be performed by all countries and WHO is encouraging this activity, even in those countries which do not produce vaccine. 6. Training aspects of personnel engaged in production and control Training in the control of immunobiological preparations has three phases: control in the course of production, control of the final preparation, and control of the preparation's efficacy in the field. Training in production technology for producers should be introduced into the programme of the course and, furthermore, the control of immunobiological preparations should be considered an indis- pensable part of producers' training. The preparation of manuals is of special importance as an expanded programme of innnunization activity. Three manuals would be necessary: a manual for the control of immunobiological preparations, a manual for the production of immunobiological prepara- tions and a manual on the use of immunobiological preparations. 7. Research in production The many areas for possible improvement in the technology of bacterial vaccine production were highlighted. It was necessary to improve the quality of vaccines, particularly with regard to potency, to increase the quantity of vaccines and to provide homogeneity from lot to lot. Points deserving particular attention for specific vaccines with regard to strains, media , markers, methods of killing and toxoiding, purification, adjuvants, stability, filling and packaging were discussed. 8. Research in control Control is applied to the raw materials and to the production stage as well as to the final product. By far the most frequent activity is the control of sterility, which is applied at all stages of production. Although the current requirements are resulting in satisfactory control, seme amendments are being considered. The control of safety is also a problem constantly under review. 9. Role of WHO in collaboration with developing countries in the vaccine field With the abundance of technical knowledge and technological means that exists in the countries of the European Region, all the prerequisites are met for the transfer of technology for the produc- tion and use of vaccines to the developing countries of other continents. - 11 - One of the main functions of WHO and the WHO collaborating centres for bacterial vaccines should be to assist developing as well as developed countries not only in the production and test- ing of vaccines but also in the planning and evaluation of immunization programmes. This involves a sear ch for optimal immunization schedules, the highest effectiveness for a given expenditure, and the best cost/benefit ratios. Well equipped laboratories in the European Region could possibly aim to solve the following probl ems faced by developing countries: the preparation of stable vaccines that can be used in rural areas without refrigeration facilities; the development of simple markers or procedures for monitoring the potency and possibly the toxicity of vaccines in the field; the preparation of combined antigens needed to meet specific situations in developing coun- tries, such as DPT-typhoid and DP-meningitis, and the development of safe and potent oral vaccines which are easy to apply in public health practice and do not carry the risk of severe reactions or the spread of serum hepatitis. - 13 - CANCER •Working Group on Child Cancer Control Prague, 25-28 April 1977 - LS - SUMMARY REPORT ICP/CAN 002(S) 1 June 1977 Within the framework of its programme in maternal and child health (MCH) and cancer, the Regional Office for Europe of the World Health Organization convened a Working Group on Child Cancer Control. The meeting was attended by 19 temporary advisers from 15 European countries, and by represen- tatives of the WHO Regional Office for Europe. The Working Group took note of the results and recommendations of the Expert Committee on Cancer Control (WHO headquarters, 1965), the Group Consultation on Paediatric Oncology (WHO headquarters, 1972) and the Working Group on Organization of Comprehensive Cance r Control Programmes (WHO Regional Office for Europe, 1972). Some of its findings will be used for the Conference on Cancer Control, to take place in July 1977, and for a planned study on child cancer. The scope and purpose of the meeting was to contribute to a better understanding of exis ting needs and demands for services for children suffering from malignant diseases (haemoblastos is, solid tumours and other malignant proliferating diseases), which rank as a major cause of natural death in children in most European countries. Topical problems of child cancer control, the efficacy of treatment and management methods were considered first. It was noted that a multidisciplinary approach to childhood cancer treated at child cancer centres had resulted in a considerable improvement in the rate of cure of some kinds of cancer in the past 10 years. Further support was needed to achieve still better results and to prevent side- effects of treatment. Total care of the child, his family and his surroundings was necessary if psy- chosocial problems were to be avoided. The figures on morbidity and mortality in the European Region showed that there was no increase in the number of children affected by cancer. Nevertheless, better registration of childhood cancer morbidity was needed in the Region. Concerning the nomenclature of morphology in childhood cancer, the WHO International Classification of Diseases for Oncology (ICD-0) is used . With regard to the nomenclature of tumour localization, the ICD-0 has to be amended by the International Union against Cancer (UICC) and the International Association for Paediatric Oncology (IAPO) and this work is under way. A staging system based on the TNM system is also being prepared. The relationship of childhood cancer control to other health services was considered by the Work- ing Group, which believed that a positive approach to cooperation with other institutes working in the field of childhood cancer was necessary. The centralized treatment of children with cancer was es- sential to obtain better treatment results , to ensure total care and to stimulate research in that field. To provide a further assessment of the diagnosis and to assist in planning treatment, the initial treatment had to be carried out in a centre under the supervision of paediatric oncologis ts. The follow-up treatment might be performed under the supervision of a local doctor, who should always fo llow the system of treatment as planned by the centre. Children's hospitals or cancer institutes with special paediatric units were regarded as suitable locations for such paediatric cancer centres. For medical and economic reasons it seemed necessary that there should be close links between cancer centres, general hospitals and blood transfusion services so as to prevent any duplication of medical actions. Various specialists, e . g ., paediatric cancer surgeons, paediatric radiotherapis ts, paedi- atric oncologists and pathologists, should be available at the centres. As it was expected that 13-16 new patients per 100 000 children up to the age of 18 years would be found, a population of about 4-5 million people would be needed to set up a child cancer centre that would receive enough patients to do its work properly and would gain enough experience in treatment and in providing the - 16 - necessary total care. The number of beds in such a centre would differ according to the local situ- ation and social factors; on average, 40 outpatient and inpatient beds per centre might be considered an optimal number. As older children and adolescents were also prone to cancer, adolescent cancer units should be set up in conjunction with paediatric cancer centres. As far as possible, the treatment should be performed on an outpatient basis because home surroundings were best for the child from the psycho- logical point of view, while entailing less expenditure. After being treated for cancer, the child or adolescent needed to be rehabilitated physically, mentally and socially. Such rehabilitation should be part of the initial treatment plan. Physical rehabilitation had to be performed by specialists in that field under the guidance of cancer centres. Mental rehabilitation, too, had to be offered to the patient but also, in most cases , to his relatives and other persons involved in his upbringing. He lp had to be given in the school to prepare the child for a normal social position after attaining adulthood and there should be assistance in pro- viding suitable professions for cured patients. Social rehabilitation was a necessity also for the family of a child with incurable cancer and it should be extended after the death of the child. Despite the fact that secondary malignancies were very rare occurrences, they were worth register- ing because they could be after-effects of treatment or part of a genetic disorder. Turning to the subject of marriage and fertility in relation to children cured of cancer, the Group recognized that a moderate increase in genetic risk as well as decreased fertility were to be expected after intensive anticancer therapy, although the degree could not yet be properly assessed. The patient should be informed of the situation and advised to discuss the problem with his doctor before marriage. In the event of marriage the patient should be asked to cooperate in further stud- ies on the subject by bringing his offspring for medical supervision at the treatment centre. The prevention of childhood cancer, etiology, epidemiology and high-risk groups were among the aspects discussed. Most cancers in young children were believed to be initiated before birth. Immunological factors could play a role, though mostly in the groups with leukaemia and lymphomas. Hormonal and chromosomal factors had also been shown to be important. Furthermore, the aspects of radiation should be considered. Congenital defects and malformations were associated with a high-risk group of children develop- ing Wilms' tumour, and also with those affected by adrenocarcinomas and hepatoblastomas. Not much was known of the possibility of drugs and chemicals causing cancer in childhood, though Idontwin and immunosuppressives might lead to a higher risk of neoplasias. Viral causes of childhood tumours were still not proved, although Epstein-Barr virus had been mentioned in connexion with African lymphoma and nasopharyngeal carcinoma . Epidemiological studies were very badly needed and should be conducted simultaneously and along parallel lines in children and adults. Screening methods in childhood oncology were not particularly useful for arriving at an early diagnosis. They were only possible for the exact diagnosis of catecholamine-active neurob las t oma and alpha-photoprotein in several embryonal tumours . Early diagnosis could only be achieved by im- proving the education of doctors and the public. Education in paediatric oncology should be inten- sified at all levels as an integral part of cancer control. It was stressed that early detection was the most important factor in treatment programmes for children with cancer, and the responsibility for providing such education lay with the centres. As the past 10 years had seen considerable progress in treatment, the Working Group recommended that the achievements be assessed in cooperative clinical studies and trials, including statistical analysis on an international basis and international studies on the early and late effects and side effects of treatment. Such studies should be carried out by the paediatric cancer centres in co- operation with paediatric clinics. As cancer in children differed from that in adults, an adjustable system of registration, nomen- clature and classification had to be devised. A uniform simple system of staging following the TNM system should be used. The existing uniform morphology classification system (ICD-0) should be fol- lowed, and a tumour site classification comparable to ICD-0 should be encouraged . The registration of childhood cancer needed to be conducted on a national basis in such a way that intercountry com- parisons were possible . Conference on Comprehensive Cancer Control Copenhagen, 11-15 July 1977 1. Introduction - 17 - SUMMARY REPORT 1 ICP/CAN 004(S) 26 July 1977 The Conference on Comprehensive Cancer Control was convened to review the cancer services in the Region and particularly to advise governments and WHO on their future activities. The Con- ference was attended by 52 participants, including representatives of governments and of inter- national agencies, WHO consultants and temporary advisers from disciplines such as clinical medicine, epidemiology, oncology, economics and public health administration. It took place against a back- ground of rising cancer mortality in the Region, increasing expenditure on resources, including technology, increasing interest on the part of the general population and of increasing research effort. There is probably more per capita cancer control activity in Europe than in any other part of the world. In spite of this, however, cancer (with one or two exceptions such as stomach and skin cancer) is increasing the absolute and relative toll it takes in death and illness. This new im- portance is partly due to the aging of the populations of the Region, partly due to the relatively faster decline of other causes of death, and partly due to a real and somet imes alarming increase in incidence . The Conference was preceded in 1972 by a Working Group on the same subject and had access to the reports of several relevant and recent WHO meetings. The WHO Regional Office for Europe has only a limited number of activities in the field of cancer and, in view of its increasing importance and the decision to review the matter in the Regional Committee of 1977, the Conference was conscious of its special responsibilities at this time. After hearing reports from the 21 participating countries on their own very varied control acti- vities, the Conference concentrated on a study of the patterns and challenges of cancer in the Region. It was particularly concerned with the need for health education, an understanding of the disease's socioeconomic consequences, research in relation to services, the training of personnel and the growing need to coordinate control activities. Working papers on the last five topics were presented to the Conference. 2. Cancer control in Europe: areas of concern In reviewing control measures taken in the Region against the rising incidence of the disease in all member countries, the Conference identified eight overlapping "areas of concern" where effect- ive progress could be made. 2.1 Data and information systems These are of critical importance to all aspects of cancer control. Their sources, quality and use in standard form influence and perhaps actually affect the outcome of all cancer control work. 1 "Cance r control consists of a series of measures based on present medical knowledge in the fields of prevention, detection, diagnosis, treatment, aftercare and rehabilitation, aimed at re- ducing significantly the number of new cases, increasing the number of cures and reducing the in- validism due to cancer."(EURO 8102, 1973) 2.2 The planning and organization of services including manpower The planning and organization of cancer services are part of a systematic approach to all health services and to the problems of health manpower development. Considerable concern was felt over poor recruitment and unsatisfactory training, pa·rticularly of epidemiologists. 2 . 3 Evaluat ion and the cycle of evaluation and innovation The complexity of the problems being tackled call for refined evaluation techniques and new in- dices. It should also be possib l e for the sys t em of ca re to be changed as a result of evaluation. 2.4 Communication and coordination of control activities In spite of international da ta banks, clearing houses, new journals and innumerable meetings of experts, the intercountry transfer of knowledge is still inadequate. 2 .5 The implementation of existing knowledge Beyond the trans fe r of knowledge its implementation involves the greater and more difficult issue of how it is accepted and finally acted upon. The Conference felt that the effectiveness of control was often less than might be expected - considering the knowledge at our disposal. 2.6 The effectiveness of clini cal and epidemiological work Of the two main kinds of control activity - clinical and epidemiological - the former inevitably claims most of the resources . Those used to study the effectiveness of clinical intervention are very small i n comparison. The resources devoted to epidemio ogical activities are even smaller and thei r effectiveness is hampered by a shortage of skilled manpower, poor information systems , crude measures of outcome and restr i cted access to data . 2.7 Primary prevention and health educa tion The Conference placed much confidence in the primary prevention of cancer. Control of environ- mental and occupational carcinogens and the guidance of human behaviour by means of early education were of growing importance - and difficulty. Neither was attracting sufficient resources or manpower. 2.8 Secondary prevention, early detection and screening It was in the controversy over the cost s and benefits of control by early detection that there was most di.sagreement. The vital questions "whether earlier reaUy means better" and ''how sure do you have to be before changing policy" will eventually have to be answered . The Conference considered the matter one of considerable urgency. 3. Conclusions and recommendations 3.1 The importance of comprehensive cancer control The Conference on Comprehensive Cancer Control considered the above eight "areas of concern" suf- ficiently serious to warrant a special recommendation to the WHO Regional Director for Europe. Briefly stated, this recommendation is as follows: that the Conference regards the increasing importance of cancer to the European Region as sufficient in itself to uXll'Tant placing this disease group (and par- tiaularly the organization of services for its control) on a comparable footing to that of cardio- vascular diseases and traffic accidents as regards t he attention and concern of the Regional Office . The fact that very large national and international resources are expended, apparently to such limited e ffect, suggests not only that cancer deserves the maximum of attention, but also that not all present scientific knowledge is being exploited . 3.2 Eight areas of concern Among all those endeavours in the field of cancer control which were likely to be deve l oped in the Region , the governments and agencies represented by the participants and WHO should attend spe- cifically to t he eight "areas of concer n" outlined above . 3 . 3 Specific forms of action The specific attention recomme nded in 3.2 above could take many forms. In part icular multi- dis~i plinaPy _resea:l'ch should be sponsored (preferably with international agreement and prot~cols), nat~onal adv~sory boards established and pilot areas and operational experiments should be promoted. - 19 - There should be further standardization, the confidentiality of records should be maintained while guaX>anteeing access for resea:l'ch, and steps should be taken to remedy the serious shortage of workers in certain fields. 3.4 Research orientation Research policies in the Region were shown to be heavily biased in favour of curative measures. The Conference recommended that, without necessarily diverting resources from the vital curative sec- tor, the prevention of cancer should receive much more attention . 3.5 National cancer policies National cancer policies do not exist in a number of countries of the Region. The Conference, while wishing to recomnend that such policies be promoted, was conscious of the very ge neral nature of such a recommendation. However, it recorronended the systematic study and exchange of information, the discussion of the component parts of such policies as well as the consideration of the pa:l't to be played by cancer services within national health services as steps to1.J.X1.r'd the creation of such policies. 3.6 Improvement of cancer control services throughout the Region The Conference recomnended the acceptance of the "ta:l'get " date of the yea:l' 2000 for the achieve- ment of equal (and of course, comprehensive and effective) cancer control services in the countries of the Region. - 21 - CARDIOVASCULAR DISEASES Working Gro up on the Long-term Effects of Coronary Bypass Surgery The Hague, 1-4 November 1977 Introduction - 23 - SUMMARY REPORT ICP /CVD 003(8)(S) 22 December 1977 Coronary heart disease (CHD) is a major health problem and cause of death in Europe as in other developed countries. Its manifestations are mul t iple and include sudden death, myocardial i nfarction, hear t failure and angina pectoris . The symptom of angina pectoris presents with r anging degr ees of severity and patients may be considerab ly handicapped . Many patients respond to medical management but the de- velopment of coronary artery bypass grafting (CABG) has offered a new approach. Under the auspices of the WHO Regional Office for Europe and in collaboration wi th the Govern- ment of the Netherlands, 26 cardiologists (both physicians and surgeons) from Member States in the European Region, the United States of America and Aus t ralia met t o review the current evidence with regard to the indications and benefits of CABG, to assess t he present situation in Europe and t o sug- gest what facilities are required. Discussions centred on the following topics: (a) the influence of drug treatment and secondary prevention on the natural history of CHD; (b) the results of uncontrolled and cont rolled studies on the effect of CABG on symptoms and survival; (c) the indications fo r CABG; (d) the indications for coronary angiography and other i nvestigations in diagnoses; (e) the demands and needs fo r CABG and coronary angiography in the communi ty; (f) the optimal / minimal resources for a cardiac centre undertaking investigation and surgery of CHD; and (g) areas for furthe r research . Conclusions Participants r eached the following conclusions . 1. There is a need f or CABG in the management of patients with symptomatic CHD in the form of an- gina pectoris. Definite indications at present are: (a) severe angina not r esponding to optimum medical therapy; (b) unstable angina not responding to optimum medical therapy ; (c) symptomatic left main coronary artery disease. 2 . Th0re ma y be further indications but these are under cont inued investigation. 3. CHD wi ll remain a maj or burden to the community in t he coming decades. Severe angina is rel - atively uncommon, but in many instances can be alleviated by surgery. Any increase in survival would be an addit iona l benefit, though no fi rm evidence is available as yet of this happening . 4. Preventive and curative measures for CHD should continue to be sought. The needs o f each com- munity for CABG will vary according to the prevalence and incidence of CHD in each area and these should be establ ished. A t entative approach to estimate needs has been proposed. 5 . The pe r year surgical t o o ther op timum size for a centre for cardiac surgery should of congenital , rheumatic and coronary heart disease . cardiology links was recognized, a nd it was stressed medical facilities. be capable of operating on 500-550 cases The importance of close medical and that such centres should be attached 6. Areas for further r esearch inc lude the accumulation of data relating to prevalence and incidence of CHD in the community and continued studies on the long-term effect of surgical intervent i on, using, when possible, standardized protocols. 7. Clinical s ituations where i ndica tions are not definitely established should be the subj ect of further research and centres beginning on cardiac surgery should confine themselves to established ind ications. - 25 - CLINICAL PHARMACOLOGY Working Group on Clinical Pharmacological Services Bonn, 26-29 April 1977 1. Introduction 27 SUMMARY REPORT ICP/PHA OOS(S) 2 June 1977 Governments, national and other authorities and broad sections of the public in many countries have become increasingly concerned that drugs are not being used in medicine as efficiently and as safely as they should be. It is the duty o f health authorities to ensure that safe and effective drug therapy is not impeded by failure to apply clinical pharmacological knowledge. Clinical phar- macology should therefore be integrated into medical practice. I t i s known that drugs may be presented in as many as 38 forms, administered to the patient by 31 dif f e r ent routes offered in 43 diffe rent dose units; the frequency of administration may be governed by one of 30 different programmes. Specialist advice is gene rally required at all levels of health care involving drug therapy. 2. Clinical pharmacology in universities As with other clinical departments, the functions of a clinical pharmacology department (or subdepa r t ment of departments of pharmacology and/or medicine) will be to engage in t e aching, re- search and the pe rformance of services. Se r vices fall into the following classes: patient care, pharmacokinetics (adsorption, distribution, metabolism and excretion of drugs), pharmacodynamics (biological or therapeutic effect of drugs), advisory services such as advice on individual drug problems, design of clinical trials, prescription policies and drug information systems. Collaboration with other specialist departments should be a prominent aspect of the activities of a clinical pharmacologist in a university department and the maintenance of close contact with clinical pharmacologists in regional and district hospitals and medical centres will be mutually profitable . 3. Clin i cal pharmacology in regional and district hospitals The i ntroduction of clinical pharmacologists into regional and district hospitals is needed to ensure saf e and effective drug therapy and continuing education in drug use. 4. Cl i nical pharmacology in primary care (general practice and other community health services) Since more than 75% of drugs are prescribed in general practice, the contribution of clinical pha rmacology t o rational drug therapy will have an important impact on community health services. L__ - .'8 - 5. Co llab oration between members of the hospita l team The Work ing Group considered in some deta il the collaborative aspects of the clinical pharma- co logis t's work wjth c linicians, pharmacists and nurses. 6. Collaboration involving special services and units The activities of hospital drug committees, drug information and poisons information services, intensive care services, clinical chemistry laboratories and geriatric and paediatric departments were discussed. 7. Role of the clinicial pharmacologist in continuing education The low standard of prescribing throughout medicine is accompanied both by a lack of knowledge about drugs, including their comparative merits, and by the absence of an intellectual framework re- garding the choice and us e of drugs. The clinical pharmacologist can play a major part in both areas and should collaborate with the whole range of clinical specialists in applying the principles of pharmacology t o drug use in each area. All ava ilable channe ls of education and information should be used. The public also r equires to be educa ted in what can reasonably be expected of drugs, in the im- portance of compliance with prescribing instructions and in the principles and practice of rational self-medication. 8. Ca r eer structure for clinical pharmacologists When health authorities appoint clinical pharmacologists it is obvious that they must provide a suitable tra ining and career structure . 9 . Drug us e s tudies When a drug is released for general prescription (registered and marketed), there remain many aspec ts of its e ffects and use that are not yet fully defined. Further studies are required in what i s o f ten called "phase f our" of the clinical evaluation; this includes both quantitative and quali t ative aspects. Methodology consists in studies of drug sales and prescribing figures and patterns, and inter- views with doctor s and patients; to be meaningful, the data obtained should be correlated with ad- verse reaction reports or other medical statistics . 10. Development of national drug policies Gcvernments have a responsibility to promote the safe and effective use of drugs. Activities include the formulation of new legislation, regulatory control of new and old drugs , modes of supply (prescription, nonprescription), preparation of formularies and therapeutic guidelines , social as- pects of drug use and abuse (e . g. in relation to driving, dependence), monitoring programmes, 'the use of drugs in animal husbandry (e.g . feeds) that may have consequences for man . In all these areas the clinical pha r maco l ogist can make an essential contribution . 11. Role of the clinical pharmacologist in the pharmaceutical industry Duties will include participation in drug development and design and the conduct of studies of new and established drugs, the education of representatives and publicity men, the supervision of f irms' information and promotional services, the collection and evaluation of adverse reactions, and liaison with official regulatory authorities . 12 . Drug monitoring The development of monitoring procedures implies the encouragement of voluntary reporting , pos- itive surveillance of hospital populations for adverse effects in general , the surveillance of pa- tients rece iving a particular drug that is under suspicion, including detailed case studies, and r ecorded release programmes for newly introduced drugs, both in hospital and in general practice. The clinjcal pharmacologist is qualified to stimulate and conduct these studies, which should generally be based on a national coordinating centre supported by regional and district clinical pharmacologists. - 29 - The international exchange of i nformation and collaborative studies are essential . The Wo rking Group s trongly recommended tha t a high priority in the WHO progrannne should continue to be accorded to this activity. 13. Priorities in clinical pharmacological services The parti.cipants agreed that the first priority was the es tablishment of clinical pharmacology departments or subdepartments in a ll medical schools, followed by the development of regional and district centres. 14. Costs and benefits of clinical pharmacology Clinical pharmacology has much to contribute to safe and effective drug therapy and therefore to health care. The Working Group recommended that WHO should consider sponsoring an investigation and analysis of the costs and benefits, including financial and social, of clinical pharmacology in health care. Sixth European Symposium on Clinical Pharmacological Evaluation in Drug Control Deidesheim, 22-25 November 1977 - 30 - SUMMARY REPORT Introduction ICP/PHA 004(S) 20 January 1978 The meeting was attended by 11 temporary advisers, 11 representatives of other organizations, 42 participants from 29 countries and 5 representatives of WHO . The proceedings conformed to the pattern established last year in that two important groups of drugs were discussed in addition to a number of general topics involving clinical pharmacology and drug control. Topics discussed Concern was registered that the science of clinical pharmacology was, in general, under-developed within Europe, and that the shortage of adequately trained personnel was even more acute in develop- ing countries. It was emphasized that clinical pharmacology is an essential element in the evalua- tion of the efficacy and safety of drugs at all stages, both before and after their registration. In particular, the vital importance of drug epidemiology to any efficient system of post-marketing surveillance was recognized. It was acknowledged that no entirely satisfactory system of surveillance had ye t been devised. The value of relevant drug sales figures to the interpretation of spontaneously reported adverse re- action data was stressed and the pharmaceutical industry was urged to release this in formation to national drug regulatory authorities. Whereas it was considered essential that further experience should be obtained of various systematic methods of monitoring such as "monitored release" and "re- corded release", it was anticipated that economic and logistic considerations would place an inevit- able constraint on the development of these methods. Recommendations 1. WHO, together with other international and regional associations sharing allied interests, should stimulate the further development of clinical pharmacology and drug epidemiology. In par- ticular, increased opportunities for training physicians from developing countries in European cen- tres of clinical pharmacology should be created. 2. Appropriate recognition should be accorded to training in clinical pharmacology provided within the pharmaceutical industry, and academic clinical pharmacologists should be encouraged to gain ex- perience, both within i ndustry and in drug regulatory agencies. 3. Efforts should be intensified to improve post-marketing surveillance of drugs with respect to efficacy as well as adverse reactions, and international collaboration in this field should be en- couraged. In some instances, it may be appropriate to defer definitive registration of a new drug until satisfactory performance has been demonstrated in post-marketing studies. 4. Some international harmonization of measures regulating self-medication is considered desirable, and controls applied to herbal remedies should, in principle, be analogous to those applied to other drug products. 5. WHO should take measures to collect and compare guidelines developed by nat ional drug regulatory agencies (and by regional bodies, including Benelux, CMEA, and EEC), and to encourage consultation between the authorities responsible for them . Detailed guidelines for specific types of thera- peutic agents should also be established . - 31 - FOOD CONTROL Conference on the Organization and Methodology of Food Control Laboratories Copenhagen, 24-28 October 1977 1. Introduction - 33 - ICP/FSP 003(S) 21 December 1977 SUMMARY REPORT The aim of this Conference, held at the Regional Office, was to review the organization of food control laboratory services in Europe, to discuss the role of food control laboratories at central, regional and local level, and to consider basic requirements for a local food control laboratory. It was attended by participants from 16 countries in the European Region of WHO, 10 temporary advis- ers, representatives of FAO, ISO, EEC and two observers . Four staff members of the Regional Office and one member of WHO headquarters staff also participated. Short reports were presented on the organization and methodology of food control laboratory services in 16 European countries, 10 background papers were read on microbial and chemical health hazards, on the role and the organization of food control laboratories, and on the training of lab- oratory personnel. 2. Discussions and conclusions 2.1 Food and disease Despite progress in the control of communicable disease generally, there seems to be a consider- able increase in acute illness from foods of many types. This appears to be related to the spread of large-scale industrial production of food, often for very wide distribution, and to the popular- ity of mass catering and of convenience foods. There are also signs of increases in chronic disease. Changes in microbial pollution of the environment related to technological development appear to have implications for health. The increasing chemical pollution of the environment also causes grave concern . 2.2 Control of acute illness Outbreaks of acute foodborne disease need to be recognized quickly and the source identified as fast as possible. This enables immediate steps to be taken to check the outbreak, after which improvements should be instituted in food production and handling procedures, with the aim of elim- inating the hazard. Finally suitable monitoring techniques should be established so that sufficient early warning can be given of any imminent recurrence of the problem. 2.3 Monitoring and surveillance Appropriate monitoring and surveillance programmes should be established to check for the pre- sence of recognized chemical and microbial hazards in animal feeding stuffs, raw materials and pre- pared food, at all stages of manufacture, distribution and sale. 2.4 Control of chronic illness More information is required about the incidence and causes of foodborne disease. and especially on the role of food in the development of chronic, degenerative and malignant disease. 2.5 Effectiveness of food control measures Long- and short-term epidemiological and other information is required to assess the effective- ness and efficiency of food hygiene measures, food production techniques and monitor~ng systems. - 34 - 2.6 Front-line food control unit Adequate food control can only be achieved by the efficient functioning of front-line units responsible for the safety and quality of food. To function efficiently, such units must have staffs of competent and well trained inspectors. 2. 7 The role of the laboratory The laboratory is the other leg of the front-line food control unit. It should be situated within convenient distance of the population and the industry to be served, and should be easily accessible to the inspector. It should be organized so that it can, where necessary, take part in large-scale and local surveillance progrannnes. It should be capable of routine monitoring for the quality and safety of food at all stages of production, distribution, and sale. It should also be capable of providing rapid and intensive analysis when food is suspected of presenting a public health hazard or when an epidemic of foodborne disease has occurred. The laboratory should provide a local centre for the collection and collation of relevant information about food and foodborne disease. 2.8 Organization of laboratories Either all analyses can be performed in a limited number of laboratories equipped to perform all examinations, or there may be a relatively large number of local laboratories providing only basic analytical services. Centralization requires sophisticated communication services, which may be extremely expensive , and is dependent on effective facilities for the rapid transport of samples to the laboratory. In countries with limited resources and poo r transport ser vices, it may be essential for initial laboratory investigations to be performed locally. 2.9 The front-line laboratory Its work should be aimed at the examination of food in the context of potential health hazards to the human population. The laboratory should be able to perform standard microbiological exam- inations and basic chemical analyses. The laboratories should be supported by regional and central reference laboratories where progressively more sophisticated and specialized methods of analysis are available. The central laboratory should ensure that standards are maintained, by in-service training for laboratory staff, by refresher courses at the central laboratory or appropriate academic institu- tions, by collaborative studies and by quality control programmes. 2.10 Connnunication and data collection Laboratories should be in regular connnunication with adjacent food control units and with any other local laboratories concerned with human or animal disease control. In addition there should be vertical communication with regional and central laboratories and with the central a uthority re- sponsible for food legislation. Information should be appropriately processed at each stage as it passes upwards to the central authority. Information on research developments and relevant stan- dards should be collected by the central authority or the central laboratories, as appropriate, and passed down to the front-line laboratories. Suggestions for local surveillance programmes or re- quests for their participation in large-scale surveillance programmes should be similarly trans- mitted to the front-line laboratories. 2.11 Training of laboratory staff The head of the laboratory should wherever possible have a professional qualification with the relevant postgraduate training. The technical staff should have a thorough basic training in lab- oratory techniques, and this should be reinforced by regular in-service training and refresher courses. 2.12 Industrial laboratories Wherever possible, the food industry should be encouraged to set up its own laboratories to en- sure that its products reach accepted standards for safety and quality. These laboratories should be independent of the official food control unit but should be in regular communication with it. 2.13 Collaboration in training By providing training facilities in their own laboratories, industrialized countries can col- laborate in the development of laboratory services in developing countries. These are of importance - 35 - in providing basic training in teaching new techniques and in maintaining standards. However, it is essential to ensure that the student is not trained in techniques and methods of analysis irrel- evant to problems in his own country or which he would be unable to carry out on his return due to the l ack of sophisticated facilities. 2.14 Control of food exported to industrialized countries Many developing countries export food to industrialized nations. For this food to meet the standards demanded by importing nations, the developing countries may have to set up highly sophis- ticated laboratories . These should not prejudice the development of domestic food control services. Importing countries should try to ensure that they require only those standards that are essential to obtain the desired degree of safety of the food in question . Wherever it is consistent with safety, they should be satisfied with the results of tests within the capacity of a basic laboratory in a developing country. Importing countries should, as far as possible, make the results of all analyses available to the producing country, and wherever possible producers should provide means of identification of the source of different batches, a number of which may comprise a single shipment. 2.15 Standards Dif fering requirements of importing countries, both as regards standards for foods and the me- thods by which these are to be assessed, can cause considerable difficulties and expense to the pro- ducing country, the laboratories of which may have to use a large number of techniques and work to a variety of standards. Producing countries would be greatly assisted if international standards for food and internationally agreed standard methods could be accepted by all importing countries. Finally, the efficiency and rationality of food control units depend on planned inspection with established objectives and supported by all relevant information, proper sampling, adequate labora- tory techniques and competent personnel. These would provide high quality results which should r each t he decision-makers at the right time for effective public health action. 3 . Recommendations The participants considered it was essential to: (1) promote research at national and international levels into methods of assessing the econ- omic effects of foodborne disease and of obtaining a cost/benefit evaluation of food control measures; (2) establish, by every possible means, national and international programmes to monitor the presence of residues and .contaminants, such as mycotoxins, in food and animal feedstuffs; (3) give high priority to setting international standards for the quality and safety of food; (4) give high priority to the development of standard analytical techniques; (5 ) promulgate a code of ethics for international trade in food for human consumption and ani- mal feeds; (6 ) set up quality control programmes and collaborative studies to maintain high standards in laboratory analytical techniques; (7) maintain vertical and horizontal communications between laboratories and central authori- ties and to ensure efficient collection, processing and transmission of relevant da t a; and (8) ensure that each laboratory is capable of exercising its functions of supporting the in- spectors, of evaluating the analytical results and of providing advice to the enforcement authorities. - 37 - HEALTH ECONOMICS & PLANNING Working Group on the Role of Health Economics and Planning in the Development of National Health Policy Cologne, 7-10 June 1977 - 39 - SUMMARY REPORT ICP/HSD 039(5) 27 June 1977 Eleven public health administrators, economists, and directors of health services research met to review present experience in health economics advice in health planning, the institutional relationship between such advice and policy-making, and the actual impact of such advice on the formulation of national health policies; to attempt to evaluate the impact of such policies on the cost and effectiveness of health care; and to make recommendations for improving the relevance of health economics to health planning and health policy formulation. In nearly all countries of the WHO European Region which have liberal systems of medicine or decentralized health policy structures, there appears to be growing concern about the rising cost of health care. Europeans are spending a rising proportion of their incomes on health care, mainly in the form of taxes and social security contributions; in addition, they are paying an increasing share for other social programmes such as old-age pensions. Some argue that the technical possi- bilities of modern medicine are so great that it is not possible to make all of them available to all of the people at a cost which society is willing to pay. The reduced rate of growth in national economies over the past few years has brought the problem to a head: health care costs have been rising much faster than national production. While some of the factors underlying this trend, such as the changing age structure of the population, are well understood and quantified, the relative importance of other factors is harder to identify. A number of factors are of special importance in countries most worried by recent trends. These factors include the growth in the ratio of doctors to population, and the growth in the number of services, including drugs, which doctors authorize for patients, as well as the increase in the cost per day of care in hospital. The participants of the Working Group stressed the influence of the organizational structure within which providers work and the influence of in- centives caused by existing payment and financing systems. Also relevant is the relatively slow development of a comprehensive range of nursing and social facilities for the care of both physically and mentally ill and disabled persons, and the general shift towards more specialized medicine. Health economics has an important role to play in further defining the factors underlying current trends. It is not possible to make reliable intercountry comparisons of health care spending because countries define health services in different ways. In particular, the borderline between health and social service systems varies considerably: similar care may be provided by either system in different countries. Moreover, the breakdown of health care costs differs between countries . It is easier to contain costs in countries where both budget and staffing limits and service priorities can be imposed by the government or negotiated between payers and providers for the major part or the whole of the health care system. Governments which have not put themselves in this position or established local machinery for these purposes find great difficulty in controlling the underlying forces of demand . One approach in such countries is to attempt to control the situation by placing limits on particular elements of expenditure, although it is often difficult to obtain legislative backing for such measures. Moreover, even if this is achieved, such measures may be difficult to sustain . An alternative approach is to increase the share of the cost paid directly by users, in the hope of reducing demand and easing the burden on the public sector . - 40 - Health economics is among the s kills needed to assess the feasibility of such measures, and to determine their effects, particularly on persons with low incomes in relation to their family re- sponsibilities and on those with chronic sickness. The wider pr oblem, howeve r, i s one of establishing pri orities i n hea l th policy regardi n g not only narrowly defined health care but the totality of actions which can improve health. There a r ~ many possible ways of improving health status more effectively than by increasing expenditure on health care services. Multidisciplinary work, in which health economics should be one of the im- portant participating disciplines, is needed to identify the costs and benefits of actions which can improve health. Health economics should permeate the whole of planning, policy-making, and evaluation. It can be used in combination with other disciplines to help make assessments, not only of the costs of particular health programmes but also of the extent to which they improve health. In countries where comprehensive plans are made for the development of health services, health economics can be used to check on the internal consistency of plans, and particularly on the implications of plans for the construction of health buildings and the training of health manpower. In countries where financial allocations are made from the centre to regions and areas, health economics can be applied to help design geographical allocation systems which conform to politically determined definitions of equity. In countries which do not make comprehensive plans, the skills of the health economist can assist in the planning of hospitals, manpower and equipment. Health economics is also needed to assist in the implementation of plans and the administration of programmes. Economic support is needed for those whose task it is to negotiate budgets for health services and to promote other actions which are aimed at improving health. Economic advice is also needed in the negotiation of both methods and levels of payment for goods and services. This is in addition to the continuing contribution which health economics can make in improving the efficiency of health service spending at every level of the system. Information services need to be substantially improved and adjusted to make them more suitable for work in health economics. Information systems on costing, manpower and health services activity need to be developed on an integrated basis with this purpose in mind. A major problem for health economics work is the lack of any agreed combined indicator of health status; efforts are continuing in this field. Moreover, the International Classification of Diseases is of limited value for work in health economics. A classification is needed which can be used over the whole spectrum of health care and which takes into account the extent of economic impact of diseases and disabilities. All countries need to strengthen their health economic capability where its impact on policy- making is likely to be maximized. Health economics activities, not necessarily undertaken by economists, need to be an integral part of the functions of bodies responsible for providing health care, at least at the central and regional level. In addition, health economics research needs to be developed in government and health institutions as well as in appropriate universities and insti- tutes where training can be given in the subject. It is, however, important that research should be of practical relevance to the development of national health policy. Moreover, the analysis of routine facts is no less important than research findings. A further need is for greater doctors engaged in clinical work. decision-making where research and ation with a health economist. collaboration between those trained in health economics and Health economics is most likely to have an impact on clinical studies have been conducted by a senior clinician in collabor- The participants of the Working Group suggested that Member States, individually and in col- laboration, should: (1) strengthen the capacity of their health administrations in health economics and incor- porate health economics considera tions in their programmes; (2) improve the information they collect on health expenditure and help to secure a substan- tial improvement in the comparability of information collected in different countries; (3) apply classifications of diseases and disabilities which are appropriate for costing resource use over the whole spectrum of health care and which take account of the economic impact of particular symptoms, diseases and disabilities, while being compatible with the International Classification of Diseases; (4) stimulate studies with a view to developing appropriate costing units for use in health planning as part of an integrated information system; - 41 - (5) stimulate studies to ascertain the extent to which systems of payment for services are contributing to the rise in health care costs and, possibly, generating adverse effects on the quality of health care; (6) initiate studies of the consequences of different methods of cost containment which are being used in the main fields where costs are growing most rapidly; and (7) establish national centres for the documentation of ongoing and completed health economics research at appropriate institutions so as to provide information for national researchers and for those in other countries, either directly or through other documentation centres. - 43 - HEALTH EDUCATION Working Group on Principles and Methods of Health Education Dresden, 24-28 October 1977 1. Introduction - 45 - ICP/HED 004(S) 22 December 1977 SUMMARY REPORT Under resolution WHA29.20 adopted by the Twenty- ninth World Health Assembly which approved the Sixth General Programme of Work for the World Health Organization during the years 1978-83, health education and information of the public is to be promoted, with particular emphasis on the responsi- bility of the individual and active community involvement. In order to reach this objective, WHO is to encourage countries to define and improve their health education policies. Since policies can be regarded as guiding principles, or as methods habitually or consistently used or adopted, the WHO Regional Office for Europe arranged a Working Group on Principles and Methods of Health Education. At the meeting of this Working Group, held in Dresden in collaboration with the Government of the German Democratic Republic, health education experts from 13 Member States of WHO discussed their different approaches to health education, in particular: (1) describing the principles and methods of health education in their countries; (2) identifying common denominators; and thereby (3) strengthening the professionalization of health education practice in the Region. It was considered essential to establish the basic principles and methods of health education before countries could embark upon practical campaigns and programmes . It was agreed that the Working Group was an essential link in the series of meetings held by the WHO Regional Office for Europe on health education. It was a natural extension of the Sympos- ium on the Preparation of Health Personnel in Health Education with Special Reference to Postgraduate Education Programmes (Cologne, 1974) and the Working Group on the Place of Health Education in Health Administration (Manchester, 1976) . It also reflected trends in the thinking of the Regional Office and in the latter's ability to build-in measured reaction to changes affecting health education and social conditions in the countries of the Region. There was a continuing need to conduct research and evaluation into the effectiveness and efficiency of health education, which would help to con- vince the general public and policy-makers of the value and importance of the subject . 2. Discussion One working paper presented to the meeting considered principles and methods of health education in the German Democratic Republic. Health education was taken as comprising the general fundamen- tals which provided the guidelines for theoretical and practical activities, and requirements or rules whi ch demonstrated the procedures to be followed in practical work . A second paper, on a philosophy of health education to be followed in industrialized societies, restated the theory that curative medicine was incapable of making any major contribution to the sol- ution of health problems in contemporary industrialized societies, and argued that since individual and social behaviour was involved to a significant extent in the etiology and management of these problems, health education would seem to be in a position to improve the health status of the commun- ity by producing relevant changes in people's behaviour. It was asked whether health educationists should continue to work within existing health services, i . e., with health education as part of the armamentarium of preventive medicine, or whether they should identify with the move to demystify medi- cine. - 46 - Following discussion of the two papers, short presentations on the work of health educati on in their own countries were given by participants from Algeria, Belgium, Bulgaria, Czechoslovaki a, Fed- eral Republic of Germany, Finland, France, Hungary, Portugal, Romania, United Kingdom (Scotland) and USSR. The participants also divided into three groups to discuss respectively: (1) the need for health education specialists; (2) the role of the physician and health team in health education; and (3) the r elationship between health and education. 3. Conclusions and r ecoulillendations The participants concluded that: - the community as a whole must take responsibility for health education and its relat i on t o the main tasks of society; - health education should be organized in an efficient and planned fashion; - health education should be founded on a scientific basis, its methods should be scient i f i cally tested and evaluated, and in order to achieve this, research into health-related behaviour is required; - health education should activate the population to protect its health and enhance personal responsibility for health; - there is a special role for medicine and the health service in health education; - health education should be differentiated and oriented according to target groups . On the basis of these conclusions, which can be regarded as the principles of health education, the Working Group recommended that the WHO Regional Office for Europe should: - draw the attention of the governments of the Member States of the Region to the importance of basing theoretical and practical work in health education on these principles, espec i ally in connexion with the planning, organization and direction of health education measures at the national level; consumer participation and the role of legislation in health educat i on were considered to be important in this connexion; - promote the exchange of experience in the training, development and activities of health education specialists in the Member States of the Region; a study of the training needs in health education of various professional groups (including medical students) was c ons i dered to be desirable; - collaborate closely with nongovernmental organizations in the field of health education (such as the Europa Bureau of the International Union for Health Education); - stress the i mportance of the systematic development of health education methodology. - 47 - HEALTH MANPOWER DEVELOPMENT Working Group on Cauntry Health Progrannning as a Determinant of Health Manpower Development Policies Bern, 18-22 April 1977 Introduction - 49 - ICP/HMD 056(S) 8 Sep t ember 1977 SUMMARY REPORT The Working Group brought together 15 physicians, nurses, administrators, economists, educato r s of heal t h professionals and educational planners from 12 Member States of the WHO European Re gion; most of the participants had had training or experience in several fields. Review of the present situation Scientific and technological expansion and a growing awareness of health problems on the part of the general public are factors all governments must now take into account. In this context i t may be asked whether existing health services are relevant to the health needs of society and whether present systems for the education and training of health manpower are still appropriate to mee t t hose needs. It is generally recognized that health services and educational systems should work t ogether and, ideally, should form a coordinated and harmonious system supplying the necessary heal th manpower. While a certain degree of harmonization has already been achieved in some coun- tries, in others the gap still seems to be rather wide. The prevailing problems in health services are : lack of consistency between social objectives and heal th policies; insufficient coordination in the development and implementation of health policies, plans and services; inadequately defined priorities for the use of resources; insuffi- cient coordination between the planning, production and management of services and manpower ; defects in the information system; inability of institutions and health workers to adapt to rapid changes in heal th needs; lack of research and development efforts. As far as the education and training of health manpower are concerned, the problems differ from country to country. For example, edu- cational i nstitutions may be paying too little attention to the relevance of educating health person- nel with regard to the real health needs of society; there may be some fragmentation of the educa- tional system and of the responsibility for educating health personnel, at both national and region- al levels; there may also be a lack of balance between hospital-oriented and connnunity-oriented education. Health progrannning The co untry health progrannning (CHP) method promoted by WHO is based on modern principles of planning and management, mainly on systems analysis, but also on decision theory, management by objectives, progrannning, planning and budgeting systems (PPBS) and behavioural sciences . The key features of CHP are that it is national, health-oriented, rational, participative, inter-sectoral, continuous and information-based. Some WHO Member States have adopted the whole or part of the CHP system, while others have their own approach to health planning and development. Several specific features of CHP are less applicable to European countries than to developing countries, and the methodology has to be adap- ted accordin gly. It is obvious that health planning, of whatever type, has important implications for the education and training of health personnel. - so - Health manpower planning Health manpower planning is that part of the administrative process which estimates manpower requirements both quantitatively and qualitatively so as to deliver a given amount of health ser- vices to a defined population by effecting changes in t he supply, distr i bution , productivity, moti- vation and utilization of health manpower. Health manpower production relates to the teaching/learning process, with emphasis on t he health team, while health manpower management refers to employment and working conditions of staff, patterns of manpower utilization, career development, supervision, and logistic support needed for the effective performance of health workers. Interface between health and educational planning The agencies of the health manpower system have over the years developed in isolation from each other and have become a collection of disparate and unrelated administrative processes. Only in a limited number of countries have serious attempts been made to define a common policy capable of bridging the gap between health and educational planning. In such countries, visible resul ts can be demonstrated and evaluation methods allow for a constant process of redefinition and adjustment in the planning and programming processes. In other countries there is very little communication between the two systems, but there do exist communication and collaboration structures and mechan- isms which should be carefully preserved and protected. There has been a tendency for educators and providers of health services to perceive health problems by their symptoms and to take action on them in isolation from each other. This is due partly to insufficiency of information and partly to a lack of interest in and funds for research on problem identification. The separation of the health and educational sectors is reflected in the lack of coordination between the main administrative functions related to these two sectors. In view of the many local factors involved and the different stages of development of the health and health manpower compo- nents, there can be no universal pattern for coordinating the two systems. Individual countries may attempt to analyse the situation at different administrative levels in respect of aims and objectives, policy, planning, management of health personnel, health and educational services and employment patterns. Such analyses could then be used to identify potential points of intervention, to alleviate or to solve problems, or to postulate the type of solution likely to be needed. A liaison mechanism at the national or regional level of decision-making might achieve these objec- tives more successfully than isolated measures resulting from a fragmented approach . Those whose task it is to guide and supervise such liaison efforts have collective responsi- bility and the views of no single agency should predominate. The main activities of the liaison mechanism would be the coordination of organization development, the collection and dissemination of information, and research and development . Health manpower units could be set up in ministries of health, either as separate entities or as part of a health planning department. Such units should primarily be responsible for health manpower development, taking into consideration the health labour force as a whole, and should co- ordinate and monitor all activities relating to plan implementation. A comprehensive planning process, from health planning through health manpower planning to educational planning, depends on the flow of information through the different phases of planning . Each of the phases can be the entry point, stimulating planning in the other phases by means of the collection, analysis and utilization of information. The flow and feedback of information should operate freely in any direction and emphasis should be placed on the quality rather than the quantity of information thus obtained. The planning process should be seen as a succession of operations, with evaluation constantly being fed back to earlier phases during each cycle. To cope with changes in needs and demands for health care and services, education has to be directed at all members of health and education systems, whether they be consumers of health ser- vices, providers of health and education services or recipients of education or training. In order to create a flexible system that can adapt to changes in services and training, an attitude of responsiveness to the social and community aspects of services rendered should be sus- tained throughout the educational process. This calls for a climate in which learning is regarded as of value in itself, carrying its own rewards. Recommendations 1. While all the above suggestions are aimed at the authorities at national or regional level concerned with health or educational services, the process of developing proper communication and - 51 - collabor ation mechanisms must be a national enterprise and started and carried out by the country or region concerned. In this respect WHO can play an important supporting role. 2. WHO should provide funds for a consultant to conduct a critical search of the literature on analysis of the functions of health personnel. 3. The Organization should encourage a sense of national commitment to improve coordination between health and educational systems and should provide support by assigning staff members to assist in planning, initiating or implementing coordinating mechanisms or in carrying out feasibil- ity studi es . 4. WHO should promote the development of pilot projects on experimentation in education and ident- ify ongoing ones, especially those in the European Region. Working Group on the Education of Managers in Health Services Dilsseldorf, 29 November - 2 December 1977 Introduction - 52 - SUMMARY REPORT ICP/HSD O43 (S) 19 January 1978 A group of experts met at the Academy for Public Health in Dilsseldorf to discuss the education of managers in health services. The meeting was convened by the WHO Regional Office for Europe to consider: identification of the key elements of managerial functions; recommendations for the development of educational prog- rammes for health service managers; provisions for meeting the needs for such programmes and the role of international cooperation in this field. The meeting focused on those problems and solutions which are relevant to European conditions, in line with the WHO strategy to improve health services management which was proposed at a meeting on Consultation on the International Programme for Training in Health Management, held in WHO head- quarters, Geneva, from 25 to 29 October 1977. The Working Group agreed that management was essentially a function to promote the purposeful and efficient use of resources, and a manager was defined as a person responsible for the deployment of resources other than his own time and energy. This definition thus includes a wider selection of staff than the "traditional" managerial category (e.g., hospital directors) since community nurses, primary care physicians, etc., would count as persons having managerial functions. The reason for this view was the firm belief that the decisions taken in individual patient care are critical in determining the effectiveness and the resource use of the health services as such. This delegation of decision-making authority to the clinical level is a prerequisite for good patient care, and this power is by its nature a managerial characteristic . However, such extensive delega- tion of managerial responsibility requires practical solutions differing from those used in the more "pure" form of hierarchical organization. In the total care system there is growing emphasis on comprehensive, structured and integrated total health care systems. Also, developments such as regionalization, integrated hospital systems and the conflict of primary care levels versus secondary and tertiary care levels call for managerial capacities capable of dealing with complex multi-organizational systems. Cost/effectiveness con- siderations and the sheer necessity to keep the growth of health care expenditures in line with the development of social surplus, likewise call for management to make innovations and changes in health care delivery modes. The sharing of managerial responsibilities over a continuum extending from the individual health professional to the top management of a multi-organizational system is taking place in increasingly more turbulent and conflict-laden environments. For managers to be able to cope, it is no longer enough to train them in budgeting and accounting or in those laws and regulations governing the opera- tion of public bodies that affect only their own activities. They have to learn to deal with highly competitive professional and occupational groups inside complex interorganizational and intraorganiza- tional environments. - 53 - Basic management functions are considered to be the assessment of community needs, the planning and programming of indicated actions, the organization of resources for implementation, the direction of implementation, and the evaluation of impact and performance. Essential to this is a holistic view excercised through: analysis, synthesis, decision-making, and comr,,unica tion. Looking at manage- ment as a target-setting activity, one can distinguish a gradient of increasing interaction with the environment of the organization, extending from aims such as operational control in a stable environ- ment to adaptation in a changing one and so on to affecting changes in the environment itself. If management is regarded as a problem-solving activity, we can pass from analysis via interaction to search-learning activities as problem-solving modes . If target-setting and problem-solving are com- bined, we can identify not only the different types of manager but also educational objectives . Heal th management education should be adapted to the management needs of health care systems, which require general managers and managerial specialists. General managers are needed at unit level (e . g., a nursing ward), at institutional (e.g., polyclinic) or programme level and at the multi- organizational level. Managerial specialists are needed in areas such as financing, legal advice, industrial relations, human resources development, etc. Different combinations of basic education, continuing education and organization development can be contemplated for preparing those managers. National opportunities and constraints must be considered in selecting a particular combination and particular attention should be given to involving extra-mural health workers in management training. The Working Group opted to put the emphasis in the educational effort on the production of general managers, with an opening towards a managerial specialization. It strongly stressed the point that the creation of a totally new type of professional class should definitely be avoided. Tradi- tional health professionals should therefore also be included as candidates for management education in a multidisciplinary approach. The following were considered to be appropriate subject areas for management education: (1) health, disease and care processes, focusing on the need and demand for care and their service and resource equivalents, with an approach based on biological, mental, social and ecological perspectives and with inputs from disciplines such as epidemiology, medicine, marketing, demography, ecology, anthropology, and medical sociology; (2) health care systems, from the viewpoint of the central features of the planning, organiza- tion, financing, regulation and evaluation of alternative organizational modes of health services delivery, with inputs from systems theory, health planning, health law, social security law, labour law, bioethics, industrial psychology , sociology, political science, organization theory, interorganization theory, evaluation theory; (3) quantitative analysis and management control, to provide the analytical and evaluative tools required for managerial performance, with inputs from disciplines such as epidemiology, biostatistics, management techniques, accounting, microeconomics, industrial engineering, operations research, psychology, sociology and computer science; (4) communications, to provide skills in effective interpersonal, intraorganizational and external communication, based on such disciplines as psychology, sociology, anthropology and health education; (5) health economics and policy analysis, to develop appropriate insights and skills which will help towards an understanding and an analysis of the economic agpects of the health care system and of the political processes affecting it and which will be based on disciplines such as economics and political science. The transfer of knowledge, attitudes and skills in these subject areas should not be based only on formal education in educational settings. It involves practice settings and such important activities as organization development and health services research which not only benefit students but also call for contributions from them. It was repeatedly underlined that such key issues as the design of educational experiences, the selection of trainees, the commissioning of educational and/or practice settings, and the evaluation of educational performance should not be left exclusively to either the educators or the health serv- ice manage rs but should be a matter for cooperation between them. Given the state of the art of health management science(s) and the extremely limited faculty resources allegedly available in the European Region, the Working Group considered it essential that management education efforts should be geared to real practical problems. For instance, a constant concern for feasibility should be cultivated as a brake on unrealistic educational objectives . - 54 - Health services research is considered to be a powerful tool to remedy this situation by con- tributing to build up the body of knowledge needed for the efficient management of effective health care delivery, and by serving in the development of health management educators. If it is to have this power, health services research requires the commitment of more individuals from a wider diversity of disciplinary backgrounds than is currently the case. Als o required are substantial data ·bases, field laboratories willing to support and undergo experiments, systems to monitor the quality of research methodology and the social relevance of the research undertaken, and substantial financial resources to engage in longitudinal research. To promote relevance and a concern for feasibility, the Working Group advised that responsibil- ity for the implementation of research should rest with those commissioning the research and with the researchers themselves. To be credible to the medical profession and to the political decision-makers, the relationship between health services research and biomedical research needs careful consideration. The settings, conditions and orientations of health services are crucial in this respect. Likewise, the credibil- ity of health management education in such aspects as faculty qualifications must be guaranteed. It considered that national and international collaboration is essential in bringing countries to a higher level of performance in health management education. Several international and national governmental and professional organizations are currently engaged in such collaborative efforts. However, there is a risk of duplication and coordination needs improving . Recommendations The Working Group recommended the following actions to improve national and international co l - laboration in this field: (1) promoting educational programmes in management by making them an integral part of national policy; (2) consolidating and rationalizing currently overlapping collaborative efforts in health management education, thereby combining individual programmes to form a national network; (3) launching faculty workshops on a national and/or international basis, bringing together faculties in given subject areas to discuss the state of the art, the teaching of the subject, course manuals, evaluation tools, teaching aids, etc .; (4) developing projects in such areas as a profile of management training needs of health care managers, curriculum content, staffing of health management education, health services research management and methodology; (5) developing a faculty directory for Europe listing faculties by subject areas, research activities and availability of language(s). Creative ways should be used to identify faculty resources present in nontraditional settings such as professional societies; (6) identifying an international organization prepared to act as a clearing house on develop- ments in health management education, opportunities for faculty development, relevant publica- tions, etc. This information should be circulated regularly to programmes and interested in- dividuals; (7) advising national fellowship programmes that management training is a desirable priority area for awarding WHO fellowships and other fellowships to prepare well-trained health manage- ment educators; (8) establishing a health management education advisory group which could offer an advisory review service to countries to help them strengthen their management capabilities; (9) establishing a roster of resource persons on whom WHO and countries could call as visiting lecturers or as advisers to help improve the efficiency of health care delivery; (10) establishing closer links between health management education, country health programming and health services research; (11) considering pooling potential users of advanced teaching aids so as to cheapen the avail- ability of these hitherto expensive teaching tools; - 55 - (12) considering initiatives to improve the image of health care management as a challenging and rewarding career in order to attract talented individuals to it; (13) initiating activities, such as national seminars, which would enable different professional groups with potential to contribute to health care management to become known, thereby increasing the pool of visible resource persons. - 57 - LONG-TERM CARE Working Group on the Organization and Operation of Long-term Care Services Uppsala, 12-15 April 1977 1. Introduction - 59 - SUMMARY REPORT ICP/HSD O13(S) 8 June 1977 The Working Group was held in collaboration with the Government of Sweden and concurrently with a national Symposium on Evaluation Research and Measurement of Benefits of Health Services (13-15 April ), as part of the celebrations marking the 500th anniversary of the founding of the University of Uppsala. It was attended by 15 temporary advisers, 1 staff member from WHO head- quarters and 7 staff members from the WHO Regional Office for Europe. 