Progress towards poliomyelitis eradication in India, 2003 Since the World Health Assembly resolved in May 1988 to eradicate poliomyelitis, the esti mated global incidence of polio has de creased by more than 99%, and the WHO regions of the Americas, Europe and Western Pacific have already been certified as poliofree. Countries of WHO’s South-East Asia Region (SEAR) began accelerating polio eradication activities in 19941and have made substantial progress towards that goal.2 By 2001, poliovirus circulation had largely been limited to the two northern Indian states of Uttar Pradesh (UP) and Bihar, with 268 cases reported nationwide. However, a major resurgence of polio occurred during 2002, with 1600 reported cases, of which 1363 (85%) occurred in UP and Bihar. This report summarizes the status of polio eradication activities in India during 2003 and the actions being taken to reduce wild poliovi rus transmission. Acute flaccid paralysis (AFP) surveillance. AFP surveillance in India was facilitated in 2003 through a network of 248 trained WHO surveillance medical officers, who assist lo cal health authorities in conducting AFP sur veillance at district and subdistrict level. Since 2000, India has exceeded the WHOestablished AFP surveillance quality targets, i.e. a non-polio AFP rate of >1 per 100 000 population aged <15 years and adequate stool specimens3 taken from >80% of AFP cases (Table 1). During 2003, the non-polio AFP rate was <1 per 100 000 in 7 of India’s
Progrès vers l'éradication de la poliomyélite en Inde, 2003 Depuis que l’Assemblée mondiale de la Santé a décidé en mai 1988 d’éradiquer la poliomyélite, l’incidence mondiale estimée de la maladie a diminué de plus de 99% et les régions OMS des Amériques, de l’Europe et du Pacifique occiden tal ont déjà été certifiées exemptes de poliomyéli te. Les pays de la région de l’Asie du Sud-Est ont commencé à accélérer leurs activités en vue de l’éradication en 19941 et réalisé d’importants progrès dans ce sens.2 En 2001, la circulation des poliovirus se limitait en grande partie aux deux Etats de l’Uttar Pradesh et du Bihar, au nord de l’Inde, le nombre total de cas signalés pour l’en semble du pays s’établissant à 268. On a toutefois assisté à une résurgence majeure en 2002, avec 1600 cas signalés, dont 1363 (85%) en Uttar Pradesh et au Bihar. Le présent rapport fait le point des activités en Inde en 2003 et des mesures prises pour réduire la transmission du poliovirus sauvage. Surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA). La surveillance de la PFA en Inde a été facilitée en 2003 par un réseau de 248 médecins spécialement formés à la surveillance qui aident les autorités sanitaires locales à surveiller la PFA au niveau des districts et sous-districts. Depuis 2000, l’Inde dépasse les cibles de qualité de la surveillance de la PFA fixés par l’OMS - taux de PFA non poliomyélitique >1 pour 100 000 per sonnes âgées de <15 ans et collecte adéquate d’échantillons coprologiques3 pour au moins 80% des cas de PFA (Tableau 1). En 2003, le taux de PFA non poliomyélitique était <1 pour 100 000
WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 334.5.500 3.2004 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
1 In 1994, SEAR countries included Bangladesh, Bhutan, Democratic People's Republic of Korea, India, Indonesia, Maldives, Mongolia, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand. 2 See No. 78, 2 0 03,66-71. 3 Two specimens collected >24 hours apart, both within 14 days of paralysis onset, and shipped properly to the labo ratory.
1 En 1994, la région de l'Asie du Sud-Est comprenait le Bangladesh, le Bhoutan, l'Inde, l'Indonésie, les Maldives, la Mongolie, le Myan mar, le Népal, la République populaire démocratique de Corée, Sri Lanka et la Thaïlande. 2 Voir N° 78, 2003, 66-71. 3 Deux échantillons prélevés à au moins 24 heures d'intervalle, dans les 14 jours suivant l'apparition de la paralysie, et expédiés dans de bonnes conditions au laboratoire. 121
Table 1 Number of reported cases of acute flaccid paralysis (AFP), non-polio AFP rates, adequate stool specimens, and confirmed poliomyelitis cases, by location – India 2002–2003 Tableau 1 Nombre de cas de paralysie flasque aiguë signalés (PFA), taux de PFA non poliomyélitique, échantillons coprologiques adéquats et cas confirmés de poliomyélite pour différentes parties du pays Inde, 2002-2003 % of AFP cases with adequate specimensb – Pourcentage de cas de PFA avec échantillons satisfaisantsb 2002 82 79 75 82 76 2003 81 78 75 79 70 No. laboratoryconfirmed wild poliovirus cases – Cas de poliomyélite dus au virus sauvage confirmés au laboratoire 2002 1600 1242 626 616 121 2003 225 88 74 14 18
Location – Région
No. AFP cases reported – Cas de PFA signalés
Non-polio AFP ratea – Taux de PFA non poliomylitiquea
2002 India – Inde Uttar Pradesh (UP) 9705 3515 1557 1958 874
2003 8539 2027 770 1257 828
2002 1.87 2.72 3.01 2.57 1.94
2003 1.90 2.47 2.54 2.44 2.05
Western UP – Partie occidentale Eastern/Central UP – Partie orientale/centrale Bihar a b
Cases per 100 000 population aged <15 years. – Cas pour 100 000 habitants de moins de 15 ans. Two specimens collected >24 hours apart, both within 14 days of paralysis onset, and shipped properly to the laboratory. – Deux échantillons coprologiques recueillis à au moins 24 heures d’intervalle dans les 14 jours suivant l’apparition de la paralysie et expédiés dans de bonnes conditions en laboratoire.
