Anatopathologie et symptomatologie

t I j COMITE D'EXPERTS DE LIEPIDEMIOIJOGIE DE LIONCHOCERCOSE Genève 10-18 novembre 1975 PoinÈ 3 de 1'ordre du iour provisoire ANATOI'OPATHOLOGIE ET S]TMPIO},IATOLOGIE Par B. O. L. Duke Infections fi lariennes Division du Paludisme et autres IIaladies parasitaires I. INIRODUCTION Des études récenEes, illustrées par drexcellentes photographies en nolr et blanc (OMS, 1974; Connor, 1975), ont porté sur les aspects cliniques et histopathologiques de diverses forrnes dronchocercose : onchocercomes, dernatite (modifications précoces, rrcraw-crardrrrrrsowdatr, oedème, lichénlfication, dépigmentation et atrophie) et atteinte lynphatique. I1 a été. égale- ment publié drexcellentes photographies en couleur des principales lésions oculaires dues à lronchocercose (OMS, L974; Bird et a1., 1975). Plutôt que dressayer de paraphraser ces remar- quables descriptions ! nous nous soinmes efforcés dans le présent documenÈ de dégager certains principes généraux qui intéressent la slmptomatologie et lranatonopathologie de cette maladie, notartn'ent sur 1e plan épidémiologique. Nous avons également souligné quelques points qui nous paraissent mériter une étude plus approfondle. 2. LES SY'I.IPIOUES DE LIONCHOCER@SE Les sym.ptômes (dans lraccepÈation Ia plus stricte du terme) de lronchocercose sont peu nombreux. 2.1 Nodules et vers adultes Les seuls s)rmptômes provoqués par 1es nodules sont une sensation douloureuse, surtout à la palpation. La plupart des nodules ne sont guère douloureux, mais iI arrive que Ia dégéné- rescence ou la destruction drun ver adulte provoque lrapparition drun oedème inflaumratoire infectant, primaire ou secondaire, au niveau ou au voisinage du nodule; iI staccompagne drune sensation douloureuse, surtout à la palpation. CetÈe manifestation est plus courante dans le cas de très gros nodules, notammenÈ si ceux-ci sont situés au niveau de la paroi Ehoracique, du fémur ou du genou, en raison des pressions exercées sur ces parties du corps lorsque le malade srallonge pour dormir. La plupart des malades atteints dronchocercose dorment sur une surface plane et dure, ce qui aggrave Ie symptôme. Une inflamration légère, ou une pression au voisinage des faisceaux de vers logés profondément entre 1es muscles, ou à proximité des capsules articulaires (notamment à lrarticulation coxo-fémorale, Duke L97Oa), ou encore contre WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ oNcHo/r{P/75. 7 ORIGINAL : ANGI,AIS Ce document ne constitue pas une publication. ll ne doit farre I'objet d'aucun compte rendu ou résumé ni d'aucune citation sans I'autorisation de I'Organisation Mondiale de la Santé. Les opinions exprimées dans les articles signés n'engagent que leurs auteurs. l The issue of thrs document does not constitute formal publication. lt should not be reviewed, abstracted or quoted without the agreement of the World Health Organtzation. Authors alone are responsible for views expressed in signed articles. rren\c\icnn^_tl J U o . Lr)- .q ü4o o o ç.E t'o o fn C oNcHo/r,üPl75. 7 Page 2 Ie périoste, Peut également Provoquer une vive douleur, parfois décrite par re malade commeprovenant de "1rint.érieur des ostr. La pénétration de nodules dans le cerveau a été signalée enAmérique centrale et i1 convient de noter qu'el1e pourrait être à ltorigine drune épiiepsiej acksonienne. 11 arrive qutune douleur vive au voisinage drun nodule caché ne se manifeste pour la pre- mière fois qurau moment où un traitement à lraide drun macrofilaricide (par exernplà, la sura-mine) aboutit à la destruction des vers adultes, ce qui provoque une inflammation localisée.Si les nodules détruits se situent au niveau de lrarËlculation coxo-fémoraIe, corme cresthabi-tuellement le cas, Ia douleur se manifestera juste au-dessus du genou. parfois, la réactionprovoquée par 1es faisceaux de vers logés au voisinage de la hanche est si sérieuse que le malade doit demeurer immobile dans une position de semi-flexion de lrarticuration. Des abcèsprofonds Peuvent aussi se former dans le tissu musculaire, à ltendroit où les masses de verssont en voie de destruction. Les vers provenant de nodules superficiels peuvent également pro- voquer des abcès, à moins qutils ne soient expulsés de ces nodules à la suite du traitementindiqué plus haut. La destruction dtun grand nombre de vers adultes (et de microfilaires) par la chimiothé_ rapie peut libérer drimportantes quantités drantigènes, ce qui entrainera des symptômes fébrileset lrapparition dtoedèmes douloureux aux articulations, avec accompagnement druriicaire, delymphadénite et dralbuminurie - tableau qui ressemble à celui des troubles dus à une sensibi-lisation de ltorganisme. 2.2 Vers irunatures Notons quril est Possible que des vers adultes immaËures ou non fertiles soient à lrori-gine drun prurit généralisé ou localisé (sans lrapparition de papules, contrne crest le cas dansla gale filarienne, ourrcra\"r-crawtt). Lrauteur a pu observé un prurit légerrtprodromique,rchezdes sujets récemment exposés, soit quelques mois avanÈ ltapparition drune éruption microfila- rienne. r1 est possible quril sragisse drune réaction à la sécrétion ou ltexcrétiondrantigènespar des vers - adultes ou nrayant pas atteint leur plein développement - des deuxsexes 1ogésdans les tissus. 