2. Topics discussed The size and nature of the problem of long-term care services, and the various types of insti- tutional services ("nursing" homes, day-care units, outpatient departments, hospital-based mobile services to support handicapped patients in the home, and residential accommodation) were discussed. In addition, consideration was given to institutional care vis-a-vis domiciliary care, preventive services, and the coordination of medical and social services . 3. Long-term care services: concept and definition Long-term care services were seen as a process which included, on the one hand, temporary ser- vices of a special kind, with the main task of evaluating the physical, mental and social condition of old or invalid patients and, if possible, rehabilitating them, assisting them in coping with im- pairments, functional limitations and/or disabilities and postponing the rate of deterioration, and, on the other hand, long-term or permanent residential or ambulatory services, as well as different forms of assistance in the home for persons unable to manage their lives without help. Long-term care services contain health, welfare and social components and are therefore by nature an exchange of activities involving intramural and extramural elements. 4. General conclusions (1) Many studies have shown that the elderly often have needs that remain unmet. It is para- .doxical that in 1977 so much more is known about the relatively small medical care needs of younger age-groups than about the care and supportive methods required for long-term care patients and older age-groups where the need is quantitatively and sometimes also qualitatively much greater. (2) There is a category of seriously ill patients, especially among the aged and those with chronic ailments, who, in spite of being seriously handicapped, are capable of being cared for i n their homes provided either that they can make periodic visits to long-term care units, or that they are supported by visits of personnel from long-term care units. (3) It is to be recognized that long-term care is a multidisciplinary activity with an impor- tant component of preventive action. The need to define preventive policies within the long-term care system therefore assumes great importance. (4) Apart from demographic changes that influence the absolute and relative numbers of indivi- duals needing care, factors such as changes in the retirement age, population migration, urbanization, - 60 - e nv ironmental factor s , the rate of unemployment, and attitudes towards vo lunt a ry servi ces can affect the organ i za tion o f long-term care servi c e . (5) Importan ce should be a ttachPd to recent studies whL:.h indicatP that th E- " old" often re- tain an intellectual capa c it y th a t e nables them t o take part in meanin gful productive lif e , this obvious l y having a posittvP influenc e on their state of health . (6 ) While medical ac tivities aimed at satisfying t he requirements o f the ol d a nd infi rm a r e given s uch a low status in th e world of medicine, it will be difficult t o recruit pe r sonnel of all ca t ego ri es fo r l ong-term care services . Most societies are facin g a s itua tion which demands in- creased knowledge of medical geronto l ogy , ge riatrics and long-term care medic ine by most medical peop l e as well as by socio logis ts, psychologists , e tc . Mo r e peop l e from these di sciplines ~i l l have t o spPcialize a nd become members of lon g- term care/gPriatric se rvic e teams . (7) As l ong as knowledge o f " normal " senescence and dPt ai l e d inf orma tion abo ut infirmities of the aged r emain so limited, the basic ma t e rial r equired f or the pla nn i ng a nd opera tion of a ttractive ed ucati onal prog rammes will be lackin g . It is c learly of the utmo s t impo rtance , not onl y for ade- quately planne d ge riatric care and l ong-term services , but also for the r ec r uitment of pe rsonnel , tha t pro gr ammes of research and practical c linical development within l ong-t 0 rm r~ r e ge riat ric s be intensified . 5. Recommendations (1) There should be wide r, more intensified e pid emi o l ogica l r esea r ch on e lderly popu lations and specific popula tions r eceiving long-term car e in o r der t o improve thP ex isting knowl edge abo ut the extent of a nd the need for long-term care services . (2) There s hould be greater study of the processes involved in t e rmina l ca r e . (3) Further studies are required of the "normal" process of aging and the possible identifi- ca tion of relevant clinical reference values in the elderly. Further information is urgently re- quired on, for instance, the pharmacology of drugs for thP e lderly , nutritional factors . Ptc . (4) Wider use should be made of terminology r eflec tin g functi ona l a pproac hes, compl ement ary t o the traditional disease-oriented approach . Such functional approachPs s hou l d be conside r ed in the de vel opment of any therapeu tic intervention. (5) An international glossary of terms should be developed to describe vario us fo rms o f insti- tutional services. Definitions of "elderly", " ge riatr ic", a nd " gP r ontolo gy". and of the differences be tween such groups , should be clearly identified. (6) In the planning of long-te rm care services a clear differentiation and ca tego rization of institutions providing nursing care is necessary. (7) There is a need for research in nursing in the field of l ong-term ca r e . (8) The subject of long-term care should be included and its importan ce Pmphasized in the training of all health personnel, and not only in the training of personnel wor~ing within the spe- cialized sector of long-term care, geriatrics and gerontology . (9) A study should be made of the different methods of delivery of long-term care services. - 61 - MATERNAL AND CHILD HEALTH Working Group on Problems of Children of School Age III (14-18 years) Amsterdam, 6-10 June 1977 I ntroduc tion - 63 - SUMMARY REPORT ICP/MCH OlO(S) 9 August 1977 This Working Group, convened by the WHO Regional Office for Europe in collaboration with the Government of the Netherlands, brought together 18 temporary advisers (from Belgium, Czechoslovakia, Denmark, Federal Republic of Germany, France, Hungary, Italy, Netherlands, Poland, Spain, Sweden, United Kingdom , and the USSR) and 4 WHO officers . Topics discussed The topics discussed included: normal biological development and deviations; normal pyscho- logical development; normal social development; development of sexuality including fertility, fertility control and family formation; social and psychological risks including accidents, drug abuse, suicide; school leaving and work entry; medical services; general services for young people aged 14 to 18 years. Conclusions and recommendations 1. Adolescence should be viewed as a normal period in development with special needs requiring special services and should not be defined per seas a health problem. 2. Each country in the Region should develop its own standards of biological development (physi- cal and sexual) for this age period. There is a further need to develop better methods of measurement of adolescent psychological and social development. 3. Because of the normal disjunction between chronological age and biological, psychological and social age found during this age period it is important to teach the principles of adolescent growth and development to children (prior to their puberty) and to all those involved with adoles- cents (parents, teachers, nurses, physicians, social workers, etc.). For the same reason it is important to use developmental age rather than chronological age, as far as possible, in evaluating teenagers, in developing activity requirements for teenagers, and in developing and administering services to teenagers. 4. Adolescents exhibiting the extremes of biological development need medical evaluation. Know- ledge concerning the potentially positive and negative consequences of medical intervention in the growth and development process of adolescence is as yet inadequate. Consideration should be given to organiz ing a meeting on this topic. S. More data is needed on adolescent morbidity (including psychosocial deviations) and age- specific mortality (for example, accidents). School health services might become involved in collecting some of this data. 6. More information is needed on sexual development and sexuality during adolescence (including patterns of fertility behaviour, fertility control and family formation). Such information should be collected locally and should include psychosocial parameters. Governments need to recognize - 64 - the sexual maturation of adolescence as an important issue and facilitate the collection of infor- mation and determination of needs in this area. Consideration should be given to arranging a meeting on this topic. 7. More studies are needed on adolescent pregnancy, abortion, childbirth and parenting. Such studies should lead to broad social programmes with an emphasis on contraception to reduce the incidence of unwanted adolescent pregnancy and abortion (especially repeated abortion and late abortion). 8. Educational programmes for children and youth on sexuality, preparation for living together, and parenting, need to be more fully developed. Such educational programmes are best determined locally, through collaboration among parents, educational authorities and health authorities. 9. The nutritional needs of adolescence are important but poorly understood. More information is needed, including, for example, eating habits and their relationship to nutrition, the long-term effects of nutrition during teenage on health in adulthood and old age, the nutritional needs during adolescent pregnancy. 10. Each country must determine the characteristics of smoking, alcohol abuse and drug abuse among adolescents in its national territory (including demographic characteristics, predeterminants such as stress, relationships to schooling, long-term effects) and then develop its own programmes to combat these problems based on its own information. 11. Accidents are an important problem in adolescence and innovative approaches are needed. sideration should be given to organizing a meeting on accidents in adolescence. Con- 12 . As teenage suicide is increasing in most of the European Region, each country needs adolescent suicide prevention and treatment services, to include identification of risk groups and counselling attempted suicides . 13. There is an urgent need for family support systems for families with teenage children and for families with teenage parents. The support services should focus on teenagers from problem fami- lies and on families with problem teenagers. They should include youth advisory services and parent advisory services. 14. Less traditional health and social programmes are a vitally important component of services for teenagers. Youth clubs are a most valuable service and should include the possibility of individual and group initiative as well as the possibility of support services such as informal guidance. 15. Occupational health programmes for adolescents need to be broadly based and should aim at the optimum suitability of jobs and the best vocational satisfaction. Programmes should include voca- tional counselling in schools (including preparation for the realities of the job market), prog- rammes in industry to assist young people in their adjustment to commencing work, and alternative solutions for the adolescent unemployed. 16 . The role of the school in adolescence is in need of reassessment, including its role in prep- aration for a vocation; its role in preparation for family life; and its relationship to sub- stance abuse, juvenile delinquency and to suicide. 17. Irrespective of their structure, all health services for adolescents need to include: a fully developed primary health care programme which includes an emphasis on preventive services and integ- ration or close cooperation between preventive and curative services; effective communication be- tween the adolescent, the adolescent's family and the health care provider; effective communication among primary, secondary and tertiary health care services; effec tive communication among health services, social services and educational programmes; an increasing part to be played by self care and peer care; non-traditional as well as traditional approaches to provision of services; special training in adolescent health for all health care providers involved with teenagers; and the 2evelopment of health care providers who are specialists in adolescent problems. - 65 - MEASUREMENT OF LEVELS OF HEALTH Joint IEA/WHO Working Group on the Measurement of Levels of Health Nieborow, Poland, 9-13 March 1977 - 67 - SUMMARY REPORT ICP/HSD OO8(2)(S) 21 April 1977 In recent years there has been growing concern about the evaluation of health services, pro- grammes and clinical procedures. The problems involved in such evaluation are of great importance for all concerned with the development of health policies and health administration, and for pro - fessionals involved in the delivery of health services . Since it is of primary importance that proper measurements, which are both technically relevant and operationally feasible, should be available for use in evaluation, it has been decided to prepare a publication on the measurement of levels of health. A group of experts selected by WHO and the International Epidemiological Association were in- vited to contribute to the publication . The Group met in Nieborow, Poland, in order to review the plan of the publication, as well as the individual chapters, and t o make suggestions and recom- mendations for the preparation of the final draft. After discussions on the material available, the Group agreed on the contents of the publication (see Annex) and made s pecific s uggest ions f or changes in each of the chapters . The Group concluded that the publication should be of use to all those concerned with decision- making in health matters . This includes health services' personnel responsible for the delivery of health care, politicians, policy-makers, planners , administrators, managers, voluntary bodies , pressure groups and consumers. The measurements must be suitable as a basis for practical decisions on the allocation of resources, the monitoring and planning of health and health-related services, and innovation in the development of such services, as well as in the r eview of existing services and programmes. - 68 - ANNEX REVISED CONTENTS OF PUBLICATION ON MEASUREMENT OF LEVELS OF HEALTH Contents Preface Part 1 - Purpose and Concepts Chapter 1 Introduction Chapter 2 Methods and Approaches to the Development of Health Indices Chapter 3 Interface of Health and Social Services Chapter 4 Planning Allocation and Monitoring Part II - Measures Chapter 5 Strategy (a) Introduction (b) Equity (c) Need (d) Distribution (e) Priorities Chapter 6 Organization Chapter 7 Services (a) Introduction (b) Maternity and Children (c) Accidents (d) Alcoholism Chapter 8 Natural History Approach (a) Introduction (b) Prevention (1) Communicable Disease (2) Noncommunicable Disease (c ) Cure and Care Part III - Action Chapter 9 How and what? Chapte r 10 Applications - 69 - ANNEX (Approximately 40 examples to be assigned to specific chapters or taken as suitable examples for a number of sections . ) Part IV - Synthesis Conclusions Appendix 1 Historical Note Appendix 2 List of Contributors Index - 71 - MENTAL HEALTH Working Group on Prevention of Mental Disorder s in the Elderly Copenhagen, 21- 25 February 1977 Introduction - 73 - SUMMARY REPORT ICP/MNH 041 II(S) 9 June 1977 Within the framework of the WHO global medium-term programme on the care of the elderly and in continuation of its long-term mental health programme, the WHO Regional Office for Europe brought together in a multidisciplinary working group 18 temporary advisers, and a consultant, from 14 Euro- pean countries and from Canada, Israel, Japan and Australia, and members of the WHO Secretariat. The aims of the meeting were as follows: (1) to consider the extent to which health, welfare and social services should meet the need to prevent a deterioration in mental health in the elderly age-group as a result of the aging process, and particularly to minimize institutionalization of the elderly by coordinating assis- tance and support within the community; (2) to develop for this purpose proposals for new services or for expanding existing services in relation to the levels of functional independence of the elderly, and proposals for inte- grating such mental health care in the network of community services; (3) to comment on and supplement mimeographed reports on previous meetings and studies in this field arranged by the Regional Office, so that a single publication based on these documents could be issued. Physicians (particularly psychiatrists and neurologists), nursing personnel, social workers, therapists and health administrators, and also the communi t y at large, all have a responsibility for the mental health care of the aged. This aspect is now becoming a major issue in health care, not only for the elderly but also for populations generally, since the percentage of old people, at pres- ent roughly 10%, is continuing to grow . Problems of terminology and data collection It became clear at the meeting that confusion still exists regarding many of the terms and con- cepts used, and that a cl assification according to levels of functional independence would serve much better to assess the needs of the elderly and the services appropriate for them . (For the purposes of the meeting the term "elderly" was used to indicate those aged 65 years and over.) The many background documents for the meeting provided demographic data on various existing or planned health and social services, and their evaluation; however, they also revealed great differ- ences in the quantity and quality of data, and in national policies regarding problems of the mental health of the elderly. - 74 - It was considered most important to collect data by continuous observation in longitudinal studies of the mental, physical and social condition of the elderly, both healthy subjects and those with impaired health, but more concrete data from transversal studies were also needed . It was im- perative to regard the aged not as a homogeneous group, but as different subgroups according to age, sex, marital status, socioeconomic level, etc. So far, relatively little was known about the origin (causative factors), mechanisms (environmental, socioeconomic, metabolic, endocrine, genetic, etc.), and "natural history" of the normal aging process. Thus, even the size and nature of the problem was not yet well known. For data comparison and the detection of new clues concerning mental disorders in the elderly, intranational and cross-national comparative studies were considered useful. From this viewpoint, the WHO Pilot Study on the Methodology of Data Collection in the Psychogeriatric Services was to be seen as a first step and a useful tool, particularly in demonstrating the enormous difficulties and constraints encountered in preparing such cross-national studies. It indicated the various pre- requisites for making such studies more useful, e.g., that they should be population-based; that their objectives should be very clearly defined in advance in such a way that the results could be used for practical action. It also demonstrated considerable similarities of problems and needs in various countries, and revealed a far greater need for nursing care than had been expected. Prevention Primary prevention of the normal process of aging as such (e.g., preventing the occurrence of normal aging processes in the central nervous system) is not yet possible , but primary prevention of damage t o the central nervous system (e.g., by intoxication) is possible, particularly through thorough medical/physical examination, adequate nutrition and preparation for old age. It is also important to change the attitudes of younger people towards older people. Greater foresight by doctors, nurses etc. in relation to persons "at risk" through traumata, diseases, operations and psychosocial crises may help in preventing, for instance, emot i onal problems. Secondary prevention of the normal process of aging (i.e., arresting or slowing down the pro- gression of the normal processes of aging, e.g., in the brain) seems so far to be difficult, but it is perhaps possible by allowing old people to remain active, especially in intellectual, emotional and social respects. This is prevention in the wider psychological or social sense, and is aimed particularly at mitigating the sequelae of "normal aging" of the brain and of the personali ty . Although mental diseases such as senile dementia cannot be prevented as yet, certain timely actions (secondary prevention) can result in persons with such diseases being able to function long- er and/or better under normal circumstances. The Working Group had no single view as to the real value of proposed primary preventive measures in the wide sense, but it did pinpoint a large number of possible actions which, particularly in secondary prevention, could assist mentally disordered persons to r emain in or be brought back into the community. Strong support for the families of such patients was regarded as very important. In addition, home visits and home treatment of pa- tients could prove quite useful, as could t he establishment of assessment units. Tertiary prevention (preventing a sick condition or a disease from becoming chronic, or prevent- ing relapses) offers definite possibilities by restoring patients' social relations and strengthen- ing their remaining capacities. Prevention of total institutionalization The Working Group devoted much attention to the prevention of total institutionalization, i.e. , immediate admission to a chronic bed-care institution. Institutionalization was not always unde- sirable and could often have a more preventive effect than that obtained by keeping mentally disor- dered people too long in the community. However, it was generally accepted that it was better to keep elderly mentally disordered people out of institutions or to keep them there as briefly as possible. Often , but certainly not always, institutionalization was also more expensive than sup- porting patients in the community. The Working Group realized that the prevention of institutionalization needed the integration of services at various levels. All the various services for healthy and physically and/or mentally ill old people had to be brought within a larger framework; in other words, geriatric services should form part of a total health and social care system, and also include continuing education . - 75 - The participants attempted to identify the major constraints in the implementation of an inte- grated approach. In particular, they noted: the existence of various services for the aged under separate administrations; that various needs could be in conflict with each other, as, for example, the size of the nursing home for administrative purposes against its accessibility by the public; the possibility of non-utilization of services because of lack of information among consu- mers about their existence; a lack of continuing education (e.g., about the problems of aging and old age and their solutions) among members of the different health professions, and also among health admin- istrators; a lack of clarity as to whether generalists or specialists should provide primary care to healthy and mentally and/or physically impaired old people; that certain actions, intended to increase wellbeing, might, through faulty tactics, ham- per the integration or even the structure of valuable services; that political constraints may have the same effect. Still other constraints could be just as applicable to the mental health care field in general: lack of information about the size and nature of mental health problems in the elderly; lack of a national mental health policy; non-availability and inaccessibility of services; inadequacy of staffing; lack of financial resources; outdated and inappropriate legislation; lay and profession- al bias against mentally ill old people; resistance to change, and inadequacy of research . Strategies for implementing the prevention of total institutionalization have to be developed in at least four fields: organization (government and private organizations); manpower (profession- al and volunteer); consumers, and legislation. Conclusions Primary prevention of institutionalization can be achieved by: primary prevention of physical illness and disabilities; prevention of loneliness and isolation; early detection and treatment of physical illnesses and disabilities and of persons men- tally at risk; efficient and adequate health and social services in the co11DDunity; well trained service providers. Secondary prevention of institutionalization (e . g., discharge as soon as possible) can be achieved by: adequate diagnosis, treatment and care leading to rehabilitation and resocialization; stimulation of visits by relatives, etc., to the patient; efficient and well organized network of services within the community, prepared to receive the patient back and able to give support to his family; coordination and cooperation between intramural and extramural services. Tertiary prevention of institutionalization (i.e., preventing deterioration in chronic patients) can be achieved by: adequate follow-up treatment, care, and activities; separation of mildly and seriously demented patients; stimulation of visits from and contact with the outside world; close cooperation between various institutions . The efficient registration of patients and possible patients, particularly in the community, is a necessity because it offers the possibility of surveillance. - 76 - Summary of various general measures and services which would contribute to the prevention of mental disorders (partly the same as for prevention of institutionalization): (1) more basic and operational research (clinical, health services, behavioural, sociological, etc.); (2) systematic teaching, training, and education of cure and care providers; (3) development of methods for the early detection and treatment of elderly people at mental risk; (4) development of supportive social services in the community; (5) establishment of community psychogeriatric services; (6) gradual change in activity patterns of certain aging people; (7) provision of sufficient financial means; (8) more attention to lonely and isolated elderly; (9) creation of a multidisciplinary nongovernmental commission on mental health and illness in the elderly; (10) re-examination by psychiatrists of their attitudes towards the health care of the elderly; (11) proportional representation of older individuals in psychiatric services, training and research (this involves informing old people and training them to use their political power); • (12) providing the elderly with information, respons i bility and a real role in life (the latter should be based on the life-long development of self-esteem); (13) involvement of the whole of society in the care of the mentally impaired elderly, partly by recruiting many more volunteers (non-professionals, including the aged themselves), perhaps on a freelance basis. Wo rking Gro up on Constraints in Mental Health Services Development Cork, 28 June - 1 July 1977 Introduction - 77 - SUMMARY REPORT ICP/MNH 030 II(S) 2 September 1977 The Working Group, which was composed of 21 experts from 16 countries, including psychiatrists, psychiatric nurses and health service administrators, all working in mental health ser vice systems at various levels, met to identify the constraints hindering the development of comprehensive com- munity mental health services and to propose measures for overcoming them . This Working Group was part of the European programme in mental health, among the previous activities of which had been the Conference on the Development of Comprehensive Mental Health Services in the Community (1972), the Working Group on Psychiatry and Primary Medical Care (1973) and the Working Group on the Future of Mental Hospitals (1976) . Review of constraint s in countries represented The Working Group had received background papers f r om each participant in which some or all of the fo llowing topics, as they related to each country, were examined : inadequacy of information on the scale and nature of mental health problems and the resources available to cope with them; lack of coherent national mental health policies; unavailability and inaccessibility of services; in- adequate staffing; lack of financial r eso urces; outdated and inappropriate legislation; lay and professional bias against the mentally ill; resistance to change and inadequate r esearch. In discuss ion of these papers it became apparent that there were differences i n the extent to which psychiatric services had, by mid 1977, developed in the different countries represented. Nevert heless there was universal acceptance of the general concept of a comprehensive community psychiatric service as proposed by the Regional Off ice. That concept was of value; there were many ways in which it could be interpreted and applied, and s ome of these were described by parti- cipants. Areas of constraints and proposals to overcome them The Working Group identified six areas which, irrespective of the particular level of develop- ment reached in each country, seemed to encompass the principal national constraints. These con- straints concerned attitudes, information, manpower, material resources, coordination and adminis- tration and policy. 1. Attitudes Antipathetic and hostile atti tud es persisted in all countries, taking their roots in the stigma still perceived by the mentally ill individual and hi s family and in the apprehension felt by the community. This unhelpful approach was present throughout all social and intellectual strata in society and was ultimate l y expr essed in lack of political will in relation to mental health and in the persistence of restrictive legislation. Moreover, many non-psychia tric health professionals showed antipathy towards and r ejection of the mentally ill placed in the general hospital or clinic setting. Such bias was strengthened by extremes of view-point like the unnecessarily custodial attitudes of some psychiatrists and the over-enthusiastic advocacy of "anti-psychiatry" by other individuals . - 78 - The Working Group felt that the solving of these problems lay in professional honesty as to the nature of psychiatric illness and treatment. Comprehensive services must not operate selec- tively by turning away some patients and leaving responsibility solely to their families. Com- parisons between regions and sectors in different countries would speed up the raising of the level of awareness and create pressure for improvement. The mass media must be used to better effect by the community mental health teams which, in their educational role, should make greater use of health education specialists. Strong emphasis was given to the value of increasing the study of the behavioural sciences in general medical training, and also of introducing a greater awareness of mental health concepts to those working in fields of communications such as journalism and educa- tion. 2. Information Progress in mental health has been impeded by lack of factual information about mental i llness or problems, and has been partly responsible for the attitudes of fear and prejudice. It has also been hampered by the irrelevance of much of the available statistical information, which was felt by the Working Group to be too circumscribed as regards community mental health services, or un- reliable and rarely used in health care administration or in the planning of coordinated services. Socioeconomic data, which should be gathered by non-health agencies, is rarely collated with health s e rvice data to assist coordinated planning. The Working Group, after enumerating the types of information which would be useful, empha- sized the importance of involving psychiatric practitioners in planning data systems, of establishing absolute guarantees of confidentiality, and of creating a dynamic data collection system which, as well as giving a cross-sectional view, would monitor the extent of the changes being brought about. Rapid feedback of relevant and understandable information appropriate to the separate and particular needs of the public, clinicians and administrators was considered to be important. 3. Manpower The Group considered that manpower was poor in quality and quantity, uneven in distribution and not of the right type for the new tasks facing it. There had been segregation of training from practice, neglect of continuing education and little training for staff in mental health ad- ministration. The skills and competence of leadership had been devalued by unduly relying on the personal qualities and charisma of those in authority. This important manpower constraint could be overcome by changes in curricula in which patient- need would take precedence over academic priorities. There was a need to teach new skills in social and liaison psychiatry, and an understanding of the multidimensionality of mental health problems, administration and health education techniques. Interdisciplinary core training, the behavioural sciences, and rotational training through subspecialties within psychiatry itself, should be developed. Shortages in numbers had to be offset by better education and greater use of care staff, and optimum use had to be made of available manpower to give the most economic, yet most effective level of mental health care. • 4. Material resources The degree of inadequacy of material resources varied widely in extent and appeared more easily remedied than manpower deficits. Paradoxically, existing capital investment could engender stagna- tion instead of change . Even in certain developing countries it was worthwhile developing ambula- tory mental health services even though there was a more pressing need for other social and health services. Only by public and governmental will to devote more of a country's resources to mental health could the situation in this field be overcome, and the importance of skilfully advocating this was apparent. Stress was to be laid on revenue rather than on capital funding, on economic solutions such as the reallocation of funds within the same budget amount for extramural purposes, on "pump- priming" assistance to voluntary agencies, and on the elimination of waste by improved budgetary control and analysis. 5. Coordination In discussing the problems of lack of functional coordination between the different levels of health care and between health and other community agencies, the Working Group spelled out the importance of the patient, who was often buffeted about between different bureaucracies and some- times even fell into gaps separating different parts of the system, rather than of organizational - 79 - tidiness, and the general unproductiveness of juggling with the structure of systems rather than assuring their effective operation . Solutions to the problem we r e considered by the Working Group to lie in the creation of a community-based multidisciplinary team which would undertake therapeutic action; in devolving responsibility for policy- and decision-making to representatives at local level; and in multi- professional a nd multi-authority programme-planning at local levels . 6. Administration and policy It was agreed that mental health legislation in some countries remained restrictive or incom- patible with other social legislation, and many countries lacked a stated national mental health pol icy. The conflict between public safety, individual security and human rights was discussed, as was the prevalence of political expediency, which was often disruptive of long-term national strategies for mental health. There needed to be greater understanding on the part of the legisla tures at national and local levels and more public debate on the moral issues surrounding mental health legislation . Within professions, review groups for ethical standards should be established . Peripheral input into central planning processes should be increased by democratization processes; central control should be of objectives rather than of day-to-day operations through directives. Conclusions The Working Group reaffirmed the value of the concept of comprehensive community mental health care but concluded that it was not being satisfactorily applied because of prejudice, public and professional ignorance, lack of staff and material resources, poor coordination and administration, political vacillation and outdated legislation. Recommendations The Working Group recommended improved public and professional education, enhancement and redeployment of existing resources and new enabling legislation to meet agreed realistic goals based on reliable epidemiological, demographic and other socioeconomic data. Conference on Mental Health Services in Pilot Study Areas Lysebu, 5-9 December 1977 1. Introduction - 80 - SUMMARY REPORT ICP/MNH 007 II(4)(S) 2 March 1978 Fourteen psychiatrists, directors of health services and mental health research workers par- ticipated in the Conference, together with 18 temporary advisers from pilot study areas in Finland, the Federal Republic of Germany, Italy, Netherlands, Norway, Romania, Spain, Switzerland, the United Kingdom, and Yugoslavia . The Conference reviewed the results so far achieved by the project and discussed the difficul- ties encountered . The need to develop mental health information systems was emphasized, their purpose being to register and evaluate activities for the prevention and reduction of psychiatric morbidity and its consequences. Member States in the Region were to be informed of the project's progress. It was hoped that some of those not already doing so would be stimulated to participate. The review was also intended to provide a background for discussions on future activities to be undertaken by existing pilot areas. 2. Background information A network of 12 pilot study areas has been established by the Regional Office in 10 European countries, with the long-term aim of progressive expansion in numbers . Those areas exhibit a wide r ange of geographical, socio-demographic and economic characteristics . The services within them also show conside r able variation in type, size and comprehensiveness . Representatives of the psychiatric services in each of the pilot areas attended four working groups convened in Copenhagen (1973 and 1976) and Trieste (1974 and 1975). 3. Topics 3.1 Completed studies (Phases I & II) 3.1 . 1 Progress All 12 centres had completed Phases I & II of the project, i.e., data had been submitted and analysed and certain tabulations had been made. In addition, 11 centres had produced a chapter for each phase, with a commentary on the population, service and patient census data (Phase I) and new patient cohort studies (Phase II). 3.1.2 Results Analysis of the results and comparison within and between centres, revealed three sources of variation: (a) technical errors: e.g., failure to follow instructions correctly or unclear instructions (the correction of these has been part of the technical educational function of the project); - 81 - (b) problems of definition: differences in administrative practice and terminology have been responsible for much of the apparent variation between pilot areas and the development of a reliable terminology and set of definitions has been a major technical objective; (c) true variation: where the differences (a) and (b) above have been eliminated comparisons of style or level of psychiatric service have been possible. Some preliminary examples were provided to illustrate the possibilities. 3.1.3 Evaluation Centres reported difficulties in carrying out the studies. Some of these were due to lack of technical resources within the research team or to the absence of established information systems. In other cases large-scale and complex psychiatric services, particularly those with a large private sector, caused difficulties in the comprehensive collection and linkage of information. 3.2 Future activities 3.2.1 Cohort study (Phase III) This study was considered by a working group which reconnnended that: (a) each centre should make its own assessment of the positive reasons for starting a new cohort study and of its own needs and priorities; (b) a cohort study similar to that of Phase II would be appropriate for those centres which wished to study changes in the services since that time or if the first study was judged not to be representative, or if changes had occurred in the pilot area itself; (c) special types of cohort study should be used where there was a local need to identify subgroups of patients (e.g., "drop-outs" from care) or to follow specially selected patients (e.g., those with a specific diagnosis); (d) another reason for a cohort study would be to develop the rapid feedback of information to the clinical services which would enhance future cooperation between the services and the research team. The working group also considered previous proposals for a cohort data sheet and instructions and suggested a considerable simplification. 3.2.2 Team activity analysis (TAA) The results of test studies by the Groningen and Nottingham centres were presented and most of the other areas expressed interest in the further development of their techniques. It was recommended that this work be further developed. 3.2.3 Direct cost measurement (DCM) Tampere presented data from a test study of the direct costs of inpatient care in different facilities and wards . A number of other centres expressed an interest in the further development of this work . It was therefore decided to proceed with further studies, including the cost of extramural care . 3.3 Organizational aspects Participants from Vienna, Risskov, Moscow, Leningrad, Belgrade, Milan, Brussels, Lisbon, Trondheim, Bergen, Tromso, Rijeka, Valladolid and Basel expressed a desire to join the study. All existing centres wished to continue their participation. The new centres agreed to conduct a modified version of Phase I of the study. All the centres stressed that participation was dependent on the adequate provision of local resources by governments and health authorities and on technical support by the Regional Office. It was agreed, following criticism of the use made of data from past studies and of proposals for forthcoming studies, that certain changes in the pattern of development of the project were necessary. - 82 - High priority should be given to the rapid feedback of results to enable early modification of research design, where necessary. Emphasis should be placed on relating the result s of differ- ent phases of the project. 3.3.1 Publication of results It was agreed after consideration that the Regional Office should produce a report on the development of the project to include methodology, the experien~e of the participating centres and area chapters on Phases I and II. It was further agreed that the modification and corre~tion of descriptive information and other data collected by each centre would be necessary and that the Office should also obtain from individual pilot areas such additional data and corrections as are required. 3.3.2 Management and technical resources Future needs and past experience in the field of management and technical resources were examined by a working party. One specific issue studied was whether data processing should be carried out centrally for the project as a whole, or be distributed among those centres capable of performing it. The group also discussed a proposed organizational structure for further studies, the degree of commitment which should be entered into by individual pilot areas and the improvements i n regular communications between the pilot areas themselves and with the Regional Office. The participants recommended that: (1) A common facility be set up to provide technical assistance for the centres and to foster cooperation between them. That assistance should i.nclude complete data processing for agreed " core" data. (2) For future studies all centres should provide certain agreed (core) elements of data, which should be presented in profile. In addition any centre (or group of centres) might collect additional data. (3) The common facility should be free to explore core data and all data collected to date . It should be responsible to the centres and should hold regular and ad hoc working meetings with them. (4) The centres should undertake to report at fixed intervals to the common facilit y in order to provide a basis for regular bulletins to the centres. (S) The Regional Office should urgently inform European governments of the current status of the project and seek reaffirmation of their support for it. - 83 - NURSING Working Group on the Evaluation of Inpatient Nursing Practice Regensburg, 18-21 October 1977 Introduction - 85 - ICP/HSD Oll(S) 6 December 1977 SUMMARY REPORT This Working Group, consisting of nurses and physicians and convened by the WHO Regional Office for Europe in collaboration with the Federal Republic of Germany, was attended by 14 temporary ad- visers (Austria, Belgium, Finland, France, Federal Republic of Germany, Hungary, Poland, Romania, Switzerland, Turkey, United Kingdom and Yugoslavia) and 4 members of the Regional Office staff. The objectives of the Working Group were to: (1) discuss the relationship of evaluation to the other elements of the nursing process as these are being studied in the WHO Regional Office for Europe's medium-term programme in nursing/mid- wifery in Europe; (2) examine current thinking and practice related to the evaluation of inpatient nursing care; (3) identify specific aspects of evaluation requiring special study; and (4) propose activities which would assist in solving major problems in evaluation and which woul d be suitable for carrying out either as part of the medium-term programme and/or as national experiments . The need for sound evaluative techniques to be developed and used in all areas of health care is obvious. The fact that evaluation of health interventions of any kind is not particularly easy should not excuse health workers from striving to achieve something really useful in this area . In nursing , evaluation presents particular problems since the work of those engaged in the discipline is, in many instances, still relatively undefined. The work of nurses in hospitals is often largely composed of support for other disciplines, par- ticular ly medicine, coupled with day-to-day management of the unit to which they are assigned. In- tervent ions by nursing personnel are not therefore seen as something which can be distinguished as a disc r ete, purposeful activity or series of activities . In such settings, nursing per se has never been differentiated and such nursing as is done is often performed in a ritualistic and rote fashion. As a result, little or no emphasis has been placed on the need to define objectives and measure outcomes in terms of the patient's progress. Even in situations where nursing is recognized as a di s crete discipline, evaluation of the outcomes of nursing interventions is rarely done in a planned and systematic manner . Members of the Working Group agreed therefore that in both the hospital and community setting, evaluati on of nursing interventions was at present inadequate. It was felt that the application of the nursing process methodology to the provision of care would be highly effective in solving problems in this area. Grea t importance was attached to evaluation, not only as the fourth step in the nursing process, but also as an integral part of the total process in all four steps (assessment, planning, implemen- t a tion and evaluation) and in documentation. - 86 - Nursing badly needed to be planned and provided as a purposeful activity. Tasks undertaken by nursing personnel in support of interventions in other disciplines, such as medicine, should be in- corporated into the nursing process and the results of these activities in terms of nursing should form a measurable element of patient outcomes. The activities unique. to nursing should be clearly identified and their results, as these can be seen as changes in patient/client health, should be documented, studied and improved. It was agreed that such evaluation as was currently being done was focused mainly on the com- petence of the personnel and on the resources needed to provide nursing care. A positive correlation between the competence of the practitioner and patient outcomes was acknowledged. Such a positive correlation must also exist between resources and patient outcomes. It was interesting to note that while considerable effort had been made to study the competence of personnel and adequacy of resources, little had been done to relate the results of findings to outcomes in terms of the health of the patient/client. All three areas required investigation, but emphasis needed now to be placed on the development of measurable objectives for well-defined nursing interventions, and the related develop- ment of methods for taking these measurements in an accurate and usable fashion. The results of such evaluation should be used to improve nursing care and correspondingly the health status of the patient/client. The initial steps in the nursing process are concerned with data collection and identification of the objectives of the intervention in terms of an accepted method of assessment of patient/client nursing care needs. A number of the ioore common assessment methods now being used were briefly discussed. These included the functional, daily living activities and problem-oriented methods. There was now an urgent need to decide the approach to be used for assessment within the experimental centres to be developed under the Regional Office for Europe's medium-term programme in nursing/mid- wifery in Europe. In the immediate future, development of assessment tools should therefore be given priority in the programme. It should be remembered that in health care, as in other services which deal partially with values as seen by individuals and families, not all results of nursing interventions will be object- ively "measurable". Psychosocial and physical needs which do not lend themselves to quantitative measures will have to be kept in mind, and subjective evaluation measurements based on patient and/ or expert opinion should neither be forgotten nor underrated. Conclusions Participants reached the following conclusions: 1. There appears to be inadequate evaluation of inpatient nursing practice in most situations. 2. Evaluation of nursing practice is not only a concluding activity to be carried out on discharge of a patient/client from the health care system, but is also an integral part of each step of the nursing process. Evaluation of patient outcomes should be made at the completion of each planned intervention and the results should be used to improve all steps in the process. 3. Evaluation is at present considered to be most effective when objectives can be stated as ob- servable and/or measurable patient outcomes. In nursing, however, some objectives and outcomes are not readily quantifiable, and methods for evaluating the efficacy of these require to be developed. 4. Health service information systems urgently require a nursing information subsystem incorporat- ing epidemiologically based data. Such data can only be collected by using a nursing frame of ref- erence for accurate documentation of the nursing process . 5. There is an urgent need for nomenclature that adequately describes nursing phenomena and has the same meaning throughout the world. All phases of the nursing process, including evaluation, depend on this. 6. The nursing process concept and techniques for all steps in the process need, after suitable testing, to be introduced into nursing practice and into curricula preparing nursing personnel of all levels and types. 7. Efforts need to be made to establish systems which will effectively activate and support nursing personnel during the process of change. 8. Effective methods need to be developed in the immediate future for informing other health pro- fessionals, particularly physicians, of changes in nursing. Similar methods need to be developed for informing the public at large. - 87 - 9. Ef f ective methods need to be developed for a continuous exchange of information, between the Regional Office and relevant persons working with the nursing process in national settings, on the progress both of the medium-term programme in nursing/midwifery in Europe and activities being con- ducted on a country and bilateral basis. - 89 - RABIES Second Conference on the Surveillance and Control of Rabies Frankfurt-am-Main, 15-19 November 1977 Introduction - 91 - ICP/VPH OOl(S) 16 December 1977 SUMMARY REPORT The Conference, which was held by the WHO Regional Office for Europe in collaboration with the Government of the Federal Republic of Germany, was attended by 76 participants from 26 countries of the European Region (including 12 temporary advisers from 9 different countries and 4 WHO staff mem- bers) and one representative of the International Office of Epizootics. The participants from each of the different countries consisted of one senior veterinary health officer responsible at the na- t ional level for the surveillance and control of rabies in animals, and one senior public health of- ficer responsible for pre- and post-exposure treatment in man. In addition, the meeting was attended by rabies experts specializing in virology, in vaccine production and its use for veterinary appli- cations and on humans, in disease surveillance and in the biology and ecology of animal vectors. The purpose of the Conference was to assess the present epidemiological situation in wildlife rabies in Europe and in canine rabies in the Mediterranean basin; to extend the surveillance system on rab ies in animals and man to cover the whole European Region; to review control measures in wild- life and domestic animals and prevention of rabies in man before and after exposure, in the light of new more potent and safer vaccines; and to strengthen and facilitate interdisciplinary cooperation at national and international level. Topics chosen for the meeting were: (1) the problem of rabies in the European Region; (2) epidemiology and ecology of rabies; (3) surveillance of rabies; (4) control of wildlife rabies; (S) control of rabies in domestic animals; (6) prevention of rabies in man before and after exposure; (7) economic aspects of rabies and its control and prevention. Conclusions and recommendations 1. The principal conclusions and recommendations may be summarized as follows. The problem of rabies in the European Region Rabies is reported from 22 out of the 32 countries in the European Region. Over 82 000 laboratory-confirmed cases occurred during the 5-year period from 1972 to 1976, and, as a result, postexposure treatment was given to more than 1 000 000 humans. Despite these precautions, more than 600 persons lost their lives through rabies during the same period. It should be kept in mind, however, that for many areas cases are under-reported. - 92 - The northern European area (Finland, Iceland, Norway, and Sweden), the British Isles, Malta and Portugal have remained free from animal rabies. In the affected countries four epidemiological patterns can be distinguished. (1) Sylvatic rabies in all countries of central Europe . Denma r k was reinvaded by sylvatic rabies and Italy encountered it for the first time in 1977. In these countries foxes are the main reservoir and vectors of infection. (2) Canine rabies in south-eastern Europe and in the Mediterranean basin. (3) Canine rabies together with foci of wildlife rabies in several countries of eastern and south-eastern Europe. (4) Arctic rabies in Greenland and the arctic zone of the USSR, where the arctic fox is the reservoir. In spite of considerably increased knowledge of the epidemiology associated animal vectors, rabies continues to expand in many parts of the European Region. due to inadequate application of proven effective control methods . with ecology of the This is mainly 1.1 As regards sylvatic rabies, efforts to control the fox population should be better adapted to changing situations and be continued, but accompanied by education of the public as to the need for control and to explain that their fears as to ecological upset are exaggerated. In Central Europe, where the fox is the main vector, the failure of control is mainly due to the reluctance of the pub- lic to give active support to measures aimed at reducing the fox population, and by the changing be- haviour of foxes, which enables them to evade such measures. 1.2 In countries with canine rabies, large numbers of stray dogs and the lack of adequate infra- structure are limiting factors in control. The necessary improvements in veterinary services, di- agnostic facilities and vaccine production should therefore be encouraged, in order to improve the control and at the same time avoid unnecessary postexposure treatment of man. 1.3 National surveillance should be improved and the resulting information exchanged through the WHO Collaborating Centre for Rabies Research a nd Surveillance in Tilbingen, Federal Republic of Ger- many, and should be used for information of the general public. 2 . Epidemiology and ecology of rabies The role of the fox as principal vector of rabies in central Europe is supported by a large volume of scientific data. Other species are only secondarily involved and so far no independent cycles of transmission of infection have developed. Rodents (rats, mice, squirrels and others) play no role in the epidemiology of rabies. Foxes have proved to be well adapted to various ecol- ogical situations. Their steep rate of reproduction has enabled them to recover to high population densities within a few years after reduction by rabies or intensive control measures, even the most intensive. 2.1 However, surveillance of animal rabies, the susceptibility and the ecology and biology of other potential vector species should be continued, including species not involved at present in the spread of rabies, in order to detect any possible change in the present epidemiological situation. 2.2 A large-scale search should be encouraged in regions where the response to rat bites in man is frequently to administer antirabies treatment, despite the fact that since the introduction of mod- ern diagnostic methods no rabies has been found in rats. 3. Surveillance of rabies Surveillance has a direct impact on the treatment of exposed persons and on the control of ra- bies in natural reservoirs of the disease. International cooperation is required because of in- creased travel and international movement of animals. 3.1 For effective surveillance of rabies it is essential to ensure close cooperation between medical and veterinary services at all levels: international, national, regional and local. The Directory of Preventive and Control Services for Rabies in the Countries of the WHO European Region, to be pre- pared by the WHO Regional Office for Europe, will facilitate this task and should be kept up to date. 3 . 2 Activities in rabies surveillance and research should be continued and expanded to include all countries of the Region. Appreciation is due for the work carried out by WHO with the assistance of the WHO Collaborating Centre in Tilbingen. - 93 - 3 . 3 Data on human exposure and treatment and on human rabies cases should be included, and national health services should be added as contributors and receivers of information. 3.4 Direct communication between the WHO Collaborating Centre and both different national public health and veterinary administrations should be further developed. 4 . Control of wildlife rabies The many different examples of success or failure of fox control operations in European coun- tries indicate that procedures can be effective only if properly organized, systematic, concerted and if adapted to the particular ecological and topographical conditions in different regions. They have also to cope with the fact that foxes easily adapt and learn to evade in particular the gassing of dens carried out for many years. 4.1 Although more effective vaccines for the protection of man have become available, the control measures in animals should r emain the main preventive measure in both domestic and wild animals. 4.2 National and local wildlife rabies control progrannnes require multidisciplinary cooperation, especially of veterinarians, ecologists, wildlife officers, hunters, etc. Special emphasis should be placed in future on appropriate information of the public . 4.3 Rabies surveillance and estimates on fox population densities should be used to assess control operations . 4.4 Gassing of fox dens is an efficient control measure, if a large proportion of occupied dens are accessible. To optimize the effect of gassing: (a) it should not be carried out in rabies-free areas not innnediately threatened by rabies, and in any case should be discontinued 1-2 years after a large area has been cleared of rabies; dens should be reopened: (b) attempts can be made t o re - duce fox populations in protective belts up to 30-60 km in depth before the advancing disease in s ui - table terrain; (c ) the gassing of a large proportion of fox dens in rabies-infected areas, during the frontwave of the disease and 1-2 years after the disappearance of rabies, successfully reduces the overall incidence of rabies and may prolong intervals between epizootic peaks. 4 . 5 Other methods of fox population control, such as intensified hunting, trapping and/or poisoning are complementary, or the only practicable alternatives, where gassing proves inefficient . 4.6 No attempt to eradicate foxes should be considered but the aim should rather be to re - establish a natural equilibrium. 4 . 7 Measures to reduce the fox population should, as far as possible, spare badgers. 4.8 Research into oral and enteric innnunization of foxes, which offers some hope but still has to overcome considerable difficulties before field application can become feasible, should be encouraged and supported . Research into other means of biological control should also be considered. 5. Control of rabies in domestic animals Dogs, in particular strays, are still the main reservoir of rabies in several countries of south-eastern Europe and the Mediterranean basin. Bites by rabid dogs are responsible for the vast majority of human cases in the world . Secondary cases (in central Europe seconary to cases of ra- bies i n foxes) are observed in domestic cats, cattle and sheep on pasture, and less frequently i n other domestic animals . 5 . 1 Control of dogs and cats by licensing, restriction of movement, vaccination and the elimination of stray dogs and cats are fundamental to the control of rabies in these species, and will lead to rabies eradication in countries if no wildlife reservoir exists. In case of an outbreak of urban rabies, vaccination of dogs and, if possible, cats s hould be compulsory . Vaccinated animals should always be identifiable (e.g., by tag, collar, tattoo mark and/or certificate). In addition, taxation of dogs in such circumstances may help in reducing the dog population. 5.2 Countries free of rabies should continue to exercise strict importation control and quarantine requirements, particularly with regard to dogs and cats. 5.3 Domestic herbivores should be protected by the reduction in the numbers of wildlife vectors or stray dogs and, where practicable and economical, by prophylactic vaccination. - 94 - 5.4 In order to promote rabies vaccination, wherever possible and where permissible, manufac t urers should be encouraged to include rabies antigen in multiple vaccines. 5.5 Essential t o successful control are general education of the public and the provision of more technical inf ormation t c the medica l, veterinar y , and other health professions concerning rabies outbreaks and the measures to be implemented, In this context every avenue of audiovisual communi- cation must be explored. 5.6 The participants learned of the establishment of a Mediterranean zoonoses centre in Athens. This centre could in due course ensure active cooperation in rabies control in a l l Medi t erranean countries, in cooperation with the other collaborating centres for rabies in the Europe an Region. 6. Prevention of rabies in man before and after exposure In the last years, great progress has been made in the development of vaccines and immunogl obu- lins. Very potent vaccines, which are at the same time safer, have been developed in tissue c ulture. This is particularly true of vaccines grown in human diploid cell cultures, which by concent ration can be made highly immunogenic, giving rise, if properly prepared, to practically no side-effects . A very limiting aspect for wide application is their high cost. Human rabies immunoglobulin from vaccinated persons has replaced antirabies serum of equi ne origin in postexposure treatment wherever possible, but unfortunately the supply is st i ll l i mi ted, despite the large number of people immunized. 6.1 Each country should establish coordination between physicians, veterinarians and diagnos t ic labora tories to ensure an immediate and accurate assessment of exposure incidents. 6.2 Postexposure treatment should be carried out by experienced physicians and/or in rabie s treat- ment centres. Physicians in remote areas might be assisted by advisory services from these rabies treatment centres. Such treatment, which should combine immunoglobulin with an adequate course of vaccination and boosters (according to the recommendation in WHO Technical Report Series No. 523, WHO Exper t Corronittee on Rabies, Sixt h Report, Annex I: Guide for Postexposure Treatment) should be started as soon as possible after exposure and be carried to completion, if the exposing ani ma l is rabid or suspect but unavailable for examination. 6.3 Pre-exposure immunization of high-risk personnel is recommended, and in some instance s also of persons who are going to work for longer periods of time in areas where rabies is endemic and v e t- erinary and/or medica l services are inadequate. Pre-exposure immunization should be followed by antibody determination and by booster injections in due course. 6.4 It was emphasized that the minimum requirements for vaccination in man vaccination schedules and level of antibody response) should be reviewed. velopments, the Conference recommended revision of the WHO technical report (antigenicity of vaccines, In view of recent de- on rabies. 1 6.5 Support should be given to further research into the mechanism of immunity to rabies, including the role of interferon. In orde r to reduce the cost of immunization, research should be carried out to evaluate whether the same results might be obtained by the use of a small er volume of vaccine and/or a reduc ed number of inj e ctions. 7. Economic a spect of rabies and its control Economic sicians, etc. measures aimed treatment. aspec t s a r e especi a l ly relevant a t the l eve l of service delive r y by ve t e r i narians , phy- A great deal of the costs may well be saved by concentrating more on prevention by at reducing the risk of infection, in order to economize on pre- and post-exposure Data on the cost of rabies and it s surveillance and control are available in many countr i es. However, they are not internationally comparable and it is sometimes difficult to interpret them even in the national context. 1 WHO Techn ical Report Series No . 523 , Geneva, 1973 - 95 - In many countries, there is a lack of conununication between economists and epidemiologists on the one hand, and veterinarians and public health authorities or administrators on the other. The lack of conununication may also be responsible for the relative gap between knowledge and progranune implementation. 7.1 Economic aspects are to be an important consideration of every rabies surveillance and control progranune . At least in relation to national planning and evaluation there should be a working group to help ensure that the relevant aspects and disciplines are taken into account in decision-making. This working group should not only include physicians and veterinarians but also administrators, economists, and others. 7 . 2 There is a great need to standardize economic methods and approaches as applied to the surveil- lance and control of rabies. The Conference welcomed the initiative of the Regional Office in stim- ulating and coordinating multinational studies on the economic aspects of communicable diseases, and asked that such a study be made on rabies and its surveillance and control, taking into special con- sideration epidemiology and control in different contexts. This would necessitate the elaboration of a common study methodology and approach based on the above considerations. - 97 - SCHOOL HEALTH Working Group on Evaluation of School Health Programmes Bucharest , 2-5 August 1977 - 99 - SUMMARY REPORT ICP/MCH 007(S) 20 September 1977 The Working Group was convened by the WHO Regional Office for Europe as part of its programme in maternal and child health. It was attended by 15 temporary advisers from 11 countries and 4 officials of the World Health Organization. The Working Group endeavoured to elucidate methods of evaluation of school health progranunes in general and special health programmes in particular. Both quantitative and qualitative measures of health programmes were discussed and the task of the different members of the school health staff was considered. Special attention was paid to the role of school health programmes within the public health systems. The present changes in schooling patterns (half- and whole-day schooling, 5- and 6-day school week) were discussed, as well as the special problems arising among children of migrant workers. All through the meeting, consideration was given to the impact of the socioeconomic structure and deve lopment of society on the form and content of school health services. The Working Group reached the following conclusions: 1. It is essential to evaluate school health programmes and their effects in promoting, preserv- ing and restoring the health and functional capacity of pupils. 2 . The objectives of school health programmes must be clearly defined and expressed; it is not enough to describe activities in the programme. 3. The objectives and the priorities of national programmes should be decided individually by each country . 