World malaria situation in 1993 From 19 January to the end of February 1996, the WER will publish in 4 parts an article on the world malaria situation in 1993, representing the most recent data available at present on malaria throughout the world. Reprints can be obtained from the WHO/CTD Information Centre in Geneva, Switzerland (E-mail address: denherder@who.ch). Country-specific advice to travellers on malaria chemoprophylaxis and treatment will be published in the 1996 edition of International Travel and Health Vaccination Requirements and Health Advice (in press).
La situation du paludisme dans le monde en 1993 Du 19 janvier à la fin février 1996, le REH publiera, en 4 parties, un article sur la situation du paludisme dans le monde en 1993, soit les données les plus récentes disponibles actuellement sur le paludisme dans le monde. Des tirés à part pourront être obtenus sur demande adressée au Centre d'Information de l'OMS/CTD à Genève, Suisse (courrier électronique: denherder@who.ch). Les conseils aux voyageurs sur la chimioprophylaxie et le traitement du paludisme selon les pays paraîtront dans l'édition 1996 de Voyages internationaux et santé Vaccinations exigées et conseils d'hygiène (sous presse).
World malaria situation in 1993 Part 11 Population at risk In 1993, some 90 countries or territories were considered malarious; almost half of them are situated in Africa south of the Sahara (Map 1).2 For comparison, in the mid-1950s there were some 140 countries or territories where malaria was endemic. The total world population of about 5 540 million people may be classified according to the status of malaria and their area of residence (all figures are rounded): (1) Malaria-free areas (3 500 million people, or 63%). Areas with 1 540 million people (28%), where malaria has never existed or has disappeared without specific antimalaria measures.
La situation du paludisme dans le monde en 1993 Partie I1 Population exposée On estime qu'en 1993, quelque 90 pays ou territoires étaient considérés comme impaludés, dont près de la moitié en Afrique subsaharienne (Carte 1).2 A titre de comparaison, on comptait vers le milieu des années 50 environ 140 pays ou territoires où le paludisme était endémique. Si l'on classe la population totale du globe, qui avoisine 5 540 millions d'habitants, en fonction de la situation du paludisme et du lieu de résidence, on obtient les résultats suivants (tous les chiffres ont été arrondis): 1) Régions exemptes de paludisme (3 500 millions d'habitants, soit 63%). Régions où le paludisme n'a jamais existé ou a disparu sans mesures particulières de lutte (1 540 millions d'habitants, soit 28%); 1 2
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Part II will appear in No. 4 of 26 January. Map 1 will appear in a later issue.
La Partie II paraîtra dans le No 4 du 26 janvier. La Carte 1 paraîtra ultérieurement.
(continued on page 2)
(suite page 2)
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Areas inhabited by 1 960 milion people (35%), where the disease has disappeared or has been eliminated by antimalaria campaigns, and the malaria-free status has been maintained (small areas with very low risk are also included in this category). (2) Areas considered malarious (2 020 million people, or 36%). Areas where endemic malaria was considerably reduced or even eliminated but transmission was reinstated and the situation is unstable or deteriorating (1 620 million people, or 29%). These areas include zones with the most severe malaria problems which developed following major ecological or social changes, such as agricultural or other economic exploitation of jungle areas, sociopolitical unrest, and population migration. Areas, situated mainly in tropical Africa, where endemic malaria remains basically unchanged and most control programmes are in a planning or an early implementation stage with very limited human and material resources (400 million people, or 7%).