11 y a lieu de supposer que 1'aptiÈude des vers qui se développent chez 1'hôteà se localiser 1es uns par raPPort aux autres, ou ltapËitude des larves infectantes récenunentinoculées à localiser la présence de groupes de vers adultes, dépend drune réponse chimiotac-tique à une substance sécrétée par 1es vers eux-mêmes; le corps humain peut parfaitement êtresensibilisé par ces substances anEigènes. 2.3 Microfilaires I La plupart des symptômes de Ironchocercose sont imputables à de microfilaires vivanEes et mortes. la présence dans les tissus La présence dans 1a peau de microfilaires vivantes et, sans aucun doute, ce1le de micro-filaires mortes, Provoque des démangeai.sons eL une sensaÈion de chaleur, qui sont très typiquesde lronchocercose, surtout. aux premiers stades de 1a maladie. Lrinvasion des ganglions iympha-tiques irriguant les parties contaminées de la peau, à laquelle srajouÈent éventuellement desinfections secondaires dues à des excoriaEions, peut aboutir à une hypertrophie 1égèrementdouloureuse des ganglions lymphatiques. La présence de microfilaires mortes et vivantes dans la cornée et ltiris engendre uneinflarmnation douloureuse au niveau de 1roeil, une photophobie et un larmoiement, et même la cécité à un stade uItérieur. Lrinvasion du pôle postérieur de 1roei1, y compris la papi1le,peut aboutir à la Perte de la vision crépusculaire et à la diminution progressive de la visionpériphérique, jusqurau moment où i1 ne subsiste qutunerrvision télescopiquer. Ici encore, la cécité peut survenir au stade final de ltinfection. oNcHo/wPl75.7 Page 3 Les spptômes de dermatite, de lymphadénite, de kératite eE druvéite PeuvenE sraggraver passagèrement à la suite de lradministration de diéthylcarbamazine, qui Provoque ladesÈruction rapide des microfilaires dans les tlssus; toutefois, à cet exacerbaEion succède ordinairement une nett.e amélioration lorsque la plupart des parasites onE éÈé élininés. Chez les sujets hautement infect.és, la pénéEration des nicrofilaires dans le courant san- guin (probablement à partir de la peau par Ies vaisseaux lymphatiques) Peut Produire une accu- mulati.on de ces micro-organismes dans les capillaires du glomérule rénal, des alvéoles pulmo- naires et du plexus choroide cervical. On ignore si leur présence provoque normalement dee symptômes dans ces parties du corpsr mâis on pense que leur mobilisation et leur destnrction à ces emplacements au cours drun traitement à la diéthylcarbamazine est à lrorigine de réac- tions telles que le collapsus,1a suffocation, la toux et le vertige (Fuglsang & Anderson, 1974; Duke et a1., 1975b). On est encore mal renseigné sur 1es lésions anatonopathologiquesprovoquéee par Ies microfilaires dans les organes profonds (voir plus loin) et, par conséquent, sur leur symptomatologie. Les processus inflarnmatoires de base sont probableoent les mêmes que ceux observés dans la peau et les ganglions lyrnphatiques, mais ils peuvenÈ parfaitenent causer des dormnages beaucoup plus consldérables lorsqurils ont pour siège des organes internes délicats, ayant des fonctions très spécialisées. 3. ASPECTS ANAIOMOPATHOT0GTQTTES 3.1 Structure et rôle du nodule Le ver adulte peut vivre environ 15 ans. Pendant toute cette période, Ies femelles sonËcapables de produire des microfilaires viables, ce qui explique que les lnfections transmis-sibles à o. volvulus puissent Persister très longtenps parai la population h,maine drunerégionoù sont oÇnG aes caûpagnes de lutte antivectorielle avant de disparaitre. 11 ressort de la plupart des constataÈions cliniques, de même que des inforuations histo-logiques dont nous disposons sur la maladie, que les vers adulÈ.., "t sans doute la plupartde ceux qui nront Pas encore atÈeint leur plein développenent, se fixent dans les tissus, aulieu de se déplacer librement corune 1e fait Loa loa. 11 est probable quiils sont Èous pirr" o,,moins encapsulés et enveloppés drune membr..rflEE"trice de tissu fibreux, qgi peut être minceou épaisse' Etant donné que la plupart des vers adultes survivent eÈ eenblent même se déverop-per à lrintérieur de cet abri constitué par les tissus de lrhôte, il y a lieu de penser qurilssont capables de stadapter à cette réacÈion fibromateuse amplifiée due à la présence du corpsétranger et qurils lrutilisent pour leur propre protection, et à leur avantage. Les couchesextérieures du tissu qui forment le nodule sont souvent vascularisées, ce qui provoque une ten-dance aux hémorragies après une nodulectomie, si le nodule nrest pas extrait, avec sa ganguerdu plan de clivage relativement exsangue profondément inséré dans les parois internes de racapsule' La structure du nodule suggère que les vers peuvent prélever une partie .de leur nour-riture sur le tissu conjonctif vasculaire entourant la paroi extérieure de la capsule. Du faitque la plupart des nodules soumis à des examens histologiques ont été prélevés sur des maladesvivants' nous sommes mal informés des relaÈions physiologiques eÈ anatàoiques exactes quiexistent entre 1'hôte eÈ le parasite in situ. 11 convient donc drétudier du rnng6111"1 préIevésur des cadavres (si possible après rGJEEion drun colorant dans les artères), en veillantà prélever drun seul bloc le nodule et les tissus musculaires, sous-cutanés et cutanés, etc.,qui lrentourent. Les coupes Pratiquées dans ces spécimens perilettront peut-être de jeter lalumière sur les raPPorts structurels existant entre 1thôte et le p..."it". 