Progress towards sustainable measles mortality reduction – SouthEast Asia Region, 1999–2002 Although measles remains a leading cause of vaccinepreventable deaths among children, WHO estimates that global measles mortality decreased by 29% from 1999 to 2002, including a decline of 19% among South-East Asia Region (SEAR) Member countries.1 In June 2003, the SEAR Regional Technical Advisory Group on Immunization endorsed a Regional Strategic Plan for Measles Mortality Reduction (2003–2005). This report summarizes the progress in measles control in SEAR during 1999–2002 and outlines the plans for future activities. All SEAR countries include measles as a reportable disease in their routine communicable disease surveillance systems. Before 2001, only Sri Lanka and Thailand collected nationwide information on case characteristics and mortality; other countries relied on passive surveillance of clinically confirmed cases and maintained only aggregated data at the national level. Beginning in 2001, WHO has supported surveillance medical officers in Bangladesh, Indonesia, Myanmar and Nepal; these countries have now added measles and neonatal tetanus to their original focus on acute flaccid paralysis (AFP) surveillance. Furthermore, outbreak investigations are conducted, and case-based data, including information on age, outcome and vaccination status, are collected. In 2002, WHO established a regional network of national measles laboratories, with standardized testing procedures in all SEAR Member States. 1
Progrès vers une réduction durable de la mortalité rougeoleuse – Région de l’Asie du Sud-Est, 1999- 2002 Même si la rougeole reste l’une des principales causes de mortalité infantile évitables par la vaccination, l’OMS estime que la mortalité rougeoleuse a diminué de 29% dans le monde entre 1999 et 2002, avec un recul de 19% dans les Etats Membres de la Région de l’Asie du Sud-Est.1 En juin 2003, le groupe consultatif technique de la Région sur la vaccination a approuvé un plan stratégique régional pour la réduction de la mortalité rougeoleuse (2003-2005). Sont exposés ici les progrès de la lutte antirougeoleuse dans la Région de l’Asie du Sud-Est entre 1999 et 2002 ainsi que les activités prévues pour la suite. Dans tous les pays de la Région de l’Asie du Sud-Est, la rougeole fait partie des maladies à déclaration obligatoire dans les systèmes ordinaires de surveillance des maladies transmissibles. Avant 2001, seules Sri Lanka et la Thaïlande recueillaient des données à l’échelle nationale sur les caractéristiques des cas et sur la mortalité; les autres pays se fiaient à la surveillance passive des cas confirmés cliniquement et ne disposaient que de données agrégées au niveau national. Grâce à l’appui reçu de l’OMS par les médecins chargés de la surveillance au Bangladesh, en Indonésie, au Myanmar et au Népal, ces pays ont ajouté la rougeole et le tétanos néonatal à la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA). De plus, ils étudient les flambées et enregistrent des données sur les cas, notamment sur l’âge, l’issue et l’état vaccinal. En 2002, l’OMS a créé un réseau régional de laboratoires nationaux pour la rougeole qui suivent des protocoles standardisés de dépistage dans tous les Etats Membres de la Région. 1
Bangladesh, Bhutan, Democratic People’s Republic of Korea (DPR Korea), India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka and Thailand. Timor-Leste became a Member State of SEAR in 2003.
