SURVEILLANCE OF TREPONEMATOSES = SURVEILLANCE DES TRÉPONÉMATOSES

SURVEILLANCE OF TREPONEMATOSES Yaws and Other Endemic Treponematoses On 16-18 April 1984, an International Symposium on Yaws and Other Endemic Treponematoses was convened at the Pan American Health Organization headquarters in Washington, DC, under the sponsorship of the following: the Fogarty International Center of the National Institutes of Health (Public Health Service, United States of America), the World Health Organization (WHO), the Centers for Disease Control, the United States Agency for International Development (USAID), the United Nations Children’s Fund (UNICEF), and other groups. The purpose of the symposium was to assess the current extent of the diseases and the control programmes directed against them; to consider strategies, technologies, and research needs for their control ; and to examine the feasibility of improved control and potential global eradica­ tion. Approximately 100 persons from 25 countries attended the symposium, including representatives o f the sponsoring public health agencies, the International Union Against the Venereal Diseases and the Treponematoses (IUVDT), the Organization for Coordination and Cooperation in the Control o f Major Endemic Diseases (OCCGE), and other public health officials. This was the third international conference devoted to the endemic treponema­ toses, following previous symposia in Thailand (1952), and Nigeria (1955). Although many questions remain, a clearer picture of the extent of the endemic treponematoses emerges from papers prepared for the symposium (Table 1). In the Americas, it appears that yaws and pinta no longer constitute significant public health problems in any country, and with continuing progress regional elimination appears imminent. A few small foci of yaws remain on the main­ land of northern South America and on a lew Caribbean islands. Haiti, which was once the most highly endemic country in the world for yaws, may already have eliminated the disease, but surveillance data are not yet adequate to verify what appears to be a remarkable, although largely unheralded, achievement. A small number of cases of pinta is still being reported in Mexico and Colombia. Although no yaws has been reported from Ven­ ezuela since 1969, there are confirmed reports of a significant number of cases of pinta in that country. In Asia, yaws has also declined dramatically in most areas, but significant foci remain in Indonesia and on Kar Kar Island, Papua New Guinea. The resurgence of yaws in Indonesia involves several islands, including Sulawesi, Sumatra and Borneo. Endemic syphilis (bejel) cases are still found in considerable numbers among rural nomadic communities in Saudi Arabia. Positive serological rates in a group o f 1620 nomads attending a primary care unit PjiûfaiiHiniopHii nn|ff coAttïocd is dus number*

SURVEILLANCE DES TRÉPONÉMATOSES Pian et autres tréponématoses endémiques Du 16 au 18 avril 1984, un symposium international sur le pian et les autres tréponématoses endémiques s’est tenu au Siège de l’Organisation panaméricaine de la Santé, à Washington, DC, sous les auspices des organisations suivantes: le Fogarty International Center des National Institutes o f Health (Public Health Service, Etats-Unis d’Amérique), l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), les Centersfo r Disease Con­ trol, YAgencyfo r International Development des Etats-Unis d’Amérique (USAID), le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (FISE) et d ’autres groupes. Ce symposium avait pour objet d’évaluer l’ampleur actuelle de ces maladies et les programmes mis en place pour lutter contre celles-ci; d’étudier les stratégies, et les méthodes de lutte disponibles ainsi que les recherches à mener; et d’examiner la possibilité de mieux maîtriser ces maladies, voire de parvenir à leur éradication mondiale. Une centaine de personnes venues de 25 pays ont participé au sympo­ sium, notamment des représentants des organismes de santé publique qui l’avaient parrainé, de l’Union internationale contre les Maladies véné­ riennes et les Tréponématoses, de l’Organisation de Coordination et de Coopération pour la Lutte conue les Grandes Endémies (OCCGE) et d’auues hauts fonctionnaires de la santé publique. U s’agissait de la troi­ sième conférence internationale consacrée aux tréponématoses endémi­ ques, les 2 premières ayant eu lieu en Thaïlande en 1952 et au Nigeria en 1955. Bien qu’il reste encore de nombreuses questions à résoudre, les docu­ ments préparés pour le symposium ont permis de mieux apprécier l’ampleur des tréponématoses endémiques (Tableau I). Dans les Améri­ ques, on constate que le pian et la pinta ne constituent plus de grands problèmes de santé publique dans aucun pays, et à condition que les progrès se poursuivent, l'élimination de ces maladies dans la Région paraît imminente. Quelques petits foyers de pian subsistent dans le nord de l’Amérique du Sud et dans quelques îles des Caraïbes. Haïti, qui a connu autrefois la plus forte endémicité du monde, a peut-être déjà éli­ miné la maladie, mais les données de surveillance ne permettent pas encore de vérifier ce qui semble être une réalisation remarquable, quoique faisant l’objet de fort peu de publicité. Un petit nombre de cas de pinta sont encore signalés au Mexique et en Colombie. Si aucun cas de pian n’a été notifié par le Venezuela depuis 1969, par contre un nombre im portantde cas de pinta ont été signalés et confirmés dans ce pays. En Asie aussi, le pian a spectaculairement régressé dans la plupart des régions, mais il en subsiste des foyers importants en Indonésie et sur l’île Kar Kar, en Papouasie-Nouvelle-Guinée. La résurgence du pian en Indo­ nésie touche plusieurs îles dont Sulawesi, Sumatra et Bornéo. Un nombre considérable de cas de syphilis endémique (bejelj continuent d’être observés dans les communautés nomades d’Arabie Saoudite. Dans un groupe de 1 620 nomades vus dans une unité de soins de santé primaires, Infonnauons épidémiologiques contenues d u s ce numéro :

Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Health Services Costs and Financing, Influenza Surveillance, Surveilhuice of Acute Respiratory Infections (ARI), Surveil­ lance of Treponematoses. List of Newly Infected Areas, p. 384.

Coûts et financement des services de santé, surveillance de la grippe, surveillance des infections respiratoires aiguës (IRA), sur­ veillance des tréponématoses, syndrome d’immunodéfidt acquis (SIDA). Liste des zones nouvellement infectées, p. 384.

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were 14.7% in males and 20.5% in females. No data were available about the status of endemic syphilis in Iraq, which formerly was highly endemic.

on a enregistré une proportion de résultats sérologiques positifs de 14,7% chez les hommes et de 20,5% chez les femmes. Il n’existe aucune donnée sur la situation de la syphilis endémique en Iraq où cette maladie était autrefois fortement endémique.

Table 1 Reported Cases of Yaws, 1977-1983 Tableau 1. Cas de pian notifiés, 1977-1983 Couolry — Pays AFRICA - AFRIQUE 1977 1978 1979 2 10470 1 349 1980 1981

1982

1983

Angola .............................................

Renin —B£nin ..................................... ...

Burkina F aso ...................................... Burundi .............................................. Cameroon —Cameroun ..................... Central Afhcan Republie — République centrafricaine ................................. Chad — Tchad ............................................. Congo ............................................................ Ethiopia — Ethiopie ................................... Gabon ............................................................ Gambia — G am bie ................................... fihana ...................................

2 20122 1019 . ..

1

11 683 965 —

598 347

3 9 019 1002 203 . ..

3 718* 544 167 —

731 275* 104 . ..

102 815 1 824 1426 29406 256 30 35 185 —

689 112 579 —

852 . ..

343 _

864 229* 56 604* 218 35 422 _

(filin g — G uinée ......................................

Guinea Bissau — Guinée-Bissau . . . . . Ivory Coast — Côte d’Ivoire............... Kenya ............................................................ Madagascar................................................... M a li.................................................. Niger ................................................ Nigeria — Nigeria.............................. Rwanda ......................................................... Senegal — Sénégal ...................................... Sierra Leone ................................................ Togo ............................................................... Uganda —Ouganda................................... United Republic of Tanzania — Répu­ blique-Unie de Tanzanie ...................... Zaire — Zaïre ............................................ AMERICAS - AMÉRIQUES

814 153 44 836 359 16 38 856

—

1082 291 47 944 109 11 32 690 162 331 490 302 122 2 687

—

119 ...

1 197 687 45 4097 219

346 291 7 066 757 577 200 3 936 —

186 107 489 316 154 3 890 128 385

2157 137 504 319 44023 65 24 28086 2 629 15 203 ...

1085 4* 1433 225* 340 41 939

6* 90 . ..

—

22 576 44* 47*

7 248* ...

. ..

465 455

68 1 2 584 685* 554

1 201 531 144* 3 816 198

9 314* 343 70* 353 . ..

—

71 420

_ 260 642

Antigua and Barbuda — Antigua-etBarbuda ................................................... Brazil* — Brésil*......................................... Colombia—Colombie ............................ Dominica — Dominique ......................... Ecuador — Equateur ................ ... G uyana ...................... ..................... ... Haiti — Haïti ............................................ Martinique*1 ............................................... P a n a m a ................................................... „ , Peru — Pérou ...................... ..................... Saint Lucia - Sainte-Lucie................ Saint Vincent and the Grenadines — Saint-Vincent-et-Grenadines................ Suriname .....................................................

