WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 3 7 , I I SEFIEWIER 1992 •
RELEVE EPIDBUOLOGtQUEHEBDOMADAIRE, i f 3 7 ,1 1 SEPTEMBRE 1992
Expanded Programme on Immunization A parish-level evaluation of the surveillance system Jam aica. T o achieve the goal of measles elimination in the Caribbean subregion by 1995, a 3-part strategy has been developed. This plan o f action consists of: strengthening the ongoing Expanded Programme on Immunization (EPI) in each country; mass immunization campaigns to stop transmission; and improved and expanded surveillance systems to identify and respond to suspected cases. Polio myelitis eradicauon also requires heightened surveillance. In the case of poliomyelitis this surveillance seeks to identify and investigate all cases of acute flaccid paralysis. As polio myelitis eradication in the Americas nears, and measles elimination moves beyond the stage o f mass immunization campaigns, the improvement of surveillance systems is becoming a central priority for the Caribbean. A first priority for Jamaica was to get an accurate picture of the existing surveillance system. T o do this, a parish-level investigation was conducted in October-November 199L Jamaica's existing surveillance system is decentralized and includes a notification system, a sentinel site system, and active hospital surveillance. Each component was evaluated separately in the 13 parishes of the country. A special focus of the evaluation was on measles and rubella surveillance. The evaluation was a joint undertaking of the Epidemiology Unit and the EPI Division (Maternal and Child Health) of the Ministry of Health, with technical assistance from the Pan Amencan Health Organization. After development and field-testing of an evaluation instru ment, all 13 parishes of the country were visited. Interviews and record reviews were conducted with Medical Officers of Health or senior Public Health Nurses.
Programme élargi de vaccinatioi Evaluation du système de surveillance au niveau des paroisses Ja m aïq u e. Pour atteindre l'objectif de l'élimination de la rougeole dans la sous-région des Caraïbes d’ici 1995, une stratégie en 3 parties a été mise au point. Ce plan d'action prévoit le renforcement du programme élargi de vaccination (PEV) en cours dans chaque pays, des campagnes de vaccination de masse pour éviter la transmission, et des systèmes de surveillance améliorés et élargis pour mettre en évidence les cas suspects et prendre les mesures qui s'imposent. L'éradication de la poliomyélite nécessite elle aussi une surveillance accrue. Dans le cas de la poliomyélite, cette surveillance vise à identifier et à étudier tous les cas de paralysie flasque aiguë. A mesure que l'on s'approche de l'objectif de l'éradication de la polio myélite dans les Amériques et que l'élimination de la rougeole dépasse le stade des campagnes de vaccination de masse, l'amé lioration des systèmes de surveillance devient une priorité centrale pour les Caraïbes. Une première priorité pour la Jamaïque a été d'obtenir une idée précise du système de surveillance actuel. A cette fin, une enquête au niveau des paroisses a été effectuée en octobre- novembre 1991. Le système de surveillance actuel est décentralisé et comprend un système de notification, un système fondé sur des sites sentinelles et une surveillance active en milieu hospitalier. Chaque composante a été évaluée séparément dans les 13 paroisses que compte le pays. L'évaluation a porté tout spécialement sur la surveillance de la rougeole et de la rubéole. L'évaluation a été entreprise par l'unité d'Epidémiologie et la Divison PEV (santé maternelle et infantile) du Ministère de la Santé avec l'assistance technique de l'Organisation panaméricaine de la Santé. Après l'élaboration et la mise à l'épreuve d'un instrument d'évaluation, des visites ont été effectuées dans les 13 paroisses. On a procédé à des interrogatoires et examiné des dossiers avec les res ponsables de la santé (Medical Officers of Health) ou les infirmières en santé publique de haut niveau (senior Public Health Nurses).
N otification system
Systèm e de notükntion
The notification system comprises 3 classes of diseases. Class I diseases (including measles and poliomyelitis) are expected to be reported on suspicion and to be investigated promptly. These notifications are meant to trigger a prompt public health response from the parishes. Measles was recently elevated to a Class I disease in accordance with the elimination initiative. Class II diseases (e.g., dengue) are reported weekly by individual listing and Class i n diseases (e.g., gonorrhoea) are reported monthly (numbers of cases only). Some problems were identified with this system, par ticularly with regard to response to reports. O f208 reported measles notifications in 1991, 6 (less than 3%) were in vestigated within 48 hours of reporting, and only 76 (36.5%) were ever investigated. O f investigated measles cases, 23 were listed as confirmed, 2 of which were identified serologically. An additional 27 cases investigated as measles were found to be rubella on laboratory testing. Thus, the present evaluation helped to identifiy the “weak link” in the surveillance system: case investigation. Efforts are now under way to ensure that all reported cases are properly investigated. Records at the local level showed that the majority of cases serologically examined for measles were actually rubella. This suggested that the clin ical diagnosis of measles was not as accurate as had been supposed, and that increasing blood sampling will be critical to confirmation of elimination of the disease.