4. School health programmes are governed by regulations and recommendations of the authorities, and should be based on the real needs of the target population as decided by the health team at community level. 5. If possible, school health services should not only protect the health of pupils in school, but also act more forcefully as a source of child health protection in society. 6. Neurological disorders and perinatal hazards are only two of many possible factors behind a child with school troubles. The importance of slight organic brain damage seems to diminish as other factors come into play, such as socioeconomic status, parental education and attitudes, intel- ligence. 7. Handicapped children should preferably be allowed to go to the same schools as other children, provided the requisite special resources are made available. 8. Vision screening programmes are a necessary part of school health surveillance, though the best results in visual prognoses are obtained when children with eye disorders are detected and treated in preschool age. 9. In children with mental or physical handicaps, the detection of sensory disturbances is of special importance . - 100 - 10. The bulk of dental health programmes, utilizing nutrition, oral hygiene and fluoride admini- stration, should be carried out in infant and preschool years. In school, the most important task is dental health education, teaching children to take responsibility for their own dental health . 11. Reliable information on prevailing health problems is usually obtained from epidemiol ogical research . Such studies should be performed by or in close cooperation with the local authorities, medical, social and political. Medical schools also have a great responsibility for initiating research projects in child care as well as for undergraduate and postgraduate training in school and community paediatrics, including school health. 12 . Limits for normal behaviour cannot be given since norms in this field are relative and very much depend on the social, educational, cultural, political and historical environment. 13 . In all Member States of the Region, including the developing countries, the tasks of school health programmes have grown to be so great and diverse that a single doctor or small medical staff cannot cope with them. Instead, a school health team should be formed, usually consisting of doctor, nurse, teacher, social worker, psychologist. 14 . Postgraduate courses in medicine (paediatrics, social paediatrics) should be offered to non- medical members of school health teams. 15. Cooperation and help from the family in school health work is strongly advocated, not only because the family has the ultimate responsibility for the pupil - morally, emotionally and l egally - but also because the family represents the target population, the health needs of which should be met. 16. It is important for the school health programmes to provide pupils with enough health education for them to be able to care for, and feel responsible for, their own health. 17 . Since every school health system has its individual advantages and disadvantages, international comparative studies could be performed, allowing Member States to select from each system those portions which are relevant to their specific type of society. 18. It is increasingly obvious that children and their health, and thereby disease and the care of their health must be seen in the context of society as a whole. Although children spend a great part of their life in school, most health problems have their origin, implications and treatment also outside school. Therefore, school health services should try to coordinate and integrate their work with other agencies for public and child welfare. - 101 - WATER QUALITY Workshop on Water Quality Monitoring Networks Read i ng, 4-14 January 1977 Introduction - 103 - ICP/CEP 212(5) 15 February 1977 SUMMARY REPORT This Workshop, held in collaboration with the Government of the United Kingdom, was attended by 20 participants from 12 countries, 2 staff members from WHO headquarters, 2 from the WHO Re gional Office for Europe, and 1 from UNESCO. Scope and purpose Ne twork design and information system design are of particular importance f or wate r quality measurement and monitoring as well as for management of river basins. The establishment of such networ ks will assist both national/regional decision-making bodies and scientific services involved in t he management of river basins in the control of health hazards arising from water pollution. The purpose of the Workshop was to review the development of water quality monitoring networks in va r i ous countries and to prepare recommendations for their optimization. It was also expected that the Workshop would contribute to the international studies on water quality monitoring and control activities in the Danube basin and in other river basins in Europe . The results of the Workshop were to represent an important input into the multicountry programmes and the long-term programme in environmental pollution control of the Regional Office for Europe, as well as into the global _UNEP/WHO project on water quality monitoring . Topics discussed Meeting both in plenary session and groups, the participants examined the development of water quality monitoring networks in various countries and problems associated with multicountry rivers, lakes, other water bodies and ground-water. Recommendations on the optimization of water quality monitoring networks took into account the needs of operational control, planning and research re- quirements and national and international objectives . In making the recommendations, the Workshop was not limited in its thinking by current practices. Particular regard was paid to the different needs of public water s upply, industry and agriculture, recreation, amenity and navigation. Conclusi ons The conclusions of the Workshop were as follows: 1. An optimal monitoring network would yield the required information for the least expenditure of resources and would be adaptable so as to take advantage of changes in technology. Within this general definition there are a number of different approaches to optimization. 2 . The first step in optimization is to define the objectives of the network. At local level the objectives would mainly be related to operational and control data requirements for specific water uses. Area management would have very similar needs but in addition information would be required for area resource management , planning and research . The objectives at a national level would be related more to national research programmes and the coordination of area resource management plans, including the allocation of financial resources rather t han operational control . - 104 - At the international level objectives would relate to international resource management and also, in special situations such as transfrontier stretches of river , to a rea management require- ments. Agreed criteria for water quality classification systeQS shoul d there rore be es tablished f or national and international monitoring networks; any such network should include programmes to har- monize the data gathering and reporting techniques used. 3. Objectives are not necessarily stable; abnormal conditions might render it necessary to vary the objectives of an established network. 4. A particular monitoring network might be able to meet several objectives, arising from the requirements of more than one management level. A network should be designed with the widest poss- ible use of the resulting data in mind, without compromising the value of the data to meet individual objectives. S. An optimized water quality control and information system would be based on a hierarchical structure. Individual units such as treatment works, irrigation plants, industrial abstraction and discharge points would best be managed by a local centre based, for example, on a defined stretch of river. The activities of groups of local centres would be managed by area centres whose activities would in turn be coordinated nationally. For international purposes, national centres would be co- ordinated by, for example, a commission. 6. The system should contain contingency arrangements such as the by-passing of one or more manage- ment levels to ensure rapid connnunication in an emergency. Connnunication between area centres in a river system would be desirable at all times and essential in emergency. 7. Political considerations would place severe constraints on optimization of the control aspects of the information system described in conclusion (S) above, particularly at points above area level. However, the system would form a basis for information flow in connexion with monitoring networks. Transfrontier information flow at area level should be arranged under bilateral agreements . 8. All management levels would have to be aware work - for example, university research projects. this was not the case in many countries. of ad hoc sources of information outside the net- There was considerable evidence that at present 9. Any validation and necessary archiving of data should be carried out at the lowest possible level and only the minimum required data should be transmitted to a higher level. 10. When designing a monitoring network, an essential prerequisite is the implementation of a theoretical study to ascertain special local factors likely to influence the design. This should be followed by an intensive survey of short duration to ascertain the minimum number of determinands, sampling frequency and sampling points. 11. An optimal sampling programme would enable the water quality characteristics to be determined to the required accuracy, using the least possible number of sampling points. Intensive programmes at a limited number of sites provided a more economical solution than a dense network of sites with only a few parameters measured at each. However , in each case, cost/benefit analysis should be carried out to evaluate the effect of various choices of data acquisition and the accuracy of the information resulting therefrom. 12. In the selection of sampling sites for large rivers, estuaries and lakes, special attention should be paid to the representative nature of the site, particularly with regard to vertical and lateral stratification. Modelling studies should be directed towards solving these problems, taking into account the two- or even three-dimensional hydrodynamic phenomena involved. 13. The optimal sampling frequencies for a monitoring pro gramme would be derived from consideration of the accuracy required to meet the objectives of the pro gramme and the variability of the various determinands. Standard statistical techniques are available for this purpose. However, it must be borne in mind that: (a) the relationship between frequency and accuracy is an example of the law of diminishing returns; (b) the major cost items in a water quality monitoring network are sampling and analysis. - 105 - 14. It would be necessary to measure some determinands continuously in order to meet certain objec- tives, in particular to detect alarm conditions. The number of determinands that could be measured continuously are restricted and some of the required instruments are not yet available in a suffi- ciently reliable form for this purpose. 15. Mathematical modelling techniques should be exploited to the full in network design for opera- tional and predictive purposes . 16 . National networks would benefit from the existence of an inventory of national water data, including: (a) water resources, (b) water users, (c) pollution sources, (d) water quality monitoring practices. The data used and presented in the inventory would be changing only slowly and would require updating on no more than an annual basis. 17. More emphasis is required on biological and microbiological assessment of water quality includ- ing studies on the accumulation of hazardous materials in the biota. 18. Studies of determinand concentrations in bed materials would often be useful; sampling fre- quencies would be low as changes were slow. 19. Technical, administrative and managerial training are essential to the successful operation of water quality monitoring networks and should be organized to match the hierarchical structure itself. Recommendations Based on the foregoing, the Workshop recommended that: (1) a multidisciplinary advisory group should be established: (a) to promote the implementation and optimization of international water quality monitoring networks; (b) having regard to existing work, to establish criteria for chemical and biological water quality classifications; (c) to establish pilot zones in Member States of the European Region of WHO to carry out network optimization studies in accordance with the guidelines laid down by the Workshop; (d) to encourage, perhaps by contracts, the development and exploitation of mathematical modelling techniques; (e) to encourage, perhaps by development contracts, improvements in on-line instrumenta- tion for water quality measurement, particularly: - the development of new, reliable sensors; - sensors giving a general toxicity response, and - on-site data-processing equipment; (2) a review on the use of biological and microbiological techniques in the measurement of water quality be undertaken as soon as possible; (3) studies relevant to monitoring be coordinated and commissioned as necessary, to investigate the relationships between: (a) concentrations of pollutants in the biota and that of their aquatic environment; and (b) concentrations of pollutants, including toxic materials, in bed sediments and those in the overlying water; (4) because of their relevance, the results of the workshop discussions should be utilized ful l y in the establishment of the GEMS network sponsored by UNEP, particularly in the European Region, Working Group on Health Hazards from Drinki ng-Water London, 26-30 September 1977 - 106 - SUMMARY REPORT I CP/ PPE 005 (S) 21 October 1977 Thi s Working Group, held in collaboration with the Government of the United Kingdom, was attended by 21 participants from 11 countries, l staff member from WHO headquarters , 2 staff members from the WHO Regional Office f o r Europe, and 2 from CEC . Background The recommended s tandards for drinking-water have shown considerable variations in the pa st, in particular in the cas e of lead. Acceptable limits have been set between 0.05 and 0.10 a nd as high as 0.3 mg/ 1. In 1976 the WHO Regional Committee for Europe at its twenty-sixth s e ssion, expressed the v iew that there should be further discu s sion on the recommended limit s for lead in water and that the concept of health hazards should be considered on a broad bas is. Thi s Working Group was therefore set up to discus s the following: (a) the concept of "health hazard"; ( b) the evaluation of the adequacy of the information available on the biological effects of pollutants in drinking-water as a bas is for the establishment of criteria; (c) the identification of a no-effect level; ( d) the proposal of standards. The meeting rev iewed existing data based on WHO Environmental Health Criteria, document 3 - Lead. Attention was also given to the levels of nitrate in water on the basis of avail a ble documentation. Concept of "health hazard" Consideration of the relationship between a disease state and a p a rticular hazard led to the conclusion that this could be either a caus al or an a s sociated factor. The five main poi nts to be considered were: the strength of the relationship, the consistency, the specificity, the temporality and the biological gradient or dose/ effect relationship. Although the Working Group was directly concerned with drinking-water and it s constitue nts, it was thought de s irable to take into account the entire body burden. Health implications of lead The Working Group preferred the me asure of lead absorption to be that of non- s kelet a l ( s oft tissue) body burden expressed in terms of the blood lead level. As there is no evidence that lead is an essenti a l element, in theory a zero value can be set as a health objective. I n practical terms a maximum value of 20 µg / 100 ml for the blood lead for 50 per cent of the population is accepted as a working hypothesisJ 1 Accepted by the EEC as a working hypothesis within i ts area jurisdiction - 107 - The partial contribution of water to the blood lead may be assessed by the increments of the blood lead as observed in certain epidemiological studies, Such studies have shown that the soft tissue body burden from lead absorption is of the order of 2-4 µg / 100 rnl of hlood for each incre- ment of 100 µg/ 1 of lead in water. It was recognized that there is a large dispersion of values, but the association between blood lead and water lead content is statistically significant. Certain vulnerable groups may require more stringent standards than those needed for the popula t ion at large , e.g. foetuses, young infants, and individuals with certain medical conditions necessi tating increased water intake or dialysis. An upper limit for lead in running water should be 0,05 mg/ 1. If, however, lead pipes are present and if the lead content of the water exceeds 0,1 mg/ 1, measures must be taken to reduce the consumer's level of exposure . Technical considerations regarding lead To obtain standard conditions for water sampling a sample of 1 litre was recommended, obtained at any time of the day. If the water has been standing in the pipe over 6 hours, a second sample should be taken after a suitable period of flushing. Complex forms of lead could be present in water, thus creating difficult problems for analysis. Although agreeing on the need for good quality control and interlaboratory comparability, the Group did not propose any particular analytical procedure but approved detection and accuracy limits in general. Nitrates and nitrites Nitrates are a normal constituent of drinking-water but their levels are increasing in many European countries at the present time. Sampling in the water works or distribution system is technically satisfactory . The sampling frequency should be set in relation to the proximity of the observed figure to the limiting value and the variability of the results. The Group stressed the importance of good analytical control and of suitable techniques which would give satisfactory detecti on levels and degrees of accuracy. Nitrites are not usually present in water, but bacterial contamination may result in a reduct i on of the nitrate present . Some participants reported values of 0-1,0 mg/ 1, but it was stated that, in the presence of free chlorine, nitrites were unlikely to be present, Sampling for nitrites should be carried out at the consumer's tap. analytical requirements are similar to those described for nitrates. Sampling frequency and Special groups should be considered when setting limits for nitrates and nitrites, Two particular groups were mentioned, namely babies and pregnant women, The Working Group agreed that for the general population a value of 50 mg/ 1 of nitrate (as nitra t e N0:3) was acceptable, with 50-100 mg/ 1 as border-11.ne, and values in excess of 100 mg/ 1 were unacceptable, For infants, levels of over 50 mg/ 1 were not acceptable. General observations As preformed nitrosamines are rarely found in water in significant amounts, the health aspects of nitrosamine ingestion were not considered by the Working Group. It did, however, give general consideration to two other items: (a)the identification of factors or constraints which, together with scientific criteria, must be considered in drafting objectives , norms, standards and regulations; (b)the method of developing regulations in order to safeguard drinking-water quality from the adverse effects of toxic substances, - 108 - Conclusions The study of the concept of health hazard should be approached in a sci e ntifi c and s ystematic way, along the lines described in the WHO document Background and purpose of the WHO Environmental Health Criteria Programme. Criteria documents should consist of four parts: (a) a summary , highlighting the major issues and including recommendations for research; (b) the main body of the report, including the findings on which the evaluation of the health risk is based; (c) an evaluation of the health risk to man from exposure to the specific agent; (d) an appraisal of the significance of the health effect, with an indication of the ba s i s for required safety factors. Short- or long-term exposure limits should only be proposed if the data are adequate, otherwise tentative guidelines should be suggested. The Working Group agreed that the blood lead level could be used as a measure of soft tissue body burden and suggested that a maximum value of 20 µg / 100 ml of blood for 50 per cent of the population be accepted a s a working hypothesis. Recognizing that a relationship had been demonstrated between blood lead values (as a measure of soft tissue body burden for lead) and lead in water, even though observations varied widely, the participants were able to agree on an upper limit of lead in water, taking into account, inter alia, the presence or absence of lead pipes. On the basis of its consideration of the nitrate and nitrite content of water , the Working Group was able to indicate good practice for sampling and analysis of the water. General recommendations Lead (a) After appropriate attention has been given to the details of sampling and analysis, the upper limit for lead in running water should be 0,05 mg/ 1. (b) When lead pipes are present, the lead content should not exceed 0 .05 mg in a sample taken at the tap after flushing. If the sample is taken either directly or after flushing and the lead content, either frequently or to an appreciable extent, exceeds 0,1 mg, suitable measures must be taken to reduce the exposure to lead on the part of the consumer. (c) When lead is present, the drawing of drinking-water from private water softeners and hot water systems should be discouraged, Nitrate (a) For the general population, a nitrate level in water (as nitrate N03) of below 50 mg/ 1 should be considered acceptable, a level of 50-100 mg/ 1 should be considered border-line, and levels in excess of 100 mg/ 1 unacceptable. (b) For infants below six months of age nitrate levels (as nitrate N03) in excess of 50 mg/ 1 must be considered unacceptable. - 109 - Recommendations for action Research on Lead Research should be undertaken in the following fields: (a) the nature of the physical and chemical forms of lead in drinking-water; (b) variations in the lead content of water (at the consumer's tap) over a period of time; (c) the consumer's habits of drinking water, in relation to lead content; (d) identification , possibly by studies at a national or regional level, to identify areas where plumbosolvency exists (the Working Group considered this to be of high priority in rural areas); (e) the design of sampling programmes; (f) the uptake of lead from water by food and drink in the process of preparation; (g) further epidemiological studies relating blood values to lead in water content in areas with vulnerable population groups; (h) epidemiological and biochemical studies on the role of bone as a reservoir for lead in relation to soft tissue and the total body burden of lead. Research on nitrates should include the following: (a) a study on the design of sampling programmes; (b) further epidemiological and experimental studies on the carcinogenic effects of excess nitrates, including reproductive studies; (c) toxicological work on the subclinical effects of nitrate exposure; (d) an environmental impact assessment of changes in land use (including agricultural and forestry practice) which may result in increased levels of nitrate reaching drinking-water supplies; research into ways of preventing or limiting such increases; (e) national studies to establish whether nitrite (NOz) is present in water at the tap. General Interlaboratory programmes for analytical quality control of water are important and should be encouraged. Seminar on Pilot Zones for Water Quality Management in Hungary Budapest, 30 November - 2 December 1977 1. Background - llO - SUMMARY REPORT HUN/ PIP 001/80/ 4(8) 21 December 1977 As part of the completed UNDP/WHO assisted project "Pilot Zones for Water Quality Management" (HUN/71/505 - HUN/PIP 001), the Regional Office for Europe of the World Health Organization, in col- laboration with the Government of Hungary, held a Seminar on this topic in Budapest from 30 November to 2 December 1977. 2. Purpose of the Seminar The principal purpose of the Seminar was to bring together experts, mainly from the countries riparian to the river Danube, to review and discuss both the techniques and practical aspects of water quality monitoring and water quality modelling that had been employed on the project. The results of the experience gained in these subjects during the five years' life of the project (1972-76) would be carefully examined to assess whether they had the potential to become a basis for the formulation of a future intercountry cooperative programme on an investigation into the quality of the water of the river Danube and its tributaries. Thus, it was envisaged that the delibe rations of the Seminar and its conclusions would make a significant contribution to a possible future intercountry programme on the assessment of the quality of water in the river Danube with a view to recommending the best way in which the quality could be safeguarded and, hopefully, improved. 3. Programme of the meeting Seven general reports and 22 discussion papers were presented by Hungarian experts which covered all aspects of the work of the project. In addition, two invited lecturers presented papers on "The optimization of water quality monitoring networks" (an edited version of the report of a WHO Workshop held in Reading, United Kingdom, from 4 to 14 January 1977) and "Total river basin assess- ment of sediment erosion - Transport - Deposition processes by mathematical model". These papers, together with the discussions that took place on them, occupied the first two days of the programme, during which it was repeatedly stated that many of the problems of the Danube needed investigation over the basin as a whole. The assessment of water quality conditions in reaches, even very long reaches, was often insufficient to enable useful conclusions to be drawn from which practical propo- sals could be formulated and implemented to improve the conditions in them. One sectio~ of the programme was devoted to hearing statements from the experts of the six ri- parian countries present. These statements dealt principally with the work being carried out in each country. Other experts also gave information on work being carried out in their countries. Statements were made by the representatives of the international organizations in attendance, offer- ing their services as, when and where appropriate. 4. Summary and conclusions The conclusions of the Seminar were as follows. 4.1 The river Danube is experiencing the effects of very rapid socioeconomic development. The river water is being increasingly utilized for both hydroelectric and thermal power production and - 111 - a number of large barrages are being constructed which will alter its flow regime. Furthermore, a number of connecting channels are envisaged to other river systems for international navigation. The very great expansion in all Danubian countries of industrial and agricultural production has re- sulted in rapidly increasing requirements for water and the reclamation of used waters. Increasing urbanization also means that increasing supplies of drinking-water are required. Much of this will have to come from the Danube. Further deterioration in the quality of the water may be harmful to human health and the ecosystem. To minimize this possibility, international cooperation is required. 4.2 There was general agreement that many of the problems now being faced by the river Danube and its tr ibutaries are of a fundamental nature and decisions now being made will inevitably affect the river regime both in the short-term and also over very long periods of time. 4.3 Sediment transport and associated bioresistant substances such as heavy metals and polyaromatic hydrocar bons are a major long-term problem with potential effects both on human health and the eco- system. 4.4 The presentations of participants from six of the riparian countries confirmed the very large amount of work which is in progress concerning the various water quality problems n0w being exper- ienced. There was a general view that many of these problems could not be solved within individual countrie s and that extended cooperation was increasingly becoming necessary. This should build on existing work, both that carried out by the countries themselves and also in cooperation with inter- national agencies . Participants from several countries emphasized the relevance and value of UNDP/ WHO activities such as the Hungarian project in this regard. 4.5 The conflicts between upstream and downstream interests are recognized and must be taken fully into account in developing any form of international collaboration. 4.6 Dat a collected in the past have been stored in individual countries, often in different formats. There is a clear need to harmonize and then optimize the collection and handling of data on an inter- national basis. In formulating proposals to satisfy this need, the Regional Office report ICP/CEP 212, "The optimization of water quality monitoring networks", should be taken into account. 4.7 Statements were presented by the Danube Commission, IIASA and SIL which emphasized the impor- tance of international collaboration concerning the water quality problems of the Danube and the representatives of UNDP and WHO both stressed that their organizations were ready to react to re- quests from governments in this regard. - 112 - Working Group on Treatment Agents and Processes for Drinking Water and their Effects on Health Brussels, 6-9 December 1977 SUMMARY REPORT Introduction ICP/CEP 1O1(6)(S) 5 January 1978 The WHO Regional Office for Europe, in collaboration with the Government of Belgium, convened a Working Group to discuss substances introduced into drinking water systems as byproducts of the treat- ment given to the more or less polluted raw water to make it suitable for human consumption. The meeting was held at the Institute of Hygiene and Epidemiology, Brussels, from 6 to 9 December 1977. The Group dealt with all aspects of drinking water treatment and distribution, from water intake to tap. Inadvertent additions to water, such as leachates from pipes, are potentially as serious a problem as the production of chloroform through disinfection. The Group ignored toxic substances already present in the raw water apart from those which were converted to more toxic substances by treatment processes. Since documentation and discussions in hand deal with lead, polyelectrolytes, sodium and other impurities, the main focus of the meeting was on the byproducts of disinfection. For completeness' sake, the influence of treatment methods on the levels of other contaminants was sununarized. Conclusions The major conclusions of the Group were: 1. Halogenated organic compounds are produced when chlorine reacts with dissolved or suspended organic matter in water. 2. A number of halogenated organic compounds have been shown by experimental tests to be toxic. Many others have not been identified or submitted to testing and research in this field must be en- couraged. 3. The long-term effect of these compounds on humans under existing conditions of use is not known from epidemiological studies hitherto, and further research is needed. However, it is prudent to reduce halogenated organic compounds to the lowest possible level without impairing the bacterio- logical quality of the treated water. 4. If water containing organic matter is treated by strong oxidizing agents such as ozone, chlorine dioxide and ultraviolet light, it produces oxidized organic products. The toxicity of these by- products requires further investigation. It is, however, known that they are less persistent than chlorinated derivatives. 5. To reduce byproducts, the following action may be considered: (a) protection of raw water against pollution by the precursors of such compounds; (b) choice of the best available raw water; (c) if necessary, provision of pre-treatment for the raw water to eliminate or at least reduce the precursors and, hence, a reduction in the quantities of disinfectant used; - 113 - {d) limitation of the quantity of chlorine and other disinfectants to the minimum necessary level to achieve the basic purpose of disinfection. 6. The Working Group considered problems in the use of other processes and materials employed in the treatment and distribution of drinking water. Risks have been identified and proposals for action should take into account specific recommendations existing or in preparation by WHO. 7. The Working Group stressed the importance of chemical purity in the products in use. New pro- cesses and agents have to be carefully assessed for their potential risks before being proposed for use. 8. The Group also agreed that the leaching of lead and cadmium from domestic plumbing was caused, at least in part, by aggressive water, and suggested that water supplied to systems containing lead and glavanized pipes be stabilized by appropriate treatment. 9. A high sodium intake was also recognized as contributing to disease in infants and as inter- fering with the management of patients suffering from cardiovascular disease. The Group suggested that the sodium concentration in water be kept as low as possible; a working group on this subject is to be held by the Regional Office in Brussels during the spring of 1978. - 115 - YOUTH ADVISORY SERVICES Working Group on Objectives of Youth Advisory Services London, 9-13 May 1977 Introduction - 117 - SUMMARY REPORT ICP/MNH 035 Ill(S) 4 August 1977 The Working Group was a follow-up to previous studies and working groups on child and adoles- cent mental health which have formed part of the long-term mental health programme of the WHO Re- gional Office for Europe. It was attended by 13 temporary advisers from 10 countries and by staff members of the Regional Office. The purpose of the meeting was to bring together a group of experts from a number of disciplines to exchange experience and information on the role, organization and operation of youth advisory services , especially in relation to other community services. Special attention was to be paid to the changing roles and objectives of these services and, in particular, to the possibilities they offered for the prevention and early detection of mental disorders in young people. An attempt was to be made to define guidelines for youth advisory services in various settings. Current issues The Working Group was made aware, through background papers and personal communications, of the cultur a l , ethical, financial, legal and political issues affecting youth advisory services in the countr i es represented, and these factors were taken into account in the Group's conclusions and recommendations. The participants focused their attention on youth advisory services in relation t o: (a) the role of government at national and local levels, (b ) statutory and non-statutory services, (c ) national coordinating organizations, (d) organization and administration, (e ) staffing, training and support, ( f) intervention and treatment, (g). evaluation. The re was considerable discussion of the numerous constraints encountered by youth advisory services in carrying out their goals and objectives, especially with regard to (a) demands and needs ; (b) activities to meet needs; (c) administration and organization. The need for co- ordinati on, collaboration and planning with other services at local, national and international l evels was recognized, and further study of those issues was felt to be necessary in the light of current developments. Conclus i ons The report of the previous working group on this subject1 was considered to be too tentative in i ts approach. The participants believed that youth advisory services should be accepted as an essential part of the overall mental health services structure. There was agreement on the broad 1 WHO Regional Office for Europe. Youth advisory services: report on a Working Group. Copen- hagen, 1976 (document ICP/MNH 016 111(1)) - 118 - objectives of such services, but it was felt that each service needed frequently to redefine its specific objectives in order to respond to changing requirements. In addition, individual services should make their objectives clearly and widely known. The latte r i. ... :..· -.! far-reaching and ranged from direct treatment in crisis situations to the promotion of social policies. Such services also played a role in providing individuals and society in general with information on youth problems. Their work in the early detection and assessment of psychosocial factors contributing to mental vulnerability and in resolving the frequent adjustment problems of young people was regarded as a major endeavour in the field of primary prevention. The Working Group believed that it was desir- able to obtain a composite picture of the goals and objectives of youth advisory services based on the views of various professionals in the services, other services in the community, and the clients themselves. Any evaluation aimed at determining methodologies to be adopted in the future needed to take into account the degree of originality of approach and the dynamic aspects of the services under consideration. Youth advisory services characterized by such features as anonymity, easy accessibility and central location within the community could and did respond rapidly to changing needs and demands. However, government at the national and local levels often had difficulty in responding quickly to such changes, but could sometimes by stimulated by initiatives in the non-statutory field. The element of risk-taking which was essential in innovatory services should be recognized and taken into account in the assessment and financing of such services. Approaches and methods of intervention which seemed to be most attractive and effective could be used in both statutory and non-statutory agencies. The building of bridges between the two types of agency was important and an effective partnership needed to be worked out if the client was to benefit. Youth advisory services could help to create change in social policy by identifying issues of concern to young people and by bringing them to the attention of planners and politicians at all levels. Collaboration and coordination of information and services at local, national and international levels were at different stages of development, and the Working Group recognized that they were sub- jects that required further consideration by youth advisory services themselves, and by planners and decision-makers at the various levels. Youth advisory services were set up to meet differing and changing needs and the activities they developed to meet those needs varied widely. Consequently, they had to be flexible and to adapt to change. It was not appropriate to lay down strict guidelines which might make for rigidity; instead, it was necessary to encourage those involved in planning and providing services to assess and reassess the functions of youth advisory services and the demands made of them. Recommendations 1. Youth advisory services have a major role to play in the network of community services. They should be able to work in collaboration with other services and to respond quickly to the chang- ing needs and demands of youth. 2. When youth advisory services become aware of needs and demands which they cannot meet and which are not being met by other services, they should bring this information to the attention of the appropriate decision-makers. In some situations they may be able to advise on the setting up of new services. 3. To facilitate the growth, development and coordination of services for young people, it is desirable that governments should formulate explicit national youth policies in consultation with agencies in the field. 4. Even in times of financial restraint, decision-makers would be well advised to make funds available for the development of new youth advisory services that meet contemporary needs. 5. Although coordination of information and services at the local level is important, there is also a need for some form of national organization in each country which could: (a) coordinate the collection, documentation and dissemination of information about young people, their needs, and the youth advisory services available to them; (b) facilitate the exchange of experience in the field; (c) provide advice to youth advisory services on professional standards; (d) provide advice on the selection, training and support of staff for youth advisory services. - 119 - 6. The World Health Organization should be asked to give further consideration to: (a) the further exchange of experience by means of fellowships, studies and working groups; (b) the coordination of youth advisory services at the national and international levels; (c) methods of evaluating youth advisory services, e.g., cost/effectiveness analysis of the impact of youth advisory services on primary prevention in the mental health field; (d) professional and in-service training for those working with adolescents and in youth advisory services. - 121 - CANCER Groupe de travail sur la lutte contre le cancer chez les enfants Prague, 25-28 avril 1977 - 123 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/C:AN 002(S) 1 jutn 1977 Convoque par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe dans le cadre de ses activites en ma- tiere de sante maternelle et infantile et de cancer, ce groupe de travail comprenait, outre des re- presentants du Bureau, 19 conseillers temporaires venus de 15 pays europeens. Les participants ont pris note des conclusions et des recommandations du Comite OMS d'experts du Traitement du Cancer (Geneve, 1965), de la consultation de groupe sur l'oncologie pediatrique (Geneve, 1972) et du groupe de travail sur !'organisation de programmes de lutte totale contre le cancer (Bureau regional de !'Europe, 1972). Certaines de leurs propres conclusions 3erviront de base a la conference sur la lutte totale contre le cancer, qui aura lieu en juillet 1977, et a l'etude qu'il est prevu de mener sur le cancer chez les enfants. Le groupe s'etait fixe pour tache de contribuer a mieux faire comprendre les demandes et besoins actuels e n matiere de services destines aux enfants atteints d'affections malignes (proliferati on des tissus hematopoletiques, tumeurs solides et autres maladies proliferatives malignes), qui sont dans la plupart des pays europeens l'une des principales causes de mortalite infantile naturelle. Les participants se sont tout d'abord penches sur les problemes de la lutte anticancereuse chez les enfants et sur l'efficacite des methodes de traitement. Ils ont note que !'adoption d'une ap- proche therapeutique multidisciplin3ire dans les centres de cancerologie infantile avait abouti ces dix de r n ie res annees a une ameliorations considerable des taux de guerison pour certains types de tumeurs. Ces efforts doivent etre poursuivis afin d'obtenir des resultats encore meilleurs et d'evi- ter ce rtai ns effets secondaires du traitement. 11 est en outre necessaire d'apporter a l'enfant, a sa famille et a son entourage un soutien debordant le cadre therapeutique si l'on veut enpecher l 'ap- parition de problemes psychosociaux. Les statistiques de morbidite et de mortalite pour la Region europeenne montrent que le nombre de victimes du cancer n'a pas augmente parmi les enfants. 11 est toutefois necessaire d'ameliorer l'enregistrement de la morbidite cancereuse infantile dans la Region. Pour preci ser la morphologie des tumeurs, on utilisera 1 'adaptation de la Classification internationale des Ma l adies a l'Oncologie (ClM-0) etablie par l'OMS; en ce qui concerne le siege des tumeurs, l'Union internationale contre le Cancer (UICC) et !'Association internationale d'Oncologie pe<liatrique (AIOP) etudient actuellement les modifications a apporter a la CIM-0. On prepare egalement une nomenclatur e des stad es d'extension tumorale fondee sur le systeme TNM. Examinant les rapports entre les services de lutte anticancereuse infantile et d'autres services de sante, le groupe de travail a juge essentielle l'instauration d'une cooperation active avec les autres instituts de cancerologie infantile. La centralisation du traitement des jeunes cancereux est indispensable pour ameliorer les resultats therapeutiques, assurer des soins complets et sti- muler l a recherche dans ce domaine. Afin de permettre une meilleure evaluation diagnostique et une meilleure planification therapeutique, le traitement d'attaque doit avoir lieu dans un centre sous la supervision de specialistes en cancerologie infantile. Par contre, la suite du traitement peut etre confiee a un medecin local, sous reserve qu'il applique strictement le schema therapeutique mis au point par le centre. Selan les participants, les hopitaux pediatriques et les instituts du can- ce r dote s d'unites pediatriques specialisees constituent les etablissements les mieux appropries pour l'implantation de centres de cancerologie infantile. Pour des raisons medicales et economiques , il paratt necessaire qu'il y ait des liens etroits entre ces centres, les hopitaux generaux et les services de transfusion sanguine, ce qui permettra notamment d'eviter les actes medicaux qui feraient double emploi. Les centres de canc erologie infantile doivent pouvoir faire appel a d1fferents spe- cialistes, notamment en chirurgie des cancers de l'enfant, en radiotherapie, en oncologie et en anatomo-pathologie pediatriques. L'incidence des nouveaux cas de cancer etant estimee a 13 a 16 - 124 - pour 100 000 enfants de moins de 18 ans, un centre de cancerologie infantile doit desservir une po- pulation de 4 a 5 millions d'habitants pour recevoir un nombre de patients qui lui permette de tra- vailler dans de bonnes conditions, d'acquerir une experience suffisante du traitement et d'assurer les soins complets necessaires. Le nombre de lits a prevoir dans chaque centre est variable selon la situation locale et les facteurs sociaux, mais on peut sans doute considerer comme norme opti- male une moyenne de 40 lits, pour les soins de jour et pour les malades hospitalises. Les enfants plus ages et les adolescents pouvant eux aussi etre atteints d'un cancer, il fau- drait creer parallelement aux centres de cancerologie infantile des centres anticancereux pour ado- lescents. Dans la mesure du possible, le traitement sera ambulatoire car, outre qu'il est plus economique, il a l'avantage de laisser l'enfant dans son milieu familial, ce qui est preferable sur le plan psychologique. Apres un traitement anticancereux, le jeune patient - enfant ou adolescent - a besoin d'une readaptation physique, mentale et sociale, qui devra etre prevue dans le plan initial de traitement. La readaptation physique sera menee par des specialistes, sous la direction du centre anticancereux. Pour ce qui est de la readaptation mentale, elle ne doit pas se limiter au patient mais porter aussi, dans la plupart des cas, sur sa famille et les autres personnes appelees a intervenir dans son edu- cation. 11 faut aider l ' ecole a preparer l'enfant a occuper une place normale dans la societe quand il aura atteint l'age adulte; un soutien est egalement necessaire dans la recherche de professions convenant aux patients gueris. Cette readaptation sociale constitue aussi une necessite pour les familles dont un enfant est atteint d'un cancer incurable, et elle doit etre prolongee apres la mort de l'enfant. Quoique les affections malignes secondaires soient tres rares, il convient de les enregistrer, car elles peuvent etre la consequence d'un traitement ou la manifestation de troubles genetiques. Passant ensuite a la question du mariage et de la fecondite d'anciens cancereux gueris, le groupe a reconnu qu'il fallait s'attendre apres un traitement anticancereux intenslf a une augmen- tation moderee du risque de troubles genetiques et a une diminution de la fecondite, sans qu'on puisse encore preciser dans quelle mesure exactement. 11 faut informer le patient de la situation et lui conseiller de discuter de ce probleme avec son medecin avant le mariage. Les patients qui se marient doivent etre invites a cooperer a la poursuite de l'etude sur ce sujet en faisant exa- miner leurs enfants par le centre de traitement. Le groupe a discute en outre de la prevention des cancers de l'enfant, de leur etiologie, de leur epidemiologie et des groupes a haut risque . On pense que la plupart des cancers du Jeune en- fant ont leur origine avant la naissance. Des facteurs immunologiques pourraient jouer un role, surtout en ce qui concerne les leucemies et les lymphomes. L'importance des facteurs hormonaux et chromosomiques a egalement ete demontree . 11 faudrait enfin considerer la question des rayonnements. On a constate une association entre certaines anomalies et malformations congenitales et un risque eleve de tumeur de Wilms, d'adenocarcinome ou d'hepatoblastome au cours de l'enfance. La possibilite de cancers de l'enfant induits par des produits pharmaceutiques ou chimiques est mal connu; il semble pourtant que les derives de l'hydantolne et les immunosuppresseurs aug- mentent le risque de neoplasie. Aucune preuve definitive n'a encore pu etre apportee a l'origine virale de certaines tumeurs de l'enfant, bien que le virus d'Epstein-Barr ait ete mis en cause apropos du lymphome de Burkitt et du cancer du rhinopharynx . La necessite d'etudes epidemiologiques se fait de plus en plus sentir : elles devraient etre menees de pair et organisees en parallele pour les enfants et pour les adultes. En oncologie pediatrique, les methodes de depistage de masse n'ont guere ete efficaces sur le plan du diagnostic precoce, a deux exceptions pourtant : le dosage des catecholamines pour le diag- nostic exact des neuroblastomes et celui de l'alpha1-foeto-proteine pour les embryomes. L'unique moyen d'assurer un diagnostic precoce consiste en fait a ameliorer l'education des medecins et de la population. Le developpement a tousles niveaux de la formation a l'oncologie pediatrique fait partie integrante de la lutte anticancereuse. Le depistage precoce constitue, il faut le souligner, le facteur primordial dans les programmes de traitement des enfants cancereux, et c'est aux centres de lutte contre le cancer qu'il incombe d'assurer cette education sanitaire. Le traitement du cancer a enregistre ces dix dernieres annees des progres considerables. Le groupe de travail a recommande une evaluation des resultats par le moyen d'etudes et d'essais cli- niques cooperatifs, qui devront comporter une analyse statistique au niveau international et des - 125 - etudes internationales sur les effets precoces, tardifs ou secondaires du tra i tement. Il faudrait que ces etudes soient menees par les centres de cancerologie infantile en collaboratio:1 avec les centres de consultation pediatrique. Comme le cancer ne se presente pas de la meme fa~on chez l'enfant et chez l'adulte , il sera necessaire de mettre au point un systeme adaptable d'enregistrement, de nomenclature et de classi- fication. Le systeme utilise devrait etre uniforme et simple, et reposer sur la classification TNM. Il f audrait suivre le systeme existant pour la classification morphologique (CIM-0), et encourager l'adoption d'une classification des sieges de tumeur qui lui soit comparable. L'enregistrement des cancer s infantiles a l'echelon national doit se faire de fa~on a permettre les comparais ons entre pays. Conference sur la lutte totale contre le cancer Copenhague, 11-15 juillet 1977 1. Introduction - 126 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/CAN 004(S) 26 juillet 1977 La presente conference avait pour mandat de faire le point de la situation en ce qui concerne la lutte anticancereusel dans la Region, et plus specifiquement de formuler des avis a l'intention des gouvernements et de l'OMS quanta l'orientation a donner aux activites futures. Elle reunis- sait des membres de disciplines variees comme la medecine clinique, l'epidemiologie, l'oncologie, l'economie et l'administration de la sante publique, constituant au total une assemblee de 52 par- ticipants, les uns designes par les gouvernements de la Region, et d'autres representant des orga- nisations internationales interessees par la question, d'autres enfin recrutes par l'OMS colllllle consultants ou conseillers temporaires. En toile de fond de cette reunion figuraient differents facteurs, dont notamment l'augmentation de la mortalite cancereuse dans la Region, l'elevation des depenses en ressources diverses (technologie comprise), l'interet accru porte au cancer par la popu- lation en general, et l'intensification des efforts consacres a la recherche. De toutes les parties du monde, l'Europe est sans doute celle ou se deploient le plus d'acti- vites de lutte anticancereuse par habitant; pourtant, le cancer (a une ou deux exceptions pres, comme les tumeurs de l'estomac ou celles de la peau) y preleve un tribut relatif et absolu de plus en plus lourd, que l'on se place sur le plan de la morbidite ou sur celui de la mortalite. L'impor- tance nouvellement prise par le cancer est due pour une part au vieillissement des populations dans la Region, pour une part a la diminution relativement plus rapide des autres causes de deces, mais pour une part aussi a une augmentation reelle et parfois alarmante de l'incidence de la maladie. La conference, qui faisait suite a un groupe de travail reuni sur le meme sujet en 1972, avait a sa disposition pour reference les rapports de diverses reunions organisees recemment par l'OMS sur des themes connexes. Le fait est que les activites menees par le Bureau regional de l'Europe dans le domaine du cancer ont ete jusqu'ici assez limitees, mais vu l'importance croissante du pro- bleme et compte tenu de la decision prise par le Comite regional de revoir la question a la session de 1977, la conference s ' est sentie justement tres consciente, dans la conjoncture, du serieux tout particulier du mandat qui lui etait imparti. Apres avoir entendu les rapports des representants des 21 pays participants sur les activites tres variees de lutte anticancereuse qui se deroulent sur leur territoire, la conference s'est in- teressee a l'etude des differentes caracteristiques du cancer dans la Region et des problemes qui en decoulent. Elle s ' est tout specialement preoccupee des besoins a satisfaire en ce qui concerne l'education pour la sante , la comprehension des consequences socio-economiques de la maladie, la recherche axee sur les services, la formation du personnel, et le besoin toujours plus pressant de coordonner les activites de lutte . Des documents de travail ont ete presentes sur ces cinq sujets. 1 - "La lutte anticancereuse consiste en diverses mesures de prevention, de depistage, de diag- nostic, de traitement, de post-cure et de readaptation, fondees sur les connaissances medicales les plus recentes et destinees a reduire sensiblement la frequence d'apparition du cancer, a accroitre la proportion de guerisons et a diminuer le nombre des sequelles invalidantes". (Org. mond. Sante, Ser. Rapp . techn., 1963, 251, cite dans EURO 8102, 1973) - 127 - 2. La lutte cont:re le cancer en Europe : domaines de preoccupation L'examen des mesures prises dans tousles Etats Membres de la Region pour lutter contre l'in- cidence croissante du cancer a permis a la conference d'identifier huit "domaines de preoccupation", se recoupant plus ou moins, apropos desquels il paraissait possible d'escompter des p1:ogres tan- gibles. 2.1 Donnees et systemes d'information Labonne circulation d'informations est d'une importance cruciale pour tousles aspects de la lutte anticancereuse. Les sources, la qualite, la normalisation et l'application judieieuse de ces informations ont une influence certaine et peut-etre un effet direct sur l'issue de toutes les acti- vites deployees centre le cancer. 2.2 La planification et l'organisation des services, y compris sur le plan du personnel La planification et l'organisation rationnelles des services anticancereux s'insc~ivent tout naturellement dans le cadre de l'approche systematique qu'il convient d'adopter a l'egard de tousles services de sante et des problemes afferents concernant le developpement des personnels sanitaires. Les difficultes de recrutement et la faiblesse de la formation dispensee, en ce qui concerne les epi- demiologistes en particulier, ont ete jugees tres preoccupantes par tousles participants. 2.3 Evaluation et cycle evaluation/innovation La complexite des problemes a resoudre exige des techniques d'evaluation tres perfectionnees et l'adoption de nouveaux indices. Encore faut-il aussi que le systeme de soins soit assez souple pour se preter aux modifications dont l'evaluation peut reveler la necessite. 2,4 Communication, et coordination des activites anticancereuses Malgre !'existence de banques internationales de donnees et de centres d'echange et le nombre impressionnant de revues nouvelles et de reunions d'experts, le transfert des connaissances et la diffusion des informations entre les pays laissent gravement a desirer. 2.5 Application des connaissances acquises Le transfert des connaissances est une chose, mais s'agissant de leur mise en application, le probl eme de leur acception et de leur traduction en des actions concretes se revele bien plus grave et pl us ardu. La conference n'a pu se departir du sentiment qu'au regard des connaissances dispo- nibles l'efficacit:e des mesures actuelles de lutte anticancereuse restait bien en de~a des esperances que l' on pouvait fonder. 2.6 L'efficacite du travail clinique et epidemiologique Des deux armes principales dont on dispose pour s'attaquer au cancer - a savoir la clinique et l'epidemiologie, il est inevitable que la premiere exige le plus de ressources. Il n'empeche que les moyens consacres a l'etude de l'efficacite des interventions cliniques sont comparativement fort modestes. Quant aux ressources destinees aux activites epidemiologiques, elles sont plus minces encore, et leur bonne utilisation est limitee par le manque de personnel qualifie, la mauvaise qua- lite des systemes d'information, la grossierete des parametres servant a mesurer les resultats et les difficultes eprouvees a acceder aux donnees necessaires. 2.7 Prevention primaire et education pour la sante La conference a fonde de grands espoirs dans la prevention primaire du cancer. La surveillance des substances cancerogenes dans l'environnement naturel et professionnel, et l'orieutation du . comportement humain par une education precoce sont deux taches de plus en plus irr~ortantes - mais aussi herissees de difficultes. On manque pour l'une comme pour l'autre d'argent et de personnel. 2.8 Prevention secondaire, depistage precoce, examens de masse C'est dans la discussion sur les couts et les avantages de la lutte anticancereuse par le de- pistage precoce que se sont manifestees le plus de divergences d'opinion. Deux questions vitales auxquelles il faudra bien finir par repondre sont de savoir d'une part si plus on agit tot, verita- blement meilleures sont les chances de succes, et d'autre part quel est le degre de certitude neces- saire pour changer de politique. Ce sont la, a estime la conference, des points qu'il est urgent de trancher. - 128 - 3. Conclusions et recommandations 3.1 Importance de la lutte globale contre le cancer La conference a juge que les preoccupations relevant des huit domaines indiques plus haut etaient d'une gravite suffisante pour justifier qu'une recommandation speciale sur ce sujet soit adressee au Directeur regional de l'OMS pour l'Europe. En essence, elle peut etre formulee comme suit: "fo conference estime que le cancer a pris aujourd'hui dans la Region europeenne une impor- tance telle que le Bureau regional devrait se preoccuper de cette maladie (et en particulier a l'organisation de services anticancereux) autant qu'il le fait des affections cardio-vascuZaires et des accidents de la circulation." Le fait que les ressources considerables depensees, a l'echelon aussi bien national qu'international, aient apparemment des resultats aussi limites montre non seu- lement que le cancer ne re~oit pas toute l'attention qu'il merite, mais aussi que toutes les connais- sances scientifiques acquises ne sont pas reellement exploitees. 3.2 Huit domaines de preoccupation Parmi tousles secteurs dans lesquels on peut s'attendre a voir se deployer les futurs efforts de lutte anticancereuse dans la Region, il est essentiel qu'aussi bien l'OMS que les gouvernements et organisations representes par les participants se consacrent tout particulierement aux huit "domaines de preoccupation" mentionnes plus haut . 3.3 Actions specifiques L'effort prioritaire recommande a l'alinea precedent peut prendre des formes multiples. Il faudrait en particulier soutenir la recherche multidisciplinaire (de preference sur la base d'accords et de protocoles internationaux), creer des comites consultatifs nationaux et promouvoir la mise en place de zones piZotes et Za realisation d'essais operationnels. Il faudrait aussi renforcer Za normalisation, trouver un systeme qui respecte le secret du dossier medical tout en garantissant au chercheur l'acces des donnees, et prendre des mesures pour remedier a la grave penurie de personnel dans certaines branches. 3.4 Orientation de la recherche On a pu constater que dans la Region, les politiques en matiere de recherche sont tres nette- ment biaisees en faveur du cote curatif. La conference a recommande que, sans necessairement de- tourner des ressources du secteur curatif qui reste essentiel, on s'attache davantage a la preven- tion du cancer. 3.5 Politiques nationales en matiere de cancer Beaucoup de pays de la Region n'ont pas de politique definie. La conference, tout en souhai- tant preconiser l'elaboration de telles politiques, ne s'est pas cache le caractere tres general de cette recommandation. Elle a toutefois recommande que la question fasse l'objet d'etudes sys- tematiques et d'echanges d'informations, que soient discutes lea· differents elements de ces poli- tiques, et que l'on examine le role que doivent jouer les services anticancereux dans les services de sante nationaux; a son avis, ce sont la des etapes preliminaires indispensables en vue de la mise en place de telles politiques. 3.6 Amelioration des services de lutte anticancereuse dans toute la Region La conference a recorrvnande de fixer l'an 2000 comme date d'ici laquelle devront avoir ete mis en place dans tous lea pays de la Region des services de lutte anticancereuse d'egale qualite, et, bien entendu, complets et efficaces. - 129 - CONTROLE DES PRODUITS ALIMENTAIRES Conference sur l'organisation et les methodes des laboratoires d'hygiene alimentaire Copenhague, 24-28 octobre 1977 - 131 - RAPPORT SOMMAIRE 1. Introduction ICP/FSP 003(S) 21 decembre 1977 Cet te conference, reunie au Bureau regional de l'OMS a Copenhague, avait pour mandat d'examiner l'organisation des services de laboratoire d'hygiene alimentaire en Europe, de discuter le role de ces laboratoires au niveau central, regional et local, et de determiner les impera tifs de base requis d'un l aboratoire local. Elle groupait, aupres de participants venus de 16 pays de la Region euro- peenne de l'OMS, dix conseillers temporaires, des representants de la FAO, de l'Organisation inter- national e de Normalisation (ISO), de la CEE, deux observateurs et cinq fonctionnaires de l'OMS, quatre du Bureau regional et un du Siege. Les participants ont presente de brefs rapports sur l'organisation et les methodes des services de labor atoire d'hygiene alimentaire dans leurs pays; ils ont pris aussi connaissance de dix docu- ments de base traitant des risques sanitaires d'origine microbienne ou chimique, du role et de l'or- ganisation des laboratoires d'hygiene alimentaire et de la formation du personnel de ces laboratoires. 2 . Discussions et conclusions 2.1 Alimentation et maladie En depit des progres accomplis par la lutte contre les maladies transmissibles en general, il s emblerait que les affections aigues dues a des produits alimentaires de toutes sortes aient consi- derab l ement augmente. Cet etat de choses parait lie au developpement de la production industrielle a grande echelle de denrees alimentaires - souvent pour une distribution tres vaste - et a la popu- l ar ite de l'alimentation de masse ou des plats precuisines. On constate aussi des signes d'augmen- t ation des maladies chroniques. Les modifications que les progres techniques ont entrainees dans l a po l l u tion microbienne de l'environnement semblent avoir des repercussions sur la sante humaine. La pollu tion chimique de plus en plus lourde de l'environnement est aussi une source de graves preoccupations. 2 . 2 Lu t te contre les affections aigues 11 est necessaire de reconnaitre promptement les epidemies d'affections aigues d'origine ali- mentaire , d'en decouvrir la source aussi rapidement que possible, de maniere a pouvoir prendre des mesure s immediates pour les enrayer. On apportera ensuite les correctifs necessaires aux procedes de fabr i cation et de manipulation des denrees alimentaires afin d'eliminer tout risque ulterieur. Enfin, on mettra en place des techniques adequates de controle permanent pour etre averti en temps suf fi s ant si le probleme semble se poser a nouveau . 2 .3 Sur veillance et controle permanent 11 f audrait mettre en place des programmes appropries de controle et de surve i llance pour de- teeter les risques d'origine microbienne ou chimique dans les denrees destinees a l'alimentation ani male , les produits bruts et les aliments precuisines, a tousles stades de la f abrication, de la distribut ion et de la vente. - 132 - 2.4 Lutte contre les maladies chroniques 11 faudrait recueillir davantage d'informations sur l'incidence et sur les causes des maladies d'origine alimentaire, et en particulier sur le role de l'alimentation dans la genese des maladies chroniques, degeneratives et malignes. 2.5 Efficacite des mesures d'hygiene alimentaire Pour evaluer l'efficacite des mesures d'hygiene alimentaire, des techniques de production d'aliments et des systemes de controle, il faut disposer d'informations, epidemiologiques et autres, a court et a long terme. 2.6 Unites de premiere ligne Une hygiene adequate des denrees alimentaires ne pourra etre obtenue que si les unites de pre- miere ligne chargees du controle de la qualite et de la securite des aliments fonctionnent effica- cement. Pour fonctionner efficacement, ces unites doivent disposer d ' inspecteurs competents et bien formes. 2 . 7 Le role du laboratoire Le laboratoire fait pendant a l'unite de premiere ligne. Situe a distance convenable par rap- port a la population et aux industries qu'il dessert, il doit etre d'acces facile pour l'inspecteur. Son organisation doit lui permettre de prendre part, quand besoin en est, aux programmes de surveil- lance aussi bien locaux qu'a grande echelle. 11 doit etre capable d'assurer le controle de routine de la qualite et de la securite des produits alimentaires a tousles stades de la production, de la distribution et de la vente. 11 doit aussi pouvoir proceder rapidement a des analyses approfondies des qu'un aliment est soup~onne de presenter un danger pour la sante publique ou que se declare une epidemie d'origine alimentaire. Le laboratoire doit, entre autres choses, servir de centre local pour la collecte et la collation des informations pertinentes sur les produits alimentaires et les maladies dues aces produits. 2.8 Organisation des laboratoires On peut soit faire faire toutes les analyses dans un nombre limite de laboratoires equipes en consequence, soit avoir un nombre relativement important de laboratoires locaux n'assurant que les analyses de base. La centralisation exige des services de communication perfectionnes, ce qui peut etre tres couteux, et elle ne donnera de bons resultats que dans la mesure ou les echantillons peuvent etre transportes rapidement au laboratoire. Dans les pays aux ressources lirnitees et ou les conditions de transport sont difficiles, il pourra etre indispensable de realiser sur place les pre- miers examens de laboratoire. 2.9 Le laboratoire de premiere ligne Le laboratoire de premiere ligne, dont le travail consistera essentiellement a examiner les produits alimentaires dans l'optique des risques potentiels qu'ils presentent pour la sante humaine, devra pouvoir pratiquer les examens microbiologiques standard et les analyses chimiques de base. 11 sera soutenu par un reseau de laboratoires de reference regionaux et centraux disposant des moyens necessaires pour proceder a des analyses de plus en plus compliquees et specialisees. Le laboratoire central devra veiller au maintien des normes, en assurant la formation en cours d'emploi du personnel, en organisant lui-meme des cours de recyclage ou en confiant le soin a des institutions appropriees, et en mettant en oeuvre des etudes conjointes et des programmes de controle qualitatif. 2.10 Communication et collecte des donnees Sur le plan horizontal, le laboratoire de premiere ligne devra etre en communication reguliere avec les unites voisines chargees du controle des produits alimentaires ainsi qu'avec tousles labo- ratoires locaux s'occupant de la lutte contre les maladies humaines ou animales. Dans le sens ver- tical, il devra communiquer avec les laboratoires regionaux et centraux et avec l'autorite centrale responsable de la reglementation des produits alimentaires. Les informations doivent etre adequa- tement traitees a chaque stade de leur transmission vers l'autorite centrale. L'autorite centrale a son tour (ou les laboratoires centraux le cas echeant) s'occupera de reunir des informations sur les faits nouveaux livres par la recherche et sur les normes applicables, et les transmettra au laboratoire de premiere ligne . De la meme fa~on devront etre transmises au laboratoire de premiere ligne des suggestions de programmes de surveillance locaux ou des demandes de participer a des pro- grammes de surveillance a grande echelle. - 133 - 2.11 Formation de personnel de laboratoire Il faudra autant que possible que le chef du laboratoire possede une formation professionnelle de niveau post-universitaire. Le personnel technique devra avoir re~u une formatton de base appro- fondie en matiere de techniques de laboratoire; cette formation sera renforcee par des stages regu- liers de perfectionnement en cours d'emploi et des cours de recyclage. 2.12 Laboratoires industriels On encouragera les entreprises fabriquant des produits alimentaires a creer chaque fois que possible leur propre laboratoire pour s'assurer que les produits satisfont aux normes de securite et de qualite imposees. Ces laboratoires devront etre independants du service officiel de controle des produits alimentaires, mais en communication reguliere avec lui. 2.13 Collaboration en matiere de formation En offrant dans leurs propres laboratoires des possibilites de formation professionnelle, les pays industrialises peuvent collaborer a la mise en place de services de laboratoire dans les pays en voie de developpement. Siles laboratoires des pays industrialises ont ainsi un role tres impor- tant a jouer pour le maintien de la qualite des services et l'enseignement de techniques nouvelles, ils doivent cependant veiller tres soigneusement a ne pas inculquer a l'etudiant etranger des tech- niques et des methodes d'analyse qui n'ont aucun rapport avec les problemes qu'il trouvera dans son pays, ou qu'il sera dans l'impossibilite de pratiquer a son retour, faute d'installations adequates. 2.14 Controle des produits alimentaires exportes vers les pays industrialises De nombreux pays en voie de developpement exportent des produits alimentaires .vers les. nations industrialisees. Pour que ces produits satisfassent aux normes imposees par les importateurs, les pays producteurs peuvent se trouver contraints de mettre en place des laboratoires aux equipements ultra-perfectionnes. Il ne faut pas que cela porte prejudice au developpement des services de controle des produits alimentaires destines a la consommation nationale. Pour cela, les pays impor- tateurs doivent s'efforcer de n'imposer que les normes indispensables pour que le produit considere presente le degre de securite desire. Dans tousles cas ou les exigences de securite le permettent, ils devront se satisfaire des resultats des textes que le laboratoire de base du pays en voie de developpement peut effectuer avec ses propres moyens. Les pays importateurs devraient autant que possible communiquer le resultat des analyses au pays d'ou provient la marchandise, et les producteurs devraient de leur cote, dans la mesure du possible, fournir un moyen d 1 identifier l'origine des differents lots (une seule cargaison peut comporter un nombre appreciable de lots divers). 2.15 Normes Les exigences differentes des pays importateurs, aussi bien sur le plan des normes relatives aux denrees alimentaires qu'en ce qui concerne les methodes a appliquer pour determiner la confor- mite aces normes, peuvent entrainer pour les pays producteurs des difficultes et des depenses consi- derables : leurs laboratoires doivent des lors recourir a un grand nombre de techniques et se con- former a des normes tres variees. Il serait tres utile pour les pays producteurs que tousles pays importateurs adoptent des normes internationales en matiere de denrees alimentaires, a verifier selon des methodes standard internationalement reconnues. Enfin, l'efficience et la rationalite des unites chargees du controle des denrees alimentaires dependent d'une inspection planifiee, avec des objectifs determines, appuyee par des informations pertinentes, un echantillonnage adequat, des techniques de laboratoire correctes et un personnel competent. Cela fournirait des resultats de qualite qui devraient parvenir aux decideurs en temps utile pour permettre une action de sante publique efficace. 