The ` me spe ´ cial – Mondialisation
Mondialisation et sante ´ : un cadre pour l’analyse V et l’action David Woodward,1 Nick Drager,2 Robert Beaglehole3 et Debra Lipson4 Re ´ sume ´ La mondialisation repre ´ sente un de ´ fi majeur pour la sante ´ publique, surtout dans les pays en de ´ veloppement, mais ses liens avec la sante ´ sont complexes. Bien qu’un nombre croissant de publications aient e ´ te ´ consacre ´ es a ` ce sujet, il s’agit de travaux disparates qui pe ` chent par l’absence d’un cadre reconnu pour l’e ´ valuation des effets directs et indirects des diffe ´ rents aspects de la mondialisation sur la sante ´ . Dans le pre ´ sent article, nous pre ´ sentons un cadre conceptuel applicable aux relations entre la mondialisation de l’e ´ conomie et la sante ´ qui pourra servir de base pour re ´ aliser une synthe ` se de la documentation pertinente, identifier les lacunes de la connaissance et e ´ laborer en fin de compte des politiques nationales et internationales plus favorables a ` la sante ´. Le cadre propose ´ couvre a ` la fois les effets indirects sur la sante ´ , qui s’exercent par le biais de l’e ´ conomie nationale, de la situation e ´ conomique des me ´ nages et de secteurs lie ´s a ` la sante ´ comme l’eau, l’assainissement et l’e ´ ducation, et les effets plus directs sur les facteurs de risque pour la sante ´ au niveau de la population et de l’individu et sur le syste ` me de sante ´ . Nous proposons e ´ galement un ensemble d’objectifs plus vastes pour un programme d’action visant a ` optimiser les effets de la mondialisation de l’e ´ conomie sur la sante ´ . L’article se termine par une e ´ nume ´ ration des priorite ´ s de la recherche correspondant aux cinq liens identifie ´ s comme critiques du point de vue des effets de la mondialisation sur la sante ´. Mots cle ´ s Coope ´ ration internationale ; Etat sanitaire ; Facteur risque ; Flux financiers ; De ´ veloppement e ´ conomique ; Politique gouvernementale ; Recherche ; Traite ´ s ; Mode ` le the ´ orique ; Pays en de ´ veloppement (source : INSERM ). Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (9) : 875-881.
Introduction La mondialisation est l’un des de ´ fis majeurs auxquels sont confronte ´ s les responsables de la politique de sante ´ et les praticiens de la sante ´ publique (1-3). Bien qu’il y ait un nombre croissant de publications sur l’importance de la mondialisation pour la sante ´ (4, 5), il n’y a pas de consensus sur les voies ni sur les me ´ canismes par lesquels la mondialisation influe sur la sante ´ des populations ou sur les re ´ ponses politiques approprie ´ es a ` apporter a ` ce proble ` me. Toutefois, une tension accrue se manifeste entre les nouvelles re ` gles, les nouveaux acteurs et les nouveaux marche ´ s, qui caracte ´ risent la phase moderne de la mondialisation et la capacite ´ des pays a ` prote ´ ger et promouvoir la sante ´. Dans le pre ´ sent article, nous pre ´ sentons un cadre pour aider a ` la compre ´ hension et a ` l’analyse des aspects e ´ conomiques de la mondialisation et de
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Etude re ´ dige ´ e par l’e ´ quipe charge ´ e de la mondialisation, des politiques intersectorielles et des droits de l’homme du De ´ partement Sante ´ et de ´ veloppement de l’Organisation mondiale de la Sante ´, 1211 Gene ` ve 27 (Suisse). Economiste spe ´ cialiste du de ´ veloppement (me ´ l. : woodwardd@ who.int). (Correspondance) Coordonnateur. Conseiller en sante ´ publique. Analyste de la politique de la sante ´.