Régions d'où le paludisme a disparu ou a été éliminé à la suite de campagnes antipaludiques et qui se sont maintenues dans cette situation (figurent également dans cette catégorie les zones limitées où le risque est très faible) (1 960 millions d'habitants, soit 35%). 2) Régions considérées comme impaludées (2 020 millions d'habitants, soit 36%). Régions où le paludisme endémique a été considérablement réduit, voire éliminé, mais où la transmission a repris et où la situation est instable ou se détériore (1 620 millions d'habitants, soit 29%). Il s'agit notamment de régions connaissant les problèmes de paludisme les plus graves et où se sont produits des changements sociaux et écologiques majeurs, tels que l'exploitation agricole ou économique de la forêt tropicale, des troubles sociopolitiques et des migrations de population. Régions, situées principalement en Afrique tropicale, où la situation du paludisme endémique demeure essentiellement inchangée et où la plupart des programmes de lutte en sont encore au stade de la planification ou au début de la mise en uvre et ne disposent que de ressources humaines et matérielles très limitées (400 millions d'habitants, soit 7%).
Malaria reporting to WHO During decades, the malaria situation has been described in terms of numbers of microscopically confirmed cases reported by Member States to WHO through its Regional Offices. In 1993, following the principles of the Global Malaria Control Strategy, the WHO Study Group on the Implementation of the Global Strategy stressed the importance of early diagnosis and adequate treatment as a basic element of all malaria control programmes. Patients suspected of having malaria according to their clinical history, signs and symptoms must receive full treatment without delay. Laboratory diagnosis serves primarily as support of clinical care and is desirable in the case of treatment failures and severe disease. Malaria cases must therefore be defined primarily in association with disease symptoms, and surveillance must give priority to severe and complicated cases, and malaria deaths. Information systems need to be reoriented accordingly so that they can provide information on malaria disease trends and patterns in order to guide the deployment of scarce resources. A Regional Working Group on Malaria Control in the African Region was convened in 1993 (see p. 21) and developed a Practical Guide for the Evaluation of Control Programmes, providing guidance for case definition and reporting. Globally, a number of countries have already adopted changes in surveillance and reporting or are revising reporting criteria and procedures within the reorientation of their programmes. However, until a sufficient number of countries have introduced these changes, this article will have to continue using the case definition based on microscopic confirmation. Inadequate and irregular reporting, particularly in areas known to be highly endemic and often out of the reach of established health services, make it difficult to obtain accurate information on the incidence of malarial disease in many areas. It has been estimated that the incidence of malaria in the world may be in the order of 300-500 million clinical cases each year, with countries in tropical Africa accounting for more than 90%. 18
Notification des cas de paludisme à l'OMS Pendant des décennies, on a utilisé, pour décrire la situation du paludisme, le nombre de cas confirmés par examen microscopique que les Etats Membres communiquaient à l'OMS par l'intermédiaire des Bureaux régionaux. En 1993, en application des principes de la Stratégie mondiale de lutte contre le paludisme, le Groupe OMS d'étude sur la mise en uvre de la Stratégie mondiale a souligné qu'un diagnostic rapide et un traitement approprié de la maladie constituaient un élément de base de tous les programmes de lutte antipaludique. Devant un malade dont les antécédents cliniques et les symptômes font suspecter un paludisme, il faut procéder au traitement sans délai. Le diagnostic de laboratoire sert essentiellement à guider les soins cliniques et il est souhaitable en cas d'échec thérapeutique ou de forme grave. Les cas de paludisme doivent donc être essentiellement définis sur la base de la symptomatologie et la surveillance doit porter en priorité sur les cas graves, compliqués ou mortels. Si les systèmes d'information sont réorientés en conséquence, ils vont permettre d'obtenir des renseignements sur les tendances et les caractéristiques de la maladie et de répartir au mieux des ressources limitées. Un Groupe de travail régional sur la lutte contre le paludisme dans la Région africaine, réuni en 1993 (voir p. 21), a préparé un Guide pratique pour l'évaluation des programmes de lutte, qui donne des indications sur la définition et la notification des cas. Un certain nombre de pays dans le monde ont déjà modifié leur système de surveillance et de notification ou sont en train de réviser leurs critères et leurs procédures de notification dans le cadre d'une réorientation globale de leurs programmes. Toutefois, tant qu'un nombre suffisant de pays n'auront pas procédé à ces changements, on continuera, dans le présent article, à utiliser la définition du cas fondée sur une confirmation par examen microscopique. Dans de nombreuses régions, il est difficile d'obtenir des données précises sur l'incidence du paludisme en raison de l'insuffisance et de l'irrégularité de la notification, surtout dans des secteurs qui sont souvent hors du rayon d'action des services de santé, où l'endémicité est notoirement forte. On estime qu'au niveau mondial, l'incidence du paludisme serait de l'ordre de 300 à 500 millions de cas cliniques par an, dont plus de 90% en Afrique tropicale.