35 states (representing only 1% of India’s total population); 11 states (representing 35% of India’s population) had stool specimen collection rates between 70% and 80%, i.e. just below the level considered as “adequate” for certification purposes. Wild poliovirus incidence. As at 27 February 2004, a total of 225 wild poliovirus cases had been reported from India during 2003, a marked decrease compared with the 1600 cases reported in 2002 (Table 1). Of the 225 cases, 203 (90%) were due to wild poliovirus type 1 (P1); 22 (10%) were wild poliovirus type 3 (P3). The three states with the highest number of cases in 2002 all showed a markedly decreased incidence in 2003, with the number of cases dropping from 1242 to 88 in UP, from 121 to 18 in Bihar, and from 49 to 28 in West Bengal. In contrast, new foci of disease erupted in 2003 in three south Indian states that had not reported polio cases for at least two years: Karnataka (36 cases), Andhra Pradesh (21 cases) and Tamil Nadu (2 cases). Cases in 2003 were reported from a total of 88 of 587 Indian districts, compared with 159 districts in 2002 (Map 1). P3 circulation occurred primarily in UP (16 cases, 73%). Of the 88 virologically confirmed cases in UP, 60 (68%) occurred in minority populations that comprised 17% of the total population. During 2002–2003, the number of circulating genetic lineages of wild poliovirus remained the same for P1 (3 major lineages) and for P3 (4 major lineages). All lineages circulating in India in 2003 were derived from strains that circulated in UP during 2000–2001. Immunization coverage. According to the most recent government estimates, 68% of infants aged <1 year nationwide were estimated to have received at least 3 doses of oral polio vaccine (OPV3) through routine immunization in 2002. Substantial variation was found in estimated routine OPV3 coverage by state, from 21% in Bihar to 99% in Madhya Pradesh; OPV3 coverage in UP was estimated to be 41%. 122
dans 7 des 35 Etats de l’Inde (représentant 1% seulement de la population totale du pays) alors que dans 11 Etats (représentant 35% de la population nationale), les taux étaient situés entre 70 et 80%, c’est-à-dire juste au-dessous du niveau considéré comme adéquat aux fins de la certification. Incidence du poliovirus sauvage. Au 27 février 2004, 225 cas dus au poliovirus sauvage avaient été enregistrés en Inde en 2003, c’està-dire beaucoup moins que les 1600 cas signalés en 2002 (Tableau 1). Sur les 225 cas enregistrés, 203 (90%) étaient dus au poliovirus sauvage de type 1 (P1) et 22 (10%) au poliovirus sauvage de type 3 (P3). On a observé une baisse marquée de l’incidence en 2003 dans les trois Etats qui avaient enregistré le nombre le plus élevé de cas en 2002: le nombre de cas a été ramené de 1242 à 88 dans l’Uttar Pradesh, de 121 à 18 au Bihar et de 49 à 28 au Bengale occidental. En revanche, de nouveaux foyers de la maladie ont été observés en 2003 dans trois Etats du sud de l’Inde qui n’avaient pas signalé de cas de poliomyélite depuis au moins deux ans, à savoir le Karnataka (36 cas), l’Andhra Pradesh (21 cas) et le Tamil Nadu (2 cas). Des cas ont été signalés en 2003 par 88 des 587 districts indiens, contre 159 districts en 2002 (Carte 1). La circulation de P3 concernait avant tout l’Uttar Pradesh (16 cas, 73%). Sur les 88 cas confirmés virologiquement en Uttar Pradesh, 60 (68%) avaient été observés dans des groupes minoritaires représentant 17% de la population totale de l’Etat. En 2002-2003, le nombre de lignées génétiques du poliovirus sauvage en circulation est resté le même pour P1 (3 lignées principales) et P3 (4 lignées principales). Toutes les lignées en circulation en Inde en 2003 dérivaient de souches circulant dans l’Uttar Pradesh en 2000-2001. Couverture vaccinale. D’après les dernières estimations du gouvenement, on estimait que 68% des nourrissons de <1 an avaient reçu au moins 3 doses de vaccin antipoliomyélitique oral (VPO3) dans le cadre de la vaccination systématique en 2002. Des différences substantielles ont été constatées d’un Etat à l’autre concernant le niveau de couverture estimé pour la vaccination systématique par le VPO3 de 21% au Bihar à 99 % au Madhya Pradesh, la couverture en Uttar Pradesh étant estimée à 41%. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD , NO. 13, 26 MARCH 2004