3.2 Nodules profonds 11 convient de souligner lrimportance, sur le plan épidémiologique et ctinique, desnodules profonds, impalpables, car selon touÈe probàuirite ils sont b"..r"orrp plus nombreux queles nodules sous-cutanés palpables (Duke, 1970a). Dans 1e cas des nodules profonds, i1 nrest,pas possible de recourir exclusivement à la nodulectomie pour extraire ra toÈalité des parasites oNcHo/wP/75.7 Page 4 adulÈes. Crest pourquoi on est obligé de srappuyer également sur la chimiothérapie et les mesures antivectorielles pour lutter efficacement contre Ia maladie. 3.3 Nodules ayant leur siège dans la tê te Ces nodules revêtent également une grande importance au point de vue épidémiologique. Les nodules renfermant des fernelles adultes fécondes, lorsqurils sont localisés en un point quel- conque de la tête, Peuvent produire des concentrations dangereuseEent élevées de microfilairesdans Ie tissu cutané entourant lroeil (Anderson et al., Lg75). Le risque drune invasiondirectede la cornée et de la conjonctive par ces micro-organi.smes sraccroît dtautant, et iI en est de même de leur pénétration à ltintérieur de 1'oeil (peut-être par le canal des nerfs et des vais_ seaux du plexus ciliaire) où ils srattaquent. à 1'uvée, à la rétine et à la papille optique.Ces nodules sont fréquents à tous les âges en Amérique centrale, et également chez les enfantsdans de nombreuses régions drAfrique. chez les enfants africains, les nodules sont souvent trèsPetits et difficiles à déceler. Ils peuvent facilement échapper à Itobservateur lors drun examen de routine, surtout si le crâne nta pas été rasé, etils sont souvent responsables deltapparition de lésions oculaires dangereuses au premier âge. Diverses constatations suggèrentégalenent Ia présence à lrintérieur de 1'orbite de nodules de petite dimension, impalpables etinvisibles, qui présent.ent un risque encore beaucoup plus grave de lésions oculaires. En Afrique, Ies nodules céphaliques dégénèrent ordinairement et disparaissent à mesureque lrenfant grandit. I1 nren demeure pas moins que, très souvent, 1roei1 est déjà atteint.Lrexcision de ces nodules constitue donc une mesure thérapeutique majeure en matière de pré- vention de 1a cécité, urême si cette opération nta que peu dreffets sur drautres manifestàtionsde la maladie, ou sur la propagation de la transmission. Les populations des régions infestéesdoivent être inforuées du danger et invitées à surveiller ltapparition de ces nodules chez les enfants, en sorte qurune nodulectomie puisse être irmrédiatement pratiquée dans ce cas. 3.4 Antisènes produits par les vers adultes On esÈ mal renseigné sur 1rétendue des domrages que peuvent provoquer chez 1thôte les anti8ènes produits par 1es vers adultes. I1 est à peu près certain que des anticorps circulants(IgG ou IgM) sont créés par ltorganisme pour lutter contre eux. Des réactions adverses anti-gènes/anticorPs Peuvent se produire, dans le cas drun excès drantigènes provoqué par 1a des- truction des vers adultes sous Itaction drun médicament (par exemple la suramine), car degrandes quantités drantigèneè sont alors libérées drun seul coup. Certains malades soignés à la suramine manifestent après la quatrième ou la sixième injection, crest-à-dire au moment où le produit cormence à agir sur les vers adultes, des troubles analogues aux accidenLs sérigues: forte fièvre, articulations enflées, toux, éruptions cutanées et albuminurie. Ce tableau ressemble à celui dtune réaction dthypersensibilité de type III. 3.5 Les différents stades du développemen t drO. volvulus chez lthôte humain 3.5.1 Réactions et réponses iuununitai res à 1régard des larves infectantes 11 ne semble pas que la pénétration de larves infectantes à la suite de la piqûre drune mouche Simulium contauinée produise une réaction locale visible. I1 est probable que les larves parviennent dans les deux uois qui suivent aux emplacements occupés par les parasites adultes(Duke, 1974). On ignore encore la voie qutelles suivent, car pendant cette migration les larves ne Provoquent aucune manifestation clinique décelable dans Ia peau ou dans drautres parEies du corPs. I1 paraît probable que, chez les sujets déjà contaminés, les risques de superinfection soient Ia plupart du temps éliminés par un mécanisme iunrunologique quelconque, peu après une nouvelle agression. Dans les zones drendémicité, i1 est certain que lrinoculation de nouvelles larves infectantes se produit en pentranence, mais lorsqurun certain niveau drinfection a été atteint, les nouvelles agressions ne provoquent, chez la plupart des malades, pas draugmen- tation continuelle des taux de microfilaires, ni de multiplication rapide du nombre des nodules oNcHo/r,rPl75.7 Page 5 palpables. II semble au contraire que ltintensité de lrinfection tende à se stabiliser chez lradulte. Crest pourquoi on pense quril existe sans doute un mécanisme freinant ltaction des larves infectantes, peut-être sous forme de réponses immunologiques, dans lesquelles n'inter- viennent que les antigènes spécifiques de ces larves, pendant la période qui suit irmnédiate- ment lrinoculation et avant. que les larves nraient réussi àttmasquerrrleur présence. 11 est. intéressant de remarquer que 1es sujets déjà infectés et qui ont été soignés avec succès à Itaide de macrofilaricides ou de microfilaricides font habituellement, lorsqu)i1s subissent une nouvelle agression dans leur environnement original, une nouvelle infection qui se stabi- lise souvent lorsqurelle atteint une intensité comparable à ce11e de lrinfection initiale(Duke, 1968c) . 