Введение Органы власти и новейшая политическая история Республика Молдова получила независи мость в августе 1991 г. при распаде Советско го Союза. В 2000 г. страна стала парламент ской республикой. Глава государства — пре зидент, избираемый однопалатным парла ментом каждые четыре года. Президент вы ставляет кандидатуру премьерминистра, которую утверждает парламент. С 1991 г. тя нется гражданский конфликт в Приднест ровье, этот регион фактически не подчиня ется центральному правительству. Население В 2003 г. в стране проживало примерно 4 млн. 267 тыс. человек. В последние десять лет рождаемость падает, смертность растет, эмиграция, судя по всему, высока. Серьез ный спад в экономике, произошедший по сле обретения независимости, привел к снижению уровня жизни и обнищанию населения. Судя по объему ВВП на душу населения, в 1999 г. Республика Молдова была беднейшей страной в Европе, правда, этот показатель не учитывает крупномас штабной теневой экономики. Средняя продолжительность жизни Средняя продолжительность жизни меня лась в целом так же, как и в других бывших республиках Советского Союза. С 1989 по 1995 г. этот показатель уменьшился с 69,09 до 65,88 года, особенно он сократился у мужчин. С 1996 г. средняя продолжитель ность жизни снова стала расти, однако по ка она не достигла уровня 1989 г. В 2002 г. она составляла 68,11 года, причем у муж чин — 64,39 лет, а у женщин — 71,76 года. Основные причины смерти Среди причин смерти на первом месте стоят сердечнососудистые заболевания, за ними следуют онкологические заболе вания, болезни органов пищеварения и насильственная смерть. В 2002 г. смерт Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 1 Республика Молдова Общие расходы на здравоохранение в Республике Молдова, отдельных странах, а также в Европейском союзе и странах бывшего СССР в среднем, % ВВП Венгрия (2001) Украина (2002) Республика Молдова (2002) ЕС в среднем (2002) Бывшие республики СССР в среднем (2002) Рис. 1. Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. 0 2 4 6 8 10 Европейская обсерватория по системам здравоохранения, Европейское региональное бюро ВОЗ Адрес: Scherfigsvej 8 DK#2100 Copenhagen Телефон в Дании: +45 39 17 14 30 Факс: +45 39 17 18 70 Электронная почта: observatory@who.dk Сайт в интернете: http://www.observatory.dk ность в результате сердечнососудистых заболеваний в Молдове была самой высо кой в Европе, причем одной из вероятных причин этого является злоупотребление алкоголем. Детская смертность (14,79 на 1000 новорожденных в 2002 г.) в последние годы снижается, а материнская смерт ность (30,81 на 100 000 родов в 2002 г.) попрежнему во много раз выше, чем в Ев ропейском союзе. Новейшая история системы здравоохранения В советский период система здравоохране ния Молдовы строилась на принципах Се машко. Подобным системам свойственны централизованное планирование и управ ление, ориентация скорее на высокую обес печенность врачами и больничными кой ками, чем на результативность. Крах систе мы финансирования здравоохранения в на чале 1990х гг., усугубленный нерациональ ным использованием имеющихся средств и приоритетным положением узкоспециали зированной медицины, поставил под угро зу оказание самых необходимых медицин ских услуг, например вакцинации. Направления реформы Хотя реформа здравоохранения идет мед ленно, в последние годы произошли важ ные перемены. В 1997 г. введен институт семейных врачей, на которых возложено оказание первичной медицинской помо щи. Реформируется больничный сектор. В 1998 г. сокращены коечный фонд и персо нал больниц, в 1999 г. частично децентра лизованы планирование и финансирова ние, в 2001 г. введен новый механизм фи нансирования, в основе которого — число больных, а не число коек. Введение обяза тельного медицинского страхования отло жено изза недостатка средств. Расходы на здравоохранение и ВВП Общие расходы на здравоохранение в 2002 г. составили 3,6% ВВП, правда, без учета прямых платежей населения (официаль ных и неофициальных), значительно воз росших в последние годы. Краткое содержание реферата Республика Молдова осторожно подошла к реформе здравоохранения. Тем не менее главные шаги уже сделаны. Один из них — разработка минимального набора меди цинских услуг (1998 г.). Укрепление первичного и реорганиза ция специализированного медицинского обслуживания должны повысить доступ ность и эффективность медицинской по мощи, а пока большую часть ресурсов здравоохранения поглощают больницы. Поставлена задача улучшить финансиро вание с помощью новых методов и при этом обеспечить всему населению равный доступ к основным медицинским услугам. Организационная структура и управление Министерство здравоохранения разраба тывает политику и следит за качеством ра боты системы, а также руководит высоко специализированными государственными медицинскими учреждениями и больница ми. Региональные (уездные) органы здра воохранения отвечают за организацию ме дицинского обслуживания на местах. В стране есть сеть ведомственных медицин ских учреждений, принадлежащих другим министерствам, в том числе отвечающим за пути сообщения, исполнение наказа ний, оборону и т. д. Министерство здравоохранения отвеча ет за здравоохранение в целом, занимаясь в основном разработкой политики отрасли, общим надзором и выполнением государ ственных программ, например программы иммунизации и борьбы с туберкулезом. Ре Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 2 гиональные управления здравоохранения, созданные в 1999 г., планируют работу ме стных медицинских учреждений и руково дят ими. Научнопрактический центр об щественного здравоохранения собирает данные, проводит аналитические исследо вания и готовит рекомендации. В стране действует ряд профессиональ ных медицинских объединений, таких, как Ассоциация медицинских сестер, Ассоциа ция хирургов, Союз терапевтов. Кроме то го, есть объединения больных, неправи тельственные организации, представлены и международные финансирующие орга низации. Частный сектор пока не развит. Большинство медицинских учреждений принадлежат государству и финансируют ся из бюджета. Вместе с тем почти все апте ки и стоматологические клиники привати зированы. Появились и частные амбула торные клиники, оказывающие диагно стические услуги. Планирование, регулирование и управление В основном планированием занимается Министерство здравоохранения, но растет и роль региональных управлений здраво охранения. Ряд республиканских учрежде ний и Научнопрактический центр обще ственного здравоохранения участвуют в планировании, предоставляя данные и консультации. Министерство здравоохра нения устанавливает требования к подго товке медицинских кадров, а Министерст во образования следит за тем, чтобы про граммы обучения им соответствовали. Не которые официально рекомендуемые ме тоды лечения противоречат международ ным нормам и сейчас пересматриваются. Децентрализация системы здравоохранения В советское время важнейшие решения принимались в Москве. В 1991 г. полномо чия по принятию решений перешли к Ки шиневу, а с 1999 г. частично переданы ре гионам. Теперь региональные органы здра воохранения распоряжаются средствами, выделяемыми на здравоохранение из мест ных бюджетов. Однако недостаточное фи нансирование местных управлений сдер живает их деятельность. Финансирование и затраты Основные источники финансирования Здравоохранение финансируется из трех источников: общее налогообложение, ме стное налогообложение и прямое частное финансирование. Важнейшим источником остается общее налогообложение. Хотя в 1998 г. был принят закон об обязательном медицинском страховании, принципи альных изменений в системе государст венного финансирования не произошло, если не считать введения платы за некото рые медицинские услуги. Выделяемых пра вительством средств не хватает. Очень ма ло сведений о финансировании и работе медицинских учреждений в Приднестро вье. Дополнительные источники финансирования Все более важным источником финанси рования здравоохранения становятся офи циальные и неофициальные платежи насе ления, не уступающие по масштабам госу дарственному финансированию. Офици альная плата за услуги введена в 1999 г. Официальные и широко распространив шиеся неофициальные платежи затрудня ют доступ к медицинским услугам для ма лообеспеченных слоев общества. О степе ни развития добровольного частного стра хования сведений недостаточно. Здравоохранение Молдовы получает фи нансовую помощь от ряда международ ных организаций, в том числе от органи заций ООН, Всемирного банка, Европей ского союза, иностранных правительств и так далее. Республика Молдова входит в Пакт стабильности для ЮгоВосточной Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 3 Европы и совместно с Всемирным банком разработала программу борьбы с бедно стью, предусматривающую улучшение фи нансирования и повышение доступности медицины. Набор медицинских услуг В 1998 г. принят закон о минимальном на боре медицинских услуг. Он гарантирует бесплатное медицинское обслуживание бе ременных и детей до пяти лет семейными врачами и по направлению. В действитель ности, однако, бесплатные услуги очень ограничены, больные часто обращаются к специалистам без направления и платят за лечение. Обеспечению гарантированного набора услуг мешают недостаток средств, межрегиональные различия бюджетов здра воохранения, незнание населением своих прав, отсутствие четких механизмов фи нансирования. Затраты на здравоохранение По данным Европейского регионального бюро ВОЗ (база данных «Здоровье для всех»), общие затраты на здравоохранение в 2002 г. составили 3,6% ВВП, или 62,35 доллара США на душу населения. Эти дан ные не учитывают значительных наличных платежей населения и частных расходов на лекарственные препараты. Таким образом, расходы на здравоохранение в действи тельности намного больше. Медицинское обслуживание Первичное медицинское обслуживание Несмотря на сокращения в больничном секторе и специальные ассигнования на развитие первичной медицинской помо Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Венгрия Республика Молдова Украина ЕС в среднем Бывшие республики СССР в среднемм Число коек на 1000 населения в Республике Молдова, некоторых других странах, в ЕС в среднем, и в бывших республиках СССР в среднем в 1990–2000 гг. Рис. 2. Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. щи, большая часть средств попрежнему расходуется на высокоспециализирован ную помощь. Медицинские пункты, каби неты и центры семейных врачей, центры здоровья (бывшие амбулатории) оказыва ют первичную медицинскую помощь на селению; все они прикреплены к местным больницам. Местные органы здравоохра нения отвечают за обеспечение первично го медицинского обслуживания и платят заработную плату персоналу. В обязанно сти первичных медицинских учреждений и врачей этого звена входит оказание услуг, включенных в минимальный набор гаран тированной бесплатной медицинской по мощи, введенный в 1998 г. В Молдове более 800 первичных медицинских учреждений, но они занимались выдачей направлений к специалистам, чем оказанием первичной медицинской помощи. При поддержке международных орга низаций принимаются меры по укрепле нию первичных медицинских учреждений. В 2000 г. первичную медицинскую помощь оказывали 36 центров семейных врачей, 366 центров здоровья и 441 кабинет семей ных врачей. Несмотря на идущую реорга низацию первичного медицинского об служивания в соответствии с отводимой ему важной ролью, учреждения этого уров ня ощущают острую нехватку средств и трудности в оказании гарантированного минимума услуг. Это ведет к низкому уров ню использования первичной медицин ской помощи и вызывает недовольство больных. Вместе с тем достигнуты успехи в облас ти подготовки семейных врачей и обеспе чения услуг по планированию семьи. Службы общественного здравоохранения Общественное здравоохранение продол жает уделять главное внимание санитар ноэпидемиологической работе — борьбе с инфекционными заболеваниями и гигие не окружающей среды. Обе функции реа Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 5 2 5 3 3, 4 5 5 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Число врачей на 1000 населения в Республике Молдова, некоторых других странах, в ЕС в среднем, и в бывших республиках СССР в среднем в 1990–2000 гг. Рис. 3. Венгрия Республика Молдова Украина ЕС в среднем Бывшие республики СССР в среднем Болгария Румыния Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. 1,5 лизуются через самостоятельные верти кальные структуры, практически не свя занные (за исключением программ имму низации) с медицинскими учреждениями и региональными управлениями здраво охранения. Службы общественного здра воохранения были частично преобразова ны, и их обязанности были расширены, в частности, более активно ведется пропа ганда здорового образа жизни, борьба с ку рением и профилактика ВИЧинфекции. Национальная политика в области здраво охранения тоже предусматривает расши рение функций общественного здраво охранения. Службы общественного здравоохране ния находятся в ведении Министерства здравоохранения. В обязанности Нацио нального научнопрактического центра профилактической медицины входит про паганда здорового образа жизни, противо эпидемическая работа и гигиена окружаю щей среды. Его главными задачами явля ются борьба с инфекционными заболева ниями, в том числе реализация националь ной программы вакцинации, и охрана ок ружающей среды. В Центре есть специаль ный отдел санитарного просвещения, правда, крайне плохо финансируемый. В 1995 г. создан центр «Здоровый образ жиз ни», а в 1998 г. разработана государствен ная программа санитарного просвещения. Успешно осуществляется новая государст венная программа иммунизации, начатая в 1994 г., однако она сильно зависит от меж дународной финансовой поддержки. Специализированное медицинское обслуживание Советская система здравоохранения оста вила Республике Молдове слишком много специализированных медицинских учре ждений и врачейспециалистов. В 1994 г. на 1000 населения приходилось более 14 коек и примерно 4 врача — почти вдвое больше, чем в странах Центральной и Вос точной Европы. Масштабные сокращения начались в 1998 г. В 1999 г. был разработан план реорганизации больничного сектора, по которому в регионах оставляли по од ной большой больнице, а остальные за крывали и преобразовывали поликлиники в центры семейной медицины. В результа те реформ число коек на 1000 населения сократилось с 13 (1991 г.) до 5,8 (2002 г.) Несмотря на высокий уровень обеспе ченности больничными койками до 1998 г., занятость койки в конце 1980х гг. превы шала 90%. Это было отчасти обусловлено тогдашними официальными рекоменда циями по лечению; кроме того, больницам было выгодно поддерживать высокий уро вень занятости коек. К 2002 г. официаль ный показатель снизился до 75,1%. Скорее всего, он завышен, так как директорам и врачам больниц, во избежание закрытия учреждений, было выгодно преувеличи вать число больных, продолжительность госпитализаций и уровень занятости коек. Медико#социальная помощь Официально ответственность за социаль ное обслуживание возложена на Мини стерство труда и социальной защиты. Со циальная помощь в Республике Молдова предоставляется в виде пособий безработ ным, ухода за инвалидами, престарелыми и другими категориями населения, нуж дающимися в материальной или других видах помощи. Кроме того, в стране много детских домов. В социальной помощи ну ждается значительная часть населения, од нако возможности государства по ее оказа нию невелики. В стране мало домов пре старелых, и больничные койки часто быва ют заняты стариками, не нуждающимися в лечении, так что, в конечном счете, мини стерство здравоохранения вносит вклад в уход за престарелыми. В стране много го сударственных детских домов для детей с физической или психической инвалидно стью, куда также помещали внебрачных детей. Медицинские кадры и обучение медицинских работников С 1998 г. численность медицинских работ ников сильно сократилась, и теперь она ниже, чем в Европейском союзе. В 2002 г. Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 6 на 1000 населения приходилось 2,7 врача, 6,3 медицинской сестры и 0,3 стоматолога. Примерно в 15% сельских районов нет вра чей. Большинство медиков работают в госу дарственных учреждениях. Большая часть врачей — специалисты, однако уже нача лась широкая подготовка семейных вра чей. Потребность в новых медицинских кадрах определяется централизованно, за этот процесс отвечает отдел трудовых ре сурсов Министерства здравоохранения. Врачей для всей страны готовят пять ме дицинских институтов, имеющих государ ственную аккредитацию, и Государствен ный медицинский университет. Медицин ских сестер готовят в пяти колледжах сред него медицинского образования. Число колледжей сократили с восьми до пяти в 1999 г., так как посчитали, что медицин ских сестер выпускается слишком много. Открываются курсы усовершенствования в области первичного медицинского об служивания для врачей и медицинских сестер. В 1996 г. начали готовить семейных врачей. В 1998 г. в Государственном меди цинском университете открылся факуль тет семейной медицины, а в 2000 г. — ка федра управления и общественного здра воохранения. Сегодня медики работают в трудных ус ловиях. Работники медицинских учрежде ний попрежнему получают весьма не большой фиксированный оклад, выплата которого часто задерживается на триче тыре месяца. Это ведет к распространению неофициальных платежей, составляющих значительную часть дохода многих меди ков. Лекарственные средства Большая часть системы распространения лекарственных средств была приватизи рована в 1994 г. Сегодня многие аптеки — частные, однако государство сохранило долю собственности в некоторых прива тизированных предприятиях. Широкая приватизация была проведена для того, чтобы обеспечить достаточное и контро лируемое лекарственное обеспечение в условиях резкого ослабления экономики, нарушившего государственную систему лекарственного снабжения и распределе ния. Регламентацией работы фармацевтиче ского сектора занимается Министерство здравоохранения. Оно установило предель ный уровень прибыли (40% к оптовой цене на лекарства) для аптек и, кроме того, оп ределяет, какие лекарства можно прода вать в стране. В 1998 г. введен перечень жиз ненно необходимых препаратов. Большин ство потребляемых в стране лекарств — импортные. В рамках реформы здраво охранения больницы, за редким исключе нием, сами теперь закупают лекарства. Многим людям, однако, лекарства стали не по карману. Распределение финансовых средств Государственный бюджет здравоохранения составляется ежегодно. С 1999 г. каждый регион готовит свой бюджет здравоохране ния и представляет его на рассмотрение в Министерство здравоохранения. В регио нальном бюджете указывается, сколько средств необходимо для обеспечения га рантированного минимума медицинской помощи районными учреждениями здра воохранения. Начиная с 1999 г. бюджет рассчитывают не по числу больничных ко ек, а на основе подушных нормативов с учетом возрастного состава населения. Финансирование больниц Больницы сильно пострадали от экономи ческого кризиса и нерационального расхо дования средств. Местные власти (или, в случае республиканских больниц, Мини стерство здравоохранения) финансируют больницы из бюджетных средств в соот ветствии с нормативами, а больницы, в свою очередь, выделяют средства прикре пленным поликлиникам. Реформа здравоохранения расширила самостоятельность директоров больниц, Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 7 однако их полномочия по распоряжению средствами в управляемых ими учрежде ниях все еще ограничены. Правда, теперь им дано право в определенных случаях взимать плату и дополнять заработанными средствами бюджетные ассигнования. Больницы не всегда полностью получа ют средства, предусмотренные их бюдже том. Их администрация пытается покрыть дефицит, взимая плату за лечение с боль ных. Министерство здравоохранения пла нирует коренным образом изменить систе му финансирования больниц, введя обяза тельное медицинское страхование и дого ворную систему с тем, чтобы финансиро вание зависело от объема и качества ока занных услуг. Заработная плата врачей Врачи и средний медицинский персонал получают зарплату, зависящую скорее от отработанных часов, чем от фактической нагрузки. Заработная плата, как правило, не отражает уровня ответственности ме диков и не стимулирует их к повышению профессионального мастерства. Заработ ная плата медиков очень мала, в среднем порядка 32 долларов США в месяц (2002 г.), что вызывает недовольство и создает поч ву для взяток. Министерство здравоохранения соби рается изменить систему оплаты труда ме дицинских работников, чтобы улучшить их отношение к делу, повысить качество и эффективность лечения. В отдельных рай онах идет эксперимент по выплате подуш ной надбавки к окладу врача общей прак тики. Реформы здравоохранения В переходный период система здравоохра нения оказалась не в состоянии обеспечи вать качественную и доступную основную медицинскую помощь и тот огромный объем специализированной помощи, на который она была рассчитана и который отвлекал средства, необходимые для ока зания основных медицинских услуг. Унас ледованная система была жестко центра лизованной, планирование было привяза но к финансированию больничных коек в специализированных учреждениях, почти не было возможностей для рационального использования средств на местном уровне. Республика Молдова начала проводить реформу осторожно. Приватизация боль шинства аптек и стоматологических кли ник была проведена сравнительно рано, однако главные шаги по сокращению из быточного сектора специализированной медицинской помощи и направлению вы свободившихся средств на развитие пер вичного обслуживания были сделаны лишь в 1998 г., когда правительство опубликова ло «Стратегию здравоохранения в 1997— 2003 гг.» и приступило к реорганизации больниц. В 1999 г. правительство приняло закон о платных медицинских услугах, уза конив официальную плату за некоторые услуги. Одной из важнейших мер стала разра ботка гарантированного минимума бес платной медицинской помощи в 1998 г. Хотя изза ограниченности финансирова ния этот набор услуг не доступен всему на селению, он служит ориентиром при пла нировании здравоохранения, являясь тем минимумом, который необходимо обеспе чивать всеми силами. Переход от привязки бюджета к числу коек к использованию взвешенных показателей потребностей населения в медицинском обслужива нии — еще один важный шаг на пути к ра циональному планированию здравоохра нения и приближению к нуждам населе ния. Для усиления ответственности и учета местных потребностей при планировании проведена децентрализация здравоохране ния и созданы региональные управления здравоохранения. Работа по укреплению первичного зве на здравоохранения началась в 1997 г. с введения подготовки в области семейной медицины. С тех пор более 2000 врачей прошли обучение по этой специальности; открыто свыше 500 центров семейной ме дицины. Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 8 В результате массовой реорганизации специализированного медицинского об служивания вдвое сокращены штаты и число коек. Высвободившиеся средства должны были направляться на развитие первичного медицинского обслуживания. Однако не ясно, все ли высвободившиеся средства пошли в этот сектор и вообще в здравоохранение, поскольку учреждения первичной медицинской помощи по прежнему страдают от острой нехватки де нег и оборудования. Заключение После того как Молдова стала независи мой, финансирование здравоохранения резко снизилось, а здоровье населения стало ухудшаться. Проводятся реформы, направленные на решение самых неот ложных задач системы здравоохранения. Численность персонала и число медицин ских учреждений приводятся в соответст вие с потребностями и возможностями страны. Работников здравоохранения учат новым методам управления и лечения. Еще многое предстоит сделать для того, чтобы основные медицинские услуги ста ли одинаково доступны для всего населе ния, но движение к этой цели уже нача лось. Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 9 Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 10 Республика Молдова Обзор системы здравоохранения Республики Молдова составлен Лаурой МакЛехоз (Европейская обсерватория по системам здравоохранения). Редактор — Мартин МакКи (Европейская обсерватория по системам здравоохранения); он же руководил исследовательской работой по Республике Молдова. Обсерватория благодарит Вио рела Солтана (Фонд Сороса, Молдова), Сарбани Чакроборти (Всемирный банк) и Ан дрея Мочнягу (Бюро ВОЗ по координации и связям) за помощь в работе над текстом. Благодарим также Валериу Сава (Научнопрактический центр общественного здра воохранения), Павла Урсу (Бюро ВОЗ по координации и связям), Министерство здра воохранения Республики Молдова и Институт здоровья матери и ребенка. Предыду щий обзор по Республике Молдова вышел в свет в 1996 г.; он был составлен Борисом Горошенко, Виктором Воловей и Андреем Мочнягой под редакцией Сузи Лессоф. Каждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит все сторонний анализ системы здравоохранения и ее реформ — проводимых и разраба тываемых. Обзоры служат основой деятельности Европейской обсерватории по сис темам здравоохранения. Европейская обсерватория по системам здравоохранения — уникальная организа ция, в которой сотрудничают Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Греции, Норвегии и Испании, Европейский инвестиционный банк, Институт «Откры тое общество», Всемирный банк, Лондонская школа экономических и политических наук, Лондонская школа гигиены и тропической медицины. Цель этого сотрудничест ва — поддерживать и развивать научно обоснованные методы управления здраво охранением, разработанные на основе глубокого и всестороннего изучения опыта разных европейских стран. Таблица 1. Показатели работы стационаров в Европейском регионе ВОЗ в 2002 г. (в отсутствие данных за 2002 г. приведены самые последние из имеющихся) Страна Число больничных коек на 1000 населения Число госпитализаций на 100 населения Средняя продолжительность госпитализации Средняя занятость койки, % Венгрия 5,9 22,9 6,9 77,8 Республика Молдова 4,7 13,1 9,7 75,1 Украина 7,2 19,2 12,3 89,2 а ЕС в среднем 4,1 а 18,9 б 7,7 б 77,4 в Бывшие республики СССР в среднем 8,2 19,7 12,7 85,4 Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. Примечания: а 2001, б 2000, в 1999.
Системы здравоохранения: время перемен
Автор: Л.Маклхоз
Редактор: М.Мак�Ки
Республика Молдова
Европейская обсерватория по системам здравоохранения сотруднича� ет с Европейским региональным бюро ВОЗ, правительствами Греции, Норвегии и Испании, Европейским инвестиционным банком, Институ� том «Открытое общество», Всемирным банком, Лондонской школой экономических и политических наук, Лондонской школой гигиены и тропической медицины.
Данный обзор распространяется бесплатно, использовать его полностью или частично для коммерческих целей запрещается. Права на издание обзо� ра или его части можно получить в Секретариате Европейской обсервато� рии по системам здравоохранения по адресу: Secretariat of the European Observatory on Health Care Systems, WHO Regional Office for Europe, Scher� figsvej 8, DK�2100 Copenhagen, Denmark. Европейская обсерватория по сис� темам здравоохранения приветствует подобные обращения.
Определения и подача материала данного обзора не отражают взгляды какого бы то ни было отделения или члена Европейской обсерватории по системам здравоохранения на правовой статус страны, района, области, го� рода и их властей, равно как и на определение их границ. В обзоре использо� ваны названия стран и районов, принятые на момент его составления.
Обзор содержит точки зрения только его авторов, не всегда совпадающие с решениями и официальной политикой Европейской обсерватории по сис� темам здравоохранения и ее членов.
Л. Маклхоз. Система здравоохранения: время перемен. Республика Молдо� ва. Копенгаген, Европейская обсерватория по системам здравоохранения, 4(5) (2002).
Европейская обсерватория по системам здравоохранения Европейское региональное бюро ВОЗ
Правительство Греции Правительство Норвегии Правительство Испании
Европейский инвестиционный банк Институт «Открытое общество»
Всемирный банк Лондонская школа экономических и политических наук
Лондонская школа гигиены и тропической медицины
EUR/02/5037245 (MDA) 2002 ISSN 1020�9077 т. 4 № 5
Ключевые слова
МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТРУКТУРА И УПРАВЛЕНИЕ РЕСПУБЛИКА МОЛДОВА
� Европейская обсерватория по системам здравоохранения, 2002 г.
Содержание
Предисловие....................................................................................v
Благодарности ...............................................................................vii
Введение и историческая справка ...................................................9 Общие сведения ........................................................................9 История здравоохранения ......................................................16
Структура и управление .................................................................21 Структура здравоохранения....................................................21 Планирование, нормирование и управление.........................24 Децентрализация здравоохранения .......................................26
Источники финансирования и затраты ..........................................29 Основная система финансирования ......................................29 Набор медицинских услуг.......................................................31 Дополнительные источники финансирования......................33 Расходы системы здравоохранения ........................................34
Медицинское обслуживание..........................................................39 Первичное медицинское обслуживание и общественное здравоохранение .....................................................................40 Специализированное медицинское обслуживание ...................44 Социальная помощь ...............................................................52 Медицинские кадры и обучение медицинских работников ..53 Лекарственные средства .........................................................58
Распределение средств ..................................................................61 Бюджет здравоохранения и распределение средств ...............61 Финансирование больниц ......................................................61 Заработная плата работников здравоохранения ....................64
Реформы здравоохранения ............................................................65 Цели и задачи ..........................................................................65 Содержание реформ................................................................65 Проведение реформ ................................................................66
Заключение ...................................................................................69
Республика Молдова
4 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Предисловие
К аждый обзор из серии «Системы здравоохранения — время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения в опреде� ленной стране и ее реформ — проводимых и разрабатываемых. Обзо�
ры служат основой деятельности Европейской обсерватории по системам здравоохранения
Обзоры призваны предоставить информацию для сравнения и помочь ру� ководителям и исследователям совершенствовать и преобразовывать здра� воохранение в странах Европы и за ее пределами. Обзоры представляют со� бой составные элементы мозаики, которые позволяют:
• подробно узнать о различных методах организации, финансирования и предоставления медицинских услуг;
• описать процесс подготовки реформ здравоохранения, их содержание и результаты;
• обозначить частые трудности, а также области, которые требуют более глубокого исследования;
• предоставить руководителям и исследователям разных стран возмож� ность делиться сведениями о здравоохранении и обмениваться опытом его реформ.
В каждой стране над созданием обзора работают местные специалисты вместе с научными руководителями и сотрудниками Европейской обсерва� тории по системам здравоохранения. Чтобы данные обзоров разных стран были сопоставимы, разработаны и регулярно обновляются стандартные пра� вила и план составления обзора — подробное руководство и перечень воп� росов, определений и примеров. Это руководство не является жестким и по� зволяет авторам учитывать особенности своей страны.
Составление обзоров сопряжено с рядом методических сложностей. Во многих странах относительно немного данных о здравоохранении и ре� зультатах реформ. Из�за отсутствия единой базы данных количественные показатели получают из разных источников: в первую очередь это база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ, ме� дицинская база данных Организации экономического сотрудничества и развития, Всемирный банк. Иногда составители обзоров используют раз� ные методы сбора данных и определения, но в каждой серии обзоров они обычно одинаковы.
Обзоры служат источником описательных данных о системах здравоох� ранения и дают руководителям возможность извлекать уроки из междуна� родного опыта. В обзорах также содержатся все данные для глубокого срав� нительного анализа разных систем здравоохранения. Выпуск обзоров про� должается, и все сведения будут регулярно обновляться. Мы будем благо� дарны за замечания и предложения по совершенствованию работы над об� зорами; направить их можно по адресу: observatory@who.dk. Обзоры и вы� держки из обзоров можно найти на сайте Европейской обсерватории по системам здравоохранения: http://www.observatory.dk. Словарь терминов, используемых в обзорах, можно найти на сайте Европейского бюро ВОЗ: www.euro.who.int/observatory/Glossary/Toppage.