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In the great majority of countries in Africa south of the Sahara strict reporting is still very fragmentary. The numbers of cases registered are based principally on clinical signs and symptoms of malaria, and are not comparable with those from other Regions. They are therefore not included in the total figures in Table 1. In the other Regions, the total number of cases did not change much during the last years; however, trends in the individual countries vary. The actual number of cases in the Regions is estimated to be about 4-5 times higher than shown in the table. The provisional total number of cases reported for 1993 is 5.1 million. Of the total number of cases reported to WHO in 1993 (excluding Africa south of the Sahara), more than two-thirds were concentrated in only 6 countries (in decreasing order): India, Brazil, Sri Lanka, Viet Nam, Colombia and the Solomon Islands. Furthermore, within these countries, and this applies in general to all affected countries, malaria was concentrated in certain areas. Table 1 Number of malaria cases reported, by WHO Region (thousands), 1984-1993a WHO Region Région OMS Africab, c Afriqueb, c ............................................................... 1984 4 422 1985 13 207 911 2 502 57 391 1 177 5 038
Dans la grande majorité des pays de l'Afrique subsaharienne, la notification est encore très fragmentaire. L'enregistrement des cas se fait principalement sur la base des symptômes et les chiffres obtenus ne sont pas comparables à ceux des autres Régions. C'est la raison pour laquelle ils ne sont pas inclus dans le Tableau 1. Dans les autres Régions, le nombre total de cas n'a guère évolué ces dernières années; la tendance, cependant, varie selon les pays. On estime que le nombre réel de cas dans les Régions est environ 4 à 5 fois supérieur au total qu'indique le tableau. Le nombre provisoire de cas notifiés pour 1993 est de 5,1 millions. Sur le total des cas signalés à l'OMS en 1993 (Afrique subsaharienne exceptée), plus des deux tiers proviennent de 6 pays seulement (par ordre décroissant): Inde, Brésil, Sri Lanka, Viet Nam, Colombie et Iles Salomon. De plus, à l'intérieur de ces pays, et cette considération s'applique à tous les pays d'endémie, le paludisme est concentré dans certaines zones.
Tableau 1 Nombre de cas de paludisme signalés, par Région OMS (milliers), 1984-1993a 1986 1987 20 588 1 018 2 834 28 608 1 145 5 633 1988 24 712 1 120 2 791 25 434 1 002 5 372 1989 29 381 1 114 2 942 21 528 1 071 5 676 1990 12 302 1 058 2 970 14 586 1 032 5 661 1991 8 994 1 231 3 087 16 541 968 5 843 1992 8 384 1 188 3 078 22 309 733 5 329 1993c 2 590 984 3 077 50 292 674 5 077
17 927 951 2 685 47 613 1 307 5 603
Americas Amériques .............................................. 932 South-East Asia Asie du Sud-Est .............................. 3 005 Europe .................................................................... 64 Eastern Mediterranean Méditerranée orientale.......... 335 Western Pacific Pacifique occidental ........................ 1 410 Totald (excluding Africa à l'exclusion de l'Afrique) .. 5 746
NOTE: All figures are subject to change; they are updated whenever more recent data become available. Tous les chiffres sont sujets à modification; ils sont mis à jour chaque fois que des données plus récentes deviennent disponibles. a The information provided does not cover the total population at risk in some instances. Les informations communiquées ne recouvrent pas, dans certains cas, la totalité de la population exposée. b Mainly clinically diagnosed cases. Essentiellement des cas diagnostiqués lors d'examens cliniques. c Incomplete figures. Chiffres incomplets. d Sums may not equal total because of rounding. Les additions peuvent ne pas correspondre au total, car les chiffres ont été arrondis.