3.5.2 Incidences épi démiologiques eE irununopathologiques de la lonsue période de prépatence La période de prépatence observée dans les infections de O. volvulus peuÈ jouer un rôle particulièrement important dans 1tépidémiologie de la maladie : pour les souches ouest- africaines, e1le est estimée à 1O ou 20 mois (ordinai rement 15 à 18 mois) chez 1e chimpanzé selon les travaux non publiés de Duke, et à 15 mois chez lrhorune selon Chartres (i955). En raison de cet intervalle considérable, i1 peut arriver que ltinfection se manifeste chez des émigrants longtemps après qurils aient quitté la zone d'endémicité où ils ont été contaminés par le para- site. Réciproquement, des émigrants se rendant dans des régions libres de transmission, et qui étaient considérés comme indemnes à leur arrivée, peuvent tomber malades quelque 18 mois plus tard. Les infections de type indigène, conÈractées dans une nouvelle zone de transmission, ou dans une zone qui a déjà été soumise à des campagnes de lutte, ne se manifesteront qurun an au moins après 1e début ou la reprise de la transmission. Pour les mêmes raisons, 1a première infecÈion contractée par lrenfant, à 1a suite du pro- cessus normal de transmission par Simulium, ne deviendra apparente que vers 1râge de deux ans. Cela signifie donc que les enfants de moins de deux ans risquent dréchapper aux contrôles des- tinés à mettre en évi<lence lrabsence ou 1a poursuite de la transmission dans les zones de lutÈe. Sur 1e plan inmrunopathologique, cetÈe longue période de prépatence signifie que, chez lrenfant, lrexposition des cellules irrnunocompétentes aux microfilaires (source principale des affections onchocerquiennes) provenant drune infection transmise par Simulium, nrinterviendra ordinairement pas avant la deuxième ou Ia troisième année de la vie. 11 est donc douteuxquruneÈolérance aux parasites soit acquise au cours drune exposition pendant 1a période périnatale. I1 est possible aussi. que les microfilaires présentes dans le sang drune femme enceinte forte- ment contaminée traversent le placenta et pénétrent dans la circulation foetale. I1 convien- drait de réunir les éIéments de preuve pouvant confirmer ce fait, mals lrinfection transpla- centaire pourrait vraisemblablemenÈ provoquer des infections microfilariennes passagères déce- lables sur la peau de ltenfant quelques semaines ou quelques mois après 1a naissance. La pré- sence de microfilaires en période périnatale pourraiÈ engendrer une certaine forme drirnnuno- to 1é rance . 3,6 Microfilaires 3.6.1 Incidences de leur durée de vie sur le plan imrunopa tho logique Selon les estimations provenant des résultats dressais chimiothérapiques, les microfi- laires ont, chez ltindividu normal, une durée de vie comprise entre 6 mois au mini.mum et 30 au maximum (Duke, 1957; 1968a, b; 1970b). Cette période est suffisamlent longue pour que les effets drun produit exclusivement macrofilaricide passent inaperçus si les essais sont prati-qués sur la population dtune zone dtendémicité constarulent exposée à une réinfection. Nous ignorons si la durée de vie des microfilaires varie beaucoup drune souche à ltautre mais i1 est probable que, pour rrne souche déterminée, e1le est inversement proportionnelle à oNcHo/r4rP/7 5 . 7 Page 6 la qualité de la réPonse inurunologique de 1'hôte à 1'égard de ces micro-organismes. Chez les malades atteints de lésions du typerrsowda", qui manifesÈent une résistance et une réaction maximales au niveau de la peau, les microfilaires sont généralement absentes des biopsies cutanées. El1es sont probablement détruites très peu de temps après avoir aEteint 1a peau, cequi explique la gravité des lésions cutanées. La majorité des sujets infectés tolèrent beaucoup mieux la présence des parasites que les malades atteints derrsowdarr. Les modifications cliniques ou anatomopathologiques du tir.r-, cutané Peuvent être relativement peu importantes, et ceci pendant de nombreuses années drin-fecÈion massive; par la suite, les biopsies cutanées pourront faire ressortir des concentra-tions de microfilaires vivantes de lrordre de 4OO à 5OO par mg. Compte Eenu de 1rélimination naturelle et des remplacements, cette vaste population microfilarienne présente dans 1e tissu cutané peut être renouvelée complètement tous les un ou deux ans. Dans ces cas drinfection massive, la charge totale de la peau en microfilaires peut atteindre, approximaËivement, de50 à 200 millions de micro-organismes (Duke et a1., 1975b). Cette masse'représente probable_ ment de 3 à 6 gramnes environ de substances antigènes étrangères à 1tétat humide. La plupartdu temps, ces substances demeurentItcachéestt, mais e11es seronÈ brusquement 1ibérées en cas dr adnrinistration de diéthylcarbamazine. On ignore pour le moment si la durée de vie des microfilaires peut varier selon 1es souches. Le renouvellement nécessaire au maintien drune concentration déterminée de micro- organismes dans le tissu cutané sera drautant plus rapide que sera plus courte la vie de ces micro-organismes. Dans le cas drune population microfilarienne ayant une brève existence, unplus grand nombre de micro-organismes seront détruits dans un temps limite, ce qui provoquerades troubles plus graves, Pour une concentration déterminéer euê stil stagit dt,rne poput"tio.,dont la durée de vie est plus longue. 