Expanded Programme on Immunization (EPI) Measles and the interruption of indigenous transmission, 1996 United States of America. As of 30 December 1996, local and state health departments had reported a provisional total of 488 confirmed cases of measles to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) for 1996, and the Commonwealth of Puerto Rico had reported 8 cases. In addition, indigenous transmission of measles in the United States was interrupted for a prolonged period beginning in late 1996. This report summarizes measles surveillance data for 1996, which indicate that a substantial proportion of cases were associated with continued international importations of measles and outbreaks among school-aged children who were not required to receive a second dose of measles vaccine to attend school.
Programme élargi de vaccination (PEV) Rougeole et interruption de la transmission autochtone, 1996 Etats-Unis d’Amérique. Au 30 décembre 1996, les services de santé locaux et ceux des Etats avaient notifié un total provisoire de 488 cas confirmés de rougeole aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour l’année 1996, et le Commonwealth de Porto Rico en avait signalé 8. En outre, la transmission autochtone de la rougeole s’est interrompue aux Etats-Unis pendant une longue période à compter de fin 1996. Le présent rapport récapitule les données de surveillance de la rougeole pour 1996, données qui montrent qu’une proportion importante de cas était liée, d’une part, à la poursuite des importations de cas et, d’autre part, à des flambées survenues parmi des enfants d’âge scolaire pour qui l’administration d’une deuxième dose de vaccin antirougeoleux n’était pas obligatoire pour l’admission à l’école.
Case classification Of the 488 cases, 355 (73%) were indigenous to the United States, including 332 cases (68%) contracted in the state reporting the case and 23 cases (5%) resulting from spread from another state. International importations accounted for 47 cases of measles (10%), and an additional 86 cases (18%) were epidemiologically linked to imported cases. Importations originated from or occurred among persons who had travelled in Germany (7 cases); Greece and Japan (5 each); Austria, India, and the Philippines (3 each); China, Italy, and the Russian Federation (2 each); and Kenya, Liberia, Nepal, Somalia, Tahiti, Turkey, and the United Kindom (1 each). For 8 of the imported cases, the exact source was unknown because the patient had travelled in more than one country outside the United States during the exposure period. None of the imported cases was acquired in countries in the Americas.
Classification des cas Sur les 488 cas, 355 (73%) étaient des cas autochtones, dont 332 (68%) correspondaient à une affection contractée dans l’Etat ayant déclaré le cas, et 23 (5%) résultaient de la propagation de la maladie en provenance d’un autre Etat. Les cas importés en provenance de l’étranger se sont établis à 47 (soit 10% du total), 86 autres cas (18%) étant épidémiologiquement liés à des cas importés. Ces cas importés étaient originaires des pays/territoires suivants ou s’étaient produits parmi des personnes y ayant voyagé: Allemagne (7 cas); Grèce et Japon (5 cas chacun); Autriche, Inde et Philippines (3 cas chacun); Chine, Italie et Fédération de Russie (2 cas chacun); Kenya, Libéria, Népal, Somalie, Tahiti, Turquie et Royaume-Uni (1 cas chacun). Pour 8 des cas importés, on ignorait l’origine exacte car le malade avait voyagé dans plus d’un pays étranger au cours de la période d’exposition. Aucune des infections importées n’avait été contractée dans des pays des Amériques.
Age and vaccination status Of the 465 measles patients for whom age was known, 117 (25%) were aged under 5 years, including 37 (8%)
Age et antécédents de vaccination Sur les 465 personnes atteintes de rougeole dont on connaissait l’âge, 117 (25%) avaient moins de 5 ans, dont 37 (8%) étaient
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aged under 12 months and 25 (5%) aged 12-15 months. A total of 195 measles patients (42%) were aged 5-19 years, and 153 (33%) were aged 20 years or more. Vaccination status was reported for 354 patients. Of the 226 (64%) who were not vaccinated, 170 (75%) were eligible to be vaccinated (i.e. aged over 12 months and born after 1956). Vaccination status varied by age group: all 32 patients aged under 1 year were unvaccinated, compared with 44 (71%) of 62 patients aged 1-4 years, 65 (48%) of 136 patients aged 5-19 years, and 85 (69%) of 124 patients aged 20 years or more. Of the 77 patients for whom dates of vaccination were available, 51 (66%) had received at least 1 dose of measles vaccine after their first birthday and at least 14 days before rash onset. Five cases of measles were reported among persons who had received 2 doses of vaccine after their first birthday, and 1 case was reported in a person who had received 3 doses of vaccine.