Map 1 Location of wild poliovirus, India, 2002–2003* Carte 1 Répartition des cas de poliovirus sauvage, Inde, 2002-2003*
2002
2003
1600 cases in 159 districts – 1600 cas dans 159 districts
225 cases in 88 districts – 225 cas dans 88 districts * Data as at 21 February 2004 – Informations au 21 février 2004
Annual two-round national immunization days (NIDs),4 delivering OPV to children aged <5 years at fixed immunization sites, have been conducted since 1995 to supplement routine immunization to achieve eradication. Supplementary immunization activities (SIAs) were intensified in 1999 by adding house-to-house vaccine delivery following an initial day of fixed-site activities. The number of largescale NIDs and subnational immunization days (SNIDs) conducted in India decreased from 6 between October 1999 and March 2000 to 4 in 2000–2001 and to 3 during 2001– 2002 (Map 1). During 2002–2003, 2 NIDs and 4 large-scale SNIDs (the latter including from 60 to 70 million children in each round) were conducted. In addition to an increase in the number of rounds performed, monitoring of SIA quality was enhanced with the introduction of new vaccinator data collection forms and standardized independent observer checklists. The monitoring data were used to identify areas of programmatic weakness and to focus attention on specific districts and blocks showing deficiencies in SIA quality. Immunization coverage data from AFP cases not caused by poliovirus (“non-polio AFP cases”), considered as a proxy for levels of immunity against polio in the target population, suggest that OPV coverage in key states endemic in 2002 (UP and Bihar) improved markedly during 2003. In western UP, the proportion of non-polio AFP cases aged 4
Des journées nationales de vaccination annuelles (JNV)4, ayant lieu lors de deux tournées au cours desquelles le VPO est administré aux enfants âgés de moins de 5 ans dans des postes de vaccination fixes, ont été organisés depuis 1995 pour compléter la vaccination systématique afin de parvenir à l’éradication. On a intensifié les activités de vaccination supplémentaires en 1999 en ajoutant la vaccination porte-à-porte après une journée initiale de vaccination dans des postes fixes. Le nombre de JNV à grande échelle et de journées locales de vaccination (JLV) organisées en Inde a été ramené de 6 entre octobre 1999 et mars 2000 à 4 en 2000-2001 et à 3 en 20012002 (Carte 1). En 2002-2003, 2 JNV et 4 JLV à grande échelle ont été organisées (ces dernières permettant de vacciner 60 à 70 millions d’enfants lors de chaque tournée). En plus de l’augmentation du nombre de tournées, la surveillance de la qualité des activités a été renforcée par l’introduction de nouvelles formules de collecte de données par les agents de vaccination et de listes types remplies par des observateurs indépendants. Les données de surveillance ont permis d’identifier les points faibles du programme et de mettre l’accent sur des districts et des blocs spécifiques où des carences de la qualité des activités étaient relevées. Les données sur la couverture vaccinale des cas de PFA non causés par le poliovirus (cas de PFA non poliomyélitiques), utilisées comme indicateur indirect du niveau d’immunité contre la poliomyélite dans la population cible, font penser que la couverture par le VPO dans les Etats d’endémies clés en 2002 (Uttar Pradesh et Bihar) s’est sensiblement améliorée en 2003. Dans la partie 4
Nationwide mass campaigns over a short period (days to weeks) in which 2 doses of OPV are administered to all children (usually aged <5 years), regardless of previous vaccination history, with an interval of 4–6 weeks between doses.