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leur impact sur la sante ´ . La sante ´ est certainement une question complexe et les processus de mondiaˆ tre simples, mais nous partons lisation sont loin d’e du principe qu’un cadre explicite pour la recherche peut aider a ` formuler des politiques de sante ´ approprie ´ es et permettre aux chercheurs d’inscrire leurs travaux dans le contexte d’un mode ` le utile. Nous proposons e ´ galement un ensemble d’objectifs plus vastes pour un programme d’action a ` l’e ´ chelle nationale et internationale visant a ` prote ´ ger et promouvoir la sante ´ dans le contexte de la mondialisation, notamment pour les populations les plus pauvres. Cet article s’articule autour de trois grands the ` mes. Tout d’abord, l’ide ´ e qu’un cadre analytique convenu est essentiel pour pouvoir e ´ valuer de manie ` re fiable les effets de la mondialisation sur la sante ´, e ´ laborer un programme de recherche et trouver des re ´ ponses politiques approprie ´ es. Deuxie `mement, que les effets indirects de la mondialisation qui s’exercent a ` travers l’e ´ conomie nationale et l’e ´ conomie des me ´ nages sont aussi importants du point de vue de la sante ´ que les effets plus e ´ vidents et plus directs sur les risques sanitaires et les syste ` mes de sante ´ . Troisie ` mement enfin, que les effets de la mondialisation ne seront optimise ´ s que lorsque ˆ tre des l’ame ´ lioration de la sante ´ et du bien-e populations sera devenue un objectif central dans l’e ´ laboration des politiques e ´ conomiques nationales et dans la conception et la gestion du syste ` me e ´ conomique international. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Organisation mondiale de la Sante ´ , 2002
Mondialisation et sante ´ : un cadre pour l’analyse et l’action
La mondialisation e ´ conomique : vue d’ensemble La mondialisation de l’e ´ conomie a e ´ te ´ le principal e ´ le ´ ment moteur du processus ge ´ ne ´ ral de mondialisation au cours des deux dernie ` res de ´ cennies. Elle a e ´ te ´ caracte ´ rise ´e a ` la fois par une augmentation spectaculaire du volume des flux transfrontie ` res et par des changements majeurs dans leur nature. Le commerce international s’est de ´ veloppe ´a ` un rythme acce ´ le ´ re ´– pre ` s de 8,6 % par an pendant la pe ´ riode 1990-1999 – avec une augmentation re ´ gulie ` re de la part revenant aux services, qui a atteint pre ` s de 19 % en 1999 (6, 7). Les flux financiers allant des pays de ´ veloppe ´ s vers les pays en de ´ veloppement ont enregistre ´ une croissance encore plus spectaculaire au cours de la dernie ` re de ´ cennie, rattrapant puis de ´ passant largement leur niveau d’apre ` s la crise des anne ´ es 80. Compose ´s ˆ ts autrefois principalement d’aides publiques et de pre commerciaux aux gouvernements, ces flux financiers sont maintenant dirige ´ s massivement vers le secteur prive ´ et sont domine ´ s par les investissements des socie ´ te ´ s transnationales dans des capacite ´ s de production et par les achats de parts des investisseurs institutionnels (8). Toutefois, les pays a ` faible revenua sont, d’une manie ` re ge ´ ne ´ rale, reste ´s a ` l’e ´ cart de cette e ´ volution et demeurent pour la plupart d’entre eux tre ` s de ´ pendants des flux d’aide. Ces flux commencent seulement maintenant a ` remonter lentement ˆ tre effrite apre ` s s’e ´ s pendant des anne ´ es ; ils restaient encore, en l’an 2000, a ` 16 % au-dessous de leurs niveaux de 1991, bien qu’ils aient e ´ te ´ temporairement dope ´s a ` la suite de la crise financie ` re asiatique. Le total net de l’aide publique au de ´ veloppement ˆ ts accorde (y compris les pre ´s a ` des conditions commerciales) a continue ´ a ` diminuer, passant de US $60,9 milliards en 1991 a ` environ US $38,6 milliards en 2000, soit une baisse totale de 37 % (10). Ces changements dans les flux transfrontie ` res correspondent a ` un phe ´ nome ` ne qui les ont en fait pre ´ ce ´ de ´ , une ouverture conside ´ rable des e ´ conomies, ˆ ce a en particulier dans les pays en de ´ veloppement gra ` l’abaissement des obstacles au commerce, a ` la ˆ le des mouvements de capisuppression du contro taux et a ` l’assouplissement des restrictions de change. Cette ouverture s’est faite en grande partie sous l’influence des programmes du Fonds mone ´ taire international et de la Banque mondiale et, dans le cas du commerce, a e ´ te ´ renforce ´ e par les accords du cycle d’Uruguay conclus dans le cadre de l’Accord ge ´ ne ´ ral sur les Tarifs douaniers et le Commerce (GATT) qui ont de ´ bouche ´ sur l’e ´ tablissement de l’Organisation mondiale du Commerce (OMC). Par rapport a ` la dernie ` re grande pe ´ riode de mondialisation (c’est-a `dire les anne ´ es 1870 a ` 1914), la principale diffe ´ rence a e ´ te ´ dans la composition des mouvements transfrontie ` res de populations, qui sont maintenant domine ´s Les pays a ` faible revenu sont de ´ finis comme e ´ tant les pays dont le revenu national brut par habitant e ´ tait e ´ gal ou infe ´ rieur a ` US $755 en 1999, sur la base des taux de change moyens pour la pe ´ riode 19982000 (9). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002 a
par les voyages et le tourisme, alors que le nombre d’immigrants le ´ gaux a fortement diminue ´ , car les pays de ´ veloppe ´ s ont cherche ´ a ` fermer leurs frontie ` res, excepte ´ aux immigrants hautement qualifie ´ s ou apportant avec eux des capitaux.