3.6.2 Mécanismes de 1a pathogénès e microf i larienne Ce sont les microfilaires qui sont responsables de la plupart des affections onchocer-quiennes. On sait peu de chose du mécanisme exact de leur pouvoir paEhogène ni des moyens(enzymes ?) grâce auxquels e1les pénètrent dans le tissu conjonctif et les auEres tissus. II est probable que crest 1a présence de ces micro-organismes vivants, 1iée à cel1e drenzymes sécréteurs, ainsi que dtautres excréEions ou substances antigènes et toxiques, qui provoque une inflarnnation ou une dégénérescence de la peau, de 1toeil et drautres parties du corps. La réaction cutanée relativement aiguë qui se mani-feste sous forme de prurit, et que lron observe lorsque les microfilaires srattaquent au tissu cutané chez les adultes récemmentinfectés, Peut êt.re provoquée en partie par les anticorps réaginiques IgE. Cependant, ilarrive souvent qutaprès quelques mois cette phase de réaction sratténu" àt frhôte devient tolérant à1régard de ses ProPres parasites. Toutefois, le mécanisme de cetÈe tolérance reste maI connupour ltinstant. I1 repose sur une aptitude remarquable des microfilaires à éluder la réactioninrnunitaire de 1rhôte en settmasquant". On ne sait encore si- ce résultat est obtenu grâce à1rélaboration dtun revêtement de protéines empruntées à 1rhôte, comme crest le cas àes schis- tosomes, ou dtun revêtement proÈecteur dranticorps, ou de tout autre moyen de parade. La destruction des microfilaires dans 1es tissus aboutit certainement à la 1ibérationdrune quantité accrue de substances antigènes, avec la réaction antigène-anticorpsqui srensuit, Provoquant ainsi une exacerbation des réactions inflarmnatoires, lractivation du complément etle déclenchement de mécanismes cytotoxiques extracellulaires (activité des cellules-K). Ces accidents finissent par laisser des cicatrices sur les tissus. Lrâge des microfilaires peut exercer une influence sur leurs propriétés pathogènes, et crest ainsi que plusieurs expériences ont démontré que les microfilaires innnatures provenantde lrintérieur des nodules exercent une activité pathogène moindre (antigène ?) que les mi.cro-filaires, parvenues à leur pleine maturité, qui ont atteint le tissu cutané. oNcrro/wP/75. 7 Page 7 3.6.3 Action de la diéthylcarbamazi.ne sur les microfilaires Sous lrinfluence de 1a diéthylcarbamazine, qui drune certaine manière ttdéoasque?t 1es microfilaires ou provoque leur opsonisation (Hawking et al., 195O; Hawking, Ig52), les néca- ni.smes de réaction immunologique sont soudain mis en mouvement pour lut.ter, pratiquement, contre lrensemble de 1a population microfilarienne de lrorganisne humain. 11 peut en résulter chez lrhôte une violente réaction clinique, dans les trenEe minutes qui suivent, et qut se développera pendant les premières 24 à 48 heures pour durer jusqurà deux sernaines, crest-à-dire le temps nécessaire à la destruction progressive des microfilaires. Le mode draction de la diéthylcarbamazine esÈ roa1 connu. Cette action, de même que les moyens grâce auxquels les microfilaires peuvent se maintenir à lrintérieur des tissus sans êtreidentifiées cofltrneagents éÈrangers par lrorganisme hôte, nalgré la présence dranticorps, sont autant de problèmes fondamentaux qui doivent être résolus pour que lrin-unopathologie de lron- chocercose puisse être mieux connue. On est à peu près certain que ce sont les réagines, pré- sentes dans Ie Èissu cutané de nombreux malades aÈteints dtonchocercose, qui provoquent uneréaction immédiate de démangeaison 15 à 30 minutes après lradministraÈion de diéthÿlcarba- mazine. I1 conviendrait dtenquêter sur 1es possibilités drinhiber de tel1es réactions en uti-lisant 1e cromoglycate disodique, ou lrisoprotéréno1. Les réactions ultérieures exacerbées parIa diéthylcarbamazine, et qui se manifestent sous forae drérythème, droedème et drindurationde la Peêu' commencent environ 6 à 8 heures après lringestion de cette substance et durentplusieurs jours. r1 semble quril s?agisse 1à de réactiàns dthypersensibilité à support celIu-laire et dues à des complexes aboutissant à la destruction des microfilaires. 3.6.4 Ltaction de la suramine sur les microfilaires Lremploi de suramine à des doses élevées provoque également la destruction des microfi-laires, mais ce1le-ci est Plus lente quravec la diéthylcarbamazine et elle résulte probable- ment drune action toxique direcÈe du médicament, pluÈôt que drun effet dropsonisatiàn. Lréli-mination des microfilaires peut prendre quatre semaines, ou davantage, eÈ iI senble qurelle s'accompagne drun renforcement des réactions inflarmatoires au niveau de la peau eÈ de lroei1,et plus parÈicullèrement de ltuvée - réactions qui sont plus fâcheuses, sur le plan clinique,que celles provoquées par la diéthylcarbamazine. Lthistopathologie de ces réactions nra pasencore été étudiée en déÈail, rnais le Dr D. H. connor poursuit des recherches dans ce domaine. 3.6.5 Lr irmrunopathologie des microfilaires dans 1es ons lrupha tiques 0n a déjà fait des examens histologiques (connor, L975 et wHO, 1974) de ganglions 11mpha-tiques provenant de cas de dermatite onchocerquienne africaine qui présentaienÈ une invasionmassive de la Peau Par les microfilaires. Le Ëableau était celui drune réaction due auxcellules immunocompétentes, mais la présence drune masse imporgante de microfilaires dans Ietissu cutané indiquait que cette réaction nraffectait, à un moment déteminé, qurune petitepartie de Ia population. Dans 1es cas de rrsowdar', en revanche, où i1 nry a qurune faible chargede microfilaires dans la Peau et dans les ganglions lyurphatiques, on a pu constaÈer, à l,examenhistologique des Iésions, la présence dtun grànd no*bre de cellules plasnatiques, ce qui indi-quait une réponse anticorps de type humoral. 