Республика Молдова
vi Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Благодарности
О бзор «Системы здравоохранения: время перемен» по Республике Мол� дова писан и отредактирован Лаурой Мак�Лехоз (Европейская обсерва� тория по системам здравоохранения). Научный руководитель — Мар�
тин Мак�Ки. Европейская обсерватория по системам здравоохранения бла� годарит Виорела Солтана (Фонд Сороса — Молдова), Сарбани Чакробор� ти (Всемирный банк) и Андрея Мочнягу (Бюро ВОЗ по координации и свя� зям) за редактирование текста.
Мы благодарим Валерия Сава (Научно�практический центр управления здравоохранением), Павла Урсу (Бюро ВОЗ по координации и связям), Мини� стерство здравоохранения Республики Молдова и Институт матери и ребенка.
Настоящий обзор заменяет обзор 1996 г., написанный Борисом Горошен� ко, Виктором Воловей и Андреем Мочнягой (редактор — Сузи Лессоф).
Данная обзорная серия «Системы здравоохранения: время перемен» под� готовлена научными руководителями и сотрудниками Европейской обсер� ватории по системам здравоохранения.
Европейская обсерватория по системам здравоохранения — организа� ция, в рамках которой сотрудничают Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Греции, Норвегии и Испании, Европейский инвестицион� ный банк, Лондонская школа экономических и политических наук и Лон� донская школа гигиены и тропической медицины. Группа сотрудников Об� серватории, готовящих обзоры систем здравоохранения, работает под руко� водством генерального секретаря Джозепа Фигераса; научные руководите� ли — Мартин Мак�Ки, Элиас Моссиалос и Ричард Солтман. Координатор проекта — Сузи Лессоф.
Административными вопросами подготовки обзора по Молдовы занима� лась группа под руководством Мириам Андерсен, включавшая Уту Лоренц, Анну Марессо, Кэролайн Уайт и Венди Висбаум. Оформление, изготовле� ние и подготовку к печати осуществлял Джеффри Лазарус. Ему помогали Ширли и Йоханнес Фредериксен и Томас Петрусо. Особая благодарность выражается Европейскому региональному бюро ВОЗ за предоставленную базу данных по здравоохранению, Организации экономического сотрудни� чества и развития за сведения о здравоохранении в Западной Европе, а так� же Всемирному банку — за предоставленные данные по затратам на здраво� охранение в странах Центральной и Восточной Европы. Следует поблагода� рить и национальные статистические управления, предоставившие инфор� мацию по своим странам.
Республика Молдова
Республика Молдова
viii Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Введение и историческая справка
Общие сведения
Р еспублика Молдова — страна, расположенная на юго�востоке Европы. Молдова не имеет выхода к морю, на востоке она граничит с Украи� ной, на западе — с Румынией. Площадь — 33 843 км2, около 80% зани�
мают сельскохозяйственные угодья (1). Страна густо заселена: в 2000 г. здесь проживало 4,2 млн человек (2), плотность населения составляла, соответст� венно, примерно 124 человека на квадратный километр. Около 54% населе� ния — сельские жители (3), наиболее развитые отрасли экономики — сель� ское хозяйство и пищевая промышленность.
Большая часть населения — молдаване (64,5%), на втором месте — укра� инцы и русские (13,8% и 13% соответственно). Остальное население — это гагаузы, евреи, болгары и представители других национальностей (1). Пре� обладающая религия — православие. Государственный язык — молдавский (то есть в сущности румынский).
С 1365 г., когда было провозглашено первое молдавское государство, страна много раз теряла и вновь обретала независимость. В августе 1991 г. Республика Молдова получила независимость в результате распада Совет� ского Союза. По сей день молдаване чтят как героя господаря Штефана чел Маре (Стефана Великого), правившего в 1457—1504 гг., чей образ символи� зирует дух народа и нелегкую борьбу за независимость. Расположенная на окраине Европы, Молдавия веками была окружена могущественными вои� нственными державами. В середине XVI в. страна попадает под власть Тур� ции. Позднее отдельные области отошли к Австрии, а в 1812 г. (4, 5), после русско�турецкой войны, Бессарабия была присоединена к Российской Им� перии. Бессарабия вновь ненадолго обрела независимость после падения Российской Империи в 1917 г. Воспользовавшись провозглашенным боль� шевиками правом наций на самоопределение, Молдавия провозгласила не� зависимость, было сформировано правительство. В 1918 г. большинство на� селения проголосовало за присоединение к Румынии, в результате чего Бес� сарабия была частью Румынской Монархии до 1940 г., когда на ее террито� рию вошли советские войска. В 1924 г. небольшая часть Бессарабии и неко� торые области Украины образовали Молдавскую Автономную Советскую Социалистическую Республику (Молдавскую АССР) со столицей в Балте.
Республика Молдова
10 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
27°
48°48°
27°
28° 29° 30°
47°
46°
47°
46°
28° 29° 30°
0
0
20 40 60
20 40
Черное
море
Республика
Молдова
Украина
Румыния
Кишинев
Тирасполь
Международные границы
Дороги
Железные дороги
Столица
Город
Аэропорт
км
миль
Республика
Молдова
Дубоссары
Бельцы Рыбница
Кагул
Днестр
Дунай
П рут
П рут
Д н е с тр
Рисунок 1. Республика Молдова1
1 Представленные в данном обзоре карты не отражают взгляды какого бы то ни было отделения или члена Европейской обсерватории по системам здравоохранения на правовой статус страны, района, области, города и их властей, равно как и на определение их границ.
Во время второй мировой войны территория Молдавии стала театром бое� вых действий германских и румынских войск против советской армии. Пос� ле поражения немецко�румынских сил в 1944 г. Бессарабия была снова при � соединена к Молдавской АССР — образовалась Молдавская ССР, входив � шая в состав бывшего СССР вплоть до недавнего обретения Молдовой неза� висимости в 1991 г. После того как Молдова стала независимой, начались конфликты в Приднестровье, находившемся под сильным влиянием Рос� сии с 1812 по 1991 г. В 1991 г. Приднестровье объявило свою независимость, которая не была признана ни внутри страны, ни за ее пределами, в 1992 г. началась война за автономию. Приднестровье до сих пор слабо контролиру� ется правительством, его статус все еще обсуждается, поэтому некоторые статистические данные, приводимые в этом обзоре, даны без учета этой об� ласти. В 1994 г. статус особой автономии был придан Гагаузии (территори � ально�административная единица Гагаузия). В 1991 г. Молдова вступила в Содружество Независимых Государств, с 1992 г. она является членом Орга� низации Объединенных Наций. В 1993 г. вместо рубля была введена нацио � нальная валюта — молдавский лей.
На момент получения независимости у Молдовы было множество объек� тов здравоохранения и многочисленные медицинские кадры, но мало средств для поддержания их работы. Несмотря на некоторые сокращения в системе здравоохранения, в 1997 г. сеть медицинских учреждений в Молдове была одной из самых разветвленных, а обеспеченность персоналом — одной из самых высоких как среди западноевропейских стран, так и среди бывших советских республик (6). Молдова пыталась сохранить такой высокий уро� вень медицинского обслуживания, несмотря на развал народного хозяйства в начале 1990�х гг. Тяжелое состояние экономики, преобладание высокоспе� циализированной медицинской помощи и низкая осведомленность как ра� ботников здравоохранения, так и населения в целом о мерах профилактики заболеваний влекут за собой многие проблемы в области здравоохранения, которые Республике Молдова необходимо решать.
Демографические показатели и здоровье населения
В 1995 г., через четыре года после объявления независимости Молдовы, здравоохранение республики оказалось на грани кризиса. Снижалась про� должительность жизни, резко возросла частота инфекционных заболева� ний, таких, как сифилис. Однако эту ситуацию удалось переломить, и сей� час некоторые показатели здоровья, например, продолжительность жизни, выше, чем в 1991 г., хотя и не достигли уровня конца 1980�х гг.
На момент объявления независимости в Республике Молдова проживало 4 361 727 человек (7). К 2000 г. население сократилось до 4 281 200 человек. В 1999 г. население уменьшилось на 0,7% (2). Этому способствовало сниже� ние рождаемости, повышение смертности и эмиграция. В 1997 г. общий ко� эффициент рождаемости составил 1,8, что ниже пороговой величины, рав� ной 2,1, необходимой для простого воспроизводства населения (8). Высока эмиграция, включая нелегальное переселение в Италию и другие страны
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 11
Европейского союза. Приток денег в Республику Молдова от работающих за рубежом граждан весьма существенен: по некоторым оценкам, в 2000 г. он составил около 170 млн долларов США. По официальным данным Между� народной организации миграции (International Organisation of Migration), в 1989 г. страну покинули около 56 000 человек, но к 1996 г. эмиграция упала до 13 000 (10). Однако эти цифры, скорее всего, не в полной мере отражают масштаб выезда людей из страны. Считается, что с тех пор, как Молдова ста� ла независимой, свыше 14% населения, в основном молодежь, покинули страну в поисках работы. Согласно ряду сообщений, на 20% сократилось трудоспособное население в деревнях (9), заметно уменьшилась числен� ность среднего медицинского персонала в больницах. К сожалению, одним из аспектов этой широкой и неуправляемой незаконной эмиграции являет� ся все большее участие незащищенных эмигрантов в международной сексу� альной торговле. Следствием этого стал резкий рост заболеваемости инфек� циями, передающимися половым путем (ЗППП), происшедший за послед� ние десять лет (7). К примеру, заболеваемость сифилисом (возможно, по не� полным данным) в 1996 г. в тринадцать раз превысила уровень 1990 г., после чего в 1999 г. снизилась примерно до семикратного уровня 1990 г. (7).
В период 1985—1989 гг. средняя продолжительность жизни увеличилась с 66,14 до 69,09. Затем произошло серьезное снижение этого показателя до 65,88 в 1995 г., что внесло свой вклад в сокращение населения Молдовы. В 1995 г. средняя продолжительность жизни снова стала расти и в 2000 г. соста� вила 67,75 года (7). Младенческая смертность, непрерывно уменьшавшаяся в 1980�х гг., в 1990�х гг. тоже выросла: с 18,25 в 1992 г. до 22,89 в 1994 г. Затем она начала снижаться и в 1999 г. составила 18,54, что в три раза больше сред� него значения по Европейскому союзу, равного 6,07 года (7). Показатель ма� теринской смертности с начала 1980�х гг. снижался в течение десятка лет, но затем стал расти и в 1993 г. достиг наивысшего значения, равного 52,89. На� чиная с 1998 г. удалось добиться значительного снижения материнской смертности: в 2000 г. этот показатель равнялся 27,07 (7).
Основными причинами смерти в Республике Молдова являются сердеч� но�сосудистые заболевания. За ними следуют онкологические заболевания, болезни органов пищеварения, несчастные случаи и отравления (2). Широ� ко распространено курение, вносящее свою лепту в развитие сердечно�со� судистых и онкологических заболеваний: курят около 46% мужчин и 18% женщин (11). Не редкость и злоупотребление алкоголем. По данным офи� циального обследования, более чем у 8% населения имеются различные за� болевания, вызванные чрезмерным потреблением алкоголя (12). Главная причина младенческой смертности — перинатальная патология. За ней идут заболевания органов дыхания и врожденные пороки развития (13). Высокая материнская смертность отчасти объясняется недостатком медицинского оборудования и лекарственных средств, осложнениями после абортов. В по� следнее время к этому добавилось снижение доступности медицинского об� служивания по финансовым причинам. Тем не менее проведенное в 1997 г. обследование состояния репродуктивного здоровья показало, что, несмотря на эти обстоятельства, почти все беременные женщины (99%) находились
Республика Молдова
12 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
под медицинским наблюдением, причем в 77% случаев помощь оказыва� лась на удовлетворительном или хорошем уровне (8). Частота абортов высо� ка, общий показатель частоты искусственных абортов в 1997 г. составил 1,3 аборта на одного новорожденного. Аборты являются распространенной причиной материнской смертности: в 1998 г. треть всех материнских смер � тей (12,1 на 100 000 родов) была связана с абортами (7). Несмотря на повы� шение потребности в контрацептивах, многим семьям трудно найти деньги для этих целей.
За годы независимости позиции, завоеванные в течение десятилетий в борьбе с инфекционными заболеваниями, оказались утраченными по ряду заболеваний. Правда, по некоторым из них сейчас снова идет снижение за� болеваемости. Бедность населения, свертывание программ профилактики и лечения в первые годы независимости, усиление международной миграции населения — вот три наиболее вероятные причины наступления инфекци� онных заболеваний. В 1994—1996 гг. Молдова, как и ее соседи, пострадала от серьезной вспышки дифтерии, пик которой пришелся на 1995 г., когда забо� леваемость достигла 9 зарегистрированных случаев на 100 000 населения (14). В 1994 и 1995 гг. число инфицированных превысило 700 человек (15). Вдобавок в 1995 г. произошла вспышка холеры. В период независимости на� блюдается резкий рост заболеваемости венерическими болезнями, в первую очередь сифилисом. За десять лет заболеваемость ЗППП выросла почти в тридцать раз: с 7,1 больного на 100 000 в 1989 г. до 200,1 больного на 100 000 в 1999 г. (16). В Молдове официально зарегистрировано относительно мало случаев ВИЧ�инфицирования, главным образом, среди инъекционных нар� команов (17, 18). Однако по другим оценкам, распространенность ВИЧ�ин� фекции в стране гораздо выше. Такой чрезвычайный рост заболеваемости ЗППП свидетельствует о том, что призывы к соблюдению мер профилакти� ки не услышаны. Между тем, если изменения привычного поведения не произойдет, населению Молдовы будет угрожать дальнейшее распростра� нение ВИЧ�инфекции. Раньше в Молдове была очень высокая заболевае� мость вирусным гепатитом, однако сейчас она снижается. Тем не менее за� болеваемость гепатитом B в Молдове все еще в семь раз выше средней по Ев� ропейскому союзу (22,1 против 3,68 в 1998 г.) (7). Причиной этого считают несоблюдение мер предосторожности при проведении инъекций (19).
Еще одно серьезным инфекционным заболеванием, распространенным в Республике Молдова, является туберкулез, особенно среди заключенных. Несмотря на высокий охват населения прививками БЦЖ, заболеваемость туберкулезом, снижавшаяся в начале 1980�х гг., с 1990 г. стала расти (7). В 1998 г. было зарегистрировано 65,6 больного всеми формами туберкулеза на 100 000 населения. В тюрьмах, однако, заболеваемость гораздо выше: в 1999 г. было зарегистрировано 2 640 больных на 100 000 заключенных (20). В некоторых тюрьмах туберкулез обнаружен у 85% заключенных (21).