Mondialisation et sante ´ : un cadre conceptuel La Figure 1 propose un cadre conceptuel pour e ´ valuer les liens entre la mondialisation et la sante ´ . Ce cadre est de ´ taille ´ dans la Figure 2.b Le lien entre les trois processus de mondialisation est circulaire, c’esta ` -dire qu’il y a d’importants effets en re ´ troaction. L’accroissement des flux transfrontie ` res stimule le de ´ veloppement de re ` gles et d’institutions mondiales, lesquelles favorisent a ` leur tour l’ouverture des ˆtre et a e ´ conomies qui a tendance a ` accroı ` amplifier les flux transfrontie ` res. La mondialisation est influence ´ e par un certain nombre d’e ´ le ´ ments moteurs et freinateurs : le de ´ veloppement technologique, les influences politiques, les pressions e ´ conomiques, l’e ´ volution des ide ´ es et les pre ´ occupations sociales et environnementales croissantes. L’e ´ tat de sante ´ de la population et sa configuration ge ´ ographique sont de ´ termine ´ s par les influences qui s’exercent au niveau de la population, les risques sanitaires individuels et le profil du syste ` me de soins de sante ´ . Ces deux derniers e ´ le ´ ments sont fortement influence ´ s par la situation e ´ conomique des me ´ nages. Il existe de multiples liens directs et indirects entre la mondialisation et les de ´ terminants imme ´ diats de la sante ´ . Le mode ` le propose ´ distingue cinq grands liens entre la mondialisation et la sante ´ ; trois effets directs et deux qui s’exercent indirectement par le biais de l’e ´ conomie nationale.c Les effets directs comprennent l’impact imme ´ diat sur les syste ` mes de sante ´ et les politiques de sante ´ (par exemple, les effets de l’Accord ge ´ ne ´ ral de l’OMC sur le Commerce des Services (AGCS)), les effets s’exerc ¸ ant par l’interme ´ diaire des marche ´s internationaux (par exemple, les effets sur les prix des produits pharmaceutiques de l’Accord de l’OMC sur les Aspects des Droits de Proprie ´ te ´ intellectuelle qui touchent au Commerce (ADPIC)) ; enfin, les effets directs sur d’autres de ´ terminants de la sante ´ au niveau de la population (par exemple, la transmission transfrontie ` res de maladies infectieuses et la commercialisation du tabac). La deuxie ` me cate ´ gorie (effets indirects) comprend les effets s’exerc ¸ ant sur le secteur de la sante ´a ` travers l’e ´ conomie nationale (par exemple, les effets de la libe ´ ralisation du commerce et des flux financiers sur l’importance des ressources disponibles pour financer les de ´ penses publiques de sante ´ et sur le cou ˆ t des intrants) ; enfin, les effets sur b La structure du syste ` me de soins de sante ´ se fonde en partie sur les e ´ le ´ ments de ´ finis par le Centre de Recherches pour le De ´ veloppement international dans le cadre de son projet MAP-Health (11). c Pour plus de de ´ tails sur certains de ces liens, voir la re ´ fe ´ rence bibliographique 12.