Bangladesh, Bhoutan, Inde, Indonésie, Maldives, Myanmar, Népal, République populaire démocratique de Corée, Sri Lanka et Thaïlande. Le Timor-Leste est devenu un Etat Membre de la Région de l’Asie du Sud-Est en 2003. 241
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 26, 25 JUIN 2004
From a reported 440 000 cases in 1989, the number of measles cases decreased steadily to 114 000 in 1997. While reported cases dropped further in 1999 to 45 000, the number of cases gradually rose to 88 000 in 2002 primarily as a result of increases in India, Indonesia and Thailand (Table 1). During this period, extensive nationwide outbreaks occurred in several countries of the region. Between September 1999 and May 2000, 15 337 measles cases and 23 deaths were reported in Sri Lanka. An outbreak in the Maldives in 2002 resulted in 926 reported cases. A mix of both routine and outbreak reporting, where information on age groups was available, has shown a broad age distribution, with the majority of cases aged <10 years in all countries except the Maldives, Sri Lanka and Thailand, where the majority of cases occurred in those aged >10 years. Mortality reported from routine surveillance and outbreak investigations remains low. Nevertheless, based on immunization coverage and available case-fatality data, WHO estimated 243 000 measles deaths in the region in 1999 and 196 000 deaths in 2002. All countries in SEAR include one dose of measles-containing vaccine (MCV1) in their routine immunization schedule at 9 months. Sri Lanka and Thailand provide a second dose of MCV in their routine programme. Based on administrative reporting, the SEAR average measles immunization coverage for MCV1 remained at more than 85% during the 1990s. WHO/UNICEF best estimates (Table 1), which rely on expert review of national reports and surveys, indicate that
De 440 000 en 1989, le nombre de cas déclarés de rougeole a baissé régulièrement pour atteindre 114 000 en 1997. Il est descendu jusqu’à 45 000 en 1999, mais est remonté à 88 000 en 2002, en raison surtout d’une hausse en Inde, en Indonésie et en Thaïlande (Tableau 1). Durant cette période, des flambées d’ampleur nationale se sont produites dans plusieurs pays de la Région. Entre septembre 1999 et mai 2000, 15 337 cas et 23 décès ont été signalés au Sri Lanka. Lors d’une flambée survenue en 2002 aux Maldives, 926 cas ont été déclarés. Quand elles indiquent les tranches d’âge touchées, les données recueillies de façon systématique et pendant les flambées reflètent une vaste distribution par âge, la plupart des cas étant âgés de moins de 10 ans dans tous les pays sauf aux Maldives, au Sri Lanka et en Thaïlande, où la majorité des cas a plus de 10 ans. D’après la surveillance systématique et les études sur les flambées, la mortalité reste faible. L’OMS estime toutefois, d’après la couverture vaccinale et les données disponibles sur le taux de létalité, qu’il y a eu dans la Région 243 000 décès par rougeole en 1999 et 196 000 en 2002. Tous les pays de la Région de l’Asie du Sud-Est prévoient l’administration d’une dose de vaccin contenant la valence rougeole à l’âge de 9 mois dans leur calendrier de vaccination systématique. Sri Lanka et la Thaïlande prévoient une deuxième dose. D’après les données administratives, la couverture moyenne par une dose de vaccin à valence rougeole est restée supérieure à 85% pendant les années 90. Les meilleures estimations OMS/UNICEF (Tableau 1), qui se fondent sur l’analyse des enquêtes et des rapports nationaux
Table 1 Reported measles morbidity and estimate of routine measles vaccination coverage among children aged d»1 year, by country, South-East Asia Region, 1999–2002 Tableau 1 Morbidité rougeoleuse déclarée et estimation de la couverture par la vaccination systématique contre la rougeole chez les enfants d» 1 an, par pays, Région de l’Asie du Sud-Est, 1999-2002 Morbidity – Morbidité No. of reported cases Nb de cas déclarés Reported incidencea Incidence déclarée Change Différence –1.8 –3.0 0 +2.8 +4.4 NA –0.2 –2.5 –12.4 +11.2 +2.6 c c
Vaccination coverage (%) – Couverture vaccinale (%) Best official estimateb Meilleure estimation officielle 1999 61 77 98 87 88 97 85 81 95c 96c c c
Country – Pays
WHO/UNICEF estimate Estimation OMS/UNICEF 1999 76 76 NA 50 71 97 85 72 c c
1999 Bangladesh Bhutan – Bhoutan DPR Korea – RPD de Corée India – Inde Indonesia – Indonésie Maldives Myanmar Nepal – Népal Sri Lanka Thailand – Thaïlande SEAR – Région 5 666 84(a) 0 21 013 4 767 NA 794 6 878(b) 2 417 3 167 44 786
2002 3 484 27 NA 51 780 14 492 926 736 6 749 139 10 241(b) 88 574
1999 4.2 4.2 0 2.1 2.3 NA 1.7 29.9 13.1 5.3 3.0
2002 2.4 1.2 0 4.9 6.7 299.7 1.5 27.4 0.7 16.5 5.6
2002 65 78 98 67 72(c) 99 75 71 99c 94c
2002 77 78 NA 67 76 99 75 71 c c
95c 96c
99c 94c
85
70
58
70
Source: Vaccine-preventable diseases monitoring system: 2003 global summary [CD-ROM]. Geneva, World Health Organization. – Source : Vaccine-preventable diseases monitoring system: 2003 global summary [CD-ROM]. Genève, Organisation mondiale de la Santé. a
Per 100 000 population, based on population data from United Nations World Population Prospects, 2002. – Pour 100 000 habitants, d’après les données démographiques des World Population Prospects des Nations Unies, 2002. Countries have decided the best estimate from either administrative or survey data: (a) national report (b) WHO/UNICEF Joint Reporting Form filed by Ministry of Health (c) Indonesia Demographic and Health Survey, 2002–2003. – Les pays ont décidé de la meilleure estimation soit d’après des données administratives soit d’après des données d’enquête : a) rapport national, b) fiche commune de déclaration OMS/UNICEF remplie par le Ministère de la Santé, c) enquête démographique et sanitaire en Indonésie, 2002-2003. Based on MCV1 coverage. – D’après la couverture par une dose de vaccin à valence rougeole.
