Реферат обзора: Республика Молдова

Введение Органы власти и новейшая политическая история Республика Молдова получила независи мость в августе 1991 г. при распаде Советско го Союза. В 2000 г. страна стала парламент ской республикой. Глава государства — пре зидент, избираемый однопалатным парла ментом каждые четыре года. Президент вы ставляет кандидатуру премьерминистра, которую утверждает парламент. С 1991 г. тя нется гражданский конфликт в Приднест ровье, этот регион фактически не подчиня ется центральному правительству. Население В 2003 г. в стране проживало примерно 4 млн. 267 тыс. человек. В последние десять лет рождаемость падает, смертность растет, эмиграция, судя по всему, высока. Серьез ный спад в экономике, произошедший по сле обретения независимости, привел к снижению уровня жизни и обнищанию населения. Судя по объему ВВП на душу населения, в 1999 г. Республика Молдова была беднейшей страной в Европе, правда, этот показатель не учитывает крупномас штабной теневой экономики. Средняя продолжительность жизни Средняя продолжительность жизни меня лась в целом так же, как и в других бывших республиках Советского Союза. С 1989 по 1995 г. этот показатель уменьшился с 69,09 до 65,88 года, особенно он сократился у мужчин. С 1996 г. средняя продолжитель ность жизни снова стала расти, однако по ка она не достигла уровня 1989 г. В 2002 г. она составляла 68,11 года, причем у муж чин — 64,39 лет, а у женщин — 71,76 года. Основные причины смерти Среди причин смерти на первом месте стоят сердечнососудистые заболевания, за ними следуют онкологические заболе вания, болезни органов пищеварения и насильственная смерть. В 2002 г. смерт Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 1 Республика Молдова Общие расходы на здравоохранение в Республике Молдова, отдельных странах, а также в Европейском союзе и странах бывшего СССР в среднем, % ВВП Венгрия (2001) Украина (2002) Республика Молдова (2002) ЕС в среднем (2002) Бывшие республики СССР в среднем (2002) Рис. 1. Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. 0 2 4 6 8 10 Европейская обсерватория по системам здравоохранения, Европейское региональное бюро ВОЗ Адрес: Scherfigsvej 8 DK#2100 Copenhagen Телефон в Дании: +45 39 17 14 30 Факс: +45 39 17 18 70 Электронная почта: observatory@who.dk Сайт в интернете: http://www.observatory.dk ность в результате сердечнососудистых заболеваний в Молдове была самой высо кой в Европе, причем одной из вероятных причин этого является злоупотребление алкоголем. Детская смертность (14,79 на 1000 новорожденных в 2002 г.) в последние годы снижается, а материнская смерт ность (30,81 на 100 000 родов в 2002 г.) попрежнему во много раз выше, чем в Ев ропейском союзе. Новейшая история системы здравоохранения В советский период система здравоохране ния Молдовы строилась на принципах Се машко. Подобным системам свойственны централизованное планирование и управ ление, ориентация скорее на высокую обес печенность врачами и больничными кой ками, чем на результативность. Крах систе мы финансирования здравоохранения в на чале 1990х гг., усугубленный нерациональ ным использованием имеющихся средств и приоритетным положением узкоспециали зированной медицины, поставил под угро зу оказание самых необходимых медицин ских услуг, например вакцинации. Направления реформы Хотя реформа здравоохранения идет мед ленно, в последние годы произошли важ ные перемены. В 1997 г. введен институт семейных врачей, на которых возложено оказание первичной медицинской помо щи. Реформируется больничный сектор. В 1998 г. сокращены коечный фонд и персо нал больниц, в 1999 г. частично децентра лизованы планирование и финансирова ние, в 2001 г. введен новый механизм фи нансирования, в основе которого — число больных, а не число коек. Введение обяза тельного медицинского страхования отло жено изза недостатка средств. Расходы на здравоохранение и ВВП Общие расходы на здравоохранение в 2002 г. составили 3,6% ВВП, правда, без учета прямых платежей населения (официаль ных и неофициальных), значительно воз росших в последние годы. Краткое содержание реферата Республика Молдова осторожно подошла к реформе здравоохранения. Тем не менее главные шаги уже сделаны. Один из них — разработка минимального набора меди цинских услуг (1998 г.). Укрепление первичного и реорганиза ция специализированного медицинского обслуживания должны повысить доступ ность и эффективность