4' ETUDES DE BA'E NEcEssArRxs A LrExpLrcATroN DE LrANATol,opAïIIoLocrE DE L,oNcHocERcosE 4.L Réunion de maté riel dtautopsie 11 est rare que des examens nécropsiques complets aient été pratiqués sur des sujets mas-sivement contaminés par o,-volvulusr - QUê leur mort ait été due à d,autres causes sans rappor.avec cette maladie ou, malheureusement, à des réacLions drorigine chiniothérapique consécutivesau traiteroent de cette lnfection. on nra guère étudié jusqu'ici lrhistopathologie de base de1a maladie, dans la mesure où celle-ci peut affecter les organes internes, re rein (présence oNcHo/r,rrP/7 5 . 7 Page 8 de microfilaires dans re glomérule, dépôts drimnun-cornplexes), les poumons (présence de micro-filaires dans les capillaires alvéolaires), le foie (qui pourrait être Ie siège de Ia destruc_tion des microfilaires en circulation dans le sang), Ies plexus chorotdes (voie draccès auliquide céphaIo-rachidien) et le système nerveux central, etc. Les principales difficultésdrordre Pratique paraissent provenir de 1a pénurie drinstallaÈions appropriées pourlapratiquedes autopsies, dans les régions éloignées du monde où sévit ltonchocàicose, et aussi des réti-cences manlfestées Par les populations primitives à autoriser des examens nécropsiques. Aucunede ces difficultés nrest insurmontable, si lton dispose drun chercheur déterminé et attachéà sa tâche, capable grâce à ses compétences médicales de gagner la confiance de la populationdrune région massivement infestée. 4.2 Erélèvement dryeux pour les examens anatomopatholo giques Lrhistopathologie de ltonchocercose oculaire, e1le-aussi, nra guère retenu lrattention,bien qu?e1le soit manifestement drune grande importance pour une connaissance sérieuse desprincipales manlfestations ophtalmiques de la maladie. r1 conviendra donc de déployer de plusgrands efforts pour obtenir le prélèvement des yeux à lrautopsie de sujets atteints droncho- cercose, mais dont le décès est imputable à drautres causes. r1 serait particulièrement inté-ressant drétudier une population parmi laquel1e les lésions oculaires de la plupart des sujets contaminés ont fait lrobjet, de leur vivant, drexamens suivis dtmenË consignés. 4.3 Etudes clinico-patholosiques de lronchocercose humaine I1 faut exécuter des éÈudes clinico-paÈhologiques complètes sur quelques malades massive- ment infectés qui auront été sélectionnés à cet effet, et établir des comparaisons avec destémoins indemnes aPPartenant à des environnemenËs semblables. I1 conviendra drexplorer les effets drune forte parasitémie sur le métabolisme, la chimie et la physiologie du sang, ainsique les réponses inrmunitaires de 1thôte; ces travaux seront suivis drautres études similaires exécutées Pendant lradministration dtun traitement efficace à 1'aide de microfilaricides etde macrofilaricides, de manière à évaluer 1es effets sur 1rhôte drune destruction rapide desparasites. 4.4 Lranatomopathologie et ltimmunologie des infections à o. volvulus provoquées chez 1es animaux de laboratoire etc. 11 convient de procéder à de nouvelles expériences dtinfection dranimaux de laboratoirepar O. volvulus, soit Par transmission cyclique, soit pêr transplantation de vers adultes. Si un petit laboratoire était prêt à se charger de ces expériences et si celles-ci donnaient debons résultats, un pas important pourrait être franchi dans 1rétude de lranatomopathologie etde lrirununologie de lrinfection. Une autre solution pourrait consister à étudier les infec- tions naturelles provoquées chez de petits mammlfères par dtautres espèces de filaires dontles larves srattaquent à la peau (par exemple Ackertia chez Lemnisomys). Lrinoculation de microfilaires dans les yeux de lapins, et peut-être aussi de singes,pourrait constituer une expérience permettant de mieux connaître lriurnunopathologie de l'ôncho- cercose oculaire. Lrobservation directe de 1a réaction de 1roeil à ltinvasion microfilarienne ne présente Pas de grandes difficultés et e1le peut être suivie drun examen histopathologique. Duke & Anderson (1972), Garner et al. (1973), Duke & Garner (1975a er b), ainsi que Garner & Duke (1975) ont fait part des réactions qurils ont observées chez des lapins tolérants, sen- sibilisés et encore non exposés auparavant, auxquels des microfilaires de différentes souches de O. volvulus ont été inoculées par voie sous-conjonctivale. Ces auteurs ont pu mettre en évidence des différences dans les propriétés pathogènes de diverses souches de microfilaires, de même qutune altération des réponses irmnunologiques à la suite drune préirrnunisation à lraide de microfilaires mortes et vivantes. Ces recherches doivent être développées et asso- ciées à une évaluaÈion complète, chez les lapins inoculés, des réponses i.nrnunitaires à support cellulaire et humorales. IoNcHo/r^rPl75.7 Page 9 Lrétude photographique au microscope électronique de cornées de lapins peut égalemenÈ indiquer de quelle manière les microfilaires pénètrent dans le tissu conjonctif et i1 peut être utile de recourir aux culÈures in vitro pour explorer leur métabolisme de base et leur produc- tion dtenzymes. PeuE-être sera-t-i1 aussi possible, en effecEuant notamment des recherches sur 1e singe - animal chez qui les microfilaires ont probablemenÈ une durée de survie plus longue après lrinoculation - de connaitre les voies de pénétration des microfilaires dans ltuvée, la rétine et les humeurs de 1roeil. 