Campagnes nationales de masse se déroulant sur une brève période (quelques jours ou quelques semaines) au cours desquelles deux doses de VPO sont administrées à tous les enfants (généralement âgés de moins de cinq ans), quels que soient leurs antécédents vaccinaux, avec un intervalle de 4 à 6 semaines entre les deux doses. 123
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 13, 26 MARS 2004
6 months to <5 years who had received 3 OPV doses or fewer (routine or supplementary) decreased from 20% in 2002 to 6% in 2003; in Bihar, this proportion decreased from 17% in 2002 to 7% in 2003. In contrast, in 2003, more than 23% of children aged 6 months to <5 years in eastern Karnataka had р3 OPV doses, as did 10% of children in Andhra Pradesh, both increases from 2002 levels.
occidentale de l’Uttar Pradesh, la proportion des cas de PFA non poliomyélitiques âgés de 6 mois à <5 ans ayant reçu 3 doses ou moins de VPO (vaccination systématique ou supplémentaire) a été ramenée de 20% en 2002 à 6% en 2003, alors qu’au Bihar, elle a été ramenée de 17% en 2002 à 7% en 2003. En revanche, en 2003, plus de 23% des enfants âgés de 6 mois à <5 ans dans la partie orientale du Karnataka avaient reçu р3 doses de VPO, la proportion étant de 10% pour l’Andhra Pradesh – deux chiffres en augmentation par rapport au niveau enregistré en 2002. Note de la rédaction. L’Inde, dernier pays de la région OMS de l’Asie du Sud-Est où la transmission due au poliovirus sauvage autochtone se poursuit, a fait des progrès majeurs en vue de l’élimination du poliovirus sauvage en 2003. L’éradication en Inde reste le défi le plus important à relever pour assurer le succès de l’initiative Pour l’éradication mondiale de la poliomyélite, compte tenu aussi de la menace constante de l’importation du poliovirus sauvage d’origine indienne dans des pays ou zones exemptes de poliomyélite. Les 225 cas en 2003 représentent le nombre annuel le plus faible jamais signalé par l’Inde. Et surtout, les Etats traditionnellement les plus touchés par la poliomyélite – l’Uttar Pradesh et le Bihar – ont signalé le nombre le plus faible de cas jamais observé. Un certain nombre d’Etats du nord, tels que Delhi, le Gujarat, le Haryana et le Rajasthan, ont signalé plusieurs cas au début de 2003 mais aucun au cours du second semestre, ce qui semble indiquer que la transmission du poliovirus sauvage a été interrompue. La flambée de la maladie dans le sud en 2003 a été clairement liée à une protection immunitaire nettement insuffisante qui a permis la propagation du poliovirus sauvage dès son introduction. L’intensification des activités de vaccination supplémentaires devrait permettre de libérer à nouveau ces Etats du Sud de la poliomyélite. Tous les cas signalés en Inde en 2003 ont été provoqués par des lignées apparentées au poliovirus circulant dans la partie occidentale de l’Uttar Pradesh, région qui demeure la source ayant réintroduit la poliomyélite dans des parties du pays exemptes de la maladie depuis plusieurs mois ou plusieurs années. Si près de la moitié des 35 Etats indiens ont signalé des cas en 2003, une transmission soutenue tout au long de l’année n’a été observée qu’en Uttar Pradesh. L’élimination de ces réservoirs de poliovirus jouera donc un rôle critique pour le succès des efforts d’éradication indiens et mondiaux. Dans les zones où le nombre et la qualité des activités de vaccination supplémentaires ont été renforcés, la couverture par le VPO s’est améliorée en 2003. Ce phénomène a été constaté même chez les communautés minoritaires, ce qui est le fruit des efforts spéciaux consentis pour combler les lacunes opérationnelles et favoriser la mobilisation sociale dans ces groupes. En revanche, plusieurs Etats du Sud, où des activités de vaccination supplémentaires du même type n’ont pas été prévues ou appliquées, étaient à l’origine d’une augmentation de la vulnérabilité face à l’infection par le poliovirus sauvage. A la suite des cas enregistrés, d’importantes campagnes de ratissage ont été organisées au cours du second semestre 2003 sur la base des nombreuses leçons tirées de l’application des activités de vaccination supplémentaires dans d’autres Etats. Les effets de ces tournées de vaccination supplémentaires seront évalués en utilisant les données sur les cas de PFA non poliomyélitique au cours des trois prochains mois. Trois JNV et une JLV sont prévues au cours des cinq premiers mois de 2004, suivies d’activités de ratissage intensives pour chaque cas identifié après avril et deux autres JNV supplémentaires sont prévues pour l’automne. Chaque JNV devrait viser quelque 165 millions d’enfants, alors que les JLV viseront quelque 100 millions d’enfants. L’examen de la surveillance de la PFA à l’échelle des Etats, qui a commencé en 2003, se poursuivra en 2004 pour garantir que WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD , NO. 13, 26 MARCH 2004