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The ` me spe ´ cial – Mondialisation empiriques sur les diffe ´ rents liens d’interde ´ pendance mis en e ´ vidence. Dans un premier temps, on pourra l’utiliser comme base pour re ´ aliser une synthe ` se des donne ´ es existantes sur les liens entre les variables ˆ me s’il existe e ´ conomiques, sociales et sanitaires. Me tre ` s peu d’analyses empiriques allant du niveau mondial a ` l’e ´ chelon de l’individu, on posse ` de en revanche une somme conside ´ rable de donne ´ es sur au moins certains des liens de causalite ´ qui existent entre la mondialisation et la sante ´ . Il subsiste ne ´ anmoins d’importantes lacunes dans nos connaissances sur la force relative et la nature de ces liens dans diffe ´ rents contextes e ´ conomiques et ge ´ ographiques et ces ˆ tre comble lacunes devront e ´ es par de plus amples recherches. Le cadre propose ´ fournit a ` la fois un moyen de recenser ces lacunes et de structurer les recherches ne ´ cessaires pour les combler en e ´ tablissant entre elles un ordre de priorite ´ . Il fournit aussi une base pour re ´ aliser des e ´ tudes de cas de ´ taille ´ es sur l’impact de la mondialisation sur la sante ´ dans certains pays ou sur ses effets sur des proble ` mes de sante ´ de ´ termine ´ s (par exemple, le VIH/SIDA ou la re ´ sistance aux antimicrobiens) ou sur certains de ´ terminants de la sante ´ (par exemple, l’acce `s a ` des soins de sante ´ de qualite ´ , la nutrition et le re ´ gime alimentaire). Bien que la pertinence, la nature et le poids des diffe ´ rentes composantes de la mondialisation et les diffe ´ rents aspects de son impact soient tre `s variables d’un pays a ` l’autre et selon les dimensions de la sante ´ qui sont conside ´ re ´ es, ce cadre offrira un re ´ capitulatif utile des effets potentiels. les risques encourus par la population (notamment les effets sur la nutrition et les conditions de vie re ´ sultant de l’impact sur le revenu des me ´ nages). Il convient de noter que les liens de ´ crits dans la ˆ me temps qu’il Figure 2 sont bidirectionnels. En me existe des liens entre la mondialisation et la sante ´ (lignes pointille ´ es), il existe aussi d’importants liens potentiels inverses entre la sante ´ et la mondialisation (pointille ´ s gras). Si l’impact de la sante ´ sur le ˆ me est limite processus de mondialisation lui-me ´ , les effets sur la situation e ´ conomique des me ´ nages ou sur l’e ´ conomie nationale sont beaucoup plus nets, pouvant cre ´ er potentiellement un cercle vicieux ou un cercle vertueux entre l’e ´ conomie et la sante ´.
Programme d’action Si, pour pouvoir formuler des recommandations de politique ge ´ ne ´ rale spe ´ cifiques, il faudra attendre les re ´ sultats de la synthe ` se entre les donne ´ es existantes et les nouvelles recherches qui seront effectue ´ es pour combler les lacunes de nos connaissances, on peut d’ores et de ´ ja ` affirmer que certaines conditions ˆ tre re pre ´ alables doivent e ´ unies pour que la mondialisation ait une influence positive sur la sante ´ des populations pauvres, conditions qui correspondent grosso modo aux liens identifie ´ s dans le cadre analytique. Premie ` rement, il est essentiel que les retombe ´ es e ´ conomiques positives de la mondialisation profitent a ` tous les pays et en particulier aux pays a ` faible revenu (lien entre la mondialisation et l’e ´ conomie nationale). Cela signifie qu’il faut veiller a ` ce que la modification des re ` gles internationales et des arrangements institutionnels internationaux refle ` te pleinement les besoins des pays en de ´ veloppement. Cela ne ´ cessite ˆtre des obstacles majeurs au aussi de faire disparaı de ´ veloppement de l’e ´ conomie internationale, y compris les proble ` mes persistants d’endettement des pays a ` faible revenu, la faiblesse et l’instabilite ´ chroniques des marche ´ s des produits de base, les restrictions a ` l’acce `s aux marche ´ s des pays de ´ veloppe ´ s et la volatilite ´ des flux financiers internationaux qui ge ´ ne ` rent des crises financie ` res. Une aide financie ` re et technique accrue, mieux cible ´ e et de meilleure qualite ´ serait aussi Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Utilisations du cadre conceptuel Le cadre conceptuel propose ´ fournit une base pour de ´ finir et promouvoir des lignes d’action favorables a ` la sante ´ dans le cadre de l’e ´ laboration des politiques e ´ conomiques nationales et des ne ´ gociations internationales. En fournissant aux de ´ cideurs, aux analystes politiques et aux de ´ fenseurs de la mondialisation un moyen d’analyser les effets potentiels sur la sante ´ d’une proposition de politique ge ´ ne ´ rale de ´ termine ´ e, ce cadre favorisera l’adoption de de ´ cisions tenant expresse ´ ment compte des re ´ percussions sur la sante ´. ˆ tre pleinement efficace a Toutefois, pour e ` cet ˆ tre comple e ´ gard, le cadre devra e ´ te ´ par des donne ´ es 38