b
NA: not available. – non disponible. c
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD , NO. 26, 25 JUNE 2004
the regional average in recent years is substantially lower than previous administrative reporting. Based on WHO/ UNICEF estimates, regional coverage for MCV1 has improved from 58% in 1999 to 70% in 2002, primarily due to increases in India. Supplementary immunization activities (SIAs) were conducted nationwide in DPR Korea from 1999 to 2002, targeting 9–23-month-olds, and in Bhutan targeting 9 month– 15-year-olds. In 2002, Myanmar began a three-phase national SIA for 9–59-month-olds. Subnational supplementary mass measles campaigns have been conducted in the region, targeting high-risk areas or groups in Bangladesh, India and Indonesia. SIA coverage has ranged from 69% (India) to more than 100% of the target (Bangladesh). Editorial note. Before 1999, most countries in SEAR used routine administrative reports as the official measles vaccination coverage rates. The comparatively lower rates observed in some countries in 1999 and the decrease in coverage noted from 1999 to 2002 in India, Indonesia and Nepal primarily reflect a shift to the use of survey data as the source of official estimates. Despite encouraging trends in routine measles coverage for the region, as reflected in the WHO/UNICEF estimates, reported cases of measles actually increased from 1999 to 2002, maintaining measles as a significant cause of morbidity and mortality among children in SEAR. Most of this increase occurred in India and Indonesia, probably as a result of both improved reporting and multiple scattered outbreaks. Although coverage improved, the number of susceptible children in these highly populous areas remains sufficient to sustain high morbidity. The increase in the number of cases in Thailand, and recent outbreaks among older children and adolescents in Sri Lanka and Maldives, indicate that measles is also a substantial health risk, even in countries with relatively high coverage levels. In SEAR countries where evaluated measles vaccine coverage is >80%, the majority of the affected children are aged >10 years. Conversely, in countries with coverage <80%, most cases are aged <10 years. While polio eradication remains a priority for SEAR, countries in the region have brought increased attention to measles control. Integrating measles surveillance with AFP surveillance in pivotal countries and the establishment of a measles laboratory network have proved to be critical in determining the epidemiology of measles in the region and in guiding appropriate control strategies, particularly in setting target age-groups for catch-up campaigns. Casefatality studies planned for 2004 in Bangladesh and Nepal will help to characterize the mortality burden of measles in the region. The overall goal of the regional strategic plan is to provide a framework for SEAR countries to contribute to the global goal of measles mortality reduction. Specific objectives of the plan include: (a) reducing the number of measles deaths by half by 2005 relative to 1999 in polio-free countries of the region; (b) achieving monthly reporting of the number of measles cases and deaths by 2004; (c) investiRELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 26, 25 JUIN 2004
par des experts, indiquent cependant que la moyenne dans la Région est nettement plus faible ces dernières années que celle calculée auparavant d’après les données administratives. Selon les estimations OMS/UNICEF, la couverture par une dose de vaccin à valence rougeole est passée de 58% en 1999 à 70% en 2002, surtout grâce aux progrès réalisés en Inde. Des activités de vaccination supplémentaires ont été menées entre 1999 et 2002 sur tout le territoire de la République populaire démocratique de Corée auprès des enfants âgés de 9 à 23 mois, et au Bhoutan, dans la tranche d’âge 9 mois-15 ans. Le Myanmar a entamé une opération nationale de vaccination supplémentaire en trois phases pour les enfants de 9 à 59 mois. Des campagnes de masse supplémentaires ont été organisées au niveau infranational, avec pour cibles, au Bangladesh, en Inde et en Indonésie, les zones ou les groupes à haut risque. La couverture par les activités