медицинской по мощи, а пока большую часть ресурсов здравоохранения поглощают больницы. Поставлена задача улучшить финансиро вание с помощью новых методов и при этом обеспечить всему населению равный доступ к основным медицинским услугам. Организационная структура и управление Министерство здравоохранения разраба тывает политику и следит за качеством ра боты системы, а также руководит высоко специализированными государственными медицинскими учреждениями и больница ми. Региональные (уездные) органы здра воохранения отвечают за организацию ме дицинского обслуживания на местах. В стране есть сеть ведомственных медицин ских учреждений, принадлежащих другим министерствам, в том числе отвечающим за пути сообщения, исполнение наказа ний, оборону и т. д. Министерство здравоохранения отвеча ет за здравоохранение в целом, занимаясь в основном разработкой политики отрасли, общим надзором и выполнением государ ственных программ, например программы иммунизации и борьбы с туберкулезом. Ре Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 2 гиональные управления здравоохранения, созданные в 1999 г., планируют работу ме стных медицинских учреждений и руково дят ими. Научнопрактический центр об щественного здравоохранения собирает данные, проводит аналитические исследо вания и готовит рекомендации. В стране действует ряд профессиональ ных медицинских объединений, таких, как Ассоциация медицинских сестер, Ассоциа ция хирургов, Союз терапевтов. Кроме то го, есть объединения больных, неправи тельственные организации, представлены и международные финансирующие орга низации. Частный сектор пока не развит. Большинство медицинских учреждений принадлежат государству и финансируют ся из бюджета. Вместе с тем почти все апте ки и стоматологические клиники привати зированы. Появились и частные амбула торные клиники, оказывающие диагно стические услуги. Планирование, регулирование и управление В основном планированием занимается Министерство здравоохранения, но растет и роль региональных управлений здраво охранения. Ряд республиканских учрежде ний и Научнопрактический центр обще ственного здравоохранения участвуют в планировании, предоставляя данные и консультации. Министерство здравоохра нения устанавливает требования к подго товке медицинских кадров, а Министерст во образования следит за тем, чтобы про граммы обучения им соответствовали. Не которые официально рекомендуемые ме тоды лечения противоречат международ ным нормам и сейчас пересматриваются. Децентрализация системы здравоохранения В советское время важнейшие решения принимались в Москве. В 1991 г. полномо чия по принятию решений перешли к Ки шиневу, а с 1999 г. частично переданы ре гионам. Теперь региональные органы здра воохранения распоряжаются средствами, выделяемыми на здравоохранение из мест ных бюджетов. Однако недостаточное фи нансирование местных управлений сдер живает их деятельность. Финансирование и затраты Основные источники финансирования Здравоохранение финансируется из трех источников: общее налогообложение, ме стное налогообложение и прямое частное финансирование. Важнейшим источником остается общее налогообложение. Хотя в 1998 г. был принят закон об обязательном медицинском страховании, принципи альных изменений в системе государст венного финансирования не произошло, если не считать введения платы за некото рые медицинские услуги. Выделяемых пра вительством средств не хватает. Очень ма ло сведений о финансировании и работе медицинских учреждений в Приднестро вье. Дополнительные источники финансирования Все более важным источником финанси рования здравоохранения становятся офи циальные и неофициальные платежи насе ления, не уступающие по масштабам госу дарственному финансированию. Офици альная плата за услуги введена в 1999 г. Официальные и широко распространив шиеся неофициальные платежи затрудня ют доступ к медицинским услугам для ма лообеспеченных слоев общества. О степе ни развития добровольного частного стра хования сведений недостаточно. Здравоохранение Молдовы получает фи нансовую помощь от ряда международ ных организаций, в том числе от органи заций ООН, Всемирного банка, Европей ского союза, иностранных правительств и так далее. Республика Молдова входит в Пакт стабильности для ЮгоВосточной Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 3 Европы и совместно с Всемирным банком разработала программу борьбы с бедно стью, предусматривающую