Malaria mortality Severe malaria and malaria mortality are caused by Plasmodium falciparum, which is the predominant species in tropical Africa, eastern Asia, Oceania and the Amazon area. In the rest of the world it is far less common. Registration and reporting on severe malaria and malaria mortality are very limited and irregular, particularly in frontier areas of economic development and areas burdened with armed conflicts, illegal trade and mass movements of refugees where the problems may be the most severe. The available figures are therefore gross underestimates. The vast majority of malaria deaths occur among young children in Africa, especially in remote rural areas with poor access to health services. Outside of tropical Africa, deaths from malaria occur principally among non-immune people becoming infected with falciparum malaria in areas where appropriate diagnosis and treatment are not available. This is the case for newcomers to endemic areas, such as agricultural workers, labourers, gold and gem miners, refugees, and settlers in new colonization areas. The most severely affected are young adults, although in the case of settlers the whole family might be exposed to the risk. Estimates of malaria mortality vary from 1.5 to 2.7 million malaria deaths worldwide per year, the great majority of them in Africa. Approximately 1 million deaths among children under 5 years of age can be attributed to malaria alone or in combination with other diseases. 19
Mortalité due au paludisme Les cas graves ou mortels de paludisme sont causés par Plasmodium falciparum, espèce qui prédomine en Afrique tropicale, en Asie orientale, en Océanie et dans la région amazonienne. Elle est beaucoup moins répandue dans le reste du monde. L'enregistrement et la notification de cas graves ou mortels sont très limités et très irréguliers, en particulier aux «nouvelles frontières» du développement économique et dans les régions en proie aux conflits armés, au commerce illicite et aux migrations massives de réfugiés, où les problèmes sont parfois les plus graves. Les chiffres dont on dispose sont donc très en deçà de la réalité. La grande majorité des décès dus au paludisme se produisent parmi les jeunes enfants d'Afrique, en particulier dans les zones rurales reculées ayant difficilement accès aux services de santé. En dehors de l'Afrique tropicale, les cas mortels concernent principalement les sujets non immuns ayant contracté un paludisme à falciparum dans des zones où il n'existe ni moyens de diagnostic, ni moyens de traitement appropriés. C'est le cas des nouveaux arrivants dans des zones d'endémie comme les ouvriers agricoles, les manuvres, les travailleurs des mines d'or et de pierres précieuses, les réfugiés ainsi que les colons des nouvelles zones de peuplement. Les plus touchés sont les jeunes adultes, encore que dans le cas des colons toute la famille soit exposée au risque. On estime que la mortalité due au paludisme se situe entre 1,5 et 2,7 millions de décès par an dans le monde, dont la grande majorité en Afrique. Environ 1 million de décès d'enfants de moins de 5 ans sont à imputer au paludisme, même si dans certains cas ce dernier n'est pas seul en cause.
