Organisation mondiale de la santé (OMS) · Publications

Быстрый совет: Использование антиретровирусных препаратов для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев: рекомендации 2009 г.

31 décembre 2009 Organisation mondiale de la santé

Le texte intégral est hébergé par l’organisation qui le publie. lawenc.com indexe les métadonnées et renvoie vers la source officielle.

Texte intégral

БЫСТРЫЙ СОВЕТ Использование антиретровирусных препаратов для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧинфекции у младенцев: рекомендации 2009 г. Версия 2

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Rapid Advice: use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants, November 2009. Revised June 2010 1.Antiretroviral agents - pharmacology. 2.HIV infections - therapy. 3.HIV infections - prevention and control. 4.Disease transmission, Vertical - prevention and control. 5.Pregnant women. 6.Guidelines. 7.Developing countries. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 4598931 (NLM classification: WC 503.2)

© Всемирная организация здравоохранения, 2009 г. Все права сохранены. Публикации Всемирной организации здравоохранения можно получить в Отделе прессы ВОЗ по адресу: World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; электронная почта: bookorders@who.int). Запросы для разрешения воспроизводить или переводить публикации ВОЗ – будь то для продажи или некоммерческого распространения – следует направлять в Отдел прессы ВОЗ по вышеуказанному адресу (факс: +41 22 791 4806; электронная почта: permissions@who.int). Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района, их правительств или их границ. Пунктирными линиями на картах показаны приблизительные границы, в отношении которых пока еще не достигнуто полного согласия. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, которые являются аналогичными, но не упомянутыми в тексте. Исключая ошибки и пропуски, наименования патентованной продукции выделяются начальными прописными буквами. Все разумные меры предосторожности были приняты ВОЗ для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности, связанной с использованием этих материалов.

БЫСТРЫЙ СОВЕТ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У МЛАДЕНЦЕВ: РЕКОМЕНДАЦИИ 2009 Г.

БЫСТРЫЙ СОВЕТ Использование антиретровирусных препаратов для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧинфекции у младенцев: рекомендации 2009 г.

ВЕРСИЯ 2 ИЮНЬ 2010

Содержание 1. 1.1 1.2 1.3 2. 3. 3.1 3.2 3.3 4. 5. 6. 7. 8. 8.1 8.2 9. Общий обзор Предпосылки Причины пересмотра Руководящие принципы Краткий обзор рекомендаций Процесс пересмотра Получение, обобщение и представление доказательств Консенсус, внешняя экспертиза и обновление Время опубликования Адаптация, выполнение и оценка Сопроводительные документы Декларация интересов CСотрудничество с внешними партнерами Ключевые рекомендации АРТ у ВИЧ-инфицированных беременных женщин, нуждающихся в лечении по состоянию здоровья АРВ-профилактика у всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин, не нуждающихся в лечении по состоянию здоровья Приложение 1 4 4 4 4 5 5 5 6 6 7 7 7 7 7 7 9 12

1. Общий обзор 1.1 Предпосылки Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) работала над пересмотром рекомендаций для общественного здравоохранения «Антиретровирусные препараты для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев» 2006 года, проводя скоординированные мероприятия по обзору и обобщению вновь появившихся доказательств. Ключевые области: a. когда начинать и какие схемы антиретровирусной терапии (АРТ)использовать у беременных женщин, живущих с ВИЧ и соответствующих критериям назначения АРТ; критериям для назначения лечения), потребовало пересмотра прежних рекомендаций и разработки рекомендаций 2009 года. Особенно важным является получение доказательств и новых данных, подтверждающих, что увеличение количества беременных женщин, начинающих пожизненную АРТ, и использование расширенных схем АРВпрофилактики у матерей или младенцев, значительно снижает риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании. Пересмотр рекомендаций дает важную возможность упростить и унифицировать существующие рекомендации, а также обновить стандарты предоставления помощи для повышения эффективности вмешательств по ППМР как в условиях ограниченных ресурсов, так и на глобальном уровне. Выполнение этих рекомендаций позволит снизить риск ПМР до <5% у женщин, кормящих грудью (по сравнению с исходным риском 35%) и до 2% у женщин не кормящих грудью (по сравнению с исходным риском 25%), и будет способствовать улучшению здоровья и выживаемости матери и ребенка. Повышение эффективности вмешательств в условиях ограниченных ресурсов даст возможность странам с низким и средним уровнем доходов достичь цели фактического предотвращения ПМР и ликвидации ВИЧ/СПИДа у детей, как этого уже добились многие страны. Эти рекомендации являются руководством для разработчиков политики и руководителей, ответственных за проведение национальных программ по ППМР, а также справочным документом для работников здравоохранения, предоставляющих беременным женщинам и рожденным ими младенцам услуги по профилактике, помощи и лечению. Рекомендации обеспечивают нормативную основу для международного и двустороннего финансирования, а также для учреждений, участвующих в выполнении программ и организаций, оказывающих поддержку. Документ «Быстрый совет» сфокусирован на двух ключевых областях: 1 Когда начинать АРТ и какие схемы АРТ использовать у беременных женщин, живущих с ВИЧ и соответствующих критериям для назначения лечения; 2. Когда начинать АРВ-профилактику и какие АРВ-препараты использовать у беременных женщин, не нуждающихся в АРТ по состоянию здоровья, но нуждающихся в АРВ-профилактике для уменьшения риска ПМР.