улучшение фи нансирования и повышение доступности медицины. Набор медицинских услуг В 1998 г. принят закон о минимальном на боре медицинских услуг. Он гарантирует бесплатное медицинское обслуживание бе ременных и детей до пяти лет семейными врачами и по направлению. В действитель ности, однако, бесплатные услуги очень ограничены, больные часто обращаются к специалистам без направления и платят за лечение. Обеспечению гарантированного набора услуг мешают недостаток средств, межрегиональные различия бюджетов здра воохранения, незнание населением своих прав, отсутствие четких механизмов фи нансирования. Затраты на здравоохранение По данным Европейского регионального бюро ВОЗ (база данных «Здоровье для всех»), общие затраты на здравоохранение в 2002 г. составили 3,6% ВВП, или 62,35 доллара США на душу населения. Эти дан ные не учитывают значительных наличных платежей населения и частных расходов на лекарственные препараты. Таким образом, расходы на здравоохранение в действи тельности намного больше. Медицинское обслуживание Первичное медицинское обслуживание Несмотря на сокращения в больничном секторе и специальные ассигнования на развитие первичной медицинской помо Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Венгрия Республика Молдова Украина ЕС в среднем Бывшие республики СССР в среднемм Число коек на 1000 населения в Республике Молдова, некоторых других странах, в ЕС в среднем, и в бывших республиках СССР в среднем в 1990–2000 гг. Рис. 2. Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. щи, большая часть средств попрежнему расходуется на высокоспециализирован ную помощь. Медицинские пункты, каби неты и центры семейных врачей, центры здоровья (бывшие амбулатории) оказыва ют первичную медицинскую помощь на селению; все они прикреплены к местным больницам. Местные органы здравоохра нения отвечают за обеспечение первично го медицинского обслуживания и платят заработную плату персоналу. В обязанно сти первичных медицинских учреждений и врачей этого звена входит оказание услуг, включенных в минимальный набор гаран тированной бесплатной медицинской по мощи, введенный в 1998 г. В Молдове более 800 первичных медицинских учреждений, но они занимались выдачей направлений к специалистам, чем оказанием первичной медицинской помощи. При поддержке международных орга низаций принимаются меры по укрепле нию первичных медицинских учреждений. В 2000 г. первичную медицинскую помощь оказывали 36 центров семейных врачей, 366 центров здоровья и 441 кабинет семей ных врачей. Несмотря на идущую реорга низацию первичного медицинского об служивания в соответствии с отводимой ему важной ролью, учреждения этого уров ня ощущают острую нехватку средств и трудности в оказании гарантированного минимума услуг. Это ведет к низкому уров ню использования первичной медицин ской помощи и вызывает недовольство больных. Вместе с тем достигнуты успехи в облас ти подготовки семейных врачей и обеспе чения услуг по планированию семьи. Службы общественного здравоохранения Общественное здравоохранение продол жает уделять главное внимание санитар ноэпидемиологической работе — борьбе с инфекционными заболеваниями и гигие не окружающей среды. Обе функции реа Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 5 2 5 3 3, 4 5 5 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Число врачей на 1000 населения в Республике Молдова, некоторых других странах, в ЕС в среднем, и в бывших республиках СССР в среднем в 1990–2000 гг. Рис. 3. Венгрия Республика Молдова Украина ЕС в среднем Бывшие республики СССР в среднем Болгария Румыния Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. 1,5 лизуются через самостоятельные верти кальные структуры, практически не свя занные (за исключением программ имму низации) с медицинскими учреждениями и региональными управлениями здраво охранения. Службы общественного здра воохранения были частично преобразова ны, и их обязанности были расширены, в частности, более активно ведется пропа ганда здорового образа жизни, борьба с ку рением и профилактика ВИЧинфекции. Национальная политика в области здраво охранения тоже предусматривает расши рение функций общественного здраво охранения. Службы общественного здравоохране ния находятся в ведении Министерства здравоохранения. В обязанности Нацио нального научнопрактического центра профилактической медицины входит про паганда здорового образа жизни, противо