âgées de moins de 12 mois et 25 (5%) de 12 à 15 mois. Cent quatre-vingt-quinze (42%) des malades étaient âgés de 5 à 19 ans et 153 (33%) de 20 ans ou davantage. On a pu obtenir des antécédents de vaccination de 354 patients. Sur les 226 (64%) qui n’avaient pas été vaccinés, 170 (75%) étaient en âge de l’être, c’est-à-dire qu’ils avaient plus de 12 mois et étaient nés après 1956. Les antécédents de vaccination différaient en fonction du groupe d’âge : aucun des 32 malades âgés de moins de 1 an n’était vacciné, contre 44 (71%) des 62 malades âgés de 1 à 4 ans, 65 (48%) des 136 âgés de 5 à 19 ans, et 85 (69%) des 124 âgés de 20 ans ou davantage. Sur les 77 patients dont on connaissait les dates de vaccination, 51 (66%) avaient reçu au moins 1 dose de vaccin antirougeoleux après leur premier anniversaire et au moins 14 jours avant l’éruption. Cinq cas de rougeole ont été signalés chez des personnes ayant reçu 2 doses de vaccin après leur premier anniversaire, et 1 cas a été signalé chez un sujet qui en avait reçu 3 doses.
Outbreaks Twenty-three outbreaks (i.e. clusters of 3 or more epidemiologically linked cases) were reported by 15 states, accounting for 76% of all cases. The number of cases associated with outbreaks ranged from 3 to 121 (median: 5 cases). Transmission of measles occurred in school settings in 7 outbreaks, and these outbreaks accounted for 55% of all cases reported in 1996. In 4 outbreaks (Alaska, Texas, Utah, and Washington), cases among school-aged children occurred primarily in those who had received only 1 dose of vaccine; in 2 other outbreaks (Massachusetts and Minnesota), cases occurred among school-aged children who had religious or philosophical exemptions to vaccination. In Hawaii, an outbreak occurred in a college without a prematriculation vaccination requirement. In outbreaks related to vaccine failure among schoolaged children, the age distribution of cases reflected the type of second-dose policy implemented in the state. In Utah, which had the largest outbreak in the country in 1996 (121 cases, including cases resulting from spread to other states), a requirement for a second dose of measlesmumps-rubella vaccine (MMR) at kindergarten entrance has existed since 1992; at the time of the outbreak, children aged 5-9 years should have received a second dose of MMR. In this outbreak, 75 cases occurred among persons aged 10-19 years, and 2 cases occurred among children aged 5-9 years. Similarly, in Texas and Washington, which both require a second dose of MMR at middle-school entry, outbreak-associated cases occurred among either primary school students, or among high-school juniors or seniors who entered secondary school before the policy was implemented. In Alaska, which had not implemented a requirement for a second dose of MMR at the time of the outbreak,1 the 63 total cases occurred among elementary school students (17 cases), middle-school students (17), and high-school students (6). The source case for 6 outbreaks (California, Hawaii, Massachusetts, New York, Pennsylvania, and Washington) was traced to an international importation. Genomic sequences from measles virus isolates from 4 outbreaks without an identified source case (Alaska, Massachusetts [a different outbreak from the one listed above], Minnesota, and Utah) were similar to sequences from viruses that were identified as importations from Europe and South-
Flambées Vingt-trois flambées (c’est-à-dire des groupes d’au moins 3 cas épidémiologiquement liés) ont été signalées par 15 Etats, soit 76% de la totalité des cas. Le nombre de cas représentés par ces flambées allait de 3 à 121 (valeur médiane: 5). Dans 7 flambées, il y a eu transmission en milieu scolaire, ces flambées représentant 55% de tous les cas signalés en 1996. Dans 4 flambées (Alaska, Texas, Utah et Washington), les cas dénombrés parmi des enfants d’âge scolaire concernaient principalement des sujets qui n’avaient reçu qu’une dose de vaccin; dans 2 flambées (Massachusetts et Minnesota), les cas ont été observés chez des enfants d’âge scolaire qui avaient été dispensés de vaccination pour raisons religieuses ou philosophiques. A Hawaii, une flambée s’est déclarée dans un établissement d’enseignement supérieur n’exigeant pas de vaccination préalable à l’inscription. Dans les flambées concernant des enfants d’âge scolaire et liées à un échec de la vaccination, la répartition par âge des cas était caractéristique de la politique suivie par l’Etat relativement à la deuxième dose. Dans l’Utah, qui a connu la flambée la plus importante du pays en 1996 (121 cas, dont un certain nombre résultaient de la propagation de la maladie à d’autres Etats), l’administration d’une deuxième dose de vaccin antirougeoleux, antiourlien et antirubéoleux (ROR) est obligatoire pour l’admission à l’école