3. Recommandations Les participants ont estime qu'il etait essentiel de : 1) promouvoir, au niveau international et national, la recherche sur les methodes permettant d'apprecier les consequences economiques des maladies d'origine alimentaire, et d'evaluer le rapport couts/avantages des mesures de controle des denrees alimentaires; 2) d'etablir, par tousles moyens possibles, des programmes nationaux et internationaux en vue de controler en permanence la presence dans les denrees destinees a l'alimentation humaine et animale de residus et de contaminants tels que les mycotoxines; - 134 - 3) d'accorder une haute priorite a l'etablissement de normes internationales pour la qualite et l'innocuite des produits alimentaires; 4) d'accorder une haute priorite a la mise au point de techniques d'analyse normalisees; 5) de promulguer un code d'ethique applicable au commerce international des denrees destinees a la consommation humaine et animale; 6) de mettre en place des programmes de controle qualitatif et des etudes conjointes afin de garantir le haut niveau de qualite des techniques d'analyse au laboratoire; 7) de veiller au maintien de communications verticales et horizontales entre les laboratoires et les autorites centrales, et d'assurer la collecte, le traitement et la transmission efficaces des donnees pertinentes; et 8) de veiller ace que chaque laboratoire soit en mesure de s'acquitter de trois fonctions essentielles : soutenir les inspecteurs, evaluer les resultats des analyses et donner des avis aux autorites chargees de l'application des reglements. - 135 - DEVELOPPEMENT DES PERSONNELS DE SANTE Groupe de travail sur la programmation sanitaire par pays en tant gue determinant des politigues de developpement des personnels de sante Berne, 18-22 avril 1977 - 137 - RAPPORT SOMMAIRE Introduction ICP/HMD 056(S) 8 septembre 1977 Ace groupe de travail prenaient part, venus de 12 Etats Membres de la Region europeenne de l'OMS, 15 personnes (medecins, infirmieres, administrateurs, economistes, specialistes de la forma- tion des personnels de sante et de la planification pedagogique) dent la plupart possedaient une formation ou une experience couvrant plusieurs domaines. Examen de la situation L'expansion de la science et de la technique et la prise de conscience croissante par le grand public des problemes de la sante sent des facteurs dont tousles gouvernements doivent aujourd'hui tenir compte. On peut se demander dans ce contexte si les services de sante actuels correspondent aux besoins de la societe, et si les systemes en usage pour former le personnel de sante permettent encore de repondre aces besoins. Nul ne conteste l'opportunite d'une cooperation entre les services de sante d'une part, les systemes de formation du personnel sanitaire de l'autre; il faudrait, dans l 'ideal, arriver a constituer un systeme coordonne et harmonieux qui fournirait aux services de sante le personnel qui leur est necessaire. Certains pays y sent parvenus dans une certaine mesure, mais dans d'autres la coupure parait encore large. Les principaux problemes des services de sante sont de plusieurs ordres : discordance entre les objectifs sociaux et les politiques sanitaires; manque de coordination dans l'elaboration et la mise en oeuvre des politiques, des plans et des services de sante; mauvaise definition des priorites dans l'utilisation des ressources; manque de coordination entre la planification, la preparation et la gestion des services et du personnel; defauts du systeme d'information; inaptitude des institutions et des professionnels de la sante a s'adapter aux transformations rapides des besoins sanitaires; insuffisance des travaux de recherche et de developpement. Les problemes concernant plus precisement la formation des personnels de sante varient selon les pays. On peut, par exemple, voir des etablissements d'enseignement qui ne se soucient pas suf- fisamment d'adapter la formation dispensee aux besoins de sante reels de la societe; ailleurs, le systeme d'enseignement est morcele et la responsabilite de la formation des personnels de sante par- tagee entre plusieurs instances, tant au niveau national qu'au niveau regional; dans d'autres cas, on constate un desequilibre entre la formation a vocation hospitaliere et la formation a vocation communautaire. Programmation sanitaire La methode de programmation sanitaire par pays (PSP) preconisee par l'OMS repose sur les prin- cipes modernes de planification et de gestion, essentiellement sur l'analyse de systemes, mais aussi sur la theorie de la decision, la gestion par objectifs, les systemes du type PPBS (programmation, planification, budgetisation) ou RCB (rationalisation des choix budgetaires) et les sciences du comportement. Ce qui caracterise au premier chef la PSP est qu'elle est nationale, axee sur la sante et rationnelle, qu'elle fait appel a une participation active de tousles interesses, qu'elle est intersectorielle, qu'il s'agit d'un processus continu, enfin qu'elle repose sur l'information. - 138 - Certains Etats Membres de l'OMS ont adopte le systeme PSP en totalite ou en partie, d'autres non, preferant s'en tenir a leurs propres conceptions de la planification et du developpement sani- taires. Certaines caracteristiques de la PSP s'adaptent moins bien aux pays europeens qu'aux pays en voie de developpement et il faut en tenir compte dans la methodologie. Mais il est evident que la planification sanitaire, a quelque type qu'elle appartienne, a d'importantes implications pour la formation du personnel de sante. Planification du personnel de sante La planification du personnel de sante est la partie du processus administratif qui consiste a estimer les besoins en personnel, tant sur le plan quantitatif que qualitatif, compte tenu du volume des services de sante a assurer a une population determinee, et qui definit les modifica tions correlatives a apporter a l'effectif, a la repartition, a la productivite, a la motivation et a !'utilisation du personnel sanitaire. Par preparation du personnel, on entend le processus d'enseignement (du double point de vue du professeur et de l'etudiant) en mettant l'accent sur l'equipe sanitaire, tandis que la gestion du personnel de sante se refere a l'emploi et aux conditions de travail, aux schemas d'utilisation de la main-d'oeuvre, aux profils de carriere, a l'encadrement et a l'appui logistique necessaires pour que les professionnels de la sante puissent accomplir efficacement leurs taches. Interface entre planification sanitaire et planification educationnelle Les differentes institutions qui s'occupent des personnels de sante ont evolue de fa~on auto- nome, de sorte qu'avec le temps on en est arrive a un ensemble d'unites administratives disparates et sans relations entre elles. Un petit nombre de pays seulement se sont serieusement efforces de definir une politique commune capable d'etablir une liaison entre la planification sanitaire et la planification educationnelle. Dans ces pays, qui peuvent s'enorgueillir de resultats tangibles, on a mis au point des methodes d'evaluation qui permettent de proceder en permanence a des redefi- nitions et a des ajustements au cours de la planification et de la programmation. Dans d'autres pays, les deux systemes (sanitaire et educatif) n'ont guere de communications entre eux alors, pour- tant, qu'il existe des structures et des mecanismes de communication et de collaboration, qu'il convient de proteger et de maintenir a tout prix. On a constate chez les educateurs comme chez les fournisseurs de services de sante une tendance a apprehender les problemes de sante par leurs symp- t6mes et a s'attaquer isolement aces problemes, prenant des mesures sans se soucier de ce que font les autres. Une mauvaise information en est la cause, mais egalement l'insuffisance de la recherche sur !'identification des problemes, par suite d'un manque d'interet ou d'un manque d'argent. La separation de ces deux secteurs se traduit par !'absence de coordination entre les princi- pales fonctions administratives qui s'y rattachent. On ne peut proposer aucun schema type pour assurer cette coordination, ou les nombreux facteurs locaux qui entrent en jeu et aussi parce que les composantes sante et personnel de sante n'en sont pas partout au meme stade de developpement. Les pays pourraient, chacun pour son propre compte, essayer d'analyser la situation a differents niveaux administratifs, en envisageant successivement les buts et objectifs, les politiques, la planification, la gestion du personnel de sante, les services sanitaires et educatifs, les modalites de l'emploi. On pourrait ensuite, a partir de ces analyses, reconnaitre les points ou il est pos- sible d'agir pour apporter aux problemes des solutions au moins partielles ou, a defaut, definir la nature probable des solutions. Un mecanisme de liaison au niveau des responsables nationaux ou regionaux permettrait d'atteindre ces objectifs plus efficacement que des mesures isolees, decou- lant d'une approche fragmentaire. Ceux dont la tache est de guider et de superviser ces efforts de liaison ont une responsabilite collective. 11 ne faut pas que predomine le point de vue d'un organisme unique. Le mecanisme de liaison aura pour principales fonctions de coordonner le developpement des organisations, de ras- sembler et de diffuser des informations, de s'occuper de recherche et de developpement. On pourrait mettre en place dans les ministeres de la sante des unites du personnel, soit sous la forme de services autonomes, soit dans le cadre du departement de la planification sanitaire. Ces unites seraient essentiellement chargees du developpement des personnels de sante, en conside- rant la main-d'oeuvre sanitaire comme un tout; elles auraient egalement a assurer la coordination et le controle de toutes les activites afferentes a la mise en oeuvre du plan. Pour faire une planification complete, allant de la sante a !'education en passant par le per- sonnel, il faut qu'il y ait a toutes les phases une circulation d'informations. Chacune des phases peut etre le point d'entree, et stimuler la planification dans les autres phases grace a la collecte, a !'analyse et a !'utilisation de !'information. L'arrivee et l'envoi en retour des informations doivent s'operer librement dans toutes les directions. On insistera sur la qualite plus que sur - 139 - la quantite des informations ainsi obtenues. La planification doit s'envisager comme un cycle d'ope- rations, chacune faisant l'objet d'une evaluation dont les resultats sont communiques en retour aux phases precedentes . Pour suivre l'evolution des besoins et des demandes en matiere de soins et de services de sante, l'education doit s'adresser a tousles membres des systemes de sante et de formation, qu'il s'agisse des consommateurs des soins de sante, de ceux qui fournissent les services educatifs et sanitaires ou des beneficiaires de l'enseignement et de la formation professionnelle. Afin de mettre en place un systeme souple capable de s'adapter aux transformations des services et de la formation, il faut conserver tout au long du processus d'education un esprit ouvert aux aspects sociaux et communautaires des services assures. Cela exige un climat dans lequel l'appren- tissage est considere comme une valeur en soi, comportant sa propre recompense. Recommandations 1. Si toutes les suggestions formulees plus haut s'adressent aux autorites nationales ou regionales responsables des services de sante ou · d'enseignement, la1llise en place de mecanismes efficaces de communication et de collaboration doit etre une entreprise nationale, lancee et realisee par le pays ou la region en cause. L'OMS peut jouer sur ce plan un role de soutien important. 2 . L'OMS devrait fournir les credits necessaires pour remunerer un consultant qui serait charge d'une recherche documentaire critique sur l'analyse des fonctions du personnel de sante. 3. Il serait bon que l'OMS encourage dans les pays le sentiment que c'est au niveau national qu'il convient d'ameliorer la coordination entre les systemes sanitaire et educatif, et qu'elle soutienne l'effort des pays en chargeant des membres de son personnel d'aider a la planification, au lancement ou a l a mise en oeuvre de mecanismes de coordination, ou de mener des etudes de faisabilite . 4. L'OMS devrait promouvoir des experiences educatives, sous forme de projets pilotes, et identifier les projets de ce genre qui sont actuellement en cours, specialement dans la Region europeenne. - 140 - Groupe de travail sur la formation des specialistes de la gestion des services de sante Dilsseldorf, 29 novembre - 2 decembre 1977 RAPPORT SOMMAIRE Introduction ICP/HSD 043(S) 19 janvier 1978 Un groupe d'experts s'est reuni a Dilsseldorf, a l'Academie de Sante publique, pour discuter de la formation des specialistes de la gestion des services de sante. Cette reunion etait organisee par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, et les participants avaient pour mandat de definir les elements essentiels de la fonction "management", de formuler des recommandations en vue de l'elaboration de programmes de formation destines aux futurs administrateurs des services de sante et d'etudier les conditions a remplir pour faire face aux besoins de ces pro- grammes ainsi que le role de la cooperation internationale dans ce domaine. Le groupe a axe ses travaux sur les problemes et les solutions propres a la situation de la Region europeenne, tout en s'inspirant de la strategie de l'OMS en vue de l ' amelioration du manage- ment des services de sante, telle qu'elle ressortait des propositions de la consultation organisee au Siege sur le programme international de formation a la gestion sanitaire, du 25 au 29 octobre 1977. Le groupe a estime que le management a pour fonction essentielle de promouvoir une utilisation rationnelle et efficace des ressources et que le terme d'administrateur ou gestionnaire s'applique a toute personne responsable de mettre en oeuvre des ressources autres que son temps et son energie propres. Ainsi compris, le terme recouvre des categories de personnel plus larges que celle des ges- tionnaires "traditionnels" (par exemple les directeurs d'hopitaux), puisque les infirmieres des col- lectivites, les medecins de soins primaires, etc., remplissent des fonctions de gestion. A la base de cette prise de position se trouve la conviction que les decisions qui interviennent dans le traitement individuel des patients contribuent de fa~on decisive a determiner l ' efficacite et l'emploi des ressources des services de sante en tant que tels. Cette delegation de pouvoir au niveau clinique constitue une condition determinante pour la qualite des soins aux malades, et ce pouvoir de decision a, par nature, des caracteristiques qui en font une fonction de gestion . Cepen- dant, une delegation aussi poussee de la responsabilite de la gestion exige des solutions pratiques qui different de celles qui sont en usage dans une forme d'organisation plus strictement hierarchique. Dans l'ensemble du systeme de soins, on met de plus en plus l'accent sur des systemes qui soient a la fois globaux, structures et integres. De plus, des phenomenes nouveaux tels que la regionalisa- tion, les systemes hospitaliers integres et le conflit entre soins primaires et soins secondaires et tertiaires exigent des gestionnaires qui soient capables de diriger des systemes multi-organisationnels complexes. Les considerations de coGt et efficacite compares et la necessite absolue de maintenir la progression des depenses de sante a un rythme analogue a celui de l'excedent social necessitent en outre que les administrateurs apportent des innovations et des reformes aux modes de distribution des soins de sante. La repartition des responsabilites de gestion parmi toute une gamme de personnels allant du pra- ticien qui exerce a titre individuel jusqu'au cadre superieur qui assure la direction d'un systeme multi-organisationnel s'opere dans une ambiance ou se multiplient !'agitation et les conflits. Pour que les specialistes du management soient a meme de faire face a la situation, il ne suffit plus de les former a la comptabilite et au controle budgetaire et de les initier au cadre juridique du fonc- tionnement des organes publics en se limitant aux lois et reglementations qui ont des repercussions - 141 - sur leurs propres activites. Il faut desormais qu'ils apprennent a traiter avec des categories professionnelles hautement dynamiques, a l'interieur d'un cadre interorganisationnel et intra- organisationnel complexe. Les fonctions essentielles attribuees au management sont l'evaluation des besoins de la collec- tivite, la planification et la programmation des actions indiquees, l'organisation des ressources en vue de leur mise en oeuvre, la direction de cette mise en oeuvre, et l'evaluation des resultats et des rendements obtenus. Il est essentiel pour cela d'avoir une vue globale des choses, fondee sur l'encha!nement analyse, synthese, decision et communication. Si l'on voit dans le management une activite qui consiste a fixer des objectifs, on peut distinguer un gradient d'interaction crois- sante avec l'environnement de l'organisation, visant un simple controle operationnel dans un envi- ronnement stable, l'adaptation dans un environnement evolutif, etc., et pouvant aller jusqu'a deter- miner des modifications dans l'environnement lui-meme. Si l'on voit, par ailleurs, dans le management une activite tournee vers la solution des problemes, la demarche va de l'analyse a l'interaction, puis de l'interaction a des activites d'apprentissage des methodes d'exploration constituant autant d'ap- proches a la solution des problemes. En rapprochant ces deux aspects - fixation des objectifs et solution des problemes -, il est possible d'identifier a la fois les divers types de gestionnaires et les objectifs de la formation. La formation a la gestion sanitaire devrait etre adaptee aux besoins des systemes de sante en matiere de management, qui portent a la fois sur des generalistes et sur des specialistes. Les ges- tionnaires generalistes sont necessaires au niveau des services (par exemple, une salle de soins infirmiers), au niveau des institutions (par exemple, une polyclinique) ou des programmes et au niveau multi-organisationnel. Les specialistes, quanta eux, sont necessaires dans des domaines tels que les questions financieres, les conseils juridiques, les relations industrielles, le developpement des ressources humaines, etc. Pour preparer ces gestionnaires, on peut envisager diverses modalites pour combiner l'education de base, !'education continue et la formation dans le cadre de l'organisation. Le choix d'une solution particuliere doit se faire compte tenu des possibilites et des contraintes nationales, en veillant specialement a faire beneficier de cette formation a la gestion des travail- leurs sanitaires exterieurs aux institutions. Le groupe de travail a decide qu'il convenait, dans cet effort de formation, de mettre l'accent sur la preparation de gestionnaires generalistes, susceptibles toutefois de se specialiser ulterieu- rement. Ila fortement insiste sur la necessite absolue d'eviter la creation d'une categorie profes- sionnelle completement nouvelle. Il convient done d'inclure parmi les candidats a une formation a la gestion, selon une approche multidisciplinaire, des professionnels de la sante appartenant aux categories traditionnelles. La formation a la gestion pourrait en particulier porter sur les questions suivantes : 1) processus relatifs a la sante, a la maladie et aux soins, en mettant !'accent sur les be- soins et la demande en matiere de soins et sur les services et ressources disponibles pour y faire face, selon une approche fondee sur des perspectives biologiques, mentales, sociales et ecologiques et grace a l'apport de disciplines telles que l'epidemiologie, la medecine, la com- mercialisation, la demographie, l'ecologie, l'anthropologie et la sociologie medicale; 2) systemes de soins de sante, dans l'optique des caracteristiques essentielles de la plani- fication, de l'organisation, du financement, de la regulation et de !'evaluation des divers schemas structurels envisageables pour la distribution des soins de sante, en faisant appel a des nombreuses disciplines : theorie des systemes, planification sanitaire, droit sanitaire, droit de la securite sociale, droit du travail, bioethique, psychologie industrielle, sociologie, sciences politiques, theorie de l'organisation, theorie de l'interorganisation, theorie de l'evaluation; 3) analyse quantitative et controle de gestion, destines a fournir les outil s necessaires pour analyser et evaluer les resultats de la gestion, en faisant appel a diverses disciplines : epi- demiologie, biostatistiques, techniques de gestion, comptabilite, micro-economie, ingenierie, recherche operationnelle, psychologie, sociologie et informatique; 4} communications, en vue d'apprendre aux interesses a etre efficaces dans leurs communications avec autrui, a l'interieur de l'organisation et a l'exterieur, en se fondant sur des disciplines telles que la psychologie, la sociologie, l'anthropologie et l'education pour la sante; 5) analyse de l'economie et de la politique sanitaires, pour fournir aux interesses une meil- leure comprehension de ces questions et les mettre mieux a meme de discerner et d'analyser les aspects economiques du systeme des soins de sante et les processus politiques dont ils subissent l'influence, en s'appuyant, entre autres disciplines, sur l'economie et les sciences politiques. - 142 - Pour dispenser des connaissances, inculquer des attitudes et communiquer des qualifications nouvelles dans ces domaines, il ne faut pas uniquement faire appel a un enseignement de type tradi- tionnel, dans le cadre universitaire. La formation doit se faire en partie dans le cadre profes- sionnel et comporter des activites dans des domaines aussi importants que le developpement organi- sationnel et la recherche sur les services de sante. Ce sera d'ailleurs l'occasion pour les etudiants de fournir une contribution personnelle tout en s'instruisant. L'organisation des cours, le choix des stagiaires, la designation des organismes d'enseignement ou des organismes professionnels charges de la formation et l'evaluation des resultats obtenus consti- tuent autant de questions essentielles. Ila ete souligne a maintes reprises qu'elles ne devaient pas etre confiees exclusivement aux educateurs ou aux administrateurs des services de sante, mais qu'elles necessitaient la cooperation des unset des autres. Dans l'etat actuel du developpement des sciences de la gestion sanitaire et vu le volume preten- dument tres limite des ressources universitaires disponibles a cette fin dans la Region europeenne, le groupe de travail a juge essentiel d'axer la formation a la gestion sur la solution de problemes pratiques reels. Il faut done constamment se soucier des questions de faisabilite, pour eviter que la formation se voit assigner des objectifs irrealistes. La recherche sur les services de sante apparait comme un instrument puissant pour remedier a cette situation en contribuant a rassembler les connaissances necessaires pour assurer l'efficacite de la distribution des soins de sante et de sa gestion et en favorisant le developpement d'enseignants en gestion sanitaire . Pour repondre ace double objectif, la recherche sur les services de sante doit faire appel a des specialistes plus nombreux et d'origine professionnelle plus variee que ce n'est actuellement le cas. Sont egalement indispensables des bases de donnees bien fournies, des laboratoires sur le terrain prets a soutenir et a subir des experiences, des systemes pour surveiller la qualite de la methodologie de la recherche et l'interet social des recherches entreprises, ainsi que des ressources financieres importantes permettant d'entreprendre des recherches longitudinales. Pour que les recherches decidees soient a la fois pertinentes et praticables, la responsabilite de leur mise en oeuvre doit, selon le groupe de travail, etre partagee par les chercheurs avec ceux qui ont decide de ce choix. Pour etre credible, aux yeux des medecins comme aux yeux des responsables qui arretent les poli- tiques generales, la relation entre la recherche sur les services de sante et la recherche biomedicale doit etre soigneusement examinee. Le cadre, les conditions et l'orientation des services de sante sont decisifs a cet egard . De meme, il faut assurer la credibilite de la formation a la gestion sani- taire en veillant, par exemple, a la qualification du corps professoral. La collaboration nationale et internationale parait essentielle pour que la formation a la ges- tion sanitaire acquiere clans les pays une efficacite accrue. Plusieurs organisations nationales et internationales, publiques et professionnelles, participent actuellement a des travaux ainsi concer- tes. Cependant, il existe un risque de doubles emplois et il convient de renforcer la coordination. Recommandations Pour ameliorer la collaboration nationale et internationale dans ce domaine, le groupe de tra- vail a recommande les mesures suivantes : 1) promouvoir les programmes de formation a la gestion en les integrant clans la poli tique d'ensemble au niveau national; 2) regrouper et rationaliser les activites concertees de formation a la gestion sanitaire qui font actuellement double emploi, en combinant les programmes individuels a l'interieur d'un reseau national; 3) organiser, sur une base nationale ou internationale, des ~onferences-ateliers reunissant des universitaires d'horizons divers pour faire le point des connaissances clans un domaine donne et examiner l 'enseignement de la matiere, les manuels, les outils d'evaluation, les aides peda- gogiques, etc.; 4) mettre sur pied des projets clans des domaines tels que la definition des objectifs types da la formation destinee aux specialistes de la gestion sanitaire, le contenu des etudes, l'af- fectation du personnel necessaire, et l'administration et la methodologie de la recherche sur les services de sante; 5) etablir un annuaire des Facultes europeennes en indiquant, pour chacune d'elles, les ma- tieres enseignees, les recherches effectuees et la langue ou les langues utilisees. On fera - 143 - preuve d'imagination pour decouvrir les ressources qui existent sur le plan academique dans des cadres non traditionnels, par exemple des associations professionnelles; 6) trouver une organisation internationale qui serait disposee a jouer le role d'un centre d'echanges d'information sur les nouveautes en matiere de formation a la gestion sanitaire, sur les possibilites d'organisation de cours, sur les publications specialisees, etc. Ces informa- tions devraient etre regulierement connnuniquees aux responsables de progrannnes et aux interesses; 7) informer les autorites nationales chargees des progrannnes de bourses que la formation a la gestion constitue un domaine qui merite de recevoir la priorite pour l'attribution de bourses, en particulier celles de l'OMS, en vue de la preparation de professeurs de gestion sanitaire qualifies; 8) instituer un groupe consultatif sur la formation a la gestion sanitaire qui pourrait pro- ceder a des analyses pour le compte des pays en vue de les conseiller sur le renforcement de leurs capacites sur le plan de la gestion; 9) dresser une liste de specialistes qui pourraient etre recrutes par l'OMS et les pays, en qualite de conferenciers ou de conseillers, avec mission de rendre plus efficace la distribution des soins de sante; 10) resserrer les liens entre la formation a· la gestion sanitaire, la programmation sanitaire par pays et la recherche sur les services de sante; 11) examiner la possibilite de constituer des associations d'usagers potentiels des aides pedagogiques perfectionnees, de fa~on a en rendre l'emploi moins couteux qu'aujourd'hui; 12) envisager des initiatives de nature a ameliorer l"'image de marque" de la gestion sanitaire et a la faire apparaitre comme une discipline qui offre des perspectives de carriere stimulantes et satisfaisantes aux individus de talent; 13) lancer des activites diverses, par exemple l'organisation de seminaires nationaux, pour permettre a <les groupes professionnels varies qui ont la capacite de contribuer a la gestion sanitaire de se faire connaitre, ce qui aurait pour resultat d'elargir le cercle des specia- l i stes auxquels on sait pouvoir faire appel. - 145 - ECONOMIE ET PLANIFICATION SANITAIRES Groupe de travail sur le role de l'economie et de la planification sanitaires dans l'elaboration des polit i gues nationales de sante Cologne, 7-10 juin 1977 - 147 - RAPPORT SOMMAlRE lCP/HSD 039(S) 27 j uin 1977 Onze administrateurs de la sante publique, economistes et directeurs de recherche sur lesser- vices de sante se sont reunis pour faire le point de la situation concernant la mesure dans laquelle l'economie sanitaire sert de guide a la planification sanitaire, le cadre institutionncl dans lequel s'exerce cette fonction consultative pour informer les decisions et enfin l'impact reel des avis ainsi donnes sur la formulation des politiques nationales de sante. 11 entrait egalement dans leur mandat de tenter une evaluation des repercussions de politiques ainsi con~ues sur le cout et l'effi- cacite des soins de sante et de faire des recommandations tendant a renforcer le role de l'economie sanitaire dans la formulation des plans et des politiques de sante. L' elevation du cout de la sante est un sujet de preoccupation grandissante dans presque tous les pays de la Region europeenne de l'OMS qui ont un systeme de medecine liberale ou une structure de polit i que sanitaire decentralisee. Il est un fait que les Europeens consacrent un2 part crois- sante de leur revenu aux soins de sante, surtout sous forme d'impots et de cotisat i ona a la securite sociale, outre qu'ils sont appeles a contribuer de plus en plus au financement d'a tres programmes sociaux, comme les pensions de vieillesse . Pour certains, on en est arrive a un point ou les pos- sibilites techniques de la medecine moderne sont devenues si vastes qu'il n'est plus ~ossible de les mettre integralement a la disposition de tous a un prix acceptable pour la societe. Ces quelques dernieres annees, la stagnation des economies nationales a transforme le probleme en ~eritable crise, en ce sens que le cout de la sante a augmente beaucoup plus vite que la production nationale. Si certains des facteurs qui sont a l'origine de cette evolution, comme par exemple la modifi- cation de la structure par ages de la population, sont bien compris et mesures, il en est d'autres dont il es t plus difficile d ' apprecier l'importance relative . D'aucuns sont estimes jouer un role tout par ticulier dans les pays les plus preoccupes par la situation actuelle . Ce sont notamment l'augmentation du nombre de medecins par rapport a la population et celle du nombre de services, medicaments y compris, que les medecins ordonnent a leurs malades, et aussi l'augmentation du prix de la :I ournee d' hop ital. Les participants au groupe de travail ont insiste sur 1' influence qu'exer ce le cadre organisationnel dans lequel operent les pourvoyeurs de soins et sur l'incitation a la hausse qu'entratnent les systemes actuels de retribution et de financement. On a aussi incri- mine la lenteur relative du developpement d'un eventail complet d'equipements infirruiers et sociaux apte a prendre en charge les malades, physiques ou mentaux, et les handicapes, de meme que la ten- dance generale a une specialisation de plus en plus poussee de la medecine. L'economie sanitaire a sans aucun doute un role important a jouer pour ce qui est d'aider a mieux definir les facteurs qui sont a la base des tendances actuelles. 11 es t difficile de comparer valablement les depenses de sante des differents pays faute d'une definition identique de ce qu ' on entend par services de sante. En particulier, la demarcation entre services de sante et services sociaux est tres floue: selon le pays, le meme type de prestation peut etre assure par l'un ou par l'autre systeme . Enfin, la ventilation des couts sanitaires varie d'un pays a l'autre. - 148 - 11 est plus facile de maitriser les couts dans les pays ou les moyens budgetaires et effectifs ainsi que les priorites en matiere de services peuvent etre imposes par le gouvernement ou sont negocies entre payeurs et fournisseurs, pour la plus grande part ou la totalite du systeme de soins de sante. Les gouvernements qui ne se sont pas donne ce pouvoir ou institue des mecanismes locaux pour repondre aces fins, eprouvent de grandes difficultes a juguler les forces latentes de la de- mande. Dans ces pays, l'une des solutions consiste a essayer de controler la situation en limitant certains elements de depenses, encore qu'il soit souvent difficile d'obtenir le soutien legislatif necessaire a l'adoption de telles mesures et que, meme dans le cas ou pareil soutien peut etre obtenu, l'application soutenue de ces mesures puisse s'averer malaisee. Une autre solution est d'augmenter la part du cout payee directement par l'usager dans l'espoir de reduire ainsi la demande et d'alleger la charge imposee au secteur public. Le recours aux services de l'economie sanitaire s'avere ici necessaire pour evaluer la faisabilite de ces mesures et pour en determiner les consequences, en particulier pour les personnes qui ont de faibles revenus par rapport a leurs charges familiales, et aussi pour celles qui sont atteintes de maladies chroniques. Toutefois, dans une perspective plus generale, le probleme consiste a fixer les priorites de la politique sanitaire en considerant non pas seulement les soins de sante au sens strict, mais la totalite des actions qui peuvent contribuer a ameliorer la sante. 11 existe en effet des moyens bien plus efficaces d'atteindre cet objectif que celui qui consiste a augmenter les depenses des services de sante. Pour determiner les couts et les avantages des actions susceptibles d'ameliorer la sante, un effort multidisciplinaire s'impose, dans lequel precisement l'economie sanitaire n'a pas la moindre place a prendre. L'economie sanitaire devrait etre omnipresente a tousles stades de la planification, de la prise de decisions et de l'evaluation. Combinee a d'autres disciplines, elle permettra en effet d'apprecier non seulement le cout de tel ou tel programme sanitaire, mais aussi la mesure dans la- quelle il contribuera a une amelioration de la sante. Dans les pays ou le developpement des ser- vices de sante fait l'objet d'une planification d'ensemble, l'economie sanitaire peut servir ave- rifier la coherence interne des plans et plus particulierement leurs implications du point de vue de l'equipement sanitaire a prevoir et des personnels de sante a former. Dans les pays ou les af- fectations de credits partent du centre pour aller aux regions et aux zones, on peut recourir a l'economie sanitaire pour concevoir des systemes de repartition geographique conformes a des criteres d'equite etablis sur des bases politiques. Dans les pays enfin qui ne font pas de plan d'ensemble, l'economiste sanitaire peut neanmoins mettre ses competences au service de la planification des hopitaux, des personnels et des equipements. L'aide de l'economie sanitaire est egalement necessaire pour l'execution des plans et l'admi- nistration des programmes . Ceux qui ont pour tache de negocier les budgets des services de sante et de promouvoir les autres actions destinees a ameliorer la sante ont besoin de pouvoir s'appuyer sur des arguments economiques. Le point de vue de l'economie doit aussi etre pris en consideration lorsqu'il s'agit de negocier les methodes et les niveaux de retribution des biens et des services. Ces domaines d'action specifiques ne font d'ailleurs que s'ajouter a la contribution permanente que l'economie sanitaire peut apporter a l'amelioration de la rentabilite des depenses des services de sante a tousles echelons du systeme. 11 importe d'ameliorer serieusement et d'adapter les services d ' information de maniere qu ' ils se pretent mieux aux considerations interessant l'economie sanitaire . 11 s'agit, dans cet esprit, de mettre au point des systemes d'information integres concernant les couts, le personnel et l'ac- tivite des services. Pour celui qui s'occupe d'economie sanitaire, l'un des grands problemes est l'absence d'un indicateur global de l'etat de sante faisant l'accord general (a l'elaboration du- quel on travaille encore). De ce point de vue, la Classification internationale des Maladies n'a qu'une valeur limitee. Ce dont on aurait besoin, c'est d'une classification qui couvre tout le registre des soins de sante et qui permette de prendre en consideration les repercussions econo- miques de la maladie et de l'invalidite. Tousles pays ont besoin de renforcer leur capacite en economie sanitaire partout ou il est a attendre qu'elle aura le maximum d'impact sur les decisions d'ordre politique. Tousles organes responsables de la prestation des soins de sante, du moins a l'echelon central et regional, devraient comporter une section d'economie sanitaire, laquelle d'ailleurs ne devrait pas necessairement etre confiee a des economistes. La recherche en economie sanitaire est un autre aspect qu'il convient de dev~lopper dans les institutions gouvernementales et sanitaires ainsi que dans les universites et etablissements qui peuvent dispenser un enseignement dans cette matiere . Mais encore faut-il que cette recherche presente un interet pratique pour l'elaboration d ' une politique nationale de sante. L'analyse des faits courants a au moins autant d'importance que les resultats fournis par la recherche. - 149 - Il est necessaire aussi de renforcer la collaboration entre ceux qui ont ete fonnes a l'econo- mie san i t aire et les medecins engages dans des travaux cliniques. L'economie sanitaire aura d'autant plus d'impact sur les decisions cliniques que la recherche et etudes auront ete menees par un clini- cien experimente travaillant en collaboration avec un economiste sanitaire. Les participants au groupe de travail ont suggere que les Etats Membres devraient, individuel- lement et en collaboration: 1) renforcer la capacite de leurs administrations sanitaires en economie sanitaire et faire figurer celle-ci dans leurs programmes; 2) ameliorer l'infonnation qu'ils recueillent sur lea depenses de sante et veiller ace que ce t t e infonnation se prete mieux a des comparaisons entre differents pays; 3) appliquer des classifications des maladies et des invalidites qui, tout en restant compa- tibles avec la Classification internationale des Maladies, pennettent d'etablir le cout des r essources engagees sur tout le registre des soins de sante et de prendre en ligne de compte l es repercussions economiques de tels et tels symptomes, maladies et invalidites; 4) promouv0ir des etudes visant a l'elaboration d'unites de cout appropriees pour la planifi- cation sanitaire au titre d ' un systeme d'information integre; 5) encourager des etudes destinees a detenniner la mesure dans laquelle les systemes de retri- bution des services contribuent a la hausse du cout des soins et peuvent, le cas echeant, exercer des effets nefastes sur leur qualite; 6) entreprendre des etudes sur les consequences des differentes methodes de maintien des couts qu i s ont utilisees dans les principaux domaines ou ces couts augmentent le plus vite; 7) creer des centres nationaux de documentation sur les recherches en economie sanitaire ache- vees ou en cours de realisation dans les institutions comp etentes, de maniere a pouvoir fournir des i nfonnations aux chercheurs nationaux et a ceux d'autres pays, soit directement soit par l ' intermediaire d'autres centres de documentation. - 151 - EDUCATION POUR LA SA NTE ,. - 153 - Groupe de travail sur les principes et ICP/HED 004(S) les methodes de l'education pour la sante 22 decembre 1977 Dresde, 24-28 octobre 1977 RAPPORT SOMMAIRE 1. Introduction Le sixieme programme general de travail de l'Organisation pour les annees 1978-1983, qui a ete approuve par la Vingt-Neuvieme Assemblee mondiale de la Sante dans sa resolution WHA29.20, prevoit la promotion de l'education et de l'information du public en matiere de sante, en insistant sur la responsabilite de l'individu et sur la participation active de la collectivite. Pour atteindre cet objectif, l'OMS encouragera les pays a definir et a ameliorer leurs politiques d'education pour la la sante. Comme les politiques peuvent etre considerees comme des principes directeurs, ou comme des methodes adoptees et utilisees de fa~on habituelle et constante, le Bureau regional de l'OMS pour l 'Europe a estime necessaire de convoquer un groupe de travail sur les principes et les methodes de !'education pour la sante. Cette reunion, organisee a Dresde en collaboration avec le Gouvernement de la Republique democratique allemande, a permis a des experts venus de 13 Etats Membres de l'OMS de discuter leurs approches respectives envers !'education pour la sante, et en particulier 1) de decrire les principes et les methodes adoptes en la matiere dans leurs pays; 2) d'identifier les denominateurs communs; et 3) d'accentuer ainsi le caractere professionnel de !'education pour la sante, telle qu'elle est rnise en pratique dans la Region. 11 est indispensable, ont estime les participants, de determiner les principes et methodes fon- darnentaux de l'education pour la sante avant que les pays ne se lancent dans la realisation de pro- grammes et de campagnes. Ila ete adrnis que le groupe de travail representait un chainon essentiel dans la serie de reu- nions consacrees par le Bureau regional a l'education pour la sante. Il s'inscrit dans le prolonge- ment naturel du symposium sur la preparation des personnels medico-sanitaires a !'education pour la sante, notamment au niveau des programmes d'etudes avancees (Cologne, 1974) et du groupe de travail sur la place de l'education pour la sante dans les administrations sanitaires (Manchester, 1976). Il reflete aussi les orientations de principe du Bureau regional et son aptitude a repondre par une reaction rnesuree aux changements qui affectent l'education pour la sante et les conditions socialos dans les pays de la Region. Les travaux de recherche et d'evaluation sur l'efficacite et l'efficience de l'education pour la sante constituent une necessite perrnanente et ne peuvent que contribuer a con- vaincre de l'interet et de l'importance de la question aussi bien le grand public que ceux qui de- cident des politiques. 2. Discussion L'un des documents de travail present€ a la reunion etudiait les principes et les rnethodes de l'eJ ucation pour la sante en Republique dernocratique allemande, ce terrne englobant tout ce qui peut servir en general a guider les activites theoriques et pratiques, et les exigences ou les regles qui montrent les procedures a suivre dans le travail pratique. Un second document, sur la philosophie de l'education pour la sante dans les societes industria- lisees, partait du principe que la rnedecine curative est incapable de fournir une contribution majeure - 154 - a la solution des problemes de sante des societes industrielles contemporaines, et qu'en revanche le comportement individuel et social joue un role important dans l'etiologie et le traitement de ces problemes. Il en concluait que l'education pour la sante semble etre a meme d'ameliorer la situation sanitaire de la collectivite en provoquant des changements significatifs dans le comportement de la population. La question etait ensuite posee de savoir si les educateurs sanitaires doivent continuer a travailler a l'interieur des services de sante existants, ou l'education pour la sante fait partie de l'arsenal de la medecine preventive, ou s'ils doivent s'identifier au mouvement qui veut demysti- fier la medecine. Apres la discussion de ces deux documents, les participants venus d'Algerie, d'Allemagne (Repu- blique federale), de Belgique, de Bulgarie, de Finlande, de France, de Hongrie, du Portugal, de Roumanie, du Royaume-Uni (Ecosse), de Tchecoslovaquie et de l'URSS ont brievement presente les acti- vites d'education pour la sante en cours dans leurs pays respectifs. Les participants se sont ensuite divises en trois groupes qui ont discute chacun de l'un des sujets suivants : 1) le besoin de specialistes de l'education pour la sante; 2) le role du medecin et de l'equipe de sante dans l'education pour la sante; 3) la relation entre sante et education. 3. Conclusions et recommandations Six conclusions se sont degagees des travaux du groupe : - c'est la collectivite tout entiere qui doit etre responsable de l'education pour la sante, en relation avec les principales taches de la societe; - l'education pour la sante doit etre organisee d'une fa~on planifiee et efficace; - il faudrait que l'education pour la sante repose sur des bases scientifiques et que ses me- thodes fassent l'objet d'une experimentation et d'une evaluation rigoureuses; pour y parvenir, il est indispensable de faire des recherches sur les comportements en matiere de sante; - l'education pour la sante doit inciter les individus a faire ce qui convient pour demeurer bien portants et a se sentir directement responsables a cet egard; - la medecine et les services de sante ont un role particulier a jouer sur ce plan de l'education; - l'education pour la sante doit etre differenciee et orientee en fonction des groupes auxquels elle s'adresse. S'appuyant sur ces conclusions, dans lesquelles on peut voir les principes de l'education pour la sante, le groupe de travail a recommande que le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe : - appelle l'attention des Etats Membres de la Region sur l'importance qu'il ya a faire de ces principes la base des travaux theoriques et pratiques consacres a l'education pour la sante, specialement dans le cadre de la planification, de l'organisation et de la direction des me- sures d'education pour la sante au niveau national; la participation des consommateurs et le role de la legislation sur l'education pour la sante ont ete juges importants a cet egard; - encourage la confrontation de l'experience acquise dans les Etats Membres de la Region au sujet de la formation, du developpement et de l'activite des specialistes de l'education pour la sante; il a paru souhaitable de consacrer une etude aux besoins de formation des diverses categories professionnelles (y compris les etudiants en medecine) dans le domaine de l'educa- tion pour la sante; - entretienne une collaboration etroite avec des organisations non gouvernementales se consa- crant a l'education pour la sante (par exemple, le Bureau Europe de !'Union internationale d'Education pour la Sante): - souligne l'importance d'un developpement systematique de la methodologie de l'education pour la sante. - 155 - MALADIES CARDIO-VASCULAIRES - 156 - Groupe de travail sur les effets a long terme du pontage coronaire La Haye, ler-4 novembre 1977 RAPPORT SOMMAIRE Introduction ICP/CVD 003(8)(S) 22 decembre 1977 Les cardiopathies coronariennes viennent en bonne place parmi les causes de morbidite et de rnortalite dans les pays industrialises d'Europe et d'ailleurs. Elles se manifestent sous des aspects multiples, dont les plus spectaculaires sont la mort su- bite, l'infarctus du rnyocarde, l'insuffisance cardiaque et l'angine de poitrine. Ce dernier symptome revet des formes plus ou moins graves, qui peuvent dans certains cas handicaper considerablement le patient. Si un traitement medical suffit a beaucoup d'angineux, une nouvelle approche - chirurgicale celle-la - est apparue avec le developpernent des pontages coronaires. Sous les auspices du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe et en collaboration avec le Gouver- nement des Pays-Bas, 26 rnedecins et chirurgiens cardiologues, venus des Etats Mernbres de la Region europeenne, des Etats-Unis d'Amerique et d'Australie, se sont reunis pour faire un bilan des indi- cations et des avantages du pontage coronaire, etudier la situation actuelle en Europe et presenter des suggestions quant aux installations necessaires. Les discussions ont porte sur les points suivants a) influence de la pharmacotherapie et de la prevention secondaire sur l'histoire naturelle des cardiopathies coronariennes; b) resultats des etudes, controlees et non controlees, de l'effet du pontage coronaire sur les symptomes et la survie; c) indications du pontage coronaire; d) indications de l'angiographie coronarienne et d'autres examens pour l'etablissement du diagnostic; e) dernandes et besoins en matiere de pontage coronaire et d'angiographie coronarienne dans la collectivite; f) ressources optimales/minimales dont doit disposer un centre de cardiologie pratiquant les exarnens et la chirurgie des coronaires; et g) secteurs de recherche complementaires. Conclusions Les participants sont parvenus aux conclusions suivantes. 1. Le pontage coronaire a sa place dans le traitement des patients chez qui une cardiopathie coro- narienne se manifeste par une angine de poitrine. A l'heure actuelle, le pontage est clairement indique dans les cas : - 157 - a) d'angine grave qui ne repond pas a un traitement medical optimal; b) d ' angine instable qui ne repond pas a un traitement medical optimal; c) d'atteinte symptomatique de l' ar tere coronaire principale gauche . 2. Il peut exister d'autres indications, mais les etudes ace sujet ne sont pas terminees. 3. Les cardiopathies coronariennes continueront a representer une lourde charge pour la collecti- vite pendant plusieurs dizaines d'annees. L'angine de poitrine grave, relativement rare, peut sou- vent etre soulagee par une intervention chirurgicale . Tout allongement de la survie serait un bene- fice supplementaire, mais rien ne prouve jusqu'a present que l'operation ait pareil effet. 4. On doit continuer a rechercher des mesures curatives et preventives contre les cardiopathies coronariennes. Les besoins de chaque collectivite en matiere de pontage coronaire varient selon la prevalence et l'incidence locales de ces maladies qu'il faut done s'efforcer de determiner. Un mode d'estimation des besoins a ete propose a titre d'essai. 5. Pour un centre de chirurgie cardiaque, la dimension optimale est celle qui l ui permet d'operer chaque annee entre 500 et 550 cas de cardiopathies congenitales, rhumatismales ou coronariennes. On a reconnu l'importance de liens etroits entre la cardiologie chirurgicale et l a cardiologie medi- cale; les participants ont souligne que les centres de chirurgie cardiaque devaient etre rattaches a d'autres installations medicales. 6. Parmi les secteurs dans lesquels on estime necessaire d'approfondir les recherches figurent la collecte de donnees sur la prevalence et l'incidence des cardiopathies coronaires dans la collecti- vite, e t des etudes prolongees sur les effets a long terme des interventions chirurgicales, menees si poss i ble selon des protocoles normalises. 7. Il faudrait poursuivre les recherches sur les situations cliniques ou l'indication chirurgicale n'est pas encore clairement etablie; les centres qui se lancent maintenant dans la chirurgie car- diaque devraient s'en tenir aux indications reconnues. - 159 - MESURE DES NIVEAUX DE SANTE Groupe de travail AIE/OMS sur la mesure des niveaux de sante Nieborow, Pologne, 9-13 mars 1977 - 161 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/HSD 008(2)(S) 21 avril 1977 Depuis quelques annees, l ' evaluation des services et programmes de sante ainsi que des proce- dures cliniques et les importants problemes qu'elle souleve retiennent de plus en plus l'attention des responsables de l'elaboration des politiques de sante, des administrateurs sanitaires et de tousles professionnels de diverses categories qui concourent a la prestation des soins de sante. Comme toute l'evaluation presuppose necessairement des precedes de mesure fiables qui four- nissent des resultats pertinents sur le plan technique et qui soient aisement maniables du point de vue operationnel, il a ete decide de publier un ouvrage de reference sur la mesure des niveaux de sante. Un groupe d'experts choisis par l'OMS et l'Association internationale d'Epidemiologie a ete invite a contribuer a la redaction de cette publication. Le groupe s'est reuni a Nieborow, en Pologne, afin de discuter de la presentation de la publication et du contenu de ses chapitres, et de formuler des suggestions et des recommandations pour la mise au point du projet de texte final. Apres avoir examine les elements a sa disposition, le groupe s'est mis d'accord sur la table des matieres de la publication (voir Annexe) et a propose certaines modifications a apporter a cha- cun des chapitres. Le groupe a conclu que cette publication devrait pouvoir servir a tous ceux qui prennent des d~cisions en matiere de sante - personnel des services de sante charge des prestations, hommes po- litiques, decideurs, planificateurs, administrateurs, directeurs, organismes benevoles, groupes de pression et consommateurs. Les mesures doivent pouvoir servir de base aux decisions pratiques concernant l 'affectation des ressources, la surveillance et la planification des services sanitaires et apparentes, les innovations a introduire dans la mise en oeuvre de ces services ainsi que l'exa- m n des services et des programmes deja en place. - 162 - ANNEXE PUBLICATION SUR LA MESURE DES NIVEAUX DE SANTE Sommaire Preface Partie I - But et concepts Chapitre 1 Introduction Chapitre 2 TABLE DES MATIERES REVISEE Methodes et approches pour la mise au point d'indices de sante Chapitre 3 Interface entre services de sante et services sociaux Chapitre 4 Planification, affectation des ressources et surveillance Partie II - Precedes de mesure Chapitre 5 Strategie a) Introduction b) Equite c) Besoi ns d) Repartition e) Priorites Chapitre 6 Organisation Chapitre 7 Services a) Introduction b) La mere et l'enfant c) Les accidents d) L'alcoolisme Chapitre 8 Approche selon l'histoire naturelle a) Introduction b) Prevention 1) Maladies transmissibles 2) Maladies non transmissibles c) Traitement et soins Partie I II - Action Chapitre 9 Teneur et modalites Chapitre 10 Applications - 163 - ANNEXE (Une quarantaine d'exemples a rattacher a des chapitres particuliers ou a prendre comme illus- t r ation de plusieurs sections) Partie I V - Synthese Conclus i ons Appendice 1 Note historique Append ice 2 Equipe de redaction I ndex - 165 - PHARMACOLOGIE CLINIQUE Groupe de travail sur les services de pharmacologie clinigue Bonn, 26-29 avril 1977 1. Introduction - 167 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/PHA 005(S) 2 juin 1977 Dans de nombreux pays, les gouvernements, les autorites de toute nature et de larges secteurs du public s'inquietent de plus en plus de voir que la pharmacotherapie n'a pas toute l'efficacite et la securite qu'on pourrait en attendre. Les autorites sanitaires ont le devoir de veiller ace que l ' efficacite et la securite d'emploi des medicaments ne soient pas compromises par l'inobserva- tion des donnees de la pharmacologie clinique. 11 faut done integrer cette discipline dans la pra- tique medicale. On connait des medicaments qui existent sous forme de 38 preparations et qui peuvent etre admi- nistres selon 31 voies et au moyen de 43 types de doses unitaires; quanta la posologie, elle peut comporter jusqu'a 30 calendriers differents. Les avis d'un specialiste sont generalement necessaires a tous les niveaux des soins de sante faisant appel a la pharmacotherapie. 2. La pharmacologie clinigue dans les universites Comme tout autre departement clinique, un departement de pharmacologie clinique (ou une section de pharmacologie clinique au sein d'un departement de pharmacologie ou de medecine) a des fonctions d'enseignement, de recherche et de prestation de services. Ces derniers sont repartis dans les categories suivantes - soins aux patients, - pharmacocinetigue (adsorption, distribution, metabolisme et excretion des medicaments), - pharmacodynamie (effet biologique ou therapeutique des medicaments), - services consultatifs, tels que conseils sur les problemes specifiques de certains medicaments, organisation des essais cliniques, directives concernant la prescription et systemes d'informa- t ion sur les medicaments. La collaboration avec d'autres departements specialises doit tenir une place preeminente dans l 'act ivite d'un pharmacologiste clinicien employe dans un departement universitaire, et le maintien de contacts e troits avec ses homologues des h8pitaux et centres medicaux de la region et du district ne peut qu'etre a leur avantage reciproque. 3. La pharmacologie clinigue dans les hopitaux regionaux et de district La presence de specialistes de pharmacologie clinique est indispensable dans les hopitaux re- gionaux e t de district ou ils assureront l'efficacite et la securite de la pharmacotherapie et une formation continue en matiere d'emploi des medicaments. 4. - 168 - La pharmacologie clinigue dans les soins de sante primaires (medecine generale et autres services de sante de la collectivite) Comme plus de 75% des medicaments sont prescrits par des generalistes, la contribution de la pharmacologie clinique a la rationalisation de l'usage therapeutique des medicaments aura une influ- ence importante sur les services de sante de la collectivite. s. Collaboration entre les membres de l'eguipe hospitaliere Le groupe de travail s'est quelque peu attarde sur les aspects de l'activite du pharmacologiste clinicien qui comportent une collaboration avec les cliniciens, les pharmaciens et les inf i rmieres. 6. Collaboration avec des services et sections specialises Le groupe de travail a examine les activites des comites hospitaliers des medicaments, des services d'information sur les medicaments et sur les poisons, des services de soins intensifs, des laboratoires de chimie clinique et des departements de pediatrie et de geriatrie. 7. Role du specialiste de pharmacologie clinigue dans la formation permanente Les insuffisances qu'on observe en matiere de prescription dans toute la profession medicale tiennent a la fois a un manque de connaissances sur les medicaments, y compris sur leurs merites compares, et a l'absence d'un cadre intellectuel gouvernant leur choix et leur utilisation. Le phar- macologiste clinicien peut jouer un role essentiel de ces deux points de vue et il lui appartiendra de collaborer avec les divers cliniciens specialistes pour faire appliquer les principes de la phar- macologie a l'utilisation des medicaments dans leurs domaines respectifs. Il convient d'utiliser pour ce faire tousles moyens disponibles d'enseignement et d'information. Il faut aussi eduquer le public pour qu'il sache ce qu'il peut raisonnablement attendre des medicaments, comprenne l'importance qu'il ya a se conformer aux prescriptions, et apprenne la theorie et la pratique d'une automedication rationnelle. 8. Ouverture de possibilites de carriere aux pharmacologistes cliniciens Il est evident que les autorites sanitaires, lorsqu'elles nomment des pharmacologistes clini- ciens, doivent leur assurer une formation appropriee et leur garantir une carriere en rapport avec leurs qualifications. 9. Etudes sur l'emploi des medicaments Quand un medicament re~oit le visa qui permet desormais sa prescription dans aucune restriction, de nombreux aspects restent a preciser quanta ses effets et a son utilisation. Il est necessaire de proceder a des etudes complementaires qui constituent ce qu'on appelle souvent la "quatri eme phase" de l'evaluation clinique et qui comportent a la fois des aspects quantitatifs et des aspects qualitatifs. La methodologie comprend des etudes sur la vente du medicament, les quantites prescrites et la posologie en general, ainsi que des enquetes aupres des medecins et des patients; pour que les donnees obtenues soient significatives, elles doivent etre rapprochees des rapports sur les reactions adverses et des autres statistiques medicales. 10. Definition des politigues nationales en matiere de medicaments Les gouvernements ont la responsabilite de rendre l'usage des medicaments aussi sGr et efficace qu'il se peut. Les moyens d'y parvenir comprennent l'adoption de nouvelles lois, le controle des medicaments anciens et nouveaux, la fixation du mode de delivrance (avec ou sans ordonnance), la preparation de formulaires et de directives therapeutiques, l'etude des aspects sociaux de l'emploi et de l'abus des medicaments (par exemple leur effet sur les conducteurs d'automobiles, et la phar- macodependance), les programmes de surveillance, et la reglementation de l'usage des medicaments chez les animaux d'elevage (par exemple, dans les fourrages) quand il risque d'avoir des consequences pour l'homme. Dans tous ces domaines, l'apport du pharmacologiste clinicien est essentiel. 11. Role du pharmacologiste clinicien dans l'industrie pharmaceutique Ce role comprend la participation a la recherche et a la mise au point des medicaments et la conduite d'enquetes sur des medicaments nouveaux et anciens, la formation des representants et - 169 - agents de publicite, le controle des services d'information et de promotion des f irmes pharmaceu- tiques , la collecte et !'evaluation des informations sur les reactions adverses et la liaison avec les services officiels de controle. 12. Surveillance des medicaments Outre !'utilisation des rapports spontanes, qu'il convient d'encourager, la surveillance peut prendre diverses formes : surveillance des populations hospitalisees pour y noter les effets secon- daires defavorables en general, surveillance des patients recevant un medicament particulier soup- ~onne d 'etre dangereux, y compris des etudes de cas detaillees, et programmes compvrtant l'enregis- trement des prescriptions qui portent sur un medicament nouvellement introduit, tant dans les hopitaux que dans la pratique generale. Le pharmacologiste clinicien est qualifie pour encourager et mener ces etudes, qui doivent en general etre centralisees par un organisme national de coordination assiste de specialistes de la pharmacologie clinique, au niveau de la region ou du district. L' echange international d'informations et les etudes realisees en collaboration sont essentiels. Le groupe de travail a vivement recommande que le programme de l'OMS continue a accorder a cette activi t e une priorite elevee. 13. Pr iorites en matiere de services de pharmacologie clinique Les participants ont estime que la priorite revenait avant tout a la creation de departements ou sous -departements de pharmacologie clinique dans toutes les ecoles de medecine, puis a la creation de cent re regionaux et de district. 14. Couts et avantages de la pharmacologie clinigue La pharmacologie clinique peut beaucoup contribuer a l'efficacite et a la securite d'emploi des med icaments et, par consequent, aux soins de sante. Le groupe de travail a recommande que l'OMS envisage de subventionner une et.ude et une analyse des couts et avantages, a la fois sur le plan financier et social, de la pharmacologie clinique dans l es soins de sante. - 170 - Sixieme symposium europeen sur le role de la pharmacologie clinique comme moyen d'evaluation dans le controle des medicaments Deidesheim, 22-25 novembre 1977 RAPPORT SOMMAIRE Introduction ICP/PHA 004(S) 20 janvier 1978 Ont participe ace symposium 11 conseillers temporaires, 11 representants d'autres organisations, 42 participants venus de 29 pays et 5 fonctionnaires de l'OMS. La reunion etait organisee selon le meme schema que la precedente, puisque les discussions sur des questions generales de pharmacologie clinique et de controle des medicaments ont ete completees par l'examen de deux importantes categories de preparations pharmaceutiques. Themes examines Les participants se sont declares preoccupes par le peu d'interet qui est generalement manifeste a l'egard de la pharmacologie clinique en Europe et par la penurie de personnel convenablement forme, qui se fait particulierement sentir dans les pays en voie de developpement. Ils ont souligne que la pharmacologie clinique constitue un element essentiel dans l'evaluation de l'efficacite et de la secu- rite des medicaments a tousles stades, aussi bien apres qu'avant leur homologation. Une importance decisive doit notamment etre reconnue a l'epidemiologie des medicaments, dans tout systeme efficace de surveillance apres mise sur le marche. Selon les participants, le systeme de surveillance qui donnerait entiere satisfaction reste a decouvrir. L'interet des chiffres de vente pour l'interpretation des reactions adverses qui font l'objet de rapports spontanes a ete souligne, et les representants de l'industrie pharmaceutique ont ete vivement invites a mettre ces informations a la disposition des organismes nationaux de controle des medicaments. Si la poursuite d'experiences sur des methodes systematiques de surveillance telles que l'"autorisation sous reserve de surveillance" et la "distribution soumise a enregistrement" parait essentielle, il est a prevoir que les considerations economiques et logistiques limiteront inevita- blement l'extension de ces methodes. Recommandations 1. Avec la collaboration d'autres associations internationales et regionales ayant des domaines d'interet communs, l'OMS devrait encourager la poursuite du developpement de la pharmacologie clinique et de l'epidemiologie des medicaments. En particulier, il faudrait developper les possibilites de for- mation de medecins des pays en voie de developpement dans les centres europeens de pharmacologie clinique. 2. L'interet de la formation a la pharmacologie clinique dans le cadre de l'industrie pharmaceutique devrait etre reconnu et les universitaires specialistes de la pharmacologie clinique devraient etre encourages a acquerir une experience complementaire a la fois dans l'industrie et dans les organismes de controle des medicaments. 3. Il conviendrait d'intensifier les efforts pour ameliorer la surveillance des medicaments apres leur mise sur le marche, du point de vue de leur efficacite et des reactions adverses, et d'encourager la collaboration internationale dans ce domaine. Dans certains cas, il serait sans doute bon de dif- ferer l'homologation definitive d'un nouveau medicament en attendant que des etudes posterieures a sa commercialisation aient demontre qu'il donne satisfaction. - 171 - 4. Une certaine harmonisation internationale de la reglementation de l'autoprescription est jugee souhaitable et le controle des remedes a base de simples devrait, en principe, etre le meme que pour les autres medicaments. 5. L 'OMS devrait prendre des mesures pour rassembler et comparer ·1es directives promulguees par les organismes nationaux de reglementation des medicaments (ainsi que par des organisations regionales comme le Benelux, le CAEM et la CEE) et encourager les consultations entre leurs autorites de tutelle. 11 conviendrait aussi d'etablir des directives detaillees pour certains types bien definis d'agents therapeutiques. - 173 - POLLUTION DE L1 AIR Groupe de travail sur les effets a long terme de la pollution de l'air sur l a sante Rabka , 9-11 fevrier 1977 Introduction - 175 - RAPPORT SOMMAIRE I CP/CEP 304(4)(S) 20 avril 1977 Lorsque la pollution de l'air atteint un niveau eleve , elle peut gravement renforcer la morta- l i t e et la morbidite par maladies respiratoires. Toutefois, l'incertitude regne encore quant aux e f fe t s de l'exposition prolongee a un air faiblement pollue. Les conclusions des etuaes con s acrees aux rapports entre les maladies respiratoires chez l'adulte et la pollution de l 'air sont souvent d i ff i ci les a interpreter, car il faut tenir compte des effets synergiques que peuvent exercer sur l' e tat des voies respiratoires l'usage du tabac et l'exposition professionnelle. Afin de surmonter ces di f ficultes, on a choisi de se concentrer sur les enfants, qui, comme sujets d'etude, con- viennen t sans doute mieux pour mettre en evidence les effets de la pollution de l'air. A cette fin, le Bur eau regional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la Sante a reuni a Copenhague, en fe- vrier 1971, un groupe de travail charge d'examiner la mise sur pied d'une etude internationale concer tee des relations entre la pollution de l'air et les maladies respiratoires chez les enfants. Ce groupe de travail s'est mis d'accord sur les objectifs, la conception et les me thodes a utiliser dans une etude de cette ampleur. 11 a r edige un projet de protocole ainsi qu'un questionnaire et un i mprime d'examen. Ceux-ci ont ete mis a l'epreuve dans des etudes pilotes au Danemark, en Pologne et aux Pays-Bas en 1972, ce qui a permis d'y apporter diverses modifications lors de la re- union d'un second groupe de travail, convoque en fevrier 1973 a Rotterdam. A la suite de cette re- union, des etudes ont ete menees sur le terrain au Danemark, au Pays-Bas, en Roumanie, en Tcheco- slovaqui e et en Yougoslavie en 1973, en Pologne en 1974 et en Espagne et en Grece en 1975. En avril 1974, un autre groupe de travail a ete convoque a Diisseldorf pour examiner les rap- ports di sponibles a cette date sur les etudes menees au Danemark, aux Pays-Bas et en Tchecoslovaquie, alors achevees. L'analyse etant en bonne voie, ce groupe a pu disposer de resulta ts lors de ses debats. L'analyse preliminaire de l'etude r ealisee en Tchecoslovaquie a montre que la prevalence des ma ladies respiratoires presentait des differences pouvant s'expliquer par l'exposition a la pollution de l'air. Par centre, les etudes menees au Danemark et aux Pays-Bas n' ont revele aucune difference. Comme il fallait s'y attendre, divers problemes se sont poses dans la conduite des etudes. On a ess aye de reduire au minimum les differences entre les techniques utilisees sur le terrain. But de l a reunion Compte tenu de ce qui precede, le present groupe de travail, qui comprenait 20 specialistes de diverses disciplines, a ete convoque aux fins ci-apres : 1) faire le point des etudes sur les effets a long terme de la pollution de l'air sur la sante des enfants, qu'elles aient ete menees en collaboration avec l'Organisation mondiale de la Sante ou sous l'egide de la Commission des Communautes europeennes (CCE); 2) evaluer les methodes utilisees dans ces etudes, notamment en ce qui concerne les aspects epidemiologiques, la mesure de la pollution de l'air et la mesure des effets sur la sante, et suggerer des moyens d'ameliorer ces me thodes; 3) suggerer d'autres possibilites d'etudes sur les effets a long terme de la pollution de l' a ir sur la sante. - 176 - Le groupe de travail a passe en revue sept etudes consacrees aux rapports entre les maladies respiratoires chroniques chez les enfants et la pollution de l'air et il a precede a une analyse critique de leur methodologie et de leurs conclusions. Resume des debats 1. Aspects epidemiologiques Le groupe est convenu: a) qu'il est essentiel d'uniformiser la presentation des donnees si l'on veut pouvoir les mettre en commun; b) que les donnees fournies par les etudes doivent faire l'objet d'une tabulation uniforme pour faciliter l'analyse en commun; c) que le VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) ne doit etre corrige qu'en fonction de la taille du sujet (et separement pour les gar~ons et les filles, tant dans les zones pol- luees que dans les zones temoins), le VEMS de chaque enfant etant rapporte a la taille moyenne. Il faut avant toute chose terminer cette analyse. Cela necessite notamment l'etablissement de tableaux a entrees multiples permettant de rapprocher l'information sur les sympcomes et sur d'autres indices , comme l'education des parents. Ces renseignements sont necessaires, car d'autres etudes ont montre que les facteurs sociaux et autres jouent un role important dans les divers indices des maladies respiratoires chez les enfants. Le groupe est convenu qu'il faut completement achever l'analyse des donnees deja recueillies avant de commencer d'autres etudes. 11 ya tout lieu de croire qu'il faudra elargir les etudes, mais l'orientation precise a leur donner dependra largement des conclusions finales des etudes actuelles. On a suggere que l'OMS organise le rassemblement et l'examen des conclusions, puis convoque une reunion pour envisager la forme a donner aux futures etudes. 2. Mesures de la pollution de l'air Le groupe est arrive aux principales conclusions ci-apres : a) la description du reseau (points d'echantillonnage, techniques de mesure, sources de pol- lution, etc.) doit etre fournie; b) il faut ficher toutes les donnees disponibles sur la pollution de l'air; c) il faudrait disposer d'un resume de taus les resultats de mesure, de preference sur une annee, ou seraient indiquees pour chaque point d'echantillonnage les concentrations minimales, maximales et moyennes mensuelles et les distributions de frequence pour le semestre d'ete, le semestre d'hiver et l'annee complete. Cette distribution de frequence permet d'etablir les percentiles 50 (mediane), 90 et 98. Le groupe a ajoute qu'il fallait disposer d) de toutes les informations pertinentes concernant les episodes de pollution intense de l'air; e) de donnees relatives a la pollution de l'air pour les annees precedentes. Pour obtenir une coordination internationale, le seul moyen consiste a envoyer dans taus les pays qui participent a l'etude une equipe comprenant un specialiste de la pollution atmospherique. Dans les etudes futures, il faudra accorder une attention particuliere aux points ci-apres : - determination gravimetrique des elements en suspension; - oxydants; - oxydes d'azote; - hydrocarbures; - sulfates; - nitrates. - 177 - 3. Mesures des effets sur la sante Le groupe est arrive aux principales conclusions ci-apres. On a reconnu que la mesure du VEMS est une methode commode et suffisamment sensible pour detec- ter les troubles de la conductance bronchique dans les etudes epidemiologiques . ll es t maintenant prouve que les appareils de mesure des debits ventilatoires maximaux sont aussi uti.les, sinon plus, que le spirometre. On a recommande d ' analyser les valeurs maximales, et non moyennes, du VEMS. Les valeurs du VEMS doivent etre corrigees en fonction de la taille du sujet, les ajuslements fondes sur les resultats obtenus etant preferables aux ajustements theoriques . 11 est conseille de garder en reserve autant de spirometres adaptes a la mesure des debits maximaux qu ' on en met en service au debut <le l'etude. A quelques rares exceptions pres, on a estime que ! ' analyse et la presentation des resultats etaient inadequates et incompletes. 11 serait bon, si possible, de poursuivre !'analyse des donnees deja obtenues. Le groupe a propose decreer des centres collaborateurs OMS charges de mettre au point des me - thodes et des techniques de depistage et d ' assurer le controle de qualite, la coordination e t l'uni- formite des e tudes, etc . Dans ces centres, on pourrait evaluer de nouvelles epreuves fonctionnelles par comparaison avec les resultats d ' etudes anterieures menees par diverses institutions choisies, en se conformant strictement a une procedure convenue . On a suggere d ' elargir les objectifs de l ' etude afin d ' y i nclure les aspects ci-apres - causes des maladies respiratoires chroniques, - histo ire naturelle de leur developpement, detec tion precoce. Le groupe a aussi examine la valeur que pourrait pre senter une etude longitudinale sur une nouvelle population d'enfants . 11 faudrait encourager des etudes sur les problemes s cientifiques mentionnes ci-dessus . Toute- fois, les aspects e numeres sortent du cadre de l'etude precedente . Conclusions generales et recommandations Dans trois pays, on a decouvert une association possible entre ! ' exposition prolongee a la pol- lution de l'air e t certains indices respiratoires chez les enfants . Les analyses ne sont pas encore suffisamment avancees pour que l ' on puisse etre plus affirmatif . Toutefois , les donnees recueillies da ns plus ieurs pays laissent prevoir qu ' il y aurait une relation systematique entre la pollution de l'air et certains indices respiratoires. Le groupe es t convenu que , pour l ' essentiel, les objectifs initialement assignes aces etudes ont ete atteints. On a souligne les avantages qu ' il pourrait y avoir a combiner les divers resul- tats, ce qui necessite l ' etablissement d'une methode d ' analyse et d ' un mode de prese ntation uniformes. Cet objectif est prioritaire, t ant pour les resultats relatifs a la pollution de l'air que pour ceux obtenus au cours des enque tes epidemiologiques sur le terrain. Le groupe de travail a recommande que les methodes d ' analyse et le mode de presentation qui ont fait l'objet d ' un examen et d'un accord a la reunion soient appliques a chaque etude et que les resultats soient envoyes au Bureau regiona l de l'Europe avant le ler septembre 1977. Cela permettra de les combiner et de les presenter sous une forme appropriee . Les resul t ats de cette analyse pourraient etre utiles dans beaucoup de pays, ou ils contribue- raient a la fixation des politiques de lutte centre la pollution de l ' air . 11 faudrait done que l 'OMS les diffuse largement . La nccessite de coordonner les etudes a tousles stades a notamment ete examinee. L ' OMS a un ro l e important a jouer pour ce qui est de faciliter cette coordination. Le gro upe de travail a vivement pre conise que l'on poursuive les e tudes sur les effets de la pollution de l'air sur la sante des enfants . 11 a recommande qu ' une fois terminee l'analyse de chaque etude, on convoque un groupe de tra- vail charge de donner des avis sur la necessite de poursuivre les recherches dans ce domaine, par exemple en menant des e tudes longitudinales . - 178 - A cette fin, le groupe de travail a recommande que le Bureau regional de l'Europe explore les possibilites qui permettraient de continuer a assurer le soutien financier de ces activites, etant donne qu'elles contribuent, du point de vue des aspects respiratoires, aux programmes OMS relatifs a la protection sanitaire des personnes agees. Le groupe a rendu hommage aux representants de la CCE dont l'experience, acquise dans des se- ries analogues d'etudes, a contribue au succes de la reunion . - 179 - PRODUCTION DES VACCINS BACTERIENS Groupe de travail sur la production, le controle et l'utilisation des vaccins bacteriens Zagreb, 23-27 mai 1977 1. Introduction - 181 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/LAB OOS(S) 8 juin 1977 Deux elements sont essentiels dans la lutte contre les maladies infectieuses au moyen de la vac- cination: un approvisionnement en vaccins actifs et sans danger con~us a l'usage de programmes de vaccination bien planifies, et des systemes efficaces pour assurer toutes les operations suivant la production, depuis la distribution jusqu'a la vaccination proprement dite. Au cours des dix dernieres annees, la plupart des perfectionnements et des innovations en ma- tiere de vaccins ont concerne les vaccins contre les infections virales, alors que les progres ont ete rela t ivement moins sensibles dans le domaine des infections bacteriennes. Pour tant, la mise au point de nouveaux vaccins et l'amelioration de certains vaccins existants semblent s'imposer de plus Pn plus et etre desormais envisageables par suite des progres rapides accomplis en biochimie et en biologie moleculaire et sur le plan des techniques de production. 