b. когда начинать профилактику антиретровирусными (АРВ) препаратами и какие АРВ-препараты использовать у беременных женщин, не нуждающихся в АРТ по состоянию здоровья, но нуждающихся в приеме АРВ-препаратов для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР). Доказательства были получены из систематических обзоров, а также при анализе профиля GRADE, консультаций с основными заинтересов анными кругами, обзора затрат и экспертной оценки. В разработке этих рекомендаций участвовали различные группы: Основная группа по написанию рекомендаций, в которую входили сотрудники ВОЗ и внешние эксперты, Комитет по рассмотрению и оценке рекомендаций в полном составе и Группа независимой экспертизы. Члены этих групп перечислены в приложении 1. Цель заключалась в разработке основанных на доказательствах рекомендаций, которые бы обеспечили предоставление высококачественной медицинской помощи и более эффективных вмешательств по профилактике ПМР (ППМР) с использованием АРВ-препаратов. Фактические данные и степень их доказательности, а также риски и преимущества, приемлемость, выполнимость, стоимость и финансовые последствия были изучены Комитетом по рассмотрению и оценке рекомендаций и Группой независимой экспертизы, в результате чего был достигнут консенсус по ряду обновленных рекомендаций. Перед выпуском полной версии пересмотренных рекомендаций ВОЗ выпускает этот документ – «Быстрый совет», в котором суммированы ключевые рекомендации.

1.2 Причины пересмотра Появление значительного объема новых доказательств по использованию АРВ-препаратов для ППМР, а также новой информации, касающейся оптимального времени начала АРТ (соответствие

1.3 Руководящие принципы Рекомендации ВОЗ по использованию АРВ-препаратов для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев были пересмотрены в соответствии со следующими руководящими

принципами: 1. 2. 3. 4. 5. Женщины (включая беременных), нуждающиеся в приеме АРВ-препаратов по состоянию здоровья, должны получать пожизненное лечение этими препаратами (АРТ). Доступность определения числа клеток CD4 в дородовой период имеет определяющее значение для принятия решения о соответствии беременной женщины критериям для назначения АРТ. Рекомендованные вмешательства должны быть направлены на достижение максимальной эффективности в сокращении вертикальной передачи ВИЧ, сведение к минимуму побочных эффектов как у матери, так и у младенца, а также на сохранение вариантов помощи и лечения ВИЧ-инфекции, которые можно будет использовать в будущем. Эффективные вмешательства по использованию АРВ-препаратов в послеродовой период сделают более безопасным грудное вскармливание. Необходимы простые, унифицированные принципы для различных учреждений в стране.

период грудного вскармливания. Впервые получено достаточно доказательств, позволяющих ВОЗ рекомендовать продолжение приема АРВ-препаратов на протяжении всего периода грудного вскармливания.

3. Процесс пересмотра 3.1. Получение, обобщение и представление доказательств ВОЗ провела консультативную встречу экспертов в ноябре 2008 года для обзора новых данных, накопленных с момента разработки рекомендаций 2006 году. Эта встреча помогла ВОЗ объединить фактические данные и принять решение о том, что существуeт достаточно доказательств для пересмотра рекомендаций 2006 года. После этой первой встречи под эгидой ВОЗ был составлен план работы и сформулированы вопросы PICO1 по основным вопросам пересмотра. Профили GRADE были подготовлены для четырех вопросов PICO : a. b. c. d. когда начинать АРТ у беременных женщин и какие препараты назначать беременным женщинам, соответствующим критериям для начала АРТ когда начинать АРВ-профилактику у беременных женщин и какие препараты назначать беременным женщинам для АРВ-профилактики, какие препараты назначать новорожденным младенцам непосредственно после рождения, какие препараты назначать после рождения младенцам, получающим грудное вскармливание.

2. Краткий обзор рекомендаций Рекомендации по ППМР касаются двух основных подходов : 1. 2. Пожизненная АРТ у ВИЧ-инфицированных женщин, нуждающихся в лечении; Профилактика (или кратковременное назначение АРВ-препаратов) для предупреждения передачи ВИЧ от матери ребенку.

На основании этого: 1. 2. 3. Раньше начинать АРТ у большего числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин, что дает преимущества как в отношении здоровья матери, так и в отношении предупреждения передачи ВИЧ ее ребенку во время беременности. Использовать более продолжительный курс профилактики АРВ-препаратами у ВИЧ-инфицированных беременных женщин с относительно здоровой иммунной системой, не нуждающихся в АРТ по состоянию здоровья. Это будет снижать риск передачи ВИЧ ребенку. Использовать АРВ-препараты у матери или младенца для уменьшения риска передачи ВИЧ в