Le système de notification comprend 3 catégories de maladies. En ce qui concerne les maladies de la Classe I (dont la rougeole et la poliomyélite), tout cas suspect doit être déclaré et rapidement étudié. Ces notificauons visent à déclencher une action-rapide dans le domaine de la santé publique de la part des paroisses. La rougeole a récemment été ajoutée à la Classe I conformément à l'initiative relative à l'élimination. Les maladies de la Classe II (par exemple la dengue) sont déclarées chaque semaine et font l’objet d'une liste individuelle des cas, celles de la Classe III (par exemple les gonococcies) étant déclarées chaque mois (avec simple indication du nombre des cas). Ce système a soulevé certains problèmes, notamment en ce qui concerne la suite donnée aux déclarations. Sur 208 cas de rougeole déclarés en 1991, 76 (36,5%) ont été étudiés dont 6 seulement (moins de 3%) dans les 48 heures suivant la déclaration. Sur les cas de rougeole étudiés, 23 ont été confirmés, dont 2 au moyen d'un examen sérologique. Dans 27 autres cas, l'examen au laboratoire a montré qu'il s'agissait d'une rubéole. Ainsi l'évaluation a permis de mettre en évidence le maillon faible de la chaîne de surveillance, à savoir l'investigation des cas. Des efforts sont en cours pour veiller à ce que tous les cas déclarés soient étudiés de manière appropriée. Les dossiers au niveau local montrent qu'une majorité des cas soumis à un examen sérologique pour confirmer la rougeole étaient en fait des cas de rubéole. Cela semblait indiquer que le diagnostic clinique de la rougeole riétait pas aussi fiable qu'on le supposait et qu'il faudra augmenter le nombre des prélèvements sanguins pour confirmer l'élimination de la maladie. D éfloration par des sites sentinelles
Sentinel site reporting
All 13 parishes are involved in sentinel site reporting. In each parish one or more sites (health centres, hospitals, and in one case a physician) act as designated sentinel sites. The 277
Les 13 paroisses déclarent aussi les cas enregistrés Hans des sites sentinelles. Dans chaque paroisse, un ou plusieurs sites (centres de santé, hôpitaux et dans un cas un médecin) sont désignés comme
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sires collect a weekly count of gastroenteritis, fever, and measles cases. There are 44 sites on the island; 39 (87%) were found to be reporting weekly during the evaluation. This sentinel system is meant to monitor trends in the surveyed diseases, and not to generate case investigations. Thus it may prove useful as an “early warning system” for febrile rash outbreaks due to measles or dengue fever, for example. There is considerable variation in sentinel reports. Case definitions and information collected on reports also vary. For example, “fever” was found to imply “fever alone” in 7 panshes out of 12 with a stated case definition, “fever with rash” in 4 parishes, and in 1 parish these categories were reported separately. T he case definition was more consistent for measles, although there is variation between observers. All parishes reported gastroenteritis as 3 loose stools or more within 24 hours.