1 144

28 100 11 11 1 2 2

127 7 53 19 11 2 _

64

153 ...

83

56

28 2 31 2 1 1 26 12 21 ....

1

ASIA AND PACIFIC - ASIE ET PACIFIQUE

Fi)ic - Fidji* ____________ __________ India — In d e ............................................... Indonesia — Indonésie ............................ Malaysia — Malaicip ................... Papua New Guinea — PapouasieNouvelle-Guinée ......................... ... Sri Tu n i r a ..................................................... Thailand _ Thaïlande

5 233 138 930 9 2

5 577 94 1 800 6

6 817 85 77

13 190 77

19 10 520 33

8 285* 15

_ ...

6 5 ...

Tuvalud ............................................. — No cases reported — Aucun cas notifié. ... No infnrmaiion available to WHO. — Aucun rcnscigncmran lounu à l’OMS. * Provisional. — Chiffres provisoires. * Reported 17 cases in 1976. —A notifié 17 cas en 1976. b Reported 40 cases in 197$. —A notifié 40 cas en 197$. c Reported 1 case m 1976. —A notifie 1 cas en 1976. * Reported 26 cases in 197$. — A notifié 26 cas en 197$.

In Africa, however, the extent and intensity of yaws and endemic syphilis outbreaks appear to be even greater th a n reported previously.1 In all, 26 o f 45 countries reporting to the WHO Regional Office for Africa have officially reported yaws at some time over the past 7 years. Although significant foci of yaws sull exist in East and Central Africa, it is in West Africa that the greatest resurgence of yaws and endemic syphilis has occurred. For yaws, the most intensely affected area appears to be the adjoining countries of Benin, Ghana, Ivory Coast and Togo, which together accounted for 91.6% of the reported cases of yaws in Africa in 1982. In Ghana, yaws is now the second most commonly reported infectious disease, exceeded only by measles. In the southwestern part of the Sahel, endemic syphilis may now have reached levels exceeding those which existed before the mass treatment cam­ paigns o f the 1950s and 1960s. This region isjust north o f the tier of • See No. 3 1 .19S1, pp. 241-244.

En Afrique, par contre, l’ampleur et l'intensité des poussées de pian et de syphilis endémique semblent être devenues plus importantes que jamais.1 En tout, 26 des 45 pays lâisant rapport au Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique ont officiellement signalé des cas de pian à un moment quelconque au cours des 7 années passées. Il subsiste d'impor­ tants foyers de pian en Afrique orientale et centrale, mais c’est en Afrique occidentale que la résurgence du pian et de la sypluhs endémique a été la plus forte. Pour le pian, la zone la plus intensément touchée semble être celle que foraient 4 pays adjacents : le Bénin, la Côle d'ivoire, le Ghana et le Togo qui, ensemble, ont représenté 91,6% des cas de pian notifiés en Afrique en 1982. Au Ghana, le pian vient désormais au deuxième rang des maladies infectieuses le plus fréquemment signalées, après la rou­ geole. Dans la partie sud-ouest du Sahel, la syphilis endémique a peut-être dépassé maintenant les niveaux d’avant les campagnes thérapeutiques de masse des années 50 et 60. Cette région se trouve juste au nord de la Voir N° 31, 1981, pp 241-244.

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West African states in which yaws transmission appears now to be most intense (Map 1). Official reporting of endemic syphilis is even poorer than for yaws, but it is clear that some populations in Burkina Faso, Mali, Niger, and to some extent Senegal, are severely affected by bejel. Prevalence rates of active clinical cases as high as 10% and 15% have been reported in WHO surveys, with positive serology rates sometimes exceeding 50%.* 1Unofficial esti­ * mates suggest that Burkina Faso and Mali may each have some 600 000 persons suffering from endemic syphilis.

ceinture formée par les Etats d’Afrique occidentale où la transmission semble être actuellement la plus intense (Carte 1). La notification offi­ cielle des cas de syphilis endémique laisse encore plus à désirer que ce n’est le cas pour le pian, mais il est évident que certaines populations du Burkina Faso, du Mali, du Niger et, dans une certaine mesure, du Sénégal sont gravement touchées par le bejel. Pour les cas cliniques évolutifs des taux de prevalence allant jusqu’à 10% et 15% ont été relevés dans le cadre d’enquêtes de l’OMS, avec une proportion de résultats sérologiques posi­ tifs dépassant parfois 50%.' Selon des estimations officieuses, le Burkina Faso et le Mali pourraient chacun compter quelque 600 000 cas de syphilis endémique.