На основе вопросов PICO совместными усилиями UCSF (Медицинский центр Калифорнийского университета в Сан-Франциско), CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США) и ВОЗ был проведен систематический обзор рецензируемой литературы и рефератов. Для ответа на каждый из четырех ключевых вопросов использовалась стратегия Кокрановской сотрудничающей группы по составлению отчетов в области ВИЧ/СПИДа. Неофициальная двухдневная встреча с представителями основных заинтересованных кругов, организованная совместно с PEPFAR, была проведена в Вашингтоне в сентябре 2009 года. Встреча помогла оценить выполнимость новых рекомендаций и определить проблемы, с которыми могут столкнуться страны при пересмотре национальных рекомендаций. Еще одна оценка выполнимости была проведена 1 PICO – это аббревиатура, описывающая элементы правильно сформулированного клинического вопроса. В аббревиатуру входит: ‘P’ (Patient или Population – пациент или популяция); ‘I’ (Intervention – изучаемое вмешательство); ‘C’ (Comparison – сравнение); и ‘O’ (Outcome - исход или конечный результат)

в форме экспресс-оценки с использованием структурированного вопросника, отправленного страновым офисам ВОЗ. Дополнительные соображения относительно выполнимости соответствующих вмешательств по ППМР были представлены в презентации о возможностях систем здравоохранения по выполнению программ ППМР, на совещании по рассмотрению и оценке рекомендаций.. Информация о затратах и финансовых последствиях использования основных схем АРТ и схем АРВпрофилактики была подготовлена ВОЗ с учетом разницы в ценах в странах с низким, ниже среднего и выше среднего уровнем доходов. Для получения информации о ценах был использован механизм ВОЗ по сбору отчетности о ценах на лекарства в мире (GPRM) http://apps.who.int/hiv/amds/price/hdd/. Финансовые последствия выполнения предложенных рекомендаций были представлены и обсуждены на совещании по рассмотрению и оценке рекомендаций. Профили оценки качества доказательств GRADE будут включены в полный текст рекомендаций.

рекомендации были суммированы в таблицах в соответствии с четырьмя основными вопросами; туда также была включена информация об основных факторах, которые рассматривались при составлении рекомендаций. Таблицы рекомендаций были разосланы для экспертной оценки шести независимым экспертам и в шесть региональных бюро ВОЗ. Также они получили таблицы «риск-польза», в которые были включены оценки качества доказательств и «силы» рекомендаций. Всем экспертам было предложено ответить на вопрос, согласны они с рекомендациями или нет, и если нет, то почему, а также указать, какие ключевые моменты, кажущиеся им важными, не были рассмотрены, но, которые, по их мнению, следует включить в рекомендации. Отзывы были получены в письменной форме от всех экспертов. Все эксперты, представляющие разные страны с разными возможностями, выразили единодушную и решительную поддержку предлагаемым рекомендациям. Комментарии, полученные от экспертов, были доведены до сведения основной группы по разработке рекомендаций во время телеконференции. Проект рекомендаций и таблицы рекомендаций были рассмотрены повторно и окончательно доработаны. После прохождения всех вышеупомянутых этапов заключительная краткая версия рекомендаций была представлена на утверждение Комитету по рассмотрению и оценке рекомендаций ВОЗ в начале ноября 2009 года. Нынешние рекомендации будут пересматриваться в 2012 году, если до этого не появятся новые данные, которые потребуют более раннего пересмотра.

3.2 Консенсус, внешняя экспертиза и обновление Совещание по рассмотрению и оценке «Рекомендаций по использованию АРВ- препаратов для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев» состоялось 19-21 октября 2009 года в Женеве. На совещании в ходе отдельных сессий был проведен обзор данных по четырем ключевым областям. Каждая сессия включала презентацию по оценке качества доказательств GRADE, по существующим и предложенным рекомендациям, финансовым последствиям и анализу затрат и выгод в отношении каждого из ключевых вопросов. Обсуждение проводилось как на пленарных, так и на групповых заседаниях. Предложенные рекомендации были рассмотрены и оценены, а затем сформулирован заключительный вариант рекомендаций с учетом качества доказательств, соотношения между преимуществами и рисками, между ценностями и предпочтениями, а также с учетом затрат, выполнимости и других факторов. Если результаты анализа профилей GRADE были неубедительными, то вышеперечисленные факторы особо учитывались при составлении рекомендаций. Для достижения консенсуса группа рассматривала каждый из этих факторов, и для принятия решения провела анализ таблиц «рискпольза». В нескольких случаях, когда в начале обсуждения не было согласия между участниками, проводилось дополнительное обсуждение, и решения принимались путем голосования. Ключевые

3.3 Время опубликования Документ «Быстрый совет по использованию антиретровирусных препаратов для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев» будет опубликован в Интернете на английском, французском и русском языках. Для помощи в написании пересмотренных рекомендаций были подключены два редактора. После заключительной проверки рекомендаций предполагается начать их публикацию и распространение в июне или июле 2010 года. Рекомендации предназначены для политиков и лиц, принимающих решения, руководителей программ и программных менеджеров, ответственных за разработку и выполнение программ по ППМР, включая программы предоставления АРТ женщинам, на национальном уровне.

4. Адаптация, выполнение и оценка ВОЗ тесно сотрудничает с агентствами ООН и другими партнерскими организациями в составе Межведомственной рабочей группы ЮНЭЙДС (IATT), Технической рабочей группы PEPFAR по ППМР и педиатрии, а также с региональными бюро с целью разработки планов быстрого распространения и выполнения новых рекомендаций. Большой опыт был приобретен при распространении предыдущих рекомендаций, и требовалась активная поддержка выполнению пересмотренных рекомендаций на национальном уровне. Основные этапы распространения: 1. 2. Перевод рекомендаций как минимум на три языка (французский, испанский и русский). Рекомендации будут выпущены в печатном виде и виде веб-документа. Разработка инструментария для адаптации рекомендаций совместно с партнерами по внедрению. Инструментарий для адаптации будет включать механизм обратной связи, обеспечивающий ВОЗ важной информацией о качестве, пользе и результате применения рекомендаций.