2. Examen de la situation actuelle 2.1 Production Bien qu'on dispose de nombreux experts et de connaissances techniques poussees dans le domaine de la production des vaccins bacteriens, la vaccination contre les principales maladies bacteriennes ne touche que 25% de la population mondiale. Pourtant, a la condition d'une organi sation efficace de toutes les operations consecutives, la production de vaccins en quantite suffisante pour repondre a l'ensemble de la demande mondiale serait maintenant realisable. Dans les pays en voie de deve- loppement, la production necessaire pourrait etre assuree dans de meilleures conditions econorniques si l'on utilisait sur place des appareils fiables et de bonne qualite, munis de systemes automatiques de protect ion contre la contamination. 2 .2 Controle Si le controle moderne de la qualite vise a faire en sorte que chaque dose de chaque produit soit pure , sans danger et efficace, il n'est pas possible d'atteindre completement tous ces objectifs. Le controle des methodes differe d'un pays a l'autre, mais son schema general est le meme par- tout. Les meilleures conditions pour produire des vaccins satisfaisants sont reunies quand : - les installati ons du fabricant sont bien adaptees, - les techniques de fabrication et d'essai sont appropriees, le controle de qualite est assure par un laboratoire independant. Les recommandations de l'OMS constituent une norme minimale essentielle pour tousles pays et facilitent les echanges de vaccins sGrs d'un pays a l'autre, qu'il s'agisse de ventes ou de dons. - 182 - Tendances dans la production de vaccins specifiques Les participants ont passe en revue lea tendances dans la production du BCG et des vaccins contre la disphterie, le tetanos, la coqueluche, la typhoide, le cholera et le meningocoque et ils ont discute lea faits nouveaux dans le domaine des vaccins contre l ' Haemophilus influenzae B, le pneumocoque, le gonocoque et Pseudomonas. Ila ont estime que de nouveaux vaccins etaient neces- saires par suite des phenomenes suivants : 4. - developpement de la resistance aux antibiotiques; - accroissement des contaminations croisees dans lea hopitaux a la suite du perfectionnement des soins qui "prolonge" lea malades graves; - apparition de nouveaux groupes a haut risque; evolution des attitudes dans lea pays, qui se font plus exigeantes a mesure du developpement economique. Besoins de vaccins compte tenu de la situation epidemiologique dans la Region europeenne Grace avant tout a l ' utilisation efficace des preparations existantes, le besoin de vaccins bacteriens a regulierement diminue depuis une dizaine d'annees dans la plupart des pays de la Region europeenne. Cependant, dans l'ensemble de la Region, la situation est plus instable que ne l'in- diquent lea rapports officiels, en raison a) de l'importance des voyages internationaux (notamment des travailleurs migrants, des touristes et de leurs familles), et b) de la reduction progressive des vaccinations pratiquees et de l'absence d'exposition naturelle aux infections . Il est bien connu en outre, et c'est un facteur supplementaire tres important qui rend difficile une evaluation precise des besoins, que lea declarations ne sont generalement ni exactes ni completes. Les pays de la Region europeenne ont un role important a jouer en aidant lea pays en voie de developpement du monde entier a resoudre lea problemes que leur pose l'approvisionnement en vaccins, en particu- lier ceux qui doivent etre employes dans le programme elargi de vaccination de l'OMS. s. Collaboration en matiere de production et de controle des vaccins au niveau national et international Cette question a ete discutee du triple point de vue de la production, de la fourniture et du controle des vaccins. Avant de decider s'ils peuvent se lancer dans la production de vaccins, lea pays doivent etu- dier la question non seulement d ' un point de vue technique, mais aussi sur le plan economique. L'OMS est en mesure d'apporter sa collaboration a tous lea pays pour lea aider a evaluer les pro- blemes en cause et a parvenir a une vue equilibree de la situation . Il est essentiel de s'assurer que tousles vaccins utilises dans lea programmes de l'OMS cor- respondent aux normes de l'Organisation. Tousles pays peuvent effectuer eux aussi de tels controles de qualite et l'OMS lea y encourage, meme s'ils ne sont pas producteurs de vaccins . 6. Formation du personnel de production et de controle La formation au controle des preparations immunobiologiques doit porter sur les trois phases de ce controle : controle au cours de la production, controle du produit final et controle de l'ef- ficacite de la preparation sur le terrain. Le programme des cours destines au personnel de production doit comporter un enseignement tech- nique specialise, mais il est essentiel qu'il soit complete par une formation au controle des pre- parations immunobiologiques. La redaction de manuels presente une importance particuliere dans le cadre du programme elargi de vaccination. Troia manuels seraient necessaires, qui porteraient res- pectivement sur le controle, la production et l'utilisation des preparations immunobiologiques. 7 . Recherche en matiere de production Les participants ont clairement indique lea nombreux domaines ou des ameliorations sont pos- sibles dans la technologie des vaccins bacteriens. Il est necessaire d'ameliorer la qualite des vaccins, en particulier leur activite, d'augmenter leur quantite et d'assurer l'homogeneite d'un lot a l'autre. La discussion a porte sur lea points meritant une attention particuliere dans le cas de tel ou tel vaccin : souches, milieux, marqueurs, methodes de production des vaccins tues et des anatoxines, purification, adjuvants, stabilite, remplissage et conditionnement . - 183 - 8 . Re cherche en matiere de controle Le controle est applique aux matieres premieres et aux operations de production, aussi bien qu ' a produit final . L ' operation de loin la plus frequente est le controle de sterilite, qui se pratique a tousles stades de la production. Bien que les normes actuelles aboutissent a un controle satisfaisant, on envisage certaines modifications. Le controle de l ' innocuite fait aussi l'objet d'un r eexamen continuel . 9. Role de l'OMS dans la collaboration avec les pays en voie de developpement dans le domaine des vaccins Grace a l ' abondance des connaissances et des moyens techniques dont disposent lea pays de la Region europeenne, toutes les conditions sont remplies pour qu'un tranfert de technologie se fass e au profit des pays en voie de developpement des autres continents, tant en matiere de production que d'utili sation des vaccins . L'une des principales fonctions de l ' OMS et de ses centres collaborateurs pour les vaccins bac- teriens devrait etre d ' aider les pays en voie de developpement, aussi bien que les pays developpes, en ce qui concerne non seulement la production et le controle des vaccins mais aussi la planification et l' evaluation des programmes de vaccination . Ce,la implique notamment la recherche de schemas opti- maux de vaccination, tant du point de vue cout/efficacite que sur le plan cout/avantages. Le s laboratoires bien equipes de la Region europeenne pourraient eventuellement s'attaquer a la solution des problemes suivants, qui se posent aux pays en voie de developpement : - preparation de vaccins stables utilisables dans les zones rurales sans installations frigo- rifiques; - mise au point de marqueurs ou precedes simples pour controler sur le terrain l ' activite des vaccins et deceler leur toxicite eventuelle; - preparation des antigenes associes necessaires pour faire face a des situations propres aux pays en voie de developpement, par exemple des vaccins DTC-typhoide et des vaccins DC- meningite; et - fabrication de vaccins buccaux actifs et sans danger, qui soient d ' utilisation facile dans la pratique de sante publique et ne comportent aucun risque de reaction grave ou de propaga- tion de l ' hepatite serique . - 185 - QUALITE DE L'EAU Conference-atelier sur les reseaux de surveillance de la qualite de l ' eau Reading, 4-14 janvier 1977 Introduction - 187 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/CEP 212(S) 15 fevrier 1977 Organisee en collaboration avec le Gouvernemerit du Royaume-Uni, cette conference-atelier a re- uni 25 personnes, dont 20 participants venus de 12 pays differents, 4 fonctionnaires de l ' OMS (2 du Siege et 2 du Bureau regional de l ' Europe ) et 1 fonctionnaire de l ' UNESCO . Portee et objectifs La conception des reseaux de surveillance et des systemes d ' information revet une importance particuliere quand il s ' agit de mesurer et de controler la qualite des eaux ou de gerer les bassins fluviaux. La mise en place de tels reseaux ne peut qu'aider les autorites nationales ou regionales et les services scientifiques qui participant a la gestion des bassins fluviaux a lutter contre l es risques sanitaires decoulant de l a pollution des eaux. La conference-atelier avait pour mandat de faire un bilan de la situation en ce qui concerne le developpement des reseaux de surveillance de la qualite de l ' eau dans differents pays et de for - muler des recommandations visant a optimiser l ' efficacite de ces reseaux . Il etait egalement attendu des deliberations du groupe qu ' elles apportent des elements pouvant servir aux activites de surveil- lanc et de controle de la qualite des eaux menees en Europe dans divers bassins fluviaux, notamment celui du Danube, et qu ' elles fournissent ainsi une utile contribution aux programmes mu ltinationaux en cours dans la Region et plus generalement au programme a long terme du Bureau regional dans le domaine de la lutte contre la pollution du milieu, de meme qu'au projet mondial PNUE/OMS de surveil- lance continue de la qualite de l ' eau. Themes discutes Par petits groupes ou en seance pleniere, les participants ont examine le developpement de re- seaux de surveillance de la qualite de l ' eau dans differents pays, les problemes poses par les rivieres , les fleuves, les lacs et autres cours et nappes d ' eaux qui s ' etendent sur le territoire de plusieurs pays, et enfin la question des eaux souterraines. En formulant leurs recommandations sur l'optimisation des reseaux de surveillance, ils ont pris en consideration les necessites en matiere de controle operationnel, de planification et de recherche et les objectifs nationaux et internationaux, sans toutefois se laisser limiter dans leurs reflexions par les pratiques actuelles. !ls ont prete une attention toute particuliere aux differents besoins en eau , qu ' il s ' agisse de l'approvisionnement public , de l ' industrie, de l ' agriculture ou des loisirs (baignades, navigation de plaisance , etc . ). Conclusions 1. Un reseau de surveillance optimal doit non seulement fournir au moindre cout les informations necessaires, mais aussi pouvoir s'adapter a l ' evolution technologique pour en tirer le meilleur pro- fit. Un certain nombre d ' approches s'inscrivent dans le cadre de cette definition generale . - 188 - 2. La premiere etape de l'optimisation consiste a definir les objectifs du reseau. Au niveau local, ces objectifs sont essentiellement lies aux donnees necessaires sur le plan operationnel et sur celui du controle en rapport avec differentes utilisations specifiques de l'eau. Au niveau regional (de la zone) , les besoins sont tres voisins, mais il faut en outre reunir des informations destinees a la recherche, a la planification et a la gestion des ressources de la region, Au niveau national, les objectifs sont davantage lies aux programmes nationaux de recherche et a la coordination des plans de gestion des ressources dans les diverses regions (y compris la repar- tition des ressources financieres) qu'au controle operationnel. Au niveau international , les objectifs sont en rapport avec la gestion internationale des res- sources mais aussi, dans des circonstances particulieres comme le cas de cours d'eau franchissant des frontieres, avec les exigences de la gestion de la region. 11 convient de fixer des criteres agrees pour la classification de la qualite des eaux a l'usage des reseaux nationaux et internatio- naux de surveillance; tout reseau de ce genre devra comporter des programmes pour harmoniser les techniques de recueil et de transmission des donnees. 3. Les objectifs d'un reseau ne sont pas necessairement immuables peuvent obliger ales modifier. des circonstances anormales 4. Un reseau de pouvoir satisfaire de maniere que les valeur des donnees compromise. surveillance doit etre en mesure de repondre a plusieurs objectifs de fa~on a aux demandes de plusieurs echelons administratifs. Tout reseau doit etre con~u donnees qu'il fournit puissent etre tres largement utilisees, mais sans que la destinees a repondre a telle ou telle exigence particuliere en soit pour autant 5. Un systeme optimise d'information et de controle de la qualite de l ' eau doit avoir une struc- t ure hierarchisee. Les differentes unites comme les installations de traitement des eaux, les sys- temes d'irrigation et les stations de captage et de rejet des eaux industrielles seront de prefe- rence geres par un centre local ayant par exemple competence sur un tron~on determine du cours d'eau, Les activites de ces centres locaux seront coordonnees par des centres regionaux, coordonnes a leur tour a l'echelon national. Sur le plan international, on pourrait confier a une commission le soin de coordonner les centres nationaux. 6. Le systeme doit comporter des dispositions pour les cas d'urgence, permettant par exemple en pareille occurrence de sauter un ou plusieurs echelons administratifs pour accelerer les communi- cations . S'il est important en tout temps d'assurer des communications entre les differents centres regiona ux d'un meme bassin fluvial, cela est absolument essentiel dans les cas d'urgence. 7. Des considerations politiques sont susceptibles de g€ner considerablement l'optimisation des aspects "controle" du systeme d'information decrit en 5) ci-dessus , surtout au-dela du niveau re- gional. Toutefois, le systeme doit constituer une base pour la circulation des informations liees aux reseaux de surveillance de la qualite de l'eau. Les echanges d ' informations entre regions situees de part et d'autre d 'une frontiere doivent etre regis par des accords bilateraux. 8. Les administrateurs de tous niveaux doivent connaitre les sources d'information auxquelles ils peuvent recourir en dehors du reseau de surveillance - comme par exemple les projets de recherche menes dans les universites. 11 a ete abondamment demontre que tel n'est pas actuellement le cas dans beaucoup de pays. 9. La validation et le stockage des donnees doivent se faire aussi pres de la base que possible; seules seront transmises a l'echelon superieur les donnees dont celui-ci a reellement besoin. 10. Lorsqu'on se prepare a mettre en place un reseau de surveillance, une condition prealable es- sentielle est de verifier par une etude theorique s ' il existe des facteurs locaux particuliers susceptibles d'influer sur la conception du reseau. 11 s ' agit ensuite , moyennant une enquete breve mais poussee, de determinor la nature des parametres strictement necessaireset la frequence et l'em- placement des prelevements. 11. Un programme optimal d'echantillonnage doit permettre de determiner la qualite de l ' eau avec toute la precision necessaire, tout en limitant au minimum le nombre de points de prelevement. 11 est plus economique de mettre en oeuvre dans un petit nombre d'endroits des programmes intensifs - 189 - que d'avoir un reseau dense de stations dont chacune ne s'occupe que de quelques parametres. Tou- tefois, il conviendra dans cheque cas de faire une analyse coOts/avantages pour evaluer les diverses solutions utilisables pour !'acquisition des donnees et la precision des informations ainsi obtenues. 12. S'agissant du choix des points de prelevement dans un grand fleuve, un estuaire ou un lac, on veillera specialement a selectionner des sites representatifs, compte tenu en part~.culier de la stratification verticale et de la stratification laterale. On s'aidera pour resoudre ces problemes d'etude s sur modele tenant compte des phenomenes hydrodynamiques en cause (phenomenes a deux ou meme a trois dimensions). 13 . La frequence optimale des prelevements, dans un programme determine de surveillance, dependra du degre de precision requis par les objectifs de ce programme et de la variabil .ite des differents paramet res. Elle sera determinee au moyen des techniques statistiques normalisees dont on dispose. Deux points sont cependant a ne pas perdre de vue : a) la relation entre frequence et precision releve de la loi des rendement s decroissants; b) dans un reseau de surveillance de la qualite de l'eau, le prelevement et l'analys~ des echantillons sont les postes les plus coOteux. 14. Pour repondre a certains objectifs, en particulier pour determiner les seui l s d'alerte, il faudrait mesurerdivers parametres en permanence. Or, une mesure continue n'est possible que pour un nombre reduit de parametres; en outre, les instruments necessaires a cette fin ne sont pas tou- jours, dans l'etat ou on les trouve actuellement, suffisamment fiables. 15. Dans la conception du reseau, on fera aussi largement que possible appel aux techniques de modeles mathematiques, a des fins operationnelles et de prevision . 16 . Le fonctionnement des reseaux nationaux ne saurait etre que facilite par !' existence d'un in- ventaire des donnees nationales relatives a l'eau, portent notamment sur: a) les ressources, b) les usagers, c) les sources de pollution, d) les modalites de surveillance de la qualite. Ces donnees ne se modifiant que lentement, une mise a jour annuelle de l'inventaire devrait suffire. 17. 11 faut insister davantage sur !'evaluation biologique et microbiologique de la qualite de l'eau et etudier notamment !'accumulation des substances nocives dans les biotes. 18. 11 pourra souvent etre utile de mesurer la concentration de divers produits dans le lit du cours d'eau ou le fond de la nappe d'eau; les variations etant lentes, il n'est pas necessaire de prelover des echantillons a intervalles rapproches. 19. Si l'on veut que les reseaux de surveillance de la qualite de l'eau fonctionnent d'une fa~on satisfaisante, il est necessaire d'assurer au personnel une formation sur le plan des techniques, de !'administration et de la gestion, qui soit adaptee a la structure hierarchique existante. Recommendations Les participants a la conference-atelier ont recommande : 1) qu'il soit constitue un groupe consultatif multidisciplinaire charge : a) de promouvoir la mise en place et l'optimisation de reseaux internationaux de sur- veillance de la qualite de l'eau; b) compte tenu des travaux anterieurs, de determiner des criteres de classification de la qualite chimique et biologique de l'eau; - 190 - c) d'instituer, dans differents Etats Membres de la Region europeenne de l'OMS, des zones pilotes ou seraient menees des etudes sur !'optimisation des reseaux, dens l'esprit des directives formulees par la presente conference-atelier; d) d'encourager, eventuellement grace a des contrats, le developpement et !'exploitation des modeles mathematiques; e ) d'encourager, eventuellement grace a des contrats de developpement, le perfectionne- ment des instruments de mesure de la qualite de l'eau directement branches sur le reseau, et en particulier : - de nouveaux capteurs fiables , - des capteurs capables d'indiquer la toxicite en general, et - d'un materiel permettant de traiter les donnees en mode direct; 2) que soit mise en train, aussitot que possible, une etude sur les appli cations des tech- niques biologiques et microbiologiques a la mesure de la qualite de l'eau; 3) que des mesures soient prises pour coordonner et, au besoin, commander des etudes desti- nees a eclaircir les relations entre : a) la concentration des polluants dens les biotes d'une part et dens l'environnement aquatique de l'autre; b) la concentration des polluants (y compris des substances toxiques) dens l'eau d'une part et dens l es depots du fond du cours d'eau ou de la nappe d'eau de l'autre; 4) que les conclusions pertinentes de la conference-atelier soient pleinement prises en consideration dans le cadre de la mise en place, sous les auspices du PNUE, du Systeme mondial d e surveillance continue de l'environnement (GEMS), en particulier dens la Region europeenne . - 191 - Groupe de travail sur les dangers pour la santi associis I l'eau de boisson Londres 1 26-30 septembre 1977 RAPPORT SOMMAIRE ICF/PPE OOS(S) 21 octobre 1977 Riuni avec la collaboration du Gouvernement du Royaume-Uni, ce groupe de travail rassemblait 21 participants venus de 11 pays, un fonctionnaire du Siege de l'OMS, deux fonctionnaires du Bureau rigional de l'OMS pour l'Europe, ainsi que deux fonctionnaires de la CCE. Contexte de la riunion Les normes recommandies pour l'eau de boisson ont clans le passi prisenti de tres larges varia- tions, en particulier dans le cas du plomb. Les concentrations limites acceptables ont iti fixies I une valeur comprise entre 0,05 et 0,10 mg/1, la limite supirieure atteignant parfois jusqu'i 0,3 mg/1. Lors de sa vingt-sixieme session, en 1976, le Comiti rigional de l'Europe a jugi qu'il fallait poursuivre les discussions sur les limites recommandies pour la concentration du plomb clans l'eau et envisager de fa~on tres large le concept de danger pour la santi. Le prisent groupe de travail a par suite iti constitui avec le mandat suivant : a) itude du concept de "danger pour la santi"; b) l'examen des informations disponibles sur les effets biologiques des polluants prisents clans l'eau de boisson, en vue d'en appricier la valeur comme base de la fixation de criteres; c) difinition d'une concentration sans effet nocif; d) proposition de normes, Les participants ont procidi I l'examen des donnies disponibles en se fondant sur la publication de l'OMS intitulie: Criteres OMS d'hygiene de l'environnement 1 document No 3 - plomb. 1 Ils se sont igalement penchis sur la question de la teneur de l'eau en nitrates sur la base de la documentation disponible. Concept de "danger pour la santi" L'examen de la relation entre un itat pathologique et un danger particulier a conduit I la conclusion qu'il peut y avoir relation causale ou simple prisence d'un facteur associi. Cinq points principaux sont I examiner: rigueur de la relation, constance, spicificiti, temporaliti, enfin gradient biologique ou relation dose/effet. Bien que le groupe de travail eGt pour prioccupation directe l'eau de boisson et ses consti- tuants, il a paru souhaitable de tenir compte de l'intigraliti de la charge imposie au corps. Influence du plomb sur la sante Comme mesure de l'absorption du plomb, le groupe de travail a accordi sa prifirence I la charge corporelle non squelettique (charge des tissus mous), exprimie sous forme de la concentration 1 Disponible en anglais seulem·ent pour le moment - 192 - sanguine du plomb. Comme rien ne prouve que le plomb soit un element essentiel, on pourrait theo- riquement fixer a zero la concentration a viser comme objectif sur le plan sanitaire. En pratique, une concentration sanguine maximale de 20 µg/100 ml chez SO pour cent de la population est admise a titre d'hypothese de travail. 1 Pour apprecier quelle est la proportion du plomb present dans le sang dont l'origine est l'eau de boisson, on peut se guider sur les augmentations de la teneur sanguine en plomb ~ui ont ete obser- vees dans certaines etudes epidemiologiques. Ces etudes ont montre que l'augmentation de la charge en plomb des tissus mousse traduit par une augmentation de l'ordre de 2 a 4 µg/100 ml de la teneur du sang en plomb chaque fois que la teneur de l'eau augmente elle-meme de 100 µg/1. Siles valeurs observees presentent une large dispersion, l'association entre la concentration du plomh dans l'eau et dans le sang n'en est pas moins statistiquement significative. Pour certains groupes particulierement vulnerables, il convient peut-etre de fixer des normes plus rigoureuses que pour l'ensemble de la population. Comme exemples de groupes vulnerables, on peut citer les foetus , les nourrissons et les individus qui presentent une affection necessitant une augmentation de l'apport hydrique ou un traitement par dialyse. Pour l'eau courante, la concentration limite du plomb devrait etre fixee a 0,05 mg/1. Dans les reseaux ou les tuyauteries sont en plomb et si la teneur de l'eau excede O,l mg/1, des mesures sont indispensables pour reduire l'exposition du consommateur. Considerations techniques sur le plomb Pour que l'echantillonnage de l'eau se fasse dans des conditions normalisees, il a ete recomman- de de fixer a un litre le volume de tout echantillon, qui peut-etre preleve a n'importe quel moment de la journee. Si l'eau a stagne dans la tuyauterie pendant plus de six heures, un deuxieme echan- tillon doit etre preleve apres retablissement de l'ecoulement pendant une duree auffisante. La pre- sence dans l'eau de complexes de plomb est possible, d'ou de delicats problemes d'analyse. Tout en reconnaissant qu'il est necessaire d'assurer un controle de qualite rigoureux et la comparabilite des resultats d'un laboratoire a l'autre, les participants n'ont propose aucune procedure analytique par- ticuliere, se bornant a approuver des seuils de detection et des degres de precision de fa~on generale. Nitrates et nitrites Les nitrates representent un constituant normal de l'eau de boisson, mais leur concentration est actuellement en augmentation dans de nombreux pays europeens. La technique d'echantillonnage dans les installations d'adduction est satisfaisante. La frequence d'echantillonnage doit etre fixee compte tenu de la dispersion des resultats et de l'ecart entre la valeur observee et la valeur limite a respecter. Le groupe a souligne l'importance d'un bon controle des procedures d'analyse et de l'em- ploi de techniques comportant une precision et un seuil de detection satisfaisants. La presence de nitrites n'est pas habituelle dans l'enu, mais elle peut resulter de la reduction des nitrates a la suite d'une pollution bacterienne. Certains participants ont signale des valeurs comprises entre O et 1,0 mg/1, mais il a ete juge qu'en presence de chlore libre, la presence de nitrites etait peu probable. Dans le cas des nitrites, l'echantillonnage doit s'effectuer au robinet du consommateur. La frequence d'echantillonnage et les conditions d'analyse sont les memes que pour les nitrates. La fixation de concentrations limites pour les nitrates et les nitrites doit se faire en tenant compte de groupes particuliers, tels que les nourrissons et les femmes enceintes. Pour la population generale, le groupe de travail a juge qu'une concentration de nitrates attei- gnant SO mg/1 (sous forme d'ion N03) etait acceptable, une concentration de SO a 100 mg/1 tolerable et une concentration excedant 100 mg/1 a prohiber. Dans le cas des nourrissons, toute concentration depassant SO mg/1 est a rejeter. Considerations generales Comme il est rare que l'on trouve dans l'eau des nitrosamines preformees en quantite notable, le groupe de travail n'a pas examine les consequences de leur ingestion sur la sante. En revanche, il a effectue un examen general de deux autres points 1 Valeur admise par la CEE comme hypothese de travail sur l'etendue des pays de la Communaute. - 193 - a) l'identification des facteurs ou contraintes qui sent a considerer, parallelement aux cri- teres scientifiques, pour fixer les objectifs et les normes et arreter la reglementation; b) le mode d'elaboration d'une reglementation en vue de preserver la qualite de l'eau de boisson en empechant l'introduction de substances toxiques. Conclusions L'etude du concept de "danger pour la sante" doit etre abordee dans une optique systematique et scientifique, selon l'esprit du document sur le Programme OMS relatif aux criteres d'hygiene de l'environnement. Les documents relatifs aux criteres devraient comporter quatre parties : a) un resume, faisant ressortir les principaux problemes et indiquant les recherches recom- mandees; b) le corps du rapport, ou seraient exposees les observations sur lesquelles repose l'evalua- tion du danger pour la sante; c) une evaluation des dangers pour la sante qui resultent d'une exposition a l'agent en cause; d) une estimation de l'importance des effets sur la sante, completee par l'indication des bases sur lesquelles reposent les facteurs de securite necessaires. Des limites d'exposition, a court ou a long terme, ne devraient etre proposees que si l'on dispose de donnees convenables; a defaut, seules seraient proposees des directives provisoires. Les participants sent tombes d'accord sur !'utilisation, comme mesure de la charge des tissus mous, de la concentration sanguine du plomb et ils ont propose d'adopter, a titre d'hypothese de travail, une valeur maximale de 20 ~g/100 ml de sang chez 50 pour 100 de la population. Jugeant que l'existence d'un lien entre la concentration du plomb dans le sang (prise comme mesure de la charge des tissus mous) et la concentration du plomb dans l'eau etait demontree, en depit de la large dispersion des observations, les participants ont pu s'accorder sur la concentra- tion limite de ce metal dans l'eau, compte tenu, notamment, de sa presence eventuelle dans la consti- tution des tuyauteries. Apres avoir examine la question de la teneur de l'eau en nitrates et en nitrites, le groupe de travail a pu indiquer les bonnes pratiques a appliquer a l'echantillonnage et a l'analyse de l'eau. Recommandations generales Plomb a) Sous reserve que les procedures d'echantillonnage et d'analyse aient ete correctement mises au point, la concentration maximale du plomb dans 1 1 eau courante deyrait etre fixee a 0,05 mg/1. b) Si certaines tuyauteries sent en plomb, la teneur de l'eau en plomb ne devrait pas exceder 0,05 mg/1 dans un echantillon preleve au robinet apres ecoulement de l'eau pendant uncertain delai. Si cette teneur, dans des echantillons preleves soit directement soit apres ecoulement, excede de fa~on frequente ou importante la valeur de 0,1 mg/1, il convient de prendre des mesures appropriees pour diminuer l'exposition au plomb du consommateur, c) En cas de presence de plomb, il convient de deconseiller l'usage pour la boisson de l'eau des adoucisseurs installes a titre individuel ou de celle des circuits d'eau chaude. Nitrates a) Pour la population generale, une concentration de nitrates (sous forme d'ion N03) inferieure a 50 mg/1 est acceptable, une concentration de 50 a 100 mg/1 tolerable et une concentration excedant 100 mg/1 a prohiber, b) Pour les nourrissons de moins de six mois, une concentration des nitrates (sous forme d' i on N03) depassant 50 mg/1 doit etre consideree comme inacceptable, - 194 - Activites recommandees Recherche sur le plomb Des recherches devraient etre entreprises dans les domaines suivants a) nature des formes physico-chimiques du plomb present dans l'eau de boisson; b) variations au cours du temps de la teneur de l'eau en plomb (au robinet du consommateur); c) habitudes de consommation de l'eau potable selon sa teneur en plomb; d) identification des zones, eventuellement au moyen d'etudes conduites aux niveaux national ou regional, ou l'eau est corrosive vis-a-vis du plomb (le groupe de travail a estime que cet aspect meritait une priorite elevee dans les zones rurales); e) conception des programmes d'echantillonnage; f) passage du plomb de l'eau dans les aliments ou les boissons 1 &u cours de leur preparation; g) poursuite d'etudes epidemiologiques sur les rapports entre la concentration du plomb dans le sang et sa concentration dans l'eau dans des zones ou habitent des groupes de population par- ticulierement vulnerables; h) etudes epidemiologiques et biochimiques sur le role des tissus osseux comme reservoir de plomb, par comparaison avec la charge en plomb des tissus mous et de 1 1ensemble du corps. Recherche sur les nitrates Elle devrait comporter a) une etude sur la conception des programmes d'echantillonnage; b) la poursuite d'etudes epidemiologiques et experimentales sur les effets cancerogenes d'un exces de nitrates, y compris des etudes sur la reproduction; c) des analyses toxicologiques sur les effets infracliniques de l'exposition aux nitrates; d) l'evaluation des repercussions sur l'environnement des modifications apportees a l'utili- sation des sols (y compris les pratiques agricoles et forestieres) quand elles sont susceptibles d'entrainer une augmentation de la quantite de nitrates atteignant les sources d'eau potable, et la recherche de moyens propres a empecher ou a limiter cette augmentation; e) des etudes au niveau national pour determiner s'il existe des nitrites (sous forme d'ion N02) dans l'eau prelevee au robinet du consommateur. Etudes generales Vu leur importance, il convient d 1 encourager des programmes inter-laboratoires de controle de la qualite des procedures d'analyse de l'eau. Seminaire sur les zones pilotes de gestion de la gualite des eaux en Hongrie Budapes t , 30 novembre - 2 decembre 1977 - 195 - RAPPORT SOMMAIRE 1. Introduction HUN/PIP 001/80/4($) 21 decembre 1977 Au titre d'un projet sur les zones pilotes de gestion de la qualite des eaux en llongrie qui be- neficiait de !'assistance du PNUD et de l'OMS (HUN/71/505 - HUN/PIP 001) et qui est maintenant acheve, le Bureau regional de l'Europe de !'Organisation mondiale de la Sante a reuni a Budapest, du 30 no- vembre au 2 decembre 1977, un seminaire sur la question, en collaboration avec le Gouvernement de la Hongrie. 2. Objectifs du seminaire Ce seminaire avait principalement pour but de reunir des experts, venus pour la plupart de pays riverains du Danube, et de leur permettre ainsi d'examiner divers aspects pratiques et de discuter des t echniques qui ont ete utilisees dans le cadre du projet pour surveiller la qualite de l'eau et e tablir des modeles ace sujet. Grace a un examen attentif de l'experience acquise au cours des cinq annees du projet (1972-1976), les participants devaient voir s'il serait possible de s'en inspirer pour definir le programme concerte inter-pays qui sera consacre a l'avenir a l'etude de la qualite des eaux du Danube et de ses affluents. Les deliberations du seminaire et ses conclusions etaient done destinees a representer une contribution importante ace programme futur en permettant de formuler des recommandations sur les methodes les plus aptes a preserver et, si possible, a ameliorer la qualite des eaux du Danube . 3. Programme de la reunion Les experts hongrois ont presente 7 rapports d'ensemble ainsi que 22 notes de discussion cou- vrant tousles aspects des travaux entrepris dans le cadre du projet. En outre, deux conferenciers exte rieurs ont presente une communication sur "L'optimisation des reseaux de surveillance de la qualite de l'eau" (version revue et corrigee du rapport d'une conference-atelier tenue sous le pa- tronage de l'OMS a Reading, Royaume-Uni, du 4 au 14 janvier 1977) et une communication sur "L' eva- luation pour l'ensemble du bas s in des phenomenes d'erosion, de transport et de depot des sediments, a l'aide d'un modele mathematique". La presentation de ces documents et les discussions auxquelles ils ont donne lieu ont occupe les deux premieres journees de la reunion. Pendant ce debat, les par- ticipants ont souligne a maintes reprises que, dans la plupart des cas, l'etude des problemes du Danube do it se faire a l'echelle du bassin tout entier. L'evaluation de la qualite de l'eau de t r on~ons du fleuve, meme tres longs, est souvent insuffisante pour permettre d'en tirer des conclu- s i ons uti les, qui puissent servir de base a la formulation et a la mise en oeuvre de propositions pratiques pour ameliorer la situation. Une partie de la reunion a ete consacree a des exposes oraux d'experts des six pays riverains rep r esentes, traitant principalement des travaux en cours dans chaque pays. D'autres experts ont egalement fourni des renseignements sur l'activite dans leurs pays respectifs. En outre, les dele- gues des organisations internationales representees ont fait des declarations et offert leurs ser- vices , la et ou ils pourraient etre utiles, selon des modalites a preciser. - 196 - 4. Resume et conclusions Le serninaire est parvenu aux conclusions suivantes. 4.1 Le Danube subit les contrecoups d'un developpement socio-economique extremernent rapide. L'eau du fleuve sert de plus en plus pour la production d'energie thermique et hydro-electrique, et le regime fluvial est perturbe par la construction de plusieurs grands barrages. En outre, on envisage de relier le Danube a d'autres bassins fluviaux par une serie de canaux, pour permettre la navigation internationale. L'expansion tres rapide de la production agricole et industrielle dans tousles pays riverains exige des quantites d'eau de plus en plus importantes et necessite le recyclage de l'eau . L'intensification de l'urbanisation s'accompagne par ailleurs d'une augmentation du volume d'eau de boisson necessaire, et c'est en grande partie dans le Danube qu'il faudra la trouver. Si la qualite de l'eau continuait a se degrader, la sante hurnaine et l'ecosysteme se trouveraient menaces. Pour reduire ce risque au minimun, il est necessaire de faire appel a la collaboration internationale. 4.2 Les participants sont tous tombes d'accord pour reconnaitre que les problemes qui se posent aujourd'hui au sujet du Danube et de ses affluents sont pour la plupart de nature fondamentale les decisions actuellement prises auront necessairement des repercussions sur le regime fluvial, a court terrne mais aussi a tres long terme. 4.3 Le transport des sediments et des substances bioresistantes assoc1ees, par exernple les metaux lourds et les hydrocarbures aromatiques polycycliques, constituent un grave probleme a long terme qui peut avoir un retentissement a la fois sur la sante humaine et sur l'ecosysteme. 4.4 Les exposes des participants de six des pays riverains ont confirme l'ampleur considerable des travaux qui sont actuellement consacres aux divers problemes que pose la qualite de l'eau. Dans leur ensemble, les participants ont estime que ces problemes etaient bien souvent impossibles a resoudre au niveau national, et qu'il devenait de plus en plus necessaire d'intensifier la cooperation. Il conviendrait pour ce faire de s'appuyer sur les travaux actuels qui sont realises par les pays eux- memes et avec la collaboration d'organisrnes internationaux. Les participants de plusieurs pays ont souligne tout l'interet que presentent a cet egard les activites conjointes PNUD/OMS, dont le projet realise en Hongrie est un exemple. 4.5 Les conflits d'interet qui opposent les populations residant en amont et en aval du fleuve cons- tituent une realite dont il faut soigneusement tenir compte pour definir la collaboration interna- tionale, dans toutes ses modalites. 4.6 Les donnees rassernblees autrefois etaient stockees dans les pays en cause, souvent sous des formes differentes. Il est sans conteste necessaire d'harrnoniser, puis d'optimiser, la collecte et le traitement des donnees sur une base internationale. Les propositions forrnulees a cet effet devraient tenir compte du rapport du Bureau regional de l'Europe sur "L'optimisation des reseaux de surveillance de la qualite de l'eau" (ICP/CEP 212). 4. 7 Des allocutions ont ete prononcees par les representants de la Commission du Danube, de l'IIASA et de l'AIL, qui ont souligne l'importance de la collaboration internationale concernant les pro- blemes de qualite de l'eau du Danube, ainsi que par les representants du PNUD et de l'OMS qui ont tous deux donne l'assurance que leurs Organisations respectives etaient pretes a donner suite aux demandes dont elles seraient saisies par les gouvernements. Groupe de travail sur les agents et precedes utilises pour le traitement de l'eau de boisson et sur leurs effets sur la sante Bruxelles, 6-9 decembre 1977 - 197 - RAPPORT SOMMAIRE Introduction ICP/CEP 101(6)(S) 5 janvier 1978 En collaboration avec le Gouvernement de la Belgique, le Bureau regional de l'Europe de l'Orga- nisation mondiale de la Sante a reuni un groupe de travail charge d'etudier les substances qui appa- raissent dans les reseaux d'eau potable a la suite de reactions resultant du traitement applique aux eaux brutes, plus ou moins polluees, pour les rendre propres a la consommation humaine. La reunion a eu lieu a l'Institut d'Hygiene et d'Epidemiologie, a Bruxelles, du 6 au 9 decembre 1977. Le groupe s'est interesse a tousles aspects du traitement et de la distribution de l'eau de boisson, depuis le captage a la source jusqu'au robinet du consommateur. Les produits dont la pre- sence dans l'eau est accidentelle, par exemple certains composes extraits des canalisations par lixi- viation, constituent a priori un danger aussi grave que le chloroforme resultant de la desinfection. Le groupe a volontairement laisse de cote les substances toxiques deja presentes dans l'eau brute, sauf lorsque le traitement les transforme en substance de toxicite accrue. Comme le plomb, les poly- electrolytes, le sodium et les autres impuretes ont deja fait l'objet de rapports ou constitueront le theme de prochaines reunions, les participants ont consacre l'essentiel de leurs travaux aux sous- produits de la desinfection. Dans le souci d'etre complets, ils ont pourtant brievement rappele l'in- f luence des methodes de traitement sur la concentration des autres polluants. Conclusions Les principales conclusions auxquelles est parvenu le groupe sont les suivantes : 1. La reaction du chlore sur les matieres organiques en solution ou en suspension dans l'eau pro- duit des composes organohalogenes. 2 . La toxicite de certains organohalogenes a ete mise en evidence experimentalement. De nombreux autres composes de ce type restent a identifier et a soumettre a des essais, et il convient d'encou- rager la recherche dans ce domaine . 3. Les etudes epidemiologiques realisees ace jour ne permettent pas de definir l'influence a long terme de ces composes sur l'homme, dans les conditions actuelles d'emploi; de nouvelles recherches sont necessaires. Cependant, il est prudent de reduire la concentration des organohalogenes a la plus faible valeur possible sans cornpromettre la qualite bacteriologique de l'eau traitee. 4. Le traitement d'une eau contenant des matieres organiques par des oxydants puissa.nts tels que l 'ozone, le dioxyde de chlore et les rayonnements ultraviolets donne naissance a des composes orga- niques oxydes. La toxicite de ces sous-produits reste a preciser par des etudes complementaires. Cependant, on sait d 'ores et deja qu'ils sont moins persistants que les derives chlores. 5. Diverses mesures sont envisageables pour reduire la concentration des sous-produits a) limitation de la pollution de l'eau brute par les precurseurs de ces composes; b) choix de la meilleure eau brute disponible; - 198 - c) en cas de necessite, application a l'eau brute d'un traitement prelirninaire destine a e li- miner les precurseurs, ou du moins a en reduire la concentration, de fa~on a dirninuer les quan- tites de desinfec tant utilisees; d) limitation de la quantite de chlore ou d'autres desinfectants employes a la valeur rninimale indispensable pour obtenir la desinfection visee. 6. Le groupe de travail a examine les problemes que posent les autres precedes et substances uti- lises pour le traitement et la distribution de l'eau de boisson, et les risques correspondants ont ete precises. Les mesures envisagees devraient tenir compte des recomrnandations specjfiques qui ont ete formulees par !'OMS ou sont en cour de preparation. 7. Le groupe de travail a souligne !'importance de la purete chimique des produits t,tilises. Avant de proposer l'emploi de nouveaux precedes ou agents, il convient de les soumettre a une evaluation soigneuse pour determiner leurs risques potentiels. 8. Les participants ont egalement estime que la lixiviation du plornb et du cadmium a partir des tuyauteries domestiques est imputable, au moins en partie, a la nature corrosive de l'eau. Ils ont done propose que l'eau distribuee dans des reseaux qui comportent des tuyauteri~s en plomb ou en metal galvanise soit stabilisee par un traitement approprie. 9. Enfin, il a ete reconnu qu'un apport eleve en sodium constitue une cause de morbidite infantile et gene le traitement des patients souffrant d'une maladie cardio-vasculaire. Le groupe a ernis l'idee que la teneur de l'eau en sodium devrait etre maintenue au plus faible niveau possib le ; un groupe de travail sur la question doit etre reuni par le Bureau regional a Bruxelles, dans le courant du printemps de 1978. - 199 - RAGE Deuxieme conference sur la surveillance de la rage et la lutte antirabique Francfort-sur-le-Main, 15-19 novembre 1977 I ntroduction - 201 - ICP/VPH OOl(S) 16 decembre 1977 RAPPORT SOMHAIRE Cette conference, organisee par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe en collaboration avec le Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne, reunissait 76 participants de 26 pays de la Region europeenne (y compris 12 conseillers temporaires de 9 pays et 4 fonctionnaires de l'OMS) et un representant de l'Office i nternational des Epizooties. Chaque pays avait ete invite a y envoyer un haut fonc tionnaire de la sante publique veterinaire responsable a l'echelon national de la sur- veillance de la rage et de la lutte antirabique chez les animaux et un haut fonctionnaire de la sante publique charge du traitement avant et apres exposition chez l'homme. Les autres participants etaient des experts specialises en virologie, en production de vaccins, en vaccinations sur l'homme et sur l'animal, en surveillance de la maladie ainsi qu'en biologie et en ecologie des animaux vecteurs. La conference avait pour mandat d'evaluer la situation epidemiologique actuelle de la rage des animaux sauvages en Europe et de la rage canine dans le bassin mediterraneen, de pr oposer des mesures pour etendre a toute la Region europeenne le systeme de surveillance de la rage chez l'homme et l'ani- mal, de passer en revue les methodes employees pour lutter contre la rage chez les animaux sauvages ou domestiques et pour prevenir la maladie chez l'homme avant et apres exposition, compte tenu des progres realises en ce qui concerne l'activite et l'innocuite des vaccins, et enfin de recommander des moyens de renforcer et faciliter la cooperation entre disciplines a l'echelon national et inter- national. La conference a retenu comme theme de discussion les points suivants 1) le probleme de la rage dans la Region europeenne; 2) l'epidemiologie et l'ecologie de la rage; 3) la surveillance de la rage; 4) la lutte contre la rage chez les animaux sauvages; 5) la lutte contre la rage chez les animaux domestiques; 6) la prevention de la rage chez l'homme avant et apre s exposition; 7) les aspects economiques de la rage et des mesures de lutte et de prevention. Conclusions et recommandations 1. Les principales conclusions et recommandations peuvent se resumer comme suit. Le probleme de la rage dans la Region europeenne La rage est signalee dans 22 des 32 pays de la Region europeenne. En cinq ans, de 1972 a 1976 , plus de 82 000 cas de rage chez les animaux ont ete confirmes par les laboratoires et ont entraine la vaccination apres exposition de plus d'un million de personnes. Malgre ces precautions, plus de 600 malades sont morts de la rage pendant cette meme periode. Toutefois, il ne faut pas oublier que, dans bien des endroits, tousles cas ne sont pas signales. - 202 - Il n'y a pas de rage chez les animaux en Europe du Nord (Finlande, Islande, Norvege et Suede), dans les Iles britanniques, a Malte ni au Portugal. Dans les pays affectes, on peut distinguer quatre modeles epidemiologiques. 1) La rage sylvatique, presente dans tousles pays de l'Europe centrale. apparition au Danemark et on la rencontre pour la premiere fois en Italie en pays, les renards sont les principaux reservoirs et vecteurs de l'infection. Elle a fait sa re- 1977. Dans ces 2) La rage canine, prevalente dans le sud-est de l'Europe et dans le bassin mediterraneen. 3) La rage canine conjuguee a des foyers de rage des animaux sauvages, que l'on rencontre dans plusieurs pays de l'est et du sud-est de l'Europe. 4) La rage arctique enfin, observee au Groenland et dans les zones arctiques de l'URSS et dont le reservoir est le renard arctique. Bien que l'on connaisse beaucoup mieux l'epidemiologie de la maladie et l'ecologie des animaux vecteurs, la rage continue a gagner du terrain dans plusieurs parties de la Region europeenne. La raison premiere en est la mauvaise application des methodes de lutte dont l'efficacite est pourtant averee. 1.1 Pour la rage sylvatique, les efforts deployes pour reduire la population des renards devraient etre poursuivis et mieux adaptes a l'evolution des situations . Dans le meme temps, il conviendrait d'informer le public de la necessite de ces mesures et de lui expliquer que ses craintes apropos d'un bouleversement de l'ecologie sont exagerees. En Europe centrale, ou le renard est le principal vecteur, l'echec de la lutte est en effet essentiellement du au refus du public d'accorder son sou- tien actif aux campagnes menees contre les renards, encore qu'il semble tenir aussi a une evolution du comportement de ces animaux qui leur permet d ' echapper a la destruction. 1.2 Dans les pays ou sevit la rage canine, l'action est entravee par le grand nombre des chiens errants et l'absence d'une infrastructure adequate. Il faudrait done encourager l'adoption de me- sures propres a apporter les ameliorations necessaires aux services veterinaires, aux moyens de dia- gnostic et a la production de vaccins de maniere a rendre les operations de lutte pl.us efficaces et en meme temps eviter les traitements apres exposition chez l'homme lorsqu'ils ne sont pas necessaires. 1.3 Il faudrait ameliorer la surveillance nationale et promouvoir l'echange des informations en re- sultant par l'interrnediaire du Centre collaborateur OMS de recherche et de surveillance pour la rage de Tilbingen, Republique federale d'Allemagne. Cette information serait aussi utile pour le public. 2. Epidemiologie et ecologie de la rage Le role du renard comme principal vecteur de la rage en Europe centrale est corrobore par un grand nombre de donnees scientifiques. Les autres especes n'interviennent que secondairement et, jusqu'a present, aucun cycle de transmission independant ne s'est developpe. Les rongeurs (rats, souris, ecureuils et autres) ne jouent aucun role clans l'epidemiologie de la rage. Il s'est avere que les renards s'adaptent tres bien aux diverses situations ecologiques. Leur taux de reproduction, qui monte en fleche, leur a permis de revenir a des populations tres elevees et tres <lenses quelques annees seulement apres avoir ete reduits par la rage ou par des operations de lutte, meme tres intensives. 2.1 Il n'en demeure pas moins necessaire de continuer a exercer une surveillance sur la rage des animaux et sur la susceptibilite, l'ecologie et la biologie des autres especes qui pourraient cons- tituer des vecteurs potentiels, meme celles qui ne participent pas actuellement a la propagation de la rage, afin de detecter une eventuelle modification de la situation epidemiologique actuelle. 2.2 Il faudrait encourager la mise en oeuvre d'investigations a grande echelle dans les regions ou on a l'habitude d'administrer un traitement antirabique aux personnes qui ont ete mordues par des rats bien que, depuis l 'introduction de methodes modernes de diagnostic, on n'ait pas decouvert de rage chez ces animaux. 3. Surveillance de la rage La surveillance a des repercussions directes sur le traitement des personnes exposees et sur la lutte contre la rage dans les reservoirs naturels de la maladie. L'intensification des voyages et des transports d'animaux a l'echelle internationale exige l 'instauration d'une cooperation inter- nationale. - 203 - 3.1 Pour rendre efficace la surveillance de la rage, il est essentiel de resserrer la cooperation entre les services veterinaires et medicaux a tousles echelons : international, national, regional et local. Le Repertoire des centres de diagnostic et de traitement de la rage dans la Region euro- peenne que prepare le Bureau regional de l'Europe facilitera cette tache et devra etre regulierement mis a jour. 3.2 Les activites de surveillance et de recherche concernant la rage doivent etre poursuivies et etendues a tousles pays de la Region. A cet egard, la conference a rendu hommage aux travaux menes par l'OMS avec l'assistance du Centre collaborateur de Tilbingen. 3.3 Les informations transmises devraient inclure des donnees sur l'exposition et le traitement de l'homme et sur les cas de rage chez l'homme, d'ou la necessite de faire figurer egalement lesser- vices de sante nationaux sur la liste des fournisseurs et destinataires de ces informations. 3.4 Les communications directes entre le Centre collaborateur OMS et les administrations nationales de la sante publique et de la sante veterinaire devraient etre developpees . 4. Lutte contre la rage des animaux sauvages Les nombreux exemples de succes et d'echec des operations de reduction des populations de re- nards menees dans les pays d'Europe montrent que les mesures prises ne peuvent etre efficaces que si elles sont convenablement organisees, systematiques, concertees et adaptees aux conditions ecologiques et topographiques particulieres aux differentes regions. Il faut aussi les adapter au comportement des renards, qui apprennent ales eviter, en particulier le gazage des terriers lorsqu'il est pratique de nombreuses annees de suite. 4.1 Malgre la plus grande efficacite des vaccins dont on dispose actuellement pour proteger l'homme, le controle des animaux vecteurs devrait rester la principale mesure preventive, qu'il s ' agisse d ' ani- maux domestiques ou sauvages. 4.2 Les programmes nationaux et locaux de lutte contre la rage des animaux sauvages exigent une co- operation multidisciplinaire, en particulier entre les veterinaires, les ecologistes, les gardes- chasse, les chasseurs, etc. Labonne information du public devrait, a l'avenir, faire l ' objet d ' un effort tout special. 4.3 Pour €valuer l'effet des operations de lutte, il faudrait recourir aux methodes de surveillance de la rage et d ' estimation de la densite des populations de renards. 4.4 Le gazage des terriers de renards est une mesure de lutte efficace lorsqu'on peut acceder a une grande proportion des terriers occupes. Les mesures ci-apres permettent d'optimiser l'effet du gazage : a) il ne faut pas gazer dans des zones ou la rage ne sevit pas ou ne conscitue pas une me- nace immediate; en tout cas, il faut arreter le gazage un ou deux ans apres qu'une zone etendue a ete debarrassee de la rage; il faut rouvrir les terriers; b) si le terrain s'y prete, an peut essayer de reduire les populations de renards dans des ceintures de protection large de 30 a 60 km en avant du front de progression de la maladie; c) le gazage d'une grande proportion de terriers de renards dans les zones infectees, pendant la premiere vague de la maladie et un an ou deux apres sa disparition, reduit avec succes l'incidence generale de la rage et peut prolonger les intervalles entre les pointes epizootiques. 4.5 Les autres methodes de controle des populations de renards, comme l'intensification de la chasse, le piegeage ou l'empoisonnement jouent un role complementaire; lorsque le gazage s'avere inefficace, ce sont les seules options pratiques. 4.6 Il ne faut pas envisager d'eradiquer les renards, mais plutot s'efforcer de retablir un equilibre naturel. 4.7 Dans toute la mesure du possible, les operations de reduction des populations de renards doivent epargner les blaireaux. 4.8 Il faudrait encourager et appuyer la recherche sur l'immunisation orale ou enterique des renards, qui offre certains espoirs mais presente encore des difficultes considerables qu'il faudra surmonter avant de pouvoir lui trouver une application pratique sur le terrain. Il faudrait aussi envisager des recherches sur d'autres moyens de controle biologique. 5. Lutte centre la rage chez les animaux domestiques Les chiens, en particulier les chiens errants, restent le principal reservoir de rage dans plu- sieurs pays du sud-est de l'Europe et du bassin mediterraneen. Les morsures de chiens enrages sont - 204 - responsables de la majorite des cas de rage humaine dans le monde. On observe des cas secondaires (en Europe centrale, par rapport aux cas de rage chez le renard) chez les chats domestiques, le be- tail et les moutons en paturage et, moins frequemment, chez d'autres animaux domestiques. 5.1 Le controle des chiens et des chats par l'enregistrement, la restriction des deplacemen ts, la vaccination, ainsi que l'elimination des chiens et des chats errants sont des mesures f ondamentales pour lutter contre la rage dans ces especes et aboutiront a l'eradication de la rage dans l es pays ou il n'y a pas de reservoir sauvage. La vaccination des chiens et, si possible, des chats devrait devenir obligatoire en cas de pous- see de rage urbaine. On devra pouvoir toujours identif i er les animaux vaccines (par une medaille, un collier, un tatouage ou un certificat). En outre, dans ces circonstances, l'imposition d 'une taxe sur les chiens pourra contribuer a en reduire la population. 5.2 Dans les pays ou la rage n'existe pas, il faudrait continuer a limiter strictement l'importation et a exiger une quarantaine, surtout en ce qui concerne les chiens et les chats. 5.3 11 faudrait proteger les herbivores domestiques en reduisant les populations d'animaux sauvages vecteurs ou de chiens errants et, lorsque c'est pratique et economique, en procedant a des vaccina- tions prophylactiques. 5.4 Afin de promouvoir la vaccination contre la rage, il faudrait, dans la mesure du possib l e et pour autant que les reglementations ne s'y opposent pas, encourager les fabricants a inclure l 'anti- gene de la rage dans leurs vaccins multiples. 5.5 Pour assurer le succes de la lutte, il est essentiel d'assurer l'education generale du public et de fournir davantage d'informations techniques aux medecins, aux veterinaires et aux autres pro- fessionnels de la sante concernant les poussees de rage et la conduite a suivre en leur presence. Dans ce domaine, il faut explorer tousles moyens offerts par les techniques de communication audio- visuelle. 5.6 Les participants ont appris qu'un centre mediterraneen des zoonoses devait etre cree a Athenes. 11 pourra promouvoir une cooperation active en matiere de lutte contre la rage dans les pays de la Mediterranee, en coordonnant ses travaux avec ceux des autres centres collaborateurs de la r age de la Region europeenne. 6. Prevention de la rage chez l'homme avant et apres exposition Ces dernieres annees, la production de vaccins et d'immunoglobulines a fait des progres consi- derables. Des vaccins tres actifs, et en meme temps plus surs, ont ete mis au point dans des cultures de tissus. On a notamment cultive des vaccins en cellules diplo!des humaines : apres concentration, ils peuvent acquerir une immunogenicite elevee et, s'ils ont ete bien prepares, ne provoquent prati- quement pas d'effets secondaires. Toutefois, ils coutent tres cher, ce qui en restreint l'application. Dans tousles cas ou il est possible d'y recourir, l'immunoglobuline de la rage humaine prove- nant de personnes vaccinees a remplace le serum antirabique du cheval dans le tra itement apres expo- sition; malheureusement, les sources d'approvisionnement restent limitees malgre le grande nombre de personnes vaccinees. 6.1 Chaque pays devrait instituer une coordination entre les medecins, les veterinaires et l es labo- ratoires de diagnostic afin d'assurer une evaluation immediate et exacte de tousles cas d'exposition. 6.2 Le traitement apres exposition devrait etre confie a des medecins experimentes, ou a des centres de traitement antirabique. Les medecins des regions situees a l'ecart devraient pouvoir beneficier des services consultatifs de ces centres. Le traitement devrait comprendre l'administration d'immuno- globuline associee a la serie complete de vaccinations et de rappels (selon la recommandation du Sixieme rapport du Comite d 'exper t s de la Rage, Annexe I, Indications du traitement antirabique apres exposition a l'infection)l. 11 faudrait le commencer le plus tot possible apres l'exposition et le poursuivre jusqu'au bout si l'animal mordeur est enrage ou s'il est suspect mais ne peut etre mis en observation. 6.3 11 est recommande d'immuniser avant exposition les personnels exposes a un risque eleve et aussi, dans certains cas, les personnes appelees a travailler pour des periodes prolongees dans des zones 1 OMS, Serie de rapports techniques, No 523, Geneve, 1973 - Z05 - ou la rage est endemique et ou les services veterinaires ou medicaux sont insuffisants. L'immunisa- tion avant exposition devra etre suivie en temps voulu d'un controle des anticorps et d'injections de rappel. 6.4 On a souligne qu'il faudrait revoir les exigences minimales relatives a la vaccination de l'homme (antigenicite des vaccins, calendriers de vaccination et reponse immunitaire). En raison des progres realises recemment, la conference a recommande de reviser le rapport te~hnique de l'OMS sur la rage.1 6.5 Il faudrait encourager de nouvelles recherches sur le mecanisme de l'immunite contre la rage, y compris sur le role de l'interferon. Afin de reduire le cout de l'irrnnunisation, il faudrait proceder a des etudes visant a determiner si on ne pourrait arriver au meme resultat en utilisant un plus petit volume de vacc:in ou en redui- sant le nombre des injections. 7. Apects economiques de la rage et de la lutte antirabique L'aspect economique de la question concerne surtout le niveau des services fournis par les vete- rinaires, les medecins, etc. On pourrait certainement economiser une bonne partie cles couts en se concentrant davantage sur la prevention grace a des mesures destinees a reduire le risque d'infection, ce qui permettrait de faire une economie sur le traitement avant et apres exposition. Dans beaucoup de pays, on dispose de donnees sur le cout de la rage, celui de sa surveillance et celui des moyens de lutte pouvant lui etre opposes. Toutefois, ces donnees ne sont pas compa- rables sur le plan international et il est parfois difficile de les interpreter, merne dans le contexte national. Dans beaucoup de pays, il n'y a pas de communication entre d'une part, les economistes et les epidemiologistes et d'autre part, les veterinaires et les autorites ou administrations de la sante publique. Ce manque de communication est peut-etre aussi responsable du fosse relatif qui existe entre les connaissances et la mise en oeuvre des programmes. 7.1 Dans tout programme de surveillance et de lutte antirabique, il faut accorder une place impor- tante aux aspects economiques. Il faudrait qu'au moins a !'echelon des instances nationales respon- sables de la planification et de l'evaluation, un groupe de travail soit charge de veiller ace que les considerations de cet ordre et l'apport des disciplines competentes soient bien pris en ligne de compte dans les decisions. Ce groupe de travail devrait etre compose non seulement de medecins et de veterinaires, mais aussi d'administrateurs, d'economistes et d'autres specialis t es. 7.2 Les methodes et approches economiques appliquees a la surveillance de la rage et a la lutte antirabique auraient grand besoin d'etre normalisees. La conference a felicite le Bureau regional d'avoir pris !'initiative de stimuler et de coordonner des etudes multinationales sur les aspects economiques des maladies transmissibles et en particulier sur !'influence de diffe r ents contextes sur la situation epidemiologique et les mesures de lutte a mettre en oeuvre. Dans le cas de la rage, la realisation de telles etudes exigera que l'on elabore une methodologie et une approche corrnnunes fondees sur les arguments developpes ci-dessus. 1 OMS, Serie de rapports techniques, No 523, Geneve, 1973 - 207 - SANTE MATERNELLE ET INFANTILE - 209 - Groupe de travail sur les problemes des enfants d'age scolaire III (14-18 ans) Amsterdam, 6-10 juin 1977 ICP/MCH OlO(S) 9 aout 1977 RAPPORT SOMMAIRE Introduction Ce groupe de travail, organise par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe en collaboration avec le Gouvernement des Pays-Bas, a reuni 18 conseillers temporaires venant de 14 pays (Republique federale d'Allemagne, Belgique, Danemark, Espagne, France, Hongrie, Italie, Pays-Bas, Pologne, Royaume-Uni, Suede, Suisse, Tchecoslovaquie et URSS) et 4 membres du personnel de l'OMS. Themes des discussions Les discussions ont porte sur les questions suivantes : developpement biologique normal et deviations ; developpement psychologique normal; developpement social normal; developpement de la sexualite y compris la fecondite, le controle de la fecondite et la constitution de la famille; risques sociaux et psychologiques y compris les accidents, la toxicomanie et le suicide; fin de la scolarite et entree dans la vie active; services medicaux; services generaux pour les jeunes de 14 a 18 ans . Conclusions et recommandations 1. L'adolescence doit etre consideree comme une periode normale du developpement caracterisee par des besoins specifiques necessitant des services speciaux, et non comme un probleme de sante par elle-meme. 2. Chaque pays de la Region devrait definir les sexuel) applicables localement ace groupe d'ages. de mesure du developpement psychologique et social normes de developpement biologique (physique et 11 est necessaire aussi d'ameli orer les methodes de l'adolescent. 3. A cause du decalage qu'on observe normalement pendant cette periode entre l'age chronologique et les ages biologique, psychologique et social, il est important d'expliquer les principes de la croissance et du developpement pendant l'adolescence aux enfants eux-memes (avant qu'ils atteignent la puberte) et a tous ceux qui ont a s'occuper d'adolescents (parents, enseignants, infirmieres, medecins, assistantes sociales, etc.). Pour la meme raison il importe d'utiliser, dans toute la mesure du possible, l'age correspondant au stade de developpement atteint, et non l'age chronologique, pour evaluer les adolescents, definir les activites qui leur conviennent et mettre au point et gerer les services qui leur sont destines. 4. Les adolescents dont le developpement biologique correspond a un cas extreme doivent faire l'objet d'une evaluation medicale. Les consequences possibles, positives ou negatives, d'une inter- vention medicale dans le processus de croissance et de developpement des adolescents sont encore trop mal connues. 11 faudrait envisager d'organiser une reunion sur cette question. 5. 11 est necessaire de reunir plus de donnees sur la morbidite chez les adolescents (y compris les deviations psychosociales) et la mortalite a l'interieur de ce groupe d'ages (par exemple, du fait d 'accidents). Les services de sante scolaire pourraient contribuer a rassembler certaines de ces donnees. 6. Des informations plus nombreuses sont necessaires sur le developpement sexuel et la sexualite au cours de l'adolescence (y compris les comportements types en matiere de fecondite, le controle de la fecondite et la fondation d'une famille). Ces informations devraient etre collectees locale- ment et comprendre des parametres psychosociaux . Les gouvernements doivent prendre conscience de l'importance de la maturation sexuelle des adolescents et faciliter la collecte d'informations et la determination des besoins dans ce domaine. 11 conviendrait d'envisager une reunion sur cette question. - 210 - 7. Des etudes supplementaires sont necessaires sur les grossesses, les avortements et les accou- chements pendant l'adolescence et le comportement des adolescents comme parents. CeB etudes devraient conduire a des programmes sociaux de grande ampleur ou l'accent serait mis sur la contraception, de fa~on a reduire chez les adolescentes le nombre des grossesses non desirees et des avortements (sur- tout des avortements repetes et des avortements tardifs). 8. Des program.nes educatifs a l'intention des enfants et des adolescents doivent ecre developpes en matiere de seKualite, de preparation a la vie en commun et de preparation au role de parents. La meilleure methode est de mettre au point ces programmes educatifs localement en faisant appel a la collaboration des parents, des autorites scolaires et des autorites sanitaires. 9. Les besoins nutritionnels des adolescents sont une question importante mais mal comprise. 11 est necessaire de recueillir un supplement d'informations, portant par exemple sur l~s habitudes alimentaires et leur rapport avec la nutrition, les effets lointains de la nutrition pendant l'adoles- cence sur la sante a l'age adulte et dans la vieillesse, et les besoins nutritionnels des adolescentes au cours de la grossesse. 10. Chaque pays doit determiner les caracteristiques de l'usage du tabac, de l'alcool et des drogues chez les adolescents (y compris les caracteristiques demographiques, les circonstances predisposantes telles que les tensions nerveuses, les relations avec la scolarite et les effets a long terme) et definir sur la base de ses propres informations ses programmes de lutte contre ces problemes. 11. Les accidents constituent un probleme important dans ce groupe d'age et des approches novatrices sont necessaires. 11 faudrait envisager d'organiser une reunion sur les accidents chez les adolescents. 12. Devant la frequence accrue des suicides chez les adolescents dans la plus grande partie de la Region europeenne, il est necessaire que chaque pays dispose de services de preventi.on et de trai- tement du suicide chez les adolescents, qui auront notamment pour tache d'identifier les groupes particulierement exposes et de donner des conseils a ceux qui rechappent d'une tentative de suicide. 13. 11 existe un besoin urgent de systemes de soutien destines aux familles qui comptent des adoles- cents parmi les enfants ou les parents. Les services de soutien doivent s'occuper particulierement des adolescents venant de familles a problemes et des familles comprenant des adolescents a problemes. lls doivent comprendre des services de conseils aux jeunes et des services de conseils aux parents. 14. Un element essentiel des services destines aux adolescents reside dans des programmes sanitaires et sociaux de type moins traditionnel. Les clubs de jeunesse constituent un service tTes precieux et doivent laisser une part d'initiative aux individus et aux groupes et comporter des services de soutien, par exemple l'octroi de conseils sans obligation. 15. Les programmes de medecine de travail destines aux adolescents doivent etre tres diversifies et viser a assurer le choix du travail le mieux approprie et la plus grande satisfa~tion profession- nelle possible. En plus des services d'orientation professionnelle dans les ecoles (sans oublier une preparation aux realites du marche du travail), il faut prevoir des programmes dans l'industrie, pour faciliter l'adaptation des jeunes au debut de leur activite professionnelle, et des solutions de rechange pour les adolescents au chomage. 16. 11 est necessaire de reevaluer le role de l'ecole au cours de l'adolescence, et notamment son role de preparation a une profession et a la vie familiale et ses relations avec les abus divers (tabac, drogues, etc.), la delinquance juvenile et le suicide. 17. Quelle que soit leur structure, les services de sante pour adolescents doivent toujours com- prendre les elements suivants : un programme bien developpe de soins de sante primaires, mettant l'accent sur le.s services preventifs et sur l'integration ou la cooperation etroite des services preventifs et c:uratifs; une communication effective entre l'adolescent, sa famille et le fournisseur de soins de sante; une communication effective entre les services de sante primaire, secondaire et tertiaire; une communication effective entre les services de sante, les services scciaux et les programmes de l'enseignement; une part plus grande aux soins dont la responsabilite incombe aux adolescents, pour eux-memes ou pour leurs egaux; des methodes nouvelles pour completer les methodes traditionnelles de fourniture des services; une formation speciale en matiere de sante de l'adoles- cence a tousles specialistes des soins de sante qui ont a s'occuper d'adolescents; et la formation d'un personnel de sante specialise dans les problemes des adolescents. - 211 - SANTE MENTALE Groupe de travail sur la prevention des troubles mentaux chez les personnes agees Copenhague, 21-25 fevrier 1977 Introduction - 213 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/MNH 041 II(S) 9 juin 1977 Au titre du nouveau programme mondial a moyen terme de l'OMS relatif a la protection sanitaire des personnes agees, et, simultanement, dans le cadre de son propre programme en cours dans le domaine de la sante mentale, le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe a reuni un groupe de travail multi- disciplinaire constitue de 18 conseillers temporaires et 1 consultant, venant de 14 pays d'Europe ainsi que du Canada, d'Israel, du Japon et de l'Australie, et de six membres du Secretariat de l'OMS. Les objectifs de la reunion etaient les suivants 1) examiner dans quelle mesure les services de sante, de prevoyance et d'assistance sociale doivent assumer la responsabilite de prevenir, dans les groupes d'ages les plus eleves, la de- terioration de la sante mentale qui resulte du processus de vieillissement et, en particulier, de reduire le plus possible l'hospitalisation des personnes agees grace a une coordination de l'assistance et du soutien mis a leur disposition au sein de la collectivite; 2) formuler a cette fin des propositions tendant a l'extension des services existants ou a la creation de services nouveaux dent les prestations soient adaptees au degre d'autonomie fonctionnelle des personnes agees, et faire aussi des propositions pour integrer ces presta- tions de sante mentale dans l'activite des services de la collectivite; 3) commenter et completer les rapports roneotypes sur des reunions et etudes anterieures organisees sur la question par le Bureau regional, de fa~on a permettre la publication de tous ces documents en un ouvrage de synthese. Les medecins (en particulier les psychiatres et les neurologues), le personnel infirmier, les travailleurs sociaux, les therapeutes et les administrateurs de la sante publique, de meme que la collectivite dans son ensemble, ont tous une part de responsabilite dans la prestat:ion des soins de sante mentale aux personnes agees, qui devient aujourd'hui une preoccupation majeure, non seule- ment dans une perspective purement geriatrique, mais aussi du point de vue de la sante de l'ensemble de la population, dans laquelle la proportion des personnes agees, qui est actuellement d'environ 10%, continue a s'accroitre. Problemes de terminologie et de recueil des donnees 11 est tres vite apparu qu'une grande confusion regne encore apropos de nombreux termes et concepts employes et qu'une classification fondee sur le degre d'independance fonctionnelle serait beaucoup plus utile pour evaluer les besoins des "personnes agees" (definies, aux fins de la reu- nion, comme les personnes ayant 65 ans et plus) et les services qui leur sont necessaires. Les nombreux documents de base prepares pour la reunion fournissaient des donnees demogra- phiques sur divers services sanitaires et sociaux, existants ou projetes, et sur leur evaluation; mais ils revelaient aussi de grandes differences dans la quantite et la qualite des donnees et entre les politiques nationales a l'egard des problemes de sante mentale des personnes agees. - 214 - Le groupe a estime qu'il etait tres important de recueillir des donnees longitudinales a l 'aide d'observations continues sur l'etat mental, physique et social des personnes agees, malades comme bien portantes, mais qu'il n'en etait pas moins necessaire d'obtenir plus de donnees concretes au moyen d'etudes transversales. Un point qu'il est imperatif de ne pas perdre de vue est que les per- sonnes agees ne constituent pas un groupe homogene mais se differencient en de nombreux sous-groupes selon l'age, le sexe, l'etat civil, le niveau socio-economique, etc. Jusqu'ici, on en sait encore relativement peu de l'origine (facteurs causatifs), des mecanismes (environnementaux, socio- economiques, mitaboliques, endocrinologiques, genetiques, etc.), et de ''l'histoire naturelle'' du pro- cessus normal du vieillissement. Autrement dit, on peut dire que l'on ne connait meme pas avec pre- cision l'ampleur et la nature du probleme. Pour pouvoir comparer les donnees et decouvrir de nouveaux indices relatifs aux troubles men- taux chez les personnes agees, on a estime qu'il serait utile de proceder a des etudes comparatives nationales aussi bien que trans-nationales. De ce point de vue, l'etude pilote de l'OMS sur la me- thode du rassemblement des donnees sur les services de psychogeriatrie a ete consideree comme un premier pas dans la bonne direction, en meme temps qu'un instrument utile, ne serajt-ce que pour mettre en evidence les considerables difficultes et contraintes auxquelles on se h~urte lorsqu'il s'agit d'effectuer des etudes internationales de cette nature. Elle a indique cert.aines conditions preliminaires pour que de telles etudes soient plus utiles, dont notamment la nece8site de l es rap- porter a des populations et d'en definir clairement les objectifs a l'avance de fa~on que les re- sultats puissent etre utilises pour adopter des mesures pratiques. Elle a aussi fait apparaitre une similitude importante des problemes et des besoins dans divers pays et revele que Les besoins de soins infirmiers etaient beaucoup plus grands qu ' on ne s'y attendait. Prevention La prevention primaire du processus nature! de vieillissement en soi (c'est-a-dire celle consis- tant a empecher !'apparition des phenomenes normaux qui accompagnent ce processus, par exemple au niveau du systeme nerveux central) n'est pas realisable dans l'etat actuel des choses. En revanche, la prevention primaire de certaines lesions du systeme nerveux central (par exemple, par intoxica- tion) est possible, en particulier grace a des examens medicaux et physiques approfondis, une ali- mentation appropriee et une preparation a la vieillesse. Il est important aussi de modifier !'atti- tude des jeunes generations a l'egard des personnes agees. Un traitement plus prevenant de la part des medecins, infirmieres, etc. a l'egard des personnes "exposees" du fait de traumatismes, maladies, operations et crises psycho-sociales peut aider a prevenir par exemple les problemes affectifs. La prevention secondaire du processus nature! de vieillissement (c'est-a-dire celle consistant a arreter ou ralentir !'evolution des alterations normales dues a l'age, par exemple au niveau du cerveau) semble pour !'instant difficile, mais il est concevable qu'on puisse y arriver en donnant la possibilite aux personnes agees de garder une activite, en particulier dans les domaines intel- lectuel, emotif et social. 