Угрозу здоровью представляет также ряд вредных воздействий окружаю� щей среды. Как полагают, в результате аварии на Чернобыльской АЭС, про� исшедшей в 1986 г. в соседней Украине, часть населения Молдовы получила опасные дозы облучения. Около 3500 молдавских рабочих участвовали в со�
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 13
оружении цементного саркофага для изоляции зараженной площадки ядер� ного реактора, 80 из них уже умерли, а около 700 человек утратили трудоспо� собность. Говоря об экологической ситуации в целом, следует отметить ухудшение качества питьевой воды, вызывающее тревогу содержание пес� тицидов в продуктах питания. В 1999 г. 75% всей колодезной и артезианской воды (которую используют почти 90% населения) не соответствовало сани� тарным и бактериологическим нормам. Содержание пестицидов и нитратов в продуктах питания также увеличилось в 1998—1999 гг. (2). В плане регули� рования безопасности продуктов питания в последнее время были приняты законодательные меры и ужесточен контроль с целью обеспечения доста� точного содержания йода в поваренной соли.
Социально�экономические показатели
В годы независимости Республика Молдова столкнулась с серьезными эко� номическими трудностями, вызвавшими снижение доходов и ухудшение финансирования здравоохранения и социальных программ. Несмотря на масштабную экономическую реформу, начатую после объявления незави� симости и предусматривавшую введение национальной валюты, широкую приватизацию, отмену контроля над экспортом и регулирования процент� ных ставок, тяжелая экономическая ситуация внутри страны и в соседних странах нанесла ощутимый удар по благосостоянию (1). В соответствии с Индексом гуманитарного развития (Human Development Index), место Рес� публики Молдова в списке из 174 стран менялось следующим образом: в
Республика Молдова
14 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
0
50
100
150
200
250
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Республика Молдова Страны ЕС в среднем
Рисунок 2. Заболеваемость сифилисом на 1000 населения в Республике Молдова и странах Европейского союза
1994 г. — 75�е, в 1995 г. — 81�е, в 1996 г. — 98�е, в 1997 г. — 110�е, в 1998 г. — 113�е, в 1999 г. — 104�е и в 2000 г. — 102�е (22). С распадом Советского Союза разрушились традиционные торговые связи с партнерами из СССР. Тяже � лая экономическая ситуация в соседних Румынии и Украине, неразбериха в экономике России в 1997 г. еще больше усугубили положение. Экономика Молдовы, традиционно ориентированная на сельское хозяйство, пострада� ла от сокращения экспорта (в 1995 г. общий объем экспорта составлял 745,5 млн долларов США, в 2000 г. — 477,4 млн долларов США) (23), и кроме того, испытывала трудности в импортировании энергии. Засуха 2000 г. от � рицательно сказалась на некоторых отраслях сельскохозяйственного произ� водства (24). На фоне экономического спада пришлось затратить значитель� ные средства на урегулирование конфликта в Приднестровье и на нужды 100 000—130 000 перемещенных лиц (10,25).
За период 1993—1999 гг. (23) ВВП сократился приблизительно на 60%. В 2000 г. ВВП на душу населения составил 353,50 доллара США (23). Выпла� та зарплаты часто надолго задерживается. По оценкам, свыше 90% населе� ния тратили менее 1 доллара США в день на человека, а реальные доходы не достигли и 80% уровня 1997 г. (23). Согласно результатам «Исследования се� мейного бюджета» в 2000 г., около 40,5% всех семей живут за чертой беднос� ти (23). Порог бедности оценивался в 30% официального прожиточного ми� нимума. Распределение национального дохода становится все более нерав� номерным. Эту тенденцию отражает коэффициент Джини (характеризует распределение доходов среди населения: нулевое значение соответствует абсолютному равенству в распределении доходов, а единица — абсолютно� му неравенству). В первом квартале 2001 г. коэффициент Джини равнялся 0,43. С 1998 г. его значение почти не менялось, колеблясь в пределах от 0,41 до 0,43 (23). Помощь бедным стала неотложной задачей в сельских районах: свыше 80% «новых нищих» — жители деревни (22).
Уровень безработицы в 1999 г. оценивался примерно в 11%, но эта цифра, скорее всего, сильно занижена (22). Вместе с тем в Республике Молдова ши� роко развита неофициальная экономика. По данным Центра стратегичес� ких исследований и реформ, 65% всей экономики страны находится в тени (22). Хотя теневая экономика позволяет заработать на жизнь людям, кото� рые в противном случае могли бы остаться без средств к существованию, она в то же время обусловливает низкий уровень сбора налогов, что, в свою оче� редь, затрудняет предоставление ряда услуг, включая медицинское обслужи� вание. Кроме того, теневая экономика тесно связана с ростом организован� ной преступности, например нелегальной торговли наркотиками. Насколько можно судить, внутри теневой экономики доходы распределяются очень не� равномерно.
Государственное управление
Республика Молдова была образована в 1991 г. Ее нынешняя конституция была принята в 1994 г. взамен старой советской конституции 1979 г. В 2000 г. Молдова стала парламентской республикой. Глава государства — прези�
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 15
дент, которого парламент избирает сроком на четыре года. Главой прави� тельства является премьер�министр, назначаемый президентом и утвержда� емый парламентом. Парламент однопалатный, в нем 101 депутат. Члены парламента избираются всеобщим голосованием сроком на четыре года. После установления независимости правящей партией была Аграрная пар� тия, а президентом 1996 г. —Мирча Снегур. С 1996 г. по 2001 г. у власти был Альянс центристских демократов (не нашла). В феврале 2001 г. президентом был избран Владимир Воронин, руководитель Коммунистической партии Молдовы. До 1998 г. Молдова была поделена на 40 районов. В 1999 г. адми � нистративное деление было изменено: образовалось двенадцать админист� ративных районов (10 уездов и муниципии Кишинэу и Гагаузия), каждый имеет свои районные органы управления и своих чиновников. По мере того как районные администрации налаживают свою работу, их обязанности расширяются.
История здравоохранения
До XVIII в. медицинских учреждений как таковых не существовало, как не было и организованной системы здравоохранения. Особенно плохо обстоя� ли дела в сельской местности, что до некоторой степени справедливо и сего� дня. В начале XX в. в селах близ Кишинева на одного врача приходилось свыше 80 000 человек, около двух третей детей умирали в младенчестве (26). К началу XIX в. стало открываться все больше больниц, главным образом, в Кишиневе и других крупных городах. Такое преимущественное развитие специализированной и стационарной медицинской помощи сохранялось в молдавской системе здравоохранения до начала последних реформ.
XIX век и начало XX века
В XIX веке Молдова была окраинной российской губернией, и ее здравоох� ранение развивалось в рамках российской системы. В 1832 г. в России был принят специальный конституционный закон, учредивший санитарно�ги� гиенические службы, призванные вести профилактику оспы и других ин� фекционных заболеваний. Столь рано проявившаяся забота о профилакти� ке нашла продолжение в развитии общественного здравоохранения. Меди� цинское обслуживание стало более организованным, распространилось и на сельские районы. Особенно это было заметно в Бессарабии, составляю� щей значительную часть сегодняшней республики.
В России в 1880�х гг. вопросами здравоохранения на местах ведало зем� ство — выборные органы местного самоуправления того времени. Земство создало широкую сеть медицинских учреждений и стремилось охватить ме� дицинским обслуживанием все сельские районы, уделяя главное внимание индивидуальной врачебной практике и медицинской помощи, ориентиро� ванной на отдельные группы населения. Передовые врачи изучали особен� ности сельской медицины и развивали новые формы медицинского обслу�
Республика Молдова
16 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
живания. Однако для устойчивого развития не было необходимых условий, и поэтому успехи, в лучшем случае, были неравномерны. Несмотря на эти недостатки, руководимое земством здравоохранение Бессарабии играло важ� ную роль в увеличении числа медицинских учреждений и земских врачей и охвата населения медицинским обслуживанием на территории области.
Первая мировая война и послевоенный период
Первая мировая война уничтожила большинство достижений, сделанных в развитии здравоохранения в начале XX в. Закрылись многие недавно откры� тые медицинские учреждения. Росла доля частной медицинской практики, был утрачен поступательный импульс земского периода. Борьба с инфекци� онными заболеваниями, продиктованная заботой об общественном здоро� вье, продолжалась, но лишь благодаря усилиям нескольких замечательных специалистов, работавших в этой области.
В послевоенный период (1918—1940 гг.) Бессарабия объединилась с Ру� мынией. Этот союз оказал большое влияние как на культуру, так и на орга� низацию здравоохранения. Медицинское обслуживание сильно зависело от официальной платы за услуги, и в то же время действовала зачаточная бис� марковская схема страхования, предусматривавшая трехъярусную систему медицинского обслуживания в зависимости от платежеспособности.
Это был период экономического и культурного роста. В этот период учас� тились некоторые инфекционные заболевания, такие, как бактериальная дизентерия, скарлатина и малярия. Вместе с тем система здравоохранения продолжала развиваться. Выросло число медицинских учреждений и их обе� спеченность медицинскими кадрами. К 1940 г. в стране было 446 медицин� ских учреждений, 1055 врачей и 2400 медсестер и акушерок. В этот период румынское правительство уделяло большое внимание общественному здра� воохранению. Было открыто два современных туберкулезных санатория. Активно велась борьба с малярией и тифом (4). К сожалению, во время Вто� рой мировой войны свыше 80% всех учреждений здравоохранения были разрушены.
Молдавская Советская Социалистическая Республика
С момента возникновения Молдавской ССР в 1940 г. предпринимались ме� ры по борьбе с инфекционными заболеваниями и предотвращению эпиде� мий. Однако главные реформы здравоохранения произошли уже после Вто� рой мировой войны, в рамках советской системы здравоохранения. Эти ре� формы были направлены на преодоление последствий войны и обеспечение медицинского обслуживания всего населения.
В основе советской системы здравоохранения лежали следующие принципы: • государственная собственность и управление, • бесплатное медицинское обслуживание, • взаимосвязь науки и практики, • упор на профилактику.
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 17
В 1951—1957 гг. больницы были объединены с поликлиниками. Такие объ� единения осуществляли амбулаторное обслуживание населения своего рай� она, развитию больничного сектора уделялось большее внимание, чем пер� вичной медицинской помощи. В 1956—1957 гг. произошла частичная реор� ганизация сельского здравоохранения: увеличилось число коек в местных больницах, было организовано оказание таких вспомогательных услуг, как обеспечение детским питанием. Были предприняты некоторые шаги для развития выездного медико�санитарного обслуживания и для обеспечения согласованной работы центральных, муниципальных и сельских медицин� ских учреждений.
С 1960 г. забота о здоровье населения играла все большую роль в планиро� вании и определении целей здравоохранения. Изучались потребности сель� ского населения в медицинской помощи. В результате были четко сформу� лированы принципы медицинского обслуживания в сельской местности и было признано необходимым повышать его доступность и качество. Для достижения этих целей организовывались поликлиники и медицинские пунк� ты четырех специальных категорий.
Во время существования Молдавской ССР увеличивались и финансиро� вание, и масштабы оказания медицинской помощи. С 1950 по 1960 г. число больничных коек выросло с 27 до 44 на 10 000 населения. Капитальные вло� жения в строительство объектов здравоохранения возросли с 3,5 млн рублей в 1955 г. до 40 млн рублей в 1978 г. Число больничных коек увеличивалось на протяжении всего советского периода: число коек на 10 000 населения в го� родских больницах увеличилось со 189 в 1970 г. до 415 в 1994 г., а в област� ных — со 110 до 457 коек за тот же период. На самом деле за период с 1950 по 1994 г. (Табл. 1) (27) выросли все показатели, характеризующие стационар� ную медицинскую помощь и обеспеченность кадрами. Такие масштабы ме� дицинского обслуживания были обусловлены нормами принятой в Совет� ском Союзе схемы организации здравоохранения, так называемой модели Семашко, ориентированной на численность врачей и мест в больницах, а не на результаты работы и производительность лечебных учреждений. Кроме того, централизованное управление и финансирование мешало гибко рас� поряжаться средствами на местах, и иногда с больных брали неофициаль� ную плату, несмотря на бесплатность медицинского обслуживания.
Здравоохранение в Молдове после распада Советского Союза
После объявления независимости Республики Молдова в 1991 г. сложилась новая социально�экономическая ситуация, поставившая под угрозу как со� стояние здоровья населения, так и сохранение унаследованной разветвлен� ной системы здравоохранения. Резко сократился бюджет здравоохранения, как в процентах от ВВП, так и в реальном исчислении на душу населения. Из�за острой нехватки средств, выделяемых на здравоохранение, в сочета� нии с чрезмерным развитием высокоспециализированной помощи и про� должающимся применением нестандартных и дорогостоящих методик ле�
Республика Молдова
18 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
чения некоторых состояний (например, при родовспоможении, лечении ту� беркулеза, психических заболеваний) возникли сложности с оказанием на� селению Молдовы самых основных медицинских услуг, включая вакцина � цию. Нехватка средств привела почти к полному прекращению вакцинации в 1990—1993 гг. Износ зданий и оборудования, недостаток основных меди � каментов и механических противозачаточных средств — эти проблемы зна� комы многим медицинским учреждениям. В сложившейся системе здраво� охранения финансирование, здания и оборудование в первую очередь выде� лялись высокоспециализированной медицинской помощи. С финансиро� ванием первичного медицинского обслуживания и профилактических служб дела обстояли хуже, и такая ситуация сохраняется по сей день. К примеру, около 85% средств на закупку вакцин и проведение вакцинации дают меж� дународные организации (28). По подсчетам Всемирного банка, в 2000 г. на 17 больниц узкого профиля и 40 районных больниц пришлось почти 70% всех затрат здравоохранения (6). Львиная доля этих денег была истрачена на обустройство больничных зданий, а не на медицинскую технику и лекарст� ва, лечение больных или зарплату сотрудников (6). Во многих больницах средняя занятость койки составляет лишь 20%, и в то же время беднейшие слои населения не могут получить медицинскую помощь из�за непомерно высокой платы за лечение, как официальной, так и неофициальной. Нес� мотря на острую нехватку средств в здравоохранении, было принято не� сколько законов по здравоохранению и началось осуществление ряда экс� периментальных и других проектов. Однако реформа системы здравоохра� нения идет медленней, чем ожидалось. Не способствует реформам и частая смена министров и чиновников здравоохранения. Тем не менее в 1998 г. ре � формы стали набирать ход: прошло сокращение кадров, уменьшилось число больничных коек, в 1999 г. произошла частичная децентрализация плани �
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 19
Таблица 1. Развитие здравоохранения в Республике Молдова в 1950—1994 гг.