6. Декларация интересов Все присутствующие на совещании по рассмотрению и оценке рекомендаций заполнили необходимую форму декларации о конфликте интересов; заполненные формы были получены от всех членов групп. Четыре участника (L. Kuhn, S. Luchters, R. Shapiro и L. Guay) заявили об конфликте интересов, состоящем в том, что каждый их них получал или получает поддержку для проведения научных исследований. Никто из них не получал финансирование от фармацевтических компаний. Поддержка в основном выражалась в предоставлении грантов от университетов или из правительственных фондов. Секретариат ВОЗ пришел к заключению, что значимый конфликт интересов в заявленных декларациях отсутствует (стандартное государственное финансирование для поддержки научных исследований), и это не повлияет на личное мнение участников или на результаты встречи. В декларации E. Nyankesha также не обнаружено конфликта интересов. Член экспертной группы A. Mushavi заявила о возможном конфликте интересов, но секретариат ВОЗ счел его несущественным и не требующим дальнейшего урегулирования.

3. Проведение брифингов, организация поддержки и планирование мероприятий по распространению совместно с партнерами из IATT, PEPFAR, Глобального фонда и т.д. 4. 5. Проведение региональных совещаний по распространению рекомендаций и поддержке их адаптации в странах. (Почти все регионы ВОЗ включили эти мероприятия в их рабочие планы на 2010 г., а PEPFAR обеспечил конкретную поддержку проведению этих совместных региональных совещаний). Быстрая адаптация в странах: ВОЗ будет работать напрямую с 2-3 странами с высоким бременем ВИЧ-инфекции для быстрой адаптации и выполнения новых рекомендаций, чтобы иметь информацию из первых рук для ускорения процесса.

7. Сотрудничество с внешними партнерами и финансирование Для разработки документа «Быстрый совет» не привлекались какие-либо партнеры специально. Однако несколько внештатных экспертов были привлечены к работе над полной версией рекомендаций. Все элементы сотрудничества будут отражены в полном тексте рекомендаций. Финансовая поддержка для проведения этой работы была получена от Чрезвычайного плана по борьбе со СПИДом Президента США (PEPFAR) и ЮНЭЙДС.

5. Сопроводительные документы Простой сопроводительный инструментарии, прилагающийся к рекомендациям, разрабатывается при участии ключевых партнеров по внедрению. Он предназначен для: • помощи странам в проведении пересмотра национальных рекомендаций по ППМР и • оказания поддержки в выборе схемы с учетом ресурсов и ограничений, имеющихся в конкретной стране. Один из этих важных инструментов - этот документ «Быстрый совет».

8. Ключевые рекомендации 8.1 АРТ у ВИЧ-инфицированных беременных женщин, которые нуждающихся в лечении по состоянию здоровья Рекомендация1 CНачало АРТ по состоянию здоровья рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным беременным женщинам с числом CD4 <350 клеток/ мм3, независимо от клинической стадии (по

классификации ВОЗ); и всем ВИЧ-инфицированным беременным женщинам с клинической стадией ВИЧ-инфекции 3 или 4 (по классификации ВОЗ), независимо от числа клеток CD4. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств) Примечания: Критерии отбора для начала АРТ у беременных женщин те же, что и у не беременных. При разработке рекомендации группа придавала особое значение сохранению здоровья женщин и относительно небольшое - потенциальному риску и повышению затрат. Имеющиеся данные показывают, что в этой группе женщин, имеющих наибольший риск ПМР, АРТ во время беременности и ее продолжение в период грудного вскармливания эффективно снижает передачу ВИЧ и уровень младенческой смертности, и является наиболее эффективным вмешательством для укрепления здоровья ВИЧ-инфицированных матерей и снижения риска передачи ВИЧ. Таблица 1. Критерии соответствия ВИЧинфицированных беременных женщин назначению АРТ или АРВ-профилактики

Доступен подсчет клеток CD4 CD4 <350 клеток/mm3 APT Независимо от клинической стадии CD4 >350 клеток/mm3 APT При наличии симптомов