11 s'agit la de prevention au sens psychologique ou social le plus large, visant plus particulierement a attenuer les sequelles du "vieillissement normal" du cerveau et de la personnalite. Bien qu'il ne soit pas encore possible de prevenir les troubles mentaux tels que la clemence senile, certaines mesures prises en temps voulu (prevention secondaire) peuvent permettre aux per- sonnes atteintes de ces maladies de mener plus longtemps une vie plus satisfaisante dans des condi- tions normales. Les opinions au sein du groupe ne se sont pas revelees unanimes quanta la valeur reelle des mesures proposees de prevention primaire au sens large, mais les participants ont indique un grand nombre de mesures possibles qui, surtout au titre de la prevention secondaire, pourraient aider les personnes atteintes de troubles mentaux a rester dans la collectivite ou a y etre reinte- grees. Il est tres important de fournir aux familles de ces malades une aide efficace. En outre, des visites et des traitements a domicile peuvent etre d'une grande utilite, ainsi que la creation d'unites d'evaluation. La prevention tertiaire (consistant a empecher une maladie de devenir chronique ou a prevenir les rechutes) offre des possibilites certaines sur le pl an du retablissement des relations sociales du patient et du renforcement des capacites qui lui restent. Prevention de !'hospitalisation totale Le groupe de travail a examine attentivement la prevention de !'hospitalisation totale, c'est- a-dire de !'admission immediate dans une institution pour grabataires chroniques. L'hospitalisation n'est pas toujours indesirable et peut souvent avoir un effet preventif plus efficace que le main- tien trop prolonge dans la collectivite de malades atteints de troubles mentaux. Cependant, !'opi- nion generale a ete qu'il etait le plus souvent preferable de garder les personnes atteintes de - 215 - troubles rnentaux en dehors des hopitaux ou de ne les y laisser que le rnoins longtemps possible . D'ailleurs, dans beaucoup de cas sinon forcernent toujours, l'hospitalisation est plus couteuse que le rnaintien des patients dans la collectivite. Le groupe de travail ne s'est pas cache que la prevention de l'hospitalisation exigeait une integration des services a differents niveaux. Elle presuppose le regroupement dans un cadre plus vaste de tousles divers services pour les personnes agees, qu'elles soient bien portantes, physique- ment malades ou mentalement malades; en d'autres terrnes, il faut que les services geriatriques s ' ins- crivent au sein d'un systeme global de sante et de securite sociale, comprenant aussi l'education permanente . Les participants ont essaye d'identifier les difficultes principales qui peuvent empecher la realisation de cette integration. En particulier, ils ont note : le fait que divers services destines aux personnes agees relevent d'administrations distinctes; la possibilite de conflits entre differents imperatifs : par exemple les dimensions ideales d'une rnaison de repos ne sont pas les memes du point de vue de la facilite d ' ad- ministration et du point de vue de son accessibilite au public; la non-utilisation des services due au fait que les consommateurs ne sont pas informes de leur existence; l ' absence de programmes de formation permanente sur les problemes du vieillissement et de la vieillesse et sur leur solution destines aux membres des differentes professions sanitaires et aussi aux administrateurs de la sante publique; l ' incertitude quanta la question de savoir s'il vaut mieux confier la responsabilite des soins primaires destines aux personnes agees bien portantes ou atteintes dans leur sante physique OU mentale a des generalistes OU a des specialistes; le fait que certaines mesures visant a augmenter le bien-etre peuvent, par suite d'une mise en application fautive, compromettre l'integration ou rneme l'existence de services tres utiles; le fait que des cantraintes politiques peuvent avoir les memes resultats. Il existe encore d'autres difficultes, qui sont d ' ailleurs communes a l'ensemble des soins de sante mentale : manque d'informations quanta l'ampleur et a la nature des problemes de sante mentale chez les personnes agees; absence d'une politique nationale en matiere de sante mentale; absence ou inaccessibilite des services; insuffisance de personnel; manque de ressources financieres; legislation perimee et inadaptee; parti pris du public et des professionnels centre les personnes agees atteintes de troubles mentaux; resistance au changement et insuffisance de la recherche. Les strategies visant a empecher l'hospitalisation totale doivent se developper dans quatre domaines au moins : organisation (a l'echelon du gouvernement et des institutions privees); person- nel (professionnel et benevole); consommateur; legislation. Conclusions La prevention primaire de l'hospitalisation peut etre realisee au moyen de la prevention primaire des maladies et incapacites physiques; la prevention de la solitude et de l'isolement; le depistage et le traitement precoces des maladies et incapacites physiques et la detec- tion des personnes exposes au risque de troubles mentaux; la mise en place dans la collectivite de services sanitaires et de securite sociale effi- caces et adequats; personnel bien forme. La prevention secondaire de 1 1hospitalisation (par exemple la sortie aussi rapide que possible) peut etre obtenue grace a : - 216 - un diagnostic, un traitement et des soins adequats permettant une readaptation et une reinsertion dans la .societe; !'encouragement des visites des parents et amis au malade; la mise en place dans la collectivite d'un reseau de services efficaces et bien organises prets a rececoir le patient a son retour et capables d'aider sa famille; la coordination et la cooperation entre les services de l'hopital et les services exterieurs . La prevention tertiaire de !'hospitalisation (c'est-a-dire la prevention de la deterioration des malades chroniques) peut etre obtenue grace a un traitement, des soins et des activites appropries apres la periode initiale; la separation des malades mentaux legerement atteints de ceux qui presentent des troubles graves; !'encouragement des visites et des contacts venant de l'exterieur; une cooperation etroite entre les diverses institutions. L'enregistrement efficace des malades et des malades potentiels, en particulier dans la collec- tivite, est necessaire parce qu'il permet une surveillance. Resume des partie les 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) diverses mesures generales qui contribueraient a la prevention des troubles mentaux (en memes que pour la prevention de !'hospitalisation) plus de recherche fondamentale et appliquee (en clinique, sur les services de sante, sur le comportement, en sociologie, etc.); enseignement systematique, formation et education des personnes chargees de donner les traitements et les soins; mise au point de methodes pour la detection et le traitement precoces des personnes agees exposees au risque de troubles mentaux; creation de services sociaux de soutien dans la collectivite; creation de services psychogeriatriques dans la collectivite; changement progressif du regime d'activites chez certaines personnes vieillissantes; attribution de moyens financiers suffisants; plus de sollicitude pour les personnes agees seules et isolees; creation d'une commission multidisciplinaire non gouvernementale sur la sante mentale et les maladies mentales chez les personnes agees; 10) reconsideration par les psychiatres de leurs attitudes a l'egard de la protection sani- taire des personnes agees; 11) participation, sous forme de representation proportionnelle, des personnes agees aux decisions touchant les services psychiatriques, la formation et la recherche (ce qui implique la necessite d'informer les personnes agees et de leur apprendre a utiliser leur pouvoir politique); 12) efforts pour tenir les personnes agees informees, leur donner des responsabilites et leur faire assumer un role utile dans !'existence (ce dernier devant etre fonde sur un respect de soi developpe tout au long de la vie); 13) enrolement de !'ensemble de la societe dans la prise en charge des personnes agees at- teintes de troubles mentaux, notamment en recrutant un nombre beaucoup plus grand de volon- taires (non professionnels, y compris des personnes agees), remuneres eventuellement a la vacation. Groupe de travail sur les contraintes pesant sur le developpement des services de sante mentale Cork, 28 juin - ler juillet 1977 Introduct ion - 217 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/:>1NH 030 II(S) 2 septembre 1977 Les psychiatres, infirmieres psychiatriques et administrateurs de la sante publique qui compo- saient ce groupe de travail, au total 21 experts venus de 16 pays, occupent tous des fonctions, a des nivea ux divers, dans un service de sante mentale. Le theme propose a leur reflexion etait celui des co traintes pesant sur le developpement de services complets de sante mentale dans la communaute et des mesures propres ales surmonter. La reunion s'inscrivait dans le cadre du programme europeen de sante mentale et faisait suite a de nombreuses activites, parmi lesquelles on peut citer la confe- rence sur les services psychiatriques complets et la collectivite (1972) et les reunions du groupe de trava i l sur la psychiatrie et la medecine de premier recours (1973) et du groupe de travail sur l'avenir des hopitaux psychiatriques (1976). Examen des contraintes dans les differents pays representes Il avait ete demande a chaque participant de preparer a l'intention du groupe de travail un document exposant la situation dans son pays pour quelques-unes ou l'ensemble des questions suivantes manque d'informations adequates sur la nature et l'ampleur des problemes de sante mentale et sur les ressour ces disponibles pour y faire face; absence de politiques nationales coherentes en sante mentale; manque de services et difficulte d'acces a ceux qui existent; personnel insuffisant; manque de res- sources f inancieres; legislation inadequate et perimee; attitude biaisee du public et des profession- nels a l 'egard du malade mental; resistance au changement; et insuffisances de la recherche. La discussion de ces documents a fait apparaitre qu'en ce milieu de l'annee 1977 les services psychia triques avaient atteint un niveau de developpement tres inegal selon les pays. Le concept gene ra l d'un service psychiatrique communautaire complet, tel que l'avait propose le Bureau regional, toutefois ete accepte partout. Sa valeur ne fait aucun dou~e, mais son interpretation et son appli- cation peuvent s'operer selon de nombreuses modalites, dont quelques-unes ont ete decrites par les participants. Secteurs ou s'exercent des contraintes et mesures correctives proposees Le groupe de travail a constate que, dans tousles pays, les principales contraintes semblent s'exercer dans six secteurs, quel que soit le niveau de developpement atteint. 11 s'agit des atti- tudes de l'information, du personnel, des ressources materielles, de la coordination, enfin de l'ad- ministrat ion et des politiques. 1. Attitudes Antipathie et hostilite a l'egard des malades mentaux sont des attitudes qui persistent dans tousles pays; elles trouvent leurs racines dans la stigmatisation qui marque encore ces malades et leur fami l le, et dans l'apprehension qu'eprouve en face d'eux la collectivite. On retrouve cette attitude negative dans toutes les couches sociales et intellectuelles, et elle se traduit en derniere analyse pa r un manque de volonte politique a l'egard de la maladie mentale et par la persistance de lois restrictives. De plus, bien des professionnels de la sante non psychiatres manifestent de l'an- tipathie et adoptent des attitudes de rejet envers les malades mentaux envoyes dans les dispensaires ou les hopitaux generaux. Ces prejuges sont renforces par la position extreme adoptee aussi bien par certa ins psychiatres qui preconisent des internements abusifs que par les tenants par trop enthou- siastes de "l'antipsychiatrie". - 218 - Pour le groupe de travail, la solution de ces problemes se trouve dans l ' honnetete profession- nelle face a la maladie et au traitement psychiatriques . Des services complets ne doivent pas se montrer selectifs, abandonnant le soin et la responsabilite de certains malades aux seules familles. L'etablissement de comparaisons entre des regions et des secteurs de differents pays haterait la prise de conscience et pousserait aux ameliorations. Les equipes de sante mentale communautaire qui, pour assumer leur role educatif, auraient interet a faire plus largement appel aux specialistes de l'education sanitaire, devraient egalement tirer meilleur parti des moyens de communication de masse. Les participants ont souligne combien il importe de faire une plus large place a l'etude des sciences du comportement dans la formation medicale generale et de donner aux specialistes de la communication que sont, par exemple, les journalistes et les educateurs une meilleure connaissance des concepts de la sante mentale. 2. Information Le manque d'informations precises sur la maladie mentale et ses problemes a entrave les progres, et cette ignorance est en partie a l'origine des craintes et des prejuges rencontres dans la popula- tion. Les progres ont ete ralentis egalement par les insuffisances d'une bonne part des statistiques dont on dispose : trop limitees en ce qui concerne les services communautaires de sante mentale, elles sont aussi d'une valeur discutable et peu souvent utilisees dans l ' administration des soins de sante ou la planification de services coordonnes. 11 est rare que, pour aider a une planification coor- donnee, l ' on pense a completer les donnees emanant des services de sante par des donnees socio- economiques reunies par des organismes exterieurs au secteur de la sante. Le groupe de travail, apres avoir enumere les types d ' information qui seraient utiles, a souli- gne l'importance de faire participer les psychiatres praticiens a la planification des systemes de donnees, d'adopter des dispositions garantissant un secret medical rigoureux, et d'instituer un sys- teme dynamique de collecte de donnees qui permettrait, tout en fournissant une vue d'ensemble de la situation a un moment donne, de suivre l'application des reformes decidees. Le groupe a juge impor- tant que le public, les cliniciens et les administrateurs puissent beneficier d'une information en retour rapide, pertinente et comprehensible, presentee sous une forme adaptee aux besoins particu- liers des unset des autres . 3 . Personnel Selon les participants, le personnel laisse a desirer sur le plan de la quantite et de la qua- lite, il est mal reparti et inadapte aux nouvelles taches qui lui incombent. Il ya eu coupure entre la formation et la pratique, l'education continue a ete negligee, et le personnel est insuffisamment forme a l'administration de la sante mentale. On a devalorise l'art et la technique du commandement en tablant par trop sur les qualites et l'ascendant personnel des responsables. On pourrait apporter une solution ace probleme important du personnel en transformant les pro- grammes d'etudes de telle sorte que les besoins du malade re~oivent la priorite sur les matieres purement academiques . 11 est necessaire de donner au personnel des competences nouvelles en psychia- trie sociale et de liaison, de lui faire saisir la pluralite des aspects que revetent les problemes de sante mentale, de lui enseigner enfin les techniques de l'administration et de l'education sani- taire. 11 faudrait mettre au point un tronc commun de formation interdisciplinaire et developper l ' apprentissage des sciences du comportement et la rotation des stagiaires dans les diverses sous- specialites de la psychiatrie. Pour remedier au manque d'effectifs, il faudra ameliorer la formation et l'utilisation du personnel soignant et s'efforcer d'en tirer le meilleur parti possible, de fa~on a concilier economie et efficacite en matiere de soins de sante. 4. Ressources materielles L ' insuffisance de ces ressources est tres variable selon les pays; il semble qu'il soit plus facile de trouver un remede ici que pour le personnel. Paradoxalement, l'investissement de capitaux risque d ' engendrer non pas le changement, mais la stagnation. Meme dans certains pays en voie de developpement, on a pu constater que la creation de services ambulatoires de sante mentale etait rentable, malgre l'urgence plus pressante d ' autres services sanitaires et sociaux . Le seul remede a cette situation est que population et gouvernement decident de consacrer une plus grande partie des ressources du pays a la sante mentale. Et il est clair que l ' habilete ap- portee a plaider cette cause sera decisive. On preconisera un financement par les recettes plutot que par l'apport de capitaux, des solutions economiques comme la redistribution des affectations de fonds, a l ' interieur d'un budget donne, pour couvrir des services ambulatoires, l ' attribution de capitaux de demarrage a des institutions benevoles, enfin la suppression des gaspillages par une analyse et un controle budgetaires plus rigoureux. - 219 - S. Coordination Discutant les problemes poses par le manque de coordination entre les differents niveaux des soins de sante, et entre les organismes communautaires de sante et les autres, le groupe a juge que le plus important n'etait pas la rigueur du schema d'organisation, mais bien le patient, qui se trouve souvent ballote d'un service a l'autre quand il ne tombe pas dans une sorte de no man's land a la limite de deux parties du systeme. On a egalement fait remarquer combien il etait peu productif de constamment remettre en cause la structure des systemes au lieu d'essayer de les faire fonctionner efficacement. De l'avis du groupe, la solution de ces problemes reside dans la creation d'une equipe multidis- ciplinaire communautaire chargee des mesures therapeutiques, dans l'attribution de competences poli- tiques et d'un pouvoir de decision a des representants au niveau local, enfin, dans une planification des programmes faite en commun au niveau local par les differentes professions et aut.orites. 6. Administration et politiques Les participants sont tombes d'accord pour reconnaitre que les lois sur la sante mentale de- meurent dans certains pays restrictives ou incompatibles avec le reste de la legislation sociale, sans compter que beaucoup de pays n'ont pas de politique de sante mentale bien definie. Ils ont discute du conflit entre securite publique, securite individuelle et droits de l'homme, et evoque l'opportunisme politique qui est trop souvent de regle et vient bouleverser les strategies nationales a long terme en sante mentale. Il faudrait que les organes legislatifs et reglementaires, tant a l'echelon national que local, soient mieux informes de ces questions et que des debats publics s'instaurent plus largement sur les problemes d'ordre moral qui touchent a la legislation sur la sante mentale et chaque profession de- vrait creer en son sein un comite charge de revoir le code deontologique. Il faudrait par ailleurs appeler davantage la peripherie a participer a la planification centrale, grace a un processus de democratisation; le controle central doit s'exercer, non par des directives concernant l'exploitation au jour le jour, mais sous la forme d'une gestion par objectifs. Conclusions Tout en reaffirmann la valeur du concept de soins de sante mentale complets dans la communaute, le groupe de travail a constate que sa mise en pratique se heurtait a de nombreux obstacles : preju- ges, ignorance du public et de certains professionnels de la sante, manque de personnel et de res- sources materielles, mauvaise coordination et administration defectueuse, enfin incoherences poli- tiques et caractere perime de la legislation. Recommandations Le groupe de travail a recommande d'ameliorer l'education du public et des professionnels de la sante, de renforcer et de redistribuer les ressources disponibles, et d'adopter une legislation nouvelle repondant a des objectifs realist.es, etablis a partir de donnees socio-economiques valables, notamment sur le plan de l'epidemiologie et de la demographie. Conference sur les services de sante mentale dans les zones d'etudes pilotes Lysebu, 5-9 decembre 1977 - 220 - RAPPORT SOMMA.IRE 1. Introduction ICP/MNH 007 II(4)(S) 2 mars 1978 Quatorze psychiatres, directeurs de services de sante et specialistes de la recherche en sante mentale ont participe a la Conference, ainsi que 18 conseillers temporaires venus des zones d'etudes pilotes situees en Espagne, en Finlande, en Italie, en Norvege, aux Pays-Bas, en Republique federale d'Allemagne, en Roumanie, au Royaume-Uni, en Suisse et en Yougoslavie. Les participants ont fait le bilan des resultats obtenus jusqu'ici dans le cadre du projet et examine les difficultes rencontrees. Ils ont souligne la necessite de developper des systemes d'in- formation sur la sante mentale qui permettraient d'enregistrer et d'evaluer les activites entreprises pour prevenir les maladies mentales et en reduire les consequences. Les Etats Membres de la Region seront informes de l'avancement du projet, dans l'espoir que de nouveaux pays se trouvent ainsi encourages a y collaborer a l'avenir. Le but de l'analyse etait egalement de fournir des elements de base pour les discussions sur les activites futures a entre- prendre dans les zones pilotes actuelles . 2. Informations generales Un reseau de zones d'etudes pilotes a ete implante en Europe par le Bureau regional. 11 com- porte actuellement douze zones reparties dans dix pays, mais il est prevu de l'etendre progressive- ment. Ces zones presentent des caracteristiques geographiques, socio-demographiques et economiques tres diverses. Les services qui y sont assures sont egalement des plus varies en ce qui concerne leur nature, leur ampleur et l'etendue des soins dispenses. Les representants des services psychiatriques de chacune des zones pilotes ont participe a quatre groupes de travail reunis a Copenhague (1973 et 1976) et a Trieste (1974 et 1975). 3. Themes de discussion 3.1 Etudes terminees (phases I et II) 3.1.1 Etat d'avancement Les douzes centres ont tous mene a bien les phases I et II du projet, c'est-a-dire que la pre- sentation et l'analyse des donnees sont achevees, ainsi que certains tableaux. En outre, onze centres ont etabli un compte rendu pour chaque phase, avec un commentaire sur les donnees de recen- sement de la population, des services et des patients (phase I) et sur les etudes nouvelles de cohortes de patients (phase II). 3.1. 2 Resultats L'analyse des resultats et les comparaisons etablies a l'interieur des centres et entre les centres, ont fait apparaitre trois sources de variation a) erreurs techniques : par exemple, instructions mal appliquees ou peu claires (l'elimination de ces erreurs etant precisement un des objectifs du projet, dans le domaine de la formation technique); - 221 - b) problemes de definition: les differences de procedure administrative et de terminologie interviennent pour beaucoup dans les variations constatees entre les zones pilotes, de sorte que la mise au point d'une terminologie et d'une serie de definitions rigoureuses est un des principaux objectifs techniques; c) variations reelles : une fois eliminees les variations qui s'expliquent par les considera- tions exposees en a) et en b), il est possible d'etablir des comparaisons entre les modes de fonctionnement ou les niveaux d'activite des services psychiatriques. Certains exemples preli- minaires ont ete cites pour illustrer les analyses possibles. 3.1.3 Evaluation Les centres ont fait etat de difficultes dans la realisation des etudes. Certaines de ces dif- ficultes s'expliquent par le manque de moyens techniques au sein de l'equipe de recherche ou par l'absence de systemes d'information etablis. Dans d'autres cas, l'ampleur et la complexite des services psychiatriques, notamment quand ils desservent un large secteur prive, ont ete a l'origine de difficultes pour rassembler des informa- tions completes et en effectuer le regroupement. 3.2 Activites futures 3.2.1 Etude de cohorte (phase III) Cette etude a ete analysee par un groupe de travail qui a formule les recommandations suivantes: a) chaque centre devrait evaluer lui-meme les raisons positives qui justifient une nouvelle etude de cohorte, ainsi que ses propres besoins et priorites; b) une etude de cohorte similaire a celle de la phase II serait utile lorsque les centres de- sirent analyser l'evolution des services intervenue depuis cette premiere etude ou lorsque cette derniere est jugee non representative, ou encore quand des changements se sont produits dans la zone pilote elle-meme; c) des etudes de cohorte d'un type particulier devraient etre utilisees lorsqu'il est neces- saire localement d'identifier des sous-groupes de patients (par exemple, ceux qui ont abandonne les soins) ou de suivre des patients specialement selectionnes (par exemple, ceux pour lesquels tel OU tel diagnostic a ete pose); d) une autre raison d'entreprendre une etude de cohorte est le souci de communiquer rapide- ment des informations en retour aux services cliniques, ce qui aurait pour effet d'ameliorer la cooperation future entre les services et l'equipe de recherche. Le groupe de travail a en outre examine les imprimes proposes anterieurement pour consigner les renseignements sur les etudes de cohorte, ainsi que les instructions sur leur mode d'utilisation. Ila suggere des simplifications importantes. 3.2.2 Analyse de l'activite des equipes Les resultats d'etudes experimentales effectuees par les centres de Groningue et de Nottingham ont ete exposes et les representants de la plupart des autres regions se sont declares interesses par la poursuite du developpement de ces techniques. Ila done ete recommande de continuer ces travaux. 3.2.3 Mesure des couts directs Le conseiller representant la zone de Tampere a expose les resultats d'une etude experimentale des couts directs de l'hospitalisation dans divers types de services. Un certain nombre d'autres centres se sont declares interesses par la poursuite de ces travaux. Ila done ete decide d'effec- tuer des etudes complementaires, notamment sur le cout des soins extra-hospitaliers. 3.3 Problemes d'organisation Les participants venus de Vienne, Risskov, Moscou, Leningrad, Belgrade, Milan, Bruxelles, Lisbonne, Trondheim, Bergen, Tromso, Rijeka, Valladolid et Bale ont exprime le desir de s'associer a l'etude. Les centres actuels ont tous declare qu'ils souhaitaient continuer a participer au projet. Les nouveaux centres sont convenus d'entreprendre la phase I de l'etude, dans une version modifiee. - 222 - Tousles centres ont souligne que leur participation etait subordonnee a l'obtention de res- sources locales suffisantes de la part des gouvernements et des autorites sanitaires et a l'appui technique du Bureau regional. Des critiques ont ete formulees aussi bien a l'encontre de l'utilisation des donnees des etudes anterieures qu'a l'egard des propositions avancees pour les etudes futures, Elles ont fait conclure a la necessite d'apporter certaines modifications au deroulement du projet, Il conviendrait d'accorder un haut degre de priorite a la communication rapide des resultats en amont pour permettre, en cas de besoin, une modification aussi rapide que possible du plan de re- cherche. L'accent devrait etre mis sur l'evaluation comparative des resultats des differentes phases du projet. 3.3.1 Publication des resultats Ila ete decide, apres examen, que le Bureau regional devrait etablir un rapport sur le derou- lement du projet, clans lequel seraient exposees la methodologie, l'experience des centres participants et inclus des comptes rendus par zone sur les phases I et II. Ila ete egalement convenu que les renseignements descriptifs et les autres donnees recueillies par chaque centre devraient a cette tin etre revus et corriges et que le Bureau devrait en etre informe par les zones pilotes. 3.3.2 Gestion et ressources techniques Les besoins futurs et l'experience passee clans le domaine de la gestion et des ressources tech- niques ont ete examines par un groupe de travail. On s'est notamment demande si le traitement des donnees devait etre centralise pour l'ensemble du projet ou reparti entre les centres disposant des moyens voulus. Le groupe a egalement examine le schema structurel propose pour les etudes ulterieures, l'impor- tance de la contribution que devrait apporter chacune des zones pilotes et les ameliorations a appor- ter aux communications regulieres entre les zones pilotes elles-memes, et entre ces zones et le Bureau regional. Les participants ont recommande : 1) qu'un service commun soit cree pour apporter une assistance technique aux centres et pour stimuler la cooperation entre ces centres. Cette assistance devrait comprendre le traitement complet de donnees "de base" mutuellement convenues; 2) que pour les etudes futures, tousles centres f ournissent certains elements de donnees (de base) mutuellement convenus, qui devraient etre presentes sous forme de profils. En outre, chaque centre (ou groupe de centres) resterait libre de recueillir des donnees complementaires; 3) que le service commun ait la liberte d'analyser les donnees de base et toutes les donnees recueillies jusqu'alors. Il serait responsahle envers les centres et devrait tenir avec eux des reunions de travail regulieres et ad hoo; 4) que les centres s'engagent a envoyer, a intervalles fixes, des rapports au service commun, qui en ferait la synthese clans des bulletins reguliers destines aux centres; 5) que le Bureau regional informe d'urgence les gouvernements europeens de l' e tat actuel du projet et s'efforce d'obtenir la confirmation de leur soutien. - 223 - SANTE SCOLAIRE Groupe de travail sur ! ' evaluation des programmes de sante scolaire Bucarest, 2-5 aout 1977 - 225 - lCP /MCH 00 7 (S) 20 s~ptembre 1977 RAPPORT SOMMAlRE Organise par le Bureau regional de l'OMS pour l ' Europe dans le cadre de son programme de sante maternelle et infantile, le groupe de travail reunissait 15 conseillers temporaires venus de 11 pays et 4 fonctionnaires de ! ' Organisation mondiale de la Sante . 11 a essaye de preciser les methodes d ' evaluation des programmes de sante scolaire en general, en traitant de fa~on plus approfondie certains d'entre eux, et examine la mesure quantitative et qua- litative de ces programmes ainsi que la tache des divers membres du personnel sanitaire de l'ecole. 11 a etudie plus particulierement le role des programmes de sante scolaire dans le cadre des sys- temes de sante publique. Les participants se sent ensuite penches sur les changements actuels apportes a l'emploi du temps scolaire (scolarite par demi-journee ou journee entiere, semaine scolaire de 5 ou de 6 jours), ainsi que sur les problemes particuliers qui se posent parmi les enfants de travailleurs migrants. Tout au long de la reunion, le groupe a pris en consideration ! ' influence de la structure et du developpement socio-economique sur la forme et le contenu des services de sante scolaire . Le groupe de travail a abouti aux conclusions suivantes 1. 11 est essentiel d ' evaluer les programmes de sante scolaire et leurs effets sur l'amelioration, la preservation et le retablissement de la sante et de la capacite fonctionnelle des ecoliers. 2. Les programmes de sante scolaire doivent avoir des objectifs clairement definis et exprirnes; il ne suffit pas de decrire leurs activites. 3. Les objectifs et les priorites des programmes nationaux doivent etre fixes individuellernent par les pays. 4. Les programmes de sante scolaire sont regis par les reglementations et les recommandations des autorites et doivent etre fondes sur les besoins reels de la population visee, tels qu'ils sont definis par l'equipe de sante au niveau de la connnunaute . 5 . Les services de sante scolaire doivent, si possible, ne pas se limiter a proteger la sante des eleves rnais avoir une action plus large en contribuant a proteger la sante de l'enfant dans la societe. 6. A part les troubles neurologiques et les atteintes subies a la naissance, il ya de nornbreuses causes possibles aux difficultes scolaires d'un enfant . L ' importance de legeres lesions organiques du cerveau sernble diminuer a rnesure que d'autres facteurs entrent en jeu, tels que la situation socio-economique, l'education et les attitudes des parents, !'intelligence. 7. Les enfants handicapes doivent de preference etre admis dans les rnemes ecoles que les autres enfants, a condition qu'ils y trouvent les ressources speciales qui leur sent indispensables. 8. Les exarnens systematiques de la vue sent un element indispensable de la surveillance de la sante a l'ecole; mais le pronostic le plus favorable des troubles de la vue s'observe dans les cas depistes et traites avant l ' age scolaire . - 226 - 9. La decouverte de dysfonctionnements sensoriels est d'une importance particuliere chez les han- dicapes physiques ou mentaux. 10. Les programmes de sante dentaire, fondes sur la nutrition, l ' hygiene de la bouche et l'adminis- tration de fluorures, doivent viser avant tout la premiere enfance et l'age prescolaire. A l'age scolaire, le plus important est d ' enseigner aux enfants l ' hygiene dentaire et de leur inculquer le sens de leur responsabilite en matiere de sante dentaire. 11 . Les recherches epidemiologiques constituent la source habituelle d ' informations fiables sur les problemes de sante les plus importants . Ces etudes doivent etre conduites par des autorites locales - medicales, sociales et politiques - ou en etroite cooperation avec elles. Les ecoles de medecine ont aussi le devoir d'entreprendre des projets de recherche sur les soins a donner aux enfants et d'en- seigner la pediatrie scolaire et communautaire, y compris la sante scolaire, aux niveaux universi- taire et post-universitaire . 12. 11 n'est pas possible de fixer les limites du comportement normal, puisque les normes dans ce domaine sont relatives et dependent dans une tres large mesure de l'environnement social, educatif, culturel, politique et historique. 13. Dans tousles pays de la Region, y compris les pays en developpement, les taches des programmes de sante scolaire se sont accrues et diversifiees de telle fa~on qu ' elles excedent les possibilites d'un seul medecin ou d ' une equipe medicale restreinte. 11 faut done constituer une equipe de sante scolaire, comprenant habituellement un medecin, une infirmiere, un enseignant, un travailleur social et un psychologue. 14. 11 faut organiser a l ' intention des membres des equipes de sante scolaire qui ne sont pas mede- cins des cours post-universitaires de medecine (en pediatrie et pediatrie sociale) . 15 . 11 est vivement recommande d'obtenir la cooperation et l'aide des familles pour l'action menee sur le plan de la sante scolaire, non seulement parce que ce sont en fin de compte les familles qui sont responsables de l'ecolier - du point de vue moral, affectif et legal - mais aussi parce qu'elles representent la population visee, dont on cherche a sati sfaire les besoins en matiere de sante . 16. 11 importe que les programmes de sante scolaire fournissent aux ecoliers une education sanitaire suffisante pour qu'ils soient a meme de s'occuper de leur propre sante et s'en sentent responsables. 17. Comme chaque systeme de sante scolaire a ses avantages et ses inconvenients, on pourrait proce- der a des etudes comparatives internationales qui permettraient aux Etats Membres de choisir dans chaque systeme les elements les mieux adaptes a leur type particulier de societe. 18. 11 est de plus en plus evident que les enfants et leur sante, et par consequent le traitement de leurs maladies et les soins qui sent leur sont prodigues, doivent etre consideres dans le contexte de l'ensemble de la societe . Bien que les enfants passent une grande partie de leur vie a l'ecole, c'est a l'exterieur que la plupart de leurs problemes de sante ont leur origine, leurs consequences et leur traitement, au moins en partie. Les services de sante scolaire doivent done essayer de co- ordonner leur action avec celle des autres organismes qui s'occupent de la protection du public et de l'enfant. - 227 - SERVICES DE CONSEILS AUX JEUNES Groupe de travail sur les objectifs des services de conseils aux jeunes Londres, 9-13 mai 1977 Introduction - 229 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/MNH 035 III(S) 4 aout 1977 Ce groupe de travail faisait suite a divers travaux anterieurs sur la sante mentale des enfants et des adolescents menes par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe dans le cadre de son programme a long terme en sante mentale. Il reunissait 13 conseillers temporaires venant de 10 pays et des membres du personnel du Bureau regional. L'objectif de la reunion etait de permettre a des experts de differentes disciplines d'echanger des informations et de confronter leurs experiences concernant le role, l'organisation et le fonc- tionnement des services de conseils aux jeunes, et en particulier leur place par rapport a d'autres services de la collectivite. Il s'agissait plus specialement d'examiner l'evolution qui s'etait pro- duite dans ce domaine et d'en deduire les possibilites nouvelles offertes en matiere de prevention et de de tection precoce des troubles mentaux chez les jeunes. A l'issue de quoi, le groupe etait invite a tenter au moins d'esquisser certaines grandes orientations generales destinees a guider l'action des services de conseilsauxjeunes dans divers milieux. Problemes actuels Le groupe de travail a ete mis au courant, par des documents de reference et par des communica- tions personnelles, des problemes culturels, ethiques, financiers, juridiques et politiques qui se posent aux services de conseils aux jeunes dans les pays representes, et il en a tenu compte dans ses conclusions et ses recornmandations. Son attention s'est portee en particulier sur les aspects suivants a) role du gouvernement aux niveaux national et local, b) services publics et services benevoles, c) organismes nationaux de coordination, d) organisation et administration, e) recrutement, formation et encouragement du personnel, f) intervention et traitement, g) evaluation. Les diverses contraintes rencontrees par les services de conseils aux jeunes dans la poursuite de leurs objectifs ont fait l'objet de discussions approfondies, notarnment en ce qui concerne a) la demande et les besoins; b) les actions deployees pour repondre aces besoins; c) les considerations d'administration et d'organisation. Le groupe a reconnu la necessite d'une coordination, d'une col- laboration et d'une planification avec d'autres services aux niveaux local, national et international, ainsi que la necessite d'une etude plus poussee de ces questions a la lumiere de l'evolution actuelle de la situation. - 230 - Conclusions 1 Le rapport du dernier groupe de travail sur cette question a ete considere cornme trop timore dans son approche. Les participants ont estime que les services de conseils aux jeunes doivent etre acceptes cornme une partie essentielle de la structure d'ensemble des services de sante mentale, Si un accord general a pu se faire sur les grandes lignes des objectifs de ces services, on n'en a pas moins estime que chaque service devait constarnment redefinir ses objectifs specifiques de fa~on a s'adapter a l'evolution de la demande. Il est tout aussi essentiel que chaque service diffuse clai- rement et largement ses objectifs. Ces derniers portent tres loin et vent du traitement direct en cas de crise a la promotion de nouvelles politiques sociales, Les services de conseils aux jeunes contribuent aussi a fournir aux particuliers et a la societe des informations sur les problemes de la jeunesse. Leur role dans la detection precoce et l'evaluation des facteurs psycho-sociaux qui contribuent a la vulnerabilite mentale et dans la solution des frequents problemes d'adaptation des jeunes a ete considere cornme un element fondamental de la prevention primaire. Le groupe de travail a estime qu'il serait souhaitable d'obtenir un tableau d'ensemble des buts et objectifs des services de conseils aux jeunes, d'apres les opinions de divers professionnels appartenant aces services et · a d'autres services de la collectivite ainsi que celles des clients eux-memes. Toute evaluation visant a determiner les methodes a adopter dans l'avenir devrait prendre en consideration le degre d'originalite de l'approche et les aspects dynamiques des services envisages. Les services de conseils aux jeunes, du fait de leurs caracteristiques - anonymite, facilite d'acces et emplacement central dans la collectivite - sent bien places pour s'adapter rapidement aux besoins nouveaux et a la demande changeante et le font effectivement. Il n'en est pas de meme des gouvernements et des autorites locales, qui ont souvent des difficultes a reagir promptement aces changements, mais qui pourraient parfois etre stimules par des initiatives venant de services bene- voles. Il n'en faut pas moins reconnaitre l'element de risque qui est inherent aux services nova- teurs et en tenir compte pour l'evaluation et le financement de ces services. Les approches et methodes d'intervention qui paraissent les plus attrayantes et les plus effi- caces peuvent etre aussi bien utilisees par les organismes publics qu'elles le sent par des or ga- nismes benevoles. Il est essentiel que des liens s'etablissent entre les deux et que se cree entre eux une veritable association pour servir efficacement le client. Les services de conseils aux jeunes, en definissant les problemes qui preoccupent la jeunesse et en les portant a la connaissance des planificateurs et des politiciens a tousles niveaux, pourraient contribuer a induire des chan- gements dans la politique sociale. La collaboration et la coordination de l'information et des services aux niveaux local, natio- nal et international sent plus ou moins developpees selon les lieux et le groupe de travail a re- connu que cette question devait etre examinee de plus pres par les services de conseils aux jeunes ainsi que par les autorites chargees d'etablir les plans et de prendre les decisions aux divers niveaux. Les services de conseils aux jeunes se sent constitues pour repondre a des besoins varies et changeants, et les activites qu'ils ont mises au point pour repondre aces besoins sent extremement diverses. Il faut done qu'ils restent souples et qu'ils puissent s'adapter a l'evolution de la si- tuation. Il n'est done pas souhaitable d'edicter des directives strictes, qui risqueraient d'en- tratner une certaine rigidite; il faut au contraire encourager ceux qui etablissent les plans et ceux qui les executent a evaluer et reevaluer les fonctions des services de conseils aux jeunes et les demandes auxquelles ils doivent repondre. Recornmandations 1. Les services de conseils aux jeunes ont un role essentiel a jouer dans le reseau des ser- vices de la collectivite. Il faut qu'ils puissent travailler en collaboration avec d'autres services et qu'ils soient en mesure de repondre rapidement aux besoins et a la demande de la jeunesse, qui evoluent constarnment. 2. Quand l e s services de conseils aux jeunes prennent conscience de besoins et de demandes auxquels ils ne peuvent pas repondre et auxquels les autres services existants ne repondent pas, ils devraient le signaler aux autorites chargees de prendre les decisions en la matiere. Dans certains cas, ils devraient etre a meme de donner des avis sur les nouveaux services a creer. 1 Bureau regional de l'Europe de l'0MS. Les services de conseils aux jeunes rapport d'un groupe de travail. Copenhague, 1976 (document ICP/MNH 016 III(l)) - 231 - 3. Pour faciliter l'expansion, le developpement et la coordination des services destines aux jeunes, il est souhaitable que les gouvernements formulent des politiques nationales explicites rela- tives a la jeunesse en consultation avec les organismes travaillant sur le terrain. 4. M~me en periodes de restrictions budgetaires, les autorites qui prennent les decisions feraient bien d'accorder des credits permettant la creation de nouveaux services de conseils aux jeunes repondant a l'evolution des besoins. 5. Bien que la coordination de l'information et des services sur le plan local soit importante, il faudrait aussi que soit instituee dans chaque pays une organisation nationale quelconque qui puisse : a) coordonner la collecte, le traitement et la diffusion de l'information sur les jeunes, sur leurs besoins et sur les services de conseils qui sont a leur disposition; b) faciliter les confrontations d'experiences en ce domaine; c) fournir aux services de conseils aux jeunes des avis sur les normes professionnelles a observer; d) fournir des avis sur la selection, la formation et l'encouragement du personnel des ser- vices de conseils aux jeunes. 6. Il faudrait demander a l'Organisation mondiale de la Sante d'envisager a) de continuer a favoriser les confrontations d'experiences par l'octroi de bourses et par l'organisation d'etudes et de groupes de travail; b) de favoriser la coordination des services de conseils aux jeunes aux niveaux national et international; c) d 1 examiner des methodes pour evaluer les services de conseils aux jeunes, notamment sur le plan coGt/efficacite et du point de vue de leur impact sur la prevention primaire en matiere de sante mentale; d) d'etudier la formation professionnelle et la formation en cours d'emploi a donner a ceux qui travaillent avec des adolescents et dans les services de conseils aux jeunes. - 233 - SOINS INFIRMIERS Groupe de travail sur l'evaluation des soins infirmiers aux malades hospitalises Ratisbonne (Regensburg), 18-21 octobre 1977 - 235 - RAPPORT SOMMAIRE Introduction ICP/HSD Oll(S) 6 decembre 1977 Ce groupe de travail, compose d'infirmieres et de medecins, a ete organise par le Bureau regio- nal de l'OMS pour l'Europe, en collaboration avec la Republique federale d'Allemagne. Il rassemblait 14 conseillers temporaires venus de divers pays (Autriche, Belgique, Finlande, France, Hongrie, Pologne, Republique federale d'Allemagne, Roumanie, Royaume-Uni, Suisse, Turquie et Yougoslavie) et quatre fonctionnaires du Bureau regional. Son mandat comportait quatre points : 1) analyser les relations qui existent entre l'evaluation et les autres elements du processus infirmiers etudies au titre du programme a moyen terme du Bureau regional relatif aux soins infirmiers et obstetricaux en Europe; 2) examiner les doctrines et pratiques actuelles de l'evaluation des soins infirmiers aux ma- lades hospitalises; 3) identifier les aspects particuliers de l'evaluation qui exigent une etude speciale; 4) proposer des activites qui aident a resoudre ·1es grands problemes d'evaluation et qui puissent trouver leur place soit dans le programme a moyen terme, soit dans des etudes experi- mentales realisees au niveau national. Qu'il soit necessaire d'elaborer et d'utiliser des techniques d'evaluation rationnelles dans tousles domaines des soins de sante, cela est evident. Le caractere passablement delicat de l'eva- luation de l'action sanitaire, quelque forme qu'elle revete, ne devrait pas decourager les specia- listes. En matiere de soins infirmiers, l'evaluation pose des problemes particuliers, du fait que les taches de l'infirmiere sont encore frequemment assez mal definies. Dans les hopitaux, les infirmieres ont souvent pour principale fonction d'assister d'autres professionnels dans leur travail, en particulier des medecins, tout en assurant l'administration courante du service ou elles sont affectees. L'action du personnel infirmier n'est done pas consi- deree comme une activite ou une serie d'activites distinctes et ayant une finalite propre. Les soins infirmiers n'ont d'ailleurs jamais ete differencies en tant que tels et ils sont souvent dis- penses de fa~on routiniere, selon un veritable rituel. Dans ces conditions, on ne s'est pratique- ment pas soucie de definir des objectifs concernant l'evolution de l'etat du patient ni d'evaluer les resultats obtenus. Meme lorsque les soins infirmiers sont reconnus comme une discipline a part entiere, les resultats obtenus chez le patient sont rarement evalues de fa~on systematique. Les membres du groupe de travail sont done tombes d'accord pour reconnaitre qu'aussi bien dans les hopitaux que dans la collectivite, l'evaluation de l'action infirmiere est pour l'instant in- suffisante. - 236 - L'application a la prestation de soins de la methodologie du processus infirmier contribuerait beaucoup a resoudre les problemes qui se posent dans ce domaine. Une grande importance a ete attachee a l'evaluation, non seulement en tant que quatrieme et der- niere phase du processus infirmier, mais egalement comme partie integrante des trois autres phases (determination des besoins, planification et execution) et sur le plan de la documentation produite. Les soins infirmiers ont grand besoin d'etre organises et dispenses en tant qu'activite ayant sa propre finalite. Les taches accomplies par le personnel infirmier pour soutenir l'action menee dans d'autres disciplines, par exemple la medecine, doivent etre rattachees au processus infirmier et la part qui leur revient dans les resultats observes chez le patient doit pouvoir etre mesuree. Les activites propres aux soins infirmiers doivent etre clairement identifiees et leur influence, telle qu'elle ressort de l'evolution de la sante du client ou patient, doit etre notee, etudiee et amelioree. Selon les membres du groupe, les rares etudes d'evaluation actuellement pratiquees portent essentiellement sur la competence du personnel et sur les ressources necessaires pour dispenser des soins infirmiers. L'existence d'une correlation positive entre la competence de l'infirmiere et les resultats observables chez le patient a ete admise. Pareille correlation doit egalement exister entre les ressources et ces resultats. Mais il est interessant de noter que si l'on a con- sacre une multitude d'etudes a la competence du personnel et au niveau des ressources, on n'a guere essaye de rapprocher les conclusions de ces etudes des resultats obtenus sur le plan de la sante du patient ou client. Si ces trois domaines meritent d'etre etudies, il faut desormais se preoccuper avant tout d'assigner des objectifs mesurables a une serie d'interventions infirmieres bien definies, ce qui doit aller de pair avec l'elaboration de methodes de mesure precises et praticables. Les resultats de cette evaluation devraient etre utilises pour ameliorer les soins et, par voie de con- sequence, l'etat de sante du patient ou du client. Les premieres operations du processus infirmier consistent a recueillir les donnees necessaires et a identifier les objectifs de l'action a entreprendre, en employant une methode reconnue pour apprecier les besoins du patient ou client. Le groupe a brievement evoque uncertain nombre des methodes les plus couramment utilisees actuellement : methode fonctionnelle, methode axee sur les activites de la vie courante et methode axee sur les problemes. 11 est maintenant urgent de deci- der de la formule a utiliser dans les centres experimentaux qui doivent etre mis en place dans le cadre du programme a moyen terme du Bureau relatif aux soins infirmiers et obstetricaux en Europe. Dans l'immediat, la priorite dans ce programme doit done revenir a la creation d'instruments d'eva- luation. 11 faut se souvenir qu'en matiere de soins de sante, comme dans les autres services ou inter- viennent les valeurs des individus et des familles, les resultats de l'action infirmiere ne sont pas tous "me:urables" ~bjectivement. 11 faut tenir compte de besoins psychosociaux et physiques qui ne se pretent pas a une mesure quantitative : on se gardera done d'oublier ou de sous-estimer les evaluations subjectives fondees sur l'opinion du patient ou de l'expert . Conclusions Les participants ont abouti aux conclusions suivantes : 1. L'evaluation des soins infirmiers dispenses aux malades hospitalises apparait insuffisante dans la plupart des cas. 2. L'evaluation des pratiques infirmieres n'est pas seulement un epilogue qui se situe au moment ou le patient ou client quitte l'etablissement de soins; elle fait partie integrante de chaque etape du processus infirmier. Les resultats observes chez le patient doivent faire l'objet d'une evalua- tion a la fin de chacune des actions prevues et les conclusions de cette evaluation doivent etre utilisees pour ameliorer toutes les etapes du processus. 3 . Actuellement, on considere que c'est lorsque les objectifs peuvent etre enonces sous forme de resultats observables ou mesurables chez le patient que l'evaluation est la plus efficace. En ma- tiere de soins infirmiers, cependant, certains objectifs et resultats ne sont pas faciles a quanti- fier et il faut done elaborer des methodes qui permettent une evaluation qualitative. 4. Les systemes d'information des services de sante doivent d'urgence etre completes de fa~on a comprendre un sous-systeme d'information infirmiere regroupant des donnees epidemiologiques. Ces donnees ne peuvent etre recueillies que si l'on utilise un cadre de reference infirmier, qui seul pourra fournir une documentation exacte sur le processus infirmier. - 23v - 5. Il est urgent de disposer d'une nomenclature qui decrive correctement les elements des soins infirmiers et qui ait la meme signification partout dans le monde. Toutes les phases du processus infirmier, y compris l'evaluation, en dependent. 6 . Apres avoir ete dument testes, le concept de processus infirmier et les techniques mises en oeuvre a chaque etape de ce processus doivent etre introduits dans la pratique et dans l'enseigne- ment dispense au futur personnel infirmier de tous niveaux et de toutes categories. 7. On s'efforcera d'etablir des systemes efficaces pour motiver et soutenir le personnel infirmier pendant la periode de transition. 8. Il faut €laborer des maintenant des methodes efficaces pour informer les autres professionnels de la sante, en particulier les medecins, des changements qui interviennent en matiere de soins infirmiers. Des methodes analogues doivent etre mises au point pour informer le grand public. 9. Des methodes efficaces doivent etre elaborees pour assurer un €change continu d'information, entre le Bureau regional et les personnes competentes s'occupant du processus infirmier a l'eche- lon national, en ce qui concerne la progression tant du programme a moyen terme relatif aux soins infirmiers et obstetricaux en Europe que des activites menees aux niveaux national et bilateral. - 2,39 - SOINS DE LONGUE DUREE Groupe de travail sur l'organisation et le fonctionnement des services de soins de longue duree Uppsala, 12-15 avril 1977 1. Introduction - 241 - RAPPORT SOMMAIRE ICP/HSD 013(S) 8 juin 1977 Le groupe de travail s'est reuni, avec la collaboration du Gouvernement suedois, parallelement au symposium national sur la recherche en matiere d'evaluation et la mesure des avantages des ser- vices de sante (13-15 avril) qui etait organise dans le cadre des ceremonies du 500e anniversaire de la fondation de l'Universite d'Uppsala. Le groupe de travail comptait parmi ses membres 15 conseil- lers temporaires, un fonctionnaire du Siege de l'OMS et 7 fonctionnaires du Bureau regional de l'Europe. 2. Sujets discutes Le groupe a discute de l'ampleur et de la nature du probleme des services de soins de longue duree et examine les divers types d'etablissements et services existant dans ce domaine: maisons de sante privees, services de jour, services de consultations externes, services mobiles d'aide a domi- cile rattaches a un hopital et destines aux patients handicapes, et logement dans divers etablisse- ments. En outre, il a examine le rapport entre les soins hospitaliers et les soins a domicile, ainsi que les services preventifs et la coordination des services medicaux et sociaux. 3. Services de soins de longue duree: conception et definition Dans l'esprit des participants, les services de soins de longue duree comprennent deux aspects : d'une part, des services temporaires d'un genre special, ayant pour tache principale d'evaluer l'etat physique, mental et social des patients ages ou invalides et, si possible, de les readapter en les aidant a s'accommoder de leurs infirmites et de leurs limitations fonctionnelles et en freinant l'ag- gravation de leur etat; et, d'autre part, des services permanents ou de longue duree, hospitaliers ou ambulatoires, ainsi que diverses formes d'assistance a domicile pour les personnes a qui une aide est desormais indispensable dans la vie courante. Les services de soins de longue duree comportent des aspects qui touchent a la sante, a l'assis- tance sociale et a la vie en societe : ce sent done par nature des activites complexes necessitant des apports a la fois internes et externes. 4. Conclusions generales 1) De nombreuses etudes ont montre que, bien souvent, les besoins des personnes agees ne sent pas satisfaits. 11 est paradoxal qu'en 1977 nous en sachions encore beaucoup plus sur les soins medicaux relativement reduits dent ont besoin les groupes d'age les plus jeunes que sur les soins et les methodes de soutien necessaires dans les groupes plus ages ou, quantitativement et parfois aussi qualitativement, les besoins sent beaucoup plus grands. 2) 11 existe une categorie de patients gravement malades, en particulier parmi les personnes agees ou atteintes d'une affection chronique, qui, malgre un handicap serieux, peuvent etre soignes a domicile a condition qu'ils puissent beneficier periodiquement de l'aide des services de soins de longue de duree, soit sous forme de consultations soit sous forme de visites a domicile. 3) Il faut prendre conscience du fait que les soins de longue duree sent une activite multi- disciplinaire dans laquelle l'action preventive est une composante importante. 11 est done essentiel de deflnir des politiques preventives dans le cadre de ce systeme de soins. - 243 - BEIIIEHCTBO BTopaR KOH~epeH~HR no 3IIHAHaA3opy 3a 6emeHCTBOK H 6opb6e C HHM - 245 - KPATICIDI QTqEI' ICP/ VPH 001(8) 16 Aexa6pR 1977 roAa B pa6oTe Kott~epeH~HH, KOTopaR 6hlAa npoBeAeHa EaponeHCKHK perHOHaAbHhlM 6ropo B03 B COTPYAHH4eCT- ae c npaBHTeAbCTBOM ~eAepaTHBHOH Pecny6JraKH rep»aHHH, yqacTBOBaAH 76 npeACTaBHTeAeH H3 26 CTpaH EaponeHCKOro perHoHa (BKJll04aR 12 apeMeHHJ,JX COBeTHHKOB H3 9 pa3Hh!X CTpaH H 4 COTPYAHHKOB B03), a Taxxe OAHH npeACTaBHTeAb MexAyHapOAHOro 6ropo rro 6opb6e C 3llH300THRMH. B 4HCAe npeACTaBHTeAeH K-AOH CTpaHhl HaXOAHACR OAHH CTapmHH BeTepHHapHhlH COTPYAHHK, OTBeTCTBeHHhJH Ha HaQHOHaAbHOK ypOBHe 3a 3llHAHaA30p 3a 6emeHCTBOK cpeAH XHBOTHhlX H 6opb6y C HHK, H CTapmHH COTPYAHHK o6~eCTBeHHOro 3Apa- aooxpaHeHHR, OTBeTCTBeHHhlH 3a Ae4eHHe qeAOBexa AO H llOCAe 3ap-eHHR. KpoMe 3TOro B coae~aHHH rrpH- HRAH yqacTHe 3KCrrepThl no 6emeHCTBY, crreQHaAH3Hpyro~HeCR B o6AaCTH BHPYCOAOrHH, rrpOH3BOACTBa BaK~HHhl Hee npHMeHeHHR B aeTepHHapHhlX QeARX H Ha JllOARX, B o6AaCTH 3IIHAHaA30pa 3a 3TOH 6oAe3Hbro, 6HOAOrHH H 3KOAOrHH XHBOTHhtx-rrepeHOC4HKOB. 6emeHCTBa AHKHX XHBOTHhlX B Eapone H co6aqbero 6emeHCTBa B CpeAH3eKHOMOPCKOM 6acceHHe; pacmHpHTb CHCTeKhl 3nHAHaA30pa 3a 6emeHCTBOK cpeAH XHBOTHhlX H JllOAeH AAR OXBaTa acero EaporreHCKoro perHOHaj rrpoaeCTH o63op Hep 6opb6hl C 6emeHCTBOM cpeAH AHKHX H AO»amHHX XHBOTHhlX, a Taxxe Hep rrpo~HAaKTHKH 6emeHCTBa cpeAH JllOAeH AO H llOCAe 3ap-eHHR, C yqeTOM HOBhlX, 6oAee BhlCOK03~eKTHBHhlX H 6e3onacHhlX BaK~HH; HRX. IlepeA coae~aHHeM 6hJJra nocTaBAeHhl CAeAy~He aorrpOChl: 1) rrpo6Ae»a 6emeHCTBa a EaporreHCKOM perHotte; 2) 3ITHAeKHOAOrHR H 3KOAOrHR 6emeHCTBa; 3) 3llHAHaA30p 3a 6emeHCTBO»; 4) 6opb6a c 6emeHCTBOM AHKHX XHBOTHhlXj 5) 6opb6a c 6emeHCTBOM AO»amHHX XHBOTHh!Xj 7) 3KOHOMH4eCKHe acrreKThl 6emeHCTBa, ero rrp~HAaKTHKH H 6opb6hl C HRH. 0CHOBHhle BhlBOAhl H peKOMeHAaQHH MOryT 6hlTb cyHHHPOBaHhl CAeAyro~HH o6pa30M. 1. Ilpo6Ae»a 6emeHCTBa a EaporreHCKOM p erHOHe BemeHCTBO 3aperHCTPHPOBaHO B 22 H3 32 CTpaH EaporreHCKoro perHOHa. B Te4eHHe 5 AeT c 1972 rro 1976 rr. HMeAH MeCTO 82 000 Aa6opaTopHO llOATBepxAeHHhlX CAyqaea 3TOro 3a60AeBaHHR, B pe3yAbTaTe qero - 246 - 6oJiee 1 000 000 qeJIOBeK npom.JIO JieqeHHe IlOCJie 3apruKeHHH. HeCMOTpH Ha 3TH rrpe,.llOCTOpOXhOCTH, B 3TOT rrepHO,.ll 6oJiee 600 qeJIOBeK yMepJIO IlOCJie 3a60JieBaHHH 6emeHCTBOM. Heo6XO,.llHMO TaKxe y'IHThtBaTb TOT ~aKT, qTO BO MHOrHX paHOHaX perHCTpa~HH CJiyqaeB 3TOro 3a6oJieBaHHH HBJIHeTCH HenOJIHOH. PaHOH CeBepHOH EBpOnhl (McJiaH)IHH, HopBerHH, ~KHJIHH,.llHH H illBe~HH ), BpHTaHCKHe OCTpor,a, MaJibTa H IlopTyraJIHff OCTaIOTCH CB060,.llHhllCH OT 6emeHCTBa XHBOTHhlX. B rropruKeHHhlX CTpaHax MOryT 6bITb BhI,.lleJieHhl qeTbipe 3IlH,.lleMKOJIOrHqecKHe MO,.lleJIH. 1) ~eCHOe 6emeHCTBO BO Bcex CTpaHaX UeHTpaJibHOH EBpOnhl. 3TOT BH,ll; 6emeHCTBa BepHyJICH B .l(aHHJO K rrepBbIH pa3 rrpOHBHJICH B MTaJIHH B 1977 r . B 3THX CTpaHaX JIHChl HBJIJIJOTCH OCHOBHblM pe3epByapOM H rrepeHOCqHKOM HH~eK~HH. 2) Co6aqbe 6emeHCTBO B Ero-BOCTOqHOH EBporre H Cpe,.llH3eMHOMOPCKOM 6acceHHe . 3) Co6aqbe 6emeHCTBO BMeCTe C oqaraMH 6emeHCTBa ,.llHKHX XHBOTHhIX B PH.lie CTpaH Boc1•oqHOH H Ero-BOCTOqHOH EBpOilhl. 4) ApKTHqecKoe 6emeHCTBO B rpeHJiaH)IHH H ApKTHqeCKOH 3OHe CCCP, r,.lle nec~hl npe,.llCTaBJIJIJOT co6oH pe3epByap HH~eK~RH . HeCMOTpH Ha 3Haq~TeJibHOe pacmHpeHHe 3HaHHH no 3IlH,.lleMHOJIOrHH, CBH3aHHOH C 3KOJIO rHeH XHBOTHhlX- nepeHOCqHKOB, ' 6emeHCTBO Ilpo,.llOAXaeT pacrrpocTpaHHTbCH BO MHOrHX qacTHX EBponeHCKOro perHOHa. 3TO rrpoHCXO,.llHT rJiaBHh!M o6pa30M R3 - 3a HerroAHoro HCilOJib3OBaHHff npH3HaHHhlX 3*eKTHBHh!MH MeTO,.llOB 6opb6hI . 1 . 1 tJTo KacaeTCH JieCHOro 6emeHCTBa, TO YCHAHH, HanpaBJiemlhle Ha KOHTPOJib rronyJIH~HH JIJ,!CH~, ,D;OJIXHhl 6b!Tb 6oJiee npHcnoco6JieHhl K H3MeH11lOII\eHCH o6cTaHOBKe, HOCRTb HenpephIBHhIH xapa1cTep K conpOBOX,.llaTbCH npOCBell\eHReM mHpOKHX CJIOeB HaceJieHHH OTHOCHTeJibHO Heo6XO,.llHMOCTH 3TOro KOHTPOJIH H Toro , qTO onaceHHH no llOBO,.lly HapymeHHH 3KOJIOrHH HBJIJIIOTCH npeyBeJIHqeHHblMH, 8 UeHTpaJibHOH EBpone, r,.lle JIHCa HBJIHeTCH OCHOBHhlM nepeHocqHKOM, npHqHHa Hey,I1aq110H 6opb6bI C 6oJie3HblO KpOeTCH rJiaBHbIM o6pa30M B HexeJiaHHH 06- 11\eCTBeHHOCTH OKa3h!BaTb aKTHBHyIO noA,D;epxKy MepaM, HanpaBJieHHblM Ha COKpall\eHHe nonyJIH~HH AHC~, a TaK- xe B H3MeHeHHK noBe,.lleHHH caMHx JIHCHll, qTO IlO3BOJIHeT HM H36eraTb llO,.ll06HbIX Mep. 1.2 B CTpaHax, nopruKeHHblX co6aqbKM 6emeHCTBOM, 6oJibmoe \IHCJIO 6e3,.llOMHhlX co6aK H He,D;OCTaToqHaH RH~paCTPYKTypa HBJIJUOTCH ~aKTopaMH, orpaHHqHBlUOIIIHKH 3TY 6opb6y. Ilo3TOMY )IJIH yCHJieHHH )laHHOH 6opb- 6hl H, O,.llHOBpeMeHHO, BO H36exaHHe HeHyXHOro JieqeHHH qeJIOBeKa llOCJie 3apruKeHHH Heo6XO,.llHMO cnoco6cTBO- BaTb COOTBeTCTByIOII\eMy yJiytUIIeHmo pa60Thl BeTepHHapHblX CJiyx6, pacmHpeHmo ,.llHarHOCTHqecKHX cpe,n;CTB H npOH3BO,D;CTBa BaK~HHbl. 1. 3 Heo6XO,.llHMO llOBbIDiaTb KaqecTBO H~HOHaJibHOro 3IlH,D;Ha,n;3opa H llOJiyqaeMOH HH~OPM~HH, o6MeH KOTOpOH npoHCXO,.llHT qep e3 COTPYAHHqaIOII\HH ~eHTP 803 no HCCJie,.llOBaHHIO 6emeHCTBa H 3UHAHa,.ll3Opy 3a HHM (Tro6HHreH, ~e,.llepaTHBHaH Pecny6JIHKa repMaHHH) H HCilOJib3OBaTb HX ,.llJIH npocBell\eHHH mHpOKOH 0611\eCTBeHHOCTH. 2 . 3nHAeMHOJIOrHH H 3KOJIOrHH 6emeHCTBa POJib JIHChl, KaK rJiaBHOro nepeHocqHKa 6emeHCTBa B UeHTpUbHOH EBpone, llO,D;TBepx,.llaeTCH 60JiblllllM KOAHqecTBOM HayqHblX ,.llaHHhIX . .l(pyrHe BH,.llbl XHBOTHhlX HMeIOT AHmb BTOpOCTeneHHOe 3HaqeHHe, H AO HaCTOH- 11\ero BpeMeHH He npOH3OfilJIO HH O,.llHOrO He3aBHCHMoro UHKJia nepeHoca HH~eK~HH, rphl3YHbl (Kpb!Chl, MhIDIH, 6eJIKH H ,n;pyrHe) He HrpaIOT HHKaKOH pOJIH B 3llH,D;eMHOJIOrHH 6emeHCTBa . .l(oKa3aHo, qTO JIHChl xopomo npH- cnoca6JIHBaIOTCH K pa3JIHqHhIM 3KOJiornqecKHM CHTya~HHM. BLICOKHH KO3~H~HeHT HX BOCilpOH3DO,.llCTBa IlO3BO- JIHeT AHCaM ,.llOCTHraTb BhlCOKOH llJIOTHOCTH nonyJI~HH B TeqeHHe HeCKOJibKHX JieT llOCJie ee COKp~eHHH B pe3yJibTaTe 3llH,.lleMHH 6emeHCTBa HJIH npHMeHeHHH HHTeHCHBHhIX yep 6opb6bl' B TOM qHCJie caMblX HHTeHCHBHblX. 2 .1 HeCMOTpH Ha 3TO, He06XO,.llHMO IlOCTOHHHO npOBO,.llHTb 3IlH,D;Ha,.ll3Op 3a 6emeHCTBOM XHBOTHhlX , HX BOC- npHHMqHBOCTbl0 K 6oJie3HH ' 3KOJIOrHeH H 6HOJIOrHeH ,n;pyrHX noTeH~HaJibHhIX BH,D;OB nepeHocqHKOB' BKJIIOqaH BH,ll;hl XHBOTHblX, He yqacTBYIOII\HX B HaCTOSUIJ;ee BpeMH B pacnpocTpaHeHHH 6emeHCTBa , ,.llJIH onpe,.lleJieHHH JII06oro BO3MOXHOro H3MeHeHHH B HhrnemHeH 3IlH,D;eMROJIOrHqecKOH CHTya~HH. 2.2 Heo6XO,.llHMO cnoco6cTBOBaTb npoBe,.lleHHJO nm:pOKHX HCCJie)IOBaHHH B paHoHax, r)le llOCJie YKYCOB KphIC 3aqacTyIO npOBO,.llHTCH JieqeHHe qeJIOBeKa OT 6emeHCTBa, HeCMOTpH Ha TOT ~aKT, qTO co BpeMeHH BBe)leHHH COBpeMeHHhlX ,.llHarHOCTHqeCKHX MeTO,.llOB 6emeHCTBO cpe,.llH KPhlC He Ha6JIIO)laJIOCb, - 247 - 3 . 3rut,n;Ha,D;3Op HMeeT Henocpe,n;cTBeHHOe 3HaqeHHe ,D;JIR .11eqeHHR 3apaxeHHbIX JIIO,n;eH H 6opb6bI C 6emeHCTBOM B ecTeCTBeHHbIX pe3epByapax 3Toro 3a60.11eBaHHR . YBeJIHqeHHe ~c.11a noe3,n;OK JilO,n;eH H Mex,n;yHapo,n;1-1oro nepe,n;BHJtCeHHR JICHBOTHblX Tpe6yeT IIOMepxaHHR Mex,n;yHapo,n;Horo COTPYAHHqecTBa . 3.1 ,ll,Jin npoBe,n;eHHR a<t><l>eKTHBHoro 3IIH,D;Ha,D;3Opa 3a 6emeHCTBOM BaJtCHO o6ecneqHTb TeCHOe CuTPYAHHqeCTBO Mex,n;y Ke,n;H~HHCKHMH H BeTepHHapHb!MH c.11yx6aMH Ha BCex ypOBHRX: Mex,n;yHapo,n;HoM, Ha~HOHaJILHOM, perHo- HaJlbllOK H MeCTHOM . CnpaBoqHHK no npo<j)H.11aKTHqeCKHM c.11yx6aM H CAYJtC6aM 6opb6bl C 6emeHC1' BOM B CTpaHax EaponeHCKOro perHoHa , KOTOpbIH ,D;OAJtCeH 6hITb no,n;roTOBJieH EaponeHCICHM perHOHaJlbHblM 6ropo B03, 6y,n;eT cno- co6cTBOBaTb BbIIIOJIHeHHIO 3TOH 3a,n;aqH H ,D;OAJtCeH CBOeBpeMeHHO o6HOBJIRTbCR. 3. 2 ,lleJITeJlbHOCTb no 3nH,D;Ha,D;3Opy 3a 6emeHCTBOM H nayqHble HCCJie,n;oBaHHR B 3TOH 06.11aCTH ,4OAJICHbl 6b!Tb npO,D;OJIJ(eHbl H pacmHpeHbl ,D;JIR OXBaTa Bcex CTpaH PerHOHa . Heo6xo,n;HMO OT,D;aTb ,D;O.IIJICHOe pa60Te' BblIIOJIHRe- MOH B03 C no:uom;bIO ee CoTpy,n;HHqarom:ero ~eHTpa B Tro6m1re . 3. 3 Cro,n;a Heo6xo,n;HMO BKJII0qHTb ,n;aHHbie O 3apaJtCeHHH H .11eqeHHH qe.11OBeKa H O c.11yqanx 6emeH CT Ba cpe,n;H .1110,n;eH ' a Ha~HOHaJlbHble c.11yJtC6hl a,n;paBooxpaHeHHR ,D;OJIJICHbl CTaTb nocTaBm;HKaMH H no.11yqaTeJ1JIMH ,n;aHHOH HH<j)op- Ma~HH . 3.4 Heo6xo,n;HMO H ,n;a.11ee pa3BHBaTb npJIMyIO CBR3b MeJtC,n;y 3THM CoTpy,n;HHqarom;HM ~eHTPOM B03 H paa.11HqHblMH opraHaMH ynpaB.11eHHR Ha~HOHa.llbHOro o6m:ecTBeHHOro a,n;paBooxpaHeHHR H BeTepHHapHH. 4. Bopb6a c 6emeHCTBOM cpe,!lH ,!lHKHX Jl(HBOTHbIX MHoxecTBO pa3JIHqHbJX npHMepoB ycnemHbIX HJIH Hey,n;aqHblX onepa~ii: no 6opb6e C JIHCaMH B eBponeHCKHX CTpaHax yKa3b!BaIOT Ha TO , qTO 3TH npo~e,n;ypbl :uoryT 6b!Tb a<M>eKTHBHblMH TOJlbKO B c.11yqae HX Ha.n;.11eJ1Cam;ett opraHH3a~HH , CHCTeMaTHqecKoro npoae,n;eHHR, cor.11acoBaHHOCTH H npHcnoco6.11eHHOCTH K qaCTHhlM 3KOJIOrHqe- CKHM H Tonorpa<j)HqecKHM YCJIOBHJIM paa.11HqHbIX paHOHOB . 0HH TaKJtCe ,D;O.IIJICHbl npOBO,D;HTbCR c yqeTOM Toro <j)aKTa' qTO JIHChl .11erKO npHcnoca6.11HBaIOTCR H yqaTCR Il36eraTb' B qaCTHOCTH' o6pa6oTaHHhIX ra3OM HOP' npo~e,n;ypa,KOTopaJI npoBO,ll;HJlaCb B TeqeHHe MHOrHX JieT. 4 . 1 HecMOTPJI Ha nORBJleHHe 60.11ee a<M>eKTHBHbIX BaK~HH .ll;JIJI 3am;HThl qe.11OBeKa, OCHOBI-10:H nµo<j)HJlaKTHqecKOH Mepoii: ,D;O.IIJICHO OCTaBaThCR npoBe,n;eHHe Mep 6opb6hl KaK cpe,n;H ,D;OMamHHX, TaK H cpe,n;H ,D;HKHX ;KHBOTHhIX. 4 . 2 Ha~HOHaJibHhle H MeCTHbie nporpaMMbl 6opb6LI c 6emeHCTBOM ,D;HKHX Jl(HBOTHbIX Tpe6yroT npoBe,n;eHHJI MHOro- AHC~HnJIHHapHoro COTpy,n;HHqeCTBa , oco6eHHO cpe,n;H BeTepHHapoB, 3KOJIOroB, cne~HaJIHCTOB no,~KHM JICHBOTHbIM, OXOTHHKOB H T.,n;. B 6y,n;ym;eM oco6oe BHHMaHHe c.11e,n;yeT o6paTHTb Ha COOTBeTCTByrom;ee HH<j)OpMHPOBaHHe Hace.11eHHR. 4. 3 JIIHAHa.n;aop aa 6emeHCTBOM H no,n;cqeTbl nJIOTHOCTH nonyJl~HH .IIHCH~ ,D;O.IIJtCHhl HCIIOJlb3OBaTbCJI ,D;.IIJI o~eH- KH onepa~Hii: no 6opb6e c 3THM aa60.11eBaHHeM. 4.4 06pa60TKa JIHCbHX HOP ra3OM JIBJIJieTCJI a<M>eKTHBHOH MepoH 60pb6bl B c.11yqae ,D;OCTynHOCTH 60.11bmoro qHCJia o6HTaeMLIX HOP . ,ll,Jin nOBLimeHHJI a<t><l>eKTHBHOCTH 3THX onepa~HH: a) OHH He ,D;OAJICHhl IIpOBO,D;HTbCJI B CB060,D;Hb!X OT 6emeHCTBa paHOHax, KOTOpbIM Henocpe,n;CTBeHHO He yrpoxaeT 3TO aa60.11eBaHHe, H B .lll060M c.11y- qae OHR ,D;OJIJKHbl 6LITb npeKpam;eHbl qepe3 1-2 ro,n;a IIOCJle Toro, KaK 60.11bman TeppHTOpHJI 6hl.11a OCB060JK.ll,eHa OT 6emeHCTBa ; HO phi ,D;OJIJKHbl 6LITb OTKPLIThl BHOBb; 6) MoryT 6LITb npe,n;npHHJIThl nomITKH COKpam;eHHR nony- JIJI~HH JIHCH~ B aam;HTHhIX noncax mHpHHOH B 30-60 KM rrepe.n; HacTynarom;HM aa60.11eBaHHeM H Ha no.n;xo,n;nm;eii: TeppHTOpIDI; a) o6pa60TKa ra3OM 60.11bmoro qHc.11a JIHCbHX HOP B nopaxeHHblX 6emeHCTBOM paii:oHax BO ape:u:JI nepBoro HacTyn.11eHHJI 60.11eaHH H qepea 1-2 ro,n;a noc.11e HcqeaHOBeHHJI 6emeHCTBa ycnemHo coKpam;aeT o6m:ee qHCJIO c.11yqaea 6emeHCTBa H MOJKeT IIpO,D;JIHTb HHTepBaJlhl MeJK,n;y HaHBbICmHMH TOqKaMH 3IIH300THi:i. 4. 5 ,llpyrHe MeTO,D;hl KOHTPO.IIR nony.11.H~HH .IIHCm.i;, TaKHe KaK HHTeHCHBHaJI OXOTa , OTJIOB H/ HJIH OTpaa.11eHHe, JIBJIJIIOTCJI BCIIOMOraTe.llbHblMH cpe,n;CTBaMH HJIH e,n;HHCTBeHHblMH npaKT:e:qeCKH BO3MOJICHbIMH aJibTepHaTHBaMH, eCJIH o6pa60TKa HOP ra3OM OKa3LIBaeTCJI Hea<M>eKTHBHOH. 4.6 He c.11e.n;yeT IlhlTaTbCJI IlO.IIHOCTbIO YHHqTOJKHTb JIHC~. Qe.11b pa60Thl CKOpee .ll,OJIJtCHa 3aKJIIOqaTbCJI B BOCCO3,n;aHHH ecTeCTBeHHOro paBHOBeCHR . 4 . 7 Mepbl no COKpam;eHHIO nony.11JI~HH JIHCHI.1 ,D;OJIJtCHbl no Mepe BO3MOJICHOCTH He KacaTbCJI 6apcyKOB. - 248 - 4.8 CJie,.!J;yeT OKa3h!BaTb nOMepll(Ky H cnoco6cTBOBaTb Hay<1HblM HCCJie,.!l;OBaHHJIM pOTOBOH H 6ph>IDHOH H)O(YHH3a- D;HH JIHCKD;, KOTOpaH ,.!J;aeT HeKOTOpyro Ha,.!J;ell(,.!J;Y Ha pemeHHe npo6JieMbl, O,.!l;HaKo BCe eJlle CTaJIKHB&eTCH co 3Ha- 'IHTeJlbHblMH TPYAHOCTJIMH npH ee npaKTH'leCKOM OCYJlleCTBJieHHH. CJie,.!J;yeT TaK)l(e y,.!J;eJIHTb BHIDfaHHe Hay<1HblM HCCJie,.!J;OBaHHHM ,.!l;pyrHX cnoco6oB 6HOJIOrH<1ecxoro KOHTPOJIH . 5. Bopb6a c 6emeHCTBOM ,.!J;OMamHHX ll(HBOTHblX Co6aKH, B qaCTHOCTH 6e3,.!J;OMHble, Bee ellle HBJIHIOTCH OCHOBHblM peaepByapOM 6emeHCTBa B PH,.!J;e CTpaH IOro- BocTO'IHOH EBpOnbl H Cpe,.!J;H3eMHOMOPCKOro 6acceHHa . Yxycbl 6emeHblX co6aK HBHJIHCb IlpH'IHHOH 60Jibmoro 'IHCJia 3apaxeHHH JIIO,.!J;eH BO BCeM MHpe. BTOPH<IHble CJiyqaH (B UeHTpaJibHOH EBpone BTOpH<IHble no OTIIOmeHHIO x CJiyqaJIM 6emeHCTBa JIHCKD;) Ha6JIIO,.!J;a!OTCH y ,.!l;OMamHHX KOmeK, KpynHoro poraToro CKOTa H OBen; Ha nacT6H- lllax H MeHee qaCTO cpe,.!J;H APYrHX ,.!J;OMamHHX ll(HBOTHblX . 5.1 KoHTpOJib 3a co6axaMH H KOmKaMH npH nOMOJIIH perHCTpan;HH, orpaHH'leHHH nepe,.!J;BJ,lll(eHHH, BaKD;HH~HH H YHH'ITOll(eHHH 6e3,.!l;OMHblX co6ax H KOmeK HBJIHeTCH OCHOBOH 6opb6bl C 6emeHCTBOM cpe,.!J;H 3THX BH,.!l;OB H npHBe,.!J;eT x YHH'ITOll(eHHIO 6emeHCTBa B CTpaHax, r,.!J;e OTCYTCTByIOT peaepByapbl 6emeHCTBa ,.!J;HKHX ll(HBOTHblX . B CJiyqae BCnbimKH ropO,.!J;CKOro 6emeHCTBa, BaKD;HHaD;HH co6aK H, no B03M0ll(HOCTH , KOmeK ,.!l;OJl)l(Ha CTaTb o6H3aTeJihHOH . BaKD;HHHpOBaHHble ll(HBOTHbie ,.!J;OJl)l(Hbl BCer,.!J;a JierKO pacn03HaBaTbCH (HanpHMep, C nOMOJllblO 6HpKH, omeHHHKa, TaTyHpOBKH H/ HJIH cepTH~HKaTa). KpoMe 3TOro, o6JIOll(eHHe co6aK HaJIOrOM B ,.!J;aHHOH CHTyaD;HH MOll(eT nOMO'lb COKp~eHHIO HX nonyJI~HH. 5. 2 C Bo60,.!J;Hble OT 6emeHCTBa CTpaHbl ,.!J;OJl)l(Hbl npO,.!J;OJill(aTb OCYJ11eCTBJie1:rne CTpororo KOHTpOJl'H 3a BB030M ll(HBOTHblX H co6JIIO,.!J;aTb Tpe6oBaHHH xapaHTHHa, oco6eHHO no OTHOmeHHIO K co6aKaM H KOIDKaM. 5. 3 ,UoMamHHe TpaBOH,.!J;Hble ,.!J;OJl)l(Hbl 6&1Tb 3a~eHhl nyTeM COKp~eHHH 'IHCJia ,.!J;HKHX ll(HBOTHbIX-llepeHOC'IMKOB HJIH 6e3,.!l;OMHblX co6aK H , r,.!J;e 3TO B03M0ll(H0 H 3KOHOMH'IHO, C nOMOJllblO npo~HJiaKTH'leCKOH BaKD;HHaD;HH . 5 . 4 ,ll;JIH pacmHpeHHH BaKD;HHaD;HH npOTHB 6emeHCTBa, r,.!J;e 3TO B03M0ll(H0 H ,.!l;OnyCTHMO, npoH3BO,.!l;HTeJIJIM BaKD;HH ,.!l;OJl)l(HO 6&1Tb OKa3aHO CO,.!J;eHCTBHe no BKJIIO'leHHIO aHTHreHa 6emeHCTBa B KOM6HHHpOBaHHhle npenapaTbl . 5.5 HeMaJioBaxHblM ,.!J;JIH ycnemHOH 6opb6bl C 3THM aa6oJieBaHHeM HBJIHeTCH 06J11ee npocBeJ11eHHe HaCeJieHHH H npe,.!J;OCTaBJieHHe 6oJibmoro KOJIH'leCTBa TeXHH'leCKOH HH~pMaD;HH Me,.!J;KD;HHCKHM, BeTepHHapHblM H ,.!J;pyrHM npo~ec- CHOHaJibHhlM pa60THHKaM 3,.!J;paBooxpaHeHHH OTHOCHTeJibHO BCilblfileK 6emeHCTBa H HaMe<1aeMblX MeponpHHTHH , ,ll;JIH 3TOro ,.!J;OJl)l(HO 6b1Tb HcnoJih30BaHO Kall(,.!l;Oe cpe,.!J;CTBO MaCCOBOH HH~OpMaD;HH . 5,6 Y<1aCTHHKaM C006JlleHO O C03,.!J;aHHH B A~HHax Cpe,.!J;H3eMHOMOpCKOro n;eHTpa no 300H03aM. 3TOT n;eHTp ,.!J;OJill(eH B ycTaHOBJieHHOM nopH,.!J;Ke 06ecne<1HTb aKTHBHOe COTPYAHH'leCTBO B 6opb6e IlpOTHB 6emeHCTBa BO Bcex CTpaHax Cpe,.!J;H3eMHOMOpbH COBMeCTHO C ,.!J;pyrHMH COTPYAHH'laIOJIIIDIH n;eHTpaMH no 6opb6e C 6emeHCTBOM B EBpo- neHCKOM perHOHe. 6 . 3a nocJie,.!J;HHe rO,.!J;bl 60JibIDOH ycnex 6&JJI ,.!J;OCTHrHyT B C03,.!l;aHHH BaKD;HH I{ m.lldYHOrJio6yJIHHOB . Ha OCHO- Be TKaHeBOH KYJlbTYPhl 6&JJIH C03,.!J;aHbl BhlCOK03~eKTHBHbJe BaKD;HHbl, 0,.!l;HOBpeMeHHO HBJIHIOJIIHeCJI 6oJiee 6eaonac- HhlMH . KOTOpble C nOMOJllblO KOHD;eHTpaD;Hll MoryT CTaTb BblCOKOHMMyHoreHHblMH H He Bbl3b!Ba!OJIIID,[H , B c.11y<1ae npaBHJib- HOH nO,.!J;rOTOBKH' npaKTH'leCKH HHKaKHX no60'IHblX 3~eKTOB . Bb!COKaH CTOHMOCTb 3THX BaKD;HH HBJIHeTCH O,.!I; - HHM H3 OCHOBHhlX ~aKTOPOB, orpaHH'IHBaIOJIIHX HX mHpOKOe npHMeHeHHe. ~eJIOBe'leCKHH HMMyHOrJio6yJIHH 6emeHCTBa, noJiy<1eHHbIH OT BaKD;HHHpoBaHHblX JIIO,.!J;eH, 3aMeHHJI aHTHpa6H- qecKyIO ChlBOpOTKY JIOIDa,.!J;HHOro IlpOHCXOll(,.!J;eHHH TaM , r,.!J;e 3TO B03M0ll(HO , B npon;ecce .11e<1eHHH nocJie aapall(eHHH. 0,.!J;HaKO ' K COll(aJleHHIO, ero nOCTaBKH Bee ellle orpaHH'leHbl' HeCMOTPH Ha 60Jibmoe KOJIH'leCTBO HMMYHH3HpoBaH- HblX JIIO,.!J;ei!: . 6 . 1 Kax,.!l;aH CTpaHa ,.!l;OJl)l(Ha ycTaHOBHTb COTPYAHH'leCTBO Mell(,.!J;Y Bpa<1aMH, BeTepHHapaMH H ,.!J;HarHOCTH'leCKHMH Jia6opaTOPKJIMH ,.!J;JIH npoBe,.!J;eHHH He3aMe,.!J;JIHTeJibHOH H TO'IHOH on;eHKH 'IHCJia aapaxeHHH. 6.2 ~eqeHHe nocJie aapaxeHHH ,.!1;0Jlll(H0 IlpOBO,.!J;HTbCH onhlTHblMH Bpa<1aMH H/ HJIH B n;eHTpax no Jie<1eHHIO 6emeH- CTBa . Pa6oTaIOJIIHM B OT,.!l;aJieHHblX pai!:oHax BpaqaM MOll(eT 6bITb OKa3aHa KOHCYJibTaTHBHaH noMOJllb H3 ,.!l;aHHblX n;eHT P OB no Jie<1eHHIO 6emeHCTBa. IlO,.!l;06Hoe Jie<1eHHe , KOTOpoe ,.!J;OJI)l(HQ o6~e,.!J;HHHTb B ce6e HCnOJib30BaHHe HMMyHOrJio6yJIHHa, COOTBeTCTBYIOJllero Kypca BaKD;HHaD;HH H BBe,.!J;eHHe nO,.!J;KpenJIHIOJIIHX ,.!1;03 (B COOTBeTCTBHH - 249 - c peKOKeH,n;aQH.llMH CepHH TeXHHtleCKHX ,ll;OKJia,n;oB B03 NQ 523 , WHO Expe rt Commit t e e on Rabie3 , Six th R e port, Annex I: Guide for Postexposure Treatment) ,ll;OJllKHO npOBO,ll;HTbCH KaK MOlKHO paHbme IlOCJie 3apaJKeHHH H ,ll;OBO,ll;HTbCH ,11;0 KOHl~a' eCJIH HaHecmee YKYC lKHBOTHOe HBJIHeTCff 6emeHbIM HJIH IlO,11;O3peBaeMbIM' HO OTCYTCTBy10- I11HM ,ll;JIH 06cJie,11;0Ba1-rnn. 6. 