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Malaria resistance to drugs Among the countries where falciparum malaria is endemic, only those of Central America have not recorded resistance of P. falciparum to chloroquine. Chloroquine resistance of various levels is now common in practically all endemic countries in Africa, and in many of them, especially in eastern Africa, high levels of resistance pose increasing problems for the provision of adequate treatment. In western and middle South Asia, as well as in Malaysia, Indonesia, the Philippines and Oceania, levels of chloroquine resistance are variable. Resistance to sulfadoxine/pyrimethamine is widespread in South-East Asia and South America but is focal and uncommon in other parts of the world. In Thailand, more than 50% of falciparum infections in certain areas bordering Cambodia and Myanmar no longer respond to mefloquine therapy Reduced susceptibility of P. falciparum to mefloquine has been detected by in vitro studies in Africa, but only rarely has this been reflected in in vivo studies. It has not been reported from the Americas. There is commonly cross-resistance between halofantrine and mefloquine, although halofantrine has retained some efficacy in the areas with mefloquine resistance in Thailand. In several countries of South-East Asia as well as in Brazil, where quinine plus tetracycline is now the standard treatment for uncomplicated malaria, the sensitivity to quinine is diminishing. Consequently, artemisinin and its derivatives are being deployed for first-line treatment in certain areas. The resistance of vivax malaria strains to chloroquine, first documented in 1989 in infections from Papua New Guinea, has been confirmed in Indonesia, Myanmar and Vanuatu. In some localized foci in Indonesia and Papua New Guinea, 20%-30% of patients infected with vivax malaria now have recurrences of parasitaemia 1 to 3 weeks after a course of 25 mg chloroquine base/kg.
Pharmacorésistance du paludisme Parmi les pays où le paludisme à falciparum est endémique, seuls ceux d'Amérique centrale n'ont pas constaté une résistance de P. falciparum à la chloroquine. En Afrique, ce type de résistance est désormais courant, à divers niveaux, dans presque tous les pays d'endémie et dans nombre d'entre eux, notamment en Afrique orientale, l'intensité du phénomène rend le traitement de plus en plus difficile à mettre en uvre. Dans l'ouest et le centre de l'Asie du Sud, ainsi qu'en Malaisie, en Indonésie, aux Philippines et en Océanie, le niveau de résistance est variable. La résistance à la sulfadoxine/pyriméthamine est étendue en Asie du Sud-Est et en Amérique du Sud, mais localisée ou rare dans les autres régions du monde. En Thaïlande, plus de 50% des infections à falciparum observées dans les zones frontières avec le Cambodge et le Myanmar ne répondent plus au traitement à la méfloquine. Des études in vitro effectuées en Afrique ont permis de déceler une réduction de la sensibilité de P. falciparum à la méfloquine, qui n'est toutefois que rarement manifestée in vivo. On ne l'a pas observée dans les Amériques. La résistance croisée est courante entre l'halofantrine et la méfloquine, encore que l'halofantrine conserve une certaine efficacité en Thaïlande, là où il y a résistance à la méfloquine. Dans plusieurs pays de l'Asie du Sud-Est ainsi qu'au Brésil, où l'association de quinine et de tétracycline constitue le traitement habituel du paludisme sans complications, la sensibilité à la quinine va en diminuant. C'est pourquoi on se met à utiliser l'artémisinine et ses dérivés en première intention dans certains secteurs. La résistance à la chloroquine du paludisme à vivax, attestée pour la première fois dans des infections contractées en PapouasieNouvelle-Guinée, a été confirmée en Indonésie, au Myanmar et à Vanuatu. Dans certains foyers localisés d'Indonésie et de PapouasieNouvelle-Guinée, on constate, chez 20% à 30% des malades atteints d'un paludisme à vivax, une réapparition de la parasitémie 1 à 3 semaines après une cure de 25 mg de chloroquine-base par kg de poids corporel.