Рекомендация 3 Предпочтительная схема АРТ первого ряда у беременных женщин, которые нуждаются в АРТ по состоянию здоровья, должна включать зидовудин + ламивудин в качестве основы: зидовудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + эфавиренз. Рекомендованные альтернативные схемы: тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз и тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + невирапин (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств) Примечания: Предпочтительные схемы АРТ у ВИЧинфицированных беременных женщин те же, что и у не беременных. При разработке этой рекомендации группа придавала особое значение сохранению здоровья матери и преимуществам этих схем АРТ для снижения ПМР. Относительно меньшее значение группа придавала рискам, связанным с потенциальной токсичностью АРВ-препаратов для матери и будущего ребенка. Решение о выборе схемы должно основываться на имеющемся опыте, доступности АРВ-препаратов, а также потенциальной токсичности этих схем у беременных. Схемы на основе эфавиренза не должны использоваться для начала АРТ в первом триместре беременности (см. также рекомендации по АРТ у взрослых и подростков). Рекомендация 4 Младенцы, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, находящимися на АРТ по состоянию здоровья, должны получать: a) для младенцев на грудном вскармливании: невирапин или зидовудин ежедневно с момента рождения до 4-6-недельного возраста (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств) б) для младенцев не находящимся на грудном вскармливании: зидовудин или невирапин ежедневно с момента рождения до 4-6-недельного возраста (Условная рекомендация, низкое качество доказательств) Примечания: При разработке этой рекомендации группа придавала особое значение предупреждению перинатальной передачи ВИЧ и АРВ-профилактике у младенца дополнительно к защите, которую обеспечивает АРТ у матери. В отношении младенцев, находящихся на грудном вскармливании, имеются доказательства, что ежедневный прием невирапина в течение 6 недель эффективен для снижения передачи ВИЧ и младенческой смертности. В отношении младенцев, не получающих грудное вскармливание, нет данных по оценке эффективности ежедневного приема невирапина любой продолжительности, превышающей одноразовый прием. Однако получены

Клиническая стадия (ВОЗ) Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4 АРВ-профилактика АРВ-профилактика APT APT

Рекомендация 2 ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, нуждающимся в АРТ по состоянию здоровья, нужно начинать АРТ независимо от срока гестации и продолжать ее в течение всей беременности, в период родов и после них (см. таблицу 2). (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств) Примечания: Время начала АРТ у ВИЧ-инфицированных беременных женщин то же, что и у не беременных, то есть сразу же, как только установлено соответствие критериям назначения лечения. При разработке рекомендации особо подчеркивалась важность сохранения здоровья женщины. Относительно меньшее значение придавалось потенциальным рискам АРТ для матери и будущего ребенка.

доказательства высокого качества, что ежедневная АРВ-профилактика зидовудином в течение 6 недель у младенца в сочетании с профилактикой зидовудином во время беременности продолжительностью более 4 недель значительно снижает ПМР. Имеются дополнительные доказательства, что прием зидовудина младенцем в течение 6 недель после рождения обеспечивает значимую защиту от заражения, если мать получала дородовую АРВпрофилактику продолжительностью менее 4 недель. Для матерей, получающих АРТ, профилактика АРВ-препаратами у их младенцев является дополнительной защитой от передачи ВИЧ в раннем послеродовом периоде. Это особенно важно при позднем начале АРТ у матери, неоптимальном соблюдении ею режима лечения и в том случае, если у нее не достигается полное подавление репликации вируса.

большинство женщин начинали профилактику во 2-м триместре, а не в середине 3-го триместра. Рекомендация 6 Для матери У всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин, не нуждающихся в АРТ по состоянию здоровья, вариант А АРВ-профилактики следующий: • ежедневно зидовудин до родов; • одна доза невирапина в начале родов*; • идовудин + ламивудин во время родов*; • зидовудин+ламивудин два раза в день ежедневно в течение 7 дней после родов*. (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств) * однократную дозу невирапина и зидовудин+ламивудин во время и после родов можно не назначать, если мать получала зидовудин во время беременности более 4 недель.

8.2 АРВ-профилактика у всех ВИЧинфицированных беременных женщин, не нуждающихся в лечении по состоянию здоровья Рекомендация 5 У всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин, не нуждающихся в АРТ по состоянию здоровья, необходимо использовать эффективную стратегию для ППМР. Профилактика АРВ-препаратами должна начинаться с 14 недель гестации (второй триместр) или сразу же, как только возможно, если женщина обращается позже во время беременности, сразу перед родами или в родах. (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств) Примечания: Несмотря на отсутствие прямых доказательств того, что раннее начало профилактики во время беременности (до 28-й недели) ассоциируется с более низкой частотой внутриутробной передачи ВИЧ, группа придавала особое значение снижению вероятности потери беременных для последующего наблюдения и уменьшению отсрочки начала профилактики в ожидании третьего триместра, и признала, что существует определенный риск внутриутробной передачи ВИЧ во время всего периода беременности. Результаты имеющихся обсервационных исследований показывают преимущества раннего начала профилактики. Это сведет к минимуму задержку между тестированием на ВИЧ во время беременности и началом АРВ-профилактики. Принимая во внимание время первого визита для получения дородовой помощи (в среднем для большинства учреждений), основная часть женщин не будет начинать АРВ-профилактику на 14-й неделе гестации; при этом цель состоит в том, чтобы

Для младенца Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании: АРВ-профилактика у матери должна быть дополнена приемом одной дозы невирапина младенцем сразу после рождения и затем ежедневным его приемом, заканчивая моментом, когда пройдет неделя после полного прекращения грудного вскармливания. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств) Младенцы, не вскармливающиеся грудью: АРВпрофилактика у матери должна быть дополнена приемом одной дозы невирапина младенцем сразу после рождения и затем ежедневным приемом невирапина или зидовудина до 4-6-недельного возраста (Условная рекомендация, низкое качество доказательств) Примечания: Часть стратегии по АРВ-профилактике у матери, остается той же, что и в рекомендации 2006 года, хотя, в соответствии с пересмотренной рекомендацией, ее следует начинать на более раннем сроке беременности (см. рекомендацию 5). В отношении младенцев, находящихся на грудном вскармливании, группа придавала особое значение мерам, позволяющим использовать более безопасныеспособы грудного вскармливания на протяжении всего периода, в течение которого младенец подвергается воздействию грудного молока (в условиях, где грудное вскармливание является нормой). Хотя имеются только данные по приему младенцами невирапина до 6-недельного возраста, группа полагала, что для минимизации риска передачи ВИЧ необходимо принимать АРВ-препараты в течение всего периода грудного вскармливания. Группа также считала, что рекомендации по ППМР и приему АРВ-препаратов не должны ставить своей