эпидемическая работа и гигиена окружаю щей среды. Его главными задачами явля ются борьба с инфекционными заболева ниями, в том числе реализация националь ной программы вакцинации, и охрана ок ружающей среды. В Центре есть специаль ный отдел санитарного просвещения, правда, крайне плохо финансируемый. В 1995 г. создан центр «Здоровый образ жиз ни», а в 1998 г. разработана государствен ная программа санитарного просвещения. Успешно осуществляется новая государст венная программа иммунизации, начатая в 1994 г., однако она сильно зависит от меж дународной финансовой поддержки. Специализированное медицинское обслуживание Советская система здравоохранения оста вила Республике Молдове слишком много специализированных медицинских учре ждений и врачейспециалистов. В 1994 г. на 1000 населения приходилось более 14 коек и примерно 4 врача — почти вдвое больше, чем в странах Центральной и Вос точной Европы. Масштабные сокращения начались в 1998 г. В 1999 г. был разработан план реорганизации больничного сектора, по которому в регионах оставляли по од ной большой больнице, а остальные за крывали и преобразовывали поликлиники в центры семейной медицины. В результа те реформ число коек на 1000 населения сократилось с 13 (1991 г.) до 5,8 (2002 г.) Несмотря на высокий уровень обеспе ченности больничными койками до 1998 г., занятость койки в конце 1980х гг. превы шала 90%. Это было отчасти обусловлено тогдашними официальными рекоменда циями по лечению; кроме того, больницам было выгодно поддерживать высокий уро вень занятости коек. К 2002 г. официаль ный показатель снизился до 75,1%. Скорее всего, он завышен, так как директорам и врачам больниц, во избежание закрытия учреждений, было выгодно преувеличи вать число больных, продолжительность госпитализаций и уровень занятости коек. Медико#социальная помощь Официально ответственность за социаль ное обслуживание возложена на Мини стерство труда и социальной защиты. Со циальная помощь в Республике Молдова предоставляется в виде пособий безработ ным, ухода за инвалидами, престарелыми и другими категориями населения, нуж дающимися в материальной или других видах помощи. Кроме того, в стране много детских домов. В социальной помощи ну ждается значительная часть населения, од нако возможности государства по ее оказа нию невелики. В стране мало домов пре старелых, и больничные койки часто быва ют заняты стариками, не нуждающимися в лечении, так что, в конечном счете, мини стерство здравоохранения вносит вклад в уход за престарелыми. В стране много го сударственных детских домов для детей с физической или психической инвалидно стью, куда также помещали внебрачных детей. Медицинские кадры и обучение медицинских работников С 1998 г. численность медицинских работ ников сильно сократилась, и теперь она ниже, чем в Европейском союзе. В 2002 г. Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 6 на 1000 населения приходилось 2,7 врача, 6,3 медицинской сестры и 0,3 стоматолога. Примерно в 15% сельских районов нет вра чей. Большинство медиков работают в госу дарственных учреждениях. Большая часть врачей — специалисты, однако уже нача лась широкая подготовка семейных вра чей. Потребность в новых медицинских кадрах определяется централизованно, за этот процесс отвечает отдел трудовых ре сурсов Министерства здравоохранения. Врачей для всей страны готовят пять ме дицинских институтов, имеющих государ ственную аккредитацию, и Государствен ный медицинский университет. Медицин ских сестер готовят в пяти колледжах сред него медицинского образования. Число колледжей сократили с восьми до пяти в 1999 г., так как посчитали, что медицин ских сестер выпускается слишком много. Открываются курсы усовершенствования в области первичного медицинского об служивания для врачей и медицинских сестер. В 1996 г. начали готовить семейных врачей. В 1998 г. в Государственном меди цинском университете открылся факуль тет семейной медицины, а в 2000 г. — ка федра управления и общественного здра воохранения. Сегодня медики работают в трудных ус ловиях. Работники медицинских учрежде ний попрежнему получают весьма не большой фиксированный оклад, выплата которого часто задерживается на триче тыре месяца. Это ведет к распространению неофициальных платежей, составляющих значительную часть дохода многих меди ков. Лекарственные средства Большая часть системы распространения лекарственных средств была приватизи рована в 1994 