Malaria situation by geographical area In the following, details are given regarding the malaria situation by major geographical areas. Epidemiological data for individual countries are also included in Table 2.1
Situation par zone géographique On trouvera dans ce qui suit une description détaillée de la situation du paludisme par grande zone géographique. Pour les données épidémiologiques relatives à chaque pays, on se reportera au Tableau 2.1
Africa In Africa south of the Sahara, malaria remains one of the most serious public health problems. It has been estimated that between 270 and 480 million clinical malaria cases may occur every year, based on the population exposed to malaria risk and the number of fever episodes from which a person will suffer every year (less than 1 up to more than 6, depending on the age group), half of which are typically due to malaria. About 140 to 280 million of these clinical malaria attacks will occur in children less than 5 years old. Only a fraction of these malaria cases are reported. Africa has the highest levels of endemicity in the world. Only about 7% of the population in the WHO African Region live in areas with no or a negligible risk of getting malaria. In very large areas malaria transmission is intense
Afrique En Afrique au sud du Sahara le paludisme constitue toujours le problème de santé publique le plus grave. On estime que, chaque année, il se produit sans doute de 270 à 480 millions de cas cliniques de paludisme, compte tenu de l'effectif de la population exposée au risque et du nombre d'épisodes fébriles qu'une personne subit chaque année (de moins de 1 à plus de 6, selon la classe d'âge), dont la moitié est typiquement due au paludisme. Environ 140 à 280 millions de ces accès de paludisme clinique touchent des enfants de moins de 5 ans. Seule une partie de ces cas de paludisme est effectivement notifiée. Dans le monde, c'est l'Afrique qui connaît le niveau d'endémicité le plus élevé. Il n'y a que 7% de la population de la Région africaine de l'OMS qui vive dans des zones où le risque de contracter le paludisme soit nul ou négligeable. La transmission est intense
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Table 2 will appear in No. 4 of 26 January.
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Le Tableau 2 paraîtra dans le No 4 du 26 janvier.
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and perennial (in equatorial and tropical forests and Sudanese savannas at altitudes up to 1 000 m with an average rainfall over 2 000 mm/year). Some 74% of the population in the WHO African Region live in these highly endemic areas. At altitudes over 1 500 m and rainfall below 1 000 mm/year, endemicity decreases and the potential for epidemic outbreaks increases. Ecological, demographic and meteorological factors, including quasi cyclic occurrence of heavy rains, have led to malaria epidemics in countries such as Botswana and Ethiopia. In highly malaria-endemic areas, P. falciparum is the commonest species. In such areas, about 30% of febrile illnesses among outpatients are attributable to malaria. Mortality is concentrated in the younger age groups. Among children referred to hospitals with severe malaria, case-fatality rates of 10%-30% have been reported. In rural areas with little access to adequate treatment these rates might be even higher. Taking into account the above morbidity estimates, one could expect malaria mortality to be in the order of 1.4 to 2.6 million annually, of which about 1 million deaths will occur in children below the age of 5 years; malaria may not be the only cause of some of these deaths. Even in non-fatal cases malaria produces considerable impact on the health of young African children, leaving neurological sequelae, increasing susceptibility to other infections, and hampering development. In endemic areas, malaria substantially increases the risk of maternal anaemia, abortion, stillbirth, prematurity and low birth weight during a woman's first pregnancy. With subsequent pregnancies this risk diminishes. The risks associated with malaria infection in non-immune pregnant women include spontaneous abortion in up to 60% of cases and a maternal mortality rate of up to 10%. Chloroquine-resistant P. falciparum spread over almost all of tropical Africa in the 1980s. More recently, high levels of resistance to chloroquine have become common in some East African countries. Malawi changed its recommendation for first-line treatment of malaria from chloroquine to sulfadoxine/pyrimethamine in 