4.5 Dynamique des populations microfilariennes chez lthomne Lrétude quantitative comparée des microfilaires présentes dans différentes parties de 1a peau, de lroeil (cornée et chambre antérieure) et des ganglions lymphatiques, de même que dans les expectorations, 1e liquide céphalo-rachidien et le foie - notamrent pendant un Eraitement à Ia diéthylcarbamazine ou avec drautres médicaments - peut autoriser certaines déductions sur les voies de pénétraÊion de ces micro-organismes dans diverses parties du corps. Duke et 41. (1975b et c) ont corrnencé des travaux à ce sujet. Des études plus spécialisées sur la consomnation droxygène par les microfilaires dans la cornée et la chambre antérieure de 1roeil pourront contribuer à élucider les mécanismes debase de leur action pathogène à ces emplacements. 4.6 Epreuves iurnunologiques sur les malades atteints dronchocercose Lorsque lton possède des données cliniques, ophtalmologiques et parasitologiques sérieuses sur des populations comparables de plusieurs villages - dont les unes sont fortement atteintes eÈ les auÈres légèrement, à moins qurelles ne soient totalement indemnes - il conviendra drexé- cuter des épreuves imnunologlques sur une vasÈe échelle, en utilisant des antigènes filariens déjà connus (par exenp le Dirofilaria imnitis), ou des antigènes préparés à partir drO. volvulus (notamment à parcir de microfilaires siégeant dans la peau, de vers adultes et de larves infec- tantes) dont les propriétés antigènes peuvent être différentes. Lrexécution drépreuves te11es que les épreuves cutanées, qui permettent drenregistrer 1es réacEions drhypersensibilité immé- diate ou retardée, les épreuves de fixation du complément, 1répreuve des anticorPs fluores- cents et 1e test ELISA (épreuve de lrimmunoperoxydase) pour les sérums et, si possible, les épreuves drinhibition des macrophages et de transformation des lymphocytes, Permettrait de franchir un premier pas dans 1rétude immunologique de base des lésions observées chez 1es malades, à la condiËion qutil soiE possible dranalyser 1es résultats de ces épreuves en se reportant au tableau clinique de lrinfection chez chaque individu. Des réactions négatives à lrune quelconque de ces épreuves chez des sujets manifestement parasités seraient sans doute encore plus révélatrices des mécanismes pathogènes de base à lrorigine des lésions cliniques que des réactions positives. I1 faudrait effecEuer des recherches plus approfondies surlrexis- tence possible dtirmrunodéficiences généralisées chez des malades massivement infectés par O. volvulus (selon Duke et al., 1969), de même que sur lrinfluence qurexercent les hormones sexuelles sur lrintensité des infections filariennes chez lrhorrme. 4.7 Lranatomopathologie de lronchocercose dans ses relations avec la transmission Le rôle du parasite cortrne agent pathogène, ainsi que lrincidence et 1e tableau de 1a maladie dans une collectivité, notanrnent en ce qui concerne les affections oculaires, sonÈ fonction de lrintensité de la transmission à laquel1e est exposée cette collectivité. Cette intensité peut être mesurée par de simples observations parasitologiques et entomologiques (Duke et al., I972, L975a), et cresÈ pourquoi i1 est important, dupointdevueépidémiologique' dtétudier ces relations dans le plus grand nombre possible drenvironnements dlfférents. 0NcH0/r4rP/75.7 Page 10 LranaEomopathologie de l t infection du problème qui ne saurait être ignoré, tude des espèces de Simulium qui sratta offre un intérêt considérable sur le pl, entrepris une étude à ce sujet. à O. volvulus chez lthôte intermé diaire est un aspect car il touche à la question très importante de ltapti- quent à lrhonrne à servir de vecteurs - question qui an épidémiologique. Omar & Garms (1975) ont récenrnent 4.8 Onchocercose trans placentaire Des recherches srimposenE sur la possibiliÈé dtun passage de microfilaires ou dtantigèneslibres, ou dranticorps (rgc) a travers 1e placenta, crest-à-dire de 1a circulation maternelle dans celIe du foetus. On ignore encore si un tel phénomène a réellement lieu et, dans ltaffir- mative, dans que11e mesure i1 peut affecter la réponse irmnunitaire de lrenfant à 1tégard druneinfection ultérieure à transmission cyclique. 4.9 Les effets drautres infections filariennes I1 convient drexplorer les conditions dans lesquelles des infections dues à drautresfilaires, ou à drautres parasites nématodes, pourraient agir sur la réponse de lthôte à uneinfection à O. volvulus. IL a été suggéré qu'une exposition répétée à des infections avortéespar des l..rffioGade) de filaires animales pouvait renforcer 1a résisEance à une agres- sion Par des parasites humains. En lrabsence drhôte pouvanE se prêter à des expériences sur o. volvulus et drautres filaires humaines, on corrrnencera par effectuer des enquêtes épidémio-logiques, qui comPrendront une surveillance clinique et parasitologique des malades ainsi que des évaluations quantitatives précises portant sur un grand nombre de parasites. RESUME La symptomatologie et lranatomopathologie de lrinfection à Onchocerca volvulus sont étu-diéestantencequiconcerne1esversadu1tesque1esformesinon@et1es microfilaires. LtaccenL a été mis sur certaines des nombreuses lacunes que comporte encore notre connaissance de lrinrnunopathologie de base de lronchocercose et diverses suggestions sont formulées quant aux moyens qui permettraient de les combler. RXFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Anderson, J., Fuglsang, H., Hamilton, p. J. S. & Marshall, T. F. de C. (1975) The pronostic value of head nodules and microfilariae in the skin in relation to ocular onchocerciasis. Tropenmed. Parasit. , 26, L9l-tg5 Bird, A. C., Anderson, J. & Fuglsang, H. (L97 the eye in patients with onchocerciasis. 