Mondialisation et sante ´ : un cadre pour l’analyse et l’action
ne ´ cessaire pour cre ´ er au niveau des pays les conditions indispensables a ` une inte ´ gration re ´ ussie dans l’e ´ conomie mondiale – notamment des infrastructures ade ´ quates et fiables, un de ´ veloppement humain et des institutions politiques et administratives efficaces. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Pour que les retombe ´ es positives de la mondialisation profitent a ` davantage de pays, il faut aussi que ceux-ci ge ` rent leur processus d’inte ´ gration dans l’e ´ conomie internationale de fac ¸ on a ` tirer parti au maximum des possibilite ´s e ´ conomiques et a ` 39
The ` me spe ´ cial – Mondialisation re ´ duire au minimum les risques e ´ conomiques et les cou ˆ ts sociaux, ce qui suppose de respecter un certain nombre de conditions. La porte ´ e, la chronologie, le rythme, la se ´ quence et la conception des politiques ˆ tre adapte visant a ` ouvrir l’e ´ conomie doivent e ´ s aux circonstances particulie ` res de chaque pays, en s’assurant que les conditions ne ´ cessaires pour que ces politiques produisent des effets e ´ conomiques et sociaux positifs soient de ´ ja ` en place avant que cellesci ne soient lance ´ es. Des principes et des objectifs ˆ tre du sociaux doivent e ´ gre ´s ˆ ment et efficacement inte dans les politiques visant a ` de ´ velopper le commerce international et les flux financiers. En outre, les politiques macroe ´ conomiques et structurelles qui accompagnent l’ouverture e ´ conomique ou qui en ˆ tre bien conc sont la conse ´ quence doivent e ¸ ues et bien mene ´ es. Cela signifie que les gouvernements doivent respecter les « temps de respiration » voulus pour remplir ces conditions, et recevoir l’assistance technique dont ils ont besoin pour se doter des capacite ´ s ne ´ cessaires. Deuxie ` mement, les avantages e ´ conomiques de ˆ tre traduits en avantages la mondialisation doivent e sur le plan de la sante ´ (liens entre l’e ´ conomie nationale et le syste ` me de soins de sante ´ , les secteurs en rapport avec la sante ´ et la situation e ´ conomique des me ´ nages). Cela suppose que la croissance e ´ conomique soit durable et sciemment dirige ´ e vers les plus pauvres, par une meilleure conception des politiques e ´ conomiques nationales en faveur des plus de ´ favorise ´ s, et une meilleure prise en conside ´ ration des effets distributifs des de ´ cisions prises au niveau mondial. Cela suppose aussi que les ressources ge ´ ne ´ re ´ es par un processus de mondialisation plus favorable aux pays en de ´ veloppement soient utilise ´ es pour renforcer les syste ` mes de sante ´ , pour assurer un acce ` s universel a ` des interventions d’un bon rapport cou ´ et pour ame ´ liorer d’autres services ˆ t/efficacite essentiels pour la sante ´ tels que l’e ´ ducation, l’approvisionnement en eau et l’assainissement, la protection de l’environnement et des programmes efficaces de ˆ me, chaque nutrition et de protection sanitaire. De me fois que le processus de mondialisation a des effets e ´ conomiques ne ´ gatifs au niveau d’un pays (par exemple en provoquant un bouleversement des prix a ` l’exportation et a ` l’importation ou une crise financie ` re), les re ´ percussions sur la sante ´ doivent ˆ tre re e ´ duites au minimum. Cela signifie que les ˆ tir de ´ penses en rapport avec la sante ´ ne doivent pas pa d’une re ´ duction des de ´ penses publiques, que les effets d’une croissance faible ou ne ´ gative sur les ˆ tre limite revenus des plus pauvres doivent e ´ s au ˆ tre accrue et la minimum et que l’aide doit e conception des politiques ame ´ liore ´ e pour atteindre ces objectifs. Plus ge ´ ne ´ ralement, une cohe ´ rence politique est ne ´ cessaire pour assurer que les politiques mene ´ es dans des secteurs autres que celui de la sante ´ contribuent aux objectifs de sante ´ et vice versa. Troisie ` mement, les effets potentiellement ne ´ gatifs de la mondialisation sur certains facteurs influenc ¸ ant la sante ´ au niveau de la population (par exemple sur la commercialisation du tabac et la 40