1993. Surveillance in some countries (e.g. Malawi and Zaire) has indicated that the evolution of resistance to chloroquine has been accompanied by increasing incidence of severe malaria. Research results from Kenya and Malawi suggest that the prevalence of anaemia in very young children may be increasing in areas where the routine treatment of malaria is often only partially effective. These problems will probably be among the major challenges to control programmes in Africa in the coming years. Following the Interregional Conference on Malaria in Brazzaville (October 1991) and the Ministerial Conference in Amsterdam (October 1992), the first meeting of the Regional Working Group on Malaria Control for the WHO African Region was convened in March 1993 at the WHO Regional Office for Africa in Brazzaville. It adopted the objectives of the Regional Plan of Action for 19941997 related to disease management and prevention. It also defined indicators and instruments for the follow-up and evaluation of this Regional Plan of Action compiled in a practical guide entitled Information Systems for the Evaluation of Malaria Control Programmes. Regarding the implementation of the Plan of Action, a majority of African countries have undertaken an initial evaluation of the malaria situation as a support for their national planning and implementation. Sixteen out of 48 countries had 21
et pérenne sur de très vastes secteurs (dans les forêts équatoriales et tropicales ainsi que dans les savanes du Soudan, à des altitudes allant jusqu'à 1 000 m et avec une pluviosité moyenne supérieure à 2 000 mm/an). Environ 74% de la population de la Région africaine de l'OMS vit dans ces zones de très forte endémicité. A une altitude de plus de 1 550 m et pour des précipitations inférieures à 1 000 mm par an, l'endémicité décroît et le risque de poussée épidémique augmente. Des facteurs écologiques, démographiques et météorologiques, y compris les fortes pluies quasi cycliques, ont provoqué des épidémies dans des pays comme le Botswana et l'Ethiopie. Dans les zones de forte endémicité, c'est P. falciparum qui est l'espèce la plus commune. Dans ces zones, environ 30% des épisodes fébriles parmi les patients ambulatoires sont attribuables au paludisme. Les cas mortels sont concentrés chez les plus jeunes. Parmi les enfants hospitalisés pour paludisme grave, on a relevé des taux de létalité de 10% à 30% et, dans les zones rurales où l'accès à un traitement approprié est limité, ces taux pourraient même être supérieurs. Compte tenu des estimations relatives à la morbidité, on pourrait s'attendre à ce que la mortalité liée au paludisme se situe entre 1,4 et 2,6 millions par an, dont environ 1 million de décès chez les enfants de moins de 5 ans; pour certains décès, le paludisme n'est peut-être pas seul en cause. Même lorsqu'il n'est pas mortel, le paludisme met gravement en cause la santé des enfants africains, provoquant des séquelles neurologiques, les rendant plus vulnérables aux infections et compromettant leur développement. Dans les zones d'endémie, le paludisme accroît notablement le risque d'anémie maternelle, d'avortement, de mortinaissance, de prématurité et de faible poids de naissance lorsqu'il survient au cours d'une première grossesse. Le risque est moindre lors des grossesses suivantes. Chez la femme enceinte non immune, le risque d'avortement spontané peut atteindre 60% et celui de décès maternel 10% en cas d'infection due au paludisme. Au cours des années 80, P. falciparum chloroquino-résistant s'est propagé à la presque totalité de l'Afrique tropicale et, plus récemment, il est devenu plus courant d'observer une forte résistance à la chloroquine dans certains pays d'Afrique orientale. Au Malawi, depuis 1993 c'est la sulfadoxine/pyriméthamine qui est recommandée en première intention à la place de la chloroquine. Dans certains pays (comme le Malawi et le Zaïre) la surveillance a montré que l'extension de la résistance à la chloroquine s'était accompagnée d'un accroissement de l'incidence du paludisme grave. Les résultats des recherches menées au Kenya et au Malawi donnent à penser que la prévalence de l'anémie chez les très jeunes enfants pourrait être en augmentation dans les zones où le traitement antipaludique habituel n'est souvent que partiellement efficace. Ce sont probablement là les problèmes majeurs auxquels seront confrontés les programmes antipaludiques en Afrique au cours des prochaines années. A la suite de la Conférence interrégionale sur le paludisme de Brazzaville (octobre 1991) puis de la