Основные показатели 1950 1960 1970 1978 1994
Государственные расходы на здра� воохранение и физическую куль� туру, млн (рубли/леи)
21,2 50,9 114,2 172,0 315,0
Удельные расходы на душу насе� ления (рубли/леи)
9,1 16,9 31,8 43,8 70,0
Число амбулаторных медицин� ских учреждений
376,0 405,0 428,0 515,0 559,0
Число больниц 236,0 343,0 364,0 339,0 305,0
Число больничных коек на 10 000 населения
45,1 72,3 99,1 116,6 116,0
Число врачей на 10 000 населения 10,3 14,3 20,5 29,3 37,9
Число медицинских сестер и аку� шерок на 10 000 населения
32,6 54,0 77,3 89,5 104,0
Источник: Системы здравоохранения: время перемен. Республика Молдова 1996 г. Европей� ская обсерватория по системам здравоохранения.
рования и финансирования, а в 2001 г. были введены новые схемы распреде � ления финансирования (из расчета на душу населения, а не по числу коек). Одно только сокращение медицинского персонала и числа коек должно бы� ло высвободить значительные средства для финансирования основных ви� дов медицинской помощи, однако не ясно, пошли ли туда эти деньги или же их вообще забрали из здравоохранения, и этот вопрос интересует многих ра� ботающих в сфере здравоохранения.
Республика Молдова
20 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Структура и управление
Структура здравоохранения
П олучив в 1991 г. независимость, Республика Молдова унаследовала обширную систему здравоохранения. Здравоохранение было орга� низовано в соответствии с принятой в Советском Союзе моделью
Семашко, предусматривавшей централизованное управление и планирова� ние: все важные решения принимались в Москве, там же разрабатывались основные планы. В 1991 г. полномочия по принятию решений и сбору средств перешли от Москвы к Кишиневу, столице Молдовы, а позднее, по� сле децентрализации, были переданы 12 уездам страны. Хотя сначала пред� полагалось сохранить прежнюю систему здравоохранения, экономические трудности и другие обстоятельства вынудили правительство начать в 1998 г. крупномасштабную реформу.
Министерство здравоохранения отвечает за систему здравоохранения в целом, однако оно уже не финансирует учреждения здравоохранения в уез� дах и не управляет ими напрямую. Вместе с тем Министерство здравоохра� нения напрямую руководит высокоспециализированными медицинскими учреждениями республиканского уровня и осуществлением ряда целевых государственных программ (таких, как программа иммунизации и противо� туберкулезная). Важнейшие направления и финансирование всех видов де� ятельности в здравоохранении утверждает парламент. Помощь в планирова� нии министерству оказывает Научно�практический центр здоровья населе� ния и санитарного менеджмента. Министерству подотчетны одиннадцать уездных управлений здравоохранения. Отдельные министерства (путей со� общения, внутренних дел, обороны и др.) имеют параллельные медицин� ские учреждения, также относящиеся к компетенции Министерства здраво� охранения. Несмотря на перемены в системе здравоохранения, возможнос� ти министерства по организации и управлению, как на общенациональном, так и на региональном уровне, остаются пока слабыми.
Здравоохранение финансируется из трех источников: общее налогообло� жение, местное налогообложение и прямое частное финансирование. В Приднестровье, как и в других регионах, здравоохранение должно было бы подчиняться Министерству здравоохранения Молдовы, однако здесь его указания не всегда выполняют и самостоятельно распоряжаются собранны�
ми местными налогами. Медицинское обслуживание некоторых категорий населения обеспечивает не Министерство здравоохранения, а другие соот� ветствующие министерства, например, если речь идет о заключенных, Ми� нистерство юстиции.
Структуру здравоохранения можно представить двумя способами: в соот� ветствии с движением финансовых потоков или в соответствии с новым планом районирования здравоохранения. По движению финансовых потоков здравоохранение делится на финансируемое из местных бюджетов (первич� ная медицинская помощь, некоторые виды стационарной помощи, неот� ложная помощь и отдельные специализированные услуги) и финансируе� мое из общегосударственного бюджета (параллельные медицинские учреж� дения и «республиканские» больницы, научные исследования и некоторые программы, например противотуберкулезная). Из местных налогов, соби� раемых и расходуемых в уездах, финансируется деятельность, находящаяся в ведении местных властей. Средства от государственного налогообложения, выделяемые на здравоохранение, расходуются на те виды медицинской по� мощи, которые финансируются в масштабе страны. Республиканскими боль� ницами и целевыми общегосударственными программами, такими, как противотуберкулезная, руководит Министерство здравоохранения.
В соответствии с новым планом районирования здравоохранения во гла� ве структуры стоит Министерство здравоохранения, которому подчиняются одиннадцать уездных управлений. Правовая база этой структуры заложена в Законе «О местном публичном управлении» 1999 г. В результате реформы и децентрализации государственного управления в 1999 г. были образованы новые регионы (уезды) взамен прежних 40 районов и 4 муниципиев. В соот� ветствии с этими изменениями была проведена децентрализация здравоох� ранения. В каждом регионе или уезде образовано региональное (уездное) управление здравоохранения. Эти управления распоряжаются средствами, выделяемыми на здравоохранение из государственного и местного бюдже� тов, руководят программами и заключают договоры на оказание медицин� ских услуг в своих регионах. Наряду с этой системой действует республикан� ская санитарно�эпидемиологическая служба (борьба с инфекционными за� болеваниями и охрана окружающей среды), которая тоже была реорганизо� вана в соответствии с новым административно�территориальным делением. В новой структуре здравоохранения главное значение придается первичной медицинской помощи и семейной медицине, однако средств на эти и другие программы выделяется недостаточно.
Ключевыми структурами системы здравоохранения являются следую� щие.
Парламент ежегодно утверждает годовой бюджет Республики Молдова, куда входит и бюджет здравоохранения. Парламентский Комитет по здраво� охранению и социальной защите контролирует деятельность Министерства здравоохранения и координирует межведомственное взаимодействие в сфе� ре здравоохранения.
Министерство здравоохранения отвечает за здравоохранение в целом. Од� нако, поскольку многие его функции перешли к регионам, роль министер�
Республика Молдова
22 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
ства в обеспечении медицинского обслуживания уменьшилась, и сейчас оно, в основном, занимается разработкой политики здравоохранения, об� щим надзором и обеспечением некоторых услуг здравоохранения в масшта� бе страны. Министерство здравоохранения руководит программами всеоб� щей иммунизации и борьбы с туберкулезом, управляет больницами респуб� ликанского уровня и научно�исследовательскими институтами. В Минис� терстве есть отделы кадровой политики в здравоохранении, регулирования лекарственного обеспечения, здоровья матери и ребенка, реформирования здравоохранения, медицинской техники, планирования семьи и другие. Не� давно образованные уездные управления здравоохранения подчиняются глав� ному управлению министерства. Так называемое Министерство здравоох� ранения Приднестровья фактически отвечает за финансирование учрежде� ний здравоохранения в этом регионе и управление ими.
Одиннадцать уездных управлений здравоохранения, организованных в 1999 г., занимаются планированием местного здравоохранения и управляют медицинскими учреждениями в своих уездах.
Республиканские учреждения здравоохранения. Большинство государст� венных научно�исследовательских институтов и больниц республиканского значения, таких как Республиканский институт здоровья матери и ребенка, Институт кардиологии и Институт онкологии, находятся в Кишиневе. Они финансируются непосредственно Министерством здравоохранения и зани� маются и оказанием медицинской помощи, и научными исследованиями.
Научно$практический центр здоровья населения и санитарного менеджмен$ та занимается сбором данных о первичном и стационарном медицинском обслуживании и проводит аналитические исследования. Центр выпускает годовые сводки, которые используются при определении основных направ� лений работы и планировании. Центр участвует в разработке нормативов для системы здравоохранения. Персонал Центра насчитывает примерно 50 человек и включает статистиков и эпидемиологов.
Национальный центр превентивной медицины был образован в 1999 г. в ходе реорганизации санитарно�эпидемиологической службы. Его отделения есть в каждом уезде. Центр разрабатывает нормативные документы по гиги� ене окружающей среды, инфекционным заболеваниям, гигиене труда и дру� гим направлениям.
Министерство финансов отвечает за финансирование здравоохранения, а также за составление государственного бюджета и распределение ресурсов на общегосударственном уровне.
Другие министерства, имеющие параллельные системы медицинских уч� реждений. Некоторые министерства (путей сообщения, обороны, внутрен� них дел, служба информации и безопасности) имеют свои больницы и дру� гие медицинские учреждения. Кроме того, продолжает работать «Четвертое управление», обеспечивающее медицинское обслуживание высокопостав� ленных должностных лиц.
Министерство образования отвечает за подготовку медицинских кадров. Министерство здравоохранения следит за содержанием учебных программ.
Профессиональные объединения. Ассоциация медицинских сестер Молдо�
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 23
вы была учреждена в 1994 г. как неправительственная профессиональная организация. До этого она называлась Ассоциацией помощников врачей. Это активно работающая организация, входящая в Европейский форум сес� тринских организаций. Есть также несколько профессиональных объедине� ний врачей, таких, как Ассоциация хирургов и Союз терапевтов.
Организации больных. В Молдове существует несколько организаций, от� стаивающих интересы больных, среди которых Группа защиты прав боль� ных, Ассоциация диализных больных, Ассоциация больных диабетом, Ас� социация инвалидов и парализованных больных.
Неправительственные организации. В Молдове действует ряд международ� ных и местных неправительственных организаций, занимающихся вопро� сами здравоохранения, среди них — организация «Фармацевты без границ» и Международный комитет Красного Креста.
Рабочая группа по реформе здравоохранения была организована в конце 1990�х гг. для планирования реформ здравоохранения в Молдове. Группа включает представителей международного сообщества и правительства. Группа провела несколько заседаний, однако ее работа еще только начина� ется.
Международные организации�доноры и организации ООН. Здравоохра� нение Молдовы получает помощь от ряда международных организаций. Ор� ганизации ООН, такие, как Фонд ООН помощи детям (ЮНИСЕФ), Фонд ООН для деятельности в области народонаселения (ЮНФПА), ВОЗ и Евро� пейский союз (Программа технического содействия новым независимым государствам (ТАСИС) оказывают как материальную, так и техническую помощь. Значительную финансовую поддержку здравоохранению оказыва� ют также правительства США и Японии. Всемирный банк выделяет круп� ные кредиты для проведения реформ здравоохранения.
Планирование, нормирование и управление
Планированием прежде всего занимается Министерство здравоохранения, но в последнее время в этом процессе все активнее участвуют недавно обра� зованные уездные управления здравоохранения. Несколько учреждений об� щегосударственного уровня при Министерстве здравоохранения, такие, как Республиканский институт здоровья матери и ребенка и Национальный центр превентивной медицины, предоставляют необходимые для планиро� вания данные и экспертные оценки. Большинство учреждений здравоохра� нения принадлежат государству и им финансируются. Министерство здра� воохранения по�прежнему уделяет главное внимание организации меди� цинского обслуживания, а не вопросам финансирования, нормирования и стратегического планирования. Однако если произойдет ожидаемое разде� ление функций покупателя и поставщика услуг, то министерству придется совершенствовать свое умение планировать и управлять.
Участие Научно�практического центра здоровья населения и санитарно� го менеджмента в планировании заключается в предоставлении эпидемио�
Республика Молдова
24 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
логических и демографических данных. Планирование сводится к распре� делению скудных средств между многочисленными медицинскими учреж� дениями, унаследованными после распада СССР. Вплоть до 2000 г. бюджетные ассигнования распределялись в зависимости от числа коек, а не от демогра� фических показателей. Однако при таком способе распределения средств финансирование и потребности часто не совпадали. С 2001 г., для более справедливого распределения средств в соответствии с нуждами населения, бюджет стал строиться на основе взвешенной потребности на душу населе� ния. Участие граждан в планировании и контроле ограничено.
Региональные управления здравоохранения активно занимаются управ� лением и планированием на своем уровне, однако их компетенция ограни� чена и требует расширения.
Разработка Национальной политики здравоохранения, задающей основ� ные направления деятельности в этой области и согласовывающей усилия участников, ведется с 1998 г., когда президент официально поставил такую
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 25
Парламент Министерство
финансов
Министерство
здравоохранения Другие
министерства
Научно�практи�
ческий центр
здоровья
населения и
санитарного
менеджмента
Республиканские
больницы
Научно�практический
национальный центр
превентивной медицины
Центр
семейной
медицины
Медицинский
центр
(амбулатория)
Кабинет
семейного
врача
Медицинский
фельдшерский
пункт
Местные санитарно�
эпидемиологические службы
Уездная
больница
Больницы
местного
уровня
Ведомственные
медицинские
учреждения
Уездные управления
здравоохранения
Уездные
санитарно�
эпидемиологические
управления (11)
Рисунок 3. Структура системы здравоохранения
задачу. Принятие политики планировалось на декабрь 2000 г., однако пока этого не произошло. Национальная политика здравоохранения предусмат� ривает образование межведомственной комиссии с постоянно действую� щим координационным секретариатом и тематическими рабочими группа� ми для планирования и контроля работы. Главные цели здравоохранения и его реформирования изложены в документе «Стратегия реформы здравоох� ранения в 1997—2003 гг.».
Кадровым планированием ведает специальный отдел Министерства здра� воохранения. Проверка обеспеченности здравоохранения кадрами показа� ла избыток врачей и медсестер, вследствие чего Министерство здравоохра� нения сократило прием в медицинские вузы и училища.
Раз в пять лет каждый медицинский работник должен проходить аттеста� цию и повышение квалификации, как и в советской системе здравоохране� ния. Министерство здравоохранения устанавливает требования к подготов� ке медицинских кадров, а Министерство образования следит за соответст� вием программ обучения этим требованиям. Отдельными медицинскими учреждениями управляют директора. За регулирование в области лекарст� венных средств и медицинской техники отвечает Министерство здравоох� ранения.
Децентрализация здравоохранения
Чтобы покончить с чрезмерной централизацией здравоохранения и других общественных служб, унаследованных от советской эпохи, в 1999 г. был принят закон о местном публичном управлении, положивший начало про� цессу децентрализации государственного управления. В частности, в каж� дом из одиннадцати уездов было организовано региональное (уездное) управ� ление здравоохранения, расширились полномочия местных органов в при� нятии решений и планировании. Региональные (уездные) управления здра� воохранения распоряжаются средствами, выделяемыми на здравоохране� ние из местных бюджетов (а также некоторыми субсидиями из центрально� го бюджета). Однако работу уездных управлений сдерживает недостаточное финансирование: денег с трудом хватает на заработную плату медикам и другие важнейшие нужды.