г. Сегодня многие аптеки — частные, однако государство сохранило долю собственности в некоторых прива тизированных предприятиях. Широкая приватизация была проведена для того, чтобы обеспечить достаточное и контро лируемое лекарственное обеспечение в условиях резкого ослабления экономики, нарушившего государственную систему лекарственного снабжения и распределе ния. Регламентацией работы фармацевтиче ского сектора занимается Министерство здравоохранения. Оно установило предель ный уровень прибыли (40% к оптовой цене на лекарства) для аптек и, кроме того, оп ределяет, какие лекарства можно прода вать в стране. В 1998 г. введен перечень жиз ненно необходимых препаратов. Большин ство потребляемых в стране лекарств — импортные. В рамках реформы здраво охранения больницы, за редким исключе нием, сами теперь закупают лекарства. Многим людям, однако, лекарства стали не по карману. Распределение финансовых средств Государственный бюджет здравоохранения составляется ежегодно. С 1999 г. каждый регион готовит свой бюджет здравоохране ния и представляет его на рассмотрение в Министерство здравоохранения. В регио нальном бюджете указывается, сколько средств необходимо для обеспечения га рантированного минимума медицинской помощи районными учреждениями здра воохранения. Начиная с 1999 г. бюджет рассчитывают не по числу больничных ко ек, а на основе подушных нормативов с учетом возрастного состава населения. Финансирование больниц Больницы сильно пострадали от экономи ческого кризиса и нерационального расхо дования средств. Местные власти (или, в случае республиканских больниц, Мини стерство здравоохранения) финансируют больницы из бюджетных средств в соот ветствии с нормативами, а больницы, в свою очередь, выделяют средства прикре пленным поликлиникам. Реформа здравоохранения расширила самостоятельность директоров больниц, Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 7 однако их полномочия по распоряжению средствами в управляемых ими учрежде ниях все еще ограничены. Правда, теперь им дано право в определенных случаях взимать плату и дополнять заработанными средствами бюджетные ассигнования. Больницы не всегда полностью получа ют средства, предусмотренные их бюдже том. Их администрация пытается покрыть дефицит, взимая плату за лечение с боль ных. Министерство здравоохранения пла нирует коренным образом изменить систе му финансирования больниц, введя обяза тельное медицинское страхование и дого ворную систему с тем, чтобы финансиро вание зависело от объема и качества ока занных услуг. Заработная плата врачей Врачи и средний медицинский персонал получают зарплату, зависящую скорее от отработанных часов, чем от фактической нагрузки. Заработная плата, как правило, не отражает уровня ответственности ме диков и не стимулирует их к повышению профессионального мастерства. Заработ ная плата медиков очень мала, в среднем порядка 32 долларов США в месяц (2002 г.), что вызывает недовольство и создает поч ву для взяток. Министерство здравоохранения соби рается изменить систему оплаты труда ме дицинских работников, чтобы улучшить их отношение к делу, повысить качество и эффективность лечения. В отдельных рай онах идет эксперимент по выплате подуш ной надбавки к окладу врача общей прак тики. Реформы здравоохранения В переходный период система здравоохра нения оказалась не в состоянии обеспечи вать качественную и доступную основную медицинскую помощь и тот огромный объем специализированной помощи, на который она была рассчитана и который отвлекал средства, необходимые для ока зания основных медицинских услуг. Унас ледованная система была жестко центра лизованной, планирование было привяза но к финансированию больничных коек в специализированных учреждениях, почти не было возможностей для рационального использования средств на местном уровне. Республика Молдова начала проводить реформу осторожно. Приватизация боль шинства аптек и стоматологических кли ник была проведена сравнительно рано, однако главные шаги по сокращению из быточного сектора специализированной медицинской помощи и направлению вы свободившихся средств на развитие пер вичного обслуживания были сделаны лишь в 1998 г., когда правительство опубликова ло «Стратегию здравоохранения в 1997— 2003 гг.» и приступило к реорганизации больниц. В 1999 г. правительство приняло закон о платных медицинских услугах, уза конив официальную плату за некоторые услуги. Одной