3 PeKOMeH,n;yeTCff npOBO,ll;HTb HMMYHH3aQHIO nepcoHaJia BbICOKOro pHCKa ,11;0 3apaxeHHff, a B heICOTOpblX CJiy- qanx TaKJKe HMMYHH3aQHIO JIHQ' OTnpaBJifilOIIIHXCff Ha pa6oTy Ha ,ll;JIHTeJibHblli nepHO,11; BpeMeHH B p&HOHbl' r ..n;e 6e- meHCTBO HBJIHeTCH 3H,ll;eMHtlHbIM , a BeTepHHapHbie H / HJIH Me,ll;HQHHCKHe CJiyJK6bI He IlOJIYtlHJIH ,ll;OJIJKl·IOrO pa3BHTHH . HMMyHH3aQHH ,11;0 3apaJKeHHff ,ll;OJIJKHa conpOBOJK,ll;aTbCff onpe,n;eJieHHeM aHTHTeJI H BBe,n;eHHeM IlO,ll;Kp~IlJIHIDIIIHX ,11;03 B ycTaHOBJieHHOM nopn,n;Ke . 6 . 4 BbIJia OTMet1eHa He06X0,1J;HMOCTb nepeCMOTpa MHHHMaJibHbIX Tpe6oBaHHH ,ll;JIH BaKQHHaQHH t1eJIOBeKa (aHTH- reHHOCTb BaKQHH, paCilHCaHHff BaKQHHaQHH H ypOBeHb BOCilpOH3BO,ll;CTBa aHTHTeJI) . Yt1HTb1Baff fOCJie,ll;HHe ,ll;OCTHJKeHHff , KoH~epeHQHff peKoMeH,n;OBaJia nepeCMOTpeTb TeXHHtleCKHH OTtleT B03 ITO 6emeHCTBy . 6 , 5 Heo6xo,n;HMO rro..n;..n;eplKHBaTb rrpoBe,n;eHHe ,n;aJibHeHmHX HCCJie,n;oBaHHH MexaHH3Ma HMMYHHTeTa K 6emeHCTBY , BKJirotlaH H3yt1eHHe poJIH HHTep~epoHa . Jµ:H CHHJKeHHH CTOHMOCTH HMMyHH3aQHH CJie,n;yeT rrpOBO,ll;HTb HCCJie,n;oBaHHe BO3MOlKHOC1'H ITOJlyt1eHHff aHaJio- rHtlHbIX pe3yJibTaTOB ITPH HCITOJlb3OBaHHH MeHbmero o6oeMa BaKQHHbl H / HJIH COKpa111eHHff tlHCJia HH'beKQHH. 7. 3 KOHOMHtleCKHe acrreKTbl 6emeHCTBa H 6opb6bl c HHM 3KOHOMHtleCKHe acrreKTbl HMeroT oco6oe 3Hat1eHHe Ha ypoBHe rrpe..n;ocTaBJieHHff o6CJIYlKHBaHHJI BeTepHHapa- MH ' BpatlaMH H T . ,11;. MaorHX 3aTpaT MOJKHO H36 e lKaTb rryTeM KOHQeHTpaQHH ycHJIHH Ha rrpo~HJl!lKTHKe' rrpoBO- ,ll;HMOH C IlOMOillbID Mep , Han paBJieHHb!X Ha CHHJKeHHe pHCKa 3apaxeHHH, B QeJIHX 3KOHOMHH Ha Jie•Ie HHH ,11;0 H IlOCJie 3apaJKeHHH, Bo MHOrHX CTpaHax HMeIDTCH ,n;aHHbie no 3aTpaTaM, CBH3aHHbIM C 3a60JieBaHHeM 6emeHCTBO!J, 3ITH,1J;Ha,11;3O- poM 3a HHM H 6opb6oii C 3TOH 6oJie3HbID, 0,n;HaKO OHH He MOryT 6bITb COITOCTaBHMbl Ha MelKHaI\HOHaJibHOM YPOBHe H 3aqacTyro HX Tpy,n;HO KOMKeHTHpOBaTb ..n;axe B paMKax HaQHOHaJibHOH CHTyaQHH, Bo MHOrHX CTpaHax He,ll;OCTaTOtlHaH CBH3b rro..n;..n;eplKHBaeTCH MelK,n;y 3KOHOMHCTaMH H 3 ITH,ll;e MUOJIOraMH, C 0,ll;HOH CTOpOHbl, H BeTepHHapaMH H PYKOBO,ll;CTBOM HJIH opraHH3aTopaMH 06111ecTBeHHOro 3,n;paBooxpaHeHHH, C ..n;pyroH, ,IJ;aHHbIH He,n;ocTaTOK CBH3H , BO3MOJKHO, TaKJKe HBJIHeTCff rrpHtlHHOH pa3pbIBa MelK,n;y HMero111HMHCH 3Ha- HH.llMH H BblilOJIHeHHeM nporpaMMbl . 7.1 B KalK,n;OH nporpaMMe no 3IlH,1J;Ha,11;3opy 3a 6emeHCTBOM H 6opb6 e C HHM BalKHOe 3Hat1eHHe HMeIDT 3KOHO- MHtleCKHe acneKTbl , no KpaiiHeH Mepe B o6JiaCTH HaQHOHaJibHOro nJiaHHpOBaHHH H OQeHKH ,ll;OJ!ll(Ha ,n;eHCTBOBaTb pa6ot1aff rpyrrrra,crroco6cTBYIDillaH yt1eTy COOTBeTCTBYIDIIIHX acrreKTOB H ,ll;HCQHITJIHH npH rrpHHffTHH pemeHHH, B COCTaB a TOH rpyITITbl ,ll;OJilKHbl BXO,ll;HTb He TOJlbKO Bpat1H H BeTepHHapbl, HO TaKJKe opraHH3aTOpbl, 3KOHOldHCTbl H ..n;pyrHe cneQHaJIHCTbl. 7 . 2 B TOM. tlTO KacaeTCff 3ITH,1J;Ha,11;3opa 3a 6emeHCTBOM H 6opb6bI C HHM , cy111ecTByeT orpOMHtlff Heo6xo,n;H- MOCTb CTaH,n;apTH3aQHH 3KOHOMHtleCKHX MeTO,ll;OB H ITO,ll;XO,ll;OB K rrpo6JieMe, KoH~epeHQHH rro..n;..n;epJKaJia HHHQHa- THBy Per HOHaJibHOro 6ropo, HarrpaBJieHHyro H a CTHMYJIHpOBaHHe H KOOp,lJ;HHaQHID MHOrOHaQHOHaJibHWX HCCJie,n;oBa- HHH 3KOHOMHtleCKHX acrreKTOB HH~eKQHOHHblX 6oJie3HeH' H rrpe,n;JiaraeT npoBeCTH rro..n;o6Hble HCCJie,n;oBaHHH B o6JiaCTH 6emeHCTBa, a nH,n;Ha,11;3opa 3a HHM H 6opb6bl C 3 THM 3a60JieBaHHeM, C y,n;eJieHHeM oco6oro BHHMaHHH 3 IlH,ll;eMHOJlOrHH H MepaM 6opb6bI B pa3JIHt1HbIX CHTyaQHffX, 3TO c,n;eJiaeT Heo6XO,ll;HMblM p a3pa6o•rKy 06111eii .MeTO,ll;OJIOrHH npoBe,n;eHHH HCCJie,n;oBaHHR H Bb!pa60TKY no..n;xo..n;a K Borrpocy. yt1HTb1Baro111ero BblillerrpHBe,n;eHHbie coo6paxeHHH , 1 WHO Technical Report Series No . 523 , Geneva 1973 - 25 1 - ~OJII'OCPOllliAH rra1omn - 253 - Pa6oqaR rpynna no BorrpocaM opraHH3ag:im I CP / HSD 013 (S) H .n;eRTe.JibHOCTH CJiyx6 AOJirocpoqHQH IlOMOID,H 8 HIOHR 1977 ro,11;a YnncaAa, 12-15 anpe.JIR 1977 ro,11;a KPAT!Glli OTtfE1 1. CoBemaHHe ,11;aHHOH Pa6oqeH rpynill,I 6hl.JIO npoBe,ll;eHO B COTPYAHHqecTBe C npaBHTe.JibCTBOM illBe~:im H 0,11;- HOBpeMeHHO C H~HOHa.JibHbIM CHMTI03HYMOM no HCCJie,11;0BaHH.ID,1 H H3MepeHHRM C ~e.JibID o~eHKH 3HaqeHHH CJiyx6 3,ll;paBooxpaHeHHH (13-15 anpe.JIH) H HBHJIOCb qacTbID TopxeCTBeHHblX MeponpHHTHH no n0Bo,11;y 500-JieTHH co ,ll;HH OCHOBaHHH YHHBepCHTeTa B r.Ynnca.Jia. B HeM IlpHHRJIH yqacTHe 15 BpeMeHHblX COBeTHHKOB, 1 COTpy,11;- HHK mTa6-KBapTHPhl B03 H 7 mTaTHblX COTPYAHHKOB EBponeikxoro perHOHa.JibHOro 6ropo B03. 2 . TeKl,l ,ll;HCKyCCHH YqacTHHKH rpynnw 06cy,11;HJIH pa3Mepw H xapaKTep npo6.Jiem1 CJiyx6 ,11;0.JirocpoqHoH noMOm;H, a TaKlt(e pa3- JIHqHbie THilhl Be,ll;OMCTBeHHblX CJiyx6 ( ,11;0Ma ,11;.JIH npecTape.JlhIX, OT,ll;e.JieHHH ,ll;HeBHOro o6c.JiyXHB8HHH, aM6y.JiaTop- Hhle OT,ll;e.JieHlrn' nepe,ll;BH.lKHble CJiyX6hl Ha OCHOBe 60.JibHHll; ,11;.JIH OKa3aHHH nOMOfilH HHBa.JIH,ll;aM Ha )IOMy H npe,11;0- KpoMe 3TOro, 6hl.JIH 3aTpOHYThl BOilPOChl cpaBHHTe.JibHOro npeHMymecTBa 60JibHHqHQ- aM6y.JiaTOpHOro o6c.JiyXHBaHHH H ,ll;OMamHero o6c.JiyJKHBaHHH, BOnpOCbl npo(j)HJiaKTHqecKHX CJiyx6, a TaKlt(e npo6.Jie- Ma COTPYAHHqecTBa Mex,11;y Me,ll;HJ.J;HHCKHMH H CO~Ha.JibHbn.r:H CJiyx6aMH. 3. CJiyX6hl .n;o.JirocpoqHQH nOMOmH: KOH~erm;BH H orrpe.n;e.JieHHe CJiyJK6hl ,ll;OJirocpoqHQH nOMOfilH paccMaTpHBaJIHCb KaK npo~ecc, BKJilOqaIDmHH, c O,ll;HOH CTOPOHhl, BpeMeHHhle CJiy:K6hI oco6oro BH)la' OCHOBHOH 3a,11;aqen KOTOpblX HBJIHeTCH o~eHKa (j)H3HqecKoro' nc1omqecKoro H CO~Ha.Jib- HOro COCTOHHHH nOlKHJ!blX 60.JibHblX HJIH H}!Ba.JIH,ll;OB H' no B03MOlKHOCTH, HX pea6HJIHTa~HH H OKa3aHHe HM llOMO- mH B npeo,11;0.JieHHH He,11;yroB, .(j)yHK~HOHaJibHhlX He,ll;OCTaTKOB H/HJIH HeTpy,11;ocrroco6HOCTH, a TaKlt(e B CHH.JKeHHH K03(jJ(jJHJ.J;HeHTa yxy,11;meHHH COCTOHHHH 3,ll;OPOBbH . C ,11;pyroH CTOpOHbl , 3TOT npo~ecc BKJIJOqaeT ,ll;OJirocpoqHLie HJIH noCTOHHHbie' CBH3aHHLie C MeCTOM XHTe.JibCTBa' HJIH aM6yJiaTOpHbie CJiyJK6LI H pa3JIHqHLie (j)opmr noMOfilH Ha ,ll;OMY JIHII;RM, He cnoco6HhlM BeCTH HOPMRJibHhlH o6pa3 Jl(ll3HH 6e3 IlOCTOpOHHeH nOMOfilll. CJiyx6bl ,ll;OJirocpoqHQH IlOMOfilH co,11;epxaT KOMilOHeHTbl 3,11;paBooxpaHeHHH' 6.JiarococTOHHHR H CO~HaJibHblX ycJiyr H B CBH3H C 3THM 110 CBOeH npHpo,11;e HBJI.IIIOTCH qepe,11;0BaHHeM MeponpHHTHH, BKJIJOqaromHX BHyTpeHHHe li BHemHlle aJieMeHThl. 4 . 06ll\He BhlBO)Q>l 1) MHorHe HCCJie,ll;OBaHHH 110K83aJIH, qTQ HeKOTOPLie noTpe6HOCTH JIHII; llOlKHJIOro B03pacTa 3aqacTy10 He YAOBJieTBOp.lIIOT CH . Ilapa,11;0KC 38KJilOqaeTCH B TOM, qTo B 1977 r. ropa3,11;0 60Jibme H3BeCTHO o cpaBHH- TeJibHO He60JibfilOH Me,ll;HJ.J;HHCKOH IlOMOfilH, Heo6xo,ll;HMOH 6oJiee MOJIO,ll;LIM B03pacTHhIM rpynnaM, qeM O IlOMOfilH H MeTO,ll;ax 110,lT.ll;epxKH, He06X0,11;HMblX ,ll;JIH ,ll;OJirocpoqHoro o6cJiyXHB8HHH 60JibHblX H 60.Jiee IlOJKHJ!hlX B03p8CTHLIX rpynn, 06Jia,11;aromHX ropa3,11;0 60JibfilHMH B KOJIHqecTBeHHOM, a HHor,11;a H B KaqeCTBeHHOM OTHOmeHHH Il0Tpe6Ho- CTHMH. 2) CymecTByeT KaTeropHH cepbe3HO 60JibHLIX JilO,ll;eH, oco6eHHO cpe,11;H JIHJ.J; IlOXHJIOro B03pacTa H JilO,ll;eH C xpoHHqecKHMH 6o.Jie3HHMH, KOTopwe, He3aBHCHMO OT cepbe3HblX He,ll;OCTaTKOB, cnoco6Hhl noJiyqaTb nOMOfilb Ha ,ll;OMY npH TOM yc.JIOBHH, qTo OHH He MOryT rrepHO,ll;HqecKH noMemaTb OT,ll;e.JieHHH ,ll;OJirocpoqHQH IlOMOfilH HJIH xe HM OK83blBaeTCH IlOMOfilb BO BpeMH BH3HTOB rrepcoHaJia 3THX OT,ll;eJieHHH . - 254 - 3) Heo6xOAHMO npH3HaTb, qTO AOArocpoqHoe o6cAyXHBaHHe npeACTaBAHeT co60H MHOronpo~HAbHyIO AeH- TeAbHOCTb, rAe npo~HAaKTHqecKHe MeponpHHTHH HBAJUOTCH Ba.JltHblM KOMilOHeHTOM . Il03TOMy He06XOAHMOCTb onpeAeAHTb IlOAHTHKy npoBeAeHHH npo~HAaKTHKH B paMKax CHCTeMhl AOArocpoqHOH IlOMO~H IlpHo6peTaeT oco6oe 3HaqeHne. 4) He3aBHCHMO OT AeMorpa~HqecKHX H3MeHeHHH, BAHHJO~HX KaK Ha a6COJIIOTHOe, TaK H Ha OTHOCHTeJib - HOe qHCJIO OTAeJibHblX JIH:n;, HYXAaJOID;HXCH B IlOMO~H, TaKHe ~aKTOpbl, KaK li3MeHeHHH neHCHOHHOro BO3pacTa, MHrpan;HH HaceAeHHH' npo:n;eCCbl yp6aHH3a:n;HH' ~aKTOpbl OKpyxaio~eH cpeAbl' K03~H:n;HeHT 6e3pa60THD;bl H OTHO- meHHH K A06pOBOAbHbW CAyx6aM, MOryT IlOBAHHTb Ha opraHH3a:n;mo CJiyx6bl AOJirocpoqHOH IlOMO~H . 5) Heo6XOAHMO BHHMaTeJibHO OTHeCTHCb K IlOCJieAHHM HCCJieAOBaHHHM' KOTOpble IlOKa3aJIH' qTo 11 CTapH- KH 11 qaCTO coxpaHHJOT CBOH YMCTBeHHb[e cnoco6HOCTH, IlO3BOJIHJO~e HM yqacTBOBaTb B C03HaTeAbHOH IlPOAYK- THBHOH XH3HH, qTO HeCOMHeHHO OKa3blBaeT IlOAOXHTeAbHOe BAHHHHe Ha COCTOHHHe RX 3AOPOBbH. 6) ~o Tex nop, IlOKa MeAH:n;HHCKaH AeHTeAbHOCTb, HanpaBAeHHaH Ha YAOBAeTBopeHHe IlOTpe6HOCTeH no- XHJlblX H HeMO~HblX J!IOAeH 6yAeT 3aHHMaTb CTOAb HH3KOe IlOJIOXeHHe B MHpe MeAH:n;HHbl, 6yAyT cy~eCTBOBaTb H TPYAHOCTH no Ha6opy nepCOHaJia Bcex KaTeropHH AAH CAyx6 AOArocpoqHOH IlOMO~H. CAOXHBIDaHCH noqT],I B Ka.JKAOM o6~eCTBe CHTya:n;HH Tpe6yeT pacmHpeHHH 3HaHHH O MeAH:n;HHCKOH repOHTOAOrHH, repHaTpHH H AOJiro- cpoqHOH MeAH:n;HHCKOH IlOMO~H cpeAH 6oAbllil!HCTBa npeACTaBHTeAeH MeAH:n;HHCKOH rrpo~eccHH, a TalCJl(e cpeAH COD;HOJIOroB, IlCHXOAOrOB HT-A· Bee 60Abmee q],ICAO npeACTaBHTeJiett 3THX AHC:D;lillAHH 6yAeT BblHYXAeHO crren;HaAH3HpOBaTbCH H CTaHOBHTbCH qAeHaMH 6pHraA CJiyx6bl AOArocpoqHOH IlOMO~H/ repHaTpHH. 7) ~o Tex nop, IlOKa 3HaHHH O 11 HOpMaAbHOM 11 CTapeHHH H IlOAP06HaH HH~OpMa:n;HH O ~H3HqecKHX HeAO- CTaTKax IlOXHJiblX J!IOAett 6yAYT OCTaBaTbCH CTOJ!b orpaHHqeHHblMH, 6yAeT OTCyTCTBOBaTb H OCHOBHOH MaTe- puaA' Heo6XOAHMblH AAH IlAaJni:poBaHHH H ~yHK:D;HOHHpOBaHHH HHTepeCHblX nporpaMM B o6AaCTH o6pa30BaHHH . CoBepmeHHO HCHO, qTO yCHAeHHe nporpaMM HayqHblX HCCJieAOBaHHH H rrpaKTHqecKoro KAHHHqecKoro pa3BHTHH B paMKax CHCTeMbl AOArocpoqHOH repHaTpHqecKOH IlOMO~H HMeeT orpOMHOe 3HaqeHHe He TOJibKO AJIH xopomo CrrJiaHHpOBaHHOH repHaTpHqecKOH IlOMO~ H CJiyx6 AOArocpoqHOH IlOMO~H, HO TaKXe H AAH npo:n;ecca Ha6opa KaApOB. 5. 1) Heo6xOAHMO 60.Jiee mHpOKO H HHTeHCHBHO npOBOAHTb 3IlHAeMHOJIOrHqecKHe HCCAeAOBaHHH IlOXHJIOro HaceAeHHH H KOHKpeTHblX rpyrrrr HaCeJieHHH, IlOAyqaJO~HX AOJir ocpoqHoe o6cJiyXHBaHHe, AAH pacllil!peHHH HMero- ~HXCH 3HaHHH O pa3Me p e CAyx6 AOJirocpoqHoH llOMO~H H ll0Tpe6HOCTH B HX pa6oTe . 2) Heo6XOAHMO npoBOAHTb 60.Jiee IIIllpOKHe HCCAeAOBaHHH rrpo:n;eccoB rrepHOAHqecKoro o6cJiyXHBaHHH . 3) Heo6XOAHMO rrpoBOAHTb AaJibHettmHe HCCJieAOBaHHH 11 HOpMaAbHblX 11 rrpo:n;eccoB CTapeHHH H BO3MOXHOro onpeAeAeHHH COOTBeTCTByro~ KAHHHqecKHX KOHTpOJibHblX BeJIHqHH AJIH IlOXHJiblX JIIOAeH . KpanHe He06XOAHMO, HanpHMep, IlOAyqeHHe AaJibHe:mnen HH~OpMa:n;HH O ~OpMaKOAOrHH AeKapCTBeHHb!X cpeACTB AJIH AH:n; IlOXHAOro BO3pacTa, ~aKTopax ITHTaHHH HT - A · 4) Heo6xOAHMO mHpe HCilOJib3OBaTb TepMHHOJIOrmo, OTpa.JKaro~yro ~YHKD;HOHaJibHblli ITOAXOA K Bonpocy, B AOilOJIHeHHe K TpaAH:n;HOHHOMy IlOAXOAY, opHeHTHpOBaHHOMy Ha 6oJie3Hb. TaKoro POAa ~YHK:D;HOHaJibHl>IH ITOA- XOA AOJllKeH yqHTblBaTbCH rrpH pa3BHTHH J1I06oro TepaneBTHqecKoro BMemaTeJibCTBa . 5) ~H OilHCaHHH pa3JIHqHblX ~OPM BeAOMCTBeHHl>IX CAyx6 He06XOAHMO pa3pa60TaTb MeXAyHapOAHblH rAOC- capHH TepMHHOB. HyxHO TOqHO onpeAeJIHTb TaKHe IlOHHTHH, KaK "npecTapenrn"' "repHaTpHqeCKHH" H "re- pOHTOAOrHH 11 , a TaKXe pa3JIJ,[qJ,[fl MeXAY 3THMH rpynnaMH . 6) IlpH IlAal!HpOBaHHH CJiyx6 AOArocpoqHOH IlOMO~ He06XOAHMO npoBeCTH qeTKOe pacrrpeAeJieHHe J,[ Ka- TeropH3a:n;mo yqpexAeHHH, npeAOCTaBAHJO~HX cecTpHHCKOe o6cJiyXHBaHHe. 7) B o6AaCTH AOArocpoqHOH IlOMO~ He06XOAHMO npOBOAHTb HayqHble HCCJieAOBaHHH cecTpHHCKOro AeAa. 8) B ITOArOTOBKy Bcero nepcoHaJia 3ApaBooxpaHeHHH, a He TOAbKO nepcoHaJia, pa6oTaio~ero B paMKax cne:n;HaJIH3HpOBaHH Oro ceKTOpa AOJirocpoqHOH IlOMO~H, repHaTpHH J,[ repOHTOJIOrHH, AOJllKeH 6b1Tb BKJIIOqeH npeAMeT AOArocpoqHoro o6cJiyXHBaHHH J,[ IlOAqepKHyTO ero 3HaqeHHe. 9) Heo6XOAHMO npoBeCTH HCCJie AOBaHHe pa3JIHqHblX Me TOAOB pa60Tbl CJiyx6 AOArocpoqHOR IlOMO~H . - 255 - 3ArPH3HEHHE B03.IO'XA - 257 - Pa6oqa.11 rpyrrna no OTr!laJleHHbJM B03r!leHCTBHJIM Ha 3rl!OP0Bbe aarpR3HeHHOro aTMocwepHoro B03rl!YXa Pa6Ka, 9-11 weBpaJIJI 1977 r . KPATKID1 OTllET BBe)l;eHHe ICP/CEP 304(4)(S) 20 anpeJ1R 1977 r . llpe3MepHoe aarpR3HeHHe aTMOC~epHoro B03,ll;yxa MOXeT cepbe3HO nOBJIHJITb Ha CMepTHOCTb H aa60J1eBa- eMOCTb B peayJlbTaTe pecITHpaTOpHblX aa60J1eBaHHH H B TO xe BpeMJI BJIHJIHHe ,ll;JIHTeJlbHOro B03~eHCTBHJI Ha 3,ll;OpOBbe HH3KHX ypOBHeH aarpJI3HeHHOCTH B03,ll;yxa TOqHo HeH3BeCTHO. PeayJibTaTbl HCCJie,ll;OHaHHH pecm-i- paTOpHblX aa60J1eBaHHH B3pOCJIOro HaCeJieHHJI B CBJI3H C aarpR3HeHHeM B03,ll;yxa qacTO JIBJIJIJIHCb TPYAHbWH ,ll;JIJI IlOHHMaHHJI B CBR3H C Heo6xo)l;HMOCTbIO yqHTbJBaTb BJIHJIHHe' OJCa3bJBaeMOe Ha ,ll;bJXaTeJibHbJe opraHbl Kype- HHeM H ycJIOBHJIMH npOH3BO,ll;CTBa . ,li.JIJI npeo.n;oJieHHJI 3THX TPYAHOCTeH npH 113yqeHHH B03,ll;eHCTBHJI aarp113- HeHHOro aTMOC~pHoro B03,ll;yxa Ha 3,ll;OPOBbe B JCaqecTBe COOTBeTCTBYIOIJleH HCCJie.n;yeMOH rpynnbI 6bJJIH H36pa- Hbl .n;eTH. B 3TOH CBJI3H EBponeHCKOe perHOHaJibHOe 61opo B ceMHpHOH opraHH3an;HH a.n;paBooxpaHeHHJI C03 Ba- JIO B ~eBpaJie 1971 r. B KoneH rareHe c0Be111am-1e Pa6oqeJ;i rpynnh1 ,ll;JIJI o6cyx.n;eHHJI opram1aan;m1 Mex.n;y1-1apo.n;- Horo COBMeCTHOrO HCCJie,ll;OBaHHJI no BOnpocaM B3aHMOCBJI3H Mex.n;y aarpJI3Hem1eM B03,ll;yxa H pe<:nHpaTOpHbIMH 3Ta Pa6oqa.11 rpynna Bbi:pa6oTaJia n;eJIH, CTPYKTYPY, a TaJCXe orrpe.n;e JIHJia MeTO,ll;bl npoBe,ll;eHHJI Mex.n;yHapO,ll;HOro COBMeCTHOro HCCJie,ll;OBaHHJI. BbIJIH no.n;rOTOBJieHbl npoeKT npOTOKOJia' BOilpOC- HHK H ~pMa ,ll;JIJI o6cJie,ll;OBaHHJI. 01-111 6bLJIH npoBepeHbl BO BpeMJI npoBe,ll;eHHJI 3KCnepHMeHTaJibH blX HCCJie.n;o- BaHHH B )laHHH, IloJibme 11 HH.n;epJiaH.n;ax B 1972 r., B pe3yJlbTaTe qero B HHX 6bJJIH BHeCeHbl pa3JIHqHbJe HC- npaBJleIIHJI (Ha COBelJlaHHH CJie.n;y101J1eH Pa6oqej;j rpynllbl, npoBe,ll;eHHOM B ~eBpaJie 1973 r . B PoT•rep.n;aMe). BcJie,ll; 3a 3THM COBeI11aHHeM B 1973 r. 6bJJIH npoBe)l;eHbl IlOJieBble HCilbITaHHJI B llexOCJIOBaKHH, )laHHH, HH.n;ep- Jia1-1.n;ax, PyMblHHH H IDrocJiaBHH; B 1974 r. - B ITOJibme ; 11 B 1975 r . - B rpen;HH 11 HcnaHHH. B anpeJle 1974 r. B ~cCeJlb,ll;Op~e 6bLJIO C03BaHO COBe111aHHe CJ1e.n;y10111eJ;i Pa6oqeJ;i rpynnbl, Ha KOTOpoJ;i 6bIJIH npe.n;cTaBJieHbl OTqeTbl O peayJibTaTax yxe aaBepmeHHblX K 3TOMY BpeMeHH HCCJle,ll;OBaHHH, npoBe.n;eHHblX B llexOCJIOBaKHH' ,llaHHH H HH,ll;epJiaH.n;ax. BbLJI npoBe.n;eH TlllaTeJlbHbIH aHaJIH3 pa60Tbl H BbIBO,ll;bl HCCJie,ll;OBaHHH TaJCXe 6bLJIH rOTOBbl ,ll;JIJI o6cyx.n;eHHJI . ITpe.n;BapHTeJlbHblli aHaJIH3 HCCJle,ll;OBaHHR, npoBe.n;eHHOro B llexOCJIOBa- KHH' BCKpb!JI pa3JIHqHJI B 06111eJ;i pacnpocTpaHeHHOCTH pecnupaTOPHb!X aa60J1eBaHHH' KOTOpbie MOrJIH 6b!Tb CBJI- 3aHbl C B03,ll;eHCTBHeM aarpJI3HeHHOro aTMOC~epHoro B03,ll;yxa. HHKaKHX pa3JI11q11J;i no.n;o6Horo po.n;a He 6bLJIO 06Hapyxe1-10 B .n;aHHbIX 06 HCCJle,ll;OBaHHJIX' npoBe,ll;eHHblX B )laHHH H roJIJiaH,ll;HH. KaK H OXH)l;aJIOCb' BO BpeMJI npoBe.n;eHHJI HCCJie,ll;OBaHHH B03HHJCaJIH pa3JIHqHbJe npo6J1eMbJ. BbLJia npe.n;npH- HJITa IlOilbJTKa CBeCTH AO MHHHMyMa JII06b1e pa3JIHqHJI noJ1eBblX MeTO,ll;OB rrpoBe,ll;eHHR ,ll;aHHblX HCCJie)l;OBaHHH . 1) paCCMOTpeTb COBpeMeHHOe COCTOJIHHe HCCJle,ll;OBaHHH OT)l;aJieHHblX B03,ll;eHCTBHH aarpJI3HeHHOro aT- MOC~epHoro B03,ll;yxa Ha 3AOP0Bbe .n;eTeH He3aBHClillO OT Toro, npOBO,ll;JITCJI JIH OHH B COT!JYAHHqecTBe co B ceMHPHOH opraHH3an;Heii 3,ll;paBooxpaHeHHR HJIH no.n; arH,ll;OH KOMHCCHH EBponeHCKHX Coo6111ecTB (KEC); 2) .n;aTb on;eHKY MeTO,ll;aM, HCnOJib3yeMbJM npH npoBe.n;eHHH 3THX HCCJie,ll;OBaHHH H, B qaCTHOCTH, anH,ll;e- MHOJIOrHqecKHM acneKTaM pa60Tbl, npon;eccy H3MepeHHJI aarpJI3HeHHOCTH B03,ll;yxa Hero B03,ll;eHCTBHH Ha COCTOJIHHe 3AOPOBbJI, HMeJI B BHAY Bb1pa60TKY npe,ll;JIOXeHHH no yJiyqmeHmo .n;aHHblX MeTO,ll;OB ; - 258 - 3) HaM:eTHTb nyTH ,D;aJ1bHeH11Iero npoae,D;eHH.R HCCJIG,ll;OBaHHH DO OT,D;aJieHHhIM: B03,D;eHCTBH.Rll Ha 3AOPOBbe 3arp.R3Hennoro aTM:oc<1>epHoro BO3,D;yxa. Pa6oqa.R rpynDa paCCM:OTpe.11a 7 H3 3THX HCCJie,D;OBaHHH, DOCB.Rlll,eHHblX H3yQeHmo xpOHHQeC~HX pecnHpa- TOPHblX 3a60.11eBaHHH y ,D;eTeH B CB.R3H c 3arp.R3HeHHeM a•rM:OC<!>epnoro BO3,D;yxa, H KpHTHQeCKH HO,ll;OfilJia K pac- CM:OTpeHmo MeTO,ll;OJIOrHH H BblBO,ll;OB ,D;aHHblX HCCJie,D;OBaHHH. Pe3roMe AHCKyCCHH 1. 3nHAeMHOJIOrHQeCKHe acDeKTbl a) e,D;HHOo6pa3HOe npe,D;OCTaBJieHHe ,D;aHHblX .RBJI.ReTC.R BeCbMa BaJKHhIM: ,ll;JI.R HX DOCJle,D;yI0JIIE!ro c6opa BO- e,D;HHO ; 6) BCe ,D;aHHble 3THX HCCJie,D;OBaHHH ,ll;OJllKHbl CHCTellaTH3BPOBaTbC.R O,ll;HHaKOBblM: 06pa3oy; 3TO 06.11erQHT npoBe,D;etrne aHaJIH3a CBe,D;eHHOH BOe,D;HHO HH<l>opMal\BB; B) PEFR (:~IaKCKMaJibHa.R CKOpOCTb BO3,D;yxa Ha Bbl,.!l;OXe) ,ll;OJllKHa 6b!Tb COOTHeCeHa TOJlbKC, C pOCTOM pe- 6eHKa (OT,lleJ!bHO ,ll;Jl.R YaJibQHKOB H ,D;eBOQeK) KaK B KOHTPOJlbHblX' TaK H B paHOHax C 3arp.R3HeHHblM: aT - MOC<!>epHblM: BO3,D;yxoM ; PEFR KaJK,D;oro pe6eHKa ,ll;OJllKHa 6b!Tb CB.R3aHa co cpe,D;HHM pOCTOM. IlepBOCTeneI•IHOH 3a,D;aqeii .RBJI.RJIOCb 3aBepmem1e ,D;aHI•IOrO aHaJIH3a . KpoMe Bcero npoqe ['C, CID,D;a BOH,D;eT nepeKpeCTHOe Ta6y..11HpOBatme HH<!>opMal\HH O CHMIITOMax H APYrHX IIOKa3aTeJI.RX, TaKHX KaK o6pa30BaHHe POAH- TeJleH. 3TO .RBJI.R.JIOCb BeCbMa BaJKHbIM MOMeHTOM, IIOCKOJlbKY ,D;pyrne HCCJle,D;OBaHH.R IIOKa3aJIH 3HaQeHHe COI.\H- aJlbHblX J,! ,D;pyrHX <!>aKTOPOB' B.JIH.RIDJIIHX Ha pa3.JIHQHble IlOKa3aTeJIH peCIIHpaTOpHblX 3a60.11eBaHHH y ,D;eTeH . I'pyIIIIa IIpHmJia K e,D;HHOMY MHeHmo O TOM' QTO yJKe co6paHHble ,D;aHHbie ,ll;OJIJKHbl 6b!Tb IIOJIHOCTbID npoaHa.JIH- 3llpOBaHbl, nepe,D; TeM KaK 6y,D;eT HaQaTO IIpOBe,D;eHHe ,D;aJlbHeHmHX HCCJie,D;OBaHHH. .lhleeT C.R ,ll;OCTaTOQHO IIpH- QHH ,ll;JI.R pacmapeHH.R 3THX HCCJle,D;OBaHHH, O,D;HaKO TOQHOe nanpaBJleHHe HX npoBe,D;eHH.R 6y,D;eT BO MHOrOM 3aBH- ceTb OT OKOI-l'l:aTeJlhHblX BblBO,ll;OB HaCTO.Rlll,HX HCCJie,D;OBaHHH. 803 6b!JIO Dpe,ll;JIOJKeHO opraHH3OBaTb c6op H pacCMOTpenHe pe3yJlbTaTOB 3THX HCCJle,D;OBaHHH, a TaKxe, DO OKOH'laHliH 3TOH pa60Tbl' opraHH3OBaTb COBema1rne ,ll;Jl.R o6cyJK,D;eHli.R <!>OPMbl 6y,D;YJIIHX HCCJie,ll;OBaHHH. 2 . 113MepeHH.R 3arp.R3HeHH.R aTMoc<J>epttoro BO3,D;yxa I'pynna C,D;e.11a.11a CJ1e,D;yIOJ11He rJ1aBHble BblBO,llbl! a) Heo6xO,D;HMO npe,D;OCTaBHTb OilHCaHHe ,D;aHHOH CeTH (IIyHKTbl B3.RTH.R npo6' M:eTO,ll;bl H3.MepeHH.R , HC- TO'IHHKH 3arp.R3HeHH.R H T.,D;.); 6) BC.R KMeroma.Rc.R HH<!>opMal\H.R no 3arp.R3HeHmo aTMOc<!>epnoro BO3,D;yxa ,D;OJllKHa 6b1Tb coe,D;HHeHa BO- e,D;HHo ; B) He06XO,ll;KMO liMeTb pe3roMe Bcex pe3yJibTaTOB H3MepeHHH, npe,D;IlOQTHTeJlbHO 3a nepHO,ll; B O,ll;HH ro,D;, C yKa3aHHeM cpe,D;HeMeCJIQHOro MHHKMyMa, MaKcHMyMa H cpe,D;HHX KOHl.\eHTpa11Hi1 H qacTOTbl pacnpe,D;eJieHHH 3a JleTHHH no.11yro,D;OBOH IIepHO,ll;, 3HMHHH no.11yrO,D;OBOH IIepHO,ll; H 3a 11eJ1bIH ro,D; ,ll;Jl.R KaJl(,ll;oro nyHKTa B3.R- TH.R IIpo6. 113 3TOro IIOCJie,D;Hero pacIIpe,D;eJleHHJI qacTOTbl MOJKeT 6b!Tb BblBe,D;eHa Me,D;HaHa (50), 90 H 98 npo11eHTOB. r) JIID60H COOTBeTCTBYIDJlleH HH<!>Opldal\HH O c.11yqanx 3arpJI3HeHH.R aTMOC<!>epHoro BO3,llyxa; ,D;) ,D;aHHbIX DO 3arp.R3Henmo BO3,D;yxa 3a npe,D;bl,JI;YJIIHH ro,D;. EAHHCTBeHHbIM cnoco6oM opraHH3al\HH MeJK,D;yHapO,ll;HOro COTPYAHHQeCTBa .RBJI.ReTC.R CO3,llaHHe 6pHra,D;bl, BKJIIDQaromeii yqeHoro- cne11HaJ1HCTa TIO 3arp.R3HeHHIO aTMOC<!>epHoro BO3,D;yxa, KOTOpa.R noceTHT Bee COTPYAHH- qaromHe rocy,D;apcTBa. - 259 - - OKHCJlaM a3OTa , - HHTpaTaM . 3. l •faMepeuHe PEFR 6bUO IIpH3HaHO y,11;06Hblld H ,ll;OCTaTOtlHO '-IYBCTBHTeJibHLIM MeTO,ll;OM ,ll;JI.fl Bhl.flBJleHH.fl tte,11;O- CTaTKOB 6pOHXHaJILHOH npoBO,ll;HMOCTH npH 3IlH,ll;eMHOJ1OrHt1eCKHX HCCJle,ll;OBaHH.flX . IlpH60p ,ll;Jl.fl H3MepeHH.fl MaK- CHMaJibHOH CKOpOC'J.'H BO3,D;yxa ua BLl,ll;OXe OKa3aJIC.fl CTOJib JKe IlOJie3HLIM H.}[11 ,ll;a.JKe 60J1ee IlOJie3HblM , '-leM CilHpo- :MeTp • rpynna peKOMeu,11;yeT IIPOBO,ll;HTb aifaJIH3 CKOpee :MaKCHMaJibHLIX, '-!e:M cpe,ll;HHX BeJIH'-IMH PEFR. BeJIH- '-IMHbl PEFR ,ll;OJIJKHbl 6b!Tb COOTHeCeHLI C pocTOM t1eJIOBeKa. Ilo,11;06uoe COOTHeceHHe, OCHOBaHI-IOe Ha IlOJiyt1eH- HblX p e3yJlbTaTax, C'-IHTaeTC.fl 60J1ee npe,11;nO'-ITHTeJ1bHLIM no cpaBueumo C JII06b!MH TeopeTH'-leCKHMH COOTHeceHH.fl- MH . XeJiaTeJlbHO UMeTb B pe3epBe TaKoe JKe KOJIH'-!eCTBO npH6opoB H3MepeHH.fl MaKCH:MaJibHOH CKOPOCTH BO3- ,11;yxa Ha Bbl,ll;OXe' Kaxoe 6LIJIO HCilOJib3OBaHO B Ha'-!aJie npoBe,D;eHH.fl 3 Toro HCCJie,ll;OBaHH.fl. Ilo MHeHmo rpyIIIIbl, auaJIH3 H npe,11;cTaBJieHHe p e 3yJibTaTOB pa60TLI 3a HeKOTOpbIMH HCKJll0tleHHKMH 6Lu ue- YAOBJie T BOpHTeJibHLIH H uenOJIHblH . yJKe IIOJ1yt1eHHLIX ,11;aHHLIX. rpyrrna npe,11;JiaraeT CO3,ll;aTb COTPYAHHqarom;He ueuTpbl B03, KOTOPLie 6y,11;yT HeCTH OTBeTCTBeHHOCTb 3a pa3BIITHe MeTO,ll;OB li cnoco6oB npoBe,D;eHH.fl CKPHHHHra, KOHTPOJlb Kat1eCTBa, 06ecnet1eHHe KOOP,ll;HHaUHH H O,ll; - HOpO,ll;HOCTH HCCJie,JIOBaHHH H T . A . B ueHTpax no,11;06uoro po,11;a HOBble <l>YHKUHOHaJibHLie npoBepKH MOryT 6LITb oueHeHbl nyTe:M cpaBHeI·IH.fl C pe3yJibTaTa:i.rn npe,D;LI,ll;ym;Hx HCCJie,ll;OBaHHH , BLIIlOJIHeHHLIX OT06pamibl:MH yt1peJK,D;eHH.fl- MH B CTpOrOM COOTBeTCTBHH C ycTaHOBJieHHOH npoue,11;ypoH . " npH'-IHHbl xpOHH'-leCKHX pecnHpaTopHLIX 3a60J1e BaHHH, e cTe CTBeHHa.fl HCTOPH.fl HX pa3BHTH.fl, - pauuee pacno3uaaaHHe . 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Il.Jla1rnpyeMan ceTb ,11,0JIJl:Ha npe..a;yc:u:aTpHBaTb KaK MOJUIO 60- J1ee mHpOKOC HCnO.llb30BaHHe no.11yqae= ,11,aHHb!X I IIC y:u:eHbmaH npH 3T01d u;e11110CTH ,11,a1111bIX pa,11,H ,11,0CTHJl:eHHII 4aCTHblX u:eJleH. 5. CHCTewa OilTHMaJlbHOro KOHTpOJIII KaqeCTBa B0,11,bl H HHcl><>pMaU:HH ,11,0J[)l(Ha OCHOBblBaTbCII Ha HepapxHqecKOH CTPYKType. OT,11,CJlbHbIC Y3Jlbl' TaKHe KaK ycTaHOBKH no o6pa60TKe B0,11,bl, HppHrau;HOIIHbIC coopy:11:eHHII, ycTpOttCTBa ,11,JIII OTB0,11,a npOM1,mL!ICHHb!X D0,11, H MCCTa CTOKa,J1yqme ecero KOHTPO.IIHpOBaTb qepe3 MCCTHhIH n;eHTP' OTBe'laJOIIJ,Hli. 11anpK11ep. 3a onpe,11,eJ1eHHblH yqaCTOK peKK. ,Zl.eHCTBHII rpynru1 MeCTHblX u;eHTpOB 6y,11,yT PYKOBO,ll,HTbC.11 paifoHHbIMH u;eHTpaMH , KOTOpble, a CBOIO oqepe,11,b, 6y,11,yT KOOp,11,HHHpoeaTbCJI HaU:HOHaJlbHb!MH op- ranaMH. ,Zl.JI.R :U:CJIC,ll,yHapo,ll,HblX u;eJleH Hau;HOHaJlbHbIC D;CHTpbl :u:oryT KOOp,11,HHHpOBaTbCII. HanpuMep. KOMHCCHCH. 6 . CHCTeMa .ll,OJIJl:Ha npe,11,yc11aTpKBaTb ,11,ei1cTBHII Ha CJlyqaH B03HHKIIOBCHHII qpe3Bb1qai1Hb1X 06CTOI1TeJ1bCTB. HanpHMep, 06xo,11, B OKCTpeHHblX c.11yqanx 0,11,HOro HJIH 60J1ee ypoBHei1 pyKOBO.l(CTBa ,11,JIII 6blCTporo ycTaHOBJICHHII CBII3H, HaJlall:HBaHHC CBII3H we:11:,11,y pai:iOHHblMK u;eHTpaMH B peqHOli CHCTCMe 6y,11,eT u:e.11ecoo6pa :.n10 B o6hlqHoe 11pewn H Heo6xo,11,11110 npH qpe3Bb(qaj;jJiblX o6CTOIITCJlbCTBax . 7. IIOJIHTHqecKHe coo6paxeHHJI IIB.IITC.11 cepb83Hb!M npen.11TCTBHe11 Ha nyTH y.11yqmeHHJ1 acneKTOB KOHTPOJl.11 CH- CTelfbl 1rnc1><>p11au;KH, onHcaHHOH B nyHKTe (5) , oco6eHHO B ToqKax Bblme pai1om1oro ypoBHJI. TeM He weHee TaKaH CHCTeMa ,11,0JIJl:Ha COCTaBJII!Tb OCHOBy .ll,JIII IIOTOKa HH<!><>p11an;HH, Kacammei1cn ceTei1 KOHTPOJl.11, IIOTOK HHcl><>pMan;HH 11e:11:,11,y CTpattaMH Ha paiiOHHOM ypoBHe ,11,0Jlll(eH 6bITb oroeopeH ,11,BYCTOpOHHHMH corJ1ameHHI!lfH. 8. Ila Bcex ypOBHJIX PYKOBO.l(CTBa CJIC,11,yCT 3HaTb O cnen;Ha.llbHblX HCTOqHHKax HHcl><>pMaU:KH 3a npe,11,e.11aMH ceTH. HanpHMep. 06 YIIHBepCHTeTCKHX HayqHblX npoeKTax. 11acTonmee npe1o1.11 aTo He t1aJ1a:11:et10 ell\e so 1111orHX CTpa11ax. ECTb y6e,11,HTeJ1bHbie CBH.l(eTeJlbCTBa Toro, qTo a 9 . .JlJo6an ouenKa ll no.11yqeHMe neo6xo,n;HMblX .zi;amtblX ,11,0.llll:Hbl npOB0,11,HTbCJI no B03MOJl:IIOCT1i Ha caMOM IIH3KOM ypo1111e, H .IIHWh 1.UlllllMa.llbllaII Hll<!i<>pMau;MJI .ll,OJIJl:Ha .ll,OXO.ll,HTb ,11,0 DblCWl!X ypoe11cii . 10. ,Zl.Jl.11 pa3pa6oTKH CCTH KOIITp0.11.11 Da.Jl(HOli npe,11,noCblJIKOH .IIBJIJJeTCJl OCyll\eCTDJleHMe T opeTMq CKOro llCCJIC- ,'IO BaHHII B U:CJIJlX DblIID.IICHHII oco6b!X w eC THblX <!>aKTOpon' KOTOpbte. no ncej;j BCPOIITIIOCTll. IlODJlllffJOT Ha pa3pa- 60TKy. noc.110 OToro AOJIJl:110 6h1Tb npOIICACIIO HIITCHCHDIIOC 11 enpo,11,0J1JKH T e.llb llOC n o IJ!)C'MCIIII JH' JIC.ll,Ollal!IJC no llblIIIIJICHHIO MHHMMaJlbllOro \(HC.Jia ,11,CTCpMHllaHTOfJ. 4aCTOTbl U3JITllJI 11po6 11 TO•ICIC 11:)HTIJ If 11po6. 11. OnTHlla.llbHa.11 nporpa11Ma Fl3.IITHH npo6 Il03B0.IIHT onpe,11,e.11nTb xapa1>:TCpHCTHKl1 Ka4 CTBa BO,llbl C t1eo6xo,1111- MOH TOqHOCTbIO np11 KaK MOJKHO 1,1et1bmeM '!HC.lle TO'leK H3MepeHHJI . MHTeHCHDHbte nporpallMbt Ha orpaHHllCHHOM llHCJle MeCT .zi;aaaJIH 60J1ee 3KOHOMHllHOe pemeHHe, qey rycTaJI ceTb TOqeK, Ha KaJK,11,0H H3 KOTOphlX H3Mep.R.110Cb Jll[Il)b HCCKOJlbKO napaMeTpoe. Tew H e MC Hee, B Ka.Jl(,11,OM c.11yqae c.11e,11yeT rrpoBO,IIKTb aHaJIH3 3aTpaT/Bbtro.zi;, C TeM qTo6bt c,11eJ1aTb ou:e1-1Ky a<!><!>eKTHBHOCTH pa3JIJ,!qJlhlX cnoco6oe ITOJlyqeHH.11 ,11,aHHblX H TOqHOCTTI OCHOBalll IOH Ha IIHX MHcl><>pMaU:KH. 12. llp11 Bbt6ope MCCT ll3.R'l'HII npo6 AJIJI 60.llblliHX peK, OCTyapl!eD It o:.ic-p C.11 .IIYCT 06pau1a1•1, 0 o6oe IJIIHMalll!C 11a pcnpC3CIITaTllllllblH xapaKTCP Ka.Jl{,1101'0 MCCTa. oco6eHIIO Ha BCpTHICaJlbHYIO 11 ropH30 11 TUJlbHYIO TpaTH<J)HKal~KIO. - 271 - HccJieAOBaHHJl C IIO!dOll\bIO ldOAeJIH AOJl.ll(Hbl 6b1Tb HarrpaBJieHbl Ha pa3pemeHHe 3THX rrpo6JieM H YtlHTbIBaTb yt1aCT- ByIOII\He B 3TOM rHAPOAKI-18.ldHtlec,rne JlBJieHHJl B ABYX H Aa.JKe Tpex H3MepeHHJlX. 13. 0IITK!daJibHaJl t1aCTOTa B3JlTHJl rrpo6 AJIJl rrporpaMldl,I KOHTpOJIJl 6yAeT ycTaHaBJIHBaTbCJl Ha OCI-IOBe pac- CldOTpel-lHJl TO'll-lOCTH, He06XOAffMOH AJIJl AOCTIDKeHHJl 3THX n;eJieH rrporpa=1, a TaKJKe BapHa6eJibl-lOCTH pa3JIHt{- HblX AeTepMHHaHTOB. ,llJIJl 3Toro KMeIOTCJl CTaHAapTHl>Ie CTaTHCTH'leCKHe MeTOAbl . Teld He Mettee CJieAyeT IIOMHHTb, tlTO: a) OTHOmeHHe MeXAY 'laCTOTOH H TOtlHOCTbIO JlBJIJleTCJl OAHKM H3 rrpHMepoB 3aKOHa yMeHbmaIOIJ\eHCJl OT- Aat1H; 6) HaH60Jiee AOporocTORIDHe CTaTbH ceTH KOHTpOJIJl Ka'leCTBa BOAbl - 3TO B3JlTHe npo6 H aHaJIH3. 14. HeKOTOpble AeTepMHHaHTbl IIOTpe6yeTCJl H3ldepRTb IIOCTOJlHHO' C Teld t{T06bl AOCTH'l'.b KOHKpeTHblX n;eJieH' H' B 'laCTHOCTH' BblJlBJIJlTb orraCHble CHTya~H. HMeeTCJl orpaHH',{eHHOe tlHCJIO AeTepMHHaHTOB' KOTOp1,1e ldOXHO H3MepJlTb IIOCTORHHO, Bee ell\e HeT Heo6XOAHldl>IX AJIR 3TOro AOCTaTOtlHO HaAeXHMX HHCTpyMeHTOB. 15. ,llJIJl IIOJIHoro pa3BepTMBaHHJl ceTH AJIJl orrepaTHBHblX H nporH03HPyIOII\HX n;eJieH ldOXHO HCIIOJib30BaTb Me- TOAIIKY MaTeldaTHtleCKOro MOAeJIHpOBaHHJl. 16. Han;HOHaJibHb!M ceTJlld 6yAeT IlOJie3eH CBOAHblH c6opHHK Han;HOHaJibHblX BOAHblX AaHHblX' KOTOpble 61,1 BKJIJ-O- qaJI11: a) BOAHble pecypc1,1, 6) IIOTpe6HTeJieH BOAbl, B) HCTO'IHHKH 3arpJ13HeHHJl, McIIOJib3yem1e H npeACTaBJieHHbie B TaKOM rrepet1He AaHHble 6yAyT MeHJlTbCJl' HO MeAJieHHO' H Il03TOMY IIOTpe6yroT o6HOBJieHHJl, HO He q~e, tleM pa3 B rOA- 17. BOJibme BHK!daHHJl Tpe6yeTCJl YAeJIHTb 6HOJIOrHt1eCKOH u MHKp06HOJIOrHt1eCKOH on;eHKe KatleCTBa BOAbl, BKJIJ-O'laJl HCCJieAOBaHHJl BOIIpoca O HaKOIIJieHHJlX orraCHblX MaTepHaJIOB B 6HOTe. 18. Bo MHOrHX CJiyt1aJ1X 6YAYT IlOJie3Hbl HCCJieAOBaHHJl AeTepMHHaHTHblX KOHn;eHTpan;HH B COCTaHe AHa BOAOe- ldoB; 'laCTOTa TaKHX rrpo6 6yAeT HH3KOH, IlOCKOJibKY H3ldeHeHHJl rrpOHCXOART MeAJieHHO. 19. qT061,1 06ecrret1HBaTb ycrremHOe ~YHKTI;HOHHpOBaHHe ceTeH KOHTpOJIJl KatleCTBa BOAbl, Heo6XOAHMO HMeTb COOTBeTCTByIOII\YIO IIOArOTODKy B o6JiaCTH TeXHHKH, ynpaBJieHHJl H PYKOBOACTBa. CHCTeMbI AOJIJl(Hbl 6b1Tb op- raHH30BaHbl TaK' tlT06bl COOTBeTCTBOBaTb CaldOH HepapxH•leCKOH CTPYKType . PeKOldeH,n;argm OcHOBbIBaJlCb . Ha BbDneH3JIOXeHHOM' Pa6ot1ee COBell\aHHe peKOMeHAOBaJIO: 1) C03AaTb MHOron;eJieByro KOHCyJihTaTHBHyro rpynrry: a) COAeHCTBOBaTb peaJIH3an;HH OCyll\eCTBJieHHIO H yJiyt1meHHIO MeXAyHapOAHblX ceTeH KOHTpOJIJl Ka- t1eCTBa BOAbl; 6) C03AaTb, YtlHTbIBaJl npOBOAKMYIO pa6oTy, KPHTepHH AJIJl XHMHtleCKHX H 6HOJIOrHqecKHX KJiac- CH~HKan;HH Ka'leCTBa BOAi>!; B) C03AaTb 3KCnepHMeHTaJibHbie 30Hbl B rocyAapCTBax-t1JieHax EBponeHCKOro perHOHa B03 AJIR rrpoBeAeHHJl HCCJieAOBaHHH no yJiytlmeHKIO AeRTeJibHOCTH ceTH B COOTBeTCTBHH C ldeTOAHtleCKK!dH yKa3aHHJlldH, Bbl,ll;BIDIYTb!MH Pa6ot1m.1 COBell\aHHeM ; r) IIOOIJ\PHTb, B03ld0XHO, nocpeACTBOM KOHTpaKTOB, pa3BHTHe H HCIIOJib30BaHHe ldeTOAHKH lda- TeldaTHtleCKOro MOAeJIHpOBaHHJl; - 272 - A) noo~pRTb, B03MOXHO, nocpeACTBOM KOHTpaKTOB, ycoBepmeHCTBOBaHHe npHMeHReMJ,IX HHCTpy- MeHTOB H3MepeHHR Ka4eCTBa BOAbl, oco6eHHO: - pa3pa60TKy HOBblX HaAeXHblX ceHcopoB; - ceHcopoB, AaJOm;HX o6~yro on;eHKy TOKCH4HOCTH, H - o6opyAOBaHHR AAR o6pa60TKH AaHHblX Ha MeCTe; 2) npoBeCTH B cayoe 6Auxa:mnee BpeMR 063op npHMeHeHHR 6HO~OrH4eCKOH H MHKp06HOAOrH4eCKOH Tex- HHKH AAR H3MepeHHR Ka4eCTBa BOAbI; 3) KOOPAHHHpOBaTb H, npu Heo6XOAHMOCTH, Ha4aTb HCCAeAOBaHHR KOHTPOAR, C TeM 4T06bl H3Y4HTb B3aHMOCBR3b MeXAy: a) KOHD;eHTpan;HRMH 3arpR3HHTeAeH B 6HO'l'e H ee BOAHOM OKpylKeHHH; H 6) KOHD;eHTpan;HRMH 3arpR3HHTe~eH' B TOM 4HCAe TOKCH4HblX MaTepHa~OB B AOHHblX OTAOlKeHHRX' u 3arpR3HHTe~eH B caMOH BOAe; 4) BBHAY BalKHOCTH 3TOH npo6~eMJ,I pe3yAbTaTbl AHCKYCCHH Pa6oqero COBe~aHHR ,lT,OAlKHbl HCilOAb30BaTb- CR IlOAHOCTbID B C03AaHHH ceTH BCKOC, opraHH3yeMOH IOHEil, oco6eHHO B EBponeHCKOM perHOHe. Pa6oqaJI rpynna no H3yqeHmo onacHoCTett ,lliJIJI 3,lliOPOBbJ! 1 BhI31>1BaeMh1X nHTbeBoH Bo,n;oi:i JIOH,lliOII, 26-30 cet1TJ16 pJJ 1977 roAa - 273 - KPATKJlli OTIIET ICP/PPE 005(8) 21 OKTJ16p11 1977 roAa B COBe111amrn 3TOH Pa6oqeH rpynrthl' npoBe AeHHOM B COTPYAHHqeCTBe C rrpaBHTeJlbCTBOM CoeAHHeHJIOrO l{opoJI B C TBa, rrp1rnJIJIH yqaC THe 21 npe A C TaBHTeJib OT 11 CTpaH, 1 mTaTHhlH COT PYAHHK mTa6-KBapTHphl B 03 , 2 mTaTHhlX COTPYAHHKa EBpone HCKOro perHOHaJlbHOro 6ropo B03 H 2 COT PYAHHKa KEC (KolOICCHH EBponeHCKHX Coo61]\eCTB). PeKOMeH,.!J;ye:io,1e CTaHASPThl nHTbeBOM B0,ll;hl B rrpomJIOM 3HaqffTeJlbHO OTJIHqaJIHCb APYr OT ,.!J;pyra' oco6eH- JIO B OTHome HHH CO,.!J;eplKaHHJI CBHHI.I;a . .norryCTHMhie rrpe.n;eJibl ycTaHSBJIHBaJIHCb OT O, 05 H O, 10 H AaJKe AO 0,3 Mr/JIHTp. B 1976 r. Eapon eHCKHM perHOHaJibllhlM KOMHTeT B03 Ha caoeii ABaAI.I;aTb meCTOH cecc1m yKa3aJI Ha He- o6xOAHM0CTb AaJibHeiimero paCCMOTpeHHJI peKOMeHAye:io,IX rrpeAeJIOB COAeplKaHHJ! CBHHI.I;a B BOAe H mHpOKOro o6cylK,ll,eHJ.IJI KOI-II.I;eITI.I;HH orraCHOCTeii AJIJI 3AOPOBbJI. qTo6hI o6cyAHTb CJieAYIODlee : fI03TOMY 3Ta Pa6 oqa11 rpynna 61>IJ1a C03AaHa AJIJI Toro, a ) KOHI.I;err~ "onaC HOCTH AJIJI 3AOPOBbJ! 11 ; 6) OI.I;eHKY a,.!J;eKBaTHOCTH HMeIOl]\eHCJI HH$OpMaI.I;HH O 6HOJIOrHqeCKOM B03,.!l;eHCTBHH 3arpJ13HHTeJieii ITHTbeBOH B0,.!J;bl KaK OCHOBhl ,IIJIJI ycTaH OBJleHHJI KpHTepHeB; B) BhlJIBJleHHe 6e3Bpe,.!J;HOro YPOBHH; r) rrpe,.!J;.11araeM1>1e CTaH,.!J;apTLI. YqaCTHHKH COBel]\aHHH paCCMOTpe.11H HMeIOl]\HeCH ,.!J;aHHble' OCHOBSHHbie Ha "KpHTepHHX rHrHeHbl oxpylKaIODJeH cpeAbl B03 , .JliOKyMeHT 3 - CBHHeI.I;". Ha 6a3e HMeBmeHCJI ,.!l;OKyMeHTa~H 61>1JIO TaKlKe y,.!J;eJieHO BHH!,!aHHe YPOBHHM HlfTpaTa B BOAe- I<omi;errn;Hn "orracHoCTH ,n;.11J1 3AOPO BbH" B pe3yJlbTaTe pa C C MOTpeHH.IJ CDJ13H M0lKAY C OCTOJIJJHeM 60.11e31rn H KOHKpeTIIOM orraCJJOCTblO 6h1Jl C,.!l;eJiall DblBOA, qTO OHa MOlKeT 61,1Tb JIH6o npnqHHHhlM ' JIH6o conyTCTBYJOJIIHM <1>axTopm,1 . DblJIO paCCMOTpeHO CJie,.!J;yJO- DIH0 IlJITb r.11aBHblX BOrrpOCOB: rrpoqHO C Tb CBJ13H ' ITOCTOHHCTBO' CITeI.I;H<flHqHOCTb' npeMeHl-thlH xapaxTep ' 6Ho- .11orHqecx1-1ii rpa,.!J;HeHT HJIH CBH3b MelKAY ,.!1;030H H CJie,.!l;CTBHeM . XOTJ! Pa6oqaJ! rpyrrrra Herrocpe,.!J;CTBeHHO 3aHHMaJ1aCb BOITpOCOM ITHTbeBOH B0,.!J;hl H ee KOMITOHeHTaMH' 6hlJIO IIPH3HaHO I.I;eJ1ecoo6pa3Hb[M YqffTblBaTb 11arpy3Ky Ha aecb opraHH3M . BJIHHHHe CBHHn;a Ha 3AOPOBbe Yqa C THHKH Pa6oqeJ;i rpynITLI OT,.!J;aJIH rrpe,.!J;ITOqTelme H3MepeHHIO rrorJIOl]\eHHJI CBHHI.I;a KaK Harpy3xe Ha MHr- KHe TKaHH opram!3Ma, BhipalKaJOl]\eHC.IJ B ITOKa3aTeJIHX CO,.!J;eplKaHHH CBHHI.I;a B KPOBH . fIOCKOJlbKY HeT CBH,.!J;e- TeJlbCTD' qTo CBHHeI.I; He06XO,.!J;HM B BOAe' TeopeTHqeCKH HOpMaJibHb[M ,.!J;JIJI 3,.!J;OPOBbff CTaH,.!J;apTOll MOUW cqH- TaTb ero ny.11eaoe CO,.!J;epJKaHHe . A npaKTHtleCKH rrpHeMJleMOH ,.!J;JIJI HCIIOJ!b30BSHHJ! rHIIOTe30H rrpH3HaeTCJ! »aKCHMYM 20 MKrp CBHHI.I;a Ha 100 MJI KpOBH ,.!J;JIJI 50 rrpOI.I;eHTOB HaceJleHHH . 1 l. llpH3Ha11 0 E:)C KaK pa60,1aJ1 l ' HTIOTE"3a ,llJIJI ero c¢epbl AeJ!TeJlbHOCTH - 274 - tlaCTHtrna11 POJ!h BO,llbl B OOJIBJleHHH CBHHD;a B KpOBH )fOJl(eT 6bJTh on;eHeHa no yBeJIHtJeHHJIJd co,n;epll(aHHJI CBHHn;a B KpOBH, Ha6JIIO,n;aeM:bCM BO BpeMII onpe,n;eJ1eHHhlX 30H,n;eMHOJIOrH4eCKHX HCCJle,llOB8HHH. TaKHe HCCJle- ,llOBaHHJI noKa3aJIH, 4TO narpy3Ka Ha MJlrKtte TKaHH TeJla OT nor.110111eHHJI CBHHn;a COCTaBJIJleT nop11,n;Ka 2-4 MKrp/ 100 MJI KpOBH npH Kax,llOM TIOBbIDieHHH co,n;epll(aHHJI CBHHIJ,a B BO,n;e Ha 100 MKrp/ JIHTP. BbtJIO npH- 3HaHO HaJIH4He 60JihillHX pacXOJl(,lleHHH B n;mt>pax, HO CBJl3h Mell(,n;y co,n;epll(aHJteM CBHHn;a B KpOBH Ii co,n;epll(aJ•!HeM CBHHIJ,a B BO,n;e HMeeT BaxHoe 3Haqentte ,llJIJI CTaTHCTHKH. ,ll.J!JJ HeKOTOpblX YJJ3BHMJ,IX rpynn, B03MOJl(H0, He06XO,llHM:bl 60J1ee CTporHe CTaH,n;apTbl, t1eM CTaH,n;apTbl ,llJIJI n cero uace.11eHHJ1: HanpHMep, ,llJIJI MaTepHHCKOro nJ10,n;a, MJ1a,n;eHn;eB Ii JIHI:( B onpe,n;eJ1eHHOM Me,n;Hn;HHCKOM co- CTOJJHHH, Bbl3b1Baro111e:11 nOBbIDieHHOe noTpe6.11eHHe BO,llbl HJIH ,n;HaJIH3. BepxHHM npe,n;eJIOM co,n;epll(aHHJI CBHHn;a B BO,llOIIpOBO,llHOH BO,n;e ,ll0Jlll(H0 6b!Th 0,05 Mr/JIHTp. ECJIH Jl(e B BO,llOOPOBO,lle HCnOJib3YffiTCJJ CBHHD;OBble TPYOhl H co,n;epll(aHHe CBHHn;a B BO,n;e npeBbIIDaeT o, 1 Mr/JIHTP, TO Hyll(- HO IIpHHHMaTb Mepbl no CHHJl(eHHJO ypOBHJI no,n;Bepll(eHHOCTH noTpe6HTe.11eiL TexHH'leCKHe coo6paxeHHJI OTHOCHTeJibHO CBHH~a tlT06bl ,n;o6HTbCJJ CTaH,n;apTHhlX YCJIOBHH ,llJIJI B3JITHJI npo6 BO,llhl peKOMeH,n;yeTCJI 3a6op 1 JIHTpa B JII06oe npeMJJ ,1111!1. ECJIH BO,n;a 3aCTOJIJ1aCb B Tpy6e 60J1ee 6 qacon, T O nOCJie COOTBeTCTBYIOIJlero no BpeldeHH CJIH - na11HJJ CJie,n;yeT B3JITh BTOpyro npo6y. B no,n;e MOryT 11p11cyTCTBOBaTb CJIOJKllbie <:l>OPMbl CBHHn;a, co3,n;a101n,He, TaKHM o6pa30M, TPYAHble npo6J1eM:bI ,llJI.R aHaJIH3a. 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HHTpHTbl o6bl'IHO B BO,n;e He npHCYTCTBYIOT, HO 6aKTepHaJlbHOe 3apall(eHHe MOJl(eT CKa3aTbC.R B CHHJl(eHHH npHCYTCTBYIOIIlero HHTpaTa. HeKOTOPbte yt1aCTHHKH C00611\HJl1'1 0 OOJ1yt1eHHblX HMH l.\l{~pax B npe,n;eJ1ax OT 0 -1, 0 Mr/ JIHTP, HO 6bIJIO ycTaHOBJie HO, 'ITO B npHCyTCTBHM CB06o,n;uoro XJ!Opa naJIHqHe HHTPHTOB MaJIOBepo11THO. B3JJTHe npo6 Ha HHTPHTbl ,ll0JIJl(H0 IIpOBO,llHTbCJI H3 KpaHa OOTpe611TeJ1.R. tlacToTa 3a6opa npo6 H aHaJIH- THtleCKHe Tpe6oBaHHJI 3,n;eCb Te Jl(e, 'ITO Ii ,llJIJI HHTpaTOB. l1p.H ycTallOBJleHHH npe,n;eJlbHhlX YPOBHeH IIHTpaTOB tt H.HTpHTOD CJ1e,11;yeT Y'IHThIBaTb o co6ble rpyrrnht. BbJ- JIH ynoM.RHY~' hl ,n;Be KOHKpeTHbie r pymu1, a HMeHHO ,n;eTH 1-1 6epeMeHHble JKeHIIIHHhl. Yt1aCTHHKH Pa6ot1eii rpyrrnbl npHmJIH K 06111eMy BblBO,lly, 'ITO ,llJI.R naceJ1eHHJI B n;eJIOM ,n;onyCTHMhMYPOBHeM JIBJI.IIIOTCJI 50 Mr HHTpaTa na JIHTP (a BH,n;e HHTpaTa N03 ). IlpH 3TOM 50-100 Mr/JlHTP C'IHTaIOTC.R norpaHHt{- HhlMH, 60Jlhme 100 Mr/ JIHTP - He,n;onyCTHMblMH. ,ll.J!JI MJla,n;eHn;eB npOTHBOOOKa3aHbl YPOBHH CBhIDie 50 Mr/ JIHTP. IloCKOJlhKY yll(e C~OPMHPOB8BmH0C.R HHTP03aMHHbl pe,n;Ko o6HapyJKHBaIOTC.R B BO,n;e B 6oJibllIHX KOJIH'leCTBax , Pa6ot1a.R rpynna He paccMaTpHnaJia 111e,n;HKo-canHTapm,1e acneKTbl , CB.f!3aHHhte c norJ10111eHHeM mnpo3a:r.mHOB. 0,n;HaKO yqaCTHHKH rpy11m1 paCCMOTpeJm B n;eJIOM ,n;Ba ,n;pyrHX BOIIpoca : a) flbl.RBJleHHe ~aKTOpOB HJIH rrpenJJTCTBHH, KOTOpbte BMeCTe C Hayt1HhJMH KPHTepHR:MH ,llOJIJl(Hbl Y'IHTblBaTbCJI npH pa3pa60TKe rrpoeKTOB, HOpM, CTaH,n;apTOB H npaBHJi j 6) MCT0,11 pa:ipa60TKH npaDHJI n I C JIJIX aan\HTbl KaqeCTBa llHTbeBOH 110,ll;bl OT npe,11;JJhJX B03,11;eii TBHM ~·OKCH- tJeCKI-IX HCII\CCTO. - 275 - BblBOc1:\bl J{ H3y t1e11mo KOI II.ICTIIIHH 0 11ac110CTH AJIJI 3AOPOTibJI CJ1e,11.yeT 110,11.XO,llHTb nayt1HhlM H CHCTeMaTH•leCKHM nyTC M no uanpaBJl0HJ,fJU,f, H3JIOJKCHllblM B ,11.0KyMellTe B03 11l1CTOPHJI coac1:1aHHJI H 11e.111, nporpaino.1 803 no KPHTepHJIM l'lffHeHbl OKp yJKaro111eii cpec1:1b1", ~oICyMeHThl no JCpHTepHJIM ,11.0J(Jl(Hhl COCTOJITb H3 t1eTblpex l!aCTeii: a) ICpaTICOro pe3IOMe, B ICOTOpOM oco6eHHO no,11.t1epICHBaJIHCb 6hl rJ1aBHble npo6J1eMh1 H co,11.epJKaJIHCb peICo- MeH,11.aIV1H ,11.JIJI uayt1HhIX HCCJ1e,11.oaaumi; 6) rJlaBHOH qaCTH OTtleTa, BICJ1IOt1aro111eii Te ,11.aHHhle, Ha ICOTOphlX OCHOBblBaeTCJI oneuICa onaCHOCTH ,JI.JI.II 3,11.0pOBb.ll i B) oneHICH onaCHOCTH ,JI.JI.II 3,11.0pOBb.ll qeJIOBeICa, Bhl3bJBaeMOH no,11.nepJKeHHOCTblO cnenH<l>Ht1eCICHM areuTaM; r ) oneuICH cepbe3HOCTH nOCJle,11.CTBHH ,JI.JI.II 3,11.0pOBb.ll C yICaaauHeM OCHOBhl . AJl.11 ueo6xo,11.HMhlX <!>aICTOpOB 6eaonacuoCTH. ECJIH ,11.aHHhle .llBJl.lllOTC.11 a,11.eICBaTHhlMH, CJ1e,11.yeT JIHlllb npe,11..110JKHTb ,11.onyCTHMble npe- ,11.e.11h1 ICpaTICOBpeMeHHOH H ,11.0.nronpeMeHHOH ll0,11.BepJKeHHOCTH, B o6paTHOM c.nyt1ae c.11e,11.yeT peICoMeu,11.0- BaTb opHeHTHpOBOt!Hble uanpan.11eHH.ll ,11.eHCTBHH, Yt1aCTHHICH Pa6ot1eH rpynm1 cor.11aCHJIHCb, t!TO yponeHb CBHHUa B ICPOBH MOJKeT HCll0Jlb30BaTbC.ll ICaK Mepa uarpy3ICH ua M.llrICHe TICaHH opraHH3Ma, H npe,11..110JKHJIH llpHaHaTb npuro,11.HOH ,11..11.ll pa60Thl runoTeay MaKCHMa.111,- uoro co,11.epxauH11 20 MICrp / 100 MJI n ICpOBH ,11..n11 50 nponenToB uaceJ1enu11. 11pH3HaBaJI ,11.0ICaaaHHblM B3aHMOCBJl3b MeJK,11.y noICaaaTeJIJJldH CBHHUa B KpOBH ( KaK Mepoii narpy3KH Ha 1rnr- ICHe TKaHH TeJla ,JI.JI.II CBHIU~a) H CBHnna B Bo,11.e (XOT.11 llH<l>Phl OtleHb paCX0,11..llTC.ll) 1 yqaCTHHKH CMOr.llH ,11.oroao- PHTbC.ll O nepxneM ,11.onyCTHMOM npe,11.e.ne co,11.epJKaHH.ll CBHHlla B B0,11.e C yqeTOM, llOMHMO npoqero, HaJIHtlHJI HJIH OTCYTCTBH.11 CBHHUOBhlX Tpy6 . 0CHOBhlBa.llCb ua CBOHX ,11.HCICyccH.llX o HHTpaTOBOM H HHTPHTOBOM co,11.epJKaHHH BO,ll.hl, yqaCTHKICH Pa6ot1eH rpynnhl CMOrJIH yICaaaTb npaBHJla B3.IITH.11 npo6 H auaJ1Haa B0,11.hl. 06111He peIC0Menc1:1anHH a) nocJle y,11.e.neHHJI COOTBeTCTBYIOlllero BHHMaHHJI ,11.eTaJl.llM B3JITHJI npo6 H aHaJIH3a aepXHHM npe,11.eJIOM co- ,11.epJKaHH.ll CBHHJla B BO,ll.OnpOB0,11.HOH B0,11.e ,11.0JIJKHO 6h1Tb O, 05 Mr/ JIHTP. 6) flpH HCllOJlb30BaHHH CBHHJIOBhlX Tpy6 co,11.epJKaHHe CBHHlla He ,11.0J(Jl(HO npeBbllDaTb o, 05 Mr B npo6e, B3JITOH H3 ICpa Ha llOCJle CJIHBaHHJI aaCTOJIBmeHCJI B0,11.bl, ECJIH npo6a 6epeTCJI JIH6o cpaay , JIH60 llOCJle CJIHBaHHJI H npH 3TOM co,11.epJKaHHe CBHHlla qaCTO HJIH B aaMeTHOH CTeneHH npeabllllaeT 0.1 Mr, CJ1e,11.yeT npHHHMaTb COOT- BeTCTBylOID,He Mepbl, t!T06bl CHH3HTb no,11.nepJKeHHOCTb llOTpe6HTeJ1.11 CBHHJIY . B) ECJIH CBHnen npHCYTCTByeT, CJ1e,11.yeT peICoMeu,11.oaaTb He HCll0Jlb30BaTb BOAY H3 qaCTHhlX CM.llrt1aIOJD,HX B0,11.y ycTpOHCTB HJIH H3 CHCTeMbl ropJ1t1eH B0,11.hl, HJ.rTpaTht a) ~JI naceJ1eHH.ll B neJIOM CJ1e,11.yeT Cl!HTaTb ,11.onyCTHMhlM ypoBeHb HHTpaTOB B no,11.e (B BH,11.e HHTpaTa N 03 ) HHJKe 50 Mr/.nHTp . TipH 3TOM ypoaeHb n 50-100 Mr/.nHTp c.ne,11.yeT CtlHTaTb norpaHHt!HhlM, a YPOBHH BbDUe 100 Mr/ JIHTP - He,11.onyc THMb[MJ{. 6) ~JI ,11.eTeH MJla,ll.llJe 6 Mec.11nen ypoaeHb HHTpaTOB CBblllle 50 Mr/.llHTP (B BH,11.e HHTpaTa N03) ,11.0J(Jl(eH CtlH- TaTbCJI npoTHBOllOICaaaHHhlM, - 276 - a ) rrpHpo,11a ~H3HlleCKHX H XHMHlleCKHX ~OpM CBHH~a B ITHTbeBOH no,11e; 6) K0.11e6aHH.R B co,11eplKaHHH CBHHI.\a B BO,lle (H3 KpaHa IlOTpe6HTe.11.11) B Tet:ieHHe rrepHO,lla npeMe1m; B) ITpHBblt:IKH IT0Tpe6HTCJI.R B ITHTbe BO,Jlbl H HX CB.R3b C co,11eplKaI1HeM CBHH~a; r) Bhl.RBJleHHe, B03MOlKHO C IlOMOfilbID HCCJle,llOBaHHH Ha HaI.Q10HaJ1bHOM H perHOHaJlbHOM YPOBH.RX, 06.11a c Te», r,11e HMeeT MeCTO paCTBOpHMOCTb CBHH~a (Pa6ot:ia.R rpyrrrra ITpH3Ha.11a 3TO Ot:ieHb BalKHbD,( ,11.11.R Ce.llbCKHX paifoHOB) j ,11) paapa6oTKa nporpaMM B3.RTH.R npo6; e ) norra..11aHHe CBHH~a t:iepe3 BOAY B IIHll\Y HJIH HaITHTKH B npo~ecce HX npHrOTOBJleHH.Rj lK) ,lla.llbHeKmHe 3ITH,.lleMHOJIOrHlleCKHe HCC.11e..11osaHH.R no Bhl.RBJleHHIO CB.R3H co..11eplKaHH.R CBHH~a B KpOBH co CBHH~OM B BO,lle B 06.11aCT.RX, r ..11e HMeIDTC.11 Y.R3BHMl>Je rpynnbl Hace.11eHH.R; 3) 3IlH,.lleMHOJIOrHl!eCKHe H 6HOXHMHlleCKHe HCC.11e..11osaHH.R POJIH KOCTH KaK pe3e pnyapa ,.ll.11.11 CBHH~a B c pas- HeHHH C MJirKOH TKaHbID H o6meii Harpy3KOH CBHH~a Ha opraHH3M. a ) Hc c.11e,11ona1rne pa3pa60TKH nporpaM"M D3.RTH.R npo6b1 ; 6) ..11a.11bHe iimHe 3ITH.,i;e:r.rn:o.11orHlleCKHe H 3KCnepHMeHTa.llbllble HCC.11e .,i;osa 11HJI Ka11~e pore 1111or o D03,lleHCTBH.R H3- 6bITKa HHTpaTOB' BKJIID'-la.R H3yt:ieHHe penpo..11yKTHBHblX ~YHK~HH; n) TOKCHKOJIOrHlleCKOe HCC.11e..11onauHe cy6KJIHHHt:ieCKHX B03,lleKCTBHH JlO,llBeplKeHHOCTH HHTpaTaw ; r ) o~eHKa B03,lleHCTBH.R H3MeHeHHK B HCilOJlb30BaHHH 3eMJIH ua OKpylKaromyro cpe,lly (nKJ1rot:ia.11 ce.11bCKOe H .11ecuoe X03.RHCTBO), KOTOpble voryT IlpHBeCTH K ITOBbllDeHHblM YPOBH.RM co..11epxaHH.R HHTpaToB, rrpOHHKa- IDlll,HX s CHCTewy BO,llOCHa6xeHH.Rj HCCJle,llOBaHH.11 nyTeH npe,llOTBpameHH.11 HJIH C,llepxunaHH.R TaKHx IlOBhl- meHHHj ..11) ua~HOHaJlbHble HCC.11e..11osaHH.R no yCTaHOBJleHHID HaJIHt:iH.11 HHTPHTa (N02) s BO,llOITPOBO,llHOM Kpaue n oTpe- 6HTe.11 .11. 06mee no.11oxeuue Bo.11 bmOe 3HalleHue HMeIDT velK.11a6opaTOPHble rrporpaMMbl a HaJIHTHlleCKoro KOHTpO.IIJI KRlleCTBa , KOT Opble c .11e ..11yeT ITOOfilP.RTb . • CeMJ,!Ha p no Borrpoc y C03Aa!HIJI 3 KCnepnMeHTa.llbHhlX 30H AJUI KOHTp0.11.R 3a Ka'leCTBOM BOAhl B 8eHrpHH - 277 - KPATIOIB arqfil' 1. I,icxoAHhIH MaTep11a.11 IIUN/ P IP 00t / 80j,1 (S) 2 1 AeKa6p.R 1 9 77 r oAa 8 Ka'leCTBe C OCTaBHOH 'laCTH 3aaepmeHHOro npH COAeHCTBHH IIPOOH H 803 npoeKT8 "3Kcrre pHM e B Ta.llb llhlC 30llhl ,ll;.l!Jl KOHTpO.IIJl 38 Ka'leCTBOM B0Ahl 11 (IIUN / 71 /50 5 - HUN/ PIP 001) EaponeHCKOe perHOH8.llbH Oe 6 iop o 8 ce- MHPIIOH opra1-1H3al_\HH 3,llpaBooxpaHeHHJl B COTPYAHH'leCTBe C npaBHTe.llbCTBOM BeHrpHH npoae.110 B B yAa rre lD're c 30 HO.R6p.R no 2 A e Ka6p.R 1977 r . ceMHHap no :JTO¥y aonpocy. 2. ~ e .11b ceMm-iapa 0 CHOBHOH l_\e.llblO C e MHHapa 6hl.110 co6paTb BMeCTe cnel.\Ha.llH C TOB B OCHOBHOM H3 C Tpau. 11 8XOA.RmHXC Jl B 6ac c e HHe peKH ,UyHaH' A.II.fl pacCMOTpeHHJl H o6cyll(,ll;eHHJl CBJl3aHHhlX C AaHHhlM npoe KTOM JCaK T e XHH'leC KHX' TaK II n paKTH'leCKHX acneKTOB KOHTpO.IIJl 3a Ka'leCTBOM BO,ll;J,1 H M0,.11e.11HpoaaHHJl xaqeCTBa B0,ll;hl. O nhIT , n o.11 y- qeHHJ,1H B :)TOH 06.11aCTH B Te'leHHe n.RTH .11eT cymecTBOBaHHJl AaHHOro rrpoeKT8 (1972-7 6 ), IlO,ll;Jlell( a.11 TIJl8 T e.llb- HOMY H 3 y'leHHJO C l_\e.llh!O Ol.\eHKH ero 3Ha'leHHJl K8K B03MOlKHOH OCHOBhl ,.II.II.fl ~OPMY.IIHpoaaHHJl 6YAYIJIH X Me lKH al.\H O - Ha.llbllhlX nporpaMM COTPYAHH'leCTBa B 06.11aCTH HCC.lle,llOBaHHJl Ka'leCTBa BO,llhl peKH ,llyJ-JaH H e e npHTOKOB. 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IlpaBHTeJibCTBa , Ha:a;HoHaJibHble JI ,.a;pyrHe opraHbl H JIIHJ)OKHe CJIOH HaCeJieHHJI BO MHOrHx CTpaHax rrpOJIB- JIJOOT BCe 60JibWYJO o6ecnoxoeHHOCTb B CBJ!3H C TeM, 'ITO .11exapc TBa B MeAJ{xzyrne He HCilOJlb3YJOTCJI TaK 3<fxl)eK- THBHO H 6e30ilaCHO I KaK 3TO ,.ll;OJIJKHO 6blJIO 6bITb • OpraHaM 3,D;paBOOXpaHeHHJI CJie,.a;yeT 06ecne'l:HTb 1 'lT06bI 6e3onacHoe H 3<fxl)eKTHBHOe JieqeHHe JieKapCTBeHHbCMH cpe,.a;CTBa:r.m He c,.a;epJKHBaJIOCb BBHAY HeyMeHHJI nplOleHJ!Tb KJIHHH'l:eCKHe ~apMaKOJIOrH'l:eCKHe 3HaHHJI. AHn;HHCKYI0 rrpaKTHKy. - K.irnHHqecxaJI ~pMaKOJIOrHJI IlO3TOMY ,.ll;OJl)l(Ha 6hlTb BKJIIO'l:etra B Me- l13neCTHO, 'l:TO JieKapCTBa MOryT 6b1Tb npe,.a;cTanJieHbl He MeHee 'l:e M B 38 ~pMax , IlOTpe6.11J1TbCJI 60.11b- HblM 31 pa3Hhlllf rryTeM H m,1eTb 43 pa3Hh1X ,.ll;O3HpODKH i D qacTOTe Il0Tpe6Jie HHJ! MOJKHO PYKOBO,.ll;CTDOBaTbCJ! 0,.ll;HOH H3 30 p a3HblX n porpaMM. K naJIH~HL\HPOBa llllblH COBe T B L\e.llOM Tpe6yeTCJ! 11a ncex YPOBIIJ!X Me,D;HKO- c aHHTap110» IlOMOJllli C npHMeHeHHeM JieKapCTBe HHO H Tepa ,um. 2. KaK H B CJiyqae C ,.a;pyrHMH KJIHHHqecKIOIH xa~,ll;paMH , ~YHKI(HH xa~APhl KJIHHH'l:eCKOH ~pMaKOJIOrHH (HJIH OT,.a;e.11eH HJ! xa~,ll;phl ~pMaKOJIOrHH H / HJIH Me,ll;HI(Hllhl) 6YAYT 3aKJ1IOqaTbCJI B npellO,ll;aBaHHH, tray'l:HhlX HC- CJie,ll;OBaUHJ!X H ocy111eCTBJ1e HHH o6 C JIYJKHBaHHJI. IlOMOIJlb 60JibHblM 1 clJapMaKOKHHeTHKa (a,.a;cop6:a;HJI, pacnpe,ll;e.lleHHe, MeTa60JIH3M H Bbl,.ll;eJieHHe JiexapCTBeHHhlX cpe,D;CTB), clJapMaKO,.!J;Hll8MHK8 (6110.nornqecxoe HJIH T CpaneBTH'l:eCKOe B03,ll;eHCTBHe JieKapCTBeHilhlX CPC,ll;CTB), J(OIICYJibTaT Jlnll OC 06cJiyJK110a1111c , nanpKMCp, fihl,J\U'l:U pC!(OMCll,}\81.\lfH n o npHMC IIC IIHl0 JICKapcT n ,l\JIJI OT - AeJib llhlX JIIO,ll;eH , p a3pa60TKa KJIHIIH 'l:CCKHX HCTlbtTallHH, Me TO,ll;bl BhIDHCKH JieKapcTB H CHCTeMhl HH~pMal.\HH 0 .11eKapCTBeHHblX cpe,.!J;CTBax. COTPYAIIH'l:CCTDO C APYl'HMH cnel.\HaJIH3HPOBaHHbDIH xa~,.a;pa:r,m ,ll;OJIJKHO 6b1Tb 3aMeTHblM acrreKTOM B ,11;e11- TeJ1bHOCTH KJIHIIH'l:eCKOro ~pbraKOJIOra H a YHHBepCHTeTCKOH xa~,11;pe. 06oro,11;onoJie3HhlM 6y,11;eT IlO,ll;AepJKatme •recnoro JCOHTaKT a c KJIIUIH'l:eCKirnH ~pMaKo.11oraMH n paHOHHhlX H OKPYJKHhlX 6oJibHHL\aX H Me,ll;Hn;HHCKHX :a;enTpax . 3 . KJIUHH'l:eCKaJI $apMaKOJIOrHJI D paHOHHblX HJIH oxpyJKHhlX 60JibHHII;ax Bae,11;etrne ,.ll;OJIJKHOCTH KJIJIHHqecxoro ~apMaKOJIOra B paHOHHhlX H OKPYlKHblX 60JibHHII;ax He06XOAJIMO ,ll;JIJI o6ecrre 'leHHJI 6 e3orraCHOH H 3<fxl)eKTHBHOH JiexapCTBeHHOH TepanHH H nenpepldBHOro ycoaepmeHCTBODaHHJI B rrpH- MeHeHHH JiexapcTDeHHhlX cpe ,11;CTD. 4. K.lmHHQeCKaJl ~pMaKOJIOrHJl B nepBHQHOH Me,21jliKO-CaHHTapHOH IlOMODJ,H (06111aJ1 npaKTHKa H APYrHe KOMMy- H=bHble c.11yx6hl 3APaBooxpaHeHJrn) IloCKOJlbKY 60.11ee qeM 75% .11eKapCTB BbWHCblBaeTCJl BpaqaMH 06111eH npaKTHKH, B~aA ~HHHQeCKOH <!>aPMa- KOJIOrHH B pan;HoHaJibHYJO JieKapCTBeHHYJO Teparrn:ro OKallCeT BallCHOe BJ!llJlHHe Ha KOMMyHaJibHble c.11yx6b1 3APaBOOX- paHellHJl. 5 . CoTPYAHHQeCTB O MelK,n;Y q.11eHaMH 60.11bHHQHOH 6pura,.n;b1 Pa6oqaJl rpynna p a CCMOTpe.11a AOBOJlbHO nOAP06Ho acneKTbl COTPYAHHQeCTBa ~HHH4eCKOro <I>apvaKoJiora C KJ!l!HHD;HCTaMH, <!>aPMan;eBTaMH H Me,ll;HlJ;HHCKHMH cecTpaMH. 6 . COTPY,DjHHQeCTBO B cnel£Ha.llbHbIX c.11yx6ax u OT,DjeJleHHJIX Pa6oqaJI rpynna o6CyAHJia Ae.JITeJlbHOCTb 60.llbHHQHblX KOMHTeTOB no .11eKapCTBel1HblM cpeACTBaM, CJlylK6 HH(j>opMan;HH O JleKapCTBeHHbIX cpeACTBax H HAax, CJiylK6 HHTeHCHBHOH IJOllODJ,H, .11a6opaTOPHH KJ!llllHQeCKOH XH- lllHH, a TaKlKe repuaTpuqeCKHX H neAHaTpuqeCKHX OTAeJleHHH. 7. POJib KJIHHHQeCKoro ~pllaKOJIOra B HenpepbJBHOll ycoBepmeHCTBOBaHHH I-iH3KOllY CTaHAaPTY CHCTellbl DbJilHCKH .11exapCTB BO BCeH 06.11aCTH KeAHI.J;HHbl conyTCTByeT KaK H AOCTaTOK 311UHHH O .11eKapcTBeHJiblX cpeACTDax , D TOK QHCJie 06 HX cpaDJIHTeJibllblX AOCTOHHCTnax, TaK H OTCYTCTDHe nayqnoH CHCTeMbl B OTHOmeHHH nw6opa H HCnOJlb3ODaHHJI JleKapCTDeHHblX cpeACTD. KJL11HH4CCKHH <I>apMaKOJIOr :i.roxeT HrpaTb na11CHyro PO.llb B o6eux 06.11aCTJIX H AOJ1J1Ce11 COTPYAHHQaTb C n;eJiblM PJIAOM KJIHHHQeCKHX cnen;Ha- JIHCTOB B npHMene HHH llpHHD;HnOD cf>apKaKOJIOrHH K HCilOJlb3OBamuo JieKapCTBeHHblX cpeACTB B KaXAOH 06.11aCTH. C.11e AyC T Y4HTbIDaTb DCC HMeJODJ,HeCJI KanaJibl 06yqe11HJl H Hll(j>op1,1UI.J;HH. Hace .11euue TaKJICe CJieAyeT npocn~aTb OTHOCHTeJlbHO Toro, '-ITO CJieAyeT peaJibllO OlKHAaTb OT .11e xapcT- B e HHbIX cpeACTB, OTHOCHTeJlbHO BaJKHOCTH co6J110AeHHJl npeAUHCaHHbIX HHCTpyKI.J;HH u OTHOCHTeJlbHO npHHI.J;HIIOD H npaKTHKH pan;uoHaJlbHOro caMOJie'-leHHJl MeAHKaMeHTaMH. 8 . Hepapxu1.1ecKaJ1 CTPYKTypa ,Dj.llJl KJIHHH1.1ecKux ~pMaKo.11oron KorAa opraHbl 3ApanooxpaHeHHJl 11a311aqa10T KJIHHH'-leCKHX <!>apMaKOJIOroB, O'-leBHAHO, '-ITO OHH AOJIJKHbl o6ecne'lfflTb npu 3TOll COOTBeTCTBYJOIIIYIO IlOArOTOBKY H CHCTeMy c.11yxe6Horo pocTa. 9 . HCCJle,DjOBaHH.JI npo6.11eM npHMeHeHH.Jl .11eKapCTBeHHhlX cpe,DjCTB KorAU .11eKapCT DO BblilYCKUC TCJI AJIJI 06111ero noTpe6.11eHHJl (perHCTpupoBaHHOC H 0A06pe uuoe A.1111 IlPOAallCll), OCTaeT C JI MIIOro e111e nOJIHOCTb!O He DblJlCHeHHhlX a cneKTOD , CBJl3aHitblX C ero B03AeHCTDHe M H HCl1OJIJ,3ODa HHC M • H e o 6xOAll'Mbl A a JlbHeHml!e l!CCJie AOBaHRJl Toro, '-ITO '-laCTO Ha3b1Ba!OT 114eTnepTOH <l>a30H 11 ~HHH'-leCKOH on;eHKHj CJOAa B XOAJI T KaK K OJlll'-leC TBe HHble, TaK H Ka'-leCTBeHHbJe acneKTbl. M eTOAOJIOrHJl 3aKJIIOQeHa B u3yqeHHH o6~eMa IlPOAalKH .11eKapCTB, n;ucf>p H xapaxTepa HX BbJilHCKH, a TaKxe B 6eceAax C Bpa'-laMH H 60J!bHb[Ml{j '-IT06hl no.11yqeHHble AaHHble npHHOCHJIH JJOJ!b3Y' HX neo6XOAHMO COOTHeCTH C coo6111e 11l!JlMH O no60QHblX B03AeHCTBRJIX HJIH APyroH MeAHn;HHCKOH CTaTHCTHKOH. 10. Pa3BHTHe Ha1£HOHa.llb HbIX MeTO,DjOB B 06.llaCTH HCIIOJlb3OBaHHJl JleKa pCTBeHHblX cpe,DjCTB l1paauTeJlbCTBa necyT OTBeTCTBeHHOCTb 3a pa3BHTHe 6e3onacnoro H 3cf><l>eKTHBHOrO npmre H e HHJl .11eKapCTB . MeponpHIITHJI B 3TOH 06.11aCTH BKJIIOQaJOT pa3pa60TKY HOBOro 3aKOHOAaTe.llbCTBa, pery.llH P YJOIIIHH K O HTP lb 3a HOBblMH H CTa p= .11eKapCTBaMH, BHAbl nocTaBOK (BLIIlHCKa, HeBbJill{CKa) 1 IJOArOTOBJ<'. , l ~lap Man;eBTH4 eCKnx cnpa - BO4HHKOB H T e paneBTHQeCKHX pyKOBOACTD , con;HaJibHbJe acneKTbl HCIJOJlb3OBam1.JI JIC'K a pCTB H ::i.110ynoTp e 6.11e 111-tJI HMH (HanpHMep n o OTHomemuo K BOll,ll;eHHJO 8BTOM8mHHbl, .11eKapCTBe1111oii: ::ianHCJH,I OCTll H Te A•), nporpaMllbl KOHTPOJIJI, HCilOJl b3OB8HHe .11eKapCTDeHHblX cpeA CTB B pa::iBeAeHHH lKHBOTHbIX (11anpHMep B XHBOTHbIX KOpMax), KOTopoe MOlKeT HMe Tb noc.11eA CTBHJl A.71.Jl ,,e .11on eKa . BK.118A BO nee 3 TH 06.11 a CTH . lwmHHQeCKHH <!>aPM8KO.IIOr MOlKeT BHeCTH cy111ecTBeHHblli 11 • PO.Jib K JIHHH q e cxoro g>a pMaK OJIOra B ~pMap,eBTH'-leCKOH npOMhlDI.11 HHOCTH Ero o6JI38HIIOC T H B 3TOH 06.118CTH 6YAYT BK.Jll0Q8Tb yqacTHC D p a 3DHTHH H p a::i p a 60TKC .11e K apCT B C llllblX c peACTB H D npoBeA e HHH HCCJieAOB8HHH HOBbIX H YTBePAHBmHXCJI .11e KapCTBe m1htx cpeACTD I npocne 111e 1me - 285 - 11pe,11c•rauwr JICH .H CHC JJ;H :1Jll1CTOD n o J)CJCJlaMC , 11a,11:iop 30 .H11Cf>0pMa11.11eH (f>Hplll II HX CJiyll(6 aMII 110 P CJCJ1aM11po- na11mo, c6op H oncmca J,J11cJ>0pMUI.1HH O no6o•mLJX 003,IICHCTDHJTX J,f CDJT3h C o<frn:IIJ{aJII, llhlMJf opra11aMH KOIITJ)OJIJl . 12 . l{011TpOJ1b 3a JICICUpCTBCll llblM.H CPCACTDaMH Pa3BHTHC rrpone,11yp KOll'l'J)OJIJI rro,11pa3yMeBaeT IIOOIT\PelIHC ,1106pOBOJlbllblX coo6111e1-mJ:i, II03IITHBllblll 11a,113op 3a JllO,IICKHJII COCTaBOJII 60JlbllHI.1, :ia ope ,IIHb!MH B03,}\eHCTBlUIMH D ne.nOM, 3IlH,llHa,113op 3a 60JlbHbIMH. rrpmnni:aw- 11\HMH KOIIKpeTHOe .neKapCTBO' KOTOpoc 11axo,11HTCJT Ha rro,1103pe1-mH, DKJ1Ioqa11 no,n;po6Hbie 11cc.ne,11onaHHJT c.nyqaeo, a TaKJl(C perHCTpHpye.iu,e rrporpall0£b1 OTIIYCKa HOBblX BBe,n;eHllblX JleKapCTB KaK B 60J1bHHI.1e, TaK J,f B 06111eii IIpaKTHKC • .ICJIHHHqeCKHH <f)apMaKOJIOr IlOJIHOMOqeH CTHMYJIHPOBaTb H npOBO,lll!Tb 3TH HCCJle,n;onaHH.II, KOTOpble B neJIOJII ,IIOJ!ll(HI,J opraHH30BbJBaTbCJT Ha 6aae Ha]zylOHaJibHOro KOOP,11.HHal.lHOHHOro neHTpa H rrpH IIO,ll.llepll(Ke paHOHHblX H OKpyll(lll,JX KJlHl·I.Hl'.{eCKHX <f)apMaKOJIOrOB. Heo6XO,llHJllbl Mell(,11y1iapo,1111b1H o6Mell HH<f)opManHeH H COBMeCTHbie HCCJ1e,110BaHR.II. Pa6oqaJI rpynrra HaCTOJI- TCJlbIIO p KOMeH,IIOBa.na, 'IT06LI B rrporpaMl,{C B03 rrpo,n;OJIJl(aJIO y,11eJ1.1ITbC.II rrepBooqepe,1111oe BHHMaHHC 3TOH ,IIC.II - TCJlbllOCTH . 13. nepB00•1eper11Hbie 3a,l\aqH ,IIJIJT KJIHJ-(J,fqecKHX <J>apMaKOJIOrHqCCKHX CJlyll(6 Y'llaCTIIHKH IIJ)HfilJIJ,f K 06111eMy Db!DOAY ' 4TO nepnooqepc,1111011 3a,11aqeif .IIBJI.IIeTC.II yqpell(,n;emw Ka<f)e,11p J{J[J,f HX rro,11paa,11eJ1eHHH ,11.ll.lI KJlHHHqecKOH <f)apMaKOJIOrHH DO Bcex Me,11HI.1HHCKHX filKOJiax, a 3aTeM pa3BHTHe paHOIIHblX HJIH OKpyll(HblX nenTpOB. 14. 3aTpaTbl H Bbiror11b1 KJlHHHqecKOH <J>apMaKOJIOrHH IC.n:HHHqecKaJI <f)apMaKOJIOrH.II MOJl(eT DHeCTH 60.llbfilOH BKJia,11 D pa3BHTHe 6eaorracHOH H 3<1><f)eKTHDHOH JleKap- CTBeHHOH TeparrHH H, TaKHM o6pa30M, B Me,llHI.IHHCKYJO IlOMOll\b. Y'llaCTHHKH Pa6oqeii rpyrrm1 peKOJ11eH,110BaJIH' 'llT06bI B03 paCCMOTpeJI opraHH3al.llllO HCCJ1e,11onaHHH H a11a.nn- 3bl aaTpaT H Bblro,11 (B TOM qucJie <f)HHaHCOBbIX H COI.IHaJlbHLIX) JCJIHHHqecKOH <f)aplllaKOJIOrHH B Me,n;HKo-caHHTapHOH IlOMOII\Ho mecToii eBponeiicKuii cmmo3 uy11: no KJIHHHKO- g>ap11:aKOJ10rH1.1ecKoii ogeuKe npH KOHTpoJ1e 3a JleKapCTBeHHblMH cpeACTBaMH - 286 - KPAT.Kllli OTl!ET ICP/PHA 004(S) 20 RHBapn 1978 roAa 8 coeeu1aHHH rrpHIIRJIH y,1aCTHe 11 Bpe11:eH1-!blX COBeTHHKOD, 11 npeACTaBHTeJleH APYrl-lX opra1u;:3a11uii, 42 y'-laCTHHKa 113 29 CTpaH H 5 npe,.11CTRBHTeJ1eH 803. Pa6oTa COBell\aHHR 6b1J1a opra~IH30BaHa TaK lite, KaK H B npomJIOM rOAY: 6blJIH 06cyJ1CAeHbl ABe Ba)l(JnJe rpynnbl JleKapCTBeHHblX Cpe)ICTB D )IOilOJIHeHHe K PRAY 0611\HX BOnpOCOB' CBR3aHHblX C KJIHIIH'!eCKOH cl>aPMaKO- JIOrHeii H KOHTpOJleM 3a JleKapCTBeHHblMH cpeACTBaMH, OT11:e1.1aJ1aCb 03a60'-10HHOCTb D CBR3H C T0M, '!TO Hayxa KJIHHH'-leCKOH cl>apMaKOJIOrHH B 11eJ10M D EBpone ne noJ1y'-IHJ1a )IOJIJICHOro pa3BHTHR J,f '-ITO HexBaTKa no,.11rOTOBJ1e1moro nepCOHaJla RBJIReTCR e111e 60J1ee OCTpoii B pa3m!Dal011\HXCR CTpauax . TI0,.11'-ICPKHBaJIOCb' '-ITO KJIHHH'-leCKaR cl>aPMaKOJIOrHR npe,.11CTaDJ1ReT co6oii BallCHb!H 3JICMeHT oueHKH 3<l><l>eKTHBHOCTH H 6e3onacHOCTH JleKapCTB 11a acex 3Tanax KaK ,.110, TaK H noc.11e IIX perHCT- pau1111. O c o6eHHO npH3HaBa.11aCb 60JlbWaR BallCIIOCTb J1eKapCTBe1-111oii 3IlH)leMHOJIOrHH A.IIR J1106oii 3<txl>eKTHBHOH CH C TeMbl KOIITPO.IIR .11eKapCTB noc.11 Bbmycxa HX Ha pbIHOK, bblJIO npn::ll-lallo' •ITO noKa cm,c IIC pa3pa60Ta11a 11eJ1HKOM 3<t><l>eKTHDllaJI CHCTeMa KOHTPO.IIR . na.11acb 11e11110CTb C OOTBeTCTBYlOII\HX l\H<l>P O npO)lillKC .11eKapc1· n )IJIJI HIITCpnpcTa111u1 CllOIITallllblX C0061l\CIIHH 0 npe)IHblX B03AeHCTBHRX, H <J>ap11:a11eBTH'-1eCKOH npoMblWJlellHOCTH 6bl.llO 11aCTORT0JlbllO peKOM0H)IOBano npe,.11ocTaB- JIRTb TaKyro HH<Jl<>pMaumo )IJIR 1-1a11HOHaJlbl-lblX opraHOB no KOHTPOJllO Jl0KapCTB0HHblX CP0ACTB, XOTR OTMe'-la- JlaCb Heo6xOAHMOCTb HaKOnJl0HHR AaJ1bHeiimero onb1Ta O pa3JIH'-IHblX CHCT0MaTH'-10CKHX M0TOAaX KOHTPOJIJI , Ta- KH X J<'.aK "KOHTpoJIHpyeM1>rii BblilYCK 11 H "perHCTpupyeMb!H BLmycK", np0ACKR3blBaJIOCb, '-ITO 3KOHOMH40CJO!e H CHa6JIC0H'-10CKHe coo6paJ1Ce1mR HaJ10J1CaT H0H36eJKHbl0 orpaHH40HHR Ha pa3BHTH0 3THX M0TOAOB. 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C.11eAyeT HHT0HCH<l>HllHPOBaTb yCHJIHR no ycoaepmeHCTBOBaHHlO KOHTPOJIR 3a JIC K a pCTB0HHMMH cp )ICTDaMH noc.11e BMTIYCKa HX ua PblHOK B l.10JUiX BblRBJleHHR HX 3<txl>eKTHBHOCTH, a TaKJICe Bp0)1HblX B03AeHCTBHii, H no- 011\PRTb MeJKAYHapOAHOe COTPYAHH'!eCTBO B OTOH 06J1aCTH . 8 HeKOTOpblX CJly'-laRX MOJICeT 6bITb ue.11ecoo6pa3- 1-1oi1 3aAePllCKa OKOH'-laTeJlbl-lOH perHCT paum1 HOBOro JleKapCTBa )10 Tex nop' noxa He 6y ,.11yT AOKa3aHbl IlOJIO- )l(llTe.llbl-lble ero B03AeHCTBHR C IlOMOII\blO HCC.110AOBaHHH .11eKapCTB IIOC.lle Bbmycxa HX Ha pbIHOK, - :.!87 - 4. 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KPATICID1 OTIIBT BaeAeHJ-1e ~llHHa.fl Pa6o'l a.fl rpyrrna .flBHJi aCb rrpOAOJ!JKeHHeM 11,e.J1oro P.flAa yxe rrpOBeAeHHblX HCC.JleAOBaHHH H p a 604HX rpynn no BOnpocaM oxpaHbl n C HXR4eCKoro 3AOP0Bb.fl AeT eH H IlOAPOCTKOB, KOTOpble COCTaBJl.fllOT c p04HOH nporpaM:Mbl oxpaHbl 11CHXH4eCKOro 3AOPOBb.fl EaporreMCKoro perHOHa.JlbHOro 6ropo B03. IlpHH.fl.JIH y 4 aCTHe 13 apeMeHllblX COBeTHHKOB 113 1 0 C TpaH ' a TaKlK e COTPYAHHKH P e rHOHaJibHOro 4aCTb A O.llro - 8 C OBe m:aHHH 610po. JJ.e .J1bl0 B C Tpe 4H 6b!JIO c o6paTb rpynny c11e11,H1iJIHCTOB no pa3.JIH4Hb!M AHCll,HITJIHHaM A .JI.fl npoBeAeHH.fl 0611eHa 1.rneHH.flMH H HH(j)opMall,MeM O POJIH' opra~m3a11,1111 H (f>yHKll,HOHHPOBaHHH KOH CY.JlbTaTHBHblX CJ1yx6 A.JI.fl MOJIOAelKH' oco6e11110 B CB.fl3H C Ae.flTe.JlbHOCTblO APYrHX KOMMy HaJibHblX CJ1yx6 . 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BBeAe1rne - 297 - ICP/ MCH 010(8) 9 aBrycTa 1977 roAa KPATKHH OTllET Ha COBem;aHHe 3TOH Pa6oqej;i rpynnbl, C03BaHHOe EBponeiiCKHM perHOHa.llbHblM 610po B03 B COTPYAHHqecT- ne c npaBHTe.JlbCTBOM HHAep.11aHAOB, co6paJ1HCb 18 BpeMeHHhlX COBeTHHKOB (H3 Be.JlbrHH, BeHrpHH, ~HHH, McnaHHH, MTaJIHH, HH,.1J;ep.11aHAOB, noJlbillH, CoeAHHeHHOro Kopo.11eBCTBa, CCCP, WeAepaTHBHOH Pecny6J1HKH rep- MaHHH, wpaHI.\HH, qeXOCJIOBaKHH H illBellHH), a TaKxe 4 COTPYAHHKa B03. TeMhl AHCKyccirli Ha COBem;aHHH o6cyxAaJIHCb CJleAyJOm;He TeMhl! HOpMaJlbHOe 6HOJIOrHqecKoe pa3BHTHe H OTKJIOHeHHJI; HOpMa.JlbHOe nCHXOJIOrHqecKoe pa3BHTHe; HOpMa.JlbHOe conHa.JlbHOe pa3BHTHe; nOJIOBOe pa3BHTHe, BKJIJOqBJl 0 <t>epTHJlbHOCTb , KOHTPOJlb <t>epTH.llbHOCTH H <l><>PMHPOBBHHe ceMbH ; conHa.JlbHhlll H ncHXOJIOrl{qeCKJITT pHCK, BK./IRlt{aJI n ecqacTHhie CJlyqaH , 3.11oyn0Tpe6.11c1rne JleKapCTBellllhIMH cpeACTBaMH H caMoy6HttCTBB; OKOHqa1-1He filKOJlhl H ffOCTyn.11eHHe 11a pa6oTy; MeAHllHHCKHe c.11yx6hq o6m;He c.11yx6h1 AJIJI MOJIOAhlX JIJO,lleH B B03paCTe OT 14 AO 18 JleT . 1 . nepHOA JOHOCTH CJleAyeT paccMaTpHBBTb KaK HOPMa.llbHhlll nepHOA p83BHTHJI co CBOHCTBeHHhIMH e My o c o6hl- MH noTpe6HOCTJIMH, AJIJI YAOBJleTBopeHHJI KOTOPhlX HYXHhl cnel.\HBJlbHhie c.11yx6bl. 3Ta npo6.11eMa He JIBJIJleTCJI npo6.11eMOH 3ApaBooxpaneHHJI, Hee He CJleAyeT onpeAeJIJITb KaK TBKOByR>. 2 . KaxAaJI CTpana PerHOHa AOJIXHB pa3pa6oTaTb CBOH co6CTBeHHhie CTaHAaPThl 6HOJIOrHqecKoro pa3BHTHJI ($H3HqecKoro HJIH noJIOBOro) AJIJI 3TOro B03paCTHOrO nepHOAa. Heo6xOAHMO em;e .11yqme pa3pa60TaTb Me- TOAhl H3MepeHHJI llCHXOJIOrHqecKoro H COI.\Ha.llbHOro pa3 BHTHJI IlOAPOCTKOB . 3. npHHHMaJI BO BHHMaHHe CBOHCTBeHHOe 3TOMY B03paCTHOMY nepHOAY 06wn1oe HeCOOTBeTCTBHe MeXAY xpOHOJIO- rHqecKHM H 6HOJIOrHqecKHM, IlCHXOJIOrHqecKHM H COI.\Ha.JlbHhlM B03pacTaMH, BeCbMa BSXHO o6yqaTb npl!Hl.\HllaM JOHOme- CKOro pOCTa H pa3BHTHJI KaK AeTeH (AO HX IlOJIOBOH apeJIOCTH),TaK H JIJOAeH,HaxOAJIDl;HXCJI B TeCIIOM KOHTaKTe c IlOAPOCTKBMH (pOAHTeJleH, yqHTe.lleH, MeAcecTep, Bpaqej;i, o6m;eCTBeHHhIX pa60THHKOB H T-A·). no 3TOH xe npHqHH e npH npoBeAeHHH oneHKH MOJIOAhlX JIJOAeH 3TOH B03paCTHOH rpynnhl, npH pa3pa60TKe Tpe60BaHHH,npeA~JIBJ1J1eMh!X K HX AeJJTeJlbHOCTH ' a TaKxe pa3BHTHH H opraHH3al.\HH c.11yx6 AJIJI nOAPOCTKOB BSXHO no Mepe B03MOlKHOC-TH HC- nOJlb30BaTb AaHHble, opHeHTHpOBaHHhle CKOpee Ha B03paCTHOe pa3BHTHe, HelKeJIH Ha xpoHOJIOrffqe CKHH B03paCT. 4. IlOAPOCTKH, y KOTOPhlX npOJIBJIJIIOTCJI KpaHHOCTH 6HOJIOrHqecKoro pa3BHTHJI, HYJl(AaIOTCJI B MeAHI.\HIICKOH onenKe. 3HaHHJI llOTeHI.\HaJlbHO nOJIOJl(HTeJlbHhlX H OTpHI.\aTe.JlbHhlX noc.JleACTBHH MeAHI.\HHCKOro BMemaTe.JlbCTBa B nponecc pocTa H pa3BHTHJI JOHOmeH H AeBymeK AO CHX nop JIBJIJIR>TCJI neyAOB.lleTBOpHTe.JlbHhIMH . Heo6xOAH- MO paCCMOTpeTb BOnpoc O C03hIBe COBem;aHHJI no 3TOH TeMe . 5. Heo6xOAHMO 60J1bmee KOJIHqeCTBO AaHHhlX O 3a60J1eBaeMOCTH llOAPOCTKOB (BKJIJOqaJI llCllXOCOUHaJlbHble OT- KJIOHeHHJI) H CMepTHOCTH B 3TOM B03pacTe (1-1anpHMep, HecqaCTHble CJlyqaH) • HeKOTOpb1e H3 3THX AaHHhlX MOryT 6bJTb co6paHhl mKOJlbHhIMH c.11yx6aMH 3ApaBooxpaneHHJI. - 298 - 6. Hco6xOAHMO 60.11bmee KOJIHqecTBO HH<!><>pMaU,HH O nOJIOBOM pa3BHTHH H ceKcyaJibHOCTH B nepHO,.11, WHOmeCTBa (BKJIIO<ian o6pa3U,bl <!>epTHJibHOI'O noae,.11,em,rn, KOHTpOJIJI <!>epTHJlbHOCTH H <!>OPMHPOBaHHJI ceMbH). IT0,.11,06Han HH- (j)OpMaU,Hn AOJIJKHa co6HpaTbCn 11a MeCTax H BKJIIOqaTb B ce6n n C HXOCOU,HaJibHhie xapaKT epHCTHKH . Hau,HOHaJib- HblM npaBHTeJibCTBaM 11eo6xOAHMO npH311aTb nOJIOBOe CO3peBaHHe IlOAPOCTKOB OAHHM H3 BaJKHblX MOMeHTOB, a TaKJKe co,.11,eiiCT BOBaTb c6opy HH<!><>pMaU,HH H onpe,.11,eJieHHro noTpe6HO C T eii B 3TOH o6JiaCTH. Heo6XOAHMO pac- CMOTpeTb aonpoc O C O3bIBe coaem,aHHJI no 3TOH TeMe • 7 . Heo6xOAHMO npOAOJIJKHTb HCCJieAOBaHIUI npo6JieM 6epeMeHHOCTH, a6opTOB, AeTOPOlltAaeMOCTH H POAHTeJib- CKHX npaB c pe,.11,H IOHomeCTBa. TaKHe HCCJieAOBaHHJI AOAJKHbl npHBeCTH K CO3AaHHro lllHPOKHX COU,H aJibHblX npo- rpaMM, opHeJITHpO BallHblX Ha npHMeHeHHe npOTHBO3aqaToqHblX cpeACTB B u,eJIJJX COKpam,e11Hn qHcJia 11 e llteJiaTeJib- llblX 6epeMeHIIOCTeii H a6opTOB c p eAH AeBymeK (oco6e11110 nO B TOpHbte H nO3AttHe a6opT11). 8 . Heo6xOAHMO 6oJiee Tm,aT CJibllO pa3pa60TaTb o6pa30BaTeJibHbte nporpaMMbl AJIR 1011omeCTBa no BOnpocaM ce K cyaJibllOCTH, nOAI'OTOBKH K c om,1 e CTHOMy npOJKHBanmo H IIOJ1yqe 11mo POAIIT eJibCKHX HaBblKOB • HaHJtY4IDHM o6pa30M llOA061n1e o6pa30B8TeJibH bt e nporpaMMbl MOI'YT 6btTb pa3pa60Tallbl 11 a MeC TIIO)I ypoo11 e C nOMOlIJ,bl0 po- AHTCJICII' pyKOBOACTBa 06paaooaTe.1tbllblX H MeAHU,HIICKHX yqpelltACIIHH. 9. BeCbMa BaJKHb!MH JIBJIJilOTCJI II0Tpe6HOCTH MOJIOAeJKH B IlHTaHHH' OAHaKO 3TH MOMeHTbl em,e HeAOCTaTO'IHO OCO3HaIOTCn. Heo6xOAHMO co6paTb AOilOJIHHTeJibHYW HH<!><>pMaU,Hro no 3TOMY aonpocy, BKJlto'laJJ, HanpHMep, C BeAeHHJI O cnoco6ax noTpe 6JieHHJI IlHlIJ,H H HX B3aHMOCBJl3H C IlHTaHHeM, 06 OTAaJieHH blX B03AeHCTBHJIX IlH- TaHHJI IlOAPO CTKOB Ha HX 3AOPOBbe BO B3pOCJIOM H IlOJKHJIOM BO3pacTe, a TaKJKe Tpe6oaaHHJIX, npe,.11,oJJBJIJJeMblX K IIHTaHHro AeBymeK BO apeMJJ 6epeMeHHOCTH. 10. KaJK,.11,0H CTpane CJie,.11,y e T onpe,.11,eJIHTb:xapaKTepHCTHKH xypeHHJI, 3JIOynoTpe6JieHHJI aJIKOI'OJieM H JieKapcT- BeHHblMH cpeACTBaMH cpe,.11,H IOHOmeii H ,.11,eaymeK Ha caoeH HaU,HOHaJibHOH TeppHTOpHH (BKJiro'laJI ,.11,exorpa<!>JNec- • KHe X apaKTepHCTHKH, npe.n;pacno.11ara10m,He <!>aKTOPbl, TaKHe KaK CTpecc, OTHOmeHHe K IDKOJie, OT,.11,a.11e11Hble B03AeHCTBHJI ) H 3aTe M Ha OCHOBe co 6cTBeHHOH HH<!><>pMaU,HH pa3pa60TaTb CBOH nporpaMMbl, HanpaBJieHHble Ha pemeHHe 3THX npo6.11ex. 11 . HecqacTHble CJiy 'laH npe,.11,cTaBJIJIIOT BaJKHyIO npo6.11e xy AJIJI WHomecTBa, H B 3TOH CBJl3H neo6xo,.ll,HMO pa3pa- 60TaTb IIOBblll IlOAXO,.11, K 3TOMY aonpocy. CJieAyeT paCCMOTpeTb BOnpoc 06 opra lnt3al\Jffi c oaem,a1u,rn 110 npo- 6.11e1,1e uecqacTHLIX .11y<1aea c pe,.11,H MOJIOAeJKH. 12. ITOCKO.llbKY a 60JibIDHHCTBe CTpaH EaponeiicKoro perHoHa 'IHCJIO CaMoy6IDicTB cpe,.11,H no,.11,poCTKOB yBeJIHqH- aaeTC JI' KaJKAOH CTpa11e H e o6xOAHMO CO3AaTb CJiyllt6bI npo<!>HJiaKTHKH H JieqeJIHJI cpe AH toHomeCTBa ' Ky,.11,a BOH- AeT onpe,.11,e.11eHHe rpynn IlOBbDIIeHHOI'O PHCKa H npe,.11,OTBpam,enHe nonhlTOK K caMoy6HHCTBa.M. 13. Ha3pe.11a OCTpaJI Heo6xo,.11,HMOCTb B CO3AaHHH CHCTeM o6cJiylltHBaH HJI ceMeH , B KOTOPblX ,.11,eTH H.nI cairn PO,.11,HTeJIH HaX0,.11,JITCJI B BO3pac Te OT 13 AO 19 JieT. OCHOBHaJI ,.11,enTeJibHOCTb ,.11,aHHblX CJiyllt6 no,.11,,.11,ep.lltKH ,.11,O.llllt- Ha 6b1Tb cocpe,.11,OTO'leHa Ha MOJIOAblX JIW,.11,JIX H3 TP Y AHblX ceMeH H Ha CeMbJIX C TPY,.11,Hbll,IH ,.11,eTbMH AaHHOI'O BO3- pac Ta. CtoAa AOAJKHbl BXOAHTb KOHCYJibTaTHBHble c.11y.11t6b1 A.IIJJ MOJIOAe.lltH H p0,.11,HTeJi eH . 14. M eHee TP8AHU,HOHH ble COU,HaJibHble nporpaMMbl H nporpaMMbl 3ApaaooxpaHeHHJI JIBJIJII0TCJI JKH3HeHHO BaJKHblld KOMOOHeHTOM pa60Tbl CJiyllt6 AJIJJ no,.11,pOCTKOB. MOJIOAe.lltHble K.11y6bl npeACTaBJIJllOT co6oH OAHY H3 HaH60.11ee Heo6xO,.ll,HMblX c.11yJK6 H ,.11,OJI.lltHbl npe,.11,OCTaBJIJITb BO3MOlltHOCTb npoJJBJIJITb HH,.11,HBHAyaJibHYIO HJIH rpynnoay ro IIIIHI.\H- aTHBy, a T aKJKe c n oco6cTBOBaTb <l>YHKU,HOHHPOBaHmo TaKHX CJ1y.11t6 no,.11,,.11,epJKKH, KaK 11anpHMe p, HeO<!>Hl\Ha..J[bHOe pyKOBO,.11,CTBO. 15. ITporpa MMbl npo<t>eccHOllaJibHO H rHrHeHbl AJIJI no,.11,pOCTKOB AOAJKH bl HMeTb mupoK y IO OCHOBY H 6b1Tb nanpaB- Jiellllb[MH 11a ,.11,OCTH.llteHHe onTHMaJibHOI'O COOTBeTCTBHn pa60Tbl H HaHBblCm e ro YAOBJieTBOpeHHJI' noJiyqaeMoro O T Tpy,.11,a. 3TH nporpaMMbl AOJIJl(Hbl BKJIIO'laTb B c e6JI IDKOJibllLle KOII C YJib T OU,IHI no Bb16opy npo $eCC HH ( BKJII04 ait no,.11,rOTOBKy no xapaKTepHCTl!KaM PbUIKa pa60<1eii CHJILI) , HHAYCTpHaJlbllblC nporpaMMhl OKa3 IIH,1 '10110m, IJ() lO- ,.11,LIM JII0,.11,JIM B HX npHcnoco6JieHHH K naqaJiy pa60TLI H nOMOlIJ,b 6e3pa60Tllb!M IOHOIDlUI II .~caymKaM B 11a. OJKAeHIIH aJibTepHaTHBHLIX peme,m ii . 16. Heo6x OAHMO npoBeCTH nepeou,eHKY pOJIH IDKOJ!bl AJIJJ WHOmeCTBa, BKJiroqaJJ paCCMOTpeHHe ee POJIH B no,.11,- rOTOBKe K TPYAOBOH ,.11,eJJTeJibHOCTHj ee P OJib B no,.11,roTOBKe K ceMeHHOH JKH3HHj H ee OTHOmeHHe K Jiro6bIM 3JIO y noTpe6JieHHJJM, AeTCKOH npecTyn11 O C T H H caMoy6HHCTBaM. 17 . He3aBHCHMO OT CBOeH C T P YKTYPhl a ce c.11y.11t 6b1 3,.11,paaooxpaHeHHJI AJIJI IOHOmeCTBa ,.11,OJIJl(Hbl B KJIW'l a Tb B ce6JJ: IlOJIIIOCTbIO pa3pa6oTaHHbte nporpaMMbl nepBH'IHOro Me,.11,HKO-CaHHTapHoro 06 c .11y.11tHBaHHJI C oco6b!M yKJIOHOM Ha npo<!>HJiaKTINeCKHe CJiyJK6bl u HHTerpan;HW HJIH TeCHOe COTPYAHHqecTBO MeJK,.11,y npo<!>HJiaKTH'leCKHMH n .11e qe6Hbl.MH CJi y x6aMn i 3 <l><!>eKTHBHYIO CBJl3b MeJK,.11,y WHOlllaMH }I ,.11,eaymKaMH' HX CeMbJJMH H JIHl.laMH' rrp e AOCTaBJIJilOlIJ,HMH - 299 - MeAHKO-CaHHTapHoe 06c.11yXHBRHHe; 3<1><l>eKTHBHyro CBH3b ue~y c.11yx6aMH nepBHqHOH, BTOpHqHOH H TpeTuqHoH MeAHKO-CRHHTRpHOH UOMO~H; 3<1><l>eKTHBHYID CBH3b Me~y c.11yx6aMH 3APRBOOxpaHeHHH, couuaJlbHbWH c.11yx6aMH u o6pa30BaTe.11bHbWH rrporpaMMaMu; HHe H 06c.11yxuBaHue CBepCTHHKOB; BCeBO3pacTaro~yro PO.Jib B 3TOM Ae.lle npH3BRHO CbirpaTb ca1,i:oo6c.11yxuBa- KaK TPRA~HOHHble' TaK ll HeTPRAHUHOHHble IlOAXOAbl K Bonpocy <f>yHKUH- OHHpOBaHHH c.11yx6; cneuuaJlbllYIO ITOArOTOBKY ITO BorrpocaM 3APaBooxpaHeHHH IOHOmeCTBa Bcex 3aHHTbIX B 06- CJIYXHBRIIHH IlOAPOCTKOB MeAHI.\HII CK HX H caHHTapllbIX cneuHaAHCTOB; a TaKxe IlOArOTOBKY MeAHKO-CallHTapHblX c n e 1111a.11HCTOD n o 11po6.ncMUM J0IJOUieCT na. - 301 - OXPAHA IlCMXIBIECKOro 3~0POBbfl Pa6oqaH rpyrrna TIO npoWHAaKTHKe nCHXHqeCKHX paCCTPOHCTB y npecTapeJlbIX KoTieHrareH, 21-25 weBP~H 1977 rOAa 8BeAe1me - 303 - KPATKIDI: 0TIIET ICP/ MNH 04 1 II(S ) 9 moHH 1977 ro.n,a 8 paMKax rAo6aAbHOH cpe.n,ttecpoqHOH nporpaMM1>1 803 no o6cAyxHBaHmo Jl1llJ; TIOJKHAOro B03pacTa H B npo- .n,oAXeHne .n,eHTeAbHOCTH no BblTIOAHeHmo ee ,ll,OArocpoqHOH nporpaMMbI oxpaHbl TICHXHqecKoro 3,ll,OpOBbH EBponeH- CKOe perHOHaAbHOe 6ropo 8 03 C03BaAO COBemattHe MHOronpo~HAbHOH pa6oqeH rpynnhl, COCTOHBffieH H3 18 Bpe- MeHHhlX COBeTHHKOB H KOHCYAbTaHTOB H3 14 eBponeHCKHX CTpatt, a TaKXe H3 Katta,.a;i,1, H3paHAH, HnOHHH, ABCTpaAHH H qAeHOB CeKpeTapHaTa 803. 1) o6cy.n,HTb o6~eM pa60Thl CAyJK6 3.D,paBooxpaHeHHH, CO~HaAbHOrO o6ecneqeHHH H .n,pyrIDC o6mecTBeHHblX CAyx6, Heo6xo.D,HMblH AAH npoBe.D,eHHH npO~HAaKTHKH yxy.n;meHHR TICHXHqecKoro 3,ll,OpOBbH B TIOJKHJ!b!X B03- paCTHb!X rpyrrnax B pe3yAbTaTe Tipo~ecca CTapeHHH H, B qaCTHOCTH, .D,AH CBe.n,eHHH ,ll,O MHHHMyMa co.n,ep- xaHHH AH~ nOJKHAOro B03pacTa B cne~HaAH3HpOBaHHh!X yqpex.n,eHHHX TIOCpe.D,CTBOM KOOp,ll,HlU!pOBaHHH KOM- MyHaAbHOH IlOMomH H noMepJKKH; 2) C aTOH ~eAbro pa3pa60TaTb npe.D,AOJKeHHH ,.ll,AH HOBblX CAyJK6 HAH ,.ll,AH paclilHpeHHH yxe ~y~eCTByromHX CAyx6 B COOTBeTCTBHH C ypOBHHMH ~YHK~HOHaAbHOH He3aBHCHMOCTH TIOJKHAb!X Aro.D,eH, a TaJwKe npe.n,AoJKe- HHH TIO HHTerpa~HH TaKoro po.n,a CAyx6 oxpaHbl IlCIDCHqecKoro 3,ll,OPOBbH H ceTH KOMMyHaAhHb!X CAyx6; 3) no.n,rOTOBHTb KOMMeHTapHH H ,ll,OTIOAHeHHe K OTneqaTaHHblM pOTaTOpHbIM cnoco6oM oTqe'l'aM no Tipe.n,- meCTBOBaBDIHM coaemaHHHM H HCCAe.n,oBaHHHM B 3TOH o6AaCTH, opraHH30BaHHhlM PerHOHaAbHhlM 6ropo, C ~eAbro BblllYCKa e.n,HHOH ny6AHKa~HH, OCHOBaHHOH Ha 3THX ,ll,OKyMeHTax. BpaqH ( oco6eHHO IICIDCHaTpbl H HeBpOAOrH), cecTpHHCKHH nepcoHaA, o6mecTBeHHble CAyxa~e, TepaneB- Tbl H opraHH3aTOpbl 3.n,paBooxpaHeHHH' a TaKXe o6mecTBO B ~eAOM - Bee HecyT OTBeTCTBeHHOCTb 3a pa6oTy TIO oxpaHe TICHXHqecKoro 3,ll,OPOBbH A~ TIOJKHAOro B03pacTa . B HaCTO~ee BpeMH aTOT acneKT CTaHOBHTCH OCHOBHOH Tip06AeMOH Me.D,HKO-CaHHTapttoro o6cAylltHBaHHH He TOAbKO IIOJKHJlblX JIIO.D,eH, HOH acero HaceAeHHH, TIOCKOAbKY qHCAO TIOJKHJ!b!X Aro.D,eH, COCTaBAHro~ee ceHqac, !IpHMepHo, 10% HaCeAeHHH, TipO,lJ,OAXaeT pacTH . ITpo6AeMhl TepMHHOAOrHH H c6opa AaHHb!X Ha COBemaHHH BbIHCHHAOCb, qTo B TIOHHMaHHH MHOrHX TepMHHOB H KOH~en~HH ace eme cymecTByIOT pa3- AHqHH H qTO KAaccH~HKa~HH, COCTaBAeHHaH B COOTBeTCTBHH C ypoBHHMH ~yHK~HOHaAbHOH He3aBHCHMOCTH, 6y- .n,eT 6oAee TIOAe3HOH IlPH o~eHKe IIOTpe6HOCTeH TIOJKHAblX Aro.D,eH H Heo6xO.D,HMbIX ,.ll,AH HX YAOBAeTBOpeHHR CAyx6. 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Heo6xO,D;H1,10 paccMaTpHBaTb nolKHJ!hlX J!IO,D;eH He KaK O,.ll;HOpO,D;HyIO rpynny, a B Kal!eCTBe pa3J[Hl!HhlX llO,D;rpynn B COOTBeTCTBHH C B03paCTOM, llOJrOM, ce1,1e:0Hb!M llOJ!Oll(eHHeM, COD;HaJ!bH0 -3KOHOMHl!eCKHM YPOBlfeM H T. ,.ll;. .no HaCTOJIDJ,ero BpeYeHH cpaBHHTeJ!bHO MaJ[O H3BeCTHO O npOJiCXOlK,D;eHHH ( npHl!HHHhle <j>aKTOphl) , MexaHH3Max ( OK- pylKarom,a.11 cpe.D,a, COti;HaJ[bH0-3KOHOMHl!eCKHe, MeTa60JrHl!eCKHe, 3H,.ll;OKpHHHble, reHeTHl!eCKHe H T. ,.ll; . ) H "ecTe- CTBeHHOH HCTOPHH 11 HOpMaJ!bHOro npon;ecca CTapeHHJI. TaKHM o6pa30M ,D;a.Jee pa3Me pbl H npHpo,ii;a 3TOH npo6J!e- Mhl ace em,e He,D;OCTaTOl!HO H3yl!eHbl. Ilo MHeHHIO rpynru1, ,D;Jr.lI cpaBHellHJI ,D;aHHhlX H llOHCKa HOBhlX CBe,D;eHHH O llCHXHl!eCKHX paccTpoikTBax no- ll(HJ!MX JrHD; noJ!e3HO llpOBO,ll;HTb BHYTPH- H nepeKpeCTHO-Hati;HOHaJ!l>Hble cpaBHHTeJlbHhle HCCJ!e,D;OBRHHJI. 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KpaTKHH nepe'leHb pa3JIH'IHLIX 06SHX Mep H CJlyJK6, CIIOC06CTByIOIJIHX npowHJlaKTHKe IICRXH'leCKHX paCCTpOHCTB ( qaCTb H3 HHX ro.ii;HTC.11 ,ll;Jl.11 11pe.ii;OTBpa111eHH.1! co.ii;epJKaHH.11 rra~neHTOB B crre~HaJIH3HpOBaHHLIX yqpeJK..n;eHH.RX) : 1) 60J1ee onepaTHBHhle HCCJle,ll;OBaHH.11 Ha 60J1ee rrpO'IHOH OCHOBe (KJIHHH'leCKHe, CJlyJK6 3.ii;paBooxpaHe- HH.11, IlOBe..n;eH'leCKHe, CO~HOJIOrH'leCKHe H T . .ii; . ); 2) CHCTeMaTH'leCKOe o6y'leHHe, 11O.ii;rOTOBKa H o6pa30BaHHe nepCOHaJla, ocy111ecTBJ1.IIIOJ11ero Jle'leHHe H 06cJ1yJKHBaHHe; 3) pa3pa60TKa MeTO,ll;OB paHHero pacIIO3HaBaHH.11 H Jle'leHH.11 npecTapeJILIX JIJ.O,ll;eH, IIO,ll;BepJKeHHbIX pHCKY IlCHXH'leCKHX paCCTPOHCTB; 4) pa3BHTHe KOMMyHaJlbHLIX CO~HaJlbHblX CJlyJK6 IlOMeplKKH; 5) CO3,ll;aHHe KOMJ,[YHaJlbHbDC IlCHXOrepHaTpH'leCKHX CJlyJK6; 6) IlOCTeneHHOe H3MeHeHHe CHCTeMbI aKTHBHOCTH KOHKpeTHb!X IIOJl(HJlbDC JIIO,ll;eH; 8) y.ii;eJ1eHHe 60J1bmero BHHMaHH.11 O,ll;HHOKHM Ii ll3OJIHpOBaHHbIM IlOJICHJlblM JII.O.ll;.IIM; 9) CO3,ll;aHHe MHOronpo(j)HJlbHOH HerrpaBHTeJlbCTBeHHOH KOMHCCHH no BorrpocaM oxpaHhl IlCHXH'leCKOro 3,ll;O- pOBb.11 H 6opb6bl C 60J1e3H.11Mll JI~ IlOJKHJIOro BO3pacTa; 10) nepeCMOTp IlCHXHaTpaMH CBoero OTHomeHH.11 K Ye,ll;HKO-CaHHTapHOMY 06cJ1yJKI1BaH1no IlOJl(HJlbtx JIJ.O,ll;eH; 11) rrponop~HOHaJlbHOe rrpe.ii;cTaBHTeJlbCTBO JI~ IlOJl(HJIOrO BO3pacTa B IlCHXHaTpH'leCKHX CJlyJK6ax, no.ii;ro- TOBKe Ka.ii;poB H Hay'IHLIX HCCJle,ll;OBaHH.IIX (cro.ii;a BXO,ll;HT HH(j)OpMHpoBaHHe IlOJl(HJlbtx JIJ.OAeH H HY. no.ii;ro- TOBKa no llCilOJlb3OBaHIDO CBoero aBTOpHTeTa); 12) o6ecneqeHHe IlOJKHJlbDC JllO,ll;eH HH(j)OpMa~HeH' BO3JIOJKeHHe Ha HHX onpeAeJleHHLDC 06.113aHHOCTett ll npeAO- CTaBJleHHe peaJlbHOro MeCTa B 06111eCTBe ( IIOCJle..n;Hee ,ll;OJlllCHO OCHOBLIBaTbC.11 Ha llOJKH3HeH!IOM (j)opMHpO- BaHHH CO3HaHH.11 CBOeH 3Ha'IHMOCTH); 13) BOBJle'leHHe Bcero 06111ecTBa B 06CJ1yJKHBaHHe IlOJl(HJlblX JIJ.OAeH c IlCllXH'leCKHMH ue.ii;ocTaTKalOI 'laCTH'l- HO rryTeM Ha6opa ropa3.ii;o 60J1bmero 'IHCJla .ii;o6poBOJlb~eB ( Herrpo(j)ecc11onaJlb1, BKJIJ.O'la.11 caimx IIOJl(H- JILtx JllO,ll;eH) , BO3MOJKHO Ha \laCTHOH OCHOBe . - 307 - Pa6oqan r p ynna no nonpocy o npenRTCTBHJIX Ha nyTH pa3BHTHR CJiylt(6 oxpaHbl IlCHXHqecICoro 3,llOpOBbR KopIC, 28 lilOl·IR - 1 IDOJIH 1977 ro,11a KPATK!ffl ITTll:ET ICP / MNH 030 I I ( S) 2 ceHTR6pR 1977 ro,11a 3Ta Pa6oqaJI rpynna, D COCTaB ICOTOpoJ:i BXO,llHJI 21 cnen;HaJIHeT H3 16 CTpaH , BIC,'u0l!aR llCHXHaTpOB , Me,11ceeTep IlCID<:HaTpHqeeICHX OT,lleJieHHR H opraHH3aTOPOB eJiylt(6 3,llpanooxpaHeHHR, pa6oTaJOfilHX D CHeTeMe eJiylt(6 oxpaHbl IlCHXHqeeICoro 3,llOpOBhR Ha pa3JIHqHblX ypOBHRX, 6bl.11a eO3BaHa e n;eJihIO onpe,11e.11eHHH TPYAH O - CTeH, eTO.flIIIHX Ha nyTH pa3BHTHR neeo6'beMJl10filHX ICOMMyHaJibHblX eJiylt(6 oxpaHbl ITeHxHqeeICoro 3,llOPOBbH , a TaKJ!(e ,llJIH Bbrpa60TICH ITpe,n;JIOJ!(em1J:i ITO HX ITpeo,11O.11e1n0-0. 0Ha HBHJiaeb eoeTaBHOH qaeThIO EnponeiieICOH npo - rpaMMbl oxpaHbl ne:ex:eqeeICoro 3,llOpOBbR , ICy,lla TaICJ!(e BXO,llRT paHee rrpone,11eHHble KoH<j)epeHn;HH ITO pa3BHTlilO Beeo6oeMJIJOfilHX CJiylt(6 oxpaHbl ITeHxHqeeICoro 3,llOPOBbR HaeeJieHHH ( 1972) , Pa6oqan rpynITa ITO neHXHaTpHH H nepBHqHQH Me,llHI.IHHeICOH ITOMOfilH (1973) H Pa6oqaJI rpynna 110 rrepeITeICTHBaM neHXHaTp:eqeeICHX 60JibHHI.1 (1 97 6) . 06 3Op TPYAHOeTeH I BeTpeqaIOfilHXeH B npe,lleTaBJieHHblX Ha COBemaHHH CTpaHax Bee yqaeTHHICH Pa6oqeJ;i rpynnbl npe,11eTaDl!JIH HeXO,llHble MaTepHaJibl, r ,lie paeeMaTpHBaJIHeb HeICOTOpble HJIH Bee HHJ!(eITepeq:ecJieHHbie BOTipOebl e yqeTOM CJIOJ!(HBmeJ:i·cH B ICalt(,llOR eTpaHe eHTyan;HH : He,n;oeTaToqHaH HH<j)OpMan;HH O Maem-ra6e H npHpO,lle npo6.11eM, eBH3aHHblX e oxpaHOH IlCHXHqeeICoro 3,llOPOBbH, a TaKJ!(e 06 HMeIOfilHXCH AJIR MX pemeHHH peeypeax ; OTCYTCTBHe qeTICOH Han;HOHaJibHOH TIOJIHTHICH B 06.11aeTH oxpaHbl ITeHX H - qecICoro 3,llOpOBbH j OTeyTeTBHe HJIH He,llOCTYTIHOeTb e.11ylt(6; TIJIOXOe YICOMTIJieICTOBaHHe mTaTOB j nexBaTICa <1>1,rnaneOBbIX pecypeoB j ycTapeBmee HJIH HenpHeMJieMOe 3aICOHO,llaTeJibeTBO j HeITpo<j)eceHOHaJibHOe H npocj)ee- CHOHaJibHOe ITpe,llB3HTOe OTHOmeHHe IC TICHXHqeeICH 60JibHblM ; OTpHn;aTeJibHOe OTHOmeHHe IC HOBOBBe,lleHH.HM H He,n;oeTaTOqHble HayqHble HCe.11e,n;oBaHHH . IlpH o6eylt(,lleHHH 3THX MaTepHaJIOB BblHBHJIHeb pa3JIHqJ,JJI eTerreHH pa3BHTHH neHXHaTpHqeeICHX e.11ylt(6 B OT,lleJibHblX rrpe,n;eTaBJieHHbl X Ha eoBemaHHH eTpanax IC cepe,llHHe 1977 r . HeeMOTpH Ha 3TO, rrpe,n;JIOlt(eHHaH PerHOHaJibHblM 610po o6maH ICOHn;eITn;HH Beeo6'be MJIJ~eH ICOMMyHaJibHOH TICHXHaTpHqeeICOH eJiylt(6bl no.11yq H.11a Bee- o6mee o,1106peHHe . 3Ta ICOHn;eITn;HH HMeeT onpe,n;eJieHHoe 3HaqeHHe . Cymee-rByeT MHOJf(eeTBO 11yTeii ee HH - TeprrpeTan;HH H npHMeHeHHH' HeICOTOpble H3 ICOTOpbIX 6bIJIH H3J!Olt(erlbl yqaeTHHICaMH . IlpeAJIOJ!(e HHH no ITpeo,n;o.11eHHIO TPYAHOeTeH , BcTpeqam~HXCJI B onpe,11e.11eHHbIX o6JiaeTHX YqaCTHHICH Pa6oqeJ;i rpyITml onpe,11e.11HJIH meeTb 06.11acTeH' ICOTOpble, He3aBHCHMO OT ICOHICpeTHOro ypOBHH pa3BHTHR, ,llOeTHrHyToro ICaJK,llOH CTpaHOH, BepOHTHO, ITpe,lleTaBJIID0T co6oii OeHOBHble aan;HoHaJibllble TPYAHOeTH ' 3aTparHBa~He ecj)epy OTHOmeHHH , HH<j)OpMan;HH, ICa,llpOB, MaTepHaJibHblX peeypeoB, ICOOp,llHHan;HH, opraHH3an;HH H TIOJIHTHICH . 1 . 0THOmeI-IHH AIITHTiaTHH :e BpaJK,n;e6Hoe OTHOmeHHe npO,llOJIJf(aIOT eymeeTBOBaTb BO Beex CTpaHax . KopHH 3TOro HBJieHHH ICPOIOTeH B TOM ICJieHMe II03Opa ' ICOTopoe ,llO naeToHmero apeMeHH JIOJf(HTeH na ITeHXHqecICH 60JibHOro qeJIOBeica H ero eeMbIO , a TaICJf(e B qyBeTBe OITaceHHH , HeITb!TbIBaeMOM o6me c TBOM . TaICoe OTHOmeHHe, O~'HIO,llb He eno- co6 eTDYIOmee HCITpaa.11eHHIO TIOJ!Olt(eHHH, 1-1a6J110,11aeTeH BO Beex COD;HaJibHblX H HHTeJIJieICTyaJibHblX eJIOHX o6meeTBa R B ICOHe qHOM cqeTe Bblpalt(aeTeH B ne,n;oeTaTQqHQH llO,ll,lleplt(ICe oxpaHbl ne:ex:eqeeICoro 3,llOPOBbH H B e T peMJieHHH - 308 - npHAepxHBaTbCJi orpaHH4HTeJlbHOro 3aKOHOAaTeJlbCTBa. BoJiee Toro, MHOrHe He cne1.1HaJ1H3HpyromHeCJI B nCHXHaTpHH npo<j)eCCHOHaJlbHble pa60THHKH 3ApaBooxpaHeHHJi , BbipaxaI0T aHTHnaTHID H BpaxAe6HOCTb no OTHOme- HHI0 K IlCHXH4eCKH 60.JlbHbD,{ , IlOMemeHHbIM B o6myro 60.JlbHHI.\Y H JIH KJIHHHKY . 3TO npeAB3JiTOe O'rHomeHHe ycy- ry6JIJieTCJi TaKHMH xpaHHHMH B3rJIJIAaMH, KaK H3AHmHe none4HTeJlbCKOe OTHOmeHHe HeKOTOpblX nCHXHaTpOB H H3JIHmHe aKTHBHaJI aamHTa APYrHMH AIDAbMH "aHTHilCHXHaTpHH". no MHeHHID 4.JleHOB Pa6oqeH rpynnhl, pemeHHe 3THX npo6J1eM 3aBHCHT OT npo<jleCCHOHaJlbHO qeCTHOro OT- HOmeHHJi K npHPOAe nCHXH4eCKHX 3a60J1eBaHHH H HX JleqeHHID . Bceo6oeMAIDmHe CJlyX6bI He AOJIXHbl AeHCTBO- BaTb BbI6opoqHO, OTBepraJI HeKOTOpblX na1.1HeHTOB H n epeKJlaAbIBaJI BCID OTBeTCTBeHHOCTb HCKAI04HTeJlbHO Ha HX ceMbH . IlpoBeAeHHe cpaBHeHHH MeXAY paHOHaMM H ceKTOpaMH pa3AM4HblX CTpaH yKpenHT yBepeHHOCTb H CTpeMJielrne K yJiy4meHHID IlOJIOXeHHJi. KoMMyHaAbHble 6pHraAbI oxpaHbl nCHXH4eCKOro 3AOPOBbJ{ AOAXHbl 60J1ee acl><IJeKTHBHO HCnOJlb3OBaTb cpeACTBa MaCCOBOH nponaraHAbl H 60J1bme OnHpaTbCJi Ha cne1.1HaJ1HCTOB caHHTapHo- ro npocBemeHHJi npH BblilOJIHeHHH CBOeH npocBeTHTeJlbCKOH POAM, Oco6o 6b!JIO OTMe4eHO 3Ha4eHHe yJiy4meHHJi npeTIOAaBaHHJi 6HXeBHOpaJ1bHblX HayK B npo1.1ecce o6meMeA~HHCKOH noArOTOBKH, a TaK«e pacmHpeHHe 3HaHHH B 06J1aCTH KOHI.1eIII.1HH oxpaHbl nCHXH4eCKOro 3AOpOBbJi cpeAH AIDAeH, pa6oTaromHX B c<jlepe KOMMYHHKal.\HH, HanpH- Mep xypHaAHCTOB H npeIIOAaBaTeJleH . 2 . HeAOCTaTOK <j)aKTH4eCKOH HH(j)OpM~HH O IlCHXH4eCKHX aa60J1eBaHHJiX H CBJI3aHHblX C HHMH npo6J1eMax OKa3bIBaeT CAepxHBaromee BJIHJiHHe Ha npo1.1ecc pa3BHTHJi oxpaHbl ncHXH4eCKOro 3AOPOBbJi H q aCTH4HO cnoco6 - CTByeT coxpaHeHHID 6oJI3JIHBOro H npeAB3JiTOro OTHOmeHHJi . C03AaHHID TaKoro nOJIOXeHHJi TaKxe cnoco6cTBy- eT HaJIH4He 60J1bmoro o6oeMa He OTHOCJimeHCJi K AeJiy CTaTHCTH4eCKOH HH(j)opMal.\HH, KOTOpaJI, no MHeHHID rpynnbl , HOCHT CJIHmKOM OUMCaTeJlbHblH xapaKTep TaM, rAe AeJIO KacaeTCJi KOMMyHaJlbHblX CJ1yx6 oxpaHbl IICHXH- qecKoro 3AOPOBbJI 1 HJIH xe JIBJIJieTCJI HeHaAeXHOH, peAKO HCnOJib3yeMoH opraHH3aTopaMH MeAHKo- caHHTapHoro 06cJ1yXHBaHHJi HJIH IlpH nJiaHHpOBaHHH KOOPAHHHposaHHblX CJ1yx6. Co1.1HaJ1bH0 - 3KOHOMH 4 eCKHe AaHHble , KOTOpble AOJIXHbl co6HpaTbCJi He m.reromHMH OTHOmeHHJi K 3ApasooxpaHeHHID opraHH3al.\HJiMH ' peAKO conocTaBJIJiIOTCJi C AaHHbIMH CJ1yX6b1 3,llpaBooxpaHeHHJi A.JI.Ii OKa3aHHJi IlOMOmH KOOP,llHHHPOBaHHOMY nJiaHJipoBaHHID . Ilepe4HCJIHB HOTeH1.1HaJ1bHO noJie3Hble THHbl HH(j)OpMal.\HH, Pa6oqaJI rpynna OTMeTHJla 3Ha4eHHe HCIIOJlb3OBa- HHJi npaKTHKyromHX TICHXHaTpOB npH nJlaHHposaHHH CHCTeM AaHHblX AJIJi npeAOCTaBJleHHJi nOJIHOH rapaHTHH KOH(j)H- AeHJ:\HaJlbHOCTH H CO3AaHHJi AHHaMH4HOH CHCTeMbl c6opa AaHHblX' KO Top a.Ii npeAOCTaBHT He TO.Jib KO MexceK(:\HOH- HblH o6aop, HO H 6yAeT KOHTPOJIHpoBaTb MacmTa6bI npOHCXOAJimHX H3MeHeHHH. BbIJIO Taxxe OTMe4eHO 3Haqe- HHe 6bICTPOH o6pa1'HOH CBJi3H B 06J1aCTH COOTBeTCTBy1omeH H IIOHJITHOH HH<j)OpMal.\HH ' OTseqaromei:i OTAeJibHbD,{ KOHKpeTHblM HYXAaM o6mecTBa, KJIHHH(:\HCTOB H opraHH3aTopos . 3 . JhoACKHe pecypchl Ilo MHeHHID rpynIThl, AI0ACKHe pecypcbl JiBJIJiIDTCJi HeCOOTBeTCTByromHMH C TO4KH apeHHJi KOJIH4eCTBa H Ka- qeCTBa, HepaBHOMepHo pacnpe,11eJ1eHHbD.