«Закон об охране здоровья», принятый в 1995 г., предусматривает частич� ную приватизацию медицинских учреждений. С тех пор лишь несколько крупных больницы официально стали частными, однако на местном уровне наблюдается другая картина. Около 54% амбулаторий и поликлиник и 6% больниц полностью находятся в частной собственности (29). Большинство больниц, таким образом, остаются в руках государства или местных органов власти. Между тем приватизированы почти все аптеки и стоматологические кабинеты (хотя в некоторых случаях государство остается одним из собст� венников). Эти перемены произошли после принятия закона о приватиза� ции в 1999 г. После того как в 1999 г. были приняты «Закон о минимуме бес� платной медицинской помощи, гарантированной государством», и «Поло�
Республика Молдова
26 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
жение об оказании платных медицинских услуг населению», больницы по� лучили право зарабатывать деньги в дополнение к финансированию, кото� рое они получают из государственного и местного бюджетов.
Доход можно получить, оказывая платные услуги. Кроме того, директора медицинских учреждений теперь могут изыскивать дополнительные сред� ства, принимая определенные кадровые решения, а также сдавая в аренду свободные площади в своих учреждениях, например частным аптекам.
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 27
Республика Молдова
28 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Источники финансирования и затраты
Основная система финансирования
Н а момент объявления независимости система здравоохранения пол� ностью финансировалась из общих доходов правительства. Несмот� ря на принятие в 1998 г. предварительного закона об обязательном
медицинском страховании, который должен был способствовать переходу на финансирование здравоохранения из фондов социального страхования, никаких существенных изменений организации финансирования не прои� зошло, если не считать введения платы за некоторые виды медицинского обслуживания. Однако со времени принятия предварительного закона, пре� дусматривающего возможность социального страхования, была проделана большая работа по подготовке необходимой нормативной базы. Техничес� кую помощь в этом оказывали Всемирный банк и ВОЗ. По последним оцен� кам, новая система страхования может быть введена в январе 2003 г., однако неясно, будет ли все готово к этому сроку. До тех пор пока не заработает сис� тема страхования, здравоохранение Республики Молдова, теоретически, будет по�прежнему полностью финансироваться за счет налоговых поступ� лений и обслуживать все население в обязательном порядке. «Закон об охра� не здоровья» (1995 г.) и вслед за ним «Закон о минимуме бесплатной меди� цинской помощи, гарантированной государством» (1999 г.) ограничили обя� зательства государства по оказанию медицинской помощи основным набо� ром медицинских услуг (и узаконили плату за прочие услуги). Основной за� кон соответствует Конституции Республики Молдова, статья 36 которой га� рантирует бесплатное оказание населению определенного минимума меди� цинской помощи. Вместе с тем выделяемых государством средств не хватает даже на такое минимальное медицинское обслуживание. В результате офи� циальная и неофициальная плата играет все более важную роль в финанси� ровании здравоохранения Республики Молдова. Еще один значимый ис� точник финансирования некоторых направлений здравоохранения — меж� дународная помощь.
Суммы, ежегодно выделяемые государством на здравоохранение, уста� навливаются в законе о государственном бюджете Республики Молдова и
утверждаются Парламентом. В бюджете 2000 г. на здравоохранение выделя� лось 2,4% ВВП (и 17% от государственного бюджета), что ниже 5—6% в 1994—1996 гг. и 3,8% в 1998 г. (17). В 1999 г. бюджет здравоохранения умень� шился на 35% (6). Более того, не всегда удается получить все средства, пред� назначенные для здравоохранения. Ассигнования на медицинское обслу� живание, осуществляемое государственными учреждениями, составляют около 10 долларов США на человека (6). Прямая оплата медицинских услуг населением, по некоторым оценкам, равна или превышает финансирова� ние здравоохранения из налоговых поступлений. Таким образом, общие го� довые затраты на здравоохранение составляют около 20 долларов США на душу населения.
Как видно из схемы финансирования здравоохранения, консолидиро� ванный государственный бюджет здравоохранения делится на государст� венный и местный, причем в общий бюджет поступают средства как от об� щегосударственного, так и от местного налогообложения. Сорок процентов всех средств из консолидированного бюджета идут на государственные про� граммы, а 60% — на местные. Государственный бюджет, складывающийся из общегосударственных налогов, делится на две части: 10% средств выделя� ется параллельным медицинским учреждениям, управляемым другими ми� нистерствами, а 90% — республиканским институтам, детским домам, На� циональному центру превентивной медицины, Институту здоровья матери и ребенка, на некоторые целевые программы (контроль диабета, борьба с туберкулезом, охрана психического здоровья, программа иммунизации). Местный бюджет, образуемый из местных налогов, делится на четыре ос� новные части: 35% средств идет на первичное медицинское обслуживание, 15% — на оказание экстренной медицинской помощи, 45% — на стационар� ное лечение и 5% — на некоторые виды специализированной медицинской помощи (например, офтальмологической). Хотя сейчас и предусматривает� ся выделение определенных средств на первичное здравоохранение, бюджет по�прежнему чересчур ориентирован на стационарное лечение. В эту фи� нансовую схему не вошел бюджет Приднестровья. Здравоохранение в этом регионе финансирует официально не признанное Министерство здравоох� ранения Приднестровья.
До 2000 г. финансирование распределялось в зависимости от числа имею� щихся больничных коек. В условиях избыточного коечного фонда, скон� центрированного в столице, такой способ плохо отражал потребности насе� ления. В 2001 г. Министерство здравоохранения стало распределять средст� ва по одиннадцати уездам, пользуясь формулой расчета финансирования на душу населения. В этой формуле учитывается численность населения уезда и вводятся различные коэффициенты для разных возрастных групп. При расчете финансирования выделяют три группы — дети до 14 лет, взрослые и пенсионеры — причем больше всего средств выделяется на пенсионеров, а меньше всего — на детей до 14 лет.
В некоторых районах испытываются альтернативные системы финанси� рования. Фонд ООН помощи детям (ЮНИСЕФ) совместно с Министерст� вом здравоохранения осуществляет в Хынчештском районе эксперимент по
Республика Молдова
30 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
привлечению добровольных пожертвований местного населения с целью повышения доступности основного медицинского обслуживания для самых незащищенных групп. Этот эксперимент начался в 1999 г. после того, как проведенное исследование доступности медицинских услуг и возможностей населения по их оплате (30) показало, что доступность необходимо повысить. Проект нацелен на обеспечение основного набора услуг и неотложной меди� цинской помощи. ЮНИСЕФ предоставил медицинским учреждениям основ� ное оборудование, обучил персонал новым методам управления и обеспечил запасом необходимых лекарств на первое время. В конце 2000 г. для финанси � рования этой программы был создан местный фонд добровольных пожертво� ваний. Как отмечалось выше, в Молдове активно разрабатывается система фи� нансирования здравоохранения за счет средств добровольного страхования. По всей видимости, опыт экспериментального проекта будет учтен при разра� ботке этого более масштабного варианта социального страхования.
Набор медицинских услуг
При советской системе здравоохранения провозглашался неограниченный доступ к бесплатной медицинской помощи для всего населения. Однако хо� рошо известно, что в действительности медицинское обслуживание было весьма ограниченным, особенно обеспечение современными лекарствен� ными препаратами. После обретения независимости Молдова оказалась не в состоянии поддерживать прежнюю систему оказания медицинской помо� щи. По «Закону об охране здоровья» и более позднему «Закону о минимуме бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством» госуда� рство обеспечивает лишь минимальный набор услуг. Эти же законы вводят частичную или полную оплату некоторых услуг. Гарантированный минимум предусматривает бесплатное лечение беременных и детей младше 5 лет. Все остальные категории населения имеют право лишь на определенные услуги. Для того чтобы воспользоваться бесплатной медицинской помощью, боль� ной должен обратиться к семейному врачу за лечением или, если необходи� мо, получить у него направление к специалисту. Чтобы ограничить выдачу направлений к специалистам, Министерство здравоохранения установило лимит на число направлений, которое может выдать семейный врач за год. Таким образом, по идее, больных следует направлять к специалистам для бесплатного лечения только в самых тяжелых случаях. Предполагалось, что бесплатная медицинская помощь, предусмотренная государством в рамках минимума, будет пересматриваться ежегодно в зависимости от финансовых возможностей, и информация будет публиковаться в газетах, чтобы люди знали, на что они могут рассчитывать. Однако бесплатная медицинская по� мощь очень ограничена; многие больные самостоятельно обращаются к специалистам и оплачивают свое лечение.
Министерство здравоохранения пересматривает разработанные в ранний период независимости схемы и принципы лечения, в частности продолжи� тельность госпитализации в разных ситуациях. Действующие руководства
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 31
все еще включают ряд методик, противоречащих международным стандар� там, например обязательное длительное пребывание в больнице после нор� мальных родов. Одновременно готовятся и другие новые руководства, в час� тности в рамках описанного выше экспериментального проекта, осуществ� ляемого Фондом ООН помощи детям (ЮНИСЕФ) и Министерством здра� воохранения.
Гарантированный государством минимум бесплатной медицинской по� мощи в действительности не обеспечивается из�за недостаточного финан� сирования и расходования значительных средств на содержание и ремонт зданий и зарплату персонала. Различия в местных бюджетах здравоохране� ния приводят к разному уровню финансирования гарантированного мини� мума услуг. Население плохо осведомлено о том, какие услуги являются бес� платными, хотя каждое медицинское учреждение обязано вывешивать та� рифы на свои платные услуги. Не отработаны механизмы предоставления отдельных гарантированных услуг, например обеспечения лекарственными препаратами соответствующих категорий детей, а значит, эта льгота, скорее всего, не используется. Некоторые услуги, например вакцинация, финан�
Республика Молдова
32 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Минимум бесплатной медицинской помощи, гарантирован' ной государством:
• первичная медицинская помощь, оказываемая врачом об� щей практики (семейным врачом) амбулаторно или на до� му;
• консультации врачей�специалистов в поликлинике или боль� нице по направлению врача общей практики (семейного вра� ча);
• ограниченный набор диагностических тестов и основных ис� следований, проводящихся в лабораториях амбулаторного уч� реждения по назначению врача общей практики (семейного врача);
• иммунопрофилактика (по государственной программе имму� низации);
• скорая медицинская помощь при острых и угрожающих жиз� ни состояниях;
• лечение в стационаре при следующих заболеваниях: туберку� лез, психические расстройства, онкологические заболевания, астма, диабет, СПИД, наркомания, токсикомания и еще ряд инфекционных заболеваний.
Рамка 1
сируются организациями�донорами и полностью доступны всему населе� нию.
Дополнительные источники финансирования
Молдавские законы в сфере здравоохранения, принятые в период независи� мости, узаконили плату за определенные медицинские услуги. Неофици� альная плата и неофициальная помощь (лекарствами и продуктами пита� ния) становятся важным источником финансирования здравоохранения. По оценкам Всемирного банка, прямая оплата медицинских услуг населе� нием не уступает государственному финансированию здравоохранения (6). Дороговизна медицинских услуг снижает доступность медицинской помо� щи. Исследование доступности здравоохранения, проводившееся в 1997 г. Фондом ООН помощи детям (ЮНИСЕФ), показало, что отсутствие денег было главной причиной, по которой заболевшие сельские жители не обра� щались в медицинские учреждения (31).
Платные медицинские услуги
В 1999 г. была введена официальная плата за некоторые услуги и лекарствен� ное обеспечение, не вошедшие в гарантированный государством минимум бесплатной медицинской помощи. Официальная плата была введена для того, чтобы, во�первых, нейтрализовать неуправляемый рост дороговизны медицинских услуг, происходивший в первые годы независимости, во�вто� рых, дополнить недостаточное государственное финансирование. В 1990�х гг. Министерство здравоохранения выпустило сборник схем лечения с указа� нием расценок, а сейчас готовится обновленный вариант.
Хотя в процессе реформы здравоохранения была введена официальная оплата услуг, с пациентов по�прежнему взимают и высокую неофициальную плату. В результате медицинская помощь становится почти недоступной для беднейших слоев населения. По данным исследования ЮНИСЕФ, 33% оп� рошенных не обращаются за медицинской помощью из�за отсутствия денег (30).
Добровольное медицинское страхование. Масштабы добровольного ме� дицинского страхования неизвестны. Индивидуальное страхование не ос� вобождает от уплаты общегосударственных и местных налогов.
Внешние источники финансирования
Республика Молдова получает международную помощь для осуществления ряда проектов в сфере здравоохранения. Общий объем плановой помощи здравоохранению в 1999 г. почти удвоился по сравнению с 1995 г. (3), хотя на некоторые программы, например планирование семьи, средств стало выде� ляться значительно меньше. В 1999 г. плановая помощь составила около 12 млн долларов США. Примерно 95% этой суммы было израсходовано на
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 33
первичное медицинское обслуживание, а около 1,5% — на иммунизацию и другие профилактические мероприятия.
Наибольшую помощь здравоохранению оказывают организации ООН и правительство Японии. Европейский союз выделяет средства сектору здра� воохранения через свой чрезвычайный фонд, Гуманитарный офис Евро� пейской комиссии (ECHO), и в виде технической помощи в проведении ре� форм. Некоторые программы здравоохранения, например иммунизации, в основном финансируются международными организациями. В 1999 г. внеш� ние доноры полностью профинансировали закупку всех вакцин и одноразо� вых материалов и инструментов (13).
В 1999 г. Всемирный банк утвердил новый план оказания помощи Респуб� лике Молдова и выделил второй кредит на реорганизацию здравоохране� ния. Однако из�за падения правительства в 2000 г. освоение этих средств бы� ло отложено. В промежуточный период, до формирования нового правите� льства, были выделены целевые кредиты на поддержание процесса реформ. Новое правительство, сформированное в середине 2001 г., активно поддер� жало реформы и единогласно одобрило новый проект реформирования здравоохранения, предложенный Всемирным банком. Финансирование проекта, направленного прежде всего на развитие первичной медицинской помощи, будет идти за счет гранта правительства Нидерландов и кредита Всемирного банка. Кредит Всемирного банка на сумму 10 млн долларов США будет дополнен грантом на сумму 8,4 млн долларов США, и еще 1,6 млн долларов США поступит от Молдавского правительства (6). Планиру� ется создать Фонд инвестиций в здравоохранение. Цели проекта — усовер� шенствование услуг первичной и скорой медицинской помощи, сокраще� ние расходов немедицинского характера в здравоохранении. Из этого фон� да, по заявкам уездов, будут выделяться средства на оборудование и другие расходы. Гранты и финансирование будут предоставляться медицинским учреждениям для проведения конкретных мероприятий. Еще один фонд — Фонд инвестиций в социальную сферу — был организован Всемирным бан� ком в 1990�х гг. для создания базы социального обеспечения.