целью определение продолжительности грудного вскармливания; отдельные рекомендации ВОЗ будут посвящены ВИЧ-инфекции и вскармливанию младенцев в контексте приема АРВ-препаратов. Как и для рекомендации 4, в отношении младенцев, не находящихся на грудном вскармливании, нет данных об эффективности приема невирапина более одного раза. Однако имеются доказательства высокого качества того, что ежедневная профилактика зидовудином у младенцев в течение 6 недель после рождения в сочетании с профилактикой зидовудином во время беременности более 4 недель в значительной степени предупреждает ПМР. Кроме того, имеются дополнительные доказательства того, что прием зидовудина младенцем в течение 6 недель обеспечивает эффективную его защиту, когда до родов мать получала АРВ-профилактику менее 4 недель. Эта условная рекомендация основана главным образом с учетом действующих в странах программах, которые могут упростить ее внедрение на местах: возможность применения невирапина или зидовудина у младенцев; в большинстве случаев 6 недель после рождения – время первого визита для проведения иммунизации у детей, что до определенной степени гарантирует их появление в учреждении здравоохранения в этом возрасте. Рекомендация 7 Для матери У всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин, не соответствующих критериям назначения АРТ, АРВ-профилактика по варианту В состоит из приема трех АРВ-препаратов, начиная с 14 недель гестации, до момента, когда пройдет неделя после полного окончания грудного вскармливания. Рекомендованные схемы: • зидовудин+ламивудин+лопинавир/р2 • зидовудин+ламивудин+абакавир • зидовудин+ламивудин + эфавиренз • тенофовир+ламивудин (или эмтрицитабин) +эфавиренз (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств) 2

недельного возраста. (Условная рекомендация, очень низкое качество доказательств) Примечания: Результатом профилактики тремя АРВ-препаратами у женщин, не соответствующих критериям для назначения АРТ, является очень низкая частота внутриутробной и перинатальной передачи ВИЧ. Группа также подчеркивала простоту этого вмешательства, поскольку это только одна схема для матери и одна для младенца, а также возможность использования комбинации с фиксированной дозировкой для приема один раз в день. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании: имеющиеся данные свидетельствуют о том, что АРВ-профилактика тремя препаратами, начатая во время беременности и продолжающаяся в период грудного вскармливания, эффективна для снижения передачи ВИЧ или младенческой смертности. Группа придавала особое значение мерам, позволяющим использовать более безопасные способы грудного вскармливания на протяжении всего периода, в течение которого ребенок подвергается воздействию грудного молока. Младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании: условная рекомендация основана главным образом с учетом действующих программ в странах, которые могут упростить ее внедрение на местах: 6 недель –время первого визита для проведения иммунизации у детей, что до определенной степени гарантирует их появление в учреждении здравоохранения в этом возрасте. В таблице 2 суммированы два варианта рекомендованной АРВ-профилактики для ВИЧинфицированных женщин, не соответствующих критериям для назначения АРТ: • Вариант A: профилактика зидовудином у матери • Вариант Б: профилактика тремя АРВ препаратами у матери. Эффективная и устойчивая ППМР во время беременности и родов , а также в период кормления грудью в условиях, где грудное вскармливание является предпочтительным способом вскармливания, показала свои значительные преимущества у женщин, не нуждающихся в АРТ по состоянию здоровья. Оба варианта АРВ профилактики существенно снижают риск ПМР. Оба варианта имеются преимущества и недостатки, касающиеся как осуществимости, доступности и безопасности для матери и младенца, так и необходимых затрат. Выбор более предпочтительного варианта должен быть сделан на национальном уровне с учетом этих преимуществ и недостатков.

лопинавир/р: лопинавир, усиленный ритонавиром

Для младенца Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании: профилактика тремя АРВпрепаратами у матери в сочетании с ежедневным приемом младенцем зидовудина или невирапина от рождения до 4-6-недельного возраста. (Сильная рекомендация, низкое качество доказательств) Младенцы, не вскармливающиеся грудью: профилактика тремя АРВ-препаратами у матери в сочетании с ежедневным приемом младенцем зидовудина или невирапина от рождения до 4-6

Таблица 2.Варианты АРВ-профилактики, рекомендованные ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, не нуждающимся в АРТ по состоянию здоровья

Вариант A: Профилактика зидовудином у матери МАТЬ • зидовудин до родов (начиная с 14 недель гестации) • однократная доза невирапина в начале родов* • зидовудин+ламивудин во время родов* • зидовудин+ламивудин в течение 7 дней после родов* * однократную дозу невирапина или комбинацию зидовудин+невирапин можно не назначать, если мать получала зидовудин до родов более 4 недель