{H H He OTseqa1omHMH HOBblM CTOJimHM nepeA HHMH 3aAa4aM . IloArOTOB- Ka Ka,11poB 6bIJla O1',lleJleHa OT npaKTH4eCKOH pa6oTbl , He,llOCTaTO4HOe BHHMaHHe YAeJIJIJIOCb sonpocy nOBbimeHHJi KBaJIH(j)HKa(:\HH, a TaKxe IIOArOTOBKe mTaTOB opraHH3aTOpOB oxpaHbl IICHXH4eCKOro 3AOPOBbJi . HaBbIKH H KOM- neTeHTHOCTb PYKOBOAJimHX opraHOB IlOTepJIJIH CBOID 1.1eHHOCTb BCJieACTBHe qpe3MepHoro AOBepHJI , OKa3bIBaeMoro AM4Hb1M Ka4eCTBaM H o6aJIHHIO PYKOBOAJimHX pa6oTHHKOB. 3TO TPYAHOe nOJIOXeHHe, CJIOXHBmeecJI B 06J1aCTH KaApOB, MOXeT 6b!Tb npeOAOJleHO C noMombro H3MeHe- HHH yqe61-1oro nJiana , rAe HYXAbl 60.JlbHOro 6YAYT npeBaJIHpoBaTb HM aKa,11eMH4eCKHMH nepnocTeneHHblMM 3aAa- 4aMH. YqamHMCJi He06XOAHMO npeAOCTaBHTb HOBbie 3HaHHJi no CO(:\HaJlbHOH nCHXHaTpHH H APYrHM CBJI3aHHbD,{ C HeH 06J1aCTJiM' a TaKxe IlOHHMaHHe MHOrOCTOpOHHOCTH npo6J1eM oxpaHbl nCHXHqecKoro 3,llOPOBbJi, opraHH3a- l.\HH 3TOH pa60Tbl ){ MeTOAOJIOrHH caHHTapHoro npocBemeHHJi. Heo6XOAHMO pa3pa6oTaTb npHHI.\Hilbl Mexnpo- (j)HJlbHOH OCHOBHOH IIOArOTOBKH, pa3BHTb 6HXeBHopaJ1bHble HayKH H poTa(:\HOHHyro noArOTOBKY C noMOmbro AOnOJI- HHTeJlbHOH cne(:\HaJIH3~HH B paMKaX caMOH nCHXHaTpHH . qHCJleHHaJI HeXBaTKa nepcoHaJia AOJIXHa 6b!Tb BOC- nOJIHeHa yJiy4meHHeM o6paaoBaHHJi H 60J1ee mHpOKHM HCnOJib3OBaHHeM 06cJ1yXHBaromero nepcoHaJla. ,lµJI OKa- 3aHHJi HaH6oJiee 3KOHOMH4HOro H 3cl><IJeKTHBHOro ncHXHaTpH4eCKOro o6cJiyXHBaHHJi He06XOAHMO OnTHMaJibHO HC- nOJib3OBaTb HMeromHeCJI AIDACKHe pecypcbl. 4. MaTepHaJlbHble pecypCbl CTeneHb HeCOOTBeTCTBHJi MaTepHaJibHblX pecypCOB CHJlbHO OTJIHqaeTCJi no CBOHM MacmTa6aM. 3TOT Bonpoc MOXeT 6b!Th pemeH ropaa,11O npome , q eM Ae<l>HI.\HT AID,l(CKHX pecypCOB. Ilapa,IIOKC nOJIOXeHHJi aaKAro4a- eTCJi B TOM, 4TO cymecTBy1omHe KailHTaJIOBJIOXeHHJi MOryT Bbl3BaTb CKOpee 3aCTOH I qe1,1 nepeMeHy . ,11,axe a - 309 - KOHKpeTHhIX pa3BHBaIOII\IUCC.II CTpaHax 6LIJIO 6LI paayMHhlM pa3BHBaTb a1,16yJiaTOPHLie CJiyJK6hI oxpaHLI IlCHXHtle- CKoro 3,ll;OpOBb.lI , HeCMOTP.II Ha CYII\eCTBOBaHHe 60JibmeH noTpe6HOCTH B ,.11;pyrHX COL\HaJibHhlX CJiyJK6ax H CJIYJK- 6ax a,.11;paeooxpaHeHHJI. CHTyal.\H.II B 3T0li 06.JiaCTH MOJKeT 6LI Tb H3MeHeHa TOJ!bKO C IlOMOII\blO CTpeMJieHH.II 0611\eCTBa H npaBHTeJib - CTBa BhI,ll;eJIHTb 60Jibmee KOJ!HtleCTBO Hal.\HOHaJibHhlX pecypcoB ,ll;JI.II oxpaHhl llCHXHtleCKOro 3,ll;OpOBb.lI . 3Ha t1e - HHe paayMHOH arHTal.\HH B 3TOH 06.JiaCTH CTaHOBHTCJI ot1eBH,.1I;HhU.I , IlpH 3TOM oco6oe BHHMaHHe He06XO,.ll;HMO y,.11;eJIHTb CKopee ,.11;oxo,.11;aM, t1eM KanHTaJibHOMY <f>HHaHCHpOBaHHIOj 3KOHOMHtleCKOMY pemeHHIO 3TOro Bonpoca , nanp1rnep nepepacnpe,.11;eJieHJ11IO 4>OH,.11;oe BHYTPH o,.11;Horo 610,.11;JKeTa ,ll;JIJI pemeHHJI BHemHHX eonpocoe ; OKa3aHJIIIO llOMOII\H ,.11;06poBOJ!bHhlM opraHH3al.\H.ll'.M; H BOnpocaM nOBhlllleHHJI 3KOHOMJIIH nocpe,.11;CTBOM yJiyt1meHHOro 610,.11;JKeTHO- ro KOHTPOJI.II H aHaJIH3a . 5. KoOp,ll;HHal.\H.ll'. IlpH 06cyJK,.11;eHHH npo6JieM He,ll;OCTaTOtlHOH <f>YHKL\HOHaJlhHOH KOOPAHHal.\HH MeJKAY pa3JIHt1HhlMJII YPOBHJIMH Me,ll;HKo-caHHTapHoro o6cJiyJKHBaHHJI, a TaKJKe MeJK,.11;y opraHH3al.\H.ll'.MH 3,.11;paeooxpaHeHHJI H ,.11;pyrHMK KOMMyHaJib - HhlMH opraHaMH Pa6ot1a.1I rpynna o6paTHJia rJiaBHOe BHHMaHHe Ha HHTepeChl caMoro 60JibHOro, ICOTOphlH 3a- t1acTyIO KypcHpyeT MeJK,.11;y pa3JIHt1HhlMH 610poKpaTHt1eCKHMH opraHaMH H HHor,.11;a OKa3hIBaeTCJI Ha HKtleliHOH Tep- PHTOpHH MeJK,.11;y pa3JIHtlHYMH t1aCT.IIMH O,ll;HOH H TOH JKe CHCTeMhl, a He Ha opraHH3al.\OHHYIO rrpaBHJ!bHOCTb H o6hl t1HYIO Henpo,.11;yKTHBHOCTb paaroeopOB O CTPYKType CHCTeM , no,.11;MeH.1IIOII\HX 06ecrret1eHHC ux 3<t>4>eKTHBHoro <f>yHKL\HOHHpOBaHHJI . Ilo MHeHHIO rpynm,, pememre 3TOH npo6JieMhI JielKHT B CO3,ll;aHHH KOMMyHaJibHO OpHeHTHpOBaHHOH MHOro- npo<f>HJibHOH 6pHra,.11;L1, KOTOpaJI 6y,.11;eT npOBO,ll;HTb TepaneBTHtleCKyIO pa6oTy; B rrepe,.11;at1e OTBeTCTBeHHOCTH 3a orrpe,.11;eJieHHe llOJIHTHKH H npHHJITHe pemeHHli npe,.11;cTaBHTeJIJIM Ha MeCTHOM YPOBHe ; a TaKJKe B COCTaBJieHHH nporpaMML! Ha MeCTHOM ypoBHe npH yt1aCTHH npe,.11;cTaBHTeJieH pa3JIHtlHhlX npo<f>ecCHH H PYKOBO,.11;.RII\HX opraHOB . 6 . OpraHH3al.\H.II H nOJIHTHKa no 061I1eMy MHeHHIO co6paemHXCJI' BO MHOrHX CTpaHax 3aKOHO,ll;aTeJibCTBO B 06.JiaCTH oxpaHhl ncHXHtleCKO- ro 3,ll;OPOBb.lI OCTaeTCJI orpaHHtlHTeJibHhlM H HeCOBMeCTHMhlM C ,.11;pyrHMH BH,ll;aMH COL\HaJibHOro 3aKOHO,ll;aTeJlhCTBa, a MHOrHe CTpaHhl ne 06.Jia,.ll;aIOT ycTaHOBJieHHOR Hal.\HOHaJibHOH nOJIHTHKOR oxpaHbl llCHXHtleCKOro 3,ll;OpOBb.lI . rpynna 06cy,.11;HJ1a KOH<l>JIHKT MeJK,.11;y 0611\eCTBeHHOH H HH,ll;HBH,ll;yaJibHOH 6eaonacHOCTblO H rrpaBaMH t1eJIOBeKa , a TaKJKe eorrpoc O npeo6Jia,.1I;aIOII\eH llOJIHTHtleCKOR L\eJiecoo6pa3HOCTH, KOTopaJI aat1aCTyIO CphIBaeT OCYII\eCTBJieHHe ,ll;OJ1rocpot1HOR Hal.\HOHaJibHOR CTpaTerHH oxpaHhl ncHXHtleCKOro 3,ll;OpOBb.lI , Heo6XO,.ll;HMO ,ll;OCTHtlb 60Jibmero noHHMaHHJI B 06.JiaCTH IOpH,ll;HtleCKHX BOllpOCOB Ha Hal.\HOHaJibHOM H MeCT - HOM ypOBH.IIX' a TaKJKe opraI·IH3OBaTb 60.Jiee mHpOKOe rry6JIHtlHOe 06cyJK,.1I;eHHe MOpaJibHb!X BOIIpOCOB ' CBJI3aHHbIX C 3aKOHO,ll;aTeJibCTBOM no oxpaHe IICHXHtleCKoro 3,ll;OPOBbJI . Cpe,.11;H npe,.11;cTaBHTeJieH pa3JIHtlHhlX npo<f>ecCHH Heo6xo,.11;HMO CO3,ll;aTb rpynnhl no paa6opy 3THtleCKHX CTaH,.11;apTOB . BKJia,.11; nepH<f>epHH B pa3BHTHe llpol.\eCCOB L\eHTpaJIH3HPOBaHHOro IIJiaHHpOBaHHJI ,ll;OJIJKeH 6bITb pacmHpeH C noMOII\blO ,11eMOKpaTH3al.\HH pa60Thl, KoHTpOJib 1..1eHTpaJibHhlX opraHOB ,llOJllKeH 3aKJ1IOt1aTbC.II CKopee B orrpe,.11;eJieHHH 1..1eJieH , t1eM B H3,ll;aHHH ,ll;HpeKTHB no noece,.11;11eBHOH ,.11;e.1ITeJibHOCTH , Pa6ot1aJ1 rpynna e111e pa3 IIO,.ll;TBep,ll;HJia 3Hat1eHHe KOHL\enl.\UH BCeo6oeMJII01I1ero KOMMyHaJibHOro IlCHXHaTpH- t1ecKoro o6CJIYlKHBaHHJI, O,ll;HaKO OTMeTHJia Hey,.11;OBJieTBOpHTeJibHOCTb ee npHMeHeHHJI H3-3a CYII\CCTBOBaHHJI rrpe,.11;paccy,.11;1coB ' 0611\eCTBeHHOro H npo4>ecCHOHaJibHOro HeBeJKeCTBa , He,ll;OCTaTKa JII0,ll;CKHX H Ma1•epHaJibHblX pecypcoe, IlJIOXOJ:i KOOp,ll;HHal.\HH H opraHH3al..lHH , IlOJIHTHtleCKOro HenOCTO.IIHCTBa H ycTapeemero 3aKOHO,ll;a- TeJibCTBa, PeK0Me11,.11;al.\HH Pa6ot1a.1I rpynrra peKOMeH,llOBaJia YJIYtlllIHTb 0611\eCTBeHHOe H npo<t>ecCHOHaJibHOe npocBell\eHHe, rrepeCMOT- peTb H nepepacnpe,.11;eJIHTb CYII\eCTBYIOII\He pecypchl H coa,.11;aTb HOBOe aaKOHO,llaTeJibCTBO I nO3BOj[fil0II\ee pemHTb corJiacoBaHHhie peaJIHCTHtlHhle 3a,.11;at1H Ha OCHOBe HCnOJib3OBaHHJI Ha,D;eJKHbIX 3IIH,.1I;eMHOJIOrHt1eCKHX , ,.11;eMorpa<f>H- t1eCKl!X H ,.11;pyrHX COI.\HaJibHO-3KOHOMHtleCKHX ,.11;aHHhlX , Kottcj>epettµHJI no H3ytieHHI0 CJiyJK6 oxpaHbl ncHXHt1ecKoro 3AOPOBbJI B 3KCnepm1eHTaJibHbIX H CCJieAOBaTeJibCKHX paHOHax 1. - 310 - KPATI<IDf 0TQET ICP/MNH 007 II(4)(S) 2 MapTa 1978 ro..a.a B KoH<j>epeH~H npHHJIJIH yt1aCTHe 14 ncHXHaTpOB, ,.lJ.HpeKTOPOB CJiyJK6 3,.ll.paBooxpaHeHaJI H Hayt1HhIX COT- PYAllllKOB c<j>ephl oxpaHbl ncHXH'leCKOrO 3,.ll.OpOBbJI, a TaKJKe 18 BpeMeHHbIX COBeTHHKOB H3 3KCnepHMeHTaJibHhIX Hcc.11e..a.OBaTeJibCKHX paHOHOB HcnaHHH, HTaJIHH, HH..a.e p.11aHAOB, HopBerHH, PyMblHHH, Coe..a.HHe HHoro Kopo.11eBcT - Ba, ~e..a.e paTHBHOH Pecny6JIHKH r epMaHHH, ~HHJIJIH,.ll.HH, IDBeHqapHH H Eroc.11aBHH . Ha KoH<j>epeH~H 6blJIH o6cyJK,.ll.eHbl ,.ll.OCTHrHyThle K TOMy BpeMeHH pe3yJibTaTbl BbillOJIHeHHJI npoeKTa ll BCTpe- t1eHHble Ha 3TOM nyTH TPYAHOCTH, BhlJia OTMet1eHa H eo6XO,.ll.IDIOCTb pa3pa60TKH nCHXHaTpH'leC KHX HH<j)opMaqHOH- HhlX CHCTeM C qeJib!O p e rHCTpaqHH ll oqeHKH ..a.eJITeJibHOCTM no npo<j>HJiaKTHKe H cmucemno IICHXHaTpHt1eCKOH 3a- 60.11eBaeMOCTH Hee IIOCJie,.ll.CTBHH, rocy..a.apcTB-'IJieHOB ' Per110Ha npe,.ll.C TOJIJIO IIpOHH<j>OpMHpOBaTb O CTeneHH BbillOJIHeHHJI npoeKTa • Ilpe ..a.no- .11araJIOCb, '!TO 3TO 6y..a.eT CTHMyJIHpOBaTb npHcOe,.ll.HHeHHe K pa6oTe paHee He yt1aCTBOBaBmHX B HeH rocy..a.ap - CTB . KpoMe 3TOro, ..a.aHHblH 063op ,.ll.OJllKeH 6blJI IIO CJIYlKHTb OC HOBOH ,.ll.JIJI o6cyJK,.ll.eHHJI 6y..a.ymeH ..a.eJITeJibHOCTll B cymeCTBYI0!l\RX 3 KCIIepID!eHTaJibHbIX paHOHax . 2 . B 10 eBponeHCKHX C TpaHax PerHOHaJibHOe 6ropo CO3,.ll.aJIO ceTb H3 1 2 3KCIIepm1eHTaJibHhlX HCCJie,.ll.OBaTeJib- CKHX paHOHOB, HMeJI nepe..a. co6oH ,.ll.OJ1rocpot1Hyro qeJib nporpeccHBHOro yBeJIHt1eHHJI HX 'IHCJia . 3TH paHOHhl OTpaJKaIOT mHpOKOe pa3Hoo6pa3He r eorpa<j>HtieCKHX , coqHaJibHO-,.ll.eMorpa<j>HtieCKHX J{ 3KOHOMH'leCKHX xapaKTe pHc- Pa6oTaIO!l\He B HHX CJiyJK6bl TaKJKe 3Ha'IHTeJibHO OTJIH'laJIHCb IIO THIIy, pa3Mepy H CJIOJKHOCTH . Ilp ACTaBHTeJIH IICHXHaTpRt!eCKHX CJiyJK6 KaJK,.ll.Oro 3KCIIepHMeHTaJibHOro paHOHa yt1aCTBOBaJIH B COBell\aHHJIX t1eTb1pex pa6o=x rpyrm, cO3BaHHbIX B Korre ttrarette ( 1973 H 1976 rr . ) H TpHecT e ( 1974 R 1975 rr.). 3. TeMbl 3. 1 3aBe pmeHHble HCCJieAOBaHHJI ( ~a3hl I H I I) 3.1.1 ,n;ocTHrHyTblH rrporpecc B ee 12 qeHTpOB 3aBepmHJIH BhlIIOJIHeHHe 41a3 I H II 3TOro npoeKTa, TO eCTb ,.ll.aHHhle 6h!JIH co6paHbl H npoaHaJIH3HpOB a Hbl, a TaKJKe COCTaBJieHbl onpe..a.e .11eHHbie Ta6.11Hqbl . KpoMe 3TOrO 11 q e HTpOB COCTaBHJIH MaTe- pHaJibl IIO KaJK,.ll.OH <f>a3e C KOMMeHTapHJIMH O HaCeJieHHH' ,.ll.aHHblYH n e peIIHCH CJiyJK6 H 60JibHhIX ( ~a3a I) R OIIH- cattaeM HOBhlX KOropTHhlX HCCJie,.ll.OBaHHH 60JibHblX ( ~a3a I I) . 3.1 . 2 Pe3yJibTaTbl AHaJIH3bl ,.ll.OCTHrHyTbIX p e3yJibTaTOB R RX cpaBHeHRe BHYTPH H Me JKAY qeHTpaMH IIO3BOJIHJIR BCKph!Tb TPH HCTO'IHHKa pa3JIH'IMH : - 311 - a) TeXHH'leCICHe ODIH6KH: HanpHMep, nenpaBHJlbHOe BbIDOJIHeHHe HHCTPY~HH HJIH HeIIOHJITHble HHCTpyK- ~HH (HcnpaBJleHHe 3THX omH60K 6b1JIO 'ISCTbro TeXHH'leCKOH o6paaoBaTeJlbHOH $yHKI.\HH ASHHOro npoeKTa); 6) npo6.11en1 onpeAeJ!eHHH : p83J!Ht{HJI B 8,ll.llHHHCTpaTHBHOH npaKTHKe H TepKMHOJIOrHH BO MHOrO.M no- CJIYJl(HJIH npH'IHHOH OtleBHAHOro OTCyTCTBHJI eAHH006pa3HJI MelK,!ly 3KCIIepm,:eHT8JlbHblllH paHOHSMH H Il03TO- My paapa60TKa HaAellCHOH TepMHHOJIOrHH H Ha6opa onpeAeJleHHH 6b!Jla OCHOBHOH TeXHH'leCKOH 38AS'leH; B) AeHCTBHTeJlbHble pa3JIH'IHJI: KOr AS Bblillenepet1HCJ1eHHble B nyHKTax a) H 6) pa3JIH'IHJI 6blJIH ycTpaue- llbl, CTSJIO B03.M0ll(Hblll npoBeAeHHe cpaBHeJIHH CTHJIJI HJIH YPOBHJI pa60Tbl IlCHXHaTpHt1eCKOH CJ!yll(6bl. ,lµJI llJIJIWCTpa~ 3THX B03.MOJl(HOCTeH 6bLJIO npe,n;OCTSBJleHo HeCKOJlbKO npeABSPHTeJlbHblX IlpHMepoB. 3 .1.3 OgeHKa l.(eHTpbl coo6111a.11H o BCTpet1eHHblX npH ocy111ecTBJ1eHHH ASHHblX HCCJ!eAOBSHHH Tpy,n;HOCTJIX. H e KOTOpbte H3 HHX 6b!JIH CBJl38Hbl C HeAOCTSTKOM TeXHH'leCKHX pecypcOB BHYTPH HCCJle,n;oBaTeJlbCKOH 6pura,n;bl HJIH C OTCYT- CTBHell HSJ!aJICeHHblX HH$OPM8l\HOHHblX CHCTe.M. B ApyrHX c.11yt1anx IlllIPOKO.MaCmTa6Hble H CJIOJl(Hble IlCHXHaTpHt1ecICHe c.11yllC61,1, oco6euuo Te H3 HHX, KOTO- pble 06J1SA8IOT 60.11bmHM 'ISCTHbl.M ceKTOpO.M, 38TPYAHJLlUI HCt1epmm8lOIIIHH c6op H COIIOCTSBJleHHe HH~pKan;HH. 3.2 By,n;ytque .1,1eponpHJ1THJ1 3.2.1 KoropT11oe ucc.11e,n;oBaHue (~aaa III) Pa6ot1aJ1 rpynna paCCMOTpe.11a 3TO HCCJ!eAOBaHHe H peKO.MeHAOBa.11a CJ1eAyJ0111ee: a) JCaJICALIH ~eHTP ,ll;OJIJl(eH npoBeCTH CBOro co6cTBeHHyro o~eHKy npe,n;rrOCblJIO-K AJIJI rrpoBeAeHHJI HOBOro KO- ropTHOro HCCJ!eAOBSHHJI, a TaJCJl(e CBOHX co6cTBeHHblX HYllCA H rrepBOOt1epe,ll;HblX 3aAat1; 6) KOrOpTHOe HCCJle,n;oBaHHe, IlOA06HO HCCJ!eAOBaHHro B ~aae I I' IIOAOH,n;eT AJIJI Tex ~eHTPOB, KOTOpble IlOJl(eJlaIOT H3Y'IHTb HJ,[eBmHe MeCTO 3a npomeAJlll{H nepHOA H3KeHeHHJI B c.11y•6ax, a TaJCJl(e B TOM c.11yt1ae, ecJIH nepBoe HCCJ!eAOBSHHe 6bLJIO o~eueuo KaK HenpeACTaBHTeJlbHOe HJIH llCe H3MeHeHHJll,I no.n;oeprcJI Ca.M 3KCIIepHMeHTaJlbHblH paHOH; B) cnen;uaJlbHble THilbl KOrOpTHOro HCCJ!eAOBaHHJI AOJIJl(Hbl HCIIOJlb30BaTbCJI npH HaJIIIt{Hll xecTHOH neo6xo- Allll0CTH B onpeAeJ!eHHH IIOArpynn 60J1bHblX (uanpHMep, 11 0TCeB" npH 06c.11yllCHBaHHH) R.IIH npH noc.11e.n;yro- 111e.M ua6J1WAeHHH aa cne~HaJlbHO OT06paHHbl.MH 60JlbHbl.MH (naupHMep, C KOHKpeTHbllOl AHarH03aMH); r) .n;pyroH rrpeAIIOCblJIKOH K npoBeAeHHro KOropTHoro HCCJ!eAOBaHHJI 6yAeT paapa60TKa 6blCTporo o6paT- Horo IIOTOKa HH$OpMal\HH K K./IHHHtleCKHM C.llyllC6a.M, 'ITO 6yAeT cnoco6cTBOBaTb pacmupeuwo 6yAym.ero COT- PYAHHtleCTBa MCllC,ll;Y 3THMH C.llyllC6a.MH H HCCJ1e,n;oBaTeJ1bCKOH 6pura.n;oii. KpoKe 3TOro, Pa6ot1aJ1 rpynna paCC.MOTpe.11a rrpeAfileCTByIOlll,He IIpeAJ!Oll(e llHJI H HHCTPYKI.\HH no COCTaBJleHHro CBOAOK AaHHblX KOrOpTHOro HCCJle,ll;OBaHHJI H npeAJ!Oll(HJla ero 3HatlHTeJlbHO ynpoCTH'rb • Ha COBe111aHHH 6b!JIH npeACTaBJieHLI peayJlbTaTbl 3KCIIepHKeHTaJlbHblX HCCJieAOBaHHH B ~eHTpax rpouuureua H HoTTHHreKa. HX TeXHOJIOrHH. Bo.11bmHHCTBO APYrHX paliOHOB Bblpa3HJIO CBOro 3aHHTepecoBaHHOCTb B ,n;aJibHei'unei:i: paapa6oTKe PeKOMeH.n;yeTCJI H AaJ!bme IIPOAOJIJl(aTb pa6oTy B 3TOM HanpaBJieHHH, 3.2 .3 Haxepeuue np.llMLIX aaTpaT (HII3) Yt1aCTHHKH H3 TaMnepe upeAOCTaBllJIH ,n;aHHble 3KCilepH.MeHT8JlbHOrO HCCJie.n;oaanHJI npJIMblX 38TpaT na CTa- lJ,HOHapuoe 06c.11yllCHBaHHC B pa3./IHt{HblX no11e111eHHJIX H na.11aTax. PM .n;pyrHX ~eHTPOB Bblpa3HJI 3aHHTepeconaH- HOCTb B AaJ!b HeHme.M npoBeAe HHH 3TOH pa6oTbl. B CBJl3H C 3THM 6bLJIO npHHJITO pemeuue IIPOAOJIJl(HTb 3TH HC- CJleAOBaHHJI, BJCJIW'laJI CTOH.MOCTb a.1,16y.11aTOpHoro 06c.11yllCHBSHHJI , - 312 - 3. 3 OpramrnagHOHHbie acrreKTbl Yt1aCTHHKH H3 Be!!bl' PHCCKOBa' MOCKBbl' Jlemmrpa,n;a' Ee.11rpa,.n;a' MH.11aHa' Bprocce.11.11' J!Hcca6oHa' TpoH- xeHMa, EepreHa, TpoMc~, PHeKH, Ba.11.11a,.n;OJ1H,.ll;a H Ba3e.11.11 Bblpa3HJIH xe.11aHHe rrpHcoe,.n;HHHTbC.11 K 3TOllY HCC.lie - ,ll;OB8HHI0. Bee yt1aCTByt0ID;HC 1.1eHTpbt rroxe.11aJ1H npO,.ll;OJIJICHTb 3TY pa6oTy. HOBbte 1.1e11Tpbt cor.11aCHJIHCb OCYJl\e- CTBHTb MOAH<l>HJ:.\HPOBaHHblH aapHaHT ~a3bl I .n;a1111oro HCCJle,.ll;OBaHH.11. Bee 1.1eHTPbl OTMeTHJIH, O,ll;H8KO, 'ITO HX yt1aCTHe 38BHCHT OT npe.n;ocTaBJleHH.11 npaBHTeJlbCTBaMH H PYKOBO- AJIIIIHMH opraHaKH 3,n;paaooxpaHe1rn.11 COOTBeTCTBytOID;HX MeCTHblX pecypCOB, a TaKxe OT TeXHH'leCXOH TIOMepxKH PerHoHaJlbHoro 6ropo. Bc.11e.n; 38 KPHTHKOH no llOBOAY HCTIOJlb3OB8HH.11 .n;aHHblX rrpomJlbIX HCCJle,n;oBaHHH H rrpe,.n;.11oxeHHH O rrpe,.n;- CTOJIIIIIDC HCc.11e.n;oaaHH.11X, yt1aCTHHKH rrpmn.llH K BblBOAY O Heo6xo,n;HMOCTH KOHKpeTHblX H31leHeHHH llO,.ll;eJIH PB3BH- THJI npoeKTB. r.11aBHOe BHHMBHHe AOJIJICHO y.n;eJI.IITbC.11 6blCTPOMY o6paTHOMy nOTOKY HH<IJOpMarzylH O pe3yJlbTaTax pa6oTbl, no3BOJI.IIIOID;eMy no yepe Heo6xo,.n;HMOCTH npOBOAHTb MOAH<l>HKB:u;Hl() HCc.11e,.n;oaaTeJ1bCKOrO n.11aHa ua paHHeH CTBAHH, a Taxxe CB.113H pe3yJlbTBTOB BblITOJIHeHH.11 pa3JIH'IHblX ~a3 3TOro npoeKTa. 3.3.1 ITy6J1HKagH.11 pe3yJ1bT8TOB B pe3y.11bTaTe 06cyx.n;e11H.11 6btJIO AOCTHrHyTO cor.11ameuHe O TOM' 'ITO PerHOHSJlbl!Oe 6ropo ,.ll;OJIXJIO Bblnyc- THTb OT'leT O pa3BHTHH npoeKTa, BKJII0'la.11 YeTO,.ll;OJIOrmo, OllblT yt1aCTBYlOID;HX J.\el!TPOB H llSTepHaJlbl paHOHOB no ~83aM I H I I. ~a.11ee 6btJla OTMet1eHa Heo6xo,n;HMOCTb H3MeHeHH.II H HcrrpaBJleHH.11 OllHCBTeJlbHOH HH<l>oPMSJV{H H .n;pyrHX ABHHbIX, co6paHHblX KSX,ll;blY ~eHTpOM, a Taxxe Heo6xo,n;HMOCTb no.11yt1eHH.II a Bropo OT HHAHBHAYBJlbHblX 3KcnepHMeHT8JlbHblX paHOHOB TaKoro po.n;a ,.n;onOJIHHTeJlbHblX .n;aHHblX H HcrrpaBJleHHH, r.n;e 3TO Tpe6yeTC.II. 3. 3. 2 Ynp aa.11eH1re H TeXHHt1ecKHe pecypcb1 Pa6ot1a.11 no.n;rpynna H3Y'IHJ1a 6yAYJI\He noTpe6HOCTH H npomJlblH OllblT B 06.11aCTH yrrpaBJleHH.11 H TeXHHt1ec- KHX pecypcoa. 0,n;HH H3 KOHKpeTHblX paCCYOTpeHHblX BOllpOCOB 38KJIIOtlaJICJI B TOY, c.11e,.n;yeT JIH llpOBO,.ll;HTb c6op ,.n;aHHblX ~eHTp8JIH3OBaHHO ,.il;Jl.11 acero rrpoeKTa HJIH xe rropy'IHTb 3TO cnoco6HblY K BblllOJIHeHHIO ABHHOH pa- 60Tbl 1.1eHTpaM. rpynna Taxxe 06cy,n;HJ1a rrpoeKT opraHH38IJ;HOHHOH CTPYKTYPbl AJl.11 6y,.ll;YJI\IDC HCCJle,.ll;OBBHHH' CTerre11b OT- BeTCTBeHHOCTH' KOTOpyto ,.ll;OJIXeH 6paTb Ha ce6.11 Kax,.ll;blH 3KCnepHMeHT8JlbHblli PBHOH' a Taxxe y.11yt1meHHe pery- JI.IIPHOH CB.113H Mex.n;y CSMHM:H 3KCnepHMeHT8JlbHblYH PBHOHaMH H C PerHOIHWlbHhlY 6ropo. Yt1aCTHHKH peKOMeH,n;OBaJIH c.11e.n;ytom;ee: 1) Heo6xo,.n;HMO CO3A8Tb o6ID;HH opraH ,ll;Jl.11 npe.n;OCTBBJleHH.11 TeXHH'leCKOH llOMOm;H 1.1eHTpaM H yKperr.11eHHJI COTPYAHH'leCTBB Mex,n;y HHMH. 3Ta noYOID;b ,ll;OJIXHa BKJIIO'l8Tb B ce6.11 nOJIHytO o6pa60TKY ABHHblX ,.ll;Jl.11 no- .11yt1eHH.II cor.11aCOBBHHblX 11 OCHOBHhlX 11 .n;aHHhIX. 2) IlpH rrpoae.n;eHHH AaJibHeHmHX HCCJle,n;oBaHHH ace 1.1eHTpbl ,.ll;OJIJICHbl rrpe.n;ocTBBJIJITb KOHKpeTHble cor.11aco- B8HHble ( OCHOBHble) 3JleMeHThl ,.n;aHHblX' KOTOpb!e 6y,.n;yT rrpe,.n;cTaBJleHbl B cyini:apHOM AOKyMeHTe. Kpowe 3TOro' J1I06oii ~eHTP (HJIH rpynna ~eHTPOB) MOllCeT co6upaTb ,.n;onOJIHHTeJlbHbJe .n;aHHble. 3) 06m;HH opraH ,.ll;OJIJICeH HMeTb BO3MOXHOCTb H3Yt18Tb OCHOBHble .n;aHHhle H ace .n;aHHble' co6paHHble K H aCTOJlllleMy apeMeHH. OH ,ll;OJIJICeH HeCTH OTBeTCTBeHHOCTb nepe.n; ~eHTpaMH H npOBO,ll;HTb pery.11.11pHble cne1.1Ha.11bHb1e pa6ot1He coaem:a1-m.11 auecTe c HHMH. 4) B onpe.n;e.11eHHble npoMexyTKH BpeMeHH 1.1eHTpaM He06XOAHMO npe,n;OCTBBJl.l!Tb B o6m;HH opraH OTtleTbl, KOTOpbte IIOCJlyJKaT OCIIOBOH ,ll;JIJJ H3,ll;8HH.II p ery.11.11pHblX 6ro.11.11eTeHeH AJl.11 CaMHX 1.1eHTpOB. 5) PerHOHBJlbHOe 6ropo ,ll;OJlllCHO He3aMe,ll;JIHTeJlbHO HH<l>oPMHPOBBTb eaponeiicKHe rrpaBHTeJlbCTBa O HblHem- ueM COCTOJIHHH .n;aHHOro npoeKTB H 3apytlHTbCJI HX noA,11,epXKOH B 3TOH pa6oTe. - 313 - IilllUEBAH rill'MEHA - 315 - ICP/ FSP 003(S) KoHcJ>epeH~HH no opraHH3au,1n1 H MeTo,a;o.110rHH pa6oTbl .11a6opaTOPHH nmn;eaoii rHrHeHbI 21 Aexa6p11 1977 roAa KoueHrareH, 24-28 OKT116p11 1977 roAa KPATI<llli OTllET 1. Ue.11b 3TOH Kou<!>epeH~HH, npoBe,D;eHHOH B PerHOHa.llbHOM 610po, CBO,D;H.llaCb K paCCKOTpeHHJO opraHH3a~HH .11a6opaTopHblX c.11yx6 nK111eBOH rHrHeHbl a Eapone, x o6cyx,D;eHHIO pO.IIH .11a6opaTOPHH llHJlleBOH rHrHeHbl Ha ~eHT- pa.llbHOM, perHOHa.llbHOM H KeCTHOM ypOBHJIX HK H3ylleHHJO OCHOBHblX Tpe6oBaHHH, npe,D;~JlBJIJlellbJX K pa6oTe K0CTHOH .11a6opaTOpHH nH111eaoii rHrHeHbl. B coae111aHHH npHHJl.llH yllaCTHe npe,D;cTaBHT0.IIH 16 CTpaH Eaponeii- cxoro perHOHa B03, 10 BpeMeHHblX COB0THHKOB, npe,D;CTaBHT0.IIH ~AO, MOC, E3C H 2 Ha6.1110A8Te.1111. Taxxe yt1aCTBOBa.llH l!eTblpe COTPYAHHKa PerHOH8.llbHOro 610pO H 0,D;HH ll.110H mTa6-xaapTHpbl B03. B HeK Ha KoH<!>epeH~HH 6bl.llH npe,D;CT8B.110Hbl KpaTKHe OTlleTbl 06 opraHH3a~HH H KeTo,.a;o.11orHH pa60Tbl .11a6opaTop- HblX c.11yx6 ITHlll0BOH rHrHeHbl B 16 eaponeiicKHX CTpaHax, 3al!HTaHbl 10 HCXO,D;HblX ,D;OKyKeHTOB O MHKp06HblX H XHKHll0CKHX onacHOCTJIX A.1111 3,D;OpOBbJl, O pO.IIH H opraHH3a~HH .11a6opaTOpHH ITH111eBOH rHrHeHbl, a Taxxe O no,D;rOTOBKe .11a6opaTopHoro nepc0Ha.11a. 2. ,AHcxycCHH H BblBOAJ,1 2.1 Ilmga H 60.11e3Hb HeCMOTPH Ha nporpecc' AOCTHrHyTblH B 6opb6e C HH<!>eK~HOHHbIMll 60.11e3HJIMH B 06111eK' noxoxe' l!TO l!HC- .110 Bbl3b1BaellbJX upo,D;yKTaMH ITHTaHHJl MHOrHX THilOB OCTpblX 3a60.11eBaHHH yBe.llHllHBaeTCJl. no aceii BH,D;HKOC- TH, 3TO CBJl38HO C mHpOKHM pa3BHTH0M KpynHoro npOKbllilJl0HHOro npOH3BO,D;CTBa ITHIIIH, 3allaCTYIO npe,D;Ha3Ha- ll0HHOH A.1111 B0CbKa mHpOKOro pacnpocTpaHeHHH, a Taxxe nony.1111pHOCTblO 06111eCTB0HHOro ITHT8HHJI H no.11y<1>a6- pHK8TOB. MeHeHHJl B 3,D;Op0Bb0. cpe,D;bl. HueIOTCJl Taxxe npH3HaKH yBe.11Hll0HHJl l!HC.118 xpOHHll0CKHX 3a60.11eaaHHH. 0K83bIBaeTCJl, l!TO H3- MHKpo6HOM 3arpH3H0HHH OKpyxaro111eii cpe,ll.bl, CBJl3aHHbl0 C T0XHO.IIOrHlleCKHK pa3BHTH0K, B.IIHJIIOT Ha Bo.11bmy10 03a6ot1eHHOCTb Taxxe Bbl3blB80T yBe.llHll0HHe XHKHll0CKOrO 3arpJ13H0HHJl OKpyxa10meii 2. 2 Bopb6a C OCTPblMH 3a60.11eaaHHJIMH Heo6xo,D;HKO 6blCTpO pacn03HaBaTb BCITbllllKH OCTpblX UHJ110BblX OTpaa.11eHHH H onpe,D;e.llJITb HX HCTOllHHK B KpaTt1aiimHe cpOKH. 3TO ll03B0.11Jl0T npe,D;npRHHKaTb H038M0,D;.IIHT0.llbHble Kepbl no KOHTpO.IIIO ,D;8HHOH BCilblmKH, noc.11e llero C.lle,D;yeT y.11yt1mHTb npo~ecc npOH3BO,D;CTBa H o6pa60TKH ITHIIIH C ~e.llblO JIHKBH,D;a~HH AaHHOH onaCHO- CTH. H' HaKOHe~' Heo6xO,D;HMO C03,D;8Tb ITO,D;XO,D;JIIIIH0 M0TO,D;bl KOHTp0.1111' C T0K l!T06bl BbIJIBHTb .11106oe ITOBTOp- HOe B03HHKHOB0HHe 3TOH npo6.11em1 Ha AOCT8TOllHO paHHeii CTa,D;HH. 2.3 KoHTPO.llb H 3llH8H8A30p Heo6xo,ll.HMO C03,D;aTb COOTBeTCTBYIOIIIH0 nporpaMKbl KOHTp0.1111 H 3ITH,D;Ha,D;30pa ,ll..1111 npoaepKH Ha.llHllHJl npH- 3H8HHblX XHMHll0CKHX H MHKpo6HblX onaCHOCTeii B KOpKe XHBOTHblX, Cblpbe H rOTOBOH llHlll0 Ha Bcex CTa,D;HHX npOH3BOACTBa , pacnpe,D;e.lleHHJl H npo,D;axH. - 316 - 2.4 Bopb6a c xpoHuqecKHIOI 60.11e3HJIIOI Tpe6yeTCJI 60.11bmee KOJIHqeCTBO HH<!><>pwan:HH O qacTOTe c.11yqaeB H npuquHax ITH~eBbOC OTpae.11eHHH H, oco6eHJIO, 0 pOJlll IlHIIIH B pa3BHTHH xpOHHqecKHX, ,n;ereHepaTHBHblX H 3JIOKaqecTBeHHblX 60.11e3HeH. 2. 5 34>ct>eKTHBHOCTb wep ngeBOH rHrHeHbl Ann on:eHKH a<lx!>eKTHBHOCTH Mep IlHID,eBOH rurueHbl, KeTO,ll;OB npOH3BO,ll;CTB8 Il~ H CHCTeK KOHTpOJIJI Tpe- 6yeTCJI ,n;o.11rocpoqnan u KpaTKOCpoqHan 3nu,n;eKHo.11oruqecKan H Apyroro po,n;a HH<!><>pwanun. CoOTBeTCTBYIODJ,HH ypoBeHb IlHID,eBOH rHrHeHbl MOJteT 6bITb AOCTHrHyT JIHmb npu 3<1x!>eKTHBHOM cl>yH~HOHHpo- B8HHH nepeAOBblX OT,n;e.11eHHH, OTBeTCTBeHHblX 38 6e3onaCHOCTb H KaqecTBO TIHOJ,H. Ann 3TOro TaKHe OT,n;e.11e - llHJI AOJIJtHbl pacTIOJlaraTb mTaTOM KOMTieTellTHblX H xopomo no,n;rOTOHJlellllblX HIICneKTOpon. 2.7 PO.Jib .11a6opaTOpHH ~a6opa6opun npe,n;cTaB.11neT co6oi:i c.11e,n;yI01D,yIO qacTh nepe,n;oeoro 0T,n;e.11enun nHID,eeoi rurueH1>1. 0Ha ,ll;OJIJtH8 pacno.11araTbCJI B6JIH3H OT 06c.11yJtHBaeworo HaCeJleHHJI H npOldbllllJleHHOCTH H 6b1Tb .11erKO AOCTYilHOH AJIJI HHcneKTOpa. Ee opraHH38D;HJI AOJIJtH8 Il03B0JIJ!Tb, KOr,n;a Heo6xo,n;HKo, npHHHK8Tb yqacTHe B ocy~eCTBJleHHH mHpOKOK8CmTa6HblX H MeCTHblX nporpaKK 3IlHAH8,11;30pa. ~a6opaTOpHJI AOJIJtH8 6b1Tb cnoco6Ha ocy~eCTBJIJ!Tb noece,n;HeBHblH KOHTpO.llb 38 xaqeCTBOM H 6e3onacHOCTbIO nHID,H Ha ecex CT8AHJIX ee npoH3B0ACTBa, pacnpOCT- paHeHHJI H npOAaJtH. 0Ha T8KJte AOJIJtHa HKeTb B03KOJtHOCTb npOBO,ll;HTb 6blCTpblH H r.11y60KHH 8H8.JIH3 B TOK c.11yqae, KOrAa ~a MOJteT npe,n;CT8BJIJ!Tb onacHOCTb AJIJI 3,ll;OpOBbJI o6~eCTB8 HJIH npH B03HHKHOBeHHH 3IlH,n;e- KHH llHID,eBblX OTpac.11eHHH . ~a6opaTOPHJI npH3BaHa cnoco6CTBOB8Tb KeCTHOMY n;eHTpy B c6ope H COilOCT8BJle- HHH COOTBeTCTByIO~ei:i HH<!><>pwan:HH OTHOCHTeJlbHO IlHID,H H IlHID,eBblX OTpaa.11eHHH. 2.8 OpraHuaagun .11a6opaTopuu h6o ace aHaJIH3bl woryT npOBO,ll;HTbCJI orpaHuqeHHblK quCJIOK .11a6opaTOpHH, o6opy,n;OB8HHblX AJIJI npoae- ,n;eHHJI acex HCC.11e,n;OB8HHH, HJIH Jte KOJteT cy~eCTB0B8Tb OTHOCHTeJlbHO 60.11bmoe quc.110 KeCTHblX .11a6opaTOpHH, llpOBOA~ JIHmb OCHOBHYIO aHaJIHTHqecKyIO pa6oTy. l(eHTp8Jlll381.\HJI Tpe6yeT C03,11;8HHJI CJIOJtHblX KOKKyHHKa- I.\HOHHblX c.11yJt6, KOTOpbie MOryT OK838TbCJI eeCbMa ,n;oporOCTOJIIIIITTorH, a T8Kllte 38BHCHT OT 11a.11uqHJ1 3<1x!>eKTHB- Hi,IX cpe,n;CTB 61>1cTpOH TpaHcnopTHpOBKH npo6 B .11a6opaTOpKIO. B CTpaHax, 06.11a,n;8IO~HX orpaHuqeHHblKH pe- cypcaKH u IlJIOXHKH TpaHcnopTHI,IKH c.11yJt6aKH, H3HaqaJlbHble .11a6opaTOpHble HCCJle,n;oBaHHJI, oqeBHAHO, c.11e,n;yeT npOBOAHTb Ha MeCTHOM ypoBHe. Ee pa6oTa ,ll;OJlJCHa 38KJIIOq8TbCJI B llpOBepKe IlHID,eBblX IlpOAYKTOB B n:e.11nx BblJIBJleHHJI B03MOJtllblX onacHO- CTeH AJIH 3AOPOBbJI HaCeJleHHJI. ~a6opaTOpHJI AOJIJtH8 06J18A8Tb B03MOJtHOCTbIO BblilOJIHJ!Tb CTBH,n;apTHble KHK- po6uo.11oruqecxue HCCJle,ll;OB8HHJI H OCHOBHble xHKHqecKHe aH8JIH3bl. Eli AOJIJtHa OK83b1B8TbCJI IlOMepJtKa co CTOpOHl,I pai:iOHHl,IX H n;eHTp8.11bHblX cnpaeoqHblX .11a6opaTOpHH, cnoco6HblX npOBOAHTb 60.11ee CJIOJtHble H cnen:ua- JIH3Hp0B8HHI,le aHaJIH3bl. l(eHTp8JlbH8JI .11a6opaTOpHJ1 npH3B8H8 o6ecneqHB8Tb co6J1IO,n;eHHe CTaH,n;apTOB nyTeM npoBeAeHHJI no,n;rOTOB- KH .11a6opaTOpHoro nepCOH8Jl8 6e3 OTpMBa OT npOH3BOACTB8, xypcoB IlOBblllleHHJI KB8J1Hcl>HK81.\HH B n;eHTp8JlbHOH .11a6opaTOpHH HJlll B COOTBeTCTByIO~HX yqe6ui.oc 38Be,n;eHHJIX KOJ1J1a6opaTHBHblX HCCJleAOBaHHH H nporpaJ,O( no KOHTpO.ilIO xaqecTB8. 2.10 Canab H c6op AaHHhlX ~a6opaTOpHJIM c.11e,n;yeT IlOMepJtHB8Tb pery.11npHyIO CBJl3b C npHKb1KaI0111Wffl OTAeJleHHJIMH IlHID,eBOH rurueHbl H C JII06blKH ,n;pyrmm MeCTHbDm .11a6opaTOpHJIKH, 38HHKaIO~CJI 6opb60H C 60.11e3HJIMH qeJIOBeKa HJlll JtHBOTHblX. Kpowe 3TOro, ,ll;OJIJtHa IlOMepJtHB8TbCJI eepTHK8JlbH8JI CBJ13b C paHOHHblMH H n;eHTpa.llbHb!MH .11a6opaTOpHJIMH H C n:eHTpa.JlbHWMH opraHaKH pyKOBO,ll;CTBa, oc~eCTBJIJll0111Wffl 38KOH0,11;8TeJlbHyIO ,n;eJITeJlbHOCTb B 06.11acTH IlHID,eBbOC npo,n;yKTOB. Hn<!><>pwan:un AOJIJtHa o6pa6aTb1B8TbCJI COOTBeTCTByIO~HK o6pa30M Ha KaJtAOH CT8AHH no MepH ee npOABHJteHHJI BBepx B n;eHTp8JlbHblH opraH PYKOBO,JJ;CTB8. HH<!><>pM:aD;l!JI O Hayqffl,D{ ,ll;OCTHJteHHJIX H COOTBeTCT- BYIODJ,HX CT8H,JJ;8pTax AOJIJtHa co6Hp8TbCJI n;eHTp8.llbHl,IK PYKOBO,JJ;JIIIIJIM opraHOM HJIH, r.n;e yMeCTHO, n:enTp8.llbHl,IKH .11a6opaTopHJIMH u cnycxaTbCJI B nepe,n;oa1>1e .11a6opaTopuu. TaKHK Jte o6pa3oK a n epe.n;oa1>1e .11a6opaTop11u AOJIJtHbl nepe,n;aBaTbCJI npe,n;.110JteHHJI 110 ocy~eCTBJleHHIO MeCTHi,IX nporpaMM 3IlHAH8,11;30pa IIJIH Tpe6oBaHHJI 06 HX y qaCTHH B mHpOKOMaCmTa6HblX nporpaKKax 3IlH,n;Ha,n;aopa. - 317 - 2. 11 IlocllirOTOBKa .. rn6opaTopnoro nepco11a.11a PyKOBOAHTeJlb .11a6opaTOpHH no Mepe BO3MOJICHOCTH AOJlllteH npOHTH npo<j>eCCHOHRJlbHYIO H COOTDeT C TBYIOll\YI0 IlOCTAHnJIOMIIYIO no,llrOTOBKy. TexHHqecKHH nepcoHaJI AOJlllteH no,11yqHTb xopomy10 6a30BYIO no,llrOTOBKy no Me- TO,llaM pa6oTbl .11a6opaTOpHH C noc.11e,lly10lll,HM pacmHpeHHeM CBOHX 3HaHHH nyTeM npoBe,lleHHR pery.11.HpHOH no,llro- TOBKH 6e3 OTpb!Ba OT npOH3BO,llCTBa H KypcOB nOBb!llleHHR KBRJIH<!>HKaUHH. 2. 12 IlpOMbimJieHHbie .11a6opaTOpHH r ,lie 3TO BO3MOJICHO' nHmeBa.H npOMhlm.lleHHOCTb ,llOJllltHa noom;pRTbCR K CO3ARHHIO CBOHX co6CTBeHIIbIX .11a60- paTOpHH AJIR o6ecneqeHH.H COOTBeTCTBHR BbmycKaeMbIX npOAYKTOB llpHHRTblM CTRHARPTRM 6e30llaCHOCTH H Ka4e- CTBa. ,Zl;aHHble .11a6opaTOpHH AOJllltHbl 6b!Tb He3aBHCHMblMH OT O<!>HllHRJlbHOro OT,lleJieHHR llHmeBOH rHrHeHbl' OA- HRKO AOJllltHbl IlOA,D;epllCHBaTb C HHM pery.11.HpHylO CBR3b. C03,llaBa.H cpe,llCTBa no,llrOTOBKH Ka,llpOB B CBOHX co6cTBeHHblX .11a6opaTOpHJIX' HHAYCTpHaJibHO pa3BHTble CTpaHbl MOryT COTPYAHJtqaTb C pa3BHBaI0lll;HMHCR rocy,llapCTBaMH B ,lie.lie CO3,llaHHR HX .11a6opaTOpHblX c.11yJ1C6. 3TH cpe,llCTBa HMelOT 60.11bmoe 3HaqeHHe AJIH npe,llOCTaBJieHHR OCHOBHOH IlO,llrOTOBKH npH o6yqeHHH HOBblM MeTO- ARM H co6J110AeHHH CTaH,llapTOB . 6aM npoBe,lleHHR aHaJIH3OB, He COOTBeTCTBylOm;HX npo6.11exaM ero co6CTBeHHOH CTpaHbl, HJIH no TeM H3 HHX, KOTOpble OH He CMOJICeT npOBOAHTb no BO3Bpam;eHHH AOMOH H3-3a OTCYTCTBHR CJIOXHOro o6opy,llOBaHHR. 2. 14 KoHTpOJib 3a npOclliYKTaMH 1 3KCilOpTnpyeMbIMH B HHclliYCTpHaJlbHO pa3BHTble CTpaHbl MHOrHe pa3BHBa!Om;HeCR CTpaHbl 3KCilOPTHPYIOT IlPOAYKTbl IlHTRHHR B HHAYCTpHaJibHO pa3BHThle rocy,llapcT- Ba. ,Zl;J!.H Toro, qT06bl 3TH npOAYKTbl COOTBeTCTBOBaJIH CTaH,llapTaM, ycTaHOBJieHHblM HMnOpTHpylOm;HMH rocy- ARPCTBaMH' pa3BHBalOlll;HMCR CTpaHaM' BepORTHO' IlpHmJIOCb 6bl CO3,llaTb BeCbMa CJIOJl(Hble .11a6opaTOpHH. 3 TO He AOJIXHO noMemaTb pB3BHTIIJ0 HRUHOHaJlbHblX c.11yJ1C6 nHmeBOH rHri-teHhl. YIMJIOpTHpyiom;He rocy,llapCTBa AOJllltHbl nocTapaTbCR orpaHHqHTb CBOH Tpe6oBaHHR J!Hmb TeMH CTaH,llapTaMH, co6J110,lleHHe KOTOpblX He06XOAHMO AJIH AO- CTHJl(eHH.H xe.11aTeJibHOH CTeneHH 6e3onacHOCTH paccMaTpHBaeMbIX npOAYKTOB. TOqKH 3peHH.H 6e3onaCHOCTH' OHH ,llOJlll(Hbl 6bITb YAOBJieTBOpeHbl pe3yJibTaTaMH npoaepoK' He Bb!XO,ll.Hlll;HMH 3a paMKH B03MOJICHOCTeH OCHOBHblX .11a6opaTOPHH pa3BHBalOID,eHC.H CTpallbl. Ilo Mepe BO3MOJICHOCTH HMnOpTHpymm;He CTpaHhl AOJllltHbl AOBOAHTb Bee HMeJOll\HeC.H pe3y.11bTaTbl aHaJIH3OB AO CBe,lleHH.H npOH3BOA.ffll\ero rocy,llapCTBR,H, r,lle 3TO BO3MOJICHO, npOH3BOAHTeJIH AOJllltHbl npe,llOCTRBJI.HTb cpeACT- Ba onpe,lleJieHH.H HCTOqHHKa pa3JIHqHblX napTHH TOBapoB, PHA KOTOpb!X MoryT COCTaBHTb eAHHblH rpy3. Pa3JIHqHble Tpe6oBaHH.H HMllOpTHPYIOm;HX CTpaH KaK C TOqKH 3peHH.H CTaH,llapTOB AJIH npOAYKTOB nHTaHH.H, TRK H xeTOAOB HX oueHKH MOryT Bbl3BaTb 3HaqHTeJibHble TPYAHOCTH H pacxO,llbl co CTOpOHbl npOH3BO,ll.ffll\ero ro- Cy,llapCTBa' qbH .11a6opaTOpHH 6hIJIH 6bl BblHYJICAeHI,I HCnOJib3OBaTb 60.11bmoe ql{CJIO MeTOAOB H pa6oTaTb no ue.11O- MY PHAY CTaH,llapTOB. CTpaHaM-npOH3BOAHTeJI.HM 6y,lleT OKa3aHa 60.11bman nOMOID,b' eCJIH Mex,llyHapOAHbie CTall- ,llapTbl ,ll;JI.H nmu.eBhlX npOAYKTOB H cor.11acoBaHHhle Ha Mell,llyHapO,llHOM ypoBHe CTaHAapTHhle MeTOAbl 6y,llyT npHH.H- Tbl BO BCex HMilOpTHPYIOm;HX CTpaHax. 11, HaKOHeu' 3<1><f!eKTHBHOCTb H pauHoHaJlbHOCTb pa60Tbl OT,lleJieHHH nHmeBOH rHrHeHbl 3aBHCJIT OT npoBe- ,lleHH.H lL/laHOBOH HHClleKUHH, HMerom;eJ;i ycTaHOBJieHHbte ueJIH H onHpaiom;eiic.R Ha BCI0 HMelOII\YI0C.R HH~pMaumo, co- OTBeTCTBywm;y10 npO].\e,llypy B3.HTH.R npo6' Ha,ll.11exa1D,He .11a6opaTOpHbte MeTOAbl H KOMneTeHTHblH nepcona.11. Bee 3TO llO3BOJIHT no.11yqHTb BblCOKOKa4eCTDe1111b1e pe3yJibTaThl, KOTOpble AOJIJICHbl llOCTynaTb K pyKOBOA.Hll\HM opranar.t a Ha,ll.11eJ1Cam;ee BpeM.R AJIH npoaeAeHH.R :i<l><!JeKTHBHOH pa60T1>1 B 06.11acTH o6m;ecTaeuuoro 3Apaaooxpa11e1-rn.R. 3. no MHeHHJO yqacTHHKOB BaJKHO: 1) paclllHpHTb HCCJie,llOBaHH.R MeTO,llOB oueHKH 3KOHOKHqeCKHX noc.11e,llCTBHH ITHm;eBblX OTpaa.11eHHH H :MeTO- AOB npoBe,lleHH.H oueHKH 3aTpaT/BblrOA Mep llHm;eBOH rHrHeHhl Ha HaUHOHaJibHOM H MeJ1C,21;yHapO,llHOM ypoB- Hnx; 2) CO3,llRBRTb BCeMH BO3MOJICHblMH cpe,llCTBallH Ha].\HOHaJlbHble H MeJ1C,llyHapo,21;Hble nporpalOlbl no KOHTpOJIIO npHCYTCTBH.H OCTaTOqHblX H OTpaBJI.HIOm;HX Bell\eCTB, TaKHX KaK MHKOTOKCHHbl, B nHme qeJIOBeKa H KOpMax XHBOTHhlX; - 318 - 3) cqHTaTb nepBooqepeAHOH 3aAaqeH pa3pa60TKY MeXAyHapOAHb!X CTaHAaPTOB KaqecTBa H 6e3onaCHOCTH IlHIIJ;H; 4) cqHTaTb nepBOCTeneHHOH 3aAaqeH pa3BHTHe CTaHAapTHb!X aHaJlHTHqecKHX MeTOAOB; 5) nponaraHAHPOBaTb 3THqeCKHH KOAeKC MeXAyHapOAHOH TOprOBJlH IlPOAYKTaM:H IlHTaHHR AAR Il0Tpe6Jle- HHR qeJlOBeKOM, a TaKJKe KOpMaM:H AAR XHBOTHLIX; 6) opraHH30BbIBaTb nporpaMMbl no KOHTpOJIIO KaqecTBa IlHIIIH H KOJlJla6opaTHBHbie HCCJleAOBaHHR AJlR co- 6JllOAeHHR BbICOKHX CTaHAapTOB npH HCil0J[b30BaHHH Jla6opaTOpHb!X aHaJlHTHqecKHX MeTOAOB; 7) IlOMepXHBaTb BepTHKaJlbHYID H ropH30HTaJlbHYID CBR3b MeXAY Jla6opaTopHRMH H ~eHTpaAbHhll(H opra- HaMH ynpaBJleHHR, a TaKJKe o6ecneqHBaTb acM>eKTHBHhlH c6op, o6pa6oTKy H pacnpOCTpaHeHHe COOTBeTCT- BYID~HX AaHHhlx; H 8) o6ecneqHBaTb B03MOXHOCTb KaIAOH Jla6opaTOpHH BhlllOJlHRTb CBOH ~yHK~HH B OKa3aHHH IlOMepxKH HHCneKTOpaM, B npoBeAeHHH o~eHKH aHaJlHTHqecKHX pe3yJlbTaTOB H B npeAOCTaBJleHHH. peKOMeHAa~HH py- KOBOAR~HM opraHaM, o6ecneqHBaID~ HCilOJlHeHHe 3aKOHOB, - 319 - IIP0:03B0,ZJ;CTBO BAKTEPl1A.JlhH1IX BAKI.U1H - 321 - Pa6oqaJI rpynna no BonpocaM npOH3BOACTBa 6aKTepHaJlbHblX naK¥Hz we KOHTPOJ[JI H HCnOJlb3OBaHHJI ICP/ LAB 005 (S) 8 HIOHJI 1977 rOAa 3arpe6 1 23-27 MaJI 1977 roAa KPATKHH (Yfq]IT 1. B 6opb6e C HH<j>eKn;HOHHblMH 6oJle3HJIMH C IlOMOIJ\bID HlO(YHH3an;HH Heo6xO,llH),lbl ABa 3JleMeHTa: nocTaBKa 3<jxf>eKTHBHblX, 6e3onaCHblX BaKn;HH AJlJI HCilOJlb3ODSHHJI B xopomo CITJlaHHponaHHblX nporpa-ax HM:l!YHH3Sn;HH H HaJlHqHe 3<jxf>eKTHBHblX CHCTeM o6ecneqeHHJI. B TO npeMJI KaK 60JlbmHHCTBO H3MeHeHHH H HOBOBBeAeHHH B c<j>epe BaKn;1man;1rn HMeroT MeCTO B o6JlaCTH BHPYCHLIX HH<j>eKD;HH, cpaBHHTeJlbHO MeHbmHH nporpecc 3a nocJleAHee AeCJITHJleTHe 3SMeTeH B o6JlaCTH 6aKTe- pHaJlbHLIX HH<j>eKD;HH, TeM He MeHee, no BCeH BHAHMOCTH, BO3pacTaeT noTpe6HOCTb B pa3pa60TKe HOBblX BaKn;HH, a TaKJKe n yconepmeHCTBOBaHHH yxe Cyll\eCTBYJOlllHX• 3TO ceiiqac MOJl(HO npeABHAeTb Ha ctx>He 6blCT- poro pa3BHTHJI 6HOXlIMHH, MOJleKYJlHPHOH 6HOJlOrHH H TeXHOJlOrHH npOH3BOACTBa . 2, 063op ceroAHJimHero noJloxeHHJI 2.1 npoH3BOACTno llcCMOTPJI Ha HaJlHqlfe 60Jlbmoro 061,eya onb1Ta H TeXHOJlOrHH B 06.11aCTH npOH3BOACTBa 6aKTepHaJlbHblX BaKn;1111, npH6.IIH3HTeJlbllO 75% 11ace.11CIIHJI 3ey11oro mapa OCTaeTCJI He BaKD;HIIHPOBaHHbl)( npOTHB HaH60.11ee ccpbC3llblX 6aJCTCpHaJlbllbO< 60.11e311eii. EC.IIH MQJl(IIO 6blJIO 6bl op1·anH3ODaTb o<!Xf>c1CTHDIIYJO CHCTe My naK11mm111rn' TO c cihiac Mox11O 6L1.110 6hr 11a•mT 1, 11po113noACTDO naKn;Hn, AOCTnTO•111Loc A.IIJI y,11on.11cToopc1111n noTpc 611ocTeii DO JJCCM MHpe. ll0Tpe611oc1•H pa31rnna10II\HXCJI CTpa11 D IIPOlt:lDOACTDC oaKn;HII MOl'JIH 6bJTb YAODJICTBOpCllbl C 60.ilbDJCH OKOIIOMHCH CPCACTD nocpCACTDOM HCIIOJ!b3OBa1uu1 HaACXllblX KaqecTDCllllblX annapaTOD, HMCI0D\HX npe- AOXPSIIHTeJlbHblC yc1•poHCTBa npOTHB 3apaxe1rnn. 2 ,2 KoHTPOJib B TO BpeMJI KaK COBpeMeHHblH KOHTPO.ilb KaqeCTBa HanpaBJieH Ha o6ecneqeHHe qffCTOTbl, 6e3onaCHOCTH H 3<jxf>eKTHBHOCTH KaXAOH AO3bl KalK,ll;Oro IIPOAYKTa, 3Tll n;eJlH, K COJlaJ!eHHro, AOCTHraroTCJI He llOJIHOCThro. XOTJI KOHTPO.ilb MeTOAOB pa3JlHqaeTCJI B KalK,ll;OH CTpaHe, oqeBH,JJ;Ha OAHa 0611\aH qepTa. xaqeCTBeHHblX BSKD;HH .11yqme ncero MOJl(HO o6ecneqHTb, eCJlH: npOH3BOAHTeJlb HMeeT COOTBeTCTByroll\He CpeACTBa, MeTOAJ{Ka npOH3BOACTBa H nponepKH COOTBeTCTnyeT Tpe6onaHHJIM, H CylJ\eCTByeT AeHCTByro111an Ha3aBHCHMaJI .11a6opaTOpHJ1 KOIITPO.IIJI 3a KaqeCTBOM, 0pOH3BOACTBO PcKOMe HAan;HH BO3 CJiyJl(aT KaK neo6xOAHMb!H MHHHMaJlbllblH CTaHAapT AJIJI BCex CTpaH, H 3TO o6JierqaeT o6uen HSAeJKHbtMH BaKn;HHaMH MeJKAY CTpaHaMH, 6yAb 3TO qepe3 npOASXY HJ[H B BHAe 6e3B03Me3AHblX nocTanoK, - 322 - 3, Teu.n;e11gHH D npOH3DOACTDe xouxpeTHbOC naKI.\HH Y\laCTIIHKH fpynnbl paCCMOTpeJIH llOCJle,l!;HHe TeH,11;eH~H D npOH3DO,l!;CTDe nax~u npOTHD AH<!>Tepuu, CTOJl6- HJ'IK8, KOKJllOm8, llpOH3BO,l!;CTBe B8KqHH El.OK, B8KqHH npOTHB 6promnoro TH<J)a, ,XOJ!epbl, a TaKlle KHHHHrOKOKKO- BblX naxqHH H 06cy,1J;HJ1H H3MeUeHH11 B B8K~He npOTHB llaemoµhilus ini~~zae LI, nueBllOKOKKODblX, rouo- KOKKODbOC H nceB,l!;Ol4OH83HblX aax~u. Bb1Jla npH3H8H8 ueo6xO,l!;HMOCTb paapa60TKH HODblX naK~H BCJle,l!;CTBHe: 4, P83BHTH11 pe3HCTeHTHOCTH K 8HTH6HOTHKal4; yaeJ1H'leHH11 'IHCJ!a nepexpecTHbOC HH(J>eK~H B 60J1bHHqax, 'ITO 06~11c1111eTc11 60J1ee conepmeHHblKH npoqe,11;ypaKH oxa3aHu11 noKOIIIH; nOJ'IBJleHHJ'I HOBbOC rpynn BblCOKOro pucxa, H H3l4eHJ'IIOIIIHXC11 OllH,l!;aHHH no Mepe 3KOHOMH\lecxoro pa3BHTH11 CTpau, noTpe6HOCTH B B8Kl.\"Hax ua g>oue 3nu.n;eMHOJ10rH'leCKOH o6CT8HOBKH B EBponeHCKOM peruoue noTpe6uoCTb a 6axTepuaJ1bHbOC nax~u8x 38 nocJ1e,11;uee ,11;ec11THJ1eTue yMeHb111HJ1acb, npell(,l!;e ncero, B pe3yJ1bTaTe HX 3cl><f>eKTHBHoro HCITOJlb3OBauun B 60J1b111HHCTBe CTpau Enponeicxoro peruoua, TeM ue Keuee B PerHOHe B ~eJIOJ,1 o6cTaHOBKa He Tax CTa6HJlbHa, K8K MOJl(HO 3aKJIIO'IHTb H3 o<!>H~8JlbHbOC yne,11;0MJ1eHHH, 'ITO 11BJl110TC11 CJle,l!;CTBHeM: a) 60J1hmHX MaCmT860B Kell,11;yuapO,1J;HbOC nepee3,l!;OB (u8npHMep MHrpaHTOB-pa6o'lux, TYPHCTOB H HX ceMeH ) H 6) nocTeneuuoro llOHHllellHJ'I aKTHBHOCTH l4eponpH11THH no HMl4YHH38~ H OTCyTCTBHJ'I ecTeCTBeHHOH no,11;neplleHHOCTH K HH(J>eK~J'IM. TO'IHyro o~euxy noTpe6uocTeH, J'IBJIJ'IIOTCJ'I xopomo H3BeCTHble ue,11;ocTaTKH B TO"I.HOCTH H llOJIIIOTe yne,11;0MJ1eHHH, CTpaH8M Enponeicxoro perHOHa npe,11;CTOHT CblrpaTb Balluyro POJ!b B oxa3aHHH pa3BHB8IOII\HMC11 CTp8HaM MHpa nOMOID,H B pa3pemeHHH npo6J1eM, CB1138HHblX C HX noTpe6HOCTJ'IMH B nax~uax, B \laCTHOCTH OTHOCJilllHXC11 K P8c111HpeuHOH nporpaMMe B03 no HMl4YHH38~u. s. 3TOT BOnpoc o6cyll,l!;8JIC11 B CBeTe npOH3BO,l!;CTB8 B8K~H, HX IlOCT8BOK H KOHTPOJIJ'I 3a HHKH, np»HHMaJ'I pemeuue OTHOCHTeJlbHO Toro, CJ1e,11;yeT JIH TOH HJIH HHOH CTpaue npOH3BO,l!;HTb BaK~Hbl, Y'IH- TblBalOTCJ'I ,l!;Ba CB1138HHblX C 3THM <J)aKTopa, a HMeHHO: 3KOHOMHKa H TeXHOJIOrJ.111, 803 B COCTOJ'IHHH no,11;- ACPllHBaTb COTPYAHH'leCTBO co BCe1orn CTpauaMH B o~euxe CD113alll{blX C 3THl4 npo6J1eM H B ,l!;OCTHlleUHH corJ1a- conam1oro 1111e1m11, Heo6xO,l!;HMO o6ecne'IHTb, 'IT06bl nee HCnOJlb3yeKble B nporp8Kl48X 803 B8K~Hbl COOTBeTCTBOB8JIH Tpe6o- BaHHJ'IK 803. TaKOH KOHTPOJ!b Ka\leCTBa MOlleT T8KJl(e ocy111eCTDJIJ'ITbCJ'I nceMH CTpa118MH, H 803 nOOIIIPJ'leT TaKyro ,11;e11TeJ1bHOCT b ,l!;aJlte D Tex CTpa118X, KOTOpb1e nax~H ue npOH3BO,l!;J'IT, 6 , AcneKTbl no.n;roTODKH nepco11aJ1a, 3a1111Toro B npOH3DOACTDe naKI.\HH u : KOHTPOJ1e 38 Hmm no,11;r0Tonxa no BOnpoCal4 KOHTPOJIJ'I 38 HMl4YH06HOJIOrH\leCKHMH npenapaT8MH HlleeT TPH <J)a3bl: KOHTPOJ!b B xo,11;e npOH3DO,l!;CTBa , KOHTPOJ!h OKOH\18TeJlbHOro npen8paTa H KOHTPOJ!b 3cl><f>eKTHBHOCTH npen8p8Ta ua Ke- CTax. ITo,11;roTODKa no TeXHOJIOrHH npOH3BO,l!;CTBa ,l!;JIJ'I npOH3B0,l!;RTeJleH ,l!;OJ[ll(Ha 6b1Tb DKJ1IO'leH8 B nporpaMMy xyp- ca; 60J1ee Toro, KOHTPOJ!b 3a HMMYH06HOJIOrH\leCKHMH npenapaTaKH ,l!;OJ[ll(eH paccMaTpHBaTbCJ'I K8K ueOT~e),!Jle- M811 •mCTh no,11;rOTOBKH npOH3B0,l!;HTeJleH, nporpaMMbl MeponpH11THH no HlllMYHH38~H. no,11;r0Tonxa pyxono,11;CTB HlleeT oco6oe 3Ha'leHue xax pacmupeuue IloTpc6yeTCJ'I TPH pyKOBO,l!;CTDa: PYKOBO,l!;CTDO n o KOIITPOJIIO 3a HMMYH06HOJIOrH\leCKHKH npenapaTaMH, pyKOBO,l!;CTBO no npOH3BO,l!;CTBY HMMYH06HOJIOrH'I CKHX npenap8TOB H PYKOBO,l!;CTBO no HCITOJlh3OBaHHIO HMl4YH06HOJIOrH'leCKHX npenapaTOD, 7. Jlay'IHble HCCJle.n;oaaHHJ'I B npOH3BOACTBe Bb!JIO OTMe'leHO MHOro 06J1aCTeH, r,11;e B0311'.0llHO yconepmeHCTBOBauue TeXHOJIOrHH llpOH3BO,l!;CTBa 6axTe- pHaJlbHblX nax~u. BbIJIO ueo6xo,l!;HMO YJIY'IIIIHTb xa'leCTBO BaK~H, oco6euuo HX ,l!;eHCTBHe, yBeJIH\IHTb KOJIH- 'leCTBO BaKqHH H o6ecne\lHTb royoreHHOCTb Mell(,l!;y rpynn8KH, Bb1JIH o6cyll(,l!;eHbl BaK~Hhl, 38CJ1YllHBaI0111He oco6oro DHHM8HH11 no OTHOmCHl[IO K mT8MMaM, cpe,11;e, llOKa3aTeJIIDd, MeTO,l!;aM nopalleHHJ'I H TOKCOH,l!;HOro BO3- ,l!;eHCTDH.11' O'IHCTKe' - BCllOMOr8TeJlbHblX JlexapCTBeHHblX cpe,11;CTD' CT86HJlhHOCTH' 3aDOJ1He1rn11 H ynaKOBKH. - 323 - 8 . J,lccJle,D,OBaHHJl B KOIITpO.ile Ko11TpOJ1b OCYIJ\CCTDJIJICTCJI ::ia CblphCnl,rMH Ma 1•cpuaJ1aMJ,J, 11 a OTanc npoH3 1lO,IICTDn , U TaKJKC ::ia ICOIIC'lllblM IIPOAYKTOM. lla111c ncero rtpID!CIIJD0T KO IITPO.ilb 3a CTepHJlbllOCTbl0, KOTOpblH ocyu1ccTDJIJlCTCJI IIU IICCX OTUllax IIpOil3BO,ll;CTBa . XOTJl c erO,ll;HJlilUIHe Tpe6onaHHJl npHBCJIH IC YAOBJle TBOPHTCJl bHOM Y yponmo KOHTPOJIJI. CCH'l!aC paccMaTpHnae TCJl BO3MOJKHOCTb HeICOTOpbcx H3MeHeHHH. 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Bae,11,e1rne - 330 - ICP/CAN 004(8) 26 HlOJIJI 1977 roAa KPATKllli OTIIBT KoH<!JepeH~HJI no aonpocau aceCTOPOHHeH 6opb6bl npOTHa paKa 1 61>1J1a coaaaHa A.IIJI paCCMOTpeHHR c.11yll6 6opb6bl npOTHa paKa a PerHOHe H oco6eHHO A.IIJI paapa60TKH A.IIJI npaaHTe.llbCTa H B03 peKOMeHAfillHH no HX 6yAym:eH AeRTe.llhHOCTH. B KoH<!JepeH~H npHHJl.110 yqaCTHe 52 qe.11oaeKa, aKJ1IOqaJ1 npeACTaaHTeJieH npaaH- Te.llbCTa H MeJlAyHaPOAHblX opraHH3aD,HH, KOHCY.llbTaHTOa B03 H apeMeHHb!X coaeTHHKOa no TaKHU cnel\Ha.llb- HOCTRK, KaK KJIHHHtleCKaJI MeA~HHa, 3IlffAeMHO.IIOruJI, OHKO.IIOrHJI, 3KOHOUHKa H opraHH3fillHJI o6m:ecTaeHHOro 3ApaaooxpaHeHHJI. KoH<!JepeHI\HR 6hl.lla coaaaHa a nepHOA, xapaKTepH3Yl<IIIHHCJI poCTOU cuepTHOCTH OT paKa a PerHOHe, yae.11Ht1eHueM pacxOAOa Ha pecypcw, aKJiroqaJI TeXHO.IIOrIDO, noabDlleHHeM HHTepeca co CTOpOHhl Hace.11eHHJI B ~e.11014, a TaKlle ace 60.11ee aKTHaHb!Mll HayqHbD,IH HCCJieAoaaHHRKH. 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(EURO 8102, 197 3 ) - 331 - 2 • 1 CHCTel\ll,I ,DjaHHblX H HH<l>Op!.laJ.IHJI 3TH <l>aKTOpbl HM0l0T pema10111ee 3HaqeHHe ,li;JIJI Bcex acrreKTOB 6opb6hl IIPOTHB paxa. l1x HCTOqHHK H, xaqecTBO H HCIIOJib30 B aHHe B CTaH,ii;apTHOH <!JopMe BJIHJllOT H, B03MOXHO, <!JaKTHqecKH OKa3hlBalOT B03,ll0HCTBH0 Ha pe3yJihTaT BC0H pa60T!,I IIO 6opb6e IIpOTHB paxa. 2. 2 IlJiaHHpOBaHHe H opra1rn3a11HJI cJiyx6, BKJiroqaJI xa,ii;p1,1 IlJiaHHJ)OBaHHe H opraHH3al\HJI CJiyJl(6 6opb6b! npOTHD paKa COCTaBJIJ!roT \laCTb CHCTeMaTJlq0CKO r o no,11xo,ii;a KO BC0 M CJiyJl(6aM 3,ii;panooxpaHellHJI H K rrpo6.J1eMa!f pa3BHTIUI Ka,llpOD 3,ii;panooxpa11c1urn. Y'laCTIIIIKH DL!pa::rn- JIH c e p he311y10 03a6oqem10CTb B C BJ13H C TIJIOXOH C HCT0MOH Ha6opa nepco11a.11a H Hey,ii;on.J1e TBOpHTe.J1 hHOH TIOArO- TOBKOH ' oco6e11HO 3IIH,D;elllHOJIOrOB. 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BoJibIDHHCTBO yt1aCTHHKOB HMeJIO IlOArOTOBKY H OilbIT pa60Thl B !ieCKOJibKHX 06.JiaCTRX . 063op HhrnemHero IlOJIOJKeHHR H ay l!H O-TeXHHlleCKHH nporpecc, a TaKJKe pacTymee TIOHHMaHHe npo6JieM 3ApaBooxpaHeHHR B mHpOKHX CJIO- JIX naceJieHHR npeACTaBJIIDOT co6oi1 ~aKTOphl' KOTOphie cei1t1ac AOJIJKHhl YllHThIBaTbCR BCeMH npaBH~•eJibCTBaMH. B 3TOI1 CHTya~HH MOlKHO 3aAaTb BOnpoc: COOTBeTCTByIOT JIH cy111ecTBYIOI11He CJiyJK6bI 3ApaBooxpaneHHJI HYJKAaM 06111eCTBa B 06.JiaCTH 3ApaBooxpaHeHHR H COOTBeTCTBOBaJia JIH AO CHX nop HhIHemHRR CHCTeMa o6pa3oBaHHJI H IlOArOTOBKH KaApOB 3APaBooxpaHeHHJI YAOBJieTBOpeHHIO 3THX HYJKA? Ilo 06111eMy rrpH3HaHHIO, CJiyJK6bI 3ApaBoox- paHellHJI H o6pa3oBaTeJibHhie CHCTeMbl AOJIJKHbl pa6oTaTb COBMeCTHO H, B HAeaJibHOM CJiyl!ae' COCTaBJIJITb CKOOp- AHHHPOBaHHYIO H HaJiaJKeHHyIO CHC Te My, ITOCTaBJIRIOIIIYIO Heo6XOAHMbie KaApbl 3ApaBooxpaHeHHR . B TO BpeMJI, KaK D OAHHX CTpaHax 3Ta CHCTeMa yJKe 6blJia B orrpeAeJieHHOH CTeneHH OTJiaJKeHa, B APYrHX CTpaHax eme npeACTOHT HeMaJio CAeJiaTb B 3TOM HanpaBJieHHH . rJiaBHbIMH npo6JieMaMH CJiyJK6 3APaBooxpaHeHHJI JIBJI.FIIOTCJI CJieAYIOIIIHe: MeJKAY CO~Ha.JlbHbIMH 3aAallaMH H TIOJIHTHKOH 3ApaBooxpaHelUIJI; HeAOCTaTOl!HaJI KOOPAHHa~HJI pa3BHTHJI H ocy- meCTBJieHHJI TIOJIHTHKH 3APaBooxpaHeHHJI, ITJiaHOB H CJiyJK6 ; HeAOCTaTOllHO lleTKOe onpeAeJieHHe nepBOCTeneHHhIX 3aAall npH HCilOJib30BaHHH HMeIOI11HXCJI pecypcoB; HeAOCTaTOl!HaJI KOOp~HH~HJI MeJKAY ITJiaHHpoBaHHeM, C03AaHH- eM H ynpaBJieHHeM CJiyJK6 H Ka,n;poB; HeTIOJiaAKH HH¢opMa~HOHHblX CHCTeM; Hecnoco6HOCTb BeAOMCTB H pa6oT- HHKOB 3ApaBooxpaHeHHJI npucnoco6HTbCR K 6biCTp0 MeHmo1111rncJI HYJKAaM 3ApaBooxpaHeHHJI ; HeAOCTaTOl!Hbie yCHJIHJI B 06.JiaCTH Hayt1HblX HCCJieAOBaHHH H pa3BHTHR. 11po6JieMhI' CBJI3aHHbie C o6pa30BaHHeM H TIOArOTOBKOH KaApOB 3ApaBooxpaHeHHJI , OTJ!Hl!aIOTCJI OT CTpaHbl K CTpaHe. HanpHMep, yt1e6Hbl e 3aBeAeHHJI HHOr Aa o6pamaroT CJIH!IlKOM MaJio BHHMaHHR BOnpocaM COOTBeTCTBHR o6pa30BaHHJI MeAH~HHCKOro rrepcoHaJia pea.JibHbIM HYJKAaM 3Apa- BOOXpaHeHHJI 06111ecTBa; HHOrAa cy111ecTByeT pa3pbIB MeJKAY CHCTeMOH o6pa30BaHHJI H OTBeTCTBeHHOCTbIO 3a o6pa30BaHHe MeAH~HHCKOro nepcOHaJia KaK Ha Ha~HOHaJibHOM, TaK H Ha perHOHaJibHOM ypOBliJIX; H B HeKOTOPhlX c.11yt1aJix OTCYTCTByeT paBHOBeCHe MeJKAY o6pa3oBaHHeM, opueHTHPOBaHHbIM Ha 60JibHH~y, H o6pa30BaHHeM, opHeHTHPOBaHHhIM Ha 06111eCTBO. IlporpaMMHpoBaHHe 3ApaBooxpaHeHHJI P a3pa6oTaHHbIH B 03 MeTOA, nporpaMMHpOBaHHe Ha~HOHaJibHOro 3ApaBooxpaHeHHJI (11H3), OCHOBbIBaeTCJI Ha COBpeMeHHblX npHH~Hnax IlJiaHHpOBaHHR H yrrpaBJieHHJI, B OCHOBHOM Ha CHCTeMHOM aHaJIH3e, a TaKlKe Ha TeopHH npHHJITHJI pemeHHJI, ~eJie BOM yrrpaBJieHHH, rrporpaMMHpOBaHHH, CHCTeMaX TIJiaHHpOBaHHR H 6IOAJKeTl!pOBaHHJI (CI111E) H 6HXeBHOpa.JibHblX HayKaX . OcHOBHblMH qep~•aMH 11H3 JIBJIJieTCJI ero Ha~HOHaJibHblli xapaicTep, opHeHTa- ~HJI Ha 3ApaBooxpaHe1n1e' pa~HOHaJibHOCTb J CB060Aa yt1aCTHJI ' MelKCeKTOpaJibHOCTb J IlPOAOJilKHTeJibHOCTb H HH- ~ OpM~HOHHaJI OCHOBa. - 336 - HeKOTOpble rocy,n;apcTBa-l!JleHhl B03 npHHJIJIH CHCTeMy f!H3 1.1e.11HKOM HJIH l!aCTHl!HO, B TO BpeM .R KaK ,n;pyr11e npaKTHKYIOT CBOH c o 6CTDeHHhlH no,n;xo,n; K n.11aHHpOBaHHIO H pa3BHTHIO 3,n;paBooxpatteHH.11. lleKOTOphte KOHKpeTllbte l!epThl f!H3 60.11ee COOTBeTCTBYIOT YC.IIOBHJIM pa3BHBaIOl!IHXCJI CTpa1-1, l!eM rocy,n;apCTB EBpOnbl. CooTBeTCTByJOIJIHM o6pa30M 1-1eo6xo,n;HMO npHcnoco6HTh MeTO,ll;O.IIOrHIO pa60Tbl. CoBepmeHHO Ol!eBH,ll;HO, l!TO n.11aHHpOBaHHe 3,n;paao- oxpane1-m.11 J1J06oro THna BO MnoroM B.IIHJieT 1-1a o6pa:ioBaHHe H no,n;roTOBKY nepco11a.11a :i,n;paoooxpa11eH1u1. ll.irairnpona1rnc Ka,n,pon 3/\llH nooxpa11c•m111 fua1rnpooaHHC Ka,D;POD 3,n;paoooxpa1-1e111,1n JIBJIJICTCJI "-IBCThl0 a,n;MlflllfC Tpa~·11n11O1·O npo11ccca Kll'-!C'CTHC'IIIIOli If KO.IIHl!eCTBeHHOH ouettKH noTpe61-1ocTeH B Ka,n;pax, nanpaB.11 HHoro 1-1a npe,n;ocTaB.11c 1111 ,n;a1111oro o6 ·bcMa 11e,n;11Ko- caHHTapttoro 06c.11ylKHBaHHJI onpe,n;e.11eHHOH rpynne 1-1ace.11eHHJI C TIOMOlllhlO 3<W>eKTHBHl>IX H3MelleHHH B UOCTBBKax, pacnpe,n;e.11eHHH, npo,n;yKTHBHOCTH, MOTHBaUHH H HCUOJlh3OBaHJIB Ka,n;poB :i,n;paBooxpaHeHHJI. Ilpo113BO,ll;CTBO Ka,n;poB 3,n;paoooxpatteHH.11 CBJI3aHO C npo1.1eccoM o6yl!eHHJI/ n03HaHHJI C YK.IIOHOM Ha 6pHra,n;y 3,n;paBooxpaueHHJI, B TO BpeMJI KaK ynpaB.11eHHe Ka,n;paMH 3ApaBooxpaHeHHJI OTHOCHTCJI K BOnpocaM HaHMa H yc- JIOBHJIM pa60Thl nepcotta.11a' MeTo,n;aM HCUOJlh3OBaHHJI nepcOHa.11a, npo,n;BHlKeHHIO no CJiylK6e' na,n;:iopy H MaTepHBJlh- HO-TeXHHlleCKOH llOMeplKKe, neo6xo,n;HMOH A.II.II 3(f><l>eKTHBHOro t!JyHKI.IHOHHpOBaHH.11 pa6oTHHKOB 3,n;paBooxpatteHHJI. CBJI3b MelK,n;y n.11a1-1HpoBattHeM 3,.!!;paBooxpatteHHJI H o6pa30BatmeM Opra1m3a1.1HH CHCTeMl>I Ka,.!!;pOB 3,.!!;paBooxpatteHH.11 Ha rrpOT.lllKel-lHH MHOrHX .11eT pa3BHBBJIHCh H3O.11llpOBBIIHO ,n;pyr OT Apyra If ceHl!BC npeACTaB.11.lllOT co6oJ:i Ha6op HeCOH3MCp11MblX H He CBJI3allllblX MelK,n;y co6oi:i BAMHHHCTpa- THBHhlX npoueccoB. 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CJiylK6 06pa30BaHHH H 3ApaBooxpaHeHHH, JIH60 IlOJiyqaioT AaHHOe o6pa30BaHHe HJIH IlOArOTOBKy. ~H C03AaHHH rH6KOli CHCTeM1>1, KOTOpaH MOlKeT 6b!Tb rrpHcrroco6JieHa K H3MeHeHHHM B o6cJiylKHBaHHH H IlOArOTOBKe, Ha rrpOTRlKeHHH Bcero rrpo~ecca o6pa30BaHHH Heo6xOAHMO IlOMeplKHBaTb CTpeMJieHHe K COOTBeT- CTBHIO CO~HaJibHb!M H KOMMyHaJibHblM acrreKTaM: rrpeAOCTaBJIHeMoro o6cJiylKHBaHHH. ~H 3TOro HC06XOAHMO co- 3AaTb o6cTaHOBKy, B KOTOPOH Il03HaHHe paccM:aTpHBaJIOCb 6bl KaK ~eHHOe ca1,10 no ce6e HBJieHHe, npHHOCH- mee CBOH IlJIOAbl . PeKoMeHAa~HH 1 . B TO BpeM:H, KaK BCe BblmenepeqHCJieHHbie rrpeAJIOlKeHHH rrpeAHa3HaqfilOTCH AJIH opraHOB pyKOBOACTBa Ha Ha~HOHaJibHOM HJIH perHOHaJibHOM ypOBHe, 3aHHMaIOmHXCH BorrpocaMH CJiylK6 3ApaBooxpaHeHHH HJIH o6pa30BaHHH, rrpo~ecc C03AaHHH HaAJielKailIHX MexaHH3MOB KOMMyHHKa~HH H COTPYAHHqecTBa AOJ!ll(eH m1eTb Ha~HOHaJibHOe 3Ha- qenHe, HaqHHaTbCH H rrpoBOAHTbCH 3aHHTepecoBaHHOH CTpaHOli HJIH perHOHOM. B 3TOH CBH3H B03 rrpH3BaH CblrpaTb Ba.JKHYIO pOJib B IlOMePlKKe 3TOro rrpo~ecca . 2 . B03 AOJ!ll(eH npeAOCTaBHTb ~HAbl AJIH rrpHrJiameHHH KOHCYJibTaHTa c ~eJib!O npoBeAeHHH KpllTHqecKoro H3y- qeHHH JIHTepaTypbl, IlOCBJUlleHHOli aHaJIH3aM: ~YHK~HH rrepcoHaJia 3ApaBooxpaHeHHH , 3 . OpraHH3a~HH AOJ!ll(Ha rroompHTb C03AaHHe qyBCTBa Ha~HOHaJibHOH OTBeTCTBeHHOCTH 3a yJiyqmeHHe KOOPAH- Ha~HH MelKAY CHCT eMaMH 3ApaBooxpaHeHHH H o6pa30BaHHH, a TaKlKe AOJl)l(Ha OKa3blBaTb TIOMe~lKKy nyTeM na- rrpaBJieHHH CBOHX COTPYAHHKOB AJIH OKa3aHHH TIOMOilIH B rrJiaHHpOBaHHH, C03.lll;lHHH H HCilOJib30BaHHH MexaHH3MOB KOOpAHHa~HH HJIH AJIH npoBeAeHHH HCCJieAOBaHHH rrpHrOAHOCTH AaHHOH CHCTeM1>1. 4 . B03 AOJ!ll(eH IlOMeplKHBaTb pa3BHTHe 3KCrrepHMeHTaJibHblX npoeKTOB B 06.JiaCTH o6pa30BaHHH H BbIHBJIHTb ylKe ~yHK~HOHHpyIOilIHe npoeKTbl,OC06eHHO B EBponeilCKOM perHOHe . Pa6oqan rpynna no BonpocaM o6yqeHHR pyKOBOAHTe.11eu c.11yx6 3ApaBooxpaHeHHR - 338 - KPATKllli OT!J:ET ICP/ HSD 04 3 (S ) 19 RHBapn 1978 rOAa YqaCTHHKH 3TOH rpynnbl 3KCnepTOB co6HpaJ1HCb Ha COBe111aHHe B AKaAeMHH 06111eCTBeHHOro 3APaBOOxpaHe- HHR B ,lbocceJlbAOP<t>e AJIR paCCMOTpeHHfi BOUpOCOB, CBR3aHHhlX C o6yqeHHeK PYKOBOAHTeJleH c.11yx6 3ApaBOOX- paHeHHR. CoBe111aHHe 6b1JIO C03BaHO EBponeHCKHM perHOHaJlbHblld 610po B03, AJIR Toro QT06bl paCCMOTpeTb! BOnpOCbl onpeAeJleHHR KJIIOQeBblX 3JleMeHTOB PYKOBOARIIIHX ~yHK~HH; peKOMeHAa~HH no pa3BHTHIO nporpaMM o6yqeHHR AJIR PYKOBO,II;HTeJleH c.11yJK6bl 3ApaBooxpanenHR; yCJIOBHR AJIR y,n;oBJleTBOpeHHR nOTpe611ocTeH B TaKHX nporpaMMax H PO.lib MexAyHaPOAHOro COTPYAHHQeCTBa B 3TOH 06.11aCTH . YqaCTHHKH COBe111aHHR cocpe,n;OTOQHJIH r.11aBHOe BHHMaHHe Ha Tex npo6.11eMax H pemeHHRX, KOTOpble OTHO- CRTCR K eBponeHCKHM YCJIOBHRM, CJleAYR CTpaTerHH B03 no ycoBepmeHCTBOBaHHIO opraHH3a~H c.11yx6 3APaBO- oxpaHeHHR, KOTopaR 6b1Jla npe,n;.11oxeHa Ha COBe111aHHH, nOCBRl!leHHOM KoHCYJlbTa~IDI no MeXAYHapOAHOH nporpay- Ke noArOTOBKH no PYKOBOACTBY 3ApaBOOxpaHeHHeM, llpOBe,n;eHHOM B mTa6-KBapTHpe B03, XeHeBa, c 25 no 29 OKTR6pn 1977 r. YqaCTHHKH Pa6oqeH rpynnbl npHmJIH K 06111eMy BblBOAY, QTO pyKOBOACTBO RBJIReTCR,rJlaBHblM 06pa301,1, ~YHK~HeH no pa3BHTHIO ~e.11eHanpaBJ1eHHOro H 3~KTHBHOro HCnOJlb30BRHHR pecypcoB, a PYKOBOAHTeJlb 6blJI onpeAeJleH KaK JIH~o, OTBeQalOIIlee 3a pa3BepTb1BRHHe APYrHx, nOMHMO CBOero co6CTBeHHoro BpeMeHH H 3Hep- rHH, pecypcoB. 3To onpe,n;eJleHHe, TRKHM 06pa301,1 , BKJIIOQReT 60.11ee DIHPOKHH Kpyr nepc0Ha.11a, qeK TO.lib- KO "TPaA~HOHHYJO" pyKOBOA.fllD.YIO KaTeropHIO (HanpHMep, AHpeKTOPOB 60JlbHH~). IlOCKOJlbKY KOKMYHRJlbHble cecTpbl, Bpatm nepBHQHOH IlOMOIIIH HT - A • 6y,n;yT CQHTRTbCR JIH~RMH, JWeIOl!IHMH PYKOBOAJIID,He $yHK~HH. B OCHOBe TaKoro nOAXOAa JlelltHT TBePAOe y6ex,n;eHHe B TOM, QTO pemeHHR, npHHHMae1,lb1e no OKa3aHHIO HHAHBRAYRJlbHOH IlOMOIIIH 60JlbHOMY, RBJIRIOTCR BRXHeHmHMH B onpeAeJleHHH 3~KTHBHOCTH H HCil0Jlb30BRHHH pecypCOB c.11yx6 3APaBooxpaHeHHR KaK TRKOBblX. 3Ta nepe,n;aqa nOJIHOMOtmH no npHHRTHIO pemeHHH Ha KJIH- HHQeCKHH ypoBeHb RBJIReTCR npeAnOCblJIKOH AJIR OKR3RHHR KRQeCTBeHHOH noMOIIIH, a CRMH IlOJIHOMOQHR HOCRT PYKOBO,II;Rl!IHH xapaKTep. 0AHRKO TaKaR mHpOKaR nepeAaqa nOJIHOMOQHH no PYKOBOACTBY Tpe6yeT npaKTH- qeCKHX pemeHHH, OTJ1Hqa10111HXCR OT Tex, KOTOpble HCnOJlb3YTOTCR B 60.11ee "qHCTOH 11 $OpMe HepapxaqeCKOH opraHH3a~HH. B CHCTeMe BCeo6111eu nOMOIIIH ceuqac BCe 60.11bmHH ynop Ae.11aeTCR Ha BCeo6»e MJIIOl!IHe CTpyKTYPHble H HH- TerpHpOBRHHble CHCTeMbl BCeo6m;eH Me,D;HKO-CRHHTapHOH nOMOIIIH. KpoMe Toro, TaKHe RBJleHHR, KRK perHOHa- JIH3a~HR, HHTerpHpOBRHHble 60JlbHHQHble CHCTeMbl H CTOJIKHOBeHHe ypoBHeH nepBHQHOH UOMOIIIH C YPOBHJUIH BTO- pHqJ-IOH H TpeTHQHOH UOMOIIIH Tpe6yroT OT COTPYAHHKOB PYKOBOARIIIHX cnoco6HOCTeH, n03BOJIRIOIIIHX 3amn1aTbCR CJIOXHblMH MHoroopraHH3a~OHHblJ,IH CHCTeMaMH . TIOA06Ho 3TOMY coo6paxeHHR aaTpaT/3~KTHBHOCTH H RBl·laR Heo6xOAHMOCTb YAePJKHBaTb poCT paCXOAOB Ha MeAHKO-CaHHTapHyro noMOl!lb B COOTBeTCTBHH c OTtmCJleHHRMH qaCTH o6m;ero HR~HOHRJlbHOrO IlpOAYKTa Ha CO~HaJlbHble HYlKAbI Tpe6y10T OT pyKOBOACTBa BHeApeHHR HOBOBBe- AeHHH H H3MeHeHHH B MeTOARX o6ecneqeHHR MeAHKO-CRHHTapHOH nOMOIIIH - Pa3AeJ1eHHe PYKOBOARIIIHX o6R3aHHOCTeH Ha npOTJllKeHHH BCero npo~ecca, HRQHHRR OT OTAeJlbHOro npo- 4JecCHOHRJlbHOro pa6oTHHKa 3APRBOOxpaHeHHR H KOHQaR BblCmHM PYKOBOACTBOM MHOroopraHH3RIJ;HOHHOH CHCTeMbl, - 339 - npOHCXO,llHT BO ace 6oJiee HecnoKOHHblX H HaCblil\eHHblX KOH<!>JIHKTaYH yCJIOBHJIX. ,lL!l.R Toro 'IT06bl PYKOBO,llHTe- JIH KOrJIH 3cfxl>eKTHBHO pa6oTaTb B TaKOH o6cTaHOBKe, yxe He,llOCTaTO'IHO no.n;rOTOBHTb HX JIHIDb no BonpocaM 6ro,n;xeTHPOBaHH.R H OT\leTHOCTH HJIH no TeM 3aKOHaM H npaBHJlaM, B KOTOpbIX onpe,n;eJieH xapaKTep .n;e.RTeJib- HOCTH 061I\eCTBeHHblX opraHOB, KOTOp1>1e KacaroTC.R TOJlbKO HX co6CTBeHHOH pa60Tbl. 0HH ,llOJIJl(Hbl Hay,rnTbC.R HMeTb .n;eJIO C Bb!COKOKOMneTeHTHbll,!H npo<!JeCCHOHaJlbHbll4H H IlpOH3B0,llCTBeHHblMH rpynnaMH B CJIOJl(HI,IX Mell(Opra- HH3a~HOHHblX H BHyTpHopraHH3aD;HOHHblX YCJIOBHJIX. 0cHOBHbll4H PYKOBO,llJIIIIIDIH <l>YHKUH.RMH C\IHTaIDTC.R o~eHKa KOl,ll,lyHaJlbHblX nOTpe6HOCTeH, nJlaHHpOBaHHe H nporpaKMHpOBaHHe yKa3aHHblX .n;eHCTBHH, opraHH3a~H.R pecypCOB ,l\JI.R BbillOJIHeHH.R 3a,n;a<1, PYKOBO,llCTBO BbinOJI- HeHHe M H o~eHKa B03,lleHCTBH.R H HCnOJIHeHH.R. ,lL!l.R 3TOrO Heo6xo,n;HM XOJIHCTH\leCKHH no.n;xo.n;, Bblpall(aIDII\HHC.R <1epe3 aHaJIH3 , CHHTe3, npHH.RTHe pemeHHH H CB.R3b. 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MOJl(eM onpe,n;eJIHTb He TOJ!bKO pa3Hble THnbI pyKOBO,llHTeJI.R, TO TaKJl(e ~eJIH HX 06y<1eHH.R. 06y<1eHHe PYKOBO,llCTBY 3.n;paaooxpaHeHHeM ,ll0JIJl(H0 61,1Tb npHcnoco6JieHO K ynpaaJie11<1eCKHM noTpe6HOCT.RM CHCTeM Ke,n;HKo-CaHHTapHOH nOMOII\H, KOTOpble HYJl(,llaIDTC.R B PYKOBO,llHTeJIJIX 061I1ero Tuna H PYKOBO,llHTeJIJIX- cne~llaJIHCTax. naJiaTbl), ,l\JI.R y<1pell(,n;eH <1ecKoro ypOBH.R (HanpHMep, nOJIHKJIHHHKH) HJIH nporpalOIHOro YPOBH.R, a TaKJl(e ,l\JI.R MHOroopraHH3a~HOHHOro YPOBH.R. PyKOBO,llHTeJIH-cne~HaJIHCTbl HYJl(Hbl B T aKHX o6JiaCTJIX KaK <!>HHaHCHpoaanHe, IDPH,llll'leCKOe KOHCYJibTHpoaaHHe, 11pOH3B0,llCTBeHHb!e OTHOmeHH.R, pa3BHTHe JIID,llCKHX pecypcoa H T. ,ll. ,lO!.R no.n;roTOBKH TaKHX PYKOBO,llHTeJieH yoryT 6bITb paCCMOTpeHbl pa3Hble CO\leTaHH.R OCHOBHOro 06y<1eHH.R, nenpe- p bIBHOro ycoaepmeHCTBOBaHH.R H opraHH3aD;HOHHOrO pa3BHTH.R. IlpH OT6ope KOHKpeTHoro CO'le'l'aHH.R cpe,n;CTB CJie,n;yeT Y'IHTbIBa'l'b naD;HOHaJibHble B03MOXHOCTH H orpaHH\leHH.R H y,n;eJI.RTb oco6oe BHHMaHHe BOBJie'\leHHID B o6y'lleHHe PYKOBO,llCTBY pa6oTHHKOB 3.n;paaooxpaneHH.R BHe ,n;aHuoro yllpex.n;eHH.R. YllaCTHHKH Pa6o'lleH rpynm,1 npHmJIH K Bb!BO,lly, "ITO rJiaBHblH ynop B 06y<1eHHH ,llOJIJl(eH 61,1Tb c,n;eJiaH Ha no.n;roTOBKY PYKOBO,llHTeJleH o61I\ero THna C o6ecne'lleHHeM B03M0Jl(H0CTH ,l\JI.R cne~HaJIH3a~HH no TeXHHKe PYKO- B0,llCTBa. Oco6o no.n;<1epKHBaJIOCb, - 'llTO onpe.n;eJieHHO CJle,n;yeT H36eraTb C03,llaHH.R coaepmenno HOBOro KJiac- ca npo<!JeCCHOHaJibHhlX pa60THHKOB. Il03TOMY B MHOronpo<!JHJibHOM no.n;xo.n;e B "IHCJIO KaH,n;H,n;aTOB Ha no.n;roTOB- Ky no BOnpoCaM PYKOBO,llCTBa CJie,n;yeT BKJIID\laTb Tpa,n;~HOHHblX npo<!JeCCHOHaJibHblX pa60THHKOB a.n;paBooxpaHeHH.R. HHJl(eCJie,n;yIDII\He aonpOCbl 6b!JIH npH3HaHbl no.n;xo,ll.RII\HMH npe,ll,l{eTalfH y'lle6HOH nporpalOlbl no.n;rOTOBKH PYKO- B0,llHTeJleH: 1) 3AOP0Bbe, 6oJie3Hb H npo~eCCbl nOMOII\H C y.n;eJleHHeM rJ1aBHOro BHHMaHH.R noTpe6HOCT.RM nOMOII\H H cnpoca Ha Hee H HX 3KBHBaJieHTaM B o6cJiyXHBaHHH H pecypcax, paCCMaTpHBa.R HX C TO"IKH 3peHH.R 6Ho- JIOrH'lleCKHX, llCHXH'lleCKHX, CO~HaJibHblX H 3KOJIOrH'lleCKHX nepcneKTHB C nOMOII\bID .n;pyrHX TaKHX ,llHCI{Hll- JIHH, KaK 3DH,lleMHOJIOrH.R, Me,llH~HHa, TOprOBJI.R, .n;eMOrpa<IJH.R, 3KOJIOru.R, aHTponOJIOrH.R H Me.n;HD;HHCKa.R CO~HOJIOrH.R ; 2) CHCTeMbl MeAHKO-CaHHTapHOH nOMOII\H. l1x H3y'lleHHe C TO"IKH 3peHH.R rJiaBHblX xapaKTepHCTHK nJ1a- HHPOBaHH.R, opraHH3a~HH, <!>HHaHCupoaaHH.R, peryJIHpOBaHH.R H o~eHKH .n;pyrux B03MOXHblX opraHH3a~HOH- HblX MO,lleJieH 06ecne<1eHH.R CJiyll(6 3.n;paaooxpaHeHH.R C nOMOII\bID TeopHH CHCTeM nJiaHupoaaHH.R 3,llpaBooxpa- HeHH.R, Me,llHKO-CaHHTapHoro 3aKOHO,llaTeJibCTBa, CO~HaJibHOro o6ecne'\leHH.R , 3aKOHa COD;HaJibHOro o6ec- ne'lleHH.R, Tpy.n;oaoro 3aKoHa, 6H03THKH, npOMbunJieHHOH nCHXOJIOrHH, CO~HOJIOrHu, nOJIHTH'lleCKHX HayK, opraHH3a~HOHHOH TeopHH, y exopraHH3aD;HOHHOH TeopHH, TeOpHH o~eHKH; 3) KOJIH'\leCTBeHHblli aHaJIH3 H pyKOBOA.fflI\HH KOHTpOJib. l1x H3y<1eHHe B ~eJI.RX o6ecne'lleHH.R aHaJIHTH- '\leCKHX H o~eHO'llHblX HHCTpyMeHTOB, He06XO,llHMblX ,l\JI.R BbillOJIHeHH.R pyKOBO,ll.RII\HX <l>YHKUHH, C nOMOII\bID .n;pyrHX TaKHX ,llHC~HnJIHH, KaK 3nH,n;eMHOJIOrH.R, 6HOCTaTHCTHKa, MeTO,n;HKa PYKOBO,llCTBa, OT'lleTHOCTb, MHKp03KOHOKHKa, npOKblIDJleHHa.R TeXHHKa, HCCJie,n;oBaHHe onepa~HH , IICHXOJIOrH.R, COD;HOJIOrH.R H HayKH 0 C'lleTHO-pemaIDII\HX ycTpOHCTBax ; 4) Pa3BHTHe HaBblKOB 110 ycTaHOBJleHHID 3cfxl>eKTHBHblX JIH'llHblX, BHYTPHOpraHH3a~HOHHblX H BHe mHHX CB.R3e:ii:, OCHOBb!Ba.RCb Ha TaKHX ,llHC~HnJIHHax, KaK IICHXOJIOrH.R, CO~HOJIOrH.R, aHTPOIIOJIOrHH H c aHHTapHoe llpOCBelI\eHHe; - 340 - 5) ana.11113 3KOHOMIIKH II nOJIIITHKH 3,!!;paBooxpaneHHJl B IJ,eJIJIX pa3BIITIIJI COOTBeTCTBYIOD\IIX nOHJITHH II HaBhIKOB, KOTOPhie noMoryT nOHHMaTb II aHaJIH3HPOBaTb 3KOHOMH\JeCKHe acneKThl CHCTeMhl MCAHKO-CaHH- TapHOH nOMOD\II II B03,lleHCTBYIOD\Ile Ha nee nOJIHTH\JeCKHe npOIJ,CCChl H KOTOphie 6YAYT OCHOB81Ibl H T8KIIX )IIICIJ,HnJIHHax, KaK 3KOHOMHKa H nOJIHTH\JCCKHe nayKH. TTepe..11a•ia 3H8HHH' OTHomeHHH II naBhIKOB B 3THX 113y-qaeMhIX 06.11aCTJIX He )IOJIJICHa OCHOBhIBaTbCJl JIHWb Ha (j)opMaJlbHOM npeno..11aaaHIIH B y-qe6HOH o6CT8HOBKe. 3TO no..11paayMeBaeT npaKTH\JeCKlle aaHJITHJl H TaKyJO BaJIC- HYJO pa6oTy' KaK opraHH3a~OHHOe pa3BHTHe H IICCJre)IOB8HHe c.11yx6 a..11paaooxpa11e1rnn' KOTOphte He TOJlbKO npHHOCJIT nOJib3Y CTy..11e11TaM' HO TaKJICe Tpe6yJOT nOMOD\H OT HHX caMHx . HeO)IHOKpaTHO llO)1"4epKHB8JIOCb' \JTO TaKHe KJIJO\JeBhte BOilpOChl KaK paapa6oTKa npoIJ,ecca o6y"tJeHHJl' OT- 6op y-qall\HXC.fl, onpe)leJieHHe y-qpex..11eH11Jl )IJIJI o6y"tJeHHJl H/HJIH npaKTHKH H OIJ,eHKa ycnexa o6y"tJPHH.fl He AOJIJt- Hhl OCTaBaTbCJl HCKJIJO\JHTeJlbHO B Be)leHHH JIH6o npeno,D.aBaTeJleH, JIH6o PYKOBO,.!J.IITeJleH c.11yJ1C6h1 a;i;paaooxpaHe - HHJl, a AOJIJtHhl npeACTaBJIJITb 06.JiaCTH HX COTPYAHH\JeCTBa. 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Pa 6ot1aJl rpynna BblCKa3aJiaCb 3a 11eo6xo,n;HMOCTb naIJ,HOH8JlbHOro H MeJK,n;yuapo,n;Horo COTPYAIIH'leCTBa, ,ll;Jl.fl 'l'Of'O 'IT06bt CTpaHbl MOrJIH )IOCTll'lb 60.Jiee Bb!COKoro YPOBHH opra1rnaaIJ,HH 06yt1 HH.fl no aonpocaM PYKOBO)ICTBa a.n;paaooxpaHeHHeM, B uaCTOJllllee BpeMJT TaKoe COTPYAHH'leCTBO no.n;,n;ep)l(IIB8J0T HCCKOJlbKO MeJIC,n;ynapO,.!J.HbIX H l-18IJ,HOHaJibHhIX npaBHTeJlbCTBeHHbIX H npo<1>ecc11O1-1aJibHblX opraHH3aIJ,HH. 0..11naKO cy111ecTayeT onaCHOCTb .n;y6- JIIIPOBaHHJl pa60Thl, a KOOp,ll;HHaIJ,H.11 HY)l(,ll;aCTCJl B )laJibHeHmeM ycoaepmeHCTBOBaHHH. PeK0MeHAan;11H Pa6ot1a.11 rpynIJa peKoMen,n;oBaJia CJie.n;ylOII\He marH A.JI.II pacmHpeHHJl uaIJ,HOHaJrbHOro u Me)l(.n;ynapo,.!J.HOro co- TPYAHH"tJeCTBa B 3TOH 06.JiaCTH! 1) pa3BHTHe o6pa30BaTeJibHhIX nporpaMM no 06yqeH11ro PYKOBO,ll;CTBY nyTeM BKJIJO'leHHJl HX HeOToCMJleMOH qaCTblO B HaIJ,HOHaJibHYID llOJIHTHKy; 2 ) yKpenJieHHe H paIJ,HOH8Jlb3aIJ,HJl nOBTOPJIJOD\HX )lpyr ;i;pyra MepOllpHJITHH no opraHH3aIJ,Hlf o6paaoeaHHJl B 06.JiaCTH pyKOBO,ll;CTBa 3,llpaBooxpaHeHHCM' o6oe)IHH.11Jl TeM CaMblM OT,ll;CJlbHbte nporpaMMbl B HaIJ,HOHaJlbHYID CeTb; 3) opraHH 38Il,HJl CCMHHapoB npeno..11aaaTeJieH na H8IJ,HOHaJibHOH H/HJIH MeJ1C)lyHapo)IHOH 6aae, Ha KOTOpbte co 6npaJIHCb 6ht npeno..11aBaTeJIH Tex HJIH HHhIX npe,n;MeTOB A.JI.II paCCMOTpeHH.11 COCTOJlHHJI 3HaHHH H 11eTO)IOB, nonpocoB npeno.n;aaaHHJI npe,n;MeTa, PYKOBO)ICTB no Kypcy, HHCTpyMeHTOB OIJ,eHKH, y-qe6Hb!X noco611ii H T.,ll.; - 341 - 4) pa3BHTHe npoeKTOB B TaKHX o6J!aCTRX, KaK xapaKTepHCTHKa noTpe6HOCTeH B noArOTOBKe no B0- npocaM PYKOBOACTBa cpeAH pyKOBOAHTeJ!eH MeAHKO-CaHHTapHOH IlOMOUlhID, COAepxaHHe yqe6HOH nporpaM- Khl, KaAPOBOe YKOMTIJ!eKTOBaHHe CHCTeMbl o6pa30BaHHR no BOilpoCaM PYKOBOACTBa 3APaBooxpaHeHHeM, op- raHH3aIJ;HR H MeTOAOJ!OrHR HCCJ!eAOBaHHH CJ!yx6 3ApaBooxpaHeHHn; 5) C03AaHHe cnpa5oqHHKa npenoAaBaTeJ!eH B EBpone, B KOTOPOM 6wAH 6b1 nepeqHCJ!eHw npeIIOAaBaeKhlH npeAMeT, HayqHan pa6oTa H R3bIK(R3blKH), KOTOpWH(ble) OHH 3HaIDT, CJ!eAyeT HCIIOJ!b30BaTb TBopqec- KHe IIYTH AJ!R BblRBJ!eHHR npenOAaBaT eJ! bCKHX p ecypCOB, HMeIDII\HXCR a TaKHX HeTpaAHIIHOHHO yqe6Hb!X opraHH3a:IJ;HRX, KaK, HanpHMep, 06111eCTBa npo<IJeCCHOHaJ!bHblX pa60THlfKOB; 6) BblRBJ!eHHe MeXAYHapOAHOH opraHH3aIJ;HH , roTOBOH Bb!CTYilHTb B KaqeCTBe cnpaBOqHO-lfH(j)OpMaIJ;HOH- HOro IJ;eHTpa AaHHblX 06 H3MeHeHHRX B o6J!aCTH o6yqeHHR no BOnpocaM pyKOBOACTBa 3ApaBooxpaHeHHeM, 0 B03KOXHOCTRX pa3BHTHR npenOAaBaTeJ!hCKHX KaAPOB, o COOTBeTCTBYIDIIIHX ny6AHKaIJ;HRX H T•A· 3Ta HH(f>c>pKaIJ;HR AOJ!XHa peryJ!npHO nocTaBJ!RTbCR nporpaMMaM H 3aHHTepeCOBaHHbll( AHIJ;aM; 7) BbIAaqa HaIJ;HOHaJ!bHblM nporpalOlaM no CTHneHAHRM peKoMeHAaIJ;HH o TOM, qTQ IlOArOTOBKa no BOnpo- caK pyKOBOACTBa RBJ!fleTCfl OAHOH H3 xeJ!aTeJ!hHblX nepBooqepeAHblX 06J1aCTeH Ha [IQJl)'qeHHe CTHIIeHAHH B03 H APYrHX CTHneHAHH AJ!R IIOArOTOBKH KBaJ!H(j)HIJ;npOBaHHb~ npenoAaBaTeJ!eH no BOnpoCaK pyKOBOACT- Ba 3ApaBooxpaHeHHeK; 8) yqpexAeHHe KOHCYJ!bTaTHBHOH rpynnbJ no BonpocaM o6yqeHHfl PYKOBOACTBY 3APaBooxpaHeHHeK, KO- TOpafl MOrJ!a 6w npeAAaraTb CTpaHaM CBOH y c J1yrH no o630PHOMY KOHCYJ!bTHpoBaHHID B IJ;eJ!JIX OKa3aHHJI HM noMOII\H B yKpenJ!eHHH CBOHX B03MOXHOCTeH B o6J!aCTH pyKOBOACTBa; 9) COCTaBAE:HHe CnHCKa AHIJ;, KOTOpblX B03 H CTpaHbl MOrJ!H 6bl HCnOJ!b30BaTb B KaqeCTBe npHrAameH- HblX J!0KTOPOB HJ!H COB0THHKOB AJ!fl noJ!yqeHHfl OT HHX IIOMOUIH _B Il0Bblm0HHH 3«l><IJeKTHBHOCTH o6ecneqeHHJI M0AHKO-CaHHTapHoro 06cJ1yx1,rnaHHJI; 10) ycTaHOBJ!0HHe T0CHWX CBR30H M0XAY o6pa30BaHHeM B o6J!aCTH PYKOBOACTBa 3APaBooxpaHeHHeM, npo- rpalOfflpOBaHH0M HaIJ;HOHaJ!bHoro 3APaBooxpaH0HHJI H HCCJ!0AOB8HHRMH CJ!yx6 3ApaBooxpaHeHHfl; 11) paCCKOTpeHHe B03MOXHOCTH o6'heAHHeHHJI noTeHIJ;HaJ!bHblX noTpe6HT0J!0ll HaH60J!ee COBepmeHHblX yqe6HblX noco6HH, C TeM qT06bl CAeJ!aTb 60J1ee A0fil0Bbll( IlpHl,leHeHHe 3THX AO CHX nop AOporHX yqe6- HblX CP0ACTB; 12) paCCMOTpeHHe Mep, HanpaBJ!elUlblX Ha pa3BHTHe npeACTaBJ!eHHfl o PYKOBOACTBe M0AHKO-CaHHTapHOH nOMOUlhID KaK 06 HHTepeCHOH pa6oTe, IIPHHOCRU10H B03HarpaxAeHHJI, B IJ;eJ!RX npHBJ!eqeHHfl B 3TY o6J!aCTb TaJ!aHTJ!HBblX J!IDAeH; 13) opraHH3aIJ;Hfl TSKHX MeponpHRTHH, KSK HaIJ;HOHaJ!bllble CeMHHapbl, KOTOpble cnoco6cTBOBaJ!H 6bl BbJ- RBJ!0HHID pa3Hb!X npo(j)eCCHOHa.JlbHblX rpynn, Mory111HX BHeCTH CBOH BKJ!aA B pyKOBOACTBO MeAHKO-CaHHTap- HOH no:110111hro, yBeJ!HqffBafl TeM caMbll( qffCJ!o noTeHIJ;HaJ!bHO nOAXOARII\HX AJ!fl 3TOH IJ;eJ!H cneIJ;HaAHCTOB, - 343 - CAHIITAPHOE IlPOCBEI.UEHME Pa6oqan rpynna no npHttgHnav H veTOAaM caHHTapttoro npocaeseHHJI 1. - 345 - ICP/ IIED 004 (S) 22 AeKa6pn 1977 roAa KPATKHH OTIIET B cooTBeTCTBHH c pe30J110uHeH WHA.29.20, rrpHHJITOH ~Ba~aTb AeBJITOH ceccHeH BceMHpHOH accav6.11eH 3ApaaooxpaHeHHJI, KOTOpan OA06pH.11a mecTyro o6myro nporpaMMy pa60Tbl AJIJI BceMHpHOH opraHH38UHH 3Ap8B00X- paHeHHJI Ha 1978-83 rr., Heo6xOAHMO Aa.11ee pa3BHB8Tb caHHTapHoe npocaemeHHe H HH<!><>pvHpoaaHHe Hace.11e- HHJI, YAe.llJIJI oco6oe BHHMaHHe OTBeTCTBeHHOCTH qe.110BeKa H aKTHBHOMy yqaCTHIO o6mecTBa. B ue.11nx AOCTH- xeHHJI 3TOH ue.11H 803 AOAXeH IlOOII\PJITb CTpaHbl K paapa6oTKe H y.11y'lllleHHIO CBOeH IlOJIHTHKH caHHTapHoro npo- IlOCKOJlbKY IlOJIHTHKa MOXeT paccMaTpHB8TbCJI KaK PYKOBOA~e npHHUHilbl HJIH KaK HCITOJlb3yeJoll>le RAH npHHJITble MeTOAbl, npHMeHJieJOie IlOBCeAHeBHO H ITOCTOJIHHO, EaponeHCKOe perHOH8JlbHOe 6ropo 803 opraHH- aoaa.110 Pa6oqyro rpynny no npHHUHnaM H :r.teTOAaM caHHTapuoro 11pocaemeHHJI, Ha coaemanHH 3TOH Pa6oqeH rpynm,, npoBeAeHHOM B ~pe3AeHe B COTPYAHHqeCTBe C npaBHTe.ll bCTBOM repMaHCKOH ~eMOKpaTHqecKOH Pecuy6- JIHKH, 3KCnepTbl no caHHTapnovy npocaemeHJno H3 13 rocyAaPCTB-qJleHOB 803 o6cyAHJlH CBOH pa3Hble B3r.llJIAbl na canHTapnoe npocaemenHe, a qacTHOCTH: 1) xapaxTepHCTHKy npHH~IlOB H veTOAOB caHHTapnoro npocaemeHHJI a CBOHX CTpaHax; 2) BblJIB.lleHHe 06II\HX 3HaMeHaTe.11eH; H nocpeACTBOM 3TOro 3) yKpen.11eHHe npo(f>ecCHOHa.llH38UHH npaKTHKH C8HHT8pHoro npocaemeHHJI B PerHOHe. Bbl.110 Bb1CK838HO MHeHHe, qTo, npexAe qeM npHCTyITHTb K ocymecTB.lleHHIO npaKTHqecKHX KaMUaHHH H npo- rpa11M B CTpanax' He06XOAHMO paapa6oT8Tb OCHOBHble npHHUHUbl H MeTOAbl caHHTapHoro npoceemeHHJI. YqaCTHHKH npHDI.IIH K 06II1eMy Bb!BOAY' qTO Pa6oqan rpynna JIB.IIJieTCJI BBXHblM 3BeHOM B cepHH coaemaHHH I npOBOAHJOIX EaponeHCKHM perH0Ha.11bH&IM 6ropo 803 no aonpocy caHHTapnoro npocBell\eHHJI. CoeemaHHe nn- .11ne1•cn ecTeCTBeHHblM npOAOAXellHe M Cm,m03HyMa 110 eonpocaM IlOArOTOBKH nepCOHaJla 3ApaeooxpaHeHHJI no ca- llMTa pnoMy llpOCIICfl\CIIMIO C y,1\CJICIIM<!M OC060I 'O IIIIHMUIIJ,tJI llpOrpll MMaM rlO CT,1\Mll .~OMHOH 110,J\rOTOllKJ,f (KeJlhll, t 974 I'.) " COllCJI\HIIMJI Pa60•1c i,i l'flY llll bl 11 0 11 ay •t CIIMIO MCCTa CU IIMTap1101·0 11poc 11c111c 111111 II oprarrn:Hll\1111 :.!AP.I no- oxpaHeHHJI (MaHqecTcp' 1976 I'.). Ono 0 Tp83 MJIO TUK.llC TCIIACIII\MH no 1131'.JIJIAUX PCl'MOll!IJll,1101'0 6ropo " cnoco6HOCTHX nocJ1eAHero 8BTOM8 TJ1qeCKH l1 copa3Mepno p earHp0B8Tb Ha H3Me HellJ,IJI' B.IIHJIWII\He 11a caHHTapnoe npO CBell\eHHe H COUHa.llbHble YC.IIOBHJ! e CTpaHax PerHOHa. H o6XOAHMO TIOCTOJ!HHO npOBOAHTb HayqH&Ie HCCJle- AOB8HJ,fJ! H oueHKY 34xl>eKTHBHOCTH H Ae»CTBeHHOCTH caHJ1TapHoro npocaemeHHJ!, qTO IlOMOXeT y6eAHTb HaCeJle- HHe H IlO.IIHTHKOB B ueHHOCTH H BaIHOCTH 3TOrO npeAMeTa. 2. AHCKYCCHJI 8 OA HOM H3 pa6o= AOKyMeHTOB, npeAC T8B.lleHHb!X COBe II\8HHIO , paccMaTpHB8.IIHCb npHHUHilbl H veTOAbl ca- HHTaptto r o npoceemenHJI a repvaucKOH ~ eMoKpaTHqecKOH Pecny6J1HKe. Cat111Tapuoe npocaemeuHe paccvaTpH- naeTCJ! KaK OXB8TblBaIDII\ee o6mHe OCHOBbl , KOTOpbie o6ecneqHBaIOT pyKOBOACTBO AJIJI Teope TnqecKOH H npaKTH- qecKOH AenTe.llbHOCTH, a TaKXe Tpe6oBaHHJ! H.IIH npaBHAa, AeMOHCTpHpyromHe npoueAypbl npaKTHqecKOH pa6oTbl. B APYrOM AOKyMeHTe, IlOCBJIIIle HHOM <!J1-1.11oco<!JHH ca HHTa pnoro npOCBCII\CHHJI fl HIIAYCTpHaJlbllblX 0611\CCTDax, ITOMepXHB8J18Cb TeOpHJI O TOM' qTo J1eqe6HaJI MeAHUH118 He cnoco6Ha DlleCTH KaKOH-JIH6o CYII\CCTHCHllblH BKJ18A D paapeme,rne npo6J1eM 3Apaaooxpa11CIIHJI B COHpeMellllblX npOMblffi.llCllllblX 06fl\CCTDax' H BbIADHra.llCJI apry11et1T I - 346 - t.iTO, nOCKOJlbKY qe.110BeK H COI.\IHWlbllOe none,.11;e1rnc n a11at.iHTCJlbH01i CTCIICIBI CBSI:.J3llbl C 3THO.IIOJ'HCH H oprallH- 381.\HeH 3THX npo6.11e11' CUIIHTap11oe npocnem;e11HC' 110 nee it BH,ll;HMOCTH' cnoco6110 y.11y•rn1HTI, COCTOJIIIHC 3,I\Opon1,J1 o6m;eCTBa qepe3 BHeceHHe COOTDeTCTBylOm;HX H3Me11e11Hit D noee,.11;e1rne JIJ0,11,eit, Bbl.II 33,11,311 uonpoc, ,11,0Jl.llllbl JIH caHnpocBeTpa6oTHHKH npO,ll;OJlllSTb pa60T8Tb B cym;ecTBYIODJ;HX c.11yx6ax 3,.11;paeooxpaueHHH, Tell caMbllil OCTSBJIHH caHHTapuoe npoceem;eHHe t.iaCTblO BOOpyxeHHH npO(lJHJISKTH'l{eCKOH Me,ll;HI.\HHbl, HJIH xe OHH ,ll;OJIJIHbl npHCOe,ll;HHHTb- CH K ,ll;BHXeumo no pa:.ieenumo llll(lJa o ece11orym;ecTBe 11e,.11;HIJ,HH&1. Iloc.11e 06cyx,.11;eHHH 3THX ABYX ,ll;OKy11eHTOB y'l{aCTHHKH npe,ll;CTSHHJIH KpaTKHe MaTepHaJlbl O pa6oTe CHCTelW CSHHTapuoro npoceem;eHHH B CBOHX COOTBeTCTBYIOm;HX CTpaHax: AJIJIHpe, Be.11brHH, Bo.11rapHH, BeH rpHH, IlopTy- ra.11HH, Pyllb!HHH, Coe,.11;HHeHHOII Kopo.11eBCTBe (filOTJISH,ll;HH), CCCP, ~e,.11;epaTHBHOH Pecny6.11HKe rep11aHHH, ~HHJIHH- ,ll;HH, ~pSHI.\HH H qeXOCJIOBSKHH, 3 . Yt.iaCTIIHKH TSJCJ[e pa:.i,.11;eJ1HJIHCb ua TPH rpyrmbl ,ll;JIJI 06cyx,.11;e11Hn COOTDCTCTDen110: 1) rroTpe6uocTH B cne1.1Ha.11HcTax caHHTapuoro npoceem;euHn; 2) pOJIH Bpat.ia H 6pHrS,11,bl 3,.11;paeooxpa11eHHJl B caHHTSpllOM 11pocBell\ellHH; H 3) l138HMOCDJ13H 11ex,.11;y 3,ll;OpOBbCII H npOCDeJl\elrne11, Y'l{SCTHHKH npHmJIH K Bb!BO,ll;y, '{TO: - o6m;eCTBO B 1.1e.11011 ,ll;OJIJIHO ueCTH OTBeTCTBeHHOCTb 38 CSHHTapuoe npoceem;euHe Hero CBJ13b C oc- HOBHbTIOI 38,ll;S'l{SIOI o6m;ecTea; - opraHH38UHJl CBHHTapuoro npoceem;eHHJl ,ll;OJIJKHa ocy~eCTBJIHTbCJl :.i<l><!JeKTHBHO H llJIBHOBblll nyTe11; - CS IIHT SpHOe npOCB811\elJHe ,.11;0.IIXHO OCHOBblBSTbCJl ua 11ayt.iHOH 6a3e, ee 11eT0,.1J;bl ,ll;OJIJKHbl 6b!Tb uayquo npoeepellbl II 01.1eHellbl, a ,11,JIJl ,ll;OCTHJKeHHJl 3Toro Tpe6yeTCJl npoeeCTII uayt.iHble HCCJ1e,.1J;OBSHHJl BJIHJllO- m;ero ua 3,.11;opoebe noee,.11;eH11J1; - caHHTapHoe npoceem;euHe npH3BSHO no6yx,.11;aTb Hace,11e11He K oxpaHe ceoero :.i,.11;opoebJ1 H noe&imeumo JIHt.illOH OTBeTCTBeHHOCTH 38 3,ll;OPOBbe; - 118,ll;HI.\HHS H c.11yx6bl 3,.11;paeooxpaH8HHJl HrpaIOT oco6y10 PO.llb B CaHHTSpHOII npoceem;ettHH; - CSHHTapuoe npoceem,euHe ,.11;0./IJKHO AH<l><!JePeHI.\HPOBSTbCJl H uanpaBJIJlTbCJl B COOTBeTCTBHH C 1.1e.11eBbTIIH rpynnaKH. 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KPATKHH OTlIET KopoHapHaJI 60.11e3Hb cep.n;~a (KBC) JIB.JIJleTCJI cepbe3HOH npo6.11eMOH 3,n;paaooxpaHeHHJI H npH'IHHOH MHOrHX CMepTHWX c.11yqaeB B EBpone, a T8KXe B .n;pyrHX P83BHTblX CTpaHax. Ee npOJJB.JleHHJI MHOroo6pa3Hbl H BKJIJ0'I8I0T BHe3annyro CMepTb, HH<flapKT MHOKap.n;a, cep,n;eqnyro He,.ll;OCTaTO'I- HOC'l'b H CTeHOKap.n;mo. TTpOJJB.JleHHe CTeHOKap,n;HH HOCHT xapaKTep p83.JIH'IHOH CTeneHH TJ!XeCTH H MOXeT CH.Jib- HO napymHTb 3,.ll;OPOBbe. 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B cecTpHHCKOK 06c.11y- XHBaHHH, o,n;HaKo, HeKOTOpble 11eJ1H H peayJlbTaThl He no,n;,n;aIOTCJl KOJIH\leCTBeHHOKY H3MepeHmo, H Il03TOKY CJle- ,n;yeT paapa6oTaTb MeTOAbl ,ll;JIJI Ol\eHKH 3~KTHBHOCTH TaKHX Mep. 4. CHCTeKaK HH~pKal\HH c.11yx6 3,ll;paaooxpaHeHHJl CpO'IHO Tpe6yeTCJl IlOACHCTeKa cecTpHHCKOH HH~pKal\HH, co,n;epxall\aH anu,n;eKHOJIOrH'leCKH o6ocHOBaHHble ,11;aHHble. TaKHe ,n;a11H1>1e KOXHO co6MpaTb TOJlbKO nyTeK HCnOJlb- 30BaHHJl cecTpHHCKoro Kpyra ae,n;eHHH ,ll;JIJI TO'IHOH ,n;oKyMeHTal\HH cecTpHHCKOro npo11ecca. - 355 - 5. CpoqHo He06XOAlfYa HOMeHK.JraTypa, B KOTOpOH COOTBeTCTBYJ()DJ.l{M o6pa30M 6hlAO 6hl oxapaKTepH30BaHO ce- CTpHHCKOe ,D;eAO, KOTOpoe 0,ll;HHaKOBO IlOHIDl'.aAOCb 61,1 BO BCeM Mllpe. cKoro npo~ecca, BKJllOqan o~eHKy. OT 3TOro 3aBHCJIT ace ~a3hl cecTpHH- 6. KoH~en~ H YeTOAhl cecTpBHCKOro npo~ecca AAJI acex ~a3 npo~ecca Heo6xo,D;HMO nocAe cooTBeTCTByro~e- ro onpo6oaaHHJI BBeCTH B cecTpHHCKYJO npaKTHKY H B yqe6H1>1e nporplUO!hl, no KOTOphlM roTOBHTCJI cecTpHHCKHH nepcoHaA acex ypoBHeii H THnoa. 7. Heo6xoAH140 11pcA11p1111 HTh ycH.IIHJI 110 c o:iAa11mo c11cTCM, 1t0Top1,1<' 6hl :i<f,clic1cT1111110 a1cT11n11:i11po11aA11 11 110,11- ,D;epKHBaAH cecTpHHCKHH nepcouaA n npo~ecce H3Me11e1rnn. 8. Heo6XOAlfMO pa3pa60TaTb B 6.Jrnll(amueM 6y,D;y~eM 3<1><l>eKTHBHhle MeTO,ll;hl IDl~OpMHpOBaHHJI ,D;pyrHX npO~CCHO- HaAbHl>IX pa6oTHHKOB 3,D;paaooxpaHeHHJI, H oco6eHHO Bpaqeii, 06 H3MeHeHHJIX B cecTpHHCKOM ,D;eAe. Heo6xO,D;H- MO pa3pa6oTaTb IlOA06n1>1e MeTO,IJ;bl H AAJI HH~pMHpoBaHHJI HaceAellHJI B ~eAOM. 9. CAe,D;yeT pa3pa60TaTb 3~eKTHBHLie MeTO,ll;bl HenpepblBHOro o6MeHa HH~pMa~HeH MellAY PerHOHaAbHMM 6ropo H COOTBeTCTByro~ A~aMH, yqacTByroDJ.l{Mll B cecTpHHCKOM npo~ecce B Ha~HOHaAbHl>IX yCAOBHJIX, 06 ycnexe KaK cpe,D;HecpoqHOH nporpaMM!>I no cecTpHHCKOMY ,D;eAy/ aKymepCTBy B Eapone, TaK HO MeponpHJITHJIX, npOBOAH- Ml>IX Ha Ha~HOHaAbHOH H ABYCTOpOHHeii OCHOBe. - 357 - IllliOJibHOE 3.n;PABOOXPAHEHME Pa6o"llaJI rpymia no ogeHKe nporpalOl mKOAbHOro 3~paBooxpaHeHHJI - 359 - KPA'I'Klffl QTqET ICP/ MCH 007(S) 20 ceHTJI6pJI 1977 roAa .naHHaJI Pa6o"llaJI rpynna 61,1J[a C03BaHa EBponeHCKHll perHOHaJlbHl,I)( 6ropo B03 B Ka"l!eCTBe COCTaBHOH qa- CTH ero nporpaMJ,O,I oxpaHhl KaTepHHCTBa H AeTCTBa. B pa6oTe COBe111aHHJI npHHJIJIH y"llaCTHe 15 BpeKeHHblX COBeTHHKOB H3 11 CTpaH H 4 O~H~H8JlbHble npeACTaBHTeJIJI BceKHpHOH opraHH3a~HH 3AP8BOoxpaHeHHJI. qJleHbl rpynnhl npeAnpHHJIAH nonb!TKY pa3pa6oTaTb KeTO,ll,hl o~eHKH mKOJlbHblX nporpalDl 3ApaBooxpaHeHHJI B 06111eK H KOHKpeTHhie nporpa)()(hl 3ApaBooxpaHeHHJI B "l!aCTHOCTH. H KOJIK"lleCTBeHHble KeTOAbl H3KepeHHJI nporpaJ,[)( 3AP8BOoxpaHeHHJI, a TaKJl(e paccKOTpeHbl 3aA8'1H pa3JIH"l!Hb!X 'IJleHOB mKOJlbHOro nepcoHaAa 3ApaBooxpaHeHHJI. Oco6oe BHHllaHHe 6blJIO YAeJleHO pOJIH mKOJlbHhlX nporpalill 3ApanooxpaHe1urn a paM:Kax cHcTeM:hl o6mecTBeHHoro 3ApaaooxpaHeHHJI. rpynna 06cyAHJ1a cymecTByroD1He H3KeHeHHJI KOAeJleH mKOJlbHoro 06pa30BaHHJI (06hl'IHh1e rpynm1 H rpynm1 npOAJleHHOro AHJI, 5- H 6-TH AHeBHaJI mKOJlbHaJI HeAeJ!JI)' a TaK.J<:e KOHKpeTHhle npo6J1ellhl, B03HHKaIDIIIHEl cpe- AH AeTeH pa60'IHX-KHrpaHTOB . Ha npOTJlllteHHH BCero coaemaHHJI paCCMaTpHBaJIOCb BJIHJIHHe CO~HaAbH0-3KOHOKH"l!eCKOH CTpyKTYPhl H pa3- BHTJIJI o6mecTBa Ha ~PMY H COAepllC8HHe mKOJlbHblX CJlyJIC6 3ApaaooxpaHeHHJI. 1. BecbM:a BaJICHO npOBOAHTb o~eHKY mKOJlbHhlX nporpaKM 3ApaaooxpaHeHHJI H HX BJIHJIHHJI Ha yJ1ytU11eHHe, co- xpaHeHHe HJIH BOCCT8HOBJleHHe 3AOPOBbJI H ~yHK~HOHaJlbHOH cnoco6uocTH y"lleHHKOB. 2. Il,eAH mKOJlbHhlX nporpaKM 3ApaaooxpaHeHHJI AOJlJICHhl 6bITb "l!eTKO onpeAeJ!eHbl H BhlpallCeHhI; HeAOCT8TO'IHO orpaHH'IHTb CJI npOCTl,I)( onHCaHHeK AeJITeJlbHOCTH no nporpalOle. 3. ~eJIH H nepBOCTeneHHble 38A8'1H Ha~HOHaJlbHhlX nporpaKK AOJlJICHbl onpeAeAJITbCJI HHAHBHAyaJlbHO K8JICAOH cTpaHoH. 4. YnpaBJleHHe mKOJlbHhDlH nporpa!illaKH 3ApaBOOxpaHeHHJI ocymeCTBJIJieTCJI c nOMOlllbffl npaBHJI H peKOM:eHAa- ~HH pyKOBOAJIDIHX opraHOB . 3 TH nporpaMMhl AO.JU(Hhl OCHOBb!BaTbCJI Ha AeHCTBHTeJlbHblX nOTpe6HOCTJIX 06cJ1y- Jl(HBaeKoro HaCeJleHHJI, onpeAeJIJieKh!X 6pHraAOH 3ApaBooxpaHeHHJI Ha KOIO(yHaJlbHOM ypoBHe. 5 . no Kepe B03K0ll(HOCTH mKOJlbHble CJ1yJ1C6bl 3ApaaooxpaHeHHJI AOAJICHbl He TOJlbKO oxpallJITb 3AOPOBbe IDKOJ!b- HHKOB I HO TaKJl(e pacmHpJITb CBOro AeJITeJlbHOCTb B Ka"lleCTBe cpeACTBa oxpaHbl 3AOPOBbJI AeTeH B o6mecTne. 6 . TTpH<IH HOH mKOJlbHblX HenpHJITHOCTeH pe6eHKa MOryT 6b1Tb HepBHble paccTpOHCTBa H onacHOCTH POAOBOro nepHOAa' JIBJIJIIDI11HeCJI J!Hmb ABYMJI H3 MHOrHX B03M0ll(HhlX ~aKTOpOB. 3Ha"lleHHe He60J1bmoro oprallH"lleCKOro nOBpellCAeH HJI M03ra, CYAJI no BCeMy, yMeHbmaeTCJI no Mepe nOJIBJleHHJI APYrHX ~aKTOpOB, TaKHX KaK CO~H8Jlb- H0-3lCOHOKH"l!eCKOe nOJIOll(eHHe' o6y"lleHHe POAHTeJleH H ~pM:KpOBaHHe HX OTHOmeHHH' yKCTBeHHble cnoco6HOCTH. 7. TTpeAnO'ITHTeJlbHO pa3pemHTb AeTJUl-HHB8JIHAaM nocemaTb mKOJlbl AJIJI HOpM:aJlbHblX AeTeH npH YCJIOBHH Bbl- AeJ!e HJI He06XOAHKblX AJIJI 3TOro cne~HaJlbHblX pecypcoB. - 360 - 8. TTporpalOlbl CKPHHHHra 3peHHJI ,.a;eTeH JIBJIJUOTCJI HeOT'l>eJ,[JleKOH \JaCThlO mKOJlhHOro 11:e,.a;H~HHCKoro ua6J1IO,.a;e- HHJ1, XOTJI H8HJIY'lmHe pe3y.llhTaThl nporH03HpOBaHHJI B 3TOH 06.11aCTH no.11y\JaIOTCJI B TOK c.11y\Jae, Kor,.a;a ,.a;eTH C uapymeHHJllm 3peHHJI o6uapyXHBaIOTCJI H npoxO,ll;JIT Kypc Jle\JeHHJI B ,.a;omKOJlhHOK B03pacTe. 9. Cpe,.a;H ,.a;eTeH C YKCTBeHHblKH H IlCHXH\JeCKHMH paCCTPOHCTBaMH oco6oe 3Ha\JeHHe HKeeT BhlJIBJleHHe ceu- copHhlX paccTpOHCTB. 10. OcHOBHOe KOJIH'leCTBO rrporpaKK CT0¥8TOJIOrH\JeCKoro 06c.11yXHBaHHJI C HCil0Jlh30BaHHeK IlHT8HHJI, rHrHeHbl IlOJIOCTH pTa H BBe,.a;eHHJI <!>TOpH,.a;a ,ll;OJIXHO ocy111eCTBJIJIThCJI B 11:.11a,.a;eu\JeHCKOK H ,.a;omKOJlhHOK B03pacTe. Bax- ueiimeii 3a,.a;a'leH CTOKaTOJIOrH'leCKOro npocae111eHHJI B mKOJle JIBJIJleTCJI o6y\JeHHe ,.a;eTeH caKOCTOJITe.JlhHO 3a6o- THTbCJI O COCTOJIHHH 3,ll;OpOBb.11 IlOJIOCTH pTa. 11. Ha,.a;exHa.11 HH<!Jopxau.H.11 o npeo6.11a..a;aro111Hx npo6.11e11:ax 3,.a;paaooxpaHeHH.11 061,1\JHO co6HpaeTCJI c noKOlllbIO 3nH- ,.a;e11Ho.11orH\JeCKHX HCC.11e,.a;oaaHHH, TaKoro po,.a;a HCC.11e,.a;oaa1rn.11 ,ll;OJIXHhl npOBO,ll;HThCJI MeCTHblKH 11e,.a;~HHCKHMH, 06111ecTBeHIIhlllH H IIOJIHTH\JeCKHMH opraHaMH ynpaa.11eHHJI HJIH xe B COTPYAHH'leCTBe C HHIIH, Me,.a;~HHCKHe mKO- Jlbl TaKJ[e HecyT 60.11hmy10 OTBeTCTBeHHOCTh 3a ocy111ecTBJ1eHHe Hcc.11e,.a;oBaTeJ1hCKHX npoeKTOB B 06J1aCTH 06c.11y- IHB8HHJI ,.a;eTeii, a TaKJ[e 3a npe,.a;- H IlOCT,ll;HilJIOMHYIO no,.a;rOTOBKY mKOJlhHblX H KOMKYHa.llhHhlX ne,.a;HaTpOB, BKJIIO- \Ja.11 BOIIPOChl mKOJlhHOro 3,.a;paaooxpaueHHJI. 12. HeB03KOXHO yCTaHOBHTh rpau~ HOpKa.llhHOro noae,.a;eHHJI, TaK KaK HOpKhl B 3TOH 06.11aCTH JIBJIJUOTCJI OT- HOCHTeJlhHbllm HBO KHOrOK 38BHCJIT OT COl\Ha.llhHOH, o6pa30BaTeJlhHOH, Ky.llhTypHOH, IlOJIHTH\JeCKOH H HCTOpH- \JeCKOH o6cTaHOBKH. 13. Bo acex rocy,.a;apCTBaX-\JJleHax PerHOHa, BKJIIO\Ja.11 pa3BHBaIOIIIHeCJI CTpaHM, 3a,.a;a'IH mKOJlhHhlX nporpalOl 3,ll;paaooxpaHeHHJI CTaJIH CTOJ!h 60.11hmHMH H pa3H006pa3HhlMH, \JTO O,ll;HH Bpaq HJIH ue60.11bmOH 11:e,.a;H~HHCKHH nep- COHaJI mKOJlbl ne KOXeT HX BbITTOJIHHTh. BlteCTO 3TOro neo6xO,ll;HKO C03,ll;aTh mKOJlhHYIO 6pHra,.a;y 3,.a;paBooxpaue- HHJI, KOTopa.11 o6hl'IHO 6y,.a;eT COCTOJITb H3 Bpaqa, 11:e..a;cecTphl, Y'IHT8.IIJI, 06111ecTBeHHOrO pa60THHKa H nCHXOJIO- ra. 14. ,lµ.11 11e111e..a;HU.HHCKHX \JJ!e!IOB mKOJlbHOH 6pHra,.a;1,1 3,.a;paaooxpa11eHHJI Heo6XO,ll;HIIO opratlH30BaTb noCT,ll;Hn.11011- Hhle Kypcw no 11e,.a;m~m1e (TTe,ll;HaTpH.11, cou.Ha.llhHa.11 ne,.a;HaTpu.11). 15. llpH ocy111ecTBJ1eHHH mKOJlhHOH pa60Thl B 06.11aCTH 3,ll;paaooxpaHeHHJI 60.11bmoe 3Ha\JeHHe npHo6peTaeT co- TPYAHH\JeCTBO H noKOlllh co CTOpOHhl cellhH ue TOJlbKO noTOKy, \JTO Cellh.11 ueceT r.11aauy10 OTBeTCTBeHHOCTh 3a y'leHHKa - B KOpa.llhHOK, 3¥0~HOHaJlhHOM, IOpH,lJ;H'leCKOM n.11aue, - HO TaKJ[e H IlOTOKy, \JTO ,.a;auua.11 ceKhJI JIB- .11.11eTCJI 06c.11yXHBaeKb1¥ uace.11eHHeM, Il0Tpe6HOCTH KOTOporo B 06.11aCTH 3,.a;paaooxpaHeHHJI ,ll;O.IIXHhl 6MTb y,.a;oB- .11eTBOpeu1,1. 16. Baxuo, \JT06bl mKOJlhHhle nporpaMKhl 3,.a;paaooxpaHeHHJI rrpe,.a;ocTaBJIJIJIH yqeHHKaH ,ll;OCTaTO\JHhlH o6'l>eK caHH- TapHoro npocae111eHHJ1, Il03B0JIJUOIIIHH HM caMOCTOJITeJlhHO rrpo.11B.IIJITb 3a6oTy H 'IYBCTBOBaTh OTBeTCTBeHHOCTh no OTHOmeumo K co6cTBeHHOMY 3AOPOBhlO, 17. llOCKOJlhKY J1I06a.11 mKOJlhHa.11 CHCTeKa 3,.a;paaooxpaHeHHJI HMeeT CBOH co6cTBeHHble nOJIOXHTe.llhHble H OTpH- u.aTe.JlhHhle CTOpOHl,I, uyxuo npOBO,ll;HTh 11:ex,.a;yHapo,.a;uwe cpaBHHTe.llbHble HCCJle,.a;oaaHHJI n03B0JIJU0111He rocy,.a;apcT- Ball-\JJleHaK OT6HpaTb B Kax,.a;OH CHCTeKe Te ee COCTaBHhle 'laCTH, KOTOphle HaH.11y\JmHK o6pa30H no..a;xO,ll;JIT K HX KOHKpeTHOMy THny 06111eCTBa. 18. Bee 60.11ee O\JeBH,ll;Hhlll CTaHOBHTCJI TOT <l>aKT, \JTO ,.a;eTH H HX 3,ll;OpOBhe, a c.11e,.a;oBaTeJ1bHO 60.11e3HH H 6opb6a C HHMH, ,ll;OJIXHhl paccwaTpHBaThCJI C TO\JKH 3peHHJI acero 06111eCTBa B u.e.11011:. 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TT03TOMY mKOJlhHbll( c.11yx6a11 3,ll;paBooxpaueHHJI ueo6xo,.a;HVO KOOp,ll;HHHpOBaTh H HHTerpHpOBaTh CBOIO pa6oTy C ,.a;e.11TeJ1hHOCThlO ,.a;pyrHX opra- HH38l\HH 06111ecTBeHHoro H ,.a;eTCKoro co~H8JlhHoro o6ecne\JeHHJI, - 3 61 - 3KOHOMMKA 3,IU>ABOOXPAHEHIDI If Il.JIAHill>OBAHlfE Pa6oqa11 rpynna no 1,13yqe11mo po.1rn 3KOHOMHKH H nJ1aHHPOBaHH1I 3,n;panooxpaHeHHSI B p a3BHTHH Hal-lHOHa.JlbHOH nOJIHTHKH 3,n;panooxpaHeHHSI K~JlbH 1 7-10 HJOHSI 1977 r. - 363 - KPATKl1H Ofl.lET ICP/ IISD O3D(S) 27 III0HSI 1 977 roAa OAHHHa,D;l-laTb opraHH3aTOpOB H 3KOHOM:HeTOB o6m;eCTBeHHOro 3APaBooxpaneHH11 H pyKOBOAHT e.JleH 11eeJ1e)IO- BaH1rli eJ1yx6 3)1panooxpaneHH11 eo6pa.J1Heb Ha 3TO eonem;anHe, l{T061>1 paeeM:OTpeTb eerOAHJllllHHH onhlT B 06J1ae- TH K OHeyJlbTMpOBaHHJI no BOnpoeaM: 3KOHOM:HKH 3APanooxpaHeHH11 B IlJlaHHpOBaHHH 3ApanooxpaHeH Hn, yqpex)leH- qeeKHe OTHOmeHHSI MeXAY TaKOH eoneTHHl{eeKOH nOMOlll;blO H onpeAeJ1e11HeM: nOJIHTHKH H <!>aKTlfl{eexoe B03Ae»eT - BHe T aKOH KOHey./lbTaTHBHOH no1,1om;11 Ha <!JopMMpOBaHHe Hal-lHOHa./lbHOM nOJIHTHKH 3ApanooxpaHeHH11; nonh1TaTb- e 11 Ol-leHHTb B03,i,;eiieTBHe TaKOH nO.IIHTHKH Ha eTOHMOeTb H 3<1><1>eKTHBHOeTh Me,D;HKO-eaHHTapHOH nOMOm;H; ll Bbl,l.laTb peKOM:eHAal-lHH no nOBbmieHHJO eOOTBeTeTBHSI 3KOHOlUIKH 3,ll;panooxpaHeHHR HHTepeeaM IlJlaHHPOBBHHSI 3 APB BOoxpaHeHH11 H <!JopMHpOBaHHSI nOJIHTRKH 3,D;panooxpaHeHHSI. IIOl{TH BO neex eTpaHax Enponei:iexoro perHOHa B03, KOTOpble HJleIOT qaeTHble eHeTeMhl Me,ll;Hl-lHHeKoro 06CJ1YXHB8HH1I H.IIH ,D;el-leHTPaJIH3OB8HHhle eTpyKTYPbl 3APBBOOxpaHeHH11, nee 60.11bme BO3paeTaeT o6e e nOKOeH- HOCTb paeTym;ei:i eTOHMOeTblO Me,D;HKO-eaHHTapHOH nOYOm;H. EnponeHeKHe eTpaHhl TpaTSIT nee 6OJ1bmyro )1O.JIIO enoero AOXOAB Ha M:e)IHKO-eaHHTapHyro nOM:Olll;b, rJIBBHhOI 06pa301,1 B BH,D;e Ha./loroB H noeo6HH eOl-lHaJlbHOro e TpaxonaHH11; KPOMe Toro, OHH paexo,i,;yroT nee 6O.11bmyro ,l,;O.IIIO epe,i,;eTB Ha APYrHe eOl-lHaJlbHhle nporpamrn, Hanpm,ep, neHeHH npeeTape.llblM. HeKOTOphle el{HTaIOT, l{TO TeXHHl{eeKHe BO3MOXHOeTH eonpeMeHHOM Me,D;HI.-IH- Hbl TaK Be./lRKH, l{TO HeBO3MOXHO e,i,;eJIRTb HX nee ,i,;oeTyilHhOIH ,l,;JIR neex JIIO,D;eH 3 a TaKyro 1-1e11y, KOTopyro roTo- BO 3anJ1aTHTb o6m;e eTBO. 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Все права защищены.