M ap J. African Countries Reporting Endemic Treponematoses, 1984 Carte 1. Pays africains notifiant des tréponématoses endémiques, 1984

A summary report of the recently completed Yaws-Yellow Fever Programme conducted in Ghana from January 1981 to December 1983 was presented at the symposium.2 Despite enor­ mous logistical and economic obstacles, this programme, which was a joint effort o f the Ghanaian Ministry of Health, USAID, UNICEF, the European Economic Community, and WHO, reduced the prevalence of yaws from an estimated 400 to 500 cases per 100 000 population to 62 cases per 100 000. Considerable interest in applying modem biomedical research techniques, including those of molecular biology, to the patho­ genic treponemes was manifest at the symposium. Support for continued research efforts of this type was recommended by the participants, but it was agreed that prospects for a vaccine are far distant. Improved diagnostic tests were likely to be available in the foreseeable future, although it is still impossible to distinguish the 4 (putative) pathogenic treponemes or the serological responses they produce in people. The symposium participants concluded that it was technically feasible to interrupt transmission of yaws, pinta, and endemic syphilis in humans. In many endemic countries it should be pos­ sible to maintain control and eventually interrupt transmission by strengthening or developing certain elements of primary health ‘ See No. 31, 1981, pp. 241-244. 1 See N o 15,1975, pp. 145-144

Un rapport succinct sur le programme de lutte contre le pian et la fièvre jaune mené au Ghana de janvier 1981 àdécembre 1983 a été présenté au symposium.2 Malgré d’énormes obstacles économiques et logistiques, ce programme, qui avait été entrepris conjointement par le Ministère gha­ néen de la Santé, l’USAID, le FISE, la Communauté économique euro­ péenne et l’OMS, a ramené à 62 cas pour 100 000 habitants la prevalence du pian estimée au départ à 400-500 cas pour 100 000. Les participants au symposium ont manifesté un intérêt considérable pour l’application des techniques modernes de la recherche biomédicale, y compris de la biologie moléculaire, aux tréponèmes pathogènes. Ils ont recommandé d’accorder un soutien à la recherche continue de ce type, mais reconnu que les perspectives de mise au point d’un vaccin étaient fon éloignées. Ils ont estimé possible de disposer dans un avenir proche de meilleures épreuves diagnostiques, bien qu’il soit encore impossible de faire une distinction entre les 4 tréponèmes pathogènes (supposés) ou entre les réponses sérologiques qu’ils entraînent chez leurs victimes. Les participants ont conclu qu’il était techniquement possible d’inter­ rompre la transmission du pian, de la pinta et de la syphilis endémique chez l’homme. Dans bon nombre des pays d ’endémicité, il devrait être possible de continuer à maîtriser la maladie et finalement d’interrompre la transmission en renforçant ou développant certains éléments des soins 1 Voir N° 31,1981, pp. 241-244. ■Voir N° 15, 1975, pp. 145-144

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care, such as health education, safe drinking-water and sanitation, maternal and child health care, and provision o f essential drugs. However, it was felt that certain severely affected countries, such as Ghana, will need to undertake special efforts, at least tempo­ rarily, to regain control of the public health problem posed by endemic treponematoses. In the highly endemic zone in West Africa, particularly, a subregional cooperative approach appears indicated. Endemic countries were urged to take steps to assess the status o f these diseases and report that information to WHO annually. WHO, UNICEF, and the IUVDT were urged to make annual reports to their respective general assemblies on the status o f the endemic treponematoses. International, regional, and bilateral agencies were requested to resolve to interrupt transmission o f the non-venereal treponematoses by vigorously implementing World Health Assembly resolution WHA31.58 (24 May 1978).

E d it o r ia l N o t e : The quality of these reported data is uneven, and in most instances, uncertain. The reported incidence is usually an underestimate of the true situation, due to underreporting, since reporting depends on access to primary health care services, and these diseases are most common in remote populations. Moreover, for each overt case of yaws or endemic syphilis, there are 2 or more latent cases diagnosable only by serological testing. But the data almost certainly do reflect the general trends of the 3 diseases.