Вариант Б: Профилактика тремя АРВпрепаратами у матери МАТЬ Три АРВ-препарата, начиная с 14 недель гестации и до момента, когда пройдет неделя после полного окончания грудного вскармливания • зидовудин+ламивудин+лопинавир/р • зидовудин+ламивудин+абакавир • зидовудин+ламивудин+эфавиренз • тенофовир+ламивудин (или эмтрицитабин)+эфавиренз МЛАДЕНЕЦ Младенец, находящийся на грудном вскармливании Зидовудин или невирапин от рождения до 4-6-недельного возраста Младенец, не вскармливающийся грудью Зидовудин или невирапин от рождения до 4-6-недельного возраста

МЛАДЕНЕЦ Младенец, находящийся на грудном вскармливании Однократная доза невирапина сразу после рождения плюс невирапин ежедневно до момента, когда пройдет неделя после полного окончания грудного вскармливания Младенец, не вскармливающийся грудью Однократная доза невирапина сразу после рождения плюс зидовудин или невирапин от рождения до 4-6-недельного возраста

9. Приложение 1 ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Совещание Комитета по рассмотрению и оценке рекомендаций по использованию антиретровирусноых препаратов для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧинфекции у младенцев – версия 2009 г. Шато де Понт, Женева, Швейцария, 19-21 октября 2009 г. СПИСОК УЧАСТНИКОВ ЭКСПЕРТЫ ПО ППМР Elaine Abrams The International Center for AIDS Care and Treatment Programs Mailman School of Public Health 722 West 168th Street New York, NY 10032, USA eja1@columbia.edu François Dabis Unité INSERM 330 Institut de Santé Publique, Epidémiologie et Développement (ISPED) Université Victor Segalen Bordeaux 2, 33076 Bordeaux Cedex, France Francois.Dabis@isped.u-bordeaux2.fr Laura A. Guay Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation 1140 Connecticut Ave. NW, Suite 200 Washington, DC 20036, USA lguay@pedaids.org Louise Kuhn Gertrude H. Sergievsky Center College of Physicians and Surgeons Columbia University, New York, USA Ik24@columbia.edu Marc Lallemant Programs for HIV Prevention and Treatment (PHPT) 29/7-8 Samlan Road, Soi 1 - Prasing, Muang, Chiang Mai 50200, Thailand marc3@phpt.org James McIntyre Perinatal HIV Research Unit University of the Witwatersrand Chris Hani Baragwanath Hospital PO Bertsham, Johannesburg 2013 South Africa mcintyre@pixie.co.za Lynne M. Mofenson National Institutes of Health 6100 Executive Boulevard, Room 4B11 Rockville, MD 20852, USA LM65D@nih.gov Roger Shapiro Harvard Medical School 110 Francis Street, Suite GB Boston, MA 02215, USA rshapirosph.harvard.du Jeffrey S. A. Stringer University of Alabama at Birmingham Center for Infectious Disease Research in Zambia (CIDRZ), Lusaka, Zambia jeff.stringer@cidrz.org

ПРЕДСТАВИТЕЛИ СТРАН/ЭКСПЕРТЫ В ОБЛАСТИ РАЗРАБОТКИ ПРОГРАММ Marcelo Araújo de Freitas Care and Treatment Division STD and Aids Department Ministry of Health, Brazil SAF Sul Trecho 02, Bloco F, Torre 1, Edifício Premium, Térreo, Sala 12 CEP: 70070-600 - Brasília DF Brazil marcelo.freitas@saude.gov.br Kevin M. De Cock Centers for Disease Control and Prevention (CDC) KEMRI, Mbagathi Road Off Mbaganthi Way, Nairobi Kenya kdecock@ke.cdc.gov Nonhlanhla Rosemary Dlamini Deparment of Health Private Bag X 828 Pretoria 0001 Hallmark Building, Room 1513 235 Proes street, Pretoria 0002 South Africa DlamiR@health.gov.za Svitlana Komar Centre «Clinic for Treatment of HIV-infected Children» Chornovola str., 28/1, Kiev, 01135 Ukraine skomar@yandex.ru Dorothy Mbori-Ngacha University of Nairobi (Kenya) Dept. of Pediatrics & Child Health P.O. Box 19676, Nairobi Kenya Dngacha@cdcnairobi.mimcom.net dngacha@ke.cdc.org Elevanie Munyana Clinical Prevention Department PMTCT at TRAC Plus Ministry of Health P.O. Box 84, Kigali Rwanda MunyanaE@tracrwanda.org Sarah Shalongo Paediatric ARV Ministry of Health and Social Services Harvey Street, Windhoek Namibia Florence Soroses Global Fund Ministry of Health and Social Services Harvey Street, Windhoek Namibia FSoroses@globalfund.com.na

Nipunporn Voramongkol Maternal and Child Health Group Department of Health Ministry of Public Health Tivanon Rd., Muang District Nonthaburi 11000 Thailand job8018@yahoo.com

ПРЕДСТАВИТЕЛИ ГРАЖДАНСКОГО ОБЩЕСТВА/ЛЖВ Jane Mwirumubi ICW East Africa Tagore Crescent Plot 15, Kamwokya, Kampala Uganda jane_mwirumubi@yahoo.co.uk Portia Nomzuzu Ngcaba 7.16 Goodhope Road Vuyo Gardens , Amalinda East London 5247 South Africa portia@tac.org.za