maternelle depuis 1992; au moment de la flambée, les enfants âgés de 5 à 9 ans auraient dû recevoir leur deuxième dose de ce vaccin. Lors de cette flambée, 75 cas étaient des sujets âgés de 10 à 19 ans, et 2 cas des enfants de 5 à 9 ans. De même au Texas et dans l’Etat de Washington, qui exigent tous deux une deuxième dose de vaccin ROR à l’entrée en primaire, les cas concernés par les flambées étaient soit des écoliers du primaire, soit des élèves de début ou de fin de secondaire qui étaient entrés au lycée avant la mise en œuvre de cette politique. En Alaska, où il n’y avait pas encore d’obligation pour la seconde dose de vaccin au moment où la flambée s’est déclarée,1 les 63 cas dénombrés au total concernaient des élèves des classes élémentaires (17), des élèves de fin de primaire (17) et des élèves du secondaire (6). Dans 6 flambées (Californie, Hawaii, Massachusetts, New York, Pennsylvanie et Washington), on a pu remonter jusqu’au cas initial qui était un cas importé d’origine étrangère. Certaines séquences du génome des virus rougeoleux isolés à l’occasion de 4 flambées dont on n’avait pas identifié le cas initial (Alaska, Massachusetts [une flambée différente de celle mentionnée plus haut], Minnesota et Utah) se sont révélées analogues à celles de virus importés d’Europe et d’Asie du Sud-Est, ce qui
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Alaska’s requirement for a second dose of MMR at kindergarten and firstgrade entry became effective beginning with the 1996-1997 school year.
1 L’Alaska exige l’administration d’une deuxième dose de vaccin ROR à l’entrée à l’école maternelle et à l’entrée en primaire depuis l’année scolaire 1996-1997.
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East Asia, suggesting that an additional 205 (42%) of the 488 provisional cases reported for 1996 were related to international importations. With the exception of an outbreak of measles in Hawaii (which was linked both by case investigation and molecular epidemiology to international importations of measles virus), indigenous transmission of measles in the United States appears to have been interrupted in late 1996. From 18 October 1996 to 10 February 1997 (16 weeks), only 1 case of measles (with rash onset on 16 December) not linked to an international importation was reported in the United States. An indigenous case with rash onset in February is still under investigation. Editorial Note (MMWR): Since the resurgence of measles in the United States during 1989-1991 (when approximately 55 000 cases were reported), the annual numbers of reported cases have steadily declined. However, measles among international travellers and outbreaks in schools continue to occur. Despite coverage levels with measles vaccine of over 95% among schoolchildren, most outbreaks during 19851988 occurred in schools among children who had been appropriately vaccinated. This prompted the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Pediatrics to recommend that all children receive a second dose of vaccine (preferably MMR) either at age 4-6 years or at 11-12 years. By 1995, a total of 41 states and the District of Columbia had implemented requirements for a second dose of MMR at either kindergarten or middle-school entry. In 1996, patterns of outbreaks in schools indicated that gaps in coverage persist and that complete second-dose coverage of all cohorts of school-aged children is necessary to eliminate outbreaks of measles among these children. In addition, further implementation of college prematriculation vaccination requirements for a second dose of measles vaccine should reduce the risk for measles transmission in colleges and universities. Guidelines from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommend that, during outbreaks in school settings, affected schools initiate a programme of revaccination and consider revaccinating children in unaffected schools that may be at risk for transmission of measles. The findings of a study on revaccination of schoolchildren during a measles outbreak in Albuquerque, New Mexico indicated that no measles cases occurred 28 days after revaccination in schools without measles cases in districts where cases had been reported. The decision to revaccinate children in unaffected schools is difficult and should be based on the likelihood of spread to such schools and the availability of personnel to conduct vaccination clinics. The ACIP is revising its guidelines to recommend that all school-aged children receive a second dose of measles vaccine by the year 2001; during the interim, to limit the spread of measles transmission and to prevent future outbreaks, public health officials should consider revaccinating schoolchildren in unaffected schools in counties where measles cases have occurred.