sites sentinelles. Les sites relèvent le nombre de cas hebdomadaires de gastro-entérite, de fièvre et de rougeole. On compte 44 sites dans 171e, dont 39 (87%) ont fourni des données hebdomadaires pendant l'évaluation. Ce système sentinelle a pour but de surveiller les tendances des maladies surveillées et non de conduire à des investigations de cas. Il pourra donc être utile comme système d'alarme en cas de flambées d'érythème fébrile dues à la rougeole ou à la dengue, par exemple. On constate des divergences considérables entre les déclara tions provenant des sites sentinelles. La définition des cas et les informations réunies sur les rapports varient également. Ainsi, dans 7 paroisses sur 12 qui disposaient d'une défininon de cas, «fièvre» signifiait «fièvre seule», dans 4 paroisses «fièvre avec érythème», et dans une paroisse ces catégories étaient déclarées séparément. La compatibilité était meilleure en ce qui concerne la définition des cas pour la rougeole, malgré les divergences entre les obser vateurs. Pour l'ensemble des paroisses, le critère de déclaration de la gastro-entérite était la présence d'au moins 3 selles molles en 24 heures. Surveillance active en m ilieu hospitalier
A ctive hospital surveillance
This system consists of a weekly visit by public health staff to cases of targeted diseases, both on the wards and in casualty (emergency) registers. At least one hospital is visited in each parish and all were visited regularly, and in a timely fashion, in 1991. T he diseases under active surveillance vary, and so does the information gathered on cases. Information on measles cases was surveyed in 13 hospitals to evaluate consistency of reporting: 10 collected patient identification (name, age, sex, address); 10 collected date of onset of illness; 4 indi cated immunization history; 7 reported on results, and only 5 on final or discharge diagnosis. This system is fairly com plete but inconsistency lessens its usefiilness.Xack of labo ratory data and final diagnoses means that hospital reports are based on suspicion and not confirmation; without case investigation these data must be considered somewhat pro visional.
Ce système comprend une visite hebdomadaire par des personnels de la santé publique aux cas de maladies cibles, aussi bien dans les différents services hospitaliers que dans les registres des cas reçus aux urgences. Ces visites concernaient un hôpital au moins de chaque paroisse; en 1991, elles ont été effectuées régulièrement et en temps utile. Les maladies Élisant l'objet d'une surveillance active varient, de même que les données recueillies. Les données recueillies sur les cas de rougeole ont été examinées dans 13 hôpitaux afin d'évaluer la compatibilité des déclarations: 10 hôpitaux identifient le malade (nom, âge, sexe, adresse), 10 relèvent la date du début de la maladie, 4 indiquent les antécédents vaccinaux, 7 les résultats et 5 seulement le diagnostic final ou au moment de la sortie de l'hôpital. Le système est relativement complet mais son utilité est limitée en raison de l'incompatibilité des données. L'absence de données de laboratoire et de diagnostic final signifie que les déclarations des hôpitaux reposent sur des présomptions et non des confirmations; sans investi gation des cas, ces données doivent être considérées comme revêtant un caractère plutôt provisoire. Cas dédorés de rougeole e t de rubéole
M easles and rubella reports
Table 1 shows the distribution of measles reports by system component in 1991. Only 50% of cases reported through the Class I notification system to parish level reached die central level. Although the sentinel report is only a sample of about 10% of health care sites, more cases were reported through the sentinels than through the Class I notification system, suggesting under-reporting.
Le Tableau 1 montre la répartitions des cas déclarés de rougeole par composante du système en 1991. Cinquante pour cent seulement des cas déclarés par le système de notification de Classe I au niveau de la paroisse sont parvenus au niveau central. Si les sites sentinelles ne représentent que 10% environ des établissements de soins de santé, on constate cependant que davantage de cas ont été signalés par les sites sentinelles que par le système de notification des mala dies de Classe I, ce qui laisse penser qu'il y a eu sous-notification.
1991 Number of arses -N om bre de cas level-N iveau Reported-D édorés listed individually Indiqués individuelleinent Ginfirmed— Confirmés Laboratory-confirmed Confirmés au laboratoire
Parish-Paroisse ..................... Ministry of Health - Ministère de la Santé Sentinel site-Site sentinelle ........ N/A= Nal oppUaite —S /0 = Sons obiet
1
Table 1 Number o f m easles cases
I i 208 104 317
\
Tableau 1 Nom bre de cas déclarés de rougeole, Jamrùque, janvier-octobre 1991
jt
47 104 N /A-S/D
23 ' 1
1 1
-
N /A -S /0
N /A -S /0
Detailed information on cases, such as immunization history, and date of onset of rash and of fever was available for only 13 listed cases, the only ones that can be retrospecuvely analysed. Table 2 shows the distribution of rubella reports in 1991.