МЕТОДОЛОГИ Системы здравоохранения: Pierre Barker Department of Paediatrics University of North Carolina Chapel Hill, NC 27516, USA Pierre_barker@med.unc.edu Эксперт группы GRADE: Nancy Santesso Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University 1200 Main Street West Hamilton, ON L8N 3Z5 Canada santesna@mcmaster.ca ПАРТНЕРЫ ПО ВНЕДРЕНИЮ Omotayo Bolu PMTCT Team, Global AIDS Program, CDC 1600 Clifton Road Atlanta, GA 30333 USA obb3@cdc.gov Margaret Brewinski USAID Office of HIV/AIDS 1300 Pennsylvania Ave, NW Washington, D.C. 20523-3600 USA mbrewinski@usaid.gov René Ekpini PMTCT - Pediatric care and treatment Health Section, Program Division UNICEF 3 United Nations Plaza New York, NY 10017 USA rekpini@unicef.org

ОБОЗРЕВАТЕЛИ GRADE Jaco Homsy Institute for Global Health University of California, San Francisco 50 Beale St San Francisco, CA 94105 USA jhomsy@psg.ucsf.edu Jennifer S. Read National Institutes of Health (NIH) Executive Building, Room 4B11C 6100 Executive Boulevard MSC 7510 Bethesda, MD 20892-7510 USA jennifer_read@nih.gov George Rutherford Institute for Global Health University of California, San Francisco 50 Beale St, San Francisco, CA 94105 USA grutherford@psg.ucsf.edu Amy Sturt Stanford University 300 Pasteur Drive, S-101 Stanford, CA 94305 USA amysturt@gmail.com 20 Avenue Appia CH-1211 Genève 27 Switzerland

СЕКРЕТАРИАТ ВОЗ

Boniface Dongmo Nguimfack Strategic Information Department of HIV/AIDS dongmonguimfackb@who.int Siobhan Crowley Antiretroviral Treatment and HIV Care Department of HIV/AIDS crowleys@who.int

Isseu Diop-Toure (AFRO) Regional Office for Africa Brazzaville, Republic of Congo diopi@afro.who.int Ying-Ru Lo Prevention in the Health Sector Department of HIV/AIDS loy@who.int Eleonora Marini marinie@who.int Françoise Renaud-Théry Systems Strengthening and HIV Department of HIV/AIDS theryf@who.int Nigel Rollins Newborn and Child Health and Development Department of Child and Adolescent Health and Development rollinsn@who.int Charles Sagoe-Moses (AFRO) Regional Office for Africa Brazzaville, Republic of Congo sagoemosesc@whoafr.org Nathan Shaffer Prevention in the Health Sector, PMTCT Department of HIV/AIDS shaffern@who.int Tin Tin Sint Prevention in the Health Sector, PMTCT Department of HIV/AIDS sintt@who.int Isabelle de Vincenzi Control of Sexually Transmitted and Reproductive Tract Infections Department of Reproductive Health and Research devincenzii@who.int Marco Vitoria Antiretroviral Treatment and HIV Care Department of HIV/AIDS vitoriam@who.int

ГРУППА НЕЗАВИСИМОЙ ЭЕКСПЕРТИЗЫ Sostena Romana Global PMTCT Initiative Clinton Foundation HIV/AIDS Initiative Boston, USA sromano@clintonfoundation.org Angela Mushavi PMTCT and Pediatric Treatment CDC - Namibia and Namibia MOH mushavia@na.cdc.gov Suna Balkan Médecins Sans Frontières Medical Department MSF Paris 8, rue Saint-Sabin 75011 Paris, France sbalkan@msf.org Mary Glenn Fowler Makere University Johns Hopkins University Research Collaboration Kampala, Uganda mgfowler@mujhu.org Marc Bulterys CDC China Beijing, China Zbe2@cdc.gov Landry Tsague UNICEF - Rwanda ltsague@unicef.org

ОСНОВНАЯ ГРУППА ПО НАПИСАНИЮ РЕКОМЕНДАЦИЙ James McIntyre (Эксперт) François Dabis (Эксперт) Lynne M. Mofenson (Эксперт) Ying-Ru Lo (ВОЗ) Nathan Shaffer (ВОЗ) Tin Tin Sint (ВОЗ) Marco Vitoria (ВОЗ) Siobhan Crowley (ВОЗ) Isabelle de Vincenzi (ВОЗ) Stanley Luchters (Редактор) Renaud Becquet (Редактор)

ДОКЛАДЧИКИ (редакторы рекомендаций) Renaud Becquet INSERM, Unit 897 Research Centre in Epidemiology and Biostatistics Université Victor Segalen Bordeaux 2 146, rue Léo Saignat 33076 BORDEAUX Cedex France Renaud.Becquet@isped.u-bordeaux2.fr Stanley Luchters International Centre for Reproductive Health Department of Obstetrics and Gynaecology Ghent University De Pintelaan 185– P3, 9000 Ghent Belgium stanley.luchters@ugent.be

World Health Organization HIV/AIDS Department 20, Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland hiv-aids@who.int http://www.who.int/hiv

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 31 décembre 2009

Source Organisation mondiale de la santé