incite à penser que 205 autres cas parmi les 488 provisoirement dénombrés en 1996, soit 42%, étaient liés à des cas importés. A l’exception d’une flambée survenue à Hawaii (que l’examen des cas et des études d’épidémiologie moléculaire ont permis d’attribuer à des virus rougeoleux importés), il semble que la transmission autochtone de la rougeole se soit interrompue aux Etats-Unis fin 1996. Du 18 octobre 1996 au 10 février 1997 (16 semaines), on n’a signalé aux Etats-Unis qu’un seul cas de rougeole (éruption survenue le 16 décembre 1996) sans lien avec un virus importé. Une enquête est en cours au sujet d’un autre cas autochtone dont l’éruption s’est manifestée en février. Note de la Rédaction (MMWR): Depuis la résurgence de la rougeole aux Etats-Unis au cours de la période 1989-1991 (durant laquelle environ 55 000 cas ont été signalés), le nombre annuel de cas notifiés a régulièrement décliné. Cependant, on continue à observer des cas de rougeole chez des voyageurs internationaux ainsi que des flambées en milieu scolaire. Malgré un taux de couverture vaccinale de plus de 95% chez les écoliers, la plupart des flambées de la période 1985-1988 ont éclaté en milieu scolaire parmi des enfants qui avaient été correctement vaccinés. C’est ce qui a décidé l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) et l’Académie américaine de Pédiatrie à recommander que tous les enfants reçoivent une deuxième dose de vaccin (de préférence le vaccin ROR, entre 4 et 6 ans ou entre 11 et 12 ans). En 1995, 41 Etats au total ainsi que le district de Columbia avaient mis en œuvre cette recommandation d’une deuxième dose, soit à l’entrée en maternelle, soit à l’entrée en primaire. En 1996, on a pu constater, d’après le schéma des flambées survenues en milieu scolaire, que la couverture restait incomplète et qu’il était nécessaire d’administrer une deuxième dose de vaccin à l’ensemble des cohortes d’enfants d’âge scolaire pour mettre un terme à ces flambées. En outre, l’extension de la vaccination obligatoire par une seconde dose de vaccin antirougeoleux préalablement à l’inscription à l’université devrait permettre de réduire le risque de transmission de la rougeole dans les établissements d’enseignement supérieur. Selon les directives de l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), il faudrait qu’en cas de flambée en milieu scolaire, les établissements touchés entament un programme de revaccination et qu’en même temps, il soit envisagé de revacciner les enfants des établissements non touchés qui seraient exposés au risque de transmission. D’après les résultats d’une étude sur la revaccination des écoliers lors d’une flambée de rougeole survenue à Albuquerque, au Nouveau-Mexique, il apparaît qu’aucun cas ne s’est produit dans les 28 jours suivant la revaccination dans les écoles non touchées situées dans des districts où des cas avaient été signalés. Il n’est pas facile de décider de revacciner les enfants des écoles non touchées; cette décision doit tenir compte de la probabilité de propagation de l’épidémie à ces écoles et de la présence de personnel capable d’assurer les séances de vaccination. L’ACIP est en train de revoir ses directives, la recommandation étant désormais que tous les enfants d’âge scolaire reçoivent une deuxième dose de vaccin antirougeoleux d’ici 2001; dans l’intervalle, les responsables de la santé publique devraient envisager la revaccination des écoliers fréquentant des écoles non touchées par des flambées dans les comtés où des cas de rougeole se sont produits, le but étant de limiter la transmission de la rougeole et d’éviter de futures flambées. Parmi les cas de rougeole provisoirement notifiés en 1996, 69% étaient d’origine internationale: 133 (soit 27%) ont été reconnus comme cas importés ou comme étant liés à des cas importés, à l’occasion d’enquêtes de routine, et 205 (soit 42%) se sont vu attribuer une origine étrangère à la suite d’une étude d’épidémiologie moléculaire. Les données de surveillance et d’épidémiologie 183