Расходы системы здравоохранения
Республика Молдова
34 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Таблица 2. Динамика расходов на здравоохранение в Республике Молдова в
1995—2000 гг.
1995 1996 1997 1998 1999 2000
В текущих ценах, на душу населения, доллары США
89,7 — 90,0 83,7 59,1 63,3
Доля ВВП, % 5,8 6,9 6,0 4,3 2,9 3,0
Источник: База данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ.
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 35
5.1
6.8
9.0
4.8
6.1
6.1
7.0
8.5
10.5
0.9
1.2
1.9
2.1
2.9
3.0
3.0
3.2
3.5
4.2
4.2
4.4
2.6
2.8
3.5
4.5
4.7
4.8
5.8
6.1
6.2
6.2
6.5
7.3
7.6
7.7
6.8
6.9
7.7
7.9
7.9
8.1
8.2
8.2
8.3
8.7
8.7
8.8
8.8
9.3
9.4
10.4
02 4 6 8 10 12
Германия (1999) Швейцария (1999)
Франция (1999) Норвегия (1999)
Бельгия (1999) Мальта Греция
Исландия (1999) Страны ЕС в среднем
Израиль Австрия (1999)
Дания Нидерланды
Италия (1999) Швеция (1998)
Португалия (1998) Испания (1998)
Великобритания (1999) Финляндия (1999)
Ирландия (1999) Люксембург (1998)
Турция (1998)
Хорватия (1994) Словения (1999)
Югославия Чехия
Венгрия Словакия
Польша (1999) Литва
Эстония ЦВЕ в среднем
Латвия Болгария (1994)
Македония Босния и Герцеговина (1991)
Албания (1994) Румыния (1998)
Грузия Беларусь Украина
Армения (1993) Туркменистан (1996)
ННГ в среднем Узбекистан
Республика Молдова Российская Федерация
Кыргызстан (1999) Казахстан
Таджикистан (1998) Азербайджан
% ВВП
Рисунок 4. Общие расходы на здравоохранение (% ВВП) в Европейском регионе ВОЗ в 2000 г. В отсутствие данных за 2000 г. приведены самые последние из имеющихся данных (год указан в скобках)
Республика Молдова
36 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
2
3
4
5
6
7
8
9
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Болгария
Украина
Венгрия
Страны ЕС в среднем
Республика Молдова
Страны бывшего СССР в среднем
Румыния
Рисунок 5. Динамика общих расходов на здравоохранение (% ВВП) в Рес� публике Молдова, в некоторых других странах, в странах ЕС в среднем и в странах бывшего СССР в среднем в 1990—2000 гг.
Таблица 3. Расходы здравоохранения на лекарственные препараты (в % от общих
расходов на здравоохранение) в 1995—2000 гг.
1995 1996 1997 1998 1999 2000
Общие расходы на лекарственные пре� параты, %
13,7 11,9 14,0 10,6 11,3 11,1
Источник: (32).
Структура расходов на здравохранение
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 37
12
46
49
54
59
65
86
104
105
107
168
209
296
79
147
214
260
326
358
413
499
535
543
710
830
1023
1230
316
1194
1203
1262
1397
1508
1531
1547
1569
1732
1905
1922
2014
2125
2181
2225
2287
2325
2476
2543
2612
2794
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
Рисунок 6. Расходы на здравоохранение (в долларах США) на душу населе� ния) в Европейском регионе ВОЗ в 2000 г. В отсутствие данных за 2000 г. приведены самые последние из имеющихся данных (год указан в скобках)
Республика Молдова
38 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Медицинское обслуживание
П осле децентрализации, происшедшей в 1999 г., организация меди� цинского обслуживания на местах перешла в ведение региональ� ных (уездных) управлений здравоохранения. Это явилось важным
шагом на пути реформирования высокоцентрализованной системы ме� дицинского обслуживания, унаследованной с советских времен. В преж� ней системе здравоохранения главное внимание уделялось стационарной помощи. И сегодня, несмотря на сокращение коечного фонда и целевое финансирование первичного медицинского обслуживания, доля специа� лизированной помощи остается очень высокой. Сейчас в стране осуще� ствляются экспериментальные программы, направленные на развитие первичной медицинской помощи, а новый кредит Всемирного банка по� зволит еще больше укрепить этот сектор.
Медицинскую помощь оказывают учреждения разного уровня, начиная с фельдшерских пунктов и кончая специализированными республиканскими институтами. Здравпункты, кабинеты врачей общей практики, поликлини� ки (амбулатории) и центры семейных врачей оказывают первичную меди� цинскую помощь на местном уровне, и все они прикреплены к местным больницам. В каждом уезде есть уездная больница. Отдельные виды специа� лизированной помощи населению страны оказывают в республиканских институтах, большинство из которых находится в Кишиневе.
Резкое уменьшение финансирования поставило систему здравоохране� ния в трудное положение. Зарплата персонала мала и часто задерживается, многие больницы и учреждения первичной медицинской помощи не загру� жены. Допотопное оборудование и устаревшие методики лечения не обес� печивают качественного лечения. Многие вообще не обращаются в меди� цинские учреждения, так как не в состоянии оплатить лечение. Другие боль� ные, нуждающиеся в медицинской помощи, не предусмотренной гаранти� рованным минимумом, сами обращаются в специализированные медицин� ские учреждения, минуя этап первичной медицинской помощи. Реформы системы здравоохранения, начатые в период независимости, шли довольно медленно до 1998 г., однако затем намного ускорились.
Первичное медицинское обслуживание и об� щественное здравоохранение
В соответствии с законом 1999 г. о минимуме бесплатной медицинской по� мощи, гарантированной государством, каждый гражданин имеет право на набор основных первичных медицинских услуг. Перечень услуг дан в рам� ке 1, а ниже сказано, какие медицинские учреждения и врачи оказывают эти услуги.
Первичное медицинское обслуживание
Первичная медицинская помощь — первый этап оказания медицинской по� мощи при обращении потребителя в учреждение здравоохранения, который включает в себя общее лечение распространенных заболеваний и травм, а также мероприятия по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В Республике Молдова, как и во многих республиках бывшего СССР, пер� вичная помощь оказывалась в небольших медицинских пунктах и в амбула� торных отделениях крупных больниц. Несмотря на то что в Молдове свыше 800 учреждений первичного медицинского обслуживания, они обычно на� правляли больных к специалистам, а не оказывали полноценную первич� ную медицинскую помощь. Сейчас предпринимаются усилия по совершен� ствованию обслуживания на этом уровне.
В настоящее время за обеспечение первичной медицинской помощи от� вечают региональные (уездные) управления здравоохранения. Первичное медицинское обслуживание на местном уровне находится в процессе реор� ганизации в соответствии с моделью общей практики (семейной медици� ны). В 2000 г. первичную медицинскую помощь оказывали 36 центров се� мейных врачей, 366 амбулаторий и 441 кабинет врачей общей практики. Кроме того, сельское население получает первичное медицинское обслужи� вание в 585 фельдшерских пунктах. Сто восемьдесят девять учреждений первичной медицинской помощи управляются Министерством здравоох� ранения (через региональные управления здравоохранения), 88 — другими министерствами, а 294 — находятся в частной собственности (2). Заработ� ную плату персоналу выплачивают местные управления здравоохранения.
Цель новой программы развития первичного медицинского обслужива� ния — повысить качество медицинской помощи и усилить работу по укреп� лению здоровья населения путем реорганизации этого сектора здравоохра� нения. Главной задачей учреждений первичной медицинской помощи дол� жна стать не выдача направлений к специалистам, а оказание основных ме� дицинских услуг населению. Кроме того, именно центры первичной меди� цинской помощи являются ключевым звеном в обеспечении минимального набора медицинских услуг. Любую специализированную медицинскую по� мощь, входящую в гарантированный минимум, можно будет получить толь� ко при наличии направления от семейного врача. Несмотря на идущую ре� организацию первичного медицинского обслуживания в соответствии с от�
Республика Молдова
40 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 41
aft
7.7
1.4 2.1
3.7 4.1 4.6 5.0 6.4 6.5
8.4 8.4 8.9 9.4
11.7
1.6 2.7 3.2
4.8 5.0 5.1 5.3 5.4 6.0 6.7 7.0 7.4 7.6
14.7 14.8 15.7
2.1 2.8 2.8
3.4 3.8 4.3 5.4 5.9 6.0 6.2 6.2 6.5 6.5 6.7 7.0 7.1
11.0
0 5 10 15 20 Число обращений
Швейцария (1992)
Бельгия (1998)
Израиль
Дания
Австрия
Германия (1996)
Франция (1996)
ЕС в среднем (1996)
Исландия (1997)
Италия (1999)
Нидерланды
Великобритания (1998)
Финляндия
Норвегия (1991)
Португалия (1998)
Швеция (1997)
Люксембург (1998)
Турция (1999)
Словакия
Чехия
Венгрия (1999)
ЦВЕ в среднем
Словения (1999)
Хорватия
Эстония
Литва
Болгария (1999)
Польша (1999)
Румыния
Югославия (1999)
Латвия
Македония
Босния и Герцеговина (1999)
Албания (1999)
Беларусь
Российская Федерация
Украина
Узбекистан
ННГ в среднем
Республика Молдова
Казахстан
Азербайджан
Туркменистан (1999)
Кыргызстан
Таджикистан
Армения
Грузия
Рисунок 7. Число обращений за амбулаторной помощью на душу населе� ния в Европейском регионе ВОЗ в 2000 г. В отсутствие данных за 2000 г. приведены самые последние из имеющихся данных (год указан в скобках)
водимой ему важной ролью, учреждения этого уровня ощущают острую не� хватку лекарств, оборудования и средств на зарплату персонала. Им трудно обеспечивать оказание услуг, входящих в гарантированный минимум. Не� которые учреждения не получили и половины того, что требуется для оказа� ния даже такого ограниченного набора услуг (32).
Недостаточное финансирование первичного медицинского обслужива� ния привело к тому, что многие не желают пользоваться его услугами. Это подтверждают результаты опросов населения, проводившихся ЮНИСЕФ в отдельных районах. В одном из районов 71,7% опрошенных считают, что первичное медицинское обслуживание за последние десять лет ухудшилось (32). И это несмотря на идущую реорганизацию специализированного ме� дицинского обслуживания (подробнее см. далее), при которой средства, сэ� кономленные в результате закрытия больниц, должны направляться на ук� репление первичного обслуживания, и новые законы, устанавливающие минимум отчислений на первичное медицинское обслуживание из государ� ственного бюджета здравоохранения. Теперь 35% средств из регионального (и 22,75% — из государственного) бюджета здравоохранения отводится на первичное медицинское обслуживание. Ранее на эти цели выделялось лишь 10% государственного бюджета здравоохранения.
Несмотря на финансовые трудности, удалось многого добиться в развитии семейной медицины — основы государственной программы развития пер� вичного медицинского обслуживания. Этот сектор должен получить допол� нительные средства, высвобождающиеся в результате сокращения расходов на специализированную медицинскую помощь. В общей сложности около 2000 врачей прошли подготовку по семейной медицине (например, кратко� срочные курсы переподготовки по первичному медицинскому обслужива� нию для педиатров). Заметно улучшилось оказание отдельных первичных ме� дицинских услуг, например, акушерская и гинекологическая помощь, усо� вершенствована система направления больных к специалистам. Кроме того, в стране осуществляются несколько крупных экспериментальных проектов, цель которых — улучшить обеспечение гарантированного минимума меди� цинских услуг. Фонд ООН помощи детям (ЮНИСЕФ) и Министерство здра� воохранения проводят эксперимент по организации общественного фонда, обеспечивающего медицинское обслуживание 180 000 человек.
Планирование семьи — еще одно направление работы Министерства здравоохранения. В советское время помощь в планировании семьи была малодоступна и оказывалась в основном в женских консультациях. В част� ности, из�за этой ограниченности и соответствующей политики государства в этой сфере в детских домах Молдовы было очень много детей. В период не� зависимости помощь в планировании семьи расширилась. В 1994 г. при под� держке Фонда ООН для деятельности в области народонаселения (ЮНФПА) и других международных и местных организаций было открыто 44 кабинета планирования семьи при женских консультациях (примерно по одному в каждом районе). Однако в новой административной структуре здравоохранения женские консультации относятся к специализированному обслуживанию и ведут прием по направлениям или за плату. Поэтому сейчас
Республика Молдова
42 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
рассматривается вопрос о переводе служб планирования семьи в учрежде� ния первичного медицинского обслуживания. Построены три современные женские поликлиники при поддержке неправительственной организации «Американский Международный Союз здравоохранения» (AIHA). Помощь в семейном планировании оказывают врачи, а не медицинские сестры. Нес� мотря на новые инициативы и экспериментальные программы, во многих частях страны не хватает контрацептивов и население не имеет доступа к ка� чественной помощи в планировании семьи.
Службы общественного здравоохранения
Несмотря на широкое распространение предотвратимых неинфекционных заболеваний, таких как сердечно�сосудистые и связанные с курением онко� логические заболевания, общественное здравоохранение по�прежнему уде� ляет главное внимание санитарно�эпидемиологической работе — борьбе с инфекционными заболеваниями и гигиене окружающей среды. Обе эти функции реализуются через самостоятельные вертикальные структуры, прак� тически не связанные (за исключением программ иммунизации) с медицин� скими учреждениями и региональными управлениями здравоохранения. В советское время санитарно�эпидемиологическая служба выполняла три главные функции: следила за санитарным состоянием окружающей среды, боролась с инфекционными заболеваниями и следила за здоровьем населе� ния. Хотя старые функции санитарно�эпидемиологической службы про� должают оставаться в центре внимания общественного здравоохранения, оно постепенно выходит за эти рамки, в частности начинает активнее вести пропаганду здоровья, борьбу с курением и профилактику ВИЧ�инфекции. Национальная политика здравоохранения ставит перед общественным здравоохранением задачу усилить профилактику неинфекционных и хро� нических заболеваний.
Общественное здравоохранение находится в ведении Министерства здра� воохранения. В период независимости функции общественного здравоохране� ния были распределены по нескольким специализированным центрам. На� циональный научно�практический центр здоровья населения и санитарно� го менеджмента ведает эпидемиологическими службами, занимается про� пагандой здоровья и гигиеной окружающей среды. Эта организация собира� ет и анализирует данные о здоровье населения страны для последующего ис� пользования при стратегическом планировании здравоохранения.