supplémentaires de vaccination oscille entre 69% (Inde) et plus de 100% (Bangladesh). Note de la rédaction. Avant 1999, la plupart des pays de la Région de l’Asie du Sud-Est se servaient des données administratives habituellement recueillies pour calculer le taux officiel de couverture par la vaccination antirougeoleuse. Les taux relativement plus faibles enregistrés dans certains pays en 1999 et la baisse de la couverture constatée entre 1999 et 2002 en Inde, en Indonésie et au Népal s’expliquent principalement par le fait que les statistiques officielles reposent désormais sur des données d’enquête. Malgré la progression encourageante de la couverture par la vaccination antirougeoleuse systématique dans la Région dont font état les estimations OMS/UNICEF, les cas déclarés ont en fait augmenté entre 1999 et 2002, de sorte que la rougeole demeure une cause importante de morbidité et de mortalité infantiles dans la Région. Cette hausse concerne principalement l’Inde et l’Indonésie et s’explique sans doute par l’effet conjugué d’une meilleure notification et de multiples flambées dispersées. Toutefois, même si la couverture est meilleure, les enfants exposés dans ces zones très peuplées sont suffisamment nombreux pour que la morbidité reste élevée. L’augmentation du nombre de cas en Thaïlande et les flambées observées récemment chez les enfants plus âgés et chez les adolescents à Sri Lanka et aux Maldives révèlent que la rougeole est aussi un risque sanitaire important dans les pays où la couverture est relativement élevée. Dans les pays de la Région où la couverture estimative par le vaccin antirougeoleux est >80%, la majorité des enfants touchés a plus de 10 ans. A l’inverse, dans les pays où la couverture est <80%, la plupart des cas ont moins de 10 ans. Si l’éradication de la poliomyélite reste une priorité dans la Région de l’Asie du Sud-Est, la lutte contre la rougeole reçoit également plus d’attention de la part des pays. La stratégie consistant à intégrer la surveillance de la rougeole à celle de la PFA dans les pays pivots et à créer un réseau de laboratoires pour la rougeole s’est avérée cruciale pour connaître l’épidémiologie de la maladie dans la Région et orienter les stratégies de lutte, en particulier le choix des classes d’âge sur lesquelles cibler les campagnes de rattrapage. Les études sur la létalité qu’il est prévu de réaliser au Bangladesh et au Népal en 2004 aideront à caractériser la mortalité par rougeole dans la Région. Le plan stratégique régional est principalement destiné à servir de cadre aux pays de la Région pour qu’ils contribuent à réduire la mortalité rougeoleuse au niveau mondial. Il a pour objectifs spécifiques: a) de réduire de moitié, d’ici 2005, le nombre de décès par rougeole par rapport à 1999; b) d’instaurer la déclaration mensuelle du nombre de cas et de décès d’ici 2004; c) d’étudier 80% des flambées d’ici 2005; d) d’instaurer une couverture de 80% par la 243
gating 80% of outbreaks by 2005; (d) achieving and maintaining 80% coverage with routine measles vaccination in at least 80% of districts in all countries by 2005; (e) providing a “second opportunity” for MCV immunization to all eligible children in the region by 2005. To date, the regional focus remains on measles mortality reduction, especially for countries such as Bangladesh, India, Indonesia, Myanmar, Nepal and Timor-Leste. The priority in these countries is to improve routine coverage of MCV1 and to increase the surveillance capacity to better define local measles epidemiology and planning for a second opportunity. Indonesia already plans to phase in a school-age dose across the country starting in 2004, and other countries will need to consider adding a second measles dose to their EPI2 schedule once their routine coverage improves. In the meantime, Indonesia (2003), Myanmar (2002, 2003) and Timor Leste (2003) have already begun SIAs. Nepal plans a phased national measles campaign starting in 2004. Large-scale campaigns in populous countries such as Bangladesh, India and Indonesia present substantial resource and logistic challenges. These countries should evaluate their administrative areas separately and adapt specific strategies appropriately.