Editorial note. India, the only remaining country in WHO’s South-East Asia Region with ongoing indigenous wild poliovirus transmission, made major progress towards eliminating wild poliovirus in 2003. Reaching the polio eradication goal in India remains the most important challenge to the success of the Global Polio Eradication Initiative, given also the continued threat of importations of wild poliovirus originating from India into polio-free countries or regions. The 225 cases reported in 2003 represent the lowest annual number of polio cases ever reported from India. More importantly, the states that, historically, have produced most of the polio cases in India – UP and Bihar – reported the lowest number of cases ever. A number of northern states, such as Delhi, Gujarat, Haryana and Rajasthan, reported several cases early in 2003, but none in the latter half of the year, suggesting cessation of wild virus transmission in these areas. The outbreak of disease in the south in 2003 was clearly related to the large immunity gap in that area, which allowed spread of wild virus once introduced. With intensified SIAs, these southern states should be polio-free once more. All cases reported in India in 2003 were caused by virus lineages traceable to poliovirus circulating in western UP, which remains the source of polio that has been reintroduced to areas of the country which had been polio-free for several months of years. Although almost half of India’s 35 states reported cases during 2003, only UP showed sustained transmission throughout the year. The elimination of these poliovirus reservoirs will therefore be critical to the success of polio eradication efforts in India and the world. In areas in which SIA numbers and quality were enhanced, OPV coverage increased in 2003. This was true even among minority community members, reflecting the contribution of special efforts to address both operational and social mobilization gaps in these populations. In contrast, several states in the south in which additional SIAs had not been planned and implemented in the same way increased the vulnerability of their populations to infection with wild poliovirus. Following the occurrence of cases, large mopup immunization campaigns were conducted in the second half of 2003, using many of the lessons learned in SIA implementation in other states. The impact of these additional immunization rounds will be evaluated using data from non-polio AFP cases during the next three months.
Three NIDs and one SNID are planned for the first five months of 2004, to be followed by intensive mop-up activities for any case identified after April, with two additional NIDs planned for the autumn. The target for each NID round will be approximately 165 million children, while SNID rounds will target around 100 million children. Statewide AFP surveillance reviews initiated in 2003 will contin124
ue in 2004 to ensure that remaining wild virus transmission is reliably detected. The Government of India, WHO, Rotary International, the United Nations Children’s Fund and other partners are providing increased support through additional personnel and funding. With fewer cases reported than ever before during the traditional high season in 2003 (June–December), India is poised to eliminate wild poliovirus nationally. While the large outbreak in 2002 also contributed to increased population immunity, the observed dramatic decrease in the number of cases was mainly due to the increased number and enhanced quality of SIAs and to the expansion of social mobilization activities. In recognition of the current pattern of disease and the unprecedented opportunity to reach the eradication goal, the Government of India and its partners have accelerated SIA strategies for 2004 (6 SIAs and intensive mop-up activities) to eliminate wild poliovirus transmission in India this year. Success will require effective cooperation between national and state governments and major international partners. Ⅲ
les derniers cas de transmission du poliovirus sauvage sont bien détectés. Le Gouvernement indien, l’OMS, le Rotary International, le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance et les autres partenaires accroissent leur soutien sous la forme de ressources aussi bien humaines que financières. Le nombre de cas signalés étant le plus faible jamais enregistré pendant la haute saison traditionnelle en 2003 (juin à décembre), l’Inde est sur le point d’éliminer le poliovirus sauvage sur le plan national. Si la flambée importante de 2002 a également contribué à accroître l’immunité de la population, la diminution spectaculaire observée du nombre de cas a été due principalement au nombre plus élevé et à la qualité renforcée des activités de vaccination supplémentaires ainsi qu’à l’intensification des activités de mobilisation sociale. Face au tableau de morbidité actuel et à l’occasion sans précédent d’attendre le but de l’éradication, le Gouvernement indien et ses partenaires vont accélérer leur stratégie de vaccination supplémentaire en 2004 (6 activités de vaccination supplémentaires et des activités de ratissage intensives) pour éliminer la transmission du poliovirus sauvage en Inde cette année. Pour y parvenir, une coopération efficace s’impose entre les autorités nationales et des Etats d’une part et les principaux partenaires internationaux de l’autre. Ⅲ