5) The morphology of posterior segment lesions ofBrit. J . Ophthalm. (sous presse) Jr, J. trop. Buck, A. A., Anderson, R. I., Kawata, K. & Hitchcock, epidemiological and clinical findings. Amer. J. C. (L969) Onchocerciasis - some nev/ Med. Hye. ,18,217-23O Chartres, J. C. (1955) onchocerciasis. rncubation period, clinical course and treatment atfirst hand. ['Iest. Afr. med. J., 1, 130 Connor, D. H. (1975) Pathology of onchocerciasis and main geographic and loca1 characteristics of the disease. In Research and Control of Onchocerciasis in the I^Iestern Hemisphere. pan American Health organization, trIashington D.C., Scientificpublication N" 298, ll-22 il I0NcH0/r.rPl7 5.7 Page 11 Duke, B. o. L. (1957) The reappearance, rate of i.ncrease and distribution of the microfilariae of Onchocerca volvulus following treatment with dieËhylcarbamazi.ne. Trans. roy. Soc l_!gp. Med. Hyg. , 5L, 37-44 Duke, B. 0. L. (1968a) The effects of drugs on onchocerca volvglue. 3. Trials of suramin atdifferent dosages Ore . mond. Santé and a comparison of the brands Antrypol, Moranyl, and Naganol. 8u11. 39 , L57 -t67 Duke, B. 0. L. (1968b) The intake and rransmissibiliry of Onchocerca volvulus microfilariae by Simulium damnosum fed on patients treated lrith diethylcarbanazine, suramin or Mel W. 8u11. . mond. Santé , 39, 169-178 Duke, B. 0. L. (1968c) Reinfections with onchocerca volvulus in cured PatienÈs exposed Èo continuing transmission. 8u11. Ore. nond . Santé , 39, 3O7-3O9 Duke, B. O. L. (1970a) Onchocerciasis - deep worn bundles close to hip joinÈs. Trans. roy.Soc. trop. Med Hve. 64,79L-792 Duke' B. o. L. (197Ob) Effets de la chimiothérapie sur onchocerca volvulus. 4. Essais de trai- tement par 1e nélarsonyl pot,assique Bul 1 mond. Santé , 42, lL5-L27 Duke, B. o. L. (L974) rhe effect of surami.n on the imature foms of onchocerca volvulus inthe vertebate host. Z. Tropenmed. parasit. , ë, g4-gg Duke, B. O. L. & Anderson, J. (L972) A comparison of the lesions produced in Èhe cornea of the rabbit eye by microfilariae of the forest and Sudan-savanna strains of Onchocerca volvulusfrom cameroon. r. The clinical picture. z. Tropenmed. parasit., 23, Duke, B. 0. L., Moore, p. J. & Anderson, J. (lg7}) Studies on factors in mission of onchocerciasis. VII. A comparison of the Onchocerca volvu 354-368 fluencing the trans- lus transmissionpotentials of Simulium damnosum the pattern of onchocerciasis a Duke, B. O. L. & Garner, A. (1975b Onchocerca volvulus microfila Tropenmed. Paras ir. (sous pre ) Fundus lesions in the rabbit eye following inoculation of riae into the posterior segment. I. - The clinical picture. sse) populations in four Cameroon rain-forest villages, ssociaÈed therewith. Ann. trop. Med. parasit., 66, . (1975b) Population dynamics of Onchocerca rüith suramin and diethylcarb"r.rGîEËÇn "d. and 2L9-234 Duke, B. O. L. & Garner, A. (L975a) Reactions to subconjunctival inoculations of onchocerca volvulus microfilariae in pre-immunized rabbiÈs. TroDenme d. Parasit. (sous presse) Duke, B. O. L. tials and Tropenmed , Anderson as socia.te, . Parasit. , J. & Fuglsang, H. (1975) The onchocerca volvulus transmission poËen-dPatternSofonchocerciasis.tm-savannavi11ages. , 26, t43-154 Duke, B. O. L., Moore, p. J. & VinceleÈÈe, J volvulus microfilariae during treatmentParasit. (sous presse) Duke, B. O. L. Vincelette, J. & Moore, p. J. (1975c) Ùiicrofilariae in the cerebrospinal fluid, and neurological complications, during treatment of onchocerciasis with diethylcarba- mazine. Tropenmed. parasit. (sous presse) Fuglsang, H. & Anderson, J. (1974) Collapse during t treatment of onchocerciasis with diethyl_ , 69, 72-73 \ carbamazine. Trans. roy. Soc. trop Med. Hye. oNcHo/r^rPl75. 7 Page 12 Garner, A. & Duke, B. O. L. (1975) Fundus lesions in the rabbit eye following inoculation ofOnchocerca volvulus microfi lariae into the posterior segment. IL The pathology. Tropen_med. Parasit. (sous presse) Garner, 4., Duke, B. O. L. & Anderson, J. (Lg73) A comparison of the lesions produced incornea of the rabbit eye by microfilariae of the forest and sudan-savanna strains ofonchocerca volvulus from cameroun. rr, The pathology. Z. Tropenmed. parasit., 24,38s- 39 6 Hawking, F. L, gg2 Hawking, F., (1952) A histological study of onchocerciasis treated with hetrazan. Brit. med. J sewell, P. & Thurston, J. P. (1950) The mode of action of hetrazan on filarialI^rOrms. BriÈ. J Pharmacol. , !, 277 Omar, M. S. & Garms, R. (fS of Onchocerca volvulus 75) The fate and migration of microfilariae of a Guatemaran strainin Simulium ochraceum and S. metallicum , and the role of the the a buccopharyngeal armatu 183- 1 90 re in the desEruction of microfilariae. Tropenmed. parasit., 26, Organisation mondiale de eE diagnostic. Ed.: Ia santé (r974) Lronchocercose - symptomatologie, anaÈomopathologie, A. A. Buck- organisation mondiale de 1a santé, Genève, suisse, l-g4 I