Les données détaillées sur les cas, par exemple les antécédents vaccinaux et la date de l'apparition de l'érythème et de la fièvre, n'ont été fournies que dans 13 des cas figurant sur les listes, les seuls pou vant foire l'objet d'une analyse rétrospective. Le Tableau 2 montre la répartition des cas déclarés de rubéole en 1991. 278
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Table 2 Num ber o f rubella aises reported, Jam aicq, January-O ctober 1991
Tableau 2 Nom bre de cas dédorés de rubéole, Jam aïque, janvier-octobre 1991
Number ol cases - Nombre de cas Level-N iveau Reported- Dédarés Listed individually Indiqués individuellement Confirmed-Confirm és Laboratory-confirmed Confirmés ou laboratoire
Parish - Paroisse..._________ _______ Ministry of Health -Ministère de la S anté....
132 49
36 49
31 28
,
24 28
Less than 40% of reports of rubella cases reached the central level; o f those cases reported to the EPI Unit, 57% were confirmed. Many wore initially reported as “query measles and/or rubella” b u t laboratoiy testing showed them to be rubella. These results underscore the need for thorough investigation, including serological testing, for all suspected measles and rubella cases. Conclusion
Moins de 40% des cas de rubéole sont parvenus au niveau cen tral; mais sur les cas de rubéole signalés à l'unité du PEV, 57% ont été confirmés. Une grande jsartie o nt d'abord été signalés comme des «cas possibles de rougeole et/ou d e rubéole», la rubéole étant confirmée au laboratoire. Ces résultats soulignent la nécessité de procéder à une investigation approfondie, notamment à des tests sérologiques dans tous les cas présumés de rougeole et de rubéole. Conclusion
Jamaica has the structures in place for a sensitive and timely surveillance system. Both hospital and sentinel surveillance are fairly complete with a high proportion of sites reporting. Routine notifications would appear to be much less com plete. Variation within the system, lack of critical informa tion on case reports, and lack of serological testing pose challenges to its functioning. This investigation also sug gests that local level evaluation of surveillance systems is useful for decision-makers and planners in main taining and improving effectiveness. E d ito rial N ote (CA REC Surveillance R eport): While the surveillance system can be .made more standardised, prompt case investigation for designated diseases is neces sary to confirm outbreaks, identify risk factors and imple ment control measures. T he inadequacy of this aspect of the system reflects in large part the lack of resources in the health sector. Investigation may need to be made more efficient to optimize use of scarce human resources. This will require ongoing training and retraining. (Based on: CAREC Surveillance Report, Vol. 17, Nos. 10 and 11, October/November 1991; Caribbean Epi demiology Centre, Port of Spain, Trinidad and Tobago.) E d ito rial N ote: While this article advocates serological examination of suspected cases of measles during elimina tion campaigns, this should not be taken as support for sero logical testing in all situations. Even though it may not be adequate on a case-by-case basis, a clinical diagnosis with a proper case definition will be sufficient for most surveil lance purposes.
La Jamaïque dispose des structures nécessaires à un système de sur veillance sensible, capable d'intervenir rapidement. La surveillance en milieu hospitalier et par les sites sentinelles est relativement com plète et la proportion de sites envoyant des notifications est élevée. La notification systématique semble beaucoup moins complète. Les divergences à l'intérieur du système, le manque de données critiques sur les cas déclarés et l'absence de test sérologigue constituent de sérieux problèmes. B apparaît également que l'évaluation des systèmes de surveillance au niveau local est utile aux décideurs et aux planificateurs soucieux d'en maintenir et d'en améliorer l'effi cacité. N ote de la R édaction (CA REC S urveillance R ep o rt): Si un effort de normalisation supplémentaire est possible pour le système de surveillance, l'étude rapide des cas de maladies" désistées s'im pose pour confirmer les flambées, déterminer les facteurs de risque et prendre les mesures de lutte nécessaires. Les carences de cet aspect du système reflètent en grande partie le manque de ressources du secteur de la santé. Il faudra peut-être accroître l'efficacité de l'investigation afin de tirer le maximum des ressources humaines limitées dont on dispose. Cela suppose un effort constant de formation et de recyclage. (Fondé sur: CAREC Surveillance Report, Vol. 17, N “ 10 et 11, octobre/novembre 1991; Caribbean Epidemiology Centre, Port of Spain, Trinité-et-Tobago.) N ote d e la R édaction: Même si cet article plaide pour l'examen sérologique au cours des campagnes d'élimination, il ne faut pas en conclure à la nécessité d'un tel examen en toutes circonstances. Pour un malade donné, le diagnostic clinique peut n'être pas suffisant, mais avec une bonne définition du cas de rougeole, il répond la plu part du temps aux besoins de la surveillance.