Национальный научно�практический центр превентивной медицины, быв� ший национальный центр санитарно�эпидемиологической службы, зани� мается профилактикой инфекционных заболеваний и охраной окружаю� щей среды. Реорганизация центра, проведенная в 1999 г. в соответствии с новой региональной структурой здравоохранения, расширила его возмож� ности в регионах. В следующие 2—3 года планируется организовать департа� менты общественного здравоохранения в уездах, что еще больше укрепит позиции центра в регионах. Борьба с инфекционными заболеваниями в ос� новном сводится к руководству общегосударственной программой имму�
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 43
низации. Теперь у центра есть специальное подразделение, занимающееся пропагандой здоровья. В 1995 г. был создан центр «Здоровый образ жизни», в 1998 г. — разработана национальная программа санитарного просвеще � ния. Она объединила усилия ряда министерств — образования, информа� ции и обороны — по укреплению здоровья населения. Санитарное просве� щение сконцентрировано на профилактике ВИЧ�инфекции, уменьшении курения и психическом здоровье. Кроме того, Молдова участвует в про� грамме Европейской сети школ по пропаганде здорового образа жизни. Тем не менее пропаганда здорового образа жизни финансируется крайне плохо, отсюда — ограниченность ее масштабов и воздействия. Центр усиливает борьбу с туберкулезом и приводит ее в соответствие с международными стандартами. Правда, тюрьмы — места наибольшего распространения ту� беркулеза — не входят в его компетенцию. Другие важные программы охва� тывают профилактику вирусного гепатита, диареи и холеры, борьбу с бешен� ством и профилактику болезней, вызванных нехваткой йода в организме. Большое значение имеют медико�экологические аспекты, поскольку преж� няя практика широкого применения пестицидов и минеральных удобрений в условиях крупного агропромышленного комплекса страны вызывает опасе� ния по поводу высокого содержания вредных веществ в продуктах питания.
Научно�практический центр здоровья населения и санитарного менедж� мента был образован в 1997 г. для сбора и обобщения данных о здоровье на� селения, разработки нормативов для последующего использования в пла� нировании здравоохранения, а также для проведения исследований в облас� ти охраны здоровья. Центр ежегодно выпускает отчет о состоянии здоровья населения Молдовы.
В 1994 г. была начата новая государственная программа иммунизации против восьми заболеваний (полиомиелита, дифтерии, столбняка, кори, коклюша, туберкулеза, гепатита В и свинки). Прививки делаются бесплатно всем детям, охват детей вакцинацией хороший. По официальным данным, охват превышает 90% по всем вакцинам, однако по другим, более точным данным обследования ЮНИСЕФ (Multiple Indicator Cluster Survey, MICS) за 2000 г., охват был несколько меньше: на востоке страны менее 60% по всем вакцинам, а на западе — более 70% (16). Молдова также участвовала в меж� дународной кампании против полиомиелита (33). Государственная про� грамма вакцинации реализуется довольно успешно, однако она сильно за� висит от международной помощи. В 1995 г. внешнее финансирование по� крыло около 90% всех затрат на расходные материалы и холодильное обору� дование. К 2000 г. правительство расширило свои обязательства в этой об� ласти (28), однако без международной помощи пока не обойтись, если толь� ко программа не получит средств из других статей госбюджета.
Специализированное медицинское обслуживание
Специализированное медицинское обслуживание включает в себя специа� лизированные амбулаторные услуги и основные виды стационарного лече�
Республика Молдова
44 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 45
82 90 93 95 96 97 97 97 98 98 98 99
85 93 93 93 94 95 96 97 98 98 98 98 98 99
100
60 74 75 75 77
81 82 83 83 87
90 91 92 93 95 95 96 96 96 98
100
5 5 7 10
Исландия (1999)
Финляндия (1999)
Швеция (1997)
Португалия (1998)
Нидерланды (1998)
Испания
Норвегия
Израиль
Великобритания
Люксембург (1997)
Греция (1997)
Дания (1999)
Швейцария (1991)
Франция (1998)
Бельгия (1999)
Австрия
Ирландия (1999)
Италия (1999)
Германия (1997)
Турция
Мальта
Венгрия
Словакия
Чехия
Румыния (1999)
Польша
Латвия
Албания
Югославия
Словения (1999)
Македония
Литва
Хорватия
Болгария
Эстония
Босния и Герцеговина
Кыргызстан
Беларусь (1999)
Азербайджан
Украина
Туркменистан (1999)
Казахстан
Российская Федерация
Узбекистан
Республика Молдова
Армения
Таджикистан (1999)
Грузия
Рисунок 8. Уровень иммунизации против кори в Европейском регионе ВОЗ в 2000 г. В отсутствие данных за 2000 г. приведены самые последние из имеющихся данных (год указан в скобках)
ния (кроме долгосрочной помощи престарелым, инвалидам, психически больным и т. п.). Высокоспециализированное медицинское обслуживание подразумевает более сложные и дорогостоящие услуги. В Республике Мол� дова, как и в других бывших советских республиках, учреждения специали� зированной медицинской помощи оказывают не только специализирован� ные, но и основные медицинские услуги.
От советской системы здравоохранения Молдове досталось слишком много учреждений и врачей, оказывающих специализированную медицинскую по� мощь. В 1994 г. в стране было 305 больниц, более 50 000 коек и свыше 1000 по� ликлиник, что соответствует более чем 14 койкам и примерно 4 врачам на 1000 населения — почти вдвое больше, чем в целом по странам Центральной и Вос� точной Европы в то время (7). Получившая независимость Молдова оказалась не в состоянии обеспечивать специализированное медицинское обслуживание в таком объеме, который, по оценкам 1994 г., в пять раз превышал посильный для экономики Молдовы уровень (34). На специализированную медицинскую помощь выделяются значительные средства: по оценкам 2000 г., около 70% от всех затрат на здравоохранение пришлись на 14 республиканских специализи� рованных больниц и 40 районных больниц (теперь переименованных в уезд� ные и секторальные) (6). Такое финансирование специализированной помощи во многом осуществляется в ущерб финансированию первичного медицин� ского обслуживания. Сокращение масштабов специализированного и высоко� специализированного обслуживания (и направление сэкономленных средств в сектор первичной помощи) — не популярная, но необходимая мера для рефор� мирования здравоохранения периода независимости.
Масштабные сокращения специализированного медицинского обслу� живания начались с 1998 г. Толчком к этому послужило серьезное уменьше� ние финансирования этого сектора в 1996—1998 гг. (на 35% в год) и осозна� ние того, что деньги больше расходуются на оплату коммунальных услуг, чем на лечение больных и медицинское оборудование. Сначала сокращение шло за счет уменьшения числа больничных коек и численности персонала в больницах, а не уменьшения числа самих больниц. Однако такие сокраще� ния не дали ожидаемой экономии, поскольку постоянные расходы не изме� нились, а они в этом секторе составляют около 40% всех затрат здравоохра� нения. В то же время занятость койки все уменьшалась. В связи с этим в 1999 г. был разработан новый план реорганизации с участием Министерства здравоохранения и региональных управлений здравоохранения. По этому плану в каждом регионе оставляли одну общую больницу, а все остальные крупные больницы закрывали. На практике это означало закрытие около десяти больниц в каждом регионе. Некоторые больницы в регионах уже за� крылись. В Кишиневе, однако, по�прежнему остается пятнадцать город� ских больниц и девять специализированных республиканских больниц. Многие виды помощи дублируются, особенно в педиатрии. Беспокоит так� же проблема поддержания качества медицинской помощи в многочислен� ных учреждениях, в каждом из которых лечится так мало больных.
Одновременно с сокращением больниц в регионах план реорганизации предусматривает превращение поликлиник в центры семейной медицины.
Республика Молдова
46 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
С начала осуществления плана в 1998 г. до июня 2001 г. число больниц со � кратилось с 305 до 65, а число коек — с 14,4 до 6,6 на 1000 населения (эти цифры учитывают только те больницы, за которые отвечает Министерство здравоохранения, и не учитывают медицинские учреждения Приднестро� вья). Средства, сэкономленные в результате закрытия больниц, планирует� ся направить на улучшение первичного медицинского обслуживания.
Наряду с этими реформами здравоохранения при поддержке междуна� родных организаций идет совершенствование некоторых видов специали� зированной медицинской помощи. В качестве примера можно назвать экс� периментальный проект по улучшению акушерской и гинекологической помощи, осуществляемый в одном из уездов под руководством Республи� канского института здоровья матери и ребенка. По этому проекту врачи всех уровней медицинской помощи совершенствуют навыки диагностики, лече� ния и направления к специалистам.
Помимо медицинских учреждений Министерства здравоохранения су�
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 47
Обеспеченность специализированным медицинским обслуживанием в Республике Молдова
Рамка 2
Тип учреждения
Направление работы Число учреждений (коек)
Высокоспециализированные учреждения общегосударственного уровня
Республиканские больницы
Крупные высокоспециализированные боль� ницы (в основном в столице)
14 (7995 коек)
Диспансеры Специализированная медицинская помощь при кожных и венерических заболеваниях, наркомании
2 (соответственно 170 и 360 коек)
Ведомственное меди� цинское обслужива� ние
Обслуживание сотрудников министерств обороны, путей сообщения, внутренних дел,
юстиции, службы информации и безопасно� сти, пограничных войск, а также медицин� ская служба Госканцелярии
всего 1825 коек в раз� личных учреждениях
Специализированные медицинские учреждения регионального уровня
Уездные больницы общего профиля
Оказание высокоспециализированной меди� цинской помощи населению соответствую� щего административного региона
10 больниц
Районные («секто� ральные») больницы
Оказание главным образом специализиро� ванной помощи местному населению
30
Муниципальные больницы
Оказание главным образом специализиро� ванной помощи местному населению
11
Поликлиники Оказание первичной и специализированной медицинской помощи, планирование семьи
36 и 5 медицинских территориальных объе� динений (в Кишиневе)
ществует параллельная система ведомственных медицинских учреждений. В 2000 г. у Министерства обороны были медицинские учреждения на 350 ко � ек, у Министерства путей сообщения — на 685 коек, у Службы информации и безопасности — на 150 коек, у Министерства юстиции — на 315 коек (в тю� ремных больницах), у пограничных войск — на 100 коек, у медицинской службы Государственной канцелярии (бывшее Четвертое управление) — на 65 коек. В эпоху Советского Союза Четвертое управление обеспечивало бес� платное высококвалифицированное специализированное медицинское об� служивание политической элиты. Сегодня оно продолжает выполнять те же функции в Республике Молдова, правда, теперь и другие граждане могут воспользоваться его услугами, но за плату. Четвертое управление можно считать своеобразным тормозом реформы, так как оно позволяет элите не сталкиваться с реальной системой здравоохранения страны.
Стационарное лечение
Несмотря на огромный коечный фонд, занятость койки в обычных больни� цах в советский период была чуть выше 90% (7). В то время во многих случа� ях предписывалась длительная госпитализация (например, как минимум 10�дневное пребывание в стационаре после родов). Больницам было выгод� но поддерживать высокую занятость коек и их большое число, так как Ми� нистерство здравоохранения считало крупные заполненные медицинские учреждения оптимальными. В период независимости занятость койки резко упала: по официальным данным, в 1999 г. она составляла 71% (7), однако это, скорее всего, сильное преувеличение. Несмотря на начавшиеся в 1998 г. значительные сокращения коечного фонда, многие больницы практически пустовали. Некоторые больницы, пытаясь удержать занятость койки на при� емлемом уровне, увеличивали продолжительность госпитализации боль� ных. Эта тенденция плохо прослеживается по официальным данным о сред� ней продолжительности госпитализации, которая замерла у значения в 17 дней (7) по всем больницам с 1980 г. Эта цифра, однако, очень высока по сравнению со средней продолжительностью госпитализации в странах Цен� тральной и Восточной Европы, составившей в 1999 г. 10,5 дня, и в Соеди� ненном Королевстве (чуть менее 10 дней) (7). Сейчас разрабатываются но�
Республика Молдова
48 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Таблица 4. Показатели работы больниц в 1980—1999 гг.
1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999
Число госпитализаций на 100 населения
21,68 24,95 23,45 20,65 18,84 19,29 18,30 15,10
Средняя продолжительность госпитализации (по всем больницам), дни
17,9 16,5 16,4 17,5 18,1 18,0 17,6 16,3
Средняя занятость койки (в обычных больницах, %
91,5 93,5 84,5 85,5 80,8 80,0 77,6 71,0
Источник: База данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ.
Республика Молдова
Системы здравоохранения: время перемен 49
Таблица 5. Показатели работы стационаров в Европейском регионе ВОЗ в 2000 г.
В случае отсутствия данных за 2000 г. приведены самые свежие имеющиеся
данные
Страна Число боль� ничных коек на 1000 насе� ления
Число госпи� тализаций на 100 населения
Средняя про� должитель� ность госпита� лизации, дни
Средняя заня� тость койки, %
Западная Европа
Австрия 6,2 27,2 6,3 75,5
Бельгия 5,5б 18,8б 8,7б 79,9б
Дания 3,3б 19,1 5,5 79,9а
Германия 6,4а 20,3а 10,7б 81,6б
Греция 3,9а 14,5в – –
ЕС в среднем 4,2а 19,0б 8,2б 77,0б
Израиль 2,3 17,5 4,3 94,0
Ирландия 3,0а 14,1а 6,5а 83,0а
Исландия 3,7г 18,1е 6,8е –
Испания 3,0г 11,2г 8,0г 77,3г
Италия 4,5б 17,1б 7,1б 74,1б
Люксембург 5,5б 18,4е 7,7б 74,3е
Мальта 3,7 11,2 4,6 75,5
Нидерланды 3,3 9,1 7,7 58,4
Норвегия 3,1 15,5 6,0 85,2
Португалия 3,1б 11,9б 7,3б 75,5б
Соединенное Королевство 2,4б 21,4г 5,0г 80,8б
Турция 2,2 7,6 5,4 58,7
Финляндия 2,4 20,2 4,3 74,0е
Франция 4,1а 20,0а 5,5а 77,4а
Швейцария 4,0б 16,4б 10,0б 84,0б
Швеция 2,5 15,6б 5,5а 77,5г
Центральная и Восточная
Европа
Албания 2,8б – – –
Болгария – 14,8г 10,7г 64,1г
Босния и Герцеговина 3,3б 7,2б 9,8б 62,6а
Венгрия 6,6 22,4 6,7 72,5
Латвия 6,1 20,0 – –
Литва 6,3 20,9 8,3 76,0
Бывшая югославская республика Македония
3,4 8,9 8,4 60,1
Словакия 6,9 18,9 9,4 71,0
Словения 4,6а 16,1 7,6а 73,2а
Хорватия 4,1 13,9 9,2 86,3
ЦВЕ в среднем 5,9 19,1 8,3 72,8
Республика Молдова
50 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
Таблица 5. Окончание
Страна Число боль� ничных коек на 1000 насе� ления
Число госпи� тализаций на 100 населения
Средняя про� должитель� ность госпи� тализации, дни
Средняя заня� тость койки, %
Чешская Республика 6,3 18,7 8,8 70,7
Э