Of the provisional measles cases reported for 1996, 69% had international sources: 133 cases (27%) were identified as international importations or were linked to international importations by routine case investigation, and 205 cases (42%) were linked to international importations by molecular epidemiology. Both surveillance and
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molecular epidemiological data indicate that the sources of international importations have been predominantly European or Asian; no known cases of measles have been imported from the Americas in 1996. Recent progress by the Pan American Health Organization (PAHO) towards the goal of eliminating measles from the Americas has resulted in decreases in the incidence of measles and in the numbers of cases imported into the United States from other countries in the Americas. At an international meeting sponsored by PAHO and WHO in Atlanta in July 1996, participants agreed that global measles eradication is technically feasible with currently available vaccines and that a goal of global eradication should be established. The strategy to eliminate indigenous transmission of measles in the United States includes (1) achieving high population immunity among both pre-school children (with 1 dose of MMR) and school-aged children (with 2 doses of MMR); (2) improving the sensitivity of surveillance for and increasing laboratory confirmation of measles cases; (3) rapidly implementing outbreak-control measures; (4) supporting international efforts to eliminate measles. In particular, patterns of transmission of measles cases in 1996 highlight the importance of achieving high levels of second-dose coverage in all cohorts of schoolchildren as well as college students and assisting in global efforts to control measles. (Based on: Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 46, No. 11, 1997; US Centers for Disease Control and Prevention.)
moléculaire indiquent que la source de ces cas importés de l’étranger est essentiellement européenne ou asiatique, aucun cas connu de rougeole n’ayant été importé des Amériques en 1996. Grâce aux progrès réalisés par l’Organisation panaméricaine de la Santé (OPS) dans l’élimination de la rougeole des Amériques, l’incidence de la maladie est en recul, de même que le nombre de cas originaires des autres pays d’Amérique importés aux Etats-Unis. Lors d’une réunion internationale qui s’est tenue en juillet 1996 à Atlanta sous la double égide de l’OPS et de l’OMS, les participants sont convenus que l’éradication de la rougeole à l’échelon mondial était techniquement possible avec les vaccins actuellement disponibles et qu’il fallait se fixer cet objectif. La stratégie visant à éliminer la transmission autochtone de la rougeole aux Etats-Unis repose sur les mesures suivantes : 1) obtenir un degré élevé d’immunité dans la population des enfants d’âge préscolaire (avec une dose de vaccin ROR) et des enfants d’âge scolaire (avec 2 doses de ce vaccin); 2) améliorer la sensibilité de la surveillance des cas de rougeole et faire en sorte qu’ils soient de plus en plus confirmés par des examens de laboratoire; 3) mettre rapidement en œuvre des mesures de lutte contre les flambées; 4) concourir à l’effort international pour éliminer la rougeole. Les caractéristiques de la transmission de la rougeole en 1996 montrent combien il est important d’assurer une forte couverture par une seconde dose de vaccin dans toutes les cohortes d’écoliers ainsi que parmi les étudiants de l’enseignement supérieur, tout en participant à l’effort mondial contre la maladie. (D’après : Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 46, N° 11, 1997; US Centers for Disease Control and Prevention.)