Conférence ministérielle d'Amsterdam (octobre 1992) a eu lieu, en mars 1993, au Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique à Brazzaville, la première réunion du Groupe de travail sur la lutte antipaludique dans la Région africaine. Les participants ont adopté les objectifs du Plan régional d'action pour 1994-1997 relatifs à la prise en charge et à la prévention de la maladie. Ils ont également défini des indicateurs et des outils pour le suivi et l'évaluation de ce plan, qui ont été ensuite réunis dans un guide pratique intitulé «Systèmes d'information pour l'évaluation des programmes de lutte contre le paludisme». En ce qui concerne la mise en uvre du Plan d'action, la plupart des pays africains ont entrepris une évaluation initiale de la situation du paludisme sur leur territoire à l'appui de leur effort national de planification et de mise en uvre. Seize pays sur 48 ont révisé leurs plans nationaux d'action contre le paludisme, la réorientation et la
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 3, 19 JANUARY 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 3, 19 JANVIER 1996
prepared revised national plans of action for malaria control; in a number of countries the reorientation and implementation of national malaria control programmes was already taking place. In Africa north of the Sahara, where about 800 cases were reported in 1992, incidence decreased to 480 cases in 1993, less than one-third of which were of local origin. The Libyan Arab Jamahiriya and Tunisia continued to be free from malaria transmission. In Egypt, only one small malaria focus has been recorded in recent years. During 1991 and 1993, between 17 and 23 falciparum cases have been detected in this focus located in a rural area of Sennoris District of El Faiyûm Governorate. Algeria registered 85 malaria cases in 1993, compared with 106 and 229 in 1992 and 1991, respectively. There were only 5 indigenous cases and 1 relapse, all of which were vivax infections. Two of these cases originated from the known focus in Illizi Wilaya (Iherir area, Djanet secteur sanitaire) and 4 from Tamanrasset Wilaya (In Salah secteur sanitaire). The appearance of cases at In Salah illustrates the high receptivity and vulnerability of these areas in the south of the country due to the presence of vector breeding sites and the importation of cases from other countries in Africa (62 in 1993). In Morocco, the situation improved considerably. The number of cases detected decreased from 839 in 1990 to 198 in 1993. At the same time, the number of localities where local cases were detected declined from 207 to only 41. In 1993, indigenous cases were recorded only from the following provinces: El Kelaa (54 cases), Sidi Kacem (29), Taounate (16), Chefchaouen (13), Taza (9), and Khemisset, Khenifra, Khouribga and Tangier which had only 1 or 2 local cases.
mise en uvre des programmes nationaux de lutte étant déjà en cours dans un certain nombre d'autres pays. En Afrique au nord du Sahara, où environ 800 cas ont été signalés en 1992, l'incidence est tombée à 480 cas en 1993, dont moins du tiers d'origine locale. En 1993, la Jamahiriya arabe libyenne et la Tunisie étaient toujours exemptes de transmission. En Egypte, un seul petit foyer a été observé ces dernières années. En 1991 et 1993, entre 17 et 23 cas de paludisme à falciparum ont été repérés dans ce foyer, qui se trouve dans un secteur rural du district de Sennoris (gouvernorat d'El Fayûm). En Algérie, on a enregistré 85 cas en 1993, contre 106 en 1992 et 229 en 1991. Il n'y a eu que 5 cas autochtones et une rechute, en totalité des infections à vivax. Deux de ces cas étaient originaires d'un foyer connu situé dans la wilaya d'Illizi (zone d'Iherir, secteur sanitaire de Djanet) et les 4 autres de la wilaya de Tamanrasset (secteur sanitaire d'In Salah). L'apparition de cas de paludisme dans le secteur d'In Salah révèle la réceptivité et la vulnérabilité élevées de ces régions du sud du pays qui s'expliquent par la présente de gîtes larvaires et de cas importés d'autres pays d'Afrique (62 en 1993). Au Maroc, la situation s'est considérablement améliorée. Le nombre de cas dépistés est passé de 839 en 1990 à 198 en 1993. D'autre part, le nombre de localités où des cas locaux ont été repérés est tombé de 207 à 41 seulement. En 1993, on n'a enregistré des cas autochtones que dans les provinces suivantes: El Kelaa (54 cas), Sidi Kacem (29), Taounate (16), Chefchaouen (13), Taza (9), ainsi que Khemisset, Khenifra, Khouribga et Tanger où il n'y a eu que 1 ou 2 cas locaux.