из важнейших мер стала разра ботка гарантированного минимума бес платной медицинской помощи в 1998 г. Хотя изза ограниченности финансирова ния этот набор услуг не доступен всему на селению, он служит ориентиром при пла нировании здравоохранения, являясь тем минимумом, который необходимо обеспе чивать всеми силами. Переход от привязки бюджета к числу коек к использованию взвешенных показателей потребностей населения в медицинском обслужива нии — еще один важный шаг на пути к ра циональному планированию здравоохра нения и приближению к нуждам населе ния. Для усиления ответственности и учета местных потребностей при планировании проведена децентрализация здравоохране ния и созданы региональные управления здравоохранения. Работа по укреплению первичного зве на здравоохранения началась в 1997 г. с введения подготовки в области семейной медицины. С тех пор более 2000 врачей прошли обучение по этой специальности; открыто свыше 500 центров семейной ме дицины. Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 8 В результате массовой реорганизации специализированного медицинского об служивания вдвое сокращены штаты и число коек. Высвободившиеся средства должны были направляться на развитие первичного медицинского обслуживания. Однако не ясно, все ли высвободившиеся средства пошли в этот сектор и вообще в здравоохранение, поскольку учреждения первичной медицинской помощи по прежнему страдают от острой нехватки де нег и оборудования. Заключение После того как Молдова стала независи мой, финансирование здравоохранения резко снизилось, а здоровье населения стало ухудшаться. Проводятся реформы, направленные на решение самых неот ложных задач системы здравоохранения. Численность персонала и число медицин ских учреждений приводятся в соответст вие с потребностями и возможностями страны. Работников здравоохранения учат новым методам управления и лечения. Еще многое предстоит сделать для того, чтобы основные медицинские услуги ста ли одинаково доступны для всего населе ния, но движение к этой цели уже нача лось. Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 9 Реферат обзора: Республика Молдова, 2004 10 Республика Молдова Обзор системы здравоохранения Республики Молдова составлен Лаурой МакЛехоз (Европейская обсерватория по системам здравоохранения). Редактор — Мартин МакКи (Европейская обсерватория по системам здравоохранения); он же руководил исследовательской работой по Республике Молдова. Обсерватория благодарит Вио рела Солтана (Фонд Сороса, Молдова), Сарбани Чакроборти (Всемирный банк) и Ан дрея Мочнягу (Бюро ВОЗ по координации и связям) за помощь в работе над текстом. Благодарим также Валериу Сава (Научнопрактический центр общественного здра воохранения), Павла Урсу (Бюро ВОЗ по координации и связям), Министерство здра воохранения Республики Молдова и Институт здоровья матери и ребенка. Предыду щий обзор по Республике Молдова вышел в свет в 1996 г.; он был составлен Борисом Горошенко, Виктором Воловей и Андреем Мочнягой под редакцией Сузи Лессоф. Каждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит все сторонний анализ системы здравоохранения и ее реформ — проводимых и разраба тываемых. Обзоры служат основой деятельности Европейской обсерватории по сис темам здравоохранения. Европейская обсерватория по системам здравоохранения — уникальная организа ция, в которой сотрудничают Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Греции, Норвегии и Испании, Европейский инвестиционный банк, Институт «Откры тое общество», Всемирный банк, Лондонская школа экономических и политических наук, Лондонская школа гигиены и тропической медицины. Цель этого сотрудничест ва — поддерживать и развивать научно обоснованные методы управления здраво охранением, разработанные на основе глубокого и всестороннего изучения опыта разных европейских стран. Таблица 1. Показатели работы стационаров в Европейском регионе ВОЗ в 2002 г. (в отсутствие данных за 2002 г. приведены самые последние из имеющихся) Страна Число больничных коек на 1000 населения Число госпитализаций на 100 населения Средняя продолжительность госпитализации Средняя занятость койки, % Венгрия 5,9 22,9 6,9 77,8 Республика Молдова 4,7 13,1 9,7 75,1 Украина 7,2 19,2 12,3 89,2 а ЕС в среднем 4,1 а 18,9 б 7,7 б 77,4 в Бывшие республики СССР в среднем 8,2 19,7 12,7 85,4 Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. Примечания: а 2001, б 2000, в 1999.