vaccination antirougeoleuse systématique dans au moins 80% des districts de tous les pays d’ici 2005; e) d’offrir, d’ici 2005, une deuxième possibilité de vaccination par le vaccin à valence rougeole à tous les enfants de la Région qui remplissent les conditions voulues. Jusqu’à présent, l’objectif au niveau régional reste la réduction de la mortalité rougeoleuse, surtout pour le Bangladesh, l’Inde, l’Indonésie, le Myanmar, le Népal et le Timor-Leste. La priorité dans ces pays est d’accroître la couverture de la vaccination systématique par une dose de vaccin à valence rougeole et de développer les moyens de surveillance afin de mieux connaître l’épidémiologie de la maladie au plan local et de programmer des campagnes offrant une deuxième possibilité de vaccination. A partir de 2004, l’Indonésie projette déjà de mettre progressivement en place à l’échelle nationale l’administration d’une dose à l’âge scolaire, et d’autres pays devront envisager d’ajouter une deuxième dose de vaccin antirougeoleux dans leur calendrier PEV2 une fois qu’ils auront relevé la couverture de la vaccination systématique. En attendant, l’Indonésie (2003), le Myanmar (2002, 2003) et le Timor-Leste (2003) ont déjà entrepris des activités de vaccination supplémentaires. Le Népal prévoit de mettre en route en 2004 une campagne nationale de vaccination en plusieurs phases. Dans les pays très peuplés comme le Bangladesh, l’Inde et l’Indonésie, les campagnes à grande échelle posent des problèmes importants de ressources et de logistique. Ces pays devraient évaluer séparément leurs divisions administratives et adapter leurs stratégies à la situation propre à chacune d’elles. Dans d’autres pays comme le Bhoutan, les Maldives, la République populaire démocratique de Corée, Sri Lanka et la Thaïlande, le taux de mortalité rougeoleuse est désormais relativement faible, mais des flambées se produisent périodiquement. Sri Lanka et la Thaïlande administrent déjà une deuxième dose de vaccin à valence rougeole; le Bhoutan et les Maldives ont signifié leur intention de faire de même d’ici 2005. Ces pays, qui ont déjà réduit la mortalité selon les critères fixés mais qui n’ont pas encore officiellement adopté de politique nationale d’élimination, pourraient renforcer leurs stratégies de vaccination et leurs systèmes de surveillance en suivant les recommandations faites lors de la récente réunion mondiale sur la lutte antirougeoleuse. Le but ultime pour tous les Etats Membres est de réduire durablement la mortalité rougeoleuse. Pour y parvenir, ils doivent résoudre les problèmes d’accès à la vaccination antirougeoleuse, et mobiliser des ressources intérieures et extérieures. Les pays doivent donc établir un plan national complet pour lutter contre la rougeole et rattacher celui-ci au plan d’ensemble de leur PEV. Ⅲ 2
Other countries including Bhutan, DPR Korea, Maldives, Sri Lanka and Thailand have achieved relatively low measles mortality levels but experience periodic measles outbreaks. Sri Lanka and Thailand already provide a second MCV dose; Bhutan and Maldives have indicated their intention to do so by 2005. These countries, which have already achieved the standards set for mortality reduction but have not yet officially adopted a national measles elimination policy, could strengthen their immunization strategies and surveillance standards by adopting the recommendations of the recent global meeting on measles control. The ultimate goal for every Member State is to achieve sustainable measles mortality reduction. Achieving this goal requires addressing issues related to measles immunization and mobilization of internal and external resources. Countries should therefore prepare comprehensive national action plans for measles control that are linked to the overall national EPI plan. Ⅲ 2
WHO Expanded Programme on Immunization.
Programme élargi de vaccination de l’OMS.