transmission transfrontie ` res de maladies infectieuˆ tre re ses) doivent e ´ duits au minimum, ce qui ne ´ cessite une action au niveau international, par exemple une convention-cadre efficace pour la lutte antitabac (13) ou des efforts pour assurer que les gouvernements conservent, dans le cadre des accords internationaux, la possibilite ´ de prendre les mesures voulues pour prote ´ ger la sante ´ publique. Quatrie ` mement, il faut, dans la conception et la mise en œuvre des re ` gles internationales, tenir compte pleinement des effets potentiels de ces re ` gles sur le syste ` me de soins de sante ´ et sur les secteurs en rapport avec la sante ´ . Cela signifie qu’il faut e ´ valuer pleinement l’impact sur la sante ´ des accords internationaux et des mesures susceptibles d’avoir des effets notables sur les secteurs en rapport avec la sante ´ soit directement (par exemple en exerc ¸ ant des contraintes ou des influences sur les politiques sectorielles) soit indirectement (par exemple en influant sur le niveau des ressources disponibles et le cou ˆ t des intrants) avant de mettre en œuvre ces accords ou ces mesures. Outre qu’il faut tenir compte de chacun de ces liens pris se ´ pare ´ ment, l’interaction entre eux a aussi son importance. Un certain nombre de compromis sont inhe ´ rents au processus de mondialisation et il faut mener ces arbitrages en tenant pleinement compte de leurs dimensions sanitaires. On peut citer par exemple le compromis entre les re ` glements des pays de ´ veloppe ´ s sur la salubrite ´ des aliments et les perspectives d’exportation des pays a ` faible revenu (14) ; et dans le cadre de la re ´ glementation internationale des droits de proprie ´ te ´ intellectuelle, le conflit entre les mesures d’incitation visant a ` de ´ velopper les technologies de la sante ´ , la ne ´ cessite ´ de fixer les priorite ´ s de la recherche en fonction des ˆt qu’en fonction des moyens besoins sanitaires pluto financiers des utilisateurs, et le maintien du prix des technologies me ´ dicales a ` un niveau abordable pour les populations a ` faible revenu et les pays en de ´ veloppement. Des me ´ canismes internationaux ˆ tre de efficaces doivent e ´ veloppe ´ s pour que ces arbitrages soient syste ´ matiquement mene ´ s dans ˆ t de la sante l’inte ´ re ´. Il est aussi important de surveiller les effets de la mondialisation sur la sante ´ et de veiller a ` ce que les re ´ sultats de cette surveillance soient pris en compte dans les processus de prise de de ´ cision aux niveaux national et international. Cela suppose de savoir de ´ gager les tendances qui se dessinent – c’est-a ` -dire les effets de la mondialisation qui ne sont pas imme ´ diatement visibles, mais qui, s’ils ne sont pas rapidement et efficacement ge ´ re ´ s, auront un impact majeur sur la sante ´ a ` l’avenir. Cela ne ´ cessite de renforcer conside ´ rablement notre compre ´ hension des liens entre la mondialisation et la situation sanitaire. A cette fin, l’OMS devrait continuer a ` jouer ˆ le de source inde le ro ´ pendante de connaissances et de donne ´ es pour aider les de ´ cideurs politiques a ` porter des jugements e ´ claire ´ s. Au niveau de la surveillance comme au niveau de l’analyse, il est important de tenir ˆ me compte des flux transfrontie ` res illicites en me Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Mondialisation et sante ´ : un cadre pour l’analyse et l’action temps que de ceux qui empruntent les circuits officiels. Cela comprend par exemple les effets directs sur la sante ´ du commerce de drogues illicites et d’armes de petit calibre, du trafic de femmes et d’enfants et des migrations ille ´ gales, et les effets sur l’e ´ conomie nationale de la fuite des capitaux et de la contrebande. En dernie ` re analyse, si l’on veut que la mondialisation soit profitable a ` la sante ´ , il faut modifier fondamentalement les approches