It is not entirely clear why yaws and endemic syphilis have resurged so intensely in West Africa as compared to other remaining endemic areas.1 The economic crisis and social upheavals in parts of Africa over the past decade are possible factors. Inadequate funds for health care and the low priority given to these diseases have probably also contributed to the deterio­ rating situation. It should be recognized, however, that die poten­ tial for similar resurgence exists in several other countries beyond West Africa. Moreover, the possibility that one or more o f the responsible treponemes may develop resistance to penicillin at any time gives additional urgency to die need for more aggressive control measures. The full report and edited papers of this symposium are to be published early in 1985 in the Reviews o f Infectious Diseases. A monograph on control o f the endemic treponematoses (Handbook o f Endemic Treponematoses) will be published by WHO in December 1984. As a follow-up to the symposium, WHO and the Fogarty International Center of the National Insdtutes of Health are planning to con vene a regional meeting in each of the major geographical areas concerned (Africa, Asia, and possibly South America) over the next year. The purpose of these regional meet­ ings will be to facilitate exchange of more detailed epidemiological data and the development o f coordinated plans o f action. 1Set No. 18, 1982, p. 141

de santé primaires tels que l’éducation pour la santé, l’approvisionne­ ment en eau saine et l’assainissement, les soins maternels et infantiles et la fourniture de médicaments essentiels. On pense toutefois que certains des pays gravement touchés, tels que le Ghana, devront déployer des efforts spéciaux, du moins temporairement, pour parvenir à maîtriser de nou­ veau le problème de santé publique posé par les tréponématoses endé­ miques. Dans la zone de forte endémicité d’Afrique occidentale, en par­ ticulier, il semble indiqué d ’appliquer une approche sous-régionale con­ certée. Les pays d’endémicité ont été invités à prendre des mesures pour évaluer la situation de ces maladies et à faire rapport annuellement à ce sujet à l’OMS. L’OMS, le FISE et l’Union internationale contre les Mala­ dies vénériennes et les Tréponématoses ont été priés de faire rapport annuellement à leurs assemblées générales respectives sur la situation des tréponématoses endémiques. Enfin, les institutions internationales, régionales et bilatérales ont été invitées à prendre la ferme décision d’interrompre la transmission des tréponématoses non vénériennes en appliquant énergiquement à cette fin la résolution WHA31.58 de l’Assemblée mondiale de la Santé (24 mai 1978). N ote de la R édaction : La qualité des données notifiées est inégale et dans la plupart des cas peu certaine. Il y a en général sous-estimation de l'incidence véritable par suite d’une sous-notification qui s’explique par le fait, d’une part, que la notification dépend de l’accès à des services de soins de santé primaires et, d’autre pan, que les tréponématoses sont surtout fréquentes dans les populations les plus éloignées. De plus, pour chaque cas patent de pian ou de syphilis endémique, il y a au moins 2 cas latents que seule l’épreuve sérologique permet de diagnostiquer. Mais les données reflètent certainement les tendances générales des 3 maladies visées. On ne sait pas bien pourquoi le pian et la syphilis endémique ont frit une réapparition tellement plus forte en Afrique occidentale que dans les autres zones d’endémicité.1 La crise économique et les bouleversements sociaux qui se sont produits dans différentes parties de l’Afrique cette dernière décennie en donnent peut-être l'explication. L’insuffisance des crédits accordés aux soins de santé et le faible degré de priorité donné à ces maladies ont sans doute également contribué à l’aggravation de la situa­ tion. n faut reconnaître d’ailleurs que les conditions pour une résurgence similaire existent dans plusieurs autres pays ailleurs qu’en Afrique occi­ dentale. En outre, il est possible qu’à tout moment un ou plusieurs des tréponèmes responsables développe une résistance à la pénicilline, et c’est pourquoi il est d’autant plus urgent d’appliquer des mesures de lutte plus agressives. Le rapport complet et les documents de travail du symposium doivent être pubhés au début de 1985 dans les Reviews o f Infecttous Diseases. Une monographie sur la lutte contre les tréponématoses endémiques (Hand­ book o f Endemic Treponematoses) sera publiée par l’OMS en décembre 1984. Pour donner suite au symposium, l’OMS et le Fogarty Interna­ tional Center des National Institutes o f Health envisagent d'organiser une réunion régionale dans chacune des grandes zones géographiques concer­ nées G’Afrique, l’Asie et peut-être l’Amérique du Sud) l’année prochaine. Ces réunions régionales auront pour but de faciliter l’échange de données épidémiologiques détaillées et l’élaboration de plans d’acuon coor­ donnés. Voir N° 18, 1982, p. 142.

(Based on/D’après: A report from the Centers fo r Disease C ontrol/Va rapport des Centers fo r Disease Control, Atlanta.)