actuelles des proble ` mes e ´ conomiques tant au niveau national qu’au niveau international. Au niveau national, les politiques devraient viser explicitement a ` maximiser ˆ tre de la population au lieu de conside le bien-e ´ rer que cet objectif sera automatiquement atteint par des strate ´ gies tendant a ` favoriser la croissance e ´ conomique, comple ´ te ´ es par quelques « accessoires » tels que des filets de se ´ curite ´ et une protection de de ´ penses de sante ´ et d’e ´ ducation. Au niveau international, les re ` gles mondiales, les activite ´ s des organisations intergouvernementales et les politiques exte ´ rieures des gouvernements des grands pays de ´ veloppe ´ s devraient viser a ` supprimer les obstacles et a ` maximiser les incitations, pour encourager les gouvernements des pays en de ´ veloppement a ` suivre ces politiques. Un processus de mondialisation ve ´ ritablement ˆ tre mis en œuvre qu’en centre ´ sur la sante ´ ne pourra e ˆ ts des pays en de veillant a ` ce que les inte ´ re ´ veloppement et des populations vulne ´ rables soient pleinement repre ´ sente ´ s dans les tribunes internationales de prise des de ´ cisions. Cela ne ´ cessitera une re ´ forme institutionnelle au niveau international, y compris des changements dans les structures de vote et les processus de ne ´ gociation, et supposera de donner un ˆ le accru aux organisations de la socie ro ´ te ´ civile et de ˆ le approprie de ´ finir un ro ´ pour les entite ´ s prive ´ es. L’octroi d’une assistance financie ` re et technique aux gouvernements des pays en de ´ veloppement est e ´ galement ne ´ cessaire pour leur permettre de participer efficacement aux ne ´ gociations internationales sur les questions mondiales. En outre, le processus actuel ˆ tre ge de mondialisation doit e ´ re ´ de manie ` re a ` limiter les effets ne ´ gatifs sur la sante ´ et a ` de ´ velopper les possibilite ´ s de l’ame ´ liorer. Cela suppose d’e ´ laborer et de mettre en œuvre des programmes de recherche oriente ´ s vers les proble ` mes et tendances actuels au Tableau 1. Mondialisation et sante ´ : priorite ´ s pour la recherche Liens Domaines de recherche Justification de la priorite ´ De ´ cisions des pays au cours des ne ´ gociations amorce ´ es en 2000 dans le cadre de l’AGCS Inte ´ re ˆ t des pays en de ´ veloppement a ` promouvoir le commerce des services de sante ´ De ´ cisions des pays en attendant la mise en œuvre Proble ` me persistant pour les pays a ` faible revenu ; politiques d’immigration et de recrutement se ´ lectives dans les pays de ´ veloppe ´s Accroissement rapide des activite ´ s de commercialisation transfrontie ` res ayant des effets sur la sante ´ Regroupements majeurs dans des secteurs cle ´ s, avec des re ´ percussions sur les strate ´ gies de commercialisation et les prix Fortes contraintes financie ` res dans les pays a ` faible revenu, risque de nouvelles crises financie ` res dans les pays a ` revenu moyen Elaboration actuelle des politiques face a ` la mondialisation
Secteur de la sante ´ Effets de l’Accord AGCS (lien direct) et incidences de possibles modifications Commerce des services de sante ´
Marche ´ s mondiaux/ Effets de l’Accord sur les secteur de la sante ´ ADPIC sur les prix des produits pharmaceutiques Migration des professionnels de la sante ´
Influence sur la sante ´ au niveau de la population/ risques sanitaires individuels
Commercialisation de produits et de modes de vie malsains
Incidences de la concurrence et des regroupements de socie ´ te ´ s dans les secteurs en rapport avec la sante ´ Economie nationale/secteur de la sante ´ Effets de la mondialisation sur les contraintes financie ` res et le cou ˆ t des intrants, par exemple via l’effet des taux de change Effets de la mondialisation sur les moyens de subsistance et la re ´ partition des revenus
Economie nationale/ situation e ´ conomique des me ´ nages/ risques sanitaires individuels
niveau des pays et anticipant les de ´ cisions internationales, afin de permettre la prise des de ´ cisions e ´ claire ´ es. Un tel programme, structure ´ par rapport aux cinq grands liens esquisse ´ s ci-dessus, est propose ´ dans le Tableau 1.
Conflit d’inte ´ re ˆ ts : aucun de ´ clare ´.
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Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002